автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Клинико-психологические особенности адаптации при острой форме ишемической болезни сердца

Автореферат диссертации по теме "Клинико-психологические особенности адаптации при острой форме ишемической болезни сердца"

На правах рукописи УДК 159.9:61

Чернорай Анна Владимировна

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ФОРМЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

?2 ДЕК 2013

Санкт-Петербург 2013

005543738

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Период лечения в связи с острым соматическим заболеванием, равно как и период реабилитации после перенесенного заболевания являются важными этапами адаптации больного к непривычным условиям жизнедеятельности. В психологическом аспекте такая адаптация заключается в перестройке системы отношений личности и формировании адекватного новым условиям жизни и деятельности поведения.

Для восстановления больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в РФ разработан, принят и осуществляется комплекс мероприятий «кардиореабилитация». Этот комплекс реализуется поэтапно. При манифестации или обострении заболевания сердечно-сосудистой системы мероприятия первого этапа сводятся к неотложной терапии и осуществляются в стационаре. По данным Д.М. Аронова (2007), психологическая помощь больным на этапе стационарного лечения состоит из врачебных рекомендаций для скорой активизации больных. Этап восстановления реализуется уже в специализированном реабилитационном отделении клинической больницы и отделении реабилитации кардиологического санатория. По завершению этих этапов осуществляется так называемая поддерживающая фаза реабилитации - вторичная профилактика (диспансерно-поликлиническое наблюдение участковым врачом и кардиологом). Какие-либо образовательные программы, психологическое сопровождение, способствующие повышению мотивации больных к длительному и осознанному исполнению предписаний по профилактике обострения заболевания (соблюдение диеты, систематические умеренно-интенсивные тренировки, отказ от вредных привычек, курения в первую очередь), практически не используются (Оганов Р.Г. и соавт., 2003).

О недостаточной эффективности современной кардиопрофилактики и терапии свидетельствуют данные статистических исследований, фиксирующие всё возрастающий уровень смертности среди населения от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (причем отмечается снижение возраста впервые заболевших, «болезнь молодеет»). Установлено также, что изменения условий жизнедеятельности, обусловленные заболеванием, сопровождаются нарушениями психической адаптации: среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями расстройства настроения депрессивной модальности выявляют в 36,4%, тревожные состояния в 41,6% случаев (Копылов Ф.Ю., 2009).

Необходимость включения в реабилитационные мероприятия психологического сопровождения пациентов очевидна и не оспаривается. Однако такое сопровождение подразумевает научное обоснование направлений, определение показаний, содержания психологического вмешательства на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. А это предполагает анализ психологических аспектов клинической динамики заболевания на разных этапах его течения. Исследование должно также выявить причины, препятствующие изменению поведения больных,

результатом чего должны стать психологические методики формирования приверженности к лечению.

Степень разработанности проблемы.

В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из частых причин смерти в развитых странах, прежде всего, в связи с острыми неотложными состояниями (инфаркт миокарда, гипертонический криз, нестабильная стенокардия). Связь между эффективностью лечения сердечно-сосудистых заболеваний и ответственным отношением больного к выполнению врачебных рекомендаций не вызывает сомнений и подтверждена многочисленными исследованиями (Смулевич А.Б., 2005; Великанов A.A., 2009; King K.M. at al., 2001; Albus С., 2010). Ведущим фактором обострения сердечно-сосудистых заболеваний является неадекватное физическому состоянию поведение больного, игнорирование им медицинских рекомендаций в отношении лечения и образа жизни. Так, например, по данным Н.Ю. Кувшиновой (2010), даже после перенесенного инфаркта миокарда больные способны следовать предписанному режиму лишь в первые недели, но по мере улучшения их состояния режим ими неизбежно нарушается. Привычный образ жизни и выученные способы поведения обнаруживают чрезвычайную устойчивость, несмотря на факт перенесенного приступа или наличие хронического заболевания, в то время как сами изменённые условия жизнедеятельности, обусловленные изменением физического статуса, требуют соответствующей модификации поведения.

Анализ теоретических и экспериментальных исследований показал, что приступ заболевания, факт госпитализации являются психотравмирующими ситуациями, в которых течение основного заболевания осложняется психогенными реакциями. В свою очередь, развивающиеся психогенные реакции модифицируют субъективную тяжесть страдания, вынуждая больных обращаться к неоправданным исследованиям и дополнительным консультациям. В условиях недостаточной информированности больных о характере заболевания и сути врачебных рекомендаций по изменению образа жизни выполнение ими медицинских рекомендаций затруднительно, и это может способствовать осложненному течению болезни (Репин А.Н., 2008; Копылов Ф.Ю., 2010).

Включение мероприятий по коррекции психологических факторов риска рецидива и дезадаптации больных, перенесших инфаркт миокарда, в настоящее время признается важной предпосылкой эффективности лечебного и реабилитационного процессов (Шхвацабая И.К., 1978; Аронов Д.М., 2003; King K.M., 2001; Welton N.J., 2009). Очевидно, что учёт психологических аспектов патогенеза заболевания, особенностей личности больного, его отношения к заболеванию и лечению позволил бы повысить точность диагностической работы и эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, одной из задач которых становится оптимизация активности больного при изменённом болезнью состоянии организма, то есть адаптация пациента к непривычным условиям

жизнедеятельности. Особое значение при сопровождении пациента с сердечно-сосудистой патологией приобретают психологические методы коррекции поведенческих стереотипов больного, способствующих риску усугубления тяжести болезни, препятствующих адекватной приверженности лечению и исполнению врачебных рекомендаций.

Эти методы могут быть реализованы медицинским психологом, действующим на основании приказа Министерства Здравоохранения РФ № 438 от 16.09.2003 года Приложение № 2 в рамках психологической реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Цель данного исследования: на основании анализа динамики психического и соматического статуса больных при острой форме ишемической болезни сердца сформулировать основные направления, показания и содержание мероприятий психологической коррекции психических реакций, состояний и поведения больных на разных этапах лечения и реабилитации для обеспечения их адаптации в изменённых условиях жизнедеятельности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести анализ научной литературы и сформулировать проблемы, подлежащие решению в направлении обоснования мероприятий медико-психологического сопровождения лечения и реабилитации больных при сердечно-сосудистой патологии.

2. Изучить динамику психического и соматического статуса больных при острых формах ишемической болезни сердца на разных этапах диагностики, лечения и реабилитации.

3. Проанализировать условия и факторы, определяющие динамику психического статуса больных и качество их дальнейшей психической адаптации к заболеванию.

4. На основании полученных данных разработать показания, направления и содержание мероприятий психологического обеспечения лечебно-реабилитационного процесса в кардиологической клинике.

Объект исследования - психическое и соматическое состояние больных с перенесенными острыми формами ишемической болезни сердца на разных этапах лечения и реабилитации.

Предмет исследования - закономерности психической адаптации больных к изменённым болезнью условиям жизнедеятельности. Гипотезы диссертационного исследования:

1. Динамика психического состояния больных с острой формой ишемической болезни сердца определяется, главным образом, тяжестью соматической патологии.

2. Перенесенный инфаркт миокарда оказывает лишь незначительное влияние на стиль поведения и образ жизни пациента.

Методы и методики исследования: 1. Организационные аспекты исследования:

1.1. лонгитюдный метод (оценка динамики клинико-психологических характеристик больных в процессе лечения, реабилитации и в отдалённом периоде перенесенного приступа (в катамнезе));

1.2. сравнительный метод (сравнительный анализ клинико-психологических характеристик больных в зависимости от клинических и социальных признаков).

2. Эмпирические методы:

2.1. Клинико-психологический метод:

2.1.1. динамическое наблюдение, оценка актуального психического статуса и его динамики;

2.1.2. интервью для сбора анамнестических сведений, оценки информированности о заболевании, переживаний в связи с болезнью, выполнения медицинских рекомендаций, отношения личности к ситуации болезни;

2.1.3. анализ медицинской документации и расспрос врачей о соматическом статусе больных, качестве контакта врач-пациент, позиции пациента в лечебном процессе.

2.2. Психодиагностические методики:

2.2.1. Методики для изучения отношения к болезни и лечению: «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И. и соавт., 2005), модифицированная методика «Незаконченные предложения».

2.2.2. Методика для оценки эмоционального статуса: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS) (Zigmound AS, Snaith RP, 1983).

2.2.3. Методики для оценки личностных особенностей: опросник «Уровень субъективного контроля» (Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А, Эткинд A.M., 1984), опросник «Стратегии совладающего поведения» (Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., 2010).

2.2.4. Методики для оценки приверженности лечению: опросник Мориски-Грина (Morisky D. et al., 1986, в интерпретации Кобапава Ж.Д. с соавт., 2008), опросник Кранца для исследования установок в отношении лечения (Урванцев Л.П., 1993).

2.3. Методики анализа эмпирических данных: математико-статистические модели анализа качественных и количественных признаков:

2.3.1. множественный анализ соответствий (SPSS HOMALS);

2.3.2. факторный анализ (метод главных компонент);

2.3.3. многомерный линейный регрессионный анализ.

Материал исследования.

Исследование проводилось на базе кардиологического отделения городской клинической больницы №23 г. Санкт-Петербурга.

Изучалось в динамике психическое состояние и поведение 47 больных, экстренно госпитализированных в связи с обострением сердечно-сосудистого заболевания (87% - с диагнозом «инфаркт миокарда»; 13% - «нестабильная стенокардия»), проходивших лечение и последующую реабилитацию в условиях стационара и санатория.

Критериями включения в группу наблюдения являлись: информированное согласие пациента; верифицированный диагноз: ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); отсутствие выраженных неврологических и органических расстройств; начальный этап реабилитационного процесса; отсутствие сопутствующих соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Положения, выноснмые на защиту:

1. Эмоциональные нарушения при острой манифестации или обострении хронического заболевания сердца носят неспецифический реактивный характер и определяются, главным образом, тяжестью соматического состояния. По своим механизмам они являются психологическими проявлениями общей реакции на стресс, развивающейся в связи с болью и изменением самочувствия. Психологические вмешательства на этом этапе должны быть ограничены купированием острых реакций тревоги и способствовать редукции эмоционального напряжения.

2. Динамика психического статуса больных при существующей системе кардиореабилитации определяется главным образом исходной тяжестью соматического состояния, а поведение детерминируется сформировавшимися в догоспитальный период установками в отношении здоровья и болезни. Целью психологического вмешательства на госпитальном и реабилитационных этапах является формирование адекватного новым условиям жизни поведения больных, включая приверженность лечению.

3. Мероприятия психологического сопровождения лечебно-реабилитационного процесса в кардиологической клинике должны быть дифференцированы в соответствии с тяжестью исходного соматического состояния, этапом лечебно-реабилитационного процесса и особенностями отношения личности к болезни.

Методологические и теоретические основы исследования:

Методологическими основаниями исследования были приняты общая теория адаптации человека (Медведев В.И., 1983); психологическая теория отношений В.Н.Мясищева (Мясищев В.Н., 1960) и концепция отношения к болезни, разработанная Л.И.Вассерманом с соавт. (Вассерман Л.И., 2002); концепция локуса контроля Дж.Роттера (Rotter J. В., 1966).

Научная новизна:

В результате проведенных исследований уточнены факторы динамики психического статуса при острой сердечно-сосудистой патологии. Установлено доминирующее влияние исходной тяжести соматического состояния на динамику состояния больных, что дает основания рассматривать нарушения психического состояния больных в рамках концепции стресса. Это позволяет определить выявленные нарушения