автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Влияние поведенческого фактора риска (тип А) у больных ишемической болезнью сердца на некоторые клинико-биохимические и психологические показатели в период операционного стресса

Автореферат диссертации по теме "Влияние поведенческого фактора риска (тип А) у больных ишемической болезнью сердца на некоторые клинико-биохимические и психологические показатели в период операционного стресса"

Л\ИИИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

ДАНЬКО

Андреи Олегович

ВЛИЯНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ФАКТОРА РИСКА (ТИПА) У БОЛЬНЫХ И Ш ЕМ И ЧЕС КОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА НЕКОТОРЫЕ КЛ И Н И КО-БИОХИМИ ЧЕСКИ Е И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПЕРИОД ОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА

Специальности: 19.00.04 —медишшская психология 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1932

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. Л\. Кирова.

Научный руководител ь:

доктор медицинских наук профессор С. Д. Положенцев.

Официальные оппоненты:

'доктор медицинских наук профессор Б. Д. Карвасарский;

доктор медицинских наук профессор Ю. М. Губачев.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный университет, факультет психологии. _

Защита диссертации состоится / ^ 1992 года

в 14 часов на заседании специализированного совета Д 084.13.01 по защите докторских диссертаций Санкт-Петербургского научно-исследова-, тельского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева (103019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке института.

Автореферат разослан Ю. УШ 1991' года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А. М. Шерешевскнй

■ >:.чая

' " i ' 'r'.ri - 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Одной из наиболее острых проблем« современной медицины является проблема ишемической оолезни сердца (ИБС) в силу ее широкой распространенности, приводядей к ранней инвалидизации и высокой смертности огромное число людей во всех промышенно развитых странах мира, со значительном "омоложением" ее грозного осложнения - инфаркта миокарда (Гасилин В. С. и соавт. , 1987; Ламбич И. С. и соавт. , 1990; Оганов Р. Г. , 1990; Павлова Л. И. и соавт. , 1991; Чазова Л В. , 1991 ).

Наиболее важными факторами риска ишемической болезни сердца считают артериальную гипертензию, дислипопротеидемию, курение, ожирение, сахарный диабет, наследственную предрасположенность, недостаточную физическую активность и многие другие (Соколок Е. И. и соавт. , 1990; Александров А. А., 1991; Еалахметова С. А. и соавт., 1991; Каленич О. С. и соавт. , 1991; Калинина Л. М. и соавт., 1931; Соловьев Л. а и соавт. , 1991; Титов RR, 1991).

Однако, как показывают данные клинических и эпидемиологических исследований, инфаркт миокарда и другие формы ишемической болезни сердца нередко возникает у лиц, у которых отсутствухтг перечисленные Факторы риска, и, следовательно, в генеэе ишемической болезни сердца играют роль, и другие причины.

Результаты исследований дают немало оснований предположить, что одним из них является концепция поведенческого фактора риска (тип А), получившая широкое распространения и подтверждение как фактор риска развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда (?айцев R П. и соавт., 1909; Evans P.D., 1990; Edwards J. R. et al. , 1990; Kass S.J. et al. , 1990; Полояенцев С. Д., Руднев Д. А., 1990; Vogel Н. et al. , 1990; Соколов Е. И. и соавт.,

1991; Sutherland V.J. et al., 1991; Volkmer R.E. et al., 1991).

( Изучение Сольных ИБС различных поведенческих типов (А,АБ,Е) в условиях хирургического стресса (операции аортокоронарного шунтирования), выявляющего, существенные различия психологических и биохимических механизмов' адаптации, а также характера и степени атеросклеротического поражения коронарного русла имеет теоретический и практический интерес для разработки критериев профилактики прогрессирования атеросклероза и ишеыической болезни сердца.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось изучение влияния поведенческого фактора риска ишеыической болезни сердца (тип А) на некоторые клинико-биохимические и психологические показатели в период операционного стресса.

Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Выделить среди больных ИБС группы лиц с различными поведенческими типами (А.АБ.Б) и изучить их психологический статус в период хирургического стресса (операции АЩ).

2. Определить состояние липидного обмена и системы вторичного гемостаза у исследуемых групп больных в период операционного стресса и связь их показателей с основными компонентами поведения типа А по данным корреляционного анализа.

3. Изучить характер гормонального ответа больных ИБС различных поведенческих типов в ответ на операционный стресс.

4. С помощью селективной коронарографии определить характер и степень поражения коронарного русла у больных ИБС различных поведенческих типов (А,АБ,Б).

Научная новизна.

Впервые проведено изучение психологической структуры лич-

ности больных ИБС в зависимости от поведенческого типа (АРАБ,Б) в условиях хирургического стресса (операции АКШ).

