Психологические факторы расстройств адаптации женщин с избыточным весом

Святенко, Людмила Владимировна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические факторы расстройств адаптации женщин с избыточным весом

Автореферат

Автор научной работы: Святенко, Людмила Владимировна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2012
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психологические факторы расстройств адаптации женщин с избыточным весом"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

с/Ц

Святенко Людмила Владимировна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ ЖЕНЩИН С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ

Специальность 19.00.04 - «Медицинская психология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 Г.1ДР 1Ш

Санкт-Петербург 2012

005010756

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Вассерман Людвиг Иосифович

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор кафедры общей психологии факультета психологии СПбГУ Вызова Валентина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И И. Мечникова Ташлыков Виктор Анатольевич

Ведущее учреждение: Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена

Защита состоится « г. в /¿Г часов на заседании

совета Д. 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6, факультет психологии, ауд. 227

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат психологических наук, доцент

И В. Грандилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время имеет место неуклонный рост числа пациентов, страдающих избыточной массой тела и ожирением (Благосклонная Я. В., 2001; Бутрова С.А., 2001; Гинзбург M. М., 2002). В экономически развитых странах каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую (Lean M. Е. J., 1998; Bray G. A., 1998). В группе лиц старше 40 лет ожирение различной степени тяжести выявляется уже у 40 - 60%. Причем число людей с избыточным весом увеличивается в среднем на 10% ежегодно, что, несомненно, является значимой проблемой для здоровья населения (Беляков Н. А., Мазуров В. И. и др., 2003; Mokdad А.Н. et al., 2001). По данным литературы ожирение у психически больных встречается в 2 - 3 раза чаще, оно обусловлено преимущественно низкой физической активностью и психофармакозависнмостью (Романов Д. В., 2011).

Ожирение относят к полиэтиологическим заболеваниям со сложным патогенезом метаболических и коморбидных ему расстройств, а также эмоционально-аффективных и поведенческих расстройств, обусловленных фрустрирующей ситуацией; именно это по мнению ряда авторов (Александровский Ю.А., 2007; Краснов В.Н., 2010 и др.) является основными факторами нарушений психической адаптации. Отсутствие единого мнения в вопросах патогенеза и недостаточный учет роли стрессовых факторов в нарушении регуляции пищевого поведения и процессов жирового обмена - наиболее существенные причины малой эффективности терапии (Минабутдинов Ш.Р., 1996; Булгакова C.B., 2000; Egger G. et al., 1997). Ожирение y психически больных часто связано с активной психофармакотерапией, а также с отказом от лечения в период ремиссий. По данным литературы, например, больные с депрессивными расстройствами при лечении рядом антидепрессантов склонны быстро увеличивать массу тела (Романов Д.В., 2011). Поэтому, несмотря на значимость проблемы, успехи в лечении ожирения остаются весьма скромными, отсюда наблюдается и высокий процент рецидивов (Баранов В.Г. и др., 1986; Гинзбург M. М. и др., 2000, 2002; Беляков H.A., Мазуров В. И. и др., 2003; Беляков H.A. и др., 2005; Bray G., 1998).

индивидуально-типологических особенностей, а также от когнитивных установок и интериоризации стандартов «идеальной» телесности, представленных в определенной культуре (Тхостов А.Ш., 2002).

Таким образом, ожирение обоснованно рассматривается как стрессогенный фактор или фактор риска психической дезадаптации, который усиливается при сочетании с комплексом симптомов хронических метаболических нарушений, создающих психофизиологическую почву для развития вторично обусловленных соматопсихических расстройств, коморбидных с ожирением.

С ожирением связано повышение риска и частоты развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет 2 типа, бесплодие и др. По данным Д.В. Романова (2011), ожирение в США вызывает от 280 до 329 тысяч смертельных исходов в год. Отсюда следует, что витальная угроза - дополнительный дистресс. Причем в данном контексте установление причинно-следственных связей тяжелой соматической патологии и ожирения является трудной проблемой. В связи с этим актуальной задачей является изучение механизмов стрессоустойчивости личности; ее компенсаторных и защитных механизмов (Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., 2010; Исаева Е.Р.,2010; Stone N. J. et al., 2003). Риск развития опасных для жизни заболеваний, несущих витальную угрозу, как известно, определяет специфику эмоционально-аффективных реакций пациентов на заболевание и актуализацию механизмов психологической защиты личности (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2010). Кроме того, перспектива снижения профессионального статуса и потребностей в самоактуализации также служат психосоциально обусловленными фрустрирующими факторами, которые опосредованно влияют на особенности пищевого поведения и фон настроения.

Учитывая сказанное, особую актуальность приобретает изучение механизмов и факторов нарушения психической адаптации в связи с избыточным весом у женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарным ожирением, а также женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением в связи с расстройствами метаболического плана и другими ассоциированными с ожирением расстройствами. Решение указанных задач представляется адекватным в соответствии с биопсихосоциальным и адаптационным подходом как общей методологической основой медицинской психодиагностики в ее системном понимании (Березин Ф.Б., 1988, Вассерман Л.Ю., Беребин М.Н., Косенков Н.И., 1994, Александровский Ю.А., 2000, 2007; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Вассерман Л.И. с соавт., 2010).

Вопросам этиологии и патогенеза ожирения посвящено много публикаций (Беляков H.A., Мазуров В. И. и др., 2003; Беляков H.A. и др., 2005), но структура

психопатологических расстройств при ожирении в контексте их психосоциальной обусловленности в соотношениях с индивидуально-личностными характеристиками указанных пациенток изучена недостаточно, например, роль индивидуально-психологических характеристик женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением отражена фрагментарно, особенно в плане целенаправленной психологической диагностики. Мало изучены особенности совладающего со стрессом и защитного поведения и их влияние на процесс адаптации к избыточному весу, самооценка в структуре самосознания и оценка жизненных перспектив, психологические факторы резистентности к терапии, а также отношение к коморбидным расстройствам.

В связи со сказанным, целью настоящей работы является клинико-психологическое и экспериментально-психологическое изучение роли индивидуально-личностных и психосоциальных факторов нарушений психической адаптации у женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями.

Реализация данной цели предполагала решение следующих задач:

1. На основе анализа данных специальной формализованной карты изучить клинико-психологическим методом специфику жалоб, их частотность, причину обращаемости за помощью, наличие коморбидной патологии, демографические и психосоциальные характеристики.

2. Проанализировать особенности пищевого поведения женщин, страдающих ожирением и ассоциированными расстройствами в сравнительном клинико-психологическом аспекте.

3. Провести экспериментально-психологическое исследование структуры неврозоподобных расстройств у женщин с алиментарным ожирением в сравнительном плане, а также их взаимосвязи с течением заболевания и резистентностью к терапии.

4. Изучить в сравнительном аспекте влияние самооценки телесности в структуре самосознания личности; проанализировать ее влияние на возникновение рецидивов ожирения у женщин трех исследуемых групп.

5. Выявить специфику совладающего со стрессом поведения пациенток и содержательно проанализировать преобладающие копинг-стратегии как клинико-психологические характеристики, имеющие прогностическое и психотсрапсвтичсскос значение.

6. Провести сравнительное изучение механизмов психологической защиты у женщин репродуктивного возраста с алиментарным ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями в соотношениях с их клинико-психологическими и психосоциальными характеристиками.

7. Проанализировать самоотношение испытуемых с избыточным весом тела к индивидуальной оценке времени в его ценностном контексте в связи с задачами прогноза эффективности лечения и оценкой качества жизни.

8. Проанализировать взаимосвязи характеристик пищевого поведения, эмоционально-личностные и личностно-типологические характеристики женщин, страдающих ожирением с целью определения психологических «мишеней» для психокоррекционной работы.

Объект исследования - женщины репродуктивного возраста страдающие ожирением различного генеза.

