автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная психотерапия посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий

Автореферат диссертации по теме "Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная психотерапия посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профессий"

На правах рукописи

МИХАЛЕВ Сергей Владимирович"

КРАТКОСРОЧНАЯ КЛИНИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ

19.00.04. - «Медицинская психология» 14.00.18. - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских на/к

МОСКВА-2007

003068268

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Макаров Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Джангильдин Юрий Тангирович Положий Борис Сергеевич

Ведущее учреждение: Санкт - Петербургский научно - исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

Защита состоится мая 2007 года в

.часов

На заседании диссертационного совета К208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419, г. Москва, ул. 1-й Донской проезд, д. 43. корп. 5) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Москозский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан« .» апреля 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук У. X. Гаджиева

Актуальность и состояние проблемы. Актуальность исследования определяется высокой распространенностью расстройств адаптации, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у лиц опасных профессий [Б.Д. Цыганков и соавт., 1992; Ю.В.Попов и В.Д. Вид 1997; М.И.Марьин и соавт., 1999], значительным ущербом, который причиняют эти расстройства больному и обществу. Расстройства адаптации существенно снижают качество жизни больного, уровень его семейной, социальной и трудовой адаптации, в ряде случаев служат почвой для формирования антиобщественных форм поведения.

Сохраняется необходимость разработки комплексного медико-психологического подхода в лечении ПТСР у лиц опасных профессий. Эффективность применения психотерапии в комплексном лечении больных, страдающих ПТСР, достигает 80 % по клиническому и социальному критерию [Б.С.Положий 2005]. Роль и место психотерапии в комплексном лечении определяет многомерная и динамическая парадигма психофизиологической основы переживания чрезмерного стресса. Факторы психотерапевтического воздействия многообразны, их выбор определяется индивидуально-конкретными терапевтическими целями и задачами [Ю.Т. Джангильдин 2004]. Исследования, посвященные различным направлениям психотерапии ПТСР, в основном, описывают применение психотерапевтических стратегий в рамках сложившихся направлений (модальностей), исходя из их собственных теоретических концепций в понимании возникновения и развития ПТСР. Учитывая широкий спектр факторов, влияющих на возникновение и развитие ПТСР, многообразие его клинических проявлений, психотерапевтический подход, ограниченный рамками одной психотерапевтической модальности, существенно ограничивает возможности лечения и снижает его эффективность. В большинстве публикаций, посвященных психотерапии ПТСР, ключевой и необходимой задачей лечения считается вскрытие, отреагирование и проработка травматического опыта. В то же время вторжение в область травматических переживаний может индуцировать нежелательные побочные эффекты и значительно ухудшить состояние пациентов [В. И. Бородин и соавт., 2004; Е. В. Foa, Е. A. Meadows 1997; М. J. Peebles 1989; R. К. Pitman et al., 1991], в результате чего отмечается высокий процент «обрыва» терапии, в некоторых случаях достигающий 50 % [R. Janoff-Bulman 1995]. Кроме того, проработка травматического опыта может привести к сверхаккомодации [P. A. Resick,

бе:

па

М. К. БсЬтске 1993], когда пациенты меняют систему убеждений в негативных представлений (полное недоверие к людям, негативные окружающего мира, перспективы будущего), с целью предотвратить будущ к

В связи с вышеизложенным, проведение исследования, направг е комплексной системы психотерапевтического воздействия, опирающ отношении на клинические представления об этиологии, динамике [ лечению ПТСР у лиц опасных профессий и позволяющей в рамка[х психотерапевтического процесса применять приемы и методы, отно модальностям психотерапии, представляется актуальным и обоснован^!

Цель исследования.

Разработать и оценить, с точки зрения эффективности и краткосрочной клинически ориентированной мультимодапь^ предназначенной для профилактики, лечения и реабилитации лиц 01 посттравматическом стрессовом расстройстве.

Задачи исследования.

1. Разработать и предложить методику краткосрочной клинич^ мультимодальной психотерапии для лечения ПТСР у лиц опасных про

2. Изучить эффективность краткосрочной клинически мультимодальной психотерапии в сравнении с общепринятыми схем лиц опасных профессий.

3. Разработать дифференцированные подходы к лечению П профессий в зависимости от прогностически значимых факторов: травматических ситуаций, длительность течения заболевания, заболевания, отношение к болезни, преморбидные особенности характер адаптивных ресурсов личности.

4. Исследовать особенности психотерапевтической динаи|| посттравматического стрессового расстройства у лиц опасных профи-методики краткосрочной клинически ориентированной мультимодалы зависимости от клинических характеристик ПТСР.

фторону экстремапьно-образы себя, других, ю травмы.

иного на разработку тюся в теоретическом азвития и подходах к единого поэтапного :ящиеся к различным ¡ым.

¡зопасности, систему юй психотерапии, юных профессий при

ски ориентированной фессий.

ориентированной ами лечения ПТСР у

СР у лиц опасных возраст, количество ¡линическая картина личности, наличие и

ики при лечении ссий с применением ной психотерапии, в

Научная новизна.

Автором в ходе исследования дополнены представления о динамике ПТСР у лиц опасных профессий, в процессе психотерапевтического лечения, в том числе выявлены и описаны ряд прогностически значимых факторов, сочетание которых не только влияет на прогноз данного расстройства, но и служит ориентиром для выбора психотерапевтической стратегии. Уточнено влияние преморбидных и актуальных личностных характеристик на уровень толерантности личности к психотравмирующим воздействиям среды, что имеет немаловажное значение в совершенствовании системы психофизиологического сопровождения лиц опасных профессий. Впервые в рамках клинического психотерапевтического подхода теоретически обосновано и адаптировано для лечения ПТСР у лиц опасных профессий применение принципов краткосрочной мультимодальной психотерапии.

Практическая значимость исследования.

