Интегративная групповая психотерапия панических расстройств на стационарном этапе

Лебедева, Татьяна Вадимовна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Интегративная групповая психотерапия панических расстройств на стационарном этапе

Автореферат

Автор научной работы: Лебедева, Татьяна Вадимовна
Ученая степень: кандидата медицинских наук
Место защиты: Москва
Год защиты: 2012
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Интегративная групповая психотерапия панических расстройств на стационарном этапе"

На правах рукописи 005055473

ЛЕБЕДЕВА ТАТЬЯНА ВАДИМОВНА

Интегративная групповая психотерапия панических расстройств

на стационарном этапе

19.00.04 - «Медицинская психология» (медицинские науки) 14.01.06 - «Психиатрия» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва-2012

005055473

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И.Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Дмитрий Борисович кандидат медицинских наук Агасарян Эмма Георигиевна

Официальные оппоненты:

Зайцев Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор (Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, профессор, руководитель отдела медицинской психологии) Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России», профессор кафедры социальной и судебной психиатрии)

Ведущее учреждение: Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» г. Москва.

Защита состоится «

5 2012 г. в // часов на заседании

диссертационного совета Д 208.0^1.05 созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.Е. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г.Москва, 1-ый Донской проезд, д.43, корп.5 Почтовый адрес: 123473, г.Москва, ул.Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Считается, что от 2 до 6 % популяции на том или ином этапе своей жизни страдает паническим расстройством (Kessler et al., 2006), а его подпороговые формы регистрируются у 9-10% взрослого населения (M.M.Weissman, 1997, Г.М. Дюкова, 1998). Пик частоты ПР приходится на второе десятилетие жизни (D.L.Pauls et al., 1980), редко начинаясь до 12 и после 40 лет. Паническое расстройство связано со снижением качества жизни. Уровень безработицы среди лиц с ПА составляет 25% (Ettigi Р, Meyerhoff AS, Chirban JT, Jacobs RJ, Wilson RR. 1997, L.Kerwin, A.Bystritsky 2010).

Хронизации панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Паническое расстройство диагностируется лишь у 50% пациентов страдающих им, и менее 30% получают адекватную терапию. (Sartories N. Ustun T.B. Lecrubier Y. Wittchen H.U. 1996).

Западной литературе паническое расстройство рассматривается в качестве самостоятельной нозологии, а высокая распространенность у пациентов с этим заболеванием других психопатологических расстройств рассматривается в рамках концепций коморбидности (N.M. Simon; D. Fischmann, 2005). В отечественной психиатрии накоплено много информации о развитии панических атак в рамках аффективных, соматоформных и других расстройств (В.Я. Семке, И.А. Погосова, 2000; Б.Д. Цыганков, Э.Э. Арутюнова 2006, Д.Б. Цыганков, Э.Г. Агасарян, 2008) и необходимостью дифференцированного подхода при терапии различных клинических форм.

Терапия панического расстройства связана с целым рядом трудностей.

Рядом авторов отмечено, что только от 20% до 50% пациентов испытывают улучшение в начале терапии, а после отмены

фармакотерапии рецидивы возникают в 25% -85% случаев (Mavissakalian М, 1992; Pollack МН, 2005).

Существует мнение, что лечение панического расстройства должно быть нацелено на решение 5 задач:

1. Контроль соматических проявлений.

2. Обучение больного.

3. Коррекция фобического избегающего поведения.

4. Устранение психосоциальных проблем.

5. Длительное наблюдение.

(Т.Д. Мак Глин, Г. Л. Меткалф 1989)

Акцент на психотерапию в лечении ПР делают (Westen D, Morrison К., Shear МК, 2001; Mitte К., 2005).

Ряд авторов делают акцент на медикаментозной терапии в лечении панического расстройства, отводят психотерапии вспомогательную роль, направленную на купирование вторичных фобических синдромов и решению психосоциальных вопросов (Kumar S et. al.,2003).

В комплексном лечении панического расстройства предлагается использовать помимо фармакотерапии различные виды психотерапии, семейную психотерапию, реакцию релаксации и поведенческую психотерапию (Т.Д. Мак Глин, Г.Л. Меткалф 1989, М.А. Фурсова М.А., 2005, И.Н. Агамамедова 2008, Агасарян Э.Г., 2010).

Наиболее эффективным методом является использование когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ). (Д. Барлоу, Лори А. Джиллис, Стивен Т.Хиггис, Алан Дж. Будни, Стейси К. Сигмон, Дэвид Дж. Микловищ, 2008). Эффективность данной методики высока, однако рецидив возникает у 30% пациентов в течение последующих 10 лет. Когнитивно-бихевиоральная терапия включает 12 сессий, которые желательно проводить один раз в неделю.

Однако данная модель малодоступна в условиях государственной медицинской помощи, не предусматривающая столь длительного

пребывания пациента в стационаре, а также требующая значительных трудозатрат со стороны психотерапевта.

В своей работе Агасарян Э.Г. (2010г.) предлагает использование интергативной индивидуальной психотерапии с модификацией основных техник КБТ, применением техник эриксоновского гипноза и системной семейной терапии в условиях стационарного лечения больных паническим расстройством. Предложенная модель состояла из 9 сессий продолжительностью 1 час.

С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и расширения используемого метода на стационарном этапе в лечении панических расстройств была выдвинута идея адаптации интегративной модели психотерапии для работы в группах.

Цель исследования: Определение эффективности групповой интегративной психотерапии в комплексном лечении панических расстройств на стационарном этапе с учетом клинических вариантов течения

Задачи исследования:

1. Сравнение особенностей когниций пациентов с разными клиническими вариантами панических расстройств.

2. Адаптация интегративной модели психотерапии к групповому формату работы. Определение особенностей проведения интегративной психотерапии в группе в зависимости от клинического варианта панических расстройств.

3. Определение сравнительной эффективности групповой интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией и психофармакотерапии у больных с различными клиническими вариантами панических расстройств в динамике стационарного лечения.

4. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной форм интегративной психотерапии в комплексном лечении панических расстройств

5. Определение стабильности эффекта интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией по сравнению с фармакотерапией путем катамнестического исследования. Научная новизна

В данной работе впервые была адаптирована методика интегративной психотерапии к групповой работе на стационарном этапе терапии и проведена оценка ее эффективности.

Впервые эффективность психотерапии оценивалась в зависимости от клинического варианта панических расстройств. Практическая значимость

Разработанная модель психотерапии позволяет повысить эффективность психофармакотерапии панических расстройств, снизить частоту повторных госпитализаций. Повышение эффективности терапии, агорафобии, достигаемое при помощи предложенной методики, имеет важное социальное значение. Более эффективное преодоление агорафобии значительно повышает адаптированность пациентов, их возможность к полноценной жизни и труду. Важной особенностью .групповой интегративной психотерапии является ее высокая доступность на стационарном этапе терапии в связи с меньшей в сравнении с индивидуальной терапией трудоемкостью, что делает данную методику практически применимой.

Основные ноложения, выносимые на защиту

1. В структуре разные клинические варианты панического расстройства имеют свои когниции.

2. Интегративная модель психотерапии имеет определенные особенности в зависимости от преобладания обсессивно-фобической или ипохондрической симптоматики в структуре панического расстройства.

стационарном этапе по ряду показателей эффективнее у пациентов с обсессивно-фобическим клиническим вариантом течения панического расстройства по сравнению с ипохондрическим.

4. Катамнестически эффект комбинированной психофармакотерапии и групповой психотерапии стабильнее эффекта изолированной психофармакотерапии. Личное участие автора

Автором было лично исследовано 103 пациента с паническим расстройством, прошедших курс лечения на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы Специализированной клинической (психоневрологической) больницы №8 им. З.П. Соловьева «Клинике неврозов», проводилась интегративная групповая психотерапия 53 пациентам. Автор проводил клиническое и психопатологическое обследование, статистический анализ результатов исследования. Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику специализированной клинической (психоневрологической) больницы №8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов». Разработанные практические результаты могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Областной научно-практической конференции (Пенза, 2010г.); Научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011г.); Совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГСМУ и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Список литературы содержит 163 источников (из них 38 отечественных, и 125 иностранных). Иллюстративный материал содержит 53 рисунка и 17 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование было включено 103 пациента, проходившие курс лечения в Специализированной клинической (психоневрологической) больнице №8 им. З.П. Соловьева «Клинике неврозов» с паническим расстройством и агорафобией с паническим расстройством. Среди них было 58 (56,3%) мужчин и 45 (43,6%) женщин. Средний возраст обследованных составил 30,3±3,5 лет. Средняя длительность ПР составила 2,1±1,5 года.

Диагноз панического расстройства выставлялся на основании диагностических критериев руководства МКБ -10:

F41.0 - Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность); F40.01 — агорафобия с паническим расстройством.

Критериями исключения были пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями, органическим поражением головного мозга,

психотическими расстройствами в анамнезе, наличием на момент включения в исследование клинически выраженной депрессии, наличие наркоманий и алкоголизма в анамнезе.

Основными методами исследования были: клинико-анамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, клинико-динамический с динамическим наблюдением за состоянием больного, клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания, психометрический, клинико-статистический с проведением математической обработки данных. Из психометрических методик использовались шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана - PASS. В связи с тем, что психотерапевтические вмешательства, использовавшиеся в данной работе, были основаны на КБТ, использовались специфические для данного вида терапии опросники. Опросник мобильности - Ml - отображающий выраженность агорафобии, опросник агорафобических когниций — ACQ — позволяющий оценить выраженность катастрофических когниций и индекс тревожной сенситивности - ASI - для определения чувствительности пациентов к телесным сенсациям.

На клиническом этапе исследования все пациенты были разделены по течению межприступного периода панического расстройства: с преобладанием обсессивно-фобической и ипохондрической симптоматики. Рандомизация пациентов в основную и контрольную группы проводилась таким образом, чтобы в каждой группе в равной степени были представлены пациенты с ипохондрическим и обсессивно-фобическим клиническим вариантом течения ПР. В связи с этим исходно пациенты были разделены по клиническому признаку, а затем внутри клинических групп слепым методом проводилось разделение на две группы в зависимости от получаемой терапии. Основная группа получала психофармакотерапию в сочетании с интегративной групповой психотерапией (ФТ+ИТ) и контрольная - получавшая только психофармакотерапию (ФТ).

Все пациенты получали неспецифическую терапию, включавшую физиотерапевтические процедуры и аутотренинг.

Психофармакотерапия была разработана на основании имеющихся данных об эффективности разных методов лечения. По данным American Psychiatryc Association (2009) для лечения панического расстройства используются четыре группы препаратов (ТЦА, СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и бензодиазепины).

Нами использовались антидепрессанты (паксил в дозе до 40 мг в сутки, золофт в дозе до 150 мг в сутки, ципралекс в дозе до 10 мг в сутки, анафранил в дозе до 100 мг в сутки) и коротких курсов транквилизаторов в начале терапии (алпразолам в дозе до 2 мг в сутки, феназепам в дозе до 2 мг в сутки, релиум в дозе до 10 мг в сутки). В течении 40 дней пребывания в стационаре пациенты получали вышеописанную терапию антидепрессантами. После выписки рекомендовалось продолжить назначенный курс терапии в течение 4-6 месяцев с последующем постепенным снижением дозировок.

Для групповой психотерапии была выбрана методика интегративной психотерапии, показавшая себя эффективной в индивидуальной психотерапии ПР в рамках комплексной терапии на стационарном этапе(Агасарян Э.Г., Цыганков Д.Б., 2010).

Модель интегративной групповой психотерапии включала в себя техники КБТ по Д. Барлоу направленные на реструктурирование имеющихся у пациентов катастрофических когниций, использовались дыхательные техники, медитация покоя, экспозиция in vivo, которую пациент осуществлял без участия психотерапевта, эриксоновского гипноза с использованием трансовых состояний — «безопасное место» и системной семейной терапии. Все результаты выносились на обсуждение группы. Предложенная модель состояла из 8 сессий, продолжительностью 1,5-2 часа, проводившиеся 2 раза в неделю, численность группы составляла 7-10 человек, группы были закрытыми.

В начале исследования от участия в психотерапии отказались 8 человек. Они отличались более пожилым возрастом, доминированием в характере демонстративных черт личности, трудностями в работе с коллективом.

На первых сессиях обсуждались причины возникновения панических атак, их возможные последствия, исследовались катастрофические когниции пациентов, связанные с паническими атаками. Работа в группе показала, что несмотря на предварительные беседы пациентов с лечащими врачами и пребывание в специализированном учреждении, у многих из них представления о природе и возможных последствиях панических атак были неверными.

Наблюдались статистически достоверные различия в представленности различных типов катастрофических когниций. У пациентов с обсессивно-фобической формой ПР наиболее часто встречались страх «утраты контроля» - 90,0% и «общественного осуждения» - 85,0%, напротив у пациентов с ипохондрической формой ПА доминировали когниции ипохондрического характера - 100% и «отсутствие помощи» - 76%.

В процессе изучения «катастрофических когниций» групповой характер терапии оказывался полезным , т.к. пациенты могли «узнать о взгляде со стороны». На следующих занятиях осуществлялось обучение пациентов техникам релаксации. Использовались дыхательные методики и «медитация покоя» по М.Р. Гинзбургу. Групповое обучение «медитации покоя» было связано с некоторыми трудностями. Ряду пациентов было трудно расслабиться в группе, мешали посторонние звуки, они утверждали, что « не погружались в транс». Между занятиями пациентам рекомендовалось заниматься релаксационными методиками самостоятельно. Однако, в ряде случаев это было труднодостижимым в связи с отсутствием в условиях стационара возможности к уединению.

На четвертой и пятой сессиях описывались механизмы «интероцептивного обусловливания». Пациентам предлагалось при помощи гипервентиляции вызвать ощущения близкие к ПА. Среди

достоинств групповой «интероцептивной экспозиции» стоит отметить снижение уровня тревоги за счет поддержки группы. Однако, явным недостатком является стандартизированность времени и способа экспозиции. Тем пациентам, у которых гипервентиляция не провоцировала схожей с ПА симптоматики рекомендовались другие методы «интероцептивной экспозиции», однако, она не проводилась на сессиях групповой терапии. Также проводился анализ возможных семейных причин развития ПА. На этом этапе большинство пациентов в группе были готовы к обсуждению своих семейных обстоятельств. Групповой характер работы способствовал осознаванию собственных проблем при наблюдении аналогичных трудностей у других членов группы. Однако, стоит отметить, что групповой формат работы способствовал скорее обозначению, чем решению проблем. Большинство пациентов не были готовы к глубоким изменениям своих внутрисемейных отношений после кратковременного обсуждения их проблем в группе.

Экспозиция in vivo проходила в два этапа. Первый этап включал в себя сеансы эриксоновского гипноза, в процессе которых пациент мысленно переживал ситуации, в которых возникали приступы панических атак, сохраняя при этом спокойствие, достигалось это путем техники «безопасное место». Второй этап экспозиции соответствовал этапу предложенному в КБТ, однако пациенты осуществляли его самостоятельно без участия психотерапевта.

В рамках интегративной групповой модели психотерапии активно использовались домашние задания, включающие релаксационные техники, а на более поздних стадиях терапии по «трансовой экспозиции» и натуральной экспозиции. Все результаты выносились на обсуждение группы.

Основные отличия между индивидуальным и групповым форматами интегративной психотерапии отражены в таб. 1

С ессии II 1 ин мши |. ИТ в группе

1 Вводная сессия. Выработка Знакомство. Вводная сессия о

плана. Знакомство с ЭГ. причинах возникновения

«Транс». Обучение техникам панических атак, их возможных

самогипноза последствиях, исследование

катастрофических когниций у

пациентов

2 Описание физиологических Обучение трансовым техникам

механизмов развития ПР. релаксации («медитация

Обучение Трансовым покоя»).

техникам

релаксации(«медитация

покоя»)

3 Трансовые техники Беседа о изменении состояния в

релаксации. стационаре. Успехи в

самостоятельном

использовании «медитации

покоя». Трансовые техники

релаксации.

4 Трансы с активным Интероцептивная экспозиция с

использованием внушений, использованием упражнений

направленных на приводящих к симптоматики

когнитивное схожей с ПА, трансы

реструктурирование и направленные на когнитивное

декатастрофизацию реструктурирование и

декатастрофизацию

5 То же То же. Вынесение результатов

на групповое обсуждение.

6 Трансовая интреоцептивная Системная семейная

экспозиция психотерапия. Инторецептивная

экспозиция in vivo. Выработка

плана преодоления агорафобии.

7 То же Обсуждение результатов

«натуральной экспозиции».

Продолжение системной

семейной психотерапии.

8 «Трансовая экспозиция» Обсуждение результатов

«натуральной экспозиции»,

групповой работы,

использования полученных

знаний после выписки.

9 Обсуждение проведённой

натурной экспозиции

В процессе работы были выявлены особенности интегративной групповой психотерапии в зависимости от клинических типов панического расстройства.

Для пациентов с ипохондрическим типом течения ПР было выявлено большая устойчивость катастрофических когниций, требовавшая больше времени и труднее подвергалась коррекции.

При погружении в трансовые состояния, пациенты испытывали схожие с ПА переживания при этом релаксационный эффект сводился к минимуму. В таких ситуациях, проводилась работа с мыслями о трансе, либо предлагалось использование других техник релаксации.

Интероцептивная экспозиция у пациентов с ипохондрической формой ПР требовала несколько более длительной предварительной подготовки, т.к. часто с ней были связаны тревоги о возможности «искусственно спровоцированного вреда для здоровья». Что касается натурной экспозиции то у пациентов с ипохондрической формой ПР (у 9 из 25 -36,0%) часто возникали значительные трудности с мотивацией для преодоления агорафобии. Нередки были ситуации, когда на фоне полного отсутствия ПА и, по крайней мере, декларируемым снижением выраженности катастрофических когниций, пациенты с большим трудом выполняли задания по экспозиции, находя различные предлог («занятость», «отсутствие настроения» и т.д.), либо объясняя свою позицию нежеланием «ухудшать наконец-то нормализовавшееся состояние». Здесь требовалась дополнительная работа с мотивацией и проработке ранее не выявленных катастрофических когниций, которую, к сожалению, не всегда хватало времени проводить в группе.

