автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническими атаками

Автореферат диссертации по теме "Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническими атаками"

На правах рукописи

Позэ Инна Борисовна

Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническим

расстройством.

19.00.04 - «Медицинская психология» (медицинские науки) 14.01.06 - «Психиатрия» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 НОЯ 2012

Москва- 2012

005056104

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГСМУ Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цыганков Дмитрий Борисович доктор медицинских наук Макушкииа Оксана Анатольевна

Официальные оппоненты:

Джангильдин Юрий Тангирович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО)

Шмилович Андрей Аркадьевич - кандидат медицинских наук, доцент (ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Минздравсоцразвития России, доцент кафедры психиатрии и мед. психологии).

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская академия последипломного образования»

диссертационного совета Д208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, ул. Донская,43) Почтовый адрес:127473, Москва, Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минсоцздравразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

2012года в

часов на заседании

Автореферат разослан

2012года

Ученый секретарь диссертационного совета андидат медицинских наук, доцент

У.Х. Гаджиева

Общая характеристика исследования

Актуальность темы. По данным Европейского эпидемиологического исследования распространенность тревожных расстройств составляет 13,6% (The ESEMeDVMHEDEA 2004, Investigators), в то время как 20 лет назад распространенность составляла всего 1-5,2% населения (Angst J., Wicki W., 1993; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). За год тревожными расстройствами заболевают 23% женщин и 12% мужчин (Р. Карсон, Д. Батчер, С.Минека,2004; Witchen H.-U., Jacobi F., Jonsson В. et al., 2006). Из всех тревожно-фобических расстройств агорафобия с паническим расстройством - наиболее распространенное, по данным разных авторов, от 0,6% и до 6,7% в популяции (Цыганков Б.Д.. Овсянников С.А 2001; Roy-Byrne Р. et al 2006); заболевают люди преимущественно молодого и среднего возраста. Эффективность фармакотерапии при раннем лечении достигает, по разным данным, 70-85% (Ravindran L.N., Stein М.В., 2010). Частота ремиссий при агорафобии колеблется в пределах 12-45%; выздоровления не превышает 45% (Starcevic V., 2005). У 25 - 50% больных с агорафобией формируются стойкие ипохондрические состояния (Tyrer Р. R. Fowler-Dixon, et al. 1990; Maj M., Akiskal H.S.,et al. 2004). Не своевременная диагностика агорафобии с паническим расстройством приводит к раннему формированию коморбидной психической и соматической патологии, хроническому течению (Kessler RC., Chiu W.T., 2005). На этапе функциональной обратимости больные агорафобией наблюдаются врачами соматического звена, не обоснованно вовлекая кардиологическую и скоропомощную службы. Трудности диагностики связаны с патоморфозом аффективных и поведенческих расстройств (Кулаков С.А. 2009; Цыганков Д.Б. 2009). Это свидетельствует о междисциплинарном уровне проблемы агорафобии.

В отечественных и зарубежных литературных источниках по данной теме выявлены противоречия в подходах, методологии, оценке факторов, определяющих возникновение, течение и исход агорафобии. Ряд авторов (Сергеев И.И., Шмилович A.A., 1998) признают предпочтительной биологическую основу возникновения панических атак вследствие эндокринной, висцеральной и др.

органической патологии; преуменьшая вклад конституционально-личностной предиспозиции и хронического стресса. Приверженцы мультифакторной теории агорафобии считают, что течение и прогноз заболевания определяется взаимодействием личностных особенностей, психосоциальных и биологических факторов (Семке В.Я. 2004; Сарсембаев К.Т. 2006; Ozkan, A.Altindag, 2005). Доминирующую роль психогенно-личностного компонента в мультиказуальной природе неврозов признают Цыганков Б. Д., Джангильдин Ю.Т., Погодина М.Г., 2008.

Приверженцы биомедицинского подхода рассматривают явления агорафобии при многолетнем течении в рамках дефектного состояния при вялотекущей (ипохондрической) шизофрении (Колюцкая Е.В.2001; Волель Б.А., Серебрякова Е.В.2007; Романов Д.В. 2008; Павлова JI.K .2009). В то время как исследований, анализирующих условия и факторы становления ремиссии, недостаточно (Н. Chmura Kraemer, Ph.D. et al., 2001; Цыганков Д.Б., Агасарян Э.Э., 2010). В российской психиатрии единичные работы посвящены изучению

психосоциальных факторов и неспецифических стрессоров, запускающих болезнь (Савостьянова О.Л. 2001, Короленко Ц. П., Дмитриева Н.В. 2003; Макушкин Е.В. 2007; Юдеева Т.Ю. 2007, Великанова Л.П. 2008).

Остаются дискуссионными вопросы коморбидности и расстройств личности, страдающих этой патологией (Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г.,2004). Не до конца изучена роль личностной предиспозиции при агорафобии, обеспечивающей аффинитет к ипохондрическому развитию. За рамками научного анализа остаются закономерности динамики агорафобии: невротический или психосоматический путь развития, обратное развитие или прогрессирование в стойкое развитие личности (Морозов Г.В., 1984; Великанова Л.П. 2008). Изучение предикторов, могло бы сыграть важную роль в создании многоосевой диагностической системы, превентивных программ, выделения мишеней терапевтических и психокоррекционных интервенций. Биопсихосоциальная модель, как методологическая основа изучения психических расстройств, позволяет исследовать факторы риска: предрасполагающие к болезни

(уязвимость); провоцирующие болезнь (стрессоры); защищающие от нее (буферные факторы), а так же утяжеляющие или облегчающие процесс совладания с уже возникшей болезнью (Engel G.L., 1980; Lipowski Z.J., 1981; Glen О., Gabbard M.D. et al., 2001; С. Hayward et al. 2004)

Рабочая гипотеза. Предполагалось изучить три группы факторов: социальные, психологические, клинические на разных этапах болезни, их совокупное взаимодействие и влияние на прогноз.

1 Доманифестные психосоциальные факторы (стиль воспитания, психические травмы, тревожный диатез) влияют на формирование психической уязвимости и развитие личностных расстройств.

2 Преморбидные особенности личности (акцентуации и расстройства) определяют тип течения агорафобии.

3.Определенные коморбидные соотношения коррелируют с типом течения, исходом (дистимия, двойная депрессия, сверхценная ипохондрия - предикторы неблагоприятного течения).

4 Благоприятными прогностическими факторами становления ремиссии являются давность заболевания, не превышающая бмесяцев; профилактика в дебюте болезни аффективных, аддиктивных расстройств, долгосрочная комбинированная терапия, семейная и трудовая адаптация. Сочетание нескольких из этих факторов повышают вероятность наступления ремиссии.

Цель исследования - выявление и анализ прогностических факторов и клинико-динамических закономерностей неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством на основе биопсихосоциальной модели. Задачи исследования:

1. Используя мультифакторную модель анализа, оценить весовой вклад конституционально-биологических, микросоциально-средовых и триггерных факторов в формирование агорафобии.

2. Выявить факторы, предопределяющие прогноз развития ремиссии агорафобии и возможность рецидивов заболевания.

3. Установить возможную корреляцию между условиями формирования и выявленными особенностями психопатологических расстройств при разных вариантах течения.

4. Изучить закономерности динамики, клинического и социального прогноза изучаемых состояний.

5. Разработать дифференцированные лечебные программы, в соответствии с типологией агорафобий и направленных на оптимизацию терапевтического процесса.

Научная новизна работы. Впервые на большой выборке пациентов (112 человек) проведено клинико-психологическое исследование больных с неблагоприятным течением агорафобии, изучены доманифестные факторы и преморбидные личностные особенности. Определены психологические профили в выделенных клинических группах.

Впервые установлено, что ранний неблагоприятный доманифестный период влияет на формирование психической уязвимости (акцентуации или расстройства личности), реализующейся реактивной лабильностью. Проведен анализ вклада преморбидных факторов, обеспечивающих устойчивость коморбидных

синдромов и неблагоприятную динамику.

Выделены облигатные признаки, характеризующие многослойную психопатологическую структуру в зависимости от исходных личностных особенностей.

Получены информативные данные, позволяющие разработать типологию агорафобии с неблагоприятным течением по типу ипохондрического и невротического развития. Изучены стадии их течения и факторы, определяющие затяжную динамику и ремиссию.

На основе изучения эффектов предшествующей терапии и сравнительного анализа новых подходов к лечению были разработаны терапевтические стратегии с учётом клинических вариантов агорафобии и психологических особенностей больных.

Практическая значимость результатов исследования.

Результаты исследования способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической оценке, нозологической квалификации и определении прогноза затяжной агорафобии с ПР. Предложенная клиническая типология позволяет надежно дифференцировать психопатологические расстройства, прогнозировать динамику и адекватность выбора эффективных методов терапии. Особую значимость имеют разработанные схемы лечения, опирающиеся на принципы патогенетической фармакотерапии в сочетании с психотерапией. Результаты исследования способствуют разработке и внедрению в практику современных стратегий психофармакотерапии и реабилитационных программ. На основании полученных данных создается возможность разработать в дальнейшем комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения и обострения агорафобического расстройства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть и прогноз психических расстройств определяются конституционально-биологическими, преморбидными личностными характеристиками интенсивностью и продолжительностью стрессорного воздействия.

2. В типологической структуре агорафобии с паническим расстройством выделено 3 варианта, различающихся по своей клинической динамике.

3. Социальная (трудовая, семейная) адаптация пациентов с агорафобией зависит от типологической структуры личности, проявляется низкой стрессоустойчивостью, высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, алекситимией.

4. Выявленные механизмы сочетанного действия факторов риска позволяют определить лиц, с высокой степенью психической уязвимости, обеспечить раннюю диагностику расстройств и применить дифференцированные комплексные реабилитационные программы на трехэтапном (амбулаторном, полустационарном и стационарном) уровне.

Внедрение. Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в практику Алтайской краевой клинической психиатрической больницы (г.Барнаул), ГБУЗ СКПНБ 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника Неврозов», ПНД №1 г. Москвы. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, неврологов амбулаторных и стационарных лечебных учреждений. Личный вклад автора. Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Для научного исследования выборка формировалась из контингента собственно пролеченных и динамически наблюдаемых пациентов. Проведено исследование 112 больных агорафобией с паническим расстройством с использованием клинического, анамнестического, катамнестического, психометрического методов. Выполнена работа по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материала. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» 15-го Всемирного конгресса Всемирной ассоциации динамической психиатрии (Санкт-Петербург 2007г); на российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007г); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 2009г), общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009г).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры медицинской психологии, психологического консультирования и психокоррекции Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университета имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва 2012г).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 1 из которых в изданиях, рекомендованных и рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста (основной текст 143, указатель литературы 2стр). Работа состоит из введения и 5 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 216 наименований, из них 175 отечественных авторов, 41 иностранных. Приведено 18таблиц, 15графиков, 5 диаграмм; 4 клинических наблюдения.

