Отношение к болезни в клинической динамике алкоголизма

Яровинская, Анна Владимировна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Отношение к болезни в клинической динамике алкоголизма

Автореферат

Автор научной работы: Яровинская, Анна Владимировна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2011
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Отношение к болезни в клинической динамике алкоголизма"

На правах рукописи УДК 159.9:61+616.89

005002706

Яровинская Анна Владимировна

Отношение к болезни в клинической динамике алкоголизма

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 7 НОЯ 2011

С анкт-Петербург 2011

005002706

Работа выполнена на кафедре клинической психологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор

Анатолий Николаевич Алёхин

Официальные оппоненты: доктор психологических наук

профессор

Ирина Михайловна Никольская

Защита состоится 15 декабря 2011 г, в 15.30 на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.199.25 Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, Набережная реки Мойки, д.48, корпус 11, аудитория 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного педагогического университета им. А.ИТерцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, Набережная реки Мойки, д.48, корпус 5.

кандидат психологических наук старший научный сотрудник Виктор Викторович Бочаров

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

институт психологии и социальной работы

Автореферат разослан « » октября 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат психологических наук, доцент

Г.В. Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Распространённость алкогольной зависимости составляет около 2% от общей численности населения РФ (Кошкина Е.А., 2005). Алкоголизация является одним из важных факторов криминального поведения несовершеннолетних и взрослых правонарушителей. Хроническая алкоголизация неизбежно осложняется необратимыми нарушениями здоровья, утратой социального статуса и трудоспособности, имеет очевидные неблагоприятные последствия для семей и ближайшего окружения больных алкоголизмом (Ромельсьо А., 1996; Marshal М.Р., 2003; Room R. et al., 2003; Dobson R., 2008). Этим определяется актуальность комплексного исследования проблемы алкогольной зависимости человека в её социальных, медико-биологических и медико-психологических аспектах.

Разработка эффективных мероприятий по психопрофилактике алкоголизма, программ медико-психологической реабилитации больных алкоголизмом, требуют изучения роли клинических, психологических и социальных факторов, определяющих риск формирования болезни, её динамику и рецидивирование (Бра-тусь Б.С., Сурнов К.Г., 1983; Завьялов В.Ю., 1986, 1988; Немчин Т.А., Цыцарев C.B., 1989; Перейра Ф.М., 1989; Шаткуте Р.И., 1990).

Одним из таких факторов является отношение к болезни (Личко А.Е., 1977; Вассерман Л.И., 1993 и др.). Коррекция неадекватного (преимущественно анозог-нозического) отношения к болезни считается центральной задачей патогенетической психотерапии при алкоголизме (Scholz H., 1986; Marlatt G.А., 1998; Вален-тик Ю.В., 1995; Иванец H.H., 2002; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002).

Большинством исследователей отношение к болезни квалифицируется как клинический симптом, относительно независимый от своеобразия личности, целостной системы её значимых отношений и социального опыта (Дудко Т.Н., 2002; Баранова О.В., 2005; Демина М.В., 2005; Понизовский П.А., 2008; Виннико-ва М.А., 2009). При этом игнорируются качественные характеристики представлений, переживаний, мотивации и поведения больного в клинической динамике алкогольной зависимости, роль психологических механизмов формирования отношения к болезни. Но именно эти аспекты и имеют существенное значение для определения направлений психологической коррекции на разных этапах лечения и реабилитации больных.

Целью настоящего исследования было обоснование направлений психологической коррекции отношения к болезни при алкоголизме на разных стадиях заболевания. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

• Провести анализ отношения к болезни в системе отношений личности больных хроническим алкоголизмом при разной степени тяжести (алкоголизм 1 и 2 стадии) и на разных этапах клинической динамики заболевания (рецидив заболевания, становление ремиссии, устойчивая ремиссия).

• Проанализировать значение индивидуально-психологических особенностей личности (уровень субъективного контроля, алекситимия, социальная фру-стрированность) больных в отношении к болезни на разных этапах клинической динамики заболевания (рецидив заболевания, становление ремиссии, устойчивая ремиссия).

• На основе систематизации результатов исследования обосновать и разработать рекомендации по психологической коррекции отношения к болезни в комплексной реабилитации больных.

Объектом исследования является система личностных отношений мужчин и женщин с алкогольной зависимостью первой, второй стадии заболевания при рецидиве болезни, на стадии становления ремиссии и на стадии устойчивой ремиссии (на фоне участия в группах поддержки и самопомощи).

Предметом исследования является отношение к болезни лиц, страдающих алкогольной зависимостью.

Гипотеза: отношение к болезни при алкоголизме изменяется в течение заболевания и определяется, в том числе, индивидуально-психологическими особенностями больных.

В качестве методологического основания исследования были приняты

теория отношений В.Н. Мясищева, 1960, концепция личностной динамической модели алкоголизма (Завьялов В.Ю., 1988; Братусь Б.С., 1988); концепция реабилитации психически больных ММ. Кабанова, 1985.

Методы исследования: использовались клинико-психологический метод (беседа, структурированное клинико-психологическое интервью, катамнестиче-ское наблюдение), экспериментально-психологический метод (методики психологической диагностики, проективные методики).

Анализ эмпирических данных осуществлялся с помощью методов статистического анализа различий и связей в рядах переменных (корреляционный анализ, факторный анализ, метод определения достоверности статистических различий с использованием t-критерия Стьюдента). Для этого использовались программы Statistica for Windows ver. 6.0 и SPSS for Windows ver. 16.0.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Отношение к болезни определяется взаимовлиянием преморбидных особенностей личности, специфического внутриличностного конфликта и нарушенных отношений личности. Отношение к болезни не статично и претерпевает изменения в клинической динамике алкоголизма:

1.1.На первой стадии алкоголизма в отношении к болезни доминирует отрицание, которое сменяется нарастающей амбивалентностью и насыщенностью негативно-аффективных реакций на второй стадии.

1.2.В условиях, стимулирующих трезвеннические установки и ограничивающих возможность употребления алкоголя, признание необходимости психологической реабилитации обусловлено существенной (хотя и неустойчивой) трансформацией отношения к болезни в сторону адекватного, критического.

1.3.При устойчивой ремиссии отношение к болезни характеризуется сочетанием анозогнозических тенденций и подкрепляемой группой поддержки/самопомощи установкой на трезвость.

2. Каждая из стадий в клинической динамике алкоголизма характеризуется специфическим содержанием внутриличностного конфликта, определяющего характер отношения к болезни:

2.1.На первой стадии отношение к болезни характеризуется противоречием между признанием последствий употребления и неприятием социальной стигматизации.

2.2.На второй стадии (рецидив) - конфликтом между признанием последствий алкоголизации и невозможностью контролировать употребление алкоголя.

2.3. На этапе становления ремиссии - между желанием и возможностью контролировать влечение к алкоголю.

2.4.На этапе устойчивой ремиссии (на фоне участия в группах самопомощи и поддержки) - между потребностью в восстановлении положительного образа Я (как независимой личности) и потребностью в получении поддержки от группы.

3. В психологическом сопровождении и реабилитации больных алкоголизмом необходим дифференцированный подход, учитывающий клинические характеристики заболевания, содержание внутриличностного конфликта на каждой из стадий, индивидуально-типологические особенности, характер и степень нарушения отношений личности.

