автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Эмоциональные и поведенческие характеристики больных сахарным диабетом детей и их матерей

Автореферат диссертации по теме "Эмоциональные и поведенческие характеристики больных сахарным диабетом детей и их матерей"

На правах рукописи УДК 159.9:61+616.89; 159.9:316.356.2

У

Коломнец Ирина Леонидовна

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ

19.00.04 — медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

12 ДЕК 2013

005543441

Санкт-Петербург - 2013

005543441

Работа выполнена на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова»

Научный доктор психологических наук, профессор

руководитель: Никольская Ирина Михайловна

профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова

Официальные доктор медицинских наук, профессор оппоненты: Кулаков Сергей Александрович

профессор кафедры клинической психологии и психологической помощи Российского 1 государственного педагогического университета имени

) А.И. Герцена

кандидат психологических наук, доцент Петанова Елена Ивановна

доцент кафедры психологии и педагогики личностного и профессионального развития Санкт-Петербургского государственного университета

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М.Бехтерева» Защита состоится 19 декабря 2013 г. в 15.00 на заседании Совета Д212.199.25 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д.48, корп. 11, ауд. 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РГПУ им. А.И. Герцена, 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д.48, корпус 5.

Автореферат разослан <УД> ноября 2013 г.

Ведущая

организация

Ученый секретарь

диссертационного совета г^У

доктор психологических наук, профессор /^СЬи И.А.Горьковая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в отечественной медицинской психологии растет число исследований психосоматических и соматоисихических соотношений (Николаева В.В., 1987; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000; Исаев Д.Н., 2004; Эйдемиллер Э.Г., 2004; Менделевич В.Д., 2005; Кулаков С.А., 2010, Евдокимов В.И. с соавт., 2012 и др.). Определение влияния соматической болезни на психику человека и психических факторов - на ее течение и лечение; анализ общих и частных психологических закономерностей изменений психической деятельности при разных соматических болезнях; повышение адаптационных ресурсов личности, гармонизация психического развития и межличностных отношений в ситуации хронической соматической патологии, изучение семьи соматического больного как объекта психотерапии и психокоррекции - важные вопросы психосоматики.

Актуальность настоящего исследования обусловлена широкой распространенностью сахарного диабета у детей и недостаточной изученностью ряда его клинико-психологических аспектов. Заболевание сахарным диабетом первого типа (СД) связано с недостаточностью гормона поджелудочной железы - инсулина. Нарушение обмена веществ, в первую очередь, углеводного, ведет к возникновению патологических изменений со стороны практически всех органов и тканей организма человека.

В последнее время распространенность СД приобрела характер пандемии, охватившей многие государства мира, в том числе и Россию. На 01.01.2010 в нашей стране насчитывается 3163,3 тыс. пациентов с данным заболеванием. Из них дети с СД составляют 16 654, подростки - 9 106 человек. Учитывая динамику заболеваемости и смертности за последние 10 лет, демографические особенности России, к 2030 г. число больных может возрасти до 5,81 млн. человек. В СЗФО на протяжении 2001-2008 гг. зарегистрированы наивысшие показатели заболеваемости СД у детей: 14,26 на 100 тыс. детского населения (Ширяева Т.Ю. с соавт., 2010; Сунцов Ю.И. с соавт., 2011).

У детей СД протекает тяжелее, чем у взрослых (Дедов И.И. с соавт., 1999, 2002, 2008). Пик заболеваемости приходится на ранний пубертатный период. Тяжелые острые и хронические специфические осложнения, сочетание их с инфекционными процессами и поражением других эндокринных желез приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. На лечение и поддержание качества жизни необходимы большие материальные и психологические затраты со стороны семьи больного ребенка и общества в целом. Все это заставляет рассматривать СД как важную медицинскую, социальную и экономическую проблему современного общества.

Распространение в XX веке биопсихосоциальной концепции здоровья, болезни и лечения (Бехтерев В.М., Кабанов М.М., Карвасарский Б.Д., Епс1§е1 в. Ь.) диктует необходимость научных исследований больных СД детей в

рамках медицинской психологии и, в частности, клинической психологии семьи и детства (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2005, 2011). При этом большое значение имеет определение роли как биологических, так семейно-средовых факторов в психологических аспектах СД у детей.

Постановка проблемы и разработанность темы исследования. В литературе отмечено, что детей с СД отличают особенности эмоциональной сферы в виде высокой тревожности, переживаний страха и одиночества, изменений настроения с преобладанием его сниженного фона (Резникова Т.А., 2005; Павлова Л.Б., 2008; Вовненко К.Б., 2009; Гирш Я.В. с соавт., 2010). В.А.Вечканов (1973) считал, что сенситивность, эмоциональная инертность и интровертированность составляют основу преморбида детей с СД. Отклонения поведения проявляются агрессией, конфликтностью, нарушением межличностных отношений (Павлова Л.Б., Исаев Д.Н., 2009). Под влиянием СД изменяется личность ребенка, проявляясь в заостренности черт чувствительности, склонности к фантазиям, ранимости, неуравновешенности, возбудимости, беспокойства, высокой фрустрированности и эмоциональной неустойчивости в сочетании с плохим контролем данных проявлений (Болотова Н.В. с соавт., 1998; Чуванов Г.И., 2000; Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Павлова Л.Б., 2008).

Постановка диагноза СД создает новую жизненную ситуацию и для заболевшего ребенка, и для его семьи (Сабунаева М.Л., 2006). Для ребенка заболевание СД - ситуация фрустрирующая, не позволяющая удовлетворять актуальные потребности (Исаев Д.Н., 2005). В то же время в литературе недостаточно освещено, как дети с СД реагируют на ситуации фрустрации и как осуществляют совладание со стрессом на уровне копинг-поведения.

Семьи, воспитывающие ребенка с СД, с тяжелым соматическим заболеванием, относят к группе семей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Исаев Д.Н., 2004), или к семьям с проблемным членом (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2006). Состояние хронически больного ребенка изменяет психологический климат семьи, который, в свою очередь, влияет на состояние больного ребенка (Буянов М.И., 1998). В имеющейся литературе эмоциональные и поведенческие особенности детей с СД в большей степени связывают с типом семейного воспитания (Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Мотовилин О.Г, 2008; Самойлова Ю.Г. с соавт., 2010; Сидоров П.И. с соавт., 2010). Однако противоречивыми остаются сведения о том, как заболевание ребенка СД влияет на воспитательную практику родителей.

В литературе также подчеркивается, что родители, на которых ложится ответственность за оказание лечебно-психологической помощи больным СД детям, сами оказываются в состоянии острого и хронического стресса (Бондаренко с соавт., 2006). Матери заболевших детей переживают СД как «кризис» (Сабунаева М.Л., 2006). Вследствие этого у них может развиться посттравматическое стрессовое расстройство (ЬапсЬк М.А. й а1., 2002). Однако специальных исследований нервно-психического состояния родителей и, в частности, матерей детей с СД, обнаружено не было. Мало

изученным остается вопрос, какие особенности совладания со стрессом (копинг-поведения) характерны для матерей, воспитывающих больных СД детей. С учетом того, что именно матери определяют характер эмоциональных состояний и реакций ребенка (Klein M., 1960; Kernberg O.F., 2001; Winnicott D.W., 2004; Stern D.N., 2006; Mahler M., 2011), представляется важным установить связи между особенностями нервно-психического состояния, копинг-поведения, воспитания матерей, самочувствием и поведением больных СД детей в семье. Полученные данные позволят определить задачи психологической коррекции эмоций и поведения матерей больных СД детей и материнско-детских взаимоотношений.

СД относят к группе тяжелых соматических заболеваний, ведущих к инвалидности ребенка. Одним из эффективных направлений лечебно-психологической помощи при данных заболеваниях является семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М., 2006; Билецкая МП., 2010; Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Никольская И.М., 2010). Вместе с тем остаются открытыми вопросы психологического сходства и различий таких болезней, общих и специфических стратегий и тактик оказания психологической помощи семьям детей с разными соматическими заболеваниями. В связи с этим актуальность приобретают сравнительные исследования детско-родительских отношений в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом и муковисцидозом, сахарным диабетом и муковисцидозом (Мохов В.А. с соавт., 2011; Luigi Mazzone et.al., 2011). Исходя из этого, специальной задачей настоящего исследования становится выявление сходства и различий в психологических характеристиках больных СД и целиакией детей и их матерей. Сходство СД и целиакии обусловлено сложностью и неоднородностью этиологии и патогенеза. Динамика этих болезней связана с генотипом, экзогенными биологическими влияниями, общими и специфическими факторами психологической природы.

Целиакия - это токсико-аплергическая диспепсия, развивающаяся в результате воздействия на кишечник продуктов неполного расщепления глютена (белка злаковых). Целиакия, как и СД, начинается в раннем возрасте и требует от ребенка постоянного соблюдения диеты, что затрудняет повседневное функционирование семьи. Сходны также другие условия, в которых находится соматически больной ребенок: хроническое течение и неизлечимость болезни, риск инвалидизации, режим ограничений и запретов, контакты с врачом. Однако если при СД существует прямая угроза для жизни ребенка, который при несоблюдении инсулинотерапии может погибнуть от кетоацидотической комы, то при целиакии такой угрозы нет. Целиакия имеет для жизни больного отдаленные угрожающие последствия.

Можно предположить, что эмоциональные и поведенческие характеристики больных сравниваемыми соматическими заболеваниями детей и воспитывающих их матерей будут иметь как сходство, так и различия. Их выявление и учет в лечебно-реабилитационном процессе будет способствовать улучшению функционирования семей соматически больных детей и их отдельных членов (Эйдемиллер Э.Г., Билецкая М.П., 2010).

Отметим также, что в доступной литературе имеется мало сведений о психологических характеристиках больных целиакией детей, что диктует необходимость их более подробного изучения.

Все изложенное выше определяет актуальность, цель и конкретные задачи диссертационного исследования.

Цель исследования - определить особенности и установить связи эмоциональных и поведенческих характеристик детей с СД и их матерей (в связи с задачами психологической коррекции).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить уровень тревожности, переживания в семейной ситуации, реакции на фрустрацию, копинг-стратегии и типы внутриличностных конфликтов у детей с СД и у здоровых детей.

