автореферат и диссертация по психологии 19.00.02 для написания научной статьи или работы на тему: Психофизиологические аспекты эпилептического синдрома алкогольного генеза

Автореферат диссертации по теме "Психофизиологические аспекты эпилептического синдрома алкогольного генеза"

На правах рукописи

ЕЛИСТРАТОВА Татьяна Владимировна

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СИНДРОМА АЛКОГОЛЬНОГО

ГЕНЕЗА

19 00 02 - психофизиология 14 00 45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2007

Г

!

003173810

Рабоы выполнена и Государственном образоваюльном учреждении высшею профессиональною образования «Северный государственный медицинский упиверсшс1 Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», на кафедре наркологии и

ЮКСИКОЛО! ии

Научные руководи! ел и Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Павел Иванович Сидоров

докюр медицинских наук, профессор Андрей Горгоньевич Соловьев

Официальные опнонен I ы докюр медицинских наук, профессор Марк Михайлович Буркин кандида! медицинских наук, цоцст Андрей Игоревич Волосевич

Ведущая орынизация - Кировская государственная медицинская академия

Защша СОСЮИ1СЯ ноября 2007 г в «__» часов на заседании диссер-

шционною Сове!а Д 208 004 01 при Северном юсударственном медицинском унивсрсшсме по адресу 163000, г Архангельск, нр Троицкий, 51

С диссероцией можно ознакомился в научной библиотеке Северного I осударс 1 венно! о медицинско! о у ниверси 1 ета

Авюрефера! диссергации разослан г

Ученый секре1ар|. диссерыционною совс!а, к м н

С Е Зиновьева

Актуальность проблемы. Среди больных синдромом зависимости от алкоголя (СЗЛ) имеет место тенденция к неуклонному росту числа критических, угрожающих жизни состояний, требующих немедленной интенсивной терапии (Иванец Н Н , Кошкина Е А , 2000), к таковым относится и эпилептический синдром алкогольного генеза (ЭСАГ) (Стрелец Н В , Уткин С И , 2001), являющийся одним из наиболее распространенных неврологических нарушений при хронической алкогольной ин гоксикации (ХАИ) Эпилептические припадки в 90% развиваются через 7-48 час после последнего приема алкоюля на фоне других проявлений алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и не требуют специального лечения антиэпилептическими препаратами или оперативного вмешательства, как идиопатическая (первичная) и симптоматическая (вторичная) эпилепсия (Баранов В Н , и соавт, 2002, Огурцов П П , Жиров И В , 2002)

Психофизиологические механизмы развития эпилептического синдрома алкогольного генеза напрямую связаны с резкой отменой алкоголя (Броун Т, Холмс Г, 2006), на кейронапьном уровне этанол запускает системные мозговые реакции уменьшает влияние ГАМК на каналы хлора, тормозит действие глугамата на NMDA-рецеигоры, что ингибирует возбуждающую систему и является причиной нарушения регуляции процессов возбуждения, а также увеличивает концентрацию в мозге аденозина, являющегося тормозным нейромедиатором Нарушение регуляции ГАМК-опосредован-ного торможения и активация NMDA-рецепторов объясняет возбуждающий эффект при резкой отмене алкоголя (Александров Ю И , 2001)

Диагностике эпилепсии уделяется в настоящее время все больше внимания Проводятся исследования клинических проявлений и психофизиологических параметров больных с алкогольными нарушениями нервной системы, выявляются особенности электроэнцефалограмм (ЭЭГ), компьютерных (КГ) и магнитно-резонансных томограмм (МРТ) головного мозга, изучается проблема целесообразности лечения ЭСАГ антиконвульсантами (Kenneth WV et al, 2003, Штульман ДР, 2005) Частая сопутствующая эпилептическому синдрому (ЭС) патология — полиневропатия нижних конечностей, обнаруживаемая у 60-67% больных СЗА (Ammendola А , 2001, Жулев Н М и соавт, 2005), имеет свои электронейромиографические критерии, как модель первично-аксонального повреждения нервов (Ходулев В И , 2002), изменение активности трансфераз сыворотки крови при алкогольной интоксикации используется в качестве дополнительного диагностического признака (Чернобровкина ТВ , 2000, Пятницкая И Н и соавт, 2003)

Однако в литературе не встречается четких диагностических критериев и недостаточно описаны психофизиологические особенности больных с

ЭСА1, чю приводиI к фудностям в дифференциальной диагностике ЭС, а 1акже при решении экспертых ¡¡опросом фудоспособлос!и на произволе! не и профессиональной приюдности по специальное!и, в поиске мер адекваиюи юрапии и ирофилакшки В связи с мим изучение исихофизио-ло! ическо1 о ыа1уса паииешов с ЭСЛГ приобретет большое практическое пшчение для уточнения механизмов ею развития и разрабопси диагностических принципов данной наюло1ии

Целыо исследования явилось выявление психофизиологических особенности больных с эпилеш ическим синдромом алкогольного гене за для разрабо1ки диа) носгических алюритмов

Для доепшения посивленной цели решались следующие задачи

1 Выяви п. взаимосвязь между хараюерными психофизиологическими кртериями и клииико-лабораюрными особенностями течения эпилептическою синдрома алкоюльною 1енеза

2 Провес!и сфумурный анализ среднегодовых показателей и помесяч-пою распределения юепшализаций лиц с эпилетическим синдромом ал-коюлыюю генеза на базе невроло! ического огдетения с учеюм возрастных харак[ерисшк больных

