Клинико-психологические факторы нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца

Чумакова, Ирина Олеговна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Клинико-психологические факторы нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца

Автореферат

Автор научной работы: Чумакова, Ирина Олеговна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2013
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Клинико-психологические факторы нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца"

На правах рукописи УДК 159.9:61

Чумакова Ирина Олеговна

Клинико-психологические факторы нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца

Специальность: 19.00.04. - медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

г а г гои

Санкт-Петербург 2013

005535584

Работа выполнена на кафедре клинической психологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный педагогический университет имени А.И. Герцена»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алехин Анатолий Николаевич заведующий кафедрой клинической психологии Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена

доктор психологических наук, профессор Никольская Ирина Михайловна профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова

кандидат психологических наук, доцент Бочаров Виктор Викторович

руководитель лаборатории клинической психологии и психодиагностики Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева

Ведущая Государственное бюджетное образовательное учреждение

организация: высшего профессионального образования

«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Защита состоится 24 октября 2013 г. в 15-30 час. на заседании Совета Д 212.199.25 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Российского государственного педагогического университета имени А. И. Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д.48, корп. 11, ауд. 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РГПУ им. А.И. Герцена, 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д.48, корпус 5.

Автореферат разослан «/9» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат психологических наук, доцент Г.В. Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Комплексный подход в медицине в настоящее время рассматривается как одно из необходимых условий эффективного лечения, повышения качества жизни и выживаемости. Особенно значимым подобный подход к лечению становится в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, которые сохраняют лидирующие позиции по причинам смертности в мире. В Европе 48% всех смертей приходится на результат сердечно-сосудистой патологии, при этом Восточная Европа (в том числе Россия) является лидером по возрастающей смертности вследствие ишемической болезни сердца (Allender S. et al., 2008). Аритмии сердца занимают особое место в ряду сердечно-сосудистой патологии, которые являются причиной развития тромбоэмболических осложнений и внезапной сердечной смерти (Бунин Ю.А., 2003; Руксин В.В., 2008; Фомина Е.Г., 2003). В настоящее время особая роль в лечении аритмий отводится малоинвазивным методам лечения, в частности, процедуре радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) легочных вен для изоляции аритмогенного очага (Schmidt. С. et al., 2011; Thomas S.P. et al., 2012). Несмотря на малоинвазивность метода, он не исключает стрессогенности, обусловленной вмешательством на сердце, проводимым под общим наркозом, а также дальнейших рецидивов сбоя сердечного ритма. Эффективность после первичной процедуры составляет около 70%, но сохранность результатов при трехлетнем наблюдении отмечается лишь у 44% пациентов (Calkins H. et al., 2007). Более того, в последние годы отмечается, что субъективное устранение симптомов не исключает наличия нарушений ритма, которые протекают бессимптомно, но оказывают, тем не менее, влияние на кардиологический риск и общее самочувствие пациентов (Hindricks G. et al., 2005).

Как любое заболевание нарушения ритма сердца, обуславливаются клиническими и психологическим факторами. Исследователями принято обозначать психологические корреляты развития аритмий. В частности, принято выделять нестабильность эмоционального состояния, выраженность депрессивных и тревожных эмоциональных проявлений (Дробижев М.Ю., 2000; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Francis J.L. et al., 2009; Frasure-Smith N. et al., 2009; Habibovic M. et al., 2012; Lane D.A. et al., 2009; Magyar-Russell G. et al., 2011; Tully P.J., 2010 и пр.). Неблагоприятное влияние стрессогенных ситуаций на течение нарушений ритма сердца (Kozlowski D. et al., 2010; Lampert R. et al., 2002; Ziegelstein R.C., 2007). A также значимое влияние типов личностной организации, выраженных как в поведение типа А, так и в D-типе личности (Положенцев С.Д. и соавт., 1990; van den Broek К.С. et al, 2009; Einvik G. et al., 2012; Pedersen S.S. et al., 2012; Rodgers M. et al., 2008). Остается недостаточно изученным сочетания психологических характеристик у больных аритмиями сердца и связи клинических признаков с этими сочетаниями.

Более полным картину переживания болезни представляет не только психогенные факторы заболевания, но и особенности психической адаптации к нему пациентов. В этой связи принято рассматривать нарушения психической адаптации пациентов с нарушениями ритма сердца, проявляющихся в нозогенных реакциях, преимущественно тревожно-депрессивного спектра и неудовлетворенности функциональным состоянием (Евсина О. В., 2009; Яковенко Т. В. и соавт., 2008; Dabrowski R., 2010; Dorian Р., 2000; Thrall G., 2006). При этом хирургическое вмешательство рассматривается как дополнительный стрессогенный фактор, обуславливающий увеличение тревожной симптоматики в послеоперационный период у пациентов с аритмиями сердца (Fritzsche К. et al., 2007; Кара S. et al., 2010; Kamphuis H.C.M., et al., 2003; Lemon J. et al., 2007; Pedersen S.S. et al., 2005, 2009; Thomas S.A. et al., 2009). Представляется значимым изучение также клинико-психологических особенностей пациентов с аритмиями сердца, имеющих нарушения психической адаптации. Подобные исследования могли бы способствовать выявлению роли клинико-психологических характеристик в развитии нарушений психической адаптации на разных этапах лечения.

Роль клинико-психологических факторов в процессе психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в разные возрастные периоды представляет особый интерес в виду наличия специфических клинико-психологических особенностей каждого возрастного периода. Исследователями отмечаются некоторые особенности личностного реагирования на заболевание, заключающиеся в большей распространенности нозогенных расстройств (Бапинаева A.A., 2009; Дробижев М.Ю., 2000; Курасов Е.С., 2011) и меньшей приверженности лечению среди молодых пациентов (Berkel van T.F. et al., 2000, Kneeland P., 2010). При этом для пожилых пациентов характерна большая фрустрированность симптомами заболевания (Reynolds M.R. et al., 2006, Schauer D.P. et al., 2005) и большая распространенность эмоциональных расстройств (Евсина O.E., 2009; Крятова Т.В., 2010; Лебедева Н.Б., 2009). Недостаточно представленными являются сравнительные и логнитюдные исследования факторов психической адаптации с учетом актуального возраста пациентов.

удовлетворенности своим состоянием и положением в жизненном контексте с учетом системы значимых отношений, представляет особый интерес, обусловленный необходимостью дифференцированного подхода в сопровождении лечебного процесса. Выделение клинико-психологических факторов нарушения психической адаптации помогло бы в определении мишеней психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в дооперационный и отдаленный послеоперационный периоды.

Вышеизложенное определило цель данного исследования: выявление нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца и обоснование направлений психологического сопровождения в процессе лечения.

Для реализации указанной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить качественную специфику нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца на дооперационном и послеоперационном этапах.

2. Выделить факторы риска возникновения нарушений психической адаптации пациентов с нарушениями ритма сердца на дооперационном и послеоперационном этапах.

3. Изучить особенности нарушений психической адаптации в зависимости от возраста и клинических особенностей заболевания на дооперационном и послеоперационном этапах лечения.

4. Выделить предикторы нарушения психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в отдаленный послеоперационный период.

5. Выделить мишени психологического сопровождения и профилактики дезадаптивных реакций в пред- и послеоперационный периоды пациентов с нарушениями ритма сердца.

Объектом исследования является качество психической адаптации пациентов с нарушениями ритма сердца. Качество психической адаптации представляет собой переживание пациентами ситуации болезни, выражающееся в преобладающем эмоциональном фоне, субъективной оценке состояния и формировании специфического отношения.

Предмет исследования: нарушения психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в дооперационный и отдаленный послеоперационный периоды. Нарушениями психической адаптации являются высокая личностная тревожность, неудовлетворенность состоянием собственного здоровья, а также гипо- и гипернозогнозические реакции на заболевание.

Гипотеза исследования представлена следующим образом: в формировании нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в предоперационный и послеоперационный периоды ведущую роль играют клинические факторы (опыт и эффективность хирургического вмешательства), социально-демографические характеристики (возраст, пол, трудовая активность) и психологические особенности (уровень субъективного контроля, выраженность алекситимии), которые могут

представлять мишени для психологического сопровождения лечебного процесса.

Теоретико-методологическую основу исследования составили:

концепция психической адаптации (Алехин А.Н., 2010, Александровский Ю.А., 2000, Воложин А.Ю., Субботин Ю.К., 1987), концепция отношений (Мясищев В.Н., 1960), концепция отношения к болезни (Мясищев В.Н., 2005, Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999).

Методы исследования.

С целью осуществления поставленных задач были выбраны следующие методы исследования:

Клинико-психологический метод:

1) Полуструктурированное интервью, направленное на оценку телесного аспекта заболевания, особенностей переживания болезни, результата лечения, актуального соматического состояния, эмоционального статуса, образа жизни, социального статуса и пр.

Экспериментально-психологический метод:

1) Краткий общий опросник оценки статуса здоровья SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey») - наиболее широко используемый общий опросник для оценки КЖ пациентов с соматической патологией. Опросник использовался для оценки общего благополучия пациентов, функционального состояния и субъективной удовлетворенности в период состояния болезни. (Ware J.E., et al., 1993; Новик A.A., 2004).

2) «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» («ТОБОЛ») (Вассерман Л.И. и соавт., 2005). Методика разработана в институте им. В.М. Бехтерева и предназначена для диагностики вариантов личностного реагирования на болезнь и значимых отношений личности, связанных с болезнью. Опросник позволяет диагностировать 12 типов отношения к болезни, а также смешанный и диффузный варианты реагирования на болезнь.

3) Опросник «Уровень субъективного контроля» (УСК) (Бажин Е.Ф. и соавт., 1984). Методика основана на оригинальном опроснике Дж. Роттера и предназначена для определения типа локализации контроля над значимыми событиями.

4) Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности (УСФ) (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2004). Методика разработана для экспресс-психологической диагностики сферы личностно-средовых взаимоотношений, оценки риска стрессогенности социальных факторов-фрустраторов и риска нарушений психической адаптации и качества жизни.

5) Торонтская алекситимическая шкала» (ТАШ) (Ересько Д.Б. и соавт., 2005). Методика разработана G.J. Taylor в 1985 году и предназначена для оценки уровня алекситимии (как личностной характеристики, связанной с трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств, трудностью в проведении различий между чувствами и телесными

ощущениями, а также снижением способности к символизации) в том числе для больных неврозами и психосоматическими заболеваниями.

6) «Шкала самооценки депрессии» Зунга (Self-Rating Depression Scale -SDS). Методика разработана W. Zung для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, используется в психиатрической клинике и клинике соматических (психосоматических) заболеваний (Zung W., 1965).

7) «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк А.П. и др., 2003). Методика направлена на оценку ситуационной и личностной тревожности, содержит две соответствующие шкалы, в составе которых — по пять субшкал, отражающих различные компоненты тревожности.

8) Методика определения вегетативной лабильности (CBJ1). Методика VELA имеет своей целью выявить степень вегетативной лабильности у испытуемого путем оценки его соматовегетативных функций (Fahrenberg J., 1966). Рассмотрение вегетативной лабильности происходило с целью выявления вероятного предиктора нарушения адаптации при нарушениях ритма сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с аритмиями сердца с показаниями к интервенционному лечению характерны трудности психической адаптации к заболеванию, проявляющиеся эмоциональными нарушениями тревожного спектра, а также реакциями избегания с преобладанием низкой мотивации к поиску информации о заболевании, недооценкой ее тяжести, низкой приверженностью лечению и стремлением сохранить прежний уровень социальной активности. Психическая адаптации и относительный вклад в нее личностных, социальных и клинико-психологических характеристик пациентов имеют свою специфику в различных социальных, клинических и возрастных группах. Факторами риска нарушения психической адаптации на всех этапах заболевания являются: женский пол, отсутствие трудовой занятости, низкая эффективность интервенционного вмешательства, низкий уровень субъективного контроля (преимущественно в отдаленный послеоперационный период).

2. Изменения психической адаптации в результате интервенционного вмешательства обуславливаются особенностями психической адаптации на предоперационном этапе, включающими клинико-психологические и социально-демографическими факторы. Предикторами нарушения психической адаптации в отдаленный послеоперационный период являются: экстернальность в межличностных отношениях, сосредоточенность на собственных болезненных ощущениях, переживание недоверия в межличностных отношениях (в особенности в связи с ситуацией болезни и лечения), а также низкая удовлетворенность физическим и психологическим состоянием здоровья в дооперационный период.

3. В связи со значительным влиянием клинико-психологических характеристик пациентов с аритмиями сердца на процесс адаптации к болезни и качество их жизни на пред- и послеоперационном этапах, необходимо психологическое сопровождение лечебного процесса с учетом пола, возраста, статуса трудовой занятости, наличия опыта интервенционного вмешательства и его эффективности, особенностей личностного реагирования на заболевание и уровня субъективного контроля. Научная новизна:

Впервые были исследованы нарушения психической адаптации среди пациентов с аритмиями сердца, проходящих интервенционное вмешательство, на дооперационном и послеоперационном этапах лечения. Нарушения психической адаптации пациентов с нарушениями ритма сердца на дооперационном этапе были зафиксированы в 49% случаев, в отдаленный послеоперационный период распространенность составляет 47,8% обследованных больных.

Впервые описана возрастная специфика нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца на разных этапах лечения с учетом таких клинических характеристик, как опыт и эффективность оперативного вмешательства; а также социально-демографических характеристик — пола, трудовой активности.

Получены новые научные экспериментально-психологические данные, позволяющие выделить факторы нарушений психической адаптации в предоперационный и отдаленный послеоперационный периоды пациентов с нарушениями ритма сердца. Данные факторы проявляются в устойчивом сочетании клинико-психологических характеристик, которые выражаются в опыте оперативного вмешательства и его эффективности, субъективной оценке функционального состояния, статусе трудовой активности, повышенной тревожности, уровне субъективного контроля и отношении к болезни.

Выделены предикторы нарушений психической адаптации в отдаленный послеоперационный период, которыми являются экстернальность в области межличностных отношений, сосредоточенность на собственных болезненных ощущениях, переживание недоверия в межличностных отношениях, а также низкая удовлетворенность физическим и психологическим состоянием здоровья в дооперационный период Теоретическая значимость:

Углублены представления об особенностях психической адаптации пациентов с аритмиями сердца различных возрастных групп на дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах с учетом клинико-психологических и социально-демографических характеристик. Результаты исследования позволяют уточнить представления о психической адаптации кардиологических больных при необходимости интервенционного вмешательства.

Результаты исследования позволяют сформулировать перспективные направления клинико-психологических исследований для научного обоснования мероприятий психологического сопровождения лечебного процесса.

Практическая значимость:

Выявлены факторы риска нарушений психической адаптации пациентов с нарушениями ритма сердца на предоперационном и отдаленном послеоперационном этапах лечения.

Результаты, полученные в исследовании, могут быть использованы для выделения мишеней психологической помощи, которые могут служить основой для составления программ психологической коррекции и работы психолога на кардиологических отделениях соматических клиник. Могут быть также даны рекомендации врачам для оптимального взаимодействия с пациентами и создания условий для высокой приверженности лечению, с учетом особенностей пациентов.

Организация исследования:

Исследование проводилось на базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции №1, кардиологического отделения №2 и первого кардиологического отделения ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова». Общая численность обследованных составила 116 человек в возрасте от 18 до 75-ти с различными вариациями диагноза нарушения ритма сердца. Пациенты госпитализируются в связи с плановым интервенционным лечением, которое включает радиочастотную катетерную аблацию легочных вен (88,8%), имплантацию постоянных электрокардиостимуляторов и кардиовертеро-дефибрилляторов (11,2%). Повторное обследование пациентов проводилось спустя 0,5-1,5 года после интервенционного вмешательства. Кроме собственно психологического обследования проводился сбор медицинского анамнеза, изучение медицинских карт.