Научная новизна исследования: впервые исследована и систематически представлена динамика психологического отношения к болезни при алкоголизме на ранних стадиях (1-2 стадии) заболевания. Раскрыто психологическое содержание клинического феномена «снижения критики к заболеванию» на разных этапах клинической динамики алкоголизма. Доказано, что этот психопатологический феномен имеет сложную психологическую структуру, изменяющуюся в течение заболевания. Исследованы качественные характеристики представлений, переживаний, мотивации поведения больного при разной степени тяжести и на разных этапах клинической динамики заболевания. Установлены значения факторов различной природы (социальных, психологических, клинических) в детерминации отношения к болезни.

Теоретическая значимость исследования: теоретические обобщения и эмпирические данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют уточнить и расширить научно-теоретические представления о психологическом содержании неадекватного отношения к болезни при алкогольной зависимости на разных этапах заболевания.

Выявлены общие и специфичные характеристики отношения к болезни больных алкоголизмом для каждого этапа алкогольной зависимости.

Полученные в исследовании результаты позволяют сформулировать перспективные направления клинико-психологических исследований для научного обоснования мероприятий психологической профилактики алкоголизма и психологической реабилитации больных.

Практическая значимость: результаты исследования позволяют повысить эффективность психологической помощи в системе реабилитации больных хроническим алкоголизмом. Разработанный методический аппарат может использоваться при клинико-психологической диагностике состояния больных хроническим алкоголизмом - практическими психологами, психоневрологами и социальными работниками.

На основании такой диагностики могут разрабатываться индивидуальные программы реабилитации больных, включающие психологическую коррекцию различных аспектов отношения к болезни, препятствующих достижению стойкой ремиссии.

Конкретные рекомендации по психокоррекционной работе, сформулированные по результатам исследования, могут использоваться в консультативных и лечебных учреждениях практическими психологами, социальными работниками, врачами.

Достоверность результатов обеспечивается методологическим обоснованием исследования, адекватностью методик исследования для решения необходимых задач, корректным использованием методов анализа эмпирических данных.

Апробация и внедрение результатов. Результаты работы внедрены в организацию работы отделения психологической реабилитации Регионального лечебно-диагностического медицинского центра «Бехтерев» и используются в процессе психотерапии и реабилитации зависимых от алкоголя, при консультировании их близких.

Основные теоретические положения и результаты исследования были изложены и обсуждались на научных и научно-практических конференциях:

• Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010» (Новосибирск, июль 2010)

• Региональной научно-практической конференции «Педиатрия Санкт-

Петербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, сентябрь

2010)

• Международной научно-практической конференции «КЛИНИЧЕСКАЯ

ПСИХОЛОГИЯ: теория, практика и обучение» (Санкт-Петербург, сентябрь

2010)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах. Состоит из введения, обзора литературы и двух глав с описанием собственного исследования, практических рекомендаций, выводов, заключения, списка литературы, включающего 317 источников (202 отечественных и 115 иностранных авторов), 8 приложений на 20 страницах. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 12 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется проблема, излагаются гипотеза, объект, предмет, цель и задачи, раскрывается новизна, приводятся теоретическая и практическая значимость исследования, формулируются положения, выносимые на защиту, формулируется методологическая основа исследования.

Глава I «Отношение к болезни при алкоголизме: теоретические подходы н эмпирические исследования» включает пять основных параграфов.

В параграфе 1.1 «Проблема отношения к болезни в наркологии» представлены и обобщены различные точки зрения на отношение к болезни, описаны основные подходы к изучению отношения к болезни с позиции междисциплинарного подхода, сформулированы основные определения.

Отношение к болезни представляет собой совокупность знаний и представлений человека о болезни, эмоциональные и поведенческие реакции личности на болезнь (Личко А.Е., 1980).

Несмотря на большое количество исследований (Шевалев Е.А., 1936; Крас-нушкин Е.К., 1947; Рохлин Л.Л., 1957; Портнов A.A., Пятницкая И.П., 1971 и др.), вопрос изучения субъективной стороны заболевания является наиболее дискуссионным в современной наркологии (Демина М.В., 2005; Алиев H.A., Алиев 3. Н., 2006; Рыбакова Ю.В., Илюк Р.Д. и др., 2009; Поляк О.Б., 2010). Это объясняется отсутствием единых диагностических критериев (Сирота H.A., Ялтонский В.М., 2000), спецификой аддиктивных расстройств (Менделевич В.Д., 2003, Логосов A.B., 2007; Игонин А.Л., 2008), неадекватностью методологических оснований, выработанных в клинике внутренних болезней (Иванец H.H., 2002; Кулаков С.А., 2004; Демина М.В., 2005), особенностями личности зависимых (Зейгар-ник Б.В., Братусь Б.С., 1980; Николаева В.В., 1983).

Формирование внутренней картины болезни при психических и соматических заболеваниях различно. В то же время нарушение критичности к своему состоянию при аддикциях, по-видимому, качественно отлично от нарушений критики при тяжелых психических расстройствах в связи со значительно большим удельным весом психосоциальных факторов в их патогенезе и сохранностью когнитивных функций вплоть до поздних стадий (MacDonald Е.В., 1975;

Бехтель Э.Е., 1986; Patterson D.G., 1997; Березовский А.Э. с соавт., 2001; Алиев Н.А., 2006; Балашова Т.Н., 2007).

В параграфе 1.2 «Отношение к болезни при алкогольной зависимости: теоретические подходы» рассмотрены классические и современные теории, результаты экспериментальных исследований, посвященных отношению к болезни при алкогольной зависимости. Отмечено преобладание клинического подхода к пониманию неадекватного восприятия болезни при алкоголизме, где отношение к болезни сводится к феномену алкогольной анозогнозии.

В параграфе 1.3 «Клинико-психологические факторы формирования отношения к болезни при алкогольной зависимости» рассмотрены несколько основных подходов в изучении патогенетических факторов некритического отношения к своему заболеванию при хроническом алкоголизме: клинико-биологический, психопатологический и клинико-психологический.

Сторонники клинико-биологического подхода рассматривают неадекватное отношение к заболеванию как следствие психоорганического синдрома (Луком-ский И.И., 1960; Портнов А.А., 1973; Энтин Г.М., 1979; Политов В.В., 1981; Да-ренский И.Д., 2008; Сметанников П.Г. 1987,2009), обусловленного деструктивно-дистрофическим изменением мозговых структур или нарушением обмена веществ в ЦНС в результате токсического действия алкоголя.

В рамках психопатологического подхода некритичное отношение к своему заболеванию рассматривается в содержательном соответствии с психопатологической картиной аддикции и алкогольного изменения личности (Альтшу-лер В.Б., 1994; Клименко Т.В., 1996; Чирко В.В., Демина М.В., 2002; Виннико-ва М.А., 2004; Баранова О.В., 2005)

В рамках клинико-психологического подхода некритичное отношение к зависимости рассматривается в трёх основных направлениях психологии личности и психотерапии: психодинамического (Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубо-ва Е.Б., 1993; Мурзина О.П., 2005; Даулинг С., 2007), когнитивно-поведенческого (Видерман Н.С., 2000; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2002; Менделевич В.Д., Демина М.В., 2007) и гуманистического (Франки В., 1990, Роджерс К., 1997, Фромм Э., 2006).

