автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт

Автореферат диссертации по теме "Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт"

На правах рукописи УДК 159 9 072

Янковская Евгения Михайловна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ СЕМЕЙ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Специальность 19 00 04 - Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2008

003170376

Работа выполнена на кафедре клинической психологии ГОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет имени Герцена»

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, доцент Веселова Елена Константиновна

доктор медицинских наук Алёхин Анатолий Николаевич

доктор психологических наук, профессор Коржова Елена Юрьевна кандидат психологических наук, доцент Исаева Елена Рудольфовна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный университет

Защита состоится «05» июня 2008 г. в «14» часов

на заседании диссертационного совета Д 212 199 25 по защите диссертаций на соискание степени доктора наук при Российском государственном педагогическом университете им А И Герцена по адресу г Санкт-Петербург, наб р Мойки, д48, корп 11, ауд 37, психолого-педагогический факультет РГПУ им А И Герцена

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного педагогического университета им А И Герцена

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, л

кандидат психологических наук, доцент 7 ЗФ Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Мозговой инсульт - наиболее часто встречающаяся форма поражения ЦНС В нашей стране происходит более 400 тысяч инсультов ежегодно (Верещагин НВ, Варакин ЮЯ, 1996г), при этом за последние годы лот контингент больных значительно возрос и имеет четкую тенденцию к омоложению (Виленский Б С , 1995, Деев А С , Захарушкина И В , 2000 г)

Поскольку более половины больных, имеющих те или иные последствия инсульта, являются людьми семейными, все большее значение приобретают психологические методы реабилитации, направленные не только на коррекцию внутренней картины болезни самого больного, но и на изменившиеся внутрисемейные отношения, и на социально-психологическую адаптацию больных (Демиденко Т Д, Валунов О А 1983, 1985, 1989, Янковская Е М 1996)

Обусловленное заболеванием снижение качества жизни больного (изменение ролевых функций, материальные затруднения, относительная социальная изоляция), делают необходимым участие членов семьи в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, в формировании у пациентов трудовых установок, а также в смягчении негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию (Демиденко ТД, Валунов О А, 1988, Со1оп(опю А, Каз1 8 V , ОэгГеМ АМ й а1, 1996, 1^геп В , ЫуЬе^ Ь, Оз1ег1т§ Р О е1 а1, 1997, Кулаков С А , Вайсов С Б ,2006)

Несмотря на актуальность мер психологической коррекции в процессе реабилитации и центральную роль семьи в успешной адаптации постинсультных больных, сегодня практически отсутствуют исследования, посвященные комплексному психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей (Демиденко ТД, Валунов О А 1983, 1985, 1989, Янковская ЕМ 1996)

Цель исследования психологическое обоснование, разработка и оценка эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей

Объект исследования больные, перенесшие церебральный инсульт и их родственники в системе семейных отношений

Предмет исследования комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению больных, перенесших церебральный инсульт и их семей Гипотезы исследования

1 У больных перенесших церебральный инсульт наблюдаются эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения стратегий совладания, а также нарушения семейных отношений, которые могут стать мишенями в процессе психотерапевтического сопровождения в ходе реабилитации постинсультных больных, их родственников и семейных отношений

2 Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, сочетающий индивидуальную и семейную психотерапию, способствует повышению эффективности социально-психологической реабилитации больных

Задачи исследования

1 Провести клинико-психологическое исследование стратегий совладания и эмоциональных реакций больных, перенесших церебральный инсульт и членов их семей в целях выявления мишеней для индивидуальной психотерапии

2 Проанализировать особенности семейного и психосоциального функционирования пост инсультных больных для выявления мишеней семейной психотерапии

3 На основании результатов психодиагностического исследования разработать комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению в семьях постинсультных больных

4 Разработать критерии эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению процесса реабилитации больных и их семей

5 Оценить эффективность разработанного комплексного подхода для психотерапевтического сопровождения процесса реабилитации больных, перенесших инсульт и их семей

Методологической и теоретической основой исследования стали концепция отношений В Н Мясищева, выделявшего три компонента в отношениях личности (когнитивный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий), взгляды Б Д Карвасарского на личность больного, как на целостную биопсихосоциальную структуру, когнитивные концепции стресса и копинга (Р Лазарус, Э Хайм, Г Селье и др), психологические концепции копинг-поведения (С J1 Истомин, С А Лигер, Н А Сирота и др) Подход к семейной психотерапии (Э Г Эйдемиллер, В В Юстицкий, И В Добряков, И М Никольская) Методы исследования

- теоретический анализ и обобщение данных литературы, посвященный медико-социальным и социально-психологическим проблемам последствий церебрального инсульта и психологической реабилитации больных,

- изучение медицинских карт больных, перенесших церебральный инсульт (анамнез, оценка клинических показателей и степени выраженности нарушений и др),

- медико-психологическое наблюдение (тестирование общего состояния, степени выраженности нарушений физических функций, степени выраженности психосоциальных и психоэмоциональных изменений),

- психодиагностические методы 1) «Шкала семейного окружения» (Куприянов С 10 , 1985), 2) Гиссенский личностный опросник (Голынкина Е А, Исурина Г Л , 1993), 3) Цветовой тест отношений (Эткинд А М 1985), 4) Методика Э Хайма для исследования копинг-поведения (Heim Е , 1987)

- психологический эксперимент, включающий изучение влияния комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению на клинические, психологические и семейные показатели в основных группах больных, их родственников и в контрольных группах

Математическая обработка проводилась на современной компьютерной базе, с использованием стандартных пакетов программ (Microsoft Exel-2000, Statistica 6,0, SPSS 12,0) Применялась описательная статистика, непараметри-

ческие критерии оценки достоверности различия Фишера, ^критерий Стьюден-та

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 В семьях больных, перенесших мозговой инсульт, психологическая коррекция должна осуществляться в форме комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению, предполагающему поэтапное осуществление индивидуальной и семейной работы, с применением техник когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах

2 Мишенями для индивидуальной психокоррекции на первом этапе реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их родственников должны являться неадаптивные стратегии совладания и неадекватные эмоциональные личностные реакции, поскольку именно они приводят к психологической и социальной декомпенсации

3 Мишенями для семейной психокоррекции на втором этапе реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсулы-ных больных и их родственников должны являться деформированные в результате болезни семейные отношения, а именно социальная изоляция с избыточным контролем за системным функционированием семьи, излишняя жесткость структурной организации семьи, запрет на отреагирование эмоций, разобщенность членов семьи

4 Реализация комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию нарушений семейного функционирования и индивидуальных деструктивных паттернов поведения больного и членов его семьи, способствует созданию оптимального социально-психологического климата для восстановления больного

Научная новизна Впервые разработан комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, сочетающий индивидуальную и семейную формы работы с больными и их родственниками, включающий использование техник когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах

Для обоснования мишеней индивидуальной и семейной психотерапии впервые проведено изучение совладающего поведения постинсультных больных и членов их семей, а также социально-психологического климата и организационной структуры семьи больного, характеристик межличностного взаимодействия ее членов и их внутрисемейных отношений

Впервые анализ эффективности разработанного комплексного метода психотерапевтического сопровождения в семьях больных проводился на основе учета изменений совладающего поведения больных, их родственников и системы семейного функционирования после завершения психокоррекции

Теоретическая значимость. Обоснована целесообразность и эффективность применения комплексного метода к психотерапевтическому сопровождению в семьях постинсультных больных

Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы в целях повышения эффективности психопрофилактических и психокоррекцион-ных мероприятий для реабилитации больных, перенесших заболевания, существенно изменяющие качество социального функционирования личности и семьи больного, а также для выявления мишеней психологического консультирования и психотерапии в семьях таких больных

Внедрение предлагаемого комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению способствует повышению качества социально-психологической адаптации больных, улучшению межличностного взаимодействия пациентов и их родственников, а также сокращает сроки реабилитации

Апробация работы и реализация полученных результатов. Результаты исследования были доложены на 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies 4 -7 September 2004, Pans На Х-м съезде неврологов, Нижний Новгород На 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies 2-5 September 2006, Glasgow, UK

По результатам диссертации опубликовано пособие для врачей МЗ РФ «Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт» Полученные данные используются в практике работы отделения реабилитации неврологических больных МСЧ № 18 По результатам диссертации опубликовано 15 работ

Структура и объем работы Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложения Список литературы содержит 156 источников, из них 101 отечественных, 55 зарубежных Работа иллюстрирована 23-мя таблицами, 17-ю рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, определены объект, предмет, цели, гипотезы и задачи диссертационного исследования

В главе 1 «Психологические особенности больных, перенесших церебральный инсульт и методы психотерапевтического сопровождения в процессе реабилитации» рассмотрены современные концепции механизмов восстановления после церебрального инсульта, проанализированы результаты клинико-психологических исследований больных, перенесших инсульт, их семейные отношения, методы психотерапии в реабилитации постинсультных больных

В параграфе 1 1 «Психологические характеристики больных, перенесших инсульт» анализируются различные социально-психологические особенности больных, перенесших церебральный инсульт При переходе острого периода инсульта в восстановительный отмечается повышенная истощаемость, сенси-тивность, что способствует формированию астено-депрессивных, астено-невротических реакций Характерно также снижение устойчивости внимания [Андрюшкавичене Ю А с соавт , 1976, Мельников Г В с соавт, 1978, Деми-денко Т Д, Ермакова Н Г, 2004] При изучении личности постинсультных больных отмечено нарушение системы отношений, что выражается в снижении

самооценки, мотивации к достижению цели, уменьшении осознанного самоконтроля за поведением, отсутствии стремления к самоутверждению, а также в появлении импульсивности и взрывчатости [Вайс М, 1977, Львова Р И 1976] Для таких больных, характерна также переоценка значимости имевшихся ранее отношений [Демиденко ТД, Львова РИ, Собчик ЛН, 1974, Пылина ТМ, 1983] В системе ценностных ориентации наиболее значимыми становятся вопросы, связанные со здоровьем, автономностью и способностью больных к активности в домашних условиях [Hachisuka К., Tsutsui Y, Kobayashi М et al, 1999а] В дальнейшем существенную роль начинают играть такие факторы как мотивация, социальный статус и отношение пациента и его семейного окружения к изменившимся условиям функционирования [Mysiw W J , Beegan J G, Gatens P F , 1989]

В параграфе 1 2 «Семейные отношения постинсультных больных» рассматриваются современные исследования, посвященные реабилитации постинсультных больных Психологические изменения, возникающие после инсульта, негативно влияют на характер взаимодействия в семье [Clark М S ,1999а, Sloane J , 1984, Williams S E , Freer С А ,1986] Факт наличия заболевания одного из членов семьи является стрессом При этом семьи сталкиваются не только с необходимостью оказания физической помощи больному, но и с некоторой неадекватностью его поведения, перед которой родственники часто оказываются беспомощными, не знают, как реагировать на этот факт Таким образом, в семьях постинсультных больных увеличивается «семейная нагрузка», которая выражается в физическом и психологическом напряжении, в финансовых затруднениях, в социальном ограничении здоровых членов семьи, в необходимости их адаптации к новой домашней ситуации, что по-разному может отражаться на личностных характеристиках всех членов семьи (Clark М S , 1999, Pak R, Dambovy М,1994) Родственники больных, осуществляющие непосредственный уход за больным, проходят несколько стадий адаптации - кризисное состояние, стадии лечения, осознания, приспособления к пациенту [Dennis М ,1998] Очень часто родственники и знакомые, не осуществляющие непосредственного ухода за пациентами, переходят на другой уровень общения с больным, или вообще от него отказываются [Каменецкий В К , 1993] Чрезвычайно важным для больных, перенесших церебральный инсульт, оказывается характер их взаимоотношений с внесемейным окружением, что может проявляться в виде «недостатка общественной поддержки» [Pak R, Dambovy М, 1994, McKevitt С, 2000] Игнорирование желаний и возможностей пациентов может способствовать возникновению интерперсональных конфликтов, провоцирующих у больных различного рода психотравмирующие реакции и в целом усиливающие их болезненное поведение [Трошин В Д, 2000, Варлоу Ч П с со-авт, 1998, Clark М S , Smith D S , 1998а]

В параграфе 1 3 «Методы психотерапевтического сопровождения в реабилитации больных, перенесших инсульт» проанализированы методы психотерапевтической коррекции, применяемые в реабилитации постинсультных больных Отмечено, что этим методам уделяется крайне мало внимания, как рос-

сийскими, так и зарубежными специалистами, что выражается в малом количестве публикаций на эту тему

