автореферат и диссертация по психологии 19.00.01 для написания научной статьи или работы на тему: Учебная активность в структуре интегральной индивидуальности (на материале младших школьников)

Автореферат диссертации по теме "Учебная активность в структуре интегральной индивидуальности (на материале младших школьников)"

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБХТКАНИННОЇ-ТЕРАПІЇ ІмГ^ІЬФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

п г “ 0 '1 ч/ П

На правах рукопису

МОРОЗ Олег Олександрович

УДК 617.713-002.43-089+617.713-77

НАСКРІЗНА КЕРАТОПЛАСТИКА ТА КЕРАТОПРОТЕЗУВАННЯ В ЛІКУВАННІ ВТОРИННОЇ ЕНДОТЕЛІАЛЬНО-ЕПІТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСТРОФІЇ РОПВКИ

14.01.17 - Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса - 1997

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України.

Наукові керівники:

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Логай Іван Михайлович доктор медичних наук, професор Віт Валерій Вікторович

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Боброва Надія Федорівна, керівник відділення дитячої офтальмології Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України

доктор медичних наук, професор Кондратенко Юрій Миколайович, професор кафедри очних хвороб Київської медичної академії післядипломної освіти

Провідна організація: Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького, кафедра очних хвороб

Захист відбудеться "оІ-5” /¿5/-/^1997 р. о ^<0 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.21.01 при Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 270061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України

Автореферат розісланий

-7 " К$І 1997

Р-

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на сучасні досягнення офтальмології, вторинна ендотеліально-епітеліальна дистрофія (ЕЕД) рогівки залишається одним із найбільш важких ускладнень поранень ока, запальних процесів, внутрішньоочних хірургічних втручань. За даними різних авторів, вона зустрічається в 4-7,1% випадків після екстракцій катаракт (Макаров П.Г. з спів авт., 1987, Kenyon K.R. et al., 1978, Kobylarz J., Starzycka М., 1988), а її вагома частина серед усіх причин, які зумовлюють призначення наскрізної кератопластики, складає від 5,9 до 38% (Rapuano C.J. et al., 1990, Mamalis N. et al., 1991, Legeais J.M. et al., 1993, Sharif K.W., Casey T.A., 1993).

Виникнення вторинної БЕД пов'язане з порушенням бар'єрної функції ендотелія внаслідок його пошкодження, що проявляється десцеметитом, хронічним набряком строми рогівки, десквамацією переднього епітелія (Горгіладзе Л.Т., 1987, Сергієнко М.М., 1990, Мороз 3.1. з співавт., 1991, Якименко С.А., 1992, Kaufman Н.Е., 1984). Захворювання прогресує та призводить не лише до втрат зорових функцій, але викликає страждання хворих через подразнення ока, світлобоязнь, сльозотечу. Все це ставить питання про лікування вторинної ЕЕД рогівки в ряд самих актуальних проблем офтальмології (Мороз 3.1. з співавт., 1991, Сапоровський С.С., 1992).

Методи консервативного впливу, у вигляді медикаментозної терапії, використання лазерного та магнітного джерел, застосування м'яких контактних лінз і колагенового покриття, ефективні лише на початкових стадіях захворювання. їх можливості обмежені низькою проліферативною активністю ендотелія, а також беззворотним характером дистрофічних змін набряклої рогівки (Брикман І.В. з співавт., 1989, Каранов К.С., 1991, Горгіладзе Т.У. з співавт., 1992, Федоров С.М. з співавт., 1993).

Основним та патогенетично обумовленим способом лікування

захворювання визнано хірургічний. Разом з тим, окремі методики оперативного втручання мають суттєві недоліки. До них, насамперед, слід віднести нестабільність наслідків капсулокератошіаетики, технічну складність пересадки культивованого ендотелія донора, незадовільні оптичні результати задньої пошарової кератопластики (Каранов К.С., 1991, Тоцька Т.Д., 1991, Сапоровський С.С., 1992).

Найбільш радикальними операціями при вторинній ЕЕД рогівки є наскрізна кератопластика та кератопротезування (Гундоро-ва P.A. з співавт., 1990, Мороз 3.1. з співавт., 1991, Якименко С.А., 1992, Kaufman H.E., 1984). Вони надають лікувальний ефект, значно підвищують гостроту зору. Однак у відношенні їх практичного використання до теперішнього часу зберігся різний підхід.

