автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Нарушение психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей

Автореферат диссертации по теме "Нарушение психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей"

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА, ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М. В. ЛОМОНОСОВА

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.853-053.2-06

АСКОЧЕНСКАЯ

Татьяна Юрьевна

НАРУШЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

Специальность 19.00.04 — медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва 1990

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государа венного университета имени М. В. Ломоносова.

Научный руководитель

доктор психологических наук Э. Г. Снмерницкая.

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор В. М. Шкловский,

кандидат психологических наук О. А. Кроткова.

Ведущее учреждение — НИИ дефектологии АПН СССР.

Защита диссертации состоится « . » 1990 г.

на заседании специализированного Совета К 053.05.75 в МГУ им. М. В. Ломоносова по адресу: г. Москва, К-9, проспект Маркса, д. 18, корп. 5, аудит.....

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан « .«г". » . . . . 1990 г.

Ученый секретарь Совета кандидат психологических наук

В. М. Девишвили

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актл'ЭДъкост|ь тгообнегя. Эпилепсия - распространенное забо-леваике: примерно 5% всех людей л течение свсей з:изни имеют по крайней мера один эпилептический припадок (Громов С./., 1987), Наиболее уязвимым для развития эпилептического процесса является детский возраст, Дети страдаю,;, этим заболеванием в 4 раза чаще, чем взрослые (Сарадаипвили Ü.M., Геладзе ТЛИ., 1977). Эпилепсия у детой характеризуется но только высокой частотой, по к значительной степенью вцраленности. Именно в период развития и обучения особенно часто•наступают характерные для эггллеп-сии явления органической деменции и эпилептических изменений личности (Харитонов P.A., 1970

В ряцо исследований доказано, что при эпилепсии в детском

возрасте наблюдаются значительные нейропсихологические расст-*

ройства (Симерницкая З.Г., 1985 ; Di-eisbach М. et al., 1932; Hartiago l.o.,i9ö4). Однако, в литературе мы не встретили работ., носвященных нейропсихологическому изучению начальных проявлений эпилепсия у детей. Важность далной проблемы обусловлена ■ тем, что успешность реабилитационных мероприятий в отношении больных эпилепсией во многом зависит от их своевременного качала (Ворокков ГЛ., 1977, 1979 ;Агрба И.В., 1930).

ВШгзфние нейропсихологичесглх расстройств на ранних этапах развитие процесса позволяет дифференцированно подходить к составлению психокорроидионннх програш.

Одним из основных принципов реабилитации болапнх эпилепсией яяляется свЛЗвремениое навнач<нке противосудорожой терапии. В последние годы наметилась общая тенденция к раннему навначеншэ антиконзульсантов, поскольку начало лечения на этапе "уверенности в наличии эпилепсиин часто бывает запоздг-тым я недостаточно

эффективным (Болдырев A.M., 1937, IS83 ; Шевченко A.M. и др., 1988). Больше значение для адекватного подбора лекарственных препаратов имеет учет межполунарной локализации эпилептического очага (Харитонов P.A., Синцов А.Н., 1935 ; Громов С.А., 1988 ; Братана H.H., Доброхотова Т.А., 1988). Ода по клинической картине приступа далеко не всегда можно су; ать о расположении эпилептического пропчсса. Незрелость детского тэга, свойственней детям полиморфизм припадочных состояний маскируют очаговую симптоматику. Элект^оэнцефалографическое исследование на начальных этапах заболевания также чао-хо огладывается галоянфоршткв-нкм (Кравцов Ю.И. и др., 1987 ;Нестратов Л,Н. и др., 1980). В атом случае большие возможности шкет открывать нейропсихолога-чеокий метод исследования. Нейропсихслогичесн..е симптомы возникают при тонких, функциональных изменениях шзговой ткани и являются важными критериями оцеггки патологическом состояния различна Структур головного мозга.

ha диагностическую ценность нейропсихологических методов в „■установлении лохализадки очага эпилептической активности у взрослых больных зталепсизй указывали многие авторы (Анфиноге-нов В.Т., 1964 ; Бичиауришзили Р. Г. и др., 1986 ; Кротова P.A., . 1984 ; Denne 1-е Ii R,, 1ЭМ-; Hlöve н. ,19?ч-). Исследований, посвящениях. описанию нейропсихологичесхой симптоматики при различной локализадки эпилептического очага удбтей, очень шло. Они носят разрозненный характер, основываются на разных методических приеглах. ..V;.

Цель работы - нейропсяхологичесгое изучение' нарушений психических процессов в начальной стадии эпилепсии у детей..

' В задачи исследования входило: I. Сопоставление результатов нейропсихолощческого обследования летой с начальными стадиями эпилепсии и вдоролых детей.