2. Оценить и сравнить уровень невротизации, копинг-стили и черты воспитания у матерей детей с СД и у матерей здоровых детей.

3. Выявить связи между психологическими характеристиками больных СД детей и их матерей с учетом клинических и социально-демографических показателей.

4. Определить сходство и различия эмоциональных и поведенческих характеристик детей с СД и целиакией и их матерей.

5. Установить влияние заболевания и материнского воспитания на изученные психологические характеристики.

6. Определить задачи психологической коррекции.

Объект исследования - дети с СД, условно здоровые дети, дети с целиакией в возрасте от 8 до 11 лет и их матери.

Предмет исследования - особенности и связи эмоциональных и поведенческих характеристик, которые в настоящем исследовании понимаются как: уровень тревожности, переживание семейной ситуации, реакции на фрустрацию, копинг-стратегии детей и уровень невротизации, копинг-стили, воспитание матерей.

Проведенный теоретический анализ позволил сформулировать гипотезы исследования:

1. Наличие у ребенка СД влияет на уровень его тревожности, особенности переживания семейной ситуации и фрустрационных реакций; на уровень невротизации, копинг-стили и воспитание матери.

2. Наличие у ребенка СД связано с гиперпротекцией, чрезмерностью требований и запретов и психологическими проблемами, решаемыми за счет воспитания, у его матери.

3. Дети с тяжелыми соматическими заболеваниями, СД и целиакией, имеют общие и специфические эмоциональные и поведенческие характеристики, что следует учитывать при разработке психокоррекционных программ для данных семей.

Методологической и теоретической основой исследования стали современная биопсихосоциальная модель здоровья и болезни, представленная в работах В.М. Бехтерева, М.М.Кабанова, Б.Д. Карвасарского, G.L.Engel, R. М. Epstein и др.; основы психосоматики

(Николаева В.В., Кулаков С.А.) и психосоматической медицины детского возраста (Исаев Д.Н., Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С.), психология жизненных ситуаций (Коржова Е.Ю.), концепция стресса и копинга (Ялтонский В.М., Сирота H.A., Никольская И.М., Крюкова T.JI., Lasarus R.S., Endler N.S., Parker J.A., Heim E.), теория объектных отношений (Klein M., Mahler M., Winnicott D.W., Kernberg O.F., Stern D.N.), основные положения семейной психотерапии и клинической психологии семьи и детства, рассматривающие больного ребенка в контексте семейного окружения и направляющая психологическое вмешательство как на ребенка, так и на его семью (Мягер В.К.., Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., Шевченко Ю.С., Whitaker К., Spagnuolo Lobb M., др.).

Для реализации поставленных цели и задач использовались следующие методы и методики:

1. Кпинико-биографический метод: анализ медицинской документации; анкетирование матерей.

2. Экспериментально-психологический метод

Для исследования детей: Шкала явной тревожности CMAS (Дерманова И.Б., 2002); Фрустрационный тест С. Розенцвейга (Ясюкова Л.А., 2002); Опросник копинг-стратегий школьного возраста N.M. Ryan Wenger, адаптированный H.A. Сиротой и В.М. Ялтонским (Никольская И.М., Грановская P.M., 2010); Авторский модифицированный для детей опросник для изучения типов и выраженности внутриличностной конфликтности и нарушений в системе межличностных отношений; Тест «Кинетический рисунок семьи» Р.Бернса и С.Кауфмана (Лидере А.Г., 2007).

Для исследования матерей: Шкала УН для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 1999); Методика многомерного измерения копинга «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» С. Эндлера, А. Паркера в адаптации Т.Л. Крюковой (Крюкова Т.Л., 2004); Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» Э.Г. Эйдемиллера, В. Юстицкиса (Эйдемиллер Э.Г. с соавт., 2006).

Математическая обработка данных исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTIKA, версия 6.0. Применялись дисперсионный, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характерный для больных СД детей повышенный уровень тревожности положительно связан с симптомокомплексами: переживания тревожности, конфликтности, враждебности, чувства неполноценности в семейной ситуации.

2. Особенностями поведения больных СД детей в ситуации фрустрации, в отличие поведения здоровых сверстников, являются большая выраженность интропунитивных реакций и реакций с фиксацией на разрешении ситуации, меньшая выраженность экстрапунитивных реакций и реакций с фиксацией на самозащите. Выраженность реакций на фрустрацию

у детей с СД связана с их' самочувствием в семейной ситуации, особенностями материнского воспитания и копинг-поведения. Отличающий больных СД детей интропунитивный тип реакции на фрустрацию положительно связан с чрезмерностью материнских санкций и отрицательно - с чрезмерностью запретов, предпочтением у ребенка детских черт и выраженностью у матери проблемно-ориентированного копинг-стиля.

3. Для матерей детей с СД, по сравнению с матерями здоровых детей, характерны более высокий уровень невротизации; меньшая выраженность в структуре копинг-поведения стилей проблемно-ориентированного и ориентированного на избегание, субстилей отвлечения и социального отвлечения. У матерей детей больных СД, в отличие от матерей здоровых детей, установлены связи между показателями копинг-стилей, уровнем невротизации и чертами воспитания ребенка.

4. У детей с СД и целиакией, как сходными по ряду признаков хроническими соматическими заболеваниями, и у их матерей определены общие и специфические психологические особенности.

4.1. Общие особенности детей: повышенный уровень тревожности, переживание тревожности в семейной ситуации.

4.2. Специфические особенности больных СД детей: высокая выраженность интропунитивных реакций на фрустрацию и копинг-стратегий: «прощу прощения или говорю правду», «думаю об этом», «стараюсь забыть».

4.3. Специфические особенности детей с целиакией: конфликтность, враждебность, чувство неполноценности в семейной ситуации, высокая выраженность экстрапунитивных реакций на фрустрацию и конфликта между потребностями к достижению и страхом неудач.

4.4. Общие особенности матерей: преобладание в структуре копинг-поведения проблемно-ориентированного стиля, гиперпротекция в воспитании, фобия утраты ребенка.

4.5. Специфические особенности матерей детей с СД: высокий уровень невротизации, низкая выраженность копинг-стиля избегания, наличие большого числа отклонений воспитания и личностных проблем, решаемых за счет воспитания.

4.6. Специфические особенности матерей детей с целиакией: низкий уровень невротизации, высокая выраженность копинг-стиля избегания.

5. Заболевание ребенка СД оказывает влияние на уровень невротизации и особенности воспитания его матери. Особенности материнского воспитания оказывают влияние на характер переживания детьми с СД семейной ситуации и поведение в ситуации фрустрации.

Характеристика выборки исследования. Исследование выполнено в Санкт-Петербурге на базе эндокринологического отделения ГУЗ «Детская больница им. Раухфуса», общеобразовательных школ и общества больных целиакией «Эмилия». Всего обследовано 190 человек (95 детей от 8 до 11 лет, учащихся общеобразовательных школ, и 95 матерей). Они были разделены на три группы сравнения.

Основную группу составили 35 больных СД детей и 35 матерей. Диагноз «инсулинозависимый сахарный диабет 1 типа» был установлен врачами-эндокринологами. На момент психологического исследования дети с СД находились в стационаре и проходили плановое лечение с целью компенсации углеводного обмена (введение в организм инсулина через шприц-ручки, соблюдение режима приема пищи).

Распределение детей основной группы по ряду клинических характеристик было следующим. Возраст начала заболевания СД: до 3 лет - 8 чел., от 3 до 6 лет - 9 чел., после 6 лет — 18 чел.. Количество госпитализаций: впервые - 10 чел., от 1 до 5 - 24 чел., более 5 — 1 чел.. Сопутствующие хронические заболевания: имеют - 9 чел. (аллергия, нарушения зрения, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, частые простудные заболевания), не имеют - 24 чел.. Наличие в анамнезе тяжелых соматических состояний, требовавших реанимационных мероприятий: имели - 17 чел., не имели -18 чел.

Основные жалобы, предъявляемые психологу матерями больных СД детей: равнодушие, отсутствие интереса к жизни, безразличие к учебе и рекомендациям врача, формальное согласие с запретами и требованиями без изменения поведения - у детей; плохое самочувствие, астенизация и упадок сил, не позволяющие справляться с воспитанием ребенка и проявлять к нему теплое отношение - у матерей. Запросы к психологу: помочь матерям успокоиться, снять напряжение и тревогу, отвлечься от грустных мыслей, сформировать у детей положительное отношение к труду и учебе, вселить в больных детей надежду жить полной жизнью.

В первую группу сравнения (контрольная группа) вошли 40 условно здоровых детей и 40 матерей.

Во вторую группу сравнения вошли 20 детей с диагнозом «целиакия» (диагноз установлен врачом-гастроэнтерологом) и 20 матерей. 16 детей этой группы имеют сопутствующие хронические заболевания (остеохондроз, нарушения зрения, аллергия, частые простудные заболевания). На момент психологического исследования, со слов матерей, все дети соблюдали безглютеновую диету. Исследование проводилось на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова.

Основные жалобы, предъявляемые психологу матерями больных целиакией детей: агрессивность, неуправляемое поведение, открытое непослушание, склонность к обвинению в своих неприятностях окружающих (братьев/сестер, бабушек/дедушек, матерей/отцов, учителей, сверстников) - у детей; переживание чувства вины и ощущения воспитательной некомпетентности - у матерей. Запросы к психологу: помочь матерям справиться с агрессивным поведением ребенка и улучшить отношения с ним.

Все дети и матери сравниваемых групп добровольно принимали участие в исследовании.

Достоверность и надежность результатов исследования

обеспечивается репрезентативностью выборки, согласованностью

поставленных задач и используемых для их решения методов, надежностью и валидностью примененных методик, корректным использованием методов статистического анализа эмпирических данных.

Научная новизна исследования.

В процессе сравнительного исследования у больных СД детей, в отличие от здоровых, впервые определена большая выраженность: тревожности в семейной ситуации; фрустрационных реакций интропунитивных и с фиксацией на разрешении ситуации; использования копинг-стратегий «плачу, грущу», «прощу прощения или говорю правду», «думаю об этом» и их оценки как помогающих; внутриличностных конфликтов между потребностью достижения и страхом неудач, потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости, доверенными задачами и возможностями.