В исследуемых группах больных ИБО выявлены существенные различия по характеру психологического и биохимического реагирования на операционный стресс.

В зависимости от поведенческого типа (А,АБ, Б) больных ИБС в предоперационном периоде изучено состояние тревоги как эмоциональной реакции на стресс.

Установлено, что поведенческий фактор риска ИБС (тип А) является характеристикой, способствующей у лиц данной группы прог-рессированию нарушений липидного обмена и изменению вторичного гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

Впервые изучен гормональный ответ гипофизарно-надпочечнико-вой системы и щитовидной железы у больных ИБС различных поведенческих типов з ответ на операционный стресс.

С помошью селективной коронарографии у больных ИБС .различных поведенческих типов (А.АБ,Б) было изучено состояние коронарного русла и выявлены существенные различия в исследуемых группах по характеру и степени его поражения.

Установлена зависимость нарушений липидного обмена, системы вторичного гемостаза, изменений гормональной активности, а также характера и степени поражения коронарного русла от основнух компонентов поведения типа А.

Практическая ценность работы.

Обследование больных ИБС различных поведенческих типов (А,АБ,Б) в условиях операционного стресса позволяет выявить существенные различия психологических и биохимических механизмов адаптации исследуемых групп к воздействию экстремальных факторов. 4*

- 4 - .

Использование методик для научения психологических особенностей и структуры личности лиц типа А показало их значимость для выявления среди больных ИБС лиц с выраженной степенью коронарного атеросклероза , тяжестью течения основного заболевания и повышенного риска инфаркта миокарда, что является важным для проведения среди данной группы больных модификации поведения ти-1 па А.

•'Выявлено, что первые два этапа операции (от вводной анесте-вии до этапа полного искусственного кровообращения) во многом гавиеят от исходного психологического состояния больного. Выделение поведенческих типов (А.АБ.Б) в дооперационном периоде может существенно влиять на качество анестезии, Еыбор дозы анестетиков и расширение медикаментозных средств, влияющих на гемодинамические показатели у больных ИБС.

Психологическое обследование с целио выделения лиц различных поведенческих типов имеет важное значение для предоперационной подготовки больных, их послеоперационного ведения, вторичной профилактики ИБС, в том числе модификации поведения типа А.

Положения, которые выносятся на защиту.

1. Психологический статус больных ишеыической болезнью сердца с поведенческим фактором риска (тип А) в период операционного стресса характеризуется повышенной социальной активностью, энергичностью, склонностью к межличностным контактам, а также высоким уровнем тревожности, агрессивностью, раздражительностью и нетерпеливостью. Психическая напряженность перед операцией является мешаюшим фактором и показателем затрудненности предоперационной адаптации. Качество анестезии во время операции АКШ во многом аависило от исходного психологического состояния больного. У лиц типа А адекватная анестезия требовала применения

больших доз фентанила и инфузионной терапии периферическими ва-эодилататорами, в отличие от лиц типа Б. В предоперационном и послеоперационном периодах необходимо сочетание психотерапевтических и фармакологических методов модификации поведения типа А.

2. У больных ишемической болезнью сердца поведенческого типа А в период хирургического стресса регистрируются выраженные изменения липидного обмена и гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза, на что достоверно указывали высокое содержание холестерина, изменение показателей коагулограммы и тромбо-эластограммы. Данные корреляционного анализа выявили зависимость состояния липидного обмена и свертывающих факторов системы гемостаза с отдельными компонентами поведения типа А.

3. Гормональный ответ лиц поведенческого типа А в ответ на хирургический стресс (операцию АКШ) характеризуется гиперреактивностью гипофазарно-надпочечниковой Системы и гормонов щитовидной железы. В предоперационном периоде отмечено достоверно высокое содержание в крови кортизола, альдостерона, трийодтиро-нина и тироксина у лиц поведенческого типа А, в отличие от лиц противоположного типа Б.

4. Селективная коронарография выявила у лиц поведенческого типа А более тяжелые формы атеросклероза коронарных артерий с их диффузным поражением, преобладанием суммарного процента стеноза артерий сердца, что подтверждает у лиц данной группы более тяжелое течение основного заболевания и высокий риск развития инфаркта миокарда.

Реализация работы.

Психологическое обследование больных ИБС с целью выявления лиц различных поведенческих типов (А.АБ.Б), изучение их психологических особенностей и структуры личности внедрено в практику в

Я Зад 60 %

ВЫедА имени С. Ы. Кирова.

Ревультаты исследований используются при чтении лекций i проведении практических занятий на кафедре общей терапии N Í ВЫедА имени С. М. Кирова.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке на страницах i сострит из введения, lV-глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 105 отечественных и 183 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследований.