У пациентов с обсессивно-фобической формой ПР чаще возникали трудности с погружением в транс и обучением трансовым методикам (у 35% пациентов). Это было связано с их склонностью к гиперконтролю. При этом эффективной оказывалась проработка дисфункциональных когниций, связанных с трансовыми состояниями (например, «в процессе транса человек становится неуправляемым», «может сойти с ума»).

На момент окончания терапии в контрольной группе (ФТ) панические атаки прекратились у 21(42,0%) пациента, их частота снизилась у 17(34,0%), не наблюдалось значительных изменений у 12(24%) человек. У пациентов основной группы (ФТ+ИТ) ПА прекратились у 24(53,3%) человек, их частота снизилась у 18(40,0%), значительных изменений не наблюдалось у 3(6,7%) человек.

Отсутствие изменений в частоте ПА статистически достоверно чаще наблюдалось у пациентов контрольной группы.

Таблица 2. Частота панических атак основной и контрольной групп.

ИТ+ФТ ФТ

Полное исчезновение ПА 24 (53,3%) 21(42,0%)

Снижение частоты ПА 18(40,0%) 17(34,0%)

Отсутствие изменений 3 (6,7%) 12(24%)

Сравнительная эффективность фармакотерапии и фармакотерапии в сочетании с интегративной психотерапией оценивалась путем психометрических методик.

На момент начала терапии между пациентами основной и контрольной групп не наблюдалось значимых различий в уровне показателей по шкале Шихана, по шкалам ASI, MI, ACQ.

Уже на 10-й день лечения в стационаре наблюдались значимые различия по уровню PASS между основной и контрольной группами с сохранением данной тенденции в течение всего времени пребывания пациентов в стационаре. На момент окончания лечения - 16,7+6,7 vs 25,8+5,4, р<0,05). Этот факт можно объяснить наличием поддержки с первых дней терапии основной группы, обучением техникам релаксации. Выраженность агорафобических когниций, определяемая при помощи опросника ACQ снижалась в обеих группах, однако в основной группе на момент окончания терапии этот показатель был статистически достоверно ниже, чем в контрольной (21,2+4,9 vs 29,9±6,5, р<0,05) Индекс тревожной чувствительности (ASI) и значения опросника Ml также снижались в обеих группах, но были статистически достоверно ниже в группе интегративной терапии. ASI (34,3 ± 6,4 vs42,l + 4,8, £<0,05); MI ( 41,0± 11,2 vs 50,0+18,2; р<0,05). Полученные результаты могут говорить об

эффективности предложенной модели групповой психотерапии на коррекцию «катастрофических когниций».

Среди пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой наблюдались значительные различия в динамике показателей ACQ,ASI,Ml получающих только ФТ и пациентов сочетающих ФТ с групповой психотерапией. На

момент окончания лечения показатели опросников ACQ,ASI,Ml были статистически ниже у пациентов в группе ФТ+ИТ (Таб.2). Таблица 3. Эффективность терапии у пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой основной и контрольной групп.

1-ый день терапии 40-ой день терапии

Обсессивно- Обсессивно- Обсессивно- Обсессивно-

фобическая фобическая фобическая фобическая

подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа

контрольной основной контрольной основной

группы группы группы группы

ACQ,

б. 31,4±5,9 31,7+7,6 27,8+5,7 19,3+5,2*

ASI,

б. 47,4+7,9 51,3+6,9 39,1+4,3 30,1+4,9*

Ml,

б. 58,7+8,9 56,4+9,5 46,6+10,2 32,3+4,9*

У пациентов с ипохондрическим типом ПР выраженность агорафобических когниций на момент окончания терапии был достоверно статистически ниже в группе ФТ+ИТ (34,3+6,7 vs 23,3+4,9; р< 0,05). Показатель индекса тревожной сенситивности (ASI) так же снижался у пациентов в группе ФТ+ИТ, но на момент окончания терапии не имел статистически значимого характера (45,4+5,9 vs 36,9+5,9; р>0,05), что вероятно связано с малым объемом выборки. Индекс мобильности (MI) на момент окончания терапии был статистически ниже у пациентов группы ФТ+ИТ (Таб.3).

Таблица 4. Эффективность терапии у пациентов с ипохондрической симптоматикой основной и контрольной групп.

1-ый день терапии 40-ой день терапии

Ипохондри Ипохондри Ипохондрич Ипохондри

ческая ческая еская ческая

подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа

контрольно основной контрольной основной

й группы группы группы группы

АСО,

б. 36,5±6,4 35,6±6,4 34,3+6,7 23,3+4,9*

А81, б. 51,3±6,7 55,8+7,5 45,4+5,9 36,9+5,2

М1, б. 60,1±9,5 58,9±7,8 53,8+11,0 43,3+6,7*

Особый интерес представляло сравнение эффективности группового и индивидуального формата интегративной психотерапии. Для решения этой задачи нами было выбраны из архивов 40 человек, проходивших в 2007-2010 гг. индивидуальную интегративную психотерапию в рамках диссертационного исследования Агасарян Э.Г., 2010.

Оценивались различия в эффективности проведенной терапии. Не было обнаружено статистически значимых различий в отношении редукции панических атак между групповой и индивидуальной формами интегративной психотерапии.

Показатели опросника агорафобических когниций более выражено изменялись в группе индивидуальной психотерапии, чем в группе пациентов проходивших групповую психотерапию, однако различия эти не носили статистически достоверного характера (16,9+2,0 уэ 21,2+4,9; (р>0,05). Показатель тревожной сенситивности на момент окончания терапии более выражено снижался у пациентов, получавших индивидуальную психотерапию, причем эти различия носили статистически достоверный характер (21,1+3,2 уэ 34,3+6,4; р<0,05).

Особое значение имеет изменение индекса мобильности, отражающего эффективность терапии в отношении агорафобии. У пациентов проходивших индивидуальную психотерапию этот показатель снижался на 52,3 % от исходных значений, у пациентов проходивших групповую форму ИТ- на 28,1%. Показатели индекса мобильности на момент окончания терапии были статистически достоверно ниже у пациентов, проходивших индивидуальную терапию в сравнении с пациентами, участвовавшие в групповой психотерапии (30,2+6,8 уэ 41,0+11,2; р<0,05).

Из катамнестического наблюдения отмечается значительно меньший процент госпитализаций у пациентов из группы ФТ+ИТ — 7,4% по сравнению с пациентами из группы ФТ — 22%. Так же после прохождения ФТ в сочетании с интегративной групповой психотерапией отмечается значительное снижение рецидивов ПА после отмены фармакотерапии, что составило 82,10% по сравнению с контрольной группой -60% из катамнестически обследованных больных.

Также изучалась стойкость изменений в показателях опросников через год после окончания терапии.

Таблица 5. Изменение показателей в группах на катамнестическом этапе исследования

Основная группа Контрольная группа

Окончани е терапии Через год после окончания терапии Окончание терапии Через год после окончания терапии

АС(2 ,б. 20,9±3,8 23,5±5,9 30,1+6,5 34,5 +8,9

А81, б. 33,8+6,1 37,3 ±7,9 42,1+4,3 48,7 +5,9

М1, б. 41,1+10,4 43,2+ 12,6 49,5+16,7 54,6+17,2

Показатели ACQ, ASI, MI несколько увеличивались как в контрольной, так и в основной группе, однако в контрольной группе это увеличение было более выраженным.

Предложенная модель интегративной групповой психотерапии повышает эффективность лечения пациентов на стационарном этапе для всех клинических типов ПР и является более доступной формой, чем индивидуальная психотерапия. Однако у пациентов с ипохондрической формой ПР требует доработки в плане большего акцента на работе с агорафобией. Выводы:

1.1 Межприступный период с преобладанием ипохондрической симптоматики отмечен у 45,7% пациентов. Для них было характерно преморбидное сверхценное отношение к здоровью, воспитание в гиперопекающих семьях, они чаще обращались за СМП. Среди катастрофических когниций у них статистически достоверно чаще выявлялись связанные с ипхондрическими переживаниями и отсутствием помощи. В структуре приступов у этих пациентов преобладал страх смерти и ипохондрические страхи.

1.2 Межприступный период с преобладанием обсессивно-фобической симптоматики отмечен у 54,3% пациентов. Преморбидно для них была характерна повышенная тревожность, среди катастрофических когниций преобладали связанные с «потерей контроля» и «общественным осуждением». В структуре приступов у этих пациентов преобладал «страх сойти с ума» и «потерять контроль»

обучении пациентов самостоятельной работе. У пациентов с ипохондрической формой ПР работа с катастрофическими когнициями была длительнее, чем у пациентов с обсессивно-фобической формой ПР, в процессе трансовых занятий у них чаще возникали ПА и страхи связанные, с погружением в транс; эти пациенты чаще отказывались от заданий на преодоление агорафобии. Пациенты с обсессивно-фобической формой ПР труднее «погружались в трансы» в связи с гиперконтролем, для них была характерна более активная работа над агорафобией. 3. Использование групповой интегративной психотерапии повышало эффективность психофармакотерапии панических расстройств на стационарном этапе.

