Виды когнитивного дизонтогенеза у детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами

Коваль-Зайцев, Алексей Анатольевич

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Виды когнитивного дизонтогенеза у детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами

Автореферат

Автор научной работы: Коваль-Зайцев, Алексей Анатольевич
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2010
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Виды когнитивного дизонтогенеза у детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами"

Коваль-Зайцев Алексей Анатольевич

Виды когнитивного дизонтогенеза у детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами

Специальность 19.00.04-медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2010

2 8 0КТ 2010

004611754

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель:

кандидат психологических наук, старший научный сотрудник Зверева Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор

Никольская Ирина Михайловна

доктор психологических наук, доцент

Троицкая Любовь Анатольевна

Ведущая организация: ФГУ «Государственный Научный Центр Судебной и Социальной Психиатрии им. В.П.Сербского» Росздрава

Защита состоится 28 октября 2010 г. в 15.30 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.199.25 Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, 48, корп. 11, ауд. 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного педагогического университета им.А.И. Герцена. Автореферат разослан сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат психологических наук

Г.В.Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Психологические характеристики развития детей с рано начавшимися эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, недостаточно изучены. Существует спектр работ, посвященных анализу формирования дефекта (прежде всего когнитивного дефицита) у детей с эндогенными психическими заболеваниями (Braw Y. et al., Bruin E. et al., Keshavan M. S. et al., Niemi L. T. et al., Ott S.L. et al. и др.). Однако, изучая особенности когнитивного развития, авторы уделяют крайне мало внимания выявлению связи нарушения когнитивного развития и времени начала заболевания. Клинических работ по изучению специфики психических нарушений при раннем начале эндогенных психических заболеваний у детей достаточно много (Т.П.Симсон, Г.Е.Сухарева, В.В.Ковалев, М.Ш.Вроно, M.Rutter, H.Remshmidt), но в них не проводится анализ изменений когнитивного развития в целом. Актуальность работы обусловлена и устойчивой частотой заболевания, при этом остаются вопросы дифференциальной диагностики видов нарушенного развития, определения специфики формирования когнитивных нарушений и проявлений когнитивного дизонтогенеза. Имеющиеся психологические классификации психического дизонтогенеза (В.В.Лебединский, М.М. и Н.Я.Семаго) не охватывают в полной мере нарушений развития при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях. Описанный аномальный тип познавательного развития детей, больных шизофренией (Т.К.Мелешко, С.М.Алейникова, Н.В.Захарова), требует дальнейшей разработки и детализации в отношении характеристик когнитивного дизонтогенеза при рано начавшихся эндогенных детских психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами. Мало изучены нарушение развития с позиций соотношения стабильных и изменяющихся компонентов, формирования дефекта и квалификация его структуры, связь психологических параметров когнитивного дизонтогенеза с клиническими параметрами у детей с эндогенными психическими заболеваниями. Кроме того, в отечественной детской клинической психологии отмечается дефицит методических средств оценки развития формирующихся нарушений и особенностей когнитивного дизонтогенеза. Количественная оценка и качественный анализ тяжести последствий раннего начала заболевания требуют современных средств для своевременной его диагностики, оценки эффективности лечения, прогноза, правильной организации обучения и проведения психологической коррекции.

В зарубежных исследованиях проводится преимущественно количественная оценка когнитивного дефицита при асинхронном развитии у детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, посредством использования теста Векслера (WISC-R IQ) и Калифорнийского вербального обучающего теста (Коепеп К. et al., 2009; Niendam Т. et al., 2003; Tuulio-Henriksson A. et al., 2003 и др.). H. Möller (2008), высказываясь об использовании тестов батареи MATRICS 5 (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia), специально разработанной для оценки когнитивных

расстройств, считает, что MATRICS 5 осложняет процедуру обследования у детей, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях из-за длительности исследования. Н. Möller предлагает использовать более «привычные» батареи нейро и патопсихологических методик, отмечая, что если речь заходит об международных исследованиях со стандартной процедурой, то MATRICS будет наилучшим вариантом оценки.

В последние годы в отечественных исследованиях встречаются работы, где в методическом обеспечении применяются как классические, так и новые методики с превалированием качественного анализа структуры нарушений психического развития в сочетании с современными комплексными количественными стандартизированными процедурами (Н.Г.Манелис; А.А.Коваль-Зайцев; Н.В.Зверева; и др.). Именно такой методикой является Психологообразовательный тест (английское название и аббревиатура: Psychoeducation Profile, далее - PEP) (Schopler Е„ Reichler R., 1979, 2000). Для дифференцированной оценки видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, манифестирующими в раннем возрасте, и протекающими с аутистическими расстройствами, необходимо квалифицированное комплексное применение PEP и традиционных отечественных патопсихологических методикам, направленных на исследование когнитивной сферы (Б.В.Зейгарник, С .Л.Рубинштейн, Ю.Ф.Поляков, Т.К.Мелешко и др.). Психофизиологическая оценка нарушений развития с помощью метода ЭЭГ отвечает современным требованиям разработки данной проблематики (Лейбович Ф.А., Кожушко Л.Ф., Якупова Л.П., Горбачевская Н.Л., Никишена И.С., Кропотов Ю.Д., Строганова Т.А. и др.). Актуальной задачей представляется типология видов когнитивного дизонтогенеза, обоснованная мультидисциплинарно, и проводимая в русле клинико-психолого-нейрофизиологического подхода.

Таким образом, актуальность работы связана с тем, что до настоящего времени, в большинстве исследований отечественных и зарубежных авторов не ставилась специальная задача психологической оценки специфики когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами.

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования

Цель исследования: Выделение и изучение видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями с аутистическими расстройствами, манифестирующими в раннем возрасте.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать теоретические подходы к проблеме когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, манифестирующими в раннем возрасте.

2. Разработать методический комплекс для выделения и психологической оценки видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями с аутистическими расстройствами, манифестирующими в раннем возрасте.

3. Изучить параметры когнитивного развития у детей с ранним началом эндогенных психических заболеваний по сравнению с нормативным развитием и в связи с клиническими показателями (время начала заболевания, тяжесть заболевания, степень выраженности аутизма).

4. Изучить соответствие диагностики когнитивного дизонтогенеза у детей с ранним началом эндогенных психических заболеваний с помощью Психологообразователыюго теста и патопсихологических методик.

5. Описать особенности ЭЭГ у данного контингента больных и оценить связь между проявлениями разных видов когнитивного дизонтогенеза и электрофизиологическими характеристиками.

Гипотезы исследования:

1. Когнитивный дизонтогенез при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами у детей, представлен разными видами.

2. Виды когнитивного дизонтогенеза характеризуются диссоциацией в развитии познавательных процессов, их структурных звеньев или сложным сочетанием ретардации и акселерации

3. Нарушения познавательного развития у детей при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами, различны и зависят от двух факторов: возраста начала заболевания и степени злокачественности процесса.

Научно-методологической основой исследования явились положения отечественной психологии о закономерностях нормального и аномального развития, обоснованные в трудах Л.С.Выготского, А.Р.Лурия, А.Н.Леонтьева, Б.Г.Ананьева, В.В.Лебединского, а также принципы качественного анализа и применения экспериментального метода в патопсихологии, обозначенные в работах Б.В.Зейгарник, Ю.Ф.Полякова.

Объект исследования: когнитивная сфера детей с эндогенными заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами.

Предмет исследования: проявления когнитивного дизонтогенеза у детей с ранним началом эндогенных заболеваний, протекающих с аутистическими расстройствами.

Группы испытуемых:

Экспериментальная группа - 97 детей (19 девочек и 78 мальчиков) в возрасте 7 лет до 10 лет (средний возраст 8,75 лет), проходивших стационарное лечение в детской клинике Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук (НЦПЗ РАМН). Критерии включения в экспериментальную группу: раннее начало эндогенного процесса у больных, наличие аутистических расстройств, лечение в стационаре.

Контрольная группа - 80 здоровых детей (25 девочек и 55 мальчиков), учеников массовых московских школ (от 7до 10 лет, средний возраст 8,45 лет). Критерии включения в контрольную группу: отсутствие обращений к специалистам за психолого-психиатрической помощью, отсутствие документально подтвержденной органической и эндогенной патологии ЦНС, обучение в общеобразовательной школе.

Методы исследования:

• экспериментально-психологический (исследовательский комплекс, включающий Психологообразовательный тест (PEP) и патопсихологические методики)

• нейрофизиологический метод (ЭЭГ картирование)

• математической статистики (пакет программ SPSS и Excel)

• клинический (консультации психиатров, анализ медицинской документации).

Все дети проходили комплексное обследование по Психологообразовательному тесту (PEP) и патопсихологическим методикам. Экспериментальная группа дополнительно оценивалась психиатром НЦПЗ РАМН по шкале CARS.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается представительностью выборки, квалифицированным клиническим анализом, применением качественного клшшко-психологического анализа и современных средств математической обработки данных (SPSS, версия 15; Microsoft Excel).

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые реализован комплексный мультидисциплинарный подход к изучению когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами. В работе впервые выделены и описаны виды когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией. Впервые использован новый методический подход, позволяющий решать поставленные задачи посредством совместного применения качественных патопсихологических методик и количественных средств психологической оценки. На психологическом материале выявлена и описана связь степени выраженности нарушений психического развития (и познавательной деятельности) с клиническими (возраст начала заболевания, степень прогредиентности) и нейрофизиологическими показателями.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что в работе теоретически обоснованы и экспериментально выявлены варианты нарушенного познавательного развития - когнитивного дизонтогенеза, характерные для детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами с ранним началом заболевания. Экспериментально подтверждено соответствие клинической, психологической и нейрофизиологической диагностики видов когнитивного дизонтогенеза детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами с началом заболевания в раннем возрасте, в рамках мультидисциплинарного похода.

патопсихологических методик. Разработанные принципы комплексной диагностики по патопсихологическим методикам и Психологообразовательному тесту могут быть использованы в практической деятельности медицинских психологов и специалистов-смежников с детьми, страдающими эндогенной психической патологией, а также в системе подготовки и повышении квалификации специалистов данного профиля.

Положения, выносимые па защиту:

1. У детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, развитие психической деятельности характеризуется особыми, отличающими их от нормально развивающихся детей, нарушениями когнитивного развития, проявляющимися как когнитивный дизонтогенез.

2. В зависимости от тяжести проявлений когнитивного дизонтогенеза можно выделить три различных, качественно отличающихся друг от друга вида: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий.

3. Основными факторами, определяющими виды когнитивного дизонтогенеза, кроме специфики когнитивного развития, являются глубина аутистических расстройств (тяжесть заболевания) и возраст начала заболевания.

4. Для диагностики видов когнитивного дизонтогенеза эффективно комплексное применение стандартизованных количественных (Психологообразовательный тест - РЕР) и нестандартизованных качественных (патопсихологические методики) средств психологической диагностики.

5. Имеются устойчивые нейрофизиологические показатели, характеризующие каждый выделенный вид когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены в виде докладов на следующих научных конференциях, конгрессах и симпозиумах: на Ш Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» 23-26 мая 2006 г, Казань; на IV съезде Российского психологического общества, 19-21 сентября 2007, г. Ростов-на-Дону; на конференции памяти А.Р. Лурия, 10-12 октября 2007, г. Белгород; на I Межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» 4-6 марта 2008, г. Новосибирск; на 18 World Congress of the International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) April 30- Mai 3, 2008 Istanbul/Turkey; на Международной научной конференции «Физиология развития человека», 22-24 июня 2009г, г. Москва; на XIVth European Conference on Developmental Psychology,August 18-22 2009, Mykolas Romeris University Vilnius, Lithuania; на IV Международном Конгрессе "Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья", 22-24 сентября 2009, г. Киров; на Конференции памяти В.В.Ковалева, Москва, РМАПО, 12 ноября 2009, г. Москва; на III Республиканском съезде психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество», 3-4 декабря 2009, г. Минск; на

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы» 27-28 апреля 2010, г. Санкт-Петербург, г. Пушкин.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, списка литературы и приложений. Основной текст диссертации составляет 144 страницы. Список литературы состоит из 237 источников, в том числе 92 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертации, определяется методологическая основа, формулируются гипотезы, цель, задачи, объект и предмет исследования, раскрывается теоретическая значимость и научная новизна работы, ее практическое значение, перечисляются использованные методы, формулируются положения, выносимые на защиту.

Глава 1. «Нарушения познавательного развития при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами в детском возрасте» посвящена рассмотрению вопросов, составляющих теоретическую основу работы. В данной главе рассматриваются направления исследований, связанные с изучением эндогенных психических заболеваниях в детстве.

В параграфе 1.1. «История развития учения об эндогенных психических заболеваниях в детстве» рассматривается история развития данного направления начиная с истоков в зарубежных работах (В. Morel,1860; М. Legrain и V. Magnan,1886; Е. Kraepelin,1898; E.Bleuler,1911). Отечественные ученые, начиная с первых исследований, рассматривали эндогенные психические заболевания - шизофрению у детей - с позиции нозологического единства, которое определяется рядом важных и при других психических заболеваниях критериев: связь этиологии и патогенеза, клинической картины, течения и исхода (Сухарева Г. Б. 1937; Симеон Т. П. 1948; Вроно М.Ш. 1971).

В параграфе 1.2. «Современные представления о дизоитогенезе у детей с аутистическими расстройствами» анализируются современные теоретические представления о нарушении психического развития -дизонтогенезе (Вроно М.Ш.,1976; Башина В.М.,1989; Ковалев В.В.,1981; Циркин С.Ю.,1995; Иовчук Н.М.,2006; Козловская Г.В.,1995; Горюнова А.В.,1995).

В параграфе 1.3. «Норма и патология в представлениях о психическом онтогенезе» подробно описываются представления и различные классификации дизонтогенеза, как клинические, так и психологические (Сухарева Г.Е.,1963; Юрьева 0.п.,1970, Римашевская Н.В.,1989; Козловская Г.В.,1995; Лебединский В.В.,1985; Семаго М.М. и Семаго Н.Я.,2000, И.И. Мамайчук, 2004). Объясняется природа дизонтогенеза, его связь с нормативным развитием, с кризисными периодами, с дефектом (JI.C. Выготский, Д.Б. Эльконин). Акцент делается на выделении первичного и вторичного дефектов. Анализируются факторы, лежащие в основе аномального развития.