2. Исследование особенностей нарушения психических процессов на ранних- этапах заболевания в зависимости от-межполутарной локализации эпилептического ovara.

3. Сравнение результатов нейропспхологического обследования детей с начальники стадиями эпилепсии и датой с большой длительностью заболевания.

4. Исследование возяжностей йейропсихологичеЬкого метода в прогнозировании динашки эпилептического процесса и в виборе противосудорожлой терапии.

Методологической основой работ;; яеилось современное представление советской психологии о системном строения высших психических функций, их динамической локализации, прижизненном формировании их структуры и мозговой организации, о высокой функциональной специализации различных отделов гол ;вного шзга не только у взроольк, но и у детей (Выготский Л.С., 1980 ; ЛурияЛ.Р., 1969). '

Научная новизна. Впервые в отечественной литературе было проведено систеттическое исследование, качественный л количественный ¡гнаяиз нарушений психических 'функций при эпилепсии у детей.- Получены новые данкыо о специфике этих расстройств в .начальной стадии заболевания, списанн особенности их проявления в зависимости от локализации эпилептического очага. В работе показано, что структура не йропсихолотачоского синдрот претерпевает íaic количественные, так и качественные изменения с течением эпилептической болезни.

Устиновлчзно, что при• йпилепсии у детой имеет мзсто изкенэ- . шо функционального вкаишдейсавик болклих полушарий головного «зга, На качалышх этапах заболевания характер этих изменений сражает действие кбшенсаторных мозговых механизмов, возникаю-

щих в ответ на начавшейся патологический процесс. Выявлена корреляция между характером меяполунарных взаимоотношений и выраженности) нарушений психических функций.

Результаты проведенного исследования показали важность не£-ропсихологического изучения функциональной /.лкшаптиости пглу-uaj-чй на этапе подбора противосудорожной терапии. При одной и той ко локализации эпилептического ovara действие противосудо-рожных препаратов является неодинакова в зависимости от особен-, пост'.-¡i доминантное?" полушарий по руке и речи.

Практкческая. '»начимость. Доказана во»можность использования неiípo пслхологического метода для топической диагностики эпилептического очага ка ранних стадиях эпилепсии у детей. Проведенное исследование дает объективные критерии прогноза дальнейшего развития заболевания, а также дополнительные показания к адекватному подбору противо судэрогло Я терапии.

Полученные результаты широко применяются в диагностических целях- в практике работы неврологического,отделения Детской кли-,чической больницы И I и Детской неврологичебхо.й консультативной поликлиники. Материалы, представленные в диссертации, используются а учебном процессе на факультете психологии MLV им.М.В.Ло-» глоносова и на кафедре нервных болезней педиатрического факультета 2-го ЮГОМ км.И.И.Пирох'Ова.

Положения, тзыносамке ка защиту; '

1. На рангах стадиях эпилепсии у детей наблюдаются паруше-ния психячесюх функций. Характер ке¡¡ропсихологических расст- . ропотв зависит от межпслушарной локализации эпилептического очага, ' ' • . . _

2. На начальных этапах развития заболевания происходит

л

изменение функционального взаимодействий больших полушарий го-

ловкого мозга. В осуществлении речевых процессов возрастает роль полушария, в котором локализуется эпилептический очаг.

3. НеГгролсихологпчеекиК метод исследования позволяет осуществлять топическую диагностику эпилептического очага на ранних стадиях эпилепсии у детей, дает дополнительные критерии для адекватного подбора противосудорояной терапии.

■ Апро&здкя работ». Основные результаты исследования докяади-вались и обсуждались на X научной сессии по дефектологии (Москва, апрель 1990), на заседаниях кафедры не ¡¡со- и патопсихология Факультета психологии МГУ им.М.В.Яомокссова (март, Г339, кзрт, 1990).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введен"я, сегш глав, заключения, выводов и списка литература, Основной текст занимает 142 страница шкикопиенэго текста. Обида й объем -163 страницы. Список литературы шушчает 191 наименование, из них 95 работ отечественных авторов и 96 - иностранных. В работе содержатся 21 рисунок и 31 таблица.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении оооснознвается актуальность работа, определяются цель и задачи исследования, его новизна и практическая зпа-чимостьла та}еже положения, выкосимье на защиту.

. Тля&и!.. "Нейропсихологические исследования эпилепсии (обзор л ^тератури)". Глава посвящена обоснованна адекватности нейроне^логического подхода к изменил эпклепейи. Данные ли-

• у

тературй свидетельствуют о том, что эпилепсия как- в детском, так и то-в^-ойком возрасте приводит к вираяешша кейропсихоло-гическим расстроногвам. При этом характер иенроисшологичзской сиштоштккк различен в зависимости от внутри- и межполуиарной локализации эпилептического очага, этиология заболевания, воз-

раста его начала и продолжительности , вида и частоты эпилептических пароксизмов, особенностей элзктроэщефалографичеоких показаний.

