автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Амбулаторная и стационарная групповая психотерапия при неврозах (групповое взаимодействие и динамика психологических характеристик больных)

Автореферат диссертации по теме "Амбулаторная и стационарная групповая психотерапия при неврозах (групповое взаимодействие и динамика психологических характеристик больных)"

а а и i 9 я

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

ЯЛОВ Анатолий Михайлович

УДК 616.85:616.851.6 И ПС 052306, 0805

АМБУЛАТОРНАЯ И СТАЦИОНАРНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ (ГРУППОВОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ И ДИНАМИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬНЫХ)

СПЕЦИАЛЬНОСТИ: 19.00.04 — Л\ЕД ИДИ НС КАЯ ПСИХОЛОГИЯ 14.00.18— ПСИХИАТРПЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

ЛЕНИНГРАД 1990

Работа выполнена на кафедре психотерапии Ленинградского государственного ордена Ленина и ордена Октябрьской революции института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Б. Д. КАРВАСАРСКИП доктор медицинских наук В. А. ТАШЛЫКОВ

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор Т. А. НЕМЧИН доктор медицинских наук, профессор В. К. МЯГЕР

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР.

Защита состоится « » 1990 г. в 14 часов на

заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (Ленинград, 193019, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета старший научный сотрудник

О. Ф. ЕРЫШЕВ

rpcrrtüll-i, :lf

;1..0ТЕйА ;

Л. .1иив j ОЕДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

"тдел _ I

рт '.иий j Актуальность темы. В связи с увеличением числа кабшгатов психотерапии в поликлиниках становится актуальный вопрос о степени адекватности для этих условий различных штодов пелотерапии. Тая как мэтод групповой психотерапии получал признанна при лечении больных с пограничными нэрвно-психичесшши расстройствами как эффективный и экономичный, возникает необходимость в разработке его вариантов и установления их эффэктиЕНОСГЛ применительно к ембулатор1км условие. Наиболее изученной и описанной в научных публикациях является модель групповой психотерапии больных неврозами, разработанная в отделении неврозов Института им.В.М.Бехтерева (Мурзенко В.А., 1975; Исурнна Г.Л., IS83; Карвасарский Б.Д., 1985; Мельников А.К., 1988).

Существуют подробные руководства по групповой психотерапии, основанной на использовании групповой динамики (совокупность отношэний и взаимодействий между членами группы) в лечебных целях ( Yalom i. , 1975; Kratochvil s. , 1978). Данные руководства энциклопедичны и указывает на больше число альтернатив проведения психотерапевтических групп. При этом необходимо учитывать иную организации здравоохранения за рубежом, иное отношение к клиническим формам пограничных нервно-психических расстройств (а в отдельных случаях к нозологии вообще). Имеет значение и различие в культуре психологических знаний населения. Кроме того, задачи, формулируемые и решаемые в ходе групповой психотерапии, оценка ее эффективности тесно связаны с теоретическими представлениями о личности, концепциями психотерапии, распространенными в этих странах. Именно от этого зависит соотношение механизмов лечебного действия в ходе групповых

встреч. Всэ это говорит о нодостаточности указания на то, что во шогнх странах групповая психотерапия, являясь продояюнель-ной, проводится прэицущэственно ембуваторно.

Имеющиеся оточэствсннье работы, посвячэннью групповой психотерапии в амбулаторных условиях, описывают психопрофилактику или лечение определенного контингента (дети, подростки, студенты). В нозологическом отношении амбулаторные группы состояли из лиц с вялотекущей визофрениай, преневротическим состоянием, алкоголизмом, девиантным поведением (Бокий И.В., Цыцарев C.B., 1982; Бараш Б.А., 1983,1985; Гришина Е.В., 1983,1986; Дементьев В.В., Калитеевская Е.Р., 1988; Жяльвис Р.В., 1988; Кулаков С.А., 1988; Спиваковская A.C., 1988). В сообщении о групповой психотерапии больных неврозами в амбулаторных условиях (Мишша Т.Н. и др., 1976) указывается, что тактика психотерапевтов намеренно щадящая, а излипияя конфронтация опасна из-за того, что больные находятся значительное время вне контроля. В связи с этим акцент делается на профилактическом значении групповой психотерапии. По наблюдению авторов, у больных с затяжными формами неврозов, невротическим развитием психотерапевтическая работа в данных условиях была недостаточно эффективной.

