автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические механизмы формирования внутренней картины болезни и совладающего со стрессом поведения у больных с воспалительными заболеваниями кишечника

Автореферат диссертации по теме "Психологические механизмы формирования внутренней картины болезни и совладающего со стрессом поведения у больных с воспалительными заболеваниями кишечника"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДОРОВА ВЕРА ЛЬВОВНА

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ И СОВЛАДАЮЩЕГО СО СТРЕССОМ ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА

Специальность 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт - Петербург 2009

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Вассерман Людвиг Иосифович

Официальные оппоненты

доктор психологических наук, профессор Коржова Елена Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич

Ведущая организация

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «—»------------------2009 г. в-------- часов на заседании

совета Д.212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском Государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, факультет психологии, ауд.227

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. Горького при Санкт-Петербургском Государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д.7/9

Автореферат разослан «------»-

Ученый секретарь диссертационного совета доктор психологических наук, профессор

-2009 г.

В.Д. Балин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Воспалительные 'заболевания кишечника к которым относят язвенный колит (ЯК) п болели, Крона (БК) представляют собой одну ич наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии и колопроктологии (Белоусова Е.А., 2002; Златкнна А., Никулина И., 2002; Халиф II. Л., Лоранская И. Д. 2004; Халиф И.Л., 2005; Румянцев В.Г., 2006). Изучение патогенеза и лечения 1!ЗК было предметом ряда исследований, проведенных в последние годы (Карпухин О. 10., 2002; Семенова Э.Э, 2002; Асанин Ю.Ю., 2004; Ботипа A.B., 2004; Плотникова И.Г., 2005; Цимбалова Е.Г., 2005). Частота поражения язвенным колитом и болезнью Крона варьирует в широких пределах - от 30 до 240 случаев на 100 тыс. населения (Яхонтова О.И., 2002). В последние годы во всем мире отмечается существенный рост числа больных воспалительными заболеваниями кишечника (Allison М.С. et al., 1998). Особый интерес представляет тот факт, что рост заболеваемости приходится преимущественно на экономически развитые страны. По уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, однако по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одно из ведущих мест в структуре болезнен желудочно-кишечного тракта. Значительный уровень заболеваемости лиц трудоспособного возраста, длительное течение, рецпднвированне, местные и системные осложнения, инвалидизация обусловливают необходимость поиска новых эффективных способов лечения и профилактики рецидивов данных болезней, которые в настоящее время недостаточно разработаны.

Постоянный интерес к проблеме воспалительных заболеваний кишечника обусловлен тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, этиология их до конца не изучена. Вследствие тгого еще полностью не разработаны и остаются дискуссионными принципы индивидуализации лечения и реабилитации больных ВЗК, равно как и подходы к противорсцидивпой терапии.

Соматическая и психическая симптоматика при воспалительных заболеваниях кишечника является следствием сложных соматопсихических и психосоматических соотношений. Наиболее важными проявлениями этих соотношений являются пограничные, по существу певрозоподобпые расстройства и ипохондрические фиксации, которые отмечаются в специальной литературе, наряду с разнообразными формами личностных девиаций (Бротейгам В., Крпспман П., Рад М., 1999; Christodoulou et al„ 2000). Депрессивные расстройства, коморбидпые соматоформпым расстройствам, могут рассматриваться как психогенные или невротические по своему патогенезу (Гнндикнн В.Я. 2000, Смулевич А.Б., 2002). Понимание специфики этих расстройств позволит определить оптимальные мишени в

общей системе комплексног о лечения больных ВЗК. (Карвасарский Б.Д., 1990; Божков И.Л., 1998; Krens I., 1999; Белоусова Е.А., 2000; и др). В настоящее время, наиболее актуальными аспектами изучения психосоматических соотношений и психогенных реакций на заболевание при ВЗК являются исследования системных механизмов резистентности к лечению, как «разрешающих факторов» ульцерогепеза, включающих также значение шгдивидуалыю-личностных особенностей больных.

Стертость клинической картины психопатологических проявлений болезни и все большее сходство невротических симптомов с симптомами соматической патологии создают значительные дифференциально-диагностические и лечебные трудности (Простомолов В.Ф., 2002 и др.).

Отсюда возникает необходимость в мкеперименталыю - психологических исследованиях, направленных на изучение особенностей личностного реагирования нацистов на фрустрирующее влияние болезни, типов психологической защиты и компенсации, как «мишеней» психотерапии. Последнее обстоятельство следует подчеркнуть особо в связи с развитием и внедрением в соматическую клинику методов психотерапии (Карвасарским Б.Д., Ташлыков H.A., 2000).

Исследования коморбидных психопатологических нарушений у больных ВЗК убедительно свидетельствуют, что депрессия п тревога, сохраняющиеся в период клинической ремиссии, повышают риск развития рецидивов ВЗК (Daublcr, Stange, 2004; GralT, et al. 2006). Однако весь спектр сопутствующих ВЗК неврозоподобпых нарушении изучен недостаточно, и основное внимание уделяется иммунологическим п биохимическим нарушениям, а также совершенствованию фармакотерапии (Овчинникова H.H. и соавг., 2002; Полужтова Е.А., 2002; Козлова X.IO. 2003; Григорьева I.A., Мешалкипа II.IO., 2005), Психогенный

характер депрессивных н тревожных расстройств, коморбидных ВЗК, значимость аффективных нарушений и механизмах возникновения рецидивов и в снижении качества жизни больных с ЯК и БК определяют необходимость проведения психотерапевтической работы с чтим контингентом, в ходе которой особое внимание должно уделяться личностным особенностям. (Карвасарскнй Б.Д., 1990; Божков H.A., 1998; Krens I., 1999; Белоусова H.A., 2000;)

Факт возникновения тяжелого соматического заболевания является мощным стрессором, подвергающим серьезному испытанию адаптационные ресурсы индивида. В этой связи принципиальное значение для прогноза течения ВЗК имеют стратегии совладанпя со стрессом болезни (копипг-поведенне), взаимоотношения больного с лечащим врачом и выполнение медицинских требований. (Васеермап Jl.ll. Щелкова O.IO., 2003; Васеерман Л.И., Трифонова Е.А., 2006). Между тем, типы приспособительного и защитного поведения, механизмы их

формирования и влияния на изменение характера течения ВЗК, психологические ресурсы личности также изучены недостаточно.

Вышеизложенное определило предмет данного диссертационного исследования: клинико-психологические аспекты нарушении системы отношении личности, в частности типология отношения к болезни и соотношении с клиническими факторами, различными параметрами и характеристиками аффективных расстройств и механизмов преодоления личностью фрустрпрующего влияния болезни.

Автор благодарит руководителя кафедры гастроэнтерологии и диетологии МАПО профессора, доктора медицинских наук АЛО. Барановского и весь коллектив за консультативную помощь и предоставленную возможность проведения исследования на базе клиники.

Цель исследопаиии:

Изучить на многомерной основе особенности нарушений в эмоциональной и поведенческой сферах больных с воспалительными заболеваниями кишечника, включая типологию отношения к болезни, механизмы се формирования с учетом индивидуальных стратегий совладания со стрессом болезни. Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1. Обосновать методические подходы к исследованию больных с воспалительными заболеваниями кишечника с учетом потребностей клиники в создании банка психодиагностической информации на основе современных информационных технологий.

2. Провести клипико - психологический и психосоциальный анализ частоты встречаемое™ и своеобразия жалоб больных с заболеваниями желудочно - кишечного тракта.

3. Определить экеперементалыю уровни и приоритетные сферы социальной фрустрированностн больных ВЗК.

4. Изучить на основе многомерного эксперементально - психологического исследования структуру неврозоподобных расстройств, их уровневые характеристику!, а также, взаимосвязи с клиническими факторами течения заболевания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

5. Исследовать эксперементально типологию отношения к болезни у больных воспалительными заболеваниями кишечника в соотношении с клиническими параметрами, уровнем н содержанием тревожных и депрессивных расстройств.

6. Исследовать стратегии (копинги) совладающего со стрессом болезни поведения; определить преобладающие кониш-стилн как клннико-нснхологичсекис характеристики, имеющие прогностическое значение для психосоциального функционирования больных.

7. Оцепить уровень и психологическую структуру качества жизни нацистов, се взаимосвязи с объективными параметрами основного заболевания и внутренней картиной болезни.

8. Проанализировать взаимосвязи клинических и экспериментально-психологических характеристик с выделением наиболее значимых факторов и механизмах формирования отношения к болезни исходя из современных представлений о психической (психологической) адаптации человека и ее нарушений.

Научная новизна

Впервые проведено целенаправленное и дифференцированное клииико - экспериментально -психологическое изучение структурных особенностей ВКБ и совладеющих со стрессом стратегии поведения больных в соотношении с клиническими характеристиками. Изучена структура певрозоподобной и эмоционально - аффективной симптоматики больных, се своеобразие и частота проявлений. Определена динамика певрозоподобной симптоматики в зависимости от тяжести течения, коморбидных расстройств и системных поражений у исследуемых больных. Впервые выделены преобладающие тины отношения к болезни у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. Рассмотрены психологические факторы и соотношении с клиническими параметрами, определяющие дсзадантивпос личностное реагирование на заболевание. Также впервые исследованы сферы социальной фрустрнроваиности у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и механизмы влияния отношения к соматическому заболеванию на оценку качества жизни. Па основе многомерного исследования и анализа клинико-психологичсских соотношений, определены возможные психотерапевтические мишени для повышения эффективности комплексного лечения и профилактики рецидивов.

Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования

В исследовании показаны роль и значение психосоциальных факторов в механизмах формирования отношения к заболеванию и совладеющего со стрессом болезни поведения, как сложных многофакторных и мультимодальных процессов в единстве биологических и психосоциальных подходов. Материалы данного исследования могут быть использованы для решения дифферснциально-диапюстичсских и прогностических задач в гастроэнтерологии и медицинской психологии в связи с задачами психотерапии и вторичной психопрофилактики, а также для подготовки и усовершенствования кадров врачей и психологов.

Практическое значение работы

В интересах практического здравоохранения осуществлена систематизация клшшко -психологических проявлений при воспалительных заболеваниях кишечника. Показана

диагностическая и прогностическая ценность ряда психологических методик при дифференциальной диагностике коморбидных неврозонодобных расстройств. Обоснована необходимость психосоматического и соматопсихичсского подходов, целесообразность коллегиальной (бригадной) работы психологов, психотерапевтов и интернистов в лечебно -рсабслитациоппом процессе с больными. Выявлены некоторые глубинные механизмы переработки тревоги и формирования стилей адаптивно - компенсаторного поведения, клинико - психологические особенности, психотерапевтические и пенхокоррекцнонные «мишени», превентивная работа с которыми позволит повысить эффективность лечения и оптимизировать процесс психосоциальной адаптации больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

Внедрение результант работы. Полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс кафедры гастроэнтерологии и диетологии ГОУ ДПО «СПбМАПО», в лечебно-диагностическую и научно-исследовательскую работу ГУЗ «Городская больница №31» Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Апробация результатов исследования. Результаты проведенного исследования были доложены па 3 конференциях: «Тревожные расстройства в общсмедицинской практике» 19 апреля 2005 г. Санкт - Петербург, Конференция «Психиатрические аспекты общемедиипнекой практики» 26 мая 2005 г. Санкт - Петербург, Юбилейная научная сессия: «Психоневрология в современном мирс»14 мая 2007 г. Санкт- Петербург. Полученные результаты представлены в 6 публикациях, в том числе в рецензируемом журнале. Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 5 рисунками и 6 графиками. Библиография содержит 186 источников, из них 97 отечественных и 89 на иностранном языке.

Основные положения выносимые па защиту

1. Для больных ВЗК н СРК но данным клинико - психологического исследования характерна преимущественно умеренно выраженная неврозоподобная симптоматика с доминирующими астеническими, ипохондрическими и тревожно - депрессивными расстройствами. Уровневые характеристики неврозонодобных расстройств, общей тревожности и ее структурных составляющих у больных ВЗК с осложненным течением имеют отличия от средних показателей больных с СРК, которые проявляются более выраженным общим уровнем неврозонодобных расстройств, в том числе тревожности и ее отдельных структурных компонентов.

2. Внутренняя картина болезни (отношении к болезни) больных с ВЗК и с СРК характеризуется преобладанием по уровню выраженности шкальных оценок, условно адаптивным (эргопатическим) типом отношения к болезни. Вместе с тем личностные реакции на болезнь и се последствия у пациентов сочетаются с умеренно выраженными дезадаптивными проявлениями в виде тревожных, ипохондрических, неврастенических и депрессивных расстройств, которые отличаются взаимосвязанпостыо и устойчивостью. Эмоционально-личностные особенности больных в основной и контрольной труппах имеют большее значение для формирования отношения к болезни, чем клинические характеристики тяжести заболевания.