Впервые установлено, что матерей больных СД детей, по сравнению с матерями здоровых детей, отличают более высокий уровень невротизации; меньшая выраженность копинг-стилей проблемно-ориентированного и ориентированного на избегание, субстилей отвлечения и социального отвлечения. У матерей больных СД детей, в отличие от матерей здоровых детей, определены связи между показателями копинг-стилей, уровнем невротизации и чертами воспитания ребенка.

Впервые проведен сравнительный анализ общих и специфических психологических особенностей больных СД и целиакией детей и их матерей; доказана принадлежность ряда изученных психологических характеристик к данным группам сравнения.

Впервые установлено влияние заболевания ребенка СД на уровень невротизации и особенности воспитания его матери и влияние материнского воспитания на характер переживания детьми с СД семейной ситуации и поведение в ситуации фрустрации.

На основании полученных результатов сформулированы задачи и разработаны авторские пилотные модели краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения матерей детей с СД и материнско-детских отношений в семьях детей с соматическими заболеваниями с использованием гештальт-подхода в семейной психотерапии.

Теоретическая значимость работы заключается: в расширении представлений современной медицинской психологии о связях и взаимовлияниях биологических и семейно-средовых факторов в понимании психологических аспектов СД у детей; в уточнении специфики эмоций и поведения у детей СД и целиакией и у воспитывающих их матерей; в обосновании дифференцированного психологического вмешательства. Полученные данные вносят вклад в развитие теоретических основ психосоматики, клинической психологии и психотерапии семьи и детства и такого его раздела, как «психология семьи с соматически больным ребенком».

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования могут использоваться при проведении клинической

психодиагностики и психологического консультирования детей с СД и их матерей, психологической коррекции эмоций, поведения и взаимоотношений в этих семьях. Учет установленных в процессе исследования эмоциональных и поведенческих особенностей поможет специалистам эффективнее устанавливать контакт с больными СД и целиакией детьми и их матерями.

Авторские модели психологической коррекции могут быть полезны специалистам медицинских, образовательных и социальных учреждений при оказании помощи детям с тяжелой соматической патологией

Результаты исследования могут быть использованы в подготовке и тематическом усовершенствовании клинических психологов, психотерапевтов, педиатров, эндокринологов, социальных педагогов, социальных работников.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты исследования были представлены в докладах на XV Всемирном конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (WADP) Санкт-Петербург, май 2007; X международном конгрессе «Bridging Eastern and Western Psychiatry: Тревога и аффективные расстройства», Санкт-Петербург, июнь 2007; V конференции «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике», Санкт-Петербург, апрель 2007; I съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона «Стратегии развития отечественной психотерапии и консультирования», Санкт-Петербург, ноябрь 2007; 4 международной научной конференции «Психологические проблемы современной семьи», Москва, октябрь 2009; 11 съезде психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ «Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме», Санкт-Петербург, март 2010; Международной конференции «Рождение и жизнь: клиническая психология детства», посвященной 10-летию факультета клинической психологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербург, октябрь 2010; V юбилейной ассамблее психотерапевтов и консультантов Санкт-Петербурга «Инновационные методы психотерапии и консультирования в сохранении «человеческого капитала», Санкт-Петербург, март 2011; III международной научно-практической конференции «Семья: межинституциональное взаимодействие в социокультурном пространстве Санкт-Петербурга, апрель 2012; VI Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально значимых заболеваний», Санкт-Петербург, май 2012; Международной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора С.С.Мнухина, XI Мнухинские чтения «Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии, клинической психологии семьи и детства: организация, диагностика, лечение, реабилитация, подготовка специалистов и работа в мультидисциплинарной команде», Санкт-Петербург, 2013. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах (из них три - в рецензируемых журналах).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, четырех глав и заключения, выводов, списка

литературы, включающего 184 источника (138 отечественных и 46 иностранных авторов), 8 приложений на 13 страницах. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, излагаются гипотезы, объект, предмет, цель и задачи, раскрывается новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, формулируются положения, выносимые на защиту, теоретико-методологические основания исследования.

Глава 1 «МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ» включает три основных раздела.

В разделе 1.1. «Психология соматически больного ребенка и его семьи», в параграфе 1.1.1. «Проблема психосоматических взаимоотношений в детском возрасте» отражены подходы к пониманию отношений между психикой и телом в детском возрасте. Ведущий в настоящее время психосоматический подход рассматривает эмоциональные (аффективные) расстройства как основу психосоматических нарушений у детей (Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002; Исаев Д.Н., 2004; Кулаков С.А., 2010; Николаева В.В., 1987). Одним из важных аспектов изучения психологии больного ребенка является оценка «психосоматической ситуации» (Бурлачук А.Ф., Коржова Е.Ю., 1998; Исаев Д.Н., 2004). Показаны необходимость изучения психологической защиты и копинг-, или совладающего, поведения здоровых и больных детей, в том числе, детей с соматическими заболеваниями (Крюкова Т.Л., 2004; Куфтяк Е.В., 2004; Лазарус Р., 1970; Н.А.Сирота, 1994; В.М.Ялтонский, 1995; Грановская P.M., Никольская И.М., 2010). Отражено значение изучения семейного функционирования детей с соматическим заболеванием с позиций клинической психологии семьи (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2001).

В параграфе 1.1.2. «Психологические особенности соматически больного ребенка и его семьи» изложен обзор результатов исследований личности и эмоциональной сферы больных детей и особенностей их семейного функционирования. Показаны низкое качество жизни, высокая тревожность, агрессивность, неуверенность в себе, аффективная привязанность к взрослому, не ориентированные на взаимодействие с другими людьми копинг-стратегии - у детей и неэффективное отношение к ребенку - у их родителей (Николаева В.В., 1987; Орлова М.М., 1982; Ковалевский В.А., 1997; Вахрушева И.А., 2004; Котова Е.В., 2004; Груздева О.В, 2004; Вылегжанина Г.Г, 2005; Никольский М.А., 2005; Дубовик Е.Ю., 2006; Мосина H.A., 2007; Ковалевский В.А, Урываев В.А., 2006; Чекрякова C.B., 2008; Дусказиева Ж.Г., 2009; Штумф В.О., 2009; Билецкая М.П., 2011; Сидоркина Т.Ю., 2012).

В разделе 1.2. «Результаты клинико-психологических исследований СДу детей» в параграфе 1.2.1. «Медицинские аспекты СДу детей» обосновано отнесение СД у детей к социально-значимым заболеваниям и требование

использования комплексного биопсихосоциального подхода к его изучению и лечению (Дедов И.И. с соавт., 1999, 2002, 2008; Трифонова Е.А., 2003). Показана роль эмоциональных факторов и стрессов в возникновении и течении СД (Губачев Ю.М. с соавт., 1976; Астрамирова X., Ахманов М., 2004; Вольмер X., 2004; Геккер В., 2004; Сенаторова A.C. с соавт., 2009; Василенко Т.Д., 2010).

В параграфе 1.2.2. «Характеристики личности, эмоций и поведения детей и подростков с СД» рассматриваются особенности ВКБ у детей и подростков с СД (Антропов Ю.Ф., 2005; Зелинский С.М., 1990). Отражены ведущие психологические факторы, препятствующие компенсации СД (Резникова Т.А., 2005; Сенаторова A.C. с соавт., 2009; Mor Barzel et.al., 2011; Olivia Hsin et.al.,2010; McLaughlin E., 2011; Sato E. et.al., 2003; Jill Weissberg-Benchel et.al., 1997). Описаны особенности личности, эмоций и поведения детей и подростков с СД (Болотова Н.В. с соавт., 1998; Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Павлова Л.Б., 2008; Чуванов Г.И., 2000). Показано, что под влиянием СД у детей наблюдается повышение тревожности, тенденция к уходу от ответственности, склонность к психосоматическим реакциям, заостренности таких характерологических черт, как чувствительность, склонность к фантазиям, ранимость, неуравновешенность, возбудимость, беспокойство, высокая фрустрированность и эмоциональная неустойчивость в сочетании с плохим контролем данных проявлений.

В параграфе 1.2.3. «Особенности функционирования семей детей и подростков с СД» изложены данные об особенностях и изменениях функционирования данных семей (Сабунаева М.Л., 2006; Бондаренко С.М. с соавт., 2006). Анализ родительских установок и системы эмоционального отношения показывают, что дети и подростки с СД часто воспитываются по гиперсоциальному типу. Родители считают детей неприспособленными, стремление инфантилизировать ребенка сочетается с жестким контролем, регламентацией его жизни (Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Мотовилин О.Г, 2008; Самойлова Ю.Г. с соавт., 2010; Сидоров П.И. с соавт., 2010). Характер родительского отношения - важный предиктор управления СД в детском и подростковом возрасте (Anderson B.J. et.al., 1999; Wendy F. Auslander et.al., 1993; Nelson D. W. et.al., 1983; Olivia Hsin et.al., 2010; Sarah M. Lloyd et.al., 2009; Taylor G. et.al., 1988; Deborah J. Wiebe et.al., 2011).

В параграфе 1.2.4. «Краткая сравнительная характеристика СД и целиакии как сходных моделей соматических заболеваний у детей» показаны общие и специфические медико-социальные характеристики СД и целиакии (Ревнова М.О., Лайл Х.Б., 2000; Дедов И.И., 2008). Описан характер эмоциональных и поведенческих проблем у детей с целиакией (Luigi Mazzone et.al., 2011). Обоснована необходимость сравнения психологических особенностей у детей с СД и целиакией и их матерей.

В разделе 1.3. «Модели оказания психологической помощи семье с соматически больным ребенком» сделан акцент на необходимости работы со всей семьей в целом (Эйдемиллер Э.Г., Билецкая М.П., 2010). Кратко описаны формы психологической коррекции, консультирования и

психотерапии семей с соматически больным ребенком: метод серийных рисунков и рассказов (Никольская И.М., 2001); аналитико-системная семейная психотерапия (Александрова Н.В., Эйдемиллер Э.Г., 2001); модель семейной гештальт-терапии (Бра^иоЬ ЬоЬЬ М., 2012); краткосрочная «ромбовидная» векторная семейная психотерапия (Билецкая М.П., 2010); методика онтогенетически ориентированной интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (Шевченко Ю.С., 2009).

