Дифференцированный подход к восстановлению речи у больных с афазией в остром и раннем периодах инсульта

Бердникович, Елена Семеновна

Темы диссертаций по педагогике » Коррекционная педагогика (сурдопедагогика и тифлопедагогика, олигофренопедагогика и логопедия)

автореферат и диссертация по педагогике 13.00.03 для написания научной статьи или работы на тему: Дифференцированный подход к восстановлению речи у больных с афазией в остром и раннем периодах инсульта

Автореферат

Автор научной работы: Бердникович, Елена Семеновна
Ученая степень: кандидата педагогических наук
Место защиты: Москва
Год защиты: 2013
Специальность ВАК РФ: 13.00.03

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Дифференцированный подход к восстановлению речи у больных с афазией в остром и раннем периодах инсульта"

На правах рукописи

БЕРДНИКОВИЧ ЕЛЕНА СЕМЕНОВНА

Дифференцированный подход к восстановлению речи у больных с афазией в остром и раннем периодах инсульта

13.00.03 - коррекционная педагогика (логопедия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

. и

005538349

Москва — 2013

005538349

Работа выполнена на кафедре логопедии в ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова»

Научный руководитель: доктор педагогических наук, профессор

Орлова Ольга Святославна Официальные оппоненты: Амасьянц Роберт Акопович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинических основ дефектологии ГОУ ВПО «Московский государственный областной университет»;

Пурцхванидзе Ольга Петровна

кандидат педагогических наук, логопед ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский государственный

педагогический университет им. А.И. Герцена»

Защита состоится «04» декабря 2013 г. в 12.30 часов на заседании диссертационного совета Д 212.136.06 при ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова» по адресу: 109240, г. Москва, ул. Верхняя Радищевская, д. 16/18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова» по адресу: 123298, г. Москва, ул. Берзарина, д. 4.

Электронная версия автореферата размещена на сайтах: Министерства образования и науки Российской Федерации (vak2.ed.gov.ru') и МГГУ им. М.А. Шолохова (www.mgopu.ru').

Автореферат разослан «_ _/_» 2013

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат педагогических наук, доцент / Н.Р. Геворгян

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют важнейшую медицинскую, социальную и педагогическую проблему. Ежегодно в России происходит свыше 450 000 инсультов. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, в остром периоде инсульта афазии наблюдаются у 35,9% больных, дизартрии - у 13%. Примерно в половине случаев речевых нарушений отмечается сенсомоторная афазия. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработана концепция нейрореабилитации больных с афазией, включающая в себя систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, социального, психологического, а также речевого статусов больного. Исследования отечественных и зарубежных учёных свидетельствуют о том, что афазия значительно осложняет процесс реабилитации и выявляется у 28-40% пациентов, перенесших инсульт (А.С. Кадыков, 2003; Е.В. Шмидт и др., 1979; Вегеапо А. ег а1., 2009; ВеПЫег М.Ь., 2005; ТвоиН в. е1 а1., 2009).

Если медицинский аспект проблемы афазии раскрыт достаточно подробно, то в логопедической литературе крайне мало источников, посвященных изучению педагогического воздействия на больных с сосудистой патологией в инициальной стадии заболевания (В.В. Оппель; ИЛ. Плотникова, Р.А. Ткачев, 8сЬие11 и др.). В большинстве научных трудов описан резидуальный этап восстановления речи (Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, В.М. Коган, А.Р. Лурия, Е.Д. Маркова, Л.Г. Столярова, И.М. Тонконогий, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский и др.). Практически не отражены исследования, направленные на оказание специализированной логопедической помощи пациентам в остром периоде инсульта с применением сенсорной стимуляции. Одной из первых работ, посвященных данной тематике, является исследование О.П. Пурцхванидзе (2011). Вместе с тем автор не изучает влияние ведущей сенсорной модальности на процесс реабилитации пациентов в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

Таким образом, недостаточность разработок по проблеме восстановления речи у больных с афазией с применением методов сенсорной стимуляции, а также отсутствием методической литературы по названной тематике требуют углублённого изучения. Существует потребность в разработке дифференцированной системы реабилитации с обоснованием принципов, направлений и приемов коррекционно-восстановительного воздействия.

В результате анализа психолого-педагогической литературы выявлены следующие противоречия:

- между состоянием теоретических и практических разработок оказания педагогической (логопедической) помощи больным с афазией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с применением сенсорной стимуляции и современными потребностями практики;

- между необходимостью использования дифференцированных методов

сенсорной стимуляции в процессе восстановительного обучения лиц с постинсультной афазией и отсутствием всесторонних исследований о влиянии ведущей модальности восприятия на процесс речевой реабилитации.

На основании вышеизложенного нами определена научная проблема исследования: каково влияние размера и локализации очага поражения мозга и ведущей сенсорной модальности на инициальную степень тяжести афазии и их диагностическое и прогностическое значение при выборе эффективных методов восстановительного обучения больных с сосудистой патологией.

Цель диссертационного исследования - совершенствование методов логопедического воздействия и повышение эффективности реабилитации постинсультных больных за счёт дифференцированного подхода и персонифицированных методов сенсорной стимуляции с опорой на ведущую модальность восприятия.

Объект исследования - особенности нарушения речевой функции в остром и раннем восстановительном периоде инсульта у больных с левополушарными очаговыми поражениями мозга.

Предмет исследования - содержание, организация и процесс восстановительного обучения лиц с афазией в остром и раннем периодах инсульта с применением персонифицированных методов сенсорной стимуляции и опорой на ведущий канал восприятия.

Гипотеза исследования: применение дифференцированных методов сенсорной стимуляции в остром и раннем восстановительном периодах инсульта будет способствовать повышению эффективности реабилитации пациентов при соблюдении следующих условий:

1. уточнении представления о ведущей сенсорной модальности и определении сенсорных профилей лиц с постинсультной афазией;

2. выявлении и оценке размера и локализации очага поражения головного мозга в качестве диагностического и прогностического критерия при выборе оптимальных методов организации логопедической работы с больными с сосудистой патологией;

3. разработке и внедрении персонифицированной методики восстановления речи с использованием сенсорной стимуляции средствами активации тактильно-кинестетической и проприоцептивной модальности.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить и проанализировать особенности состояния речевой функции в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с помощью логопедического и нейропсихологического обследования.

2. Оценить роль локализации и размеров очага поражения головного мозга в качестве диагностических и прогностических критериев в динамике восстановления речи у лиц с постинсультной афазией.

3. Уточнить представления о ведущей модальности восприятия и определить сенсорные профили больных в процессе обучающего эксперимента.

4. Разработать дифференцированные методы сенсорной стимуляции и выделить сензитивные периоды их применения, учитывающие специфику

нарушения речевой функции у пациентов с афазией в остром и раннем восстановительном периодах заболевания.

5. Экспериментально проверить коррекционный эффект применения персонифицированных методов сенсорной стимуляции обучающихся с учётом дифференцированного подхода и опоры на ведущую модальность восприятия.

