автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Семейная интегративная психотерапия и психопрофилактика при невротических и психопатических расстройствах у детей и подростков

Автореферат диссертации по теме "Семейная интегративная психотерапия и психопрофилактика при невротических и психопатических расстройствах у детей и подростков"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ Психоневрологический институт им,В.М.Бехтерева

р ГГЙ

2 4 ОйГ т

ЧАШ Сгетлана Ивановна

СЕМЕЙНАЯ ИНТЕГРАХИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И ПСИХОПАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

У ДЕ71ЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Специальности: 19.00,04.Медицинская психология 14.00.18.Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена на кафедре психотерапии с курсом детско-подростковой психотерапии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования на базе Подросткового консультативного центра Психоневрологического института имени В.М.Бехтерева.

Научные руководители

Доктор медицинских наук В.Д.Вид

Кандидат медицинских наук, доцент Э.Г.Эйдемиллер

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Д.Н.Исаев Доктор медицинских наук, профессор С.С.Либих

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится " " ............... 1994 г.

в 14 часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 064.13.01) при Психоневрологической институте имени В.М.Бехтерева (193019, С.-Петербург, ул.Бехтерева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института,

Автореферат разослан " " ............... 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук А.М.Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Накопившиеся исследования в области семейной психотерапии (П.^Ып., 1<т-,ж»Г.Аскег<"*п. , , 1956;

¿Н.Воыеп, Ют; ¿.«ШпгхЬ'т., 1974; к/.'^Мл/лЩ , 1975; V. Л»-Нг , 1961, 1904 г/у., 1961; Ж Резе^Шап.,

1993; В.К.Мягер, 1976, 197В, 1979; 3.К.Тысячная, 1978, 1963; С.Б.Секичев, 197В; В.М.Воловик, 1973, 1975, 1978; Б.М.Гузиков, Т.Г.Рыбакова, В.М.Зобнев, 1978; А.И.Захаров, 1974, 1978, 1562, 1968; В.А.Гарбузов, 1978; Т.М.Мшиня, 19ВЗ; М.М.Кабанов, 1971, 1973, 1960, 1965; Э.Г.Эйдемкялер, 1978, 1985, 1990; З.Г.Эйде-мидлер, В.В.1Эстицкий, 1990; А.С.Спиваковская, 1968; В.В.Сто-тин, 1989) с одной стороны репрезентируют научный о пот и развитие, с другой - прослеживают связь науки с социальными условиями .

В настоящее время перестройки внесших принципов, связей, ценностей в нашем обществе большую поддержку человек находит ;,в семье. Поэтому в обществе прослеживается тенденция к укреплению семьи, заинтересованности в улучшении психологического климата. Отсюда естественен подъем престижа семейной психотерапии (О.С.Семягина, 1991). В России организуются центры семьи, кабинеты помощи семье. Большой популярностью среди специалистов пользуются семинары семейннх психотерапевтов. Таким образом, появилась потребность в развитии семейной психотерапии и психопрофилактики, а в связи с настоящими социальными изменениями в жизни страны необходима новая модель психотерапии и психопрофилактики. Кроме того, для исследования функционирования семьи необходимо создание многоуровневого комплекса методик. •

В связи с развитием психотерапии отдельный статус должна

попучить и супружеская психотерапия. В нашей стране не принято было вьщелять супружескую психотерапию как отдельный метод. Супружеская психотерапия входила в семейную психотерапию (В.К.Мягер, 1876, 1978, 1979; З.К.Тысячная, 1978, 19еЗ; Т.М.Мишина, 1963; Н.В.Подцубный, 1983; В.П.Левкович, О.Э.Зуськова, 19В5, 1967; С.СЛибих, 19В2, 1990; БЛ.Винокуров, 1990; Н.К.Агищева, 19.90; А.К.Агиаева, 1992).

Супружеские отношения представляют собой стержень, вокруг которого формируются другие отношения в семье, а супруги являются "архитекторами" семьи 1983).

ДЙсгармония семейных отношений является микросоциальным фактором возникновения нервно-психических заболеваний у детей и подростков. Поэтому супружеская психотерапия может выступать как средство первичной, вторичной психопрофилактики нервно-психических расстройств у детей и подростков.

Актуальность настоящего исследования возрастает в связи с ростом невротизации и распространенностью пограничных нервно-психических расстройств среди детей и подростков, высоким показателем. - 90% (В.С.Подкорытов, 1965) нервно-психических расстройств у детей и подростков из неблагополучных семей, увеличением таких семей, а также недостаточной вффективностью применяемых ранее методов психотерапии симптомо-, личностно-, социо-центрированной направленности.

Целью исследования является разработка моделей семейной ин-тегративной психотерапии и психопрофилактики при невротических м психопатических расстройствах у детей и подростков, адекватных культурам особенностям населения России.

Реализация поставленной цели потребовала решения следующих аадач:

I. Создание комплекса методов, позволяющих выявить "кипени"

дчя приложения психотерапевтических поздействий.

2. Выявление признаков дисгармоничной семьи, влияющих на формирование пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков.

3. Определение клиническо-психологических критериев дисгармонии в семье.

4. Разработка видов психотерапевтического воздействия в зависимости от юшмико-психологических критериев.

5. Исследование динамики взаимоотношений в семье в процессе психотерапии.

6. Исследование динамики личностных особенностей идентифицированного пациента ("носителя симптома") и других членов семьи в процессе психотерапии.

7. Адаптация предлагаемых моделей психотерапии и психопрофилактики для решения задач лечения, психопрофилактики и оптимизации психического здоровья у детей и подростков.

Научная новизна

- впервые создан комплекс вдинико-психологических методов, позволяющих выявить "мишени" воздействия для работы с семьями;

- разработаны и апробированы модели "Интегр&тивкой семейной психотерапии", "Интегративной супружеской психотерапии";

- создана модель психопрофилактической работы с семьями.

Практическая значимость Отмечается повышение эффективности лечения пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков, а также усиление адаптивных возможностей личности и поддержание оптимального психического здоровья, укрепление семьи.

Материалы диссертации внедрены в практику работы Подросткового консультативного центра Психоневрологического института имени В.М.Бехтерева (С.-Петербург), се^ейныхг консультаций

г.Воронежа, ряда школ С.-Петербурга и г.Воронежа, психологи-чесвого центра "Развитие" (СПб), в программу преподавания на кафедре психотерапии СЛбМАШ и факультета психологии Воронежского Педагогического университета.

Публикации. Основные разделы диссертации опубликован« в шести печатных работах.

Объем и структура работы. Работа изложена на 151 с.., содержит 16 таблиц, 9 графиков, 14 рисунков. Указатель литературы включает 280 источников, из них отечественных - 167, иностранных - 113. Диссертация состоит из рредения, трех глав ('Литературный обзор"; "Объект и метода исследования"; "Собственные исследования - модели работы с семьями"), заключения, выводов.

На защиту гыносятся счедутаие положения

I. Дисгармоничная семья имеет свои признаки, которые являются "мишенями" для психотерапевтической работы;

. 2. Модель интегративной семейной психотерапии направлена на уменьшение или исчезновение патологических Признаков у носителя симптома в семейной системе через посредство изменения семейного контекста.

3. Супружеская психотерапия является этапом семейной психотерапии и отдельным методом психотерапии.

4. Разработанная «одень семейной Интегративной психотерапии является аффективным методом воздействия при лечении пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков.

б. Модель психопрофилактической работы с семьями является аффективным методом профилактики невротических и психопатических расстройств у детей и подростков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Интегративние модели работы с семьями были апробированы на 99 семьях, в которых воспитывались дети и подростки. Все семьи вначале были разделены на две группы: гармоничные и дисгармоничные. Причем в группу дисгармоничных входили семьи, которые непосредственно обращались к нам за помощью в Подростковый консультативный центр Психоневрологического института имени В.М.Бехтерева, и семьи, с которыми проводилась работа по инициативе психотерапевта в школе, "в классе выравнивания", где учатся подростки. Поэтому окончательным разделение семей было на 3 группы.

Первая группа: дисгармоничные семьи (37,4%) с постелем симптома, в которых есть больной ребенок, страдающий нервно-психическим расстройством, когда встречались патохарактероло-гические реакции, системные неврозы, общие неврозы, психогенные патохарантерологические формирования личности. Причем неврозы отмечались в 46$ случаев, среди них: истерический - АВ%, неврастенический - 40$, обсессивный - 12.%. Приспособительные реакции - 21%. С преобладанием нарушения поведения - 68?. Со смешенным нарушением эмоций и поведения - 32%. Расстройство личности - в 33^ случаев. Патохарактерологическое развитие личности истерического типа - 36,астенического типа -27,5%, ананкастического типа (тревожна'- мнительные) - 1В%. Перинатальные вредности (токсикоз беременности, инфекционные заболевания в период беременности, курение и т.д.) наблюдались в 43^ случаев. В группе подростков с неврозами их часть составляла 31?-, в группе с расстройствами личности - 46%, в группе с приспособительными реакциями - 28*.

Родители обращались к психотерапевту в ПКЦ института имени В.М.Бехтерева по поводу подростка, страдающего пограничным, нервно-психическим расстройством. В 10-ти семьях проводилось семейное консультирование (по причине недостатка времени -приезжали из других городов), либо по желанию самой, семьи. С 20-ю семьями проводилась психотерапия -. трехэтапная психотерапевтическая работа. С 7-ю семьями работа проводилась лить в один этап, что было связано с ограничением возможностей (место, время) членов сеней. Члены семьи подвергались обследованию двал!ды: до и после проведения психотерапии.