Т Д Демиденко и др [1978] выделяют следующие формы работы с семьями постинсультных больных на различных этапах реабилитации 1 Индивидуальная работа с родственниками (рациональная психотерапия, обучение различным приемам восстановительной терапии точечному массажу, ЛФК и т д) 2 Коллективная работа с больным и родственниками (групповая дискуссия, аутогенная тренировка) По мнению этих авторов, работа с семьей больного должна формировать у родственников правильное отношение к самому больному и его заболеванию с целью использования влияния семьи для успешной реабилитации Сюда включается преодоление пассивного отношения к восстановительному лечению, как больного, так и родственников, разумное уменьшение опеки над больным, воспитание у него навыков самообслуживания и самостоятельности Все эти задачи осуществляются уже на стационарном этапе реабилитации Другим необходимым аспектом семейной терапии при церебральном инсульте, является коррекция внутрисемейных отношений, сглаживание возникающих конфликтных ситуаций между больным и родственниками, с учетом перераспределения ролевого положения членов семьи, выключения больного из активной семейной жизни, что нередко создает вокруг него неблагоприятную атмосферу изоляции На эти положения указывают и другие исследователи [Hafner Н , 1970, Воловик В М , 1973, Конечный Р , Боухал М , 1974] Многие из приведенных авторов указывают лишь на необходимость проведения психотерапевтической работы в семьях больных, перенесших инсульт, или затрагивают отдельные аспекты ее проведения Ни в одном из проанализированных источников не предлагается разработанных психотерапевтических методов работы с семьей постинсультных пациентов, охватывающих как больного, так и его родственников Это обстоятельство требует разработки специальных методов психотерапевтической работы, направленных на смягчение внутрисемейных девиаций и на снижение формальности отношений (Каменец-кий В К , 1993) Кроме того, как считает I Pilowsky (1983), знания об инсульте в семье заболевшего человека играют ключевую роль в поддержании активного поведения пациента, помогают семье осознать необходимость проведения реабилитационных мероприятий и осуществлять уход

В параграфе 1 4 «Механизмы возникновения и развития церебрального инсульта» анализируются современные концепции возникновения и развития церебрального инсульта

В параграфе 1 5 подводятся итоги анализа литературы Анализируя современные литературные источники, мы видим, что проблеме оказания психотерапевтической помощи постинсультным больным и их семьям уделяется недостаточно внимания, а в ряде источников лишь указывается на важность подобных мероприятий

Для разработки комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт, необходимо разработать план исследования с целью выявления особенностей их семейного и социального функционирования, совладающего поведения и эмоциональных реакций

Во второй главе «Разработка комплексною подхода к психотерапевтическому сопровоадению постинсультных больных и их семей» представлен разработанный подход к психотерапевтическому сопровождению в семьях больных, перенесших церебральный инсульт

Дается описание программы исследования его задачи, этапы, характеристики объекта исследования, принципы формирования экспериментальных групп, экспериментальная база, методики исследования

В параграфе 2 1 «Цели и задачи психотерапевтического сопровождения постинсультных больных и их семей» сформулированы цели и задачи психотерапевтического сопровождения Целью психотерапевтического вмешательства в семьях больных, перенесших инсульт, является коррекция неадекватных психологических отношений, складывающихся в новых условиях жизни семьи Психотерапия в семьях постинсультных больных ставит своей целью изменение ролевого взаимодействия и семейного функционирования, нарушенного в результате болезни одного из ее членов, коррекцию выявленных проблем для наиболее полного восстановления утраченных семьей функций Задачами психотерапии у данной категории пациентов является достижение адекватного уровня психосоциального и семейного функционирования, а также повышение качества жизни

В параграфе 2 2 «Разработка комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению больных и их семей» изложены методы обследования больных, перенесших инсульт и их родственников

Учитывая теорию и практику психотерапии, а также основные характеристики семей постинсультных больных был разработан концептуальный подход к психотерапевтическому сопровождению этих семьях Приведена общая последовательность реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению больных и их семей

Первый этап психотерапевтического сопровождения предполагает методику индивидуальной психологической коррекции больных

До начала проведения семейной работы в семьях больных, перенесших инсульт и параллельно с ним, проводилась индивидуальная психотерапия, как с самими пациентами, так и с их родственниками Этот процесс включал в себя три этапа 1) диспозиционный, 2) реконструктивный, 3) поддерживающий

Задачами первого этапа являлось установление контакта и заключение психотерапевтического контракта, в котором распределялась индивидуальная ответственность сторон и формулировались определенные задачи, сроки лечения Этот этап позволял идентифицировать проблемы, выделить и укрупнить мишени психотерапевтического процесса, а также наиболее точно подобрать методики и приемы работы с пациентом Второй этап - непосредственно терапевтический, его задачами являются осознание пациентом своих проблем, связанных с болезнью и семейным функционированием, выявление неадаптивных способов копинга, их вербализация и замена на более адаптивные способы сов-ладания со стрессовой ситуацией, также в психотерапевтической работе большое место отводится «психообразованию» Третий этап работы носил поддерживающий характер и ставил своей целью закрепление достижения адаптивных

способов копинга пациентом, способствующих успешному психосоциальному и семейному функционированию.

На втором этапе психотерапевтического сопровождения: работа с семьей реализуется специальная технология работы с семьей больного, составляется семейный паспорт (рис.1).

.......обязанности членов семьи

_взаимоотношения членов семьи

Рис. 1 Семейный паспорт

Семейная фаза психотерапии является логическим продолжением индивидуальной психотерапии и повторяет ее этапы. Необходимым и обязательным условием проведения консультирования является контроль за соматическим состоянием постинсультных пациентов. В большинстве случаев состояние больного было достаточно лабильным. До начала и после окончания сеанса психотерапии проводилось измерение артериального давления, частоты пульса и определение общего состояния больного.

В параграфе 2.3. «Выбор показателей эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению» обосновываются и излагаются выбранные показатели эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению. В качестве таковых были выбраны: 1) Степень сдвига показателей совладающего поведения «до» и «после» применения комплексного подхода. 2) Степень сдвига показателей эмоционального реагирования «до» и «после» применения комплексного подхода. 3) Степень сдвига показателей семейного и социального функционирования «до» и «после» применения комплексного подхода. 4) Степень сдвига клинических показателей и индекса Бартела «до» и «после» применения комплексного подхода. 5) Различие показателей совладающего поведения, эмоционального реагирования, семейно-

го и социального функционирования, клинических показателей в основной и контрольной группах больных и их родственников

В третьей главе «Организация экспериментально-психологического исследования эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей» представлена общая модель исследования, характеристика экспериментальной и контрольной групп постинсультных больных, а также их родственников, схема проведения эксперимента В эксперименте принимали участие 100 семей постинсультных больных (всего 200 обследуемых респондентов) Семьи были разделены на две группы основную (экспериментальную) и контрольную И больные и члены их семей были дважды обследованы в ходе эксперимента по описанной схеме В параграфе 3 1 приводится общая модель исследования (табл 1) В параграфе 3 2 «Методы психодиагностического обследования больных и их родственников» дается описание клинических и психодиагностических методов обследования больных и их родственников Клинический метод обследования больных включал в себя полное неврологическое обследование больных - неврологический статус для определения локализации и степени выраженности пареза Для оценки степени самообслуживания и адаптированности больного к бытовым условиям больного был использован Индекс Бартела (Barthel Index), предложенный в 1967, и до сих пор остающийся наиболее универсальным и применяемым исследователями во веем мире

Для исследования совладающего поведения и описания его типичных вариантов у больных, с целью выявления их адаптивных возможностей, была использована методика Э Хайма Методика может быть также полезна в клинической работе для уточнения и оценки динамики состояния в процессе психотерапии, при осуществлении психогигиенических и психопрофилактических программ, для выявления групп риска с последующим проведением психокор-рекционных мероприятий

При исследовании эмоциональных реакций применялась проективная методика «Цветовой тест отношений» (ЦТО) в кратком варианте, представляющая собой невербальный компактный диагностический прием, отражающий как сознательный, так и частично неосознаваемый уровень отношений человека Получаемая с помощью ЦТО информация является, несомненно, полезной в психотерапевтической практике, где она может быть прямо использована для ориентации индивидуальной, групповой и семейной психокоррекционной работы

При исследовании семейных отношений применялись Гиссенский опросник (ГТ) и Методика "Шкала Семейного Окружения" (ШСО/FES), которые позволяют оценить социальное и внутрисемейное функционирование

Таблица 1 Общая модель исследования_

Этапы исспедо- Психодиагностические показате™ состояния Исследование семейного функционирования

вания больные родственники

I этап Оценка неврологического статуса Методика ШСО/РЕ5 оценка социального климата в семьях всех типов • показатели отношений в семье, •показатели личностного роста, ■показатели управления семьей как системой Гиссенский опросник (ГТ) социальные установки и реакции личности - анализ социальных отношений в семьях • фундаментальные свойства социальных контактов и социального поведения

Выявление мишеней для психотерапевтической коррекции -локализация и степень выраженности пареза, -индекс Бартела

Исследование стратегий совладения и эмоциональных личностных реакций

Методика Хайма -адаптивное, -относительно адаптивное, -неадаптивное копинг-поведение в эмоциональной,когнитивной и поведенческой сферах ЦТО_ Система отношений в категориях «Я», «моя семья», «мое настроение», «моя болезнь», «мое прошлое», «мое настоящее», «мое будущее» ЦТО. Система отношений в категориях «Я», «моя семья», «мое настроение», «моя болезнь», «мое прошлое», «мое настоящее», «мое будущее»

11 этап разработка комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению 1 Разработка семейного паспорта 2 Проработка этапности психокоррекционных мероприятий 3 Обеспечение преемственности психотерапевтических этапов 4 Обоснование целей, задач, принципов, мишеней психотерапии 5 Выбор психотерапевтических техник

III этап Разрабо1ка критериев эффективности комплексного подхода Обоснование использования показателей совладающего поведения, эмоционального реагирования, семейного и социального функционирования, клинических показателей и индекса Бартела в качестве критериев эффективности применения комплексного подхода

IV этап Оценка эффективности комплексного подхода Оценка результатов экспериментально-психологического и клинического исследования «до» и «после» реализации комплексного подхода 1 Сравнение сдвигов показателей совладающего поведения «до» и «после» применения комплексного подхода 2 Сравнение сдвигов показателей эмоционального реагирования «до» и «после» применения комплексного подхода 3 Сравнение сдвигов показателей семейного и социального функционирования «до» и ((после» применения комплексного подхода 4 Сравнение сдвигов клинических показателей и индекса Баргела «до» и «после» применения комплексного подхода 5 Сравнение всех изучаемых показателей в основной и контрольной группах

В параграфе 3 3 изложена «Экспериментальная схема оценки эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению по-стинсульных больных и их семей» В исследовании был применен «истинный» экспериментальный план № 4 (Д Кемпбелл, 1980) с двумя эквивалентными

группами и обследованием «до» и «после» воздействия (в качестве воздействия выступала реализация комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей больных)

В эксперименте приняли участие четыре группы испытуемых, две из которых состояли из больных, перенесших церебр&чьный инсульт, другие две - из родственников пациентов (по 50 человек в каждой) Две группы были экспериментальными, а две группы - контрольными Участники экспериментальных групп проходили курс психотерапии в рамках комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению, члены контрольных групп не проходили Психотерапевтическое воздействие осуществлялось в течение полутора месяцев и проводилось в два этапа Па первом этапе проводился курс индивидуальной психотерапии с больными и их родственниками, а на следующем этапе осуществлялась семейная психотерапия

До курса психотерапии было проведено психодиагностическое обследование участников групп После полутора месяцев спустя - повторное психодиагностическое исследование по тем же самым показателям

Первая группа (основная, экспериментальная) включала в себя 50 больных, перенесших церебральный инсульт (15 женщин и 35 мужчин) Во вторую группу (контрольную) входило 50 постинсультных больных (20 женщин и 30 мужчин), которые не проходили психотерапевтического этапа в ходе реабилитационных мероприятий Средний возраст групп составлял 54,24 ± 8,7 Давность инсульта составляла от 1 до 24 месяцев (5,7 ±1,72)

Первая группа семей (основная, экспериментальная) включала в себя 50 семей, в составе которых были постинсультные больные 20 из них состояли из супругов, в состав 30 семей входили дети и внуки Члены этих семей принимали участие в процессе психотерапии, проводившейся с применением комплексного метода Средний возраст этих семей составил 54,17±7,58, в составе 51 женщины и 49 мужчин

Во вторую группу семей (контрольную) входило 50 семей постинсультных больных (20 женщин и 30 мужчин), которые не проходили психотерапевтического этапа в ходе реабилитационных мероприятий 18 человек проживали совместно с супругами, а в состав 32 семей входили дети и внуки Средний возраст семей 53,5±6,54, в составе 52 женщины и 48 мужчин

Экспериментальная и контрольная группы были выровнены по количеству участников, примерно выровнены по количеству мужчин и женщин и по возрасту Первичное исследование проводилось до проведения эксперимента, повторное - через 1,5 месяца после его начала

В главе 4 - «Оценка эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей» представлены результаты эмпирического исследования

В параграфе 4 1 «Результаты психодиагностического и клинического обследования больных, перенесших мозговой инсульт и их родственников до применения комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению» отражены исходные данные всех групп исследуемых

В подпараграфе 4 1 1 «Результаты клинического обследования больных» приводятся результаты первичного клинического обследования больных Для оценки зависимости - самостоятельности больных применялся индекс Барте-ла Анализировалась независимость пациентов, перенесших инсульт при различных по локализации и степени выраженности гемипарезах Результаты обследования приведены в таблице 2

Табпица 2

Показатели индекса Бартела у больных основной и контрольной групп

Выраженность двигательных нарушений Основная Группа (N-50) Контрольная Группа (N=50)

