Когнитивные нарушения и возможности их компенсации у больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта

Зотов, Михаил Владимирович

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Когнитивные нарушения и возможности их компенсации у больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта

Автореферат

Автор научной работы: Зотов, Михаил Владимирович
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 1998
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Когнитивные нарушения и возможности их компенсации у больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта"

Кб оа

САНКТ-Ь^гЙ^^ГСкИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Зотов

Михаил Владимирович

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОМПЕНСАЦИИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ВЫРАЖЕННОСТИ ДЕФЕКТА

19.00.04 - Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Научный руководитель - кандидат психологических наук,

доцент Р.О.СЕРЕБРЯКОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е.С.ИВАНОВ

доктор психологических наук, доцент С.Л.СОЛОВЬЕВА

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-

исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Защита состоится « » 1998 г. в ^"Ь часов на заседа-

нии диссертационного Совета К 063.57.55 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук в Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, ауд, факультет психологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9).

Автореферат разослан « 3 » 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат психологических наук, доцент

В.Д.Багшн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время шизофрения является !цшм из наиболее инвалидизирующих и нарушающих социальную адаптацию гихических заболеваний (Вид В.Д., 1993). Катамнестические исследования побывают, что 50-70% больных шизофренией после перенесенного психоза ока-лваются фактически неспособными вернуться на прежний уровень работы, са-остоятельной жизни и социальных отношений (Штернберг Э.Я., 1978; Bleuler [., 1972; Ciompi L., Muller M., 1976; Huber G. u.a., 1979 и др.).

Существенную роль в возникновении социальной дезадаптации играют згнитивные расстройства как одна из составляющих шизофренического дефек-i (Мелехов Д.Е., 1963; Критская В.П. и др., 1991; Brenner H.D., 1986; Gross G. а., 1987). Многолетние психологические исследования привели к появлению эльшого количества экспериментально-психологических данных об особенно-гях познавательной деятельности больных шизофренией. Однако эти данные не элучили должного отражения в конкретных формах реабилитационной работы больными. Проблема когнитивных расстройств как одного из важных факто-)в, нарушающих социально-трудовое приспособление, до сих пор недостаточ-э учитывается при разработке программ реабилитации больных шизофренией Loder V., 1990).

На важное значение изучения компенсаторных возможностей у больных с изофреническим дефектом для их реабилитации указывают многие исследовали (Мелехов Д.Е., 1963; Кабанов М.М., 1985; Wing J.K., 1970; Hafner Н., 1976; über G., 1983 и др.). В настоящее время считается общепризнанным, что шипеть больного не является пассивной средой, в которой протекает психопатоло-гческий процесс, а представляет собой «активного и действующего субъекта, г реакции которого зависит течение и прогноз заболевания» (Воловик В.М., )80). Выявление закономерностей формирования компенсации познавательных арушений позволяет более точно определить направления реабилитационной 1боты, одна из важнейших задач которой состоит в том, чтобы «опираясь на эзможности больного, стимулируя и направляя развитие конструктивных форм шпенсации», способствовать восстановлению социального статуса пациентов Veitbrecht Н„ 1973).

Сказанное определило основную цель работы: исследование нарушений эзнавательной деятельности, обусловленных формированием дефекта, и изуче-ае возможностей их компенсации у больных шизофренией.

Конкретными задачами работы являются:

1. Исследование особенностей когнитивной деятельности в связи с харак-:ром негативных расстройств и степенью выраженности шизофренического ;фекта;

2. Изучение влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации при шизофрении;

3. Исследование возможностей компенсации когнитивных расстройств у больных шизофренией с разной степенью выраженности дефекта;

4. Разработка методов психологической коррекции когнитивных расстройств при шизофрении.

Объектом исследования были больные шизофренией в стадии ремиссии и постпсихотического дефекта, проходившие лечение в ТМОП №2 (глав, врач -А.В. Турина). Всего обследовано 80 больных шизофренией: 35 мужчин и 45 женщин в возрасте от 18 до 60 лет (37±8,9). Длительность заболевания находилась в пределах от 1 года до 30 лет и в среднем составила 8,9±7,6 года. В связи с задачами исследования все больные были разделены на три группы - со слабой (23 чел.), умеренной (42 чел.) и выраженной (15 чел.) степенью шизофренического дефекта. Для сравнения данных экспериментально-психологического исследования была использована группа здоровых испытуемых численностью в 70 человек, которая значимо не отличалась от основной группы больных по полу, возрасту и образованию.

Для реализации поставленных задач были использованы следующие методы исследования: методика Векслера - для изучения особенностей интеллектуальной деятельности; тест Струпа в модификации Н.Wolfram (1989) - для изучения способности к переключению внимания; Trail-Making тест (ТМТ) из батареи тестов Халстеда-Рейтана - для изучения особенностей внимания и темпа сенсомоторных реакций; тест Вейдлиха (Weidlich S., Lamberti G., 1980) - для изучения обучаемости и динамики мнестической деятельности; адаптированный и модифицированный Франкфуртский опросник жалоб -FBF (Sullwold L., 1977), позволяющий исследовать субъективные проявления шизофренических познавательных расстройств; клинико-психологическое интервью; анализ данных историй болезни; направленное наблюдение за больными во время эксперимента и в процессе психокоррекционной работы. Все использованные в работе экспериментально-психологические методики являлись стандартизированными психологическими тестами, дающими возможность не только качественной, но и количественной оценки результатов.

ний дефекта использовалась одна из наиболее признанных в мире клинических шкал, предназначенных для этих целей, - SANS, адаптированная А.В.Бочаровым '1994). Для изучения уровня адаптации больных в основных сферах жизнедеятельности использовалась «Карта социально-психологического обследования психически больных», заполняемая экспериментатором на основании изучения чанных объективного анамнеза.

Соответственно задачам исследования были использованы различные методы статистической обработки результатов, применялся Т-критерий Стьюден-га, проводился корреляционный и дисперсионный анализ.

Обоснованность и достоверность результатов проведенного исследования обеспечивалась использованием апробированных методик, адекватных задачам и объекту исследования, содержательным анализом выявленных фактов, применением методов статистической обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Когнитивные нарушения, обусловленные формированием шизофренического дефекта, оказывают негативное влияние на социально-трудовое приспособление больных, что необходимо учитывать в процессе реабилитации больных шизофренией.

2. Больные шизофренией с относительно неглубоким дефектом обнаруживают значительные возможности компенсации когнитивных нарушений за счет сознательного контроля, планирования деятельности и максимальной концентрации волевых усилий.

3. Изучение основных условий и механизмов компенсации когнитивных нарушений у больных шизофренией позволяет разрабатывать дифференцированные подходы к их психологической коррекции.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клини-ко-психологическое исследование особенностей компенсации когнитивных расстройств у больных с шизофреническим дефектом. Выделены основные механизмы, лежащие в основе целенаправленных попыток больных преодолеть нарушения. Проанализированы клинические и психологические факторы, способствующие формированию процессов компенсации при шизофрении.

Практическая значимость исследования. Адаптирован ряд стандартизированных экспериментально-психологических методик, позволяющих исследовать не только характер, но и степень выраженности нарушений познавательной деятельности. Разработаны основные направления психологической коррекции познавательных нарушений при шизофрении. Полученные данные применяются в курсах лекций «Медицинская психология», «Методы медицинской психологии», читаемых на факультете психологии СПбГУ. Материалы диссертации могут использоваться медицинскими психологами в психодиагностической и пси-хокоррекционной работе.

Апробация результатов исследования. Материалы и результаты иссле дования были представлены на научно-практических конференциях: «АнаньеЕ ские чтения - 97 (90 лет со дня рождения Б.Г.Ананьева)» (1997), «Ананьевски чтения - 98» (1998), на практических семинарах для психологов медицински учреждений г.Санкг-Петербурга.

Основные результаты проведенного исследования отражены в трех публу кациях автора.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, че тырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 181 найме нование ( 88 на русском и 93 на иностранных языках) и приложений. Содержи 11 таблиц, 10 рисунков. Общий объем - 169 машинописных страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, определяютс цель и задачи исследования, раскрываются новизна и практическая значимое! работы.

В главе I «Обзор литературы » рассматриваются работы по теме исследс вания, раскрываются его основные теоретические предпосылки.