Основное содержание работы.

В исследование были включены пациенты, у которых в соответствии с критериями МКБ-10 диагностировалась «Агорафобия с паническим расстройством» и выступала в качестве ведущего синдрома в клинической картине болезни.

Критерии исключения: манифестные формы шизофрении и бредовые психозы, тяжелые органические заболевания ЦНС (включая деменцию и умственную отсталость), сопутствующие тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, возраст моложе 18 и старше 60 лет, длительность заболевания менее 3 лет.

Изученную выборку составили 112 пациентов - 79 женщины(70,54%), 33 -мужчины (29,46%).), средний возраст 42,08, проходивших стационарное лечение в АКПБ (г. Барнаул) и ГБУЗ СКПНБ 8 им. З.П. Соловьева - «Клиника неврозов». Пациенты были разделены на 2 группы: с благоприятным течением и неблагоприятным течением агорафобии. Критерием разделения явился уровень социально — трудового функционирования. Инструментом оценки социальной адаптации явилась шкала «Профессионального и Социального Функционирования» - Personal and Social Performance scale (PSP). Оценка

проводилась однократно во всей выборке в начале исследования. Рейтинги базировались в четырех основных областях: профессиональная деятельность(наличием или отсутствием), социальные контакты, общественно — полезная деятельность, взаимоотношениями в семье. 1 группа: социально адаптированные - 56 человек; 2 группа: социально дезадаптированные - 56 человек . Статистические показатели свидетельствуют о большей степени дезадаптации во 2 группе изучаемой выборки. Достоверные отличия в группах выявлены по всем показателям р<0,001.

Структура программы исследования включала в себя клинические и психологические методы,

1. Клиническое обследование состояло из клинико-анамнестического с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, клинико-катамнестического с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания. Изучение анамнеза включало анализ доманифестных факторов и условий, формирующих личность (стиль воспитания, пережитые психотравмы, тревожный диатез); преморбидные особенности личности; предшествующую соматическую патологию; психогенные триггеры.

2. Психологическое исследование. Количественное измерение личностных характеристик и степень выраженности симптомов оценивались с применением психометрических инструментов: Шкапа оценки фобий в модификации Marks-Sheehan, для оценки тяжести депрессии — опросник Гамильтона ( Hamilton M., 1959), Шкала депрессии Бека (Beck А.Т.,1961); для оценки уровня тревоги Шкала реактивной и личностной тревожности Спшберга-Ханина{ Ханин Ю.Л.,1976); для выявления алекситимии - Торонтская алекситимическая шкала (Taylor G.J.,1984; Sifneos P.E., Martin J.B.,1986), для выявления ипохондрии -скрининг — опросник по ипохондрии (индекс Уайтли); стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (.MMPI), тест-опросник Леонгарда, опросник акцентуаций личности А.Е. Личко. Стандартизация данных достигалась путем заполнения на каждого больного специально разработанной в соответствии с задачами исследования «Статистической карты больного». Все

факторы были сгруппированы в группы: социально-демографические, доманифестные, клинико-динамические, дополнительные (показатели социального функционирования). Разделение на группы позволило выделить предикторы, влияющие на течение и прогноз на разных этапах болезни. 3. Сравнение групп проводилось с использованием методов математической статистики (таблиц сопряженности). С целью определения статистической достоверности использовался показатель соответствия, обозначаемый х2 (хи-квадрат). В процессе исследования статистическая обработка материала проводилась на всех этапах исследования с помощью компьютерной программы «Statistic 6». Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р<0,05.

Результаты исследования.

1 .Социально-демографические. Сравнительный анализ, представленный в таблице №,1 свидетельствует о большей степени дезадаптации пациентов 2 группы. Достоверные различия выявлены по показателям: «образовательный уровень р<0,01; «профессиональная занятость» р<0,01. В данной группе отсутствовали инвалиды по психическому заболеванию и лица, не работающие по причине агорафобии, р<0,001. 2. Доманифестные факторы:

2.1. Факторы, формирующие личность: стиль воспитания, психотравмы, детские страхи, тревожный диатез..

2.2.Преморбидные особенности личности

2.3. Предшествующая соматическая патология (биологические стрессоры).

2.4. Психогенные триггеры (психосоциальные стрессоры).

2.1. Факторы, формирующие личность: стиль воспитания играет важную роль в формировании механизмов психической адаптации, способов защитно-совладающего поведения, а также личностных особенностей, выступающих в качестве ресурсов психологического преодоления трудностей. Негармоничный стиль воспитания изменяет тип природного темперамента, формирует сензитивность, как предиспозицию личностной девиации. Преобладающий стиль

воспитания в обеих группах «гиперответственность и гиперопека» (перфекционистский) - 50,89%. Он коррелирует с социальной тревожностью, социофобией. Далее по распространенности: стиль воспитания по типу «золушка »-24,11%. Пациентам свойственны комплексы зависимости, депрессивные состояния, тревожность, чувство вины. Запрет на проявление негативных эмоций выявлял высокий уровень алекситимии, что клинически проявлялось соматизацией тревоги. Стиль воспитания «кумир» -12,5%. У ребенка не формировалось реалистическое представление о себе, что приводило к деструктивным стратегиям во взаимодействии с другими людьми, социальной изоляции или к конверсионному реагированию на стресс. Далее по убыванию: гармоничный -8,93% и «безнадзорность и гипоопека»-3,57%. Достоверная значимость по критерию р=0,01. Последствия психотравмы в детстве (физической, психологической, сексуальной) вызывали посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), изменения на личностном уровне. Чаще упоминались по степени убывания: смерть или развод в семье, несчастный случай, болезнь члена семьи или самого ребенка и разлука, жестокое обращение.

Переживание психотравмы в анамнезе выявлены у половины выборки- 50%; у пациентов с расстройством личности встречаемость определялась в 66% . Среди пациентов с акцентуациями - в 39,4%. Сравнение по данному показателю выявило достоверные различия: р=0,01.

Детские страхи. Фактор, не достигший статистической достоверности при сравнении в группах, но имел высокую распространенность в обеих группах более 50%. Накопление таких феноменов с раннего детства делает пациента уязвимым, нарушает формирование личности.

Тревожный диатез. Частыми из системных нарушений непсихотического уровня были: заикание, тики, энурез, синдром двигательной расторможенности (в современной дефиниции - СДВГ), неврозы. Течение

этих расстройств было затяжным и неблагоприятным, влияя на развитие, школьную адаптацию и успеваемость. Плохая успеваемость в школе сочеталась с функциональными и соматическими расстройствами. Признаки тревожного диатеза выявлены более чем у половины выборки-55,46%; у пациентов с расстройством личности встречаемость тревожного диатеза определялась в 72,34% . Среди пациентов с акцентуациями - в 43,2% случаев. Статистическая достоверность признака соответствовала: р=0,01.

2.2 Тип личности. Пациентам с расстройством личности, кроме эмоционально-волевых расстройств, были свойственны искажения мыслительной деятельности (при формальной сохранности интеллекта) в виде недостатка прогнозирования событий и своих действий (антиципация), отсутствия опоры на собственный опыт. При простой психопатической структуре проявление расстройства личности не выходило за пределы облигатных черт, вторичные - факультативные радикалы оставались латентными. Выявлены истерические, ананкастные, зависимые типы. При сложной психопатической структуре облигатное ядро личности

сохранялось, но «обрастало» дополнительными радикалами с появлением разнонаправленных способов реагирования. В обеих группах смешанный тип личности был представлен с одной стороны истерическим радикалом, но дополнялся неустойчивым, ананкастным и параноидным радикалами. Сравнительный анализ выявил достоверные различия р=0,01.

Распространенность личностных девиаций в исследуемой когорте р=0,01.

Расстройства личности: Всего - 47 {41,96%}

Ш истерические шанаикзеткые is зависимые ^неустойчивые

»смешанны«; ^ истеро-анзнкасгные шистеро-иараноидные Шистеро-кеустойчияые

Выявленные расстройства личности представлены на диаграмме.

Нами были определены следующие характеристики личностной предиспозиции, подверженной стрессу: инфантилизм, агрессия, беспомощность, перфекционизм, потребность в поиске, антиципационная недостаточность, алекситимия. Исследование личности с помощью методик ММР1 и псхометрических тестов выявило особенности, предрасполагающие к декомпенсации психопатического расстройства при стрессовой ситуации: недостаточную способность к интеграции, направленную на удовлетворение потребностей, хрупкость адаптации, низкий порог фрустрации.

Показатель алекситимии для обеих групп выявлен высокий: 84+0,13 с | колебаниями от среднего (67+0,35), до высокого (90+0,74) . В первой группе 46,72%, во 2 группе - 58,93%. Распространенность в обеих группах была высокой, статистически значимых различий не выявлено: р=0,21. 2.3. Предшествующая соматическая патология. Данные нашего исследования не совпадают с отечественными литературными данными, о влиянии (до 80%) предшествующей соматической патологии на манифестацию панических атак. «Биологически измененная почва», как фактор риска неблагоприятного течения агорафобии в нашем исследовании не был выявлен. Достоверных различий в

группах так же не обнаружено; р=0,4.

2.4. Психогенные триггеры (психосоциальные стрессоры).

Основным триггером в манифестации панических атак являлось сочетанное влияние хронической психогении с острой психогенной провокацией. Доля лиц, с предшествующим хроническим стрессом составляла в общей выборке 76,78%; в первой группе - 55,35%, 2гр.-80,35%. Основные факторы: «семейное неблагополучие»: алкоголизм, наркомания члена семьи, семейные конфликты; «хроническая болезнь в семье»: инвалидизирующее, требующее ухода заболевание члена семьи; «изменение социального статуса»: потеря работы, «производственные конфликты». На фоне стрессовой сенсибилизации воздействие острой психотравмы: «угроза жизни», «потеря близкого», «известие о тяжелой болезни», «имущественные утраты». Предшествующие манифестации только острые психотравмы - наблюдались в 24 случаях (21,43%), и в 2,58% предшествующие факторы отсутствовали совсем. Статистически значимых различий в группах не выявлено; р =0,6

З.Клинико - динамические факторы были разделены на 5 групп:

3.1Характеризующие начало

3.2. Характеризующие приступный период

3. 3. Характеризующие период ремиссии

3. 4. Течение

3.5 Коморбидность

3.1. Факторы, характеризующие начало. Дебют заболевания в обеих группах приходился на 3-4 десятилетие жизни, что отличается от литературных данных (возраст дебюта: 24-28 лет). Анализ причин позднего дебюта выявил влияние социальных факторов: обследование групп пришлось на постперестроечный период с массовыми сокращениями и безработицей, что отразилось на лицах среднего и старшего возраста.