Число пациентов Индекс Бартела Число пациентов Индекс Бартела

% абсол баллы % абсол баллы

Правосторонний теми парез легкий 10 5 19,1±0,13 12 6 19,2±0 07

Умеренно выраженный 6 3 13,3±0,1 8 4 13,3±0,08

Левосторонний тем и парез легкий 52 26 19,3±0,08 46 23 19,3±0 08

Умеренно выраженный 28 14 13,5±0,09 28 14 13,4±0,08

глубоким 4 2 5,) ±0,07 6 3 5,2±0,05

В подпараграфе 4 1 2 «Результаты исследования совладающего поведения у больных и их родственников» приводятся результаты первичного обследования пациентов обеих групп (основной и контрольной), которые отличаются незначительно, что подтверждает репрезентативность выборки Выявлены достоверно значимые различия в частоте применения адаптивных и неадаптивных способов копинг-поведения пациентами, перенесшими инсульт по сравнению со здоровыми При социальных контактах пациенты значительно чаще выбирали для себя именно неадаптивные паттерны поведения Изменения, произошедшие в результате болезни, наглядно демонстрируют растерянность, замкнутость и социальную изоляцию больных в постинсультном периоде, что в свою очередь, ухудшает процесс восстановления, понижает мотивацию пациентов к реабилитации

Постинсультными больными в поведенческой сфере наиболее часто использовались такие стратегии неадаптивного копинга как отступление, активное избегание, т е больные предпочитали отказ от решения проблем, пытались избегать мыслей о неприятностях, часто самоизолировались от контактов с другими пациентами и родственниками Среди вариантов эмоционального копинга отмечено преобладание дезадаптивных форм, среди которых преобладает самообвинение и подавление эмоций Все это характеризует эмоциональное состояние больных как подавленное, с ощущением безнадежности, покорности, с подавлением истинных переживаемых чувств и обвинением себя и других

В когнитивной сфере при первичном исследовании пациенты также чаще применяли неадаптивные варианты копинг-поведения, среди которых основное

место занимают уныние и растерянность, т е отказ от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и восприятия произошедшего с ними как «конец жизни» и растерянности от незнания «как же теперь жить»

Среди вариантов эмоционального копинга у членов семей больных в ряде случаев тоже было отмечено преобладание дезадаптивных форм подавление эмог/ий, покорность, самообвинение, а также агрессивность В то же время, они часто использовали и адаптивные формы протест и оптимизм В когнитивной, сфере при первичном обследовании родственники пациентов обеих групп чаще использовали относительно адаптивные механизмы такие как относите 1ь-ность, религиозность и придание смысла Дезадаптивные варианты реакции в когнитивной сфере преобладали в виде уныния и растерянности

В подараграфе 4 1 3 «Результаты исследования эмоциональных реакций больных и их родственников» представлены данные об особенностях эмоциональных компонентов отношения больного и его родственников к значимым для них людям и ситуациям Для проведения данного обследования по методике ЦТО был разработан следующий список «Я», «моя семья», «мое настроение», «моя болезнь» («болезнь моего родственника»), «мое прошлое», «мое настоящее», «мое будущее» Свое настроение постинсультные больные оценивали как «упадническое», которому сопутствовали состояния грусти, периодической тоски и безысходности, с отсутствием каких-либо положительных эмоций и переживаний в тот момент, а личность как растерянную, недоверчивую, неуверенную в себе Эти цветовые предпочтения говорят о недостатке жизненной энергии и активности для поиска выхода из создавшейся ситуации «Моя болезнь», «Мое настоящее» ассоциировались у пациентов с полным крахом своих жизненных целей, задач, с социальной изоляцией У них практически отсутствовали представления о перспективах восстановительного лечения, о том, в каком состоянии им придется продолжать свою жизнь На этом фоне при оценке своего прошлого больные выбирали в основном цвета, которые характеризовали этот период их жизни в оптимистическом ключе, поскольку пациент воспринимал свое прошлое, сравнивая его с безрадостным настоящим

Выбор цветов в категории «болезнь» родственниками характеризовал в целом неприятие ситуации, в которой оказался близкий человек, страх и растерянность перед болезнью Характеристика «Я» родственников выдавала их эмоциональное напряжение, сосредоточенность, повышенную ответственность в период самостоятельного поиска адекватного разрешения сложившейся ситуации Однако их общий эмоциональный фон окрашивался оттенками грусти и усталости, недостаточной готовности к активным действиям по преодолению фрустрации Так же, как и сами пациенты, родственники оценивали свое «прошлое» с позитивных позиций, характеризовали прошлое, исходя из тревожного нестабильного настоящего и положительное восприятие прошлого могло быть несколько завышенным

Таким образом, данные первичных экспериментально-психологических исследований свидетельствуют о том, что постинсультные больные и их родственники находились в состоянии выраженной фрустрации, вызванной пере-

несенным заболеванием, социальной изоляций и отсутствием четких лечебных перспектив

В подпараграфе 4 1 4 «Результаты исследования семейных отношений» представлены результаты экспериментально-психологического обследования семей больных, перенесших инсульт

Конфигурация профилей ШСО семей больных, перенесших инсульт сходна с конфигурацией таковых в группе здоровых людей Удалось выявить существенные различия в восприятии семейного климата членами нормативных семей и семей постинсультных больных Члены семьи постинсультного больного воспринимали свои семьи, как менее сплоченные и менее заботящиеся друг о друге, чем нормативные семьи Причем эти различия являлись статистически значимыми (р < 0,05) Члены таких семей, прежде всего, были озабочены проблемами состояния здоровья родственников, перенесших инсульт, а также решением тех вопросов, которые возникают при перераспределении ролей в семье и с изменением характера ее функционирования, что неизбежно происходило из-за изменения статуса самого больного В отношениях же с нормальными семьями, семьи больных испытывали затруднения в общении из-за резкой ограниченности своих интересов, что заставляло их воспринимать нормативные семьи, как более конфликтные

Интересные закономерности были получены и при анализе шкал, характеризующих показатели управления семьей как системой Статистически значимые различия получены по шкале X - контроль (Р < 0,005) Практически все семьи больных отличались значительной жесткостью организации Они были четко структурированы и организованы в плане семейной активности, финансового планирования и определения семейных правил и обязанностей, при достаточно жестком поддержании иерархичности семейной организации и контроля их членов При этом степень открытого выражения гнева, агрессии и конфликтных интеракций были значительно снижены по сравнению с нормативными семьями

Результаты Гиссенского теста наиболее ярко демонстрируют различия семей постинсультных больных и нормативных семей по шкалам социального одобрения, психосоциальных защитных форм поведения (р<0,05), социальных способностей (р<0,05) и открытости-замкнутости (р<0,05) Семьи постинсультных больных, в отличие от нормативных, отмечали свою малую значимость в общении, социальную слабость, необщительность, при этом у них ощущалась недостаточность социального одобрения Однако, при этом, так же, как и в ШСО, отмечался избыточный контроль за системным функционированием семьи для сохранения ее гомеостатической способности (шкала III р<0,05) Для избыточного контроля характерна педантичность, усердие, пренебрежение своими личными интересами для сохранения семьи, что иногда могло привести к противоположным результатам Именно такой избыточный контроль приводил к социальной изоляции, нарушая адекватный энергетический взаимообмен между семьей и окружающей средой

Эти данные перекликались с данными, полученными при анализе шкал ШСО, где также выявилась выраженная социальная изоляция обследованных

семей. Это позволило достаточно уверенно говорить о том, что эта проблема является одной из основных в семьях данного контингента больных и требует основательной проработки во время проведения психотерапии и семейного консультирован ия.

В параграфе 4.2. «Результаты сравнения психологических и клинических показателей состояния больных и их родственников «до» и «после» применения комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению» представлены результаты эмпирического исследования и их анализ, позволяющий оценить эффективность психотерапевтической работы в семьях постинсультных больных

Неврологическое обследование показало, что в результате лечения в обеих группах пациентов произошло уменьшение выраженности неврологического дефицита. Как в основной, так и в контрольной группе число больных с глубоким и умеренно выраженным левосторонним, а также с умеренно выраженным правосторонним гемипарезом снизилось. Вместе с тем. в основной группе частота позитивных изменений была достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной. Нарастание объема движений в паретичных конечностях сопровождалось улучшением возможностей самообслуживания больных, перенесших инсульт (рис. 2).

Легкий Умеренно Легкий Умеренно Глубокий

правосторонний выраженный левосторонний выраженный левосторонний

гемипарез правосторонний гемипарез левосторонний гемипарез

гемипарез гемипарез

| Ш осн гр до пт ■ после пт □ контр до леч □ контр после леч

Рис. 2. Клинические показатели основной (экспериментальной) и контрольной групп больных при первичном и повторном исследовании

Оценить эти изменения позволил индекс независимости в повседневной жизни Бартела (рис. 3). Повторное измерение показало более значмительное увеличение значений индекса Бартела у основной группы, которая прошла курс психотерапии. Эти различия также были достоверными и статистически значимыми (р<0,05).

При повторном обследовании совладающего поведения у постинсультных больных также выявлен широкий спектр поведенческих стратегий, как и

при первичном обследовании. Однако было выявлено, что частота применения различных копинг-механизмов больными отличается от первоначальной.

При сравнении изменения копинг-поведения больных в основной и контрольной группах, было выявлено, что различия в изменении стратегий были достоверно значимыми (р<0,05) практически во всех их вариантах в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах.

Легкий Умеренно Легкий Умеренно Глубокий

правосторонний выраженный левосторонний выраженный левосторонний

гемипарез правосторонний гемипарез левосторонний гемипарез

гемипарез гемипарез

| О до пт основная гр. ■ после лт основная гр. □ до леч. контр. гр. □ после леч. контр, гр. |

Рис. 3. Индекс Бартела основной (экспериментальной) и контрольной групп при первичном и повторном исследованиях

Во всех исследуемых сферах было выявлено, что увеличилась частота применения адаптивных стратегий, как в основной, так и в контрольной группах больных, перенесших инсульт, а неадаптивных, напротив, уменьшилась. Более | значимые изменения произошли в группе больных, участвовавших в психотерапии (р<0,05). Что касается относительно адаптивных механизмов поведения, то частота их применения осталась прежней. Все вышеуказанные изменения имели большую значимость и достоверность в основной группе постинсультных больных (р<0,05).

Все это позволяет заключить, что применение психотерапевтической коррекции позволило пациентам улучшить свое функционирование, найти адекватные формы поведения, направленные на повышение самооценки, анализ возникших трудностей, найти собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций, научиться сотрудничеству с окружающими.

Для всех видов копинга у родственников пациентов основной и контрольной групп отмечена положительная динамика в применении дезадаптив-ных стратегий. Относительно адаптивное копинг-поведение применялось чаще, чем при первичном психологическом тестировании в основной группе. После психотерапевтической коррекции значительнее возрос процент родственников постинсультных больных, применявших адаптивные варианты копинг-стратегий, чем в контрольной группе.

Все вышеуказанные изменения имели большую значимость и достоверность в основной группе родственников постинсультных больных (р<0,05) При этом значительно изменились соотношения адаптивного и неадаптивного ко-пинга на фоне психотерапии После психотерапии процент применения адаптивных вариантов копинга значительно вырос Эти изменения были статистически значимыми (р<0,05) и произошли за счет уменьшения применения родственниками больных неадаптивных вариантов поведения Динамика изменений соотношения адаптивного и неадаптивного копингов в основной и контрольной группах родственников больных достоверно разчичалась (р<0,05) Это доказывает большую эффективность восстановления совладающего поведения у членов семей больных основной группы и позволяет говорить об эффективности комплексного метода психотерапевтического сопровождения

При сравнении результатов повторного исследования эмоциональных реакций больных по данным ЦТО, в основной и контрольной группах выявлен ряд статистически значимых изменений, затронувших все предложенные для оценки понятия

Самые главные изменения касались преодоления чувства страха, паники и самоизоляции пациента в стрессовых условиях При этом у больных появились, практически полностью отсутствовавшие при первичном обследовании, позитивные эмоции радости и чувство уверенности в преодолении трудностей, что в свою очередь давала большой энергетический импульс к активному восстановлению Эти изменения помогали больным с большим энтузиазмом браться за выполнение реабилитационных программ, повышали их активность и способствовали оптимистическому взгляду на будущее Анализ дина-

мики ЦТО в категории «Мое настроение» показывает наибольшие изменения В обеих группах родственников постинсультных больных произошли позитивные изменения Однако в основной группе эти изменения были значительно больше выражены В контрольной группе при появлении вышеуказанных позитивных изменений, динамика по цветам, характеризующим негативные эмоциональные состояния и отсутствие энергетического запаса сил для реализации намеченного, не столь значительна

При проведении экспериментально - психологического исследования с помощью «Шкалы Семейного Окружения» (ШСО) были получены следующие результаты В целом, конфигурация профилей ШСО семей больных перенесших инсульт (как основной, гак и контрольной групп) «до» и «после» психокоррекции (или после лечения) сходна По приведенным ниже данным (рис 4), можно сказать, что изменения затронули все шкалы, при этом все изменения статистически значимы (р<0,05) Однако, изменения в семьях, участвовавших в психотерапии, оказались более выраженными и достоверными (р<0,05)

////////// * / * / * / / *

/

| -♦-после пт оскгр " * после лен контр ф норматив семьи |

Рнс 4 Сравнение показателей ШСО семей основной и контрольной групп при первичном и повторном исследовании и нормативных семей (по данным Куприянова С.Ю., 1985)

При анализе динамики изменений по шкалам управления семьей как системой выявлены следующие изменения семьи основной группы имели менее высокие показатели по шкале организации и по шкале контроля Это, в свою очередь, говорит том, что в результате психотерапии семейные границы стали более прозрачными и способными к взаимовыгодным контактам с окружающим миром До лечения границы семьи были практически непроницаемыми и имели жесткую организацию Если до лечения семьи постинсультных больных были практически закрыты от контакта с семьями здоровых людей, ограничиваясь редкими контактами со схожими по проблемам семьями, то, после психотерапии круг общения расширился и заботы членов семьи перестали ограничиваться лишь заботой о больном Семьи, включаясь в эффективные взаимоотношения с окружающим миром, активизировали тем самым больных для построения новых адаптивных вариантов копинга для адекватного социального функционирования Подобные изменения в контрольной группе были гораздо менее выраженными и достоверно отличались от изменений в основной группе Применение психотерапии ускоряет этот процесс и обеспечивает безопасный темп их социальной адаптации

По данным, полученным при применении Гиссенского теста (рис 5) в обеих группах семей больных отмечались изменения по всем шкалам опросника Изменения были статистически значимыми и достоверными, как при оценке

динамики каждой из групп, так и при сравнении показателей основной и контрольной групп.

0 повторно основная гр Я повторно контр гр. Шнормат

Рис. 5 Сравнение показателей Гиссенского теста в основной и контрольной группах семей при повторном исследовании и в нормативных семьях

Семьи основной группы имели более выраженную положительную динамику по всем шкалам, чем семьи контрольной группы. Для них было характерно увеличение уверенности в своей социальной репутации, в способности успешно взаимодействовать с окружением, адаптации и осознании своей новой социальной роли. Здесь также имеет место некоторое увеличение конфликтности, агрессивности по сравнению с первичным обследованием, что приводит к увеличению созидательной личностной активности (р<0,05).

В ГТ так же, как и в ШСО отмечается более выраженное в основной группе снижение показателей по шкале контроля (р<0,05), что свидетельствует о развитии большей самостоятельности каждого из членов семьи, при сохранении, тем не менее, четкой организации семейной структуры.

Результаты, приведенные в данной главе, отражают положительную клиническую и психологическую динамику у больных, перенесших инсульт и их родственников после реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению, включавшего проведение индивидуальной психотерапии и психологического (семейного) консультирования. Они свидетельствует об эффективности применения комплексного метода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных и доказывают выдвинутые нами гипотезы.

В заключении диссертации подводятся общие итоги работы, отмечается, что полученные результаты подтверждают выдвинутые гипотезы, намечают перспективы дальнейшего исследования

ВЫВОДЫ

1 Анализ научных исследований проблемы цереброваскулярных заболеваний свидетельствует о ее сложном междисциплинарном характере Очевидно, что психологические факторы, наряду с предрасположенностью, повышают риск развития инсульта В свою очередь, последствия перенесенного инсульта, изменяя психические и физические возможности больного, сами по себе становятся психотравмирующими факторами, а психологические реакции на такое снижение качества жизни, повышает риск рецидива заболевания

2 Перенесенный инсульт вызывает целый ряд отклонений в поведении больного, это ухудшает взаимоотношения в его семье Заболевание члена семьи влечет за собой изменение не только его собственного настроения и поведения, но и настроения и поведения здоровых ее членов Таким образом, первичной социальной средой, в которой осуществляется реадаптация больного к новым условиям психологического и физического существования является семья Члены семьи, столкнувшись с фактом заболевания, также переживают различные психологические реакции, обусловленные необходимостью трансформации привычных способов социального функционирования Таким образом, в обычных условиях, без психологической коррекции, семья не способна стать терапевтической средой, столь необходимой на ранних этапах реабилитации после перенесенного инсульта

3 Несмотря на актуальность работы именно с психологическими аспектами реабилитации после инсульта, проблеме психотерапевтического сопровождения постинсультных больных и их семей уделяется недостаточно внимания, в ряде источников лишь указывается на важность подобных мероприятий

4 Нами разработан комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, который реализуется в два этапа индивидуальной психологической коррекции и последующей работы с семьей больного Главными принципами психотерапевтического сопровождения семей постинсультных больных, являются постепенность, поэтапность и комплексность его осуществления, при обязательном контроле за соматическим состоянием постинсультных пациентов Важной особенностью комплексного подхода является то, что семейная психотерапия фактически является логическим продолжением индивидуальной психотерапии и повторяет ее этапы

5 Совместное применение индивидуальной и семейной психотерапии позволяет наиболее безопасно для соматического состояния больного провести коррекцию выявленных нарушений семейного функционирования, индивидуальных деструктивных паттернов поведения, как самого больного, так и членов его семьи А также способствует не только созданию оптимального для восстановления больного после инсульта климата, но и может содействовать более эффективной профилактике повторных инсультов

6 В качестве психотерапевтических мишеней в работе с семьями постинсультных больных, должны выступать паттерны неадекватного личностного реагирования больных и их родственников, а также измененное в результате болезни ролевое и семейное функционирование

7 В процессе разработки комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных, были выбраны методы, позволяющие выявить мишени для психотерапевтической работы и обеспечивающие возможность оценить эффективность разработанного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт

8 В результате эмпирического исследования выявлено, что у больных, перенесших церебральный инсульт, имеются эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения стратегий совладания, а также нарушения семейных отношений, которые и должны стать мишенями в процессе психотерапевтического сопровождения в ходе реабилитации постинсультных больных, их родственников и семейных отношений Нарушения совладающего поведения, выражаются в частом выборе неадаптивных вариантов копинг-стратегий, что приводит к социальной дезадаптации больных и значительно затрудняет процесс их реабилитации Полученные данные подтверждают одну из выдвинутых нами гипотез.

9 В сфере семейных отношений постинсультных больных наблюдаются изменения в виде социальной изоляции, в избыточном контроле за системным функционированием семьи, в жесткости организации семейной активности, финансового планирования и определения внутренних правил и обязанностей, жесткого поддержания иерархичности семейных отношений и стремлении контролировать членов семьи При этом степень открытого выражения гнева, агрессии и конфликтных интеракций значительно снижены

10 Проведенное экспериментальное исследование показало эффективность разработанного комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных по итогам сравнения сдвигов совладающего поведения, эмоционального реагирования, семейного и социального функционирования, клинических показателей и индекса Бартела в экспериментальных и контрольных группах

11 Разработанный комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию нарушений семейного функционирования, индивидуальных деструктивных паттернов поведения, как самого больного, так и членов его семьи, а также способствует созданию оптимального для восстановления больного после инсульта социально-психологического климата, что полностью доказывает вторую гипотезу, выдвинутую нами

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Янковская Е М , Валунов О А , Триумфова Е А Изменение функционального состояния постинсультных больных в зависимости от некоторых показателей качества жизни (по данным катамнеза)// Сосудистая патология нервной системы Сборник статей Под ред проф М М Одинака, А Н Кузнецова СПб , ТОО Балтус-бук - 1998, С 50-52, 0,64/0,3 п л

2 Янковская Е М , Валунов О А , Демиденко Т Д и др Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт Пособие для врачей - СПб, 2000, 32/12 п л

3 Янковская Е М, Валунов О А Семейное консультирование в системе реабилитации больных, перенесших инсульт // Сборник трудов НИПИ им Бехтерева СПб 2001, с 136145 0 62'0 4 п л

4 Янковская Е М , Валунов О А Особенности копинг-поведения больных, перенесших инсульт и его динамика при проведении семейного консультирования // «Актуальные вопросы неврочогии и психиатрии» Мат-лы конференции с международным участием, СПб 2003, с 132, 0,1/0,07 п л

5 Янковская Е М Методы оценки эффективности при проведении психологического ко-сультирования и психотерапии в семьях больных, перенесших инсульт // «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» Сборник научных трудов 1-го Российского конгресса 30-31 октября 2003,М,2003, с 316-319,0,34 п л

6 Янковская Е М , Валунов О А и др Психологические и психосоциальные особенности семей постинсультных больных // «Аллергология и иммунология» том 6 N2 2005 / сборник научных трудов III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине 4-11 февраля 2005 Паттайя, Таиланд, с 285,0,1/0,03 п л

7 Янковская Е М , Валунов О А , Черненков В с соавт Клинико-психологические и медико-социальные факторы адаптации участников боевых вооруженных конфликтов // «Аллергология и иммунология» том 6 N2 2005 / сборник научных трудов III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине, 4-11 февраля 2005 Паттайя, Таиланд, с 288,0,1/0,02 п л

8 Янковская Е М, Валунов О А , Калин И И Динамика психологических и психосоциальных характеристик семей постинсультных больных после проведения психотерапевтической коррекции // «Психиатрические аспекты общемедицинской практики»- сборник научной конференции с международным участием 26-27 мая 2005 г , с 84-85, 0,36/0,2 п л

9 Янковская Е М, Валунов О А Психотерапия в семьях больных, перенесших инсульт //«Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины»- сборник научной конференции с международным участием, 15-17 февраля 2006 года, с 218-219,0,36/0,2 п л

10 Янковская ЕМ «The Family (marital) psychotherapy in the system of rehabilitation of poststroke patients» // European Journal of Neurology, September 2004 / Abstracts of the 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies 4 -7 September 2004, Paris, France p 149-150,0,1п л

11 Янковская E M «Psychotherapy sessions in families of poststroke patients» // European Journal of Neurology, September 2006 / Abstracts of the 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies 2-5 September 2006 Glasgow, UK, p 267-268, 0,1 п л

12 Янковская E M , Валунов О А Общие принципы, цели и задачи психологического и семейного консультирования в семьях больных, перенесших инсульт // «What Is New In Psichiatry And Psychotherapy0 Creative dimension m Modern Treatment» /15 World congress of the World Association for Dinamic Psichiatry (WADP) / Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» СПб, Россия 14-18 05 2007, с 134-135,0,1/0,07 п л

13 Янковская Е М , Валунов О А Динамика поведения родственников больных, перенесших инсульт после проведения психотерапевтической коррекции в семьях / // «What Is New In Psichiatry And Psychotherapy9 Creative dimension m Modern Treatment» / 15 World congress of the World Association for Dinamic Psichiatry (WADP) / Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» СПб, Россия 14-18 05 2007, с 163, 0,1/0,07 п л

14 Янковская Е.М. Психотерапия и психологическое (семейное консультирование.-) в семьях постинсультных больных // «Вестник психотерапии», № 20 (25), 2007, с 89-100, 0,54 н л (принято к печати в 2006 г)

15 Янковская ЕМ Динамика совладеющего поведения и семейных отношений постинсультных больных под влиянием комплексного метода психотерапии // «Современные методы лечения пограничных расстройств» Мат-лы ежегод науч -практ симп , СГШМАПО 2008 (февраль), с 43-52, 56 п л

АВТОРЕФЕРАТ Янковская Евгения Михайловна

Подписано в печать 29.04.08.. Печать ризографическая.Бумага офсет. Объем 1,0п.л. Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии ООО «Печатный Дом» 191186,г. Санкт-Петербург,иаб.реки Мойки,д.48,корп.10

Тел.(812) 571-16-39

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Янковская, Евгения Михайловна, 2008 год

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ И МЕТОДЫ ИХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

1Л. Психологические характеристики больных, перенесших инсульт

1.2. Семейные отношения постинсультных больных

1.3. Методы психотерапевтического сопровождения в реабилитации больных, перенесших инсульт

1.4. Механизмы возникновения и развития церебрального инсульта

1.5. Выводы -

ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ И ИХ СЕМЕЙ

2.1. Цели и задачи психотерапевтического сопровождения постинсультных больных и их семей

2.2. Разработка комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению больных и их семей

2.2.1. Общая схема комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных

2.2.2. Первый этап психотерапевтического сопровождения. Методика индивидуальной психологической коррекции.

2.2.3. Второй этап психотерапевтического сопровождения: методика работы с семьей

2.3. Выбор показателей эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению

2.4. Выводы

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ПОСТИНСУЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ И ИХ СЕМЕЙ

3.1. Общая модель исследования

3.2. Методы психодиагностического обследования больных и их родственников

3.2.1. Клинический метод обследования больных

3.2.2. Исследование совладающего поведения у больных и их родственников

3.2.3. Метод исследования эмоциональных реакций больных и их родственников

3.2.4. Психодиагностика семейных отношений

3.3. Экспериментальная схема оценки эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей

3.3.1. План проведения эксперимента

3.3.2. Характеристики выборок больных: основная и контрольная группы

3.3.3 Характеристика экспериментальной и контрольной групп родственников постинсультных больных

3.3.4. Характеристика экспериментальной и контрольной групп семей постинсультных больных

3.4. Выводы к главе 3.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ПОСТИНСУЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ И ИХ СЕМЕЙ

4.1. Результаты психодиагностического и клинического обследования больных, перенесших мозговой инсульт и их родст

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ПОСТИНСУЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ И ИХ СЕМЕЙ

3.1. Общая модель исследования

3.2. Методы психодиагностического обследования больных и их родственников

3.2.1. Клинический метод обследования больных

3.2.2. Исследование совладающего поведения у больных и их родственников

3.2.3. Метод исследования эмоциональных реакций больных и их родственников

3.2.4. Психодиагностика семейных отношений

3.3. Экспериментальная схема оценки эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей

3.3.1. План проведения эксперимента

3.3.2. Характеристики выборок больных: основная и контрольная группы

3.3.3 Характеристика экспериментальной и контрольной групп родственников постинсультных больных

3.3.4. Характеристика экспериментальной и контрольной групп семей постинсультных больных

3.4. Выводы к главе 3.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ПОСТИНСУЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ И ИХ СЕМЕЙ

4.1. Результаты психодиагностического и клинического обследования больных, перенесших мозговой инсульт и их родственников до применения комплексного подхода психотерапевтического сопровождения

4.1.1. Результаты клинического обследования больных

4.1.2. Результаты исследования совладающего поведения у больных и их родственников

4.1.3. Результаты исследования эмоциональных реакций больных и их родственников

4.1.4. Результаты исследования семейных отношений

4.2. Результаты сравнения психологических и клинических показателей состояния больных и их родственников «до» и «после» реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению

4.2.1. Оценка сдвигов клинических показателей больных до» и «после» реализации комплексного подхода

4.2.2. Оценка сдвигов показателей совладающего поведения больных и их родственников «до» и «после» реализации комплексного подхода

4.2.3. Оценка сдвигов показателей эмоциональных реакций больных и их родственников «до» и «после» реализации комплексного подхода

4.2.4. Сравнение результатов исследования семейных отношений больных «до» и «после» реализации комплексного подхода

4.3. Выводы к главе 4 - 140 ВЫВОДЫ - 142 ЗАКЛЮЧЕНИЕ - 145 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 148 ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации по психологии, на тему "Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт"

Мозговой инсульт - наиболее часто встречающаяся форма поражения ЦНС. В нашей стране происходит более 400 тысяч инсультов ежегодно (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 1996г.), при этом за последние годы этот контингент больных значительно возрос и имеет четкую тенденцию к омоложению (Виленский Б.С., 1995, Деев А.С., Захарушкина И.В., 2000 г.).