Отдельно обседается проблема кейэогсихологического исследования функциональной доминантности полуи: -лй у больных эпи-лгискей. Рассматриваются работы, в которьс показано, что учет фактора доминантности имеет большое значение как для прогноза заболевания, так и для адекватного подбора псотазосудороялой терапия.

Указывается, что большинство исследований эпилепсии проведено та взрослых больных. Работ по изучения нарушений психически фушсцяй при этом заболевании у детей, особенно в зависимости от локализации эпилептического очага, недостаточно.' Они косят разрозненный характер, основыват-тся на различных методических приемах.

Глава 2. "Методика и материал исследования1*. Использован метод синдромнс-х) качественного анализа варушетй психических функций, разработанный А.Р.Лурия. Иссяедозались двигательные, гностические, речевые, .шестические и интеллектуш'сьные процесса .Основное .вяетакиэ в работе уделялось изучению слухоречевой памяти и пространственных представлений, а также определению доминантности полушарий по руке и речи.

Для исследования слухоречевой памяти использовались два теста: I) непосредственное воспроизведение 5-ти слов в заданном порядка и их отсроченное воспроизведение поете отвлекающей бесе. дь> ;2) воспроизведение двух групп "о три слова.

.Анализировались следующие показатели недостаточности вер-балтл'о-'.'Иеотической функции: сужение объема алухоречввой памяти, нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов,

торшзгшость слс;,--- i, условиях i\y.«генной и гетерогенной интерференции; дефекты слухоречевого гнозиса, дефекты регуляции и контроля. Степень выраженности 1саждого из этих показателей оценивалась с помоцц>ю стандартизированной системы баллов (Симер-нишсая Э.Г., 1990). Также начислялся суммарный балл, представляющий собой арифметически сушу баллов по каждому из указанных показателей.

С цель» исследования пространственных представлений ггр'.п,'вняли с ь т.юдлфяцированяне методшсн З.Пиаке, направленные па изучение трех различных классов пространственных представлений: топологических, проективных а представлений о системе координат (Чепцов II. Ю. ,.1983). .Анализировалась частота нарушений качпго из указанных типов пространственных представлений.

Для определения дстнантности полушарий по ре1^ попользовался апробированный на факультете психологии МГУ вариант г/отс-дики дихотического прослушивания речевых стимулов (Котик Б.С., I97't). ЛнолизяроБалиеь частота "Эффекта правого уха", средние зяе-4екгя коэдфшцгопта правого уха /Кау/, а такг.е общая продуктивность воспроизведения дихотическк воспринимаемых слов а про д.живность Воспроизведения отдельно с правого и левого уха.

У всех детей с помощью специального опросника определялась ведущаяpjKa (Братина H.H., Доброхотова Т,А., 1983).

Обследовано 194 ребёнка, страдающего эпилепсией (102 шль--чика и 99 девочек) в возра'стз от Б-тя до 15~ти лет. Комплексное исачедоб^низ (клиническое, олектроэнце(|рлогра^кческ"е, 1госвш-энцефалогре "ическое я з ряде случаев коотьютернотошграфиче- . Скоэ) позволило исключить тскуцкй перебранный процесс. .У 135«ти детей отмечались нач льныа стадии эпилепсии, т.е. ке:тсопс-лхоло-гическое обследование было проведено "не позднее, чек через 6 wo«

сяц'зв после первого приступа. У остальных 50-та больных имела место большая длительность эпилептического процесса (от 2-х 'до 10-ти лет).

На основании данных клинического и электроэнцефалографического обследований больные были разделены ьс три го:/пш. В первые две группы входили больные с парциальш ж формами эпилепсии. Одну из них составил 61 ребенок, страдающий эпилепсией с эпилептическим очагом в левом полушарии Ш), другую - 63 ребен-. ка, отрадавщих эпилепсией с локализацией эпилептического очага в правом полушарии (ГШ). Третья группа объединяла 70 больных с генерализованной эпилепсией (ГЭ)„

Контрольную группу составили здоровых детей того же воз-' рама.

Статистическая обработка результатов проводилась с пошщьи критерия Стьндента и модифицированного критерия Стьюдента (Артемьева Е,й., Мартынов Е.М., 1975).