Длительность заболевания к моменту наблюдения составляла от 3 до 20 лет, в среднем 5,07 лет для 1 группы и 7,17 для 2 группы. Большая часть 1 группы 42,85% с продолжительностью болезни - 3 года; во 2 группе с 3 летним анамнезом

заболевания всего 12,5%; р<0,01.

Первое обрагцение за помощью в медицинское учреждение в первые 3 месяца от начала заболевания обратились: в 1гр.-73,21%, во 2 гр.-51,78%; р<0,05. Первое обращение к психиатру (психотерапевту) через 6-8 месяцев от начала болезни: в 1 гр. -32,9%, во 2 гр.- 26,8%; р<0,05. Большая часть больных специализированную помощь получила только через год: в (группе -67,1%, 2группе-73,2%. Такая тенденция отражает диагностические сложности на первичном этапе, когда соматические симптомы маскируют психическую патологию и врачи общей практики в силу недостаточной осведомленности несвоевременно распознают тревожно- фобические расстройства.

Первое обращение к психиатру от начала заболевания (р<0,05)

3.2 Приступный период. Острое начало без предшествующих расстройств у 65 человек(58, 04%): 35 в 1 группе и 30 - во 2 группе.

Постепенное развитие характеризовалось предшествующим инициальным периодом с депрессивной симптоматикой - 15 человек (13,39%); предшествующей сенесто-ипохондрической симптоматикой - 6 человек (5,36%); и сочетанной депрессивной и сенесто-ипохондрической - 26 (23,21%). Статистически достоверных различий в группах не выявлено; х2=2,5; р=0,6. Анализ длительности приступного периода в двух группах выявил достоверно

значимые различия р<0,001. Для 2 группы продолжительность в среднем составила 6+2 мес., для 1 группы 3+1 мес. Агорафобия оценивалась кругом фобических ситуаций: от избирательных монофобий, до множественных полифобий и панфобии. При экстенсивной агорафобии (пан), больные избегали любых ситуаций, в которых могли оказаться без помощи. В 1 группе отсутствовали больные с панагорафобией, с полиагорафобией 52 чел. (92,86%); во 2гр панагорафобия встречалась у 19 чел. (33,93%), полиагорафобия у 36 чел. (64,29%). Различия по данному признаку в группах были значимым р<0,001.

3.3 Факторы, характеризующие ремиссию. Неблагоприятными клинико-динамическими факторами, достигшими достоверной значимости явились сохранение в ремиссии дистимии; р=0,001; истеро-конверсиопной симптомати; р=0,002, обсессивно-компульсивных расстройств р=0,01, обоснованность поддерживающей терапии р<0,001. Лечение поддерживающее было непродолжительным в обеих группах в среднем 3 месяца, затем эпизодическое при обострении симптоматики. В 1 группе схемой лечения была комбинированная терапия: антидепрессант, нейролептик и транквилизатор -34,78%; антидепрессант, нейролептик-21,43%

Для 2 группы препаратом выбора поддерживающей терапии стал транквилизатор - 42,86% пациентов; следующей по частоте схемой в 26,79% случаев- терапия антидепрессантом, нейролептиком, транквилизатором.

3.4 Течение: во 2 группе более распространенный тип течения непрерывно -приступообразный 22 чел.(39,29%), стационарный тип - 17 (30,36%), непрерывно — поступательный 15(26,79%). В 1гр. непрерывно-приступообразный тип - 31 (55, 36%), рецидивирующий - 13 (23,21%) и непрерывно — поступательный 12 (21,43%). Т.о. сравнение групп по данному показателю выявило достоверно значимое различие р<0,001. При длительности заболевания 3 и более лет, отсутствует регредиентный тип течения, заболевание приобретает прогредиентный тип течения в разной степени выраженности: от непрерывно -приступообразного до стационарного.

3.5 Коморбидность. Установлена высокая частота коморбидности с расстройствами других психопатологических рядов: 1 .межсиндромальная коморбидность с расстройствами личности, с аффективными и аддиктивными расстройствами. 2.внутрисиндромальная коморбидность в пределах тревожно-фобических проявлений (генерализованное тревожное расстройство, соматоформное, социофобическое). 3 симптоматическая коморбидность с явлениями сверхценной или невротической ипохондрии. Межсиндромальная коморбидность.

С аффективными расстройствами: диагностированы депрессии

невротического уровня 28,57% (32 человека); эндогенного 71,43% (80 человек): депрессивный эпизод (рекуррентная депрессия), дистимия, двойная депрессия. Среди аффективной патологии эндогенного уровня преобладала дистимия 49(43,75%). Если учесть вклад дистимии в двойную депрессию, то распространенность дистимии достигает 75 человек (65,96%). Дистимия имела черты характерогенной, продолжалась более 2 лет; При сравнении в группах признака «аффективные расстройства», статистически значимых различий не выявлено р=0,3.

С аддикциями: у 50% пациентов исследуемой когорты выявлялась зависимость от транквилизаторов - 56 человек (50%); во 2 группе: 37(33,04%), в 1 группе 19 (16,96%). Сравнение в группах выявило достоверные различия; р<0,001.

С личностными расстройствами: расстройства личности рассматривались с двух позиций: как неблагоприятный доманифестный фактор, как утяжеляющая коморбидная межсиндромальная патология. Исследование личности с помощью методик ММР1 и псхометрических тестов выявило характерологические особенности, предрасполагающие к декомпенсации личности при стрессовой ситуации: недостаточную способность к интеграции, направленную на удовлетворение потребностей, хрупкость адаптации, низкий порог фрустрации. Внутрисиндромальная коморбидность имела высокое распространение в обеих группах. Социофобия выявлялась в 20,54% наблюдений в 1гр. и 19,64% во 2 гр.

В 2/3 случаях предшествовала манифестации основного расстройства, диагностировалась в рамках личностной патологии. Генерализованное тревожное расстройство выявлялось на отдаленных этапах болезни, указывая на утяжеление болезни; в приступный период регистрировалась у 90,07% пациентов. Коморбидность с соматоформным расстройством (СФР) определялась на отдаленных этапах болезни. Для ранних этапов (до 3 лет) характерным было наличие моносистемных расстройств, при длительности заболевания 3 и более года - полисистемных. При формировании СФР (на этапе психосоматического реагирования) снижалась выраженность тревожно - фобического и депрессивного расстройства. Распространенность в обеих группах была высокой - более 80%, статистической значимости не достигая.

Симптоматическая коморбидность. При длительном течении агорафобии обнаруживался аффинитет к ипохондрическим расстройствам. У всех пациентов выявлялись ипохондрические нарушения разного уровня: от ипохондрической фиксации, до ипохондрии навязчивого или сверхценного характера. У части больных выявлялись признаки «невротической ипохондрии», характеризующейся обостренной интроспекцией, конкретностью и

монотематичностью нозофобий (онкофобии, кардиофобии, инсультофобии), соматическими и вегетативными проявлениями, ограниченными тематикой фобии. Происходила смена синдромов: фобическая симптоматика перекрывалась ипохондрическим симптомокомплексом, патохарактерологическим

видоизменением личности. Формирующийся сложный обсессивно - фобический и ипохондрический симптомокомплекс определял картину невротического развития.

Сверхценный тип ипохондрии формировался у психопатических личностей, характеризовался психическими расстройствами более тяжелых регистров. На первый план выходили патохарактерологические расстройства по типу нажитого ипохондрического развития: ограничение интересов сферой здоровья, щадящий режим, разработка устойчивой системы мероприятий по восстановлению здоровья с изменением жизненного стереотипа.

При анаикастном, тревожном, зависимом расстройстве личности происходило ипохондрическое развитие с акцентуацией признаков перфекционизма; формировалась ригидная ипохондрия с изменение приоритетов и ценностей, «надломом» жизненной кривой. К основному ядру личности присоединялась новые характерологические свойства, нажитые во время болезни. Ипохондрическое развитие у истерических личностей отличалось более благоприятным течением. Трансформация психопатологических симптомокомплексов завершалась частичной редукцией ипохондрических расстройств, с восстановлением прежнего уровня функционирования и трудоспособности. Утрированными становились основные свойства личности, снижалась толерантность к стрессам, в дальнейшем, определялось затяжное рецидивирующее течение с обострениями полиморфной вегетативной симптоматики. Экзацербации развивались по реактивным механизмам длительностью до 4-6недель и спонтанно завершались, имели длительные интервалы, относительно свободные от психопатологических расстройств. Постепенно симптоматика от генерализованной формы соматических проявлений сужалась проекцией на один орган (сердце, легкие, голова, кишечник). В основной группе по сравнению с контрольной этот показатель превосходил в 4 раза: 39 чел.(69,64%) во 2 группе и 9 (16,07%) в 1 группе; р<0,001. Критериями, отражающими ипохондрическое развитие личности, явились: «Изменение всего стиля жизни» р<0,001; «Озабоченность здоровьем» р=0,05; «Патологическая активность» р<0,001.

- ' 22Г*"; Ь ! ^=19,77; р«МШ***

■ Щ Х!=19,4: р<0,001***

Х^ю.вб; р=0,01**

Х*=23,7! р<0,001"*

Х"=23,52; р<0,001***

Х*=5,51; р=0,01**

х°=9,2; р=0,001***

Х"-9,3; р -0,002*»

Х>5,9; р=0,01"

Х'=6,6; р<0,001 **»

Х*=4,1; р<0,05"

/.'=1,0; р<0,05**

Сравнительный анализ результатов социо-демографического, клинико-психопатологического, а также динамических закономерностей течения агорафобии с паническим расстройством, позволил выявить факторы, прогностически благоприятные и неблагоприятные. Прогностически благоприятные факторы наступления ремиссии:

1. Давность заболевания не превышающая 3 года р <0,01.

2. Раннее обращение к психиатру и своевременно начатое лечение р <0,001.

3. Патогенетическая обоснованность поддерживающей терапии р <0,001.

4. Сохраняющаяся трудовая адаптация р<0,001.

5. Высшее образование р<0,01.

6. Проживание в городской местности р<0,001. Прогностически неблагоприятными факторами течения:

1.Неблагоприятный доманифестный период р=0,01

2. Расстройство личности в преморбиде р=0,01

1. Формирование сверхценной ипохондрии р<0,001.

2. Наличие зависимости от транквилизаторов р<0,01.

3. Длительность приступного периода р<0,001.

4.Тяжесть панических атак (синдромальная завершенность, интенсивность и

частота) р=0,01.

5.Выраженность агорафобии ( поли-, панагорафобия) р<0,001.

6.Связь фобии с депрессией р<0,001. 7 Усложнение фобий р<0,001.

8. Тип течения р<0,001 .

