автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Нарушения психологической саморегуляции при невротической инсомнии

Автореферат диссертации по теме "Нарушения психологической саморегуляции при невротической инсомнии"

На правах рукописи

Рассказова Елена Игоревна

НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ИН СОМНИ И

Специальность 19 00 04 - Медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва-2008

□ОЗ1В8260

003168260

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М В Ломоносова

Научный руководитель - доктор психологических наук, профессор

Тхостов Александр Шамилевич

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Левин Яков Иосифович

Официальные оппоненты доктор психологических наук

Гульдан Виктор Викторович; кандидат психологических наук, доцент Гаранян Наталья Георгиевна.

Ведущая организация - Научный центр психического здоровья РАМН

Защита состоится «(^»Шокл 2008 г в /У" часов на заседании диссертационного совета Д 501 001 15 в МГУ имени М.В Ломоносова по адресу 125009, г Москва, ул Моховая, д 11, к 5, ауд 102

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ имени М В Ломоносова

Автореферат разослан <ЛА>

-2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Балашова Е Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность исследований инсомнии и ее психологических факторов обусловлена, в первую очередь, практической необходимостью. По данным эпидемиологии инсомния встречается у 28-45% популяции, и в половине случаев является важной проблемой, требующей лечения (Principles , 2005) При этом 1.5-3% популяции постоянно и 25-29% эпизодически принимают снотворные препараты У больных инсомнией выше риск психических и соматических заболеваний и смертность (Principles , 2005)

Научная необходимость разработки проблемы психологического подхода к инсомнии обусловлена тем, что психологические факторы играют важную роль в возникновении инсомнии (за исключением инсомнии, вторичной по отношению к соматической и психической патологии, и приема психоактивных веществ, где они могут выступать причиной не инсомнии, а самого употребления) и одну из ключевых ролей в числе факторов ее хронификации Достаточно упомянуть, что в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна понимаются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» (МКБ-10 , 2003) Проводятся исследования о связи стресса и сна (Ковров, Вейн, 2004), субъективной и объективной оценки сна (Посохов, 1986, Мачулина с соавт, 2004), а также предиспозиционных факторов инсомнии (в том числе вторичной, Посохов, 1986), к числу которых относятся личностные особенности (Посохов с соавт, 2004, Миронова и соавт., 2004, Сысоева и соавт, 2004)

Теоретико-методологической основой исследования являются представления о роли регуляции и опосредствования в структуре психической деятельности (Выготский, Зейгарник), различных уровнях и механизмах саморегуляции (Баумайстер, Дикая, Конопкин, Моросанова, Прохоров, Хекхаузен), в том числе смысловой саморегуляции (Братусь, Иванников, Леонтьев), об патологических формах психологической саморегуляции (Николаева, Соколова, Курек, Мазур, Поляков, Холмогорова), положениях культурно-исторического подхода в психосоматике (Николаева, Арина) и психологии телесности (Тхостов, Арина, Елшанский), в рамках которых особое внимание уделяется внутренней картине болезни и опосредствованию телесной интрацепции, когнитивные

(Harvey, Morin, Espíe) и поведенческие модели инсомнии (Spielman), исследования влияния стресса на развитие и течение инсомнии (Вейн, Ковров)

Данная работа посвящена проблеме психологических факторов инсомнии

Целью работы является исследование вклада психологической саморегуляции в развитие и поддержание инсомнии

Объектом исследования являются особенности течения и хронификации инсомнии

Предметом исследования является структура нарушений психологической саморегуляции при инсомнии

Теоретическая гипотеза исследования. При невротической инсомнии нарушается психологическая саморегуляция в звене опосредствования Принятые в культуре представления о сне и инсомнии опосредствуют процессы саморегуляции больного при первых симптомах нарушения сна, что приводит к гипертрофированным усилиям больного по управлению собственным сном и образованию «порочного» круга тревоги

1 Нарушения саморегуляции при инсомнии по типу образования «порочного» круга тревоги вызваны опосредствованием действий и переживаний больных принятыми в культуре представлениями в отношении сна и инсомнии

2 Нарушения психологической саморегуляции по типу ригидности, приводящие к фиксации неэффективного поведения и направленные на преодоление тревоги в отношении сна, приводят к хронификации инсомнии При этом наиболее пассивные стратегии связаны с неблагоприятным прогнозом в лечении инсомнии, тогда как наиболее активные - с благоприятным

На основе теоретической гипотезы была сформулирована система эмпирических гипотез

1 Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, опросник содержания мыслей перед сном, шкала локуса контроля сна, индекс тяжести инсомнии, анкета качества сна являются надежными и валидными инструментами, измеряющими субъективную тяжесть инсомнии и психологические факторы инсомнии

2 Анкеты представлений о сне и инсомнии являются надежными и валидными исследовательскими методиками

3. У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольной группе, выражена тревога в отношении сна в форме внимания к телесным ощущениям и вегетативным симптомам, а также хронифицирующие факторы инсомнии - мысли перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна При наличии руминаций перед сном, дисфункциональных убеждений в отношении сна, страха не уснуть объективная и субъективная картина сна ухудшаются

4. Чем более активные средства по преодолению инсомнии использует больной, тем лучше его субъективное и объективное качество сна

5. Различные представления о причинах, следствиях и отношение ко сну и инсомнии по-разному связаны с тяжестью инсомнии.

6 Субъективная и объективная картина сна больных при медикаментозной терапии улучшается в различной степени при разных представлениях о причинах, следствиях и различном отношении ко сну и инсомнии.

7 При большей выраженности психологических факторов развития и хронификации инсомнии (нарушения гигиены сна, страха последствий инсомнии, страха не уснуть, внимания к телесным ощущениям, связанным со сном, руминаций перед сном и дисфункциональных убеждений в отношении сна) эффект медикаментозной терапии минимален

Задачи исследования: 1. Теоретический анализ психологических исследований инсомнии Теоретический анализ представлений о психологической саморегуляции и ее нарушениях

2 Разработка интегративной психологической модели инсомнии и выявление нарушений саморегуляции, лежащих в основе хронификации инсомнии

3 Создание и валидизация, а также апробация методик, позволяющих исследовать представления человека о сне и инсомнии, а также хронифицирующие факторы инсомнии.

4. Выявление нарушений психологических факторов, влияющих на внутреннюю картину болезни и действия больных и тем самым на субъективную и объективную картину сна при инсомнии, и способствующих/препятствующих хронификации инсомнии

5 Выявление психологических факторов, влияющих на эффективность медикаментозного лечения инсомнии Научная новизна. В данном исследовании впервые проведено систематическое исследование нарушений психологической саморегуляции при инсомнии, с учетом различных ее форм и уровней (представления о сне и инсомнии, поведенческие факторы) Показано, что нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ сензитивного (изменение дифференциации ощущений), когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения), эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии, сдвиг цели на мотив) Выраженность изменений ВКБ всех уровней связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна Ухудшение качества сна при инсомнии связано с особенностями поведения больных: активность больных связана с улучшением сна, тогда как пассивность и самоограничительное поведение - с его ухудшением

В ходе исследования адаптированы методики исследования субъективной тяжести инсомнии и психологических факторов инсомнии шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, опросник содержания мыслей перед сном, индекс тяжести инсомнии, анкеты причин и средств борьбы с инсомнией и отношения ко сну и инсомнии являются надежными и валидными методами исследования инсомнии

В лонгитюдном исследовании мы показали, что эффективность медикаментозного лечения связана с психологическими факторами она выше при меньшей выраженности тревоги и депрессии, руминаций перед сном, хронифицирующих течение инсомнии, а также у больных с ритуалом сна Объективная картина сна после курса приема препарата практически не улучшается у тех больных, которым свойственны руминации о самой инсомнии

Практическая значимость. В ходе исследования была разработана схема психологического обследования больных инсомнией, которая используется при проведении психологической диагностики в Сомнологическом Центре ММА им И М.Сеченова Адаптирована и разработана батарея методик для оценки субъективной тяжести инсомнии и психологических факторов хронификации инсомнии, которая может использоваться в диагностике, терапии и проведении научных исследований

Результаты исследования легли в основу научных публикаций и используются в курсе «Клиническая психология» на факультете психологии МГУ, а также при подготовке курса «Социальная поддержка больных и организация медико-профилактических программ в психологии здоровья» кафедры психологии здоровья факультета социальной психологии МГППУ. Положения, выносимые на защиту:

1 Основным психологическим механизмом инсомнии является нарушение саморегуляции в звене опосредствования

2 Нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ сензитивного (трудности дифференциации ощущений и расширение сферы болезненных ощущений), когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна), эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии) Выраженность изменений ВКБ всех уровней связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна

3 Субъективное и объективное ухудшение сна, т е течение заболевания, опосредствовано некоторыми представлениями больного о причинах, средствах лечения инсомнии, восприятием инсомнии, убеждениями в отношении сна Субъективное и объективное качество сна коррелируют с особенностями поведения человека, самоограничительное поведение и психологическая «зависимость» от приема снотворных связаны с факторами хронификации инсомнии и ухудшением сна, тогда как действия перед сном неоднозначно связаны с качеством сна и сопряжены с усилением ипохондрических тенденций

4 Представления о причинах, следствиях и отношение к инсомнии не влияют на эффективность медикаментозного лечения Больные с невысокой субъективной тяжестью инсомнии, меньшей выраженностью тревоги и депрессии при обращении и отсутствии жалоб на частые ночные пробуждения отмечают максимальные улучшения после медикаментозного лечения Эффективность медикаментозного лечения выше при меньшей выраженности руминаций перед сном, хронифицирующих течение инсомнии, если начало инсомнии не было связано с психотравматическими

событиями, а также у больных с ритуалом сна Объективная картина сна после курса приема препарата практически не улучшается у тех больных, которым свойственны руминации о самой инсомнии

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В Ломоносова 5 12 08 Отдельные аспекты работы были представлены на следующих научных конференциях

1 Вторая Всемирная Конференция по Стрессу (2nd World Conference of Stress), Будапешт, Венгрия - 2007

2 Научно-практический конгресс III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» Международная научная конференция Ломоносов-2007

3 Актуальные проблемы сомнологии V Всероссийская конференция - 2006

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 31 рисунком Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, эмпирической части, состоящей из 3 глав исследований Список литературы содержит 134 источника

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи, объект, предмет исследования, формулируются теоретическая гипотеза и положения, выносимые на защиту, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы

В первой главе «Невротическая инсомния: психологический подход» раскрывается понятие инсомнии и обосновывается возможность психологического подхода к анализу сна и его нарушений

Являясь изначально натуральной функций, сон в ходе развития культуры приобретает черты высшей психической функции (Выготский, 2000) становится частично социальной, произвольной, опосредствованной по строению функцией Появляются средства прямой (решение о времени отхода ко сну и времени пробуждения) и косвенной регуляции сна (искусственный свет, снотворные, кофе) Это сопряжено с появлением целого набора культурно обусловленных расстройств этой функции (Тхостов, 2002)

Нарушения сна вызывают у человека избыточные усилия по контролю за своим сном при недостаточности средств и инструментов для такой регуляции Отсутствие улучшения в результате саморегуляции не приводит у больных к смене стратегии -они либо продолжают подбирать новые и новые неэффективные средства контроля сна, либо прекращают какие бы то ни было действия. Иными словами, одним из основных механизмов хронификации инсомнии у больных является нарушение саморегуляции в звене опосредствования

Вторая глава «Психологическая саморегуляция и ее нарушения» содержит обзор исследований, посвященных психологической саморегуляции и ее нарушениям В психологии проблема саморегуляции традиционно рассматривалась с двух позиций - как саморегуляция деятельности и психических процессов (Конопкин, Моросанова, Зейгарник, Холмогорова, Куль, Хекхаузен, Голльвитцер) и как саморегуляция функциональных состояний (Дикая, Леонова, Кузнецова, Прохоров) В рамках саморегуляции деятельности исследовались как операционально-технический, так и мотивационно-смысловой ее уровни

Исследования саморегуляции в ситуации соматического заболевания (Николаева, Арина, Тхостов) подразумевают интеграцию

этих подходов Ситуация болезни представляет собой состояние, лишь частично контролируемого больным Она требует не только планирования и реализации деятельности по ее преодолению болезни (саморегуляции деятельности), но и деятельности переживания (Василюк, Зейгарник)

Исследования нарушений саморегуляции при соматических заболеваниях связаны с понятием внутренней картины болезни (Николаева, Тхостов, Арина), которую можно рассматривать как своеобразный «орган» саморегуляции. ВКБ можно рассматривать как структуру, направляющую и являющуюся результатом деятельности больного по саморегуляции в условиях болезни Выделение структуры ВКБ в работах В В Николаевой, Г А Ариной, А Ш Тхостова позволило рассмотреть динамику ВКБ и ее влияние на состояние и поведение больного Можно выделить различные мишени саморегуляции, подразумевающие как саморегуляцию состояния человека, так и саморегуляцию его деятельности, а также различные механизмы саморегуляции - опосредствование различными структурами (особенностями телесной перцепции и категоризации, эмоциональным состоянием больного, его знаниями и представлениями о болезни, особенностями мотивационно-смысловой сферы)

В третьей главе «Психологические и поведенческие факторы инсомнии» представлен обзор психологических исследований инсомнии, проводившийся преимущественно в рамках когнитивной психологии Выделяются предиспозиционные (личностные особенности), катализирующие (стресс), хронифицирующие (убеждения, руминации, страх не уснуть) факторы инсомнии Когнитивная модель инсомнии согласуется с представлениями о «порочном» круге тревоги как механизме хронификации инсомнии (Principles , 2005, Monn, 1993). Невозможность контролировать свой сон приводит к нарастанию тревоги, руминациям перед сном, вниманию ко всему, связанному со сном и самоограничительному поведению

Существующие немедикаментозные методы лечения инсомнии направлены на отвлечение внимания больного от сна и привлечение к бодрствованию (Principles , 2005, Bouchard et al, 2003, Harvey, Farrel, 2003, Berlin, 1985, Перре, Бауманн, 2002).

Четвертая глава «Нарушение психологической саморегуляции при инсомнии: факторы хронификации. Постановка проблемы» посвящена описанию интегративной модели

инсомнии, учитывающей влияние личностных факторов, факторов катализации и хронификации, а также подчеркивающей роль механизма «порочного» круга тревоги и влияние поведения при инсомнии на ее хронификацию Мы предполагаем, что хронификация невротической инсомнии связана с нарушением психологического опосредствования, которое выражается в изменениях ВКБ сензитивного (изменение дифференциации ощущений), когнитивного (руминации и дисфункциональные убеждения о сне и инсомнии), эмоционального (страхи не уснуть, последствий) и мотивационного (сдвиг цели на мотив) уровней

К числу личностных черг, связанных с хронификацией инсомнии, мы относим алекситимические и ипохондрические типы личности и перфекционизм Представления о сне и инсомнии включают в себя нормативные представления (сколько и как спать), представления о контроле над инсомнией (насколько возможен контроль над сном) и отношение общества к инсомнии (Вейн, Николаева, Тхостов)

Представления во многом предопределяют выбор поведения при инсомнии На основе классификации методов самопомощи А Догт (2004), мы разделяем психологическую «зависимость» от лекарств, самоограничительное поведение, формирование ритуала сна (повторяющихся действий перед сном) и активные изменения в жизни Согласно нашей гипотезе, активность больного и его способность сместить фокус внимания со сна к бодрствованию являются хорошим прогностическим признаком, тогда как самоограничительное поведение сопряжено с ухудшением сна

В начале эмпирической части формулируются задачи и эмпирические гипотезы трех последующих глав Мы предполагаем, что

1 Нарушения саморегуляции при инсомнии по типу образования «порочного» круга тревоги вызваны опосредствованием действий и переживаний больных принятыми в культуре представлениями в отношении сна и инсомнии (рис. 1)

Рис I Принятые в культуре представления о сие и инсомнии как фактор хронификации

2 Нарушения психологической саморегуляции по типу ригидности, приводящие к фиксации неэффективного поведения и направленные на преодоление тревоги в отношении сна, приводят к хронификации инсомнии При этом наиболее пассивные стратегии связаны с неблагоприятным прогнозом в лечении инсомнии, тогда как наиболее активные - с благоприятным (рис 2) _ _

Пассивность I больного

Поведение при инсомнии

Активность больного

дПассивность в отношении юлезни, психологическая гисимость от медикаментов

/Самоограничительное\ /Формирование «ритуала4! /Активные измененияв\ I поведение 1 I сна» } I жизни I

Неблагоприятный | прогноз в лечении I

Прогноз влечении

>

Благоприятный прогноз

Рис 2 Влияние поведепческих факторов при инсомнии на прогноз эффективности лечения

В пятой главе «Апробация и валидизация методического арсенала» решаются задачи валидизации методического арсенала исследования инсомнии и проверяется гипотеза о надежности и валидности методик психологических факторов инсомнии

Клиническую группу составили 82 больных инсомнией (25 мужчин и 57 женщин, средний возраст 4б±13 лет), получающих амбулаторное лечение в Сомнологическом Центре при ММА им. И.М Сеченова. Оценка диагноза нарушения сна проводилась сомнологами Центра в соответствии с Международной классификацией расстройств сна 2-й редакции (МКРС-2)

Контрольную группу (хорошо спящие испытуемые, ХСИ) составили 105 испытуемых (32 мужчины и 73 женщины, средний возраст 23±9 2 года), не имевших на момент исследования нарушений сна Общая характеристика испытуемых представлена в табл 1

Табл 1 Общая характеристика испытуемых

Испытуемые Психологическое Полнсомнография

обследование

Кол- Муж. Жен. Сред. Кол- Муж. Жен Сред.

во возраст во возраст

Больные 82 25 57 46±13 63 20 43 45±115

инсомнией лет лет

Контрольная 105 32 73 23±9 2 10 7 3 24±2 9

группа года лет

Всего 187 57 130 73 27 46

Полисомнографическое обследование, наряду с психологическим, проходили 10 хорошо спящих испытуемых (3 женщины, 7 мужчин, средний возраст 24*2 9 лет) В клинической выборке объективные показатели сна были получены у 63 человек (43 женщины, 20 мужчин, средний возраст 45±11 5 лет)

Клиническая и контрольная выборки не различались по полу и уровню образования, однако различались по возрасту В связи с этим мы провели дополнительную статистическую проверку правомерности использования такой контрольной группы Результаты сравнения ответов по всем методикам испытуемых контрольной и клинической групп старше и моложе 35 лет выявили лишь небольшое число значимых различий в ответах, которые нивелируются при суммировании баллов по тестам.

Процедура обследования больных состояла из трех этапов

1 Беседа с больным, основной задачей которой являлось выявление личностных и поведенческих факторов инсомнии, которые являются факторами риска или хронификации развития инсомнии

2 Психологическое обследование больных

3 Полисомнография - запись ЭЭГ, ЭМГ и ЭОГ в течение 8 часов ночи

Психологическое тестирование

Для оценки субъективного качества сна использовались

следующие методики

1 Анкета балльной оценка субъективных характеристик сна (Инсомния, 2006)

2 Индекс тяжести инсомнии (ИТИ, Insomnia Severity Index, ISI, Bastien et al, 2001J оценивает субъективную тяжесть инсомнии

Оценка психологических факторов инсомнии проводилась при

помощи методик

1 Госпитальная шкала тревоги и депрессии оценивает выраженность тревоги и депрессии

2 Шкала Телесной Перцепции (ШТП) разработана А Ш Тхостовым (2002) для диагностики степени дифференцированное™ соматических ощущений и повышенного внимании к соматической сфере

3 Тест Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений (Тхостов, Елшанский, 2003) применяется для оценки особенностей категоризации соматических ощущений Модификация теста заключалась в дополнительном вопросе «Отметьте те ощущения, которые относятся ко сну, засыпанию, пробуждению или бессоннице»

4 Опросник каузальных ориентации (Дергачева, 2004) направлен на выявление особенностей принятия решений

5 Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна (ШДУС, DBAS, Morin, 1993), оценивающая выраженность дисфункциональных убеждений в отношении сна

6 Опросник содержания мыслей Глазго (ОСМ, Glasgow Content of Thoughts Inventory, GCTI, Harvey & Espíe, 2004) выявляет содержание и выраженность мыслей перед сном и при невозможности заснуть

7 Локус контроля сна (JIKC, Sleep Locus of Control, SLC, Vincent et al, 2004) оценивает локус контроля в отношении сна

С целью оценки представлений испытуемых о сне и инсомнии

нами были разработаны следующие методики

1 Анкета причин нарушений сна и Анкета средств против бессонницы основаны на представлениях о причинах и средствах против инсомнии в научной (Инсомния , 2005), научно-

публицистической (Вейн, 2003, Ковров, 2005, Бережкова, 2003) и литературе широкого потребления (Сон , 2002, Морозова, 2000) 2 Тесты отношения ко сну и ннсомтш Тест отношения ко сну содержит 11 вариантов окончания фразы «Хороший сон для меня - это, прежде всего », представленных в научной, научно-публицистической и литературе широкого потребления (там же) Тест отношения к инсомнии содержит 23 варианта окончания фразы «Бессонница для меня - это, прежде всего », основанных на адаптации представлений о личностном смысле болезни к проблеме инсомнии (Николаева, 1995, Тхостов, 1993)

Полисомнография Оценка стадий и фаз сна осуществлялась сомнологами на основе общепринятой Международной классификации фаз и стадий сна Оценивались следующие стандартные параметры сна длительность сна; латентные периоды стадий и фаз сна, время бодрствования внутри сна, длительность 1, 2, 3, 4 (а также дельта-сна) стадий медленного сна и фазы быстрого сна, а также их доля в структуре сна, а также интегративный индекс качества сна SLIND

Обработка результатов проводилась при помощи программы StatSoft Statistica 6 0 Использовались методы дескриптивной статистики, непараметрические меры сходства (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) и различия (критерий Манна-Уитни) Результаты считались значимыми на уровне р<0 05

В таблице 2 представлены результаты апробации и валидизации методик Надежными и валидными диагностическими методиками могут быть признаны ИТИ, ШДУС, ОСМ. Анкеты представлений о сне и инсомнии также могут быть широко использованы с исследовательских целях При использовании анкеты смысла сна в связи с ее низкой надежностью интерпретируются отдельные пункты, а не суммарный балл Тест Локус контроля сна вследствие низкой надежности не может быть использован без дальнейшей апробации

Табл 2 Результаты апробации опросников психологических факторов инсомнии

Тесты Альфа Кронбаха Внешняя валидность* Различение больных и

Клин труп па Норма контрольной группы**

Анкета качества сна (АКС) 0 66 0 46 Отрицательно с частотой нарушений в неделю, тревогой, страхом не уснуть, ИТИ и ШДУС Сензитивность 79 5% Специфичност ь 88 7%

Индекс тяжести инсомнии (ИТИ) 0 77 0 77 Положительно с тревогой и депрессией, числом вегетативных симптомов и телесных ощущений, ШДУС, ОСМ, отрицательно - с АКС Сензитивность 90 2%, специфичность 95 2%

Шкала дисфункцио нальных убеждений в отношении сна (ШДУС) 0 86 0 82 Положительно с тревогой и депрессией, числом вегетативных симптомов, ИТИ, ОСМ, отрицательно - с АКС Сензитивность 82 5%, специфичность 85 7%

Опросник содержания мыслей перед сном (ОСМ) 0 91 0 90 Положительно с числом вегетативных симптомов, ИТИ, конформным и безличным локусом принятия решений Сензитивность 56%, специфичность 83 9%

Локус контроля сна(ЛКС) 0 41 0 41

Анкета причин нарушений сна 0 89 0 82 Психологические и вторичные причины положительно с тревогой и депрессией, ИТИ, безличным локусом принятия решений, вниманием к ощущениям, связанным со сном, ОСМ, ШДУС Классификация больных и нормы на основе представлений о сне и инсомнии

Анкета средств против инсомнии 0 88 0 76 Уверенность в эффективности медикаментозных средств положительно - с долей знакомых ощущений показывает сензитивность 83 1%, специфичность

Анкета личностного смысла сна 0 64 0 64 Сон как ценный сам по себе и как огдых от эмоций положительно с ИТИ, ШДУС - 91 9%

Тесты Альфа Кронбаха Внешняя валидност ь* Различение больных и контрольной группы**

Клин груи па Норма

Анкета личностного смысла бессонницы 0 86 0 76 Инсомиия как тяжесть и катастрофа положительно с 1ревогой и депрессией, количеством вегетативных симптомов Инсомпия как угроза - более выражен внешний токус принятия решении и меньше балл по ШДУС

* - р<0 05 ** - сензитивность и специфичность указаны, ест дискримшшпный анализ позволяет развести группы на основании баллов по тесту

В шестой главе «Исследование психологических факторов инсошши» решалась задача выявления структуры изменений ВКБ при невротической инсомнии Проверялись гипотезы о связи психологических факторов инсомнии и особенностей поведения с субъективным и объективным качеством сна у больных инсомнией

При проверке эмпирических гипотез были получены следующие результаты

1 У бочьных инсомнией в бочыией степени, чем в контрочъной группе, выражена тревога в отношении сна в форме внимания к телесным ощущениям и вегетативным симптомам

Мы предполагали, что проявлением нарушения саморегуляции по механизму образования порочного круга тревоги является избирательное внимание к телесным ощущениям и ощущениям, связанным со сном

• Значимых различий между больными инсомнией и контрольной группой о выраженности вегетативных симптомов и телесных ощущений не выявлено Однако, больные значимо чаще, чем испытуемые контрольной группы, использовали крайние ответы у них отмечалось или множество, или лишь незначительное количество вегетативных симптомов и опасных и болезненных телесных ощущений

• Отсутствуют значимые различия между контрольной и клинической группами по доле относящихся ко сну ощущений Частично подтверждает нашу гипотезу то, что

количество относящихся ко сну ощущений у больных инсомнией положительно коррелирует (р<0 01) с баллом по клинической шкапе тревоги, что подтверждает нашу гипотезу о порочном круге тревоги

• Число вегетативных симптомов коррелирует с более длинной первой стадией и укороченной четвертой стадией сна, т е ухудшением объективного сна При чрезмерно большом или незначительном количестве симптомов укорачивается стадия быстрого сна

Полученные данные позволяют подтвердить гипотезу лишь отчасти У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольной группе, выражены ипохондрические и алекситимические тенденции, выражающиеся в повышенном внимании к негативным телесным ощущениям (восприятие их как болезненных и опасных) и недооценке телесных ощущений, отсутствии жалоб на вегетативные симптомы соответственно

2 У больных инсомнией в большей степени, чем в контрольной группе, выражены хронифицирующие факторы инсомнии - страх не уснуть, руминаиии, дисфункциональные убеждения в отношении сна

• Вторичные причины нарушений сна (страх не уснуть и мысли перед сном) выражены у больных инсомнией значимо больше, чем в контрольной группе (р<0.005)

• Дисфункциональные убеждения и мысли перед сном выражены у больных инсомнией значимо больше, чем в контрольной группе (р<0 005)

Полученные данные полностью подтверждают вторую гипотезу

3 При наличии руминаций, мегиающих заснуть, а также дисфункциональных убеждений в отношении сна объективная и субъективная картина сна ухудшается

• Большое количество мыслей, мешающих заснуть, и большая выраженность дисфункциональных убеждений в отношении сна соответствуют более тяжелому течению инсомнии, большему количеству вегетативных симптомов

• В табл 3 представлены корреляции психологических и объективных показателей сна Выраженность мыслей, мешающих заснуть, способствует ускорению перехода к быстрому сну за счет уменьшения дельта-сна, при этом

больные инсомнией реже просыпаются ночью, те в целом происходит ухудшение объективной картины сна Выраженность дисфункциональных убеждений положительно коррелирует с процентной представленностью второй стадии сна в общей структуре сна, те имеет место небольшое ухудшение сна

Табл 3 Корреляции по Спирмену методик отношения ко сну и

объективных показателей

Психологические тесты Объективные показатели сна Корреляция И Уровень значимости Р

ШДУС Доля второй стадии сна 0 358 0 030

осм Длительность четвертой стадии сна -0 379 0 021

осм Доля четвертой стадии сна -0 385 0 019

осм Доля дельта-сна -0 442 0 006

осм Длительность фазы быстрого сна 0 296 0 079

осм Доля быстрого сна 0 355 0 031

осм Латентный период дельта-сна 0 293 0 083

осм Латентный период фазы быстрого сна -0 339 0 043

осм Число пробуждений -0 318 0 093

Доля болезненных ощущений Латентный период фазы быстрого сна 0 297 0 025

ШТП Доля первой стадии сна 0 221 0 087

ШТП Доля четвертой стадии сна -0 216 0 095

Полученные данные подтверждают гипотезу 4 Представления о причинах, счедствиях и чичностный смысл сна и инсомнии связаны с тяжестью инсомнии

• Признание психологических и вторичных причин инсомнии связано с худшим субъективным качеством сна, действием хронифицирующих факторов инсомнии, большим вниманием к связанным со сном ощущениям, тревожностью и депрессивностью и чаще встречается при принятии решений в бодрствовании «случайно», пассивно Признание ситуативных

и поведенческих причин инсомнии связано с улучшением целой серии объективных показателей сна увеличением дельта сна, снижением времени бодрствования, снижением 81Л№

• Представление о сне как отдыхе и переработке эмоций и самостоятельная ценность сна связана с большей субъективной тяжестью инсомнии и большей выраженностью дисфункциональных убеждений в отношении сна. Восприятие сна как отдыха от избытка информации связано с улучшением объективного сна (снижением БЬПчГО, увеличением глубокого и быстрого сна и количества циклов), восприятие сна как отдыха от эмоциональных переживаний связано с увеличением быстрого сна и количества циклов. Смысл сна как источника сил и активности и крепкого глубокого сна без пробуждений связано с ухудшением объективного сна (снижением дельта-сна, увеличением латентного периода дельта-сна и второй стадии сна)

• Смысл инсомнии как слабости, катастрофы и болезни коррелирует с клиническими шкалами тревоги и депрессии, безличным локусом каузальности Инсомния воспринимается как угроза при внешнем локусе каузальности и меньшем балле по ШДУС Восприятие болезни как своей, как катастрофы и как слабости связано с внешним и безличным локусами каузальности, большей долей ощущений Восприятие инсомнии как «своей» болезни негативно связано с объективным качеством сна (снижается представленность второй стадии, быстрого сна, увеличивается время бодрствования, снижается количество циклов сна, снижается время сна без пробуждений)

Гипотеза подтверждена частично: некоторые представления о сне и инсомнии связаны с ухудшением или улучшением объективной и субъективной картины сна

5 Чем более активные средства борьбы с инсомнией использует больной, тем лучше его субъективное и объективное качество сна По данным беседы были выделены три группы больных по степени их пассивности 1. В первую группу вошли испытуемые с самоограничительным (35 больных) Мы предполагали, что ритуал при наличии самоограничительного поведения и

«зависимости» от лекарств будет направлен только на снижение тревоги, а не на активный поиск средств против бессонницы, и потому своей положительной роли играть не будет.

2 Во вторую группу вошли больные без самоограничительного поведения, но с психологической «зависимостью» от медикаментов (15 больных)

3 В третью группу вошли больные без самоограничительного поведения и «зависимости» ог лекарств, но с ритуалом сна (9 больных)

Значимые различия между группами были обнаружены по нескольким объективным показателям

Длительность нарушений сна В группе больных с самоограничительным поведением длительность нарушений сна значимо выше (рис 3), чем в остальных двух группах (что подтверждается при попарном сравнении по критерию Манна-Уитни, р<0.5)

а

й

5

Мейап 257о-757о М|п Мах

Рис 3 Длительность нар}шешш сна в группах с различными типами поведения при инсомнии

Длительность и процентная представленность дельта-сна (рис 4) Дельта-сон значимо больше в третьей группе по сравнению с первыми двумя (при попарном сравнении по критерию Манна-Уитни, р<0 05), т е при наличии ритуала сна без признаков самоограничительного поведения и психологической «зависимости» от медикаментов дельта-сон у больных наиболее выражен

Вохр'М Ьу Сгоир УапаЫе: 0 Вохр!« Ьу Сгоир УапаЫе: °Р

120 100 30 О 60 •ю 20 0 [I я в 26 24 22 20 1$ 16 С 12 1С 8 2 В а X

20 а м«(

ацмег "! М|П-Мах 2 Оийег 3 ¡3 25%-75", 47 М!п-Мах

Рис. 4а. Длительность дельта-сна Рис. 46. дельта-сна Процентная представленность

Рас. 4. Длительность и процентная представленность дельта-сна в группах с различными типами поведения при инсомнии

Индекс сна ЬЫМР. Индекс сна в первой группе значимо выше, чем во второй группе по критерию Манна-Уитни (р<0.05). Значения индекса сна в третьей группе занимают промежуточное положение. Т.е. сон наиболее нарушен при самоограничительном поведении, однако наименьший индекс сна не у больных с ритуалом сна, а у больных с психологической «зависимостью» от медикаментов, что связано с уже упоминавшейся двойственностью ритуала сна: по всей видимости, он связан со сном как негативно, так и позитивно.

Несмотря на то, что наши выводы ограничены отсутствием группы с активными действиями в бодрствовании, т.е. наиболее активной группы, сравнение 3 групп с различной степенью активности в поведении показало, что при различном поведении субъективная картина сна не меняется, тогда как меняются длительность инсомнии и объективная картина сна. Объективное качество сна наихудшее при самоограничительном поведении, а длительность инсомнии в целом - максимальная.

Седьмая глава «Исследование связи психологических факторов и эффективности медикаментозной терапии» посвящена проверке гипотезы о влиянии психологических факторов инсомнии на эффективность медикаментозной терапии при помощи препарата Клостерфрау Мелисана. В исследовании участвовали 47 больных инсомнией (средний возраст 44.6±10.1 лет, 13 мужчин и 34 женщины).

Процедура исследования не отличалась от описанной выше Эффективность и безопасность медикаментозной терапии оценивалась после 14-дневного курса приема самими больными и их лечащими врачами

В соответствии с нашими гипотезами

1 Субъективная и объективная картина сна больных при медикаментозной терапии улучшается в разчичной степени при розничных представ чениях о причинах, следствиях и различном личностном смысче сна и инсомнии Были получены следующие результаты

• Больные оценивают препарат как более эффективный, если частота эпизодов инсомнии в неделю у них невелика, при лучшем субъективном качестве сна при обращении

• Препарат оценивается как менее эффекгивный, если больные жалуются на частные ночные пробуждения (р<0 05)

• Объективная картина сна практически не улучшается при приеме препарата у тех больных, которые воспринимают инсомнию как угрозу

Иными словами, гипотеза не подтвердилась Динамика субъективного состояния больных больше при меньшей тяжести инсомнии при обращении и отсутствии жалоб на ночные пробуждения

2 При бочьшей выраженности психологических факторов развития и хронификаиии инсомнии эффект медикаментозной терапии минимален

Гипотеза частично подтвердилась в отношении мыслей перед сном и дисфункциональных убеждений в отношении сна Субъективная эффективность препарата ниже при большей выраженности мыслей о самой инсомнии перед сном. Субъективная эффективность выше при наличии ритуала сна Объективная эффективность ниже при большей выраженности мыслей о самой инсомнии перед сном и убеждении в нестабильности улучшений

выводы

Полученные нами результаты позволяют сделать следующие

выводы

1 Основным психологическим механизмом инсомнии является нарушение саморегуляции в звене опосредствования

2 Нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ-

• сензитивного (трудности дифференциации ощущений и расширение сферы болезненных ощущений),

• когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна),

• эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии)

3 Выраженность изменений ВКБ связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна Субъективное и, в меньшей степени, объективное ухудшение сна отмечается при искажении иерархии мотивов (сдвиге цели на мотив), если инсомния становится самостоятельной проблемой, не связанной с бодрствованием

4 Субъективное и объективное качество сна коррелирует с особенностями поведения человека- самоограничительное поведение и психологическая «зависимость» от лекарственных препаратов связаны с факторами хронификации инсомнии и ухудшением, в первую очередь, объективного сна, тогда как действия перед сном неоднозначно связаны с качеством сна, поскольку сопряжены с усилением ипохондрических тенденций

5 Выделены несколько конфигураций факторов представлений о сне и инсомнии, что может свидетельствовать о существовании нескольких различных психологических механизмов хронификации инсомнии

6 Представления о причинах, следствиях и отношение ко сну и инсомнии не влияют на эффективность медикаментозного лечения Эффективность медикаментозного лечения выше при меньшей выраженности тревоги и депрессии, руминаций перед сном, а также у больных с ритуалом сна Объективная картина сна после курса приема препарата практически не улучшается у тех больных, которым свойственны руминации о самой инсомнии

7 Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, опросник содержания мыслей перед сном, индекс тяжести инсомнии, анкеты причин и средств борьбы с инсомнией и отношения ко сну и инсомнии являются надежными и валидными методами исследования инсомнии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Пубчика1\ии в изданиях, рекомендуемых ВАК МО и науки РФ

1 Тхостов А Ш , Левин Я И, Рассказова Е И Психологическая модель инсомнии факторы хронификации // Вестник МГУ Серия 14 Психология -2007 -№3 -С 44-56

Список публикаций по теме диссертации

2 Тхостов А Ш , Рассказова Е И Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна Учебно-методическое пособие М , Изд-во МГУ - 2007 - 33 с

3 Rasskazova Е Psychotraumatic stressors as trigger of chronic insomnia / Paper presented on the 2nd World Conference of Stress, Budapest, Hungary, 23-26 August 2007 Ed M Dallman - P 3839.

4 Рассказова E И Психологическая модель невротической инсомнии факторы хронификации / Материалы научно-практического конгресса III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» Т 3, ч 2 М Подред Ю П Зинченко -2007 -С 556-558

5 Рассказова Е И. Представления о сне и бессоннице у больных хронической инсомнией и испытуемых без нарушений сна // Новые в психологии Сборник статей молодых ученых факультета психологии МГУ Под ред М А Степановой М, МГУ - 2006 - С 186-195

6 Рассказова ЕИ К проблеме успешности и неудачи в саморегуляции / Личностный ресурс субъекта труда в изменяющейся России Материалы I Международной Конференции 4-6 окт 2006 Под ред В И Моросановой Кисловодск-Ставрополь-Москва - С 582-583

7 Рассказова Е И Представление о сне и бессоннице у больных хронической инсомнией и испытуемых без нарушений сна / Актуальные проблемы сомнологии Тезисы докладов V Всероссийской конференции Под ред Я И Левина. - М -2006 -С 82-84

8 Рассказова Е И Фиксация внимания на соматических ощущениях и симптомах как основа страха не уснуть при хронической инсомнии / Актуальные проблемы сомнологии Тезисы докладов V Всероссийской конференции Под ред Я И Левина -М -2006 -С 82-84

На правах рукописи Формат 60x84 1/16 Объем 1,5 п л Тираж 100 экз Отпечатано ООО «Акрополь» 125009, Москва Дегтярный пер , д 5, стр 2

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Рассказова, Елена Игоревна, 2008 год

Оглавление.

Введение.

Теоретическая часть.

Глава 1. Невротическая инсомния: психологический подход.

Определение и диагностика инсомнии.

Сон как психологическая проблема.

Глава 2. Психологическая саморегуляция и ее нарушения.

Психологическая саморегуляция: определение.

Психологическая саморегуляция деятельности.

Психологические модели саморегуляции деятельности.

Исследования саморегуляции деятельности и ее нарушений.

Психологическая саморегуляция функциональных состояний.

Нарушения психологической саморегуляции при соматических заболеваниях.

Телесная саморегуляция: опосредствование интрацептивных ощущений.

Смысловая саморегуляция: мотивационный уровень В КБ и личностный смысл болезни.

Выводы.

Глава 3. Психологические и поведенческие факторы инсомнии.

Предиспозиционные факторы инсомнии.

Катализирующие факторы инсомнии.

Факторы хронификации инсомнии.

Факторы-буферы и факторы, влияющие на эффективность лечения инсомнии.

Дополнительные предполагаемые факторы.

Последствия инсомнии.

Психологическое и бихевиоральное лечение первичных инсомний.'.

Выводы.

Глава 4. Нарушение психологической саморегуляции при инсомнии: факторы хронификации. Постановка проблемы.

Психологические факторы, способствующие развитию тревоги в отношении сна.

Особенности личности больного и внимание ко сну.

Обыденные представления о сне и бессоннице и внимание ко сну.

Реакция больного на инсомнию и его поведенческие реакции как проявление психологической саморегуляции.

Интегративная психологическая модель инсомнии.

Выводы.

Эмпирическая часть.

Глава 5. Апробация и валидизация методического арсенала.

Испытуемые.7.

Методики и процедура исследования.

Процедура исследования.

Беседа и наблюдение.Г.

Методики.

•Полисомнография.

Обработка результатов.

Результаты и их обсуждение.

Обоснование правомерности использования контрольной выборки.

Апробация методик измерения субъективного качества сна.

Апробация методик измерения психологических факторов инсомнии.

Апробация методик измерения представлений о причинах, следствиях инсомнии и отношения ко сну и инсомнии.

Сравнение отношения больных ко сну и инсомнии и объективной картины сна.

Выводы.

Глава 6. Исследование психологических факторов инсомнии и их связи с субъективной и объективной картиной сна, представлениями больных о сне и инсомнии.

Испытуемые, методы и процедура исследования.

Результаты и их обсуждение.

Длительность инсомнии и особенности цикла сон-бодрствование.

Особенности телесной перцепции у больных инсомнией.

Психологические факторы хронификации инсомнии.

Особенности поведения при инсомнии.

Представления о сне и инсомнии у больных.

Кластерный анализ представлений о сне и инсомнии у больных.

Выводы.

Глава 7. Исследование связи психологических факторов и эффективности медикаментозной терапии.

Испытуемые.I.

Методики и процедура исследования.

Результаты и их обсуждение.

Результаты лечения.

Корреляции параметров оценки препарата и психологических показателей.

Выводы.

Введение диссертации по психологии, на тему "Нарушения психологической саморегуляции при невротической инсомнии"

В Международной классификации нарушений сна инсомния определяется как заболевание, связанное с трудностями засыпания и поддержания сна (Principles., 2005). Национальный Исследовательский Центр Нарушений Сна определяет инсомнию как «переживание неадекватного или плохого качества сна, характеризующееся 1 или более из следующих признаков: трудности засыпания, трудности поддержания сна, ранние пробуждения утром, поверхностный сон». Помимо этого, инсомния включает дневные последствия, такие как «усталость, потеря энергии, трудности концентрации, раздражительность» (Principles., 2005, с. 615).

Актуальность исследований инсомнии и ее психологических факторов обусловлена, в первую очередь, практической необходимостью. По данным эпидемиологии инсомния встречается у 28-45% популяции, и в половине случаев является важной проблемой, требующей лечения (Principles., 2005). При этом 1.5-3% популяции постоянно и 25-29% эпизодически принимают снотворные препараты. Расходы, связанные с инсомнией, в США превышают $92.5-$ 107.5 миллиардов (Ishigooka, 1999), в Великобритании больные инсомнией пропускают в среднем 5.8 рабочих дней в год в сравнении с 2.4 дня у хорошо спящих работников, что обходится стране в 1736 фунтов стерлингов на одного рабочего в год в сравнении с 718 фунтов стерлингов у хорошо спящих работников (Insomniacs., 2006). У больных инсомнией выше риск психических и соматических заболеваний и смертность (Principles., 2005).

Научная необходимость разработки проблемы психологического подхода к инсомнии обусловлена тем, что психологические факторы играют важную роль в возникновении инсомнии (за исключением инсомнии, вторичной по отношению к соматической и психической патологии, и приема психоактивных веществ, где они могут выступать причиной не инсомнии, а самого употребления) и одну из ключевых ролей в числе факторов ее хронификации. Достаточно упомянуть, что в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна понимаются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» (МКБ-10., 2003). Проводятся исследования о связи стресса и сна (Ковров, Вейн, 2004), субъективной и объективной оценки сна (Посохов, 1986, Мачулина с соавт., 2004), а также предиспозиционных факторов инсомнии (в том числе вторичной, Посохов, 1986), к числу которых относятся личностные особенности (Посохов с соавт., 2004, Миронова и соавт., 2004, Сысоева и соавт., 2004).

Данная работа посвящена проблеме психологических факторов инсомнии.

Теоретическая гипотеза исследования

При невротической инеомнии нарушается психологическая саморегуляция в звене опосредствования. Принятые в культуре представления о сне и инеомнии опосредствуют процессы саморегуляции больного при первых симптомах нарушения сна, что приводит к гипертрофированным усилиям больного по управлению собственным сном и образованию «порочного» круга тревоги. На уровне внутренней картины болезни нарушения опосредствования проявляются в повышенной тревоге и гипертрофированном внимании больных к своим ощущениям и симптомам, большей выраженности дисфункциональных убеждений и представлений в отношении сна, причин и следствий инеомнии. На уровне поведения нарушения регуляции по типу ригидности выражаются в выборе неэффективных способов преодоления инеомнии, фиксации на собственном сне и нарастании пассивности.

Целью работы является исследование вклада психологической саморегуляции в развитие и поддержание ипсомнии.

Под саморегуляцией мы понимаем сознательный процесс, направленный на управление собственной активностью (Зейгарник и соавт., 1989). Внутреннюю картину болезни мы рассматриваем как «орган» саморегуляции в ситуации заболевания (Николаева, 1995).

В рамках этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Теоретический анализ психологических исследований инеомнии. Теоретический анализ представлений о психологической саморегуляции и ее нарушениях.

2. Разработка интегративной психологической модели инеомнии и выявление нарушений саморегуляции, лежащих в основе хронификации инеомнии.

3. Создание и валидизация, а также апробация методик, позволяющих исследовать представления человека о сне и инеомнии, а также хронифицирующие факторы инеомнии.

4. Выявление нарушений психологических факторов, влияющих на внутреннюю картину болезни и действия больных и тем самым на субъективную и объективную картину сна при инеомнии, и способствующих/препятствующих хронификации инеомнии.

5. Выявление психологических факторов, влияющих на эффективность медикаментозного лечения инеомнии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основным психологическим механизмом инеомнии является нарушение саморегуляции в звене опосредствования.

2. Нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ сензитивного (трудности дифференциации ощущений и расширение сферы болезненных ощущений), когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения в отпошении сна), эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии). Выраженность изменений ВКБ всех уровней связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна.

3. Субъективное и объективное ухудшение сна, т.е. течение заболевания, опосредствовано некоторыми представлениями больного о причинах, средствах лечения инсомнии, восприятием инсомнии, убеждениями в отношении сна. Субъективное и объективное качество сна коррелируют с особенностями поведения человека: самоограничительное поведение и психологическая «зависимость» от приема снотворных связаны с факторами хронификации инсомнии и ухудшением сна, тогда как действия перед сном неоднозначно связаны с качеством сна и сопряжены с усилением ипохондрических тенденций.

4. Представления о причинах, следствиях и отношение к инсомнии не влияют на эффективность медикаментозного лечения. Больные с невысокой субъективной тяжестью инсомнии, меньшей выраженностью тревоги и депрессии при обращении и отсутствии жалоб на частые ночные пробуждения отмечают максимальные улучшения после медикаментозного лечения. Эффективность медикаментозного лечения выше при меньшей выраженности руминаций перед сном, хронифицирующих течение инсомнии, если начало инсомнии не было связано с психотравматическими событиями, а также у больных с ритуалом сна. Объективная картина сна после курса приема препарата практически не улучшается у тех больных, которым свойствены руминации о самой инсомнии. Объектом исследования являются особенности течения и хронификации инсомнии.

Предметом исследования является структура нарушений психологической саморегуляции при инсомнии.

Теоретико-методологической базой исследования являются представления о роли регуляции и опосредствования в структуре психической деятельности (Выготский, Зейгарник), различных уровнях и механизмах саморегуляции (Баумайстер, Дикая, Конопкин, Моросанова, Прохоров, Хекхаузен), в том числе смысловой саморегуляции (Братусь, Иванников, Леонтьев), об патологических формах психологической саморегуляции (Николаева, Соколова, Курек, Мазур, Поляков, Холмогорова), положениях культурно-исторического подхода в психосоматике (Николаева, Арина) и психологии телесности (Тхостов, Арина, Елшанский), в рамках которых особое внимание уделяется внутренней картине болезни и опосредствованию телесной интрацепции, когнитивные (Harvey, Morin, Espie) и поведенческие модели инсомнии (Spielman), исследования влияния стресса на развитие и течение инсомнии (Вейн, Ковров).

Научная новизна

Впервые проведено систематическое исследование нарушений психологической саморегуляции при инсомнии, с учетом различных ее форм и уровней (представления о сне и инсомнии, поведенческие факторы). Показано, что нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ сензитивного (изменение дифференциации ощущений), когнитивного (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения), эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии, сдвиг цели на мотив). Выраженность изменений ВКБ всех уровней связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна. Ухудшение качества сна при инсомнии связано с особенностями поведения больных: активность больных связана с улучшением сна, тогда как пассивность и самоограничительное - поведение - с его ухудшением.

Адаптированы на русскоязычной выборке методики исследования субъективной тяжести инсомнии и психологических факторов инсомнии: шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, опросник содержания мыслей перед сном, индекс тяжести инсомнии, анкеты причин и средств борьбы с инсомнией и отношения ко сну и инсомнии являются надежными и валидными методами исследования инсомнии.

Впервые показано, что психологические факторы влияют на эффективность медикаментозного лечения: она выше при меньшей выраженности тревоги и депрессии, руминаций перед сном, хронифицирующих течение инсомнии, а также у больных с ритуалом сна. Объективная картина сна после курса приема препарата практически не улучшается у тех больных, которым свойствены руминации о самой инсомнии.

Практическая значимость

В ходе исследования была разработана схема психологического обследования больных инсомнией, которая используется при проведении психологической диагностики в Сомнологическом Центре ММА им. И.М.Сеченова. Адаптирована и разработана батарея методик для оценки субъективной тяжести инсомнии и психологических факторов хронификации инсомнии, которая может использоваться в диагностике, терапии и проведении научных исследований.

Результаты исследования легли в основу научных публикаций и используются в курсе «Клиническая психология» на факультете психологии МГУ, а также при подготовке курса «Социальная поддержка больных и организация медико-профилактических программ в психологии здоровья» кафедры психологии здоровья факультета социальной психологии МГППУ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова 5.12.08.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, отечественных и зарубежных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 31 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, эмпирической части, состоящей из 3 глав исследований. Список "литературы содержит 134 источника.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Выводы

Полученные нами результаты позволяют сделать следующие выводы:

1. Основным психологическим механизмом инсомнии является нарушение саморегуляции в звене опосредствования.

2. Нарушения саморегуляции при инсомнии проявляются в изменениях ВКБ:

• сензитивного уровня (трудности дифференциации ощущений и расширение сферы болезненных ощущений),

• когнитивного уровня (руминации перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна),

• эмоционального и мотивационного уровней (страх не уснуть, страх последствий инсомнии).

3. Выраженность изменений ВКБ связана у больных инсомнией с ухудшением объективного и субъективного сна. Субъективное и, в меньшей степени, объективное ухудшение сна отмечается при искажении иерархии мотивов (сдвиге цели на мотив), если инсомния становится самостоятельной проблемой, не связанной с бодрствованием.

4. Субъективное и объективное качество сна коррелирует с особенностями поведения человека: самоограничительное поведение и психологическая «зависимость» от лекарственных препаратов связаны с факторами хронификации инсомнии и ухудшением,в первую очередь, объективного сна, тогда как действия перед сном неоднозначно связаны с качеством сна, поскольку сопряжены с усилением ипохондрических тенденций.

5. Выделены несколько конфигураций представлений о сне и инсомнии, что может свидетельствовать о существовании нескольких различных психологических механизмов хронификации инсомии.

6. Представления о причинах, следствиях и отношение ко сну и инсомнии не влияют на эффективность медикаментозного лечения. Эффективность медикаментозного лечения выше при меньшей выраженности тревоги и депрессии, руминаций перед сном, а также у больных с ритуалом сна. Объективная картина сна после курса приема препарата практически не улучшается у тех больных, которым свойствены руминации о самой инсомнии.

7. Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна, опросник содержания мыслей перед сном, индекс тяжести инсомнии, анкеты причин и средств борьбы с инсомнией и отношения ко сну и инсомнии являются надежными и валидными методами исследования инсомнии.

Список публикаций по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК МО и науки РФ:

1. Тхостов А.Ш., Левин Я.К, Рассказова Е.И. Психологическая модель инсомнии: факторы хронификации. // Вестник МГУ. Серия 14. Психология. — 2007. — №3.

Список публикаций по теме диссертации:

2. Тхостов А.Ш., Рассказова Е.И. Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна. Учебно-методическое пособие. М., Изд-во МГУ. - 2007. - 33 с.

3. Rasskazova Е. Psychotraumatic stressors as trigger of chronic insomnia / Paper presented on the 2nd World Conference of Stress, Budapest, Hungary, 23-26 August 2007. Ed. M.Dallman. - P. 38-39.

4. Рассказова E.И. Психологическая модель невротической инсомнии: факторы хронификации / Материалы научно-практического конгресса III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». Т. 3, ч. 2. М. Под ред. Ю.П.Зинченко - 2007. -С. 556-558.

5. Рассказова Е.И. Представления о сне и бессоннице у больных хронической инсомнией и испытуемых без нарушений сна // Новые в психологии. Сборник статей молодых ученых факультета психологии МГУ. Под ред. М.А.Степановой. М„ МГУ. - 2006. - С. 186-195.

6. Рассказова Е.И К проблеме успешности и неудачи в саморегуляции / Личностный ресурс субъекта труда в изменяющейся России. Материалы I Международной Конференции 4-6 окт. 2006. Под ред. В.И.Моросановой. Кисловодск-Ставрополь-Москва. - С. 582-583.

7. Рассказова Е.И. Представление о сне и бессоннице у больных хронической инсомнией и испытуемых без нарушений сна / Актуальные проблемы сомнологии. Тезисы докладов V Всероссийской конференции. Под ред. Я.ИЛевина. - М. — 2006. - С. 82-84.

8. Рассказова Е.И. Фиксация внимания на соматических ощущениях и симптомах как основа страха не уснуть при хронической инсомнии / Актуальные проблемы сомнологии. Тезисы докладов V Всероссийской конференции. Под ред. Я.И.Левина. - М. - 2006. - С. 82-84.

Заключение

С развитием культуры физиологические функции, в том числе сон, перестают быть натуральными, приобретая некоторые черты высших психических функций. Это приводит к изменению их психологического содержания — они становятся опосредствованными по строению, частично произвольными и социальными по происхождению. Культура предлагает новые средства управления этими функциями, но она же ставит и ограничения — требование самоконтроля и критерии успешности такого контроля.

Действуя в соответствии с этими социальными требованиями и собственными критериями успешности, люди нередко пытаются обращаться с физиологическими функциями как с произвольными и контролируемыми. Результатом становится появление целой серии культурно обусловленных нарушений физиологических функций. В их основе, как правило, лежат нарушения психологической саморегуляции. Пытаясь контролировать свои функции, человек не учитывает то, что во многих ситуациях физиологические функции контролировать невозможно. Его внимание фиксируется на нарушении самой функции, по мере того, как способы саморегуляции оказываются неэффективными, усиливается его тревога. Тревога может проявляться как на эмоциональном уровне, так и на телесном (по механизмам психологической защиты) и когнитивном. Вследствие развития тревоги и использования неэффективных методов саморегуляции симптоматика усиливается. Фиксация человека на преодолении болезни и невозможность переоценить и изменить мотивы деятельности могут со временем приводить к нарастанию пассивности, отказу от привычного круга деятельности, а значит, к искажению мотивационной сферы по типу сдвига цели на мотив.

Согласно нашему предположению, такая схема применима и к развитию инсомнии. Первые симптомы инсомнии могут возникать по разным причинам, как правило, в связи со стрессом, в том числе у здоровых испытуемых. Однако, ее дальнейшее развитие и распространенность связаны с нарушением психологической саморегуляции по типу фиксации внимания на заболевании и образования порочного круга тревоги, а также с выбором неадаптивных способов поведения, усиливающих пассивность и фиксацию на сне. Путь к пониманию механизмов инсомнии и разработке эффективных способов лечения инсомнии лежит через рассмотрение всего цикла «сна-бодрствования», тогда как путь к хронификации инсомнии - через фиксацию на сне.

Анализ психологических подходов к инсомнии показал, что подавляющее большинство исследований проводилось за рубежом в рамках когнитивной и бихевиоральной психологии. Соответственно, свою основную задачу мы определили, как прояснение влияния факторов хронификации и отношения к болезни и сопоставления различных методов исследования и интервенции инсомнии.

Теоретических обзор исследований в области психологической саморегуляции и психологических факторов инсомнии позволил нам предложить интегративную модель инсомнии, основной акцент которой приходится на 2 ключевых нарушения психологической саморегуляции при инсомнии.

Во-первых, это нарушение опосредствования физиологических процессов за счет субъективной уверенности в необходимости контроля над ними. Следствием является возникновение тревоги в отношении и образование порочного круга тревоги. Основными факторами, вызывающими эти убеждения, являются принятые в культуре представления и личностные особенности больных.

Во-вторых, само поведение больных в связи с возникшей тревогой влияет на дальнейшую эффективность лечения. Неспособность больных прекратить деятельность по саморегуляции физиологического процесса (сна) после того, как она стала очевидно неэффективной, мы расцениваем как ригидность саморегуляции, выражающуюся в трудностях выхода в рефлексивную позицию и смены деятельности при неэффективности данной.

На основе анализа данных литературы были созданы и валидизированы анкеты представлений о причинах, средствах борьбы с инсомнией, а также отношения ко сну и инсомнии.

На первом этапе исследования были переведены и апробированы шкала тяжести инсомнии, опросник содержания мыслей перед сном, шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна и локус контроля сна. Все методики, кроме локуса контроля сна, показали себя надежными и валидными инструментами. Методика локуса контроля сна обладала низкой надежностью.

Полученные в эмпирическом исследовании результаты позволяют косвенно подтвердить теоретическую гипотезу о нарушении саморегуляции в звене опосредствования при инсомнии. Однако, проявляться эти нарушения могут различным образом. Во-первых, хотя тревога и внимание к телесным ощущениям являются важными механизмами инсомнии, нарушения чаще проявляются не столько в тревоге в отношении телесных ощущений, а на когнитивном уровне — уровне убеждений и мыслей. Мы связываем эти результаты с неоднозначностью самого понятия тревоги и ее проявлений — она может вовсе не проявляться в эмоциональной сфере, проявляясь только физиологическом или когнитивном уровнях. Во-вторых, сам механизм порочного круга тревоги механизм различается у разных больных: он может быть связан с избирательным вниманием исключительно ко сну, вниманием и тревогой в отношении телесных ощущений в целом (ипохондрическими чертами) и трудностями дифференциации ощущений (алекситимическими чертами). Помимо этого, мы обнаружили подтверждение нашей гипотезе о том, что нарушения саморегуляции могут приводить к искажениям мотивационной сферы и сужению круга интересов (которые А.Ш.Тхостов (2002) описывает как сдвиг цели на мотив), что связано с ухудшением объективной и субъективной картины сна.

С учетом методических ограничений (невозможности прямого измерения активности больных), можно говорить о косвенном подтверждении второй теоретической гипотезы. Особенности саморегуляции больных таковы, что наиболее частым поведением при инсомнии является самоограничительное поведение и психологическая «зависимость» от медикаментов, несколько реже встречается ритуал сна. Иными словами, больные выбирают те формы поведения, которые связаны с наибольшей фиксацией внимания на сне и, достаточно часто, с минимальной активностью. Пассивное и фиксирующее внимание больного на сне поведение связано с ухудшением объективного и субъективного сна.

Некоторые из наших результатов позволяют косвенно подтвердить гипотезу о влиянии нарушений саморегуляции на эффективность медикаментозной терапии, однако требуют дальнейших плацебо-контролируемых исследований. Некоторые дисфункциональные убеждения и мысли перед сном, являющиеся наиболее частым проявлением фиксации внимания на сне и инсомнии и дезадаптивного поведения, связаны с отсутствием улучшений субъективного и объективного качества сна и при приеме препарата. Однако, большая часть внешних признаков нарушений саморегуляции при инсомнии практически не связаны с эффективностью медикаментозной терапии, что может быть связано с ограничениями исследования и требует плацебо-контролируемых исследований.

Ограничения результатов данного исследования связаны с несколькими факторами: • Во-первых, при исследовании поведенческих и личностных особенностей больных мы использовали материалы клинической беседы. Задачей дальнейших исследований является разработка и валидизация методики исследования особенностей поведения. Помимо этого, важной задачей является проведение лонгитюдных исследований опосредствования хронификации инсомнии особенностями поведения, которые могли бы доказать направленность связи поведение-заболевание.

• Во-вторых, исследование эффективности медикаментозного лечения не было плацебо-контролируемым и не позволяло учесть влияние ситуативных факторов. Задачей дальнейших исследований является проведение плацебо-контролируемого масштабного исследования, позволяющего выявить психологические факторы и предсказать эффективность лечения.

Полученные данные позволяют косвенно подтвердить наши теоретические гипотезы об опосредствовании тревоги в отношении сна принятыми в культуре представлениями о сне и инсомнии и нарушении саморегуляции по типу ригидности, приводящие к фиксации неэффективного поведения и гипертрофированным усилиям по контролю собственного сна, а впоследствии - к искажениям мотивационной сферы по типу сдвига цели на мотив.

В целом, результаты исследования свидетельствуют о ключевой роли психологических факторов и саморегуляции в хронификации инсомнии, что выдвигает на первый план задачу психологической диагностики пациентов (в том числе дифференциальной диагностики) и учета полученных данных при медикаментозном и психотерапевтическом лечении.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Рассказова, Елена Игоревна, Москва

1. Абабков В А., Перре М. Адаптация к стрессу. М., Речь, 2004. 165 с.

2. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб., 2002.

3. Брайт Д., Джонс Ф. Стресс: теории, исследования, мифы. СПб, М.: Прайм-Еврознак, Олма-Пресс, 2003. 352 с.

4. Братусъ Б.С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. М., Изд-во МГУ, 1974.

5. Вейн A.M. Сон. Тайны и парадоксы. М., 2003.

6. ВыготскийЛ.С. Психология. М., Апрель-пресс, Эксмо-пресс, 2000.

7. Выготский Л.С. Основы дефектологии. СПб: Лань, 2003. 656 с.

8. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдникова Т.Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Мое. психотерап. журн. 2001. № 4.

9. Голиков Ю.Я., Костин А.Н. Психология автоматизации управления техникой. М., Институт психологии РАН, 1996.

10. Дикая Л.А. Психология саморегуляции функционального состояния субъекта в экстремальных условиях деятельности: Автореф. дис. . д.психол.наук. М., 2002.

11. Зейгарник Б.В. Опосредование и саморегуляция в норме и патологии // Вестн. Моск. Ун-та. Сер. 14. Психол. 1981. №2. С. 9- 14.

12. Зейгарник Б.В. Психология личности: норма и патология. М., 2003.

13. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии //Психол журн. Т.Ю. 1989. №2. С.122-131.

14. Зинченко В.П., Леонова А.Б, Стрелков Ю.К. Психометрика утомления. М., Изд-во МГУ, 1977.

15. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы, под ред. Я.И.Левина. М., 2005. 115 с.

16. Калмыкова Е.С., Падун М.А. Качество привязанности как фактор устойчивости к психической травме // Журнал практической психологии и психоанализа. 2002, №1.

17. Ковров Г.В., Вейн A.M. Стресс и сон у человека. М., Нейромедиа, 2005. 96 с.

18. Конопкин О.А. Психологические механизмы регуляции деятельности. М., Наука, 1980.

19. Коченов М.М., Николаева В.В. Мотивация при шизофрении. М.: МГУ, 1978. — 88 с.

20. Кравцова О. С. Сексуальное насилие как психологическая травма: Автореф. дис. . канд. психол. наук. М.: МГУ, 2000. 26 с.21 .Кравцова О.С. О психологических последствиях сексуального насилия // Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. 1999, №2. С.80-90.

21. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.В. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М.: 1991. — 254 с.

22. Курек Н.С. Дефицит психической активности: пассивность личности и болезнь. М.: ИПРАН, 1996.-245 с.

23. Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психические технологии управления состоянием человека. М., Смысл, 2008.

24. Леонтьев ДА. Личностный потенциал как потенциал саморегуляции / Ученые записки кафедры общей психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, вып. 2 / Под ред. Б.С.Братуся, Е.Е.Соколовой. М., Смысл, 2006.

25. Леонтьев Д. А. Психология смысла. М., Смысл, 1999.

26. Леонтьев Д.А., Мандрикова Е.Ю. Моделирование «экзистенциальной дилеммы»: эмпирическое исследование личностного выбора / Вестник МГУ. Сер. 14. Психология. 2005. № 4. С. 37-42.

27. Мазур Е. С. Смысловая регуляция деятельности (на материале некоторых видов патологии): Автореф. дис. . канд. психол. наук. М., 1983. 17 с.

28. Маквильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М., 1998.31 .Мартова Т.Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологических больных (ракмолочной железы): Автореф. дисс. . к.п.н. М., 1984.-26 с.

29. Мачулина А.И., Ковров Г.В., Посохов С.И., Левин Я.И. Особенности субъективных и объективных характеристик сна у больных инсомниями различного генеза / Актуальные проблемы сомнологии. Тезисы докладов 4-й Всероссийской конференции. М., 2004.

30. Миронова Е.Н., Гульченко С.А., Ермилов В.О. Нарушения сна у больных с неврологическими и профессиональными заболеваниями / 2-я Российская школа-конференция «Сон — окно в мир бодрствования». М., 2004.

31. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем,ссвязанных со здоровьем. М., 1995.http://www.mkbl0.ru/?class=5&bloc=69&diag=3257

32. Молдовану КВ. Нейрогенная гипервентиляция и вегетативная дистония: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1991.

33. Моросанова В.И. Индивидуальный стиль саморегуляции: феномен, структура и функции произвольной активности человека. М., 2001.

34. Николаева В.В. Особенности личности при соматических заболеваниях / Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: 1995.

35. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. Психологическое исследование. М., 1987.

36. Николаева В.В. О психологической природе алекситимии // Телесность человека / Под ред. П.Д. Тищенко. М., 1991.

37. Обозное А.А. Психологическая регуляция операторской деятельности. М., ИП РАН, 2003.

38. Перре М., Бауманн У. Клиническая психология. СПб, Питер, 2002, с. 904-930.

39. Посохов С.И. Клинико-физиологический анализ нарушений сна при неврозах. Дисс. канд. мед. наук. М., 1986.

40. Посохов С.И., Ковров Г.В., Левин Я.И., Вейн A.M. Роль тревоги и депрессии в формировании субъективной оценки качества сна / 2-я Российская школа-конференция «Сон окно в мир бодрствования». М., 2004.

41. Прохоров А. О. Саморегуляция психических состояний: феноменология, механизмы, закономерности. М., ПерСе, 2005.

42. Сапарова И.А. Особенности смысловой регуляции деятельности при ипохондрических состояниях разного генеза: Автореф. дисс. . к.п.н. М., 1989. 15 с.

43. Сафуанов Ф.С. Эмоционально-смысловая регуляция восприятия у психопатических личностей истеро-возбудимого круга: Автореф. дис. . канд. психол. наук. М., 1986.-22 с.

44. Синелъщикова Е.А. Смысловая регуляция деятельности у пациентов с искусственными клапанами сердца: Автореф. дис. . канд. психол. наук. М., 1997. -23 с.

45. Соколова Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии. М., Изд-во МГУ, 1980.

46. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., Изд-во МГУ, 1989.

47. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах / Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: 1995.

48. Снежневский А.В. Общая психопатология. М., МедПрессИнформ, 2004.

49. Сысоева Ю.Ю., Вербицкий Е.В. Высокий уровень тревожности и особенностей развития сна / 2-я Российская школа-конференция «Сон — окно в мир бодрствования». М., 2004.

50. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб, 2001.-272 с.

51. Тихомиров O.K. Психология мышления. М.: Издательство МГУ, 1984.

52. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М., 2002.

53. Тхостов А.Ш. Болезнь как семиотическая система / Вестник МГУ. Психология. 1993, №1.

54. Тхостов А.Ш., Арипа Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни / Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990, с. 32-38.

55. Тхостов А.Ш., Райзман Е.М. Субъективно-телесный опыт и ипохондрия: культурно-исторический аспект // Психол. журн. 2005. Т. 26. № 2.

56. Фестингер JI. Теория когнитивного диссонанса. СПб: Ювента, 1999.

57. Хекхаузен X. Мотивация и деятельность. М.; СПб., 2003.

58. Холмогорова А.Б. Психологические аспекты микросоциалъного контекста психических расстройств на примере шизофрении) // Московский Психотерапевтический Журнал, 2000, 3, с. 35-72.

59. Холмогорова А.Б. Нарушение рефлексивной регуляции познавательной деятельности при шизофрении: Автореф. дисс. .к-тапсихол.наук. М., 1983.

60. Чебакова Ю.В. Психологическая саморегуляция телесных феноменов у больных с соматической патологией: Автореф. дисс. . к.п.н. М., 2006. — 25 с.

61. Шапкин С.А. Экспериментальное изучение волевых процессов. (Серия «Практикум», Вып. 1) М., 1997.

62. Эммонс Р. Психология высших устремлений. М., Смысл, 2004.

63. Alapin I., Libman Е., Bailes S., Fichten C.S. (2003) Role of Nocturnal Cognitive Arousal in the Complaint of Insomnia Among Older Adults / Behavioral Sleep Medicine, 1(3), pp 155-170.

64. Allaert F., & Urbinelli R. (2004) Sociodemografic Profile of Insomniac Patients across National Survey / CNSDrugs, 18, pp 3-7.

65. Bandura, A. (1977) Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change / Psychological Review, 84, pp 191-215.

66. Bandura A. Regulation of Cognitive Processes Through Perceived Self-Efficacy / http://www.emory.edu/EDUCATION/mfp/BanduraRegulation.html

67. Bandura A. (1997) Self-Efficacy / http://www.emorv.edu/EDUCATION/mfp/BanEncv.pdf

68. Barsky A. J., Klerman G.L. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles // Am.J.Psychiatry. 1983. V.140.

69. Bastein C, Vallieres A, Morin С (2001) Precipitating factors of insomnia / Behav Sleep Med 2004, 2: 50-62

70. Bastein C, Vallieres A, Morin С (2001) Validation of the Insomnia Severity Index as an Outcome Measure for Insomnia Research / Sleep Med, 2, pp 297-307.

71. Berlin R.M. (1985) Psychotherapeutic Treatment of Chronic Insomnia / American Journal of Psychotherapy, 39, 1.

72. Bouchard S., Bastien C., Morin C.M. (2003) Self-Efficacy and Adherence to Cognitive-Behavioral Treatment of Insomnia / Behavioral Sleep Medicine, 1(4), pp 187-199.