Методологической основой настоящего исследования являются научно-теоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в фундаментальных трудах Э.С. Бейн, М.К. Бурлаковой, А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой и других исследователей; концепция речевой деятельности как сложного системного функционального единства (П.К. Анохин, Л.С. Выготский, Н.И. Жинкин), классические работы родоначальников афазиологии (П. Брока, К. Вернике, Дж. Джексон, Г. Хэд и др.), достижения в области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (Л.О. Бадалян, A.B. Белопасова, A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова и др.), коррекции речевых нарушений с помощью логопедического массажа (Е.Ф. Архипова, Е.В. Новикова и др.), клинической нейропсихологии (Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте и др.) и коррекционно-восстановительного обучения лиц с афазией (Т.В. Ахутина, Т.Г. Визель, В.В. Оппель, В.М. Шкловский и др.), современные исследования в области межполушарной асимметрии мозга (Н.В. Бехтерева, Т. А. Доброхотова, Е.П. Кок и др.). При разработке персонифицироваиных методов логопедической работы мы опирались на идеи учёта сенсорной модальности обучающихся в образовательном процессе (Е.С. Гобова, М. Гриндер, М.А. Павлова, Е.В. Шугалей и др.), теорию нейролингвистического программирования (Р. Бендлер, Д. Гриндер, Р. Дитлс, C.B. Ковалёв, О.С. Орлова и др.).

Методы исследования: наблюдение пациентов в процессе проведения режимных моментов и в динамике восстановления; изучение медицинской документации; логопедическое и нейропсихологическое обследование больных; метод синергетического подхода; нейропсихологический, нейролингвистический и статистические методы в констатирующем и обучающем экспериментах. С целью восстановления речевой функции наряду с традиционными применялись оригинальные обучающие методы, разработанные в рамках настоящего исследования. Полученные в ходе эксперимента результаты обрабатывались качественно и количественно.

Научная новизна исследования:

- впервые введены понятия «сенсорный профиль» и «критический период» у лиц с постинсультной афазией для обоснования методов дифференцированной коррекционной логопедической работы с позиции особенностей восприятия, значение которых ранее не учитывалось в афазиологии;

- разработана комплексная дифференцированная модель восстановления речи у больных с сосудистой патологией, позволяющая выявить качественно новые подходы к исследованию проблемы афазии в науке и практике:

- предложен нетрадиционный подход к восстановлению речи с

применением сенсорной стимуляции средствами активации тактильно-кинестетической и проприоцептивной модальности в остром и раннем периодах инсульта;

доказана целесообразность и перспективность использования персонифицированных методов сенсорной стимуляции обследуемых с учётом дифференцированного подхода и опоры на ведущую модальность восприятия.

Теоретическая значимость исследования:

- определена значимость влияния гностических базисных функций на проявление различных речевых нарушений как в остром, так и в раннем восстановительном периодах инсульта;

- изучены и описаны особенности восстановления речи у обследуемых в зависимости от формы афазии, размера и локализации очага поражения;

- раскрыты теоретические основы авторской методики применения дифференцированных методов сенсорной стимуляции у больных с сосудистой патологией;

- выявлена и научно обоснована необходимость активизации сохранных анализаторов, а также замещения и перестройки нарушенной речевой функции за счет различных функциональных структур в процессе восстановительного обучения лиц с постинсультной афазией;

- уточнена роль методов сенсорной стимуляции у взрослых больных, расширяющих диагностические критерии и позволяющих эффективно решать реабилитационные задачи с помощью их интегрирования в логопедическую работу.

Практическая значимость исследования:

- проведена модернизация существующих методов восстановления речи, обеспечивающая эффективность реабилитации больных с афазиями;

- разработана и внедрена в практику неврологических отделений ФГБУ «НЦН» РАМН дифференцированная методика восстановления речи у больных с афазией с применением персонифицированных методов сенсорной стимуляции с опорой на ведущую модальность восприятия;

- доказана целесообразность и эффективность раннего начала и непрерывности логопедического обучения больных с сосудистой патологией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта;

- определены перспективы применения результатов исследования на практике: материалы используются при проведении лекционных, семинарских и практических занятий со студентами дефектологического факультета МГГУ им. М.А. Шолохова (2011, 2012, 2013), включены в содержание учебного процесса Всероссийского института повышения квалификации сотрудников МВД России на занятиях по медицинской и психологической подготовке в рамках учебных модулей «Актуальные проблемы клинической психологии», «Экстремальная психология».

В целях повышения эффективности реабилитационного процесса разработаны методические рекомендации, позволяющие на практике организовать коррекционную работу с постинсультными больными.

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты, полученные в ходе исследования, были доложены и обсуждены на заседании кафедры логопедии МГГУ им. М.А. Шолохова (2012); на III Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2011); на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); на «Конгрессе, посвящённом 110-летию со дня рождения А.Р. Лурия» (Москва, 2012); на II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2012); на III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2013); на Международной заочной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития науки и образования» (Москва, 2013); на Международной научно-практической конференции «Наука, образование, общество: современные вызовы и перспективы» (Москва, 2013).

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечиваются всесторонним анализом проблемы исследования в медицинском, нейропсихологическом, психолого-педагогическом аспектах; организацией экспериментальной работы в строгом соответствии с целью, задачами и условиями организации научного исследования; привлечением контингента обследуемых, достаточного для формулирования выводов; продолжительностью эксперимента и личным участием автора в его проведении; количественной и качественной обработкой репрезентативного материала на каждом этапе исследования, а также согласованностью основных положений теоретической концепции с данными экспериментальных исследований. Критериями оценки эффективности реализации предложенной модели восстановительного обучения в рамках данного исследования служили: заключения компьютерной томографии /магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ); шкала повседневной активности Lawton, Brody (1969), консультации врачей (невролога, нейроофтальмолога, отоневролога и др.), беседы с родственниками больных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Statistika StatSoft for Windows Release 8.0. Применялись методы параметрической (нормальное распределение признака) и непараметрической статистики (попарное сравнение зависимых выборок производилось по критерию Вилкоксона, анализ связи двух признаков - по коэффициенту корреляции Спирмена; сравнение двух независимых групп - по критерию Манна-Уитни). Использовалась описательная статистика. Статистически значимыми считались результаты р < 0,05.

Опытно-экспериментальной базой исследования являлись неврологические отделения ФГБУ «НЦН» РАМН.

Организация и этапы исследования.

Исследование проводилось в период с 2010 по 2013 гг. и состояло из трёх

этапов.

На первом, поисковом, этапе (2010-2011 гг.) изучалось состояние проблемы восстановления речи в остром периоде инсульта, определялись цели, задачи, методы исследования; выдвигалась рабочая гипотеза и разрабатывалась программа организации эксперимента.

На втором, опытно-экспериментальном, этапе (2011-2012 гг.) осуществлялось комплексное изучение лиц с постинсультной афазией, разработка и апробация логопедической методики восстановления речи больных в остром и раннем периодах инсульта с применением сенсорной стимуляции. Проверка эффективности использования авторской методики проходила в процессе сравнения с контрольной группой больных, обучающихся традиционно.

На третьем, заключительном, этапе (2012-2013 гг.) систематизировались результаты проведенного эксперимента, формулировались выводы и практические рекомендации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Определение сенсорного профиля как личностной способности обследуемых использовать ведущую сенсорную модальность для восприятия и обработки информации является важнейшим диагностическим и прогностическим критерием восстановления речевой функции у больных с постинсультной афазией. Обследование состояния гностико-праксического уровня является определяющим при выборе наиболее эффективных методов и приёмов логопедической работы по восстановлению речи в остром периоде инсульта.

2. Форма афазии и степень выраженности речевых нарушений находится в прямой зависимости от размера и локализации очага поражения головного мозга и имеет специфические особенности в остром и раннем восстановительном периодах. Применение прямого метода восстановления речи с помощью артикуляционного массажа способствует активизации сохранных анализаторных систем, а именно, афферентации в качестве опоры при обучении.

3. Эффективность восстановления больных с афазией определяется применением синергетического подхода, зависит от стадии заболевания, тяжести и формы речевого нарушения, размера и локализации очага поражения, применения дифференцированной персонифицированной модели реабилитации с учетом ведущей сенсорной модальности. Реабилитация больных с афазией должна начинаться как можно раньше, проводиться комплексно с участием всех специалистов, осуществляться дифференцированно и опираться на доминирующую систему восприятия.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, библиографического списка и приложений. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 12 таблицами и 4 диаграммами.