9. Чистота ремиссии: сохранение в ремиссии дистимии р<0,001, истеро-конверсионных расстройств р<0,001

Факторы, влияющие на неблагоприятный исход болезни, но не достигшие статистической достоверности:

1.0тягощенность коморбидными расстройствами.

3. Острое начало болезни.

Выводы:

1.Ранний неблагоприятный доманифестный период влияет на формирование психической уязвимости, реализующейся реактивной лабильностью, негативной аффективностью.

2.Манифестация панических атак осуществлялась острой психогенной провокацией, которой предшествовала хроническая стрессогенная ситуация.

3.Личностные расстройства предопределяют способы реагирования на негативные стимулы внешней среды, обнаруживают аффинитет к тревожно-фобическим расстройствам и особенности динамики агорафобии: истерический радикал к более благоприятному развитию; тревожный, ананкастный, зависимый - к неблагоприятному.

4. Тип ипохондрии определяет динамику агорафобии: при невротической -длительные ремиссии свободные от психопатологических расстройств; при сверхценной - непрерывное течение с генерализацией и усложнением психопатологической симптоматики, за счет формирования более сложных коморбидных связей.

5. Факторы хронизации расстройства: позднее обращение (более 6 месяцев от манифестации) за специализированной помощью, повторность рецидивов, ремиссии с резидуальной симптоматикой, коморбидность с расстройствами

личности, аффективными и аддиктивными расстройствами; неадекватность поддерживающей терапии (без патогенетической обоснованности, субтерапевтические дозы, преждевременный обрыв - менее 3 месяцев) 6. Базисная стратегия в лечении агорафобии и коморбидных расстройств -долгосрочная (12 и более месяцев) комбинированная психофармакотерапия, когнитивно - поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов совладания со стрессом. Практические рекомендации:

1. Эффективность лечения агорафобии можно повысить, улучшив осведомленность населения и работников медицинских учреждений о клиническом значении агорафобии, облегчив психологическое и финансовое бремя при раннем поступлении на лечение в специализированные клиники психотерапевтического профиля.

2. Комбинированная психофармакотерапия высшими терапевтическими дозами на всех этапах: купирующем, стабилизирующем, противорецидивном обеспечивает благоприятный прогноз, препятствует формированию коморбидных расстройств.

3. Присоединение на ранних этапах лечения когнитивно-поведенческой терапии позволяет максимально реинтегрировать пациента в общество. На этапе купирующей терапии преобладает фармакотерапия, по мере стабилизации и улучшения состояния предпочтительны психотерапевтические методы, направленные на личностный рост, изменение установок, ценностей, целей и умений, ролей человека.

4 При агорафобии с явлениями невротической ипохондрии эффективно сочетание ингибиторов обратного захвата серотонина с высокопотенциальными транквилизаторами и когнитивно —поведенческой терапии, направленной на формирование адекватных способов совладания с приступами паники и конкретных ипохондрических фобий. При агорафобии с явлениями сверхценной агорафобии использование препаратов, обладающих аффинитетом к ипохондрическим расстройствам (атипичные антипсихотики с антидепрессантами

новых генераций), а так же когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов, совладания со стрессом.

5. Модель психосоциальной реабилитации труднокурабельных пациентов включает помощь при трудоустройстве, закрепление навыков самоконтроля, способствующих устранению дисгармонии в разных социальных сферах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Панические расстройства: клинико-диагностические и реабилитационные аспекты // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире», 15-ый Всемирный конгресс Всемирной ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении»: материалы/Под ред. Проф. Незнанова Н.Г.; ФГУ «СПб НИПНИ им. Бехтерева Росздрава». - СПб, 2007. - С. 269.

2. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Интегративная модель терапии панических расстройств// Современная психотерапия в медицинской практике: материалы научно-практической конференции (Новокузнецк, 25-26 апреля 2007 г.) - С. 208213

3. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Панические расстройства: клинико-динамические аспекты, современные подходы к лечению и реабилитации// Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи: материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул, 29-30 мая, 2007. - С. 326-328

4. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Панические расстройства - актуальные аспекты диагностики, динамики и лечения// Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М.„ 2007. - С. 77-78

5. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Клинико-динамические, лечебно-реабилитационные аспекты панических расстройств// Научно-практический журнал «Академический журнал Западной Сибири». - Тюмень, 2008. - № 3. - С. 25-26

6. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Клинико-динамические, лечебно-реабилитационные аспекты панических расстройств// Охрана психического здоровья работающего населения России: материалы докладов Всероссийской конференции/ под ред. П.П. Балашова. - Томск, Кемерово, 2009 - 320 е., С. 205-207.

7. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Прогностические факторы и клинико-динамические закономерности неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством// Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2009. - 258 с. - С. 192-194

8. И.Б. Позэ, O.A. Голдобина Факторы прогноза неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством// Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». - М., 2009. (430 с.) - С. 45-46

9. Д. Б. Цыганков, O.A. Голдобина, И.Б Позэ, Ю.В. Добровольская, Т.В. Лебедева// Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством// Психическое здоровье. - 2012, № 2. - С. 52-58

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1005. Тираж 100 экз.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата медицинских наук, Позэ, Инна Борисовна, 2012 год

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Социальная значимость проблемы и клинико-эпидемиологическое исследование.

1.2. Современные представления о проблеме агорафобии, клинико-патогенетические факторах ее формирования.13.

1.3. Коморбидность, закономерности и варианты клинической динамики агорафобии.

1.4. Подходы к превенции, терапии и реабилитации.

Глава 2. Характеристика материала и методы исследования.

2.1. Характеристика материала исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистический анализ.

Глава 3. Клинико-патогенетический анализ предикторов неблагоприятного течения агорафобии.

3.1. Анализ социально-психологических факторов.

3.2. Анализ доманифестных факторов.

3.3. Анализ клинико-динамических факторов.

3.4. Анализ дополнительных факторов.

Глава4. Типологическая дифференциация выделенных клинических вариантов агорафобии.

Глава 5. Принципы комплексной терапии с учетом клинической дифферециации агорафобии.

Введение диссертации по психологии, на тему "Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническими атаками"

Актуальность исследования

По данным Европейского эпидемиологического исследования распространенность тревожных расстройств составляет 13,6% (The ESEMeD\MHEDEA 2004, Investigators); 20 лет назад распространенность составляла всего 1-5,2% населенияСАг^ J., Wicki W., 1993; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). За год тревожными расстройствами заболевают 23% женщин и 12% мужчин (Р. Карсон, Д. Батчер, С.Минека,2004; Witchen H.-U., Jacobi F., Jonsson В. et al., 2006).

Из всех тревожно-фобических расстройств агорафобия с паническим расстройством наиболее распространенное: 0,6- 6,7% в популяции (Цыганков Б.Д., Овсянников С.А 2001; Roy-Byrne Р. et al 2006); заболевают люди преимущественно молодого и среднего возраста. Эффективность фармакотерапии при раннем лечении достигает, по разным данным, 70-85% (Ravindran L.N., Stein М.В., 2010). Частота ремиссий при агорафобии колеблется в пределах 12-45%; выздоровления не превышает 45% (Starcevic V., 2005). У 25 -50% больных с агорафобией формируются стойкие ипохондрические состояния (Tyrer Р. R. Fowler-Dixon, et al. 1990; Maj M., Akiskal H.S., et al. 2004).

Несвоевременная диагностика агорафобии с паническим расстройством приводит к раннему формированию коморбидной психической и соматической патологии, хроническому Te4eHHio(Kessler RC., Chiu W.T., 2005). На этапе функциональной обратимости больные агорафобией наблюдаются врачами соматического звена, необоснованно вовлекая кардиологическую и скоропомощную службы. Это свидетельствует о междисциплинарном уровне проблемы агорафобии. Трудности диагностики связаны с патоморфозом аффективных и поведенческих расстройств (Кулаков С.А. 2009; Цыганков Д.Б. 2009).

В отечественных и зарубежных литературных источниках выявлены противоречия в подходах, методологии, оценке факторов, определяющих возникновение, течение и исход агорафобии. Ряд авторов (Сергеев И.И.,

Шмилович А.А.,1998) признают предпочтительной биологическую основу возникновения панических атак вследствие эндокринной, висцеральной и др. органической патологии; преуменьшая вклад конституционально-личностной предиспозиции и хронического стресса. Приверженцы мультифакторной теории агорафобии считают, что течение и прогноз заболевания определяется взаимодействием личностных особенностей, психосоциальных и биологических факторов (Семке В.Я. 2004; Сарсембаев К.Т. 2006; Ozkan, A.Altindag, 2005). Доминирующую роль психогенно-личностного компонента в мультиказуальной природе неврозов признают Цыганков Б. Д., Джангильдин Ю.Т., Погодина М.Г., 2008.

Приверженцы биомедицинского подхода рассматривают явления агорафобии при многолетнем течении в рамках дефектного состояния при вялотекущей (ипохондрической) шизофрении (Колюцкая Е.В.2001; Волель Б.А., Серебрякова Е.В. 2007; Романов Д.В. 2008; Павлова Л.К. 2009). Исследований, анализирующих условия и факторы становления ремиссии, недостаточно (Н. Chmura Kraemer, Ph.D. et al., 2001; Цыганков Д.Б., Агасарян Э.Э. 2010). В российской психиатрии недостаточно работ посвящено изучению психосоциальных факторов и неспецифических стрессоров, запускающих болезнь (Савостьянова O.JI. 2001, Короленко Ц. П., Дмитриева Н.В. 2003; Макушкин Е.В. 2007; Юдеева Т.Ю. 2007, Великанова Л.П. 2008).

Остаются дискуссионными вопросы коморбидности агорафобии с аффективными личностными расстройствами (Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г. 2004). Не до конца изучена роль личностной предиспозиции, обеспечивающей аффинитет к ипохондрическому развитию. За рамками научного анализа остаются закономерности динамики агорафобии, определяющие невротический, психосоматический варианты течения, редукцию или прогрессирование в стойкое развитие личности (Морозов Г.В., 1984; Великанова Л.П. 2008).

Выявление предикторов неблагоприятного течения на разных этапах болезни, имеет значение для постановки многоосевого диагноза, выделения мишеней терапевтических и психокоррекционных вмешательств, составлении превентивных программ.

Биопсихосоциальная модель, как методологическая основа изучения психических расстройств, позволяет исследовать факторы риска: предрасполагающие к болезни (уязвимость); провоцирующие болезнь (стрессоры); защищающие от нее (буферные факторы), а так же утяжеляющие или облегчающие процесс совладания с уже возникшей болезнью (Engel G.L., 1980; Lipowski Z.J., 1981; Glen О., Gabbard M.D. et al., 2001; С. Hayward et al. 2004).

Рабочая гипотеза.

Предполагалось изучить три группы факторов - социальные, психологические, клинические - на разных этапах болезни; их совокупное взаимодействие и влияние на прогноз.

1. Доманифестные психосоциальные факторы (стиль воспитания, психические травмы, тревожный диатез) влияют на формирование психической уязвимости и развитие личностных расстройств.

2. Преморбидные особенности личности (акцентуации и расстройства) определяют тип течения агорафобии.

3. Определенные коморбидные соотношения коррелируют с типом течения, исходом (дистимия, двойная депрессия, сверхценная ипохондрия -предикторы неблагоприятного течения).

4. Благоприятными прогностическими факторами становления ремиссии являются: длительность заболевания не более бмесяцев; отсутствие коморбидной отягощенности аффективными, аддиктивными и личностными расстройствами, длительный курс поддерживающей терапии (фармако и психотерапии); сохранная семейная и трудовая адаптация. Сочетание нескольких факторов повышают вероятность наступления ремиссии.

Цель исследования

Выявление и анализ прогностических факторов и клинико-динамических закономерностей неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством на основе биопсихосоциальной модели.

Задачи

1. Используя мультифакторную модель анализа, оценить весовой вклад конституционально-биологических, микросоциально-средовых и триггерных факторов в формирование агорафобии.

2. Выявить факторы, определяющие становление ремиссии агорафобии и риск рецидивов заболевания.

3. Установить возможную корреляцию между условиями формирования и выявленными особенностями психопатологических расстройств при разных вариантах течения.

4. Изучить закономерности динамики, клинического и социального прогноза изучаемых состояний.

5. Разработать дифференцированные лечебные программы, в соответствии с типологией агорафобий и направленных на оптимизацию терапевтического процесса.

Научная новизна

Впервые на большой выборке пациентов (112 человек) проведено клинико-психологическое исследование больных с неблагоприятным течением агорафобии, изучены доманифестные факторы и преморбидные личностные особенности. Определены психологические профили в выделенных клинических группах.

Впервые установлено, что ранний неблагоприятный доманифестный период влияет на формирование психической уязвимости (акцентуации или расстройства личности), реализующейся реактивной лабильностью. Проведен анализ вклада преморбидных факторов, обеспечивающих устойчивость коморбидных синдромов и неблагоприятную динамику.

Выделены облигатные признаки, характеризующие многослойную психопатологическую структуру в зависимости от исходных личностных особенностей.

Получены информативные данные, позволяющие разработать типологию агорафобии с неблагоприятным течением по типу ипохондрического и невротического развития. Изучены стадии их течения и факторы, определяющие затяжную динамику и ремиссию.

На основе изучения эффектов предшествующей терапии и сравнительного анализа новых подходов к лечению были разработаны терапевтические стратегии с учётом клинических вариантов агорафобии и психологических особенностей больных.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования способствуют решению диагностики, нозологической квалификации и определении прогноза затяжной агорафобии с паническим расстройством. Предложенная клиническая типология позволяет дифференцировать психопатологические расстройства, прогнозировать динамику и адекватность выбора эффективных методов терапии.

Результаты исследования способствуют разработке и внедрению в практику современных стратегий психофармакотерапии и реабилитационных программ. На основании полученных данных создается возможность разработать в дальнейшем комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения и агорафобического расстройства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть и прогноз психических расстройств определяются конституционально-биологическими, преморбидными личностными характеристиками интенсивностью и продолжительностью стрессорного воздействия.

2. В типологической структуре агорафобии с паническим расстройством выделено 3 варианта, различающихся по своей клинической динамике.

3. Социальная (трудовая, семейная) адаптация пациентов с агорафобией зависит от типологической структуры личности, проявляется низкой стрессоустойчивостью, высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, алекситимией.

4. Выявленные механизмы сочетанного действия факторов риска позволяют определить лиц, с высокой степенью психической уязвимости, обеспечить раннюю диагностику расстройств и применить дифференцированные комплексные реабилитационные программы на трехэтапном (амбулаторном, полустационарном и стационарном) уровне.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования использованы для создания алгоритмов диагностики коморбидных агорафобии расстройств, а так же дифференцированных программ комбинированного лечения и внедрены в практику Алтайской краевой клинической психиатрической больницы г.Барнаул, специализированной клинической психоневрологической больницы №8 им. З.П. Соловьева - «Клиника неврозов», а так же психоневологического диспансера №1 г. Москвы. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, неврологов амбулаторных и стационарных лечебных учреждений. Материалы диссертации отражены в 9 опубликованных работах, в том числе изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

ВЫВОДЫ:

1. Получены убедительные данные о факторах риска (психосоциальные факторы, коституционально-биологические), в раннем доманифестном периоде и их влиянии на развитие и неблагоприятное течение агорафобического расстройства. Взаимодействие множественных факторов риска: стиль воспитания, ранние психотравмы, тревожный диатез давали кумулятивный эффект, предрасполагали к повышенной уязвимости, развитию сложных патопсихологических комплексов.

2. Манифестации панических атак при неблагоприятном течении агорафобии предшествовала длительная хроническая ситуация, триггером являлась острая психогенная провокация.

3. Преморбидные личностные особенности определяли способы реагирования на негативные стимулы внешней среды, обнаруживая аффинитет к тревожно-фобическим расстройствам. В дальнейшем -усложнение психопатологической структуры, присоединение коморбидных расстройств, динамику агорафобии: истерический радикал к более благоприятному течению; тревожный, ананкастный, зависимый - к неблагоприятному.

4. Клиническая картина и динамика дифференцируется по признаку формирующегося типа ипохондрии: в случаях невротической -транзиторные, подверженные спонтанному обратному развитию кризы, разделенные длительными интервалами, свободными от психопатологических расстройств; в рамках сверхценной ипохондрии динамика имеет непрерывное течение с генерализацией и усложнением психопатологической симптоматики, за счет формирования более сложных коморбидных связей. Клиническая картина невротического развития по завершении соматизированной фазы может закончиться полной или частичной редукцией ипохондрических расстройств с восстановлением прежнего функционирования, но с измененными свойствами структуры личности -возбудимость, конфликтность, эксплозивность Клиническая картина ипохондрического развития определяется симптомокомплексом сверхценной ипохондрии (формирование ипохондрического мировоззрения с утрированными моделями «оздоровительного поведения»), вытесняющие соматоформную и тревожно-фобическую симптоматику.

5. Факторы, влияющие на качество и длительность ремиссии: лечение, начатое в первые 3 месяца от манифестации; длительность поддерживающей терапии (6 и более месяцев), комбинированная психофармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия, сохраняющаяся профессиональная и семейная адаптация.

6.Факторы, обуславливающие рецидивы агорафобии: позднее обращение за специализированной помощью (более 6 месяцев от манифестации), наличие коморбидной аффективной патологии, расстройства личности, аддиктивные расстройства, неадекватность поддерживающей терапии(без патогенетической обоснованности, субтерапевтические дозы, преждевременный обрыв терапии- 3 месяцев); ремиссии с резидуальной симптоматикой, повторность рецидивов.

7.Исследование психического состояния выявило большое разнообразие психопатологических расстройств, формирующих многослойную структуру коморбидных связей: аффективные расстройства 80 (71,42%); расстройства личности 47 (41,95%); генерализованное тревожное расстройство 102 (91,07%) соматоформное расстройство 97 (86,61%); социофобии 45 (40,18%).

8.Базисная терапевтическая стратегия хронических тревожно-фобических расстройств с явлениями стойкой агорафобии - психофармакотерапия, предусматривающая купирование криза, курсовое лечение коморбидных и персистирующих ипохондрических расстройств.

8.1. При агорафобии с явлениями невротической ипохондрии эффективно сочетание ингибиторов обратного захвата серотонина с высокопотенциальными транквилизаторами и когнитивно -поведенческой терапии, направленной на формирование адекватных способов совладания с приступами паники и конкретных ипохондрических фобий.

8.2. При агорафобии с явлениями сверхценной агорафобии для полной редукции психопатологических проявлений либо их значимой минимизации эффективно сочетание препаратов, обладающих аффинитетом к ипохондрическим расстройствам (атипичные антипсихотики с антидепрессантами новых генераций), а так же когнитивно- поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов, совладания со стрессом.

9. Построение психосоциальных реабилитационных программ зависит от уровня социальной адаптации пациентов.

9.1. При агорафобии, протекающей, в рамках невротического или патохарактерологического расстройства с явлениями невротической ипохондрии, реализуется возможность полного социального функционирования. Модель психосоциальной реабилитации включает помощь при трудоустройстве, закрепление навыков самоконтроля, способствующих устранению дисгармонии в разных социальных сферах.

9.2. При агорафобии в рамках патохарактерологического расстройства с явлениями сверхценной ипохондрии, сопряженной со стойкой социальной дезадаптацией, приоритетны психосоциальные воздействия с комплексом мер по компенсации изъянов социального функционирования, препятствующих реинтеграции в общество.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата медицинских наук, Позэ, Инна Борисовна, Москва

1. Андреев A.M. Тревожно-фобическое расстройство со стойкой агорафобией (клинико-катамнестическое исследование): дис. канд. мед. наук /Научный центр психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН). 1999.-178 с.

2. Арутюнова Э.Э. Клинические особенности панических атак и их терапевтическая коррекция: Дис. канд. мед. наук /ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" (ГОУВПО "МГМСУ"). 2006.- 159 с.

3. Агамамедова И.Н. Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия) автореф. дисс. канд. мед. наук./ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии ( ФГУ МНИИП). 2008.- 23с.

4. Агасарян Э.Г. Интегративная психотерапия в комплексном лечении панических расстройств: автореф. дисс. канд. мед. наук./ ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" (ГОУВПО "МГМСУ").- 2010.-25С.

5. Агасарян Э.Г., Цыганков Д.Б. Психотерапия в рамках комплексной терапии панического расстройство //Психическое здоровье.-2010.-№ 3. с.17-19.

6. Аведисова А. С. Ремиссия: новая цель терапии и новые методы ее оценки /A.C. Аведисова.// Психиатрия и психофармакотерапия. Журн. им. П.Б.Ганнушкина 2004, т.6, 156-158с

7. Аведисова A.C., Ястребов Д.Ю. Длительное применение бензодиазепиновых транквилизаторов: польза или вред? (обзор литературы) / Психиатрия и психофармакотерапия.-2004. т.6, №4, 162-164с.

8. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства.-М., 2000.-496с.

9. Акжигитов Р.Г. К вопросу о терапии тревожных расстройств в пограничной психиатрии (обзор литературы). // Российский психиатрический журнал.-1998- №2, 62-64с.

10. Андрющенко A.B. Анализ синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств. //Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - № 2. - С. 33-40.

11. Александровский Ю.А. Социальные факторы и пограничные психические расстройства // Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001. С. 177-194.

12. Бобров A.C. Эндогенная депрессия. Иркутск: РИО ГИУВа, 2001.384 с.13. .Бобров А.Е., Головин С. А. Депрессии и коморбидные расстройства. М. 1997.

13. Бобров А.Е., Кулыгина М.А. Дифференцированная психотерапия тревожных расстройств и клинико- психологические характеристикикогнитивного личностного стиля. //Тревога и обсессии; под редакцией А.Б. Смулевича.-М. 1998. 306-319с.

14. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999.

15. Быстрицкий A.C., Незнанов Н.Г., Звартау Э.Э. Дифференциальная диагностика и лечение панических расстройств// Обозрение психиатрии и медпсихологии. 2006, №3, 4-7с.

16. Варфоломеева Ю.Е. Тревожные состояния в клинике алкоголизма.// Социальная и клиническая психиатрия.-2003-№2, 78-81с.

17. Великанова Л.П. Аффективный дисбаланс как предиктор клинических форм дезадаптации // Материалы Российской конференции: Аффективные и шизоаффективные расстройства. М., 2003. С. 30.

18. Великанова Л.П., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы (часть 1) // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. - № 4. -79-86с.

19. Великанова Л.П. Динамические соотношения неврозов и психосоматических расстройств (часть 2) // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. - № 1. 95-99с.

20. Вовин Р. Я., Аксенова Л. П., Кюне Г. Е. Проблема хронизации психозов и преодоление терапевтической резистентности (на модели депрессивных состояний) // Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М.: Медицина, 1989. — С. 151-181.

21. Воробьев М.И., Винникова И.М., Смирнова О.Ю. Депрессивные расстройства невротического уровня у больных общемедицинской сети. // Ранняя диагностика и прогноз депрессий. М., 1990. С. 16-19.

22. Воробьева О.В., Васильчикова H.B. Связанные с половым диморфизмом различия панического расстройства // журн. неврологии и психиатрии.-2004.-№6, 9с.

23. Вейн A.M. Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. Ст-Пб.1997

24. Вейн A.M. Дюкова Г.М., Воробьева О.В. Нейрофизиологические аспекты патогенеза панических атак. //Тревога и обсессии; под редакцией А.Б. Смулевича.-М. 1998.21-33с.

25. Вейн A.M., Данилов A.M. Тендерная проблема в неврологии // журн. неврологии и психиатрии.-2003.-№10, 8-9с.

26. Воликова C.B. Системно-психологические характеристики родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. Автореферат дисс. канд. мед наук. М. 2005.

27. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия/О.П. Вертоградова// Тревога и обсессии; под редакцией А.Б. Смулевича.-М.1998.113-130С.

28. Вертоградова О.П. Психопатологическая структура затяжных эндогенных депрессий /О.П., Н.Ф. Дементьева, В.Ф. Войцех и др. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.- М. 1978, т.78, вып. 12 1830-1835с.

29. Винокуров Е.В. Терапия антиконвульсантами больных с паническим расстройством// Российский психиатрический журнал.-2003. №2, 58-бЗс.

30. Габбард Г. Нейробиологические аспекты психотерапии //Обзор современной психиатрии.-2001 .-№2.-С.8-14.

31. Гордеев С.А. Церебральные механизмы тревожно-фобических расстройств: Дис. д-р мед. наук /Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН (ИВНДиНФ РАН).- 2008.- 426 с.

32. Гаранян Н.Г. Холмогорова А.Б. Концепция алекситимии // Социальная и клиническая психиатрия-2003, т. 13, №.1., 128-145с.

33. Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш. Оценка стрессоустойчивости у больных с патологией нервной системы // Жур. Неврологии и психиатрии.-2005.-№5, 33с.

34. Губачев Ю.М. Иовлев Б.И. Карвасарский Б.Д. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека .-JT. -Медицина, 1976, 224с.

35. Гурович И .Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Социальная и клиническая психиатрия-2001-т.11, вып.1. 9-16с.

36. Гурович И.Я. Сберегающее-превентивная психосоциальная реабилитация //Социальная и клиническая психиатрия-2007-т.17, вып.1, 5-10с.

37. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии. // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. Т. 11. - № 3. - С. 5-13.

38. Гордеев С.А. Церебральные механизмы тревожно-фобических расстройств: Дис. д-р мед. наук /Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН (ИВНДиНФ РАН).- 2008.- 426 с.

39. Дмитриев A.C. Социальные факторы и аффективные расстройства. // Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001. -С. 212-219.

40. Дмитриева Л.Г. Психопатология, динамика и прогноз агорафобии: дисс .канд.мед.наук. /Научно-исследовательский институт психиатрии Государственного научного центра психиатрии и наркологии . 1996.- 223 с.

41. Диков С.Ю. «Соматовегетативные расстройства при депрессиях с разным типом ведущего аффекта»; дисс. канд. мед. наук./ ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии ( ФГУ МНИИП). 2009,-202с.

42. Дмитриев A.C. Социальные факторы и аффективные расстройства. // Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001. -С. 212-219.

43. Дмитриева Т.Б. Этнокультуральная психиатрия /Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий.-М.2003. 448с.

44. Дмитриева Т.Б., Макушкин Е. В. Современное состояние проблемы службы охраны психического здоровья детей //здоровье и образование детей-основа устойчивого развития Российского государства.- М.:Наука.2007. С.28-29.

45. Дубницкая Э.Б. Депрессии: краткие клинические данные и подходы к терапии. М.: РАМН НЦПЗ, 2003. С. 24 с.

46. Дубницкая Э.Б. К вопросу адекватной терапии затяжных реактивных депрессий /Э.Б. Дубницкая //Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. т.2 №4 102-104с.

47. Жариков Н.М. Организация психиатрической помощи // Руководство по психиатрии / Под ред. A.B. Снежневского. М.: Медицина, 1983. T. 1.-С. 265 -278.

48. Зиньковский А.К., Юров И.Е. Личностные особенности и псховегетативный статус пациентов с паническим и генерализованным тревожным расстройством //Социальная и клиническая психиатрия-2001-т.11, вып.2, 46-47с.

49. Иванов C.B. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия: Дис.д-р мед. наук /Научный центр психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН) . -2002.- 306 с.

50. Исмагилов М.Ф., Волков Ю.В. Вестибулярные головокружения у больных с вегетативными кризами // журн. неврологии и психиатрии.-1998.-№10, 5-1 с.

51. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990. - 576 с.

52. Ковалев Юрий Владимирович. Клиническая феноменология и динамика тревоги при невротических расстройствах: дис. д-р мед. наук /ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии" (ФГУ "ГНЦССП").-2006.-377с.

53. Ковалев В.В. Роль неправильного семейного воспитания в развитии психопатий и акцентуаций характера у подростков. /Ковалев В.В.// Пограничные нервно-психические расстройства.- МЛ 983. 23с.

54. Колюцкая Е.В. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектра: Дис. д-р мед. наук /Научный центр психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН). 2001.-211 с.

55. Кербиков О.В. Избранные труды (О.В. Кербиков.-М.1971)

56. Козлова H.B. Аффективные расстройства у больных неврологического профиля // Материалы первой научно-практической конференции психиатров и наркологов (17-18 июня 2004 года, Ростов-на-Дону).- Ростов н/Д: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2004. С. 269-263.

57. Козырев В.Н., Зеленина Е.В., Лебедева О.И. Эффективность и переносимость препарата «золофт» (сертралин) при терапии депрессий с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами. / Психиатрия и психофармакотерапия.-2004. т.6, №4, 179-182с.

58. Консторум С.И. Ипохондрическая форма шизофрении /С.И. Консторум, Э.Г. Окунева, С.Ю. Барзак //Проблемы пограничной психиатрии.-М-Л. 1935.150-202с.

59. Короленко Ц.П. Социальные факторы и деструктивное поведение. // Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001. -С. 233-246.

60. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. -Новосибирск, 1999.-418 с.

61. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Загоруйко E.H. Идентичность в норме и патологии. Новосибирск, 2000. - С. 10, 65-141.

62. Короленко Ц.П., Загоруйко E.H. Депрессивные состояния и психическое здоровье нации // Материалы Российской конференции: Аффективные и шизоаффективные расстройства. М. 2003. - С. 61.

63. Коркина М.В., Марилов В.В. Роль психосоматических циклов в генезе психосоматических заболеваний.// Журнал неврологии и психиатрии.-1998- №11, 30-32с.

64. Козловская Г.В., Горюнова А,В- особые формы дизонтогенеза в группах высокого риска по психической патологии (руководство по психиатрии под ред. Тиганова A.C. т.2 М.199, с 712-721)

65. Краснов В.Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты / В.Н. Краснов// Депрессии и коморбидные расстройства.- М.1997.80-97с.

66. Краснов В.Н. Границы современной психиатрии и направления ее развития, //журн. Социал. и клин. Психиатрия. 2001 .№1 19-21с.

67. Краснов В.Н. Охрана психического здоровья, //журн. Социал. и клин. Психиатрия. 2001. т. 11 №2, 5-7с.

68. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011.-406с.

69. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Чумаченко A.A., Психопатологический диатез: сообщениеl./Ст-Пб. НИИ психоневрологический им. Бехтерева В.М. //Психиатрия 2006 №4-5, 69-73с.

70. Крыжановский Г.Н. Генераторы, патологические детерминанты и патологические системы в патогенезе нервно-психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия.-2001.-т.11, вып.1, 38-43с.

71. Кулаков С.А. Био-психо-социо-духовная и синергетическая модель развития психосоматических расстройств: системный подход.//Психическое здоровье.2009.-№9.С.66-70

72. Личко А.Е. //Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков//.-М. Медицина, 1999

73. Леонгард К. //Акцентуированная личность.А-Киев: Высшая школа, 1988-321с.

74. Лебедев. M.А., Платонов С.Ю. распространенность, структура и динамика предболезненных пограничных состояний у лиц подросткового и молодого возраста.// Психическое здоровье.-2010.-С.68-78.

75. Лакосина Н.д. Клинические варианты невротического развития. М.: 1970.-320С.

76. Лакосина Н.Д. Неврозы, невротические развития личности /Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова.- М. 1994-192с.

77. Литвинцев C.B., Резник A.M., Арбузов А.Л. и др. Комплексная терапия агорафобии с паническим расстройством. / журн. Психиатрия. 2003.№3 34-39с.

78. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977.

79. Мазаева H.A., Абрамова Л.И. Психосоциальные воздействия как декомпенсирующий фактор у больных шизофренией // Социальна и судебная психиатрия: история и современность. -М., 1996. С. 127-129.

80. МакГлинн Т. Дж., Метклаф Г. Л. Диагностика и лечение тревожных расстройств: Пер. с англ. М., 1989. — 91 с.

81. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб. 1994. 300с.

82. Марголина И. А. Психический дизонтогенез у детей из условий хронического внутрисемейного физического насилия: Дис. канд. мед. наук /ГУ

83. Научный центр психического здоровья РАМН" (ГУ "НЦПЗ РАМН") . 2006.200 с.

84. Менделевич В.Д. Современные представления о психологических механизмах неврозогенеза // Российский психиатрический журнал.-2005.- №3.-С. 4-6.

85. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. / С.Н. Мосолов.- М. 2007.

86. Мосолов С.Н., Калинин В.В. Некоторые закономерности формирования, коморбидность и фармакотерапия тревожно-фобических расстройств. /Тревога и обсессии; под редакцией А.Б. Смулевича.-М.1998. 217-226с.

87. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.-СПб.:Мединформ.агенство.1995., 445-446с.

88. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. М.: Артинфо Паблишинг, 2007.-63с.

89. Новые достижения в терапии психических заболеваний // под ред. С.Н. Мосолова.- М.: БИНОМ, 2002. 624с.

90. Нардонэ Дж. Страх, паника, фобия.-М.:Психотерапия, 2008.-352с.

91. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей.- М., 1996.-135с.

92. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология". Из сборника статей под ред. А.Б. Смулевича, A.J1. Сыркин. М., 1994,- 192 с.

93. Прааг Г.М. Минусы современных исследований стресса в психиатрии.// Социал. и клин. психиатрия.-2005.-№1, 76-81с.

94. Резник A.M., Арбузов А.Л., Квашнина Н.В. и др. Агорафобия и паническое расстройство с генерализацией тревоги: клиника и возможности терапии /журнал Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. т.6 №6 288-291с.

95. Ретюнский К.Ю., Буторина Н.Е., Трифонов Б.А. Системные расстройства детского и подросткового возраста с затяжным неблагоприятным течением. // Социал. и клин. Психиатрия.-2003- №2, 52-56с.

96. Романов Д.В. «Экзистенциальные кризы в дебюте небредовой ипохондрии»: автореф. дисс. канд. мед. наук. /ГУ "Научный центр психического здоровья РАМН" (ГУ "НЦПЗ РАМН").-2008.-28с.

97. Савостьянова О.Л. Тревожно -фобические расстройства в детском возрасте (клиника, типология, патогенез): автореф. дисс. канд. мед. наук. /ГУ "Научный центр психического здоровья РАМН" (ГУ "НЦПЗ РАМН"). 2001.25 с.

98. Савостьянова О.Л. Доманифестный этап развития тревожно-фобических расстройств у детей.// журн. Неврология и психиатрия.- 2002-№5, 10-14с.

99. Сарсембаев К.Т. Биологические и социальные корреляты благоприятного и неблагоприятного течения неврозов.// журн. Неврологии и психиатрии.-2003- №5, 66-70с.

100. Сарсембаев К.Т. Динамика дебют-синдрома невротических расстройств./ журн. Психиатрия. 2006. №3 16-22с.

101. Сергеев И.И., Шмилович A.A., Бородина. Л.Г. Условия манифестации, клинико- динамические закономерности и феноменология фобических расстройств. /Тревога и обсессии; под редакцией А.Б. Смулевича.-М.1998. 78-97с.

102. Сергеев И.И. Перспективы развития клинической психиатрии на первые десятилетия XXI века.// Российский психиатрический журнал.-2000.-№3, 8-9с.

103. Семенова-Тян-Шанская Н.В. Дифференциально-диагностические критерии ипохондрических состояний по катамнестическим данным //Н.В. Семенова-Тян-Шанская /Автореферат дисс. канд. мед. наук.- Л. 1980. 27с

104. Сидоров П.И. Социальные факторы и зависимость от психоактивных веществ. // Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001. С. 219-233.

105. Смулевич А.Б. Расстройства личности: актуальные аспекты систематики, динамики, терапии (А.Б.Смулевич, Э.Б. Дубницкая, H.A. Ильина. Психиатрия 2003. №5)

106. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич.- М: Медицинское информативное агентство, 2001, 256с.

107. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Иванов C.B., Андреев A.M. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности. /Тревога и обсессии; под редакцией А.Б. Смулевича.-М.1998. 158-191с.

108. Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н., и др. Эпидемиологическая характеристика больных с тревожно- фобическими расстройствами. /Тревога и обсессии; под редакцией А.Б. Смулевича.- М.1998. 54-ббс.

109. Смулевич А.Б. Нажитые, соматогенно обусловленные, ипохондрические психопатии (к систематике расстройств личности) / Психиатрия и психофармакотерапия.-2006. т.8, №1, 5-8с.

110. Собенников B.C. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства (клинико-патогенетических аспект коморбидных состояний). /Российский психиатр, журнал 2001 №2 23-28с.

111. Снежневский A.B. О нозологии психических расстройств. // Журн. невропатол. и психиатр.-1975. -Вып. 1.-С. 138-143.

112. Создание, надежность и возможности широкого применения новой версии SOFAS -PSP. /Р.-L. Morosini, L.Magilano, L.Brambilla, Acta Psychiatrica Scandinavica. 2000: 101: 323-329// журн. Терапия психических расстройств. М. 2007. №2 13-18с.

113. Творогова H.A. Заболеваемость реактивными психозами и реактивными состояниями в Российской Федерации в 1992-1994 гг. // Социальная и судебная психиатрия: история и современность. М., 1996. - С. 77-81.

114. Тиганов A.C. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. -С. 12-16.

115. Тревога и обсессии / под редакцией А.Б. Смулевича. Сб. науч.тр. /НЦПЗ РАМН. -М., 1998. -368с.

116. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства./ Г.К. Ушаков-М.1977-19С.

117. Фадеев А. В. Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак (ПА): Дис. канд. мед. наук /ГОУВПО "Московская медицинская академия" (ГОУВПО "ММА"). 2006.-106 с.

118. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. М., 1994. С.28.

119. Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств//Социальная и клиническая психиатрия.-2002.- т.12, №3.- С. 97-104с.

120. Холмогорова А.Б. Семейная психотерапия: история, основные школы, концептуальный аппарат. // журн. Терапия психических расстройств. М. 2007. №2 19-29с.

121. Холмогорова А.Б. Психотерапия психических расстройств: современное состояние и основные тенденции развития. // журн. Терапия психических расстройств. М. 2006. №2 17-25с.

122. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Довженко Т.Ю. Концепция соматизации, история и современное состояние. //Социальная и клиническая психиатрия.-2000.- тЮ, №1, 94-101 с.

123. Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств//Социальная и клиническая психиатрия.-2002.- т. 12, №3, 97-104с.

124. Холмогорова А.Б., Воликова C.B., Полкунова Е.В. Семейные факторы депрессии //Вопросы психологии. 2005. №6, 63-71с.

125. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных, соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии. //Социальная и клиническая психиатрия.-1998.-т.8, №4, 81-97с.

126. Харитонов В., Семке В.Я., Аксенов М.М. Психофизиология неврозов //Журн. Неврологии и психиатрии.-1999.-№6, 59с.

127. Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза.//Независимый психиатр., журнал -1998; №4, 5-9с. 2.18.

128. Цыганков Д.Б., Малыгин В.Л., Агасарян Э.Г. Сравнительный анализ использования психологических защит у больных алкоголизмом и паническим расстройством //Психическое здоровье.-2008.-№ 4(23). с.45-48.

129. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Клинико-практическое рауководство. Пограничная психиатрия и соматическая патология.-М.,2001.-100с.

130. Чуркин A.A. Социальные факторы и инвалидность вследствие психических заболеваний. // Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2001. С. 296-315.

131. Чуркин A.A., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М., 2000. С. 149-190.

132. Чуркин A.A., Петраков Б.Д., Утков А.Г., Юдин Ю.Б. Республиканский психиатрический консультативный центр новая организационная форма внебольничной психиатрической помощи населению. // Журн. невропат, и психиатр. - 1989. -№ 10. - С.102-105.

133. Чуркин A.A., Творогова H.A. Заболеваемость психическими расстройствами // Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1993-1996 гг. М.: ГНЦСиСП им. В.П. Сербского, 1998. С. 39-53.

134. Шмилович А. А. Рецидивирующие и затяжные фобические расстройства (клинико-динамические закономерности, синдромальная структура и прогноз): автореф. дисс. канд. мед. наук /Московский научно-исследовательский институт психиатрии (МНИИП). 1999.- 25с.

135. Шостакович Б.В. Психогенные депрессии в судебно-психиатрической практике. // Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.-С. 262-273.

136. Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. К теории патоморфоза психических заболеваний. // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М., 1985. С. 3-14.

137. Шостакович Б.В. Современные подходы к диагностике психопатических расстройств// Российский психиатрический журнал.-2005. №3, 7-14с.

138. Шостакович Б.В., Данилова C.B. Роль психоэмоцилналного стресса в формировании паранойяльных идей// Российский психиатрический журнал.-2005. №1, 19с.

139. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатричес кой практике.-М 2006

140. Штернберг Э.Я., Рохлина M.J1. О некоторых клинических особенностях депрессий позднего возраста. // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. -М., 1970. С. 41-52.

141. Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис. Пер. с англ. М., 1996. -С. 344.

142. Юсан Е.В. Психотравмирующие факторы в динамике расстройств личности (клинический, социально-психологический и психофизиологический аспекты): дисс. на соискание ученой степени к.м.н.- 2005.

143. Яковенко В.И. Душевнобольные Московской губернии. — М., 1900.

144. Яничак Ф. Дж., Дэвис Д. М., Айд Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. с англ. К.: Ника-Центр, 1999. С. 694.

145. Япко Майкл Д. Депрессии. М.: Класс, 1997.

146. Akiskal H.S., Akiskal К. Cyclothymic, hyperthymic and depressive temperaments as subaffective variants of mood disorders.// Am. Psychiat. Press, rev. of Psychiatry.- Washington, 2005

147. Angst J., Wicki W. The epidemiology of frequent and less frequent panic attacks // Psychopharmacology of panic. —N.Y., 1993. — 24 p.

148. Andresen H.S., Black D.W. Personality disorders //Introductory textbook of psychiatry.-Arlington, 2000. 457-489p.

149. Alison Faulkner and Phil Thomas User-led research and evidence-based medicine British Journal of Psychiatry 2002, 180, 1-3

150. Anthony W. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s.//Psychosocial Rehabilitation Journal 16(4): 11-23, 1993.

151. Anthony W. Bateman & Peter Tyrer Services for personality disorder: organisation for inclusion//American Journal of Psychiatry Treatment 2004; vol. 10, 425—433

152. Amnion G. (Ammoh T.) Handbuch der Dynamischen Psychiatrie. -Muenchen, 1982.

153. Battaglia M., Bertella S., Polity E. Age at onset of panic disorder: influence of familial labiality to the disease and of panic of childhood separation anxiety disorder.//Am. J. Psychiatry.- 1995.-Vol.l52,№362-P. 13-64.

154. Beck A.T., Emery G., Greenberg R.L. Anxiety disorders and phobies a cognitive perspective. N.Y., Basic Boors.- 1985.-569p.

155. Beck a. T., Freeman a. (1990) Cognitive therapy of personality disorders. — N. Y: Guilford Press.

156. Beck a. T., Rush a. J., Shaw b. W., Emery g. (1979) Cognitive therapy of depression. — N. Y: Guilford, 142-164.

157. Buist-Bouwman MA, de Gaaf R, Vollebergh WA Comorbidity of physical and mental disorders and the effect on work-loss days. Acta Psychiatr Scand 2005; 111:436-43

158. Barsky AJ Goodson JD Lane RS The amplification of somatic symptoms. Psychosom Med 1988; 50: 510-9 Bridges K.N., Goldbers D.P. Jom. Psychosom. Res., 1985. -P. 563-569.

159. Biedreman J., Faraone S.V., Hirschfield-Becker D. R. Patterns of Psychopathology and dysfunction in High-Risk Children of Parents With Panic Disorder and major Depression.|| Am J Psychiatric 2001; 158:49-57.

160. Clark a., salkovskisp. (1985) Respiratory control as a treatment for panic attacks // J. of behavioral therapy. 16, 1, 23-30.

161. Cloninger C.R. A unified biosocial theory of personality and its role in the development of anxiety states. // Psychiatry rev. 1986. vol.4(3), 167-226p.

162. Cloninger C.R., Svrakis D.M., Prysbeck T.R. A psychological model of temperament and character.//Arch. Gen. psychiatry,-1993.-Vol.47.p.720-725

163. Clark D.A., Beck A.T. Symptom differences in major depression, dysthymia, panic disorder and generalized anxiety disorder. //Am. J. Psychiatry.-1994.-№ 151.-P. 205-209.

164. Centers for Disease. Control and Prevention. Health, United States 2004 Centers for Disease Control,2004

165. Chris Hayward, M.D., M.P.H.; Kimberly A., Wilson Parent-Reported Predictors of Adolescent Panic Attacks Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 2004; 43:5, 613-620

166. Christopher Bass, Robert Peveler and Allan House Somatoform disorders: severe psychiatric illnesses neglected by psychiatrists British Journal of psychiatry 2001; 179, 11-14

167. Helen Z. Reinherz, Sc.D.; Angela D. Paradis, B.A.; Rose M Childhood and Adolescent Predictors of Major Depression in the Transition to Adulthood American Journal of Psychiatry 2003; 160:2141-2147

168. J.-P. Chabannes (Saint-Egreve), B. Antoniol (Bordeaux), T. Bottai (Martigues), M.-J. Guedj (Paris), Chronicite et strategies therapeutiques Nervure 2001-AvRiL; томе XIV, 3, pp. 14-18

169. J. Christopher Perry, M.P.H., M.D., Elizabeth Banon, M.D Effectiveness of Psychotherapy for Personality Disorders AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY 1999; 156: 1312-1321

170. Cohrane R. The social creation of mental illness. London: Longman,1983.

171. Duncan Double The limits of psychiatry British Medical Journal 2002; 324, 900-904

172. Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model. // am. J. Psychiatry. 1980.- Vol. 137., P. 535-544.

173. Engel G.L. Die Notwendigkeit eines neuen medizinischen Modells: Eine Hlerausforderung der Biomedizin. // Nonnalitaet und Abweichung / H.Keupp (Hrsg.)/ Munchen: Urban & Schwarzenberg, 1979. - S. 63-85.

174. Glen O. Gabbard, M.D. and Jerald Kay, M.D. The Fate of Integrated Treatment: Whatever Happened to the Biopsychosocial Psychiatrist?// Am. J. Psychiatry.- 2001 .№ 158.- P. 1956-1963

175. Glenn Roberts and Paul Wolfson The rediscovery of recovery: open to all Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10: 37-48p.

176. Frederick J., Frese F.J, Jonathan J.D Integrating evidence based practices and the recovery model.// Psychiatric Services 2001, vol.52,11,1462-1468.

177. Helena Chmura Kraemer, Ph.D.; Eric Stice, Ph.D. How Do Risk Factors Work Together? Mediators, Moderators, and Independent, Overlapping, and Proxy Risk Factors American Journal of Psychiatry 2001; 158:848-856

178. Hudson J. Pope Y. Affective spectrum disorder // American Journal of Psychiatry. 1994. - Vol. 147, № 5. - P. 552-564.

179. Hamilton M. Frequency of symptoms in melancholia (depressive illness). Br J Psychiat. 1989. 154, 201-206.

180. Hecht h. et al. Anxiety and depression in a community sample // J. Affect. Disorder. 1990.-Vol. 18.-P. 1387-1394.

181. Hindmarch I. Cognition and anxiety: the cognitive effects of antianxiety medications: from science to practice, PMSI Commun. 199: 12-14.

182. Lipowski Z.J. Holistic-medical foundations of American psychiatry: a bicentennial //Am. J. of Psychiatry .-1981.-Vol. 13 8, №7.-P.521

183. Lydiard R. B. Comorbidity of panic disorder, social phobia and major depression // Controversies and convention in panic disorder: AEP Symp, 1994. — P. 12-14.

184. Kate L. Harkness, Ph.D., Scott M. Monroe, Ph.D. Childhood Adversity and the Endogenous Versus Non endogenous Distinction in Women With Major Depression American Journal of Psychiatry 2002; 159:387-393

185. Kipper L., Blaya C., Terucykin B. Evaluation of defense mechanisms in adult patients with panic disorder: before and after treatment.// J. Nerv.Ment.Dis.-2005.-Sep.-vol. 193(9)/-P/619-624.

186. Kessler RC, Ustun TB. The World Health (WMN) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). In. J Methods Psychiatr Res 2004; 13: 93-121

187. Kessler RC. Ormel J. Demler O Stang PE Comorbid mental disorders account for the role impairment of commonly occurring chronic physical disorders: results from the National Comorbidity Survey. J Occup Environ Med 2003;45:1257-66

188. Kessler RC., Chiu W.T., Demler O. Prevalence, severity and comorbidity of 12 month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Arch. Cen. Psychiatry.- 2005- Vol.62, N6.-P617-627

189. Judd L.L. Delineating the longitudinal structure of depressive illness: beyond clinical subtypes and duration thresholds\ Judd L.L, Akiskal H.S.WPharmacopsychiatry. 2000.№ 33, 843-849p.

190. Maj M., Akiskal H.S., Lopez-Ibor J.J., Okasha A.(Eds) Phobias. -Chichester: John Wiley& Sons, 2004.- 366p.

191. Matthew Hotopf, Michael Wadsworth, Simon Wisely// Is "somatisation" a defense against the acknowledgment of psychiatric disorder? Journal of Psychosomatic Research 2001, 50, 119-124

192. Montgomery S.A. Depression: a long-term illness and its treatment \S.A. Montgomery, S.Kasper \\ Int.Clin.Psychophannac. 1998.Jul. vol.13. Suppl.6 23-26p.

193. Moussavi S. Chatterdji S, Tandon A, Verdes E. Depression, chronic disease and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-856 pp.

194. Nutt D.J., Ballenger J.C. Anxiety disorders/. Blackwell Publishing. Oxford, 2003.- 542p.

195. Patrick Bracken and Philip Thomas Postpsychiatry: a new direction for mental health The British Medical Journal 2001; 322:724-727

196. Ravindran L.N., Stein M.B. The pharmacologic treatment of anxiety disorders of review of progress//J.Clinic. Psychiatriy.2010. Vol.71, N 7. P.884-895

197. Roselind Lieb, PhD; Hans-Ulrich Wittchen, Parental Psychopathology, Parenting Styles, and the Risk of Social Phobia // ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY 2000; 57:859-866

198. D. Mary Eminson Somatising in children and adolescents. 1. Clinical presentations and aetiological factors Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 266-274

199. Rouillon F., Chignon J.M. Psychiatric comorbidity of anxiety disorders in the year 2000/Cambridge, 2001. P. 26-34.

200. Riso L.P. The search for determinants of chronic depression, a review of six factors\ Riso L.P., R.K. Miyatake, M.E.ThaseWJ.Affective Disorders.2002. Jul №70 (2), 103-115p.

201. Soren Dalsgaard, Preben Bo Mortensen, Morten Frydenberg. Conduct problems, gender and adult psychiatric outcome of children with attention-deficit hyperactivity.// British journal of psychiatry.- 2002.- Vol.181.- P.416-419

202. Shekhar Saxenal, Eva Jane-Lopis2,Clemens Hosman3 Prevention of mental and behavioral disorders: implications for policy and practice World Psychiatry 2006; vol. 5, 1, pp 5-10

203. Sheehan, D. Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondrical symptoms (D. Sheehan, J. Ballenger, G. Jacobsen; Arch. Gen. Psychiatr.1980. Vol. 37.H. 51-59)

204. Sanjay J. Mathew, M.D.; Jeremy D. Coplan, M.D.; Jack M. Gorman, M.D. Neurobiological Mechanisms of Social Anxiety Disorder American journal of psychiatry 2001; 158:10, pp. 1558-1560.

205. Starcevic V. Anxiety disorders in adults. A clinical guide. Oxford etc. Oxford University Press, 2005.- 424p.

206. Thorpe r. E., burns 1. E. (1983) The agoraphobic syndrome. — N. Y: Willey.

207. Tyrer Peter, Лекарственная терапия расстройств личности // Российский психиатрический журнал.-2005. №3, 55-57с.

208. Tyrer, P. A plea for the diagnosis of hypochondriacal^ personality disorder (Tyrer,P, R. Fowler-Dixon, B. Ferguson et. Al. J. Psychosom. Res. 1990/Vol.34, № 6, P.637-642)

209. Thompson С Kinmonth AL Stevens L Tffects of clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hamphire Depression Project randomized controlled trial. Lancet 2000;3155: 85-91

210. Tiemens BG Ormel J Jenner JA van der Meer К Training primary-care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychol Med 1999; 29:833-45 10.

211. Witchen H.-U., Jacobi F., Jonsson B. et al. Size and burden of mental disorders in Europe- a critical review and appraisal of 27 studies.//Eur. Neuropsychopharmacol., 2006 (in press).

212. Warwickh. M. (1991) A controlled trial of cognitive psychotherapy for hypo-hondriasis // Cognitive therapy in clinical practice / Ed. J. M. Scott, — London: Routledge and Kegan Paul, 78-102.