В параграфе 1.4. «Когнитивный дизонтогенез и методы его исследования» прослеживаются современные представления о дизонтогенезе у детей с аутистическими расстройствами (Симашкова Н.В., 2006), обсуждается введенное понятие «когнитивный дизонтогенез», его виды (Зверева Н.В., 2005). В параграфе отражена проблематика диагностики когнитивного дизонтогенеза, отмечается необходимость адекватного подбора методического инструментария с балансом количественных и качественных методик, описывается подход зарубежных коллег, преимущественно «узконаправленный» на диагностику когнитивного дефицита. Высказывается предположение о превалировании мультидисциплинарного подхода в разработке данной тематики.

Параграф 1.5. «Исследования нарушений психической деятельности при шизофрении» содержит три подраздела.

В п.п. 1.5.1. «Патопсихологические исследования особенностей познавательной деятельности у взрослых» описываются подходы отечественных ученых, исследовавших познавательное развитие при эндогенных психических заболеваниях у взрослых (Поляков Ю.Ф., 1972; Мелешко Т.К.,1972; Зейгарник Б.В.,1935; Соколова Е.Т.,1976 и др.), результаты этих исследований подвели ученых к вопросу о генезе особенностей познавательной деятельности при шизофрении.

В п.п. 1.5.2. «Исследование патологии психической деятельности при разных формах эндогенных расстройств за рубежом» анализируются современные исследования зарубежных специалистов, касающиеся оценки когнитивного дефицита при шизофрении и других формах эндогенной патологии у взрослых и детей (ЫиесЫеНет е1 а1.,2004; Nagelschmidt Й. а].,1999; 1га\уа Я. ей а!.,2002; Ег1ептеуег-Ют1^ I.. Й. а1.,2000; МапясИгеск Т. Й. а1.,2004 и ДР-)

В п.п. 1.5.3. «Патопсихологические исследования нарушений познавательного развития при шизофрении у детей» рассматриваются подходы отечественных специалистов к анализу нарушений познавательного развития при шизофрении у детей и способам их диагностики (Мелешко Т.К., 1986; Алейникова С.М.,1984; Захарова Н.В.,1985; Лебединский В.В.,1980; Гончарова Л.В.,1997, Н.В.Зверева и др., 2008 и др.).

В параграфе 1.6. «Резюме по литературному обзору» подводится итог литературного обзора по расстройствам когнитивной и моторной сферы детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, сделаны важные обобщения:

- экспериментально-психологические исследования моторной сферы у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, выявляют заметное отставание в развитии моторики;

- у детей с эндогенными заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, наблюдается нарушение когнитивного развития - дизонтогенез, заключающееся в дисгармоничном, асинхронном формировании различных граней психической деятельности;

- экспериментально-психологические исследования мыслительной деятельности детей, больных эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами, выявляют особый тип дисгармоничного развития выражающейся в снижении темпа и формировании особого типа избирательности мышления с одновременным опережением, по сравнению со здоровыми сверстниками, в развитии формально-логической, операционной стороны мыслительной деятельности;

- экспериментально-психологические исследования патологии познавательной деятельности показали специфические нарушения процессов восприятия и внимания у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, связанные с ослаблением зависимости от прошлого опыта и проявляющиеся в снижении избирательности.

Обзор литературы по проблеме изучения детей с эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами, показывает недостаточную разработанность данной темы в медицинской психологии. Остаются неясными вопросы о типологии нарушенного развития (психического дизонтогенеза), существует проблема со средствами психологической диагностики типов нарушения познавательного развития, не использованы ресурсы междисциплинарного подхода к изучению данного типа психической патологии у детей. Работы предшественников и современные исследования требуют постановки вопроса об изучении психической эндогенной патологии с аутистическими расстройствами у детей в новом ракурсе.

Глава 2. Организация, материал и методы исследования.

В главе 2 описаны материал, процедура и методы исследования.

В параграфе 2.1. «Постановка проблемы» проводится постановка проблемы диссертационного исследования. Анализ современных отечественных и зарубежных клинических, психологических и мультидсциплинарных исследований, посвященных нарушениям познавательного развития при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами в детском возрасте, показывает, что в решении проблем, связанных с психологической квалификацией этих видов нарушений существует много нерешенных вопросов. Поиск ответов на эти вопросы потребовал определенной последовательности реализации исследования, включения в процесс специалистов-смежников.

Понятие «когнитивный дизонтогенез» позволяет более четко описать не только феноменологию, но и структуру нарушений познавательного развития у детей с эндогенной психической патологией. В зависимости от тяжести проявлений когнитивного дизонтогенеза можно выделить три различных, качественно отличающихся друг от друга вида: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий. Наиболее значимыми факторами, определяющими виды и тяжесть проявлений когнитивного дизонтогенеза, являются глубина аутистических расстройств и возраст начала эндогенного психического заболевания. Диагностика выделенных видов когнитивного дизонтогенеза возможна с использованием как стандартизованных (Психологообразовательный тест - PEP), так и нестандартизованных (патопсихологическая диагностика),

качественных средств психологической диагностики, с использованием мультидисциплинарного подхода. Изучение когнитивного дизонтогенеза, его проявления, патопсихологическая, нейрофизиологическая и клиническая картина каждого из выделенных видов, их подробное описание являются основным проспективным направлением работы.

В параграфе 2.2. «Характеристика экспериментальной и контрольной групп» сформулированы цели, задачи и организация экспериментального исследования. Описана процедура качественного и количественного анализа полученных результатов.

В п.п. 2.2.1. «Экспериментальная группа» приводятся клинические, возрастные и тендерные характеристики обследованных пациентов. Исследование проводилось на базе НЦПЗ РАМН. Экспериментальную группу составили 97 детей (78 мальчиков и 19 девочек) в возрасте 7 лет до 10 лет (средний возраст 8,75 лет). Все обследованные больные находились на стационарном лечении в детской клинике ГУ НЦПЗ РАМН (научный руководитель клиники д.м.н., профессор И.А.Козлова, главный врач -заслуженный врач РФ, к.м.н. О.С.Румянцева, зав. отделением - Т.К.Елисеева). Научными сотрудниками отдела детской психиатрии НЦПЗ РАМН всем больным были выставлены диагнозы: шизотипическое расстройство, психопатоподобный и неврозоподобный синдромы (Р21.*) и шизофрения детский тип (Р20.8*). На основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов, был установлен возраст начала заболевания, в котором были выделены две критические точки - 18 месяцев и 36 месяцев. Соответственно, возраст начала заболевания по выделенным критическим точкам варьировал от 0 до 18 месяцев (48 больных), от 19 до 36 месяцев (29 больных), либо после 36 месяцев (20 больных). Все больные, составившие экспериментальную группу, обучались либо в массовой школе, либо в коррекционных классах массовой школы, иногда в индивидуальной форме; некоторые дети проходили обучение в специализированных учебных заведениях. Дети, как правило, обследовались в 2-3 приема ближе ко времени стабилизации состояния.

Все обследованные дети, вошедшие в экспериментальную группу, имели общие черты в виде аутистических расстройств, нарушений развития разной степени выраженности в онтогенезе, эндогенное происхождение психического заболевания, раннее начало (не позже 6 лет жизни).

В п.п. 2.2.2. «Контрольная группа» даны характеристики нормативной выборки, включающей в себя 80 здоровых детей (25 девочек), учеников массовых московских школ (от 7 до 10 лет, средний возраст 8,45 лет). Обследование детей, вошедших в контрольную группу, проходило в 1-2 приема. Все дети, вошедшие в контрольную группу, представляли собой так называемую «практическую норму».

Параграф 2.3. «Методы исследования» содержит 4 подраздела с описаниями разных методов и диагностических процедур исследования. Испытуемые контрольной и экспериментальной групп были обследованы по одной и той же исследовательской программе, некоторые из заданий были

малодоступны или вызывали значительные затруднения у испытуемых в экспериментальной группе.

В п.п. 2.3.1. «Инструментальные методы оценки когнитивного развития и проявлений аутизма» описаны инструментальные методы диагностики и оценки аутистических расстройств: стандартизированная шкала CARS (Schopler Е. et al.,1988) - оценка глубины аутизма по 15 функциональным областям (обследовались дети только экспериментальной группы) и тест PEP (Schopler Е., Reichler R. et al., 1979,1987,1995) - оценка 7 когнитивных и 5 аутистических сфер. Оценка всех обследованных больных по шкале CARS проводилась ведущим научным сотрудником НЦПЗ РАМН, д.м.н. Н.В .Симашковой.

В п.п. 2.3.2. «Патопсихологические методики оценки когнитивного развития» описана батарея специально подобранных патопсихологических методик, из которых «Фигуры Липера» (И.Рок, 1980; Н.В.Захарова, 1985) и «Идентификация формы» (Л.А.Венгер, 1978; Н.В.Захарова, 1985) были направлены на изучение зрительного восприятия; «Конструирование объектов» «Малая предметная классификация» (Т.К.Мелешко, С.М.Алейникова, Н.В. Захарова, 1986) использовались для исследования мышления; методика «Рисунок себя» (А.Л.Венгер, 1996; К.Маховер, 1996; Е.С. Романова, 1994; Й. Шванцара, 1978) применялась преимущественно для оценки состояния моторики. Основная оценка полученных результатов проводилась по описанной системе баллов. Для сопоставления данных исследовательского комплекса, был специально разработан интегративный показатель отдельно для каждой патопсихологической методики, позволяющий сопоставить все данные в едином векторе и числовом масштабе, представить особенности развития в унифицированном патопсихологическом профиле. Дня каждой шкалы PEP были найдены соответствия при выполнении патопсихологических методик, т.е. выполнение субтестов PEP сравнивалось с результатами патопсихологических методик. Сопоставлялись субтесты сферы «восприятие» и методики «фигуры Липера» и «идентификация формы» (оценка гностического и операционного компонентов восприятия); субтесты сферы «вербальная зона» и методика «конструирование объектов» (оценка предметно-содержательного компонента мышления и его избирательности); субтесты сферы «когнитивная сфера» и методика «малая предметная классификация» (оценка операционного компонента мышления); субтесты сферы «мелкая моторика» и методика «рисунок себя» (качественная оценка сферы мелкой моторики).

В п.п. 2.3.3. «ЭЭГ-исследование» описано ЭЭГ-исследование детей экспериментальной группы, проведенное сотрудниками лаборатории нейрофизиологии (руководитель - профессор А.Ф.Изнак) НЦПЗ РАМН, с.н.с.к.б.н. А.Б.Сорокиным и в.н.с., д.б.н. Н.Л.Горбачевской по монополярной схеме с ЭЭГ картированием. Для сопоставления с нормой использована нормативная база лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМН. Применялся Z-критерий и рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона для результатов шкальных методик с логарифмом процентной мощности ЭЭГ в стандартных (8, 0, a, pi и Р2), а также в узких частотных диапазонах (1Гц).

В п.п. 2.3.4. «Методы математической обработки данных» приведены способы обработки и сопоставления данных, полученных в результате комплексного обследования детей экспериментальной и контрольной групп, с помощью современных компьютерных средств математической обработки данных (SPSS, версия 15; Microsoft Excel). При сопоставлении блоков методик использовались корреляционный и элементы кластерного анализа, сравнение распределений выборок по заданным признакам.

Третья глава «Результаты исследования видов когнитивного дизонтогенеза при рано начавшейся эндогенной психической патологии» представляет результаты проведенного мультидисциплинарного клинико-психологического исследования.

В параграфе 3.1. «Результаты оценки видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью Психологообразовательного теста (РЕР)» представлены результаты оценки видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью Психологообразовательного теста (РЕР). Итоговая комплексная оценка по результатам выполнения РЕР разделила всех обследованных больных вошедших в экспериментальную группу, на три подгруппы с разным уровнем когнитивного развития. Варианты когнитивного развития были представлены диссоциированным сочетанием нормативного и опережающего развития с элементами отставания (первая подгруппа), определяющим искаженный вариант нарушенного когнитивного развития; диссоциированным отставанием от нормативного развития с когнитивным дефицитом в некоторых сферах (вторая подгруппа); грубым регрессом по сравнению с нормативным развитием во всех сферах (третья подгруппа). На основании анализа результатов, каждая из подгрупп была отнесена нами к разным вариантам когнитивного дизонтогенеза (нарушение познавательного развития). В соответствии с этим были выделены следующие виды когнитивного дизонтогенеза: искаженный вид (первая подгруппа) - 33 больных (7 девочек, 26 мальчиков); дефицитарный вид (вторая подгруппа) - 32 больных (7 девочек, 25 мальчиков); регрессивно-дефектирующий вид (третья подгруппа) - 32 больных (5 девочек, 27 мальчиков).

На рисунке 1 представлены средние баллы по РЕР детей нормативной выборки и детей с различными выделенными видами когнитивного дизонтогенеза. Очевидно, что нормативная выборка представляет собой вариант гармоничного развития по всем сферам. У детей с эндогенными психическими заболеваниями выявлена иная картина. Как видно из рисунка 1 дети с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза характеризуются диссоциированным развитием по когнитивным шкалам (дезингтегративность когнитивных представлений и вербальной зоны при высоком уровне их развития), которое в некоторых компонентах немного опережает нормативное (по шкале восприятие), или отстает от нормативного (шкала мелкая моторика).

ää норма ш искаженный вид

Ш дефицитарный вид ш регрессивно-дефектирующий вид

I II III IV V vi

сферы PEP

Рисунок 1. Средние баллы по PEP детей нормативной выборки и детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза

Примечание: по оси абсцисс - сферы по PEP, представлены следующие шкалы: I - восприятие; II - мелкая моторика; III - когнитивные представления; IV- вербальная зона; V - общий балл когнитивных шкал (без доп.заданий); VI - общий балл когнитивных шкал; по оси ординат - средние значения сырых баллов по шкалам PEP.

