автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Современные представления в нейропсихологии об афазии, теории и методах восстановления речи в различных научных школах

Автореферат диссертации по теме "Современные представления в нейропсихологии об афазии, теории и методах восстановления речи в различных научных школах"

московский государственный университет

им. М. В. ЛОМОНОСОВА

Факультет психологии

На правах рукоппсп УДК G16.89-008.43i.55

КННТАИАР РОХАС Луис

Мексика

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В 11Е11РОПСИХОЛОГТШ ОБ АФАЗИИ, ТЕОРИИ И МЕТОДАХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ В РАЗЛИЧНЫХ НАУЧНЫХ ШКОЛАХ

19.00.04 — медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва 1992

Работа выполнена па кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Москонского государственного университета им. М. В. Ломоносова.

Научный руководитель:

доктор психологических наук, профессор Л. С. ЦВЕТКОВА

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор О. 'К. ТИХОМИРОВ

капдпдат психологических наук И. Т. ВЛАСЕНКО

Ведущее учреждение: институт неврологии.

Защита состоится «. ..¿С. .»........(¿..я.............1992 г. п ча-

сов па заседании Специализированного совета к. 053.05.75 в Московском государственном университете им. М. В. Ломоносова по адресу: Москва, К-9, проспект Маркса, 18, корп. 5,

ауд. №...................

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан «............»..............................1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат психологических наук,

доцент В. В. НИКОЛАЕВА

.. _ ' . 'Л ОБЩАЯ ХЛРАКТЕРИЗТИКА РАБОТЫ

С. 30Г-1\ИЗ|

Актуальность темы. Нейропсихология - молодая наука, которая возникла несколько десятилетий назад на стыке разных областей научного знания - неврологии, психологии, физиологии и др. Важнейшей её составной часты) является учение об афазии, которое в настоящее„время приобретает самостоятельное значение и многие исследователи выделяют её в самостоятельную область знания - афа-апологию.

Несмотря на то, что изучение афазия длится ухе более века, она все еще нувдается в дальнейшем исследовании. Особенно это касается таких проблей афазии, как её природа и ыеханизш, классификация, и главное - её овязь с мозгом. Мало изученными являются вопросы генеза афазии, ее связи с другими психическими процессами.

Такой ае большой интерес и широкое развитие во всем мира имеет и проблема реабилитации больных с афазией, ее теоретические аспекты, структура и методы также получили широкие обсуждения п дискуссии.

Важным является и то обстоятельство, что афазия изучалась п продолаает научаться в разных научных школах, отличающихся не только экспериментальным подходом к анализу этого явления, но пренде всего методологией и концептуальным теоретическим аппаратом пли его отсутствием. Поэтому представляется вакннм на этом этапе изучения афазии проанализировать концептуальные направления современных нейропсихологячоских школ, что позволит сравнять их, выявить сильные и слабые их сторона. Зтот анализ даст возш-гность выделить новшества и вклады наядой из них в развитие представлений об афазии и ее восстановлении.

Краткое изложение проблемы показывает её актуальность, которая вытекает из большого разброса позиций в подходах к афа-8ии, из отсутствия единства взглядов на афазию, а также из разброса и практических-методических подходов к путям и методам ее преодоления. Приближение к решению проблем, связанных с афазией и теорией и методами восстановительного обучения может иметь большое теоретическое и практическое значение, т.е. позволит сделать еще один вклад в теорию и практику нейропсихологии и афазиологии.

Актуальность етой проблемы вытекает также и из требований практики восстановительного обучения больных о афазией, число которых во всем мире увеличивается, в связи с увеличением черепно-мозговых травм (катастрофы, войны), сердечно-сосудистых заболеваний.

Целью нашей работы явились поиски наиболее оптимальных современных решений проблем афазии и путей ее преодоления в различных научных школах, поиски позитивных сторон в каждой из них, доказательство важности научного подхода к практике восстановления речи, важности взаимодействия теории нейропсихологии и ее практики. Для достижения етой цели были сформулированы следующие задачи исследования..

1. Анализ теоретических и методологических аспектов каждой научной школы.

2. Структурный анализ теории каждой научной школы и их сопоставления друг о другом.

3. Анализ теоретических принципов, лежащих в основе восстановления речи при афазии в каждой научной школе.

4. Оценка связи теории и нейропсихологической практики в изучаемых научных школах.

5. Вычленение сильных и слабых оторон каждой научной школы.

Методом нашей работы явился сравнительный анализ подхода к изучению афазии и восстановлению речи в американской, немецкой, французской и советской школах. Критерии их отбора основывается, с одной стороны, на вакности юс научных разработок и,с другой стороны,, на значительности влияния в других странах, и в частности, в Латинской Америке на конкретную клиническую работу о больными о поранениями мозга.

Описание и сравнительный анализ подхода к изучению афазии п ее преодолению этих школ были проведены на основе выделенных нами критериев, присущих большинству современных научных школ, изучающих афазию: а) понятие и определение афазии, б) природа афазии, в) механизмы, легапще в основе афазии, г) классификация афазии и ее критерии, д) локализация ВШ в головном мозге, в) локализация афазий, к) научный подход к изучению афазии -связь исследования афазии с различными областями научного знания, з) связь афазш с другими нарушениями ВШ, и) методы обследования'больных с афазией, к) определение нейропсихологической реабилитации, л) основы нейропсихологического подхода к восстановлению речи, и ы) цеди а задачи восстановительного обучения.

Нами был разработан ряд критериев, по которым Лурьевская школа оказалась оптимальной, в этой связи мы взяли ее за основу для сравнения с нею других научных школ. Такие критерия для нас были следующие:

1. Распространенность и признание в мировой нейропсихологи-ческой науке.

2. Распространенность применения этого учения в науке и практике нейропсихологии.

3. Разработанность концептуального аппарата, целостной научной основы анализа дефекта и путей его преодоления.

