Комплексная программа повышения качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания

Тимошенко, Елена Николаевна

Темы диссертаций по психологии » Психология труда. Инженерная психология, эргономика.

автореферат и диссертация по психологии 19.00.03 для написания научной статьи или работы на тему: Комплексная программа повышения качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания

Автореферат

Автор научной работы: Тимошенко, Елена Николаевна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Москва
Год защиты: 2012
Специальность ВАК РФ: 19.00.03

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Комплексная программа повышения качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания"

На правах рукописи

005014185

ТИМОШЕНКО Елена Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ТРУДА ПСИХОЛОГА ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Специальность 19.00.03 Психология труда, инженерная психология,

эргономика (психологические науки)

Специальность 19.00.04 Медицинская психология

(психологические науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 5 МАР ¿012

Москва-2012 г.

005014185

Работа выполнена в ФГБНУ Всероссийский научно-исследовательский институт технической эстетики и на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Научный руководитель: Горобец Татьяна Николаевна -

доктор психологических наук, доцент, главный научный сотрудник ФГБНУ «Всероссийского научно-исследовательского института технической эстетики»

Научный консультант: Гордеев Михаил Николаевич -

доктор медицинских наук, профессор, ректор НОУ ВПО «Института психотерапии и клинической психологии»

Официальные оппоненты: Глушко Алексей Николаевич -

доктор психологических наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой клинической психологии «Института гуманитарного образования и

информационных технологий»

Ениколопов Сергей Николаевич -

кандидат психологических наук, профессор, руководитель Отдела медицинской психологии НЦПЗ РАМН.

Ведущая организация: НОУ ВПО "Образовательный научный

центр "Институт эргономики и социально-экономических технологий"

Защита состоится 30 марта 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 217.003.01 при ФГБНУ Всероссийский научно-исследовательский институт технической эстетики по адресу: 129223, г. Москва, ВНИИТЭ, (ВВЦ, корп. 312).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ВНИИТЭ Автореферат разослан 29 февраля 2012 года.

Ученый секретарь П /

диссертационного совета Спбгрл ' Симоненко A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения и реабилитации больных с церебральным инсультом является одной из самых актуальных и сложных в медицине и клинической психологии. Церебральный инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения нашей страны (23,4%). Ежегодная смертность от церебрального инсульта в России — одна из наиболее высоких в мире. Летальность в трудоспособном возрасте увеличилась за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30-дневная летальность после церебрального инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает 48% больных, то есть каждый второй заболевший. Социально значимыми являются последствия церебрального инсульта — инвалидизация с утратой трудоспособности.

В настоящее время психологи привлекаются к реабилитационной работе, после того как миновал острый период заболевания. Это дает значимый эффект. Но есть основание полагать, что эффект может возрасти, если психологи будут начинать свою реабилитационную деятельность сразу после поступления больного в лечебное учреждение, в остром периоде болезни. Для этого надо определить задачи деятельности, трудовые функции психолога при работе с больным в острый период заболевания и обеспечить его соответствующими эффективными средствами реабилитационной работы, повысив, тем самым, качество его труда.

Важно отметить, что реабилитационная работа в остром периоде заболевания характеризуется наличием противоречий, разрешение которых является актуальными задачами психологии труда и клинической психологии. Так, в остром периоде заболевания на основании результатов объективной диагностики показана направленная психологическая работа с больными церебральным инсультом, и, в то же время, отсутствует профессиональная, специализированная, помощь психолога, что приводит к снижению эффективности медицинской и социальной реабилитации, снижению качества жизни людей после перенесенного заболевания. Острый период болезни характеризуется, с одной стороны, парциальностью внешних проявлений болезни (дисфункциями на когнитивном, эмоциональном, праксическом уровнях), и, с другой стороны, выраженными личностными нарушениями, затрагивающими мотивационную, смысловую сферы больного человека, что требует комплексного подхода к решению проблемы реабилитации больных в остром периоде заболевания.

требует, во-первых, научного обоснования выбора эффективных средств, валидных условиям реабилитационных задач, во-вторых, грамотного использования этих методов психологами-специалистами по отношению к больным в остром периоде церебрального инсульта. Высокая ответственность психолога, высокие требования, предъявляемые к качеству его труда в условиях стационара, сочетаются с недостаточностью разработанных методов и средств работы психолога.

Важен методический аспект выбранной темы исследования - разработка конкретных рекомендаций, направленных на повышение качества труда психолога-специалиста, работающего в стационаре на этапе реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания.

В специализированной научной литературе широко обсуждаются конкретные психологические методики, направленные на реабилитацию больных церебральных инсультом, но отсутствуют работы, посвященные научному обоснованию и разработке комплексных программ трудовой деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Цель исследования: разработка комплексной программы работы психолога, повышающей качество его труда по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания.

Объект исследования: трудовая деятельность психолога, направленная на реабилитацию больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Предмет исследования: трудовые функции, программа и средства работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Гипотеза исследования:

Повышение качества труда психолога может быть достигнуто путем организации его деятельности по специальной комплексной программе реабилитационной работы с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения. Это должно привести к положительной динамике в восстановлении нарушенных моторных функций больных, личностных характеристик, улучшению их эмоционального состояния.

Задачи исследования:

1. Провести теоретический анализ литературных источников по проблеме психологической помощи больным церебральным инсультом.

2. Выявить трудовые функции работы психолога и обосновать концепцию повышения качества труда психолога по реабилитации больных

церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

3. Разработать и апробировать комплексную программу работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

4. Оценить результативность применения комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения, проанализировав особенности динамики восстановления эмоционального состояния, личностных характеристик больных, практических навыков самообслуживания до и после лечения.

5. Выявить особенности психологического и функционального состояний психолога при использовании комплексной программы работы по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания.

6. Оценить качество труда психолога, использующего на этапе стационарного лечения больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания комплексную программу работы.

7. Разработать практические рекомендации, направленные на повышение качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Теоретико-методологическую основу исследования составили структурно-функциональный анализ трудовой деятельности (Е.М. Иванова, Е.А. Климов, 1998), теория продуктивной профессиональной деятельности (А.К. Маркова, 1996); системная операционализированная теория структуры деятельности индивида (Г.М. Зараковский, 1987); теория системной локализации высших психических функций человека (А.Р. Лурия, 2002); концепция внутренней картины болезни и психологии телесности (В.В. Николаева, 1987; В.П. Зайцев, H.A. Белякова, 1991; Т.Н. Резникова, В.М. Смирнов, 1983; А.Ш. Тхостов, 2006); концепция общего адаптационного синдрома (Г. Селье, 1991); концепции медицинского ведения больных церебральным инсультом (O.A. Валунов, Т.Д. Демиденко, 2001; Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, 2002; Е.И. Гусев, 2003; A.C. Кадыков, 2003; А. Evans, 2002; M.L. Hackett, C.S. Anderson, & A.O. House, 2004).

Существуют разные трактовки понятия «качество труда» («качество трудовой деятельности») (А.К. Маркова, 2007). В нашем исследовании мы опирались на наиболее развернутую формулировку этого понятия, представленную Т.А. Буровой в словаре «Качество жизни», подготовленном во ВНИИТЭ: «Качество труда - степень совершенства трудовой деятельности, оцениваемая качеством ее результата, психологическим и физиологическим состоянием работников, прогрессивностью методов, технологии, средств труда, а также организации работ» («Качество жизни, краткий словарь»: - М.: Смысл, 2009, (с. 63, Т.А. Бурова).

Методы и методики исследования. Решение поставленных задач и проверка гипотезы обеспечивались совокупностью информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования: теоретический анализ научной литературы по проблеме исследования; профессиографирование, составление психограммы, наблюдение, клиническая беседа, библиографический метод; методы статистической обработки данных с использованием программы «Statistica 6.0» (применение <р - критерия Фишера, Т-критерий Вилкоксона), пакета статистических программ Microsoft Excel (описательная статистика).

Психокоррекционная работа (специальная психокоррекционная программа и средства психологической реабилитации) включала апробированные методы когнитивно-поведенческой терапии, арт-терапии, гипнотерапии.

В исследовании использовались следующие методики для диагностики психологического и функционального состояний психологов: 1) Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (Spielberger C.D., 1970) (субшкала реактивного состояния тревоги); 2) Самочувствие, Активность, Настроение (САН, Доскин

B.А., Лаврентьева Н.А., 1973); 3) Анкета самооценки психологического состояния психологов.

В исследовании использовались следующие методики для диагностики динамики восстановления нарушенных эмоциональных состояний, личностных характеристик, практических навыков самообслуживания больных церебральным инсультом: 1) Краткий тест Люшера (Eight-Coloured Lusher's Test) в интерпретации Собчик Л.Н.; 2) Опросник Мини-Мульт/СМОЛ (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI) (Козюля В.Г., 1995); 3) Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (Spielberger

C.D., 1970) (субшкала реактивного состояния тревоги); 4) Шкала Восстановление локуса контроля (Patridge С., Johnstone M., 1989); 5) Опросник депрессии Бека (Beck А.Т., 1961); 6) Самочувствие, Активность, Настроение (САН, Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., 1973); 7) Шкала отношения к заболеванию (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004); 8) Шкала отношения к лечению (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004); 9) Индекс активности повседневной жизни Бартела (F. Mahoney, D. Barthel, 1965; С. Granger и соавторы, 1979; D. Wade, 1992).

Эмпирическая база исследования. Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава на базе неврологического отделения ГКБ №31 г. Москвы (зав. кафедрой член-корр. РАМН проф. Скворцова В.И.).

Исследование проводилось с участием психологов-специалистов и группы больных церебральным инсультом в процессе их лечения в остром периоде заболевания в стационаре.

больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания согласно нашим методическим рекомендациям.

Квалификация психологов соответствует требованиям, отраженным в разработанной психограмме клинического психолога, работающего в клинике церебрального инсульта, профессиональным стандартам. Психологи имеют высшее психологической образование по специальности клинический психолог, владеют средствами психодиагностической и психокоррекционной работы.

Специалисты (29 человек) прошли обучение использованию разработанных программы и средств работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания в рамках курсов повышения квалификации.

Выборки больных церебральным инсультом. В соответствии с поставленными задачами и критериями отбора за период времени с октября 2006 по июнь 2010 года обследовано 127 больных с диагностированным церебральным инсультом. В эту группу были включены больные с инсультом головного мозга в возрасте до 65 лет, у которых диагностируются нарушения психологического состояния, снижающие эффективность медицинской и социальной реабилитации. Критериями исключения явились: больные с инсультом головного мозга в возрасте от 65 лет, у которых диагностируются грубые нарушения речи (афазия), нарушение сознания.

В группу обследуемых вошли 78 мужчин и 49 женщин. Возраст варьировал от 45 до 65 лет и в среднем составлял 59,94 ± 5,37 лет.

Испытуемые были разделены на три группы. В первую группу вошли 46 человек, с которыми проводилась психокоррекционная работа по разработанной нами программе. С больными второй группы (30 человек) проводилась психологическая работа, отличная от работы по программе психокоррекции, разработанной нами. С больными третьей группы (51 человек) психокоррекция не проводилась. Для всех больных церебральным инсультом предусмотрено использование фармакотерапии, кинезотерапии, физиотерапии. Дополнительные лекарственные препараты не использовались. Первичное распределение больных церебральным инсультом в палаты реабилитации или палаты общего профиля производилось в случайном порядке.

Этапы исследования.

Первый этап - анализ деятельности психолога в стационаре, выявление трудовых функций и средств работы, обоснование концепции повышения качества труда психолога, направленного на реабилитацию больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения. Разработка комплексной программы работы: психокоррекционной программы и средств деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

диагностика психологического и функционального состояний психологов, планирующих работать по созданной комплексной программе.

Третий этап - методическое сопровождение деятельности психологов-специалистов, применение и апробация комплексной программы работы по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Четвертый этап работы - контроль эффективности работы психолога путем диагностики эмоционального состояния, личностных характеристик больных церебральным инсультом и степени независимости в сферах самообслуживания после проведенного лечения, контроль психологического и функционального состояний психологов, работающих по созданной комплексной программе.

Пятый этап - оценка качества труда психологов в остром периоде реабилитации и лечения больных церебральным инсультом, применяющих комплексную программу работы по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Длительность психологической коррекции у больного церебральным инсультом в среднем - 21 день. Продолжительность одной рабочей сессии - 3050 минут на психологическое тестирование и 30-50 минут 3-4 раза в неделю на психокоррекционные занятия. Ежедневно предъявлялись аудиозаписи оригинальной авторской методики гипнотерапии длительностью 20-40 минут.

Надежность и достоверность результатов обеспечивается использованием методологических подходов, принципов и положений, принятых в психологии, применением методов и методик, адекватных задачам исследования, достаточным объемом выборки, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных, использованием математических методов статистической обработки данных.

Основные научные результаты, полученные лично соискателем:

1. Проанализированы профессиональная деятельность психолога и результаты его деятельности по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания на основе теоретических базовых исследований отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению психического состояния, психологических особенностей больных церебральным инсультом.

2. Обосновано применение специальных средств психологической коррекции состояния больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения,

3. Эмпирически установлено, что в результате работы психолога с использованием разработанной комплексной программы отмечаются статистически достоверные позитивные изменения психологического статуса больных: улучшение самочувствия, активности, настроения больных, снижение уровня реактивной тревожности и депрессивности. Отмечается положительная динамика на уровне тенденции по показателям

мотивации к выздоровлению, больные начинают верить в возможность восстановления отдельных функций, у них формируется психологическая готовность к тому, что при этом может иметь место остаточный дефект.

Научная новизна работы заключается в том, что:

1. Выявлены и проанализированы трудовые функции работы психолога. Разработана концепция повышения качества деятельности психолога, основой которой является система принципов организации деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания. Главные из этих принципов: мультидисциплинарность, системность, этапность, учет временного фактора и клинических ограничений, опора на сохранные функции больного, многоаспектное воздействие, использование разнообразных техник психокоррекционного воздействия.

2. Создана, обоснована и апробирована комплексная программа работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания, повышающая качество труда специалиста. Она включает: цель и задачи деятельности, ее организацию, описание трудовых функций психолога в команде специалистов, практических навыков и умений (компетенций), необходимых для осуществления программы реабилитации; цели, задачи, этапы психологической коррекции, условия работы и адаптации труда специалиста-психолога к ним, средства психологической диагностики, средства психологической коррекции.

3. Обоснована целесообразность применения методов когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапии, гипнотерапии в психологической коррекции у больных инсультом в остром периоде заболевания. Впервые использована авторская методика гипнотерапии и показана адекватность ее применения в системе психокоррекционных мероприятий, проводимых с больными церебральным инсультом в остром периоде. Разработана карта психологического обследования больного и средство психодиагностической и психокоррекционной работы «Солнышко».

4. Показана результативность деятельности психолога по предложенной комплексной программе. Удается стабилизировать эмоциональный фон больных: снизить уровень тревоги, уровень депрессивности, эмоционального напряжения, проработать актуальные страхи; улучшить показатели самочувствия, физической активности и настроения больных; сформировать позицию сотрудничества между больным и специалистами медицинской бригады; определить перспективу будущего больного, повысить уровень мотивации на восстановление здоровья; выработать конструктивное отношение к болезни и к лечению. Увеличилась степень независимости больного от помощи в сферах самообслуживания.

5. Установлено, что работа психолога по предложенной комплексной программе приводит к совершенствованию психологического и

функционального состояний специалиста. Работающие по комплексной программе психологи отмечают: увеличение степени удовлетворенности своей работой и ее результатами; стабилизацию эмоционального состояния: спокойствие, уверенность, повышение настроения и активности; повышение степени терпимости по отношению к больному, эмпатии, повышение стрессоустойчивости. Отмечается увеличение объема выполненной работы (количества больных) за определенный промежуток времени, уменьшение времени одной рабочей сессии; увеличение организованности деятельности за счет возрастания определенности, четкости и ясности содержания трудовых функций; имеет место профессиональный рост, овладение новыми навыками и умениями; возрастет потребность в саморазвитии; увеличивается вклад психолога в работу команды специалистов, повышается его авторитет.

6. Показано, что психологическую коррекцию целесообразно включать в работу с больными церебральным инсультом как можно раньше в остром периоде заболевания наряду с традиционными методами воздействия.

7. Подготовлены конкретные методические рекомендации, обеспечивающие информационно-методическое сопровождение деятельности специалиста-психолога, работающего в системе реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Теоретическая значимость исследования состоит в разработке и обосновании комплексной программы, повышающей качество труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания.

Выявлен характер влияния психологической коррекции на психологическое состояние и степень самостоятельности больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания. Это позволяет расширить современные научные представления о роли психических факторов в возникновении, протекании и лечении церебральной патологии; разрабатывать обоснованные теоретические модели для психологической коррекции и психотерапевтического воздействия.

Спроектированы трудовые функции психолога в клинике церебрального инсульта: диагностика, психологическая коррекция, экспертиза, профилактика, научная работа.

Практическая значимость исследования. Обоснована целесообразность включения специальности психолога в общий список специальностей, работающих с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания.

Полученные в результате проведенного исследования данные могут быть использованы в построении профилактических и медико-психологических разделов программ лечения и реабилитации, оценки их эффективности в

системе оказания помощи и улучшения качества жизни больных церебральной патологией.

Психолог получает более эффективные, чем раньше, инструменты реабилитационного воздействия на больных церебральным инсультом. Изучение психологических особенностей больных церебральным инсультом позволяет сделать подход к лечению индивидуальным, более точно определить «мишени» для психокоррекции и выявить сохранные психологические личностно-средовые ресурсы для более качественного восстановления и социальной адаптации личности.

Разработанные для комплексной программы средства психодиагностического обследования психологического состояния и программа психологической коррекции психологического состояния больных церебральным инсультом в остром периоде могут использоваться в практической работе клинических психологов и других специалистов, применяться в учебном процессе вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование клинических психологов и врачей лечебного профиля.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты работы докладывались на совместном заседании кафедры клинической психологии; кафедры психотерапии, кафедры общей психологии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова 17.06.2009 г., на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, в Центральной клинической больнице № 31 г. Москвы (2007,2008,2009). Данные исследований докладывались на I Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2009» (02.06.09). Отдельные аспекты работы доложены на российско-французской конференции «LES LANGAGES DE L'ETRE QUAND L'ESPRIT PARLE AU CORPS» (Москва, 15.06.09). Апробация работы состоялась на расширенном заседании ученого совета ВНИИТЭ (2011г.)

Результаты исследования внедрены в виде рекомендаций для построения комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения в форме докладов на научно-практических конференциях и статей, в виде тематических лекций и семинаров врачей и психологов, проходящих профессиональную переподготовку. Используется в НИИ Инсульта РГМУ, в нейрореанимационном и неврологическом отделениях ГКБ №31 (зав. кафедрой член-корр. РАМН проф. В.И. Скворцова).

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 8 публикациях, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания способствует повышению качества труда психолога,

что выражается в повышении эффективности труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом, улучшении психологического и функционального состояния специалиста, психолог вооружается более эффективными, чем раньше инструментами реабилитационного воздействия на пациента, повышается уровень организации труда.

2. В основу концепции повышения качества деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания путем использования комплексной программы работы положены следующие принципы: мультидисциплинарность, системность, этапность, учет временного фактора и клинических ограничений, опора на сохранные функции, многоаспектное воздействие, индивидуальный подход, использование разнообразных техник психокоррекционного воздействия.

3. Использование психологами разработанной комплексной программы реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания позволяет добиваться позитивных изменений психологического состояния у больных: снизить уровень напряжения, депрессивности, тревоги и страхов; улучшить самочувствие, активность, настроение; повысить уровень мотивации на восстановление здоровья; выработать гармоничное отношение к болезни и к лечению, установить позицию сотрудничества между больным церебральным инсультом и специалистами медицинской бригады; выработать перспективу будущего. Благодаря работе психолога, увеличивается степень независимости больных от помощи в сферах самообслуживания: персональная гигиена, одевание, посещение туалета, перемещение.

4. Выполнение деятельности психологами по разработанной комплексной программе работы по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания позволяет специалисту совершенствовать свое психологическое и функциональное состояния: повысить удовлетворенность своей работой и ее результатами; овладеть новыми навыками и умениями; увеличить позитивный вклад в работу команды специалистов, ведущих больного; повысить авторитет специалиста; стабилизировать эмоциональное состояние; повысить степень терпимости по отношению к больному, повысить стрессоустойчивость, появляется стимул к профессиональному росту.

5. Разработанная комплексная программа работы психологов по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания может быть рекомендована для включения в практику работы лечебных учреждений неврологического профиля. Её освоение целесообразно предусмотреть в учебных планах вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование клинических психологов и врачей лечебного профиля.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, 23 приложений. Основной объем диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста. Библиографический указатель содержит 192 наименования (из них отечественных - 110, зарубежных - 82). Приведено 30 таблиц, 2 схемы, 30 гистограмм, 12 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во Введении обосновывается актуальность выбранной темы, обозначаются теоретико-методологическая основа, объект и предмет исследования; формулируются гипотезы, цель и задачи исследования; обсуждается научная новизна, теоретическое и практическое значение исследования; приводятся положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Выявление особенностей деятельности психолога в клинике церебрального инсульта» разработана профессиограмма психолога, работающего в неврологическом стационаре с больными церебральным инсультом. Представлен аналитический обзор научной литературы по проблеме психодиагностической и психокоррекционной задачам специалиста. Проводится анализ работ отечественных и зарубежных исследователей по проблеме психологической работы с больными церебральным инсультом. В настоящее время в России в процессе терапии церебрального инсульта в остром периоде применяются в основном традиционные лечебные воздействия, которые включают преимущественно медикаментозную терапию и физиотерапию. Отсутствует система интеграции и внедрения в систему лечения знаний о современных и эффективных методах реабилитации, применяемых к больным церебральным инсультом. Данный подход показывает свою недостаточную эффективность. Это отражено в показателях летальности, социальной и психологической дезадаптации людей, перенесших инсульт головного мозга.

Все зарубежные и отечественные исследования по вопросам психологической помощи больным церебральным инсультом относятся к поздним этапам реабилитации - раннему и позднему восстановительным периодам. Научных валидных данных и результатов исследований по вопросу эффективности и конкретного влияния проведенной психологической работы в остром периоде реабилитации нет. По данным Gubitz G. и Sandercock Р. (2000) эффективность психотерапии у больных инсультом в рандомизированных исследованиях в целом оценивается редко. Так, в ряде исследований была доказана эффективность когнитивной поведенческой терапии у больных с постинсультной депрессией Hibbard M.R., Grober S.E., Stein P.N., Gordon W.A. (1992). По мнению Judd (1999) терапевтические возможности, предоставляемые нейропсихотерапией, в которой психотерапевтические методы адаптируются к особенностям мозгового дефицита больных, кажутся весьма перспективными. В одном из недавних систематических обзоров опубликованы данные о том, что было выявлено небольшое, но существенное влияние психотерапии в

сочетании с лекарственной терапией на улучшение настроения после инсульта (Anderson C.S., Hackett M.L., House А.О., 2004).

Рассматриваются особенности профессиональной деятельности психолога с больными церебральным инсультом. Дается анализ психологических состояний, предшествующих инсульту, и психологических изменений после инсульта, как источников информации о направлениях психологического воздействия в постинсультном состоянии. Доказано, что депрессия и психоэмоциональные расстройства, связанные с психопатологическими синдромами, неблагоприятно отражаются на восстановлении психических, когнитивных, поведенческих, двигательных, чувствительных функций после перенесенного церебрального инсульта и связаны с плохим психосоциальным исходом и низким качеством жизни (Демиденко Т.Д., 2000, Ермакова Н.Г., 2000, Berg А., 2003). Представлены специфика организации и психокоррекционные средства работы психолога с больными церебральным инсультом.

Показано, что отсутствуют программы психологической помощи больным церебральным инсультом в остром периоде реабилитации. Психолог не может эффективно организовать свою работу на данном этапе реабилитации и лечения больных инсультом. Это отражает низкий уровень качества трудовой деятельности психолога на данном этапе реабилитации и лечения и делает актуальным вопрос создания и внедрения комплексной программы психологической помощи именно в данный период восстановления, учитывая его специфику. Создание эффективной системы психологической службы, обеспечивающей комплексный подход к решению проблем острого реабилитационного периода больных церебральным инсультом, повысит качество трудовой деятельности психолога на данном этапе восстановления.

Во второй главе «Комплексная программа работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания» описаны элементы разработанной программы: цель работы, задачи работы, принципы организации деятельности, трудовые функции психолога, практические навыки и умения клинического психолога, цели психологической коррекции, задачи психологической коррекции, этапы психологической коррекции, условия работы и адаптация труда специалиста к ним. Подробно описаны и обоснованы средства работы психолога - методы психологической диагностики и методы психологической коррекции. Представлена программа психокоррекционных занятий.

В третьей главе «Эмпирическое исследование качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания после применения комплексной программы работы» обоснованы экспериментальная процедура, дана характеристика групп испытуемых. Представлен анализ результативности работы психолога и особенности психологического и функционального состояний специалистов после применения комплексной программы работы. Оценивается интегративный показатель - качество трудовой деятельности психолога по реабилитации

больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания.

Работа проводилась на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Росздрава на базе неврологического отделения ГКБ №31 г. Москвы (зав. кафедры член-корр. РАМН проф. Скворцова В.И.).

Для оценки качества психологического и функционального состояний специалистов была сформирована группа психологов из 30 человек (24 женщины и 6 мужчин в возрасте от 24 до 46 лет), занимающихся психологической реабилитацией с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания согласно нашим методическим рекомендациям.

В соответствии с поставленными задачами и критериями отбора за период времени с октября 2006 по июнь 2010 года обследовано 127 больных с диагностированным церебральным инсультом. Диагноз церебрального инсульта устанавливался на основании данных анамнеза, клинических критериев, данных дополнительных методов исследования. 102 больным (80,3% от общего числа когорты) был поставлен диагноз ишемический инсульт, 25 больным (19,7%) - геморрагический инсульт.

Группа больных для наблюдения и обследования была сформирована с учетом следующих критериев включения: больные с инсультом головного мозга в возрасте до 65 лет, у которых диагностируется нарушения психологического состояния, снижающие эффективность медицинской и социальной реабилитации. Критериями исключения явились: больные с инсультом головного мозга в возрасте от 65 лет, у которых диагностируется грубые нарушения речи (афазия), нарушение сознания.

распределение больных церебральным инсультом в палаты реабилитации или палаты общего профиля производилось в случайном порядке. У всех больных диагностируется нарушения психологического состояния, нет грубых нарушений речи и нарушений сознания, сохранна способность к установлению контакта, сохранна критичность. Подробная характеристика групп представлена в тексте диссертации.

Работа была построена следующим образом. Первый этап - анализ деятельности психолога в стационаре, выявление трудовых функций и средств работы, обоснование концепции повышения качества труда психолога, направленного на реабилитацию больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения. Разработка комплексной программы работы: психокоррекционной программы и средств деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения. Второй этап работы с больными - исследование (психодиагностика) особенностей эмоционального состояния, личностных характеристик и степени независимости в сферах самообслуживания больных церебральным инсультом, диагностика психологического и функционального состояний психологов, планирующих работать по созданной комплексной программе. Третий этап - методическое сопровождение деятельности психологов-специалистов, применение и апробация комплексной программы психологической работы. Четвертый этап работы - контроль эффективности работы психолога путем диагностики эмоционального состояния, личностных характеристик больных церебральным инсультом и степени независимости в сферах самообслуживания после проведенного лечения, контроль психологического и функционального состояний психологов, работающих по созданной комплексной программе. Пятый этап - оценка качества труда психологов в остром периоде реабилитации и лечения больных церебральным инсультом, применяющих комплексную программу работы по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Диагностика психологических проблем пациента с патологией головного мозга осуществлялась при врачебных беседах с ним, его родственниками и ухаживающим медицинским персоналом.

Для оценки эмоционального состояния и личностных характеристик больных инсультом использовались следующие средства психодиагностики: наблюдение, клиническая беседа, библиографический метод. Также для психометрической оценки выделенных характеристик нами был обоснован и составлен пакет тестов.

Средства психокоррекции: когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, арт-терапия.

Повышение качества труда клинического психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания заключается в: повышении эффективности работы клинического психолога на стационарном этапе реабилитации больных церебральным инсультом, выражающемся в эффективности воздействия на

психологическое состояние больных; повышении качества психологического и функционального состояний специалистов; совершенствовании технологии труда; повышении качества организации работы.

Созданная комплексная программа и средства работы психолога служат цели повышения качества труда специалиста при работе с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания.

Элементы комплексной программы: 1) Цель работы. 2) Задачи работы. 3) Принципы организации деятельности. 4) Функциональная составляющая деятельности клинического психолога в команде специалистов. 5) Практические навыки и умения клинического психолога. 6) Цели психологической коррекции. 7) Задачи психологической коррекции. 8) Этапы психологической коррекции. 9) Условия работы и адаптация труда специалиста к ним. 10) Методы психологической диагностики.11) Методы психологической коррекции.

В основе концепции повышения качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения лежат принципы организации труда:

1. Мультидисциплинарность Комплексный подход. В раннем периоде реабилитации с каждым пациентом работает команда специалистов: невропатолог, кинезотерапевт, физиотерапевт, клинический психолог, психотерапевт, психиатр, афазиолог (логопед), нейропсихолог, терапевт и другие специалисты (в зависимости от показаний).

2. Фактор времени Работа начинается в остром периоде с первого момента доступности больного церебральным инсультом для контакта. Ежедневно. Несколько раз в день.

3. Этапность Психологическая реабилитация разделяется на этапы, определяются критерии, означающие завершение этапа и начало следующего, цели и задачи каждого этапа, психодиагностические и психотерапевтические методики, которые будут применены.

4. Многоаспектное воздействие 1 направление работы включает уровни: психофизиологический, когнитивный, поведенческо-социальный, аффективный. 2 направление работы рассматривает следующие уровни взаимодействия: больной-специалист, больной-родственник (близкое окружение), специалист-родственник, больной-окружающее пространство (психотерапевтическое).

5. Системность Психологическое воздействие является элементом общей системы реабилитации (наряду с медицинским и социальным воздействием).

6. Индивидуальный подход Основу составляет работа с человеком, а не с отдельными болезненными проявлениями.

7. Учет ограничений Учитываются преморбидные особенности личности, интеллектуальные, мнестические характеристики, нарушенные болезнью психические, телесные функции, состояние когнитивных процессов, утомляемость, степень нарушенности сознания, возраст.

8. Опора на сохранные функции Применение этого принципа позволяет использовать функции, сохранившиеся после церебрального инсульта для восстановления утраченных.

9. Комбинированный подход в использовании техник психокоррекционного воздействия Применяются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапии, гипнотерапии.

10. Развитие субъекта труда Психолог приобретает новые практические умения и навыки в работе с больными церебральным инсультом.

11 .Профилактический фактор Психолог использует методики саморелаксации и снятия психологического напряжения. Проходит личную терапию, работает с супервизором и/или посещает супервизорские группы. Трудовые функции психолога в клинике церебрального инсульта: диагностика, психологическая коррекция, экспертиза, профилактика, научная работа. Направления работы: психолог-больной, психолог-специалисты реабилитационной бригады, психолог-родственники больного.

Психологическая работа начинается нами с того момента, когда больной становится доступен стабильному контакту (Схема 1). Этапы психокоррекции на остром этапе реабилитации:

1. Этап. Клиническая беседа и наблюдение. Психолог устанавливает первичный контакт, формирует доверительные отношения.

2. Этап. Первичная психодиагностика. Определяются особенности личности на данный момент (преморбидные и связанные с болезнью особенности). Определяются подэтапы процесса психологической реабилитации и критерии их достижения.

3. Этап. Психологическое воздействие. Направляется на определенные мишени в личности больного, достижение результатов с промежуточной психодиагностикой и коррекцией психотерапевтических мероприятий.

4. Этап. Психодиагностика перед выпиской из стационара.

Длительность психологической коррекции психологического состояния у больного церебральным инсультом в среднем - 21 день. Продолжительность одной сессии работы - 30-50 минут на психологическое тестирование и 50-60 минут 3-4 раза в неделю на психокоррекционные занятия (Схема 1). Еженедельно предъявлялась аудиозапись авторской методики гипнотерапии.

Анализ особенностей работы психолога в клинике церебрального инсульта позволил определить цели психологической коррекции: 1) Стабилизация эмоционального фона со снижением уровня тревоги, депрессии, напряжения, беспокойства. 2) Выработка навыка планирования и создание адекватной лечебной и жизненной перспективы. 3) Изменение отношения к болезни и лечению. 4) Повышение степени независимости в сферах самообслуживания.

исрвичнаи диагностика

л та мостка после лечения

}• же дневное проилупшпание иудишаииеи е гекетом 'Эриксононекого Гипноза

пиит

Индивидуальные кишня иоихилигичссмш шррскшш

Схема 1. Модель этапов программы психологической коррекции по

неделям терапии

Задачи работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания: снижение уровня тревоги и уровня депрессивности; обучение приемам преодоления стресса; осознание и принятие факта случившегося несчастья; проработка чувства вины и внешней обвиняющей позиции у больного; коррекция отношения к болезни и ее лечению; постановка актуальных целей реабилитации; постановка актуальных целей в различных сферах жизни болеющего человека с учетом принципа реальности; корректирование телесного восприятия себя; поддержание высокого уровня мотивации на восстановление здоровья; помощь в решении текущих проблем и перестройке образа жизни.

В основе решений, касающихся работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания, лежит правильная оценка психологического состояния и степени самостоятельности в сферах самообслуживания, а также динамики состояний под воздействием работы специалиста. В качестве инструментов измерения показателей эмоциональной и личностной сфер и последствий заболевания существует разнообразные шкалы, тесты и опросники. Критериями выбора послужили следующие характеристики средств психодиагностической работы психолога:

1. Неоднократно доказанная высокая надежность, валидность и чувствительность инструментов измерения.

2. Одновременное соответствие целям: а) оценки результативности работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания по разработанной

программе, б) оценки динамики измеряемых показателей для своевременного корректирования характера реабилитационных мероприятий в условиях обычной работы психолога в клинике.

3. Измерение происходит на уровне повреждения (мобильность больного), на уровне нарушения жизнедеятельности.

4. Возможность работы со взрослыми и лицами пожилого возраста.

5. Ясность формулировок и вопросов.

6. Возможность предъявления в различных модальностях (зрительной, аудиальной).

7. Небольшое количество времени для выполнения теста, заполнения шкалы или опросника.

8. Возможность проведения в условиях стационара.

В работе психолога целесообразно применять методики психодиагностики, которые были нами использованы.

Эффективны в работе клинического психолога следующие средства психологической коррекции психологического состояния больных церебральным инсультом на стационарном этапе реабилитации: когнитивно-поведенческая терапия, арт-терапия, гипнотерапия и эриксоновский гипноз, авторская методика гипнотерапии.

Выбор когнитивно-поведенческой терапии обусловлен возможностями этого средства работы психолога моделировать поведение и решить задачи: изменения представлений о себе; коррекции дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок; расширения вариативности поведенческих стратегий; выработки копинг-стратегий, направленных на овладение адаптивными способами поведения; устранения нарушений контактов в структуре значимого микросоциального окружения; создания позитивных установок, развития альтернативных интересов.

Арт-терапия является максимально адаптированным средством в работе психолога с больными инсультом, учитывающим физические, физиологические, координационно-кинетические особенности этой группы больных. Эффективно воздействует на эмоционально-личностное состояние больного. Решает задачи: активизации общения с психологом; дифференциации своих переживаний; творческого самовыражения, позволяющего снизить эмоциональное напряжение за счет отреагирования переживаний и их сублимации; развития целеполагания и мотивации к выздоровлению через активизацию побуждения пациентов к самостоятельному творчеству; снижения уровня тревоги; повышения настроения и активности.

Гипнотерапия в качестве инструмента реабилитационного воздействия используется благодаря возможностям метода активировать внутренние резервы психики, снять напряжение, тревогу, создать опору на положительные стороны своей личности, гармонизировать процессы активации и расслабления. Используются: ресурсные трансы (путешествие в ресурсное место, сопровождение в приятном воспоминании, визуализация центра самоисцеления и другие), обучение навыкам самогипноза, саморегуляции.

Документация в работе психолога: записи о реабилитационной работе психолога с больными церебральным инсультом ведутся в разработанной психологической карте. Она служит информационным средством между психологом и другими членами реабилитационной бригады. В работе применяется разработанное средство труда - методика «Солнышко». Степень выраженности позитивных и негативных эмоциональных состояний представлена в виде шкал-лучей солнца. Шкалирование от 0 (чувство сейчас отсутствует) до 10 (чувство сейчас максимально выражено). Используется для диагностики актуальных состояний больного, оценки эффективности воздействия, определение актуальных мишеней психологической сессии, обратной связи для больного, наглядной демонстрации динамичности процесса восстановления, демонстрации улучшения состояний (психотерапевтический эффект).

Для больных церебральным инсультом до проведения лечения характерны: астено-невротическая, астено-депрессивная тенденции, астено-ипохондрическая реакция на болезнь, состояние стресса, дезадаптация. Противоречивость и неустойчивость мотивационной направленности. Снижение коммуникативной функции, снижение психической и двигательной активности, снижение умственной и физической работоспособности. Защитные механизмы: избегание, интеллектуальная переработка, уход в мир мечтаний и фантазий. Актуальные потребности: самореализация, самоуважение, свобода принятия решений и действий, внимание окружающих, эмоциональная вовлеченность. Ведущая потребность: в понимании, любви, доброжелательном отношении. Блокированные потребности: в самостоятельности, независимости от внешних объектов, в теплых межличностных отношениях - внешне конкурирующие.

Низкий уровень реактивной тревожности отмечается у 13,4% больных церебральным инсультом, умеренный уровень - у 51,55%, высокий уровень реактивной тревожности - у 35,05% больных церебральным инсультом. В группе диагностируется умеренная депрессия с тенденцией к высокой, низкий уровень активности и плохое самочувствие. Отмечается средний уровень мотивации к выздоровлению; адекватная оценка своего состояния в целом по группе с тенденцией к переоценке болезни с признанием частичного восстановления; средний уровень отношения к лечению, ответственность возлагается и на других, и на себя. Установлена полная зависимость больных церебральным инсультом в сферах самообслуживания: персональная гигиена, прием пищи, перемещение, мобильность, одевание, подъем по лестнице, прием ванны. С помощью действуют в сферах: контроль дефекации, контроль мочеиспускания, посещение туалета.

Таблица 1.

Данные методик психодиагностики больных церебральным инсультом группы 1, группы 2 и группы 3 до и после лечения

Данн ые Реакти вная тревож ность Депрес сивнос ть Самочу вствие Активы ость Настр оение Внешний локус контроля Отнош ение к болезн и Отно шение к лечен ию

ДОГр1 44,46 26,39 3,53 2,94 4,36 23,63 2,8 2,85

после гР1 37,85* 21,28* 4,39* 4,16* 5,32* 28,21** 3,09** 2,96**

до гр2 43,76 26,86 3,6 2,97 4,21 23,56 2,84 2,94

после гр2 40,67 23,53 4,1 3,2 4,6 27,8 3 2,9

до грЗ 43,76 26,86 3,6 2,97 4,21 23,56 2,84 2,94

после грЗ 42,08 24,33 3,66 3,3 4,42 24,78 2,76 2,86

Примечание: * - р<0,01, ** - р<0,05

Анализ результативности применения комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения. Для того чтобы сделать выводы о результате работы психолога в остром периоде реабилитации и лечения больных церебральным инсультом после применения специальной программы, проведен сравнительный анализ исследуемых показателей у обследуемых трех групп. Выявлены различия в уровне исследуемых признаков и распределений признаков.

У больных церебральным инсультом, в лечении которых применялась комплексная программа работы психолога, по сравнению с больными церебральным инсультом, в лечении которых включена психологическая поддержка, отмечается статистически достоверное снижение уровня ситуативной тревоги (р<0,01), снижение уровня депрессии (р<0,01), повышение показателей уровня настроения, активности и самочувствия (р<0,05). Также отмечается положительная динамика (р<0,05) по показателям уровня мотивации к выздоровлению у обследуемых, повышение уровня признания факта возможности восстановления отдельных функций, так и сохранение остаточного дефекта, повышение показателей собственного вклада больного церебральным инсультом в процесс восстановления. Наблюдается увеличение количества больных церебральным инсультом с адекватной оценкой болезни и процесса лечения. Увеличилась степень независимости от помощи в сферах самообслуживания: персональная гигиена, одевание, посещение туалета, перемещение.

У больных церебральным инсультом, в лечении которых применялась разработанная комплексная программа работы психолога, по сравнению с больными церебральным инсультом, в лечении которых не использовалась психологической работы, отмечается статистически достоверное снижение

уровня ситуативной тревоги (р<0,01), снижение уровня депрессии (р<0,01), повышение показателей уровня настроения, активности и самочувствия (Р<0,01).

Таблица 2

Данные методики Индекс активности повседневной жизни Бартела больных церебральным инсультом до и после лечения

Показатели До лечення После лечення

группа 1 группа 2 группа 3

контроль дефекации 6,50 8,50 8,00 8,00

контроль мочеиспускания 7,50 10,00 10,00 10,00

персональная гигиена 2,50 5,25* 4,50 4,50

посещение туалета 5,25 9,5* 9,00 9,00

прием пищи 4,50 9,00 9,00 9,00

перемещение 9,00 14,5* 13,25 13,25

мобильность - 14,00 13,50 13,50

одевание 4,75 7,75* 7,00 7,00

подъем по лестнице - 8,25 8,00 8,00

прием ванны - 3,50 3,50 3,50

Средннн балл 5,71 9,03 8,58 8,58

Примечание: * - р<0,05

Также отмечается положительная динамика (р<0,05) по показателям уровня мотивации к выздоровлению у обследуемых, повышение уровня признания факта возможности восстановления отдельных функций, так и сохранение остаточного дефекта, повышение показателей собственного вклада больного церебральным инсультом в процесс восстановления. Наблюдается увеличение количества больных церебральным инсультом с адекватной оценкой болезни и процесса лечения. Увеличилась степень независимости от помощи в сферах самообслуживания: персональная гигиена, одевание, посещение туалета, перемещение (р<0,05).

У больных церебральным инсультом, в лечении которых включена психологическая поддержка, по сравнению с больными церебральным инсультом, в лечении которых не использовалась психологическая работа, не отмечаются статистически достоверные изменения психологического состояния.

Таким образом, данные наблюдения, беседы, психодиагностики у больных церебральным инсультом после проведенной работы по комплексной программе по сравнению с больными церебральным инсультом, в лечении которых психокоррекция по комплексной программе не проводилась, свидетельствуют о том, что у больных церебральным инсультом 1 группы: - стабилизировался эмоциональный фон: снизился уровень тревоги, депрессии, напряжения;

- улучшилось самочувствие и настроение;

- активировались защитные механизмы личности;

- скорректировать иррациональные установки по отношению к себе, болезни, здоровью, лечению, другим, в результате чего повысится уровень мотивации в восстановлении состояния собственного здоровья;

- установилась позиция сотрудничества, повысилась внутренняя активность личности;

- сформированы планы на будущее.

- увеличилась степень независимости от помощи в сферах самообслуживания.

Таблица 3

Данные методик психодиагностики психологов, работающих по специальной программе с больными церебральным инсультом в остром периоде реабилитации и лечения, до и после использования

Данные Реактивная тревожность Самочувствие Активность Настроение

ДО 32,70 3,90 3,67 3,40

после 27,18* 4,7* 4,4* 4,7*

Примечание: * - р<0,05

Качество психологического и функционального состояний психологов после применения комплексной программы работы. Анализ опросников и данных диагностики психологов показал, что при работе по созданной программе улучшается психологическое и функциональное состояния у специалистов: увеличение степени удовлетворенности своей работой и ее результатами; стабилизация эмоционального состояния: появляется спокойствие, уверенность, повышается настроение и активность; повышается степень терпимости по отношению к больному, эмпатии, стрессоустойчивости.

Специалисты отмечают: увеличение объема выполненной работы (количества больных) за определенный промежуток времени, уменьшение времени одной рабочей сессии; увеличение организованности деятельности за счет увеличения определенности, четкости и ясности содержания труда; профессиональный рост, овладение новыми навыками и умениями; потребность в саморазвитии; увеличение собственно психологического вклада в работу команды специалистов; повышение статуса как специалиста.

Результаты диссертационного исследования позволяют сформулировать следующие выводы:

1. Разработана комплексная программа работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания, повышающая качества труда психолога, что выражается в повышении эффективности труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом, улучшении психологического и

функционального состояния специалиста, психолог вооружается более эффективными, чем раньше, инструментами реабилитационного воздействия на пациента, повышается уровень организации труда.

2. Трудовые функции психолога в клинике церебрального инсульта: диагностика, психологическая коррекция, экспертиза, профилактика, научная работа. Основой концепции повышения качества деятельности психолога является система принципов организации деятельности клинического психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания: мультидисциплинарность, принцип времени, этапность, многоаспектное воздействие, системность, индивидуальный подход, учет ограничений, опора на сохранные функции, комбинированный подход в использовании техник психокоррекционного воздействия, развитие субъекта труда, профилактический принцип.

3. Наиболее адекватно применение специалистами методов когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапии, гипнотерапии в. связи с наблюдаемым характером изменений в психологическом состоянии больных церебральным инсультом в остром периоде лечения и реабилитации.

4. Показана результативность работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом на этапе стационарного лечения в остром периоде заболевания. В результате работы психолога с использованием разработанных подходов отмечаются статистически достоверные позитивные изменения психологического статуса больного: улучшение самочувствия, активности, настроения, снижение уровня реактивной тревожности и депрессивности. Отмечается положительная динамика на уровне тенденции по показателям мотивации к выздоровлению, повышение уровня надежды на возможность восстановления отдельных функций, так и сохранение остаточного дефекта. Увеличилась степень независимости от помощи в сферах самообслуживания: персональная гигиена, одевание, посещение туалета, перемещение. Показано, что психологическое состояние больных церебральным инсультом без психологической коррекции по разработанной программе характеризуется отсутствием изменений по исследуемым показателям.

5. Повышение качества труда проявляется в улучшении психологического и профессионального состояний специалиста: увеличивается степень удовлетворенности своей работой и ее результатами; стабилизируется эмоциональное состояние: возрастает уверенность в себе, повышается настроение и активность; повышается степень терпимости по отношению к больному, эмпатия, стрессоустойчивость. Отмечается увеличение объема выполненной работы (количества больных) за определенный промежуток времени, уменьшение времени одной рабочей сессии; увеличение организованности деятельности за счет увеличения определенности, четкости и ясности содержания труда; имеет место профессиональный рост, овладение новыми навыками и умениями; возрастает потребность в

саморазвитии; увеличивается вклад психолога в работу команды специалистов; растет его авторитет. 6. Необходимо проводить раннюю психологическую реабилитацию в остром периоде церебрального инсульта наряду с традиционными методами воздействия.

Научно-практические рекомендации:

1. В комплексное обследование больных церебральным инсультом, поступающих в реабилитационное отделение, целесообразно включать методы психодиагностики для установления эмоционального статуса, личностных особенностей и типа отношения к болезни и лечению. Могут быть использованы: Краткий тест Люшера, Опросник СМОЛ, шкала тревоги Спилбергера-Ханина, шкала восстановления локуса контроля, опросник депрессии Бека, опросник САН, шкала отношения к заболеванию и к лечению (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004), индекс активности повседневной жизни Бартела (F. Mahoney, D. Barthel, 1965; С. Granger и соавторы, 1979; D. Wade, 1992).

2. Разработанная карта психологического обследования больного церебральным инсультом как инструмент клинического психолога может применяться для выявления приоритетных в плане психологической реабилитации особенностей больных церебральным инсультом, определения основных целей и задач психологической коррекции, планирования работы и оценки ее эффективности.

3. Кпинико-психологическая работа в остром периоде с больными церебральным инсультом с выраженным эмоциональным напряжением должна включать психологическую коррекцию больных церебральным инсультом, начиная с острого периода заболевания.

4. Выявленные в результате исследования психологические особенности больных церебральным инсультом для клинических психологов являются диагностическим инструментом, их нужно рассматривать как мишени психокоррекционного воздействия и значимые компоненты социально-психологической реабилитации.

5. Психологу в работе с больными церебральным инсультом для реализации задач коррекции необходимо использовать методы когнитивно-поведенческой психотерапии, арт-терапии, гипнотерапии.

6. Организация работы клинического психолога на стационарном этапе реабилитации больных церебральным инсультом должна быть основана на: мультидисциплинарном подходе; учете фактора времени; этапности; многоаспектном воздействии; системности (психологическое воздействие является элементом общей системы реабилитации); индивидуальном подходе; учете ограничений; опоре на сохранные функции; комбинированном подходе в использовании техник психокоррекционного воздействия; развитии личности субъекта труда; профилактическом факторе (забота специалиста о своем психологическом, физическом и социальном благополучии в данных условиях труда).

Основное содержание диссертационной работы отражено в научных публикациях (общий объем - 2,04 п.л., авторский вклад - 1,83 пл.).

Публикации в рецензируемых журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований:

1. Тимошенко E.H. Психологическая коррекция искаженных внутриличностных границ у больных инсультом на раннем этапе комплексной восстановительной терапии в неврологическом стационаре / М.Н. Гордеев, E.H. Тимошенко, В.И. Есаулов // Журн. Мир психологии, 2008, № 3(55), с.88-92.

2. Тимошенко E.H. Оптимизация труда клинического психолога при проведении психологической коррекции у больных церебральным инсультом на стационарном этапе реабилитации / E.H. Тимошенко // Журн. Акмеология, 2011, №3 (специальный выпуск), с.293-295.

3. Тимошенко E.H. Особенности работы клинического психолога с больными церебральным инсультом / E.H. Тимошенко // Журн. Вестник Университета, 2011, № 14, с.131-133.

4. Тимошенко E.H. Психологическая коррекция больных церебральным инсультом на стационарном этапе / E.H. Тимошенко II Журн. Вестник Университета, 2011, № 16, с. 111-113.

Научные публикации в других изданиях:

1. Тимошенко E.H. Применение эриксоновского гипноза в комплексной терапии больных, перенесших инсульт, на ранних этапах лечения. / М.Н. Гордеев, В.И. Есаулов, E.H. Тимошенко //Сборн. «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии», Ставрополь, 2007, с. 178-182.

2. Тимошенко E.H. Влияние музыкотерапии на нейродинамические параметры когнитивной сферы при инсульте. Тезисы докладов II Российского международного конгресса «Цереброваскулярной патологии и инсульта» / М.Н. Гордеев, Е.Н Тимошенко, В.И. Скворцова и др. // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск, 2007. Инсульт. Приложение. СПб, 2007.

3. Тимошенко E.H. Влияние психологической коррекции на психоэмоциональное состояние у больных инсультом в системе комплексной восстановительной терапии на стационарном этапе реабилитации / М.Н. Гордеев, E.H. Тимошенко // Сборн. «Нейрореабилитация-2009», Москва, 2009, с. 78.

4. Тимошенко E.H. Принципы и тактика психологической коррекции психоэмоционального состояния у больных, перенесших инсульт, в системе

комплексной восстановительной терапии на стационарном этапе / М.Н. Гордеев, E.H. Тимошенко, В.И. Есаулов, C.B. Покровская // Сборн. «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии», Ставрополь, 2007, с. 199-202.

Подписано в печать 27 февраля 2012 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Усл. п.л. 1,3

Тираж 80 экз.

Заказ № 120

Типография Управления «Реалпроект» 119526, Москва, пр-т Вернадского, д.93, кор.1. Тел.433-12-13

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Тимошенко, Елена Николаевна, Москва

61 12-19/437

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Всероссийский научно-исследовательский институт технической эстетики»

На правау рукописи

ТИМОШЕНКО Елена Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ТРУДА ПСИХОЛОГА ПО

РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата психологических наук

19.00.03. - Психология труда, инженерная психология, эргономика

(психологические науки)

19.00.04. - Медицинская психология (психологические науки)

Научный руководитель: д.пс.н., доцент Т.Н. Горобец Научный консультант: д.м.н., профессор М.Н. Гордеев

Москва-2012 г.

Оглавление

Введение.......................................................................................................................3

Глава 1. Выявление особенностей деятельности психолога в клинике церебрального инсульта............................................................................................18

1.1. Профессиограмма клинического психолога, работающего в клинике церебрального инсульта........................................................................................21

1.2. Особенности профессиональной деятельности психолога в клинике церебрального инсульта........................................................................................31

Выводы по первой главе...........................................................................................57

Глава 2. Комплексная программа работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания....................................58

2.1. Структура комплексной программы работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания.................58

2.2. Средства работы психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания..........................................................71

Выводы по второй главе...........................................................................................88

Глава 3. Эмпирическое исследование качества деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания после применения комплексной программы работы.............................................89

3.1. Характеристика материала исследования....................................................89

3.2. Анализ результативности работы психолога и качества психологического

и профессионального состояний специалистов после применения

комплексной программы работы.........................................................................99

Выводы по третьей главе........................................................................................142

Выводы.....................................................................................................................144

Заключение...............................................................................................................146

Практические рекомендации..................................................................................149

Список литературы..................................................................................................151

Приложения..............................................................................................................169

Введение

эффективности медицинской и социальной реабилитации, снижению качества жизни людей после перенесенного заболевания. Острый период болезни характеризуется, с одной стороны, парциальностью внешних проявлений болезни (дисфункциями на когнитивном, эмоциональном, праксическом уровнях), и, с другой стороны, выраженными личностными нарушениями, затрагивающими мотивационную, смысловую сферы больного человека, что требует комплексного подхода к решению проблемы реабилитации больных в остром периоде заболевания.

В деятельности психологов-специалистов, в стратегии реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде, отмечается также ряд существенных противоречий: рассогласование между традиционными видами подготовки по специальности клиническая психология и специфическими, конкретными условиями профессиональной деятельности психолога в условиях стационара. В настоящее время существуют большое количество методов психологической работы в условиях стационара, однако их применение требует, во-первых, научного обоснования выбора эффективных средств, валидных условиям реабилитационных задач, во-вторых, грамотного использования этих методов психологами-специалистами по отношению к больным в остром периоде церебрального инсульта. Высокая ответственность психолога, высокие требования, предъявляемые к качеству его труда в условиях стационара, сочетаются с недостаточностью разработанных методов и

средств работы психолога.

деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Гипотеза исследования:

Задачи исследования:

2. Выявить трудовые функции работы психолога и обосновать концепцию повышения качества труда психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе

стационарного лечения.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: структурно-функциональный анализ трудовой деятельности Ивановой Е.М., Климова Е.А. [55, 65, 67]; теория продуктивной профессиональной деятельности Марковой А.К. [75]; системная операционализированная теория структуры деятельности индивида Зараковского Г.М. [53, 54]; теория системной локализации высших психических функций человека Лурия А.Р. [74]; концепция внутренней картины болезни и психологии телесности (Николаева В.В. [79]; Зайцев В.П., Белякова H.A. [52]; Резникова Т.Н., Смирнов В.М. [91]; Тхостов А.Ш. [92, 100]); концепция общего адаптационного синдрома Г. Селье [86]; концепции медицинского ведения больных церебральным инсультом (Валунов О. А., Демиденко Т. Д. [6]; Верещагин Н.В., Пирадов М.А. [25]; Гусев Е.И. [35]; Кадыков A.C. [57]; Evans А. [140]; Hackett M.L., Anderson C.S., & House А.О. [146]).

Существуют разные трактовки понятия «качество труда» («качество трудовой деятельности») [76]. В нашем исследовании мы опирались на наиболее развернутую формулировку этого понятия, представленную Т.А.Буровой в словаре «Качество жизни», подготовленном во ВНИИТЭ: «Качество труда - степень совершенства трудовой деятельности, оцениваемая качеством ее результата, психологическим и физиологическим состоянием работников, прогрессивностью методов, технологии, средств труда, а также организации работ» [63, с. 63].

Методы и методики исследования. Решение поставленных задач и проверка гипотезы обеспечивались совокупностью информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования: теоретический анализ научной литературы по проблеме исследования; профессиографирование, составление психограммы, наблюдение, клиническая беседа, библиографический метод; методы статистической обработки данных с использованием программы «Statistica 6.0» (применение q> - критерия Фишера, Т-критерий Вилкоксона), пакета статистических программ Microsoft Excel (описательная статистика).

состояния психологов.

Test) в интерпретации Собчик Л.Н.; 2) Опросник Мини-Мульт/СМОЛ (сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI) (Козюля В.Г., 1995); 3) Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (Spielberger C.D., 1970) (субшкала реактивного состояния тревоги); 4) Шкала Восстановление локуса контроля (Patridge С., Johnstone М., 1989); 5) Опросник депрессии Бека (Beck А.Т., 1961); 6) Самочувствие, Активность, Настроение (САН, Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., 1973); 7) Шкала отношения к заболеванию (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004); 8) Шкала отношения к лечению (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004); 9) Индекс активности повседневной жизни Бартела (F. Mahoney, D. Barthel, 1965; С. Granger и соавторы, 1979; D. Wade, 1992).

Выборка психологов-специалистов. Для проведения исследования была сформирована группа психологов из 30 человек (24 женщины и 6 мужчин в возрасте от 24 до 46 лет), занимающихся психологической реабилитацией с больными церебральным инсультом в остром периоде заболевания согласно нашим методическим рекомендациям.

Этапы исследования.

стационарного лечения. Разработка комплексной программы работы: психокоррекционной программы и средств деятельности психолога по реабилитации больных церебральным инсультом в остром периоде заболевания на этапе стационарного лечения.

Второй этап работы с больными - исследование (психодиагностика) особенностей эмоционального состояния, личностных характеристик и степени независимости в сферах самообслуживания больных церебральным инсультом, диагностика психологического и функционального состояний психологов, планирующих работать по созданной комплексной программе.