Психоэмоциональный статус и качество жизни в больных с сердечно-сосудистой патологией

Ивахненко, Людмила Ивановна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психоэмоциональный статус и качество жизни в больных с сердечно-сосудистой патологией

Автореферат

Автор научной работы: Ивахненко, Людмила Ивановна
Ученая степень: кандидата медицинских наук
Место защиты: Москва
Год защиты: 2012
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психоэмоциональный статус и качество жизни в больных с сердечно-сосудистой патологией"

На правах рукописи

ИВАХНЕНКО Людмила Ивановна

Психоэмоциональный статус и качество жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией

19.00.04 - Медицинская психология 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Полякова Екатерина Олеговна

Доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Инналович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России Малыгин Владимир Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор,

главный терапевт МВД России, Коньков Александр Викторович

УМО ДТ МВД России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится <г~р> апреля 2012 г. в А/ час. на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (125206, г. Москва, ул. Вутетича, д. 10а) Автореферат разослан и а^^л 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Астуальность проблемы

Данные многочисленных исследований свидетельствуют о высоких показателях заболеваемости кардиоваскулярной патологией у военнослужащих, увеличении распространенности заболеваний сердечнососудистой системы в данной популяции в возрасте 40-65 лет, а также среди военнослужащих, участвовавших в боевых действиях (Багмет А.Д., 2003; Bray R.M. et al., 2003; Hunt М.Е. et al., 2003; Andersen C.A., 2004; Калугин В.П., 2004; Зусмановский Е.Ю., 2005; Курин H.H., 2006; Кривошеева Л.Н., 2009). Наряду с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), свойственными общей популяции, военнослужащие подвергаются интенсивному воздействию стрессовых факторов (СФ) и повышенной физической нагрузке (Мельниченко П.И., 1997). Специфичность СФ у военнослужащих обусловлена не только последствиями состояния постоянной боевой готовности, но и многофакторными стрессовыми воздействиями при прохождении военной службы в мирных условиях, которые имеют тенденцию накапливаться и нарастать, что может приводить к развитию пограничных психических расстройств (ПНР), в частности депрессии (Петровский В.Н., 2000; Phlanz S.E., 2001; Phlanz S.E., Sonnek S., 2002; Казенных B.B., 2005; Rychonovsky J.D., 2007; Busuttil W., 2010).

Распространенность АГ у военнослужащих по данным отечественных ученых составляет 22,1% (Кривошеева Л.Н., 2009). У лиц, участвовавших в боевых действиях, этот показатель статистически значимо выше, чем у военнослужащих, не принимавших участия в боевых действиях (Багмет А.Д., 2003). Хорошо изучена связь между психическим здоровьем человека и стрессом, связанным с гуманитарными, миротворческими и военными миссиями (Lefiler СЛ ., Dembert M.L., 1998; Bartone Р.Т., Vaitkus М.А., Adler A.B., 1998; МсКсе K.T., Kortepeter M.G., LJaamo S.K., 1998; Britt T.W., Adler A.B., 1999). Значительно меньшее внимание уделяется воздействию стресса в ходе рутинной военной работы в мирных условиях. Тем не менее, 26% военнослужащих испытывают воздействие стресса на рабочем месте (Pflanz S.E., 1999; Pflanz S.E., Sonnek S., 2002). Военная служба связана с трудностями, которые заключаются в проживании в уникальном сообществе, характеризующемся иерархической и дисциплинарной структурой, утомительными тренировками и определенной степенью отгороженности от остального общества. Результаты различных исследований среди военнослужащих демонстрируют высокую значимость тревожных и депрессивных расстройств в этой популяции (Белинский A.B., 1998; 2000; Королев С.А., 2009). Психические заболевания приводят к значительным потерям персонала вследствие увольнения в запас - в 3-4 раза чаще, по сравнению с соматическими заболеваниями (Höge C.W., Lesikar S.E., Guevara R., et al., 2002). Последствия военной службы в отношении здоровья не ограничиваются очевидными физическими травмами, полученными во время военных действий, что вносит вклад в снижение общего уровня качества жизни военнослужащих и ветеранов. Изучению параметров, особенностей КЖ, факторов, влияющих на изменение уровня КЖ при различных формах сердечно-сосудистой патологии, посвящены многочисленные исследования (Гладков А.Г., Зайцев В.П., 1982, 1998; Мясоедова H.A., и соавт., 2002; Власова A.B., Лямина Н.П., 2002; Кузнецова Н.В., Габинский Я.Л., 2011;

Herlitz J., Wiklund I., Sjoland H. et al., 2008; Loponen P. et al, 2008; Pettersen K.I. et al, 2008). В последние два десятилетия в лечении и реабилитации больных с ССЗ все большее внимание уделяется психологическим и социальным аспектам, определяющим совокупное КЖ (Зайцев В.П. и соавт., 1997, 1998; Cornell С.Е. et al., 1996; Dickens С.М. et al., 2006; Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я., 2011). К настоящему времени накоплен большой объем данных, доказывающих взамоотягощающее влияние кардиоваскулярной патологии и тревожно-депрессивных расстройств (Shapiro P.A. et al., 1997; Penninx B.W.J., 2001; Barth J., Schumacher M., Herrmann-Lingen С., 2004; Frasure-Smith N., Lesperance F., 2005; Nicholson A., Kuper II., Hemingway H., 2006; Van der Kooy K., van Hout H., Marwijk H. et al., 2007; Goldston K., Baillie A.J., 2008; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Цыганков Б.Д., Полякова Е.О., 2008, Иванов C.B., 2009). Вместе с тем, существует дефицит комплексных междисциплинарных исследований по изучению особенностей психоэмоционального статуса и КЖ у военнослужащих с заболеваниями сердечнососудистой системы, что определяет значимость проводимой научной работы.

Цель исследования

Изучение особенностей психоэмоционального статуса, личностных

черт и качества жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией.

Задачи исследования

1. Изучение психоэмоционального состояния у военнослужащих с сердечнососудистой патологией.

2. Выявление особенностей личности у военнослужащих с ССЗ.

3. Исследование параметров качества жизни у военнослужащих с сердечнососудистой патологией.

4. Сравнение особенностей психоэмоционального состояния, личностного профиля и параметров качества жизни у военнослужащих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и у здоровых военнослужащих.

Научная новизна

Впервые в условиях стационара (военного клинического госпиталя)

проведена оценка психоэмоционального состояния у военнослужащих с кардиоваскулярной патологией. Исследованы особенности личности у военнослужащих с ССЗ. Впервые изучены параметры КЖ у военнослужащих с кардиологической патологией. Проведена сравнительная оценка исследуемых показателей с психоэмоциональным статусом, личностным профилем и уровнем КЖ у здоровых военнослужащих.

Практическая значимость работы

Проведение исследования по выявлению особенностей

психоэмоционального состояния, личностных черт и параметров качества жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией расширяет возможности для их комплексного обследования, позволяет оптимизировать программы по ранней диагностике тревоги и депрессии у военнослужащих с ССЗ, способствует разработке оптимальных схем для лечения военнослужащих с сочетанием кардиальной патологии и психоэмоциональных расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту

> Обследование военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией

показало высокую распространенность психоэмоциональных расстройств. На формирование психоэмоциональных расстройств у военнослужащих с ССЗ оказывают влияние психотравмирующие ситуации социально-стрессового характера, тяжесть соматического состояния, длительность ССЗ.

> Военнослужащие с ССЗ характеризуются лабильностью настроения, преобладанием тревожно-депрессивных реакций, импульсивностью.

> Качество жизни военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией ниже, чем у здоровых военнослужащих почти по всем показателям, характеризующим как физический, так и психический компонент здоровья, за исключением социального функционирования. Низкие

показатели качества жизни военнослужащих с ССЗ определяются высокой распространенностью психоэмоциональных расстройств, тяжестью соматического состояния и физическими ограничениями в связи с наличием кардиологической патологии.

Внедрение в практику

Результаты данного исследования используются в практической

деятельности кардиологического отделения ФГУ «1602 ОКРУЖНОЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ» («1602 ОВКГ») Министерства Обороны Российской Федерации г. Ростова-на-Дону; используются в преподавательской деятельности кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором лично проведено обследование 205 военнослужащих,

поступивших в ФГУ «1602 ОВКГ» Министерства Обороны Российской Федерации г. Ростова-на-Дону. Согласно критериям включения и исключения из них отобрано 100 пациентов с ССЗ, госпитализированных в терапевтическое и кардиологическое отделения военного госпиталя и включенных в основную группу, а также 50 здоровых военнослужащих, составивших группу контроля. При обследовании военнослужащих с кардиологической патологией автором лично освоены методы для диагностики и лечения ССЗ; экспериментально-психологические методы (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, личностный опросник Г. Айзенка) и методика оценки качества жизни вР-Зб; проведена статистическая обработка данных.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры

госпитальной терапии № 2 и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (январь 2012 г.). По материалам работы опубликовано 6 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном и рецензируемом ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и

состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (292 источник, из них 98 отечественных и 194 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 15 диаграммами и 8 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в период с 2008 по 2011 гг. на базе ФГУ

«1602 ОКРУЖНОЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ» («1602 ОВКГ») Министерства Обороны Российской Федерации г. Ростова-на-Дону. Комплексно обследовано 205 военнослужащих, поступивших на обследование и лечение в ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования были сформированы две сопоставимые по полу и возрасту группы пациентов: 1) военнослужащие с сердечно-сосудистой патологией составили основную группу; 2) здоровые военнослужащие - группу контроля. Исследование включало в себя следующие этапы: 1) обследование военнослужащих с ССЗ, поступивших в кардиологическое и терапевтическое отделения военного госпиталя, с целью изучения состояния психоэмоционального статуса, определения уровня тревоги и депрессии, особенностей личности, изучения различных параметров качества жизни; 2) обследование здоровых военнослужащих, поступивших для проведения экспертизы в отделение военно-врачебной и военно-летной экспертиз с целью определения уровня тревоги и депрессии,

особенностей личности, изучения качества жизни; 3) сравнительная оценка состояния психоэмоциального статуса, особенностей личности и качества жизни военнослужащих с ССЗ и военнослужащих без сердечно-сосудистой патологии. В исследование включали военнослужащих в возрасте от 18 до 55 лет. Критериями исключения являлись: наличие психотической симптоматики (как на момент обследования, так и подобные состояния п анамнезе), признаков грубого органического поражения головного мозга, наркомании и хронического алкоголизма, тяжелой патологии органов и систем. В основную группу включали военнослужащих с верифицированной сердечно-сосудистой патологией.