Все вышеизложенное определило основную цель и конкретные задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Общей целью настоящей работы явилась адаптация для амбулаторных условий эффективной, экономичной, изученной экспериментально модели психотерапевтической группы взрослых больных неврозами, разработанной в условиях стационара, а также указание специфических аспектов функционирования таких групп в кабинете психотерапии поликлиники.

ДоетиЕЗНио поставленной цели потребовало ропония сладувтцях задач:

1. Исследование процэссов вербального взаимодействия в психотерапевтических группах специализированного стационара и формирование представления о «одели групповой психотерапии.

2. Исследование взаимосвязи эффэктишостн групповой психотерапии, динамики психологических характеристик больных неврозами и их взаимодействия во время групповых встреч.

3. Изучение и описание групповой психотерапии в акбулатор-. ных условиях (контингент, подготовка и составление групп, особенности проведения, причины отсева, эффективность по непосредственным и отдаленным результатам).

4. Сравнительный анализ психотерапевтических групп специализированного отделения неврозов и кабинета психотерапии поликлиники.

Научная новизна. Впервые предложены точные критерии для ввделення модели групповой психотерапии и описаны содержание и стиль работы "эталонной" психотерапевтической группы. Адаптирована для целей данной работы шкала HIM Матрицы Интеракций Хил-ла, позволяющая оценивать вербальное взаимодействие в группах. При использовании методики измерения уровня контроля личности (УКЛ) предложены и апробированы дополнительные индексы баланса интернальности в отдельных сферах. Показана связь мевду клинической эффективностью лечения больных неврозами и характером их вербальной активности во время групповой дискуссии. Установлено соотношение стимулирующей активности психотерапевта, когда он побуящает членов группы к определенному поведению и ого собственного выражения мнений и реакций, а также динамика этих

двух типов сеткености в начальный и работай порпод развития группы. Предлагается подготовительный этап пэрзд нагнетанием в амбулаторные группы больных нэврозаки, исследованы нэпосрздст-венныэ и отдаленные результаты юс лачзния. Выявлены теккз факторы рюха прождевреызнного прекраярнкя посопрния зенятий и катаы-неэ таких пациентов.

Прзктитасаая значимость. Получэшше результаты свидетельствуют о возможности использования Матрицы Интеракций Хилла для оцэнни группового взаимодействия в исследовательских: и практических цзлях. Показано значение различных категорий взаимодействия на занятии для эффективности лачония. Подробно описана специфика провздения групповой психотерапии в амбулаторных условасх, что позволяет использовать данный иатод в работе кабинетов психотерапии поликлиник. Указаны клинические и психологические особенности лиц, характеризующихся значительным риском раннего прэкраирния лечения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева, 7-й психиатрической больницы им.И.П.Павлова, кабинета психотерапии поликлиники МО г.Ленинграда. Они используются также в учебном процессе кафедры психотерапии Ленинградского ЩДУВа.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав с излокаккем результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, включающего отечественных и ^ иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована и таблицами, ^рисунками и 3 схемами.

Во введении обосновывается актуальность избранной темы, определяйся цель и задачи исследования, научная новизна и практическая ценность работы, формулируются осношые положения, выносимые на защиту.

В первой главе дается обзор литературы, в котором приводятся краткие сведения об основных понятиях и теоретических основах групповой психотерапии больных неврозами. Излагаются методологические проблемы изучения групповой психотерапии и оценки ее эффективности. Подчеркивается роль самооценки и уровня контроля личности в саморегуляции человека. Излагаются выводы, полученные при исследованиях процесса групповой психотерапии и дается обзор методов, регистрирующих поведение членов группы. Рассматриваются причины раннего прекращения лечения и подчеркивается недостаточная исследованность проблемы амбулаторного проведения групповой психотерапии больных неврозами.

Во второй главе приводится общая характеристика исследованного контингента больных, процедуры исследования, методов исследования и обработки материала.

