автореферат и диссертация по психологии 19.00.05 для написания научной статьи или работы на тему: Динамика межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников в период ранней реабилитации

Автореферат диссертации по теме "Динамика межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников в период ранней реабилитации"

005001752

На правах рукописи

МИХНЕВА Ирина Сергеевна

ДИНАМИКА МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ В ПЕРИОД РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Специальность: 19.00.05 - социальная психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

? 4 НОЯ 2011

Ярославль - 2011

005001752

Работа выполнена на кафедре социальной и политической психологии ГФБОУ ВПО «Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова».

Научный руководитель -

доктор психологических наук, профессор Козлов Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор Кашапов Мергаляс Мергалимович

кандидат психологических наук, доктор медицинских наук, профессор Гордеев Михаил Николаевич

Ведущая организация - Московский городской психолого-

педагогический университет

Защита состоится « 8 » декабря 2011 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.002.02 в ГОУ ВПО «Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова» по адресу: 150057, г. Ярославль, проезд Мат-росова, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова» по адресу: 150000, Ярославль, Полушкина роща, 1а. Автореферат диссертации представлен на официальном сайте университета: http://www.uniyar.ac.ru/.

Автореферат разослан «_» ноября 2011 года.

Ученый секретарь Г~)[/

диссертационного совета ^^ Клюева Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема межличностных отношений в малой группе является одной из разрабатываемых задач социальной психологии. Рассматривая семью как пример естественной малой группы, исследователи уделяют внимание тому, как общие закономерности общения и взаимодействия реализуются в семейной системе; как семья и внутрисемейные отношения влияют на личность каждого отдельного члена семьи и каково обратное влияние; как меняются структура и функции семьи в зависимости от этапов ее жизнедеятельности. Вместе с тем, малоизученной остается проблема деформации межличностных отношений при появлении в семье родственника, страдающего тяжелым соматическим заболеванием.

В связи с тяжелым заболеванием одного из членов семьи возникают изменения функционирования всей семейной системы, что требует установления новой системы отношений больного человека с его ближайшим социальным окружением. Таким образом, исследование закономерностей построения внутрисемейных отношений в новых социально-психологических условиях; выявление факторов, детерминирующих наиболее эффективное развитие этих отношений на разных этапах течения заболевания, и определение путей повышения эффективности реабилитации и ресоциализации за счет оптимизации системы межличностных отношений в семье, приобретают высокую теоретическую и практическую актуальность.

В настоящее время основной причиной длительной инвалидизации взрослого населения является церебральный инсульт (А.Н. Бойко и др., 2004; Б.С. Виленский, 2002; Е.И. Гусев и др., 2007; A.C. Кадыков и др., 2007; В.И. Скворцова, М.А. Евзельмаи, 2006; A.A. Скоромец и др., 2007; A. Culebras, 2007; V. Hachinski, 2007; O'Grady, 2007), что и определило актуальность исследования межличностных отношений в семьях таких больных. Значимым фактором, влияющим на личность больного инсультом и его адаптацию в новых социально-психологических условиях, является характер межличностных отношений в семье (O.A. Валунов, Т.Д. Демиденко, 2000; R.L. Evans и др., 1991; М. Dennis et al., 1998; M.S. Clark, 1999; Ч.П. Варлоу и др., 1998). Тем не менее, несмотря на важность семейного фактора в восстановлении постинсультных больных, исследованию социально-психологических аспектов функционирования семей на разных этапах реабилитации и улучшению внутрисемейных отношений уделяется недостаточно внимания. Существующие работы в данной области касаются преимущественно поздних этапов реабилитации и не затрагивают острый период инсульта, когда больные особенно нуждаются в благоприятном психологическом климате в семье. Таким образом, возникает необходимость исследования межличностных отношений больных инсультом и их родственников уже на ранних сроках реабилитации с целью выявления нарушений и построения системы социально-психологической помощи семьям постинсультных больных с опорой на выявленные закономерности.

Цель исследования - исследовать особенности межличностных отношений и их динамику у больных церебральным инсультом и их родственников в

остром периоде заболевания во время традиционного восстановительного лечения и при включении в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать отечественную и зарубежную литературу как по проблеме межличностных отношений в целом, так и проблеме взаимоотношений в семьях больных церебральным инсультом.

2. Провести анализ теоретических и прикладных исследований по проблеме включения в реабилитацию больных инсультом социально-психологической работы с семьей.

3. Определить особенности межличностных отношений больных инсультом и их родственников в остром периоде заболевания на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях.

4. На основе теоретического анализа и выявленных особенностей межличностных отношений в семье определить задачи для проведения социально-психологической работы с больными инсультом и их родственниками в остром периоде заболевания.

5. Исследовать динамику межличностных отношений больных инсультом и их родственников в остром периоде заболевания без включения в реабилитацию социально-психологической работы с семьей.

6. Исследовать динамику межличностных отношений больных инсультом и их родственников в остром периоде заболевания при включении в реабилитацию социально-психологической работы с семьей.

7. По результатам сравнительного анализа сделать выводы относительно влияния, которое оказывает социально-психологическая работа с больными инсультом и ухаживающими за ними родственниками на динамику межличностных отношений в семье в остром периоде инсульта.

Объект исследования - межличностные отношения больных церебральным инсультом и их родственников.

Предмет исследования - закономерности динамики межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников в остром периоде заболевания.

Основная гипотеза исследования - в межличностных отношениях больных церебральным инсультом и ухаживающих за ними родственников в остром периоде заболевания имеются нарушения на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, доступные для социально-психологической коррекции уже на ранних стадиях реабилитации.

Основная гипотеза дополняется следующими частными гипотезами:

1. Качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий детерминирует дальнейшее развитие межличностных отношений больных инсультом и ухаживающих за ними родственников в процессе реабилитации.

2. Улучшение межличностных отношений больных инсультом и их родственников к концу острой стадии заболевания после включения в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей значимо более вы-

ражено по сравнению с динамикой межличностных отношений во время традиционного лечения.

Теоретико-методологическую основу исследования составили концептуальные подходы и теоретические положения отечественных и зарубежных психологов: концепция отношений личности В.Н. Мясищева; концептуальные подходы к исследованию межличностных отношений в малой группе (Г.М. Андреева, A.A. Бодалев, А.И. Донцов, AJI. Журавлев, А.Г. Ковалев, PJI. Кричев-ский, В.Н. Куницына, В.В. Новиков, H.H. Обозов, A.B. Петровский, АЛ. Свен-цицкий, Р.Х. Шакуров и др.); системный подход в теории и практике оказания психологической помощи семье (Н. Аккерман, Ю.Е. Алешина, А.Я. Варга, Б.Ф.Ломов, С. Минухин, В. Сатир, В.В. Сталин, М. Уорден, Дж. Хейли, А.В Черников, Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкий и др.); теория кризисов развития личности (Ф.В. Василюк, В.В. Козлов); концептуальные основы исследования здоровья и болезни в социальной психологии (И.Б. Бовина; И.Н. Гурвич; Г.С. Никифоров); биопсихосоциальная модель реабилитации (М.М. Кабанов, G. Engel) и современные концепции реабилитации больных инсультом (Е.И. Гусев, Т.Д. Демиденко, E.H. Ермакова, A.C. Кадыков, В.И. Скворцова).

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовался следующий комплекс методов:

1. Теоретико-методологический анализ отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой проблеме.

2. Анализ медицинской документации больных, перенесших церебральный инсульт (изучение анамнеза, локализации очага поражения и степени выраженности нарушений, оценка функционального состояния по «Шкале неспособности Рэнкина»).

3. Батарея психодиагностических методик: 1) Гиссенский личностный опросник в адаптации Е.А. Голынкиной (Е.А. Голынкина, Г.Л. Исурина, 1993); 2) Экспресс-диагностика социальной изолированности личности (Д. Рассел, М.Фергюссон); 3) Шкала дифференциальной оценки отношений (А.Н.Волкова); 4) методика «Адаптивность в микросоциальных отношениях» (B.C. То-рохтий, 2006); 5) Многомерная шкала восприятия социальной поддержки (Г. Зимет, 1988); 6) Цветовой тест отношений (Е.Ф. Бажин, A.M. Эткинд, 1985).

4. Клинико-психологнческие методы (клиническая беседа, наблюдение).

5. Методы социально-психологической работы, включающие методики рациональной, когнитивно-поведенческой терапии, артгерапии, семейного консультирования.

6. Методы математико-статистической обработки данных: критерий х2, двухфакторный дисперсионный анализ ANOVA, критерий Ньюмана-Кейлса, критерий Фишера, коэффициент корреляции Пирсона.

Надежность и достоверность результатов исследования обеспечивается разносторонним анализом; опорой на методолого-теоретические подходы и принципы психологической науки; использованием методов, адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования; применением апробированных статистических методов обработки эмпирических данных, качественной и количественной оценкой полученных результа-

тов. Математико-статистическая обработка экспериментальных данных проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 8.0. и прикладного пакета программ Microsoft Excel.

Всего в результате исследования на протяжении 2006-2009 гг. приняло участие 90 больных церебральным инсультом в острой стадии заболевания, находящихся на реабилитации в неврологическом отделении 31 ГКБ г. Москвы, и 90 родственников, непосредственно осуществляющих уход за больными. Общая численность испытуемых составила 180 человек.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование развития межличностных отношений больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания с целью изучения возможностей оказания необходимой социально-психологической помощи пациентам и их близким уже на ранних стадиях инсульта. Выявлены нарушения социально-психологического содержания межличностных отношений больных и их родственников непосредственно в остром периоде инсульта. Исследуя закономерности развития внутрисемейных отношений в период ранней реабилитации, установлена взаимосвязь между качеством психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий и последующей динамикой межличностных отношений постинсультных больных и их родственников. Впервые на основе выделенных нарушений межличностных отношений в семьях больных инсультом и их динамики на эмоционально-чувственном, когнитивном и поведенческом уровнях сформулированы задачи для социально-психологической работы с пациентами и их родственниками уже в остром периоде инсульта.

Впервые проведен сравнительный анализ динамики межличностных отношений больных инсультом и их родственников в период ранней реабилитации в процессе традиционного лечения и после проведения социально-психологической работы с семьей. Эмпирически обоснована эффективность проведения социально-психологической работы с семьями больных инсультом непосредственно в остром периоде заболевания, что расширяет научные представления о возможностях раннего включения социально-психологической помощи больным инсультом и их родственникам в систему комплексной реабилитации с целью улучшения межличностных отношений и повышения социально-психологической адаптации данной категории населения.

Теоретическая значимость исследования определяется вкладом в разработку социально-психологических аспектов функционирования малых групп в трудных жизненных ситуациях, методов их исследования и социально-психологической коррекции. Раскрыты нарушения социально-психологического содержания межличностных отношений больных инсультом и их родственников непосредственно в острой стадии заболевания, что расширяет научное понимание проблемы деформации межличностных отношений при возникновении в семье родственника, имеющего инвалидизирующее заболевание. Результаты исследования расширяют теоретические представления о роли семьи и внутрисемейных отношений в процессе реабилитации больных церебральным инсультом и возможностях социально-психологической помощи не только па-

циентам, но и родственникам больных непосредственно в острой стадии заболевания.

Различия в динамике семейных отношений во время традиционного восстановительного лечения и после проведения социально-психологической работы с семьей в период ранней реабилитации подтверждают предположение о возможностях улучшения эмоционального, когнитивного и поведенческого компонентов межличностных отношений больных инсультом и их родственников уже в остром периоде заболевания. Полученные результаты исследования могут быть использованы в научном процессе для дальнейшего изучения теоретических, методологических и практических проблем развития межличностных отношений в семьях больных инсультом на разных этапах реабилитации и разработки комплексной программы социально-психологической реабилитации больных инсультом и их родственников с учетом выявленной динамики.

Практическая значимость результатов исследования. Выделенные в работе нарушения и закономерности развития межличностных отношений у больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания и сформулированные на их основе задачи для социально-психологической работы с семьей на ранних этапах реабилитации могут быть использованы в целях повышения эффективности профилактических и коррекционных мероприятий в работе с данными пациентами. Совокупность психодиагностических методик для изучения их межличностных отношений в остром периоде могут быть введены в инструментарий практического психолога и использованы для выявления приоритетных целей и задач социально-психологической работы, планирования и оценки ее эффективности.

Эмпирически доказана возможность включения в реабилитацию в острый период инсульта социально-психологической работы с больными и ухаживающими за ними родственниками, направленной на улучшение межличностных отношений в семье. Используемый в работе комплекс техник и приемов может помочь психологам и социальным работникам, занимающимся с такими больными, в разработке стратегии социально-психологической работы с больными инсультом и их родственниками на разных этапах реабилитации.

В результате исследования обоснована эффективность применения социально-психологической работы с больными и ухаживающими за ними родственниками непосредственно в остром периоде заболевания. Включение социально-психологической работы с семьями постинсультных больных в систему комплексной реабилитации уже на ранних ее этапах позволит улучшить межличностные отношения в семье, повысить социально-психологическую адаптацию больных инсультом и их родственников, расширить реабилитационные возможности пациентов и повысить качество системы реабилитационных мероприятий.

Результаты исследования в настоящий момент используются в учебном процессе - в обучении студентов психолого-социального факультета Российского Государственного Медицинского Университета (РГМУ); в обучающих программах постдипломного образования РГМУ; для повышения квалификации клинических психологов и врачей в рамках Ведомственной целевой про-

граммы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний головного мозга в Российской Федерации», являющейся компонентом национального проекта «Здоровье». В рамках комплексной реабилитации больных церебральным инсультом в неврологическом отделении 31 ГКБ г. Москвы проводится психологическая работа, частью которой является социально-психологическая работа с семьей больного, в процессе которой широко используются научно-практические разработки данного исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В межличностных отношениях больных церебральным инсультом и их родственников в острой стадии заболевания вне зависимости от тяжести функционального состояния пациента выявлен ряд общих нарушений на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, включающих: переживание социальной изолированности; отсутствие понимания последствий заболевания и неопределенность в построении взаимоотношений в новых социально-психологических условиях; социально-психологическая депривация, замкнутость и отстраненность от других людей; низкий уровень самоконтроля, коммуникативная индифферентность, пассивность поведения со стороны пациентов; возникновение стиля гиперопеки в стиле общения, чрезмерный контроль над собой и действиями больного со стороны ухаживающих родственников.

2. По ходу реабилитации у больных инсультом и их родственников снижается интенсивность негативных переживаний, уменьшается страх и растерянность перед ситуацией болезни; улучшается отношение к своему настоящему и будущему, снижается уровень социально-психологической депривации и изолированности; однако, увеличения эмоциональной близости в межличностных отношениях, улучшения взаимопонимания и поведенческого взаимодействия в семье к концу острого периода заболевания не происходит, а в ряде случаев даже, наоборот, отмечается ухудшение показателей, что обусловлено нарастанием у больных инсультом и их родственников нереализованных аффективных реакций и их неадекватным проявлением в процессе общения и взаимодействия друг с другом вследствие сохранения в острой стадии инсульта избыточного уровня контроля со стороны ухаживающих родных, препятствующего своевременному отреагированию неприятных эмоций и возникновению у пациентов активной позиции в лечении и построении благоприятного психологического климата в семье в новых социально-психологических условиях.