Выборку составили 150 пациентов военного госпиталя (100 военнослужащих с ССЗ и 50 здоровых военнослужащих). В обеих группах обследованных преобладали мужчины (93% - в основной группе, 92% - в группе контроля). Возраст военнослужащих варьировал от 21 до 55 лет. Средний возраст пациентов основной группы - 40,87±5,61 года, в группе контроля - 40,52±6,53 лет. При клиническом обследовании пациентов основной группы ИБС верифицирована у 62% (у 62 человек) от общего числа обследованных. При этом у 23% больных диагностирована стенокардия напряжения I функционального класса, у 18% пациентов - стенокардия напряжения II функционального класса, у 4% больных выявлена стенокардия напряжения III функционального класса. У 17% военнослужащих основной группы диагностирован ИМ. ОИМ - у 7% пациентов. У 10% больных ИМ выявлен в анамнезе. У 3% обследованных военнослужащих основной группы имели место кардиохирургические вмешательства. У 2% пациентов в анамнезе была операция аорто-коронарного шунтирования, у 1 больного -операция балонной ангиоплатистики. У 16% пациентов верифицированы НРС. Среди обследованных военнослужащих с НРС преобладали больные с фибрилляцией предсердий (ФП) (8%). У 5% пациентов выявлена пароксизмальная форма ФП, у 3% - персистентная форма ФП. В 5% случаев

имела место желудочковая экстрасистолия, у 3% - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. У 4% больных с аритмиями в анамнезе были перенесенные операции (преимущественно катетерные методы лечения). В трех случаях проводились электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и радиочастотная аблация (РЧА) по поводу желудочковой экстрасистолии и нерсистептной формы ФП (тахисистолический вариант). У 1 больного была выполнена электрическая кардиоверсия с восстановлением ритма сердца. У 22% военнослужащих из основной группы диагностирована ХСН. У 18% пациентов ИБС сочеталась с атеросклерозом аорты, атеросклеротическим кардиосклерозом. У 52% (52 человека) обследованных пациентов основной группы выявлена АГ. При этом в 28% случаев АГ была основным заболеванием. А у остальных 24% больных АГ сочеталась с ИБС. АГ I степени диагностирована у 18 % пациентов, АГ II степени - у 20 % обследованных, АГ II степени кризовое течение - у 4 % пациентов из основной группы, АГ III степени выявлена в 10 % случаев.

Обследованные военнослужащие из основной и контрольной групп были сопоставимы и по воинскому составу (рис. 1). В обеих группах преобладали военнослужащие офицерского состава (74% - в основной группе, 71% - в группе контроля).

Рисунок 1.

Характеристика основной (слева) и контрольной (справа) групп по воинскому составу

в Офицерский состав ■ Рядовой состав и прапорщики

Верификация сердечно-сосудистой патологии у военнослужащих проводилась на основании комплексного обследования с использованием клипико-инструментальных и лабораторных методов исследования, включающее в себя анализ жалоб, анамнеза жизни и заболевания, факторов риска ССЗ, измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), при необходимости суточное мониторирование АД (СМАД), электрокардиографию (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, Эхокардиографию (ЭхоКГ), общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови. Для выявления и оценки уровня тревоги и депрессии применяли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), определения личностных характеристик опросник Г. Айзенка - (EPQ), оценки качества жизни использовали русифицированный вариант шкалы SF-36 (MOS - SF-36).

Статистическая обработка данных

Анализ полученных данных производился с помощью стандартных

методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК (MS Office Excel 2003 и Statistica 6.0). Полученные качественные данные сгруппированы в таблицы в виде: абсолютное число (процент), количественные данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного квадратического отклонения (М±о). Для выявления статистически значимых различий количественно измеренных показателей использовались: параметрический критерий t-Стьюдента (для несвязанных групп) и непараметрический U-критерий Манна-Уитни, а также диаграммы размаха (Box&Whisker Plot) отображающие различия медиан, диапазона min-max и квартальными размахов (разность между 25-м и 75-м процентилями) сравниваемых групп. Для используемых критериев величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, то есть различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Психометрическое тестирование военнослужащих из основной группы

по шкале НАОЗ позволило определить у 82% (82 человека) из них симптомы тревоги или депрессии той или иной степени выраженности. У 31% пациентов выявлена субклинически выраженная тревога, а у 49% военнослужащих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы -клинически оформленные тревожные расстройства. При оценке уровня депрессии в обследуемой группе у 30% больных обнаружены субклинические депрессивные состояния, а в 40% случаев выявлены клинически выраженные депрессивные нарушения. При этом среднее значение оценки тревожных симптомов по шкале НАОБ у военнослужащих из основной группы составило 10,5, а среднее значение симптомов депрессии - 9,4. В структуре выявленных психоэмоциоиапьиых расстройств было выделено три ведущих психопатологических синдрома: астено-депрессивный, тревожно-депрессивный и деирессивно-ипохондрический. У военнослужащих с наиболее тяжелым соматическим состоянием (высокие функциональные классы стенокардии напряжения, наличие сердечной недостаточности, сочетание различных ССЗ) в клинической картине психоэмоциональных расстройств на первый план выступала астено-депрессивная симптоматика. Больные жаловались на общую слабость, «упадок сил», раздражительность, слезливость, нарастание рассеянности, нарушение концентрации внимания, затруднение запоминания. При выполнении повседневной работы появлялась усталость, частая потребность в отдыхе. В структуре астено-депрессивного симптомокомплекса наблюдались вегетативные расстройства (гипергидроз, колебания АД, головокружение, головные боли). У военнослужащих с кардиоваскулярной патологией тревожные и депрессивные нарушения часто сочетались. При этом пациенты жаловались на беспокойство, нарушение сна (чаще ранние пробуждения, прерывистый сон). У них наблюдались тревожные опасения за свое здоровье,

сочетающиеся с патологической фиксацией на деятельности сердечнососудистой системы, немотивированный страх за жизнь и здоровье близких, страх инвалидизации, увольнения. Соматовегетативные нарушения (изменение частоты и ритма сердечных сокращений, колебания АД, боли в области сердца, сходные со стенокардией) в структуре тревожных и депрессивных расстройств способствовали расширению клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии, дублируя и усиливая признаки актуального соматического заболевания, что затрудняло диагностику и лечение кардиоваскулярной патологии. Тревожно-депрессивная симптоматика превалировала у военнослужащих с недавно установленным диагнозом ССЗ, АГ, НРС, наличием с тревожно-мнительными черт в преморбиде. У больных с длительно существующей психотравмирующей ситуацией, большой длительностью течения кардиоваскулярной патологии выявлены депрессивно-ипохондрические расстройства. Военнослужащие с депрессивно-ипохондрической симптоматикой высказывали множество жалоб, не соответствующих их объективному состоянию, прислушивались к деятельности сердечно-сосудистой системы. Описание приступов стенокардии, пароксизмов аритмии или гипертонического криза носило образный характер, было эмоционально окрашено. Опасение ухудшения соматического состояния, страх смерти от заболевания сердца сопровождался созданием щадящего режима - ограничением физической активности, соблюдением различных диет. Большое значение п формировании психо-эмоциональных расстройств военнослужащих с ССЗ имели психотравмирующие факторы, связанные с их профессиональной деятельностью. Почти все обследованные пациенты основной группы принимали участие в различных военных действиях. 99% (99 чел.) в анамнезе имели жизненные события, относимые к критическим или тяжелым (принимали участие в контртеррористических и миротворческих операциях). Участники боевых действий, даже при отсутствии физических повреждений,

еще до возникновения ССЗ отмечали различные патологические симптомы, которые можно квалифицировать как состояния дезинтеграции психической деятельности (от дезадаптивных реакций, донозологических и сформировавшихся нервно-психических расстройств). Нельзя не отметить и воздействие специфических психотравмирующих факторов социально-стрессового характера, связанных с несением военной службы в мирных условиях: постоянные смена окружения и места проживания, часто в плохих бытовых условиях, повышенная физическая нагрузка, работа в ночную смену, иерархические межличностные проблемы в коллективе, недостаток социальной поддержки и пр. Высокую распространенность психоэмоциональных расстройств в обследованной группе военнослужащих с кардиоваскулярной патологией можно объяснить рядом факторов. В выборку вошли пациенты, принимавшие (в ряде случаев неоднократно) участие в боевых действиях. Важным фактором, негативно влияющим на повышение показателей распространенности тревожных и депрессивных расстройств у обследованных военнослужащих, является наличие у них сердечнососудистой патологии. У пациентов с тревожными и депрессивными нарушениями чаще развиваются ССЗ и, наоборот, у больных с кардиологической патологией риск возникновения расстройств тревожно-депрессивного спектра более высок.

В контрольной группе у 44 % здоровых военнослужащих (22 чел.) выявлены психоэмоциональные расстройства. У 17% военнослужащих из группы контроля обнаружены субклинические тревожные нарушения. Субклинические депрессии выявлены у 40% здоровых военнослужащих. Среднее значение оценки уровня тревоги у здоровых военнослужащих - 3,7, среднее значение баллов при оценке по субшкале депрессии - 6,8. Достоверность выявленных различий обследуемых выборках представлена в таблицах показателей по субшкале Тревоги и субшкале Депрессии шкалы НАОБ (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты оценки различий по критерию Югьюдента (Т-и^)

(госпитальпая шкала тревоги н депрессии - НАБв)

УапаЫе Т^евЪэ (Госпитальная шкала тревоги и депрессии - НАОБ) Основная фуппа (0) Контрольная группа (1)

Меап 0 Меап'» 1 Ч-Уа1ие Р УаМ N 0 1 0 1 Р-гайо \/апапсев Р Уапапсев

Тревога. 10.4500С 3.73000С 17,37755 198 о.ооооос 100 50 2,819037 2,64710( 1,13411 £ 0,53240;

Депрессия 9.4000С 6.80000С 9,2628: 198 о.ооооос ЮС 50 2.55050С 1,17206; 4,73529^ О.ОООООС

Таблица 2.