Дети с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза характеризуются выраженной диссоциацией в развитии разных сфер психической деятельности, степень выраженности отставания варьирует: восприятие развивается с минимальной задержкой, мелкая моторика отстает, наибольшее отставание отмечено в когнитивной сфере (когнитивные представления и вербальная зона).

Дети с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза характеризуются выраженной диссоциированной ретардацией в развитии разных сфер психической деятельности. Степень выраженности отставания всех сфер от нормы более грубая, чем при других описанных видах. Восприятие развивается с задержкой, грубое отставание отмечено в сферах когнитивных представлений и вербальной сферы.

Статистически значимо (р < 0.001) от нормы отличались показатели по всем указанным сферам у всех выделенных видов когнитивного дизонтогенеза, кроме восприятия при искаженном виде когнитивного дизонтогенеза (t=1.79, р = 0.083). Попарное сравнение показателей отдельных сфер PEP каждого из выделенных видов когнитивного дизонтогенеза показало достоверное различие по всем сферам (р< 0.001).

В параграфе 3.2. «Оценка выраженности аутизма в сопоставляемых группах детей с эндогенными психическими заболеваниями» представлены результаты, полученные детьми с выделенными видами когнитивного дизонтогенеза по шкале CARS. Выраженность аутизма по выделенным видам когнитивного дизонтогенеза представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общий балл по шкале CARS, полученный по видам дизонтогенеза

PEP группа Средний балл CARS N Стд.Отк лонение Мини мум Макси мум

искаженный вид 33,03 33 1,741 30 36

дефицитарный вид 40,09 32 2,319 36 45

регрес.-дефект. вид 45,13 32 2,166 42 50

Итого 39,35 97 5,412 30 50

Оценка выраженности глубины аутизма посредством CARS показывает, что этот тип нарушений имеется во всех группах когнитивного дизонтогенеза.

Оценка общего балла по аутистическим сферам PEP проводилась для сравнения и соотнесения PEP со шкалой CARS. Оказалось, что CARS и аутистические сферы PEP хорошо соотносимы друг с другом, что подтверждают высокие коэффициенты корреляции этих шкал между собой внутри каждого вида когнитивного дизонтогенза.

В параграфе 3.3. «Характеристика видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью патопсихологических методик» приведена характеристика видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью патопсихологических методик. Сводные данные по результатам выполнения патопсихологических методик детьми с разными видами когнитивного дизонтогенеза и в норме развития представлены на рисунке 2. В контрольной группе обнаружены самые высокие показатели по всем оцениваемым параметрам, кроме параметра «восприятие». Предметно-содержательный и операционный компоненты восприятия незначимо выше нормы у детей с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза по методике фигуры Липера (р=0.142), и по методике идентификации формы (р=0.365). Комплексная оценка выполнения всех патопсихологических методик (в сырых баллах) показывает, что среди детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями с аутистическими расстройствами, наиболее высокие результаты выявлены при искаженном виде когнитивного дизонтогенеза, самые низкие -при регрессивно-дефектирующем виде.

Рисунок 2. Средние баллы по патопсихологическим методикам и рисунку себя у детей нормативной выборки и детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза

Примечание: по оси абсцисс - параметры выполнения патопсихологических методик: 1 -фигуры Липера; II - идентификация формы; III - классификация; IV - конструирование объекта; V - рис. изображение; VI - рис. отклонение; VII - рис. руки; VIII - рис. пространственные нарушения; по оси ординат - средние баллы в стенах (10-бальная шкала).

Различия между группами нормы и каждым из выделенных видов когнитивного дизонтогенеза статистически значимы по большинству исследуемых параметров познавательной деятельности (р<0.001). Однако имеются разные векторы и выраженность этих различий между нормативной и экспериментальной группами по видам когнитивного дизонтогенеза.

В параграфе 3.4. «Связь возраста начала заболевания и видов когнитивного дизонтогенеза у детей при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами» проведено сопоставление возраста начала заболевания и выделенных видов когнитивного дизонтогенеза. Различия по среднему возрасту начала заболевания между всеми выделенными видами когнитивного дизонтогенеза статистически значимы (р<0.001), за исключением различий между дефидитарным и регрессивно-дефектирующим видами, которые оказались незначимы (р=0.548). Анализ зависимости успешности выполнения комплекса патопсихологических методик от возраста начала заболевания по выделенным видам когнитивного дизонтогенеза проводился через приведение варианта выполнения комплекса к единой десятичной системе баллов. Самый высокий балл за выполнение патопсихологических методик был в у детей, заболевших после 36 месяцев, в группе с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза. Самый низкий балл -у детей, заболевших в 18 месяцев, в группе с регрессивно-дефектирующим видом. Большинство детей, заболевших до 18 месяцев, с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза набирали среднее количество баллов. Различия статистически значимы во всех группах по выделенным видам когнитивного

дизонтогенеза (р<0.001). Таким образом, существует связь возраста начала заболевания и выделенных видов когнитивного дизонтогенеза у детей при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами.

В параграфе 3.5. «Изображение верхних конечностей в рисунках с детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами» представлены данные по изображению верхних конечностей в рисунках детей с выделенными видами когнитивного дизонтогенеза. Рисунки детей экспериментальной группы имеют ряд общих черт, отличающих данные рисунки от рисунков детей контрольной группы. В зависимости от вида когнитивного дизонтогенеза, обнаружено своеобразие в рисунке при изображении верхних конечностей, которое проявляется в изображении детьми экспериментальной группы верхних конечностей по типу «рук-крыльев», «рук-мотыг», «рук-палок» и т.п. Большое значение при этом имеет связь вида когнитивного дизонтогенеза с возрастом начала заболевания - дети, заболевшие до 36 месяцев, имеют более грубые нарушения при изображении рук в рисунке, чем дети, заболевшие после 36 месяцев жизни.

В параграфе 3.6. «ЭЭГ-исследование детей с разными видами когнитивного дизонтогенеза при эндогенной психической патологии с ранним началом» представлены данные ЭЭГ исследования и их сравнение с данными по PEP, CARS, патопсихологическим методикам и возрасту начала заболевания, содержит 4 подраздела.

В п.п. 3.6.1. «Сравнение относительных значений спектральной мощности ЭЭГ детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза, с ЭЭГ здоровых сверстников» представлены данные топографического ЭЭГ-картирования у детей с разными видами когнитивного дизонтогенеза, полученные при помощи сравнения данных спектрального анализа ЭЭГ с возрастной нормой. Общий паттерн изменений сходный и проявляется умеренным дефицитом а-активности и повышенным уровнем 8 и р -активности. Уровень активности в р-2 диапазоне частот был несколько повышен, но не отличался значимо у больных первой группы, был повышен в височных зонах у больных второй группы, а в группе с регрессивно-дефектирующим видом это повышение кроме височных зон коры наблюдалось и по лобно-центральным отведениям. Т.е у пациентов с большей тяжестью когнитивного дефекта более выражены отличия от нормы в р -2 полосе частот.

В п.п. 3.6.2. «Взаимосвязь данных спектрального анализа ЭЭГ и патопсихологических методик» представлены достоверные корреляции всех патопсихологических методик с данными спектрального анализа ЭЭГ. Была выявлена значимая (р<0.05) положительная корреляции успешности выполнения задания с мощностью 0-активности в узкой полосе частот 4-5 Гц, преимущественно в теменных зонах коры, и значимая отрицательная корреляции с мощностью активности в широком р-диапазоне от 20 до 27 Гц преимущественно в лобно-центральных зонах коры.

В п.п. 3.6.3. «Взаимосвязь данных спектрального анализа ЭЭГ и суммарных баллов по шкалам РБР и CARS» описана взаимосвязь данных

спектрального анализа ЭЭГ и суммарных баллов по PEP и CARS, которые отражают уровень когнитивного развития и глубину аутизма. Корреляции данных обследования PEP и CARS со спектральными характеристиками ЭЭГ имеют сходный характер. Отмечаются отрицательные корреляции общего балла по PEP и положительные корреляции общего балла по CARS с мощностью в (3-полосе частот (от 17 до 30 Гц) преимущественно в лобно-центральных областях и положительные корреляции общего балла по PEP и отрицательные корреляции общего балла по CARS с мощностью активности в узкой полосе частот 4-5 Гц преимущественно в центральных зонах коры.

В п.п. 3.6.4 «ЭЭГ и возраст начала заболевания» представлено сравнение ЭЭГ детей экспериментальной группы, разделенной в соответствии с возрастом начала заболевания - до и после 18 месяцев. У детей с аутистическими расстройствами отмечается различный уровень отличий ЭЭГ от ЭЭГ здоровых сверстников, в зависимости от возраста начала заболевания. При сохранении паттерна отличий, выявляется более высокий уровень мощности Р-активности (преимущественно р-2) по сравнению с возрастной нормой, у детей, заболевших до 18-го месяца жизни.

Аналогичная картина наблюдается при сравнении с возрастной нормой ЭЭГ детей с аутистическими расстройствами с возрастом начала заболевания до и после 36 месяцев. У детей с ранним началом заболевания отмечаются более выраженные отличия в р-диапазоне частот по сравнению с ЭЭГ здоровых сверстников. Выявлены достоверные взаимосвязи данных спектрального анализа ЭЭГ с возрастом начала заболевания. Показана положительная корреляция возраста начала заболевания с уровнем медленной активности в полосе 3-6 Гц (максимальная для частоты 4-5 Гц), и отрицательная корреляция возраста начала заболевания с мощностью активности в Р 2-полосе частот.

Четвертая глава «Анализ и обсуждение результатов» посвящена анализу, обобщению полученных данных и сопоставлению их с материалами литературного обзора.

В параграфе 4.1. «Анализ результатов психологического исследования детей с рано начавшимися эндогенными психическими расстройствами с помощью PEP, патопсихологических методик и шкалы CARS» представляет анализ результатов психологического исследования детей с рано начавшимися эндогенными психическими расстройствами с помощью PEP и патопсихологических методик в контексте клинических параметров возраста начала заболевания и глубины выраженности аутистических расстройств.

Выполнение всего комплекса PEP и патопсихологических методик оценивалось через приведение варианта выполнения к единой десятичной системе баллов, на этой основе получены специфические когнитивные профили всех сравниваемых групп: «когнитивный PEP профиль» и «патопсихологический когнитивный профиль» для нормы и каждого из описанных видов когнитивного дизонтогенеза. На рисунке 3 представлены все полученные профили, которые для удобства сравнения изображены единым блоком.

-♦-норма искаженный вид

—Ле— дефицитарный вид —регрессивно-дефектирующий вид

а 1

О (-■.........................................г..........................................г.............................................ч........................................—..........................-..............г................-...................—1

I И III IV V VI

Сферы PEP

Рисунок 3. Профили развития детей нормативной выборки и детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза по PEP

Примечание: по оси абсцисс - сферы по PEP: I - восприятие; II - мелкая моторика; III - когнитивные представления; IV - вербальная зона; V - общий балл когнитивных шкал; VI - общий балл аутистинеских шкал; по оси ординат -средние баллы в стенах (10-балъная шкала).

Профиль нормативной группы, выступает как ровный, без каких-либо колебаний по оцениваемым сферам PEP, что связано с максимальной доступностью заданий из PEP для здоровых детей. Три полученных профиля детей с выделенными видами когнитивного дизонтогенеза отличаются от нормативного профиля и друг от друга.

Профиль детей с искаженным видом дизонтогенеза, по сферам «восприятие» и «вербальная зона» максимально приближен к нормативному, а по сферам «мелкая моторика» и «когнитивные представления» отстает от нормативного. Отставание наблюдается и по общему когнитивному баллу по PEP, а также по аутистическому баллу PEP. Это очевидно, так как дети, составившие группу искаженного вида когнитивного дизонтогенеза, имели аутистические расстройства различной степени выраженности, которые и отразились в профиле.

Профиль детей с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза занимает промежуточное положение между профилями искаженного вида и регрессивно-дефектирующего вида. Имеется более выраженная задержка в развитии сфер «мелкая моторика» и «когнитивные представления». Баллы, полученные по сферам «восприятие» и «вербальная зона», также обусловливают дефицитарность в психическом развитии детей с данным видом когнитивного дизонтогенеза. Общий когнитивный балл ниже, чем в профиле детей с искаженным видом. Ниже и общий аутистический балл, что связано с более глубокой, по сравнению с искаженным видом, аутизацией детей данной группы.

Профиль детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза отличается максимально низким уровнем развития оцениваемых сфер, по сравнению со всеми остальными профилями, выделенными по видам когнитивного дизонтогенеза. Максимально низкие значения получены по сферам «когнитивные представления и вербальная зона». Наблюдается грубая

ретардация в развитии восприятия и мелкой моторики. Самые низкие значения получены по общим когнитивному и аутистическому баллам, что обусловлено глубиной и тяжестью регресса и выраженностью аутизма у больных с данным видом когнитивного дизонтогенеза. Диссоциация выражена во всех описанных группах детей, за исключением нормативной группы с «ровным» психическим развитием. С ростом глубины аутистических расстройств и снижением общего когнитивного балла наблюдаются дефицит и регресс в оцениваемых сферах.

Профили, полученные в результате интегративной оценки выполнения патопсихологических методик, представлены на рисунке 4.

—•—норма "»-искаженный вид

—tftr— дефицитарный вид регрессивно-дефектирующий вид

Рисунок 4. Профили развития детей нормативной выборки и детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза по патопсихологическим методикам

По оси абсцисс - патопсихологические методики: 1 - Липер; II - идентификация формы; III - классификация; IV - конструирование объекта; V — рис. изображение; VI - рис. отклонение; VII - рис. руки; VIII - рис. пространственные нарушения; по оси ординат ~ полученные интегративные баллы.

Профиль нормативной группы, уступая профилю искаженного вида когнитивного дизонтогенеза по интегративным баллам, набранным по сфере восприятие, опережает все профили по интегративным баллам, набранным по сферам мышления и мелкой моторики.