3 На основании исихофизиоло1 ических нарамефок и клинических ха-рак1ерис1ик разработан. диа1 нос1 ический алюригм выявления эпилептическою синдрома алкоюльною юнеза

Научная новизна Впервые на основании проведенного анализа стационарною лечения лиц с ЭС оценены частота всфечаемости, возрастная структура и помесячное распределение случаев госпитализаций больных с ЭСЛГ, выявлен достоверный рос! часкны поступлений пациентов с ЭСАГ в месяцы с большим количеством праздничных и выходных дней С использованием комплексною подхода нроаначизированы характерные психофи-зиоло! ичсские кршерии и клинические особенносж пациентов с ЭС алкоюльною и неалкоюлы/ого юисза Создан клинико-психофизиологический порфе! больною с ЭСЛ1 , наличие полиневропатии нижних конечностей предложено использова1 ь в качесше ею дополни Iелыюго диагностического признака Впервые разрабоыны единые алшршмы выявления пациентов с нолиненропа!ией нижних консчносюи алкоюльною юнеза и ЭСАГ

Научно-пракшческлн значимое 1ь На основании резулыагов проведенною исследования внесены рационализаторские предложения по алго-

ритмам диагностики полиневропатии нижних конечностей (уд №14/04 от 26 10 04) и ЭС интоксикационного генеза (уд №15/04 от 14 12 04), предложен способ диагностики ЭСАГ (заявка на изобретение № 2007101931, экспертиза по существу от 10 04 07) Разработанные методики систематизируют совокупность характерных психофизиологических и клинических особенностей больных с ЭСЛГ, устанавливают необходимую последовательность и взаимосвязь диагностических этапов, повышают точность диагностики ЭСЛГ при обследовании различных групп больных с ЭС Указанные подходы используются в лечебно-диагностическом процессе в ФГУЗ ЦМСЧ № 58 ФМБА РФ (акт внедрения от 03 07 07)

Разработаны методические рекомендации «Дифференциальная диагностика эпилептического синдрома алкогольною генеза» (2007) для вра-чей-невролоюв, психиатров-наркологов, в которых определена тактика диагностики больных с ЭС и обозначены пути профилактики повторных эпилептических припадков алкогольного генеза

Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (2004-2007) Северного государственного медицинского университета (СГМУ), имеет № го с регистрации 01200412479

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Содружественные изменения психофизиологических параметров, клинико-инсгруменгальных данных и лабораторных показателей позволяют выделить совокупность характерных признаков эпилептического синдрома алкогольного генеза

2 Частота случаев госпитализации больных с эпилептическим синдромом алкогольного генеза-имеет тенденцию ежегодного роста с превалированием в месяцы с наибольшим количеством праздничных и выходных дггей

3 Алгоритм дифференциальной диагностики генеза эпилептического синдрома основан на пошаговом использовании анамнестических, клинических данных, результатах психофизиологических методов исследования и анализе динамических изменений активности алкогользавпеимых ферментов

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научных сессиях СГМУ (Архангельск, 2004, 2005), заседании городского общества неврологов (Северодвинск, 2005), IX Международной конференции «Стресс и поведение» (С -Петербург, 2005), XII Международ-

ной конференции молодых ученых «Ломоносо»-2005» (Москва, 2005), IV Международном кошрессе «Cipecc и психо )ндокринные изменения в течение жизни», (Вильнюс, 2006), I Междисциплинарном научном конгрессе «Человек и алкотль-2007»<(С -lleiep6ypi, 2007), расширенном заседании Проблемной комиссии по социальной психологии, психофизиологии и ггеи-хоневроло1 ии CI МУ (2007)

Публикации. По icmc диссертации опубликовано 9 печатных работ

Обьем и с i pyiciypa диссер гапии. Диссертация изложена на 127 сгр машинописною icKcia, соиош из введения, шести 1лав (обзора литературы, материалов и меюдов исследования, трех глав по результатам собственных исследований и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литера]уры, содержащею 191 наименование работ, в т ч 136 отечественных и 55 иностранных авюров Работа иллюстрирована 13 таблицами, 24 рисунками, 2 схемами

МА1ЕРИЛЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обьеюы исследовании Для определения частоты встречаемости ЭСА1 в неврологической практике, возрасшых характеристик, клинических и психофизиолотических параметров больных был проведен структурный анализ 817 истории болезни нацистов мужскою пола с ЭС, из них 522 — с Г)СЛГ, 180 с ЭС идиопат ического и 115 - симшоматическо1 о генеза за семилетий период (1999-2005 i г) на базе невролот ического ощетения ФГУЗ ЦМСЧ № 58 ФМЬЛ РФ i Северодвинска Архангельской области

Комплексное исследование включало в себя выявление специфических анамнссшческих и психофизиологических особенностей больных Обследовано 251 чел в возрасте oí 18 до 76 jici (средний возрас1 42,3+0,89 лет) европеоидной расы 167 нацистов юепт-пализированы с диагноюм ЭС, состояние после эпилешическою припадка, 84 - не страдали ЭС 24 из них проходили курс лечения по поводу поясничного остеохондроза, 42 - дис-циркуляторной чнцефалопатии первой или второй стадии на фоне артериальной гииерюпзии и церебральною атеросклероза, 18 - мигрени и веге-ю-сосудисгои дисюнии В сосюянии острой алкогольной интоксикации не был досгавлен в отделение ни один из обследуемых 20 пациентов имели при поступлении диагноз СЗА, ААС, 91 - не наблюдались у нарколога на момент обследования или скрывали информацию об этом, однако имели отчетливые признаки ААС, подтвержденные клиническими и лабораторными данными Основным критерием разделения обследуемых гга группы явилась