В главе 2 «Организация и методы исследования» описаны материалы, процедура и методы исследования.

В разделе 2.1. «Характеристика выборки исследования» дано описание выборки. Подробно представлены характеристики основной группы и групп сравнения. Указана экспериментальная база исследования, описана процедура исследования.

В разделе 2.2. «Методы и методики исследования» представлены основные методы исследования: клинико-биографический (включающий анкетирование родителей и анализ медицинской документации), экспериментально-психологический и статистический.

Для обработки результатов были использованы дисперсионный, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализы.

Глава 3 «Результаты исследования эмоциональных и поведенческих характеристик детей с СД и их матерей» включает описание результатов исследования (разделы 3.1-3.5).

В параграфе 3.1.2. «Результаты оценки состояния тревожности у детей с СД» отмечается, что при сравнении больных и здоровых детей более высокая тревожность отмечена у детей с СД (Р=6,481; знч.=0,013). Установлено, что у детей с СД в 10 раз чаще, чем у здоровых, наблюдаются явно повышенный и очень высокий уровни тревожности. Тревожность положительно связана с симптомокомплексами: переживание тревожности (г=0,366, р<0,05), враждебности (г=0,427, р<0,05), конфликтности (г=0,557, р<0,01) и чувства неполноценности в семейной ситуации (г=0,500, р<0,01).

В параграфе 3.1.2. «Результаты исследования реакций на фрустрацию у детей с СД» показано, что в ситуации фрустрации для детей с СД, по сравнению со здоровыми, больше характерны интропунитивная реакция (Р=7,033, знач.=0,010) и реакция с фиксацией на разрешение ситуации (Р=21,168. знач.=0.000) и меньше характерны - экстрапунитивная реакция (Р=4,671, знач.=0,034) и реакция с фиксацией на самозащите (Р=4,790, знач.=0,032). Выраженность интропунитивной реакции положительно связана со строгостью материнских санкций (г=0,434; р<0,01) и отрицательно связана с предпочтением матерью у ребенка детских (г=-0,427; р<0,05) и женских черт (г=-0,524; р<0,01). Выраженность реакции с фиксацией на разрешение ситуации положительно связана со строгостью материнских санкций (г=0,496; р<0,01) и отрицательно связана с симптомокомплексом: чувство неполноценности в семейной ситуации (г=-0,424; р<0,05).

В параграфе 3.1.3. «Результаты исследования копинг-стратегий детей больных СД» указывается, что дети с СД чаще здоровых детей используют

копинг-стратегии «плачу, грущу», «прощу прощения или говорю правду», «думаю об этом», и реже - стратегию «мечтаю, представляю себе что-нибудь» (р<0,05). Больные СД дети, в отличие от здоровых, считают помогающими большее число копинг-стратегий (р<0,05). Анализ используемых детьми с СД копинг-стратегий, не представленных в тексте опросника (пункт «другое»), обнаружил, что в 20% случаев они указывают стратегии дистанцирования и ухода от общения, тогда как для здоровых детей это не характерно. 45% трудных ситуаций у детей с СД связаны с болезнью или болью, а у здоровых детей такое прослеживается только в 10% случаев.

В параграфе 3.1.4. «Результаты исследования переживаний семейной ситуации детьми с СД» показано, дети с СД чаще, чем здоровые, переживают чувство тревожности в семейной ситуации (Р=9,235; знач.=0,003). В то же время, средние значения симптомокомплексов: переживание конфликтности (Р=11,659; знач.=0,001), враждебности (Р=9,492; знач.=0,003) и чувства неполноценности в семейной ситуации (Р=6,910; знач.=0,011) оказались выше у здоровых детей. Выраженность симптомокомплекса тревожности в семейной ситуации у детей с СД положительно связана с их уровнем тревожности (г=0,366; р<0,05), расширением у матери сферы родительских чувств (г=0,384; р<0,05); отрицательно связана - с реакцией на фрустрацию в виде фиксации на самозащите (г=-0,346; р<0,05), игнорированием матерью потребностей ребенка (г=-0,438; р<0,01), неустойчивостью стиля ее воспитания (г=-0,362; р<0,05), выраженностью у матери копинг-стиля избегания (г=-0,356; р<0,05).

В параграфе 3.1.5. «Результаты исследования типов внутриличностных конфликтов у детей с СД» показано, что у детей с СД чаще, чем у здоровых, встречаются следующие конфликты: между потребностью достижения и страхом неудач (знч.=0,003); потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости (знч.=0,025); доверенными задачами и возможностями ребенка (знч.=0,000).

В параграфе 3.1.6. «Результаты исследования уровня невротизации матерей детей с СД» указывается, что уровень невротизации у матерей детей больных СД выше, чем у матерей здоровых детей (Р=39,335, знч.=0,000). Среднее значение уровня невротизации матерей детей с СД равно 3,06, что соответствует ее неопределенному уровню, среднее значение уровня невротизации матерей контрольной группы равно 63,77, что соответствует ее низкому уровню. Содержательный анализ высказываний опросника определил характер эмоциональных переживаний матерей детей больных СД: неуверенность в себе, недовольство своей жизнью, тревогу и разного рода страхи на фоне повторяющихся неприятных соматических ощущений. Уровень невротизации матерей детей с СД положительно связан с выраженностью проблемно-ориентированного копинг-стиля (г=0,544; р<0,01), переживанием ребенком враждебности в семейной ситуации (г=0,443; р<0,01) и отрицательно - с выраженностью у матери эмоционально-

ориентированного копинг-стиля (г=-0,427; р<0,05) и ее воспитательной неуверенностью (г=-0,366; р<0,05).

В параграфе 3.1.7. «Результаты исследования копинг-стилей матерей детей с СД» показано, что у матерей детей с СД, по сравнению с матерями здоровых детей, менее выражены копинг-стили проблемно-ориентированный, ПОК (Р=5,238, знч.=0,025) и ориентированный на избегание, КОИ (Р=12,234, знч.=0,001), субстили отвлечения, О (Р=16,866, знч.=0,000) и социального отвлечения, СО (Р=11,016, знч.=0,001). Значения эмоционально-ориентированного копинг-стиля ЭОК в группах сравнения практически не различаются (Рис.1).

пок* эою кои- о- со-

Рисунок 1. Средние значения копинг-стилей у матерей детей больных СД и матерей здоровых детей

*ПОК- проблемно-ориентированный копинг *ЭОК - эмоционально-ориентированный копинг *КОИ - копинг, ориентированный на избегание *0 - копинг «отвлечение» *СО - копинг «социальное отвлечение»

Анализ содержательной стороны копинг-поведения матерей детей с СД показал, что для них в равной характерно обдумывание стрессовых ситуаций и осуществление действий по их исправлению; постоянные переживания стрессов без попытки отстранения от них или отреагирования напряжения на других; низкая представленность всех стратегий отвлечения.

В параграфе 3.1.8. «Результаты исследования характеристик воспитательной практики матерей детей с СД» указывается, что в группе матерей детей с СД показатели гиперпротекции (Р=5,095, знч.=0,027); гипопротекции (Р=19,761, знч.=0,000); потворствования (Р=41,445, знч.=0,000), игнорирования потребностей ребенка (Р=16,389, знч.=0,000); чрезмерности требований - обязанностей (Р=28,890, знч.=0,000), их недостаточности (Р=12,191, знч.=0,001); чрезмерности требований - запретов (Р=7,322, знч.=0,009); чрезмерности санкций (Р=49,273, знч.=0,000); расширения сферы родительских чувств (Р=5,114, знч.=0,027); фобии утраты ребенка (Р=50,265, знч.=0,000); неразвитости родительских чувств (Р=23,724, знч.=0,000); сдвига в установках родителя по отношению к ребенку в зависимости от пола ребенка в виде предпочтения женских (Р=11,476, знч.=0,001) либо мужских качеств (Р=29,917, знч.=0,000) выражены больше, чем в группе матерей здоровых детей. Отметим, что средние значения шкал опросника АСВ не достигли уровня диагностических значений в обеих сравниваемых группах матерей.

В параграфе 3.1.9. «Результаты ансита связей клинических и социачьно-демографических характеристик с эмоциональными и поведенческими характеристиками больных СД детей и их матерей» показано, что такие клинические показатели, как: количество госпитализаций, возраст начала болезни, количество реанимационных мероприятий, сопутствующие хронические заболевания у детей с СД, - никак не связаны с изученными психологическими характеристиками детей и их матерей.

Установлены связи между возрастом больных СД детей и особенностями воспитания их матерей: положительная - с недостаточностью санкций (г=0,399, р<0,05) и отрицательная - с расширением родительских чувств (г=-0,362, р<0,05). Обнаружена положительная связь между образования матери и проблемно-ориентированным копинг-стилем (г=0,335, р<0,05): чем выше образование матери, тем больше у нее выражен данный стиль совладания.

В разделе 3.2. «Результаты исследования эмоциональных и поведенческих характеристик детей больных сахарным диабетом, целиакией и их матерей» дано описание результатов сравнительного исследования.

В параграфе 3.2.1. «Результаты сравнительного исследования уровня тревожности у детей с СД и целиакией» указывается, что уровень тревожности в двух группах не различается, хотя тенденция к различию имеет место и проявляется в более высоком уровне тревожности в группе с целиакией (Р=3,543, знч.=0,066). Высокие значения уровня тревожности у детей с целиакией встречаются в два раза чаще, а нормальный уровень тревожности - в три раза реже, чем у детей с СД (см. табл.1).