3. В исследуемой выборке имеет место умеренный общий уровень социальной фруетрировшшости. Вольные с высоким уровнем социальной фруетрнрованпости чаще имеют осложнения. Уровень социальной фрустрироваиносги прямо соотносится с пеирозоподобными и тревожными расстройствами и имеет более высокие значения при дезадаппшнмх формах личностного реагирования на болезнь. Отношения с родными и близкими у больных выступают в качестве наиболее уязвимой и значимой социальной сферы, а при наличии осложнений имеют более высокие показатели.

4. Доминирующей в структуре совладающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК является стратегия планирования решения проблемы. Стиль преодолевающею стресс болезни поведения больных не зависит от объективной тяжести соматического состояния и клинических проявлений. Высокий уровень неврозонодобных и тревожных расстройств связан со стратегиями «бегство - избегание» и «конфронтация». Больные с условно дезадаптивным отношением к болезни чаще используют стратегию «поиск социальной поддержки», наряду с лефнцитарностыо использования стратегии «планирование решения проблемы».

5. Качество жизни у больных ВЗК и СРК снижено. Наиболее низкими являются показатели неудовлетворенности общим состоянием здоровья, физическими ограничениями, жалобами на недостаток сил, сниженный фон настроения н эмоциональную неустойчивость. При коморбндной неврозоподобпой и тревожно - депрессивной составляющей эмоционально - аффективных расстройств отмечается более низкий уровень качества жизни. Осложнения болезни имеют решающее значение в ухудшении физического компонента качества жизни больных ВЗК.

6. Процесс формирования ВКБ и совладающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК является взаимообуславлевающнм и имеет связь с такими клиническими характеристиками как различного рода осложнения, психосоциальными характеристиками личности, а также се эмоционально - аффективной сферой в виде

псврозоподобпых, в частности тревожно - дснрессиимых расстройств, которые н обследованной выборке носят умеренно выраженный характер.

Материалы н методы исследопаннп Характеристика материала исследования. Данные клинического обследования описаны па основе формализованной истории болезни - «Карты обследования больных с заболеваниями кишечника«, заполняемой гастроэнтерологом и психологом.

Основная группа составила 130 нацистов с ВЗК (49 мужчин, 81 женщина), из которых больные болезнью Крона составили 90 человек (35 мужчин, 55 женщин), язвенным колитом 40 человек (14 мужчин, 26 женщин). Диагноз ВЗК (ЯК и БК) ставился па основании эндоскопического, гистологического и рентгенологического обследования, а также па основании клинических проявлении и жалоб больных. ЯК и БК рассматривались согласно МКБ-10, как группа неинфекционпых энтеритов и колитов. Обсуждение ЯК и БК проводилось в нашем исследовании параллельно, так как по морфологической картине воспаления, механизмам его развития и клиническим проявлениям оба ли заболевания схожи и часто нуждаются п дифференциации.

В группе больных ВЗК пепептернрующая пестриктурирующая форма была выделена у 51,7% больных, пснтерирующая у 36,7% и стрнктурируюшая у 11,4% пациентов. Острое течение заболевание было зарегистрировано у 11,5%, рецидивирующее течение у 80,7%, непрерывно рецидивирующее течение отмечено у 7,65%. Локализация воспаления в желудке у больных с болезныо Крона ошсчалась у 46,7%, терминальный илепт и 22,2%., воспаление в толстом кишечнике зарегистрировано у 18,8%, у 12,3% обнаружилась сочстанпая локализация воспаления различных отделов ЖКТ. У больных ЯК днетальная протяженность была определена у 77,5%, субтотальная протяженность у 17,5%, 5,()%> больных ЯК были постелями левосторонней протяженности воспалительного процесса. И обследуемой группе больных ЯК о1сутствовали пациенты с тотальной, тонкокишечном и не уточненной протяженностью язвенною поражения. Тяжесть течения БК определялась на основании индекса активности БК (ИАБК) по Беету (W.Best ct al., 1976). Тяжесть ЯК определялась по бальной системе оценки по Raclnnilewitz (1989). В группе больных БК легкая степень тяжести была выявлена у 8,99%. средняя степень у 83,15% п у 7,87% была диагпозцпровапа тяжелая степень. Больные язвенным колитом с легкой степенью тяжести составили 25,00%), средней степени тяжести 70,00% и тяжелая степень была выявлена у 5,00%. В общей группе больных ВЗК легкая степень составила 13,84%, средняя тяжесть -78,4%, тяжелая степень у 6,9%. Группу сравнения составили 30 пациентов (9 мужчин, 21 женщина) с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Диагноз СРК ставился на основе «Римских критериев» с учетом клинической картины и данных лабораторпо-клинического обследования. В

контрольную группу вошли пациенты с различными расстройствами стула (запор, диарея, иесформированный стул, чередование запоров и диареи).

Средний возраст больных в основной группе составил 39,0 ± 1,0 лет, в контрольной группе 38,7±1,8лет. Уровень не работающих среди обследованных больных ВЗК составил 43,85%. 75,4% больных ВЗК имели инвалидность.

В основной группе у 16,2% - среднее образование, у 20,1% - средне специальное образование, у 54,6% - высшее образование и 8,5% имели незаконченное высшее образование.

В основной группе 63,8% состояли в браке, не состояли в браке 26,2%.

Контингент больных, входивших в основную и контрольную группы, не имел статистически значимых различий по основным социальным и демографическим характеристикам, что позволяет рассматривать группы как сопоставимые.

Методы исследования. Экспериментально-психологическая часть комплексного медико-психологического исследования проводилась с использованием следующих методик: «Симптоматический опросник невротических расстройств» (ОНР-С'и), в компьютеризированной версии (Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2002; Вассерман Л.И., Щелкова O.IO., 2003).; Интегратнвный тест тревожности (ИТТ). (Бизюк А.П., Вассермаи Л.П., Иовлсв Б. В., 1995).; Самооценочная шкала депрессии Зупга, адаптированная в институте им. В.М.Бехтерева (Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1988); методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), (Вассерман Л.И. с соавт., 1987, 2000).; методика «способы копинга» (R. Lazarus, S. Folkman, 1984); методика оценки уровня социальной фрустрироваиности (УСФ), (Вассермаи Л.И., 1995).;«Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» является русскоязычным аналогом опросника SF-36 («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey»; Ware J. et al., 1992, (цит. по E.M. Трифоновой 2003)). Методы статистической обработки: статистика, критерий Стыодента, критерий Манна - Уитни, корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты анализа клинических и анамнестических данных свидетельствовали о преобладании в клинической картине ВЗК болевой симптоматики - 81,5%. Значительное число пациентов (64,6%) отмечали возникновение абдоминальных болей после стресса. Достоверных различий по наличию и выраженности болевого синдрома между группами, отличающимися тяжестью и характером течения заболевания, выявлено не было.

У значительной част пациентов имелись жалоб).] на дисмсисические явления: частое урчание н животе отмечали 56,9%. тошноту - 52,3%. Кроме того, 88,4% больных отмечали у себя диарею, причем 68,4% - значительной степени тяжести.

Результаты клшшко-психологичсского исследования выраженности и структуры певрозоиодобных расстройст в свидетельствовали о преобладании у больных ВЗК следующих жалоб:

астенические явления, включающие постоянное чувство усталости, затруднения при выполнении повседневной работы и т.д. - 86,9%; немотивированные колебания настроения -65,3%; внутреннее напряжение 64,6%; часто возникающая тренога - 63,8%; сниженное на протяжении длительного времени настроение - 52,3%; склонность к колебаниям массы тела -47,6%); проявления вегетативной лабильности - 46,1%); раздражительность - 45,3%; периоды апатии - 43,8%; эйфорпческис состояния - 14,6%; обострение основного заболевания после психоэмоционального напряжения - 83,8%).

Полученные данные свидетельствуют, что при оценке своею самочувствия и эмоционального фона больные наиболее часто указывают на симптомы повышенной физической и психической утомляемости, общей слабости, треноги, лабильности либо снижения настроения. Особенно следует подчеркнуть отмечаемую многими пациентами зависимость между периодами эмоционального напряжения и обострением заболевания, которая может свидетельствовать о существенно]! роли психосоциальных факторов в динамике ВЗК. Симптомы, интенсивность которых оценивалась с иомощыо опросника ОИР-Си, могут обнаруживаться у больных с эмоциональными нарушениями разной этнологии, то есть, выявляются, например, и при органических (Р00-К09 но МКВ-10), и при невротических (Р40-Р48) расстройствах (Казаковцсв Б.Л., Голланд В.Б., 2003). Общий показатель невротичноети, определяемый с помощью (шросника ОШ'-Си, указывает на выраженность нарушения психической адаптации обследуемого.

Результаты оценки степени выраженности неврозоподобных расстройств позволили сделать вывод о преимущественно умеренном риске развития подобных нарушений психической адаптации, и выявили умеренный уровень неврозоподобных расстрой у больных в основной и контрольной группах (рис.1).

I'iic. I. Структура неврозоподобных нарушений у больных BÎK и СРК.

11римечаиие: различия между группами статистические недостоверны (р > 0,05). Лет астенические расстройства, PC - расстройства сна, Ип ипохондрические расстройства, 11С нарушения социальных контактов, Депр - депрессивные расстройства, С сексуальные расстройства, Анкс - ананкастические расстройства, АН - аффективная напряженность, Др дереализационные расстройства, СВ - сомато-вегетативные расстройства, ТФ - трсвожпо-фобические расстройства, Обе обсессивные расстройства.

Анализ структуры неврозоподобных расстройств в общей выборке позволил выделить в качестве стержневого синдрома астенический симптомокомплекс, проявлявшийся раздражительной слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, быстроты мышления, памяти, способности к концентрации внимания и т.п. Наиболее типичными симптомами, сопутствующими астеническим, оказались расстройства сна и аффективная лабильность, что многими авторами рассматривается как характерное проявление астенического синдрома (F06.6 по МКБ-10: органическое эмоционально-лабильное (астеническое расстройство).

У больных ВЗК астеническая симптоматика становилась более отчетливой по мере утяжеления соматического состояния, однако существенных структурных изменений не претерпевала.

Наличие тесных корреляционных связей между показателями по всем шкалам ОНР-Си (р < 0.001) говорит о неспецифическом нарушении психической адаптации в виде комплекса умеренно выраженных неврозоподобных симптомов, развивающихся преимущественно па фоне общей астенизации, которая, связана как с продолжительным нарушением общего обмена, так и длительным изнуряющим воздействием рецидивирующего заболевания,

способствующим ис только нарушсшпо адаптации к болезни, но и общей социальной адаптации.

Для изучения особенностей динамики неврозонодобных расстройств при утяжелении соматического состояния у обследованных больных ИЗ К выборка была разделена на группы по критерию наличия/отсутствия осложнений и системных поражений.

По мере прогрессировать осложнении у больных с ВЗК отмечалось усиление нарушений астенического круга (р<(),05): повышенной истощаемости психических процессов, общей слабости, утомляемости, разнообразных нарушений вегетативной регуляции, болевых ощущении, расстройств сна. К астеническим нарушениям присоединялись ипохондрические (р<0,05), отражавшие чрезмерную обеспокоенность пациенток состоянием своего здоровья. Результаты исследования тревоги и тревожности свидетельствуют о том, что средние показатели личностной тревожности и ситуативной тревоги, по всем субшкалам у больных из основной н контрольной труни находились в пределах близких к нормативным. При сравнении средних показателей уровня общей тревожности у больных ВЗК с осложненным и не осложненным течением статистически достоверные различия были получены по субшкале «астеническим компонент тревожности» (р<0,05), который был достоверно выше у больных с осложнениями. Сравнение показателен тревожности у больных с наличием и отсутствием системных поражений выявило существенные различия. В структуре ситуативной тревожности различия отмечались по шкалам «змоцнонального дискомфорта» и «фобичсского компонента тревоги». У больных с системными поражениями в структуре личностной тревожности отмечалась достоверно большая выраженность всех составляющих компонентов (табл.1).