За думкою більшості дослідників, вторинна ЕЕД рогівки малопридатна для всіх видів кератопластики (Пучківська Н.О. з співавт., 1970, Федоров С.М. з співавт., 1982, Якименко С.А., 1992). Як наслідок, частина офтальмологів віддає перевагу кератопротезу-ванню. Його роблять вже при розвинутій стадії захворювання і рахують, що метод абсолютно показаний в кінцевих випадках, особливо, які виникли на основі ірідокорнеального та корнеовітреально-го контактів (Якименко С.А., 1985, Пучківська Н.О., Якименко С.А., 1986).

З іншого боку, хворі після кератопротезування залишаються непрацездатними і в 3,8-27,1% випадків спостерігають відчуження та виштовхування кератопротезів (Федоров С.М. з співавт., 1982, Якименко С.А.,1992). Тому при розвинутих та термінальних формах дистрофії рогівки також рекомендують виконувати наскрізну кератопластику і тільки при її незадовільному результаті можливе використання кератопротезування (Макаров П.Г. з співавт., 1987, Горгіладзе Т.У. з співавт., 1992).

В більшості такий стан справ пояснюється відсутністю відомостей відносно ефективності наскрізної кератопластики в залежності від стадії захворювання і лише одиничними публікаціями про результати наскрізного кератопротезування набряклих більм, в яких

подано цілковито різний процент післяопераційних ускладнень. Враховуючи вищевикладене, здається доцільним визначення конкретного місця кожному-із запропонованих радикальних методів 'хірургічного лікування хворих вторинною ЕЕД рогівки.

Зв'язок роботи з науковими темами. Фрагмент дослідження ввійшов в НДР "Розробка нових методів діагностики і відновлюючого лікування хворих з тяжкими травмами очей" Інституту очних хвороб і тканинної терапії їм. В.П.Філатова АМН України (шифр теми ОК.91.106, N держ. реєстрації ИА 01.00.2983Р).

Мета і задачі дослідження. Метою цього дослідження є розробка оптимальної тактики хірургічного лікування вторинної ЕЕД рогівки шляхом використання наскрізної кератопластики та керато-протезування.

Для здійснення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1. Вивчити особливості приживлення донорського трансплантату і результати наскрізної кератопластики у хворих з різними стадіями вторинної ЕЕД рогівки при проведенні операції за загальноприйнятою методикою.

2. Вивчити ефективність реконструктивної наскрізної кератопластики у хворих з вторинною ЕЕД рогівки.

3. Вивчити залежність ефективності наскрізної кератопластики від структурних змін рогової оболонки при її вторинній ЕЕД.

4. Вивчити ефективність наскрізного кератопротезування в лікуванні вторинної ЕЕД рогівки при тривалих строках спостереження.

5. Визначити показання до наскрізної кератопластики і кератопротезування при вторинній ЕЕД рогівки.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що ефективність наскрізної кератопластики не залежить від клінічної стадії вторинної ЕЕД рогівки.

Вперше показано відсутність зв'язку між ступенем дистрофічних та регенераторних процесів окремих структурних елементів рогової оболонки при вторинній ЕЕД, що ставить під сумнів патоге-

нетичні основи існуючих клінічних класифікацій патології.

Вперше виявлено, що одним із морфологічних факторів, які дозволяють прогнозувати наслідок наскрізної кератопластики при вторинній ЕЕД, є характер та ступінь пошкодження переднього епі-телія рогової оболонки.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили визначити показання до наскрізної кератопластики та кератопротезування при різних стадіях вторинної ЕЕД рогівки. Розроблена тактика хірургічного лікування захворювання впроваджена в відділенні реконструктивної мікрохірургії пошкоджень ока, відділенні опіків та мікрохірургії очей, пересадки рогівки Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України. Основні положення роботи включені в програму лекцій і практичних занять факультету удосконалення лікарів Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконані клінічні дослідження 90 хворих з вторинною КИД рогівки, яким проводилась наскрізна кератопластика або кератопротезування. Під керівництвом професора Віта В.В. проведені патоморфологічні дослідження 20 дисків рогівок, витрепанованих під час наскрізної кератопластики. Всього оброблено та проаналізовано 192 історій хвороб

і амбулаторних карточок тематичних хворих, які знаходились на стаціонарному лікуванні в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи були докладені та обговорені на XX Європейській конференції по проблемам рогівки (Будапешт, Угорщина, 1994), І Всеукраїнській науково-практичній конференції "Медико-соціаль-на реабілітація дітей з важкою патологією зору" (Дніпропетровськ, 1994), на засіданнях Одеського відділення наукового товариства офтальмологів України (1995,1996), Вченої ради спеціалістів Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (1996).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 4 наукові роботи, із них 3 статті в "Офтальмологічному журналі".

Структура та обсяг роботи. Дисертація написана російською мовою і складається із вступу, п'яти розділів, заключення та висновків. Ілюстрована 19 таблицями і 17 фотографіями. Список використаної літератури містить 189 джерел. Робота викладена на 131 сторінці машинодруку, із них таблиці займають 1, фотографії - 6, список літературних джерел - 21 сторінку.

Основні положення, що виносяться на захист:

1. Ефективність наскрізної кератопластики, виконаної за загальноприйнятою методикою, не залежить від клінічної стадії вторинної ЕЕД рогівки.

2. Наскрізна кератопластика при вторинній ЕЕД рогової оболонки, виконана з передньою вітректомією, зшиванням колобом і мідріаза райдужки, введенням в камеру віскоеластика хеалону та повітря, попереджує виникнення ірідокорнеальних синехій і зрощень рогівки з скловидним тілом, що підвищує успіх кератопластики.

3. При вторинній ЕЕД рогівки взаємозв'язок між характером і отупінню змін епітеліальних та сполучнотканинних структур рогової оболонки, вірогідністю розвитку вторинних змін (запалення) відсутній.

4. Одним із морфологічних факторів, що дозволяють прогнозувати наслідок наскрізної кератопластики при вторинній ЕЕД рогівки, є особливість та ступінь пошкодження переднього епітелія.

5. Використання наскрізного кератопротезування при вторинній ЕЕД рогівки дозволяє отримати високі оптичні результати, однак в післяопераційному періоді часто спостерігаються серйозні ускладнення.

ЗМІСТ РОБОТИ

Вирішення поставлених задач було виконано шляхом проведення патоморфологічних та клінічних досліджень.

Патоморфологічному дослідженню піддано патологічно змінені рогові оболонки хворих вторинною ЕЕД. Матеріал, одержаний під час наскрізної кератопластики, фіксувався в 20% нейтральному формаліні, вміщувався в целоїдин. Зрізи фарбувались гематокси-лин-еозином та пікрофуксином по Ван-Гізону. Всього гістологічно досліджено 20 очей.

Клінічний розділ роботи представлено аналізом спостережень за 192 хворими (195 очей) з вторинною ЕЕД рогівки, яким були проведені наскрізна кератопластика або оптичне кератопротезуван-ня в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України. Більш часто оперативне втручання виконувалось у мужчин - 137 чоловік (71,4%), ніж у жінок - 55 (28,6%). Вік хворих коливався в широкому діапазоні - від 15 до 82 років. Для визначення стадій захворювання застосовувалась класифікація В.В.Волкова та М.М.Дронова (1978), яка, дякуючи простоті, зручності використання в клініці, одержала найбільше розповсюдження. Згідно з цією класифікацією на 18 очах спостерігалась стромальна стадія вторинної ЕЕД рогівки, на 94 очах - епітеліальна, на 49 очах - судинна і на 34 - термінальна стадія.

В залежності від виду хірургічного лікування всі хворі були розподілені на 3 групи:

1 група - 80 хворих (80 очей), яким виконана наскрізна кератопластика за загальноприйнятою методикою;

2 група - ЗО хворих (ЗО очей), яким виконана реконструктивна наскрізна кератопластика;

3 група - 82 хворих (85 очей), яким виконано наскрізне кера-топротезу вання.

Для вивчення залежності ефективності наскрізної кератопластики від стадії вторинної ЕЕД рогівки були проаналізовані резуль-

тати лікування 80 хворих (80 очей), яким операція виконувалась за загальноприйнятою методикою. Із ниху 15 хворих спостерігалась стромальна, у 49 - епітеліальна і у 16 хворих - судинна стадії захворювання.

Результати наскрізної кератопластики нростежені в строки від

2 місяців до 8 років. Всього прозоре приживлення трансплантату одержано на 48 очах (60,0%). Воно спостерігалось у 10 з 15 хворих (66,7%) стромальною, у ЗО з 49 хворих (61,2%) епітеліальною і у 8 із 16 хворих (50,0%) судинною стадією дистрофії. При афакії позитивні результати склали 55,1% випадків (27 із 49 очей) і при арти-факії - 67,7% (21 із 31 ока).

Зорові функції після операції покращились у 74 хворих (92,5%),

3 них у 41 хворого (51,3%) одержана гострота зору 0,1 та вище. При строках спостереження до 8 років предметний зір зберігся на 58 очах (72,5%), в тому числі гострота зору 0,1 та вище відзначена на 33 очах (41,3%).

Порівняльний аналіз результатів операції показав, що відмінності в кількості прозорих трансплантатів при різних стадіях захворювання статистично недостовірні. Так, результати наскрізної кератопластики у хворих стромальною стадією дистрофії рогівки не відрізняються від результатів операції при епітеліальній (X2 = 0,15; Р = 0,70) і судинній (X2 = 0,88; Р = 0,34) стадіях. Різниці між кількістю прозорих трансплантатів на афакічних та артифакічних очах теж не виявлено (X2 = 1,26; Р = 0,26). Таким чином, ефективність наскрізної кератопластики при вторинній ЕЕД рогівки не залежить від стадійності захворювання, наявності в оці інтраокулярної лінзи.

На 9 очах (11,2%) трансплантати прижили напівпрозоро і на 23 очах (28,8%) - мутно. В більшості випадків з невдалими наслідками кератопластики були відзначені утворення ірідокорнеальних та вітреокорнеальних зрощень.

Виходячи з даних літератури, що розвиток цих ускладнень в значній мірі підвищує ризик помутніння пересадженої рогівки (Гор-гіладзе Т.У., 1983, Wilson S.E., Kaufman Н.Е., 1990), нами застосо-

вана реконструктивна наскрізна кератопластика, яка складалася з відомих окремих етапів і заключалася в обов'язковій передній вітр-ектомії, зшиванні мідріазу та колобом райдужки, введенні в камеру віскоеластика хеалону і повітря. Необхідність застосування такої методики пояснюється як недостатньою ефективністю загальноприйнятої методики операції, так і невдалими спробами покращити результати наскрізної кератопластики при вторинній ЕЕД рогівки шляхом використання різних нових модифікацій операції.

Під наглядом знаходилось ЗО хворих з вторинною ЕЕД рогівки, яким була виконана реконструктивна наскрізна кератопластика.

При строках спостереження за результатами операції від 2 місяців до 4,5 років прозоре приживлення трансплантатів збереглось на 22 очах. На 2 очах одержано напівпрозоре приживлення рогівки і на 6 очах - мутне. Випадків розвитку передніх синехій або випадіння скловидного тіла в передню камеру не відмічалось.

На момент виписки із стаціонару на 26 очах (86,7%) відмічено покращення зорових функцій. Зір рівний ОД і вище, було одержано у 11 хворих (36,7%). Із збільшенням строку спостереження ці результати підвищились. У віддаленому періоді предметний зір зберігся у 25 хворих (83,3%), а гострота зору 0,1-1,0 мала місце в 16 випадках (53,3%).

Таким чином, наскрізна кератопластика, яка виконана з передньою вітректомією, зшиванням колобом і мідріаза райдужки, введенням в камеру віскоеластика хеалону та повітря, попереджуе випадіння скловидного тіла в передню камеру і утворення ірідокорне-альних синехій, що дозволило одержати прозоре приживлення трансплантатів в 73,3%.

Враховуючи досить близький процент позитивних наслідків наскрізних кератопластик, виконаних як нами, так і іншими дослідниками, було висунуто припущення, що використані класифікації патологічного процесу, на яких базується аналіз ефективності, недосконалі. В зв'язку з цим ми вирішили вивчити особливості морфологічних змін рогівки при вторинній ЕЕД і зіставити їх з ре-

зультатами наскрізної кератопластики, тим більш, що таких робіт в літературі практично немає. - .

___Нами патоморфологічно досліджені мутні рогові диски, витре-

пановаиі під час проведення наскрізної кератопластики у 20 хворих вторинною ЕЕД.

В процесі дослідження було встановлено, що якісні характеристики патологічних змін рогівки і їх вираженість при вторинній ЕЕД різні і характеризуються зміною всіх структурних її утворень. Найбільш часто змінені мембрани рогової оболонки і задній епітелій. Виявляється як незначна дегенерація заднього епітелія, так і повна його деструкція. Важливо відзначити, що чіткого зв'язку між ступенем змін десцеметової оболонки і ступенем патологічних змін заднього епітелія немає. При досить збереженій структурі десцеметової оболонки визначається глибока деструкція або дегенерація ендотеліальних клітин, і навпаки. Певно, виявлена нами невідповідність має суто тимчасовий характер. Відомо, що десцеметова оболонка більш стійка до патологічних змін і може досить тривало існувати поза її зв'язком з ендотеліальними клітинами.

Різноманітними є і перетворення строми рогівки. Стромальний колаген може бути практично без яких-небудь змін або виявляється його гомогенізація, яка супроводжується накопиченням кислих глі-козаміногліканів. Відповідно характеру і ступеня змін колагенових стромальних пластин змінюються і кератоцити. Правда, повної відповідності між ступенем патології того і іншого компонентів немає.

Розміщені в нормі в стромі рогової оболонки одиничні лімфоцити, особливо в передніх її відділах, при вторинній ЕЕД зустрічаються значно частіше. Спостерігається дифузна або фокальна інфільтрація строми, що свідчить про постійну наяву ознак кератиту. Як правило, ознаки кератиту поєднуються з ростом багаточислен-них кровоносних судин.

Більш рідко зміни виявляються в передньому епітелії і боуме-новій оболонці. Зводяться вони до дегенерації епітеліоцитів, кератозу, порушенню диференціації епітеліоцитів, акантозу, десквама-

дії. При цьому, боуменова оболонка або повністю відсутня, або піддана структурним змінам різної вираженості.

Нами відмічено, що ступінь деструктивних змін боуменової оболонки взаємозв’язаний з ступенем зміни строми. Це цілком зрозуміло, поскільки боуменова оболонка є модифікованою частиною передніх шарів строми рогівки.

Таким чином, морфологічні прояви вторинної ЕЕД рогівки зводяться до розвитку дистрофічних, а згодом і замісно-регенератор-них процесів всіх структур. Взаємозв’язку між характером і отупінню змін епітеліальних, з одного боку, та сполучнотканинних структур рогової оболонки, з другого боку, вірогідністю розвитку вторинних змін (запалення) немає. По цій причині розподіл на використані в клініці класифікаційні стадії процесу не має патогенетичного обгрунтування.

Підтвердженням тому є результати аналізу залежності ефективності наскрізної кератопластики від ступеня ураження рогівки. Закономірність виявлена між ступенем ураження не заднього, а переднього епітелія рогової оболонки. У всіх випадках мутного приживлення трансплантату виявлено суттєві зміни переднього епітелія рогової оболонки і боуменового шару. При цьому патологія інших структурних утворень рогової оболонки може бути самою різноманітною. Тобто, вірогідність мутного приживлення не залежить від ступеня запальної інфільтрації і васкуляризації строми, ступеня дезорганізації колагенових пластин, вираженості деструктивних змін десцеметової оболонки і ендотелія. При прозорому приживленні трансплантату суттєвих структурних змін переднього епітелія не виявлено.

Виходячи з вищевикладеного, одним із морфологічних факторів, які дозволяють прогнозувати наслідок наскрізної кератопластики при вторинній ЕЕД, є особливість та ступінь пошкодження переднього епітелія, поза залежністю від ступеня пошкодження інших структур рогової оболонки. Мабуть, це пов'язано з тим, що зміни переднього епітелія відображають найбільш глибокі зміни всієї

рогівки, що і передумовлює характер приживлення трансплантату.

Наступним етапом наших досліджень було вивчення ефективності наскрізного кератопротезування в лікуванні вторинної ЕЕД _ рогівки, яке проведено у 82 хворих (85 очей).

Стан очей, відібраних для кератопротезування, характеризувався як важкий і, в ряді випадків, малоперспективний. У більшості хворих спостерігалось утворення васкуляризованих дистрофічних більм, грубі анатомо-топографічні порушення переднього відділу ока, наявність супутніх захворювань. Згідно класифікації В.В.Волкова і М.М.Дронова, в 25 випадках (29,4%) була епітеліальна стадія захворювання, в 26 (30,6%) - судинна і в 34 (40,0%) -термінальна..

Операція наскрізного кератопротезування на 5 очах виконана одномоментним способом і на 80 очах - по двохетапній методиці, запропонованій Н.О.Пучківською, С.А.Якименко (1976). У всіх хворих використовувались кератопротези, разроблені в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (С.А.Якименко, Е.А.Голубенко, 1978).

Результати операції простежені в строки від 6 місяців до 18 років. Хороші фіксування та адаптація кератопротеза у віддаленому періоді відмічені на 73 із 85 прооперованих очей (85,9%).

Після операції зорові функції покращились на 77 очах (90,5%), в тому числі предметний зір одержано на 73 із 85 очей (85,9%). У віддаленому періоді предметний зір зберігся на 62 очах (72,9%), в тому числі гострота зору ОД і вище відмічена на 44 очах (51,8%).

Основними ускладненнями операції були асептичний некроз рогівки (21,2%), відчуження кератопротезу (10,6%), утворення рет-ропротезної плівки (14,1%), наріст епітелія на оптичний циліндр кератопротезу (17,6%). Враховуючи високий процент післяопераційних ускладнень, кератопротезування навряд чи можна рахувати ефективним методом лікування вторинної ЕЕД рогівки і його доцільно використовувати тільки в тих випадках, коли наскрізна кератопластика завідомо закінчиться помутнінням трансплантату.

Таким чином, результати клінічних досліджень дозволили визначити показання до виконання наскрізної кератопластики та кера-топротезування. Наскрізна кератопластика показана в ІІ-ІУ стадіях вторинної ЕЕД рогівки, коли можливо попередити утворення ірідо-та вітреокорнеальних зрощень і створити сприятливі умови для прозорого приживлення донорського трансплантату. Наскрізне керато-протезування показане в V стадії захворювання, а також в ІІІ-ІУ стадіях, ускладнених наявністю ретрокорнеальних мембран, відсутністю передньої камери, де наскрізна кератопластика безперспективна.

ВИСНОВКИ

1. Ефективність наскрізної кератопластики, виконаної за загальноприйнятою методикою, не залежить від клінічної стадії вторинної ЕЕД рогівки. Так, при стромальній стадії захворювання прозоре приживлення трансплантату спостерігається в 66,7%, при епітеліальній - в 61,2%, при судинній - в 50,0% випадків (різниця статистично недостовірна).

2. Наскрізна кератопластика при вторинній ЕЕД рогівки, виконана з передньою вітректоміею, зшиванням колобом і мідріаза рай-дужки, введенням в камеру хеалону і повітря, попереджує виникнення ірідокорнеальних синехій та зрощень рогівки з скловидним тілом, що дозволяє досягти прозорого приживлення трансплантату в 73,3% випадків.

3. Морфологічні прояви вторинної ЕЕД рогівки різноманітні і зводяться до розвитку дистрофічних, а згодом, і замісно-регенера-торних процесів всіх структур рогової оболонки. Взаємозв'язку між характером і ступінню змін епітеліальних, з одного боку, та сполучнотканинних структур рогової оболонки, з другого боку, вірогідністю розвитку вторинних змін не виявлено.

4. Одним із морфологічних факторів, що дозволяють прогнозувати наслідок наскрізної кератопластики при вторинній ЕЕД, є особливість та ступінь пошкодження переднього епітелія, які виника-

ють як результат патологічних змін всіх шарів рогової оболонки.

5. Використання наскрізного кератопротезування при вторинній ЕЕД рогівки в III-V стадіях захворювання дозволяє отримати предметний зір в 85,9% і зберегти його в віддалених строках (до 18 років) в 72,9% випадків. Найбільш частими ускладненнями операції є асептичний некроз рогівки (21,2%), відчуження кератопротезу (10,6%), утворення ретропротезної плівки (14,1%), наріст епітелія на оптичний циліндр кератопротезу (17,6%).

6. Наскрізна кератопластика показана в II'IV стадіях вторинної ЕЕД рогівки, коли можливо попередити утворення ірідо- та віт-реокорнеальних зрощень і створити сприятливі умови для прозорого приживлення донорського трансплантату. Наскрізне кератопротезування показане в V стадії захворювання, а також в ІІІ-ІУ стадіях, ускладнених наявністю ретрокорнеальних мембран і відсутністю передньої камери, де наскрізна кератопластика безперспективна.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Результаты сквозного кератопротезирования при вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки // Офтадьмол. журн. - 1995. - N 5-6. - С. 257-261 (в співавт. з Якименко С. А.).

2. Отношение к ИОЛ при сквозной кератопластике по поводу псевдофакической буллезной кератопатии // Офтальмол. журн. -1996. - N 1. - С. 24-27 (в співавт. з Логай І.М.).

3. Сквозная кератопластика в лечении вторичной зндотелиаль-но-эпителиальной дистрофии роговицы по усовершенствованной методике // Офтальмол. журн. - 1996. - N 5-6. - С. 320-324 (в спіз-авт. з Логай І.М.).

4. Эффективность сквозной кератопластики в лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Тези до-пов. дев'ятого з’їзду офтальмол. України. - Одеса. - 1996. - С. 70-71.

АНОТАЦІЯ

Мороз О.О. Наскрізна кератопластика та кератопротезування в лікуванні вторинної ендотеліально-епітеліальної дистрофії рогівки.

- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.17 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України, Одеса, 1997.

Дисертацію присвячено питанню розробки оптимальної тактики хірургічного лікування вторинної ЕЕД рогівки шляхом використання наскрізної кератопластики та кератопротезування. Встановлено, що ефективність наскрізної кератопластики не залежить від стадії захворювання. Виконання операції з передньою вітректоміею, зшиванням колобом і мідріаза райдужки, введенням в камеру віс-коеластика хеалону та повітря, попереджує виникнення ірідокорне-альних синехій і зрощень рогівки з скловидним тілом. Шляхом проведення морфологічних дослідженні встановлена роль переднього епітелія рогівки хворого в прогнозуванні характеру приживлення донорського трансплантату. Доведено, що наскрізне кератопротезування дозволяє значно покращити зорові функції, однак через високу частоту післяопераційних ускладнень показання до його виконання мають бути обмежені.

Ключові слова: рогівка, дистрофія, наскрізна кератопластика, кератопротезування, морфологія, прогнозування.

АННОТАЦИЯ

Мороз О.А. Сквозная кератопластика и кератопротезирование в лечении вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 1997.

Диссертация посвящена вопросу разработки оптимальной тактики хирургического лечения вторичной ЭЭД роговицы путем применения сквозной кератопластики и кератопротезирования. Установлено, что эффективность сквозной кератопластики не зависит от стадии заболевания. Выполнение операции с передней витрэктомией, ушиванием колобом и мидриаза радужки, введением в камеру вис-коэластика хеалона и воздуха, предупреждает возникновение иридокорнеальных синехий и сращений роговицы со стекловидным телом. Путем проведения морфологических исследований определена роль переднего эпителия роговицы больного в прогнозировании характера приживления донорского трансплантата. Доказано, что сквозное кератопротезирование позволяет значительно улучшить зрительные функции, однако в связи с высокой частотой послеоперационных осложнений показания к его выполнению должны быть ограничены.

Ключевые слова: роговица, дистрофия, сквозная кератопластика, кератопротезирование, морфология, прогнозирование.

SYNOPSIS

Moroz О.A. Penetrating keratoplasty and keratoprosthesis in the treatment of secondary endothelio-epithelial degeneration of the cornea.* Manuscript.

Thesis for a Philosophy Doctor Degree in Medicine on Speciality 14.01.17 - Eye Diseases.- The Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy named after V.P.Filatov, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odessa, 1997.

The thesis is devoted to the problem of elaboration an optimum approach to the surgical treatment of secondary endothelicepithelial degeneration of the cornea using penetrating keratoplasty and kerato-prosthesis. It has been ascertained that the efficacy of penetrating keratoplasty doesn't depend on the stage of the disease. The operation performed with the use of the anterior vitrectomy, suturing of colobo-

mas and iris mydriasis, injection of viscoelastic healon and air into the chamber prevents the appearance of irido-corneal synechiae and adhesions of the cornea with the vitreous body. By carrying out morphological investigations there has been determined the role of the anterior corneal epithelium of a patient in forecasting the character of the donor graft survival. It has been proved that penetrating keratoprosthe-sis allows to improve considerably the visual functions but owing to a high rate of postoperative complications the indications to its performance must be limited.

Key words: cornea, degeneration, penetrating keratoplasty, kerato-prosthesis, morphology, forecasting.