Результаты оценки различий по критерию Югьюдента (Т-1е81)

(личностный опросник Г. Айзенка - ЕР<2)

\/апаЫе Т^евЬ (Опросник Г. Айзенка - ЕРО) Основная фуппа (0) Контрольная группа (1)

Меап ■: .'" 0 Л.. Меап . 1 ; 1-уа1ие Р Уа1И N 0 \Zalid N 1 31(1. Оеу. 0 1 Я-гаНо Уапапсев Р УаМапсез

Экстра-/Интроверсия 16,21 оос 15.8000С 0.8736С 198 0,383392 100 50 3,185494 3,44656; 1,170627 0,43458£

Нейротизм/Стабильность ■ 18,41001 9,7900С 13,8429 19£ О.ОООООС 10С 5С 3,698471 5,009671 1.83474: 0,002791

Психотизм/Сила Суг.ерЭго 11.7000С 7.2000С 8,23661 196 О.ОООООС ЮС 5С 4,44835'/ 3,171841 1,96686', 0,000881

Исследование личностных особенностей по опроснику Г. Айзенка показало, что обеим группам военнослужащих (основной и контрольной) в большей степени свойственны характеристики экстравертированного типа личности. Исследуемые пациенты общительны, в построении самооценки обращены вовне. По фактору Нейротизм/Стабильность выявлены статистически значимые различия (при р<0,01) между основной и контрольной группами (рис. 2, табл. 2). Для пациентов из основной группы (военнослужащие с ССЗ) свойственны лабильность настроения, неуверенность в себе и склонность к раздражительности, тревожно-депрессивные реакции. В свою очередь, обследованные военнослужащие из группы контроля характеризуются эмоциональной устойчивостью, хорошей способностью сохранять целенаправленность и организованность поведения в стрессовых ситуациях. По фактору Психотизм / Сила СуперЭго также были выявлены различия между основной и контрольной группами. Эти различия менее выраженные, чем по фактору Нейротизм, но статистически значимые (р<0,01). Пациентам из основной группы в большей степени свойственна готовность к неадекватным эмоциональным реакциям, импульсивность, высокая вероятность конфликтного поведения.

Рисунок 2.

Средние значения оценки личностных характеристик по опроснику Г. Айзенка в основной и контрольной группах

При оценке КЖ военнослужащие отвечали на вопросы шкалы SF-36, касающиеся их взглядов на свое здоровье. Результаты были представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам. Были выделены физический и психический компонент здоровья, каждый из которых включал показатели 4 шкал (табл. 3). При сопоставлении результатов оценки качества жизни в основной и контрольной группах статистически значимые различия (при р<0,01) были установлены по следующим шкалам опросника SF-36, характеризующим физический компонент здоровья: общее состояние здоровья (GH); физическое функционирование (PF); ролевое (физическое) функционирование (RP); боль (ВР). Между основной и контрольной группами также были выявлены статистически значимые различия (при р<0,01) и по шкалам опросника SF-36, характеризующим психический компонент здоровья-, жизнеспособность (VT); психическое здоровье (МН) (при р<0,05). Анализ данных по показателям физического компонента здоровья (GH, PF, RP, ВР) свидетельствует о том, что пациенты основной группы (военнослужащие с кардиологической патологией) характеризуются более низким уровнем оценки своего состояния здоровья (GH-48 баллов) по сравнению с оценкой своего состояния здоровья обследуемых контрольной группы - здоровых военнослужащих (GH-70 баллов) (табл. 4). Пациентов основной группы отличает более низкий уровень физического функционирования (выполнение физических нагрузок ограничено) (PF-27,5 баллов) по сравнению со здоровыми военнослужащими (контрольная группа) (PF-91 балл). Военнослужащие с ССЗ оценивают уровень влияния своего физического состояния на ролевое функционирование (работу и пр.) как средний (RP-52,5 балла), а в группе контроля (у здоровых военнослужащих) оценка ролевого функционирования более высокая (RP-80 баллов). Критичный уровень по шкапе интенсивности боли наблюдается у пациентов основной группы (ВР-12,7 баллов). Болевые ощущения у военнослужащих с

заболеваниями сердечно-сосудистой системы значительно влияют на полноценную способность заниматься повседневной деятельностью (служебные и семейные обязанности). Результаты обследования пациентов по шкалам психического компонента здоровья опросника ЭР-Зб (вР, УТ, МН) свидетельствуют о сниженной способности ощущать себя энергичным и полным сил, как в основной группе, так и в группе контроля. Военнослужащие с сердечно-сосудистой патологией (основная группа) чаще оценивают себя обессиленными (УТ-52,5 балла), по сравнению с обследуемыми из контрольной группы (УТ-75 баллов). Изменения в эмоциональном состоянии военнослужащих из основной группы негативно влияют на ролевое функционирование - увеличивается время выполнения работы, уменьшается ее объем и снижается качество. Показатель психического здоровья несколько ниже у пациентов с ССЗ (основная группа) по сравнению с военнослужащими из группы контроля (МН-73,2 балла и 78,4 баллов). Военнослужащие с кардиологической патологией характеризуются сниженным фоном настроения, наличием более выраженных тревожно-депрессивных проявлений по сравнению с военнослужащими из группы контроля, что сопоставимо с результатами тестирования по шкале НАБЗ. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами по показателю социальное функционирование (БР) не выявлено. У обследуемых обеих групп отмечены средние показатели оценки социального функционирования (ЭР) (51,25 балл - в основной группе и 52,5 балла - в группе контроля). Их социальная активность характеризуется / средним уровнем способности к саморегуляции эмоционального и физического состояния (рис. 3).

Таблица 3.

Показатели Средние значения

Основная группа Контрольная группа

Физический компонент здоровья

Общее состояние здоровья General Health (ОН) 48 70

Физическое функционирование Physical Functioning (PF) 27,5 91

Ролевое (физическое) функционирование Role-Physical (RP) 52,5 80

Боль Bodily Pain (BP) 12,7 46

Психический компонент здоровья

Эмоциональное функционирование Role-Emotional (RE) 60 80

Социальное функционирование Social Functioning (SF) 51,25 52,5

Жизнеспособность Vitality (VT) 52,5 75

Психическое здоровье Mental Health (МН) 73,2 78,4

Рисунок 3.

Показатели средних значений по шкале оценки качества жизни — ЭР-Зб в основной и контрольной группах

Ш ^Ууявд! ГруГНИ

ОН W RP HP НЕ SF

Шкалы SF-36

VT мн

выводы

1. Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое обследование военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией показало, что у 82% из них имеют место психоэмоциональные расстройства субклинического и клинического уровня. Клиническая картина психоэмоциональных расстройств у пациентов основной группы была представлена астено-депрессивной, тревожно-депрессивной и депрессивно-ипохопдрической симптоматикой и определяется степенью тяжести их соматического состояния, длительностью сердечно-сосудистого заболевания, наличием психотравмирующих факторов социально-стрессового характера.

2. При сравнительном анализе психоэмоционального состояния военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией и здоровых военнослужащих выявлены статистически достоверные различия (р<0,01). В контрольной группе психоэмоциональные расстройства встречались лишь у 44% обследованных пациентов. Психоэмоциональные расстройства у здоровых военнослужащих были представлены тревожной и депрессивной симптоматикой субклинического уровня.

3. При изучении особенностей личности у военнослужащих с кардиоваскулярной патологией обнаружены следующие характеристики: лабильность настроения, раздражительность, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, неуверенность в себе, импульсивность, высокая подверженность к конфликтному поведению.

4. Сравнительный анализ личностных характеристик военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией и здоровых военнослужащих показал статистически значимые различия (р<0,01) по факторам Нейротизм и Психотизм. При этом пациентам обеих групп свойственны характеристики экстравертированного типа личности.

основной группы определяется ограничением физических возможностей в связи с наличием кардиоваскулярной патологии и высокой распространенностью психоэмоциональные расстройств. 6. Сравнительный анализ параметров качества жизни военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией и здоровых военнослужащих позволил выявить более низкие показатели качества жизни в основной группе. Различия между основной и контрольной группами в параметрах, характеризующих как физический, так и психический компонент здоровья, были статически достоверными (р<0,01), за исключением социального функционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая широкую распространенность психоэмоциональных расстройств у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией, их личностные особенности, в комплексное клиническое обследование этих пациентов необходимо включение экспериментально-психологических методов диагностики.

2. В учреждениях, оказывающих медицинскую помощь военнослужащим, для организации эффективного и комплексного лечебно-реабилитационного процесса пациентам с сочетанием психоэмоциональных расстройств и кардиоваскулярной патологии рекомендуется проведение психологических обучающих программ для врачей-терапевтов и кардиологов.

3. При наличии субклинических форм психоэмоциональных расстройств у военнослужащих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы целесообразно оказание психологической и психотерапевтической помощи, назначение анксиолитиков и антидепрессантов в малых и среднетерапевтических дозах (при консультативной помощи психиатра).

4. При сочетании сердечно-сосудистой патологии и клинически выраженных психоэмоциональных расстройств у военнослужащих следует рекомендовать совместную курацию пациента (кардиологом и психиатром) на всех этапах течения болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ивахненко Л.И., Полякова Е.О., Иванов М.В. Исследование особенностей стрессового воздействия на психо-эмоциональный статус военнослужащих с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология в здравоохранении и образовании», 2011 г. - М.: МГМСУ. - С. 392-394.

2. Ивахненко Л.И., Полякова Е.О., Иванов М.В. Профилактика психоэмоциональных расстройств у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией // Материалы общероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным.- М., 2011. - С. 61-62.

3. Ивахненко Л.И., Хрипунова И.Г., Хрипунова А.А. Клинические особенности и характер течения первичной узловатой эритемы (УЭ) в зависимости от этиологического фактора // Материалы Съезда терапевтов Юга России. - Ростов н/Д, 2011. - 32-33.

4. Ивахненко Л.И., Антипов В.В., Ивахненко О.И. Адгезивность и степень структуры мокроты у больных с ХОБЛ в зависимость от ее биохимического состава и характера // Материалы XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Уфа, 2011. - С.45-46.

5. Ивахненко Л.И., Е.О. Полякова, М.В. Иванов. Личностные характеристики военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией // Сборник научных статей «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». - СПб., 2011. - С. 50-51.

6. Полякова Е.О., Ивахненко Л.И., Кадушина Е.Б. Панические расстройства в кардиологической практике. Дифференциально-диагностические проблемы // Психическое здоровье. 2011. - №10. -С. 49-53.

Подписано в печать:

24.02.2012

Заказ № 6731 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

2012098827

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата медицинских наук, Ивахненко, Людмила Ивановна, 2012 год

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, у военнослужащих.

1.2. Сердечно-сосудистая патология у военнослужащих. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у военнослужащих.

1.3. Пограничные психические расстройства у военнослужащих.

1.3.1. Влияние стресса на психоэмоциональный статус военнослужащих при работе в мирных условиях.

1.3.2. Особенности стрессового воздействия у военнослужащих в зоне боевых действий. Распространенность и особенности пограничной психической патологии у военнослужащих, участников боевых действий.

1.3.3. Факторы риска возникновения пограничной психической патологии у военнослужащих.

1.4. Патогенетическая взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и тревожно-депрессивных расстройств.

1.5. Качество жизни как критерий оценки состояния больных с сердечнососудистыми заболеваниями, военнослужащих.

1.5.1. Понятие качества жизни. Методы исследования качества жизни в медицинской практике.

1.5.2. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистой патологией.

1.5.3. Качество жизни у военнослужащих.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Характеристика обследованных пациентов.

2.2.1. Характеристика обследованных военнослужащих с сердечнососудистой патологией.