В параграфе 1.4 «Клинико-психологическая характеристика отношения к болезни на разных стадиях алкоголизма» обобщены представления о развитии и содержании отношения к болезни больных алкоголизмом на разных этапах развития заболевания, в которых большинство исследований касается рассмотрения критического отношения к болезни и не отражает полной содержательной характеристики отношений личности в зависимости от этапа болезни.

Параграф 1.5 «Адекватное отношение к болезни как условие эффективности лечения и реабилитации больных хроническим алкоголизмом» посвящен характеристике наиболее распространенных направлений психологической реабилитации больных алкогольной зависимостью; в нем подчеркнута важность осуществления психологической работы с пациентами в рамках личностного подхода; отмечена точка зрения большинства авторов, согласно которой для больных алкогольной зависимостью предпочтительны комплексные программы реабилитации, включающие, наряду с восстановлением соматического состояния, коррекцию пси-

хологического статуса через нарушенную систему отношений.

Глава II «Организация н методы исследования отношения к болезни у больных алкоголизмом» включает три основных параграфа, в которых приведено описание исследуемых групп, характеристика и обоснование психодиагностических методов.

Параграф 2.1 «Клинические и социально-демографические характеристики обследованных больных» посвящен описанию исследуемой выборки. В исследовании приняли участие 138 человек (36 женщин и 102 мужчины) в возрасте от 20 до 62 лет. Средний возраст исследуемых составил 40,45± 10,69 лет. Стаж употребления 12,56±8,66.

Было выделено 4 группы: в первую группу вошли 30 зависимых от алкоголя первой стадии (Р 10.1) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя начальная (первая) стадия, в настоящее время рецидив. Во вторую группу вошли 41 больных алкоголизмом второй стадии (Р 10.2) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя средняя (вторая) стадия, в настоящее время рецидив. В третью группу вошли 31 больных алкоголизмом второй стадии (Р 10.21) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя средняя (вторая) стадия, в настоящее время воздержание в условиях, исключающих употребление. В четверо тую группу вошли 36 больных алкоголизмом второй стадии (Б 10.2) на основании следующих критериев включения: синдром зависимости от алкоголя средняя (вторая) стадия, в настоящее время устойчивая ремиссия.

Исследование проводилось на базе наркологического регионального медицинского центра «Бехтерев», ГНБ № 1, наркологического диспансера Василеост-ровского района.

Средний возраст обследованных первой группы составил 35,9±11,4 лет; средняя длительность заболевания соответствовала 9±5,8 годам (от 2 до 24 лет). Первично обратившихся среди пациентов данной группы было 26 (87%) человек, повторно обратившихся - 4 (13%) человека. В группе было 12 женщин и 18 мужчин. Приводятся социально-демографические характеристики этой группы пациентов.

Средний возраст больных второй группы составил 43,6±8,1 года (от 28 до

60 лет); средняя продолжительность заболевания соответствовала 19±9,1 годам (от 1 до 40 лет). Средняя продолжительность последней ремиссии составляла 3,7±4,6 мес. Первично обратившихся среди пациентов данной группы было 8 (19%) человек, повторно обратившихся было 8 (19%) человек. В группе было 3 женщины и 38 мужчин. Даны социально-демографические характеристики этой группы больных.

Больные находились на отделении детоксикации в течение 3-4х дней. Исследование проводилось в течение недели после купирования симптомов интоксикации.

Средний возраст больных третьей группы составил 40±10,4 лет (от 23 и до

61 год); средняя длительность заболевания соответствовала 11,2±7,04 годам (от 1 и до 28 лет). Средняя продолжительность последней ремиссии составляла

3,4±4,13 мес. (от 3 и до 20 мес.). В группе было 9 женщин и 22 мужчины. Приводятся социально-демографические характеристики этой группы пациентов.

Средний возраст больных четвертой группы составил 40,8 ±11,8 лет (от 24 до 62 лет); средняя длительность заболевания соответствовала 8,8±7,5 годам (от 1 до 40). Средняя продолжительность ремиссии составляла 3,8±4,1 год (от 6 мес. до 16 лет). В группе было 12 женщин и 24 мужчины. Приводятся социально-демографические характеристики этой группы больных.

Таблица 1.

Стадия заболевания обследованных больных

Стадия 1 2

Больные хроническим алкоголизмом 1 стадии /рецидив (группа 1) 100% 0%

Больные хроническим алкоголизмом 2 стадии / рецидив (группа 2) 0% 100%

Больные, поступившие на отделение реабилитации (группа 3) 0% 100%

Больные с устойчивой ремиссией (группа 4) 0% 100%

Обобщённые характеристики обследованных групп больных представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 2.

Формы алкоголизации обследованных больных

Форма алкоголизации в я в ¡Я в я в в в к V К я 5 2 я к я к и О» ЕР а

О В о н * о я г

п е ЕЗ £ ог си и й> н ы в

В и

Больные хроническим алкоголизмом 1 стадии

/ рецидив (группа 1) 0% 10% 0% 86,6%

Больные хроническим алкоголизмом 2 стадии

/ рецидив (группа 2) 42% 17% 41% 0%

Больные, поступившие на отделение реаби-

литации (группа 3) 23% 4% 73% 0%

Больные с устойчивой ремиссией

(группа 4) 38% 19% 24% 5%

В параграфе 2.2 «Этапы проведения исследования» описана последовательность проведения исследования.

Параграф 2.3 «Методы и методики исследования» посвящен описанию методов психологической диагностики, которые были использованы для реализации задач исследования в дополнение к клинико-психологическому методу:

• методике «Отношение к болезни при алкогольной зависимости» (модифицированный вариант ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987,2005));

• методу «Незаконченные предложения» в модификации согласно задачам исследования (Sachs J.M., Levy S., 1950; Румянцев Г.Г., 1969);

• методу «Семантический дифференциал», стимульные понятия - «Я», «Болезнь», «Алкоголик», «Прошлое», «Семья», «Будущее», «Здоровье», «Настоящее», «Счастье», «Проблема», (Osgood С.Е., 1972; Серкин В.П., 2008);

• методике «Торонская алекситимическая шкала» (Taylor G.J. с соавт., 1985; Ересько Д.Б. с соавт., 1994);

• методике «Уровень субъективного контроля» (Rotter J., 1954; Ба-жин Е.Ф., Эткинд A.M., 1993);

• опроснику «Уровень социальной фрустрированности» (Вассерман Л.И. с соавт., 2004).

Глава III «Клинико-психологическая характеристика отношения к болезни в клинической динамике алкоголизма» включает описание результатов клинико-психологического анализа отношения к болезни у больных хроническим алкоголизмом (параграфы 3.1 - 3.4) с обсуждением и рекомендациями (параграф 3.5).