Вторая группа: дисгарлоничные, проблемные семьи (33,3^). В ни» воспитываются дети, которые обучается в классе "выравнивания", и их родители не обращались за помощью к психотерапевту. Как правило, в семье эти дети играли какую-либо пато-логизирующую роль - "козел отпущения", "балбес", "разгильдяй", "недоумок", "если бы не ты" и т.п. Родители в общении с пси-■ хопогом высказывати негативные суждения среди эмоций преобладали обида и агрессия. Они пугались, называя психолога психиатром, всячески старались уклониться от психологического тестирования.

В отличие от родителей, дети с удовольствием заполняли тесты, беседовали с психологом, принимали участие в тренинге. Радовались искреннему, доброжелательному отношению к ним. С каждой семьей проводилось психологическое тестирование, и на основании полученных данных проводилась консультация. С этой же группой проводилась психопрофилактическая работа, которая включат« прояедение лекций и семинаров для родителей (выбранный нами информативный метод был более приемлемым в данной ситуации, т.к. ярлялся для родителей наиболее безопасный).

Д-я лет ей проводился тренинг (общее количество часов - 48).

Третья группа: гармоничные семьи - 29,3^. В них воспитываются психически здоровые дети., В контексте этих семейных систем нет факторов, способствующих болезни, появлению идентифицированного пациента - носителя патологиэирующей роли.. Выборка Для этой группы была произведена в средних школах и детских центрах. Родителями и ¡детьми приход психолога был воспринят с интересом. Во время беседы родители задавали множество вопросов по поводу воспитания детей, взаимоотношений в семье и т.п. Заинтересованные семьи получали информацию о результатах психолопгческсго обследования и сопутствующую консультацию. С детьми проводились игры, направленные на развитие внимания, мышления, памяти, коммуникативных навыков. Семьи этой группы подвергались тестировании один раз, т.к, целью работы быто отражение картины гармоничной семьи и получение результата для сравнительного анализа с семьями других групп.

Социально-бытовые условия в семьях представленных групп резко не отличались друг от друга. Возраст детей и подростков в группах - от 6 до 16 лет.

Методы исследования

В работе использовался комплекс методик, позволяющих дать характеристику как семейной системы, так и личности члена семьи, а также объективизировать динамические процессы.

Предпринята попытка объединить ряд методик, которые мн использовали в своей работе для объективизации семейной ситуации, прослеживания взаимосвязи искажений и представления целостной картины динамики семьи.

Порученные результаты гестов обрабатывались при помощи "Программы факторного анализа по методу главных компонентов" (А.В.Могилев, 1992). Были использованы: клинико-биогряфиче-

ский метод (И.В.Маляревский, 1886); метод включенного наблюдения; методики АСВ "Анализ семейных взаимоотношений" (Э.Г.Эй-демиллер, В.В.Юсгицкий, 1987), ШСО "Шкала семейного окружения" (С.Ю.Куприянов, 1983), ЛД "Личностный дифференциал" (Е.Ф.Бажик, А.М.Эгкинд, 1962), КРС "Кинестетический рисунок семьи" (Г.Хоментаускас, 1964), "Рисунок семьи в виде животных" (Е.В.Романова, 1990), "Семейная социограмма" (Э.Г.Эйдемиллер, О.В.Черемисин, Ш9).

Комплексное применение психологических методик и клинико-биографичеекого метода, кроме подтверждения эффективности предлагаемых психотерапевтических моделей, позволяет диагностировать семейные системы, что служит информативным источником для проведения семейной психотерапии и психопрофилактики, которые исходили не только от диагноза носителя симптома, но . и от диагноза семейной системы. На нал взгляд, ражен не только симптом нервно-психического расстройства (у ребенка или подростка), но важна и система, которая породила и культивирует этот симптом. В этом плане мы руководствовались основными положениями системного подхода (М.М.Кабанов, 1980; В.Ы.Во-поник,-К.Вайзе, I9G0).

Увауньтаты исследований

Исследование по методике АСВ проводилось с целью определения характерной картины семейното воспитания по трем представленным группам (результаты представлены в табл.1). По показателю сдвига в установках пола С-") значения введены нами для отражения смещения пола, т.е., когда мальчика воспитывают с предпочтением женских качеств, а девочку - с предпочтением мужских. Для упрощения подсчетов в отражении отклонений были рыбредн пороговые и сверхпороговые значения показателей по "

группам, и подсчитан средний показатель для групп, отдельно по каждой.