В третьей главе описываются результаты изучения процессов вербального взаимодействия пациентов и психотерапевтов в психотерапевтических группах отделения неврозов; рассматривается динамика психологических характеристик больных неврозами с различной клинической эффективностью лечения.

В четвертой главе дается описание контингента больных неврозами, лечившихся в кабинете психотерапии поликлиники, подготовительного этапа; рассматриваются особенности амбулаторного проведения групповой психотерапии, причины прекращения лечения. Приводятся результаты экспериментально-психологического исследо-

- б -

вгшня амбулаторных больных до и после лечения» а также в катание зо.

В пятой главе сравниваются амбулаторная и стационаршя формы групповой психотерапии с точки зрения специфических условий, контингента участников и их взаимодействия на сеансах, характера и динамики активности психотерапевтов.

В заключении приводятся основные итоги исследования, рассматривается его научное и практическое значение, на основе чего формулируются выводы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Предметом изучения послужили 82 больных неврозами в возрасте от 19 до 51 года, находившихся на лечении в психотерапевтических группах отделения неврозов и психотерапии Института им.В.М.Бехтерева (42 чел.) и кабинета психотерапии медико-санитарной части К8 г.Ленинграда(40 человек), в также 255 сеансов групповой психотерапии в 9 группах. В отделении неврозов лечились 21 мужчина и 21 женщина. Из них с истерическим неврозом - 23 чел., неврастенией - 8 чел., неврозом навязчивых состояний - 3 чел., невротическим развитием - 8 чел.; средняя длительность заболевания - 4,5 года. Исследовались 84$ групповых встреч. В кабинете психотерапии медсанчасти лечились 16 ьужчин и 24 женщины. Из них с невротической реакцией - II чел., истерическим неврозом - 15 чел., неврастенией - ? чел., неврозом навязчивых состояний - I чел. и невротическим развитием - 6 чел.; средняя длительность заболевания -3,6 года. Исследовались 79$ групповых встреч.

Все больные обследовались до и после лечения с помощью

стандартного набора эксперкмонтзльно-психологических методов. Для больных, участвовавших в амбулаторных группах кабината психотерапии поликлиники, проводилось каташзстическое обследование длительностью от 0,5 до 2,5 лет. В нем приняли участие 28 чел., что составило 85£ пациентов, завергиваих лечение. Отдельно была вьщелена группа больных, прекративших посепзениэ занятий (7 чел.).

Из числа экспериментально-психологических методов использовались методика Q-сортировки для определения самооценки (короткий вариант, состоядай из 20 утверждений); метод исследования уровня субъективного контроля; методика TAT в модификации Х.Хекхаузена для измерения мотивации достижения. Для определения эффективности групповой психотерапии больных неврозами использовалась клиническая шсада, учитывающая 4 критерия эффективности психотерапии (степени симптоматического улучшения, осознания психологических механизмов болезни, изменения нарушенных отношений личности и удовлетворенности социальным функционированием). Клиническая шкала заполнялась лечащими врачами, при этом симптоматический критерий дополнялся оценкой частоты и выраженности симптоматики, даваемой самими больными. В катамнестическом исследовании беседа и экспериментальное обследование дополнялись изучением амбулаторных карт (заболеваемость и характер жалоб).

Для оценки вербального взаимодействия пациентов (и психотерапевтов) В психотерапевтических группах использовалась Матрица Интеракций Хилла (HIM). Матрица HIM имеет два измерения: в столбцах матрицы указывается содержание интеракций (о чем говорится), в строках - стиль интеракций (как говорится). Четыре категории содержания и четыре категории стиля образуют 16 первичных кате-

- а -

горий, каддая из которых представляет собой определенный, верифицируемый образец поведения. Клетки матрицы заполнялись наблюдателем либо цутеы непосредственного кодирования кавдого высказывания на сеансе групповой психотерапии, либо путем ответов на специальный опросник Хилла.