3. Психологический климат в семье больных церебральным инсультом оказывает значимое влияние на динамику межличностных отношений пациентов и их родственников в процессе ранней реабилитации и является существенным фактором в повышении уровня социально-психологической адаптации больных и их родственников. Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности к концу острой стадии инсульта у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

4. Включение в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с больными инсультом и их родственниками достоверно улучшает дина-

мику показателей межличностных отношений, наблюдаемых в острой стадии заболевания во время традиционного восстановительного лечения, а также способствует увеличению эмоциональной близости и открытости в отношениях пациентов и ухаживающих за ними родственников; росту взаимопонимания, взаимоподдержки и удовлетворенности взаимоотношениями; снижению избыточного контроля со стороны родственников; увеличению уровня самоконтроля и личностной активности со стороны пациентов. Полученные результаты указывают на доступность нарушенных межличностных отношений для социально-психологической коррекции уже в острой стадии заболевания.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационного исследования были представлены на Международном съезде нейропсихологов в рамках российско-британского партнерства в области неврологии (г. Москва, июнь 2007 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии» (г. Ставрополь, ноябрь 2007 г.); на I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (г.Москва, июнь 2009 г.); на Международном русско-французском конгрессе «Les langages de l'etre quand l'esprit parle au corps» (г. Москва, июнь 2009 г.); на заседании кафедры психотерапии психолого-социального факультета Российского Государственного Медицинского Университета (г. Москва, июнь 2009 г.); на Международной научно-методической конференции «Интегративная психология: теория и практика» (г. Ярославль, апрель 2010 г.); на II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» (г. Москва, июнь 2010 г.); на заседании кафедры социальной и политической психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова (г. Ярославль, апрель 2011 г.).

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, выводов после каждой главы, заключения, библиографии и приложений. Общий объем работы составляет 202 страницы. Диссертация содержит 27 таблиц и 7 рисунков. Список литературы включает 174 библиографических источников, из которых 131- отечественных, 43 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается выбор темы диссертации, ее актуальность, определяются цели, задачи, объект, предмет исследования, обозначены научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы гипотеза диссертационного исследования и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Феноменология межличностных отношений в семьях с тяжелобольным родственником в процессе комплексной реабилитации (на примере семей постинсультных больных)» представлен анализ отечественных и зарубежных исследований как в целом по проблеме межличностных отношений, так и по проблеме построения взаимоотношений в семьях

больных инсультом и оказания социально-психологической помощи пациентам и их родственникам в процессе комплексной реабилитации.

В параграфе 1.1. «Социально-психологические характеристики межличностных отношений в семье» раскрывается понятие «межличностные отношения», рассматриваются когнитивный (гностический, информационный), эмоционально-чувственный (аффективный) и поведенческий (практический, регулярный) компоненты. Подчеркивается, что межличностные отношения являются основой формирования психологического климата в семье. В работе рассматриваются характеристики семьи как социальной системы (A.A. Бодалев, А.Я. Варга, Б.Ф. Ломов, С. Минухин, В. Сатир, В.В. Столин, Д. Уолсон, Д. Хейли, A.B. Черников, Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкий и др.) и характеристики, присущие ей как малой группе (Г.М. Андреева, Т.В. Андреева, С.И. Голод, А.И. Донцов, М. Земская, Р.Л. Кричевский, H.H. Обозов, А.Л. Свенцицкий и др.). Для благоприятного психологического климата е семье характерны следующие признаки: открытость в проявлении чувств, сплоченность, доброжелательность друг к другу, чувство защищенности и эмоциональной удовлетворенности, гибкость взаимоотношений между членами семьи, поддержка при столкновении с трудностями, возможность всестороннего развития личности каждого члена семьи, гордость за принадлежность к своей семье, ответственность. Неблагоприятный психологический климат проявляется в виде эмоционального дискомфорта у членов семьи, наличия тревоги, отчуждения, что препятствует эффективной реализации функций жизнедеятельности семьи.

В работе раскрываются особенности взаимоотношений в семье при столкновении с трудными жизненными ситуациями. С точки зрения теории кризисов развития личности (Б.С. Братусь, Ф.В. Василюк, В.В. Козлов), возникновение дисбаланса в жизни человека в связи с последствиями тяжелого инвалидизирующего заболевания приводит его к новой социальной ситуации, когда возникает кризис. С одной стороны, возникновение серьезного заболевания затрагивает все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия) не только у людей, непосредственно оказавшихся в ситуации болезни, но и у членов их семей (И.Г. Малкина-Пых, 2005). А с другой стороны - межличностные отношения в семье сами оказывают существенное влияние на возникновение, течение и исходы различного рода заболеваний, выступая или в роли источника поддержки, или в виде дополнительного стресса. В работе представлены результаты зарубежных и отечественных исследований, доказывающие важность для больного человека социальной поддержки со стороны родственников в процессе преодоления болезни.

В параграфе 1.2. «Особенности межличностных отношений в семьях больных церебральным инсультом» дано определение церебрального инсульта, описаны различные изменения эмоционально-личностной сферы больных в зависимости от локализации и обширности очага поражения, давности заболевания и имеющихся ранее инсультов, способствующие социально-психологической дезадаптации больного, и оказывающие влияние на построение взаимоотношений пациентов с другими людьми. Как показывает анализ научной лите-

ратуры, социально-психологические характеристики межличностных отношений больных инсультом и их родственников находятся в основном в поле зрения зарубежных исследователей. В работе представлены результаты, описывающие взаимосвязь изменений внутрисемейных отношений от психоэмоционального состояния пациента, половой принадлежности и степени родства ухаживающего родственника. Отмечается также, что для успешного преодоления последствий инсульта необходимо активное участие родственников пациентов в реабилитации с целью снижения у больного негативных реакций на болезнь и формирования установок на лечение и выздоровление (А. Colontonio, S.V. Kasl, A.M. Ostfeld et al., 1996; B.Lofgren, L.Nyberg, P.O. Osterling et al., 1997; Т.Д. Демиденко, O.A. Валунов).

В параграфе 1.3. «Психологическая работа с семьями больных инсультом в процессе комплексной реабилитации» раскрываются понятие и принципы комплексной реабилитации больных церебральным инсультом. Реабилитация, основанная на биопсихосоциальной модели (М.М. Кабанов, G. Engel), позволяет воздействовать не только на физическое состояние пациентов, но и на широкий диапазон социальных и психологических факторов, которые оказывают негативное влияние на восстановление больных инсультом и их адаптацию в новых социально-психологических условиях. При этом на всех этапах лечения необходимым является обращение к личности больного, т.к. полноценный комплекс реабилитационных мероприятий может осуществляться лишь при активной позиции больного в реабилитации (Т.Д. Демиденко, Н.Г. Ермакова, 2004; М.М. Кабанов, 1998; В.И. Скворцова, Г.Н. Голухов, Л.Л. Тутанцев, В.В. Гудков и др., 2004).

В работе представлено описание различных подходов зарубежных и отечественных авторов к оказанию психологической помощи семьям больных инсультом. Отмечается, что, не смотря на важность включения в реабилитацию психологической работы с семьей, проблема оказания специализированной социально-психологической помощи пациентам и их родственникам в острый и ранний восстановительный периоды заболевания, остается малоизученной.

В параграфе 1.4. подводятся итоги теоретического анализа литературы.

Во второй главе «Характеристика эмпирического исследования межличностных отношений больных инсультом и их родственников» дано описание экспериментальной и контрольной групп, модели исследования и методов, применяемых в работе, а также обозначены определенные ограничения при разработке и проведении эмпирического исследования.

В параграфе 2.1. «Характеристика выборки испытуемых» дано описание выборки, критериев включения и исключения больных из исследования.

Общий объем выборки составил 180 испытуемых (90 больных и 90 родственников). Все испытуемые были разделены на две эквивалентные группы -экспериментальную (rp. 1) и контрольную (гр. 2), в каждую из которых входили 45 больных с впервые развившимся ишемическим инсультом, доступных психологическому обследованию, и 45 родственников, непосредственно осуществляющих уход в больнице и планирующих продолжать ухаживать за пациентом после выписки. В обеих группах с больными инсультом проводилось традици-

онное восстановительное лечение, а в экспериментальной группе с пациентами и их родственниками помимо традиционного лечения осуществлялась социально-психологическая работа, направленная на улучшение межличностных отношений в семье.

В гр. 1 вошли 22 женщины (49%) и 23 мужчины (51%), средний возраст которых составил 57,73 ± 4,36 лет. Из всех больных - 9 пациентов (20%) были способны к самообслуживанию (имели 1-2 степень инвалидизации по шкале Рэнкина), 36 пациентов (80%) были зависимы от посторонней помощи и нуждались в уходе (3-4 степень инвалидизации по шкале Рэнкина). Гр. 2 составили 18 женщин (40%) и 27 мужчин (60%), средний возраст которых составил 58,07±3,82 лет. Из всех больных контрольной группы 14 пациентов (31%) были способны к самообслуживанию (имели 1-2 степень инвалидизации по шкале Рэнкина), 31 пациент (69%) были зависимы от посторонней помощи и нуждались в уходе (3-4 степень инвалидизации по шкале Рэнкина). Сравнительный статистический анализ контрольной и экспериментальной групп с помощью критерия х2 не выявил значимых различий (р>0,05), что позволило подтвердить эквивалентность групп.

В параграфе 2.2. «Описание этапов эмпирического исследования» обозначено, что исследование межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников проводилось в остром периоде заболевания, когда больные находились на реабилитации в неврологическом отделении 31 ГКБ г. Москвы, и состояло из трех последовательных этапов. Первый этап - проведение первичной психологической диагностики межличностных отношений больных инсультом и их родственников в обеих группах испытуемых на 7-8 сутки инсульта. Второй этап - проведение социально-психологической работы с экспериментальной группой больных инсультом и их родственников, направленной на улучшение межличностных отношений в семье. Третий этап заключался в осуществлении повторной диагностики межличностных отношений больных и их родственников в обеих группах на 28 сутки инсульта перед выпиской пациентов из стационара.

Стоит отметить определенные сложности и ограничения при разработке и проведении эмпирического исследовании. Во-первых, тяжесть соматического состояния и нарушения психической сферы у больных инсультом в острой стадии заболевания обуславливает строгий отбор участников исследования. Во-вторых, функциональное состояние пациентов в острой стадии заболевания ограничивает выбор валидных, репрезентативных психодиагностических методик. В-третьих, срок пребывания больного в неврологическом отделении не превышает трех недель, что сказывается на выборе техник психологического консультирования и возможностях проведения социально-психологических мероприятий. В-четвертых, после выписки пациентов из стационара связь с ними теряется, что не позволяет проводить отсроченное наблюдение за последующей динамикой межличностных отношений в семьях этих больных.

В параграфе 2.3. «Описание методов эмпирического исследования межличностных отношений в семьях постинсультных больных» представлен обзор методов, используемых в рамках данного диссертационного исследования. При

формировании групп испытуемых использовался анализ медицинских карт больных инсультом, чтобы определить локализацию очага поражения и тяжесть функционального состояния больного, а также применялась «Шкала неспособности Рэнкина» для оценки уровня инвалидизации пациента (степени зависимости от помощи окружающих).

При проведении психологической диагностики был использован комплекс валидных, репрезентативных, стандартизированных методик, возможных для применения у данного контингента больных. В «батарею» психодиагностических методик вошли многомерная межличностная методика «Гиссенский личностный опросник» (Е.А. Голынкина, ГЛ. Исурина, 1993), позволяющий определить картину социальных связей пациентов и их родственников и оценить степень риска социальной дезадаптации. «Экспресс-диагностика уровня социальной изолированности личности» (Д. Рассел, М. Фергюссон) применялась для определения уровня субъективного переживания одиночества в межличностных отношениях. Для оценки характера межличностных отношений в семье использовалась методика диагностики психологического здоровья семьи «Адаптивность в микросоциальных отношениях» (B.C. Торохтий, 2006). С целью определения эффективности восприятия социальной поддержки использовалась «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки» (M.S.P.S.S., Г. Зимет, 1988). Для оценки отношений, сложившихся между больным инсультом и ухаживающим за ним родственником, использовалась «Шкала дифференциальной оценки отношений (ДОО)» (А.Н. Волкова) и «Цветовой тест отношений» (Е.Ф. Бажин, A.M. Этхинд, 1985) в кратком варианте. В процессе социально-психологической работы использовались методики когнитивно-поведенческой терапии, приемы рациональной терапии, элементы недирективной суггестии, арттерапии, приемы семейного консультирования.

Статистико-математическая обработка данных осуществлялась с помощью комплекса критериев: хи-квадрат (%2) для проверки эквивалентности групп испытуемых; критерий Фишера (ср) для выявления различий в частоте встречаемости признака; двухфакторный дисперсионный анализ ANO VA и критерий Ньюмана-Кейлса (q) для сравнения динамики показателей при первичной и повторной диагностике; коэффициент корреляции Пирсона (г) для описания взаимосвязей между признакам.

В параграфе 2.4. отражены основные выводы второй главы.

В третьей главе «Оценка динамики межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников в период ранней реабилитации» в параграфе 3.1. «Анализ результатов первичной диагностики межличностных отношений больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания» представлено описание нарушений в межличностных отношениях в семье в острой стад™ инсульта.

В результате анализа и обобщения данных первичной диагностики были выделены следующие показатели внутрисемейных отношений больных инсультом в остром периоде заболевания. На эмоциональном уровне у пациентов и их родственников преобладает состояние подавленности, растерянности перед ситуацией болезни, неопределенности в построении взаимоотношений в новых

социально-психологических условиях. Переживание социальной изолированности характерно и дня пациентов, и для ухаживающих за ними родственников. Также было выявлено наличие низкого уровня самоконтроля у больных инсультом, проявляющееся трудностями управления эмоциями в процессе общения. Родственники же, наоборот, склонны чрезмерно контролировать свои переживания и скрывать их от окружающих.

На когнитивном уровне - представления пациентов и их родственников об инсульте характеризуются отсутствием понимания последствий заболевания на повседневный образ жизни и качество их межличностных отношений. Родственники в острой стадии инсульта в большинстве случаев воспринимают пациента неразрывно от его болезни. Больные и их родственники в этот период склонны идеализированно воспринимать свое прошлое по сравнению с безрадостным настоящим и неопределенным будущим. На поведенческом уровне -отмечается замкнутость и отстраненность от других людей, снижение способности эффективно взаимодействовать со своим социальным окружением. Не только у больных инсультом, но и у их родственников в острой стадии инсульта выявлена социальная изоляция средней и высокой степени выраженное™. В качестве основного источника поддержки в сложившейся ситуации больные выделяют своих родных, в то время как родственники в большей степени склонны воспринимать поддержку от посторонних людей. Для больных инсультом в данный период характерно уступчивое, пассивное поведение. Родственники же вынуждены занимать более активную позицию как в процессе лечения, так и в налаживании межличностных отношений в семье.