В ходе исследования автором была разработана и предложена оригинальная, клинически ориентированная методика краткосрочной мультимодальной психотерапии ПТСР у лиц опасных профессий. Предложенный автором новый комплексный психотерапевтический подход воспроизводим в условиях практической деятельности лечебно-профипашческих учреждений, оказывающих психиатрическую и медико-психологическую помощь лицам опасных профессий. Данный подход позволяет: 1) воздействовать на многогранную структуру симптомов ПТСР, проявляющихся в различных модальностях человеческой жизнедеятельности; 2) структурировать применение методов психотерапии, относящихся к различным модальностям, в рамках единого психотерапевтического процесса; 3) упростить и систематизировать выбор психотерапевтических технологий в соответствии с принципом «соответствия модальности проблемы модальности метода»; 4) выработать индивидуальную стратегию и гибко изменять тактику психотерапевтического воздействия в зависимости от актуального состояния пациента и динамики лечебного процесса; 5) существенно снизить вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов терапии и повысить эффективность оказания психотерапевтической помощи.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность и безопасность комплексного лечения стрессового расстройства у лиц опасных профессий с использован предложенной методики краткосрочной клинически ориентирован!-

посттравматического нем разработанной и ой мультимодальной

психотерапии выше, чем традиционно применяемых («стандартных») подходов. Это доказывается результатами проведенного автором простого слепого сравнительного исследования эффективности и безопасности с включением 142 пациентов.

2. Методика краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии обеспечивает согласованную реализацию принципов «описание проблемы в модальностях жизнедеятельности» и «соответствие модальности метода модальности проблемы (аспекта проблемы)», что способствует комплексной, многоплановой проработке проблемы, упрощает и структурирует выбор методов психотерапии в рамках клинического психотерапевтического подхода.

3. В ходе исследования выявлены прогностически значимые ф|акторы, существенно влияющие на эффективность оказания психотерапевтической поме щи при ПТСР у лиц опасных профессий. Сочетание прогностически благоприятны): и протостически

неблагоприятных факторов обусловливает выбор стратегии л воздействия в рамках дифференцированного подхода, что обеспе уровень безопасности и улучшает результаты лечения.

4. Краткосрочная клинически ориентированная мультимодапьная применяться при оказании медико-психологической помощи лицам оп

а) как самостоятельный (главный) метод лечения, при остры: посттравматических стрессовых расстройствах, с умеренной и тяжестью, у пациентов молодого и среднего возраста, с анозогностическим вариантом осознания болезни, преимущественно при тревожном и астеническом клинических типах ПТСР.

б) в качестве начального этапа лечения в рамках более длительных реабилитационных программ у лиц с тяжелыми, хроническими формами ПТСР, с неадекватным, аггравационном вариантом осознания болезни, при преимущественно соматоформном и дисфорическом клинических типах ПТСР.

зихотерапевтического чивает необходимый

психотерапия может асных профессий: с, либо отсроченных средне выраженной адекватным либо

в) как главный метод при психофизиологическом сопровождении профессиональных контингентов лиц особых профессий в практике психологических подразделений профессиональных формирований особого риска (устранение факторов, снижающих устойчивость личности к вероятным в будущем психотравмирующим ситуациям, своевременное вскрытие и психотерапевтическая проработка, психотравм, возникающих в процессе службы, в целях предотвращения развития ПТСР).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы медицинской службы Федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации, ФГУЗ «Медико-санитарная часть» МВД РБ, ГУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница» г. Владивостока, а также в учебный процесс кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии, сексологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы и опубликование результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ (список работ приведен в конце автореферата), из них одна в ведущем рецензируемом издании, определенном ВАК России для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Промежуточные и итоговые результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Уголовно-исполнительная система России: стратегия развития» (Москва, 2005г.) и научно - практической конференции Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы психотерапии и подготовки кадров по психотерапии. Психотерапия в работе врача общей практики» (Москва, 2006 г.).

Материалы исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры психотерапии и медицинской психологии с курсом сексопатологии и кафедры детской и кафедры подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Москва, 2006 г);

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на -160 страницах машинописного текста стр, библиография - 17 стр.) и состоит из введения, четырех глав, з списка литературы. Указатель литературы содержит 305 отечестве I источников.

Содержание работы.

В первой главе проанализировано современное сос посттравматического стрессового расстройства. Вторая глава содержй-исследования, принципов отбора и характеристику включенных в иссл Третья глава посвящена описанию методов лечения в основной и дано описание краткосрочной клинически ориентированной психотерапии. В четвертой главе описаны и сопоставлены результат^ основной и контрольной групп В заключении кратко представлены диссертации, сформулированы выводы и практические реке иллюстрирована 16 таблицами и 17 диаграммами, отражающими работы.

Характеристика включенных в исследование пациентов и метод

В настоящее исследование включались лица из числа пациентов госпиталя МВД России, Психотерапевтического кабинета Централ^! спасательно-пожарного центра МЧС России, Центра восстановите, воинов-интернационалистов им. М. А. Лиходея, Психотерапевтически кафедре психотерапии и медицинской психологии с курсом «Российская медицинская академия последипломного образования Ро

В исследование было включено 142 человека (105 мужчин и 37 же1 вошли в основную фуппу (60 мужчин, 15 женщин, средний возраст 36 контрольную (45 мужчин, 22 женщины, средний возраст 37,£ формировались методом случайной выборки. О своей принадлежа фуппе больные не информировались.

Для решения поставленных задач применялись клинико-психопап анамнестический, кпинико-психотерапевтический, психологический, математико-статистический методы исследования. Математико-стати

(основной текст -143 включения, выводов, нных и зарубежных

тояние проблемы 1Т описание методов эдования пациентов, контрольной фуппах, мультимодальной лечения пациентов ключевые положения ¿мендации. Работа основные положения

ы исследования.

явного клинического ного регионального льной терапии для й амбулатории при колотой ГОУ ДПО «¡здрава».

ищин), из которых 75 ,5±8,1 лет) и 67 - в £±8,9 лет). Группы сти к той или иной

■СП1

огическии, клинико-катамнестический и яическая обработка

полученных результатов проводилась с помощью стандартных пакетов статистических программ для персонального компьютера и включала в себя использование метода сравнения средних величин (1 - критерий Стьюдента), метода сравнения средних долей {1 -преобразование Фишера), и X2 - критерия Пирсона.