В первом параграфе главы анализируются данные литературы, посвяще! ные клинико-психологическим особенностям дефекта при шизофрении. Уже первоначальных формулировках, данных Grezinger, Kraepelin, С.С. Корсаковы и другими основоположниками психиатрии, дефект определялся через единств своих конституционально-биологических, клинических и психосоциальных пр( явлений. В истории развития взглядов на шизофренический дефект можно вь делить две основные тенденции. Первая из них рассматривает дефект как pi зультат необратимого деструктивного органического процесса. Вторая тенде: ция предполагает, что дефект является психосоциальным артефактом, возш кающим под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды (Ciom L., 1980; Zubin J., 1986). Наиболее перспективным представляется взгляд на д фект как на сложный интегративный феномен, в структуре которого выделяй как первичные нарушения, непосредственно связанные с процессом болезни, т и вторичные расстройства (Хвиливицкий Т.Я., 1975; Вовин Р.Я., 1991; Janzai W., 1968; Weitbrecht Н„ 1972; Wing J.K., 1976; Huber G., 1983). В отечественнс и зарубежной литературе отмечается, что изучение первичных нарушений, а ставляющих основу для формирования вторичных изменений личности, повед ния, общения у больных шизофренией, позволяет разрабатывать дифференцир ванные подходы к их лечению и реабилитации. В структуре первичных измен ний, составляющих основу состояний дефекта, большинство авторов выделяв как эмоционально-волевые расстройства, так и нарушения познавательной сф

ры (Бовин Р.Я., 1991; Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995; Andreasen N., 1983; Gross G., 1986 и др.).

Во втором параграфе рассматриваются основные результаты экспериментально-психологических исследований, посвященных проблеме когнитивных расстройств при шизофрении. В литературе отмечается, что нарушения познавательной деятельности обнаруживаются у больных не только в острых психотических состояниях, но и в стадиях ремиссии и затрагивают как сферу мышления и речи, так и восприятие, внимание, мнестические и интеллектуальные процессы (Поляков Ю.Ф., 1974; Критская В.П. и др., 1991; Payne R.W., 1971; Plaum Е., 1975). Общим для большинства концепций является положение о нестабильности когнитивной деятельности при шизофрении, которая объясняется либо слабостью ментальной установки (Shakow D., 1963), либо интерференцией раздражителей (Buss А.Н., Lang P.J., 1965), либо дефектом фильтрации информации (Payne R.W. et.al., 1959), либо актуализацией «латентных» сведений на основе прошлого опыта (Поляков Ю.Ф., 1974). Имеющиеся в литературе данные показывают, что при разных клинических вариантах дефекта характер познавательных нарушений может быть различным. Однако вопрос о том, как клинико-психопатологические проявления дефекта связаны с особенностями познавательной деятельности больных, остается недостаточно исследованным (Kukla F., 1991).

В третьем параграфе освещаются проблемы социальной адаптации больных с шизофреническим дефектом. Анализ литературных данных показывает, что явления социальной дезадаптации, возникающие у больных в период после перенесенного психоза, определяются целым комплексом различных факторов -как клинико-биологических, обусловленных заболеванием, так и психосоциальных. Адекватная организация системы реабилитационных воздействий требует дифференцированной оценки влияния различных факторов на адаптацию психически больных (Воловик В.М., 1985; Вид В.Д., 1993; Коцюбинский А.П., Ба-жин Е.Ф., 1991 и др.). В отечественной литературе накоплено большое количество клинических данных, касающихся влияния познавательных расстройств на социальное приспособление и трудоспособность больных шизофренией (Гейер Т.А., 1933; Коган В.М., Костомарова Н.М., 1940; Коробкова Э.И., Дукельская И.Н., 1958; Мелехов Д.Е., 1963 и др.). В последние годы эта проблема все больше поднимается в работах зарубежных исследователей (Huber G., Sullwold L., 1986; Kulme G.E., 1990; Roder V., 1990). Отмечается, что адекватное функционирование когнитивной системы является необходимой предпосылкой для правильного социального поведения больных (Brenner H.D., 1986).

Четвертый параграф главы посвящен проблеме компенсаторных возможностей у больных с шизофреническим дефектом. Анализ данных литературы показывает, что процессы компенсации имеют большое значение для социаль-

ного и профессионального восстановления больных в стадии ремиссии и постпсихотического дефекта (Мелехов Д.Е., 1963,1981; Wing J.К.,1976; Sullwold L.,1982; Huber G., 1983). Однако взгляды различных авторов на то, чем является и на что направлена компенсация при этом заболевании, существенно образом отличаются. Наиболее плодотворной представляется позиция отечественных авторов, согласно которой компенсация является «сознательной целенаправленной деятельностью, в ходе которой индивид старается уменьшить или устранить отмечаемые дефекты» (Коган В.М., 1959; Мелехов Д.Е., 1963; Лебединский М.С., Мясшцев В.Н., 1966). В.М.Коган пишет, что «никакая компенсация невозможна без осознанного отношения к своему дефекту». Сколько-нибудь полная компенсация функциональных нарушений может быть только активной, целенаправленной и не сводится к автоматическому замещению. В основе компенсации стоит сознательная «деятельность человека, возможность или невозможность такой деятельности» (Давыдовский И.В., 1962). Отечественные авторы четко разграничивают положительные, конструктивные формы компенсации, с одной стороны, и патологические, дезадаптивные виды психологической защиты, с другой стороны (Мелехов Д.Е., 1963; Воловик В.Д., 1981,1985). Напротив, многие зарубежные авторы не придерживаются данного разграничения. Наряду с конструктивными компенсаторными образованиями, они рассматривают такие формы «копинг-поведения», как избегание общения с людьми и приспособление к дефекту, которые не только не облегчают адаптацию, но и сами носят характер болезненных расстройств (Gross G., 1986; Predel H.D., 1986; Dittmann J. et.al., 1990). Подобная позиция не может служить основанием для активной работы по восстановлению нарушенных функций у больных.

В целом, представленный в литературе эмпирический и теоретический материал имеет несомненное значение. Однако, во-первых, авторы, подчеркивая важную роль проблемы когнитивных расстройств при исследовании шизофрении, недостаточно отражают взаимосвязь познавательных нарушений с клинико-психопатологическими проявлениями дефекта. Во-вторых, недостаточно отражено влияние когнитивных расстройств на особенности социально-трудового приспособления больных. В-третьих, условия, формы и механизмы компенсации когнитивных нарушений при шизофрении являются практически не изученными в литературе.

В главе II проводится анализ клинико-психологических характеристик исследуемых групп больных, описывается программа, методы и методики исследования.

В главе III анализируются результаты эмпирической части исследования.

Изучение когнитивных нарушений в структуре шизофренического дефекта. У всех обследованных больных шизофренией были выявлены нарушения устойчивости и перекточаемости внимания, замедление темпа сенсомотор-

ных реакций, снижение обучаемости. Средние оценки выполнения методики Струпа, ТМТ-теста (формы А и В), теста Вейдаиха у них были значимо снижены (р<0,01) по сравнению со здоровыми испытуемыми. Анализ показателей выполнения экспериментально-психологических методик у больных с разной степенью дефекта показал неравномерность снижения различных аспектов познавательной деятельности по мере прогрессирования болезни. Наиболее сильно ухудшается успешность выполнения заданий, предъявляющих повышенные требования к произвольной регуляции умственной деятельности и способности к волевому напряжению. При нарастании дефекта статистически значимо (р<0,01) снижаются оценки выполнения ТМТ-теста и показатель обучаемости теста Вейдлиха, отражающие уровень внимания и умственной работоспособности, особенности произвольной регуляции мнестических процессов. Статистически достоверных связей между выраженностью дефекта и показателем кратковременной памяти теста Вейдлиха, оценкой выполнения методики Струпа выявить не удалось.

Изучение данных, полученных с помощью теста Векслера, показало, что по мере углубления дефекта существенно снижаются продуктивность и обобщенность интеллектуальных процессов. У больных с разной степенью дефекта обнаружены достоверные различия в субтестах «Понятливость», «Сходство», «Шифровка», невербальном и общем показателях интеллекта. Полученные результаты подтверждают данные ряда авторов (Литвак В. А., 1983; Критская В.П. и соавт., 1991 и др.) о снижении уровня обобщения, недостаточной продуктивности интеллекта у больных с выраженным шизофреническим дефектом.

