автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Медико-психологические и социокультурные основы онкологической клиники и паллиативной медицины

Автореферат диссертации по теме "Медико-психологические и социокультурные основы онкологической клиники и паллиативной медицины"

На правах рукописи

№ /Уаг/с^ 99

БИКТИМИРОВ Тофик Зиятдинович

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ ОСНОВЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ И ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Специальности: 19.00.04 - Медицинская психология 14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на Медицинском факультете Ульяновского государственного университета и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Д. Карвасарский

Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор О.П. Модников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. Александров

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор M.JI. Гершанович

Член-корреспондент РАО, доктор психологических наук, профессор В.М. Шкловский

Ведущее учреждение

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 14 октября 1999 г.

в 13 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (шифр Д 084.13.01.) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу:

193019, г. С.-Петербург, ул. Бехтерева, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 11 сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор £ £ Л О Ю.Я. Тупицын

24 Ъ 6. о

■ ■ з •

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Основатель "эндокринологической онкологии" В.М. Дильман в своей монографии "Четыре модели медицины" (1987), анализируя общие причины возникновения болезней, приводит данные Б.Стрелера о пяти группах заболеваний - основных причинах смерти в начале и середине нашего столетия. Первое место среди них занимают пневмония и грипп, затем туберкулез, энтериты, болезни сердца, кровоизлияние в мозг. Доля всех пяти болезней от общего числа случаев смерти составляла 35,6%. Через 60 лет на первом месте оказались болезни сердца, а на втором - заболевания, которых не было в первой пятерке в начале века, а именно: злокачественные опухоли, затем кровоизлияния в мозг, пневмония и грипп, общий артериосклероз (также заболевание, которое не входило в первую пятерку). Особо следует отметить, что теперь уже доля этих пяти заболеваний составляет 71,4%, а для группы населения старше 40 лет она возрастает до 80-85%. Ведущими среди них являются болезни сердца и рак, то есть злокачественные опухоли. Эта группа заболеваний характеризуется неуклонной тенденцией к росту, несмотря на настойчивые меры профилактики. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями - явление далеко неоднозначное и не простое. В большинстве развитых стран мира его обуславливают несколько локализаций рака, в то время как заболеваемость другими формами злокачественных опухолей либо остается стабильной, либо снижается (Напалков Н.П., 1989; Напалков Н.П., Вагнер Р.И., Мерабишвили В.М., 1989; Чиссов В.И., Старинский В.В., 1995, 1998; Трапезников Н.Н. и др., 1997; Stjemsward J., 1988; Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. et al., 1993). Среди видов опухолей, заболеваемость которыми неуклонно повышается, - рак эндометрия, молочной железы, предстательной железы, яичников, то есть опухолей, в генезе которых велика роль эндокринно-метаболической патологии и таких болезненных проявлений ее, как ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.

Злокачественные новообразования встречаются в разных возрастных группах, однако две трети их приходятся на старший возраст, и число их растет в пожилом и старческом возрасте (Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., 1983; Трапезников Н.Н., 1989; Чиссов В.И., 1998; Ventafridda V. et al., 1987; Algalde P., Fontecha В., Cubi D. et al., 1995). В этом плане онкология и проблемы онкологической клиники тесно переплетаются с проблемами геронтологии и гериатрии, особенно в плане медико-психологического обеспечения данной категории больных. Последнее обстоятельство весьма важно при

■ ; ' .

' .4 . '. i ' •

• i

паллиативном лечении как онкологических, так и неонкологических больных (Гершанович М.Л., Пайкин М.Д., 1986; Гнездилов А.В., 1986).

В России к настоящему времени созданы условия для организации службы паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, которая явится прототипом нового направления отечественного здравоохранения - паллиативной медицины, призванной улучшать качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний, особенно в терминальной стадии их развития; достигнуты положительные результаты в области паллиативной помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований; практически завершено создание законодательной базы для организации системы паллиативной помощи этому тяжелому контингенту больных. В 1995 г. был создан Российский Фонд "Паллиативная медицина и реабилитация больных". Впервые предприняты попытки сформировать терминологический понятийный аппарат паллиативной помощи и лечения, паллиативного подхода и паллиативной медицины (Чиссов В.И., Новиков Г.А., 1998).

Паллиативный подход (франц. palliatif, от лат. pallio прикрывать, сглаживать) - ослабляющий, облегчающий проявление болезни (и не только болезни), - это интегративная междисциплинарная биопсихосоциальная система, обеспечивающая решение психологических, физических, социальных, юридических, деонтологических, духовных, транскультурных и теологических проблем онкологических и неизлечимых больных с хроническими заболеваниями, их близких и родственников в целях всемерного обеспечения лучшего качества жизни личности в обществе (Биктимиров Т.З., Модников О.П., 1998).

Философия паллиативного подхода, реализуемая с позиции "объектный мир человека и его здоровье" и направленная на достижение лучшего качества жизни онкологических и умирающих больных, органично вплетается в канву развития клинической, психологической и социальной антропологии (Биктимиров Т.З., Наумова О.Д., 1994; Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998; Якимова Н.Н., Биктимиров Т.З., Шмелева Н.Б., Модников О.П., 1998).

Достижения в изучении проблем психического здоровья, единства психического как связи личности с ее действительностью; целостный подход к изучению личности, единства ее нервно-психической организации со всеми индивидуальными особенностями (Мясищев В.Н., 1973; Александровский Ю.А., 1976-1992; Кабанов М.М., 1979; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасар-ский Б.Д., Ташлыков В.А., Исурина Г.Л., 1983; Шкловский В.М., 1974-1994;

Александров A.A., 1997; Творогова Н.Д., 1998); выбор в качестве общепсихологической теоретической основы научных исследований концепции отношений, разработанной В.Н. Мясищевым и ее дальнейшее развитие (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1996; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1996-1998) обеспечили развитие научно-методологических подходов к проблеме личности в паллиативной медицине.

Современный системный медико-психологический подход к разработке адекватной психодиагностики, психокоррекции и психотерапии поведенческих и эмоциональных реакций пациентов в онкологической клинике (Герасименко В.Н., 1974-1983; Кабанов М.М., 1978) предполагает изучение особенностей личностного реагирования онкологических больных на болезнь; психологических компенсаторных и защитных механизмов; взаимовлияния микросоциальной среды, семьи и личности; психологии и психотерапии семьи; вопросов социальной и психологической реабилитации (Бажин Е.Ф., 1977-1987; Гнездилов A.B., 1976-1998; Эйдемиллер Э.Г., 1996-1999; Twy-cross R.G., 1982-1997; Akaho R., Shinohara Y., Yoshino M. et al., 1997).

Приобретает значение исследование проблемы аутоагрессивных реакций у онкологических больных, психокоррекции и психотерапии онкологических больных при суицидальном поведении (Зотов П.Б., 1997-1998; Новиков Г.А. и др., 1998; Saunders С.М., 1985; Vainio А., 1995; Ноу А., 1999). Динамическая система реабилитации (Кабанов М.М., 1994) больных распространенными формами онкологических и хронических неизлечимых заболеваний придает большое значение этическим проблемам онкологии и паллиативной медицины (ятрогении, эгротогении, соррогении, суициду, эвтаназии и др.), а также "эмпатийному потенциалу" врача, психолога, социального работника в диаде "врач-больной", триаде "врач-сестра-больной".

Культурнообусловленной относительностью характеризуются многие психосоциальные нормы, симптомы, заболевания и кончина человека. Транскультурный подход имеет важное социальное значение (межнациональные браки; предрассудки и их преодоление; различные образы мышления, морали и религии (Peseschkian N., 1983; Breibart W., Holland J.C., 1988; Francs A., 1997; Hanson R., 1999; Oliviere D., 1999).

Таким образом, можно прийти к заключению о все возрастающем значении разработанной нами проблемы и ее несомненной актуальности.

Цели и задачи исследования. Разработка медико-психологических, социокультурных и организационных интегративных основ комплексного паллиативного подхода для решения проблем неизлечимых онкологических больных, их родственников и медицинского персонала, обеспечения лучшего

'. . > '

качества жизни личности в обществе. Создание эффективных моделей паллиативной медицины применительно к условиям России, на примере Ульяновского региона, с учетом медико-психологических и социокультурных факторов.

Для выполнения поставленных целей были выделены следующие конкретные задачи исследования:

1) изучение возможностей и условий медико-психологического, психосоциального и социокультурного обеспечения онкологической клиники и различных моделей паллиативной медицины;

2) оценка влияния психосоциальных стрессовых факторов на психологическую дезадаптацию, компенсацию и адаптацию психической деятельности у онкологических больных с различными формами раковых заболеваний и организация их ранней психологической диагностики;

3) изучение роли социально-психологической деятельности в системе паллиативной медицины, ухода и хосписа, а также решение социокультурных проблем онкологических больных, их родственников и медицинского персонала;

4) оценка факторов риска психосоциальной дезадаптации и профессиональной вредности у персонала онкологических учреждений и хосписов, пребывающих в условиях острого и хронического стресса; проблемы изучения личности медицинского персонала в аспекте разработки психосоциальных и этновалеокультурных программ реадаптации и реабилитации;

5) разработка основных принципов психологической, психотерапевтической и социальной поддержки и улучшения качества жизни больных онкологической клиники и паллиативной медицины.