Всего обследовано 113 больных с диагнозом ишемической бо лезии сердца (ИБС),находящихся на стационарном лечении в клини ках обшей терапии N 2 и сердечно-сосудистой хирургии имени про фессора П. А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С. М.Ки рова. Все больные поступали в клиники для отбора и проведени операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Обследованный кон тингент был мужского пола в возрасте от.32 до 64 (средний воз раст- 49,02 + 0,67) лет. Продолжительность заболевания у больнь ИБС колебалась от 6 месяцев до 23 лет, составив в среднем п группе- 5,11 + 0,43 года

Диагноз ИБС устанавливался на основании анамнеза, клини ческой картины заболевания, лабораторно-инструментального обсле дования, в том числе положительных данных велоэргометрической фармакологических проб. Окончательный диагноз подтверждался прс

- 7 -

ведением селективной коронарографии.

Из 113 Сольных у 99 (87,6Х) был исследован характер и степень поражения коронарного русла, Бб (49,62) была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда

Операция АКШ является экстремальным фактором, нарушающим динамический гомеостаз психологических, биохимических и физиологических процессов. Является причиной смешанного стресса, обусловленного одновременным действием на организм как эмоциональных, так и физических стрессоров. По нашему мнению,обследование больных в данных условиях позволяет определить степень и выраженность неспецифических реакций в разных системах организ-. ма.

В дооперационном периоде проводилось анамнестическое, характерологическое и психологическое обследование больных с применением общепринятых психологических методик (опросник Джен-кинса,психодиагностическая шкала поведения типа А, иестнадцати-факторный опросник Кэттелла, сокращенный многофакторный опросник для изучения личности-СМОЛ), а также с целью определения состояния тревоги как эмоциональной реакции на стресс - опросник Спил-бергера Ч. Д. в модификации Ханина ICIJL (1978).

Исследование биохимических показателей крови в предоперационном и послеоперационном периодах проводилось в Центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии

I

имени С. М. Кирова на биохимическом автоанализаторе "Spectrum" фирмы "Abbott" (США).

Исследование системы гемостаза у больных в предоперационный период включал изучение основных показателей коагулограммы и тромбоэластограммы. Запись процесса свертывания крови и образования сгустка осуществлялась на гемокоагулографе ГКГМЬОЗ.

С целью исследования гормонального ответа у больных ИБС на операционный стресс (операцию АКШ) в предоперационном периоде был проведен радиоиммунологический анализ содержания, гормонов коры надпочечников (кортиэол, альдостерон), щитовидной железы (тироксин, трийодтиронинК с помощью стандартных наборов : для кортиэола - CORTISOL RIA KIT фирмы "IM C0RT" («ранция), для аль-достерона - SB-ALDO-2 фирмы "SORIN BIOMEDICA" (Италия), для тироксина - рио-Т4-ПГ (Минск), для трийодтиронина - рио-ТЗ-ПГ (Минск).

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось в 12-классических отведениях и дополнительных по Небу. Диагноз ишемической болезни сердца подтверждался результатами ряда нагрузочных проб: велоэргометрии и фармакологической пробы с дипи-ридамолом. Велоэргометрия (ВЭМ) осуществлялась в положении больного сидя на велоэргометре фирмы "Ыедикор" (Венгрия).

Коронарография всем больным выполнялась в клинике сердечно-сосудистой хирургии имени профессора П. А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С. к. Кирова на рентгенангиографи-ческой установке фирмы " Siemens " (ФРГ). Исследование состояния коронарного русла проводилось по методике Джадкинса (Judkins, 1967).

Степень поражения коронарных артерий оценивалась по классификации Петросяна Ю.С. и Зингермана JL С. (1974). Суммарная оцен-. ка поражения коронарного русла проводилась по методу Петросяна Ю, С. и Иоселиани Д. Г. (1976).

Статистическая группировка , обработка материалов и их анализ осуществлялся на персональном компьютере IBM AT с использованием пакетов прикладных статистических программ "SuperCalc4" и "Statgraphlcs Statistical Graphics System".

- 9 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате- обработки данных психологического обследования ИЗ больных ИБС в предоперационном периоде к поведенческому типу А отнесено 49 (43,4%) больных, к промежуточному типу АБ- 30 (26,52) и к типу Б- 34 (30,17.) больных. Как показали исследования, проведенные Маклаковым А. Г. (1991), распространенность поведенческого типа А среди молодых здоровых мужчин в возрасте от 18 до 20 лет составляет 15%. Из этого следует, что среди больных ИБС лица с поведенческим фактором риска (тип А) встречаются в 2,9 раза чаще. Аналогичные результаты были получены в ряде • исследований (Keys et al. ,1975; Cohen et al. ,1975; Rosenman et al. ,1975; Bass,1984; Kornltzer, 1985; Ggllacher . J. E. et al. , 1988).

Анализ данных показал, что распространенность поведения типа А среди всех больных ИБС максимально выражена в возрасте 40-55 лет и в зависимости от возрастного ценза составила: до 35 лет-2%; 36-40лет-8,27.; 41-45 лет-28,6%; 46-50 лет-24,'5%; 51-55 лет-22,4%; 56-60 лет-8,2%; 61-65 лет-6,1% .

Среди перенесших инфаркт миокарда, лиц поведенческого типа А было 39 (48,1%) человек, промежуточного типа АБ-19 (23,5%) и поведенческого типа Б-23 (28,4%) больных. Следовательно,1,у обследованных больных ИБС поведенческого типа А по анамнестическим данным возникновение ИМ отмечалось в 1,7 раз чаще (р<0,01). Среди лиц поведенческого типа А - 25% больных перенесли повторный инфаркт миокарда, среди лиц типа Б они составили - 12%. Таким образом, риск повторного инфаркта миркарда у лиц типа А выше в 2 раза.-

Обнаружены также характерные различия в анализируемых грул-

3 •)«<,> éoí

пах по обширности и глубине поражения миокарда. Среди больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда лица поведенческого типа А составили 52,1*. что в 1,7 раза больше, чем лиц поведенческого типа Б (р<0,05).

• < N

Нами также отмечено, ; что поведенческий фактор риска ИБС г(тип А), по сравнению с типом Б, встречался чаще у больных ИБС с высшим образованием (р<0,05), у лиц. имеющих подчиненный состав по работе (р<0,05) и отягоданный по ИБС анамнез (р<0,05). Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь чаще встречалась у лиц поведенческого типа А (р<0,05).

Для изучения психологических особенностей и структуры личности лиц типа А нами использованы шестнадцатифакторный опросник Кэттелла (16-РР) и сокращенный многофакторный опросник для и.зследования личности (СМОЛ).

Больные ИБС с поведенческим фактором риска (тип А) в сравнении с лицами типа Б имели достоверно более высокие значения по факторам Ь (соревновательность,подозрительность-независимость, ' доверчивость)(р<0,01); 01 (радикализм-коноерватизм)(р<0,05); 04 (напряженность - расслабленность)(р<0,05) опросника Кэттелла.

Полученные характеристики свидетельствуют о том, что лицам поведенческого типа А свойственна предубежденность и настороженность в общении, недоверчивость, эгоцентричность, настойчивость, раздражительность. Они не терпят конкуренции, слабо поддаются влиянию других людей, их характеризует высокий уровень тревожности и беспокойства (фактор Ц. Лица данной группы стремятся быть хорошо информированными, но никакую информацию не принимают на веру, ко всему относятся скептически, все стараются проанализировать и понять сами (фактор 01). У больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А) более выражены напряженность, воз-

Суждение, что предполагает у них наличие механизма сдерживания эмоций. Для них характерна эмоциональная неустойчивость, раздражительность и нетерпеливость (фактор 04).

Лица поведенческого типа А в сравнении с лиц,-ми типа В об-ладахл1 достоверно повышенными оценками по шкалам Ра (параной-яльность)(р<0,05); РЬ (психастения) (р<0,001); Зс (шизоидность) (р<0,001); Ма (гипомания)(р<0,05); Г (шкала агравации)(р <СГ;001) и пониженной по шкале К (коррекция) (р<0,001) опросника СМОЛ (табл. 1).

Это свидетельствует о том, что лица типа А обладают высоким уровнем самооценок и притязаний. Им свойственна высокая выражен- • ность мотивации достижения. Они повышенно чувствительны ко Всему, что задевает их личность, постоянно готовы к аффективной реакции, чрезвычайно заботятся о своем личном престиже, часто проявляют агрессивность (шкала Ра). Обладают хроническим чувством тревоги, крайней нерешительности в принятии решений (шкала Ри. Их характеризует повышенная активность (шкала На),' а также отсутствие единства и согласованности психической деятельности (шкала 5с).

Повышение оценок по шкале Г (агравация) и снижение по шкале К (коррекция) говорят о наличии агравации у лиц типа А, свидетельствующей об усугублении больными своего состояния и тем самым поддерживающих достаточно высокий уровень тревожности.

С целью изучения состояния тревоги как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию у больных ИБС нами был применен опросник Слилбергера Ч.Д. в модификации Ханина Ю. Л. (1978). Выявлено, что лица поведенческого типа А в предоперационном периоде обладают более высоким уровнем реактивной (р<0,001) и личностной (р<0,001) тревожности по сравнению с лицами противоположного

Таблица 1.

Психологическая структура по данным методики СМОЛ

«акторы опросника Поведенческий тип Уровень значимости

А Б

Достоверность (У 1,629 + 0,221 2,000 + 0,195 -

Агравация Ш 4,703 + 0,380 2,523 + 0,411 р< 0,001

Коррекция (К) 5,074 + 0,388 8,285 +0,385 р< 0,001

Ипохондрия (Нз) 5,111 + 0,450 3,904 + 0,482 -

Депрессия (0) 8,888 + 0,490 7,571 + 0,611 -

Истероидность (Ну) 10,518 + 0,424 10,095 + 0,593 -

Психопатия (И) 7,259 + 0,451 6,523 + 0,638 -

Паранойяльность (Ра) 6,222 + 0,386 4,809 +0,523 р<0,05

Психастения (РЬ) 8,222 + 0,604 5,238 + 0,675 р<0,001

Шиэоидные черты (Бс) 7,333 + 0,613 4,623 + 0,649 р<0,001

Гипомания

(Ма) 5,062 + 0,408 4,619 + 0,513 р<0,05

типа Б.

Проведенный корреляционный анализ результатов "16-РГ", СМОЛ, психодиагностической шкалы поведения типа А, личностной и реактивной тревожности характеризует взаимосвязв субшкал поведенческих методик и психологических особенностей, что позволяет определить зависимость поведенческих компонентов типа А и психологической структуры личности данной группы больных.

Таким образом, в условиях операционного стресса у больных ИБС поведенческого типа А четко прослеживаются характерные для них черты поведения. С одной стороны, это повышенная их активность, энергичность, общительность, склонность к межличностным контактам, что можно объяснить стремлением к поиску социальной поддержки среди окружающих. Социальная поддержка выступает, в роли медиатора или буфера между стрессовой ситуацией и последующей на нее физиологических реакций, смягчая их патогенность. В то же время общительность данной группы сочетается с отзывчивостью и. склонностью к сопереживанию. Открытость и склонность к самоанализу в данной ситуации создает благоприятную почву для коррекции-поведения типа А.

Однако, с другой стороны, в стрессовой ситуации у данной, группы больных наиболее выражены психологическая напряженность, эмоциональная неустойчивость, агрессивность, раздражительность и. нетерпеливость. Полученные характеристики психологического статуса лиц типа А достаточно противоречивы. Это свидетельствует о наличии у лиц данной группы внутреннего психологического конфн ликта, что и приводит к повышенной эмоциональности. Рванной ситуации эти эмоции ими не реализуются. Эмоциональное напряжение у данной группы больных сопровождается подавлением внешних компонентов эмоций, переводя их на вегетативный уровень. Так формиру-

ются задержанные внешние компоненты эмоций по Анохину П. К. (1975), что приводит к усилению реализации симпатоадреналовых и гипофизарно-надпочечниковых эффектов на сердечно-сосудистую систему. •

Заслуживает? обсуждения вопрос о том, существует ли связь между поведенческим фактором риска ИБС и силой нейроэндокринного ответа на операционный стресс. Проведенные исследования свидетельствуют о том; что такая положительная взаимосвязь весьма вероятна.

В ответ на» хирургический стресс организм мобилизует ' прежде всего свой нейроэндокринный регуляторный аппарат, функция которого играет решающую роль в запуске, формировании и выраженности многообразных защитно-компенсаторно-приспособительных реакций, в целом направленных^ на обеспечение и поддержание состояния гомео-стаза.

Выполненные нами исследования свидетельствуют о том, что в период хирургического стресса (операции АКШ) отмечается высокая активность гипофизарш-надпочечниковой системы и гормонов щитовидной железы .

Исследование уровня'экскреции гормонов у больных ИБС в ответ на операционный'стресс выявило существенные различия у лиц с различными'поведенческими ¡типами. У лиц с поведенческим типом А отмечался ¡достоверно более высокий уровень кортиэола, альдосте-рона, трийодтиронина и .тироксина в сравнении с лицами типа Б (р<0,05).

Гиперреагирование со стороны гормональных систем в ответ на операционный > мресс может'быть объяснено тем фактом, что лица типа А находятся^в состояний повышенной стрессовой готовности к воздействиям 'извне;. Ситуацию перед операцией лица данной группы

воспринимают как более угрожающую; их характеризует выраженный уровень реактивной тревожности, что является отличительной характеристикой поведения типа А от противоположного типа Б. Однако психическая напряженность перед операцией АКШ у данной группы больных является мешающим фактором и показателем затрудненности предоперационной адаптации.

Выявлено, что первые два этапа операции АШ (от вводной анестезии до этапа полного искусственного кровообращения) во многом зависят от исходного психологического состояния больного. У больных ИБС поведенческих типов А и Б отмечен различный характер реагирования сердечно-сосудистой системы на хирургический стресс, подъем уровня систолического и диастолического артериального давления был более значим у лиц поведенческого типа А. Это требовало для стабилизации гемодинамических показателей дополнительного. введения у данной группы больных наркотического анальгетика фентанила.

До этапа искусственного кровообращения доза фентанила у больных ИБС поведенческого типа А составила в среднем по группе - 107,0 + 19,0 мкг/кг, у лиц типа Б - 47,4 + 6,8 мкг/кг (р<0,01). Вместе с тем, у большей части лиц поведенческого типа А введение больших доэ фентанила не обеспечивало качественной анестезии и требовало дополнительной инфувионной терапии периферическими вазодилататорами (нитроглицерин, нитропруссид натрия), чего не отмечено у лиц противоположного типа Б. Поэтому, выделение поведенческих типов больных ИБС в дооперационном периоде может существенно влиять на качество анестезии, выбор дозы анестетиков и расширения медикаментозных средств, влияющих на ге-модинамические показатели во время операции.

Это требует использования в предоперационном и послеопера-

ЦйййМбй'! ^¿'риодах сочетания психотерапевтических и фармакологических ьйтодов модификации поведения типа А. Максимальное вниманий должно быть уделено мероприятиям, нормализующим нервную систему. Большая роль в этом отношении принадлежит психотерапии, которая предполагает хорошо продуманные систематические беседы с пациентами, методы когнетивно-поведенческого тренинга , нервно-мышечной релаксации и создание условий, максимально щадящих психику больного.

Лабораторные исследования,проведенные у больных ИБС в предоперационном' и послеоперационном периодах позволили нам 'изучить динамику биохимических показателей крови у лиц с различными поведенческими типами (А.АБ.Б). Для оценки состояния липидного обмена исследовали содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС), бета-липопротеидов (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ).

В предоперационном периоде наиболее высокое содержание общего холестерина отмечены у больных ИБС поведенческого типа А -

6,714 + 0,'212 ммоль/л, в то время как у типа Б этот показатель

о

составил - 5,795 + 0,161 ммоль/л (р<0,001). В группе лиц типа А был также 'несколько выше уровень ЛПНП .

После"бйерации АКШ концентрация ХС у больных ИБС всех поведенческих типов достоверно снизилась (р<0,001) и у лиц типа А составила - 3,394 + 0,182 ммоль/л. Изменение содержания липидов в сыворотке''гкрови непосредственно после операции АКШ, выполняемой с искусственным кровообращением, приводят к такому низкому

V

фону липидёМии, который не всегда удается достичь даже при интенсивном антйатерогенном лечении. Таким образом, ближайший период после ^'операции АКШ является наиболее благоприятным для начета серьезной вторичной профилактики атеросклероза.

■ Несмотря на то, что операция АКШ приводит к низкому фону

липидемии у больных ИБС различных поведенческих типов (А,АБ, Б), по нашему мнению, отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах могут быть различными. Это связано прежде всего с тем, что операция АКШ не устраняет основную причину - поведенческий фактор риска ИБС у лиц типа А, у которых в дальнейшем велика опасность прогрессирования атеросклеротического процесса Поэтому, целесообразны дальнейшие исследования, включающие оценку отдаленных результатов хирургического лечения у больных ИБС различных поведенческих типов.

Изменения белкового обмена и электролитного баланса, возникшие в ответ на хирургический стресс в послеоперационном периоде у больных ИБС различных поведенческих типов (А.АБ.Б) характеризовались гипопротеинемией и снижением калия плазмы крови (р<0,001).

В предоперационном периоде нами было отмечено повышенное ; содержание в крови аспартатаминотрансферааы-ACT и общей лактат-дегидрогеназы-ЛДГ у лиц типа А. По нашему мнению, это может быть обусловлено тем, что у лиц поведенческого типа А в результате существующего на протяжении длительного времени хронического эмоционального напряжения миокард подвергается длительному воздействию высоких концентраций катехоламинов. С учетом проведенных на кафедре ранее исследований и литературных данных (Ме-ерсонф. 3., 1981; Айрапетянц М. Г. и соавт., 1988) обнаруженная нами активация лиэосомальных ферментов может быть связана с дестабилизацией мембран, в том числе из-за перикйсного окисления липидов.

Изучение активности ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК, щелочной фосфатазы) показало их повышение в послеоперационном перио-. де(р<0,001). Более выраженная гиперферментемия отмечалась у лиц

типа А (рсО.ОШ).