3.1 У пациентов, проходящих групповую психотерапию, статистически достоверно реже наблюдалось отсутствие изменений в частоте ПА в результате проведенной терапии; у большинства пациентов панические атаки прекращались. Между разными клиническими группами различий в изменении частоты ПА в результате проведенной терапии не выявлялось.

3.2 Групповая психотерапия статистически достоверно повышала эффективность психофармакотерапии в обеих клинических группах в отношении реструктуризации катастрофических когниций и снижения уровня тревожной сенситивности, определяемых при помощи опросника агорафобических когниций и индекса тревожной сенситивности. У пациентов с ипохондрической симптоматикой наблюдалась тенденция к менее выраженному снижению уровня катастрофических когниций и тревожной сенситивности, как в группе пациентов получавших только психофармакотерапию, так и в группе пациентов получавших сочетанную терапию.

формой расстройства эффективность терапии агорафобии была ниже, чем у пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой как в основной так и в контрольной группах.

4. Групповая интегративная психотерапия несколько менее эффективна, чем индивидуальная в отношении терапии агорафобии.

5. Катамнестическое исследование показало более стабильный эффект в группе пациентов, проходивших интегративную психотерапию в комбинации с фармакотерапией по сравнению с фармакотерапией, с отсутствием рецидивов ПР после отмены фармакотерапии 82,1% в основной группе, 60% в контрольной группе.

Практические рекомендации

1. Целесообразно проведение интегративной групповой психотерапии на стационарном этапе больным с паническими расстройствами.

2. В начале терапии рекомендуется использование опросников индекса тревожной чувствительности, опросника агорафобических когниций и опросника мобильности, результаты которых полезны как для самого процесса психотерапии, так и для оценки эффективности проведенной психотерапии.

3. Важна дифференциация клинической формы панического расстройства на ипохондрическую и обсессивно-фобическую для определения тактики психотерапии. Для пациентов с ипохондрической формой панического расстройства больше внимания должно уделяться работе с катастрофическими когнициями ипохондрического характера, в том числе связанных с трансовыми состояниями. Особое внимание у этой группы пациентов должно уделяться работе с агорафобией. У пациентов с обсессивно-фобической формой панического расстройства особого внимания требует обучение работе в «трансовых состояниях».

4. В процессе групповой интегративной психотерапии значительное внимание должно уделяться самостоятельной работе пациентов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., Лебедева Т.В. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии в рамках комплексной терапии панических расстройств// Сборник научных трудов областной научно-практической конференции. - П.-2010.-С.96-97

2. Волгина Т.А., Лебедева Т.В. Клинические варианты ипохондрического невроза// Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии факультета последипломного образования МГМСУ-М.-2010.-С.198-205

3. Мухачев С.Н., Чеснокова Л.П., Иноземцева Е.Д., Лебедева Т.В. Гипербарическая оксигенация у больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством//Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием - С.-П.-2011.-С.133-134

4. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., Лебедева Т.В. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии в рамках комплексной терапии панических расстройств//Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием - С.-П. 2011.-С.247-248

5. Цыганков Б.Д., Лебедева Т.В., Агасарян Э.Г. Групповая и индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия в рамках комплексной терапии панических расстройств//Сборник научных статей: Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии — С.-2011.-С.203-212

6. Цыганков Д.Б., Лебедева Т.В., Агасарян Э.Г., Добровольская Ю.В. Сравнительная эффективность интегративной групповой психотерапии в комплексном лечении панических расстройств//Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-М.-2012.-№1 С.27-32

7. Цыганков Б.Д., Голдобина O.A., Позе И.Б., Добровольская Ю.В., Лебедева Т.В. Кпинико-психологические предикторы неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством.//М.-Психическое здоровье.-2012.-№2 С52-58

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1007. Тираж 100 экз.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата медицинских наук, Лебедева, Татьяна Вадимовна, 2012 год

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА III КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

ГЛАВА IV СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕГРАТИВНОЙ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Введение диссертации по психологии, на тему "Интегративная групповая психотерапия панических расстройств на стационарном этапе"

В Западной литературе паническое расстройство рассматривается в качестве самостоятельной нозологии, а высокая распространенность у пациентов с этим заболеванием других психопатологических расстройств рассматривается в рамках концепций коморбидности (N.M. Simon; D. Fischmann, 2005). В отечественной психиатрии накоплено много информации о развитии панических атак в рамках аффективных, соматоформных и других расстройств (В.Я. Семке, И.А. Погосова, 2000; Б.Д. Цыганков, Э.Э. Арутюнова 2006, Д.Б. Цыганков, Э.Г. Агасарян, 2008) и необходимостью дифференцированного подхода при терапии различных клинических форм.

Терапия панического расстройства связана с целым рядом трудностей.

Рядом авторов отмечено, что только от 20% до 50% пациентов испытывают улучшение в начале терапии, а после отмены фармакотерапии рецидивы возникают в 25% -85% случаев (Mavissakalian М, 1992; Pollack МН, 2005).

Существует мнение, что лечение панического расстройства должно быть нацелено на решение 5 задач:

1. Контроль соматических проявлений.

2. Обучение больного.

3. Коррекция фобического избегающего поведения.

4. Устранение психосоциальных проблем.

5. Длительное наблюдение.

Т.Д. Мак Глин, Г. Л. Меткалф 1989)

Акцент на психотерапию в лечении ПР делают (Westen D, Morrison К., Shear МК, 2001; Mitte К., 2005).

Однако данная модель малодоступна в условиях государственной медицинской помощи, не предусматривающая столь длительного пребывания пациента в стационаре, а также требующая значительных трудозатрат со стороны психотерапевта.

Задачи исследования:

1. Сравнение особенностей когниций пациентов с разными клиническими вариантами панических расстройств.

5. Определение стабильности эффекта интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией по сравнению с фармакотерапией путем катамнестического исследования.

Научная новизна

Разработанная модель психотерапии позволяет повысить эффективность психофармакотерапии панических расстройств, снизить частоту повторных госпитализаций. Повышение эффективности терапии, агорафобии, достигаемое при помощи предложенной методики, имеет важное социальное значение. Более эффективное преодоление агорафобии значительно повышает адаптированность пациентов, их возможность к полноценной жизни и труду. Важной особенностью .групповой интегративной психотерапии является ее высокая доступность а стационарном этапе терапии в связи с меньшей в сравнении с индивидуальной терапией трудоемкостью, что делает данную методику практически применимой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре разные клинические варианты панического расстройства имеют свои когниции.

3. Интегративная групповая психотерапия в комбинации с психотерапией эффективнее психофармакотерапии в лечении панического расстройства на стационарном этапе. Интегративная групповая психотерапия на стационарном этапе по ряду показателей эффективнее у пациентов с обсессивно-фобическим клиническим вариантом течения панического расстройства по сравнению с ипохондрическим.

4. Катамнестически эффект комбинированной психофармакотерапии и групповой психотерапии стабильнее эффекта изолированной психофармакотерапии.

Материалы диссертации были представлены на Областной научно-практической конференции (Пенза, 2010г.); Научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011г.); Совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ. Список работ опубликованных по теме диссертации

7. Цыганков Б.Д., Голдобина O.A., Позе И.Б., Добровольская Ю.В., Лебедева Т.В. Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством.//М.-Психическое здоровье.-2012.-№2 С52-58

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. Выделено два клинических варианта течения панического расстройства в зависимости от симптоматики, преобладающей в межприступном периоде: ипохондрический и обсессивно-фобический:

2. Была разработана групповая форма интегративной модели психотерапии панического расстройства. От индивидуальной формы ее отличало меньшее количество сессий, использование групповой поддержки для декатастрофизации когниций и снижения уровня тревоги, меньшее использование «трансовых методик», больший акцент на обучении пациентов самостоятельной работе. У пациентов с ипохондрической формой ПР работа с катастрофическими когнициями была длительнее, чем у пациентов с обсессивно-фобической формой ПР, в процессе трансовых занятий у них чаще возникали ПА и страхи связанные, с погружением в транс; эти пациенты чаще отказывались от заданий на преодоление агорафобии. Пациенты с обсессивнофобической формой ПР труднее «погружались в трансы» в связи с гиперконтролем, для них была характерна более активная работа над агорафобией.

Использование групповой интегративной психотерапии повышало эффективность психофармакотерапии панических расстройств на стационарном этапе.

3.3 Групповая интегративная психотерапия повышала эффективность лечения агорафобии, определяемую при помощи индекса мобильности, как у пациентов с обсессивно-фобической, так и у пациентов с ипохондрической формой ПР. Однако, у пациентов с ипохондрической формой расстройства эффективность терапии агорафобии была ниже, чем у пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой как в основной так и в контрольной группах.

