Психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца

Чапала, Татьяна Владимировна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца

Автореферат

Автор научной работы: Чапала, Татьяна Владимировна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Самара
Год защиты: 2012
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца"

На правах рукописи

005044154

Чапала Татьяна Владимировна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ДИНАМИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

19.00.04 - медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 7 МАЙ 2012

Самара-2012

005044154

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицин университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: Мельченко Наталья Игоревна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Алехин Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет ] А.И. Герцена», кафедра клинической психологии, заведующий кафедрой клинической психологии

Щелкова Ольга Юрьевна, доктор психологических наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», заведующая кафедрой медицинской психологии и психофизиологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университе' имени И.И.Мечникова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «31» мая 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.02 при Федеральном государствен^ бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиациош медицины имени А. М. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстрен! и радиационной медицины имени А. М. Никифорова» МЧС России

Автореферат разослан « 23* б у 201

Ученый секретарь

диссертационного совета 7 Неронова Елизавета Геннад'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на современные достижения в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний, коронарные болезни являются наиболее частой причиной смертности населения во всех экономически развитых странах (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., Фомина И.Г., 2006; Погосова Г.В., 2007; Фатенков В.Н., 2008). В России ежегодно более 700 тысяч человек переносят острый инфаркт миокарда, а смертность от ишемической болезни сердца и ее осложнений составляет более 760 человек на 100 тысяч взрослого населения. При этом в последние годы отмечается увеличение числа пациентов молодого возраста (Васюк Ю.А., 2007, Ковшова О.С., 2010). Отягощение ишемической болезни сердца в виде инфаркта миокарда рассматривается многими исследователями как основная причина инвалидизации и ранней смертности среди лиц трудоспособного возраста (Погосова Г.В., 2007; Фатенков В.Н., 2008; Усольцева E.H., 2011).

Недостаток комплексного подхода к лечению ишемической болезни сердца и ее осложнений обусловлен дефицитом психологической, информационной помощи и несовершенной комбинацией медикаментозной и психологической терапии (Верещагин Н.В., 1999; Деев A.C., Захарушкина И.В., 2000; Гусев Е.И., 2003; Стрелец В.Б., 2004; Янковская Е.М., 2008; Рыбников В.Ю., 2009; Евдокимов В.И., 2010). Многочисленными исследованиями подтверждается важность психического компонента в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и ишемической болезни сердца, которая многими авторами относится к «болезням цивилизации» (Бауман У., Перре М., 1998; Салтыков А.Б., 2003). В настоящее время проблема выяснения причин повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний вызывает интерес многих исследователей (Кисляк O.A., 1996; Школьникова М.А., 1998; Ковшова О.С., 2001, 2010).

Активно обсуждаются отличия в протекании различных заболеваний у мужчин и женщин, что явилось основой разработки новых подходов к лечению с учетом пола. В Европе сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти около 57 % мужчин и 45 % женщин, причем показатель смертности от инфаркта миокарда составляет 25 % среди мужской популяции и 23 % среди женской. Инсульт же, напротив, является более частой причиной смерти женщин 19 %, чем мужчин 12 % (Ковалева О.Н., 2010).

Многие отечественные и зарубежные исследования посвящены изучению роли психосоциальных факторов в этиологии соматических заболеваний. В последние годы проявился интерес к изучению эмоциональных состояний и поведенческих паттернов пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эмоциональное напряжение, тревожные состояния, депрессия, стрессовые ситуации (Смулевич А.Б., 2000; Алехин А.Н., 2009; Погосова Г.В. и др., 2010, Щелкова О.Ю., 2010; Мельченко Н.И., Краснов А. Н., Кувшинова Н.Ю., 2011), а так же гиподинамия, различные вредные привычки (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007) рассматриваются как факторы риска развития ишемической болезни сердца.

В исследованиях С. Л. Соловьевой (1996) отмечается связь между дефицитарной формой реализации агрессивности больных ишемической болезнью сердца и тенденцией к избыточному контролю эмоций, как черте личности, сформированной соответствующими социальными условиями.

Распространенность и тенденция к «омоложению» заболеваний сердечно-сосудистой системы, высокая вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, инвалидизация, недостаточная изученность роли психологических факторов риска в отягощении ишемической болезни сердца обусловливают актуальность, необходимость научной разработки данной проблемы и определяет выбор цели и задач настоящего исследования.

Проблема исследования заключается в том, что, несмотря на подчеркиваемую роль психических факторов в развитии и осложнении течения сердечно-сосудистых заболеваний, комплексных психологических исследований, изучающих влияние предикторов отягощений у больных ишемической болезнью сердца, все еще явно недостаточно. Необходимо установить влияние психических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и усилить роль превентивной психологической диагностики, для снижения риска осложнений данного заболевания.

Цель исследования: определение психологических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и разработка рекомендаций по осуществлению превентивных психологических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Выявить психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца в подгруппах больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда без зубца Q и ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящим нарушением мозгового кровообращения.

2. Установить взаимосвязи между психологическими факторами риска ишемической болезни сердца в выделенных подгруппах экспериментальной группы.

3. Создать экспериментальную «модель поражения» больных ишемической болезнью сердца и разработать диагностический комплекс для проведения скрининг-исследования.

4. Определить «мишени» психологического воздействия и сформулировать общие рекомендации для психологов, работающих с данным контингентом больных.

Объект исследования: психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца.

Предмет исследования: совокупность психологических факторов риска (моделей поражения) у больных с различными клиническими формами.

ишемической болезни сердца и ишемической болезни сердца, сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

Гипотеза исследования: психологические факторы риска, такие как агрессивность, враждебность, переживание чувства обиды, вины, депрессия, низкая фрустрационная толерантность, оказывают влияние на клиническую динамику и прогноз ишемической болезни сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психологическими факторами риска, негативно влияющими на соматические изменения состояния здоровья больных ишемической болезнью сердца разных клинических форм являются агрессивность, враждебность, негативизм, чувство обиды, чувство вины, зависимость, пассивность, особенности фрустрационного реагирования, депрессия.

2. Психологическая структурно-факторная «модель поражения» больных ишемической болезнью сердца разных клинических форм и ишемической болезни сердца, сочетающейся с ПНМК, включает такие психологические переменные, как «агрессия», «дирекгивность», «страх», «зависимость», которые рассматриваются как негативно устойчивые и являются типичной особенностью пациентов всех исследуемых нозологических форм.

3. Специфической особенностью структурно-факторной «модели поражения» является констелляция психологических переменных, феноменологически доминирующих для каждой нозологической формы.

Методологической основой исследования явились:

- основные теоретические положения биопсихосоциальной модели здоровья (Бройтигам В., Перре М., Бауман У., Карвасарский Б.Д., Незнанов Н.Г.);

- анализ поведения коронарной личности (Фридман М. и Розенман Р.);

- взаимосвязь эмоциональных состояний и физиологических процессов (Рейковский Я., Березин В.Ф., БсЬасМег 8.);

- теории фрустрации, агрессии, враждебности (Розенцвейг С., Лоренц К., Басс А., Дарки А., Вагнер Э., Доллард Д., Аллан Ф., Бэрон В., Ричардсон Д.).

Достоверность результатов исследования подтверждается репрезентативностью выборки; использованием надежных и валидных психолого-диагностическихметодовисовременныхматематико-статистических средств; качественно проведенным содержательным корреляционным анализом; применением факторного и дискриминантного математических методов, при помощи которых доказано влияние психологических факторов риска на клиническую динамику ишемической болезни сердца и выявлены психологические предикторы осложнения заболевания.

Работа содержит материалы собственных исследований автора, проводившихся в период с февраля 2009 г. по март 2010 г. За этот период проанализирована обширная научная литература, систематизированы взгляды отечественных и зарубежных авторов на психические корреляты заболеваний сердечно-сосудистой системы. Теоретический анализ позволил сформулировать цель, задачи и гипотезу эмпирического исследования. Полученные данные тщательно обработаны и проанализированы, что позволило сделать основные выводы.

Научная новизна проведенного исследования заключается в следующем:

- предложен новый подход к прогнозированию течения ишемической болезни сердца, заключающийся в исследовании психологических факторов риска у больных ишемической болезнью сердца различных клинических форм и пациентов, перенесших преходящие нарушения мозгового кровообращения на фоне ранее диагностируемой у них ишемической болезни сердца;

Предложенный психодиагностический комплекс прост в использовании, что позволяет при минимальных временных и финансовых затратах, своевременно определить присущие конкретному пациенту психологические факторы риска и приступить к превентивным психологическим мероприятиям;

- с помощью факторного и дискриминантного анализа определены негативно устойчивые психологические характеристики пациентов разных клинических форм ишемической болезни сердца;

- с помощью регрессионного анализа доказано влияние ряда психологических переменных на повышение или снижение риска негативной клинической динамики ишемической болезни сердца;

- для каждой экспериментальной группы с учетом клинического статуса выявлены «модели поражения», представляющие собой мишени

психокоррекционного воздействия.

Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении существующих сведений о влиянии психических факторов на состояние здоровья больных ишемической болезнью сердца. Анализ негативно устойчивых психологических переменных, свойственных пациентам разных клинических форм ишемической болезни сердца, позволил дифференцировать значимые психологические переменные, такие как «агрессивность», «враждебность», «обида», «вина» с учетом диагностической чувствительности. В проведенном исследовании интегрированы научные знания из области психологии и психосоматики, что позволило описать один из возможных вариантов формирования негативной клинической динамики ишемической болезни сердца.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования психологических методов для прогнозирования осложнений состояния здоровья больных ишемической болезни сердца. В ходе проведения исследования выявлены негативно устойчивые психологические характеристики пациентов с разными клиническими диагнозами. Результаты исследования могут быть применены для прогнозирования течения ишемической болезни сердца и предотвращения развития осложнений. Это позволяет выделить психологические «мишени» конструктивных влияний на состояние здоровья, что является необходимым условием для проведения превентивных психологических мероприятий по снижению риска негативной клинической динамики заболевания.

Исследование способствует развитию профилактической психологической службы в медицине, раскрывает новые возможности для практической реализации методов психодиагностики. Полученные в исследовании данные помогут улучшить превентивные психологические мероприятия для пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также найти применение в реализации программ первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях, что способствует реализации задач государственной программы оздоровления населения России.

Апробация работы и публикации. С опорой на данные, полученные в результате проведенного исследования, разработаны и проведены открытые лекции для терапевтов и кардиологов поликлинических и стационарных отделений г. Тольятти с целью их ознакомления с психологическими особенностями больных ишемической болезнью сердца различной степени тяжести. Применение результатов работы в практике подтверждены актами об их внедрении.

Материалы исследования были представлены на Региональной научно-практической конференции «Самореализация личности в современных социокультурных условиях» (Тольятти, 2007, при поддержке Российского

фонда фундаментальных исследований); Всероссийской научно-практической конференции «Современная образовательная среда как условие самореализации личности» (Тольятти, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Самореализация личности с ограниченными возможностями в современной России» (Тольятти, 2010); Научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета медицинской психологии СамГМУ «К вопросу о развитии психосоматических расстройств: Историко-психологический анализ» (Самара, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материалы диссертации изложены на 176 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 8 рисунков. Библиография представлена списком из 263 источников, из которых 200 - отечественных и 63 - зарубежных.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы установления роли психологических факторов риска в клинической динамике ишемической болезни сердца и проведения ранней психологической диагностики для осуществления превентивных мероприятий и снижения риска осложнений данного заболевания.

В первой главе дается анализ клинических и психологических исследований, посвященных проблеме влияния психических факторов на развитие соматических расстройств, в частности, заболеваний сердечнососудистой системы. Многочисленные психологические и клинические исследования показывают, что психические факторы не только участвуют в поддержании физического и психического здоровья человека, но и существенно влияют на течение соматических заболеваний. Среди психических факторов риска развития соматических заболеваний называют стресс, негативные эмоции, внутри- и межличностные конфликты, подавляемую агрессию и враждебность. Последнее наиболее часто рассматривается как причина развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Агрессивность как устойчивая личностная характеристика и ее составляющие (враждебность, гнев, вина) сопровождаются висцеро-вегетативными расстройствами, приводящими к изменениям в сердечно-сосудистой системе.

Психологическая картина, сопровождающая ишемическую болезнь сердца, крайне разнообразна и вариативна. Отечественными и зарубежными исследователями было доказано наличие у пациентов с ишемической болезнью сердца высокой личностной тревожности со склонностью к соматизации

проявлений (АгеенковаЕ. К., 1986; НевзороваВ. А., исооавт., 2002; ПогосоваГ. В., 2004), хронического стресса (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., 2005), алекситимии (Провоторова В. М. и сооавт., 2001), неотрегированных аффективных переживаний, эмоциональных нарушений тревожного, ипохондрического, депрессивного типов, коррелирующих с тяжестью заболевания (Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А., 2006), использования относительно конструктивных и неконструктивных поведенческих стратегий и типов психических защит (Юсупходжаев В. В., 2007)). Наряду с перечисленными психологическими коррелятами ИБС в ряде работ также отмечаются устойчивые ригидные поведенческие установки (Варлакова Я. В., 2007) и «поведение типа А» (Friedman М., Rosenman R.H., 1960, Либин А. В., 1999, Березин Ф. Б. и соавт., 1998), характеризующееся выраженной мотивацией достижения, проявляющейся в постоянной соревновательности, неспособностью к релаксации, агрессивностью, враждебностью, подавляемой гневливостью.

Во второй главе представлены организация и этапы исследования, обоснован комплекс методов для диагностики психологических факторов риска отягощений ишемической болезни сердца, описаны методы исследования. В исследовании были использованы следующие психодиагностические методики: методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест Розенцвейга» проективный Hand-test; методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга.

Математическая обработка данных осуществлялась с применением критерия Фишера для сравнения межгрупповых дисперсий (F); критерия U Манна-Уитни для установления различий между двумя выборками по уровню признака; S-критерия тенденций Джонкира; непараметрического критерия Спирмена; факторного анализа Varimax; дискриминантного анализа Лямбда-Уилса, регрессионного анализа.

