Особенности психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

Пестерева, Елена Викторовна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Особенности психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

Автореферат

Автор научной работы: Пестерева, Елена Викторовна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2011
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Особенности психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Пестерева Елена Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ К БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Специальность:19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2011

005010164

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета

Научный руководитель:

кандидат психологических наук, доцент кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуаций фак. психологии СПбГУ, старший научный сотрудник ФБГУ «НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова» Чулкова Валентина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор зав. кафедрой психологии и педагогики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова Соловьева Светлана Леонидовна

доктор психологических наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии с курсом общей медицинской психологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад.И.П. Павлова Исаева Елена Рудольфовна

Ведущая организация: Российский государственный

педагогический университет им. А.И. Герцена

Защита состоится «21» _декабря_2011г. в _13.30_ часов на

заседании совета Д212.232.22. по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, факультет психологии, ауд. 227

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9. Автореферат разослан «16»_ноября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат психологических наук, доцент Грандилевская Ирина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы исследования.

В России, как и во всем мире, наблюдается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями, число которых в нашей стране достигает более 400 тыс. больных в год (Мерабишвили В.М., 2010). Злокачественные лимфомы относятся к разряду системных лимфопролиферативных заболеваний, и составляют 3% от всех злокачественных опухолей, в России каждый год выявляются 10 тысяч новых случаев заболевания (Ильин Н.В., 2010).

Информация об онкологическом заболевании является разрушительной для личности человека и связана с возможной психической травмой (Чулкова В.А., 1978; Марилова Т.Ю., 1996; Колосов А.Е, Шиповников Н.Б, 1994). Психическая травма сопряжена с сильными мучительными переживаниями и обуславливает кризисное или экстремальное состояние человека (Карпова Э.Б., Чулкова В.А., 2007; Бочаров В.В., Карпова Э.Б., Чулкова В.А., Ялов А.П., 2010; Bultz B.D.; Johansen С., 2011). Исследования, демонстрирующие распространенность психологических нарушений у онкологических больных (Гнездилов A.B., 1976; Березкин Д.П., Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., Чулкова В.А. и др., 1979; Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., 1980; Смулевич A.B., 1997; Чулкова В.А., 1999; Менделевич Б.Д., 1999; Гнездилов A.B., 2002; Ciaramella A., Poli Р., 2001; Bowers L. et al., 2003; Kollner V. et al., 2004), показывают, что на каком бы этапе заболевания (включая ремиссию) не находился пациент, переживания, сопровождающие онкологическое заболевание, влияют на то, как живет больной, определяют его качество жизни (Демин Е.В., Чулкова В.А., Блинов H.H., 1990; Selby P.J., Chapman J.A., Etazadi-Amoli J et al., 1984; Holland J.C., 2011).

К настоящему времени имеется достаточное количество психологических исследований злокачественных заболеваний различных локализаций, но злокачественные лимфомы остаются своеобразным «белым пятном» в клинической психологии. Вместе с тем, отсутствие конкретной локализации опухоли при злокачественных лимфомах, неинформированность общества о данном заболевании, которое зачастую маскируется под недомогания, посещающие людей в обыденной жизни, обуславливают отсроченную

психологическую травматизацию больных: понимание происходящего происходит позже, чем при других онкологических заболеваниях (Чулкова В.А., Комяков И.П., Блинов H.H., 2005). Кроме того, злокачественные лимфомы часто поражают людей молодого возраста, в период становления личностного и профессионального статуса, развития семейных отношений, и зрелого возраста, в период их активной трудовой деятельности. Ситуация, связанная с заболеванием, необходимостью лечения, фрустрирует актуальные потребности пациентов (Чулкова В.А., Шиповников Н.Б., 1986). Длительное лечение, которое существенно ухудшает самочувствие больных, негативно влияет на их психоэмоциональное состояние и качество жизни (Green В. L. et. al., 1998; Garliardi G., Lax I., et.al., 2001). Все это создает трудности выработки у больных злокачественными лимфомами адекватного отношения к болезни.

Злокачественные лимфомы при адекватном и своевременном лечении имеют более благоприятный прогноз, в сравнении с другими злокачественными новообразованиями (Ильин Н.В., 2005, 2010). Однако изменения, которые вызывает данное заболевание на психофизиологическом и эмоциональном уровнях могут сохраняться долгие годы после окончания лечения (Fassio Т., Canobbio L., et.al.,1986; Flechtner Н., Bottomley А., 2003). Социально-психологические исследования больных злокачественными лимфомами показывают, что даже в состоянии стойкой ремиссии болезнь и пережитый в связи с ней стресс снижают качество жизни больных (Fobair Р. et al., 1986; Jeffrey К. Н. et.al., 2005; Kawiecka-Dziembowska В. et. al., 2005) и, в определенной степени, влияют на продолжительность их жизни (Донская JI.B., 1986; Осипова Н.Э., 2006). Все это указывает на необходимость профессиональной психологической помощи больным злокачественными лимфомами, учитывающей особенности психологической адаптации к болезни данной категории пациентов.

В связи с этим, целью исследования явилось изучение особенностей психологической адаптации к болезни больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать отношение к болезни у больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

2. Изучить психоэмоциональное состояние и особенности личности больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

3. Исследовать психологическую адаптацию больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

4. Исследовать взаимосвязь психологической адаптации больных злокачественными лимфомами с особенностями личности больного.

5. Определить возможности использования клинико-психологических особенностей больных злокачественными лимфомами в психокоррекционной работе.

Объект исследовании: больные злокачественными лимфомами.

Предметом исследования: закономерности психологической адаптации больных к ситуации заболевания злокачественными лимфомами.

Теоретико-методическую основу исследования составили концепция В.Н. Мясищева (1960, 1974) о личности как системе отношений; учение Р. А. Лурия о «внутренней картине болезни» (1977); концепция об экстремальной и кризисной ситуациях, развиваемая сотрудниками кафедры психологии экстремальных и кризисных ситуаций (Хрусталева Н.С., 2010); системная концепция психической адаптации и дезадаптации при соматических заболеваниях (Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И с соавт., 1994); системное использование в психологическом исследовании больных клинико-псшсологического и экспериментально-психологического методов (Зейгарник Б.В., 1976).

Гипотезы исследования:

1. В структуре личностного реагирования на болезнь у больных злокачественными лимфомами в качестве определяющего преобладает анозогнозический компонент отношения к заболеванию.

2. Эмоциональное принятие злокачественного характера болезни при злокачественных лимфомах как системного онкологического заболевания, как правило, происходит позже, по сравнению с онкологическими заболеваниями, имеющими конкретную локализацию опухоли.

3. При формировании отношения к заболеванию злокачественными лимфомами определяющими являются не клинические характеристики опухоли, а личностные характеристики больного и особенности его реагирования на заболевание.

Положения, выпосимые на защиту:

1. Особенностью психологической адаптации больных злокачественными лимфомами является длительный период отрицания злокачественного характера болезни, которое проявляется преимущественно анозогнозическими реакциями на заболевание, что обуславливает отсроченность психологической травматизации у данной категории больных.

2. Этап рецидива заболевания является наиболее психологически трудным для пациентов со злокачественными лимфомами; на этом этапе снижается уровень психологической защиты, и у большинства больных происходит осознание злокачественного характера заболевания, которое сопровождается сильными негативными переживаниями.

3. Осознание и принятие болезни у больных злокачественными лимфомами определяется не столько динамикой развития заболевания, сколько личностными особенностями больного, его восприятием болезни и лечения, механизмами совладающего поведения и его смысложизненными ориентациями.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико- и экспериментально-психологическое исследование особенностей психологической адаптации больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

Выявлено, что больные злокачественными лимфомами имеют психологические проблемы, которые обусловлены особенностями восприятия болезни и лечения на различных этапах заболевания: до начала лечения и при первичном лечении - это проблема эмоционального принятия болезни; при лечении рецидива заболевания - проблема существования в болезни; в ремиссии - возвращение к привычной жизни с учетом опыта заболевания.

Установлено, что для больных злокачественными лимфомами характерен длительный период отрицания злокачественного характера заболевания, что

обуславливает отсроченную психологическую травматизацию больных (особенно у лиц молодого возраста), в сущности, она наблюдается только при рецидиве заболевания. Отрицание злокачественного характера заболевания проявляется преимущественно анозогнозическнм реакциями на заболевание.

Показано, что переживания и психологические проблемы на каждом этапе заболевания злокачественными лимфомами являются необходимым условием личностного принятия болезни и осознания больным ответственности за свое здоровье и жизнь, что оказывает влияние на психологическую адаптацию пациента.

Теоретическая значимость работы. Данное исследование расширяет теоретические представления о психологической составляющей онкологических заболеваний. Теоретически значимым также является описание своеобразия психологических переживаний и реакций на болезнь у онкологических больных с системным и нелокализованным характером патологического процесса.

На модели больных злокачественными лимфомами показано, что онкологическое заболевание относится к экстремальным и кризисным ситуациям, и все особенности психологических переживаний и изменений онкологического больного могут быть объяснены с позиции психологии кризисных и экстремальных ситуаций. Полученные результаты уточняют механизмы психологической адаптации личности в кризисных и экстремальных ситуациях.

Практическая значимость работы. Развитием результатов проведенного исследования может явиться разработка программы психологического сопровождения лечебного процесса в учетом выявленных особенностей психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания, включая ремиссию.

Результаты исследования могут использоваться в образовательных программах по психоонкологии (для врачей и медсестер) и онкопсихологии (для психологов).

Достоверность результатов исследования обеспечена надежным теоретико-методологическим обоснованием эмпирического исследования, значительным объемом выборки, использованием валидных и надежных психодиагностических

методик, соответствующих цели и задачам работы, сопоставлением данных клинического и экспериментально-психологического методов, использованием стандартизированных методов математической обработки полученных данных; согласованностью эмпирических данных с теоретическими и экспериментальными результатами, полученными другими исследователями.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования были доложены на заседаниях кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, на научной сессии «Психоневрология в современном мире» (НИИ им. В.М. Бехтерева, 14-18 мая 2007), на научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2007» (СПбГУ, фак. психологии, 2007), на научно практической конференции «Ананьевские чтения - 2008» (СПбГУ, фак. психологии, 23-25 окт., 2008г.), на научно-практической конференции «Психология XXI века» (СПбГУ, фак. психологии, 24-26 апр., 2008г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (СПбГМА им.И.И.Мечникова, 2008), на семинаре по «Психоонкологии» (СПбГУ, фак. психологии, ФГБУ «РНЦРХТ» Росмедсоцразвития, ФГБУ «НИИ им.Н.Н. Петрова» Росмедсоцразвития, 20 января 2011г.), на постоянно действующем семинаре «Психологические аспекты в онкологии» кафедры психологии экстремальных и кризисных ситуаций (11 марта 2011г., 9 сент. 2011).

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, приложения, изложенных на 185 страницах компьютерного набора, содержит 60 таблиц, 9 рисунков, список литературы, включающий 169 источников, из них - 98 на русском и 71 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность проблемы исследования больных

злокачественными лимфомами, определяется цель, гипотезы и задачи, объект, предмет, характеризуются методологические основы, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость диссертационной работы, формируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» дается клиническая характеристика злокачественных лимфом, приводится анализ психологических исследований в онкологии и психологическая характеристика лиц, страдающих злокачественными лимфомами.

«Клиническая характеристика злокачественных лимфом». Описаны этиология и клиническая картина данного заболевания, прогностические факторы, влияющие на выбор оптимального лечения с учетом двух основных вариантов злокачественных лимфом - лимфомы Ходжкина и Неходжкинекой лимфомы. Показано, что злокачественные лимфомы при адекватном и своевременном лечении имеют благоприятный прогноз (Ильин Н.В., 2010).

«Психологические исследования онкологических больных». Обсуждается роль психологических факторов в возникновении, развитии онкологических заболеваний и в адаптации к заболеванию. Показано, что каждый этап течения заболевания характеризуется специфическими психологическими проблемами (Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., 1988; Чулкова В.А., 1999; Гнездилов А.В, 2002). Но, несмотря на наличие общих тенденций, эмоциональные и поведенческие реакции больных определяются не только обстоятельствами возникновения болезни и процессами лечения, но личностными особенностями больного (Менделевия В.Д.1998; Чулкова В.А., 2005).

«Психологические характеристики больных злокачественными лимфомами». При изучении психологических особенностей и проблем при лимфопролиферативных заболеваниях отмечено, что на формирование отношения к болезни и лечению оказывает влияние отсутствие конкретной локализации злокачественной опухоли (Чулкова В.А., Комяков И.П., Блинов Н.Н, 2005), ухудшение самочувствия в процессе специфического полихимиолучевого лечения (Greer B.L., 1998) и в связи с этим ухудшение качества жизни больных (Ionova A.V., Osipova N.E., 2002). Ситуация, связанная с болезнью и лечением, имеет продолжительное влияние на психоэмоциональное состояние данной категории больных и их качество жизни в целом, что, в определенной степени, влияет на продолжительность жизни (Донская J1.B., 1986; Оеипова Н.Э., 2006).

«Психологические механизмы адаптации личности к онкологическому заболеванию». Ситуацию онкологического заболевания с психологической точки зрения рассматривают как экстремальную и как кризисную (Карпова Э.Б., Чулкова В.А. ,2007; Чулкова В.А., Моисеенко В.М., 2009). При переживании заболевания как экстремальной ситуации больной ощущает ее как чрезвычайно сложную, которую нужно «перетерпеть», психологической задачей личности в данном случае является возвращение к привычному функционированию. В основе психологического кризиса лежит разрушение тех представлений и убеждений, которые имеются у каждого человека относительно себя и окружающего мира (Карпова Э.Б., Чулкова В.А., 2007). Психологическая задача больного в этом случае состоит не столько в восстановлении психофизиологического и психического равновесия, сколько в решении целого ряда нового для него личностных и экзистенциальных проблем, без чего невозможно сохранение целостной идентичности (Бочаров В.В., Карпова Э.Б., Чулкова В.А., Ялов A.M., 2010). Разрешение экстремальной и кризисной ситуации связано с возможностями психологической адаптации человека, которая включает в себя комплекс защитно-приспособительных образований, таких как стратегии и ресурсы совладающего поведения, психологическая защита, а в случае развившегося заболевания - внутренняя картина болезни.

«Роль смыслообразующих и ценностных характеристик больного в адаптации к заболеванию». Рассматривается вопросы о смысле жизни и мере личностной ответственности человека за свою жизнь (Франкл В., 1990; Ялом И., 1999; Леонтьев Д.А., 2000 и др.), их связь с уровнем соматического, психологического и социального здоровья человека. Показано, что смыслообразующие и ценностные характеристики, чувство ответственности в ситуации онкологического заболевания являются теми ориентирами, благодаря которым личность выбирает стратегию поведения, влияющую на адаптацию.

Вторая глава «Методы и материал исследования» посвящена организации исследования - целям, задачам, методам и материалу исследования.

Клинико-психологический метод: • биографический метод,

• наблюдение,

• клиническая беседа,

• формализованное интервью.

Экспериментально-психологический метод:

1. для выявления особенностей личностного реагирования на болезнь и другие значимые отношения личности, связанные с болезнью - методика для диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И. с соавт., 2005),

2. для качественного анализа жалоб больных невротического регистра -симптоматический опросник невротических/неврозоподобных расстройств (ОНР-Си) (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003),

3. для исследования субъективного восприятия времени семантический дифференциал времени (СДВ) (Вассерман Л.И. с соавт., 2009),

4. для определения меры осмысленности жизни - тест смысложпзненных ориентаций (СЖО) (Леонтьев Д.А., 2006),

5. для изучения механизмов совпадающего поведения:

• опросник для изучения копинг-поведения, направленный на выявление способов преодоления трудностей в трех сферах психической деятельности: когнитивной, эмоциональной, поведенческой (Е.Ненп),

• методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК), определяющая интегральную личностную характеристику -ингерналыюсть (Бажин Е.Ф. и соавт., 1993).

Исследование проводилось в «Российском научном центре рентгенологин и хирургических технологий» (ФГБУ «РНЦРХТ» Росмедсоцразвития) на отделении лучевой терапии системных заболеваний и лучевой патологии (ОЛТСЗ). Общая численность исследованных больных составляет 138 человек в возрасте от 18 до 55 лет (36,2+11,1).

При описании выборки использовалась информация о возрасте,

профессиональной деятельности, образовании и семейном статусе больного на

момент проведения исследования. Также в разделе представлены клинические

характеристики: распределение больных по диагнозу (лимфома Ходжкина и

Неходжкинская лимфома) и по стадиям заболевания, указаны общее состояние обследуемых больных согласно классификации ЕСОО, исходная прогностическая группа для больных лимфомой Ходжкина и Международный прогностический индекс для больных Неходжкинской лимфомой. Исходя из того, что состояние больных изменяется в зависимости от конкретного этапа течения заболевания, в дальнейшем психологические характеристики больных сопоставлялись, ориентируясь на различные этапы, а именно:

I этап - до начала лечения (длит, заболевания 1,5+1,0 мес) - 41 чел.

II этап - первичное лечение (длит, заболевания 8,2+0,8 мес.) - 42 чел.

III этап- лечение рецидива (длит, заболевания 74,3+10,8 мес.) - 36 чел.

IV этап - ремиссия (длит, заболевания 91,4+8,6 мес.) -19 чел. Выделенные группы больных однородны по возрасту, профессиональному статусу и семейному положению.

Больные также были разделены по возрасту на группы- до 40 лет (74 чел.) и от 40 лет (64 чел.), по диагнозу - лимфома Ходжкина (77 чел.) и Неходжкинская лимфома (61 чел.).

Третья глава «Отношение к болезни у больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания» диссертационного исследования посвящена изучению отношения больных к болезни на различных этапах заболевания.

Параграф 3.1. «Результаты клинико-психологического исследования отношения к болезни больных злокачественными лимфомами». Клинико-психологическое исследование позволило выделить такие составляющие отношения к болезни как отношение к диагнозу, субъективная картина болезни, отношение к лечению.

«Отношение больных к диагнозу» отражает характер эмоциональной реакции больных на обнаружение заболевания, качество имеющейся информации о перспективах заболевания, степень признания злокачественного характера заболевания.

Большинству больных свойственны тревога, беспокойство при обнаружении заболевания. У части больных (19,6%) наблюдается так называемое

«спокойствие», которое носит характер облегчения после длительного психологического напряжения. Для одних больных это напряжение было вызвано длительностью и трудностями постановки диагноза, для других (16,7% больных с рецидивом) напряжение было связано со страхом возвращения заболевания. У 53,2% пациентов в ремиссии ретроспективно отмечается сильная эмоционально выраженная реакция на обнаружение заболевания (страх, шок), что достоверно чаще, по сравнению с больными других групп (р<0,03). Данная реакция ими осознавалась и переживалась. Это же явление отмечается рядом авторов (Petengale K.W. et al.,1985; Dean С., Curtees P.C., 1989; Fawzy F.T. et al., 1993), которые указывают на то, что пережитая психологическая травма при онкологическом заболевании является благоприятным прогностическим признаком.

Признание злокачественного характера патологического процесса, негативной информации о перспективах происходит по мере прогрессирования заболевания (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных злокачественными лимфомами по степени признания злокачественного характера заболевания

Степень признания До ле 1г чения р. Первичное лечение Игр. Реци. Шг зив р. Ремиссия Шгр. Достоверные различия

п % п % п % п %

Отрицание 6 14,6 3 7.2 3 8.3 - 0

Частичное признание 19 46.3 19 45.2 6 16,7 8 36,8 1,П-Ш р<0.003

Признание 16 39,1 20 47,6 27 75,0 11 57,9 П-Шр<0,03

Всего 41 42 36 19

Больные до 40 лет на этапах до лечения и при первичном лечении чаще не принимают негативной информации о перспективах заболевания.

«Отношение к лечению» включает в себя вопросы отношения больных злокачественными лимфомами к полихимиолучевой терапии. На всех этапах лечения, кроме рецидива, преобладает страх в отношении лечения: страх изменения внешности, страх осложнений в результате лечения, ощущение беспомощности. Страх способствует формированию у больного негативного отношения к лечению, мешает ему осознавать и принимать информацию, связанную с заболеванием. Несмотря на страх, при прохождении первичного лечения 64,3% больных имеют «оптимистичное» отношение к лечению: позиция

«все будет хорошо» может играть защитную функцию и отражать желание «не думать о плохом», что является своеобразным когнитивным контролем и не всегда соответствует реальному оптимизму больного. При лечении рецидива больных с «оптимистической» позицией по отношению к лечению составляет 38,9%, что достоверно меньше, чем при первичном лечении (р<0,05).

«Субъективная картина болезни» включает в себя представление больного о болезни, наличие конкретной причины болезни (по представлению больного), определение больным личностного смысла заболевания. На всех этапах болезни больные злокачественными лимфомами представляют свою болезнь чаще обусловленную психологическими факторами, чем физическими, что соответствует литературным данным (Коваленко С.Н. 2000). Нахождение конкретных субъективных причин заболевания и определение личностного смысла заболевания видоизменяется по мере течения болезни, что указывает на глубокую, подчас не осознаваемую самим пациентом, внутреннюю психологическую работу, в результате которой формируется концепция болезни. Вместе с тем, 47,8% больных не находят конкретных причин заболевания (до лечения таких больных 61%). Другие же, составляющие также 47,8% больных, воспринимают болезнь как внешнее событие по отношению к их личной истории и, вследствие этого, не могут определить личностный смысл заболевания (до начала лечения таких больных 70,7%).

У большинства больных всех групп (70,7%; 73,9%; 50%; 84,2%) мотив выздоровления содержит конкретные жизненные цели (создать семью, вырастить детей, получить образование, реализоваться на работе). Напротив, 12,3% опрошенных больных подчеркивают личностный смысл выздоровления в ценности своей жизни как таковой.

В параграфе 3.2. «Результаты исследования типов отношения к болезни больных злокачественными лимфомами (ГОБОЛ) на различных этапах заболевания». Результаты исследования типов отношения к болезни с помощью методики для диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) показывают, что у больных на различных этапах заболевания наиболее выражены эргопатический

(Р), анозогнозический (3), сенситивный (С) компоненты отношения к болезни (рис.1).

Рис. 1. Профили средних оценок компонентов отношения к болезни больных на различных этапах заболевания Эргопатический и анозогнозический компоненты на этапах до лечения, в

процессе первичного лечения и лечения рецидива отражают трудности в

принятии заболевания и роли больного. Анозогнозический компонент у

пациентов в ремиссии означает не столько отрицание болезни как таковой,

сколько завершение жизненного этапа, связанного с болезнью и лечением, так

как в данный момент пациенты знают, что они здоровы (им об этом говорят

врачи на основании проведенных анализов). Анозогнозический компонент на

всех этапах заболевания более выражен у больных до 40 лет. Сенситивный

компонент, указывающий на чувствительность заболевшего к оценкам

окружающих, особенно выражен при лечении рецидива (р£0,05), когда

анозогнозия и «уход в работу» не могут смягчить психологическую травму,

вызванную информацией о заболевании. При этом эргопатическое реагирование

может служить компенсацией сенситивности больного (Чулкова В.А., 1999)

У 65,8% больных до лечения и у 64,3% больных при первичном лечении

преобладает условно-адаптивное отношение к заболеванию (эргопатическое,

анозогнозическое, эргопатически-анозогнозическое). У 41,7% больных при

лечении рецидива с условно-адаптивным отношением к болезни, наряду с

эргопатическим и анозогнозическим, преобладает гармоничное (Г) отношение к

болезни (22,2%). Клинические наблюдения показывают, что для большей части

больных с гармоничным отношением характерна позиция «защитного» оптимизма, при котором больной, избегая сильных переживаний, строит свое поведение в соответствии с социальными нормами, не позволяя себе эмоциональных вспышек, тем самым является удобным, «хорошим» пациентом для врача и для близких.

На всех этапах заболевания у больных не выявлено достоверных различий в выраженности компонентов отношения к болезни в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

В параграфе 3.3. «Социально-психологическая ситуация в связи с заболеванием злокачественными лимфомами» описаны изменения отношений больного в семье, с ближайшим окружением и жизни в связи с заболеванием. Социально-психологическая ситуация исследована с помощью клинической беседы и наблюдения.

«Отношение в семье». Для онкологического больного велика роль семейных отношений, как в плане практической помощи во время лечения, так и в аспекте эмоциональной поддержки. В психологическую поддержку родных в связи с заболеванием уверено большинство больных до лечения и при первичном лечении (82,9%, 66,7%, соотв.). Однако в процессе прохождения лечения больные все чаще склоняются к мнению «будущее покажет насчет поддержки, а также изменяется оценка этой поддержки: при наличии поддержки, она воспринимается не той, в которой нуждаются. Во время прохождения лечения отношения в семье ухудшаются (р<0,03), вследствие взаимных страхов, нередко выражающихся в агрессивных реакциях. Ситуация онкологического заболевания является травмирующим событием как для заболевшего, так и для членов его семьи (CotcherM., 1992; Hilton В.А., 1993).

«Отношение с окружающими». Несмотря на то, что большинство больных во всех группах уверены, что болезнь не повлияла на их отношения со значимыми другими, от этапа к этапу больные все чаще считают, что ситуация заболевания не может улучшить эти отношения. Всего 44,8% обследованных больных указывают на наличие трудностей в сообщение о своем диагнозе другим. При этом даже в ремиссии 36,8% пациентов отмечают ухудшение

взаимоотношений со значимыми другими. Перенесенные переживания в связи с заболеванием и лечением формируют у пациентов преувеличенные ожидания от окружающих (внимание, одобрение, может восхищение или снисхождение), несоответствующие реальным отношениям. Иногда сами больные создают психологический барьер, состоящий из опасений быть не принятым в качестве полноценного человека.

«Отношение к жизни». Среди всех обследованных больных 60,0% больных злокачественными лимфомами считают, что болезнь, являясь существенным событием, при этом не внесла изменений в их жизнь. От этапа к этапу все больше больных ощущают необратимость и неизбежность изменений, которые вносит болезнь в жизнь. Так, если до начата лечения таких больных 12,2%, то при первичном лечении - 35,7%, при лечении рецидива - 52,8%, а среди пациентов в ремиссии - 63,2%. У части больных на всех этапах заболевания выявляется неопределенная установка на будущее (41,5%, 2,9%, 33,3%, 21,1%, соотв.), которая характеризуется противоречивым состоянием: надеждой на излечение и страхом перед будущим. При рецидиве заболевания в 22,2% случаев выявляется пессимистическая установка на будущее, что достоверно чаще, в сравнении с больными других групп (р<0,03). В ремиссии 52,6% больных имеют оптимистическую установку на будущее, которая выражается в желании приспособиться к жизни, в поисках себя в новой жизненной ситуации.