Заключение

Проблема терапии панических расстройств остро стоит в современной психиатрии. Как правило, за помощью к специалистам обращаются лица в возрасте 34 лет, хотя средний возраст появления первых симптомов ПР варьирует от 23 до 29 лет (Breier.A, Cherney, & Heninder, GR, 1986). Данное заболевания является причиной частых госпитализаций, снижения качества жизни пациентов и нередко принимает хроническое течение (Katon W., 1996). В России для лечения ПР чаще всего применяется психофармакотерапия (О.В. Воробьева 2008). Однако, рядом зарубежных и российских исследований показана её недостаточная эффективность. Длительность приёма антидепрессантов, как правило, 6-12 месяцев, наличие различных побочных эффектов (тошнота, запоры, сексуальные дисфункции и др.) является частой причиной отказа пациентов от медикаментозной терапии (G.G. Manfo 2008). Так в течении полугода после отмены психофармакотерапии у 35-37% наблюдаются рецидивы заболевания. В настоящее время все больше внимания уделяется комбинированному подходу к лечению ПР (P.P. Byrne 2005). Сочетание фармакотерапии с психотерапией повышает эффективность лечения ПР, увеличивает длительность ремиссий ( Furukawa N.A., Watanabe N. et all., 2006). Однако индивидуальная психотерапия малодоступна для пациентов на этапе стационарного лечения и весьма трудоемка для медицинских работников, в ряде направлений психотерапии обучение навыкам является весьма длительным и дорогостоящим процессом. В связи с этим актуально внедрение групповых методик психотерапии в лечении ПР. В качестве основы для групповой психотерапии была выбрана модель интегративной индивидуальной психотерапии, которая показала себя эффективной в комплексной терапии ПР на стационарном этапе (Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., 2010).

Целью данного исследования являлось определение эффективности групповой интегративной психотерапии в лечении панических расстройств на стационарном этапе с учетом клинических особенностей панических атак на фоне психофармакотерапии.

Было обследовано 103 человека с паническим расстройством и агорафобией с паническим расстройством. Среди них было 58 (56,3%) мужчин и 45(43,6%) женщины. Средний возраст обследованных составил 30,3+3,5 лет.

Из исследования исключались пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями, органическим поражением головного мозга, психотическими расстройствами в анамнезе, наличием на момент включения в исследование клинически выраженной депрессии.

В зависимости от вида получаемой терапии пациенты были слепым методом разделены на две группы: получающие только фармакотерапию (50 человек) и получающие групповую иНтегративную психотерапию в сочетании с психофармакотерапией (53 человека).

Методами исследования были клинико-анамнестический, клинико-динамический, психометрический, катамнестический. Из психометрических методик в работе использовались шкалы:

• Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана

• Опросник мобильности (Ml) - для определения тяжести агорафобии

• Опросник агорафобических когниций (ACQ) - для оценки выраженности катастрофических когниций

• Индекс тревожной чувствительности (ASI) - для оценки тревожной чувствительности

Все пациенты проходили психофармакотерапию и неспецифическую терапию, включающую различные физиопроцедуры, аутотренинг, двигательные методики.

Интегративная групповая психотерапия включала в себя методики когнитивно-поведенческой психотерапии, которые соответсвовали техникам КБТ по Д. Барлоу с элементами эриксоновского гипноза и системной семейной терапии.

Модель групповой интегративной психотерапии состояла из восьми сессий продолжительностью 1,5-2 часа и проводилась 2 раза в неделю. Численность группы составляла 7-10 человек. Группы были закрытыми.

В начале исследования от участия в группе отказалось 8 человек, характерным для них был более пожилой возраст, демонстративный черты личности, отсутствие мотивации работы в группе. Таким образом групповую интегративную терапию прошли 45 человек.

Эффективность лечения оценивалась клинически и по данным психометрических методов по окончанию стационарного лечения, как в терапевтических группах, так и клинических, катамнестически через 6 месяцев и 1 год.

По клинико-психопатологическим особенностям наблюдающихся расстройств обследованные были неоднородны. У 45,7% в структуре ПА преобладали ипохондрические переживания, у 32% преобладала беспредметная паника, у 22,3% - деперсонализационно-дереализационные состояния. Не было обнаружено различий по полу в зависимости от типа ПА, частоте ПА, наличию агорафобии, длительности заболевания.

Кроме панических атак наблюдалась симптоматика межприступного периода. Обсессивно-фобические расстройства преобладали у 56% пациентов, у 47% выявлялась ипохондрическая симптоматика межприступного периода.

У пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой в межприступном периоде преобладали астеноневротический - 50% и психастенический - 28,6% типы личности. Доминирующим для пациентов этой группы были сами приступы паники, а не причины или его последствия.

У пациентов с ипохондрической симптоматикой преобладали психастенические черты личности - 48,9% и астеноневротические - 27,6%. После первой панической атаки развивался стойкий страх перед «тяжелым» соматическом заболевании. Для этой группы пациентов характерно частые вызовы СМП во время ПА, прохождении длительных, как правило, дорогостоящих исследований, обследования у врачей различных специальностей. Отсутствие патологии при прохождении разнообразных обследований не убеждало пациента в его благополучном соматическом состоянии. Чаще всего ипохондрические переживания касались не одного конкретного заболевания, а целой группы патологий. У пациентов с обсессивно-фобической и ипохондрической формами межприступного периода не было обнаружено статистически значимых различий в длительности ПР, количестве симптомов, частоте приступов и встречаемости агорафобии.

Нами оценивалась эффективность групповой терапии в зависимости от клинических типов ПР. Наблюдались статистически достоверные различия в представленности различных типов катастрофических когниций. У пациентов с обсессивно-фобической формой ПР наиболее часто встречались страх «утраты контроля» - 90,0% и «общественного осуждения» - 85,0%, напротив у пациентов с ипохондрической формой ПА доминировали когниции ипохондрического характера - 100% и «отсутствие помощи» - 76%. Наблюдающие различия откладывали свой отпечаток на проведение психотерапии. Работа с катастрофическими когнициями у пациентов ипохондрического варианта ПР требовала больше времени и труднее подвергалась коррекции.

Сравнительная эффективность фармакотерапии и фармакотерапии в сочетании с интегративной психотерапией оценивалась путем психометрических методик. Уже на 10-й день лечения в стационаре наблюдались значимые различия по уровню PASS между основной и контрольной группами с сохранением данной тенденции в течение всего времени пребывания пациентов в стационаре. На момент окончания лечения - 16,7+6,7 vs 25,8+5,4, р<0,05). Этот факт можно объяснить наличием поддержки с первых дней терапии основной группы, обучением техникам релаксации. Выраженность агорафобических когниций, определяемая при помощи опросника ACQ снижалась в обеих группах, однако в основной группе на момент окончания терапии этот показатель был статистически достоверно ниже, чем в контрольной (21,2+4,9 vs 29,9+6,5, р<0,05) Индекс тревожной чувствительности (ASI) и значения опросника Ml также снижались в обеих группах, но были статистически достоверно ниже в группе интегративной терапии. ASI (34,3 + 6,4 vs42,l + 4,8, р<0,05); MI ( 41,0+ 11,2 vs 50,0+18,2; р<0,05). Полученные результаты могут говорить об эффективности предложенной модели групповой психотерапии на коррекцию «катастрофических когниций».

Нами также оценивалась эффективность интегративной групповой психотерапии в зависимости от клинических вариантов панических атак в группе ФТ+ИТ. Не было обнаружено значительных различий в изменении частоты ПА в результате лечения у пациентов основной группы в зависимости от клинического варианта ПР. Полное прекращение ПА наблюдалось у 55% пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой и 56% у пациентов с ипохондрической симптоматикой соответственно. В процессе работы не было выявлено статистически достоверных различий в показателях PASS, ACQ, ASI. Показатели опросника мобильности (Ml) в начале терапии были выше у пациентов ипохондрической подгруппы основной группы, однако не носили статистически достоверного характера (58,9+7,8 vs 56,4+9,5; р>0,05). На момент окончания терапии показатели Ml были статистически достоверно выше у пациентов ипохондрической группы (43,3+6,7 vs 32,3+4,9; р<0,05). Данные результаты могут говорить о большей выраженности агорафобии у пациентов с ипохондрической симптоматикой на момент окончания терапии, чем у пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой. У пациентов контрольной группы показатели агорафобических когниций были несколько выше у пациентов с ипохондрической симптоматикой как в начале терапии так и в конце, но не носили статистически достоверного характера. Данный факт наводил на мысль, что предложенная модель интегративной групповой психотерапии не эффективна для пациентов с ипохондрической формой ПР. Для проверки данной гипотезы сравнивались показатели эффективности интегративной групповой психотерапии в зависимости от клинического варианта ПР. Среди пациентов с обсессивно-фобической симптоматикой наблюдались значительные различия в динамике показателей ACQ,ASI,Ml получающих только ФТ и пациентов сочетающих ФТ с групповой психотерапией. На момент окончания лечения показатели опросников ACQ,ASI,Ml были статистически ниже у пациентов в группе ФТ+ИТ. У пациентов с ипохондрическим типом ПР выраженность агорафобических когниций на момент окончания терапии был достоверно статистически ниже в группе ФТ+ИТ (34,3+6,7 vs 23,3+4,9; р< 0,05). Показатель индекса тревожной сенситивности (ASI) так же снижался у пациентов в группе ФТ+ИТ, но на момент окончания терапии не имел статистически значимого характера (45,4+5,9 vs 36,9+5,9; р>0,05), что вероятно связано с малым объемом выборки. Индекс мобильности (Ml) на момент окончания терапии был статистически ниже у пациентов группы ФТ+ИТ.

Из катамнестического наблюдения отмечается значительно меньший процент госпитализаций у пациентов из группы ФТ+ИТ - 7,4% по сравнению с пациентами из группы ФТ - 22%. Так же после прохождения ФТ в сочетании с интегративной групповой психотерапией отмечается значительное снижение рецидивов ПА после отмены фармакотерапии, что

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата медицинских наук, Лебедева, Татьяна Вадимовна, Москва

1. Агамамедова И.Н. Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия). Автореферат канд. мед.наук. -Москва, 2008-23с.

2. Агасарян Э.Г. Интегративная психотерапия в комплексном лечении панических расстройств. Дисс. канд. мед. наук -Москва, 2010- 159с.

3. Арутюнова Э.Э. Клинические особенности панических атак и пути их коррекции. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2006-159с.

4. Баевский P.M.,Кириллов А.И.,Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.1. М.,Медицина, 1984.-221 с.

5. Банщиков В.М., Невзорова Т.А., Березин Ф.Б. К динамике и патогенезу психопатологической симптоматики диэнцефальных поражений.//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-1964.-Т.64-С. 1521-1527.

6. Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам. 3-е изд.-Спб.:Питер, 2008.-912с.

7. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта 5-е изд. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011.-252с.

8. Вейн A.M. Лекции по патологии вегетативной нервнойсистемы.-М., 1971 .-87с.

9. Вейн А.М.,Дюкова Г.М.,Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. С.-Пб.,Институт медицинского маркетинга, 1997.-304с.

10. Вейн A.M.,Соловьева А.Д.,Колосова O.A. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция.-М., 1973.-268с.11 .Вейн A.M.,Колосова O.A. Вегетативно-сосудистые пароксизмы.-М., 1971.-154с.

11. Вертоградова О.П.,Довженко Т.В.,Мельникова Т.С. Депрессии и панические расстройства.-В кн.: 12-й съезд психиатров России.-М., 1995 .-С.245-246.

12. Гехт Б.М.,Виноградова Л.И.,Петренко Б.Е.,Хамидов Г.Д. Роль нарушения адаптивного регулирования в формировании клинической симптоматики при неврозах.-В кн.: 3-й Всерос.съезд невропатологов и психиатров.-М.,1974,т.2.-С.39-41.

13. Гращенков Н.И. Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии человека.-М., 1964.-295с.

14. Дроздова А.З.,Королева Е.В., Андрианова Е.П.,Коган Б.М. Особенности тревожно-депрессивных расстройств у женщин (клинико-нейрохимический аспект). В кн. 12-й съезд психиатров России.-М.,1995.-С.249-251.

15. Дюкова Г.М.,Алиева Х.К. Вегетососудистые пароксизмы ("панические атаки").Обзор.- Журн. Невропатологии и психиатрии, 1989, № 10.-С.130-136.

16. Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Сторожакова Я.А. К вопросу о клиническом полиморфизме вегетативных кризов (панических атак). Журн. Невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1992,№5-12.-С.37-42.

17. Калинин В.В.Применение препарата паксил для лечения больных с паническим расстройством.// Рос. Психиатрический журн.-1998.- № 6.С.59-63.

18. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., Клиническая психиатрия, 1998, С. 671.

19. Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1990.-5 76с.

20. Концевой В.А. Транзиторные приступы при периодической форме шизофрении //Журнал невропатол. и психиатр. Им. С.С. Корсакова. 1965. - Т. 65, Вып.8.-С.1232-1238

21. Лебедева М.О. Соматоформные расстройства (аспектыконституционального предрасположения).-В кн.:Ипохондрия и соматоформные расстройства.-М.,1992.-С.64-67.

22. Лоренц К. Агрессия.(Так называемое зло).-М.,Прогресс,1994.-272с.

23. МакГлин Т.Дж., Г.Л. Меткалф./ред.Диагностика и лечение тревожных расстройств/Рук-во для врачей.- "Апджон Кампани",1993: Копия под ред. Ю.В.Александровского, из Am.Psychiatric Press, 1989- с 119

24. Маньков Ю.У., Галик В.П. Об эмоциональном самочувствии больных с терапевтической патологией. // Военно-медицинский журнал. 1992. № 2. - с.58-59.

25. Менделевич В.Д. Психопатология климакса.- Издательство

26. Казанского университета, 1992.-167с.115

27. Попова О.П. Динамика клинико-физиологических параметров больных с вегетативными пароксизмами при лечении психотерапевтическими методами.- Дисс. .канд.мед.наук, 1994.

28. Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения.-М., 1961.-138с.

29. Семке В.Я., Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстрайства (клиника, факторы риска, лечение). -Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2003.-191 с.

30. Степанов А.Е.,Крснопольский Ю.М., Швец В.И. Физиологически активные липиды.-М.,Нака,1991.-136с.

31. Филатова Е.Г. Гипоталамическая дисфункция.Клинико-психофизиологическое исследование: Дисс. .докт.мед.наук.-М.,1996.

32. Фурсова М.А. Сравнительная эффективность методов лечения панического расстройства. Дисс. канд. мед. наук -Санкт-Петербург, 2005 155с.

33. Цыганков Д.Б. Клинико-психологические особенности больных с паническими расстройствами в структуре алкогольной болезни и дифференцированные стратегии их терапии. Дисс. докт. мед. наук -Москва, 2009-217с.

34. Чиквашвили Л.А.,Соловьева А.Д. Межполушарная ассиметрия у больных с церебральными вегетативными нарушениями.-Журнал неропатологии и психиатрии.-1990,№ 12.-С.З-6.

35. Яхно Н.Н.,Куликовский В.В. Состояние неспецифических систем мозга у больных с церебральными вегетативно-сосудистыми кризами.-Сов.Медицина, 1979, № 7.-С.39-43.

36. American Psychiatrie Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder 2009.

37. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Panic Disorder. Am J Psychiatry 1998; 155:1-34

38. Arntz, A., & van den Hout, M. (1996). Psychological treatments of panic disorder without agoraphobia: Cognitive therapy versus applied relaxation. Behaviour Research and Therapy, 34, 113-121.

39. Ballenger J.C. Clinical guidelines for establishing remission in patients with depression and anxiety.// J Clin Psychiatry.- 1999.-№60(Suppl 22).-P.29-34.

40. Ballenger J.C. Wheadon D.E.,Steiner M., Bushnell W.,Gergel I.P. Double-blind,fixed-dose,placebo-controlled study paroxetine in the treatment of panic disorder.// Am J Psychiatry.-1998.-№155.-P.36-42.

41. Bandelow B, Stein DJ, Dolberg OT, Andersen HF. Improvement of quality of life in panic disorder with escitalopram, citalopram, or placebo. Pharmacopsychiatry. 2007;40(4):152-156.

42. Bandelow B., Behnke K.,Lenior S. et al. Sertraline versus paroxetine in the treatment of panic disorder: an acute, doubleblind noninferiority comparison.// J.Clin. Psychiatry.-2004.-№65-P.405-413.

43. Barlow D.H., Cohen A., Waddel M., Vermilyea J., Klosko J., Blanchard E., & Di Nardo P. (1984). Panic and generalized anxiety disorders: Nature and treatment. Behavior Therapy, 15, 431-449

44. Barlow D.H.Anxiety and its disorders:The nature and treatment of anxiety and panic.New York. Guilford Press 1988.

45. Basoglu, M., Marks, I. M., Kilic, C., Brewin. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: attribution of improvement to medication predicts subsequent relaps. British Journal of Psychiatry, 164,652-659.

46. Beauclair L.,Fontain R.Epileptiform abnormalities in panic disorder. Presented at the Society of Biological Psychiatry, 41 st Annual Convention and Sceintifie Program.-1986, № 96.-P.148.

47. Bienvenu OJ, Nestadt G, Samuels JF. Phobic, panic and major depressive disorders and the five-factor model of personality. J Nerv Ment Dis. 2001; 189:154-161.

48. Botella C., Garcia-Palacios A., Villa H. et al. Virtual reality exposure in the treatment of panic disorder and agoraphobia: a controlled study// Clin Psychol Psychother.-2007.-№4.-P.164-175.

49. Bouchard S., Gauthier J., Nouwen A. et al. Temporal relationship between dysfunctional beliefs, self-efficacy and panic apprehension in the treatment of panic disorder with agoraphobia.// J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry.-2007.-№38.-P.275-292.

50. Bouchard, S., Gauthier, J., Laberge, B., French, D., Pelletier, M., & Godbout, D (1996). Exposure versus cognitive restructuring in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 34,213-224.

51. Bradwejn J.,Ahokas A.,Stein D.J.,et al. Venlafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose,double-blind,placebo-controlled study. Br J Psychiatry.2005; 187:352-9.

52. Breier A.,Charney D.,Heninger C. Agoraphobia with panic attacks.-Arch.Gen. Psychiatry, 1986,V.43,№ 1 lio-P. 1029-1036.

53. Broder E. Assessment: The foundation of family therapy. -Can.Fam. Physician, 1975 .-P.21 -53.

54. Bruce S.E.,Vasile R.G.,Goisman R.M., et al. Are benzodiazepines still the medication of choice for patients with panic disorder with or without agoraphobia? Am J Psychiatry.2003;160:1432-38.

55. Butler AC, Chapman JE, Forman EM, et al. The empirical status of cognitive-behavioural therapy: a review of meta-analyses. Clin Psychol Rev. 2006; 26:17-31

56. Carr D.B.,Sheehan D.V. Panic anxiety: A new biological model.-J.Clin. Psychiatry, 1984,№ 45(8)io-P.323-330.

57. Chamless D.L., Caputo G., Bright P., Gallagher R. Assessment of fear in agoraphobics the body sensation questionnaire and the agoraphobic cognition questionnaire.//Journal of consulting and clinical psychology.-1984. №52.-P. 1090-1097.

58. Chambless D.L., Caputo G., Gracely S., Jasin E., Williams C. The mobility inventory for agoraphobia//Behavior research and therapy.-1985 .-№23 .-P.33-3 5.

59. Clark D.M. A cognitive approah to panic.-Behaviour research and Therapy, 1986,№ 234.-P.461-470.

60. Clark D.M. A cognitive model of panic attacs.- In: S.Rachman,J.D.Mazer (Eds.).Panic:Psychological perspectives.-Heallsdale,NY:Erlbaum,1988.

61. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Middleton, H., Anastasiades, P., Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759-769.

62. Coryell W., Endicott J., Andreasen N.C., et.al. Depression and panic attacks: The significance of overlap as reflected in follow-up and family study data. Am.J. Psychiatry, 1988, v. 145, №3.- P.293-300.

63. Craske, M.G., Miller, P.P. et.al. (1990). A descriptive report of features of initial unexpected panic attacks in minimal and extensive avoiders. Behaviour Research and Therapy, 28,395-400.

64. Eaton W.W., Anthony J.C., Romanoski A., et al. 1998,Onset and recovery from panic disorders in the Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up. Br J Psychiatry.-№173-P.501-7.

65. Ehlers A.,Magraf J.(1989) The psychophysiological model of panic anacks. In P.M.G. Emmelkamp (Ed.) Anxiety disorders. Annual Series of European research in behavior therapy (Vol 41,pp. 1-29). Amsterdam: Swets and Geitlinger.

66. Ettigi P, Meyerhoff AS, Chirban JT, Jacobs RJ, Wilson RR. The quality of life and employment in panic disorder. J Nerv Ment Dis. 1997 June; 185(6):368-72

67. Foa, E.B., & Kozak, M.S. (1986). Emotional processing of fear:

68. Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.

69. Freud S. Hemmung,Symptom und Angst (1929) in:Gesammelte Werke 14.-London:Imago Publishing, 1948.-P.111-206.

70. Freud S.On narcissism: an introduction^914).- Complete Psychological Works. Standartd ed.-London:Hogarth press, 1957,v.l4.-P.67.

71. Furukawa T.A., Watanabe N., Churchill R. Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with without agoraphobia: systematic review.// Br. J. Psychiatry.-2006.№188.-P.305-312.

72. Goldstein RB, Wickramaratne PJ, Horwath E. Familial aggregation and phenomenology of early-onset (at or before age 20 years) panic disorder. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:271-278.

73. Gundermann K.J. The "Essential" phospholipids as a membrane therapeutic.-Szczecin, 1993 .-P. 1-32.

74. Harcourt, L., Kirkby, K., Daniels, B., & Montgomery, I. (1998). The differential effects of personality on computer-based treatment of agoraphobia. Comprehensive Psyc hiatry, 39, 303307.

75. Hendriks GJ, Keijsers GP, Kampman M, et al. A randomized controlled study of paroxetine and cognitive-behavioral therapy for late-life panic disorder. Acta Psychiatr Scand. 2010; 122(1): 1119.

76. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2001;158:1568-1578.

77. Hiller W., Zanding M., Bose M., Von Rummler R. Anxiety disorders: a comparison of the ICD-9 and DSM-3-R classification system. Acta Psychiatr.Scand.,1989, V.79.-P.338-347.

78. Hoffart, A. (1995). A comparison of cognitive and guided mastery therapy of agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 33, 423-434.

79. Hollifield M, Katon W, Skipper B, et al. Panic disorder and quality of life: variables predictive of functional impairment. Am J Psychiatry. 1997 June; 154(6):766-72

80. Horn G. Memory,Imprinting and the Brain.-1985.

81. Jacob R.G.,Furman G.M.,Clark D.B.,Durrant J.D.Vestibular symptoms, panic and phobia:overlap and possible relationships // Annals of clinical psychiatry.-1992.-№ 4-P.163-174.

82. Katon W. Panic disorder relationship to high medical utilization, unexplained physical symptoms, and medical costs.//J Clin Psychiatry.-1996.-№57.-P.l 1-8.

83. Kessler R.C. Chiu W.T. Demler O, et al. 2005.Prevalence,severity, and comorbidity of 12-month DSM-1V disorders in the121

84. National Comorbidity Survey Replication.// Arch Gen Psychiatry.-№62.-P.617-27.

85. Kessler RC, Chiu WT, Jin R, et al. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:415-4

86. Kelwin L, Bystritsky A, et al. Clinical and subthreshold panic disorder.//Depress Anxiety. 2010. Apr;27(4):381-9

87. Kotov R, Schmidt NB, Zvolensky MJ, Vinogradov A, Antipova A.V. Adaptation of panic-related psychopathology measures to Russian.// Psychological Assessmtnt.-2005.-№17(2).-P.242-246.

88. Kumar S, Oakley Browne M. Panic Disorder. Clin Evid. 2003;9:1084-90.

89. LeDoux,J.E. (1996). The amotional brain: The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster.

90. Lepine JP. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry. 2002; 63 (Suppl 14):4-8.

91. Lepola U.,Puramen M.,Riekkinen D.,Rimon R. EEG and CTfindings in patients with panic disorder.-Biol-Psychiatry,1990. -v.28.-P.721-727.

92. Ley R.Agoraphobia,the panic attack, and the hyperventilation syndrome.-Behaviour Research and Therapy, 1985, № 23.-P.79-81.

93. Lidren, D.M., Watkins, P., Gould, R.A., et. al. (1994). A comparison of bibliotherapy and group therapy in the treatment of panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 865-869.

94. Liebowitz M.R.,Fyer A.J.,Gorman J.M. Lactate provocation of panic attacks:1.Clinical and behavioral findings.-Arch.Gen.Psychiatry, 1984,№ 13 .-P.764-770.

95. Lipowski Z.S. Somyisation: a borderland between medicine and psychiatry.-Canadian Medical Association Journal, 1986,-v. 135.-P.609-614.

96. Londborg P.D.,Wolkow R. Smith W.T. Sertraline in the treatment of panic disorder: a multi-site,double-blind,placebo-controlled,fixed-dose investigation// Br J Psychiatry.-1998.-№173.-P.54-60.

97. Luft T., Pereira G.S., Cammarota M. Different time course for the memory facilitating effect of bicuculline in hippocampus, entorhinal cortex, and posterior parietal cortex of rats. Neurobiol Learn Mem. 2004;82(l):52-56

98. Maier W., Buller R., Sonutag A., Heuser I. Subtypes of panic attacks and ICD-9 classification.- Arch.Psychiatr. Nervenkr., 1986,v.235,№ 6.-P.361 -366.

99. Marchand A. Roberge P, Primiano S.// J Anxiety Disord.-2009 Dec;23(8): 1139-47

100. Marchesi C. Pharmacological management of panic disorder// Neuropsychiatrie Disease and Treatment.-2008.-№4(l).-P.93-106.

101. Mavissakalian M.R.,Perel J.M.Clinical experiments in maintenance and discontinuation of imipramine.-Arch.Gen.Psychiatry, 1992,49.-P.312-323.

102. Mavissakalian MR, Perel JM. 2nd year maintenance and discontinuation of imipramine in panic disorder with agoraphobia. Ann Clin Psychiatry. 2001 ;13(2):63-67.

103. Mavissakalian MR.Imipramine vs. sertraline in panic disorder: 24-week treatment completers.Ann Clin Psychiatry.2003; 15:171-80.

104. Mc Cranie E. Hypochondrical neurosis. Psychosom.-1979, v.20.-P.ll-15.

105. McNamee, G., OSullivan, G., Lelliott,P., & Marks, I.M. (1989). Telephone-guided treatment for house-bound agoraphobics with panic disorder: Exposure vs. relaxation. Behavior Therapy, 20, 491-497.

106. Michelson D.,Allgulander C.Dantendorfer K. et al. Efficacy of usual antidepressant dosing regimens of fluoxetine in panic disorder:randomised,placebo-controlled trial.Br J Psychiatry.2001; 179:514-8.

107. Michelson, L., Mavissakalian, M., & Marchione, K. (1985). Cognitive and behavioral treatments of agoraphobia: Clinical, behavioral, and psychophysiological outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 913-925.

108. Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho-and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia.// J. Affect Disord. 2005.-№ 88.-p.27-45.

109. Neron, S., Lacroix, D.,& Chaput, Y. (1995). Group vs individual cognitive behavior therapy in panic disorder: An open clinical trail with a month follow-up. Canadian Journal of Behavioural Science, 27, 379-392.

110. Nesse R.M.,Zamorski M.A. Anxiety disorders in primary care. In:Knespar D.J.,Riba M.B.,Schwenk T.L. eds.Primary Care Psychiatry. Philadelphia, Pa: Saunders; 1997:132-62.

111. Otto M.W.,Bruce S.E.,Deckersbach T. Benzodiazepine use,cognitive impairment,and cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: issues in the treatment of a patient in need. J Clin Psychiatry.2005;66(Suppl 2):34-38.

112. Otto M.W.,Powers M.,Smits JASD. Adding cognitive-behavioural therapy to pharmacotherapy for panic disorder: issues and strategies. CNS Spectrums.2005;9:32-9

113. Otto M.W.,Tuby K.S.,Gould R.A.,et al. An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder.//Am J Psychiatry.-2001.-№ 158.-P. 1989-92.

114. Pauls D.L.,Bucker R.R.,Noyes R. A genetic study of panic disorder pedigrees.-Am.J. Human Genetics, 1980, № 32.-P.639-644.

115. Perna G, Bertani A, Caldirola D, Gabriele A, Cocchi S, Bellodi L. Antipanic drug modulation of 35% C02 hyperreactivity and short-term treatment outcome. J Clin Psychopharmacol. 2002;22 (3):300-308.

116. Perna G, Bertani A, Caldirola D, Smeraldi E, Bellodi L. A comparison of citalopram and paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, single-blind study. Pharmacopsychiatry. 2001;34(3):85-90.

117. Pollack M.H. The pharmacotherapy of panic disorder .//J Clin Psychiatry.-2005.-№66(Suppl 4).-P.23-7.

118. Pollack M.H.,Lepola U.,Koponen H.,et al. A double-blind study of the efficacy of venlafaxine extended-release,paroxetine, and placebo in the treatment of panic disorder.Depress Anxiety.2007;24:l-14.

119. Pollack M.H.,Simon N.M.,Worthington J.J., et al.Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder. J Psychopharmacology. 2003; 17:276-82.

120. Pollack M.H.,WorthingtonJ.J.,3rd,Otto M.W.,et al. Venlafaxine for panic disorder:results from a doubl-blind,placebo-controlled study. Psychopharmacol Bull. 1996;32:667-70.

121. Purdy R.A. The role of the visual system in migraine: an update. Neurol Sci. 2011;32 (suppll):S89-S93.

122. Rapee R.M.Panic disorder//International review of psychiatry.-1991.-№ 3-P141-149.

123. Raskin M.,Peeke H.V.,Dickman W. Panic and generalized anxiety disorders: Development antecedents and précipitants.-Arch.Gen.Psych.,1982, V.39,№6.-P.687-689.

124. Razran G. The observable unconscious and the inferale conscious in Gurrent Soviet psychophysiology: interoceptive conditioning,semantic conditioning,and the orienting reflex//Psychological review. 1961.-№ 68-P.81-147.

125. Redmond D.E. Alterations in the function of the nucleus coeruleus: A possible model of four studies of anxiety, in Hanin I., Usdin E. (eds).-Animamal Models in Psychiatry and Neurology.-New York,Pergamon Press, 1987.

126. Reiman E.M., Raiche M.E.,Butler F.K. PET focal brain abnormality in panic disorder.-Nature, 1984,№310.-P.683-685.

127. Reiss S., Peterson R., Gursky D., McNally R. Anxiety sensitivity, anxiety frequency and prediction of fearfulness//Behaviour research and therapy.-1986.-№24.-P. 1-8.

128. Rickels K, Schweizer E. Panic disorder: long-term pharmacotherapy and discontinuation. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:12S-18S

129. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM:Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 949-958

130. Rosenbaum J.F. The development of clonazepam as a psychotropic: the massachusetts general hoshital experience. J Clin Psychiatry.2004;65:3-6.

131. Rosenberg R.,Ottosson J.,Bech p., Mellgard M.Rosenberg N. Validation criteria for panic disorder as a nosological entity.-Acta Psychiatr.Scand., 1991 ,suppl. 365.-P.7-17.

132. Roy-Byrne P.P.,Cowley D.S. Cours and outcome in panic disorder: a review of recent follow-up studies. Anxiety. 1994;1:151-160.

133. Roy-Byrne PP, Craske MG, Stein MB. Panic disorder. Lancet. 2006; 368:1023-32.

134. Roy-Byrne PP, et al. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey. Association with symptoms, impairment, course and help-seeking. Br J Psychiatry. 2000; 176: 229-35

135. Sareen J, Houlahan T, Cox BJ, Asmundson GJ. Anxiety disorders associated with suicidal ideation and suicide attempts in the National Comorbidity Survey//J Nerv Ment Dis.-2005.-№193(7).-P.450-4.

136. Sartorius N., Ustun TB., Lekrubier Y., Wittchen H.U.,

137. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO studyon psychological disorders in primary health care. Br J. Psychiatry 1996; 168:38-43.

138. Slaap BR, den Boer JA. The prediction of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder: a review.//Depress Anxiety-2001.-№14(2).-P.112-22.

139. Schweizer E.,Pohl R.,Balon R., et al. Lorazepam vs. alprazolam in the treatment of panic disorder. Pharmacopsychiatry. 1990;23:90-3.

140. Seligman M.E.R.Competing theories of panic.-In:S.Rachman,J.D.Maser(Eds.).Panic:Psychological perspectives.Hill sdale,N.J.Erlbaum,1988.-P.321-329.127

141. Shear M.K.,Harshfield G.,Polan G. Autonomic function in panic disorder patients.-Psychophysiology,1983,-20.-P.470.

142. Sheehan D.V.,Ballenger J.,Jacobson G. Treatment of endogenous anxiety with phobic,hysterial,and hypochondriacal symptoms. Arch.Gen.Psychiatry,1980; 37: 51-59.

143. Siddle, D.A., & Bond, N.W. (1988). Avoidance learning, Pavlovian conditioning, and the development of phobias. Biological Psychology, 27, 167-183.

144. Simon NM, Fischmann D. The implications of medical and psychiatric comorbidity with panic disorder// J Clinpsychiatry.-2005.-№66 Suppl 4.-P.8-15.

145. Starcevic , V. Triatment of panic disorder: recent developments and current status. Expert Review of Neurotherapeutics. 2008; 8:1219-1232.

146. Starkman M.N.,Zelnik T.C.,Nesse R.M.,Gamaron O.G. Anxuety in patients with pheuchromocytomas.-Archives of Internal Medicine, 1985,№ 145. P.248-252. .

147. Stein F.,Uhde T.W. Infregent Occurrence of EEG abnormalities in panic disorder.-Am.J. Psychiatry, 1989,v. 146 -P.517-520.

148. Susman J.,Klee B. 2005. The role of high-potency benzodiazepines in the treatment of panic disorder// Prim care Companion J Clin Psychiatry.- № 7.-P.5-11.

149. Swinson, R. P., Fergus, K.D., Cox, B.J. (1995). Efficacy of telephone-administered behavioral therapy for panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 33, 465-469.

150. Taylor C.B., King R, Margraf J: Use of medication and in vivo exposure in volunteers for panic disorder research // Am. J Psychiatry. 1989. - v.-146.-p.-1423-1426

151. Telch, M. J., Lucas, J.A., Schmidt, N.B., et al. (1993). Group cognitive-behavioral treatment of panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 31, 279-287.

152. Torgersen S. Genetic factors in anxiety disorders.-Arch.Gen.Psychiatry, 1983,№ 40.-P. 1085-1089.

153. Van Apeldoorn F.J.,van Hout WJPJ,Mersch PPA et al. Is a combined therapy more effective than either CBT or SSRI alone? Results of multicenter trial on panic disorder with or without agoraphobia.// Acta Psychiatr Scand.-2008.№117.P.260-270.

154. Verster J.C.,Volkerts E.R. Clinical pharmacology,clinical efficacy, and behavioural toxicity of alprazolam: a review of the literature. CNS Drug Rev. 2004;10:45-76.

155. Vilhelmsson A., Svensson T., Meeuwisse A., Carlsten A. What can we leam from consumer reports on psychiatric adverse drug reactions with antidepressant medication? Experiences from reports to a consumer association BMC Clin Pharmacol 2011; 11:16

156. Wade A.G.,Lepola U.,Koponen H.J. et al. The effect of citalopram in panic disorder.Br J Psychiatry.l997;170:549-53.

157. Warner C.H.,Bobo W.,Warner C., et al 2006.Antidepressant discontinuation syndrome// Am Fam Physicianio 74:449-56.

158. Westen D, Morrison K. a multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. J. Consult Clin Psychol. 2001;69:875-99.

159. Wittchen H.U., Essau C.A. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia. In: Wolker J.R., Norton G.R., Ross C.A. Panic Disorder and Agoraphobia. -Belmont, CA: Brooks/Cole, 1991.- Part 1.-Ch.3-P.103-149.

160. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. 1997. The cross-national epidemiology of panic disorder.// Arch Gen Psychiatry.-1997.№54.-P.305-9.

161. Yamada K., Moriwaki K. High prevalence of comorbidity of migraine in outpatients with panic disorder and effectiveness of psychopharmacotherapy for both disorders: a retrospective open label study. Psychiatry Res. 2011; 185(1 -2): 145-148.

162. Yaragani V.K.,Balon R.,Ramesh C. Decreased R-R variance in panic disorder patients.-Acta Psychiatr.Scand.,1990,v.81.1. P.554-559.

163. Zohar J,Westenberg H.G. Anxiety disorders:a review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors.Acta Psychiatr Scand Suppl 2000;403:39-49.