Таблица I

ПОКАЗАТЕЛИ СЕМЕЙНОГО ВОСПИТАНИЯ по АСВ (сравнительный анализ по группам)

ftfe^C- "-www. Ньмят VcteimMtr. ЯкЗтюше Лггмгг- РаЛгл Ыпы&ггхл

I "*г+ у+"' т- с- н одк вн фу нрч t-i

1-я 0,52 0,32 0,35 0,32 0,024 0,35 0,72 0,8 0,055

+0,С79 +0,03 +0,118 +0,204 +0,038

кО,С6 «0,33

2-я 0,59 0,14 0,14 0,35 0,21 0,035 0,7 0,22 0,264

+о,оео7 +0,072 +0,053 +0,121 +0,011

3t0,06 »0,35

3-я 0,31 0,17 0,14 0,62 0,02 0,027 0,41 0,166 0,166 +0,061 +0,025 +0,027 +0,116 +0.С74

*0,07 *0,17

Проведена оценка статистической значимости по показателям -T-.fi, НРЧ, <?У, ГШ (преимутественнь# характеристики по группам). Доверительные интервалы не перекрываются, гипотеза о статистической значимости различий подтверждена. Доверительный интервал для 95% уверенности.

Утверждения о различии интервала мы можем принять с 95% вероятностью.

По результатам наших исследования определены новые средние показатели нормы для У+ и ВН, которые отличаются от данных пороговых. По налим данным пороговые значения могут быть скорректированы до: У+ 8; ВН 5.

Анализ по группам показал следующее. Для 1-й группы характерна картина потворствующей гиперпротекции: Т- (0,35« 0,079) сочетается с ФУ (0,8 + 0,204) и ВДК (0,35+0,116). Для матерей

этой группы, воспитывающих мальчиков, характерен сдвиг пола с предпочтением мужских качеств, что так же вписывается в картину потворствующей гиперпротекции. Для 2-й труппы стиль семейного воспитания определяется как Неравномерный: Н (0,21 + 0,072) - от потворствования до исключения всякого интереса к подростку. Семейное воспитание в 3-й группе можно охарактеризовать как воспитание с минимумом санкций.

Таким образом, характеризуя стили воспитания по группам, можно проследить общую тенденцию к гиперпротекции. Но картины семейного воспитания по группам отличаются, что доказывает его влияние на психическое развитие и здоровье подростка.

Анализ данных методики АСВ, предложенной подросткам, выявил общую тенденцию в ответах. В большинстве случаев опыт семейного воспитания передается следующему поколению.

Кроме того, выявлена зависимость стиля воспитания от возраста ребенка, на которого распространяется данное воспитание, Среди дисгармоничных стилей потворствующая гиперпротекция отмечалась у родителей, воспитывающих детей 6-10 лет и подростков 15 - 16 лет. Доминирующая гиперпротекция наблюдается чаще всего в семьях, воспитывающих мяадаих и средних подростков.

Для сценки семейного климата использовалась методика "Шкала семейного окружения" №00). При сравнении результатов I и 2-й групп отмечается, что по 2-Й группе результаты бмке к "норме", кроме того,'члены семей етой группы более согласованны в оценке своего семейного климата и удовлетворены семейной ситуацией. Результаты ШС0 двух групп были подвержены факторному анализу. Кроме того, для анализа взаимосвязи показателей сгмрРнпго воспитания и показателей семейного клилата проведен факторнкй анаши показателей ШСО и ЛСВ. Результаты факторного

анализа легли в основу разработанных критериев дисгармоничных семей.

Для отражения уровня самооценки членов семьи и ее взаимовлияния, мы использовали методику "Личностный дифференциал" (ЛД). Членам семьи предлагалось заполнить бланки ЛД со следующими условиями: для всех членов семьи - "Я - реальный", "Я - идеальный"; для детей - "Я - глазами матери", "Я - глазами отца"; для родителей - "Я - глазами ребенка", "Я - глазами супруга".

Быгг произведен факторный анализ со следующими показателями результатов ЛД по трем группам:

- самооценка подростка;

- самооценка матери;

- самооценка отца;

- "Я - глазами матери";

- "Я - глазами отца".

По факторному анализу выделились факторы для мальчиков и девочек.

На самооценку подростка-мальчика влияют и отец, и мать. Личность матери, которая принимает себя как женщину, оказывает благотворное влияние на формирование мужественности у сына. При недостаточном уровне принятия себя матерью, у их сыновей формируются неспособность держаться принятой линии поведения, зависимогть от внешних обстоятельств, тревожность и "женственность''. Отец, хорошо себя оценивающий и принимающий себя как сильного мужчину, воспитывает сильного сына, уверенного в себе, волевого, склонного рассчитывать только на себя. На активность сына влияет активность его родителей. Кроме того, на формирование самооценки подростка влияют и его взаимоотношения со своими родителями ("Я - глазами матери/отца").