В четвертой главе «Психоэмоциональное состояние и особенности личности больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания» приведены анализ жалоб невротического регистра, результаты исследования психоэмоционального состояния, особенностей психологического восприятия времени жизни и смысложизненных ориентации.

В параграфе 4.1. «Психтмоционачыюе состояние больных злокачественными лимфомами» приведен анализ жалоб больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания, полученный с помощью симптоматического опросника невротических/неврозоподобных расстройств (ОНР-Си). На этапах до лечения, первичного лечения и лечения рецидива ведущими по частоте встречаемости являются ипохондрические

(65,8%, 63,8%, 55,8%), астенические (48,8%, 31%, 38,8%) жалобы, аффективная лабильность (41,5%, 42,8%, 36,1%) и нарушение социальных контактов 14,6%, 38,1%, 38,8%). Наличие ипохондрических жалоб позволяет больным •злокачественными лимфомами ощущать свое тело и призентировать свое недомогание и жалобы во вне (врачам, близким), что является важным при отсутствии конкретной локализации опухоли, незначительной симптоматики и влияет на представление больного о заболевании. Астенические жалобы соответствуют клинической картине заболевания. На этапе ремиссии уменьшается число жалоб астенического характера и, наряду с ипохондрическими жалобами (57,9%) и нарушением в общении (57,9%), одной из ведущих является аффективная напряженность (36,8%). Нарушение контактов на этапе ремиссии может быть отражением актуализированных в связи с заболеванием экзистенциальных проблем, одним из проявлений которых является экзистенциальная изоляция (И.Ялом, 1999).

Анализ возрастных различий показал, что больные до 40 лет менее остро переживают возникновение заболевания: до лечения у них реже встречаются депрессивные жалобы (20% и 52,4% соотв., р<0,()5), аффективная напряженность (30% и 71,4% соотв., р<0,02), при первичном лечении достоверно ниже выраженность жалоб депрессивного и дереализационного характера (р<0,01). Однако при возникновении рецидива у больных до 40 лет выше выраженность шкал аффективной напряженности (р<0,03), ананкастических жалоб (р<0,03), чем у более старших больных.

На всех этапах заболевания не выявлено достоверных различий по частоте встречаемости и выраженности жалоб невротического регистра в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

Параграф 4.2. «Восприятие психологического времени больными злокачественными лимфомами». Личностный смысл заболевания во многом определяется опытом прошлой жизни и оценкой перспектив будущего. Под влиянием болезни возможна трансформация личностной истории жизни человека, что в свою очередь влияет на его отношение к болезни и выздоровлению. Для исследования психоэмоционального состояния и жизненной

перспективы больных злокачественными лимфомами использовалась методика семантического дифференциала времени (СДВ).

Оценка личностного восприятия настоящего времени показывает, что актуальное состояние больных на этапах до лечения, первичного лечения и лечения рецидива характеризуется сниженным жизненным тонусом (фактор активности времени), неудовлетворенностью актуальной жизненной ситуацией (фактор эмоциональной окраски времени). Формируя отношение к болезни, больные стремятся рационально подойти к действительности - по фактору структура времени настоящее определяется как вполне понятное. Вместе с тем, значение фактора ощущаемости времени свидетельствует о нарушение психологической связи с действительностью. Актуальное состояние пациентов в ремиссии характеризуется умеренным жизненным тонусом, имеется психологическая связь с действительностью.

На этапах до лечения, первичного лечения и лечения рецидива отмечается тесная психологическая связь с прошлым (фактор ощущаемости прошлого времени): В отличие от предыдущих групп, на этапе ремиссии впечатления, касающиеся прошлого, носят умеренно положительней характер, отмечается меньшая погруженность в прошедшие события (р<0,05). Оценка будущего показывает, что больные ожидают благоприятного развития событий. При этом на этапе рецидива, в сравнении с предыдущими этапами, будущее видится менее радостным (фактор эмоциональной окраски времени) (р<0,05), менее объемным (фактор величины времени) (р<0,01), менее реальным (фактор ощущаемости времени) (р<0,05). У пациентов в ремиссии восприятие будущего отлично от тех, у кого болезнь находится в активной фазе: с ним связывается реализация определенных планов (фактор структуры времени). Позитивное отношение к своему будущему является личностным ресурсом пациентов (Вассерман Л.И. и соавт., 2005).

На всех этапах заболевания у больных не выявляется достоверных различий в восприятии психологического времени в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

В параграфе 4.3. «Смысложиженные ориентации больных злокачественными лимфомами» приведены результаты исследования смысложизненных ориентации больных с помощью методики смысложизненные ориентации (СЖО). Общий показатель осмысленности жизни во всех группах больных находится в пределах нормы. Если до лечения и при первичном лечении снижен показатель шкалы личностного локуса контроля (ЛК-Я), в сравнении с нормативным показателем, то при рецидиве заболевания данный показатель соответствует норме: больной начинает осознавать, что от него самого зависят способы реагирования на заболевание и лечение.

Во всех группах не выявлено значимых различий по шкалам смысложизненных ориентации в зависимости от возраста больных (до 40 лет, от 40 лет) и от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

В пятой главе «Психологическая адаптация больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания» приведены результаты исследования совладающего поведения, которое опирается на оценку человеком своих возможностей (копинг-ресурсы) и проявляется в форме копинг-стратегий.

В параграфе «Интерналъностъ больных злокачественным лнмфомами на различных этапах заболевания» приведены результаты исследования интернальности больных с помощью опросника уровень субъективного контроля личности (УСК). В группах больных до лечения и в процессе первичного лечения снижен уровень общей интернальности (4 стена). От этапа к этапу уровень общей интернальности в группах становится достоверно выше и растет число больных с умеренным и повышенным уровнем общей интернальности (рис.2).

Умеренный уровень интернальности в сфере здоровья (5 стен) выявлен только на этапе ремиссии. На всех этапах диагностируется умеренный уровень интернальности (5-6 стен) в таких сферах жизнедеятельности, как семейное и межличностное общение, в области достижений и преодоления неудач.

На всех этапах заболевания у больных не выявлено значимых различий уровня интернальности в основных сферах жизнедеятельности в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

Рис.2 Больные злокачественными лимфомамп с умеренным и выше уровнем общей

ннтернальности

В параграфе «Копинг-стратегии в структуре совпадающего поведения больных злокачественными лимфомамп на различных этапах заболевания» выявлялись копинг-стратегии при помощи опросника для изучения копинг-поведения (Е. Heim). Больным свойственны адекватные конструктивные и относительно конструктивные когнитивные стратегии совладения, которые способствуют снижению психоэмоционального напряжения и сохранению контроля, но при длительном использовании могут блокировать процесс переживания заболевания. На эмоциональном уровне больными всех групп наиболее часто используется стратегия «оптимизм» (58,5%, 66,7%, 55,6%,47,4% соотв.). С одной стороны, оптимизм, как уверенность в благополучном исходе может быть основан на глубинном доверии и контакте человека с самим собой. С другой стороны, оптимизм может быть защитным, при котором негативные эмоции не осознаются (Чулкова В.А., Комяков И.П., 2010). При рецидиве наблюдается увеличение частоты и спектра использования неконструктивных эмоциональных стратегий. В ремиссии, наряду с «оптимизмом», ведущей является стратегия «протест» (31,6%). На поведенческом уровне до лечения, при первичном лечении и лечении рецидива ведущей является относительно конструктивная стратегия «отвлечение» (39%, 33,3%, %,33,3%, соотв.). В ремиссии преобладают конструктивные поведенческие стратегии (57,9%), среди

которых доминирует «сотрудничество» (42,1%), что в определенной степени связано с опытом болезни.

Шестая глава «Взаимосвязь психологической адаптации больных злокачественными лимфомами с их психологическими особенностями».

Психологическая адаптация к заболеванию возможна при условии принятия болезни больным на когнитивном, эмоциональном уровнях, что связано с ответственностью больного за свою жизнь. На основе литературных данных (Ялом И., 1999) было сделано предположение, что на степень ответственности больного может указывать его интернальность, отражающая характер убеждений относительно своей способности контролировать, влиять на происходящие события, справляться с трудными ситуациями.

Взаимосвязь интернальности (УСК) и отношения к болезни (ТОБОЛ). До лечения и при первичном лечении уровень общей интернальности (Ио) больных прямо взаимосвязан с анозогнозическим (3) компонентом (г=0,35, р<0,05 и г=0,37, р<0,01, соотв.). При этом интернальности в сфере здоровья (Из) имеет обратную связь с данным компонентом (3) (г=-0,33, р<0,01) и прямую с дезадаптивными компонентами отношения к болезни (рис.2).

До лечения (I гр.) Первичное лечение (Игр.)

Ио - общая шпернальность, Из - интернальность в сфере здоровья Компоненты отношения к болезни: 3 - анозогнозический, Н - неврастенический, И - ипохондрический, Э - эгоцентрический, М - меланхолический, А - апатический, П - паранойяльный, Д - дисфорический Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи интернальности и компонентов отношения к болезни у

В ремиссии обнаружена прямая взаимосвязь между уровнем общей интернальности (Ио) и анозогнозическим (3) компонентом отношения к болезни (г=0,54, р<0,05), который на данном этапе означает отрицание заболевания в

больных на этапах до лечения и при первичном лечении

данный момент. Общая интерналыюсть больного (Но) и его интернальноеть в сфере здоровья (Из) имеет обратную взаимосвязь с дезадаптивными компонентами отношения к болезни (рис. 3).

Ио - общая интернальноеть. Из - интернальноеть в сфере здоровья Компопенты В КБ: 3 - анозогнозический, Н - неврастенический, И - ипохондрический, Э - эгоцентрический, М - меланхолический, А - апатический, П - паранойяльный, С - сенситивный

Рис. 3. Корреляционные взаимосвязи интернальности и компонентов отношения к болезни у

Можно предположить, что пациенты в ремиссии адаптированы к ситуации заболевания за счет изменения отношения к своему здоровью.

Взаимосвязь интернальности (УСК) и факторов восприятия времени (СДВ). До лечения и при первичном лечении не выявляется взаимосвязи между уровнем общей интернальности и восприятием времени, но обнаружена обратная взаимосвязь интернальности в сфере здоровья и факторами позитивного восприятия времени.

При возникновении рецидива уровень обшей интернальности прямо взаимосвязан с более позитивным восприятием прошлого (г=0,34, р<0,05), настоящего (1=0,46, р<0,01), будущего (г=0,34, р<0,05).

В ремиссии уровень интернальности взаимосвязан с позитивным восприятием настоящего (г=0,34, р<0,05) и будущего (г=0,50, р<0,01).

Взаимосвязь интернальности (УСК) и смысложизненных ориентации (СЖО). До лечения и при первичном лечении отсутствует взаимосвязь между уровнем общей интернальности, интернальности в сфере здоровья и смысложизненными ориентациями. Можно предположить, что на данных этапах большинство больных не рассматривают заболевание как часть своей жизни,

Ремиссия (ГУгруппа)

пациентов на этапе ремиссии

следовательно, не могут занять ответственную позицию по отношению к жизни в условиях болезни.

При лечении рецидива уровень общей интернальности взаимосвязан с общей осмысленностью жизни (1=0,33, р<0,05), с включенностью в происходящее (1=0,36, р<0,05), с осмыслением перспективы (г=0,38, р<0,05), с личностным локусом контроля (г=0,42, р<0,05). Уровень интернальности в сфере здоровья также взаимосвязан с общей осмысленность жизни (г=0,36, р<0,05) и личностным локусом контроля (ЛК-51) (г=0,45, р<0,05). Возможно, что столкновение с реальной витальной угрозой в ситуации возникновения рецидива дает больному понять, что «другой жизни не будет» и это повышает ответственность за нее.

В ремиссии уровень общей интернальности взаимосвязан с общей осмысленностью жизни (г=0,40, р<0,05) и с включенностью в происходящие жизненные события (г=0,34, р<0,05).

Для больных злокачественными лимфомами интернальность пациента является информативным предиктором психологической адаптации: по мере принятия болезни и осознания им своей ответственности за здоровье и жизнь увеличивается число больных с умеренным уровнем общей интернальности, способствующей эффективной психологической адаптации.

В Заключении проводится обобщение полученных результатов проведенного исследования, сопоставление их с информацией из доступных литературных источников по обсуждаемой проблеме, подводятся итоги, формулируются практические рекомендации и выводы. Полученные результаты подтверждают выдвинутые нами гипотезы.

На основании проведенного клинико- и экспериментально-психологического исследования, можно выделить ряд практических рекомендаций для психологической работы с больными злокачественными лимфомами:

• учитывать переживания и психологические проблемы пациентов, специфичные для каждого этапа заболевания;

• несмотря на сглаженность эмоциональных реакций больного на начальных этапах заболевания, вследствие отрицания злокачественного характера болезни,

пациенты нуждаются в психологической помощи, так как работа с психологом позволяет больному соприкоснуться с вытесненными чувствами страха и тревога, которые нередко маскируются под проблемы, не связанные напрямую с заболеванием;

• в связи с отсроченной психологической травматизацией при злокачественных лимфомах учитывать индивидуальный темп больного в процессе принятия заболевания, который определяется особенностями его личности;

• при отрицании злокачественного характера заболевания больному свойственно принимать болезнь на когнитивном уровне, что выражается в рассуждениях о заболевании и лечении, при этом эмоциональное реагирование на болезнь снижено;

• учитывать свойственный пациентам двойственный характер эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий (например, оптимизм, отвлечение), который подтверждается психологическими тестами и который распознаётся при условии эмпатического контакта с больным.

ВЫВОДЫ

1. Отношение к болезни у больных злокачественными лимфомами характеризуется доминированием эргопатического, анозогнозического, сенситивного компонентов, при этом на всех этапах заболевания, кроме рецидива, преобладает анозогнозический тип отношения к болезни.

2. Психоэмоциональное состояние пациентов со злокачественными лимфомами определяется переживаниями, вызванными ситуацией заболевания, и зависит от эмоционального принятия больным болезни, которое в силу системного нелокализованного характера патологического процесса происходит позже, по сравнению с пациентами с локализованными злокачественными новообразованиями, и обусловливает более длительный период отрицания злокачественного характера заболевания.

3. На психологическую адаптацию больных злокачественными лимфомами на этапах до начала лечения и при первичном лечении влияет эмоциональное

принятие больным злокачественного характера заболевания; на этапе рецидива психологическая адаптация больного состоит в принятии больным ответственности за свою жизнь и здоровье; на этапе ремиссии психологическая адаптация проявляется в восстановлении привычных форм жизни пациента с учетом приобретенного опыта.

4. Наиболее трудным для психологической адаптации больного злокачественными лимфомами является этап рецидива: снижается анозогнозия, уменьшается диапазон конструктивных копинг-стратегий, но при этом возрастает общий уровень интернальности, что может способствовать принятию болезни на эмоциональном уровне большинством больных.

5. Среди больных злокачественными лимфомами на этапе ремиссии увеличивается число пациентов, имеющих умеренный и повышенный уровень общей интернальности и интернальности в сфере здоровья.

6. Отношение к болезни пациентов с лимфомой Ходжкина или Неходжкинской лимфомой определяется не клиническими характеристиками опухоли, а личностными особенностями больного, его восприятием болезни и лечения, емысложизненными ориентациями и уровнем интернальности.

7. При психологической помощи больным злокачественными лимфомами целесообразно на начальных этапах заболевания использовать методы психокоррекционной работы, направленные на изменение эмоционального состояния больного, которые способствуют эмоциональному принятию болезни; в дальнейшем психокоррекционная работа должна быть направлена на переосмысление больным своей жизненной ситуации.

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1. Клинико-психологические аспекты в онкологии/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// «Вестник СПбГУ», сер.12, вып.1,2010, с.91-100.

2. Психологическая помощь в онкологии / В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// «Вестник СПбГУ», сер.12, вып. 1, 2010, с.185-191.

3. Душевный мир онкологического больного/ Е.В. Пестерева, В.А.Чулкова// Вопр. онкологии, т. 56, №1, 2010, с.83-87.

4. Феномен анозогнозии в формировании отношения к болезни/ Е.В. Пестерева, В.А. Чулкова, Н.В. Ильин, О.Н.Симонова// Вопр. онкологии, 2008, т.54, №3, с.88-91.

5. Информированность онкологического больного и его адаптация к заболеванию/ О. И. Симонова, Л.И. Корытова, В.Ф. Мус, В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева//Вопр. онкологии, 2008, т.54, №1, с.82-85.

6. Психологические факторы адаптации при онкологических заболеваниях/ О.Н. Симонова, Е.В. Пестерева // Материалы на VIII международный конгресс по качеству жизни «Паллиативная медицина и реабилитация», СПб., 2006, №2, с.ЗЗ.

7. Особенности адаптации больных лимфомой Ходжкина в различные периоды лечения /В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы к Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире 14-18-мая 2007», СПб., с.155-156.

8. Ипохондрическая симптоматика в формировании отношения к заболеванию/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы на научно-практическую конференцию «Ананьевские чтения 2007», СПб., 2007, с.77-78.

9. Особенности принятия информации о заболевании онкологическими больными/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы на Международную научно-практическую конференцию «Психология XXI века», СПб., 24-26 апр. 2008, с.273-274.

10. Анозогнозия у больных злокачественными лимфомами / В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы международной научно-практической конференции «Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 31окт.-1 ноября 2008», Астрахань, с.215-219

11. Принятие заболевания больными злокачественными лимфомами/ Е.В. Пестерева, О.Н. Симонова, В.Н. Федорец// Сб. трудов междун. научно-практической конфер. «Актуальные вопросы внутренних болезней», СПб.: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008, с.47-48.

12. Размышления о теле в связи с проблемами онкологического заболевания/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Сб. трудов научно-практической конф. «Ананьевские чтения 2008», СПб., 21-23 окт. 2008, с.37-38.

13. Модель психологической помощи онкологическим больным/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// материалы У1 съезда онкологов и радиологов стран СНГ, 1-4 окт. 2010, Душанбе, с.359.

14. Семья онкологического больного/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Матер. 5 Международ, ежегод. конф. «Вызовы эпохи в аспекте психол. и психотер. науки и практики» и 1 съезда психол и психотер. Поволжья// Казань, 2011, с.472-476.

Подписано в печать 14ноября 2011 года. Формат 60x84 1/16.

Усл. Печ. Л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1798. Отпечатано в цифровом копировальном центре «Средннй-28» 199004, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., 28. Тел.: (812) 323-40-44

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Пестерева, Елена Викторовна, 2011 год

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клиническая характеристика злокачественных лимфом

1.2. Психологические исследования в онкологии -13 1.2.1.Психологическая характеристика лиц, страдающих злокачественными лимфомами

1.3. Психологические механизмы адаптации личности к онкологическому заболеванию -27 1.3.1. Отношение к болезни

1.4. Роль смыслообразующих и ценностных характеристик больного в адаптации к заболеванию -

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ -49 2.1. Цель и задачи -49 2.2 Методы исследования

2.2.1. Клинико-психологический метод

2.2.2. Экспериментально-психологический метод - 51 2.2.1. Симптоматический опросник невротических/неврозоподобных расстройств (ОНР-си)

2.2.2.2. Методика для диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ)

2.2.2.3. Опросник для изучения копинг-поведения Е.Не1ш

2.2.2.4. Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК)

2.2.2.5. Семантический дифференциал времени (СДВ)

2.2.2.6. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО) - 56 2.3. Материал исследования -58 2.3.1. Социально-демографические характеристики -58 2.3.2 Клинические характеристики -

ГЛАВА 3. ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

3.1. Результаты клинико-психологического исследования отношения к болезни больных злокачественными лимфомами

3.1.1. Отношение больных к диагнозу

3.1.2. Отношение больных к лечению

3.1.3. Субъективная картина болезни

3.2. Результаты исследования типов отношения к болезни больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

3.2.1. Отношение к болезни больных до лечения

3.2.2. Отношение к болезни больных при первичном лечении

3.2.3. Отношение к болезни больных при лечении рецидива

3.2.4. Отношение к болезни пациентов в ремиссии

3.2.5. Сопоставление структур отношения к болезни больным на различных этапах заболевания

3.3. Социально-психологическая ситуация в связи с заболеванием злокачественными лимфомами

3.3.1. Отношение в семье

3.3.2. Отношение с окружающими

3.3.3. Отношение к жизни -

ГЛАВА 4. Психоэмоциональное состояние и особенности больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

4.1. Жалобы невротического регистра у больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

4.1.1. Жалобы невротического регистра у больных до лечения

4.1.2. Жалобы невротического регистра при первичном лечении

4.1.3. Жалобы невротического регистра у больных при лечении рецидива-101 4.1.4 Жалобы невротического регистра пациентов в состоянии ремиссии -103 4.1.5. Сопоставление жалоб невротического регистра больных на различных этапах заболевания

4.2. Личностное восприятие времени больными злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

4.2.1. Личностное восприятие времени больными до лечения

4.2.2. Личностное восприятие времени больными при первичном лечении

4.2.3. Личностное восприятие времени больными при лечении рецидива

4.2.4. Личностное восприятие времени пациентами в состоянии ремиссии

4.2.5. Сопоставление личностного восприятие времени больными на различных этапах заболевания -114 4.3. Смысложизненные ориентации больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания -118 4.3.1. Смысложизненные ориентации больных до лечения -119 4.3.2 Смысложизненные ориентации больных при первичном лечении

4.3.3. Смысложизненные ориентации больных при лечении рецидива

4.3.4. Смысложизненные ориентации пациентов в ремиссии

4.3.5. Сопоставление смысложизненных ориентаций больных на различных этапах заболевания -

ГЛАВА 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. Интернальность больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

5.1.1. Интернальность больных до лечения

5.1.2. Интернальность больных при первичном лечении

5.1.3. Интернальность больных при лечении рецидива

5.1.4. Интернальность пациентов в ремиссии

5.1.5. Сопоставление интернальности больных на различных этапах заболевания

5.2. Копинг-стратегии в структуре совладающего поведения больных злокачественными лимфомами на -131 5.2.1. Когнитивные копинг стратегии больных на различных этапах заболевания

5.2.2. Эмоциональные копинг-стратегии больных на различных этапах заболевания

5.2.3. Поведенческие копинг стратегии больных на различных этапах заболевания -

ГЛАВА 6. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ С ОСОБЕННОСТЯМИ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

6.1. Взаимосвязь интернальности и отношения к болезни

6.2. Взаимосвязь интернальности и личного восприятия времени

6.3. Взаимосвязь интернальности и смысложизненных ориентаций - 146 ЗАКЛЮЧЕНИЕ -151 ВЫВОДЫ -160 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 161 ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации по психологии, на тему "Особенности психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания"

Актуальность проблемы

Во всем мире, наблюдается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями, число которых в России достигает более 400 тыс. в год. При этом развитие медицинских методов диагностики и лечения рака приводит к увеличению числа людей, находящихся под диспансерным наблюдением: в онкологических учреждениях нашей страны находятся около 3 млн. человек (Мерабишвили В.М., 2010).

Информация об онкологическом заболевании является разрушительной для личности человека и связана с возможной психической травмой (Чулкова В.А., 1978; Марилова Т.Ю., 1996; Колосов А.Е., Шиповников Н.Б., 1994). Психическая травма сопряжена с сильными мучительными переживаниями и обуславливает кризисное или экстремальное состояние человека (Карпова Э.Б., Чулкова В.А., 2007; Бочаров В.В., Карпова Э.Б., Чулкова В.А., Ялов А.П., 2010; Bultz B.D.; Johansen С., 2011). Исследования, демонстрирующие распространенность психологических нарушений у больных (Березкин Д.П., Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., Чулкова В.А.и соавт., 1979; Смулевич A.B., 1997; Менделевич Б.Д., 1998; Чулкова В.А, 1999; Ciäramella A., Poli Р., 2001; Bowers L.et. al., 2003; Kollner et.al., 2004), показывают, что на каком бы этапе течения заболевания (включая ремиссию) не находился онкологический больной, переживания, сопровождающие онкологическое заболевание, влияют на то, как живет этот больной, определяют его качество жизни (Демин Е.В., Чулкова В.А., Блинов H.H., 1989; Selby P.J., Chapman J.A., Etazadi-Amoli J. et al., 1984; Green S, 1994; Holland J.C., 2011).

К настоящему времени имеется большое количество психологических работ, посвященных исследованию больных с различными локализациями злокачественного процесса, но изучение психологических особенностей и проблем личности при злокачественных лимфомах отличаются фрагментарностью. Злокачественные лимфомы относятся к разряду системных лимфопролиферативных заболеваний и составляют 3% от всех злокачественных опухолей. В России каждый год выявляются 10 тыс. новых случаев данного заболевания (Ильин Н.В., 2010). Отсутствие конкретной локализации опухоли при злокачественных лимфомах, неинформированность общества о данном заболевании, которое зачастую маскируется под недомогания, посещающие людей в обыденной жизни, обуславливают отсроченную психологическую травматизацию: понимание происходящего у больных происходит позже, чем при других онкологических заболеваниях (Чулкова В.А., Комяков В.А, Блинов H.H., 2005). Кроме того, злокачественные лимфомы часто поражают людей молодого возраста, в период становления личностного и профессионального статуса, развития семейных отношений, и зрелого возраста, в период их активной трудовой деятельности. Ситуация, связанная с болезнью и необходимостью длительного лечения, которое существенно ухудшает самочувствие, фрустрирует актуальные потребности больных злокачественными лимфомами, негативно влияет на их психоэмоциональное состояние и качество жизни (Чуйкова В.А., Шиповников Н.Б., 1986; Green В L. eí. al., 1998; Garliardi G.„ Lax I., 2001). Указанные обстоятельства определяют характер переживания болезни и влияют на психосоциальную адаптацию больного.

Злокачественные лимфолш при адекватном и своевременном лечении с имеют бопее бтз^огфиятный пгс/г:^';, т, сравнении с другими • , i » злокачестьегт^и новообразованиям <i hP II.J., 2003. 2''10). Олчако ■ * • г;* i.1 ¡ '' , изменения, коюрыс вызывает данное ¿эоолева^тее, -л т/сихо^ гзкодо: иг:еском и уровнях/ ?¿oí/T сохраняться долгие годы (Fassie Т.,

СапслП'ю" 7 ; 1986; 'r'e^rlef^H,/ ' Bctíomley A., 2íVв)., Со:л ал^люс^ллсгип -ív^íw лллл:ь<х злокочегл'оглс:: л лт ' /.¡•'•л■">; ¡л-Yr' ¡íf-'-i л по*'-"! ^ • - • ' - - • 1 псюзы ¿uv;, 4'J> id&c ь -оя&'л стойкой релшссии ^гл^.иЬ и tp'sizr -л. <

•: / '•■■к Сл.-" гглгй ь- ^с^нг^п^и сл. ь . ьей стресс сни*а<-л- ^ачестяс* ккшв 'Г". ^Л-.'Л : -- - :tf/- ть г

X (Млыл; II ~>1\03. 2010)Од«^ с<еаеки. влияют на продолжительное!ь л> .даw íjí., i^bb. 'cví¡\oRa H,/)., 2006). .Все ;это »вызывает ,неооходимос-'ь профессиональной : у- ¡nx, г.ллуг coxpaiir.ii--. -ллл mo о.ды í F.iS-.í Tí Г., :, ; ic!;; ¡er !!. Ikmortiiey А. 2СШ). Соцг-ллго ' ' ' ór.jfiííii.iH '1П'.>:а:месхв2:ш1!ми ди^фодлилл психологической помощи больным злокачественными лимфомами, учитывающей особенности личности данной категории больных и особенности их психологической адаптации к болезни и лечению. Психологические исследования (Л.И. Вассерман, В.В. Николаева, Б.Д, Менделевич, С.Л. Соловьева и др.) показывают важность изучения при соматических заболеваниях таких психических образований как отношение к болезни, личность больного, совладающее поведение, ценностные и смысложизненные ориентации.

В связи с этим, целью данного исследования явилось изучение особенностей психологической адаптации к болезни больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать отношение к болезни у больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

Объект исследования: больные злокачественными лимфомами.

Предмет исследования: закономерности психологической адаптации больных к ситуации заболевания злокачественными лимфомами.

Теоретико-методическую основу исследования составили концепция В.Н. Мясищева (1960, 1974) о личности как системе отношений; учение P.A. Лурия о «внутренней картине болезни» (1977); концепция об экстремальной и кризисной ситуациях, развиваемая сотрудниками кафедры психологии экстремальных и кризисных ситуаций (Хрусталева Н.С., 2010); системная концепция психической адаптации и дезадаптации при соматических заболеваниях (Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И с соавт., 1994); системное использование в психологическом исследовании больных клинико-психологического и экспериментально-психологического методов (Зейгарник Б.В., 1976).

Гипотезы исследования:

Положения, выносимые на защиту:

Научная новизна.

Выявлено, что больные злокачественными лимфомами имеют психологические проблемы, которые обусловлены особенностями восприятия болезни и лечения на разных этапах заболевания: до лечения и при первичном лечении - это проблема эмоционального принятия болезни; при лечении рецидива заболевания - проблема существования в болезни; в ремиссии - возвращение к привычной жизни с учетом опыта заболевания.

В исследовании установлено, что для больных злокачественными лимфомами характерен длительный период отрицания злокачественного характера заболевания, по сравнению с другими , онкологическими заболеваниями, что обуславливает отсроченную психологическую травматизацию больных (особенно у лиц молодого возраста), в сущности, она наблюдается только при рецидиве заболевания. Отрицание злокачественного характера заболевания проявляется преимущественно анозогнозическими реакциями на заболевание.

Показано, что морфологические характеристики злокачественной опухоли не являются определяющими при формировании отношения к заболеванию злокачественными лимфомами.

Теоретическая значимость.

Данное исследование расширяет теоретические представления о психологической составляющей онкологических заболеваний. Теоретически значимым также является описание своеобразия психологических переживаний и реакций на заболевание онкологических больных с системным нелокализованным характером патологического процесса.

На модели больных злокачественными лимфомами показано, что онкологическое заболевание относится к экстремальным и кризисным ситуациям, и все особенности психологических переживаний и изменений онкологического больного могут быть объяснены с позиции психологии экстремальных и кризисных ситуаций. Полученные результаты уточняют механизмы психологической адаптации личности в экстремальных и кризисных ситуациях.

Данное исследование указывает на важность изучения своеобразия переживаний больных в ситуации онкологического заболевания в связи с вопросами психосоциальной адаптации, реабилитации и вторичной профилактики пациентов.

Практическая значимость.

В ходе исследования разработана структура клинической беседы, которая позволяет выявить переживания и психологические проблемы больных злокачественными лимфомами и учитывает социально-психологическую ситуацию больного, восприятие им болезни и особенности течения заболевания и лечения.

Развитием результатов проведенного исследования может явиться разработка программы психологического сопровождения пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания, включая ремиссию. 7

Результаты диссертационного исследования могут использоваться в образовательных программах по психоонкологии (для врачей и медсестер) и онкопсихологии (для психологов).

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

2. Психоэмоциональное состояние пациентов со злокачественными лимфомами определяется переживаниями, вызванными ситуацией заболевания, и зависят от эмоционального принятия больным болезни, которое в силу системного нелокализованного характера патологического процесса происходит позже, по сравнению с пациентами с локализованными злокачественными новообразованиями и обусловливает более длительный период отрицания злокачественного характера заболевания.

3. На психологическую адаптацию больных злокачественными лимфомами на этапах до начала лечения и при первичном лечении влияет эмоциональное принятие больным злокачественного характера заболевания; на этапе рецидива психологическая адаптация больного состоит в принятии больным ответственности за свою жизнь и здоровье; на этапе ремиссии психологическая адаптация проявляется в восстановлении привычных форм жизни пациента с учетом приобретенного опыта.

6. Отношение к болезни пациентов с лимфомой Ходжкина или Неходжкинской лимфомой определяется не клиническими характеристиками опухоли, а личностными особенностями больного, его восприятием болезни и лечения, смысложизненными ориентациями и уровнем интернальности.

Заключение

Злокачественные лимфомы относятся к разряду системных лимфопролиферативных заболеваний и часто поражают людей молодого возраста, в период становления личностного и профессионального статуса, и зрелого возраста, в период их активной трудовой деятельности. В России каждый год выявляются 10 тысяч новых случаев заболевания (Ильин Н.В., 2010). Однако общество не информировано о данном заболевании. Начало болезни часто маскируется под симптомы простудных, дерматологических заболеваний, что обуславливает несвоевременное обращение больных к врачу. Отсутствие конкретной локализации злокачественной опухоли создает представление о данном заболевании как о «непонятной болезни». Длительное специфическое полихимиолучевое лечение ухудшает самочувствие больных. Кроме того, многие больные на время лечения вынуждены прекратить работать, учиться, переехать в другой город. У больных возникает чувство потери, опасности, они переживают неконтролируемость происходящего, неопределенность будущего (Чулкова В.А., Моисеенко В.М., 2007). Указанные обстоятельства определяют характер переживания болезни и'влияют на психосоциальную адаптацию больного.

Несмотря на более благоприятный прогноз течения заболевания при адекватном и своевременном лечении, по сравнению с другими онкологическими заболеваниями (Ильин Н.В., 2003), сам факт наличия диагноза фрустрирует больных (Чулкова В.А., Шиповников Н.Б., 1986; БЫсИШег Н., ВоШп1еу А., 2003). Болезнь и связанный с ней стресс существенным образом ухудшает качество жизни больных злокачественными лимфомами на всех этапах течения заболевания, включая ремиссию (БаБвю & а1.,1986; Gagliardi в. & а1., 2001). В связи с этим актуальным является изучение особенностей личности больных злокачественными лимфомами и их психологической адаптации к болезни на различных этапах течения заболевания и его лечения и лечения.

Исследование проводилось в «Российском научном центре рентгенологии и хирургических технологий» (ФГБУ «РНЦРХТ» Росмедсоцразвития) на отделении лучевой терапии системных заболеваний и лучевой патологии (OJITC3). Общая численность исследованных больных составляет 138 человек в возрасте от 18 до 55 лет (36,2+11,1).

Был сформирован комплекс клинико-психологических и экспериментально-психологических методов. Исходя из того, что состояние больных изменяется в зависимости от конкретного этапа заболевания, психологические характеристики больных сопоставлялись, ориентируясь на различные этапы, а именно: до лечения (I гр.), первичное лечение (И гр.), лечение рецидива (III гр.), ремиссия (IV гр.).

Исследование отношения к болезни больных, показало, что каждый этап заболевания злокачественными лимфомами характеризуется психологическими проблемами, которые обусловлены особенностями восприятия болезни и лечения на каждом конкретном этапе болезни. Специфичность переживаний больных на различных этапах онкологического заболевания подчеркивалась другими психологами при исследовании больных с конкретной локализацией злокачественного процесса (Бажин Е.Ф^ Х ■ Гнездилов A.B., 1988; Чулкова В.А., 1999; Гнездилов A.B., 2002). Данное исследование показало, что психологическая адаптация, тип личностного реагирования у больных злокачественными лимфомами на этапах до лечения и при первичном лечении существенно отличаются от таковых на этапах ремиссии и возникновения рецидива. Так, у больных злокачественными лимфомами выделяются следующие психологические проблемы: до лечения и при первичном лечении - это проблема принятия заболевания; при лечении рецидива - проблема существования в болезни; в ремиссии - возвращение к привычной жизни с учетом опыта заболевания.

На этапах до лечения (1гр.) и при первичном лечении Шгр.) преобладают условно-адаптивные формы реагирования на болезнь (65,8%, 64,3%, соотв.), связанные с явной недооценкой злокачественности патологического процесса. Среди компонентов отношения к болезни (ТОБОЛ) наиболее выражены эргопатический (Р), анозогнозический (3), сенситивный (С). Психологическая защита в виде анозогнозии смягчает восприятие травмирующей ситуацией заболевания. Это не противоречит ранее проведенным исследованиям, указывающим, что у онкологических больных на начальных этапах заболевания преобладают неосознанные защитные реакции, в частности в виде анозогнозии, когда привычный образ жизни больного не разрушается, а корректируется с учетом заболевания (Гнездилов A.B., 2002, Чулкова В.А., 2005). При лимфопролиферативных заболеваниях неинформированность общества укрепляет эту защиту. Эргопатический компонент также носит защитную функцию. Выраженность сенситивного компонента не только не противоречит выраженности эргопатического, но в какой-то мере служит его объяснением: данное реагирование может являться компенсацией сенситивности больного (Чулкова В.А., 1999).

Среди жалоб невротического регистра преобладают ипохондрические, астенические, аффективная лабильность, нарушение в общении. Известно, что для личности онкологического больного характерна алекситимия (Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002), при которой снижено отражение телесных ощущений и чувств. Можно считать, что ипохондрическая симптоматика позволяет больным злокачественными лимфомами ощущать свое тело и призентировать свое недомогание и жалобы во вне (врачам, близким), что является важным при отсутствии конкретной локализации опухоли, незначительной симптоматики и влияет на представление больного о заболевании. При лечении, в сравнении с этапом до лечения, увеличивается частота и выраженность нарушений социальных контактов. Болезнь, непосредственно воздействуя на организм, ограничивает возможность общения: нарушение социальных контактов взаимосвязано с астенической симптоматикой. Согласно литературным данным, астения может являться одним из симптомов тревожно-деперессивных расстройств у данной категории больных (Loge J.H. et al., 2000). Восприятие психологического времени (СДВ) характеризуется позитивной оценкой прошлого, сниженной оценкой настоящего, неопределенностью будущего. Результаты исследования смысложизненных ориентаций (СЖО) у данной категории больных показывает, что, несмотря на соответствие шкалы общей осмысленности жизни нормативному показателю, у больных до лечения (1гр.) и при первичном лечении (Игр.) снижена шкала личностного локус контроля (ЛК-Я): больные ощущают невозможность контролировать свою жизнь в условиях болезни.

Этап лечения рецидива СШгр.) является наиболее трудным для психологической адаптации больных злокачественными лимфомами в связи с принятием большинством больных злокачественности патологического процесса. Это, в определенной степени противоречит данным о том, что последующее возникновение заболевания не является таким острым для онкологических больных (Worden, 1989). Согласно литературным данным, для онкологических больных наиболее тяжелым является этап госпитализации (Чулкова В.А., 1999).

Среди компонентов отношения к болезни (ТОБОЛ) на этапе лечения рецидива, как и на предыдущих этапах, наиболее выражены эргопатический (Р), анозогнозический (3), сенситивный (С), при этом преобладают смешанные и диффузные формы реагирования на заболевание. У части больных (41,7%) с условно-адаптивное отношением к болезни может наблюдаться позиция «защитного» оптимизма (Чулкова В.А., Комяков И.П., 2010), при котором больной избегает сильных переживаний, строит свое поведение в соответствии с социальными нормами, не позволяя себе эмоциональных вспышек, тем самым является удобным, «хорошим» пациентом для врача и для близких.

Среди жалоб невротического регистра большой удельный вес имеют ипохондрические и неблагополучие социальных контактов.

Восприятие психологического времени характеризуется позитивной окраской прошлого, интенсивными отрицательными эмоциями в настоящем и тревогой перед будущим. Результаты исследования смысложизненных ориентаций (СЖО) показывают, что, в отличие от предыдущих этапов, при лечении рецидива показатель шкалы личностного локус контроля (JIK-Я) соответствует нормативным показателям.

На этапе ремиссии (IVrp.) преобладает адекватное отношение к болезни, связанное с реалистичным пониманием ее отсутствия в данный момент. В структуре отношения к болезни (ТОБОЛ), как и на предыдущих этапах, наиболее выражены эргопатический (Р), анозогнозический (3), сенситивный (С) компоненты. Анозогнозический компонент у пациентов на этапе ремиссии означает не столько отрицание болезни как таковой, сколько завершение жизненного этапа, связанного с болезнью и лечением, что позволяет им причислить себя к «миру здоровых». Среди жалоб невротического регистра также существенное значение имеют нарушения интерперсональных контактов. По результатам клинической беседы в ремиссии 36,8% пациентов ухудшение взаимоотношений со значимыми другими. Нарушение социальных контактов может быть отражением актуализированных в связи с заболеванием экзистенциальных проблем, одним из проявлений которых является экзистенциальная изоляция (И. Ялом, 1999).

Анализ восприятия времени (СДВ) показывает, что пациент в состоянии ремиссии, в отличие от предыдущих групп, реалистично оценивают свое прошлое, обнаруживают вовлеченность в настоящее. При положительной оценке прошлого, настоящего, самой высокой является оценка будущего времени: позитивное отношение к своему будущему является личностным ресурсом данных пациентов, дающим им уверенность в своих силах для преодоления трудностей, в адаптации и защите от тревоги (Вассерман Л.И. и др., 2005).

При адаптации к заболеванию больные злокачественными лимфомами используют в основном адекватные конструктивные и относительно конструктивные когнитивные копинг-стратегии. Преобладающей эмоциональной стратегией на всех этапах течения заболевания и лечения является «оптимизм» (58,5%, 66,7%, 55,6%, 47,4% соотв.). В качестве поведенческой копинг-стратегии до лечения, при первичном лечении и лечении рецидива ведущей выступает относительно конструктивная стратегия «отвлечение» (39%, 33,3%, %,33,3%, соотв.), которая в определенной мере отражает неприятие больными тех изменений, которые вносит болезнь. В ремиссии преобладают конструктивные поведенческие стратегии (57,9%), среди которых доминирует «сотрудничество» (42,1%), что в определенной степени связано с опытом болезни и осознанием необходимости обращения за медицинской, эмоциональной действенной поддержкой. Вместе с тем, ориентация исключительно на внешний ресурс может усугублять неуверенность пациентов в ремиссии.

В основу рассмотрения психологической адаптации больных злокачественной лимфомой положена возможность ответственного отношения больного к ситуации заболевания, которое включает осознание выбора своих реакций на болезнь, ощущение разделения ответственности между собой и врачом, нахождение смысла в выздоровлении. На основе •литературных данных (Ялом И., 1999) было сделано предположение, что на степень ответственности больного по отношению к себе, к своему здоровью, к жизни указывает его интернальность, которая характеризует ориентацию человека в ситуации жизненного выбора на самого себя (Бажин Е.Ф. и др., 1993), а также является одной из основных характеристик в структуре совладающего поведения. Результаты корреляционного анализа показали, что для больных злокачественными лимфомами интернальность пациента является информативным предиктором психологической адаптации: по мере принятия болезни и осознания им своей ответственности за свое здоровье и жизнь увеличивается число больных с умеренным уровнем интернальности, способствующей эффективной психологической адаптации.

Результаты клинико- и экспериментально-психологического исследования показывают, что при оказании психологической помощи лицам, страдающим злокачественными лимфомами, необходимо учитывать особенности личностного реагирования больного на болезнь, преобладание анозогнозического отношения к болезни, характер восприятия психологического времени, ведущие жалобы невротического регистра, спектр эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий, направленность смысложизненных ориентаций больных и степень принятия ими болезни в соответствии с этапом заболевания.

Клинический опыт показывает, что больным злокачественными лимфомами на начальных этапах заболевания не свойственно обращаться за профессиональной психологической помощью. Их психологическая защита в виде анозогнозии в некоторой степени позволяет снижать эмоциональное напряжение. Тяжесть эмоционального состояния больных злокачественными лимфомами не выражается явно в поведении, им свойственно оптимистическое отношение к лечению. Однако данная позиция часто отражает желание «не думать о плохом», «я сильный, преодолею». При этом поведение больного может вызывать восхищение окружающих, что повышает самооценку больного, но не позволяет ему выражать свои чувства. Вместе с тем, наряду с описанным «защитным» оптимизмом можно выделить «реалистичный» оптимизм, когда больные углубляются в смысловой уровень переживания болезни, ищут ресурс в своих переживаниях. Данное разделение «защитного» и «реалистичного» оптимизма можно выявить в личной беседе, при условии эмпатического контакта психолога с больным, а также при помощи психологического тестирования, направленного на выявление вытесненного переживания тревоги и страха.

Больные могут, отрицая болезнь, обратиться к психологу с проблемами, не связанными напрямую с заболеванием (например, взаимоотношения с кем-то из близких). В данном случае психолог работает с тем, с чем к нему обратился пациент, понимая, что как бы не формулировалась первоначальная проблема больным, она всегда связана с заболеванием, изменением жизни в связи с ситуацией заболевания.

Как правило, больные злокачественными лимфомами информированы о заболевании. Больной «знает» о заболевании на когнитивном уровне, но на эмоциональном уровне принять его не может («умом понимаю, чувствами принять не могу»). Больные злокачественными лимфомами склонны контролировать эмоции, заменяя непосредственное переживание рассуждениями по их поводу. Однако эмоциональное принятие болезни возможно в процессе переживания. В связи с этим при оказании психологической помощи пациенту со злокачественными лимфомами необходима работа с его состоянием, позволяющая больному выразить интенсивные чувства, вызванные болезнью и осознать, какие это чувства.

Следует отметить, что длительное отрицание больными злокачественного характера заболевания имеет множественную детерминанту, в качестве определяющей детерминанты можно указывать стремление как самого больного, так и его ближайшего окружения избежать сильных травмирующих переживаний в связи с информацией о заболевании. Важно, чтобы ближайшее окружение понимало и принимало те изменения, которые происходят с больным. В противном случае, следуя социальным стереотипам, окружение не позволяет больному быть в реальной жизненной ситуации и находить смысл своего существования.

На основании проведенного клинико- и экспериментально-психологического исследования можно выделить ряд практических рекомендаций для психологической работы с больным злокачественными лимфомами:

• учитывать переживания и психологические проблемы пациентов, специфичные для каждого этапа заболевания;

• несмотря на сглаженность эмоциональных реакций больного на начальных этапах заболевания, вследствие отрицания злокачественного характера болезни, пациенты нуждаются в психологической помощи, так как работа с психологом позволяет больному соприкоснуться с вытесненными чувствами страха и тревоги, которые нередко маскируются под проблемы, не связанные напрямую с заболеванием;

• учитывать, что при отрицании злокачественного характера заболевания больному свойственно принимать болезнь на когнитивном уровне, что выражается в рассуждениях о заболевании и лечении, при этом эмоциональное реагирование на болезнь снижено;

• учитывать свойственный пациентам двойственный характер эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий (например, оптимизм, отвлечение), который подтверждается психологическими тестами и который распознается при условии эмпатического контакта с больным.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Пестерева, Елена Викторовна, Санкт-Петербург

1. Абульханова-Славская К.А. Стратегия жизни/ К.А. Абульханова-Славская//-М.: «Мысль», 1991, с.180.

2. Бажин Е.Ф. О психогенных реакциях у онкологических больных / Е.Ф. Бажин, A.B. Гнездилов// Журн. Невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1980, №8, с.1198-1204.

3. Бажин Е.Ф. Опросник уровня субъективного контроля личности (УCK) / Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынкина, A.M. Эткинд. М.: Смысл, 1993. - 16 с.

4. Бассин Ф.В. О силе «Я» и «психологической защите»/ Ф.В. Басин // Вопросы философии, 1969, №2, с.118-125.

5. Бажин Е.Ф. Медико-психологические проблемы онкологической клинки/Е.Ф. Бажин, Д.П. Березкин, А.В, Гнездилов, В.А. Чулкова и др.// Психология и медицина/ ред. В.М. Банщиков// Л., 1978, с.220-224.

6. Березин Ф.Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний/ Ф.Б. Березин, Е. Д. Безнюк, Е.Д. Соколова// Рос. мед. журн., 1998, №2, с.23-37.

7. Бажин Е.Ф. О психогенных реакциях у онкологических больных/ Е.Ф. Бажин, A.B. Гнездилов// Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1980, №8, с.1198-1204.

8. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека/ Ф.Б. Березин. Л.: Наука, 1988. - 267 с.

9. Ю.Бочаров В.В. Экстремальные и кризисные ситуации с позиции клинической психологии/ В.В. Бочаров, Э.Б. Карпова, В.А. Чулкова, A.M. Ялов// Вестник СПбГУ, Сер. 12, вып.1, 2010, с.9-17.

10. П.Бочаров B.B. Психодинамика профессионального взаимодействия при оказании помощи в кризисных и экстремальных ситуациях/ В.В. Бочаров, Э.Б. Карпова// Ананьевские чтения -2004: матер, научно-практ. конф. СПбГУ, 2004, с.54-59.

11. Братусь Б.С. Смысловая сфере личности: психология личности в трудах отечественных психологов/ Б.С. Братусь// СПб.: изд-во «Питер», 2000, с.130-139.

12. Бройтигам В. Психосоматическая медицина: пер. с англ./ В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рид. М.: Медицина, 1999. - 373с.

13. Блинов H.H. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения/ H.H. Блинов, Е.В, Демин, В.А. Чулкова// Вопросы онкологии. 1989, Т. 35. №6, с.643-648.

14. Блинов H.H. Пути повышения качества жизни онкологических больных/ H.H. Блинов, A.C. Припутин, В.А. Чулкова// Вопр. онкол., 1993, №7-12, с.277-282.

15. Блинов H.H. Пути повышения качества жизни больных раком молочной железы/ H.H. Блинов, Е.П. Комяков// Пособие для врачей. СПб.: НИИ онкол им. H.H. Петрова. 1996, -20с.

16. Блинов H.H. Роль психотерапии в повышении качества жизни онкологических больных/ H.H. Блинов, Чулкова В.А.// Пособие для врачей. СПб.: НИИ онкологии им. H.H. Петрова. 1998, -19с.

17. Бусыгина H.H. Холистичесая модель болезни как основа практической деятельности психолога в онкологической клинике/ H.H. Бусыгина// Вопр. онкологии, Т.46, №4,2000, с.485-489.

18. Бухтояров О.В. Доминантный подход к патогенезу, профилактике и терапии рака/ О.В. Бухтояров, А.Е. Архангельский//Вопр. онкологии, т.53, №3,2007, с.253-261.

19. Вассерман Л.И. Медицинская психодиагностика: Теория, практика, обучение/ Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова// СПб. - М.: Изд. Центр «Академия». 2003, - 736с.

20. Вассерман Л.И. О системном подходе к оценке психической адаптации/ Л. И. Вассерман, М.И. Беребин, Н.И.Косенков// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.И. Бехтерева, 1994, №3, с.16-25.

21. Ганцев Ш.Х. Онкология/ Ш.Х. Ганцев// М.: Мед. информ. агенство, 2004, -516с.

22. Гнездилов A.B. Об особенностях психического состояния больных, выписанных из онкологической клиники/ A.B. Гнездилов// Проблемы профилактики нервных и психических расстройств// Л., 1976, с.74-76.

23. Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных: Автореф. дисс.канд.мед.наук. -Л., 1977. -26с.

24. Гнездилов A.B. Психология и психотерапия потерь/ A.B. Гнездилов// СПб., 2002,-162с.

25. Грановская P.M. Психологическая защита/ P.M. Грановская // СПб.: Речь, 2010, -476с.

26. Донская Л.В. Значение социально-трудовой активности онкологических/ Л.В. Донская, Д.П. Березкин// Тез. докл. IV Всесоюзн. съезда онкол., Л., 1986, с.255-256.

27. Демин Е.В. Общество и рак. Поиск взаимопонимания/ Е.В. Демин// Вопр. онкологии, 1999, №6, с.701-705.

28. Демин Е.В. Качество жизни онкологических больных: методика изучения физической, социальной и психологической адаптации женщин при раке молочной железы и тела матки/ Е.В. Демин, О.Г. Блинов, В.А. Чулкова//Вопр. онкологии, т36, №6, с.360-364.

29. Демина Е.А. Лимфогрануломотоз/ Е.А. Демина// Клиническая онкогематология/ ред. В.А. Волкова// М.: Медицина, 2001, с.314-334.

30. Дунаевский В.В. Психиатрия и психосоматическая медицина/ В.В, Дунаевский// СПб.: б.и., 1995, 115с.

31. Ю.Зимбардо Ф. Парадокс времени/ Ф. Зимбардо, Дж. Бойд// СПб.: Речь, 2010, -352с.

32. П.Ильин H.B. Лимфогранулематоз (Лимфома Ходжкина). Неходжкинские лимфомы. Лекции./ Н.В. Ильин// СПб., 2003. -73с.

33. Ильин Н.В. Лимфомы. Научно-практическое издание/ Н.В. Ильин (под ред. A.M. Гранова)// СПб: ФГУ «РНЦРХТ», 2010, -272с.

34. Иовлев Б.В. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология/ Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова// СПб.: «Сенсор», 1999.-76с.

35. Исаева Е.Р. Копинг-механизмы в системе приспособительного поведения больных шизофренией: дис. канд. психол. наук: 19.00.04 / Е.Р. Исаева// СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1999. - 172с.

36. Исурина Г.Л. Задачи и механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в свете разработки интегративной модели/ Г.Л. Исурина// Клиническая психология: Хрестоматия. СПб.: Питер, 2000. с. 250-261. >

37. Кабанов М.М. Реабилитация психических больных повышение качества их жизни (теоретико-методологические аспекты)/ М.М. Кабанов// Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001, с.24-28.

38. Калшед Д. Внутренний мир травмы: архетипические защиты личностного духа / Д. Калшед// пер.с англ., М.: Академ. Проект, 2007, -368с.

39. Карвасарский Б.Д. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: пособие для врачей/ Б.Д. Карвасарский, В.А. Абабков, A.B. Васильева// СПб, 1999, -22с.

40. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология/ Б.Д, Карвасарский// СПб.: Питер, 2002, -959с.

41. Карпова Э.Б. Онкологическое заболевание как психологический кризис/ Э.Б. Карпова, В.А. Чулкова// Ананьевские чтения -2007: матер, научно-практ. конф. СПбГУ, 2007, с.556-557.

42. Каппауф Г. Во всем виноват Гиппократ/ Каппауф Г., Вальтер М. Галльмайер // М.: Изд-во Эксмо. 2002, -416с.

43. Кампова-Полевая Е.Б. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы/ Е.Б, Кампова-Полевая, С.С, Чистякова// М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006, -512с.

44. Константинова М.М. Паллиативная медицина и онкология -перспективы сотрудничества/ М.М. Константинова, Е.П., Стерлева// Рос.-Брит. учеб. науч.-практ. семинар по проблемам паллиативной медицины, СПб., 1995, с.43-45.

45. Коржова Е.Ю. Человек болеющий: личность и социальная адаптация. Психодиагностическое исследование больных с приобретенным пороком сердца/Е.Ю. Коржова// СПб.: Акад. акмеол. наук, 1994, -188с.

46. Клиническая психология: учебник/ под ред. Б.Д, Карвасарского// СПб.: Питер, 2002, -960с.

47. Кузнецова А. А. Эмоционально-аффективные расстройства в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов. Дис. канд. психол наук: 19.00.04/ A.A. Кузнецова// СПб.:СПбГУ, 2009, -с.187.

48. Кузнецов О.Н., Методические подходы к исследованию чувства времени у человека/ О.Н. Кузнецов, А.И. Алехин, Т.В. Самохина, Н.И. Моисеева//Вопросы психологии. 1985. №4. с.140-144.

49. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании/ Э. Кюблер-Росс// Киев, 2001, -320с.

50. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО)/ Д.А. Леонтьев// М.:»Смысл», 2006, -18с.

51. Леонтьев Д.А. Внутренний мир личности: психология личности в трудах отечественных психологов/ Д.А. Леонтьев// СПб., 2000, с.372-377.

52. Ленге А. Эмоции и экзистенция/ Альфред Ленге// пер. с нем., X.: Изд-во Гуманитарный Центр, 2007, -332с.

53. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача: пер. с нем./ Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер 2-е изд. на русск. яз. - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1996. - 256с.

54. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания / P.A. Лурия. 4-е изд. - М.: Медицина, 1977. - 112с.

55. Марилова Т. Ю. Психические осложнения при проведении химиотерапии онкологическим больным/ Т. Ю. Марилова// Тез. докл. I съезда онкологов стран СНГ, М., дек. 1996, ч.П, с.666.

56. Марилова Т.Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологических больных (рак молочной железы): автор, дис. канд. психол. наук/ Т.Ю, Марилова//М., 1984, -26с.

57. Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге/ В.М. Мерабишвили// СПб, ООО «Коста», 2010, -424с.

58. Менделевич В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина/ В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева// М.: МЕДпресс-информ, 2002, -608с.

59. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология/ В.Д. Менделевич//М.: «МЕДпресс», 1998, -592с.

60. Моисеенко В.М. Психоонкология: пособия для врачей/ В. М. Моисеенко, В.А. Чулкова// СПб., 2007, -38с.

61. Мясищев В. Н. Психология отношений: избранные психологические труды/ В.Н. Мясищев; под редакцией A.A. Бодалева // М.: Ин-т практ. психологии; Воронеж: МОДЭК, 1998, -368с.

62. Нартова-Бочавер С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности/ С.К. Нартова-Бочавер // Психологический журнал, 1997, Т. 18, №5, с. 20-30.

63. Наследов А.Д, Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных/ А.Д. Наследов// СПб.: Речь, 2006, -392с.

64. Непомнящая Н.И. О психологическом аспекте онкологических заболеваний/ Н.И. Непомнящая// Психол. журн., 1998, №4, с. 132-145.

65. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. Психологическое исследование/ В.В. Николаева// М.: Изд-во МГУ, 1987,-166с.

66. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. Дис. д-ра психол. наук/ В.В. Николаева// М., 1992.

67. Оценка качества жизни больного в медицине/ A.A. Новик и др.// Клин. Медицина, 2000, №2, с. 10-13.

68. Пасов В.В. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы/ В.В, Пасов// Мед.-со. экспертиза и реабилитация, 2001, №3, с.36-39.

69. Перри Г. Как справиться с кризисом/ Г.Перри// Фонтана Д. Как справиться со стрессом. Блум А. Джелико X. Как жить с вашей болью// М.: Педагогика-Пресс, 1995, с. 139-274.

70. Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы/ И.В. Поддубная// Клиническая онкогематология/ ред. М.А, Волкова// М.: Медицина, 2001, с.336-374.

71. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей/ Авторы сост. Л.И. Вассерман и др.// СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. - 31с.

72. Психосоматическая проблема: психологический аспект/ ред.Ю.Ф. Поляков, В.В. Николаева//М., 1992 -с.

73. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами: пособие для врачей/ сост. В.А. Ташлыков // СПб.: МАЛО, 1997, -34с.

74. Психодиагностическая методика для определения невротических и неврозоподобных нарушений: пособие для врачей и психологов/ сост. В.А. Абабков и др.//- СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1995. 21с.

75. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации/А.Н. Великолуг и др.// Паллиативная медицина и реабилитация , 1997, №2, с.39-40.

76. Психоонкология: междисциплинарный подход/ Л.З. Велыпер и.др.//Паллиативная медицина и реабилитация, 2002, №2-3, с. 124.

77. Психотерапевтическая энциклопедия/ ред. Б.Д, Карвасарский// СПб.: Питер Ком, 1998, -752с.

78. Реан A.A. Проблемы развития концепции локуса контроля личности/ A.A. Реан//Психол. ж., т.19, №4, 1998, с.3-12.

79. Решетников М.М. Психическая травма/ М.М. Решетников// СПб.: Речь, 2006, -322с

80. Рубинштейн C.JI. Основы общей психологии/ C.JL Рубинштейн// 4-издание, С.-П.: «Питер», 2000. 712с.

81. Рубинштейн C.JI. Человек и мир/ C.JI. Рубинштейн// М.: «Наука», 1997, 190с.

82. Саймонтон К. Психотерапия рака/ К. Саймонтон, С. Саймонтон// СПб.: Питер, 2001.-288с.

83. Саймонтон К. Возвращение к здоровью. Новый взгляд на тяжелые болезни: пер. с англ./ К. Саймонтон, С, Саймонтон// СПб. Питер. 1995, -172с.

84. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях/ А. Б. Смулевич// М.: Мед. информ. агентство, 2003, -423с.

85. Смулевич Е.Б. Психосоматические расстройства/ А.Б. Смулевич// Соц. и клин, психиатрия, 1997, №1, с.5-8. '

86. Семантический дифференциал времени как метод психологической диагностики личности при депрессивных расстройствах: пособие для психологов и врачей/ Авторы сост. Л.И. Вассерман и др. СПб.: НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2005.-24с.

87. Сидоров П.И. Клиническая психология: учебник/ П.И. Сидоров, A.B. Парняков// М.ТЭОТАР-МЕД, 2002, -864с.

88. Сидоров И.П, Медико-социальная реабилитация в онкологии/ П.И, Сидоров, А.Н. Великолуг//Архангельск: Издат. цент СГМУ, 2006, -568с.

89. Соловьева С.Л. Методология экспериментально-психологических исследований в клинике внутренних болезней/ С.Л. Соловьева // Вестник клинической психологии. 2003. - Т. 1. - № I.e. 11-17.

90. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. Николаева. М.: SvR-Аргус, 1995.-359 с.

91. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса/ В.А. Ташлыков// JL: Медицина, 1984. 192с.

92. Ташлыков В.А, Актуальные вопросы охраны психического здоровья/ В.А. Ташлыков// Психическое здоровье. Санкт-петербург-2000: матер, конферен.// СПб.: Изд. СПбГТУ, 2000, с.7-11.

93. Тхостов А.Ш. Психология телесности / А.Ш. Тхостов// М.: Смысл, 2002.-287с.

94. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни: дис. д-ра психол. наук/ А.Ш. Тхостов// М., 1991

95. Шарова О.Н, Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и механизмы психологической защиты / О. Н, Шарова, A.B. Важенин// Паллиативная медицина и реабилитация, 2000, №4, с.334-36.

96. Щукина У.Г. Особенности типов отношения болезни у женщин со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы/У .Г. Щукина, JI.C, Булыгина// Экология человека, №9, 2006, с.57-60.

97. Франкл В. Человек в поисках смысла: сборник: пер. с англ. и нем. / В. Франкл//М.: Прогресс, 1990. 368с.

98. Франкл В. Основы логотерапии Психотерапия и религия/ В. Франкл// СПб.: Питер, 2000, с. 195.

99. Франкл В. Доктор и душа: пер. с англ./ В. Франкл//СПб.: Ювента, 1997, -286с.

100. Фромм Э Бегства от свободы/ Э. Фромм// Мн.: ООО «Попурри», 2000, -672с.

101. Хетагурова A.K. Вопросы качества жизни в современной паллиативной медицине/ А.К. Хетагурова// Проблемы упр. здравоохранением, 2002, №6, с.49-53.

102. Чулкова В.А. Об особенностях психологического реагирования больных раком молочной железы на этапе поступления в клинику/ В.А, Чулкова//Тез. Всесоюз. симпозиума «Совершенствование методов реабилитации онкол. больных», Л., 15-16- ноября, 1978, с.92.

103. Чулкова В.А. Психологическое исследование личностных реакций на болезнь при раке молочной железы: дис. канд. психол. наук: 19.00.04/ В.А. Чулкова// СПб: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, -,179с.

104. Чулкова В.А. Психологическая помощь больным лимфопролиферативными заболеваниями: Пособие для врачей/ В.А. Чулкова, И.П. Комяков, H.H. Блинов// СПб, 2005. -25с.

105. Чулкова В.А. Некоторые психологические аспекты в работе хосписа/ В.А. Чулкова, З.А. Софиева, М.М. Константинова// Развитие системы паллиативной помощи: опыт регионов. Пермь, 2005, с.145-152.

106. Чулкова В.А Психоонкология (пособие для врачей) В.А, Чулкова, В.М. Моисеенко// СПб., 2007, 38с. .

107. Чулкова В.А. Психотерапевтическая помощь больным раком молочной железы. Пособие для врачей/ В.А. Чулкова, H.H. Блинов, И.И. Комяков, М.М. Константинова, Д.Г. Котова// СПб., 2002. -24с.

108. Чулкова В.А. Восстановление трудоспособности больных лимфогранулематозам после радикального лечения (социально-психологическое исследование)/ В.А. Чулкова, Н.Б. Шиповников// Тез. докл. IV Всесоюзн. съезда онкол., Л. 1986. с.401-402.

109. Чулкова В.А. Особенности психологии женщин, заболевших раком молочной железы/ Ранняя диагностика рака молочной железы/ В.А. Чулкова// Л., 1980, с. 134-182.

110. Чулкова В.А. Психологические проблемы в онкологии/ В.А. Чулкова, В.М. Моисеенко// Практ. онкол., 2009, т.Ю, №3, с.151-157.

111. Чулкова В.А. Психологическая помощь онкологическим больным/ В.А, Чулкова, Е.В. Пестерева// Вестник СПбГУ, сер.12,вып.1, 2010, с.185-191.

112. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия/ Ирвин Ялом// М.: изд-во «Класс», 1999, -576с.

113. Are the symptoms of cancer treatment due to a shared biologic mechanism? A cytokine-immunologic model of cancer symptoms / CS. Cleeland et al. // Cancer. 2003, Vol.97, №11, p.2919-2925.

114. Arantzamendi M. The psychological needs of patients receiving chemotherapy: an exploration of nurse perceptions / M. Arantzamendi, N. Kearney // Eur. J. Cancer Care Engl. 2004, vol.13, №1, p.23-31

115. Ahles TA. Qulity of life of long-term survivors of breast cancer and lymphoma treated with standard-dose chemotherapy or local therapy / TA. Ahles, AJ. Saykin, CT. Furstenberg et al.// J. Clin. Oncol. 2005, vol.23, p.4399-4405.

116. Bultz B.D. Screenng for Distress, the 6th Vital Sign: where are we, and where are we going?/ B.D. Bultz, Johansen С.// J. Psycho-Oncology, 2011, vol.20, #6, p.569-571.

117. Beutel M. Psychische Betrenung oncologischer Patienten/ M. Beutel// Gynacol.Prax., 1990, vol.14, N1, p.131-137.

118. Bitar R. Does tumor status influence cancer patients satisfaction with the doctor-patient interaction?/ R. Bitar, A. Bezjak, K. Mah, D. A. Loblaw, A.P. Gotowiec, G.M. Devins// Support. Care, 2004, 12, N1, p.34-40.

119. Borkowska A. Zaburzenia funkcij poznawczych w chorobie afektywnej dwubiegunowej/ A. Borkowska// Lek.Depr. 2002; 7,3: 194-203.

120. Burgess C. Stress and cancer/ C. Burgess// Cancer Surv. 1987, vol.6, N3, p.403-416.

121. Bowers L. Depression in patient with advanced cancer/ L. Bowers, D.A. Boyle// Clin. Oncol. Nurs, 2003, vol.7, №3, p.281-288.

122. Body experience and mental representation of body image in patients with hematological malignancies and cancer as assessed with the Bode Grid / C. Weber et al. //Brit.J. Med. Psychol. 2001. Vol.74, p.507-521.

123. Bussing A. Search for meaningful support and the meaning of illness in German cancer patients/ Arnoldt Bussing, Thomas Ostermann, Peter F. Matthiessen// Anticancer Rec., 2005, 25, N2b, p.14449-1456.

124. Cella D.F. Cancer recurrence as a traumatic event/ D.F. Cella, S.M. Mahon, M.I.L. Donovan//Behav.Med. 1990; 16(1): 15-22.

125. Ciaramello A. Assessment of depression among cancer patients: the role of pain cancer type and treatment/ A. Ciaramello, P. Poli// Psycho-oncology, 2001, vol.10, pl56-168.

126. Clarke D.M. Demoralization: its phenomenology and importance/ D.M. Clarke, D.W. Kissan// aust. N.Z.J. Psychiatry, 2002, vol.36, p.733-742.

127. Cooper C.L. Incidence and perception of psychosocial stress: the relationship with breast cancer/ C.L. Cooper, R. Cooper. E.B. Faragher // Psychol. Med., 1989, vol.19, N2, p.415-422.

128. Dean C. Do psychological factors predict survival in breast cancer?/ Dean C. Surtees PC.// Journal of psychosomatic Research. 1989, vol.33, h.561-569.

129. Diehl V. Befund und Befindensstorungen bie tumorpatienten/ V. Diehl// Therapiewoche, 1988, -34, N40, p.2898-2900.

130. Deimling GT. Cancer-related health worries and psychological distress among older adult, long-term cancer survivors /GT. Deimling, KF. Bownan, S. Sterns et al // Psychooncology. 2006, vol.15, p.306-320.

131. Everson S.A. Hopelessness and Risk Mortality and Incidence of Myocardial and Cancer/ S. A. Everson// Psychosom. Med., 1996, vol.58, no.2, p.l 13.

132. Epping-Jordan J.A. Predictors of cancer progression in young adult men and women: Avoidance, intrusive thoughts, and psychological symptoms / J.A. Epping-Jordan, B.E. Compas, D.C. Howell// Health Psychology. 1994, Vol.13, p. 539-547.

133. Fawzy FA. Malignant Melanoma: Effect of Psychiatric Intervention. Coping and Affectiv State on Reccurence and SURVIVAL 6 Years Later/ FA. Fawzy, NW. Fawzy, CS. Hyun, R. Elashoff et al // Archives of General Psychiatry. 1993, vol.50, p.681-689.

134. Fatigue, psychological distress, coping and quality of life in patients with uterine cancer/ K. Ahlberg et al.// J. Adv. Nurs., 2004. vol.45, №2, p.205-213.

135. Fatigue in ovarian carcinoma patients: a neglected issue?/ B. Holzner et al.// Cancer. 2003, vol.97, №3, p.1564-1672.

136. Fabair P. Psychosocial problems among survivors of Hodgkin's disease / P. Fabair, R.T. Hoppe, J. Bloom, R. Cox, F. Varghese, D. Spiegel // J. Clin. Oncol. 1986, vol.49, № 5, p.805-814.

137. Flechtner H. Fatigue and quality of life: lesson from the real word / H. Flechtner, A. Bottomley// Oncology. 2003, vol.8, supl.l, p.5-9.

138. Fassio T. Paroxysmal supraventricular tachycardia during treatment with cisplatin and etoposide combination/ T. Fassio, L. Canobbio, G. Gasparini, F. Villani // Oncology. -1986. -Vol.43. №4. -p.219-220.

139. Fedochik M .K. Improving community cancer care: a private practice/ M .K. Fedochik, O.A. Mendondo, R. Mator Jaequeline// J. Psychosoc.Oncol., 2003, vol.21, №2, P.23-27.

140. Fuku Mi.D. Longitudinal evaluation of antracycline cardiotoxicity by Signal-averaged electrocardiography in children with cancer/ Mi.D. Fuku,

141. Y. Uchikoba, M. Maeda, S. Ogava // Radiat. Int. -2001. -Aprl. -Vol.44.-N2. p.134-140.

142. Grassi L. Effect of reboxetine on major depressive disorder in breast cancer patients an open-label study/ L. Grassi et.al.// J. Clin. Psychiatry, 2004, vol.65, №4, p/515-520

143. Gagliardi G. Partial irradiation of the heart/ G. Gagliardi, I. Lax, LE. Rutgvist.// Semin. Radiat. Oncol. 2001. Jul. -Vol.1 l.-№3.-p.224-233.

144. Greer S. Can psychological therapy improve the quality of life of patients with cancer/ S. Greer//Br. J. Cancer, 1989, 59: 149-151.

145. Greer S. Adjuvant psychological therapy for patients with cancer: a prospective randomized trial/ S/ Greer, S. Moorey, J.D.R. Baruch, M. Watson, B.M. Rolertson// Br. Med. J., 1992, 304:675-680.

146. Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks/ S. Greer// Psycho-Oncology, 1994, vol.3, p.87-101.

147. Greenstein M. Cancer and meaning: a group osychosocial adjustment to breast cancer/ M. Greenstein, W. Breitbart// J. Psychosocial. Oncol., 1988, vol.6, N1-2, p.75-94.

148. Gil-Fernandez J. Quality of life and psychological well-being in Spanish long-term survivors of Hodgkin's disease: results of a controlled pilot study/ J.Gil-Fernandez, C. Ramos, T. Tamayo, F. Tomas, F. Figuera, R.

149. Arranz, C. Marti-nez-Chamorro, M. Fernandez-Ranada// Ann. Hematol. 2003; 82 (1): 14-18.

150. Green B.L. Prevalence of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer/ B.L. Green, J.H. Rowland, J.L. Krupnik, S.A. Epstein, P. Stockon, N.M. Stern., I.L. Spertus, C. Steakley // Psychosom. 1998; 39(2): 102-111.

151. Hilton BA. Issues, problems and challenges families coping with breast cancer / BA. Hilton // Semin. Oncol. Nurs. 1993.vol.9, №2.

152. Holland J.C. Psychology: where are we, and where are we going? // J. Psychosoc. Oncol., 1992, vol.10, N2, p. 103-112.

153. Holland J. The IPOS new International Standard of Quality Cancer Care: integrating the psychosocial domain into routine care/ J. Holland, M. Watson, J. Dunn// Psycho-Oncology, vol.20, N7, 2011, p.677-680.

154. Ioniva I.I. Fatigue interference with quality of life (Qol) in advanced non-hodgkins lymphoma (NHL)/ I. I. Ionova, A.V. Kishtovich, N.E. Osipova//Ann. Oncol., 2002,vol.16, suppl.5, p.214.

155. Jeff D. A review of peer support in the context of cancer/ Dunn Jeff, K. Suzanne Steginga, N. Rosoman// J.Psychosoc.Oncol., 2003, vol.21, №2, p.55-67.

156. Komblith A.D. Quality of life assessment of Hodgkin's disease survivors: a model for cooperative clinical trials/ A.D. Komblith, J.

157. Anderson, D.F. Cella, S. Tross, E. Zukerman, E. Cherin, E. Hen-derson, R.B. Weiss, V.R. Cooper, Silver R.T. i in// Oncol. (Hunt-ingt). 1990; 4(5): 93-101.

158. Kissen D.M. Relationship between primary iung cancer and peptic ilcer in males/ D.M. Kissen// Psichosom. Med. 1962,N24,p. 113-119.

159. Kissen D.M. Psychosomatic histories in the relatives of male hospital chest unit ptient with special reference to lung cancer// Int.J.Soc.Pcychiat. 1966, p.199-208.

160. Kollner V. Psychology. New aspects for urology/ V. Kollner, K.A. Lautenschlager//Urology, 2004, vol.43,№3, p.296-301.

161. Leshan S. Personality as a factor in the pathogenesis of cancer: a review of the literature/ S. Leshan// Brit. J. Med. Psychol., 1956, N29, p.49-56.

162. Lampic C. Life values before versus after a breast cancer diagnosis/ C. Lampic // Res. Nurs. Health, 2002, vol.25, №2, p.89-98.

163. Laubmeier KK. The role of spirituality in the psychological adjustment to cancer: a test of transaction model of stress and coping / KK. Laubmeier, SC. Zakowski, JP Bair // Int.J. Behav. Med. 2004, vol.11, №1, p.48-55.

164. Loge J.H. Fatigue and psychiatric morbidity among Hodgkin's disease survivors/ J.H. Loge, A.F. Abrahamsen, Ekeberg, S. J. Kaasa// Pain Symp. Manag. 2000; 19(2): 91-99.

165. Maguire P. Managing the difficult consultation/ Peter. Maguire, Carolyn Pitceathly// Clin. Med., 2003, vol.3,№6, p.532-537.

166. Major depression in outpatients attending a regional cancer centre: screening and unmet treatment needs/ M. Sharpe et.al.// Br.J. Cancer, 2004,vol.90, №2, p.314-320.

167. Mills E.M. Cancer patients sources of information: use and quality issues/ E. M.Mills, R. Davidson// Psycho-oncol., 2002, vol.11, №5, p.371-378.

168. Osborne R.H. Immune function and adjustment style: do they predict survival in breast cancer?/ R.H. Osborne// Psycho-oncology, 2004, vol.13, №3, p. 199-210.

169. Petticrew M. Influence of psychological coping on survival and recurrence in people with cancer: systematic review / M. Petticrew, R. Bell, D. Hunter // BMJ. 2002, vol.325 p.106-112.

170. Pettingale K.W., Morris T., Greer S., Haybittle J.L. Mental attitudes to cancer: an additional prognostic factor// Lancer. 1985, vol. 384, N3.

171. Reuter K. The concepts of fatigue and depression in cancer/ K. Reuter, M. Harter// Eur.J. Cancer Care, 2004 vol.13, №2, p. 127-134.

172. Richardson JL. The Effect of Compliance with Treatment on Survival Among Patients with Hematologic Malignancies / JL. Richardson, DR. Shelton, M. Krailo, AM. Levine // Juornal of Clinical Oncology. 1990, vol.8, p.356-364.

173. Segerstrom S.C. Psychological stress and the human immune system: a metaanalytic study of 30 years of inquiry/ S.C. Segerstom, G.E. Muller// Psychol Bull, 2004, vol.130, p.601-630.

174. Sprangers Mirjam A.G. Explaining quality of life with crisis theory/ A. G. Sprangers Mirjam, R. Tempelaar, Van den Heuvell Wim J.A., De Haes Hanneke C. J. MM Psycho-oncol., 2002, 11, N5, p.419-426.

175. Temoshok L. Personality, coping style, emotion and cancer: towards an integrative model/ L. temoshok// Cancer Survival, 1987, vol.6, p.545-567.

176. The relationship between psycho logic distress and cancer-related fatigue/ Tchekmedyian NS. et al.// Cancer, 2003. vol.98, №1, p.198-203.

177. Tbone S.E. Is There a Cost to Poor Communication in Cancer Care?: A Critical Review of the Literature/ S.E. Tbone, B.D. Bultz, W.F. Baile// Psycho-Oncology: special issue: Patient-Professional Communication, 2005, vol.14, N10, p.875-884.

178. Thune-Boyle I. Religions coping strategies in patients diagnosed with breast cancer in the UK/ I. Thune-Boyle, J. Stugall, M. Keshtgar, T.I. Davidson, S.p. Newman// J. Psycho-Oncology, vol.20, N7, 2011, p.771-781.

179. Vendara K. Human psychoneuroimmunology/ K. Vendara, M. Irwin// New York: Oxford University Press, 2005, p. 1784-1789.