Предмет исследования - психологические и психосоциальные факторы расстройств адаптации (специфика пищевого поведения, оценка телесности, невротические черты личности, защитно-совладающее поведение и т.д.) женщин репродуктивного возраста с ожирением и избыточной массой тела.

Гипотезы исследования:

1. Женщины, не имеющие семьи, психологической поддержки со стороны значимого социального окружения, стабильной профессиональной занятости, проблем в сфере самореализации испытывают более выраженный соматический и эмоциональный дискомфорт, социальную и коммуникативную фрустрированность в своей внешней непривлекательности. Все сказанное определяет частоту и содержательный характер жалоб пациенток, обратившихся за помощью.

2. Существуют взаимосвязи между типом пищевого поведения у женщин, страдающих ожирением, их отношением к ситуации ожирения, личностными особенностями, предпочитаемыми способами совладания со стрессом и своеобразными механизмами психологической защиты. Выраженность и типология нарушений пищевого поведения отличаются у женщин с алиментарным ожирением и ожирением, сочетанным с ассоциированными расстройствами. Факторами риска деструктивного пищевого поведения и эмоциональных расстройств является интериоризация системы социальных стереотипов в психосоциальном контексте.

3. Субъективное восприятие телесности может служить препятствием для создания семьи и профессиональной самореализации. Самоотношение к образу физического «Я» поддается коррекции с помощью психотерапии, для чего необходимы соответствующие личности мишени.

4. В развитии ожирения и резистентности к его коррекции существенную роль играют личностно-типологические особенности, проявляющиеся в актуализации невротических черт личности. Ожирение, в свою очередь, как хронический эмоциональный дистресс влияет на возникновение невротических и неврозоподобных

расстройств, преимущественно тревожно-депрессивного регистра, отличающихся своеобразием у различных групп исследованных.

5. Стратегии совладания со стрессом у женщин с алиментарным ожирением и ожирением, сочетанным с ассоциированными расстройствами, отличаются преимущественно доминированием различных по содержанию способов совладающего со стрессом поведения и механизмов психологических защит личности, что позволяет рассматривать их не только как дезадаптивные факторы, но и как личностные ресурсы; одним из индикаторов адаптационного потенциала является интуитивное переживание своего будущего времени как форма проекции актуального переживания тревоги.

Общей теоретической и методологической основой исследования явились концепция отношений личности В.М. Мясищева (1960, 1973), развиваемая его последователями и учениками (Карвасарский Б.Д., 1982, 1985; Вассерман Л.И. с соавт., 1989; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999), а также концепция психической адаптации человека (Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И., 1994; Александровский Ю.А., 2000; Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., 2010). Более общей теоретической основой исследования является современное понимание патогенеза развития психических, пограничных и психосоматических расстройств, которое основывается на системной биопсихосоциалыюй модели здоровья и болезни (Нуллер Ю.Л., 1991; Кабанов М.М., 1998; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Вассерман Л.И., с соавт. 2010). Обозначенная методологическая основа исследования предполагает необходимость многомерного комплексного изучения соотношений биологических, индивидуально-личностных и психосоциальных составляющих в системном описании личности женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением.

Научная новизна исследования

Впервые на многомерной основе проведено целенаправленное и дифференцированное изучение личностных особенностей женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарным ожирением и ожирением, ассоциированным с другими расстройствами психосоматического и соматопсихического регистров.

Впервые на основе данных многомерной информации, формализованной истории болезни изучены специфика жалоб и структура переживаний больных, фрустрированных ситуацией ожирения. Детально, в сравнительном аспекте, изучены нарушенные формы пищевого поведения у женщин репродуктивного возраста с ожирением, уточнена их типология в соотношениях с эмоционально-личностными характеристиками. Впервые на основе экспериментально-психологического подхода проанализированы субъективные переживания и отношение к своей телесности женщин с алиментарным ожирением в

сравнительном исследовании с пациентками, страдающими ожирением с коморбидными расстройствами. Новым является изучение уровневых и содержательных характеристик личности женщин с ожирением, в частности выраженность невротических черт личности и их влияние на психогенез эмоционально-личностных расстройств. Детально, на основании применения стандартизованной методики «Совладание со стрессом» изучены выраженность и структурные особенности осознаваемых личностью совладающих со стрессом механизмов (копинг-механизмов) в их влиянии на развитие ожирения. Также новыми являются выявленные соотношения копинг-стратегий, психологических защит, невротических черт личности у женщин с ожирением и ассоциированными заболеваниями; сформирован условный «психологический профиль» женщин с ожирением, который может служить объективным критерием оценки факторов риска психической дезадаптации, с одной стороны, и личностных ресурсов - с другой. Определены вероятностные механизмы влияния отношения к ожирению на прогноз и течение заболевания; определены психотерапевтические «мишени» для снижения избыточного веса и психологической коррекции симптомов невротического, связанного со стрессом соматоформного характера.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Проведенное исследование позволяет получить новую информацию о роли индивидуально-личностных и эмоционально-поведенческих факторов в нарушениях психической адаптации у женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарным ожирением и сочетанпой патологией. Изучен комплекс психосоциальных соотношений, определяющих нарушения пищевого поведения и расстройства психической адаптации женщин, страдающих избыточным весом. Определена особая значимость самооценки телесности (внешности) для этих испытуемых в иерархии их актуальных ценностей.

Изученные индивидуально-типологические и личностные особенности, в их оценочном и содержательном планах имеют существенное значение для формирования представлений о патогенезе указанных расстройств с позиций биопсихосоциального подхода и его реализации на основе современных системных механизмов психической адаптации человека к кризисным и индивидуальным проблемным в оценке здоровья. Сказанное имеет непосредственное значение для теории и практики психотерапии, одного из ведущих методов коррекции ожирения.

Также проведенное исследование выявило психологические особенности и психокоррекционные «мишени», прицельная работа с которыми позволит оптимизировать процесс лечения больных с ожирением. В исследовании показана адекватность применения новых психодиагностических методик, например, опросника «Семантический

дифференциал времени», «Опросника невротических черт личности (НЧЛ)», «Индекс жизненного стиля», «Анкета самооценки внешности» для изучения особенностей личности и аффективного состояния больных для определения психокоррекционных мишеней, а также динамики состояния в ходе лечения.

Методы исследования. Для решения задач исследования были использованы клинико-психологический, экспериментально-психологический и математико-статистический методы (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003).

Для уточнения клинической и психосоциальной предиспозиции ожирения в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений были использованы психодиагностические методики, направленные на изучение многомерных и системных, по сути, механизмов формирования дезадаптивных тенденций, эмоционального реагирования во фрустрирующих ситуациях, преодоления проблемных, кризисных ситуаций и психологической защиты.

С целью проведения комплексного обследования больных была разработана специальная кодировочная карта, включающая социально-демографический, клинический, клинико-психологический и экспериментально-психологический блоки информации (Приложение 1). Карту заполняли врач и медицинский психолог. Формализованная карта, обеспечивая единообразие и полноту обследования, сделала возможным создание банка многомерной информации о больных и проведение анализа материалов на основе новых информационных технологий (Вассерман Л.И., Дюк В.А., Иовлев Б.В., Червинская К.Р., 1997).

Все пациенты также были обследованы с помощью оригинальной авторской анкеты, созданной с целью изучения влияния избыточного веса на самореализацию пациентов и их качество жизни. Она состоит из 13 вопросов, которые отражают субъективное восприятие личностью своей чрезмерной полноты и характер его влияния на мотивацию деятельности, систему ценностей и средств их достижения, иерархию и уровни потребностей, социальное функционирование обследуемых.

Экспериментально-психологический метод представлен методическим комплексом из следующих методик:

1. «Голландский опросник пищевого поведения» (ГОПП) (The Dutct Eating Behaviour Questionnaire - DEBQ) (Диагностика и коррекция нарушений пищевого поведения в общесоматической практике. Усовершенствованная медицинская технология//3ахарченко В.М., Захарченко М.М., Соловьева С.Л., и др., 2008). Он был предложен Т.Van Strein в 1986 г. и адаптирован в 1996 г. в России (Минабутдинов Ш.Р., 1996; Савчикова Ю.Л., 2005). Этот опросник используется для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального факторов в пищевом поведении.