В параграфе 3.1 «Особенности отношения к болезни, лечению и реабилитации у больных алкоголизмом на разных стадиях заболевания» были выделены особенности отношения к болезни у больных хроническим алкоголизмом, характерные для каждого этапа зависимости. Больные на первой стадии алкогольной зависимости склонны ориентироваться на внешние стороны заболевания: количество госпитализаций, изменение соматического состояния, отношения с семьей и близкими людьми и отрицать его существенные симптомы: рост толерантности, утрату контроля над дозой употребляемого алкоголя, тягу к алкоголю. Больные отличаются резко негативным (реакция гнева) отношением к возможному лечению и врачам.

У больных на второй стадии алкогольной зависимости/рецидив аффективная реакция характеризует отношение к таким аспектам заболевания, как: необходимость трезвости и отказ от употребления алкоголя, изменение толерантности, невозможность контролировать дозу и рецидивы. По мере развития заболевания, расширения социальных последствий и утяжеления симптомов, у больных возрастает эмоционально опосредованный ответ на болезнь, который затрагивает все более широкую сферу отношений. От больных отделения реабилитации они отличаются выраженными аффективными реакциями гнева

(р<0,05), а от больных в стадии ремиссии реакциями тревоги и подавленности 0X0,05).

Больные из группы реабилитации, по сравнению с больными из групп 1, 2 и 4, чаще (р<0,05) выбирали адекватный тип утверждений по сферам отношения к болезни: «отношение к врачам», «отношение к семье», «отношение к социальным последствиям алкоголизма». Наименее осознаются больньми такие аспекты заболевания, как тяга к алкоголю и абстинентный синдром. Аффективные реакции у больных отделения реабилитации проявлялись в снижении чувства самоэффективности и тревоги по отношению как к своему заболеванию в целом, так и непосредственно к его основным симптомам. При этом реакция подавленности у больных, поступивших на отделение реабилитации, была ярче выражена у больных более молодого возраста (г=0,55), которые имели меньший стаж употребления (г=0,5) и больший срок ремиссии (г=0,46).

Больные из группы устойчивой ремиссии выбирали анозогнозические утверждения реже, чем больные на 1 стадии алкогольной зависимости, но чаще, чем больные из группы активного употребления на 2 стадии алкогольной зависимости и больные из группы реабилитации (р<0,05), особенно в отношении к болезни в целом, отношении к лечению, отношению к будущему. Преобладающая аффективная реакция (подавленности) у больных алкоголизмом на стадии устойчивой ремиссии отражает переживание чувства вины и, по мнению некоторых авторов, способствует рецидиву заболевания.

Таким образом, было показано, что больные на начальной стадии формирования алкоголизма склонны отрицать болезненный характер своего влечения и его существенные симптомы. У больных на второй стадии/рецидив заболевания аффективное отношение к зависимости уже сформировано. Больные из группы реабилитации чаще выбирают утверждения адекватного типа, однако активно отрицают существенные признаки заболевания.

У больных из группы устойчивой ремисии вновь обнаруживаются противоречивые тенденции в отношении к болезни: отрицая болезненность своего состояния, участники групп поддержки ориентируются на трезвую жизнь, признают актуальные социальные последствия заболевания, в том числе для межличностных отношений.

Параграф 3.2. «Отношение к болезни в системе значимых отношений больных хроническим алкоголизмом» посвящен анализу значений понятий с помощью методики семантического дифференциала, который показал: для больных на 1 стадии алкогольной зависимости наибольшей активностью наделяется понятие «Я», которое располагается в непосредственной близости к понятиям «Будущее» и «Семья» и «Здоровье». При этом понятие «Здоровье» является ни важным, ни актуальным в своём значении.

Негативным значением больные 1 группы наделяют понятия «Болезнь», «Проблема» и «Алкоголик», где понятию «Алкоголик» приписывается особое, более позитивное, чем у больных из других групп значение. Больные не считают себя больными и зависимыми от алкоголя и под «Болезнью» понимается скорее возникающие на фоне здоровья соматические недомогания, которые относительно актуальны и важны. По результатам анализа методики «Незаконченные пред-

ложения» больные из 1 группы достоверно чаще воспринимали алкоголь, как способ качественно изменить актуальное состояние (рь4=0,04) и, видимо, этот способ служит средством избегания проблем в настоящем, которое они оценивают менее позитивно, чем прошлое и будущее. В то же время свое прошлое и будущее они связывают со здоровьем и семейными отношениями.

Больные на второй стадии алкогольной зависимости/рецидив так же, как и больные 1 группы, не считают себя больными и зависимыми от алкоголя. И хотя понятия «Здоровье» и «Проблема» становятся более актуальными (р1.2=0,03; р]. 2=0,02), в представлении больных из второй группы «Проблема» не связана ни с понятием «Болезнь», ни с понятием «Алкоголик», которое становится более негативным и значимым, но остается таким же не актуальным, как и в 1 группе. Зависимость воспринимается как проблема, которую необходимо решить путем усиления контроля над дозой и частотой употребления. При этом больные из 2 группы, так же, как и больные из группы 1, позитивно оценивают эйфоризирующий эффект алкоголя.

По мере утраты удовольствия от употребления алкоголя, повышения частоты госпитализаций, нарастания смысложизненных кризисов, при наличии планов на будущее, больные начинают искать возможности эффективной помощи и поступают на отделение реабилитации. У больных наблюдается сближение понятий «Болезнь» и «Алкоголик». При этом повышается интерес к здоровью, и здоровье воспринимается как проблема, которую необходимо решить. Однако значения понятий «Алкоголик» и «Я» по-прежнему находятся на значительном удалении в семантическом пространстве больных, то есть понятия «Алкоголик» и «Болезнь» не отождествляются больными.

Больные, находящиеся на стадии устойчивой ремиссии, воспринимают понятия «Я», «Здоровье», «Будущее», «Счастье» и «Семья» в качестве единого смыслового пространства. А такие понятия, как «Настоящее» и «Прошлое», объединяются в отдельную группу, где «Прошлое» имеет большие оценки по шкале активности. Понятия «Алкоголик» и «Болезнь» остаются самыми негативными, но мало актуальными. По-видимому, представление, что болезнь (зависимость) может оказывать влияние на здоровье и нарушить имеющееся благополучие, помогает поддерживать ремиссию.

Таким образом, можно отметить, что по мере развития алкогольной зависимости на глубинном уровне представление об алкогольной зависимости как о заболевании кардинально не меняется и наблюдаемая динамика отражает возрастающее осознание неспособности контролировать свое поведение, противоречивое восприятие алкоголя, повышение эмоциональной напряженности в сфере межличностных отношений и в отношении к здоровью.

Параграф 3.3. «Индивидуально-психологические особенности больных хроническим алкоголизмом». В результате проведенного исследования степени выраженности алекситимии, достоверных различий между группами выявлено не было. Как следует из рисунка 1, для большинства пациентов (более 50% в каждой группе) алекситимия свойственна в той или иной степени.

1 группа 2 группа 3 группа 4группа

Рисунок 1 Уровень алекситимии у больных хроническим алкоголизмом

Отсутствие динамики показателя алекситимии позволяется предположить, что соответствующие ей особенности - недостаточная рефлексивность и трудности в распознавании и вербализации эмоций - принимали участие в формировании и поддержании зависимости, создавая фон малоосознаваемого эмоционального напряжения и склонность к его поведенческому отреагированию через употребление алкоголя.

