автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Структура и механизмы нарушений психических функций и личности у больных фокальной эпилепсией

Автореферат диссертации по теме "Структура и механизмы нарушений психических функций и личности у больных фокальной эпилепсией"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

ВАССЕРМАН Людвиг Иосифович

УДК 616.853-052-07 ИПС 080502, 052315

СТРУКТУРА И МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: 19.00.04 — МЕДИДИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинскюс наук

V..:- - г;--,

/¿&и/рсш-1$ ъ Я _ ¿\/ У

.0?. /^ЗУ-

ЛЕНИНГРАД

1989

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. Д. КАРВАСАРСКИИ доктор психологических наук, профессор Е. Д. ХОМСКАЯ доктор медицинских наук, профессор И. А. КУДРЯВЦЕВ

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится « » 1989 г. в 14 ча-

сов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (Ленинград, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета старший научный сотрудник

О. Ф. ЕРЫШЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эпилепсия - распространенное нервно-психическое заболевание с полиморфной клиникой, сложным этио-патогенозом и весьма неопределенным прогнозом, несмотря на очевидные успехи лекарственного и хирургического лечения. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости эпилепсии колеолется от 0,2 до 0,8$ обп^й популяции и имеет тенденции к возрастании (Сараджипвияк П.И., Геладзв Т.Ш., 1977; Болдырев А.И., 1984; Биниауришвили Р.Г., Вейн A.M. и др., 1985; Громов С.A., I9fi7; Ковалев В.В., Белов В.П., Венцовский Е., 1988; Haueer W, , 1978; Heuser W. , Annogera J. , Andereon V;, 1983).

В настоящее время наблюдается отчетливый патоыорфоз эпилепсии (природный и лекарственный), преобладание относительно кэнее тяяелых ее фора». Вместе с тем, сут^оствует значительное количество больных с прогрзднентньгд течением заоояевания» резистентных к комплексной медикаментозной терапии, для которых хирургическое лечение является, возможно, единственным способом компенсации, вторичной и третичной профилактики (Панченко П.М., Гец И.С., Эгаптейн И.И. и др., 1975; Сараджипвнли П.Ц., Чхенкели С.А., 1982; Bngel J. , 1983; Ojeoann 1987).

До £0% оольньк заоолевают в детском и гношеском возрасте (Коровин A.M., 1973,1984; Lennox W, .Lennox И. , I960; Hauaer W.et al., 1983), поэтому эпилепсия продолжает оставаться проолемой не только здравоохранения; она приооретает социальное значение, затрагивая интересы семьи, производства и общества в целом.

Психические нарушения при эпилепсии у детей и взрослых изучаются давно; они оооищены во многих клинических раоотах (Попов Е.А., I960; Абрамович Г.Б., 1965; Каубиш В.К., 1969; Болдырев А.И., 1971,1984; Сухарева Г.Е., 1974; ТецИ.С., 1977; Абрамович Г.Б., Харитонов P.A., 1979; Тиганов A.C., 1983;Кова-лев В.В. и др., 1988; Qibba F. , 1951; Lennox W. , Lennox H., I960;Kreindler A. , I960; Schorch 0. , 1967* Jena D., 1969; Floor-Henry P., 1972,1975; Bruene J. et al. , 1974;Hermann В. , Whitman 3. , 1984 и др. ).

В указанных и многих других работах описываются пароксиз-маяьныэ и постпароксизмальные нарушения психических процессов и эмоциональной сферы, относительно стойкие расстройства интел-лэктуально-мнестических функций, личности и поведения в интерик-тальном периоде, подчеркивается большая выраженность и более широкий спектр психических изменений у больных с височной эпилепсией. Вместе с тем в клинической феноменологии психических нарушений при эпилепсии немало противоречий. Рдц авторов отмечает, что изменения психики у больных неоднородны и выявляются далеко не всегда, они не являются выражением неооратимого эпилептического дефекта (Беляев В.П., 1976; Биниауришвили Р.Г. и др., 1985; Kreindler А. , I960; Jana D., 1969;Roberte J.et al., 1987). Специфичность изменений личности при эпилепсии также оспаривается; считавшиеся ранее типичными "эпилептические" проявления характера и поведения больных рассматриваются как следствие органического поражения мозга в сочетании с вторичными, функционально обусловленными расстройствами, связанными преимущественно с реакцией личности на болезнь (Биликевич А., 1970; Братусь Б.С., 1972; Громов С.А., Якунина О.Н., 1978; Болдырев

A.И., 1984; lange В. , Kucha H. , 1972; Oastant H., 1975; Triable M. , 1983 И др. ).

Относительный субъективизм клинико-психологических заключений обусловил необходимость привлечения в эпилептологию экспериментально-психологических методов, с помощью которых делается попытка объективно изучить структурные особенности и механизмы нарушений познавательной деятельности и личности больных на разных этапах заболевания. Накоплено немало фактов, показывающих диагностическое и экспертное значение нарушений внимания, памяти, мышления, интеллектуальной деятельности и эмоционально-личностных характеристик больных, их взаимосвязь с клиническими характеристиками, в особенности у оольных с фокальными (парци-альньми) эпилепстическими припадками (Шапиро JI.C., 1968,1972; Мадорский В.А., Шестакова Т.Б., 1975; Якунина О.Н., 1976,1983; Белая И.И., 1978,1981; Ткаченко C.B., 1986; Биниауришвили Р.Г., Вейн A.M. и др., 1985; Хазанова Н.С., 1987; Сергеев В.А., 1989; Lennox W. , Lennox M. , I960; Kilner В., 1968,1972; Wolf О. , 1970; RaBsrueaen T. , 1975; Hanger J. , Klein J., 1983;Hermann

B. , TfMtman 3. , 1984 и мн.др. ). Однако, в большинстве работ

\

рвпоэтся частные психодиагностические задачи, полученные данниэ, как правило, нэ увязываются с структурно-<{ункциональни<и особен-костдаи эпилептических очагов. Нейропсихологическая диагностика у больных эпилепсией в предоперационный период ограничивается, в основной, исследованием отдельных внесих психических функций (ВПФ) оез применения комплекса стандартизованных и сенсиоилизи-рованных проб. Сравнительная эффективность нейропсихологической диагностики при эпилепсии не изучена, так же как и особенности нейропсихологического статуса у оольных с различными типами припадков и постпароксизмальных психических расстройств, вклю-1ая относительно стойкие изменения личности.

Существенные вопросы, связанный с экспериментальным изучением системы отношения больных к своему заболевание, особенностей ценностно-мотивационной сферы и интерперсонального поведения больных во взаимосвязи с клиническими и топико-диагаостиче-скими характеристиками практически остаются неразработанными. Таким ооразом, доминирующая в настоявшее время гипотеза об обусловленности психических изменений при эпилепсии констелляцией оиологических и психосоциальных факторов экспериментально-психологическими исследованиями убедительно не подтверждена. Между тем совершенствование медикаментозного и хирургического лечения больных эпилепсией, необходимость оценки его эффективности, развитие оОщемедицинской концепции реабилитации определят» новые задачи медицинской психологии, в частности психодиагностики, в этой области, наиболее важными из которых является изучение структуры нарушенных и сохранных компонентов психических функций в связи с локализацией очагов поражения, актуального психического состояния больных, раскрытие содержательных сторон личности с целью психологического оооснования психотерапевтических и социотерапевтических методов воздействия - неотъемлемого звена любой реабилитационной программы (Каоанов М.М., 1977, 1985; Карвасарский Б.Д., 1982).

Представляется, что оощей методологической основой таких исследований должен являться комплексный подход с учетом элементов системности, позволяющий изучать психические явления, исходя из принципов многомерности, многоуровневости и иерархичности (Ломов Б.<5., 1975,1984; Судаков К.В., 1987). Последнее, в свою очередь, предполагает .адекватные методы их исследования

на пути от элементарных (сенсорно-перцептивных), до высших (цанностно-мотивационных и др.) уровней с анализом механизмов и взаимосвязей ыаяду ними. С учетом сказанного реализация конкретных медико-психологических исследований при эпилепсии наиболее плодотворна через теоретическую концепцию функционального диагноза, рассматривающего в единстве клинические (биологические), психологические и ситуационно-средовые факторы болезни в их влиянии на уровень и формы адаптации и компенсации личности (Вайзе К., Воловик В.М., i960; Каоанов U.M., 1980). Обоснованна психологической диагностики в рамках этой концепции в медико-психологических исследованиях при фокальной эпилепсии, как пограничном нервно-психическом заболевании, практически не осуществлялось.

Цель и задачи работы. Основной целью раооты являлось экспериментально-психологическое изучение структуры и механизмов нарушений психических функций и личности у больных фокальной эпилепсией, включая сенсорно-перцептивный, гностический, интел-лектуально-мнестический, эмоционально-личностный и коммуникативно-поведенческий уровни в аспекте функциональной асимметрии полушарий; разработка на этой основе критериев психологической диагностики для обоснования функционального диагноза в связи с задачами реабилитации больных.

Для осуществления основной цели работы решались следующие задачи:

1. Исследование процессов обнаружения и различения сенсорно-акустических сигналов в различных условиях их предъявления

у больных с височной эпилепсией, разработка и практическая апробация психоакустических, топико-диагностических методов исследования.

2. Изучение структуры нарушений высших психических функций у больных фокальной эпилепсией в их взаимосвязи с клиническими характеристиками; оценка сравнительной эффективности многомерной нейропсихологической диагностики очагов поражения мозга при различных типах припадков.

3. Определение характера и уровня изменений интеллектуальной деятельности у больных фокальной эпилепсией в аспекте функциональной асимметрии полушарий.

4. Анализ особенностей отношения к болезни у больных эпи-

лепсией в зависимости от типов и частоты припадков, длительности заболевания и локализации органического поражения мозга.

5. Сравнительное исследование особенностей самооценки интерперсональных отношений сольных фокальной эпилепсией и другими нервно-психическими расстройствами.

6. Изучение структуры ценностно-ыотивационной сферы личности больных эпилепсией в соотношении с клиническими характеристиками.

7. Разработка на основе результатов экспериментально-психологического исследования психодиагностических критериев и практических рекомендаций для обоснования психологического оло-ка функционального диагноза при эпилепсии в связи с программами социально-трудовой реабилитации больных.

Научная новизна. Принципиально новым в работе является применение комплексного подхода, реализуемого с помощью многомерной психологической диагностики через концепцию функционального диагноза для экспериментально-психологического обоснования полифакторной обусловленности патогенеза психических изменений при эпилепсии; разработка на этой основе адекватных психодиагностических методов исследования больных эпилепсией в связи с задачами восстановительного лечения и реабилитации. Впервые проведен анализ нарушений на разных уровнях функциональных подсистем психической сферы больных эпилепсией, включая сенсорный, гностический, интеллектуальный и эмоционально-личностный.

Впервые на модели больных с височной эпилепсией показано топико-диагностическое значение специально разработанных психоакустических методов исследования, основанных на процессах обнаружения и различения звуковых сигналов различной длительности.

Впервые на основе многомерной нейропсихологической диагностики и с помощью специально разработанных сенсибилизированных проб и заданий показано, что анализ расстройств речи, гнозиса, праксиса, модальностно-специфических видов памяти и других ВПФ у неоперированных больных фокальной эпилепсией может иметь существенное топико-диагностическое значение при выявлении доминирующих эпилептических очагов и для суждения о мозговых механизмах нарушений психических функций.

Определены специфические закономерности характера и уровня нарушений интеллектуальной деятельности у больных с различ-

ной локализацией и латерализацией эпилептических очагов, верифицированных во время нейрохирургических операций.

Впервые с помощью специально раэраоотанной тестовой методики изучена система отношений больных эпилепсией к своему заболеванию, показана взаимосвязь компонентов отношения к болезни с клиническими и социальными характеристиками испытуемых.

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей и уровня самооценки интерперсональных отношений и ценностных ориентации у сольных эпилепсией с различной локализацией очагов пора-гения мозга.

Практическая значимость. Экспериментально обосновывается ыногофакторная теория патогенеза психических изменений у больных эпилепсией. С помощью методов психологической диагностики раскрываются особенности дефектов психических функций и содержательные характеристики дезадаптированной болезнью личности, позволяющие психологически обосновать различные виды экспертных заключений, психокоррекционные воздействия в комплексной системе восстановительного лечения и реабилитации больных.

Разработанныэ психоакустические и стандартизованные нейро-психологические методы исследования позволяют значительно повысить эффективность топической диагностики эпилептических очагов, в осооенности при височной эпилепсии и объективность оценки динамики восстановления психических функций после хирургического лечения больных.