Глава ,й. 1 йяухсречбвая памягь у детей о эпилепсией"» Недостаточность сяухоречевой памяти обнаружилась уке на ранних ста* диях заболевания. По сравнению с результатами исследования здоровых детей у больных, о начальными стадиями эпилепсии стмеча- . лось статистически значимое ухудшение вербально-шестической . функции по таким параметрам, как сужение объема памяти, нарушение воспроизведения заданной последовательности стимулов, тор-мозимость следов в условиях гомогенной и гетерогенной интер- . . ференции, недостаточность слухоречевого гнозиса, дефекты регуляции и контроля. .

Структура и степень выраженности мностических нарушений зависела от манполушарного расположения эпилептического очага. В наибольшей степени память страдала при ГЭ.' Имеяяо в этой группе больных отмечался самый высокий суммарный балл, в целом от- '

раяающий степень недостаточности вербально-мнестической удалим.

Структура нарушений олухоречевой памяти при ЛЭ характеризовалась тем, что различные ее звенья страдали но в одинаково К степени. По сравнению с результатами здоровых испытуемых наблюдалось статистически значимое увеличение степени вырмсонност:: таких параметров, как сужение объет памяти (р<0,05) ц иовы-гаенная тсрмозкшсть следов в згсловиях гомогенной я. гетерогенной кнтерферещии (р < 0,05).

Центральное место э структуре шести-сескях нарушений при СЭ занимали дефекты воспроизведения заданной последовательности стимулов (р < 0,01). Это звено кн готической деятельности при ЛЭ являлось наименее уязвимым. Отмечалась гшгао поз:менко.я тормозимо сть следов в условиях гомогенной иптерферидхгл (р<0,05).

Б группе с ГЭ, по сравнению с группой здоровых испытуемых, имело место достоверное увеличение степени выраженности всех 6-ти параметров недостаточности мнестической функции. Специфичным для ранних стадий данной формы эпилепсии оказались дефекты регуляции и контроля олухоречевой памяти, которые проявлялись в персеверадиях а побочных ассоциациях. В случае парцизльпкх ;;ср:л эпилепсии нарушения такого типа встречались крайне редко.

Во всех группах больных была выражена цовксенкая тормози-мость сг(щрв в условиях гомогенной интерференции, которая, является характерной в целом для эпилептического процесса, поскольку обнаруживается независима от локализации очага спилептичзс-1:ой активности.

Дидеельнов течение эпилепсии сопровождается ухудшением олухоречевой памяти, что особенно характерно для ЛЗ и ГЗ. При Зольгаой иродолш1тедь"остя указанных .форм заболевания, по сразивши с их начальными стадикии, отметается значительное уволичо-

Hiie степени выраженности всех анализируемых параметров нарушения нербально-мне стаческой функции. В ходе развития ЛЗ наблюдается качественное изменение самой структуры шестических нарушений. Если для начальных стадий данной оормы эпилепсии были характерны только сужение объема слухоречегс ; памяти и повышен-iiar- тсршзишсть следов в условиях интерду^ зкции, то при ее большой продолжительности к этим нарушениям добавляются дефекты регуляции и контроля, степень выраженности которых резко возрастает с точением яаболеванкя (р 0,01).

Большая продолжительность ПЭ не ведет к сксль-нибудь заветному ухудшению состояния мистических процессов, "по сравнению с ее начальными стадиями. Специфичным нарушением памяти для данной формы эпилепсии язляотся дефекты воспроизведения заданной. последовательности стимулов, степень вцраженности которых сходна при различной длительности процесса.

Глаза ir. "Мекполушрная организация речевых функций у дете% с эпилепсией". Г данной главе представлены резулыаты иссне-, дованяя речи при эпилепсии у детей методом дихотичегкого про~ слушивания. Обнаружены изменения в воспроизведении 'дихотически предъявляемых слов на ранних этапах заболевания.

Основные различая в продуктивности воспроизведения- между • детьми с начальники стадия.® эпилепсии и здоровыми испытуемыми выступили при сравнении объема воспроизведения слов, поступающих в левое ухо. При ЛЭ этот показатель был еакетнс ниже нормального, а при 1)Э - напротив, достоверно превышал последний (р<0,05).

Описанные изменения продуктивности воспроизведения привели к тому, что при дебюта ЛЭ среднее значение коэффициента правого уха (Кпу) достоверно превышало его- среднее значение в группе здоровых испытуемых (р <0,05). Подазяшцее большинство больных

с этой формой эпилепсии:.; заметно лучше воспроизводило слоьа с правого уха, коитралатерального полушарию, в котором локализуется эпилептический очзг.

Ка рангах этапах ПЭ среднее значение Кпу. было отридательилл, достоверно шще соответствующего потазателя в норме (р<0,001). Более чем у половины детей этой группы успешее оказалось вое-проиаведение слов с левого уха, которое йы-;о контр;ьлатерэльио расподояешш эпилептического очага.

Сопоставление результатов дихотнческого пройлушивчиик у детей с начальными стадиями ГЭ и здоровых детей не выявило сколь-нибудь заметных рааяичий. Наблюдалась лишь некоторая тенденция к уменьшению объема слов, р.оспропзвод кмнх с левого уха, которая не достигала уровня статистической значимости. Высокие положительные значения Кпу при '.'ГЭ и ого отридатадышз зк дания при ПЗ свидетельствуют о том, что в осуществлении речевых процессов, в частности в дихотическом прослушивании вербальных стимулов, возрастает роль полушария, в котором локализуется эпилептический очаг. Такая активация пораженного ползтиария на ранних этапах заболевания отражает, видимо, действие компенсаторных мозговых механизмов, возникающих в ответ на начавшейся патологический процесс. При зтом описанные сдвига в мекполуларном взаимодействии пролмяятся в изменении продуктивности воспроизведешь^ только'с леёэра уха, которое наиболее тесно связано с правым полу-(

сарием. (

Болей длительное точение эпилептического процесса сопровождается заметными измененными дихотяческого просл-упиватая по сравнению с начальными стадиями. Taie при ЛЭ отмечалось енгаениь продуктивности носпре тзведения с г.онтралатера;(ыюго пораженному колуларию правого уха (р < 0,05). Одновременно с этим рециггрок-

но увеличивался объем воспроизведения слов, поступающих в ип-силатералькое левое ухо (р<0,05). В результате ¡этого общая продуктивность дихотичесхого прослушивания была е пределах нор-мативких значений. Вследствие таких изменений продуктивности воспроизведения среднее значение Кпу станс .:лось отрицательным, В случае Г1Э уменьшалась продуктивно cti воспроизведения вербальных стихов, г о сприки:,немцу. левым ухом (р <0,05),- что сопровождалось рсципрокно возникающим увеличением продуктивном воспроизведения с травого уха (р < 0,05). При этом общий объем воспроизведения тагахе достоверно ке отличался от нормального. Кпу принимал высокие положительные значения.

Течение ГЭ вело к дальнейшему углублению характерной для начальных стадий тенденции к снилсенкга продуктивности воспроиззе дения слов, воспринтааемьк левш ухом. Объем воспроизведения слов с правого уха оставался неизменным, поэтому общая продуктивность воспроизведения на поздних стадиях данной форма эпилепсии снижалась. Данный 5акт свидетельствует о том, что при ГЗ когда имеет место генерализованная эпилептическая активность, кошенсаторнш возшкяости шага ниже, чем при парциальных ¿¡»р-•ках заболевания. -

Отрицательные значения Кпу при ЛЭ и его высокие полоеттель-нпе значения при 11Э свидетельствуют о том, что цри большой продолжительности эпилепсии значительно снижается роль пораженного полушария в обеспечении речевых функций. Таким образом, длитель ное течение парциальных форм эпилепсии ведет к изменению функционального взаимодействия полушар::й, которое имеет иной, чем в начальных стадиях, характер. , >

Динамика изменений межполушрних взаимоотношений, вшзвленна. при сравнении результатов дихотического прослушивания детой с

• - 13 -

различной длительностью заболевания, была подтверждена тагасе многократном проведением дихотического прослушивания на протяпе-нии трех лет у одних и тех se больных.

Глава 5. "Связь нарушений слухоречевой памяти, о_особенностями меаполушаоной организации, речевтгх йуэтлий у детей с эпилепсией". Состояние сяухоречевой памяти коррелирует с характером метполупарних взаимоотношений, определяемым методом дихотического прослушивания!. lía начальных стадиях эпилепсии условно люяно ввделять два тяпа шкшлуиарной организации речевых функций. В первом случае ведущая роль з обеспечении речевых футашй принадлежит полушарию, в котором локализуется эпилептический очаг. Это проявляется в полопштельню: значениях Кпу прл ЛЭ к • его отрицательных значениях при ИЗ. В другом случае участиз пораненного полушария в речевых процессах является низким, что отражается в отрицательных значениях Кпу при ЛЭ и полонителькш-значешях Кпу при ИЭ.

В начальной стадии ЛЭ в наибольшей степенл память страдала у детей, обнаруживших отрицательные значения Югу. Особенно зте относилось к сукешио объема слухоречевой памяти, которое имело высокую степень выраженности у детей о отрицательными значениями Кпу и значительно меньше было характерно для детей с положительным Кпу (р < 0,05).

Ваиншл является тот факт, что при ЛЭ среди случаев положительных значений 1Спу состояние слухоречевой памяти зависало от степени выраженности этих значений. Чем выше оказывался Кпу, тем лучше было состояние вербально-мнестических процессов. Высокие полонительныо значения Кпу у детзй с ЛЭ свидетельствуют о повышении роли левого полушария в обеспечении речевых фуисций. Такое повышение тявт рассштриваться как проявление кошенса-

торных шзговых механизмов, возникающих в ответ на начавшейся патологический процесс. Лучшее состояние сдухоречовой памяти пса высоких положительных значениях Кпу хорошо подтверкдает данное' положение.

Аналогична}? зависимость била обнаружена в начальных стадиях ПЭ. I! тех случаях, коцда Кпу принимал отрицательные значения, т.е. правое пораженное полуларие имело ведущую роль в дахотиче-скс?л прослушивании вербальных стимулов, характерные для ПЭ де~ фекты воспроизведения заданной последовательности стимулов встречались крайне "редко. Они в 'значительно большей степени были свойственны детям с положительными значениями Кпу (р < 0,05).

Яри ГЭ не было выявлено корреляции шестических нарушений с осооенностй,«;: кехполуг&рБоЦ организации речевых функций. Эго монет свидетельствовать о различных механизмах шестических расстройств при парциальных и генерализованных формах эпилепсии, У тех детей, у которых в начальной стадии эпилепсии не обнаружилось нарушений слухоречевой памяти, дахотическое. прослушивание,, как правило, выявляло изменение меаполу.иарних взаимоотношений в сторону повышения в обеспечении речевых функций роли того полушария,-в котором локализуется эпилептический очаг. •

Глава, 6. "Пространственные представления у ре гей с эпилепсией"» 'На ранних этапах элияе..сяк у детей отмечаются нарушекия пространственных представлений. Это наиболее характерно для начальник стадий ПЭ и ГЭ. При указанных формах эпилепсии имели место дефекты всех трех классов пространственных представлений: топологических, проективных и представлений о системе координат. Однако, в наибольшей степени страдали проективные представления.

Для начальных стадий ЛЭ не свойственны нарушения в перцон-ткшо«тфостранственной сфере. Ошибки, допускаемые этими больными дои исследовании пространственных представлений, были немного-

• - 15 -•численными и иегрубыш.

Длительное течен .е эпилептической болезни связано со значительны»,! ростом частоты и степепи выраженности пространственных дефектов. Далее дальнейшее течение ЛЭ, для ранних стадий которой но харшетериы пространственные наруиеппл, сопровождается погашением очень грубых ошибок при исследовании топологических, проективных и координатных представлений.

Все без исключения дети о длительным течением заболевания обнарукплали нарушения хотя бы одного из классов пространственных представлений. При .53, ПЭ и ГЭ структура наруыений пространственных представлений была сходной: наблюдались дефекты всех трех типов пространственных представлений с заметным преобладанием частоты нарушений проективных цредстоядений. Отсутствие различий в структуре пространственных нарушений при длительном течении.указанных форм эпилепсии может быть объяснено высокой склонностью эпилептического процесса-к генерализации.

Глава 7. "Возможности нейсопсихологического метода й диагностике и лечения эпилепсии у детей". На тачальных этапах заболевания диагностика эпилептического очага нередко оказывается трудной. Незрелость детского мозга, полиморфизм припадочных состояний у детей маскируют очаговую симптоматику. Малоинфэрма-тивнш зачастую бывает и электроокцофалографическое исследование,

В главах 3-6 изучались нарушения психических процессов па ранних этапах заболевания в зависимости от межполушарной локализации эпилептического очага, верифицированного клинически и электроэнцофалографически. В настоящей главе рассматриваются результаты исследования 16-яи бальных, у которых в начал- нкх стадиях эпилепсии на по клинической картине приступа, ни по дан-

-16 -

ним электроэнцефалограммы нельзя было судить о расположении ■ эпилептического процесса. У всех детей в начале заболевания про» водилось полное иейропсихолошческое обследование, включающее изучение слухоречевой памяти, пространственных представлений, а тазасе дкхотическое прослушивание. Больные находились иод динамическим наблюдением в течение трех лет, и у всех впоследствии била установлена локализация эпилептического очага.

Сказалось, чго неКропоихологическая симптоматика, обнаруженная в начале заболевания, была специфичной для разднчних форм эпилепсии, которые клинически и электроэнцефодографически бита установлены только спустя определенное время. Это позволяет заключить. что не!!ропсихологичсский метод исследования дает критерии оценка тСальнеГглего развития заболевания. Если клиническая диагностика ЛЭ, -ПЭ и ГЭ бнияет трудной на начальных этапах развития процесса, то улрактчрпие для них нейпопсихологпческие расстройства могут наблюдаться и при дебюте'эпилепсии.

Учет межполушарной локализации эпилептического, очага важен при назначении противосудорожного лечения. Однако, адекватный -, подбор антиконвульсайтов предполагает,, по мнению рада авторов, и изучение функциональной доминантности полушарий (Мецоц П.Г., 1931 j Тетеркина Т.Н., 1385 ;Брагина H.H., Доброхотова Т.А., " 1988). В'этой связи•большое значение приобретает нэйропсихологи-. ческоо исследование доминантности полушарий по руке и речи.

В данной главе рассматривается эффективность применения бензонзла и финлепсина при лечении парциальной эпилепсии у детей с рагчичшки типами мекполушарнцх взаимоотношений. Для анализа были отобраны 33 больных, у которых отмечалась терапевтическая _ решсспя не менее одного года на фоле шнотераши бензоналом или , финленошюм. У всех детей на ранних стадиях заболевания било про~

• - 17 -

.ведено нейропсихологическое обследование, включающее определение мануальной и речтой доминантности'полушарий.

Результаты проведенного иссяодоэания показали, что успешность действия данных препаратов зависит от характера доминант-, ности полушарий по руке и речи.

В случае ЛЭ у правшей с доминантным по речи левым полушарием подавляющее большинство ремиссий наблюдалось на доке фниепслна (р < 0,05), У башгых о измененной домикантностыо, т.е. у левшей и аг.^идокстров, а также у детей с доминантным по речи ггра-вым полушарием, такого эффекта действия фаотепсина не обнаружилось: количество ремасскй на фоне бензонала и фгшлепоика было примерно одинаковым.

При ПЭ все ьравиш с доминантным по речи правым полушарием успешно лечились бензоналом. У детей с измененной доминантностью более эффективным было применение фяшгепсина (р<0,01). .

Корреляция эффективности противосудорожных препаратов с результатами нефопсяхологического исояедоззания фуякпиональной доминантности полушарий позволяет заключить, что нейропсиходоги-?0сзов сбсдедавашга мокет являться одним из этапов подбор« протквооборонной терапии»

Зжтшта. В этом раздело работы обсуждаются результаты исследований, их практическоо и теоретическое значение. . „Дровэде показало, что нейропсжсологическис

расстройства возникает ухе на начальных этапах эпилепсии у де-гей, При локализации очага эпилептической активности в левом юлупарии, правом полударии и. при генерализованных формах эпл-гёяеии наблюдается качественно различная струга ура нарушений [сихпческих процессов. Это, с одной стороны, доказывает I-сфэк-ивность использования нейропсихологяческих методов исследования

с начальных стадам; 3'..-:;олевания, и, с другой сторона, еще раз подтверждает сложившееся в детской нейропсихологии представление о еысской функциональной специфичности различных мозговых структур м детском возрасте.

Нойропсихологическио синдрош, описанные при исследовании больных с клинически й олектрознцефалографическк верифицированным расположением эоглсптичсского очага, являются надежными крптерияг.'л как топической диагностик:!, так и оценки дальнейшей динамики заболевания. Дачное положение было подтверждено кейро-пснхологическйм исследованием детей с дебютом эпилепсии, у которых на клинически, ни э^ектроовдефалогра^чесга! на начальных стадиях заболевания невозможно било определить локализацию эпилептического 'процесса.

3 ходе чаьзатия зш-лепеи;: у детей происходит изменение функционального взаимодействия полушарий головного л»зга. Исследование -больных с начальные стадия:,я засолевания методом дихотйче-ского прослушивания показало, что з осуществлешш. речевых процессов возрастает роль полушария, в котором локализуется эпи- . лептг.ческий очаг. Это, видимо, является отражение« действия компенсаторных механизмов, возникающих в ответ на начавшейся па-тологаческий процесс. Тот факт, что. сдвиги в ыакьолушрном взаимодействии на уровне дкхотического прослушивания проявляются в изменении продуктивности воспроизведения слов только с левого уха, шкет свидетельствовать о том, что компенсаторьые механизмы в начальных стадиях эпилепсии наиболее тесно связаны с деятельностью правого полушария. '

Веяным является то, что дети, обнаружившие при дихотичьс-ком прсслушиванаи повышение роли пораженного полушария в обео-печенй»! речевых процессов, практически не имели дефектоз.слухо-

• . - 19 -

.речевой памяти. Видимо, компенсаторные механизмы препятствуют появлению нарушений ламяти.