алкоголь-зависимость эпилептических припадков В ходе исследования все пациенты были подразделены на три группы I - больные с алкогольным 1сиезом ЭС (89 чел , средний возраст 41,66+1,15 лет, из них до 30 лет - 16 чел , 31- 55 лет - 67 чел , старше 55 лет - 6 чел ) - с первично-генерализованными эпилептическими припадками бодрствования и признаками ЛАС без ограниченною органическою повреждения головного мозга в анамнезе),

II - с неалкогольным генезом ЭС II а подгруппа - с симптоматическим (22 чел , средний возраст 54,23+3,04 лет, из них до 30 лет - 2 чел , 31-55 лет - 7 чел , старше 55 лет - 13 чел ) - с первично- и вторично-генерализованными припадками сна и бодрствования и органическим ограниченным повреждением головного мозга (черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), инсультами, опухолями в анамнезе), имеющийся у них ААС расценивался, как провоцирующий, а не причинный фактор ЭС, так как наличие локального поражения мозговой ткани предполагало возможность развития ЭС и без токсического воздействия алкоголя,

II б подгруппа - с идиопатическим генезом (56 чел , средний возраст 36,98_Н,86 лет, из них до 30 лет - 24 чел , 31-55 лет - 22 чел , старше 55 лет - 10 чел ) — с первично- и вторично-генерализованными припадками сна и бодрствования, без признаков ХАИ

Термины «ЭС симптоматического и идиопатического генеза» были взяты условно, под ними подразумевались симптоматическая и идиопатичес-кая эпилепсия

III группа - сравнения - неврологические больные (84 чел , средний возраст 43,40+1,66 лет, из них до 30 лет - 25 чел , 31-55 лет - 39 чел , старше 55 лет - 20 чел ), не имевшие ЭС и не страдавшие СЗА

Методы исследовании При сборе анамнестических данных особое внимание уделялось наличию в анамнезе инсульта, ЧМТ, опухоли головного мозга, отягощенной по эпилепсии наследственноеги, эпифеноменов Выявление признаков алкогольной зависимости и повышенного риска ее наличия проводилось с использованием методик

- «Карты самоотчета ПАС» (Огурцов П П и соавт, 2002), включающей 35 утверждений, представляющих собой симптомы постинтоксикационного алкогольного синдрома (ПАС) наличие 15 и более признаков ПАС предполагало высоко-вероятное длительное употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах, наличие ААС

- теста AUDI! (Barry К , 1992), состоящего из двух частей в первой -10 вопросов три касающихся употребления алкоголя, четыре — алкогольной зависимости и три - осложнений, связанных с употреблением алкоюля, во

второй - отмечались результаты лабораторного исследования и соматические изменения в резулыаге употребления алкоюля, ответы оценивались от

0 до 4 баллов, максимально возможный показатель - 40 баллов

- модифицированною теста «CeiKa LeGo» (Огурцов П Г1, Нужный И П , 2001), преде i авленного в виде синдромокомплекса из 18 симптомов, наличие 7 и более из них свиде!ельсгвовало о наличии признаков ХАИ

Психофизиологические методы Запись ЭЭГ проводилась на 19—канальном компьютерном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр» с использованием международной системы отведения «10-20» с наложением 19 активных электродов в экранированной затемненной частично звукоизолированной комнате с темпера1урой окружающего воздуха 20-22°С Запись ЭЭГ включала в себя несколько этапов регистрацию фоновой активности в течение 3 мин , пробу на открытие и закрытие глаз, ритмическую фотостимуляцию, i ипервентиляцию в течение 3 мин , фоностимуляцию и вновь фоновую запись ЭЭГ в течение 3 мин Фотостимуляция, фоностимуляция,

1 ипервешиляция проводились для провокации возможной эпилептической ак1Пвнос1и и верификации полученных при фоновом режиме записи изменений на ЭЭГ ЭЭГ разбивались на эпохи, снятие ЭЭГ проводилось на 1-2 су i юешпализации пациентов, повторное - выборочно по показаниям - на 3 -7 су i (Зенков J1 Р, 2004)

Для проведения К'1, как психофизиологического метода каршрования cipyKiyp и функций M03I а (Александров Ю И , 2001), на 1-3 сут госпитализации использовался компьютерный юмограф с технологией спиральною сканирования «High Speed Dxi General blectric» (США) В результате проведения послойных аксиальных срезов по стандартной международной методике анализировались изображения суб- и супрагенториальных структур юловною моз1а Ширина сканов (шаг томографа) составляла 1см, на основании мозта - 0 5 см При подозрении на обьемное образование головною моз1а или другую очаювую паюлотию дополнительно использовалось внутривенное введение контрастною вещества для верификации результатов (Хофер М , 2006)