Использование оригинальной тестовой методики Тип отношения к болезни" позволяет более объективно диагностировать особенности личностных реакций больных эпилепсией на болезнь, выявлять "мишени" для направленной психотерапевтической раиоты с больными в комплексе лечебно-восстановительных и психопрофилактических мероприятий, осуществлять оценку провоза социально-трудовой адаптации больных. Этим же целям служат результаты медико-и социопсихологических исследований интерперсонального поведения и ценностно-мотивационной сферы больных эпилепсией; их практическое значение определяется также возможностью использования данных экспериментального исследования для разработки социотерапевткческих мероприятий, включая семейную психотерапию и организацию терапевтической среды в лечебных коллективах.

Результаты исследования иьгзют непосредственное значение для усовершенствования программ подготовки специалистов-врачей и психологов, работающих с больными эпилепсией.

Апробация и внедрение. Результаты многолетних исследований, вопедтае в диссертационную работу, неоднократно докладывались и представлялись на Всесоюзных и республиканских съездах невропатологов и психиатров. Всесоюзных съездах общества психологов, Всесоюзных н международных конференциях и симпозиумах, научно-практических конференциях регионального значения.

Данныэ научных разраооток вошли в программу лекционных курсов и практических занятий по нейропсихологии для студентов психологического факультета ЛГУ и усовершенствования специалистов-психологов в Институте им.В.Ы.Бехтерева.

Разраоотанныэ психолого-диагностические подходы и конкретные методы исследования отражены в главе коллективной монографии и пяти методических рекомендациях МЗ РСФСР. Внедрение методик и методических рекомендаций осуществлено в более чем 60 учреждениях здравоохранения (67 актов о внедрении).

За технические разработки получено 2 диплома ВДНХ СССР; оригинальные методические разработки подтверждены 6 рационализаторскими предложениями.

Структура и ооъем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал представлен в таблицах и рисунках. Список литературы содержит источников, из которых

на иностранном языке. Содержание работы изложено на страницах машинописи, из них страниц основного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом работы послужили данные экспериментально-психологического ооследования 1017 больных, проведенного с помощью различных психодиагностических методов в период с 1972 по 1986 гг. Основную группу составили 802 больных эпилепсией, обследованных в отделениях хирургического и консервативного лечения эпилепсии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева, в Ленинградском городском эпилептологическом консультативном центре, Омском областном психоневро-

логическом диспансере и Троицкой городской психиатрической больнице (Челдаинская область)*. 215 больных составляют группу клинического контроля: ЮЗ больных неврозами и 112 - с сосудистой церебральной патологией мозга. Контрольная группа обследована на базе отделёния неврозов и психотерапии Института им.В.М.Бехтерева и отделения восстановительного лечения неврологических оольных. Часть больных с сосудистой патологией ооследована в 87-й и 92-й территориальных поликлиниках Ленинграда под нашим непосредственнш руководством. 289 больных оиследованы клинически наиоолее детально, преимущественно в отделении хирургического лечения эпилепсии; эти данные отражены в "Карте ооследования оольных эпилепсией", содержащей 221 признак и являющейся основным информационным "банком" данных для ЭВМ обработки и анализа. 67 признаков карты содержат анамнестические и клинические характеристики больных.

Среди 289 больных эпилепсией мужчин - 47%, женщин - 535?; средний возраст - 28,0+0,53 года. испытуемых шел неполное среднее ооразование, 27!? - окончили специальную школу, 14% -имели высшее ооразование. 60% больных работали на ооычном производстве, 14% - учащиеся средних школ, 26$ - инвалиды. Наследственная отягощенность отсутствовала у 855? больных. Ведущими этиологическими факторами болезни являотся: черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, атрофические процессы мозга. В 40% отмечается сочетание различных факторов.

Возраст начала заболевания у 49$ испытуемых в пределах 10-20 лет. Длительность заболевания у 47^ - 5-15 лет. Частота припадков колебалась от единичных в анамнезе до нескольких и более в день. У 55$ больных наблюдались 1-2 припадка в месяц .

Обследовались больные только с классифицируемыми эпилептическими припадками. Использовалась, в основном, мчлдународная классификация эпилептических припадков, принята Интернациональной Лигой по борьбе с эпилепсией (Киото, 1981). Генерализованные эпилептические пароксизмы выявлены у 24$ больных; простые парциальные припадки - у 24$, комплексные парциальные припадки с вторичной генерализацией - у 52$ больных. Таким образом, фо-

* В этих учрезвдениях больные эпилепсией обследованы в рамках руководства автором кандидатскими диссертациями соискателей Института им. В. Ы. Бехтерева.

зальннэ (парцяалышэ) эпилептические пароксизмы выявлены у 217 больных - 76$, что соответствует литературным даннш. У 61? обследованных оольных выявляется относительно стойкие изиенения в психической сфэрэ, включая личностные и поведенческие расстройства.

Сторона пораяения мозга по типу припадков и характеру психопатологической симптоматики была отмечена у 190 оольных: 31% -в правой гемисферэ, 33$ - в левой гемисферэ, Ь% - двухстороннее поражение. У 3Е? больных отчетливых данных на получено. Локализация очагов поражения отмечена в 62% наблюдений: преобладают височные, височно-теменные и лобно-центральные очаги. Наличие органической неврологической симптоматики отмечено в истории болезни 76% оольных. ЭЭГ исследования проведены у 256 больных: в 50% случаев были выявлены очаговыэ пароксизмаяьные изменения электрической активности (39£ - в правом полушарии, 37% - в левом и 24% - в обоих полупариях головного мозга). Височная локализация очагов пароксизмальной активности встречается в 5956 наблюдений. Признаки органического поражения мозга по данным ПЭГ отмечаются в 87% наблюдений.

В соответствии с целью и задачами раооты используются б методов исследования; их подбор осуществлялся, исходя из необходимости ввделения различных уровней нарушений в многоуровневой системе психической сферы и личности испытуемых. Учитывая распространенность височной эпилепсии, изучалось топико-диагности-ческое значение психоакустических методов исследования. Использовались 5 акустических психометрических методик: тональная пороговая аудиометрия (абсолютные пороги слуха - АП), измерение дифференциальных порогов по интенсивности (ДШ) по методу Лше-ра, измерение порогов обнаружения (ПО) или абсолютных порогов звуковых сигналов различной длительности, определение ДШ звуковых сигналов различной длительности и определение дифференциальных порогов по частоте (Д1Ч) звуковых сигналов различной длительности. Последние три метода разработаны нами {совместно с Г.В. Гершуни и A.B.Вару) и использовались в исследовании больных эпилепсией впервые (Бару A.B., Вассерман Л.И., Гершуни Г.В., Тонконогий И .[Д., 1971; Бару A.B., Вассерман Л.И., Рихтер Р., 1976).

Всего по 5 психоакустическим методам проведено более 20 тысяч измерений порогов.

Исследование высших психических функций больных эпилепсией проводилось с помощью 56 субтестов разработанной нами стандартизованной диагностической нейропсихологической методики (СШ) (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А. и др., 1977,1987), существенно дополняющей известный набор нейропсихологических проб А.Р.Лурия (1969) за счет оригинальных сенсибилизированных заданий. СШ предполагает стандартную схему и процедуру исследование; оценка степени выраженности расстройств ВЛФ дополняет основной принцип нэйропсихологического эксперимента - структурный анализ синдрома. Все данные исследования ВПФ - 71 признак - заносились в формализованную историю болезни - "Карту обследования больных эпилепсией".

Исследование интеллектуальной деятельности больных эпилепсией проводилось с помощью стандартизованного наиора интеллектуальных заданий для взрослых Д.Векслера ( яAis}, адаптированного в Институте им.В.Ы.Бехтерева (Гильяпева H.H., 1969¡Серебрякова P.O., 1969,1972).

Для исследования отношения к болезни впервые использовалась оригинальная тестовая методика - опросник "Тип отношения к болезни" (ТОБ) (Личко А.Е., 1983; Вассерман Л.И. и др., 1987). Теоретико-методологической основой ТОБ является концепция личности, как системы отношений В.Н.Иясищева (I960). Методика моделирует мышление опытного врача-психотерапевта или психолога и направлена на ооъективную диагностику значимых отношений личности больного в связи с болезнью. В основу психодиагностики типов реакций личности на болезнь положена клинико-психологическая классификация А.Е.Личко и Н.Я.Иванова (1980).

Для изучения особенностей уровня самооценки больных эпилепсией в системе интерперсональных отношений использовалась тестовая методика - опросник Т.Лири в адаптации Л.Н.Сойчик (1982), позволяющий выделить типы межличностного взаимодействия, зоны актуальных личностных конфликтов больных, уровень и направленность межличностных притязаний.

Исследование ценностно-мотивационной сферы проводилось с помощью экспериментально-психологической методики "Ценностные ориентации" (Цр) Bokeach М. (1968), адаптированной В.А.Ддовым с соавт. (1979).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Психоакустическиэ исследования. Тональная аудиометрия и Д1И методом Лвшара проводились у 117 больных. Ввделены 4 группы с четкой верификацией очагов поражения: 77 иольных с кошгекс-ными парциальными припадками, характерней для височной эпилепсии, и очагами в левой височной доле - у 57 больных, в правой -у 20, в лобно-центральной и теменной областях - у 20 больных и у 20 - общэсудорогныэ генерализованные пароксизмы. Нормативная группа - 34 человека, обследованных по всем акустический тестем.

Как показывает исследование, у больных эпилепсией отмечается оольиой разорос индивидуальных значений АП по сравнении со здоровыми испытуемыми,особенно на частоте 4000 Гц. Вместе с тем, у больных всех групп АП на частотах 250-2000 Гц находятся в пределах 10-15 дБ, что соответствует норме. В диапазоне час-. тот 250-4000 Гц АП меняются симметрично у больных всех групп, кроме группы с очагами в левой височной доле, где на частоте 4000 Гц отмечается значимая разница в порогах за счет больпего снижения слуха на ухе, ипсилатеральном стороне поражения (р/0,05). Приведенные данные соответствуют результатам аналогичных исследований у больных с локальным поражением мозга сосудистого генеза, выполненных нами ранее,и показывают, что тональный слух у больных фокальной эпилепсией практически сохранен, и методика тональной аудиометрии не может служить целям топической диагностики при височной эпилепсии.

Результаты измерений Д1И методом Люпера у здоровых испытуемых показывают, что разброс индивидуальных значений порогов .укладывается в диапазон 1,0-2,0 дБ; колебания величин ДДИ симметричны для правого и левого уха. У больных с височной эпилепсией, по сравнению с контрольными группами, наблюдается большая вариабельность результатов, однако средние величины Д1И также не выходят за пределы верхней границы нормы - 2 дБ, независимо от локализации и латерализации очагов поражения. Различий в дифференциальной чувствительности к изменениям интенсивности звуков при измерениях на левом и правом ухе обнаружено не было ни в одной из исследованных групп ¿ольных эпилепсией.

Определение ПО тональных сигналов как функции их длитель-

ности показало, что средние их значения в ответ на предъявление длительных сигналов (1000 ыс) находятся для всех групп испытуемых, включая норцу, в пределах 92,9+7,1 - 95,3+3,5 дБ. Уменьшение длительности звука до 10 и I ыс приводит к неравномерному увеличению ПО.'У оольных височной эпилепсией, независимо от стороны поражения мозга, наблюдается расхождение пороговых интен-сивностей для правого и левого уха, при этом большая величина ПО отмечается на ухе, контралатеральном пораженной височной доле. Этот феномен отчетливо выражен у 05% оольных с эпилептическими очагами в левой височной области и в 92% - в правой. Различия мевду величинами ПО, измеренными на левом и правом ухе, сохраняют ту же закономерность у больных эпилепсией, оперированных на структурах височных долей мозга как в олижайший, так и в отдаленный послеоперационный периоды. Степень повышения ПО или "эффект длительности" (ЭД) при укорочении звука с 1000 до I мс определялся по разности между порогами на длительные и короткие звуки, что позволило элиминировать абсолютные значения ПО, которые могут быть изменены из-за патологии звукопроводящего или звуковос-принимающего аппарата. У оольных височной эпилепсией, по мере укорочения длительности звука возрастание порогов происходит асимметрично: величина ЭД для правого уха у больных с очагами в левой височной доле на 6,3+3,2 дБ больше, чем для левого (р£0,001 У оольных с поражением правой височной доли наблюдается противоположный феномен.