Научная новизна и теоретическое значение работы. Впервые создана комплексная система медико-психологической, психосоциальной и социокультурной адаптации и реабилитации неизлечимых онкологических больных и их родственников и введено в паллиативную медицину понятие паллиативного подхода как интегративной междисциплинарной биопсихосоциальной системы, обеспечивающей решение психологических, физических, социальных, деонтологических, духовных проблем онкологических больных и их родственников. Впервые разработано медико-психологическое, психосоциальное и социокультурное обеспечение различных моделей паллиативного лечения онкологических больных и определены основные направления их развития в условиях России. Подчеркнута неправомерность «слепого» переноса зарубежных моделей паллиативной медицины (на основе непосредст-

, • • • I I

венного изучения английских и других моделей) без учета неповторимых социокультурных, религиозных и других ментальных условий российских регионов. Обоснована целесообразность развития тех моделей паллиативной медицины, которые включают «активный» паллиативный подход в лечении больного. Реализован целостный подход к изучению личности неизлечимого больного. Выявлены изменения эмоционально-личностных характеристик больных при различных онкологических заболеваниях, характеризующихся определенной последовательностью проявления в процессе прогрессирова-ния онкологического заболевания; отмечены различные варианты психологических реакций "обреченных" больных на надвигающуюся неизбежную развязку. Впервые изучены психологические особенности личности медицинского персонала онкологических учреждений и хосписов в плане реализации программ их психологической защиты и реабилитации.

Практическая значимость настоящего исследования определяется, в первую очередь, запросами здравоохранения, назревшей в обществе проблемой помощи людям, заканчивающим свой жизненный путь в условиях тяжелейшего заболевания, сопровождающегося страданиями как больного, так и его ближайшего окружения. Человек должен жить и умереть по-человечески, это неотъемлемое право его как личности, части социума. В практику повседневной работы онкологической службы и системы паллиативного лечения Ульяновского региона России внедрено оригинальное медико-психологическое, социокультурное и психосоциальное обеспечение большого контингента инкурабельных онкологических больных, их родственников и медицинского персонала, работающего с этими больными.

Созданы организационные основы функционирования четырех моделей паллиативного лечения и установлены приоритеты для их применения в России на примере Ульяновского региона. Результаты исследования широко внедрены в практику повседневной деятельности медицинских психологов и работников социальных служб. Исследование проводилось в рамках международной программы сотрудничества с неправительственной организацией HealthProm (Великобритания). Результатом этой совместной работы было участие России, а именно Ульяновского региона, во Всемирной акции «Voices for Hospies» (Голоса для Хосписа) в 1997 году, где наша страна была представлена впервые.

Особое внимание было обращено на медицинский персонал, работающий с этой категорией больных. На основе тщательного анализа профессиональных психологических деформаций, составлены и переданы в организационные структуры здравоохранения конкретные мероприятия по психокор-

рекции и психологической адаптации данного контингента медицинских работников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) В паллиативной медицине и онкологической клинике одним из основных направлений деятельности следует считать организацию и развитие современных междисциплинарных систем и моделей клинических, психологических, социальных, культурных и духовных подходов, призванных обеспечить оптимальное качество жизни инкурабельных онкологических больных.

2) Региональные условия, определяемые конкретным уровнем развития социально-экономических, политических процессов, этнической характеристикой социума, являются основополагающими для организации конкретных моделей паллиативной медицины и ее медико-психологического обеспечения.

3) Обеспечению системного подхода в изучении социально-стрессовых факторов, определяющих формы, глубину и интенсивность развития психосоциальной дезадаптации, оптимальной психологической защиты, адаптации и комплексной реабилитации онкологических больных и их родственников на основе проведенного исследования способствует целостный подход к изучению личности онкологического больного, единства ее нервно-психической, психологической, социальной и культурной ментально-сти.

4) Локализация и степень распространенности злокачественного новообразования определяют специфические медико-психологические особенности больного и формируют психологическую реакцию его на новую для него ситуацию существования в условиях неизлечимой болезни.

5) Медицинский персонал, работающий с онкологическими больными, подвергается постоянному воздействию острых и хронических стрессо-генных факторов, следствием чего являются различные психопатологические реакции, состояния, обуславливающие специфические психосоматические и личностно-характерологические проявления.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 1-й конференции с международным участием по истории психологии российского сознания, Самара, 1994; 1-й Всероссийской конференции «Организация паллиативной помощи и методы лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований», Москва, 1995; Международной конференции по вопросам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, Ульяновск, 1997; Евро-

, « «

пейских конгресса» паллиативного лечения (IV - Барселона, 1995; V - Лондон, 1997; VI - Женева, 1999); Генеральной Ассамблее Ассоциации паллиативного лечения, Лондон, 1997; 1-м международном конгрессе по интегра-тивной антропологии, Винница, 1998; Российских конгрессах с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация» (II - Москва, 1998; III - Анталья, 1999); Российской конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике», Иваново, 1999; совместном заседании кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии и кафедры онкологии Ульяновского государственного университета, Ульяновск, 1999; Проблемной комиссии «Медицинская психология и психотерапия» в Санкт-Петербургском НИИП им. В.М. Бехтерева, 1999; Пленуме правления Всероссийского научного общества онкологов, Ростов-на-Дону, 1999; Международной конференции «Биомедицинские и биосоциальные проблемы ин-тегративной антропологии», Санкт-Петербург, 1999; Международном симпозиуме «Социальная психология - XXI век», Ярославль, 1999.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописи, состоит из введения обзора литературы, 5 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 144 работы отечественных и 171 зарубежных авторов, и приложения.

Материал н методы исследования

Настоящая работа базируется на результатах комплексного клинического, клинико-патопсихологического, клинико-психологического, экспериментально-психологического и психосоциального изучения 400 онкологических больных, из которых у 171 был рак молочной железы, 77 - рак матки и яичников, 35 - рак гортани, 57 - рак легкого, 31 - рак желудка и 29 - рак толстой кишки. Кроме того, обследовано 90 человек с предраковыми заболеваниями и 40 практически здоровых лиц (контрольная группа).

Наряду с изучением больных проведено обследование медицинского персонала, работающего в онкологических и неонкологических учреждениях. В поле нашего зрения находились 172 медицинских работника: 55 врачей-онкологов и 117 медицинских сестер (91 - в онкологических и 28 - в неонкологических учреждениях).

В своей работе мы использовали следующие методические приемы: клиническую беседу; опросник Тейлор в модификации Немчина; шкалу депрессии Гамильтона; шкалу самооценки «здоровье-болезнь» Дембо-Рубинштейн; характерологический опросник Леонгарда; СМИЛ; сатирические рисунки Бидструпа, а также разработанный на кафедре медицинской

.'19 , • . * .

• • 1

психологии, неврологии и психиатрии медицинского факультета УлГУ опросник оценки психогенных факторов профессиональной вредности медицинского персонала, работающего в онкологических и других лечебных учреждениях. Для обработки полученных данных были использованы статистические методы.

Результаты исследования и их обсуждение Начиная работу по созданию современной системы паллиативного лечения и ухода и по разработке концепции медико-психологических, психосоциальных основ этого раздела клинической медицины, психологии и социальной работы, мы учитывали, что само по себе паллиативное лечение в том или ином виде уже осуществлялось. Это паллиативное лечение относительно небольшого контингента больных в специализированных онкологических учреждениях, лечебно-профилактических учреждениях общего профиля и то, что касалось подавляющего большинства онкологических больных, - печально известное «симптоматическое лечение по месту жительства». Термин сам по себе не очень ясный, как и то содержание, которое в нем скрыто. Создавая концепцию и ее теоретическую основу, мы разработали основные модели развития паллиативной медицины.

Необходимость активного развития паллиативного лечения и хосписов в России имеет свои особенности и диктуется рядом факторов, среди которых можно выделить следующие:

- высокая онкологическая заболеваемость;

- высокий удельный вес поздних (запущенных) форм рака;

- отсутствие условий для достойного содержания этого контингента больных в лечебных учреждениях;

- отсутствие идеологии хосписов и паллиативной медицины;

- политические и финансовые трудности;

- недостатки в обеспечении лекарствами;

- отсутствие обученных специалистов.

Первыми учреждениями паллиативного обслуживания стали центры паллиативной медицины и реабилитации, кабинеты противоболевой терапии для онкологических больных, центры паллиативной помощи, входящие в состав онкологических диспансеров, отделений паллиативного профиля при больницах, поликлиниках, социальных службах. Эти формы организации паллиативной помощи начали свою работу прежде всего с медицинской помощи, организации противоболевых мероприятий, во многих случаях дело этим и ограничивается. Несомненно, проблема купирования болевого синдрома очень важна, без нее практически невозможно решать ряд социокуль-

турных и духовных вопросов. Однако паллиативный подход и хоспис предполагают гораздо более обширную заботу о людях, страдающих неизлечимыми заболеваниями.

В разряд болезней, которые сегодня не поддаются лечению и поэтому должны находиться в сфере внимания специалистов хосписов, попадает большое число болезней (СПИД, онкологические заболевания, туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.). В России в рамках паллиативной помощи традиционно основное внимание уделяется онкологическим больным.

Реализации задач паллиативной медицины может способствовать развитие паллиативного подхода как философского, мировоззренческого инструмента паллиативного подхода, паллиативной помощи, паллиативного лечения и паллиативной медицины.

Исторические аспекты развития хосписа и системы паллиативного лечения в Ульяновском регионе России

1991-1994 гг.

- Создание в Ульяновске инициативной группы.

- Работа по внедрению в сознание медицинской общественности, руководства региона идеи о необходимости организации хосписа и системы паллиативного лечения больных раком.

- Контакты с коллегами в Европе: хосписом Св. Христофора, Европейской ассоциацией паллиативного лечения, членство в этой ассоциации, консультации с Всемирной организацией здравоохранения, разработка партнерской программы «Хелспром» (Лондон - Ульяновск).

- Разработка идеологии развития хосписа и паллиативного лечения в Ульяновском регионе.

- Разработка образовательных программ по принципу «от волонтера до врача», проведение англо-российских обучающих семинаров в Ульяновске.

1994-1996 гг.

- Реализация планов развития хосписа и паллиативного лечения в регионе в рамках рекомендаций ВОЗ, создание первых хосписов в Ульяновске и Димитровграде.

- Создание в Ульяновске неправительственной организации "Фонд ассоциации паллиативного лечения Ульяновской области".

- Разработка и реализация основных моделей развития паллиативного лечения в Ульяновском регионе.

- Развитие обучающих технологий, подготовка специалистов в российских и зарубежных центрах.

1997-2000 гг.

