автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Особенности психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания

Автореферат диссертации по теме "Особенности психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Пестерева Елена Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ К БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЛИМФОМАМИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

- 1 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005002833

005002833

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета

Научный руководитель:

кандидат психологических наук, доцент Чулкова Валентина Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор зав. кафедрой психологии и педагогики Санкт-Петербургской государственной

медицинской академии им.И.И. Мечникова Соловьева Светлана Леонидовна

доктор психологических наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии с курсом общей медицинской психологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова Исаева Елена Рудольфовна

Ведущая организация: Российский государственный

педагогический университет им. А.И. Герцена

Защита состоится « » I,С}/?^ 2011г. в часов на

заседании совета Д212.232.22. по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, факультет психологии, ауд. 227

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9.

Автореферат разослан « № » Н&^^ф^

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат психологических наук^щзцент

Грандилевская Ирина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы исследования.

В России, как и во всем мире, наблюдается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями, число которых в наше стране достигает более 400 тыс. больных в год (Мерабишвили В.М., 2010). Злокачественные лимфомы относятся к разряду системных лимфопролиферативных заболеваний, и составляют 3% от всех злокачественных опухолей, в России каждый год выявляются 10 тысяч новых случаев заболевания (Ильин Н.В., 2010).

Информация об онкологическом заболевании является разрушительной для личности человека и связана с возможной психической травмой (Чулкова В.А., 1978; Марилова Т.Ю., 1996; Колосов А.Е, Шиповников Н.Б, 1994). Психическая травма сопряжена с сильными мучительными переживаниями и обуславливает кризисное или экстремальное состояние человека (Карпова Э.Б., Чулкова В.А., 2007; Бочаров В.В., Карпова Э.Б., Чулкова В.А., Ялов А.П., 2010; Bultz B.D.; Johansen С., 2011). Исследования, демонстрирующие распространенность психологических нарушений у онкологических больных (Гнездилов A.B., 1976; Березкин Д.П., Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., Чулкова В.А. и др., 1979; Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., 1980; Смулевич A.B., 1997; Чулкова A.B. 1999; Менделевич Б.Д., 1999; Гнездилов A.B., 2002; Ciaramella A., Poli Р., 2001; Bowers L. et al., 2003; Kollner V. et al., 2004), показывают, что на каком бы этапе заболевания (включая ремиссию) не находился бы больной, переживания, сопровождающие онкологическое заболевание, влияют на то, как живет этот больной, определяют его качество жизни (Демин Е.В., Чулкова В.А., Блинов H.H., 1990; Selby P.J., Chapman J.A., Etazadi-Amoli J et al., 1984; Holland J.C., 2011).

К настоящему времени имеется достаточное количество психологических исследований злокачественных заболеваний различных локализаций, но злокачественные лимфомы остаются своеобразным «белым пятном» в клинической психологии. Вместе с тем, отсутствие конкретной локализации опухоли при злокачественных лимфомах, неинформированность общества о данном заболевании, которое зачастую маскируется под недомогания, посещающие людей в обыденной жизни, обуславливают отсроченную

3

психологическую травматизацию больных: понимание происходящего у больных происходит позже, чем при других онкологических заболеваниях (Чулкова В.А., Комяков И.П., Блинов H.H., 2005). Кроме того, злокачественные лимфомы часто поражают людей молодого возраста, в период становления личностного и профессионального статуса, развития семейных отношений, и зрелого возраста, в период их активной трудовой деятельности. Ситуация, связанная с заболеванием, необходимостью лечения, фрустрирует актуальные потребности пациентов (Чулкова В. А., Шиповников Н.Б., 1986). Длительное лечение, которое существенно ухудшает самочувствие больных, негативно влияет на их психоэмоциональное состояние и качество жизни (Green В. L. et. al., 1998; Garliardi G., Lax I., et.al., 2001). Все это создает трудности выработки у больных злокачественными лимфомами адекватного отношения к болезни.

Злокачественные лимфомы при адекватном и своевременном лечении имеют более благоприятный прогноз, в сравнении с другими злокачественными новообразованиями (Ильин Н.В., 2005, 2010). Однако изменения, которые вызывает данное заболевание на психофизиологическом и эмоциональном уровнях могут сохраняться долгие годы после окончания лечения (Fassio Т., Canobbio L., et.al.,1986; Flechtner Н., Bottomley А., 2003). Социально-психологические исследования больных злокачественными лимфомами показывают, что даже в состоянии стойкой ремиссии болезнь и пережитый в связи с ней стресс снижают качество жизни больных (Fobair Р. et al., 1986; Jeffrey К. Н. et.al., 2005; Kawiecka-Dziembowska В. et. al., 2005) и, в определенной степени, влияют на продолжительность их жизни (Донская JI.B., 1986; Осипова Н.Э., 2006). Все это указывает на необходимость профессиональной психологической помощи больным злокачественными лимфомами, учитывающей особенности психологической адаптации к болезни данной категории пациентов.

В связи с этим, целью исследования явилось изучение особенностей психологической адаптации к болезни больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

4

1. Исследовать отношение к болезни у больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

2. Изучить психоэмоциональное состояние и особенности личности больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

3. Исследовать психологическую адаптацию больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

4. Исследовать взаимосвязь психологической адаптации больных злокачественными лимфомами с особенностями личности больного.

5. Определить возможности использования клинико-психологических особенностей больных злокачественными лимфомами в психокоррекционной работе.

Объект исследования: больные злокачественными лимфомами.

Предметом исследования: закономерности психологической адаптации больных к ситуации заболевания злокачественными лимфомами.