Результаты измерения ДЛИ показали, .что при длительности сигналов 1000 мс их величина у всех групп испытуемых находится в пределах 1,4-1,9 дБ, что соответствует норме. Функциональная зависимость между величиной ДЛИ и длительностью сигналов прослеживается во всех группах испытуемых, при этом различия для левого и правого уха отмечаются только при подаче коротких сигналов у больных с височными очагами. Большая величина ДЛИ выявляется на ухе, контрлатеральном пораженной височной доле. Однако, определение ЭД показало, что эта асимметрия относительно невелика (1,040,89 дБ, р/0,05) и имеет место только у Сольных с поражением левой височной доли.

Введение сенсибилизирующего фактора - увеличения интервала меаду эталонным и тестирующим сигналом до Ь с - привело к значительному возрастанию ДЛИ (до 7,25-7,4 дБ в норме) у больных

всех групп. При височных очагах выявилась четкая асимметрия в ЭД между ушами: для правого уха у больных с очагами в левой височной доле она достигает 2,5 дБ (р/0,01), для левого уха у сольных с очагами в правой височной доле - 2,1 дБ (р/0,01).

Определение Д1Ч показало, что у здоровых испытуемых их средняя величина на сигналы 1000 мс составляет 6-2 Гц при измерении на оооих ушах, что соответствует норме по данным литературы. На малых длительностях сигналов величины ДДЧ у больных с височными очагами превышают аналогичные в контрольных группах в 2-4 раза. ЭД четко выявляет асимметрию в порогах различения частоты: разница в порогах меладу левым и правым ухом при укорочении звука от 1000 до I мс достигает +58,75+56,3 дБ за счет правого уха у больных с очагами в левой височной доле (р/0,01) и -73,4+58,8 дБ Ср/0,01) за счет левого уха у больных с поражением правого полупария. У испытуемых контрольных групп асимметрия в ДДЧ не обнаруживается- Следует подчеркнуть, что выявленная асимметрия в оольсвй мере и более стаоильно оинаруживается при поражении правой височной области.

Механизмы описанных феноменов связываются с гипоксическими изменениями нейронов височного неокортекса (включая слуховую кору), развивающимися вследствие эпилептических припадков (Боголе-пов А.Н. и др., 1973; Ионтов A.C., Шефер В.Ф., 1981; Harris 1980). По данным электрофизиологических исследований, страдают преимущественно нейроны, вызванный ответ которых развивается в течение 10-20 мс (Герщуни Г.В., 1967; Бару A.B., 1972). Это приводит к поврезадению каналов обработки и передачи информации о свойствах коротких звуковых сигналов, существенную роль в котором, по мнению Г.В.Гершуни (1967), играют механизмы кратковременной памяти.

Таким образом, результаты эксперимента показывают, что психоакустические методы, основанные на обнаружении и различении интенсивности и частоты звуковых сигналов различной длительности, в отличие от традиционной аудиометрии, могут служить надежными приемами индивидуальной диагностики поражения височных долей мозга при эпилепсии, независимо от пораженной пемисферы, тяжести заболевания, интеллектуального и речевого статуса испытуемых.

Нейропсихологичэские исследования. Результаты сравнительного исследования ВПФ у 289 больных эпилепсией с преимущественно простыни парциальными припадками, комплексная« парциальными припадками и первично-генерализованньыи общесудорожными припадками показали, что для каедой из трех групп вольных наиболее сложными оказались задания олохов: "экспрессивная речь", "слухо-рэчевая память", "конструктивный праксис", "динамический праксис", "узнавание и воспроизведение ритмов", "ориентировка в пространстве" и "зрительная память". Наиболее сохранным оказалось понимание речи и словесных значений, письмо, чтение, "схема тела" и мышление. Успешность выполнения заданий клоков "счет" и "зрительный гнозиса" занимает промежуточное место. Различия мелдау группами больных с простыми парциальными и общесудорожными припадками отмечаются только по блокам "динамический праксис" и "зрительная память", расстройства которых болеешражены у больных с общесудорожными пароксизмами (р/0,01). У группы больных с вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками выявляются наиболее отчетливые нарушения ВПФ. Преобладание суммарных блоковых оценок по СНЫ обнаруживается для 6 илоков, 5 из которых связаны с механизмами речи и слухо-речевой памяти (р/0,05). В седьмой блок, оценки которого наиболее высокие, входят задания на зрительную кратковременную память.

Для сопоставимости оценок успешности выполнения отдельных субтестов (Ж, учитывая разное их количество в блоках, определены удельные блоковые оценки (частное от деления суммарной оценки блока на число субтестов в нем), которые ранжировались в порядке их убывания. Во всех трех группах наибольшие удельные оценки нарушений ВПФ выявлены для субтестов на слухо-речевую, зрительную память, узнавание и воспроизведение ритмов и динамический праксис. Ранговые структуры этих удельных оценок бтазки друг ДРУГУэ однако более выраженные расстройства выявляются у больных с судорожными припадками, наименьшие - у сольных с простыми парциальными пароксизмами.

Анализ обобщенных характеристик расстройств ВПФ был дополнен более детальным рассмотрением особенностей выполнения 56 субтестов в зависимости от типов припадков. Отметим, что обнаруживаемые расстройства ВПФ имеют относительно негруоый характер, они, как правило, не укладываются в какой-либо сформированный

нойропсихологический синдром (агнозии, апраксии или афазии). Наиболее выраженными являются расстройства кратковременной памяти различной модальности: слухо-рэчевой, зрительной и сенсомоторной (в субтестах"узнавание и воспроизведение ритмов" и "динамический праксис"), а такта топографической памяти, проявляющиеся в субтестах на ориентировку в пространстве.

' Исследование экспрессивной речи показывает, что спонтанная и диалогическая речь у больных эпилепсией в интериктальном периоде практически сохранна. Повествовательная речь нарусена в легкой степени за счет недостаточного осмыиления речевого материала. Трудностей в подборе слов, нарушений плавности и темпа речи, ар-тикуляторных искажений практически не выявляется. Расстройства в отраженной речи (повторение слогов-триграмм, простых и сложных слов, предлояений) обнаруживается весьма редко и преобладает у больных с комплекендаи парциальными припадками. Наиоолее типичными ошибками являются персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафазии при повторении сложных и редко встречавшихся слов. Более выражены нарушения в воспроизведении серийно организованного речевого материала (серий слогов и не связанных по смыслу слов), осоиенно в условиях гомогенной интерференции.

Номинативная функция речи нарушена в легвой степени. Более выражены расстройства называния редко встречающихся изооражений предметов у больных с комплексными парциальными припадками

Нарушения понимания значений слов, простых команд и фонематического анализа практически не оонаруживаются. Вместе с тем выявляются легкие дефекты удержания речевого ряда, понимания флективных отношений и сложных логико-грамматических конструкций (проб А.Р.Лурия); они более выражены у больных с комплексными . парциальными припадками, так же как письма и чтения, за исключением более отчетливых нарушений узнавания букв на фоне гомогенного шума.

Нарушения счета более выражены, чем письма и чтения, однако элементы акалькулии выявляются редко. Основные затруднения возникают при поваленных требованиях к концентрации внимания и кратковременной памяти.

В субтестах "конструктивный праксис" для больных с парциальными припадками более сложными оказываются пробы на рисование геометрических фигур по эталону с пространственной переориентировкой (перевертывание на 180°). Существенных различий меящу

больньми исследованных групп не выявлено (р>0,05).

Нарушения динамического праксиса выявляется пробами "кулак-ладонь-реоро" и "усвоение цепи пальцев". Независимо от зрительной или проприоцептивной афферентации, большая выраженность этих расстройств наблюдается у больных с наличием первично-генерализованных судорожных припадков (р/0,01), что свидетельствует о выраженной инертности тонких последовательных двигательных актов, нару-пениях операций в функциональной системе двигательного анализатора.

Различение и воспроизведение предъявляемых на слух серий ритмических последовательностей затруднено у больных всех групп, при этом идентификация ритмов нарушалась в меньшей степени, чем их воспроизведение, особенно у сольных с вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками. Наиоолее типичной ошибкой в этой проое явилось персевераторное (инертное) воспроизведение предыдущего ритма.

Исследование "схемы тела" показало, что наиоолее отчетливыми являются расстройства воспроизведения позы пальцев и соотносительного положения кистей двух рук (по зрительному эталону) у сольных с общесудорожными припадками.

Среди субтестов на ориентировку в пространстве более сложным заданием для всех больных оказалась ориентировка в символическом пространстве географической карты.

Зрительный гнозис у больных эпилепсией относительно сохранен. Отмечаются только легкие нарушения в ввделении полезного зрительного сигнала из гомогенного щума, но без существенных различий у больных эпилепсией с различными типами припадков.

Понимание смысла сложных и последовательных картинок у больных эпилепсией с разными типами припадков страдает в незначительной степени и отдать предпочтение какой-либо группе больных не представляется возможным.

Как показывают представленные материалы, нарушения ВПФ обнаруживаются у больных всех исследованных групп, однако частота их встречаемости и степень выраженности различна. Наиболее часто эти нарушения преобладают у больных с вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками: в 24 пробах (42,8$) оценки успешности выполнения были выше, чем у вольных с простыми парциальными и оощесудорожными припадками. У больных с общесудорожны-

ми припадками они преобладали в 6 пробах (11,155), с прости® парциальными припадками - только в 2-х пробах (3,5%). Все 6 проб, оценки которых преооладали у оольных с обще судорожными припадками, связаны с инертностью двигательных актов и расстройствами проприоцептивной афференгации.

Таким образом, несмотря на редко обнаруживаемые синдромы афазий, агнозии, апраксни и др. ВДФ, тщательный содержательный анализ отдельных симптомов нарушения экспрессивной и импрессишой речи, счета, праксиса, гнозиса, схемы тела, памяти и т.д. позволяет, опираясь на фундаментальные положения нейропсихологии (Лурия А.Р., 1969,1973; Хомская Е.Д., 1972,1987¡Тонконогий И.М., 1973; Меерсон Я.А., 1986; Hecaen Н., 1969; Critchley М. , 1974 и мн. др.), выявить критерии для топической диагностики очагов поражения мозга.

Проведено сравнительное нейропсихологическое исследование больных с бессудорожными, смешанными и общесудорожными формами, заоолевания. Оказалось, что расстройства ВПФ у оольных с бессудорожной формой эпилепсии менее выражены, чем в двух других сравниваемых группах. Значимые различия меящу больньми с бессудорожной и смешанной формой эпилепсии выявляются по 7 блокам, включая экспрессивную речь.слухо-речевую память, понимание речи, письмо, счет, динамический праксис и зрительную память и 13 отдельным суотестам методики. Вдвое меньше различий между больными с первично-генерализованными бессудорожными и судорожндаи припадками; у последних достоверно преобладают нарушения динамического праксиса, топографической и зрительной памяти, а также мышления. Выявлено значительное сходство в особенностях и степени выраженности расстройств ВПФ у больных со смешанными и вторично-генера-. лизованными комплексньми припадками.

Для уточнения связи содержания и уровня расстройств ВПФ с судорожными проявлениями эпилепсии сопоставлены две группы больных: с первично-генерализованными бессудорожными пароксизмами (в виде аосансов) и тонико-клоническими судорожными припадками. Обнаружено, что по всем блокам СНМ успешность выполнения субтестов ниже у больных с судорожнши припадками..

Значимые различия между группами отмечаются по блокам "ди- ' намический праксис", расстройства которого встречаются у 60% оольных с оощесудорожными припадками и у 30^ - с абиансами (р/0,01) и "мышление" (30$ и 14%, р/0,01).

Таким образом, нарушения ВПФ более отчетливо выражены у сольных с судорожными компонентами в структуре пароксизмальных проявлений.

Проведен детальный анализ модальностно-специфических нарушений памяти у больных с лево- и правополушарньми вариантами височной эпилепсии и больных с очагами в лоино-центральной области. Все они обследованы в дооперационный период; верификация очагов поражения осуществлялась на основе электрофизиологических исследований во время операций. Оонаружено, что у больных с эпилептическими очагами в левой височной доле наибольшие трудности возникают при выполнении суотестов на слухо-речевую память (запоминание и воспроизведение серий слогов-триграмм и слов, серий слогов в условиях интерференции и расставления во времени), в то время как для больных с поражением правой височной доли более трудновыполнимыми оказываются задания на запоминание и идентификацию зрительных стимулов со строго индивидуализированными признаками (невероализуемые геометрические фигуры и незнакомые лица). Различия имеют высокий уровень статистической значимости (р/0,01). По успешности выполнения заданий на слухо-речевую память группа больных с поражением правого виска не отличается от больных с поражением лоино-центральной области, так же как не отличаются от нее в отношении успешности выполнения заданий на зрительную кратковременную память больные с очагами в левой височной доле.