2. «Анкета самооценки внешности», позволяющая выявлять степень удовлетворенности женщины собственной внешностью, ряд суждений анкеты отражают интегральную оценку внешности, самоощущения и предполагаемые оценки со стороны других людей (Куликов Л.В., 2003)

3. Опросник невротических черт личности (НЧЛ). Разработан в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева и представлен в методических рекомендациях «Психологическая диагностика невротических черт личности» (Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., Червинская К.Р., 2003). Опросник предназначен для выявления эмоционально-аффективных и социально-психологических свойств личности, обуславливающих риск развития невротических и неврозоподобных расстройств.

4. Опросник «Стратегии совладающего поведения» («The Ways of Coping Questionnaire» - WCQ), разработанный R. Lazarus, S. Folkman (1984). Рестандартизирован и адаптирован в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева на репрезентативной российской выборке (Методическое пособие МЗ и СР РФ. Вассерман Л.И. с соавт., 2009). Предназначен для дифференцированной оценки ведущих тенденций в совладеющем поведении личности и позволяет относительно объективно выявить содержательные и уровневые характеристики личности в контексте ее устойчивости к стрессу и возможности конструктивного преодоления экстремальных и критических ситуаций.

5. Методика «Индекс жизненного стиля» (LSI) - позволяет диагностировать механизмы психологической защиты и оценить степень их выраженности (Вассерман Л. И. с соавт., 1999, Пособие для врачей и психологов).

6. Методика «Семантический дифференциал времени» - предназначена для изучения механизмов формирования таких компонентов самосознания, как оценка индивидуальных параметров проживания собственной жизни (Вассерман Л. И. с соавт., 2005, Пособие для врачей и психологов).

Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 11.0 (SPSS inc., 2001), Statistica 6.0 (Statsoft, 1999) и Excel XP (Microsoft, 2001).

Материалы исследования. Всего обследовано 116 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет) с избыточной массой тела и ожирением. Сформированы 3 группы: с алиментарным ожирением и с коморбидными расстройствами -гипертонической болезнью и гинекологической патологией. В нашей работе мы использовали современную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Так, по классификации МКБ-10 для описания данной патологии наиболее уместно применить шифр Е-66 (Ожирение) плюс сопутствующие заболевания: 110-115 (Болезни,

характеризующиеся повышением кровяного давления), N70-^77 (Воспалительные болезни женских тазовых органов) и К80-Ы98 (Невоспалительные болезни женских тазовых органов) соответственно для групп 2 и 3, а также И43.5 (8) - соматоформные вегетативные расстройства.

Обследование проводилось преимущественно амбулаторно в 122-й МСЧ и женских консультациях СПб. Диагноз и квалификация соматического здоровья испытуемых устанавливались врачами соответствующих учреждений. Психологическое исследование проводилось с информированного согласия пациенток.

Характеристика группы. Выборку составили пациентки репродуктивного возраста, представляющие в здоровой популяции наиболее социально активную часть населения. Испытуемые делились на 3 группы: 40 пациенток, страдающих алиментарным ожирением без клинических признаков коморбидных соматических или психических расстройств; 36 пациенток с ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью и 40 пациенток с ожирением, осложненным гинекологическими заболеваниями. Длительность заболевания у исследуемых составляет более 1 года (81,1%), в частности более 10 лет-44,9%, ИМТ 30,0-34,9 кг/м2. У 2/3 (60.3%) исследуемых пациенток наблюдается абдоминальный тип ожирения, который является наиболее опасным при определении риска сердечно-сосудистых заболеваний и зачастую напрямую связан с риск-коронарным типом поведенческой активности (тип А). (Положенцев С.Д., Руднев Д.А., 1990; Вассерман Л.И с соавт., 1994). У подавляющего большинства исследуемых (78,4%) наблюдается значительный по отношению к норме риск развития метаболических осложнений.

Большая часть из обследованных профессионально занята (95,7%), причем в бюджетных сферах - 45,7%. Большинство из них (83,7%) имеют высшее и среднее специальное образование, больше половины (58,6%) состоят в браке и имеют детей (63,8%).

Причем, наибольшее количество, так называемых, «несемейных» женщин (не замужем, разведена, вдова) - в группе с алиментарным ожирением (26 - 55,0%), семейных (законный, гражданский и повторный браки) - в группе с сочетанной кардиопатологией (28 - 77,7%). В группе с алиментарным ожирением (55,0%) детей не имеют, а в группах с сочетанными заболеваниями (72,2% и 75,0%) детей имеют. Большое количество пациенток, не состоящих по разным причинам в браке и не имеющих детей (48 - 41,4%) указывает на нарушения межличностных и семейных контактов, затруднения в выполнения женских ролевых функций.

Контингент исследованных женщин в группах отвечает критериям исследования и не имеет статистически значимых различий по основным демографическим характеристикам, что позволяет рассматривать группы как сопоставимые.

Если говорить об особенностях основной выборки, то ими являются:

• репродуктивный и социально-активный возраст пациенток;

• продолжительность зафиксированного ожирения более 1 года;

• значительный процент профессионально занятых женщин;

• значительный процент женщин, неудовлетворенных материальным положением, семейным статусом и жилищно-бытовыми условиями;

• выраженность у пациентов ассоциированных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь 1-П ст. (2 группа клинического контроля) и гинекологические заболевания (аднекситы, миомы) (3 группа клинического контроля).

Таблица 1

Распределение женщин страдающих ожирением в соответствии с клиническим диагнозом.

№ Клинический диагноз абс. %

1 Алиментарное ожирение (гр. 1) 40 34,5

2 Ожирение, осложненное преимущественно гипертонической болезнью (гр. 2) 36 31

3 Ожирение, осложненное преимущественно гинекологическими заболеваниями (гр.З) 40 34,5

Большинство членов группы испытывали неудовлетворенность своим материальным положением, жилищно-бытовыми условиями, затруднения в выполнении женских ролевых функций, при этом имели работу, преимущественно связанную с эмоциональными и умственными перегрузками, ненормированным рабочим днем, что создает высокий риск социальной фрустрированности женщин. Следует отметить, что данную выборку больных можно рассматривать, как репрезентативную в отношении популяции лиц с избыточным весом, ориентированных на участие в психопрофилактическом и психокоррекционном процессах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клинико-психологическое исследование женщин репродуктивного возраста,

страдающих ожирением различного генеза, показало, что основные жалобы и

субъективные проявления соматического и эмоционального дискомфорта существенно не

отличаются у пациенток с алиментарным ожирением и ожирением, осложненным

гипертонической болезнью и гинекологическими заболеваниями. При этом наибольшее

количество жалоб на психологический дискомфорт: раздражительность, снижение

работоспособности и психической активности, слабость, повышенная утомляемость,

сниженное настроение, сонливость днем и бессонница ночью предъявляли женщины, не имеющие психологической поддержки со стороны значимого социального окружения и стабильной профессиональной занятости, что говорит о психологических проблемах женщин в сфере самоактуализации и самореализации как личности.

2. Эмоциогенное и экстернальное пищевое поведение существенно более выражено у пациенток с ожирением, осложненным гинекологическими расстройствами, у пациенток с алиментарным ожирением более выражены эмоциогенные нарушения, связанные с факторами оценки своей телесности.

3. Женщины с алиментарным ожирением видят основную причину социальной и коммуникативной фрустрированности в своей внешней непривлекательности -повышенной массе тела. Именно эти обстоятельства (субъективное восприятие) препятствуют созданию семьи, профессиональной самореализации и могут служить отчетливым мотивом для поиска способов коррекции избыточной массы тела. У женщин с гипертонической болезнью отчетливо проявляются ипохондрические расстройства настроения, включая страхи, обусловленные субъективным восприятием витальной угрозы, в то время как у женщин с гинекологическими заболеваниями доминируют опасения за выполнение репродуктивной функции.