На современном этапе развитии ангионеврологии медико-социальное значение проблемы церебрального инсульта определяется высокими показателями заболеваемости, летальности, инвалидизации и социальной дезадаптации постинсультных пациентов, значительная часть которых - представители наиболее трудоспособной и профессионально активной части населения (Гусев Е. И., 2003).

При исследовании данной категории больных, выявлено, что соотношение больных имеющих семью к одиноким составляет 3:1 (Валунов О.А., Коцюбинская Ю.В., 1999 г.).

В связи с изложенным, очевидно значение реабилитации больных, перенесших инсульт. При этом полноценная реабилитация должна учитывать не только факторы физического состояния больных, но и целый ряд психологических и социальных аспектов, таких как фиксация на болезни, нарушения самооценки, фрустрированность, изменение семейного статуса и социально-экономической обстановки в стране в целом (Валунов О.А., Демиденко Т.Д., 1995.)

Принимая во внимание, что более половины больных, имеющих те или иные последствия инсульта, являются людьми семейными, а значительная часть этих пациентов люди трудоспособного возраста, все большее значение приобретают методы реабилитации, направленные на коррекцию изменившихся внутрисемейных отношений и социально-психологическую адаптацию. Возникает необходимость в методах коррекции, выявленных нарушений, для расширения возможностей возвращения к трудовой деятельности и адекватного функционирования постинсультных больных в социальной среде. Семья же, являясь микросоциумом больного, позволяет исследовать социально-психологические проблемы больного в рамках семейного функционирования (Демиденко Т.Д., Валунов О.А. 1983, 1985, 1989, Янковская Е.М. 1996). Существует определённая взаимосвязь семейного функционирования и социально-психологической адаптации. Коррекция, выявленных нарушений в семье, может опосредованно способствовать повышению качества жизни больных.

Обусловленное заболеванием снижение качества жизни больного (изменение ролевых функций, материальные затруднения, относительная социальная изоляция), делают необходимым включение членов семьи в участие в реабилитационном процессе, в создании лечебной перспективы, формировании у пациентов трудовых установок, а также смягчения негативных стрессовых реакций на болезнь и инвалидизацию (Демиденко Т.Д., Валунов О.А., 1988; Colontonio A., Kasl S.V., Ostfeld A.M. et al, 1996, Lofgren В., Nyberg L., Osterling P.O. et al., 1997).

Такое направление работы требует тщательного изучения характеристик семейных отношений больных и разработки комплекса мероприятий по их коррекции в интересах реабилитации больного и вторичной профилактики заболевания. В научной литературе данные аспекты восстановительного лечения и реабилитации больных разработаны недостаточно, к тому же без учёта национальной специфики в организации реабилитационных мероприятий. Практически отсутствуют исследования, посвященные семейной психотерапии и консультированию с членами семьи больных, перенесших церебральный инсульт (Демиденко Т.Д., Валунов О.А. 1983, 1985, 1989, Янковская Е.М. 1996).

Таким образом, целью данного исследования стало обоснование психологическое обоснование, разработка и оценка эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести клинико-психологическое исследование стратегий совладания и эмоциональных реакций больных, перенесших церебральный инсульт и членов их семей в целях выявления мишеней для индивидуальной психотерапии.

2. Проанализировать особенности семейного и психосоциального функционирования постинсультных больных для выявления мишеней семейной психотерапии.

3. На основании результатов психодиагностического исследования разработать комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению в семьях постинсультных больных.

4. Разработать критерии эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению процесса реабилитации больных и их семей.

5. Оценить эффективность разработанного комплексного подхода для психотерапевтического сопровождения процесса реабилитации больных, перенесших инсульт и их семей.

Гипотезы исследования:

1. У больных перенесших церебральный инсульт наблюдаются эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения стратегий совладания, а также нарушения семейных отношений, которые могут стать мишенями в процессе психотерапевтического сопровождения в ходе реабилитации постинсультных больных, их родственников и семейных отношений.

2. Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, сочетающий индивидуальную и семейную психотерапию, способствует повышению эффективности социально-психологической реабилитации больных.

Объект исследования: больные, перенесшие церебральный инсульт и их родственники в системе семейных отношений.

Предмет исследования: комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению больных, перенесших церебральный инсульт и их семей.

Научная новизна. Впервые разработан комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, сочетающий индивидуальную и семейную формы работы с больными и их родственниками, включающий использование техник когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах.

Для обоснования мишеней индивидуальной и семейной психотерапии было впервые проведено изучение совладающего поведения постинсультных больных и членов их семей, а также социально-психологического климата и организационной структуры семьи больного, характеристик межличностного взаимодействия ее членов и их внутрисемейных отношений.

Впервые анализ эффективности разработанного комплексного метода психотерапевтического сопровождения в семьях больных проводился на основе сравнения сдвигов показателей совладающего поведения, эмоционального реагирования больных и их родственников, семейного и социального функционирования, клинических показателей и индекса Бартела больных, «до» и «после» применения комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению.

Теоретическая значимость. Обоснована целесообразность и эффективность применения комплексного метода к психотерапевтическому сопровождению в семьях постинсультных больных.

Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы в целях повышения эффективности психопрофилактических и психокоррек-ционных мероприятий для реабилитации больных, перенесших заболевания, существенно изменяющие качество социального функционирования личности и семьи больного, а также для выявления мишеней психологического консультирования и психотерапии в семьях таких больных.

Внедрение предлагаемого комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению способствует повышению качества социально-психологической адаптации больных, улучшению межличностного взаимодействия пациентов и их родственников, а также сокращает сроки реабилитации.

Методологической и теоретической основой исследования стали: концепция отношений В.Н. Мясищева, выделявшего три компонента в отношениях личности (когнитивный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий); взгляды Б.Д. Карвасарского на личность больного, как на целостную биопсихосоциальную структуру; когнитивные концепции стресса и копинга (Р. Лазарус, Э. Хайм, Г. Селье и др.); психологические концепции копинг-поведения (С.Л. Истомин, С.А. Лигер, Н.А. Сирота и др.). Подход к семейной психотерапии (Э.Г.Эйдемиллер, Юстицкис, Никольская).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В семьях больных, перенесших мозговой инсульт, психологическая коррекция должна осуществляться с использованием комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению, предполагающему последовательное осуществление индивидуальной и семейной работы, с применением техник когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах.

2. Мишенями для индивидуальной психокоррекции на первом этапе реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их родственников, должны являться неадаптивные стратегии совладания и неадекватные эмоциональные личностные реакции, поскольку именно они приводят к психологической и социальной декомпенсации.

3. Мишенями для семейной психокоррекции на втором этапе реализации комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их родственников, должны являться деформированные в результате болезни семейные отношения, а именно: социальная изоляция с избыточным контролем за системным функционированием семьи; излишняя жесткость структурной организации семьи; запрет на отреагирова-ние эмоций; разобщенность членов семьи.

4. Реализация комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию нарушений семейного функционирования и индивидуальных деструктивных паттернов поведения больного и членов его семьи, способствует созданию оптимального социально-психологического климата для восстановления больного.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Результаты исследования были доложены на 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies 4 -7 September 2004, Paris, X съезда неврологов Нижний Новгород, 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies 25 September 2006 Glasgow, UK.

По результатам диссертации опубликовано пособие для врачей МЗ РФ «Роль семейных взаимоотношений в реабилитации больных, перенесших инсульт». Полученные данные используются в практике работы отделения реабилитации реабилитации неврологических больных МСЧ № 18. По результатам диссертации опубликовано 15 работ.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных исследований проблемы цереброваскулярных заболеваний свидетельствует о её сложном междисциплинарном характере. Очевидно, что психологические факторы, наряду с предрасположенностью, повышают риск развития инсульта. В свою очередь, последствия перенесённого инсульта, изменяя психические и физические возможности больного, сами по себе становятся психотравмирующими факторами, а психологические реакции на такое снижение качества жизни, повышает риск рецидива заболевания.

2. Перенесенный инсульт вызывает целый ряд отклонений в поведении больного, это ухудшает взаимоотношения в его семье. Заболевание члена семьи влечет за собой изменение не только его собственного настроения и поведения, но и настроения и поведения здоровых её членов. Таким образом, первичной социальной средой, в которой осуществляется реадаптация больного к новым условиям психологического и физического существования является семья. Члены семьи, столкнувшись с фактом заболевания, также переживают различные психологические реакции, обусловленные необходимостью трансформации привычных способов социального функционирования. Таким образом, в обычных условиях, без психологической коррекции, семья не способна стать терапевтической средой, столь необходимой на ранних этапах реабилитации после перенесённого инсульта

3. Несмотря на актуальность работы именно с психологическими аспектами реабилитации после инсульта, проблеме психотерапевтического сопровождения постинсультных больных и их семей уделяется недостаточно внимания, в ряде источников лишь указывается на важность подобных мероприятий.

4. Нами разработан комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей, который реализуется в два этапа: индивидуальной психологической коррекции и последующей работы с семьей больного. Главными принципами психотерапевтического сопровождения семей постинсультных больных, являются: постепенность, поэтапность и комплексность его осуществления, при обязательном контроле за соматическим состоянием постинсультных пациентов. Важной особенностью комплексного подхода является то, что семейная психотерапия фактически является логическим продолжением индивидуальной психотерапии и повторяет ее этапы.

5. Совместное применение индивидуальной и семейной психотерапии позволяет наиболее безопасно для соматического состояния больного провести коррекцию выявленных нарушений семейного функционирования, индивидуальных деструктивных паттернов поведения, как самого больного, так и членов его семьи. А также способствует не только созданию оптимального для восстановления больного после инсульта климата, но и может содействовать более эффективной профилактике повторных инсультов.

6. В качестве психотерапевтических мишеней в работе с семьями постинсультных больных, должны выступать паттерны неадекватного личностного реагирования больных и их родственников, а также измененное в результате болезни ролевое и семейное функционирование.

7. В процессе разработки комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных, были выбраны методы, позволяющие выявить мишени для психотерапевтической работы и обеспечивающие возможность оценить эффективность разработанного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт.

8. В результате эмпирического исследования выявлено, что у больных, перенесших церебральный инсульт, имеются эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения стратегий совладания, а также нарушения семейных отношений, которые и должны стать мишенями в процессе психотерапевтического сопровождения в ходе реабилитации постинсультных больных, их родственников и семейных отношений. Нарушения совладающего поведения, выражаются в частом выборе неадаптивных вариантов копинг-стратегий, что приводит к социальной дезадаптации больных и значительно затрудняет процесс их реабилитации. Полученные данные подтверждают одну из выдвинутых нами гипотез.

9. В сфере семейных отношений постинсультных больных наблюдаются изменения в виде социальной изоляции, в избыточном контроле за системным функционированием семьи, в жесткости организации семейной активности, финансового планирования и определения внутренних правил и обязанностей, жесткого поддержания иерархичности семейных отношений и стремлении контролировать членов семьи. При этом степень открытого выражения гнева, агрессии и конфликтных интеракций значительно снижены.

10. Проведенное экспериментальное исследование показало эффективность разработанного комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных по итогам сравнения сдвигов совладающего поведения, эмоционального реагирования, семейного и социального функционирования, клинических показателей и индекса Бартела в экспериментальных и контрольных группах.

11. Разработанный комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию нарушений семейного функционирования, индивидуальных деструктивных паттернов поведения, как самого больного, так и членов его семьи, а также способствует созданию оптимального для восстановления больного после инсульта социально-психологического климата, что полностью доказывает вторую гипотезу, выдвинутую нами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Церебральный инсульт занимает 2-е место среди причин смертности и 1-е — среди причин первичной инвалидности в России (Дамулин И.В., Снет-кова Е.П., 1995; Гусев Е.И. и соавт., 2001). В России ежегодно регистрируется около 400—500 тыс., мозговых инсультов, при этом в первые месяцы погибают около 25% больных, а к концу 1-го года — еще до 25%. К труду возвращаются не более 15% перенесших инсульт, остальные остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, в помощи родных и близких [Виленский Б.С., 1995, 1999; Одинак М.М. с соавт., 1997; Яхно Н.Н., Валенкова В.А., 1999; Путилина М., Солдатов М., 2006]. В этиопатогенетических механизмах этого вида патологии не последнюю роль отводят психологическим особенностям реагирования человека, его психологическим стереотипам совладания с фрустрирующими ситуациями и т.д. и т.п.