На формирование самооценки девочки также влияют оба родителя. Прежде всего, принимавшая себя мать способна воспитать дочь с хорошей самооценкой. Кроме того, принятие себя отцом как сильнрго мужчину и выделение своей дочери как привлекательной и женственной оказывает влияние на формирование женской уверенности в себе. На активность у девочек влияет пример их родителей.

Анализ данных результатов ЛД I и 2-й групп показывает общую тенденцию к более высокой самооценке у подростков второй группы. При сравнении результатов по полу, была отмечена более высокая оценка у мальчиков, чем у девочек.

Д-тя членов семей 1-Й группы отмечается более низкая самооценка подростков, чем их родителей, самооценка матерей ниже самооценки отцов (кроме матерей мальчиков). Женщины, воспитывающие мальчиков, отличаются активностью, и самооценка мальчиков выпе самооценки девочек.

Таким образом, прослеживается тенденция к снижению самооценки у лиц женского пола. Самооценка членов семей в 1-й группе ниже, чем во 2-й.

Анализ сопоставления результатов ЛД с результатами ШСО и АСВ выявил взаимосвязь свойств семейной системы с самооценкой членов семьи. Семейный вмоциональиый климат влияет на развитие личности, формирование самооценки.

Проведенный анализ результатов проективного теста "Семейная социогремыа" (8.Г.Эйдеыиллер, О.В.Черемисин, 1989) не дал какой-либо характерной картины по группам ив-за большой разбросанности данных. Однако, как показал нош опыт, методика илеет практическую ценность в качестве вкспресс-метода.. .

Для получения дополнительной информации были использованы два рисуночных теста - "Кинестетический рисунок семьи" (КРС)

и "Рисунок семьи в вида животных" - в интерпретацию »того теста нами бичи внесены новые характеристики. Анализировались структура рисунка, особенности рисования отдельных фигур и частей. В анализе структуры с реальной семьей - все ли ее члены изображены, как они расположены по отношению друг к другу, насколько можно рассчитывать на "совместимость животных", когда они находятся в одной "клетке", и их поведение при атом, статичны или динамичны изображенные фигуры. Анализ особенностей рисования фигур - реальное или фантастическое животное, домашнее-дикое, соответствие размеров животных между собой, особенности изображения деталей.

В результате сопоставления выявилось две тенденции: схожесть действия и ситуаций на обоих рисунках, либо статичность фигур,

МОДЕЛИ РАЮ!« С СЕМЬЯМИ Модель семейной интегративной психотерапия Принципиальны! отличием разработанной модели является работа в семейной системе, начинающаяся с перестройки семейного контекста, т.е. от семьи - к больному. Такой подход наиболее перспективен. Во-первых, происходит »вменение условий, которые породили симптом. Во-вторых, ответственность за перестройку в семье берут на себя ее члены, а не манипулируют психотерапевтом. В-третьих, вкологический подход: семейная система, поднимаясь на более высокий уровень функционирования, делает саму • систему более гибкой и приспособленной к изменению внешних условий. В-четвертых, научный подход: мы работаем не с боле»"*« в семье, а с нееффективным уровнем функционирования, что переводит семью из разряда больных в здоровые, а ето, в свою очередь, уже в ходе психотерапевтической работы присоединяет ее к позитивному будущему. В-пятых, позитивный подход:

i-einjflnsm система находит ресурс в самой себе для изменения гитуации.

Мм рассматриваем семью как целостную открытую систему, эле» интлыи которой являются члены семьи. Семейная система стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их еволвцин. Но, когда колебания усиливаются, в семье может наступить кризисное состояние. На всем протяжении своего существования семья проходит через закономерные кризисы своего развития (Ca^taßs 1964),, Именно на этих отрезках жизненного пути семьи но способны решать новые ситуации. Дисгармоничные семьи в кризисных условиях сохраняют ригидность, тибо хаотичны. Созданное напряжение отражается на "слабых" звеньях системы, появляется личностное нарушение у члена семьи, он становится "носителем симптома" (или, иначе - идентифицированным пациентом). "Симптом" является патологическим "адаптационным" механизмом удерживания старой системы отношений и признаком дисгармоничности в семье.

Объектом работы семейной психотерапии является дисгармоничная семья. Под дисгармоничной семьей мы понимаем семейную систему, проявляющуюся симптомом у ее члена - идентифицированного пациента, который негативно изменяет его образ жизни, поведение, ограничивая развитие и жизнедеятельность.

Под семейной интегративной психотерапией мы понимаем комплекс психотерапевтических методов работы с дисгармоничной семьей, направленный на создание психотерапевтом определенных направленных фпюктуаций, ведущих к сдвигам в системе для уменьшения или исчезновения симптома у члена семьи.