При определении наличия, количества, характера и срока давности травматических событий, а также для изучения самооценки пациента относительно влияния произошедших событий на настоящую жизнь использовались клинико-анамнестический, клинико-психотерапевтический, психологический методы исследования. По результатам данного обследования наличие более одного психотравмирующего эпизода в своей жизни отметили большинство пациентов - 45 (60 %) в основной группе и 40 (59,7 %) в контрольной. Об одном психотравмирующем событии в своей жизни заявили 10 (13,33 %) пациентов основной группы и 8 (11,94 %) в контрольной группе. На отсутствие какого-либо психотравмирующего события в жизни указали 12 (16 %) пациентов в основной группе и 10 (14,92 %) - в контрольной. Некоторая часть пациентов - 8 (10,67 %) и 9 (13,44 %) в основной и контрольной группах соответственно - вообще не сообщили о наличии психотравмирующих ситуаций в их жизни. Анализ данного феномена на примере включенных в основную группу пациентов показал, что он является проявлением психологической защиты и феноменологически близок к симптомам «избегания». Наиболее значимыми психотравмирующими событиями большинство пациентов, как основной, так и контрольной фупп, считали события, связанные с угрозой для жизни (78,15 % и 75,43 %) соответственно, участие в военных действиях (65,35 % и 59,74 %), смерть родственника или близкого человека (61,23 % и 55,24 %), а также нападение (35,44 %; 32,22 %) и собственную тяжелую болезнь (24,95 %; 27,78 %). Распределение психотравмирующих ситуаций, имевших место в течение жизни у пациентов основной и контрольной групп, существенно не различались (р=0,99). В связи с тем, что из предложенных вариантов пациенты могли выбирать несколько вариантов ответов, общая сумма долей превышает 100%.

Диагноз ПТСР основывался на результатах кпинико-психопатологического, клинико-анамнестического и психологического методов исследования, в соответствии с критериями МКБ-10 и ОБМ-1\/. Для формализованной оценки уровня выраженности посттравматического стрессового расстройства использовался «Опросник травматического стресса» (ОТС),

разработанный И. О. Котенёвым [1997] и предназначенный для

симптомов посттравматического стрессового расстройства ни основе критериев,

предлагаемых 08М-1\/. В соответствии со значениями шкал «Опрс

стресса» И. О. Котенёва, и при наличии соответствующей клинической симптоматики, были

оценки выраженности

сника травматического

1ТСР (значения шкалы 4 (5,97 %) пациента в до 80 Т-баллов) - 29

выделены три подгруппы пациентов: 1) с легкой степенью тяжести ПТСР в диапазоне от 50 до 70 Т-баллов) - 3 (4 %) в основной и контрольной группах; 2) средней степенью тяжести ПТСР (от 71 (38,7%) пациентов в основной и 25 (37,32 %) в контрольной; 3) 6 посттравматическим стрессовым расстройством в форме «развернутого» синдрома (тяжелой степенью) (свыше 80 Т-баллов) - 43 (57,3 %) в основной группе и 38 (56,71 %) в контрольной группе, что в среднем составило 57,04 % от всех пациентов, включенных в исследование. Достоверных различий между основной и контрольной группами по степени выражэнности ПТСР не было (Р = 0,95).

Клинический тип ПТСР определялся согласно классификации В соответствии, с которой все пациенты были распределены по 4 клиническим типам ПТСР. астенический, тревожный, дисфорический, соматоформный. Частота указанных типов ПТСР среди пациентов основной и контрольной групп достоверно ж Отмечалось незначительное преобладание астенического типа -основной фуппе и соматоформного типа -19 человек (28,36 %) в контрольной группе.

В зависимости от того, через какое время после психотравм1< рующего воздействия возникали симптомы посттравматического стрессового расстройства, в соответствии с критериями классификации ОБМ-М выделяли три типа течения: 11 Острое ПТСР, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной тразмы и сохраняются не

М. Волошина [2001], в

различалась (р=0,95). 21 человек (28 %) в

более 6 месяцев; 2) Отсроченное ПТСР (с отставленным началом) -

симптомов ПТСР через 6 и более месяцев после травмы; 3) Хроническое ПТСР, когда

продолжительность симптомов превышает 6 месяцев. Наибольшее составила подгруппа с хроническим ПТСР - 30 человек (40 %) в о

(41,79 %) в контрольной группах. С отставленным началом в оснс вной группе было 24 пациента (32 %) и 22 пациента (32,82 %) в контрольной. Случае острого ПТСР были отмечены у 21 пациента (28 %) в основной группе, и у 17 пациентов ф,37 %) в контрольной фуппе.

характерно появление

количество пациентов зновной и 28 человек

При обследовании включенных в исследование пациентов устанавливался один из трех исходных вариантов осознания болезни: адекватный, анозогностический и аггравационный. Как в основной группе (44 %), так и в контрольной (46,26 %), преобладали лица с анозогностическим вариантом осознания и отношения к болезни. Аггравационный вариант отмечался у 26 (34,7 %) пациентов основной группы и у 21 пациента (31,7 %) в контрольной группе. Адекватный вариант осознания болезни наблюдался у наименьшего количества пациентов: 16 (21,34 %) в основной группе и 15 (22,4 %) в контрольной группе.

Тем или иным сопутствующим соматическим заболеванием страдали практически все пациенты, включенные в исследование. У обследованных пациентов были нетяжелые, компенсированные соматические расстройства, что связано с использованием соответствующих критериев исключения. Чаще всего у обследованных пациентов наблюдалась эссенциапьная гипертензия - 53 пациента (70,67 %) в основной группе и 52 пациента (77,61 %) в контрольной группе. Вторая по частоте соматическая патология -хронические болезни желудочно-кишечного тракта - 37 человек (49,33 %) в основной группе и 34 (50,74 %) в контрольной группе, хроническая ишемическая болезнь сердца наблюдалась в 24 (32,00 %) случаях в основной группе и 25 (37,31 %) в контрольной. Хроническими обструктивными болезнями легких страдали 12 (16,0 %) пациентов в основной фуппе, и 11 (16,41 %) в контрольной. Хронические дерматозы были диагностированы у 12 (16,0 %) в основной группе и 10 (14,92 %) человек в контрольной. У 3 (4,00 %) пациентов основной группы и 4 (5,97 %) контрольной были диагностированы онкологические заболевания. Сахарным диабетом страдали 2 (2,67 %) больных основной группы и 2 (2,98 %) больных в контрольной группе. Другие сопутствующие заболевания были у 6 (8,00 %) пациентов основной группы и у 5 (6,67 %) пациентов контрольной группы. Достоверных отличий между контрольной и основной группой также не выявлено (р=0,99).

Таким образом, основная и контрольная группы достаточно близки по возрастному и половому составу, социально-профессиональному статусу, клиническим характеристикам ПТСР, включая степень тяжести, характер течения, клинический тип заболевания. По таким характеристикам, как наличие травматических событий, характер указанных событий, оценка их влияния на настоящую жизнь и исходному варианту осознания болезни пациенты основной и контрольной групп также достоверно не различались. На основании

давления основнои и

приведенных выше данных был сделан вывод о правомерности сопор контрольной фупп в данном исследовании.

Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальйая психотерапия в основной группе.

В схеме комплексного лечения пациентов основной группы намй были выделены три этапа: подготовительный, основного психотерапевтического воздействия, завершения терапии. На протяжении всего лечения, а также и по завершении терапии пациент, по желанию, может посещать открытые поддерживающие группы, организованные по типу группы встреч, проводящиеся один раз в неделю.

Подготовительный этап включает в себя несколько направлений' 1) сбор анамнеза; 2) диагностику широкого спектра проблем в модальностях жизнедеятельности - BASIC I.D.

(поведение, чувства, физические ощущения, представления, мы отношения, биологические факторы) с помощью «Мультимодального

ели, межличностные опросника жизненной

истории» [А. Лазарус 2001], составление модального профиля проблем, выбор ключевой проблемы («фокус - проблема»), разработка плана лечения, заключение терапевтического контракта. Применяются методы краткосрочной мультимодальной психотерапии [А.

Лазарус 2001], рациональной, когнитивной психотер

апии,

психотерапевтического интервью, метод «кристаллизации проблем» [I3.B. Макаров 1993]; 3)

аптивных ресурсных а достижения». Поиск

Параллельно проводится работа по поиску и консолидации a/i состояний пациента, созданию привлекательного «образа Я» и «обра; адаптивных ресурсных состояний проводится в модальностях жизнедеятельности человека (BASIC I.D) и включает положительные ощущения, эмоции, мьели, представления, поступки, опыт взаимоотношений и т.д. Большое внимание уделяется обучению пациента методам релаксации и самовнушению в аутогенном (трансовом) «личного безопасного места». Применяются методы гипнотерапии, гипноза по Эриксону, направляемого воображения, НЛП, аутогенной т прогрессивной релаксации по Джекобсону, самогипноз; 4) Не мёнее важной частью подготовительного этапа является работа по достижению пациентом адекватного осознания болезни. Разъясняется сущность и механизмы возникновения заболевания, пути достижения выздоровления; 5) Выбор стратегии психотерапевтического воздействия. Кпинико-психотерапевтическое исследование пациентов, страдающих ПТСР, выявляет

технологии

состоянии, созданию з том числе и метод юнировки по Шульцу,

существенные различия по таким критериям как: возраст, количество травматических ситуаций, характер травм, длительность течения заболевания, клиническая картина, наличие/отсутствие физических увечий, сопутствующие заболевания, отношение к болезни, отношение к лечению, понимание связи заболевания с травматической ситуацией, преморбидные особенности личности, наличие и характер адаптивных ресурсов личности. В методе краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии различия по данным критериям служат не столько целям отбора (или отсева) пациентов, сколько являются набором прогностически благоприятных и неблагоприятных факторов, соотношение которых отражает актуальное состояние пациента, состояние его индивидуального барьера психической адаптации и предопределяет выбор адекватной стратегии, методов и мишеней психотерапевтического воздействия. Различия по данным критериям сгруппированы в виде прогностических значимых «благоприятных» и «неблагоприятных» факторов, отражающих крайние границы континуума.

Прогностически благоприятные факторы: молодой и средний возраст, не значительный травматический опыт, острое, либо недлительное по продолжительности расстройство, достаточно яркая, «простая» картина болезни, отсутствие соматических и других заболеваний, отсутствие физического ущерба, признание наличия болезни, осознание связи заболевания с травматическим опытом, признание влияния травмы на текущую жизнь, отсутствие либо незначительные выгоды от болезни, наличие мотивации к лечению, низкая сопротивляемость к лечению, достаточный внутренний адаптивный ресурс, наличие стратегий преодоления, поддержка на работе и в семье, стабильное материальное положение.

Прогностически неблагоприятные факторы: пожилой возраст, множественные травмы, наличие травм в детстве, хроническое течение ПТСР, сложная картина болезни, отягощенность другими заболеваниями, наличие существенных физических увечий, отягощенный преморбид, отрицание наличия болезни, отрицание влияния травмы на текущую и дальнейшую жизнь, стойкая сопротивляемость лечению, уход в болезнь, наличие вторичной выгоды от болезни, отсутствие мотивации к лечению, отсутствие адаптивных ресурсов, отсутствие стратегий преодоления, отсутствие поддержки на работе и/или со стороны семьи, одиночество, нестабильное материальное положение, нужда, бедность, безработица.

Установлено, что при явном преобладании прогностически неблагоприятных факторов попытка вторжения в область травматических переживаний прь водит к ухудшению состояния пациента и к прекращению им лечения. Наоборот, при наличии достаточного количества прогностически благоприятных факторов велика вероятность успешного окончания терапии. Наиболее существенным критерием, определяющим возможность психотерапевтической работы с травматическими переживаниями, пациента к такой работе, что в свою очередь зависит от наличия и адаптивного ресурса личности и его консолидированности в стратегии преодоления кризисных ситуаций.

В зависимости от соотношения прогностически благоприятнь неблагоприятных факторов, возможности сформировать и консолидировать адаптационный потенциал личности, возможны три стратегии психотерапевтического воздействия

1) В случае преобладания прогностически благоприятных фа выявленных прогностически значимых факторов, основной целью п

является готовность степени потенциала

х и прогностически

кторов в комплексе зихотерапевта будет

являться консолидация адаптационного потенциала, с послелующим вскрытием, отреагированием и интеграцией травматического опыта. Выбор методов психотерапевтического воздействия может приближаться к прямым, директивным и манипулятивным: гипнотерапия, вскрывающая терапия, ДПДГ, НЛП.

2) В ситуации, когда адаптационный потенциал недостаточен для фямой конфронтации с травматическими переживаниями, работа с травмой, возможна направленной на уменьшение степени конфронтации с травматический опытом, снижению интенсивности отреагирования негативных эмоциональных переживаний, обучению навыкам контроля и совладения с симптомами ПТСР, а также на создание новых адаптивных ресурсов личности. В целях снижения интенсивности погружения в травматические переживания используется последовательная работа с отдельными аспектами травматического опыта, реструктуризация или позитив ная трансформации воспоминаний о травматическом событии, переживание травматического опыта в символической форме. В процессе работы с травматическим опытом применяются гипнотические техники: прямого внушения, возрастной регрессии, сдерживания воспоминаний, фрагментированного отреагирования, диссоциации, проекции, направляемого воображения, и т.д. В целях обучения навыкам контроля и совладания с

симптомами болезни применяются приемы «отвлечения» и «переключения», «остановки мыслей», аутогенной тренировки, прогрессивной релаксации, самогипноза, музыкотерапии. Последовательное вскрытие и интеграция отдельных аспектов травматического опыта с параллельным обучением навыкам контроля и совладения с симптомами болезни способствует формированию у пациента новых адаптивных навыков и приводит к снижению интенсивности и\или дезактуализации отдельных симптомов ПТСР, улучшению общего состояния пациента, осознанию связи заболевания с травматическим опытом, а также формированию у него мотивации и положительного отношения к лечению.