- Активное сотрудничество с российским и международным движением за развитие паллиативного лечения и хосписа.

- Развитие материально-технической базы паллиативного лечения, внедрение современных обучающих технологий, создание системы психологической и социальной реабилитации больных и персонала.

Таким образом, хосписное движение и паллиативная медицина в Ульяновском регионе имеют свою небольшую, но, тем не менее, вполне конкретную историю. В 1991-1994 годах были сформулированы научно-методологические основы этого движения применительно к данному региону. В дальнейшем работа шла в направлении развития контактов с Европейской ассоциацией паллиативного лечения, Всемирной организацией здравоохранения, одним из старейших хосписов в Великобритании - Хосписом Святого Христофора, неправительственной организацией Хелспром (Великобритания), с которой был заключен долгосрочный договор о партнерстве в области развития паллиативного лечения и хосписа. В результате этих контактов был разработан совместный план развития движения. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения он был разбит на несколько этапов, первый из которых предусматривал реализацию подготовительных мероприятий, а второй - непосредственное открытие хосписов, создание этой службы в регионе, организацию преподавания методов паллиативного ухода и лечения студентам медицинского факультета, медицинского колледжа и волонтерам.

Модели развития паллиативного лечения и хосписа в Ульяновском регионе России

1. Хоспис как самостоятельное учреждение для онкологических больных.

2. Хоспис как составная часть онкологического учреждения.

3. Паллиативное лечение онкологических больных в онкологическом учреждении.

4. Хоспис как составная часть госпиталя инвалидов войны для онкологических и неонкологических больных.

Первая модель - это хоспис как самостоятельное учреждение для ухода, в том числе по социальным показаниям, и паллиативного лечения онкологических больных.

Вторая модель, которая весьма активно развивается, - это хоспис как составная часть онкологического учреждения.

Третья модель - паллиативное лечение онкологических больных в условиях специализированного онкологического учреждения.

" , • " • 13*

>

Четвертая модель - отделение долговременного пребывания больных в условиях госпиталя инвалидов войны, гериатрического или другого многопрофильного учреждения, где паллиативное лечение получают не только онкологические больные, но и пациенты других категорий. Эта модель является совершенно новой, так как предполагает обслуживание специфического контингента больных.

Не указана еще одна система здравоохранения, осуществляющая паллиативное лечение, - это онкологи поликлиник и участковые терапевты. Но ни те ни другие не имеют реальных возможностей для реализации паллиативного лечения в полной мере. В первую очередь это касается участковых терапевтов, так как их загруженность не позволяет даже ставить перед ними такую задачу. Отметить это следует потому, что ранее в существовавшей системе здравоохранения именно они и должны были осуществлять программы паллиативного лечения и ухода, то что называлось «симптоматическое лечение по месту жительства». Мы посчитали нецелесообразным работать в этом направлении, так как его бесперспективность в настоящее время очевидна.

Ульяновский областной хоспис является первой моделью паллиативного обслуживания больных в области. В распоряжении хосписа имеется стационар, дневной стационар и выездная служба. В хосписе существует социально-психологическая служба как самостоятельная структура. Спектр услуг хосписа представлен на рис. 1.

Преимуществами данной модели являются широкий спектр консультационных услуг медицинского характера, охват больных с разными формами заболеваний, акцент на геронтологические особенности пациентов.

70%

Т

60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -

8,2%

63,9%

0,6% 1,0%

11,4%

9,5%

1,8% 1,4% 1,6% 0,6%

1

7

8

9

10

Рис.1. Удельный вес больных, обслуживавшихся в отделении в 1996-1997 гг. (в %), где

1 - новообразования; 2 - болезни эндокринной системы; 3 - болезни хрови и кроветворных органов; 4 - болезни системы кровообращения; 5 - цереброваскулярные болезни; б - болезни органов дыхания; 7 - болезни органов пищеварения; 8 - болезни мочеполовой системы; 9 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 10 - травмы и отравления.

Анализируя литературные источники, необходимо отметить фактическое отсутствие данных в области структуры социальной работы. Практически не ведутся исследования в областной структуризации службы социальной работы, которая, как и паллиативный уход, является новым видом профессиональной деятельности для России. В связи с этим более важным аспектом становится ее разработка и внедрение в модели паллиативной медицины и ухода.

Служба социальной работы как неотъемлемая часть паллиативного ухода и отдельная структура всей паллиативной помощи могла бы взять на себя решение и создание следующих основополагающих элементов паллиативного ухода:

- решение вопросов социальной адаптации, реабилитации больных и их ближайшего окружения;

- разработка системы социальной помощи на дому, включая привлечение волонтеров, их подбор и обучение;

- разработка маркетинга и социального менеджмента в паллиативном уходе;

- привлечение религиозных конфессий к паллиативному уходу.

Очень важным и существенным моментом является то, что формирующаяся система социальной помощи может значительно облегчить и уменьшить проблемы ухода, социальной коррекции и социально-психологической реабилитации "обреченных" больных. Популяризация паллиативного ухода в обществе способна обратить внимание на нужды пациентов с тяжелыми формами заболеваний, уменьшить дистанцию между нуждающимися в помощи и теми, кто может им помочь.

Хоспис на базе онкологического диспансера в г.Димитровграде. Новой моделью оказания паллиативной помощи в Ульяновском регионе является хоспис на базе онкологического диспансера в г.Димитровграде. Он начал свою работу с ноября 1994 года и обслуживает все городское население, оказывая консультативную помощь также сельским жителям. Особенностью хосписа является то, что паллиативная помощь осуществляется в сети онкологического диспансера. Хоспис имеет 10 стационарных коек и выездную бригаду. В его штате врачи, медицинский психолог, медицинские сестры и санитарки, к работе хосписа привлечены сотрудники социальных служб и религиозных конфессий. Практика показывает, что это рационально. Онкологический диспансер получил условия для более эффективного радикального лечения. Хоспис же имеет возможности осуществлять необходимую помощь своим пациентам при помощи специалистов-онкологов. Это касается допол-

нительного обследования и проведения паллиативного лечения в полном объеме: борьба с болевым синдромом, специальное противоопухолевое лечение. Работа строится по принципу оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому. В качестве иллюстрации приводим отчет о работе выездной бригады этого хосписа, выполняющего функции межрайонного онкологического диспансера, за 1996-1998 гг. (по апрель включительно): за 1996 год произведено 3005 выездов, за 1997 - 3346, за 1998 - 1004. По социальным показаниям госпитализировано 60 человек в 1996 году, 45 - в 1997 и 15 - в 1998 году. Выездов с представителями религиозных конфессий осуществлено: 25 за 1996 год, 29 за 1997 и 14 за январь-апрель 1998 года.

Проводится индивидуальная психокоррекционная работа с больными и психопрофилактическая работа с близкими, направленные на преодоление депрессивных состояний, установление доверия к врачам, мобилизацию душевных сил в борьбе с болезнью.

Областной онкологический диспансер. Анализ работы этого учреждения показывает, что 20-25% от общего числа больных, поступивших в течение года на лечение, не могут пройти его по радикальной программе в связи с запущенностью процесса. Если учесть, что в течение года через областной онкологический диспансер проходит 3500-4000 больных, то число пациентов, получивших паллиативное лечение, составит от 750 до 1000. Это значительный контингент, и в него попадают не только больные с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, но и пациенты, прошедшие курс радикального лечения ранее. К сожалению, часто у них развивались рецидивы или генерализация процесса, и они поступали на паллиативное лечение. Говоря о роли областного онкологического учреждения в паллиативном лечении больных раком, необходимо отметить следующее. Есть больные в терминальной стадии, и помочь им в специализированном онкологическом учреждении очень сложно, так как само оно нацелено на реализацию планов радикального лечения и применения специальных противоопухолевых методов. В их числе использование лучевой и химиотерапии, комбинированного и комплексного лечения с включением гормоно- и иммунотерапии. В терминальной стадии использование этих методов может принести только вред, в этом случае необходим уход, устранение боли и создание для больного «человеческих» условий. Но есть категория больных, у которых наступила генерализация процесса, но сохранилась возможность для применения методов противоопухолевой терапии. В таком случае эти методы обеспечивают не только противоболевой эффект (хотя это очень важно), но могут и реально продлить жизнь больного, вернуть его в семью, общество.

Именно этой категории больных и показано паллиативное лечение в условиях традиционного онкологического учреждения, имеющего возможность реализации программ специальной противоопухолевой терапии в полном объеме.

Гериатрическое отделение долговременного лечения. Модель организации паллиативной помощи в виде отделения долговременного лечения (ОДЛ) областного госпиталя для ветеранов войны является одной из важных структур в сфере оказания услуг больным с неизлечимыми формами заболеваний. В настоящее время госпиталь реорганизуется в областной центр гериатрии, что значительно расширяет его функции и, в первую очередь, в области паллиативного лечения и ухода.

Гериатрические отделения длительного пребывания, предназначенные для медицинской, психологической и социальной реабилитации наиболее тяжелой группы больных преклонного возраста, необходимы в структуре гериатрической службы, наряду с обычными гериатрическими отделениями, домами сестринского ухода, отделениями по социальному уходу.

ОДЛ - единственное отделение паллиативного ухода в Ульяновском регионе, которое уделяет внимание не только больным с онкологическими заболеваниями. Из положения о гериатрическом отделении долговременного лечения следует, что госпитализации в ОДЛ подлежат больные:

- с суб- и декомпенсацией со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- с последствиями перенесенного ОНМК в сочетании с грубыми расстройствами движения и потерей способности к самообслуживанию;

- онкологические больные 3-4 стадии заболевания для проведения паллиативного лечения;

- с патологией опорно-двигательного аппарата, требующие постороннего ухода.

Существенным фактом является то, что ОДЛ - гериатрическое отделение, его открытие позволило выделить поток декомпенсированных и инку-рабельных больных, требующих длительного или паллиативного лечения, что с медицинской, деонтологической и психологической точек зрения оказалось своевременным и целесообразным.

Серьезным социальным показателем в работе хосписов и учреждений паллиативной медицины и ухода является летальность больных в круглосуточном стационаре. В Ульяновском областном хосписе она составила: в 1996 году - 57,98%, в 1997 году - 60,1%, при средней продолжительности койко-дня

в 1996 - 25,4 дня, в 1997 - 45 дней, что выше, чем в подобных учреждениях в других городах России.

В области паллиативного ухода профессиональное образование практически игнорирует этнические и культурные проблемы и слишком мало времени посвящает таким аспектам как:

- различные вероисповедания и их влияние на методику ухода;

- отношение к смерти; смерть, потеря, похороны у представителей различных религий;

- отношение к традиционным правам и обязанностям членов семейств различных поколений.

Долгое время уход за умирающими не был включен в учебные программы вузов и аспирантуры. И только недавно он вошел в некоторые из программ, в том числе на медицинском факультете УлГУ. Специальная подготовка и обучение обязательны дня врачей и медсестер, собирающихся работать в хосписе.

Очень важен подбор штата сотрудников для хосписа. Требуются высококвалифицированные хирурги и онкологи. Тренировка непрофессионалов, работающих в хосписе, имеет важное значение и проходит на таком же уровне, как и для медицинского персонала.

Известно, что люди особенно уязвимы в период утраты близких людей. Поэтому существует потенциальный риск, что их скорбь будет проявляться слишком эмоционально, порой это характеризуется сильными реакциями или продолжается несколько лет. Профессиональные работники, врачи и медсестры, тоже среди тех, кто подвержен риску. Они привыкли к роли помогающих, и им самим трудно рассчитывать на помощь. Каждому человеку свойственна скорбь, и сдерживание эмоций может привести к усилению переживаний, связанных со смертью близких. Сами профессионалы могут испытывать горечь утраты, о которой невозможно забыть. Таким образом, переживания могут возникать вновь и вновь. Чтобы помочь другому, персонал хосписа должен позаботиться о себе, осознать свои физические и эмоциональные потребности и четко представлять свои силы и пределы возможностей.

Психотерапевтическая среда хосписа включает партнерские взаимоотношения с пациентом и создание единой бригады персонала и родственников, ухаживающих за больным. Максимальный комфорт для пациентов не должен быть ограничен ни режимом, ни каким-то давлением, идеологическим или другим. Свободным, желанным, любимым - таким хотелось бы видеть пациента в хосписе. Что касается специальных методов психотерапии,

то на основании нашего опыта можно заметить, что большинство вербальных техник оказывается малоэффективными. Главный метод психотерапии в хосписе - терапия собой, терапия присутствием. Под этим углом зрения рассмотрим черты "хосписного человека" - врача, медсестры, санитарки.

К сожалению, и религиозность не всегда соответствует понятию духовности. Но опыт работы в хосписе показывает, что при высокой текучести кадров именно верующие люди являются наиболее надежными и отвечают задаче служения больному. Духовность, необходимая в общении с больным, защищает от психической травмы и самого ухаживающего за ним.

Около 70-80% больных хосписа имеют те или иные психические нарушения, связанные либо с метастазами в головной мозг, либо с раковой интоксикацией. Фактически в хосписах имеется постоянно несколько коек для психиатрических больных. Постоянное присутствие в хосписе так называемой экстремальной ситуации порождает выраженные шоковые и невротические реакции у больных, а также у их родственников. В соответствии с этим атмосфера хосписа нередко в чем-то напоминает клинику пограничных психических расстройств.

Хосписы имеют тяжелейших неврологических больных, пациентов с метастазами в спинной мозг с явлениями паралича или пареза, требующих постоянного специфического ухода.

Больные с колостомой, свищами не владеют тазовыми органами, это так называемые "грязные больные". Уход за ними наносит ощутимый удар общепринятым эстетическим нормам; последнее тяжело переживается как самим больным, так и персоналом. И здесь требуются особо доверительные отношения между персоналом и пациентом. Естественное чувство брезгливости, которое наблюдается и у самих пациентов, особенно часто возникает при встрече с так называемыми "запущенными больными". Только постоянный контроль над своими эмоциями, сострадание и милосердие позволяют достичь необходимого доверия и взаимопонимания с больным.

Но самое тяжелое - это постоянная встреча со смертью. Персонал не просто является свидетелем смерти, но активно участвует в переживаниях умирающего. Медицинский сотрудник держит больного за руку, присутствует у его постели, чтобы облегчить переживание страха, тревоги, одиночества. Работа персонала не ограничивается контактами только с больными.

Поэтому психотерапевтическую помощь персоналу необходимо индивидуализировать. Пути воздействия можно разделить на индивидуальную психотерапию, основывающуюся на рациональных беседах или духовной помощи со стороны священнослужителя; лица, обладающего авторитетом

для данного человека; групповую психотерапию. Из психотерапевтических методов используются арттерапия, театротерапия и музыкотерапия.

Мы стремились создать в хосписе среду, близкую к домашней обстановке, всячески обогащая ее произведениями искусства.

Особенно важную психотерапевтическую роль выполняет духовная терапия, участие в ритуальной службе, чтение и пение молитв, общение со священником.

Сравнивая те трудности, с которыми сталкиваешься в наших учреждениях паллиативной медицины, с наблюдавшимися нами в английских хосписах в процессе сотрудничества, можно выделить несколько общих проблем:

- раздражение при "неэффективности" медицинского лечения;

- необходимость сглаживания открытых вспышек гнева;

- вовлечение в эмоциональные конфликты;

- постоянная утрата тех, за кем пришлось ухаживать.

Сравнительное клинико-психологическое исследование злокачественных опухолей различной локализации При изучении онкологических больных они были распределены на две большие группы: 1) больные с органными опухолями - злокачественная опухоль желудка (31 чел.), рак прямой и ободочной кишки (29 чел.), рак гортани (35 чел.), рак легкого (57 чел.) и 2) больные со злокачественными образованиями репродуктивной сферы - рак молочной железы (171 чел.) и рак матки и яичников (77 чел.).

Было установлено наличие определенной закономерности в развитии патопсихологической симптоматики в зависимости от локализации процесса. Наряду с личностными реакциями, которые характерны для любого онкологического заболевания, определенная локализация опухоли имеет свою психологическую специфику.

Так, при обнаружении злокачественной опухоли желудка и направлении больного в онкологическое учреждение психотравмирующая, стрессовая ситуация проявляется беспокойством, растерянностью, снижением настроения. Проявления психологических сдвигов практически коррелируют с тяжестью заболевания. В процессе радикального хирургического лечения, в различные сроки после его реализации, больной начинает успокаиваться, адаптируется к болезни. Оценка болезни приобретает нормосоматонозогнозиче-ский тип с дезактуализацией переживаний, связанных с болезнью.

В отдаленные сроки после лечения наблюдается соматогенная астения с тревожностью, периодически возникающими предположениями о возможности рецидива болезни. Иногда имеют место ипохондрические и фобические

типы реагирования. При благоприятном исходе болезни, безрецидивном течении отдаленного послеоперационного периода возможно отрицание наличия болезни в прошлом.

Психологические особенности больных, страдающих раком прямой и ободочной кишки, в значительной степени определяются исходом предпринятого хирургического вмешательства, с которым могут быть связаны мощные стрессорные воздействия, затрудняющие психологическую адаптацию к последствиям болезни. Зачастую больные становятся инвалидами не только в силу функциональных нарушений как следствия применения калечащих методов противоопухолевого лечения, но и в результате отрицательных эмоциональных факторов, приводящих к патопсихологическим расстройствам. При этом они стремятся к самоизоляции, отмечается снижение уровня настроения. Преобладают гиперсоматонозогнозии с излишней заостренностью внимания на эстетическом компоненте последствий оперативного вмешательства.

У больных, страдающих раком гортани, после сообщения диагноза и предложения "калечащего" оперативного вмешательства, связанного с наложением трахеостомы, возникают тревога, состояние подавленности, страх перед будущим. Психогенно-стрессовая ситуация весьма типична для этой группы больных. У перенесших ларингэктомию по поводу рака гортани, вскоре после операции начинают доминировать настроение и представления о собственной неполноценности, наличии "уродства" в результате утраты звучной речи. Постепенно формируется психологическая адаптация к последствиям операции, ограниченным жизненным и трудовым возможностям. В этот период нередко возникают депрессивные, фобические и ипохондрические варианты патопсихологического реагирования. В их структуре отчетливо звучат как предположения, так и утверждения о наличии метастатического поражения.

У больных раком легкого, каждый из которых имел инкурабельную форму заболевания, на диагностическом этапе наблюдались депрессивно-тревожные проявления, чувство надвигающейся катастрофы. Возникновение психогенно-стрессовых воздействий обуславливало формирование гиперсоматонозогнозии. В стадии разгара болезни на смену состоянию стресса приходила психологическая адаптация с уменьшением остроты реагирования. В этот период отмечались явления «госпитализма» с пассивностью, ограничением диапазона эмоциональных реакций, смена творческой активности стереотипным поведением.

Основное влияние на структуру соматонозогнозии при раке гениталий оказывает информация о возможности сохранения или утраты детородной функции, тогда как при раке молочной железы определяющим является страх утраты "женственности". При этом возможны психопатологические формы переживания в виде депрессивных, фобических и ипохондрических вариантов как в периоде до начала радикального лечения, так и после его завершения.

Таким образом, в процессе обследования на диагностическом и лечебном этапе, а также в период реабилитации у онкологических больных наблюдается определенная динамика психологических реакций и можно выделить несколько стадий психологического реагирования.

Для первой стадии (диагностический этап, противоопухолевое лечение) относительно типичным является наличие довольно полной информации о диагнозе, проведении специального лечения с последующим возвращением к нормальному образу жизни, насколько это возможно в плане функциональной сохранности организма после применения таких травматичных методов лечения, как обширные оперативные вмешательства, лучевая и химиотерапия, комбинированное или комплексное лечение.

Вторая стадия - переживания и тревога, ожидание исхода лечения, неопределенность прогноза, частая госпитализация и интенсивность процесса реабилитации. На течение этого этапа оказывает существенное влияние такой показатель, как "качество жизни" после противоопухолевого лечения.

Третья стадия - переживания в связи с фатальностью известного исхода.

На особенности клинико-психопатологических и клинико-психо-логических проявлений стадий развития опухолевого заболевания влияет также исход болезни - благоприятный или неизбежность фатального исхода.

Необходимо иметь ввиду кризисную природу онкологических заболеваний, приводящую к тому, что больной, его семья и медперсонал включаются в сложные взаимоотношения, психологическая оценка которых должна учитывать интерактивную природу этой системы.

Рак, являясь длительным заболеванием, предполагает значительное количество средств и стратегий адаптации к болезни, ее психологического преодоления. Полученные нами данные подтверждают высказанные в литературе положения о фазности этого процесса. Вначале возникает некий оптимум, неадекватная "гипомания", развивающаяся как адаптивная реакция личности, связанная с необходимостью переработки имеющейся информации, болезненным обследованием и другими факторами. При этом возникает вера в могущество врача, сочетающаяся с непризнанием, отрицанием тяже-

сти болезни. Прогрессирование заболевания или возникновение рецидива значительно меняет картину и возникает разочарование в возможностях лечения. С улучшением результатов лечения и увеличением такого показателя, как выживаемость онкологических больных, только рецидив воспринимается как подтверждение тяжести состояния больного и угроза смерти. Это приводит к крушению иллюзий: больной становится раздражительным в отношениях с медицинским персоналом и родственниками, часто направляет свой гнев против себя самого, развивается депрессия и анорексия. Именно в этот период возможны суицидальные мысли и реакции.

Экспериментально-психологическое исследование больных раком молочной железы

Для обследования были выбраны три группы женщин: контрольная (1-я группа, 15 человек), больные с доброкачественными заболеваниями молочной железы (2-я группа, 35 человек) и больные с диагнозом рак молочной железы на различных стадиях процесса (3-я группа, 171 человек). 2-я и 3-я группы состояли из оперированных больных, то есть из тех, у кого имелось гистологическое подтверждение наличия опухоли. Контрольная (1-я) группа включала женщин, проходивших профилактический осмотр в поликлинике областного онкологического диспансера, которым было выставлено заключение "здорова".

Во 2-ю группу отобраны больные с доброкачественным заболеванием молочной железы (фиброаденоматозом), который наиболее часто перерождается в рак.

3-я группа больных с диагнозом рак молочной железы имела в анамнезе различные изменения в молочной железе (рубцы после операций, маститы и т.д.).

Возрастной показатель соответствует тому, для которого характерно частое выявление как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, - 40-50 лет.

Результаты экспериментально-клинического исследования контрольной группы. Для 1-й группы по методике Тейлор были характерны следующие результаты: средний уровень тревожности - 70% обследованных, низкий уровень тревожности - 20%, высокий уровень тревожности -10%.

Шкала самооценки по Дембо-Рубинштейн: заниженная самооценка -40%, средний уровень самооценки - 50%, завышенный уровень -10%.

Эмоциональный дискомфорт отмечен у 20% женщин, что было подтверждено клинической беседой.

Наличие депрессии по методике Гамильтона выявлено в 30% случаев, в то время как у большинства обследуемых наблюдалось позитивное отношение к себе и окружающему миру.

Условием отбора больных во 2-ю группу (больные с диагнозом фиб-роаденоматоз) являлось отсутствие диагноза "рак молочной железы" при наличии патологических процессов в молочной железе. Данные исследования были таковы: низкий уровень тревожности - 0%, средний уровень тревожности -10%, высокий уровень тревожности - 90%.

Шкала самооценки: заниженная самооценка - 80%, средний уровень -10%, высокий уровень -10%.

Эмоциональный дискомфорт - у 90% пациентов.

Депрессивный настрой наблюдался в 70%, а 20% составили женщины с неадекватной «гипоманией».

В 3-ю группу входили больные после оперативного лечения по поводу рака молочной железы, то есть при наличии морфологического подтверждения диагноза.

При исследовании их психологического состояния были получены следующие результаты. Наблюдалась лабильность психических проявлений в зависимости от стадии заболевания. Начало заболевания сопровождалось явлениями дискомфорта, койнестопатии, комплексами собственной неполноценности, что подтверждают следующие данные: у 90% больных определялся высокий уровень тревожности, у 10% - средний уровень. По шкале самооценки: заниженная самооценка - у 80%, средний уровень - у 10% и низкий уровень - у 10%. Эмоциональный дискомфорт - у 90% пациентов. Депрессивные проявления наблюдались в 70% случаев, в 20% - астено-депрессивные нарушения, а у 10% больных выявлялась неадекватная «гипомания».

Легкая степень депрессии выявлена у 30%, средняя - у 60%, высокая - у

10%.

При клинической беседе у данной группы больных наблюдалось преобладание астенодепрессивного фона, вялости, апатии, страха, напряженности и тоски.

В стадии разгара болезни развивается адаптация к ней. Адаптация обеспечивается ситуационными факторами или же "вторичными характерологическими чертами" личности, способствующими нивелированию обли-гатных свойств характера. Декомпенсация - обнажение патологических особенностей психологических качеств личности вследствие срыва компенсаторных механизмов - зависит от форм личностного реагирования на болезнь. При обследовании психологического состояния больных были получены

следующие результаты: низкий уровень тревожности - 60%, средний - 20%, высокий - 20%. По шкале самооценки: средний уровень - 40%, завышение своих возможностей - 60%.

Эмоциональный дискомфорт отмечался у 40%. Койнестопатии отмечены у 20% от общего количества обследованных. Депрессивные расстройства выявлены у 40% больных.

При клинической беседе для этой группы характерны преобладание беспокойства по незначительному поводу, плаксивость, нарушение сна, внутренние напряжение, озабоченность собственным здоровьем на фоне быстрой утомляемости и снижения трудоспособности.

Как следует из проведенных исследований, в процессе нарастания клиники заболевания отмечается характерное изменение эмоционально-личностных качеств, что может способствовать диагностике ранних патологических отклонений и подбору адекватной тактики ведения больного.

Ниже в табл.1 представлены результаты психологического исследования больных различных групп.

Таблица 1

Сравнительные психологические характеристики трех исследованных групп

Показатели Первая (1) группа (контрольная) Вторая (2) группа (фиброадено-матоз) Третья (3) группа (рак молочной железы) Достоверность различий по Стьюдеиту

Уровень тревожности - низкий 20% 10% 60% 1<3;р<0,05 2<3; р<0,05

- средний 70% 10% 20% 1>2;р<0,05 1>3;р<0,05

- высокий 10% 80% 20% 1>2; р<0,05 2>3;р<0,05

Депрессия 30% 70% 40% 1<2; р<0,05 2>3; р<0,05

Эмоциональный дискомфорт 20% 90% 70% 1<2;р<0,05 1<3;р<0,05

Самооценка - занижение 40% 80% 0% 1<2; р<0,05 2>3; р<0,05

- средние данные 50% 10% 40% 1>2; р<0,05 1<3;р<0,05

- завышение 10% 10% 60% 1<3; р<0,05 2<3; р<0,05

Как видно из табл. 1, наиболее высокий уровень тревожности, депрессии, эмоционального дискомфорта и самые низкие показатели самооценки - у второй группы пациентов. Они характеризуют первоначальный фон и клиническое течение заболевания, так как у этой категории больных еще не известен диагноз, а следовательно, и последствия заболевания. Им необходима поддержка как близких людей, так и медицинского персонала, в частности, медицинского психолога. Именно последний с помощью психокоррекцион-ных и психотерапевтических мероприятий должен снять тревогу и напряжение с больного и прервать порочный круг. Вовремя диагностированное, предраковое заболевание при правильном лечении, психологическом подходе и соблюдении адекватного жизненного режима определит оптимальный прогноз.

Экспериментально-психологическое исследование больных с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями гениталий

В этой серии исследований изучались три группы:

1-я группа - имеющие фоновое заболевание гениталий;

2-я группа - имеющие онкологическое заболевание гениталий;

3-я группа - относительно здоровые женщины.

При клинической беседе у женщин 1-й группы выявлено преобладание астенодепрессивного фона, апатии, ощущения беспричинной тягостной напряженности, страха, настороженности, временами тоски.

Для 1-й группы женщин характерно:

- по методике Тейлор: высокий уровень тревожности - у 50% больных, средний уровень - у 20%, низкий - у 30%;

- по опроснику оценки: психическая активность, интерес, эмоциональный тонус, комфортность, напряжение - средняя степень;

- по методике Гамильтона легкая степень депрессии выявлена у 60% пациенток, средняя - у 40%.

Во 2-й группе женщин при клинической беседе выявилось характерное преобладание тревожных и ипохондрических расстройств, проявляющихся в виде беспокойства по незначительным поводам, плаксивости, нарушения сна (трудность засыпания и частые вставания ночью), раздражительности, внутреннего напряжения, особой озабоченности собственным здоровьем на фоне быстрой утомляемости и снижения работоспособности.

У больных 2-й группы по данным экспериментального исследования:

- по методике Тейлор: высокий уровень тревожности - у 70% больных, средний уровень - у 30%;

- по опроснику оценки: психическая активность, интерес, эмоциональный тонус - низкая степень; комфортность, напряжение - средняя степень;

- по методике Гамильтона: легкая степень выявлена у 40%, средняя степень - у 60% пациенток.

В контрольной 3-й группе у части исследованных женщин при клинической беседе нерезко выраженные колебания настроения, нарушения сна по типу гипосомнии и трудности засыпания. По методике Тейлор обнаружен низкий уровень тревожности. У всех женщин по шаблонам оценки психической активности, эмоционального тонуса, комфортности - средняя степень; интереса, напряжения - низкая степень. По методике Гамильтона у всех женщин выявлены легкие депрессивные симптомы.

Таким образом, при психологическом исследовании женщин трех категорий (здоровые, больные фоновыми заболеваниями гениталий и больные раком гениталий) выявлено нарастание тревожных и депрессивных расстройств на фоне изменения регуляторно-гормонального баланса в организме, что следует учитывать в развитии злокачественного новообразования женской половой сферы.

Полученные данные позволяют говорить о психологических факторах риска онкологического заболевания с последующим проведением в этой группе возможных профилактических мероприятий, а также при необходимости лечения процесса на ранней стадии максимально щадящими методами.

Медико-психологические и профессиональные характеристики персонала онкологических учреждений и хосписов

Одной из основных задач исследования являлось изучение особенностей профессиональной деятельности персонала онкологических учреждений и хосписов; значения социально-стрессовых факторов в формировании изменений личности врачей-онкологов и среднего медицинского персонала; условий профессиональной деятельности и их влияния на личностно-психологические показатели; возможностей развития психосоматических реакций; формирования психологической дезадаптации и психогений. Эти и ряд других вопросов остаются вне сферы специального исследования медицинских психологов. Мы не встретили в литературе специальных сведений, касающихся оздоровления и психосоциальной реабилитации персонала онкологических учреждений и хосписов.

Психодиагностически исследованы 55 врачей и 91 медицинская сестра Ульяновского областного онкологического диспансера и хосписов г.Ульяновска и г.Димитровграда Ульяновской области, 28 медицинских сестер учреждений неонкологического профиля. Средний возраст онкологов и

медицинских сестер онкологических учреждений соответственно составил 41,7±1,79 лет и 34,3± 1,78 лет. Среди врачей-онкологов мужчин было 54,3% и 45,7% женщин. Средний медицинский персонал был представлен женщинами. В процессе исследований использованы следующие методики:

- анонимное анкетирование, включающее 31 вопрос. Анкета подготовлена на кафедре медицинской психологии, неврологии и психиатрии медицинского факультета Ульяновского государственного университета;

- СМИЛ (сокращенный многофакторный опросник исследования личности);

- сатирические рисунки Бидструпа (в качестве методики, позволяющей выявить минимизированные отклонения в эмоциональной сфере).

Полученные данные оценивались на достоверность различий по критерию Стьюдента.

В результате исследований выявлены как взаимосвязанные, так и невзаимосвязанные особенности индивидуально-типических черт личности врачей-онкологов, типы реакций и эмоциональных проявлений у среднего медицинского персонала онкологических учреждений (хосписов).

Практически все врачи и медицинские сестры осознают, что трудовая деятельность их протекает в условиях влияния профессиональных вредностей. Личное понимание их зависит как от условий труда, так и от индивидуальных психологических характеристик. Среди осознаваемых факторов, формирующих у большинства исследуемых состояние нервно-психического напряжения, называются затруднение контакта с онкологическими больными, находящимися в состоянии фрустрации в связи с прямой и высоковероятной опасностью для жизни, невозможностью оказать радикальную помощь данным больным (инкурабельность). Закономерно, что действие этих причин, особенно при влиянии других астенизирующих факторов (контакт с высокоактивными лекарственными препаратами, оказывающими токсическое действие, социальное, семейное неблагополучие и т.д.), приводит к состоянию нервно-психического напряжения, повышению уровня невротичности и во многих случаях к формированию более стойких невротических состояний. Жалобы, характеризующие состояние нервно-психического напряжения, выявлены у 54,3% врачей-онкологов и у 82,8% медсестер онкологических учреждений.

Учитывая различный характер трудовой деятельности, а следовательно, и различное влияние профессиональных вредностей у врачей-онкологов и медицинских сестер, проведено сравнение соотношений их невротических калоб (табл.2).

Таблица 2

Невротические проявления у врачей-онкологов и медицинских сестер

Жалобы Врачн- 011К0Л0ГИ Медицинские сестры Достоверность различий (по Стьюденту)

Повышенная раздражительность 8,6 % 13,6% р<0,05

Эмоциональная напряженность 10,6% 23% р<0,05

Эмоциональная лабильность 17,3% 28% р<0,05

Нарушение сна 17,3% 21,5% НД

Головная боль 23,3% 35,9% р<0,05

Повышенная утомляемость 21,7% 34,5% р<0,05

Повышенная тревожность 10,8% 10,7% НД

Мнительность 4,3% 3,6% НД

Вегетативные расстройства 4,3% 6,4% НД

Прочие 12,9% 12,1% НД

Наличие профессиональной вредности в работе подтвердили 87% врачей-онкологов.

Личностные и патопсихологические особенности врачей-онкологов и медицинских сестер изучались с помощью методики СМИЛ.

При оценке СМИЛ максимальные значения были зафиксированы по шкалам ипохондрии и истерии (Т>60) в обеих группах, что, по мнению Ф.Б. Березина, соответствует уровню акцентуации (табл.3). Кроме того, среди медицинских сестер был высокий уровень значений по шкале шизоидности. Это характеризует опрошенных как людей, с одной стороны, медленно приспосабливающихся, плохо переносящих смену обстановки, испытывающих затруднение при социальных конфликтах, с другой же стороны, эти люди несколько демонстративны, поверхностны и неспособны к глубоким чувствам. Кроме того, они же склонны к конверсионным реакциям, что вполне соответствует наличию у них психосоматических расстройств. У 39,1% врачей наблюдалось сочетание высоких значений по шкалам истерии, ипохондрии и шизоидности. У 26,0% врачей установлена так называемая невротическая триада - высокие значения (Г>60) по 1, 2, 3 шкалам соответственно, что подтверждает наличие эмоционально-аффективных нарушений. В 61,1% случаев у медицинских сестер получены высокие значения по шкале истерии. Другие сочетания высоких значений по шкалам очень разнообразны, и их численность незначительна.

Таким образом, у исследованных по шкале СМИЛ, находящихся под действием хронического стресса, развиваются различные невротические реакции. В первые 10 лет работы происходит изменение отношения к существующей сигуа-

ции, более отстраненное отношение к профессиональным проблемам (связанным со стрессом), они вытесняются или конверсируются в психосоматические расстройства.

Таблица 3

Распределение акцентуаций личности у медицинских сестер онкологического и терапевтического профилей

Типы акцентуаций Онкологический профиль Общетерапевтическпй профиль Достоверность различий (по Стьюденту)

Истерический 54,7% 36,2% р<0,05

Психастенический 15,6% 19,2% НД

Паранойяльный 10,9% 3,8% р<0,05

Депрессивный 10,9% 3,8% р<0,05

Шизоидный 15,0% 2,6% р<0,05

Гипоманиакальный 1,6% 0 нд

Психопатический 4,7% 3,8% НД

Ипохондрический 17,8% 9,5% р<0,05

Поскольку превалирующим фактором в формировании акцентуаций (по данным большинства исследователей) являются психогенные факторы, исходя из однотипности развития данных акцентуаций можно рассматривать их как следствие профессиональных психогенных вредностей в деятельности персонала онкоучреждений и хосписов.

Среди хронических заболеваний 15,2% врачей и 12,9% медсестер отметили мигрень; 13,0% и 0,7%, соответственно - бронхиальную астму; 10,8% и 9,3% - гипертоническую болезнь; 8,6% и 2,8% - язвенную болезнь желудка. Три из этих заболеваний (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и бронхиальная астма) относятся к основной группе психосоматических заболеваний. При мигрени психогенные факторы также могут иметь существенное значение.

В целом по психологическим и физическим симптомам можно отметить, что уровень эмоционального реагирования у средних медицинских работников выше, чем у врачей, но у врачей гораздо выше уровень психосоматических заболеваний. Так, частота язвенной болезни желудка у врачей больше в 3,8 раза, а бронхиальной астмы - почти в 13 раз.

Нами проведен также анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями у медицинского персонала за 1997 и 1998 гг. по данным Ульяновского Областного клинического откологического диспансера (УОКОД)

30 '

1 »I ,

и за 1960-1998 гг. по данным поликлинического отделения Ульяновской областной клинической больницы №3 (УОКБ №3).

Проанализировав 6000 историй болезни пациентов, проходивших лечение в УОКОД, мы выявили, что среди них медицинских работников - 50, из которых 12 - врачей и 38 - средний медицинский персонал. Возраст больных составил 25-68 лет. Мужчины - 2, женщины - 48 человек. Весь медицинский персонал, имеющий онкопатологию, может быть разделен на 4 группы:

I - с заболеваниями молочной железы -15 человек;

II - с заболеваниями репродуктивной сферы -11;

III - с заболеваниями желудочно-кишечного тракта -10;

IV - с прочими заболеваниями 14 человек (лимфогранулематоз, опухоли почки, мягких тканей, щитовидной железы, легкого).

По данным районной поликлиники ОКБ №3, с 1960-1998 гг. нами выявлено 30 онкологических больных из числа медицинского персонала в возрасте от 50 до 81 года. Из них врачей -11, среднего медицинского персонала -19.

Более высокая степень ранней клинической выявляемое™ среди персонала, то есть пациентов, обладающих определенной профессиональной грамотностью и онкологической настороженностью, отмечается у врачей и сестер, работающих в черте города, в то время как у работников районных и сельских больниц злокачественные новообразования диагностируются на более поздних стадиях. Медицинский персонал именно городских лечебных учреждений представляет собой основной контингент онкологического диспансера, что связано с профессионально-личностной ориентацией и адекватной настороженностью к онкологическим заболеваниям.

В табл.4 приведены данные сравнительного изучения осознания профессиональных вредностей врачами и медицинскими сестрами, работающими в онкологических учреждениях.

Таким образом, актуальным является не только медицинская и психосоциальная реабилитация онкологических больных и их родственников, но и изучение психологических проблем персонала, предупреждение личностной и профессиональной деформации.

Особенности профессиональной деятельности персонала онкологических учреждений и хосписов в сочетании с воздействиями социально-стрессовых факторов обуславливают неблагоприятные условия жизни и деятельности, при которых формируется психосоциальная дезадаптация у врачей и среднего медицинского персонала. В зависимости от глубины и уровня хронического и острого стресса эта дезадаптация сопровождается измене-

ниями личности, в частности эмоциональной сферы врача и медицинской сестры.

Таблица 4

Понимание профессиональных вредностей врачами-онкологами и медицинскими сестрами

Показатель Врачи-опкологи Медицинские сестры Достоверность различий (по Стьюдепту)

Коммуникативные сложности (с больными) 30,4% 29,4% нд

Вживание в образ больного или идентификация с ним 10,8% 7,9% НД

Перенос профессиональных знаний на окружающих 6,5% 4,5% нд

Инкурабельность 39,1% 33,8% нд

Восприятие стереотипов поведения больных 4,3% 5,1% НД

Контакт с лечебными факторами 8,6% 6,3% НД

Оценка ситуации больного как своей собственной 6,5% 7,1% НД

Прочие 2,1% 2,3% НД

Результаты этой серии исследований способствовали разработке психосоциальных программ по реабилитации персонала онкологических учреждений, хосписов и отделений паллиативного лечения. Их внедрение способно повысить уровень здоровья персонала.

Отдельный интерес представили данные опроса медицинских работников Ульяновского хосписа о том, какие качества отличают служащих хосписа от медицинских работников других лечебно-профилактических учреждений.

Все врачи отметили тонкость восприятия эмоционального состояния окружающих как основное качество врача, работающего с онкологическим больным, интеллектуальность и доброту, половина врачей - способность понимать и предсказывать состояния и поступки окружающих и сдержанность в проявлении чувств.

90% медицинских сестер основным качеством медсестры, работающей с онкологическими больными, назвали доброту, 70% - тонкость восприятия

эмоционального состояния окружающих, а также способность понимать и предсказывать их состояния и поступки.

100% санитарок основным качеством санитарки, работающей с онкологическими больными, назвали сдержанность в проявлении чувств, 75% -доброту.

В данном обследовании интересным представляется то, что сдержанность в проявлении чувств отметили 100% санитарок. Ведь именно им чаще других приходится сталкиваться с запущенными больными, что воздействует прежде всего на общепринятые эстетические нормы. Сдержанность в проявлении отрицательных эмоций в таких случаях, контроль за чувствами - важнейшие качества младшего медицинского персонала хосписа.

Как мы уже отмечали ранее, в настоящее время продолжается неуклонный рост онкологической заболеваемости. Результаты радикального лечения рака не позволяют ограничить уровень смертности при этом тяжелом заболевании. Удельный вес неизлечимых больных не только высок, но из года в год растет. Данное положение выводит в число актуальных проблемы, связанные с паллиативным лечением и уходом, решение которых на базе существующих подходов попросту невозможно. Из этой ситуации вытекают несколько следствий.

Во-первых, необходимо постоянное совершенствование системы паллиативного лечения и ухода, базирующейся на совершенно новых подходах. Следует отказаться от принципа «симптоматическое лечение по месту жительства» как неперспективного, малоэффективного.

Во-вторых, специфика онкологических заболеваний, их течения, манифестации и клинических проявлений предполагает одномоментное существование нескольких моделей развития паллиативного лечения и ухода. Необходимо активно создавать эти модели, испытывать их и лучшие внедрять в повседневную практику.

В-третьих, паллиативное лечение и уход невозможны без тщательно отработанной системы психологической поддержки, адаптации и психологической реабилитации как больных, так и их ближайшего окружения.

В-четвертых, система здравоохранения сама по себе не может в полной мере решить проблемы паллиативного лечения и ухода, ибо эта система нуждается в решении целого ряда психосоциальных вопросов с тщательной проработкой социокультурных и антропологических аспектов паллиативной медицины.

В-пятых, на персонал, осуществляющий программы паллиативного лечения и ухода, падает большая психологическая нагрузка, которая не прохо-

, зз ■

дит бесследно. Но психологические и социальные проблемы персонала остаются без надлежащего внимания. От того, как будет реализована эта сторона паллиативного лечения и ухода, будет зависеть его успех.

В течение ряда лет, наиболее активно с 1993 года, мы проводили испытание четырех моделей паллиативного лечения и ухода в Ульяновском регионе России. Накопленный опыт показывает, что каждая из моделей имеет свою «нишу» и своего пациента. Вместе с тем решение проблем паллиативного лечения и ухода в рамках хосписа, расположенного на базе онкологического учреждения или гериатрического центра, модель наиболее эффективная, ибо позволяет реализовать в паллиативном лечении активный подход.

На формирование соматонозогнозий у онкологических больных оказывают влияние характер поражения, локализация опухоли и возможные последствия операции или других методов лечения. При изучении структуры психологических сдвигов в диагностическом периоде, с одной стороны, приходится учитывать длительное бессимптомное течение опухолевого процесса, недостаточную выраженность проявлений признаков дискомфорта. С другой стороны, причина позднего обращения - страх перед возможным диагнозом тяжелого заболевания и неоправданно оптимистичное отношение к возможным последствиям заболевания. В разные периоды контактов с онкологом у больных наблюдается различное психическое состояние.

Особую значимость в формировании соматонозогнозий приобретает степень осведомленности больных о наличии онкологического заболевания. Такой диагноз, как "рак", сообщается не в виде достоверного, а только серьезного предположения, при этом лучше пользоваться терминами "опухоль", "новообразование" и др. При отказе больного от радикального лечения он должен знать о пагубных последствиях такого решения. В отечественной литературе долгое время рекомендовалась "щадящая" ложь. В западноевропейских странах давно отошли от таких установок. И это стало возможным благодаря активному участию психолога в процессе обследования и лечения больного. Подавляющее большинство больных, госпитализированных в онкологические учреждения, осведомлены о своем диагнозе, и "щадящая" ложь вызывает и усиливает у них лишь чувство одиночества, создает разрыв между врачом и больным. Более щадящей оказывается прямая информация от врача, который в своем решении основывается на личностных особенностях пациента. При этом необходимо учитывать и то, насколько больной действительно хочет знать истинное свое состояние, чтобы не нарушать и механизмы "психологической защиты". Больному желательно сказать правду настолько,

насколько она окажется способной мобилизовать защитные механизмы его психики в противодействии заболеванию.

Степень осведомленности больного о диагнозе злокачественного новообразования, его распространенности и локализации, оказывают существенное влияние на формирование соматонозогнозий, их структуру и динамику. Мобилизуются механизмы психологической защиты, психологической устойчивости в отношении онкологического заболевания, что оказывает влияние на эффективность лечения и реабилитации.

При анализе отношения онкологических больных к своему заболеванию можно выделить несколько фаз: шок от сознания неизбежности смерти, отречение, депрессия, раздражительность, примирение. Главными источниками психологического стресса являются осознание больным своего заболевания, создающего серьезную угрозу для жизни, потеря органов, инвалиди-зация, ухудшение отношений с родственниками и окружающими. Осложняющим обстоятельством является знание больными длительности заболевания с нарастанием тяжелых симптомов. Однако осознание тяжелого страдания не исключают игнорирования заболевания.

У инкурабельных больных в исходной стадии отмечается нарастание самоизоляции, пассивности. В большинстве случаев предсмертный период при длительном течении заболевания не сопровождается переживаниями страха смерти. Представления о неотвратимо надвигающейся смерти подвергаются вытеснению, причем "вытеснение болезни" может перерастать в благополучный фон настроения. У больных, умирающих от злокачественной опухоли, по нашим данным, могут наблюдаться различные варианты отношения к надвигающейся неизбежной развязке:

а) адаптивный, с приспособлением к болезни, надеждой на выздоровление;

б) апатичный, с безнадежностью, безразличием к исходу;

в) зависимый, с требовательностью к окружающим;

г) "неприятие болезни", со сварливостью, страхами, ссорами.

Таким образом, в терминальной стадии у онкологических больных довольно часто встречаются диссоматонозогнозии (вытеснение болезни).

При генерализации опухолевого процесса онкологические больные испытывают тяжелейшие физические и моральные страдания, приводящие больных в отчаяние. Основной причиной отрицательно окрашенных переживаний являются постоянные и интенсивные боли, и поэтому болевой синдром играет определяющую роль в формировании психологических сдвигов, именно он проецируется на биологический уровень отношений "больной -

болезнь". Создается впечатление непосредственного реагирования на болезненные отношения без активного участия оценочного этапа соматонозогно-зии.

Существенной проблемой онкологических больных в практике паллиативного ухода является их суицидальная опасность нередко с исходом в суицид. Аутоагрессия является одной из проблем, определяющей направленность психологической реабилитации этих больных. Для решения таких сложных вопросов, как роль психотерапии в реабилитации онкологических больных, используются специальные методики, часть из которых была описана выше. На наш взгляд, следовало бы иметь ввиду и такую форму работы, как круглосуточный телефон доверия для онкологических больных.

Актуальнейшая проблема - медико-психологическое и психосоциальное обеспечение персонала, работающего с контингентом тяжелых, инкурабель-ных онкологических больных. Полученные результаты свидетельствуют о наличии профессиональных психологических деформаций у персонала, настоятельно диктующих необходимость проведения психокоррегирующих мероприятий.

Выводы:

1. Решение психологических, физических, социальных, духовных проблем личности неизлечимых онкологических больных, их родственников и всемерное обеспечение лучшего качества жизни составляют основу паллиативного подхода и являются новым направлением отечественного здравоохранения - паллиативной медицины, развивающейся в рамках биопсихосоциальной модели медицины.

2. Медико-психологические, психосоциальные и социокультурные направления научных исследований в онкологии и паллиативной медицине обеспечили организационно-методические основы развития практической деятельности различных моделей паллиативной медицины.

3. Оптимальные условия для реализации изложенных положений существуют в таких моделях паллиативной медицины, как хоспис или отделение паллиативного лечения на базе онкологического учреждения, отделение паллиативной медицины в составе гериатрического госпиталя или центра.