4. Связь теории и практики.

Новизна работы. Настоящая работа практически первая, а которой проводится сравнительный анализ, а не только описание современного состояния в исследовании афазии, путей и методов ее преодоления в различных научных школах. Сравнительный анализ науки об афазии и восстановительной практики проводится в на- • правлении сопоставления разных школ друг о другом и каждой из них с советской школой нейропсихологии и афазиологии.

Новизна работы заключается также и в том, что в ней впервые направленно проводится структурный анализ современных научных школ, имеющих наибольшее влияние в мире, и в частности, в Латинской Америке. Б работе были разработаны структурные модели подходов этих научных шкод.

Практическое значение данной работы мы видим в том, что результаты сравнительного анализа позволяют точнее оценить подходы современных научных школ с целью обеспечения клинической нейропсихологической работы как в области диагностики, так и нейропсихологической реабилитации больных о мозговыми повреждениями в странах Латинской Америки.

В частности, в Мексике важно иметь эту структурную оценку различных проанализированных здесь школ'В первую очередь потому, что они имеют большое влияние на развитие нейропсихологии в втоы регионе и, во-вторых, потому, что наибольшее влияние в этих странах имеет американская школа нейропсихологии, в которой преобладает эмпирический подход к изучению и реабилитации больных с афазией. Результаты этой работы позволят найти оптимальные ориентиры для развития в ближайшем будущем клинической

нейродсихологической работы в Мексике. Эта работа шкет быть использована также в преподавании нейропсихологическгос дисциплин в университетах Мексики в качестве учебного пособия. Вывода этой работы выносятся на защиту.

Апробация работы: Основные положения диссертации были представлены: I) на семинаре "Нейропсихология афазии и восстановительного обучения" в Автономном Университете Цуэблы, Мексика, 1992; 2) на конференции "Нейропсихология и восстановительное обучение: связь теории и практики" в Университете Тлас-калы, Мексика, 1992; /) доклад "Современное состояние афазиоло-гии в учениях западных стран - США, Германия, Франция" в Автономном Университете МорелосаМексика, 1992.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из двух частей; первая часть посвящена изучению афазии и состоит из 2-х глав. В первой главе описываются представления об афазии советской школы, а во второй - описываются представления об афазии американской, французской и немецкой школ. В конце первой части проведен сравнительный анализ зарубежных школ по отношений к советской по данным параметрам. Вторая часть посвящена подалдам к восстановлению речи при афазии и состоит из 2-х глав. В третьей главе описывается подход к реабилитации больных с афазией в советской школе. В четвертой главе описываются подхода к реабилитации больных с афазией в американской, французской и немецкой школах. В конце второй части проведен сравнительный анализ зарубежных школ по отношению к советской по данным параметрам. Последняя часть диссертации включавг заключение н выводы. Основной текст содержит 180 страниц ; в диссертации представлены 4 таблицы и- 9 схем. Список литературы насчитывает 141 наименований, из них107на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность работы,• ее научная новизна, практическая значимость, ее цель и задачи. Представляется ряд критериев, по которым был проведен отбор научных, школ, сравнительный анализ и выбор советской школы, гак основы для сравнения с другими научными школами.

В первой главе представлено описание и анализ происхождения концептуального нейропсихологического аппарата советской школы об изучении афазии: ее природы, механизмов, лежащих в оонове каждой из ее форм, классификации, ее связи с мозгом л о другими нарушениями В®.

Здесь рассматривается современное представление в советской психологии о ВШ, как общественно-исторических по происхождению, опосредованных по своей структуре, сознательных и произвольных по форме функционирования. Особое внимание уделяется положениям Л.С.Выготского- /1982, 1983/ о различии между натуральным и историческим развитием поведения, о одной стороны, и о различии между натуральными и культурными формами поведения, с другой стороны. Все эти положения представлены в схеме I, которая является основной теоретической моделью Л.С.Выготского, из которой исходил А.Р.Лурия и его ученики и сотрудники.

В этой главе описываются.основные современные данные в психофизиологии а патоморфологии мозга /И.П.Павлов, П.КДнохин, Н.А.Бернштейн, Г.И.Поляков и др./, которые обеспечила создание нового взгляда на взаимодействие мозга и психики и.на локализацию ВП2.В связи с этими достижениями науки был разработан ряд новых концепций о динамической и системной локализации функций в мозге, о психических функциях, как о психологических системах,

? -

учения о функциональных системах, как психофизиологической основе ВШ. 11а основе этих представлений в психологии А.Р.Дурия пересмотрел понятия симптома, синдрома, выдвинул и обосновал новое понятие фактора, лежащего в основе нейронсихологического синдрома афазии и в основе ее классификации.

В этой главе выделяются основные положения лингвистики пражской школы /II.С .Трубецкой и Р.Якобсон/, генеративной грамматики /НЛомский/ а лингвистики московской группы /И.А.Ыелъчук ц А.К. Колковский/. Исходя из этих положений, рассматриваются основные тезисы А.Р.Лурии в обгаоти нейролингвистики и предлагаются наши систематизированные таблицы нарушений речи, которые основываются на концепции А.Р.Дурли (1980) о двух типах афази-чесхих расстройств при повреждении синтагматической и парадигматической систем языка.

В конце первой главы дается развитие идеи А.Р.Лурии его учениками о факторе, новое определение афазии /Л.С.Цветкова, 1985, 1988/, а такм анализ и описание Дурьевской классификации афазии по следующей схеме: а) центральный механизм, б) центральный дефект, в) нейропсихологический синдром, г) клиническая картина и д) психологическая картина нарушения речи.

Во второй глава представлены теоретические основи французской, американской и немецкой школ, и даются теоретические моде--ли каждой из этих школ.

I) Со стороны французской школы наш! были езяты для анализа исследования крупнейших исследователей афазии во Франции, таких как Г. Эхаэн, С.Консолл, Ф.Лерштт, Д.Коэн, Ф.Бовуа, Р.Андже-лерг, М.Альберт- и др. Особое витание в исследованиях некоторых французских авторов уделяется лингвистической теории А.Мартинэ, послужившей основой для нейролингвистического подхода к афазии

во французской школе.

Несмотря на то, что во французской школе различаются два подхода к изучению афазии и ее преодолению - нейролингвисти-ческий подход Г.Экаэна и сотр. и психологический - патофизиологический подход Ф.Лермитта и сотр., их лингвистические основы • одинаковые. Эти авторы связывают нарушения речи с лингвистичео-кими уровнями, предложенными А.Мартинэ (1965), который определил 4 уровня или единицы языка: черта, фонема, ыонема иди морфема и синтагма. Черта и фонема, как наименьшие единицы, аса-мантлчны, тогда как морфема и синтагма являются значимыми единицами. Эти 4 уровня объединяются посредством трех следующие артикуляций:

а. В первой артикуляции морфема интегрируются согласно морфо-синтаксическим законам языка для формирования более крупной единицы, называемой синтагма.

б. Во второй артикуляции фонемы складываются в серии, построенные согласно фонологической системе языка для построения последовательности, называемой морфема.

в. В третьей артикуляции черты селекционируются и интегрируются в почти нераздельном виде согласно фонетической системе языка, и представляют собой большую единицу, называемую фонема.

Каждая из этих единиц располагается на синтагматической оси в линейной последовательности, представляющей лингвистичео-кую, синтагштическую модель и в парадютаатическом измерении, предполагает выбор правильной формы из набора возможностей.

Исходя из этих принципов, во французской школе описываются единицы и артикуляции языка, которые нарушаются вследствие различных мозговых повреждений и вызывают разные формы афазии.

2) Со стороны американской школы были взяты такие известные

исследователи в афазиологии как Г.Гудгласс, Е.Каплан, С.Блум-стейн, Н.Бэрко, Р.Хайд, Б.Бейхер, Н.Гешвинд и др.

Несмотря на то, что в СИЛ существуют разл]гчные школы, занимающихся изучением афазии, наш била выделена Бостонская школа потому, что она имеет большое значение но только внутри страны, но оказывает влияние на изучение афазии и в других странах. Особое внимание в исследованиях Бостонской школы /Г.Гудгласс и Е.Каплан, 1972/ уделяется, с одной стороны, эмпирическим подходам к научению нарушений речи и классификации афазии, а с другой стороны, обследованиям болышх с афазией стандартизированными батареями тестов. Также подчеркивается классификация афазии но классической схеме Вернике-Лихтейма н ее интерпретации, как результат отсоединения различных центров или речевых зон. Эта тенденция получила новый импульс в работах Н.Гешвинда (1965).

3) Со стороны немецкой школы были взяты в основном работы известного афазиодога Э.Бейгля и лингвиста I;!.Бур в шла. Эти авторы исходят из трансформационной генеративной, грамматики Н.Хо:.ь ского и расценивают речь как функциональную систему, составленную из компонентов и субкомпонентов, или "употребление" ( регГогсапое ), основывающуюся на серии звеньев, связанных с лежащей в юс основе "компетенции" (ооорвюпоа ).

Исходя из отого представления о речи, в работах этих авторов особое внимание уделяется изучению афазии, как нарушения употребления при сохранной компетенции, т.е. нарушается язык, а не речь.

В конце первой части диссертации проведен сравнительны;! анализ современных представлений об афазии в разных научных школах по следующим критерия:,], характерным для исследования афазии; а) понятие и определение афазии, б) классификация афазии и ее

критерии, в) локализация ВШ> в головном мозге, г) локализация афазий, д) научный подход к изучению афазии, о) связь афазии с нарушениями других Bffi, ж) механизмы, лежащие в основе афазии, л з) методы обследования больных. Основные результаты этого а шли за следующие:

А. Во французской школе модель нервной системы является динамической организацией, без установления механистических соотношений между структурой и функцией. Характерным для этой школы являются два подхода к представлениям об афазии и к методам ее анализа - патофизиологическому и нейролингвистмческому. В обоих подходах используется лингвистическая теория А.Мартинэ.

Исходя из методологической предпосылки о том, что целое имеет собственные качества и определяет специфику и функции своих составляющих, французская школа считает, что речь связана со всеми видами интеллектуальной деятельности и с личностью. Исходя из этого, авторы этой школы утверждают, что при афазии нарушается не только речь, но и другие функции, но не объясняют каким образом и каковы роль и место личности в психической сфере человека и в афазии, в ее формировании и преодолении. Однако, они объясняют нарушения BIB и их связь с афазией чисто ассоциативным образом. Эти представления отражаются и на понятии афазии, которую они рассматривают как отдельное нарушение речи, при котором могут наблодаться ассоциированные нарушения других ВШ>.

Во французской школе применяют классическую классификацию афазии Вернике-Ллхтейма и ее интерпретацию. Важным нам представляется их посылка о необходимости знания механизма, леавдего в основе речевых нарушений, однако механизм афазии у них замечается симптомом.

- IE -

Нейропсихологический диагноз в этой школе проводится при помопи стандартизированных батарей. На современном этапе развития психологии, ее теории и практики, применение психометрических тостов для решения таких задач как механизмы, причини возникновения дефекта, анализа и описания его синдрома и др. является неадекватным /А.Р.Лурия, 1975/. Вклада этой школы следующие: описание синдрома фонетичеокой дезинтеграции гак одно из первых исследований нейролпнгвистической направленности, указание важности определения физиологических процессов, лежащих в основе речевых нарушений.

Б. Американская школа принимает традиционный классический онатомо-клпннческий подход и включает некоторые деривата психолингвистики. Механизм, лежащие л основе афазии здесь объясняются на' нейроанатомическом уровне. Симптоматшса афазии рассг.ат-ривается в связи с морфологией и анатомией повреждения мозга л терминах механических соединений. Модель нервной системы этой пк о ли является соединениями между разними центрами нервной систем! .