Теоретико-методическую основу исследования составили концепция В.Н. Мясищева (1960, 1974) о личности как системе отношений; учение Р. А. Лурия о «внутренней картине болезни» (1977); концепция об экстремальной и кризисной ситуациях, развиваемая сотрудниками кафедры психологии экстремальных и кризисных ситуаций (Хрусталева Н.С., 2010); системная концепция психической адаптации и дезадаптации при соматических заболеваниях (Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И с соавт., 1994); системное использование в психологическом исследовании больных клинико-психологического и экспериментально-психологического методов (Зейгарник Б.В., 1976).

Гипотезы исследования:

1. В структуре личностного реагирования на болезнь у больных злокачественными лимфомами в качестве определяющего преобладает анозогнозический компонент отношения к заболеванию.

2. Эмоциональное принятие злокачественного характера болезни при злокачественных лимфомах как системного онкологического заболевания, как правило, происходит позже, по сравнению с онкологическими заболеваниями, имеющими конкретную локализацию опухоли.

3. При формировании отношения к заболеванию злокачественными лимфомами определяющими являются не клинические характеристики опухоли, а личностные характеристики больного и особенности его реагирования на заболевание.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью психологической адаптации больных злокачественными лимфомами является длительный период отрицания злокачественного характера болезни, которое проявляется преимущественно анозогнозическими реакциями на заболевание, что обуславливает отсроченность психологической травматизации у данной категории больных.

2. Этап рецидива заболевания является наиболее психологически трудным для пациентов со злокачественными лимфомами; на этом этапе снижается уровень психологической защиты, и у большинства больных происходит осознание злокачественного характера заболевания, которое сопровождается сильными негативными переживаниями.

3. Осознание и принятие болезни у больных злокачественными лимфомами определяется не столько динамикой развития заболевания, сколько личностными особенностями больного, его восприятием болезни и лечения, механизмами совладающего поведения и его смысложизненными ориентациями.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико- и экспериментально-психологическое исследование особенностей психологической адаптации больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания.

Выявлено, что больные злокачественными лимфомами имеют психологические проблемы, которые обусловлены особенностями восприятия болезни и лечения на различных этапах заболевания: до начала лечения и при первичном лечении - это проблема эмоционального принятия болезни; при лечении рецидива заболевания - проблема существования в болезни; в ремиссии - возвращение к привычной жизни с учетом опыта заболевания.

Установлено, что для больных злокачественными лимфомами характерен длительный период отрицания злокачественного характера заболевания, что

6

обуславливает отсроченную психологическую травматизацию больных (особенно у лиц молодого возраста), в сущности, она наблюдается только при рецидиве заболевания. Отрицание злокачественного характера заболевания проявляется преимущественно анозогнозическим реакциями на заболевание.

Показано, что переживания и психологические проблемы на каждом этапе заболевания злокачественными лимфомами являются необходимым условием личностного принятия болезни и осознания больным ответственности за свое здоровье и жизнь, что оказывает влияние на психологическую адаптацию пациента.

Теоретическая значимость работы. Данное исследование расширяет теоретические представления о психологической составляющей онкологических заболеваний. Теоретически значимым также является описание своеобразия психологических переживаний и реакций на болезнь у онкологических больных с системным и нелокализованным характером патологического процесса.

На модели больных злокачественными лимфомами показано, что онкологическое заболевание относится к экстремальным и кризисным ситуациям, и все особенности психологических переживаний и изменений онкологического больного могут быть объяснены с позиции психологии кризисных и экстремальных ситуаций. Полученные результаты уточняют механизмы психологической адаптации личности в кризисных и экстремальных ситуациях.

Практическая значимость работы. Развитием результатов проведенного исследования может явиться разработка программы психологического сопровождения лечебного процесса в учетом выявленных особенностей психологической адаптации к болезни пациентов со злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания, включая ремиссию.

Результаты исследования могут использоваться в образовательных программах по психоонкологии (для врачей и медсестер) и онкопсихологии (для психологов).

Достоверность результатов исследования обеспечена надежным теоретико-методологическим обоснованием эмпирического исследования, значительным объемом выборки, использованием валидных и надежных психодиагностических

методик, соответствующих цели и задачам работы, сопоставлением данных клинического и экспериментально-психологического методов, использованием стандартизированных методов математической обработки полученных данных; согласованностью эмпирических данных с теоретическими и экспериментальными результатами, полученными другими исследователями.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, на научной сессии «Психоневрология в современном мире» (НИИ им. В.М. Бехтерева, 14-18 мая 2007), на научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2007» (СПбГУ, фак. психологии, 2007), на научно практической конференции «Ананьевские чтения -2008» (СПбГУ, фак. психологии, 23-25 окт., 2008г.), на научно-практической конференции «Психология XXI века» (СПбГУ, фак. психологии, 24-26 апр., 2008г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (СПбГМА им.И.И.Мечникова, 2008), на семинаре по «Психоонкологии» (СПбГУ, фак. психологии, ФГУ «РНЦРХТ» Росмедсоцразвития, НИИ им.Петрова, 20 января 2011г.), на постоянно действующем семинаре «Психологические аспекты в онкологии» кафедры психологии экстремальных и кризисных ситуаций (11 марта 2011г., 9 сент. 2011).

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, приложения, изложенных на 185 страницах компьютерного набора, содержит 60 таблиц, 9 рисунков, список литературы, включающий 169 источников, из них - 98 на русском и 71 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность проблемы исследования больных

злокачественными лимфомами, определяется цель, гипотезы и задачи, объект, предмет, характеризуются методологические основы, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость диссертационной работы, формируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» дается клиническая характеристика злокачественных лимфом, приводится анализ психологических исследований в онкологии и психологическая характеристика лиц, страдающих злокачественными лимфомами.

«Клиническая характеристика злокачественных лимфом». Описаны этиология и клиническая картина данного заболевания, прогностические факторы, влияющие на выбор оптимального лечения с учетом двух основных вариантов злокачественных лимфом - лимфомы Ходжкина и Неходжкинской лимфомы. Показано, что злокачественные лимфомы при адекватном и своевременном лечении имеют благоприятный прогноз (Ильин Н.В., 2010).