3) При доминировании прогностически неблагоприятных факторов и недостаточности адаптационного потенциала психотерапевтическая работа возможна лишь в рамках стратегии, направленной на укрепление, развитие и/или создание новых адаптивных ресурсов личности, с последовательной работой над отдельными актуальными проблемами, начиная с наименее значимой. Большую значимость приобретает психотерапевтическая работа с такими аспектами, как: отношение к себе, отношение к жизни и окружающему миру. Применяемые психотерапевтические методы могут быть обширны и разнообразны. Для повышения уровня адаптационного потенциала возможно использовать гипнотерапию: ресурсные трансы, внушения, направленные на выработку ощущения личной силы, защищенности и компетентности, укрепление Эго; тренинги: уверенности в себе, принятия конструктивных решений, решения проблем, социального взаимодействия, а также терапию смыслом, терапию творчеством, активирующую терапию, имаготерапию, экзистенциальную психотерапию и т.д. Как правило, для таких пациентов требуются более длительные, комплексные программы лечения, включающие медикаментозную терапию, участие в поддерживающих группах встреч, а также социальную поддержку.

Длительность подготовительного этапа составляет в среднем 6-8 часовых индивидуальных встреч, как правило, 2 раза в неделю.

Этап основного психотерапевтического воздействия. На этой стадии каждая встреча состоит из трёх блоков: 1) Переоценка. Проводиться в начале сеанса с целью определения динамики терапии. Пациента расспрашивают о том, какие перемены произошли с момента последней встречи, какие чувства, мысли он испытывает в отношении материала, избиравшегося ранее в качестве цели воздействия, есть ли

необходимость снова использовать ее в качестве цели терапии или |ке следует избрать новую цель. Часто бывает, что возникают дополнительные проблемы и их приходится ранжировать по степени значимости и утилизировать в ранее выстроенную лестницу проблем. Возможно, что заявленная в начале терапии цель уже не является актуальной и появляется более важная другая. В этом случае необходимо все-таки убедить пациента доработать все аспекты ранее выбранной проблемы до конца психотерапевтическое воздействие. Выбор цели и технологии п»

2) Основное хотерапевтического

воздействия находится в зависимости от ранее выбранной «фокус-проблемы» и

проводится в рамках избранной стратегии. Заявленная проблема

каждой модальности BASIC I.D., в соответствии с принципом «соответствия модальности метода модальности проблемы (аспекта проблемы)». 3) Завершение. В силу того, что актуализация травматических воспоминаний может вызвать сильный эмоциональный отклик, перед окончанием каждой встречи, чтобы помочь пациенту вернуться в состояние эмоционального равновесия, используются специальные техники завершения встречи (релаксация, использование фрагментов аудиозаписей, рисование образов и т.п.). Во время завершения встречи пациенту напоминают о необходимости вести специальный дневник и записывать в него все негативные мысли, ситуации, сновидения и воспоминания, а также использовать ежедневно техники релаксации и упражнение "безопасно« место" в сочетании

еобходимо уверить и интервалах между и все это можно

со специально подобранными музыкальными фрагментами. Также у пациента, что беспокоящие образы, мысли или эмоции, возникающие сеансами, являются доказательствами дополнительной переработки считать положительным признаком продвижения лечения.

Длительность данного этапа составляет, в среднем, 4-7 часовых (или столько времени, сколько необходимо для завершения работы над целью стабилизации эмоционального состояния) индивидуальных встреч, начиная с двух встреч в неделю, с постепенным переходом к одной встрече.

Этап завершения терапии. Основные задачи этапа: стабилизация психического состояния пациента, закрепление полученных результатов, поддержка процесса психосоциальной

адаптации, формирование активной позиции больного на дальнейшую пациента к принятию ответственности за себя и свое будущее. Встр

правило, 1 раз в 1 - 2 недели. Формат встреч может быть как инд1видуальным, так и

прорабатывается в

жизнь, побуждение зчи проводятся, как

групповым. Групповая терапия осуществляется в открытых малых группах, численностью от 3 до 5 человек. Основной целью групповой работы является отработка поведенческих навыков социального и межличностного взаимодействия. Последние (завершающие) встречи проводятся, как правило, с целью подвести итоги психотерапевтического процесса, наметить дальнейшие цели для самостоятельной работы пациента и заключить с ним контракт, в котором закрепляется ответственность пациента по достижению этих целей. Специфические задачи завершающих встреч данного этапа будут различаться в зависимости от стратегии, выбранной на этапе основного психотерапевтического воздействия. В случае следования стратегии, направленной на вскрытие и переработку травматического опыта, после стабилизации состояния пациента терапевт может сообщить ему, что дальнейшей необходимости наблюдаться у врача сейчас нет, но в случае возникновения каких-либо вопросов пациент может всегда обратиться за консультацией. В случае применения стратегии, направленной на снижение интенсивности проявлений заболевания и обучения навыкам контроля и совладания с ними, прорабатывается лишь отдельная часть травматического опыта, пациент обучается стратегиям преодоления и совладания со своими эмоциями и поступками. В данном случае необходим определенный временной интервал для завершения интеграции «проработанного» травматического материала, отработки усвоенных стратегий и проявления результатов достигнутых изменений. В этом случае, следует, предложить пациенту продолжить вновь пройти терапию по прошествии нескольких месяцев. В случае применения подхода, направленного на укрепление, развитие и/или создание новых адаптивных ресурсов личности краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная психотерапия является лишь вводной процедурой, направленной на достижение положительной динамики, формирование адекватного отношения к болезни и создание мотивации на дальнейшее лечение. В данной ситуации пациенту необходимо предложить более продолжительный вид терапии.

Длительность данного этапа колеблется в среднем от 4 до 7 часовых встреч. Формат встреч индивидуально - групповой.