Табл. 1. Частота встречаемости (%/кол-во испытуемых (чел.)) различных уровней тревожности у детей с СД и целиакией»_

Уровень тревожности Дети с СД Дети с цедиакией

Состояние тревожности 0/0 0/0

испытуемому не

свойственно

Нормальный уровень 34/12 10/2

тревожности

Несколько повышенная 40/14 45/9

тревожность

Явно повышенная 14/5 25/5

тревожность

Очень высокая тревожность 11/4 20/4

Уровень тревожности у детей с целиакией положительно связан с выраженностью интропунитивной реакции на фрустрацию (г=0,527, р<0,05), переживанием конфликтности в семейной ситуации (г=0,463, р<0,05), личностными проблемами матерей в виде расширения родительских чувств (г=0,658, р<0,01) и проекции на ребенка женских качеств (г=0,485, р<0,05); отрицательно связан - с эмоционально-ориентированным копингом матерей

(г=-0,574, р<0,01), минимальностью санкций в воспитании (г=-0,574, р<0,01), проекцией на ребенка нежелаемых качеств (г=-0,479, р<0,05).

В параграфе 3.2.2. «Результаты сравнительного исследования реакций на фрустрацию у детей с СД и целиакией» показано, что у детей с целиакией больше, чем у детей с СД, выражены экстрапунитивные реакции на фрустрацию {¥=6,216, знч.=0,001). У детей с СД больше, чем у детей с целиакией, выражены интропунитивные реакции на фрустрацию (Р=4,046, знч.=0,012). Выраженность экстрапунитивных реакций на фрустрацию у детей с целиакией положительно связана с переживанием ребенком тревожности в семейной ситуации (г=0,801, р<0,01), копинг-стилем избегания у матери (г=0,650, р<0,01), особенностями материнского воспитания: гиперпротекцией (г=0,679, р<0,01), потворствованием (г=0,509, р<0,05), чрезмерностью санкций (г=0,494, р<0,05), неустойчивостью стиля воспитания (г=0,696, р<0,01), воспитательной неуверенностью (г=0,445, р<0,05), фобией утраты ребенка (г=0,697, р<0,01).

В параграфе 3.2.3. «Результаты сравнительного исследования копинг-стратегий у детей с СД и 1{елиакией» указывается, что дети с СД, в отличие от детей с целиакией, чаще использую копинг-стратегии «прошу прощения или говорю правду», «думаю об этом» и «стараюсь забыть», (р<0,05).

В параграфе 3.2.4. «Результаты сравнительного исследования переживаний семейной ситуации у детей с СД и целиакией» показано, что симптомокомплексы: «благоприятная семейная обстановка», «тревожность» (Р=3,084, знач.=0,035), «конфликтность» (Р=29,303, знач.=0,000), «чувство неполноценности» (Р=5,579, знач.=0,002), «враждебность» (¥=\1,\66, знач.=0,000) в группе детей с СД выражены меньше, чем в группе детей с целиакией.

В параграфе 3.2.5. «Результаты сравнительного исследования типов внутриличностных конфликтов у детей с СД и целиакией» указывается на большую выраженность у детей с целиакией внутриличностного конфликта между потребностью достижения и страхом неудач (знч.=0,002). Дети с целиакией, в отличие от детей с СД, чаще переживают внутриличностные конфликты.

В параграфе 3.2.6. «Результаты сравнительного исследования уровня невротизации матерей детей с СД и целиакией» показано, что уровень невротизации выше в группе матерей детей больных СД (Р=5,352, знч.=0,025). У матерей детей больных целиакией уровень невротизации положительно связан с выраженностью: - копинг-стилей проблемно-ориентированного (г=0,692, р<0,01) и ориентированного на избегание (г=0,474, р<0,05) - у матери; симптомокомплексов враждебности (г=0,666, р<0,01) и конфликтности (г=0,617, р<0,01) в семейной ситуации - у ребенка. Отрицательные связи уровня невротизации установлены с эмоционально-ориентированным копинг-стилем (г=-0,683, р<0,01) и гипопротекцией (г=-0,640, р<0,01).

В параграфе 3.2.7. «Результаты сравнительного исследования копинг-стилей матерей детей с СД и целиакией» указывается, что в группе матерей

детей с СД показатели копинг-стиля избегания (Р=7,003, знч.=0,011), а также показатели субшкалы «отвлечение» (Р=5,259, знч.=0,026) ниже, чем в группе матерей детей с целиакией. Выраженность у матери ребенка с целиакией копинг-стиля избегания положительно связана с уровнем ее невротизации (г=0,474, р<0,05), особенностями воспитания: гиперпротекицей (г=0,520, р<0,05), неустойчивостью стиля воспитания (г=0,540, р<0,05), предпочтением детских черт (г=0,692, р<0,01), воспитательной неуверенностью (г=0,722, р<0,01), фобией утраты ребенка (г=0,470, р<0,05), неразвитостью родительских чувств (г=0,615, р<0,01)); экастрапунитивными реакциями детей в ситуации фрустрации (г=0,659, р<0,01), переживанием ими тревожности (г=0,714, р<0,01), враждебности в семейной ситуации (г=0,551, р<0,05), и отрицательно - с интропунитивными реакциями детей в ситуации фрустрации (г=-0,540, р<0,05).

В разделе 3.2.8. «Результаты сравнительного исследования воспитательной практики матерей детей с СД и целиакией» указывается, что средние значения шкал опросника АСВ не достигли установленных диагностических значений в обеих группах сравнения. Однако в группе матерей детей с СД оказались выше показатели: гипер- (Р=51,539, знч.=0,000) и гипопротекции (Р= 16,769, знч.=0,000), чрезмерности удовлетворения потребностей ребенка (Р=9,450, знч.=0,003) и их игнорирования (Р=27,339, знч.=0,000), чрезмерности требований обязанностей (Р=27,399, знч.=0,000), чрезмерности требований - запретов (Р=23,580, знч.=0,000), чрезмерности санкций (Р=25,800, знч.=0,000), расширения сферы родительских чувств (Р=9,550, знч.=0,003), предпочтения детских качеств (Р=5,296, знч.=0,025), неразвитости родительских чувств (Р=28,802, знч.=0,000), проекция нежелаемых качеств на ребенка (Р=5,039, знч.=0,029), сдвигов в установках родителя по отношению к ребенку в зависимости от его пола (ПЖК Р=26,926, знч.=0,000; ПМК Р=20,087, знч.=0,000). Несмотря на то, что не было обнаружено статистически значимых различий в выраженности фобии утраты ребенка, она была установлена у 17% матерей детей с СД и 30% матерей детей с целиакией.

В разделе 3.3. «Роль пола ребенка в эмоциональных и поведенческих особенностях больных СД детей и их матерей» отражено, что в результате оценки межгрупповых факторов при помощи многофакторного дисперсионного анализа, установлена значимая роль биологических факторов, пола ребенка и его заболевания СД, в уровне тревожности, выраженности реакций на фрустрацию, особенностях переживаниях семейной ситуации - у детей; уровне невротизации, выраженности копинг-стилей, особенностях воспитания - у матерей. Уровень тревожности у мальчиков с СД выше, чем у девочек с СД (Р=4,003, знач.=0,049). Девочки и мальчики с СД одинаково часто переживают семейную ситуацию как тревожную, тогда как мальчики с целиакией переживают ее как существенно более тревожную (Р=4.585, знч.=0,037), чем девочки с целиакией и дети с СД. Матери девочек с СД реже использую копинг-стиль избегания и субстиль социального отвлечения, чем матери мальчиков с СД, тогда как

матери здоровых мальчиков и девочек используют их практически с одинаковой частотой (КОИ (Р=4,080, знч.=0,047), СО (Р=4,925, знач =0,030)). У матерей девочек с СД стиль воспитания более неустойчивый, чем у матерей мальчиков с СД, тогда как в группе матерей здоровых детей -наоборот (Р=9,053, знач.=0,004). Проекция нежелаемых качеств на ребенка также чаще выражена у матерей девочек с СД, а в группе здоровых - у матерей мальчиков (Р=8,946, знач.=0,004).

В разделе 3.4. «Результаты исследования влияния болезни и воспитания на эмоциональные и поведенческие характеристики» представлены данные регрессионного и дискриминантного анализов. По данным дискриминантного анализа заболевание СД положительно влияет на уровень фрустрационной реакции с фиксацией на самозащите - у детей, чрезмерность требований-обязанностей, чрезмерность запретов, гиперопротекцию, неразвитость родительских чувств, вынесение супружеского конфликта в сферу воспитания, предпочтение детских черт у ребенка, уровень невротизации - у матерей; отрицательно влияет на переживание конфликтности и тревожности в семейной ситуации - у детей, фобию утраты ребенка на фоне выраженного копинг-стиля отвлечения - у матерей, что определяет эмоциональные и поведенческие характеристики группы детей с СД и их матерей.

По данным дискриминантного анализа болезнь «целиакия» положительно влияет на переживание большей конфликтности и тревожности в семейной ситуации у детей, фобию утраты ребенка на фоне выраженного копинг-стиля отвлечения у матерей, определяя эмоциональные и поведенческие характеристики группы детей с целиакией и их матерей.

По данным регрессионного анализа чрезмерность запретов матери больного СД ребенка отрицательно влияет на переживание детьми семейной ситуации как благоприятной и одновременно конфликтной. Чрезмерность запретов в воспитательной практике матерей определяет для ребенка с СД возможность открытого проявления негативных чувств, при этом сохраняя в фоне стабильность семенной ситуации.

По данным регрессионного анализа чрезмерность санкций матерей детей с СД за нарушение требований ребенком отрицательно влияет на переживание ребенком конфликтности в семейной ситуации и положительно влияет на его реакцию в стрессе с фиксацией на разрешение ситуации. Наказывая ребенка с СД, матери определяют его высокую активность и самостоятельность в преобразовании стрессовых ситуаций, при этом переживание конфликтности в семье у ребенка с СД снижается.

По данным регрессионного анализа фобия утраты ребенка у матери отрицательно влияет на переживание ребенком конфликтности в семейной ситуации. Страх «потерять» ребенка с СД матерью определяет переживание им семейной ситуации как неконфликтной.

В разделе 3.5. «Обсуждение результатов исследования» представлена интерпретация полученных результатов и их соотнесение с материалами других эмпирических исследований.

В главе 4. «Пилотные модели краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения у матерей детей с СД и материнско-детских отношений в семьях детей с соматическим заболеванием» сформулированы задачи и представлены модели психологической коррекции с описанием клинических случаев.