У больных ИБС поведенческого типа А в период хирургического стресса наблюдается сдвиг функционального состояния коагуляцион-ного звена системы гемостаза в сторону наклонности крови к внут-рисосудистой активации, на что достоверно указывало укорочение времени рекальцификации плазмы (р<0,001), уменьшение фибриноли-тической активности (р<0,01) и повышение толерантности плазмы к гепарину (р<0,01). Гиперкоагуляция у лиц типа А в период операционного стресса на фоне депрессии противосвертываюших механизмов системы гемостаза полностью подтвердилась при запиЬи фаз свертывания крови на тромбоэластограммах, где выявлено укорочение констант тотального-Т (р<0,001), специфического-Ь свертывания крови (р<0,01),синерезиса-С (р<0,001) и увеличение тромбо-эластографического показателя синерезиса МА:С (р<0,05), по сравнению с лицами типа Б. Этот факт у данной группы больных может расцениваться как состояние хронической активации системы гемостаза с развитием латентно протекающего диссеменированного

о

внутрисосудистого микросвертывания крови. Это также косвенно может указывать на прямую угрозу внутрисосудистого тромбообразова-ния у лиц типа А во время операционного стресса.

Данные корреляционного анализа показали, что в условиях операционного стресса у лиц поведенческого типа А выявлена зависимость состояния липидного обмена и свертывающих факторов системы гемостаза с отдельными компонентами поведения типа А, что подтверждают биохимические исследования, характеризующие у данной группы больных более выраженные изменения липидного обмена и тенденцию к гиперкоагуляции крови.

Важно отметить, что больным ИБС различных поведенческих типов соответствует и различие в тяжести клинических проявлений

заболевания. Группу больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А) составили люди с более тяжелым течением болезни, высоким риском инфаркта миокарда. Основные различия в анализируемых группах выявлены при сравнении данных селективнбй коронарогра-фии, выявившей у лиц типа А более тяжелые формы атеросклероза коронарных артерий с их диффузным поражением, преобладанием суммарного процента стеноза артерий сердца.

У . лиц данной группы больше всего отмечались поражения 3-х артерий (ПКА, ПЫЖВ ЛКА, ОВ ЛКА) - у 29 (74,4%) больных, что встречалось в 2,4 раза чаще, чем у лиц поведенческого типа Б (р<0.01). Тяжелейшая форма коронарного атеросклероза с поражением 4-х артерий была выявлена у 2 (6,12%) больных только поведенческого типа А. Сравнительно реже поражались 2 артерии - у 8 (20,5%) больных и вовсе не отмечалось поражений одной коронарной артерии сердца, чего нельзя отметить у лиц промежуточного и противоположного типа Б.

Тяжелые поражения коронарного русла III и 1У-степени (свыше 75%-окклюзия) чаще отмечались у больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А)(р<0,01). Поражения основного ствола ЛКА выявлены только у лиц данной группы и составили 7,7%.

На нашем материале подтверждено, что чаще тяжелые поражения в проксимальной трети ПМЖВ ЛКА и ОВ ЛКА отмечаются у больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А), в отличае от лиц противоположного типа Б (р<0,01;р<0,001). Поражение коронарных артерий сердца на уровне средней трети у лиц различных поведенческих типов А и Б наблюдались с одинаковой частотой. Диезный ате" росклеротический процесс преобладал у больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А), наблюдался в 1,9 раз чаще, чем у лиц промежуточного (АБ) и в 2,1 раза чаще, чем у лиц типа

Б (р<0,05).

Суммарный процент стеноэа венечных артерий сердца у больных ИБС с поведенческим фактором риска был значительно выше, чем у лиц промежуточного и типа Б (р<0,001).

Сопоставляя состояние липидного обмена и плазменного гемостаза со степенью сужения коронарных артерий, мы пришли к выводу, что выраженные изменения сосудистой стенки сопровождаются более выраженными изменениями липидного обмена и системы вторичного гемостаза Это, по нашему мнению, связано прежде всего с поведенческими особенностями лиц типа А и их эмоциональной реакцией на внешние раздражители. Состояние хронического психоэмоционального напряжения лиц данной группы способствует усилению переписного окисления липидов и тромбопластической активности крови в результате поражения сосудистой стенки атеросклерозом и повреждающего влияния на нее в период стресса катехоламинов и глюкокортикоидов. На фоне выраженной гиперлипидемии и атероскле-ротического изменения коронарных артерий состояние гиперкоагул$-ции у лиц поведенческого типа. А способствует появлению дополнительного пластического материала для фиброзной бляшки, усиливая атерогенез и создавая своеобразный замкнутый круг.

Поведенческие особенности лиц типа А в данной ситуации являются фактором риска основного заболевания. Следовательно, уменьшение проявлений специфического поведения, характерного для типа А, является важным моментом, тормозящим развитие и прогрессировать атеросклероза. ' вывода

1. Обследование больных ИБС в предоперационном периоде показало, - что среди изучаемой группы больных лица поведенческого типа А составляют - 43,4%, распространенность данного типа пове-

дения максимально выражена в возрасте 40-55 лет.

2. Больные ИБС различных поведенческих типов (А,АБ,Б) различаются по характеру психологического и биохимического реагирования на хирургический стресс (операцию АКШ).

Психологический статус больных ИБС с поведенческим фактором риска (тип А) характеризуется повышенной социальной активностью, энергичностью, склонностью « межличностным контактам, а также высоким уровнем тревожности, агрессивностью, раздражительностью и нетерпеливостью.

,, 3.' В период операционного стресса у лиц типа А регистрируются достоверно более высокие показатели холестерина и гиперкоа-гуляционные изменения в системе гемостаза, в отличие от лиц типа Б. Характер гормонального ответа у лиц типа А на хирургический стресс (операцию АКШ) характеризуется гиперреактивностью гипофи-зарно-надпоченниковой системы и гормонов щитовидной железы.

5. По данным коронарогрзфии у лиц поведенческого типа А более выражен характер и степень поражения коронарного русла, по сравнению с противоположным типом а.

6. Психологическая напряженность лиц типа А перед операцией АКШ является мешающим фактором и показателем затрудненности предоперационной адаптации. Диагностика поведенческих типов больных ИБС и учет их особенностей в дооперационном периоде может существенно влиять на качество анестезии, выбор доен анестетиков и расширение медикаментозных средств, влиявших на гемоди-намические показатели во время операции.

и

В предоперационном и послеоперационном периодах необходимо сочетанное применение психотерапевтических и фармакологических методов модификации поведения типа А.

- 22 -

Практические рекомендации.

1. Проведенные исследования доказали наличие среди Сольных ИБС группы лиц, обладающих всеми признаками поведенческого фактора риска ишемической болезни сердца. Характерным для них является выраженная степень коронарного атеросклероза, тяжесть течения основного заболевания и повышенный риск инфаркта миокарда, что обуславливает необходимость проведения ранней диагностики поведения типа А, его психокоррекции, а также мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.

2. Чрезвычайно важно в предоперационном периоде Исходное психологическое состояние больного. Это требует проведения в данный период комплексного обследования с целью изучения психологических особенностей и структуры личности больных ИБС различных поведенческих типов (А, АБ, Б).

3. Психическая напряженность перед операцией у лиц типа А является мешающим фактором и показателем затрудненности предоперационной адаптации. Поэтому максимальное внимание должно Выть уделено мероприятиям, нормализующим нервную систему. Большая роль в этом отношении принадлежит психотерапии, которая предполагает хорошо продуманные систематические беседы с пациентами, методы модификации поведения типа А и создание условий, максимально щадяпда психику больного.

4. Изменение содержания липйдов в сыворотке крови непосредственно после операции АКШ, выполняемой с искусственным кровообращением, приводят к такому низкому фону липидемии, который не всегда удается достичь даже при интенсивном антиатероген-ном лечении. Поэтому ближайший период после операции АКШ является наиболее благоприятным для начала серьезной вторичной профилактики атеросклероза у лиц поведенческого типа А.

- 23 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с ' поведенческим типом А // Материалы научно-практической конференции врачей округа- Тезисы докладов. - Киев, 1991. - С. 39-40 ( в соавторстве).

2. Анализ психологических характеристик здоровых лиц типа А и больных ишемической болезнью сердца // Тез. докл. науч. конф. ВМе-дА им. С. ИКирова - С.-Петербург, 1992. - С. 62 (в соавторстве).

3. Влияние операционного стресса на звенья гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с поведенческим фактором риска (тип А) // Тез. докл. науч. конф. ВМедА им. С. М. Кирова -С.-Петербург, 1992. - С. 24.

4. Изменения биохимических показателей крови у больных ишемической болезнью сердца с поведенческим фактором риска С тип А) в ответ на операционный стресс // Тез. докл. науч. конф. ВМедА им. С. Ы. Кирова - С. -Петербург, 1992. - .С. 23-24.

5. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца с поведенческим фактором риска (тип А) перед операцией аортокоронарного шунтирования // Тез. докл. науч. конф. ВМедА им. С.М.Кирова - С.-Петербург, 1992. - С. 53 (в соавторстве).

6. Роль внутрисердечной гемодинамики в оценке хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца // Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы: Тезисы докладов. - С.-Петербург, 1992. - С.43 (в соавторстве^.

7. Состояние тревоги как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию у больных ишемической болезнью сердца с поведенческим фактором риска (тип А) // Тез.докл.науч.конф.ВМедА им.

С. Ы. Кирова. - С.-Петербург, 1992. - С. 14 (В соавторстве).

8. Состояние коронарного'русла больных ишемической болезнью сердца с поведенческим фактором риска (тип А) // Тез. докл. науч. конф.' ВМедА им. С. М. Кирова. - С. -Петербург. 1ддг. - С. 13-14 (в соавторстве).

Лсд л, $пс7. Sol ¡Mi Пел./, f'/z. Зеш. Тс/,, too