4. В личностно-типологическом плане женщины с ожирением независимо от наличия или отсутствия сочетанной патологии отличаются от нормативной выборки большей степенью выраженности таких невротических черт как неуверенность в себе, познавательная и социальная пассивность, аффективная неустойчивость, ипохондричность и социальная неадаптивность. При этом у женщин с гипертонической болезнью и гинекологической патологией на первый план выступают неуверенность в себе и ипохондричность.

Содержательный анализ характеристик невротических черт личности отражает и адаптивный потенциал испытуемых: интровертированную направленность и невротический сверхконтроль, которые особенно отчетливы у женщин, мотивированных на лечение.

5. Анализ взаимосвязей между эмоционально-личностными характеристиками женщин, страдающих ожирением и характером нарушений пищевого поведения показал, что между ними существуют специфические взаимосвязи, проявляющиеся в отношении к ситуации ожирения. Наиболее отчетливо это отразилось на поведенческих стратегиях совладания со стрессом и механизмах психологической защиты.

6. Ранжированные оценки способов совладеющего со стрессом поведения (копинг-поведение) показывают, что ведущими копинг стратегиями в порядке их убывания являются «дистанцирование», «бегство-избегание» и «конфронтативный копинг».

Наиболее редко используемыми копинг-стратегиями у наших испытуемых являются поиск «социальной поддержки», «планирование решения проблемы» и «положительная переоценка».

7. У исследуемых женщин всех трех групп преобладающим механизмом психологической защиты личности является «проекция». Женщин молодого (репродуктивного) возраста с гипертонической болезнью отличает противоречивость механизмов психологической защиты в диадах «отрицание» - «проекция», «вытеснение» - «замещение».

8. Психологическими факторами резистентности к терапии у женщин с избыточным весом являются особенности пищевого поведения (преобладание эмоциогенного и экстернального типов); низкая самооценка телесности; специфическая структура невротических черт личности, отражающая личностную типологию, неконструктивные копинг-стратегии в их соотношениях с доминированием МПЗ «проекция». Данные особенности можно использовать как «мишени» для психотерапии.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета в 2010 г, на ежегодных конференциях «Медицинские проблемы психосоматики в общемедицинской практике» в СПб МАПО, в публикациях в журналах «Вестник Санкт-Петербургского Университета», «Вестник Южно-Уральского государственного университета», «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова», «Сибирский психологический журнал», в том числе включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК России.

Достоверность научных результатов обеспечивается методологическим подходом, опирающимся на фундаментальные положения современной общей и медицинской психологии, адекватностью выбранных методов поставленным задачам, репрезентативностью экспериментальных выборок, корректным использованием методов статистической обработки полученных экспериментальных результатов.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов. Работа изложена на 187 страницах (основной текст 170 стр.), содержит 78 таблиц, 15 рисунков. Библиография насчитывает 257 наименований, из них 77 - на иностранном языке и 2 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы исследования, определяется цель, гипотезы и задачи, объект, предмет, характеризуются методологические основы исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, формулируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Литературный обзор» рассматриваются современные концепции патогенеза и клинические проявления нарушений пищевого поведения и ожирения, освещены вопросы нарушений пищевого поведения в контексте концепции психической адаптации, психосоматических и соматопсихических соотношений, а также эмоционально-личностные и поведенческие расстройства у женщин, страдающих ожирением, показана роль психологических факторов в возникновении и течении ожирения, а также возрастные различия, тендерные особенности, социальная перцепция и психосоциальная адаптация лиц, страдающих ожирением (Карвасарский Б.Д., 1985, 2002; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2009, 2010; Вознесенская Т.Г., 2004; Крылов В.И., 1995, 2005).

Во второй главе «Материалы и методы исследования» рассматриваются материалы и методы исследования и обоснование в соответствии с целью и задачами данной работы. Описаны применяемые методы исследования и выбранные методы математической статистики, адекватные поставленным задачам и материалу проведенного исследования. Дана подробная характеристика исследуемой группы.

В третьей главе «Результаты сравнительного клинико-психологического и экспериментального исследования женщин, страдающих ожирением» представлены основные результаты работы. В главе 3.1. отражены результаты исследования особенностей пищевого поведения женщин, страдающих ожирением и ассоциированными расстройствами, а также структуры невротических черт личности, механизмов психологической защиты, стратегий стресс-преодолевающего поведения данного контингента испытуемых.

В результате анализа амбулаторных карт в группу исследуемых были отобраны пациентки с диагнозом ожирение (Е0.66).

В 1995 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала классифицировать ожирение как заболевание по индексу массы тела (ИМТ = вес/рост2). ИМТ является объективным критерием для оценки риска медицинских осложнений и степени тяжести заболевания. В настоящее время этот метод применяется во всем мире. При ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2 диагностируется ожирение I степени, при ИМТ 35,0 - 39,9 кг/м2 - ожирение II степени, при ИМТ >40,0 кг/м2 - ожирение III степени. В то же время,

есть вполне обоснованное мнение (Петров Д.П., Назаренко Л.И., 1999; Потемкин В.В., 1999), что ожирение I степени должно диагностироваться при ИМТ 27,5 - 29,3 кг/м2, а также при ИМТ 26,0 - 29,0 кг/м2 (Алмазов В.А. и др., 1999).

Кроме оценки росто-весовых показателей для определения типа ожирения используется вычисление соотношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Значение ОТ/ОБ у женщин более 0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, наиболее опасном при определении риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и более ранней смертности.

Диагноз ставился лечащим врачом на основании жалоб, антропометрических и клинико-лабораторных исследований.

Полученные при помощи специально разработанной клинико-психологической карты данные дают основание говорить о характерных связях клинических, психологических и социальных факторов для данной патологии. Так, существенную роль в развитии ожирения играет наследственный фактор. Большинство пациенток (74,1%) еще задолго до осознания собственных проблем с излишней массой тела были знакомы с проявлениями ожирения, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), алкоголизма. Эти заболевания в той или иной мере присутствовали в их семьях. Постоянно соприкасаясь с хроническими заболеваниями в семье, пациентки не акцентировали внимание на них как болезни и в дальнейшем не считали себя больными.

Группа пациенток с алиментарным ожирением (гр. 1) наиболее благополучна в плане отягощенности наследственными заболеваниями: в половине случаев отягощенность наследственными заболеваниями не наблюдается, у оставшейся части преимущественно (45,0%) отягощена ожирением и ожирением, сочетанным с ГБ.

В группе пациенток с ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью (гр. 2), наследственность по линии родителей отягощена гипертонической болезнью (27,8%), гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом (5,6%), гипертонической болезнью, сочетанной с ожирением (33,3%), гипертонической болезнью, сочетанной с сахарным диабетом и ожирением (11,1%). Таким образом, в группе 2 наследственность значительно отягощена гипертонической болезнью (77,8%) и ожирением (61,1%).

В группе пациенток с ожирением, осложненным гинекологическими заболеваниями (аднекситами, миомами) (гр.З), наследственность преимущественно отягощена ожирением (57, 5%) и алкоголизмом (7,5%), наследственная отягощенность отсутствует у 20,0% .

Группа пациенток с алиментарным ожирением (гр.1) наиболее благополучна и в плане отсутствия сопутствующих заболеваний, у 47,5% такие заболевания отсутствуют, у 37,5% - наблюдается патология ЖКТ, которая является наиболее выраженной в

процентном отношении и в группах с коморбидной патологией (27,8% и 27,5%). Далее по наличию выраженности сопутствующих заболеваний в группе женщин с ожирением и гипертонической болезнью находятся неврозоподобные расстройства (25,0%), затем -умеренно выраженная эндокринная патология (16,7%). В группе женщин с ожирением и гинекологическими заболеваниями отмечается также вегето-сосудистая дистония (20%) и неврозоподобные расстройства (15%).