В разделе 4.1. «Ггштальт-подход в семейной психотерапии» описаны основные положения гештальт-терапии в контексте работы с семьей, которые использовались при разработке моделей психологической коррекции. Дано определение основным техникам и расставлены акценты практической работы.

В разделе 4.2. «Задачи психологической коррекции в семьях, воспитывающих детей с СД и целиакией» сформулированы задачи психологической коррекции, основанные на результатах проведенного эмпирического исследования 1). Снижение уровня невротизации матерей детей с СД через увеличение их воспитательной компетенции и расширение репертуара копинг-поведения. 2). Снижение уровня тревожности как состояния и переживания неблагополучия в семейной ситуации у детей с СД и целиакией через оптимизацию материнско-детских отношений. 3). Увеличение нормативности реакций в стрессе и вариативности стратегий копинг-поведения у детей с СД и целиакией с помощью ресурса материнско-детских отношений.

В разделе 4.3. «Модель краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения у матерей детей с СД (в условиях стационара) с описанием клинического случая» рассматриваются пять этапов психологического воздействия в рамках разработанной модели. Первый этап - признание матерью ситуации хронического заболевания у ребенка. Второй этап - помощь матери в осознавании ее эмоциональных переживаний в актуальной ситуации и как реакции на ситуацию заболевания ребенка СД. Третий этап - осознавание матерью своих потребностей. Четвертый этап -осознавание матерью того, как она получает поддержку и организует самоподдержку. Пятый этап - осуществление новой формы поведения в организации внутренней и внешней поддержки. Далее приводится описание и анализ клинического случая.

В разделе 4.4. «Модель краткосрочной психологической коррекции материнско-детских отношений в семьях детей с соматическим заболеванием с описанием клинического случая» формулируется цель коррекции - помочь матери и ребенку быть более присутствующими друг для друга в актуальной ситуации их взаимодействия на консультации, что позволит им затем обучиться новым способам взаимодействия. Описаны этапы реализации модели: 1). Фокусирование на психологической связи матери и ребенка. 2). Создание атмосферы безопасности и доверия как потенциала развития материнско-детских отношений. 3). Этап изменений материнско-детских отношений. 4). Этап нового опыта во взаимодействии матери и ребенка. Далее представлен и проанализирован клинический пример.

В Заключении подводятся итоги проделанной работы, указывается, что в ходе исследования были решены поставленные задачи и подтверждена справедливость выдвинутых гипотез.

ВЫВОДЫ

1. У детей с СД, по сравнению со здоровыми детьми, выше уровень тревожности и интенсивнее переживание тревожности в семейной ситуации. Уровень тревожности у мальчиков с СД выше, чем у девочек с СД. Для больных СД детей, в отличие от здоровых, в ситуации фрустрации меньше характерны реакции экстрапунитивные и с фиксацией на самозащите, больше характерны - реакции интропунитивные и с фиксацией на разрешении ситуации, а также использование копинг-стратегий «плачу, грущу», «прощу прощения или говорю правду», «думаю об этом» и оценка их, как помогающих. У детей с СД, по сравнению со здоровыми сверстниками, больше выражены внутриличностные конфликты между: потребностью достижения и страхом неудач; потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости; доверенными задачами и возможностями ребенка. Дети с СД в 4 раза чаще, чем здоровые дети, определяют связанные с болезнью и болью ситуации как трудные и неприятные.

2.Матерей детей с СД, по сравнению с матерями здоровых детей, отличают более высокий уровень невротизации; меньшая выраженность копинг-стилей проблемно-ориентированного и ориентированного на избегание, субстилей отвлечения и социального отвлечения. В материнском воспитании детей с СД черты протекции, степени удовлетворения потребностей ребенка, чрезмерности и недостаточности требований -обязанностей, чрезмерности требований - запретов, чрезмерности санкций выражены больше, чем в воспитании матерей здоровых детей.

3. Проанализированы связи между психологическими характеристиками больных СД детей, их матерей, клиническими и социально-демографических показателями.

3.1. Уровень тревожности больного СД ребенка положительно связан с симптомокомплексами: переживание тревожности, враждебности, конфликтности, неполноценности в семейной ситуации.

3.2. Выраженность реакций на фрустрацию у детей с СД связана с их самочувствием в семейной ситуации, особенностями материнского воспитания и копинг-стилей. Отличающий больных СД детей интропунитивный тип реакции на фрустрацию положительно связан с чрезмерностью материнских санкций и отрицательно - с чрезмерностью запретов, предпочтением у ребенка детских черт и выраженностью у матери проблемно-ориентированного копинг-стиля.

3.3. У матерей детей больных СД, в отличие от матерей здоровых детей, установлены связи между показателями копинг-стилей, уровнем невротизации и чертами воспитания. Уровень невротизации матери положительно связан с выраженностью у нее проблемно-ориентированного копинг-стиля и симптомокомплексом переживание враждебности в семейной

ситуации у больного СД ребенка, отрицательно связан - с эмоционально-ориентированным копинг-стилем и воспитательной неуверенностью.

3.4. Матери, воспитывающие девочек с СД, реже, чем матери мальчиков с СД, использую стиль ориентированного на избегание копинга и субстиль социального отвлечения; чаще сменяют приемы воспитания и проецируют на больного ребенка нежелаемые качества.

3.5.Чем раньше ребенок заболел СД и чем выше образование его матери, тем активнее она ориентирована на копинг решения проблем. Чем старше по возрасту больной СД ребенок, тем меньше его мать использует санкции в воспитании и тем активнее удовлетворяет свои потребности за счет ребенка.

3.6. Клинические показатели: возраст заболевания ребенка СД, наличие/отсутствие у него сопутствующих хронических заболеваний, количество госпитализаций и реанимационных мероприятий в анамнезе, -никак не связаны с изученными эмоциональными и поведенческими характеристики детей и их матерей.

4. Определены общие и специфические особенности детей с двумя сходными по ряду признаков соматическими заболеваниями (СД и целиакией) и их матерей.

4.1. Общие характеристики детей: повышенный уровень тревожности, выраженность симптомокомплекса тревожности в семейной ситуации.

4.2. Отличительные характеристики детей с СД: выраженность интропунитивных реакций на фрустрацию и копинг-стратегий «прощу прощения или говорю правду», «думаю об этом», «стараюсь забыть», преобладание трудных ситуаций, связанных с болезнью и болью.

4.3. Отличительные характеристики детей с целиакией: конфликтность, враждебность, чувство неполноценности в семейной ситуации, экстрапунитивные реакции на фрустрацию, большая выраженность конфликта между потребностями к достижению и страхом неудач, преобладание трудных ситуаций, связанных с общением и школой.

4.4. Общие характеристики матерей: преобладание проблемно-ориентированного стиля в структуре копинг-поведения, гиперпротекция в воспитании, фобия утраты ребенка.

4.5. Отличительные особенности матерей детей с СД: высокий уровень невротизации, низкая выраженность копинг-стиля избегания, наличие большого числа отклонений в воспитании (гипер- и гипопротекция, чрезмерность удовлетворения потребностей ребенка и их игнорирование, чрезмерность требований - обязанностей, требований - запретов и санкций) и личностных проблем, решаемых за счет воспитания (расширение сферы родительских чувств, предпочтение детских качеств, неразвитость родительских чувств, проекция нежелаемых качеств на ребенка, сдвиги в установках родителя по отношению к ребенку в зависимости от его пола).

4.6. Отличительные особенности матерей детей с целиакией: низкий уровень невротизации. высокая выраженность ориентированного на избегание копинг-стиля.

5. С помощью дискриминантного и регрессионного анализа определено влияние болезни и материнского воспитания на изученные психологические характеристики.

5.1. Доказано, что заболевание ребенка СД положительно влияет на: уровень фрустрационной реакции с фиксацией на самозащите - у детей, уровень невротизации, гиперопротекцию, чрезмерность требований-обязанностей и запретов, неразвитость родительских чувств, вынесение супружеского конфликта в сферу воспитания, предпочтение детских черт у ребенка, - у их матерей.

5.2. Доказано, что заболевание ребенка целиакией положительно влияет на выраженность симптомокомплексов переживания конфликтности и тревожности в семейной ситуации - у детей, фобию утраты ребенка на фоне выраженного копинг-стиля отвлечения - у матерей. Регрессионный анализ определил положительное влияние фобии утраты ребенка у матерей детей с целиакией на переживание детьми конфликтности, враждебности, тревожности в семейной ситуации.

5.3. Установлено, что чрезмерность запретов и санкций со стороны матери и фобия утраты ребенка оказывают влияние на особенности переживания детьми с СД семейной ситуации. Чрезмерность санкций положительно влияет на выраженность у больного СД ребенка фрустрационной реакции с фиксацией на разрешение ситуации.

6. На основании анализа результатов исследования определены задачи дифференцированной психологической коррекции: 1) снижение уровня невротизации матерей больных СД детей через увеличение их воспитательной компетенции и расширение репертуара копинг-поведения; 2) снижение уровня тревожности и выраженности переживаний неблагополучия в семейной ситуации у больных СД и целиакией детей через оптимизацию материнско-детских отношений; 3) увеличение у детей с СД и целиакией нормативности реакций в стрессе и вариативности копинг-поведения с помощью ресурса материнско-детских отношений. В соответствии с задачами предложены авторские пилотные модели краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения матерей детей с СД и материнско-детских отношений в семьях детей с соматическими заболеваниями на основе гештальт-подхода в семейной психотерапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНЫ В ПУБЛИКАЦИЯХ:

1. Коломиец, И.Л. Уровень невротизации и стили совладающего поведения матерен детей, больных сахарным диабетом / И.М.Никольская, И.Л. Коломиец, // Российский семейный врач. -02-2011. - Том 15. - С.40-45. (0,4/0,2 п.л.)

2. Коломиец, И.Л. Воспитательная практика матерей и ее взаимосвязи с тревожностью детей с сахарным диабетом 1 типа и их реакциями на фрустрацию/ И.Л. Коломиец //Известия Российского государственного университета им. А.И.Герцена. Серия Общественные и гуманитарные науки. - 2011. - № 132. - С. 348-358. (0,7 п.л.)