Апробация результатов исследования:

Основные положения и результаты исследования представлены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья» (декабрь, 2011), международной научно-практической конференции молодых ученых «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, апрель 2011), X научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, ноябрь 2011), IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург, март 2012), международной научно-практической конференции «Человек в сложной жизненной ситуации: клинико-психологические аспекты» (Курск, май 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова» (Ярославль, апрель 2012), XI научно-

практической конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, ноябрь 2012), VI Всероссийской научно-практической заочной конференции «Будущее клинической психологии - 2012» (Пермь, апрель 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы пограничной психической патологии (биопсихосоциальный подход)» (Курск, май 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, 4 из которых опубликованы в изданиях, внесенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук. Большая часть работ написана в соавторстве в виду официального сотрудничества РГПУ им. А.И. Герцена и ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова и использования сведений, получаемых научно-исследовательскими лабораториями кардиологического центра.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 326 источников (127 отечественных, 199 иностранных), двух приложений. Работа содержит 24 таблицы, 3 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, определяется цель, задачи, гипотеза, предмет и объект исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту. Глава 1. «Анализ состояния проблемы психической адаптации при соматическом заболевании» посвящена рассмотрению вопросов, составляющих теоретическую основу диссертационного исследования. В данной главе проводится анализ научных представлений о понятии «психическая адаптация», а также исследований, отражающих роль заболевания в процессе психической адаптации.

В параграфе 1.1. «Психическая адаптация к изменённым условиям существования. Заболевание, как изменение условий существования» дифференцируются понятия социально-психологической,

психофизиологической и психической адаптации. В наиболее общем виде процесс психической адаптации представляет собой целостную, многоуровневую, самоуправляемую функциональную систему, направленную на поддержание устойчивого взаимодействия индивида с окружающей средой. В процессе психической адаптации происходит формирование и трансформация опыта в переживании. (Александровский Ю.А., Алехин А.Н., Вассерман Л.И., Воложин А.Ю., Субботин Ю.К., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю.). Рассматриваются нарушения психической адаптации в результате изменения условий существования, а также этапы психической адаптации. Проанализирована роль стресса, как фактора риска возникновения нарушения психической

адаптации (Абабков В.А., Беребин М.А., Вассерман Л.И.). Соотнесены концепция психической адаптации и теория отношений В.Н. Мясищева (Беребин М.А). Концепт отношения к болезни был соотнесен с качественной спецификой психической адаптацией в результате болезни.

В параграфе 1.2. «Роль психогенных факторов в развитии соматического заболевания и особенности процесса психической адаптации к заболеванию», а также в параграфе 1.2.1. «Психогенные факторы в развитии аритмий сердца» были проанализированы такие психогенные факторы заболевания, как стресс (Дебейки М., Пшенникова М.Г., Хныченко JI.K., Brunckhorst C.B., Кор W.J., Kozlowski D., Lampert R., Steptoe A., Strike P.S., Taggart P., Ziegelstein R.C.), поведенческий тип A (Friedman M., Rodgers M., Seigier I.С., Ениколопов С.Н.), личностный тип D (van den Broek КС., Denolett J., Einvik G., Habra M.E., Pedersen S.S., Watson D.), тревога (Burg M.M., Eaker E.D., Francis JL., Habibovic M., Hamang A., Magyar-Russell G., Watkins LL., Whang W.) и депрессия (Крятова T.B., Dabrowski R., Frasure-Smith N., Herrmann-Lingen C., Lange H.).

В параграфе 1.2.2. «Нарушения психической адаптации при аритмиях сердца (нозогении)» рассматриваются дезадаптивные личностные реакции, возникающие в ответ на ситуацию заболевания. Преобладающими являются реакции с выраженным тревожным, депрессивным компонентом, а также ипохондрическими синдромами (Крятова Т.В., Сыркин A.JL, Kang Y., Lane D.). На донозологическом уровне личностные реакции выражаются также в пониженной оценке собственного состояния, связанной в большей степени со специфической сердечной симптоматикой (Крятова Т.В., Либис P.A., Dabrowski R., Dorian P., Thrall G.).

В параграфе 1.3. «Возрастные особенности процесса психической адаптации пациентов с аритмиями сердца» рассматривается возрастная специфика нарушений процесса психической адаптации пациентов, представленная в нозогенных реакциях молодых пациентов (Дробижев М.Ю.), меньшей их приверженности лечению (Berkel van T.F.; Mochari H.) и большей фрустрированности симптомами болезни пожилых пациентов (Reynolds M.R.; Schauer D.P.).

В параграфе 1.4. «Хирургическое (интервенционное) лечение как стрессогенная ситуация» рассматривается роль инвазивного вмешательства в развитии нарушений психической адаптации, проявляющихся преимущественно в преодоперационной тревожности, оказывающей влияние на результат лечения (Барбараш О.Л., Киселева М.Г., Contrada R.J., CallagherR., Cserep Z., Szekely A., Lichts C.M., Osborn T.M., Rutledge T., Shimbo A., 2005, Viars J.). Продемонстрирована необходимость адекватного информирования пациентов об особенностях оперативного лечения для предупреждения дезадаптивных реакций (Asilioglu К., Dunbar S.B., Gonzales Е.А., Guo P., Ivarsson В., Lewandowski W., Lewin R.J., Sorlie T.). Глава 2. «Материалы и методы исследования» содержит информацию о материале, процедуре и методах исследования, методики анализа

эмпирических данных, а также методологическое обоснование направления исследования.

В параграфе 2.1. «Методологическое обоснование исследования и его направления» представлена методологическое основание исследование, которое выражено в теории психической адаптации и соотнесении ее с теорией отношений В.Н. Мясищева. В качестве ключевого критерия нарушения психической адаптации была выбрана личностная тревожность, как напряжение адаптационных механизмов и нарушение личностно-средового взаимодействия. Кроме тревоги, проявлениями нарушения адаптации могут быть неудовлетворенность своим функциональным состоянием, низкая оценка своего психологического благополучия (выражающиеся в низком качестве жизни, производной социально-психологической адаптации), гипо- и гипернозогнозические реакции на заболевание. Группы пациентов сравнивались друг с другом согласно критерию нарушения психической адаптации внутри возрастных групп. Сравнение производилось также на основании клинических и социально-демографических характеристик. Исследовалось изменение качества психической адаптации в результате интервенционного вмешательства.

В параграфе 2.2. «Организация исследования и характеристики обследуемой группы» приводятся клинические и социально-демографические характеристики обследованных пациентов. Исследование проводилось на базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции №1, кардиологического отделения №2 и первого кардиологического отделения ФГУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова». Общая численность обследованных составила 116 человек в возрасте от 18 до 75-ти с различными вариациями диагноза нарушения ритма сердца. В наибольшей степени представлен диагноз фибрилляция предсердий, как наиболее распространенный вид нарушения ритма сердца. Фибрилляция предсердий разделяется в данном исследовании на две формы - пароксизмальную (61,2 % обследованных) и персистирующую (12,9 %). Представлены также и другие нарушения ритма сердца, такие как пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПРАВУТ), трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, синдром \VPWh атриовентиркулярная блокада (общая численность прочих аритмий составляет 25,9%). Пациенты госпитализируются в связи с плановым интервенционным лечением, которое включает радиочастотную катетерную аблацию легочных вен (88,8%), имплантацию постоянных электрокардиостимуляторов и кардиовертеро-дефибрилляторов (11,2%). Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе происходило обследование пациентов, находящихся на кардиологическом отделении в ожидании предстоящего оперативного вмешательства Непосредственное клинико-психологическое обследование пациента происходило с информированного согласия пациента и включало проведение

полуструктурированного интервью и выполнение экспериментально-психологических методик. Первый этап включал в себя предварительное изучение медицинских карт, фиксирование анамнестических данных и проведение непосредственного клинико- и экспериментально-психологического исследования. Второй этап исследования проводился спустя 0,5-1,5 гола после интервенционного вмешательства. Исследование выполнялось путем проведения полуструктурированного интервью и заполнения методики оценки качества жизни SF-36.