Выявление в рамках клиническою обследования пациентов признаков нолиневронлии нижних конечностей, нарушений в мнестико-ингеллекту-альной, двитатсльной, чувствительной и вегетативной сферах проводилось по стандартным методам, принятым в неврологической и психиатрической практике (1риумфов А В, 2003), признаков ХАИ, ААС - по стандартам, принят ым в пар колот ической практ икс (Иванец 11 Н , 2000)

Лабораторные исследования биохимических показателей сыворотки крови активности аспартатаминотрансферазы (АС 1), аланинаминотран-

сферазы (АЛТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГГП) осуществлялись на автоматическом биохимическом анализаторе «Виталаб Флексор Е» (Голландия) с реагентами Randox (United Kindom), Вюсоп (Holland), «Витал Диагностике» (С -Петербург) Исследование проводилось на 2 сут госпитализации, при наличии повышенных значений активности ферментов - повторно с интервалом в 3-5 су г В случаях трудности дифференциальной диагностики генеза погпшевропатий осуществлялся общий и биохимический анализ ликвора цвег прозрачность, цитоз, белок, сахар, хлориды

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ «STATISTICA 6 0» в среде Windows-XP (Боровиков В П , 2005, Халафян А А , 2005) и электронных таблиц программы Microsoft Excel 7 0 Полученные значения параметров были подвергнуты методам описательной и корреляционной статистики дескриптивному, корреляционному, дисперсионному факторному, дискри-минантному, кластерному анализам Статистическая проверка гипотез об адекватности выборки и возможности применения выбранного метода, однородности выборки, достоверности различий распределений между группами и нормальности распределения, значимости функций регрессий проводились с помощью критериев нормальности Шапиро-Уилкса и Лильефорса, непараметрического критерия Уилкоксона, критерия кси-квадрат Пирсона, дисперсионного анализа (ANOVA), критерия Стыодента (t) (Тюрин Ю H , Макаров А А , 1998, Боровиков В П , 2005), различие между группами считалось достоверным при р< 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структурный анализ госпитализаций лиц с ЭСАГ подтвердил факт широкой распространенности данного неврологического осложнения СЗА в условиях Севера Общее число больных с ЭС, обследованных в неврологическом отделении за семилетний (1999-2005 гг) период, составило 817 человек, из них 63,9% имели алкогольный, 22,0% - идиопатический и 14,1% - симптоматический ею i eueз

Выявлена тенденция к еже!одному росту количества больных с ЭСАГ (1999 г- 60, 2000 г- 68, 2001 г- 65, 2002 г- 69, 2003 г- 85, 2004 г - 89, 2005 г- 86 чел ) Процентный показатель больных с ЭСАГ от общего количества всех больны* с ЭС вырос за семь лет на 9-10% (1999 г- 63,2, 2000 г- 57,3, 2001 г-57,4, 2002 i - 58,6, 2003 i - 74,5, 2004 г - 73,2, 2005 г- 66,4 (%)), что отражает зависимоеib от распространенности СЗА (Фридман Л С и соавт, 2000, Броун Г, Холмс Г, 2006) Полученный в ходе анализа факт того, что

подавляющее болышшаво (94,3%) больных с ЭСЛГ были фудоспособного возрасы (до 55 лет), согласуеюя с лигера1урными данными (Баранов В Н и соав| , 2002) Средний возрас! больных с идиоматической эпилепсией, в основе ко юрой лежат юнные yi хромосомные нарушения (Berg А Т, 1999), был достоверно ниже таковою больных с ЭСА1, а пациентов с симптоматической эпилепсией, риск развшия ко юрой связан чаще всего с ЧМТ и последствиями нарушений мозювого кровообращения, nanpoi ив, достоверно выше, чю и ранее находило отражение в литера1урс (Никитина О А , 2007)

Выявленный достоверный рост частоты госшпализаций пациентов с ЭСА1 в месяцы с большим количеством праздничных и выходных дней (рис 1) доказывав паююнешческую связь ААС и ЭС (Igysu Н, 1999), а развтие ал кемольмога делирия, наблюдавшееся нами у 7,5% пациентов с

0 CA Г, считается им свойственным (Лапин И П , 2004)

В ходе проведения сгрукгурною анализа за семилетний период была проанализирована Mauoia всфечаемосш у больных с ЭС различных диа-

1 ИОС1ИЧССКИХ кршериев и выявлены отдельные наиболее характерные клинические, исихофизиоло1 ические и лабораторные признаки, свойственные им (|абл 1)

У всех пациентов с ЭСА1 припадки развивались на фоне ААС, носили первично Iенерализованный \apaKiep, происходили в дневные часы, в отличие от ЭС при идиопа1 ической эпилепсии с характерными предвестниками и ночным возникновением (Карлов В А , 2005) Для пациентов с ЭСАГ, в отличие Ol больных с идиопатическои эпилепсией, было несвойственным наличие эпилешических феноменов, отягощенной но эпилепсии наследс-I венноеI и и очаговых сими iомов при клиническом осмотре (Скоромец А А, 2005, Яхно II 11,2005)

Hacioia всфечаемосш харакюрных ЭЭГ-признаков в группах больных с ЭС различною генеза, прсдс1авлена на рис 2

У 69,4% больных с ЭСАГ за семилетий период была выявлена поли-невропа1ия нижних копечносюй В лшерагуре приводятся противоречивые свечения о часюю алкогольной полиневропатии от 9-30% (Victor М , 2001) до 60-67% (AmmendolaA , 2001), применение современных электрофизиологических методов позволяет выявить изменения нервов нижних конечностей у 100% больных СЗА (Жулев Н М , 2005) Такие значительные колебания определяются разными диагностическими критериями, по данным ВОЗ даже самые комплексные и сложные исследования не позволяют выявиIь этолог ический фактор у 40-65 % больных полиневропатией (Горбач И 11 , 2002) В нашем исследовании достоверно чаще полиневропагия нижних конечнооей встречалась у больных с ЭСАГ, чем у лиц с ЭС иного

гонсза или группы сравнения (р<0,001), что позволяет сделать заключение о ней, как о часто сопутствующей ЭСАГ патологии, являющейся одним из его критериев диагностики.