Таблица 1

Показатели уровня тревожности у больных ВЗК с отсутствием и наличием системных поражений ___________

III калы системных поражений нет п=72 системные поражения есть п=58 достоверп ость различий

М±т М±ш (Р)

я U о Общий показа! ель личностной тревожности 5,7±0,29 6,6±0,22 р < 0,01

с о» а Эмоциональный дискомфорт 5,4±0,29 6,5±0,20 р < 0,01

н R Я Астенический компонент 5,9±0,27 6,6±0,21 р < 0,05

Р о Фобический компонент 5,1±0,26 6,4±0,20 р < 0,001

= Тревожная оценка перспективы 5,7±0,27 6,6±0,23 р < 0,01

Социальная зашита 5,1 ±0,20 5,6±0,19 -

Общий показатель ситуативной тревоги 5,5±0,25 4,8±0,30 р < 0,01

Эмоциональный дискомфорт 5,36±0,26 4,3±0,28 р < 0,05

к я Астенический компонент 6,02±0,24 5,3±0,27 -

с s я Фобический компонент 5,1 ±0,23 4,7±0,29 р < 0,05

я о >, - Тревожная оценка перспективы 5,7±0,25 4,9±0,29 -

а а. U н Социальная защита 5,0±0,19 4,9±0,20 -

У больных ВЗК с системными осложнениями, которые можно расценивать как ухудшение внешней ситуации, возрастала выраженность неуверенности в себе, ощущений непонятной угрозы, происходило усиление хронических страхов. Наиболее выраженные различия между группами с наличием и отсутствием системных поражений (р<0,001) отмечались по шкале «фобического компонента» личностной тревожности.

Статистически достоверное увеличение (р<0,01) показателей по шкале «оценка перспективы» в структуре личностной тревожности , свидетельствует о проекции страхов не на текущую ситуацию, а в перспективу, наличии озабоченности будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Больные с абдоминальными болями достоверно чаще (р<0,05) предъявляли жалобы астенического характера (как проявление личностной тревожности), в отличие от пациентов с отсутствием абдоминоалгий.

Более высокие показатели уровня личностной тревожности по сравнению с показателями ситуативной тревоги во всех исследуемых группах выборки могут свидетельствовать о том, что хроническая тревога является стабильной чертой личности больных ВЗК, во многом обуславливая их жалобы. Хроническая тревога, связанная с обременительным

рецидивирующим заболеванием, формируя фон негативного настроения и затрудняя социальное функционирование больных, являлась благоприятной почвой для развития депрессивных тенденций.

У больных с осложнениями были выявлены более высокие показатели уровня депрессии (р<0,05).

Полученные данные по средним оценкам свидетельствуют об относительно слабой выраженности депрессивной симптоматики и расходятся с результатами других исследований, в которых обнаружен более высокий уровень депрессии у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта. Возможно, что связано с преобладанием у больших тревожных и субдепрессивных проявлений, при которых доминируют именно треножные компоненты аффективных расстройств. Вместе с тем отмечались повышенные показатели депрессии у больных ВЗК со значительной длительностью заболевания 11-20 лет (р < 0,05), что свидетельствует о формировании тревожно - депрессивною еимптомокомнлскса, как защитного психологического образования (Бсрезнп Ф.Б., 1988).

Полученные результаты, свидетельствуют об усилении психогенного компонента в сопутствующих ВЗК и СРК 'эмоциональных нарушениях по мере повышения уровня певрогнзацпи, а также о взаимодействии и взапмоподкрепленин соматогенных и психогенных расстройств при наличии личностной предрасположенности к нарушениям психической адаптации.

Предполагаемые еоматопепхическая и психосоматическая связи между осложнениями и эмоциональными расстройствами не исключают, а, скорее, дополняют друг друга, отражая кольцевые зависимости между психофизиологическими и психическими нарушениями. Важным психологическим элементом этих соотношении являются как повышенная эмоциональная реактивность, недостаточная етрессоустойчивость, так и формирующаяся при их участии внутренняя картина болезни (ВКБ), которая отражает субъективную репрезентацию жизни с ВЗК конкретной личности в конкретных условиях (Вассерман Л.И. с соавт., 1997 и др.).

В структуре ВКЬ у больных основном и контрольном групп преобладал эргопатический компонент, прп котором для больных характерно активное стремление к преодолению фрустрируюшего влияния болезни та счет «ухода в работу», в деятельность для сохранения социального статуса и прежнего уровня активности, несмотря на физические ограничения (рис.2).

Рис. 2. Структура ВКЬ у больных в основной п контрольной I руинах

I гармоничный, Р эргопатический, 3 апозогночический. Т тревожный. II ипохондрический, II певраетсннческин, М меланхолический, А апатический, С сенситивный.') эгоцентрический, П паранойяльный, Д дисфоричсский.

')ргопатнчсскис тенденции в структуре ВКЬ у больных ВЗК и СРК. по-видимому, можно рассматривать как следствие не до конца осознанного стремления больных компенсировать переживание собственной уязвимости, «ущербности», непривлекательности за счет достижений в профессиональной сфере либо в целом полезности для окружающих. О выраженности защитного компонента личностного реагирования на болезнь у исследуемых больных свидетельствует также пик по шкале сенситивного отношения к болезни, отражающий повышенную ранимость больных в связи с болезнью, стремление скрывать факт заболевания, стеснение симптомов болезни, которое, по-видимому, усугубляются спецификой клинических проявлений заболевания и в целом семантикой желудочно-кишечных расстройств, часто описываемых как «грязные». Неловкость, которую могуг испытывать пациенты в связи с особенностями патологии, вероятно, является важным фактором формирования и усиления сенситивных тенденций в структуре ВКЬ, наряду с неспецифической сепситивностью, развивающейся прп любых заболеваниях в рамках личностного переживания отличия от окружающих, повышенной уязвимости и несостоятельности.

Одновременное присутствие в ВКЬ эргопатичсского, неврастенического, ипохондрического и тревожного типов в сочетании с сенситивным у одной трети больных общей выборки свидетельствует о наличии противоречивых тенденций в отношении заболевания, которые отражаются достоверно более высокими значениями первого блока реагирования на болезнь (р<0,05). Отличием явилось наибольшее значение ипохондрического компонента во втором

I

20

ГРЗТИНМАСЭПД типы отношения к болезни

блоке у больных СРК, в то время, как у больных е В'ЗК во втором блоке, доминировал неврастенический компонент отношения к болезни, что может рассматриваться, как специфическая характеристика для этих форм заболеваний ЖКТ. Третий блок, как в основной, так и в контрольной труппе представлен сенситивным отношением к* болезни, которое характеризуется необходимостью поддержки и сопереживания в ситуации болезни, стремлением получить эмоциональный отклик на жалобы, в сочетании с повышенной ранимостью п в случае непонимания пли отвержения, формирует специфическую ВКБ, поведенческий потери которой приводит к пптерпспхической дезадаптации. Развитие осложнений привносило в ВКБ элементы неврастенического и апатического отношения к болезни, проявляющиеся либо вспышками раздражения и отчаяния, нетерпеливостью, неспособностью выносить пеудобста, причиняемые болезнью, либо общей слабостью, утомляемостью, безынициативностью, потерей интереса к жизни. Наличие личностных тенденций, связанных с повышенным уровнем неврозоподобных расстройств и тревожности, значительно повышало риск формирования ВКБ по гипсрнозогнозическому типу, что свидетельствует об актуализации конфликтов как в интер-, так и в иптрапсихичсекой сфере.

Для уточнения механизмов нарушения адаптации, действующих при формировании отношения к болезни, обследованная выборка была разделена па две группы. В первую группу вошли пациенты с условно адаптивным отношение к болезни, у которых был диагностирован гармоничный, апозогпозический и эргопатнчеекпй компонент ВКБ. Вторую группу составили нацисты с условно дезадаитивиым отношением к болезни, у которых ведущим пли одним из ведущих оказался гиперпозогнозичеекий вариант реагирования на болезнь.

Певрозоподобпые расстройства у больных с адаптивным отношением к болезни проявлялись преимущественно песпецпфическими умеренно выраженными симптомами астении с характерной повышенной утомляемостью, неустойчивостью настроения и расстройствами сна. Больные с условно дезадаитивиым отношением к болезни достоверно чаще (р<0,001) проявляли специфические эмоциональные нарушения тревожного п депрессивного характера, такие как сниженный фон настроения, слезливость, навязчивые страхи, мнительность, склонностью к переживанию собственной малоцснностн, неуверенность в себе в сочетании с полной погруженностью в проблему болезни.

Следует отметить, что выявленная в выборке диспропорциональность выраженности гиперпозогпозичсских тенденций в структуре ВКБ п объективных масштабов угрозы (тяжести течения, количества осложнений и системных поражений) дает основание полагать,

I к

что при ВЗК, как и при C'1'K и формировании ВК1> решающую роль играют не клинические, а индивидуал мю-нсихологнчсскнс особен нос in больных.

По большинству шкал личностной тревожности больные с дезадаптпвным отношением к болезни имели повышенные показатели (р'0,001) что позволяет предположить наличие отчетливых тенденции к тревожным реакциям, хроническую эмоциональную напряженность п неустойчивость, которые, вероятно, в ряде случаев развивались как следствие длительных психотравмирующих условий и неспособности к эффективному преодолению стресса болезни. Аналогичная картина сложилась и у больных СРК, с различием в выраженности компонентов дезадаптации. Для больных СРК с дезадаптивным характером отношения к болезни были характерны повышенная восприимчивость к стрессогсипым воздействиям, тенденция к накоплению пеотреагировапиого эмоционального напряжения, аффективная лабильность, склонность к сосредоточению внимания на негативных сторонах действительности и личных недостатках, низкая фруст рационная толерантность, неустойчивость (ситуационную обусловленность) самооценки н самоуважения, мнительность и в целом повышенная нервно-психическая истощасмость.

Когнитивный уровень отношения к заболеванию представлен в исследовании изучением стресс преодолевающего - поведения.

В исследуемой выборке больных отмечается достаточно широкий спектр способов совладанпя со стрессом. Па первом месте находятся стратегии «поиск социальной гю;шсржки» н «планирование решения проблемы». IIa втором и третьем месте по частоте использования у больших ВЗК находятся стратегии «самоконтроль» п «принятие ответственности». У больных с CI'K на втором месте стратегия «принятие ответственности», на третьем «самоконтроль». По остальным позициям структура совладающего со стрессом поведения в изучаемых группах является более однородной, па что указывают сходные ранговые позиции. При этом средние показатели но шкалам «Поиск социальной поддержки» и «Планирование решения проблемы» у больных СРК выше, чем у больных с ВЗК. Польпыс ВЗК показали достоверно более (р<0,05) высокие показатели по шкале бегство- избегание. Возможно больные ВЗК находят у себя меньше ресурсов, связанных с собственной ответственностью и собственными возможностями преодоления стрессовой ситуации болезни, по сравнению с больными СРК, что, вероятно, связано с более тяжелым и хроническим характером заболевания.

Копннг-стратегии «дистанцирование», «избегание», «самоконтроль» и «положительная переоценка» использовались в исследованных выборках со средней частотой и, вероятно, отражали общий поведенческий репертуар совладающнх со стрессом механизмов, выбор которых определялся первичной когнитивной оценкой стрессовой ситуации, как угрозы

благополучию личности. В целом предпочитаемые больными ВЗК конинг-стратепш можно отнести к конструктивным, проблемно-ориентированным способам совладапия со стрессом, чю позволяет утверждать о достаточно высоком потенциале личности исследуемых больных. Копинг - ресурсом в этой ситуации также может служить относительно невысокий уровень тревожности, преобладание условно адаптивных форм отношения к болезни. Исследование репертуара стратегий совладания со стрессом у больных е различной степенью тяжести течения ВЗК показало, что при более тяжелом течении больные чаще обращались к стратегии «поиск социальной поддержки», в то время как стратегия «планирование решения проблемы» достоверно чаще (р<-0,01) занимала второе место в структуре стресс -преодолевающею поведения у больных ВЗК. Между группами с различным отношением к болезни на статистически значимом уровне были выявлены различия в использовании стратегии: «бегство-избегание» (р<0,001), «поиск социальной поддержки» (р<0,01), «принятие ответственности» (р<0,05) и «конфронтация» (р < 0,05). Доминирующая у больных ВЗК с легкой степенью тяжести стратегия «планирование решения проблем!,г», при утяжелении соматического состояния смещалась на торос место в линейке компонентой стресс - преодолевающего поведения.

При корреляционном анализе оказалось, что наиболее часто используемой стратегией совладания со стрессом болезни у больных основной и контрольной группы с условно адаптивным отношением к болезни являлась стратегия «планирование решения проблемы», тогда как у больных с условно дезадаптивным отношением к болезни (неврастеническим, ипохондрическим и треножным типом реагирования) склонности к поиску социальной поддержки превалировали над другими формами копти а. Из пою следует, что у больных с условно дезадаптивным отношением к болезни преобладали копгшг-етратегни, направленные па улучшение своего эмоционального состояния и минимизацию тревоги, а не на конструктивное разрешение проблемной ситуации в целом.

У всех больных ВЗК вне зависимости от тяжести течения заболевания был выявлен умеренный уровень социальной фрустрнроваппостн. Статистически значимых различий, между основной и контрольной группой выявлено не было. Наиболее значимым источником фрустрированностн для больных при любой степени тяжести течения ВЗК являлось состояние здоровья. Неудовлетворенность также затрагивала сферу социально-экономического положения. Кроме того, можно отметить тенденцию к возникновению статистически достоверных различий по уровням удовлетворенности образованием и сферой деятельности, социальным положением, общим уровнем социальной фрустрированностн.