Профиль детей с искаженньм видом когнитивного дизонтогенеза опережает профили детей с дефицитарным и регрессивно-дефектирующим видами когнитивного дизонтогенеза во всех исследуемых сферах по набранным интегративным баллам. Профиль детей с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза отражает диссоциацию развития этих детей, опережая норму по предметно-содержательному и операционному компонентам зрительного восприятия. Профиль детей с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза, занимает промежуточное положение среди профилей детей экспериментальной группы. Профиль детей с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза характеризуется наиболее грубым отставанием от всех остальных

описанных профилей. Восприятие развивается с максимальной задержкой, самые низкие интегративные баллы получены по мышлению и мелкой моторике по всем оцениваемым параметрам. Рисунки характеризуются грубой ретардацией, зачастую протопатическим примитивизмом в изображениях.

Использование интегративных баллов для построения когнитивных профилей всех сопоставляемых групп позволяет убедительно говорить о надежной комплексной оценке когнитивного развития детей при помощи PEP и патопсихологических методик. PEP больше подходит в качестве диагностического инструмента для детей с дефицитарным и регрессивно-дефектирующим видами когнитивного дизонтогенеза, а патопсихологические методики позволяют более тонко оценить нарушения развития детей с искаженным и дефицитарным видами когнитивного дизонтогенеза, но в меньшей степени детей с регрессивно-дефектирующим видом.

Проведенный анализ и сопоставление общего балла по аутистическим сферам по PEP и CARS в группах с различными видами когнитивного дизонтогенеза показал, что имеется соответствие определения выраженности аутистических расстройств, шкалами PEP и CARS.

Параграф 4.2. «Специфические характеристики видов когнитивного дизонтогенеза» разделен на 6 подразделов. Подробно описаны комплексные характеристики каждого из видов когнитивного дизонтогенеза: в п.п. 4.2.1. «Искаженный вид когнитивного дизонтогенеза»; в п.п. 4.2.2. «Дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза»; в п.п. 4.2.3. «Регрессивно-дсфектирующий вид когнитивного дизонтогенеза».

В п.п. 4.2.4. «Сопоставление всех выделенных видов когнитивного дизонтогенеза» приведены материалы интегративного сравнения всех полученных результатов изучения выделенных видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией. Своеобразие каждого из выделенных видов когнитивного дизонтогенеза было подтверждено через процедуру сопоставления с помощью канонических дискриминантных функций. На рисунке 5 представлены материалы анализа выделенных видов когнитивного дизонтогенеза по результатам выполнения патопсихологических методик. Все виды когнитивного дизонтогенеза действительно различаются между собой. Каждый характеризуется своим особым положением - центроидом группы, их расположение свидетельствует о наличии своеобразия каждого из выделенных видов когнитивного дизонтогенеза. Патопсихологические методики показывают, что мера близости дефицитарного и регрессивно-дефектирующего вида отличается от меры близости дефицитарного и искаженного видов. Таким образом, разные варианты оценки видов когнитивного дизонтогенеза с помощью PEP, ПП и средств математического анализа выявляют сходные результаты и позволяют говорить о правомерности выделения указанных видов и способов применения диагностических средств.

иск А+:еннш1 '.тип

- д е $ ициг аркии тип

ГГегреЛ. -дефект, тип

«Л °

О ,

—1—

-5,0

-1-

0,И

Функции 1

5,0

РЕРгруппа

ю»ма

1СЕаже:-шый еид финитарный ввд ; регресгивно-' дефег<ТЩ'укэдш вид |Центроид группы

Рисунок Канонические дискриминантные функции

Примечание: по осям представлены канонические дискриминантные функции, по которым получены наибольшие различия между четырьмя группами по параметрам восприятие, избирательность мышления, операциональный компонент мышления и мелкая моторика.

В п.п. 4.2.5. «Сопоставление полученных результатов с исследованиями нарушенного развития при рано начавшейся эндогенной патологии с аутистическими расстройствами» проводится сопоставление полученных результатов с исследованиями нарушенного развития при рано начавшейся эндогенной патологии с аутистическими расстройствами. Результаты, полученные в ходе исследования, показывают наличие яркого своеобразия в познавательной деятельности у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами. В той или иной степени, результаты исследования совпадают с данными, изложенными в работах по изучению детской шизофрении (Т.К. Мелешко, С.М. Алейникова, Н.В. Захарова, 1986), процессуального и атипичного аутизма (В.М. Башина, 1999; Л.В.Гончарова, 1999; Н.В. Симашкова, 2006, М.Г.Красноперова, 2008).

В зарубежных исследованиях эндогенных психических заболеваний у детей, реализуется преимущественно узкий детализированный подход к изучению одной, максимум - двух психических функций в рамках оценки когнитивного дефицита. Методики, которыми пользуются зарубежные коллеги, также чаще всего «узконаправленны» (Т. №епс!ат, 2003; А. ТинПо-Неппкихоп, 2005; К. Коепеп, 2009). Таким образом, в данном исследовании на первый план

выступает мультидисциплнинарность работы, проявляющаяся в особой методологии, организации исследования с использованием большинства доступных средств параклинической диагностики и построенной на современной теоретической базе.

В п.п. 4.2.6. «Мультидисциплинарный подход в оценке видов когнитивного дизонтогенеза» представлено обсуждение полученных данных в контексте мультидисциплинарного подхода. Психологическая типология дизонтогенеза В.В.Лебединского только в самой общей форме дает характеристику нарушенного развития при эндогенной психической патологии в детстве. В нашей работе основанием для выделения видов когнитивного дизонтогенеза послужили результаты клинических и патопсихологических исследований (О.П.Юрьева, М.Ш.Вроно, Т.К.Мелешко, С.М. Алейникова, Н.В.Захарова и др.). Важным аспектом является сочетанное использование отечественного арсенала патопсихологических методик, опора на обозначенный в указанных выше работах патопсихологов НЦПЗ РАМН особый тип развития познавательной сферы детей при шизофрении и применение стандартизированных методик количественной оценки нарушения развития детей по разным сферам (E.Shopler). Проведено комплексное патопсихологическое исследование больных экспериментальной группы, с опорой на качественный и количественный анализ, с одновременным параллельным применением стандартизированных методик, специально разработанных для детей с аутистическими расстройствами. Полученные данные позволили, опираясь на предшествующий клинический и экспериментально-психологический опыт, выделить три группы больных по видам когнитивного дизонтогенеза. Клиническая сторона мультидисциплинарного подхода обогащена за счет использования дополнительных клинических данных, таких как возраст начала заболевания, оценка глубины аутизма по шкале CARS. Клинико-психологический подход позволил описать когнитивные профили развития в норме и при эндогенной психической патологии у детей.

Следующий компонент мультидисциплинарности - ЭЭГ исследование с применением ЭЭГ картирования, как метода оценки нейрофизиологических данных. Характер ЭЭГ-изменений детей экспериментальной группы оценивался по результатам сравнения спектральных характеристик ЭЭГ с возрастной нормой. Показано, что у детей, страдающих эндогенными психическими заболеваниями, протекающих с аутистическими расстройствами, снижен уровень мощности активности в а-диапазоне, в которую входит а-ритм, являющийся основным ритмом ЭЭГ, выраженность которого свидетельствует о нормальном созревании биоэлектрической активности (Н.Л. Горбачевская, 2000). Повышенный уровень медленноволновой активности в экспериментальной группе и подгруппах пациентов, выделенных по видам когнитивного дизонтогенеза, может быть обусловлен различными причинами такими как наличие резидуально-органической патологии, дисциркуляторных нарушений мозгового кровообращения, дисфункцией срединных структур, задержкой созревания биоэлектрической активности и др. (Горбачевская, 2000; J. Kropotov, 2009).

Изменения ЭЭГ отражают разнообразные патофизиологические процессы в центральной нервной системе детей экспериментальной группы.

С другой стороны, описаны достоверные отрицательные корреляции позднего начала заболевания, успешности выполнения тестов и общего балла по PEP и CARS с уровнем Р-активности в лобно-центральных зонах коры головного мозга, что может отражать более высокий уровень возбуждения корковых нейронных сетей у больных с более выраженными клиническими проявлениями.

Таким образом, мультидисциплинарный подход, реализованный в данном исследовании, позволил с разных сторон выделить и описать три вида когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий виды.

В заключении диссертационной работы обобщаются результаты теоретического анализа и экспериментального исследования, делается вывод о подтверждении выдвинутых гипотез, отмечается необходимость продолжения мультидисциплинарной разработки исследований нарушенного познавательного развития у детей при эндогенной психической патологии, протекающей с аутистическими расстройствами.

Выводы:

1. Мультидисциплинарный подход, реализованный в данном исследовании, позволил квалифицировать, выделить и описать три вида когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий виды.

2. Когнитивное развитие детей с эндогенной психической патологией, протекающей с аутистическими расстройствами, отличается от нормы, своеобразие каждого выделенного вида когнитивного дизонтогенеза проявляется в сочетании опережения, нормативного и задержанного уровня развития когнитивной сферы.

3. Установлена значимо высокая корреляция выполнения стандартизированной методики PEP и отечественных патопсихологических методик в сферах «восприятие», «мышление», «мелкая моторика».

4. Каждому из выделенных видов когнитивного дизонтогенеза соответствует свой уровень глубины проявлений аутизма: (легкий и умеренный уровни для искаженного вида когнитивного дизонтогенеза; тяжелый уровень для дефицитарного вида когнитивного дизонтогенеза; крайне тяжелый уровень для регрессивно-дефектирующего вида когнитивного дизонтогенеза).

5. Определен специфический профиль интеллектуального развития для каждого из выявленных видов когнитивного дизонтогенеза, в частности, искаженный вид когнитивного дизонтогенеза ближе к норме по уровню психического развития, чем дефицитарный и регрессивно-дефектирующий виды.

6. Выявлена связь вида когнитивного дизонтогенеза и возраста начала заболевания у детей с аутистическими расстройствами при эндогенной психической патологии:

- регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза

характеризуется началом заболевания преимущественно в 18 месяцев жизни;

- дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза характеризуется

началом заболевания преимущественно до 18 месяцев жизни;

- искаженный вид когнитивного дизонтогенеза характеризуется началом

заболевания преимущественно после 36 месяцев жизни.

7. Обозначена специфика диагностических средств, используемых для оценки когнитивного дизонтогенеза: PEP лучше подходит для диагностики регрессивно-дефектирующего вида когнитивного дизонтогенеза, патопсихологические методики - для искаженного и в меньшей степени дефицитарного вида.

8. Установлена взаимосвязь нейрофизиологических показателей для каждого из видов когнитивного дизонтогенеза: спектральная мощность ß-активности негативно связана с успешностью выполнения патопсихологических методик, общим баллом по PEP и положительно с общим баллом CARS. Выявлены достоверные положительные корреляции позднего начала заболевания, успешности выполнения патопсихологических методик и общего балла по PEP с уровнем 8-активности в узкой полосе частот 4-5 Гц в центральных зонах коры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коваль-Зайцев A.A., Зверева Н.В. Уровень выполнения рисунков и состояние моторики у детей, больных шизофренией. // Культурно-историческая психология, 2010 (3 сентября), № 3. с.35-41 (0,6/0,3 п.л.)

2. Коваль-Зайцев A.A., Зверева Н.В., Горбачевская H.JI. Комплексное психолого-нейрофизиологическое исследование детей, страдающих эндогенными заболеваниями с расстройствами аутистического спектра. // Новые исследования, 2010 (июнь), № 2. с. 31-37 (0,5/0,2 п.л.)

3. Зверева Н.В., Коваль-Зайцев A.A. Диагностика когнитивного дизонтогенеза при расстройствах шизофренического спектра в детском возрасте. // Мир психологии, 2010 (март), №1. - с. 145-156. (0,72 /0,35 п.л.)

4. Коваль-Зайцев A.A. Опыт применения методики PEP в клинике эндогенных психозов детского возраста. // Сборник материалов Щ Международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» 23-26 мая 2006 г, Казань, 2006, с. 276-277 (0,15 пл.)

5. Сорокин А.Б., Коваль-Зайцев A.A., Зверева Н.В., Горбачевская H.JI. Корреляции спектральных показателей ЭЭГ с проявлениями аутизма у детей с шизотипическими расстройствами. // Психология перед вызовом будущего Материалы научной конференции, приуроченной 40-летнему юбилею факультета психологии МГУ. 23-24 ноября 2006 года. Москва, 2006, с.142-143. (0,1/0,025 пл.)

6. Коваль-Зайцев A.A., Зверева Н.В., Симашкова Н.В. Применение Психологообразовательного теста для психологической квалификации тяжести

состояния при рано начавшейся детской шизофрении. // Вопросы психического здоровья детей и подростков 2007 № 1 стр. 82-90. (0,6/0,2 п.л.)

7. Коваль-Зайцев А.А., Сорокин А.Б., Зверева Н.В., Горбачевская H.JL, Козлова И.А. Диагностические возможности Психологообразовательного теста в комплексном психолого-нейрофизиологическом обследовании детей, больных шизофренией. IV съезд Российского психологического общества, 19-21 сентября, Ростов-на-Дону, 2007, Том 2 стр. 107-108. (0,12/0,03 п.л)

8. Koval-Zaitsev A., Gorbachevskaya N., Zvereva N., Sorokin A. Psychological and psychophysiological investigation of early childhood schizophrenia. First Eastern Congress of Psychiatry, 21-23 September 2007, Thessaloniki, Greece Psychiatriki, Vol. 18 (Suppl.l), 2007, p. 117(0,1/0,025 пл.)

9. Коваль-Зайцев A.A., Зверева H.B. Применение Психологообразовательного теста в комплексном психологическом обследовании детей, больных шизофренией. // Сборник материалов конференции памяти А.Р. Лурия, 10-12 октября, Белгород, 2007 стр. 68. (0,12/0,06 пл.)

10. Koval-Zaytsev A. Mental retardation and dissociation of cognitive development of children with the early onset of schizophrenia. 18 World Congress of the International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) April 30- Mai 3,2008 Istanbul/Turkey, P-157. (0,09 п.л.)