Рис. 1. 11омесяч!!ое распределение всех случаев эпилептического синдрома алкогольного генеза за 1999-2005 гл:, %

Тот факт что 8 I руине больных с ЭСАГ в возрасте 31-55 лет в 79,1%, а старше 55 лет- н 100% выявлялась иолиневропатия нижних конечностей, н отличие от групп больных с ЭС симптоматического и идиолатического генеза (до 55 лет она отсутствовала, старше 55 лет выявлялась в 61,5 Ц 50% случаев, соответственно), а также группы сравнения (до 55 лет - 5,1 %, старше 55 лет - 40%), свидетельствует о синергизме ЭС и Повреждения периферических нервов при СЗА (Дамулип И.И,, Шмидт Т.Е., 2004). Кроме того, в возрасте до 30 лет только в группе больных с ЭСАГ в 18,8% была имя плена полиневропатя нижних конечнос тей, что является достоверным подтверж-

дсмисм юксического влияния алкоюля на периферическую нервную систему (Дшельчева О И и соавг , 2005)

Табища 1

Членил ис1 рсчяемос!н характерных клинических и психофизиологических признаков у больных с эпнлсшичсским синдромом различною геиеза, %

11ока)а1Слн 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 М± т

Ушяребленис алкоючя накануне припадка ХАИ и высокий риск сс разки шя А 100 100 100 100 100 100 100 100

И - - - - - - - -

С 100 100 100 100 100 100 100 100

11олшквропашя НИАППХ конечноеIси А 70 1 75 6 78,0 68 1 61 2 68,5 64,6 69 4+2,2

И 17 9 18 7 16,5 14 9 12 5 13,7 15 4 15,7±0 8

С 12,0 П 0 35 6 34 7 36,4 41 8 36 5 38,6+1,3

Дифф) шыс и{мене ним шикоамплпгу шля '))! А 98 97 0 98 0 94 2 93 0 100 91,1 95 9+1,2

И 10 7 II 0 2 7 9 8 10 6 11,2 11 3 11,0±0 3

С 13 7 20 3 2 7 21,5 24 5 21,2 23,2 21,0+1,3

Смешанная 1 ипо1рофнческая 1 идроцефалия па КГ А 85 0 85 0 90 5 91,9 82 3 82 0 78 5 85,0+2,6

И 16,4 50,1 64 3 58 7 60,1 62 3 57 9 57,1±2,5

Очатвые КИИОШ(Н '1110 шыс тмспсния па КI С 100 100 100 100 100 100 100 100

Содружеы венное повышение активности ЛЛ 1 АС1 1 I Ш А 97 0 98 0 99 0 98 6 97 6 91,3 98 7 97,6±0,6

И 10 7 11 0 5 6 90 6 4 7 8 8,4 8,4+0,8

С 22 7 22 7 25,0 28,1 21,5 26,5 24 3 24 0±0 9

Примечание Л - больные с ОС алкоюпыкм о И - ндпопашчсско] о С-симптоматического I сие за

Изучение характерных особенностей ОЭГ является важным и ключевым момснюм в проведении дифференциальной диа1 носгики Наблюдавшееся в нашем исследовании наличие эпилептиформной активности в группе с ЭС идиопапгческого геиеза (II б) в возрасте до 30 лет в 83,3%, 31-55 лет - в 22,7% случаев является подтверждением идиопатической эпилепсии (Дзяк Л Д и соапт , 2003, Зенков Л Р, 2002, 2004, Нег/о» А О , 2003) и позволяет исключить алкогольный генез эпилептического припадка Медленно-волновая гета- и дельта-активное гг. на ЭЭГ с преобладанием в каком-либо

полушарии, также не свойственная больным с ЭСАГ и характеризующая ЭС симптоматического (чаше посттравматического или опу холено го) генеза (Шевченко ЮЛ., 1996; Зенков Л.Р.,2004), выявлялась нами в 83,7% случаев у больных И а группы в возрасте 31-55 лет, в 84,6% - старше 55 лет. Наряду с тпилептиформиой и медленно-волновой активностью в группах больных с ЭС и е ал катимого гшеза и без ЭС и ЛАС часто встречались такие изменения па ЭЭГ, как условпо-опилептиформная активность в виде гиперсинх-ропиого альфа или бета- ритмов и пароксизмальных разрядов высокоамплитудных альфа, бета, тета, дельта или полифазных билатерал ькропиых волн (в 16,0% всех случаев), а также дисфункция срединно-стволовых структур преимущественно и виде генерализованных билатерально синхронных тета и дельта волн (в 22.8% всех случаев), что не является прямым критерием диагностики, однако служит косвенным указателем иного, чем алкогольный, ген(;за ЭС (Рыбина И.Я. и соавт., 2004).

D О:].'.1К",'Ь> ость

□ Низкая активность

□ Диффузные изменение

□ Дисфункция срединью -стволоиыж структур

Условно ■

эпилэптиформная

активность

□ Очагоиля активность

О Нормальная ЗЭГ

Рис; 1. Частота встречаемоещ -мектроэмцефалографнческих изменений п группах больных с ■зиилеитичеекмм синдромом различного гсьсза, %

ЭЭГ-исследование лиц, страдающих ЭСАГ, ие выявило каких-либо специфических изменений по сравнению с другими большими СЗА и характеризовалось «плоскими» ЭЭГ, редукцией количества, ритмичности, частоты альфа ритма, отсутствием доминирующего ритма, сглаженностью зональных различии, наличием множественных артефактов, связанных с проявлениями ААС (тремором и гипергидрозом) (Грохина Л.Г., 1998; Зенков Jl.Iíj 2002), что наблюдалось нами в !00% случаев больных с ЭСАГ, в

120 т

100 80 60 40 20 0

JÜ.

И

ОгШ

I гр. П-а гр. Н-б гр. Ш гр.

оишчис oí нацистов ¿jpyjnx ípyiin, 1де подобные изменения встречались лишь в 10-30% случаев Извссшо, чю, в молодом возрасю у больных СЗА шмененпя на ЭЭ1 иракшчески oicy icnsyioi, в среднем возраст (до 45 лег) обнаруживаем парадоксальное 6oiaiciBO nciiaiojioi ической ЭЭГ и только у болыпинс1ва нацистов ciapine 45 jici определяемся вышеперечисленные ЭЭ1 признаки (Сидоров II И и соавт, 2003), в пашем же исследовании лишь 4 1% обследованных с ЭСАГ за семилетий период (все в возрасте до 30 Jiei) не имели на ЭЭГ этих характерных особенностей С психофизио-ло1 ической гочки зрения, «плоские» ЭЭГ связаны с десинхронизацией и, cooiBeiciBciiHo, преобладанием актвирующих восходящих неспецифических сисi ем

Смешанная iiinoiрофическая гидроцефатия на КТ, проявляющаяся в 1ибели мозювых клеток и компенсаторном увеличении желудочков мозга, - неспецифический признак, указывающий на механизм диффузного поражения юловною мозга в процессе физиологического старения организма, в oicyiciBnn ХАИ она проявляеюя в норме юлько у пациентов старше 4550 Jiei (Хофср М , 2006) Во И б и 111 i руинах больных смешанная гипот-рофическая i идроцсфалия выявлялась нами в 64,3% случаев, причем лишь 25 % больных 11 б фуппы были в возраст до 30 лет, в 111 же группе ни у одною больною до 30 чсi данный признак выявлен не был Токсическое поражение юловною M03ia вследсшие СЗА, как извесшо, приводит к раннему развшию i ипофофической i идроцефалии (Завалишин И А , Захарова М И, 1996), чю имело место у нацистов с ЭСАГ 82,0% из них страдали смешанной i ипогрофичсской гидроцефалией, причем среди лиц возрастной Kdieiopnn до 30 лег - 62,5% В среднем за семилетний период наблюдения 85,0% больных с ЭСАГ имели на КI признаки расширения субарахноидаль-ных iipocipanciB и желудочков мозга отражающие развитие гипотрофии мозговой гкани

Для сими тмат ической эпилепсии непременным условием является наличие в мозювой жани на i ojioi ическою очла, чю проявляется на КТ кис iозно—i лиозными изменениями, обнаруженными нами в 100% случаев у больных II а фуппы, или учаыками неоднородной плогност со смещением срединно-столовых сф>кгур, \арак1ерными для опухолей головного мозга (1руфапов I L , Рамешвили I L , 2006) 10,7% нацистов II б группы также имели кисюзныс изменения, которые были крайне незначительных размеров, носили, вероя! но, hoci ишемический xapaKiep и локализовались в затылочных oí делах кроме шго, дебют ЭС у данных лиц имел место в детском и юношеском возраст, чю более свойственно для идиопагической эпилепсии (Левин И , и соавг, 1997, Горбач И II , 2002) 4,8% пациентов группы срав-

нения (все старше 55 Jiei) имели кисюзпо-глиозные изменения в височных и теменных областях на КГ, однако ЭС они не страдали, также как и ХАИ, что доказывает необходимость в определенных случаях действия провоцирующих факторов для возникновения припадков, каким является алкоголь (Штульман Д Р, 2002, 2005)

Специфичность изменений биологических маркеров ХАИ проявляется в динамике, при этом активность их стабилизируется уже только при воздержания от употребления алкоголя, что не наблюдается при соматических заболеваниях (Чернобровкина ТВ , 1992, Горюшкин И И , 2002) В нашем исследовании в I группе повышение активности ГГТП в 10 и более раз наблюдалось в 78,5% случаев, от 2 до 10 раз-в 15,8%, и лишь в 5,7% показатели были выше нормы, но менее, чем вдвое 94,3% пациентов I группы имели повышенные показатели активности ACT и AJIT, однако более чем в 10 раз достоверно чаще повышалась активность ACT (65,3%), чем АЛТ (4,6%), oi 2 до 10 раз активность ACT увеличивалась в 29,0%, АЛТ - в 89,7% случаев Прямая корреляционная связь повышения активности ГГГП, АЛТ и ACT в 10 и более раз в данной группе с возрастом косвенно доказывает причастность алкоголизации к развитию поражения печени, так как алкогольные гепатиты более часто встречается среди лиц среднего и пожилого возраста, в то время как гепатиты вирусной этиологии свойственны для пациентов всех возрастных категорий (Волчкова ЕВ, Лопаткина ТН, 2002, Махов В М , 2004) Коэффициент де Ритиса в данной группе составил 3,7+0,3, что является серьезным аргументом в пользу алкогольного повреждения печени (Marshall М et al, 2003) Снижение активности ГПП, АЛТ, ACT до нормальных и не резко повышенных значений в течение 2-3 недель (Моисеев В С , 1998) также было свойственно пациентам I группы

Схожая картина наблюдалась во II а группе, где в 77,3% случаев была повышена активность ГГТП (в 70,0% свыше 10 раз), ACT (в 68,3% свыше 10 раз), АЛТ (в 4 0% свыше 10 раз), коэффициент де Ритиса составил 3,4+0,5, что может быть объяснено наличием у всех пациентов данной группы ААС, нормализация ферментных показателей также наблюдалась в (ечение 2-3 недель Во II б группе увеличение активности ГГТП до 10 раз было зафиксировано в 10,7% случаев, ACT - в 5,3%, АЛТ же лишь в 2,3%, что нередко встречается при длительном приеме ангиэпилепгических препаратов (Одинак М М , Дыскин Д Е , 1997) Коэффициент де Ритиса в данной группе составил 1,6+0,3, незначительно превышая нормальное соотношение АС Г/ АЛТ (Балаян М С , Михайлов М И , 1999) Кроме того, быстрого и полною восстановления печеночной функции у пациентов данной группы не наблюдалось даже на фоне лечения гепатопротекторами, что подтверждает иную

причину i сна in id, чем алкотльная (Пятницкая И II и соавт , 2003) Около 10% нацистов ipyniibi сравнения также имели повышенные значения ак-1 штосIи фансфераз сыворотки по 10 раз, и 1,7% - увеличение ЛЛГ евьиие 10 раз, коэффициент де Ритиса сос!авил 0,7_М),2, чю более характерно для вируснот поражения печени (Рахманова А Г, 2006)

Нами выявлена корреляционная зависимость между наличием ХАИ (ААС) и клиническими и психофизиологическими признаками (табл 3) Сравнение часю!ы встречаемости клинических и психофизиологических признаков у больных с ЭСАГ (I группы) с показателями частоты встречае-мос1И их у пациентов с ЭС идиоматического и симптоматического генеза (П а, II б 1 pyrin), а 1акже у невроло1 ических больных, не имеющих ЭС (III группы), показало, чю достоверно чаще в I группе встречались полиневропатия, низкая биоэлект рическая активность на ЭЭГ, смешанная i инофофическая i идроцефалия на КТ юловною мозта и повышение активности грансфераз сыворотки крови

Основываясь на приведенных результатах нами предложен и внедрен в практику пошаювый диагностический алгоритм выявления ЭСАГ, заключающийся в последовательности определенных этапов целенаправленного сбора анамнестических данных, указывающих на возможность алкогольною, идиопашческот или симптоматическою генеза припадка, проведения клиническо! о невролот ическот о осмот ра (выявление общемозговых, менин-i сальных, очатвых симптомов, полиневропа! ии нижних конечностей и ее 1енеза), исихофизиолотических меюдов исследования (ЭЭГ, КТ головного моз]а) и оценки лабораторных данных

Табчица3

Корреляционная зависимое 1Ь между ма.шчш'м хронической алкогольной

интоксикации и клиническими и психофизиологическими признаками

Признаки, имеющие корреляционную свя^ь с наличием хроническом алкокпыюй интоксикации г

Пол 0,29

Отсутствие эпифеноменов в анамнезе 0 51

Отсутствие отятщеннон наслсдсшспноии но эпилепсии 0 23

Очс> 1С1вие Ipaвмal0JI0гичccк0I0 амамнма -0,19

Полинснронашя нижних конечностеи 0,54

Отсутывис очаюнои симптоматики -0,13

Онитеитнформная активность на ООГ -0,30

Низкая биоэлектрическая активность, диффузные изменения на ЭЭГ 0 60

Ус ювно-эпипсптичсская активность на ЭЭГ -0,30

Очловая медленно— олноная активность на ЭЭГ 0,22

Доминирующий альфа-ритм с преобладанием в затылочных отделах амплитудой до ЮОмкВ при отсутствии патологических ритмов и феноменов -0 26

Кистозно-глиозпые изменения на К Г 0,19

Отсутствие патологических изменений на К Г -0,17

Повышение активности АЛТ в 2 -10 раз 0,25

Повышение активности AJIl свыше 10 раз 0,70

Повышение активности ACT свыше 10 раз 0,87

Повышение активности ГРГП в 2 -10 раз 0 16

Повышение активности ГГТП свыше 10 раз 0,80

Отсутствие повышения акгивности АЛТ, ACT, ГП П -0 80

Для дифференциальной диагностики генеза ЭС нами разработан способ, основанный на комплексной оценке вышеуказанных данных, полученных при обследовании больных с ЭС, при этом степень вероятности алкогольного генеза - низкая, средняя или высокая - оценивается путем расчета суммы баллов, характеризующей наличие определенных клинических, психофизиолог ических и лабораторных признаков у больных с ЭС Данный подход обеспечивает повышение точности диагностики ЭСАГ при обследовании различных групп больных с ЭС

Предложенные алгоритмы позволяют провести быструю дифференциальную диагностику причины ЭС, выявить алкогольный, исключить симптоматический и идиопатический гене* припадка в более короткий срок, уменьшить время пребывания больного в неврологическом отделении и затраты на обследование Они могут использоваться в целях диагностики ЭС различного характера, помогать в решении экспертных и превентивных вопросов

ВЫВОДЫ

1 Совокупность характерных психофизиологических критериев, особенностей проявления клинической картины и алкогольобусловленных изменений лабораторных показателей при эпилептическом синдроме алкогольного генеза включает первично-генерализованный тип припадка, возникновение ею в период бодрствования, отсутствие эпифеноменов, отягощенной

17

по эпилепсии наследственное!и, 1равмаюло! ического анамнеза, очаговых симшомов при клиническом осмотре, эпилегпиформной активности, наличие полиневропатии нижних конечностей, низкой биоэлектрической активности и jiei ких диффузных изменений на электроэнцефалограммах, смешанной гипофофической i идроцефалии на компьютерных томограммах и специфичные динамические изменения значении активности алкогользави-симых фермснюв — 1аммаглу]амилтранспеитидазы, аспартат- и аланинами-нофансферазы

2 Ус1ановлен ежегодной рост случаев госпитализации больных с эпи-лепшческим синдромом алкоюльною генеза за семилетний (1999-2005 гг) период с превалированием лиц грудоспособною возраста, составивший, в среднем, 63,9% oí всех пациешов с эпилептическим синдромом Выявлена 1енденция увеличения численности эпилептических припадков в месяцы с наибольшим количеством праздничных и выходных дней - январе, марте, мае и ноябре

3 Пошаювый диагностический алюригм выявления эпилептического синдрома алкогольного генеза включает последовательные этапы целенаправленною сбора анамнестических данных, указывающих на возможность алкоюльного, идиопатического или симптоматического генеза припадка, проведения клиническою осмотра (выявление общемозговых, менингеаль-ных, очаювых симшомов, полиневропагии нижних конечностей и ее генеза), психофизиолот ических методов исследования (электроэнцефалографии и компьютерной томографии головного мозга) и динамической оценки эн-зимопаши

IIPAKIИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диаг nocíические алгоритмы выявления полиневроиатии эпилептическою синдрома алкогольною генеза целесообразно использовать при проведении дифференциальной диагностики эпилешических припадков

2 Учитывая благоприятный протноз приусловии полно!о отказа от причинного факюра, не рекомендуем применение про i ивосудорожной терапии у больных с эпилешическим синдромом алкогольного генеза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Елистратова ТВ Неврологические нарушения интоксикационного генеза /ТВ Елистратова //Бюллетень СГМУ- Архангельск, 2004 - №2 -С 72-73

2 Елистратова ТВ Клинико-социальные аспекты эпилептического синдрома алкогольного генеза /ТВ Елистратова //Ломоносов-2005 Матер XII Международной конференции молодых ученых - М ,2005 - Том 2 -С 433-434

3 Елистратова ТВ Нейрофизиологические особенности эпилептического синдрома алкогольного генеза/ ТВ Елистратова, ПИ Сидоров, А Г Соловьев //Стресс и поведение Матер IX Международной конференции-СПб, 2005 - №3 -С 9-10

4 Елистраюва ТВ Особенности электроэнцефалограмм больных с эпилептическим синдромом алкогольного генеза /Т В Елистратова //Бюллетень СГМУ- Архангельск, 2005 - №2 - С 85-87

5 Елистратова ТВ Полиневропатия нижних конечностей и повышение сывороточных трансфераз как маркеры эпилептического синдрома алкогольного генеза /ТВ Елистрагова //Бюллетень СГМУ- Архангельск, 2006

- №1 -С 58-60

6 Т Elistratova Neuroimmunologic Stress of Epileptic Syndrome of Alcoholic Genesis /Elistratova T //Biological Psychiatry and Psychopharmacology

- 2006 - Vol 8 - С 39

7 Елистратова ТВ Анализ помесячной частоты госпитализаций лиц с эпилептическим синдромом алкогольного генеза /ТВ Елистратова, П И Сидоров//Человек и алкоголь-2007 Сб матер I Междисциплинарного научного конгресса - СПб Реноме, 2007 - С 94

8 Елистратова ТВ Дифференциальная диагностика эпилептического синдрома алкоюльного генеза /ТВ Елистратова, А Г Соловьев /Под ред П И Сидорова // Методические рекомендации — Архангельск, 2007 - 37 с

9 Сидоров П И. Нейрофизиологические особенности эпилептического синдрома алкогольного генеза /П.И Сидоров, А Г.Соловьев, Т В Елистра гова //Нарколо! ия. - 2007. - №9. - С.25 - 32.

Подписано в печать 04 10 2007 Формат 60х84/1й Уел печ л 1,3 1ираж 100 ж! Заказ Л'" 1132

ООО «Издакльский центр СГМУ»

I Архашсльск, нр Троицкий, 51, каб 2331 I елефон (8182) 20-61-90