В третьей главе приводятся результаты исследования и их анализ. Исследование проводилось на базе терапевтического отделения поликлиники № 1 г. Тольятти с участием кардиолога с февраля 2009 г. по март 2010 г.

Экспериментальная группа включала 185 человек и была распределена на подгруппы в соответствии с клиническим критерием: подгруппу ИБС-1 составили пациенты с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца, безболевая ишемия» (регистрируются функциональные изменения сердца по результатам обследования ЭКГ); в подгруппу ИБС-2 вошли больные с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК I; подгруппа ИБС-3 представлена пациентами с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения ФК II; подгруппу ИМ составили пациенты с диагнозом инфаркт миокарда, без зубца Q; в подгруппу ПНМК вошли пациенты, перенесшие преходящие нарушения мозгового кровообращения на

фоне ишемической болезни сердца.

Дня проверки гипотезы исследования применилась методика С. Розенцвейга, которая направлена на диагностику особенностей поведения субъекта в ситуациях фрустрации.

Анализ данных методики показывает, что в подгруппе ИБС-1, включающей пациентов с начальной стадией ишемической болезни сердца без клинической симптоматики, преобладает необходимо-упорствующий тип реакции (Ы-Р), направленный на рациональное разрешение фрустрирующей ситуации.

В подгруппе ИБС-2, включающей пациентов со стабильной стенокардией ФК I, преобладающим типом реакций являются эго-защитные реакции (Е-Б), что характеризует слабую, уязвимую, ранимую личность, вынужденную в ситуациях препятствия сосредоточиваться в первую очередь на защите собственного «Я». Показатель фиксации на самозащите в подгруппе ИБС-2 выше среднестатистической нормы. Взаимодействие с окружающими у пациентов данной группы осложняется высоким проявлением защитных и компенсационных процессов.

В подгруппе ИБС-3 одинаково выражены все три типа фрустрационных реакций с небольшим доминированием необходимо-упорствующего типа реакций.

В подгруппе пациентов ИМ с превышением нормы также проявляются необходимо - упорствующие реакции, а реакции с фиксацией на препятствии ниже нормы, для них характерен поиск рационального выхода из неприятной ситуации.

В подгруппе ПНМК преобладаютэго-защитные реакции за счет снижения реакций фиксации на препятствии и необходимо-упорствующих реакций, что демонстрирует низкую стрессоустойчивость пациентов данной группы.

Качественный анализ направлений фрустрационных реакций показывает, что во всех исследуемых группах, включая контрольную, ведущим направлением является экстрапунитивное, характеризующееся направленностью реакции вовне, причем во всех группах этот показатель превышает стандартную норму. Соответственно, пациенты с неосложненными и осложненными формами ишемической болезни сердца наиболее часто в препятственных ситуациях реагируют обращением к окружающим.

Рис, 1. Соотношение типов ДвгШЭШШВД реакций в исследуемых группах (ш)

Для пациентов подгруппы ИБС-1 наиболее характерными являются препятственные ситуации, в которых они предъявляют требование исправить фрустрирующую ситуацию к другому конкретному лицу. В значительно меньшем числе случаев субъект, признавая свою ответственность, берётся самостоятельно исправить положение, компенсировать потери другому лицу, чаще надеется на благополучное разрешение проблем со временем, демонстрируя уступчивость и конформность.

Рис. 2. Соотношение направлений ФВШВШВШШ реакций в исследуемых группах (ш)

В подгруппе ИБС-2 преобладающими являются ситуации, в которых субъект активно отрицает свою вину, проявляя враждебность к обвинителю.

Реже используют обращения с просьбой о помощи в решении ситуации и подчеркивание фрустрирующего обстоятельства. Аналогичная ситуация встречается и у пациентов ИБС сочетающейся с ПНМК.

В подгруппах ИБС-3 и ИМ преобладает предъявление требований о помощи к окружающим, а также, примерно в равной степени, порицание окружающих и подчеркивание собственной фрустрированности происходящим.

Очень низкие показатели интропунитивных (I) и импунитивных (М) реакций говорят о поведенческой ригидности, стереотипности, ограниченном диапазоне фрустрационных реакций.

При сопоставлении результатов методики в подгруппах экспериментальной группы выявлено следующее:

- необходимо-упорствующие (N-P) реакции в подгруппе ИБС-1 значимо выше, чем во всех других подгруппах (U=738, при р<0,01).

- препятственно-доминантные (О-D) и эго-защитные (E-D) реакции в подгруппах ИБС-2,3 и ИМ значимо выше, чем в группе ИБС-1 (U=l 110,5 и 902,5, при р<0,01).

- выраженность показателя Е в подгруппах ИБС-2 (U=302,0; р<0,01), ИБС-3 (U=302,0; р<0,01) и ИМ (U=302,0; р<0,01) отражает повышение экстрапунитивного направления реакций соответственно утяжелению заболевания.

- для подгруппы ПНМК характерно увеличение направления реакции по типу I (U=154,0; р<0,01), что подтверждает низкую стрессоустойчивость пациентов данной подгруппы.

Полученные данные согласуются с научными сведениями, рассмотренными в теоретической главе, о том, что лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы свойственно сочетание мотивации достижения, постоянной соревновательности, враждебности и подавленной агрессии. При этом они недооценивают угрозу своему «Я», обращая мало внимания на его защиту.

Анализ результатов методики Hand-test, направленной на выявление устойчивых поведенческих тенденций субъекта (рис.З), показывает, что ведущими поведенческими тенденциями у пациентов группы ИБС-1 являются аф-фектация и коммуникация. Аффектация отражает способность субъекта к ак-тивной социальной жизни, желание сотрудничать с другими. Тенденция ком-муникации отражает потребность субъекта в общении.

В подгруппах ИБС-2, ИБС-3 и ИМ ведущими являются тенденции агрессии, директивное™, коммуникации и напряжения. В отличие от пациентов первой подгруппы, они не испытывают потребности в эмоциональном одобрении, но нуждаются в общении, в принятии референтной группой. При

этом они склонны к вербальной или физической агрессии, а также испытывают потребность подчинить другого человека своему влиянию, ощутить превосходство над другими людьми, демонстрируют повышенную готовность использовать других людей в своих интересах. Поведенческая тенденция напряжения говорит о том, что субъект затрачивает определенную энергию, но практически ничего не достигает. Энергия уходит на то, чтобы удержать свои чувства в сложных ситуациях.

ШИ6С1 И ИБС 2 S ИБС 3 ■ ИМ В ПНМК И КГ

Агрессия Директивн Аффентац

Коммунии

Зависимость Страх Эксгибиционизм

Рис. 3. Соотношение результатов методики Hand-test в исследуемых группах(т)

В подгруппе ИБС-2 также выражен показатель зависимости. Зависимый субъект ищет помощи или поддержки у других людей. Возможность совершить какое-либо действие зависит в данном случае от благожелательного отношения других людей, от их желания помочь. Это может быть связано с тем, что у пациентов группы ИБС-2 впервые проявились клинические симптомы заболевания и связанные с ними страх, беспокойство, неуверенность, потребность во внешней поддержке. В подгруппе ПНМК одновременно выражено наибольшее количество поведенческих тенденций, сближающих эту подгруппу со всеми другими подгруппами: агрессия, директивность, аффектация, коммуникация, зависимость и напряжение.

ЕЭ ИБС 1 а ИБС 2 ®ИБСЗ ■ ИМ □ ПНМК ВЭ КГ

25 20 15 10

Рис. 4. Соотношение результатов методики Hand-test в исследуемы

группаv (т)

Анализируя результаты методики Hand-test, необходимо также обратить внимание на следующие закономерности, связанные с тяжестью заболевания (рис. 4):

- по мере увеличения тяжести заболевания усиливается страх, переживаемый обследуемыми;

- показатель калечности возрастает по мере утяжеления клинической формы ишемической болезни сердца, но снижается у пациентов с ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, что может быть связано с нарушениями критики в оценке состояния своего здоровья;

- легкая степень заболевания характеризуется отрицательными показателями индекса агрессии, который возрастает у лиц, переживающих дезадаптацию в связи с утяжелением заболевания;

- показатели психопатологии заметно возрастают по мере утяжеления заболевания, изменяясь аналогично показателям дезадаптации;

- выявленные поведенческие тенденции у пациентов с диагнозом ИБС, безболевая ишемия, отличаются от поведенческих тенденций здоровых обследуемых в гораздо большей мере, чем тенденции поведения пациентов с выраженной симптоматикой и осложнениями.

Сравнительный анализ данных экспериментальной группы (ЭГ) и кон-трольной группы (КГ) при помощи U-критерия Манна-Уитни показывает, что капечность (U=1640,0, при р<0,01), напряжение (U=1700,5, при р<0,01),

активность (и=1758,5, при р<0,01), дезадаптация (11=1588,5, при р<0,01) и психопатология (11=1468,0, при р<0,01) выше у пациентов с осложненной и неосложненной ИБС, чем у обследуемых КГ, а показатель пассивности - ниже (11=1146,5, при р<0,01). Отличительной особенностью ЭГ в сравнении КГ является также повышение показателя «Коммуникация» (р<0,001).

При сравнении подгрупп внутри экспериментальной группы выявлено, что достоверно чаще показатели «зависимость», «страх», «напряжение» встречаются в выборке ИМ и ПНМК в сравнении с подгруппами ИБС-1, ИБС-2 и ИБС-3(р<0,001).

Сопоставляя полученные данные с данными научной литературы, мы можем предположить, что лица, не имеющие клинической симптоматики, демонстрируют поведенческие тенденции, типичные для них в большинстве жизненных ситуаций (преморбидные), в частности- высокий контроль агрессии. После проявления первых клинических признаков заболевания контроль за аффективными реакциями снижается, возрастает ранее подавляемая агрессия и директивность, эмоционально негативные вспышки оправдываются тяжелой болезнью, раздражительностью, страхом.

Методика Басса-Дарки позволяет определить уровень, а также внутреннюю структуру агрессии субъекта. Анализ результатов методики показывает, что ведущими в структуре общей агрессивности во всех группах являются физическая, вербальная и косвенная агрессия (рис.5).

Пациенты различных клинических форм ишемической болезни сердца де-монстрируют высокую готовность к использованию физической силы против другого лица и направлению агрессии на лицо или предмет, замещающие фрустратора, а также к выражению негативных чувств как через форму (крик), так и через содержание (оскорбления, угрозы) словесных ответов.

□ ИБС 1 Ш ИБС 2 О ИБС 3

п им

В ПНМК

и кг

Рис. 5 Соотношение показателей шкал агрессивности методики Басса-Дарки в ис-следуемых группах (т)

В подгруппах ИБС-2,3, ИМ также отмечаются высокие показатели по шкалам «раздражение» и «подозрительность». Соответственно, у пациентов с выраженной клинической симптоматикой, наряду с вышеописанными проявлениями агрессии, появляются готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении, вспыльчивость и грубость, а также подозрительность. В подгруппе ПНМК отмечается более выраженное, относительно других подгрупп, чувство вины.

Рис. 6. Структура агрессивности по методике Басса-Дарки в исследуемых группах(т)

Сравнительный анализ данных при помощи и-критерия Манна-Уитни показал следующее:

- индекс агрессивности (11=1552,0, при р<0,01), показатели физической (11=1356,0, при р<0,01) и вербальной (11=1306,0, при р<0,01) агрессии, негативизм (и=1241,0, при р<0,01), подозрительность (11=1023,0, при р<0,01) в ЭГ значимо выше, чем в КГ;

- все шкалы методики в подгруппе ИБС-1 значимо ниже, чем в других подгруппах экспериментальной группы (при р<0,01);

- показатель индекса агрессивности возрастает в выборке представленной пациентами с ишемической болезнью сердца, причем увеличивается в зависимости от тяжести клинической симптоматики заболевания (Бэмп = 205,0 при р< 0,01);

- показатели обиды в группах пациентов с устойчивой клинической симптоматикой достоверно выше, чем в других группах (при р<0,01);

- самые высокие показатели проявления агрессии в форме аутоагрессии

или чувстве вины выявлены в подгруппе пациентов перенесших ПНМК. Критерий Джонкира (Бэмп = 171,5 при р < 0,01) позволил подтвердить тенденцию возрастания переменной «Вина» в зависимости от тяжести клинического диагноза.

Изучение женской и мужской выборки с применением опросника Басса-Дарки, выявило достоверные различия по переменным; физическая агрессия, вербальная агрессия, косвенная агрессия, негативизм, раздражение, подозрительность (р<0,01). Переменные физическая агрессия и вербальная агрессия ярче выражены в женской выборке. В мужской выборке выше продемонстрированы значения по переменным косвенная агрессия, негативизм, раздражение и подозрительно сть.

Данные методики диагностики уровня проявления депрессии В. Зунга показывают (рис.7), что самый высокий процент субдепрессивного состояния продемонстрировали пациенты подгруппы ИМ (53,3 %), в подгруппе ИБС-1 зарегистрировано 6,45 %, в подгруппе ИБС-2 - 10 %. У пациентов подгруппы ИБС-3 субдепрессия выявлена в 48,4 %, в группе пациентов с диагнозом ИБС сочетающейся с ПНМК - 50,0 %.

Истинное депрессивное состояние диагностируется в группах ИБС-1 (3,2 %); ИБС-2 (3,3 %); ИБС-3 (13,3 %). В группах с диагнозом инфаркт микарда и ИБС сочетающейся с ПНМК отмечены самые высокие проценты истинного депрессивного состояния: для ИМ - 13,3 %, для ПНМК - 15,6 %. Отслежена тенденция повышения депрессии в зависимости от отягощения клинических симптомо у пациентов ИБС (Бэмп = 860, при р < 0,01).

Исследование различий в проявлении депрессии показало явное преобладание депрессивных тенденций в женской выборке относительно мужской (р < 0,01).

0 ИБС 1 а ИБС 2 0 ИБС 3

а пнмк о кг

Рис. 7. Уровни депрессии по методике

в исследуемых групп €Щ

Таким образом, результаты исследования эмоционального состояния пациентов с ишемической болезнью сердца позволяют заключить следующее: ростдепрессивныхтенденцийнегативноусиливаетвоздействиеэмоционального состояния на чувствительность к проявлению клинической симптоматики, что в целом влияет на отягощение симптомов болезни.

Корреляционный анализ позволил определить в экспериментальной вы-борке наиболее значимые корреляционные внутри- и межтестовые взаимосвязи. Большое количество корреляционных связей затруднило создание общей картины, типичной для каждой нозологической подгруппы. В связи с этим возникла необходимость осуществления факторного и дискриминантного анализа данных. После проведения факторного анализа, ранее выявленные корреляционные взаимосвязи скомпоновали«, в ведущие факторы, которые представляют собой «модели поражения», типичные для различных нозологических подгрупп экспериментальной группы.

Рассмотрим факторы, специфичные для группы ИБС-1.

Фактор 1 «Дезадаптация» образован преимущественно союзом переменных Hand-test, дезадаптация (0,915), страх (F) (0,815), напряжение (0,805), эксгибиционизм (-0,512) и одной переменной теста Розенцвейга, показавшей отрицательную нагрузку, необходимо-упорствующий тип (-0,577). Наибольшее значение в данном факторе имеет переменная дезадаптация с положительной значимой нагрузкой, в союзе с переменными страх и напряжение, которые усиливают друг друга. Переживание субъектом напряжения или страха в каких-либо жизненных ситуациях приводит к возникновению социальной дезадаптации. Социальная дезадаптация - это частичная или полная утрата человеком способности приспосабливаться к условиям социальной среды. Она означает нарушение взаимодействия индивидуума со средой, характеризующееся невоз-можностью осуществления им в конкретных социальных условиях своей позитивной социальной роли, соответствующей его возможностям.

Для пациентов подгруппы ИБС-1 пусковым механизмом, приводящим к дезадаптации, является информация о заболевании, которое еще не имеет клинических проявлений, но уже ограничивает привычный образ жизни для человека с личностными особенностями «коронарного типа». Необходимо-упорствующий тип поведения, свойственный таким людям, а также активное участие в деятельности связанной с развлечениями, самовыражением, демонстративностью, теперь ограничены поставленным диагнозом. Попытка вести прежний образ до появления клинических симптомов способствует снижению напряжения, страха и дезадаптации.

Фактор 2 «Интропунитивность» в большинстве представлен переменными теста Розенцвейга и включает такие переменные, как интропунитивность (0,822), экстрапунитивность (-0,737), эго-защитные реакции (-0,719), социальная адаптация (-0,599), а также содержит по одной переменной Handtest психопатология (0,633) и опросника Басса-Дарки - физическая агрессия (0,550). Интропунитивность - тенденция во всем обвинять себя. В рамках данной «модели поражения» интропунитивность сочетается с психопатологией и физической агрессией. Психопатология включает в себя тенденцию к уходу от реальности и социальную дезадаптацию. При склонности субъекта обвинять

себя во всем происходящем, он должен испытывать потребность отгородиться от соци-ума, доставляющего ему проблемы и неприятности. Физическая агрессия по отношению к другому лицу для субъекта с преобладающей интропуни-тивной направленностью невозможна, поэтому можно предполагать, что она носит характер аутоагрессии и направлена против самого субъекта. Это подтверждается и снижением количества эго-защитных реакций, направленных на сохранение целостности и безопасности своего «Я».

Фактор 3 «Коммуникативность» состоит из переменных Hand-test, таких как коммуникативность (0,854), аффектация (0,667), пассивность (0,556), агрессия (-0,749), активность (-0,709) и переменной опросника Басса -Дарки

- негативизм (-0,464). Сочетание потребности в общении, принятии, любви, одобрении, а также пассивная жизненная позиция противостоят у пациентов подгруппыИБС-1 проявлениям агрессии, негативизма, активности. Выраженное желание субъекта быть принятым, принадлежать какой-либо социальной группе, иметь возможность высказывать свою точку зрения, заставляет «коронарную личность», для которой свойственны мотивация достижения, агрессивность и соревновательность, вести себя социально пассивно, отдавая возможность выбора стратегии партнеру, подавлять агрессию, свойственную субъекту активность и негативизм.

Фактор 4 «Агрессия» образуют следующие переменные опросника Басса

- Дарки - вербальная агрессия (0,706), раздражение (0,582); теста Розенцвейга -препятственно-доминантный тип реагирования (0,561), импунитивные реакции М (-0,541) и методики В. Зунга - депрессия (-0,568). Выражение агрессии через вербальные по форме и содержанию средства (крик, оскорбления, сарказм) взаимно усиливаются раздражением, готовностью к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении и длительным застреванием на ситуациях фрустрации. При этом они снижают вероятность развития депрессивных переживаний, связанных с болезнью, а также импунитивных реакций, отрицающих чью-либо ответственность за происходящее и пассивно ожидающих разрешения проблемной ситуации.

Фактор 5 «Враждебность» включает такие переменные опросника Басса

- Дарки, как индекс враждебности (0,676), обида (0,639) и переменные Hand-test

- зависимость (0,596), индекс агрессивности (-0,657), директивность (0,655). Высокая враждебность, формируемая такими составляющими агрессии, как обида и подозрительность, усиливает директивность. Но у пациентов с ИБС-1 отмечаются низкие показатели враждебности при растущей зависимости от близкого окружения. Отрицательная связь между враждебностью и индексом агрессивности демонстрирует у пациентов данной подгруппы тенденцию к росту агрессивности, которая пока еще подавляется.

Итак, «модель поражения» у пациентов подгруппы ИБС-1 включает в себя: страх потери статуса и зависимости, высокое напряжение в сочетании с пассивной жизненной позицией, подавляемая враждебность на фоне растущей агрессии, что выражается в аутоагрессивных формах поведения, низкий уровень самозащиты, склонность к длительной фиксации на препятственных ситуациях.

Факторный анализ, проведенный по результатам обследования пациентов подгрупп ИБС-2,3 и ИМ показал, что они крайне близки по результатам

исследования всеми психодиагностическими методиками и по полученным факторам. В связи с этим целесообразно рассматривать их как одну группу -группу пациентов с выраженными клиническими проявлениями ИБС.

Фактор 1 «Амбивалентность» образован союзом таких переменных Hand-test, как страх (0,842), пассивность (0,738), аффектация (0,694), эксгибиционизм (0,510), дирекгивность (-0,495), зависимость (-0,453) и переменными опросника Басса-Дарки - подозрительность (0,416), индекс враждебности (0,329). В данном факторе отмечается обратная взаимосвязь страха за свою жизнь, сопровождающегося усилением потребности в любви и принятии с директивностью и зависимостью. Для субъекта с коронарной симптоматикой, страх стать беспомощным и зависимым от своего социального окружения является чрезвычайно сильным и парализует волю и активность. Пассивное поведение было несвойственно для пациентов со стенокардией и инфарктом миокарда до наступления болезни, поэтому сейчас оно проявляется снижением директивное™ и ростом потребности в принятии и одобрении, что необходимо для сохранения своего социального окружения и снижения страха, но, наряду с этим, возрастает подозрительность и враждебность. Высокая потребность в самовыражении, демонстрации достижений поддерживается желанием оградить себя от агрессии со стороны других. Проявляемая амбивалентность эмоциональных переживаний отрицательно сказывается на течении заболевания.

Фактор 2 «Экстрапунитивность» состоит из следующих переменных теста Розенцвейга: экстрапунитивность (-0,831), эго-защитные реакции (-0,668), препятственно-доминантные реакции (-0,348), социальная адаптация (-0,552), интропунитивность (0,666), необходимо-упорствующие реакции (0,584) и

переменной депрессия (0,327). Преобладающая у пациентов с клинически выраженными формами ИБС экстрапутивность как направленность фрустрационных реакций на социальное окружение, тесно связана с реакциями защиты, с потребностью в обеспечении безопасности своему ранимому «Я», а также с длительной фиксацией на препятствии, за счет чего достигается более приемлемый уровень социальной адаптации. При этом снижается депрессия, но также снижается личная ответственность за происходящее в жизни, мотивация достижения, преобладающая в преморбиде. На данной группе пациентов можно проследить, как происходит изменение преморбидной личности «коронарного типа» по мере усиления тяжести заболевания: необходимо-упорствующие реакции сменяются эго-защитными, личная ответственность за свою жизнь перекладывается на окружающих, возрастает ригидная фиксация на препятствии, разрешаемая с помощью социального окружения, и все это способствует формированию адаптации в болезни и снижению депрессивных переживаний.

Фактор 3 «Психопатология» включает в себя такие переменные Handtest, как психопатология (0,888), дезадаптация (0,687), напряжение (0,614), уход от реальности (0,580) и переменную опросника Басса-Дарки - негативизм (-0,347). Показатель психопатологии у пациентов с выраженными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца складывается за счет показателей дезадаптации и напряжения, проявление негативизма снижает напряжение. Изменение привычного образа и жизни и необходимость адаптироваться в

болезни приводит к изменению восприятия окружающей реальности, к уходу от нее в болезнь.

Фактор 4 «Агрессия-Коммуникативность» складывается из переменных Hand-test - коммуникативность (-0,772), активность (-0,701), калечность (-0,652), агрессия (0,658), индекс агрессивности (0,484). Рост агрессивности, прослеживаемый у пациентов с выраженной клинической симптоматикой ИБС, позволяет им снизить ощущение собственной калечности, беспомощности, физической несостоятельности. Проявляя агрессию по отношению к окружающим, они чувствуют себя более сильными и здоровыми. Но, наряду со снижением ощущения неполноценности, происходит также снижение уровня собственной активности, развивается пассивность и зависимость, что, в свою очередь, вызывает рост агрессивности. Помимо активности происходит также снижение потребности в общении, в обратной связи, в понимании и принятии. Это приводит к нарушению поддержания благоприятных отношений с близким социальным окружением, что на фоне пассивности и зависимости, чревато развитием выраженной социальной дезадаптации.

Фактор 5 «Агрессия» включает в себя такие переменные опросника Басса -Дарки, как индекс агрессивности (0,753), вербальная агрессия (0,589), косвенная агрессия (0,405), физическая агрессия (0,364) и переменную теста Розенцвейг - импунитивная направленность реакций (-0,456). Данный фактор включает в себя все проявления агрессии пациентов с выраженными клиническими проявлениями ИБС, демонстрируя их положительную взаимозависимость. Возрастающая по мере увеличения тяжести заболевания агрессивность проявляет себя в физической, вербальной и косвенной формах, снижая количество импунитивных фрустрационных реакций, характеризующихся отношением к неудаче либо как к неизбежному, фатальному, либо как к малозначимому событию, исправимому со временем.

В отношении пациентов с ишемической болезнью сердца, учитывая характерные для них экстрапунитивные реакции, можно сказать, что в своих проблемах они чаще обвиняют других, демонстрируя при этом выраженную агрессию.

Итак, «модель поражения» пациентов с выраженными клиническими проявлениями ИБС включает в себя страх, пассивность, обиду, снижение уровня личной ответственности, уход от реальности, высокий уровень эго-защитных реакций, выраженную зкстрапунитивность, реализуемую посредством физической, вербальной и косвенной агрессии, снижение ценности общения и взаимодействия.

Рассмотрим факторы, специфичные для подгруппы пациентов ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

Фактор 1 «Эго-защита» образован такими положительно нагруженными переменными теста Розеицвейга, как интропунитивность (0,657), импунитивность (0,614), а также такими отрицательно нагруженными, как зкстрапунитивность (-0,819), социальная адаптация (-0,752), эго-защитные реакции (-0,543), необходимо-упорствующие реакции (0,566). В данный фактор вошли переменные опросника Басса-Дарки, такие как, подозрительность (0,500) и физическая агрессия (0,464). Потребность в защите своего «Я», вызванная

у пациентов с ПНМК чувством ранимости, беспомощности, сочетается с экстрапунитивной направленностью фрустрационных реакций, за счет которых пациенты поддерживают приемлемый уровень социальной адаптации. При этом отмечается снижение личной ответственности за происходящее, а также отсутствие отношения к происходящему как к неизбежному. У пациентов ИБС с ПНМК снижено разрешающее поведение, акцентирование на достижении результата, а также, несмотря наэкстрапунитивную направленность, снижается подозрительность и физическая агрессия. Соответственно, экстрапунитивная направленность реакций реализуется посредством других форм агрессивного поведения.

Фактор 2 «Амбивалентность» включает в себя следующие переменные Hand-test: индекс агрессивности (0,904), зависимость (0,775), аффектация (0,661), страх (-0,624), калечность (-0,565) и одну переменную Басса-Дарки - негативизм (0,496). Анализ составляющих данного фактора отражает амбивалентность переживаний и потребностей пациентов данной подгруппы. Наряду с высокой агрессивностью и негативизмом им свойственно выраженное ощущение зависимости и потребности в любви и принятии. Подобная противоречивость может объясняться тем, что проявляемая агрессивность снижает восприятие себя как больного, что уже встречалось ранее у пациентов с ИМ, а получение любви и поддержки от социального окружения позволяет снизить страх

перед возможным повторением ПНМК и формированием полной физической зависимости.

Фактор 3 «Депрессия» включает в себя преимущественно положительно нагруженные переменные Hand-test, такие как, психопатология (0,738), эксгибиционизм (0,684), дезадаптация (0,631), агрессия (0,492), а также отрицательно нагруженная переменная активность Act (-0,821) и переменную методики В. Зунга - депрессия (0,476). Согласно сравнительному анализу результатов исследования, проведенному в параграфе 3.2.1, показатель депрессии имеет наибольшую выраженность в группе пациентов ИБС сочетающуюся с ПНМК. Существующие взаимосвязи показывают, что выраженность депрессии взаимно усиливается проявлениями социальной дезадаптации, уходом от реального мира, потребностью самопрезентации и страхом несостоятельности, а также уров-нем агрессивности. Сочетание данных переменных негативно сказывается на активности больного, приводя к формированию пассивного поведения в болезни.

Фактор 4 «Агрессия» включает переменные опросника Басса- Дарки, такие как, индекс агрессивности (0,882), вербальная агрессия (0,683), косвенная агрессия (0,645), и говорит об использовании пациентами с ПНМК преимущественно вербальных и косвенных форм проявления агрессия.

Фактор 5 «Пассивность» состоит в большинстве из переменных Handtest и включается в себя отрицательно нагруженную переменную пассивность (-0,833), положительно нагруженные переменные директивность (0,795), напряжение (0,645), уход от реальности (0,591) и переменную опросника Басса-Дарки - чувство вины (0,476). Свойственная пациентам с ПНМК поведенческая пассивность демонстрирует обратную взаимосвязь с показателями директивное™, напряжения, чувства вины. Попытка снизить собственную

пассивность, перейти к активной жизни сопровождается усилением внутреннего напряжения, использованием во взаимодействии форм подавления и ростом чувства вины в связи с осознанием возможной неполноценности в той или иной области. При этом, чем больше выражена пассивность, тем менее выраженна тенденция к уходу от реальности. С ростом активности и напряжения возрастает и потребность ухода от реальной жизненной ситуации, усиливается страх провала.

Таким образом, «модель поражения» пациентов с ПНМК включает: выраженные эго-защитные реакции, реализующиеся за счет экстрапунитивной направленности вербальной и косвенной агрессии, негативизм, депрессию, тенденцию к уходу от реальности, реализуемую в социальной пассивности, потребность в любви и принятии, чувство вины, связанное с возможностью собственной несостоятельности в различных жизненных сферах.

Наряду с факторами риска нами также были выявлены факторы, препят-ствующие негативной клинической динамике заболевания. Среди них психическая адаптация, экстрапутивное, импунитивное и необходимо-упорствующее поведение.

Дискриминантный анализ подтвердил специфичность психологических характеристик для каждой нозологической подгруппы, указав предсказанную вероятность развития той или иной нозологической формы, в подавляющем большинстве совпавшей с уже существующей у пациентов формой и тяжестью заболевания.

Перечисленные составляющие «модели поражения» в каждой нозологической подгруппе представляют собой мишени психокоррекционного и психотерапевтического воздействия.

В заключении подведены итоги, сформулированы выводы и практические рекомендации, определены перспективные направления дальнейшей разработки исследуемой научной проблемы. В результате проведённого исследования были решены основные задачи и подтверждена гипотеза исследования.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что психологические переменные (агрессия, враждебность, депрессия, чувство обиды) у большинства обследованных пациентов с ишемической болезнью сердца возрастают соответственно увеличению тяжести клинической формы болезни, одновременно являясь следствием тяжелой соматической патологии (соматопсихические влияния) и психологическими факторами риска развития негативной клинической динамики заболевания (психосоматические влияния).

2. Выделена совокупность психологических факторов риска (директив-ность, враждебность, страх, зависимость), общих для всех клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС безболевая ишемия; ИБС ФКI; ИБС ФКII; инфаркт миокарда без зубца <3) и ИБС сочетающейся с ПНМК.

3. Выделена совокупность психологических факторов риска, специфичных для каждой клинической формы ишемической болезни сердца и для ишемической болезни сердца, сочетающейся с преходящими нарушениями

мозгового кровообращения:

- у пациентов с диагнозом «ИБС, безболевая ишемия» отличительную взаимосвязь продемонстрировали такие психологические переменные, как напряжение, подавленная агрессия, аутоагрессия, низкий уровень эго-защитных реакций, пассивность;

- у пациентов, со стабильным течением ишемической болезни сердца и стенокардией невысоких функциональных классов, а также группы больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q, отличительную взаимосвязь продемонстрировали переменные: физическая, косвенная и вербальная агрессия, снижение ценности общения и взаимодействия, снижение уровня личной ответственности, чувство обиды;

- у пациентов, с ИБС, сочетающейся с ПНМК, отличительную взаимосвязь продемонстрировали переменные: выраженность эго-защитных реакций, негативизм, потребность в любви и принятии, депрессия, уход от реальности, чувство вины.

4. Адекватное составление программы психокоррекционного воздействия должно использовать комбинации данных психодиагностического исследования с применением следующих тестов: методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест С. Розенцвейга», проективный Hand-test; методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга.

5. Психодиагностическое скрининг-исследование пациентов с ишемической болезнью сердца на основе предложенного комплекса психологических методов, позволяет выявить мишени психокоррекционного воздействия и является составной частью медико-психологического сопровождения данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг-исследование психологического статуса пациентов с ишемической болезнью сердца должно быть направлено на оценку психологических факторов риска, к которым относятся агрессия, аутоагрессия, директивность, враждебность, страх, зависимость, пассивность, напряжение, депрессия, ограничение социальных контактов.

2. Диагностический комплекс, в составе которого: методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест С.Розенцвейга»; проективный Hand-test; методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга, выявляет психологические факторы риска негативной клинической динамики ИБС.

3. Применение факторного анализа позволило определить ведущие психологические факторы, негативно влияющие на изменение клинической формы ишемической болезни сердца. Наряду с факторами риска, нами также были выявлены факторы, препятствующие утяжелению заболевания. Среди них психическая адаптация, экстрапутивное, импунитивное и необходимо-упорствующее поведение. Низкий уровень психической дезадаптации пациентов

связан с тяжелым соматическим заболеванием. Формирование адекватной картины болезни совместно с приверженностью лечению (комплаенс) в рамках типичного для данных лиц типа поведения, направленного на достижение цели, будет способствовать снижению риска развития отягощений. Кроме того, в программу проведения поведенческих тренингов для пациентов с ишемической болезнью сердца необходимо включать обучение социально приемлемым формам внешнего выражения агрессии, а также умению отличать важные жизненные ситуации от второстепенных которые не требуют значительных психических затрат.

4. Использование разработанного диагностического комплекса для проведения скрининг - исследования психологических характеристик пациентов с ишемической болезнью сердца является эффективным средством определения «мишеней» психокоррекционного воздействия.

5. Психологам стационаров и поликлинических отделений, работающим с данной категорией пациентов, рекомендуется внедрять в практику предложенный психодиагностический комплекс. Комплексная профилактика ишемической болезни сердца и её осложнении должна основываться на принципе мониторинга психологического состояния пациентов (скрининг - исследования) и включать превентивные психолого-коррекционные мероприятия, реализуемые с учетом конкретной клинической нозологии.

Основные публикации по теме диссертации

Статьи в научных журналах по перечню ВАК Минобрнаукп РФ:

1. Чапала Т.В. Влияние психологических факторов на отягощение соматического состояния пациентов с ишемической болезнью сердца // Вестник Орловского государственного университета. 2011. №5 (19). С. 397-400.

2. Чапала Т.В. Исследование депрессии у пациентов с ишемической болезнью сердца // Вестник Орловского государственного университета. 2012. № 2 (22). С. 399-402.

Статьи, тезисы докладов и статей:

1. Чапала Т.В. Влияние психосоматического компонента на возможности самореализации личности // Самореализация личности в современных социокультурных условиях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции: в 3 т. Тольятти: ТГУ, Гуманитарный инсти-тут, 2007. Т. 1: Современные проблемы развития личности. С. 258-262.

2. Чапала Т.В. Влияние психосоматического компонента на особенности межличностных связей. Психическая адаптация и дезадаптация // Современная образовательная среда как условие самореализации личности: материалы региональной научно- практической конференции, Тольятти, 3-4 апреля 2008 г. Тольятти: ТГУ, 2008. ч.2. 312 е., С. 256-261.

3. Чапала Т.В. Профилактика и реабилитация заболеваний сердечно-сосудистой системы // Самореализация личности с ограниченными воз-можностями в современной России: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, Тольятти, 27-28 мая 2010 г. / под ред. С. И. Кудинова. Тольятти: ТГУ, 2010. С. 359-362.

4. Чапала ТВ. Значение психологических факторов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. / Мельченко Н.И II Профессиональное врачебное издание. Медицинская газета. 2011. № 74,- URL: http://www.mgzt.ru/

5. Чапала Т.В. К вопросу о развитии психосоматических расстройств: Историко-психологический анализ // сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета медицинской психологии СамГМУ. Самара. 20U. С. 174-180.

Отпечатано в типографии «Panterra», Тольятти, ул. Новопромышленная, 20а Заказ № 79 Подписано в печать 28.04.2012 г. формат 60 х 84/16. Бумага типографская. Гарнитура «Times new roman». Печать офсетная. Объём печ. л. - 1,2. Тираж 100 экз.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Чапала, Татьяна Владимировна, 2012 год

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

1.1 Исторический обзор изучения роли психических факторов в возникновении и развитии соматической патологии.

1.2 Агрессия, фрустрация и негативные эмоциональные состояния как факторы риска развития соматических заболеваний.

1.3 Психические корреляты ишемической болезни сердца.

Выводы по теоретической главе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Основная характеристика процедуры и выборки исследования.

2.2 Характеристика методов исследования.

2.3 Обоснование психодиагностического комплекса.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА, ВЛИЯЮЩИХ НА ФОРМИРОВАНИЕ НЕГАТИВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИНАМИКИ ИБС.

3.1 Основные социально-психологические проблемы у больных ИБС и их характеристика.

3.2 Изложение результатов эмпирического исследования больных ИБС.

3.2.1 Сравнительный анализ групп исследования.

3.2.2 Анализ внутри- и межтестовых взаимосвязей.

3.2.3 Результаты факторного анализа.

3.2.4 Результаты дискриминантного анализа.

3.3 Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца"

В Российской Федерации ежегодно более 700 тыс. человек переносят острый инфаркт миокарда, а смертность от ишемической болезни сердца и ее осложнений составляет более 760 человек на 100 тыс. взрослого населения. При этом, в последние годы среди лиц, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), отмечается увеличение числа пациентов молодого возраста (Васюк Ю.А., 2007). Осложнение ишемической болезни сердца в виде инфаркта миокарда рассматривается многими исследователями как основная причина инвалидизации, ранней смертности среди лиц трудоспособного возраста (Погосова Г.В., 2002; Оганов Р.Г., Фомина И.Г., 2006; Фатенков В.Н., 2008; Усольцева E.H., 2011).

Активно обсуждаются отличия в протекании различных заболеваний у популяции мужчин и женщин, что явилось основой разработки новых подходов к лечению с учетом пола. В Европе сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти 57 % мужчин и 45 % женщин, причем показатель смертности от инфаркта миокарда составляет 25 % среди мужской популяции и 23 % среди женской. Инсульт же, напротив, является более частой причиной смерти женщин (19 %), чем мужчин (12 %) (Ковалева О.Н., 2010).

Недостаток комплексного подхода к лечению ишемической болезни сердца и ее осложнений обусловлен дефицитом психологической, 6 информационной помощи и несовершенной комбинацией медикаментозной и психологической терапии (Верещагин Н.В. и др., 1997; Деев A.C., Захарушкина И.В., 2000; Гусев Е.И. и др., 2003; Янковская Е.М., 2008; Евдокимов В.И., 2008; Змановская Е.В., Рыбников В.Ю., 2010).

Многочисленными исследованиями подтверждается важность психического компонента в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе и ишемической болезни сердца, которая многими авторами относится к «болезням цивилизации» (Бауман У., Перре М., 1998; Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003). В настоящее время проблема выяснения причин повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний вызывает интерес многих исследователей (Кисляк O.A., 1996; Школьникова М.А., Леонтьева И.В., 1998; Ковшова О.С., 2001, 2010; Печкуров Д.В., Порецкова Г.Ю., Пахомова И.А., 2010).

За недавний период появилось большое количество научных исследований в области медицины и психологии, направленных на решение двух проблем: в одной рассматривается влияние психических факторов на здоровье человека, в другой предпочтение отдается изучению поведения человека и его влиянию на состояние психического и физического здоровья. Эти направления гармонично объединяются в холистическом подходе, позволяющем рассматривать феномен человека на всех уровнях функционирования с учетом биологического, психологического, социального и духовного мира (Смулевич А.Б., 1994, 2000; Николаева В.В., 1995, 2000; Рад М., Бройтигам В., 1999; Мельченко Н.И., 2002; Карвасарский Б.Д., 2004; Незнанов Н.Г., 2008; Щелкова О.Ю., 2010).

Основа этого подхода была заложена работами выдающихся русских ученых М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина, применение методов психологии в клинике соматических расстройств обосновывали в своих работах отечественные и зарубежные ученые: И.М. Сеченов, В.М. Бехтерев, А.Р. Лурия, А. Гольдшейдер, Б.В. Зейгарник, Р. Конечный, М. Боухал, М. Перре, У. Бауман и другие.

Многие отечественные и зарубежные исследования посвящены изучению роли психосоциальных факторов в этиологии психосоматических расстройств. В последние годы проявился интерес к изучению эмоциональных состояний и поведенческих паттернов пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Эмоциональное напряжение, тревожные состояния, депрессия, стрессовые ситуации (Смулевич А.Б., 2000; Погосова Г.В. и др., 2007; Алехин А.Н., 2009; Мельченко Н.И., Краснов А.Н., Кувшинова Н.Ю., 2011), а также гиподинамия, различные вредные привычки (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Мареев В.Ю. и др. 2007) рассматриваются как факторы риска развития ИБС.

В современных исследованиях представлены данные, в которых отмечается высокая распространенность депрессии у больных сердечнососудистыми заболеваниями (Краснов В.Н., 2005, Смулевич А.Б. и соавт., 2000; Koszycki D., Lafontaine S., Frasure-Smith N., Swenson R., Lesperance F., 2004). Многочисленными исследованиями подтверждена зависимость между уровнем смертности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и депрессией (Погосова Г.В., 2002; Смулевич А.Б., 2003; Barefoot J., Patterson J., Haney T., Catton T., Hickman J., Williams R., 1994;).

В исследованиях С.JI. Соловьевой (1996) отмечается связь между дефицитарной формой реализации агрессивности больных ИБС и тенденцией к избыточному контролю эмоций как черте личности, сформированной соответствующими социальными условиями.

В работах Н.В. Васильевой (1998) выявлена связь агрессивности с переживаниями, эмоции злости и гнева. Влияние переживаемого чувства вины на торможение проявления агрессии установлено в исследованиях (Pernini, С., Muller, F.B., Buhler, F.R., 1991).

В работах Н.И. Мельченко (2002, 2011) отмечается необходимость комплексных психологических исследований больных, в частности, эмоционально-негативных состояний у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Распространенность и тенденция к «омоложению» сердечно-сосудистых заболеваний, высокая вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, инвалидизация, недостаточная изученность роли психологических факторов риска в осложнении ишемической болезни сердца обусловливают актуальность, необходимость научной разработки данной проблемы и определяют выбор цели и задач настоящего исследования.

Проблема исследования заключается в том, что, несмотря на подчеркиваемую роль психических факторов в развитии и осложнении течения сердечно-сосудистых заболеваний, комплексных психологических исследований, изучающих влияние предикторов негативной клинической динамики у больных ИБС, все еще явно недостаточно. Необходимо установить влияние психических факторов риска в клинической динамике ИБС и усилить роль превентивной психологической диагностики для снижения риска осложнений данного заболевания.

Задачи исследования: На основе клинико-психологического исследования выявить психологические факторы риска клинической динамике ишемической болезни сердца в подгруппах больных ИБС, ИМ, ПНМК.

2. Установить взаимосвязи между психологическими факторами риска ИБС в выделенных подгруппах экспериментальной группы.

3. Создать экспериментальную «модель поражения» больных ИБС и разработать диагностический комплекс для проведения скрининг-исследования.

4. На основе полученных эмпирических данных определить «мишени» психологического воздействия и сформулировать общие рекомендации для врачей и психологов, работающих с данным контингентом больных. 9

Объект исследования: психологические факторы риска в клинической динамике ишемической болезни сердца.

Предмет исследования: совокупность психологических факторов риска (моделей поражения) у пациентов с различными клиническими формами ишемической болезни сердца и у больных с ишемической болезнью сердца сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

Гипотеза исследования: психологические факторы риска, такие как низкая фрустрационная толерантность, агрессивность, враждебность, переживание чувства обиды, вины, депрессия, оказывают негативное влияние на развитие ишемической болезни сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психологическими факторами риска, влияющими на соматические изменения состояния здоровья больных ишемической болезнью сердца разных клинических форм и ИБС, сочетающейся с ПНМК, являются агрессивность, враждебность, негативизм, обида, чувство вины, зависимость, пассивность, особенности фрустрационного реагирования, депрессия.

2. Психологическая структурно-факторная «модель поражения» у больных ИБС разных клинических форм и ИБС, сочетающейся с ПНМК, включает такие психологические переменные, как агрессия, директивность, страх, зависимость, которые рассматриваются как негативно устойчивые и являются типичной особенностью пациентов всех исследуемых нозологических форм.

Методологическую основу диссертационного исследования составили:

- анализ поведения коронарной личности (Фридман М. и Розенман Р.);

- взаимосвязь эмоциональных состояний и физиологических процессов (Рейковский Я., Березин В.Ф., Schachter S., Singer J.E.);

Для достижения цели и поставленных задач использовались следующие методы исследования:

1. Организационные (сравнительный метод: сопоставление различных групп испытуемых).

2. Эмпирические методы (психодиагностика: метод опроса (анкетирование); клиническая беседа (интервьюирование); методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест Розенцвейга», проективный «Hand-test», методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки, методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга).

3. Методы обработки данных (дескриптивная статистика; критерий Колмогорова-Смирнова; критерий Фишера для сравнения межгрупповых дисперсий (F); критерий U Манна-Уитни для установления различий между двумя выборками по уровню признака; S-критерий тенденций Джонкира; непараметрический критерий Спирмена; факторный анализ Varimax; дискриминантный анализ Лямбда-Уилса, регрессионный анализ).

4. Интерпретационные методы (структурный: устанавливаются «горизонтальные» связи в изучаемых явлениях).

Научная новизна проведенного исследования заключается в следующем:

- предложен новый подход к прогнозированию течения ишемической болезни сердца, заключающийся в исследовании психологических факторов риска у больных ИБС различных клинических форм и пациентов, перенесших ПНМК на фоне ранее диагностируемой у них ИБС;

- разработан диагностический комплекс для проведения скрининг-исследования, направленный на выявление индивидуальных особенностей агрессивных и фрустрационных реакций, эмоциональных состояний. Комплекс прост в проведении и при минимальных временных и финансовых затратах позволяет своевременно определить присущие конкретному пациенту психологические факторы риска и приступить к превентивным психологическим мероприятиям;

- с помощью факторного и дискриминантного анализа определены сравнительные характеристики устойчивых форм поведения пациентов разных нозологических форм;

- с помощью регрессионного анализа доказано влияние ряда психологических переменных на повышение или снижение риска развития отягощений ИБС;

- для каждой экспериментальной группы с учетом клинического статуса выявлены «модели поражения», представляющие собой «мишени» психокоррекционного воздействия.

Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении существующих сведений о влиянии психических факторов на возникновение осложнений ИБС. Анализ психологических факторов риска у пациентов разных клинических групп позволил дифференцировать значимые психологические переменные с учетом диагностической чувствительности. Б проведенном исследовании интегрированы научные знания из области психологии и психосоматики, что позволило описать один из возможных вариантов формирования негативной клинической динамики ИБС.

Практическая значимость заключается в возможности использования психологических методов для прогнозирования осложнений состояния здоровья больных ИБС. В ходе проведения исследования выявлены психологические факторы риска у пациентов с разными клиническими

12 формами ИБС и ИБС, сочетающейся с ПНМК. Результаты исследования могут быть применены для прогнозирования течения ишемической болезни сердца и предотвращения развития осложнений. Это позволяет выделить психологические «мишени» конструктивных влияний на состояние здоровья, что является необходимым условием для проведения превентивных психологических мероприятий по снижению осложнений заболевания.

Полученные в исследовании данные помогут улучшить превентивные психологические мероприятия для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, найти применение в реализации программ первичной, вторичной и третичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях, способствуя реализации задач государственной программы оздоровления населения России.

Достоверность результатов исследования подтверждается репрезентативностью выборки; использованием надежных и валидных психолого-диагностических методов и современных математико-статистических средств; качественно проведенным содержательным корреляционным анализом; применением факторного и дискриминантного математических методов, при помощи которых доказано влияние психологических факторов риска на формирование негативной клинической динамики ИБС и выявлены психологические предикторы осложнений.

Реализация и апробация работы. Материалы исследования были представлены на Региональной научно-практической конференции

Самореализация личности в современных социокультурных условиях»

Тольятти, 2007, при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований); Всероссийской научно-практической конференции

Современная образовательная среда как условие самореализации личности»

Тольятти, 2008); Всероссийской научно-практической конференции

Самореализация личности с ограниченными возможностями в современной России» (Тольятти, 2010); Научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета медицинской психологии СамГМУ «К вопросу о развитии психосоматических расстройств: Историко-психологический анализ» (Самара, 2011).

С опорой на данные, полученные в результате проведенного исследования, разработаны и проведены открытые лекции для терапевтов и кардиологов поликлинических и стационарных отделений г. Тольятти Самарской области с целью их ознакомления с психологическими особенностями больных ишемической болезнью сердца различной степени тяжести.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы: материал диссертации изложен на 176 страницах машинописного текста, постранично представленного в содержании. Работа состоит из двух основных частей: теоретической и экспериментальной, каждая из которых включает главы и подглавы.

В теоретической части представлен содержательный обзор научной литературы по проблеме исследования, рассмотрены известные психологические факторы развития осложнений ишемической болезни сердца, инфаркта, инсульта. В практической части выделены основные характеристики объекта, предмета и цели исследования, проведен анализ выявленных факторов. Полученные данные проанализированы с учетом имеющихся клинических диагнозов у участников исследования. Результаты собственных наблюдений соотнесены с данными известных исследований. Завершена практическая часть заключением, выводами и практическими рекомендациями по исследованной теме, приложением и списком литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Библиография представлена списком из 263 источников, из которых 200 -отечественных и 63 - зарубежных.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1 .Установлено, что психологические переменные (агрессия, враждебность, депрессия, чувство обиды) у большинства обследованных с ишемической болезнью сердца возрастают соответственно увеличению тяжести клинической формы ишемической болезни сердца, одновременно являясь следствием тяжелой соматической патологии (соматопсихические влияния) и психологическими факторами риска развития негативной клинической динамики (психосоматические влияния).

2. Выделена совокупность психологических факторов риска (директивность, враждебность, страх, зависимость), общих для всех клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС безболевая ишемия, ИБС ФК I, ИБС ФК II, инфаркт миокарда без зубца <3) и ишемической болезни сердца сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

3. Выделена совокупность психологических факторов риска, специфичных для каждой клинической формы ишемической болезни сердца и ишемической болезни сердца, сочетающейся с преходящими нарушениями мозгового кровообращения:

- у пациентов с диагнозом «ИБС безболевая ишемия» отличительную взаимосвязь продемонстрировали напряжение, подавленная агрессия, аутоагрессия, низкий уровень эго-защитных реакций;

- у пациентов с устойчивой клинической симптоматикой ИБС инфаркт миокарда без зубца О отличительную взаимосвязь продемонстрировали физическая, косвенная и вербальная агрессия, снижение ценности общения и взаимодействия, чувство обиды, снижение уровня личной ответственности;

- у пациентов с ИБС, сочетающейся с ПНМК отличительную взаимосвязь продемонстрировали выраженность эго-защитных реакций, негативизм, потребность в любви и принятии, депрессия, уход от реальности, чувство вины.

4. Составление программы психокоррекционного воздействия должно основываться на данных психодиагностического исследования с использованием следующих тестов: методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест Розенцвейга»; проективный Hand-test; методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга.

5. Психодиагностическое скрининг-исследование пациентов с ишемической болезнью сердца на основе предложенного комплекса психологических методов позволяет выявить «мишени» психокоррекционного воздействия и является составной частью медико-психологического сопровождения данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЕ Ш

1. Скрининг-исследование психологического статуса пациентов с ишемической болезнью сердца должно быть направлено на оценку психологических факторов риска, к которым относятся агрессия, аутоагрессия, директивность, враждебность, страх, зависимость, пассивность, напряжение, депрессия, обида, вина, ограничение социальных контактов.

2. Диагностический комплекс, в составе которого методика диагностики фрустрационных реакций «Проективный рисуночный фрустрационный тест Розенцвейга»; проективный Hand-test; методика показателей и форм агрессии А. Басса и А. Дарки; методика дифференцированной диагностики депрессивных состояний В. Зунга, выявляет психологические факторы риска в негативной клинической динамике ишемической болезни сердца.

3. Использование разработанного диагностического комплекса для проведения скрининг-исследования психологических характеристик пациентов с ишемической болезнью сердца является эффективным средством определения «мишеней» психокоррекционного воздействия и прогноза развития заболевания. Наряду с факторами риска, нами также были выявлены факторы, препятствующие утяжелению заболевания. Среди них психическая адаптация, экстрапунитивное, импунитивное и необходимо-упорствующее поведение. Низкий уровень психической дезадаптации пациентов связан с тяжелым соматическим заболеванием. Формирование адакватной картины болезни совместно с приверженностью лечению (комплаенс) в рамках типичного для данных лиц типа поведения, направленного на достижение цели, будет способствовать снижению риска развития отягощений. Кроме того, в программу проведения поведенческих тренингов для пациентов с ИБС необходимо включать обучение социально приемлемым формам внешнего выражения агрессии, а также умению отличать важные жизненные ситуации от второстепенных которые не требуют значительных психических затрат.

4. Использование разработанного диагностического комплекса для проведения скрининг-исследования психологических характеристик пациентов с ИБС является эффективным средством для определения «мишеней» психокоррекционного воздействия.

5. Психологам стационаров и поликлинических отделений, работающим с пациентами с ишемической болезнью сердца, рекомендуется внедрять в практику предложенный психодиагностический комплекс.

Комплексная профилактика осложнений ишемической болезни сердца должна основываться на принципе мониторинга психологического состояния пациентов (скрининг-исследования) и включать превентивные психолого-коррекционные мероприятия, реализуемые с учетом конкретной нозологии.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Чапала, Татьяна Владимировна, Самара

1. Абрамова, A.A. Агрессивность при депрессивных расстройствах: дис. канд. психол. наук /A.A. Абрамова.- М. : НЦПЗ РАМН, 2005. -152 с.

2. Абрамова, Г.С. Психология в медицине: Учебное пособие / Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц. М.: ЛПА Кафедра-М, 1998.- 272 с.

3. Агеенкова, Е.К. Психосоматические аспекты развития сердечнососудистых заболеваний (История вопроса) / Е.Г. Агеенкова // Вестник Белорусского университета. Серия 3. 1999. - № 2. - С. 56 - 60.

4. Агеенкова, Е.К. Психологические факторы в развитии сердечнососудистых заболеваний / Е.Г. Агеенкова // Психотерапия и клиническая психология. 2002. - № 3 (5). - С. 19-23.

5. Айвазян, Т.А. Психорелаксация в лечении гипертонической болезни / Т.А. Айвазян // Кардиология. -1991. № 2. - Т. 31. - С. 95 - 98.

6. Айзенк, X. Исследование человеческой психики / X. Айзенк, М. Айзенк; пер.с англ. М. : ЭКСМО - Пресс, 2001. - 480 с.

7. Айзенк, X. Психологические теории тревожности / X. Айзенек; пер. с англ., под ред. В.М. Астапова. СПб. : Питер, 2001. - С. 224 - 247.

8. Александер, Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер ; пер. с англ. С. Могилевского. М. : ЭКСМО - Пресс, 2002. - 352 с.

9. Александровский, Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация / Ю.А. Александровский. М. : Наука, 1976. - 272 с.

10. Александровский, Ю.А. Системный подход к пониманию психологического и психопатологического при состоянии психической дезадаптации / Ю.А. Александровский // Психология и медицина : материалы симпозиума. М. : Наука, 1999. - С. 158 - 164.

11. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах / Д.Б. Ересько и др.. СПб.: Речь, 1994. - 120 с.

12. Алехин, А.Н. Медицинская психология: поле практики и задачи научной дисциплины / А.Н. Алехин Электронный ресурс. // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. -2010. № 2. - URL : http://medpsy.ru (дата обращения: 12.12.11).

13. Аммон, Г. Психосоматическая терапия / Г. Аммон; пер. с нем. СПб.: Речь, 2000. - 238 с.

14. Антропов, Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков / Ю.Ф. Антропов. М.: Паука, 1997. - 320 с.

15. Анцыферова, Л.И. Сознание и действия личности в трудных ситуациях / Л.И. Анциферова // Психологический журнал. 1995. - № 1. - С. 3 -19.

16. Артериальная гипертензия- основной фактор риска мозгового инсульта / О.С. Харакоз и др. // Кардиология. 2000. - № 1.- С. 43 - 47.

17. Ассаджиоли, Р. Психосинтез / Р. Ассаджиоли; пер. с итал. М.: Академия, 2001. - 120 с.

18. Бадалян, Л.О. Невропатология / Л.О. Бадалян. М. :Наука, 2003. - 132 с.

19. Бандура, А. Теория социального научения / А. Бандура; пер. с англ. -СПб.: Евразия, 2000. 554 с.

20. Бауман, У. Клиническая психология / У. Бауман, М. Перре ; пер. с англ., под ред. A.A. Александрова. СПб.: Питер, 2003. - 496 с.

21. Белов, В.Г. Психофизиологические предпосылки формирования ишемической болезни сердца / В.Г. Белов, Ю.А. Парфенов, A.A. Дергунов // Вестник российской военно-медицинской академии. -2009. № 4(28). - С. 87 - 90.

22. Березин, Ф.Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний / Ф.Б. Березин, Е.В. Безносюк, Е.Д. Соколова // Российский медицинский журнал. 1998. - № 2. - С. 43 - 49.

23. Блейхер, В.М. Практическая патопсихология / В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н. Боков. Ростов-н/Д: Феникс, 1996. - 448 с.

24. Большой психологический словарь / сост. Б. Мещеряков, В. Зинченко. -М.: Олма-Пресс, 2004. С. 301 - 345.

25. Большая психологическая энциклопедия / А.Б. Альмуханова и др.- М.: Эксмо, 2007.- 544 с.

26. Браун, Дж. Психосоматический подход. Психосоматика. Взаимосвязь психики и здоровья / Дж. Браун; пер. с англ., под ред. К.В. Сельченок. Минск : Харвест, 1999. - С. 71-86.

27. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад; пер с нем. Г.А. Обухова, A.B. Брунека; предисл.

28. B.Г. Остроглазова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376 с.

29. Бурлачук, Л.Ф. Индивидуально-психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в процессе социальной адаптации / Л.Ф. Бурлачук, Е.Ю. Коржова // Психологический журнал. 1992. - № 3. - С. 7 - 74.

30. Бурлачук, Л.Ф. Словарь-справочник по психологической диагностике / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов. СПб.: Питер, 2001. - 528 с.

31. Былкина, Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий: аналитический обзор / Н.Д. Былкина // Психологический журнал. -1997.-№2.-С. 149- 159.

32. Бэрон, Р. Агрессия / Р. Бэрон, Д. Ричардсон; пер. англ.

33. C. Меленевской, Д. Викторовой, С. Шпак. СПб.: Питер, 1999. - 352 с.

34. Вайсс, Д. Как работает психотерапия / Д. Вайсс; пер.с англ. А.Б. Образцова. М.: Класс, 1998. - 240 с.

35. Ваксман, A.B. Враждебность и агрессивность в структуре депрессии (закономерности формирования, прогностическая значимость, терапия и социально-психическая адаптация): дис. . канд. мед. наук / A.B. Ваксман. М.: ФГУ МНИИП, 2005. - 204 с.

36. Варлакова, Я.В. Психическая ригидность в патогенезе и психотерапии ишемической болезни сердца: автореф. дис. . канд. психол. наук / Я.В. Варлакова. Томск : ТомГУ, 2007. - 25 с.

37. Васильева, Н.В. Клинико-психологическое исследование агрессивности человека : автореф. дис. . канд. психол. наук / Н.В. Васильева. СПб.: СПб МА им.И.И. Мечникова, 1998. - 25 с.

38. Васильева, О. С. Комплексный подход к понятию «вина» / О.С. Васильева, Е.В. Короткова // Прикладная психология. 2000. -№ 3. - С. 19-21.

39. Васюк, Ю.А. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.А. Васюк, Т.В. Довженко, E.JI. Школьник // Психические расстройства в общей медицине. -2007. -№ l.-T. 2.-С. 32-35.

40. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. М.: Наука, 1997. - 120 с.

41. Внезапная смерть и нарушения ритма сердца у больных ишемической болезнью / H.A. Мазур и др. // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1980. -№ 1.-С. 47-53.

42. Вольпе, Д. Анализ индивидуальной динамики при лечении депрессии. Эволюция психотерапии / Д. Волпе // Собр. соч.: в 5 т. М.: Класс, 1998.-Т. 2.-С. 315-318.

43. Гаралева, М.Д. Индивидуально-типические особенности саморегуляции агрессивного поведения : дис. канд. психол. наук / М.Д. Гаралева. М.: РАОПИ, 2006. - 246 с.

44. Гарбузов В.И. Практическая психотерапия / В.И. Гарбузов. СПб.: Сфера, 1994. - С. 12 - 36.

45. Гарбузов, В.И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология (Наднозологическая диагностика и терапия психосоматических заболеваний и неврозов) / В.И. Гарбузов. СПб.: СОТИС, 1999. - 320 с.

46. Гафаров, В.В. Ишемическая болезнь сердца и психосоциальные факторы / В.В. Гафаров, И.В. Гагулин, Е.А. Громова // Бюллетень СО РАМН. 2006. - № 4 (122). - С. 35 - 39.

47. Гильбурд, O.A. Избранные очерки эволюционной психиатрии / O.A. Гильбурд. Сургут : Нефть Приобья, 2000. - С. 109 - 113.

48. Годфруа, М. Что такое психология? / М. Годфруа // Собр. соч.: в 2 т. -М.: Мир, 1992. Т. 2. - С. 119 - 174.

49. Гришина, Н.В. К вопросу о предрасположенности к конфликтному поведению / Н.В. Гришина // Психические состояния (Экспериментальная и прикладная психология).-1981. -№ 10.- С.15 20.

50. Губачев, Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский. Л.: Медицина, 1981.-С. 12-45.

51. Губачев, Ю.М. Психосоматическая терапия / О.М. Губачев. СПб.: Альтернативная медицина; Северо-Западное книжн. изд-во, 1994. -С. 29 - 62.

52. Гуменюк, Н.В. Дифференциально-диагностическое значение эмоционально-личностных факторов при ишемической болезни сердца / Н.В. Гуменюк. М.: Философское общество СССР, 1993. - С. 21 - 58.

53. Гуреева, И.Л. О влиянии личностных особенностей кардиологическихбольных на формирование панических расстройств / И.Л. Гуреева //

54. Известия Российского государственного педагогического университета138имени А.И. Герцена. Аспирантские тетради. СПб.: РГПУ, 2008. -№27(61).-С. 380-385.

55. Гуреева, И.Л. Психологические особенности пациентов с ишемической болезнью сердца, предрасположенных к паническим атакам : автореф. дис. . канд. психол. наук / И.Л. Гуреева. СПб.: СПбГУ, 2009. - 197 с.

56. Гусев, A.H. Измерение в психологии: общий психологический практикум / А.Н. Гусев, М.Б. Михалевская, Ч.А. Измайлов. М. : Психология, 2005. - С. 235 - 275.

57. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев,

58. B.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Инсульт : приложение к журналу Неврологии и психиатрии. 2003. - № 8. - С. 4 - 9.

59. Деев, A.C. Причинные факторы, течение и исходы геморрагического инсульта в молодом возрасте / A.C. Деев, И.В. Захарушкина // Неврология. 2001. - № 6. - С.15 -18.

60. Деев, A.C. Церебральные инсульты в молодом возрасте / A.C. Деев, И.В. Захарушкина // Неврология и психиатрия. 2000. -№ 1. - С. 14 -17.

61. Девиантное поведение личности и группы : учеб. пособие / Е.В. Змановская, В.Ю. Рыбников.- СПб: ПИТЕР, 2010. 352 с.

62. Дорожевец, А.Н. Исследования образа тела в зарубежной психологии / А.Н. Дорожевец, Е.Т. Соколова // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. 1985. - № 4. - С. 39-49.

63. Евдокимов, В.И. Подготовка медицинской научной работы / В.И. Евдокимов. СПб: СпецЛит, 2008. - 224 с.

64. Ениколопов, С.Н. Враждебность и проблема здоровья человека /

65. C.Н. Ениколопов, A.B. Садовская // Невропатология и психиатрия. -2000. № 7. - С. 59 - 64.

66. Зайнуллина, М.А. Особенности памяти и внимания у больных с гипертонией и ИБС : дис. канд. психол. наук / М.А. Зайнуллина. -СПб.: 2000. 188 с.

67. Зайцев, В.П. Прикладная медицинская статистика / В.П. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб. : Фолиант, 2006. - 432 с.

68. Захаржевский, В.Б. Специфичность психовегетативного эффекта в аспекте психосоматической и кортиковисцеральной концепции / В.Б. Захаржевский // Телесность человека ; под ред. В.В. Николаева. -М. : Наука, 1993. С. 122 -131.

69. Захаров, В.Н. Ишемическая болезнь сердца: классификация, факторы риска, профилактика, лечение, реабилитация / В.Н. Захаров М. : Наука, 2001. - 285 с.

70. Зейгарник, Б.В. Психология личности: норма и патология / Б.В. Зейгарник. М. : Изд-во Института практической психологии, 1998. - С. 192 - 195.

71. Значение психологических факторов в профилактике сердечнососудистых заболеваний / Т.В. Чапала, НИ. Мельченко // Профессиональное врачебное издание. Медицинская газета Электронный ресурс. http//www.mgzt.ru/.-2011.- № 74.

72. Изард, К.Э. Психология эмоций / К.Э. Изард ; пер. с англ. А. Татлыбаевой. СПб. : Питер-Пресс, 1999. - 464 с.

73. Ильин, Е.П. Эмоции и чувства / Е.П. Ильин. 2-е изд. - СПб. : Питер, 2007. - 783 с.

74. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы)/ H.H. Крюков, E.H. Николаевский, В.П. Поляков // Монография. Самара, 2010.-651 с.

75. Карвасарский, Б.Д. Клиническая психология : учеб. для вузов / Б.Д. Карвасарский. СПб. : Питер, 2004. - 960 с.140

76. Карвасарский, Б.Д. Невротические расстройства внутренних органов / Б.Д. Карвасарский,В.Ф. Простомолов. -Кишинев:Штиинца,1998.- 166 с.

77. Карвасарский, Б.Д. Психотерапия / Б.Д. Карвасарский. М.: Медицина, 1985.-303 с.

78. Карсон, Р. Анормальная психология / Р. Карсон, Дж. Батчер, С. Минека; пер. с англ. Б. Овчинникова, И. Малковой, А. Смирнова. -СПб.: Питер, 2004. 1167 с.

79. Кирюхина, М.В. Психические расстройства у больных артериальной гипертонией и их психотерапевтическая коррекция: дис. канд. психол. наук / М.В. Кирюхина. М.: ВПО МГМСУ, 2006. - 216 с.

80. Киселева, JI. Биосинтез как способ личностного роста и целостного развития / Л. Киселева. -URL: http: // www. world-of-body.ru/publications-biosyntez/html, 2000. С. 26 - 27.

81. Кисляк, O.A. Нарушения сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца: автореф. дис. д-ра мед. наук / O.A. Кисляк. М. 1995. - 40 с.

82. Классификация и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней : учеб. пособие / H.H. Крюков и др.. -Самара : СамГМУ, 2006. С. 12 - 21.

83. Клименко, С.Ф. Роль воображения в психологической коррекции психосоматозов / С.Ф. Клименко, H.H. Карловская // Психосфера. -1999.-№3.-С. 34-39.

84. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике: учеб. пособие / под ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2008. - 528 с.

85. Ковшова, О.С. Артериальная гипертония подростков: психосоматический подход к диагностике и лечению / О.С. Ковшова и др. Самара : Новая техника, 2001. - И 4 с.

86. Когнитивная терапия депрессии/А. Беки др..-СПб.:Питер,2003.- 304 с.

87. Конечный, Р. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал. 2-е изд. пер. с ч.- Прага: Авиценум, 1983. - 405 с.

88. Коржова, Е.Ю. Психологическое познание судьбы человека / Е.Ю. Коржова. СПб.: РГПУ; Союз, 2001. - С. 45 - 61.

89. Коржова, Е.Ю. Человек болеющий: Личность и социальная адаптация / Е.Ю. Коржова. СПб.: Речь, 1994. - С. 23 - 40.

90. Корнетов, А.Н. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия / А.Н. Корнетов. Томск : Изд-во Томского ун-та, 2000. - С. 242 - 245.

91. Косенков, Н.И. Физиологические механизмы психологической адаптации при психосоматической патологии: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.И. Косенков. СПб., 1997. - 35 с.

92. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель. Самара: 2000. - 116 с.

93. Краснов, В.Н. Депрессии и коморбидные расстройства / В.Н. Краснов. -Самара : БАХРАХ-М, 1997. С. 80 - 97.

94. Кречмер, Э. Строение тела и характер / Э. Кречмер; пер. с нем. М.: Педагогика Пресс, 1995. - С. 219 - 225.

95. Кувшинова, Н.Ю. Психокоррекционная работа с больными ишемической болезнью сердца: влияние на качество жизни / Н.Ю. Кувшинова // Вестник Ленинградского государственного университета им. A.C. Пушкина. 2010. - № 2. - С. 62 - 70.

96. Кувшинова, Н.Ю. Психологические факторы, влияющие на удовлетворенность качеством жизни больных ишемической болезньюсердца / Н.Ю. Кувшинова // Мир психологии. 2010. - № 3(63). - С. 221 -231.

97. Кузнецова, С.О. Психологические аспекты враждебности при психической патологии : дис. канд. психол. наук / С.О. Кузнецова. -М.: МГУ им. М.В. Ломоносова, 2000. 154 с.

98. Кулаков, С.А. Основы психосоматики / С.А. Кулаков. СПб.: Речь, 2005. - 288 с.

99. Курасов, Е.С. Психические расстройства у лиц молодого возраста, перенесших острый инфаркт миокарда / Е.С. Курасов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2011.-№ 1.-Т. 6.-С. 120- 123.

100. Курицин, И.Т. Теоретические основы психосоматической медицины / И.Т. Курицин. Л.: Наука, 1973. - 336 с.

101. Кэхэле, X. От психоанализа Фрейда до терапии цветами по Баху (Где сегодня находится психоанализ?) / X. Кэхэле. пер. с англ. -Herbstakademie, 1995. С. 24 - 28.

102. Лазарус, А. Мысленным взором: образы как средство психотерапии / А. Лазарус. М.: Класс, 2000. - С. 38 - 43.

103. Лакосина, Н.Д. Клиническая психология / Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панков. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - С. 17 - 29.

104. Лакосина, Н.Д. Общие закономерности развития невротических и психосоматических расстройств. Психогенные и психосоматические расстройства / Н.Д. Лакосина, Е.И. Беззубова // Психогенные и психосоматические расстройства. М : Класс, 2004. - С. 19-26.

105. Левшунова, E.H. Алекситимические корреляты эмоциональных состояний личности / E.H. Левшунова // Мир науки, культуры, образования. 2009. - № 4(16). - С. 150 - 154.

106. Либин, A.B. Дифференциальная психология на пересечении европейских, российских и американских традиций / A.B. Либин. М.: Смысл, 1999. - 532 с.

107. Либин, A.B. Стиль реагирования на стресс : психологический словарь / A.B. Либин, Е.В. Либина; под ред. A.B. Петровского, М.Г. Ярошевского. М.: Паука, 1996. - С. 84 -125.

108. Личность пациента и болезнь / В.Т.Волков идр..- Томск: 2005.328 с.

109. Лоуэн, А. Предательство тела / А. Лоуэн; пер. с англ. Екатеринбург : Деловая книга, 1999. - 252 с.

110. Лоуэн, А. Биоэнергетика. Терапия, которая работает с телом / А. Лоуэн; пер. с англ. С. Коледа. СПб.: Речь, 2000. - 250 с.

111. Любан-Плоцца, Б. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер; пер. с нем. СПб.: НИИ психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2000. - С. 43 - 79.

112. Любан-Плоцца, Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер; пер. с нем. СПб.: ПИТЕР, 1996. - С. 34 - 58.

113. Мак-Дермотт, Я. НЛП и здоровье. Использование НЛП для улучшения здоровья и благополучия / Я. Мак-Дермотт, Дж. О'Коннор. пер. с англ.-Челябинск: Библиотека А. Миллера, 1998. С. 48 - 54.

114. МакМаллин, Р. Практикум по когнитивной терапии / Р. МакМаллин. пер. с англ. СПб.: Речь, 2001. - С. 21 - 38.

115. ИЗ. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика: новейший справочник / И.Г. Малкина-Пых. М.; СПб.: Сова; ЭКСМО, 2003. - 928 с.

116. Мельченко, Н.И. Клиническая психология / Н.И. Мельченко. Самара: Офорт, 2002. - 584 с.

117. Менделевич, В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина /

118. B.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева. М.: МЕДпресс-информ., 2002.1. C. 25 47.

119. Менегетти, А. Психосоматика / А. Менегетти; пер. с итал. М.: Онтопсихология, 2005. - 360 с.

120. Меркурьева, A.A. Характеристики личности и особенности эмоциональной сферы больных ишемической болезнью сердца с болевым и безболевым вариантами течения : дис. канд. психол. наук / A.A. Меркурьева. СПб. : Речь, 2001.- 147 с.

121. Миняева, В.Л. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для студентов / Под. Ред. В.Л. Миняева, Н.И. Вишнякова. М. : Медпресс-информ, 2003.- С. 21-25.

122. Михайлов,Б.В. Психотерапия в общесоматической медицине: клиническое руководство / Б.В. Михайлов, А.И. Сердюк, В.А. Федосеев; под общ. ред. Б.В. Михайлова. Харьков : Прапор, 2002. - С. 46-49.

123. Михайлова, Т.В. Психологические факторы в декомпенсации хронической сердечной недостаточности : дис. канд. психол. наук / Т.В. Михайлова. СПб.: РГПУ им. А.И. Герцена, 2006. - 200 с.

124. Найт,С. Руководство по NLP / С.Найт; пер. с англ. СПб.: Речь, 2000. - С. 9 - 15.

125. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН / В.Ю. Мареев и др. // Сердечная недостаточность. -2007. № 4. - С. 4 - 7.

126. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. -2007.-№8(1).-С. 2-36.

127. Немиринский, О.В. Гештальт-терапия психосоматических расстройств / О.В. Немиринский // Московский психотерапевтический журнал. -1994. № 3. - С.17 - 19.

128. Немов, P.C. Общие основы психологии / P.C. Немов. М.: Владос, 2003.-С. 31-49.

129. Николаева, В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / В.В. Николаева. М.: Наука, 1995.С. 12 ^ 37.

130. Николаева, В.В. О психологической природе алекситимии / В.В. Николаева Электронный ресурс. // «Ломоносов»: электронный научный журнал. 2000. - № 3. - URL : http://lomonosov.rambler.ru (дата обращения: 10.12.2010).

131. Оганов, Р.Г. Болезни сердца: руководство для врачей / Р.Г. Оганов, И.Г. Фомина. М.: Москва -Литтерра, 2006. - 1344 с.

132. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний-реальный путь улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. 2007. - № 1. - С. 4 - 7.

133. Охматовская, A.B. Психологические особенности враждебности у больных с психосоматическим заболеванием : дис. . канд. психол. наук / A.B. Охматовская. М.: МГУ им. М.В. Ломоносова, 2001. - 120 с.

134. Парцерняк, С.А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика / С.А. Парцерняк. -СПб. : А.В.К, 2002. С. 29 - 74.

135. Пезешкиан, Н. Психосоматическая медицина и позитивная психотерапия / Н. Пезешкиан; пер. с нем. М.: Владос, 1996. - С. 10 -140.

136. Перлз, Ф. Эго, голод и агрессия / Ф. Перлз; пер. с англ. М.: Смысл, 2000. - С. 20 - 29.

137. Петровский, В.А. Личность в психологии: парадигма субъектности / В.А. Петровский. Ростов-н/Д: Феникс, 1996. - С. 440 - 451.

138. Погосова, Г. В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. 2007. - № 4. - С. 86 - 90.

139. Прагнишвили, A.C. Роль неосознаваемой психологической деятельности в развитии и течении соматических и клинических синдромов / A.C. Прагнишвили, А.Е. Шерозия, Ф.В. Бассин // Бессознательное. 1987. - Т. 2. - С. 195-215.

140. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П. Кискер и др.. М.: Алетейа, 1999. - 120 с.

141. Психологические аспекты ишемической болезни сердца. Первичная психологическая профилактика и реабилитация больных ИБС / З.И. Янушкевичюс и др.. Вильнюс, 1982. - С. 12 -15.

142. Психология: словарь / под общ. ред. A.B. Петровского, М.Г. Ярошевского. 2-е изд. - М.: Наука, 1990. - 452 с.

143. Психология. Иллюстрированный словарь / И.М. Кондаков.-2-е изд.доп. и перерб.- СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007.- 783 с.

144. Психосоматика. Взаимосвязь психики и здоровья : хрестоматия / сост. К.В. Сельченок. Минск : Харвест, 1999. - С. 101 - 124.

145. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. -СПб.: Питер, 1998. 354 с.

146. Пэпп, П. Семейная психотерапия и её парадоксы / П. Пэпп; пер. с англ. В.П. Чурсина. М.: Класс, 1998. - С. 12 - 20.

147. Рагозинская, В.Г. Эмоциональные состояния и их нейрофизиологические корреляты у больных психосоматическими заболеваниями : дис. . канд. психол. наук / В.Г. Рагозинская. СПб.: СПбМА им. И.И. Мечникова, 2010.- 197 с.

148. Разаренова, Е.В. Самоактуализация личности подростка как средство снижения агрессивности: автореф. дис. канд. психол. наук / Е.В. Разаренова. Ярославль : ЯГПУ им. К.Д. Ушинского, 2004. - 212 с.

149. Райгородский, Д.Я. Практическая психодиагностика / Д.Я. Райгородский. Самара : БАХРАХ-М, 1999. - 672 с.

150. Райх, В. Функция оргазма / В. Райх; пер. с англ.- СПб.: М.: Университетская книга : ACT, 1997. С. 12 -17.

151. Распространенность нарушений сердечного ритма среди выборочной популяции / Н.А. Мазур и др. // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. 1980. -№ 2. - С. 63 - 67.

152. Резникова, Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.Н. Резникова. СПб., 1994. - 44 с.

153. Рейковский, Я. Экспериментальная психология эмоций / Я. Рейковский. М., 1979. - С. 27 - 30.

154. Репина, Н.В. Основы клинической психологии / Н.В. Репина, Д.В. Воронцов, И.И. Юматова. Ростов-н/ Д : Феникс, 2003. - 482 с.

155. Роджерс, К.Р. Взгляд на психотерапию. Становление человека / К.Р. Роджерс; пер. с англ. М. : Прогресс ; Университет, 1994. - 480 с.

156. Роль семьи в сохранении здоровья и социально-психологической адаптации младших школьников / О.С. Ковшова и др. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010. -№5(2).-Т. 12.-С.435-437.

157. Ромек, В.Г. Основы поведенческой психотерапии / В.Г. Ромек. -Ростов-н/Д : Феникс, 2002. С. 34 - 49.

158. Салливан, Г.С. Интерперсональная теория психиатрии / Г.С. Салливан; пер. с англ. М. : КСП ; СПб. : Ювента, 1999. - С. 461 - 465.

159. Салтыков, А.Б. Разные трактовки понятия «функциональная система» / А.Б. Салтыков // Успехи современной биологии. 2005. - № 6. -Т. 125.-С. 531 -543.

160. Самохвалов, В.П. Психическая патология как фактор эволюции человека / В.П. Самохвалов, В.И. Егоров // Acta Psychiatrica, Psychologica, Psycho-terapeutica et Ethologica Tavrica. 1995. Vol. 2. -№ 3. - P. 74- 102.

161. Селье, Г. Психофизиология стресса / Г. Селье; пер. с англ. М. : Наука, 1991.-С. 45-74.

162. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко. СПб. : Речь, 2004. - 350 с.

163. Сидоров, П.И. Введение в клиническую психологию / П.И. Сидоров, А.В. Парняков. М. : Академический Проект, 2000. - 416 с.

164. Сидоров, П.И. Клиническая психология / П.И. Сидоров, А.В. Парняков. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 56 - 69.

165. Сидоров,П.И. Психосоматическая медицина / П.И.Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова. М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 568 с.

166. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич, М. : Медицина, 2000. - 159 с.

167. Смулевич, А.Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). Психические расстройства и сердечнососудистая патология / А.Б. Смулевич ; под ред. А.Б. Смулевича и A.JÏ. Сыркина. М, : Медицина, 2001,- С. 2 -19.

168. Смулевич, А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - № 3. - Т. 2. - С. 3 - 9.

169. Соловьева, С.JI. Медицинская психология: новейший справочник практического психолога / C.JI. Соловьева. М. : СПб. : Сова, 2006. -575 с.

170. Соловьева, С.JI. Агрессивность как свойство личности в норме и патологии: дис. .д-ра психол. наук / С.Л.Соловьева. СПб.: СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, 1996. - 600 с.

171. Социальная психосоматика / Б.Н. Рыжов и др.,- Тула,2007. С. И -31.

172. Степанова, Е.А. Депрессии при ишемической болезни сердца : автореф. дис. канд. мед. наук / Е.А. Степанова. М. : РАМН НЦПЗ, 2011. -191 с.

173. Татарчук, Т.Ф Тендерные аспекты лечения ишемической болезни сердца / Т.Ф. Татарчук, М.Г. Ильяш // Украинский кардиологический журнал. 2009. - № 4. - С. 16 -18.149

174. Ташлыков, В.А. Психологическая защита у больных с неврозами и психосоматическими расстройствами: пособие для врачей / В.А. Ташлыков. СПб., 1992. - С. 39 - 51.

175. Тополянский, В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. М.: Медицина, 1986. - С. 28 -31.

176. Традиционные факторы риска ИБС в контексте проблемы алекситимии / В.М. Провоторов и др. // Российский медицинский журнал. 1998. -№ 6. - С. 45 - 47.

177. Урванцев, Л.П. Психология соматического больного / Л.П. Урванцев. -Ярославль, 2000. С. 9 -15.

178. Усольцева, E.H. Роль N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в оценке прогноза развития сердечнососудистых событий при инфаркте миокарда : дис. канд. мед. наук / E.H. Усольцева. Кемерово: КГМА, 2011. - 128 с.

179. Фатенков, В.Н. Внутренние болезни / В.Н. Фатенков. М.: Медкнига, 2008. - 662 с.

180. Фау, Е.А. Сравнительный анализ психологических и психосоматических характеристик людей, переживших кризисные ситуации : автореф. дис. канд. психол. наук / Е.А. Фау. СПб.: РГПУ им. А.И. Герцена, 2004. - 260с.

181. Фельденкрайз, М. Осознавание через движение / М. Фельденкрайз. пер. с англ. М.: СПб.: Университетская книга, 2000. - С. 23 - 29.

182. Ферс, Г.М. Тайный мир рисунка. Исцеление через искусство / Г.М. Ферс; пер. с англ. СПб.: Европейский дом, 2000. - С. 19 - 21.

183. Фицджеральд Р. Эклектическая психотерапия / Р. Фицджеральд; пер. с англ.- СПб.: Питер, 2001. С. 320.

184. Флорес, Буэно Фредди Франс Сравнительное исследование психологических стратегий в норме и патологии: на моделях нервнопсихических и психосоматических заболеваний : дис. канд. психол. наук / Флорес Буэно Фредди Франс. СПб. : СПбГУ, 2000. - 213 с.

185. Фрейд,3. Введение в психоанализ / З.Фрейд; пер. с нем. М. : Прогресс, 1990. - С. 21 - 45.

186. Хекхаузен, X. Мотивация и деятельность / X. Хекхаузен. СПб.: Питер ; Смысл, 2003. - С. 482 - 491.

187. Хитров, Н.К. Теория функциональных систем и общая патология человека / Н.К. Хитров, А.Б.Салтыков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. - № 7. - Т. 136. - С. 4 - 10.

188. Холмогорова, А.Б. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия /

189. A.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян. М. : Когито-Центр, 2000. - С. 224 -268.

190. Храмелашвили, В.В. Психологические факторы риска /

191. B.В. Храмелашвили Электронный ресурс. // Здоровье : электронный научный журнал. 1999. - № 9. - URL : http://saxum.ru/502/25.htm (дата обращения: 16.03.2010).

192. Хьелл, JI. Теории личности / Л. Хьелл, Д. Зиглер; пер. с англ.

193. C. Меленевской, Д. Викторовой. СПб. : Питер, 2001. - 608 с.

194. Чазов,Е.И. Нарушения ритма сердца / Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов.-М. : Медицина, 2001. 247с.

195. Школьникова, М.А. Современная структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей, лечение и профилактика / М.А. Школьникова, И.В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1997.-№6.-С. 14-20.

196. Шматко, В.Г. К клинике геморрагического инсульта / В.Г. Шматко, В.Н. Багирь // Неотложная неврология : материалы науч.-практ. конф. -Омск, 1998. С. 105 - 106.

197. Шнейдер, Л.Б. Психология семейных отношений / Л.Б. Шнейдер. М. : Апрель-Пресс ; ЭКСМО-Пресс, 2000. - 512 с.

198. Щелкова, О.Ю. Системный подход в медицинской психологии / О.Ю.Щелкова // Психодиагностика и психокоррекция / под ред.

199. A.А. Александрова. СПб.: Питер, 2008. - Гл. 3. - С. 84 -114.

200. Эйдемиллер, Э.Г. Психология и психотерапия семьи / Э.Г. Эйдемиллер,

201. B.В. Юстицкис. СПб.: Питер, 1999. - 652 с.

202. Юрьев, В.В. Приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы / В.В. Юрьев, Н.П. Шабалов. СПб.: Питер, 1999. - С. 9 - 12.

203. Юсупходжаев, Р.В. Копинг-стратегии и механизмы психологической защиты у больных инфарктом миокарда и их психотерапевтическая коррекция на санаторном этапе реабилитации / Р.В. Юсупходжаев // Бюллетень СО РАМН. 2007. - № 3 (125). - С. 186 - 190.

204. Янковская, Е.М. Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инсульт: автореф. дис. канд. психол, наук / Е.М.Янковская. СПб.: РГПУ им.А.И. Герцена, 2008.- 25 с.

205. Ярмоленко, Г.П. Проявление агрессивности и враждебности в межличностном взаимодействии: дис. . канд. психол. наук / Г.П. Ярмоленко. СПб.: РГПУ им. А.И. Герцена, 2004. - 161 с.

206. Ярошевский, М.Г. История психологии от античности до середины XX века / М.Г. Ярошевский. М.: Академия, 1997. - С. 61 - 82.

207. Alexander, F. Psychosomatic Medicine / F. Alexander. New York, 1950. -P. 56 - 76.

208. Asadi-Lari, M. Patients needs, satisfaction, and health related quality of life: Towards a comprehensive model / M. Asadi-Lari, M. Tamburini, D. Gray // Healht Qual Life Outcomes, 2004. - Vol. 2. - P. 39 - 51.

209. Hostility in asymptomatic men with angiographically confirmed coronary artery disease / J. Barefoot et al. // Am J Cardiol 1994. P. 439 - 442.

210. Barefoot, J. Hostility, coping and health / J. Barefoot. Washington, DC: Americfn Psychological Association, 1992. - P. 109 -112.

211. Psychological and clinical predictors of return to work after acute coronary syndrome / M.R. Battacharryya et al. // Eur.Heart J., 2007. Vol. 64. -P. 583 - 596.

212. Beck, A. Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects / A. Beck. New-York : Hoeber, 1967. - Vol. 3. - P. 105 - 109.

213. Beck, A. Cognitive therapy: Basics and beyond / A. Beck. New York: Guilford, 1995.-P. 121 - 125.

214. Byrne, D.C. State and trait anxiety correlates of illness behavior in survivors of myocardial infarction / D.C. Byrne, H.M. Whyte // International Journal of Psychiatry in Medicine, 1984. Vol. 13. - P. 2 - 10.

215. Health-related quality of life in elderly patients with heart failure / C. Cline et al. //Scand.Cardiovasc. J. 1999. - Vol. 5. - P. 278 - 285.

216. Neurocognitive functioning and improvement in quality of life following participation in cardiac rehabilitation / R.A. Cohen et al. //Amer. J. Cardiol., 1999. Vol. 83(9). - P. 1374 - 1382.

217. Dempster, M. A comparative analysis of the SF-12 and the SF-36 among ischemic heart disease patients / M. Dempster, M. Donnelly // J. Health Psychol., 2001. Vol. 6. - P. 165 - 179.

218. Components of Type-A, hostility, and anger-in: Relationship to angiographic findings / T.M. Dembroski et al. // Psychosomatic Medicine, 1985. Vol. 47. - P. 219 - 233.

219. Dunbar,H.F., Emotions and Bodily Changes/ H.F.Dunbar.- Columbia University Press, (New York). 1935. - Vol. 11. - P. 365.

220. Engel, G.L. Psychoanalytic theory of somatic disorder: Conversion, specificity, and the disease onset situation / G.L Engel, A. Jr. Shmale // J. Am. Psychoanal. Assoc. 1967 - Vol. 15 - P. 344.

221. Everson, S.A. Arterioscler Thromb Vase Biol / S.A. Everson, D.A. Goldberg. 1997. - Vol. 17. - P. 1490 - 1495.

222. Frasure-Smith, N. Gender, Depression, and One- Year Prognosis after Myocardial Infarction / N. Frasure-Smith et al. // Psychosom. Med. -1999.-Vol. 61(1).-P. 21 -39.

223. Freyberger, H. Die psychosomatische Therapie des Magen-und Zwdlffingerdarmgeschwure / H. Freyberger, V. Leuther// Therapiewoche. -1974.-Vol. 24.-P. 278.

224. Friedman, H.S. Type A behavior, nonverbal expressive style, and health / H.S. Friedman, J.A. Hall, M.J. Harris // Journal of Personality and Social Psychology Vol. 48. - P. 1297 - 1319.

225. The impact of angina and cardiac history on health-related quality of life and depression in coronary heart disease patients / S. Gravely-Witte et al. // Cronic illness, 2007. Vol. 3(1). - P. 64 - 79.

226. Hall, C.S. Theories of Personality / C.S. Hall, G. Lindsey //- N.Y.: John Wiley and Sons, 1970. Vol. 18. - P. 1290 - 1324.

227. A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change / E.I. Howard et al. // Paper presented at the 23rd Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Berkeley, CA, 1992. Vol. 7. - P. 115 -129.

228. Evaluation of treatment for congestive heart failure in patients aged 60 years and older using generic measures of health status (SF-36 and COOP charts) / N. Jenkinson et al. //Age Ageing 1997. Vol. 26(1). - P. 5 - 19.

229. Kaplan, B.H. Social support and health / B.H. Kaplan, J.C. Cassel, S. Gore // Med. Care. 1977. - Vol. 9. - P. 406 - 424.

230. An open-label trial of interpersonal psychotherapy in depressed patients with coronary disease / D. Koszycki et al. // Psychosomatics. 2004. Jul-Aug. -Vol. 45(4). -P.319 - 24.

231. Lazarus, R.S. Emotion and adaptation / R.S. Lazarus. New York, 1991. -Vol. 16.-P. 265-379.

232. Lazarus, R.S. Casebook of multimodal therapy/ R.S. Lazarus. New York : Guilford, 1995. - Vol. 2. - P. 2345 - 2379.

233. Modifying the type a coronary-prone behaviour pattern / J.C. Levencron et al. // J.Consult. Clin. Psychol, 1983. Vol. 51. - P. 190 - 208.

234. Lipowski, Z.J. Psychological reactions to physical illness / ZJ. Lipowski // Cfo. Med. Ass. J., 1983. P. 128.

235. Components of Type-A, hostility, and anger-in: Further relationships to angiographic findings / J.M. MacDougall et al. // Health Psychology, 1985.-Vol. 4.-P. 137- 152.

236. Maslow, A. Motivation and Personality / A. Maslow. Hariow Essex, Edison Wesley, 1987. - Vol. 16. - P. 203 - 337.

237. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction / R.A. Mayou et al. // Psychosom. Med., 2000. Vol. 60. - P. 623 - 637.

238. Minuchin, S. Psychosomatische Krankheiten in der Familie / S. Minuchin, B.Rosman, L.Baker // Klett-Cotta, Stuttgart, 1983.- Vol.21. P. 123 -203.

239. Neal A. National trauma and collective memory. Major events in the American centry/ A. Neal. N.-Y., 1998. - Vol. 5. - P. 178 - 199.

240. Paykel, E.S. Size and burden of depressive disorders in Europe / E.S. Paykel, Ö. Brugha, T. Fryers // Europ. Neuropsychopharmacology. -2005. Vol. 15. - Iss. 4. - P. 420 - 424.

241. Pernini, C. Suppressed aggression accelerates early development of essential hypertension / C. Pernini, F.B. Müller, F.R. Buhler // J. Hypertension, 1991.-Vol. 9.-P. 499-503.

242. Peterson, C. Pessimistic explanatory style is a risk factor for physical illness: A thirty-five-year longitudinal study / C. Peterson, M.E.P. Seligman, G.E. Vaillant // J.of Personality and Social psychology, 1988. Vol. 55. -P. 22 - 29.

243. Pollock, G. H. The psychosomatic specificity concept / G.H. Pollock. -1978.-Vol. 11.-P. 298-328.

244. Randomized controlled trial of non-directive counseling, cognitive-behavior therapy, and usual general-practitioner care for patients with depression / E. Ward et al. // Clin, effectiveness. BMJ, 2000. P. 1321 - 1387.

245. Rosenman, R.H. The relationship of type A behavior pattern to coronary heart disease / R.H. Rosenman, M.A. Chesney // Act.nerv.sup, 1980. -Vol. 22.-P. 1-45.

246. Rosenman, R.H. The possible relationship of the emotions to clinical coronary heart disease. In: hormones and atherosclerosis / R.H. Rosenman, M. Friedman M. Academic Press. - New York, 1959. - Vol. 12. - P. 1302 - 1364.

247. SacataY. Ventricular production of natriuretic peptides and ventricular structural remodeling in hypertensive heart failure / Y. Sacata // J. Hypertension. 2001. - Vol. 19(10). -P.1905 - 1912.

248. Schachter, S. Cognitive, social and physiological determinants of emotional states / S. Schachter, J.E. Singer. Physiological Review, 1964.-Vol. 69(5).-P. 375-399.

249. Quality of life several years after myocardial infarction: comparing the MONICA/KORA registry to the general / A. Schweikert et al. // Eur Heart J., 2009.-P. 436-443.

250. Sifheos, P.E. Psychother / P.E. Sifheos. Psychosom,- 1972-1973,-Vol. 21, - P. 133 - 136.

251. Stewart, P. Catastrophe theory and its applications, 1978 atients with ischemic heart disease: quality of life predicts long-term mortality/ P. Stewart, S. Poston // Scand Cardiovasc Journal, 2009. Vol. 4. - № 7. -P. 564.

252. Surwit, R.S. Behavioral approaches to cardiovascular disease / R.S. Surwit, R.B. Williams, D. Shapiro. New York : Academic Press, 1982.- P. 324.

253. Swenson, J.R. Assessment of quality of life in patients with cardiac disease: role of psychosomatic medicine / J.R. Swenson, J.J. Clinch // J. Psychosom. Res. 2000. - Vol. 48. - № 4-5. - P. 405 - 415.

254. Taylor, G.J. Recent developments in alexithymia theory and research / G.J. Taylor // Can. J.Psychiatry. 2000. - Vol. 45. - № 2. - P. 134 - 142.

255. Tennant, C.C. Psychological correlates of coronary heart disease /

256. C.C. Tennant, P.M. Langeluddecke // Psychosom. Med, 1985. Vol. 15. -P. 581 - 588.

257. Testa, M.A. Assessment of quality of life outcomes / M.A. Testa,

258. D.S. Simonson // N. Engl. J. Med. 1996. - № 334. - P. 835 - 840.

259. Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients / M. Tinetti // J. Am. Geriatr. Soc., 1986. Vol. 34. - P. 119 -126.

260. Effect of negative emotions on frequency of coronary heart disease (The Normative Aging Study) / J.F.Todaro et al. // Am. J. Cardiol., 2003.-Vol. 92.-P. 901-906.

261. Ustun, B.T. Mental illness in General Health Practice: An International Study / B.T. Ustun, N. Eds. Sartorius // Chichester: John Wiley and Sons, 1995.-Vol.1.-P. 156-189.

262. Verrier, R.L. The impact of emotions on the heart / R.L. Verrier, M.A. Mittleman. Prog Brain Res, 2000. - Vol. 122. - P. 369 - 380.

263. Weidner, G. Self-handicapping following learned helplessness treatment and type A coronary-prone behavior pattern / G. Weidner // J. Psychosom. Res. -1980.-Vol. 24.-P. 319-325.

264. Wiener, H. Ulcerative colitis.In: Psychobiology and Human Disease / H. Wiener. Elsevier, New York, 1977. - Vol. 5. - P. 406 - 424.

265. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies / N.K. Wenger et al. // Amer. J. Cardiol, 1984. Vol. 4. - P. 908 - 913.

266. Patients with ischemic heart disease: quality of life predicts long-term mortality / L. Westin et al. // Scand Cardiovasc. J, 2005. Vol. 39. - P. 5054.

267. Wichstrom, L. Social, psychological and physical correlates of eating problems. A study of the general adolescent population in Norway / L. Wichstrom. Psychol. Med. - 1995. - Vol. 25. - P. 567 - 579.

268. Wiklund, J. Measuring quality of life in medicine /J. Wiklund. -Scand.J.Prim.Health Care 1990. Suppl. 1. - P. 15 -18.

269. Wiklund, J. Quality of life five years after myocardial infarction / J. Wiklund, J. Herlitz, A Hjalmarson // European heart Journal, 1989. -Vol. 10.-№5.-P. 465.