Утяжеление соматического состояния у больных ВЧК 6i.uk) сопряжено с более высокими показателями социальной фрустрировашюстн как субъективной оценки перспективы и отношении к реальной жизненной ситуации.

Возникновение осложнении ВЧК приводило к ухудшению взаимоотношении с родными и близкими, что нашло отражение в статистически значимых различиях в сфере удовлетворенности отношениями с родными и близкими между большими, имевшими н не имевшими осложнении. Возможно, по обусловлено изменениями ВК1> у больных с осложненными формами ВЧК вследствие повышенной потребности н поддержке со стороны родных п близких. Эга потребность может рассматриваться не только как результат ограничении в жизнедеятельности, связанных с заболеванием, но выступать в качестве механизма психологической зашиты.

Исследование проблемы КЖ больных ВЧК показало существенное влияние заболевания на их функциональные возможности, физическое и эмоциональное благополучие. Была выявлена неудовлетворенность общим состоянием здоровья, больные указывали на значительные физические ограничения в связи с болезнью, предъявляли жалобы на недостаток жизненных сил и энергии, сниженный фон настроения и эмоциональную неустойчивость. Полученные данные свидетельствовали об общем снижении КЖ у больных ВЧК. Особенно выделялись низкие показатели влияния физического и эмоционального состояния па ролевое функционирование, показатели общего состояния здоровья н социального функционирования, оценка жизненной активности и психического состояния. Различии в значениях средних показателен КЖ на статистически значимом уровне в основной и контрольной группах выявлено не было.

Развитие осложнении ВЧК было на достоверно значимом уровне (р<0,()1) положительно связано с показателями физической активности н самооценкой состояния психического здоровья. Полученные данные позволяют сделан, вывод о значении фактора осложнении или ВЧК как психофизиологического механизма формирования симптомов болезни, которые вызывают соответствующую когнитивную оценку у больных п дополнительную их фрустрированиость. Это связано не только с особенностями проявлений осложнений, по и общей вовлеченностью личности в болезнь, что повышало риск психической дезадаптации. Зависимость между тяжестью ВЧК и КЖ определялась, в основном, значимостью «физического компонента» КЖ. Самая низкая оценка психического здоровья, витальности и социальной активности была выявлена у больных с более отчетливыми неврозоподобными расстройствами, в частности у пациентов с высоким уровнем тревожности н депрессии. Субъективно оцениваемая интенсивность абдоминальной боли, оказалась в наибольшей степени связана с астеническим п фобпческим компонентом тревожности.

По данным корреляционного анализа у больных е условно адаптивным отношением к болслш отмечается снижение показателей КЖ, прежде всего в сфере социальною функционирования. В Iруине больных с условно де ¡адаптивным отношением к болезни наиболее уязвимым звеном КЖ оказалось влияние физического состояния на повседневное функционирование.

Корреляционный анализ показал прямую положительную связь между адаптивными тинами отношения к болезни (в частности эргопагпчеекпм) и конструктивными механизмами конинга (самоконтроль, планирование решения проблемы). Выявлена средняя прямая корреляционная связь между субъективном оценкой состояния здоровья и проявлениями депрессии. Вольные В'ЗК с осложнениями, чаще высказывали неудовлетворенность своим физическим (р<0,()1) и психическим состоянием (р- (1,(15), чем 6ojh.iu.ic бет осложнении.

Нацисты все выборки с высоким уровнем неврозонодобных рассроиств и тревожности, достоверно чаше ошечали псудовлсиюрсипоси. КЖ по веем ею составляющим компонентам (р- 0.001).

Больные с условно дезадаитивиым отношением к болезни, оценивали свою способность к выполнению повседневных дел, связанных с умеренными физическими нагрузками, как ограниченную, чаще жаловались на болевую симптоматику, повышенную утомляемость, преобладание негативных переживании.

Исследование социальных факторов выявило прямую корреляционную связь между социальным неблагополучием больных п выраженностью неврозонодобных нарушении (г -0,5; р«),01).

Выявлена огрицак'льпая корреляционная связь между уровнем социальной фрустрнрованностн, общим состоянием здоровья и жизнеспособностью (г -0,4; р<0,()5). У больных к общем выборке уровненые показатели КЖ достоверно не изменялись в зависимости от продолжшелыюеш заболевания.

11Ы1ЮДЫ

1. Клиннко- психологическое исследование выявило у больных ВЗК симптомы повышенном физической и психической утомляемости, проявляющиеся общей слабостью, тревогой, лабильностью п снижением настроения, зависимостью между периодами эмоционального напряжения и обострением заболевания. Наиболее часто встречались жалобы на астенические проявления, включающие постоянное чувство усталости, зафуднепия мрм выполнении повседневной работы (Х6,')%), беспричинную тревогу, (63,8%), сниженное на протяжении длительного времени паст роение (52,3%). 83,8% пациентов, отметили обострение основного заболевания после психоэмоционального напряжения. У больных с

СРК наиболее частыми были жалобы астенического характера, включающие постоянное чувство усталости. (93,3), тревогу, подчас беспричинную (86,6%), сниженное настроения на протяжении длительного времени (76,6%), обострение основного заболевания после психоэмоционального напряжения отметили (60%). У больных ВЗК и СРК структура клинических проявлении не различалась, однако частота встречаемости жалоб у больных СРК превышала аналогичную у больных ВЗК. Ухудшение соматического состояния после психоэмоционального стресса больные с ВЗК отмечали значительно чаще, чем больные с СРК.

2. Нсврозоподобные расстройства по данным многомерного (экспериментального) исследования, выявляют умеренно выраженные расстройства астенического круга, сочетающиеся с тревожно - фобпческими и ипохондрическими проявлениями у больных с ВЗК и с СРК. При наличии осложнений у больных с ВЗК определяется достоверно более высокий уровень, личностной и ситуативной тревожности в комплексе певрозоподобпых расстройств.

3. Исследование внутренней картины болезни (отношения к болезни) в изучаемых группах показало, преобладание относительно адаптивного «эргопатичсского» типа личностного реагирования на болезнь, сочетающегося с умеренно выраженными характеристиками второго блока - иптрапсихичсских составляющих психической дезадаптации: тревожным, ипохондрическим, а также с сенситивным типом значимой составляющей поведенческого блока методики «Тип отношения к болезни«.

4. Доминирование эргопатичсского типа (уход в работу, деятельность, демонстрация психической активности, невзирая на болезнь), умеренно выраженных эмоционально -аффективных паттернов отношения к болезни и относительно высокий уровень сенситивного тина (повышенная ранимость, чувствительность ко всему, что затрагивает фруст рирующую больных тему болезни) отражает противоречивые механизмы формирования ВКБ: с одной стороны «уход в работу» продолжение решения проблем через социальную активность, с другой стороны - переживание своей уязвимости в связи с нарушением здоровья, повышенную ранимость, проявляющуюся, преимущественно в коммуникативной сфере (сенситивность). Указанные тенденции более отчетливо представлены у больных ВЗК и отражают, по видимому своеобразие механизмов психологической защиты, которые требуют специального дополнительного изучения.

5. Развитие и прогрессировать осложнений, длительное течение заболевания при ВЗК сопровождается большей напряженностью коморбндпой певрозоиодрбпой симптоматики, усиливающей еимптомоцептрический радикал в типологии отношения к болезни:

иснрасICHiiMCCKiiii, ипохондрическим и тревожный компонент, существенно не меняя общин профиль ВКБ.

6. В структуре совладеющего со стрессом болетии поведения больных ВЗК и CI'K преобладают сознательные, проблемно ориентированные стратегии: планирование решения проблем н попек социальной поддержки, что соответствует относительно адаптивному отношению к болезни, в частности отношению эргопаптческого типа. Стиль преодолевающею стресс болезни поведения больных прямо не зависит от обьекнпшой тяжести соматическою состояния н клинических проявлений. Вместе с тем коморбидная эмоционально - аффективная симптоматика снижает стрессоустойчивоеть у больных ВЗК, о чем свидетельствуют достоверно более высокие показатели по шкале «бегство - избегание». Больные с дезадатп пиным отношением к болезни более склонит.] к реакциям избегания, к имиульешшым, эмоциональным, иногда, а|ресспнпым поступкам с целью разрешения трудностей, о чем свидетельствует центральная ранговая позиция в структуре преодолевающею стресс болезни - поведении стратегии «поиск социальной поддержки», наряду с дефицитарпостыо использования стратегии «планирование решения проблемы».

7. В труппах больных ВЗК п СРК умеренный общий уровень социальной фрустрироваииоети. Особенно уязвимой оказалась сфера удовлетворенности здоровьем, а также отношениями с родными и близкими. Высокие показатели уровня социальной фруетрироианносгн соотносятся с высоким уровнем тревожное m и дезадантнвиыми формами личностного отношения к болезни как в основной так и в контрольной группе, что свидетельствует о важной роли социальных факторов в гепезе нарушений психической адаптации.

К. Качество жизни у больных ВЗК н CI'K но своему уровню достоверно не различается, являясь умеренно сниженным. Отмечается неудовлетворенность общим состоянием здоровья, физическими ограничениями в связи с заболеванием, жалобами на недостаток citjt, сниженным фоном настроения и эмоциональной неустойчивостью, что соотносится с астено -невротическими проявлениями в клинической картине. Более низкий уровень КЖ наблюдается у больных с высоким уровнем эмоционально - аффективных расстройств и условно дезадаитивным реагированием на болезнь, тогда как осложнения болезни имеют решающее значение в ухудшении физического компонента КЖ больных ВЗК. 9. Проведенное сравнительное комплексное п многомерное исследование механизмов формирования ВКБ и совпадающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК показывает взаимообуславливаемость этих механизмов, их системную связь с клиническими и психосоциальными характеристиками личности, ведущими среди которых являются эмоционально аффективные симитомокомнлексы. Все обнаруженные проявления

психическом дезадаптации носят умеренно выраженный характер, но требуют психотерапевтической коррекции в целях вторичной и третичной профилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорова В.Л., Барановский А.Ю., Петров Д.П. Внутренняя картина болезни у больных с воспалительными заболеваниями кишечника //Психиатрические аспекты общсмсдицинской практики: Сборник тезисов научной конференции с международным участием 26-27 мая 2005г. - СПб., 2005. - С.86-87.

2. Федорова В.Л. Структура неврозонодобпои симптоматики у больных воспалительными заболеваниями кишечника //Психоневрология в современном мире: Материалы Юбилейной научной сессии 14-18 мая 2007 г. - СПб., С.228.

3. Федорова В.Л., Михайлпчепко Т.Г., Петров Д.П. Тревога как составляющая часть внутренней картины (соматической) болезни // Сборник работ «Психосоматическая медицина. Тревожные расстройства в общсмсдицинской практике - 2005» / под ред. В.А.Ташлыкова.-СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005, выпуск 1. - С.49-50.

4. Федорова В.Л., Васесрман Л.И., Трифонова Е.А., Михайлпчепко Т.Г. Качество жизни и внутренняя картина болезни: структурные соотношения в контексте психологической диагностики //Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии - 2007» /под ред. Чд.-корр. РАМН, профессора Одинака М.М., профессора Шамрся В.К. «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова». СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2007.-С.61-62.

5. Федорова В.Л., Васссрман Л.И., Трифонова Е.А. Внутренняя картина болезни и структуре качества жизии у больных с соматической патологией. //Сибирский психологический журнал №27: Научный журнал. Томск: «ТМЛ-Пресс», 2008 г. - С.67-71.

6. Федорова В.Л. Механизмы психологической защиты у больных с воспалительными заболеваниями кишечника: Материалы VIII конференции «Актуальные аспекты психосоматики в общсмсдицинской практике». - СПб.: II ноября 2008. - С.59-60.

Подписано в печать 29.01.2009 г. Гнраж 100 экз. Заказ № 255.

Отпечатано в типографии ООО «Ди.ВМ» Санкт-Петербург, ул. 9-я Советская д. 4,1 ед 271-50-75.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Федорова, Вера Львовна, 2009 год

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении воспалительных заболеваний кишечника

1.2. Проблема психосоматических и соматопсихических соотношений в гастроэнтерологии. Теоретические предпосылки к клинико-психологическому и экспериментально-психологическому изучению больных воспалительными заболеваниями кишечника

1.3. ВКБ как многоуровневое образование в психологической структуре соматического больного

1.4. Представления о негативных жизненных событиях и совладающее со стрессом болезни поведение

1.5. Клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследование больных с воспалительными заболеваниями кишечника

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования 62 2.1.1. Общая клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы

2.2.2. Психодиагностические методы

2.2.3. Статистические методы

Глава 2. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С t ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА 83 3.1. Исследование структуры и выраженности неврозоподобных и тревожно-депресивных расстройств у больных ВЗК

3.2. Результаты исследования внутренней картины болезни у больных воспалительными заболеваниями кишечника

3.3. Результаты экспериментально-психологического исследования стресс-преодолевающего поведения у больных ВЗК

3.4. Результаты анализа социальных фрустраторов и их уровневые характеристики у больных ВЗК

3.5. Результаты исследования качества жизни больных ВЗК

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МНОГОМЕРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 133 Выводы 150 Список литературы 154 Приложения

Список сокращений, использованных в

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВКБ - внутренняя картина болезни

ИТТ - интегративный тест тревожности

КЖ - качество жизни

ЛТ - личностная тревожность

СТ - ситуативная тревожность

СРК - синдром раздраженного кишечника

ЯК - язвенный колит

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологические механизмы формирования внутренней картины болезни и совладающего со стрессом поведения у больных с воспалительными заболеваниями кишечника"

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания кишечника (длительно протекающие энтериты как инфекционной, так и иммуноаллергической этиологии, которые ведут к хроническому воспалительному процессу в кишечной стенке; помимо целиакии, к ним относят язвенный колит, болезнь Крона и другие, более редкие заболевания) представляют собой одну из наиболее, серьезных и не решенных проблем в современной гастроэнтерологии, и. колопроктологии (Белоусова Е.А., 2002; Златкина А., Никулина И.,. 2002; Халиф И. Л., Лоранская И. Д. 2004; Халиф И.Л., .2005; Румянцев В.Г., 2006). Изучение патогенеза и лечения ВЗК было предметом ряда диссертационных исследований, проведенных в последние годы (Карпухин О.Ю., 2002; Семенова Э.Э, 2002; Асанин Ю.Ю., 2004; Ботина А.В., 2004; Плотникова И.Г., 2005; Цимбалова Е.Г., 2005).

Случаи ВЗК описаны повсеместно, однако наиболее часто они встречаются в северной Европе и северной Америке (всего около 500000 больных БК в северной Америке). В Московской области на 1997 г. распространенность БК составляла 3,5 на 100 000 населения, заболеваемость -0,3 на 100 000 населения (Белоусова Е.А., 2002). Каждый год регистрируются 23 новых случая на 100000 человек. БК у большинства пациентов начинается между 15-35 годами жизни. Представители белой расы болеют наиболее часто по сравнению с африканцами или азиатами. Большая частота отмечается у евреев: примерно в 6 раз чаще, чем у других наций. Мужчины болеют БК в 1,22 раза чаще, чем женщины (Адлер -Г., 2001). Частота поражения язвенным колитом варьирует в широких, пределах: от 30 до 240 случаев на 100 тыс. населения (Яхонтова О.И., 2002). В последние годы во всем мире отмечается существенный рост числа больных воспалительными заболеваниями кишечника (Allison М.С. et al., 1998). Особый интерес представляет тот факт, что рост заболеваемости, приходится преимущественно на экономически развитые страны.

Хотя, по уровню заболеваемости они значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, однако , по тяжести течения, частоте осложнений и летальности .занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Значительный уровень заболеваемости лиц трудоспособного возраста,, длительное течение, рецидивирование, местные и системные. осложнения, инвалидизация обусловливают необходимость поиска новых эффективных. .способов' лечения . и профилактики рецидивов данных болезней, которые в настоящее время отсутствуют.

Успехи в лечении болезни БК и НЯК, связанные с введением в практику гастроэнтерологии новых методов лекарственной терапии, не сняли остроту проблемы. В 90-х годах прошлого века в практику лечения болезни Крона вошел биологический препарат инфликсимаб (химерное человеческо-мышиное моноклональное антитело IgGlk), который рассматривался как новая эра в лечении воспалительных заболеваний кишечника (Аруин Л.И., Капуллер JI.JI., Исаков В.А, 1998; Румянцев В.Г., Рогозина В.А., Царегородцева Т.М., 2004; Lichtenstein G.R.et al., 2005). Однако это достижение современных биотехнологий в полной мере не оправдало возлагавшихся на него надежд.

Постоянный интерес к воспалительным заболеваниям/- кишечника обусловлен тем, что, несмотря на. многолетнюю историю изучения, этиология их остается неизвестной. Вследствие этого, еще полностью не разработаны и остаются дискуссионными принципы индивидуализации лечения и реабилитации больных ВЗК, равно как и подходы к противорецидивной терапии.

Соматическая и психическая . симптоматика при воспалительных заболеваниях кишечника является следствием сложных психосоматических и соматопсихических соотношений. Наиболее, важными проявлениями этих соотношений являются пограничные, по; сути, , неврозоподобные расстройства, ипохондрические фиксации, депрессивные расстройства и различные формы личностных; девиаций. Наиболее актуальными аспектами изучения психосоматических соотношений при ВЗК являются исследование 6 этиопатогенеза, механизмов рецидивирования, особенностей социально психологических стрессов как .«разрешающих факторов» ульцерогенеза, индивидуально-личностных особенностей и типов .реагирования пациентов на психогении и саму болезнь, формы психологической защиты и компенсации.

Исследования коморбидных психопатологических нарушений у больных ВЗК убедительно свидетельствует, что депрессия и тревога, сохраняющиеся в период клинической ремиссии, повышают риск развития рецидивов ВЗК (Daubler P., Stange E.F., 2004; Graff L.A. et al. 2006). Однако весь спектр сопутствующих ВЗК невротических и неврозоподобных нарушений изучен недостаточно, причем отечественные исследователи не проявляют интереса к изучению ВКБ и психопатологических расстройств при ВЗК, уделяя основное внимание иммунологическим и биохимическим нарушениям, а также совершенствованию фармакотерапии (Мешалкина Н.Ю. 2002; Овчинникова Н.И. и соавт., 2002; Полуэктова Е.А., 2002; Козлова Х.Ю. 2003; Авдеев И., Бурневич Э., 2005; Григорьева Г.А., Мешалкина Н.Ю., 2005). Только Х.Ю. Козлова (2003) изучала психосоматические отношения у пациентов с рецидивирующей формой НЯК, однако это исследование преследовало решение достаточно узкой задачи - оценки эффективности дифференцированной фармакотерапии.

Психогенный характер депрессивных и тревожных расстройств коморбидных ВЗК, значимость аффективных нарушений в механизме возникновения рецидивов и в снижении качества жизни больных ВЗК определяет необходимость проведения психотерапевтической работы с ними, в ходе которой, особое внимание должно уделяться личностнщм особенностям (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д. 1985; Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А.,. 2001; Тхостов А.Щ., 2002), в том числе отношению к болезни (Мясищев В.Н., 1960) или внутренней картине болезни (Лурия, 1977).

- , Факт возникновения тяжелого: • .соматического заболевания, является мощным стрессором, подвергающим серьезному испытанию адаптационные ресурсы организма. В этой связи принципиальное значение для прогноза 7 течения ВЗК имеют предпочитаемые пациентом способы .совладания со стрессом - копинги — его .отношение,и взаимоотношения с. лечащим врачом и выполнение медицинских требований. (Вассерман Л.И. Щелкова О.Ю., 2003; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., . 2006). Между тем, типы защитно-приспособительного поведения, механизмы его формирования и влияния на изменение характера течения ВЗК изучены недостаточно.

Отмеченные выше обстоятельства определяют необходимость изучения психологических механизмов формирования внутренней картины болезни и совладающего со стрессом поведения у больных ВЗК. Изучение механизмов, обусловливающих формирование определенного типа отношения к болезни, в зависимости от преморбидных особенностей личности позволит выделить комплекс наиболее значимых личностных свойств для оценки прогноза течения заболевания, качества жизни больных (Вассерман Л.И., с соавт. 2001), а также выбора психотерапевтического вмешательства, позволяющего минимизировать риск развития рецидивов, в частности в динамике психотерапии.

Вышеизложенное определило предмет данного диссертационного исследования: клинико-психологические аспекты нарушений системы отношений личности, структура приспособительных механизмов, как фрагмента совладающего со . стрессом поведения, типов отношения, к болезни как проявлений ВКБ у больных с ВЗК.

Цель исследования: изучить на многомерной основе особенности нарушений в эмоциональной и поведенческой сферах больных с воспалительными заболеваниями кишечника, включая; типологию отношения к болезни, механизмы ее. формирования :с учетом индивидуальных стратегий совладания со стрессом,болезни,,,. . ,.-.>••. .•.;.•.-:: -с;, к: . ' •• • -Задачи исследования: . ; ":

1., ^Обосновать,. яме.тодическд$ ;; лодходы ;. исследованию,.- больных с воспалительными заболеваниями кишечника.с учетом потребностей клиники в создании банка психодиагностической информации, на основе современных информационных технологий.

2. Провести клинико-психологический и психосоциальный анализ частоты встречаемости и своеобразия жалоб больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

3. Определить экспериментально уровни и приоритетные сферы социальной фрустрированности больных ВЗК.

4. Изучить на основе многомерного экспериментально-психологического исследования структуру неврозоподобных расстройств, их уровневые характеристики, а также взаимосвязи с клиническими факторами течения заболевания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

5. Исследовать экспериментально типологию отношения к болезни у больных воспалительными заболеваниями-кишечника в соотношении с клиническими параметрами, уровнем и содержанием тревожных и депрессивных расстройств.

6. Исследовать стратегии (копинги) совладающего со стрессом болезни поведения; определить преобладающие копинг-стили как клинико-психологические характеристики, имеющие прогностическое значение для психосоциального функционирования больных.

7. Оценить уровень и психологическую структуру качества жизни пациентов, , ч ее взаимосвязи с объективными параметрами основного заболевания и внутренней картиной болезни. ,

8. Проанализировать взаимосвязи клинических и экспериментально-психологических характеристик с выделением наиболее значимых факторов в механизмах формирования, отношения*,,к иболезни,, .исходя , цз. современных представлений о психической > (психологической) адаптации человека и ее нарушений. . ,, . - „ . > . . • - - ■;

Научная-новизна:' " -ч"* ' "л,! ■>

Впервые проведено целенаправленное и дифференцированное клинико -экспериментально - психологическое изучение структурных особенностей ВКБ и совладеющих со стрессом стратегий поведения больных в соотношении с клиническими характеристиками. Изучена структура неврозоподобной и эмоционально - аффективной симптоматики больных, ее своеобразие и частота проявлений. Определена динамика неврозоподобной симптоматики в зависимости от тяжести течения, коморбидных расстройств и системных поражений у исследуемых больных. Впервые выделены преобладающие типы отношения к болезни у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. Рассмотрены психологические факторы в соотношении с клиническими параметрами, определяющие дезадаптивное личностное. реагирование на заболевание. Также впервые • исследованы сферы. социальной фрустрированности у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и механизмы влияния отношения к соматическому заболеванию на оценку качества жизни. На основе многомерного исследования и анализа клинико-психологических соотношений, определены возможные психотерапевтические мишени для повышения эффективности комплексного лечения и профилактики рецидивов.

Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования:

В исследовании показаны роль и значение психосоциальных факторов в -механизмах формирования отношения к заболеванию и совладающего со -1 стрессом болезни поведения, как сложных, многофакторных - и мультимодальных процессов в единстве биологических и психосоциальных подходов. Материалы данного исследования могут быть йспользованы для решения дифференциально-диагностических и прогностических' задач в

• . * , » .' . i" J • •1 * ' t"v - *' ', •» 1 , ' ' ' • * , 4 * ' , ' гастроэнтерологии и мёдицинской психологии в связи с задачами психотерапии "и вторичной ' психопрофилактики, 'а также для подготовки и усовершенствования кадров врачей и психологов.

Практическое значение работы:

В интересах практического здравоохранения осуществлена систематизация клинико-психологических проявлений при воспалительных заболеваниях кишечника. Показана диагностическая и прогностическая ценность ряда психологических методик при дифференциальной диагностике коморбидных неврозоподобных расстройств. Обоснована необходимость психосоматического и соматопсихического подходов, целесообразность коллегиальной (бригадной) работы психологов, психотерапевтов и интернистов в лечебно-реабилитационном процессе с больными. Выявлены некоторые глубинные механизмы переработки тревоги и формирования стилей адаптивно-компенсаторного поведения, клинико-психологические особенности, психотерапевтические и психокоррекционные «мишени», превентивная работа с которыми позволит повысить эффективность лечения и оптимизировать процесс психосоциальной адаптации больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

Положения выносимые на защиту:

1. Для больных ВЗК и СРК по данным клинико - психологического , исследования характерна преимущественно умеренно выраженная неврозоподобная симптоматика с доминирующими астеническими, ипохондрическими и тревожно - депрессивными расстройствами. Уровневые характеристики неврозоподобных расстройств, общей тревожности и ее структурных составляющих у больных ВЗК с осложненным течением имеют отличия от средних показателей больных с СРК, которые проявляются более выраженным общим уровнем неврозоподобных расстройств, в том числе тревожности и ее отдельных структурных компонентов.