Методологической предпосылкой этой школы являются представляются о целом, равным сумме его частей, которая отражается в их представлениях о ВШ как независимых друг от друга, поэтому афазия в их представлениях не имеет никакой связи с нарушениями • других ВШ.

Что касается классификации афазии, то здесь имеется разброс представлений от старой классотеской классификации Вернике-Лих-тейка, и возвращения к старым психоморфологическим концепциям о перерыве связей между центрами мозга /Н.Гешвинд, Г.Еудгласс и др./, до современного разделения афазии лишь на две группы -плавная" ( fluent ) и наплавная афазип ( nonfiuent ), или на '

рецептилъные и экспрессивные Форш афазии. Эти попытки классифицировать афазии не на основе выделения механизма, причины нарушения и нейропсихологического синдромного анализа дефекта, а лишь на основе описания состояния только устной речи, двух ее сторон - экспрессивной и импрессивной, иди только экспрессивной ее стороны ( fluent - nonfiuent ), на современном этапе нашего знания об афазии являются непродуктивными, не решающими основную задачу - вычленения механизма возникновения афазии. Эти классификации лишь описывают.дефект, но не анализируют и не объясняют ого.

Характерным для этой школы является описание разных форм афазии, а не обнаружение ее механизмов. Диагностика проводится в этой тола стандартизированными батареяш тестов.

Положительная сторона этой школы: указание на важность исследования нейролингпистических аспектов у больных с афазией.

В. Немецкая школа разрабатывает нейролингвистический подход к афазии, в котором симптоматика соотносится, с одной стороны, с моделью компетенция - употребление Н.Хомского, с другой - с концепциями советской школы о функциональной системе и ее динамической локализации ВШ в мозге. Этот теоретический подход, с одной стороны, носит эклектический характер, а с другой -обнаруживает рассогласование между излагаемыми ими теоретическими положениями и практикой.

С одной стороны, исследователи демонстрируют системный подход к ВП5 и к их анализу, а с другой связывают очаговое повреждение и его последствия с параметром обширности очага поражения, а не его локализации.

Исходя из методологической предпосылки, что целое имеет собственные качества и определяет специфику и функции своих

составляющих, немецкие исследователи считают, что речь организована в систему частично автономных функций, находящихся л тесном взаимодействии. Функциональная система речи, по их мнению, состоит из компонентов и субкомпонентов (употребление), которые связаны с компетенцией, находящейся в их основе.

Здесь считается, что при афазии нарушается язык, а не речь. Важным представляется их подход к афазии, как к нарушению языка, а но речи; речь они рассматривают вне связи с другими ВП5, изолированно, а потому и афазия также рассматривается вне системного нарушения BIP.

Эклектический подход обнаруживает себя и при решении этими исследователя?.«! проблемы классификации афазии. Они неизменно применяют классификацию А.Р.Яурпп совместно с классификацией Вернике-Лихтейиа со своей соответственной интерпретацией. Таже, как и предыдущие школы, немецкая школа проводит оценку речеиас нарушений стандартизированными батареями тестов. Положительная сторона этой школы - разработка метода деблокирования некоторых дефектов речи при афазии.

Г. Что касается совесткой школы, в основном представленной работа™ А.Р.Лурии, то в настоящем исследовании подчеркивается ое главное отличие от других современных исследований в создании целостного концептуального аппарата нейропсихологии и афази--ологип. А.Р.Лурия был первым, кто перешел от описания дефекта к его анализу, что в настоящее время отличает эту школу от других. Им было разработано учение о факторе, которое и легло в основу выделения механизма возникновения нарушения речи при афазии. Понятие фактора легло в основу выделения описания нейро-психологпческпх синдромов и их объяснения, а также и в основу классификации афазии, где выделение механизма, причины нарушения

является главным критерием, на основе которого проводится классификация нарушений речи, позволяющая выделить в каждом виде афазии ее центральный механизм, центральный дефект, и дать ней-ропоихологический синдромный анализ какдой формы афазии.

Советская - Дурьевская нейропсихология исходит прежде всего из концепции системного подхода к анализу дефекта, из представлений о функциональных системах как психофизиологической основе ШБ, и как единице интегративной работы мозга. Эта концепция о системной организации В® позволила советским нейропсихологам показать, что поражение узкоограниченного участка мозговой коры ведет к нарушению не какой-либо одной изолированной функции, а к целой системе взаимосвязанных расстройств, обусловленных одним общим радикалом - фактором.

Избирательный характер нарушений BIß при локальных поражениях мозга позволяет использовать эти нарушения как для постановки топического диагноза, так и для поиска адекватных путей и методов восстановления речи при афазии.

Системное представление о мозговой организации В®, учение о функциональных системах и о системной и динамической локализации ВШ> в мозг.е легло в основу теоретических представлений о путях восстановления р.вчи при афазии и в основу разработки методики восстановительного обучения больных с афазией и позволяет в богатой мере управлять этим процессом. Достижения советской нейропсихологии позволили раскрыть функциональное значение многих мозговых структур в организации ВШ, в том числе и речи, и роли их поражения в формировании афазии.

В третьей главе представлены теоретические и методологические основы воотановления речи при афазии в советской школе. Здесь описывается история развития учения и практики восстановления

речи у большее, начавшаяся во время второй мировой войны.

Рассматриваются теоретические концепции проблемы-путей и возможностей восстановления после локальных поражений мозга (прежде всего речи и речевой деятельности при афазии), разработанные крупнейшими советскими психологами - А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурией, А.В.Запорожцем, Б.Г.Ананьевым, Л.В.Занковым, Э.С. Бейн, В.М.К<2ган и др. в течение второй мировой войны и после нее.

Здесь рассматривается и анализируется путь перестройки функциональных систем методом рационального восстановительного обучения, разработанный этой группой советских ученых, использовавших все новые достижения того времени в различных областях научного знания - й психологии, в физиологии, в неврологии, в лингвистике, в нейроморфологии и др. /Л.С.Выготский, И.П.Павлов, Н.А.Бернштейн, П.К.Анохин, И.Н.Филимонов, Э.А.Асратян и др./ и описание и современное состояние этой проблемы в Лурьевской пароле /Л.С.Цветова, Э.С .Бейн, М.К.Шохор-Троцкая, В.П.Коган, Т.В. Ахутина, Н.М.Пылнева, Т.Г.Визель, Н.М.Глозман, А.А.Цыганок, ОД.Гончаров, М.Ю.Максимешсо л др./.

Особый интерес представляет современные теоретико-методические принципы восстановительного обучения, разработанные позднее в русле идей А.Р.Лурия и направленные на разные аспекты и уровни организации восстановления речевых функций при афазии: психофизиологические, психологические и психопедагогические, а также общая организация процесса восстановительного обучения.

В отличие от воззрений на пути а методы восстановления речи исследователей западных научных школ, советская афазиология рассматривает нейропсихолоигческое обследование больных Дурь-евскими методами важнейшим структурным звеном восстановительного обучения, которое по мнению советских исследователей Лурьевской

ориентации должно начинаться и кончаться им. Лейропспхологичес-кое обследование является важным инструментом, с помощью которого вычленяется механизм дефекта, определяется форма афазии и нейропсихологический синдром.

В теоретическом отношении важным является системный подход но только к дефекту, но к методам восстановительного обучения. Анализ психологического аспекта афазии дает возможность разрабатывать методы, адекватные механизму нарушения речи, отвечающие на вопрос - что надо преодолевать, а психопедагогический аспект восстановительного обучения'позволяет найти методы, отвечающие на вопрос - как преодолевать дефект.

В четвертой главе представлены теоретические основы восстановления речи при афазии в американской, французской и немецкой школах. Описание всех этих школ проводится по следующим критериям: краткая история развития нейропсихологической реабилитации, ее теоретическая основа, связь теории и практики восстановительного обучения, его цели и задачи, принципы нейропсихологической реабилитации и методы обследования больных с афазией.

I) Со стороны американской школы представлены специальные програмг.1и нейропсихологической реабилитации в НькьЙоркском университете /Л.Диллер, В.Гордон/, в Пресвитерианском госпитале, Оклахома /Г.Прнгатано и сотр./ л в Бостонской школе /Е.Каллан и Г.Гудгласс/. Особое внимание уделяется специфическим программам восстановительного обучения. В программе восстановительного обучения в университете Ныо-йорка, состоит из специфических методов тренировки, основывающихся на свойствах "стимула и ответа" (Л.Диллер и В.Гордон, 1981); в программах Пресвитерианского гоо-ннта'ля восстановительное обучение направлено на повторные тренировки нарушенных функций (Г.Прнгатано и сотр., 1984); со своей

стороны, Бостонская школа предлагает, что постоянная- практика является первичным инструментом восстановления речи, так как терапия речи помогает вызывать и укреплять внутренние паттерны (г.Рудгласс, 1987).

Рассматривается подход Бостонской школы к реабилитации больных с афазией, который включает две модели: а) модель "прямого лечения", исходящая из предположения о том, что при афазии тлеется утрата знания речи; и б) модель "замещающей способности", исходящая из предположения о том, что при афазии имеется утрата-способности нахождения доступа к знанию (сохранному) речи (Ч. . Альберт и сотр., 1981; Г.Гудгласс, 1957). Здесь также описыва- • ется процесс восстановительного обучения у больных с афазией (моторной, сенсорной и аномпческой) при помощи разных методов -деблокирования, интонационной мелодической терапии и др.

I) Со стороны французской школы были взяты ведущие исследователи в этой области знания и практики такие, как Ф.Лврмитт, Б.Дюкарн, К.Дерузне, Ы.Бовуа, Г.Делош и др.

Особое внимание в нашей работе уделяется общим терапевтическим и психологическим принципам, использующимся в процессе реабилитации больных с афазией (Ф.Лермитт и Б.Дюкарн, 1965). Рассматривается подход к реабилитации больных с афазией французских авторов, которые считают, что восстановительное обучение должно быть очень специфичным. С одной стороны, эта специфика связана с установлением уровня нарушения речи, а с другой стороны - с уточнением процесса, лежащего в основе данной задачи (Ы.Бовуа и Е.Дерузне, 1987). Здесь описывается процесс восстановительного обучения в случаях определенных форм афазии.

3) Со стороны немецкой школы представлены специальные программы нейропсихологической реабилитации в неврологической клинике Аахена /К.Поэк/, в отделе нейропсихологии клиники в Бонне

и в институте Макс-Планк в Мюнхене. Приводится подробное описание и анализ методики деблокирования, разработанной Э.Вейглем (1981). Описывается простое деблокирование, а также методика деблокирования по цепочке. Представлены некоторые эксперименты с этими методиками деблокирования, проведенных Э.Вейглем и сотр.

Результаты нашего сравнительного анализа различных учений о путях и методах восстановления речи при афазии показали следующие:

А. В американской школе существуют несколько направлений в исследованиях и практике восстановления речи при афазии. Одна группа авторов /Л.Диллер и В.Гордон, 1979 и И.Бен-Ииман и Л. Диллер, 1983/ подходит к восстановлению речи к его методам, исходя из симптоматики; другая - считает, что в реабилитационных программах главным является тренировка нарушенных функций речи и отношения пациент-терапевт /Г.Пригатано и сотр., 1984/. Третья группа исследователей /К.Гольден, 1981; Г.Еудгласс, 1987/ в выборе методов.обучения исходит из психолингвнстическпх особенностей и симптомов афазии. Важным и весьма интересным является тот путь восстановления речи при афазии, который они предлагают - ото опора на сохранные анализаторные системы.

