автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности

Автореферат диссертации по теме "Клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности"

На правах рукописи

Бескова Дарья Александровна

Клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности

19.00.04 медицинская психология (психологические науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва-2006

Работа выполнена на кафедре нейро - и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им М.В. Ломоносова.

Научный руководитель - доктор психологических наук, профессор Тхостов Александр Шамилевич.

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор Сафуанов Фарит Суфиянович; кандидат психологических наук, доцент Карева Марина Александровна.

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «^»Л 2006 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.501.001.15 в МГУ им. М.В.Ломоносова по адресу: 125009, г. Москва, ул. Моховая, д. 11, корп. 5, аудитория -ЗУ^

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ им. М.В.Ломоносова.

Автореферат разослан « г» ьЛЛЛр к а-200б г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Балашова Е.Ю.

¿осел

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Проблема нормального и патологического психосоматического функционирования давно находится в сфере научных интересов психологии и медицины, однако «тело» как объект исследования длительное время оставалось фактически за пределами психологической науки, если и попадая в фокус исследовательского интереса, то в качестве либо полностью натурального, чисто физического субстрата (организма, механизма и т.п.), либо в виде предельно абстрактного образования Необходимость изучения «тела» как интегрального феномена обусловлена, прежде всего, возрастающей дифференциацией научной психологии, пониманием того, что психология не может ограничиваться изучением собственно «психологических феноменов», и что тело человека не менее «психологично», чем память, внимание или эмоции.

Другой предпосылкой повышения исследовательского интереса к проблеме «тела» является увеличение числа соматоформных расстройств, и возрастающая клиническая значимость подобных проявлений. Не менее 50% больных, обращающихся с соматическими жалобами в учреждения общесоматической сети, составляют соматически практически здоровые лица, нуждающиеся в психологической и психофармакологической коррекции; при наличии соматического заболевания в 25% случаев в клинической картине значительное место занимают соматоформные нарушения (В.Д.Тополянский, Н.К.Струковская (1986), Н.М Жариков с соавт. (1989), В.Я.Гиндикин (2000) и др.). Обращение в настоящей работе к проблеме соматоформной патологии обусловлено сложностью пациентов с соматоформными расстройствами, как для понимания и теоретического объяснения, так и для терапии их страдания.

Существующее положение может объясняться тем, что при исследовании соматоформных расстройств акцент, как правило, делается на психологических особенностях больных; тело, если и присутствует в исследовании, то объективируется на уровне «организма», в категориях физиологии. Такой подход не учитывает саму специфику симптомообразования и представляется явно недостаточным.

Появление нового направления исследований - психологии телесности, активно развивающейся в настоящее время в отечественной науке (Николаева В В. (1987,1991,1993,1995,2003,2004), Соколова Е.Т. (1989,1991,1995,2000), Тхостов А.Ш. (1989,1990,1991,1993,1994,2002), Арина Г.А. (1990,1993,2003,2004) Рупчев Г.Е. (1997,1998,1999,2001), Мотовилин О.Г. (2001,2004) и др.), способствует значительному прогрессу теоретических представлений по проблеме соматоформной патологии. Изучение соматоформных расстройств с точки зрения нарушения психосоматического функционирования, исследование не тела-организма, а телесности как интегрального психофизического феномена позволяет выявлять особенности структуры телесности, характеристики телесного опыта, нарушения психосоматического развития.

Настоящая работа выполнена в контексте методологии психологии телесности и предполагает исследование клинико-психологических характеристик одной из фундаментальных составляющих структуры

СП стерег / 09 Щ) актк

ттлшит

Границы телесности определяют характер взаимодействия субъекта с окружающим миром и, вероятно, влияют на параметры психосоматического функционирования Исследование клинико-психологических характеристик границ телесности будет способствовать лучшему пониманию соматоформных нарушений и может быть использовано для разработки диагностических процедур и психокоррекционных стратегий, ориентированных на больных соматоформными расстройствами.

Теоретическая актуальность работы.

Психология телесности является относительно молодой областью научного знания и в последнее время находится на пике исследовательского интереса Однако, несмотря на высокую востребованность работ в этой сфере со стороны теории и клинической практики, методологический базис исследований телесности пока недостаточно проработан Многие работы, выходящие в этой области, либо ориентированы на исследование отдельных аспектов телесности, либо, рассматривая телесность в целом, реализуют феноменологический, описательный подход.

Методологические трудности анализа феномена телесности сопоставимы с проблемами, возникающими при исследовании сознания. Имеется в виду принципиальная невозможность необходимого, с точки зрения классических принципов объективного исследования, выхода за рамки изучаемого явления Так же как исследователь не может «подняться» над феноменом сознания, сделать его «чистым» объектом для анализа, так в еще меньшей степени возможным кажется выход за пределы телесности. Тем не менее, телесность может и должна становиться объектом экспериментального исследования. Одним из возможных вариантов решения проблемы может быть реконструкция характеристик телесности по результатам интегративного исследования ее проявлений

Практическая актуальность исследования для общей психологии определяется важностью анализа феномена телесности. Психология телесности базируется на методологических принципах культурно-исторической концепции Л С Выготского. Также как, например, мышление и речь, телесность встраивается в общий ход психического развития и обретает системное строение, знаково-символический характер, «культурную» форму, произвольность функционирования (Арина Г.А. (1993)). В связи с этим, нарушения телесности могут рассматриваться в русле анализа нарушений ВПФ, то есть в рамках системного качественного подхода. Представляется, что модель структуры границ телесности, предложенная в настоящей работе и описывающая телесность как динамическую структуру, изменяющуюся в процессе приспособления к условиям окружающего мира, позволит приблизиться к реализации принципов синдромного анализа1 и выделить в феноменологической картине телесности сохранные звенья, первичные, вторичные нарушения и компенсаторные образования

1 Анализ современного состояния проблемы методологического базиса психологии телесности представлен в работе Николаевой В В , Ариной Г.А Психология телесности методологические принципы и этапы клинико-психологического анализа \\ сб Психология телесности, 2004, М

Практическая актуальность для медицинской психологии обусловлена возможностью использования полученных результатов в целях уточнения особенностей психосоматического функционирования больных с соматоформными расстройствами Недостаточность существующих теоретических представлений для эффективной помощи таким больным определяет необходимость экспериментального изучения телесности с целью создания адекватных стратегий психотерапевтической помощи Применение системного подхода к квалификации психосоматического дефекта в этой клинической группе может способствовать разработке специализированных диагностических критериев, позволяющих на раннем этапе осуществлять дифференциальную диагностику между соматоформными расстройствами и сопоставимой соматической патологией.

Методологической основой данной работы является культурно-исторический подход к развитию психики (Выготский JI.C. (1931,1934,1972,1974), Леонтьев А.Н. (1974,1976,1981)), концепция знаково-символического опосредствования и произвольного регулирования психических функций в отечественной медицинской психологии (Лурия А.Р. (1947,1948,1975,1978), Лебединский М С. (1966), Зейгарник Б.В. (1976), Николаева В.В. (1976,1987,1995), Соколова БТ (1976,1980,1985,1989,1995), Тхостов А.Ш. (1984,1987,1989,1990, 1991,1993,1995), Арина ГА (1990, 1991) и др), а также теория функциональных систем Анохина ПК (1949,1955,1956,1958), лежащая в основе современных представлений о сущности процессов адаптации и компенсации. Теоретические положения, представленные в работе, опираются на концепцию психологии телесности (Николаева В.В. (1987,1991,1993,1995,2003,2004), Тхостов АШ (1989,1990,1991,1993,1994,2002), Арина Г.А. (1990,1993,2003,2004), Рупчев Г Е. (1997,1998,1999,2001), Мотовилин О Г (2001,2004) и др), исследования «образа физического Я» (Соколова Е.Т, Дорожевец АН. (1985,1991,1993)), традицию изучения «границ образа тела» в рамках психодинамической парадигмы (S.Fisher, C.Clevelend (1958), Shapiro (1965), Meares (1971), A.Landis (1971), J.Vink, Pierloot R. (1996)), а также теорию «распада биологического приспособления» (Н.Weiner 1979, 1981), рассматривающую психосоматическую болезнь как нарушение взаимодействия субъекта с окружающим миром.

Предметом исследования являлись клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности.

Объектом исследования стало психосоматическое взаимодействие, детерминированное особенностями внешней и внутренней границ телесности, в рамках «нормального» и патологического (на модели соматоформных расстройств) функционирования.

В экспериментальные группы вошли больные с гастроэнтеральными (F45.32 по МКБ-10) и кардиальными соматоформными расстройствами (F45.30), а также пациенты с превалирующей соматоформной симптоматикой в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (F21). Общий объем выборки составил 255 человек (включая контрольные группы).

Гипотезы исследования:

Теоретическая гипотеза- феномен границы телесности неоднороден' существуют внешняя и внутренняя граница телесности. Характеристики внешней и

внутренней границ взаимосвязаны, но не тождественны Структура внутренней границы телесности может быть представлена в виде трехслойной модели, слои которой связаны между собой, и эта связь может быть рассмотрена с точки зрения адаптационно-регуляторных феноменов.

Эмпирическая гипотеза: особенности внешней и внутренней границ телесности, характеристики слоев внутренней границы и адаптационно-регуляторные феномены оказывают влияние на психосоматическое функционирование субъекта и специфичны при разных вариантах соматоформной патологии.

Целью исследования являлось изучение клинико-психологических характеристик внешней и внутренней границ телесности в норме и у больных с разными вариантами соматоформных расстройств.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1 Провести теоретический анализ современного состояния проблемы генеза психосоматических расстройств.

2. Обосновать перспективность исследования клинико-психологических характеристик феномена телесности, и, в частности, границ телесности, для изучения соматоформных расстройств.

3. Исследовать особенности внешней и внутренней границ телесности в контрольной выборке испытуемых и их специфику у больных соматоформными расстройствами.

4 Выявить репертуар адаптационно-регуляторных феноменов, проявляющихся в разных слоях внутренней границы телесности в контрольной выборке испытуемых, и его характеристики в группах больных с соматоформными расстройствами.

5. Адаптировать экспериментальные методы для описания и исследования дифференцированной структуры телесности: внешней и внутренней границ, адаптационно-регуляторных феноменов в разных слоях внутренней границы, в ситуациях нормального и патологического психосоматического функционирования.

Научная новизна работы заключается в разработке модели двойственности границ телесности. Предложенная модель позволяет сделать доступным для научного анализа и эмпирического исследования интегральный феномен телесности и изучать телесность как динамическую структуру, изменяющуюся в процессе «нормального» приспособления к условиям окружающего мира и в ситуации патологического психосоматического функционирования

Практическое значение работы: полученные в работе результаты могут быть использованы в целях дифференциальной диагностики соматоформных расстройств разной этиологии и соматических заболеваний, а также для разработки психокоррекционных и психотерапевтических стратегий Полученные результаты иллюстрируют возможности системного анализа психосоматического функционирования посредством выделения в общей картине первичных особенностей внешней границы телесности, вторичных характеристик внутренней

и адаптационно-регуляторных феноменов, реализующихся на разных уровнях внутренней границы телесности.

Пуйлик-япии и апробация работы:

Материалы диссертации были доложены на межведомственной научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы психологии телесности», проходившей в Москве в 2004 году в докладе «Телесность как пространственная структура»

Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им М В. Ломоносова 19 ноября 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение: полученные в работе результаты используются в учебных курсах «Психология телесности» и «Практикум по психосоматике» факультета психологии МГУ им М.В. Ломоносова, а также в практической консультативной работе сотрудников отделения пограничной и психосоматической психической патологии НЦПЗ РАМН и отделения кардиологии НИЦ кардиологии ММА им Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1 Феномен границы телесности неоднороден. В нем выделяются внешняя и внутренняя границы, по-разному участвующие в организации психосоматического функционирования Динамичность внутренней границы телесности, способность выдвигаться вовне, за пределы тела, основанная на балансе автономности -предсказуемости (А.Ш.Тхостов (2002)), обеспечивает многослойное строение внутренней границы телесности. Выделяемые слои связаны между собой, и эта связь проявляется в форме адаптационно-регуляторных феноменов.

2 Существуют характеристики внешней и внутренней границ телесности, варьирующие в координатах сформированности, контролируемости, сензитивности.

3 Особенности границ телесности, отклоняющиеся от нормативных показателей, коррелируют с нарушениями психосоматического функционирования и специфичны для групп, с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии.

A) У больных с функциональными гастроэнтеральными расстройствами обнаруживается недостаточная контролируемость внешней границы телесности и недостаточные сформированность, контролируемость, гиперсензитивность внутренней границы.

Б) У больных с функциональными кардиальными расстройствами выявляется поврежденностъ, низкая чувствительность, высокая проницаемость внешней границы; недостаточная контролируемость внутренней

B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении, по сравнению с пациентами с расстройствами «невротического уровня», отмечаются специфические характеристики внутренней границы телесности- поврежденностъ, «диффузность» (сочетание недостаточной сформированности и контролируемости границы), гиперсензитивность.

4 Адаптационно-регуляторные феномены, отражающие связь слоев внутренней границы телесности, в случаях патологического психосоматического функционирования специфичны для больных с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии.

A) У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) обнаружены адаптационно-регуляторные феномены «подчеркивания», «стабилизации», «прикрытия» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.

Б) У больных с функциональными кардиальными расстройствами после операции аортокоронарного шунтирования (группы АКШ, АУТТПТТ) обнаружены адаптационно-регуляторные феномены «подчеркивания», «усиления» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.

B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группы АКШ, СРКШ) отмечается дефицитарность адаптационно-регуляторных феноменов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографии и приложений. Библиография включает 209 наименований, из которых 144 - на русском и 65 источников на иностранных языках. Содержание диссертации изложено на 179 страницах, приложения представлены на 50 страницах Работа проиллюстрирована 11 рисунками, 12 таблицами и 1 схемой. Материалы и методы исследования.

Экспериментальное исследование проводилось на модели больных с соматоформными расстройствами (F45 30, F45.32, соматоформная вегетативная дисфункция) и соматоформными симптомами, преобладающими в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (F21, шизотипическое расстройство), различающихся по характеру направленности инвазийного воздействия. Рассматриваемое в работе представление о границе телесности и активных двусторонних взаимовлияниях субъекта и внешнего мира, изменяющих эту границу и, соответственно, структуру телесности, вводит в фокус исследовательского интереса проблему направленности повреждающего воздействия, приводящего к возникновению нарушений структуры телесности и, соответственно, появлению соматоформных жалоб. Разделение направленности инвазийного воздействия на внешнюю и внутреннюю инвазии близко к представлению об экстракорпоральных и интракорпоральных (интерацептивных) фобиях (Marks I. (1970), Orlemans H., Doesschate T. (1976), Warwick, Salkovskis (1990), Orlemans H., Van den Bergh O. (1997)), т.е. приписыванию угрожающей природы объектам и явлениям, находящимся внутри тела или за его пределами Под термином внешней инвазии в работе подразумевается наличие факта внешнего повреждающего телесность воздействия (в данном случае оперативного вмешательства аортокоронарного шунтирования) в совокупности с представлением пациента об объективной природе его страдания, не имеющей психогенно обусловленных причин Представление о соматоформных расстройствах после

операции аортокоронарного шунтирования, как имеющих внешний источник инвазийного воздействия, согласуется с данными клинических исследований (Бевз И. А (1998), Дробижев M Ю. (2000) и др ) и анамнеза испытуемых Под термином внутренней инвазии в работе подразумевается отсутствие фактора внешнего повреждающего телесность воздействия в совокупности с представлением пациента о внутрителесной, в том числе психогенно обусловленной, природе его страдания. Представление о синдроме раздраженного кишечника как об имеющем внутренний источник инвазийного воздействия, сформулировано на основании анамнестических данных и результатов клинических исследований (Гиндикин В. Я. (2000), Колесников ДБ (2001), Иванов С. В (2002) и др.) природы этою страдания.

В ходе экспериментального исследования изучено 6 групп испытуемых: 4 экспериментальные и 2 контрольные группы. Проведена апробация авторских методик на дополнительной группе здоровых испытуемых, не включавшихся в контрольные группы.

Критерии включения.

1. В первой части экспериментального исследования представлена первичная апробация авторских методик на контрольной группе испытуемых. В КОНТРОЛЬНУЮ ГРУППУ (0) вошли 60 человек «здоровых» испытуемых2 в возрасте от 18 до 65 лет. В целях проверки ретестовой надежности экспериментальных методик 53 человека были повторно обследованы через 4-5 месяцев после первичного тестирования.

Во второй части экспериментального исследования-

2. В экспериментальную группу больных с функциональной гастроэнтеральной симптоматикой (далее СРК) вошли 35 человек с диагнозом «синдром раздраженного кишечника» (F 45.32 соматоформная вегетативная дисфункция нижней части желудочно-кишечного тракта).

3. В группу больных с функциональной гастроэнтеральной симптоматикой (далее СРКШ) в клинической картине малопрогредиентной шизофрении вошли 40 человек с диагнозами «синдром раздраженного кишечника» (F 45.32) и «шизотипическое расстройство» (F21).

В группах СРК и СРКШ преобладали женщины 20-50 лет. Пациенты проходили амбулаторное лечение в отделении гастроэнтерологии на базе 1-ой терапевтической клиники ММА имени В.Т. Василенко.

4. В группу больных с функциональной кардиальной симптоматикой (далее АКШ) вошли 60 человек в позднем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования с кардиальными жалобами, не подтверждаемыми медицинскими исследованиями, и удовлетворяющими критериям рубрики F45.30 (невроз сердца, нейроциркуляторная астения, синдром Da-Costa).

5 В группу больных с функциональной кардиальной симптоматикой в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (далее АКШШ) вошли 17 человек в позднем послеоперационном периоде АКШ с кардиальными жалобами

2 Условием включения испытуемого в контрольную группу было отсутствие психиатрических, а также острых или хронических соматических заболеваний

(F45 30) и диагнозом «шизотипическое расстройство» (F21)

В группах АКШ и АК1ШТТ преобладали мужчины 45-70 лет Пациенты проходили амбулаторное и стационарное обследование в отделении кардиологии на базе НИЦ кардиологии ММА им И M Сеченова

Поскольку группы СРК, СРКШ и АКШ, АКШШ не сопоставимы по половозрастным характеристикам, для нейтрализации влияния этих факторов в качестве групп сравнения были выбраны 2 контрольные группы, уравненные по этим параметрам с экспериментальными группами

6 В КОНТРОЛЬНУЮ ГРУППУ 1 включены 25 человек «здоровых» испытуемых, с преобладанием женщин в возрасте 20 - 49 лет

В КОНТРОЛЬНУЮ ГРУППУ 2 включены 18 человек «здоровых» испытуемых, с преобладанием мужчин в возрасте 40 - 70 лет Критерии исключения.

По результатам обследования психиатром и терапевтом из исследования исключались больные с сопутствующей психической патологией органические, включая симптоматические, психические расстройства (F0), психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Fl), умственная отсталость (F7); шизофрения, удовлетворяющая критериям рубрик (F20 - F25, кроме F21, шизотипическое расстройство), а также пациенты с острыми или хроническими соматическими заболеваниями в остром периоде

Выборку, удовлетворяющую критериям включения и исключения, составили 255 человек в возрасте от 18 до 76 лет Испытуемые всех групп сопоставимы по семейному статусу и демографическим характеристикам

Пациентам всех экспериментальных групп предварительно проводилось психиатрическое и медицинское обследование с целью исключения органического заболевания, которое могло бы обусловить жалобы больного

Гастроэнтерологическое обследование. Заключение о наличии у пациента той или иной формы гастроэнтеральной патологии, результатах рутинных инструментальных диагностических методов и характере проводимой соматотропной терапии, устанавливалось на основании анализа медицинской документации1.

Кардиологическое обследование Заключение о наличии у пациента той или иной формы коронарной болезни сердца, результатах рутинных инструментальных диагностических методов и характере проводимой соматотропной терапии, устанавливалось на основании анализа медицинской документации4

Психиатрическое обследование больных с гастроэнтеральными

3 Гастроэнтерологическое обследование, стандартизованная регистрация клинических данных, а также их последующая обработка и интерпретация производилась врачами-гастроэнтерологами 1-ой терапевтической клиники ММА имени В Т Василенко к м н Полуэктовой Е А и Белхушет С

4 Кардиологическое обследование, стандартизованная регистрация клинических данных, а также их последующая обработка и интерпретация проводилась врачом-кардиологом Межклинического психосоматического отделения при ФТК ММА им И М Сеченова Вечерининой К О

соматоформными расстройствами проводилось к м.н. врачом-психиатром Бениашвили А Г с пациентами, давшими устное информированное согласие на беседу с психиатром, с последующим разбором случая с участием руководителя лаборатории психофармаколгии к м н. Морозовой М.А.

Психиатрическое обследование больных с кардиачьными соматоформными расстройствами проводилось врачом-психиатром Самушия МА с пациентами, давшими устное информированное согласие на беседу с психиатром, с последующим разбором случая с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН акад РАМН, проф. Смулевича А.Б.

Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием следующих методик' тест «Шкалы оценки кожи», тест «Форма тела», опросник «Отношение к одежде», тест «Выбор интерьера», опросник «LIFE STYLE INDEX» (Р Плутчек (1985))

Для экспериментального исследования были разработаны 4 методики «Шкалы оценки кожи», тест «Форма тела», опросник «Отношение к одежде», методика «Выбор интерьера», направленные на операционализацию отдельных составляющих структуры телесности Проведена апробация методик «Шкалы оценки кожи», «Форма тела» и «Выбор интерьера» на контрольной группе испытуемых (60 человек).

Для исследования характеристик внешней границы телесности использовалась методика «Шкалы оценки кожи», для изучения внутренней границы на уровне тела - тест «Форма тела» Адаптационно-регуляторные феномены внутренней границы телесности в слое «одежда» операционализировались посредством опросника «Отношение к одежде» Адаптационно-регуляторные феномены внутренней границы телесности в слое «предметная среда» исследовались с помощью методики «Выбор интерьера».

Выявленные на уровне внутренней границы телесности посредством методик «Отношение к одежде» и «Выбор интерьера» адаптационно-регуляторные феномены сопоставлялись с особенностями приспособительных реакций, осуществляемых на психологическом уровне. Психологические защитные механизмы исследовались при помощи опросника «LIFE STYLE INDEX» (LSI), разработанного Р.Плутчеком (1985).

Статистическая обработка данных

Поскольку объем выборок не позволил обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез об отнесенности данных разных выборок к одной генеральной совокупности использовался непараметрический U-тест Манна -Уитни для сравнения независимых выборок (в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности Р<0,05), применялись процедуры факторного (методом главных компонент с последующим Varimax вращением), корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена) Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета SPSS 10 0 for Windows

Основное содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность избранной темы, формулируется ] ипотеза, теоретико-методологическая основа, предмет, цели, задачи исследования, обосновывается научная новизна, теоретическое и практическое значение диссертации, приводятся положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена анализу современного состояния проблемы психосоматических расстройств. На современном этапе развития учения о психосоматической патологии в качестве основополагающих для клинической интерпретации подобных расстройств рассматриваются два направления -соматоцентрическое и психоцентрическое (Иванов C.B. (2000)). В рамках соматоцентрического подхода в качестве основы психосоматических нарушений внутренних органов предполагаются латентные или субклинические проявления соматической патологии (Вейн AM. с соавт. (1981), А Г. Дембо (1989), Маколкин В.И. с соавт. (1995) и др.).

При анализе психоцентрического подхода подчеркивается, что модели психосоматических расстройств в рамках психоцентрического направления могут быть классифицированы по разным основаниям. В связи с этим представляется полезным развести теоретические подходы с точки зрения их ориентации на субъекта или на внешние факторы, как носители «психосоматической специфичности», хотя при этом многие совершенно разные по своим методологическим предпосылкам направления могут оказаться в одной группе. Такое разделение кажется оправданным в контексте исследования, поскольку рассмотрение границы телесности, с одной стороны, как психофизического феномена, связанного с порождением и хронификацией психосоматических симптомов, и с другой - как структуры, выделяющей субъекта из внешнего мира и обеспечивающей его взаимодействие с окружающей средой, затрагивает проблему субъект-объектного членения реальности и его роли в психосоматическом функционировании.

В разделе 1.2.1. рассматриваются модели интрапсихического (внутрисубъектного) конфликта, сформулированные, в основном, в рамках психодинамического подхода, где болезнь интерпретируется как символическая реализация интрапсихического конфликта (З.Фрейд, G. Groddeck (1917, 1923), F. Deutsch (1922, 1926), Е. Simmel (1931), F. Alexander (1951), А. Митчерлих (1953), M. Schur (1955), Engel G.L, Schmale A.H. (1967), Г.Аммон, W Brautigam, P Christian, M. Rad (1991)).

В разделе 1.2.2. представлен анализ современных моделей личностной специфичности, делающих акцент на совокупности личностных черт, «специфичной» для ряда психосоматических симптомов. Показано, что в рамках этого подхода исследования ведутся в направлении изучения связи отдельных типов характера с определенными соматическими нарушениями и заболеваниями (Э.Кречмер (1928), В.Шелдон (1942), В.Райх (1948), Ф Данбар (1954), М. Friedman и R. Rosenman (1959), Friedman M. с соавт (1986), Gallacher J.E. с соавт. (1988)); выявления специфического «соматического стиля» пациентов с соматизацией (AJBarsky (1979,1983,1990)); изучения «алекситимической личности» (личности

со специфическим когнитивно-коммуникативным стилем (De M'Uzan, P.Marty (1977), P. Sifneos, HNemiah (1973)), или неспецифическим дефицитом регуляторных механизмов, обусловливающим недостаточность эмоциональной, телесной саморегуляции, несформированность смысловых структур, бедность мотивационной сферы (В .В Николаева (1976,1987,1995)).

В разделе 1.2.3. рассматриваются модели ситуационной специфичности, описывающие процесс порождения психосоматического симптома как типичного ситуационного ответа на нагрузку. В этих концепциях понятию ситуации придается определяющее значение (модели специфической ситуации II. Wolff (1947), специфичности поведения W. Brautigam (1954) специфичности позиции W.Grace, D.Graham (1952)).

Раздел 1.2.4. посвящен анализу интегративных моделей, имеющих различную теоретико-методологическую базу, но рассматривающих не психосоматические характеристики субъекта или патогенные внешние факторы, а проблему нарушения взаимодействия субъекта с окружающим миром. Выдвигается предположение, что такой подход наиболее перспективен в контексте настоящего исследования. Показано, что общим для этого типа моделей является представление о болезни как нарушении адаптации, при котором со стороны субъекта выявляется дефицит адаптивных способностей, со стороны внешних факторов - ситуации, требующие активного приспособления к окружающему миру В качестве типичных интегративных моделей рассматриваются, биопсихосоциальная модель уровневых систем (Th. Uexkull, W Wesiak (1990), медицинская антропология V. Weizsecker (1954), теория распада биологического приспособления Н Weiner (1979, 1981)). К интегративным моделям, можно отнести и отечественное направление исследований ВКБ, изучающее развитие личности в ситуации хронического заболевания Хотя в концепции ВКБ исследуется не столько этиология возникновения психосоматических расстройств, сколько психосоматическое развитие личности в ситуации текущей болезни, не входящее в кластер рассматриваемых в работе проблем, однако принципиальной представляется методологическая «интегративность» этого направления исследований (JI.JI. Рохлин (1957), ВВ. Ковалев (1975), Николаева В В (1976,1987,1995,2003,2004), А В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев (1980), В.М. Смирнов и Т.Н Резникова (1983), В.А. Ташлыков (1984,1992), Тхостов А.Ш. (1984,1987,1989,1990,1991,1994,2002), Арина Г А. (1990,1991,1993,1995)).

На основании изучения современного состояния проблемы генеза психосоматических расстройств делается вывод, что развитие теоретических взглядов в рамках психоцентрического направления осуществлялось по пути признания значимости категорий взаимодействия, приспособления, с одной стороны, и необходимости введения в фокус исследовательского интереса тела, как целостного психофизического феномена, не тождественного организму, - с другой Представление о теле как о самостоятельном объекте теоретического осмысления и экспериментального исследования реализовано в психологии телесности Постулируется, что в рамках диссертационной работы, в целях интеграции представлений о теле-телесности и взаимодействии с окружающим миром, являющемся источником патогенного (в случае нарушения

приспособления) влияния на телесность субъекта (H.Weiner (1979,1981)), необходимо провести анализ обоих контекстов: процесса адаптации и феномена телесности Высказывается предположение, что такой подход с опорой на достижения отечественной психосоматики и психологии телесности, а также концепцию распада биологической адаптации Н Weiner, позволяет рассматривать психосоматические расстройства как интегральное нарушение приспособления телесности.

Глава 2. посвящена анализу современного состояния проблемы адаптационно-регуляторных механизмов приспособительной деятельности и обоснованию предположения об участии телесности в процессе приспособления субъекта.

В разделе 2.1. приводятся основные теоретические представления о сущности процесса адаптации. На основании рассмотрения адаптации как «динамического процесса приспособления организма к изменившимся условиям существования, являющегося выражением системной деятельности комплекса биологических и психологических подсистем» (Александровский Ю А (1976, 2000)), вводится рабочее определение адаптации как непрерывного процесса, вне оценки его эффективности, то есть как закономерного снижения активности одних адаптационно-регуляторных механизмов, сопровождающегося повышением активности других.

В разделе 2.2. рассматривается цикличность протекания адаптационного процесса Делается предположение о компенсаторных механизмах, позволяющих динамически рассматривать не только адаптацию, нарушение адаптации, но и «адаптацию к нарушениям», иными словами комплекс адаптационно-регуляторных и компенсаторных реакций, возникающих в процессе нормального функционирования или повреждения системы (Воложин АИ, Субботин ЮК. (1987), Л.С.Свердлов, А.И Скорик, И.В Галанин и др. (1991), М.Е.Вартанян (1998), С.ЮЦиркин (1998), А П Коцюбинский, А.И Скорик с соавт (2004)) Отмечается, что такое представление об адаптации, применительно к ситуации болезни соответствует классическому в клинической психологии пониманию болезни не как дефекта, а как специфического новообразования (Л.С.Выготский (1931,1934,1972,1974), АРЛурия (1944,1947,1948,1975,1978), М.С.Лебединский (1966), Б.В Зейгарник (1976)).

Глава 3 посвящена обзору основных направлений исследования телесности.

В разделе 3.1. представлен анализ теоретических представлений о телесности, эволюционировавших от изучения схемы тела (Г.Хэд (1920,1926,1945,1949), Бернгатейн H.A. (1947,1957,1966), Р. Federn (1952), Лурия А.Р (1944), Lhermitte J. (1998)) к исследованиям образа тела (PShilder (1935), Shontz F. (1974), Соколова ET., Дорожевец А.Н (1985,1991,1993), Соколова Е.Т (2000)).

Отмечается, что хотя в процесс приспособления, взаимодействия, очевидно, вовлекается вся структура телесности, наиболее ярко и отчетливо это взаимодействие прослеживается в «месте» его локализации, столкновения субъекта с окружающим миром, то есть на границе телесности. Высказывается

предположение, что именно на границе телесности характеристики процесса приспособления выступают в наиболее отчетливой форме и становятся доступными для экспериментального исследования.

Раздел 3.2. посвящен анализу психодинамической традиции изучения границ образа тела, основоположниками которой стали S.Fisher и C.Clevelend (1958). Дальнейшее развитие это направление исследований получило в работах W.A.Cassel (1965), Shapiro, (1965), Meares, (1971), ALandis (1971), Strober M., Goldenberg I (1981), White J.H. (1992), Phillips KA, Kim J.M, Hudson J.I. (1995), J Vink, Pierloot R (1996), Röhricht F., Beyer W, Priebe S. (2002)).

На основании проведенного анализа делается вывод, что в экспериментальных исследованиях границы образа тела объектом внимания становились характеристики, описываемые в терминах отчетливости -проницаемости, устойчивости - лабильности, причем характеристики границы в координатах отчетливости и устойчивости не разделяются исследователями, то есть отчетливость границы предполагает и ее устойчивость, и наоборот. Высказывается предположение, что подобное традиционное представление о границе образа тела имплицитно предполагает следующие ее свойства соответствие характеристик границы ряду параметров психического и психосоматического функционирования (например, корреляция лабильности границы и тревожности); подвижность как свойство «здоровой» границы (способность изменяться в приспособительных целях в соответствии с требованиями ситуации); ригидность как свойство границы, коррелирующее с наличием психической или психосоматической патологии; способность границы образа тела изменяться в континууме некой характеристики между большей или меньшей степенью ее выраженности (например, устойчивости). Отмечается, что такое представление о характеристиках границы образа тела, задавая направление и рамки теоретического и экспериментального анализа, может быть дополнено, дифференцировано и адаптировано для изучения границы телесности, не являющейся структурой, тождественной границе образа тела

В главе 4 представлена постановка проблемы исследования.

В разделе 4.1. вводятся переменные для анализа: формулируется представление о границах телесности, обосновывается существование внешней и внутренней границ телесности, рассматривается многослойная структура внутренней границы, высказывается предположение об адаптационно-регуляторной природе феноменов, связывающих слои внутренней границы телесности.

В классических исследованиях граница образа тела рассматривалась как плоскостная структура, линия, разделяющая объект и субъект, однако существование границы подразумевает выделение двух активных взаимодействующих начал' человека и внешнего мира. Отмечается, что в рамках феноменологического подхода к телесности (где телесность понимается как феноменологическая реальность, представляющая собой сочетание биопсихосоциальных аспектов телесного бытия субъекта в физическом мире) граница может рассматриваться как двойственная, двусторонняя структура, одна

сторона которой обращена к внешнему миру («внешняя граница телесности»), а другая - к внутреннему («внутренняя граница телесности»). Под внешней границей телесности подразумевается психическая репрезентация поверхности тела-организма, проявляющаяся в любой форме (в виде осознаваемых и неосознаваемых, отчетливых или смутных образов, представлений, переживаний и т.д) В качестве внутренней границы телесности рассматривается феноменологическая психическая репрезентация границы активности субъекта в физическом мире, основанная на балансе автономности \ предсказуемости (А Ш.Тхостов (2002)) Психическая репрезентация внутренней границы так же, как и психическая репрезентация границы внешней, может проявляться в форме осознаваемых и неосознаваемых, отчетливых или смутных образов, представлений, переживаний и пр. Существование внутренней границы телесности в значительной степени обусловлено феноменом «культурного тела» (А.Ш.Тхостов (2000)), характеризующегося не только «окультуренными» натуральными функциями, но изменившимися, по сравнению с телом физическим, границами.

Высказывается предположение, что внутренняя граница телесности выходит за рамки тела-организма, и является в определенной степени изменчивой, подвижной В основе движения границы лежат координаты автономности \ предсказуемости. Исходя из представления о том, что степень «объектности» внешнего мира определяется его предсказуемостью, контролируемостью, допускается, что, выдвигаясь вовне, за пределы поверхности тела, внутренняя граница включает в себя объекты внешнего мира, субъективно становящиеся объектами мира внутреннего.

Выдвигается гипотеза, что структура внутренней границы не гомогенна и включает несколько слоев, относительно однородных по степени выраженности субъект-объектных влияний Каждый слой переживается человеком как имеющий сравнительно стабильные характеристики «моего» и «чуждого», и соответствующий определенной форме реализации внутренней границы Отмечается, что в качестве таких слоев телесности могут выступать «тело», «одежда» и «предметная среда» Одежда и предметная среда могут приобретать функции «внешних слоев» внутренней границы телесности Оговаривается, что это не единственно возможный вариант членения, но он представляется наиболее отчетливым.

Делается предположение, что слои внутренней границы телесности связаны между собой, и эта связь проявляется в форме адаптационно-регуляторных феноменов. Феноменологическим проявлением адаптационно-регуляторных феноменов, те. взаимосвязей между слоями внутренней границы телесности, является коррекция (или попытка коррекции) характеристик одного слоя внутренней границы в ответ на непродуктивные особенности другого

Характеристики внешней и внутренней границ телесности соответствуют трем функциям границы (разделение внешнего и внутреннего, соединение внешнего и внутреннего и взаимодействие между ними) и изменяются в диапазоне трех координат' сформированное™ (функция разделения), контролируемости (функция взаимодействия) и сензигивности (функция соединения), реализуя большую или меньшую степень выраженности того или иного свойства. В

соответствии с этими координатами выделяются особенности границ, обусловливающие отклонение структуры телесности от оптимума и провоцирующие активизацию адаптационно-регуляторных феноменов в разных слоях.

В разделе 4.2. излагаются материалы исследования, критерии включения, критерии исключения, характеристики выборки.

В разделе 4.3. представлено описание методов исследования.

Глава 5 посвящена анализу и обсуждению результатов исследования

В разделе 5.1. представлены результаты эмпирического исследования «нормативных» характеристик границ телесности и апробации авторских методик «шкалы оценки кожи», «форма тела», «отношение к одежде», «выбор интерьера». Результаты апробации показали высокую ретестовую надежность методик «шкалы оценки кожи», «форма тела», «выбор интерьера», свидетельствующую об их чувствительности к устойчивым характеристикам предмета исследования, и высокую надежность - согласованность. Проверена устойчивость результатов к влиянию независимых переменных «пол», «возраст» (для методик «шкалы оценки кожи» и «форма тела»), влияние половозрастных факторов не обнаружено. Подсчитаны нормативные показатели для тестов «шкалы оценки кожи» и «форма тела». Произведена процедура интер-тестовой (конструктной) валидизации для всех методик, выявлены многочисленные корреляции, отражающие сходные характеристики исследуемых феноменов в разных методиках и обнаруживающие теоретически обоснованные взаимосвязи между ними. Делается вывод, что, хотя окончательный вопрос валидности методик пока остается открытым (что налагает определенные ограничения на возможность экстраполяции полученных результатов), эта незавершенность может быть преодолена в процессе дальнейшей теоретической разработки и эмпирического исследования феноменов внешней и внутренней границ телесности.

Результаты экспериментального исследования подтверждают выдвинутую гипотезу: обнаружены специфические паттерны, включающие определенные характеристики внешней границы, вторичные, формирующиеся на ее основе, особенности границы внутренней и адаптационно-регуляторные феномены слоев «одежда» и «предметная среда» Отмечается, что хотя в целостной телесной структуре все эти проявления слиты воедино, использование методик, исследующих отдельные составляющие границ телесности, позволяет, не просто констатировать их качественные характеристики, но делать предположения относительно механизмов изменения структуры телесности

Выделен спектр характеристик внешней и внутренней границ телесности соответствующий трем функциям границы и варьирующих по степени выраженности:

функция разделения' сформированность границы несформированность \ поврежденность границы функция взаимодействия контролируеммость (гибкость) границы -неконтролируемость (лабильность \ ригидность) границы

функция соединения' гипосензитиность (низкие чувствительность \ проницаемость) границы - гиперсензитивность (высокие чувствительность \ проницаемость) границы На основании результатов эмпирического исследования делается вывод, что в обобщенной форме структура телесности здоровых испытуемых контрольной группы характеризуется следующими особенностями- внешняя граница телесности хорошо сформирована, контролируема субъектом, достаточно чувствительна и проницаема. При таких «хороших» характеристиках внешней границы, граница внутренняя, формирующаяся на основе внешней, в целом также достаточно «благополучна», то есть, сформирована, контролируема, сензитивна

Выделен спектр адаптационно-регуляторных феноменов, как представляется, отражающих взаимосвязи между слоями внутренней границы телесности.

Недостаточная сформированность внутренней границы телесности коррелирует с активизацией адаптационно-регуляторной стратегии «подчеркивания», повышения отчетливости границы В этом случае для поддержания идентичности, выделения Я из не-Я может использоваться создание внешнего каркаса, способствующего интеграции телесной целостности, повышению отчетливости границы Я.

Недостаточная контролируемость внутренней границы телесности, проявляющаяся в лабильности, неустойчивости, коррелирует с адаптационно-регуляторным феноменом «стабилизации», снижения частоты спонтанных изменений внутренней границы Недостаточная контролируемость внутренней границы телесности, проявляющаяся в ригидности, коррелирует с адаптационно-ретуляторным феноменом «усиления» границы Ригидность внутренней границы препятствует гибкому функционированию адаптационно-регуляторных феноменов, невыраженность которых «компенсируется» общностью характеристик внутренней границы в разных слоях, делающей структуру еще более монолитной, устойчивой к повреждению.

Гиперсензитивность внутренней границы телесности, проявляющаяся в повышенной проницаемости \ чувствительности, коррелирует с адаптационно-регуляторным феноменом «прикрытия» границы, снижения интенсивности контакта с внешним миром за счет создании дополнительной защитной мембраны между внутренней границей телесносга и внешними воздействиями

Гипосензитивность внутренней границы телесности, проявляющаяся в недостаточной чувствительности, коррелирует с адаптационно-регуляторным феноменом привлечения дополнительной внешней стимуляции, повышения интенсивности внешних воздействий на мало чувствительную оболочку

Гипосензитивность внутренней границы телесности, проявляющаяся в недостаточной проницаемости, коррелирует с адаптационно-

регуляторным феноменом «открытия» границы, усиления потока двусторонней коммуникации.

Вышеперечисленные стратегии, вероятно, не исчерпывают всего спектра адаптационно-регуляторных феноменов, а представляют собой наиболее отчетливые, выраженные в нормативной выборке варианты. Высказывается предположение, что обнаруженные адаптационно-регуляторные феномены реализуют на уровне телесности общие закономерности приспособительного процесса, активной деятельности субъекта по приспособлению к изменяющимся условиям среды. Делается допущение, что случаи психосоматической патологии могут демонстрировать иные особенности телесной структуры.

В разделе 5.2. представлены результаты эмпирического исследования характеристик внешней и внутренней границ телесности больных с соматоформными расстройствами.

Произведена проверка экологической валидности предложенных методик. На основании представлений о нарушениях психосоматического функционирования в случаях развития соматоформной патологии, делается вывод, что сомаюформные расстройства с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью сопутствующей психической патологии являются удовлетворительным критерием для проверки экологической валидности. Для проверки гипотезы о межгрупповых различиях применялся непараметрический критерий 11-тест Манна-Уитни. Выдвигается предположение, что подобная клиническая модель позволит выявить различные характеристики феноменов операционализируемых методиками.

Обнаружено качественное своеобразие характеристик внешней и внутренней границ телесности у больных с соматоформными расстройствами с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической паюлогии. Выявлены особенности внешней (см. Рис. 1) и внутренней (см. Таб. 1) границ телесности, отличающиеся от нормативных показателей и специфичные для групп с единой направленностью инвазийного воздействия.

Рис. 1. Методика «Шкалы оценки кожи». Средние факторные значения в экспериментальных и контрольных группах.

£ fsC

** • ' * t^feiis*

p

z

-1-u s x ч

№ фактора

Факторные нагрузки и названия по носов факторов Фактор 1 (% of Variance 22.2)-«здоровая оболочка\ патоло1 ическая оболочка» Фактор 2 (17 1) - «принимаемая оболочка \ отчуждаемая оболочка»

Фактор 3 (15.5) - «изолирующая оболочка \ проницаемая оболочка»

Фактор 4 (12.3) - «поврежденная оболочка \ сформированная оболочка» Фактор 5 (10 2)-«I ипсрвосприимчивая оболочка гиповосприимчивая оболочка»

Таблица 1. Методика «Форма тела». Частотные последовательности выбора фигур5 на определенное место ряда в экспериментальных и контрольных группах.

Место, присваиваемое фигуре в последовательности

СРК 4\8 1\10 6 2 5 3 10 9 7 8 11 12 0

СРКШ 8\11 10\11 0\1 6 2 7 3 5 9 4 10 12 0

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 1 4 1\6 1\6 2 5 3 7 8 9 10 11 12 0

АКШ 6 2\6 4\2 1 1 5\7 3\5 7 8 9 10 11\12 0

АКШШ 2 3\4 7 1 6 4\5 7 11 5 6\9 10 0 12

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 2 4 6 2 1 5 7 3 8 9 10 11 12 0

У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ), по сравнению с остальными группами, внешняя граница телесности характеризуется выраженной (статистика Манна - Уитни, р < 0,05) недостаточностью контроля (ригидностью). Факторные значения (факторы 1,2; методика «шкалы оценки кожи») смещаются к полюсам «патологическая оболочка», «отчуждаемая оболочка», описывающим ригидную, хрупкую границу, не позволяющую субъекту реализовывать собственную активность. У больных с преобладанием гастроэнтеральных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группа СРКШ), кроме этого, отмечаются значимо более высокие факторные значения по фактору 5 «гипервосприимчивая оболочка» (методика «шкалы оценки кожи»), отражающие гиперсензитивность (высокие чувствительность, проницаемость) внешней границы (см. Рис. 1).

Характеристики внутренней границы у больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) лежат в координатах недостаточной сформированное™ (фигура 10; методика «форма тела»), малой контролируемости (лабильности) (фигура 8; методика «форма тела»), гиперсензитивности (высоких чувствительности, проницаемости) (фигуры 8, 10; методика «форма тела»). У больных с преобладанием гастроэнтеральных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группа СРКШ) описанные характеристики внутренней границы приобретают характер поврежденности, «диффузности», проявляющейся в сочетании недостаточной сформированное™ и контролируемости, в отсутствии интегрированной внутренней границы телесности (фигуры 11,0; методика «форма тела»). Внутренняя граница не достаточно отчетливо выделяет субъекта из внешнего мира, не образует устойчивого внутреннего пространства (см. Таб. 1).

5 Стимульный материал теста «Форма тела» (номера и изображения фигур).

012345678 9 10 11 12 Под номером «0» - пустая карточка.

У больных функциональными кардиальными расстройствами (группы АКШ, АКШШ) особенности внешней границы лежат в координатах сформированное™ и сензитивности. Смещение факторных значений к полюсу фактора 4 «поврежденная оболочка» (методика «шкалы оценки кожи») отражает поврежденность внешней границы; более низкие значения по фактору 5 «гипервосприимчивая оболочка» свидетельствуют о меньшей чувствительность внешней границы. Смещение факторных значений в направлении отрицательного полюса фактора 3 «проницаемая оболочка», как представляется, свидетельствует о большей проницаемости внешней границы у больных АКШ, АКШШ (см. Рис. 1).

Характеристики внутренней границы телесности у больных АКШ, АКШШ проявляются в недостаточной контролируемости (ригидности) границы (фигуры 2,6; методика «форма тела») (см. Таб. 1), причем в группе АКШШ недостаток контроля является более выраженным. Внутренняя граница характеризуется не только ригидностью (фигура 2; методика «форма тела»), как в группе АКШ, но и лабильностью (фигура 3; методика «форма тела»), т.е. внутренняя граница недостаточно доступна для произвольного изменения вследствие ригидности и, в то же время, имеет тенденцию к спонтанным, непроизвольным колебаниям. Кроме того, у больных с преобладанием кардиальных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группа АКШШ) имеет место поврежденность внутренней границы (фигура 7; методика «форма тела»), однако, не столь выраженная как в группе СРКШ (см. Таб. 1).

Отмечается, что экспериментальные группы с единой направленностью инвазийного воздействия демонстрируют сходные характеристики внешней и внутренней границ телесности. Группы СРКШ и АКШШ, включающие больных шизофренией с превалирующей в картине болезни соматоформной симптоматикой, отличаются от других экспериментальных групп меньшей сформированностью, поврежденностью внутренней границы телесности (фигуры 3,7,8,10,11; методика «форма тела») (см. Таб. 1).

Исследование адаптационно-регуляторных феноменов внутренней границы телесности выявило в экспериментальных группах специфические адаптационно-регуляторные феномены, не выраженные в контрольных группах и коррелирующие с сочетанием особенностей внутренней границы в двух координатах: контролируемости + сензитивности, сформированное™ + контролируемости.

недостаточная контролируемость, высокая сензитивность (чувствительность \ проницаемость) внутренней границы телесности коррелируют с адаптационно-регуляторным феноменом «сглаживания» границы. Феномен «сглаживания» направлен на устранение «лишних» точек соприкосновения с внешним миром, являющихся избыточно чувствительными и затрудняющих контроль внутренней границы.

недостаточные сформированность, контролируемость внутренней границы телесности коррелируют с дефицитарностью адаптационно-регуляторных феноменов. Недостаточная сформированность границы приводит к неотчетливости выделения внутреннего пространства, Я из не-Я; малая контролируемость коррелирует с тенденцией отчуждения

одежды и предметной среды как слоев телесности Такое сочетание характеристик границы приводит к «диффузности» оболочки, к отсутствию устойчивой, интегрированной внутренней границы телесности и соответственно слабости ее адаптационно-регуляторных возможностей

В экспериментальных группах представлены как стратегии, обнаруженные в контрольных группах, так и специфичные (р < 0,05) для больных с нарушениями психосоматического функционирования (см. Рис 2, Рис. 3).

Рис 2. Частоты предпочтения стимульных изображений (методика «Выбор интерьера») в группах СРК, СРКШ и КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 1 в % от общего числа выборов

к я

£ & .

с ^ & ш

а.

н §

1 &

2 а

о о. я <С

* э

(О

к в

«

х

§

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

№ изображения

Рис 3. Частоты предпочтения стимульных изображений (методика «Выбор интерьера») в группах АКШ, АКШШ и КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 2 в % от общего числа выборов.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 № изображений

В группе больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (СРК) наиболее ярко выраженной является стратегия «сглаживания» границы (изображение 4; методика «выбор интерьера»), коррелирующая с недостатком контроля и высокой сензитивностью (проницаемостью-чувствительностью) границы Значимо более активной, по сравнению с группами СРКШ и КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 1 является стратегия привлечения дополнительной стимуляции, повышения чувствительности границы (изображение 3; методика «выбор интерьера»). Вместе с тем, в группе СРК выявляется адаптационно-регуляторная стратегия «прикрытия» границы, снижения интенсивности контакта (изображения 7,11, методика «выбор интерьера»), связанная, как представляется, с избыточной проницаемостью границы (см. Рис. 2).

У больных с преобладанием гастроэнтеральных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группа СРКШ) стратегия «прикрытия» границы еще более активна, чем группе СРК. Кроме того, в группе СРКШ по сравнению с группами СРК и КОНТРОЛЬНАЯ 1ТУППА 1 значимо более выражены стратегии «стабилизации» и «подчеркивания» границы, коррелирующие соответственно с недостаточной контролируемостью (лабильностью) границы (изображение 6; методика «выбор интерьера») и недостаточной сформированностью (изображение 12; методика «выбор интерьера»), вплоть до «диффузности» границы, приводящей к дефицитарности адаптационно-регуляторных феноменов (изображений 13 и 23, методика «выбор интерьера») (см. Рис. 2).

Таким образом, в группе СРК основные адаптационно-регуляторные феномены, реализуемые в слое предметной среды, связаны с характеристиками границы по координатам контроля и сензитивности. В группе СРКШ на первый план выступают адаптационно-регуляторные феномены, коррелирующие с недостаточной сформированностью, «диффузностью» внутренней границы телесности.

У больных функциональными кардиальными расстройствами (группа АКШ) выявлено преобладание по сравнению с группами АКШ и КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 2 адаптационно-регуляторного феномена «открытия», повышения проницаемости границы, усиления потока двусторонней коммуникации (изображения 10,14,19) Кроме того, обнаружена высокая активность феномена «усиления», коррелирующего с избыточной ригидностью внутренней границы телесности (изображения 2, 5; методика «выбор интерьера») (см. Рис. 3).

У больных с преобладанием кардиальных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группа АКНТШ) стратегия «усиления» границы (изображения 2, 5; методика «выбор интерьера») оказывается еще более выраженной, также выявляется адаптационно-регуляторная стратегия «прикрытия» границы, снижения интенсивность контакта (изображения 7, 11, методика «выбор интерьера»), связанная, как представляется, с избыточной проницаемостью границы (см. Рис. 3).

Таким образом, у больных функциональными кардиальными расстройствами (группы АКШ, АКШШ) обнаружены адаптационно-регуляторные феномены, связанные с параметрами контроля и сензитивности, и описывающие ригидную

внутреннюю границу, недостаточно чувствительную в группе АКШ и высокопроницаемую в группе АКТТТТТТ

Адаптационно-регуляторные феномены внутренней границы телесности, обнаруженные у больных экспериментальных групп в слое «предметная среда», отличаются от используемых в контрольных группах и специфичны как для направленности инвазийного воздействия, так и для степени тяжести психической патологии (различаются в группах «невротического уровня» и у больных с эндогенной природой психического расстройства).

В заключении обобщаются итоги работы и намечаются пути дальнейшего исследования проблемы.

Телесность может быть рассмотрена как интегральный феномен, выходящий за рамки статичного состояния тела-организма, и активно проявляющий себя в приспособительной деятельности субъекта. Значение представленного исследования заключается, прежде всего, в демонстрации возможностей анализа целостной телесной структуры посредством выявления первичных характеристик внешней границы и вторичных особенностей внутренней границы.

Эмпирические результаты подтверждают гипотезу о единстве приспособительных механизмов на разных уровнях жизнедеятельности субъекта, возможности сопоставления изменений психосоматического функционирования в ходе развития соматоформной патологии и адаптационно-регуляторных феноменов внутренней границы телесности Представленная в работе интегральная модель границ телесности, включающая внешнюю границу, слои и адаптационно-регуляторные феномены границы внутренней, делает досгупным для изучения не только феноменологический срез статичных характеристик телесности, но позволяет проводить качественный анализ изменений телесной структуры.

Результаты исследования могут использоваться в построении и оптимизации стратегий психотерапевтической и психокоррекционной работы с пациентами с соматоформными расстройствами. Предложенные методики, имеют широкий спектр действия и могут применяться в рамках диагностики больных с различными формами соматоформной патологии.

Выводы.

1 В структуре телесности могут быть выделены внешняя и внутренняя границы, различающиеся феноменологически, структурно и генетически, по-разному участвующие в психосоматическом функционировании. Внутренняя граница динамична и при изменении баланса автономности - предсказуемости (Тхостов АШ (2002)) может выдвигаться вовне, за пределы тела-организма, включая в свою структуру объекты внешнего мира.

2 Особенности границ телесности, связанные с нарушениями психосоматического функционирования, специфичны в экспериментальных группах с разной направленностью инвазийного воздействия и степенью тяжести психической патологии:

A) У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) внешняя граница характеризуется недостаточностью контроля (ригидностью); внутренняя граница - недостаточно сформирована и контролируема (лабильна), гиперсензитивна (высокочувствительна, проницаема)

Б) У больных с функциональными кардиальными симптомами после операции аортокоронарного шунтирования (группы АКШ, АКШШ) внешняя граница характеризуется поврежденностью, низкой чувствительностью, высокой проницаемостью; внутренняя граница - недостаточно контролируема (ригидна).

B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группы АКШ, СРКШ) обнаружены специфические характеристики внутренней границы телесности' поврежденность, «диффузность» (сочетание недостаточной сформированности и контролируемости границы), высокая проницаемость

3 Динамичность внутренней границы телесности позволяет рассматривать ее как многослойную структуру. Слои внутренней границы связаны между собой, и эта связь проявляется в форме адаптационно-регуляторных феноменов, специфичных для больных с разной направленностью инвазийного воздействия и степенью тяжести психической патологии'

A) У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) репертуар адаптационно-регуляторных феноменов включает стратегии «подчеркивания», «стабилизации», «прикрытия» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.

Б) У больных с функциональными кардиальными симптомами после операции аортокоронарного шунтирования (группы АКШ, АКШШ) репертуар адаптационно-регуляторных феноменов включает стратегии «подчеркивания», «усиления» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.

B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группы АКШ, СРКШ) обнаружена дефицитарность адаптационно-регуляторных феноменов.

4 Методики, разработанные в целях операционализации особенностей границ телесности, позволяют выявлять специфику первичных характеристик внешней границы, вторичных характеристик внутренней и адаптационно-регуляторных феноменов внутренней границы в структуре нормального и патологического психосоматического функционирования

Содержание работы отражено в следующих публикациях:

1 Бескова Д А. Структура границ образа тела (на модели соматоформных расстройств) \\ Вестник Московского Университета, Серия 14 психология, №1,2003, стр. 79-81.

2. Бескова Д А Одежда как специфический аспект телесности \\ Философские исследования, М., №1,2004, стр.30-34

3. Бескова ДА. Сознание и экзистенция: граница субъект-объектного членения реальности \\ Россия и Восток. Феномен сознания, интегральное видение' Труды Международной научной конференции Астрахань, 2004, стр. 29-33

4. Бескова Д А., Тхостов А Щ. Телесность как пространственная структура \\ Междисциплинарные проблемы психологии телесности, М, 2004, стр. 133148

5. Бескова ДА Исследование психологических защитных механизмов в динамике расстройств личности в послеоперационном периоде АКШ Смулевич А.Б, Сыркин A.JL, Дробижев М.Ю., Иванов С В. Психокардиология. М, 2005, стр 394-401

6 Бескова Д А Роль защитных механизмов в динамике расстройств личности \\ Смулевич А.Б, Сыркин А.Л., Дробижев М Ю., Иванов С.В. Психокардиология М, 2005, стр 669-678

7 Beskova D.A, Samuchia М.А., Vecherimna К О Anxiety and depressive disorders in late postoperative penod of coronary artery bypass graft surgery (CABS) \\ J. European College of neuropsychopharmacology, V.15, 2005, p.156-157.

к исполнению 01/03/2006 Исполнено 02/03/2006

Заказ Jfe 118 Тираж' 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 (495) 747-64-70 www autoteferat ru

2.006 fi 45GG

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Бескова, Дарья Александровна, 2006 год

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы генеза психосоматических расстройств

1.1. Соматоцентрическое направление

1.2. Психоцентрическое направление

1.2.1. Модели интрапсихического (внутрисубъектного) конфликта

1.2.2. Модели личностной специфичности

1.2.3. Модели ситуационной специфичности

1.2.4. Интегративные модели взаимодействия личности и ситуации

Глава 2. Адаптационио-регуляторные механизмы приспособительной деятельности.

Современное состояние проблемы.

2.1. Адаптация

2.2. Цикличность протекания адаптационно-регуляторных механизмов.

2.2.1. Стадии адаптационного процесса

2.2.2. Непрерывность адаптационного процесса. Компенсация

Глава 3. Основные направления исследования телесности.

3.1. От схемы к образу тела

3.2. Традиция исследования границ образа тела

Глава 4. Постановка проблемы исследования.

4.1. Проблема исследования: обоснование переменных для анализа

4.2. Объект исследования

4.2.1. Критерии включения

4.2.2. Критерии исключения

4.2.3. Характеристика выборки

4.3. Методы исследования

Глава 5. Анализ и обсуждение результатов.

5.1. Эмпирическое исследование «нормативных» характеристик структуры телесности и апробация авторских методик

5.2. Эмпирическое исследование характеристик внешней и внутренней границ телесности на клинической модели соматоформных расстройств в группах с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии

Введение диссертации по психологии, на тему "Клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности"

Актуальность исследования. Проблема нормального и патологического психосоматического функционирования давно находится в сфере научных интересов психологии и медицины, однако «тело» как объект исследования длительное время оставалось фактически за пределами психологической науки, если и попадая в фокус исследовательского интереса, то в качестве либо полностью натурального, чисто физического субстрата (организма, механизма и т.п.), либо в виде предельно абстрактного образования. Необходимость изучения «тела» как интегрального феномена обусловлена, прежде всего, возрастающей дифференциацией научной психологии, пониманием того, что психология не может ограничиваться изучением собственно «психологических феноменов», и что тело человека не менее «психологично», чем память, внимание или эмоции.

Другой предпосылкой повышения исследовательского интереса к проблеме «тела» является увеличение числа соматоформных расстройств, и возрастающая клиническая значимость подобных проявлений. Не менее 50% больных, обращающихся с соматическими жалобами в учреждения общесоматической сети, составляют соматически практически здоровые лица, нуждающиеся в психологической и психофармакологической коррекции; при наличии соматического заболевания в 25% случаев в клинической картине значительное место занимают соматоформные нарушения (В.Д.Тополянский, Н.К.Струковская (1986), Н.М.Жариков с соавт. (1989), В.Я.Гипдикин (2000) и др.). Обращение в настоящей работе к проблеме соматоформной патологии обусловлено сложностью пациентов с соматоформными расстройствами, как для понимания и теоретического объяснения, так и для терапии их страдания.

Существующее положение может объясняться тем, что при исследовании соматоформных расстройств акцент, как правило, делается на психологических особенностях больных; тело, если и присутствует в исследовании, то объективируется на уровне «организма», в категориях физиологии. Такой подход не учитывает саму специфику симптомообразования и представляется явно недостаточным.

Появление нового направления исследований - психологии телесности, активно развивающейся в настоящее время в отечественной науке (Николаева В.В. (1987,1991,1993,1995,2003,2004), Соколова Е.Т. (1989,1991,1995,2000), Тхостов А.Ш.

1989,1990,1991,1993,1994,2002), Арина Г.А. (1990,1993,2003,2004) Рупчев Г.Е. (1997,1998,1999,2001), Мотовилин О.Г. (2001,2004) и др.), способствует значительному прогрессу теоретических представлений по проблеме соматоформной патологии. Изучение соматоформных расстройств с точки зрения нарушения психосоматического функционирования, исследование не тела-организма, а телесности как интегрального психофизического феномена позволяет выявлять особенности структуры телесности, характеристики телесного опыта, нарушения психосоматического развития.

Настоящая работа выполнена в контексте методологии психологии телесности и предполагает исследование клинико-психологических характеристик одной из фундаментальных составляющих структуры телесности - ее границ. Границы телесности определяют характер взаимодействия субъекта с окружающим миром и, вероятно, влияют на параметры психосоматического функционирования. Исследование клинико-психологических характеристик границ телесности будет способствовать лучшему пониманию соматоформных нарушений и может быть использовано для разработки диагностических процедур и психокоррекционных стратегий, ориентированных на больных соматоформными расстройствами.

Теоретическая актуальность работы. Психология телесности является относительно молодой областью научного знания и в последнее время находится на пике исследовательского интереса. Однако, несмотря на высокую востребованность работ в этой сфере со стороны теории и клинической практики, методологический базис исследований телесности пока недостаточно проработан. Многие работы, выходящие в этой области, либо ориентированы на исследование отдельных аспектов телесности, либо, рассматривая телесность в целом, реализуют феноменологический, описательный подход.

Методологические трудности анализа феномена телесности сопоставимы с проблемами, возникающими при исследовании сознания. Имеется в виду принципиальная невозможность необходимого, с точки зрения классических принципов объективного исследования, выхода за рамки изучаемого явления. Так же как исследователь не может «подняться» над феноменом сознания, сделать его «чистым» объектом для анализа, так в еще меньшей степени возможным кажется выход за пределы телесности. Тем не менее, телесность может и должна становиться объектом экспериментального исследования. Одним из возможных вариантов решения проблемы может быть реконструкция характеристик телесности по результатам интегративного исследования ее проявлений.

Практическая актуальность исследования для общей психологии определяется важностью анализа феномена телесности. Психология телесности базируется на методологических принципах культурно-исторической концепции Л.С.Выготского. Также как, например, мышление и речь, телесность встраивается в общий ход психического развития и обретает системное строение, знаково-символический характер, «культурную» форму, произвольность функционирования (Арина Г.А. (1993)). В связи с этим, нарушения телесности могут рассматриваться в русле анализа нарушений ВПФ, то есть в рамках системного качественного подхода. Представляется, что модель структуры границ телесности, предложенная в настоящей работе и описывающая телесность как динамическую структуру, изменяющуюся в процессе приспособления к условиям окружающего мира, позволит приблизиться к реализации принципов синдромного анализа1 и выделить в феноменологической картине телесности сохранные звенья, первичные, вторичные нарушения и компенсаторные образования.

Практическая актуальность для медицинской психологии обусловлена возможностью использования полученных результатов в целях уточнения особенностей психосоматического функционирования больных с соматоформными расстройствами. Недостаточность существующих теоретических представлений для эффективной помощи таким больным определяет необходимость экспериментального изучения телесности с целыо создания адекватных стратегий психотерапевтической помощи. Применение системного подхода к квалификации психосоматического дефекта в этой клинической группе может способствовать разработке специализированных диагностических критериев, позволяющих на раннем этапе осуществлять дифференциальную диагностику между соматоформными расстройствами и сопоставимой соматической патологией.

Методологической основой данной работы является культурно-исторический подход к развитию психики (Выготский Л.С. (1931,1934,1972,1974), Леонтьев А.Н. (1974,1976,1981)), концепция знаково-символического опосредствования и произвольного регулирования психических функций в отечественной медицинской психологии

1 Анализ современного состояния проблемы методологического базиса психологии телесности представлен в работе Николаевой В.В., Ариной Г.А. Психология телесности: методологические принципы и этапы клинико-психологического анализа \\ сб. Психология телесности, 2004, М.

Лурия А.Р. (1947,1948,1975,1978), Лебединский М.С. (1966), Зейгарник Б.В. (1976), Николаева В.В. (1976,1987,1995), Соколова Е.Т. (1976,1980,1985,1989,1995), Тхостов А.Ш. (1984,1987,1989,1990, 1991,1993,1995), Арина Г.А. (1990, 1991) и др.), а также ® теория функциональных систем Анохина П.К. (1949,1955,1956,1958), лежащая в основе современных представлений о сущности процессов адаптации и компенсации. Теоретические положения, представленные в работе, опираются на концепцию психологии телесности (Николаева В.В. (1987,1991,1993,1995,2003,2004), Тхостов А.Ш. (1989,1990,1991,1993,1994,2002), Арина Г.А. (1990,1993,2003,2004), Рупчев Г.Е. (1997,1998,1999,2001), Мотовилин О.Г. (2001,2004) и др.), исследования «образа физического Я» (Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н. (1985,1991,1993)), традицию изучения «границ образа тела» в рамках психодинамической парадигмы (S.Fisher, C.Clevelend (1958), Shapiro (1965), Meares (1971), A.Landis (1971), J.Vink, Pierloot R. (1996)), а также ® теорию «распада биологического приспособления» (H.Weiner 1979, 1981), рассматривающую психосоматическую болезнь как нарушение взаимодействия субъекта с окружающим миром.

Предметом исследования являлись клинико-психологические характеристики внешней и внутренней границ телесности.

Объектом исследования стало психосоматическое взаимодействие, детерминированное особенностями внешней и внутренней границ телесности, в рамках «нормального» и патологического (на модели соматоформных расстройств) функционирования.

В экспериментальные группы вошли больные с гастроэнтеральными (F45.32 по МКБ-10) и кардиальными соматоформными расстройствами (F45.30), а также пациенты с превалирующей соматоформной симптоматикой в клинической картине малопро-гредиентной шизофрении (F21). Общий объем выборки составил 255 человек (включая контрольные группы).

Гипотезы исследования:

Теоретическая гипотеза: феномен границы телесности неоднороден: существуют внешняя и внутренняя граница телесности. Характеристики внешней и внутренней границ взаимосвязаны, но не тождественны. Структура внутренней границы телесности может быть представлена в виде трехслойной модели, слои которой связаны между собой, и эта связь может быть рассмотрена с точки зрения адаптационно-регуляторных феноменов.

Эмпирическая гипотеза: особенности внешней и внутренней границ телесности, характеристики слоев внутренней границы и адаптационно-регуляторные феномены оказывают влияние на психосоматическое функционирование субъекта и специфичны при разных вариантах соматоформной патологии.

Целью исследования являлось изучение клинико-психологических характеристик внешней и внутренней границ телесности в норме и у больных с разными вариантами соматоформных расстройств.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести теоретический анализ современного состояния проблемы генеза психосоматических расстройств.

2. Обосновать перспективность исследования клинико-психологических характеристик феномена телесности, и, в частности, границ телесности, для изучения соматоформных расстройств.

3. Исследовать особенности внешней и внутренней границ телесности в контрольной выборке испытуемых и их специфику у больных соматоформными расстройствами.

4. Выявить репертуар адаптационно-регуляторных феноменов, проявляющихся в разных слоях внутренней границы телесности в контрольной выборке испытуемых, и его характеристики в группах больных с соматоформными расстройствами.

5. Адаптировать экспериментальные методы для описания и исследования дифференцированной структуры телесности: внешней и внутренней границ, адаптационно-регуляторных феноменов в разных слоях внутренней границы, в ситуациях нормального и патологического психосоматического функционирования.

Научная новизна работы заключается в разработке модели двойственности границ телесности. Предложенная модель позволяет сделать доступным для научного анализа и эмпирического исследования интегральный феномен телесности и изучать телесность как динамическую структуру, изменяющуюся в процессе «нормального» приспособления к условиям окружающего мира и в ситуации патологического психосоматического функционирования.

Практическое значение работы: полученные в работе результаты могут быть использованы в целях дифференциальной диагностики соматоформных расстройств разной этиологии и соматических заболеваний, а также для разработки психокоррекци-онных и психотерапевтических стратегий. Полученные результаты иллюстрируют возможности системного анализа психосоматического функционирования посредством выделения в общей картине первичных особенностей внешней границы телесности, вторичных характеристик внутренней и адаптационно-регуляторных феноменов, реализующихся на разных уровнях внутренней границы телесности.

Публикации и апробация работы:

Материалы диссертации были доложены на межведомственной научно-практической конференции «Междисциплинарные проблемы психологии телесности», проходившей в Москве в 2004 году в докладе «Телесность как пространственная структура».

Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова 19 ноября 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение: полученные в работе результаты используются в учебных курсах «Психология телесности» и «Практикум по психосоматике» факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, а также в практической консультативной работе сотрудников отделения пограничной и психосоматической психической патологии НЦПЗ РАМН и отделения кардиологии НИЦ кардиологии ММА им. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Феномен границы телесности неоднороден. В нем выделяются внешняя и внутренняя границы, по-разному участвующие в организации психосоматического функционирования. Динамичность внутренней границы телесности, способность выдвигаться вовне, за пределы тела, основанная на балансе автономности - предсказуемости (А.Ш.Тхостов (2002)), обеспечивает многослойное строение внутренней границы телесности. Выделяемые слои связаны между собой, и эта связь проявляется в форме адаптационно-регуляторных феноменов.

2. Существуют характеристики внешней и внутренней границ телесности, варьирующие в координатах сформированности, контролируемости, сензитивности.

3. Особенности границ телесности, отклоняющиеся от нормативных показателей, коррелируют с нарушениями психосоматического функционирования и специфичны для групп, с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии.

A) У больных с функциональными гастроэнтеральными расстройствами обнаруживается недостаточная контролируемость внешней границы телесности и недостаточные сформированность, контролируемость, гиперсензитивность внутренней границы.

Б) У больных с функциональными кардиальными расстройствами выявляется поврежденность, низкая чувствительность, высокая проницаемость внешней границы; недостаточная контролируемость внутренней.

B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформ-ных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении, по сравнению с пациентами с расстройствами «невротического уровня», отмечаются специфические характеристики внутренней границы телесности: поврежденность, «диффузность» (сочетание недостаточной сформированное™ и контролируемости границы), гиперсензитивность.

4. Адаптационно-регуляторные феномены, отражающие связь слоев внутренней границы телесности, в случаях патологического психосоматического функционирования специфичны для больных с разной направленностью инвазийного воздействия и тяжестью психической патологии.

A) У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) обнаружены адаптационно-регуляторные феномены «подчеркивания», «стабилизации», «прикрытия» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.

Б) У больных с функциональными кардиальными расстройствами после операции аортокоронарного шунтирования (группы АКШ, АКШШ) обнаружены адап-тационно-регуляторные феномены «подчеркивания», «усиления» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.

B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформ-ных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении группы АКШ, СРКШ) отмечается дефицитарность адаптационно-регуляторных феноменов.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Выводы.

1. В структуре телесности могут быть выделены внешняя и внутренняя границы, различающиеся феноменологически, структурно и генетически, по-разному участвующие в психосоматическом функционировании. Внутренняя граница динамична и при изменении баланса автономности - предсказуемости (Тхостов А.Ш. (2002)) может выдвигаться вовне, за пределы тела-организма, включая в свою структуру объекты внешнего мира.

2. Особенности границ телесности, связанные с нарушениями психосоматического функционирования, специфичны в экспериментальных группах с разной направленностью инвазийного воздействия и степенью тяжести психической патологии:

A) У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) внешняя граница характеризуется недостаточностью контроля (ригидностью); внутренняя граница - недостаточно сформирована и контролируема (лабильна), гиперсензитивна (высокочувствительна, проницаема).

Б) У больных с функциональными кардиальными симптомами после операции аортокоронарного шунтирования (группы АКШ, АКШШ) внешняя граница характеризуется поврежденностыо, низкой чувствительностью, высокой проницаемостью; внутренняя граница - недостаточно контролируема (ригидна).

B) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформ-ных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группы АКШ, СРКШ) обнаружены специфические характеристики внутренней границы телесности: поврежденность, «диффузность» (сочетание недостаточной сформированное™ и контролируемости границы), высокая проницаемость.

3. Динамичность внутренней границы телесности позволяет рассматривать ее как многослойную структуру. Слои внутренней границы связаны между собой, и эта связь проявляется в форме адаптационно-регуляторных феноменов, специфичных для больных с разной направленностью инвазийного воздействия и степенью тяжести психической патологии:

А) У больных функциональными гастроэнтеральными расстройствами (группы СРК, СРКШ) репертуар адаптационно-регуляторных феноменов включает стратегии «подчеркивания», «стабилизации», «прикрытия» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции.

Б) У больных с функциональными кардиальными симптомами после операции аортокоронарного шунтирования (группы АКШ, АКШШ) репертуар адаптаци-онно-регуляторных феноменов включает стратегии «подчеркивания», «усиления» внутренней границы, привлечения дополнительной стимуляции. В) У больных с преобладанием гастроэнтеральных и кардиальных соматоформ-ных расстройств в клинической картине малопрогредиентной шизофрении (группы АКШ, СРКШ) обнаружена дефицитарность адаптациопно-регуляторных феноменов.

4. Методики, разработанные в целях операционализации особенностей границ телесности, позволяют выявлять специфику первичных характеристик внешней границы, вторичных характеристик внутренней и адаптационно-регуляторных феноменов внутренней границы в структуре нормального и патологического психосоматического функционирования.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Бескова, Дарья Александровна, Москва

1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М, 1976.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М, 2000.

3. Аммон. Г. Психосоматическая терапия. Спб, 2000.

4. Ананьев Б.Г., Веккер JT.M., Ломов Б.Ф., Ярмоленко A.B. Осязание в процессах познания и труда. М, 1959.

5. Андреев A.M. Тревожно-фобическое расстройство со стойкой агорафобией (клинико-катамнестическое исследование) дис. Канд. Мед. Наук. М, 2001.

6. Ануфриев А.К. Компенсация и адаптация как биосоциальная основа реабилитации психически больных // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. М, 1974. С. 18-22.

7. Арина Г.А. Психосоматический симптом как феномен культуры // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М, 1991, С. 45-53.

8. Арина Г.А., Мотовилин О.Г. Становление представлений ребенка о своем теле как феномен культурного развития \\ в сб. Материалы международной конференции памяти Б.В. Зейгарник. М, 2001., С. 46-55.

9. Аристова Т.А. Сравнительные исследования биологического и психологического компонентов психической адаптации больных неврозами и неврозоподобной шизофренией. Автореф. Дисс. Канд. Псих.наук. Спб, 1999.

10. Артемьева ЕЛО. Психология субъективной семантики. М, 1980.

11. Артемьева ЕЛО. Об описании структуры перцептивного опыта \\ Вестн. Моск. Ун-та, сер. 14, психология 1977, №2. с. 12-18.

12. Артемьева Е.Ю. Семантическая оценка привлекательности интерьеров \\ Дизайн знаковых систем. Труды ВНИИТЭ, 1984, вып. 27. С. 95-104.

13. Артемьева Е.Ю., Назарова Л.С. Об изучении перцептивных универсалий \\ сб. Психологические исследования, 1977, вып. 7., С. 3-10.

14. Асмолов А.Г. Психология личности, М. 2001.

15. Баевский P.M., Берсенева А.П., Максимов А.Л. Валеология и проблема самоконтроля здоровья в экологии человека. МНИЦ ДВО РАН, 1996.

16. Балл Г. А. Понятие адаптации и его значение для психологии личности // Вопросы психологии. 1989, № 1., С. 23-31.

17. Банщиков В.М., Гуськов B.C., Мягков И.Ф. Медицинская психология. М, 1967.

18. Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества. М, 1986.

19. Бевз И.А. Внутренняя позиция пациента по отношению к болезни и выбор стратегии медицинского поведения (на модели ИБС). Дисс. Канд. Псих. Наук, М, 1998.

20. Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Механизмы психологической защиты // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1997, Вып. 2., С. 44-48.

21. Бениашвили А.Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоминалгий (психопатологический, патопсихологический и психофармакологический аспекты). Дисс. Канд. Мед. Наук, М, 2003.

22. Бениашвили А.Г., Морозова М.А., Клиника и диагностика соматоформных расстройств в общемедицинской практике. // Кремлевская Медицина. Клинический вестник, 2001, №3. С.23-29.

23. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л, 1988.

24. Бернштейн H.A. Очерки по физиологии движения и физиологии активности, М, 1966.

25. Блауберг И.В., Юдин Э.Г. Становление и сущность системного подхода. М, 1973.

26. Бодалев A.A., Столин В.В. Общая психодиагностика, Спб, 2000.

27. Бондаренко Н.В. Моторный и эмоциональный опыт в онтогенезе телесности // сб. Материалы международной конференции памяти Б.В. Зейгарник, М, 2001., С.50-52.

28. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М, 1999.

29. Буренина Н. И. Психопатологическая дифференциация патологических телесных сенсаций. //Ж-л неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997, №5., С.22-26.

30. Бююль А., Цёфель П., Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. М, 2002.

31. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М, 1984.

32. Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе в оценке психической адаптации // Обозр. психиатр, и мед. психол. им. В.М. Бехте-рева, 1994, №3., С. 16-25.

33. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова O.A. Вегетососудистая дтстония. М, 1981.

34. Воловик В.М., Вид В.Д. «Психологическая защита» как механизм компенсации и ее значение в психотерапии больных шизофренией // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской диентологии / под ред. Кабанов М.М., Л, 1976., С. 26-28.

35. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация универсальный механизм приспособления. М, 1987.

36. Воробьев В.М., Коновалова Н.Л. О профилактике и терапии нарушений психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1993, №1., С. 71-72.

37. Воробьёв В.М. Психическая адаптация как проблема медицинской психологии и психиатрии. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1993, №2., С. 116-123

38. Газарова Е.Э. Тело и телесность: психологический анализ \\ сб. Психология телесности, М, 2004, С. 439-453.

39. Ганзен В.А. Системные описания в психологии. Л, 1984.

40. Гусев А.Н., Измайлов Ч.А., Михайлевская М.Б. Измерение в психологии. М, 1997.

41. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. М, 2000.

42. Давыдовский И.В. О социальном и биологическом в этиологии психических расстройств \\ Социальная реабилитация психически больных., М, 1965.

43. Дембо А.Г. О так называемом синдроме перенапряженного сердца. // Клин. Мед., 1989, № 1, С. 37-44.

44. Демина Л.Д., Ральникова И.А. Психическое здоровье и защитные механизмы личности. Алт., 2000.

45. Доброхотова Т.А., Брагина H.H. Левши. М, 1994.

46. Дорожевец А. Н. Искажение образа физического Я у больных ожирением и нервной анорексией. дисс. канд. психол. Наук, М, 1986.

47. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дис. Докт. Мед. наук., М, 2000.

48. Дробижев М.Ю., Иванов C.B., Лебедева О.И., Андреев A.M. Терапия кардио-невротических расстройств в общемедицинской сети (опыт применения атаракса). // Тревога и обсессии. М, 1998., С. 269-278.

49. Ефремова О.В. Субъективная семантика интрацепции при ипохондрических синдромах. Дис. Канд. Психол. наук.

50. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия. М, 1989.

51. Журбин В.И. Понятие психологической защиты в концепциях З.Фрейда и К.Роджерса // Вопросы психологии., 1990, №4, С. 14-23.

52. Захарова Ю.Б. О моделях психологической защиты на моделях межгруппового взаимодействия//ВестникМГУ сер. 14, Психология, 1991, №3., С. 11-20.

53. Зачепицкий P.A. Социальные и биологические аспекты психологической защиты. Л, 1980.

54. Зверева Н.В. К вопросу о роли тактильной сферы в психическом онтогенезе детей больных шизофренией //сб. Психология сегодня, М, 1996., С. 123-129.

55. Зверева Н.В., Каримулина Е.Г. Исследования тактильной сферы в психологии. Вестник МГУ, серия психология, 1997, №2., С. 21-33.

56. Зверева Н.В., Каримулина Е.Г., Гавердовская П.Ю., Исследование психического дизонтогенеза при шизофрении у детей на примере развития тактильной сферы, вестник МГУ, серия психология, 1998, №3., С. 45-31.

57. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М, 1976.

58. Зейгарник Б.В., Братусь Б.С. Очерки по психологии аномального развития личности. М, 1980.

59. Иванов С. В. Соматоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Дисс. Докт. Мед. Наук. М, 2002.

60. Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. Смулевича А.Б.). М, 1992.

61. Каплан X. Сэдок Б. Клиническая психиатрия Под ред. Дмитриева Т.Б., M, 1999.

62. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л, 1980.

63. Киященко Л.П. О границах телесности человека // интернет-журнал "Ломоносов".

64. Клубова Е.Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов \\ Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. Спб, 1994.

65. Ковалев В.В. О месте и роли компенсаторных психогенных образований в клинике шизофрении \\ Шестой всесоюзный съезд невропатологов и психиатров: тезисы докладов., М, 1975, Т. 3, С. 59-62.

66. Колесников Д.Б. Синдром раздраженной толстой кишки (психосоматические соотношения, типология, терапия) дисс. Канд. Мед. Наук, М, 2001.

67. Коростелева И.С., Ротенберг В.С. Проблема алекситимии в контексте поведенческих концепций психосоматических расстройств // интернет-журнал "Ломоносов".

68. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова ЕЛО., Неуспевающие дети: нейроп-сихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М, 2001.

69. Косицкий Г.И. Элементы физиологии труда, механизмы тренировки и адаптации. // Физиология человека. / Под ред. Г.И.Косицкого. М, 1985.

70. Костандов Э.А., «Восприятие и эмоции». М, 1977.

71. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В. Шизофрения: уязвимость диатез - стресс - заболевание., Спб, 2004.

72. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий)// Обозр. психиатр, и мед. психолог, им. В.М.Бехтерева. 1996, №2., С. 203-212.

73. Краско Т. И. Уровни взаимозависимости механизмов психологической защиты как показатель гибкости защитного стиля личности \\ сб. История Сабуровой дачи: Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии. X, 1996., С. 78-92.

74. Круткин В. Л. Телесность человека в онтологическом измерении // сб. Экология и здоровье человека: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ставропольской государственной медицинской академии. С, 1998., С. 147-148.

75. Лебединский М.С., В.Н. Мясищев. Введение в медицинскую психологию. Л, 1966.

76. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность. М, 1975.

77. Леонтьев А.Н. Проблема развития психики. М, 1981.

78. Леонтьев Д.А. Тематический апперцептивный тест, М, 2000.

79. Ломов Б.Ф., Кожная чувствительность и осязание в сб. Познавательные процессы. М, 1982.

80. Лоуэн А. Предательство тела. Екб, 1999.

81. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М, 1944.

82. Луцик В.Л. К вопросу о валидности теста Люшера \\ интернет источник.

83. Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова A.A. Нейроциркуляторная дистония (Клиника, диагностика, лечение). Ч, 1995.

84. Маховер К. Проективный рисунок человека. М, 2000.

85. Медведев В.И. О проблеме адаптации // Компоненты адаптационного процесса. Л, 1984.

86. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. (Клинические описания и указания по диагностике) / Под ред. Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. СПб, 1994.

87. Молдовану И.В. Культурологические модели "регуляции" функции дыхания и некоторые перспективы психосоматики // интернет-журнал "Ломоносов".

88. Нальчаджан A.A. Социально-психологическая адаптация личности (формы, методы, стратегии). Ер, 1988.

89. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. Автореф. дисс. докт.психол.наук., Л, 1984.

90. Николаева В.В. О психологической природе алекситимии // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991, С. 80-89.

91. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М, 1987.

92. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни. // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии. Л, 1976, С. 95-98.

93. Николаева В.В., Арина Г.А. Психология телесности: методологические принципы и этапы клинико-психологического анализа \\ сб. Психология телесности, М, 2004, С. 117-128.

94. Нуллер Ю.Л. Смена парадигм в психиатрии \\ Обозр. Психиатр, и мед. психол. Им. В.М.Бехтерева, 1992, №1, С. 13-19.

95. Петрова H.H., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы \\обозр. психиатрии и мед. психологияии им. В.М.Бехтерева, том 1, 2004, №2. С. 181-183.

96. Подорога В. Феноменология тела. М, 1995.

97. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия, Спб, 2000.

98. Психотерапевтическая энциклопедия, под ред. Б.Д. Карвасарского, Спб, 1999.

99. Романова Е.С. Исследование механизмов психологической защиты при деви-антном поведении//Российский психиатрич. Журнал, 1998, вып. 3, С. 18-21.

100. Романова Е.С., Гребенников JI.P. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика. М, 1996.

101. Ротенберг B.C., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М, 1984.

102. Рохлин JI.JI. Сознание болезни и его значение в клинической медицине. 1957, №4.

103. Рупчев Г. Е. Телесные фантазии в структуре ипохондрических расстройств // Московский психотерапевтический журнал, 1997, № 3., С. 105-130.

104. Рупчев Г.Е. Психологическая структура внутреннего телесного опыта при соматизации (на модели соматоформных расстройств). Дисс. Канд. Психол. Наук. М, 2000.

105. Свердлов JT.C. с соавт. О механизмах развития рецидивов при эндогенных психозах: длительность ремиссий при шизофрении \\ ж-л Невропатологии и психиатрии, 1991, вып. 1., С. 89-94.

106. Семенов С.Ф., Могилина Н.П., Коган Р.Д., Доценко Н.М., Трекова H.A. Процессы компенсации и адаптации при нарушениях нервно-психической деятельности//

107. Клинические, социальные и биологические аспекты ком-пенсации и адаптации при нервно-психических заболеваниях. М, 1979.

108. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. J1, 1987.

109. Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Основные принципы и методы исследования "внутренней картины болезни" // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике/под ред. Кабанова ММ, Личко А.Е., Смирнова В.М., Л, 1983, С. 38-61.

110. Снежневский A.B., Вартанян М.Е. Влияние внешних стрессовых факторов при эндогенных психозах \\ Журн. Невропатологии и психиатрии, 1998, вып. 6., С. 4-7.

111. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. М, 2000.

112. Соколова Е. Т. , Дорожевец А. Н. Исследования образа тела в зарубежной психологии. //Вестник МГУ, серия 14 психология. 1985, стр. 39 -48.

113. Соколова Е. Т. Проективные методы исследования личности. М, 1980.

114. Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М, 1995.

115. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М, 1989.

116. Соколова Е.Т. Я-образ тела // сб. Психология самосознания. Самара, 2000., С. 112-123.

117. Степанов А. В. с соавт. Архитектура и психология, М, 1993.

118. Столин В.В. Самосознание личности, М, 1983.

119. Суворов А. К. Особенности телесных сенсаций в структуре тревожной депрессии. \\ дисс. Докт. Мед. Наук, М, 1999.

120. Ташлыков В.А. Психология больного. Л, 1984.

121. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами. Пособие для врачей., Спб, 1992.

122. Теория композиции как поэтика архитектуры. Под ред. Лебедевой Г.С., Азизян И.А., Добрициной И.А., М, 2002.

123. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. М, 1996.

124. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М, 1986.

125. Точилов В.А. О симптоматике приступов атипичного аффективного психоза \\ Обозр. Психиатр, и мед. психол. Им. Бехтерева В.М., 1994, №4. С. 55-69.

126. Тхостов А. Ш. Болезнь как семиотическая система // Вестник МГУ. Психология, 1993, №1. С. 3-16.

127. Тхостов А. Ш. Интрацепция и ипохондрия: психологическая и философская проблема в контексте психиатрии // Вестник МГУ, серия 14, Психология. 1990, №3., С. 30-57.

128. Тхостов А. Ш. Топология субъекта // Вестник МГУ, серия 14, психология, 1994, №2, С. 3-13, №3, С. 3-12.

129. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни. Дисс. Докт психол. Наук, М, 1991.

130. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. //Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической им соматической патологии. JI, 1990., С. 32-38.

131. Тхостов А.Ш., Бевз И.А. Психологические аспекты контрастных обсессий \\ Ж-л неврологии и психиатрии, 2001, №8.

132. Устюгова E.H. Стиль и культура. Спб, 2003.

133. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. J1, 1991.

134. Фролькис В. В. Долголетие: действительное и возможное. К,1989.

135. Хломов Д. Феноменология телесности \\ сб. Гештальт, 2000, М.

136. Холмогорова А.Б.; Гаранян Н.Г. Интеграция когнитивного и динамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств. Московский психотерапевтический журнал. 1996, №3., С. 59-71.

137. Холмогорова А.Б.; Гаранян Н.Г. Соматизация: история понятия, культуральные и семейные аспекты, объяснительные и психотерпевтические модели. Московский психотерапевтический журнал. 2000, №2., С.29-49.

138. Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза \\ Независимый психиатрический журнал, 1998, №4., С. 5-8.

139. Чаплыгина М. Ю. Проблема "тела" у лиц с аутодиструктивным поведением // М. Конференция им. Ломоносова М.В., 1999.

140. Шевалев Е.А. О переживании болезни. // Советская психоневрология, 1936, №6., С. 21-27.

141. Шехтер М.С., Проблемы опознания // сб. Познавательные процессы. М, 1982., С. 46-68

142. Anzieu D. Le Moi-peau. Paris, 1995.

143. Artur J. Barsky, Gerald L. Klerman, Overview: hipohondriasys, bodily complaints, and somatic styles. Am. J. Psychiatry 140 : 3, March, 1983., P. 273-283.

144. Bennett E. J., Piesse C., Palmer, К. C. A. Badcock, С. C. Tennant, J. E. Kellow

145. Personality and life stress in patients with functional gastrointestinal disorders: more than factors influencing health care seeking behaviour.

146. Ben-Zur H, Rappaport B, Ammar R, Uretzky G. Coping strategies, life style changes, and pessimism after open-heart surgery. \\ Health Soc Work 2000 Aug;25(3), P. 43-47.

147. Bogren LY, Bogren IB. Early visual information processing and the Defence Mechanism Test in schizophrenia Acta Psychiatr Scand. 1999 Jun;99(6), P. 460-465.

148. Bond M., Perry J.C. Long-term changes in defense styles with psychodynamic psychotherapy for depressive, anxiety, and personality disorders. Am J Psychiatry. 2004 Sep. 161(9), P. 1665-1671.

149. Boudrez H, De Backer G. Psychological status and the role of coping style after coronary artery bypass graft surgery. Results of a prospective study. \\ Qual Life Res 2001;10(1):P. 71-78.

150. Burton A., Adkins J., Perceived Size of Self-image Body Parts in Schizophrenia \\ Psychosomatic Medicine, 1965 Vol. 27. N. 4, P. 166-189.

151. Bychowski G. Disorders in the body image in the clinical pictures of psychoses \\ Journal of psychosomatic research Vol. 30, № 6, 1986, 114-128.

152. Cassel W.A. Body Perception and Symptom LocaIization//Psychosomatic Medicine // 1965 Vol.27, N.2., P. 171-176.

153. Cassell W.A. Individual Differences in Somatic Perception \\ Psychosomatic Medicine 1966 Vol. 27. N.7, P. 131-154.

154. Cleveland S., Fisher S., Reitman E., Rothaus P. Perception of body size in schizophrenia // The American Journal Of Psychiatry 1986 №3, P. 78-92.

155. Conti S., Savron G., Bartolucci G., et al. Cardiac neurosis and psychopathology. // Psychother. Psychosom. 1989. - V. 52., P. 88-91.

156. Creed F. The relationship between psychosocial parameters and outcome in irritable bowel syndrome. //Am. J. Med. 1999, P. 74-80.

157. Da Costa J.M. On irritable heart: a clinical study of a functional cardiac disorder and its cinsequences. // Am. J. Med. Sei. 1871. - V. 61, P. 17-52.

158. Dalton J.E., Aubuchon I., Tom A., Pederson S.L. MBTI profiles of Vietnam veterans with post-traumatic stress disorder. // Journ. of Psychological Type. 1993.- V. 26, P. 3-8.

159. Döring S, Mumelter C, Bonatti J. Variability of coping strategies in coronary artery bypass surgery patients \\ Psychosom Med Psychother 2001 ;47(3), P. 34-41.

160. Deutsch F. Biologie und Psychologie der Krankheitsgenese. Int. Ztschr. f. Psa. 1922. - VIII.

161. Deutsch F. Der gesunde und der kranke Körper in psychoanalytischer Betrachtung. // Int. Ztschr. f. Psa. XII: 498, 1926.

162. Engel G., Schmale A. Psychoanalytic theory of somatic disorder. // J. Amer. Psychoanal. Assoc. 1967. - V. 15, P 344-365.

163. Fava G.A., Pavan L. Large bowel disorders. I. Illness configuration and life events. // Psychother. Psychosom. 1976., V. 27., P. 93 - 99.

164. Fenichel О. Кожа \\ сб. Психология кожи, Ижевск, 2004., С. 65-70.

165. Fisher S. Seidner R. Body experiences of schizophrenic, neurotic and normal women //J. Nerv.Ment.Dis. 1963, 137, P. 252-257.

166. Friedman A.S., Cowitz В., Cohen H.W., Granick S. Syndromes and themes of psychotic depression. // Arch. Gen. Psychiat. 1963. -N. 9, P. 504-509.

167. Friedman M., Rosenman R.H. Association of specific overt behavior pattern with blood and cardiovascular findings. // JAMA. 1959. - Vol. 169 (12), P. 1286-1296.

168. Gallacher J.E., Yarnell J.W., Butland B.K. Type A behaviour and prevalent heart disease in the Caerphilly study: increase in risk or symptom reporting. // J Epidemiol Community Health 1988 Vol 42 (3) - P. 226-231.

169. Groddeck G. Das Buch vom Es. Int. Psychoanalyt. Leipzig, 1923.

170. Groddeck G. Psychische Bedingtheit undpsuchoanalytische Behandlung organischer Leiden. Leipzig, 1917.

171. Handbook of functional gastrointestinal disorders// ed. by Kevin W. Olden. New York, Marcel Dekker, Inc., 1996

172. Hamalainen H, Smith R, Puukka P, Social support and physical and psychological recovery one year after myocardial infarction or coronary artery bypass surgery. \\ Scand J Public Health 2000 Mar;28(l), P. 52-56.

173. Hislop I.G. Psychological significance of the irritable colon syndrome. // Gut. 1971. -V. 12. P. 452-457.

174. Izgic F, Akyuz G, Dogan O, Kugu N Social phobia among university students and its relation to self-esteem and body image Can J Psychiatry. 2004 Sep, 49(9), P. 630-634.

175. Kellner R. Somatization. Theories and research. // J. of Nervous and Mental Disease, V.3,178. 1990. P. 150-160.

176. Kellner R. Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. // Psychother. Psychosom. 1994. - V. 61. - P. 4 -24.

177. Kolb L. Modern Clinical Psychiatry, Ph., 1973

178. Lacey H., Birtchnell S. Body image and its disturbances // Journal of psychosomatic research Vol. 30, № 6, 1986, P. 36-51.

179. Lamarche D, Taddeo R, Pepler C. The preparation of patients for cardiac surgery. \\ Clin Nurs Res 1998 Nov;7(4): 108-112

180. Lhermitte J. L'image de notre corps Paris, 1998

181. Marks I. The Classification of Phobic Dissorder. // Br. J. Psychiatry. 1970. - V. 116.-P. 377-386.

182. Niaura RS, Stroud LR, Todaro J. Associations between repression, general maladjustment, body weight, and body shape in older males: the Normative Aging StudyA\ Int J Behav Med. 2003; 10(3), P. 221-38.

183. Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G. The influence of depression on the outcome of cardiac phobia. //Psychopathology. 1985.-V. 18. - P. 155 - 162.

184. Phillips KA, Kim JM, Hudson JI Body image disturbance in body dysmorphic disorder and eating disorders. Obsessions or delusions? \\ Psychiatr Clin North Am. 1995 Jun;18(2), P. 317-334.

185. Röhricht F, Beyer W, Priebe S Disturbances of body-experience in acute anxiety and depressive disorders neuroticism or somatization? Psychother Psychosom Med Psychol. 2002 May;52(5), P. 205-213.

186. Rumsey N, Clarke A, White P, Wyn-Williams M, Garlick W. Altered body image: appearance-related concerns of people with visible disfigurement Adv Nurs. 2004 Dec, 48(5), P. 443-453.

187. Scaloubaca D., Slade P., Creed F. Life events and somatisation among students. // J. Psychosom. Res. 1988., V. 32. - P. 221 - 229.

188. Scerritt P.W. Anxiety and the heart a hystorical review. // Psychol. Med. - 1983. V. 13.-P. 17-25.

189. Shilder P. Заметки о психофизиологии кожи \\ сб. Психология кожи, Ижевск, 2004, С. 49-65.

190. Shontz F. Body image and its disorders // Inter. J. Psychiat. Med., 1974, vol.5, № 4 , P. 27-48

191. Schur M. Comments on the metapsychology of somatization. \\ Psychoanal Stud Child 1955, V. 10, P. 119-164

192. Sifneos PE. The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients. Z Psychoter Psychosom 1973, 22, P. 255-262

193. Simmel E. Über die Psychogenese von Organstörungen und ihre psychoanalytische Behandlung Allgemeiner ärztlicher Kongress f. Psychotherapie in Dresden XIV-XVII 1931. Psychoanal. Q.- 1932-V. 1. P. 166 - 179.

194. Stekel W. Nervöse Angszustande und Ihre behandlung (3 Aufl.). Berlin-Wien, 1943.

195. Striegel-Moore RH, Franko DL, Thompson D, Barton B, Schreiber GB, Daniels SR. Changes in weight and body image over time in women with eating disorders. Int J Eat Disord. 2004 Nov;36(3), P. 315-327.

196. Strober M, Goldenberg I. Ego boundary disturbance in juvenile anorexia nervosa. J Clin Psychol. 1981 Apr;37(2), P. 433-438.

197. Sundbom E, Kullgren G. Multivariate modelling and the Defence Mechanism Test: a comparative study of defensive structures in borderline, other personality disorders and schizophrenic disorder. Acta Psychiatr Scand. 1992 Nov;86 , P. 379-385.

198. Thomas A., Chess S., The dynamics of psychological development, N-Y, 1980

199. Van der Velde Christiaan D. Body images of one's self and of others: developmental and clinical significance //The Am. J. Of Psych. 1985 №5, P. 17-25.

200. Vander Wal JS, Thomas N. Predictors of body image dissatisfaction and disturbed eating attitudes and behaviors in African American and Hispanic girls. Eat Behav. 2004 Nov;5(4), P.291-301.

201. Vink J., Pierloot R. The distinctness of body image boundary and psychopatology // Journal of psychosomatic research Vol. 30, № 2, 1989, P. 1007-1023.

202. Warwick H.M., Clark D.M., Cobb A.M., Salkovskis P.M. A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. // Br. J. Psychiatry. 1996. - V. 169. - P. 189 -195.

203. Warwick H.M., Marks I.M. Behavioural treatment of illness phobia and hypochondriasis. A pilot study of 17 cases. // Br. J. Psychiatry. 1988. - V. 152. - P. 239 - 241.

204. Weiner H. Psychobiology and human disease, 1977.

205. White JH. Women and eating disorders, Part II: Developmental, familial, and biological risk factors. Health Care Women Int. 1992 Oct-Dec;13(4), P. 363-373.

206. Wild LG, Flisher AJ, Bhana A, Lombard C. Associations among adolescent risk behaviours and self-esteem in six domains. \\ J Child Psychol Psychiatry. 2004 Nov;45(8), P. 1454-1467.

207. Zampini M, Moro V, Aglioti SM. Illusory movements of the contralesional hand in patients with body image disorders J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Nov;75(ll), P. 1626-1628.