2. Внутренняя картина болезни (отношение к болезни) больных с ВЗК и с СРК характеризуется преобладанием по уровню выраженности шкальных оценок, условно адаптивным (эргопатическим) типом отношения к болезни. Вместе с тем личностные реакции на болезнь и ее последствия у пациентов сочетаются с умеренно выраженными дезадаптивными проявлениями в виде тревожных, ипохондрических, неврастенических и депрессивных расстройств, которые отличаются взаимосвязанностью и устойчивостью. Эмоционально-личностные особенности больных в основной и контрольной группах имеют большее значение для формирования отношения к болезни, чем клинические характеристики тяжести заболевания.

3. В исследуемой выборке имеет место умеренный общий уровень социальной фрустрированности. Больные с высоким уровнем социальной фрустрированности чаще имеют осложнения. Уровень социальной фрустрированности прямо соотносится с неврозоподобными и тревожными расстройствами и имеет более высокие значения при дезадаптивных формах личностного реагирования на болезнь. Отношения с родными и близкими у больных выступают в качестве наиболее уязвимой и значимой социальной сферы, а при наличии осложнений имеют более высокие показатели.

4. Доминирующей в структуре совладающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК является стратегия планирования решения проблемы. Стиль преодолевающего стресс болезни поведения больных не зависит от объективной тяжести соматического состояния и клинических проявлений. Высокий уровень неврозоподобных и тревожных расстройств связан со стратегиями «бегство - избегание» и «конфронтация». Больные с условно дезадаптивным отношением к болезни чаще используют стратегию «поиск социальной поддержки», наряду с дефицитарностью использования стратегии «планирование решения проблемы».

5. Качество жизни у больных ВЗК и СРК снижено. Наиболее низкими являются показатели неудовлетворенности общим состоянием здоровья, физическими ограничениями, "жалобами на недостаток сил, сниженный фон настроения и эмоциональную неустойчивость. При коморбидной нёврозоподобной й тревожно"- депрессивной составляющей эмоционально — аффективных расстройств отмечается более низкий уровень качества жизни. Осложнения болезни имеют решающее значение в ухудшении физического компонента качества жизни больных ВЗК.

6. Процесс формирования ВКБ и совладающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК является взаймообуславлевающим и имеет связь с такими клиническими характеристиками как различного рода осложнения, психосоциальными характеристиками личности, а также ее эмоционально — аффективной сферой в виде неврозоподобных, в частности тревожно — депрессивных расстройств, которые в обследованной выборке носят умеренно выраженный характер.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Выводы

1. Клинико — психологическое исследование выявило у больных ВЗК симптомы повышенной физической и психической утомляемости, проявляющиеся общей слабостью, тревогой, лабильностью и снижением настроения, зависимостью между периодами эмоционального напряжения и обострением заболевания. Наиболее часто встречались жалобы на астенические проявления, включающие постоянное чувство усталости, затруднения при выполнении повседневной работы (86,9%), беспричинную тревогу, (63,8%), сниженное на протяжении длительного времени настроение (52,3%). 83,8% пациентов, отметили обострение основного заболевания после психоэмоционального напряжения. У больных с СРК наиболее частыми были жалобы астенического характера, включающие постоянное чувство усталости, (93,3), тревогу, подчас беспричинную (86,6%), сниженное настроения на протяжении длительного времени (76,6%), обострение основного заболевания после психоэмоционального напряжения отметили (60%). У больных ВЗК и СРК структура клинических проявлений не различалась, однако частота встречаемости жалоб у больных СРК превышала аналогичную у больных ВЗК. Ухудшение соматического состояния после психоэмоционального стресса больные с ВЗК отмечали значительно чаще, чем больные с СРК.

2. Неврозоподобные расстройства по данным многомерного (экспериментального) исследования, выявляют умеренно выраженные расстройства астенического круга, сочетающиеся с тревожно - фобическими и ипохондрическими проявлениями у больных с ВЗК и с СРК. При наличии осложнений у больных с ВЗК определяется достоверно более высокий уровень, личностной и ситуативной тревожности в комплексе неврозоподобных расстройств.

3. Исследование внутренней картины болезни (отношения к болезни) в изучаемых группах показало, преобладание относительно адаптивного «эргопатического» типа личностного реагирования на болезнь, сочетающегося с умеренно выраженными характеристиками второго блока - интрапсихических составляющих психической дезадаптации: тревожным, ипохондрическим, а также с сенситивным типом — значимой составляющей поведенческого блока методики «Тип отношения к болезни».

4. Доминирование эргопатического типа (уход в работу, деятельность, демонстрация психической активности, невзирая на болезнь), умеренно выраженных эмоционально - аффективных паттернов отношения к болезни и относительно высокий уровень сенситивного типа (повышенная ранимость, чувствительность ко всему, что затрагивает фрустрирующую больных тему болезни) отражает противоречивые механизмы формирования ВКБ: с одной стороны «уход в работу» продолжение решения проблем через социальную активность, с другой стороны — переживание своей уязвимости в связи с нарушением здоровья, повышенную ранимость, проявляющуюся, преимущественно в коммуникативной сфере (сенситивность). Указанные тенденции более отчетливо представлены у больных ВЗК и отражают, по видимому своеобразие механизмов психологической защиты, которые требуют специального дополнительного изучения.

5. Развитие и прогрессирование осложнений, длительное течение заболевания при ВЗК сопровождается большей напряженностью коморбидной неврозоподрбной симптоматики, усиливающей симптомоцентрический радикал в типологии отношения к болезни: неврастенический, ипохондрический и тревожный компоненты, существенно не меняя общий профиль ВКБ.

6. В структуре совладающего со стрессом болезни поведения больных ВЗК и СРК преобладают сознательные, проблемно - ориентированные стратегии: планирование решения проблем и поиск социальной поддержки, что соответствует относительно адаптивному отношению к болезни, в частности отношению эргопатического типа. Стиль преодолевающего стресс болезни поведения больных прямо не зависит от объективной тяжести соматического состояния и клинических проявлений. Вместе с тем коморбидная эмоционально

- аффективная симптоматика снижает стрессоустойчивость у больных ВЗК, о чем свидетельствуют достоверно более высокие показатели по шкале «бегство избегание». Больные с дезадаптивным отношением к болезни более склонны к реакциям избегания, к импульсивным, эмоциональным, иногда, агрессивным поступкам с целью разрешения трудностей, о чем свидетельствует центральная ранговая позиция в структуре преодолевающего стресс болезни - поведении стратегии «поиск социальной поддержки», наряду с дефицитарностью использования стратегии «планирование решения проблемы».

7. В группах больных ВЗК и СРК умеренный общий уровень социальной фрустрированности. Особенно уязвимой оказалась сфера удовлетворенности здоровьем, а также отношениями с родными и близкими. Высокие показатели уровня социальной фрустрированности соотносятся с высоким уровнем тревожности и дезадаптивными формами личностного отношения к болезни как в основной так и в контрольной группе, что свидетельствует о важной роли социальных факторов в генезе нарушений психической адаптации.

8. Качество жизни у больных ВЗК и СРК по своему уровню достоверно не различается, являясь умеренно сниженным. Отмечается неудовлетворенность общим состоянием здоровья, физическими ограничениями в связи с заболеванием, жалобами на недостаток сил, сниженным фоном настроения и эмоциональной неустойчивостью, что соотносится с астено - невротическими проявлениями в клинической картине. Более низкий уровень КЖ наблюдается у больных с высоким уровнем эмоционально - аффективных расстройств и условно дезадаптивным реагированием на болезнь, тогда как осложнения болезни имеют решающее значение в ухудшении физического компонента КЖ больных ВЗК.

9. Проведенное сравнительное комплексное и многомерное исследование механизмов формирования ВКБ и совладающего со стрессом болезни поведения у больных ВЗК и СРК показывает взаимообуславливаемость этих механизмов, их системную связь с клиническими и психосоциальными характеристиками личности, ведущими среди которых являются эмоционально — аффективные симптомокомплексы. Все обнаруженные проявления психической дезадаптации носят умеренно выраженный характер, но требуют психотерапевтической коррекции в целях вторичной и третичной профилактики.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Федорова, Вера Львовна, Б.м.

1. Абабков, В.А. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии / В.А.Абабков. М.Перре. - СПб.: Речь, 2004. - 166 с.

2. Авдеев, В. Поражение печени при язвенном колите и болезни Крона / В.Авдеев, Э.Бурневич // Врач. 2005. - № 7. - С. 27-29

3. Адлер, Г. Болезнь Крона и язвенный колит / Г. Адлер. М., 2001, - 527 с.

4. Александер, Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение / Ф. Александер. — М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004.-352 с.

5. Александровский, Ю.А. Пограничная психиатрия / Ю.А. Александровский. -М.: PJIC-Патент, 2006. 1096 с.

6. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства. / Ю.А. Александровский. М., 2000. - 496 с.

7. Амон, Г. Психосоматическая психотерапия / Г. Амон. СПб., 2000

8. Ананьев, В.А. Введение в психологию здоровья / В.А. Ананьев. -СПб., 1998.- 148 с.

9. Ананьев, В.А. Психическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов: автореф. дисс. . докт. психол. наук / В.А. Ананьев. -СПб., 1998.-38 с.

10. Ананьев, В.А. Человек как психосоматическая система / В.А. Ананьев //Валеология человека. т.1.-СП6., 1996-С. 131-160.

11. Анискин, Д.Б. Психический стресс и соматические расстройства / Д.Б. Анискин // Лечащий врач 1998. - Т-2, №1. - С. 54-58.

12. Анохин, К.П. Очерки физиологии функциональных систем / К.П. Анохин. М.: Медицина, 1975.

13. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезни желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. М.: Триада-Х, 1998.-265 с.

14. Асанин, Ю.Ю. Сравнительный анализ новых возможностей фармакотерапии неспецифического язвенного колита и пути совершенствования оценки его активности: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Ю.Ю. Асанин. -СПб., 2004.- 18 с.

15. Баканова, И.В. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности / И.В. Баканова, Б.В. Зейгарник // Бессознательное. Природа, функции и методы исследования. Тбилиси, 1978. - Т.2. - С. 458-463.

16. Бассин, Ф.Б. О так называемом психосоматическом подходе к проблеме развития и преодоления болезни / Ф.Б. Бассин // Клин. мед. — 1970.-№9.-С. 13-19.

17. Бауэр, М. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / М. Бауэр, Г. Фрай-бергер, Г. Газельберг. М.: Алетейа, 1999. - 278 с.

18. Белоусова, Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона / Е.А. Белоусова. — Тверь: Триада, 2002. — 128 с.

19. Березин, Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Березин. — Д.: Наука, 1988. 268 с.

20. Березин, Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Березин. Д., 1988. - 270 с.

21. Березин, Ф.Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний / Ф.Б. Березин, Е.В. Безносюк, Е.Д. Соколова // Российский медицинский журнал. 1998. - №2. — С. 43-49.

22. Березовский, А.Э. Самосознание психических больных / А.Э. Березовский, Н.Н. Крайнева, Н.С. Бондарь. — Саратов, 2001. — 65 с.

23. Бернес, Р. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков / Р. Бернес. DR. FALK PHFARMA GmbH, 2005. - 347 с.

24. Ботина, А.В. Иммуноморфологическая характеристика стромы и эндокринного аппарата слизистой оболочки толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом: автореф. дисс. . канд. мед. наук. / А.В. Ботина. 2004. - 19 с.

25. Боровиков, В.П STATISTICA — Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. — М.: Филин, 1997.

26. Боровиков, В.П. "STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов" / В.П. Боровиков. СПб.: Питер, -2001.-656 с.

27. Бройтгам, В. Психосоматическая медицина / В. Бройтгам, П. Кристиан, М. Рад. М., 1999. - 376 с.

28. Быков, К.М. Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни / К.М. Быков, И.Т. Курцин. М., 1949. - 87 с.

29. Вассерман, Л.И. О системном подходе к оценке психической адаптации / Л.И. Вассерман, М.А. Беребин, Н.И. Косенков // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева, 1994. — №3. С. 16-25.

30. Вассерман, Л.И. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах / Л.И. Вассерман, С.А. Громов, В.А. Михайлов // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001. - С. 103-115.

31. Вассерман, Л.И. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и нервно-психических расстройствах / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, В.В. Бочаров и др. // Методич. рек. -СПБ., 1991.-26 с.

32. Вассерман, JI.И. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс // Методич. рек. Л., 1987.

33. Воложин, А.И. Адаптация и компенсация — универсальный биологический механизм приспособления / А.И. Воложин, Ю.К. Субботин. — М., 1987.-176 с.

34. Гаджиева, М.Г. Роль цитокинов в патогенезе неспецифического язвенного колита (Обзор) / М.Г. Гаджиева, Н.И. Маев, И.В. Григорян, С.С. Овчинникова//Клинич. медицина. 2002.-Т.80.№1.-С. 15-19.

35. Голышева, С. Качество жизни как критерий эффективности ведения больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона / С. Голышева, Г. Григорьева // Врач. 2006. — №7. - С. 15-16.

36. Григорьев, П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П. Григорьев, Э.П. Яковенко. М., 1996. - 515 с.

37. Григорьева, Г.А. Об алгоритмах диагностики и лечения осложненных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона / Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина // Терапевтический архив. — 2005. — Т.77. №8.-С. 48-55.

38. Григорьева, В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации: Хронические боли / В.Н. Григорьева. — Н. Новгород: НГМА. 2004. — 420 с.

39. Губачев, Ю.М. Пихосоматические аспекты язвенной болезни / Ю.М. Губачев, О.Т. Жузжанов, В.И. Симаненков. — Алма-Ата: «Казахстан», 1990.-214 с.

40. Губачев, Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стамбровский. Ленинград: Медицина, 1981.-216 с.

41. Златкина, А. Клинические перспективы эпидемиологического изучения воспалительных заболеваний кишечника в Московской области /

42. A. Златкина, И. Никулина // Врач. 2002. - №2. - С. 3-4.

43. Ивашкин, В.Т. Синдром раздраженного кишечника / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская // Избранные лекции по гастроэнтерологии / под ред.

44. B.Т. Ивашкина и А.А. Шептулина. М., 2001. - С. 54-83.

45. Ивашкин, В.Т. Синдром диареи / В.Т. Ивашкин, А.А.Шептулин.— М, 2000.- 135 с.

46. Иовлев, Б.В. Психология отношений. Концепция отношений В.Н. Мя-сищева и медицинская психология / Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова. — СПб., 1999.-76 с.

47. Исаев, Д.Н. Психологический стресс, психосоматические расстройства в детском возрасте. (Лекции) / Д.Н. Исаев. СПб., 1994. — 80 с.

48. Исаев, Д.Н. Психосоматические расстройства у детей / Д.Н. Исаев. — СПб., 2000.-512 с.

49. Каган, В.Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический потенциал индивида / В.Е. Каган // Психогенные и психосоматические расстройства: Тезисы научной конференции 24-25.XI.1988. — Тарту, 1988. Т.1. - С. 201-204.

50. Каган, В.Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у детей / В.Е. Каган // Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов Всесоюзной конференции (Москва, 17-18.XIII. 1986). М., 1986. -С. 74-75.

51. Каган, В.Е. Внутренняя картина здоровья термин или концепция? /

52. B.Е. Каган//Вопр.психол. 1993.-№1.-С. 86-88.

53. Канишев, П.А. Изменения личностного профиля у больных с заболеваниями органов пищеварения / П.А. Канишев // Психол. журн. — 1983. -Т.4. №1.-С. 99-105

54. Каншина, О.А. Неспецифический язвенный колит у детей и взрослых / О.А. Каншина, Н.Н. Каншин 2-е изд., перераб. - М.: Биоинформсер-вис. 2002.-208 с.

55. Карвасарский, Б.Д. Медицинская психология / Б.Д. Карвасарский. — Л. 1982.-272 с.

56. Карвасарский, Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский. М.: Медицина. -1980.-448 с.

57. Карвасарский, Б.Д. Психотерапия / Б.Д. Карвасарский. М.: Медицина, 1985.-304 с.

58. Карпухин, О.Ю. Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / О.Ю. Карпухин. Казань, 2002. - 34 с.

59. Козлова, Х.Ю. Психосоматические особенности и качество жизни у пациентов с рецидивирующей формой неспецифического язвенного колита при дифференцированной фармакотерапии заболевания: автореф. дисс. . канд. Наук / Х.Ю. Козлова. СПб., 2003. - 19 с.

60. Конечный, Р. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал. -Прага: Авиценум, 1983. -405 с.

61. Личко, А.Е. Психологическая диагностика в клинической медицине / А.Е. Личко // В кн. М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983.1. C. 22-38.

62. Личко, А.Е. Методика определения типа отношения к болезни / А.Е. Личко, Н.Я. Иванов // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1980. — №8.-С. 1527-1530.

63. Лурия, А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания / А.Р. Лурия 4-е издание. - М.: Медицина, 1977. - 138 с.

64. Любан-Плоцца, Б. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер, К. Ле-дерах-Хофман. СПб., 2000. - 287 с.

65. Марилов, В.В. Клинические варианты психосоматической патологии ЖКТ: автореф. дисс. . докт. мед. наук / В.В. Марилов. Москва, 1993. -38 с.

66. Менделевич, В.Д. Неврозология и психосоматическая медицина / В.Д. Менделевич, С.Л. Соловьева. М., 2002.

67. Мешалкина, Н.Ю. Осложненные формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона (Тактика диагностики и лечения): автореф. дисс. канд. мед. наук / Н.Ю. Мешалкина. — М., 2002. 29 с.

68. Муздыбаев, К. Экономическая депривация, стратегия ее преодоления и поиск социальной поддержки / К. Муздыбаев. СПб.: Изд. СПбФИС РАН, 1997.

69. Мясищев, В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев.- Л., Изд-во Ле-нингр. Ун-та, 1960. — 426 с.

70. Николаева, В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. -М., 1987. 167 с.

71. Николаева, В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни / В.В. Николаева // Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. — Л., 1976. С. 98-99.

72. Пери, Г. Как справиться с кризисом / Г. Пери // Д. Фонтана. Как справиться со стрессом. Г. Перри. Как справиться с кризисом. А. Брум, X. Дже-ллико. Как жить с болью. — М.: Педагогика-Пресс, 1995. — С. 139-274.

73. Плотникова, И.Г. Воспалительные заболевания кишечника: клинико-диагностическое значение нейрогормонов и цитокинов в оценке особенностей течения и эффективности лечения: автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.Г. Плотникова. Саратов, 2005. - 20 с.

74. Полуэктова, Е.А. Лечение болезни Крона / Е.А. Полуэктова // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — №2. — С. 2-7.

75. Психосоматика. Взаимосвязь психики и здоровья. Хрестоматия. -Минск: Харвест, 1999.

76. Резникова, Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т.Н. Резникова. СПб., 1998.

77. Рохлин, Л.Л. Сознание болезни и его значение в клинической практике / Л.Л. Рохлин // Клинич. Мед. 1957. - №9. - С. 2-11.

78. Румянцев, В .Г. Новое в диагностике и лечении воспалительных заболеваний кишечника: один из примеров прогресса медицины XXI столетия / В.Г. Румянцев // Терапевтический архив. 2006. — Т. 78. №2. — С. 76-81.

79. Румянцев, В.Г. Инфликсимаб: новая эра в терапии воспалительных заболеваний кишечника / В.Г. Румянцев, В.А. Рогозина, Т.М. Царегородцева // Гастроэнтерология. — 2004. — 1. — С.: 25-26.

80. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. — М., 1960.

81. Семенова, Э.Э. Короткоцепочечные жирные кислоты толстоКишечной микрофлоры у больных неспецифическим язвенным колитом, их значение в формировании клиники и диагностике: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Э.Э. Семенова. — М., 2002. — 25 с.

82. Сидоров, П.И. Психосоматическая медицина / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 442 с.

83. Сидоров, П.И. Психосоматическая медицина / П.И. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 475 с.

84. Симаненков, В.И. Концептуальные основы онтогенетической психосоматики / В.И. Симаненков, В.А. Ананьев // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. СПб., 1994. - С. 180-187.

85. Скворцов, К.А. Психика соматического больного. Соматопсихиче-ские расстройства/ К.А. Скворцов // под ред. В.А. Гиляровского. — М., 1946.-С. 11-15.

86. Смирнов, В.М. Основные принципы и методы психологического исследования "внутренней картины болезни" / В.М. Смирнов, Т.Н. Резникова // В кн.: Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.-Л., 1983.-С. 38-61.

87. Смулевич, А.Б. Психопатология депрессий (к построению типологии-ческой модели). Депрессии и коморбидные расстройства / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. Тхостов. М., 1997. - С. 28-53.

88. Ташлыков, В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для терапии и прогноза: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / В.А. Ташлыков.-Л., 1986.

89. Ташлыков, В.А. Психология лечебного процесса / В.А. Ташлыков. — Л.: Медицина, Ленингр. отделение, 1984. 190 с.

90. Тополянский, В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополян-ский, М.В. Струковская. М., 1986. - 384 с.

91. Тхостов, А.Ш. Психология телесности / А.Ш. Тхостов, М., 2002.

92. Фрейд, А. Психология "Я" и защитные механизмы / А. Фрейд. — М.: Педагогика-Пресс, 1993.

93. Халиф, И.Л. Воспалительные заболевания кишечника (Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): Клиника, диагностика и лечение / И.Л. Халиф, И.Д. Лоранская. М.: Миклош, 2004. - 88 с.

94. Халиф, И.Л. Болезнь Крона: диагностика и лечение / И.Л. Халиф // Consilium medicum. 2005. - том 7. №6.

95. Цаликова, Е. Особенности терапии болезни Крона / Е. Цаликова, JI. Принктресса, Т. Фредиани, С. Лукарелли, О. Бедретти // Лечащий врач. 1999.-№7

96. Цимбалова, Е.Г. Клинико-лабораторные проявления и критерии активности воспалительных заболеваний кишечника у детей: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Е.Г. Цимбалова. М., 2005. — 24 с.

97. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002. — 266 с.

98. Adler, A. The Practice and Theory of Individual Psychology. — Tr. by P. Radin. London, 1924. - 360 p.

99. Allison, M.C. Inflammatory bowel disease / M.C. Allison, A.P. Dhillou, W.G. Lewis, R.E. Pounder. Mosby, 1998. - 347 p.

100. Amirkhan, J.H. Factor analiticaly drived measure of coing: the strategy indicator / J.H. Amirkhan // J. of Personality and Social Psychology. 1990. -v.59.-P. 1066-1074.

101. Balint, M. The doctor, his patient and the illiness / M. Balint. — London: Pitman, Med. Publ., 1957. 355 p.

102. Baron, M.L. Crohn disease in children / M.L. Baron // Am. J. Nurs. -2002. Oct, 102 (10). - P. 26-34.

103. Billings, A.G. The role of coping responses and social resources in attenuating the stress of life events / A.G. Billings, R.H. Moss // J. of behavioral medicine. 1981. - Vol.4. №2. - P. 139-157.

104. Binion, D.G. Increased rates of early adverse reaction to azathioprine in patients with Crohn's disease compared to autoimmune hepatitis: a tertiary referral center experience / D.G. Binion // Am. J. Gastroenterol. 2005. -May, 100 (5).-P. 1121-1125.

105. Birnbacher, D. Quality of life evaluation or description? /D. Birnbacher // Ethical Theory Moral Pract. - 1999. - V.2. №1. - P. 25-36.

106. Booth, I.W. The nutritional concequences of gastrointestinal disease in adolescence / I.W. Booth // Acta Pediatr. Scand. Suppl. 1991 - P. 373-391.

107. Brautigam, W. Psychosomatische Medizin / W. Brautigam. Stuttgard, 1984.-267 p.

108. Brulde, B. The goals of medicine. Towards a unified theory. / B. Brulde // Health Care Anal. 2001. - V.9. №1. - P. 1-13.

109. Carpenter, B.N. Issues and advances in coping research / B.N. Carpenter // Personal coping: Theory, research and application. Westport: Praeger, 1992.-P. 1-13.

110. Carver, C.S. Assessing coping strategies: A theoretically based approach / C.S. Carver, M.F. Scheier, J.K. Weintrab // Ibid. 1989. - Vol.56. №.2. -P. 267-283.

111. Costanini, M. Detecting psychological distress in cancer patients: validity of the Italian version of the Hospital Anxiety and Depression Scale /

112. M. Costanini, М. Musso, P. Viterbori, F. Bonci, L. Del Mastro, O. Carrone, M. Venturini, G. Morasso // Support Care Cancer. -1999. May 7:3, 121-7.

113. Csef, H. Psychosomatic aspects of chronic diarrhea / H. Csef, N. Born-hauser // MMW Fortschr. Med. 2003. - Dec, 11; 145(50). - P. 35-37.

114. Daubler, P. Chronic inflammatory bowel diseases: psychological factors are not implicated / P. Daubler, E.F. Stange // Pflege. Z. 2004. — Jun, 57 (6).-P. 386-388.

115. Davies, G. Surgery for Crohn's disease in childhood: influence of sites of disease and operative procedure on outcome / G. Davies, C.M. Evans, W.S. Shand, J. Walker Smith // Br. J. Surg. 1990. - 77: 91.

116. Drossman, D.A. Functional versus organic: an inappropriate dichotomy for clinical care / D.A. Drossman // Am. J. Gastroenterol. 2006. - Jun, 101 (6). -P. 1172-1175.

117. Druss, R.G. The Psychology of illness. In sickness and health / R.G. Druss. -London, 1995.-238 p.

118. Dunbar, F. Emotions and Bodily Changes / F. Dunbar. New York, Columbia University Press, 1954.

119. Dunbar, F. Synopsis of psychosomatic diagnosis and treatment / F. Dunbar. St.Louis: Mosby, 1948. - 243 p.

120. Engel, G. Psychoanalytic theory of somatic disorder / G. Engel, A. Schmale // J. Amer. Psy-choanal. Assoc. 1967. - V.15. - P. 344-365.

121. Fiocchi, C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis / C. Fiocchi. // Gastroenterology. 1998. - 115 (1). - P. 182-205.

122. Foa, U.G. Jr. Introduction. Resource theory in social psychology / U.G. Foa, K.Y. Tornblom, E.B. Foa, J. Converse // Resource theory. Explorations and applications. San Diego: Academic Press, 1993. - P. 1-10.

123. Folkman, S. e. a. Translating coping theoiy into an intervention / S. Folkman, M. Chesney, L. McKusick // The social context of coping. New York: Plenum Press, 1991. P. 239-260.

124. Folkman, S. e. a. Dynamics of a stressful encounter: Cognitive appraisal, coping and encounter outcomes / S. Folkman, R.S. Lasarus, C. Dunkel-Schetter // Ibid. 1986. Vol.50, №5. - P. 992-1003.

125. Ford, C.V. The somatizing disorders: illiness as a way of life / C.V. Ford: 3 rd print. New York, etc., Elsewier Biomedical, 1984. — 265 p.

126. Frijda, N.H. The emotions / N.H. Frijda. Cambridg and New York, 1986.

127. Fuller-Thomson, E. Depression and inflammatory bowel disease: findings from two nationally representative Canadian surveys / E. Fuller-Thomson, J. Sulman // Inflamm Bowel Dis. 2006. - Aug, 12 (8). - P. 697-707.

128. Garcia-Vega, E. A stress management programme for Crohn's disease / E. Garcia-Vega, C. Fernandez-Rodriguez. // Behav. Res. Ther. 2004. -Apr, 42 (4).-P. 367-383.

129. Giaffer, M.N. Controlled trial of Polvmenic versus elemental diet in treatment of active Crohn's disease / M.N. Giaffer, G. Nath, C.P. Holdsworth // Lancet, 1990.-335: 816.

130. Gordon, G.H. Treating somatizing patient / G.H. Gordon // The Western Journal of Medicine. 1987. — P. 88-91.

131. Grace. W.J. Relationship of specific attitudes and emotions to certain bodili diseases / W.T. Grace, D.T. Graham // Psychosomatic Medicine. — 1952. -14.-P. 243-248.

132. Gravanis, A. The corticotropin-releasing factor (CRF) family of neuron-peptides in inflammation: potential therapeutic applications / A. Gravanis, AN. Margioris // Curr Med Chem. 2005. - 12 (13). - P. 1503-1512.

133. Gureje, 0. The natural history of somatization in primary care / O. Gureje, G.E. Simon // Psychological Medicine. 1999. - V.29. №3. - P. 669-676.

134. Guze, S.B. Genetics of Briquets syndrome and somatization disoder. A review of family, adoption, and twin studies / S.B. Guze // Annals of Clinical Psychiatry. 1993. - 5. -P. 225-230.

135. Hamilton, V. "Personality" and Stress / V. Hamilton // Human stress and cognition. An information processing approach. Chichester: Wiley, 1979. -P. 67-114.

136. Headey, B. Subjective well-being and coping with adversity / B. Headey, A.A. Wearing // Social indicators research. 1990. - Vol.22, №4. -P. 327-349.

137. Heaton, K. Irritable Bowel Syndrome / K. Heaton, W.G. Thompson. — Health press. Oxford, 1999. - 61 p.

138. Holahan, Ch.J. Life stressors and mental health. Advances in conceptualizing sress resistance / Ch.J. Holahan, R.H. Moss // Stress and mental health. Contemporary issues and prospects for the future. — New York: Plenum Press, 1994. P. 213-238.

139. Hugot, JP Association of NOD2 lencine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease / JP Hugot, M. Chamaillard, H. Zouali. Nature, 2001.-411.-P. 599-603.

140. Jones, J.L. Avoiding the vicious cycle of prolonged opioid use in Crohn's disease / J.L. Jones, E.V. Loftus // Am. J. Gastroenterol. 2005. - Oct, 100 (10). -P. 2230-2232.

141. Kaplan, R. The significance of quality of life in health care / R. Kaplan // Qual Life Res. 2003. - V. 12. Suppl. 1. - P. 3-16.

142. Katon, W. Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness / W. Katon // Biol Psychiatry. 2003. - Aug (1). - V.54. №3. - P. 216-226.

143. Kobasa, S.C. Personality and social resources in stress resistence / S.C. Ko-basa, M.C. Puccetti // J. of personality and social psychology. 1983. - Vol. 45. №4.-P. 839-850.

144. Koike, A. Improving the care for depression in patients with comorbid medical illness / A. Koike, J. Unutzer, K. Wells // Am J Psychiatry. 2002. - Oct. — V.159. №10. - P. 1738-1745.

145. Kurup, R.K. Hypothalamic digoxin, hemispheric chemical dominance, and inflammatory bowel disease / R.K. Kurup, P.A. Kurup // Int. J. Neurosci. — 2003.-Sep, 113 (9).-P. 1221-1240.

146. Lasarus, R.S. Psychological stress and coping in adaptation and illness / R.S. Lasarus//IntJ. Psychiat. Med. 1974. - V.5. - P. 321-333.

147. Lasarus, R.S. Stress, appraisal and coping / R.S. Lasarus, S. Folkman. -New York: Springer Publishing Company, 1984.

148. Li, J. Psychological stress and inflammatory bowel disease: a follow-up study in parents who lost a child in Denmark / J. Li, B. Norgard, D.H. Precht, J. Olsen // Am. J. Gastroenterol. -2004. Jun, 99 (6). -P. 129-133.

149. Lichtenstein, G.R. Infliximab maintenance treatment reduces hospitalizations, surgeries, and procedures in fistulizing Crohn's disease / G.R. Lichtenstein, S. Yan, M. Bala, M. Blank, B.E. Sands // Gastroenterology. 2005. -Apr, 128 (4).-P. 862-869.

150. Lipowski, Z.J. Psychsocial reactions to physical illness / Z.J. Lipowski // Can. Med. Assc J. -1983. V.128. - P. 1069-1072.

151. Lipowski, Z.J. Somatization: the concept and its clinical application / Z.J. Lipowski. // Am. J. Psychiatry. 1988. - V. 145. - P. 11-21.

152. Maunder, R.G. Evidence that stress contributes to inflammatory bowel disease: evaluation, synthesis, and future directions / R.G. Maunder // Inflamm. Bowel Dis. 2005. - Jun, 11 (6). - P. 600-608.

153. Mawdsley, J.E. Psychological stress in IBD: new insights into pathogenic and therapeutic implications / J.E. Mawdsley, DS. Rampton // Gut. 2005. -Oct, 54 (10).-P. 1481-1491.

154. McCrae, R.R. Situational determinants of coping responses: Loss, threat and Challenge /R.R. McCrae // J. of Personality and Social Psychology. -1984. Vol.46. №.4. - p. 919-928.

155. McLain, В .1. Growth after gut resection for Crohn disease / B.I. McLain, P.N. Diridson, K.B. Stokes // Arch. Dis. Child. 1990. - 65. - P. 760.

156. Menaghan, E. Measuring coping effectiveness: A panel analysis of marital problems and coping efforts / E. Menaghan // The journal of health and social behavior. 1982. - Vol.23. №.2. - P. 220-234.

157. Moss R.H. Life transitions and crises / R.H. Moss, J.A. Schaefer // Coping with life crises. An integrative approach. — New York: Plenum Press, 1986. -P. 3-28.

158. Nelson, A. Humanism and the art of medicine. Our commitment to care / A. Nelson // JAMA. 1989. - Sep (1), v.262. №9. - P. 1228-1230.

159. Norman, K. Malnutrition affects quality of life in gastroenterology patients / K. Norman, H. Kirchner, H. Lochs, M. Pirlich // World J. Gastroenterol. -2006.-Jun 7, 12 (21).-P. 3380-3385

160. O'Sullivan, M.A. Nutritional therapy in Crohn's disease / M.A. O'Sulli-van, C.A. О'Mora. 1998. - 159 p.

161. Ogura, Y. A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn's disease / Y. Ogura, DK. Bonen, N. Inohara et al. — Nature, 2001. -411.-P. 603-606.

162. Olden, K.W. Irritable Bowel Syndrome / K.W. Olden, M.M. Schuster // Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease / Ed. M. Feldman et al.-6th ed.- 1998.-Vol.2.-P. 1536-1548.

163. Palm, O. Non-inflammatory joint pain in patients with inflammatory bowel disease is prevalent and has a significant impact on health related quality of life / O. Palm, T. Bernklev, B. Mourn, J.T. Gran // J. Rheumatol. 2005. -Sep, 32 (9).-P. 1755-1759.

164. Pearlin, L.I. The Study of coping: An overview of problems and directions / L.I. Pearlin // The Social context of coping. New York: Plenum Press, 1991.-P. 261-276.

165. Pearlin L.I. The structure of coping / L.I. Pearlin, C. Schooler // The journal of health and social behavior. 1978. - Vol.19. №.1. - P. 2-21.

166. Rook, K. Age differences in workers' efforts to cope with economic distress / K. Rook, D. Dooley, R. Catalano // The social context of coping. — New York: Plenum Press, 1991. P. 79-105.

167. Sandborn, WJ Biologic therapy of inflammatory bowel disease / WJ Sand-born, SR Targan // Gastroenterology. 2002. - 122 (6). - P. 1592-1607.

168. Sanderman, R. Life events, mediating variables and psychological distress: A Longitudinal study / R. Sanderman. Groningen: Universiteitdrukkerij RUG, 1988.

169. Sandler, G. The analysis of defens: the ego and the mechanisms of defence revisited / G. Sandler, A. Freud. New York: Int.Univ. Press, 1985. — 556 p.

170. Schonpflug W. The costs and benefits of coping / W. Schonpflug, W. Batt-mann // Handbook of life stress, cognition and health. — Chichester: Wiley, 1988.-P. 699-713.

171. Shontz, F.C. The personal meaning of illness / F.C. Shontz // Adv. Psychosom. Med. V.B. / Ed. by Z.J. Lipowski. - Basel, 1972. - P. 6

172. Snyder, C.R. The Effects of theoretical perspective on the analysis of coping with negative life events / C.R. Snyder, C.E. Ford, R.N. Harris // Coping with negative life events. — New York: Plenum Press, 1987. P. 3-13.

173. Stone, A.A. New measure of daily coping: Development and preliminary results / A.A. Stone, J.M. Neale // J. of personality and social psychology. -1984. Vol.46. №.4. - P. 892-906.

174. Takahashi, H. Usefulness of an elemental diet in Crohn's disease / H. Taka-hashi, T. Ando, O. Watanabe, O. Maeda, K. Ishiguro, N. Ohmiya, Y. Niwa, H. Goto // Inflammopharmacology. 2007. - Feb, 15 (1). -P. 15-17.

175. Thompson, W.G. Functional bowel disorders and functional abdominal pain / W.G. Thompson, G.F. Longstreth, D.A. Drossman // Gut. — 1999. — Vol.45. Suppl.l 1. P. 143-147.

176. Turner, R.J. Psychosocial resources and the stress process / R.J. Turner, P. Roszel // Stress and mental health. Contemporary issues and prospects for the future. New York: Plenum Press, 1994. - P. 179-210.

177. Veroff, J. Mental health in America. Patterns of help-seeking from 1957 to 1976 / J. Veroff, R.A. Kulka, E. Douvan. New York: Basic Books, 1981.

178. Wethington, E. Situations and proceses of coping / E. Wethington, R.C. Kessler // The social context of coping. New York: Plenum Press, 1991.-P. 13-29.

179. Wills, T.A. Coping and substance use: A conceptual framework / T.A. Wills, S. Shiftman // Coping and substance use. Orlando: Academic Press, 1985.-P. 3-24.