В ходе настоящего исследования показано, что клинико-психопатологи-ческие особенности дефекта, оцениваемые при помощи шкалы SANS, оказывают существенное влияние на характер когнитивных расстройств у больных шизофренией. Успешность выполнения экспериментально-психологических методик отрицательно коррелирует (р<0,01) с общей оценкой SANS и такими факторами, составляющими психопатологическую структуру дефекта, как эмоциональное уплощение, апатия, алогия. Влияние факторов, в большей степени связанных с психологическим и социальным функционированием, таких, как социальная отчужденность, ангедония и асоциальность оказалось статистически не шачимым. Обнаруженные корреляционные связи между экспериментально-психологическими показателями когнитивных нарушений и клиническими продлениями эмоционально-волевых расстройств, указывают на тесную взаимосвязь изменений познавательной и эмоциональной сферы в структуре шизофренического дефекта.

Изучение субъективных проявлений познавательных расстройств при полощи Франкфуртского опросника жалоб (FBF) существенно дополнило данные )бъективного экспериментально-психологического исследования. Больные ши-

зофренией значимо чаще (р<0,01) подтверждали описанные в опроснике FBF нарушения, чем здоровые испытуемые. Суммарная оценка у них колебалась от 12 до 60 и в среднем составила 31±10,6 из 70 утверждений опросника. У больных со слабой и умеренной степенью дефекта общее количество осознаваемых проявлений когнитивного дефицита было выше (р<0,05), чем у больных с выраженной степенью дефекта. Достоверных взаимосвязей между выраженностью субъективных нарушений и показателями объективного клинического и экспериментально-психологического исследования выявить не удалось, что соответствует данным исследований L.Teusch (1985), M.Rosler u.a. (1985), Ch.Mundt et.al. (1987).

В целом, проведенное исследование подтвердило данные литературы о том, что когнитивные нарушения обнаруживаются у больных шизофренией не только в острых состояниях, но и в стадиях ремиссии и постпсихотического дефекта. Было показано, что по мере нарастания дефекта значимо снижается ряд таких характеристик познавательной деятельности, как уровень внимания и умственной работоспособности, обучаемость, продуктивность интеллектуальных процессов. Полученные данные позволяют предположить, что когнитивные нарушения тесно связаны с процессом болезни и являются важной составляющей шизофренического дефекта.

Влияние когнитивных нарушений на адаптацию. С целью изучения влияния когнитивных нарушений на адаптационные возможности больных мы сопоставили результаты экспериментально-психологического исследования с показателями «Шкалы социально-психологического обследования», отражающими уровень приспособления пациентов в основных сферах жизнедеятельности. Полученные данные свидетельствуют, что по мере нарастания когнитивных расстройств адаптационные возможности больных шизофренией существенно снижаются. Степень выраженности познавательных нарушений статистически значимо взаимосвязана (р<0,01) с расстройствами адаптации прежде всего в таких сферах деятельности, как профессиональная сфера и сфера социальных взаимоотношений. Достоверных корреляционных связей между показателями выполнения экспериментально-психологических методик и образованием, сферой организации досуга выявить не удалось.

Наиболее значимыми для возникновения социально-трудовой дезадаптации у больных с шизофреническим дефектом были расстройства внимания и умственной работоспособности, снижение обучаемости, потеря продуктивности интеллектуальной деятельности. Выявлены значимые взаимосвязи между показателями социально-трудового статуса и оценками выполнения ТМТ-теста (р<0,01), показателем обучаемости методики Вейдлиха (р<0,01), оценкой по субтесту «Понятливость» (р<0,01), итоговыми вербальной, невербальной и общей оценками (р<0,05) методики Векслера. Полученные результаты согласуются

с исследованиями ряда авторов (Мелехов Д.Е., 1963; Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995; Zerssen D. et.al., 1981, 1984; Straube Е., Wagner W„ 1990), в которых отмечается, что недостаточность внимания и расстройства умственной работоспособности оказывают существенное влияние на адаптационные возможности и определяют неблагоприятный социально-трудовой прогноз у больных с шизофреническим дефектом.

Данные клинико-психологического интервью, в ходе которого больных спрашивали, какие из описанных в опроснике FBF расстройств наиболее затрудняют их повседневную жизнь, позволили уточнить патологическое влияние познавательных нарушений на адаптацию. Наибольшие трудности в повседневной жизни больных вызывали следующие проявления когнитивного дефицита: нарушения мышления и речи, выражающиеся в неспособности мыслить упорядочение, внезапных блокировках мыслительного процесса, трудностях экспрессивной речи, связанных с актуализацией латентных речевых связей (46%); расстройства внимания, проявляющиеся в трудностях сосредоточения, повышенной отвлекаемости, неспособности сконцентрироваться на поставленной задаче (38%); расстройства психомоторики, проявляющиеся в нарушении спонтанности движений и действий, двигательной заторможенности, потере навыков выполнения привычной работы (26%). Исследование показало, что трудности речи, обусловленные недостаточностью внимания и внезапными блокировками мыслительного процесса, часто приводят к явлениям «вторичного аутизма» (L.Sullwold), когда больные сознательно замыкаются и избегают общения. Расстройства внимания обуславливают неспособность достаточно длительное время поддерживать разговор, концентрироваться на работе, требующей повышенной собранности, сосредоточенности. Двигательные нарушения значительно затрудняют повседневную жизнь больных, затрагивая не только сферу профессиональной деятельности, но и выполнение привычных домашних обязанностей. Субъективно переживаемые проявления когнитивных нарушений часто вызывают неуверенность в своих возможностях, формируют выраженную установку на самощажение, приводят к развитию регрессивных форм приспособительного поведения.

Таким образом, результаты исследования подтвердили гипотезу о важной роли познавательных расстройств в возникновении социально-трудовой дезадаптации у больных шизофренией. До сих пор влияние когнитивных расстройств на адаптацию недостаточно принималось во внимание при разработке системы лечебных и психотерапевтических мероприятий. Между тем, вызванные заболеванием изменения познавательной деятельности, как одна из возможных причин развития вторичных болезненных нарушений, должны обязательно учитываться при выработке стратегии и тактики психокоррекционной работы с больными шизофренией.

Особенности компенсации когнитивных нарушений у больных шизофренией. Рассматривая вслед за отечественными исследователями компенсацию как целенаправленную деятельность, в ходе которой индивид пытается устранить или уменьшить отмечаемые дефекты, мы проанализировали субъективные свидетельства самих больных об их сознательных попытках преодоления тех или иных познавательных расстройств. Полученные сведения проверялись через анализ данных историй болезни, результатов бесед с родственниками и ближайшим социальным окружением пациентов.

Исследование показало, что в период ремиссии и при постпсихотических состояниях с относительно неглубоким дефектом больные шизофренией обнаруживают значительные возможности компенсации когнигавных нарушений. У 48 из 80 обследованных больных были выявлены более или менее выраженные попытки сознательно уменьшить отмечаемые проявления познавательного дефицита. Полученные данные подтверждают наблюдения отечественных и зарубежных авторов, согласно которым при состояниях негрубого дефекта больные способны компенсировать имеющуюся функциональную недостаточность за счет более сохранных сторон психической деятельности.

В ходе исследования было показано, что компенсаторные усилия больных шизофренией направлены преимущественно на устранение или уменьшение расстройств, наиболее препятствующих социально-трудовому приспособлению. Обнаруженные проявления компенсации связаны в первую очередь со сферой социального общения и сферой трудовой деятельности. Анализ результатов позволил выделить два основных механизма, лежащих в основе целенаправленных попыток больных компенсировать когнитивные расстройства. Действие первого механизма выражается в попытках сознательной регуляции своей деятельности. Действие второго механизма заключается в сознательной стимуляции и концентрации волевых усилий, направленных на осуществление деятельности.

Нарушения познавательной деятельности, обусловленные диссоциацией психических функций, больные шизофренией пытаются преодолеть за счет сознательного контроля, регуляции и планирования своей деятельности.

В сфере речевого общения действие этого механизма проявлялось в форме: сознательного замедления темпа речи («стараюсь тянуть слова подлиннее, чтобы успеть продумать мысль»); увеличения пауз («стараюсь больше выдерживать паузы в разговоре, чтобы успеть собраться с мыслями»); стрешепш говорить кратко, короткими предложениями («пытаюсь говорить коротко, чтобы самому не запутаться»); детального продумывания того, что нужно сказать («перед разговором на бумаге заранее записываю, что должен сказать, продумываю это в голове»; «чтобы не терять мысль, во время разговора мысленно держу в голове план того, что нужно сказать»); сознательного контроля за речью («стараюсь контролировать свою речь: ни к чему, если скажу что-нибудь не то»)

активного использования речевых стереотипов, клише («мне очень помогают чужие фразы, беру их себе, заучиваю наизусть, а потом использую в разговоре. Для этого подходит буквально все - выражения из книг, кинофильмов и другое»; «стараюсь заранее отрабатывать свою речь, чтобы можно было говорить на автомате, не думая. Это позволяет делать себе передышки в разговоре»),

В трудовой сфере сознательная регуляция и контроль деятельности проявлялась в форме: сознательного замедления темпа работы («стараюсь делать все медленно, сначала во всем разобраться»); уменьшения объема выполняемых заданий («стараюсь выполнить пусть небольшую работу, но до конца»); тщательного планирования деятельности («в голове составляю план, что нужно сделать, обдумываю технологию своих действий и все записываю»); многократной самопроверки и контроля за выполнением деятельности («раньше все делала импульсивно, а сейчас сдерживаюсь, контролирую каждый свой шаг, чтобы не сделать что-нибудь не то»).

Познавательные нарушения, обусловленные снижением психической ак-гавности, больные пытаются компенсировать за счет сознательного стимулирования активности и повышения волевых усилий, направленных на осуществление деятельности. Описаны основные проявления данного механизма в сфере речевого общения («максимально сосредотачиваюсь, заставляю себя сконцентрировать внимание на разговоре») и сфере трудовой деятельности («переключаюсь с эдной работы на другую, чтобы восстановить внимание»; «все время напрягаюсь, заставляю себя сосредоточиться на том, что мне нужно, отвлечься от всего постороннего»).

Результаты настоящего исследования подтвердили мнение о том, что постоянный самоконтроль, многократная самопроверка, точное и пунктуальное планирование деятельности являются важными компенсаторными образованиями, облегчающими социально-трудовую адаптацию у больных с шизофреническим дефектом (Коган В.М., Костомарова Н.М., 1940; Мелехов Д.Е., 1963; Gross 3., 1986). Вполне подтвердились данные Д.Е.Мелехова, согласно которым максимальная концентрация волевых усилий, дополнительные перерывы в работе, тереюпочения с одного вида деятельности на другой в качестве приемов, стиму-шрующих активность, имеют компенсаторное значение для больных шизофре-тией.

Проведенное исследование позволило изучить основные клинические и токологические условия, способствующие компенсации когнитивных расстройств при шизофрении. Полученные данные свидетельствуют, что выражен-юсть дефекта негативно влияет на компенсаторные возможности больных. В группах больных со слабым и умеренным дефектом средний показатель компенсации был значимо выше (р<0,01), чем в группе больных с выраженным дефектом. У больных шизофренией в стадии ремиссии и при постпсихотических со-

стояниях с неглубоким дефектом часто отмечались систематические попытки уменьшить или устранить субъективно отмечаемые проявления познавательных нарушений. Напротив, у больных с выраженным шизофреническим дефектом сознательные попытки преодоления расстройств отсутствовали или носили единичный характер, при этом критика к заболеванию и способность осознавать проявления дефекта были значительно нарушены.

С целью изучения влияния особенностей психопатологической структуры дефекта на компенсаторные возможности больных данные клинико-психологи-ческого интервью о сознательных попытках преодоления расстройств были сопоставлены с показателями клинической шкалы SANS. Проведенный статистический анализ показал наличие отрицательных корреляционных связей на высоком уровне значимости (р<0,01) между выраженностью компенсаторных попыток у больных шизофренией и общей оценкой шкалы SANS, показателями по факторам «Эмоциональное уплощение» и «Абулия - Апатия». Это свидетельствует, что по мере нарастания негативных расстройств компенсаторные возможности у больных шизофренией существенно снижаются. Наличие в структуре шизофренического дефекта нарушений эмоционально-волевой сферы наиболее препятствует формированию процессов компенсации у больных.

Важнейшим условием, необходимым для формирования компенсации, является достаточный уровень осознания дефекта и адекватное отношение к своему заболеванию. Корреляционные связи на высоком уровне значимости (р<0,001) обнаружены между общей суммой подтвержденных нарушений, описанных в опроснике FBF, и выраженностью целенаправленных попыток их компенсации. Чем больше количество субъективно переживаемых проявлений познавательных расстройств, тем больше предпринимается сознательных попыток их преодоления. Это соответствует аналогичным результатам, полученным в исследованиях W.Boker, H.Brenner (1984) и W.Boker (1986).

На формирование компенсации существенное влияние оказывают особенности внутренней картины болезни пациента. При сопоставлении показателей компенсации когнитивных нарушений у больных с различным отношением к своему заболеванию было обнаружено, что выраженность компенсаторных попыток и тип отношения к болезни значимо взаимосвязаны (р<0,01). Наибольшую выраженность попыток компенсации когнитивных расстройств обнаружили больные с адекватным типом отношения к болезни. У больных с рационализирующим и пассивным отношением к болезни попытки компенсации носили умеренный характер. Низкий уровень компенсации наблюдался преимущественно у больных с ипохондрическим и отрицающим отношением к заболеванию Эти результаты подчеркивают роль личности и системы ее отношений к заболе ванию в формировании процессов компенсации. Чем меньше осознает пациеш

последствия, внесенные в его жизнь болезнью, чем более неадекватно он относится к своему дефекту, тем меньше он пытается преодолеть нарушения.

В ходе исследования были обнаружены статистически значимые корреляционные связи (р<0,05) между выраженность попыток преодоления расстройств и показателями социально-трудового статуса пациентов. Полученные данные указывают на конструктивный характер выявленных форм компенсации когнитивных расстройств. Чем чаще больные пытались преодолеть познавательные нарушения за счет сознательной регуляции своей деятельности и концентрации волевой активности, тем более высокий уровень социально-трудового приспособления они обнаруживали.

Разработка и апробация методов психологической коррекции когнитивных расстройств. Изучение возможностей, имеющихся у больных для восстановления нарушенных познавательных функций, определение основных условий и механизмов компенсации когнитивных нарушений позволяют разработать конкретные методы психологической коррекции больных с шизофреническим дефектом.

Полученные в ходе исследования данные легли в основу психокоррекци-онной программы, которая была использована при лечении больных шизофренией, находившихся в ТМОП №2 в 1997-1998 г.г. Разработанная система психо-коррекционных воздействий основывается на том, что личность способна активно влиять на свою деятельность с тем, чтобы сгладить проявления познавательных расстройств. Основной целью является улучшение когнитивного функционирования и повышение компенсаторных возможностей больных. В процессе проводимой работы можно выделить три этапа, различающихся по своим задачам, используемым методам и приемам.

На первом этапе основной задачей является создание у пациентов необходимой мотивации к лечению, формирование активной установки на преодоление дефекта, коррекция внутренней картины болезни. Проведенное исследование подтвердило данные литературы (Бовин Р.Я., 1991; НиЬег С.,1983), что в стадии ремиссии и при постпсихотических состояниях с относительно неглубоким дефектом больные способны частично осознавать когнитивные нарушения. При направленном расспросе о тех или иных проявлениях когнитивного дефицита они, как правило, подтверждают расстройства и рассказывают о связанных с ними трудностях в своей повседневной жизни, даже несмотря на недостаточную критику к своему заболеванию. Это служит исходным пунктом для формирования необходимой мотивации к лечению. Психокоррекционные методы, основанные на разъяснении природы и особенностей проявлений расстройств, не только способствуют «развенчанию субъективно тягостных симптомов» (Конст-рум С.И., 1933), но и формируют адекватное отношение к болезни. Совместное обсуждение субъективных проявлений расстройств и связанных с нйми трудно-

стей, переживаемых больным в повседневной жизни, позволяет достичь согласия в отношении цели психотерапии, средств ее достижения и возможной продолжительности лечения.

Основной задачей второго этапа является побуждение больного к планированию и сознательному контролю своей деятельности. При этом планирование и контроль выступают как процессы, «которые вводятся в действие самой личностью и поддерживаются ею» (Kanfer et.al., 1991). Планирование включает детальный анализ ситуации, представление возможных путей выполнения задачи, пошаговое продумывание своих действий по ее реализации. Существенную роль здесь играют самоинструкции, подразумевающие сознательное использование речи как средства регуляции деятельности. Контроль за выполнением деятельности включает произвольное регулирование своих действий в процессе работы, распознавание и исправление возникающих по ходу ошибок, оценивание результатов деятельности. Усвоенные пациентами навыки планирования и контроля используются для преодоления когнитивных нарушений в контролируемых психологом ситуациях. Для этого применяются различные упражнения, направленные на тренировку селективного внимания, речи, способности различать существенные и малосущественные признаки понятий (классификация, литературный пересказ, отгадывание слов по заданному контексту, анализ и интерпретация картинок, на которых изображены типичные социальные ситуации и т.п.). Наряду с чисто когнитивными компонентами, психокоррекционная работа включает также аффективные компоненты, способствующие эмоциональной стимуляции больных. Изменение неадекватных когнитивных стратегий предполагает тщательное наблюдение за процессом своей деятельности. Обучение больных самонаблюдению способствует осознанию проявлений когнитивного дефицита с тем, чтобы больной научился выявлять основные условия, приводящие к усугублению расстройств, например, спутанности мышления и речи. Важной задачей является также развитие способности сознательно вырабатывать у себя те или иные автоматизированные навыки, необходимые для повседневной жизни. К ним, например, относится формирование стереотипов речевого общения («отработанной речи»).

На завершающем этапе закрепляются навыки сознательного контроля своего поведения, мышления и речи, сформированные в ходе психокоррекцион-ной работы. Обсуждаются успехи, достигнутые в процессе терапии, и планируются дальнейшие лечебные и реабилитационные мероприятия.

По этой схеме с больными проводились индивидуальные психокоррекци-онные занятия в течение 4-х недель по 3 раза в неделю. Повторное обследование больных шизофренией показало статистически достоверное (р<0,05) снижение показателей психопатологических проявлений дефекта, определяемых с помощью шкалы SANS («алогия», «расстройство внимания»), повышение ряда пока-

зателей выполнения экспериментально-психологических методик (ТМТ-тест, тест Струпа), снижение общего числа субъективно переживаемых расстройств, оцениваемых с помощью опросника РВР, что свидетельствует в пользу эффективности проведенной психокоррекционной работы. В то же время нужно отметить, что коррекция когнитивных нарушений должна проводиться в сочетании с психотерапевтическими и психосоциальными методами лечения. Сама по себе она может оказаться недостаточно результативной, поскольку улучшение когнитивного функционирования не влечет за собой автоматического повышения социальной приспособляемости больных. Итак, в системе психотерапииболышх шизофренией коррекция когнитивных нарушений выступает в качестве начального этапа, создающего основу для применения психодинамических и психосоциальных методов.

В главе IV полученные результаты обсуждаются с точки зрения их соотношения с имеющимися в литературе данными, что позволяет сформулировать следующие выводы:

1. В ходе настоящего исследования обнаружилась значимая связь между клинико-психопатологическими проявлениями дефекта и характером копштив-ных расстройств при шизофрении. По мере нарастания дефекта значительно снижались такие характеристики познавательной деятельности, как уровень внимания и умственной работоспособности, обучаемость, продуктивность интеллектуальных процессов.

2. Когнитивные нарушения при шизофрении обуславливаются как диссоциацией психических функций, так и снижением эффективности и психической акшвности, прогрессирующими по мере углублепия дефекта. Негативное влияние на познавательную деятельность оказывают прежде всего такие факторы, составляющие психопатологическую структуру дефекта, как эмоциональное уплощение, апатия и алогия.

3. Детальный клинико-психологический анализ в сочетании с современной статистической обработкой данных подтвердил гипотезу о большой роли когнитивных нарушений в возникновении социально-трудовой дезадаптации при шизофрении. Было обнаружено, что выраженность познавательных нарушений значимо связана с уровнем приспособления прежде всего в таких сферах, как трудовая деятельность и область социальных взаимоотношений. Это означает, что когнитивные нарушения в качестве фактора, нарушающего социальную адаптацию, необходимо учитывать в процессе реабилитации больных шизофренией.

нию процессов компенсации наличие эмоционально-волевых расстройств в психопатологической структуре шизофренического дефекта.

5. Анализ результатов исследования позволяет выделить два основных механизма, лежащих в основе целенаправленных попыток больных компенсировать когнитивные расстройства. Нарушения познавательной деятельности, обусловленные диссоциацией психических функций, больные шизофренией пытаются преодолеть за счет сознательного контроля и планирования деятельности. Познавательные нарушения, обусловленные снижением психической активности, больные пытаются компенсировать за счет сознательного стимулирования активности и повышения волевых усилий.

6. Важнейшим условием, необходимым для формирования компенсации, являются достаточный уровень осознания дефекта и адекватное отношение к своему заболеванию. Обнаружены статистически значимые корреляционные связи между выраженностью целенаправленных попыток больных преодолеть расстройства и количеством субъективно осознаваемых проявлений дефекта, типом отношения к своему заболеванию. Это свидетельствует, что одним из важных направлений психокоррекционной работы является достижение более полного осознания дефекта и коррекция внутренней картины болезни у пациентов.

7. Разработанные методы психологической коррекции, направленные на достижение более полного осознания различных проявлений дефекта, побуждение больных к сознательному контролю и планированию деятельности, стимуляцию и развитие спонтанных усилий больных преодолеть функциональную недостаточность, обладают достаточной эффективностью и могут быть использованы в системе восстановительного лечения больных шизофренией.

Основное содержание работы отражено в трех публикациях автора:

1. Структура дефекта и особенности его компенсации у больных шизофренией в резидуальных состояниях // Теоретические и прикладные проблемы психологии / Под общ. ред. А.А.Крылова. - СПб, 1997. - Вып. 3, ч.2. - С.89-97.

2. К вопросу о компенсаторных возможностях больных с шизофреническим дефектом // Человек. Природа. Общество. Актуальные проблемы. Материалы 8-й международной конференции молодых ученых. - СПб, 1997. - С.63-68.

3. Роль когнитивных расстройств в возникновении нарушений адаптации у больных шизофренией // Психология XXI века. Материалы научно-практической студенческой конференции. - СПб, 1998. - С.77-79.

Подписано к печати 02.11.98. Заказ 281 Тираи 100 Объем 1 п.л. ЦОП СПГУ. 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова,6.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Зотов, Михаил Владимирович, 1998 год

ВВЕДЕНИЕ

ГЛ AB А I. Обзор литературы.

§1.1. Клинико-психологические особенности дефекта при шизофрении

§ 1.2. Экспериментально-психологические исследования проблемы когнитивных расстройств при шизофрении.

§ 1.3. Особенности социальной адаптации у больных с шизофреническим дефектом.

§ 1.4. Проблема компенсаторных возможностей у больных шизофренией в связи с задачами их реабилитации.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

§ 2.1. Клинико-психологическая характеристика обследуемых групп больных.

§ 2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. Результаты исследования.

§ 3.1. Экспериментально-психологическое исследование когнитивных нарушений в связи с характером и выраженностью шизофренического дефекта.

§ 3.2. Исследование влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации больных шизофренией.

§ 3.3. Исследование возможностей компенсации когнитивных расстройств у больных шизофренией.

§ 3.4. Разработка и апробация методов психологической коррекции когнитивных нарушений у больных шизофренией.

ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов.

Введение диссертации по психологии, на тему "Когнитивные нарушения и возможности их компенсации у больных шизофренией с различной степенью выраженности дефекта"

Со времен Е.Блейлера проблема когнитивных расстройств относилась к кругу наиболее актуальных при исследовании шизофрении. Одним из особенно важных ее аспектов является изучение изменений познавательной деятельности, обусловленных процессом болезни и формированием шизофренического дефекта. Обосновывая потребность в подобных исследованиях, В.П.Критская и соавторы (1991) пишут: «То, что в клинической психопатологической картине проявлений дефекта воспринимается как единое, монолитное, оказывается разнородным по своей природе, своему происхождению, детерминации». Экспериментальное психологическое исследование позволяет «более дифференцированно рассмотреть негативные изменения, обусловленные факторами движения шизофренического процесса, выделить и проанализировать основные компоненты, входящие в структуру шизофренического дефекта».

Результаты исследований последних лет, посвященных генетическим, биологическим и психосоциальным аспектам шизофрении, доказывают, что шизофренический дефект не является однородным и однотипным образованием, а представляет собой сложный интегративный феномен. В его структуре выделяют как нарушения, обусловленные биологической «поломкой» тех или иных мозговых структур, так и расстройства, вызванные целым комплексом различных психологических и социальных факторов (Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф., 1991; НиЬег О., 1983; Сютр! Ь., 1986). По мнению В.М.Воловика (1980), Р.Я.Вовина (1991), НаШег Н., (1976) для теории и практики реабилитации больных шизофренией особое значение приобретает изучение нарушений, непосредственно обусловленных протекающим патологическим процессом и составляющих основу шизофренических дефектных состояний. Однако вопрос о том, как связаны когнитивные расстройства с формированием шизофренического дефекта и какое место они занимают в его структуре, остается мало освещенным в литературе.

В настоящее время шизофрения является одним из наиболее инвали-дизирующих психических заболеваний (Вид В.Д., 1993). Катамнестиче-ские исследования, проведенные Э.Я.Штернберг (1978), M.Bleuler (1972), L.Ciompi и M.Muller (1974) и другими авторами, показали, что до 2/3 больных шизофренией нуждаются в активных мероприятиях по социальной реадаптации и восстановлению трудоспособности. Стойкие нарушения адаптации у больных с шизофреническим дефектом в период после перенесенного психоза вызываются целым комплексом различных факторов, как патодинамических, обусловленных болезнью, так и психосоциальных. Дифференцированное изучение влияния отдельных факторов на особенности социально-трудовой адаптации в качестве одной из составляющих функционального диагноза служит необходимой предпосылкой для лечения и реабилитации психически больных (Воловик В.М., 1985). Клиницистами уже давно замечено, что расстройства познавательной деятельности, рассматриваемые как один из компонентов шизофренического дефекта, значительно затрудняют социально-трудовое приспособление и в некоторых случаях могут приводить к формированию ряда вторичных нарушений. Между тем, проблема когнитивных нарушений как одного из важнейших факторов, нарушающих адаптацию, до сих пор недостаточно учитывается в реабилитации больных шизофренией (Roder V., 1990).

В последние годы внимание исследователей все больше привлекает проблема компенсации дефекта в связи с задачами восстановительного лечения больных шизофренией (Мелехов Д.Е., 1981; Кабанов М.М., 1985). В настоящее время считается общепризнанным, что личность больного не является пассивной средой, в которой протекает психопатологический процесс, а представляет собой «активного и действующего субъекта, от реакции которого зависит течение и прогноз заболевания» (Воловик В.М.,

1980). Изучение закономерностей формирования компенсации познавательных нарушений позволяет более точно определить направление реабилитационной работы, одна из важнейших задач которой состоит в том, чтобы «опираясь на возможности больного,. корригируя и направляя» развитие конструктивных форм компенсации, способствовать восстановлению социального статуса пациентов (Weitbrecht Н., 1963).

Сказанное определило основную цель работы: исследование нарушений познавательной деятельности, обусловленных формированием дефекта, и изучение возможностей их компенсации у больных шизофренией.

Конкретными задачами работы являются:

1. Исследование особенностей когнитивной деятельности в связи с характером негативных расстройств и степенью выраженности шизофренического дефекта;

2. Изучение влияния когнитивных нарушений на особенности социально-трудовой адаптации при шизофрении;

3. Исследование возможностей компенсации когнитивных расстройств у больных шизофренией с разной степенью дефекта;

4. Разработка методов психологической коррекции когнитивных расстройств при шизофрении.

Объектом исследования были больные шизофренией в стадии ремиссии и постпсихотического дефекта, проходившие лечение в ТМОП №2 (глав, врач - A.B. Турина). Всего обследовано 80 больных шизофренией: 35 мужчин и 45 женщин в возрасте от 18 до 60 лет (37±8,9). Длительность заболевания находилась в пределах от 1 года до 30 лет и в среднем составила 8,9±7,6 лет. В связи с задачами исследования все больные были разделены на три группы - со слабой (23 чел.), умеренной (42 чел.) и выраженной (15 чел.) степенью шизофренического дефекта. Для сравнения данных экспериментально-психологического исследования была использована группа здоровых испытуемых численностью в 70 человек, которая значимо не отличалась от основной группы больных по полу, возрасту и образованию.

Для реализации поставленных задач были использованы следующие методы исследования, методика Векслера - для изучения особенностей интеллектуальной деятельности; тест Струпа в модификации Н.Wolfram (1989) - для изучения способности к переключению внимания; Trail-Making тест (ТМТ) из батареи тестов Халстеда-Рейтана - для изучения особенностей внимания и темпа сенсомоторных реакций; тест Вейдлиха (Weidlich S., Lamberti G., 1980) - для изучения обучаемости и динамики мнестической деятельности; адаптированный и модифицированный Франкфуртский опросник жалоб -FBF (Sullwold L., 1977), позволяющий исследовать субъективные проявления шизофренических познавательных расстройств; клинико-психологическое интервью; анализ данных историй болезни; направленное наблюдение за больными во время эксперимента и в процессе психокоррекционной работы. Все использованные в работе экспериментально-психологические методики являлись стандартизированными психологическими тестами, дающими возможность не только качественной, но и количественной оценки результатов.

В процессе работы при помощи психологических методик исследовались характер и степень выраженности как объективных, так и субъективных проявлений когнитивных нарушений. Затем в течении часового интервью изучались сознательные попытки компенсации в отношении выявленных расстройств. В протоколе регистрировались общее число и характер целенаправленных попыток больных преодолеть отмечаемые когнитивные нарушения. Полученные результаты сопоставлялись с данными истории болезни и со всей имеющейся медицинской документацией. Для оценки клинико-психопатологических проявлений дефекта использовалась одна из наиболее признанных в мире клинических шкал, предназначенных для этих целей, - SANS, адаптированная А.В.Бочаровым (1994). Для изучения уровня адаптации больных в основных сферах жизнедеятельности использовалась «Карта социально-психологического обследования психически больных», заполняемая экспериментатором на основании изучения данных объективного анамнеза.

Соответственно задачам исследования были использованы различные методы статистической обработки результатов, применялся Т-критерий Стьюдента, проводился корреляционный и дисперсионный анализ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клинико-психологическое исследование особенностей компенсации когнитивных расстройств у больных с шизофреническим дефектом. Выделены основные механизмы, лежащие в основе целенаправленных попыток больных преодолеть нарушения. Проанализированы клинические и психологические факторы, способствующие формированию процессов компенсации при шизофрении.

Практическая значимость исследования. Адаптирован ряд стандартизированных экспериментально-психологических методик, позволяющих исследовать не только характер, но и степень выраженности нарушений познавательной деятельности. Переведен на русский язык и адаптирован Фрункфуртский опросник жалоб (БиНхуоМ Ь., 1977), позволяющий изучать особенности субъективных расстройств при шизофрении и оценивать эффективность проведенной реабилитационной работы. Разработаны основные направления психологической коррекции познавательных нарушений при шизофрении. Полученные данные применяются в курсах лекций «Медицинская психология», «Методы медицинской психологии», читаемых на факультете психологии СПбГУ. Материалы диссертации могут использоваться медицинскими психологами в психодиагностической и психокоррекционной работе.

Апробация результатов исследования. Материалы и результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях: «Ананьевские чтения - 97 (90 лет со дня рождения Б.Г.Ананьева)» (1997), «Ананьевские чтения - 98» (1998), на практических семинарах для психологов медицинских учреждений г.Санкт-Петербурга.

Основные результаты проведенного исследования отражены в трех публикациях автора.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

ВЫВОДЫ.

1. В ходе настоящего исследования обнаружилась значимая связь между клинико-психопатологическими проявлениями дефекта и характером когнитивных расстройств при шизофрении. По мере нарастания дефекта значительно снижались такие характеристики познавательной деятельности, как уровень внимания и умственной работоспособности, обучаемость, продуктивность интеллектуальных процессов.

2. Когнитивные нарушения при шизофрении обуславливаются как диссоциацией психических функций, так и снижением аффективности и психической активности, прогрессирующими по мере углубления дефекта. Негативное влияние на познавательную деятельность оказывают прежде всего такие факторы, составляющие психопатологическую структуру дефекта, как эмоциональное уплощение, апатия и алогия.

4. Больные шизофренией со слабой и умеренной степенью выраженности дефекта обнаруживают значительные возможности компенсации когнитивных нарушений. По мере нарастания дефекта компенсаторные возможности у больных статистически достоверно снижаются. Наиболее препятствует формированию процессов компенсации наличие эмоционально-волевых расстройств в психопатологической структуре шизофренического дефекта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

За последние два десятилетия были достигнуты большие успехи в области лечения и реабилитации больных шизофренией. По словам Д.Е.Мелехова (1980), в настоящее время «можно считать окончательно опровергнутым тезис о будто бы роковом неблагоприятном течении шизофрении с исходом в слабоумие и распад личности». Как показали исследования, не менее 1/3 больных достаточно адаптируются к жизни, а 2/3 нуждаются в активных мероприятиях по восстановлению нарушенных функций и социальной реадаптации. На большое значение психотерапевтических и психокоррекционных методов в системе реабилитации больных шизофренией указывают многие отечественные и зарубежные авторы. Обнаруженные возможности психологических методов лечения при шизофрении раскрывают новую область для исследований и ставят ряд важных теоретических проблем.

Многолетние психологические исследования проблемы когнитивных расстройств при шизофрении привели к появлению большого количества экспериментальных данных об особенностях познавательной деятельности больных. Был разработан ряд фундаментальных концепций, имеющих принципиальное значение для понимания природы когнитивных расстройств при шизофрении. Однако эти данные не получили должного отражения в конкретных формах реабилитационной работы с больными. Проблема когнитивных расстройств как одного из важных факторов, нарушающих социально-трудовое приспособление, до сих пор недостаточно учитывается при разработке программ лечения и реабилитации больных шизофренией.

В настоящем исследовании на примере шизофрении мы стремились уменьшить разрыв, существующий между лабораторными экспериментально-психологическими исследованиями, с одной стороны, и реальной практикой реабилитационной работы с больными, с другой стороны. Исследование возможностей, имеющихся у пациентов для компенсации потерянных функциональных способностей, позволяет более точно определить направление реабилитации больных шизофренией. Данные, полученные в ходе психокоррекционной работы, позволяют по новому осмыслить факты, обнаруженные в лабораторных психологических исследованиях, проверить и скорригировать основанные на них теоретические модели и концепции.

На первом этапе исследования мы изучали изменения когнитивной деятельности в связи с формированием шизофренического дефекта. Было обнаружено, что по мере нарастания дефекта значимо снижается ряд таких характеристик познавательной деятельности, как уровень внимания и умственной работоспособности, обучаемость, продуктивность интеллектуальных процессов. Изучение влияния различных факторов, составляющих клинико-психопатологическую структуру дефекта, на особенности познавательных процессов у больных свидетельствует, что нарушения когнитивной деятельности обуславливаются как диссоциацией психических функций, так и снижением эффективности и психической активности, нарастающими по мере прогрессирования заболевания. Негативное влияние на познавательную деятельность оказывают прежде всего такие факторы, составляющие психопатологическую структуру дефекта, как эмоциональное уплощение, апатия и алогия. Полученные в ходе исследования данные позволяют предположить, что когнитивные нарушения тесно связаны с процессом болезни и, наряду с эмоционально-волевыми расстройствами, являются важной составляющей шизофренического дефекта.

В связи с обнаруженными фактами встал вопрос, в какой степени познавательные нарушения, рассматриваемые как одна из составляющих дефекта, влияют на особенности социально-трудового приспособления больных? Было показано, что выраженность когнитивных нарушений тесно взаимосвязана со снижением уровня адаптации прежде всего в трудовой сфере и сфере социальных взаимоотношений. В ходе клинико-психо-логического интервью было обнаружено, что для больных наибольшие трудности представляют такие субъективно переживаемые проявления когнитивных расстройств, как нарушения мышления и речи, недостаточность внимания, потеря навыков выполнения привычной работы. Результаты исследования подтвердили гипотезу о важной роли познавательных нарушений в возникновении социально-трудовой дезадаптации у больных шизофренией. Они указывают, что одним из важнейших направлений пси-хокоррекционной работы является коррекция познавательных расстройств и предотвращение их негативного влияния на различные стороны жизнедеятельности пациентов.

На следующем этапе исследования мы изучали особенности компенсации познавательных расстройств у больных с шизофреническим дефектом. Было обнаружено, что в стадиях ремиссии и при постпсихотических состояниях с относительно неглубоким дефектом больные шизофренией обнаруживают значительные возможности компенсации познавательных расстройств. Они способны частично осознавать проявления дефекта и в некоторых случаях сознательно пытаются их преодолеть. При этом чем больше наблюдается таких целенаправленных попыток компенсации расстройств, тем выше у больных уровень социально-трудового приспособления. Это раскрывает широкое поле для психокоррекционной работы, стимулирующей и направляющей спонтанные усилия пациентов компенсировать имеющуюся функциональную недостаточность.

В ходе исследования было показано, что особенности процессов компенсации определяются как характером имеющихся когнитивных нарушений, так и сохранностью тех или иных сторон психической деятельности. Познавательные расстройства, обусловленные диссоциацией психических функций, больные шизофренией пытались преодолеть за счет сознательной регуляции деятельности в форме контроля, тщательного планирования, постоянной многократной самопроверки. Изменения познавательной деятельности, обусловленные недостаточностью эмоционально-волевой сферы, больные пытались компенсировать за счет сознательной стимуляции активности и концентрации волевых усилий на наиболее важных этапах деятельности. Описаны конкретные проявления компенсации когнитивных нарушений в различных сферах жизнедеятельности пациентов.

В ходе проведенного исследования было обнаружено, что по мере нарастания шизофренического дефекта компенсаторные возможности больных значительно снижаются. Изучение влияния различных клинико-психопатологических проявлений дефекта на выраженность сознательных попыток преодоления расстройств показало, что наличие эмоционально-волевых расстройств в структуре шизофренического дефекта наиболее затрудняет формирование процессов компенсации.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Зотов, Михаил Владимирович, Санкт-Петербург

1. Александровский А.Б. Рецидивы шизофрении и пути их профилактики. - М.,1964.

2. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания. Л., 1969.

3. Белый Б.И. Тест Роршаха. Практика и теория. СПб., 1992.

4. Бернштейн А.Н. Клинические приемы психологического исследования душевнобольных. М., 1922.

5. Бехтерев В.М., Владычко С.Д. Об экспериментально-психологическом исследовании душевнобольных. СПб., 1911.

6. Биренбаум Г.В., Зейгарник Б.В. К динамическому анализу расстройств мышления // Сов. невропатол., психиатр, и психогигиена. 1935. - Вып. 6.

7. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

8. Бочаров A.B. К оценке надежности SANS // Соц. и клин, психиатрия. -1994.-№3.

9. Бочаров A.B. Клинико-психопатологические и нейропсихологические нарушения у больных шизофренией с различными вариантами дефекта: Дис.канд.мед.наук. СПб., 1996.

10. Вид В.Д. Общие принципы и методы групповой психотерапии больных шизофренией // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л.,1975.

11. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. СПб., 1993.

12. Вовин Р.Я. Ремиссии при приступообразной шизофрении // Методические рекомендации. Л., 1985.

13. Вовин Р.Я., Малахов Б.Б., Серебрякова P.O. К вопросу об экспериментально-психологическом исследовании интеллекта иособенностей мышления у больных с бредовым синдромом // Психологические методы исследования в клинике. Л., 1967.

14. Бовин Р.Я., Орышев О.Ф. Задачи психотерапии в процессе фармакологического лечения бредовых состояний при шизофрении // 3-й Международный симпозиум социалистических стран по психотерапии. Л., 1979.

15. Воловик В.М. О приспособляемости больных шизофренией // Реабилитация больных психозами. Л., 1981.

16. Воловик В.М. О функциональной диагностике психических заболеваний. // Новое в теории и практике реабилитации психически больных. Л., 1985.

17. Воловик В.М. Общие принципы и методы групповой психотерапии больных шизофренией // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. Л., 1975.

18. Воловик В.М., Вайзе К. Функциональный диагноз как клиническая основа восстановительного лечения и реабилитации психически больных // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. М., 1980.

19. Воловик В.М., Вид В.Д. Раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией // Методические рекомендации. Л., 1991.

20. Выготский Л.С. Избранные психологические исследования М.,1956.

21. Выготский Л.С. Собрание сочинений. М., 1983. - Т.5.

22. Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении // Современные проблемы шизофрении. М.-Л., 1933.

23. Гильяшева И.Н. Исследования интеллекта // Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.

24. Гончарская T.B. Методика функциональной тренировки поведения в системе психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией // Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. JI., 1979.

25. Дукельская И.Н., Коробкова Э.А. Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство больных шизофренией. М.,1958.

26. Зейгарник Б.В. Основы патопсихологии. М., 1973.

27. Зейгарник Б.В. Патология мышления. М., 1962.

28. Зеневич Г.В. Шизофренические ремиссии и организация диспансерного наблюдения за больными в этом периоде. Л.,1957.

29. Зотов М.В. К вопросу о компенсаторных возможностях больных с шизофреническим дефектом // Человек. Природа. Общество. Актуальные проблемы. Материалы 8-й международной конференции молодых ученых. СПб, 1997.

30. Зотов М.В. Структура дефекта и особенности его компенсации у больных шизофренией в резидуальных состояниях // Теоретические и прикладные проблемы психологии / Под общ. ред. А.А.Крылова. -СПб, 1997.-Вып. 3, 4.2.

31. Кабанов М.М. Реабилитация больных шизофренией // Соц. и клин, психиатрия. 1992. - №2.

32. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. М., 1985.

33. Каменева E.H. К вопросу о трудоспособности при шизофрении // Современные проблемы шизофрении. М.-Л., 1933.

34. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.,1982.

35. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. Л., 1985.

36. Клинические и организационные вопросы реабилитации психически больных: Под ред. Кабанова М.М. и Вайзе К. М., 1980.

37. Коган В.М. Патопсихологическое исследование деятельности и самооценка // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и мед.деонтология. Л., 1976.

38. Коган В.М. Роль сознания в процессах компенсации // Тезисы докладов на 1 съезде общества психологов. М.,1959.

39. Коган В.М., Коробкова Э.А. Принципы и методы психологического обследования в практике врачебно-трудовой экспертизы. М.,1967.

40. Коган В.М., Костомарова Н.М. Особенности работоспособности и трудоустройства шизофреников // Экспертиза трудоспособности и трудоустройство больных шизофренией. М.,1940.

41. Конструм С.И. Психотерапия шизофрении // Проблемы пограничной психиатрии (клиника и трудоспособность). M.-JL, 1935.

42. Корабельников К.В., Серебрякова P.O. Методики исследования интеллекта и мышления в клинике // Исследование личности в клинике и в экстремальных условиях. Л., 1969.

43. Корсаков С.С. Курс психиатришо М., 1901. - Т.2.

44. Костерева В.Я. О значении внутренней картины болезни в психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией // Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. Л., 1979.

45. Коцюбинский А. П. Особенности ремиссий при малопрогредиентной шизофрении: Автореф. дис. канд.мед.наук. Л., 1980.

46. Коцюбинский А.П., Бажин Е.Ф. Социальная адаптация больных шизофренией с преобладанием дефицитарных расстройств // Шизофренический дефект. Под.ред. Р.Я.Вовин. СПб., 1991.

47. Коченов М.М., Николаева В.В. Мотивация при шизофрении. М., 1978.

48. Крепелин Э. Гигиена труда. Умственный труд. Переутомление. Спб., 1917.

49. Критская В.П. и др. Роль личностного фактора в трудовой адаптации больных шизофренией // Соц. и клин, психиатрия. 1996. - №2.

50. Критская В.П., Мелешко Т.Д., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении. М., 1991.

51. Курек Н.С. Дефицит психической активности. М., 1996.

52. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. Л., 1966.

53. Литвак В.А. Нарушения избирательности мышления и их связь с шизофреническим процессом: Автореф. дис. канд.психол.наук. М., 1983.

54. Логвинович Г.В., Семке A.B. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. Томск, 1995.

55. Логвинович Г.В., Семке A.B., Бессараб А.Б. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях. -Томск, 1992.

56. Международный симпозиум по реабилитации психически больных. -Л., 1974.

57. Мелехов Д.Е. К проблеме резидуальных и дефектных состояний при шизофрении (В связи с задачами социально-трудового прогноза). -Журнал невропатол. и психиатр. 1981. №1.

58. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М.,1963.

59. Мелехов Д.Е. Компенсация при шизофрении // Шизофрения. М., 1962.

60. Мелехов Д.Е. Некоторые клинические показания к трудоустройству шизофреников // Экспертиза трудоспособности и трудоустройство больных шизофренией. М.,1940.

61. Мелехов Д.Е. Современное состояние вопроса о трудоспособности при шизофрении // Проблемы пограничной психиатрии (клиника и трудоспособность). M.-JL, 1935.

62. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

63. Петрова А.Е., Аникина A.M. К вопросу о характере трудоспособности при шизофрении // Проблемы пограничной психиатрии (клиника и трудоспособность). -M.-JL, 1935.

64. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М., 1974.

65. Понятия установки и отношения в медицинской психологии // Материалы симпозиума. Под ред. И.Т.Бжалава. Тбилиси, 1970.

66. Психологические исследования в практике ВТЭК. Под ред. В.М.Коган. Вып. 2. - М.,1972.

67. Ришар Ж.Ф. Ментальная активность. Понимание, рассуждение, нахождение решений. М., 1998.

68. Рубинштейн С.Я. Методики экспериментальной патопсихологии. М., 1962.

69. Савина Т.Д. Изменение характеристик произвольного внимания у больных шизофренией с разной степенью выраженности дефекта // Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении. М., 1982.

70. Сакварелидзе H.A. К психопатологии шизофренического мышления. -Тб., 1974.

71. Свердлов JI.C. К проблеме компенсации при шизофрении // Новое в теории и практике реабилитации психически больных. Л., 1985.

72. Серебрякова P.O. О возможности применения стандартизированного набора экспериментально-психологических методик для исследования интеллекта и мышления психически больных // Психологические методы исследования в клинике. Л., 1967.

73. Серебрякова P.O. О некоторых новых методических подходах к экспериментально-психологическому исследованию мышления в нерво-психиатрической клинике // Теоретическая и прикладная психология в Ленинградском университете. Л., 1969.

74. Серебрякова P.O. Применение стандартизированного набора методик исследования интеллектуальной деятельности для решения диагностических задач при некоторых нервно-психических заболеваниях: Дис. канд.псих.наук. Л., 1972.

75. Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных. Под ред. М.М.Кабанова. Л., 1984.

76. Справочник по психиатрии. Под ред. А.В.Снежневского. М., 1985.

77. Сухарева Г.Е. К проблеме дефектности при мягких формах шизофрении // Сов. невропатология, психиатрия и психогигиена. -1933.-Вып. 5.

78. Теплицкая ЕМ. Психомоторная активность при нарушениях психики. -Киев, 1982.

79. Ткаченко С.В., Бочаров A.B. Нейропсихологическое изучение дефицитарных расстройств при шизофрении и аффективных психозах // Шизофренический дефект. СПб., 1991.

80. Фуллер Торри Э. Шизофрения. СПб., 1996.

81. Хвиливицкий Т.Я., Малахов Б.Б. Трудовая терапия и фармакологическое лечение больных шизофренией. Л., 1975.

82. Хелл Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении. Основы понимания и помощь в ориентировке. М., 1998.

83. Шизофренический дефект. Под ред. Р.Я.Вовина. СПб.,1991.85