автореферат и диссертация по психологии 19.00.03 для написания научной статьи или работы на тему: Психологическая составляющая взаимодействия врача и пациента

Автореферат диссертации по теме "Психологическая составляющая взаимодействия врача и пациента"

На правах рукописи

ФИЛИППЧЕНКОВА Светлана Игоревна

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Специальность 19.00.03 - Психология труда, инженерная психология, эргономика (психологические науки)

7 1 ОКТ 2013

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора психологических наук

Москва, 2013

005534989

Работа выполнена в ФГБНУ «Всероссийский научно-исследовательский институт технической эстетики», на кафедре психологии и философии Тверского

государственного технического университета и на кафедре философии и психологии с курсами биоэтики и истории Отечества Тверской государственной

медицинской академии

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Магазанник Валерий Дмитриевич

доктор психологических наук, профессор, профессор кафедры менеджмента факультета инженерного бизнеса и менеджмента МГТУ им. Баумана, главный научный сотрудник НОЦ ФГБНУ ВНИИТЭ

Лепский Владимир Евгеньевич

доктор психологических наук, профессор,

главный научный сотрудник Института философии

РАН

Глушко Алексей Николаевич,

доктор психологических наук, наук, заслуженный врач РФ, кафедры психологии труда консультирования НОЧУ гуманитарного образования технологий"

кандидат медицинских профессор, профессор и психологического ВПО "Институт и информационных

Дворников Михаил Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор, начальник отдела разработки средств спасения летчиков ВНИЦ авиационной и военной эргономики в составе ГосНИИ Военной медицины Министерства обороны РФ

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России)

Защита диссертации состоится «27» декабря 2013 года в 11.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 217.003.01 при ФГБНУ «Всероссийский научно-исследовательском институте технической эстетики» по адресу: 129223, Москва, ВНИИТЭ (ВВЦ, корп. 312).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ВНИИТЭ. Автореферат разослан «27» сентября 2013 года.

Учёный секретарь диссертационного

совета

Манолова О.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сегодня в отечественных медицинских реалиях доминирует физикалистская модель лечебной деятельности, где по классической «традиции» в медицине задается взаимодействие врача и пациента. Она справедливо критикуется с середины 19 века за иллюзию всестороннего знания человеческого организма, игнорирование негативных последствий от лечения, за допустимый технологизацией медицины усредненный, одинаковый подход к пациенту. Ее «естественность», социальная оправданность, долгожительство объясняются тем, что в системе «врач-пациент» врач, будучи ключевой и доминантной фигурой в лечебном процессе, патерналистски воздействует на телесность пациента, изменяя ее. Медицинская модель строится на принципе иерархической организации взаимоотношений в системе «врач-пациент». В ней самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов лечебного процесса) достаточно полно раскрывается в свете медицинского знания. Она имеет свои безусловные «вершины» и достижения, но, как и любое другое конкретно-историческое знание, - явно обнаруживает «исторические» ограничения и обуславливания. В современной медицинской деятельности обращает на себя внимание абсолютизация используемого технократического подхода. Косвенным проявлением ограниченности господствующей медицинской модели остаются такие показатели, как высокий уровень заболеваемости и их последствий, критический процент смертности населения России. Не снижается в целом заболеваемость, только в России, согласно статистическим данным, ежегодно умирает около 2 млн. человек. В границах традиционной медицинской модели находит свою узкую интерпретацию сфера «психосоматических феноменов», которая обсуждается без перспектив внятного их объяснения. Эффективность патерналистского подхода в медицинской практике может быть понята как «ответ» на попытки избыточной «демократизации» лечебного процесса и поведения пациента.

Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины дифференцируется психологическая составляющая, которая проявляется как в этиологии, так и в патогенезе заболеваний. Так, в последние десятилетия наблюдается резкий рост психосоматических заболеваний в мировой медицинской практике, что можно трактовать как изменение психосоматического контура, сужение адаптационного коридора у современного человека. В психолого-психиатрической практике наблюдается взлет практического интереса к пограничным состояниям. Статистика свидетельствует об увеличении в 2 раза за последние 5 лет числа медицинских и клинических психологов в практическом здравоохранении, что выражает возросшую потребность практики в этих специалистах. По-прежнему привлекают внимание старые и новые факты излечения, которые противоречат всем «соматическим» данным. Их отрицание или замалчивание не добавляет ничего к логике «роста научного знания». Так называемая «исцеляющая вера» (понятая как психологическое воздействие) ярко выражает активность сознания, специфическое проявление его интенциональности. Это указывает на необходимость включения более широкого психологического содержания в медицинскую практику, что реализует личностное понимание здоровья, его индивидуальные представления и идеалы, рефлексию в системе «врач-пациент» в процессе их психологического взаимодействия.

з

Понятие «здоровый человек» постоянно трансформируется, наполняясь новым содержанием, что отражает его развитие и многомерность. Целостная картина здоровья требует все более расширительной трактовки. Столь мощный фактор как психологический не является еще органичной частью понятия «здоровый человек». Это во многом обусловлено ориентированностью медицинской практики, которая все чаще сталкивается с необходимостью выхода за пределы чистого натурализма в трактовке болезни, на естественнонаучную трактовку здоровья и физикалистскую модель врачевания, модель, являющуюся классической в существующих медицинских реалиях. Несоответствие между наличными медицинскими практиками и расширяющимся понятием «здоровый человек», включающим психическое, психологическое, социальное соматическое здоровье и т.д., становится все более заметно. Уменьшить вышеназванные ограничения и деструктивные последствия, имманентно заложенные в медицинскую модель лечебной деятельности, возможно, если следовать принципу дополнительности Н. Бора, комплементарное™ медицинской и психологической моделей взаимодействия в системе «врач-пациент», идеологеме психологии здоровья. Психологическая составляющая всегда была в деятельности врача. Однако сегодня имеет место прогрессирующая редукция психологической составляющей, и это, несмотря на то, что психологический фактор имеет особое звучание, социальную желательность и ожидаемость, поскольку общество находится на пути к «человеку психологическому» (В.П. Зинченко). Вместо личности врач зачастую видит перед собой объект воздействия, а процесс лечения алгоритмизируется и бюрократизируется. Остановить процесс дегуманизации лечения отчасти призвана психологически ориентированная инновационная модель врачебной деятельности.

Под психологической моделью в системе «врач-пациент» понимается основанный на новых научных данных межличностный конструкт рефлексивного типа, позволяющий преодолеть существующую разобщенность медицинской и психологической парадигм в медицинской практике». Основная цель построения психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» состоит в рефлексии, стимулировании и пропаганде культуры здоровья, обосновании идеи конструирования «здоровья» через совместную деятельность «врач-пациент», расширяющей возможности самореализации человека в ситуации излечения. Необходимость ее разработки, основанием которой является психологическое рефлексивное взаимодействие в системе «врач-пациент», вызвана не только проводимой технократической политикой в современной медицине, но также «линейностью вектора» в профессиональной подготовке врача, где недооценивается социокультурная обусловленность медицинской профессиональной деятельности, роль рефлексивных, субъектных и личностных факторов в профессиональном становлении медика, в системе «врач-пациент» элиминируется их психологическое взаимодействие и его возможный синергетический эффект. В настоящее время все чаще в своей профессиональной деятельности врачи сталкиваются с разнообразными задачами в условиях неопределенности (переход от ситуации «оказания помощи» к ситуации «предоставления услуг», к рефлексии того, что современная медицина — это прибыльный бизнес; возникновение конфликтов с пациентами и их родственниками; разрешение биоэтических дилемм, и т.д.). Необходимость действовать в таких непредсказуемых ситуациях и принимать оперативные решения требует наличия у медиков высокого уровня компетентности, профессиональной адаптивности и мобильности, установления партнерских отношений в совместной деятельности врача и пациента. Это актуализирует проблему модернизации профессионального

медицинского знания и психологического образования в целом. В числе основных причин необходимости расширения психологического образования врача - его «неконгруэнтность» с радикальными изменениями в медицинских практиках, медицинское, а не проектное, навигационное понимание и видение здоровья, неумение оказывать психологическое воздействие на пациента, пользоваться психодиагностическим инструментарием в исследовательских работах, линейная ограниченность профессионально-личностного развития специалиста, заданная физикалистски-ориентированной образовательной моделью. Заметим, что в системах диагностики и трактовки медицинских исследований, в диагностическом суждении преломляется субъективный, профессиональный опыт врача, изменяется крут рассматриваемых признаков и стратегий лечения и диагностики, а также диапазон возможных интерпретаций результатов, если в рассмотрение «пути к здоровью» пациента включены его психологическое содержание, рефлексивная и субъектная позиция.

С целью преодоления проблем в традиционном модусе медицинской деятельности, необходимо, с одной стороны, внедрять в процесс профессиональной подготовки медиков психологические мероприятия для обеспечения более широкого диапазона формирования профессионально важных качеств врача. С другой стороны, использовать психологические средства, направленные на раскрытие рефлексивного и личностного факторов пациента как субъекта лечебной деятельности, имеющего «субъективный смысл» патологического, и включать их в целительный процесс, что усиливает синергетический эффект на различных стадиях лечения, расширяет практику управления болезнью и отражается в целом на системе «врач-пациент». Концептуальными основаниями психологической составляющей взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности являются идеи и идеалы неклассической рациональности, методология системного анализа и конструктивизма, междисциплинарный тип знания, идея «холистического здоровья», субъект-субъектный подход в профессиональной деятельности и партнерских коммуникациях в системе «врач-пациент». Ведущей становится идея инновационного совершенствования процесса взаимодействия в системе «врач-пациент». Ему имплицитно построение образа врача, отвечающего духу и психологическим запросам современности, трансформирующейся профессиональной идентичности, развитоеги рефлексивного сознания, особенностям констелляции личностных и субъектных качеств в профессиональной деятельности. Формирование и инициирование вышеуказанных качеств, выступает условием разработки образовательных стратегий, адекватных современным российским реалиям высшего профессионального образования, ориентированных на формирование личности, расширение личностного потенциала и рефлексивного сознания в профессиональной деятельности, а также когнитивную и профессиональную гибкость, атрибуцию ответственности, доверительности и мобильности в профессиональных коммуникациях.

Модель, понятая как психологическое взаимодействие в системе «врач-пациент», элиминирует патерналистский взгляд на пациента, в ней между врачом и пациентом формируются субъект-субъектные отношения, и феномен «разделенной» ответственности путем восхождения к «рефлексивности». Пациент, рассматриваемый как рефлексивная система, на которую «воздействуют», обладает собственной активностью и свободой воли. Он обладает сознанием, т.е. активным восприятием мира и отображает (фигурально проецирует, репрезентирует, конструирует) результаты медицинского воздействия в ситуации заболевания и исцеления, а также способен

адекватно воспринять «сложившуюся» ситуацию со здоровьем, подняться над нею, самоопределиться и самоидентифицироваться. Субъективность восприятия медицинских действий и манипуляций может сильно изменить результат этих действий. Это те «внутренние переменные» системы, «внутренний член инструментального акта», о которых говорил Л.С. Выготский, и которые выдвигаются на первый план в медико-психологической реальности, становясь стержнем развития в ситуации излечения. В психологической модели иерархическая организация взаимоотношений «врач-пациент» дополняется сетевой организацией общения между субъектами лечебной деятельности. Сетевые связи способствую тому, что врач для пациента выступает и в роли наставника (профессионального авторитета), и в роли помощника (соратника) на пути к излечению. Актуальность восхождения к рефлексивности для врача и пациента диктуется новыми развивающимися медицинскими технологиями, с помощью которых можно получить лучшие результаты и сократить время лечения. Решить эту задачу может разработка психологической модели взаимодействия субъектов в системе «врач-пациент». В такой модели взаимодействуют два субъекта, обладающие психологическими ресурсами, желанием, рефлексивностью, разделенной ответственностью и доверием. В ней пациент и врач выступают целостным коллективным субъектом лечебного, профилактического и реабилитационного циклов.

Из выше сказанного следует, что в последние годы в медицине доминантной стала технократизация лечебной практики. Это уменьшает гуманистический потенциал медицины и снижает эффективность лечения. Проблема заключается в том, чтобы остановить этот процесс дегуманизации путем возрождения и развития на современном уровне психологической составляющей во взаимодействии врача и пациента. Решению этой проблемы посвящена настоящая диссертация.

Цель исследования: концептуальная разработка и теоретическое обоснование роли и места психологической составляющей взаимодействия врача и пациента, конструирование психологической модели лечебной деятельности, ее верификация в медицинской практике и образовании, внедрение нового психодиагностического инструментария в профессиональную деятельность врача.

Задачи исследования:

1. Провести анализ концептуальных и методологических подходов к классической традиционной медицинской модели взаимодействия врача и пациента в проекции его психологической составляющей, выделить ее методологические основания, объяснительные возможности и ограничения.

2. Разработать модель, раскрывающую психологическую составляющую системы «врач-пациент» в профессиональной деятельности, обосновать ее концептуальный, понятийный и методологический аппарат.

3. Выявить психологические особенности субъектов врачебной деятельности, их рефлексивную диспозициональноеть как существенные составляющие технологий диагностики и лечения.

4. Исследовать взаимосвязь и возможности объединения медицинской (физикалистской) и психологической модели врачебной деятельности, согласуясь с междисциплинарной научной парадигмой и формирующимся постнеклассическим типом научной рациональности.

5. Разработать и апробировать профессиональные образовательные программы медиков с углубленным изучением психологических дисциплин для разных уровней профессионализации.

6. Разработать психодиагностический инструментарий, позволяющий описать специфику взаимодействия врача и пациента, апробировать и внедрить новые психодиагностические методики, которые могут быть использованы в профессиональной и научно-исследовательской деятельности врачей.

Объект исследования: взаимодействие врача и пациента, понимаемое как профессиональная совместная деятельность, включающая физикалистскую и психологическую составляющие.

Предмет исследования: теоретико-эмпирическое обоснование и конструирование психологической модели взаимодействия врача и пациента.

Гипотеза исследования: психологическая модель взаимодействия врача и пациента позволит повысить уровень профессионализации врача, даст возможность находить и использовать во врачебной практике новые пути и стратегии ее эффективности за счет использования психологического потенциала пациента.

При разработке проблематики диссертационного исследования мы опирались на ряд методологических оснований и концептуальных подходов: деятельностный подход (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев и др.); системный подход к исследованию деятельности (Б.Ф. Ломов, В.П. Зинченко и др.); субъектно-деятельностный подход (A.B. Брушлинский, Б.Ф. Ломов, С.Л. Рубинштейн и др.); конструктивистский подход (И. Кант, А. Шюц, Дж. Мид, Л.С. Выготский, Ж. Пиаже, Дж. Келли, Дж. Брунер, П. Бергер, Т. Лукман, Н. Хомский, А.Н. Леонтьев, A.A. Смирнов, В.П. Зинченко, A.B. Запорожец, С.Д. Смирнов, O.K. Тихомиров, В.В. Знаков, В.Ф. Петренко, Д.А. Леонтьев и др.), субъектный подход (А.Г. Асмолов, Б.Г. Ананьев, В.А. Петровский, С.Л. Рубинштейн, A.B. Брушлинский, К.А. Альбуханова-Славская, Е.А. Сергиекко, Г.М. Зараковский и др.); рефлексивный подход (В.А. Лефевр, В.Е. Лепский, A.B. Карпов, И.Н. Семенов, A.A. Зиновьев, Г.П. Щедровицкий, П. Фонаги, М. Тарже и др.), принципы моделирования (И.И. Блехман, А. Кристакис, H.H. Моисеев, М. Вартофский, Н. Винер, Ж.А. Пуанкаре, В.М. Розин, В.П. Симонов, Д. Доусон и др.), ситуационный подход (К. Ясперс, Дж. Уотсон, К. Левин, Г. Олпорт, Л. Росс, Р. Нисбетт, Д. Магнуссон, В.В. Дружинин и др.), принципы профессиографирования и концептуальные схемы психологического исследования профессиональной деятельности (В.А. Бодров, Г.М. Зараковский; Е.М. Иванова, В.М. Львов, В.Д. Магазанник, А.Н. Глушко и др.), концепция функционального комфорта (Л.Д. Чайнова), концепции профессионального становления личности (Э.Ф. Зеер, Е.А. Климов, Дж. Сыопер, Д. Холланд и др.), концепции «психология здоровья» (Г.С. Никифоров, Т.Н. Горобец, В.А. Ананьев, H.A. Агаджанян, Е.А. Евстифеева и др.)

Степень разработанности проблемы

Психологическим анализом деятельности врача занимались такие исследователи, как Е.Э. Смирнова, B.C. Мерлин, Л.И. Божович, Э.Ф. Зеер, В.А. Аверин, Т.Л., Бухарина, А.Н. Глушко, И.Н. Денисов, С.А. Дианкина, Б.А. Ясько, В.А. Корзунин, Г.С. Абрамова, Ю.А Юдчиц, М.А. Васильков, Л.Г. Брылева, Л.А. Лещинский и др. Е.Э. Смирнова предложила модель специалиста в медицинской профессии. В концепции психологического сопровождения профессионально-личностного развития личности врача Б.А. Ясько, оно видится в призме субъектного подхода и как осознание психологических проблем профессионального становления. Для субъекта врачебной деятельности на всех этапах профессионализации типично динамическое единство поддерживающих и развивающих мотивов при значительном преобладании высших нравственно-этических ценностей, причем особую значимость приобретает потребность в эмоциональном принятии. Б.А. Ясько отмечаег динамический характер

потребностей, детерминированных такими личностными свойствами, как интернальность, настойчивость, энергичность, целеустремленность и трудолюбие. А.Н. Глушко обосновал психолого-эргономическую концепцию профессионализации студентов в период обучения в медицинском вузе и разработал на этой основе предложения по психолого-эргономическому обеспечению профессионального становления медиков. Согласуясь с концепцией профессиональной деятельности Е.А. Климова и др. авторов (А.К. Маркова, В.А. Бодров, Э.Ф. Зеер, Ю.К. Стрелков, А.И. Турчинов, JI.M. Митина, Ю.П. Поваренков, С.А. Дружилов, Г.В. Суходольский и др.), важно констатировать, что под профессиональной деятельностью понимается сложная деятельность, которая предстает перед человеком как конституированный способ выполнения чего-либо, имеющий нормативно установленный характер. Профессия врача - это интегральная характеристика человека-профессионала (как индивида, личности, субъекта профессиональной деятельности и индивидуальности), проявляющаяся в деятельности и общении. Сформированность профессионально важных качеств является необходимым условием становления профессионала, результатом его профессионализации и профессионального обучения. Именно профессиональная компетентность, наряду с гуманистической нравственной позицией, предполагающей высокую требовательность к себе, способность признавать и исправлять собственные ошибки, дает врачу право на самостоятельное принятие медицинских решений. Наличие значительного количества требований к профессиональной компетентности, социальная значимость и ответственность данной профессиональной деятельности, высокая стрессогенность и эмоциональная напряженность труда предъявляют специфические требования к личности врача и его индивидуально-психологическим свойствам и профессионально-важным качествам. В.А. Корзунин обосновал общие закономерности в динамике профессионально важных качеств: увеличение значимости и актуальности качеств мышления; возрастание значения профессиональных знаний и умений; увеличение роли морально-нравственных качеств. Г.С. Абрамовой, Л.Г. Брылевой, JI.A. Лещинским, Ю.А. Юдчиц подчеркивается особое значение эмоциональной стабильности, эмпатии, самоконтроля в структуре ПВК врача. По мнению В.П. Андронова, A.M. Василькова, Б.А. Ясько, особое место в структуре профессионально важных качеств медика занимает профессиональное мышление врача как рефлексивной умственной деятельности, обеспечивающей постановку и решение диагностических, лечебных и профилактических задач через анализ генезиса и развития патологических процессов. Разработке модели рефлексивного сознания, проблеме сборки субъектов в профессиональном развитии, преодолению российского симптома бессубъектности посвящены последние работы В.Е. Лепского и др. В профессиональном сообществе медиков о значимости изменений профессиональной деятельности, о переходе к новой психосоциальной модели взаимодействия в системе «врач-пациент» в психиатрии, об интеграции медицинской, психологической и социальной практик, о полипрофессиональном взаимодействии, о коммуникативном диалоге и партнерстве врача и пациента, о целостности клинического знания заявляют ведущие специалисты-психиатры и психотерапевты (В.Н. Краснов, А.Б. Смулевич, В.И. Симаненков, Ю.М. Губачев, В.И. Мазуров, А.К. Зиньковский и др.).

Методы и методики исследования.

Решение поставленных задач и проверка гипотезы обеспечивались применением совокупности информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования, таких как: теоретический анализ, интерпретация и обобщение научных данных по

теме исследования, метод сравнительно-сопоставительного анализа, синтез, метод классификации, рейтинговый анализ, моделирование, профессиографический метод, анкетирование, экспертная оценка, структурированное интервью. Диагностический инструментарий исследования составили разработанная автором анкета социально-психологического опроса и следующие психодиагностические методики: методика диагностики уровня рефлексивности A.B. Карпова, опросник уровня субъективного контроля Дж. Ротгера (УСК), методика психосемантической диагностики скрытой мотивации (ПДСМ) И.Л. Соломина; методика многофакторного исследования личности Р. Кеттелла (16PF - 187); опросник личностной ориентации Э. Шострома; методика диагностики самооценки Дембо-Рубинштейн в модификации A.M. Прихожан; методика диагностики ценностных ориентации М. Рокича; опросника диагностики волевых качеств личности М.В. Чумакова, опросник качества жизни SF-36, методика самооценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.А. Ханина, опросник показателей и форм агрессии А. Баса и А. Дарки в адаптации А.К. Осницкого, методика диагностики личности на мотивацию к успеху и избеганию неудач Т. Элерса; методика «Личностный дифференциал» Ч. Осгуда в адаптации НИИ им.В.М. Бехтерева, клинический опросник И.Г. Малкиной-Пых, тест смысложизненных ориентаций Д.А. Леонтьева (СЖО), шкала толерантности к неопределенности Д. Маклейна в адаптации Е.Г. Луковицкой, шкала макиавеллизма личности В.В. Знакова, опросник «Личностные факторы принятия решений» ЛФР-25 Т.В. Корниловой, тест самодетерминации К. Шелдона в адаптации Д.А. Леонтьева, методика диагностики коммуникативных и организаторских склонностей КОС-2 В.В. Синявского и В.В. Федоришина, методика изучения статусов профессиональной идентичности АЛ. Азбель, А.Г. Грецова, рефлексивный опросник уровня доверия к себе Т.П. Скрипкиной. Кроме того, на основании результатов проведенных исследований разработана и апробирована авторская методика диагностики психологических предикторов при выборе метода обезболивания, опросник «Опыт взаимодействия пациента с врачом» (в соавт. с В.М. Львовым), а также апробирована методика диагностики типичных когнитивно-поведенческих стратегий преодоления (разработанная в соавт. с И.Г. Сизовой). Для обработки результатов использовались следующие математико-статистические процедуры: методы статистической обработки полученных психологических данных с использованием компьютерного пакета «SPSS 16.0 for Windows» (сравнительный и дескриптивный анализ, %-е соотношение, критерии значимых различий Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса, корреляционный и факторный анализ).

Эмпирическая база исследования.

Верификацией проблемы построения психологической модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности, комплементарной медицинской модели, стали результаты исследований, проведенных автором и под ее руководством в межвузовской психодиагностической лаборатории личностного потенциала и качества жизни, созданной на базе кафедры философии и психологии с курсами биоэтики и истории Отечества, а также в рамках сотрудничества с кафедрами общей патологии, акушерства и гинекологии, стоматологии, нервных болезней с медицинской генетикой, психиатрии и медицинской психологии, сердечно-сосудистой хирургии и факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии (ТГМА), лаборатории психодиагностики Тверского государственного технического университета (ТвГТУ), отделений неврологии, гинекологии, сердечнососудистой хирургии, стоматологии, кардио-терапевтического отделения Областной клинической больницы (ОКБ) г. Твери. Поскольку центральной идеей

конструируемой ними психологической модели является сборка субъектов совместной деятельности в системе «врач-пациент», эмпирические исследования проводились как на выборке врачей, так и на выборке пациентов. Выборка врачей. Для проведения исследования были сформированы следующие группы респондентов: 1) представители медицинской элиты - д.м.н., проф., зав. каф. ТГМА и зав. отделениями ОКБ г. Твери (30 человек, из них 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 38 до 74 лет, средний возраст 55, 08 г.); 2) аспиранты-медики 1 и 2 года обучения (70 человек, из них 36 мужчин и 34 женщины в возрасте от 24 до 38 лет, средний возраст 26,52 г.); 3) студенты лечебного, педиатрического, фармацевтического и стоматологического факультетов ТГМА (485 студентов в возрасте от 17 до 24 лет, из них 324 девушки и 161 юноша, средний возраст 18,02±5,25 г.). Выборка пациентов. Общая схема эмпирических исследований пациентов, включенных в анализ данных в рамках диссертационной работы, представлена следующим образом (таб. 1):

Таблица 1. Этапы эмпирических исследований

Год исследо вания Тип выборки (характер патологии) Объем выборки

1. 20042005 гг. Пациенты с хроническим сердечно-сосудистым заболеванием, госпитализированные по экстренным показаниям в связи с жизнеугрожающими состояниями (острый или повторный инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, клиническая смерть с успешной реанимацией, тяжелые аритмии или блокады сердца с нарушением системной гемодинамики, тяжелый гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью или мозговой транзиторной ишемической атакой). 230 человек, из них 105 человек в возрасте от 18 до 82 лет (71 женщина и 34 мужчины) находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении ОКБ г. Твери, 125 человек (83 женщины и 42 мужчины) находились на реабилитации после выписки из стационара в санатории «Митино» (Торжокский район)

2. 2005 - 2006 гг. Пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, находившиеся на лечении в стационаре по поводу госпитализации в плановом порядке в связи с ухудшением в течении хронического заболевания (хроническая сердечная недостаточность различного генеза, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца без признаков острого коронарного синдрома, хронические формы аритмий и блокад сердца без тяжелых нарушений системной гемодинамики). Больные включаются в исследование накануне дня выписки после госпитализации. 150 человек в возрасте от 28 до 72 лет, из них из них 80 женщин и 70 мужчин.

3. 20062007 гг. Больные сахарным диабетом, находившиеся на момент психодиагностического обследования на лечении в стационаре по поводу госпитализации в плановом порядке в связи с ухудшением в течении хронического заболевания (гипо/гипергликемическая кома, резкое падение/увеличение уровня сахара в крови). Больные включаются в исследование накануне дня выписки после госпитализации. 100 человек в возрасте от 23 до 74 лет, из них 64 женщины и 36 мужчин.

4. 2008 -2009 гг. Гинекологические больные, страдающие эндометриозом более двух лет, проходящие стационарное лечение в гинекологическом отделении ОКБ г Твери. Эндометриоз - распространенное гинекологическое заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Основные проявления заболевания: боль в области малого таза, 200 женщин в возрасте от 28 до 74 лет.

увеличение о&ьема матки, часто бесплодие. Психодиагностическое исследование проводилось перед выпиской из стационара.

5. 20102011 гг. Пациенты с высоким операционным риском, которым в кардиохирургическом отделении ОКБ г. Твери выполнена каротидная эндартерэкгомия (КЭАЭ). Реконструктивные операции на ветвях душ аорты на сегодня являются наиболее эффективным методом лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга. Психодиагностическое тестирование проводилось в 3 этапа: накануне проведения КЭАЭ, за день до выписки из стационара и через 3 месяца после операции. 131 пациент в возрасте от 44 до 80 лет, из них 115 мужчин и 16 женщин. Больные были разделены на группы в зависимости от вида анестезии во время операции. Первая группа пациентов (53 чел.) оперирована в условиях наркоза, вторая - с использованием регионарной анестезии (78 чел.).

6. 20112012 гг. Пациенты стоматологического профиля с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): ненормальная, неполноценная или нарушенная функция височно-нижнечелюстного сустава 50 человек в возрасте от 19 до 40 лет, из них 32 женщины и 18 мужчин.

Общий объем эмпирических исследований, реализованных с 2004 по 2012 гг., включенных нами в анализ данных, составил 1446 человек.

Направления (этапы) исследования.

На первом этапе (подготовительном) (2004-2006 гг.) проведен теоретический и методологический анализ медицинской модели лечебной деятельности, которая строится на идее редукционизма, физикалистском типе знания, субъект-объектной парадигме во взаимоотношениях субъектов совместной деятельности, патерналистском подходе. Он выявил имманентную классической модели проблему - элиминацию психологического фактора из процесса врачебной деятельности. Причина этого коренится в абсолютизации принципа объективности и технократического «квазиобъективного» подхода, инструментальной направленности в профессиональной подготовке медика и наличных профессиональных практиках, в патернализме отношений «врач-пациент».

На втором этапе (проектно-прогностическом) (2006-2008 гг.) осуществлена разработка психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» как реализации научно-исследовательского направления «Психология здоровья», идеи холизма, междисциплинарного характера исследований, консолидации философско-методологических, психологических и медицинских знаний. Разрабатываемая модель включает обоснование и анализ базовых концептов феномена «холистическое здоровье», использование психологических и психодиагностических методов исследования. Психологическая модель раскрывает процесс, механизмы и закономерности построения эффективного взаимодействия врача и пациента. Результаты теоретических и эмпирических исследований являются верификацией концепции «холистического здоровья» в медицинской практике, расширяющей возможности самореализации человека в ситуациях излечения.

На третьем этапе (эмпирическом) (2009-2011 гг.) проведено комплексное психодиагностическое исследование больных хроническими заболеваниями на этапе профилактики и реабилитации на базе Областной клинической больницы г. Твери. Изучались индивидуально-психологические особенности больных (психоэмоциональный статус, когнитивные дескрипторы, ценностные установки и смысложизненные ориентиры, рефлексивность). Исследовано влияние уровня рефлексивности пациента на ответственность, мотивацию, поведенческий сеттинг при хроническом заболевании в

период профилактики и реабилитации, психологический портрет человека с ценностными предпочтениями к здоровому образу жизни.

На четвертом этапе параллельно с эмпирическими исследованиями пациентов (2004-2012) верифицированы индивидуальные особенности и личностные диспозиции медиков, выделяемые в разрабатываемой психологической модели взаимодействия врача и пациента. В целях изучения рефлексивного сознания проведено исследование профессиональной идентичности, автономии, ответственности, доверия к себе и Другому, толерантности к неопределенности, смысложизненных ориентации и ценностных установок, рациональности и склонности к риску, коммуникативных и организаторских склонностей врачей на разных этапах профессионализации.

На пятом этапе (обобщающем) (2011-13 гг.) разработаны, апробированы и внедрены новые психодиагностические методики (методика диагностики психологических предикторов при выборе метода обезболивания, методика диагностики типичных когнитивно-поведенческих стратегий преодоления (в соавт. с И.Г. Сизовой) и опросник «Опыт взаимодействия пациента с врачом» (в соавт. с В.М. Львовым) как инструменты профессиональной деятельности врача в отделениях неврологии, акушерства и гинекологии, сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г. Твери, а также программы медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности (тренинги и консультационные программы для медиков и пациентов). Разработаны и внедрены новые психологические дисциплины в профессиональные образовательные стандарты и учебные планы студентов и аспирантов Тверской государственной медицинской академии (раздел «Основы психодиагностики» в программе курса «Психология и педагогика», программы факультативных дисциплин для аспирантов «Психология здоровья: новые модели врачевания», «Основы психодиагностики в медицине» и «Тренинг профессионального и личностного роста»).

Надежность, достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивается применением, в качестве теоретико-методологических оснований, разработок, получивших научное признание и прошедших всестороннюю практическую проверку, подбором методов исследования, адекватных теоретико-методологическим основаниям работы, использованием психометрически корректного диагностического инструментария, достаточной репрезентативностью эмпирической выборки, применением современных статистических программ анализа эмпирического материала, экспериментальной апробацией и внедрением предлагаемых теоретических подходов, методик, рекомендаций.

Научная новизна исследования заключается в построении психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент». Эта модель дополняет традиционную медицинскую модель врачевания включением более широкого контекста психологических факторов в процесс лечения, расширяет через совместную деятельность «врач-пациент» возможности самореализации пациента в ситуации излечения.

1. Показаны методологические и объяснительные возможности и ограничения классической медицинской модели врачевания, понятой как взаимодействие в системе «врач-пациент». Эта модель основана на классическом типе научной рациональности, идее редукционизма, принципе объективности, субъект-объектной парадигме и иерархической организации во взаимоотношениях врача и пациента, патерналистском подходе. Она ориентируется на технократический подход, абсолютизацию .«объективного» метода, допускает «линейную», инструментальную направленность

профессиональной подготовки медика, «вытесняет» психологические реалии из процесса лечения, нивелирует личностное мастерство врача.

2. С междисциплинарных позиций исследована взаимосвязь и впервые выявлена возможность объединения медицинской и психологической моделей, понятых как профессиональная деятельность и психологическое взаимодействие в системе «врач-пациент». Разработана модель взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности, учитывающая существующую разобщенность медицинской и психологической парадигм в медицинской практике, сетевую организацию общения в системе «врач-пациент».

3. Выявлен психологический потенциал пациента как рефлексивного субъекта, синергетически влияющий на динамику процесса излечения и практику управления болезнью. Установлено, что в системах диагностики и трактовки медицинских исследований, в диагностическом суждении преломляется субъективный, профессиональный опыт врача, изменяется круг рассматриваемых признаков и стратегий лечения и диагностики, а также диапазон возможных интерпретаций результатов, если в рассмотрение «пути к здоровью» пациента включены его психологическое содержание, рефлексивная и субъектная позиции.

4. Доказано, что профессиональная подготовка медиков требует включения широкого контекста психологических знаний и умений, определены наиболее важные ориентиры для профессионатьного развития и становления врача (рефлексивность, ответственность, когнитивная сложность мышления, духовно-нравственные качества, мобильность).

5.Разработаны с углубленным изучением психологических дисциплин профессиональные учебные программы для базового и постдипломного медицинского образования (для студентов и аспирантов) Тверской государственной медицинской академии: раздел «Основы психодиагностики» в программе курса «Психология и педагогика», программы факультативных дисциплин для аспирантов «Психология здоровья: новые модели врачевания», «Основы психодиагностики в медицине» и «Тренинг профессионального и личностного роста».

6. Разработаны новые психодиагностические методики для использования в профессиональной и научно-исследовательской деятельности врачей Областной клинической больницы г. Твери: методика диагностики психологических предикторов при выборе метода обезболивания, методика диагностики типичных когнитивно-поведенческих стратегий преодоления.

Теоретическая значимость исследования заключается в концептуальной разработке и обосновании психологической составляющей взаимодействия врача и пациента. Принципиальным отличием от медицинской модели, построенной на главенстве медицинского экспертного знания, является позиционирование междисциплинарного знания в психологической модели; результаты исследования эксплицируют новые стратегии профессиональной подготовки медиков, расширение их профессионального рефлексивного сознания и компетентности путем внедрения психологических мероприятий. Психологическая составляющая служит оптимальному сочетанию и конструктивному действия иерархических и сетевых структур в системе «врач-пациент». Полученные результаты выявляют специфику и методологическую ограниченность классической медицинской модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности; эксплицируют психологическое содержания понятия «здоровье»; проверяют валидность конструкта «психологическая модель взаимодействия врача и пациента»; обосновывают, что медицинская практика в

современных реалиях изменяется, она выражает качественно усложняющуюся идею и модели медицинской деятельности.

Практическая значимость исследования заключается в том, что его теоретические результаты доведены до уровня методических разработок и практических рекомендаций, в том числе используются: в построении профилактических и реабилитационных программ лечения и реабилитации больных терапевтического, хирургического, гинекологического, стоматологического профилей и оценке их эффективности в системе улучшения качества жизни пациентов; в диагностике рефлексивных, личностно-субъекгных ресурсов пациента для более качественного восстановления и социально-трудовой адаптации; в дифференциации пациента как рефлексивной и субъектной фигуры в лечебном процессе, инициировании «сборки взаимодействующих субъектов», субъект-субъектной контингентной коммуникации.

Практический эффект заключается во внедрении: новых психодиагностических методик как инструментов профессиональной деятельности врачей разного профиля, психологических дисциплин в профессиональные образовательные программы, повышающих эффективность профессионализации медиков в процессе вузовского и послевузовского обучения; программ тренингов и медико-психологического консультирования для субъектов лечебного процесса, оптимизирующих медицинскую практику:

Положения, выносимые на защиту:

1. Концепция психологической составляющей взаимодействия врача и пациента состоит в определении места и роли рефлексии и личностных особенностей каждого участника совместной деятельности в лечебном процессе и включает описание и объяснение субъект-субъектного и рефлексивного характера этого взаимодействия; врача и пациента необходимо рассматривать как рефлексирующих партнеров в лечебной деятельности: врач, понимая личностные особенности пациента и его психологическое состояние, должен использовать эти знания для оптимизации лечебного процесса; пациент, реалистично (адекватно) воспринимая ситуативные показатели здоровья, способен найти взаимопонимание с врачом и конструктивно взаимодействовать с ним в процессе проведения медицинских мероприятий.

2. Разработанная психологическая модель взаимодействия в системе «врач-пациент» позволяет учесть индивидуально-психологические особенности врача и пациента, раскрывает закономерности, типы и стратегии взаимодействия, а также конвергенцию в процесс излечения психологических ресурсов и инициацию субъектов системы «врач-пациент», в которой осью выступает их рефлексивное взаимодействие.

3. Включение индивидуально-психологических особенностей пациента в процессы диагностики и в трактовку результатов лечебных воздействий расширяет диагностические возможности. Уровень рефлексивности взаимосвязан с ответственностью, повышает уровень мотивации к здоровому образу жизни и генерирует высокие показатели качества жизни. Рефлексивность влияет на психоэмоциональный статус, когнитивные дескрипторы, смысложизненные и ценностные ориентиры пациента, а также на медицинские показатели и перспективы лечения. Основаниям сборки взаимодействующих субъектов релевантны уровни субъект-субъектных отношений и рефлексивных позиций врача и пациента: перцептивный, когнитивный, психоэмоциональный, личностный и социальный (поведенческий).

4. Включение в процесс профессионализации релевантных медицинской профессии индивидуальных свойств и особенностей врача (рефлексивность, ответственность, толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность, коммуникативные и организаторские склонности) интенсифицирует его профессиональный рост и повышает эффективность программ лечения.

5. Разработанные авторские программы с углубленным изучением психологических дисциплин для студентов-медиков и постдипломного медицинского образования повышают рефлексивность, ответственность, когнитивную сложность мышления, рациональность, коммуникативные качества и творческое мышление врачей, что положительно сказывается на процессе их взаимодействия с пациентами.

6. Разработанные психодиагностические методики, внедренные в клиническую и научно-исследовательскую практику врачей крупного регионального медицинского центра, влияют на медицинские критерии лечебной деятельности (скорость и степень излечения, отсутствие патологии, показатели крови и АД, вариабельность сердечного ритма у больных хирургического, гинекологического, стоматологического профилей).

Апробация результатов исследования.

Результаты, полученные в диссертационном исследовании, были представлены и обсуждались в ходе ряда научно-практических конференций разного уровня: на всероссийской научно-методической конференции «Наука и образование: тенденции и перспективы их развития» (Тверь, 2003), III всероссийском Съезде Общероссийской общественной организации «Российское психологическое общество» (Санкт-Петербург, 2003), всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006), международном ежегодном симпозиуме «Рефлексивные процессы и управление» (Москва, ИФ РАН, с 2007 г. по н.в.), региональной научно-практической конференции «Духовная и физическая культура в формировании здорового образа жизни» (Тверь, 2008), круглом столе с международным участием «Психология здоровья: новое научное направление» (Санкт-Петербург, 2009), международной ежегодной научно-практической конференции «Психолого-социальная работа в современном обществе: проблемы и решения» (Санкт-Петербург, с 2009 г по н.в.), форуме «Биотехнология и общество» (ассоциированное мероприятие II международного конгресса «ЕвразияБио», Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни» (Тверь, 2010), международной научно-практической конференции «Новые технологии в лечении онкологических больных: (Тверь, 2010), The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine «EUSUHM-2011» (Moscow, 2011), 7-ой международной научно-практической конференции «Новината за напреднали наука» (Новости передовой науки) (София, 2011), всероссийской конференции «Роль медицинских вузов в формировании здорового образа жизни» (Санкт-Петербург, 2011), всероссийской научно-практической конференции «Региональные тенденции и проблемы развития психологии образования» (Тверь, 2011), международной научно-практической конференции «Психология в XXI веке» (Москва, 2012), международной научно-практической конференции «Психология управления в современной России: процессы труда и организации» (Тверь, 2012), VII международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2012» (Санкт-Петербург, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психосоциальной и трудовой реабилитации» (Тверь, 2012), международной конференции «Глобализирующий мир в

осмыслении философии образования» (Новосибирск, 2012), V всероссийском Съезде Общероссийской общественной организации «Российское психологическое общество» (Москва, 2012), 6-й Ежегодной научно-практической конференции «Философские проблемы биологии и медицины: Свобода и ответственность» (Москва, 2012), международной научно-практической конференции «Проблемы коммуникации врач-пациент: деонтологические, психологические, лингвистические аспекты медицинского дискурса» (Тверь, 2012), VIII международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2013» (Санкт-Петербург, 2013), IV международной междисциплинарной научно-практической конференции «Психолого-педагогические технологии в условиях инновационных процессов в медицине и образовании» (Турция, 2013), VIII международной конференции «Психология и эргономика: единство теории и практики» (Тверь, 2013), на научных конференциях ФГБНУ ВНИИТЭ (2012,2013 г.).

Внедрение научных результатов исследования.

Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены с 2004 года в медицинскую практику врачей отделений неврологии, гинекологии, сердечнососудистой хирургии, детской и челюстно-лицевой стоматологии, кардио-терапевтического отделения Областной клинической больницы (ОКБ) г. Твери. Апробированы, разработаны и внедрены новые психодиагностические методики как инструменты профессиональной деятельности врачей разного профиля, а также программы тренингов и медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности, оптимизирующие медицинскую практику. Теоретические положения и предложенные новые комплексы психодиагностических методик использованы при подготовке диссертаций по медицинским и психологическим наукам на базе психодиагностической лаборатории качества жизни и личностного потенциала ТГМА.

Результаты проводимых автором диссертационной работы исследований были получены при поддержке научных грантов: грант РГНФ: Центральная Россия: прошлое, настоящее и будущее № 04-06-57002 а/Ц «Рефлексивное обеспечение реабилитационных программ при хронических заболеваниях» (2004-2006 гг.); грант РГНФ: Центральная Россия: прошлое, настоящее и будущее № 07-06-5760 а/Ц «Социальная модель врачевания: холистическое здоровье, атрибуция ответственности и образ жизни» (2007-2008 гг.); грант РГНФ: Центральный конкурс № 09-06-101026 «Создание лаборатории психодиагностики» (2009 г.); грант АВЦП «Развитие научного потенциала высшей школы» № 2.2.3.3/9399 «Репродуктивное здоровье молодежи: риски поведения, атрибуция ответственности и демографические экспектации» (20092011 гг.); грант РГНФ: Центральная Россия: прошлое, настоящее и будущее № 12-0600223 а/Ц «Медико-психологические практики сохранения здоровья молодежи: депопуляционные тенденции и риски ответственности» (2012-2013 гг.).

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс подготовки медиков и психологов с 2006 г. в Тверской государственной медицинской академии и Тверском государственном техническом университете дисциплин «Психология и педагогика» для студентов 2 курса всех факультетов ТГМА, факультативных дисциплин и курсов для аспирантов 1 и 2 года обучения ТГМА «Основы психодиагностики в медицине», «Психология здоровья: новые модели врачевания» и «Тренинг профессионального и личностного роста»; для студентов-психологов 3-4 курсов факультета управления и социальных коммуникаций ТвГТУ: «Психодиагностика», «Социальная психология», «Психология здоровья», «Организационная психология» и «Психология управления».

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 95 публикациях автора: 16 статьях в рецензируемых ВАК журналах, 2 монографиях, 6 коллективных монографиях, 2 учебных пособиях, 69 научных публикациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, списка литературы (427 источников, в том числе 44 - на иностранных языках) и приложений. Основной текст диссертации изложен на 439 страницах, содержит 19 таблиц и 80 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность, цель, задачи, объект, предмет, гипотезы и методы исследования; дана характеристика выборки; раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования; показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы; сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Психологическая парадигма взаимодействия врача и пациента» раскрываются общие теоретические и методологические положения разрабатываемой концепции. В первом параграфе «Теоретические основания классической модели врачевания» раскрыта социокультурная обусловленность процесса врачевания и образа врача, и показано влияние этого образа на возникновение различных моделей врачевания (Л. Пэйер, Э.Фол, Е.И. Кириленко, A.B. Павловская, О.Д. Михайлова, H.H. Седова, Д.И. Коруня, И.В. Стазаева, H.A. Магазанник и др.). Вместе с И.Л. Андреевым и А.Ю. Березанцевым автор понимает врачевание как «искусство видеть сущность болезненных феноменов через их преломление в субъективном опыте врача путем их кристаллизации в диагностическое суждение вне сковывающих рамок несовершенных медицинских классификаций». Дается характеристика известных в истории медицины моделей врачевания: модель Гиппократа («не навреди»), модель Парацельса («делай добро»), деонтологическая («соблюдение долга») и биомедицинская (либеральная и консервативная) модели. В современных исследованиях дифференцируются техническая (инженерная), патерналистская, коллегиальная и контрактная модель (Р. Витч). В психолингвистике выделяются патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе); информативная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения); технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры); интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть заболевания пациента), консультативная/совещательная (врач действует как друг или учитель, вовлекая пациента в диалог для выявления лучшего способа действия) модели коммуникации «врач-пациент» (С.Г. Стеценко, Е.В. Виноградова). Сегодня широко известна классификация моделей врачевания (медицинская, экзистенциальная и социальная) П.Д. Тищенко, в которых отражена качественно усложняющаяся идея врачевания в современном мире. Медицинская модель - это классическая модель медицинской деятельности, в рамках которой самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов врачевания) достаточно полно раскрывается в свете монодисциплинарного медицинского знания. Врач выступает в качестве субъекта, поскольку самоидентифицирует себя в форме «знающего», пациент выступает в роли объекта врачевания. Между субъектами врачебной деятельности выстраивается

патерналистский тип взаимоотношений. Патернализм по сути несет в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о её благополучии. Патерналистский тип взаимоотношений не учитывает психологических особенностей субъекта (пациента), его ментальной активности, свободной воли, ценностных приоритетов, веровательных установок, психологических паттернов.

В параграфе обосновывается, что физикалистская медицина фундирована в классический тип рациональности, где ее идеалом является познаваемость мира, универсализм, объективизм, эмпирический опыт. Через принцип редукционизма анализируется психофизическая, психофизиологическая, психосоматическая проблемы. Показано, что в основе медицинской модели врачевания лежит субъект-объектная парадигма Р. Декарта. Классическое позиционирование субъекта и объекта задает представление о врачебном действии как манипуляции с внешним объектом. В отечественной медицине, как показывают психологические исследования последних лет, значительная часть врачей в профессиональной деятельности ориентирована на классический образ врача, придерживается патерналистского типа взаимоотношений с пациентами, что свидетельствует о «традиционной» профессионализации врача, исключающей психологический фактор. Классическая медицинская модель врачевания, будучи эффективной в ситуации острого заболевания, оказывается иррелевантной ситуации хронического заболевания, а также для профилактического и реабилитационного периодов, где ответственность за выздоровление в большей степени возлагается на пациента.

Во втором параграфе «Дискурс-анализ медицинской модели врачевания» анализируется известная в истории медицины дискуссия, которая велась представителями «школы объективности» (С.П. Боткин и д.р.) и «школы этиологии» (Г.А. Захарьин и д.р.) и которая проблематизируег методологические и теоретические основания медицинской модели врачевания. Речь идет о границах «объективности» медицинского знания, о так называемой в гносеологическом дискурсе «допроблемной» ситуации (незнание о незнании), когда у ученого возникают первые тревоги и интуиции по поводу недостаточности используемого им метода. Для С.П. Боткина такими интуициями стали его идеи о влиянии «окружающей» (физической, социальной) среды на течение болезни, а также его неврогенная теория патогенеза. В «школе этиологии» Г.А. Захарьина явно усматривается индивидуальный (биографический) подход к процессу врачевания (метод анамнеза). Как демонстрируется в параграфе, плодотворность дискуссии этих двух школ заключается в эксплицировании в будущих исследованиях фактора индивидуальности и субъектности в лечении. В параграфе показано, как метод доказательной медицины может быть примером догматизации в применении так называемых «объективных» методов. Известно, что сегодня доказательная медицина имеет большое значение для клинической практики. Она использует современные информационные технологии с целью применения полноты информации в методах клинического наблюдения, которые дают возможность делать «справедливые» заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В то же время необходимо сознавать присущие данному подходу объяснительные и герменевтические ограничения. Фактически доказательная медицина представляет собой крайний случай эмпирического направления в медицинской науке. Это означает, что любой полученный результат всегда относится лишь к той или иной группе больных, участвовавших в исследовании.

В параграфе критикуется слепое доверие к методу доказательной медицины, показано, что абсолютизации этого «объективного» метода, даже при тщательно спланированных массовых исследованиях не гарантирует от ошибочных заключений. Врач, по определению, лечит не среднестатистического больного, а конкретного человека с его индивидуальными особенностями и психологическими ожиданиями. Рациональная критика метода доказательной медицины приводит к пониманию того, что существует проблема востребованности индивидуального опыта врача и его значимости для принятия клинических решений. Критика метода доказательной медицины влечет рефлексию расширительного понимания категории «нормы» в медицине. Речь идет о том, что врач в профессиональной деятельности работает с огромным количеством жалоб и заболеваний. Если случаи болезней похожи друг на друга, их объединяют и классифицируют. Однако абсолютно идентичных случаев болезни не бывает. Следовательно, чтобы классифицировать, необходимо отбросить все особенности, которые кажутся несущественными, случайными. В результате получается усредненный образ больного. Именно поэтому значительная часть трудностей диагностики связана с невозможностью «втиснуть» индивидуальность и разнообразие в определенные рамки и схемы. В результате один и тот же больной будет «оценен» с точки зрения категории «нормы» совершенно по-разному врачом ортодоксальной медицины, врачом-гомеопатом и врачом китайской медицины, поскольку они используют разные дискурсы. В параграфе показано, что абсолютизация фактора «объективности» в современной медицине коренится в политике технократизма, тотальности применения технократического («квазиобъективного») подхода. Он выражается также в эскалации использования инструментально-аппаратных методов диагностики, программных комплексов, внедрении электронно-вычислительной техники, создании новой технологии (телемедицина), и т.д., что быстро проникает в практики обучения медиков с целью улучшения качества медицинского обслуживания. Однако, в профессиональном становлении и деятельности нарушение баланса объективного и субъективного (профессиональный опыт, личное мастерство, индивидуальная интуиция врача и т.д.) порождает новые риски. Так, при использования средств телемедицины, возникают множественные риски, как теоретические, так и практические. Опасности этих рисков влекут снижение профессиональных требований к врачам и нивелируют уровень их профессиональной подготовки, наряду с бесспорной полезностью этого «инструмента» в передаче, например, профессионального опыта.

Признавая все достижения современной отечественной медицины, ориентированной в большей степени на медицинскую модель и технократический подход, следует обратить внимание на такой характерный для них факт, как сохраняющийся высокий процент медицинских (врачебных) ошибок (что регистрируется, например, как расхождение поставленного диагноза с патологоанатомическим) и их последствий, о чем свидетельствуют статистические данные. Цель деятельности врача, как она понимается в медицинском дискурсе, возвращение к нормальному (здоровому) состоянию из отклоненного (болезненного) путем оказания помощи в лечении заболеваний, сохранении и укреплении здоровья человека (пациента). Выздоровление - это возвращение к нормальному состоянию, с помощью «специалиста», врача. Медицинская помощь подразумевает применение особой технологии — лечения, направленного на тело или психику больного. Больной, в основном рассматривается как пассивный объект вмешательства. Медицинский дискурс, и конструируемая в его границах модель взаимодействующих субъектов,

имеет свои безусловные достоинства. Среди которых - рациональное объяснение феномена здоровья и заболевания, возможность стратегического и тактического планов лечения. Медицинский дискурс опирается на знания (научные, опытные, явные и неявные и т.д.), полученные в том числе и с помощью используемых техник и технологий. Как показано в параграфе, медицинский дискурс ограничен, как и любое другое конкретно-историческое знание. Речь идет о расширяющейся зависимости человека от медицинских услуг, о его все большей вовлеченности в медицинское пространство, о потери личной идентичности в принятии решений по здоровью, о существовании в процессе излечения вне модуса «самости» (аутентичности, автономии, приватности). Безмерное использование лекарственных препаратов, навязываемых не только через агрессивную рекламу, навязываемую фармацевтическими корпорациями, но и часто неоправданно назначаемыми самими врачами, приводит к новым заболеваниям, как результату разрушительных последствий применения лекарств, и далее, по замкнутому кругу.

Уменьшить вышеназванные ограничения и деструктивные последствия, имманентно заложенные медицинским дискурсом, возможно, если следовать идеологеме психологии здоровья в проводимом исследовании. С одной стороны, внедрять в процесс профессиональной подготовки медиков психологические дисциплины для обеспечения более широкого диапазона формирования профессионально важных качеств врача. С другой стороны, проводить психологические мероприятия, направленные на раскрытие и активизацию личностного и психологического фактора пациента как субъекта врачебной деятельности, что усиливает синергетический эффект на различных стадиях врачевания. О проблематизации физикалистского дискурса в медицине и необходимости разработки психологической модели врачевания «кричит» современное научное звучание «психосоматической проблемы» и решение ее новыми способами. Неоспоримый факт роста психосоматических заболеваний демонстрирует имманентную значимость психологической составляющей таких заболеваний, актуализирует влиятельность психологического фактора на течение заболевания, требует его интерпретации в социально-психологическом дискурсе врачевания. Истолкование (экзегезис) психосоматической проблемы подтверждает тот факт, что каждому заболеванию предшествуют определенные психологические проблемы. В параграфе приводятся аргументы из текстов классика культурно-исторической психологии JI.C. Выготского, который неоднократно заявлял о своем антифизиологизме, о том, что телесные процессы человека нуждаются в новом понимании. Известно его высказывание о том, что «Нужна не физиологическая психология, а психологическая физиология». Теоретическим доводом служит восходящий к исследованиям функциональной специализации полушарий головного мозга (Р.У. Сперри, Д. Хьюбел, Т. Визел и др.) функционально-информационный подход, преодолевающий дуализм материального и идеального. Этот подход сегодня разрабатывается и применяется известным отечественным философом Д.И. Дубровским, член-корр. РАН A.M. Иваницким и др. в исследовании проблемы «сознание и мозг», к решению психосоматической, психофизиологической, психофизической проблемам. В контексте вышеназванных аргументов психосоматика в широком смысле предстает как концепт гилеморфического единства (материя-тело, форма-душа), единство действий человека, синхронность психологического и телесного (К. Вернике, А.Б. Смулевич, В.И. Симаненков, Ю.М. Губачев, В.И. Мазуров, А.Ю. Березанцев, И.Л. Андреев, Е.А. Юматов и др.). В узком (медицинском)

смысле, психосоматика означает функционально-органическое искажение, вызванное исключительно психической причиной. Из такого концептуального дефинирования психосоматики высвечивается роль психологического знания и его содействия процессу излечения и раскрытию потенциала к здоровью человека. Большинство пациентов, имея психосоматический статус (по данным ВОЗ до 42 % пациентов относятся к группе «психосоматиков»), идентифицируют себя только как соматические больные, не рефлексируя и даже отрицая связь соматического и психологического факторов болезни. В силу этого психосоматический больной не является партнерским и комплаентным.

Как утверждается в параграфе, сегодня справедливо говорить о достаточно высоком уровне развития медицины, взятом в её управленческом инструментальном аспекте, о достигнутых значимых результатах в организации здравоохранения, что подтверждается данными об организационных эффектах, широтой распространения медицинских технологий, имеющих свой технократический эффект. Однако налицо амбивалентность складывающейся ситуации. Речь идет о том, что хорошая организация здравоохранения снижает требования к профессионализму врача. Технократическая медицина, повышение качества медицинской диагностики не требует искусства врачевания, на чем была построена вся традиционная медицина. Особо «трагичным» оказывается то обстоятельство, что внедрение новых технологий позволяет «покрывать» недостатки индивидуальной профессиональной подготовки врача. Таким образом, в достижении высоких целей профилактической медицины важная роль должна отводиться психологическим эффектам, психологии здоровья, раскрываемых через психологическую модель взаимодействия врача и пациента, идею холистического здоровья, гуманитарные технологии. Здоровье человека невозможно поддерживать только средствами физикалистской медицины. Факторы образа жизни и стиля поведения должны быть интегрированы в процесс исцеления. Все более значимым становится учет широкого спектра возможностей самореализации человека (в том числе таких, как ответственность, рефлексивность, мотивация, волевая активность) в ситуации заболевания.

В третьем параграфе «Построение модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности» дается объяснение предмета исследования как обоснование и конструирование психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент». С этой целью автором представлен ретроспективный анализ одного из влиятельных направлений в современной философии и психологии -конструктивизма, его идеи, постулаты, критерии конструктов, прикладная направленность. В параграфе анализируется дискуссия о границах, объяснительных возможностях конструктивистского подхода, что позволяет сделать вывод о его значимости, применимости к различным явлениям и практикам. Идеи классического конструктивизма восходят к философии И. Канта, феноменологической социологии А. Шюца, символическому интеракционизму Дж. Мида, культурно-исторической психологии Л.С. Выготского. В психологическом дискурсе к конструктивизму относят личностный конструктивизм Дж. Келли, теорию категоризации Дж. Брунера, феноменологическую социологию знания П. Бергера и Т. Лукмана, теорию социальных систем Н. Лумана «порождающие» или «генеративные» грамматики Н. Хомского. В отечественной психологии конструктивизм связан с идеями Л.С. Выготского (о роли знаков и их значений (конструктов, понятий) в конституировании сознания и социальной реальности). С методологической парадигмой конструктивизма связываются также идеи, разрабатываемые в работах А.Н. Леонтьева

(о построении в сознании индивида образа многомерного мира), П.И. Зинченко, Г.М. Андреевой, А.А. Смирнова, В.П. Зинченко, С.Д. Смирнова, O.K. Тихомирова, А.Г. Асмолова, В.В. Знакова, В.Ф. Петренко, Д.А. Леонтьева и др. Конструктивизм расширяет пространство возможного, его основная идея - идея неотражательной, конструктивной природы познания, языковой и культурно-исторической обусловленности сознания, опосредствованности познания и понимания мира индивидуальными конструктами, формируемыми в онтогенезе, идея конструктивного альтернативизма (множества способов концептуализации событий) и плюрализма истины. В искусствоведении конструктивизм — направление в европейском искусстве 1920-х годов, возникновение которого тесно связано с развитием индустриального производства и машинной эстетики, его истоки можно найти в творчестве мастеров конца XIX века, осмыслявших красоту новых материалов: стекла, железобетона, металла. В Европе одним из важнейших центров новой эстетики стала немецкая школа Баухауз, близкие принципы развивали в своем творчестве Ле Корбюзье, А. Озанфан, IL Мондриан. В России идеи конструктивизма в искусствоведении развивали В.А. и Л.А. Веснины, М. Гинзбург, A.M. Родченко, В.Е. Татлин, Н. Габо, Л.М. Лисицкий, Л.С. Попова В.Ф. Степанова и др. В параграфе подчеркивается значимость методологии конструктивизма (как знания, конституирующего элементы человеческого опыта повседневной жизни, осваивающего практики социального взаимодействия, являющегося средством социального опыта), к прикладным исследованиям, в том числе к проводимому исследованию психологической составляющей в медицинских практиках. Прикладное исследование ориентировано на получение инструментального знания, на получение знания, которое оценивается, прежде всего, по его практической эффективности.

В параграфе раскрывается возможность применения метода моделирования к исследованию современных медицинских практик, учитывается возможность модели рассчитывать, прогнозировать и управлять. Раскрывается многозначность понятия «модель» в науке. Показана ее релевантность другим формам и методам научного познания. Приводится классификация моделей и этапы их построения. При этом учитывается формальная и содержательная релятивность границ понятия «модель», продолжающаяся в психологии дискуссия о применимости понятия «модель» к психологическим реалиям и деятельности. В целях разработки психологической модели взаимодействия врача и пациента автор использует теоретические результаты, полученные в работах по моделированию В.В. Макеровой, в частности, анализирует существующие подходы к типологии моделей в психологической науке, рассматривает сущностные характеристики модели (субъектность и двойственная природа, трансформируемое^, компактность и специфическая информативность модели). Далее в параграфе обосновывается значимость применения метода моделирования к выделенному объекту исследования — психологической составляющей взаимодействию врача и пациента.

Во второй главе «Методологические основания психологической модели врачебной деятельности» в первом параграфе «Врачебная деятельность как предмет междисциплинарного знания» объясняется, что психологическая модель взаимодействия врача и пациента в медицинской деятельности фундирована в идеалы неклассической рациональности, релятивизм в познании, методологию конструктивизма, междисциплинарный тип знания, парадигму «холистического здоровья», субъект-субъектный, ситуационный, рефлексивный подход в профессиональной деятельности и партнерских коммуникациях. В психологической

■ М 22

модели ведущей становится идея психологического взаимодействия в системе «врач-пациент». Ей имплицитно построение образа врача, восхождение к рефлексивному сознанию, трансформирующаяся профессиональная идентичность, соответствие усложняющихся требований профессии врача и личных и профессионально важных качеств. В психологической модели создается целостная «картина здоровья», которая дает «семантическую» интерпретацию фактов как в медицине, так и в психологии. «Холистическая» парадигма в медицине связана с идеей значимости всех стадий заболевания (реабилитация, профилактика, острая стадия заболевания). Идея холизма ориентируется на коммуникацию субъектов, производящих и потребляющих знания, диалог, пропаганду здорового образа жизни, на лечение и профилактику заболеваний, и основана на комплементарности профилактики, лечения и реабилитации. Рефлексивной коммуникации имманентна, в терминах П. Фонаги и М. Тарже, рефлексивная функция, которая относится к психическому процессу, обеспечивающему способность к ментализации, и включает саморефлексию и межличностный компонент, т.е. понимание мотивов, чувств и намерений других людей, а также признание субъективности этого восприятия. Рефлексивные коммуникации в системе «врач-пациент», конструирование отношений доверия, диалога субъектов лечебной деятельности - результирующие условия холизма. Междисциплинарные исследования регистрируют коммуникативные ситуации понимания в диалоге «врач-пациент».

В параграфе представлен ситуативный подход, обозначающий врачебную деятельность как единство субъективных и объективных пространственно-временных условий деятельности, коммуникации и рефлексии их субъектов. Он различает лечебную деятельность как уникальную локальную, экстремальную, рисковую и неопределенную ситуацию. Дифференцирует всякий акт излечения как особый, обладающий специфической структурой и конфигурацией, имеющий направленный и непрерывный процесс к здоровью. Рефлексивный подход и технологии в повышении мотивации здорового образа жизни пациентов в период профилактики и реабилитации могут быть реализованы в структуре поэтапного расширения осознаваемых компонентов своего статуса, ответственности за свое здоровье, поведенческих стратегий и выстраивания субъект-субъектных отношений между врачом и больным. Рефлексивные технологии используются в реабилитационном и профилактическом периоде и предполагают научение пациента делать бессознательное сознательным, развивать у себя способность контролировать свою когнитивную деятельность, рождающую негативные эмоции и самоповреждающее поведение, формировать навыки конструктивных психологических защит. Это повышает адаптивный потенциал и способствует выработке адаптивных стратегий поведения и развития адекватной субъектности.

Во втором параграфе «Психологические фреймы в профессиональной деятельности врача» представлен психологический дискурс профессиональной деятельности (Е.А. Климов, В.А. Бодров, Э.Ф. Зеер, В.М. Львов, А.К. Маркова, Л.Г. Дикая, Е.П. Ильин, A.A. Деркач, А.Б. Леонова, Л.Д. Чайнова, A.A. Реан, Ю.П. Поваренков и др.). Проблемой психологического анализа профессиональной деятельности врача, как показано в диссертации, занимались такие исследователи, как Е.Э. Смирнова, B.C. Мерлин, Л.И. Божович, Э.Ф. Зеер, В.А. Аверин, Т.Л. Бухарина, А.Н. Глушко, И.Н. Денисов, С.А. Дианкина, Б.А. Ясько, В.А. Корзунин, Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц, М.А. Васильков, Л.Г. Брылева, Л.А. Лещинский и др. Профессиональная деятельность врача является сложной, многофункциональной

системой, требующей высокого уровня профессиональной подготовки, сформированное™ мотивационной сферы, ориентированной на самосовершенствование и развитие личности специалиста. В своей деятельности врач осуществляет различные ее виды: выявление причин заболевания, оказание своевременной плановой и экспертной медицинской помощи, диагностика и лечение пациентов в стационаре (больницах) и амбулаторно (в поликлиниках), осуществление реабилитационных и профилактических мероприятий, внедрение новых препаратов и лекарственных средств, осуществление санитарно-просветительской работы среди населения, осуществление пропаганды здорового образа жизни.

Концепция функционального комфорта Л.Д. Чайновой является теоретическим основанием для оптимизации трудовой деятельности. Функциональный комфорт -оптимальное функциональное состояние активно действующего (работающего) человека, которое свидетельствует о благоприятных для него условиях, средствах деятельности, ее цели, процессах и содержании. Положительное эмоциональное отношение к деятельности обуславливает адекватную мобилизацию психофизиологических процессов, нервных и психических функций, инициирует продуктивную напряженность. Для функционального комфорта характерно сочетание высокого уровня успешной деятельности с ее низкими нервно-психическими затратами в целях сохранения здоровья и работоспособности. Состояние функционального комфорта возникает в процессе эффективно выполняемой деятельности и характеризуется удовлетворением от работы. Функциональный комфорт включает также личностно-профессионалыюе развитие и развитие потребностно-мотивационной сферы субъекта труда. Функциональный комфорт рассматривается как обобщенный критерий оптимизации системы «человек-орудие труда-рабочая среда», как оптимальное психофизиологическое состояние человека в процессе активной деятельности, проявляющееся в виде положительных эмоциональных реакций, и как критерий адекватности предметного окружения индивидуальным возможностям человека. Концепция функционального комфорта позволяет решать проблему эффективности профессионализации врача как субъекта деятельности.

Требования к профессиональной компетентности врача закреплены в Федеральном Государственном образовательном стандарте Министерства образования и науки РФ, представляющем собой совокупность требований, обязательных при реализации основных образовательных программ. Важнейшим качеством квалифицированного специалиста является компетентность - актуальное качество личности, проявляющееся совокупностью компетенций. Компетенцию можно определить как способность (готовность) к определенной деятельности с применением знаний, умений, навыков, включающих также личностные качества. В понятие компетенции входят также социальная адаптация и опыт профессиональной или учебной деятельности. В совокупности эти компоненты формируют способность самостоятельно сориентироваться в ситуации и квалифицированно решить сложные задачи. В образовательных медицинских стандартах нового поколения выделяются общие (универсальные, ключевые, «надпрофессиональные») и профессиональные (предметно-специализированные) компетенции. К конечным результатам процесса образования в медицинском вузе относят такие компетенции, как: ценностно-смысловые, общекультурные, учебно-познавательные, информационные, коммуникативные социально-трудовые компетенции, компетенции личностного самосовершенствования. Требования нового ФГОС инициируют расширение

психологического образования в процессе профессионализации: формирования рефлексивного сознания, толерантности к неопределенности, развития коммуникативных качеств, формирования профессиональной идентичности, автономии и смысложизненных ориентиров. Эти индивидуальные и субъектные качества лежат в основе конструируемой психологической модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности.

Сформированность профессионально важных качеств является необходимым условием становления профессионала, результатом его профессионализации и профессионального обучения. Наличие значительного количества требований к профессиональной компетентности, социальная значимость и ответственность данной профессиональной деятельности, высокая стрессогенность и эмоциональная напряженность труда предъявляют специфические требования к личности врача и его индивидуально-психологическим свойствам и профессионально-важным качествам. На основе профессиографического анализа выделяются профессионально важные качества врача как субъекта профессиональной деятельности и отвечающего психологическим ожиданиям пациента: эмоционально-волевая устойчивость, внимательность, ответственность, профессиональная память, аналитическое клиническое мышление, принципиальность, аккуратность, эмпатия, коммуникативные способности, способность быстро принимать решения в условиях риска, высокая самооценка, высокая рефлексивность, добросовестность, честность, доверие к себе и Другому, толерантность, профессиональная идентичность, авторитетность. В параграфе раскрывается ключевая роль профессиональной идентичности в профессиональной деятельности. Профессиональная идентичность комплементарна устоявшимся в психологии понятиям, таким как профессиональное самоопределение, профессиональные статусы и роли, профессионализация, профессиональное самоопределение (К.А. Абульханова-Славская, Н.Л. Иванова, Л.Б. Шнейдер, Ю.П. Поваренков, E.H. Кирьянова, Е.П. Ермолаева, и др.). Профессиональная идентичность - определенный положительный результат профессионального самоопределения и показатель уровня развития профессионала и личности. Формирование профессиональной идентичности более эффективно при наличии таких субъектных качеств личности как автономия, рефлексивность, ответственность, доверие. Обучение и развитие способностей к самодетерминации и ответственности, рефлексивной направленности профессионального сознания, формирование установок по доверию к себе и Другому, обусловливает высокое качество профессиональною труда. Релевантные медицинской профессии современности такие индивидуальные свойства, как рефлексивность, толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность и склонность к риску, коммуникативные и организаторские склонности, продуктивно влияют на профессиональный рост врача. Таким образом, профессиональная деятельность врача дифференцируется как кумулятивная, она синергийно связывает личностный уровень с рефлексивным сознанием, когнитивными процессами и поведенческими факторами.

В третьем параграфе «Роль сборки субъектов в системе «врач-пациент» показана валентность психологической модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности идеи интеграции субъектов взаимодействия, рефлексивному, ситуационному, субъектно-ориентированному подходам (В.А. Лефевр, В.Е. Лепский, E.H. Князева, П. Фонаги, М. Тарже и др.). В разрабатываемой психологической модели должна происходить сборка и интеграция субъектов лечебной деятельности. Основаниями для сборки субъектов в совместной деятельности должны являться:

общность целей и ценностей (бытие к здоровью и здоровому образу жизни, улучшение качества жизни), типологии врачей и пациентов, их возможные стратегии, рефлексивные возможности, логики взаимодействия и их эффективность. Пациент и врач должны выступать целостным коллективным субъектом лечебного, профилактического и реабилитационного этапов. Врач должен рефлексивно управлять пациентом путем процесса «передачи оснований для принятия решений пациентом». В такой рефлексивной модели управления взаимодействуют два субъекта, обладающие свободой воли, разделенной ответственностью, доверием. Основными характеристиками субъект-субъектных отношений и рефлексивных позиций врача и пациента в совместной деятельности являются: наличие и осознание субъектами взаимодействия общей и единой для всех цели совместной деятельности; самоотношение пациента к самому себе как к субъекту лечебного процесса; формирование определенного типа личности пациента, характеризующегося активностью, автономностью, самостоятельностью, психологической готовностью брать на себя ответственность за свое здоровье; партнерские (психологически равные) отношения между пациентом и врачом; преобладание горизонтальных коммуникационных связей, имеющих добровольный характер и исключающих какие-либо формы принуждения; наличие и оценка обратной связи при осуществлении субъектами своих действий. Одной и важнейших характеристик эффективного и продуктивного субъект-субъектного взаимодействия врача и пациента в процессе лечения является удовлетворенность субъектов лечебной деятельности, которая, в свою очередь, выступает главным критерием функционального комфорта (Л.Д. Чайнова). Психологическая модель взаимодействия в системе «врач-пациент» должна усматривать в пациенте рефлексивную фигуру, осуществляющую самоконтроль и саморегуляцию в период реабилитации и профилактики. Она формирует субъект-субъектную контингентную коммуникацию «врач-пациент» через механизмы развития рефлексивности субъектов совместной деятельности. Продукт рефлексивной активности может идентифицироваться как адекватная самооценка, самоконтроль, саморегуляция, психологически ожидаемый результат. В данной модели особенно значимой становится рефлексия ответственности пациента за свое здоровье в период реабилитации и профилактики, рефлексия авторства за поставленные вопросы к здоровью, идея конструирования здорового образа жизни. Ответственности за себя супервентны желание, мотивация, способность индивида поддерживать стиль поведения, способствующий укреплению здоровья и отказ от дисфункционального образа жизни. Чувство собственной ответственности, готовности пациентов следовать предписаниям врачей и медицинскому режиму коренится в их рефлексивности и волевых интенциях. В профилактический и реабилитационный период перенос ответственности за выздоровление на пациента, повышение его интерналыюго локуса контроля предполагают вызов самоподдерживающих произвольных изменений, а также изменение психологического статуса пациента. Соблюдение пациентами требований по модификации образа жизни и стиля поведения влечет активизацию и ответственность пациента, осуществляющего самоконтроль и саморегуляцию в реабилитационном и профилактическом процессе исцеления. От ценностных установок, мотивации, связанной с сохранением здоровья, атрибуции ответственности зависит, в конечном итоге, успех излечения. В этом случае врач должен опираться на автономию и представления самого пациента о том, что является для него благом «к здоровью», решать этот вопрос диалогически, не считать собственные представления как единственно правильные. По-другому при

этом должен решаться и вопрос об информировании пациента. Если в патерналистской модели оно ставится в зависимость от доброй воли или желания врача, то в данном случае выступает как его обязанность, соответственно получение информации становится правом пациента знать обо всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Право выбора и ответственность уже не сосредоточиваются у врача, а распределяются между ним и пациентом.

В третьей главе «Психологическая модель взаимодействия врача и пациента» в первом параграфе «Конструирование (структура) психологической модели взаимодействия врача и пациента» представлены теоретические результаты разработки концептуальной психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» (Рис. 1). Суть разработанной концепции заключается в раскрытии характера взаимодействия в системе «врач-пациент» как субъект-субъектных отношений; врач и пациент рассматриваются как рефлектирующие друг друга партнеры в лечебной деятельности: врач, понимая личностные особенности пациента и его психическое состояние, способен использовать эти знания для оптимизации лечебного процесса, пациент способен адекватно воспринять сложившуюся ситуацию со своим здоровьем, найти взаимопонимание с врачом, конструктивно взаимодействовать с ним в процессе проведения медицинских мероприятий.

В разрабатываемой модели выявлен психологический потенциал пациента как рефлексивного субъекта, синергетически влияющий на динамику процесса излечения и практику управления болезнью. Включение индивидуально-психологических особенностей пациента (когнитивные дескрипторы, ценностно-мотивационная направленность, психоэмоциональный статус, тип личности, поведенческая стратегия) в процессы диагностики и в трактовку результатов лечебных воздействий позволяет расширить диагностические возможности, повышает качество лечения и последующей медико-психологической реабилитации. В свою очередь, профессиональная подготовка медиков требует включения широкого контекста психологических знаний и умений, релевантных медицинской профессии индивидуальных свойств и особенностей врача (рефлексивность, ответственность, толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность, коммуникативные и организаторские склонности, тип личности, поведенческая стратегия), что позволяет интенсифицировать его профессиональный рост. Профессиональная идентичность и необходимый «набор» профессионально важных качеств врача формируется и развивается через образовательные практики.

Сущностными характеристиками психологической модели взаимодействия являются: субъектность модели (субъект-субъектное взаимодействие врача и пациента основывается на «сборке субъектов» лечебной деятельности с использованием рефлексивных технологий и раскрытием их личностного потенциала); двойственная природа моделей (психологическая модель репрезентирует совместную деятельность субъектов врачевания через выстраивание отношений сотрудничества, диалога, стимулирования рефлексивности, ответственности и доверия в процессе лечебной деятельности для достижения синергетического эффекта на этапах лечения и профилактики); трансформируемость и компактность модели (модель позволяет осуществить ее перенос на различные виды оказания помощи разнообразным группам пациентов (стоматологического, хирургического, гинекологического и пр. профилей); специфическая информативность модели как средства познания (психологическая

модель снабжена ресурсами ее практического применения в условиях существующей отечественной образовательной системы и построена на конкретном примере регионального вуза и лечебно-профилактического учреждения г. Твери).

Дискурс-анализ мсдииннекой (физикал нстской) модели .іечебной деятельности; Теоретические основання (классический тип научной рациональности,, идея редущиолтма, физикалиский тип знания, субъект-объект пая парадигма, патерналистский подход) Методолога ческая проблема (технократический подход, метод доказательной медицины, медицинское знание, узкая интерпретация психосоматических феноменов) Границы профессиональной деятельности и профессиональной подготовки врача (инструментальная линейная направленность, технологическая профильность, элиминация психологического фактора во взаимодействии врача и пациента}

I

Психологическая модель взаимодействия врача и пациент в лечебной деятельности Теоретические основания (не,классический тип научной рациональности. междисциплинарный тип знания, субъект-субъектная парадигма, идея холистического здоровья, концепция функционального комфорта, сборка субъектов взаимодействия) Методологическая проблема (пропаганда культуры здоровья, конструирование здоровья ресурсами рефлексивного, ситуативного, субъект но-ориентированиого подхода, раскрытие психологической супервентности в актах лечебной деятельности)

Потенциал модели в профессиональной деятельности и профессиональной подготовке врача (междисциплинарная направленность. трансформация профессиональной идентичности врача через инициацию его субъектных и личностных качеств, оптимизация медицинской практики и повышение качества труда врача, использование психологического потенциала пациента, повышающее 7>ез\>лыпативиость лечебной деятельностиі

Сборка субъектов в психологической модели взаимодействии врача и ¡тцнеша

Субъектные и личностные качества* форм нруіони м; їг}ю фессиоі іалыгу ю идентичность и выступающие ПВК

(когнитивная сложность мышления, мобтыюш ь, духов но-нр авственные качества, типология. стратегия)

Психолог ическнй ресурс

(когнитивные дескрипторы, цениостно-мот исацкоиная направленность, психоэмо ционач ьн ый статуе, типология, стратегия)

Психологическое сопровождение профессиональной деятельности врача: Внедрение в образовательный процесс медиков специальных с углубленным изучением психологических дисциплин, повышающих эффективность профеосшнаигзадаи Разработка и внедрение программ психологических тренингов и медико-психологического консультирования дпя субъектов медицинской деятельности (врача и пациента) Разработка и внедрение новых психодиагностических методик как инструментов профессиональной деятельности врача

Рис. 1. Концептуальная психологическая модель взаимодействия врача и пациента Далее в параграфе представлено описание, структурные элементы, уровни и закономерности разработанной психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» (рис. 2). Осью взаимодействия выступает рефлексивность субъектов лечебной деятельности, которая закономерно влечет за собой субъектные и индивидуально-психологические свойства врача и пациента, на основе которых строится сборка коллективного субъекта по механизму сетевой организации выделенных ведущих психологических оснований совместной деятельности. Уровни субъект-субъектных

отношений и рефлексивных позиций в процессе взаимодействия врача и пациента релевантны основаниям сборки взаимодействующих субъектов: перцептивный, когнитивный, психоэмоциональный, личностный и социальный (поведенческий). На перцептивном уровне происходит восприятие и оценка обратной связи, на когнитивном уровне осуществляется осознание субъектами взаимодействия общей и единой цели совместной деятельности, на психоэмоциональном уровне формируются партнерские (психологически равные) отношения между пациентом и врачом, на личностном уровне интегрируется самоотношение пациента к самому себе как к субъекту лечебного процесса, формируется определенный тип личности пациента, характеризующегося активностью, автономностью, самостоятельностью, психологической готовностью брать на себя ответственность за свое здоровье; на социальном (поведенческом) уровне выстраиваются горизонтальные коммуникационные связи, имеющие добровольный характер и исключающие какие-либо формы принуждения (диалог, сотрудничество, доверие). Психологическая модель взаимодействия врача и паииеита

I мобильн'ктъ I ГСЛ.ХЛЭЖ» луз ,-прак г. ПВК и проф-

1 1 иышие "ОМ качества HVnnrawcn

осознание единой

ropitWHTantr-

партнёрские МЬ№

коммун КК2

ционкые

сопэи

наличие

O'SPICTS&HHOCIb обратной

пациента связи

Сбирка коллективного субьекга

Рис.

2. Структура психологической модели взаимодействия врача и пациента

Во втором параграфе «Ожидаемые стратегии субъектов врачебной деятельности» указывается вектор по развитию и совершенствованию процесса рефлексивного взаимодействия в системе «врач-пациент». Дается описание проектной модели и поведенческих стратегий субъектов врачебной деятельности и их ролевых ожиданий. Проанализированы существующие в современной психологии типологии личности пациента (Б.Д. Карвасарский, А.Е. Белоусов, В.А. Ташлыков, А.Е. Личко, Н.Я. Иванова, A.B. Федотова и др.), рассмотрены типологии личности в рамках психогеометрического подхода (С. Деллингер) и стилей мышления (А. Харрисон и Р. Брянсон, адаптированная A.A. Алексеевым и Л.А. Громовой). Данные типологии раскрывают в различных ракурсах психологическую составляющую взаимодействия в

системе «врач-пациент» и учитываются в построении классификации особенностей личности врача и пациента. Под поведенческой стратегией субъектов врачебной деятельности автором понимается такая рефлексивная форма организации взаимодействия врача и пациента, которая максимально учитывает профессиональные и психологические возможности врача (рефлексивность, ответственность, когнитивная сложность мышления, духовно-нравственные качества, мобильность) и психологический ресурс пациента (когнитивный и психоэмоциональный статус, личностное своеобразие, ценностно-мотивационная направленность), и результатом которой является лечебный эффект. В соавторстве с В.М. Львовым разработана классификация личностных особенностей врача и пациента в зависимости от уровня рефлексивности. Далее предлагаются различные стратегии врача и пациента (рис. 3). На основании данной типологии разработан опросник «Опыт взаимодействия пациента с врачом», результаты апробации которого на выборке пациентов различного профиля

Рис. 3. Фрагмент структуры психологической модели взаимодействия врача и пациента (на микроструктурном уровне)

В параграфе предложена разработанная совместно с В.М. Львовым трактовка «логики» взаимодействия врача и пациента. «Логика» взаимодействия - это совокупность параметров типа личности врача и пациента и их поведенческих стратегий. Например, логика взаимодействия 3122 - это третий тип врача, первая стратегия врача, второй тип пациента и его вторая стратегия. Всего таких логик, как следует из рис. 3, может быть 81, они раскрыты в параграфе. Логики взаимодействия могут быть эффективными, т. е. приводящими чаще к положительному результату лечения, и неэффективными, чаще приводящими к отрицательному результату лечебного воздействия, на основании логики взаимодействия может быть предложен алгоритм сборки субъектов в зависимости от уровня рефлексивности субъектов совместной деятельности. Далее в параграфе представлены закономерности взаимодействия врача и пациента в зависимости от уровня рефлексивности и описание ролевых моделей врача, представленное в общем случае на рис. 4.

1 и 2 тип пациента-»> 'Эвристнчгскчяоеятелыюсть S~po«atbрефлексии врача

ВьннжнЛ: жиыожон ухол нанмента 01 врача, Принимаются объективные Н }беЛНТ<;:1ЬНЫС(ЛТЛ

ItfKiiefi I Ilirill),обтоюHUIIMkJ, \т".елше.(1.пые, затратные, hu бет рнека диагноза и программы (для врачей 2 типа)

Hiiiuiiii (О): принимаются объективные(ДЛЯ »рачей I типа). затратные но без риска ьнаст (для врачей 2 типа), объективные или не объективные, риекованный (,тля врачей J типа) диагноза и прог раммы

Рис.4. Ролевые модели врача В зависимости от складывающейся ситуации врач может задействовать минимум и максимум рефлексивных возможностей. Если пациент имеет высокий уровень рефлексивности, то он может не очень доверять врачам и обсуждаемая с ним программа лечения и диагноз должны быть достаточно убедительны, особенно, если они дорогостоящие или требуется проведение операции. Поэтому врач должен задействовать все свои рефлексивные возможности, но это возможно только для врачей 1 и 2 типа. Такой же примерный сценарий будет и для второго типа пациента. При третьем типе пациента деятельность врача упрощается и рефлексия не включается.

В четвертой главе «Эмпирические исследования психологической составляющей взаимодействия врача и пациента» в первом параграфе «Исследование индивидуально-психологических и субъектных качеств врачей» содержатся результаты эмпирических исследований, проведенных в 2004 - 2012 гг. с целью верификации разработанной психологической модели взаимодействия врача и пациента в контексте изучения индивидуально-психологических особенностей субъектов совместной лечебной деятельности с выделением рефлексивности как оси их взаимодействия. В параграфе показано, как трансформируется профессиональная идентичность в процессе обучения у студентов медицинского вуза от неопределенного статуса до уровня сформированной профессиональной идентичности (по Н.Л. Ивановой). В исследовании приняли участие 485 студентов 1 и 5 курсов Тверской государственной медицинской академии (лечебный, педиатрический и стоматологический факультеты) в возрасте от 17 до 24 лет, среди них 324 девушки и 161 юноша). Исследование статусов профессиональной идентичности у студентов-медиков по методике A.A. Азбель, А.Г. Грецова показало, что большинство студентов-первокурсников демонстрирует неопределенное состояние профессиональной идентичности, которое характерно для обучающихся, которые не имеют прочных профессиональных целей и планов и при этом не пытаются их сформировать, выстроить варианты своего профессионального развития. Такой статус соответствует студентам, привыкшим жить текущими желаниями, недостаточно осознающим важность выбора будущей профессии. Студентам же старших курсов в целом присуща сформированная профессиональная идентичность: они готовы совершить осознанный выбор дальнейшего профессионального развития или уже его совершили. Студентам-медикам в целом свойственна выраженная рациональность в принятии решений, готовности обдумывать свои поступки, а также действовать при возможно более полной ориентировки в ситуации, они не склонны к риску (методика Т.В. Корниловой). Таким образом, результаты исследования обосновывают необходимость внедрения новых профессиональных учебных программ в образовательный процесс медицинского вуза, которые будут способствовать расширению научно-исследовательского опыта

будущих медиков в области психологии здоровья. Для студентов-первокурсников разработан и внедрен с 2009 г. раздел «Основы психодиагностики» в программе курса «Психология и педагогика», предусматривающий ряд практических и тренинговых занятий, проводимых на базе психодиагностической лаборатории личностного потенциала и качества жизни ТГМА. Данные занятия способствуют формированию профессиональной идентичности путем развития рефлексивного сознания, способности к принятию решений в условиях неопределенности, коммуникативного потенциала (указанные индивидуальные и субъектные качества положены в основу конструируемой психологической модели взаимодействия врача и пациента), а также навыков саморегуляции на основе знаний и умений в области теоретической и прикладной психодиагностики.

Далее в параграфе представлены результаты исследования особенностей констелляции субъектных и личностных качеств у студентов-медиков, аспирантов и представителей медицинской элиты. Проведено исследование рефлексивности, ответственности, доверия к себе и Другому, толерантности к неопределенности, смысложизненных ориентаций и ценностных установок, рациональности и склонности к риску, коммуникативных и организаторских способностей у врачей на разных этапах профессионализации. Сформированы группы респондентов: 1) представители медицинской элиты - доктора медицинских наук, профессора, заведующие кафедрами Тверской государственной медицинской академии и заведующие отделениями ОКБ г. Твери (30 человек, из них 18 мужчин и 12 женщин в возрасте 38-74 лет, средний возраст - 55, 08±12,7 г.); 2) аспиранты-медики 1 и 2 года обучения (70 человек, из них 36 мужчин и 34 женщины в возрасте 24-38 лет, средний возраст - 26,52±3,09 г.). 3) студенты лечебного, педиатрического, фармацевтического и стоматологического факультетов ТГМА (485 студентов в возрасте 17-24 лет, из них 324 девушки и 161 юноша, средний возраст - 18,02±5,25 г.). Представители медицинской элиты в профессиональной деятельности феномен «элитарности» различают как приоритетность: 1) духовно-нравственные позиции, просоциальные установки, влекущие максимизацию социальной полезности, ответственность. 2) когнитивная сложность мышления (высокая рефлексивность, способность к принятию решений в условиях неопределенности и т.д.); 3) мобильность (понятая как интегральный показатель доверия, высокая вариативность поведения, коммуникативный потенциал). Аспиранты считают самым важным профессиональным качеством в профессиональной деятельности когнитивную сложность мышления и наличие духовно-нравственных качеств. Иная картина наблюдается у студентов-медиков: в образе врача и его профессиональной деятельности главными видятся мобильность и когнитивная сложность мышления.

Рис. 5. Сравнительный анализ соотношения субъектных и личностных качеств по мнению медиков

Изучение профессионального сознания, субъектных и личностных качеств в профессиональной деятельности медика дает возможность разглядеть. отвечающую духу времени фигуру врача, прояснить его профессиональную идентичность, выявить констелляцию профессиональных качеств, эксплицировать возможности для усиления развития профессиональных способностей в образовательных практиках. Формирование и инициирование выщеуказанных личностных качеств выступает условием разработки образовательных стратегий, адекватных современным российским реалиям высшего профессионального образования, ориентированных на формирование личности, расширение личностного потенциала и рефлексивного сознания в профессиональной деятельности врача.

В результате контент-анализа результатов анкетирования, проведенного среди врачей, находящихся на разных этапах профессионализации в ТГМА, оказалось, что большинство медиков считает наиболее предпочтительным тип взаимоотношений между врачом и пациентом, когда врач и пациент видят друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - ликвидации болезни и защите здоровья пациента. На второй позиции - выделяется тип, при котором врач относится к пациенту как к клиенту, имеющему право выбора. Третья позиция - тип взаимоотношений, при котором пациент сам заботится о своем здоровье, задачей врача является ответ на его запросы. Абсолютное большинство респондентов не считают традиционный для российской медицины тип отношений врача и пациента эффективным в современных условиях. Все опрошенные считают, что пациент должен принимать участие в обсуждении линии лечения своего заболевания, кроме того, пациент имеет право получать полную информацию о своем состоянии. Большинство врачей полагает, что должно приниматься совместное решение о лечении врачом и пациентом, однако «добродетельный обман» в профессии врача, по их мнению, не допустим. По мнению респондентов, врач обязан учитывать поведенческие особенности пациента. Современные пациенты, по мнению врачей, еще не готовы принять юридическую ответственность за результаты своего лечения, также и врачи не вполне готовы к документальному оформлению разделения юридической ответственности с пациентом за результаты его лечения. Свою готовность предоставлять полную информацию о его состоянии пациенту врачи оценивают в целом в 8 баллов (по 10-ти бальной шкале). Этот результат скорее говорит об особенностях правосознания российских врачей, «начале или середине» пути к ценности «правды» во взаимоотношениях с пациентами.

Врачи, находящиеся на разных стадиях профессионализации, демонстрируют средний уровень рефлексивности по методике A.B. Карпова с тенденцией к высокому (врачи - 5,2, аспиранты — 5,4, студенты — 4,3 стена): им свойственно задумываться над происходящим, над причинами своих действий и поступков других людей, над их последствиями, испытуемые стараются планировать свою деятельность и рассматривают различные варианты при принятии решения, у них редко возникают трудности в общении с другими людьми. Выявлены тендерные различия в показателях рефлексивности: мужчины демонстрируют значимо более высокий уровень рефлексивности, чем женщины. Медикам свойственно брать на себя ответственность в таких областях жизнедеятельности, как достижения, неудачи, производственные и семейные отношения. Испытуемые склонны перекладывать ответственность на других людей или ситуацию в области межличностных отношений, а также своего здоровья (методика УСК Дж. Роттера). Медики демонстрируют высокую осмысленность жизни, воспринимают сам процесс своей жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом, в целом они удовлетворены прожитой частью жизни (методика

СЖО Д.А. Леонтьева). Им свойственно представлению о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, они верят в свои силы контролировать события собственной жизни. Испытуемые убезвдены в том, что им дано контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь. Медики являются достаточно хорошими организаторами и обладают средним уровнем коммуникативных способностей, у них развиты умение устанавливать деловые и товарищеские контакты с людьми, стремление расширять контакты и участие в групповых мероприятиях (методика КОС-2). В межличностных отношениях испытуемые не стремятся к манипулированию, демонстрируют открытость, честность, надежность, не склонны к доминированию (методика диагностики макиавеллизма В.В. Знакова). Они предпочитают сотрудничество, не стремятся добиться своей дели любыми средствами вплоть до обмана. Испытуемые умеют сопереживать и сочувствовать, направлены на взаимодействие с партнерами по деловой коммуникации. Представление врачей о собственной способности выбирать является достаточно сбалансированным (тест самодетерминации К. Шелдона в адаптации Д.А. Леонтьева): они чувствуют, что делают то, что выбрали сами, но иногда у них возникает ощущение, что им приходится заниматься чем-то чуждым. В целом, у испытуемых есть ощущение, что они выражают себя в жизни и что жизнь, которой они живут, соответствует их внутренним стремлениям. Медики осознают и принимают сложность, неоднозначность и непредсказуемость окружающего мира, однако мирятся с ней и учитывают ее в своих действиях; они склонны подходить к проблемах! творчески, а не шаблонно, не склонны к стереотипам (методика Д. Маклейна в адаптации Е.Г. Луковицкой). Таким образом, выявлены релевантные медицинской профессии индивидуальные и субъектные свойства и особенности врачей (рефлексивность, ответственность, толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность, коммуникативные и организаторские способности), позволяющие интенсифицировать их профессиональный рост.

На основе многофакторного анализа методом главных компонент определена факторная структура ведущих индивидуальных свойств и субъектных качеств врачей, лежащих в основе конструируемой психологической модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности и формирующих профессиональную идентичность в процессе профессионализации. Факторная структура включает следующие компоненты: 1) «Когнитивная сложность мышления» (рефлексивность, толерантность к неопределенности, рациональность, склонность к риску) (вес в общей дисперсии 20%), 2) «Мобильность» (как интегральный показатель высокой вариативности поведения, включающий интернальность, автономию, самовыражение, макиавеллизм, коммуникативные качества, организационные способности) (16% нагрузки) и 3) «Духовно-нравственные качества» (как просоциальные установки, влекущие максимизацию социальной полезности: смысложизненные ориентации, ценностные установки, доверие к себе и Другому) (9,95% нагрузки). Показатели ведущих шкал используемых в исследовании психодиагностических методик переведены в стандартную 10-ти бальную шкалу (Рис. 5).

Рис 6. Исследование индивидуальных свойств и субъектных качеств врачей, формирующих профессиональную идентичность

Для выявления взаимосвязей на высоком уровне достоверности между всеми исследуемыми параметрами в данном исследовании нами использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Построена структурограмма системы ПВК врачей. Интерпретация данной структуры была проведена посредством структурного анализа (A.B. Карпов, В.Д. Шадриков). Рассчитан индекс организованности структуры (ИОС).

Условные обозначения: Линиями обозначены корреляционные связи:

- - положительные связи, значимые при р<0,01;

.............. - положительные связи, значимые при р< 0,05;

.......................................... - отрицательные связи, значимые при р< 0,05;

----------------- - отрицательные связи, значимые при р<0,01;

Рис. 7. Структурограмма системы ПВК медиков, где: РФ - рефлексивность, АВ -автономия, ПЖ - процесс жизни, ТН - толерантность к неопределенности, ИН -интернальность в области неудач, ДС — доверие к себе, СМ - самовыражение, МК -макиавеллизм, КМ - коммуникативные склонности, ИЗ — интернальность в области здоровья, РЖ — результат жизни, ОС - организационный способности, РЦ - рациональность, ЦЖ -цели в жизни, ДД- доверие к Другому.

Таким образом, анализ паттерна ПВК врачей показал, что базовыми качествами в его структуре являются: рефлексивность \У=12, интернальность 4*1=6, самовыражение \У=5, коммуникативный склонности \¥=5, толерантность к неопределенности "N¥=5. Индекс организованности структуры (ИОС) составил 63 балла.

На основании результатов проведенного исследования в 2010 г. разработана программа тренинга профессионального и личностного роста, направленного на развитие рефлексивного сознания и формирования ответственного отношения к

здоровью для аспирантов 2 года обучения Тверской государственной медицинской академии. Данная программа используется также, в работе клинического психолога Областной клинической больницы г. Твери с врачами и медсестрами отделений. Программа психологического тренинга состоит из 5 тематических занятий, а также вводного и заключительного занятий. Темы занятий: искусство общения; жизненные ценности; образ жизни и здоровье; развитие рефлексивности и ассертивности (уверенности в себе); мое будущее: стратегии успеха. Каждая из тем занимает одно занятие, продолжительность которого составляет 1,5-2 часа. Идеи ролевых игр и тренинговых упражнений базируются на работах Р. Ассаджиоли, И. Вачкова, Н. Козлова, Г. Марасанова, Л. Петровской, В. Сталина, Е. Сидоренко, Т. Эксакусто, О. Евтихова и др.

В результате апробации программы в 2011 - 2012 гг. тренинга на занятиях с аспирантами-медиками в течение 2-х лет были получены психодиагностические данные, подтверждающие его эффективность в развитии рефлексивности, коммуникативных качеств, интернальности в области межличностных отношений (Им), рациональности и толерантности к неопределенности. Согласно результатам, полученным с помощью психодиагностических методик, проведенных до и после проведения тренинга и математико-статистического анализа с использованием критерия Манна-Уитни, зарегистрированы значимые показатели повышения исследуемых параметров: среднегрупповой показатель уровня рефлексивности увеличился на 2,7 стена (11=34,0 при р=0,054), уровень развития коммуникативных способностей повысился на 4,53 балла (Ц=7,6 при р=0,036 ), уровень рациональности возрос на 3,24 балла (и=5,58 при р=0,043), показатель интернальности в области межличностных отношений увеличился на 2,68 балла (и=6,0 при р=0,04) толерантность к неопределенности возросла на 6,7 балла(и=9,70 при р =0,038).

Результаты исследования позволили дополнить профессиограммы врача новыми индивидуально-психологическим особенностями и субъектными качествами, лежащими в основе разрабатываемой психологической модели взаимодействия врача и пациента (рефлексивность, интернальность, толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность и склонность к риску, коммуникативные и организаторские способности) для проведения психологических тренингов, профессионального отбора кадров, разработки системы эффективной ротации кадров и создания кадрового резерва в лечебно-профилактических учреждениях, а также мониторинга психологического здоровья обучаемых в медицинских образовательных учреждениях. С 2010 г. такая работа ведется с участием клинических психологов в Областной клинической больнице г. Твери и на базе кафедры философии и психологии с курсами биоэтики и истории Отечества и психодиагностической лаборатории качества жизни и личностного потенциала Тверской государственной медицинской академии.

Во втором параграфе «Исследование пациентов как субъектов в психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» представлены результаты эмпирических исследований, проведенных в 2004-2012 гг. с целью верификации разработанной психологической модели взаимодействия врача и пациента в рамах изучения индивидуально-психологических качеств субъектов совместной лечебной деятельности с выделением рефлексивности как оси их взаимодействия на базе межвузовской психодиагностической лаборатории качества жизни и личностного потенциала. Хронические заболевания, атеросклероз и его осложнения, особенно ишемическая болезнь сердца (ИБС), занимают в настоящее время первое место среди

причин заболеваемости и смертности во многих странах мира, включая Россию и Тверскую область (информационно-аналитический бюллетень «Социально-экономическое положение Тверской области», 2013). Гипертоническую болезнь, атеросклероз и связанную с ними коронарную недостаточность относят к «суровой триаде болезней, в наибольшей мере поражающих современное человечество». Целью исследования явился анализ влияния рефлексивности, лежащей в основе субъект-субъектного взаимодействия в системе «врач-пациент», на поведенческий паттерн и личностный статус в условиях хронического заболевания в период лечения и реабилитации. Исследование проводилось в 2004-2005 гг. в г. Твери и Тверской области в рамках гранта РГНФ: Центральная Россия: прошлое, настоящее и будущее № 04-0657002 а/Ц «Рефлексивное обеспечение реабилитационных программ при хронических заболеваниях» (2004-2006). Выборка испытуемых: пациенты с хроническим сердечнососудистым заболеванием - 230 человек в возрасте 18-82 г., из них 105 человек (71 женщина и 34 мужчины) находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении ОКБ г. Твери (экспериментальная группа), а 125 человек (из них 83 женщины и 42 мужчины) - на реабилитации после выписки из стационара в санатории «Митино» Тверской области, Торжокского района (группа сравнения). Исследование проводилось в 2 этапа: на 1 выявлялись критерии подбора испытуемых по медицинским показателям, на 2 осуществлялся выбор методов исследования. В результате исследования практически у всех испытуемых выявлен средний уровень рефлексивности (методика A.B. Карпова). Результаты исследования демонстрируют влияние социально-демографических факторов (возраст, пол, группа заболевания) на уровень тревожности и показатель рефлексивности. У пациентов, входящих в группу испытуемых с уровнем реактивной и личностной тревожности (по методике Ч.Д. Спилбергера, IO.JI. Ханина) ниже средне1руппового, возраст в пределах 56-82 лет (средний возраст 69). У больных с показателем реактивной тревожности выше среднегруппового возраст 36-55 лет (средний возраст - 45,5). Как для экспериментальной, так и контрольной группы характерна умеренная выраженность реактивной тревожности (44,1 и 51,3 балла), которая сопровождается умеренно выраженным напряжением, беспокойством или нервозностью. Однако при умеренно выраженной реактивной тревожности у испытуемых зарегистрирована высокая личностная тревожность (44,3 и 49,1 балла). Выявлена структура смысложизненных ориентации пациентов (методика СЖО Д.А. Леонтьева): у них наличествуют цели в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу. Испытуемые живут не вчерашним, а сегодняшним и завтрашним днем, они считают, что, обладая свободой выбора, можно построить свою жизнь в соответствии с поставленными перед собой целями и контролировать свою жизнь, принимая при этом свободно решения и воплощая их. Испытуемых характеризует умеренная ориентация на успех, однако при этом наблюдается высокая мотивация к избеганию неудач (методика Т. Элерса).

В 2006-2007 гг. проведено исследование влияния ответственности и мотивации на поведенческий сеттинг при хроническом заболевании в период профилактики и реабилитации, психологических особенностей пациента с ценностными предпочтениями к здоровому образу жизни в рамках гранта РГНФ «Социальная модель врачевания: холистическое здоровье, атрибуция ответственности и образ жизш!» (проект №07-06-57601 а/Ц). В исследовании приняли участие 350 человек в возрасте 2374 г. Из них 150 человек в возрасте 28-72 лет (80 женщин и 70 мужчин) имеют хронические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), 100 человек в возрасте 23-74 лет

(64 женщины и 36 мужчин) — больны диабетом. Обе группы испытуемых на момент психодиагностического обследования находились на лечении в стационаре по поводу госпитализации в плановом порядке в связи с ухудшением в течении хронического заболевания (хроническая сердечная недостаточность различного генеза, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца без признаков острого коронарного синдрома, хронические формы аритмий и блокад сердца без тяжелых нарушений системной гемодинамики, гипо/гипергликемическая кома, резкое падение/увеличение уровня сахара в крови). Больные включаются в исследование накануне дня выписки после госпитализации, когда основной лечебный процесс уже позади. Базой исследования являются кардиотерапевтическое отделение (КТО) и отделение эндокринологии Областной клинической больницы (ОКБ) г. Твери.

Изучена мотивация поддержания здорового образа жизни испытуемых с помощью методики диагностики скрытой мотивации (ПДСМ) И.Л. Соломина и проведен контент-анализ полученных результатов по 10 шкалам опросника, отбор которых основан на их адекватности для выявления общей тенденции мотивации испытуемых к поддержанию здорового образа жизни как ведущего показателя психологической готовности пациента к его модификации и установления субъект-субъектной коммуникации с врачом, положенных в основу психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент». Мотивация здорового образа жизни у пациентов является достаточно сформированной, что свидетельствует о психологической готовности больных к профилактической и коррекционной работе по модификации их психологического статуса. Базовыми потребностями являются стремление к под держанию здорового образа жизни и потребности в общении, которые не удовлетворены. Испытуемые озабочены проблемами своего здоровья, личной независимости и достижения успеха в жизни и деятельности. Потребности в сохранении и поддержании здоровья, в общении и личной независимости побуждают испытуемых к рефлексии собственного физического состояния. Выявлен самоконтроль и организованность испытуемых с помощью методики многофакторного исследования личности Р. Кеттелла (фактор G): пациенты продемонстрировали средний результат с незначительной тенденцией к повышению в уровне самоконтроля. Больных хроническими заболеваниями можно охарактеризовать как склонных к добросовестности, настойчивости, ответственности, упорности, стойкости. Именно хроническое заболевание предъявляет данные требования к качествам личности: жизнь хронически больного человека зависит зачастую от рефлексии особенностей своего заболевания и его протекания, а также специфических умений профилактики и лечения заболевания, своей ответственности по отношению к самому себе для обеспечения нормальной жизнедеятельности. Рефлексивность, ответственность, волевые качества в сочетании со знаниями дают возможность быть уверенным в себе и своем самочувствии. Испытуемые стараются активно проявлять себя во всех сферах жизнедеятельности, разделяют ценности самоактуализирующейся личности (методика Э. Шострома). Большинству пациентов свойственна интернальность (методика УСК Дж. Роттера). Испытуемые считают достигнутые успехи результатом собственных личностных качеств и активности. Они демонстрируют интернальный локус контроля и над отрицательными событиями собственной жизни, обвиняют себя в неудачах. У испытуемых заниженная оценка собственного здоровья и уверенности в себе (методика Дембо-Рубинштейн в модификации A.M. Прихожан). Испытуемые склонны адекватно оценивать такие качества, как ум, характер и внешность, однако им свойственно завышать собственную целеустремленносгь. Большинство пациентов в иерархии

терминальных ценностей на первое место поставили психическое и физическое здоровье, на первом месте среди инструментальных ценностей - честность как правдивость, искренность (методика М. Рокича). Испытуемые - ответственные, обязательные, инициативные, настойчивые, самостоятельные, целеустремленные и собранные люди (методика М.В. Чумакова), им присущи ясные жизненные цели и стремление настойчиво их достигать. Волевые качества являются существенным условием стабильности и успешности сохранения здоровья и являются психологическим ресурсом развития рефлексивного сознания и ответственности (интернальности) в области здоровья.

В 2009 году проведено исследование женщин, страдающих эндометриозом более двух лет и проходящих стационарное лечение в гинекологическом отделении ОКБ г. Твери в количестве 200 человек в возрасте 28-74 лет. Для исследования качества жизни (КЖ) гинекологических больных использовался опросник SF-36, содержащего восемь 100-балльных шкал. Результаты исследования показывают, что в целом респонденты достаточно высоко оценивают свое общее здоровье (шкала 4): среднегрупповой показатель находится в зоне «выше среднего». В этом же диапазоне значений располагается и большинство остальных данных, конкретизирующих структуру «качества жизни». Обследованные женщины достаточно высоко оценивают свою жизненную активность (ш. 5), в том числе физическую (ш. 1), эмоциональную (ш. 7) и социальную (ш. 6). Самооценка психического здоровья (ш. 8) также оказалась в диапазоне значений «выше среднего»: большинство пациентов гинекологического профиля не испытывают тревогу и депрессию. Единственным значением, попавшим в диапазон «средне выраженных», является показатель боли (ш. 3). Таким образом, большинство испытуемых (78%) оценивают КЖ на достаточно высоком уровне. Они физически, эмоционально и социально активны, состояние общего здоровья, а также компоненты физического и психического здоровья не вызывают опасений. У большинства испытуемых (58%) обнаружен средний уровень личностной тревожности, у одной трети (33%) - высокий, у остальных (9%) - низкий (методика Ч.Д. Спилбергера, IO.JI. Ханина). Среднегрупповой показатель - 41,2 балла. По шкале ситуативной тревожности полученные результаты распределились подобным образом: у большинства испытуемых (53%) обнаружен средний уровень, у одной трети (34%) -высокий, у остальных (13%) - низкий. Среднегрупповой показатель - 38,6 балла. По опроснику А. Бека «Уровень депрессии» среднегрупповой результат составил 2,05 по 36-баллыюй шкале, что является крайне низким значением (ни у одной из женщин индивидуальные показатели не попали даже в зону средне выраженных значений, тем более в диапазон «выше среднего») - для обследованных респондентов не являются типичными симптомы депрессии (угнетенное настроение, уныние и пессимистический взгляд на будущее). По шкале опросника Баса-Дарки «Чувства вины» среднегрупповой результат составил 5,06 по 9-балльной шкале. При этом 64% испытуемых продемонстрировали средне выраженный уровень чувства вины, а 36% - высокий. Чрезмерное чувство вины является одним из симптомов депрессии как непродуктивная/деструктивная эмоциональная реакция человека на самообвинение и самоосуждение (аутоагрессия). Таким образом, как благоприятный признак диагностируется отсутствие депрессивного синдрома у всех испытуемых, что согласуется с результатами оценки качества жизни по опроснику SF-36. Однако дифференцированное исследование тревожности и чувства вины обнаружило их повышенные уровни более чем у 30% респондентов, что можно рассматривать как диагностический признак латентного психического дисбаланса. Результаты

исследования по опроснику УСК Дж. Роттера показали, что большинству обследованных в целом присущ интернальный локус контроля. В области достижений, семейных и межличностных отношений респонденты демонстрируют высокий уровень личностной ответственности. По шкалам «интернальность в области неудач, здоровья и профессиональной сфере» значения немного ниже и попадают в диапазон «средних». Следовательно, в социальных коммуникациях и пациенты проявляют самоконтроль и ответственность в поведении. К сожалению, в отношении своего здоровья, а также в производственной сфере эти качества не столь очевидно демонстрируются. Однако надо отметить, что крайне низкий уровень интернальности обнаружен лишь у 5 % женщин. Для респондентов характерно наличие целей в жизни, достижение которых воспринимается как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом жизненный этап. Обследованные ощущают себя вполне сильными личностями, способными управлять своей жизнью, лишь у 4% опрошенных нами была выявлена «размытость» структуры смысложизненных ориентации (понимания смысла жизни, отсутствие целей и контроля над своей жизнью). По методике A.B. Карпова среднегрупповой показатель уровня рефлексивности составил 3,67 стена, что едва превышает уровень низких значений. Большинство обследованных женщин (69%) имеют средний уровень, 31% - низкий. Средний уровень рефлексивности вполне обеспечивает нормальную социально-психологическую адаптацию личности, однако при низком возможны проблемы дезадаптации и изоляции. Таким образом, пациенты гинекологического профиля на приемлемом уровне оценивают качество жизни, во многих ее сферах проявляют личностную ответственность и самоконтроль, способны ставить адекватные цели и достигать их. Однако выявлены определенные проблемные зоны: около трети респондентов имеют высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, что служит причиной состояний, характеризующихся напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Эти же испытуемые имеют и повышенный уровень чувства вины и низкий уровень рефлексивности.

В проведенном в 2010-2011 гг. исследовании на основе клинико-функционального и психологического исследования демонстрируется влияние психологических факторов на выбор метода обезболивания при операциях на брахиоцефальных артериях у больных хирургического профиля. Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты сегодня являются наиболее эффективным методом лечения и предупреждения ишемического поражения головного мозга. Успешное выполнение операций зависит от ряда факторов, в том числе от выбора метода анестезиологического пособия. Существуют два принципиальных метода обезболивания: наркоз и местная (регионарная) анестезия. При операциях на брахиоцефальных артериях используются оба этих метода, однако выбор метода анестезии при каротидной эндартерэкгомии (КЭАЭ) до сих пор остается спорным. К достоинствам регионарной анестезии относят: полноту обезболивания; достоверный динамический контроль неврологического статуса посредством вербального контакта и оптимальные критерии к установке временного внутрипросветного шунта (ВВШ) во время оперативного вмешательства; минимальное системное влияние на дыхание и центральную гемодинамику; уменьшение риска развития синдрома гиперперфузии; экономическая эффективность метода; снижение послеоперационной тенденции к гиперкоагуляции; местная анестезия обладает «фактически церебропротективным» свойством при операциях КЭАЭ; операции в условиях регионарного обезболивания уменьшает кардиодепрессивные и системные эффекты анестезии, что наиболее важно для пациентов старше 70 лет. Все это уменьшает показатели периоперативной смертности и число неврологических

осложнений. Однако, регионарная анестезия менее комфортна как для пациента, так и для хирурга и может усилить стресс для больного и симпатико-адреналовый фон, вызвать гемодинамические расстройства, обусловленные психоэмоциональными реакциями из-за того, что больной испытывает «эффект присутствия на собственной операции». Это может послужить причиной конверсии, желания перехода оперируемого больного от региональной анестезии к наркозу во время проведения операции, что крайне нежелательно с точки зрения последствий для реабилитации. Налицо проблема индивидуально-психологических особенностей пациента, принимающего совместно с врачом решение о выборе метода обезболивания. Цель исследования - изучить психологические предикторы выбора метода анестезии пациентами хирургического профиля, положенные в основу психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент». В исследовании приняли участие 136 больных в возрасте 44-80 лет (120 мужчин и 16 женщин) с высоким операционным риском, которым в кардиохирургическом отделении ОКБ г. Твери с участием хирурга Е.В. Павлова выполнена каротидная эвдартерэктомия (КЭАЭ). Пациенты разделены на группы: 1 группа (56 человек) оперирована в условиях наркоза, 2-е использованием регионарной (местной) анестезии (80 человек). Сравнительный анализ результатов изучения реактивной и личностной тревожности двух групп испытуемых показал, что более высокие результаты получены испытуемыми 2 группы (р/а): показатель реактивной тревожности - 47,3 балла и личностной - 45,1 (методика Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина). Более низкие показатели тревожности демонстрируют испытуемые 1 группы (наркоз): показатель реактивной тревожности - 46,7 балла и личностной тревожности - 46,7. По результатам методики ЛФР-25 Т.В. Корниловой среднегрупповой показатель рациональности испытуемых 6,3 балла, готовности к риску -1,15 балла, пациенты 2 группы (р/а) оказались более рациональны (7,1), чем пациенты 2 группы (5,6), уровень готовности к риску оказался одинаков у испытуемых обеих групп (1,15 балла). Исследование самооценки (методика «Личностный дифференциал») показало, что больным с р/а свойственен более высокий уровень самооценки (10 баллов) по сравнению с больными, перенесшими общий наркоз (7 баллов). Однако они проявляют большую пассивность и в большей степени полагаются на мнение и взгляды врача (показатель 2 группы по шкале «Сила» 4,5 балла, показатель 1 группы 4,3). Выявлены значимые различия выраженности волевых качеств личности пациентов (показатель по шкале «Активность» 1 группы 4,7 балла, 2 группы 3). По результатам методики УСК Дж. Роттера у респондентов наблюдается средний уровень субъективного контроля над любыми значимыми ситуациями (среднегрупповой показатель выборки 3,6 балла). Наиболее яркие показатели продемонстрировала шкала интернальности в отношении здоровья и болезни: выявлены значимые различия между двумя группами - пациенты 1 группы (р/а) гораздо более склонны считать себя ответственными за свое здоровье, чем пациенты 2 группы. Сравнительный анализ результатов изучения общей интернальности двух групп испытуемых показал, что более высокие результаты получены испытуемыми 2 группы (р/а), более низкие показатели демонстрируют испытуемые 1 группы. Клинический опросник диагностики самооценки эмоционального состояния, предложенный И.Г. Малкиной-Пых, показал значимые различия между группами испытуемых по шкале невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования и обессивно-фобических нарушений. У пациентов 2 группы (р/а) показатели по данным шкалам значимо выше, чем у пациентов 2 группы. И напротив, по шкале вегетативных нарушений у испытуемых 1 группы (наркоз) показатели значимо выше, чем у пациентов 2 группы (р/а).

Психоэмоциональное состояние пациентов с р/а можно охарактеризовать как тревожное, беспокойное, они испытывают страх и нервно-психическое напряжение перед операцией, однако у них хороший самоконтроль, они рациональны и умеют держать себя в руках. Корреляционный анализ полученных данных выявил взаимосвязь общей интернальности и уровня тревожности испытуемых (-0,658): чем выше уровень интернальности, тем ниже у испытуемых личностная тревожность и выше реактивная. Кроме того, чем выше уровень интернальности у испытуемых, тем выше у них уровень рациональности и готовности к риску (-0,745). Именно данные индивидуально-психологические особенности являются наиболее значимыми для выбора метода анестезиологического пособия больными, перенесшими каротидную эндартерэктомию. Их необходимо учитывать при оценки общей психологической готовности пациента к выбору совместно с врачом метода анестезии при оперативном вмешательстве.

На основе результатов исследования и выявленных значимых различий по ряду индивидуально-психологических особенностей и субъектных качеств пациентов хирургического профиля разработана методика диагностики психологических предикторов выбора метода обезболивания. Данный психодиагностический инструментарий помогает врачу быстро и качественно определить психологические особенности пациента в ситуации совместного выбора метода анестезиологического пособия при операции. Результаты внедрения разработанной психодиагностической методики в деятельность сердечно-сосудистых хирургов ОКБ г. Твери позволили на основании оценки психологического статуса больных с атеросклеротическим поражением ВСА разработать критерии выбора вида анестезиологического пособия при проведении КЭАЭ. Оказалось, что при значении «показателя психологической готовности» выше 28 баллов по разработанной психодиагностической методике КЭАЭ может быть проведена с использованием регионарной анестезии со стабильными значениями гемодинамики, функции внешнего дыхания, без эмоциональных сдвигов. Учитывая особенности психологического статуса пациентов, КЭАЭ может быть выполнена в условиях регионарной анестезии не более чем у 75% больных. Проведение КЭАЭ в 2011 г. у больных с низкой толерантностью головного мозга к ишемии в условиях регионарной анестезии с учетом психологического статуса позволило снизить частоту использования ВВШ (временного внутрипросветного шунта) на 29%.

Проведенное в 2012 г. исследование пациентов стоматологического профиля демонстрирует, что актуальной проблемой современной стоматологии являются заболевания височно-нижнечелюстного сустава. От 40 до 60 % населения имеют различные заболевания ВНЧС, из них большая часть - функциональные нарушения. В 70-89 % случаев синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным суставным нарушением. В настоящее время является общепризнанной концепция важной роли центральной нервной системы в формировании патогенетических и клинических детерминант заболеваний ВНЧС. Все большее значение приобретает психосоматическая теория возникновения дисфункций ВНЧС. Особенно это относится к психоэмоциональному статусу пациента. Дисфункциональный височно-нижнечелюстной синдром - ненормальная, неполноценная или нарушенная функция височно-нижнечелюстного сустава (ов). Целью исследования явилась оценка психологического статуса и качества жизни пациентов стоматологического профиля. В исследовании приняли участие 50 человек в возрасте от 19 до 40 лет, из них 32 женщины и 18 мужчин. Испытуемые разделены на группы: 1) пациенты с дисфункцией ВНЧС, обратившиеся по поводу заболевания с целью лечения (15 человек в возрасте

19-40 лет); 2) молодые люди, отнесенные к группе риска по заболеваниям ВНЧС, которые сами не обращались, заболевание выявлено при осмотре (21 человек в возрасте 19-25 лет), 3) условно здоровые молодые люди - группа сравнения (14 человек в возрасте 19-25 лет). Результаты диагностики психоэмоционального состояния показали, что уровень личностной и реактивной тревожности (методика Ч.Д. Спилбергера, ЮЛ. Ханина) у больных 1 группы достоверно выше, чем в других группах, у испытуемых отмечается относительное напряжение, беспокойство, озабоченность и нервозность. Диагностика невротизации выявила средний ее уровень во всех трех группах без достоверных различий (методика Л.И. Вассермана). При диагностике личностных и индивидуальных параметров оценивался уровень рефлексивности (методика A.B. Карпова), которую мы рассматриваем как одну из составляющих когнитивной сложности мышления. Наиболее высокий уровень рефлексивности диагностируется у пациентов стоматологического профиля (5,4 балла), самый низкий -у лиц группы сравнения (3,9 балла). Исследование качества жизни пациентов (опросник SF-36) показало, что в области физического здоровья больные практически не испытывают проблем, уровень боли - низкий. Проблемная зона обнаруживается в области оценки психологического и социального благополучия. Пациентов в большей мере беспокоит невозможность сделать карьеру, ощущение потери сил и энергии, отказ от удовольствий (опросник А.И. Сердюка). По авторской методике выявлены низкий уровень психологической устойчивости, а также повышенный уровень рефлексивности и сниженные по сравнению с группой риска и со здоровыми людьми показатели интернальности и рациональности. Таким образом, обнаружены повышенная тревожность, низкий уровень психологической устойчивости, средний уровень невротизации у пациентов. При этом рефлексивность - выше показателей здоровых людей и лиц группы риска, а показатели интернальности и рациональности снижены по сравнению с другими группами. Изменение показателей качества жизни здесь, как нам представляется, подтверждают выводы Г.М. Зараковского о психологических составляющих качества жизни как образующих два принципиально различных класса -субъективно-оценочные и объективные составляющие.

Результаты апробации в 2013 г. разработанного опросника опыта взаимодействия пациента с врачом в соавт. с В.М. Львовым (N=100 пациентов гинекологического и хирургического профиля ОКБ г. Твери в возрасте 26-74 лет, 48 жен. и 52 муж.) показали, что большинство пациентов относит себя к типам «креативный интеллектуал» (14%) и «врач без образования» (77%), врачей преимущественно относят к типу «профессионал-интеллектуал» (68%), преобладающая стратегия врачей -«убедить пациента в необходимости затратной схемы лечения, операбельного вмешательства при наличии других эффективных методов» (50%), а типичной стратегией пациентов является «осторожное ожидание и коммуникативное поведение» (100%). На наш взгляд, в этом и заключается практический потенциал разрабатываемой психологической модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности. Современный пациент, как оказалось, не склонен ни к «безграничному доверию», ни к «полному недоверию к врачам». Поэтому задача современного врача - установить субъект-субъектный тип взаимоотношений с больным и «отклониться» от заданной в традиционной медицинской (физикалистской) модели субъект-объектной траектории взаимодействия в системе «врач-пациент».

Проведен многофакторный анализ эмпирических данных, полученных в результате проведенных в 2004-2012 гг. исследований, выявлены ведущие индивидуальные свойства и субъектные качества пациентов, формирующие

психологический потенциал на этапах реабилитации и профилактики и лежащие в основе разработанной психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент». Факторная структура включает следующие компоненты: 1) «Когнитивные дескрипторы» (рефлексивность рациональность, склонность к риску) (вес в общей дисперсии 23%); 2) «Личностное своеобразие» (волевые качества, самооценка, интернапьность, самоконтроль) (вес в общей дисперсии 18%); 3) «Ценностно-мотивационная направленность» (смысложизенные ориентации, ценностные установки, мотивация здорового образа жизни) (11,95 % нагрузки); 4) «Психоэмоциональный статус» (тревожность, депрессия, чувство вины, психологическая устойчивость) (8,75% нагрузки). Показатели ведущих шкал используемых в исследовании психодиагностических методик переведены в стандартную 10-ти бальную шкалу (Рис. 7).

Рис. 8, Исследование психологического потенциала пациентов как субъектов лечебной деятельности

Проведен корреляционный анализ психологических данных с помощью коэффициента Пирсона, позволивший построить структурограмму психологического потенциала пациентов как субъектов лечебной деятельности. Интерпретация данной структуры была проведена посредством структурного анализа (A.B. Карпов, В.Д. Шадриков). Рассчитан индекс организованности структуры (ИОС).

Условные обозначения:

Линиями обозначены корреляционные связи:

_________________ отрицательные связи, значимые при р<0,01;

.............. положительные связи, значимые при р< 0,05;

.............................................. отрицательные связи, значимые при р< 0,05.

Рис. 9. Структурограмма системы психологического ресурса пациентов: измерявшиеся характеристики были обозначены следующим образом: ВЛ - воля, ПЖ - процесс жизни, СО -самооценка, ЦЖ — ірли в жизни РФ -рефлексивность, ТР - тревожность, ДП - депрессия, РЖ — результат жизни, ЛК-я — локус контроля-Я, ЛК-ж -локус контроля-Жизнь, ОЖ- общий показатель осмысленности жизни, ЧВ - чувапво вины, РЦ—рациональность, СКР — склонность к риску.

Анализ структуры психологического ресурса пациента показал, что основную нагрузку несут следующие характеристики: рефлексивность \У=22. депрессия \У=12, рациональность \\г=5, процесс жизни \\'=5, цели в жизни Индекс

организованности структуры (ИОС) психологического ресурса пациента составил 77 балов. Результаты проведенных теоретических и эмпирических исследований позволили определить структуру психологического и субъектного ресурса пациента, которая может дополнить существующие в медицинской практике карты дифференциальной диагностики пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, больных гинекологического и стоматологического профиля с целью постановки правильного диагноза и осуществления последующих лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий. Медицинская диагностика может быть расширена за счет учета психологического фактора пациента, что позволит повысить эффективность и продуктивность взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности, как демонстрируют результаты исследования выбора метода анестезиологического пособия пациентами с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии, относящихся к группе высокого операционного риска.

На основании проведенных теоретических и эмпирических исследований разработаны программы медико-психологической консультации пациентов в период реабилитации и профилактики, включающие комплекс методов психологического и психотерапевтического воздействия для формирования рефлексивного сознания, готовности к модификации образа жизни. Основной целью консультационной психологической работы с пациентами является развитие рефлексивности, формирование ответственного отношения к собственному здоровью и мотивации здорового образа жизни. Пациент начинает относиться к своему физическому состоянию как результату прежде всего своей (а потом уже врача) напряженной и требующей постоянных усилий работы. На базе ОКБ г. Твери создана комната психологической разгрузки, позволяющая активно использовать возможности профилактики (санитарно-просветительные лекции и беседы, занятия спортом, и т.д.). Проведенное исследование служит основой для психокоррекционных мероприятий, проводимых клинически психологом ГУЗ ОКБ г. Твери и демонстрирует возможности психологической модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности.

В пятой главе «Психологическое сопровождение профессиональной деятельности врача» в первом параграфе «Новые психодиагностические методики как инструменты профессиональной деятельности врача и программы медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности» содержит результаты апробации и внедрения с 2009 г. в клиническую и научно-исследовательскую практику врачей крупного регионального медицинского центра (Областной клинической больницы г. Твери) новых психодиагностических методик как инструментов профессиональной деятельности врача: методика диагностики типичных когнитивно-поведенческих стратегий преодоления (в соавт. с И.Г. Сизовой), используемая в процессе индивидуального консультирования пациентов, авторская методика диагностики психологических предикторов при выборе метода анестезиологического пособия и опросник опыта взаимодействия пациента с врачом (в соавт. с В.М. Львовым). Разработанные методики используются в профессиональной и научно-исследовательской деятельности врачей отделений неврологии, гинекологии, сердечно-сосудистой хирургии, кардио-терапевтического отделения и показали свою эффективность во влиянии на медицинские критерии лечебной деятельности (скорость

и степень излечения, отсутствие патологии, показатели крови и АД у пациентов). Далее в параграфе содержится обоснование, структура и основные принципы программ медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности.

Во втором параграфе «Образовательные программы психологических дисциплин, повышающих эффективность профессионализации медиков в процессе обучения» обосновываются разработанные и внедренные в профессиональные образовательные стандарты и учебные планы студентов и аспирантов Тверской государственной медицинской академии программы новых психологических дисциплин: раздел «Основы психодиагностики» в программе курса «Психология и педагогика» для студентов направлений «лечебное дело», «стоматология», «педиатрия», «фармация»; программы факультативных дисциплин и дисциплин по выбору для аспирантов «Психология здоровья: новые модели врачевания», «Основы психодиагностики в медицине» и «Тренинг профессионального и личностного роста».

Выводы:

1. Дискурс-анализ классической медицинской модели взаимодействия в системе «врач-пациент», пропагандируемой отечественным здравоохранением и широко внедренной в российских реалиях, показал ее методологические границы: физикалисткая направленность и монодисциплинарность знания, абсолютизация технократических подходов, инструментальная направленность профессиональной подготовки врача, редукция психологического содержания из процесса лечения, патерналистский (субъект-объектный) тип коммуникаций.

2. Технократическая доминанта и приоритет организационной составляющей в медицинских практиках значительно снижает профессиональные компетенции современного врача. Комплементарная медицинской психологическая модель взаимодействия врача и пациента позволяет, вовлекая психологический фактор в акт врачевания, ликвидировать дисбаланс объективного и субъективного, технического и человеческого, естественнонаучного и гуманитарного, повышает качество профессиональной подготовки медиков и раскрывает психологический потенциал субъектов лечебной деятельности.

3. Проведенные теоретические и эмпирические исследования позволили разработать психологическую модель взаимодействия врача и пациента, которая интегрирует факторы, способствующие раскрытию психологической составляющей в медицинской практике.

4. Выявлен психологический ресурс пациентов как субъектов лечебной деятельности: исследованы их психологические особенности и предикторы (психоэмоциональный статус (тревожность, депрессия, психологическая устойчивость, чувство вины), когнитивные дескрипторы (рациональность, склонность к риску), ценностные установки и смысложизненные ориентиры), которые значительно влияют на медицинские показатели процесса лечения и профилактики заболеваний. Поведенческая фигура пациента дифференцируется как рефлексивная, осуществляющая самоконтроль, саморегуляцию, волевую интенцию в профилактический и реабилитационный периоды.

5. Исследованы представления об образе врача у медиков, их индивидуальные свойства (толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность и склонность к риску, коммуникативные и организаторские склонности) и субъектные качества (автономия, рефлексивность, ответственность, доверие), которые более эффективно формируют профессиональную идентичность и

интенсифицирую профессиональный рост врача. Показана констелляция профессионально важных качеств в медицинской деятельности.

6. Разработаны и внедрены новые профессиональные с углубленным изучением психологических дисциплин учебные программы медиков (студентов и аспирантов) в образовательный процесс ТГМА, способствующие расширению практического и научно-исследовательского опыта врачей в области психологии здоровья. Разработаны и внедрены новые психодиагностические методики как инструменты профессиональной деятельности врачей разного профиля, а также программы тренингов и медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности, оптимизирующие образовательную и медицинскую практики.

Результаты исследования показывают перспективы использования и развития разрабатываемой психологической модели взаимодействия врача и пациента в становлении (организации) Института психологов в системе здравоохранения для целей психологического сопровождения как профессиональной деятельности врача, так и пациента на этапах профилактики, лечения и реабилитации.

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 95 публикациях автора (общим объёмом 130,68 п.л., авторский вклад 85,95 п.л.).

Публикации в рецензируемых журналах, утверждённых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований:

1. Филиппченкова С.И. Социально-психологическая модель врачевания в междисциплинарной парадигме исследований // Перспективы науки - Тамбов: ООО «Тамбовпринт». - №4 (06) - 2010- С.20-24 (0,3 п.л.)

2. Филиппченкова С.И. Тендерное исследование личностных и мотивационных особенностей студентов медицинского вуза // Перспективы науки. - Тамбов: ООО «Тамбовпринт». - №5 (07) - 2010. - С.32-36 (0,3 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Власенко Н.Ю., Гефеле О.Ф.)

3. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи: риски поведения, атрибуция ответственности и качество жизни // Перспективы науки. - Тамбов: ООО «Тамбовпринт». - №7 (09) - 2010. - С.31-39 (0,56 п.л. / 0,4 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

4. Филиппченкова С.И. Социально-психологические экспликации репродуктивного здоровья молодежи в образовательном пространстве // Новое в психолого-педагогических исследованиях. - М.: Моск. психол.- соц. ин-т, 2011 - № 2(22) -С. 145-152 (0,5 п.л.)

5. Филиппченкова С.И. Рефлексивные технологии в медико-психологической реабилитации // Вестник восстановительной медицины. - М.: ФГУ «РНЦ ВМКР», 2011 - № 6 - С. 16-19 (0,25 п.л. / 0,15 п.л.) (В соавт. с Качуровским И.А.,

Линком В.А.)

6. Филиппченкова С.И. Роль и место диагностики репродуктивного здоровья в психологической реабилитации // Вестник восстановительной медицины. - М.: ФГУ

«РНЦ МКР», 2012 - № 1 - С. 11-16 (0,4 п.л. / 0,3 п.л.) (В соавт. с Качуровским И.А., Линком В.А.)

7. Филиппченкова С.И. Медико-психологические практики реабилитации: рефлексивные технологии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2012.- № 1.-С.43-46 (0,25 п.л. /0,2 п.л.) (В соавт. с Качуровским И.А.)

8. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи как социальная реалия и демографическая экспектация // Власть. - М.: Ин-т социологии РАН, 2012 - №2 - С. 81-84(0,25 п.л.)

9. Филиппченкова С.И. Личностные предикторы профессиональной идентичности студентов-медиков в социально-психологической модели врачевания // Наука и бизнес: пути развития. - М. - № 4(10) 2012 - С.21-28 (0,5 п.л.)

10. Филиппченкова С.И. Психологические экспликации рефлексивности в практике профессионального образования // Новое в психолого-педагогических исследованиях. - М.: Моск. психол.- соц. ин-т, 2012 - № 2 (26) - С. 32-38 (0,5 п.л. / 0,3 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Тягуновым A.A.)

11. Филиппченкова С.И. Элитарные качества личности: особенности констелляций в условиях социальной неопределенности // Человеческий капитал - М.: РГСУ - №7 (43). - 2012 - С. 92-99 (0,5 п.л./0,3 п.л.) (В соавт. с Подолько Е.О., Майковой Э.Ю.)

12. Филиппченкова С.И. Ответственность в проекции личностного потенциала // Новое в психолого-педагогических исследованиях. - М.: Моск. психол.- соц. ин-т, 2012 - № 3 - С. 7-17 (0,7 п.л. / 0,4 п.л.) (В соавт. с Тягуновым A.A., Подолько Е.О.)

13. Филиппченкова С.И. Рекрутирование элиты в образовательных практиках // Философия образования. - Новосибирск, 2012 - №5 (44) - С. 29-35 (0,5 п.л. / 0,3 п.л.) (В соавт. с Подолько Е.О.)

14. Филиппченкова С.И. Личностный потенциал: постмодернистская модель образования // Философия образования. - Новосибирск, 2012 - №6 (45) - С. 173-177 (0,44 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Майковой Э.Ю., Подолько Е.О.)

15. Филиппченкова С.И. Новые модели формирования профессиональной идентичности медиков в изменяющихся психосоциальных условиях // Глобальный научный потенциал. - Санкт-Петербург. - № 12 (21) - 2012. - С. 41-48 (0,5 п.л.)

16. Филиппченкова С.И. Психологическая модель врачевания: методологические основания // Научные проблемы гуманитарных исследований. - Пятигорск. - № 7 -2012-С. 84-93 (0,63 п.л.)

Монографии:

17. Филиппченкова С.И. Построение модели врачевания: психологические исследования поведенческих факторов: монография. - Тверь: «СФК-офис», 2011 -336 с. (21 п.л.)

18. Филиппченкова С.И. Методологические основания исследования практик врачевания: монография. - Тверь: ТвГТУ, 2012 - 168 с. (10,5 п.л.)

Коллективные монографии:

19. Ситуация человека: философский и дисциплинарный дискурс: монография / A.B. Макаров, М.Н. Калинкин, Е.А. Евстифеева, И.И. Стольникова, С.И. Филиппченкова и др.; Под общ. ред. Е.А. Евстифеевой. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2008 - 215 с. (13,5 п.л. / 2 п.л.)

20. Антропологические и социальные риски: Опыты исследования: коллективная монография / Е.Е. Михайлова, Е.А. Евстифеева, C.B. Рассадин, С.И. Филиппченкова и др.; Под ред. Е.А. Евстифеевой, C.B. Рассадина, С.И. Филиппченковой - Тверь: ООО «Научная книга», 2009. - 184 с. (11,5 п.л. /1,5 п.л.)

21. Философия и психология здоровья: новые модели врачевания: коллективная монография / Е.А. Евстифеева, М.Н. Калинкин, Ю.И. Казаков, Т.К. Калантаров, C.B. Рассадин, С.И. Филиппченкова и др.; Под ред. Е.А. Евстифеевой, С.И. Филиппченковой. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010. - 180 с. (11,25 п.л. / 5 п.л.)

22. Конструируя Современное: междисциплинарные технологии: монография / Е.А. Евстифеева, C.B. Рассадин, A.B. Макаров, С.И. Филиппченкова, JIB. Чичановская и др.; Под ред. Е.А. Евстифеевой, С.И. Филиппченковой. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2011 -179 с. (11,2 п.л. / 4 п.л.)

23. Социально-психологические практики адаптации в проекции авангардных технологий: коллективная монография / Е.А. Евстифеева, A.A. Тягунов, C.B. Рассадин, С.А. Глазунова, С.И. Филиппченкова и др.; Под научн. ред. Е.А. Евстифеевой, A.A. Тягунова, С.И. Филиппченковой. - Тверь: ТГТУ, 2011 - 188 с. (11,75 п.л./3 п.л.)

24. Гуманитарное измерение боли и социальные практики анестезии. Коллективная монография / под научн. ред. Е.А. Евстифеевой, С.И. Филиппченковой. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2012 — 197 с. (12,3 п.л. / 4 п.л.)

Учебные пособия:

25. Филиппченкова С.И. Профессиональный стресс и социально-психологическая адаптация специалиста в изменяющихся условиях профессиональной деятельности. Учебное пособие. - Тверь: ТГТУ, 2009. - 120 с. (7,5 п.л.)

26. Филиппченкова С.И. Психология здоровья: новые модели врачевания. Учебное пособие для аспирантов медицинских вузов. - Тверь: ТГМА, 2013. - 120 с. (7,5 п.л.)

Научные публикации в других изданиях:

27. Филиппченкова С.И. Управление профессиональным стрессом: практические подходы и модели // Вестник Тверского государственного технического университета. - Тверь, ТГТУ, 2005 - Вып.7. - С.165-167 (0,2 п.л.)

28. Филиппченкова С.И. Социальная модель врачевания: холистическое здоровье, атрибуция ответственности и образ жизни // Здоровье молодежи и будущее России: Материалы Всеросс. науч. конф., г. Тверь, 19-20 октября 2006 года / Под ред. Б.Н. Давыдова, М.Н. Калинкина, В.А. Соловьева и др. - Тверь, ООО «Издательство Триада», 2006 - С.228-231 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н., Макаровым A.B.)

29. Филиппченкова С.И. Социально-психологические особенности профессиональной деятельности врачей и их влияние на самосознание личности // Социальная психология сегодня: наука и практика: Материалы межвуз. науч.-практ. конф., 15 июня 2007 года / Под общ. ред. Б.Д. Парыгина - СПбГУП, 2007 - С. 130-132 (0,2 п.л.)

30. Филиппченкова С.И. Холистическое здоровье: реалии и психологический дискурс // Человеческий фактор: Проблемы психологии и эргономики / Под ред. В.М. Львова - Тверь, ООО «Издательство Триада», 2007 - №3/2 - С. 12-180 (4,5 пл. / 0,25 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н.)

31. Филиппченкова С.И. Влияние профессионального стресса на формирование психосоматических заболеваний // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. Ежегодный сборник науч.-практ. раб. - Тверь, Изд-во «Фактор», 2007 - С. 150-152 (0,2 п.л.)

32. Филиппченкова С.И. Социальная модель врачевания: холистическое здоровье, атрибуция ответственности и образ жизни // Рефлексивные процессы и управление: Материалы VI Междунар. симпозиума, 10-12 октября 2007, Москва, ИФ РАН / Под ред. В.Е. Лепского. Москва, 2007 - С. 65-72 (0,5 п.л. / 0,25п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н.)

33. Филиппченкова С.И. Верификация холистического подхода в психологии и медицине // Проблемы развития гуманитарно-экономических и естественных наук. Тезисы Межвуз. науч. конф., 20 марта 2008 г. Часть 2. - Тверь: МГЭИ, 2008 - С.30-43 (0,8 п.л. / 0,4 пл.л) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н.)

34. Филиппченкова С.И. Новые рубежи холизма в психологии и медицине: эмпирические презентации // Профессиональные компетенции психолога. Теоретические и эмпирические подходы: межвуз. сборн. науч. трудов / под ред. Е.А. Евстифеевой. Тверь: ТГТУ, 2008 - С. 61-86 (1,63 п.л. / 0,8 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н.)

35. Филиппченкова С.И. Влияние личностных особенностей руководителей на деловую коммуникацию // Вестник Тверского государственного технического университета. - Тверь, ТГТУ, 2008 - Вып.13. - С. 303-306 (0,25 п.л.)

36. Филиппченкова С.И. Холистическое здоровье: верификация и реалии //Духовная и физическая культура в формировании здорового образа жизни: Материалы регион, науч.-практ. конф., 22 мая 2008 г. - Тверь: ТвГУ, 2008 - С. 149-155 (0,44 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н.)

37. Филиппченкова С.И. Здоровье в холистической парадигме // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Материалы Всеросс. науч. конф. с междунар. уч. (Успенские чтения, выпуск 5) / Под ред. проф. Е.А. Мохова. -Тверь, 2008 - С. 252-255 (0,2 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н.)

38. Филиппченкова С.И. Исследование мотивации здорового образа жизни и атрибуции ответственности как средства внутреннего самоконтроля и саморегуляции // Социальная психология сегодня: наука и практика: Материалы межвуз. науч.-практ. конф., 18 марта 2008 года / Под. ред. Б.Д. Парыгина, И.А. Мироненко - СПбГУП, 2008 - С. 51-52 (0,13 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калинкиным М.Н.)

39. Филиппченкова С.И. Исследование личностных особенностей и эмоционального состояния гинекологических больных / С.И. Филиппченкова, Е.А. Евстифеева, // Верхневолжский медицинский журнал.. - 2008. -Т. 6. - № 1. - С. 27-30 (0,25 п.л. / 0,15 пл.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Стольниковой И.И., Вузовской Н.В..)

40. Филиппченкова С.И. Профессиональные компетенции менеджеров по специальности «Сестринское дело» в области психологии // Сестринское образование в России: совершенствование качества подготовки специалистов на основе компетентностного подхода и роль преподавательских кадров: материалы учебно-метод.. конф. (30 января 2009 года, г. Тверь-). - Тверь, РИЦ ТГМА, 2009 -С.135-139 (0,3 п.л.)

41. Филиппченкова С.И. Профессиональные компетенции выпускников гуманитарного вуза в области психологии // Актуальные проблемы профессиональной подготовки студентов в гуманитарном вузе: материалы науч.-практ. конф., 2 марта 2009 г.: в 3 ч. Часть 3 / Московский гуманитарно-экономический институт; отв. ред. В.В. Волкова. -М.:МГЭИ, 2009-С.119-123 (0,25 п.л.)

42. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи: риски поведения и атрибуция ответственности // Актуальные проблемы профессиональной подготовки студентов в гуманитарном вузе: материалы науч.-практ. конф., 2 марта 2009 г.: в 3 ч. Часть 1 / Московский гуманитарно-экономический институт; отв. ред. В.В. Волкова.-М.:МГЭИ, 2009 - С.211-214 (0,2 п.л./ 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

43. Филиппченкова С.И. Психолого-социальные аспекты репродуктивного здоровья молодежи: риски поведения и атрибуция ответственности // Психолого-социальная работа в современном обществе: проблемы и решения: Материалы междунар. науч.-практ. конф., 24 апреля 2009 г. - СПб: СПбГИПСР, 2009. - С.287-290 (0,2 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

44. Филиппченкова С.И. Проблемы репродуктивного здоровья молодежи // Роль научного знания в формировании специалиста гуманитарно-экономического профиля / Материалы межвуз. науч.-метод. конф,- Тверь: ТФ МГЭИ, 2009. - С.89-93 (0,3 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

45. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи: качество жизни и риски поведения // Вестник Тверского государственного технического университета. - Тверь, ТГТУ, 2009 - Вып.15. - С. 156-159 (0,2 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

46. Филиппченкова С.И. Экспликация поведенческих рисков и атрибуции ответственности в отношении репродуктивного здоровья у российской молодежи // Человеческий фактор: Проблемы психологии и эргономики / Под ред. В.М. Львова -Тверь, ООО «Издательство Триада», 2009 - №3/(49)* - С.44-48 (0,25 п.л. / 0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

47. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи как реалия и индикатор качества жизни // Психология XXI столетия: Теория. Эксперимент. Социальная практика: материалы Междунар. конгресса, Кострома, 10-13 сентября, 2009 г. / отв. ред., сост. А.Л. Журавлев, Н.П. Фетискин, Т.И. Миронова. Том II. — М., Кострома: КГУ им. H.A. Некрасова, 2009. - С.126-130 (0,3 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

48. Филиппченкова С.И. Ответственность как способ самозащиты субъекта риска // Рефлексивные процессы и управление. Сборник материалов VII Междунар. симпозиума 15-16 октября 2009 г., Москва / Под ред. В.Е. Лепского - М.: Когито-Центр, 2009. - С. 94-97 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

49. Филиппченкова С.И. Холистическое здоровье в междисциплинарной парадигме исследований // Человеческий фактор: Проблемы психологии и эргономики / Под ред. В.М. Львова - Тверь, ООО «Издательство Триада», 2009 - №4/(51)* - С.107-109 (0,2 п.л.)

50. Филиппченкова С.И. Инновационные подходы в современном профессиональном образовании // Особенности развития профессионального образования в современных условиях / Тезисы межвуз. науч.-метод. конф., 13 ноября 2009 г. -Тверь: ТФ МГЭИ, 2009 - С. 35-37 (0,2 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

51. Филиппченкова С.И. Практика как фактор становления и личностного развития студентов // Практико-ориентированная подготовка специалистов в системе непрерывного медицинского Образования: материалы науч.-практ. конф. / по общ. ред. Д.В. Килейникова, ТГМА. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2009 - С.23-26 (0,25 п.л. / 0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Макаровым A.B.)

52. Филиппченкова С.И. Риски репродуктивного здоровья молодежи: верификация холистического подхода // Психология здоровья: новое научное направление: материалы круглого стола с междунар. уч., Санкт-Петербург, 14-15 декабря 2009 г. -СПб.: СПбГИПСР, 2009. - С. 184-188 (0,25 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

53. Филиппченкова С.И. Сборка субъектов врачевания: социально-психологическая модель // Рефлексивные процессы и управление. Международный научно-практический журнал. - № 1-2, январь-декабрь 2009 г., Том 9 - С. 93-101 (0,56 п.л. / 0,4 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

54. Филиппченкова С.И. Выбор метода анестезиологического пособия при каротидной эндартериоэктомии в зависимости от личностных особенностей и эмоционального состояния пациентов // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009 - Т10. - № 3. - С. 135 (0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Казаковым Ю.И., Павловым Е.В.)

55. Филиппченкова С.И. Инновационные подходы к профессиональному образованию в современных условиях // Особенности развития профессионального образования в современных условиях / Материалы межвуз. науч.-метод. конф.. — Тверь: ТФ МГЭИ, 2010 - С. 49-65 (1 п.л. / 0,6 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

56. Филиппченкова С.И. Использование критериев качества жизни при оценке результатов хирургического лечения больных паховой грыжей // Верхневолжский медицинский журнал.-2010.-Т. 8.-№ 1.-С. 29-31 (0,25 п.л./0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Калантаровым Т.К., Травкиным С.Б.)

57. Филиппченкова С.И. Способы самозащиты субъекта риска в условиях социально-экономического кризиса: доверие и ответственность // По ту сторону кризиса: модернизационный потенциал фундаментального образования, науки и культуры. Материалы конф. 19-20 апреля 2010г. / Под. обш. ред. А. Колганова, Р. Крумма. - М., Культурная революция, 2010 - С. 402-405 (0,25 п.л. / 0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Подолько Е.О.)

58. Филиппченкова С.И. Психологические предикторы репродуктивного здоровья молодежи // Вестник интегративной психологии / Под ред. В.В. Козлова -Ярославль, Москва, 2010 - Выпуск 8 - С. 127-129 (0,25 п.л. /0,15 пл.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

59. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи: экспликация качества жизни, рефлексивности и тревожности // Психолого-социальная работа в современном обществе: проблемы и решения: материалы междунар. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2010 г. - СПб.: СПбГИПСР, 2010. - С. 122-125 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

60. Филиппченкова С.И. Биомедицинские технологии и репродуктивное здоровье женщины // Человек в информационном обществе: междисциплинарное прочтение: Сборник материалов межрег. науч. конф. 30 марта 2010 г.. - Тверь, ТФ МФЮА, 2010. - С. 205-209 (0,3 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

61. Филиппченкова С.И. Сборка субъектов в социально-психологической модели врачевания // Вестник Тверского государственного технического университета. -Тверь, ТГТУ, 2010. - Вып. 16. - С. 105-108 (0,25 п.л.)

62. Филиппченкова С.И. Инновационные подходы в профессиональном медицинском образовании: социально-психологическая модель врачевания // Междисциплинарное образовательное инновационное развитие в высшей школе: история и современность. Материалы межвуз. науч.-практ. конф. / под общ. ред. Д.В. Килейникова; ред. А.К. Зиньковский [и др.]. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010. - С. 71-78 (0,5 п.л. / 0,3 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

63. Филиппченкова С.И. Социально-психологическая практика врачевания: междисциплинарное исследование // Философские проблемы биологии и медицины: Выпуск 4: Фундаментальное и прикладное: сборник материалов 4-й ежегодной науч.-практ. конф. - М.: изд-во «Принтберри», 2010. - С. 19-22 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

64. Филиппченкова С.И. Риски репродуктивного здоровья молодежи и инновационные технологии управления // Человеческий фактор: Проблемы психологии и эргономики / Под ред. В.М. Львова - Тверь, ООО «Издательство Триада», 2010. - №3 - С. 62-65 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

65. Филиппченкова С.И. Здоровье женщины: влияние биомедицинских технологий и риски репродуктивной функции // Биотехнология и общество. Сборник материалов Форума «Биотехнология и общество», ассоциированное мероприятие II Международного конгресса «ЕвразияБио», 12 апреля 2010 г., Москва / под ред. Р.Г. Василова, В.Е. Лепского - М.: Изд-во «Когито-Центр», 2010 - С.60-63 (0,2 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

66. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи: экспликация атрибуции ответственности и рисков поведения // Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни. Материалы межрег. науч.-практ. конф. с междунар. уч., 22 ноября 2010 г. / редкол.: В.М. Мирзоева; по общ. ред. М.Н. Калинкина, И.И. Макаровой. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010. - С. 87-91 (0,25 п.л. / 0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Рассадиным C.B.)

67. Филиппченкова С.И. Сравнительное исследование личностных особенностей девушек и юношей - студентов медицинского вуза // Человеческий фактор: Проблемы психологии и эргономики / Под ред. В.М. Львова - Тверь, ООО «Издательство Триада», 2010. - №3 - С. 66-68 (0,2 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Власенко Н.Ю.)

68. Филиппченкова С.И. Сборка субъектов врачевания: социально-психологическая модель // Проблема сборки субъектов в постнеклассический науке / Рос. акад. наук, Ин-т философии; Отв. ред.: В.И. Аршинов, В.Е. Лепский. — М.: ИФРАН, 2010. -С.260-268 (0,56 п.л. / 0,4 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

69. Филиппченкова С.И. Социально-психологическая модель врачевания: рефлексивные технологии // Социальная психология сегодня: наука и практика. Материалы V Межвуз. науч.-практ. конф., 17 июня 2010 г. - СПб.: СПбГУП, 2010. -С.30-31 (0,15 п.л. /0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

70. Филиппченкова С.И. Новые технологии врачевания: экзистенциальная модель // Новые технологии в лечении онкологических больных: Материалы междунар. науч.-практ. конф., 3 февраля 2010г. / под ред. М.Н. Калинкина, А.Б. Давыдова, И.А. Жмакина, И.К. Румянцевой, К.Б. Баканова. - Тверь: ООО «Заповедник Времени», 2010. - С.59-61 (0,2 п.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Башиловым Р.Н., Макаровым A.B.)

71. Филиппченкова С.И. Репродуктивное здоровье молодежи: демографические экспектации // Психолого-социальная работа в современном обществе: проблемы и решения: Материалы международной научно-практической конференции, 21-22 апреля 2011 г. / под общ. ред. Ю.И. Платонова. - СПб.: СПбГИПСР, 2011. - С.334-338 (0,3 п.л. /0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

72. Филиппченкова С.И. Холистическое здоровье и социально-психологическая модель врачевания в междисциплинарной парадигме исследований // Краеведческая психология. - Выпуск №7. - Тверь, 2011 г. - С.94-100 (0,45 п.л.)

73. Филиппченкова С.И. Инновационные подходы в профессиональном медицинском образовании // Современные формы культурной коммуникации: вызов информационного общества. Материалы Всероссийской науч. конф.. - Тверь: Тверской филиал Московской финансово-юридической академии, 2011. - С. 14-16 (0,2 пл.л. / 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

74. Филиппченкова С.И. Эвристики врачевания: социально-психологические исследования // Материали за 7-а международна научна практична конференция, «Новината за напреднали наука» (Новости передовой науки), - 2011. Том 17. Филологични науки. Психология и социология. София. «Бял ГРАД-БГ» ООД - С. 53-56 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

75. Филиппченкова С.И. Линии актуализации автономии личности в практике образования // Человеческий фактор: Проблемы психологии и эргономики / Под ред.

B.М.Львова - Тверь, ООО «Издательство Триада», 2011. - №2(57)* - С. 44-49 (0,4 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Майковой Э.Ю.)

76. Филиппчеикова С.И. Конструируя современное: социально-психологическая модель врачевания // Философские проблемы биологии и медицины: Выпуск 5: Нормативное и дескриптивное: сборник статей. - М.: изд-во «Принтберри», 2011 —

C. 139-142 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

77. Filippchenkova S. Purchasing behavior of medical students / S. Filippchenkova, E. Evstipheeva, I. Parenkova, V. Kokolina // The 16th Congress of the European Union for School and University Health and Medicine. «EUSUHM-2011» Education and health from childhood to adult life, 9-11 June 2011, Moscow, Russia - P. 176-179 (0,25 п.л. / 0,1 п.л.) (in a co-auth E. Evstipheeva, I. Parenkova, V. Kokolina)

78. Филиппченкова С.И. Личностные предикторы профессиональной идентичности студентов медицинского вуза // Региональные тенденции и проблемы развития психологии образования: материалы Всеросс. науч.-практ. конф., Тверь, 27-28 октября 2011 г. / под. ред. Е.М. Муравьева, A.B. Антоновского. - Тверь: ООО «СФК-офис», 2011. - С.68-74 (0,4 п.л. /0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

79. Филиппченкова С.И. Социально-психологическая модель врачевания: опыт использования рефлексивных технологий // Рефлексивные процессы и управление. Сборник материалов VIII Международного симпозиума 18-19 октября 2011 г., Москва / Под ред. В.Е. Лепского - М.: «Когито-Центр», 2011. - С. 97-99 (0,2 п.л. /0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

80. Филиппченкова С.И. Психолого-педагогическая модель формирования здорового образа жизни у российской молодежи // Роль медицинских вузов в формировании здорового образа жизни: Материалы Всероссийской конф. 1-3 ноября 2011 / Отв. ред. Н.В. Сивас. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2011 - С.60-61 (0,2 п.л. /0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

81. Филиппченкова С.И. Конструирование социально-психологической модели врачевания: опыт использования рефлексивных технологий // V Съезд РПО, Москва, 14-18 февраля 2012 года. Научные материалы. Том III. - С. 26-27 (0,15 п.л./0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

82. Филиппченкова С.И. Построение социально-психологической модели врачевания: ресурсы субъектного подхода // Психолого-социальная работа в современном обществе: проблемы и решения: сборник материалов междунар. конф. / под общ. ред. Ю.П. Платонова. - СПб.: СПбГИПСР, 2012 - С.160-162 (0,2 п.л./0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

83. Филиппченкова С.И. Конструирование социально-психологической модели врачевания: ресурсы субъектного и рефлексивного подходов // Психология в XXI веке: Материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. (29 февраля 2012 г.): Сборник научных трудов. - М.: Издательство «Перо», 2012. - С. 41-43 (0,2 п.л./0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

84. Филиппченкова С.И. Профессиональная идентичность студентов-медиков в социально-психологической модели врачевания: личностные диспозиции // Психология управления в современной России: процессы труда и организации: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Тверь: Твер. гос. ун-т, 2012 - С. 382-387 (0,4 п.л.)

; 85. Филиппченкова С.И. Построение субъектной коммуникации «врач-больной» в социально-психологической модели врачевания // Проблемы коммуникации врач-пациент: деонтологические, психологические, лингвистические аспекты медицинского дискурса: материалы 1-й междунар. науч.-практ. конф., 29 марта 2012 г. / под общ. ред. Е.В. Виноградовой. - Тверь: РИЦ ТГМА, 2012 - С. 44-49 (0,4 п.л. / 0,2 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А., Макаровым A.B.)

86. Филиппченкова С.И. Конструирование здоровья в социально-психологической модели врачевания // Вестник тверского государственного технического университета. - Вып. 21. - Тверь: ТвГТУ, 2012 - С. 42-45 (0,25 п.л.)

87. Филиппченкова С.И. Контуры автономии в биоэтической практике // Философские проблемы биологии и медицины: Выпуск 6: Свобода и ответственность: сборник статей. — М.: изд-во «Принтберри», 2012. - С.37- 40 (0,25 п.л. /0,15 п.л.) (В соавт. с Майковой Э.Ю., Макаровым A.B.)

88. Филиппченкова С.И. Постмодернистская модель элитарности и образовательные практики рекрутирования элиты // Гуманитарная составляющая в структуре регионального аграрного вуза как основа личностно-профессиональной адаптации будущего специалиста / Сб. научных трудов по материалам Всероссийской науч.-практ. конф.(11-12 октября 2012 г.) Тверь: СФК-офис, 2012 - С.95-102 (0,5 п.л. / 0,25 п.л.) (В соавт. с Подолько Е.О.)

89. Филиппченкова С.И. Автономия: развитие личностного потенциала в образовательных практиках // Гуманитарная составляющая в структуре регионального аграрного вуза как основа личностно-профессиональной адаптации будущего специалиста / Сб. науч. трудов по мат. Всероссийской науч.-практ. конф. (11-12 октября 2012 г.) Тверь: СФК-офис, 2012 - С. 193-200 (0,5 п.л. / 0,25 п.л.) (В соавт. с Майковой Э.Ю.)

90. Филиппченкова С.И. Социально-психологическая модель врачевания: конструирование коммуникации «врач-пациент» // Известия Чеченского государственного педагогического института, 2012. - № 1. - С. 82-87 (0,4 п.л.)

91. Филиппченкова С.И. Конструирование психологической модели врачевания: методологические основания // Проблемы управления в социально-гуманитарных, экономических и технических системах: Сборник науч. трудов / Под общ. Ред. И.И. Павлова. - Тверь: Издатель А.Н. Кондратьев, 2013. - С. 30-36 (0,5 п.л. / 0,25 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

92. Филиппченкова С.И. Современные модели врачевания: психология здоровья, психосоматическая проблема // Психосоматическая медицина-2013: сборник материалов VIII международного конгресса. - СПб.: Человек, 2013 - С. 82-83 (0,13 п.л./ 0,1 п.л.) (В соавт. с Евстифеевой Е.А.)

93. Филиппченкова С.И. Новые модели формирования профессиональной идентичности медиков // Социальная психология сегодня: наука и практика: материалы VIII Межвуз. науч.-практ. конф., 20 марта 2013 г. - СПБ.: СПбГУП, 2013. -С.112-114 (0,13 п.л.)

94. Филиппченкова С.И. Психологические фреймы в профессиональной деятельности врача // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. 2013. № 2. - С. 47-53. (0,44 п.л.)

95. Филиппченкова С.И. Инновационно-психологические повороты в исследовании взаимодействия врача и пациента в медицинских практиках // Человеческий фактор: Проблемы психологии и эргономики / Под ред. В.М. Львова - Тверь, ООО «Издательство Триада», 2013. № 3 - С. 44-49 (0,3 п.л./0,2 п.л.) (В соавт. с Львовым В.М.)

ФИЛИППЧЕНКОВА СВЕТЛАНА ИГОРЕВНА

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора психологических наук

Изготовление оригинал-макета Филиппченкова Светлана Игоревна

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макет ООО «СФК-офис» 170100, г. Тверь, ул. Вольного Новгорода, 5 Тел.(4822)35-83-11

Текст диссертации автор научной работы: доктора психологических наук, Филиппченкова, Светлана Игоревна, Москва

ФГБНУ «Всероссийский научно-исследовательский институт

технической эстетики» ФБГОУ ВПО «Тверской государственный технический университет» ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия

Минздрава России»

На правах рукописи

05201450191

ФИЛИППЧЕНКОВА Светлана Игоревна

Психологическая составляющая взаимодействия

врача и пациента

Специальность 19.00.03 - Психология труда, инженерная психология, эргономика

(психологические науки)

Диссертация диссертации на соискание учёной степени доктора психологических наук

Москва, 2013

и

Работа выполнена в ФГБНУ Всероссийский научно-исследовательский институт технической эстетики, на кафедре психологии и философии Тверского государственного технического университета и на кафедре философии и психологии с курсами биоэтики и истории Отечества Тверской государственной медицинской академии

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Магазанник Валерий Дмитриевич

доктор психологических наук, профессор, профессор кафедры менеджмента факультета инженерного бизнеса и менеджмента МГТУ им. Баумана, главный научный сотрудник НОЦ ФГБНУ ВНИИТЭ

Лепский Владимир Евгеньевич

доктор психологических наук, профессор, главный научный сотрудник, Президент Клуба инновационного развития (КИР) Института философии РАН

Глушко Алексей Николаевич

доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор, профессор кафедры психологии труда и психологического консультирования НОЧУ ВПО «Институт гуманитарного образования и информационных технологий»

Дворников Михаил Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор, начальник отдела Научно-исследовательского испытательного центра (авиационно-космической медицины и военной эргономики) 4 Центрального научно-исследовательского

института (НИИЦ (АКМ и ВЭ) 4 ЦНИИ МО РФ)

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России)

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................4

ГЛАВА I. Психологическая парадигма взаимодействия врача и пациента...28

§ 1. Теоретические основания классической модели врачевания.....................28

§ 2. Дискурс-анализ медицинской модели врачевания..................................47

§ 3. Построение модели взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности......................................................................................69

ГЛАВА II. Методологические основания психологической модели врачебной деятельности.....................................................................................87

§ 1. Врачебная деятельность как предмет междисциплинарного знания............87

§ 2. Психологические фреймы в профессиональной деятельности врача..........116

§ 3. Роль сборки субъектов в системе «врач-пациент».................................149

ГЛАВА III. Психологическая модель взаимодействия врача и пациента....162

§ 1. Конструирование (структура) психологической модели взаимодействия врача и пациента.......................................................................................162

§ 2. Ожидаемые стратегии субъектов врачебной деятельности......................178

ГЛАВА IV. Эмпирические исследования психологической составляющей взаимодействия врача и пациента.......................................................225

§ 1. Исследование индивидуально-психологических и субъектных качеств

врачей.............................................................................................225

§ 2. Исследование пациентов как субъектов в психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент»................................................277

ГЛАВА V. Психологическое сопровождение профессиональной деятельности врача..............................................................................................354

§ 1. Новые психодиагностические методики как инструменты профессиональной деятельности врача и программы медико-психологического консультирования для субъектов лечебной деятельности...........................................................354

§ 2. Образовательные программы психологических дисциплин, повышающих эффективность профессионализации медиков в процессе обучения..........................................................................................395

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................403

ЛИТЕРАТУРА..................................................................................406

ПРИЛОЖЕНИЯ...............................................................................439

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Сегодня в отечественных медицинских реалиях доминирует физикалистская модель лечебной деятельности, где по классической «традиции» в медицине задается взаимодействие врача и пациента. Она справедливо критикуется с середины 1ХХ века за иллюзию всестороннего знания человеческого организма, игнорирование негативных последствий от лечения, за допустимый технологизацией медицины усредненный, одинаковый подход к пациенту. Ее «естественность», социальная оправданность, долгожительство объясняются тем, что в системе «врач-пациент» врач, будучи ключевой и доминантной фигурой в лечебном процессе, патерналистски воздействует на телесность пациента, изменяя ее. Медицинская модель строится на принципе иерархической организации взаимоотношений в системе «врач-пациент». В ней самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов лечебного процесса) достаточно полно раскрывается в свете медицинского знания. Она имеет свои безусловные «вершины» и достижения, но, как и любое другое конкретно-историческое знание, - явно обнаруживает «исторические» ограничения и обуславливания. В современной медицинской деятельности обращает на себя внимание абсолютизация используемого технократического подхода. Косвенным проявлением ограниченности господствующей медицинской модели остаются такие показатели^ как высокий уровень заболеваемости и их последствий, критический процент смертности населения России. Не снижается в целом заболеваемость, только в России, согласно статистическим данным, ежегодно умирает около 2 млн. человек. В границах традиционной медицинской модели находит свою узкую интерпретацию сфера «психосоматических феноменов», которая обсуждается без перспектив внятного их объяснения. Эффективность патерналистского подхода в медицинской практике может быть понята как «ответ» на попытки избыточной «демократизации» лечебного процесса и поведения пациента.

Современные исследования показывают, что практически во всех областях

медицины дифференцируется психологическая составляющая, которая проявляется как в этиологии, так и в патогенезе заболеваний. Так, в последние десятилетия наблюдается резкий рост психосоматических заболеваний в мировой медицинской практике, что можно трактовать как изменение психосоматического контура, сужение адаптационного коридора у современного человека. В психолого-психиатрической практике наблюдается взлет практического интереса к пограничным состояниям. Статистика свидетельствует об увеличении в 2 раза за последние 5 лет числа медицинских и клинических психологов в практическом здравоохранении, что выражает возросшую потребность практики в этих специалистах. По-прежнему привлекают внимание старые и новые факты излечения, которые противоречат всем «соматическим» данным. Их отрицание или замалчивание не добавляет ничего к логике «роста научного знания». Так называемая «исцеляющая вера» (понятая как психологическое воздействие) ярко выражает активность сознания, специфическое проявление его интенциональности. Это указывает на необходимость включения более широкого психологического содержания в медицинскую практику, что реализует личностное понимание здоровья, его индивидуальные представления и идеалы, рефлексию в системе «врач-пациент» в процессе их психологического взаимодействия.

Понятие «здоровый человек» постоянно трансформируется, наполняясь новым содержанием, что отражает его развитие и многомерность. Целостная картина здоровья требует все более расширительной трактовки. Столь мощный фактор как психологический не является еще органичной частью понятия «здоровый человек». Это во многом обусловлено ориентированностью медицинской практики, которая все чаще сталкивается с необходимостью выхода за пределы чистого натурализма в трактовке болезни, на естественнонаучную трактовку здоровья и физикалистскую модель врачевания, модель, являющуюся классической в существующих медицинских реалиях. Несоответствие между наличными медицинскими практиками и расширяющимся понятием «здоровый человек», включающим психическое, психологическое, социальное соматическое здоровье и т.д., становится

все более заметно. Уменьшить вышеназванные ограничения и деструктивные последствия, имманентно заложенные в медицинскую модель лечебной деятельности, возможно, если следовать принципу дополнительности Н. Бора, комплементарности медицинской и психологической моделей взаимодействия в системе «врач-пациент», идеологеме психологии здоровья. Психологическая составляющая всегда была в деятельности врача. Однако сегодня имеет место прогрессирующая редукция психологической составляющей, и это, несмотря на то, что психологический фактор имеет особое звучание, социальную желательность и ожидаемость, поскольку общество находится на пути к «человеку психологическому» (В.П. Зинченко). Вместо личности врач зачастую видит перед собой объект воздействия, а процесс лечения алгоритмизируется и бюрократизируется. Остановить процесс дегуманизации лечения отчасти призвана психологически ориентированная инновационная модель врачебной деятельности.

Под психологической моделью в системе «врач-пациент» понимается основанный на новых научных данных межличностный конструкт рефлексивного типа, позволяющий преодолеть существующую разобщенность медицинской и психологической парадигм в медицинской практике». Основная цель построения психологической модели взаимодействия в системе «врач-пациент» состоит в рефлексии, стимулировании и пропаганде культуры здоровья, обосновании идеи конструирования «здоровья» через совместную деятельность «врач-пациент», расширяющей возможности самореализации человека в ситуации излечения. Необходимость ее разработки, основанием которой является психологическое рефлексивное взаимодействие в системе «врач-пациент», вызвана не только проводимой технократической политикой в современной медицине, но также «линейностью вектора» в профессиональной подготовке врача, где недооценивается социокультурная обусловленность медицинской профессиональной деятельности, роль рефлексивных, субъектных и личностных факторов в профессиональном становлении медика, в системе «врач-пациент» элиминируется их психологическое взаимодействие и его возможный синергетический эффект. В настоящее время все чаще в своей профессиональной деятельности врачи сталкиваются с

разнообразными задачами в условиях неопределенности (переход от ситуации «оказания помощи» к ситуации «предоставления услуг», к рефлексии того, что современная медицина - это прибыльный бизнес; возникновение конфликтов с пациентами и их родственниками; разрешение биоэтических дилемм, и т.д.). Необходимость действовать в таких непредсказуемых ситуациях и принимать оперативные решения требует наличия у медиков высокого уровня компетентности, профессиональной адаптивности и мобильности, установления партнерских отношений в совместной деятельности врача и пациента. Это актуализирует проблему модернизации профессионального медицинского знания и психологического образования в целом. В числе основных причин необходимости расширения психологического образования врача - его «неконгруэнтность» с радикальными изменениями в медицинских практиках, медицинское, а не проектное, навигационное понимание и видение здоровья, неумение оказывать психологическое воздействие на пациента, пользоваться психодиагностическим инструментарием в исследовательских работах, линейная ограниченность профессионально-личностного развития специалиста, заданная физикалистски-ориентированной образовательной моделью. Заметим, что в системах диагностики и трактовки медицинских исследований, в диагностическом суждении преломляется субъективный, профессиональный опыт врача, изменяется круг рассматриваемых признаков и стратегий лечения и диагностики, а также диапазон возможных интерпретаций результатов, если в рассмотрение «пути к здоровью» пациента включены его психологическое содержание, рефлексивная и субъектная позиция.

С целью преодоления проблем в традиционном модусе медицинской деятельности, необходимо, с одной стороны, внедрять в процесс профессиональной подготовки медиков психологические мероприятия для обеспечения более широкого диапазона формирования профессионально важных качеств врача. С другой стороны, использовать психологические средства, направленные на раскрытие рефлексивного и личностного факторов пациента как субъекта лечебной деятельности, имеющего «субъективный смысл» патологического, и включать их в целительный процесс, что усиливает синергетический эффект на различных стадиях

лечения, расширяет практику управления болезнью и отражается в целом на системе «врач-пациент». Концептуальными основаниями психологической составляющей взаимодействия врача и пациента в лечебной деятельности являются идеи и идеалы неклассической рациональности, методология системного анализа и конструктивизма, междисциплинарный тип знания, идея «холистического здоровья», субъект-субъектный подход в профессиональной деятельности и партнерских коммуникациях в системе «врач-пациент». Ведущей становится идея инновационного совершенствования процесса взаимодействия в системе «врач-пациент». Ему имплицитно построение образа врача, отвечающего духу и психологическим запросам современности, трансформирующейся профессиональной идентичности, развитости рефлексивного сознания, особенностям констелляции личностных и субъектных качеств в профессиональной деятельности. Формирование и инициирование вышеуказанных качеств, выступает условием разработки образовательных стратегий, адекватных современным российским реалиям высшего профессионального образования, ориентированных на формирование личности, расширение личностного потенциала и рефлексивного сознания в профессиональной деятельности, а также когнитивную и профессиональную гибкость, атрибуцию ответственности, доверительности и мобильности в профессиональных коммуникациях.

Модель, понятая как психологическое взаимодействие в системе «врач-пациент», элиминирует патерналистский взгляд на пациента, в ней между врачом и пациентом формируются субъект-субъектные отношения, и феномен «разделенной» ответственности путем восхождения к «рефлексивности». Пациент, рассматриваемый как рефлексивная система, на которую «воздействуют», обладает собственной активностью и свободой воли. Он обладает сознанием, т.е. активным восприятием мира и отображает (фигурально проецирует, репрезентирует, конструирует) результаты медицинского воздействия в ситуации заболевания и исцеления, а также способен адекватно воспринять «сложившуюся» ситуацию со здоровьем, подняться над нею, самоопределиться и самоидентифицироваться. Субъективность восприятия медицинских действий и манипуляций может сильно

изменить результат этих действий. Это те «внутренние переменные» системы, «внутренний член инструментального акта», о которых говорил Л.С. Выготский, и которые выдвигаются на первый план в медико-психологической реальности, становясь стержнем развития в ситуации излечения. В психологической модели иерархическая организация взаимоотношений «врач-пациент» дополняется сетевой организацией общения между субъектами лечебной деятельности. Сетевые связи способствую тому, что врач для пациента выступает и в роли наставника (профессионального авторитета), и в роли помощника (соратника) на пути к излечению. Актуальность восхождения к рефлексивности для врача и пациента диктуется новыми развивающимися медицинскими технологиями, с помощью которых можно получить лучшие результаты и сократить время лечения. Решить эту задачу может разработка психологической модели взаимодействия субъектов в системе «врач-пациент». В такой модели взаимодействуют два субъекта, обладающие психологическими ресурсами, желанием, рефлексивностью, разделенной ответственностью и доверием. В ней пациент и врач выступают целостным коллективным субъектом лечебного, профилактического и реабилитационного циклов.

Из выше сказанного следует, что в последние годы в медицине доминантной стала технократизация лечебной практики. Это уменьшает гуманистический потенциал медицины �