В параграфе 2.3. «Методики исследования» обосновывается выбор и описываются психодиагностические методики исследования. Описывается структура клинико-психологического полуструктурированного интервью, направленного на оценку телесного аспекта заболевания, особенностей переживания болезни, результата лечения, актуального соматического состояния, эмоционального статуса, образа жизни, социального статуса и пр. В данном параграфе дается также характеристика следующих экспериментально-психологических методик:

1) Краткий общий опросник оценки статуса здоровья SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey (Ware J.E., et al., 1993; Новик A.A., 2004);

2) «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» («ТОБОЛ») (Вассерман Л.И. и др., 2005);

3) Опросник «Уровень субъективного контроля» (УСК) (Бажин Е.Ф. и соавт., 1984);

4) Методика для психологической диагностики уровня социальной фрустрированности (УСФ) (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2004);

5) Торонтская алекситимическая шкала» (ТАШ) (Ересько Д.Б. и соавт., 2005);

6) «Шкала самооценки депрессии» Зунга (Self-Rating Depression Scale -SDS) (Zung W., 1965);

7) «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк А.П. и др., 2003);

8) Методика определения вегетативной лабильности (СВЛ) (Fahrenberg J., 1966).

В параграфе 2.4. «Методики анализа эмпирических данных»

представлено обоснование выбора методов статистической обработки данных.

Глава 3. «Нарушения психической адаптации у больных с аритмиями сердца» раскрывает основные результаты проведенного исследования.

В параграфе 3.1. «Нарушения психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в предоперационный период» приведены данные о нарушениях психической адаптации пациентов с учетом клинико-психологических и социально-демографических характеристик. Высокий уровень общей личностной тревожности (согласно методике ИТТ) был диагностирован у 47,8% пациентов, преобладание в структуре тревожности эмоциональных расстройств, напряженности эмоциональной сферы

отмечалось у 47% обследуемых, преобладание в структуре тревожности усталости, вялости, быстрой утомляемости характерно для 50,5% пациентов. Наибольшей тревожностью обладают женщины, пациенты, отмечающие длительно действующие внеморбидные стрессогенные факторы, неработающие пациенты и пациенты старшей возрастной группы. Преимущественным типом личностного реагирования на заболевание является уход от болезни в профессиональную деятельность (40,5%). Качество жизни пациентов снижено по сравнению со среднепопуляционными показателями, особенно у пациентов пожилого возраста (60-75 лет). У большинства пациентов отмечается высокосимптомное течение заболевания с преобладающей сердечной симптоматикой. Среди пациентов преобладает условная информированность о заболевании (62,1%). Наибольшая интернальность в области здоровья характерна для пациентов пожилого возраста (60-75 лет). В результате кластерного анализа были выделены признаки, характеризующие риск возникновения нарушений психической адаптации. К ним относятся низкое качество жизни, высокий уровень алекситимии и личностной тревожности, женский пол, отсутствие трудовой активности, пожилой возраст (60-75 лет), наличие внеморбидных стрессогенных факторов.

В параграфе 3.2. «Возрастные особенности нарушений психической адаптации в предоперационный период» представлены нарушения психической адаптации пациентов различных возрастных групп в предоперационный период.

В параграфе 3.2.1. «Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 18-31 год в предоперационный период» представлена специфика психической адаптации пациентов молодого возраста. В результате было получено, что нарушения адаптации среди пациентов в возрасте 18-31 года составляют 36,4%. При этом психическая адаптация связывается с уходом от болезни, стремлением преодолеть ее путем активной деятельности, что подтверждается наличием достоверных связей между эргопатическим типом отношения к болезни и отсутствием нарушений психической адаптации (г=-0,78, р=0,005). Для пациентов, имеющих нарушения психической адаптации характерен в большей степени сниженный фон настроения (средние ранги 8,5 против 4,57, и=4, р=0,057), угнетенность социальными контекстом, согласно методике УСФ (средние ранги 9,13 против 4,21, и=1,5, р=0,018), выраженность ограничивающей роли эмоциональных проблем, обусловленных болезнью (р=0,031), а также низкая самооценка жизненной активности (р=0,058) и психического здоровья (р=0,008) (согласно методике БР-Зб).

В параграфе 3.2.2. «Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 32-45 лет в предоперационный период» представлены особенности нарушений психической адаптации данного возраста. Распространенность нарушений психической адаптации составляет 60,8%. Уровень социальной фрустрированности достоверно больше выражен в

группе пациентов, имеющих нарушения психической адаптации. Неработающие пациенты отличаются снижением социальной активности и ограничениями в деятельности, обусловленными заболеванием, согласно методике БР-Зб. Для них характерно также фиксированность на собственных ощущениях, особенная чувствительности к симптомам и возможным неблагоприятным последствиям заболевания, удрученность собственным состоянием, в то же время безразличное отношение к своей судьбе, пассивное подчинение необходимым процедурам, согласно методике ТОБОЛ. Пациенты, имеющие хронический стресс в анамнезе, обладают достоверно большей выраженностью безразличного отношения к собственной судьбе, исходам заболевания и пассивного подчинения необходимым процедурам. В то время как у пациентов, не отмечающих действие внеморбидных стрессогенных факторов, чаще наблюдается адекватное отношение к болезни. Женщины имеют большую фрустрированность заболеванием, которая проявляется в низкой субъективной оценке общего здоровья (р=0,045) и физической активности (р=0,037).

Параграф 3.2.3. «Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 46-59 лет в предоперационный период» представляет описание возрастной специфики психической адаптации. Нарушения психической адаптации проявляются в 38,6% случаев. У пациентов данной возрастной группы наблюдается преобладание в актуальном соматическом состоянии усталости, вялости (астенический компонент тревожности ИТТ). Пациенты, имеющие нарушения психической адаптации отличаются низкой оценкой общего здоровья, снижением физической и жизненной активности и ограничением социальных взаимодействий, согласно 5Р-36. Пациенты, проходящие интервенционное вмешательство вторично, достоверно более уязвимы и чувствительны в отношении переживания вероятного неблагоприятного впечатления, производимого на окружающих в виду наличия болезни (согласно методике ТОБОЛ). Неработающие пациенты более склонны к проявлению раздражения и гнева в виду неспособности терпеть болевые ощущения, вызванные болезнью, а также низко оценивают общее здоровье, не удовлетворены социальной активностью и обеспокоены болевыми ощущениями (согласно методике ББ-Зб).

В параграфе 3.2.4. «Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 60-75 лет в предоперационный период» представлена специфика психической адаптации пожилого возраста. Распространенность нарушений психической адаптации составляет 46%. Тревожная симптоматика выражена в области астенических нарушений как в актуальной жизненной ситуации (35,1%), так и в качестве устойчивого образования (67,5%). Согласно методике ТОБОЛ, пациенты с нарушениями адаптации достоверно чаще проявляют вспышки раздражения по типу «раздражительной слабости», нетерпеливы в ожидании результата лечения (неврастенический тип отношения к болезни), а также имеют преобладающий гневливо-мрачный

фон настроения (дисфорический тип отношения к болезни). Пациенты, имеющие нарушения психической адаптации, достоверно ниже оценивают состояние собственного здоровья (р=0,049) в целом, своих физических способностей (р=0,002) и общей жизненной активности (р=0,008).