Математическая обработка полученных данных осуществлялась на ЗШ и заключалась в вычислении(редких величин, критерия достоверности различий Стьюдента, коэффициентов корреляции Пирсона и их интервалов достоверности, корреляционного отношения для проверки гипотезы о нелинейности связи. Достоверность получаемых результатов определялась согласно программе машинной обработки на уровне значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании вербального взаимодействия пациентов в четырех психотерапевтических группах стационара, руководителями которых были высококвалифицированные психотерапевты, установлено, что группы значительно варьируют как по общему числу взаиио-дефствий на занятии, так и по их отдельным видам. Эти же группы характерпуются значительным сходством в структуре взаимодействия, когда отдельныэ категории определяются в процентах от общего числа вербальных взаимодействий. Такое сходство структур позволяет говорить о модели групповой психотерапии, когда структура взаимодействий воспроизводится от группы к группе и от психотерапевта к психотерапевту.

По содержанию групповой дискуссии в среднем на сеансе 10% высказываний были посвящзны разговорам на общие темы, не связанные непосредственно с происходящим в группе или ее отдельными членами (данная категория имеет диапазон от светского разговора

о погодо до обсуждения этиопатсгеназа невроза); 12$ высказываний были посвящэны группе как одиному целому, проблемам ее функционирования; 36£ высказываний ставили в центр внимания личность отдельного участника - каков он был, есть или долтзвн быть вне взаимоотносэний с членами группы, в ого гизненной среде. И, наконец, 43$ высказываний касались межличностных отношений, того, как вдпят друг друга члены группы (впечатления) и как они реагирует друг на друга (чувства).

Разговор в этих четырех категориях содержания мояот вестись, в различном стиле. 7Ь% высказываний было осуществлено в "конвенциональном" стиле (общепринятые разговоры, социально приемяемю в любой группе, принимающие форму щуток, любезностей, информации о малосущественных событиях); 41% высказываний осуществлялся в "теоретическом" стиле, для которого характерен эмоционально контролируемый подход и интеллектуальный анализ проблем, терапевтически существенных для членов группы; 9% высказываний реализовались в "конфронтационном" стиле - при сильном эмоциональном вовлечении пациенты ставятся лицом к лицу с обычно избегаемыми ими аспектами поведения, отмечаются противоречия ме^у тем, что члены группы делают и говорят и получаемыми ими результатами. Четвертый стиль взаимодействия, "утвердительный", выражающийся в безапелляционности, жесткости позиций, споре, отстаивании своего мнения, невзирая на доводы, порой вербальной агрессии, в среднем составлял 255? взаимодействия на сеансе, однако статистически различался в разных группах. Будучи связанным с клиническими характеристиками участников группы, этот стиль отражает индивидуальные варианты данной модели групповой психотерапии и не характеризует ее в целом.

При ввделении понятия модели групповой психотерапии в качестве самостоятельного объекта изучения возникает необходимость в ее наименовании для распознавания среди других моделей. Такую номинативную функцию выполняет название интегративно-ди-наыическая модель; при этом указывается на родовой признак групповой психотерапии - использование групповой динамики (совокупности взаимодействий и взаимоотношений членов группы) в лечебных целях и на интеграцию основных ориентации сеансов: тематической, биографической, интеракционной.

Вербальная активность психотерапевта в среднем занимает 12 мин в полуторачасовом сеансе. В ходе групповой психотерапии не обнаружено единой для всех групп закономерности динамики активности психотерапевта: она может нарастать, снижаться или уменьшаться в середине с последующим подъемом.

Статистически достоверная связь меяду общим числом интеракций психотерапевта и членов группы на сеансе отсутствует, однако установлены положительные достоверные корреляции по содержанию активности психотерапевта и членов группы в категориях "группа как целое" (К =0,68) и "межличностные отношения" (Е=0,51), а по стилю работы - корреляции в "утвердительном" (И=0,34), "конфронтационном" (11=0,37) и "теоретическом" стилях (для последнего связь нелинейная). Для причинно-следственной интерпретации были привлечены данные наблюдения на занятиях групповой психотерапии.