73. Brostroem A., Stroemberg A., Dahlstroem U. & Fridlund В (2004) Sleep Difficulties, Daytime Sleepiness, & Health-Related Quality of Life in Patients With Chronic Heart Failure / Journal of Cardiovascular Nursing, 19, 4, pp 234-242,

74. Buysse D., Reynold C., Monk K., Berman S., Kupfer D. (1988) The Pittsburgh Sleep Quality Index: A New Insrument for Psychiatric Practice and Research / Psychiatry Research, 28-pp 193-213.

75. Carver, C. (2004) Self-regulation of action and affect / In R.Baumeister, & K.Vohs (Eds) Handbook of Self-regulation: Research, theory and application. New York: Guilford Press, pp 13-40.

76. Carver, C., & Scheier, M. (1981) Attention and Self Regulation: A Control Theoiy Approach to Human Behavior. New-York: Springer-Verlag.

77. Chambers M.J. & Alexander S.D. (1993) The Role of State-Trait Anxiety in Insomnia and Daytime Restedness / Behavioral Medicine, 19, pp 42-46.

78. Collier E., Skitt G., Cutts H. (2003) A Study on the Experience of Insomnia in a Psychiatric Inpatient Population / Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10, pp 697-704.

79. Compas В. E. An agenda for coping research and theory: basic and applied developmental issues// International Journal of Behavioral Development, 1998, 22(2), 231-237.

80. DeViva J.C., Zayfert С. & Mellman Т.A. (2004) Factors Associated With Insomnia Among Civilians Seeking Treatment for PTSD: an Exploratory Study / Behavioral Sleep Medicine, 2(3), pp 162-176.

81. Frydenberg E., & Lewis R. Teaching Coping to adolescents: when and to whom? // American Educational Research Journal, Fall 2000. Vol. 37, No. 3, pp. 727-745.

82. Geist-Martin, P., Ray, E., Sharf, B. (2003) Communicating health. Ontario: Thomson Learning.

83. Griffiths M.F., Peterson A. (2005) Risk Factors for Chronic Insomnia Following Hospitalization / Journal of Advanced Nursing, 49(3), pp 245-253.

84. Harvey K., Espie C. (2004) Development and Preliminary Validation of the Glasgow Content of Thoughts Inventory (GCTI): A new Measure for the Assessment of Pre-Sleep Cognitive Activity / British Journal of Clinical Psychology, 43 — pp 409-420.

85. Harvey A.G., Farrel C. (2003) The Efficacy of a Pennebaker-Like Writing Intervention for Poor Sleepers / Behavioral Sleep Medicine, 1(2), pp 115-124.

86. Insomniacs Have Higher Rate of Absence (2006) / Occupational Health, 58, Issue 3.

87. Ishigooka J., Suzuki M, Isawa S., Muraoka H., Murasaki M., Okawa M. (1999) Epidemiological Study on Sleep Habits and Insomnia of new Outpatients Visiting General Hospitals in Japan / Psychiatry and Clinical Neuroscience, 53 — pp 515-522.

88. Jensen E., Dehlin O., Hagberg В., Samuelsson G. & Svensson T. (1998) Insomnia in a 80-year-old Population: Relationship to Medical, Psychological and Social Factors / J. Sleep Res.,1, pp 183-189

89. Jorm A.F., Griffiths K.M., Christensen H., Parslow R.A., Rogers B. Actions Taken to Cope With Depression at Different Levels of Severity: A Community Survey / Psychol. Med. 2004. Vol. 34.

90. Kaeppler C., Hohagen F. (2003) Psychosocial Aspects of Insomnia / Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, V 253 pp 49-52.

91. Karoly, P. (1993) Mechanisms of self-regulation: A systems view / Annual Review of Psychology, 44, pp 23-52

92. Kazarian S.S., Howe M.G., Merskey H. & Deinum E.J. (1978) Insomnia: Anxiety, Sleep-Incompatible Behaviors and Depression / Journal of Clinical Psychology, 34, 4, pp 865865-869.

93. Khalsa S.B. (2004) Treatment of Chronic Insomnia with Yoga: A Preliminary Study with Sleep-Wake Diaries / Applied Psychophisiology and Biofeedback, 29, 4, pp 269-278.

94. Levin D., Bertelson A., Lacks P (1984) MMPI Differences Among Mild and Severe Insomniacs and Good Sleepers / Journal of Personality Assessment, 48, 2.

95. Linton S. (2004) Does Work Stress Predict Insomnia? A Prospective Study / British Journal of Health Psychology, 9 pp 127-136.

96. Losoya S., Eisenberg N., Fabes R.A. Developmental issues in the study of coping // International Journal of Behavioral Development, 1998, 22(2), 231-237.

97. McCall W.V., Reboussin B.A., & Cohen W. (2000) Subjective Measures of Insomnia and Quality of Life in Depressed Inpatients / J Sleep Res, 9, pp 43-48.

98. Merica H., Blois R. & Gaillard J.-M. (1998) Spectral Characteristics of Sleep EEG in Chronic Insomnia / European Journal ofNeuroscience, 10, pp 1826-1834.

99. Morgan K. (2003) Daytime Activity and Risk Factors for Late-Life Insomnia / J.Sleep Res., 12, pp 231-238.

100. Morin C.M. (1993) Insomnia: psychological assessment and management. New York: Guilford Press.

101. Muraven M. Self-Focused Attention and the Self-Regulation of Attention: Implications for Personality and Pathology // J. of Soc. and Clin. Psychol. 2005. Vol. 24. N3.

102. Nelson J. & Harvey A.G. (2003) An Exploration of Pre-Sleep Cognitive Activity in Insomnia: Imagery and Verbal Thoughts / British Journal of Clinical Psychology, 42, pp 271-288.

103. Parambil J.G., Olson E.J., Shepard J.W., Harris C.D., Schniepp B.J., Schembari E.E., & Morgenthaler T.I. (2006) Effects of Shifting Costs to Patients on Specialty Evaluation for Sleep Disorders / Mayo Clin Proc, 81(2), pp 185-189.

104. Polivy, J. (2002) Self-regulation failure: Can failure be successful? / Psychological Bulletin, 110.

105. Principles and Practice of Sleep Medicine (2005) (Eds) M.Kryger, T.Ross, W.Dement. Philadelphia pp 547-575, 615-622, 714-746, 1297-1349.

106. Rajput V. & Bromley S.M. (1999) Chronic Insomnia: Practical Review / American Family Phisician, 60, 1431-1438.

107. Rechtchaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects. Bethesda, Washington D.C. U.S.Government Priting office, 1968, 235 p.

108. Riedel B.W., Durrence H.H., Lichstein K.L., Taylor D.J. & Bush A.J. (2004) The Relationship Between Smoking and Sleep: The Influence of Smoking Level, Health, and Psychological Variables / Behavioral Sleep Medicine, 2(1), pp 63-78

109. Sateia M., No well P. (2004) Insomnia / The Lancet, 364, pp 1959-1973.

110. Savard M.-H., Savard J., Simard S. & Ivers H. (2005) Empirical Validation of the Insomnia Severity Index in Cancer Patients / Psycho-Oncology, 14, pp 429-441.

111. Savard, J., Simard, S., & Morin, C. (2006) Insomnia / In A. Nikcevic, A. Kuczmierczyk, & M. Bruch (Eds) Formulation and treatment in clinical health psychology. London: Routledge, pp 61-86.

112. Schmeichel, В., & Baumeister, R. (2004) Self-regulatory strength / In R.Baumeister, & K.Vohs (Eds) Handbook of Self-regulation: Research, theory and application. New York: Guilford Press, pp 84-98.

113. Schneider C., Fulda S. & Schulz H. (2004) Daytime Variation in Performance and Tiredness/Sleepiness Ratings in Patients with Insomnia, Narcolepsy, Sleep Apnea and Normal Controls! J. Sleep Res., 13, pp 373-383.

114. Schneider-Helmet D., Whitehouse I., Kumar A. & Lijzenga C. (2001) Insomnia and Alpha Sleep in Chronic Non-Organic Pain as Compared to Primary Insomnia / Neuropsychobiology, 43, pp 54-58.

115. Schredl M. (2003) Effects of State and Trait Factors on Nightmare Frequency / Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 253, pp 241-247.

116. Schredl M„ Schaefer G., Weber В., & Heuser I. (1998) Dreaming Recall and Dream Content of Patients with Insomnia / J. Sleep Pes., 7, pp 191-198.

117. Skinner E., Edge K. Self-Determination, Coping, and Development // Handbook of Self-Determination / Ed. by E. Deci, R. Rayan. N.Y., 2002.

118. Sifneos P.E. The prevalence of alxithtymie characteristics in psychosomatic patients // Psychother. Psychosom. 1973. Vol. 22.

119. Staner L., Cornette F., Maurice D., Viardot G. et al (2003) Sleep Microstructure around Sleep Onset Differentiates Major Depressive Insomnia from Primary Insomnia / Journal of Sleep Research, 12, pp 319-330.

120. Stiefel F. & Stagno D. (2004) Management of Insomnia in Patients with Chronic Pain Conditions / CNS Drugs, 18(5), pp 285-296.

121. Tarrash R., Laudon M., & Zisapel N. (2003) Cross-Cultural Validation of the Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ) in Insomnia Patients / Hum Psychopharmocol Clin Exp, 18, pp 603-610.

122. Tachibana IT, Izumi Т., Honda S. & Takemoto T. (1998) The Prevalence and Pattern of Insomnia in Japanese Industrial Workers: Relationship between Psychosocial Stress and Type of Insomnia/ Psychiatry and Clinical Neuroscience, 52, pp 397-402.

123. Taylor, M. (2003) Health Psychology. New-York: Guilford Press.

124. Taylor D.J., Lichstein K.L., & Durrence H.H. (2003) Insomnia as a Health Risk Factor / Behavioral Sleep Medicine, 1 (4), pp 227-247.

125. Varkevisser M. & Kerkhof G.A. (2005) Chronic Insomnia and Performance in a 24-h Constant Routine Study / J. Sleep Res., 14, pp 49-59.

126. Vincent N., Sande G., Read C., Giannuzzi T. (2004) Sleep Locus of Control: Report on a New Scale / Behavioral Sleep Medicine, 2 — pp 79-93.

127. Yamaguchi N., Matsubara S., Momonoi F., Morikawa K., Takeyama M. & Maeda Y. (1999) Comparative Studies on Sleep Disturbance in the Elderly Based on Questionnaire Assesments in 1983 and 1996 / Psychiatry and Clinical N euro sciences, 53, pp 261-261.