Медико-психологический аспект проблемы вторичной и третичной профилактики цереброваскулярных заболеваний состоит в том, что последствия перенесённого заболевания существенно ограничивают психологические и физические возможности больных, то есть перед ними стоит задача реадаптации к изменённым условиям существования в условиях ограничения функций. С той же проблемой сталкиваются домочадцы больного, им необходимо адаптироваться к новым условиям существования в семье (уход, особенности и т.п.). Эти реакции адаптации к новым условиям сопровождаются состояниями эмоционального напряжения, что само по себе является фактором риска рецидива заболевания. Очевидно, что составной частью комплексного лечения и реабилитации больных, перенёсших подобные заболевания, должна быть психологическая коррекция неадекватных, препятствующих реабилитации психологических отношений как больного, так и его семейного окружения. Однако в научной литературе, посвящённой разработке подобных практических задач, мы не нашли чётких рекомендаций по направлению и содержанию необходимых мероприятий.

Целью данного исследования психологическое обоснование, разработка и оценка эффективности комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению постинсультных больных и их семей.

В результате проведённого исследования были решены задачи и доказаны гипотезы. Установлено, что результатом перенесённого инсульта является глубокая трансформация как внутриличностных отношений больных, так и межличностных отношений в семейном окружении.

Совладающее поведение постинсультных больных имеет следующие особенности: в эмоциональной сфере — наличие чувства безнадежности, подавление переживаний, обвинение себя и окружающих; в когнитивной сфере - появление неадаптивных вариантов поведения, предполагающих отказ от преодоления трудностей, связанных с заболеванием из-за неверия в свои силы, растерянности перед жизнью и катастрофического восприятия болезни; в поведенческой сфере - наличие неадаптивных форм копинга, связанных с отказом от решения проблем, избеганием мыслей о неприятностях и самоизоляцией от контактов с окружением.

В сфере семейных отношений больных, перенесших мозговой инсульт наблюдаются следующие изменения: социальная изоляция с избыточным контролем за системным функционированием семьи; четкость структуры организации в плане семейной активности, финансового планирования и определения внутренних правил и обязанностей; жесткое поддержание иерархичности семейных отношений и контроль их членов. При этом степень открытого выражения гнева, агрессии и конфликтных интеракций значительно снижены.

В семьях больных, перенесших мозговой инсульт, психотерапия должна осуществляться с использованием комплексного подхода, который состоит в постепенном и поэтапном ее осуществлении, а также в последовательном применении индивидуальной и семейной работы. Психотерапия должна быть направлена на коррекцию паттернов неадекватного личностного реагирования, а также на изменение ролевого и семейного функционирования и коррекцию ролевого взаимодействия в семье.

Наилучший результат достигается в результате комплексного использования техник гуманистической, когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии, в семейном, супружеском и индивидуальном вариантах.

Использование комплексного подхода к психотерапевтическому сопровождению семей постинсультных больных позволяет наиболее эффективно проводить коррекцию нарушений семейного функционирования и индивидуальных деструктивных паттернов поведения, как самого больного, так и членов его семьи, а также способствует не только созданию оптимального для восстановления больного социально-психологического климата, но и профилактике повторных инсультов.

Активное использование комплексного подхода в реабилитационных программах позволит повысить их эффективность, сократит сроки социально-бытовой реадаптации и снизить процент инвалидизации постинсультных больных.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Янковская, Евгения Михайловна, Санкт-Петербург

1. Балтаг Р. Анализ смертности от церебральных инсультов в Республике Молдова // Журн. невропатол. и психиатрии. 2002, N 7. - С. 62-63.

2. Валунов О.А., Коцюбинская Ю.В. Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт // Неврол. журн. 2001. - Т.6, №6. - С.28-30.

3. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная сосудистая энцефалопатия // Журн. невропатол. и психиатр. 1998. - Т.98, №1. - С.45-48.

4. Быстровский В.Ф., Когута Б.М., Житникова Л.М. и др. К проблеме организации превентивных мер в практике семейного врача // Семейная медицина: проблемы и перспективы / Матер. Второй научно-практич. кон-фер., Хабаровск, 2001. С.90-95.

5. Варлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. А.А. Скоромца, А.А. Сорокоумова, — СПб: Политехника, 1998. — 629 с.

6. Василенко Ф.И. Церебральный инсульт: Осложненные формы: Патогенез, клиника, диагностика, лечеиие: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Киев, 1990.-42 с.

7. Варакин Ю.Я. и др. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования // Журн. невропатол, й психиатр,- 1990.- N 11.- С. 7-10.

8. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1994.- 32 с.

9. Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе к оценке психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. № 3, 16-25.

10. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений //

11. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2006. Том 03, № 4.

12. П.Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение // СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр "Академия", 2004. 736 с.

13. Верещагин Н.В. Нейронауки и клиническая ангионеврология: проблема гетерогенности ишемических поражений мозга // Вестн. РАМН. 1993. - №7. -С.40-42.

14. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков // Журн. неврапатол. и психиатр. 1996. - №1. - С. 11-13.

15. Верещагин Н. В. Инсульт: увидим ли свет в конце тоннеля? Врач. 1998. -№ 3. - С. 2-4.

16. Верещагин Н.В., Борисенко В. В., Власенко А. Г. Мозговое кровообращение.—М., 1993.-253 с.

17. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии, ■— М.: Медицина, 1997.—288 с.

18. Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М., 1999.-671 с.

19. Виленский Б.С. Антикоагулянты в лечении и профилактике церебральных ишемий.- Д., Медицина, 1976. 172 с.

20. Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии.- Л., Медицина, 1986.-251 с.

21. Виленский Б.С. Инсульт. СПб.: Медицинской информационное агентство, 1995. - 288 с.

22. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб. -1999.-336 с.

23. Виленский Б.С., Аносов Н. Н. Инсульт трудности и ошибки при диагностике и лечении. - Л., Медицина, 1980. - 162 с.

24. Вознюк И.А. Церебральная гемодинамика у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга: Автореф. дис. . канд. мед. наук. —СПб., 1994. 21 с.

25. Вознюк И.А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфология: Автореф. дис. .докт. мед. наук. -СПб., 2000. 45 с.

26. Воловик В.М. В кн.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л., 1973.-С. 66.

27. Варлоу Ч.П., Денис М.С., Ван Гейн Ж. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред.' А.А.Скоромца, А.А. Сорокоумова. СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.

28. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. Л., 1978.- 196 с.

29. Грабер М.А., Лантернер М.Л. Руководство по семейной медицине. М., Бином, 2002. 752 с.

30. Григорова И.А. Ишемический церебральный инсульт: современные представления о патогенезе и принципах лечения // Харьк. мед. журн. -1997.- N2.- С. 30-32;

31. Гройсман А.Л. Медицинская психология. 4.3: Психосоматический, психопрофилактический разделы. М., 1996. - 251 с.

32. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981. - 216 с.

33. Гусев Е. И. Ишемическая болезнь мозга,- М., 1992. 176 с.

34. Гусев Е. И., Верещагин Н.В., Скворцова В.И. Церебральная и центральная гемодинамика у больных вертебробазилярным инсультом // Журн. невропа-тол. и психиатр.- 1994.- N 2.- С. 9-11.

35. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте. Дисс. д-ра. мед. наук. — М. — 1997. — 259 с.

36. Дамулин И.В., Скворцова В.И. 3-й Всемирный конгресс по инсульту и 5-я европейская конференция по инсульту, Мюнхен, 1-4 сент., 1996 // Неврол. журн.- 1997- N2- С. 58-61.

37. Демиденко Т.Д., Львова Р.И. О роли семейной психотерапии в реабилитации постинсультных больных // В кн.: Вопросы медицинской деонтологии и психотерапии. Тамбов, 1974. - С. 229 - 233.

38. Демиденко Т.Д., Львова Р.И. Поддерживающая психотерапия во внеболь-ничных условиях при реабилитации постинсультных больных // В кн.: Актуальные вопросы психотерапии. Краснодар, 1975. - С.82-84.

39. Демиденко Т.Д., Львова Р.И., Калягина А.В., Терещенков А.В. Роль семьи в реабилитации постинсультных больных // В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1978. — С.136-141.

40. Дружинин В. Психология семьи. М.: КСП, 1996. 160 с.

41. Ерохина Л.Г., Бояджян В.А. Диагностика кровоизлияний в мозг с прорывом крови в желудочковую систему // Журн. невропатол. и психиатр. 1984. -Т.84, №9. - С. 1290-1294.

42. Иерусалимский А.П., Фейгин В.Л. Эпидемиология мозгового инсульта в условиях крупного города Западной Сибири по данным регистра (заболеваемость и смертность) // Журн. невропатол. и психиатр.- 1985.- N 1- С. 20-26.

43. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.: Медицина. - 1982. -272 с.

44. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. -М.: Медицина, 1985. —303 с.

45. Карвасарский Б.Д. Области применения групповой психотерапии // Групповая психотерапия. -М., 1990. -С.1221-177.

46. Кашаева Л.Н., Карзакова Л.М., Саперов В.Н. Иммунологические нарушения при церебральных инсультах и их коррекция// Мед. иммунол. 2005. -Т. 7, N 1. - С. 57-62.

47. Кирюхина М.В. Психические расстройства у больных артериальной ги-пертензией и их психотерапевтическая коррекция: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2006. - 23 с.

48. Колянов В.Б. Инсульт и его профилактика в условиях сельской местности по данным релистра: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. — М., 1981. 28 с.

49. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1974.- 241 с.

50. Коршунов Н.И., Речкина Е.В. Ревматический артрит: семья и болезнь // Терапевтич. архив. 2005. - Т.77, № 5. - С.29-32.

51. Кузин В. М. Колесникова Т.И. Коррекция метаболических расстройств при ишемических сосудистых поражениях головного мозга.- М„ 1989. 241 с.

52. Кузнецов В. Ф. Инсульт //Мед. новости. 1998. - №2.'- С. 13-18.

53. Куперберг Е.В., Абрамов И.С. Оценка показателей каротидной эндарте-риоэктомии в зависимости от степени стеноза внутренней сонной артерии и сопутствующей артериальной гипертензии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1995.— № 2. — С. 62-68.

54. Куприянов С.Ю. Роль семейных факторов в формировании вариантов нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы и их коррекции методами семейной психотерапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1985.-20 с.

55. Кухтевич И. И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. — М., 1994. 196 с.

56. Лебедева Н. В. Геморрагический инсульт.- М., Медицина, 1978. -142 с.

57. Лунев Д. К., Покровский А. В., Никитин Ю. М. Нарушения мозгового кровообращения при различных вариантах стилсиндрома // Журн. невропа-тол. и психиатр. — 1991. №1. - С.10-14.

58. Любан-Плоцце Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб., 1994 - 251 с.

59. Маджидов Н. М., Трошин В. Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания. — Ташкент, 1985. 213 с.

60. Марков Д. А. Основы восстановительной терапии (реадаптации и реабилитации) заболеваний нервной системы. Минск, 1973. 253 с.

61. Мартынов А. И., Степура О. В. и др. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца (по материалам XV—XVIII Конгрессов Европейского общества кардиологов) // Клин. мед. 1997. - № 9. - С. 74-76.

62. Михеев В. В. Нервные болезни. — М., 1974.- 263 с.

63. Мягер В.К., Мишина Т.М. Семейная психотерапия при неврозах / Метод, письмо. Л., 1976. - 24 с.

64. Мякотных B.C., Стариков А.С., Хлызов В.И. Нейрососудистая гериатрия. Екатеринбург: УИФ Наука, 1996. - 320 с.

65. Нейрососудистая гериатрия / B.C. Мякотных, А.С., Стариков В.И., Хлызов А.Н. — Екатеринбург: УИФ Наука, 1996. — 320 с.70.0динак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, 1977. - 160 с.

66. Поляков И. В., Петрова Н. Г. К характеристике летальных исходов при острых нарушениях мозгового кровообращения // Журн. невропатол. и психиатр,- 1986. N 7.- С. 1148-1150.

67. Психотерапия. Под ред. Б.Д. Карвасарского. -СПб.: Питер, 2000.-544 с.

68. Путилина М., Солдатов М. Церебральные инсульты в старческом возрасте: особенности клинической картины, течение, лечение // Врач. 2006. - № 5. - С. 29-34.

69. Пышкина Л.И., Федин А.И. Применение вазоактивных препаратов при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы / В кн:: VII Всероссийский съезд неврологов (тезисы докладов). — Н. Новгород, 1995. — С.287.

70. Сатир В. Психотерапия семьи. СПб, 2000. - 218 с.

71. Семейная медицина. Руководство в 2 т. / Под, ред. акад. РАМН А.Ф.Краснова. Самара: Самарский Дом печати, 1995. - 768 с.

72. Семейная медицина. Проблема становления / Под ред. проф. В.Р.Вебера. -Вел. Новгород, 2004. 563 с.

73. Симоненко В. Б. Гемодинамический инсульт: Обзор // Клинич. медицина.- 1999.-Т.77,№6.-С. 4-9.

74. Симонова Г.И. Хронические неинфекционные заболевания в Сибири: смертность, заболеваемость, профилактика: Автореф. дис. докт. мед. наук.- Новосибирск, 1998. 286 с.

75. Соколов А.А., Дудко В.А, Особенности диагностики атеросклеретического поражения сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Ангиология и сосудистая хирургия. —1995. — № 2. — С. 74-76.

76. Сорокина Т.А., Шафро И.С., Криеване Д.А. Состояние мозгового кровообращения у больных ИБС старших возрастов / В кн.: Ишемическая болезнь сердца и мозга, психические заболевания в гериатрической практике (тезисы). — Иркутск, 1990.— С Л15—117,

77. Сорокоумов В.А. Ишемический инсульт в условиях артериальной гипер-тензии: Патогенез и фармакотерапия: (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 1993. - 35 с.

78. Суслина 3. А. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и система простаноидов: Дисс. докт. мед. наук. М., 1990. - 284 с.

79. Тихомирова О.В. Патогенез, церебральная гемодинамика и исходы при различных подтипах полушарного ишемического инсульта: Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 2000. - 47 с.

80. Тюрина О.В. Церебральная гемодинамика у больных с высоким риском ишемического инсульта при артериальной гипертензии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2005. - 19 с.

81. Урванцев Л.П. Психология в соматической клинике: Учебное пособие / Ярослав, гос. универ. Ярославль, 1998. - 160 с.

82. Федин А. И. Тяжелые формы инсульта: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-М., 1983.-32 с.

83. Фейгин B.JI. Эпидемиологическая характеристика малого инсульта в Новосибирске // Журн. невропатол. и психиатр.- 1986.- N 8.- С. 1149-1152.

84. Фейгин B.JI. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири // Журн. невропатол. и психиатр.- 2001.- N 1.- С. 52-57.

85. Шевченко Ю. Д., Одинак М. М., Михайленко А. А., Кузнецов А. Н. Кар-диоэмболический инсульт. — СПб., 1997. 182 с.

86. Широков Е.А. Ишемический инсульт: Диагностическое и профилактическое значение факторов этиологии и патогенеза: Автореф. дис. . докт. мед. наук-М., 1995.-32 с.

87. Широков Е. А., Симоненко В. Б., Виленский Б. С. Профилактика ишемического инсульта и концепция гемодинамического резерва // Клин. мед. — 1998. —№3. —С. 26-28.

88. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврапатол. и психиатр. — 1985. №9. - С. 12811288.

89. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность // Журн. невропатол. и психиатр. 1979. - С. 427-432.

90. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга, — М.: Медицина, 1976. — 283 с,

91. Шток В.Н. Лекарственные средства в апгионеврологии. М., 1984.- 162 с. 97.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. - Л.: Медицина, 1990. - 192 с.

92. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Психология и психотерапия семьи. — СПб., 1999.-656 с.

93. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия / учеб. Пособие для врачей и психологов. СПб.: Речь, 2003. - 336 с

94. Яхно Н.Н., Валенкова В.А. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения // Неврол. журн. 1999. - №4. — С.44-45.

95. Яхно Н.Н., Лаврентьева М.А. Клинико-гемодинамические особенности атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. невропатол. и психиатр,- 1994.- N 1,- С.3-6.

96. Ackerman N. W. In: American Handbook of Psychiatry, III. 1966. - P.201-213.

97. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: difinitions for use in a multicenter clinical trial // Stroke. -1993.-Vol.24.-P.35-41.

98. Bamford J. Clinical examination in diagnosis and subclassification of stroke // Lancet. 1992. - Vol.339. - P.400-402.

99. Choi S.H., Lee S.M., Kim Y., Choi N.K., Cho Y.J., Park B.J. Natural menopause and risk of stroke in elderly women // J. Korean Med. Sci.- 2005. Vol. 20, N 6. -P.1053-1058.

100. Christiansen L., Wallace L. Perceptual accuracy as a variable in marital adjustment //j. of sex and marital Therapy. 1976. - N2. - P.130-136.

101. Clark M.S. The double ABCX model of family crisis as a representation of family functioning after rehabilitation from stroke // J. Psychol. Hlth. Med. 1999. - Vol. 4, N2. — P.204-220.

102. Clark M.S., Smith D.S. Changes in family functioning for stroke rehabilitation patients and their families // Intern. J. Rehabil. Res. 1999. - Vol. 22. -P.171-179.

103. Connor M., Rheeder P., Bryer A., Meredith M., Beukes M., Dubb A., Fritz V. The South African stroke risk in general practice study // S. Afr. Med. J. 2005. -Vol. 95, N5.-P. 334-339.

104. Dennis M., O'Rourke S., Lewis S. et al. A quantitative study of the emotional outcome of people caring for stroke survivors // Stroke. 1998. - Vol.29. -P. 1867-1872.

105. Devins G.M., Hunsley J., Mandin H., Taub K.J., Paul L.C. The marital context of end-stage renal disease: illness intrusiveness and perceived changes in family environment // Ann. Behav. Med. 1998. - Vol. 19, N. 4. - P. 325-332.

106. Dixon L., McFarlane W.R., Lefley H. et al. Использование методов, основанных на доказательствах, при оказании помощи семьям людей с инвалидностью вследствие психического расстройства // Обзор современ. психиатрии 2003. - №2. - С.27-35.

107. Donnan G.A., Norrving В., Bamford J.M., Bogousslavsky J. Subcortical infarction: classification and terminology // Cerebrovasc. Dis. 1993. - Vol.3. — P.248-251.

108. Dubenko E., Dubenko O. Peculiarities of stroke in acute period of myocardial infarction // Eur. J. Neurol. 1995. - Vol.2. - Supp.2. - P.95.

109. Eguchi К., Kario К., Hoshide S., Hoshide Y. et al. Smoking is associated with silent cerebrovascular disease in a high-risk Japanese community-dwelling population // Hypertens Res. 2004. - Vol. 27, N. 10. - P. 747-754.

110. Erzkinjuntti T. Types of deep cerebral dementia // Acta Neurol. Scand. -1987.- Vol.75, №6.-P.391-399.

111. Freyberger H. Psychosoziale Probleme bei Herzinfarktpatienten // Therapiewoche. 1976. -N 26. - S.5510-5514.

112. Fruhmann В. M., Pross R.D., Ilg U.J., Karnath H.O. Deviation of eyes and head in acute cerebral stroke // BMC Neurol. 2006. - Vol. 26, N 6. - P. 23.

113. Gusev E. Epidemiology of Cerebral Stroke in Russia (trends in incidence and mortaliti, risk factors) // Thessaloniki Conference. 10 th.- Vienna, 1994.- P. 48.

114. Fischer M., Martin A. Carotid plaques: update // Eur. J. Neurol. 1995. -Vol.2. -Supp.2.-P.96.

115. Franke C.L., Swieten J.C. Circadian and seasonal variations in incidence of intracerebral hemorrhage // Cerebrovasc. Dis. 1992. - Vol. 12. - P. 12.

116. Hacke W. a. o. Cerebral Ischemia.- Berlin: Springer Verlag, 1991. 172 p.

117. Hafiier H. Dtsch. med. Z. 1970. - Bd. 23. - S. 1435.

118. Hankey G. J. Potential New Risk Factors for Ischemic Stroke: What Is Their Potential? // Stroke. 2006. - Vol.37, N8. - P. 2181 - 2188.

119. Herholz K., Hess W.-D. Pathophysiologic der Zerebralen Ischamie in-vivo Untersuchungen mit P.E.T // Zerebrale Erkrankungen.- Stuttgart, 1992.- S. 19-32.

120. Hu G., Sarti C., Jousilahti P., Peltonen M., Qiao Q., Antikainen R. and Tuomilehto J. The Impact of History of Hypertension and Type 2 Diabetes at Baseline on the Incidence of Stroke and Stroke Mortality Stroke. 2005. - Vol. 36, N12. - P. 2538 - 2543.

121. Katsuhika K., Michija I. A symptomatic cerebrovascular damages in essential hypertension in the elderly // Amer. J. Hypertens. 1997. - Vol.10. - P.829-835.

122. Kawamoto R., Tomita H., Oka Y., Kodama A. Metabolic syndrome as a predictor of ischemic stroke in elderly persons // Intern. Med. 2005. - Vol. 44, N. 9.-P. 922-927.

123. Klag M., Whelton P. Seidler A. Decline in USA stroke mortality. Demographic trends and antihypertensive treatment // Stroke.- 1989.- V. 20.- N 1.- P. 1421.

124. Kurth Т., Gaziano J.M., Rexrode K.M., Kase C.S. et al. Prospective study of body mass index and risk of stroke in apparently healthy women // Circulation. -2005.-Vol. 111, N. 15.-P. 1992-1998.

125. Luban-Plozza W., Poldiger W. Psychosomatic disorders in general practice: theory and experience. — Basel: Editiones "Roche", 1985. — P.292.

126. Magliano L., Malangone C., Guarneri M., Marasco C. et al. La situazione delle famiglie dei pazienti con schizofrenia in Italia: carico familiare, risposte dei SSM, sostegno sociale // Epidemiol-Psichiatr-Soc. 2001. - Vol. 10, N 2. - P. 96106.

127. Maulaz A.B., Bezerra D.C., Bogousslavsky J. Posterior cerebral artery infarction from middle cerebral artery infarction // Arch. Neurol. 2005. — Vol. 62, N. 6. - P.938-941.

128. Mellado T.P., Court L.J., Godoy F.J., Mery C.V. et a!. Cerebrovascular disease in a Neurologic Intermediate Care Unit in Chile. Analysis of 459 consecutive patients // Rev. Med. Chil. 2005. - Vol.133, N 11. - P.1274-1284.

129. Meyer A.E. Die Psychosomatic der Ulkuskranken // Praktische Psychosomatic. — Berne; Stuttgart; Vienna, 1976. — 175 p.

130. Minuchin S. Families and Family Therapy. Cambridge: Harvard Univ. Press, 1974.-268 p.

131. Neissen L. W., Barendregt J .J., Bonneux L., Koudstaal P.J. Stroke. 1993. Vol. 24.-P. 931-939.

132. Novo S., Geraci A.M. Rise factors ageing and asymptomatic carotid plaque // Eur. J. Neurol. 1995. - Vol. 2. - Suppl. 2. - P.62.

133. Overbeck G., Biebl W. Psychosomatische Modell Vorstellungen zur Pathogenese der Ulcerkrankheit 11 Psychiatry. - 1975. -N 29. - S. 542.

134. Pines A, Bornstein N.M., Shapira I. Menopause and ischaemic stroke: basic, clinical and epidemiological considerations. The role of hormone replacement // Hum. Reprod. Update. 2002. - Vol. 8, N 2. - P. 161-168.

135. Reaven G.M. Multiple CHD risk factors in type 2 diabetes: beyond hyper-glycaemia//Diabetes Obes. Metab. 2002. - Vol.4.-P. S.13-S.18.

136. Report from Eastern Europe // International Stroke Prevention Council. -1992/1993.- N3.-P.l-2.

137. Report of WHO Task Force on Stroke and other cerebrovascular Disorders // Stroke.- 1989.- V. 20.- P. 1407-1431.

138. Ringelstein E., Weiller C. Hirninfarktmuster im Computertomogramm. Pathophysiologische Konzepte, Validierung und klinische Relevanz // Nervenarzt.-1990.- 61.-S.462-471.

139. Sagui E., M'Baye P.S., Dubecq C., Ba Fall K. et al. Ischemic and hemorrhagic strokes in Dakar, Senegal: a hospital-based study // Stroke 2005. - Vol. 36, N.9.- P. 1844-1847.

140. Sakai K., Iwahashi K., Terada K., Gohda Y., Sakurai M., Matsumoto Y. Stroke: The First Six hours. Editorial // Stroke clinical updates. 1993.-V. 4.- P. 112.

141. Tanaka Y., Tanaka O., Yoshida M.A. Radiologic study of dynamic process in lacunar dementia // Stroke. 1989. - Vol.20, №11.- P.1488-1493.

142. Thorvaldsen P., Asplund K., Kuulasmaa K. et al. Stroke. 1995. - Vol. 26. -P.361—367.

143. Urbinati S., Pasquale G. Role and indication of two-d echocardiography in young adults with cerebral ischemia 11 Cerebrovasc. Dis. 1992. — N2. - P. 14-21.

144. William M. Feinberg Lecture: Cognitive vitality and the role of stroke and151. cardiovascular disease risk factors // Stroke . 2005. - Vol.5, N. 9. - P.875-879.

145. Vemmos K.N., Georgilis К. Is cardioembolism the most subtype of stroke? // Eur. J. Neurol. 1995. - Vol.2. - Suppl.2. - P.64.

146. Weise K., Laux U., Bach 0. Ztschr. arstl. Fortbild. 1968. Vol. 62. -P.651.

147. Wld hlth statist annu 1992.

148. Wld hlth statist annu 1995.

149. Wolf P. Epidemiology of Stroke in North America //Stroke.- 1986.- Vol. 1.-P. 19-29.1. ИНДЕКС БАРТЕЛА

150. Характеристика состояния При поступлении При выписке

151. Стул О = недержание 1 = периодическое недержание 2 = норма

152. Мочеиспускание О = недержание 1= периодическое 2 = нет нарушений в теч. 7 дней.уход за собой О = нуждается в помощи, 1 = самостоятельно

153. Передвижение О = отсутствие возможности перемещаться, 1 = самостоятельно в кресле, 2 = ходит с помощью одного человека, 3 = самостоятельно

154. Одевание 0= полностью зависим, 1 — нуждается в помощи, 2 =самостоятельноходьба по ступеням О = не может, 1 = нуждается в помощи, 2 = самостоятельно вверх и вниз прием ванны 1 = с помощью 2 = самостоятельно 1. ВСЕГО (0-20)

155. Научно-исследовательский психоневрологический институтим.В. М.Бехтерева лаборатория клинической психологии1. Тест Хейма1. Инструкция:

156. Вспомните, как Вы разрешаете свои трудности. Пожалуйста, в каждом разделе отметьте только одно утверждение, наиболее характеризующее Ваше поведение в подобных ситуацияхА

157. Я погружаюсь в любимое дело, стараясь о них забыть

158. Я стараюсь помочь людям и в заботах о них забываю о своих горестях

159. Стараюсь не думать, всячески избегаю думать о своих неприятностях

160. Стараюсь отвлечься и расслабиться (с помощью алкоголя, успокотельных средств, вкусной еды и т.п.)

161. Чтобы пережить эти трудности, я берусь за осуществление своей давней мечты (еду путешествовать, поступаю на курсы иностранного языка и т.п)

162. Я изолируюсь, стараюсь остаться наедине с собой

163. Я использую сотрудничество со значимыми мне людьми для преодоления трудностей

164. Я обычно ищу людей, способных помочь мне советомБ

165. Говорю себе: в данный момент есть что-то важнее, чем эти трудности

166. Говорю себе: это судьба, нужно с этим смириться

167. Это несущественные трудности; не все так плохо, в основном все хорошо

168. Я не теряю самообладания и контроля над собой в тяжелые минуты и стараюсь никому не показывать своего истинного состояния

169. Я стараюсь проанализировать, все взвесить и объяснить себе, что жеслучилось

170. Я говорю себе: по сравнению с проблемами других людей мои это пустяк

171. Если что-то случиться, то так угодно Богу

172. Я не знаю что делать, и временами мне кажется, что мне не выпутаться из этих трудностей

173. Я придаю своим трудностям особый смысл, преодолевая их, я совершенствую себя

174. В данное время я полностью не могу справиться с этими трудностями, но со временем смогу справиться с ними и с более сложными, как ранееВ

175. Я всегда глубоко возмущен несправедливостью судьбы ко мне и протестую

176. Я впадаю в отчаяние, я рыдаю и плачу3. Я подавляю эмоции в себе

177. Я всегда уверен, что есть выход из трудной ситуации

178. Я доверяю преодоление своих трудностей другим людям, которые готовы помочь мне

179. Я впадаю в состояние безнадежности

180. Я считаю себя виноватым и получаю по заслугам

181. Я впадаю в бешенство, становлюсь агрессивным

182. Шкала семейного окружения (FES)

183. Члены нашей семьи оказывают реальную помощь и поддержку друг другу.

184. Члены семьи часто скрывают свои чувства.

185. Мы часто ссоримся в нашей семье.

186. Мы не очень часто делаем что-либо самостоятельно (отдельно от других членов) в нашей семье.

187. Мы считаем это важным быть лучшим в любом деле, которое делаешь.

188. Мы часто говорим о политических и социальных проблемах.

189. Мы проводим большую часть выходных дней и вечеров дома.

190. Члены нашей семьи довольно часто смотря передачи на морально нравственные темы.

191. Вся деятельность нашей семьи довольно тщательно планируется. 10. У нас редко командуют членами семьи.11 .Мы часто дома «убиваем» время. 12.В своем доме мы говорим все, что хотим. 13.Члены семьи редко открыто сердятся.

192. В нашей семье очень поощряется независимость.

193. Жизненный успех (продвижение в жизни) очень важен в нашей семье.

194. Мы редко ходим на лекции, спектакли или концерты.

195. Друзья часто приходят к нам на обед или навестить

196. Мы считаем, что семья не несет ответственности за своих членов.

197. Мы, как правило, опрятны и организованы.

198. Число правил, которым мы следуем в нашей семье, очень невелико.

199. Мы вкладываем много энергии в домашние дела.

200. Трудно «разрядиться» дома не расстроив кого-нибудь.23 .Члены семьи иногда настолько разозлятся, что швыряют вещи .

201. Мы обдумываем свои слова в одиночку в нашей семье.

202. Для нас не очень важно, сколько зарабатывает человек.

203. В нашей семье считается очень важным узнавать о новых вещах, событиях, фактах.

204. Никто в нашей семье не занимается активно спортом, бегом «трусцой», игрой в бадминтон и т.д.

205. Мы часто говорим на морально нравственные темы.

206. В нашем доме часто бывает трудно найти вещь, если она потребуется.

207. У нас есть один член семьи, который принимает большинство решений. 31 .В нашей семье существует чувство единства.

208. Мы рассказываем друг другу о своих личных проблемах. 33.Члены семьи редко выходят из себя.

209. В нашей семье мы уходим и приходим, когда захотим.

210. В нашем деле мы верим в соревнование и девиз «Пусть победит сильнейший!»

211. Мы не очень интересуемся культурной жизнью.

212. Мы часто ходим в кинотеатр, на спортивные мероприятия, в туристические походы и т.д.

213. Высокая нравственность не является уделом нашей семьи.

214. Быть пунктуальным в нашей семье очень важно.

215. В нашем доме все делается по раз и навсегда заведенным порядкам .

216. Мы редко вызываемся добровольно, когда что-то нужно сделать дома.

217. Если нам хочется что-то сделать экспромтом мы часто тут же собираемся и делаем это.

218. Члены семьи часто критикуют друг друга.

219. В нашей семье очень мало тайн.

220. Мы всегда стремимся делать дело так, чтобы в следующий раз получилось намного лучше.

221. У нас редко бывают интеллектуальные дискуссии.

222. Все в нашей семье имеют хобби или даже два.

223. У членов семьи строгие понятия о том, что правильно и что неправильно.

224. В нашей семье все часто меняют мнение о домашних делах.

225. В нашей семье придается большое значение соблюдению правил. 51 .Мы стараемся делать все во имя сплоченности нашей семьи. 52.Если у нас в семье начнешь жаловаться, кто-то обычно расстроится. 53.Члены семьи иногда могут ударить друг друга.

226. Члены семьи обычно полагаются на себя, если возникает какая-то проблема.

227. Членов семьи мало волнует продвижение по работе, школьные отметки и т.д.

228. Кто-то в нашей семье играет на музыкальном инструменте. 57.Члены семьи мало принимают участие в развлекательных мероприятиях. 58.Мы убеждены, что существуют некоторые вещи, которые нужно принимать на веру.

229. Члены семьи содержат свои комнаты в опрятности.

230. В семейных решениях все имеют равное право голоса.

231. В нашей семье очень слабо развит дух коллективизма,

232. Члены семьи иногда посещают курсы или берут уроки по своим хобби и интересам ( помимо школы). 68.В нашей семье у каждого свои понятия о том, что правильно и что неправильно.

233. Обязанности каждого четко определены в нашей семье.

234. В нашей семье мы можем делать, что хотим.

235. Мы редко по-настоящему ладим друг с другом.

236. В нашей семье мы обычно следим за тем, что говорим друг другу. 73 .Члены семьи часто пытаются быть в чем-то выше или превзойти один другого.

237. В нашем доме трудно побыть одному, чтобы это кого-то не обидело.75.«Делу время, потехе - час» - такое правило в нашей семье.

238. Смотреть телевизор считается в нашей семье важнее, чем читать. 77.Члены семьи часто выходят в свет.

239. Наша семья придерживается строгих моральных правил.

240. В нашей семье с деньгами обращаются не очень бережно.

241. Посуда моется сразу после еды.

242. В нашей семье немного проходит безнаказанно.

243. У меня впечатление, что он (она)скорее нетерпеливый 3 2 10 123 Скорее терпеливый человек

244. Я полагаю, что он (она) скорее стремиться к общению 3210123 Скорее избегает общения

245. Я считаю, что он (она) обычно предпочитает руководить другими людьми 3 2 10 123 Предпочитает, чтобы им (ею) руководили

246. Я думаю .что изменение внешних условий жизни очень сильно повлияло бы на его (её) душевное состояние 3 2 10 123 Очень мало повлияло бы на его ( её) душевное состояние

247. У меня впечатление ,что он (она) довольно редко обеспокоен(а) своими внутренними делами 3 2 10 123 Довольно часто обеспокоен^) своими внутренними делами

248. Мне кажется ,что он (она) скорее склонен (склонна) подавлять гнев и досаду 3210123 Скорее не склонен (склонна) подавлять гнев и досаду

249. Мне кажется ,что для нег (неё) очень важно в чем-то превосходить других людей 3 2 10 123 Почти совсем не важно в чем-то превосходить других людей

250. Я полагаю, что он (она)считает себя не склонным к тревоге человеком 3210123 Очень склонным к тревоге человеком

251. У меня впечатление ,что люди ,в общем, высоко оценивают его (её) успехи в работе 3210123 Скорее невысоко оценивают

252. Я полагаю, что к другим людям она скорее испытывает полное доверие 3 2 10 123 У него (неё) скорее очень мало доверия к другим людям

253. У меня впечатление ,что он (она) проявляет большую потребность в любви 3210123 Небольшую потребность в любви

254. Я полагаю, что он (она) скорее избегает тесных контактов с другими людьми 3210123 Скорее ищет тесных контактов с другими людьми

255. Я полагаю, что он (она) по сравнению с другими скорее хорошо умеет обращаться с деньгами 3 2 10 12 3 Скорее плохо умеет обращаться с деньгами

256. Мне кажется, что он (она) редко чувствует себя подавленным (ой) 3 2 10 123 Часто чувствует себя подавленным (ой)

257. У меня впечатление ,что он (она) ,в общем, откровенен (откровенна) 3210123 Мало откровенен (откровенна)

258. Я считаю, что ему (ей) скорее трудно нравиться другим людям 3210123 Скорее легко нравиться другим людям

259. Я полагаю, что ему (ей)скорее легко долгое время быть связанным (ой) с другим человеком 3 2 10 123 Скорее трудно долгое время быть связанным (ой) с другим человеком

260. Я полагаю, что с правдой он (она) обращается скорей достаточно свободно 3 2 10 12 3 Скорее сверхточно

261. У меня впечатление ,что он (она) ,как правило, легко выходит из себя 3210123 Как правило, трудно выходит из себя

262. Мне кажется, что по сравнению со своими сверстниками он (она) производит впечатление человека более молодого 3 2 10 123 Более старого

263. У меня впечатление ,что он (она) скорее не 3 2 10 123 Скорее слишком аккуочень аккуратный и упорядоченный человек ратный и упорядоченный человек

264. Я считаю, что у него (неё) очень часто бывают конфликты с другими людьми 3210123 Очень редко бывают конфликты с другими людьми

265. Я полагаю. Что он (она) привык (ла) к тому, что его (её) скорее мало ценят 3210123 Что его (её) скорее высоко ценят

266. У меня впечатление ,что он (она) сам (а) усложняет себе жизнь 3210123 Скорее облегчат себе жизнь

267. Я думаю, что он (она) чувствует себя скорее очень далёким(ой) от других людей 3 2 10 123 Скорее очень близким (ой) к другим людям

268. Я полагаю, что по сравнению с другими он (она) очень склонен (склонна) к фантазиям 3 2 10 123 Он (она) скорее совсем не склонен (склонна) к фантазиям

269. Я полагаю, что он (она) совсем не придаёт значения тому, что бы хорошо выглядеть 3210123 Придаёт очень большое значение, что бы хорошо выглядеть

270. У меня впечатление ,что ему (ей) скорее трудно работать в тесном контакте с другими людьми 3 2 10 123 Скорее легко работать в тесном контакте с другими людьми

271. Я думаю, редко упрекает сам (сама) себя 3210123 Часто упрекает сам (сама) себя

272. Я полагаю, что он (она) способен (способна) очебь сильно любить 3 2 10 123 Не способен (способ-на)очень сильно любить

273. Я полагаю, что в сравнении с другими людьми он (она) более покладист (покладиста) 3210123 Более упрям (упряма)

274. Я полагаю, что он (она) сравнительно редко беспокоиться о других людях 3 2 10 123 Сравнительно часто беспокоиться о других людях

275. У меня впечатление ,что ему (ей) скорее плохо удается отстаивать свои интересы в жизненной борьбе 3 2 10 123 Скорее хорошо удается отстаивать свои интересы в жизненной борьбе

276. Я полагаю, что по сравнению с другими он (она) способен (способна) очень сильно любить 3 2 10 123 Не способен (способна) очень сильно любить

277. Я думаю, что у него (неё) есть очень хорошие актёрские способности 3 2 10 123 Очень плохие актёрские способности

278. Я полагаю, что его (её), как правило, считают сильным человеком 3 2 10 123 Как правило, считают слабым человеком

279. У меня впечатление ,что ему (её) очень трудно быть привлекательным (ой) для других 3 2 10 123 Очень легко быть привлекательным (привлекательной)

280. Я полагаю, что по сравнению с другими ему (ей) скорее легко отвлекаться от дела 3 2 10 123 Скорее трудно отвлекаться от дела

281. Я полагаю, что ему (ей) очень трудно вести себя непринуждённо 3210123 Очень легко вести себя непринуждённо

282. Я думаю, что он (она) чувствует себя свободно в общении с лицами противоположного пола 3210123 Очень скованно