«Психологические исследования онкологических больных». Обсуждается роль психологических факторов в возникновении, развитии онкологических заболеваний и в адаптации к заболеванию. Показано, что каждый этап течения заболевания характеризуется специфическими психологическими проблемами (Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., 1988; Чулкова В.А., 1999; Гнездилов А.В, 2002). Но, несмотря на наличие общих тенденций, эмоциональные и поведенческие реакции больных определяются не только обстоятельствами возникновения болезни и процессами лечения, но личностными особенностями больного (Менделевич В.Д.1998; Чулкова В.А., 2005).

«Психологические характеристики больных злокачественными лимфомами». При изучении психологических особенностей и проблем при лимфопролиферативных заболеваниях отмечено, что на формирование отношения к болезни и лечению оказывает влияние отсутствие конкретной локализации злокачественной опухоли (Чулкова В.А., Комяков И.П., Блинов Н.Н, 2005), ухудшение самочувствия в процессе специфического полихимиолучевого лечения (Greer B.L., 1998) и в связи с этим ухудшение качества жизни больных (Ionova A.V., Osipova N.E., 2002). Ситуация, связанная с болезнью и лечением, имеет продолжительное влияние на психоэмоциональное состояние данной категории больных и их качество жизни в целом, что, в определенной степени, влияет на продолжительность жизни (Донская JI.B., 1986; Осипова Н.Э., 2006).

«Психологические механизмы адаптации личности к онкологическому заболеванию». Ситуацию онкологического заболевания с психологической точки зрения рассматривают как экстремальную и как кризисную (Карпова Э.Б., Чулкова В.А. ,2007; Чулкова В.А., Моисеенко В.М., 2009). При переживании заболевания как экстремальной ситуации больной ощущает ее как чрезвычайно сложную, которую нужно «перетерпеть», психологической задачей личности в данном случае является возвращение к привычному функционированию. В основе психологического кризиса лежит разрушение тех представлений и убеждений, которые имеются у каждого человека относительно себя и окружающего мира (Карпова Э.Б., Чулкова В.А., 2007). Психологическая задача больного в этом случае состоит не столько в восстановлении психофизиологического и психического равновесия, сколько в решении целого ряда нового для него личностных и экзистенциальных проблем, без чего невозможно сохранение целостной идентичности (Бочаров В.В., Карпова Э.Б., Чулкова В.А., Ялов A.M., 2010). Разрешение экстремальной и кризисной ситуации связано с возможностями психологической адаптации человека, которая включает в себя комплекс защитно-приспособительных образований, таких как стратегии и ресурсы совладающего поведения, психологическая защита, а в случае развившегося заболевания - внутренняя картина болезни.

«Роль смыслообразующих и ценностных характеристик больного в адаптации к заболеванию». Рассматривается вопросы о смысле жизни и мере личностной ответственности человека за свою жизнь (Франкл В., 1990; Ялом И., 1999; Леонтьев Д.А., 2000 и др.), их связь с уровнем соматического, психологического и социального здоровья человека. Показано, что смыслообразующие и ценностные характеристики, чувство ответственности в ситуации онкологического заболевания являются теми ориентирами, благодаря которым личность выбирает стратегию поведения, влияющую на адаптацию.

Вторая глава «Методы и материал исследования» посвящена организации исследования - целям, задачам, методам и материалу исследования.

Клинико-психологический метод: • биографический метод

• наблюдение,

• клиническая беседа,

• формализованное интервью.

Экспериментально-психологический метод:

1. для выявления особенностей личностного реагирования на болезнь и другие значимые отношения личности, связанные с болезнью - методика для диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И. с соавт., 2005),

2. для качественного анализа жалоб больных невротического регистра -симптоматический опросник невротических/неврозоподобных расстройств (ОНР-Си) (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003)

3. для исследования субъективного восприятия времени семантический дифференциал времени (СДВ) (Вассерман Л.И. с соавт., 2009),

4. для определения меры осмысленности жизни - тест смысложизненных ориентаций (СЖО) (Леонтьев Д.А., 2006).

5. для изучения механизмов совладающего поведения

• опросник для изучения копинг-поведения, направленный на выявление способов преодоления трудностей в трех сферах психической деятельности: когнитивной, эмоциональной, поведенческой (Е.Неш),

• методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК), определяющая интегральную личностную характеристику -интернальность (Бажин Е.Ф. и соавт., 1993),

Исследование проводилось в «Российском научном центре рентгенологии и хирургических технологий» (ФГУ «РНЦРХТ» Росмедсоцразвития) на отделении лучевой терапии системных заболеваний и лучевой патологии (ОЛТСЗ). Общая численность исследованных больных составляет 138 человек в возрасте от 18 до 55 лет (36,2+11,1).

При описании выборки использовалась информация о возрасте,

профессиональной деятельности, образовании и семейном статусе больного на

момент проведения исследования. Также в разделе представлены клинические

характеристики: распределение больных по диагнозу (лимфома Ходжкина и

11

Неходжкинская лимфома) и по стадиям заболевания, указаны общее состояние обследуемых больных согласно классификации ECOG, исходная прогностическая группа для больных лимфомой Ходжкина и Международный прогностический индекс для больных Неходжкинской лимфомой. Исходя из того, что состояние больных изменяется в зависимости от конкретного этапа течения заболевания, в дальнейшем психологические характеристики больных сопоставлялись, ориентируясь на различные этапы, а именно:

I этап - до начала лечения (длит, заболевания 1,5+1,0 мес) - 41 чел.

II этап - первичное лечение (длит, заболевания 8,2+0,8 мес.) - 42 чел.