3. Коломиец, И.Л. Эмоцнонально-поведенческие характеристики детей с сахарным диабетом 1 типа и целиакией и их матерей/ И.Л. Коломиец // Вестник Тверского государственного университета. Серия Педагогика и психология. Выпуск 2. - 2012. - №9. - С. 109121. (0,6 п.л.)

4. Коломиец, И.Л. Сахарный диабет: особенности больных детей и их родителей / И.Л.Коломиец // Материалы международной межвузовской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых специалистов «Психология XXI века». - СПб.: Изд-во СПб ГУ. - 2005. -С. 94-95.(0,1 п.л.)

5. Коломиец, И.Л. Семья с ребенком больным сахарным диабетом / И.Л. Коломиец // Детство и общество: социокультрный контекст. Материлы 12 международной конференции «Ребенок в современном мире. Семья и дети. 20-22.04.2005. - СПб.: Издательство политехнического университета. - 2005. - С. 422 - 424. (0,15 п.л.)

6. Коломиец, И.Л. Модель краткосрочной гештапьт-терапии матерей детей, больных сахарным диабетом/ И.Л. Коломиец, И.М.Никольская //Мнухинские чтения. Успехи детско-подростковой психиатрии и психотерапии (исторический и междисциплинарный подход)/ Материалы конференции.). - СПб.: Изд-во ООО «Литография». - 2007. -С. 129-132. (0,14/0,07 п.л.)

7. Коломиец, И.Л. Коррекция детско-родительских отношений в семье с хронически больным ребенком с применением гештальт-подхода / И.Л.Коломиец // Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций: в жизни, в профессии, в социуме: материалы 2-го съезда психотерапевтов и консультантов СЗФО РФ, Санкт-Петербург, 26-28 марта 2010 г. - СПб.: Изд. СПб МАПО. - 2010. - С. 38. (0,05 п.л.)

8. Коломиец, И.Л. Анализ воспитательной практики матерей детей больных сахарным диабетом 1 типа и ее взаимосвязь с тревожностью у детей больных СД / И.Л.Коломиец // Психология человека в современном мире. Социально-психологические проблемы современной семьи и воспитания (материалы Международной научно-практической конференции, 1-2 октября 2011 года). - М.: Изд-во Свято-

Сергиевская православная богословская академия. - 2011. - С. 334. (0,25 п.л.)

9. Коломиец, И.Л. Специфика значимых отношений у детей с соматическим заболеванием / И.Л.Коломиец // Семья: межинституциональное взаимодействие в социокультурном пространстве Санкт-Петербурга (сборник статей участников III Международной научно-практической конференции). - СПб.: Изд-во ГБОУ ДПО АППО. - 2012. - С. 87- 90. (0,23 п.л.)

10.Коломиец, И.Л. Эмоциональные и поведенческие характеристики детей с сахарным диабетом и их матерей [Электронный ресурс] / И.Л. Коломиец // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. -2012. - N 5 (16). ISSN 2219-8245. (1 п.л.)

11.Коломиец, И.Л. Эмоциональные и поведенческие характеристики детей с сахарным диабетом 1 типа, целиакией и их матерей / И.М.Никольская, И.Л. Коломиец // Материалы VI Российского форума «Здоровье детей: профилактика и терапия социально значимых заболеваний. Санкт-Петербург -14-15 мая 2012». - СПб.: Изд-во ООО «ИТЦ «Символ». - 2012. - С. 193-203. (0,6/0,3 п.л.)

12.Коломиец, И.Л. Эмоциональные и поведенческие характеристики детей с соматическим заболеванием (на примере сахарного диабета и целиакии) / И.Л. Коломиец // XI Мнухинские чтения «Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии, клинической психологии семьи и детства: организация, диагностика, лечение, реабилитация, подготовка специалистов и работа в мультидисциплинарной команде». Санкт-Петербург. - СПб.: ООО «Литография». - 2013 (март). - С. 215-218. (0,29 п.л.)

Подписано в печать 05 ноября 2013 г.

Формат А5, цифровая печать.

2

Бумага 80 гр/м Тираж 100 экз.

Отпечатано в ЦОП «Невский»

Россия, г. Санкт-Петербург, наб. канала Грибоедова, д. 18/20 тел./факс: 438-38-05 e-mail: псу угеорч >ph tu

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Коломиец, Ирина Леонидовна, Санкт-Петербург

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КОЛОМИЕЦ Ирина Леонидовна

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ

Специальность 19.00.04 - «Медицинская психология»

(психологические науки)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель: доктор психологических наук,

профессор

Никольская Ирина Михайловна

Санкт-Петербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СТР.

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

1.1 .Психология соматически больного ребенка и его семьи 17

1.1.1 .Проблема психосоматических взаимоотношений в детском возрасте 17 1.1.2. Психологические особенности соматически больного ребенка и его семьи 26

1.2.Результаты клинико-психологических исследований сахарного диабета у детей 34

1.2.1. Медицинские аспекты сахарного диабета у детей 34

1.2.2. Характеристики личности, эмоций и поведения детей и подростков с СД 37 1.2.3 Особенности функционирования семей детей и подростков с СД 42 1.2.4. Краткая сравнительная характеристика СД и целиакии как сходных моделей соматических заболеваний у детей 44

1.3. Модели оказания психологической помощи семье с соматически больным ребенком 47 ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика выборки 56

2.2. Методы и методики исследования 60 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ДЕТЕЙ С СД И ИХ МАТЕРЕЙ

3.1.1. Результаты оценки состояния тревожности у детей с СД 74

3.1.2. Результаты изучения реакций на фрустрацию у детей с СД 76

3.1.3. Результаты исследования копинг-стратегий детей больных СД 80

3.1.4. Результаты исследования переживаний ребенком с СД семейной ситуации 87

3.1.5. Результаты исследования типов внутриличностных конфликтов у детей с СД 88

3.1.6. Результаты исследования уровня невротизации матерей детей с СД 91

3.1.7. Результаты исследования копинг-стилей матерей детей с СД 94

3.1.8. Результаты исследования воспитательной практики матерей детей больных СД 99

3.1.9. Результаты анализа связей клинических и социально-демографических характеристик с эмоциональными и поведенческими характеристиками больных СД детей и их матерей 103

3.2. Результаты исследования эмоциональных и поведенческих характеристик детей больных сахарным диабетом, целиакией и их матерей

3.2.1. Результаты сравнительного исследования уровня тревожности у детей с СД и целиакией 106

3.2.2. Результаты сравнительного исследования реакций на фрустрацию у детей с СД и целиакией 109

3.2.3. Результаты сравнительного исследования копинг-стратегий у детей с СД и целиакией 112

3.2.4. Результаты сравнительного исследования переживаний семейной ситуации у детей с СД и целиакией 116

3.2.5.Результаты исследования типов внутриличностных конфликтов у детей с СД и целиакией 121

3.2.6. Результаты исследования уровня невротизации матерей детей с СД и целиакией 123

3.2.7. Результаты исследования копинг-стилей матерей детей с СД и целиакией 124

3.2.8. Результаты исследования воспитательной практики матерей детей с СД и целиакией \26

3.3. Роль пола ребенка в эмоциональных и поведенческих особенностях больных СД детей и их матерей 132

3.4. Результаты исследования влияния болезни и воспитания па эмоциональные и поведенческие характеристики 135

3.5. Обсуждение результатов эмпирического исследования 139 ГЛАВА 4. ПИЛОТНЫЕ МОДЕЛИ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЭМОЦИЙ И ПОВЕДЕНИЯ У МАТЕРЕЙ ДЕТЕЙ С СД И МАТЕРИНСКО-ДЕТСКИХ ОТНОШЕНИЙ В СЕМЬЯХ ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

4.1. Гештальт-подход в семейной психотерапии 145

4.2. Задачи психологической коррекции в семьях, воспитывающих детей с СД и целиакией 154

4.3. Модель краткосрочной психологической коррекции эмоций и поведения матерей детей с СД (в условиях стационара) с описанием клинического случая 154

4.4.Модель краткосрочной психологической коррекции материнско-детских отношений в семьях детей с соматическим заболеванием с описанием клинического случая 158 ВЫВОДЫ 163 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 168 ПРИЛОЖЕНИЯ 187

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В последние годы в отечественной медицинской психологии растет число исследований психосоматических и соматопсихических соотношений (Николаева В.В., 1987; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2000; Исаев Д.Н., 2004; Эйдемиллер Э.Г., 2004; Менделевич В.Д., 2005; Кулаков С.А., 2010, Евдокимов В.И. с соавт., 2012 и др.). Определение влияния соматической болезни на психику человека и психических факторов - на ее течение и лечение; анализ общих и частных психологических закономерностей изменений психической деятельности при разных соматических болезнях; повышение адаптационных ресурсов личности, гармонизация психического развития и межличностных отношений в ситуации хронической соматической патологии, изучение семьи соматического больного как объекта психотерапии и психокоррекции - важные вопросы психосоматики.

Актуальность настоящего исследования обусловлена широкой распространенностью сахарного диабета у детей и недостаточной изученностью ряда его клинико-психологических аспектов. Заболевание сахарным диабетом первого типа (СД) связано с недостаточностью гормона поджелудочной железы - инсулина. Нарушение обмена веществ, в первую очередь, углеводного, ведет к возникновению патологических изменений со стороны практически всех органов и тканей организма человека.

В последнее время распространенность СД приобрела характер пандемии, охватившей многие государства мира, в том числе и Россию. На 01.01.2010 в нашей стране насчитывается 3163,3 тыс. пациентов с данным заболеванием. Из них дети с СД составляют 16 654, подростки - 9 106 человек. Учитывая динамику заболеваемости и смертности за последние 10 лет, демографические особенности России, к 2030 г. число больных может возрасти до 5,81 млн. человек. В СЗФО на протяжении 2001-2008 гг. зарегистрированы наивысшие показатели заболеваемости СД у детей: 14,26

на 100 тыс. детского населения (Ширяева Т.Ю. с соавт., 2010; Сунцов Ю.И. с соавт., 2011).

У детей СД протекает тяжелее, чем у взрослых (Дедов И.И. с соавт., 1999, 2002, 2008). Пик заболеваемости приходится на ранний пубертатный период. Тяжелые острые и хронические специфические осложнения, сочетание их с инфекционными процессами и поражением других эндокринных желез приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. На лечение и поддержание качества жизни необходимы большие материальные и психологические затраты со стороны семьи больного ребенка и общества в целом. Все это заставляет рассматривать СД как важную медицинскую, социальную и экономическую проблему современного общества.

Распространение в XX веке биопсихосоциальной концепции здоровья, болезни и лечения (Бехтерев В.М., Кабанов М.М., Карвасарский Б.Д., Епс^е1 в. Ь.) диктует необходимость научных исследований больных СД детей в рамках медицинской психологии и, в частности, клинической психологии семьи и детства (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2005, 2011). При этом большое значение имеет определение роли как биологических, так семейно-средовых факторов в психологических аспектах СД у детей.

Постановка проблемы и разработанность темы исследования. В

литературе отмечено, что детей с СД отличают особенности эмоциональной

сферы в виде высокой тревожности, переживаний страха и одиночества,

изменений настроения с преобладанием его сниженного фона (Резникова

Т.А., 2005; Павлова Л.Б., 2008; Вовненко К.Б., 2009; Гирш Я.В. с соавт.,

2010). В.А.Вечканов (1973) считал, что сенситивность, эмоциональная

инертность и интровертированность составляют основу преморбида детей с

СД. Отклонения поведения проявляются агрессией, конфликтностью,

нарушением межличностных отношений (Павлова Л.Б., Исаев Д.Н., 2009).

Под влиянием СД изменяется личность ребенка, проявляясь в заостренности

черт чувствительности, склонности к фантазиям, ранимости,

6

неуравновешенности, возбудимости, беспокойства, высокой фрустрированности и эмоциональной неустойчивости в сочетании с плохим контролем данных проявлений (Болотова Н.В. с соавт., 1998; Чуванов Г.И., 2000; Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Павлова Л.Б., 2008).

Постановка диагноза СД создает новую жизненную ситуацию и для заболевшего ребенка, и для его семьи (Сабунаева М.Л., 2006). Для ребенка заболевание СД - ситуация фрустрирующая, не позволяющая удовлетворять актуальные потребности (Исаев Д.Н., 2005). В то же время в литературе недостаточно освещено, как дети с СД реагируют на ситуации фрустрации и как осуществляют совладание со стрессом на уровне копинг-поведения.

Семьи, воспитывающие ребенка с СД, с тяжелым соматическим заболеванием, относят к группе семей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Исаев Д.Н., 2004), или к семьям с проблемным членом (Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., 2006). Состояние хронически больного ребенка изменяет психологический климат семьи, который, в свою очередь, влияет на состояние больного ребенка (Буянов М.И., 1998). В имеющейся литературе эмоциональные и поведенческие особенности детей с СД в большей степени связывают с типом семейного воспитания (Бондаренко С.М. с соавт., 2006; Мотовилин О.Г, 2008; Самойлова Ю.Г. с соавт., 2010; Сидоров П.И. с соавт., 2010). Однако противоречивыми остаются сведения о том, как заболевание ребенка СД влияет на воспитательную практику родителей.

В литературе также подчеркивается, что родители, на которых ложится

ответственность за оказание лечебно-психологической помощи больным СД

детям, сами оказываются в состоянии острого и хронического стресса

(Бондаренко с соавт., 2006). Матери заболевших детей переживают СД как

«кризис» (Сабунаева М.Л., 2006). Вследствие этого у них может развиться

посттравматическое стрессовое расстройство (Ьапёок М.А. е1 а1., 2002).

Однако специальных исследований нервно-психического состояния

родителей и, в частности, матерей детей с СД, обнаружено не было. Мало

7

изученным остается вопрос, какие особенности совладания со стрессом (копинг-поведения) характерны для матерей, воспитывающих больных СД детей. С учетом того, что именно матери определяют характер эмоциональных состояний и реакций ребенка (Klein M., 1960; Kernberg О.F., 2001; Winnicott D.W., 2004; Stern D.N., 2006; Mahler M., 2011), представляется важным установить связи между особенностями нервно-психического состояния, копинг-поведения, воспитания матерей, самочувствием и поведением больных СД детей в семье. Полученные данные позволят определить задачи психологической коррекции эмоций и поведения матерей больных СД детей и материнско-детских взаимоотношений.

СД относят к группе тяжелых соматических заболеваний, ведущих к инвалидности ребенка. Одним из эффективных направлений лечебно-психологической помощи при данных заболеваниях является семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М., 2006; Билецкая М.П., 2010; Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Никольская И.М., 2010). Вместе с тем остаются открытыми вопросы психологического сходства и различий таких болезней, общих и специфических стратегий и тактик оказания психологической помощи семьям детей с разными соматическими заболеваниями. В связи с этим актуальность приобретают сравнительные исследования детско-родительских отношений в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом и муковисцидозом, сахарным диабетом и муковисцидозом (Мохов В.А. с соавт., 2011; Luigi Mazzone et.al., 2011). Исходя из этого, специальной задачей настоящего исследования становится выявление сходства и различий в психологических характеристиках больных СД и целиакией детей и их матерей. Сходство СД и целиакии обусловлено сложностью и неоднородностью этиологии и патогенеза. Динамика этих болезней связана с генотипом, экзогенными биологическими влияниями, общими и специфическими факторами психологической природы.

Целиакия - это токсико-аллергическая диспепсия, развивающаяся в

результате воздействия на кишечник продуктов неполного расщепления

8

глютена (белка злаковых). Целиакия, как и СД, начинается в раннем возрасте и требует от ребенка постоянного соблюдения диеты, что затрудняет повседневное функционирование семьи. Сходны также другие условия, в которых находится соматически больной ребенок: хроническое течение и неизлечимость болезни, риск инвалидизации, режим ограничений и запретов, контакты с врачом. Однако если при СД существует прямая угроза для жизни ребенка, который при несоблюдении инсулинотерапии может погибнуть от кетоацидотической комы, то при целиакии такой угрозы нет. Целиакия имеет для жизни больного отдаленные угрожающие последствия.

Можно предположить, что эмоциональные и поведенческие характеристики больных сравниваемыми соматическими заболеваниями детей и воспитывающих их матерей будут иметь как сходство, так и различия. Их выявление и учет в лечебно-реабилитационном процессе будет способствовать улучшению функционирования семей соматически больных детей и их отдельных членов (Эйдемиллер Э.Г., Билецкая М.П., 2010).

Отметим также, что в доступной литературе имеется мало сведений о психологических характеристиках больных целиакией детей, что диктует необходимость их более подробного изучения.

Все изложенное выше определяет актуальность, цель и конкретные задачи диссертационного исследования.

Цель исследования - определить особенности и установить связи эмоциональных и поведенческих характеристик детей с СД и их матерей (в связи с задачами психологической коррекции).

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить уровень тревожности, переживания в семейной ситуации, реакции на фрустрацию, копинг-стратегии и типы внутриличностных конфликтов у детей с СД и у здоровых детей.

2. Оценить и сравнить уровень невротизации, копинг-стили и черты воспитания у матерей детей с СД и у матерей здоровых детей.

3. Выявить связи между психологическими характеристиками больных СД детей и их матерей с учетом клинических и социально-демографических показателей.

4. Определить сходство и различия эмоциональных и поведенческих характеристик детей с СД и целиакией и их матерей.

5. Установить влияние заболевания и материнского воспитания на изученные психологические характеристики.

6. Определить задачи психологической коррекции.

Объект исследования - дети с СД, условно здоровые дети, дети с целиакией в возрасте от 8 до 11 лет и их матери.

Предмет исследования - особенности и связи эмоциональных и поведенческих характеристик, которые в настоящем исследовании понимаются как: уровень тревожности, переживание семейной ситуации, реакции на фрустрацию, копинг-стратегии детей и уровень невротизации, копинг-стили, воспитание матерей.

Проведенный теоретический анализ позволил сформулировать гипотезы исследования:

1. Наличие у ребенка СД влияет на уровень его тревожности, особенности переживания семейной ситуации и фрустрационных реакций; на уровень невротизации, копинг-стили и воспитание матери.

2. Наличие у ребенка СД связано с гиперпротекцией, чрезмерностью требований и запретов и психологическими проблемами, решаемыми за счет воспитания, у его матери.

3. Дети с тяжелыми соматическими заболеваниями, СД и целиакией, имеют общие и специфические эмоциональные и поведенческие характеристики, что следует учитывать при разработке психокоррекционных программ для данных семей.

Методологической и теоретической основой исследования стали современная биопсихосоциальная модель здоровья и болезни,

представленная в работах В.М. Бехтерева, М.М.Кабанова, Б.Д.

10

Карвасарского, G.L.Engel, R. M. Epstein и др.; основы психосоматики (Николаева В.В., Кулаков С.А.) и психосоматической медицины детского возраста (Исаев Д.Н., Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С.), психология жизненных ситуаций (Коржова Е.Ю.), концепция стресса и копинга (Ялтонский В.М., Сирота H.A., Никольская И.М., Крюкова Т.Л., Lasarus R.S., Endler N.S., Parker J.A., Heim E.), теория объектных отношений (Klein M., Mahler M., Winnicott D.W., Kernberg O.F., Stern D.N.), основные положения семейной психотерапии и клинической психологии семьи и детства, рассматривающие больного ребенка в контексте семейного окружения и направляющая психологическое вмешательство как на ребенка, так и на его семью (Мягер В.К.., Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., Шевченко Ю.С., Whitaker К., Spagnuolo Lobb M., др.).

Для реализации поставленных цели и задач использовались следующие методы и методики:

1. Клинико-биографический метод: анализ медицинской документации; анкетирование матерей.

2. Экспериментально-психологический метод

Для исследования детей: Шкала явной тревожности CMAS (Дерманова И.Б., 2002); Фрустрационный тест С. Розенцвейга (Ясюкова Л.А., 2002); Опросник копинг-стратегий школьного возраста N.M. Ryan Wenger, адаптированный H.A. Сиротой и В.М. Ял