Основное содержание диссертации.

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы,

формулируется цель и рабочая гипотеза, определяются задачи и методы исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы для теории и практики логопедии, определяются основные положения, выносимые на защиту и внедрение.

В первой главе «Научно-теоретический анализ проблемы исследования афазии» рассматриваются научные направления исследований в области афазиологии. Приводятся данные разных авторов, относящиеся к проблематике афазии, анализируются прогностические факторы восстановления речи у больных с сосудистой патологией. Изложены положения о динамической локализации высших психических функций. Даётся описание классификации афазий по А.Р. Лурия; специальное внимание уделяется методикам восстановления речи у постинсультных больных в инициальной стадии заболевания. Обращается внимание на то, что практически все имеющиеся в арсенале логопедические методики рассчитаны в основном на резидуальный период восстановления. Строение артикуляционного аппарата рассматривается с позиции преодоления орально-артикуляционной апраксии у пациентов с афазией. Делается вывод о том, что в современной логопедии не применяется сенсорная стимуляция в виде массажа мышц лица и языка у больных сосудистого генеза, а также не используются дифференцированные персонифицированные методы воздействия в процессе восстановления речи с учётом ведущего канала восприятия. Признаётся целесообразность включения прямых методов реабилитации, имеющих наибольшую эффективность в остром периоде инсульта, на 3-4 неделе заболевания (A.C. Кадыков, 2003). Отмечается, что обходные методы используются в резидуальной стадии инсульта. Применительно к теме диссертации рассматривается принцип «возвратной» интеграции распавшихся навыков с опорой на основные и запасные афферентации (JI.C. Цветкова, 1972 и др.).

Вторая глава «Изучение особенностей нарушения речи у больных с афазией » посвящена методам исследования и экспериментальному изучению больных с постинсультной афазией, выявлению специфических речевых особенностей в остром и раннем восстановительном периодах инсульта. Приводится описание организации и содержания исследования: наблюдение и нейропсихологическое обследование больных, оценка состояния импрессивной и экспрессивной стороны речи, диагностика ведущей сенсорной модальности и распределение обследуемых по группам в зависимости от формы афазии, размера и локализации очага поражения и ведущей репрезентативной системы.

В исследовании принимали участие 138 пациентов: из них 108 больных проходили стационарное лечение в ФГБУ «НЦН» РАМН, а 30 - были направлены в научно-консультативное отделение ФГБУ «НЦН» РАМН для лечения амбулаторно.

Экспериментальную группу составили 108 (100%) больных в остром периоде инсульта (от 0 до 21 дня), продолжившие реабилитацию в раннем восстановительном периоде (с 22-го дня до 3 месяцев). Все обследуемые были правшами и перенесли ишемический (91%), либо геморрагический (9%)

инсульт в левом полушарии головного мозга (по данным КТ/МРТ исследований). Среди них были 71 мужчина и 37 женщин, средний возраст больных с афазией составлял 61 [от 27 до 86] год. В остром периоде инсульта тотальная афазия отмечалась у 31 (29%) пациента: 19 (17%) мужчин и 12 (11%) женщин, средний возраст - 59 [от 27 до 78] лет. Сенсомоторная афазия наблюдалась у 77 (71%) больных, из которых 52 (48%) мужчин и 25 (24%) женщин; средний возраст - 61 [от 32 до 86] год; грубая степень выраженности речевого дефекта отмечалась у 44 (41%) пациентов, умеренная степень - у 33 (30%). Анализ полученных данных свидетельствует о том, что в остром периоде инсульта преобладали обследуемые с тяжелыми речевыми нарушениями.

В контрольную группу были отобраны 30 (100%) пациентов, из них ишемический инсульт отмечался у 23 (76%), геморрагический - у 7 (23%) человек с давностью от 2-х до 3-х месяцев с момента заболевания. Распределение по полу было следующим: 22 (73%) мужчин и 8 (26%) женщин; средний возраст составлял 58 [от 32 до 76] лет. Одними из условий включения больных в группу контроля являлось отсутствие у них левшества или амбидекстрии при сборе анамнеза, они не получали специализированную логопедическую помощь в остром периоде инсульта.

Согласно критериям ВОЗ, возрастные группы обследуемых были представлены следующим образом: до 45 лет (молодой возраст); 45-59 лет (средний возраст); 60-75 лет (пожилой возраст); 76-90 лет (старший возраст). Таким образом, в нашем исследовании основную массу составляли пациенты пожилого возраста - 56 (52%), среди которых было 35 (32%) мужчин. В таблице 1 показано распределение больных экспериментальной группы по возрасту и полу в остром периоде инсульта.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу в остром периоде инсульта

№ п/п Формы афазии Возраст больных 1 Сенсомоторная афазия Тотальная Афазия Общее число больных, (%)

Распределение больных по полу

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

1. До 4S лет 7 (6%) 1(1%) 4 (4%) 2 (2%) 14(13%)

2. От 45 до 59 лет 15 (14%) 5(5%) 7 (6%) 1 (1%) 28 (26%)

3. От 60 до 75 лет 28 (26%) 14 (13%) 7(6%) 7 (6%) 56 (52%)

4. От 76 до 90 лет 2 (2%) 5(5%) 1 (1%) 2 (2%) 10(9%)

Всего: 52 (48%) 25(24%) 19(17%) 12 (11%) 108 (100%)

Проведение нейропсихологического и психолого-педагогического обследования пациентов было обусловлено необходимостью определения прогностических возможностей речевой реабилитации обучающихся и применением наиболее эффективных коррекционно-педагогических приемов восстановления нарушенной речевой функции в остром и раннем периодах инсульта.

Обследование состояло из шести основных блоков:

I блок - Нейропсихологическое обследование и наблюдение больных.

II блок - Обследование артикуляционного аппарата.

III блок - Исследование импрессивной стороны речи (ИР).

IV блок - Исследование экспрессивной стороны речи (ЭР).

V блок-Диагностика ведущей сенсорной модальности.

VI блок — Распределение пациентов по группам в зависимости от формы афазии, локализации и размера очага поражения с учётом ведущей репрезентативной системы.

Блок I. Нейропсихологическое обследование и наблюдение больных. Основным методом диагностики пациентов на момент госпитализации являлось использование нейропсихологической системы А.Р. Лурия в модификации Т.Г. Визель (2002, 2005). Учитывая специфику обследования больных с тотальной и грубой сенсомоторной афазиями в инициальной стадии заболевания, исследование проведено не в полном объеме. Оно предусматривало изучение следующих функций: А. движений и действий; В. зрительного и сомато-сенсорного гнозиса; С. речевого слухового гнозиса и фонематического слуха.

Степень выраженности расстройств определялась по 4-х балльной шкале: 0 - норма; 1 - легкая степень (выполнено более 50% заданий); 2 - средняя степень (выполнено 25% заданий); 3 - грубая степень (задания не выполнены).

Перед началом обследования в зависимости от состояния больного проводилась предварительная беседа, имеющая принципиальное значите для определения тактики применения всей диагностической схемы, либо её отдельных фрагментов в остром периоде инсульта.

Анализ результатов свидетельствует о том, что у 75 (69%) обследуемых отмечалась недостаточная степень ориентации в окружающем, отсутствие критичности к своему состоянию и способности вербального выражения мысли, что свидетельствует о неполноценности функционирования глубинных отделов мозга, оказывающих тормозное влияние на лобную кору, либо о неполноценности функционирования самих лобных долей. Выявление речевого эмбола у 70 (64%) пациентов свидетельствовало о наличии грубо выраженной тенденции к персеверациям в речедвигательной сфере, что обусловлено неполноценностью функционирования премоторных отделов левого полушария головного мозга. Результаты констатирующего эксперимента позволили уточнить состояние речевой и неречевых высших психических функций, являющихся базисными для овладения словом у больных с постинсультной афазией.

A. Обследование состояний движений и действий показало, что нарушение кинестетического праксиса отмечалось у 65 (60%) пациентов; кинетического - у 87 (80%) больных. 85 (78%) обследуемых были не в состоянии воспроизводить отдельные символические акты. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной зрелости отделов неречевой праксической коры постцентральных (нижнетеменных) зон у больных с тотальной и сенсомоторной афазиями грубой степени выраженности.

B. Обследование зрительного и сомато-сенсорного гнозиса. Включение в данный раздел тестов по обследованию зрительного гнозиса обусловлено необходимостью изучения влияния данной функции на восстановление активного и пассивного словарного запаса у больных в остром периоде инсульта: 78 (72%) обследуемых испытывали выраженные трудности узнавания парных и сенсибилизированных предметов, что указывает на недостаточность функционирования не левого (доминантного) полушария мозга, а правого (субдоминантного). У 58 (54%) пациентов наблюдались затруднения в определении места прикосновения на теле (с закрытыми глазами) и узнавании предметов на ощупь (мешочек с фигурками). Полученные данные свидетельствуют о наличии аутотопоагнозии (нарушении ориентации в схеме тела), что обусловлено неполноценностью функционирования теменных долей обоих полушарий у больных с тотальной и сенсомоторной афазиями грубой степени выраженности («функциональная эквипотенциальность обеих сторон» по Т.Г. Визель (2005)).

C. Обследование функции речевого слухового гнозиса и фонематического слуха. Анализ результатов выполнения тестов показал, что 75 (69%) обследуемых испытывали выраженные трудности в показе предметов по их названиям, выполнении устных инструкций, что свидетельствует о грубом нарушении речевого слухового гнозиса и фонематического слуха. Неспособность к показу отдельных частей тела по устной инструкции у больных указывает на наличие отчуждения смысла слова, а также аутотопоагнозии, что обусловлено дисфункцией теменно-височной долей левого полушария.

II блок. Обследование артикуляционного аппарата. В этот блок вошло обследование состояния артикуляционного аппарата, а также орального праксиса, поскольку усвоение нормативного произношения во многом определяется качеством и объёмом оральных навыков. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что в остром периоде инсульта отмечалось грубое нарушение как афферентного артикуляционного праксиса — у 75 (69%) человек, так и эфферентного - 88 (81%) пациентов. Неспособность воспроизведения единичных артикуляционных поз и их серийного переключения свидетельствует о поражении нижнетеменной области левого

полушария, расположенной в непосредственной близости к зоне артикуляционного праксиса, на уровне вторичных полей коры. 85 (79%) обследуемых были не в состоянии воспроизвести слого-ритмическую структуру слова, что обусловлено незрелостью вторичных полей височной доли левого полушария, либо свидетельствует об их декомпенсации.

Помимо изучения речевой и неречевых высших психических функций, обращали внимание на состояние двигательной функции у больных в остром периоде инсульта. Анализ результатов обследования свидетельствует о наличии грубого пареза у 31 (29%) больного с тотальной афазией, плегии - у 34 (31%) обследуемых с сенсомоторной афазией грубой и умеренной степенью выраженности. Таким образом, у больных с грубыми формами афазии помимо речевых зон были затронуты и двигательные области.

Как показало наше исследование, у 92% обследуемых отмечалось снижение качества жизни на основании шкалы повседневной активности (Lawton, Brody,1969), устанавливающей степень независимости от посторонней помощи. Оценку уровня повседневной активности производили по сумме баллов, определённых у больных по каждому из разделов теста.

III блок. Исследование пмпресснвной стороны речи.

Динамика состояния речевых функций оценивалась с помощью нейропсихологической методики А.Р. Лурия в модификации Л.С. Цветковой (1981), позволяющей наглядно представить картину речевого дефекта и оценить степень выраженности нарушения разных сторон речи при афазии. Восстановление речевой функции оценивалось в зависимости от суммы баллов, получаемых обследуемым при выполнении заданий по названной методике, в которую были включены по 5 проб на изучение импрессивной и экспрессивной речи. Максимальный балл за выполнение одной пробы был равен 30, что соответствовало максимальному количеству заданий в отдельных пробах.

Обследование проводилось при госпитализации больного, к началу раннего восстановительного периода инсульта и при выписке. Таким образом, каждый пациент экспериментальной группы был обследован не менее трёх раз. С целью оценки импрессивной речи обследуемых в методику включены следующие пять проб: понимание речи в диалоге; понимание значения слов, обозначающих предметы; понимание значений слов, обозначающих действия; понимание фразовой речи с опорой на картинку; понимание инструкций.

IV блок - Исследование экспрессивной стороны речи. В рамках данного блока изучалась экспрессивная сторона речи пациентов с постинсультной афазией. Предлагалось выполнить пять проб, направленных на изучение: диалога; называние предметов; называние действий; составление фраз; составление рассказов. Анализ результатов исследования речи по III и IV блокам представлен в таблице 2.

Таблица 2

Состояние импрессивной и экспрессивной сторон речи больных в остром периоде инсульта (п - число больных).

Формы афазии Число больных, (tu,(%) Понимание диалога Понимание предметов Понимание действий Понимание фраз Понимание инструкций Диалог Называние предметов Называние действий Составление фраз Составление рассказов

Средние оценки за выполнение проб в баллах

Тотальная афазия 31 (29%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Сенсомоторн ая афазия: 77 (71%)

- грубая степень 44 (57%) 3,01 2,87 2,5 2,0 1,51 1,73 1,55 1,54 0,68 0

- умеренная степень 33 (43%) 9,29 8,51 7,19 7,66 7,83 8,31 7,78 8,18 4,54 3,21

Всего: 108 (100%) 12,30 11,38 9,69 9,66 9,34 10,04 9,33 9,72 5,22 3,21

Примечание: максимальная оценка за каждое задание составляет 30 баллов, что соответствует норме.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что наиболее грубые нарушения импрессивной и экспрессивной сторон речи отмечались у больных с тотальной и сенсомоторной афазией грубой степени выраженности. Следует отметить, что нарушения экспрессивной стороны речи носили более выраженный характер, по сравнению с нарушениями импрессивной. Это согласуется с точкой зрения Н.И. Жинкина (1958) о том, что процесс речепроизводства является более сложным, чем процесс речевосприятия.

V блок. Диагностика ведущей сенсорной модальности. Было отмечено, что больные с афазией в первые дни после инсульта испытывали значительные трудности при общении с медицинским персоналом, со своими близкими и очень болезненно реагировали на происходящее. При этом в большинстве случаев у них оставались сохранными зрение, ощущения, память и слух. Структуру модального восприятия определяли с помощью метода наблюдения за невербальным и вербальным общением пациентов, а также с опорой на имеющиеся в современной литературе разработки (Т.Н. Бандурка, Л.Д. Столяренко, Г.А. Ванюхина, М. Гриндер, AJI. Сиротюк, И.Д. Сотникова).

Ведущая модальность восприятия у каждого обследуемого была индивидуальной. На основании этого критерия мы выделили 3 группы: I группа - визуалисты - 67 (62%) пациентов, II группа- аудиты - 24 (22%) и III группа -кинестетики -17 (16%).

VI блок. Распределение пациентов по группам в зависимости от формы афазии, локализации и размера очага поражения. В рамках данного блока для последующей дифференцированной коррекционной работы происходило

распределение пациентов по формам афазии в зависимости от локализации и размеров очага поражения.

Все обследуемые в остром периоде инсульта были распределены по формам афазии на 2 группы: 1) с тотальной и 2) с сенсомоторной афазией разной степени выраженности.

В зависимости от локализации очага поражения пациенты были разделены на 3 группы:

I. с корковым очагом - 24 (22%) больных (зона поражения распространялась на кору и прилежащее белое вещество лобно-теменно-височной области);

II. с корково-подкорковым очагом - 73 (68%) пациента (зона поражения охватывала лобно-теменно-височную область с распространением на островок, наружную капсулу, лентикулярное ядро, внутреннюю капсулу, головку хвостатого ядра);

III. с подкорковым очагом — 11 (10%) больных (глубокие отделы белого вещества теменной, лобной области с распространением на лентикулярное ядро, внутреннюю капсулу, головку хвостатого ядра, наружную капсулу, островок, лучистый венец, таламус либо левое полушарие мозжечка).

Объем, размеры и локализация очага поражения у каждого пациента были верифицированы нейровизуализационными методами исследования: КТ/МРТ. В зависимости от объема поражения левого полушария головного мозга все больные были распределены соответственно на 3 группы: 1-е малым очагом поражения; 2 - со средним и 3 - с большим очагом поражения.

Таким образом, в остром периоде инсульта в группах с тотальной и сенсомоторной афазией преобладали пациенты со средними и большими корково-подкорковыми очагами поражения. В таблице 3 представлены результаты, отражающие зависимость формы афазии от размера и локализации очага поражения в инициальной стадии заболевания у обследуемых экспериментальной группы.

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от формы афазии, размера и

локализации очага поражения в остром периоде инсульта (п -108)

№ Локализация и размер очага * Формы 1 афазии 4 Корковый очаг Корково-подкорковый очаг Подкорковый очаг Общее число больных, с/.)

Размер очага Размер очага Размер очага

1 малый 2 средни)! 3 Шывай 1 малый 2 средний 3 большой 1 малый 2 средний 3 большой

1. Тотальная афазия, (п). - 6 (6%) 1 (1%) 4 (4%) 8 (7%) 10 (9%) - 2 (2%) 31 (29%)

2. Сенсо моторная афазия, (п). 7 (6%) 10 (9%) - 9 (8%) 32 (30%) 11 (10%) 6 (6%) 2 (2%) 77 (71%)

Всего, (п, %); 7 (6%) 16 (15%) 1 (1%) 13 (12%) 40 (37%) 21 (19%) 6 (6%) 4 (4%) - 108 (100%)

Результаты проведённого обследования послужили основой для проведения дифференцированного коррекционного обучения больных с постинсультной афазией.

Третья глава «Восстановительное обучение больных с афазией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с применением сенсорной стимуляции» описана педагогическая модель восстановительного обучения, включающая принципы, цель осуществления дифференцированного и индивидуального подходов на каждом этапе, задачи, приёмы и методы с учётом критического периода в реконструкции речевой функции на основе учета ведущей сенсорной модальности обучающихся.

Все пациенты в остром периоде инсульта (от 0 до 21 дня) проходили курс лечения в блоке интенсивной терапии (БИТ) 2-го неврологического отделения, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а затем продолжили реабилитацию в неврологических отделениях ФГБУ «НЦН» РАМН. С каждым больным экспериментальной группы было проведено в среднем 15 логопедических занятий. В раннем периоде инсульта (от 22 дней до 3-х месяцев) обследуемые ежедневно получали медикаментозную терапию и занимались с логопедом-афазиологом и нейропсихо логом. Курс восстановительного обучения составлял от 15 до 30 занятий.

Дифференцированное коррекционное обучение пациентов включало 2 основных этапа, в которых наряду с традиционными применялись авторские приёмы работы.

С целью преодоления артикуляционной апраксии у обследуемых применяли логопедический массаж как метод механического дозированного воздействия на область мимической мускулатуры и артикуляционного аппарата. Массаж проводили в 2 этапа при пассивном участии больных и условии готовности пациента к общению со специалистом после выхода из состояния загруженности:

I. Ручной массаж лица и языка (применяли в первые 10 дней после инсульта);

II. Зондовый массаж (осуществляли специальными массажными зондами по методике Е.В. Новиковой и проводили в течение следующих 10-15 занятий).

Основными задачами проведения логопедического массажа являлись: нормализация мышечного тонуса мимической и артикуляционной мускулатуры; стимуляция проприоцептивных ощущений; формирование произвольных и координированных движений органов артикуляции; преодоление орально-артикуляционной апраксии у больных с тотальной и сенсомоторной афазией. В результате исследования было выявлено, что преодоление орально-артикуляционной апраксии у обучающихся наступало на 10—11 день с момента проведения невербальной сенсорной стимуляции.

В таблице 4 представлена модель логопедической методики восстановления речи у больных с применением дифференцированных методов сенсорной стимуляции в остром и раннем периодах инсульта.

Таблица 4

Педагогическая модель восстановления речи у больных с постинсультной афазией с применением методов сенсорной стимуляции

Цель Задачи Приёмы и Сроки

методы

Активизация 1.Налаживание контакта с 1. 2-3 день с

резервных пациентом, вовлечение его в Наблюдение момента

внутрифункциона целенаправленную «острых» госпитализац

льных деятельность. больных в ии-до 21

возможностей 2.Проведение динамике. дня

I больных на восстановительного обучения 2.

основе больных по анализаторной Артикуляцион

применения активизации больных с ный массаж.

прямых использованием невербальной З.Беседа.

растормаживают сенсорной стимуляции. 4. Изучение

их методов 3.Восстановление медицинской

логопедической коммуникативной функции документации.

работы речи, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи.

Принципы Комплексности; поэтапности; дифференцированного подхода; учёта ведущей

деятельности; учета возрастных особенностей; индивидуального подхода

Применение 1 .Уточнить сенсорный 1.Наблюдение С 22 дня-до

авторских профиль каждого больного за поведением 3-х месяцев с

персонифицирова экспериментальной группы в постинсультн момента

иных методов раннем восстановительном ых больных во инсульта

восстановления периоде инсульта. время

речи в сочетании 2.Разработать индивидуально логопедически

с традиционными ориентированные приемы х занятий.

за счет введения восстановительного обучения. 2,Обучающие

II этап обходных 3.Повысить эффективность методы

способов реабилитации больных с восстановлени

выполнения постинсультной афазией за я речевой и

речевых или счёт дифференцированного других ВПФ.

гностико- подхода и опоры на ведущую 3.Методы

праксических модальность восприятия. сенсорной

операций. 4.0пределить сензитивные периоды применения полимодальной сенсорной стимуляции у больных в «острой» и резидуальной стадии заболевания. стимуляции; - аудиальный. - визуальный. кинесгетическ ий.

учета личности больного; опоры на сохранные формы вербальной и невербальной

Принципы деятельности; комплексности; системности; наглядности; доступности;

синергетического подхода.

В острой стадии заболевания логопедическая работа была строго дозированной и носила щадящий, психотерапевтический характер. В результате проведения медикаментозного лечения и коррекционно-педагогического

обучения произошло перераспределение обследуемых по формам афазии в связи с трансформацией речевого дефекта.

Улучшение импрессивной стороны речи, преодоление расстройств фонематического слуха в виде феномена «отчуждения смысла слова» и возможность воспроизведения речевых автоматизмов позволило больным с тотальной афазией перейти в группу больных с сенсомоторной афазией разной степени выраженности.

Таким образом, в раннем восстановительном периоде инсульта были сформированы шесть групп обучающихся с афазией, с которыми логопедическая работа проводилась с учётом дифференцированного персонифицированного подхода и сенсорного профиля больных: 1) в группе с сенсомоторной афазией уделяли особое внимание развитию слуховых кинестезии, увеличению объёма слухо-речевой памяти и преодолению орально-артикуляционной апраксии; 2) у больных с моторной афазией акцент делали на растормаживание произносительной стороны речи; преодоление трудностей называния с привлечением внешних опор и симптома астереогноза (нарушения тактильного восприятия); 3) при акустико-мнестической афазии проводили расширение рамок слухового восприятия, коррекцию слабости слухо-речевых следов и анализ зрительных стимулов; 4) накопление обиходного пассивного словаря у больных с сенсорной афазией способствовало дифференциации близких по длине и ритмической структуре слов, а также устранению элементов аграмматизма; 5) при подкорковой афазии стимулировали понимание развёрнутой речи с опорой на зрительные и слуховые проприоцептивные модальности; 6) преодоление амнестической афазии было направлено, прежде всего, на восстановление номинативной функции речи и способности к симультанному восприятию реальных предметов с привлечением различных компенсаторных опор.

Анализ зависимости формы афазии от размера и локализации очага поражения показал, что при малых и средних корковых очагах у больных преимущественно отмечалась сенсомоторная и моторная афазия. Наиболее грубые речевые нарушения в виде тех же форм афазии выявлялись при локализации средних и больших очагов поражения в корково-подкорковых структурах мозга. В нашем исследовании женщины были наиболее успешными в сравнении с мужчинами в процессе реабилитации. Это свидетельствует об эффективности применяемой модели педагогического воздействия в разных группах больных с постинсультной афазией, что указывает на значимость персонифицированной методики восстановления речи с использованием сенсорной стимуляции средствами активации тактильно-кинестетической и проприоцептивной модальности.

В таблице 5 приведены результаты распределения больных в зависимости от формы афазии, размера и локализации очага поражения в раннем восстановительном периоде инсульта.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от формы афазии, локализациии и размера очага поражения в раннем периоде инсульта (п - число больных)

№ п/ п Локализация очага » Формы ■ афазии | Корковый она г Корково-подкорковыИ очаг Подкорковый очаг Общее количе ство больны х,(%)

Размер очага Размер очага Размер очага

малый 2 средни й 3 бОЛЬШОЙ X малый 2 средний 3 большой 1 малы К 2 средний 3 большой

1. Сенсомотор ная афазия,(п). 1 (!%) 8 (7%) 1 (1%) - 22 (20%) 19 (18%) - 2 (2%) - 53 (49%)

2. Моторная афазия, (п). 5 (4%) 4 (4%) 12 (11%) 14 (13%) 2 (2%) 2 (2%) 1 (1%) - 40 (37%)

3. Акустико-мнестическ ая афазия, (п). 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (2%) - 2 (2%) - - 7 (6%)

4. Сенсорная афазия, (п). - 2 (2%) - 1 (1%) - 1 (1%) - ■ 4(4%)

5. Подкоркова я афазия, (п). - - - 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) - 3 (3%)

6. Амнестичес кая афазия, (п). - I (1%) - - - • - - - 1 (1%)

Всего, (п,%). 7 (6%) 16 (15%) 1 (1%) 13 (12%) 40 (37%) 21 (20%) 6 (5%) 4 (4%) • 108 (100%)

На основании выделенных нами типов восприятия, с каждым обследуемым проводилась индивидуальная работа с опорой на ведущий сенсорный канал. Визуалисту подбирали яркий картинный материал, либо геометрические фигуры; использовали слова, характеризующие цвет, форму предметов; предъявляли рисунки, схемы и пиктограммы. В работе с аудиалом применяли звуковые стимулы (интонация, громкость, голос), стихотворный материал, рекомендовали нрослушивание музыкальных композиций. Проведение коррекционных занятий с кинестетиками было строго дозированным, материал подавали в более медленном темпе, по сравнению с визуалистами и аудиалами. Занятия разбивали на 2-3 этапа, предусматривали частые перерывы в процессе восстановительного обучения с целью переключения обучающихся с одного вида деятельности на другой.

В нашем исследовании дифференцированный подход в зависимости от формы афазии и сенсорного профиля больных реализовывался путём

постепенного усложнения обучающих задач и разнообразия приёмов работы, с учётом психо-физиологического состояния пациентов.

В остром и раннем периодах инсульта улучшения достигались быстрее, чем в резидуальном, что подтверждает исследования В.М. Шкловского о длительности временного интервала при восстановлении речи у лиц с постинсультной афазией (от 3 месяцев до нескольких лет). Таким образом, применение дифференцированных методов сенсорной стимуляции с учётом ведущей модальности восприятия было эффективным для всех больных, независимо от имеющейся формы афазии. На рис. 1 отражена динамика восстановления речи в результате сравнительного анализа больных экспериментальной группы.

р = о,!» р=вд-<№ р. = а,&б8 -р = шл® р=-одн®

Зй Ра-НЖНН Ту С ¿4. ТД С. ЕI: Г г ь н |.'Ч яера&д ш I' С СЗГН Г ,] I н э л и ня

Рисунок 1. Сравнительный анализ восстановления речи у больных экспериментальной группы группы (СМА - сенсомоторная афазия, МА -моторная афазия; ПА - подкорковая афазия; СА - сенсорная афазия; А-МА -акустико-мнестическая афазия; АА - амнестическая афазия)

Представленные на рис. 1 данные свидетельствуют о том, что увеличение общей продуктивности в группе сенсомоторной афазии составило 39 баалов; моторной — 46 баллов и подкорковой - 61 балл. В группах с сенсорной, акустико-мнестической и амнестической афазией - 54, 38 и 28 баллов соответственно. У больных с левополушарными очагами поражения отмечалась следующая динамика восстановления речи: не было ни одного пациента без положительной динамики: незначительное улучшение речи отмечалось у 29 (27%) обследуемых с сенсомоторной и моторной афазией; значительное восстановление речи - у 6 (6%) больных с моторной, 2 (2%) - с сенсорной и 9 (8%) с сенсомоторной формами афазии; умеренное восстановление речи - у 62 (57%) пациентов, среди которых большинство составили больные с сенсомоторной афазией. Критериями эффективности применяемой модели восстановления речи служили повышение коммуникативности обследуемых, улучшение качества жизни, отзывы родственников и медицинского персонала.

В результате применеиия персонифицированного подхода к восстановительному обучению с учётом ведущей модальности восприятия у обучающихся наблюдалось повышение уровня коммуникативной активности, что в целом способствовало улучшению качества жизни. 79 (73%) больных по собственной инициативе стали использовать телефон, отвечать на телефонные звонки и набирать знакомые номера; 81 (75%) пациентов смогли принимать лекарства в правильной дозировке и в установленное время; 100 (93%) - не нуждались в посторонней помощи при приёме пищи; 83 (77%) обследуемых — стали способны самостоятельно одеваться, раздеваться и выбирать одежду в своём гардеробе. В результате возросшей способности понимания ситуативно-бытовой речи и общения с родственниками, врачами и младшим медицинским персоналом повышалась активность, целенаправленная деятельность и самооценка больных.

Все обследуемые прошли курс восстановительного обучения в ФГБУ «НЦН» РАМН, направленный на сенсорную стимуляцию с опорой на ведущую модальность в остром и раннем периоде инсульта. На рисунке 2 представлен сопоставительный анализ восстановления речи экспериментальной подгруппы (30 пациентов из общего количества обследуемых), и состояния речевой функции контрольной группы (30 амбулаторных больных), с которыми логопедическая работа проводилась по традиционной методике.

юо 80 60 40 20 О

8 Экспериментальная группа * Контрольная группа

Рисунок 2. Сравнительный анализ состояния речи у больных экспериментальной и контрольной групп

Приведённые данные (рис. 2) позволяют сделать вывод о том, что в контрольной группе интегративный показатель состояния речевой функции значительно ниже, по сравнению с таковым в экспериментальной. Наличие грубой орально-артикуляционной апраксии в сочетании с отчуждением смысла слова у пациентов контрольной группы влияло на состояние импрессивной и экспрессивной речи. Контрольное обследование выявило позитивные изменения у обследуемых экспериментальной группы: к концу госпитализации отмечалась положительная динамика в понимании обращенной речи, ведении диалога и назывании предметов и действий, что было связано с улучшением произносительной стороны речи, преодолении первичных расстройств фонематического слуха и увеличении активного словарного запаса

обследуемых. В орально-артикуляционном праксисе отмечалось уменьшение апраксии, что выражалось в ускорении поиска артикуляционного уклада и переключении с одной артикулемы на другую. Значительное улучшение импрессивного компонента проявлялось как в ситуативной, так и внеситуативной речи.

Таким образом, результаты формирующего эксперимента доказали эффективность реализации разработанной методики сенсорной стимуляции при восстановлении речи на основе учёта ведущей модальности восприятия у больных с постинсультной афазией. Статистическая достоверность подтверждается в трёх группах больных с сенсомоторной (р=0,00), моторной (р=0,00) и акустико-мнестической афазией (р=0,018). В остальных трёх группах из-за малочисленной выборки пациентов статистическая значимость не выявлена.

Проведённое экспериментальное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. В острой стадии инсульта чаще диагностируется тотальная либо грубая степень сенсомоторной афазии, проявляющиеся нарушениями как экспрессивной, так и импрессивной сторон речи. Наиболее выраженными в инициальной стадии заболевания являются расстройства понимания обращенной речи, нарушения коммуникативной функции, а также орально-артикуляционная апраксия. Степень выраженности речевых нарушений как в остром, так и раннем восстановительном периодах зависит от сохранности гностических базисных функций мозга.

2. Тяжесть и форма речевых нарушений определяется размером и локализацией очага поражения головного мозга, что влияет на темпы и сроки восстановления речи у пациентов. Тотальная афазия в остром периоде инсульта чаще наблюдалась у больных со средним и большим корковым и корково-подкорковым очагами поражения. У обследуемых с сенсомоторной афазией диагностировали очаги с корковой и подкорковой локализацией преимущественно средних и малых размеров. Восстановление речи у больных с корковыми очагами поражения протекало лучше в сравнении с больными с глубинными подкорковыми очагами.

3. Сенсорный профиль отражает личностную способность обследуемых использовать ведущую сенсорную модальность для восприятия и обработки информации, что является важнейшим диагностическим и прогностическим критерием восстановления речевой функции у больных с постинсультной афазией. В ходе исследования уточнено представление о ведущей сенсорной модальности постинсультных больных и способах её трансформации. Впервые выявлена способность изменения доминирующей модальности в процессе восстановительного обучения у пациентов с сосудистой патологией.

4. В исследовании определены сензитивные и критические периоды использования авторской методики на разных этапах восстановления речи у лиц с афазией. Выделены два критических периода реконструкции речевой функции: на 2-3 и на 22-24 дни с момента инсульта, характеризующиеся

повышенной нейропластичностыо к проведению логопедического воздействия с применением методов сенсорной стимуляции. Приоритетным направлением логопедической работы в остром периоде заболевания является активизация сохранных анализаторов, а также замещение и перестройка нарушенных функций. В раннем восстановительном периоде инсульта необходимо проводить дифференцированное педагогическое воздействие с учётом сенсорного профиля пациентов. Стартовая диагностика состояния артикуляционного аппарата больных в инициальной стадии заболевания позволяет разработать индивидуально ориентированный комплекс массажных приемов мышц лица и ротовой полости, наметить последовательность их применения и ориентировочную продолжительность.

5. Сочетание разных видов сенсорной стимуляции с учетом доминирующей репрезентативной системы больных с сосудистой патологией свидетельствует об эффективности и результативности разработанной модели логопедического воздействия в остром и раннем восстановительном периодах инсульта, что подтверждается объективными методами КТ/МРТ, положительной динамикой восстановления нарушенных функций, оценками специалистов и родственников, повышением коммуникативной активности больных и улучшением показателей качества их жизни в сравнении с контрольной группой.

Проведённое исследование не исчерпывает проблемы выбора эффективных методов коррекционно-педагогического обучения лиц с постинсультной афазией с применением сенсорной стимуляции, вмсстс с тем, обозначает перспективы для изучения и разработки методических приёмов по восстановлению речевой функции у больных с сосудистой патологией.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:

1. Е.С. Бердникович, Н.В. Шахпаронова, A.C. Кадыков, Е.М. Кашина, М.В. Кротенкова, A.B. Белопасова. Особенности восстановления амнестической афазии в сочетании с буквенной агнозией и алексией. II Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2012. - Т.6. - №4. - С. 5256 (авторский вклад — 50%).

2. Е.С. Бердникович, О.С. Орлова, Н.В. Шахпаронова. Восстановление речи у больных с сенсомоторной афазией в остром и раннем периоде инсульта с применением сенсорной стимуляции. // Голос и речь. - 2013 - №2, С. 15-29. (авторский вклад-70%).

3. Е.С. Бердникович. Восстановление речевых нарушений как педагогическая проблема. // Социально-гуманитарные знания. - 2013. - №6, С. 22-27 (принята в печать).

4. Е.С. Бердникович. Особенности восстановления афазии у полиглотов. // Материалы Международной заочной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития науки и образования» (сборник трудов). - АР-Консалт, Москва, 2013. - Часть IV, С. 49.

5. Е.С. Бердникович. Особенности восстановления речи у больных с сенсомоторной афазией в остром и раннем периоде инсульта с применением сенсорной стимуляции. // Материалы Международной заочной научно-практической конференции «Наука, образование, общество: современные вызовы и перспективы» (сборник трудов). - АР-Консалт, Москва, 2013. - Часть I, С. 71.

6. Н.В. Шахпаронова, A.B. Белопасова, A.C. Кадыков, Е.М. Кашина, Е.С. Бердникович, Е.И. Кремнева. Синдром амнестической афазии в сочетании с буквенной агнозией и алексией. //Атмосфера. Нервные болезни. -2010. - №3 -С. 44-47. (авторский вклад 50%)

7. A.B. Белопасова, A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Е.С. Бердникович. Объем очага повреждения головного мозга — главный фактор, влияющий на характер и динамику восстановления постинсультной афазии. // Сборник трудов «X Всероссийского съезда неврологов с международным участием». - Нижний Новгород, 2012. - С. 22. (авторство не разделено)

8. A.B. Белопасова, A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Е.М. Кашина, Е.С. Бердникович. Постинсультная афазия: факторы, влияющие на восстановление. Материалы конгресса, посвященного 110-летию со дня рождения А.Р. Лурия. -Москва, 2012. - С. 14. (авторство не разделено)

Подписано в печать:

31.10.2013

Заказ № 9011 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Текст диссертации автор научной работы: кандидата педагогических наук, Бердникович, Елена Семеновна, Москва

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный гуманитарный университет имени М.А. Шолохова»