В параграфе 3.3. «Нарушения психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в результате интервенционного лечения» рассмотрены особенности психической адаптации в отдаленный послеоперационный период в соотношении с клиническими и социально-демографическими характеристиками. Большинство пациентов (64,7%) удовлетворено проведенным лечением, несмотря на наличие рецидивов (66,7%) и других осложнений (37,3%) после операции, при том, что в 60,8% рецидивы сочетаются с послеоперационными осложнениями. Но стоит отметить, что достоверно больше удовлетворены лечением пациенты не имеющие рецидивов сбоя сердечного ритма (Х2=10,295, р=0,001) и послеоперационных осложнений (Х2=3,477, р=0,062). Тревожное ожидание результатов было характерно для 49% пациентов. Качество жизни остается сниженным, несмотря на проведенное лечение. Наиболее уязвленными группами, отмечающими в своем состоянии комбинации эмоций тревожно-депрессивного спектра, являются неработающие пациенты, пациенты, имеющие тревожный тип реагирования на заболевание, а также пациенты старшей возрастной группы (60-73 лет). В результате проведенного регрессионного анализа были выделены предикторы нарушений психической адаптации в отдаленный послеоперационный период. Ими являются экстернальность в области межличностных отношений (г=-0,144, р=0,019), ипохондрический (г=0,031, р=0,026) и паранойяльный тип отношения к болезни (г=0,037, р=0,022), а также низкие показатели качества жизни в области физического функционирования (г=-0,015, р=0,014) и психического здоровья в дооперационный период (г=-0,013, р=0,047).

В параграфе 3.4. «Возрастные особенности нарушений психической адаптации в отдаленный послеоперационный период» и последующих параграфах З.4.1., З.4.2., 3.4.3. представлена возрастная специфика психической адаптации пациентов в периоды 33-45 лет, 46-59 лет и 60-73 года.

В группе пациентов 33-45 лет в 38,4 % случаев отмечается тревожное ожидание результатов вмешательства и возобновления приступов аритмии. Показатели качества жизни в результате лечения претерпели незначительные изменения в сторону повышения переносимости симптомов (согласно 8Р-36). Нарушения психической адаптации в данный период обуславливаются не только наличием рецидивов (г=0,625, р=0,022), но и чувствительностью окружающих к своему заболеванию (г=0,597, р=0,031) и степенью ограничения деятельности, связанной с болезнью (г=0,58б, р=0,035). Интернальность в области достижений (1=-0,569, р=0,042), межличностных (г=-0,792, р=0,001) и семейных отношений (г=-0,569, р=0,042) имеет

достоверные связи с отсутствием нарушений психической адаптации (согласно методике УСК).

В зрелом возрасте (46-59 лет) нарушения психической адаптации проявляются в 42,1 % случаев. Качество жизни в послеоперационный период пациентов зрелого возраста остается сниженным, при этом отсутствуют положительные изменения в результате вмешательства. В результате анализа ответов на выборочные вопросы методик самооценки депрессии Зунга и методики ИТТ, была зафиксирована большая угнетенность, подавленность, эмоциональная чувствительность, напряженность и раздражительность у пациентов, имеющих нарушения психической адаптации. В результате факторного анализа была выделена группа характеристик, включающая в себя гармоничный (г=0,628), эргопатический (г=0,874), анозогнозический типы (г=0,694) отношения к болезни, а также интернальность в области достижения (г=0,786).

У пациентов пожилого возраста (60-72 года) в послеоперационный период распространенность нарушений психической адаптации составляет 63,2 %. Нарушения адаптации достоверно чаще встречаются у женщин (Х2=5,698, р=0,017) и у пациентов, имеющих рецидивы сбоя ритма в отдаленный послеоперационный период (Х2=3,909, р=0,048). При анализе изменений в качестве жизни в результате интервенционного вмешательства обращает на себя внимание улучшение показателей в группах пациентов первично проходящих лечение; среди пациентов, имеющих сопутствующие заболевания; у пациентов, как имеющих, так и не имеющих рецидивов сбоя сердечного ритма в послеоперационный период; пациентов, не имеющих осложнений и пациентов, удовлетворенных результатами лечения. Улучшение показателей качества жизни происходило, несмотря на наличие нарушений психической адаптации в послеоперационный период. Глава 4. «Мишени психологической помощи пациентам с аритмиями сердца» определяет основные мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца на дооперационном и послеоперационном этапах с учетом возрастного периода.

В параграфе 4.1. «Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в предоперационный период» представлены основные мишени, которыми являются эмоциональное состояние, обуславливающееся переживанием гнетущих симптомов болезни; формирование адекватного понимания особенностей заболевания и выстраивании в соответствии с этим целесообразного поведения; формирование интернального локуса контроля, коррекция гипо- и гипернозогнозического типов отношения к болезни, снижение угнетенности физическим состоянием.

В параграфе 4.1.1. «Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в зависимости от возраста» представлена возрастная специфика мишеней психологического сопровождения. Для молодых пациентов важна помощь в интеграции опыта заболевания в

систему отношений и выстраивание новых паттернов реагирования с учетом болезни.

Для пациентов в возрасте 32-45 лет в предоперационный приобретают значимость половые различия в реагировании на заболевании. Женщины в большей степени фрустрированны проявлениями болезни, поэтому требуют особого внимания со стороны психолога по снижению угнетенности своим состоянием. Мишенью психокоррекционных мероприятий является также сниженный фон настроения, депрессивные проявления. У части пациентов обнаруживается выраженность алекситимического радикала, что требует психологической коррекции.

Мишенями психологического сопровождения пациентов возрасте 46-59 лет являются сниженный фон настроения, раздражительность. Пациенты данного возраста не отличаются повышенной обеспокоенностью своим состоянием и излишней рефлексивностью. При этом сохраняется игнорирование болезни, либо полное безразличие к своему состоянию. В данном случае направлениями психологического сопровождения являются формирование адекватного отношения к болезни, принятие ее особенностей и построение адекватных паттернов реагирования.

Для пожилых пациентов характерна угнетенность физическим состоянием, выражающаяся в раздражительно-гневливой направленности. Основными направлениями психокоррекции могут являться формирование навыков саморегуляции для повышения переносимости неприятных телесных ощущений.

В параграфе 4.2. «Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в отдаленный послеоперационный период» представлены основные мишени, которыми являются напряжение эмоциональной сферы, тревожное ожидание результатов и возобновления заболевания, а также переоценка и принятие неудачно-проведенной операции. Психокоррекционная работа должна быть направлена на формирование поведенческих паттернов в новых условиях, и направление когнитивных конструкций от размышлений о неблагоприятных последствиях к мыслям об удачном исходе.

В параграфе 4.2.1. «Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в отдаленный послеоперационный период в зависимости от возраста» представлена возрастная специфика мишеней психологического сопровождения. Для молодых пациентов важна коррекция переживаний негативной направленности, формирование адекватного понимания результатов и выстраивания дальнейшего поведения исходя из результатов вмешательства. Пациенты 46-59 лет в большей степени фрустриованны функциональным состоянием, которое обуславливает эмоциональную нестабильность. При этом такие пациенты с большим пониманием относятся к негативным последствиям, оценивая общую динамику изменения соматического состояния, а не только полное избавление от симптомов аритмии. В этой связи значимым представляется

более подробное информирование о происходящих изменениях и путях решения. Важно также формирование установки на принятие ответственности за происходящие изменения в организме и связь образа жизни и эффективности лечения.

Для пациентов пожилого возраста (60-73 года) характерна фиксированность на телесных ощущениях и ограничивающей роли заболевания. Направлениями психологического сопровождения в данном случае могут являться повышение приспособительных способностей и повышение переносимости симптомов аритмии.