Связь активности в категории "группа как целое" имеет пряною и обратную направленность (психотерапевт включается в такую активность группы и сам поощряет ее). В категории "межличностные отношения" (впечатления и реакции друг на друга) психотерапевт

стимулирует группу к проявлении и пониманию своих реакций "здесь и сейчас". Слабая, но статистически достоверная связь "утвердительного" поведения на сеансе обусловлена тем, что в случае спора в группе, агрессии на участников или метод, психотерапевт не устраняется; он монет стимулировать вербализацию негативных чувств, подчеркивать их. "Конфронтационные", терапевтически наиболее ценные интеракции пациентов не проявляотся спонтанно, а являзэтся результатом научения и стимуляции со стороны психотерапевта. Связь активности психотерапевта и пациентов в ведущем рабочем стиле - "теоретическом", выражающемся в рациональных построениях и гипотезах, носит нелинейный синусоидальный характер. Существует оптимум числа интеракций этого стиля со стороны психотерапевта. Дальнейший рост такой активности ведет к замене ею активности пациентов.

При обсуждении результатов лечения в группах стационара необходимо отметить статистически значимые улучшения по всем критериям клинической шкалы, а также уменьшение частоты и выраженности симптоматики при их оценке самими больными. Из психологических характеристик возросла общая мотивация достижения (сумма мотивов "надежда на успех" и "стремление избегать неудачи").

Другим вазным результатом является изменение в системе "самооценка - уровень контроля личности - мотивация достижения" . Если до лечения достоверная связь мелду этими блоками практически отсутствует, то по его окончании самооценка становится связанной со всеми показателями уровня контроля личности (за исключением ответственности за здоровье), а тот, в свою очередь, с мотивацией достижения, что свидетельствует о росте саморегуляции больных.

Этот результат подтвэрццается и поело сопоставления подгрупп больных невроэаш с различной клинической эффективностью лочения. (Все бозьныэ были разделены с помощью клинической скалы строго по критерию; больнш, однозначное относонио которых к группе со значительным или незначительным улучшением было затруднено, ввделялись в отдельную продегуточнуо группу). Носала-тедьной оказывается прямая достоверная связь самооцэнки н мотивации достихэния, которая обнаруезка в подгруппе с незначительной клинической эффзктишостью (с мотивом "недецца на успех" -я ч0,73 и с мотивом "строызшша избегать ноудачк" - К»-О,И).

Подгруппы имеют также исходило различия по величине мотива "стремление избегать неудачи", который до начала лачзния был меньсэ у пациентов с хорошими результатами:. У этих пациентов мотив растет в ходе психотерапии и становится вьше, чзм его снизившаяся величина у пациентов с незначительным кяктчзскиц ®ф-фэктом.

Исходно различаются больныз эглх подгрупп эффективности по степени рассогласования ответственности в ситуациях успеха и неудачи, контроля над ними. Такоо несоответствие значительно боль-еэ у ^высокоэффективных" пациентов, и оно достоверно уменьшается в ходе психотерапии, тогда сак у "мяяозффактийй«" пациентов степень рассогласования остается на прзннзм уровне.

Обнаружены и различия в поведении пациентов этих подгрупп на групповых занятиях. Статистические различия характеризовали больных с незначительным улучззнием при сравнении их с подгруппой как значительного улучшения, так и с промежуточной подгруппой. Эти больные менее активны на занятии - в среднем 15 интеракций против 23. У них 5 интеракций "теоретического"стиля

(гипотезы и прэдпояохзэния) протаз Ю з подгруппа гкатагэяьного улучшения; особенно это прэязлкзтся а пэрвавдой затзгорш, суть которой еззлпчеэ'гся в изззнчносткой обратной сзягл» л которая обладага наибольшим удольнш юсом срзди всзх першгатх аатзго-рий. Этн Епэчатйэняя и равгция, пошгег^сэ пенять пая Е0спр:щи-ызотся другой член группы и как юторпрэткрувтея его погэдбшеэ, многое говорят н о том, кто !ВС знеяззызсэ?.

Пациенты, чья кякничаская дгаа^па овагаяась нзо:ачнт-зяь-ной, иэиьсэ являлись кзпосродстгэшсзл объектом работы группы, когда групповая дискуссия била посз.-^на их личности е:э взеп*э-отноганий а группа - какая сна била, есть или дояша бьаь; еш тагсет коньеэ зягзчаяись в аналогичную работу с другие:! членен группы (5 инторанций против 8). Этот ногысопнЯ уровень подобных ззанмодействий проязлязтея а ткх, что в изньсэй стапени позволит группо угнать, что за чэяозок этот пациент, н кгк он проезд к сегоднк=неиу образу пезни (1,1 кнтэрагдеш протаз 2,6); тапка пациенты а ¿зньпэй ьсэрэ ставятся кгцом к гицу с йс-пеат£!21 посэдения в еизки, которых спи обычно избегает (0,1 кн-торакши против 0,5).

Полученный результат подчеркивает значение биогри^чзской составляющей в ориентации психотерапевтиззской группи, знатако осознания пациентом своей роли в патогенной жизненной ситуацта, что органично следует из концепции личностно-оркенткровешой (реконструктивной) психотерапии (Карвасарскмй В.Д., 19Ш), опя-рагкцэйся на психологию отношений (Ыяск^вз В.Н., 1560).

Прл обращении к структуре взаимодействия пациентов подгрупп с различной эффективностью психотерапии, т.е. гт проценту штэ-ракций каждой категории от числа всех взаимодействий данного

пациента на занятии, не обнаруживается ни одного значимого различия. Это связано с тем, что структура взаимодействий обусловлена участием пациентов в группах определенной модели групповой психотерапии.

У пациентов 5 амбулаторных групп так же, как и в стационаре, наблрдается непосредственно в результате лечения достоверное улучшение по всем критериям клинической шкалы, уменьшение частоты и выраженности симптоматики по оценке самих пациентов. У них увеличивается уровень контроля личности в целом и в отдельных сферах: достижений, неудач, семейных отношений; выравнивается баланс контроля личности в семейной и профессионально-производственной сферах. Становится достоверной связь самооценки с общим уротем контроля ( £>0,35) и контролем в профессиональной сфэро (В, »0,37). Однако только в катамнезе эта связь усиливается и становится аналогичной соотношению самооценки и уровня контроля у пациентов, прошедших лечение в стационаре: с общим уровнем контроля (Б. =0,49),в сфере достижений (В =0,58), в сфере неудач (К =0,42), в сфере семейных отношений (К =0,67). Проведенный анализ всех корреляционных матриц позволяет сделать вывод о том, что в результате групповой психотерапии общая самооценка (самоуважение, самопринятие) становится связанной не просто с успехом или неудачей, а с возможностью контроля в этих сферах.

В катаннестическом исследовании наблюдается дальнейший рост самооценки, которая становится достоверно выше, чем до лечения. Возрастает уровень контроля личности в профессионально-производственной и межличностной сферах. Б ходе беседы бывшим пациентам задавался вопрос, считают ли они себя здоровыми или

больными. Полностью здоровыми себя считали б чел., 10 чел. отметили "значительное улучшение", 8 чел. - "улучпзние с периодическими колебаниями состояния" и. 4 чел. не отметили изменений в своем состоянии. При анализе амбулаторных карт установлено, что за весь катамнестический период всеми пациентами было взято 10 больничных листов - по респираторным и хирургическим заболеваниям (все больничные листы регистрируются в медсанчасти - по месту работы).

Отдельно была выделена подгруппа больных (7 чел.), прекративших посещение сеансов групповой психотерапии (все случаи ухода имели место в первой трети времени работы групп). Ими оказались женщины в возрасте от 21 до 41 года (средний возраст -29 лет) с высокой степенью соматизации невроза, непродолжительным его течением. Зти больньэ стремятся вернуться в сферу внимания интернистов, они не успели убедиться в нестойкости эффекта традиционной медикаментозной терапии, не были в ситуации "медицинского лабиринта". У 5 чел. диагностировалась истерическая форма невроза, б чел. демонстрировали в ходе групповых занятий выраженное защитное поведение. Психологически эта подгруппа отличается положительным атрибутивным индексом, т.е. успехи рассматриваются как результат собственных усилий и качеств, тогда как неуспех в большей мере связывается с обстоятельствами и влиянием других людей. Можно предположить, что такая схема каузальной атрибуции распространяется на ответственность за успех или неуспех лечения: "Мне не становится лучше потому, что неправильный диагноз, плохой метод лечения, неудачный состав группы и т.д.". Лица, прекратившие лечение, по данным с^булаторных карт характеризовались в катамнезе неблагоприятным исходом: больше

число больншздых листов (от I до 4 у кавдого), многочисленные жалобы (функционального характера.

Назначение пациентов ксбинота психотерапии в амбулаторные группы предшествовал подготовительный этап (суггестивные методы, фараако- и физиотерапия, региональная психотерапия). Этот этап решает определенные задачи и имеет положительное значение для подготовки к групповой психотерапии: I) уточнение диагноза и личностная диагностика; 2) отбор дисциплинированных пациентов и отбор согласно рекомендациям по составу групп; 3) выявление пациентов, чье заболевание в значительной мере ситуационно обусловлено, что делает возможным достижение значительного терапевтического эффекта без включения в группу; 4) выработка мотивации к лечению в группе, достижзнив осознания пациентами связи между симптомами заболевания и неспецифическим нервно-психическим напряжением; 5) повышение ответственности за пребывание в группе вследствие ожидания начала лечения.

При сопоставлении амбулаторной и стационарной форы групповой психотерапии вьделено 15 факторов, опосредующих различия условий проведения. К их числу относятся: доступность, анонимность, отбор, контингент участников, подготовка, посещаемость и уход из группы, источники и степень информации о пациенте, сочетание с индивидуальной психотерапией, сочетание с другими методами терапии, эмоциональное "остывание", утомление, взаимодействие пациентов вне общих встреч, контакт с повседневной средой, лечебная перспектива, возможность создания "клуба бывших пациентов".

Несмотря на эти различия, установлено, что содержание и стиль взаимодействия пациентов в амбулаторных и стационарных

группах достоверно не различаются. Причина такого сходства заключается в характере активности психотерапевтов. Опросник Хил-ла позволяет различать выражение психотерапевтом собственных мнений и реакций и прямую стимуляцию (побуждение, поощрение) им группы и ее участников. Результаты исследования показали, что стимулирующая активность психотерапевта в амбулаторных группах вьше, а открытое, прямое проявление своей позиции психотерапевтами одинаково в обоих случаях. С переходом из начального в рабочий период функционирования групп собственное выражение мнений и чувств со стороны психотерапевтов увеличивается, а прямая стимуляция патентов снижается.

Собственный опыт заставил отказаться от предварительной плекционной"встр8чи группы, где психотерапевт знакомит с основными принципами ее работы. Высокое напряжение этой встречи с блокировкой собственной актисности больных ведет к страху перэд подобным общением и отсеву большего числа пациентов. Поэтоцу вступительная подготозкэ ограничивается 5-Ю-минутщм сообпр-нисм и вручением памятки. Угз на первой занятии,при знакомстве, психотерапевт должен создать условия для включения "центростремительных" механизмов, к числу которых относятся когнитивный диссонанс и распирзние "экологической ниеи". После знакомства проводятся психологические упражнения на взаимодействие, когда члены группы получают обратную связь, что не произошло никакой "катастрофы" в результате публичного сообщения о себе. Во время фазы ориентации психотерапевт стремится создать норму доброжелательности, обращения во втором лице.

Фаза конфронтации с психотерапевтом в амбулаторных группах носит выраженный и стандартный характер из-за того, что во прэ-

мя подготовительного этапа сформировалось отношение к психотерапевту, выступавшему в доминирующей роли.

Вплоть до вступления в рабочую фазу желательно на каядом занятии регулирование группового баланса с уменьшением напряжения к концу занятия. Этому служат такие вспомогательные меры как нефиксированное время окончания занятий (до 15-30 минут сверх основного времени), "домавиие задания", безоценочные комментарии.

Длительность одной встречи составляет около 1,5 часов, по 2 раза в неделю в течение четырех месяцев. Занятия проводятся после работы, без больничного листа, что ещо более способствует отбору пациентов с достаточной мотивацией к лечению. За время лечения в группах было от 34 до 37 занятий. Средняя посещаемость групповых занятий одним пациентом составила 09,3%. Среди причин отсутствия - сопротивление психотерапевтическому процессу - от бессознательного "забыл, что сегодня занятие" до сознательной неявки для того, чтобы избежать продолжения разговора о себе. Другая категория причин отсутствия - командировки, семейные мероприятия, простудные заболевания и т.д. Соотношение этих категорий примерно равное, хотя полное их разграничение затруднительно.

Необходимо отметить, что у амбулаторных больных, включаемых в группу, уход в болезнь редко имеет вид сформировавшегося образа жизни; на момент первичного приема у психотерапевта они чаще делали акцент на эмоционально-психологических затруднениях. У них более острое эмоциональное состояние отказа от деятельности, "капитуляции". Их самооценка при этом достоверно ниже , чем у пациентов стационара, так же, как и меньше уровень

контроля личности в области успехов и неудач, профессиональной и семейной сферах.

При сопоставлении общего характера изменения в ходе групповой психотерапии установлено, что в стационарных группах количественное изменение психологических характеристик менее выражено, чем усиление и увеличение числа связей между ними. В амбулаторных же группах непосредственный результат по окончании лечения носит иной характер: число и степень связей между самооценкой, уровнем контроля личности и мотивацией достижения увеличивается не столь значительно, а происходит количественный рост уровня контроля личности. Сформировавшуюся я® регуляторную систему у поликлинических больных можно наблюдать уке в катом-незе. Такое различие вызвано тем, что амбулаторные пациенты еще в ходе психотерапии имеют возможность проверить в лизни получаемое в группе понимание себя и тем самым убедиться в собственном контроле над значимыми жизненными событиями.

ВШОДЦ

1. Соотношение категорий содержания и стиля работы в структуре вербальной активности пациентов психотерапевтических групп усто/чивз повторяется от группы к группе, что позволяет количественно характеризовать групповую психотерапию.

2. Самооценка, уровень контроля личности и мотивация достижения вольных неврозами не взаимосвязаны друг с другом до начала групповой психотерапии и образуют регуляторную систему по

ее окончании, что свидетельствует о росте саморегуляции у больных.

3. Эффективность изучавшейся модели групплюй психотерапии связана не только с ростом самооценки, интернальности и мо-

тивации достижения, но и с определенной структурой образуемой ш регуляторной системы, где прямая взаимосвязь самооценки и мотивации достижения нежелательна.

4. Обитая вербальная активность психотерапевта не коррелирует с общэй активностью членов группы, однако в ряде категорий содержания и стиля работы обнаруживается среднее и сильное взаимовлияние психотерапевта и группы, имеющее различную причинно-следственную интерпретацию.

5. Наличие специфических условий проведения амбулаторной групповой психотерапии в кабинете психотерапии ЫСЧ предприятия не препятствует использованию метода групповой психотерапии, разработанного для лечения больных неврозами в стационаре.

6. В амбулаторных группах больше представлена прямая стимуляция пациентов, когда психотерапевт не выражает собственного мнения и реакций, а побуящает и поощряет к этому членов группы.

7. В начальный период развития как амбулаторных, так и стационарных групп число интеракций психотерапевта, служащих сти-]<уляции пациентов к взаимодействию, меньше, чем число интеракций, несущих самостоятельное смысловое содержание, а в рабочей фазе функционирования группы это различие еще более усиливается.

8. Факторами риска преждевременного прекращения амбулаторного лечения являются выраженная соматизация невроза, незначительная длительность заболевания и диссоциация уровня контроля личности (когда успехи рассматриваются как результат собственных усилий и качеств,а неудачи- как следствие обстоятельств и влияния других людей).

9. Предварительная подготовка пациентов н использование психотерапевтом специальных приемов, направленных на регуляции вздов групповой активности, позволяют достичь хороших напосрэдстЕегапяс и отдаленных результатов при лечении больных наврозакп в амбулаторных группах.

Список работ, опубликованных по тема диссертации

I. Психопрофилактика и лечение психогенных и психосоматических расстройств в условиях кабинета психотерапии крупного промышленного предприятия // Психогенные и психосоматические расстройства. - Тарту, 1988. - С.63-65.

2. Матрица Интеракций Хилла (HIM) как метод исследования процесса групповой психотерапии // Нелекарственная (бн- и уни-латеральная) терапия в наркологии, психиатрии и неврологии. -Донецк, 1988. - С.52-53.