автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Особенности личностной реакции на болезнь при раке желудка и прямой кишки

Автореферат диссертации по теме "Особенности личностной реакции на болезнь при раке желудка и прямой кишки"

Иг. г4 ч - 7

-.:\3 и .1 ' '«'

министерство здравоохранения рсфср

ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. в. м. бехтерева

На правах рукописи

ШИПОВНИКОВ

Николай Борисович

удк 616.33+6)6.351—006.6:6)6.895

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТНОЙ РЕАКЦИИ НА БОЛЕЗНЬ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Специальности: 19.00.04—Медицинская психология 14.00.14 — Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

ленинград 1991

Работа выполнена и Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР.

Научные руководители — доктор медицинских наук, профессор Р. А. Мельников; доктор медицинских наук, профессор Б. Д. Карвасар-скин.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор В. К. Л1ягер; доктор медицинских наук А. Е. Колосов.

Ведущее учреждение — Ленинградский государственный университет.

лизированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (193019, Ленинград, ул. Бехтерева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Защита состоится

199^.г. на заседании Специа-

Ученый секретарь Специализированного совета, д. м. н., профессор

В. А. Ташлыков

' I - 3 -

,; . ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

к г, ' ■

Актуальность темы. Необходимость усиления эффективности борьбы с раком продиктована ростом числа онкологических заболеваний некоторых локализаций, среди которых опухоли желудочно-кишечного тракта занимают существенное место (Мерабиовили В.М. и др., 1900; Напалков Н.П., 1900; Напалков Н.П. и др., 1989;Двой-рин В.В. и др., 1990, и др.).

Становление и развитие концепции реабилитации как важной части противораковой борьбы, направленной на возможно полное восстановление физического, социального и психологического статуса больного, заострило вопрос о психологических аспектах реабилитации онкологических больных (Шашев Г,С. и др., 1973; Герасименко З.Н., 1977, 1900; Кабанов М.М., 1978; Тхостов А.1П. и др., 1983, \ др.). Многими авторами указывается на стрессовый характер оа-Золвзания, описываются психологические реакции на диагноз, бо-тезнь и лечение, эмоциональные нарушения при раке, особенности тсихологической реабилитации (Герасименко В.Н. и др., 1976,1903; "нездилов А.В,, 1976,1977; Марилова Т.П., 1986; Davi.es к.К. еъ ■л. , 1973; игеегБ. еЬ п1. , 1975, и др.). Дискутируется вопрос I целесообразности сообщения больному истинного диагноза (Петер-юн Б.Е., 1975; Блохин Н.Н.,- 1977; ПаЙкин М.Д., 1979* и др.)..

1исло публикаций, касашмхся личностно-психологических особен-

г»

гостей больных с раком телудка и прямой кишки, невелико. Тяжесть :алечаших операций, последующая инвалидизация, многочисленные ункциональные нарушения предопределяют специфику переживаний ольных с данной локализацией рака, обусловливая тотальное стрес-

ируогаее воздействие на психику, особенно при операциях с налаче-*

ием противоестественного заднего прохода (Герасименко В.Н. и др.,

- А -

1983, и др.). Существует также проблема отказов больных от оперативного лечения (Береакин Д.П. и др., 1979; Герасименко В.Н. и др., 1979; Брусиловский H.H. и др., 1931, и др.), возникают пси-, холагические вопросы при наложении колостомы (Мельников P.A., 1933; Prudden g.f. , 1971, и др.), привлекают внимание реактивные состояния, депрессия у отих больных (Гнездилов A.B., 1977; Бажин Е.Ф. И др., 1983,1988; Devlin h.b.et. al. , 1971; Cubertafond P. et al. , 1903, И Др.).

Ряд авторов заостряет внимание на психологических, этических и моральных страданиях тер.шнальних больных, выработке путей облегчения их состояния (Герасименко В.Н., 1977; Блохин H.H. и др., 1980; Патерсон Б.Е., 198Г, Schneider D. , 1975; Schwartz et al. , 1977, и др.).

Систематического и достаточно полного клинико-психологическо-го исследования больных раком желудка и прямой кишки не проводилось. С позиций же системного медико-психологического подхода и особенно концепции качества жизни онкологических больных представляется ва:шым изучение воздействия онкологического заболевания и последствий радикального лечения на личность пациента, психологическую компенсацию и способы социальной поддержки.

Теоретико-методологической основой исследования является концепция "психологии отношений" Шясищев В.Н., I960; Личко А.Е., 1977) и общие принципы индивидуального психотерапевтического подхода (Карвасарский Б.Д., 1985; Либих С.С., 1985).