В результате проведенного исследования направленности субъективного контроля больных хроническим алкоголизмом были получены следующие результаты:

Испытуемые на 1 стадии алкогольной зависимости отличаются выраженной экстернальной направленностью, особенно в области неудач (Ин), производственных отношений (Ип) и семейных отношений (Ис). При этом от других групп больные отличаются экстернальным локус контролем в отношении неудач (Ин), семейных отношений (Ис) и здоровья-болезни (Из), (р<0,01). На поведенческом уровне обследованные не берут на себя ответственность за свое здоровье, отношения в семье и неудачи, и, несмотря на то, что не удовлетворены своею жизнью в настоящее время, планируют, что в будущем все изменится в лучшую сторону.

По мере развития заболевания, расширения социальных последствий и утяжеления симптомов, больные на второй стадии алкогольной зависимости/рецидив все чаще пытаются решить проблему зависимости путем усиления контроля над дозой и частотой употребления. Больные негативно оценивают прошлое, связанное с алкоголем и при этом снимают с себя ответственность за все происходящее, особенно в сфере производственных отношений и неудач.

Несмотря на то, что восприятие образа Я у больных на стадии становления ремиссии наиболее «негативное», испытуемые характеризуются интернальным локус контролем в большинстве сфер жизнедеятельности. Возрастающая интер-

нальность имеет во многом компенсаторный характер, отражает ожидание успеха и (часто неадекватной) оценки своих возможностей по преодолению сложившейся ситуации. Зачастую больные принимают на себя ответственность, подразумевая, что они так же смогут возобновить контролируемое употребление.

У больных на стадии устойчивой ремиссии формируется избирательная ин-тернальность в области неудач, семейных и межличностных отношений. Поскольку интернальность в этой группе имеет скорее социально обусловленный характер и формируется под влиянием программы, у больных возникает необходимость в психотерапевтической поддержке со стороны группы. При этом больные больше ориентированы на установление дружеских отношений с ближайшим социальным окружением, чем в семье.

Делается вывод, что для больных в группе реабилитации, в целом, более характерен интернальный локус контроля, чем для исследуемых в группе активной зависимости, формирующейся зависимости и устойчивой ремиссии. Вероятно, именно благодаря этому свойству, больные хроническим алкоголизмом способны почувствовать ответственность за свое состояние и начать лечение, поскольку сроки пребывания на отделении слишком незначительны, чтобы говорить о возникновении чувства ответственности в ходе лечения.

В результате анализа результатов проведенного исследования выявлены различия в уровнях социальной фрустрированности больных (рисунок 2).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

П УСФ з

Рисунок 2 Средние показатели уровня социальной фрустрированности (УСФз) в сфере здоровья у больных хроническим алкоголизмом

Примечание - достоверные различия были отмечены у группы реабилитации по шкале «Уровень социальной фрустрированности в отношении здоровья» (УСФз)

Результаты корреляционного анализа показали, что, если у больных первой группы удовлетворенность своим здоровьем связана с отрицанием последствий употребления, то у больных второй группы - с отрицанием эмоциональной реакции на него. У больных третьей группы уровень фрустрированности в сфере здоровья связан с актуализацией здоровья как ценности, а у больных четвертой груп-

пы - с удовлетворенностью межличностными отношениями и социальным положением.

Параграф 3.4 «Структура личностных характеристик и отношений мужчин и женщин, больных алкоголизмом». Для уточнения психологических детерминант формирования отношения к болезни, с учетом тендерных различий, использовался факторный анализ психодиагностических показателей («Уровень субъективного контроля», «Уровень социальной фрустрированности», «Отношение к болезни при алкогольной зависимости», «Торонтская алекситимическая шкала», а также возраст, стаж употребления, количество госпитализаций больных, длительность ремиссии). Факторизация показателей, полученных в каждой обследованной группе больных, проводилась отдельно. Факторное решение было получено в результате Уаптах-вращения (Varimax normalized). В результате для группы мужчин (1 группа) были выделены 3 фактора, объясняющих 59% суммарной дисперсии; в группе женщин (2 группа) - 4 фактора, объясняющих 54% суммарной дисперсии.

Следует отметить, что полученные факторы были специфичны для каждой обследованной группы, а инвариантных факторов выделено не было. Так, психодиагностические показатели больных первой группы описывались такими факторами, как:

Фактор 1 «Состояние фрустрированности». В первом факторе наибольшую факторную нагрузку имеют такие показатели, как: «Уровень социальной фрустрированности, общий показатель» (0,968), «Аффективная реакция тревоги, общий показатель» (0,826), «Аффективная реакция подавленности, общий показатель» (0,814), «Уровень социальной фрустрированности в сфере здоровья» (0,813), «Уровень социальной фрустрированности в отношении социального статуса» (0,805), «Уровень социальной фрустрированности в социально-экономических отношениях» (0,803), «Аффективная реакция гнева, общий показатель» (0,779), «Уровень социальной фрустрированности в сфере межличностных отношений» (0,743). Таким образом, у мужчин уровень фрустрированности заболеванием связан с уровнем социальной фрустрированности.

Фактор 2 «Ответственность». Во втором факторе наибольшую факторную нагрузку имеют показатели: «Интернальность в сфере достижений» (0,815), «Ин-тернальность в сфере межличностных отношений» (0,794), «Интернальность в области неудач» (0,774), «Интернальность в сфере семейных отношений» (0,679), «Интернальность в сфере производственных отношений» (0,645), «Алекситимия» (- 0,641), «Адекватные реакции, общий показатель» (0,607), «Интернальность в сфере здоровья» (0,548). У обследованных мужчин принятие ответственности за свое состояние и возможность адекватной его оценки связаны с принятием ответственности в большинстве сфер отношений.

Фактор 3 «История заболевания». В третьем факторе наибольшую факторную нагрузку имеют структурные компоненты: «Анозогнозические реакции, общий показатель» (-0,879), «Стаж употребления» (0,624), «Количество госпитализаций» (0,592), «Возраст» (0,501). Снижение некритичного отношения к зависимости зависит от количества госпитализаций, возраста и стажа употребления больных.

В результате факторного анализа показателей женщин, страдающих алкоголизмом, были выделены четыре фактора: «Субъективный контроль», «Социальная фрустрированность», «Эмоциональная реакция на заболевание», «Опыт трезвости».

Фактор 1 «Субъективный контроль». В первом факторе наибольшую факторную нагрузку имеют структурные компоненты: «Интернальность в сфере неудач» (0,878), «Анозогнозические реакции, общий показатель» (- 0,757), «Интернальность в сфере межличностных отношений» (0,740), «Адекватные реакции, общий показатель» (0,727), «Интернальность в сфере производственных отношений» (0,642), «Интернальность в сфере достижений» (0,634), «Интернальность в семейных отношениях» (0,591), «Интернальность, общий показатель» (0,540). Снижение анозогнозического и повышение адекватного отношения к заболеванию связано с повышением ответственности за большинство сфер отношений у

больных второй группы.

Фактор 2 «Социальная фрустрированность». Во втором факторе наибольшую факторную нагрузку имеют структурные компоненты: «Уровень социальной фрустрированности, общий показатель» (0,980), «Уровень социальной фрустрированности в социально-экономических отношениях» (0,697), «Уровень социальной фрустрированности в отношении здоровья» (0,677), «Уровень социальной фрустрированности в отношении социального статуса» (0,602), «Уровень социальной фрустрированности в отношении родных» (0,505), «Алекситимия» (0,479). Повышение уровня фрустрированности в отношении здоровья связано с повышением общего уровня социальной фрустрированности и алекситимией.

Фактор 3 «Эмоциональная реакция на заболевание». В третьем факторе наибольшую факторную нагрузку имеют структурные компоненты: «Аффективная реакция гнева, общий показатель» (0,743), «Аффективная реакция тревоги, общий показатель» (0,701), «Количество госпитализаций» (0,623), «Стаж употребления» (0,531). У больных второй группы аффективные реакции на заболевание связаны с количеством госпитализаций и стажем употребления.

Фактор 4 «Опыт трезвости». В четвертом факторе наибольшую факторную нагрузку имеют структурные компоненты: «Длительность ремиссии» (0,777), «Возраст» (0,699), «Интернальность в области здоровья» (0,510). По мере увеличения возраста и длительности ремиссии у больных второй группы повышается ответственность за свое здоровье.

Таким образом, на отношение к болезни у мужчин влияло осознание последствий алкоголизации в социальных отношениях. Анозогнозические реакции на заболевание связаны с меньшим количеством госпитализаций и стажа употребления, меньшим возрастом. Адекватное отношение к болезни - с принятием

ответственности за свою жизнь и здоровье.

У женщин наблюдалась несколько иная картина - отношение к болезни было обусловлено, прежде всего, ответственностью в большинстве сфер отношений, но принятие ответственности за свое здоровье зависело от длительности ремиссии и возраста. Аффективные реакции на заболевание были связаны с длительностью заболевания и количеством госпитализаций. При этом высокий уровень

алекситимии приводит к трудности саморефлексии и повышает уровень социальной фрустрированности в этой группе.

Параграф 3.5 «Направления психологической коррекции отношения к болезни в системе комплексной реабилитации больных хроническим алкоголизмом». Психологическая помощь пациентам на 1 стадии алкогольной зависимости: идентифицирование всех болезненных проявлений зависимости и «отделение» их от личности пациента с целью предупреждения угрозы самоуважению; информирование о влиянии злоупотребления алкоголем на семейные отношения и реализацию будущих планов; изучение индивидуального личностного смысла потребления и влияния социальных стигм; обучение адаптивным стратегиям решения проблем и саморегуляции; коррекция экстернальных установок; побуждение к самоанализу и развитие способности к рефлексии.

Психологическая помощь пациентам на 2 стадии алкогольной зависимости/рецидив: повышение осознанности таких аспектов заболевания, как тяга к алкоголю, изменение толерантности, абстинентный синдром; формирование отношения к алкоголизму как к проблеме, имеющей решение; формирование готовности к принятию врачебной помощи; прояснение отношения к будущему, формирование целей и планов в их связи с отказом от алкоголя; сдвиг ориентации с прошлого на будущее; формирование позитивного образа Я как не употребляющего алкоголь; прояснение установок в отношении подконтрольности событий жизни, стимулирование интернальных установок и ориентаций; коррекция аффективной реакции на заболевание через создание плана выздоровления и круга социальной поддержки.

Пациентам на этапе становления ремиссии: закрепление и поддержание достигнутых в процессе психотерапии установок на трезвость, адекватное отношение к болезни; повышение осознанности таких аспектов заболевания, как тяга к алкоголю и влияние алкогольной зависимости на будущее; развитие и подкрепление интернальных установок в соотношении с повышением самооценки; расширение социальных перспектив (планирование социальной активности, постановка целей в профессиональной сфере и т.п.); обучение навыкам саморегуляции и поведению в стрессовых ситуациях.

Пациентам на этапе устойчивой ремиссии: расширение социальных связей вне реабилитационной группы, прояснение позиции больного в отношении группы, степени зависимости от нее, ее заместительной роли; формирование адекватного отношения к себе и своим возможностям контролировать ремиссию; повышение осознанности таких аспектов заболевания, как отношение к врачам и влияние алкогольной зависимости на будущее; формирование навыков преодоления психологических и социально-психологических конфликтов; повышение когнитивной бдительности, регистрации эмоциональных состояний; коррекция аффективной реакции на заболевание через повышение интернальных установок и расширения круга социальной под держки.

В заключении обобщены результаты проведенного исследования в связи с его гипотезой.

ВЫВОДЫ

1. Отношение к болезни лиц с зависимостью от алкоголя имеет определенную динамику в своем развитии на протяжении всего заболевания.

2. На первой стадии хронического алкоголизма преобладает защитное отрицание болезненности своего состояния и проявлений зависимости. Больные отрицают непосредственные симптомы зависимости при частичном признании последствий на соматическом уровне и в межличностных отношениях. Основным содержанием внутреннего конфликта является желание сохранить положительный образ Я и боязнь социальной стигматизации, что определяет негативное отношение к лечению. Аффективные реакции направлены преимущественно на врачей и возможность оказания медицинской помощи и зависят от возраста и количества госпитализаций больного.

3. Больные на второй стадии алкогольной зависимости (рецидив) характеризуются нарастанием амбивалентного отношения к своему заболеванию, отражающего конфликт между признанием последствий алкоголизации и невозможностью контролировать употребление алкоголя и проявляющегося интенсивными негативно окрашенными аффективными реакциями. Выраженность тенденции отрицания заболевания у больных второй группы зависит от опыта госпитализаций и касается таких сфер отношения к болезни, как: «отношение к болезни в целом» и «отношение к будущему».

4. При благоприятной динамике на фоне условий, стимулирующих трезвеннические установки и ограничивающих возможность употребления алкоголя, признание необходимости психологической реабилитации соотносится с существенной (но в ряде случаев неустойчивой) трансформацией отношения к болезни в сторону адекватного, критического, при актуализации конфликта между желанием и возможностью контролировать влечение к алкоголю. При этом, принятие решения об обращении за психотерапевтической помощью зависит от оценки снижения качества жизни и эйфоризирующего эффекта алкоголя. Больные характеризуются желанием контролировать большинство сфер отношений при сниженной самооценке и актуализации личностно значимых проблем.

5. На стадии устойчивой ремиссии (на фоне участия в группах поддержки и самопомощи) отношение к болезни характеризуется сочетанием анозогнозических тенденций и подкрепляемой группой поддержки/самопомощи устойчивой установки на трезвость, что отражает конфликт между потребностью в восстановлении положительного образа Я (как независимой личности) и потребностью в получении поддержки от группы.

6. Больные 1 и 2 стадии алкоголизма на этапе рецидива и длительной ремиссии характеризуются экстернальным локусом контроля, отражающим убежденность в недостаточной подконтрольности событий собственной жизни. На этапе принятия решения о реабилитации у пациентов отмечается усиление интернальных установок, которые носят компенсаторный характер и отражают нереалистичные ожидания в отношении преодоления зависимости. У всех пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, выявляются признаки алекситимии - недостаточной

способности к рефлексии и вербализации эмоциональных состояний, которая играет существенную роль в формировании зависимости.

7. Социальная фрустрированность, опыт лечения и интернальность являются факторами, влияющими на фрустрированность болезнью, снижение тенденции к отрицанию болезни и адекватную оценку заболевания у мужчин. У женщин ведущим фактором в формировании адекватного отношения к болезни и преодоления анозогнозии является интернальность, однако, с опытом лечения возрастает фрустрированность болезнью и аффективная окрашенность личностных реакций на зависимость.

8. В ходе реабилитации больных с алкогольной зависимостью необходим дифференцированный подход с учетом, как клинических характеристик заболевания, так и характера содержания внутриличностного конфликта на каждой из стадии, индивидуально-типологических особенностей, характера и степени нарушения отношений личности.

Основные положения диссертации отражены в публикациях:

1. Яровинская A.B. Отношение к болезни у лиц, страдающих алкогольной зависимостью на 1 стадии заболевания // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. Научно-теоретический журнал. - СПб., 2010. -№ 9 (67). - С. 119-122. (0,18 пл.).

2. Яровинская A.B., Алёхин А.Н. Отношение к болезни у лиц с алкогольной зависимостью на разных этапах заболевания // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. Научно-теоретический журнал. СПб., 2011 (февраль). - № 1 (71). - С. 7-13. (0,35 пл. / 0,3 пл.).

3. Яровинская A.B., Константинова В.В. Современные аспекты исследования уровня субъективного контроля, социальной фрустрации и ценностных ориентаций больных алкоголизмом // Наука и современность - 2010: материалы 4 международной научно-практической конференции / Под общ. ред. С.С.Чернова. - Новосибирск, 2010. - С. 303-308. (0,35 п.л. / 0,3 п.л.).

4. Яровинская A.B., Трифонова Е.А. Актуальные вопросы исследования алкогольной анозогнозии // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - М., 2010. - № 8 (1). - С. 430-436. (0,35 п.л. / 0,3 п.л.).

5. Яровинская A.B., Константинова В.В. Ценностные ориентации и социально-психологическая адаптация больных алкоголизмом // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - М., 2010. - № 9. - С. 373-381. (0,47 пл. / 0,4 пл.).

6. Яровинская A.B., Трифонова Е.А. Формирование отношения к болезни при алкогольной зависимости // Юбилейный сборник научных трудов (к 10-летию кафедры клинической психологии) / Под общ. ред. А.Н. Алёхина. -СПб., 2010. - С. 191-199. (0,5 пл. / 0,3 пл.).

7. Яровинская A.B., Константинова В.В. Ценностные ориентации молодежи, страдающей алкоголизмом // Материалы российского форума «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения». - СПб., 2010. - С. 80-84. (0,2 пл./0,1 пл.).

8. Яровинская A.B., Константинова В.В. Отношение больных алкоголизмом к здоровью как ресурсу // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - М., 2011 (январь). - №1 (24), С. 319-320. (0,06 п.л. / 0,03 пл.).

Подписано в печать 24.10.2011. Бумага офсетная. Объём 1,5 п.л., Тираж 100 экз. Заказ № 05-10-2011

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

в типографии ООО «Политон» 198096, Санкт-Петербург, пр. Стачек, 82 тел: 784-13-35

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Яровинская, Анна Владимировна, Санкт-Петербург

61 12-19/191

Российский государственный педагогический университет

им. А.И. Герцена

На правах рукописи

Яровинская Анна Владимировна

Отношение к болезни в клинической динамике алкоголизма

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алёхин А.Н.

Санкт-Петербург 2011

Оглавление

Введение 4

Глава 1 Отношение к болезни при алкоголизме: теоретические подходы и эмпирические исследования 12

1.1. Проблема отношения к болезни в наркологии 12

1.2. Отношение к болезни при алкогольной зависимости: теоретические подходы 16

1.3. Клинико-психологические факторы формирования отношения к болезни при алкогольной зависимости 24

1.4. Клинико-психологическая характеристика отношения к болезни на разных стадиях алкоголизма 32

1.5. Адекватное отношение к болезни как условие эффективности лечения и реабилитации больных хроническим алкоголизмом 38

Глава 2 Организация и методы исследования отношения к болезни у больных алкоголизмом 50

2.1. Клинические и социально-демографические характеристики обследованных больных 50

2.2. Этапы проведения исследования 57

2.3. Методы и методики исследования 57

2.3.1. Клинико-психологический метод 57

2.3.2. Психодиагностические методики 58

2.3.2.1. Методика «Отношение к болезни при алкогольной зависимости» 58

2.3.2.2. Метод «Семантический дифференциал» 60

2.3.2.3. Метод «Незаконченные предложения» 61

2.3.2.4. Методика «Уровень субъективного контроля» 64

2.3.2.5. Методика «Торонтская алекситимическая шкала» 65

2.3.2.6. Опросник «Уровень социальной фрустрированности» 65

2.3.3. Методики анализа эмпирических данных 67

Глава 3 Клинико-психологическая характеристика отношения к болезни в клинической динамике алкоголизма 69

3.1. Особенности отношения к болезни, лечению и реабилитации у больных алкоголизмом на разных стадиях заболевания 69

3.2. Отношение к болезни в системе значимых отношений больных хроническим алкоголизмом 77

3.2.1. Отношение к основным аспектам зависимости и её последствий у больных хроническим алкоголизмом 77

3.2.2. Особенности системы отношений больных хроническим алкоголизмом 92

3.3. Индивидуально-психологические особенности больных хроническим алкоголизмом 106

3.3.1. Уровень алекситимии у больных хроническим

алкоголизмом 106

3.3.2. Уровень субъективного контроля у больных алкогольной зависимостью 110

3.3.3. Уровень социальной фрустрированности больных хроническим алкоголизмом 113

3.4. Структура личностных характеристик и отношений мужчин и женщин, больных алкоголизмом 116

3.5. Направления психологической коррекции отношения к болезни в системе комплексной реабилитации больных хроническим алкоголизмом 121

Заключение 128

Выводы 134

Библиография 137

Приложения 170

Введение

Разработка эффективных мероприятий по психопрофилактике алкоголизма, программ медико-психологической реабилитации больных алкоголизмом требуют изучения роли клинических, психологических и социальных факторов, определяющих риск формирования болезни, её динамику и рецидивирование (Братусь Б.С., Сурнов К.Г., 1983; Завьялов В.Ю., 1986, 1988; Немчин Т.А., Цыцарев C.B., 1989; Перейра Ф.М., 1989; Шаткуте Р.И., 1990).

Одним из таких факторов является отношение к болезни (Личко А.Е., 1977; Вассерман Л.И., 1993 и др.). Коррекция неадекватного (преимущественно анозогнозического) отношения к болезни считается центральной задачей патогенетической психотерапии при алкоголизме (Scholz H., 1986; Mariait G.A., 1998; Валентик Ю.В., 1995; Иванец H.H., 2002; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002).

качественные характеристики представлений, переживаний, мотивации и поведения больного в клинической динамике алкогольной зависимости, роль психологических механизмов формирования отношения к болезни. Но именно эти аспекты и имеют существенное значение для определения направлений психологической коррекции на разных этапах лечения и реабилитации больных.

• Проанализировать значение индивидуально-психологических особенностей личности (уровень субъективного контроля, алекситимия, социальная фрустрированность) больных в отношении к болезни на разных этапах клинической динамики заболевания (рецидив заболевания, становление ремиссии, устойчивая ремиссия).

Предметом исследования является отношение к болезни лиц, страдающих алкогольной зависимостью.

Теоретико-методологическая база исследования:

Методологическую и теоретическую основу исследования составили:

• Теория отношений В.Н. Мясищева (1960), в которой система отношений определяется в качестве центрального образования личности.

• Концепция личностной динамической модели алкоголизма, в которой зависимость от алкоголя рассматривается как вариант искаженного развития личности (Братусь Б.С., 1974; Завьялов В.Ю., 1988).

• Концепция реабилитации психически больных (Кабанов М.М., 1983).

Анализ научной литературы и опыт практической работы позволил сформулировать следующую гипотезу исследования: отношение к болезни при алкоголизме изменяется в течение заболевания и определяется, в том числе, индивидуально-психологическими особенностями больных.

Организация исследования

Исследование проводилось на базе наркологического отделения регионального медицинского центра «Бехтерев», ГНБ № 1, Наркологического диспансера Василеостровского района.

В исследовании принимали участие 138 человек в возрасте 20-62 лет, больных алкоголизмом первой, второй стадии на этапах рецидива, становления ремиссии/поступления на отделение реабилитации и в период устойчивой ремиссии, на фоне участия в группах самопомощи.

Исследование осуществлялось с информированного согласия обследуемых, руководителей учреждения и лечащих врачей.

Клинико-психологическое исследование больных на стадии устойчивой ремиссии проводилось в рамках катамнестического наблюдения больных, принявших участие в группах поддержки и самопомощи больных.

Для решения поставленных в исследовании задач использовались следующие методы и методики: Клинико-психологический метод:

• Беседа.

• Структурированное клинико-психологическое интервью.

• Катамнестическое наблюдение. Методики психологической диагностики:

• Методика «Отношение к болезни при алкогольной зависимости» (модифицированный вариант ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987, 2005))

• Методика «Незаконченные предложения», модифицированная под задачи исследования (Sachs J.M., Levy S., 1950; Румянцев Г.Г., 1969).

• Методика «Семантический дифференциал» для оценки значений понятий: «Я», «Болезнь», «Алкоголик», «Прошлое», «Семья», «Будущее», «Здоровье», «Настоящее», «Счастье», «Проблема» (Osgood С.Е., 1972; Серкин В.П., 2008).

• Методика «Торонтская алекситимическая шкала» (Taylor G.J. et al., 1985; Ересько Д.Б. с соавт., 1994).

• Методика «Уровень субъективного контроля» (Rotter J., 1954; Бажин Е.Ф., Эткинд A.M., 1983).

• Опросник «Уровень социальной фрустрированности» (Вассерман Л.И. с соавт., 2004).

При обработке эмпирического материала использовались методики качественного анализа данных, статистико-математические, графико-аналитические методы.

Научная новизна

Впервые исследована и систематически представлена динамика психологического отношения к болезни при алкоголизме на ранних стадиях (1-2 стадии) заболевания. Раскрыто психологическое содержание клинического феномена «снижения критики к заболеванию» на разных этапах клинической динамики алкоголизма. Доказано, что этот психопатологический феномен имеет сложную психологическую структуру, изменяющуюся в течение заболевания. Исследованы качественные характеристики представлений, переживаний, мотивации поведения больного при разной степени тяжести и на разных этапах клинической динамики заболевания. Установлены значения факторов различной природы (социальных, психологических, клинических) в детерминации отношения к болезни.

Теоретическая значимость работы

Теоретические обобщения и эмпирические данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют уточнить и расширить научно-теоретические представления о психологическом содержании неадекватного отношения к болезни при алкогольной зависимости на разных этапах заболевания.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволяют повысить эффективность

психологической помощи в системе реабилитации больных хроническим

алкоголизмом. Разработанный методический аппарат может использоваться при клинико-психологической диагностике состояния больных хроническим алкоголизмом - практическими психологами, психоневрологами и социальными работниками.

Обоснованность и достоверность результатов исследования

обеспечивается методологическим обоснованием исследования, адекватностью методик исследования для решения необходимых задач, корректным использованием методов анализа эмпирических данных.

Положения, выносимые на защиту:

существенной (хотя и неустойчивой) трансформацией отношения к болезни в сторону адекватного, критического.

2.3. На этапе становления ремиссии - между желанием и возможностью контролировать влечение к алкоголю.

Апробация результатов исследования

• Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010» (Новосибирск, июль 2010).

• Региональной научно-практической конференции «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, сентябрь 2010).

• Международной научно-практической конференции «Клиническая психология: теория, практика и обучение» (Санкт-Петербург, сентябрь 2010).

Результаты работы внедрены в организацию работы отделения психологической реабилитации Регионального лечебно-диагностического медицинского центра «Бехтерев»,

Положения диссертации отражены в 8 печатных работах, две из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Глава 1. Отношение к болезни при алкоголизме: теоретические подходы и эмпирические исследования

1.1 Проблема отношения к болезни в наркологии

Появление и разработка психологического концепта «отношение к болезни» явились результатом медико-психологических исследований проблемы адаптации человека к болезни. Начиная с клинических работ

A. Голынейдера (1929), Р.А. Лурия (1935), понимание феномена отношения к болезни находит своё отражение в многообразии терминов и описаний, в которых делается попытка интегрировать в психологических категориях опыт отражения/взаимодействия человека с болезнью. Отношение к болезни всегда личностно значимо для человека и представляет собой совокупность знаний и представлений о болезни, эмоциональные и поведенческие реакции личности на болезнь (Личко А.Е., 1987). В англоязычной литературе для этого феномена используются термины «beliefs», «attitude», «illness perception» (Рыбакова Ю.В., Илюк Р.Д. и др. 2009, с. 12).

В рамках концепции психосоматических и соматопсихических отношений проблема отношения к болезни исследовалась достаточно интенсивно. Р.А. Лурия (1944) в результате исследования проблемы самосознания болезни сформулировал понятие «внутренней картины болезни». В работах Б.В. Зейгарник (1986), Б.С. Братуся (1983,1991),

B.В. Николаевой (1987) анализ отношения к болезни проводился с позиции

психологии деятельности. А.Е. Личко и Н.Я. Иванов (1980,1983)

разрабатывали типологию реакции личности на болезнь. Анализ восприятия

болезни и «Я» проведен в работах В.В. Гульдана (1976,1991), Д.Н. Исаева и

В.Е. Кагана (1991) и др. В работах А. Классена, М.А. Шмаковой (1986),

А.В. Погосова, Е.М. Евдокимовой, С.А. Борисова (2008) исследована связь

преморбидных личностных особенностей и отношения к болезни. Влияние

изменений в мотивационной сфере и некритичное отношение к заболеванию

показано в работах А.А. Нелидова (1978), Б.С. Братуся (1983,1991),

Г.С. Никифорова (2006). Подходы к определению структуры внутренней

картины болезни отражены в работах А.Б. Халфиной (1976), И.В. Баканова, Б.В. Зейгарник (1978), В .Я. Костеревой (1979), A.B. Квасенк