III этап- лечение рецидива (длит, заболевания 74,3+10,8 мес.) - 36 чел.

IV этап - ремиссия (длит, заболевания 91,4+8,6 мес.) - 19 чел. Выделенные группы больных однородны по возрасту, профессиональному статусу и семейному положению.

Больные также были разделены по возрасту на группы- до 40 лет (74 чел.) и от 40 лет (64 чел.), по диагнозу - лимфома Ходжкина (77 чел.) и Неходжкинская лимфома (61 чел.).

Третья глава «Отношение к болезни у больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания» диссертационного исследования посвящена изучению отношения больных к болезни на различных этапах заболевания.

Параграф 3.1. «Результаты клинико-психологического исследования отношения к болезни больных злокачественными лимфомами». Клинико-психологическое исследование позволило выделить такие составляющие отношения к болезни как отношение к диагнозу, субъективная картина болезни, отношение к лечению.

«Отношение больных к диагнозу» отражает характер эмоциональной реакции больных на обнаружение заболевания, качество имеющейся информации о перспективах заболевания, степень признания злокачественного характера заболевания.

Большинству больных свойственны тревога, беспокойство при обнаружении заболевания. У части больных (19,6%) наблюдается так называемое

«спокойствие», которое носит характер облегчения после длительного психологического напряжения. Для одних больных это напряжение было вызвано длительностью и трудностями постановки диагноза, для других (16,7% больных с рецидивом) напряжение было связано со страхом возвращения заболевания. У 53,2% пациентов в ремиссии ретроспективно отмечается сильная эмоционально выраженная реакция на обнаружение заболевания (страх, шок), что достоверно чаще, по сравнению с больными других групп (р<0,03). Данная реакция ими осознавалась и переживалась. Это же явление отмечается рядом авторов (Petengale K.W. et al.,1985; Dean С., Curtees P.C., 1989; Fawzy F.T. et al„ 1993), которые указывают на то, что пережитая психологическая травма при онкологическом заболевании является благоприятным прогностическим признаком.

Признание злокачественного характера патологического процесса, негативной информации о перспективах происходит по мере прогрессирования заболевания (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных злокачественными лимфомами по степени признания злокачественного характера заболевания

Степень признания До лечения 1гр. Первичное лечение Игр. Реци, Шг ЦИ8 Р- Ремиссия Шгр. Достоверные различия

п % п % п % п %

Отрицание 6 14,6 3 7,2 3 8,3 - 0

Частичное признание 19 46,3 19 45,2 6 16,7 8 36,8 1,П-Ш р<0,003

Признание 16 39,1 20 47,6 27 75,0 11 57,9 II - III р<0,03

Всего 41 42 36 19

Больные до 40 лет на этапах до лечения и при первичном лечении чаще не принимают негативной информации о перспективах заболевания.

«Отношение к лечению» включает в себя вопросы отношения больных злокачественными лимфомами к полихимиолучевой терапии. На всех этапах лечения, кроме рецидива, преобладает страх в отношении лечения: страх изменения внешности, страх осложнений в результате лечения, ощущение беспомощности. Страх способствует формированию у больного негативного отношения к лечению, мешает ему осознавать и принимать информацию, связанную с заболеванием. Несмотря на страх, при прохождении первичного лечения 64,3% больных имеют «оптимистичное» отношение к лечению: позиция

13

«все будет хорошо» может играть защитную функцию и отражать желание «не думать о плохом», что является своеобразным когнитивным контролем и не всегда соответствует реальному оптимизму больного. При лечении рецидива больных с «оптимистической» позицией по отношению к лечению составляет 38,9%, что достоверно меньше, чем при первичном лечении (р<0,05).

«Субъективная картина болезни» включает в себя представление больного о болезни, наличие конкретной причины болезни (по представлению больного), определение больным личностного смысла заболевания. На всех этапах болезни больные злокачественными лимфомами представляют свою болезнь чаще обусловленную психологическими факторами, чем физическими, что соответствует литературным данным (Коваленко С.Н. 2000). Нахождение конкретных субъективных причин заболевания и определение личностного смысла заболевания видоизменяется по мере течения болезни, что указывает на глубокую, подчас не осознаваемую самим пациентом, внутреннюю психологическую работу, в результате которой формируется концепция болезни. Вместе с тем, 47,8% больных не находят конкретных причин заболевания (до лечения таких больных 61%). Другие же, составляющие также 47,8% больных, воспринимают болезнь как внешнее событие по отношению к их личной истории и, вследствие этого, не могут определить личностный смысл заболевания (до начала лечения таких больных 70,7%).

У большинства больных всех групп (70,7%; 73,9%; 50%; 84,2%) мотив выздоровления содержит конкретные жизненные цели (создать семью, вырастить детей, получить образование, реализоваться на работе). Напротив, 12,3% опрошенных больных подчеркивают личностный смысл выздоровления в ценности своей жизни как таковой.

В параграфе 3.2. «Результаты исследования типов отношения к болезни больных злокачественными лимфомами (ТОБОЛ) на различных этапах заболевания». Результаты исследования типов отношения к болезни с помощью методики для диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ) показывают, что у больных на различных этапах заболевания наиболее выражены эргопатический

(Р), анозогнозический (3), сенситивный (С) компоненты отношения к болезни (рис.1).

25 -

20 -

15-1 группа

■*• II группа

III группа

Ю "

IV группа

5 -0 -

Рис.1. Профили средних оценок компонентов отношения к болезни больных на различных этапах заболевания

Эргопатический и анозогнозический компоненты на этапах до лечения, в

процессе первичного лечения и лечения рецидива отражают трудности в

принятии заболевания и роли больного. Анозогнозический компонент у

пациентов в ремиссии означает не столько отрицание болезни как таковой,

сколько завершение жизненного этапа, связанного с болезнью и лечением, так

как в данный момент пациенты знают, что они здоровы (им об этом говорят

врачи на основании проведенных анализов). Анозогнозический компонент на

всех этапах заболевания более выражен у больных до 40 лет. Сенситивный

компонент, указывающий на чувствительность заболевшего к оценкам

окружающих, особенно выражен при лечении рецидива (р£0,05), когда

анозогнозия и «уход в работу» не могут смягчить психологическую травму,

вызванную информацией о заболевании. При этом эргопатическое реагирование

может служить компенсацией сенситивности больного (Чулкова В.А., 1999)

У 65,8% больных до лечения и у 64,3% больных при первичном лечении

преобладает условно-адаптивное отношение к заболеванию (эргопатическое,

анозогнозическое, эргопатически-анозогнозическое). У 41,7% больных при

лечении рецидива с условно-адаптивным отношением к болезни, наряду с

эргопатическим и анозогнозическим, преобладает гармоничное (Г) отношение к

болезни (22,2%). Клинические наблюдения показывают, что для большей части

15

больных с гармоничным отношением характерна позиция «защитного» оптимизма, при котором больной, избегая сильных переживаний, строит свое поведение в соответствии с социальными нормами, не позволяя себе эмоциональных вспышек, тем самым является удобным, «хорошим» пациентом для врача и для близких.

На всех этапах заболевания у больных не выявлено достоверных различий в выраженности компонентов отношения к болезни в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

В параграфе 3.3. «Социально-психологическая ситуация в связи с заболеванием злокачественными лимфомами» описаны изменения отношений больного в семье, с ближайшим окружением и жизни в связи с заболеванием. Социально-психологическая ситуация исследована с помощью клинической беседы и наблюдения.

«Отношение в семье». Для онкологического больного велика роль семейных отношений, как в плане практической помощи во время лечения, так и в аспекте эмоциональной поддержки. В психологическую поддержку родных в связи с заболеванием уверено большинство больных до лечения и при первичном лечении (82,9%, 66,7%, соотв.). Однако в процессе прохождения лечения больные все чаще склоняются к мнению «будущее покажет насчет поддержки, а также изменяется оценка этой поддержки: при наличии поддержки, она воспринимается не той, в которой нуждаются. Во время прохождения лечения отношения в семье ухудшаются (р<0,03), вследствие взаимных страхов, нередко выражающихся в агрессивных реакциях. Ситуация онкологического заболевания является травмирующим событием как для заболевшего, так и для членов его семьи (Cotcher М, 1992; Hilton В.А., 1993).

«Отношение с окружающими». Несмотря на то, что большинство больных во всех группах уверены, что болезнь не повлияла на их отношения со значимыми другими, от этапа к этапу больные все чаще считают, что ситуация заболевания не может улучшить эти отношения. Всего 44,8% обследованных больных указывают на наличие трудностей в сообщение о своем диагнозе другим. При этом даже в ремиссии 36,8% пациентов ухудшение

взаимоотношений со значимыми другими. Перенесенные переживания в связи с заболеванием и лечением формируют у пациентов преувеличенные ожидания от окружающих (внимание, одобрение, может восхищение или снисхождение), несоответствующие реальным отношениям. Иногда сами больные создают психологический барьер, состоящий из опасений быть не принятым в качестве полноценного человека.

«Отношение к жизни». Среди всех обследованных больных 60,0% больных злокачественными лимфомами считают, что болезнь, являясь существенным событием, при этом не внесла изменений в их жизнь. От этапа к этапу все больше больных ощущают необратимость и неизбежность изменений, которые вносит болезнь в жизнь. Так, если до начала лечения таких больных 12,2%, то при первичном лечении - 35,7%, при лечении рецидива - 52,8%, а среди пациентов в ремиссии - 63,2%. У части больных на всех этапах заболевания выявляется неопределенная установка на будущее (41,5%, 2,9%, 33,3%, 21,1%, соотв.), которая характеризуется противоречивым состоянием: надеждой на излечение и страхом перед будущим. При рецидиве заболевания в 22,2% случаев выявляется пессимистическая установка на будущее, что достоверно чаще, в сравнении с больными других групп (р<0,03). В ремиссии 52,6% больных имеют оптимистическую установку на будущее, которая выражается в желании приспособиться к жизни, в поисках себя в новой жизненной ситуации.

В четвертой главе «Психоэмоциональное состояние и особенности личности больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания» приведены анализ жалоб невротического регистра, результаты исследования психоэмоционального состояния, особенностей психологического восприятия времени жизни и смысложизненных ориентаций.

В параграфе 4.1. «Психоэмоциональное состояние больных злокачественными лимфомами» приведен анализ жалоб больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания, полученный с помощью симптоматического опросника невротических/неврозоподобных расстройств (ОНР-Си). На этапах до лечения, первичного лечения и лечения рецидива ведущими по частоте встречаемости являются ипохондрические

(65,8%, 63,8%, 55,8%), астенические (48,8%, 31%, 38,8%) жалобы, аффективная лабильность (41,5%, 42,8%, 36,1%) и нарушение социальных контактов 14,6%, 38,1%, 38,8%). Наличие ипохондрических жалоб позволяет больным злокачественными лимфомами ощущать свое тело и призентировать свое недомогание и жалобы во вне (врачам, близким), что является важным при отсутствии конкретной локализации опухоли, незначительной симптоматики и влияет на представление больного о заболевании. Астенические жалобы соответствуют клинической картине заболевания. На этапе ремиссии уменьшается число жалоб астенического характера и, наряду с ипохондрическими жалобами (57,9%) и нарушением в общении (57,9%), одной из ведущих является аффективная напряженность (36,8%). Нарушение контактов на этапе ремиссии может быть отражением актуализированных в связи с заболеванием экзистенциальных проблем, одним из проявлений которых является экзистенциальная изоляция (И.Ялом, 1999).

Анализ возрастных различий показал, что больные до 40 лет менее остро переживают возникновение заболевания: до лечения у них реже встречаются депрессивные жалобы (20% и 52,4% соотв., р<0,05), аффективная напряженность (30% и 71,4% соотв., р<0,02), при первичном лечении достоверно ниже выраженность жалоб депрессивного и дереализационного характера (р<0,01). Однако при возникновении рецидива у больных до 40 лет выше выраженность шкал аффективной напряженности (р<0,03), ананкастических жалоб (р<0,03), чем у более старших больных.

На всех этапах заболевания не выявлено достоверных различий по частоте встречаемости и выраженности жалоб невротического регистра в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

Параграф 4.2. «Восприятие психологического времени больными злокачественными лимфомами». Личностный смысл заболевания во многом определяется опытом прошлой жизни и оценкой перспектив будущего. Под влиянием болезни возможна трансформация личностной истории жизни человека, что в свою очередь влияет на его отношение к болезни и выздоровлению. Для исследования психоэмоционального состояния и жизненной

18

перспективы больных злокачественными лимфомами использовалась методика семантического дифференциала времени (СДВ).

Оценка личностного восприятия настоящего времени показывает, что актуальное состояние больных на этапах до лечения, первичного лечения и лечения рецидива характеризуется сниженным жизненным тонусом (фактор активности времени), неудовлетворенностью актуальной жизненной ситуацией (фактор эмоциональной окраски времени). Формируя отношение к болезни, больные стремятся рационально подойти к действительности - по фактору структура времени настоящее определяется как вполне понятное. Вместе с тем, значение фактора ощущаемости времени свидетельствует о нарушение психологической связи с действительностью. Актуальное состояние пациентов в ремиссии характеризуется умеренным жизненным тонусом, имеется психологическая связь с действительностью.

На этапах до лечения, первичного лечения и лечения рецидива отмечается тесная психологическая связь с прошлым (фактор ощущаемости прошлого времени). В отличие от предыдущих групп, на этапе ремиссии впечатления, касающиеся прошлого, носят умеренно положительней характер, отмечается меньшая погруженность в прошедшие события (р<0,05). Оценка будущего показывает, что больные ожидают благоприятного развития событий. При этом на этапе рецидива, в сравнении с предыдущими этапами, будущее видится менее радостным (фактор эмоциональной окраски времени) (р<0,05), менее объемным (фактор величины времени) (р<0,01), менее реальным (фактор ощущаемости времени) (р<0,05). У пациентов в ремиссии восприятие будущего отлично от тех, у кого болезнь находится в активной фазе: с ним связывается реализация определенных планов (фактор структуры времени). Позитивное отношение к своему будущему является личностным ресурсом пациентов (Вассерман Л.И. и соавт., 2005).

На всех этапах заболевания у больных не выявляется достоверных различий в восприятии психологического времени в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

В параграфе 4.3. «Смыслоэюизненные ориентации больных злокачественными лимфомами» приведены результаты исследования смысложизненных ориентаций больных с помощью методики смысложизненные ориентации (СЖО). Общий показатель осмысленности жизни во всех группах больных находится в пределах нормы. Если до лечения и при первичном лечении снижен показатель шкалы личностного локуса контроля (ЛК-Я), в сравнении с нормативным показателем, то при рецидиве заболевания данный показатель соответствует норме: больной начинает осознавать, что от него самого зависят способы реагирования на заболевание и лечение.

Во всех группах не выявлено значимых различий по шкалам смысложизненных ориентаций в зависимости от возраста больных (до 40 лет, от 40 лет) и от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

В пятой главе «Психологическая адаптация больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания» приведены результаты исследования совпадающего поведения, которое опирается на оценку человеком своих возможностей (копинг-ресурсы) и проявляется в форме копинг-стратегий.

В параграфе «Интернальность больных злокачественным лимфомами на различных этапах заболевания» приведены результаты исследования интернальности больных с помощью опросника уровень субъективного контроля личности (УСК). В группах больных до лечения и в процессе первичного лечения снижен уровень общей интернальности (4 стена). От этапа к этапу общий уровень интернальности в группах становится достоверно выше и растет число больных с умеренным и повышенным уровнем общей интернальности (рис.2).

Умеренный уровень интернальности в сфере здоровья (5 стен) выявлен только на этапе ремиссии. На всех этапах диагностируется умеренный уровень интернальности (5-6 стен) в таких сферах жизнедеятельности, как семейное и межличностное общение, в области достижений и преодоления неудач.

На всех этапах заболевания у больных не выявлено значимых различий уровня интернальности в основных сферах жизнедеятельности в зависимости от диагноза (лимфома Ходжкина и Неходжкинская лимфома).

Рис.2 Больные злокачественными лимфомами с умеренным и выше уровнем общей

интернальности

В параграфе «Копинг-стратегии в структуре совпадающего поведения больных злокачественными лимфомами на различных этапах заболевания» выявлялись копинг-стратегии при помощи опросника для изучения копинг-поведения (Е. Heim). Больным свойственны адекватные конструктивные и относительно конструктивные когнитивные стратегии совладения, которые способствуют снижению психоэмоционального напряжения и сохранению контроля, но при длительном использовании могут блокировать процесс переживания заболевания. На эмоциональном уровне больными всех групп наиболее часто используется стратегия «оптимизм» (58,5%, 66,7%, 55,6%,47,4% соотв.). С одной стороны, оптимизм, как уверенность в благополучном исходе может быть основан на глубинном доверии и контакте человека с самим собой. С другой стороны, оптимизм может быть защитным, при котором негативные эмоции не осознаются (Чулкова В.А., Комяков И.П., 2010). При рецидиве наблюдается увеличение частоты и спектра использования неконструктивных эмоциональных стратегий. В ремиссии, наряду с «оптимизмом», ведущей является стратегия «протест» (31,6%). На поведенческом уровне до лечения, при первичном лечении и лечении рецидива ведущей является относительно конструктивная стратегия «отвлечение» (39%, 33,3%, %,33,3%, соотв.). В ремиссии преобладают конструктивные поведенческие стратегии (57,9%), среди

которых доминирует «сотрудничество» (42,1%), что в определенной степени связано с опытом болезни.

Шестая глава «Взаимосвязь психологической адаптации больных злокачественными лимфомами с их психологическими особенностями».

Психологическая адаптация к заболеванию возможна при условии принятия болезни больным на когнитивном, эмоциональном уровнях, что связано с ответственностью больного за свою жизнь. На основе литературных данных (Ялом И., 1999) было сделано предположение, что на степень ответственности больного может указывать его интернальность, отражающая характер убеждений относительно своей способности контролировать, влиять на происходящие события, справляться с трудными ситуациями.

Взаимосвязь интернальности (УСК) и отношения к болезни (ТОБОЛ). До лечения и при первичном лечении уровень общей интернальности (Ио) больных прямо взаимосвязан с анозогнозическим (3) компонентом (г=0,35, р<0,05 и г=0,37, р<0,01, соотв.). При этом интернальности в сфере здоровья (Из) имеет обратную связь с данным компонентом (3) (г=-0,33, р<0,01) и прямую с дезадаптивными компонентами отношения к болезни (рис.2).

До лечения (I гр.) Первичное лечение (Игр.)

Ио - общая интернальность, Из - интернальность в сфере здоровья Компоненты отношения к болезни: 3 - анозогнозический, Н - неврастенический, И - ипохондрический, Э - эгоцентрический, М - меланхолический, А - апатический, П - паранойяльный, Д - дисфорический Рис. 2. Корреляционные взаимосвязи интернальности и компонентов отношения к болезни у

В ремиссии обнаружена прямая взаимосвязь между уровнем общей интернальности (Ио) и анозогнозическим (3) компонентом отношения к болезни (1=0,54, р<0,05), который на данном этапе означает отрицание заболевания в

больных на этапах до лечения и при первичном лечении

данный момент. Общая интернальность больного (Ио) и его интернальность в сфере здоровья (Из) имеет обратную взаимосвязь с дезадаптивными компонентами отношения к болезни (рис. 3).

Ио - общая интернальность, Из - интернальность в сфере здоровья Компоненты ВКБ: 3 - анозогнозический, Н - неврастенический, И - ипохондрический, Э - эгоцентрический, М - меланхолический, А - апатический, П - паранойяльный, С - сенситивный

Рис. 3. Корреляционные взаимосвязи интернальности и компонентов отношения к болезни у

Можно предположить, что пациенты в ремиссии адаптированы к ситуации заболевания за счет изменения отношения к своему здоровью.

Взаимосвязь интернальности (УСК) и факторов восприятия времени (СДВ). До лечения и при первичном лечении не выявляется взаимосвязи между уровнем общей интернальности и восприятием времени, но обнаружена обратная взаимосвязь интернальности в сфере здоровья и факторами позитивного восприятия времени.

При возникновении рецидива уровень обшей интернальности прямо взаимосвязан с более позитивным восприятием прошлого (г=0,34, р<0,05), настоящего (г=0,46, р<0,01), будущего (г=0,34, р<0,05).

В ремиссии уровень интернальности взаимосвязан с позитивным восприятием настоящего (г=0,34, р<0,05) и будущего (г=0,50, р<0,01).

Взаимосвязь интернальности (УСК) и смысложизненных ориентации (СЖО). До лечения и при первичном лечении отсутствует взаимосвязь между уровнем общей интернальности, интернальности в сфере здоровья и смысложизненными ориентациями. Можно предположить, что на данных этапах большинство больных не рассматривают заболевание как часть своей жизни,

Ремиссия (1Угруппа)

пациентов на этапе ремиссии

следовательно, не могут занять ответственную позицию по отношению к жизни в условиях болезни.

При лечении рецидива уровень общей интернальности взаимосвязан с общей осмысленностью жизни (г=0,33, р<0,05), с включенностью в происходящее (г=0,36, р<0,05), с осмыслением перспективы (г=0,38, р<0,05), с личностным локусом контроля (г=0,42, р<0,05). Уровень интернальности в сфере здоровья также взаимосвязан с общей осмысленность жизни (г=0,36, р<0,05) и личностным локусом контроля (ЛК-Я) (г=0,45, р<0,05). Возможно, что столкновение с реальной витальной угрозой в ситуации возникновения рецидива дает больному понять, что «другой жизни не будет» и это повышает ответственность за нее.

В ремиссии уровень общей интернальности взаимосвязан с общей осмысленностью жизни (г=0,40, р<0,05) и с включенностью в происходящие жизненные события (г=0,34, р<0,05).

Для больных злокачественными лимфомами интернальность пациента является информативным предиктором психологической адаптации: по мере принятия болезни и осознания им своей ответственности за здоровье и жизнь увеличивается число больных с умеренным уровнем общей интернальности, способствующей эффективной психологической адаптации.

В Заключении проводится обобщение полученных результатов проведенного исследования, сопоставление их с информацией из доступных литературных источников по обсуждаемой проблеме, подводятся итоги, формулируются практические рекомендации и выводы. Полученные результаты подтверждают выдвинутые нами гипотезы.

На основании проведенного клинико- и экспериментально-психологического исследования, можно выделить ряд практических рекомендаций для психологической работы с больными злокачественными лимфомами:

• учитывать переживания и психологические проблемы пациентов, специфичные для каждого этапа заболевания;

• несмотря на сглаженность эмоциональных реакций больного на начальных этапах заболевания, вследствие отрицания злокачественного характера болезни,

24

пациенты нуждаются в психологической помощи, так как работа с психологом позволяет больному соприкоснуться с вытесненными чувствами страха и тревоги, которые нередко маскируются под проблемы, не связанные напрямую с заболеванием;

• в связи с отсроченной психологической травматизацией при злокачественных лимфомах учитывать индивидуальный темп больного в процессе принятия заболевания, который определяется особенностями его личности;

• при отрицании злокачественного характера заболевания больному свойственно принимать болезнь на когнитивном уровне, что выражается в рассуждениях о заболевании и лечении, при этом эмоциональное реагирование на болезнь снижено;

• учитывать свойственный пациентам двойственный характер эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий (например, оптимизм, отвлечение), который подтверждается психологическими тестами и который распознаётся при условии эмпатического контакта с больным.

ВЫВОДЫ

1. Отношение к болезни у больных злокачественными лимфомами характеризуется доминированием эргопатического, анозогнозического, сенситивного компонентов, при этом на всех этапах заболевания, кроме рецидива, преобладает анозогнозический тип отношения к болезни.

2. Психоэмоциональное состояние пациентов со злокачественными лимфомами определяется переживаниями, вызванными ситуацией заболевания, и зависит от эмоционального принятия больным болезни, которое в силу системного нелокализованного характера патологического процесса происходит позже, по сравнению с пациентами с локализованными злокачественными новообразованиями, и обусловливает более длительный период отрицания злокачественного характера заболевания.

3. На психологическую адаптацию больных злокачественными лимфомами на этапах до начала лечения и при первичном лечении влияет эмоциональное

25

принятие больным злокачественного характера заболевания; на этапе рецидива психологическая адаптация больного состоит в принятии больным ответственности за свою жизнь и здоровье; на этапе ремиссии психологическая адаптация проявляется в восстановлении привычных форм жизни пациента с учетом приобретенного опыта.

4. Наиболее трудным для психологической адаптации больного злокачественными лимфомами является этап рецидива: снижается анозогнозия, уменьшается диапазон конструктивных копинг-стратегий, но при этом возрастает общий уровень интернальности, что может способствовать принятию болезни на эмоциональном уровне большинством больных.

5. Среди больных злокачественными лимфомами на этапе ремиссии увеличивается число пациентов, имеющих умеренный и повышенный уровень общей интернальности и интернальности в сфере здоровья.

6. Отношение к болезни пациентов с лимфомой Ходжкина или Неходжкинской лимфомой определяется не клиническими характеристиками опухоли, а личностными особенностями больного, его восприятием болезни и лечения, смысложизненными ориентациями и уровнем интернальности.

7. При психологической помощи больным злокачественными лимфомами целесообразно на начальных этапах заболевания использовать методы психокоррекционной работы, направленные на изменение эмоционального состояния больного, которые способствуют эмоциональному принятию болезни; в дальнейшем психокоррекционная работа должна быть направлена на переосмысление больным своей жизненной ситуации.

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1. «Клинико-психологические аспекты в онкологии»/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева // «Вестник СПбГУ», сер.12, вып.1,2010, с.91-100.

2. Психологическая помощь в онкологии / В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// «Вестник СПбГУ», сер.12, вып. 1,2010, с.185-191.

3. Душевный мир онкологического больного/ Вопр. онкологии, т. 56, №1, 2010, с.83-87.

4. Феномен анозогнозии в формировании отношения к болезни/ Е.В. Пестерева, В.А. Чулкова, Н.В. Ильин, О.Н.Симонова// Вопр. онкологии, 2008, т.54, №3, с.88-91.

5. Информированность онкологического больного и его адаптация к заболеванию/ О. Н. Симонова, Л.И. Корытова, В.Ф. Мус, В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Вопр. онкологии, 2008, т.54, №1, с.82-85.

6. Психологические факторы адаптации при онкологических заболеваниях/ О.Н. Симонова, Е.В. Пестерева // Материалы на VIII международный конгресс по качеству жизни «Паллиативная медицина и реабилитация», СПб., 2006, №2, с.ЗЗ.

7. Особенности адаптации больных лимфомой Ходжкина в различные периоды лечения /В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы к Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире 14-18-мая 2007», СПб., с.155-156.

8. Ипохондрическая симптоматика в формировании отношения к заболеванию/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы на научно-практическую конференцию «Ананьевские чтения 2007», СПб., 2007, с.77-78.

9. Особенности принятия информации о заболевании онкологическими больными/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы на Международную научно-практическую конференцию «Психология XXI века», СПб., 24-26 апр. 2008, с.273-274.

10. Анозогнозия у больных злокачественными лимфомами / В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Материалы международной научно-практической конференции «Психологическая помощь в кризисных ситуациях, 31окт.-1 ноября 2008», Астрахань, с.215-219

11. Принятие заболевания больными злокачественными лимфомами/ Е.В. Пестерева, О.Н. Симонова, В.Н. Федорец// Сб. трудов междун. научно-практической конфер. «Актуальные вопросы внутренних болезней», СПб.: ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008, с.47-48.

12. Размышления о теле в связи с проблемами онкологического заболевания / В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Сб. трудов научно-практической конф. «Ананьевские чтения 2008», СПб., 21-23 окт. 2008, с.37-38

27

13. «Модель психологической помощи онкологическим больным»/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// материалы У1 съезда онкологов и радиологов стран СНГ, 1-4 окт. 2010, Душанбе, с.359.

14. Семья онкологического больного/ В.А. Чулкова, Е.В. Пестерева// Матер. 5 Международ, ежегод. конф. «Вызовы эпохи в аспекте психол. и психотер. науки и практики» и 1 съезда психол и психотер. Поволжья// Казань, 2011, с.472-476.

Подписано в печать 15.11.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 2308.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru