автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Динамика невротических расстройств в процессе психотерапии

Автореферат диссертации по теме "Динамика невротических расстройств в процессе психотерапии"

На правах рукописи

МУРЫЧЕВА Надежда Николаевна

ДИНАМИКА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ (С ПОЗИЦИЙ СИСТЕМЫ ОТНОШЕНИЙ ЛИЧНОСТИ)

Специальность 19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З I т 2012

Санкт-Петербург 2012

005045255

Работа выполнена в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

Назыров Равиль Каисович

Официальные оппоненты: Кулаков Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена,

Винокур Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры педагогики и психологии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ■

Ведущая организация: Институт ДПО «Экстренная медицина» ФБГУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

Защита состоится 14 июня 2012 года в 10 часов 30 минут на заседании Совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 14 мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дальнейшее совершенствование системы охраны психического здоровья в ситуации роста числа психических и, в частности, невротических расстройств предполагает расширение применения психотерапии в комплексном лечении больных (Карвасар-ский Б.Д., 1990, 2000; Чуркин A.A., 2000; Казаковцев Б.А., 2002; Назы-ров Р.К., 2003; Аведисова A.C., 2005; Дмитриева Т.Б., 2006). Пациентов с невротическими расстройствами нередко относят к категории «трудных пациентов» (Васильева A.B., Колотилыцикова Е.А., 2006). В диагностике невротических расстройств большое значение имеет разработка такого индивидуально-типологического подхода, который был бы понятен и феноменологически близок категориально-понятийному арсеналу как врачей-психиатров, так и медицинских психологов (Александровский Ю.А., 2003). Современное понимание природы невротических расстройств и подходы к их лечению все более смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины, где важное значение приобретает личность больного (Незнанов Н.Г., 1994; Кабанов М.М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Крылов В.И., 2000; Курпатов В.И., Шенна С.Г., 2000; Незнанов Н.Г., Крылов В.И., 2000; Шамрей В.К. и др, 2002; Engel G.L., 1991; Goodman А., 1991; Sadler J.Z., 1992; Frommer J., 1994). Целостной, законченной и последовательной в понимании сущности невротических расстройств, их этиопатогенетических механизмов, основных целей, задач и принципов проведения психотерапевтической работы является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, берущая свое начала из теоретических оснований патогенетической психотерапии (Мя-сищев В.Н., 1960; Зачепицкий P.A., 1973; Мягер В.К., 1976; Карвасар-ский Б.Д., 1980, и др.). В.Н. Мясищев не только подчеркивал центральное место понятия личности в медицине, но и развивал теоретико-методологические основы и экспериментальный контекст для ее изучения и психотерапии как метода коррекции нарушенной системы отношений личности (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карвасарский Б.Д. и др., 2004).

В связи с задачами оптимизации лечения невротических расстройств заслуживают внимания дальнейшие исследования клинических и психологических их особенностей и невротического развития личности, рассматриваемого чаще в качестве стадии указанных расстройств, либо в виде самостоятельного клинического феномена. Клинический патоморфоз невротических расстройств в последние десятилетия (Абабков В.А., 1993; Караваева Т.А., 2010) актуализирует проблему интрапсихических и интерпсихических конфликтов, выступающих в качестве первичных и вторичных механизмов заболевания (Ко-лотильщикова Е.А., 2011). В понимании сущности указанных конфликтов и их роли в патогенезе невротических расстройств большую роль играют психологические методы. Между тем экспериментально-психологические методы исследования значимых отношений личности разработаны недостаточно. Те немногочисленные исследования (Вин-кшна И.А., 1971; Исурина Т.Д., 1984; Ташлыков В.А., 1984; Иов-лев Б.В., Карпова Э.Б., 2000, и др.), которые затрагивали отдельные аспекты системы отношений личности, не в состоянии восполнить пробел, существующий в разработке данного вопроса. Тем более, что в исследованиях чаще используются методики, имеющие в своей основе собственную концептуально-целевую базу. Адаптация многих зарубежных клинических психодиагностических средств таит опасность как в возможности утраты целостности объекта описания — личности человека, так и в возрастающей вероятности некомпетентных трактовок получаемых экспериментальных данных, в том числе и вследствие наличия транскультурных различий (Тупицин Ю.Я., Бочаров В.В., Ал-хазова Т.В. и др., 1998).

Разрешению проблемы интеграции психотерапии в клиническую практику лечения невротических расстройств может способствовать применение целостного личностного подхода к изучению клинических и психологических особенностей невротических расстройств и их динамики в процессе психотерапии. В связи с этим исследование особенностей невротических расстройств в процессе психотерапии с позиций теории отношений личности приобретает в настоящее время особенную актуальность.

Цель исследования. Изучить особенности невротических расстройств и их динамику в процессе психотерапии с клинических позиций во взаимосвязи с системой отношений личности.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику клинических характеристик невротических расстройств в процессе психотерапии.

2. Разработать методику для стандартизированной оценки системы отношений личности

3. Определить ведущие нарушения в структуре отношений личности у больных с невротическими расстройствами.

4. Установить взаимосвязи показателей системы отношений личности с основными клиническими характеристиками невротических расстройств.

5. Сопоставить динамику невротических расстройств с изменением отношений личности больных в процессе психотерапии.

Научная новизна исследования. Расширены представления об изменениях клиники невротических расстройств в условиях их пато-морфоза в последние десятилетия, проявляющихся в увеличении полиморфизма симптоматики и соответствия этому выявленной в экспериментально-психологических исследованиях многомерности интрап-сихических и интерпсихических невротических конфликтов.

Впервые показаны различия в этих аспектах у больных с невротическими расстройствами в динамике заболевания и при невротическом развитии. Дано клинико-психологическое объяснение этих различий, в частности, из-за формирования ригидных защитных психологических механизмов на конечном этапе невротических расстройств.

Впервые экспериментально-психологическим путем показаны особенности и соотношения конфликтных аспектов отношений с основными невротическими синдромами.

Впервые в связи с задачами клинической и диагностической практики оптимизирована методика «Изучения значимых отношений личности», разработана ее краткая версия для научных и практических исследований одной из важнейших характеристик больных с невротическими расстройствами — значимых отношений личности.

С помощью разработанной краткой версии «Методики изучения значимых отношений» установлена связь экспериментально-психологических характеристик системы отношений больных с клиническими проявлениями невротических расстройств и эффективностью психотерапевтических воздействий. Формирование конструктивных психологических отношений коррелирует с уменьшением симптоматики невротических расстройств, что свидетельствует об их значении в механизмах возникновения и течения невротических расстройств.

Теоретическая и практическая значимость работы. Определены проявления невротических расстройств в условиях их патоморфоза и особенности интрапсихических и интерпсихических конфликтов.

Установлены психологические характеристики больных с невротическими расстройствами, направленное воздействие на которые может быть одной из целей психотерапии. Использование полученных данных способствует повышению эффективности и экономичности психотерапевтической помощи пациентам с невротическими расстройствами.

Созданный новый вариант методики для экспериментально-психологического изучения значимых отношений личности может быть использован психиатрами, психотерапевтами и клиническими психологами для характеристики системы отношений больных, лучшего понимания природы невротических расстройств и в целом повышения качества лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Между невротическими расстройствами и невротическим развитием личности (в качестве их стадии) существуют клинические и психологические различия, которые необходимо учитывать при определении соотношения психотерапии и других методов лечения.

2. Интрапсихические конфликты у больных с невротическими расстройствами, являющиеся первичным звеном их патогенеза, многомерны, что соответствует основным тенденциям клинического патоморфоза этих расстройств в последние десятилетия.

3. Интерпсихические конфликты у больных с невротическими расстройствами также являются многомерными и выступают в качестве существенного звена этиопатогенеза этих расстройств.

4. Оптимизированный вариант «Методики изучения значимых отношений» (МИЗО), является эффективным инструментом исследования системы отношений личности и может использоваться при диагностике невротических расстройств и их психотерапии.

5. Существует связь между клиническими характеристиками больных с невротическими расстройствами и системой отношений личности.

6. Система отношений личности больных с невротическими расстройствами изменяется в процессе психотерапии, что подтверждает ее связь с клиническими и клинико-психологическими характеристиками пациентов.

Формы внедрения. Материалы диссертации внедрены в практику работы психотерапевтического отделения Тюменской областной клинической психиатрической больницы, отделений неврозов и психотерапии и внебольничной психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, используются в программах послевузовской специализации по психиатрии, психотерапии и медицинской (клинической) психологии в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, последипломной подготовке психотерапевтов на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и кафедре психотерапии Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных печатных работах, две из них в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях. Основные положения диссертации были доложены, в частности, на научной конференции «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» в феврале 2006 г. в Санкт-Петербурге, на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» в феврале 2011 г. в Санкт-Петербурге.

Струетура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложенных на 200 страницах ма-

шинописного текста, содержит 53 таблицы, 2 рисунка и приложения. Указатель литературы включает 143 отечественных и 70 иностранных источников.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Больные исследовались в Отделении неврозов и психотерапии института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург) в период 2004 - 2008 гг. Всего изучено 110 пациентов: 78 женщин, 32 мужчины.

При включении пациентов в исследование руководствовались критериями МКБ-10 и национальными рекомендациями по диагностике и лечению невротических расстройств. Основную группу составили пациенты в соответствии с клиническими критериями МКБ-10, включенные в раздел Р-4. Диагностика невротических расстройств строилась на основании критериев, принятых в современной отечественной психиатрии.

Для анализа и сравнительных исследований все пациенты были разделены на две подгруппы: пациенты с невротическими расстройствами (92 чел., 83,6%) и невротическим развитием (18 чел. — 16,4%). У больных первой подгруппы депрессивный синдром установлен у 22 чел. (23,91%); фобический — у 37 чел. (40,22%) и обсессивный — у 33 чел. (35,87 %).

Невротическое расстройство длительностью до одного года диагностировано у 20 чел. (21,7%), до трех лет — у 45 чел. (48,9%), до пяти лет — у 16 чел. (17,4%), свыше пяти лет — у 11 чел. (12%). Средняя длительность заболевания пациентов с невротическим развитием личности — свыше 10 лет.

Со всеми пациентами проводилась индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия и фармакотерапия. Курс психотерапии составил 40 часов групповой и индивидуальной психотерапии. Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 50-55 дней. Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе гибко определялось в каждом конкретном случае и зависело от особенностей личности пациента, патогенеза заболевания, симптоматики, в том числе от соотношения биологического и

психологического в болезни, ее стадии, от воздействий на пациента окружающих людей и обстоятельств. Таким образом, оказалось возможным сравнить данные пациентов до и после лечения.

Контрольную группу, включенную в программу исследования, сопоставимую по полу и возрасту, составили жители Санкт-Петербурга, не страдавшие нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, без клинических признаков органического поражения головного мозга. Всего обследовано 55 чел.: 25 женщин и 30 мужчин. Конечная выборка здоровых испытуемых формировалась на основании показателей (средние значения и стандартные отклонения) методики SCL-90.

Методы исследования. Для решения поставленных в работе задач применялись клинический, экспериментально-психологический методы и статистическая обработка данных.

Клинический метод был представлен клинико-психопатологическим и клинико-анамнестическим исследованием.

Экспериментально-психологические методы включали: 1) Симптоматический опросник SCL-90 (Simptoms Check list-90). 2) Содержание интрапсихических конфликтов исследовалось по методике, разработанной в клинике неврозов (руководитель — С. Ледер) Института психиатрии и неврологии в Варшаве (Польша). 3) Опросник для исследования межличностных конфликтов, разработанный в клинике неврозов (руководитель — К. Колер) Лейпцигского университета (Германия). 4) Разработанная нами краткая версия МИЗО для исследования общей структуры значимых отношений личности.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 11.0. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05). Обработка данных по группам испытуемых осуществлялась с помощью непараметрических статистических методов. Для репрезентации результатов использовались программы Excel, Microsoft Office Visio 2007.

Исследование проводилось дважды у всех пациентов с невротическими расстройствами и невротическим развитием личности: при поступлении (в течение первой недели), по окончании лечения (последние три дня пребывания в клинике) и однократно у здоровых людей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинических и клинико-психологических исследований больных с невротическими расстройствами и невротическим развитием личности. У исследованных больных с невротическими расстройствами выделено три ведущих синдрома: депрессивный, фобиче-ский и обсессивный. Больных с ведущим депрессивным синдромом - 22. Из них: тревожно-депрессивный - 6 чел. - 27,27%, астено-депрессивный — 12 чел. - 54,55%, депрессивно-ипохондрический - 4 чел. — 18,18%. Всего больных с ведущим фобическим синдромом — 37. Из них: с кардиофобией — 11 чел. - 29,73%, с канцерофобией - 7 чел. -18,92%, с лиссофобией - 9 чел. - 24,32%, с агорафобией - 6 чел. -16,22%, с клаустрофобией - 4 чел. - 10,81%. Всего больных с ведущим обсессивным синдромом - 33. Из них: с навязчивыми мыслями ипохондрического содержания — 18 чел. — 54,55%, с навязчивостями типа «умственной жвачки», сомнениями и размышлениями, сопровождающих любые занятия больного - 8 чел. - 24,24%, сомнениями, проявляющимися мучительной неуверенностью в правильности и завершенности различных действий - 7 чел. - 21,21%.

У больных с затяжными формами невротических расстройств выделено невротическое развитие личности как проявление динамики заболевания. В структуре невротического развития у исследованных больных отмечались те же ведущие синдромы, что и в структуре невротических расстройств: депрессивный, фобический, астенический и обсессивный. При этом клиническая картина пациентов с невротическим развитием характеризовалась меньшей интенсивностью выраженности ведущих синдромов и большей частотой их сочетания.

Пациенты включались в основные подгруппы (с невротическими расстройствами и с невротическим развитием) на основании статистически значимых различий по всем шкалам методики БСЬ-90 между здоровыми и больными. Представляет интерес сравнение больных с невротическими расстройствами и невротическим развитием. Последнее является динамическим продолжением тех же клинических картин, которые характеризуют невротическое расстройство и закономерным этапом динамики невротических расстройств. Имеющиеся значимые

различия подтверждают правомерность выделения невротического развития. При анализе различий между больными с невротическими расстройствами, распределенных по ведущему синдрому, обращает на себя внимание следующее. При депрессивном синдроме одним из характерных признаков является нарастающая в динамике развития клинической картины выраженность обсессивного компонента. Инверсию во втором случае (депрессия сильнее выражена у больных с ведущим обсессивным синдромом) можно объяснить частыми случаями, при которых обсессивная симптоматика маскируется проявлениями депрессии и сопровождается тягостными аффективными переживаниями, определяющимися бессилием перед симптомами обсессии. В остальном характеристики обсессивных и депрессивных синдромов вполне ожидаемы. По шкалам враждебности, тревожности, фобии и др. у пациентов с ведущим депрессивным синдромом меньшие средние значения. По методике БСЬ у больных с ведущим фобическим синдромом наиболее выраженным, как и следовала ожидать, оказался показатель по шкале фобии.

Выраженность интрапсихической конфликтности представлена в таблице. Как следует из таблицы, у больных, страдающих невротическими расстройствами, отмечается в целом более выраженная конфликтность в сравнении со здоровыми лицами. По всем типам интрап-сихических конфликтов (за исключением «Конфликта между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды») средние значения имеют более высокие оценки. Отмечены различия между больными и контрольной группой здоровых испытуемых не только по количественным, но и по качественным показателям: для здоровых лиц характерны меньшие показатели средних значений конфликтов при большем разбросе данных. Если у здоровых испытуемых отмечалось превышение средних показателей только по отдельным типам конфликтов, то у больных с невротическими расстройствами интрапсихические конфликты не только более выражены, но и отличаются многомерностью. Выраженность всех конфликтных сфер у больных свидетельствует о нарушении целостности системы отношений, искажении таких характеристик отношений как «созна-

тельность» и «избирательность». Таким образом, у больных с невротическими расстройствами неполная и искаженная рефлексия затрагивает гораздо большее количество ситуаций, чем у здоровых людей. Лица с невротическим развитием занимают промежуточное положение между здоровыми и больными с невротическими расстройствами. Вследствие длительного течения заболевания значимость (напряженность) конфликтов снижается за счёт увеличения роли заболевания как механизма адаптации к окружающей действительности, который закрепляется с течением времени. Такой адаптационный механизм начинает всё больше проявляться в поведении, влияет на характер и личностные особенности больного, межличностные отношения и приобретает черты устойчивого способа приспособления к действительности. Патологический способ разрешения трудностей трансформируется в ограничительное поведение, направленное на избегание субъективно значимых ситуаций.

Представляют интерес значимые различия между пациентами, разделёнными по полу. Лишь два типа конфликтов более характерны для мужчин («Конфликт между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости» и «Конфликт между уровнем притязаний и возможностями». По всем другим конфликтам у женщин чаще отмечаются более высокие показатели. Для больных с ведущим депрессивным синдромом наиболее характерен «Конфликт между потребностями в доминировании и подчинении».

Таблица

Интрапсихические конфликты у больных с невротическими расстройствами и невротическим развитием личности с учетом пола

Здоровые Невротические расстройства Невротическое развитие Значимость различий между группами, р< Мужчины Женщины Значимость различий по полу, Р<

Переменная 1 2 3 Больные и здоровые Невротические расстройства и развития 4 5

М 5 М 5 М 5 1 и2 1 из 2 и 3 М 6 М 5 4 и 5

1 1,46 0,34 3,23 0,50 2,57 0,40 0,001 0,001 0,001 2,39 0,44 3,42 0,58 0,001

2 2,20 0,67 3,08 0,60 2,91 0,50 0,001 0,001 ___ 2,37 0,67 3,63 0,46 0,001

3 2,13 0,81 3,10 0,46 2,67 0,56 0,001 0,010 0,001 3,56 0,34 2,45 0,57 0,001

4 2,76 0,35 3,01 0,55 2,60 0,52 0,050 — 0,010 2,76 0,47 3,41 0,49 0,001

(Я 5 2,22 0,85 3,32 0,68 3,18 0,37 0,001 0,001 ___ 3,04 0,57 3,18 0,68 ...

1 6 2,01 0,83 2,93 0,36 2,86 0,63 0,001 0,001 ... 2,78 0,67 3,21 0,44 0,001

•е- 7 2,85 0,68 3,27 0,68 2,74 0,52 0,010 ... 0,001 3,48 0,43 3,33 0,67 ___

о X 8 2,92 0,73 3,16 0,55 2,86 0,34 ___ ... 0,010 2,12 0,66 3,11 0,36 0,001

3 § 9 2,87 0,50 3,03 0,64 3,11 0,41 ___ 0,050 ___ 2,76 0,48 3,38 0,58 0,001

а 10 1,43 0,81 3,36 0,38 2,71 0,52 0,001 0,001 0,001 3,30 0,56 3,29 0,69

11 1,44 0,38 3,19 0,61 2,48 0,34 0,001 0,001 0,001 2,76 0,64 3,87 0,54 0,001

12 2,23 0,74 3,35 0,62 2,91 0,50 0,001 0,001 0,010 3,44 0,53 2,28 0,53 0,001

13 2,19 0,39 3,28 0,48 3,13 0,59 0,001 0,001 ... 2,94 0,55 3,87 0,41 0,001

14 2,21 0,50 3,10 0,48 2,59 0,66 0,001 0,010 0,001 2,94 0,69 3,65 0,49 0,001

Примечание: М - среднее значение переменной, 5 - стандартное отклонение.

Перечень интрапсихических конфликтов по методике Ледера, представленных в таблице: 1) конфликт между потребностями к независимости и получению помощи; опеки; 2) конфликт между потребностями в доминировании и подчинения; 3) конфликт между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости; 4) конфликт между потребностью в достижениях и страхом неудачи; 5) конфликт или расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений; 6) конфликт между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями окружающей среды; 7) конфликт между нормами и сексуальными потребностями; 8) конфликт между собственными поступками и нормами; 9) конфликт между нормами и агрессивными тенденциями; 10) конфликт между уровнем доверенных задач и собственными возможностями; 11) конфликт между стремлением к достижению во всех областях жизни и невозможностью совместить требования различных ролей; 12) конфликт между уровнем притязаний и возможностями; 13) конфликт между выраженной потребностью проявить себя и отсутствием позитивных усилий; 14) конфликт между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и наличием эмоционально-сексуальных неудач.

«Конфликт между нормами и сексуальными потребностями» и «Конфликт между стремлением к достижению во всех областях жизни и невозможностью совместить требования различных ролей» более характерны для больных с ведущим фобическим синдромом.

Для больных с ведущим обсессивным синдромом типичны уже упоминавшиеся выше два конфликта, а также «Конфликт между уровнем притязаний и уровнем достижений» и «Конфликт между уровнем доверенных задач и собственными возможностями».

Общий уровень интерпсихической конфликтности выше у больных с невротическими расстройствами. При этом по супружеской и социальной сферам получены достоверно более высокие показатели у больных по сравнению со здоровыми.

При анализе различий между больными рассматриваемых групп с учетом пола отмечается, что интерпсихические конфликты в супружеской сфере по большинству конкретных трудностей более выражены у больных с невротическими расстройствами по сравнению со здоровыми.

Для больных с невротическими расстройствами наиболее характерны такие виды межперсональных трудностей в супружеской сфере как ««Трудности, вследствие недостаточного взаимопонимания», «Вследствие недоразумений из-за разного отношения к деньгам» и «Вследствие нарушения сексуальных отношений». Больных с невротическим развитием личности в наибольшей степени характеризуют «Трудности, вследствие недоразумений из-за разного отношения к деньгам».

По всем конкретным трудностям в профессиональной сфере показатели у мужчин значимо выше по сравнению с женщинами. Это объясняется социальными тендерными ролями, которые предписывают мужчинам большую значимость социальных и связанных с ними экономических достижений, в связи с чем чувствительность к фрустрации в профессиональной сфере у них выше, чем у женщин.

Выявлены также различия по отдельным видам трудностей между больными и здоровыми. Если для здоровых испытуемых более характерны высокие значения по «Трудностям, обусловленным многоплановостью работы» и «Трудностями в связи с перегрузкой на работе», то у больных с невротическими расстройствами более выражены «Трудности, вследствие недостаточного признания работы» и «Трудности, вследствие возросших профессиональных требований, не соответствующих квалификации». У здоровых трудности в профессиональной сфере связаны с организацией рабочего процесса, и больше связанной с этим физической утомляемостью, у больных же с невротическим расстройством трудности обусловлены невозможностью актуализации собственных притязаний, возможностей, неспособностью реализовать свои потребности, адекватно сопоставить их с реальной профессиональной обстановкой.

Для пациентов с невротическим развитием личности характерны такие трудности в профессиональной сфере как «Ежедневная монотонность работы», «Трудности, вследствие многоплановости работы» и «Неудовлетворённость работой, вследствие того, что она не соответствует профессии». В условиях длительности болезни, при которой происходит неосознаваемая подмена истинных потребностей ложными, больные неспособны решать профессиональные трудности, избегать их, затруднена самоактуализация в профессии, и вследствие этого усиливается ощущение неудовлетворенность ею.

Оптимизация МИЗО

Оптимизация «Методики изучения значимых отношений личности» осуществлялась по полной версии методики, разработанной Т.Т. Иосибадзе (1990).

Дискриминативный потенциал Тем МИЗО. Перед исследованием стояло два основных вопроса: 1) можно ли установить наличие невротических симптомов у испытуемого на основе данных МИЗО, 2) можно ли упростить процедуру обследования и анализа данных МИЗО.

Ответ на первый вопрос был получен с помощью дискриминант-ного анализа результатов исследования здоровых и больных с различными синдромами невротических расстройств. При изучении здоровых и больных установлено, что Темы МИЗО обладают достаточным дис-криминативным потенциалом. Набор используемых в анализе переменных даёт только одну ошибку на 110 случаев классификации. Эта ошибка относит больного к выборке здоровых, что свидетельствует об отсутствии тенденции к гипердиагностике невротических проявлений. С психологической точки зрения речь идет о том, что данный набор переменных даёт достаточную информацию о состоянии испытуемого, позволяя выносить точные суждения о наличии или отсутствии невротических симптомов у обследуемого.

Достоверны также данные о различии испытуемых по ведущему синдрому: 1) депрессивный синдром, 2) фобический синдром, 3) обсес-сивный синдром, 4) невротическое развитие. Клинические группы классифицируются достаточно точно (6 ошибок на 110 случаев классификации). Это подтверждает диагностические возможности МИЗО, с помощью которых можно также определять особенности типических структур отношений, соответствующих различным клиническим группам невротических расстройств. Это характеризует МИЗО как диагностический инструмент, имеющий широкий потенциал использования при невротических расстройствах.

Результаты дискриминантного анализа для выборок больных до и после лечения менее убедительны. Однако 13 ошибок на 110 случаев классификации не столь велико, как можно было ожидать. Возможно, при фиксации результатов более длительного психотерапевтического воздействия дискриминантный анализ даст иной результат в сравнении с полученным.

Возможности сокращения объёма стимульного материала МИЗО. Для определения предложений, которые можно удалить из методики без потери качества конечных результатов, применялась прежде всего процедура дискриминантного анализа.

Результаты анализа при отборе стимульных предложений по их информативности дали позитивный результат.

Для определения значимости предложений мы ориентировались на показатели лямбды Вилкса и Р-Статистики. Ключевыми были случаи дискриминации групп пациентов и здоровых испытуемых а также пациентов до и после лечения.

По результатам дискриминатного анализа составлен список из 25 предложений, не несущих значимой информации. Эти предложения относятся к разным группам. Самый строгий отбор дает возможность более чем на четверть сократить объем стимульного материала методики без потери ее диагностических характеристик.

Изменения коснулись также частных характеристик Тем.

На рисунке приведены количественные характеристики основных элементов МИЗО в полной и краткой (оптимизированной) ее версиях.

Полная версия Краткая версия

Рисунок. Характеристики полной и краткой версий МИЗО

17

Исследование системы отношений личности больных с невротическими расстройствами с помощью краткой версии МИЗО.

Дополнительно проведенные исследования должны были ответить не следующие вопросы. Можно ли по результатам, полученным с помощью оптимизированной (краткой) версии МИЗО, различать больных с невротическими расстройствами и здоровых лиц; больных с различными проявлениями невротических расстройств; определять направленность психологических изменений в динамике психотерапии больных с невротическими расстройствами.

Система отношений личности пациентов с невротическими расстройствами и здоровых лиц. Сравнение производилось по следующим переменным: 1) Темы МИЗО. 2) Эмоциональный тон предложений. 3) Тип отношений. 4) Выраженность Конфликта.

Психологические показатели больных с невротическими расстройствами отличались от таковых у здоровых. Существуют Темы, значимо чаще встречавшиеся в текстах больных, и которые почти не отмечались у здоровых. 3 из 6 Эмоциональных тонов существенно различались у больных и здоровых. У первых более выраженными в сравнении со здоровыми были «Положительный с отрицательным моментом» и «Положительно-отрицательный» Эмоциональные тоны. Такие результаты можно объяснить пассивным ожиданием изменения ситуации, что подтверждает выявленный феномен использования копинга «оптимизм» в качестве способа игнорировать имеющиеся трудности. Негативные оттенки эмоциональных отношений отражают их нестабильность, а также неоднозначность и амбивалентность.

С количественной стороны показатели средних и стандартных отклонений двух выборок также отличались в 6 случаях из 7 возможных Типов отношений. Для больных по сравнению со здоровыми более характерны «Эмоциональный», «Деятельностный», «Потребностный», «Оценочно-характеризующий» Типы отношений. Это свидетельствует об импульсивном (сочетание «Эмоционального», «Деятельностного», «Потребностного» Типов отношений) и незрелом (неосознанном) характере отношений к действительности, когда аффекты искажают когнитивную картину мира в сочетании со сниженной способностью относиться к ситуации более адекватно и объективно.

Переменная «Конфликт» более выражена у больных по сравнению со здоровыми, чему соответствует наличие противоречивой системы отношений у больных с невротическими расстройствами.

Результаты по МИЗО больных с различными клиническими синдромами невротических расстройств. Для больных с депрессивными расстройствами характерна большая встречаемость Тем: «Отношение к родственникам, друзьям, товарищам, знакомым», «Внешность, внешний вид» при меньшей значимости Тем «Мотив достижения» и «Любовь». Чаще всего встречался «Отрицательный» и «Положительный» Эмоциональные тона и «Потребностный», «Описательно-констатирующий», «Деятельностный» Типы отношений. У больных с депрессивными расстройствами отмечается подмена фрустрируемой потребности в любви и принятии, уменьшение показателей самоактуализации, реакций на внешнюю оценку окружающих. Это проявляется в полярной, слишком категоричной (либо положительной, либо отрицательной) эмоциональной оценке. У них преимущественными способами психологической связи с действительностью является удовлетворение потребностей без тонкой рефлексии (анализа причинно-следственных связей) ситуации.

Для больных с фобическим синдромом типичны Темы: «Отношение к детям», «Семья», «Отношение к мужу», при отсутствии темы «Мотив достижения» и «Диспозиции, ценности, установки», что отражает значимость микроокружения и среды, в которых у человека возникают невротические расстройства с фобиями. Наибольшая выраженность у этих больных отмечена относительно «Положительного» Эмоционального тона. Возможно, это связано с попытками компенсации чувства страха и тревоги, характерных для больных. Типичен «Деятельностный» и «Оценочно-характеризующий» Типы отношений.

Основной тематикой в группе пациентов с обсессиями являются: «Внешность, внешний вид», «Мотив достижения» при малой значимости тем «Отношение к родственникам, друзьям, знакомым», «Отношение к мужу (жене)» и «Отношение к детям». Близкие значения «Положительного с отрицательным моментом» и «Отрицательного с положительным моментом» Эмоционального тона у больных с обсессив-ными расстройствами характеризуют двойственность и противоречивость эмоциональной составляющей психологических связей. Наи-

большее значение имеет «Оценочно-характеризующий» Тип отношений при отсутствии «Деятельностного». Как и при других синдромах, повышено значение уровня Конфликтов. У больных с обсессивным синдромом отмечается уход от реальных, эмоционально близких взаимоотношений к абстрактным и отстраненным. Это сочетается с трудностями однозначной эмоциональной оценки ситуации и ориентацией на неконструктивный ее анализ при низкой активности, отсутствии реальных действий и поступков.

Динамика клинических и психологических характеристик больных с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии. Из исследованных в данной работе пациентов 55 больных с невротическими расстройствами изучались до и после лечения. Основным методом лечения являлась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

При сравнении показателей по шкалам опросника 8СЬ-90 у больных с невротическими расстройствами до и после психотерапии отмечено достоверное уменьшение (р<0,05) симптомов депрессивности и тревожности, индекса общей выраженности симптоматики, обсессив-но-компульсивных проявлений и фобий. Это свидетельствует о том, что психотерапия способствовала редукции данной симптоматики. Достоверные различия установлены также по индексу выраженности дистресса (р<0,003).

По остальным шкалам также отмечены позитивные изменения, однако не достигающие степени статистической значимости.

У больных с невротическим развитием личности по БСЬ-90 после окончания лечения выявлено меньшее число значимых различий, чем у больных с невротическими расстройствами. Достоверные различия (р<0,05) установлены по шкалам соматизации, обсесивно-компульсивных, фобических проявлений и индексу общей выраженности дистресса. Это может объясняться известной психотерапевтической резистентностью клинических проявлений на этой стадии невротических расстройств, в частности из-за нарастающей с длительностью заболевания ригидности защитных механизмов.

Показатели интрапсихических конфликтов у больных с невротическими расстройствами после психотерапии указывают на снижение об-

щего уровня конфликтности по всем пунктам опросника. Различия по конфликтам «Между потребностями в независимости и получению помощи, опеки», «Между нормами и сексуальными потребностями», «Между собственными поступками и нормами» «Между уровнем доверенных задач и собственными возможностями, «Между выраженной потребностью проявить себя и отсутствием позитивных усилий» достигли уровня статистической значимости (р<0,001). Несколько иная картина отмечается при анализе динамики показателей интрапсихических конфликтов у больных с невротическим развитием личности в процессе психотерапии. Так, по показателям конфликтов «Между потребностями в независимости и получению помощи, опеки», «Между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости», «Между потребностью в достижениях и страхом неудачи», «Между уровнем доверенных задач и собственными возможностями», «Между стремлением к достижению во всех областях жизни и невозможностью совместить требования различных ролей» имеются достоверные различия (р<0,001) после лечения, но не в сторону уменьшения, а напротив, увеличения их выраженности. Возможно, это свидетельствует об увеличении осознания больными с длительным течением заболевания дезадаптивного невротического стиля поведения в связи с более реальной оценкой ситуации, собственной позиции и роли в психотравмирую-щих обстоятельствах. Этому соответствуют в литературе данные о том, что с увеличением хронизации заболевания для больного все менее ясной становится взаимосвязь между клиническими проявлениями и пси-хотравмирующими обстоятельствами.

По всем четырем сферам интерпсихических отношений наблюдалась тенденция к уменьшению конфликтности у больных с невротическими расстройствами и невротическим развитием, особенно в социальной сфере.

Характеристика системы отношений личности пациентов с невротическими расстройствами в процессе психотерапии. Из 68 Тем МИЗО установлены различия по 12 Темам. После окончания психотерапии значительно реже упоминалась Тема «Здоровье - болезнь (р= 0,03), «Отношение других к субъекту» (р= 0,02). Тема же «Диспозиции, установки, позиции, ценности» (р= 0,02) звучала чаще. После проведен-

ной психотерапии актуальность болезни для пациента и отношения к нему других теряют прежнюю значимость, а больший приоритет приобретают позиции, установки, ценности собственной жизни.

Из 6 Типов эмоциональной оценки значимые различия установлены в 3 случаях. Наибольший уровень значимости (р = 0,02) имеет «Положительный с отрицательным моментом» Тип эмоциональной оценки. По мере развития процесса психотерапии данный Тип оценки уходит из текстов испытуемых. Психотерапевтическое воздействие, оказываемое на пациента при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, требует более критичного отношения к объектам и ситуациям окружающего мира. Уход от сглаженных позитивных форм эмоциональной оценки обуславливается при этом тем, что центром данного мира, мерой оценки всех явлений человек считает себя. Изменяя отношение к себе и проблемным сферам собственной личности, человек переносит это изменение на окружающий мир. В этом и заключается феномен проекции, регистрируемый МИЗО. Если в начале лечения больному было свойственно сглаживать оценки некоторых явлений, которые могли обнажать проблемные сферы его личности, то по мере развития психотерапии больной начинал осознавать свои проблемные зоны, и мобилизовался на более адекватное преодоление имеющихся трудностей. Это выражается в уменьшении числа неопределённых, двойственных и квазипозитивных способов оценки окружающего мира и себя в этом мире. Изменились показатели по 5 из 7 Типов отношений. Снижается, в частности, значение «Потребностного» (р=0,08) Типа отношений. В целом значения Типов отношений приближаются к профилю системы отношений личности здоровых. Динамика показателей, характеризующих Тип отношений, отражает сущность психотерапевтического процесса.

Показатель числа Конфликтов значительно снизился (р<0,01). Подобный результат отражает реорганизацию системы отношений личности испытуемого в процессе психотерапии. Пациент приобретает способность разрешения трудностей, обусловленных изначально недостаточно адекватными отношениями личности в определенных жизненных обстоятельствах, которые могут быть не только условием внешних и внутренних конфликтов, но и причиной неспособности человека успешно их разрешать.

Таким образом, тенденция к усилению многомерности интрапси-хических (внутриличностных) конфликтов соответствует полиморфизму клинических проявлений невротических расстройств. Оптимизированный (краткий) вариант «Методики изучения значимых отношений» на основе проективного и психолингвистического подходов является валидным и статистически надежным инструментом исследования системы отношений личности больных с невротическими расстройствами. Исследование в динамике количественных и качественных показателей системы отношений личности указывает на возможность их использования для оценки эффективности психотерапии больных с невротическими расстройствами. Под влиянием психотерапии формируются более конструктивные психологические отношения, что обуславливает уменьшение симптоматики невротических расстройств и улучшение индивидуального и социального функционирования больных.

ВЫВОДЫ

1. Сохраняется тенденция к усилению полиморфизма клинических проявлений классических форм невротических расстройств и к стиранию границ между ними.

2. В условиях клинического патоморфоза получила подтверждение целесообразность выделения невротического развития в качестве особой стадии течения невротических расстройств.

3. Тенденция к усилению многомерности интрапсихических (внутриличностных) конфликтов соответствует полиморфизму клинических проявлений невротических расстройств.

4. Интерпсихические (межличностные) конфликты играют существенную роль в формировании вторичных (фиксирующих) механизмов невротических расстройств и также отличаются многомерностью.

5. Оптимизированный (краткий) вариант «Методики изучения значимых отношений» на основе проективного и психолингвистического подходов является статистически надежным инструментом исследования системы отношений личности больных с невротическими расстройствами.

6. Предлагаемый вариант «Методики изучения значимых отношений» является не только одним из инструментов экспериментально-

психологического исследования личности, но и методическим подходом при трактовке понятия «психологические отношения» в его общем понимании как психологических связей личности с действительностью.

7. Исследование в динамике количественных и качественных показателей системы отношений личности указывает на возможность их использования для оценки эффективности психотерапии больных с невротическими расстройствами. Под влиянием психотерапии формируются более конструктивные психологические отношения, что обуславливает уменьшение симптоматики невротических расстройств и улучшение индивидуального и социального функционирования больных.

Практические рекомендации

Результаты диссертационного исследования позволят расширить представления врачей-психиатров и врачей общей практики о клинических проявлениях и патогенетических механизмах возникновения невротических расстройств.

Медико-психологические исследования системы отношений личности больных с невротическими расстройствами окажутся ценными для лучшего понимания психотерапевтами содержания и направленности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при психогенных заболеваниях.

Внедрение краткой формы МИЗО в медицинскую практику повысит качество лечебно-диагностических мероприятий, а также будет способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтической помощи больным с невротическими расстройствами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Мурычева H.H. Исследование системы отношений личности пациентов с невротическими расстройствами / H.H. Мурычева, Р.К. Назыров // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 2,- С. 51-54.

2. Мурычева H.H. Клинико-психологическое исследование системы отношений личности больных с невротическими расстройствами (в связи с задачами диагностики и оценки эффективности психотерапии) / H.H. Мурычева, Р.К. Назыров // Психическое здоровье-2010.-№ 8.-С. 14-19.

Другие научные публикации

3. Мурычева H.H. Возможность оптимизации МИЗО для исследования системы значимых отношений личности в процессе психотерапии / H. Н. Мурычева // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины: сборник тезисов научной конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 15-17 февраля 2006 г. - СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2006. - С. 236.

4. Мурычева H.H. Исследование динамики системы отношений личности больных с пограничными психическими расстройствами в процессе психотерапии / H.H. Мурычева, Т.А. Антипина, A.A. Богданов и др. // Психоневрология в современном мире: материалы Юбилейной сессии, поев. 100-летию НИПНИ им. В.М. Бехтерева /под ред. проф. Незнанова Н.Г.; ФГУ СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева Росздрава. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 265.

5. Мурычева H.H. О результатах исследований системы отношений больных с невротическими расстройствами МИЗО / H.H. Мурычева //Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению: избранные труды; материалы научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 21-22 мая, 2009 г. /под ред. Н.Г. Незнанова. - СПб.: Изд. СПб науч.-иссл. Психоневрол. ин-та им. В.М. Бехтерева, 2009. - С. 209.

Подписано в печать 12.05.2012. Формат 60 х 84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № ¿2 /12. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80