Определение частотности суммарной оценки слухо-речевой и зрительной памяти для калщого испытуемого позволило составить кумулятивные кривые (рис.1). Видно, что кривая для больных с поражением левой височной доли , отражающая результаты исследования слухо-речевой памяти, заметно сдвинута вправо в отличие от двух других аналогичных кривых. Минимальная оценка блока - 4 балла, максимальная - Ю (из 12). 75?6 больных справляются с заданиями на слухо-речевую память хуже, чем отражает суммарная оценка б баллов. Диапазон суммарной олоковой оценки слухо-речевой памяти для больных с поражением правой височной доли 0-7 баллов, а для оольных контрольной группы - 0-6 баллов.

Аналогичная закономерность в отношении кривой зрительной кратковременной памяти наблюдается у оольньк с поражением правой височной доли. Если за условный критерий принять 75^, то критической величиной в обоих случаях является оценка 6 баллов - величи-

РисЛ. Кумулятивные кривые слухо-речевой и зрительной

кратковременной памяти у оольных височной эпилепсией Обозначения: I - левый висок, Л - правый висок Jil - лобно-центральная область По оси ординат - кумулятивные частоты в %%, по оси абсцисс - суммарные оценки в баллах.

на, которая определяет границу топико-диагностической надежности симптомов расстройств модальностно-специфических видов памяти. Все оценки, которые попадают в интервал от 4 до 6 баллов, отражают умеренно выраженные расстройства, а в диапазоне свьпе 6 баллов - расстройства средней степени и весьма выраженные.

Результаты исследования ВПФ в разные сроки после операций на структурах височных долей показывают, что в ближайший послеоперационный период (1,5 месяца) регресса в характеристиках кратковременной памяти не отмечается. В отдаленный период (0,5-2 года) существенно улучшаются показатели памяти, модальностно-неспе-цифической для оперированной области мозга (зрительной - для левой височной доли и слухо-речевой - для правой).

Для взаимосвязи.относительной успепности выполнения заданий СШ с клиническими характеристиками больные эпилепсией разделены медианой (при ЭВМ обработке материала) на два класса: более успешно выполнявших задания и менее успешно.

Наибольшее число значимых связей с клиническими характеристиками обнаруживается у больных, менее успешно справлявшихся с заданиями блоков: "слухо-речевая память" (18), "зрительная память" (16), "экспрессивная речь" (16). Вдвое меньшие ранговые оценки у блоков: "импрессивная речь" (9), "счетные операции" (8) и "ритмы" (8). Первые три илока имеют весьма сходную структуру корреляционных связей с клиническими характеристиками. Так, значимо чаще (рД),01) у этих вольных отмечается большая длительность заболевания и частота припадков, смешанная форма эпилепсии и вторично-генерализованные комплексные парциальные припадки в виде сумеречных расстройств сознания, височных псевдоабсансов и психомоторных припадков, постпароксизмальные транзиторные психические расстройства и относительно стойкие изменения личности. Расстройства слухо-речевой памяти, экспрессивной и импрссивной речи достоверно (р/0,01) коррелируют с поражением левого полушария или оооих полушарий по данным психопатологического, неврологического, ЭЭГ и ПЭГ обследования, тогда как нарушения зрительной памяти взаимосвязаны (р/0,01) с преимущественным поражением правой гемисферы. С частотой припадков, формой эпилепсии, типами пароксизмов и психопатологических постпароксизмальных расстройств также достоверно чаще (р/0,05) связаны нарушения счетных операций, конструктивного праксиса, идентификации и воспроизведения

ритмических структур. Эти же расстройства значимо чаще коррелируют с очаговыми пароксизмальными изменениями ЭЭГ э височно-те-менной области левого полушария и височно-лобно-центральной области правой гемисферы. Многообразие и выраженность расстройств Ы1Ф преобладает у больных с сумеречными расстройствами сознания, височными псевдоабсансами и автоматизмами (психомоторными припадками), а также с полиморфными парциальными припадками. Все эти сложные пароксизмальные феномены наиболее характерны для височной эпилепсии. Следует подчеркнуть факт высокозначимых корреляций класса больных, менее успешно выполнявших задания всех блоков СНМ (кроме чтения и письма) с клинически выявляемыми относительно стойкими изменениями личности (71$ и 52$; р/0,01).-Можно утверждать, что этот сложный, неоднозначный клинико-психо-логический феномен, наряду с другими факторами, определяется расстройствами ВПФ.

ЭВМ анализ сравнительных результатов использования различных методов топической диагностики у больных эпилепсией на уровне интегральных оценок показывает, что нейропсихологическое заключение о стороне поражения мозга совпадает с неврологическим в 59$, с данными психопатологического заключения - в 76$, с данными ЭЭГ (очаговые пароксизмальные проявления электрической активности) - в 80-83$. Совпадение данных нейропсихологии о стороне поражения мозга с результатами ПЭГ не превышает 345? при унилате-ральных дефектах, но достигает 71-81$ с учетом двусторонней патологии. Долевая локализация наиболее отчетливо диагностируется при височной эпилепсии. Совпадение нейропсихологического и психопатологического заключений о топике очагов поражения наблюдается в 85$, однако в группе височной патологии нейропсихологиче-ское исследование чаще дифференцирует также расстройства ВПФ, обусловленные поражением ви сочно-теменных, височно-теменно-заты-лочных и височно-лооно-центрапьных областей мозга. Совпадение данных нейропсихологйческого обследования с клинико-психопатоло-гически.м при этом отмечено только в 42-58$.

В 50$ случаев долевая локализация на основе очаговой парок-сизмальной активности ЭЭГ отсутствует. Наблюдается ЭЭГ гипердиагностика височной патологии - совпадение в 81$ и гиподиагности-ка височно-теменных, височно-лобно-центральных и лооных очагов, которые нейропсихологическая .методика, в свою очередь, выявляет

более успешно.

Результаты многомерной нейропсихологической диагностики у больных эпилепсией в предоперационный период показали, что наибольшая дефицитарность ШФ выявляется у больных с комплексными парциальными припадками и смешанной формой эпилепсии. Сочетаются нарушения кратковременной памяти с расстройствами речи, гнози-са, праксиса и других ВПФ, что свидетельствует о глубине и распространенности эпилептического процесса, сформированности эпилептической системы с участием различных уровней мозга (Гаоашви-ли В.М., 1985). Наиболее отчетливо это обнаруживается при височной эпилепсии, при которой, как известно, сложные пароксизмаль-ные феномены и их нейропсихологические корреляты обусловлены дисфункцией неокортикальных и медио-оазальных структур. Преобладание ыодальностно-неспецифических расстройств памяти, динамического праксиса, инертности мшления и активного внимания у больных с первично-генерализованными эпилептическими пароксизмами в большей мере обусловлено, по-видимому, патологией глубоких структур мозга и их связей с медио-базальными и неокортикальными отделами лооных долей, что опосредованно подтверждается нейропиихологическими и клиническими исследованиями больных, преимущественно с опухолью головного мозга(Хомсквя Е.Д., 1972,1987; Корчажинская В.И., Кузьмина Т.В. и др., I98I;uilner в. , 1964,1972; Stues D. , Beneon D., 1982 и др.).

У больных с бессудорожными пароксизмами на первый план выступают расстройства слухо-речевой и зрительной памяти, что позволяет думать о преимущественной патологии медио-базальных структур обеих височных долей и связанных с ними срединных неспецифических структур. Эти данные получены впервые, однако косвенно подтверждаются Киященко Н.К. с соаът. ( 1975),Шандуриной А.Н., Калягиной Г.В. (1982), Н.К.Корсаковой,Л.И.Московшгюте (1985), B.l'ilner (1972,1975) и др.

Ведущими среди симптомов нарушений ВП5 при эпилепсии являются расстройства кратковременной памяти - "базисной фикции мозга", которая реализуется сложными структурно-функциональными системами, имеющими иерархическую вертикальную корково-подкорковую организацию и специфику, обусловленную функциональной асимметрией полушарий. Наши факты экспериментально подтвервдают на хорошо верифицированном материале данные о том, что механизмы модаль-ностно-спе1;ифических расстройств памяти у оольных с парциальными

припадками, обследованных до операции, связаны в большей степени с латерализованной патологией медио-базальных структур височных долей и гиппокампо-мамилло-таламической системы (Лурия А.Р., 1973; Киященко Н.К. и др., 1975; Смирнов В.М., 1976; Мадорский В.А., Шестакова Т.Б., 1975; Шандурина А.Н., Калягина Л.В., 1979; Калягина Л.В., 1984; Корсакова Н.К., Ыосковичюте Л.И., 1985; Yllkkl Т. , 1979; ojemann в. , Dodril С. , 1985). Наиболее грубые мнестические дефекты обнаруживается при двусторонних височных поражениях. При этом экспериментально-психологически подтверждается данные Н.П.Бехтеревой (1980), полученные при нейрофизиологических исследованиях, о том, что височно-медио-базальные структуры является жесткими звеньями в реализации мнестических функций, обеспечивающими устойчивость патологических состояний. Мо-дальностно-неспецифические нарушения памяти, характерные для больных с первично-генерализованными (судорожными и бессудорожными) припадками, обусловлены, по-вадимому, дисфункцией неспецифических активирующих образований мезо-диэнцефального уровня, в частности релейных ядер таламуса, суоталамических структур и ретикулярной формации ствола мозга (Смирнов В.М., Шандурина А.Н., 1976; Калягина Л.В., 1984; Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., I985;Viikki т. , 1979;Ojemann 8. et ai. , 1985). Упомянутые структуры,по данным нейрофизиологических исследований, относятся к так называемым гиоким звеньям мозгового обеспечения психических функций; они в большей№ре подвержены лекарственной или хирургической (стерео-таксической) коррекции (Бехтерева Н.П., 1980,1988; Камбарова Д.К., 1984).

Приведенные данные относительно топико-диагностической значимости нарушений ШФ подтвервдагатся эффективностью открытых или стереотаксических операций при эпилепсии, оцениваемых, в том числе, и нейропсихологическими методами.

Вместе с тем, выявляя структуру дефекта ВНФ, нейропсихоло-гические методы, кроме решнния задач топической диагностики, способствуют также обоснованию восстановительных и реабилитационных мероприятий у больных эпилепсией при их хирургическом лечении.

Исследование интеллектуальной деятельности. Изучение структуры и уровня интеллектуальной деятельности в связи с локализацией и стороной поражения мозга проводилось у больных эпилепсией с парциальными пароксизмами. Все они ооследованы в предопера-

ционный период. Для анализа результатов отобраны испытуемые с нейрохирургической и электрофизиологической (в процессе операции) верификацией топики очагов доминирующей эпилептической активности. Вьщелены 3 группы больных с вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками и очагами поражения в левой и правой височных долях, а также с двухсторонними височными очагами. 4-я группа - больные с простыми парциальными припадками и очагами поражения в лооно-центральных областях мозга. В качестве контроля исследована группа больных неврозами.

Общий уровень интеллекта или Полная итоговая статистическая оценка (ИСО) у всех исследованных больных эпилепсией оценивается как средний в его нижней границе. Наиболее низкие значения ИСО отмечаются у больных с двухсторонними височнкйш очагами (90,3+ +3,9), наиболее высокие - с очагами в лобно-центральной области (101,3+3,1, р/0,01). Аналогичная закономерность прослеживается и в отношении Вербальной И00. Невербальный интеллект у всех исследованных больных, включая контрольную группу, ниже, чем вербальный. Значимые различия отмечаются между Невербальной ИСО больных височной эпилепсией, независимо от стороны поражения мозга и больными неврозами (р/0,01), при этом наиболее низкие оценки ("низкая норма") характерны для больных с поражением правой височной доли и двухиторонними височными очагами (88,5+3,8 и 89,3+ +3,8 соответственно). Достоверные различия между Вербальной и Невербальной ИСО (р£0,01) отмечаются у больных с очагами в правой височной доле, лобно-центральной области и контрольной группы за счет более высоких значений Вербальной ИСО. У больных неврозами показатели вербального интеллекта достигают уровня "хорошей нормы".

Результаты анализа интертестового разброса - сопоставления успешности выполнения вербальных и невербальных субтеетов методики Векслера показали, что у больных эпилепсией всех исследованных групп наиболее низка успешность выполнения субтесто "Повторение цифр" среди 6 вероальных заданий, "Кодирование" и "Складывание фигур" - среди 5 невербальных. Это свидетельствует об общей закономерности: снижении концентрации внимания, объема кратковременной и оперативной памяти, моторной активности, зрительно-моторной координации, праксиса и пространственной памяти, скорости образования навыков, конструктивного и рвристическэго мышле-

ния. Среди вербальных суотестов самые низкие оценки отмечаются по сдбтестам "Общая осведомленность" и "Словарь", которые достоверно отличают группы больных с височной эпилепсией от больных с парциальным моторными припадками и неврозами (р^0,01). Низкие оценки по этим субтестам сведетельствуют о недостаточном уровне развития, что в большей степени проявляется у больных с двухсторонними височными очагами и левосторонним поражением височной доли. В последней группе больных отмечаются сравнительно более низкие оценки по трем вербальным субтестам: "Общая осведомленность", "Сходства" и "Словарь" и одному невербальному - "Кодирование", свидетельствующие о доминировании расстройств кратковременной и долговременной вербальной памяти, снижении объема и уровня знаний, способности к обобщению (категоризации) понятий, снижении словарного запаса. У больных с поражением правой височной области, напротив, оценки по триаде указанных "вероально-операциональных" субтестов наиболее высокие, свидетельствующие о большей сохранности вербального интеллекта и системы речевых связей. Вместе с тем наблюдаются самые низкие значения по 3 из 5 невербальных суотестов: "Недостающие детали", "Расположение картинок" и "Складывание фигур? что свидетельствует о преимущественном снижении уровня выполнения практически всех визуально сложных заданий, требующих сохранности образного и конструктивного мышления, оптико-пространственной памяти и пространственной организации движения.

При двухстороннем поражении височных долей мозга наблюдается наибольшее снижение Еербальной и Полной ИСО. Различия с аналогичными характеристиками больных с односторонними височными очагами статистически достоверны (р/0,01). В этой группе самые низкие оценки по всем вербальным и 2 из 5 невербальных субтестов, позволяющие думать о задержке психического развития, нарушениях в интеллектуальных предпосылках процесса обучения, что подтверждается данными о более раннем начале заболевания у больных этой группы. Отмечаются также выраженные нарушения кратковременной памяти, активного вникания, зрительно-моторной координации, скорости образования навыков и психомоторной недостаточности в целом. Наиболее сохранный интеллект оказался у больных эпилепсией с доминирующими очагами в лэбно-центральной и теменной областях мозга. В этой группе ъсе итоговые статистически? оценки являются "средней нормой", вместе с тем относительно более низкие оценки по суотестам "Повто-

рение цифр", "Кодирование", "Складывание фигур"свидетельствуют об органической природе нарушений кратковременной памяти, активного внимания, зрительно-моторной координации и пространственной организации движений и действий.

Таким образом, снижение интеллектуальной деятельности при фокальной эпилепсии зависит от степени органического поражения мозга, локализации и латерализации эпилептического процесса, других клинических характеристик, что существенно дополняет факторную структуру нарушений интеллекта,выявленных при исследованиях, проведенных на материале больных эпилепсией без учета локализации и латерализации очагов поражения мозга (Якунина О.Н., 1983; Lennox V. , I960;Dodrill С. , Wllkina Н. , 1976,1980). При этом особенности нарушений интеллекта соотносятся с латерализованным эффектом и механизмом нарушений ВПФ, которые являются предпосылками интеллектуальной деятельности.

Исследование системы значимых отношений личности в связи с"болезнью. С помощью оригинального опросника "Тип отношения к болезни" (TOB) обследовано 358 больных: 263 - с простыми (.21%) и вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками (79%) и 95 - с первично-генерализованндаи судорожными припадками. У оольных с парциальными припадками в 72^ отмечалась височная эпилепсия. В 73% всех наолюдений клинически выявлены изменения личности ао "эпилептическому" типу.

Анализ 12 шкальных оценок опросника ТОБ показал, что менаду группами больных с парциальными (ПП) и общесудорожными (ОСП) припадками обнаруживаются статистически существенные различия по 9 шкалам, причем по 8 из них: ипохондрического, неврастенического, меланхолического, апатического, сенситивного, эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического типов отношения к болезни оценки выше у брльных с ПП (рД>,05); у больных с ОСП преобладает гармоничный (относительно реалистичный) тип отношения к болезни (р/0,05). Самые высокие оценки в обеих группах получены по шкале сенситивного типа, значительно превышающие все другие шкальные оценки. Полученные интегративные данные свидетельствуют о том, что дезадаптивный (условно) характер личностного реагирования на болезнь отчетливо выражен у оольных с парциальными припадками. Содержательный анализ особенностей переживания оолезни уточнен при определении частотности'выбора отдельных утвервдений опросни-

ка ТОБ. Ввделено 15 из 154 утверждений, частоты которых различают две группы оольных. Все 15 утверждений, относящихся к 9 шкалам, достоверно чаще выбирались оольнши с ПП, отражая, по-видимому, специфическую систему отношения к иолезни, обусловленную в первую очередь изменениями в эмоционально-волевой сфере, но единый паттерн отношения не выявлен. Наибольшая сумма диагностических коэффициентов получена для шкал меланхолического (24), апатического (18), сенситивного (16), дисфорического (16), неврастенического (13), тревожного (9) типов личностного реагирования. Эти данные показывают, что для оольных с ПП, по сравнению с ОСП более характерны: удрученность болезнью, неверие в выздоровление, оезразличие к результатам лечения, большая утрата интереса к жизни, раздражительность, колебания настроения, временами гневливость, тревожность в сочетании с навязчивыми страхами и опасениями на фоне повышенной ранимости, "незащищенности", опасений, что больные могут стать обузой для близких.

Влияние фактора "длительность заболевания" на формирование типов отношения к оолезни оыло рассмотрено при сопоставлении результатов тестирования оольных с длительностью оолезни до 10 и более 10 лет. У больных с ОСП существенной динамики не выявляется. У больных с ПП при увеличении длительности заболевания существенно возрастают оценки всех шкал "дезадаптивного типа": тревожного, ипохондрического, неврастенического и др. В то же время значения шкал гармоничного', эргопатического и анозогнозическо-го-г<йфоричесяого типов умеренно снижаются, достигая значимого уровня различий по шкале анозогнозического типа. С увеличением длительности заболевания существенно усиливаются различия между больньги сравниваемых групп; для 9 из 12 шкал оценки у больных с ПП статистически значимо выше, отражая нарастание эмоционально-аффективных и волевых расстройств.

Влияние фактора "частота припадков" прослежено в 2-х классах каждой группы больных: с припадками до 2-х в год и более 2-х в год. Последние встречаются у больных с ПП в 79%, а в группе с ОСИ - в 50% (р/0,01). При относительно редких припадках существенные различия между группами выявляются только по шкале сенситивного типа, оценки которой преобладают у больных с ПП. С увеличением частоты пароксизмов у этих больных существенно снижаются значения акал эргопатического и анозогнозического-эй-

форического типов (р/0,05) при одновременном нарастании эмоционально-негативных вариантов отношения к оолезни (тревожного и др.). У оольных ОСП с увеличением частоты припадков не выявляется различия в шкальных оценках типов отношения к оолезни, что в свою очередь увеличивает различия между группами больных практически по всем шкалам опросника (р/0,01). Анализ предпочитаемых больными утверждений опросника показывает, что у оольных с ПП существенно уменьшается выбор утверждений эргопатической и гармоничной направленности, в то же время предпочтение отдается паттернам, характеризующим ипохондрические, неврастенические, меланхолические и апатические варианты переживания болезни. В этом прослеживается сходство с изменениями, отмеченными у оольных в связи с увеличением длительности заболевания. У больных с ОСП при увеличении частоты припадков умеренно возрастают проявления эмоциональной неустойчивости, раздражительности, эмоционального "дискомфорта'' и сенситивности. Частота припадков показывает, таким образом большее влияние на систему отношений личности больных эпилепсией в связи с болезнью.

Сопоставлены данные опросника ТОБ у больных эпилепсией (независимо от типов припадков) с изменениями личности (73^) и без изменений. У оольных с изменениями личности средние оценки шкал гармоничного и анозогнозического типов существенно ниже (р/0,01). По 9 шкалам опросника паттерны "дезадаптивных" характеристик типов переживания Оолезни существенно преобладают (р/0,01). Ввде-лено 50 (из 154) утверждений, различия частот выоора которых статистически различают две группы больных. Их содержательный анализ показывает, что у больных с клинически выявляемыми изменениями личности преобладает тревожный, депрессивный фон настроения, поглощенность болезнью, неверие в успех лечения, безразличие к исходу болезни и своей судьбе, раздражительность на фоне высокой сенситивности, эгоцентричность и подозрительность, например: "Из-за болезни я очень тревожусь за свое будущее" (33& и 19%, р/0,01), "Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет" (175? и 3%, р/0,01), "Я стесняюсь своей болезни, даже перед близкими" (32% и 21/5, р/0,01), "Моя болезнь меня раздражает, делает нетерпимым, вспыльчивым" (215& и 10$, р/0,01) и др.

Влияние фактора "сторона поражения мозга" прослежена у 90 больных с преик(ущественно левосторонними очагами, у 82 - с право- . сторонними и у 66 - с двухсторонними эпилептическими очагами.

Значимые различия в шкальных оценках между больными с унилатераль-ными эпилептическими очагами получены только по икаяе анозогнози-ческого-эйфорического типа, средние значения которых вше у больных с поражением правой гемисферы (р/0,05). Больные с левосторонними эпилептическими очагами предпочитают утверждения, отражающие тревожную, ипохондрическую направленность реакций личности. Больных с двухсторонними очагами отличают высокие оценки по шкалам сенситивного и паранойяльного типов.

Взаимосвязь типов отношения к болезни с локализацией очагов поражения мозга прослежена у 186 больных с височными очагами, у 39 - с очагами в лобно-центральной области и у 88 - с поражением глубоких структур мозга. Обнаружено, что у больных с височной эпилепсией шкальные оценки по 1-му блоку (гармоничный, эргопати-ческий и анозогнозический типы) ниже, а по Л-му и Ш-цу (шкалы "дезадаптивных" реакций личности на болезнь) выше, чем у больных с очагами в лобно-центральной области. Статистической значимости достигают различия в оценках шкал гармоничного, анозогнозическо-го и особенно тревожно-депрессивного типов отношения к болезни (р/0,01). Так, больные с височной эпилепсией характеризуются склонностью к тревожным переживаниям, страхам и опасениям, раздражительностью в связи с неудачами в лечении и др., тогда как больные с очагами в лобно-центральных областях чаще активно отбрасывают мысли о болезни и возможных ее последствиях, для них более характерно преобладание повышенного фона настроения, "уход в работу". Близки к этой закономерности результаты сопоставления вариантов личностного реагирования на болезнь у больных с височными очагами и преимущественным поражением глубоких структур мозга.

Анализ взаимосвязи своеобразия отношения к болезни с медико-социальными характеристиками больных эпилепсией (инвалидность, изменения в трудовом (учебном) и семейном статусе) показал, что эти характеристики, отражающие уровень и адаптивные возможности личности, значимо чаще встречаются у больных с парциальными припадками. Среди больных-инвалидов с ПП достоверно преобладают оценки по II (из 12) шкалам, 9 из которых отражают дезадаптивные тенденции в виде эмоционально-волевых и патохарактерологических нарушений. Значимо чаще выбираются утверждения теста, показывающие большую сосредоточенность больных на неприятных ощущениях, демонстрируется преувеличение страданий, неверие в успех лечения

и выздоровление, обидчивость, раздражительность, вялое, пассивное подчинение процедурам и лечении, вплоть до полного безразличия к исходу бояезни, к своей судьое, утрата интереса к жизни, работе, семье, общению. У больных с ОСП статистически значимых различий в шкальных оценках типов отношения к болезни по этим критериям не выявляется.

Сходные данные наблюдаются при анализе особенностей отношения к болезни у больных, у которых в связи с болезнью изменился ияи не изменился трудовой и семейный статус. Характерно, что у больных обеих групп изменения трудового и семейного статуса коррелируют с преобладанием апатических, меланхолических, ипохондрических, паранойяльных и дисфорических компонентов личностных реакций на болезнь.

Результатами исследования показано определенное сходство в дезадаптивных проявлениях отношения к болезни у больных височной эпилепсией и сосудистой церебральной патологии мозга. У больных неврозами преобладают тревожно-депрессивные и обсессивно-фоби-ческие компоненты отношения к болезни, отражая» вероятно, патогно-моничный для заболевания психогенной природы феномен невротической тревоги. Последняя, вместе с тем, сочетается с весьма высоким значением гармоничного типа личностного реагирования на болезнь.

Таким образом, отношение к болезни у оольных эпилепсией характеризуется системный взаимодействием биологических и личностно-средовых факторов, которые, в свою очередь, формируют структуру самосознания личности как единство 3-х компонентов: когнитивного, эмоционального и поведенческого (Кон И.С., 1978; Столин В.В., 1983). При этом общей биологической детерминантной, определяющей как хлинические проявления болезни, так и эмоционально-аффективное реагирование больных эпилепсией, в частности с комплексными парциальными припадками, является, по-видимоцу, патология височно-медио-базальных структур в сочетании с дисфункцией лимбической морфо-функциональной системы - эмоциогенной области мозга (Бехтерева Н.П., 1971,1988; Бехтерева Н.П., Камбарова Д.К., Иванов Г.Г., 1982; Мадорский C.B., 1985; Plor-Henry Р., 1975; Тг1тЪ1е 14. , 1983).

Психологический механизм, лежащий в основе своеобразия личностных реакций на болезнь, определяется, по-ввдимоку, личностным смыслом пароксизмальных феноменов, как неоднократно повторяющихся

психотравмирующих событий в реальной жизни больного.

Исследование самооценки в системе интерперсональных отношений. Самооценка как особая ступень в развитии самосознания включает самопонимание и эмоционально-ценностное отношение к себе, она завершает структуру характера, выполняя функции саморегуляции поведения и межличностного взаимодействия (Ананьев Б.Г., 1980).

Уровень и особенности самооценки в системе интерперсональных отношений исследованы у 196 больных эпилепсией с различными типами припадков. В качестве клинического контроля исследованы 92 больных с начальными проявлениями нарушений мозгового кровообращения (НМК) и 93 больных с неврозами.

Каждый испытуемый описывал "реальное Я" и "идеальное Я". Интегративной оценкой степени сходства или различия отдельных аспектов самоописаний служили коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Оказалось, что в целом больные эпилепсией и НМК оценивают "реальное Я" сходный образом (г =0,923, р/0,01). Ранговые структуры первичных факторов у них практически совпадают. Больные эпилепсией склонны приписывать себе в первую очередь стремление к тесному сотрудничеству с окружающими, подчеркивая дружелюбие и добросердечие, но, вместе с тем, и несамостоятельность (УП октанта). Также утверждается готовность к помощи окружающим, повышенное чувство ответственности, отзывчивость (УШ). Больные с НМК считают себя отзывчивыми, бескорыстными, мягкосердечными (УШ), пассивными в межличностных отношениях (У). Больные неврозами оценивают себя прежде всего как устпчивых, скромных, застенчивых и кротких (У1, что свидетепьствует об их пассивности в интерперсональ--:ых отношениях. Общим для 3-х сравниваемых групп является отрица-чие уверенности в себе (П) и стремления к лидерству (I). Значение вторичных факторов Д и Л (доминантность-подчиняемость и доброжела-гельность-враадебность), отражающих интегративные тенденции самоописаний, показывают, что больные всех групп определяют себя как подчиняемых и благожелательных в межличностных контактах. Эта тенденция максимально выражена у больных НМК (Д=-3,14, Л=+6,П), больные неврозами подчеркивают свою подчиняемость (Д=-5,П), больные эпилепсией в умеренной степени отмечают у себя и то, и другое (Д=-1,90, Л=+2,87).

Анализ описаний "идеального Я" показал, что все больные хо-

тели бы быть доминантными и благожелательными во взаимоотношениях с окружающими. При этом стремление к доминантности самое высокое у больных неврозами (Д»+б,37, Л=+1,93), тогда как больные с НМК отдают предпочтение доброжелательности (Д=+1,87, Л=+7,13). Больные эпилепсией хотели бы видеть себя и доминантными, и доброжелательными (Д-+6.37, Л-+4.89). В целом по самоописанию "идеального Я" (так же как и "реального Я") больные эпилепсией и НМК близки друг другу ( г "0,83, р/0,01). Сходство самооценки "идеального Я" больных неврозами также близко больньм эпилепсией (г» 0,92,-р/0,01), тогда как по самооценке "реального Я" они достаточно отличаются. Таким образом, исследуемые группы больных более сходны представлениями о своем' "идеальном", а не "реальном Я". Ни в одной из групп представления о своем "реальном" и "идеальном Я" не совпадают. Анализ расхождений (дистанции) между "реальным" и "идеальным Я" (индекс Д) показал, что уровень самооценки наиболее высок у больных с НМК (ДсЗ,47) ,при этом обе концепции близки и по структуре (г-0,78, рД),05), т.е. расхождение носит только количественный характер, что позволяет говорить о достаточно высоком уровне принятия сеоя или бесконфликтном отношении к себе. Наиболее низкий уровень самооценки присущ больнш неврозами (Дн=7,67). Аспекты "реального" и "идеального Я" по своей структуре носят противоположный характер (г «-0,59, р/0,05). Отсюда следует, что этой группе свойственна низкая степень принятия себя или конфликтное отноше- \ ние к себе. Больные эпилепсией занимают промежуточное положение. Уровень самооценки у них оказался выше, чем у больных неврозами, но ниже, чем у больных с НИК 0^=4,87). Описания "реального" и "Идеального Я" относительно независимы; не совпадая по структуре, они, однако, не носят и отчетливо противоположного характера ( гш0,34, р70,05). Таким образом, выявляется определенная степень самоудовлетворенности больных эпилепсией, относительно бесконфликтный характер отношения к себе. Общим отличием от "идеала" для больных всех групп является недостаточность доминантности.

Коэффициенты ранговой корреляции при сравнении больных эпилепсией с простыми, комплексными парциальными и общесудорожными припадками при самоописании "реального Я" весьма значимы и близки к I. Иньми словами, ранговые структуры первичных факторов предпочитаемых или отвергаемых свойств "реального Я" совпадали.

Вместе с тем больные с простыми парциальными припадками отмечают у себя межличностные свойства более адаптивного характера: искренность, настойчивость в достижении цели, требовательность к окружающим, доверчивость и потребность в помощи и доверии (Ш и 1У октанты). Больные с судорожными припадками характеризуются как более прямолинейно-агрессивные, несдержанные, вспыльчивые, чрезмерно зависимые от окружающих.

Различий в описаниях "реального Я" между больными с первич-но-генералиэованньми судорожными и вторично-генерализованными комплексными парциальными припадками не обнаружено.

Анализ описаний "идеального Я" больных эпилепсией с различным типом припадков показал, что самооценки этих концепций у них весьма сходны, коэффициенты ранговой корреляции Спирмена статистически значимы и близки к I. Больные 3-х групп хотели бы обладать такими интерперсональндаи свойствами, как отзывчивость, бескорыстие, мягкосердечие (УШ), доброжелательность, способность к компромиссному поведению и сотрудничеству с окружающими (УП), а также к доминированию (I). Наименее желательными для всех больных эпилепсией свойствами являются: подозрительность - недоверчивость - скептицизм (1У).

По факторам Д и Л все оценки умеренно положительные, различий между группами не вццеляется. Основная тенденция: стремление обладать свойствами лидера при доброжелательности во взаимоотношениях с окружающими (социально одобряемые свойства).

Характер количественного (дистанция) и качественного (структура) расхождения между "реальным" и "идеальным Я" показал, что индекс дистанции у больных эпилепсией с различным типом припадков мало отличается друг от друга (4,56, 4,78, 4,79). Это свидетельствует о незначительных отличиях уровня самооценки. Самооценки "реального" и "идеального Я" близки также и по структуре (коэффициент ранговой корреляции г =0,48). Таким образом, расхождение двух концепций носит преимущественно количественный характер; общим для больных 3-х групп отличием "реального" от "идеального Я" является недостаточная выраженность свойств лидерства-доминирования, отсюда высокие различия индексов Д-Д' (8,9, 7,9, 7,5). Самый значимый "дефицит" доминантности отмечается у больных с простыми парциальнши припадками (8,9).

Обще признаки самоописаний реальных и предпочитаемых свойств интерперсональных отношений отмечаются также у больных эпилепсией с поражением левой и правой височных долей мозга; они близки к тем, которые описаны выше. Коэффициенты ранговых корреляций при сравнении обеих групп статистически значимы, причем сопоставление концепции "реального Я" приближается к I. Таким образом, ранговые структуры предпочитаемых или отвергаемых свойств совпадают, т.е. различий мевду группами практически нет. Нет различий также и на уровне вторичных факторов Д и Л.

На основании полученных данных следует, что для больных эпилепсией, независимо от клинических характеристик (формы эпилепсии, типов припадков, локализации и стороны поражения мозга) характерна относительная согласованность структур самоописаний реальных и предпочитаемых качеств, существенных для интерперсональных отношений. Наиболее адаптивный характер самооценок (по их структуре) демонстрируют больные с простыми парциальными припадками.

Обнаруживаемые при экспериментальном исследовании больных эпилепсией четкие тенденции в подчеркивании своей доброжелательности, бескорыстия, отзывчивости в интерперсональном поведении и в то же время желание в большей мере обладать свойствами лидера (доминировать) близки к социально-одооряемоцу вдеалу и отражают, вероятно, осооенности осознания больными своего заболевания и психологические механизмы социального приспособления на определенном этапе болезни. Сходство указанных тенденций, снижающих пластичность поведения личности, несмотря на их различную выраженности отражает в группах больных эпилепсией и начальники проявлениями НМК, вероятно, типичное для органической патологии мозга явление поляризации эмоционально-личностных свойств и представляет собой одну из важных составляющих расстройств, которые можно квалифицировать как неврозоподобные или состояния психической дезадаптации (Александровский Ю.А., 1976; Карвасарский Б.Д., 1982; Березин Ф.Б., 1988).

Исследование системы ценностных ориентации. Исследования ценностных ориентации (ф) как высшего уровня саморегуляции поведения и социальной активности личности в клинической и реабилитационной практике единичны; у больных эпилепсией такие исследования не известны. В нашей работе обследованы 100 больных эпилепсией в возрасте 16-54 года и средней длительностью заоолевания -

11,8 лет. У 48% отмечены первично генерализованные судорожные пароксизмы, у 52% - комплексные парциальные припадки преимущественно височного типа. У 70% больных клинически выявлены изменения личности. Группа клинического контроля - 112 больных с начальными проявлениями НМК.

Анализ среднегрупповых рангов 18 терминальных ценностей показал, что для оольных эпилепсией наибольшую субъективную значимость имеют ценности: "здоровье", "наличие хороших и верных друзей", "наличие хорошей обстановки в стране...", "интересная работа", наименьшую - "удовольствия", "свобода как независимость в поступках и действиях", "творчество". Из 18 инструквнтальных ценностей наиболее высокие ранги занимают: "ответственность", "воспитанность", "честность" и "твердая воля", наименьшие ранги имеют -"высокие запросы", "терпимость".

По сравнению с нормой у больных эпилепсией, независимо от типов припадков, изменились места ценностей "здоровье", общая хорошая обстановка в стране", "интересная работа". На более высокие иеста в иерархии ценностей поднялись: "наличие хороших и верных друзей", "жизненная мудрость"; опустились на более низкие места -"материально обеспеченная жизнь", "свобода", "творчество". При сопоставлении ЦО больных эпилепсией и НМК обнаруживается совпадение положения в интегративном ряду ценностей "здоровье","общая хорошая обстановка в стране" и "самостоятельность". Сравнение величин среднегрупповых рангов ЦЭ больных эпилепсией и НМК показало, что для последних более значимы ценности: "здоровье" (5,65 и 3,30, р/0,001), "материально обеспеченная жизнь" (11,6 и 9,4, рД>,01), "активная деятельная жизнь" (8,45 и 6,2, р/0,01), "счастливая семейная жизнь (8,2 и 6,8, р/0,05). Анализ интегративных ранговых структур инструментальных ценностей показал, что больные эпилепсией по сравнению с нормой отдают большее предпочтение ценностям: "аккуратность", "самоконтроль", "воспитанность", а по сравнению с группой НМК - "твердая воля", "образованность", "рационализм".

Сопоставление интегративных ранговых структур в исследованных группах, проведенное с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена показало, что существуют значимые корреляции структуры ценностей больных эпилепсией и нормативной группы. Все коэффициенты корреляции, как показывает таблица, положительны, при этом степень сходства интегративных ранговых структур по списку "Т" выше, чем по списку "И" и достигает уровня статистической значи-

мости (р/0,05). Наиболее высокими оказались коэффициенты корреляций, отражающие степень совпадения интегративных структур ценностей клинических групп, взаимосвязь кавдой из клинических групп в отдельности с данндаи нормативной группы оказалась менее отчетливой.