2.2.2. Характеристика обследованных военнослужащих без сердечнососудистой патологии.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клинико-инструментальные методы для верификации сердечнососудистой патологии.

2.3.2 Психологические методы.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and

Depression Scale (HADS).

Опросник Айзенка - Eysenck Personality Questionnare (EPQ).

Методика оценки качества жизни - Medical Outcomes Study-Short Form (MOS - SF-36).

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

3.1. Результаты исследования психоэмоционального статуса у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии.

3.1.1. Результаты исследования психоэмоционального статуса у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией (основная группа)

3.1.2. Сравнительная оценка психоэмоционального статуса у здоровых военнослужащих (группа контроля).

3.2. Результаты исследования личностных особенностей у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией с использованием опросника Г. Айзенка.

3.2.1. Результаты исследования личностных особенностей у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией (основная группа)

3.2.2. Сравнительная оценка личностных особенностей у здоровых военнослужащих (группа контроля).

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 4.1. Оценка качества жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией с использование опросника SF-36 (основная группа).

4.2. Сравнительная оценка качества жизни у здоровых военнослужащих группа контроля).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психоэмоциональный статус и качество жизни в больных с сердечно-сосудистой патологией"

Актуальность проблемы

Наряду с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), свойственными общей популяции, военнослужащие подвергаются интенсивному воздействию стрессовых факторов (СФ) и повышенной физической нагрузке (Мельниченко П.И., 1997). Специфичность СФ у военнослужащих обусловлена не только последствиями состояния постоянной боевой готовности, но и многофакторными стрессовыми воздействиями при прохождении военной службы в мирных условиях, которые имеют тенденцию накапливаться и нарастать, что может приводить к развитию пограничных психических расстройств (1ÜJLP), в частности депрессии (Петровский В.Н., 2000; Phlanz S.E., 2001; Phlanz S.E., Sonnek S., 2002; Казенных B.B., 2005; Rychonovsky J.D., 2007; Busuttil W., 2010).

Военнослужащих принято рассматривать, как популяцию здоровых, молодых людей, не принимая во внимание их возрастную гетерогенность. По данным Зусмановского Е.Ю. (2005) в структуре заболеваний военнослужащих, проходящих военную службу по контракту и подлежащих увольнению по медицинским показаниям, в 2000 и 2001 г.г. преобладающими были болезни сердечно-сосудистой системы - 26,3 и 33,0% соответственно. Наиболее распространенным ССЗ является артериальная гипертония (АГ). Это заболевание выявлено в среднем у 2% военнослужащих. А в возрасте от 40 до 65 лет АГ диагностируется у 7% военнослужащих. Гиперлипидемия отмечается у 3% военнослужащих в возрасте от 40 до 65 лет (The health profile of department of defense, 2011). В исследовании Кривошеевой Jl.H. (2009) АГ была выявлена у 22,1% военнослужащих. У лиц, участвовавших в боевых действиях, распространенность АГ статистически значимо выше, чем у военнослужащих, не принимавших участия в боевых действиях. При этом частота АГ возрастает в одинаковой степени у лиц разных возрастных категорий (Багмет А.Д., 2003).

Хорошо изучена связь между психическим здоровьем человека и стрессом, связанным с гуманитарными, миротворческими и военными миссиями (Lefiler С.Т., Dembert M.L., 1998; Bartone Р.Т., Vaitkus M.A., Adler A.B., 1998; McKce K.T., Kortepeter M.G., LJaamo S.K., 1998; Britt T.W., Adler A.B., 1999). Однако значительно меньшее внимание уделяется воздействию стресса в ходе рутинной военной работы в мирных условиях (Pflanz S.E., 1999). Тем не менее, 26% военнослужащих испытывают воздействие значительного стресса на рабочем месте (Pflanz S.E., Sonnek S., 2002). Военная служба связана с трудностями, которые заключаются в проживании в уникальном сообществе, характеризующемся иерархической и дисциплинарной структурой, утомительными тренировками и определенной степенью отгороженности от остального общества.

Результаты различных исследований среди военнослужащих демонстрируют высокую значимость тревожных и депрессивных расстройств в этой популяции (Белинский A.B., 1998; 2000). Психо-эмоциональные расстройства при отсутствии своевременных диагностики и лечения представляют собой серьезную проблему для лиц, проходящих военную службу (Королев С.А., 2009). Психические заболевания приводят к значительным потерям персонала вследствие увольнения в запас - в 3-4 раза чаще, по сравнению с соматическими заболеваниями (Höge C.W., Lesikar S.E., Guevara R., et al., 2002). Последствия военной службы в отношении здоровья не ограничиваются очевидными физическими травмами, полученными во время военных действий, что вносит вклад в снижение общего уровня качества жизни военнослужащих и ветеранов.

В последние два десятилетия в лечении и реабилитации больных с кардиоваскулярной патологией все большее внимание уделяется психологическим и социальным аспектам, определяющим совокупное КЖ (Зайцев В.П. и соавт., 1997, 1998; Cornell С.Е. et al., 1996; Dickens С.М. et al., 2006; Садыкова Д.И., Лутфуллин И.Я., 2011). К настоящему времени накоплен большой объем данных, доказывающих взамоотягощающее влияние кардиологической патологии и тревожно-депрессивных расстройств (Shapiro P.A. et al., 1997; Penninx B.W.J., 2001; Barth J., Schumacher M., Herrmann-Lingen С., 2004; Frasure-Smith N., Lesperance F., 2005; Nicholson A., Kuper H., Hemingway H., 2006; Van der Kooy K., van Hout H., Marwijk H. et al., 2007; Goldston K., Baillie A.J., 2008; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Цыганков Б.Д., Полякова Е.О., 2008, Иванов C.B., 2009; Лиман Т.А. и соавт., 2011). Однако комплексных междисциплинарных исследований по изучению особенностей психо-эмоциональных статуса и качества жизни у военнослужащих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не проводилось.

Цель исследования:

Изучение особенностей психоэмоционального статуса, личностных черт и качества жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией.

Задачи исследования:

1. Изучение психоэмоционального состояния у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией.

2. Выявление особенностей личности у военнослужащих с ССЗ.

3. Исследование параметров качества жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией.

4. Сравнение особенностей психо-эмоционального состояния, личностного профиля и параметров качества жизни у военнослужащих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и у здоровых военнослужащих.

Научная новизна.

Впервые в условиях стационара (военного клинического госпиталя) проведена оценка психоэмоционального состояния, исследованы особенности личности, изучены параметры качества жизни у военнослужащих с кардиоваскулярной патологией. Проведена сравнительная оценка их с эмоционально-личностным профилем и уровнем качества жизни у здоровых военнослужащих.

Практическая значимость работы.

Проведение исследования по выявлению особенностей психоэмоционального состояния, личностных черт и параметров качества жизни у военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией расширяет возможности для их комплексного обследования, позволяет оптимизировать программы по ранней диагностике тревоги и депрессии у военнослужащих с ССЗ, способствует разработке оптимальных схем для лечения военнослужащих с сочетанием кардиоваскулярной патологии и психо-эмоциональных расстройств.

Внедрение в практику.

Результаты данного исследования используются в практической деятельности терапевтического и кардиологического отделения ФГУ «1602 ОКРУЖНОЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ» («1602 ОВКГ») Министерства Обороны Российской Федерации г. Ростова-на-Дону; используются в преподавательской деятельности кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Личный вклад автора.

Автором лично проведено обследование 205 военнослужащих, поступивших в ФГУ «1602 ОВКГ» Министерства Обороны Российской Федерации г. Ростова-на-Дону. Согласно критериям включения и исключения из них отобрано 100 пациентов с ССЗ, госпитализированных в кардиологическое и терапевтическое отделения военного госпиталя и включенных в основную группу, а также 50 здоровых военнослужащих, составивших группу контроля. При обследовании военнослужащих с кардиологической патологией автором лично освоены методы для диагностики и лечения ССЗ; экспериментально-психологические методы (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, личностный опросник Айзенка) и методика изучения качества жизни 8Р-36; проведена статистическая обработка данных.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. Комплексное клиническое и экспериментально-психологическое обследование военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией показало, что у 82% из них имеют место психо-эмоциональные расстройства субклинического и клинического уровня, в структуре которых преобладают астено-депрессивные, тревожно-депрессивные и депрессивно-ипохондрическая синдромы. Клиническая картина психоэмоциональных расстройств у пациентов основной группы определяется степенью тяжести их соматического состояния, длительностью сердечно-сосудистого заболевания, наличием психотравмирующих факторов социально-стрессовго характера.

2. При сравнительном анализе психо-эмоционального состояния военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией и здоровых военнослужащих выявлены статистически достоверные различия (р<0,05). В контрольной группе психо-эмоциональные расстройства встречались лишь у 44% обследованных пациентов. Психоэмоциональные расстройства у здоровых военнослужащих были представлены тревожной и депрессивной симптоматикой субклинического уровня.

3. При изучении особенностей личности у военнослужащих с кардиоваскулярной патологией обнаружены следующие характеристики: лабильность настроения, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, неуверенность в себе, импульсивность, высокая подверженность к конфликтному поведению.

4. Сравнительный анализ личностных характеристик военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией и здоровых военнослужащих показал

108 статистически значимые различия (р<0,01) по факторам Нейротизм и Психотизм. При этом пациентам обеих групп свойственны характеристики экстравертированного типа личности.

5. При оценке качества жизни военнослужащих с сердечно-сосудистыми заболеваниями выявлен более низкий уровень большинства показателей по сравнению с нормативными. Снижение уровня качества жизни у пациентов основной группы определяется ограничением физических возможностей в связи с наличием кардиоваскулярной патологии и высокой распространенностью психо-эмоциональные расстройств.

6. Сравнительный анализ параметров качества жизни военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией и здоровых военнослужащих позволил выявить более низкие показатели качества жизни в основной группе. Различия между основной и контрольной группами в параметрах, характеризующих как физический, так и психический компонент здоровья, были статически достоверными (р<0,01), за исключением социального функционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая широкую распостранеиность психоэмоциональных расстройств, личностные особенности военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией в комплексное клиническое обследование этих пациентов необходимо включение экспериментально-психологических методов диагностики.

3. При наличии субклинических форм психоэмоциональных расстройств у военнослужащих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы целесообразно оказание психотерапевтической помощи, назначение анксиолитиков и антидепрессантов в малых и среднетерапевтических дозах (при консультативной помощи психиатра).

4. При сочетании сердечно-сосудистой патологии и клинически выраженных психо-эмоциональных расстройств у военнослужащих следует рекомендовать совместную курацию пациента (кардиологом и психиатром) на всех этапах течения болезни.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата медицинских наук, Ивахненко, Людмила Ивановна, Москва

1. Аметов A.C. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания // Терапевтический архив 2001. - Т.73. - №8. - С. 66-69.

2. Аронов Д.М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 2002. - Т.42. - №5. - С. 92-95.

3. Бачериков Н.Е., Воронцов М.П., Петрюк И.Т., Цыганенко А .Я. Эмоциональный стресс в этиологии и патогенезе психических и психосоматических заболеваний. Харьков: Основа, 1995. - С. 276.

4. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России -опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти. Сердечная недостаточность. 2003; 1: 14-17.

5. Белинский A.B. Особенности диагностики и медицинской реабилитации при пограничных нервно-психических расстройствах у летного состава // Военно-медицинский журнал. 1998. - Т.319. - №2. -С. 51-56.

6. Белинский A.B. Современные подходы к медицинской реабилитации военнослужащих с пограничными психическими расстройствами // Военно-медицинский журнал. 2000. - Т.321. - №8. - С. 25-34.

7. Бицоев В.Д. Влияние условий военной службы на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний у офицеров Советской Армии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1991. - С. 4-17.

8. Бодров В.А. Когнитивные процессы и психологический стресс // Психологический журнал. 1996. - Т.17. - №4. - С. 64-74.

9. Бурлачу к Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб.: Питер, 2005. - С. 9-13.

10. Бурячковская Л.И., Полякова Е.О., Сумароков А.Б. Влияние депрессивных расстройств на развитие и исход сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевтический архив. 2006. - Т.78. - № 11. - С. 8792.

11. Васюк Ю.А. Хроническая сердечная недостаточность и депрессия // Терапевтический архив. 2007. - Т. 79. - № 10. - С. 54-60.

12. Вебер В.Р. Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией // Российский медицинский журнал. 2006. - № 6. - С. 40-43.

13. Власова A.B., Лямина Н.П. Качество жизни и факторы его определяющие у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного инфаркта миокарда // Сердечная недостаточность. 2002. № 5. - С. 226-228.

14. Волкогонова Л.Ю. Особенности развития и лечения пограничных нервно-психических расстройств травматического генеза у военнослужащих, находящихся в экстремальных условиях: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, к.м.н. 2002. - С. 3-12.

15. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 1982. - № 2. - С. 87-94.

16. Гоштаутас А., Шинкарева Л. Связь между инфарктом миокарда и смертности от этого заболевания с депрессией // Теория и практика мед. 2002. - ТЗ. - №31. - С. 182.

17. Гоштаутас А., Шинкарева Л., Перминас А. и др. Связь между депрессивностью, факторами риска ишемической болезни сердца и смертностью от этого заболевания // Обозрение психиатрии и медицинской психологии 2004. - №1. - С. 15-18.

18. Гулиева Ж.Д. Структура, клинические особенности и психологические механизмы формирования психических расстройств у113военнослужащих, участвовавших в боевых действиях: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2003. - С. 3-18.

19. Довженко Т.В. Клиническая картина и лечение расстройств депрессивного спектра у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Терапевтический архив. 2009. - Т. 81.-№12. - С. 30-34.

20. Довженко Т.В., Краснов В.Н., Семиглазова В.Н. и др. Терапия расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями // Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2008. - №4. - С. 62-65.

21. Евдокимов В.И. Состояние здоровья военнослужащих контрактной службы и качество их жизни // Военно-медицинский журнал. — 2010. — Т. 331. -№ 8. С. 47-48

22. Жовнерчук В. Л. Клинико-психологические особенности оценки психического здоровья военнослужащих, проходящих службу в экстремальных условиях деятельности. Дисс. канд. мед. наук. — 2001. -С. 14-28.

23. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Психологические предикторы эффективности реабилитации после аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1998 № 3. - С. 30-33.

24. Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В. и др. Факторы, влияющие на трудоспособность у больных ишемической болезнью сердца, направленных на операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1997. - № 4 - С. 72-75.

25. ЗЗ.Зусмановский Е.Ю. Состояние здоровья, качество жизни и пути оптимизации медицинского обеспечения военнослужащих пограничной службы, проходящих военную службу на контрактной основе: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2005. - С. 3-9.

26. Иванов C.B. Депрессия и сердечно-сосудистая патология // Кардиология. 2009. - Т. 49. - № 7-8. - С. 115-120.

27. Ионова Т.И., Новик A.A., Гандек Б. и др. Качество жизни здорового населения Санкт Петербурга // Тезисы докладов Всероссийской Конференции с международным участием «Исследование качества жизни в медицине». СПб., 2000. - 54-57.

28. Казенных В.В. Клинико-динамические и социально-психологические аспекты психического здоровья военнослужащих. Дисс. канд. мед. наук.-2005.-С. 18-32.

29. Калугин В.П. Оптимизация восстановительного лечения военнослужащих, больных ишемической болезнью сердца, в пригородном санатории: Автореф. канд. мед. наук. — 2004. С. 3-22.

30. Камалутдинов С.Р. Динамика артериальной гипертонии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у моряков во время длительных морских рейсов: Автореф. канд. мед. наук. 2011. - С. 219.

31. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М., Атмосфера, 2004. - 253 с.

32. Качковский М.А. Комплексная оценка качества жизни больных инфарктом миокарда. Дисс. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук. 2005. -С. 3-16.

33. Кильдебекова Р.Н. Липидный профиль сыворотки крови, фактор питания и артериальная гипертония среди сельского населения Республики Башкортостан. Значение для прогноза сердечнососудистых заболеваний. Дисс. д-ра мед. наук. 2000. - С. 24-38.

34. Койлубаева Г.М. Качество жизни больных ревматоидным артритом и некоторые фармако-экономические аспекты заболевания: Дисс. канд. мед. наук-М., 2005, 195 с.

35. Копина О.С. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. -1996. Т.36. - №3. - С. 53-56.

36. Корнетов H.A. Распространенность депрессивных и субдепрессивных расстройств у больных медико-реабилитационного геронтологического центра // Российский психиатрический журнал. -2009. -№3.- С. 9-12

37. Королев С.А. Вопросы патоморфоза пограничных психических расстройств в клинической и военной психиатрии // Российский психиатрический журнал. 2009. - № 2. - С. 40-46.

38. Кочанов М.Е. Клинико-динамическая характеристика состояния психического здоровья военнослужащих срочной службы: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2009. - С. 3-20.

39. Краснов В.Н. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания // Практикующий врач. 2002. - №2. - С. 31-32.

40. Кузнецова Н.В., Габинский Я.Л. Качество жизни мужчин с инфарктом миокарда и различными видами реперфузионной терапии в заивисимости от появления коронарной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. - № 10(4). -С. 45-51.

41. Лельчук И.Н. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах разных регионов // Кардиология. 2002. - Т.42. - №10. - С. 45-49.

42. Лиман Т.А. и соавт. Психовегетативные и соматические взаимосвязи у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2011.-№ 10(7).-С. 105-108.

43. Мосягин И.Г. Качество жизни военных моряков Северного флота // Военно-медицинский журнал. 2010. - Т. 331. - № 5. - С. 37-39.

44. Мясоедова H.A. Оценка качества жизни при различных сердечнососудистых заболеваниях // Качеств, клинич. практика. 2002. - №1. -С. 53-57.

45. Мясоедова H.A., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях // Качественная клин, практика. 2002. - 1. - С. 10-14.

46. Нестеренко Н.В. Медико-социальные проблемы здоровья и межличностных отношений участников контртеррористических операций: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. 2006. — С. 2-18.

47. Нечипоренко В.В. Значимость психотравмирующих факторов в развитии пограничных психических расстройств у военнослужащих срочной службы // Военно-медицинский журнал. 1995. - №1. - С. 57.

48. Нечипоренко В.В. Значимость психотравмирующих факторов в формировании пограничных психических расстройств у офицеров // Военно-медицинский журнал. 1994. - №11. - С. 58.

49. Новик А.А, Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. Под ред. Ю.Л. Шевченко. М., 2007. - 313 с.

50. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб: Издательский дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - С. 126-143.

51. Нурмагамбетова С.А. Пограничные психические нарушения у военнослужащих срочной службы: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук. 2002. - С. 4-28.

52. Петрова М.М., Айвазян Т.А., Фендюхин С.А. Качество жизни у мужчин, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. 2000. - № 2. -С. 65-66.

53. Петровский В.Н. Формирование, развитие и лечение пограничных нервно-психических расстройств реактивно-психогенного генеза у военнослужащих пограничных войск: Автореф. дис. канд. мед. наук. — 2000.-С. 3-12.

54. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. - 2002. - №4. -С. 86-91.

55. Погосова Г.В. Клинико-эпидемио логические характеристики пациентов пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, коморбидными с депрессивными расстройствами // Терапевтический архив. 2007. - Т. 79. - № 10. - С. 79-82

56. Погосова H.B. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: современное состояние проблемы // Кардиология. — 2010. Т. 50. - № 4. - С. 66-78

57. Полякова Е.О. Клинико-фармакологические аспекты дифференцированной терапии расстройств депрессивного спектра у больных с различными формами сердечно-сосудистой патологии: Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, д-ра мед. наук. 2007. - С. 3-29.

58. Полякова Е.О. Лечение аффективных расстройств у больных ишемической болезнью сердца // Российский психиатрический журнал -2005.-№5.-С. 15-21.

59. Полякова Е.О., Ревишвили А.Ш., Незнамова Е.И. Дифференцированный подход к лечению депрессивных расстройств у больных с фибрилляцией предсердий // Психическое здоровье. №11. - С.44-50.

60. Рудакова A.B. Отказ от курения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: фармакоэкономические аспекты // Клиническая фармакология и терапия. 2010. - Т. 19. - № 5. - С. 89-93.

61. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Чазова Е.И., Чазовой И.Е. М.: Медиа Медика, 2005. - С. 313-340.

62. Садыкова Д.И. Лутфулин И.Я. Психосоциальный подход: качество жизни людей с повышением артериального давления // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011 - №10(2). — С. 1823.

63. Селезнев C.B. Клинико-инструментальные особенности, селеновый статус, качество жизни и прогноз при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза: Автореф. дис. на соиск. учен, степ. канд. мед. наук. 2010. - С. 3-20.

64. Симоненко В.Б. Исследование качества жизни у кардиологических больных // Клиническая медицина. 2007. — Т.85. - № 3. - С. 11-15.

65. Симоненко В.Б., Сейидов В.Г., Захаров C.B. и др. Сравнение отдаленных результатов коронарной ангиоплатики и стентирования в течение 1-го года после опреации // Клин, медицина. 2007. - № 2. -С. 15-19.

66. Суин П.А. Состояние здоровья и пути совершенствования медицинского обеспечения военнослужащих авиационных частей внутренних войск МВД России: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, канд. мед. наук. 2007. - С. 2-11.

67. Тамарин Ю.А. Курение табака и сердечно-сосудистые заболевания // Нижегородский медицинский журнал 1998. - №1. - С. 17-18.

68. Фолков Б. Эмоциональный стресс и его значение для развития сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. 2007. - Т.47. - № 10.-С. 4-11.

69. Хадгезова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П. и др. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести постинфарктного периода // Кардиология. 1997. - №1. - С. 37-40.

70. Харьков Е.И. Особенности качества жизни и психологические характеристики больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пути коррекции последних // Российский кардиологический журнал. 2010. - № 3. - С. 53-57.

71. Цимбалова Т.Е. Влияние артериальной гипертонии на состояние системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Дисс. канд. мед. наук. 2002. - С. 14-26.

72. Цыганков Б.Д., Полякова Е.О. Тианептин (коаксил) в лечении депрессии у больных с сердечно-сосудистой патологией // Терапевтический архив. 2008. - Т.80. - № 10. - С. 9-13.

73. Цыганков Б.Д., Чазова И.Е., Полякова Е.О. Дифференцированная терапия депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями // Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2007. - №1. - С. 52-57.

74. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Распостраненность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 3. - С. 9-12.

75. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2005.-№4(1).-С. 4-9.

76. Юдин В.Е. Особенности психических нарушений и оценки качества жизни у военнослужащих, получивших ранения в локальных вооруженных конфликтах // Военно-медицинский журнал. 2011. - Т. 332.-№2.-С. 21-25.

77. Яльцева Н.В. Распространенность депрессивных расстройств у пациентов территориальной поликлиники // Здравоохранение Российской Федерации. 2009. - № 4. - С. 29-33.

78. Alexopoulos G.S. New concepts for prevention and treatment of late-life depression. Am J Psychiatry. 2001. - Vol. 158, №6. - P. 835-838.

79. Allen M.T., Patterson S.M. Hemoconcentration and stress: a review of physiological mechanisms and relevance for cardiovascular disease risk. Biol Psychol. 1995.-Vol.41, №1.-P. 1-27.

80. Andersen C.A. Metabolic syndrome in active duty soldier over the age of 40. Presented at the Society of Military Vascular Surgeons, Washington DC, December 2004.

81. Aneshensel C.S. Social stress: theory and research. Annu Rev Sociol. -1992.-Vol. 18.-P. 15-38.

82. Anisman H., Merali Z. Cytokines, stress, and depressive illness. Brain Behav Immun. 2002. - Vol. 16, №5. - P. 513-524.

83. Army Reserve. http://www.armyreserve.army.mil/ARWEB/ ORGANIZATION/PEOPLE/Soldiers.htm. Accessed July 4, 2006.

84. Asadi-Lari M., Tamburini M., Gray D. Patient's needs, satisfaction, and health-releted quality of life: Towards a comperehensive model. Health Qual Life Outcomes 2004; 2; p.32.

85. Ayuso-Mateos J.L., Var Zquez-Barquero J.L., Dowrick C., Lehtinen V., Dalgard O.S., Casey P., et al. Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. Br J Psychiatry. 2001. - Vol.179. - P. 308316.

86. Barefoot J.C., Patterson J.C., Haney T.L., Cayton T.G., Hickman J.R. Jr., Williams R.B. Hostility in asymptomatic men with angiographically confirmed coronary artery disease. Am J Cardiol. 1994. - Vol.74, №5. -P. 439-442.

87. Barth J., Schumacher M., Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med. 2004. - Vol.66, №6. - P.802-813.

88. Bartone P.T., Vaitkus M.A., Adler A.B.; Dimensions of psychological stress in peacekeeping operations. Milit Med. 1998. - Vol.163. - P. 587593.

89. Blanchard E.B., Hickling E.J., Taylor A.E., et al. Psychological morbidity associated with motor vehicle accidents. Behav Res Ther. — 1994. -Vol. 32.-P. 283-290.

90. Boos C.J., Croft A.M. Smoking rates in the staff of a military field hospital before and after wartime deployment. J R Soc Med. 2004. -Vol.97, №l.-P.20-22.

91. Bray R.M., Hourani L.L., Olmstead K.L.R. et al. Department of Defense Survey of Health Related Behaviors Among Military Personnel. Research Triangle Park, NC: RTI International; 2006. RTI/7841/106-FR.

92. Bray R.M., Hourani L.L., Rae K.L. et al. 2002 Department of Defense Survey of Health Related Behaviors Among Military Personnel. Research Triangle Park, NC: RTI International; 2003. RTI/7841/006-FR.

93. Britt T.W., Adler A.B. Stress and health in medical humanitarian assistance missions. MUit Med. 1999. - Vol.164. - P. 275-279.

94. Burgess C., Cornelius V., Love S. et al. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five-year observational cohort study. BMJ. 2005. - Vol.330, №7493. - P.702.

95. Burke A.P., Farb A., Malcom G.T., Liang Y., Smialek J.E., Virmani R. Plaque rupture and sudden death related to exertion in men with coronary artery disease. JAMA. 1999. - Vol.281, №10. - P. 921-926.

96. Busuttil W. Combat-related stress. In: Conrad D, White A, eds. Promoting Men's Mental Health. Ratcliffe, Oxford. 2010. - P. 125-141.

97. Calabrese J.R., Hirschfeld R.M.A., Reed M. et al. Impact of bipolar disorder on a US community sample. J Clin Psychiatry. 2003. - Vol.64. -P. 425-32.

98. Canadian Department of National Defense. Health study of Canadian forces personnel involved in the 1991 conflict in the Persian Gulf. Vol I. Ottawa, Ontario, Canada: Goss Gilroy, Inc, 1998.

99. Carney R.M., Freedland K.E., Veith R.C. Depression, the autonomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom Med. 2005. — Vol.67.-P. 29-33.

100. Carney R.M., Rich M.W, Freedland K.E. et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom Med. 1988. - Vol.50. - P. 627-633.

101. Chapin B.L., Medina S., Le D., Bussell N., Bussell K. Prevalence of undiagnosed diabetes and abnormalities of carbohydrate metabolism in a U.S. Army population. Diabetes Care. 1999. - Vol.22, №3. - P. 426-429.125

102. Chen H.C., Yang C.C., Kuo T.B., Su T.P., Chou P. Gender differences in the relationship between depression and cardiac autonomic function among community elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 2010. - Vol.25, №3. -P. 314-22.

103. Chiu E. Epidemiology of depression in the Asia Pacific region. Australas Psychiatry. 2004. - Vol.12. - P. 4-10.

104. Cigrang J.A., Carbone E.G., Todd S. et al. Mental health attrition from Air Force basic military training. Mil Med. 1998. - Vol.163. - P. 834-838.

105. Cornell C.E. Raczynsky J.M., Oberman A. Quality of life after coronary revascularization procedures. Quality of life and Pharmaeconomics in Clinical Trials. Ed. B. Spilker. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1996.-p. 865-882.

106. Culic V., Silic N., Miric D. Triggering of ventricular ectopic beats by emotional, physical, and meteorologic stress: role of age, sex, medications, and chronic risk factors. Croat Med J. 2005. - Vol.46, №6. - P. 894-906.

107. David A.S., Farrin L., Hull L., Unwin C., Wessely S., Wykes T. Cognitive functioning and disturbances of mood in UK veterans of the Persian Gulf War: a comparative study. Psychol Med. 2002. - Vol.32, №8. -P. 1357-1370.

108. Deputy Chief of Staff. http://www.armygl.army.mil/HR/ demographics.asp. Accessed July 20,2007.

109. Deuschle M., Weber B., Colla M., Depner M., Heuser I. Effects of major depression, aging and gender upon calculated diurnal free plasma Cortisol concentrations: a re-evaluation study. Stress. 1998. - Vol.2, №4. -P.281-287.

110. DiNicola A.F., Stanton E.L., Destfino D.R. Cigarette smoking among enlisted military personnel during deployment. Mil Med. 2006. - Vol.171, №6. - P. v-vi.

111. Dlugosz L.J., Hocter W.J., Kaiser K.S. et al. Risk factors for mental disorder hospitalization after the Persian Gulf War: U.S. Armed Forces, June 1, 1991-September 30, 1993. J Clin Epidemiol. 1999. - Vol.52, №12.-P. 1267-1278.

112. Elinson L., Houck P., Marcus S.C., Pincus H.A.; Depression and the ability to work. Psychiatric Services. 2004. - Vol.55. - P. 29-34.

113. Erickson D.J., Wolfe J., King D.W., King L.A., Sharkansky E.J. Posttraumatic stress disorder and depression symptomatology in a sample of Gulf War veterans: a prospective analysis. J Consult Clin Psychol. 2001. -Vol.69, №1.-P. 41-49.

114. Evans O., Singleton N., Meltzer H. et al. The mental health of older people. 2003. http://www.statistics.gov.uk/downloads/themehealth/PMA-MentalOlder.pdf Accessed August 8, 2008.

115. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001. - Vol.285, №19. - P. 2486-2497.

116. Eysenck H.J., Eysenck S.B.G. The Eysenck Personality Questionnaire. Sevenoaks: Hodder & Stoughton, - 1975.

117. Failde I., Medina P., Ramirez C., Arana R. Construct and criterion validity of the SF-12 health questionnaire in patients with acute myocardial127infarction and unstable angina. J Eval Clin Pract. 2010. - Vol.16, №3. P. 569-573.

118. Fear N.T., Iversen A., Meltzer H. et al. Patterns of drinking in the UK armed forces. Addiction. -2007. Vol.102, №11. - P. 1749-1759.

119. Finnegan A.P. Societal factors that negatively affect the mental health support for the British Army's Service personnel involved in major trauma. J R Army Med Corps. 1997.-Vol.143, №2.-P. 107-112.

120. Finnegan A.P., Finnegan S. Assessing the effectiveness of the British army's mental health service. Br J Nurs. 2007. - Vol.16, №12. - P. 725730.

121. Finnegan A.P., Finnegan S.E., Gamble D. A review of one year of British armed forces mental health hospital admissions. J R Army Med Corps. 2007. - Vol. 153, № 1. - P. 26-31.

122. Finnegan A.P., Finnegan S.E., Jackson C., Simpson R., Ashford R. Predisposing factors and associated symptoms of British army personnel requiring a mental health assessment. J R Army Med Corps. 2010. -Vol.156, №2.-P. 90-96.

123. Frasure-Smith N., Lesperance F. Reflections on depression as a cardiac risk factor. Psychosom Med. 2005. - Vol.67. - P. 19-25.

124. Frasure-Smith N., Lesperance F., Prince R.H. et al. Randomised trial of home-based psychological nursing intervention for patients recovering from myocardial infarction. Lancet 1997; 350. p. 473-479.

125. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995. - Vol.91, №4. -P. 999-1005.

126. Fukuda K., Nisenbaum R., Stewart G. et al. Chronic multisymptom illness affecting Air Force veterans of the Gulf War. JAMA. 1998. -Vol.280.-P. 981-988.

127. Garvey-Wilson A.L., Lange J.L., Brundage J.F. et al. Behavioral, demographic, and prior morbidity risk factors for accidental death among men: a case-control study of soldiers. Prev Med. 2003. - Vol.36. - P. 124130.

128. Gehi A., Haas D., Pipkin S., Whooley M.A. Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Arch Intern Med. 2005. - Vol.165, №21. -P. 2508-2513.

129. Glassman A.H., Roose S.P. Risks of antidepressants in the elderly: tricyclic antidepressants and arrhythmia-revising risks. Gerontology. -1994. Vol.40, №1.- P. 15-20.

130. Glassman A.H., Roose S.P., Bigger J.T.Jr. The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients. Risk-benefit reconsidered. JAMA. -1993. Vol.69, №20. - P. 2673-2675.

131. Goetzel R.Z., Hawkins K., Ozminkowski R.J., Wang S. The health and productivity cost burden of the "top ten" physical and mental health conditions affecting six large U.S. employers in 1999. J Occup Environ Med. 2003. - Vol.45. - P. 5-14.

132. Goldberg D., Lecrubier Y. Form and frequency of mental disorders across centres. In Mental Illness in General Health Care: An International Study (eds TB UE stuE n, N Sartorius). John Wiley, on behalf of the World Health Organization, 1995.

133. Goldston K., Baillie A.J. Depression and coronary heart disease: a review of the epidemiological evidence, explanatory mechanisms and management approaches. Clin Psychol Rev. 2008. - Vol.28, №2. - P. 288-306.

134. Gonstantian A.R. Mental health status and visit rates of active duty members and their families; Findings from the 1994-1995 Department of Defense Health Beneficiary Survey. Milit Med. 1998. - Vol.163. - P. 471476.

135. Gray G.C., Coate B.D., Anderson C.M. et al. The postwar hospitalization experience of US veterans of the Persian Gulf War. N Engl J Med.-1996.-Vol.335.-P. 1505-1513.

136. Greenberg P.E., Kessler R.C., Bimbaum H.G. et al. The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry. 2003. - Vol.64. - P. 1465-1475.

137. Greenberg P.E., Leong S.A., Birnbaum H.G., Robinson R.L. The economic burden of depression with painful symptoms. J Clin Psychiatry.2003.-Vol.64.-P. 17-23.

138. Gwynn R.C., McQuistion H.L., McVeigh K.H., Garg R.K., Frieden T.R., Thorpe L.E. Prevalence, diagnosis, and treatment of depression and generalized anxiety disorder in a diverse urban community. Psychiatr Serv. 2008. - Vol.59, №6. - P. 641-647.

139. Hacker-Hughes J., Cameron F., Eldridge R., Devon M., Wessely S., Greenberg N. Going to war does not have to hurt: Preliminary findings from the British deployed to Iraq. Br J Psychiatry. 2005. - Vol.186. - P. 536537.

140. Haley R.W., Kurt T.L., Horn J. Is there a Gulf War Syndrome? Searching for syndromes by factor analysis of symptoms. JAMA. 1997. -Vol.277.-P. 215-222.

141. Heizer J.E., Robins L.N., Davis D.H. Depressive disorders in Vietnam returnees. J Nerv MentDis. 1976. - Vol.163. - P. 177-185.

142. Herlitz J., Wiklund I., Sjoland H. et al. Impact of age improvement in health-related quality of life 5 years after coronary artery bypass grafting. Scand J Rehab Med; 2000; 32. p. 41-48.

143. Höge C.W., Auchterlonie J.L., Milliken C.S. Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. JAMA. 2006. -Vol.295, №9. - P. 1023-1032.

144. Höge C.W., Castro C.A., Messer S.C. et al. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems and barriers to care. N Engl J Med.2004.-Vol.351.-P. 13-22.

145. Höge C.W., Castro C.A., Messer S.C., McGurk D., Cotting D.I., Koffman R.L. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental healthproblems, and barriers to care. N Engl J Med. 2004. - Vol.351, №1. -P.13-22.

146. Hoge C.W., Lesikar S.E., Guevara R. et al. Mental disorders among US military personnel in the 1990s; association with high levels of health care utilization and early military attrition. Am J Psychiatry. 2002. -Vol.159.-P. 1576-1583.

147. Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy. J Affect Disord. 2001. - Vol.62, №1. -P. 77-91.

148. Hrdina P.D., Bakish D., Ravindran A., Chudzik J., Cavazzoni P., Lapierre Y.D. Platelet serotonergic indices in major depression: up-regulation of 5-HT2A receptors unchanged by antidepressant treatment. Psychiatry Res. 1997. - Vol.66, №2-3. - P. 73-85.

149. Hunt M.E., O'Malley P.G., Feuerstein I., Taylor A.J. The relationship between the Bmetabolic score and sub-clinical atherosclerosis detected with electron beam computed tomography. Coron Artery Dis. 2003. -Vol.14, №4.-P. 317-322.

150. Iribarren C., Sidney S., Bild D.E. et al. Association of hostility with coronary artery calcification in young adults: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults. JAMA. 2000. - Vol.283, №19.-P. 2546-2551.

151. Isbister J.P. The contracted plasma volume syndromes (relative polycythaemias) and their haemorheological significance. Baillieres Clin Haematol. 1987. - Vol.1, №3. - P. 665-693.

152. Iversen A., Dyson C., Smith N. et al. 'Goodbye and good luck': the mental health needs and treatment experiences of British ex-service personnel. Br J Psychiatry. 2005. - Vol.186. - P. 480-486.

153. Jiang W., Hasselblad V., Krishnan R.R., O'Connor C.M. Patients with CHF and depression have greater risk of mortality and morbility than patients without depression. J Am Coll Cardiol 2002; 39:Heart J. 2006. -Vol.152, №1.-P. 919-921.

154. Jing L., Wang J., Wang T. Evaluation on effects of disassembled formulas of Xuefu Zhuyu Decoction for treatment of angina pectoris using Seattle Angina Questionnaire. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. -2007. Vol.27, № 1. - P. 18-20.

155. Joynt K.E., Whellan D.J., O'Connor C.M. Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction. Biol Psychiatry. 2003. - Vol.54, №3.-P. 248-261.

156. Kales S.N., Soteriades E.S., Christoudias S.G., Christiani D.C. Firefighters and on-duty deaths from coronary heart disease: a case control study. Environ Health. 2003. - Vol.2, №1. - P. 14.

157. Kang H.K., Bullman T.A. Mortality among US veterans of the Persian Gulf War. N Engl J Med. 1996. - Vol.335. - P. 1498-1504.

158. Kessler R.C., Berglund P., Demler O. et al. The epidemiology of major depressive disorder; results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003. - Vol.289. - P. 3095-3105.

159. Krishnan K.R. Neuroanatomic substrates of depression in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1993. - Vol.6, №1. - P. 39-58.

160. Kusumi I., Koyama T., Yamashita I. Serotonin-induced platelet intracellular calcium mobilization in depressed patients. Psychopharmacology (Berl). 1994. - Vol.113, №3-4. - P. 322-327.

161. Lechin F., van der Dijs B., Orozco B., Rodriguez S., Baez S. Elective stenting, platelet serotonin and thrombotic events. Platelets. 2004. -Vol.15, №7.-P. 462.

162. Lefiler C.T., Dembert M.L. Posttraumatic stress symptoms among US Navy divers recovering TWA Flight 800. J Nerv Ment Dis. 1998. -Vol.186.-P. 574-577.

163. Lehmer M., Bentley A. Treating work stress: an alternative to worker's compensation. J Occup Environ Med. 1997. - Vol.39. - P. 63-67.

164. Lehto S., Koukkunen H., Hintikka J., Viinamaki H., Laakso M., Pyorala K. Depression after coronary heart disease events. Scand Cardiovasc J. 2000. - Vol.34, №6. - P. 580-583.

165. Libby P., Ridker P.M. Inflammation and atherothrombosis from population biology and bench research to clinical practice. J Am Coll Cardiol. 2006. - Vol.48, №9. - P. 33-46.

166. Lloyd-Jones D.M., Leip E.P., Larson M.G. et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation. 2006. - Vol.113, №6. - P. 791-798.

167. Loponen P., Luther M., Korpilahti K. et al. HRQOL after coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for stable angina. Scand Cardiovascular J. 2008; 9. p. 1-6.

168. Lusis A.J. Atherosclerosis. Nature. 2000. - Vol.407, №6801. - P. 233-241.

169. McAdams C., Leonard B.E. Changes in platelet aggregatory responses to collagen and 5-hydroxytryptamine in depressed, schizophrenic and manic patients. Int Clin Psychopharmacol. 1992. - Vol.7, №2. - P. 81-85.

170. McBride P.A., Brown R.P., DeMeo M., Keilp J., Mieczkowski T., Mann J.J. The relationship of platelet 5-HT2 receptor indices to major depressive disorder, personality traits, and suicidal behavior. Biol Psychiatry. 1994. - Vol.35, №5. - P. 295-308.

171. McCarrol J.E., Orman D.T., Lundy A.C. Clients, problems and diagnoses in a military community mental health clinic: a 20-month study. MilitMed.- 1993.-Vol.158.-P. 701-705.

172. McDonald A.S., Davey G.C. Psychiatric disorders and accidental injury. Clin Psychol Rev. 1996.-Vol. 16.-P. 105-127.

173. McKce K.T., Kortepeter M.G., LJaamo S.K. Disease and nonbattle injury among United States soldiers deployed in Bosnia-Herzegovina during 1997: summary primary care statistics for Operation Joint Guard. Milit Med. 1998.-Vol.163.-P. 733-742.

174. Milliken C.S., Auchterlonie J.L., Hoge C.W. Longitudinal assessment of mental health problems among active and reserve component soldiers returning from the Iraq war. JAMA. 2007. - Vol.298, №18. - P. 21412148.

175. Nahshoni E., Aizenberg D., Strasberg B., Dorfman P., Sigler M., Imbar S., Weizman A. QT dispersion in the surface electrocardiogram in elderly patients with major depression. J Affect Disord. 2000. - Vol.60, №3. - P. 197-200.

176. Nakajima K.M., Rodrigues R.C., Gallani M.C., Alexandre N.M., Oldridge N. Psychometric properties of MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life Questionnaire: Brazilian version. J Adv Nurs. -2009.-Vol.65, №5.-P. 1084-1094.

177. Nemeroff C.B., Musselman D.L. Are platelets the link between depression and ischemic heart disease? Am Heart J. 2000. - Vol.140, №4. -P. 57-62.

178. Nicholson A., Kuper H., Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J. 2006. - Vol.27, №23. - P. 2763-2774.

179. Office for National Statistics. Mental health: 1 in 6 adults have a neurotic disorder. 2006. http://www.statistics.gov.uk/CCI/nugget.asp?ID=1333&Pos=&ColRank=2 &Rank=224 Accessed October 9, 2008.

180. Parakh K., Sakhuja A., Bhat U., Ziegelstein R.C. Platelet function in patients with depression. South Med J. 2008. - Vol.101, №6. - P. 612617.

181. Patterson S.M., Matthews K.A., Allen M.T., Owens J.F. Stress-induced hemoconcentration of blood cells and lipids in healthy women during acute psychological stress. Health Psychol. 1995. - Vol.14, №4. -P. 319-324.

182. Penninx B.W., Beekman A.T., Honig A. et al. Depression and cardiac mortality: results from a community-based longitudinal study. Arch Gen Psychiatry. 2001. - Vol.58, №3. - P. 221-227.

183. Pettersen K.I., Reikvam A., Rollag A., Stavern K. Understanding sex differences in health-related quality of life following myocardial infarction. Int J Cardiol. 2008; 130. p. 449-456.

184. Peveler R., Carson A., Rodin G. Depression in medical patients. BMJ. -2002. Vol.325, №7356. - P. 149-152.

185. Pflanz S.E. Occupational stress and psychiatric illness in the military: investigation of the relationship between occupational stress and mental illness among military mental health patients. Milit Med. 2001. - Vol. 166.-P. 457-462.

186. Pflanz S.E. Psychiatric illness and the workplace: perspectives for occupational medicine in the military. Milit Med. 1999. - Vol.164. - P. 401-406.

187. Pflanz S.E., Sonnek S. Work stress in the military: prevalence, causes and relationship to emotional health. Milit Med. 2002. - Vol.167. - P. 877-882.

188. Polsky D., Doshi J.A., Marcus S. et al. Long-term risk for depressive symptoms after a medical diagnosis. Arch Intern Med. 2005. — Vol.165, №11.-P. 1260-1266.

189. Prentice A.M., Jebb S.A. Beyond body mass index. Obes Rev. 2001. - Vol.2, №3.-P. 141-147.

190. Prigerson HG, Maciejewski PK, Rosenheck RA. Population attributable fractions of psychiatric disorders and behavioral outcomes associated with combat exposure among US men. Am J Public Health. -2002. Vol.92, №1. - P. 59-63.

191. Proctor S.P., Heeren T., White R. et al. Health status of Persian Gulf War veterans: self-reported symptoms, environmental exposures and the effect of stress. Int J Epidemiol. 1998. -Vol.27. -P.1000-1010.

192. Ramachandruni S., Fillingim R.B., McGorray S.P. et al. Mental stress provokes ischemia in coronary artery disease subjects without exercise or adenosine-induced ischemia. J Am Coll Cardiol. - 2006. - Vol.47, №5. - P. 987-991.

193. Ramasubbu R. Insulin resistance: a metabolic link between depressive disorder and atherosclerotic vascular diseases. Med Hypotheses. 2002. — Vol.59, №5.-P. 537-551.

194. Ren X.S., Skinner K., Lee A. et al. Social support, social selection and self-assessed health status: results from the veterans health study in the United States. Soc Sci Med. 1999. - Vol.48. - P. 1721-1734.

195. Rosmond R. Role of stress in the pathogenesis of the metabolic syndrome. Psychoneuroendocrinology. 2005. - Vol.30, №1. - P. 1-10.

196. Rottenberg J. Cardiac vagal control in depression: a critical analysis. Biol Psychol. 2007. - Vol.74, №2. - P. 200-211.

197. Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease, a review and meta-analysis. Am J Prev Med. 2002. - Vol.23, №1. - P. 5161.

198. Rychnovsky J.D. Postpartum fatigue in the activeduty military woman. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2007. - Vol.36, №1. - P. 38^16.

199. Schilling S., Brackbill R.M. Occupational health and safety risks and potential health consequences perceived by U.S. workers. 1985. Public Health Rep. 1987.-Vol.102.-P. 36-46.

200. Self-reported illness and health status among Gulf War veterans. A population-based study. The Iowa Persian Gulf Study Group. JAMA. -1997. Vol.277. - P. 238-245.

201. Shapiro P.A., Lidagoster L., Glassman A.H. Depression and heart disease. Psychiatr. Ann. 1997. - Vol.27. - P. 347-352.

202. Skop B.P., Brown T.M. Potential vascular and bleeding complications of treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychosomatics. -1996. Vol.37, №1.-P. 12-16.

203. Smith T.C., Wingard D.L., Ryan M.A., Kritz-Silverstein D., Slymen D.J., Sallis J.F. Prior assault and posttraumatic stress disorder after combat deployment. Epidemiology. 2008. - Vol.19, №3. - P. 505-512.

204. Snaith R.P., Zigmond A.S. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). In: American Psychiatric Association, eds. Handbook of psychiatric measures. Washington, DC: American Psychiatric Association, -2000.-P. 547-548.

205. Solomon Z., Mikulincer M., Bleich A. Characteristic expressions of combat-related posttraumatic stress disorder among Israeli soldiers in the 1982 Lebanon War. Behav Med. 1988. - Vol.14, №4 - P. 171-178.

206. Spieker L.E., Hurlimann D., Ruschitzka F. et al. Mental stress induces prolonged endothelial dysfunction via endothelin-A receptors. Circulation. -2002. Vol. 105, №24. - P. 2817-2820.

207. Steptoe A., Cropley M., Joekes K. Job strain, blood pressure and response to uncontrollable stress. J Hypertens. 1999. - Vol.17, №2. - P. 193-200.

208. Stevens J., Cai J., Pamuk E.R., Williamson D.F., Thun M.J., Wood J.L. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med. 1998. - Vol.338, №1. - P. 1-7.

209. St-Onge M.P., Janssen I., Heymsfield S.B. Metabolic syndrome in normal-weight Americans: new definition of the metabolically obese, normal-wevight individual. Diabetes Care. 2004. - Vol.27, №9. - P. 22222228.

210. Strike P.C., Magid K., Whitehead D.L., Brydon L., Bhattacharyya M.R., Steptoe A. Pathophysiological processes underlying emotional triggering of acute cardiac events. Proc Natl Acad Sci USA. 2006. -Vol.103, №11. - P. 4322-4327.

211. Suarez E.C., Krishnan R.R., Lewis J.G. The relation of severity of depressive symptoms to monocyte-associated proinflammatoiy cytokines and chemokines in apparently healthy men. Psychosom Med. 2003. — Vol.65, №3.-P. 362-368.

212. Sutker P.B., Allain A.N. Psychological assessment of aviators captured in World War II. Psychol Assess. 1995. - Vol.7. - P. 66-68.

213. Tavazzi L. Что предпочтительно для пациента с сердечнососудистой недостаточностью: выживаемость или улучшение качества жизни? // Европейский кардиолог. 2009, XIV: 21.

214. Tekbas 0".F., Ceylan S., Hamzaogwlu О. et al. An investigation of the prevalence of depressive symptoms in newly recruited young adult men in Turkey. Psychiatry Res. -2003. Vol.119. -P.155-162.

215. The health profile of the department of defense: Federal Practitioner Supports Military Health System Goals. 2011. -http://www.fedprac.com/PDF/028050001 s.pdf

216. The Iowa Persian Gulf Study Group. Self-reported illness and health status among Gulf War veterans. JAMA. 1997. - Vol.277, №3. - P. 238245.

217. Thoits P. Dimensions of life events that influence psychological distress: an evaluation and synthesis of the literature. In: Kaplan HB, ed. Psychosocial Stress: Trends in Theory and Research. New York: Academic Press. 1983.-P. 33-103.

218. Thurston R.C., Kubzansky L.D. Multiple sources of psychosocial disadvantage and risk of coronary heart disease. Psychosom Med. 2007. -Vol.69, №8.-P. 748-755.

219. Unwin C., Blatchley N., Coker W. et al. Health of UK servicemen who served in Persian Gulf War. Lancet. 1999. - Vol.353. - P. 169-178.

220. Vasan R.S., Sullivan L.M., Wilson P.W. et al. Relative importance of borderline and elevated levels of coronary heart disease risk factors. Ann Intern Med. 2005. - Vol.142, №6. - P. 393-402.

221. Vitaliano P.P., Scanlan J.M., Zhang J., Savage M.V., Hirsch I.B., Siegler I.C. A path model of chronic stress, the metabolic syndrome, and coronary heart disease. Psychosom Med. 2002. - Vol.64, №3. - P. 418435.

222. Voelker M.D., Saag K.G., Schwartz D.A., Chrischilles E., Clarke W.R., Woolson R.F., Doebbeling B.N. Health-related quality of life in Gulf War era military personnel. Am J Epidemiol. 2002. - Vol.155, №10. - P. 899-907.

223. Ware J.E. et al. The factor structure of the sf-36 health survey in 10 countries: results from the IQOIA project. J Clin Epid. 1998; 51 (11). -p. 1159-1165.

224. Ware J.E., Sherbourn C.D. The MOS 36 item short form health survey: (SF-36): conceptual framework and item selection // Medical Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.

225. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide, Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, -2000.-150 p.

226. Watkins L.L., Grossman P. Association of depressive symptoms with reduced baroreflex cardiac control in coronary artery disease. Am Heart J. -1999. Vol.137, №3. - P. 453-457.

227. Wilson P.W., D'Agostino R.B., Levy D. et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998. - Vol.97, №18.-P. 1837-1847.

228. World Health Organization. World Health Organization; 2004. Causes of death, http://www.who.int/healthinfo/statistics/bodgbddeathdalyestimates .xls Accessed January 24, 2008.

229. Xiong H., Zhang X., Zhang Y., Ma F., Li Y., Li L. An investigation of the prevalence of depressive symptoms in soldiers during military training. Prev Med. 2005. - Vol.41, №2. - P. 642-645.

230. Yeragani V.K., Pohl R., Balon R., Jampala V.C., Jayaraman A. Twenty-four-hour QT interval variability: increased QT variability during sleep in patients with panic disorder. Neuropsychobiology. 2002. -Vol.46, №1.-P. 1-6.

231. Ziegelstein R.C., Bush D.E., Fauerbach J.A. Depression, adherence behavior, and coronary disease outcomes. Arch Intern Med. 1998. -Vol.158, №7.-P. 808-809.

232. Ziegelstein R.C., Parakh K., Sakhuja A., Bhat U. Platelet function in patients with major depression. Intern Med J. 2009. - Vol.39, №1. - P. 38-43.

233. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.