Таблица 2

Наличие заболеваний в исследуемых группах.

№ Заболевания Гр.1 алимент. Гр.2 кардио. Гр.З гинеколог. Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Вегето-сосудистая дистония 4 10,0 2 5,6 8 20,0 14 12,1

2 Патология ЖКТ 15 37,5 10 27,8 11 27,5 36 31,0

3 Эндокринная патология 2 5,0 6 16,7 3 7,5 11 9,5

4 Органические заболевания мозга 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Невротические расстройства 0 0 9 25,0 6 15,0 15 12,9

6 Психогенная булимия 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Отсутствуют 19 47,5 9 25,0 12 30,0 40 34,5

Большинство обследованных составили женщины, представляющие в здоровой популяции наиболее социально активную часть населения, для которых в этом возрасте приоритетным фактором с точки зрения психологической и социальной значимости, является работа. Исследование удовлетворенности женщин, страдающих ожирением в различных сферах жизнедеятельности, показывают относительно высокий уровень социальной фрустрированности, что отражается на эмоциональном фоне исследуемых. Более половины обследованных женщин не удовлетворены своим материальным положением (55,2%), семейным положением (62,9%), жилищно-бытовыми условиями (66,4%).

Нарушения эмоционального фона присущи большей части выборки (75,9%), причем они больше выражены при наличии коморбидной патологии (что само по себе может быть дополнительным фрустратором).

Так, по субъективным ощущениям наших испытуемых на наличие лабильности жалуется 38,8%, тревоги 29,3% женщин, причем в группах с коморбидной патологией лабильность занимает первое место (58,0% - 2 группа, 40% - 3 группа), тревога - второе (16,7% - 2 группа, 35% - 3 группа), в группе женщин с алиментарным ожирением -наоборот: тревога - 35%, неустойчивое настроение - 20%. На третьем месте у наших испытуемых - депрессия и агрессия (3,4% и 4,3%).

По степени выраженности на слабовыраженное снижение настроения жалуются 65,5% исследуемых, в группе женщин с сердечно-сосудистыми проблемами выраженное снижение настроения отмечают 25% пациенток, аналогичная закономерность выявляется и при анализе выраженности тревоги и раздражительности в исследуемых группах.

Обратная картина наблюдается при анализе астенических и апатических проявлений, большая часть исследуемых считает, что таковые отсутствуют (60,3% и 83,6% соответственно), наименьшее число жалоб - в группе женщин с ожирением и гипертонической болезнью (слабо выражено - 25% и 13,9% соответственно). На нарушение сна жалуется большая часть испытуемых (74 пациентки, что составляет 63,8% выборки).

Для исследования особенностей основных факторов, препятствующих успешной самореализации и жизнедеятельности у женщин с ожирением в зависимости от наличия тех или иных ассоциированных заболеваний, нами была разработана специальная анкета «Моя полнота». Как значимые факторы отмечены: отрицательное влияние полноты на здоровье и самочувствие, на выполнение физических нагрузок и чувство недовольства собственным телом. Пациентки с коморбидной патологией достоверно чаще считают, что их полнота способствует снижению их работоспособности. Причем пациентки с сосудистой патологией (гр.2) достоверно чаще считают, что их полнота отрицательно сказывается на выполнении физических нагрузок (р<0.01), что вероятно обусловлено заболеванием.

Появление и усиление эмоционального дискомфорта, внутреннего напряжения, подавленности сопровождается у испытуемых изменением напряженности пищевого влечения - усилением аппетита. Для всех групп с высокой степенью достоверности (3,15±0,05) доминирующим является эмоциогенный тип пищевого поведения как своеобразная, социально приемлемая патологическая форма защиты от стресса, которая свойственна высоко социально ориентированным, склонным к тревожно-депрессивным реакциям личностям.

Таблица 3

Уровень выраженности разных типов пищевого поведения в исследуемых группах

Группа 1 алимент. Группа 2 кардио. Группа 3 гинекол. Исследуемая выборка в целом

Ограничительное ПП 1,55±0,09 1,81±0,09 1,75±0,09 1,70±0,05

Эмоциогенное ПП 3,02±0,11 3,26±0,06 3,19±0,08 3,15±0,05

Экстерналь-ноеПП 2,46±0,13 2,18±0,12 2,45±0,12 2,37±0,07

При диагностике невротических черт личности были выявлены определенные закономерности, которые характерны для всех исследуемых групп (Рис.1): во-первых, большая степень выраженности невротических черт личности по сравнению со здоровыми женщинами, а во-вторых, определенная структура невротических черт личности, которая представлена такими личностными свойствами, как «неуверенность в себе» (31,4±2,1 -Гр.1, 40,6±1,9 - Гр.2, 37,0±1,9 - Гр.З, 16,6±2,5 - норма; р<0.001), «познавательная и социальная пассивность» (65,3±2,4 - Гр.1, 63,9±2,7 - Гр.2, 60,7±1,9 - Гр.З, 51,1±1,8 -норма; р<0.01), «аффективная неустойчивость» (21,3±!,3 -Гр.1, 20,9±1,1 -Гр.2,21,6±1,2 -Гр.З, 12,9±2,0 - норма, р<0.01), «ипохондричность» (28,3±1,1 - Гр.1, 33,9±1,2 - Гр.2, 29,9±1.0 - Гр.З, 24,3±1,4 - норма; р<0.05) и «социальная неадаптивность» (7,8±1,3 - Гр.1, 9,7±1,1 - Гр.2, 8,5±1,3 - Гр.З, 1,4±1,1 - норма; р<0.01).

70 60 50# 40 30> 20 10 0.

НшйЙыШ

СЗ Гр.1 В Гр.2 О Гр.З □ Норма

Н Поп Нсп Ан Инл И Сн С Д

Н - неуверенность в себе; Псп - познавательная и социальная пассивность; Нсп - невротический «сверхконтроль» поведения; Ан - аффективная неустойчивость; Инл - интровертированная направленность личности; И - ипохондричность; Сн - социальная неадаптивность; С - симуляция; Д - диссимуляция.

Рис. 1. Средние данные, отражающие специфику и степень выраженности невротических черт личности у пациенток с алиментарным ожирением по данным опросника H4J1 в сравнении с нормативными данными.

Вероятно, вышеуказанные особенности пациенток явились тем преморбидным фоном, который, в известной мере, способствует инициации ожирения, «работает» на поддержание этой фрустрирующей ситуации и препятствует своевременной коррекции. Вместе с тем, можно предположить, что именно наличие ожирения, послужило усилению вышеуказанных характеристик пациенток. Существенная выраженность вышеуказанных характеристик у пациенток всех трех исследуемых групп может являться одним из факторов, формирующим у них неврозоподобные расстройства и способствующим психической дезадаптации.

Сниженная способность к преодолению фрустрирующей личность ситуации в психосоциальном плане отражает недостаток конструктивных способов совладания со стрессом, что может приводить к усилению переедания, т.е. «заеданию проблем», снятию таким способом нервно-психического напряжения.

У всех трех исследуемых групп женщин наряду с большей выраженностью в структуре личности вышеуказанных дезадаптивных характеристик по сравнению с женщинами без лишнего веса, присутствуют и отдельные черты, потенциально значимые для их успешной адаптации: пациентки не отличаются от здоровых женщин по средним показателями шкал «интровертированная направленность личности» и «невротический сверхконтроль».

Характерно, что пациентки с коморбидной патологией статистически достоверно (р<0.01 - группа с сосудистой патологией (Гр.2) и р<0.05 - группа с гинекологическими проблемами (Гр.З)) отличаются от здоровых женщин по средним показателям шкалы «симуляция» (22,0±0,8 - Гр.2, 20,4±0,6 - Гр.З, 17,9±1,0 - норма), что отражает их чрезмерную откровенность в ответах, стремление подчеркнуть недостатки собственной личности, возможное наличие эмоционально насыщенных проблем и трудности социальной адаптации. Можно предположить снижение самооценки, критическое отношение к себе, неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией, потребность в психотерапевтической помощи.

При исследовании ведущих механизмов преодоления стресса у пациенток с ожирением, при помощи опросника «Стратегии совладающего со стрессом поведения» (ССП) было выявлено, что полученные показатели по шкалам методики ССП не выходят за пределы нормативного интервала 40 - 60 Т-баллов, что позволяет сделать вывод об умеренной степени предпочтительности всех копинг-стратегий у испытуемых.

Наиболее часто используемыми копинг-стратегиями являлись: «дистанцирование», «бегство-избегание», «конфронтативный копинг». Наиболее редко использовались: положительная переоценка, поиск социальной поддержки, планирование решения проблемы. Результаты основаны на ранговых оценках в порядке их убывания.

Содержательно выявлено, что большинство женщин, страдающих ожирением достоверно чаще используют стратегию «дистанцирования» (56,5±0,9). Более того, указанная стратегия находится у них на первой ранговой позиции по частоте использования, что свидетельствует о склонности к преодолению негативных переживаний в связи с проблемой за счет субъективного снижения ее значимости и степени эмоциональной вовлеченности в неё, использование интеллектуальных приемов рационализации, переключения внимания, отстранения, юмора, обесценивания.

Стратегия «бегство-избегание» занимает второе ранговое место (55,3±1,0) по частоте использования, что предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с возникшими трудностями за счет уклонения.

Стратегия «конфронтации» (51,7±0,9) занимает у наших пациенток третье место, что предполагает определенные попытки активного совладения с проблемной ситуацией с

их стороны, осуществление конкретных действий (готовность соблюдать диету, подсчитывать калорийность пищи, увеличить физическую нагрузку и т.д.), направленных на изменение ситуации, но чаще - на отреагирование негативных эмоций в связи с возникшими трудностями, что позволяет им справляться с тревогой.

Следует отметить, что более частое использование стратегии «дистанцирования» при более редком использовании стратегии планирования решения проблемы (что наблюдается и в нашем случае) является весьма характерным для лиц с расстройствами адаптации.

Достоверных различий в структуре стресс-преодолевающего поведения групп 1, 2, 3 выявлено не было. Вместе с тем при сравнительном анализе стилей совладания со стрессом пациентки с ожирением, осложненным преимущественно гинекологическими заболеваниями (гр.З) и ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью (гр.2) предпочитают использовать в качестве стресс-преодолевающего поведения «самоконтроль» (50,6±1,7 и 51,5±1,6 соответственно), а в группе с алиментарным ожирением без клинических признаков коморбидных соматических или психических расстройств (гр. 1) - «конфронтативный копинг» (53,4±1,3).

При исследовании механизмов психологической защиты (МПЗ) у пациенток с ожирением (методика ИЖС) было выявлено, что для всех трех исследуемых групп женщин, страдающих ожирением, по сравнению со здоровыми с высокой степенью значимости (р<0.05), свойственно более активное и частое использование МПЗ «проекция» (7,3±0,6 - Гр.1, 8,1±0,5 - Гр.2, 8,3±0,4 - Гр.З, 5,2±0,6 - норма, р<0.05). которая допускает травмирующую информацию в сознание, но интерпретирует ее как бы «безболезненным» для себя способом.

□ Гр.1 Н Гр.2

□ Гр.З

□ Норма

О - отрицание; В - вытеснение; Р - регрессия; К - компенсация; П - проекция; 3 - замещение; И - интеллектуализация; Ро - реактивные образования.

Рис.2. Средние показатели выраженности механизмов психологической защиты у пациенток с алиментарным ожирением в сравнении с нормативными данными.

П 3 И Ро

В целом профиль защитной структуры личности пациенток характеризуется более высокой напряженностью МПЗ по сравнению со здоровыми женщинами, что свидетельствует о наличии актуальной психотравмирующей ситуации, по-видимому, связанной с болезненными проявлениями, ограничениями, накладываемыми болезнью и препятствующими реализации актуальных потребностей личности, различными опасениями и переживаниями пациенток. При этом наибольшая противоречивость и напряженность МПЗ свойственна пациенткам 2 группы, страдающим ожирением, осложненным преимущественно гипертонической болезнью, что, по-видимому, связано с элементами витальной угрозы и большими ограничениями, вызванных болезнью. Также для всех трех исследуемых групп пациенток в той или иной степени, свойственно наличие в защитной структуре личности МПЗ, не допускающих поступления травмирующей информации, связанной с болезнью, т.е. таких МПЗ, как «отрицание», «вытеснение», «реактивные образования» и «регрессия», что может являться фактором, препятствующим адаптации к болезни.

Изучение субъективных представлений испытуемых о будущем (методика «Семантический дифференциал времени» показали, что для пациенток с ожирением характерно сохранение в интуитивном представлении положительного отношения к своему будущему времени (5,7±0,5), что соответствует психически здоровым женщинам.

Позитивное отношение к своему будущему у наших пациенток включается в личностную мотивацию как совладающий компонент «Я» (личностный ресурс), тесно связанный с надеждой и дающий человеку уверенность в своих психических силах для преодоления трудностей, в адаптации и защите от чрезмерной тревоги. При этом следует отметить, что шкальные значения будущего являются более высокими в гр.1 по сравнению с гр.2 и гр.З.

В разделе 3 главы 3 отражены результаты корреляционного анализа. Основное внимание при анализе было уделено выявлению комплексов эмоционально-личностных характеристик, сопряженных с различными вариантами нарушенного пищевого поведения (эмоциогенного, экстернального, ограничительного), с конечной целью обоснования дифференцированных подходов к его коррекции, определения специфических «мишеней» для психологического вмешательства в системе лечебных мероприятий и профилактики рецидивов ожирения.

В четвертой главе «Обсуждение результатов исследования» производится обсуждение полученных результатов проведенного исследования, подводятся итоги, формулируются практические рекомендации и выводы. Полученные результаты выявили, что прогностически неблагоприятными психологическими факторами, влияющими на

возникновение и течение ожирения являются: особенности пищевого поведения (преобладание эмоциогенного и экстернального типов); низкая самооценка телесности; специфическая структура невротических черт личности, отражающая личностную типологию: «неуверенность в себе», «познавательная социальная пассивность», «аффективная неустойчивость», «ипохондричность», «социальная неадаптивность»; доминирование в МПЗ «проекции»; неконструктивные копинг-стратегии в их соотношениях, что полностью подтверждает выдвинутые нами гипотезы. ВЫВОДЫ

1. Проведенное с помощью специально разработанной карты сравнительное и многомерное клинико-психологическое исследование женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением, показало, что частота встречаемости основных жалоб и субъективных ощущений соматического и психологического дискомфорта у женщин всех исследуемых групп оказывается сходной. Среди пациенток, предъявлявших наибольшее количество жалоб на психологический дискомфорт (неустойчивое настроение, раздражительность, снижение работоспособности и т.д.) преобладали женщины, не имеющие семьи, стабильной и социально значимой работы, социальной поддержки со стороны значимого микросоциального окружения.

2. Для женщин с эмоциогенным и экстернальным типом пищевого поведения характерно отрицание негативных последствий ожирения; при ограничительном типе отмечается осознаваемая фрустрированность ситуацией ожирения. Женщины с экстернальным типом пищевого поведения в большей степени отличаются аффективной неустойчивостью и импульсивностью, в формировании которых, по-видимому, существенную роль играют генотипические (биологически детерминированные) механизмы личностного реагирования. Эмоциогенное и экстернальное пищевое поведение существенно более выражено у пациенток с ожирением, ассоциированным с гинекологической патологией.

Для женщин с ограничительным типом пищевого поведения характерна более развитая по сравнению с двумя другими группами способность к рациональному анализу проблемных ситуаций и эффективному преодолению стресса, однако противоречивый характер переживаний и тенденция к «невротическому сверхконтролю» поведения определяет невозможность планомерной реализации стратегий адекватного самоконтроля пищевого поведения, что обусловливает эмоциональную дестабилизацию и периодические срывы.

3. Экспериментальное исследование субъективной оценки телесности показало, что женщины с алиментарным ожирением считают, что основной причиной, препятствующей их успешному коммуникативному поведению и социальному функционированию

являются особенности их телесности, препятствующей реализации актуальных потребностей в создании семьи. У женщин с ожирением, осложненным гипертонической болезнью доминируют мотивы ипохондрического характера (страх развития осложнений болезни, в том числе витальная угроза); у женщин с ожирением, ассоциированным с гинекологической патологией ипохондрическая фиксация касается прогноза состояния репродуктивной функции.

4. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование структуры невротических черт личности у женщин, страдающих ожирением показало, что доминирующими являются «неуверенность в себе», «познавательная и социальная пассивность», «аффективная неустойчивость», «ипохондричность» и «социальная неадаптивность». Именно большая выраженность указанных характеристик отличает женщин с избыточной массой тела от здоровых. Женщины, страдающие ожирением, ассоциированным с гипертонической болезнью и гинекологической патологией отличаются достоверно более высокими показателями по шкалам «неуверенность в себе» и «ипохондричность».

5. Оценка уровневых и содержательных характеристик совладающего со стрессом поведения выявила преобладание таких стратегий как «дистанцирование», «бегство-избегание», «конфронтативный копинг». Относительно редко используемыми стратегиями были «положительная переоценка», «поиск социальной поддержки», «планирование решения проблемы». Достоверных различий в частотах выбора копинг-стратегий (по ранговым частотам) между исследуемыми группами выявлено не было.

6. Специфика механизмов психологической защиты сравниваемых групп отличается общей тенденцией доминирования в профиле у пациенток с ожирением «проекции» во всех группах. Пациентки с ожирением, осложненным гипертонической болезнью отличаются от других групп сверхнапряженностью МПЗ (противоречивость: «отрицание» - «проекция», «вытеснение» - «замещение», «регрессия»). Общий фон эмоционального напряжения при эмоциогенном пищевом поведении определяется относительно неспецифической высокой напряженностью механизмов психологической защиты.

7. Исследования показали, что у женщин с ожирением интуитивное представление и положительное отношение к своему будущему времени существенно не отличается от представления здоровых женщин, что может включаться в личностную мотивацию как совладающий компонент «Я» (личностный ресурс) в адаптации и защите от чрезмерной тревоги, причем женщины с алиментарным ожирением более оптимистично относятся к своему будущему, чем женщины с ассоциированными расстройствами.

8. Прогностически неблагоприятными психологическими факторами, влияющими на возникновение и течение ожирения являются: особенности пищевого поведения

(преобладание эмоциогенного и экстернального типов); низкая самооценка телесности; специфическая структура невротических черт личности, отражающая личностную типологию: «неуверенность в себе», «познавательная социальная пассивность», «аффективная неустойчивость», «ипохондричность», «социальная неадаптивность»; доминирование в МПЗ «проекции»; неконструктивные копинг-стратегии в их соотношениях.

Изученные психосоциальные, индивидуально-личностные и эмоционально-поведенческие характеристики исследованных женщин являются необходимым и существенным компонентом при определении «мишеней» для целенаправленной психотерапии и оценке ее эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Святенко Л.В. Психологическая диагностика невротических черт личности у женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением //Вестник ЮжноУральского государственного университета. Серия «Психология». Выпуск 11. №40(206). 2010. С.80-83. (в соавт. Вассерман Л.И.)

2. Святенко Л.В. Избыточный вес тела как психосоматическая проблема в контексте психодинамической концепции личности.//Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2009. Вып. 3.4.II. С. 186-195. (в соавт. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А.)

3. Святенко Л.В. Методология психодиагностических исследований женщин репродуктивного возраста с избыточным весом тела.//Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2007. Вып. 2.4.II. С. 101-103. (в соавт. Вассерман Л.И.)

4. Святенко Л.В. Индивидуально-личностные и психосоциальные факторы нарушений психической адаптации женщин, страдающих избыточным весом различного генеза // Сибирский психологический журнал №25. Томск: «ТМЛ-Пресс», 2007. С.63-71. (в соавт. Вассерман Л.И.)

5. Святенко Л.В. К вопросу о психологических аспектах переедания и избыточного веса // Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике: Тез. докл. международной конференции. - СПб., 2007. С.48-50. (в соавт. Сергеева Л.С.)

6. Святенко Л.В. Биологические и психосоциальные аспекты проблемы избыточного веса // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Академика И.П. Павлова. Том XIII. №1. 2006. С.18-23.

7. Святенко Л.В. Влияние восприятия болевых ощущений на качество жизни пациентов с метаболическими нарушениями // Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике: Тез. докл. международной конференции. - СПб., 2006. С.42-45. (в соавт. Сергеева Л.С.)

Подписано в печать 07.02.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 2486.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Святенко, Людмила Владимировна, Санкт-Петербург

61 12-19/226

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

СВЯТЕНКО ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ ЖЕНЩИН С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ

Специальность 19.00.04 - медицинская психология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Вассерман Л.И.

Санкт-Петербург 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Избыточный вес как медицинская и социальная проблема 14

1.2. Современные концепции патогенеза и клинических проявлений нарушений пищевого поведения и ожирения 17

1.3. Нарушения пищевого поведения и коморбидные соматические расстройства в контексте концепций психической адаптации, психосоматических и соматопсихических соотношений 25

1.4. Расстройства адаптации, экспериментально-психологические исследования и клинико-психологическая феноменология эмоционально-личностных и поведенческих расстройств у женщин с ожирением и избыточной массой тела, возрастные различия 32

1.5. Проблема социальной перцепции, тендерные особенности, вопросы качества жизни и психосоциальной адаптации женщин с ожирением и избыточной массой тела 37

1.6. Методологические аспекты исследования женщин с избыточной массой тела и ожирением в связи с задачами психологической коррекции и тренинга адаптивного поведения 41

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы исследования 46

2.1.1 .Клинико-психо логический метод 46

2.1.2. Экспериментально-психологические методики исследования 48

• Голландский просник пищевого поведения (Е>ЕВС>)

• Анкета самооценки внешности

• Шкала для диагностики невротических черт личности

• Методика для исследования совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегий)

• Методика «Индекс жизненного стиля (ИЖС)»

• Методика «Семантический дифференциал времени» 2.1.3.Статистические методы

2.2. Программа и организация исследования

2.3. Общие социально-демографические, клинико-психологические и психосоциальные характеристики обследованных женщин с избыточным

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

3.1.1. Результаты клинико-психологического исследования (анамнестического) женщин с ожирением и избыточной массой тела 62

3.1.2. Антропометрические и физиологические характеристики женщин с ожирением и избыточной массой тела 72 3.2. Результаты экспериментально-психологического исследования женщин с ожирением и избыточной массой тела 77

3.2.1. Исследование особенностей пищевого поведения у женщин с ожирением в соотношениях с ассоциированными расстройствами здоровья 77

3.2.2. Изучение особенностей самооценки телесности у женщин с ожирением и избыточной массой тела 81

3.2.3. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование структуры невротических черт личности у женщин с ожирением и коморбидной патологией 84

3.2.4. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегий) у женщин с ожирением и избыточной массой тела 97

весом

3.2.5.Сравнительное экспериментально-психологическое исследование

механизмов психологической защиты у женщин с ожирением и избыточной массой тела 103

3.2.6. Сравнительный анализ особенностей психологического переживания времени женщинами с ожирением и избыточной массой тела 113

3.2.7. Анализ взаимосвязей клинико-экспериментальных психологических соотношений у женщин с ожирением и ассоциированными с ним заболеваниями 117 3.3. Анализ взаимосвязей эмоционально-личностных и поведенческих характеристик пациенток с ожирением и избыточной массой тела 120

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 152

Выводы 168

Список использованной литературы 171

Приложения 188

Условные сокращения ГБ - гипертоническая болезнь НПП - нарушения пищевого поведения ПП - пищевое поведение НЧЛ - невротические черты личности МПЗ - механизмы психологической защиты ИМТ - индекс массы тела (вес/рост2)

Введение

Актуальность темы исследования. В настоящее время имеет место неуклонный рост числа пациентов, страдающих избыточной массой тела и ожирением (Благосклонная Я. В., 2001; Бутрова С.А, 2001; Гинзбург М. М., 2002). В экономически развитых странах каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую (Lean М. Е. J., 1998; Bray G. А., 1998). В группе лиц старше 40 лет ожирение различной степени тяжести выявляется уже у 40 - 60%. Причем число людей с избыточным весом увеличивается в среднем на 10% ежегодно, что, несомненно, является значимой проблемой для здоровья населения (Беляков Н. А., Мазуров В. И. и др., 2003; Mokdad А.Н. et al., 2001). По данным литературы ожирение у психически больных встречается в 2 - 3 раза чаще, оно обусловлено преимущественно низкой физической активностью и психофармакозависимостью (Романов Д. В., 2011).

Ожирение относят к полиэтиологическим заболеваниям со сложным патогенезом метаболических и коморбидных ему расстройств. Классификация ожирения как заболевания по ИМТ, являющегося объективным критерием для оценки риска медицинских осложнений и степени тяжести (ВОЗ, 1995) в разных странах и у разных авторов неоднозначны (I степень, т.е. наличие нозологии диагностируется при ИМТ 30,0 - 34,9 (WHO (ВОЗ), 1997); 27,5 - 29,3 (Петров Д.П., Назаренко Л.И., 1999); 26,0 - 29,0 (Алмазов В. А. с соавт., 1999)).

Избыточная масса тела и ожирение являются причиной эмоционально-аффективных и поведенческих расстройств, обусловленных фрустрирующей ситуацией; именно это по мнению ряда авторов (Александровский Ю.А., 2007; Краснов В.Н., 2010 и др.) может быть основными факторами нарушений психической адаптации. Отсутствие единого мнения в вопросах патогенеза и недостаточный учет роли стрессовых факторов в нарушении регуляции пищевого поведения и процессов жирового обмена - наиболее существенные причины малой эффективности терапии (Минабутдинов Ш.Р., 1996; Абабков В.А., Перре М. 2004; Egger G. et al., 1997). Ожирение у психически больных часто связано с активной психофармакотерапией, а также с отказом от лечения в период ремиссий. По данным литературы, например, больные с депрессивными расстройствами при лечении рядом антидепрессантов склонны быстро увеличивать массу тела (Романов Д.В., 2011). Поэтому, несмотря на значимость проблемы, успехи в лечении ожирения остаются весьма скромными, отсюда наблюдается и высокий процент рецидивов (Баранов В.Г. и др., 1986; Гинзбург

M. M. и др., 2000, 2002; Беляков H.A., Мазуров В. И. и др., 2003; Беляков H.A. и др., 2005; Bray G., 1998).

Особого внимания заслуживает изучение причин и механизмов, определяющих пищевое поведение и адаптивность женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением, значимости самооценки внешности в иерархии их системы ценностей, как компонента самосознания. Представления женщин о собственном «Я» в системе значимых отношений, переживания полноты существенно зависят от структуры личности, индивидуально-типологических особенностей, а также от когнитивных установок и интериоризации стандартов «идеальной» телесности, представленных в определенной культуре (Тхостов А.Ш., 2002).

С ожирением связано повышение риска и частоты развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет 2 типа, бесплодие и др. По данным Д.В. Романова (2011), ожирение в США вызывает от 280 до 329 тысяч смертельных исходов в год. Отсюда следует, что витальная угроза - дополнительный дистресс. Причем в данном контексте установление причинно-следственных связей тяжелой соматической патологии и ожирения является трудной проблемой. В связи с этим актуальной задачей является изучение механизмов стрессоустойчивости личности; ее компенсаторных и защитных механизмов (Беляков H.A. и др., 2005; Вассерман Л.И., Абабков В. А., Трифонова Е.А., 2010; Исаева Е.Р., 2010; Lean M., 1998; Chrousos G.P., Gold P.W.,1992; Goodman E., Whitaker R.S.,2002). Риск развития опасных для жизни заболеваний, несущих витальную угрозу, как известно, определяет специфику эмоционально-аффективных реакций пациентов на заболевание и актуализацию механизмов психологической защиты личности (Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997; Исаева Е.Р., 1999; Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2010). Кроме того, перспектива снижения профессионального статуса и потребностей в самоактуализации также служат психосоциально обусловленными фрустрирующими факторами, которые опосредованно влияют на особенности пищевого поведения и фон настроения.

Учитывая сказанное, особую актуальность приобретает изучение механизмов и факторов нарушения психической адаптации в связи с избыточным весом у женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарным ожирением, а также женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением в связи с расстройствами метаболического плана и другими ассоциированными с ожирением расстройствами. Решение указанных задач представляется адекватным в соответствии с биопсихосоциальным и адаптационным подходом как общей методологической основой медицинской психодиагностики в ее системном понимании (Березин Ф.Б., 1988, Вассерман Л.Ю., Беребин М.Н, Косенков Н.И., 1994, Александровский Ю.А., 2000, 2007; Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Вассерман Л.И. с соавт., 2010).

Вопросам этиологии и патогенеза ожирения посвящено много публикаций (Беляков H.A., Мазуров В. И. и др., 2003; Беляков H.A. и др., 2005), но структура психопатологических расстройств при ожирении в контексте их психосоциальной обусловленности в соотношениях с индивидуально-личностными характеристиками указанных пациенток изучена недостаточно, например, роль индивидуально-психологических характеристик женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением отражена фрагментарно, особенно в плане целенаправленной психологической диагностики. Мало изучены особенности совладающего со стрессом и защитного поведения, и их влияние на процесс адаптации к избыточному весу, самооценка в структуре самосознания и оценка жизненных перспектив, психологические факторы резистентности к терапии, а также отношение к коморбидным расстройствам.

Реализация данной цели предполагала решение следующих задач: 1. На основе анализа данных специальной формализованной карты изучить клинико-психологическим методом специфику жалоб, их частотность, причину обращаемости за помощью, наличие коморбидной патологии, демографические и психосоциальные характеристики.

Объект исследования - женщины репродуктивного возраста страдающие ожирением различного генеза.

эмоциональный дискомфорт, социальную и коммуникативную фрустрированность в своей внешней непривлекательности. Все сказанное определяет частоту и содержательный характер жалоб пациенток, обратившихся за помощью.

2. Существуют взаимосвязи между типом пищевого поведения у женщин, страдающих ожирением, их отношением к ситуации ожирения, личностными особенностями, предпочитаемыми способами совладения со стрессом и своеобразными механизмами психологической защиты. Выраженность и типология нарушений пищевого поведения отличаются у женщин с алиментарным ожирением и ожирением, сочетанным с ассоциированными расстройствами. Факторами риска деструктивного пищевого поведения и эмоциональных расстройств является интериоризация системы социальных стереотипов в психосоциальном контексте.

Более общей теоретической основой исследования является современное понимание патогенеза развития психических, пограничных и психосоматических расстройств, которое основывается на системной биопсихосоциальной модели здоровья и болезни (Нуллер Ю.Л., 1991; Кабанов М.М., 1998; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007; Вассерман Л.И., с соавт. 2010). Обозначенная методологическая основа исследования предполагает необходимость многомерного комплексного изучения соотношений биологических, индивидуально-личностных и психосоциальных составляющих в системном описании личности женщин репродуктивного возраста, страдающих ожирением.

Научная новизна исследования

Впервые на ос