В параграфе 4.3. «Рекомендации врачам по ведению пациентов групп риска нарушений психической адаптации» даны рекомендации врачам по взаимодействию и коммуникации с различными группами пациентов. В группы риска нарушения психической адаптации входят пациенты по следующим критериям: нестабильность аффективной сферы, высокая фрустрированность заболеванием, выраженное в сниженном качестве жизни, гипо-, гипернозогнозическое отношение к болезни, неудовлетворительное отношение к проведенному лечению. Группа риска включают в себя пациентов, в соответствии с клиническими и социально-демографическими характеристиками. В них входят: женщины, неработающие пациенты, пациенты в возрасте 60-75 лет, пациенты, отмечающие хронический стресс. В послеоперационном периоде риском нарушения адаптации обладают пациенты, имеющие рецидивы сбоя сердечного ритма и другие послеоперационные осложнения; пациенты, характеризующиеся тревожным ожиданием будущего (результатов лечения). Для врачей наиболее важным является подробное и доступное информирование об особенностях заболевания, его течении, и, главное, о возможных последствиях лечения, в том числе и негативных. Женщины, пациенты в возрасте 60-75 лет и не имеющие трудовой занятости пациенты, обладают большей тревожностью, мнительностью, обеспокоенностью состоянием своего здоровья. В этой связи, высказываемые им жалобы, могут быть излишне подробны, с акцентированием внимания на несущественных деталях. Таким пациентам информацию стоит преподносить без дополнительных деталей, достаточно полную, но однозначную. Данная группа пациентов имеет некоторую фиксированность на неприятных ощущениях и высокую степень фрустрированности состоянием. Вероятно, утяжеление испытываемых больными симптомов и большими жалобами. Важным для врача представляется умение распознавать эргопатические и анозогнозические типы отношения к болезни, которые могут влиять на адекватность восприятия особенностей заболевания и выстраивания соответствующего поведения. Прежде всего, такое поведение в большей степени характерно для мужчин и пациентов, продолжающих трудовую деятельность. При анозогнозическом типе происходит игнорирование тяжести симптомов. Такие пациенты редко будут интересоваться подробностями заболевания, особенно, касающихся неблагоприятного

прогноза. Акцентирование внимания происходит преимущественно на положительных исходах. Пациенты же с преобладающим эргопатическим типом отношения к болезни могут также недооценивать состоянием здоровья, но не игнорируют тяжесть, а стараются отвлекаться от тревожащих симптомов путем сверхвовлечения в работу. Для таких пациентов особенно тщательно должно проводиться информирование, в частности и о возможных осложнениях и влиянии образа жизни на дальнейшее течение заболевания. Тревожные пациенты, напротив могут быть излишне обеспокоены собственным самочувствием и состоянием здоровья, в этой связи они часто задают уточняющие вопросы, интересуются вероятными негативными последствиями. Молодые пациенты в меньшей степени обеспокоены непосредственными болезненными ощущениями. Врач в данной ситуации может столкнуться с трудностями в приверженности лечению. Информирование должно проходить, возможно, более обстоятельно, чем с пациентами старшей возрастной группы. Для зрелых и особенно пожилых пациентов необходимо четкое предписание алгоритма действий при лечении. Излишне подробное информирование может порождать дополнительные переживания, связанные с возможными неблагоприятными последствиями. Стоит отметить высокую угнетенность соматическим состоянием и трудность в переносимости симптомов пациентами зрелого и пожилого возраста. Что может обуславливать большее количество жалоб и подробность описания.

ВЫВОДЫ:

1. Для пациентов с аритмиями сердца характерны трудности психической адаптации к ситуации болезни. В дооперационный период для пациентов типичны нарушения адаптации, выражающиеся главным образом в переживаниях тревожного спектра, сосредоточенных на обстоятельствах болезни и лечения, а также различные варианты ухода от заболевания: несформированность мотивации к лечению и поиску информации о заболевании, недооценка серьезности.

2. Риск возникновения нарушений психической адаптации в предоперационный период у пациентов с аритмиями сердца связан с такими клиническими и социально-демографическими характеристиками, как женский пол, пожилой возраст (60-75 лет), отсутствие трудовой занятости, наличие длительно действующих внеморбидных стрессогенных факторов, и повторное интервенционное лечение. Факторами, способствующими успешной адаптации, являются: трудовая занятость, общая интернальность и отсутствие выраженности тревожной симптоматики.

3. Нарушения психической адаптации пациентов в предоперационный период имеют свои особенности в зависимости от возрастного периода. 3.1. Риск нарушения психической адаптации в связи с болезнью у пациентов молодого возраста (18-31 год) ниже, чем в старших

возрастных группах, более типичным является стремление к преодолению болезни либо недооценка её тяжести. Вместе с тем при наличии нарушений адаптации они затрагивают наиболее широкий спектр значимых отношений и проявляются разнообразными выражениями эмоционального неблагополучия.

3.2. Риск нарушений психической адаптации резко возрастает в среднем возрасте (32-45 лет) и сопряжен с возрастанием значимости системы социальных факторов и социальных последствий заболевания. Нарушения адаптации сопряжены с нарушениями в межличностных отношениях и более характерны для женщин, не работающих пациентов, а также для пациентов, испытывающих хронический стресс в связи с действием внеморбидных (преимущественно социальных) факторов.

3.3 У пациентов зрелого возраста (46-59 лет) вероятность нарушений психической адаптации в связи с болезнью снижается по сравнению с пациентами среднего возраста (31-45 лет), при этом нарушения адаптации становятся более тесно связанными с физическими ограничениями и астеническими проявлениями: повышенной утомляемостью, нервно-психической истощаемостью, слабостью, трудностями исполнения повседневных обязанностей. Факторами риска являются предшествующие неудачи в интервенционном лечении, а также отсутствие актуальной трудовой занятости. 3.4. Нарушения психической адаптации пациентов пожилого возраста (60-75 лет) сопряжены преимущественно с фрустрированностью физическим состоянием, угнетенностью симптомами, отсутствием возможности «отвлечения», возрастающей значимостью физических ограничений и астенизацией, на фоне которых возникают явления эмоциональной несдержанности и дисфоричности.

4. Нарушения психической адаптации в отдаленный послеоперационный период сопряжены с низкой оценкой субъективного благополучия, неудовлетворенностью результатами вмешательства и нестабильным эмоциональным состоянием. Риск возникновения нарушений адаптации определяется как объективными клиническими результатами, так и особенности личностного реагирования пациента на результат лечения, субъективной оценкой результатов вмешательства.

5. Нарушения психической адаптации пациентов в отдаленный послеоперационный период имеют свои особенности в зависимости от возрастного периода.

5.1. Для пациентов в возрасте 33-45 лет в послеоперационный период нарушения психической адаптации остаются в той же степени выраженности, при сохранении фрустрированности заболеванием, эмоциональной вовлеченности в переживание болезни. Важным фактором в адаптации в послеоперационный

период становится признание собственной ответственности за происходящие события жизни (высокий уровень субъективного контроля).

5.2. Нарущения психической адаптации пациентов в возрасте 46-59 лет проявляются в угнетенности соматическим состоянием, отсутствием положительных изменений в оценке собственного состояния при сохранении подавленности, раздражительности. Интернальность в области значимых отношений также имеет значение в процессе психической адаптации, но при отсутствии вовлеченности в переживание болезни

5.3. У пациентов пожилого возраста (60-73 лет) отмечается удовлетворенность лечением и большие положительные изменения в оценке собственного состояния, имеющих отношение к повышению приспособительных способностей. При этом отсутствуют выраженные эмоциональные нарушения и влияние устойчивых личностных особенностей на психическую адаптацию. Качество психической адаптации в послеоперационный период у пациентов пожилого возраста в наибольшей степени зависит от объективной клинической динамики заболевания.

6. Предикторами нарушений психической адаптации в отдаленный послеоперационный период являются низкий уровень субъективного контроля в межличностных отношениях, сосредоточенность на собственных болезненных ощущениях, переживание недоверия в межличностных отношениях (в особенности в связи с ситуацией болезни и лечения), а также низкая удовлетворенность физическим и психологическим состоянием здоровья в дооперационный период.

7. Направлениями психологической помощи пациентам с аритмиями сердца как в дооперационный, так и послеоперационные периоды являются стабилизация эмоционального состояния (снижение эмоциональной напряженности, тревожности), формирование адекватного отношения к заболеванию при сохранении критичного отношения и повышению ответственности за происходящие изменения в организме. Наибольшей необходимостью перестроения значимых отношений личности в результате возникшего заболевания обладают молодые пациенты. В более поздних возрастных периодах возрастает значимость соматического аспекта заболевания и повышается фрустрированность функциональным состоянием. Основными направлениями психологической помощи в данных обстоятельствах являются работа по повышению переносимости симптомов аритмии путем формирования навыков саморегуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чумакова, И.О. Клинические факторы формирования отношения к болезни у пациентов с фибрилляцией предсердий / А.Н. Алёхин, И.О.Чумакова, Е.А. Трифонова, Д.С. Лебедев, E.H. Михайлов // Психологические исследования (электронный научный журнал). -2011. - N5(19). - Режим доступа: http://www.psystudy.ru/index.php/num/2011n5-19/550-alekhin-etaI19.html

- свободный (0,96/0,6 п.л.).

2. Чумакова, И.О. Отношение к болезни пациентов с фибрилляцией предсердий, проходящих лечение методом катетерной аблации / А.Н.Алёхин, Е.А. Трифонова, И.О. Чумакова, Д.С. Лебедев, E.H. Михайлов // Вестник аритмологии. - 2012. - №67. - С. 50-58 (1,1/0,38 п.л.).

3. Чумакова, И.О. Клинические факторы психической адаптации пациентов с сердечно-сосудистой патологией (на примере легочной артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий) / А.Н. Алёхин, И.О. Чумакова, Е.В. Андреева, Е.А. Трифонова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия Психология. — 2012. — № 6(265). Вып. 16. - С. 66-72 (0,6/0,3 п.л.).

4. Чумакова, И.О. Психологическая адаптация пациентов с фибрилляцией предсердий в отдаленный послеоперационный период / И.О. Чумакова, Е.А. Трифонова // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. - 2012. - №9 (91) - С. 169-176 (0,6/0,5 п.л.).

5. Чумакова, И.О. Личностное реагирование на болезнь мужчин и женщин с фибрилляцией предсердий в процессе интервенционного лечения / А.Н. Алёхин, И.О. Чумакова, E.H. Михайлов // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2011. - Т. 2.

- №2(39). - С. 313 (0,1/0,07 п.л.).

6. Чумакова, И.О. Клинические факторы качества жизни больных с фибрилляцией предсердий в процессе интервенционного лечения / А.Н. Алёхин, Е.А. Трифонова, И.О. Чумакова, Д.С. Лебедев, E.H. Михайлов // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. - СПб.: ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, 2011. - №14(июнь). - С. 16-24 (0,9/0,33 п.л.).

7. Чумакова, И.О. Роль алекситимии в формировании качества жизни у больных с фибрилляцией предсердий, резистентной к фармакотерапии / А.Н. Алёхин, Е.А. Трифонова, И.О. Чумакова, E.H. Михайлов // Материалы конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». - СПб.: Издательство «Альта Астра», 2011. -С. 22-27 (0,3/0,12 п.л.).

8. Чумакова, И.О. Клинические факторы качества жизни больных с нарушениями ритма сердца / Е.А. Трифонова, И.О. Чумакова, Е.Н.Михайлов •// Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц

с ограниченными возможностями здоровья». - М.: МГППУ, 2011. -С. 487-493 (0,5/0,25 пл.).

9. Чумакова, И.О. Переживание болезни пациентами с фибрилляцией предсердий в ходе лечения / И.О. Чумакова // Материалы Международной научно-практической конференции молодых ученых «Психология XXI века». - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2011. - С. 249-250 (0,11 пл.).

Ю.Чумакова, И.О. Социально-демографические факторы формирования отношения к болезни и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий / И.О. Чумакова [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. - 2012. - N2. -Режим доступа: http://www.medpsy.ru/mpij/archiv_global/2012_2_13/ nomer/nomer02.php - свободный (0,56 пл.).

П.Чумакова, И.О. Психическая адаптация в предоперационный период у больных с нарушениями ритма сердца, проходящих интервенционное лечение / А.Н. Алёхин, И.О. Чумакова, Е.А. Трифонова, Д.С. Лебедев, E.H. Михайлов // Материалы международной научно-практической конференции «Человек в сложной жизненной ситуации: клинико-психологические аспекты». - Курск: КГМУ, 2012. — С. 23-27. (0,26/0,19 пл.).

12. Чумакова, И.О. Психическое состояние в предоперационный период у больных с нарушениями ритма сердца, проходящих интервенционное лечение / И.О. Чумакова, A.A. Дмитриева // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова. - Ярославль: ООО Издательско-полиграфический комплекс «Индиго», 2012. - С. 313. (0,1/0,09 пл.).

13.Чумакова, И.О. Психическое состояние пациентов с фибрилляцией предсердий в поздний послеоперационный период / И.О. Чумакова // «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике»: Сборник научных статей. - СПб.: СПбМАПО, 2012. - Вып.12. - С. 276280. (0,22 пл.).

14.Чумакова, И.О. Роль телесного опыта в формировании отношения к болезни у пациентов с фибрилляцией предсердий / И.О. Чумакова // Материалы VI Всероссийской научно-практической заочной конференции «Будущее клинической психологии - 2012». - Пермь: ПГНИУ, 2012. -С. 82-90 (0,23 пл.).

15.Чумакова, И.О. Прогноз нарушения психической адаптации у пациентов с аритмиями сердца в отдаленном послеоперационном периоде / И.О. Чумакова, A.A. Дмитриева, Е.А. Трифонова // Актуальные вопросы пограничной психической патологии (биопсихосоциальный подход). Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Курск: КГМУ, 2013 (май). - С. 295-298 (0,2/0,1 пл.).

Подписано в печать 17.09.2013 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 11/09. Бесплатно Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Чумакова, Ирина Олеговна, Санкт-Петербург

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. А.И.ГЕРЦЕНА»

На правах рукописи

04201365953

ЧУМАКОВА ИРИНА ОЛЕГОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АРИТМИЯМИ СЕРДЦА

Специальность: 19.00.04. - медицинская психология (психологические науки)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Алёхин Анатолий Николаевич

Санкт-Петербург -2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................4

ГЛАВА 1. Анализ состояния проблемы психической адаптации при соматическом заболевании

1.1. Психическая адаптация к изменённым условиям существования. Заболевание, как изменение условий существования....................................15

1.2. Роль психогенных факторов в развитии соматического заболевания и особенности психической адаптации к заболеванию.................^...............32

1.2.1. Психогенные факторы в развитии аритмий сердца.......................35

1.2.2. Нарушения психической адаптации при аритмиях сердца (нозогении)........................................................................................50

1.3. Возрастные особенности психической адаптации пациентов с аритмиями сердца................................................................................56

1.4. Хирургическое (интервенционное) лечение как стрессогенная ситуация............................................................................................59

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Методологическое обоснование исследования и его направления........................................................................................64

2.2. Организация исследования и характеристики обследуемой группы.....65

2.3. Методики исследования...........................................................67

2.4. Методики анализа эмпирических данных.....................................73

ГЛАВА 3. Нарушения психической адаптации у больных с аритмиями сердца

3.1. Нарушения психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в предоперационный период.............................................................75

3.2. Возрастные особенности нарушений психической адаптации в предоперационный период.............................................................97

3.2.1. Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 18-31 год в предоперационный период.............................................................97

3.2.2. Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 32-45 лет в предоперационный период............................................................107

3.2.3. Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 46-59 лет в предоперационный период............................................................112

3.2.4. Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 60-75 лет в предоперационный период............................................................118

3.3. Нарушения психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в результате интервенционного лечения....................................................................................127

3.4. Возрастные особенности нарушений психической адаптации в отдаленный послеоперационный период..........................................133

3.4.1. Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 33-45 лет в отдаленный послеоперационный период.........................................133

3.4.2. Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 46-59 лет в отдаленный послеоперационный период..........................................139

3.4.3. Нарушения психической адаптации пациентов в возрасте 60-73 года в

отдаленный послеоперационный период..........................................143

ГЛАВА 4. Мишени психологической помощи пациентам с аритмиями сердца

4.1. Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в предоперационный период...........................................................150

4.1.1. Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в предоперационный период в зависимости от возраста.....................152

4.2. Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в отдаленный послеоперационный период..........................................154

4.2.1. Мишени психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в отдаленный послеоперационный период в зависимости от возраста...........................................................................................155

4.3. Рекомендации врачам по ведению пациентов групп риска нарушения

психической адаптации.......................................................................156

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................159

ВЫВОДЫ........................................................................................170

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................174

ПРИЛОЖЕНИЕ 1...............................................................................209

ПРИЛОЖЕНИЕ 2..............................................................................211

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Комплексный подход в медицине в настоящее время рассматривается как одно из необходимых условий эффективного лечения, повышения качества жизни и выживаемости. Особенно значимым подобный подход к лечению становится в отношении сердечнососудистых заболеваний, которые сохраняют лидирующие позиции по причинам смертности в мире.. В Европе 48% всех смертей приходится на результат сердечно-сосудистой патологии, при этом Восточная Европа (в том числе Россия) является лидером по возрастающей смертности вследствие ишемической болезни сердца (Allender S. et al., 2008). Аритмии сердца занимают особое место в ряду сердечно-сосудистой патологии, которые являются причиной развития тромбоэмболических осложнений и внезапной сердечной смерти (Бунин Ю.А., 2003; Руксин В.В., 2008; Фомина Е.Г., 2003). В настоящее время особая роль в лечении аритмий отводится малоинвазивным методам лечения, в частности, процедуре радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) легочных вен для изоляции аритмогенного очага (Schmidt. С. et al., 2011; Thomas S.P. et al., 2012). Несмотря на малоинвазивность метода, он не исключает стрессогенности, обусловленной вмешательством на сердце, проводимым под общим наркозом, а также дальнейших рецидивов сбоя сердечного ритма. Эффективность после первичной процедуры составляет около 70%, но сохранность результатов при трехлетнем наблюдении отмечается лишь у 44% пациентов (Calkins H. et al., 2007). Более того, в последние годы отмечается, что субъективное устранение симптомов не исключает наличия нарушений ритма, которые протекают бессимптомно, но оказывают, тем не менее, влияние на кардиологический риск и общее самочувствие пациентов (Hindricks G. et al., 2005).

Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Francis J.L. et al., 2009; Frasure-Smith N. et al., 2009; Habibovic M. et al., 2012; Lane D.A. et al., 2009; Magyar-Russell G. et al., 2011; Tully P.J., 2010 и пр.). Неблагоприятное влияние стрессогенных ситуаций на течение нарушений ритма сердца (Kozlowski D. et al., 2010; Lampert R. et al., 2002; Ziegelstein R.C., 2007). A также значимое влияние типов личностной организации, выраженных как в поведение типа А, так и в D-типе личности (Положенцев С.Д. и соавт., 1990; van den Broek К.С. et al, 2009; Einvik G. et al., 2012; Pedersen S.S. et al., 2012; Rodgers M. et al., 2008). Остается недостаточно изученным сочетания психологических характеристик у больных аритмиями сердца и связи клинических признаков с этими сочетаниями.

Более полным картину переживания болезни представляет не только психогенные факторы заболевания, но и особенности психической адаптации к нему пациентов. В этой связи принято рассматривать нарушения психической адаптации пациентов с нарушениями ритма сердца, проявляющихся в нозогенных реакциях, преимущественно тревожно-депрессивного спектра и неудовлетворенности функциональным состоянием (Евсина О. В., 2009; Яковенко Т. В. и соавт., 2008; Dabrowski R., 2010; Dorian P., 2000; Thrall G., 2006). При этом хирургическое вмешательство рассматривается как дополнительный стрессогенный фактор, обуславливающий увеличение тревожной симптоматики в послеоперационный период у пациентов с аритмиями сердца (Fritzsche К. et al., 2007; Кара S. et al., 2010; Kamphuis H.C.M., et al., 2003; Lemon J. et al., 2007; Pedersen S.S. et al., 2005, 2009; Thomas S.A. et al., 2009). Представляется значимым изучение также клинико-психологических особенностей пациентов с аритмиями сердца, имеющих нарушения психической адаптации. Подобные исследования могли бы способствовать выявлению роли клинико-психологических характеристик в развитии нарушений психической адаптации на разных этапах лечения.

психологических особенностей каждого возрастного периода. Исследователями отмечаются некоторые особенности личностного реагирования на заболевание, заключающиеся в большей распространенности нозогенных расстройств (Бапинаева A.A., 2009; Дробижев М.Ю., 2000; Курасов Е.С., 2011) и меньшей приверженности лечению среди молодых пациентов (Berkel van T.F. et al., 2000, Kneeland P., 2010). При этом для пожилых пациентов характерна большая фрустрированность симптомами заболевания (Reynolds M.R. et al., 2006, Schauer D.P. et al., 2005) и большая распространенность эмоциональных расстройств (Евсина O.E., 2009; Крятова Т.В., 2010; Лебедева Н.Б., 2009). Недостаточно представленными являются сравнительные и логнитюдные исследования факторов психической адаптации с учетом актуального возраста пациентов.

Множественные исследования психологических коррелятов заболевания аритмий сердца подтверждают значимость исследуемой проблематики в контексте комплексного подхода, повышения эффективности лечения и улучшения медицинского прогноза. Однако требуют отдельного рассмотрения не только психогенные факторы заболевания и нарушения психической адаптации в виде нозогенных реакций, но и непосредственно психическая адаптация для пациентов с аритмиями сердца в дооперационный и отдаленный послеоперационный периоды с учетом актуального возраста. Изучение психической адаптации, включающей исследование качества переживаний пациентов, их удовлетворенности своим состоянием и положением в жизненном контексте с учетом системы значимых отношений, представляет особый интерес, обусловленный необходимостью дифференцированного подхода в сопровождении лечебного процесса. Выделение клинико-психологических факторов нарушения психической адаптации помогло бы в определении мишеней психологического сопровождения пациентов с аритмиями сердца в дооперационный и отдаленный послеоперационный периоды.

Для реализации указанной цели, были поставлены следующие задачи:

Гипотеза исследования представлена следующим образом: в формировании нарушений психической адаптации пациентов с аритмиями сердца в

предоперационный и послеоперационный периоды ведущую роль играют клинические факторы (опыт и эффективность хирургического вмешательства), социально-демографические характеристики (возраст, пол, трудовая активность) и психологические особенности (уровень субъективного контроля, выраженность алекситимии), которые могут представлять мишени для психологического сопровождения лечебного процесса.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: концепция психической адаптации (Алехин А.Н., 2010, Александровский Ю.А., 2000, Воложин А.Ю., Субботин Ю.К., 1987), концепция отношений (Мясищев В.Н., 1960), концепция отношения к болезни (Мясищев В.Н., 2005, ИовлевБ.В., Карпова Э.Б., 1999).

Методы исследования.

С целью осуществления поставленных задач были выбраны следующие методы исследования:

Клинико-психологический метод:

1) Полу структурированное интервью, направленное на оценку телесного аспекта заболевания, особенностей переживания болезни, результата лечения, актуального соматического состояния, эмоционального статуса, образа жизни, социального статуса и пр.

Экспериментально-психологический метод:

Опросник позволяет диагностировать 12 типов отношения к болезни, а также смешанный и диффузный варианты реагирования на болезнь.

6) «Шкала самооценки депрессии» Зунга (Self-Rating Depression Scale - SDS). Методика разработана W. Zung для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, используется в психиатрической клинике и клинике соматических (психосоматических) заболеваний (Zung W., 1965).

7) «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк А.П. и др., 2003). Методика направлена на оценку ситуационной и личностной тревожности, содержит две соответствующие шкалы, в составе которых - по пять субшкал, отражающих различные компоненты тревожности.

8) Методика определения вегетативной лабильности (СВЛ). Методика VELA имеет своей целью выявить степень вегетативной лабильности у испытуемого

путем оценки его соматовегетативных функций (Fahrenberg J., 1966). Рассмотрение вегетативной лабильности происходило с целью выявления вероятного предиктора нарушения адаптации при нарушениях ритма сердца.

Основные положения, выносимые на защиту: