автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных сахарным диабетом II типа при различных вариантах его течения

Автореферат диссертации по теме "Взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных сахарным диабетом II типа при различных вариантах его течения"

На правах рукописи

КОШАНСКАЯ Анжелика Геннадьевна

ВЗАИМОСВЯЗИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ЕГО ТЕЧЕНИЯ

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт - Петербург 2007

003052449

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель: доктор медицинских наук по специальности

«медицинская психология» (19.00.04), профессор Винокур Владимир Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор -

Ташлыков Виктор Анатольевич доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится 25 января 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01. по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «_» __ 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, занимающим 3-е среди причин летальности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Увеличение количества больных СД приобрело характер «неинфекционной эпидемии», главным образом за счет СД П типа, развивающегося в основном у лиц зрелого возраста. В случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД может превышать 17% от всего населения (Балаболкин М.И., 1997). Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия) и, макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии. Преобладающее большинство инвалидов (85-89%), страдающих СД, составляют лица трудоспособного возраста (Ел-фимова Е.В., 2006). Чрезвычайная распространенность заболевания требует совершенствования методов его ранней диагностики и широкого проведения профилактических мероприятий. В настоящее время отмечается необходимость изучения влияния неблагоприятных социально-психологических факторов на возникновение и течение СД (Сидоров П.И. и др., 2001; Коркина М.В., Елфимова Е.В., 2004, Суркова Е. В., 2004; Веектеп А.Т. е1 а1. 1997; ОоиБе К., 2003). Вопрос о роли психологических факторов в патогенезе СД во многом не ясен. Отдельные исследователи (Лайнгер М.А., 1983; Ваг§1о\у Р. й а1., 1984; Greenhaigh Р. et а1., 1992 и др ) подчеркивают тесную связь декомпенсации СД с воздействием психологических факторов. Нарушения в психической сфере являются важной составной частью клинических проявлений СД. Они определяются у 83,3% больных и часто имеют полисиндро-мальную структуру (Елфимова Е.В., 2006). Изучение взаимосвязи соматического состояния и психологических характеристик у больных СД - одна из актуальных проблем современной клинической психологии и медицины. Исследование особенностей личности больных СД и их роли в патогенезе про-

изводилось в основном у больных с наиболее тяжелой формой диабета -ИЗСД (УеггоШ. А., 1993; КоркинаМ.В , ЕлфимоваЕ.В.,1997; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А.,2005). Исследование психологических свойств больных СД II типа и их определенной взаимосвязи с клиническими и метаболическими параметрами представляет интерес в связи с более высокой распространенностью этого типа диабета и необходимостью повышения эффективности помощи больным СД П типа (Смирнов С.Д, Корнилова Т.В. и др., 2001). Недостаточная изученность этих связей и отсутствие в литературе сравнительных данных о взаимосвязи психологических и клинических характеристик при различных вариантах его клинического течения является актуальной проблемой. Знание этих механизмов дает возможность осуществить психотерапевтический контроль ИНСД с целью коррекции поведения, предотвращающего переход в инсулинопотребную форму течения диабета. Это также может позволить разработать эффективные психокоррекционные и профилактические программы, улучшить контроль заболевания за счет обучения пациентов более ответственному подходу к своему лечению, повысить терапевтический комплайнс, предотвратить осложнения, приводящие к инвали-дизации, сокращению продолжительности жизни и повысить качество жизни больных СД.

Цель исследования: провести анализ взаимосвязей психологических и клинических характеристик у больных СД П типа при различных вариантах его течения с целью повышения качества диагностики эмоционально-личностных факторов, влияющих на эффективность лечения и вторичной профилактики СД II типа, а также способствующих повышению качества жизни больных СД

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить связь личностных особенностей больных СД II типа с клиническими характеристиками при различных вариантах течения заболевания и его осложнений

2. Определить характер включения депрессивного расстройства и алекси-тимии в механизмы развития СД II типа при различных клинических вариантах его течения

3. Провести изучение и сравнительный анализ механизмов стрессоустой-чивости и психической адаптации у больных СД П типа при различных клинических вариантах его течения

4. Установить взаимосвязи коммуникативных характеристик больных СД II типа, влияющих на их социальную адаптацию, с особенностями клинического течения СД

5. Исследовать структуру качества жизни больных СД П типа в соотношении с их клиническими и психологическими характеристиками при различных вариантах течения заболевания.

Научная новизна работы. В исследовании получены новые данные о взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных СД II типа. Показано, что среди факторов развития декомпенсированного СД II типа, являющихся одновременно и факторами развития поздних диабетических осложнений, активную роль играют алекситимия, депрессия, экстерналь-ность в сфере здоровья и болезни, связанные с клиническими показателями, такими, как уровень гликированоого гемоглобина, как ведущего критерия декомпенсации СД, глюкозы крови, липидов крови, холестерина и фибриногена. Наиболее высокая интенсивность проявления декомпенсации отмечается у больных ИПСД, которая сочетается с использованием неконструктивных копинг-механизмов и психологических защит, экстернальным локусом контроля в сфере здоровья и болезни и низким качеством жизни. Это позволяет установить ранее недостаточно изученную роль личностных особенностей и самооценки больных в декомпенсированном течении при СД П типа.

Практическая значимость работы. Полученные данные расширяют знания о психосоматических механизмах развития СД II типа, а также о личностных характеристиках больных и возможности социального функционирования в болезни, взаимосвязях психологических и соматических характе-

ристик сахарного диабета в условиях его различного течения и прогрессиро-вания. Полученные данные позволяют повысить качество диагностики, лечения и профилактики СД в сфере первичной медицинской помощи, а также прогнозировать развитие диабетических осложнений, связанных с наличием психологической дезадаптации Это расширяет возможности коррекции негативного влияния психических факторов на прогрессирование СД П типа, а также снизить пограничные нервно-психические расстройства, включенные в сложный патогенез СД.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интенсивность взаимосвязей эмоционально-личностных характеристик с клиническими показателями у больных СД П типа при разных вариантах его течения отражает тяжесть заболевания.

2. Высокая алекситимия связана с клиническими показателями тяжести течения СД П типа, что позволяет рассматривать алекситимию как фактор риска декомпенсации СД и развития его сосудистых осложнений.

3. Повышение уровня депрессии у больных СД II типа имеет различную степень связи с клиническими показателями при разных вариантах клинического течения

4. Декомпенсация течения СД П типа интенсивно связана с эмоционально-личностными характеристиками больных, в частности, с особенностями механизмов психологической защиты, копинговыми стратегиями и снижением локуса субъективного контроля.

5. Самооценка качества жизни больных СД II типа снижается при высоких уровнях алекситимии и депрессии.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения Адыгейской республиканской клинической больницы, в учебный процесс кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской МАЛО.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях: «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 2005), «Ананьевские чтения -2005», «Депрессивные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2005), «Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006) и на I Международном Конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт-Петербург, 2006)

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 7 научных публикациях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Текст изложен на стр., содержит 38 таблиц и 43 рисунка. Список цитируемой литературы включает 201 источник, из них 95 на русском и 106 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Характеристика обследованных групп. Всего обследовано 142 больных СД. Для повышения репрезентативности выборки нами были обследованы больные СД на базе клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П Павлова, эндокринологического отделения больницы Св. Елизаветы г. Санкт-Петербурга и эндокринологического отделения Адыгейской республиканской клинической больницы в 2003-2006 гг.

Группа больных СД П типа составила 94 человека (66,2%). В этой группе 25 мужчин и 69 женщины в возрасте 39 - 81 лет (средний возраст 58,2 ± 0,95 лет), средняя продолжительность заболевания 8,2 ± 0,7 лет (0,5 -ь 36 лет). В соответствии с поставленными целью и задачами работы больные СД П типа разделены на 2 группы:

1 группа. ИНСД, больные пригашающие сахароснижающие препараты - 47 чел. В этой группе 15 мужчин и 32 женщины в возрасте 42 - 81 лет

(средний возраст 60,3 ±1,41 лет), средняя продолжительность заболевания 6,09 ± 0,92 лет (0,5 -ь 25 лет)

II группа. ИПСД, больные СД II типа, получающие инсулин- 45 чел. В этой группе 10 мужчин (26,6 %) и 35 женщины (73,4 %). Средний возраст 56,08 ± 1,26 лет (39 + 75 лет), средняя продолжительность заболевания 10,04 ± 0,99 лет (0,5 -V- 36 лет).

Больные СД I типа (ИЗСД) как группа сравнения включала 48 чел (38,8%). Из них 16 мужчин и 32 женщин в возрасте 17 - 69 лет (средний возраст больных 31,9 ± 1,9 лет), средняя продолжительность заболевания 7,6 ± 0,94 лет (0,5 * 23 лет).

Особенностями обследованной выборки является то, что в нее были включены больные СД П типа в средней и тяжелой степени течения заболевания. Их сравнение проводилось с группой больных ИЗСД, как наиболее тяжелой формой течения диабета. Кроме того, в работе определялся акцент на связях психологических и клинических характеристик, влияющих на де-компенсированное течение СД. Исследованные больные преимущественно зрелого возраста, начало заболевания приходится на возраст 35 - 55 лет. У больных ИПСД средняя продолжительность заболевания составляет от 6 до 10 лет. Отмечен относительно низкий процент профессиональной/учебной занятости среди больных СД II типа и значительный процент лиц, признанных инвалидами П группы. 78% больных СД П типа состоят в браке. Методы исследования.

Клинико-психологический метод представляет собой развернутое анамнестическое исследование, отражающее основные социально-демографические характеристики. Было специально разработано структурированное интервью, отраженное в информационной карте, включающей социально-демографический, медицинский, клинико-психологический и экспериментально-психологические блоки.

Биохимическая часть исследования включала клинические параметры: уровень пикированного гемоглобина (НЬА1с), который сегодня рассматри-

вается как ведущий критерий декомпенсации СД, гликемии, гликозурии, аце-тонурии, лшшдов крови, массы тела, уровень АД Регистрировались осложнения диабета в виде ретиноптии, нейропатии, нефропатии, микро- и макро-сосудистых осложнений, установленные клиническими методами. Экспериментально-психологические методы:

1. Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест-ГТ, D.Beckman et., 1983), в адаптации лаборатории медицинской психологии Санкт-Петербургского ПНИ им. В.М.Бехтерева (Е.А.Голынкина и др., 1993) - методика для исследования личности и анализа социальных установок человека, его реакций в различных социальных отношениях.

2. Методика «Индекс жизненного стиля» (LSI - Life Style Index, R.Plutchik et al., 1979). Адаптация и клиническая апробация в социо-культурных условиях проводилась в ПНИ им. В.М.Бехтерева (Л.И.Вассерман с соавт., 1998)

3. Опросник уровня субъективного контроля (УСК). Методика УСК создана в ПНИ им. В.М. Бехтерева (Е.Ф.Бажин, А.М.Эткинд и др., 1993) на основе модификации и адаптации шкалы Дж Ротгера (J.B.Rotter, 1966).

4. Торонтская алекситимическая шкала (G.Taylor,1985; Д.В. Ересь-ко,1994).

5. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton М., 1967) - клиническая шкала оценки депрессии для измерения тяжести депрессии в клинических и экспериментальных целях.

6. Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36) ("The Medical Outcomes Study Short From 36 Items Health Survey"; Ware J. et al., 1992) для оценки качества жизни в условиях соматического заболевания.

7. Опросник интерперсональных отношений Т. Лнри (T.Leary, 1969; Л.Н.Собчик,1990; Л.И.Вассерман и др., 1994), позволяющий характеризовать интерперсональное поведение, как с точки зрения самих интерперсональных проявлений, так и с точки зрения тех реакций, которые данный тип вызывает.

8. Копинг-тест (Е. Heim, 1988), определяющий активность использования и адаптивную адекватность поведенческих, когнитивных и эмоциональных стратегий совладания со стрессом.

Статистическая обработка материалов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows (версия 5.11).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-психологическими особенностями обследованной выборки является то, что в ней представлены лица, в основном длительно болеющие с де-компенсированным течением в средней или тяжелой степени выраженности течения. В подгруппе ИПСД у 77,8% больных отмечено декомпенсированное течение и 66,7% из них имеют более тяжелое течение заболевания в сравнении с группой ИНСД (р< 0,05) Различие в тяжести течения объясняется тем, что ИПСД является развитием ИНСД по вектору его декомпенсации. 69% больных СД отрицают наследственный фактор развития заболевания. Наличие стрессовых ситуаций во время развития заболевания и в период обострения выявлено у больных СД, не зависимо от типа диабета Отмечено положительное отношение к лечению у 93,4% всех опрошенных. На основании структурированного интервью 34,3% больных СД склонны к избеганию мыслей о болезни, особенно лица с ИНСД (44,7%), но в то же время от лечения ждут положительных результатов с надеждой на улучшение и поддержание здоровья на данном уровне. Регулярные измерения уровня сахара в крови, позволяющие вовремя диагностировать декомпенсацию СД и преодолевать гипогликемические состояния, осуществляли 20,5% больных СД. Ежедневное измерение глюкозы крови чаще производили больные ИНСД (27,3%), чем пациенты с ИПСД (7,3%) (р<0,05). Большинство больных ИПСД (70,7%) и ИНСД (61,4%) измеряли уровень сахара в крови один - два раза в месяц У больных с ИПСД зарегистрирована более высокая частота и выраженность хронических диабетических осложнений по сравнению с ИНСД. При ИПСД выраженность полинейропатии (р<0,05), гепатоза

(р<0,05), гиперлшщцемии вьше, чем в подгруппе ИНСД. Клинически выраженные стадии (П и Ш, препролиферативная и пролиферативная) диабетической ретинопатии, с необходимостью проведения лазерной фотокоагуляции отмечены у 24,4% ИПСД. Средние значения индекса массы тела (ИМТ) больных с ИНСД указывают на наличие ожирения I степени (31,3+0,9 кг/м2), а у больных ИПСД избыточной массы тела (29,8+0,9 кг/м2) При сопоставлении ИМТ в группах ИПСД и ИЗСД (23,5+0,7 кг/м2) выявлены значимые различия (р<0,001). Большинство обследованных больных с СД П типа (77,8%) имели избыточную массу тела, что является препятствием к адекватной компенсации углеводного обмена. Уровень НЬА1с превышал верхнюю границу нормы (7%) в обеих основных группах Высокие показатели НЬА1с сочетаются с высоким уровенем холестерина, липидов крови, фибриногена и мочевины у больных с ИПСД, что приводит к более тяжелому течению диабета Личностные особенности больных СД II типа. Больные СД П типа характеризуют себя как успешных во взаимодействии с окружающими, что указывает на их уверенность в своей положительной социальной репутации, привлекательности, популярности, способности добиваться поставленной цели, уважении и высокой оценке других людей. Для больных ИНСД характерны высокие показатели по шкале «социального одобрения» (62,4+1,7баллов), чем для больных ИПСД (55,8+2,6 баллов). По данным шкалы «доминантности» больные ИНСД и ИПСД (ГТ-2) (55,2±1,7 баллов и 54,9+1,9 баллов соответственно) считают себя лицами терпеливыми, покладистыми, неспособными к агрессии и склонными к подчинению и зависимости, а также доверчивыми, открытыми перед другими людьми, обладающими большой потребностью в любви и с первичным доверием к людям (ГТ-5) (47,1+1,6 баллов и 49,3+2,7 баллов соответственно). В основе таких личностных характеристик может лежать нереалистическая установка к собственному совершенству и завышенному требованию к окружающим Особенностью интерперсональных отношений у больных СД является преимущественное использование гиперконформных, гипераффилятивных и гиперпротекгивных типов поведе-

ния, что рассматривается как положительный социальный тип личности. Лица с ИПСД оценивают себя как принадлежащих к зависимо-послушному и протективно-покровительствующему типу межличностных отношений, в отличие от ИНСД, у которых более выражены позиции сверхкомпромиссности и соглашательской позиции. В то же время выявлена противоречивость использования противоположных типов интерперсонального поведения таких как покорность, гиперконформность и автократичность. Это означает, что больные СД воспринимают себя одновременно как отзывчивых, покорных, застенчивых и конформных, так и людьми с авторитарными чертами и склонностью к большой активности по отношению к другим людям с неадекватным стремлением брать на себя ответственность за других. Полученные данные могут быть свойственны преимущественно тревожным, эмоционально-лабильным лицам, отличающимся повышенной конформностью и, возможно, сниженной самооценкой. Представление Соловьевой С.Л (2003) о том, что соответствие высоким требованиям к себе и к окружающим вызывает хроническое нервно-психическое напряжение, которое может приводить к формированию эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного спектра, находит подтверждение в полученных данных и отражает психосоматический механизм развития декомпенсации у больных СД П типа. У больных ИПСД (45,3+1,7 баллов) и ИНСД (45,9±1,7баллов) самоконтроль ниже (ГТ-3), чем в группе ИЗСД (49,3+1,5 баллов), что указывает на их нанедостаточ-ный контроль над своим поведением. У больных ИПСД отмечаются колебания настроения с преобладанием депрессивного, что свидетельствует о склонности больных ИПСД скрывать досаду и направлять свою агрессию против собственного «Я» с проявлениями подавленного настроения, робости, зависимости и с критической оценкой своего поведения. Существование тенденции к гипоманиакальному настроению у больных ИНСД (49,6+2,1 баллов) свидетельствует о тенденции отреагирования негативных эмоций вовне, проявлениям раздражительности в межличностных взаимоотношениях с одновременным снижением критической оценки своего поведения.

У 74% (66,7-83,3%) больных СД, особенно при ИПСД, снижен уровень субъективного контроля личности над значимыми событиями жизни. Неудовлетворенны состоянием своего здоровья и считают свое заболевание результатом воздействия внешних факторов 57,8 % (48,1-67,2%) всех больных СД II типа.

7 в 5

г

ё

го

ш 4

3 2

Рис. 1. Уровень интернальности в отношении здоровья и болезни у больных СД II типа

Они воспринимают свое здоровье в большей степени зависящим от внешних воздействий, случайностей и практически не прилагают собственных усилий для его восстановления. У больных ИПСД (4,1+0,3 баллов) и ИНСД (4,4+0,3 баллов) выявляется тенденция к снижению уровня интернальности в отношении здоровья и болезни (рис. 1). Установлена положительная корреляционная взаимосвязь между шкалой социального одобрения и общей интернальностью, интернальностью в сфере достижений и области межличностных отношений, а также отрицательная связь между шкалами доминантности, настроения и социальных способностей. В подгруппе ИПСД наблюдается сочетание снижения общего уровня интернальности (Иоб) и субъективного представления о своей социальной привлекательности (ГТ-1) (г=+0,3). Возрастает депрессивное настроение (ГТ-4) (г= —0,3) и снижается уверенность в себе (ГТ-6) (г= -0,3). Экстерналыюсть в сфере достижений (Ид) у ИПСД может увеличивать конформность (ГТ-2) (г= -0,25), вместе с

Интернальность в сфере здоровья

1 с 1

]

ИНСД ИПСД ИЗСД

Подгруппы СД

тем приводя к ощущению привлекательности и высокой оценки их другими людьми (ГТ-1) (т= +0,3). При этом повышается уровень субъективного контроля межличностных отношений (Им) (г= +0,3), снижается самоотдача, отмечается подчинение регулирующему влиянию партнеров по межличностному взаимодействию (ГТ-6) (г= -0,3). Выявленные взаимосвязи между личностными особенностями и клиническими показателями декомпенсации СД II типа указывают на умеренную, но статистически значимую отрицательную корреляционную связь уровня общей инте'рнальности с уровнем НЬА1с (г= -0,3), липидов крови (г= -0,27), уровнем холестерина (г= -0,27) и фибриногена (г= -0,3).

Алекситимия и депрессия у больных СД II типа. Высокий уровень алекситимии отмечен у 60,6% (52,3-69,1) больных СД II типа. Это превышает распространенность алекситимии при других психосоматических заболеваниях, в частности, при сердечно-сосудистых (КаиЬапеп I., 1996; Ананьев В.А., 1999; Винокур В.А., 2002 и др.). (Рис. 2)

95

90

85

80

3 75

§ 70 ш

65 60 55 50

Рис.2. Уровни алекситимии при различных типах клинического течения СД (р<0,00)

Частота случаев высокой алекситимии у больных СД II типа достоверно выше (74,4%) (средний балл - 77,1+0,9), чем у больных СД I типа (31,7%) (средний балл - 69,4+2,1). Число больных с высоким уровнем алекситимии в

Алекситимия

ИНСД

ипсд Группы

изсд

подгруппе ИПСД (81,4%) достоверно выше, чем в группе ИНСД и ИЗСД (р<0,00). По данным Гиссенского теста, социальные способности (ГТ-6) и настроение (ГТ-4) взаимосвязаны с уровнем алекситимии (г=+0,31, р=0,04; г=+0,25,р=0,04 соответственно), что позволяет предположить, что при возрастании алекситимии ухудшается настроение и снижаются способности к социальной адаптации больных СД II типа. Одновременно с ростом алекситимии снижается УСК личности над значимыми событиями жизни, особенно над эмоционально положительными событиями и ситуациями (Иоб= -0,36, р=0,001; Ид г= -0,3, р=0,04) и самооценкой здоровья и болезни (Изд г= -0,29, р=0,002). При повышении уровня алекситимии возрастают клинические показатели, такие как индекс массы тела (г=+0,26, р=0,004), липиды крови (г=+0,24, р=0,03), холестерин (г=+0,27, р=0,01), фибриноген (г=+0,3, р=0,002;, которые связаны с развитием поздних диабетических осложнений.

У 96,3% обследованных больных СД отмечена депрессивная симптоматика, достигающая степени малого у 40,7% и большого у 54,8% больных депрессивного эпизода.

26 22 18 I 14 10 6

Рис.3. Выраженность депрессии при различных типах клинического течения СД (р<0,001)

У больных ИПСД в 79,5% случаев выраженность депрессивной симптоматики выше, чем у больных ИНСД (45,7%) (р<0,003), и характеризуется нарушением сна, сниженным настроением, тревожным возбуждением, соматическими симптомами с проявлениями беспокойства и раздражительности.

Депрессия

Высокие показатели алекситимии значимо связаны с выраженностью депрессии независимо от типа СД (г= +0,5), снижая пороги реагирования на хронический стресс, и изменяют толерантность к нему, ухудшая настроение и снижая социальную адаптацию. В процессе статистической обработки найден порог НЬА1с 7,8%, выше которого депрессия становится значимо положительно связанной с уровнем НЬА1с. Это позволяет предположить активное включение депрессии в психосоматический механизм формирования декомпенсации СД II типа.

Взаимосвязи психологических факторов и соматических характеристик, определяющих тяжесть течения у больных СД II типа. В соответствии с исходной гипотезой об активном влиянии психологических факторов, среди которых, прежде всего, выделяется алекситимия, больные сахарным диабетом (многомерной оценкой) были по психологическому критерию «уровень алекситимии» разделены на четыре подгруппы:

I подгруппа - 28 больных СД I типа с низким уровнем алекситимии;

II подгруппа - 22 больных СД II типа с низким уровнем алекситимии;

III подгруппа -13 больных СД I типа с высоким уровнем алекситимии;

IV подгруппа - 65 больных СД II типа с высоким уровнем алекситимии.

Представляется важным, что нарастание алекситимии, независимо от типа диабета, повышает риск сосудистых катастроф. Возрастание уровня алекситимии у больных СД П типа отражает тенденцию к возрастанию риска артериальной гипертензии (р=0,001), микроангиопатии нижних конечностей (р=0,01), увеличению массы тела (р=0,01). Изученные взаимосвязи алекситимии и соматических характеристик у больных СД II типа показывают, что между алекситимией и индексом массы тела (г=+0,26, р=0,004), холестерина (г=+0,26, р=0,012) и мочевины (г=+0,53, р=0,001) отмечена значимая положительная связь. Учитывая патогенетическое значение НЬА1с и фибриногена в развитии диабетических осложнений, исследована зависимость их содержания от уровня алекситимии у больных СД II типа. (Рис. 4). Полученные данные показывают, что при наличии у больных СД П типа высокой алексити-

мии возрастает концентрация фибриногена (г=+0,34, р=0,002) и НЬА1с в плазме крови. Это дает возможность представить их как прогностически неблагоприятный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Ффшн

СДИш Адасшумин

Рис. 4. Связь алекситимии с уровнем гликированного гемоглобина и фибриногена у больных СДII типа

Личностные особенности пациентов в подгруппах с высокой алексити-мией отражают чувство общего дискомфорта, их склонности к снижению настроения, пассивности личностной позиции и обращенности интересов в мир внутренних переживаний. Больные с высокой алекситимией чаще используют механизм психологической защиты «вытеснение», увеличивая использование неадаптивных когнитивных и эмоциональных копинг-механизмов. Среди поведенческих копинг-механизмов преобладают относительно адаптивные стратегии, в частности, «компенсация». При высокой алекситимии у больных СД II типа выражены симптомы депрессии, нарушения ночного сна, ипохондрия и снижение уровня субъективного контроля в отношении здоровья и болезни.

Характеристики психологической защиты и совладающего со стрессом поведения у больных СД. Анализ доминирующих типов психологической защиты показал, что при сахарном диабете основными ее компонентами являются «отрицание», используемое 76,9% больных СД (средний показатель -83,4 ± 1,6%), «реактивные образования» - 84% больных (87,2 ± 1,79%), «регрессия» 69% (68,8 ± 2, 1%) и «проекция» - 56,8% больных (66,8 ± 2,5%). Во

всех группах исследованных больных ниже выраженность показателей «вытеснение» (54,7+2,8%), встречающихся в 37,2% случаев, и «замещение» (57,3+2,1%) - 32,4% случаев. Это позволяет охарактеризовать больных СД, как недостаточно осознающих, отрицающих фрустрирующие и вызывающие тревогу обстоятельства, которые очевидны для окружающих. Больные склонны к отвержению, неприятию собственных эмоционально неприемлемых мыслей и предотвращению их с помощью развития у себя противоположных этим желаниям установок при снижении значимости для себя причин, вызывающих психотравмирующую ситуацию. Значимых различий в частоте использования механизмов психологической защиты между больными ИНСД, ИПСД и ИЗСД не установлено. Больные ИНСД чаще используют адаптивные копинг-механизмы «установка собственных ценностей» в когнитивной сфере, «оптимизм» в эмоциональной сфере и стратегию «обращение» в поведенческой сфере при низкой готовности к «сотрудничеству». Взаимосвязь этих механизмов с показателями шкал «самоконтроля» (ГТ-З) и «открытости-замкнутости» (ГТ-5) указывает на повышение самооценки за счет демонстрации социально - поощряемого поведения в трудных ситуациях, усиление самоконтроля следуют социальным нормам, предписывающим жесткие стереотипы эмоционального реагирования Больные ИПСД выбирают неадаптивные копинг-механизмы: «смирение», «растерянность» й «диссиму-ляция» в когнитивной сфере, «подавление эмоций» в эмоциональной сфере и «отступление» в поведенческой сфере, а так же «компенсацию». Выявлена взаимосвязь между копинг-стратегией «смирение» и «растерянность» и шкалой «социального одобрения» и общей интернальностью и интернальностью в сфере неудач, гипераффилятивным и агрессивным типом интерперсональных отношений.

Качество жизни (КЖ) больных СД II типа. При проведении анализа зависимости КЖ пациентов СД от возраста оказалось, что его показатели находятся в тесной обратной связи с показателями физического и эмоционального функционирования (РБ г= -0,5; М7 г= -0,25), боли (ВР г= -0,25), соци-

альной активности (SF т= -0,2) и жизнеспособности (VT г= -0,3). Данная взаимосвязь указывает на то, что чем старше больной, тем ниже жизнеспособность, социальная активность и ниже объем повседневной физической нагрузки, тем чаще их беспокоят болевые ощущения и снижен фон настроения. КЖ женщин, страдающих СД П типа, было достоверно ниже, чем у мужчин У мужчин более высокие показатели по шкалам ролевого эмоционального функционирования (RE 71Д±6,1 против 40,2±3,2, р<0,00), физического функционирования (RF 54,9±6,3 против 39,4±3,8; р< 0,05) и ролевого физического функционирования (PR 74,5±3,5 против 62,4±2,6; р< 0,01) КЖ больных ИПСД оказалось существенно более низким по всем шкалам опросника SF-36, чем у лиц с ИНСД и ИЗСД. Ухудшение КЖ пациентов ИПСД определялось прогрессировавшем поздних диабетических осложнений. Алексити-мия и депрессия значительно снижает качество жизни больных СД независимо от типа клинического течения. Больные отмечают ухудшение общего состояния здоровья (г= -0,28; р<0,002), физической активности (г- -0,29; р<0,001), жизнеспособности (г= -0,28; р<0,002) и психического здоровья (г= -0,27; р<0,003). Взаимосвязи между показателями HbAlc и характеристиками КЖ выявлено не было. Этот результат согласуется с данными Rose М. et al. (2002) и Трифоновой Е.А. (2005). Подобный факт может указывать на отсутствие явного физического и психического дискомфорта при высоком уровне HbAlc в крови до тех пор, пока не увеличится физическое страдание из-за возрастания тяжести диабетических осложнений и/или не сформируется депрессивное состояние.

ВЫВОДЫ

1. Взаимосвязи эмоционально-личностных характеристик с клиническими показателями у больных при разных вариантах течения СД П типа отражают тяжесть заболевания. При инсулинпотребном СД II типа эти связи более интенсивны, чем у больных инсулиннезависимым СД II типа

2. Высокие показатели алекситимии у больных СД П типа значимо связаны с индексом массы тела и показателями тяжести течения заболевания: содержа-

нием фибриногена и холестерина в крови и уровнем гликированного гемоглобина как ведущего критерия декомпенсации СД. Это позволяет предположить роль высокой алекситимии как фактора риска развития сосудистых осложнений СД.

3. Высокие показатели депрессии положительно связаны с уровнем алекситимии и содержанием гликированного гемоглобина у больных СД П типа независимо от типа клинического течения. Установлен порог уровня гликированного гемоглобина 7,8%, выше которого он значимо положительно связан с выраженностью депрессии.

4. Больные СД II типа наиболее часто используют преимущественно наименее адаптивные, затрудняющие осознавание внутриличностных проблем, механизмы психологической защиты: «отрицание», «реактивные образования» и «проекция». Реже используется «вытеснение». При возрастании уровня алекситимии у больных СД П типа возрастает интенсивность использования «вытеснения», что увеличивает выраженность депрессии.

5. Больные ИПСД чаще используют неадаптивные копинг-механизмы в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. Больные ИНСД чаще используют конструктивные копинг-стратегии в когнитивной и эмоциональной сферах, в поведенческой сфере у них преобладают неадаптивные или относительно адаптивные стратегии. Это указывает на дисгармоничность структуры стратегий совладания с хроническим эмоциональным напряжением у больных СД П типа.

6. У больных СД II типа в сравнении с больными СД I типа преобладает экс-тернальная направленность локуса контроля в отношении здоровья и болезни. У больных СД П типа чаще, чем при СД I типа, отмечается сочетание алекситимии и экстернальной направленности локуса контроля в отношении здоровья и болезни, что может рассматриваться как неблагоприятный фактор в развитии декомпенсированного течения СД П типа. У больных ИПСД показатели УСК ниже, чем при ИНСД. Снижение общей интернальности положительно связано с возрастанием в крови концентраций фибриногена,

холестерина и гликированного гемоглобина, а также возрастанием частоты и выраженности сосудистых осложнений СД.

7. В процессе межличностного взаимодействия больные ИНСД, в сравнении с больными ИПСД, демонстрируют более высокий уровень уверенности в своей положительной социальной репутации и склонность к подавлению агрессии

8. Снижение качества жизни пациентов ИПСД определяется прогрессирова-нием поздних диабетических осложнений. Отмечается значимая взаимосвязь снижения общего локуса контроля с самооценкой физического здоровья в структуре ОС у больных СД П типа независимо от типа клинического течения. Повышение уровня алекситимии и депрессии снижает качество жизни больных СД II типа независимо от его клинического течения, при этом самооценка качества жизни у больных ИПСД снижается интенсивнее, чем у больных ИНСД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интегратавные (психосоматические) аспекты развития сахарного диабета и его терапии // Интегративная медицина: Материалы II Национального конгресса- СПб, 2005. - С. 39-41. (В соавт. с В.А. Винокуром).

2. Диагностика психологической защиты у больных сахарным диабетом II типа // Психология XXI века: Материалы международной научно-практической конференции «Психология XXI века». - СПб.: Изд. Санкт-Петербургского университета, 2005. - С. 95-97.

3. Психосоматическое значение алекситимии в развитии сахарного диабета // Ананьевские чтения - 2005: Материалы международной научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2005». - СПб, 2005. - С. 262-264. (В соавт. с В.А. Винокуром).

4. Депрессивные расстройства и алекситимия в механизмах декомпенсации сахарного диабета // Депрессивные расстройства в общемедицин-

ской практике. - СПб.: Изд-во НИПНИ им. Бехтерева, 2005. - С. 13-15. (В соавт. с В.А. Винокуром).

5. Механизмы включения алекситимии в развитие сахарного диабета // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - Том XIII, №1. - 2006. - С. 109-110. (В соавт. с В.А. Винокуром).

6. Механизмы включения психологических факторов в патогенез сахарного диабета // Психосоматическая медицина - 2006: Сборник материалов I Международного конгресса. - СПб, 2006. - С. 54-55. (В соавт. с В.А. Винокуром).

7. Влияние боли на качество жизни больных сахарным диабетом // Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике. - СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. - С. 20-21. (В соавт. с В.А. Винокуром).

Кошанская А.Г. Взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных сахарным диабетом II типа при различных вариантах его течения: Автореф. дисс. ... канд.психол. наук / ГУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева Росздрава. - СПб., 2007. - 22 с.

Подписано в печать 25.12.2006. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М,Бехтерева Печать ризографическая. Заказ № 83. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 365-20-80

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Кошанская, Анжелика Геннадьевна, 2007 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. Общая характеристика работы.

Глава 1. Аналитический обзор литературы

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ

ДИАБТОМ.

1.1. Клинические особенности сахарного диабета.

1.2. Психологические особенности больных сахарным диабетом.

1.2.1. Роль социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета.

1.2.2. Психологические особенности больных сахарным диабетом.

1.2.3. Депрессии при сахарном диабете.

1.2.4. Психосоматическое значение алекситимии в развитии сахарного диабета.

1.2.5. Влияние различных вариантов течения сахарного диабета на качество жизни.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика обследованных групп.

2.2 Методы исследования.

2.2.1. Клинико-психологический метод.

2.2.2. Экспериментально - психологические методы.

2.3 Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА.

3 Л. Клинико-психологическая характеристика больных сахарным диабетом II типа.

3.2. Личностные особенности больных сахарным диабетом II типа.

3.3. Показатели алекситимии и депрессии у больных сахарным диабетом II типа.

3.4 Характеристики психологической защиты и сов-ладающего со стрессом поведения у больных сахарным диабетом II типа.

Глава 4. ВЗАИМОСВЯЗИ КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА, И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХФАКТО-РОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА.

Глава 5. ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных сахарным диабетом II типа при различных вариантах его течения"

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, занимающим 3-е среди причин летальности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Значение сахарного диабета определяется не только его большой и все возрастающей распространенностью (в промышленно развитых странах его распространенность достигает 5-6%), сохраняющейся тенденцией к дальнейшему увеличению числа больных (рост заболеваемости 5-7% в год), но и тем ущербом, который наносит сахарный диабет обществу как хроническое заболевание. Увеличение количества больных СД приобрело характер «неинфекционной эпидемии», главным образом за счет СД II типа, развивающегося в основном у лиц зрелого и трудоспособного возраста. В случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД в России может превышать 17% всего населения (Бала-болкин М.И., 1997) [10]. Высокая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия) и, макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии. Преобладающее большинство инвалидов (85-89%), страдающих СД, составляют лица трудоспособного возраста (Елфимова Е.В., 2006) [41]. Чрезвычайная распространенность заболевания требует совершенствования методов его ранней диагностики и широкого проведения профилактических мероприятий. Отмечается необходимость изучения влияния неблагоприятных социально-психологических факторов на возникновение и течение СД (Сидоров П.И. и др., 2001; Коркина М.В., Елфимова Е.В., 2004, Суркова Е. В., 2004; Beekmen А.Т. et al. 1997; Clouse R., 2003) [57, 80, 87,102,108]. Вопрос о роли психологических факторов в патогенезе СД во многом не ясен. Отдельные исследователи (Лайнгер М.А., 1983; Barglow P. et al., 1984; Greenhaigh P. et al., 1992 и др.)[59, 100, 125] подчеркивают тесную связь декомпенсации СД с воздействием психологических факторов. Нарушения в психической сфере, среди которых преобладают расстройства адаптации, неврозоподобные, аффективные нарушения, расстройства личности и органические нарушения головного мозга, являются важной составной частью клинических проявлений СД. Они определяются у 83,3% больных и часто имеют полисиндромальную структуру (Елфимова Е.В., 2006) [41]. Изучение взаимосвязи соматического состояния и психологических характеристик у больных СД - одна из актуальных проблем современной клинической психологии и медицины. Исследование особенностей личности больных СД и их роли в патогенезе производилось в основном у больных с наиболее тяжелой формой диабета - ИЗСД (Verrotti. А., 1993; Коркина М.В., Елфимова Е.В.,2004; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А.,2005) [21, 57, 90,192]. Характер личностных особенностей, специфичных для больных СД II типа, изучен не достаточно. Исследование психологических свойств больных СД II типа и их определенной взаимосвязи с клиническими и метаболическими параметрами представляет интерес в связи с более высокой распространенностью этого типа диабета и необходимостью повышения эффективности помощи больным СД II типа (Смирнов С.Д, Корнилова Т.В. и др., 2001) [83]. Недостаточная изученность этих связей и отсутствие в литературе сравнительных данных о взаимосвязи психологических и клинических характеристик при различных вариантах его клинического течения является актуальной проблемой. Знание этих механизмов дает возможность осуществить психотерапевтический контроль ИНСД с целью коррекции поведения, предотвращающего переход в инсулинопотребную как наиболее тяжелую форму течения диабета. Это также может позволить разработать эффективные психокоррек-ционные и профилактические программы, улучшить контроль заболевания за счет обучения пациентов более корректному подходу к своему лечению, повысить терапевтический комплайнс и связанное с ним качество жизни больных СД, предотвратить осложнения, приводящие к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.

Цель исследования: провести анализ взаимосвязей психологических и клинических характеристик у больных СД II типа при различных вариантах его течения с целью повышения качества диагностики эмоционально-личностных факторов, влияющих на эффективность лечения и вторичной профилактики СД II типа, а также способствующих повышению качества жизни больных СД.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить связь личностных особенностей больных СД II типа с клиническими характеристиками при различных вариантах течения заболевания и его осложнений

2. Определить характер включения депрессивного расстройства и алек-ситимии в механизмы развития СД II типа при различных клинических вариантах его течения

3. Провести изучение и сравнительный анализ механизмов стрессо-устойчивости и психической адаптации у больных СД II типа при различных клинических вариантах его течения

4. Установить взаимосвязи коммуникативных характеристик больных СД II типа, влияющих на их социальную адаптацию, с особенностями клинического течения СД

5. Исследовать структуру качества жизни больных СД II типа в соотношении с их клиническими и психологическими характеристиками при различных вариантах течения заболевания.

Научная новизна работы. В исследовании получены новые данные о взаимосвязи психологических и клинических характеристик у больных СД II типа. Показано, что среди факторов развития декомпенсированного СД II типа, являющихся одновременно и факторами развития поздних диабетических осложнений, активную роль играют алекситимия, депрессия, экстернальность в сфере здоровья и болезни, связанные с клиническими показателями, такими, как уровень гликированоого гемоглобина, как ведущего критерия декомпенсации СД, глюкозы крови, липидов крови, холестерина и фибриногена. Наиболее высокая интенсивность проявления декомпенсации отмечается у больных ИПСД, которая сочетается с использованием неконструктивных копинг-механизмов и психологических защит, экстернальным локусом контроля в сфере здоровья и болезни и низким качеством жизни. Это позволяет установить ранее недостаточно изученную роль личностных особенностей и самооценки больных в декомпенсированном течении при СД II типа.

Практическая значимость работы.

Полученные данные расширяют знания о психосоматических механизмах развития СД II типа, а также о личностных характеристиках больных и возможности социального функционирования в болезни, взаимосвязях психологических и соматических характеристик сахарного диабета в условиях его различного течения и прогрессирования. Это позволяет повысить качество диагностики, лечения и профилактики СД в сфере первичной медицинской помощи, а также прогнозировать развитие диабетических осложнений, связанных с наличием психологической дезадаптации. Это расширяет возможности коррекции негативного влияния психических факторов на прогрессирование СД II типа и коррекции пограничных нервно-психические расстройств, включенных в патогенез СД.

Положения, выносимые на защиту:

1. Интенсивность взаимосвязей эмоционально-личностных характеристик с клиническими показателями у больных СД II типа при разных вариантах его течения отражает тяжесть заболевания.

2. Высокая алекситимия связана с клиническими показателями тяжести течения СД II типа, что позволяет рассматривать алекситимию как фактор риска декомпенсации СД и развития его сосудистых осложнений.

3. Повышение уровня депрессии у больных СД II типа имеет различную степень связи с клиническими показателями при разных вариантах клинического течения.

4. Декомпенсация течения СД II типа интенсивно связана с эмоционально-личностными характеристиками больных, в частности, с особенностями механизмов психологической защиты, копинговыми стратегиями и снижением локуса субъективного контроля.

5. Самооценка качества жизни больных СД II типа снижается при высоких уровнях алекситимии и депрессии.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения Адыгейской республиканской клинической больницы, в учебный процесс кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской МАПО.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на конференциях: «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 2005), «Ананьевские чтения - 2005», «Депрессивные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2005), «Психиатрия консультирования и взаимодействия -2006» (Санкт-Петербург, 2006), «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006), на I Международном Конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006).

Материалы диссертации полно отражены в 7 научных публикациях.

Личное участие автора Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы и заключалось в клинико-психологическом обследовании больных СД, проведении статистической обработки и анализа полученных результатов, написании диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 161 стр., содержит 35 таблиц и 52 рисунка. Список цитируемой литературы включает 201 источник, из них 95 на русском и 106 на иностранных языках.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. Взаимосвязи эмоционально-личностных характеристик с клиническими показателями у больных при разных вариантах течения СД II типа отражают тяжесть заболевания. При инсулинпотребном СД II типа эти связи более интенсивны, чем у больных инсулиннезависимым СД II типа.

2. Высокие показатели алекситимии у больных СД II типа значимо связаны с индексом массы тела и показателями тяжести течения заболевания: содержанием фибриногена и холестерина в крови и уровнем гликированного гемоглобина как ведущего критерия декомпенсации СД. Это позволяет предположить роль высокой алекситимии как фактора риска развития сосудистых осложнений СД.

3. Высокие показатели депрессии положительно связаны с уровнем алекситимии и содержанием гликированного гемоглобина у больных СД II типа независимо от типа клинического течения. Установлен порог уровня гликированного гемоглобина 7,8%, выше которого он значимо положительно связан с выраженностью депрессии. Это позволяет рассматривать депрессию как важный фактор развития декомпенсации СД II типа.

4. Больные СД II типа наиболее часто используют преимущественно наименее адаптивные, затрудняющие осознавание внутриличностных проблем, механизмы психологической защиты: «отрицание», «реактивные образования» и «проекция». Реже используется «вытеснение». При возрастании уровня алекситимии у больных СД II типа возрастает интенсивность использования «вытеснения», что увеличивает выраженность депрессии.

5. Больные ИПСД чаще используют неадаптивные копинг-механизмы в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. Больные ИНСД чаще используют конструктивные копинг-стратегии в когнитивной и эмоциональной сферах, в поведенческой сфере у них преобладают неадаптивные или относительно адаптивные стратегии. Это указывает на дисгармоничность структуры стратегий совладания с хроническим эмоциональным напряжением у больных СД II типа.

6. У больных СД II типа в сравнении с больными СД I типа преобладает экс-тернальная направленность локуса контроля в отношении здоровья и болезни. У больных СД II типа чаще, чем при СД I типа, отмечается сочетание алекситимии и экстернальной направленности локуса контроля в отношении здоровья и болезни, что может рассматриваться как неблагоприятный фактор развития декомпенсированного течения СД II типа. У больных ИПСД показатели УСК ниже, чем при ИНСД. Снижение общей интернальности положительно связано с возрастанием в крови концентраций фибриногена, холестерина и гликированного гемоглобина, а также возрастанием частоты и выраженности сосудистых осложнений СД, что определяет психосоматическое значение уровня уровня субъективного контроля в декомпенсированном течении СД.

7. В процессе межличностного взаимодействия больные ИНСД, в сравнении с больными ИПСД, демонстрируют более высокий уровень уверенности в своей положительной социальной репутации и склонность к подавлению агрессии.

8. Снижение качества жизни пациентов ИПСД определяется прогрессирова-нием поздних диабетических осложнений. Отмечается значимая взаимосвязь снижения общего локуса контроля с самооценкой физического здоровья в структуре КЖ у больных СД II типа независимо от типа клинического течения. Повышение уровня алекситимии и депрессии снижает качество жизни больных СД II типа независимо от его клинического течения, при этом самооценка качества жизни у больных ИПСД снижается интенсивнее, чем у больных ИНСД.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется проводить психодиагностическое исследование, особенно у лиц с впервые выявленным СД II типа, для определения психологических факторов риска его декомпенсированного течения.

2. Рекомендуется организация системы психотерапевтической помощи и консультирования, направленных на снижение уровня алекситимии, депрессии и коррекции изменений в когнитивной и поведенческой сферах личности у больных СД II типа.

3. Целесообразно в систему до- и последипломного образования врачей медицинских психологов включать комплекс занятий, направленных на информирование их о психологических факторах и психосоматических механизмах формирования декомпенсированного течения СД II типа и их психотропной коррекции.

134

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Кошанская, Анжелика Геннадьевна, Санкт-Петербург

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М., 2002. - 352 с.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 2000.- 496 с.

3. Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия. М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 276 с.

4. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

5. Ананьев В.А. Психологическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов. Автореф. дисс. . докт. психол. наук.-СПб, 1999.

6. Анциферов М.Б., Суркова Е.М., Майоров А.Ю. Критерии качества жизни при лечении больных сахарным диабетом // Качество жизни. Медицина. 2003. - № 1. - С. 69-71.

7. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткин A.M. Опросник уровня субъективного контроля личности. М., 1993. - 16 с.

8. Балаболкин М.И. Сахарный диабет: возможно ли обуздать его распространение и частоту поздних диабетических осложнений. // Терапевт, архив. 1993. - Т 65. - № 10. - С. 4-9.

9. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М., 1994. - 384 с. Ю.Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарнымдиабетом // Пробл. эндокринол. 1997. - Т.43. - №6. - С. 3-10.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Новая классификация, критерии диагностики и показатели компенсации сахарного диабета // Терапевт, архив. 2000. - №10. - С. 10-13.

11. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. - 672 с.

12. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Росс. мед. журн. 1998. - №2. - С. 43-49.

13. Березанцев А.Ю Психосоматические и соматоформные расстройства // Росс, психиатр, журн. 2001. -№ 3. - С. 61-69.

14. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA-Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: «Филин», 1997. - 275 с.

15. Боровиков В. П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: «Питер», 2001. - 656 с.

16. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: кратк. учебн / Пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В,Г. Осроглазова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376с.

17. Вассерман JT.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов. СПб., 1999.-48с.

18. Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. М.-СПб., 2003. - 736 с.

19. Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., Щелкова О. Ю. Эмоционально-личностные факторы формирования отношения к болезни у больных сахарным диабетом 1-го типа // Пробл. эндокринол. 2006. - №1. - С. 4-7.

20. Васюк Ю.А., Довженко Т.В. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания//Кардиология. 2004. - №4.- С. 14-17.

21. Винокур В.А. Взаимосвязь социально-психологических факторов и гиперфибриногенемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. 2001. - Т. 41, №8. - С. 62-68.

22. Винокур В.А. Психосоматические механизмы развития сердечнососудистых заболеваний. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. СПб., 2002.

23. Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В. Личность пациента и болезнь. Томск, 1995. - 310 с.

24. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделани Н.Г. Современная методология качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью: Методическое пособие. 2000. - С. 1-60.

25. Голынкина Е.А. Гиссенский тест метод исследования личности и межличностных отношений // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии.-Л., 1990.-С. 121-126.

26. Голынкина Е.А. Динамика социально-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии. Автор, дисс. . канд. психол. наук. СПб., 1992.

27. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. JL, 1978. - 296 с.

28. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. J1., 1990. - 168 с.

29. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. М.: Берег, 1998. -200 с.

30. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет ретинопатия, нефропатия. М.: Медицина, 2001. - 176 с.

31. Дедов И.И., Суркова Е. В., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Терапевтическое обучение больных. М.: Изд. «Реафарм», 2004. -200 с.

32. Добротворская Т.Е., Мазур Н.А. Липиды и значение их контроля для снижения связанных с атеросклерозом заболеваемости и смертности // Русс. мед. журн. 1996. -№1. - С. 9 - 14.

33. Дюк В.А., Самойленко А. В. Data mining: учебный курс. СПб.: Питер, 2001.-368с.

34. Елфимова Е.В. Пограничные психические нарушения при сахарном диабете. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1995.

35. Елфимова Е.В. Пограничные психические расстройства при сахарном диабете // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т. 8, № 4. - С. 23-27.

36. Ересько Д.В., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.А. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах. -СПб: НИПИ им. Бехтерева, 1994. 17 с.

37. Закономерности структурной организации систем жизнеобеспечения в норме и при развитии патологического процесса / Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M., Удут В.М. и др. Томск, 1996. - С. 217-221.

38. Иванов А.В., Мендилевич В.Д., Могильнер Р.С. Психопатологические особенности личности больного при компенсированном и некомпенсированном СД // Казанский мед. журнал. 1999. - Т LXXX. -№6. - С. 18-23.

39. Исаева Е.Р., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В., Флоес Буено Ф.Ф., Чехлатый Е.И. Исследование копинг поведения у больных малопрогредиентной шизофренией и неврозами // Обозр. психиатрии и мед. психологии. - 1996. - v3. - N4. - С. 103- 105.

40. Исаева Е.Р. Копинг механизмы в системе приспособительного поведени больных шизофренией. Автореф. дисс. канд. психол. наук.- СПб., 1999.

41. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. J1., 1982. - 270с.

42. Клиническая психология: Учебник. / Под ред. Б.Д. Карвасарского. -СПб: Питер, 2002. 960 с.

43. Клубова Е. Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов // Теория и практика мед. психологии и психотерапии. СПб., 1994. - С. 77 - 81.

44. Козлов С. Г. Лечение дислипидемии у больных сахарным диабетом типа II // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей.- 2003.-Т.5.- №5.-С. 3-6.

45. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимическое исследование в клинике. Л.: Медицина, 1980. - 408 с.

46. Кондаков И.М., Нилонец М.Н. Экспериментальные исследования структуры и личностного контекста локуса контроля // Психологический журнал. 1995. -т. 16. - №1. - С. 35-38.

47. Коркина М.В., Марилов В.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. - Т.98. - №11. - С. 30-32.

48. Коркина М.В., Елфимова Е.В. Сахарный диабет и депрессия // Журнал неврологии и психиатрии. 2003. - №12. - С. 66-69.

49. Коркина М.В., Елфимова Е.В. Роль психогенного фактора в этиологии и патогенезе сахарного диабета // Российский психиатрический журнал. 2004. -№3.- С. 15-18.

50. Краткий психологический словарь / Ред.-сост. JI.A. Карпенко; Под общей ред. А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского. Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 1998.-512 с.

51. Лайнгер М.А. Нервно-психические нарушения при сахарном диабете. Аврореф. дис. канд. мед наук. М., 1983.

52. Лапин В.З., Анналова Н.А. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессии // Журн. невропатол. и психиатрии. 1997. -№3. - С. 71-75.

53. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования // Эмоциональный стресс / под ред. Л. Леви. 1970. - С. 178-208.

54. Любан-Плоцца Б., Пёльдингер В., Крёгер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб.: Изд-во науч.-иссл. психоневрол.ин-та им. Бехтерева, 1994. - 245 с.

55. Маколкин В.В. Возможно ли применение р адреноблокаторов при артериальной гипертонии у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа? // Русский медицинский журнал. - 2005. -Т. 13, № 11.-С. 3 -6.

56. Мельникова О.Г., Подмогаева Е.А., Суркова Е.В., Курцева Т.Г., Николаева В.В., Анциферов М.Б. Обучение больных сахарным диабетом: психологический анализ // Сахарный диабет. 2002. - №4. -С. 60-64.

57. Менделевии В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. М., 1998.-384 с.

58. Методика определения уровня субъективного контроля (УСК): метод, реком. / Управление по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники; сост. Е.Ф. Бажин и др. М., 1984. - 22с.

59. Молчанова Е., Авдошина Т. Вторичная выгода от болезни и механизмы психологической защиты у пациентов с соматоформными расстройствами шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. -№3.- С. 33-37.

60. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.: Изд. Ленингр. ун-та, 1960. -426 с.

61. Назыров Р.К. Отношение к болезни и лечению, интра- и интерперсональная конфликтность и копинг поведение у больных неврозами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПб., 1993.

62. Нартова-Бочавер С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. 1997. - Т. 18. -№5.-С. 20-30.

63. Новикова И.А., Сидоров П.И., Соловьев А.Г. Качество жизни при сахарном диабете // Ученые записки СПбГМУ им. Академика И.П. Павлова. 2005. - Т XII. - №1. - С. 54-55.

64. Перре М., Бауман У. Клиническая психология. СПб.: Питер, 2002.1312 с.

65. Петрова Н.Н., Васильева И.А., Клубова Е.Б. Механизмы психологической защиты у больных соматизированной депрессией // Обзор, психиатрии и мед. психологии. 1996. - №2. - С. 181-184.

66. Провоторов В.М., Будневский А.В., Кравченко А.Я. Психосоматические соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алекситимией // Кардиология. 2001. - №2. - С. 46-49.

67. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: Медиа Сфера, 2006.-312 с.

68. Редькин Ю.А., Бахарев И.В. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика // Качество жизни. Медицина. -2003.-С. 33-41.

69. Романова Е.С., Гребенников JI.P. Механизмы психологической защиты. -М., 1997.- 138 с.

70. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. М., 1968. - 420 с.

71. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: Гэотар, Медицина, 2000. - 256 с.

72. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Роль неблагоприятных социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета // Терапевтический архив. 2001. - №1. - С. 68-70.

73. Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А. Социально-психологические аспекты качества жизни больных диабетом // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48. - №1. - С. 9-13.

74. Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А. Алгоритм оценки качества жизни больных с психосоматическими заболеваниями// Терапевтический архив. 2004. - Т. 76. - №10. - С. 36-43.

75. Смирнов С. Д., Корнилова Т. В., Суркова Е. В. Оценка психологических особенностей больных сахарным диабетом 2-го типа в контексте проблемы терапевтического обучения // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47, № 6. - С. 15 - 17.

76. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психичесих заболеваниях. М.: Мед. информ. агентство, 2003.-432 с.

77. Соловьева С. JI. Психологические особенности «психосоматической» личностной структуры // Вестник клинической психологии. 2003. -Т.1,№2.-С. 199-204.

78. Суркова Е. В., Дробижев М. Ю., Мельникова О. Г., Захарчук Т. А., Дедов И. И. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т. 49. - №6. - С. 11-16.

79. Суркова Е. В. Значение некоторых психологических факторов в контроле и лечении сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. -2004.-Т. 50.- №1.-С. 44-47.

80. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами: Пособие для врачей. СПб., 1997.-22с.

81. Теппермен Д., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М.: Мир, 1989. - 656 с.

82. Трифонова Е.А. Психосоциальные факторы нарушения адаптации и качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом. Автореф. дисс. канд. психол. наук. СПб., 2005.

83. Чебакова Ю.В., Суркова Е. В., Николаева В. В. Влияние психологическихфакторов на субъективную оценку гликемии больными сахарным диабетом I типа // Проблемы эндокринологии. -2005.- Т. 51. №5. - С. 14-18.

84. Червинская К.Р., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний / Под ред. Л.И. Вассермана. СПб.: Ювента; М.: Изд. центр «Академия», 2002. - 642с.

85. Шестакова М.В., Шамхалова М.Ш., Чугунова Л.А. Диабетическая нефропатия: диагностика, лечение, профилактика // Качество жизни. Медицина. 2003. - С. 23-27.

86. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб, 2002. - 266 с.

87. Ялов A.M. Копинг поведение и механизмы психологической защиты у больных неврозами // Обозр. психиатрии и мед. психологии. - 1996. -№3-4.-С. 35-38.

88. Alexander F. Psychosomatic medicine: Its priniciples and applications // New York: Norton. 1950.

89. Alexopolus G. S., Meyers B.S., Young R.C. et al. Vascular depression hypothesis // Arch Gen Psychiat. 1997. - N 54. - P. 915-922.

90. Anderson R., Funnell M., Butler P. et al. Patient empowerment. Results of a randomized controlled trial // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18, N7. - P. 943-949.

91. Anderson R., Freedland K., Clouse R., Lustman P. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. A meta-analysis // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 1069-1078.

92. Barglow P., Hatcher R., Edidin D., Sloan- Rosslter D. Emocional factors in diabetes mellitus // Psychosom Med. 1984. - Vol. 46, N 2. - P. 127— 144.

93. Barrett E. Diabetes epidemic is a worldwide threat President's Pen -International Diabetes Federation congress // Clinical Diabetes. - 2004. -Vol.22.-P. 47-48.

94. Beekmen A.T., Penninx B.W., Deeg D.J. et al. Depression and physical health in later life: results from the Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) // J Affect Disord. 1997. - Vol 46. - P. 219-231.

95. Black S., Markides K., Ray L. Depression predict increased of adversehealth outcomes in older Mexican Americans with type II diabetes // Diabetes Care. 2003. - Okt. - Vol. 26, N10. - P. 2822-2828.

96. Bressi С., Bressi S., Gimosti E. Alexithymia in patients with medical illnesses // European Confer on Psychosom Res. Manchester. - 1998. -P.101.

97. Brickman A., Yount S., Blaney N. et al. Personality Traits and long-term health status. The influence of neuroticism and conscientiousness on renal deterioration in type- I diabetes // Psychosomatics. 1996. - Sept-Oct. -Vol.37, N5.-P. 459-468.

98. Brown S., Hedges L. Predicting metabolic control in diabetes: a pilot study using misanalysis to estimate a linear model // Nurs Res. 1994. -Nov- Dec. - Vol. 43, N 6. - P. 362-368.

99. Bryden K.S., Neil A., Mayou R.A. et al. Eating habits, body weight, and insulin misuse. A Longitudinal study of teenagers and young adults with type I diabetes // Diabetes Care. 1999. - Dec. - Vol. 22, N 12. - P. 19561960.

100. Clouse R., Lustman P., Freedland K. et al. Depression and coronary heart disease in women with diabetes // Psychosom Med. 2003. - May-Jun. -Vol. 65.-N3.- P. 376-383.

101. Cox D.J., Gonder-Frederick L., Saunders J. T. Diabetes: clinical issues and management. In: Sweet J. J., Rozensky R. H., Tovain S. M. (eds.) Hendbook of clinical psychology in medical settings. New York: Plenum Press, 1991.-P. 437-495.

102. Cox D.J., Gonder-Frederick L., Polonsky W. et al. Blood Glucose Awareness Training (BGAT 2): Long-term benefits // Diabetes Care. -2001.-Vol. 24.-P. 637-642.

103. Coyne K.S., Margolis M.K., Kennedy-Martin T. et al. The impact of diabetic retinopathy: perspectives from patient focus groups // Fam Pract. -2004. Aug. - Vol. 21, N4. - P. 447-453.

104. Cryer P., Childs B. Negotiating the Barrier of Hypoglycemia in Diabetes // Diabetes Spectrum. 2002. - Vol. 15. - P. 20-27.

105. DCCT Research Group. The Absence of a Glycemic Threshold for the Development of Long-Term Complications: The Perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. - 1996. - Vol. 45. - C. 12891298.

106. De Groot M., Anderson R., Freedland K. et al. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis // Psychosom Med. 2001. -Jul- Aug. - Vol. 63, N 4. - P. 619-630.

107. Delamater A., Jacobson A., Anderson B. et al. Psychosocial therapies in diabetes. Report of the Psychosocial Therapies Working Group // Diabetes Care.-2001.-Vol. 24.-P. 1286-1292.

108. Dunbar F. Emotions and Bodily Changes. A Survey of Literature of Psychosomatic Interrelationships, 1910-1953 // New York. 1954. - P. 110-118.

109. Dunn S., Turtle J. The myth of the diabetic personality // Diabetes Care. -1981. Vol. 4, N 6. - P. 640-646.

110. Eaton W. W., Armenian H., Gallo J. et al. Depression and risk for onset of type II diabetes: a prospective population- based study // Diabetes Care. -1996.-Vol.19, N10.-P. 1097-1020.

111. Gill G. The spectrum of brittle diabetes. // J R Soc Med. 1992. - Vol. 85. -P. 259-261.

112. Gill G., Lucas S. Brittle diabetes characteristics of brittle diabetes in Britian // QJ Med. 1996. - Sep. - Vol. 25, N 4. - P. 308-311.

113. Glasgow R., Hampson S., Strycker L., Ruggiero L. Personal-mobel beliefs and social-environmental barriers related to diabetes self-management // Diabetes Care. 1997a. - Apr. - Vol. 20, N 4. - P. 556-561.

114. Glasgow R., Anderson R. In diabetes care, moving from compliance to adherence is not enough. Something entirely different is needed // Diabetes Care. 1999. - Dec. - Vol. 22, N 12. - P. 2090-2092.

115. Gold A., Deary I., Frier B. Hypoglycemia and non-cognitive aspects of psychological function in insulin-dependent (type 1) diabetes mellitus (IDDM) // Diabetes Med. 1997. - Feb. - Vol. 14, N 2. - P. 111-118.

116. Goldney R., Phillips P., Fisher L., Wilson D. Diabetes, depression, and quality of life: a population study // Diabetes Care. 2004. - May. - Vol. 27, N 5.-P. 1066-1070.

117. Greenhaigh P. Jones J., Jakson C. et al. Psychological characteristics diabetes mellitus // Diabetes Med. 1992. - Vol. 9, N 1. - P. 20-29.

118. Griffith L., Field В., Lustman P. Life stress and social support in diabetes: association with glycemic control // Int J Psychiatry Med. 1990. - Vol. 20, N4.-P. 365-372.

119. Hagglof В., Blom L., Dahlqulst G. et al. The Swedish childhood diabetes study: indications of severe psychological stress as a risk factor for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in childhood // Diabetologia. 1991. Vol. 34, N8. P. 579-583.

120. Hampson S., Glasgow R., Toobert D. Personal models of diabetes and their relations to self-care activities // Health Psychol. 1990. - Vol. 9. - P. 632-646.

121. Hampson S., Glasgow R., Foster L. Personal models of diabetes among older adults: relation to self-management and other variables // Diabetes Educ. 1995. - Vol. 21. - P. 300-307.

122. Harris M., Lustman P. The psychologist in diabetes care // Clinical Diabetes. 1998. - Vol. 16, N 2. -P.91-93.

123. Hazy da H.A., Monterrosa A. Social class predicts 8-year incidence of diabetes in Mexican Americans (MAs) and non Hispanic whites (NHWs) // Diabetes. 1992. - Vol. 41, N 1. - P. 179.

124. Heim E. Evaluation of "good and bad" coping: a basis for intervention -strategies. In: Annual Series of European research in issues of Behavior modification. - 1987. - P. 26-28.

125. Heim E. Coping und adaptivit: Gibt es geeignetes oder ungeeignetes Coping // Psychother Psychosomatik, Med psychologie. 1988. - N 1. - P. 8-17.

126. Hinkle L., Fischer A., Knowles H., Stunkard A. Role of environment and personality in management of the difficult patient with diabetes mellitus // Diabetes. 1959. - Vol. 8, N 5. - P. 371-382.

127. Hoye H., Aanstoot H., Chiarelli F. et al. God Metabolic Control is Associated With Better Quality of Life in 2101 Adolescents With Type 1 Diabetes // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 1923-1928.

128. Jackson J., Kroenke K. Difficult patients encounters in ambulatory clinic: clinical predictors and outcomes // Arch Intern Med. 1999. - May. - Vol. 159, N10.-P. 1069-1075.

129. Jacobson A., Hauser S., Cole C. et al.Social relationships among young adults with insulin-dependent diabetes mellitus: ten-year follow-up of an onset cohort // Diabetes Med. 1997b. - Jan. - Vol. 14, N 1. - P. 73-79.

130. Joukamaa M., Saarijarvi S., Muuriaisniemi M. Alexithymia in normal elderly population // Compr Psychiatry. 1996. - Vol. 37. - P. 144-147.

131. Karlson В., Agardh C. Burden of illness, metabolic control, and complications in relation to depressive symptoms in IDDM patients // Diabetes Med.-1997.-Dec.-Vol. 14,N 12.-P. 1066-1072.

132. Kauhanen J., Kaplan G., Cohen R. Alexithymia and risk of death in middle-age men // J Psychosom Res. 1996. - Vol. 41. - P. 541-549.

133. Ml.Kawakami N., Takatsuka N., Shimizu H., Ishibashi H. Depressive symptoms and occurrence of type II diabetes among Japanese men // Diabetes Care. 1999. - Jul. - Vol. 22, N7. - P. 1071-1076.

134. King H., Autbert R. E., Herman W.H. Global burden of diabetes? 19952025, prevalence, numerical estimates and projection // Diabetes Care. -1998.-Vol.2.-P. 1414-1431.

135. Klein В., Klein R,, Moss S. Self-rated health and diabetes of long duration: the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy // Diabetes Care. 1998. - Vol.21. - P. 236-240.

136. Kovacs M., Obrosky D.S., Goldston D., Drash A. Major depressive disorder in youths with IDDM: a controlled prospective study of course and outcome // Diabetes Care. 1997. - Vol.20. - P. 45-51.

137. La Greca A. M., Madigan S., Klemp S. Gender differences in adolescents' coping with IDDM // Diabetes. 1987. ~ Vol.36. - Suppl 1: 87- A.

138. Lazarus R.S. Cognition and motivation in emotion // American psychologist. 1991. - Vol. 96. - P. 352-367.

139. Lazarus R.S. Coping theory and research: Past, present, and future // Psychosomatic Medizine. 1993. - Vol. 55. - P. 234-247.

140. Leedom I. J., Meeham W.P., Procci W.R., Zeidier A. Symptoms of depression in patients with type II diabetes mellitus (Abstract) // Psychosom Med.-1989.-Vol. 51.-265 p.

141. Lennon G., Taylor K., Debney L., Bailey C. Knowledge, attitudes, technical competence, and blood glucose control of type I diabetic patientsduring and after aneducation programme // Diabetes Med. 1990. - Nov. -Vol.7, N 9. - P.825-832.

142. Lloyd C.E., Matthews K.A., Wing R.R., Orchard T.J. Psychosocial factors and complication of IDDM // Diabetes Care. 1992. - Vol. 15. - P. 166172.

143. Lloyd C.E., Diert P.H., Barnett A. H. Prevalence of symptoms of depression anxiety in diabetic clinic population // Diabetic Medicine. -2000.-N17.-P. 198-202.

144. Lulfey K., Wishner W. Beyond "complianc" is "adherence" // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 635-639.

145. Lustman P.J., Griffith L.S., Clouse R.E. Improvement in depression is associated with improvement in glycemic control // Diabetes. 1995. - N4. -27A.

146. Lustman P.J., Freedland K.E., Griffith L.S., Clouse R.E. Predicting response to cognitive behavior therapy of depression in type 2 diabetes // Gen Hospital Psychiat. 1998. - N 20. - P. 302-306.

147. Lustman P.J., Griffith L.S., Freedland K.E. et al. Cognitive Behavior therapy for depression in type 2 diabetes: results of a randomized controlled clinical trial // Ann Intern Med. 1998. -N 129. - P. 613-621.

148. MacLean D; Lo R. The non-insulin-dependent diabetic: success and failure in compliance // Aust J Adv Nurs. 1998. - Jun-Aug. - Vol.15, N 4. -P.33-42.

149. Makrodimitris S., Endler N. Coping, control, and adjustment in type II diabetes // Health Psychol. 2001. - May. - Vol. 20, N 3. - P.208-216.

150. Mc Donagh Т., Davidson B. The effect of psychological depression on functional capacity // Europ Heart J. 1994. - N 15. - (Abstr. Suppl.). - P. 613.

151. Menninger W. C. Psychological factors in the etiology of diabetes // J Nerv Ment Dis. 1935. - Vol. 81, N 1. - P. 1-13.

152. Mirsky I. A. Emotional factors in the patient with diabetes mellitus // Bull Med Clin.-1948.-Vol. 12.-P. 187-194.

153. Morris AD; Boyle DI; McMahon AD; Greene SA; MacDonald TM; Newton RW. Adherence to insulin treatment, glycaemic control, and ketoacidosis in insulin-dependent diabetes mellitus // Lancet. 1997. -Nov.-N22.- P. 350 (9090): 1505-1510

154. Muldoon M., Herbert Т., Patterson S. et al. Effects of psychological stress on serum lipid levels, hemoconcentration, blood viscosity // Arch Intern Med. 1995. - 16 Suppl. - Vol. 155. - P. 615-620.

155. Musselman D., Betan E., Larsen H., Phillips L. Relationship of depression to diabetes types I and II: epidemiology, biology, and, treatment // Biol Psychiatry. 2003. - Aug (1). - Vol. 54, N 3. - P. 317-329.

156. Naess S., Eriksen J., Midthjell K., Tambs K. Diabetes mellitus and psychological well-being. Change between 1984-1986 and 1995-1997. Results of the Nord-Trondelag Health Study // J Diabetes Complications. -2004.-May-Jun.-Vol. 18, N 13.-P. 141-147.

157. Nelson D. W., Cohen L. H. Locus of control and control perceptions and the relationship between life stress and psychological disorder // Am J Community Psychol. 1983. - Vol. 11. - P. 705-722.

158. Nicolaeva E., Oteva E., Nicolaeva A. Prognosis of myocardial infarction and brain functional asymmetry // Intern J Cardiol. 1993, - Vol. 42. - P. 245-248.

159. Ong L., Haes J., Hoos A., Lammes F. Doctor-patients communication: a review of the literature // Soc Sci Med. 1995. - Vol. 40, N 7. - P. 903918.

160. Palinkas L. A., Barrett-Connor E., Wingard D. L. Type 2 diabetes and depressive symptoms in older adults: a population-bases study // Diabetes Med. 1991. - Vol.8, N6. - P. 532-539.

161. Passini A., Delle-Chiaie R., Seripa S. Alexithymia as related to sex, age and educational level: results of the Toronto Alexithymia Scale in 417 normal subjects // Compr Psychiatry. 1992. - Vol.33. - P. 42-46.

162. Peyrot M. Rubin R.R. Structure and correlates of diabetes-specific locus of control.// Diabetes Care. 1994. - Vol. 17, N 9. - P. 994-1001.

163. Peyrot M. Rubin R.R. Persistence of depressive symptoms in diabetic adults. // Diabetes Care. 1999. - N 22. - P. 448 -452.

164. Plutchic R., Conte H.R. A Theory of Ego defenses: theory and measurement / H. R. Conte and R. Plutchic (Eds.). The Einstein Psychiatry Series, 1997.-P. 13-37.

165. Poll I. В., De-Nour A. K. Locus of control and adjustment to chronic haemodialysis // Psychol Med. 1980. - Vol. 10. -P. 153-157.

166. Quibrera I., Hernandez R., Hector G. et al. Prevalencias de diabetes , infolerancia a la glucose, hiperlipimia у factores de riesgo en funcio'n de nivel socieconomico // Rev Invest Clin. 1994. - Vol. 46, N 1. - P. 25-36.

167. Rajala U., Keiananen-Kiukaanniemi S. Kivela S.L. Non-insulin- dependent diabetes mellitus and depression in middle-aged Finnish population. // Soc Psychiat Epidemic. 1997. - Vol. 32, N 6. - P. 363-367.

168. Raynaert C., Janne P., Donchier J., Buysschaert M., Zdanowicz N., Lejeune D., Cassiers L. Locus of control and metabolic control // Debate Metab. -1995. -Vol. 21. P. 180-187.

169. Robinson N, Fuller JH, Edmeades SP. Depression and diabetes // Diabetes Med. 1988. -Vol. 5, N 3. - P. 268-274.

170. Rose M., Fliege H., Hildebrandt M., Schirop Т., Klapp B.F. The network of psychological variables in patients with diabetes and their importance for quality of life and metabolic control // Diabetes Care. 2002. - Jan. 25 (1).-P. 32-42.

171. Rotter J. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforzement // Psychol Monogr. 1966. - Vol. 80, N 1.

172. Rubin R., Ciechanowski P., Egede L. et al. Recognizing and treating depression in patients with diabetes // Curr Diab Rep. 2004. - Apr. -Vol. 4, N2.-P. 119-125.

173. Schwartz L.S., Coulson L. R., Toovy D., Lyons J.S., Flaherty J.A. A biopsychosocial treatment approach to the management of diabetes mellitus//GenHospPsychiatry.-1991.-Vol. 13,N l.-P. 19-26.

174. Skinner Т., Hampson S. Personal models of diabetes in relation to self-care. Well-being and glycemic control. A prospective study in adolescence // Diabetes Care. 2001. - May. - Vol. 24, N 5. - P. 828-833.

175. Snoek F. Breking the barriers to optimal glycaemic control what physicians need to know from patients' perspectives // Int J Clin Pract Suppl. - 2002. - Jul. - Vol. 129. - P.80-84.

176. Surwit R., Schneider M. Role of stress in the etiology and treatment of diabetes mellitus // Psychosom Med. 1993. - Jul-Aug. - Vol. 55, N 4. -P. 380-393.

177. Talbot F, Nouwen A. A review of the relationship between depression and diabetes in adults: is there a link? // Diabetes Care. 2000. Vol. 23, N 10. -P. 1556-1562.

178. Taylor G., Bagby R., Ryan D. Criterion validity of the Toronto Alexithymia Scale // Psychosom Med. 1988. - Vol. 50. - P. 500-509.

179. Taylor G., Bagby M. Measurement of Alexithymia. Recommendations for clinical practice and future research // Psychiatric Clinics of North Amer. -1998.-Vol.3.-P. 358-366.

180. Todarello O., Taylor G.J., Parker J.D. Alexithymia in essential hypertensive and psychiatric outpatients: a comparative study // J / Psychosom. Res. 1995. - Vol. 39 (8), N 3. - P. 987-994.

181. Treating T.F. The role of emotional factors in the etiology and course of diabetes mellitus. A review of the recent literature // Am J Med Sci. -1962.-Vol. 244.-C. 93-109.

182. Turan В., Osar Z., Molzan Turan J. et al. Thr roie of coping with disease in adherence to treatment regimen and disease control in type I and insulinum treated type II diabetes mellitus // Diabetes Metab. 2002. - Jun. - Vol. 28, N3.- P. 186-193.

183. Verrotti. A., Chiarelli. F., Sabatino G., Blassetti. A. Education, knowledge and metabolic control in children with type I diabetes // Riv Eur Sci Med farmacol. 1993.-Vol. 15,N l.-C. 5-10.

184. Vinamaki H., Niskanen L., Usitura M. Mental well-being in people with non-insulin- dependent diabetes // Acta Psychiat 1993. Vol. 92. P. 392-397

185. Wales J. Does psychological stress cause diabetes? // Diabetes Med. -1995.-Vol. 12, N2.-P. 109-112.

186. Wasserman L.I., Trifonova E.A. Diabetes Mellitus as a Model of Psychosomatic and Somatopsychic Interrelationships // The Spanish Journal of Psychology. 2006. - Vol. 9, N.I. - P. 75-85.

187. Wells K.B., Rogers W., Burnam M.A., Camp P. Cource of depression in patients with hypertension, myocardial infarction, or insulin-dependent diabetes // Am J Psychiat. 1993. - Vol.150. - P. 632-638.

188. Williams G., Freedman Z., Deci E. Supporting autonomy to motivate patients with diabetes for glucose control // Diabetes Care. 1998. - Oct. -Vol.21,N 10.-P. 1644-1651.

189. Woodward M., Lowe GD., Rumley A. Fibrinogen as a risk factor for coronary heart disease and mortality in middle-aged men and women: the Scotish Heart Health Study // Europ Heart J. 1998. - Vol.19. - P. 55-62.

190. Woolf S. H. Five Steps to Easing Devotion to Glycemic Control // Medscape. -1998. N9. - C. 16 - 20.

191. Wulsin L., Jacobson A.M., Rand L.I. Psychosocial adjustment to advanced proliferative diabetic retinopathy // Diabetes Care. 1993. - Vol. 16. - P.1061-1066.