04201363968 и

На правах рукописи

БЕРДНИКОВИЧ ЕЛЕНА СЕМЕНОВНА

Дифференцированный подход к восстановлению речи у больных с афазией в остром и раннем периодах инсульта

13.00.03 - коррекционная педагогика (логопедия)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

Научный руководитель:

доктор педагогических наук, профессор Орлова Ольга Святославна

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение..............................................................................................................................................................................................................................3

Глава 1. Научно-теоретический анализ проблемы исследования

афазии....................................................................................................................................................................................................................................12

1.1. Современные представления о прогностических факторах восстановления речи у больных с афазией....................................................................................12

1.2. Краткий обзор коррекционно-педагогических методов..........................................17

1.3.Роль компенсаторных механизмов в восстановлении речи..............................................23

1.4. Динамическая локализация высших психических функций................................25

1.5. Классификация афазий по А.Р. Лурия........................................................................................................28

1.6. Теоретические аспекты изучения состояния орального праксиса............32

1.7.Апраксия и её виды................................................................................................................................................................................34

1.8. Гнозис и его виды........................................................................................................................................36

1.9. Понятие о сенсорных каналах восприятия и сенсорной модальности... 39

1.10. Нейролингвистический аспект восстановительного обучения....................44

Глава 2. Изучение особенностей нарушения речи у больных с

афазией..........................................................................................................................................................................52

2.1. Организация и содержание исследования....................................................................................................52

2.2. Методика исследования................................................................................................................................................................54

2.3. Разделы исследования......................................................................................................................................................................55

Глава 3. Восстановительное обучение больных с афазией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с применением

сенсорной стимуляции..................................................................................................................................92

3.1. Организация и направления восстановительного обучения..........................................92

3.2. Коррекционно-педагогическая работа в остром периоде инсульта..............96

3.3. Коррекционно-педагогическая работа в раннем восстановительном периоде инсульта....................................................................................................................................................102

3.4. Анализ результатов обучающего эксперимента................................................................................119

Заключение....................................................................................................................................................................................................................133

Список сокращений..........................................................................................................................................................................................136

Список литературы..............................................................................................................................................................................................137

Приложения..................................................................................................................................................................................................................156

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют важнейшую медицинскую, социальную и педагогическую проблему. Ежегодно в России происходит свыше 450 ООО инсультов. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, в остром периоде инсульта афазии наблюдаются у 35,9% больных, дизартрии - у 13%. Примерно в половине случаев речевых нарушений отмечается сенсомоторная афазия. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработана концепция нейрореабилитации больных с афазией, включающая в себя систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, социального, психологического, а также речевого статусов больного. Исследования отечественных и зарубежных учёных свидетельствуют о том, что афазия значительно осложняет процесс реабилитации и выявляется у 2840% пациентов, перенесших инсульт (A.C. Кадыков, 2003; Е.В. Шмидт и др., 1979; Bersano А. et al., 2009; Berthier M.L., 2005; Tsouli S. et al„ 2009).

Если медицинский аспект проблемы афазии раскрыт достаточно подробно, то в логопедической литературе крайне мало источников, посвященных изучению педагогического воздействия на больных с сосудистой патологией в инициальной стадии заболевания (В.В. Оппель; И.Я. Плотникова, P.A. Ткачев, Schuell и др.). В большинстве научных трудов описан резидуальный этап восстановления речи (Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, В.М. Коган; А.Р. Лурия, Е.Д. Маркова, Л.Г. Столярова, И.М. Тонконогий, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский и др.). Практически не отражены исследования, направленные на оказание специализированной логопедической помощи пациентам в остром периоде инсульта с применением сенсорной стимуляции. Одной из первых работ, посвященных данной тематике, является исследование О.П. Пурцхванидзе (2011). Вместе с тем автор не изучает влияние ведущей сенсорной модальности на процесс реабилитации пациентов в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.

Таким образом, недостаточность разработок по проблеме восстановления

речи у больных с афазией с применением методов сенсорной стимуляции, а также отсутствие методической литературы по названной тематике требуют углублённого изучения. Существует потребность в разработке дифференцированной системы реабилитации с обоснованием принципов, направлений и приемов коррекционно-восстановительного воздействия.

В результате анализа психолого-педагогической литературы выявлены следующие противоречия:

- между необходимостью использования дифференцированных методов сенсорной стимуляции в процессе восстановительного обучения лиц с постинсультной афазией и отсутствием всесторонних исследований о влиянии ведущей модальности восприятия на процесс речевой реабилитации.

Объект исследования - особенности нарушения речевой функции в остром и раннем восстановительном периодах инсульта у больных с левополушарными очаговыми поражениями мозга.

Предмет исследования - содержание, организация и процесс восстановительного обучения лиц с афазией в остром и раннем периодах

инсульта с применением персонифицированных методов сенсорной стимуляции и опорой на ведущий канал восприятия.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявить и проанализировать особенности состояния речевой функции обследуемых в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с помощью логопедического и нейропсихологического обследования.

4. Разработать дифференцированные методы сенсорной стимуляции и выделить сензитивные периоды их применения, учитывающие специфику нарушения речевой функции у пациентов с афазией в остром и раннем восстановительном периодах заболевания.

5. Экспериментально проверить коррекционный эффект применения персонифицированных методов сенсорной стимуляции обучающихся с учётом

дифференцированного подхода и опоры на ведущую модальность восприятия.

A.B. Белопасова, Т.А. Доброхотова, A.C. Кадыков, Л.Б. Лихтерман, Н.В. Шахпаронова и др.), коррекции речевых нарушений с помощью логопедического массажа (Е.Ф. Архипова, Е.В. Новикова и др.), клинической нейропсихологии (Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте и др.) и коррекционно-восстановительного обучения лиц с афазией (Т.В. Ахутина, Т.Г. Визель, В.В. Оппель, Н.М. Пылаева,

B.М. Шкловский и др.), современные исследования в области межполушарной асимметрии мозга (Н.П. Бехтерева, H.H. Брагина, Т. А. Доброхотова, Е.П. Кок и др.). При разработке персонифицированных методов логопедической работы мы опирались на идеи учёта сенсорной модальности обучающихся в образовательном процессе (Е.С. Гобова, М. Гриндер, Н.В. Маслова, М.А. Павлова, Е.В. Шугалей и др.), теорию нейролингвистического программирования (Р. Бендлер, Д. Гриндер, Р. Дитлс, C.B. Ковалёв, О.С. Орлова, М.А. Павлова, A.A. Плигин).

качественно и количественно.

Научная новизна исследования:

- предложен нетрадиционный подход к восстановлению речи с применением сенсорной стимуляции средствами активации тактильно-кинестетической и проприоцептивной модальности в остром и раннем периодах инсульта;

Теоретическая значимость исследования:

- определена значимость влияния гностических базисных функций на проявление различных речевых нарушений как в остром, так и в раннем периодах инсульта;

- выявлена и научно обоснована необходимость активизации сохранных возможностей анализаторов, а также замещения и перестройки нарушенной речевой функции за счёт различных функциональных структур в процессе восстановительного обучения лиц с постинсультной афазией;

- уточнена роль методов сенсорной стимуляции у взрослых больных, расширяющих диагностические критерии и позволяющих эффективно решать

реабилитационные задачи с помощью их интегрирования в логопедическую работу.

Практическая значимость исследования:

доказана целесообразность и эффективность раннего начала и непрерывности логопедического обучения больных с сосудистой патологией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта;

обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Москва,

2012); на III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2013); на Международной заочной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития науки и образования» (Москва,

2013); на Международной научно-практической конференции «Наука, образование, общество: современные вызовы и перспективы» (Москва, 2013).