Цель и задачи исследования. Общей целью работы явилось комплексное изучение личностных реакций на онкологическое заболевание больных раком желудка и прямой кишки в процесса их стационарного лечения, а также анализ структуры их значимых перешваний в свя-

эи с задачами психокоррекционных и психотерапевтических воздей- • ствий.

В соответствии с этим решались следующие конкретные задачи:

1. Выяснение степени информированности больных о раке и оценка их психологической готовности к получению иатинннх сведении о диагнозе.

2. Изучение степени тревожности больных на различных этапах стационарного лечения.

3. Описание типологии личностного реагирования на болезнь.

4. Изучение возможной взаимосвязи психологических факторов и степени психологической компенсации.

5. Обосноиание с учетом клинико-психологических данных системы психокоррекционных воздействий в зависимости от этапа и вида лечения, а также степени психологической компенсации больных.

Научная новизна. Впервые в отечественной онкологии рассмотрены психологические варианты компенсации и декомпенсации больных раком желудка и прямой кишки и дана их оценка. Изучены особенности психологического реагирования больных с указанными локализациями опухолевого процесса. Изложены основные психоэмоциональные проблемы у пациентов, позникаюаие в процессе приспособления к болезни и в зависимости от характера лечебннх воздействий.

Теоретическая ценность работы состоит в подтвертдении значения психологических факторов в процессе адаптации к онкологическому заболеванию и лечении; конкретизации концепции "психологии отношений" применительно к контингенту онкологических больных.

Практическая значимость работы вытекает из возможности использования полученньк данных для выявления лиц с повышенным риском психологической декомпенсации и своевременного осуществления пси-

хокоррекциошшх мероприятий.

Материалы исследований могут быть использована врачами-онкологами и медицинскими психологами для подготовки к работе с онкологическими пациентами в рамках реабилитационных программ и в повседневной клинической деятельности.

Результаты работы внедрена в ЩШ онкологии им.проф.Н.Н.Пет-рова МЗ СССР, Ленинградски?.! областным онкологическим диспансере, специализированной поликлинике Л 92 Выборгского района г.Ленинграда, НШ рентгенологии и онкологии им.В.А.Фанарджяна МЗ Армянской ССР в г.Ереване, при подготовке медицинских психологов на кафедре пспхотерагаш Ленинградского ЩОГВа.

Обген и структура работа. Диссертация излокена на ¿^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением результатов проведенных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего /^отечественных и иностранных источников. Основной текст излог.ен на /3*f страницах. Работа-иллюстрирована таблицами И ^ рисунками.

■Материал и ^етрж исследования. Исследование проводилось в 4-м хирургическом отделении и поликлинике НШ онкологии иы.проф. Н.Н.Петрова МЗ СССР. .'

Всего било обследовано 530 онкологических больных (444 страдали злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, 65 - опухолями наружных локализаций, 21 - с нруточненшм диагнозом). Основную группу, обследованную и наблвдавшуюся на всех этапах леченая, ооставшга 250 больных, из них 67 - раком келудка • и 183 - раком прямой кишки. Все пациенты подвергались оперативному вмешательству, Части из них проводились куроы предоперационного облучения (телегамматерапия),

химиотерапии. Распределение больных по стадиям: I стадия - 16 человек (6,4;:,), II - 49 (19,6:=), Ш - 138 (55,2,;) и 1У - 47 (18,8;:',) больных. По виду оперативного вмешательства распределение оказалось следующим: всем больным раком желудка производились экстирпация или субтотальная резекция 67 (26,8/Л; 109 (42';.';) пациентам была выполнена операция с наложением колостомы или противоестественного заднего прохода; последние представляли собой группу с крайне тяжелыми последствиями психологического стресса, возникавшего под влиянием инвалидизируюпего дефекта; 78 (31,2;>) больным были сделаны сфинктеросохранлвдие операции.

Число послеоперационных осложнений составило 09 (£7,6,;), летальных исходов было 17 (6,8.-), послеоперационный период без осложнений наблюдался у 164 (65,6?) больных.

Средний возраст бельшге состапи-57 лет; мужчин было 136 (54,4,'¿), пектин - 114 (45,6,0. По социальному составу явно преобладали слу^аше - 56,8,',, пенсионеров было 29,6.?, рабочих - 13,

Б соответствии с поставленными задачами в исследовании били использованы следующие методы: многопрофильный личностный опросник ММР1, адаптировянннй в Институте им.В.М.Бехтерева, икала реактивной и личностной тревоч-юсти СпилЗоргера-Хонина, методика Дембо-РубинштеЯн, специально разработанной неформализованное кли-нико-психологиччскоо интервью. Последнее применялось для обследования больных не менее трех раз на этапе стационарного лечения и однократно п катамнестическом периода - от трех месяцев до I годя.

Обработка материалов производилась на ЗИМ 1033.

Результат исследотния. Вопрос о сообщении пациенту истинного диагноза является ключевым, определяющим взаимоотношения

- а -

онкологических больных с врачами и медицинским персоналом, родственниками, обществом и играет вашу» роль в формировании внутренней картины болезни. С помощью специально составленной анкеты било обследовано 280 больных на поликлиническом этапе. Анализ эмоционального состояния больных показал, что у трети из них (26,9;'б) наблюдался выраженный уровень тревоги по поводу ситуации болезни, у 51,4',и - умеренный уровень и у 19,признаки беспокойства отсутствовали. Информированность о предполагаемом диагнозе, характера лечения и прогнозе оказалась неопределенной для 56,45 ■

всех больных; для них была характерна неизвестность, сопровождав-'

о

мая угрозой для жизни, крушением жизненных планов и серьезным . нарушением жизненного стереотипа. В полном объеме оказались информированными о болезни только 12,5,о больных, частичное представление о ее характере имели 31,1$, что подчеркивает фрагментарность когнитивного компонента отношения к заболеванию. Удовлетворенность качеством информации о болезни и диагнозе, полученной ог' онколога в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства, высказали только 25;^ обследованных, 31?» - были неудовлетворены и 4А% дали неопределенный ответ, что отражает степень психологического стресса, эмоциональный шок вследствие фатальной угрозы предполагаемого диагноза "рак" и краха жизненных ожиданий. Неопределенность отмечена преимущественно у больных с опухолями же-лудочно-киаечного тракта и реже у больных с наружной локализацией. 50Х всех больных стремились получить дополнительные сведения об онкологическом заболевании, его природе, прогнозе и своей судьбе в целом. Выявилось три типа реакций в этом отношении: психологическая установка на информационное взаимодействие с врачом-йнКологом ("знать свою ситуацию"); пребывать в неведении, прини-

мая "игру в молчание"; находиться в рамках "деонтологической легенды" о природе выявленного заболскани,-.. Явное стремление к информационному разъяснения подробностей заболевания и шансов выздоровления проявили 49,6$ больных, указав на необходимость консультативной беседы доверительного характера с ^квалифицированным специалистом-онкологом, 39,6^ - указали на желательность такого контакта и лишь Ю,8;<'> - не нуждались в собеседовании. Большинство (65/.;) отметили, что в их общении о врачом наиболее приемлемой и желательной была бы полная откровенность, однако 13% из них предпочли бы не знать пугающие факты и подробности заболевания ("только не рак" или "только не очень плохое"). 68,9% больных одобрили утверждение о том, что "знание истинного диагноза помогает в борьбе с болезнью", отрицали его 9,5% и 6,4;'5 - подчеркнули свое нежелание получать какую-либо дополнительную информация.

Таким образом, можно констатировать направленное желание и потребность большинства онкологических больных знать истинную природу заболевания и иметь необходимую информацию по поводу лечения уче на диагностическом этапе. Безусловно, данный процесс аолжен носить дифференцированный характер. Наши данные позволяют тодвергнуть сомнению необходимость тотального следования деонто-югическому принципу онкологии - сокрытия диагноза от больного, <елавдего знать подробности заболевания, свои возможности в вос-:тановлснии трудоспособности после лечения, принимать активное 'частие в решении своей судьбы.

Основная группа Сольных раком желудка и прямой кишки - 250 еловек - была условна разделена по степени психологической ком-енсации, определявшейся экспертами на момент выписки из стацио-. ара и в ншлем случае означавшая степень успешности адаптации

больных к заболеванию и итогам лечения за счет психологических ресурсов личности и микросоциальних Дикторов. Группа компенсированных больных составила 25,6,,', с частичным уровнем компенсации -38,1 и 36,4/) большие оказались психологически декомпенсированными, образовав группу риска в плане психоэмоциональных нарушений. Различия неуду группами по таким показателям, как пол, возраст, род занятий и стадия заболевания оказались статистически недостоверными.

С помощью теста на тревожность Спилбергера-Ханина било обследовано 174 бальных: раком квлудка - 38, раком прямой кишки с ^поведением - ¿2 и с колостомой - 74. Показатели личностной тревоги на этапе поступления больных различных групп идентичны и относятся к умеренному уровню тревоги. Динамика ситуативной тревоги у Сольнъпс раком прямой кишки менялась в диапазоне высокой, достигая максимума перед операцией (51,5+1,09), что отражает объективную ситуацию предоперационной подготовки и связанные с ней переживания. К выписке отмечалось снижение травоги.к умеренному уровню, кроме группы больных раком прямой кишки с колостомой - 45,1+ +0,01. В зависимости от степени психологической компенсации группа дзкомпонсироаанных больных уже при поступлении имела высокий уровень ситуативной и личностнс1* тревоги (48,1+0,79 и 52,8+0,9 соответственно), который оставался таковым и при выписке, в отличие от группы компенсированных, у которых показатель ситуативной тревоги был высоким только перед операцией - 47,0+0,79 баллов. Наиболее интенсивную тревогу, затрагивавшую личность в целом, испытывали больные раком прямой кишки с колостомой декомпенсирован-ной группы, давая наибольшие баллы на утверждения: "Ожидание тру; ноЬтей очень тревожит меня" и "Меня охватывает сильное беспокой-

ство, когда я думаю о своих делах и заботах". Индикатором степени совладания с эмоциональным дистрессом служили фиксации больных на утверждениях типа: "Мне ничто не угрожает" и "Меня волнует возможные неудачи".

С помошью многопрофильного личностного опросника (ММР1) были однократно обследованы в предоперационном периоде 250 больных раком яелудка и прямой кишки. Профили основных базисных икал теста не имели статистических различий по группам. Показатели всех шкал не превышали 70 баллов, кроме шкалы "депрессии" - 71,2 -с устойчивш пиком. Второе место занимала пкала ипохондрических проявлений .или невротического сверхконтроля - 65 Т. Двушкальный код профиля с доминирующими шкалами 2иТ характерен для больных обшесоматической клиники и указывает на пониженное настроение, многочисленные жалобы на здоровье в связи с реальным недомоганием и др. Специфического личностного паттерна для больных раком желудка и прямой кишки не выявлено. Установлены различия между здоровой популяцией (данные Н.Б.Ласко) и онкологическими больными, выражакшеся липь тенденцией повьгаения шкал "невротической триады" у последних. Это соответствует специфике патологии онкологического заболевания - скрытый, иногда длительный период опухолевого роста, без проявления отчетливой симптоматики, при первоначальном отсутствии болезненных ощущений.

На успешность психологической компенсации оказывал влияние симптомокомплскс, который находит свое выражение в показателях шкал "невротического сверхконтроля" (1-я шкала), сниженного настроения (2-я шкала) и психастенической продукции (7-я икала). Индикатором степени декомпенсации Сольных раком желудка являлись такие шкалы, как 1-я, 2-я и 7-я, а для больных раком прямой кита-

ки - шкалы 1-я, 2-я, 3-я и 8-я. Если для больных раком гелудка более характерными оказались соматические переживания, то у больных раком прямой кишки в процессе совладания со стрессом, обусловленным заболеванием, акцент смещался на психологические проблемы. Личностные профили по ведущим шкалам представляются следую-щи» образом: явная депрессивная реакция отмечена у 31 ,б>" всех больных, ипохондрическая - у 12,4число профилей, приближающихся к корме, - у 29,6$ и у 14,4$ больных какой-либо специфики в профиле MUPI установлено не было. 8-я и 3-я шкалы доминировали в 6,0$ и 5,6$ случаев соответственно.

Неформализованное интервью использовано применительно к 250 больным. Первоначальная омоциональная реакция при сообиении о наличии рака и необходимое^ хирургического вмешательства в виде тревоги преобладала у 56,4% больных, причем более выраженной она была у пациентов с раком желудка, в то время как у лиц, страдаю-пих рахсм прямой кишки с последующим наложением колостомы, реакция страха отмечена лишь у 26,7)6, В плане психотерапии важным является вопрос о содержании страхов и опасений, которые в той или иной степени отмечены у 90,0% больных. Наибольшее беспокойство у больных раком прямой кишки с колос?смой было связано со страхом оа исход операции - 47.6&I у них же отмечался и самый большой процент страха смерти - 4,8%. Акцентирование внимания на социально-бытовых последствиях болезни у пациентов, страдавших раком желудка, из-за перестройки режима питания (диета, ограничения, пяти- и более разовый прием пиши, явления дискомфорта, наступления периодической слабости) отмечено у 23,9$ больных. Депрессивный настрой был присущ больным раком желудка в 47,8$ случйав против 30% у всех исследованных пациентов. Тревожное на-

строение преобладало у пациентов, стрядаюшх раком прямой кига-ки с колостомой. Наибольшая частота позитивного настроя - 35,,"> -оказалась у больных раком прямой кишки с низведением. Апатический, ипохондрический и дисфорический компоненты о*:оциснлгь:юге настроя наблюдались у Зб,4;"з всех больных. Причем, ипохондрический компонент преобладал у больных раком жзлудка и прямой кишки с колостомой. Выяснение причин заболевания, по мнению больного, является важным для установления наличия или отсутствия обвинения, фиксирования чувства вины, обиди. Опрос показал, что 40,К-больных появление онкологического заболевания ни с чем но связывают, 17,2^ обвиняют себя, 13,2.:1 - неблагоприятные жзненные условия; 10,8/с - обстоятельства и других лиц. Как известно, психологический контакт с больным является одним из условий эффективного психокоррекционного воздействия. Доброжелательное отношение чаще отмечалось у больных раком прямой кишки с низведением (56,скрытое отрицательное отношение с подозрительностью и недоверием - у 22,4% больных раком желудка и у 19% страдающих раком прямой кишки с колостомой.

Велика роль семейных отношений для онкологических больных, как в плане практической помощи во время ухода в послеоперационном периоде, так и в отношении социально-психологической поддержки. Эмоциональное эмпатическое отношение со стороны членов семьи отмечено у 55,2,' всех больных. Оор/альный характер взаимоотношений в семье в наибольшей степени типичен для больных раком желудка - 30,8^; негативные отношения наблюдались у 8,б!ъ больных раком прямой кишки с колостомой, они были обусловлены психологическим барьером перед функциональным дефектен.

Одним из ключевых моментов внутренней картины болезни являет-

ся представление больного о диагнозе. 39,6$ из них были уверены в "доброкачественном" характере опухоли, 37,61 - склонялись к этому мнению. Только 18^ пациентов предполагали злокачественную природу заболевания или были уверены в этом. Детальное выяснение отношения больных к диагнозу и заболеванию позволило выявить четыре основных их типа. Распределение больных по разным типам отношения приблизительно равное, кроме "реалистического принятия" -4,8%. Эти больные признавали онкологический диагноз в полном объеме и объективно судили о заболевании. Суть отрицания болезни состояла в ее неприятии, стойкой вере в доброкачественный характер опухоли, отборе только желательной и благоприятной информации (2Э,8;0. Следующая по выраженности группа пациентов - 26,8X1 -частично признавала онкологический характер болезни, но дистанцировала себя от реальной ситуации, демонстрируя собственную версию происхождения заболевания. Третья группа больных с неустойчивым отношением - 23,2% - характеризовалась неопределенной установкой в отношении болезни, проявлявшейся в нежелании получать медицинскую информацию, тревожности, неуверенности с выраженной тенденцией поиска психологической поддержки, противоречивости желаний. Больные последней группы - 16,4>ь - не считали болезнь слишком серьезной и игнорировали явные свидетельства истинного характера болезни - радикальность операции, лучевое лечение, курсы химиотерапии и др..

Заслуживает внимания оценка отношения больных к лечебному процессу по шкале активности - пассивности. Так, у 39,2;1 пациентов установлено положительно-активное отношение к контакту с врачом и медицинский предписаниям. Выраженная амбивалентность с частой Сменой поведенческого стереотипа была отмечена у 30% больных,

отнесенных к группе неустойчивых. Для 24,4% была характерна пассивность, замкнутость, психологическая изоляция и безучастность к лечебным воздействиям.

Обращает на себя внимание факт задержки во времени обращения к врачу после появления первых симптомов - у 57,2% больных. Основной причиной этого являлся страх, опасения, затем незначительность симптоматики и далее - пренебрежение к здоровью, причем мотивация нередко имела бессознательный характер.

Выяснялся вопрос о стрессовых, драматических событиях, в течение 2-3 лет, предшествовавших появлении болезненной симптоматики. Максимальный показатель дистрессовых событий установлен у больных раком желудка -32,по сравнению с больными раком прямой кишки - 13,7%, что согласуется с неоднократно упоминаемой в литературе связью между психогенными факторами в анамнезе и возникновением рака желудка.

С помощью корреляционного анализа между показателями психологических методик и неформализованного интервью установлено, что первоначальная реакция на обнаружение онкологического заболевания оказалась связанной со шкалой депрессии - 0,33. Психологический настрой на операцию был положительно связан с показателями пяти шкал ШР1 - невротической триады, а также 7-й, 8-й, а степень психологической компенсации оказалась положительно взаимосвязанной с показателями 1-й, 3-й и 7-й шкал. Такая характеристика как "болезнь-здоровье" по методике Дембо-Рубиютейн высоко коррелировала с показателями 7-ии икал ШР1. Снижению показателя субъективной оценки здоровья (от 1,0 до нуля) соответствовало и повышенна значения шкал, в первую очередь "депрессии", "ипохондрии" и "психастении".

ВырАжйнйой оказалась корреляционная связь показателя степени ПайХ'САоГиЧесКой кокпенсации о личностной тревогой в случаях, йогдч Щл йыписке из стационара и ситуативной тревоги при поступлении ч-iS ■характеристики были максимальными - 0,41 и 0,38 соответ-csseiüiO« Личностная тревога на этапах поступления и выписки, а также сй^атизная тревога перед операцией возрастали по мере увеличения показателей неустойчивости и пассивности отношении больного к лечения. Высокий показатель взаимосвязи психологической компенсации и показателя самооценки (-0,83) позволяет интерпретировать оту зависимость как осознание и констатацию ухудшения своего здоровья, своеобразное "самопризнание" в ненадежности компенсаторных ресурсов и, напротив, веру в свое здоровье при эффективном действии механизма психологической компенсации или замещающих его свойств личности.

Первоначальная реакция на болезнь оказалась связанной с доминирующим настроением на госпитальном этапе и страхом перед болезнями, имевшим место в прошлом. Люди, испытавшие выраженные опасения перед серьезньми болезнями в анамнестическом периоде, реагировали .ча известив о наличии у них онкологического заболевания Солее интенсивной эмоциональной реакцией - тревогой и страхом. Последствия этого обнаруживаются в Биде отсроченных психологических перекиваний, касающихся жизненных перспектив и представляющих проекцию страха за свое будущее, как на осознанном, так и бессознательном уровнях.

Содержательная характеристика процесса формирования психологической компенсации, определение ее структуры требуют детального рассмотрения основных п&раметроч нофореализованного интервью к трех групп больных, сформированных по основному признаку - ус-

пешности или неуспешности компенсации. У больных декомпенсиро-ванной группы преобладающими оказались тревога и страх перед операцией, значительно выраженное беспокойство и опасения за исход оперативного вмешательства, максимальная выраженность негативизма и скрытого отрицательного отношения в коммуникационных процессах, апатический, ипохондрический и дисфорический компоненты настроения. Информированность и представление об истинной природе заболевания позволяют судить о резком снижения увз-ренности в доброкачественности опухоли и подозрении на "рак" по мере ухудшения психологической компенсации. У компенсированных больных защита "Я" от дистрессового влияния диагноза злокачественной опухоли выражена значительно сильнее, чем у декомпенсиро-ванных. У 47,2$ из группы декомпенсировадашх отсутствовала установка на психологическую поддержку, в то время как компенсированная группа отличалась ее выраженностью у всех больных. Активное приспособление к лечению преобладало в группе компенсированных больных - у 75$ против 8,8$ у декомпенсиросанных. Последним была свойственна неустойчивость, амбивалентное отношение к лечебным процедурам, перспективам пыздоровленш! и успэху лечения. Процент положительного, мотивированно принятого, решения о согласия на операцию у компенсированных больных составил 81,2$, декомпен-сированных - 2,2$.

У 48 больных исследована причина проявлений эмоционального стресса при раке. В качестве таковых чапэ других выступала трепа гная реакция на хирургическое вмешательство, его объем и калечащий характер - у 13 пациентов. Немотивированные страх, тревога отмечались у II человек. Нарушение контакта с лечащим врачом, в части случаев с возникновением конфликтной ситуация, отмечено у

9 больных. Неадекватность в поведении, повыпенная агрессивность, исшгеш раздражительности установлены у 6 больных. Отрицательное влияние летального исхода от онкологического заболевания у родственников отмечалось у 5 пациентов. Искаженные доминирующие представления о раке как неизлечимом, прсдрепакицш судьбу, послужили причаюй невротической фиксации у 4 больных.

Мотивы отказа от оперативного лечения были разными, в части случаев ттсли противоречивый характер. Ыозапчность и фрагментарность эмоционального фона переживаний, ш'теллектуалышс версш1 и довода, а такгсе влияние отрицательных факторов конкретной ситуации на почве определенных личностных особенностей привели к отказу от лечения 28 (11,2$) больных, из них 25 (13,7^) - раком прямой кптки и 3 (4,5$) - раком нелудка. Об;цие причшш отказа -убеждение в неизлечимости рака и его сопрял:ешюсть со словом "смерть", предопроделенность исхода, калечащий характер операции - противоестественный задний проход. 32?$ из них тлели онкологическую настороженность в анамнезе из-за негативного опыта (умерше родственники); 21 % - ссылались на причшш. объективного п плана - отпуск, семейные пробдеш, необходимость привести в порядок дола, невозможность в настоящее время бросить работу. На 1Й больных оказала влияние обстановка стационара, состояние тяг-елых больных, смерть пациента в палате и др. V смысл их доводов сво сводился к страху перед болью, операцией, наркозом - "психологический паралич". 7% пациентов считает, что прогашут и так, скочь-ко времени им "отпущено".

В резульгато обследования 115 ботыс:х раком лзлудка и прямо" киикп в катагнюстпческои периоде (через 3,6 песяцев, I год) у 73^ выявлен рлд основных, часто вс?речр'т;:::сл пепгоютгчоекгг: проблей: эыэцпэналыые нарупзпия (трагогс, депрессия), сшвкек::-

интереса к глппи, слабодуппе), психосоматические :плоби, у>:од в ботюзнь, ухудтипе семейных взаппоотнопенлй, одиночество, проб-лош трудоустройства, фиксация неадекватной реякцип па последот-шя лечения (фупкцпопапьнш'г и космстпчоскнй дефект), реакция па рецидив заболевания.

Такпп образом, психологическое днстрессовоо воздействие онкологического заболевания и шзвашшо пм яичност-нпе реакции приводят к наругюнип процесса коммуникационного взаимодействия, что отрицательно сказнвается на нерно-псцхпческой сфере болышх, формируя у тшх ленхоомпцпоиалыше расстройства и двзадэптивное поведение.

Результата клишшо-псгосологпчоского исследования, а так~е проводившиеся пенхокоррекционные воздействия п виде рациональной психотерапии, релаксации с суггестивным компонентом позволили выделить два рода задач психологической помоги этим больным: I) особая тактика обращения или психологического "мшшпулированля" болышмп раком желудка и прямой кникл со стороны хирургов-онколо-гоа и 2) пепхокоррекционная наггравчегаюоть работч психолога о дшпшм контингентом пациентов, которая диктуется спецификой онкологической клинической ситуации и психологическими компенсаторными возможностями отдельного боилого.

Задачей психолога в период шявления онкологического заболевания является снятие острого эмоционального стресса, содействие приспособлпгаш к факту болозни, впработка адекватного отношения к .течении, формировать установки на лечение у отказавпшхея от лого пациентов. Б пориод стационарного лечения: формирование пчлпгттой геякппп па ботезиь, психологическая подготовка к опз-рптавнп:'--/ рпегптолютву, пстсэдпаглпотпка п психокоррекция оно-

циональных нарушений, преодоление негативных установок (предвзятости, неверия, неправильных представлений и оценок). В катамне-стическом периоде: профилактика и коррекция психологических декомпенсаций больных в различных сферах (семейно-бытовой, трудовой, досуга), консультирование и адекватная ориентация родственников, психологическая помощь некурабельным больным и членам их семей.

Психокоррекционная работа с больными раком желудка и прямой кишки показывает, что при индивидуальном подходе к пациенту в процессе реабилитации с учетом социально-психологических переменных возможна достаточно эффективная стимуляция психологических компенсаторных ресурсов личности больного. Эти вопросы требуют, конечно, дальнейших исследований и создания социально-психологической службы в онкологии.

выводу

1. В результате клинико-психологического исследования больных раком прямой кишки и калудка установлено, что процесс коммуникации с ними носит блокированный, формальный характер. Констатировано направленное желание и потребность большинства онкологических больных иметь необходимую информацию о диагнозе, болезни и прогнозе ужз на диагностическом этапе. Отмечающееся в настоящее время тотальное сокрытие диагноза от больного, желающего принимать активное участие в своей судьбе, требует пересмотра и дальнейших разработок.

2. Интенсивность и содержание тревожной реакции больного зависят от его соматического состояния, этапа лечения и степени психологической компенсации.

3. Треть всех больных раком желудка и прямой кишки на момент

первичного выздоровления - выписки из стационара, оказались в психологически декомпенсированном состоянии и нуждались в соответствующих психокорренционнвд мероприятиях.

4. Наиболее значимым для определения степени психологической компенсации оказался следующий комплекс характерных признаков (фактор "успешности"): первоначальная реакция на заболевание и предполагаемый диагноз, доминирующее настроение, приспособление

к лечению, мотивационно-волевой настрой на оперативное вмешательство, контактность и самооценка здоровья.

5. Установлена типология отношения больных раком желудка и прямой кишки к диагнозу и болезни: отрицание, игнорирование, частичное признание, амбивалентное отношение и реалистическое принятие.

6. Результаты клинико-психологического изучения больных раком желудка и прямой кишки позволили сформулировать основные принципы оптимального психологического контакта с онкологическими больными как со стороны хирурга-онколога, так и для психокоррекцион-ной работы психолога в системе восстановительного лечения и реабилитации онкологических больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медико-психологические проблемы онкологической клиники // Психология и медицина. - М., 1978. - С.220-224 (соавт. Е.Ф.Бажин, Д.П.Береэкин и др.).

2. Психологический компенсаторные реакции онколог лческих больных // Совершенствование методов реабилитации онкологических больных: Материалы Всесоюзного-симпозиума. - Л., 1973. - С.9-П (соавт. Е.Ф.Бажин, Д.П.Береэкин и др.).

3. Психологическая характеристика различиях групп больных раком кэлудка и прямой кишки // Совершенствование методов реабилитации онкологических больных: Материалы Всесоюзного симпозиума. - Л., 1970. - С.105-107.

4. К вопросу о психосоциальной реабилитации онкологических больных, виписапных из стационара Ц Совершенствование методов реабилитации онкологических больных: Материалы Всесоюзного симпозиума. -Л., 1978. - С. 15-16 (соавт. Д.И.Верезкин, Н.Я.Шабанова и

др.).

5. Психогенные нарушения у онкологических больных и возможности их коррекции в онкологической клинике // Вопросы онкологии. - 1979. - №5. -С.106-107 (соавт. Л.В.Гнеэдилов, Н.Н.Симонов).

0. Состояние некоторых психических функций онкологических больных Ц Материалы конференции молодых онкологов Ленинграда. -Л., 1979. - С.63.

7. Психологические аспекты отказов онкологических больных от лечения 1/ Тезисы 5-й областной научн.конференции. - Челябинск, 1979, - С.72-73 (соавт. Д.П.Верезкин, А.В.Гнзздилов и др.).

В. Медико-психологические аспекты в онкологической клинике // Реабилитация онкологического больного. - Л., 1979. - С.62-74 (соавт. Д.П.ьерезкин, Ё.^.Бажин и др.).

9. Роль социально-психологических факторов в оценка компенсаторных возможностей онкологических больных // Социально-психологические исследования в психоневрологии. - Л., 19С0. - С.124-128.

10. Предварительные результаты клинико-психологичяского изучения больных злокачественными опухолями пищеварительного тракта в пожилом возрасте // Вопросы онкологии. - 1981.-К. - 0.107-108 (соавт. А.В.Гуляев, И.В.Правосудов и др.).

11. Психологическая характеристика системы отношений онкологических больных (рак желудка и прямой кишки) // Вопросы онкологии.

- I9Q2. - »I. - С.100-102 (соавт. А.В.Гуляев, Н.Н.Симонов).

12. Психологическое состояние больных раком желудка и пр/мой кишки в предоперационном периоде // Актуальные вопросы онкологии: Тезисы 9-Й Закавказской коиф. онкологов. - Ереван, 1982. - C.I64--166 (соавт. С.К.Саядян),

13. Особенности личностной реакции на болезнь при раке прямой кишки П Диагностика и лечение рака прямой кишки. - Л., 1983. -С.147-156.

14. К проблема психологической адаптации онкологических больных II Актуальные вопроси изучения механизмов гомеостаза: Тезисы республ.научи.конф, - Каунас, 1983. - C.II4-II5 (соавт, Е.Ф.Важин, Л.В.Донская и др.).

15. Применение гипномузыкотерапии в онколагическд'Й клинике // Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза: Тезисы рэспубл. научн.конф. - Каунас, 1983. - C.II5-II7 (соавт. Д.Г.Белягв, A.B. Гнездилов и др.).

16. О социально-психологических сторонах реабилитации онкологических больных на постгоспитальном этапа И Социально-психологические проблемы реабилитации нервно-психических больных: Сборник научных трудов. - Л., IS84, - C.II0-II4 (соавт. В.А.Чулкова),

17. Роль и задачи работы психолога в обследовании и лечении онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1986. - №10. -С.90-98 (соавт. Л.В.Донская, В.А.Чулкова),'

18. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу // Вопросы онкологий. - 1990. - Ш. - С,966-969 (соавг. Н.Н.Блинов, И.П.Комяков).

19. Aßßstfakter und Verlauf der postoperativeii Periode bei Mayen -und Mastdarmkrebekrauken // Arch. Gescliwulstiorschurig. - 1980. - v.50. - K 4. - P, 369-374 (D.R.Berjoskin, N.-'J.Simonov, M.D.Pailcin).