4. Системный подход к оценке нарушений психической адаптации личности неизлечимых онкологических больных и социальной дезадаптации родственников должен проводиться с учетом влияния психосоциальных стрессовых факторов и их взаимосвязи с ментальными условиями российских регионов.

5. Медико-психологический статус и формирование типа личности онкологического больного находится в зависимости от локализации и распространенности злокачественного новообразования, которые вызывают определенную последовательность проявления психических реакций по мере про-грессирования онкологического заболевания.

6. Неотъемлемой составляющей системы паллиативного ухода и структуры моделей паллиативной медицины является служба социальной работы как новый вид профессиональной деятельности в России. Особыми условиями формирования социоантропологического подхода в системе паллиативного ухода и паллиативной медицины являются квалифицированная адресная социальная помощь и поддержка онкологических больных с позиций социоэкологии личности (решение вопросов социальной адаптации, реабилитации больных и их ближайшего окружения; разработка системы социальной помощи на дому, включая привлечение волонтеров, их обучение и подбор; развитие маркетинга и социального менеджмента в паллиативной медицине; работа с религиозными конфессиями).

7. Созданная система социальной помощи значительно облегчает паллиативный уход, оптимизирует паллиативную помощь, социально-психологическую реабилитацию онкологических больных, их ближайших родственников и повышает уровень, индивидуальную адресность социальной коррекции.

8. Особенности профессиональной деятельности персонала онкологических учреждений и хосписов в сочетании с воздействиями социально-стрессовых факторов обусловливают неблагоприятные социально-психологические условия жизни и деятельности, при которых формируется психосоциальная дезадаптация у врачей и среднего медицинского персонала. В зависимости от глубины и уровня хронического и острого стресса невротическая дезадаптация сопровождается изменениями личности и эмоциональной сферы врача и медицинской сестры. Внедрение психосоциальных программ профилактики профессиональной деформации и психосоциальной дезадаптации персонала способствует сохранению его здоровья.

9. Развитие медико-психологических и психосоциальных подходов в системе паллиативной медицины формируется в условиях конкретного этноса, особенностей национальных систем оздоровления и психотерапевтических программ поддержки и реабилитации обреченного онкологического больного, родственников и персонала, обеспечивающих его обслуживание.

Практические рекомендации:

1. В основу организации и развития паллиативной медицины должен быть положен паллиативный подход, суть которого заключается во всемерном обеспечении оптимального качества жизни неизлечимого онкологического больного и его ближайшего окружения.

2. Одним из важных звеньев в системе лечения онкологического больного должно стать всестороннее медико-психологическое, психосоциальное и социокультурное обеспечение. При этом характер проводимых мероприятий должен соответствовать локализации злокачественной опухоли, степени ее распространения, характеру проводимого лечения.

3. Одной из основ реабилитации онкологического больного после радикального противоопухолевого лечения должна быть система медико-психологической и психосоциальной адаптации с учетом социокультурных и медицинских аспектов.

4. При формировании «групп повышенного риска» заболевания раком необходимо учитывать как канцерогенные факторы, так и факторы неакдек-ватной психической защиты, психологической дезадаптации и социальной фрустрированности личности.

5. Медицинский персонал онкологических учреждений и системы паллиативной медицины нуждается в постоянной психологической поддержке и социальной защите.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Объектный мир «Человек и его здоровье» // Провинциальная менталь-ность в России в прошлом и настоящем: Тезисы докладов Первой конференции по истории психологии Российского сознания. - Самара, 1994. -С.124-125.

2. Паллиативное лечение детского и взрослого населения Ульяновской области с позиции ВОЗ // Новое прогрессивное в практику здравоохранения. - Ульяновск, 1994. - С.322-323.

3. Этновалеология как наука о здоровом образе жизни этноса // Русская духовная культура. - М.: Изд-во МГУ, 1995. - С.31-35. (В соавт.).

4. Ульяновская региональная программа развития паллиативного лечения // Организация паллиативной помощи и методы лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований: Тезисы Всероссийской конференции. - М., 1995. - С.27-31. (В соавт.).

5. Геронтология и онкология: клиническая и социокультурная антропология в системе паллиативной медицины // Международная конференция по во-

просам медицинского и социального обслуживания лиц пожилого и старческого возраста. - Ульяновск, 1998. - С.171. (В соавт.).

6. История, социальные и культурные условия развития системы паллиативного лечения и хосписов в Ульяновском регионе России // Вютник Вшницького державного медичного ушверситету. - Квггень, 1998. - С.280-281. (В соавт.).

7. Клиническая и социокультурная антропология в системе паллиативной медицины и хосписах // В1стник Вшницького Державного медичного ушверситету. - Квггень, 1998. - С.282-283. (В соавт.).

8. Проблемы медицинской психологии в онкологии и психосоматической медицине. - Ульяновск, 1998. - 256 с. (В соавт.).

9. Перспективы развития паллиативного лечения в Ульяновском регионе России // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №2. - С.8. (В соавт.).

10. Модели развития паллиативной помощи населению Ульяновской области // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №3. - С.8. (В соавт.).

11. Проблемы образования в области паллиативной медицины, опыт Ульяновского региона России // Паллиативная медицина и реабилитация. -1998. - №2. - С.20. (В соавт.).

12. Ранняя диагностика депрессии у онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №3. - С.167. (В соавт.).

13. Психосоциальная дезадаптация персонала онкологических учреждений и хосписов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №5. - С. 8895. (В соавт.).

14. Медико-психологическое обеспечение в системе лечения онкологических больных // Психология и практика. Ежегодник Российского Психологического общества. - Ярославль. - 1998. - Вып.4. - С.106-110. (В соавт.).

15. Психологические проблемы персонала, работающего с онкологическими больными // Ежегодник Российского Психологического Общества. Психология и практика. - Ярославль. - 1998. - Вып.4. - С.102-106. (В соавт.).

16. Клиническая онкология и психотерапия в онкологии, паллиативной помощи и паллиативной медицины // Сб. трудов Российской психотерапевтическая конференции "Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике» - Иваново, 1999. - С.47-48. (В соавт.).

17. Социальная антропология и психосоматические подходы в паллиативной медицине // Труды Международного симпозиума «Социальная психология - XXI век». - Ярославль. - 1999. - Т.1. - С.41-43. (В соавт.).

18. Социальная деятельность в аспекте социально-психологических проблем паллиативной медицины II Труды Международного симпозиума «Социальная психология - XXI век». - Ярославль. - 1999. - Т.2. - С.469-470. (В соавт.).

19. Транскультурный характер социальной работы в паллиативной медицине // Труды Международного симпозиума «Социальная психология - XXI век». - Ярославль. - 1999. - Т.2. - С.437-439. (В соавт.).

20. Социальная деятельность в системе паллиативной медицины и хосписах // Сб. трудов участников 1-й Международной конференции «Теория и практика социальной работы: опыт и перспективы». - Ульяновск, 1999. - С.50-53. (В соавт.).

21. Международная программа развития паллиативного лечения в Ульяновском регионе России II Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. -№2.-С. 10. (В соавт.).

22. Интегративная антропология в клинической онкологии, паллиативной медицине и хосписах // Сб. материалов Международной конференции «Биомедицинские и биосоциальные проблемы интергативной антропологии». - С.-Пб., 1999. - Вып.3. - Т.1. - С.45-47.

23. Развитие образовательных программ по паллиативной медицине в Ульяновском регионе России // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. -№2. - С. 10. (В соавт.).

24. Системная терапия в комплексном лечении костных метастазов у больных раком молочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - №2. - С.31. (В соавт.).

25. Chemo-radiation treatment of comedocarcinoraa-bone metastasis in men-strating women // The journal of European Association for Palliative Care. -Barselona. - 1995. - P. 164. (В соавт.).

26. Palliative care education in the system of training psysicians and medical nurses // The Journal of European Association for Palliative Care. - Barselona. -1995.-P. 147.

27. The programme of palliative care development in Ulyanovsk region in Russia // The Journal of European Association for Palliative Care. - Barselona. - 1995. -P. 135. (В соавт.).

28. The programme palliative care development in Ulyanovsk region in Russia // Fifth Congress of the European Association for Palliative Care. - London. -1997.-P.71.(B соавт.).

'40 1 , " ' '

29. Psyho-social and medical psychological problem in the palliative care system for oncologial. // Fifth Congress of the European Association for Palliative Care. - London. - 1997. - P.100. (B coaBT.).

30. International-Partnership projekt development a model of palliative care services: Ulyanovsk, Russia // Fifth Congress of the European Association for Palliative Care - London. - 1997. - P.86. (B coaBT.).

31. Palliative care education in system of training psyclans and vedical nurses // Fifth Congress of the European Association for Palliative Care. - London. -1997.-P.71.(B coaBT.).

32. The international cooperation experience in organizing studies of palliative medicine. // International Educational institutions and Programs: experience, problems, perspective. - Ulyanovsk. - 1998. - P.102-103. (B coaBT.).

33. Psychogenias in the course of oncological serdical personnel work // VI Congress of the European Association for Palliative Care «Time-100 days before the year 2000». - Geneva. - 1999,1043.

34. Psychomotional daviations in patients suffering breast cancer with bone metastasis // VI Congress of the European Association for Palliative Care «Time-100 days before the year 2000». - Geneva. - 1999,1044.

35. International development programme of Palliative Care in Ulyanovsk Region, Russia // VI Congress of the European Association for Palliative Care «Time-100 days before the year2000». - Geneva. - 1999, 1365.

36. Strontium Chlorid 89 Sr in Medical Treatment of Breast Cancer Metastasis // VI Congress of the European Association for Palliative Care «Time-100 days before the year 2000». - Geneva. - 1999,1363. (B coaBT.).

37. Development of Syllabuses in Palliative Care in Ulyanovsk Region of Russia // VI Congress of the European Association for Palliative Care «Time-100 days before the year2000». - Geneva. - 1999,1364. (B coaBT.).