Распределение показателей по шкалам Гиссенского теста представлено на рис. 1 и позволяет оценить картину социальных связей у больных инсультом и их родственников в начале острой стадии заболевания.

100 80

60

40

20

Рис. 1. Усредненный профиль по Гиссенскому тесту у больных инсультом и их родственников при первичном обследовании

Различия в распределении низких и высоких показателей по шкале социального одобрения (у больных - 34,4% против 8,9%, соответственно; у родственников - 24,4%, против 21,1%) указывают на то, что пациенты в большей

П больные 8 родственники

степени ощущают изменение своего социального статуса в связи с болезнью и субъективно воспринимают свое состояние, как более тяжелое. Однако большое количество низких значений по этой шкале у родственников означает, что в острой стадии инсульта у них также снижена способность эффективно взаимодействовать с окружающими людьми. Преобладание доли высоких значений над низкими по шкале открытости-замкнутости у больных инсультом и у родственников также указывает на социальную изоляцию.

Показатели по шкале доминатности указывают на то, что для пациентов в большей степени, чем для их родственников, характерно уступчивое, пассивное поведение (х1; р=0,032). Покладистость больных во многом обусловлена необходимостью беспрекословно выполнять требования лечащего врача на ранних этапах реабилитации даже при несогласии и неприятии ситуации. Однако избыточная склонность к подчинению, уступчивое поведение больных церебральным инсультом могут приводить в последующем к увеличению зависимости и несамостоятельности в поведении.

Распределение показателей по шкале контроля свидетельствует о низком уровне самоконтроля у больных инсультом, о склонности пациентов к эмоциональным вспышкам (количество низких значений преобладает над высокими -24,4% против 12,2%, соответственно). Ухаживающие за больными родственники же, наоборот, в большей степени склонны контролировать свои переживания и скрывать их от окружающих, чрезмерно контролировать себя и происходящее вокруг (количество высоких значений преобладает над низкими - 36,7% против 13,3%). Такой высокий уровень контроля над собой, пренебрежение своими интересами со стороны родственников способны усиливать еще больше социальную изоляцию, а впоследствии приводить к эмоциональным срывам и межличностным конфликтам.

При анализе показателей шкал Гиссенского теста были выявлены значимые различия по тендерному параметру. Было обнаружено, что женщины-пациенты в большей степени склонны вести себя послушно и терпеливо в процессе ранней реабилитации по сравнению с мужчинами-пациентами (х2; р=0,017). Для них в большей степени характерно переживать случившееся внутри себя, скрывать свои эмоции от других, в то время как мужчины не стремились к глубокому анализу сложившейся ситуации, порой не сдерживали своего раздражения, старались в большей степени проявить свою независимость (X2; р=0,098).

Результаты экспресс-диагностики уровня социальной изолированности показывают, что у больных инсультом и их родственников в остром периоде заболевания в подавляющем большинстве случаев (82,7% и 79,9%, соответственно) наблюдается социальная изоляция средней и высокой степени выраженности. Стоит отметать, что между уровнем социальной изолированности и тяжестью заболевания значимых взаимосвязей выявлено не было (г=0,152, р>0,05), что свидетельствует о том, что вне зависимости от степени инвалиди-зации больные инсультом чувствуют себя социально изолированными от других людей и нуждаются в поддержке. Высокий уровень социальной изолиро-

ванности в большей степени характерен для женщин-пациентов, чем для мужчин (х2; р=0,021).

Сравнительный анализ показателей восприятия социальной поддержки («М.&Л&З'.^ у больных инсультом и их родственников показал, что родственники в сложившейся ситуации в большей степени, чем пациенты, склонны воспринимать необходимую поддержку со стороны друзей (ц; р=0,034), в то время, как для больных инсультом наиболее значимым является восприятие поддержки со стороны семьи р=0,041). Оценка психологической атмосферы в семье с помощью «Шкалы дифференциальной оценки отношений (ДОО)» показала, что в обеих группах большинство больных инсультом и их родственников удовлетворены своими межличностными отношениями (количество средних и высоких оценок в гр. 1 - 73,3%, в гр. 2 - 85,5%). Корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязь между уровнем оценки внутрисемейных отношений и восприятием социальной поддержки по субшкале «семья». Полученные результаты показали, что, чем. лучше психологический климат в семье, тем лучше восприятие больными инсультом и их родственниками социальной поддержки от членов семьи (г=0,713, р<0,01). Также взаимосвязь была обнаружена между существующей в семье психологической атмосферой и уровнем социальной изолированности личности (г=-0,356, р<0,05). Обратная корреляция указывает на то, что, чем лучше в семье психологическая атмосфера, тем ниже уровень социальной изолированности у пациентов и их родственников.

Интерпретация результатов «Цветового теста отношений» (ЦТ01 включала в себя две процедуры: во-первых, сопоставление цветов, связанных с понятиями, с их местом в раскладке, и, во-вторых, анализ цветового предпочтения. Расположение таких понятий, как «Мое настроение», «Моя бо-лезнь»/«Болезнь моего родственника», «Мое настоящее», «Мое будущее» во второй половине цветового ряда, а также выбор цветов для описания «Моего настроения» (предпочтение отдавалось серому, синему, коричневому и черному цветам, при практически полном отсутствии красного и желтого) указывает на угнетенное состояние пациентов и их родственников, пессимистическую оценку ими случившегося, непринятие происходящего и недостаток сил для преодоления кризисной ситуации. Цвета, ассоциирующиеся с понятием «Мой родственник», пациенты чаще располагали в первой половине раскладки (60,0%/40%), в то время как их родственники, наоборот, отдавали предпочтение позициям во второй половине раскладки (41,1%/58,9%). Такие результаты, скорее всего, обусловлены восприятием родными пациента неразрывно от его болезни, что подтверждается выбором преимущественно коричневого цвета (23,3%) для описания понятия «Мой родственник».

Соотношение доли основных цветов и дополнительных в выборе понятий у больных инсультом и их родственников в целом схожи между собой, за исключением описания понятий «Я» (<р; р=0,027) и «Мое настоящее» (<р; р=0,03). Характеризуя свое «Я», пациенты склонны чаще выбирать дополнительные цвета, среди которых основным является серый цвет (27,8%), что указывает на их растерянность, неуверенность в себе и пассивность в изменении сложившейся ситуации. У родственников по понятию «Я» доля основных цветов преобла-

дает над дополнительными (63,4%/36,6%), однако, цветовой выбор указывает на наличие печали, усталости, сосредоточенности на происходящем и потребности в анализе случившегося. Распределение цветовых предпочтений по понятиям «Мое прошлое», «Мое настоящее», «Мое будущее» свидетельствует об идеализации своего прошлого и больными, и их родственниками.

В параграфе 3.2. «Стратегия социально-психологической работы с больными церебральным инсультом и их родственниками в период ранней реабилитации.» представлено описание проводимой нами поэтапной социально-психологической работы с семьей в острой стадии инсульта. В рамках данного исследования социально-психологическая работа была направлена на увеличение эмоциональной близости между пациентом и ухаживающим за ним родственником, рост взаимопонимания между ними, повышение эффективности их поведенческого взаимодействия, т.е. затрагивала эмоционально-чувственный, когнитивный и поведенческий уровни межличностных отношений.

Социально-психологическая работа с семьями постинсультных больных проводилась на протяжении трех недель пребывания больного в палате реабилитации (с 7 по 28 сутки инсульта) в виде очных сессий с пациентом и ухаживающим за ним родственником, продолжительностью от 20 до 40 минут в зависимости от тяжеста состояния больного и этапа работы. Общее количество рабочих консультаций - 12, включая первичную и заключительную встречи. В связи с тяжестью соматического состояния и нарушениями психической сферы у больных инсультом в острой стадии заболевания, малым сроком пребывания в стационаре и отсутствием личного запроса на социально-психологическую работу, возможности применения целого ряда методик психологического консультирования были ограничены. Социально-психологическая работа состояла из нескольких последовательных этапов, на каждом из которых выделены свои задачи и подобраны наиболее эффективные методы решения.

1. Первичная беседа отдельно с больным инсультом и отдельно с его родственником на 7-8 сутки с целью установления контакта, создания атмосферы безопасности и доверия, оценки актуального психоэмоционального состояния, частичного проведения первичной психологической диагностики, объяснения родственникам важности их активного участия в реабилитации. Для достижения поставленных целей основным методом работы с больными инсультом и их родственниками была клиническая беседа с приемами эмпатического слушания и элементами рациональной терапии.

2. Индивидуальная работа отдельно с больным инсультом и ухаживающим родственником с целью первичного снижения психоэмоционального напряжения и подготовки к конструктивному взаимодействию в дальнейшем. На этом этапе выделяются два блока работы: информационный и личностный. Цели информационного блока - завершение первичной психологической диагностики и озвучивание полученных результатов; информирование родственников о психологическом состоянии больного в связи с инсультом; информирование и больного, и родственника о влиянии семьи и внутрисемейных отношений на эффективность реабилитации. Для достижения поставленных целей использовалась приемы рациональной терапии. Личностный блок охватывает эмоцио-

нальную, когнитивную и поведенческую сферы больного и ухаживающего родственника. Для отреагирования неприятных переживаний, переосмысления негативного опыта и активизации внутренних ресурсов использовались техники артгерапии, техники ободрения и успокаивания, беседа с элементами недирективной суггестии, эмпатическое слушание. Техники рациональной и когнитивно-поведенческой терапии использовались для выяснения и трансформации иррациональных установок, изменения отношения к болезни и перспективам лечения; коррекции дезадаптивных форм поведения.

3. Совместная работа с больным инсультом и ухаживающим родственником с целью увеличения сплоченности и взаимопонимания во взаимоотношениях; помощи в конструктивном решении конфликтных ситуаций в межличностном общении; помощи в перераспределении ролей в семье; увеличение открытости во взаимоотношениях, снижение уровня социальной изолированности. На данном этапе использовались техники рациональной и когнитивно-поведенческой терапии для поиска новых вариантов поведения, построения адекватного паттерна взаимоотношений в семье (лишенного гиперопеки или игнорирования). Создание совместных рисунков помогало налаживать взаимоотношения в семье, способствовало повышению эффективности взаимодействия. Приемы семейного консультирования позволили выявить сложности ролевого взаимодействия и найти оптимальный баланс между помощью и самостоятельностью больного.

4. Заключительный этап, включающий в себя проведение повторной диагностики, подведение итогов работы и формулирование рекомендаций для членов семьи к моменту выписки больного.

Вышепредставленная схема поэтапной социально-психологической работы не является универсальной и единственно верной, а представляет лишь один из возможных путей решения столь актуальной проблемы как улучшение межличностных отношений больных инсультом и их родственниками непосредственно в острой стадии заболевания.

В параграфе 3.3. «Сравнительный анализ динамики межличностных отношений больных инсультом и их родственников при включении в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей и без нее» представлено сравнение результатов первичной и повторной диагностики показателей межличностных отношений в обеих группах. Межгрупповое сравнение динамики значений позволяет оценить эффективность включения в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей.

Для больных инсультом в процессе лечения к концу острого периода заболевания характерно постепенное снижение количества негативных переживаний, активизация усилий для борьбы с болезнью, снижение уровня социальной изоляции, что отражается в положительной динамике показателей Гиссен-ского теста при повторном обследовании. Значимая положительная динамика показателей наблюдается по всем шкалам опросника (я; р<0,01) за исключением шкалы контроля в гр. 2 (я; р=0,118). Полученные данные указывают на то, что уровень самоконтроля у пациентов на данном этапе реабилитации по-прежнему остается низким. При этом включение социально-психологической

работы в раннюю реабилитацию позволяет увеличить у пациентов уровень самоконтроля уже в остром периоде заболевания (я; р=0,002) и значимо улучшить динамику остальных показателей - занять в процессе терапии более активную позицию; увеличить открытость во взаимодействии с другими людьми; увеличить личностную активность в реабилитации и построении взаимоотношений с ухаживающими за ними родственниками (см. табл. 1).

Таблица 1.

Сравнение динамики показателей ГТ у больных инсультом в экспериментальной и контрольной группах (среднее значение)

Название шкалы Гр.1 Гр.2 1" критерий

первичная диагностика повторная диагностика первичная диагностика повторная диагностика

1. Соц.одобр. 44,69± 11,22 49,38±9,66 45,11±11,10 47,11±10,12 р<0,001

2. Доминанта. 54,62±11,48 51,58±10,62 55,04±11,37 53,22±Ю,81 р=0,002

3. Контроль 47,96±11,59 50,42±10,03 48,24±11,24* 48,73±10,55* р=0,002

4. Настроение 55,11±11,67 50,64±9,6! 54,64± 11,94 52,71±10,84 р<0,001

5. Замкнутость 53,69±12,65 50,31±11,17 52,84±11,49 51,76±10,88 р=0,003

6. Соц.способ. 54,13±12,27 50,91±10,86 53,69±12,38 52,18±11,42 р=0,004

Примечание:

звездочкой (*) отмечены значения, статистически не различающиеся (р>0,05).

Как в экспериментальной, так и в контрольной группе наибольшие изменения по шкале социального одобрения и социальных способностей наблюдаются в семьях, высоко оценивающих психологический климат в семье при первичной диагностике (я; р<0,05). В процессе лечения такие больные в большей степени отмечают рост уверенности в себе, увеличение социальной активности и своей значимости в общении, не смотря на изменение социального статуса в связи с болезнью. Однако даже среди этих пациентов более значимое увеличение показателей наблюдается у больных, с которыми проводилась социально-психологическая работа.

У родственников больных в контрольной группе положительная динамика показателей затрагивает большинство шкал ГТ, за исключением шкалы контроля (я; р=0,139) и шкалы открытости-замкнутости (я; р=0,537). Полученные данные свидетельствуют о том, что во время традиционного лечения к концу острой стадии инсульта у родственников остается избыточный контроль над собой и действиями больного. Такое поведение препятствует возникновению у самих пациентов активной позиции, что подтверждает описанные ранее данные об отсутствии у больных контрольной группы положительной динамики по шкале контроля. К тому же, при повторной диагностике родственники, осуществляющие уход, отмечают снижение способности к непринужденному общению, к длительному поддержанию контакта с пациентами, что, по-видимому,

обусловлено увеличением усталости, напряжения от постоянного контроля, необходимости скрывать свои переживания и потребности, снижением уровня первичной мобилизации собственных сил. У родственников, с которыми проводилась социально-психологическая работа, значимая динамика показателей наблюдается во всех шкалах опросника (я; р<0,01): увеличивается открытость во взаимоотношениях, снижается избыточный контроль над собой и действиями больного, увеличивается социальная активность.

При повторном обследовании испытуемых с помощью экспресс-диагностики уровня социальной изолированности в обеих группах наблюдается статистически достоверное снижение показателей (4; р<0,05), однако, динамика значений в гр. 1 у пациентов и родственников более выражена и достоверно отличается от динамики в контрольной группе (см. табл. 2).