11. Коваль-Зайцев А.А., Зверева H.B. Мелкая моторика у детей с эндогенными психическими расстройствами (по материалам рисунков и психолого-образовательного теста). // Приложна психология, Plovdiv, Bulgaria, 2009, № 1. - с. 33 - 47. (0,5/0,25 пл.)

12. Zvereva N.V, Koval-Zaytsev A. A. Assessment of cognitive disontigenesis at children with endogenous disorders by using PEP and pathopsychological tasks (электронное издание, тезисы постера). // XlVth European Conference on Developmental Psychology .August 18-22 2009, Mykolas Romeris University Vilnius, Lithuania. (0,1/0,05 пл.)

13. Коваль-Зайцев A.A., Симашкова H.B. Коррекция когнитивных нарушений у детей с аутистическими расстройствами процессуального генеза. // Материалы III съезда психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество», г. Минск, 3-4 декабря 2009 г. - с.286-288.(0,12/0,06 п.л.)

14. Коваль-Зайцев А.А., Зверева Н.В., Хромов А.И., Симашкова Н.В. Оценка динамики психических функций у детей с расстройствами аутистического спектра на фоне лечения. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: итоги, проблемы, перспективы», ЛГУ, г. Пушкин, 27-28 апреля 2010г. - с.115-119. (0,2/0,06 пл.)

Подписано в печать 16.09.2010. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75 Тираж 100 экз. Заказ 388

Отпечатано в типографии ООО «Адмирал»

199048, Санкт-Петербург, В. О., 6-я линия, д. 59 корп. 1, оф. 40Н

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Коваль-Зайцев, Алексей Анатольевич, 2010 год

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ С АУТИСТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.

1.1. История развития учения об эндогенных психических заболеваниях в детстве.

1.2. Современные представления о дизонтогенезе у детей с аутентическими расстройствами.

1.3. Норма и патология в представлениях о психическом онтогенезе.

1.4. Когнитивный дизонтогенез и методы его исследования.

1.5. Исследования нарушений психической деятельности при шизофрении.

1.5.1 Патопсихологические исследования особенностей познавательной деятельности у взрослыхЗб

1.5.2. Исследование патологии психической деятельности при разных формах эндогенных психических расстройств за рубежом.42:

1.5.3. Патопсихологические исследования нарушений познавательного развития при шизофрении у детей.

1.6. Резюме по литературному обзору.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Постановка проблемы.

2.2. Характеристика экспериментальной и контрольной групп.

2.2.1. Экспериментальная группа.

2.2.2. Контрольная группа.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Инструментальные методы оценки когнитивного развития и проявлений аутизма.

2.3.2. Патопсихологические методики оценки когнитивного развития.

2.3.3. ЭЭГ исследование.

2.3.4. Методы математической обработки данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВИДОВ КОГНИТИВНОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА ПРИ РАНО НАЧАВШЕЙСЯ ЭНДОГЕННОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

3.1. Результаты оценки видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью Психологообразовательного теста (PEP).

3.2.0ценка выраженности аутизма в сопоставляемых группах детей с эндогенными психическими заболеваниями.

3.3. Характеристика видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью патопсихологических методик.

3.4. Связь возраста начала заболевания и видов когнитивного дизонтогенеза у детей при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами.

3.5. Изображение верхних конечностей в рисунках детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза при эндогенных психических заболеваниях с аутистическими расстройствами.

3.6. ЭЭГ-исследование детей с разными видами когнитивного. дизонтогенеза при эндогенной психической патологии с ранним началом.

3.6.1. Сравнение относительных значений спектральной мощности ЭЭГ детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза, с ЭЭГ здоровых сверстников.

3.6.2. Взаимосвязи данных спектрального анализа ЭЭГ и патопсихологических методик.

3.6.3. Взаимосвязи данных спектрального анализа ЭЭГ и суммарных баллов по шкалам PEP HCARS.

3.6.4. ЭЭГ и возраст начала заболевания.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

4.1. Анализ результатов психологического исследования детей с рано начавшимися эндогенными психическими расстройствами с помощью PEP, патопсихологических методик и шкалы CARS.

4.2. Специфические характеристики видов когнитивного дизонтогенеза.

4.2.1. Искаженный вид когнитивного дизонтогенеза.

4.2.2. Дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза.

4.2.3. Регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза.

4.2.4.Сопоставление всех выделенных видов когнитивного дизонтогенеза.

4.2.5. Сопоставление полученных результатов с исследованиями. нарушенного развития при рано начавшейся эндогенной патологии с аутистическими расстройствами.

4.2.6. Мультидисциплинарный подход в оценке видов когнитивного дизонтогенеза.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Виды когнитивного дизонтогенеза у детей, больных эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами"

Актуальность проблемы.

Психологические характеристики развития детей с рано начавшимися эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами, недостаточно изучены. Существует спектр работ, посвященных анализу формирования дефекта (прежде всего когнитивного дефицита) у детей с эндогенными психическими заболеваниями (Braw Y. et al., Bruin E. et al., Keshavan M. S. et al., Niemi L. T. et al., Ott S.L. et all. и др.) [159, 160, 197,214,217, 236].

Однако, изучая особенности когнитивного развития, авторы уделяют крайне мало внимания выявлению связи нарушения когнитивного развития и времени начала заболевания. Клинических работ по изучению специфики психических нарушений при раннем начале эндогенных психических заболеваний у детей достаточно много (Т.П.Симсон, Г.Е.Сухарева, В .В .Ковалев, М.Ш.Вроно, M.Rutter, H.Remshmidt), но в них не проводится анализ изменений когнитивного развития в целом [120, 126, 128, 64, 32, 220, 223].

Актуальность работы обусловлена и устойчивой частотой заболевания, при этом остаются вопросы дифференциальной диагностики видов нарушенного развития, определения специфики формирования когнитивных нарушений и проявлений когнитивного дизонтогенеза.

Имеющиеся психологические классификации психического дизонтогенеза (В.В.Лебединский, М.М. и Н.Я.Семаго) не охватывают в полной мере нарушений развития при рано начавшихся эндогенных психических заболеваниях [78, 110]. Описанный аномальный тип познавательного развития детей, больных шизофренией (Т.К.Мелешко, С.М.Алейникова, Н.В.Захарова) [90], требует дальнейшей разработки и детализации в отношении характеристик когнитивного дизонтогенеза при рано начавшихся эндогенных детских психических заболеваниях, протекающих с аутистическими расстройствами.

Мало изучены нарушение развития с позиций соотношения стабильных и изменяющихся компонентов, формирования дефекта и квалификация его структуры, связь психологических параметров когнитивного дизонтогенеза с клиническими параметрами у детей с эндогенными психическими заболеваниями. Кроме того, в отечественной детской клинической психологии отмечается дефицит методических средств оценки развития формирующихся нарушений и особенностей когнитивного дизонтогенеза. Количественная оценка и качественный анализ тяжести последствий раннего начала заболевания требуют современных средств для своевременной его диагностики, оценки эффективности лечения, прогноза, правильной организации обучения и проведения психологической коррекции.

H. Möller .(2008), высказываясь об использовании тестов батареи MATRICS 5 (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia), специально разработанной для оценки когнитивных расстройств, считает, что MATRICS 5 осложняет процедуру обследования у детей, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях из-за длительности исследования. Н. Möller предлагает использовать более «привычные» батареи нейро и патопсихологических методик, отмечая, что если речь заходит об международных исследованиях со стандартной процедурой, то MATRICS будет наилучшим вариантом оценки [212].

В последние годы в отечественных исследованиях встречаются работы, где в методическом обеспечении применяются как классические, так и новые методики с превалированием качественного анализа структуры нарушений психического развития в сочетании с современными комплексными количественными стандартизированными процедурами (Н.Г.Манелис; А.А.Коваль-Зайцев; Н.В.Зверева; и др.) [84, 56]. Именно такой методикой является Психологообразовательный тест (английское название и аббревиатура: Psychoeducation Profile, далее - PEP) (Schopler Е., Reichler R., 1979, 2000) [225, 228]. Для дифференцированной оценки видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, манифестирующими в раннем возрасте, и протекающими с аутистическими расстройствами, необходимо квалифицированное комплексное применение PEP и традиционных отечественных патопсихологических методикам, направленных на исследование когнитивной сферы (Б.В.Зейгарник, С.Я.Рубинштейн, Ю.Ф.Поляков, Т.К.Мелешко и др.) [59, 108, 100, 90]. Психофизиологическая оценка нарушений развития с помощью метода ЭЭГ отвечает современным требованиям разработки данной проблематики (Лейбович Ф.А., Кожушко Л.Ф., Якупова Л.П., Горбачевская Н.Л., Никишена И.С., Кропотов Ю.Д., Строганова Т.А. и др.) [81, 41, 42, 43, 95,124].

Актуальной задачей представляется типология видов когнитивного дизонтогенеза, обоснованная мультидисциплинарно, и проводимая в русле клинико-психолого-нейрофизиологического подхода.

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель: Выделение и изучение видов когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями с аутистическими расстройствами, манифестирующими в раннем возрасте.

Задачи исследования:

4. Изучить соответствие диагностики когнитивного дизонтогенеза у детей с ранним началом эндогенных психических заболеваний с помощью Психологообразовательного теста и патопсихологических методик.

Гипотезы исследования:

Объект: когнитивная сфера детей с эндогенными заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами.

Предмет: проявления когнитивного дизонтогенеза у детей с ранним началом эндогенных заболеваний, протекающих с аутистическими расстройствами.

Группы испытуемых:

Критерии включения в экспериментальную группу: раннее начало эндогенного процесса у больных, наличие аутистических расстройств, лечение в стационаре. экспериментальная группа — 97 детей (19 девочек и 78 мальчиков) в возрасте 7 лет до 10 лет (средний возраст 8,75 лет), проходивших стационарное лечение в детской клинике Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук (НЦПЗ РАМН).

Критерии включения в контрольную группу: отсутствие обращений к специалистам за психолого-психиатрической помощью, отсутствие документально подтвержденной органической и эндогенной патологии ЦНС, обучение в общеобразовательной школе. контрольная группа - 80 здоровых детей (25 девочек и 55 мальчиков), учеников массовых московских школ (от 7до 10 лет, средний возраст 8,45 лет).

Методы исследования:

• экспериментально-психологический (исследовательский комплекс, включающий РЕР и патопсихологические методики.),

• нейрофизиологический метод (ЭЭГ картирование)

• математической статистики (пакет программ SPSS и Excel)

• клинический (консультации психиатров, анализ медицинской документации).

Все дети проходили комплексное обследование по Психологообразовательному тесту и патопсихологическим методикам. Экспериментальная группа дополнительно оценивалась психиатром НЦПЗ РАМН по шкале CARS.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается представительностью выборки, квалифицированным клиническим анализом, применением качественного клинико-психологического анализа и современных средств математической обработки данных (SPSS, версия 15; Microsoft Excel).

Теоретической и методологической основой выступают положения отечественной психологии о закономерностях нормального и аномального развития, обоснованные в трудах Л.С.Выготского, А.Р.Лурия, А.Н.Леонтьева, Б.Г.Ананьева, В.В.Лебединского, а также принципы качественного анализа и применения экспериментального метода в патопсихологии, обозначенные в работах Б.В.Зейгарник, Ю.Ф.Полякова.

Практическая значимость исследования. Выявленные в работе закономерности могут использоваться при проведении психологической диагностики и коррекции детей с рано начавшимися эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами. Коррекция может строиться на основе выявления зоны ближайшего развития посредством комплексного применения Психологообразовательного теста и патопсихологических методик. Разработанные принципы комплексной диагностики по патопсихологическим методикам и Психологообразовательному тесту могут быть использованы в практической деятельности медицинских психологов и специалистов-смежников с детьми, страдающими эндогенной психической патологией, а также в системе подготовки и повышении квалификации специалистов данного профиля.

Научная новизна исследования определяется тем, что в этой возрастной группе впервые реализован комплексный мультидисциплинарный подход к изучению когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с аутистическими расстройствами. В работе впервые выделены и описаны виды когнитивного дизонтогенеза у детей с эндогенной психической патологией. Впервые использован новый методический подход, позволяющий решать поставленные задачи посредством совместного применения качественных патопсихологических методик и количественных средств психологической оценки. На психологическом материале выявлена и описана связь степени выраженности нарушений психического развития (и познавательной деятельности) с клиническими (возраст начала заболевания, степень прогредиентности) и и нейрофизиологическими показателями (уровень медленной активности, в узкой полосе частот 4-5 Гц и мощность активности в бета 2-полосе).

Положения, выносимые на защиту:

3. Основными факторами, определяющими виды когнитивного дизонтогенеза, являются глубина аутистических расстройств (тяжесть заболевания) и возраст начала заболевания.

4. Для диагностики видов когнитивного дизонтогенеза эффективно комплексное применение стандартизованных количественных (РЕР) и нестандартизованных качественных (патопсихологические методики) средств психологической диагностики.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВИДОВ КОГНИТИВНОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА ПРИ РАНО НАЧАВШЕЙСЯ ЭНДОГЕННОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

3.1. Результаты оценки видов когнитивного дизонтогенеза по материалам исследования с помощью Психологообразовательного теста (PEP)

Психологообразовательный тест позволяет оценить уровень когнитивного развития ребенка с аномальным развитием. Результаты выполнения Психологообразовательного теста оценивались соответственно набранным балам по каждой из выделенных сфер. Если ребенок выполнял предлагаемые задания, то в таком случае результат оценки был положительным и, входил в комплексную оценку. В случае невыполнения ребенком предлагаемого задания, результат оценивался как отрицательный, согласно такой оценке ребенок может как опережать возрастную норму, так и отставать от нее, или демонстрировать более сложный диссоциированный вариант развития, сочетающий элемент отставания и опережения. Так как PEP включает когнитивные и аутистические сферы, то оценка общего профиля может сопоставляться как с патопсихологическими методиками, направленными на когнитивную сферу, так и с данными инструментальной оценки посредством шкалы CARS.

Итоговая комплексная оценка по результатам выполнения Психологообразовательного теста (PEP) разделила всех обследованных больных вошедших в экспериментальную группу, на три подгруппы с разным уровнем когнитивного развития. Следует отметить, что общим для всех больных детей было разной степени выраженности отставание по сфере мелкой моторики PEP, тогда как выполнение субтестов по остальным сферам PEP различалось. Варианты когнитивного развития были представлены диссоциированным сочетанием нормативного и опережающего развития с элементами отставания {первая подгруппа); диссоциированным отставанием от нормативного развития по некоторым сферам {вторая подгруппа); грубым отставанием от нормативного развития по всем сферам {третья подгруппа).

Дети первой подгруппы обнаружили по количественным показателям PEP психическое развитие, которое близко нормативному, а по отдельным сферам немного опережает нормативное. Несмотря на высокие средние оценки уровня психического развития, у детей данной подгруппы имеется диссоциация в развитии отдельных сфер психической деятельности. Развитие когнитивных представлений и вербальной зоны достигает высокого уровня, но отличается выраженной дезинтегративностью (несоответствие уровня развития отдельных сфер). Восприятие и крупная моторика оцениваются, как близкие к норме либо развиваются с опережением. Развитие тонкой моторики и зрительно-двигательной координации приближается к возрастному значению, тогда как развитие подражания отстает. Количество заданий, выполнение которых было, этим детям недоступно, минимальное. Все дети обнаруживали хороший темп работы, высокую продуктивность, интерес к предложенным заданиям.

Дети второй подгруппы показали, что психическое развитие по количественным показателям PEP отстает от нормативного развития. Наблюдается выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической" деятельности. Отставание отмечается в сферах подражания и когнитивных представлений (т.е. в коммуникации). При этом сфера когнитивных представлений отличается выраженной дезинтеграцией. Развитие тонкой моторики, зрительно-двигательной координации и вербальной зоны отстает в меньшей степени. Восприятие и крупная моторика развиваются с минимальной задержкой. С заданиями, требующими участия произвольного внимания и выполнения последовательности из нескольких действий, большинство больных справляются не всегда. Дезинтеграция выражается в попытках детей частично выполнять задания различной сложности, в то время как с полным выполнением даже простых заданий они не справляются. Темп работы и продуктивность деятельности больных данной подгруппы были низкими.

Дети третьей подгруппы продемонстрировали выраженную диссоциацию в развитии отдельных сфер, дезинтеграция проявлялась преимущественно в развитии когнитивных представлений. Максимально низким уровнем отличается развитие таких сфер, как подражание, когнитивные представления и вербальная зона. Большинство детей данной подгруппы редко используют фразовую речь, произнося фразы только в состоянии эмоционального напряжения, или вообще не пользуются фразовой речью. Для больных данной подгруппы характерна бездеятельность, редукция энергетического потенциала, отсутствие мотивации к какой-либо деятельности, за исключением стереотипного манипулирования стимульным материалом с использованием протопатических форм восприятия (облизывания, обнюхивания, трясения перед глазами). Темп работы и продуктивность деятельности больных данной подгруппы были очень низкими.

На основании анализа результатов, полученных испытуемыми трех описанных подгрупп, каждая из них была отнесена нами к разным вариантам когнитивного дизонтогенеза (нарушение познавательного развития). В соответствии с этим были выделены следующие виды:

•искаженный вид когнитивного дизонтогенеза (первая подгруппа) — 33 больных (7 девочек, 26 мальчиков); •дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза (вторая подгруппа) - 32 больных (7 девочек, 25 мальчиков); •регрессивно-дефектирующий вид когнитивного дизонтогенеза (третья подгруппа) - 32 больных (5 девочек, 27 мальчиков). На рисунке 1 представлены средние баллы по PEP детей нормативной выборки и детей с различными выделенными видами когнитивного дизонтогенеза. Очевидно, что нормативная выборка представляет собой вариант гармоничного развития по всем сферам. У детей с эндогенными психическими заболеваниями выявлена иная картина. Как видно из рисунка 1 дети с искаженным видом когнитивного дизонтогенеза характеризуются диссоциированным развитием по когнитивным шкалам (дезингтегративность когнитивных представлений и вербальной зоны при высоком уровне их развития), которое в некоторых компонентах немного опережает нормативное (по шкале восприятие), или отстает от нормативного (шкала мелкая моторика). норма ■ искаженный вид дефицитарный вид ■ регрессивно-дефектирующий вид

140

5 "I

I II III IV V VI шкалы PEP

Рисунок 1. Средние баллы по PEP детей нормативной выборки и детей с различными видами когнитивного дизонтогенеза.

Примечание: по оси абсцисс - сферы по PEP, представлены следующие шкалы: I - восприятие; II - мелкая моторика; III - когнитивные представления; IV - вербальная зона; V — общий балл когнитивных шкал (без доп.заданий); VI - общий балл когнитивных шкал; по оси ординат - средние значения сырых баллов по шкалам PEP.

Дети с дефицитарным видом когнитивного дизонтогенеза характеризуются выраженной диссоциацией в развитии разных сфер психической деятельности, степень выраженности отставания варьирует: восприятие развивается с минимальной задержкой, мелкая моторика отстает, наибольшее отставание отмечено в когнитивных сферах (когнитивные представления и вербальная зона).

Таким образом, все три выделенных вида когнитивного дизонтогенеза качественно отличаются как от нормы, так и между собой по уровню когнитивного развития.

Значимость различий между группами нормы и выделенных видов когнитивного дизонтогенеза оценивалась с помощью одновыборочного t-критерия Стьюдента, при этом в качестве сравниваемого значения (норматива) было выбрано максимально возможное (117). Такой выбор был сделан, так как для сравнения указанных выборок как независимых, необходимым условием является равенство дисперсий, а вычислить дисперсию для большинства показателей нормативной группы невозможно, в связи с тем, что все анализируемые показатели (кроме общего когнитивного балла) представляют собой константы. В результате статистически значимо (р < 0.001) от нормы отличались показатели по всем указанным сферам у всех выделенных видов когнитивного дизонтогенеза, кроме восприятия у искаженного вида когнитивного дизонтогенеза (t = 1.79, р = 0.083). Попарное сравнение показателей отдельных сфер PEP каждого из выделенных видов когнитивного дизонтогенеза показало достоверное различие по всем сферам (р < 0.001).

Результаты проведенного исследования убедительно показывают, что дети с эндогенными психическими заболеваниями, протекающими с расстройствами аутистического спектра, не представляют собой единую группу по уровню когнитивного развития. Психологообразовательный тест позволяет выделить разные виды когнитивного дизонтогенеза у данной категории больных.

3.2.0ценка выраженности аутизма в сопоставляемых группах детей с эндогенными психическими заболеваниями

Существенной характеристикой всех испытуемых экспериментальной группы было наличие аутистических расстройств разной степени выраженности. Степень выраженности аутизма может ассоциироваться с прогредиентностью заболевания. Соответственно чем выше балл по шкале CARS, тем более выражена глубина аутистических расстройств и тем выше прогредиентность эндогенного психического заболевания. Выраженность аутизма по выделенным видам когнитивного дизонтогенеза представлена в таблице 4.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Коваль-Зайцев, Алексей Анатольевич, Санкт-Петербург

1. Аведисова А. С., Файзуллоев А. Ф. Когнитивные функции и методы их изучения // Российский Психиатрический Журнал. 2003, № 1, С. 16-20

2. Адрианов О.С. О принципах структурно-функциональной организации мозга. М.: ОАО «Стоматология», 1999. 252 с.

3. Алейникова С.М. Особенности развития мыслительной деятельности у детей, больных шизофренией // Дисс. . канд. психол. н. М., 1984. - 189 с.

4. Алейникова С.М., Захарова Н.В. Сравнительное изучение особенностей перцептивной и мыслительной деятельности детей, больных шизофренией // Ж. Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1984, вып. 10.

5. Алфимова М.В. Наследственные факторы в нарушении познавательных процессов при шизофрении // Дисс. .докт. психол. н.- М., 2006.

6. Ананьев Б.Г. Избранные психологические труды. К постановке проблемы развития детского самосознания // Б.Г. Ананьев; под. ред. А. Бодалева и др. М. : Педагогика, 1980. - С. 35-37.

7. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем.— М, : Медицина, 1975.— 446 с.

8. Ахутина Т.В. Нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста. М.: МГППУ, 2002

9. Ахутина Т.В., Пылаева Н.М. Преодоление трудностей учения: нейропсихологический подход. С-Пб.: Питер, 2008. - 320 с.

10. Балахонов A.B. Ошибки развития. С-Пб., 2001, - с. 280

11. Бардиер Г., Ромазан И., Чередникова Т. «Я хочу!» Психологическое сопровождение естественного развития маленьких детей. // Практическая детская психология М., 1993, - с. 90.

12. Бардышевская М.К. Аутистическое развитие: проблемы диагноза и прогноза. Клиническая психология. Материалы первой международной конференции памяти Б.В.Зейгарник. М., МГУ, 2001, с. 33-37.

13. Бардышевская М.К. Диагностика психического развития ребенка, М., Акрополь, 2008; 124 с.

14. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статистика и динамика). 2-е изд. М., 1989.-253 с.

15. Башина В.М., Симашкова Н.В. Систематика форм течения детской шизофрении в свете отдаленного катамнеза // Ж. невр. и психиатр, им.С.С.Корсакова , 1989, т.89, вып.8 .

16. Башина В.М. Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999; 233 с.

17. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности.— М. : Медицина, 1966 — 349 с.

18. Бехтерев В.М. Объективная психология. М.: Наука, 1991, с.216-250.

19. Благосклонова Н. К., Новикова Л. А. Детская клиническая электроэнцефалография. — М.: Медицина, 1994. — 202 с.

20. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. -Воронеж, 1995.-640 с.

21. Блонский П.П. Развитие мышления школьника // Избранные педагогические и психологические сочинения. Т. 2. М., 1976.

22. Богданов Е.И. Методика исследования особенностей зрительного восприятия в условиях неполноты информации. // В кн. Вопросы экспериментальной патопсихологии. М., 1968. С.279-287

23. Болдырева С.И. Рисунки детей дошкольного возраста, больных шизофренией. М., 1974. 160 с.

24. Бурлачук Л.Ф. Исследование личности в клинической психологии (на основе метода Роршаха) Киев, 1979. - 176 с.

25. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической диагностике. Киев, 1989. 528 с.

26. Бурменская Г.В., Карабанова O.A., Лидере А.Г. Возрастно-психологическое консультирование: Проблемы психического развития детей. М.,1990. с. 136.

27. Буторина Н.Е.Особенности нарушения психического развития детей от больных шизофренией родителей: Дисс.д-ра мед. Наук. Челябинск-М., 1978,-401с.

28. Бэйли Н.Шкалы психомоторного развития детей от рождения до 42 месяцев (Bayley Scales of Infant Development Second Edition (second edition (BSID-II), 1993, сайт/www.mniip.org.)

29. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты. М., 2005. 159 с.

30. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков (особенности клиники и течения). М.: Медицина, 1971. 128 с.

31. Вроно М.Ш. Детская шизофрения и дизонтогенез (клинический аспект). В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста.:Труды Всесоюзного центра психического здоровья АМН СССР // Под ред. А.В.Снежневского. М., 1986. Т.З. - С.3-12. 22

32. Вундт В. Введение в психологию. С-Пб.: Питер, 2002, с.128.

33. Выготский Л.С. К проблеме психологии шизофрении//Советская невропатология, психиатрия и психогигиена, 1932, т. I, вып.8, с. 352-354.

34. Выготский Л.С. Собр. соч.: В 6-ти т. М., 1981-1986.

35. Выготский Л.С. Психология развития человека. Смысл, Эксмо М., 2005. 1136с.

36. Галкина Н.С., Боравова А.И. Спектрально-когерентный анализ альфа-ритма как рациональное направление в изучении развития ЦНС в раннем онтогенезе.- В сб.: Ритмы, синхронизация и хаос в ЭЭГ.- М., 1992.- с.17.

37. Гилберг К., Питере Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты. -СПб.: ИСПиП, 1998. 124 с.

38. Гончарова JI.B. Психологическая диагностика и коррекция раннего детского аутизма шизофренического спектра // Автореферат дисс. . канд. психол. н. М., 1997.

39. Горбачевская H.JL, Якупова Л.П., Кожушко Л.Ф., Башина В.М., Симашкова Н.В., Амелин С.Н. Топографическое ЭЭГ-картирование в детской психиатрии. // Физиол.человека. 1992. - Т. 18 . -N6. - С.40-48.

40. Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П. Особенности картины ЭЭГ у детей с разными типами аутистических расстройств. В кн.: Аутизм в детстве. М.:Медицина, 1999. с.131-170.

41. Горбачевская Н.Л. Особенности формирования ЭЭГ у детей в норме и при разных типах общих (первазивных) расстройств развития// Автореф.дисс.докт.биол.наук. М., 2000. -43с.

42. Горюнова A.B. Неврологические предшественники и маркеры предрасположенности к шизофрении // Автореф. дис. докт.мед.наук — М., 1995.

43. Гранит Р. Основы регуляции движений.— М.: Мир, 1973. 367 с.

44. Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. М., 1932. - 231 с.

45. Гуревич М.О., Озерецкий Н.И. Психомоторика. М.; Л., 1930.

46. Гурфинкель В. С, Коц Я. М., Шик М. JI. Регуляция позы человека.— М.: Наука, 1965.—256 с.

47. Диагностика умственного развития дошкольников // Под ред. Венгера Л.А., Холмовской B.B. М.: Педагогика, 1978, - 248 с.

48. Егорова Т.В. Особенности памяти и мышления младших школьников, отстающих в развитии. М., 1973. 150с.

49. Заззо Р. Психическое развитие ребенка и влияние среды //Вопросы психологии. 1987 №2,- С.111-134.

50. Захарова Н.В. Особенности развития зрительного восприятия у детей, больных шизофренией // Дисс. . канд. психол. н. М., 1985.

51. Зверева Н.В., Казьмина О.Ю., Каримулина Е.Г. Патопсихология детского и юношеского возраста. М., Академия, 2008, - 208 с.

52. Зверева Н.В., Коваль-Зайцев A.A. Диагностика когнитивного дизонтогенеза при расстройствах шизофренического спектра в детском возрасте. // Мир психологии, 2010, №1. с. 145-156.

53. Зверева Н.В., Рощина И.Ф. Проблемы дизонтогенеза в клинической психологии.// Культурно-историческая психология, 2008, №3. с. 39-42

54. Зейгарник Б.В., Биренбаум Г.В. К проблеме смыслового восприятия //Невропатология, психиатрия и психогигиена, т. IV, вып. 6, 1935 с. 5763.

55. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Академия, 1999. - 208 с.

56. Ильина О. Г. Диагностика когнитивного дефицита у больных шизофренией. // Ананьевские чтения 2004: Материалы науч.-практ. конф. 28-30 октября 2004 года; Под общ. ред. Л. А. Цветковой, Г. М. Яковлева. -СПб.: Изд-во СПбГУ, 2004. - 359 с.

57. Иовчук Н.М., Северный A.A., Морозова Н.Б. Детская социальная психиатрия для непсихиатров. М., 2006. 415 с.

58. Каган В.Е. Аутизм у детей. JL, 1981 190 с.

59. Каннер JI. Аутистические нарушения аффективного контакта /Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2010, №1, с.85-97.

60. Ковалёв В.В. Психический дизонтогенез, как клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста // Невропатология и психиатрия. М., 1981, т. 81, 10, с. 1505 - 1509.

61. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1985.

62. Козлова H.A. Клинические особенности шизофрении раннего детского возраста // Автореф. дис. .канд. мед.наук. М., 1967.

63. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы абилитации) // Автореф. дисс.докт.мед.наук. М.,1995

64. Кононова М.П. Руководство по психологическому исследованию психически больных детей. М., 1963.

65. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении. — М.: Рос. пед. агентство, 1997; М.: Педагогическое общество России, 2001.

66. Красноперова М.Г. Клиника и психопатология процессуального детского аутизма, протекающего с манифестными психозами и задержкой психического развития // Автореф. дисс.канд.мед.наук. — М.,2003

67. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М.: Изд-во МГУ, 1991.-256 с.

68. Кукуев JT. А. О структурных основах корковой регуляции движений // Жур. Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.—1986 —Т. 86, № 7.-С. 961-965.

69. Курек Н.С. Теории развития и регрессии психики. М., МГППУ, 2006

70. Лассан Л.П. Генетические и социальные факторы в развитии агрессивности про нарушения развития. // Физиология человека. Том 36, номер 1,2010-с. 41-48.

71. Лебединская К.С., Никольская О.С. Вопросы дифференциальной диагностики раннего детского аутизма // Диагностика и коррекция аномалий психического развития у детей. М., 1988

72. Лебединский В.В Некоторые актуальные проблемы детской патопсихологии// Ж. невр. и психиатр, им. С.С.Корсакова, 1971, № 10.

73. Лебединский В.В. Роль асинхронии развития в формировании патологических симптомов раней детской шизофрении // Вестн. Моск. унта. Сер. 14. Психология, 1980, № 1, с.41-53.

74. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.гМГУ, 1985г.-154 с.

75. Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р. Дети с нарушениями общения. М.: Просвещение, 1989.

76. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей в детском возрасте. М., 2003, - 144 с.

77. Лейбович Ф. А. Зависимость от возрастных и генетических факторов некоторых особенностей электроактивности головного мозга у больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. — 1975. — Т. 75, вып. 4. — С. 543.

78. Мазаева H.A. Подростковый возраст и шизофрения // Психиатрия, 2008, № 3.

79. Мамайчук И. И. Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции (На материале изучения детей и подростков с двигательными нарушениями): Автореф. дис. д-ра психол. наук. СПб., 2004. - 39 с.

80. Манелис Н.Г. Нейропсихологический подход к проблеме детского аутизма. // Клиническая психология. Материалы первой Международной конференции памяти Б.В.Зейгарник. М., 2001, с. 169-172.

81. Маховер К. Проективный рисунок человека. М., 2000. 158 с.

82. Мединский Е. В. Психосексуальный дизонтогенез у женщин, больных шизофренией.: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2007.

83. Мелешко Т.К. Об одной особенности мышления больных шизофренией // Вопросы психологии, 1966, 4, — с. 66-73.

84. Мелешко Т.К. Изменение избирательности мышления при шизофрении и проблема использования прошлого опыта // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1972, т. 72, с. 1675-1679.

85. Мелешко Т.К. Об особом типе формирования познавательной деятельности при шизофрении. В кн.: Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении. М., 1982,-С. 69-89.

86. Мелешко Т. К, Алейникова С. М., Захарова H В. Особенности формирования познавательной деятельности у детей, больных шизофренией. В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста/ под. ред. Вроно М. Ш. М. 1986.

87. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. СПб, Питер, 2008. -288 с.

88. Микадзе Ю.В. Нейропсихология индивидуальных различий в детском возрасте. // Автореф. дисс. докт. психол. наук. М., 1999.

89. Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный C.B. Ранний детский аутизм // Клиническая психиатрия раннего детского возраста. СПб.: Питер, 2001. -С.121-136.

90. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Динамика когнитивного дефицита у больных с первым эпизодом шизофрении и хроническим течением болезни при лечении кветиапином (сероквель)//Психиатрия и психофармакотерапия, 2005, №1,-С. 6-11.

91. Озерецкий Н.И. Метрическая шкала для исследования моторной одаренности у детей и подростков.- Ж. «Вопросы педологии», 1926.

92. Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. Л., 1938.

93. Поляков Ю.Ф. Патология познавательных процессов. В кн. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование. М., 1972, - с. 225-277.

94. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. -М., Медицина, 1974.

95. Поляков Ю.Ф. Проблемы и перспективы экспериментально-психологических исследований шизофрении. // В кн.: Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении. М., 1982, - С. 3-17

96. Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста // Сборник научных трудов под ред. Снежневского A.B., Вроно М.Ш. М., 1986.

97. Психологический словарь. // Под ред. В.П. Зинченко, Б.Г. Мещерякова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Педагогика-Пресс, 2001, с. 25-27.

98. Ремшмидт X. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение. М: Медицина, 2003. - 120 с.

99. Римашевская Н.В. Психические расстройства и особенности развития детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении.: Дисс. .канд. мед. наук.- М., 1989.- 200 с.

100. Римашевская Н.В. Дизонтогенез. В кн.: Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста./ Под общ. ред С.Ю.Циркина. СПб: Питер, 2001. С. 292-294.

101. Романова Е.С. Графические методы в практической психологии. С-Пб., 2001.

102. Романова Е.С., Потемкина О.Ф. Графические методы в психологической диагностике. М., 1991.

103. Рубинштейн С.Я. Психология умственно отсталого школьника. М., 1979.

104. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. С-Пб.: Питер Ком, 1999, с. 10-89.

105. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети: основы диагностической и коррекционной работы психолога. М., 2000. — 208с.

106. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Теория и практика оценки психического развития ребенка. Дошкольный и младший школьный возраст. — С-Пб.,2005.

107. Семенович А.В.Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте.- М., 2002.

108. Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства. — М.: Медицина, 1987. — 184 с.

109. Сергиенко Е.А. Раннее когнитивное развитие: новый взгляд. М.: ИПРАН,2006.

110. Серебровская О.В. Применение рисуночных тестов в диагностике. Ж. Психологическая наука и образование, 2006 , № 4.

111. Сидорова М.А. Нейрокогнитивные расстройства и их динамика в процессе лечения у больных юношеской приступообразной шизофренией и шизоаффективным психозом // Автореферат дисс. . канд. психол. н. -М., 2005.

112. Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте. // Автореф. дисс.докт. мед. н. М., 2006.

113. Симерницкая Э.Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе. -М.: МГУ, 1985.-200 с.

114. Симерницкая Э.Г. Экспресс-методика Лурия-90. М., 1990

115. Симеон Т.П. Шизофрения раннего детского возраста. М., 1948.

116. Снежневский A.B. Шизофрения и проблемы общей патологии // Вестник АМН, 1969,4, с. 3-8.

117. Соколова Е. В. Отклоняющееся развитие: причины, факторы и условия преодоления. Новосибирск: Изд. «Наука», 2003. — 284 с.

118. Соколова Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии. М., 1976. -128 с.

119. Строганова Т. А., Посикера И. Н. Ритмические компоненты детской ЭЭГ. — В кн.: Мозг и поведение младенца. — М., 1993. С. 86-114.

120. Строганова Т.А. Ритмы ЭЭГ, их свойства, развитие и роль в механизмах внимания у детей раннего возраста. // В сборнике материалов международной научной конференции «Физиология развития человека». М., 22-24 июня 2009г., с. 102-103

121. Сухарева Г.Е. Шизофрения у детей и подростков. Харьков, 1937.

122. Сухарева Г.Е. в кн.: Шизофрения. М., 1963.

123. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М., 1974.

124. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. Издание 2-е. М., 1998.

125. Тиганов A.C., Башина В.М., Современные подходы к пониманию аутизма в детстве. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2005; 105:8:4-13.

126. Ткаченко C.B., Бочаров A.B. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах // Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). Под. ред. Бовина Р.Я. С-Пб, 1991.

127. Ушаков Г. К. Детская психиатрия. — М.: Медицина, 1973.—392 с.

128. Фельдштейн Д.И. Психология развития личности в онтогенезе. М.,1989.

129. Филатова Т.В. Особенности познавательной деятельности при эндогенных депрессиях с «ювенильной астенической несостоятельностью». // Автореферат дисс. . канд. психол. н. М., 2000.

130. Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд.2-е. М.,1998.

131. Циркин С.Ю. Концептуальная диагностика функциональных расстройств при шизофрении: диатез и шизофрения. // Социальная и клиническая психиатрия. 1995, № 2.

132. Циркин С.Ю. (ред.) Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста С-Пб, Питер. Изд 2-е, 2004.

133. Шванцара И. Диагностика психического развития. Прага, 1978.

134. Шипицина JI.M. Детский аутизм. М.: Дидактика Плюс, 2001.

135. Шульц Д.П., Шульц С.Э. История современной психологии. / Пер. с англ. А.В. Говорунов, В.И. Кузин, Л.Л. Царук / Под ред. А.Д. Наследова. СПб.: Евразия, 2002, 532 с.

136. Эльконин Д.Б. Из научных дневников // Избран, психол. труды М., 1989

137. Эльконин Д.Б. К проблеме периодизации психического развития в детском возрасте. // Детская психология. Академия, 2004.

138. Юрьева О.П. Доманифестный период медленно текущей шизофрении у детей // Невропатология и психиатрия, т.67, 10, М., 1967, с. 1511-1515.

139. Юрьева О.П. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизофренией // Невропатология и психиатрия. Вып. 10, т.70, М., 1970, с. 1229-1235.

140. Abraham A., Windmann, S., McKenna P., Giintiirkiin О. Creative thinking in schizophrenia: The role of executive dysfunction and symptom severity // Cognitive Neuropsychiatry, Volume 12, Number 3, May 2007 , pp. 235-258(24).

141. Asarnow R. F., Nuechterlein K.H., Torquato R. et al. Cognitive neuropsychological abnormalities in the parents of children with a schizophrenic disorder. / Schizophrenia Research 24 (1997) p.45

142. Asarnow J.R.; Tompson, M.C.; and Goldstein, M.J. Childhood-onset schizophrenia: A followup study. Schizophrenia Bulletin, 20(4):599-617, 1994.

143. Asperger H. Die "auristischen Psychopathen" im Kindesalter. Archivfur Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 117:76-136, 1944.

144. Asperger H. Zur Differenrialdiagnose des kindlichen Autismus. Ada Paedopsychiatrica, 35:136-146, 1968.

145. Ayabe-Kanamuura S., Schicker I., Laska M., Hudon R., Distel H., Kobabyakaw T. and Saito S. Differences in perception of everyday odors: a Japanese-German cross-cultural study // Chem. Senses, 23, 1998, pp. 31-38.

146. Bailly D., Viellard M., Duverger H., Rufo M. Un diagnostic méconnu : la schizophrénie chez l'enfant An unrecognized diagnosis: schizophrenia in childhood. Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 652-659.

147. Barch D.M., Carter C.S. Factors influencing Stroop performance in schizophrenia//Neuropsychology, Volume 18 (3), 2004, pp. 477-484.

148. Barch D.M. The cognitive neuroscience of schizophrenia. Annual review of clinical psychology. 2005, pp. 321-353.

149. Bauml Karl-Heinz, Schnelzer Maria and Zimmer Alf. The influence of inversion on the judgment of facial and non-facial attributes // Acta Psychologica, Volume 96, Issues 1-2, June 1997, pp. 27-42.

150. Beck, Aaron T. A Cognitive Model of Schizophrenia// Journal of Cognitive Psychotherapy, Volume 18, Number 3, 2004 , pp. 281-288(8).

151. Bleuler, E. Die schizophrenen Geistesstörungen. Stuttgart, Germany: Thieme, 1972.

152. Braw Y., Bloch Y., Mendelovich S., Ratzoni G. Gal G., Harari H., Tripto A., and Levkovitz Y. Cognition in Young Schizophrenia Outpatients: Comparison of First-Episode With Multiepisode Patients// Schizophrenia Bulletin 2008, vol. 34 no.3 pp. 544-554.

153. Bruin E., Verheij,F., Wiegman, T., Ferdinand,.R.,F. Assessment of formal thought disorder: The relation between the Kiddie Formal Thought Disorder

154. Rating Scale and clinical judgment. Psychiatry Research Volume 149, Issues 13, 15 January 2007, Pages 239-246/

155. Brune Martin. Theory of mind and the role of IQ in chronic disorganized schizophrenia// Schizophrenia Research, Volume 60, Issues 1, 1 March 2003, Pages 57-64.

156. Brunei E.; Sarfati Y.; Hardy-Bayle M.-C.; Decety J. Abnormalities of brain function during a nonverbal theory of mind task in schizophrenia// Neuropsychologia, Volume 41, Number 12, 2003 , pp. 1574-1582(9).

157. Cannon T. D., Bearden C.E., Rosso I. M., Sanchez L. E.,et al. Childhood Cognitive Functioning in Schizophrenia Patients and Their Unaffected Siblings: A Prospective Cohort Study// Schizophrenia Bulletin, 26(2):379-393, 2000

158. Chapin K., McCown J., Vann L., Kenney D. and Youssef I. Activation and facilitation in the lexicon of schizophrenics // Schizophrenia Research, Volume 6, Issue 3, March 1992, pp. 251-255.

159. Cienfuegos A.; March L.; Shelley A.-M.; Javitt D.C. Impaired categorical perception of synthetic speech sounds in schizophrenia A case for preeminence of temporal processing// Biological Psychiatry, Volume 45, Number 1, 1 January 1999 , pp. 82-88(7).

160. Cohen J.D., Ganguli R., Carter C., Brar J., Nichols T., DeLeo M., Mintun M. Hypofrontality and working memory dysfunction in schizophrenia// Biological Psychiatry, Volume 37 (9), 1995.

161. Danion J-M., Rizzo L., Bruant A. Functional Mechanisms Underlying Impaired Recognition Memory and Conscious Awareness in Patients With Schizophrenia// Archive of General Psychiatry Volume 56 (7), July 1999, pp. 639-644.

162. Davalos D.B.; Kisley M.A.; Ross R.G. Deficits in auditory and visual temporal perception in schizophrenia// Cognitive Neuropsychiatry, Volume 7, Number 4, 1 November 2002 , pp. 273-282(10).

163. Davis M. and Whalen P.J. The amygdala: vigilance and emotion // Mol. Psychiatry, 6, 2001, pp. 13-34.

164. Edwards J.; Pattison P.E.; Jackson H.J.; Wales R.J. Facial affect and affective prosody recognition in first-episode schizophrenia// Schizophrenia Research, Volume 48, Number 2, 30 March 2001 , pp. 235-253(19).

165. Fish B., Marcus H., Auerbach J., Purdue, S. Infantsat risk for schizophrenia: Sequelae of genetic neurointegrative defect. //Archives of General Psychiatry, 49:221-235, 1992.

166. Frith Uta. What is Autism? //Autism: explaining the enigma. Blackwell Publishing, 2003, pp. 5-11.

167. Gabrovska V.; Laws K.; McKenna P.J. Visual object perception in schizophrenia: further evidence for a selective impairment in semantic memory // Schizophrenia Research, Volume 24, Number 1, March 1997 , pp. 103-103(1).

168. Goro T., Shuji M., Hiroyuki I., et al. Clear distinction between preattentive and attentive process in schizophrenia by visual search performance // Psychiatry Research, Volume 149, Issues 1-3, 15 January 2007, Pages 25-31.

169. Green Melissa J., Uhlhaas Peter J., Coltheart Max. Context Processing and Social Cognition in Schizophrenia // Current Psychiatry Reviews, Volume 1, Number 1, January 2005 , pp. 11-22(12).

170. Hemsley D.R., Phil M. The schizophrenic experience: taken out of the context? // Schizophrenia Bulletin, Volume 31, January 2005, pp. 43-53.

171. Hoekert Maijolijn, Kahn Rene S., Pijnenborg Marieke, Aleman Andre. Impaired recognition and expression of emotional prosody in schizophrenia: Review and meta-analysis// Schizophrenia Research 96 (2007) 135-145.

172. Homburger, A. Vorlesungen über Psychopathologie des Kindesalters. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1926.

173. Hooker, Christine; Park, Sohee. You must be looking at me: The nature of gaze perception in schizophrenia patients // Cognitive Neuropsychiatry, Volume 10, Number 5, November 2005 , pp. 327-345(19).

174. Ihnen G.H.; Penn D.L.; Corrigan P.W.; Martin J. Social perception and social skill in schizophrenia// Psychiatry Research, Volume 80, Number 3, 21 September 1998, pp. 275-286(12).

175. Ito M.; Shiragata M.; Kanno M.; Mori Y.; Hoshino K.-y.; Niwa S.-i. Social cue perception in Japanese schizophrenic patients // Schizophrenia Research, Volume 34, Number 1, 9 November 1998 , pp. 113-119(7).

176. Izawa R.; Iwawaki A.; Ohta K.; Matsushima E.; Torn M. Temporal disintegration of visual perception in schizophrenia // Schizophrenia Research, Volume 24, Number 1, March 1997 , pp. 110-110(1).

177. Izawa R.; Yamamoto S. Spatio-temporal disintegration of visual perception in schizophrenia as revealed by a novel cognitive task, the Searchlight Test // Schizophrenia Research, Volume 53, Number 1, 1 January 2002 , pp. 67-74(8).

178. Jaaskelainen Erika et al., Associations between early development and outcome in schizophrenia — A 35-year follow-up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort- Schizophrenia Research, 99 (2008) 29-37

179. Jarrett C. B.; Phillips M.; Parker A.; Senior C. Implicit motion perception in schizotypy and schizophrenia: A Representational Momentum study // Cognitive Neuropsychiatry, Volume 7, Number 1,1 February 2002 , pp. 1-14(14).

180. Jones L. A. Cardno A. G.a, b, Sanders R. D.a, Owena M. J. and Williams J. Sustained and selective attention as measures of genetic liability to schizophrenia // Schizophrenia Research, Volume 48, Issues 2-3, 30 March 2001, Pages 263-272.

181. Kanner, L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2:217-250, 1943.

182. Kanner, L. Child Psychiatry. 3rd ed. Oxford, England: Black well, 1957.

183. Karatekin C.; Asarnow R.F. Exploratory Eye Movements to Pictures in Childhood-Onset Schizophrenia and Attention-Deficit. Hyperactivity Disorder (ADHD) // Journal of Abnormal Child Psychology, Volume 27, Number 1, February 1999 , pp. 35-49(15).

184. Keshavan M. S., Diwadkar V. A, Montrose D. M. et al. Premorbid indicators and risk for schizophrenia: A selective review and update // Schizophrenia Research, Volume 79, Issue 1, 1 November 2005, Pages 45-57

185. Koenen K. C., Moffitt T. E., Roberts A. L., Martin L. T., Kubzansky L. et al. Childhood IQ and adult mental disorders: A test of the cognitive reserve hypothesis. Am J Psychiatry 2009; 166:50-57

186. Kraepelin, E. Psychiatrie. 8th ed., Vol. 3, Part 2. Leipzig, Germany: Barth, 1913.

187. Kropotov J. D. Quantitative EEG, Event-Related Potentials and Neurotherapy. // Academic Press, London NW1 7BY, UK. First edition 2009

188. Kurylo D., Pasternak R., Silipo G., Javitt D., Butler P. Perceptual organization by proximity and similarity in schizophrenia // Schizophrenia Research 95 (2007) 205-214.

189. Lee S-H.; Chung Y-C.; Yang J-C.; Kim Y-K.; Suh K-Y. Abnormal speech perception in schizophrenia with auditory hallucinations // Acta Neuropsychiatrica, Volume 16, Number 3, June 2004 , pp. 154-159(6).

190. Lencer R.; Trillenberg-Krecker K.; Schwinger E.; Arolt V. Schizophrenia spectrum disorders and eye tracking dysfunction in singleton and multiplex schizophrenia families // Schizophrenia Research, Volume 60, Number 1, 1 March 2003, pp. 33-45(13).

191. Leonhard, K. Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte Ätiologie: 2nd ed. Berlin, Germany: Akademie-Verlag, 1986.

192. Liu S., Chiu C., Chang C., Hwang T. et al. Deficits in sustained attention in schizophrenia and affective disorders: stable versus state-dependent markers? // American Journal of Psychiatry 159, June 2002, pp. 975-982.

193. Lutz, J. Kinderpsychiatrie. Zurich, Switzerland: Rotapfel, 1972.

194. Manschreck T., Maker B., Candela S. Earlier Age of First Diagnosis in Schizophrenia Is Related to Impaired Motor Control // Schizophrenia Bulletin, 30(2):351-360,2004.

195. Marneros, A.; Andreasen, N.C.; and Tsuang, M.T., eds. Negative Versus Positive Schizophrenia. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1991. pp. 219-242.

196. Marsh P.J., Lazzaro I., Manor B.R. et. al. Facial expressions of emotion and visual scanpaths in attention-deficit hyoeractivity disorder and first-episode psychosis // Schizophrenia Research, Volume 41/1, 2000.

197. Martin M. Der Verlauf der Schizophrenie im Jugendalter unter Refrabilitationsbedingungen. Stuttgart, Germany: Enke, 1991.

198. Mednick S.A., Schulsinger F. Kinder schizophrener Eltern. In: Remschmidt, H., ed. Psychopathologie der Familie und kinderpsychiatrische Erkrankungen. Bern, Switzerland: Huber, 1980. pp. 35-49.

199. Möller H.J. The assessment of cognitive impairment would be a relevant addition to the criteria for diagnosing schizophrenia // World Psychiatry. 2008 February; 7 (1): pp. 33-46.

200. Nagelschmidt U. Neurokognitive Performanzmerkmale in einer nicht-klinischen Stichprobe // Diplomarbeit, Universität Oznabruk, 1999.

201. Niemi L. T., Suvisaari J. M; Tuulio-Henriksson A.; Lönnqvist J. K. Childhood developmental abnormalities in schizophrenia: evidence from high-risk studies. Schizophrenia research 2003; 60(2-3):239-58.

202. Niendam T. A., Bearden C. E., Rosso I. M.,. Sanchez L. E. et .al. A Prospective Study of Childhood Neurocognitive Functioning in Schizophrenic Patients and Their Siblings // Am J Psychiatry 2003; 160: 2060-2062

203. Nuechterlein K.H., Barch D.M. Gold J.M., Goldberg T.E., Green M.F., Heaton R.K. Identification of separable cognitive factors in schizophrenia // Schizophrenia Research, Volume 72, 2004, pp. 29-39.

204. Ott S.L., Roberts S., Rock D. et al. Positive and negative thought disorder and psychopathology and childhood among subjects with adulthood schizophrenia. // Schizophrenia Research, 58 (2002).

205. Penn D., Ritchie M., Francis J., Combs D., Martin J. Social perception in schizophrenia: the role of context // Psychiatry Research, Volume 109, Number 2, 15 March 2002 , pp. 149-159(11).

206. Remschmidt, H. Schizophrenic psychoses in children and adolescents. Triangle, 32:15-24, 1993.

207. Remschmidt, H.; Martin, M.; Schulz, E.; Gutenbrunner, C; and Fleischhaker, C. The concept of positive and negative schizophrenia in child and adolescent psychiatry (1996).

208. Rosso I. M., Bearden C. E., Hollister J. M., Qasperoni T. L. Childhood Neuromotor Dysfunction in Schizophrenia Patients and Their Unaffected Siblings: A Prospective Cohort Study // Schizophrenia Bulletin, 26(2):367-378, 2000.

209. Rutter, M.L.; Shaffer, D.; and Sturge, C. A Guide to a Multi-axial Classification Scheme for Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence. London, England: Frowde & Company, 1976.

210. Schiffman J., Sorensen H., Maeda J., Mortensen E. Childhood Motor Coordination and Adult Schizophrenia Spectrum Disorders // Am J Psychiatry 2009; 166:1041-1047

211. Schopler E., Reichler R.: Psychoeducation Profile. Baltimor, University Park Press (1979).

212. Schopler E., Mesibov G., Shingley R., Bashford A.: Helping autistic children though their parents. In: Schopler Eric, Mesibov Gary B. (Eds): The effect of autism on the family. New York, Plenum Press, (1984)

213. Schopler, E., Reichler, R. J., & Renner, B. R. The Childhood Autism Rating Scale. Los Angeles: Western Psychological Services (1988).

214. Schopler E., Reichler R., Bashford A., Lansing M., Marcus L. PEP-R., Entwicklungs-und Verhaltensprofil. Verlag moderns lernen, Dortmund, (2000).

215. Sergi M.J.; Green M.F. Social perception and early visual processing in schizophrenia // Schizophrenia Research, Volume 59, Number 2, 1 February 2003, pp. 233-241(9).

216. Shamay-Tsoory Simone G., Shur S., Barcai-Goodman L. et al. Dissociation of cognitive from affective components of theory of mind in schizophrenia // Psychiatry Research, Volume 149, Issues 1-3, 15 January 2007, Pages 11-23.

217. Sponheim S., Surerus-Johnson C., Leskelaa J. et al. Proverb interpretation in schizophrenia: the significance of symptomatology and cognitive processes // Schizophrenia Research, Volume 65, Issues 2-3, 15 December 2003, Pages 117123.

218. Sweet L.H.; Primeau M.; Fichtner C.G.; Lutz G. Dissociation of affect recognition and mood state from blunting in patients with schizophrenia // Psychiatry Research, Volume 81, Number 3, 14 December 1998 , pp. 301-308(8).

219. Toomey R.; Schuldberg D.; Corrigan P.; Green M.F. Nonverbal social perception and symptomatology in schizophrenia // Schizophrenia Research, Volume 53, Number 1, 1 January 2002 , pp. 83-91(9).

220. Vourdasa A., Pipeb R., Corrigallb R., Frangoua S. Increased developmental deviance and premorbid dysfunction in early onset schizophrenia // Schizophrenia Research 62 (2003) 13- 22.

221. Werry J.S. Child and adolescent (early onset) schizophrenia. // Journal of Autism and Developmental Disorders, 22:601-624, 1992.

222. Williamson P. The Evolving Concept of Schizophrenia // Mind, brain, and schizophrenia. Oxford: University Press, 2006.

223. РИСУНКИ ДЕТЕЙ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ГКонтрольная группа а) Рисунок мальчика 8 летб) Рисунок девочки 8 лет в) Рисунок мальчика 7,5 лет1.. Экспериментальная группа

224. Искаженный вид когнитивного дизонтогенезаа) Рисунок мальчика 8,5 летб) Рисунок девочки 9 лет в) рисунок мальчика 9 лет1 С гт-гг^ ! : 1'. 1. V ' . у*» ' А** 71 // / / } / j

225. Дефицитарный вид когнитивного дизонтогенеза а) Рисунок девочки 8 лет б) Рисунок мальчика 9,5 лет