Теоретическим обоснованием метода является "психология отношений" (В.Н.Мясицев, i960), патогенетическая психотерапия (Б.Д.КарвасарскиЙ, 1977, I9B5, 198», 1990; В.А.Тагалыков, 1973,

1964, 1992; Г.Л .Исуршш, 18ВД, 1990), сурукчусемеЛичч психотерапия (¿^йдц&кк < 19?4, 10(31), гистргняч те^Рирп терапия (Й , 1«С4).

В семеПной интегратнзноП психотерапии при неи^тичеокич и пеюсопятическга расстройствах у детеА и плдросгкгт» гп путчем три этапа работы: I) психотерапия '.с-т.'» (Г; - Р осчнонп* г 2) бифокальное ведение групповой психотерапии с дет-и (п'-.ч--рсстками) и их родителями (6 занятий, 6 + 6); 3) грунпмрлч работа с несколькими семьями (10 зянятпй).

В самой семейной сессии мн выделяем Д1>е стад;1»: I) пр'оое-динение, сбор информации; 2) реконструкция семейных отнстенм«,

Продолжению семейной психотерапии способствует м-ттионение домашнего задания, которое семья получает от терапевт». Домашнее задание отражает цель предшествуйте!* сессии и подготавливает семью к дальнейшим изменениям.

Кок показывают наши наблюдения, проблематика семьи быть спяэана с ее составом. Х^/^еА/л. (1974) рда.ргил не-скольно типов семей. Мы ;описали нов1т» пять, тигов; .

- семья "амазонок" (с явнш перевесом женской поде йоте1 а.;) -женщины агрессивно "воспитеряют" единстпенного

ставя его в подчинение, «пето манипулируя им;

- семья "джентльменов" (с перевесил мужской подсистены), гл* за единственную женщину есть соперничество впугри мучкой подсистемы;

- семья "чья возьмет" (с одним неродным родителей) - ситуация "напряженного треугольника" (Р.Ричардсон): зявоеч-хчне ребенком большей близости родного родителя одновременно отдаляет другого супруга, который, в спою очередь, шчяотся гтрнвп«чь с се^е кого-либо то членов семьи;

- семья типа "з-тмопемнп" - неполн»"? с.^'Ш, I,*!*» с-гчгпие я г и

противоположного пола оставшемуся родителю пытаются заменить многие функции отсутствующего супруга;

- семья типа "только ты" (единственный ребенок у пожилых родителей) - супруги выполняют только Функции родителей, "забывая" про супружескую функцию.

Как правило, рдботая с семьями, где "носителем симптома" является ребенок, в процессе постановки цели (психологического запроса) выявляется чувство вины за неэффективность себя как родителей, т.к. не смогли сохранить "здоровье" своего ребенка. Как мы установи»«, за "неэффективностью" родителей часто скрывается "неэффективность" супружества. Выход на проблему в семье как на "неэффективность" супружества является переходом к этапу супружеско| психотерапии. Этот этап проводится в контексте семьи и решает часть задач, которые логически входят в структуру семейной психотерапии.

В представленной модели интегративной семейной психотерапии считается естественным начало с реконструкции "системы отношений" у носителя симптома в семье и при помощи семьи, т.к. симптом появился в семье и он непосредственно является буфером, амортизирующим дисгармоничную систему.

Нарушенные "системы отношений" в социуме коррегируются в группе.

Целью совместных групповых занятий родителей с детьми явилась оптимизация их взаимоотношений, открытие новых возможностей для более адекватного взаимодействия.

Нами отработан оптимальный вариант технологии представленной психотерапевтической модели. Она включает:

1. Наблюдение, видение, восприятие, прочтение взаимодействий.

2. Присоединение, установление контакта.

■ 3. Поддержание контакта и включение всех членов семьи в работу.

4. Работа с емоциями, чувствами.

б. Использование мета-моделирования.

6. Психодраматизация,

7. Работа с гемограммами.

8. Моделирование коммуникаций на разных уровнях.

9. Нахождение ресурса в семейной системе, в каждом члене семьи.

10. Уникальность, ценшоеть "Я". Усиление нарушенных Функций "Я", повышение самооценки каждого члена семьи.

Механизмами достижения позитивного результата служат:

1. Присоединение к семье как к системе и каждому ее члену.

2. Формирование психотерапевтом и членами семьи совместной целевой задачи в работе.

3. Создание ограничений (.время сессии, продолжительность, количество сессий, место проведения, определенный круг) и возможностей (открыто говорить друг с другом, давать обратную связь, обращаться к любому, совершать движения, говорить о своем чувстве к происходящему).

4. Создание доверительной, благожелательной обстановки.

5. Гибкость психотерапевта, смена "расстояний", отделяп-щих его от семьи, стратегий - от доминирования до нейтрального отношения.

6. Взаимодействие на сессии в ситуации "здесь и теперь".

7. Домашнее задание.

В. Отражение динамики семейных отношений.

Подать супружеской психотерапии Выделение) супружеской психотерапии как отдельного метода обусловлено прежде всего обтим рязвитием психотерапии в России, п также следующими причинами:

- вследствие миграции населения растет возможность заключения браков между представителями разных культур и вытекающие отсюда трудности в рамках транскультурального контекста1;

- супружеские пары, которые по каким-то причинам не могут иметь детей и проходят курс лечения от бесплодия, как правило, охвачены медицинской помощью, а значительный психологический аспект ситуации остается в стороне;

- удачное прохождение "семейных кризисов" связано со своевременной перестройкой внутри семьи; начало таких изменений связало с супружеской подсистемой как "стержнем" всей семейной системы;

- сексуальная дисгармония и сексологические нарушения в 705? случаев (С.С.Либих, 1993) имеют функциональный характер и связаны с нарутаенными отношениями в супружеской подсистеме;

, - супруяескал психотерапия является методом психопрофилактики, нервно-психических расстройств у детей; ¿упруги (или супруг) предъявляют заявку липь на супружескую психотерапию.

Под супружеской психотерапией мы рассматривали метод работы с супругами (или одним из супругов), направленный на устранение деструктивных супружеских взаимодействий и их последствий. Суть супружеской психотерапии состоит в налаживании ведения переговоров между супругпми, где психотерапевт выступает как посредник меяуту двумя сторонами. В супружеской психотерапии мы различаем следующие этапы: снятие эмоционального напряжения, присоединение; выход на конфликт между супругами; рабо-

та с внутриличностными проблемами супругов; нахождение путей эффективного взаимодействия супругов на новом уровне, с учетом их индивидуальных психологических особенностеИ,

Как показывает наш опыт, супружеская психотерапия может быть проведена с целью первичной и вторичной псгогопрофиггакти-ки пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков.

Модель психопрофидяктической работы с семьями Опыт работа в классе "выравнивания" показал, что во всех случаях выявились те или иные нарушения отношений в семьях. Анализ семейных ситуаций выявил определенную проблематику и ее связь с нервно-психическим здоровьеиподростков, что, в свою очередь, подводит к необходимости психопрофилактической работы л таких семьях. Обращая внимание на основные критические периоды, знаменующие переход от одного возрастного этапа к другому (8, 7, 12-15 лет), мы считали целесообразным проводить психопрофилактику с семьями именно на этих этапах. В зависимости от особенностей возрастного периода ставятся определенные задачи на каждом из этапов. Нами разработана оптимальная модель психопрофилактической работы.

Первый этап - информационно-теоретический: лекции; ввнятия с родителями, подростками, проведшие семинаров - 50 часов.

Второй втап - тренинговнй: различие варианты проведения групп (бифокальное, совместное, последовательное и т.д.) -40 часов.

Третий этап - консультативный: вечера вопросов и ответов, консультация отдельных семей.

Эффективность предлагаемых моделей подтверждается анализом' результатов клиннко-психологического исследования, проведенного после окончания работы (см.табя.2 и 3).

Таблица 2

РЕЗКПЬТАТН ¡ЗМЕШИ*! (ДИПА-^ШО по ПСС

С Э К-т Н ОД ИКО САС Г.ЕК 0 К-л ПН

Яъ-*, 0,2 0,65 -0,53 0,57 -0,12 0,37 0,3 0,2 0,35 -0,5 -С,36

-0,02 0,03 -0,2 0,01 -0,13 0,25 0,42 -0,1 0,53 -0,7 -С,С2

£ - показатели реальной семьи до коррекции У, - показатели идеальной самьи до коррекции - показатели реальной семьи после коррекции показатели идеальной семьи после коррекции

Прягечание. В данной таблице представлена тенденция динамических изменений функционирования семейной сиатемы: различия на статистическую значимость показателей представлены в табл.3.

ДАННЫЕ ШСО . а (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ) Таблица 3

С Э К-т Н ОД Ю ОАО -ЫНК С К-л

0,526 -0,63 +0,177 0,71 0,21 0,44 0,64 0,6 +0,23 0,1Р -0,17 +0,21 +0,21,

1,592 -0,68' +0,352 1,39 0,75 0,71 0,93 0,51 +0,21 0,976 0,5с +0,23 +0,28

■ ?о

со

Птюведена опенка статистической значимости по показателя?.* Э, Е, 0, К-л. Доверительные интервалы не пегекгынаются, гипотеза о статистической значимости -паз-гичий подтверждена. Доверительны!* интервал для 95™- уверенности*. Утветтидения о'различиях интервала мы можем принять с 95- вероятностью:

ВЫВОДЫ

1. Разработанный и апробированный нами комплекс клинико-пскхочогических методов, направленных на изучение семьи и . личностных особенностей ее членов (как системы), позволяет выявить психологические "кипени" для психотерапевтической работы и оценки ее эффективности.

2. Обнаруживаются два типа дисгармоничных семей, различающихся по критериям.

Критерии дисгармоничной проблемной семьи:

- сокейная система открыта и неустойчива;

- язаимоотнгапения между членами семьи конгруэнтны, с открытым проявлением; чувств, в т.ч. и конфликтными интеракциями;

- семейное воспитание - с резкой сменой приемов, но с открытым выражением негативных и позитивных эмоций при этом;.с осознанием пола и половой идентичности;

- члены семьи проявляют сплоченность во внешней деятельности, которой придается характер достижений;

- члены семьи поощряются к независимости; .

- неустойчивая самооценка членов семьи.

Критерии дисгармоничной семьи с носителем симптома:

- семейная система закрытая, с высоким уровнем контроля, с застывшей иерархичностью семейной организации, ригидностью семейных правил, процедур;

- взаимоотношения членов семьи по отношению друг к другу ин-конгруэнтны, с блокированием эмоций;

- конфликтные интеракции между членами семьи либо блокируются, либо разрешаются опосредованно (вынесение супружеского конфликта в сферу-воспитанад);

- неудовлетворенность членов семьи семейной ситуацией;

- уход членов семьи от внутрисемейных проблем во внешнюю ак-

тивлость (работа, учеба);

- семейное воспитание инконгруентное с преобладанием потворствующей гиперпротекции; идентификация с полом связана о уровнем контроля в семейной системе;

- низкая самооценка членов семьи.

3. Разработанная нами модель семейной интегративной психотерапии исходит из функционально-динамичной системы семейных отношений, где дисгармоничный семейный контекст, формирующий дезорганизующий признак (симптом), является "мишенью" психотерапевтического воздействия.

4. Супружеская психотерапия является закономерным этапом интегтэативной семейной психотерапии, а также методом первичной и вторичной психопрофилактики пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков.

5. Получены новые нормы по двум шкалам психологической методики "Анализ семейных взаимоотношений" (АСВ): воспитательной неуверенности (ЕН) - 5 баллов вместо 4 и удовлетворение потребностей ребенка (У+) - 8 баллов вместо 6, что отряжает социально-экономические изменения в жизни общества и связанной с ними перестройкой семейных отношений.

6. Психологическая проективная методика "Семейная социо-грамма" может использоваться в семейной психотерапии для экс-тернализации неосознаваемого контекста взаимоотношений между членами семьи, но не может быть методикой научного исследования.

7. Семейный психотерапевтический сеанс в своей структуре имеет две части: присоединение к семейной системе; реконструкция семейных отношений (на основании полученной информации и

в направлении цели психотерапии).

6. Прослеживается взаимосвязь самооценки и полоролевой

идентичности родителей и самооценки их детей. Родители, принимающие себя по полу и имевшие адекватную самооценку, "способствуют формированию адекватной самооценки у своих детей.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семейная психотерапия как фактор психопрофилактики невротических и психопатических расстройств у детей и подростков /Актуальные вопросы подростковой психиатрии и наркологии: Тез .докл. выездного заседания Проблемной комиссии (37.14) "Основные психические заболевания и наркология". (Омск, 1991, 22 - 24 октября). Томск - Омск, 1991. - С.42-43.

2. Учет взаимосвязи неправильного семейного воспитания и мотивации' поведения при проведении психопрофилактики нервно-психических расстройств у школьников /Мотивация, установка и интеллектуальные системы: Геэ.докл. Всесоюзной конференции. - Новосибирск, 1991, - С.65 - Б7 (С.А.Кулаков, Э.Г.Эйдемиллер).

3. Психологическая диагностика и коррекция личности школьников: Методические рекомендации для студентов пед.институтов, и школьных психологов. - Воронеж, 1991. - 184 с. (Т.О.Баяь, В.В.Комаров, А.Я.Панасенко, Е.О.Самошенко,

Т.Л .Худякова).

4. Семейная системная психотерапия при невротических и психопатических расстройствах у детей и подростков: интегратив-ный подход // Интегративные аспекты современной психотерапии / Сб.научн.тр.НИИ им.В.М.Бехтерева. - Т.131. - С.Ш-146. - СПб, 1992.

, Незрелость системы родительско-детских отношений как фактор нервно-психических расстройств и девиантного поведения у детей и подростков // Психолого-педагогическая коррекция* и психотерапия девиантного поведения и дисгармоний в развитии личности де*еЛ и подростков: Тез.докл. Международной научно-практической конференции. - Вороне», 1993. - С.30.'

(А.И.Вовк).

6. Модель псияопрофилактической работы с семьями / Семья в изменяющемся мире: Тез.докл. Всероссийской научно-практической конференции. - Сыктывкар, 1994. - С.1Б1 - 152.