Таблица 2.

Динамика показателей социальной изолированности в экспериментальной и контрольной группах (среднее значение)

Первичная диагностика Повторная диагностика Достоверность различий (Я-критерий)

Больные гр. 1 36,18±П,66 28,84±11,59 р<0,001

Больные гр. 2 34,67±12,71 32,78±12,18 р=0,012

Достоверность межгрупповых различий (д) р=0,002

Родственники гр. 1 29,47±11,52 24,89±11,79 р<0,001

Родственники гр. 2 28,96±11,12 | 27,89±12,38 р=0,040

Достоверность межгрупповых различий (д) р<0,001

Анализ результатов показал, что на снижение степени социальной изолированности как у больных инсультом, так и у их родственников влияет психологический климат в семье. В обеих группах наибольшая динамика наблюдается у больных и родственников, высоко оценивающих свои межличностные отношения при первичной диагностике (я; р<0,05). При этом в гр. 1 к концу острого периода инсульта наблюдается более выраженное снижение переживания одиночества (я; р<0,01). У больных, низко оценивающих взаимоотношения с родственниками при первичной диагностике, снижение показателей в контрольной группе не является статистически достоверным (я; р=0,335), в то время как в группе, где проводилась социально-психологическая работа, наблюдается значимое снижение социальной изолированности (я; р<0,05).

Повторное проведение многомерной шкалы восприятия социальной поддержки показало, что включение в раннюю реабилитацию социально-психологической работы достоверно улучшает способность восприятия больными поддержки со стороны семьи (я; р=0,043). В контрольной группе больных положительная динамика показателей по субшкале «семья» наблюдается только у пациентов, высоко оценивающих отношения с родными при первичной диагностике (я; р=0,026). Среди больных, низко оценивающих психологическую атмосферу в семье, увеличение показателей восприятия поддержки со

стороны родственников наблюдается только после проведения социально-психологической работы.

Сравнение динамики показателей восприятия социальной поддержки родственниками больных в контрольной и экспериментальной группе показало, что в группе, где проводилась социально-психологическая работа, изменения были более выраженными и достоверно отличались от показателей контрольной группы (я; р<0,05). Были выявлены значимые различия в динамике значений у женщин и мужчин, осуществляющих уход за больными (я; р<0,05). Для женщин в большей степени было характерно увеличение показателей восприятия социальной поддержки по субшкале «друзья» и «значимые другие», что свидетельствует об их большей открытости во взаимоотношениях с людьми и готовности принимать от них необходимую поддержку.

При повторной оценке психологической атмосферы в семье и качества межличностных отношений больных инсультом и их родственников с помощью шкалы дифференциальной оценки отношений, динамика показателей в гр. 1 значимо отличается от динамики в гр. 2 (я; р<0,001). В табл. 3 представлены различия в динамике оценок в обеих группах. Больные инсультом и их родственники, участвующие в социально-психологической работе, отмечают улучшение качества взаимоотношений в процессе ранней реабилитации. В контрольной группе положительной динамики в отношениях не наблюдается, и даже, наоборот, среди родственников с высоким уровнем социальной изолированности отмечается ухудшение межличностных отношений с больными (я, р=0,025), проявляющееся в виде нарастания несдержанности со стороны родственников, увеличении конфликтности, взаимных претензий и упреков.

Таблица 3.

Динамика оценок межличностных отношений больными инсультом и их родственниками (среднее значение)

Первичная диагностика Повторная диагностика Достоверность различий (я-критерий), р

Больные гр. 1 44,36± 14,31 54,47± 16,78 р<0,001

Больные гр. 2 49,53±15,59 48,78±14,18 р=0,382

Достоверность межгрупповых различий (с, 0 р<0,001

Родственники гр. 1 45,14±15,21 53,88±15,59 р<0,001

Родственники гр. 2 50,29±16,71 50,78±15,34 р=0,418

Достоверность межгрупповых различий (д) р<0,001

Повторное проведение методики «Адаптивность в микросоциальных отношениях» позволило обнаружить, что в семьях, с которыми проводилась социально-психологическая работа, к концу острого периода заболевания наблюдается положительная динамика показателей во всех сферах внутрисемейной адаптивности (эмоциональной, интеллектуальной и поведенческой). В контрольной группе улучшения внутрисемейной адаптивности не происходит

(р>0,1). Стоит отметить, что даже высокая оценка психологической атмосферы в семье в начале реабилитации не способствует увеличению показателей внутрисемейной адаптивности к концу острого периода, т.к. статистически достоверных изменений между показателями первичной и повторной диагностики в этих семьях не выявлено (я; р=0,086), а в некоторых случаях, даже наоборот, наблюдается отрицательная динамика. Так, у больных инсультом и их родственников, низко оценивающих свои взаимоотношения при первичной диагностике, к концу острой стадии инсульта наблюдается еще большее снижение эмоциональной близости, способности оказывать необходимую психологическую поддержку, увеличение вспыльчивости и несдержанности (ц; р=0,008). Также снижение показателей в таких семьях наблюдается в поведенческой сфере внутрисемейной адаптивности (я; р=0,021), иллюстрируя, что больным инсультом и их родственникам по ходу реабилитации становится все сложнее находить общий язык друг с другом и конструктивно взаимодействовать.

Анализ динамики показателей «ЦТО» показал, что к концу острого периода инсульта в группе, где проводилась социально-психологическая работа, изменения в местоположении цвета и выборе цветовых предпочтений для большинства понятий, достоверно более выражены, чем в контрольной группе (ф; р<0,05). Наиболее значимые различия между группами наблюдаются по понятиям «Взаимоотношения с родственником» (ср; р<0,01) и «Мой родственник» (ф; р<0,01). После социально-психологической работы больные чаще располагают цвета, ассоциирующиеся с этими понятиями, на первых четырех местах в цветовой раскладке, что показывает их большую удовлетворенность своими семейными взаимоотношениями, по сравнению с пациентами контрольной группы.

Межгрупповые различия касаются и перераспределения цветовых ассоциаций по этим понятиям. У пациентов контрольной группы, высоко оценивающих свои взаимоотношения с родными, к концу острого периода инсульта наблюдается увеличение доли красного и желтого цветов и уменьшение доли фиолетового цвета при описании взаимоотношений с родственниками (ф; р<0,05). У больных инсультом, низко оценивающих свои взаимоотношения с родными, наоборот, наблюдается увеличение серого и уменьшение желтого цветов в выборе (ф; р<0,01). Полученные результаты показывают, что, чем сложнее взаимоотношения в семьях больных инсультом в начале реабилитации, тем хуже их динамика в процессе лечения. Больные чаще склонны занимать пассивную позицию во взаимоотношениях, проявлять раздражительность в межличностных отношениях и перекладывать ответственность за возникающие конфликты на ухаживающих за ними родственников. Включение в реабилитацию социально-психологической работы позволяет улучшить взаимоотношения между ними и повысить готовность пациентов занять более активную позицию, что отражается в увеличении в выборе доли основных цветов (ф; р<0,001).

Среди родственников больных наблюдается схожая с пациентами динамика показателей. Наибольшие различия между группами выражены в динамике доли серого цвета при характеристике понятия «Мой родственник»: в гр. 1 наблюдается снижение с 8,9% до 2,2%, в то время как в гр. 2, наоборот, увели-

чение - с 6,7% до 15,5%. По понятию «Взаимоотношения с родственником» было обнаружено значимое увеличение доли дополнительных цветов в выборе у родственников больных, низко оценивающих качество своих межличностных отношений с пациентами при первичной диагностике (ср; р=0,021). Таким образом, полученные результаты указывают на наличие у родственников больных в контрольной группе эмоциональной отстраненности и сложностей в построении адекватных внутрисемейных отношений в новых социально-психологических условиях по сравнению с родственниками, с которыми проводилась социально-психологическая работа. Включение в раннюю реабилитацию социально-психологической работы способствует появлению у родственников, осуществляющих уход, отсутствующих при традиционном лечении положительных изменений по отношению к себе, больному, существующим между ними взаимоотношениям, появлению более четких лечебных и жизненных перспектив, увеличению активности в реабилитационных мероприятиях.

В параграфе 3.4. сформулированы выводы третьей главы.

В заключении подводятся итоги проделанной работы, дающие возможность сделать вывод о подтверждении выдвинутой нами гипотезы, и формулируются основные выводы:

1. Теоретический анализ литературы по проблеме построения межличностных отношений личностью, перенесшей церебральный инсульт, а также методологические основы социально-психологического подхода к исследованию межличностных отношений позволяют рассматривать взаимоотношения больных церебральным инсультом и их родственников как социально-психологические взаимосвязи, характеризующиеся эмоциональными переживаниями и системой установок, развивающиеся и проявляющиеся в межличностном взаимодействии, опосредованные содержанием совместной деятельности и общения, изменяющиеся по ходу реабилитации и оказывающее влияние на социально-психологическую адаптацию больного к новой жизненной ситуации.

2. Проведение первичной психологической диагностики позволило выявить нарушения социально-психологического содержания межличностных отношений больных инсультом и ухаживающих за ними родственников в начале острого периода заболевания. На эмоционально-чувственном уровне межличностных отношений у больных и их родственников отмечается состояние безысходности, растерянности в связи с изменением социального статуса больного и необходимостью построения отношений в новых социально-психологических условиях, переживание социальной изолированности. На когнитивном уровне - отсутствие понимания последствий заболевания и их влияния на свою жизнь, выраженная идеализация прошлого. Пациенты оценивают себя как неуверенных, социально слабых личностей, склонных к подчинению в межличностных отношениях; родственники больных - воспринимают пациента вне отрыва от ситуации болезни, рассматривают инсульт как угрозу своему социальному статусу. На поведенческом уровне - замкнутость и отстраненность от других людей, социально-психологическая депривация; наличие пассивного поведения и низкого уровня самоконтроля со стороны пациентов; возникнове-

ние стиля гиперопеки в общении, чрезмерный контроль над собой и действиями больного со стороны ухаживающих родственников.

3. Установлено, что во время традиционного восстановительного лечения на ранних сроках реабилитации в межличностных отношениях больных церебральным инсультом и их родственников не происходит значимого эмоционального сближения, нет улучшения взаимопонимания и поведенческого взаимодействия в семье. В связи с еще острой стадией заболевания у пациентов и их родственников остаются негативные переживания по поводу ситуации болезни, неудовлетворенность возникшими ограничениями, однако интенсивность этих переживаний снижается, улучшается настроение, отношение к своему настоящему и будущему, но сохраняется идеализированное восприятие прошлого; постепенно снижается уровень социальной изолированности. Однако у больных инсультом сохраняется низкий уровень самоконтроля, коммуникативная индифферентность, пассивность поведения. Сохранение у родственников избыточного контроля на протяжении всего острого периода инсульта приводит к нарастанию нереализованных аффективных реакций, увеличению усталости и раздражительности, семейным конфликтам, эмоциональной отстраненности в отношениях с больными; препятствует возникновению у пациентов более активной позиции в реабилитации и построении благоприятного климата в семье уже на ранних этапах реабилитации.

4. Определена взаимосвязь субъективной оценки психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий и последующей динамики межличностных отношений постинсультных больных и их родственников. В семьях, где высоко оценивался психологический климат, в процессе реабилитации (без проведения социально-психологической работы с семьей) выявлен ряд статистически достоверных изменений, отсутствующих в семьях, низко оценивающих свои взаимоотношения. К ним относятся - увеличение у пациентов социальной активности и своей значимости в общении, не смотря на изменение социального статуса в связи с болезнью; снижение у больных и их родственников уровня социальной изолированности, коммуникативной депривации; увеличение восприятия и оценки социальной поддержки со стороны семьи; появление активной позиции в лечении и построении взаимоотношений в семье.

5. У больных инсультом и их родственников, низко оценивающих свои взаимоотношения при первичной диагностике, к концу острой стадии инсульта выявлено еще большее снижение степени удовлетворенности отношениями: еще больше уменьшается ощущение эмоциональной близости в семейных отношениях, снижается способность оказывать необходимую психологическую поддержку, отмечается увеличение вспыльчивости и несдержанности в межличностном взаимодействии, сохраняется переживание одиночества.

6. С целью улучшения межличностных отношений уже в острой стадии инсульта сформулированы следующие задачи социально-психологической работы с пациентами и их родственниками: снижение негативных переживаний, обусловленных изменением привычных социально-психологических условий функционирования; увеличение эмоциональной близости и открытости в отношениях; снижение уровня социальной изоляции; увеличение взаимопонимания

и взаимоподдержки; осознание своей позиции в межличностных отношениях в новых социально-психологических условиях; информирование родных о психологических особенностях, имеющих место у больных инсультом в связи с болезнью; формирование адекватного отношения к больному и его возможностям (без гиперопеки или, наоборот, игнорирования и обесценивания интересов пациента); повышение эффективности поведенческого взаимодействия; формулирование социально-психологических рекомендаций для членов семьи к моменту выписки больного.

7. Проведение социально-психологической работы с семьями больных инсультом достоверно улучшает социально-психологические характеристики межличностных отношений пациентов и их родственников к концу острого периода заболевания и способствует возникновению положительных изменений, отсутствующих во время традиционного лечения. К ним относятся: уменьшение напряжения и увеличение степени психологической близости в отношениях; увеличение взаимопонимания и взаимоподдержки; рост удовлетворенности взаимоотношениями и качеством психологического климата в семье; изменение позиции в отношениях - снижение избыточного контроля и гиперопеки со стороны родственников, рост самостоятельности и увеличение уровня самоконтроля со стороны пациентов, что позволяет им занять более активную позицию в процессе реабилитации и межличностном взаимодействии.

8. Сравнительный анализ результатов показал, что включение в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей больных инсультом достоверно улучшает межличностные отношения пациентов и их родственников на эмоционально-чувственном, когнитивном и поведенческом уровнях по сравнению с динамикой во время традиционного лечения, что доказывает выдвинутую нами гипотезу о доступности нарушенных внутрисемейных отношений для социально-психологической коррекции уже в острый стадии инсульта.

Материалы исследования отражены автором в 9 публикациях.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Михнева, И.С. Исследование межличностных отношений в семьях с инвалидизирующим заболеванием / И.С. Михнева II Вестник университета (Государственный университет управления). - М.: ГУУ, 2009. - № 24. - С. 67-68.

2. Михнева, И.С. Включение психологической коррекции межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников в систему реабилитации в ранний восстановительный период / И.С. Михнева, М.Н. Гордеев // Вестник Костромского государственного университета им. H.A. Некрасова: научно-методический журнал. - Кострома, 2009-2010. - Т. 15. Серия: Акмеология образования. - № 4. - С. 88-90.

Другие научные публикации:

3. Тарасова, И.С. Особенности взаимоотношений в семьях больных инсультом головного мозга в острый период и их влияние на процесс реабилитации / М.Н. Гордеев, C.B. Покровская, И.С. Тарасова II Современные клиниче-

ские проблемы в неврологии и психоневрологии. - Ставрополь, 2007. - С. 196199.

4. Михнева, И.С. Динамика межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников в период ранней реабилитации / М.Н. Гордеев, И.С. Михнева II Нейрореабилитация - 2009: материалы конгресса. -М;, 2009.

5. Михнева, И.С. Психосоциальная работа с семьями больных церебральным инсультом на ранних этапах реабилитации / М.Н. Гордеев, И.С. Михнева // Седьмая волна психологии. - Ярославль, 2010. - Вып. 7. - С. 145-149.

6. Михнева, И.С. Психологическая работа с семьями больных церебральным инсультом в острый период / М.Н. Гордеев, И.С. Михнева // Нейрореабилитация - 2010: материалы конгресса. - М., 2010. - С. 83-85.

7. Михнева, И.С. Интегративный подход к реабилитации больных церебральным инсультом / М.Н. Гордеев, И.С. Михнева // Вестник интегративной психологии. - Ярославль, 2010. - Вып. 8. - С. 77-79.

Подписано в печать 2.11.11. Формат 60x84/16. Бумага оф. Отпечатано на ризографе.

Тираж 100 экз. Заказ 34/11. Отдел оперативной полиграфии ЯрГУ 150000, Ярославль, ул. Советская ,14.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Михнева, Ирина Сергеевна, 2011 год

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ФЕНОМЕНОЛОГИЯ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ О ТНОШЕНИЙ В СЕМЬЯХ G ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМ РОДСТВЕННИКОМ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИ ТАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ СЕМЕЙ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ);.

1.1. Социально-психологические характеристики межличностных отношений в семье.

1.1.1. Понятие; и структура межличностных отношений.

1.1.2. Характеристика межличностных отношений в семье.

1.1.3. Особенности межличностных отношений в семье при возникновении тяжелого заболевания у одного из членов семьи.

1.2. Особенности межличностных отношений в семьях больных церебральным инсультом;.

1.2.1. Определение церебрального инсульта.i.

1.2.2. Влияние инсульта на изменение межличностных отношений в семье.:.

1.2.3: Влияние семьшна восстановление больного после:инсульта.;.

1.3. Психологическая работа с семьями больных инсультом в.процессе комплексной реабилитации-.

1.3.1. Понятие комплексной реабилитации больных церебральным инсультом.

1.3;2. Методы психологическошработы с родственниками больных церебральным инсультом.'.

1.4; Выводы, главы 1.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬ'ТОМ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ

2.1. Характеристика выборки испытуемых.

2.2. Описание этапов эмпирического?исследования.

2.2. Описание методов эмпирического исследования межличностных отношений в семьях постинсультных больных.

2.4. Выводы главы 2.

Глава 3;

ОЦЕН1СА ДИ11АМИКИ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ И ИХ

РОДСТВЕННИКОВ В ПЕРИОД РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.

3.1. Анализ результатов первичной^диагностики межличностных отношений больных инсультом и их родственников! в острой стадии заболевания.

3.2. Описание стратегии социально-психологической работы с больными церебральным инсультом и их родственниками в период ранней реабилитации.

3.3. Сравнительный анализ динамики межличностных отношений больных инсультом и их родственников при включении в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей и без нее.

3.3. Выводы главы 3.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Динамика межличностных отношений больных церебральным инсультом и их родственников в период ранней реабилитации"

Актуальность темы исследования; Проблема' межличностных отношений в малой группе является одной из широко разрабатываемых задач социальной психологии. Рассматривая семью как пример естественной малой группы, исследователи уделяют внимание тому, как общие закономерности общения и взаимодействия реализуются в семейной системе; как семья и внутрисемейные отношения влияют на личность каждого отдельного члена семьи и каково'обратное-влияние; как меняются структура и функции семьи в зависимости от этапов ее жизнедеятельности. Семья и существующие в ней межличностные отношения) являются для человека жизненно важной ценностью* и приобретают для1 него еще большее значение прю возникновении тяжелого заболевания (Е.Ю. Гаранина, 2009).

Как, показывает анализ научной литературы, семья служит ближайшей социальной, средой на пути возвращения больного) в жизнь, а внутрисемейные отношения' способны выступать, с одной стороны, в роли источника психотравмирующих влияний, а, с другой, могут быть мощным лечебно-профилактическим фактором (В.К. Мягер, 1978; Либих G.G., В.П. Петрову 1979; Добровольская Т.А., Шабалина Н:Б., 1993; М.Перре, 1998; Д. Майерс, 2006; В.Н. Дружинин, 2000; А.Я. Варга, 2001; Т.Л. Крюкова, 2003; O.A. Ка-рабанова, 2004; Э:Р. Эйдемиллер, В. Юстицкий, 2008): Болезнь одного из членов семьи приводит к изменениям функционирования всей семейной системы, требует установления новой системы отношений больного человека с его ближайшим социальным окружением.

Таким образом, исследование закономерностей построения внутрисемейных отношений1 в новых социально-психологических условиях; выявление факторов, детерминирующих эффективное развитие этих отношений на разных этапах течения заболевания, и определение путей повышения эффективности реабилитации за счет оптимизации системы межличностных отношений в семье приобретают высокую теоретическую и практическую актуальность.

В- настоящее время основной причиной длительной инвалидизации взрослого населения является церебральный инсульт (Б.С. Виленский, 2002; Е.И. Гусев и др., 2007; A.C. Кадыков и др., 2007; В.И. Скворцова, А.Н. Бойко и др., 2004; A.A. Скоромец и др., 2007), что и определило актуальность исследования межличностных отношений в семьях таких больных. Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие инсульта, выдвигает вопросы эффективной помощи- лицам с последствиями инсульта в число актуальных научно-практических задач не только медицины, но и психологии, и указывает на междисциплинарный характер проблемы реабилитации данной категории населения, предполагая интеграцию медицинских, психологических и социальных методов воздействия в комплексную программу оказания помощи больным и их родственникам (Б.С. Виленский, 2002; Е.И.Гусев, В.И.Скворцова; 2005; Г.Е. Иванова, В.М. Шкловский, Е.А. Петрова и др., 2006; L.B. Goldstain et al., 2001).

Выраженные нарушения двигательной и речевой сферы после инсульта, изменения социального статуса, длительность лечения* и неопределенность прогноза течения заболевания приводят к социально-психологической дезадаптации больного (O.A. Балунов, Н.Г. Ермакова, 2000; A.C. Кадыков, 2003; R. Martin-Gonzalez, 2000; G. Yeates, 2009). Значимым фактором, влияющим на личность больного инсультом и его адаптацию в новых социально-психологических условиях, является характер' межличностных отношений в семье (O.A. Балунов, Т.Д. Демиденко, 2000; R.L. Evans et.al., 1991; M. Dennis et.al., 1998; M.S. Clark., 1999; Ч.П. Варлоу и др., 1998). Однако, зарубежные и российские авторы указывают на наличие синдрома дезадаптации не только у постинсультных больных, но и у их родственников (В.И.Скворцова, 2008; R. Park, M. Dambovy, 1994; M.S. Clark, 1999; R.L. Evans et al., 1992). Таким образом, способность семьи выступать в качестве необходимой терапевтической среды, в которой будет осуществляться социально-психологическая адаптация больного после перенесенного инсульта, значительно снижается.

Тем не менее, несмотря на важность семейного фактора в восстановлении постинсультных больных, исследованию социально-психологических аспектов функционирования: семей; ис улучшению внутрисемейных- отношений на разных этапах реабилитации» уделяется;, на наш взгляд, недостаточно внимания. Существующие работы в данной- области касаются преимущественно поздних этапов реабилитации ише затрагивают острый период инсульта, когда больные особенно нуждаются в благоприятном психологическом климате в семье. Таким; образом, возникает необходимость, изучения межличностных отношений больных инсультом и их родственников уже на ранних сроках реабилитации с целью выявления нарушений и построениям системы социально-психологической помощи; семьям постинсультных больных с опорой на выявленные закономерности.

Цель исследования — исследовать особенности; межличностных отношений! и их динамику у больных церебральным инсультом и их родственников в остром периоде заболевания во время традиционного восстановительного лечения и при включении в раннюю -реабилитацию социально-психологической работы с семьей.

Для/достижения цели были поставлены следующие задачи:,:

Г. Проанализировать отечественную и зарубежную литературу как по проблеме межличностных отношений; в: целому так» ш проблеме взаимоотношений в семьях больных церебральныминсультом.

2. Провести анализ теоретических и прикладных исследований по проблеме* включения! в реабилитацию; больных, инсультом- социально-психологической работы с семьей.

3. Определить особенности межличностных отношений больных, инсультом, и; их родственников в остром периоде; заболевания: на' эмоциональном-когнитивном и поведенческом уровнях.

4. На основе теоретического анализа и выявленных особенностей межличностных отношений в семье определить задачи для проведения социально-психологической работы с больными инсультом и их родственниками в остром периоде заболевания.

5. Исследовать, динамику межличностных отношений больных инсультом и их родственников \ в остром периоде заболевания без включения в реабилитацию социально-психологической работы с семьей.

6. Исследовать динамику межличностных отношений больных инсультом, и их родственников в остром-периоде заболевания при включении в реабилитацию социально-психологической работы с семьей.

7. По результатам* сравнительного анализа сделать выводы относительно? влияния, которое оказывает • социально-психологическая^ работа с больными инсультом и ухаживающими за ними родственниками на динамику межличностных отношений^ семье в остром периоде инсульта.

Объект исследования! — межличностныег отношения' больных церебральным инсультом- и их родственников.

Предмет исследования: — закономерности динамики межличностных отношений,, больных церебральным' инсультом, ю их родственников в остром, периоде заболевания.

Основная гипотеза исследования — в межличностных отношениях больных церебральным инсультом и ухаживающих за,ними родственников в остром периоде заболевания имеются нарушения» на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, доступные для социально-психологической коррекции уже на ранних стадиях реабилитации.

Основная гипотеза дополняется следующими частнымигипотезами:

1. Качество психологического, климата в. семье в начале реабилитационных мероприятий детерминирует дальнейшее развитие межличностных отношений больных инсультом и ухаживающих за ними родственников в процессе реабилитации.

2. Улучшение межличностных отношений больных инсультом и их родственников к концу острой стадии заболевания после включения в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей значимо более выражено по сравнению с динамикой межличностных отношений во время традиционного лечения.

Теоретико-методологическую основу исследования составили концептуальные подходы и теоретические положения отечественных и зарубежных психологов: концепция отношений личности В.Н. Мясищева; концептуальные подходы к исследованию межличностных отношений в малой' группе (Г.М. Андреева, A.A. Бодалев, А.И>. Донцов, A.JI. Журавлев, А.Г. Ковалев, P.JTI Кричевский,.В.Н: Куницына, В1В: Новиков, HlH. Обозов, А.В1 Петровский, A.JI. Свенцицкий, Р.Х. Шакуровой др.); системный подход в теории и практике оказания* психологической помощи семье (Ю.Е. Алешина, Н. Аккерман, А.Я. Варга^ Б.Ф. Ломов, С. Минухин, В. Сатир, BlB. Столищ Ml Уорден, Дж. Хейлщ A.B. Черников; ЭгГ. Эйдемиллер, В.В. Юстицкий и др.); теория1 кризисов развития личности (Ф.В. Василюк, В:В1 Козлов); концептуальные основы исследования здоровьями болезни в социальной психологии (И.Б. Бовина; И.Н: Гурвич; Г.С. Никифоров); биопсихосоциальная модель реабилитации (M.Ml Кабанов, G. Engel) и современные концепции'реабилитации больных инсультом (Е.И. Гусев, Т.Д. Демиденко, E.H. Ермакова, A.C. Кадыков, В.И. Скворцова).

Метод bit исследования. Для1 решения поставленных задач использовался следующий комплекс методов.

1. Теоретико-методологический анализ отечественных и зарубежных литературных источников по исследуемой проблеме.

2. Анализ медицинской документации' больных, перенесших церебральный инсульт (изучение анамнеза, локализации очага поражения и степени выраженности нарушений, оценка функционального состояния по «Шкале неспособности Рэнкина»):

3. Батарея психодиагностических методик: 1) Гиссенский личностный опросник в адаптации Е.А. Голынкиной (Е.А. Голынкина, Г.Л. Исурина, 1993); 2) Экспресс-диагностика социальной изолированности личности (Д. Рассел, М. Ферпоссон); 3) Шкала дифференциальной оценки отношений (А.Н. Волкова); 4) Методика «Адаптивность в микросоциальных отношениях» (B.C. Торохтий, 2006); 5) Многомерная шкала восприятия социальной поддержки (Г. Зимет, 1988); 6) Цветовой тест отношений (Е.Ф. Бажин, A.M. Эткинд, 1985).

4. Клинико-психологические методы (клиническая беседа, наблюдение).

5. Методы социально-психологической работы, включающие методики рациональной, когнитивно-поведенческой- терапии, арттерапии, семейного консультирования.

6. Методы,математико-статистической* обработки данных: критерий'х2, двухфакторный дисперсионный анализ ANO VA, критерий Ньюмана — Кейл-са, критерий Фишера, коэффициент корреляции Пирсона:

Надежность и достоверность результатов исследования обеспечивается разносторонним анализом; опорой на методолого-теоретические подходы и принципы психологической« науки; использованием методов; адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования; применением апробированных статистических методов' обработки эмпирических данных, качественной и. количественной оценкой полученных результатов: Математико-статистическая обработка экспериментальных данных проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 8.0. и прикладного пакета программ Microsoft Excel.

Всего1 в результате исследования-на протяжении 2006 — 2009 гг. приняли участие 90 больных церебральным инсультом в острой стадии заболевания, находящихся на реабилитации в неврологическом отделении 31 ГКБ г. Москвы, и 90 родственников, непосредственно осуществляющих уход за больными. Общая численность испытуемых составила 180 человек.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование развития межличностных отношений больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания с целью изучения возможностей оказания необходимой социально-психологической помощи пациентам и их близким уже на ранних стадиях инсульта. Выявлены нарушения социально-психологического содержания межличностных отношений больных и их родственников непосредственно в остром периоде инсульта. Исследуя« закономерности развития внутрисемейных отношений в период ранней реабилитации, установлена взаимосвязь между качеством психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий и последующей динамикой межличностных отношений постинсультных больных и их родственников. Впервые на основе выделенных нарушений межличностных отношений в семьях больных инсультом> и их динамики на эмоционально-чувственном, когнитивном и поведенческом уровнях сформулированы задачи для социально-психологической работы с пациентами и их родственниками уже в остром периоде инсульта.

Впервые проведен сравнительный анализ динамики межличностных отношений больных инсультом и их родственников в период ранней реабилитации в процессе традиционного лечения* и после проведения социально-психологической работы с семьей. Эмпирически обоснована эффективность проведения социально-психологической работы с семьями больных инсультом непосредственно в остром периоде заболевания, что расширяет научные представления! о возможностях раннего включения социально-психологической помощи больным инсультом и их родственникам в систему комплексной реабилитации с целью улучшения межличностных отношений и повышения социально-психологической адаптации данной категории населения.

Теоретическая', значимость исследования определяется вкладом в разработку социально-психологических аспектов функционирования малых групп в трудных жизненных ситуациях, методов их исследования и социально-психологической коррекции. Раскрыты нарушения социально-психологического содержания межличностных отношений больных инсультом и их родственников непосредственно в острой стадии заболевания, что расширяет научное понимание проблемы деформации межличностных отношений при возникновении в семье родственника, имеющего инвалидизи-рующее заболевание. Результаты исследования расширяют теоретические представления-о роли семьи и внутрисемейных отношений в процессе реабилитации больных церебральным инсультом и возможностях социально-психологической помощи не только пациентам, но й родственникам больных непосредственно в острой стадии заболевания.

Различия^ в динамике семейных отношений во время традиционного восстановительного лечения и после проведения социально-психологической работы с семьей в-период ранней реабилитации подтверждают предположение о возможностях улучшения эмоционального, когнитивного-и-поведенческого компонентов межличностных отношений больных инсультом и их родственников уже в остром периоде заболевания. Полученные результаты исследования могут быть использованы в научном процессе для дальнейшего изучения теоретических, методологических и практических проблем, развития межличностных отношений в-, семьях больных инсультом на разных этапах реабилитации и разработки комплексной программы социально-психологической- реабилитации больных инсультом и их родственников с учетом выявленной динамики.

Практическая ценность результатов исследования. Выделенные в работе нарушения и закономерности развития межличностных отношений у больных инсультом и их родственников в острой стадии заболевания и сформулированные на их основе задачи для социально-психологической работы с семьей на ранних этапах реабилитации могут быть использованы в целях повышения эффективности профилактических и коррекционных мероприятий в работе с данными пациентами. Совокупность психодиагностических методик для изучения их межличностных отношений в остром периоде могут быть введены в инструментарий практического психолога и использованы для выявления приоритетных целей и задач социально-психологической работы, планирования и оценки ее эффективности.

Эмпирически доказана возможность включения в реабилитацию в острый период инсульта социально-психологической работы- с больными и ухаживающими за ними родственниками, направленной на улучшение межличностных отношений в семье. Используемый в> работе комплекс техник и приемов может помочь психологам и социальным работникам, занимающимся с такими больными, в разработке стратегии социально-психологической работы с больными инсультом и их родственниками на разных этапах реабилитации.

Ы результате, исследования- обоснована эффективность применения социально-психологической работы с больными и ухаживающими за- ними родственниками непосредственно^в остром1 периоде заболевания; Включение социально-психологической работы с семьями постинсультных больных в систему комплексной реабилитации уже-на-ранних ее этапах позволит улучшить межличностные отношения в семье, повысить социально-психологическую адаптацию больных инсультом- и их родственников, расширить реабилитационные возможности пациентов и повысить качество системы реабилитационных мероприятий.

Результаты исследования в.настоящий момент используются, в учебном процессе - в обучении студентов психолого-социального факультета Российского Государственного Медицинского Университета (РГМУ); в обучающих программах постдипломного образования РГМУ; для повышения квалификации клинических психологов и врачей в рамках Ведомственной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний головного мозга в Российской Федерации», являющейся компонентом национального проекта «Здоровье». В. рамках комплексной реабилитации больных церебральным инсультом в неврологическом отделении 31 ГКБ г. Москвы проводится психологическая работа, частью которой является социально-психологическая работа с семьей больного, в процессе которой широко используются научно-практические разработки данного исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:.

1. В-межличностных отношениях больных церебральным инсультом и их родственников в. острой стадии заболевания* вне зависимости от тяжести функционального состояния* пациента, выявлен ряд общих нарушений на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях, включающих: переживание социальной изолированности; отсутствие понимания последствий заболевания« и неопределенность в построении взаимоотношений в новых социально-психологических условиях; социально-психологическая депривация, замкнутость и отстраненность от других людей; низкий*уровень самоконтроля,, коммуникативная, индифферентность, пассивность поведения со стороны пациентов; возникновение стиля гиперопеки в. стиле общения, чрезмерный контроль над собой и» действиями больного со стороны ухаживающих родст- г венников.

2. По ходу реабилитации у больных инсультом и их родственников снижается интенсивность негативных переживаний, уменьшается страх и растерянность.перед ситуацией болезни; улучшается отношение к своему настоящему и будущему; снижается, уровень, социально-психологической" де-привации и изолированности; однако^ увеличения эмоциональной близости в межличностных отношениях, улучшения взаимопониманиями поведенческого взаимодействия в семье к концу острого периода заболевания не происходит, а в ряде случаев даже, наоборот, отмечается ухудшение показателей, что обусловлено нарастанием у больных инсультом и их. родственников нереализованных аффективных реакций и их неадекватным проявлением в процессе общения и взаимодействия» друг с другом вследствие сохранения в острой стадии инсульта избыточного уровня контроля со стороны ухаживающих родных, препятствующего своевременному отреагированию неприятных эмоций и возникновению у пациентов активной позиции в лечении и построении благоприятного психологического климата в семье в новых социально-психологических условиях.

3. Психологический климат в семье больных церебральным инсультом оказывает значимое влияние на динамику межличностных отношений пациентов и их родственников в процессе ранней реабилитации и является существенным фактором в повышении уровня социально-психологической адаптации больных и их родственников. Чем лучше качество психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий, тем более выражено снижение показателей социальной изолированности к концу острой стадии инсульта у пациентов и ухаживающих за ними родственников и тем лучше способность восприятия и оценки поддержки со стороны членов семьи.

4. Включение в раннюю реабилитацию! социально-психологической работы с больными инсультом, и их родственниками достоверно« улучшает динамику показателей межличностных отношений, наблюдаемых в, острой стадии заболевания во время традиционного восстановительного лечения, а также способствует увеличению эмоциональной близости и открытости в отношениях пациентов и ухаживающих за ними родственников; росту взаимопонимания, взаимоподдержки и удовлетворенности взаимоотношениями; снижению избыточного контроля со стороны, родственников; увеличению уровня самоконтроля и личностной активности со стороны пациентов. Полученные результаты указывают на доступность нарушенных межличностных отношений для социально-психологической коррекции уже в острой стадии заболевания.

Апробация результатов исследования

Основные положения* и результаты диссертационного исследования были представлены на Международном съезде нейропсихологов в рамках российско-британского партнерства в области неврологии (г. Москва, июнь 2007 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии» г. Ставрополь, ноябрь 2007 г.); на I Международном конгрессе «Нейрореа-билитация-2009» (г. Москва, июнь 2009 г.); на Международном русско-французском конгрессе «Les langages de l'etre quand l'esprit parle au corps» (r. Москва, июнь 2009 г.); на заседании кафедры психотерапии психолого-социального факультета Российского Государственного Медицинского Университета (г. Москва, июнь 2009г.); на Международной научно-методической конференции «Интегративная психология: теория и практика» (г. Ярославль, апрель 2010 г.); на II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» (г. Москва, июнь 2010 г.); на заседании кафедры социальной и политической психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова (г. Ярославль, апрель 2011 г.).

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, выводов после каждой главы, заключения, библиографии и приложений. Общий объем работы составляет 202 страницы. Диссертация содержит 27 таблиц и 7 рисунков. Список литературы включает 174 библиографических источников, из которых 131- отечественных, 43 — зарубежных авторов.

Заключение диссертации научная статья по теме "Социальная психология"

выводы

1. Теоретический анализ литературы по проблеме построения межличностных отношений личностью, перенесшей церебральный инсульт, а также методологические основы социально-психологического подхода к исследованию межличностных отношений позволяют рассматривать взаимоотноше4 ния больных церебральным инсультом и их родственников .как социально-психологические взаимосвязи, характеризующиеся эмоциональными переживаниями и системой установок, развивающиеся и проявляющиеся в межличностном взаимодействии, опосредованные содержанием совместной деятельности и общения, изменяющиеся-по ходу реабилитации и оказывающее влияние на социально-психологическую адаптацию больного к новой жизненной ситуации.

2. Проведение первичнойшсихологической диагностики позволило выявить нарушения социально-психологического содержания межличностных отношений больных инсультом и ухаживающих за ними родственников в начале острого периода заболевания. На эмоционально-чувственном уровне межличностных отношений* у больных и их родственников отмечается состояние безысходности, растерянности в связи с изменением социального статуса больного и необходимостью построения отношений в новых социально-психологических условиях, переживание социальной изолированности. На когнитивном уровне — отсутствие понимания« последствий заболевания и их влияния на свою жизнь, выраженная идеализация прошлого. Пациенты оценивают себя как неуверенных, социально слабых личностей, склонных к подчинению в межличностных отношениях; родственники больных — воспринимают пациента вне отрыва от ситуации болезни, рассматривают инсульт как угрозу своему социальному статусу. На поведенческом уровне -замкнутость и отстраненность от других людей, социально-психологическая депривация; наличие пассивного поведения и низкого уровня» самоконтроля со стороны пациентов; возникновение стиля гиперопеки в общении, чрезмерный контроль над собой и действиями больного со стороны ухаживающих родственников.

3. Установлено, что во время традиционного восстановительного лечения на ранних сроках реабилитации в межличностных отношениях больных церебральным инсультом и их родственников не происходит значимого эмоционального-сближения, нет улучшения взаимопонимания и поведенческого взаимодействия в семье. В связи с еще острой стадией заболевания у пациентов и их родственников.остаются1 негативные переживания по поводу ситуации болезни, неудовлетворенность возникшими ограничениями, однако интенсивность этих переживаний снижается; улучшается настроение, отношение к своему настоящему и. будущему, но сохраняется идеализированное восприятие прошлого; постепенно снижается уровень социальной изолированности. Однако, у больных инсультом, сохраняется низкий уровень самоконтроля; коммуникативная * индифферентность, пассивность, поведения. Сохранение у родственников избыточного контроля, на протяжении всего острого периода инсульта приводит к нарастанию-нереализованных аффективных реакций, увеличению- усталости и раздражительности, семейным конфликтам, эмоциональнрй отстраненности-в отношениях с больными; препятствует возникновению у пациентов более активной-позиции^ вт реабилитации и построении благоприятного климата-в семье уже на ранних этапах реабилитации.

4. Определена взаимосвязь субъективной оценки психологического климата в семье в начале реабилитационных мероприятий и последующей динамики межличностных отношений постинсультных больных и их родственников. В семьях, где высоко оценивался психологический климат, в«про-цессе реабилитации (без проведения социально-психологической работы с семьей) выявлен ряд статистически достоверных изменений; отсутствующих в- семьях, низко оценивающих свои взаимоотношения. К ним относятся — увеличение у пациентов социальной активности и своей значимости в общении, не смотря на изменение социального статуса в связи с болезнью; снижение у больных и их родственников уровня социальной изолированности, коммуникативной депривации; увеличение восприятия и оценки социальной поддержки со стороны семьи; появление активной позиции в лечении и построении взаимоотношений в семье.

5. У больных инсультом и их родственников, низко оценивающих свои взаимоотношения при первичной диагностике, к концу острой стадии инсульта выявлено еще большее снижение степени удовлетворенности отношениями: еще больше уменьшается, ощущение эмоциональной близости в семейных отношениях, снижается способность оказывать необходимую психологическую поддержку, отмечается увеличение вспыльчивости и несдержанности в межличностном взаимодействии, сохраняется-переживание одиночества.

6. С целью улучшения межличностных отношений-уже в острой стадии инсульта сформулированы следующие задачи социально-психологической« работы с пациентами и их родственниками: снижение негативных переживаний; обусловленных изменением привычных социально-психологических условий функционирования; увеличение эмоциональной близости и открытости'в-отношениях;, снижение уровня социальной изоляции; увеличение взаимопонимания* и взаимоподдержки; осознание своей позиции в межличностных отношениях в новых социально-психологических условиях; информирование родных о психологических особенностях, имеющих место у больных инсультом в. связи^ с болезнью; формирование адекватного отношения к больному и его возможностям4 (без гиперопеки или, наоборот, игнорирования и обесценивания интересов пациента); повышение эффективности поведенческого взаимодействия; формулирование социально-психологических рекомендаций для членов семьи к моменту выписки больного.

7. Проведение социально-психологической работы с семьями больных инсультом достоверно улучшает социально-психологические характеристики межличностных отношений пациентов и их родственников к концу острого периода заболевания и способствует возникновению положительных изменений, отсутствующих во время традиционного лечения. К ним относятся: уменьшение напряжения и увеличение степени психологической близости в отношениях; увеличение взаимопонимания и взаимоподдержки; рост удовлетворенности взаимоотношениями и качеством психологического климата в семье; изменение позиции в отношениях — снижение избыточного контроля и гиперопеки со стороны родственников, рост самостоятельности и увеличение уровня самоконтроля со стороны пациентов, что позволяет им занять более активную позицию в процессе реабилитации и межличностном взаимодействии.

8. Сравнительный анализ результатов показал, что включение в раннюю реабилитацию социально-психологической работы с семьей больных инсультом достоверно улучшает межличностные отношения пациентов и их родственников на эмоционально-чувственном, когнитивном и поведенческом уровнях по сравнению с динамикой во время традиционного лечения, что доказывает выдвинутую нами гипотезу о доступности нарушенных внутрисемейных отношений для социально-психологической коррекции уже в острый стадии инсульта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследователи все чаще обращаются к теме изучения внутрисемейных отношений и их влиянияша социально-психологическую адаптацию больнь1х при различных заболеваниях. Возникновение тяжелого'заболевания оказывает существенное влияние:не только на физическое, но и психологическое состояние человека; приводит к изменениям всей его системы отношений; с; самим: собой; и социумом; что отражается на: характере-межличностных отношений в: семье;

Церебральный; инсульт является в настоящее время одной из острейших медико-социальных проблем; современного- общества, занимая; второе место среди причин смертности? взрослого населения и первое среди причин; длительной инвалидизации; К трудовоюдеятельностшвозвращаютсяше более 3 - 23 % пациентов, перенесших инсульт, 85 % больных требуется?постоянная медико-социальная» помощь, 201- 3 0% < до конца жизни: остаются; инвалидами: (Ф.*В1Тахавиева; 2004; 3;А.,€услина, Ю1Я; Варакин, 2007);

Тяжелые двигательные; расстройства; нарушение речи; изменения в эмоционально-личностной сфере в подавляющем большинстве случаев: сопровождаются реактивноличностными наслоениями: в?> виде снижения^ самооценки, потери веры в выздоровление, проявления пассивной позиции в: восстановительных мероприятиях, увеличения; раздражительности, что дополнительно осложняет взаимоотношения^ больных инсультом* и их родственников.

Наиболее чувствительным; периодом; для: появления? аффективно-эмоциональных нарушений как у больных инсультом, так и у их родственников, является острая; стадия, заболевания (Б.С. Виленский; Ю.Я. Тупицын, 2003; А. Berg, I I. Palomaki,.2005; G. Yeates, 2007). В; связи: с чем, особую акг туальность: приобретает исследование межличностных отношений больных инсультом и их родственников на ранних сроках реабилитации с целью выявления нарушению и оказания своевременной психологической помощи.

Однако, несмотря на актуальность вопроса, исследованию возникающих сразу после инсульта изменений во внутрисемейных отношениях и их влиянию на эффективность реабилитации уделяется недостаточно внимания. В научной литературе исследования в данной области, а также описание психологической работы с больными и их родственниками преимущественно касаются более поздних этапов реабилитации и не затрагивают острый период, когда характер и качество внутрисемейных отношений оказывают наиболее существенное влияние на реабилитацию и реадаптацию больного:

Целью данного исследования явилось изучение особенностей межличностных отношений в семьях больных церебральным инсультом и их динамики непосредственно г в остром периоде заболевания при включении в систему комплексной реабилитации социально-психологической'^ работы и без нее. В' результате проведенного исследования были решены поставленные* задачи и доказана выдвинутая1 гипотеза. Были выявлены* нарушения» в межличностных отношениях больных инсультом и ухаживающих за ними родственников в острой стадии заболевания; исследованы «закономерности развития отношений в период ранней'реабилитации, сформулированы задачи для психологической коррекции, проведена социально-психологическая работа, направленная на улучшение внутрисемейных отношений в новых социально-психологических условиях.

Установлено, что у больных церебральным инсультом и ухаживающих за ними родственников «при включении в раннюю реабилитацию социально-психологической работы к концу острого'периода заболевания наблюдается увеличение эмоциональной- близости между больными и родственниками, рост взаимопонимания, взаимоподдержки и удовлетворенности взаимоотношениями, повышение эффективности их поведенческого взаимодействия. Среди больных инсультом и ухаживающих за ними родственников, с которыми не проводилась социально-психологическая работа, такой динамики не наблюдалось и даже, наоборот, в некоторых случаях отмечалось ухудшение межличностных отношений в виде нарастания взаимных претензий и упреков, несдержанности в общении, увеличении конфликтности.

Таким образом, начиная с острого периода заболевания, необходима интеграция биологических методов лечения и социально-психологических мероприятий в комплексные программы, ориентированные на личность больного, на его активное включение в реабилитацию и восстановление нарушенных в результате болезни социальных связей. Несмотря на наличие целого ряда ограничений и сложностей при проведении психологической диагностики и психологического консультирования на ранних сроках реабилитации больных церебральным инсультом, проведение социально-психологической работы с пациентами и ухаживающими за ними родственниками уже в остром периоде заболевания позволяет улучшить внутрисемейные отношения и психологический климат в семье, повысить социально-психологическую адаптацию больных инсультом и их родственников.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Михнева, Ирина Сергеевна, Ярославль

1. Абрамова, Г.С. Психология в медицине: учеб. пособие / Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчин. М.: ЛПА «Кафедра - М», 1998. - 178 с.

2. Аккерман, Н. Семья как социальная w эмоциональная* единица / Н. Аккерман // Семейная психотерапия / сост. Э.Г. Эйдемиллер, Н.В. Александрова, В.В. Юстицкий. СПб.: Питер, 2000. — 512 с.

3. Александров, A.A. Современная психотерапия / A.A. Александров. -СПб., 1997.-334 с.

4. Алешина, Ю.Е. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование / Ю.Е. Алешина. Изд. 2-е. - М.: Класс, 2007. - 208 с.

5. Андреева, Г.М. Социальная психология: учебник для высших учебных заведений / Г.М. Андреева. М.: Аспект Пресс, 2001. — 378 с.

6. Андреева, Т.В. Социальная психология семьи / Т.В. Андреева. — СПб.: Изд во Санкт - Петерб. Ун - та, 2006. - 211 с.

7. Анцыферова, Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысление, преобразование жизненных ситуаций и психологическая защита / Л.И. Анцыферова // Психологический журнал. -1994. Т. 15. - № 1. - С. 3 -18.

8. Валунов, O.A. К вопросу об оценке эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта / O.A. Валунов, Т.Д. Демиденко, Р.И1 Львова // Невропатологии психиатрии. — 1996. — № 5. — G. 102—107.

9. Валунов, O.A. Некоторые аспекты сексуальных отношений больных с последствиями мозгового инсульта / O.A. Валунов, H.F. Ермакова // Современные подходы к диагностике и-лечению нервных и,психических заболеваний. СПб., 2000. - С. 267 - 268.

10. Век; А. Когнитивная терапия депрессии / А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. СПб.: Питер; 2003. - 304 с.

11. Беребин, М.А. Концепция отношений В.Н. Мясищева и теория психической! адаптации личности / М:А. Беребин // Вестник ЮУрГУ. 2008. — № 33.-С. 18-26.

12. Березин, Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Березин. Л:, 1988". - 270 с.

13. Бодалев, A.A. О задачах в области научного психологического обеспечения службы семьи / A.A. Бодалев, В.В. Столин // Семья и формирование личности / под. ред. A.A. Бодалева. — М., 19881 — С.10-13.

14. Болотова, А.К. Психология времени в межличностных отношениях / А.К. Болотова. М.: Московский психолого - социальный институт, 1997. -120 с.

15. Бэрон, Р. Социальная психология группы: процессы, решения, действия / Р. Бэрон, Н: Керр, Н. Миллер. СПб.: Питер, 2003. - 272 с.

16. Варга; А.Я. Системная'семейная психотерапия: краткий лекционный курс / А.Я. Варга, Т.С. Драбкина. СПб.: Речь, 2001. - 144 с.

17. Варга, А .Я. Теоретические основы системной семейной терапии / А.Я. Варга, Г.Л. Будинайте // Системная семейная терапия: Классика и современность / сост. и науч. ред. A.B. Черников. — М.: Независимая фирма «Класс», 2005.-С. 11-60.

18. Василюк, Ф.Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций / Ф.Е. Василюк. — М.: Издательство Московского университета, 1984.-200 с.

19. Вацлавик, П. Психология? межличностных коммуникаций: пер. с англ. И. Авидон, П. Румянцева / П. Вацлавик, Д. Бивин, Д. Джексон. — СПб.: Речь, 2000. 299 с.

20. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. -2-е изд. СПб.: Ин - т развития бизнеса «Сандра», 1999. - 336 с.

21. Виленский, Б.С. Ранняя реабилитация больных, перенесших инсульт / Б.С. Виленский // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001.,-С. 122-128.

22. Волкан, В: Жизнь после утраты. Психология горевания / В: Волкан, Э. Зинтл. М.: Когито - Центр, 2007. - 160 с.

23. Гаранина, Е.Ю. Семьеведение: учеб. Пособие1 / Е.Ю; Гаранина, H.A. Коноплева, С.Ф. Карабонова. -М.: Флинта: МПСИ, 2009.' 384 с.

24. Гартфельдер, Д.В. Социально психологические детерминанты межличностного взаимодействия соматических больных с окружающими людьми: дис. . канд. психол. наук / Д.В. Гартфельдер. — Чебоксары, 2008: - 170 с.

25. Гиссенский личностный опросник (использование в психологической диагностике для решения дифференциально — диагностических и психотерапевтических задач): метод, пособие. СПб.: НИПНИ им. Бехтерева, 1993. -22 с.

26. Гланц, С. Медико биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1998. - 459 с.

27. Гозман, Л.Я. Психология эмоциональных отношений / Л .Я. Гозман. — М., 1987.-187 с.

28. Гольдблат, Ю.В. Медико — социальная реабилитация в неврологии / Ю.В. Гольдблат. СПб.: Политехника, 2006. - 607 с.

29. Гуревич, K.M. Психологическая диагностика: учеб. пособие / K.M. Гу-ревич / под ред. K.M. Гуревича и Е.М'. Борисовой. — М.: Изд во УРАО, 1997. -304 с.

30. Гурвич, И.Н. Социальная психология здоровья / И:Н. Гурвич. СПб.: Изд - во СПбГУ, 1999. - 1023 с.

31. Гусев, А.Н. Дисперсионный анализ в экспериментальной.психологии: учеб. пособие / А.Н. Гусев. М.: Учебно — методический коллектор «Психология», 2000; - 136 с.

32. Гусев, Е.И. Церебральный инсульт: проблемы и решения / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, М.Ю. Мартынов, П.Р. Камчатнов // Вестник РГМУ. 2006. -№4(51).-С. 28-32.

33. Демиденко, Т.Д. Основы реабилитации неврологических больных / Т.Д. Демиденко, Н.Г. Ермакова. СПб.: Фолиант, 2004. - 304 с.

34. Демиденко, Т.Д. Роль семьи в реабилитации постинсультных больных / Т.Д. Демиденко, Р.И. Львова, Л.В. Калягина и др. // Семейная ^психотерапия при нервных и психических заболеваниях. — Л., 1978. — С. 136 — 141.

35. Диагностика здоровья. Психологический практикум / под. ред. Г.С. Никифорова. Спб.: Речь, 2007. - С. 585 - 586.

36. Дианова, О.Н. Необходимость психолого — педагогического сопровождения родственников больных, перенесших инсульт / О.Н. Дианова. www.rusnauka.com/NTIP2006/Psihologia/12dianova.doc.htm.

37. Дружинин, В.Н. Психология семьи / В.Н. Дружинин. — Екатеринбург: Деловая книга, 2000. -3-е изд., испр. и доп. — 208 с.

38. Духновский, C.B. Диагностика межличностных отношений: психологический практикум / C.B. Духновский. — СПб.: Речь, 2010. — 141 с.

39. Духновский, C.B. Переживание дисгармонии межличностных отношений: монография / C.B. Духновский. Курган: Изд - во Курганского гос. ун-та, 2005.- 175 с.

40. Ермолаев; О.Ю. Математическая статистика для психологов: учебник / О.Ю. Ермолаев. -2-е изд. испр. М.: Московский психолого - социальный институт, 2003. - 336 с.

41. Журавлев, A.JT. Социальная психология личности и малых групп: некоторые итоги* исследования / A.JI. Журавлев // Психологический журнал. — 1993. Т. 14. - №. 4. - С. 4 - 15.

42. Земская, М. Семья и личность / М.Земская. — М:: Прогресс, 1986. -135 с.

43. Зарубежная социальная психология XX столетия: Теоретические подходы/ Г.М. Андреева, Н.Н. Богомолова, JI.A. Петровская // Учеб. пособие для вузов. М.: Аспект Пресс, 2002. - 287 с.

44. Зотова, О.И. Методы исследования социально психологической адаптации личности / О.И. Зотова, И.К. Кряжева // Психологический журнал. -1995.-№4.-С. 75 — 82.

45. Зритнев, BiBl Оптимизация* профессиональной деятельности специалиста по социальной работе с семьей: дис. . канд. психол. наук / В.В. Зритнев.-М., 2003. 170 с.

46. Иванова, F.E. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом / Г.Е. Иванова, В.М. Шкловский, Е.А. Петрова и др. // Качество жизни (медицина). 2006. - № 2 (13). - С. 62 - 70.

47. Кабанов, М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия / М.М. Кабанов. СПб., 1998. - С. 226 - 230.

48. Кадыков, A.C. Реабилитация после инсульта / A.C. Кадыков. М.: «Миклош», 2003. - 176 с.

49. Кадыков, A.C. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения / A.C. Кадыков, JI.A. Черникова, JI.A. Калашникова, Н.В. Шахпаронова // Неврологический журнал. — 1997. — № 1. — С. 24 — 27.

50. Камаева, О.В. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: метод, пособие / О.В. Камаева, П. Монро / под ред. A.A. Скоромца. Спб., 2003.

51. Карабанова, O.A. Психология семейных отношений и основы семейного консультирования / O.A. Карабанова. — М.: Гардарики, 2008. 320 с.

52. Клиническая психология в социальной работе: учеб: пособие / под ред. Б.А. Маршинина. М.: Академия, 2002. - 219 с.

53. Ковальчук, В.В. Принципы организации и эффективности различных методов реабилитации больных после инсульта: автореф. . д — ра мед. наук / В.В. Ковальчук. СПб., 2008.

54. Козлов, В.В. Психосоциальная работа с семьей /В.В. Козлов. www.zi - kozlov.ru/articles.

55. Козлов, В.В. Социальная и психологическая работа с кризисной личностью / В.В. Козлов. — М.: Изд — во Института психотерапии, 2002. 396 с.

56. Коломинский, Я.Л. Психология1 взаимоотношений в малых группах (общие и возрастные особенности): учеб. пособие / Я.Л. Коломинский. Мн.: ТетраСистемс, 2000. - 432 с.

57. Копытин, А.И. Тренинг коммуникации: арт-терапия / А.И. Копытин. -М.: Изд-во Института психотерапии, 2006. — 96с.

58. Кошуг, Н.Г. Влияние личностных особенностей и социального окружения на реабилитацию онкологических больных: дис. . канд. психол. наук / Н.Г. Кощуг. М.,1990. - 206 с.

59. Куликов, Л.В; Психология настроения / Л.В: Куликов. — СПб.: Изд- во СПбГУ, 1997.-234 с.

60. Куницына, В.Н. Межличностное общение: учебник для< вузов;/ В.Н. Куницына;,Н;ВШазаринова; ВШ^Поголына;.- СПб.: Питер, 2001. 544 с.

61. Лабунская, В. А. Экспрессия человека / В .А. Лабунская. — Ростов на — Дону, 1999. -203 с.

62. Лазарева^ Е.В. Психологическое консультирование семей в: условиях стационара / Е.В. Лазарева // Журнал практической психологии и психоанализа. 2007. - № 3. - http://psviournal.ru/i3p/pap.php?id=20070307#*

63. Ларионова, С.А. Социальное—психологическая^ адаптация^ личности: теоретическая модель и диагностика / С.А. Ларионова. Белгород, 2002. — 198 с.

64. Лидере, А.Г. Психологическое обследование семьи: учеб. пособие / А.Г. Лидере.-MbAcademia; 2006;- 430>с.

65. Майерс, Д. Социальная психология;/ Д. Майерс. 7 - е изд. - СПб.: Питер, 2004.-794 е.

66. Малкина;- Пых, И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях/ ЖГ. Малкина Пых. — М;: Изд - во Эксмо, 2005. - 960 с.

67. Малкина Пых, И.Г. Справочникшрактического психолога; Семейная терапия / И.Г. Малкина - Пых. - М.: Изд - во Эксмо, 2006. - 992 с.

68. Марасанов, Г.И; Методы, моделирования} и анализа ситуаций в- социально психологическом тренинге / Г.И. Марасанов. — Киров, 1995 — 152 с.

69. Медицинский информационный портал www.health-center.ru.

70. Методология современнойшсихологии; Вып. 1. / под.ред. В;В. Козлова, В.Ф. Петренко. -М.: МАПН, ЖИИСА РАН, 2010.- С. 103 107.

71. Минухин, С. Техники семейной психотерапии/ С. Минухин, Ч. Фиш-ман. М.: Независимая фирма «Класс», 1998. — 304 с.

72. Надирашвили, Ш.А. Социальнаяшсихология; личности / Ш.А. Нади-рашвили. — Тбилиси, 1975. 425 с.

73. Налчаджян, А.А. Психологическая адаптация: механизмы и стратегии / А.А. Налчаджян: М.: ЭКСМО, 2010?- 368 с.

74. Незнанов, Н.Г. Клиническая-психотерапия в общей врачебной практике / Н.Г. Незнанов, Б.Д. Карвасарский. СПб.: Питер; 2008. - 528 с.

75. Николаева; В.В. Особенности, личности при; пограничных расстройствах; и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. Николаева. — М.: Аргус, 1995. С. 207-260.

76. Новиков, В.В: Социальная психология / В.В. Новиков. М., 2002. -388 с.

77. Обозов, H.H. Межличностные отношения / H.H. Обозов. Л.: ЛГУ, 1979.-151 с.

78. Обозов, H.H. Три подхода к исследованию психологической совместимости/ H.H. Обозов, А.Н. Обозова // Вопросы психологии. — 1981. № 6. -С.-98-101.

79. Олиферович, Н:И. Психология семейных кризисов / Н.И. Олиферович, Т.А. Зинкевич — Куземкина, Т.Ф. Велента. — СПб.-: Речь, 2007. — 360 с.

80. Оппель, В:В. Восстановление речи после инсульта / В:В. Оппель. — Л., 1972.-152 с.

81. Пападопулу, М. Влияние семьи на формирование механизмов преодоления у больных неврозами (кросскультуральное исследование в Греции и России): дис. . канд. психол. наук. СПб., 2001.

82. Парыгин, Б.Д. Социально — психологический климат коллектива / Б.Д. Парыгин.-М.: Наука, 1981. 192 с.

83. Петровский, A.B. Личность. Деятельность. Коллектив / A.B. Петровский. М.: Знание, 2008. - 384 с.

84. Психологическая наука в России XX столетия: проблемы теории и истории / под ред. A.B. Брушлинского.,- М:: Изд во «Институт психологии РАН», 1997. - 576 с.

85. Психология социальной работы / под ред. М.А. Гулиной. — СПб., 2000. -350 с.

86. Психотерапия / под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2000. -544 с.

87. Ранняя реабилитация больных с инсультом: метод, рекомендации № 44 / В.И. Скворцова, Г.Н. Голухов, Л.Л. Тутанцев и др. М.: РУДН, 2004. -39 с.

88. Рахманина, И.Н. Влияние межличностных отношений в семье на социально — психологическую адаптацию личности подростка: дис. . канд. психол. наук / И.Н. Рахманина. — Астрахань, 2006.

89. Резников, Е.Н. Межличностное восприятие и понимание. Межличностные отношения / Е.Н. Резников // Современная психология. М., 1999. — С. 508-523.

90. Рябова, B.C. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра)*/ B.C. Рябова // Журнал невропатологии и психиатрии. -1986.-№4.-С. 532-536.

91. Сатир, В. Психотерапия семьи / Сатир В. — СПб.: Речь, 2006. — 285 с.

92. Свенцицкий, А.Л. Социальная, психология: учебник для студентов / А.Л.5 Свенцицкий. -М.: Проспект Велбе, 2003. 332 с:

93. Сидоренко, Е.В. Психологический» практикум. Межличностные отношения / И.Б. Дерманова, Е.В. Сидоренко. СПб.: Речь, 2005. - 40 с.

94. Системная семейная терапия: Классика и, современность/ сост. и науч. ред. А.В1 Черников. М.: Класс, 2005. - 400 с.

95. Слободчиков, В.И. Психология человека / В.И. Слободчиков, Е.И. Исаев. Mi: Школа-Пресс, 1995. - 384 с.

96. Словарь практического психолога / сост. С.Ю. Головин. Минск: Харвест, 1998. - 800 с.

97. Социальная!психология здоровья и болезни / И.Б. Бовина. М.: Аспект - Пресс, 2007. - 256 с.

98. Социальная'психология: учеб. пособие / под ред. А.Л. Журавлева. -М.: ПЕР СЭ, 2002. С. 164 - 179.

99. Соснова, М.Л. Тренинг коммуникативного мастерства / М.Л. Сосно-ва. -М.: Академический проект, 2010. 256 с.

100. Столин, B.B. Самосознание личности / B.B. Столин. М.: Изд — во МГУ, 1983.-240 с.

101. Тихонов, А.П. Личность и межличностные отношения: психологическое исследование соционического подхода / А.П. Тихонов // Соционика, ментология и психология-личности». 2000. — № 6. — С. 28 — 30.

102. Торохтий, B.C. Методика диагностики психологического'здоровья семьи / B.C. Торохтий. М.: МГПУ, 2006. - 112 с.

103. Тутушкина, М.К. Общение и межличностные отношения / М:К. Ту-тушкина // Практическая психология. СПб., 1997. — С. 159 — 172.

104. Уилк, X. Групповое,действие / X. Уилк, Э. Ван Книппенберг // Пер-спективьвсоциальной психологии: пер с англ. М.: Изд-во «ЭКСМО-Пресс», 2001. - с.454-503:

105. Фетискин, Н.П." Социально — психологическая диагностика развития личности и малых-групп / Н.П. Фетискин; В.В. Козлов, Г.М. Мануйлов.- 2 -е изд., доп. М.: Психотерапия, 2009. - 544 с.

106. Фримен, Д. Техники семейной психотерапии: пер. с англ. и ред. А.И. Копытина / Д. Фримен. СПб.: Питер, 2001. - 384 с.

107. Хитрина, И.Ю. Внутрисемейное взаимодействие в, психологически, благополучной семье: дис. . канд. психол. наук / И.Ю. Хитрина. — СПб., 2008.-216 с.

108. Хомская, Е.Д. Нейропсихология / Е.Д. Хомская. -4-е изд. СПб.: Питер, 2005. - 496 с.

109. Чазова, A.A. Копинг поведение врача и больного-в процессе преодоления болезни: дис. . канд. психол. наук/ A.A. Чазова: — Бишкек, 1999.

110. Черников, A.B. Введение в семейную* психотерапию. Интегративная модель диагностики./ A.B. Черников // Тематическое приложение к журналу «Семейная психология и семейная терапия» за 1998 г. М., 1998. — 152 с.

111. Черничкина; В.А. Социально психологические проблемы инвалидов и основные стратегии их разрешения: дис. . канд. психол. наук / В.А. Черничкина. - Ярославль, 2003. - 273 с.

112. Шакуров, Р.Х. Эмоции. Личность. Деятельность (механизмы психодинамики) / Р.Х. Шакуров. Казань: Центр инновационных технологий, 2001.-180 с.

113. Шапиро, А.З. Психолого гуманистические проблемы позитивности — негативности внутрисемейных отношений / А.З. Шапиро // Вопросы психологии. - 1994. - № 4. - С. 45 - 56.

114. Школа здоровья. Жизнь после инсульта. Руководство > для* врачей / под ред. чл. кор.РАМН проф.В.И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. - 208 с.

115. Шнейдер, Л.Б. Психология семейных отношений: курс лекций / Л.Б. Шнейдер. М.: ЭКСМО - Пресс, 2000. - 503 с.

116. Эйдемиллер, Э.Г. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учеб. пособие для врачей и психологов / Э.Г. Эйдемиллер, И.В. Добряков, И.М. Никольская. — изд. 3-е. — СПб.: Речь, 2007. — 352 с.

117. Эйдемиллер, Э.Г. Семейная психотерапия / Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкий. Л., 1990. - 187 с.

118. Янковская, Е.М. Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт: дис. . канд. психол. наук / Е.М. Янковская. СПб., 2008. - 161 с.

119. Яскевич, А.К. Психологическое содержание понятия «семья» / А.К. Яскевич // Материалы X региональной научно технической конференции «Вузовская наука — Северо — Кавказскому региону». — СевКавГТУ, 2006. — http://www.ncstu.ru.

120. Ackerman, N.W. The Strength of Family Therapy: Selected papers /N.W. Ackerman, D. Bloch, R. Simon // Ackerman Institute for Family Therapy. -N.Y.: Brunner/ Mazel, publishers, 1982. Ch.18: The Family as a Social and Emotional Unit.-P. 153- 158.

121. Adams, N. Positive outcomes in families following traumatic brain injury (TBI) / N. Adams // Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 1996. -17(2). P. 75-84.

122. Anthony, W.A. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990 s / W.A. Anthony // Psychosocial Rehabilitation Journal, 1993; — 16. -P. 11-23.

123. Bakas, T. Needs, concerns,, strategies, and advice of stroke caregivers the first six months after discharge / T. Bakas et al // Journal of Neuroscience Nursing, 2002.-34.-P. 242-251.

124. Berg, A. Depression among caregivers of stroke survivors / A. Berg at al // Stroke, 2005. 36(3). - P: 639 - 643.

125. Boyle, G.J. Relaxation-alone and in combination with rational emotic therapy: effects on mood, and pain / G.J: Boyle, V.M*. Ciccone. Pain-Clinic, 1994.-7 (4).-P. 253-265.

126. Brooks, N. Return to work within the first seven- years. of severe head injury/ N. Brooks, W. McKinlay, C. Symington, A. Beattie & L. Campsie // Brain Injury, 1987.-1.-P. 5-19.

127. Clark, Mi S. A randomized controlled trial'of an education and counselling intervention for families after stroke / M. Clark, S. Rubenach, A. Winsor // Clinical'Rehabilitation, 2003. 17. - P. 703 - 712.

128. Clark, M.S. Changes in family functioning for stroke rehabilitation patients, andl5their families / M.S. Clark, D.S. Smith // Intern. J. Rehabil. Res. 1999. -22.-P. 171-179.

129. Clark C. Emotions.and micropolitics in'everyday life: Some patterns and paradoxes of the place // Research agendas in the sociology of emotions. Albany, 1990.-P. 305-333

130. D'Zurilla, T.J. Social problem solving in adults / TJ. D'Zurilla, A. Nezu // P.S.Kendal (ed.). Advances in cognitive behavioral research and therapy. -N.Y.: Academic press, 1982. - V. 1. - P. 201 -274.

131. Dakof, G. Victims' perceptions of social support: What is helpful from whom? / G. Dakof, S. Taylor // Journal of Personality and Social Psychology. — 1990.-58. P. 80-89.

132. Dennis, M. A quantitative study of the emotional7 outcome of people caring for stroke survivors / M. Dennis, at al // Stroke, 1998. 29. - P. 1867 - 1872.

133. Downes, B. The effectiveness of counselling stroke survivors and their carers in the community / B. Downes, at al // Age & Ageing, 1993. — 22(3). P. 28 -28.

134. Dwyer, D. Interpersonal Relationships / D. Dwyer. — Routledge, 2000. -186 p.

135. Eslinger, P.J. Empathy and social — emotional factors in recovery from stroke / PJ. Eslinger, K. Parkinson, S.G. Shamay // Current Opinion in Neurology, 2002.-15.-P. 91-97.

136. Evans, R.L. Social support needs in adjustment to- stroke / R.L. Evans, L.K. Northwood // Arch. Phys. Med. Reh. 1983. - Vol. 64. - №-2. - P. 61 - 64.

137. Evans, R.L. The family's role in stroke rehabilitation: A Review of the Literature / R.L. Evans, R.D. Hendricks, D.S. Bishop // American' Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 1992. - 71. - 3. - P. 35 - 39.

138. Folkes, M.A. The stroke data bank: design, methods, and baseline characteristics / M. A. Folkes // Stroke, 1988.-V. 19.-№5. P.547-552I

139. Gilroy, A. Art Therapy, Research and Evidence Based1 Practice/ A. Gilroy. - London: SAGE, 2006. - 192 p.

140. Glass, T.A. Impact of social support on outcome in first stroke / T.A. Glass, D.B. Matchar, M. Belyea, J: Feussner // Stroke. 1993. - 24. - P. 64-60.

141. Han, B. Family care giving for patients with stroke: review and analysis / B: Han; W.E. Haley // Stroke. - 1999. - 30. - P. 1478 - 1485.

142. Handbook of family therapy: the science and practice of working with families and couples/ edited by Thomas L. Sexton, Gerald R. Weeks, Michael S. Robbins, 2003. 491 p.

143. Herrmann, M. Depressive changes in stroke patients / M. Herrmann, C.W. Wallesch // Disability and Rehabilitation, 1993. 15 (2). - P. 55 - 66.

144. Huston, T. Interpersonal attraction and relationships / T. Huston, G. Lev-inger // Actual Rev. Psychology. 1978. - P. 155 - 156.

145. Indredavik, B. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial / B. Indredavik, et al // Stroke. 1991. - 22. - P. 1026 - 1031.

146. Johnson; J*. Family Therapy of Neurobehavioral Disorders: Integrating Neuropsychology and Family Therapy / J. Johnson, W. McCown. — N.Y.: Ha-worth Press, 1997.

147. Kelly, H. Personal relationship. The structures and processes / H. Kelly. — New Jersy, 1979:

148. Knapp, P. Non — drug strategies to.resolve psychosocial difficulties after stroke / P. Knapp, at al // Age & Ageing, 2000. 29: - P. 23 - 30.

149. Tsouna Hadjis, E. First - stroke recovery processes: the role of family and social support / E. Tsouna - Hadjis, et al // Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 2000. - 81. - P. 881 - 887.

150. Van den Heuvel, E.T. Short — term effects of a group support program and an individual support program for caregivers of stroke patients / E.T. Van den Heuvel, at al // Patient Educational Counselling, 2000: 40: - P. 109 - 120.

151. Wade, D.T. Rehabilitation After- Stroke / D.T. Wade // Adams H.P. Handbook of Cerebrovascular Diseases. NJ. - Basel - Hong Kong: M. Dekker, 1993.-P. 673-688.

152. Warlow, C.P. Stroke. A practical guide to management / C.P. Warlow et al.-L., 1997.

153. Wellwood, I. Perceptions and knowledge of stroke among surviving patients with stroke and their carers /1. Wellwood, M.S. Dennis, C.P. Warlow // Age & Ageing, 1994. 23. - P. 293-298.

154. Williams, M. The Mindful Way through Depression / M. Williams at al. Guilford Press, 2007. 273p.

155. Wood, R. Change in relationship status following traumatic brain injury / R. Wood, R. Yurdakul // Brain Injuiy, 1997. 11 (7). - P. 491 - 502.

156. Yates, PJ. Psychological adjustment, social enablement and community integration following acquired brain injury / P.J. Yates,. — Neuropsychological Rehabilitation, 2003. 13(1 & 2). - P. 291 -306.

157. Yeates, G. Posttraumatic Stress Disorder after Traumatic Brain Injury and Interpersonal Relationships: Contributions from Object — Relations Perspectives / G. Yeates // Neuropsychoanalysis, 2009. 11. - P. 197 - 209.

158. Yeates, G. Working with Families and Informal Cares after Stroke / G. Yeates. — Oliver Zangwill Centre for Neuropsychological Rehabilitation. — England,2007.