Несмотря на разные подходы к решению проблем восстановления речи при афазии в американской научной школе афазиологил, у них есть и ряд общих характеристик:

.а) Отсутствие разработанных представлений^ восстановительном-обучении.

б) Отсутствие связи мекду результатами обследования больных и программами и методами восстановительного обучения.

в) Разработка собственных методов нейропсихологической реа-

ч

бплитации замещается заимствованием методов из других областей

практики.

г) Обследование больных с афазией ведется стандартизированными батареями тестов, неадекватных для этой области знания и практики.

Позитивные аспекты американской научной школы в нейррпсихо-логической реабилитации больных с афазией: а) учет личности больного в преодолении дефекта; б) указание на определенную роль педагога в процессе обучения больных; в) использование трудовой терапии как дополнительного способа восстановления речи; г) учет. личностной реакции больного на болезнь; д) учет функциональной, адаптации больного в социальной сфере; е) программы восстанови-. -тельного обучения зависят от клинической картины каждого больного; и ж) учет в методах восстановительного обучения нейро-лингвистического аспекта афазии. ' .

Б. В немецкой школе Э.Вейгль (1981) исходит из принципа, что при афазии не имеется потери речи, а присутствует лишь -"блокада функциональных систем речи" на уровне, где осуществляется переход от одного кода к другому. В связи с этим, для деблокирования нарушенных компонентов или субкомпонентов речи необходимо использовать другие каналы, связанных с функциональной системой речи.

■ Этот подход мало чем отличается от представлений школы . узкого локализационизма, где исследователи считали, что одна из причин нарушения речи, например, повторения, при проводниковой афазии, или номинации при ашестической афазии, это перерыв путей от одного центра к другому.

В Германской школе уне не говорят о перерыве анатомических путей, но о блокировании путей при переходе от одного кода к другому. Эта позиция не соответствует современным представлениям

в психологии о строении Шг, их психофизиологической основе, и законам работы мозга. Тайке не соответствует и представление об афазии, гак утрате кодов язика. Во-первых, речь - зто прежде всего психический процесс, а язык лшь средство речи, во-вторых, анализ показывает, что нарушается прежде всего при афазии речь. Этому есть много доказательств в советской афазпологии /А.Р. Дурия, 1369, 1973, 1975; Л.С.Цветкова, 1985, 1988, 1990; Э.С. Бейн, 1964; Т.В.Ахутина,. 1989; Н.Т.Власенко, 1990 и др./.

Несмотря на то, что метод деблокирования широко используется в Германии и в других странах, можно отметить, что применяемый метод не имеет общей научной основы и системного строения, а состоит из набора разрозненных методов, перенесенных из различных исследований различных школ, которые по разному рассматривают афазию. Можно сказать, что это механический подход к восстановлению речи, но тем не менее, метод деблокирования может быть использован, но лишь как расстормаашзающий речь, или стимулирующий её.

В. Анализ исследований французских афазиологов и Дурьевских работ показывает, 'что в этих двух научных школах имеется много общего и различного.

а) Так, и Лурьевская, и французская афазпология рассматривают поиск механизма нарушения речи в каждом данном случае необходимой и первоочередной задачей восстановительного обучения.

. б) Обе научные школы пришли к пониманию необходимости разработки научных, научно-методических и организационных принципов ■восстановительного обучения.

в) Каждая из этих школ имеет такие принципы, опираясь на которые строится практика реабилитации больных.

N

Однако они отличаются друг от друга, во-первых, тем, что

во французской около терапевтические принципы были готработаны эмпирическим путем, у них нет теоретической поддержи и не сформулированы их специфические задачи..Во-вторых, несмотря на то, что в этой школе говорится об этих принципах, методы, применяемые на практике, не отвечают им, а привносятся из других областей практики, или из этой же практшш, но уже применявшиеся в других случаях.

Также, как и в американской школе, количественные результаты обследования больных, не отражаются в программах и методах • восстановления речи и не имеют разработанного общего понятия нейропсихологической реабилитации.

Со своей стороны, советская школа предлагает группу принципов, разработанную на основе концептуального нейропсихологичес-кого аппарата и отражающие разные уровни и аспекты дефекта и путей его преодоления, это - психофизиологические, психологические и психологопедагогические принципы. Каждая группа .принципов и каждый принцип выполняют специфические задачи, а все вместе они предусматривают разработку оригинальных методов восстановительного обучения, адекватных механизму и уровню нарушения речи, направленных на разные аспекты в структуре речи - психологические, нейролингвистические, психофизиологические. Эти принципы направляют реабилитатора на учет не только биологического аспекта дефекта и путей его преодоления, но и социального.

Вклад советской школы в нейролсихологическую реабилитацию заключается в: а) в разработке нового, научно обоснованного пути восстановления ЕГО, заключающегося в перестройке функциональных систем, используя и внутреннюю их реконструкцию (интрасистемная) н конструирование новых систем (интерсистемная); б) в создании научных принципов восстановительного обучения; в) в разработке

оригинальных методов восстановительного обучения путем анализа речевых нарушений, индивидуальных и групповых занятий; г) сформулированы цели и задачи восстановительного обучения, отличающиеся от задач и целей реабилитации, ставящихся в западных нейро-психолопгческих школах; д) самым важным вкладом является разработка научного подхода к практике реабилитации, внедрение теории в практику; о) важным является апелляция к личности больного в теории и практике реабилитации; ж) внесено уточнение понятий нейропсихологической реабилитации и восстановительного обучения.

Позитивные аспекты французской школы в нейропсихологической реабилитации больных с афазией: а) терапия приспосабливается к характеру и семиологии нарушений речи, б) опора на ЕГО - сохранены, в) терапия адаптируется к эволюции каждого больного, г) учет социальной и семейной'сфер, д) терапия должна ориентироваться на выработку спонтанной и произвольгой актуализации утраченной речевой деятельности, и е) предлагают начальный период работы с больными перед тем, как начать программу восстановительного обучения.

В целом можно' указать на ряд важных и заслуживающих внимания положений, выдвинутых западным исследователем в отношении организации, путей и методов восстановительного обучения, роли различных факторов, влиящах на эффективность восстановления речи:

1. Подход к анализу афазии.

•I. Необходимо провести анализ нарушений речи, чтобы узнать механизм, лежащий в их основе.

П. Пути восстановления речи.

2. Восстановление речи должно опираться на сохранные ВШ>.

3. Восстановление речи должно проводиться при помощи исполь-

■ч

зования сохранных сенсорных каналов (анализаторов).

Ш. Общая организация восстановительного обучения и ряд факторов, влияющих на эффективность восстановления речи.

4. Учет личности больного в преодолении дефекта.

5. Учет эмоционального состояния больного.

6. Отношения терапевт-пациент играют главную роль в процессе восстановления речи.

7. Учет социальной и семейной сферы.

8. Для эффективности восстановления речи необходимо.длительное время обучения.

1У. !.'е?оды восстановительного обучения.

9. Могло выбрать методики восстановления речи (ужо разра- .• боташше) для реабилитации больных с афазией.

1С). Чтобы пополнить недостатки каждой из этих методик, необходимо комбинировать их в процессе восстановления речи.

II. Эффективность восстановления речи зависит от систематического повторения различных задач и упражнений в течение речо-вой терапии.

Заключение. Проделанный сравнительны"! анализ современных представлений в нейропсихологии об афазии, теории и методах восстановления речи в разлтшых научных школах показал:

I. Американская школа имеет эмпирический и эклектический подход к изучению афазии и ее преодолению. Ее мотодологическая предпосылка выражается в локализационистской и несистемной направленности.

В целом, можно указать на ряд позитивных аспектов подхода американской школы к изучению афазии и ее преодолению, но надо подчеркнуть, что они не являются предложения!,и единственной тенденции, но различных, имовдихся в этой школе и поэтому мы укажем авторов в каждом пункте:

1. Подход к анализу афазии.

1) Необходимо провести качественный анализ нарушений речи (Г.Гудгласс и Е.Кашин).

2) Указание на важность исследования нейролпнгвистическнх аспектов у больных с афазией (Г.Гудгласс и сотр.).

П. Пути восстановления речи.

3) Опора на сохранные сенсорные каналы (анализаторы) ' (Г.Гудгласс).

4) Опора на сохранные ЕШ> (М.Альберт и сотр.).

Ш. Ряд факторов, которые необходимо принимать во внимание при восстановлении речи.

5) Отношения терапевт-пациент (Дж.Вепман).

6) Учет личности больного в преодолении дефекта (Г.Прпга-тано и сотр.).

7) Учет личностной реакции больного на болезнь (Г.Прпга-тано и сотр.).

8) Учет эмоционального состояния больного (Г.Прнгатано п сотр.).

9) Учет социальной и семейной сферы (Г.Пригатано и сотр.).

1У. Методы восстановительного обучения.

10) Программы восстановительного обучения зависит от клинической картины каждого больного (Л.Диллер и В.Гордон).

11) Использование трудовой терапии как дополнительного способа восстановления речи (Л.Диллер и В.Гордон).

2. Французская школа, несмотря на то, что имеет теорети-' ческие элементы для проведения структурного анализа речевых

нарушений, проводит неполный структурный анализ в связи с тем, что не имеет гомогенного теоретического концептуального аппарата. .Характерным для этой школы являются два подхода к изуче-

ншо афазии и ее преодолении - патофизиологический и нейролин-гвистический. Эта школа имеет антилокализацпонпстскую и не системную направленность. Вклады этой школы в изучении афазии и ее преодолении следующие:

I. Афазия.

1) Описание синдрома фонетической дезинтеграции как одно из первых исследований нейролингвистической направленности.

2) Указание на важности определения патофизиологических процессов, лежащих в основе афазии.

П. Подход к анализу афазии.

3) Проведение качественного анализа нарушений речи.

4) Необходимо уточнить механизм, лежащий в основе афазии.

5) Необходимо уточнить уровень нарушения речи.

Ш. Пути восстановления речи.

6) Опора на сохранные анализаторы.

7) Опора на сохранные В®. . • _

1У. Методы и организация восстановительного обучения.

8) Терапевтические принципы.

9) Педагогические принципы.

3. Немецкая школа также имеет нейролингвистический подход к изучению афазия п методам ее анализа и преодоления. Ее методологическая предпосылка могет быть расценена как антилокализа-ционистская и не системная направленность. Взнос этой' школы -экспериментальный метод деблокирования;

4. Советская школа имеет теоретический, психологический и нейропспхологпческий подхода к афазии и путям и методам ее преодоления. Здесь имеется системная направленность на структурный анализ нарушений ВГО и в том числе речи. Она дала новое понятие и определение афазии и нейропсцхологической реабилитации, создала оригинальную п когерентную классификации афазии на основе

выделения механизма ее возникновения и разработала теоретические принципы и научно обоснованные методы восстановления речи. Эта школа имеет локализационистскую и системную направленность.

Рассматриваемые зарубежные школы в целом не имеют целостного теоретического концептуального аппарата для структурного анализа речевых нарушений, п их подход к изучению афазии, путям и методам ее преодоления либо эмпирический, либо научно-эклектический. Этот подход прибегает к отдельным постулатам той или иной теории, а иногда совмещает разные постулаты из разных наук, но там не создано целостной теоретической концепция дефекта, его анализа и преодоления, как это имеется в советской школе нейропсихологии.

В зарубежных школах не проводится синдромный анализ афазии в единственно правильном, как показали современные нейропсихология и неврология, в работающем его понимании как комплекс симптомов, в основу которых входит один и тот же фактор, а не как сумма симптомов.

Несмотря на разные теоретические и методологические подходы к анализу афазии й ее преодолению, есть некоторые совпадения н позитивные стороны этих школ и советской школы:

I. Методологическая предпосылка.

- Целое не равно сумме ее части (немецкая, французская и советская школы).

. II. Афазия.

• - Концепция психологических механизмов нарушения называния, 'появляющегося при повреждении второй височной доли левого полушария (американская п советская школы).

- При мозговом повреждении имеется модификация динамики высшей нервной деятельности (французская, советская и немецкая

школы).

- Наличие различительных функциональных систем для синтагматического и парадигматического аппаратов (французская и советская школы).

- Существование звеньев функциональных систем, которые принимают участие в различных функциях или функциональных -системах (французская и советская школы).

- При афазии нарушается не только речь, но и другие.психические функции (французская и советская школы). • ■

- Существование промежуточного звена между мышлением и внешней речью, называемого внутренней речью (французская и советская школы).

III. Подход к анализу афазии.

- Проведение качественного анализа нарушений речи (все школы).

IV. Пути восстановления речи. . • _ .

- Опора на сохранные анализаторы (все школы).

- Опора на сохранные ВШ (все школы).

V. Процесс восстановительного обучения.

- Отношения пациент-терапевт играют важную роль в процессе восстановления речи (все сколы).

- Учет личности больного в преодолении дефекта.

- Учет эмоционального состояния больного.

Различия, имеющиеся между этими школами и советской школой, следующие:

- Не принимают во внимание современные предсхавления в ' психологии о сложности строения и протекания BIE? ц в том числе, речи.

- Смешивание понятий речи и языка.

- Представление об афазии либо как только о нарушении языка, либо как об изолированном речевом расстройстве.

- Однобокий подход к изучении афазии, либо как физиологического явления, либо как нейролпнгвистического.

- Замещение поиска истинных механизмов формирования афазии ее симптомами. •

- Количественная оценка речевых нарушений при помощи стандартизированных батарей тестов.

- Отсутствие общего понятия нейропсихологической реабилитации. •

- Отсутствие общих принципов для восстановления речи.

- Не разрабатывают программы для восстановления речи, а выбирают из уже созданных в другом теорико-практическом контексте.

- Комбинация различных методов восстановления речи для прикрытия недостатков каждого из них в отдельности.

- Б восстановлении речи они идут от симптома, а не от механизма.

Подходы американской, французской и немецкой школ являются широко признанными и применяемыми не только в Латинской Америке, но и во всем мире. Однако, каждый из этих подходов характеризуется неполноценностью теоретического концептуального аппарата и в связи с этим, недостаточной связи между теорией и практикой.

• Развитие изучения афазии и ее преодоления в большинстве бтран Латинской Америки характеризуется разработкой или импортированием нейропспхологических стандартизированных батарей тестов из США и переносом методов восстановительного обучения из разных областей знания и практики (Б.Кирос,1980; А.Ардила и

сотр., 1981; Г.Галпндо и М.Ибарра, 1984; Ф.ОстроскиГ н оотр., 1985, 1987; Л.Кинтанар и сотр., 1988; Ф.Лопера, 1992 и др.). Результаты нашего анализа позволят перейти от эклектического подхода к подходу советской школы, который является наиболее полным подходом к анализу нарушений речи на современном.этапе развития учения об афазии и путях ее преодоления. .

Результаты нашего сравнительного анализа позволяют сделать следующие выводы. •

ВЫВОДЫ

I. ЗАПАДНЫЕ ШКОЛЫ: /США, ФРАНЦИЯ, ГЕРМАНИЯ/.

I/ Нейропсихология

а. В западных научных школах (немецкая, французская, американская) отсутствует полноценный теоретический концепту- / альный аппарат в нейропсихологии и афазиологии.

б. Отсутствует позитивная связь науки и практики. Применение научных знаний носят эклектический характер и они описывают, но но объясняют дефект.

в. Характерным для изучаемых школ является применение количественного анализа дефекта в ущерб качественному.

г. Нейропсихологические методы обследования широко применяют неадекватные для нейропсихологического диагностирования стандартизированные тесты и представляют собой ампиричео-кпй и эклектический набор собственно нейропсихологических методов п психометрических .тестов.

2/ А'Та апология

а. В западных школах, п отличие от советской, все еще не уточнено понятие афазии, отсутствует однозначное опредо-• ленпе.

б. Имеется большой разброс классификации афазии и научно-теоретического 'её обоснования.

3/ Реабилитация

а. В западных школах методика восстановительного обучения формируется эмпирическим путем или путем переноса методов из других областей практики.

б. Для них характерен разрыв между нейропсихологией и афазио-логней, с одной стороны, и восстановительным обучением больных с афазией - с другой.

П. СОВЕТСКАЯ ШКОЛА (ЛУРЬЕВСШ)

а. Лурьевская школа - единственная, цменцая стройный концептуальный аппарат, разработанный на основе современных представлений о ВШ и их связи о мозгом.

б. Практическая нейропсихологическая диагностика и восстановительное обучение научно обоснованы и тесно■связаны с теоретическими представлениями в психологии, физиологии, нейропсихологии и др.

в. Лурьевская школа успешно использует результаты анализа нарушений речи для непосредственного создания адекватных методов для восстановления, в то время как западные школы считают, что наиболее эффективное восстановление достигается комбинацией различных, уже имевдихся форм терапии, т.е. осуществляют механический перенос методов из одной

. области практики в другую.

г. Лурьевская школа - единственная, где имеется теоретическое, методологическое и практическое соответствие.'

д..Лурьевская школа - единственная из проанализированных, Которая имеет все необходимые теоретические элементы для ; эффективного ответа на вопросы, возникающие при изучении