Показатели сходства интегративных ранговых структур терминальных и инструментальных ценностей в группах больных эпилепсией, НЫК и нормы

Сравниваемые группы Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена

терминальные ценности инструментальные ценности

I. Эпилепсия - норма 0,768 0,598

2. Эпилепсия - НМК 0,858 0,707

3. НИК - норма 0,821 0,494

Факторный анализ (метод главных компонент) вьщелил 22 фактора, охватывающих 90£ суммарной дисперсии исходных данных, при этом анализируются только 4 фактора, описывающие, однако, 37£ дисперсий. Например, рервый фактор описывает И? суммарных дисперсий и обозначен как фактор микро- или макросоциальной направленности 1р: "счастливая семейная жизнь" - (-0,54), "чуткость" - (-0,44), "любовь" - (-0,40), "материально обеспеченная жизнь" - (-0,37). Максимально положительную нагрузку имели ценности: "независимость - (+0,53\ "свобода" - (+0,47), "смелость" - (+0,45). Данный фактор достоверно (рА),01) связан с возрастом больных, длительностью заболевания и возрастом к началу пароксизмов.

Анализ выбранных из матрицы коэффициентов взаимной корреляции статистически значимых показателей (р/0,05) позволил исследовать взаимосвязь структуры ЦО с демографическими, клинико-биологи-ческими и социальными характеристиками больных эпилепсией.

Наиболее отчетливые связи прослеживаются с возрастом больных, длительностью заболевания и рядом социальных характеристик, таких как образование, трудовая деятельность и семейное положение.

Таким образом, у больных эпилепсией, так же как и в контрольной группе больных с НМК, не отмечается глобальной деструкции ценностной системы; они сохраняют достаточно высокую идентификацию с микро- и макросоциальным окружением. Ото касается в первую

очередь ценностей - целей жизни. Инструментальные ценности, рассматриваемые как средства достижения целей, меняются в большей мере. В иерархии этих ценностей важное место в обеих клинических группах занимают "ответственность", "твердая воля", "аккуратность? "воспитанность", "самоконтроль", "исполнительность" и др., кото-рьзэ обсуждаются в литературе как типично "эпилептические". Вероятно, повшенное стремление следовать устойчивым социальным нормам можно рассматривать в качестве одного из механизмов приспособительного поведения (Березин Ф.Б., 1988), в целом более характерного для больных с органической патологией мозга. Ценностное сознание больных обеих клинических групп в отношении целей жизни изменяется однонаправленно. Видимо, преобладание в этом случае общего (неспецифического) фактора- хронического заболевания - не является достаточно сильным кризисом для личности, способным радикально преобразовать ее ценностное сознание (Василюк Ф.Е.,1984; Бочаров В.В., 1985). Можно предположить, что изменение ценностного сознания больных следует искать не столько в биологической природе заболевания (эпилепсия или сосудистая патология мозга).сколько в характере взаимодействия личности больного с социальным окружением. При этом у больных эпилепсией ценностная система оказалась менее устойчивой в "противоборстве" с реальной жизненной ситуацией - наличием припадков. Это обстоятельство, вероятно, и формирует концепцию болезни или "внутреннюю картину болезни", которая тесно связана с традиционными представлениями о данном заболевании в обществе и определяет особенности поведения и деятельности больных.

Обобщая результаты комплексного экспериментально-психологического исследования больных фокальной эпилепсией, прежде всего отметим, что они выявляют механизмы изменений в психической сфере, обусловленные различным иерархическим уровнем психического функционирования личности. Показана отчетливая взаимосвязь нарушений сенсорных процессов (на модели акустической информации) с дисфункцией конвекситальных отделов височной коры, расстройств высших психических функций, памяти и интеллектуальной деятельности с латерализованным поражением конвекситальных и медио-базаль-ных корковых структур, в частности при височной эпилепсии, а также связанных с ними срединных неспецифических образований мозга. К этому следует добавить данные, свидетельствующие о существенной

- за -

роли височно-медио-базальных отделов мозга обоих полушарий - лик-биче ского морфо-функционального комплекса в нарушениях эмоционально-аффективных компонентов личностного реагирования на болезнь. Иными словами, подчеркивается детерминированность нарушений психических функций преимущественно биологическими (органическими) факторами болезни, что необходимо учитывать при анализе результатов психологической диагностики в аспекте топико-диагностического заключения и экспертного (в широком смысле) оценивания больных эпилепсией. Вместе с тем материалы исследования убедительно показывают, что эмоциональные и поведенческие компоненты отношения к болезни, особенности интерперсонального взаимодействия и ценно стно-мотивационной системы больных эпилепсией, будучи неразрывно связанными со всеми другими психическими процессами, обусловлены преимущественно психосоциальными факторами болезни. Общим фактором, определяющим эмоционально-ценностное отношение к себе в связи с болезнью (значимые"отношения личности по В.Н.Мясищеву), самооценку интерперсонального поведения, ценностное самосознание является хронический психический стресс, который возникает в связи с субъективным восприятием угрозы, исходящей от повторяющихся пароксизмальных состояний. Фрустрирующее воздействие припадков, их личностный смысл (по А.Н.Леонтьеву) для больного, развитие утрированных симоиотических установок, снижающих пластичность поведения играют существенную роль в геневе неврозоподобных расстройств или состояний психической дезадаптации (Александровский D.A., 1976; Верезин Ф.Б.,1988). Принятие "роли больного", связанное с перестройкой ценностного сознания, является для больных эпилепсией, по-видимому, одним из ведущих защитных механизмов личности, который прослеживается при изучении как ценностных ориентации, так и интерперсональных отношений и направлен, вероятно, на уменьшение интрапсихического конфликта. Факт перестройки ценностных ориентации на микросоциальные ценности вместе с тем свидетельствует о том, что, несмотря на многие ограничения социальной активности больных, их компенсаторные личностные механизмы, ориентированные на новые мотивационно-смысловые ценности, достаточно устойчивы. Приведенные выше положения необходимо учитывать превде всего при обосновании психотерапевтических и социотерапев-тических методов воздействия в клинике эпилепсии.

Таким образом, материалы исследования позволяют эксперимен-

тально подтвердить концепцию, согласно которой изменения психических функций и личности у больных эпилепсией отражают точку пересечения биологических, психологических и социальных факторов. В этой связи многомерная психологическая диагностика при эпилепсии, как существенный источник получения медико-и социопсихологической информации о больном, представляется адекватным и практически значимым подходом для обоснования реабилитационных и психопрофилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного медико-психологического исследования больных фокальной эпилепсией в дооперационном периоде позволяют изучить специфику нарушений сенсорных процессов, высших психических функций, интеллектуально-мнестической деятельности, отношения к болезни, особенности интерперсонального поведения и цеиностно-мотивационной сферы и на этой основе экспериментально обосновать характер взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов в генезе психических изменений при этой патологии.

2. Применение психоакустических методов, основанных на определении порогов обнаружения и различения интенсивности и частоты звуковых сигналов различной длительностью позволяет надежно диагностировать височную локализацию и сторону поражения мозга при эпилепсии за счет асимметрии порогов коротких звуков, при которой большая их величина обнаруживается при измерении на ухе, контра-латеральном очагу поражения. Относительная простота предложенных психоакустических методов, воспроизводимость, независимость от тяжести заболевания, интеллектуально-мнестического и речевого статуса больных позволяет рекомендовать их в качестве дополнительных приемов топической диагностики в клинике фокальной эпилепсии.

3. Исследование высших психических функций у больных эпилепсией с простыми, вторично-генерализованными парциальными припадками и первично-генерализованными судорожными припадками выявило, что для всех трех групп общими являются расстройства экспрессивной речи, конструктивного и динамического праксиса, узнавания и воспроизведения ритмических последовательностей, ориентировки в пространстве, слухо-речевой памяти и зрительной памяти. Наиболее

выраженными являются нарушения памяти в слухо-речевой, зрительной и двигательной модальности, наиболее сохраннши - понимание речи, письмо, чтение, "схема тела" и мышление. Успешность выполнения счетных операций и зрительного гнозиса занимает промежуточное место. Указанные расстройства наиболее отчетливы в группе больных с вторично-генерализованными комплексными парциальнши припадками. У больных с первично-генерализованными судорожными припадками преобладают модальностно-неспецифические расстройства памяти и динамического праксиса. Специфические расстройства высших психических функций у больных с простыми парциальнши припадками соотносятся с клиническими проявлениями пароксизмов двигательного и сенсорного характера.

Обнаруживаемые расстройства имеют относительно негрубый характер и не укладываются в традиционные нейропсихологические синдромы афазии, агнозии, апраксии и т.п.

4. Сопоставление особенностей и степени выраженности расстройств высших психических функций у больных эпилепсией с различными вариантами парциальных припадков показало, что наиболее отчетливыми и многочисленными они оказались у больных с полиморфными парциальными припадками, височными псевдоабсансами, сумеречными расстройствами сознания и психомоторными припадками (автоматизмами) , наименее выраженными у больных с вегетативно-висцеральными и психосенсорными пароксизмами.

Существенные нарушения высших психических функций выявлены при относительно стойких изменениях в психической сфере и личности по сравнению с больными, у которых отмечались кратковременные и протрагированные транзиторные психические нарушения.

5. Ранний возраст начала припадков вызывает большие трудности в выполнении нейропсихологических заданий различной функциональной направленности при первично-генерализованных судорожных припадках. Большая длительность заболевания и частота пароксизмов приводят к более существенным, чем возраст начала болезни нарушениям высших психических функций у больных с простыми и вторично-генерализованными комппексными парциальными припадками.

6. Экспериментально обоснованы топико-диагностические критерии нарушений модальностно-специфических видов кратковременной памяти. При поражении левой височной доли у праворуких нарушается преимущественно слухо-речевая память, при очагах в правой височ-

ной доле - зрительная память на объекты о индивидуализированными (трудно вербализуемыми) признаками. Указанные нарушения в наибольшей степени проявлдотся при серийном предъявлении материала и в условиях интерферирующей деятельности.

7. Сравнительный анализ интегративной оценки стороны и локализации поражения мозга по данным клинических и нейропсихологиче-ских методов показал, что степень совпадения нейропсихологической диагностики стороны поражения мозга наиболее высокая с данными очаговых пароксизмальных проявлений при ЭЭГ (80-83%), далее с психопатологическим (76%), неврологическим (59%) и контрастно-рентгенологическим методами исследования (34% при унилатеральных дефектах).

Степень совпадения топической диагностики с помощью нейропси-хологических методов с клиническим подходом наиболее значительна при височной локализации эпилептических очагов (85%); совпадение в диагностике височно-теменных, височно-теменно-затылочных и ви-сочно-лобно-центральных очагов отмечается только в 42-58% за счет менее дифференцированного заключения с помощью клинического метода. В 50^ случаев долевая локализация очаговой пароксизмальной активности ЭЭГ отсутствует..Имеет место гипердиагностика патологии височных долей мозга при ЭЭГ исследовании (совпадение в 81%) и гиподиагностика (по сравнению с нейропсихологическими методами) височно-теменных, височно-лобно-центральных и лооных очагов поражения.

8. Экспериментально-психологическое исследование больных фокальной эпилепсией с относительно длительным и хроническим течением заболевания показывает, что наиболее выраженное снижение интеллекта, не достигающее, однако, уровня интеллектуального дефекта, наблюдается у больных с двухсторонними височньми очагами поражения, наименее выраженное - у больных с поражением лобно-цент-ральных областей мозга. У больных фокальной эпилепсией, независимо от локализации очагов поражения мозга, структура интеллекта характеризуется снижением концентрации внимания, объема кратковременной и оперативной памяти, моторной активности, зрительно-моторной координации, конструктивного и эвристического мыпления, скорости образования навыков, в чем наблюдается определенная преемственность с данными исследования высших психических функций,

У больных с поражением левой височной доли преобладают рас-

стройства, связанные с функциональной системой речи: нарушения вербальной памяти, абстрактно-логического мыпления и способности к вербальноцу обучении. Для больных с поражением правой височной доли характерно доминирование расстройств образного и конструктивного мышления, оптико-пространственной памяти и скорости образования двигательных навыков. Для больных с двухсторонним височным поражением характерен смешанный тип расстройств интеллектуальной деятельности с преобладанием нарушений Невербального интеллекта.

9. Сравнение особенностей отношения к болезни у больных эпи-япсией с парциальными и общесудорожными припадками показало, что общим для них является высокая выраженность только сенситивного типа отношения к болезни. У больных с парциальными припадками по сравнению с общесудорожными преобладает дезадаптивный характер отношения к болезни, связанный с эмоционально-волевыми расстройствами, преимущественно в виде астено-ипохонарического симптомокомп-лекса, а также с патохарактерологическими изменениями, отражающими патоморфоз преморбвдных особенностей личности в процессе ее социального функционирования в ситуации болезни.

10. С увеличением длительности заболевания у больных с парциальными припадками существенно нарастают негативные эмоционально-личностные компоненты отношения к болезни в виде неврастенических, меланхолических, апатических и эгоцентрических проявлений. У больных с общесудорожндаи припадками отчетливой динамики роста показателей эмоционально-личностных нарушений не выявляется, напротив, усиливается выраженность эргопатических и анозогнозических компонентов отношения к болезни.

Увеличение частоты пароксизмов существенно снижает эргопати-ческие и анозогнозические компоненты отношения к болезни и повышает выраженность тревожно-депрессивных, ипохондрических, неврастенических и меланхолических компонентов отношения к болезни у больных парциальными припадками. У больных с обще судорожными припад-каками существенной динамики показателей типов отношения к болезни при увеличении частоты припадков не выявляется.

Больные эпилепсией с клинически выявляемыми изменениями личности, независимо от типов припадков, характеризуются существенным повышением дезадаптивных компонентов отношения к болезни в виде более высокой тревожности, навязчивых страхов и опасений, ипоховдричности, эгоцентричноети, паранойяльности и склонности к

дисфорическим реакциям.

11. Отношение к болезни у больных с локализацией эпилептических очагов в правом полушарии характеризуется более выраженными анозогнозическими и эйфорическими компонентами, тогда как у больных с левополушарными и двухсторонними очагами преобладают тревожно-депрессивные, астено-ипохондрические и сенситивные компоненты. Последние наиболее отчетливы у больных с височной эпилепсией при левополушарной локализации очагов поражения. У больных с поражением лобно-центральной области и глубоких структурах мозга преобладает более адекватное, конструктивно-реалистическое отношение к болезни. У больных с припадками парциального типа достоверно чаще отмечается инвалидность, изменения в трудовом и семейном статусе в связи с болезнью; эти больные в большей мере характеризуются и дезадаптивным типом отношения к болезни.

12. Сравнительное экспериментально-психологическое исследование особенностей системы интерперсональных отношений больных эпилепсией показало, что для них, независимо от типов припадков

и локализации очагов поражения, характерны общие черты самооценки в описаниях "Я-реального" и "Я-идеального": относительно бесконфликтный характер отношения к себе и высокая степень принятия себя. Подчеркивается доброжелательность, бескорыстие, отзывчивость в интерперсональном поведении больных эпилепсией и в то же время их стремление к доминированию, что совпадает с социально одобряемым едеалом и отражает особенности осознания больными своего заболевания и механизмы приспособительного поведения на определенном этапе болезни. Наиболее адаптивный характер структуры самооценок наблюдается у больных с простыми парциальными припадками.

13. Ценностно-ориентационная система больных эпилепсией, рассматриваемая как высший уровень саморегуляции личности, в значительной мере сходна с нормативной группой. Глобальной деструкции системы ценностей в связи с болезнью у больных эпилепсией не отмечается, они сохраняют достаточно высокую идентификацию с мак-ро-и микросоциальным окружением. Вместе с тем, изменения, происходящие с ценностной позицией больных, обладают некоторой спецификой: ценности-цели, иерархия которых определяется способом взаимодействия личности с социо-культуральной средой и отношением больного к болезни, является более сохранной, чем система ценностей-средств достижения цели, которая в большей степени отражает

изменения личности больных эпилепсией, сформировавшихся в процессе болезни.

14. Многомерная психологическая диагностика при эпилепсии, реализуемая в контексте функционального диагноза, позволяет выявить механизмы изменений в психической сфере на разных иерархических уровнях психического функционирования личности и на этой основе определить практические критерии для топихо-диагностиче-ского заключения, экспертного оценивания (в широком смысле) и психологического обоснования психокоррекционной работы в системе социально-трудовой реабилитации больных эпилепсией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О тональном слухе у больных с локальными поражениями височных отделов коры головного мозга.// Психологический эксперимент в неврологической и психиатрической клинике: Тр.НИИ им. В.М.Бехтерева*. Л., 1969, с.64-76.

2. Исследование абсолютных порогов восприятия тональных сигналов как фикции их длительности у больных с поражением височных отделов мозга. - Там же, с.77-89.

3. Различение интенсивности звуковых сигналов различной длительности больными с поражением височных отделов коры головного мозга - Там же, с.90-105.

4. Применение методики различения по интенсивности звуковых сигналов различной длительности для диагностики поражения височных отделов мозга //' Журн.невропатол.и психиатрии, 1971, 71, 4, с.534-540 (в соавт. с А.В.Бару, Г.В.Гершуни, И.М.Тонконогим).

5. "Эффект длительности" в слуховом восприятии при локальных поражениях мозга: Материалы 1У Всесоюзной-акустической конференции. - М., 1972, с.51-52.

6. Корреляционный анализ соотношения слуховых и речевых расстройств у больных с локальными поражениями височных отделов головного мозга // Журн.невропатол.и психиатрии, 1972, №11,

с.1626-1630 (в соавт. с И.М.Тонконогим)

7. Диагностическое значение временных характеристик слухового восприятия при височной эпилепсии // Журн.невропатолог.и психиатрии, 1974, 74, 12, с.1836-1840 (в соавт. с И.М.Тонконогим)

* Включены в перечень изданий, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях (Спиоок »7, п.39, Бюлл. ВАК, 1978, »4, с.9).

8. О роли височных долей в высших зрительных функциях // Проблемы медицинской психологии: Тр.НИИ им.В.II.Бехтерева. - Л.,

1976, с.224-226 (в соавт. с И.М.Тонконогим и др.).

9. Кратковременная память при лево- и правополупарных вариантах височной эпилепсии // функциональная асимметрия и адаптация человека. -П., 1976, с.128-130.

10. Различение частоты тональных сигналов в зависимости от их длительности больными с височной эпилепсией // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии: Тр. НИИ им.В.М.Бехтерева. - Л., 1976, с.П-13

(в соавт. с А.В.Бару, Р.Рихтером).

11. Диагностическая нейропсихологическая методика. - Методические рекомендации. Л., 1977, 39 с. (в соавт. с С.А.Дорофеевой и др.).

12. О динамике некоторых психологических характеристик у больных эпилепсией в период восстановительного лечения // Патогенетическое лечение эпилепсии: Тр.НИИ им.В.М.Бехтерева. - Л.,

1977, с.65-71 (в соавт. с О.Н.Якуниной).

13. Нейропсихологические методы в топической диагностике фокальной эпилепсии: Тезисы.докладов Всесоюзной конференции "Психология и медицина". - М., 1978, с.369-373 (в соавт. с Я.А. Меерсоном, И.С.Тецом\

14. О нейрофизиологическом обосновании эффективности психосоциальных воздействий в период восстановительной терапии у больных эпилепсией // Реабилитация больных эпилепсией: Тр.НИИ им. В.М.Бехтерева*. - Л., 1980, с.35-42 (в соавт. с В.А.Адамовичем

и др.).

15. Психопатологические и клинико-психологические предпосылки психокоррекционной работы с больными эпилепсией в системе их реабилитации - Там же, с.139-148 (в соавт. с И.С.Тецом).

16. Клинико-нейропсихологические аспекты топической диагностики бессудорожных эпилептических пароксизмов: Тр.1У Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. - М., 1980, т.2,

с.363-366 (в соавт. с В.И.Морозовым и С.В.Ткаченко).

Включены в перечень изданий, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях (Список №7, п.39, Бюлл. ВАК, 1978, №, с.9).

17. Применение последовательной статистической процедуры для разработки дифференциально-диагностической и нейропсихологической шкалы // Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Тр.НИИ им.В.М.Бехтерева. - Л., 1981, с.39-44 (в соавт. с Б.В.Иовлевым, Н.С.Хазановой).

16. Динамика нейропсихологических характеристик мнестической деятельности у больных эпилепсией в процессе хирургического лечения. - Там хе, с 56-64 (в соавт. с И.С.Тецом).

19. О взаимодействии расстройств слуха и речи при очаговых поражениях коры головного мозга // Физиология человека, 1982, Ш, с.74-80 (в соавт. с Н.Н.Трауготт и др.).

20. Личность как центральная проблема медицинской психологии в клинике эпилепсии // Восстановительная терапия и реабилитация больных с нервными и психическими заболеваниями: Тр.НИИ им.В.М. Бехтерева. - Л., 1982, с.205-211.

21. Дифференцированная самооценка как метод исследования личности больных эпилепсией: Тезисы докладов У1 Всесоюзного съезда оощества психологов. - И., 1983, ч.2, с.220-222 (в соавт. с И.С. Тецом и Н.С.Хазановой).

22. 0 суицидальном поведении больных эпилепсией // Психогигиена и психопрофилактика: Тр.НИИ им.В.М.Бехтерева. - Л., 1983,

сЛ13-116 (в соавт. с В.В.Колобовым).

23. Психологические методы исследования при локально-органических поражениях головного мозга // М.М.Кабанов, А.Е.Личко, В.М.Смирнов "Методы психологической диагностики и коррекции в клинике". -Л., 1983, с.156-193.

24. Анализ особенностей личности больных эпилепсией с помощью системы экспертных оценок // Возрастные аспекты реабилитации больных эпилепсией: Тр.НИИ им.В.М.Бехтерева. - Л., 1984,

с.81-87 (в соавт. с С.В.Ткаченко и Н.С.Хазановой).

25. Медико-психологические аспекты эмоциональных нарушений при височной эпилепсии. - Там же, с.98-104 (в соавт. с В.В.Бочаровым, С.В.Ткаченко и др.).

26. Значение медико-психологических исследований в клинике эпилепсии: Тр.У Всероссийского въезда невропатологов и психиатров. -М., 1985, т.З, с.204-205 (в соавт. с В.И.Морозовым и др.).

27. Исследование особенностей и уровня самооценки вссистеме интврперсональных отношений у больных с невротическими и неврозо-

подобными расстройствами различного генеза // Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях: Тр.НШ им.В.М.Бехтерева. - Л., 1985, с.65-72 (в соавт. с В.В. Бочаровым, В.А.Сергеевым, В.А.Ташлыковым, С.В.Ткаченко).

28. Корреляции нейропсихологических, психопатологических и электрофизиологических данных в диагностике локализации эпилептического очага: Тезисы докладов Меядуна родного симпозиума "2ирур-гическое лечение эпилепсии". - Тбилиси, 1985, с.37-39 (в соавт.

с В.И.Морозовым и др.).

29. Психодиагностика в системе ранней реабилитации больных эпилепсией // Реабилитация больных с нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом: Тр.НИИ им.В.М.Бехтерева. - Л., 1986,

с.44-46.

30. Стандартизованный набор диагностических нейропсихологических методик: Методические рекомендации ИЗ РСФСР. - Л., 1987, 70с. (в соавт. с С.А.Дорофеевой, Я.А.Меерсоном и Н.Н.Трауготт).

31. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Методические рекомендации МЗ РСФСР, г Л., 1987, 26 с. (в соавт. с Б.В.Иовлевым, Э.Б.Карповой, А.Я.Вуксом).

32. Нейропсихологические исследования в хирургии эпилепсии // Вопросы нейрохирургии. - M., 1987, с.49-52 (в соавт.с И.И.Эшятей-НОМ и пр.).

33. Топико-диагностическое значение акустических методов исследования при височной эпилепсии // Топическая диагностика поражений слуховой и вестибулярной систем. - Л., 1987: Тр.1 ММИ и Лен. ЛОР-НИИ, с.40-49 (в соавт. с Р.Рихтером и А.У.Тархан).

34. Значение психологической диагностики при эпилепсии // Медико-психологические аспекты эпилепсии. - Саранск, 1987, с.7-16.

35. Особенности ценностно-ориентационной системы больных эпилепсией (по данным экспериментально-психологического исследования). - Там же с.52-58 (в соавт. с В.З.Бочаровым, С.Алексеевой).

36. Изменение психических функций у больных эпилепсией после стереотаксического лечения // Тр.УШ Всесоюзного съезда невропатологов, психиатров и наркологов. - M., 1988, т.З, с.386-388

(в соавт. с Л.Л.Лассан\

37. Нейропсихологические методы исследования в клинике хирургического лечения эпилепсии: Методические рекомендации МЗ РСФСР. -Л., 1989, 30 с. (в соавт. с С.Б.Ткаченко, Н.С.Хазановой).

38. Психологическая диагностика типов отношения к болезни у больных эпилепсией // Современные методы исследования и лечения больных эпилепсией : Тр.НИИ им.В.М.Бехтерева. - Л., 1989, с. 14-Я).

39. Психологическая диагностика нарушений интеллектуальной деятельности при эпилепсии: Методические рекомендации МЗ РСФСР. Д., 1989, 22 с. (в соавт. с И.Н.Гильяшевой).

М- 36£ Подписано к печати 13. ¿>6. . Заказ

Тираж (¿О , формат бумаги 60x84 1/16, 3 печ.л. Бесплатно.

ПО - 3 "Ленуприздата".

191104 Ленинград, Литейный пр., дом * 55.