Корреляция шостическжс расстройств с характером меллолу-сарншс взаимоотношений имеет большое значение для топической диагностики эпилептического очага. Это особенно относится к теы случаям, тсогда нейропсяхологпческое обследование не выявляет четких специфических нарушений вербалыго-мнестической функцгш. Если у ребенка отсутствует характерные расстройства слугоречя-20й памяти, а при дихотическом прослушивании выявляются высокие положительные зтчеиия коэффициента правого уха, свидетельствующие о доминировании левого полушария по речи, то mosho предположить левополушарнуп локализацию эпилептического очага, ¿ела же такой ребенок демонстрирует отрицательный коэффициент прпго-го уха, т.е. повышение роли правого полушария в обеспечение речи, то скорее можно думать о правостороннем эпилептическом процессе.

НеЦропсихологлческое исследование (Тутперсональной доминантности полушарий ваяно не только для топической диагностики эпилептического очага, но и для выбора противосудорожной терапии. Выявлена высокая зависимость эффективности действия противооудо-posifflx препаратов бензонала и фшкепсина от особенностей доминантности полушарий по руке и речи. Эта зависимость, ио-вида-■ мому, определяется тем, что функциональная асимметрия больших полушарий головного мозга имеет биохимическую основу (Копонен-ко B.G., 1980 ;Крыкановский Г.Н. и др., ISO's). Мозг левией к правшей, а также людей с доминантным да речи левым и правым полушарием имеет различные биохимическиепараметры. Поэтому при одной и той же локализации патологического процесса для „лиден-. тоз с различным характером функциональной доминантности полу-

парий оказываются аффективными различные протнвосудорокгше препараты.

Сравнивая картину нарушения высших психических фикций на начальных и поздних стадиях эпилептической болезни, мокно видеть как количественные сдвиги, выражающиеся в учащении и увеличении степени вкракешюсти некро психологических расстройств, так и качественные изменения сагой структуры нейропсихологичоского сивдрош. Если ;ia ранних этапах заболевания при различной мек-полушпрнгй локализации эпилептического очага отмечался 1сачест-вешю различный характер нейропскхологических расстройств, то с течением эпилептического.процесса эти различия частично стираются. Так, нарушения слухоречезой памяти при расположении эпилептического очага в левом полушарии п при генерализованной эпилепсии начинает косить сходякй характер. Длительное течение парциальной и генерализованной эпилепсии сопровсждается также одинаковой картиной нарушений пространственных представлений. Причиной этого, видима, является высо]сая склонность эпилептического процесса к генерализации.

ВЫВОДИ

1. В начальной стадии эпилепсии у детей каблпдаются нарушения высщих .психических функций. Характер нейропсихологических " расстройств обнаруживает высокую зависимость от мекполушарной локализации эпилептического очага.

2. Кзйропсихологический метод исследования позволяет осу-иествлнть топическую диагностику очага эпилептической активности, дает, объективные критерии оценки динамики заболела

3. Для определения латерализации эпилептического процесса информативным оказалось исследование олухореновой памяти, прост-ранстиоиных представлений и дмхотического прослушивания речевых

г 21 -

•стимулов. Нейропсихологическиэ критерии латерализацпи эпилептического очага являотоя неодинаковыми при различной длительности заболевания.

4. На начальных стадиях эпилепсии у детей наблюдается изменение функционального ззаимсдействия полушарий. В обеспечен:!« речевых функций возрастает роль полушария, в котором логллкзу-ется очаг эпилептической активности.

5. Нейропслхологичзокое исследование мезполушарннх взаимэ-отношений имеет значение для подбора противосудорояной терапил». При о,тугом и том ке расиоложешм эпилептического очага элфегакв-ность действия протшзо судорожных препаратов является ж оливковой в зависимости от характера доминантности пслуиарий по руке и речи,

6. Развитие эпилептической болезни зедет к ухудшению состояния высших психических функций. Отмечается как учащение и увеличение степени выраяешости нзйропсйхологичесдих расстройств, так и качественные изменения самой структуры кейропсихологичео-кого синдрома.

Список.работ, опубликованных по теме диссертации;

1. Фушсциональная асимметрия мозга при эпилепсии у дете?// • Жури.невропат.и йсихиатр. им.С.С.Корсакова,- 1987.- Т,.87, й 10.0.1434-1438 (с соавт.),

2. Влияние левшевства и агябидекстрии на состоянии психических | цроцессоэ. при эпилепсии у детеГуУСовременкыа исследования, по : проблемам учебной я трудовой деятельности аномальных детой: Тез. докл. Десятой науч.сессии по десектологии,- М., 1990,- С. 370377 Со соавт.).

3. Лечение больных эпилепсией детей с учетом функциональной асимметрии больших полушарий голодного шзга/Дурн.невропат, и психиатр.им.С.С.Корсакова.-1990.-Т.906.- С.62-6'1 (с соавт.).