Лечение пациентов контрольной группы. Психотерапевтическое лечение осуществлялось в рамках рациональной психотерапии с направленностью на вскрытие и проработку травматического опыта. Все пациенты обучались приемам первой ступени аутогенной тренировки по Шульцу (АТ) и приемам самовнушения в аутогенном состоянии.

Каждому пациенту объяснялась необходимость и важность ежедневны) тренировкой, особенно подчеркивалась возможность самостоятелы состояниями тревоги и паники при их возникновении. Гипнотич проводилось во время обучения приемам АТ, преимущественно на пер| иногда к гипнотическому воздействию приходилось прибегать в сл; острой реакции на травматические переживания.

Психофармакотерапия проводилась в соответствии с приняты^ данного исследования лечебных учреждениях стандартами, соответствовали следующим рекомендациям В.М.Волошина [2001]. П[}| ПТСР использовался коаксил (тианептин), в стандартной суточной приема. При наличии в структуре синдрома диссомнических расстройо присоединялся тегретол (карбамазепин) в пролонгированной форме. варианте ПТСР использовался тегретол как в виде обычной, так формы в сочетании с альпрозоламом, а в последующем - присое сертралина (золофт) 50 мг 1 раз в сутки. При астеническом тип§ сертралин в сочетании с флюанксолом в дозах до 3,0 мг в сутки. типе ПТСР назначался сертралин 50 мг 1 раз в сутки, с последующ^! флюанксола в дозах до 3,0 мг в сутки. Вопрос о длительности т решался индивидуально.

Результаты лечения пациентов основной и контрольн сопоставление.

Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 6 месяце лечения; организовать катамнестическое наблюдение на протяжение срока оказалось невозможным в связи с убытием значительного чи повторном обследовании констатировался один из следующих результат

«Ремиссия». Данный результат констатировался при наличм признаков:

А. Стойкая редукция всех или большинства проявлений стрессового расстройства, что, по сути, означало отсутствие в данн^и набора симптомов, необходимых для установления диагноза стрессовое расстройство», согласно диагностическим критериям МКБ-1С

занятии аутогенной но справляться с еское воздействие вых 3-4 занятиях, мае возникновения

и в базовых для ^оторые в целом и тревожном типе ировке 37,5 мг в 3 тв к схеме лечения ¡¡1ри Дисфорическом и ретардированной динение к терапии ПТСР назначался и соматоформном 1М присоединением сйхофармакотерапии

>й групп и их

в после окончания более длительного |(}ла пациентов. При ов лечения: следующих трех

п|осттравматического 1Й момент полного Аостгравматическое

Б. Изменения регистрируемого психического статуса сопровождаются снижением уровня значений по шкале «ПТСР» опросника посттравматического стресса ниже 50 баллов.

В. Соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.

«Значительное улучшение». Соответствует приведенным ниже признакам:

A. Значительное улучшение клинического состояния пациента, при сохранении неполного набора симптомов, перечисленных в диагностических критериях посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10.

Б. Снижение уровня значений ниже 65 баллов по шкапе «ПТСР» опросника посттравматического стресса.

B. Соответствие субъективной оценки пациентом произошедших изменений наблюдаемой объективной динамике психиатрического статуса.

«Незначительное улучшение»:

А. Клинически значимое улучшение объективного и субъективного состояния пациента, отражающееся в регистрируемом статусе.

Б. Снижение уровня значений шкалы «ПТСР» опросника посттравматического стресса хотя бы на одну ступень, соответствующую менее выраженному проявлению расстройства.

«Без улучшения»:

А. Сохранение симптоматики на прежнем уровне или клиническое утяжеление проявлений посттравматического стрессового расстройства, усложнение структуры данного синдрома, появление новых симптомов, появление признаков посттравматического развития личности.

Б. Прежнее или более высокое значение по шкале «ПТСР» опросника посттравматического стресса.

Основная и контрольная группы высокодостоверно различались по результатам лечения (р < 0,05). Среди всех включенных в исследование пациентов ремиссия почти в три раза чаще достигалась при лечении пациентов с использованием предложенной методики краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии (основная фуппа) -17 (22,67 (15,11+29,83) %) пациентов по сравнению с пациентами, лечившимися общепринятыми методами (контрольная фуппа) - 6 (8,96 (6,3+12,52) %) пациентов.

Наиболее частым исходом в основной группе было значительное улучшение - 27 (36,67 (25,31+49,83) %) случаев. В контрольной группе чаще всею констатировалось незначительное улучшение - 25 пациентов (37,31 (26,92+50,08) %) и без улучшения - 20 пациентов (29,85 (20,53+40,3) %).

Дополнительно была проанализирована динамика отдельных Основным инструментом анализа являлись показатели шкал от «Опросника травматического стресса» И. О. Котенева, которые самоотчетом пациента, а также верифицированы с помощью клинико-Лсихопатологического исследования. Наибольшая динамика в сторону снижения значений шкал отдельных симптомов ПТСР отмечена у пациентов основной группы по всем позициям. Наилучшие результаты отмечаются по динамике значений шкал симптомов «депрессия» и «гиперакгивация». В диапазоне значений «менее 50», который пс существу является диапазоном отсутствия симптоматики ПТСР, показатели по шкале симптомов «депрессия»

симптомов ПТСР. дельных симптомов 5ыли подтверждены

в основной группе отмечены у 30,67 % (п=23), что практически в

контрольной -10,45 % (п=7), по шкале симптомов «гиперашвации» практически в 2,5 раза - 28,0 % (п=21) и 11,94 % (п=8). Положительные результаты бьли достигнуты и по динамике значений шкалы симптомов «избегания»: 24,0 % (п=18) в основной группе и 14,93 % (п=10) в контрольной. Различие в значениях шкалы симптомов «повторного переживания травмы» между основной и контрольной группами в категории «менее 50» (отсутствие симптоматики) незначительное, но в категории «50-70» (значительное ; более значительна: 36,00 % (п=27) и 22,39 % (п=15) соответственно, (незначительное улучшение) отмечается обратная динамика. Данныё по всем параметрам, незначительно, но выше, чем в основной группе «81 и более» (без улучшения) значения шкал отдельных симптомов уже в разы превышают значения аналогичных шкал в основной гйу

«симптомы вторжения» наблюдаются у 25,37 % (п-17) и 12,00 % (п-9), соответственно.

Анализ результатов лечения, в зависимости от исходной тяжести основной группе, по всем категориям, результаты лечения лучше, Наилучшие результаты, основной группе, достигнуты у пациентов с тяжести ПТСР (ремиссия 100 % (п=3)) и у лиц со средней степень 48,28 % (п=14)). Пациенты с ПТСР в форме развернутого синдрома (т

3 раза выше, чем в

улучшение) разница В интервале «71-80» контрольной группы В диапазоне данных з контрольной фуппе уппе. Так, например

ПТСР, показал, что в чем в контрольной, умеренной степенью о тяжести (ремиссия таелая степень) хуже

поддаются краткосрочным методам лечения, но и среди них, в основной группе, чуть больше трети - 34,87 % (п=15) достигли значительного улучшения, что практически в 2 раза больше по сравнению с контрольной группой - 18,42 % (п=7). У большинства пациентов с тяжелой степенью ПТСР, в основной группе, отмечалось «незначительное улучшение» 44,20 % (п=19), а в контрольной - у большинства пациентов данной категории отмечался результат «без улучшения» 44,74 % (п=17), тогда как в основной группе результат «без улучшения» регистрировался в два раза реже 20,93 % (п=9).

В целях более углубленного исследования эффективности метода результаты лечения были также проанализированы в зависимости от следующих критериев: 1) клинический тип ПТСР; 2) тип течения ПТСР; 3) возраст пациентов. Дополнительно к проведенным исследованиям проведен анализ трансформации варианта осознания и отношения к болезни, в ходе лечения.

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп в зависимости от клинического типа ПТСР существенно различаются (р < 0,05). В основной группе наилучшие результаты были достигнуты у пациентов с астеническим и тревожным клиническими типами ПТСР. У лиц с данными клиническими типами ПТСР «ремиссия» отмечалась в 33,33 %, (п=7) и 50 % (п=8) случаях, тогда как, в контрольной группе ремиссия составила 11,76 % (п=2) и 17,65 % (п=3)), для астенического и тревожного клинических типов ПТСР соответственно. «Значительное улучшение» отмечено у пациентов с астеническим 57,14 % (п=12) и тревожным 37,5 % (п=6) клиническими типами ПТСР. В контрольной группе, почти по всем клиническим типам ПТСР (кроме тревожного), наиболее частым результатом являлись «незначительное улучшение» и «без улучшения». У тревожного клинического типа ПТСР наиболее часто встречались исходы «значительное улучшение» 35,29 % (п=6) и «незначительное улучшение» 29,41 % (п=5).

Анализ результатов лечения в зависимости от типа течения ПТСР показал, что наилучшие результаты, как в основной, так и в контрольной группах были достигнуты у пациентов с острым и отставленным течением ПТСР. Однако результаты лечения пациентов, в основной группе, по всем категориям лучше, чем в контрольной. Наиболее существенные различия отмечены у пациентов с отсроченным течением. Так, ремиссия в основной фуппе составила 25 % (п=6), что в 3 раза превышает аналогичный показатель в контрольной группе 9,09 % (п=2), а по показателю «незначительное улучшение» данные в

5 раз: 8,33 % (п=2) и

основной группе, наоборот меньше показателей контрольной группы ^ 45,45 % (п=10) соответственно.

Влияние возраста на результат лечения более выражено в Ьсновной группе, где подавляющие большинство пациентов, достигших ремиссии или значительного улучшения, составляют возрастные категории «20-30» и «31-40» лет. В то я:е время возрастная категория «40-50» лет представляет большинство в группах с незначительным улучшением и без динамики. И хотя анализ результатов исследования в контролыой группе не выявил достоверных отличий во влиянии возрастных групп на результаты лечения (р=0,88), тенденция в ней аналогична основной группе: наиболее хорошо пс ихотерапевтическому лечению поддаются молодые (20 -30) и среднего возраста (31-40) патенты, сложнее всего добиваться выздоровления у лиц старше 40 лет.

Анализ данных об изменении пациентами отношения и осознания болезни, в конце исследования, позволяют судить о наличии существенных различий е результатах лечения основной группы по сравнению с контрольной (р < 0,05). В основной группе отмечается почти трёхкратное увеличение числа пациентов с адекватным осознанием болезни: 21,3 % (п=16) до лечения и 60 % (п=45) после лечения, в то время, как з контрольной группе увеличение пациентов с адекватным вариантом осознания болезни не столь значительно: 22,4 % (п=15) до лечения и 34,33 % (п=23) после лечения. Необходимо отметить, что прирост пациентов с адекватным вариантом осознания болезни, в обеих группах, происходит в большей степени за счет изменения у пациентов с изначальным анозогностическим вариантом. У пациентов с аггравационным вариантом осознания болезни такая трансформация происходит значительно тяжелее, хотя показатели основной группы также превышают аналогичные в контрольной группе.

Выводы

1. В ходе исследования разработана и предложена оригинальная методика краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии для лечения ПТСР у лиц опасных профессий. Предложенная автором методике согласно предложенной В.В. Макаровым [2000] многоосевой схеме: но оси цели - лечение или профилактика; по оси объекта - направлена на личность; по оси модели -медицинская; по оси места - может быть главным или вспомогательным методом лечения;

по оси продолжительности - короткая; по оси основных технологий - используется сочетание различных психотерапевтических приемов и методов.

2. Разработаны дифференцированные подходы к психотерапевтическому лечению ПТСР у лиц опасных профессий в зависимости от тяжести ПТСР, длительности течения расстройства, состояния индивидуального барьера психической адаптации и других выявленных и описанных прогностически значимых факторов влияющих на психотерапевтическую динамику.

3. Использование предложенной методики краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии приводит к улучшению результатов лечения ПТСР у лиц опасных профессий. Применение данной методики в основной группе позволило увеличить долю пациентов с ремиссией практически в три раза по сравнению с контрольной группой -17 (22,67 (15,11 ч- 29,83) %) и 6 (8,96 (6,3 - 12,52) %) соответственно. Наиболее частым исходом в основной фуппе было значительное улучшение - 27 (36,67 (25,31 + 49,83) %) случаев. В контрольной группе чаще всего констатировалось незначительное улучшение -25 пациентов (37,31 (26,92 4- 50,08) %) и без улучшения - 20 пациентов (29,85 (20,53 * 40,3)

4. У пациентов с умеренной степенью тяжести ПТСР (ремиссия -100 %) и у пациентов со средней степенью тяжести (ремиссия - 48,28 %) достигнуты наилучшие результаты, при применении краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии. Пациенты с тяжелой степенью выраженности ПТСР (ремиссия - нет) более резистентны краткосрочным методам лечения. У большинства пациентов с данной степенью расстройства отмечалось «незначительное улучшение» - 44,20 %, «значительное улучшение» наблюдалось у - 34,87 %, результат «без улучшения» регистрировался в -20,93 % случаев.

5. Применение краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии наиболее эффективно при астеническом и тревожном клинических типах ПТСР. У лиц с данными клиническими типами ПТСР ремиссия была достигнута в 33,33 %, и 50 % случаях, тогда как при соматоформном и дисфорическом клинических типах в 5,26 % случаев. «Значительное улучшение» достигнуто у пациентов с астеническим клиническим типом в 57,14 % случаев, с тревожным клиническим типом у 37,5 % пациентов, при соматоформном клиническом типе в 26,32 % случаев, а при дисфорическом клиническом

шения» отмечается у

сия была достигнута

психотерапия может мощи лицам опасных иях, так и в рамках нии данной методики

типе у 21,05 % пациентов. Наибольший процент в категории «без улуч пациентов с дисфорическим клиническим типом ПТСР - 26,32 %.

6. Наиболее эффективно применение краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии при остром (ремиссия - 38 %) и отстг вленном (ремиссия 25 %) течении ПТСР. У лиц с хроническим типом течения ПТСР ремм у 10 % пациентов.

Практические рекомендации:

1. Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная быть эффективно применена при оказании медико-психологической пс профессий как при лечении в лечебно-профилактических учрежден мероприятий психофизиологического сопровождения. При использовг клиническими психологами психофизиологических лабораторий (кабинетов), профессиональных формирований особого риска психопрофилактические и психореабилитационные мероприятия следует проводить в сотрудничестве с врачом-психиатром (психотерапевтом) и только после клинического обследования.

2. В зависимости от соотношения выявленных и описанных прогностически значимых факторов, влияющих на психотерапевтическую динамику, лечение проводиться в соответствии с тремя основными стратегиями:

а) Если структура прогностически значимых факторов представлена в основном прогностически благоприятными факторами, основной целью пс«отерапии является консолидация адаптационного потенциала, с последующим вскрытие интеграцией травматического опыта.

б) В ситуации, когда адаптационный потенциал недостаточен для прямой конфронтации с травматическими переживаниями, работа с травмой проводится направленной на уменьшение степени конфронтации с травматичен

и, отреагированием и

интенсивности отреагирования негативных эмоциональных переживаний, обучению навыкам контроля и совладения с симптомами ПТСР, а также на создание новых адаптивных ресурсов личности и стратегий преодоления.

в) При доминировании прогностически неблагоприятных факторов Психотерапевтическая работа возможна лишь в рамках подхода, направленного на укрепление, развитие и/или создание новых адаптивных ресурсов личности, с последовательной работой над

в рамках стратегии, им опытом, снижения

отдельными проблемами, начиная с наименее значимой. В дальнейшем необходим переход на более длительные программы психосоциальной реабилитации.

3. Наиболее приемлемой организационной формой проведения краткосрочной клинически ориентированной мультимодальной психотерапии у лиц опасных профессий следует считать индивидуально-групповую форму, когда основное лечение проводится индивидуально, с применением по необходимости (отработка поведенческих и социальных навыков, обучение аутогенной тренировке) группового формата в виде открытых психотерапевтических групп с числом участников от трех до пяти человек.

4. При отборе на службу (работу) в профессиональные контингента особого риска должны выявляться и учитываться факторы, предиспонирующие развитие расстройств адаптации. В случае вынесения положительной рекомендации по результатам профессионального психофизиологического отбора необходимо одновременно разрабатывать индивидуальный план психотерапевтических мероприятий, повышающих саногенный (по отношению к расстройствам адаптации) ресурс и предусматривающий коррекцию факторов, способствующих неадаптивному реагированию на психотравмирующее воздействие.

5. Следует поощрять широкие социальные контакты лиц опасных профессий, совмещение ими основной службы (работы) с творческой, преподавательской или научной деятельностью, по возможности создавать условия, способствующие повышению семейной адаптации (сокращение числа длительных командировок, ограничение времени сверхурочного пребывания на службе, создание благоприятных материально-бытовых условий, выделение санаторно-курортных путевок для всей семьи и т.п.). С точки зрения профилактики расстройств адаптации у лиц опасных профессий, целесообразно пересмотреть положения действующих нормативно-правовых актов, регламентирующих прохождение службы (работу) в профессиональных контингентах особого риска в части расширения возможностей совмещения службы (работы) с приносящей доход деятельностью лицами, не имеющими потенциала для занятия научной, преподавательской или творческой работой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Михалев C.B. Исследование расстройств адаптации у лиц, переживших экстраординарные стрессовые события (клинико-психотерапевтический аспект) II Архив

'льс. - 2002. - С. 92-

межрегиональной коллегии врачей, Том 1, «Врач и общество». - М.: Пут 93.

2. Михалев C.B., Трубецкой В.Ф. «Психотерапевтическая помбщь лицам опасных профессий при посттравматическом стрессовом расстройстве» II Уголэвно-исполнительная система России: стратегия развитии: Материалы научно-практической М.: НИИ ФСИН России, 2005. - С. 174 -176.

3. Михалев C.B., Трубецкой В.Ф. Факторы, определяющие психотерапевтического воздействия при лечении посттравмат веских стрессовых расстройств II Профилактика ВИЧ-инфекции и других социально зн ачимых заболеваний: Сборник материалов Международной Интернет конференции. - М.: НИИ ФСИН России, «СПИД Фонд Восток-Запад»; Рязань, Академия права и управления ФСИН России. - 2006. -Вып.Ю.-С. 69-71.

4. Михалев C.B. Краткосрочная мультимодальная психотерапи^ посттравматических стрессовых расстройств II Психотерапия. - 2006. - № 7. - С. 5 - 7.

5. Михалев C.B. Когнитивно - поведенческая психотерапия прй посттравматическом стрессовом расстройстве (обзор литературы) II Психотерапия. - 2006. - № 7. - С. 39 - 42.

6. Михалев C.B. Краткосрочная клинически ориентированная мультимодальная

конференции. Ч. 2 -

тактику и мишени

психотерапия ПТСР у лиц опасных профессий II Сибирский ве наркологии. - 2007. - №1 (44). - С. 107 -108.

гтник психиатрии и

Заказ № 631. Объем 1п.л. Тираж МОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва,ул.Палиха2а.тел.250-92-06 www.postator.rii