автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Прогностическое значение клинических, психологических и социальных характеристик больных невротического уровня при краткосрочной групповой психотерапии

Автореферат диссертации по теме "Прогностическое значение клинических, психологических и социальных характеристик больных невротического уровня при краткосрочной групповой психотерапии"

На правах рукописи

ХМЫЛОВА Татьяна Николаевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬНЫХ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ ПРИ КРАТКОСРОЧНОЙ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

19 00 04 - медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ172871

Санкт-Петербург 2008

003172871

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Чехлатый Евгений Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Абабков Валентин Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущая организация Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 19 топя 2008 г в 13 часов

на заседании диссертационного совета (Д 208 093 01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан _ /4 2008 г

И О Ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ерышев Олег Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В течение последних двадцати лет как в России, так и во всем мире произошли значительные перемены глобализация, резкое ускорение темпа жизни, увеличение информационной нагрузки, усиление технической и технологической оснащенности труда и быта, а также формирование нового стереотипа успеха и успешности На фоне изменения идеологической парадигмы и размывания границ традиционной семьи, ослабления глубоких социальных контактов и формирования новой реальности подобные перемены оказывают дезадаптирующее влияние на человека, проявляясь не только в росте нервно-психических расстройств, но и способствуя нарастанию разнообразных конфликтов при дефиците конструктивных механизмов совладания (Чсхлатый ЕИ, 2007) К тому же, нестабильная социально-экономическая обстановка в стране создает трудности при лечении больных невротическими расстройствами, поскольку подавляющее число пациентов — люди работающие, часто недостаточно материально обеспеченные (Петрова Н Н, 2007), которые не могут длительно находиться на лечении (средняя продолжительность их пребывания в стационаре — один месяц) Это актуализирует поиск и разработку краткосрочных методов психотерапевтического вмешательства, что 01ражает современные мировые тенденции практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности психотерапии с целью уменьшения сроков лечения и материальных затрат без снижения эффективности (Ананьев В А, 1998, Курпатов В И, 2008, Klein RH , 1985, Garfield SL, 1986, Salvendy J T, 1993) Однако продолжительность, методика проведения, процесс и механизмы лечебного действия, а главное, эффективность краткосрочных методов групповой психотерапии мало исследованы (Карвасарский Б Д, 2000; Абабков В А, 2006) Это обусловливает особую актуальность изучения клинико-психопатологических, психологических и социальных характеристик больных невротического уровня при проведении краткосрочной групповой психотерапии в плане их прогностического значения для выбора методов терапии и оценки их эффективности И если вопросы эффективности краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сравнению с традиционной долгосрочной групповой психотерапией уже освещались в работах Е А Колотилыци-ковой (2004) и ЕБ. Мизиновой (2004), то прогностическое значение клинико-психопатологических, клинико-психологаческих и социальных характеристик больных с невротическими расстройствами при краткосрочной групповой психотерапии еще мало исследовано

Целью исследования являлось определение прогностического значения кли-ншсо-психопатологических, юшнико-психологических и социальных характеристик больных с невротическими расстройствами и их значение для крашосрочной групповой личностно-ориептированной (реконструктивной) психотерапии и оценка эффективности данного метода лечения

Задачи исследования;

1 Изучение динамики клинико-психопатологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой их прогностического значения и эффективности

2 Изучение динамики индивидуально-психологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой их прогностического значения и эффективности

3 Изучение прогностического значения социальных факторов и их влияния на эффективность краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

4 Разработка показаний и противопоказаний к применению краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Научная новизна результатов исследования: Впервые исследованы клинические, психологические и социальные характеристики больных с невротическими расстройствами при краткосрочной групповой психотерапии для определения их прогностического значения и внедрения в практику лечения заболеваний, при которых краткосрочная групповая психотерапия наиболее экономически обоснована в современных условиях

Также впервые выявлены взаимозависимость между социальными характеристиками и уровнем изменения Я-функций, остротой и полиморфностью невротической симптоматики и тендерных особенностей до лечения в плане прогноза эффективности психотерапии

Исследование динамики показателей тревожности позволило вычленить наиболее резистентные к терапии составляющие в структуре тревожности

Для решения лечебных и психопрофилактических задач впервые показано значение стадий психотерапии, наглядно демонстрирующих, что для достижения глубинных изменении краткосрочная психотерапия недостаточно эффективна

Практическая значимость и внедрение. Критерии эффективности краткосрочной групповой психотерапии могут быть использованы психотерапевтами, пси-хиаграми, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, полустационара, поликлиники и диспансера Определение прогностического значения клинико-психопатологических, клинико-психологических и социальных характеристик больных с невротическими расстройствами поможет практикующим специалистам выяснить наличие показаний и противопоказаний к назначению целенаправленной и обоснованной краткосрочной групповой психотерапии, что будет способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтических воздействий

Краткосрочный метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им В М Бехтерева в качестве приоритетного метода лечения больных с невротическими расстройствами, в отделение неврозов Оренбургской областной психиатрической больницы, материалы диссертации используются в Учебном центре Института им В М Бехтерева, на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской медицинской академии им ИИ Мечникова

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Краткосрочная групповая личностно-ориентированной (реконструктивная) психотерапия — эффективный метод лечения больных с невротическими расстрой-

ствами Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных в процессе психотерапии позволит определить как показания, так и противопоказания к проведению данного вида психотерапии

2 Острота и полиморфность невротической симптоматики до проведения психотерапии — благоприятный прогностический признак для результатов лечения Чем дольше болеет пациент, чем уже и глубже спектр невротических нарушений — тем более длительной должна быть психотерапия

3 Личностная тревожность характеризует глубинный пласт переживаний личности, поэтому для ее устранения требуется длительная психотерапевтическая работа, направленная на коррекцию неадаптивных установок больного В условиях времен-нбго лимита отбор в группу пациентов с высокими показателями личностной тревожности нецелесообразен

4. Взаимозависимость между социальными факторами и уровнем изменения Я-функций позволяет на предварительном этапе отбирать пациентов с определенными социальными характеристиками для участия в группе

5 Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия недостаточно эффективна для достижения глубинных изменений в отношении пациентов к болезни Она решает скорее тактические, а не стратегические задачи в полноценной и долгосрочной адаптации и интеграции пациентов в микро- и макросоциум

Апробация работы и публикации. По материалам исследования опубликованы 3 научные публикации, 1 из которых опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 1 — 2007) Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Кафедры психотерапии ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова (2008), Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева (2008), на Седьмой научно-практической конференция «Психосоматические и соматопсихические нарушения при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях» (Санкт-Петербург, 2008)

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы (JJI работ на русском языке и /Л? на иностранных языках), изложенных на ¿16 ¿с границах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована таблицами и Xе/ графиками, а также имеет приложение, в котором представлены экспериментально-психологические методики, использованные в работе

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В 2005 - 2006 гг нами были изучены 103 пациента с невротическими расстройствами , которые находились на лечении в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им В М Бехтерева Обследованы 10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 9 до 13 человек В группу

включались пациенты с изначально высоким уровнем мотивации к групповой психотерапии, не отрицающие связи между возникновением клинических симптомов заболевания и актуальной жизненной ситуацией, которая этому предшествовала Групповая психотерапия исследуемых пациентов была основной формой лечения в течение четырех недель (пять дней в неделю, продолжительность сессии — 2 часа). Терапевтические группы были относительно гомогенными в нозологическом плане и гетерогенными в отношении других характеристик пол, возраст, образование, профессия, экономический статус, наличие или отсутствие работы и профессиональных вредностей, семейное положение, синдром, форма невроза С помощью экспериментально-психологических методик больные обследовались дважды — в начале и в конце курса краткосрочной групповой личностно-ориентарованной (реконструктивной) психотерапии, с их добровольного и информированного согласия

Для изучения эффективности краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и динамики индивидуально-психологических характеристик в процессе лечения применялись клинико-психоло1 ичсский и экспериментально-психологический методы исследования

Клинико-психологический метод был представлен включенным наблюдением, которое осуществлялось непрерывно при исследовании всех пациентов в процессе групповой психотерапии

Экспериментально-психологический метод включал следующие психологические приемы'

1. Клиническую шкалу самоотчета — SCL-90, разработанную L R Derogatis et al (1974), предназначенную для определения ведущей симптоматики у больных с нервно-психическими расстройствами в исследовательской и в клинической ситуациях

2 Методику для определения стадий психотерапии URIKA (the University of Rhode Island Change Assessment Scale), созданную группой авторов J Prochaska, W Veliser, E McConnaughy (1989, 1992), позволяющую определить четыре терапевтические стадии изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение), а также исследовать установки и отношения пациентов в процессе психотерапии, характерные для каждой стадии

3 Интегративныйтест тревожности(ИТТ), (БизюкАП идр,1997) Использование опросника позволяет определить общую выраженность ситуационной и личностной тревожности, а также оценить по пяти субшкалам различные компоненты изучаемого феномена (эмоциональный дискомфорт, астенический и фобический компоненты тревожности, тревожную оценку перспектив и реакции социальной защиты)

4 Опросник депрессивпости Бека («Beck depression inventory» — BDI), разработанный Beck et al (1961) и позволяющий оценить наличие и степень тяжести депрессии у испытуемых

5 Методику для психологической диагностики уровня социальной фрустриро-ванности (УСФ), разработанную в лаборатории клинической психологии НИПНИ им В.М Бехтерева (Вассерман ЛИ и др, 2004) Методика является оригинальным инструментом для медико-социальных исследований, направленных на выявление содержательных критериев и оценочных параметров нарушений личностно-средового

взаимодействия, которые можно рассматривать как факторы риска нарушений психической адаптации и изменений качества жизни обследуемых

6 Я-структурный тест G Ammon (ISTA, представляющий собой стандартный перечень из 220 утверждений, которые оцениваются испытуемыми как верные или неверные по отношению к ним Вопросы перечня затрагивают самочувствие, настроение, особенности эмоциональных переживаний и поведения в различных жизненных ситуациях

7 Методику оценки психического здоровья (МОПЗ), позволяющую интегрально оценить значимые показатели психического здоровья величину адаптационных возможностей, выраженность психопатологической стигматизации, психической рса-дизованности личности (Бочаров В В Тупицын Ю.Я ,1999)

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета статистических программ Microsoft Exel 2003, STATISTICAL, SPSS По каждому показателю определялись среднеквадратические отклонения, вычислялись средние величины и ошибки средних, подсчитывались достоверности разности показателей, определялись средние значения изменений показателей от первого ко второму исследованию Для определения статистической достоверности использовались t-критерий Стьюдента для определения достоверности различий сравниваемых срсднематематических показателей в баллах, критерий достоверности частотных характеристик Использовались также методы многомерной статистики — корреляционный, факторный, дисперсионный и дискриминантный анализы Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пациентов по МКБ-10 и их основные медико-социальные характеристики. Обследованная группа включала 103 человека — 58 женщин (56,31%) и 45 мужчин (43,69 %) Среди женщин преобладали лица в возрасте от 26 до 35 лет, среди мужчин — от 18 до 25 лет Средний возраст исследованных женщин составил 32,41±8,87 года, мужчин — 28,49±9,79 года

Распределение больных по нозологии оказалось следующим невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства в соответствии с МКБ-10 (F40 - F48) были установлены у 71,84 % (74 больных), у остальных 28,16 % (29 больных) были верифицированы другие нервно-психические расстройства, проявляющиеся неврозоподобной симптоматикой Из них у большей части респондентов диагностировали расстройства зрелой личности и поведения (F60 - F68) — 14,56% (15 обследованных), аффективные расстройства настроения (F30 - F39) — 5,83% (6 больных) или органические психические расстройства (F06 - F09) — 3,88% (4 пациента)

Большинство пациентов, участвовавших в исследовании, — это лица трудоспособного возраста, длительно проживавшие в данной местности, с высшим или средним образованием — 39,81% (41 человек) и 36,89 % (38 человек) соответственно, временно не работающие или студенты Большинство не состояли в браке (из них 52,43% никогда не вступали в брак (54 обследованных), 9,71 % были разведены (10 человек) и 2,91% овдовели (3 человека), не имели детей или воспитывали только одного ребенка, не проживали в условиях этно-социального напряжения. Работающие

пациенты, как правило, не указывали наличия повышенного физического или умственного напряжения на работе, эмоциональных перегрузок, профессиональных вредностей или профессионального риска Работа у большинства опрошенных не носила монотонный характер, не проводилась в сложных климато-географических условиях и не требовала ответствешюго принятия решений

Результаты клинико- и экспериментально-психологического исследования. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит статистически достоверное снижение показателей по всем шкалам симптоматического опросника 8СЬ-90 Это подтверждает клинико-симптоматическое улучшение, которое субъективно отмечали пациенты к моменту окончания терапии

Средний балл «Общего симптоматического индекса» в 1-м исследовании (до групповой психотерапии), составлял 1,37 ± 0,57, во 2-м — снизился до 0,93 ± 0,59 Это свидетельствует о сокращении количества жалоб невротического регистра у больных в результате психотерапии, об объективном и субъективном соматическом и психологическом улучшении Различия статистически достоверны при р<0,01 (табл 1)

Таблица 1

Динамика средних показателей симптоматического опросника БСЬ-90 до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной)

психотерапии

№ Шкалы До психотерапии После психотерапии Достоверность различий

1 2 3 4 5

1 SOM Соматизация 1,32±0,73 0,78±0,64 р<0,01

2 О-С Обсессивность - компульсив-ность 1,48±0,76 0,98±0,69 р<0,01

3 INT Межличностная тревожность 1,55±0,84 1,3±0,79 р<0,01

4 DEP Депрессивность 1,58±0,75 1,08±0,72 р<0,01

5 ANX Тревожность 1,79±0,92 1,09±0,87 р<0,01

6 HOS Враждебность 1,11 ±0,72 0,62±0,48 р<0,01

7 РНОВ Фобии 1,41±1,01 0,83±0,89 р<0,01

8 PAR Паранойяльность 1,06±0,71 0,68±0,6 р<0,01

Продолжите таблицы 1

1 2 3 4 5

9 PSY Психотизм 0,9±0,63 0,52±0,47 р<0,01

1 0 GSI Общий симптоматический индекс 1,37±0,57 0,93±0,59 р<0,01

1 1 PSI Индекс проявлений симптоматики 60,07±15,43 44,95±19,9 р<0,01

1 2 PDSI Индекс выраженности дистресса 1,99±0,54 1,65±0,55 р>0,05

Как видно из табл. 1, имеет тенденцию к снижению также средний балл по шкале «Индекс выраженности дистресса», составлявший 1,99±0,54 к началу лечения и 1,65±0,55 к его окончанию Динамика показателя свидетельствует о повышении адаптационных ресурсов у больных после психотерапии, формировании у них качественно иных механизмов совладания

... От 1-го ко 2-му исследованию достоверно уменьшились показатели по всем \ клиническим шкалам анкеты Из них наибольшей редукции подверглись показатели по шкалам «Тревожность», «Фобии», «Соматизация» и «Межличностная тревожность» По шкале «Тревожность» отмечалось максимальное улучшение Показатели по этой шкале в 1-м исследовании составили 1,79±0,92, во 2-м — 1,09±0,87, на втором месте по степени редукции симптоматики — шкала «Фобии» Среднее значение ее шкальных оценок в 1-м исследовании составило 1,41±1,01, во 2-м — 0,83±0,89 На третьем месте — «Соматизация», уменьшение с 1,32±0,73 в первом исследовании до 0,78± 0,64 к моменту окончания терапии Изменения по шкале «Межличностная тревожность» на четвертом месте Среднее значение ее показателей в 1-м исследовании составило — 1,55±0,84, а во 2-м — 1,3±0,79 И на пятом месте по степени максимальной редукции симптоматики находится шкала «Депрессивность (соответственно 1,58±0,75, во 2-м — 1,08±0,72) Различия по всем шкалам достоверны (р<0,01) Жалобы, входящие в структуру вышеперечисленных шкал, являются доминирующими у больных с невротическими расстройствами Тот факт, что наибольшие позитивные изменения произошли по шкалам, отражающим спектр невротической симптоматики, даст основания считать, что краткосрочная групповая личностно-орие1гтированная (реконструктивная) психотерапия показана больным неврозами

Наименьшим изменениям подверглись показатели по шкалам «Паранойяль-ность» (среднее значение показателей в 1-м исследовании 1,06± 0,71, во 2-м — 0,68±0,6) и «Психотизм» (среднее значение показателей в 1-м исследовании 0,9±0,63, во 2-м — 0,52±0,47) Основой для построения вышеперечисленных шкал являлись пункты, отражающие преимущественно спектр реакций, не имеющих непосредственного отношения к невротической и неврозоподобной симптоматике Поэтому отсут-

ствие выраженных изменений по данным параметрам не противоречит целям и задачам разработанного метода психотерапии

Отношение пациентов к болезни, осознание ими психологических причин в возникновении и течении заболевания исследовались при помощи методики определения стадий психотерапии URIKA (см табл 2)

Таблица 2

Достоверность изменения средних показателей стадий психотерапии по методике URICA до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

№ Шкалы Средний показатель до психотерапии Средний показатель после психотерапии Достоверность различий

1 Предразмышление 62,94± 10,04 62,57±8,42 Р>0,7

2 Размышление 54,38±14,92 50,96±14,23 р<0,03

3 Действие 54,44± 14,09 55,29±11,54 р>0,53

4 Сохранение 50,00±13,74 45,79±12,50 Р>0,2

Из табл 2 видно, что у больных и в 1-м (до психотерапии), и во втором исследованиях ведущей являлась стадия «Предразмышления», характеризующаяся отсутствием понимания пациентами психологических причин своего заболевания и реальной мотивации к решению имеющихся проблем В процессе психотерапии не произошло статистически значимого снижения данной непродуктивной установки Средний показатель стадии «Предразмышления» в 1-м исследовании составил 62,94± 10,04, во 2-м — снизился до 62,57±8,42, однако при р>0,7 эти различия нельзя считать статистически значимыми В процессе терапии произошло уменьшение показателя стадии «Размышления», на которой пациенты признают наличие у себя психологических проблем и трудностей и всерьез интересуются возможностью их разрешения Средний показатель стадии «Размышления» в 1-м исследовании составил 54,38±14,92, во 2-м — 50,96±14,23, различия достоверны (р<0,03) Произошедшее в процессе лечения увеличение показателей стадии «Действия» (для которой характерно осознание пациентами неадаптивных способов своего поведения и эмоционального реагирования, а также применение значительных усилий для их изменения), и уменьшение показателей стадии «Сохранения» (основным положением которой является сохранение позитивных изменений и предотвращение возобновления проблемы в будущем), которые статистически недостоверны до и после проведения психотерапии

Результаты сравнительного анализа динамики отношения больных к лечению (на основании методики определения стадии психотерапии Ш1КЛ) в процессе групповой психотерапии пс выявляют статистически значимого возрастании «познавательной» и «поведенческой» установок В процессе психотерапии больные неврозами не всегда осознают наличие у себя психологических проблем, у них отсутствует внутренняя установка разрешить имеющиеся трудности и принять на себя ответственность за свое выздоровление Наблюдается некоторое обесценивание субъективных переживаний пациентов в процессе терапии, что не способствует формированию устойчивой мотивации к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления Динамика показателей стадий психотерапии по тссту URIKA наглядно демонстрирует, что для достижения глубинных изменений в отношении пациентов к болезни, степени принятия на себя ответственности за свое здоровье и место в социуме, краткосрочная групповая психотерапия недостаточно эффективна (в отличие от долгосрочного ее метода), и требует дополнительных методов коррекции терапевтических установок больных (Кайдановская Е В , 1987)

В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит статистически достоверное снижение показателей Интегративного теста тревожности, подтверждающее субъективное клиническое улучшение, которое огаечало подавляющее большинство пациентов к моменту окончания лечения Средний балл «Общей ситуационной тревожности» в 1-м исследовании (до групповой психотерапии) составлял 6,82±2,0, во 2-м — снизился до 5,61±2,12 (р<0,05). Средний балл «Общей личностной тревожности» как характеристики глубинных личностных переживаний в 1-м исследовании составил 8,09±1,3, во 2-м — снизился до 7,62±1,63 Различия статистически достоверны (р<0,05)

Достоверность изменения средних показателей Интегративного теста тревожности в процессе психотерапии представлена в табл. 3

Таблица 3

Достоверность изменения средних показателей Интегративного тсста тревожности до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Ситуационная тревожность

№ Шкалы До психотера- После психо- Достоверность

пии терапии различий

1 2 3 4 5

1 Общая ситуационная

тревожность 6,82±2,0 5,61±2,12 р<0,01

2 Эмоциональный дис-

комфорт 6,35±2,12 5,43±2,04 р<0,01

3 Астенический компо-

нент 6,35±2,39 5,44±2,22 р<0,01

4 Фобический компонент 6,47±1,82 5,34±2,24 р<0,01

5 Тревожная оценка перспективы б,89±2,29 6,32±2,16 р<0,01

Продолжение таблицы 3

1 2 3 4 5

6 Социальные реакции защиты 5,53±2,39 4,61±2,22 р<0,014

Личностная тревожность

1 Общая личностная тревожность 8,09±1,3 7,62±1,63 р<0,01

2 Эмоциональный дискомфорт 8,02±1,15 7,67±1,44 р<0,01

3 Астенический компонент 7,48±1,64 6,94*1,71 р<0,01

4 Фобический компонент 7,21±1,76 6,81±1,80 р<0,03

5 Тревожная оценка перспективы 7,80*1,48 7,03±1,81 р<0,01

6 Социальные реакции защиты 5,90±2,38 5,94±2,26 р>0,86

Из табл 3 видно, что от 1-го ко 2-му исследованию уменьшились показатели практически по всем клиническим шкалам анкеты Из них наибольшей редукции показатели ситуационной тревожности подверглись по шкалам «Фобический компонент», «Эмоциональный дискомфорт» и «Социальные реакции защиты» Средний балл «Фобического компонента» ситуационной тревожности в 1-м исследовании (до групповой психотерапии) составлял 6,47±1,82, во 2-м — снизился до 5,34±2,24, (р<0,01) Средний балл «Эмоционального дискомфорта» ситуационной тревожности в 1-м исследовании — 6,35±2,12, во 2-м — снизился до 5,43±2,04, (р<0,01) Также наглядно снижается средний балл по шкале «Социальные реакции защиты» при ситуационной тревожности Если в начале психотерапии он составлял 5,53±2,39, то по окончанию — 4,61±2,22 (р<0,014). Как свидетельствуют результаты данного исследования, происходит и статистически достоверное уменьшение средних баллов «Астенического компонента» ситуационной тревожности и «Тревожной оценки перспективы» — с 6,35±2,39 до терапии к 5,44±2,22 после окончания лечения (р<0,01), и с 6,89±2,29 до 6,32±2,16 (р<0,01) соответственно

При сравнительном анализе показателей ситуационной и личностной тревожности видно, что средние значения шкал личностной тревожности значительно превышают аналогичные показатели ситуационной тревожности как до, так и после завершения психотерапии, оставаясь в обоих случаях в пределах «высокого уровня тревожности» Однако, происходит статистически достоверное снижение показателей (р<0,05) всех шкал опросника «Личностная тревожность», за исключением шкалы «Социальные реакции защиты», после окончания психотерапии наблюдается увеличение среднего балла данной шкалы с 5,90±2,38 до 5,94±2,26, причем различия средних на основании Т-теста для связанных выборок по данному критерию не являются достоверными (р<0,86) Представляет интерес, что иначе изменяются показатели и

других шкал На первом месте — редукция показателей по шкале «Тревожная оценка перспективы» До психотерапии средний балл по этой шкале составлял 7,80±1,48, после окончания — 7,03±1,81 (р<0,01) На втором месте — «Астенический компонент» личностной тревожности, уменьшившийся с 7,48±1,64 до 6,94±1,71 (р<0,01), на третьем месте — динамика изменений по шкале «Фобический компонент» личностной тревожности, который понизился с 7,21±1,76 до 6,81±1,80 (р<0,03) Наконец, на четвертом месте — «Эмоциональный дискомфорт (с 8,02±1,15 до 7,67±1,44 соответственно, (р<0,01)

В процессе краткосрочной групповой психотерапии значительно меняется и плотность распределения данных от первого ко второму исследованию Если на момент начала терапии «Общая ситуационная тревожность» большинства пациентов соответствовала высокому уровню (у 64,08%, или 66 опрошенных), то к моменту окончания лечения высокими были показатели только у 25,24% (26 респондентов) При этом у 58,25% (60 больных) индекс соответствовал нормальному уровню, а у 17 пациентов (16,51%) снизился до низкого уровня тревожности Меняется плотность распределения данных и по другим шкалам опросника При первом исследовании у большинства пациентов показатели эмоционального дискомфорта, астенического и фобического компонентов ситуационной тревожности были высокими При втором исследовании данные этих шкал у большинства рсспоццентов соответствовали нормальному и низкому уровням Наиболее резистентными к терапии у большинства обследованных оказались показатели шкалы «Тревожная оценка перспективы» Как до психотерапии, так и к моменту ее окончания данные большинства больных соответствовали высокому уровню хревожности, однако наблюдалась положительная динамика — снижение количества обследованных с максимальным уровнем тревожности с 73 человек (70,87%) до 63 респондентов (61,17%) Иначе меняется плотность распределения показателей личностной тревожности. Как в первом, так и во втором исследованиях данные практически всех шкал, за исключением шкалы «Социальные реакции защиты» у большинства опрошенных соответствуют высоким значениям Незначительно уменьшается количество пациентов с максимальными показателями «Общей личностнои тревожности» — с 86,41% (89 больных) на начало терапии до 82,53%(85 респондентов) к окончанию лечения. Также незначительно уменьшается и количество обследованных с высокими значениями шкал «Эмоциональный дискомфорт», «Тревожная оценка перспективы» и «Социальные реакции защиты» (с 94,18% (97 пациентов) до 85,44% (88 больных), с 86,41% (89 пациентов) до 79,61% (82 больных) и с 36,90% (38 человек) до 31,07% (32 респондентов) соответственно) Показатели шкал «Астенический компонент» и «Фобический компонент» личностной тревожности достигают высоких значении во втором исследовании даже у большего количества ответивших, чем на момент начала терапии (с 78,64% (8респондента) до 84,47% (87 больных) и с 71,85% (74 респондентов) до 78,64% (81 больною) соответственно)

Результаты настоящего исследования показали, что в процессе краткосрочной групповой личностно - ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит редукция невротической симптоматики, наблюдается объективное снижение уровня ситуационной и личностной тревожности Особенно ярко происходит редукция менее терапевтически резистентной ситуационной тревожности, что наглядно

иллюстрируется выраженным снижением уровня эмоционального дискомфорта, страха и социальных реакций защиты Пациенты с большим оптимизмом оценивают свои перспективы на будущее, меньше утомляются, облегчается межличностное взаимодействие к моменту окончания групповой психотерапии Иначе меняются показатели личностной тревожности, как характеристики, иллюстрирующей глубинный пласт невротических переживаний Высокая плотность распределения шкал астенического и фобического компонентов личностной тревожности с наличием незначительной отрицательной динамики к моменту завершения психотерапии свидетельствует о том, что у большинства больных после психотерапии остаются сграхи, связанные, возможно, с неготовностью пациентов после завершения лечения вернуться в привычную среду и самостоятельно решать свои проблемы В целом, несмотря на наличие положительной динамики, по результатам обследования видно, что редукция показателей личностной тревожности по всем шкалам анкеты относительно незначительная и в целом практически ни по одному из исследуемых признаков не опускается до уровня нормы Психотерапия в данном случае решает скорее тактические, нежели стратегические задачи, снижая субъективно переживаемую пациентами тревогу и способствуя решению текущих проблем Она внушает пациентам надежду на выздоровление, демонстрируя быстрое и наглядное уменьшение тяжело переживаемой симптома 1ики

Шкала депрессивности Бека, использовавшаяся при обследовании пациентов, проходивших краткосрочную групповую психотерапию, выявила наличие яркой положительной динамики в состоянии респондентов, что подтвердило субъективное уменьшение уровня депрессивности, повышение двигательной и умственной работоспособности, которые отмечало большинство пациентов к момешу окончания лечения (см табл 4)

Таблица 4

Достоверность изменения средних показателей шкалы депрессивности Бека до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

Средний показа- Среднии показа- Достовер-

№ 1ель до психо1е- 1ель после пси- ность раз-

рапии хотерапии личий

1 Шкала депрессивности 17,81±8,8 11,12±8,43 р<0,01

Из табл 4 видно, что после проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии произошло статистически достоверное уменьшение среднего балла депрессивности (с 17,81±8,8 до 11,12±8,43 (р<0,01))

После проведения психотерапии заметно изменилась плотность распределения данных от первого ко второму исследованию Если до начала психотерапии показатели большей части пациентов соответствовали «невротическому уровню» (34 пациента

(33,01% респондентов)), либо располагались в области «неопределенной зоны значений» (37 пациентов (или 35,92% респондентов)), то после проведения психотерапии данные большинства обследованных соответствовали норме У 50 пациентов (или 48,54 % респондентов) диагностирован «низкии уровень» депрессивности (менее 9 баллов), у 36 обследованных (34,95%) уровень депрессивности соответствовал «зоне неопределенных значений», и только у 8 респондентов (7,77%) и 9 обследованных (8,74%) сохранялся на уровне «невротической» и «эндо1енной» депрессии соответственно При этом количество пациентов с невротическим уровнем депрессии относительно первого испытания сократилось примерно в четыре раза, а с эндогенным уровнем — почти вдвое Из результатов проведенного обследования следует, что краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — эффективный метод для лечения депрессивных расстройств невротического регистра Поддаются коррекции даже более выраженные формы депрессии, при этом, однако, невозможно полностью исключить элемент аггравации симптомов и на момент начала и к концу терапии, присущий определенной категории пациентов Практически все респонденты отмечали субъективно более высокий фон настроения, увеличение работоспособности, повышение двигательной и умственной активности, появление более оптимистического отношения к перспективам профессионального и личностного роста, к будущему в целом У большинства пациентов к моменту окончания лечения отсутствовали жалобы на гнетущее ощущение невезучести, хронической неудовлетворенности собой, самоотрицания и суицидальных мыслей Пациенты отметили снижение раздражительности и плаксивости, чувства вины и ощущения наказания, постоянной печали Уменьшились тенденции к самообвинению и чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья Редуцировались и соматические проявления депрессии — восстановился аппетит и стабилизировалась масса тела, нормализовался сон, больные отметили усиление либидо Психологическая интеграция в социум способствовала общему повышению самооценки пациентов, увеличению способности принимать решения и нести за них ответственность Однако, даже после окончания психотерапии, добиться полной редукции депрессивной симптоматики удалось не у всех пациентов, что свидетельствует о необходимости более обоснованного отбора больных для краткосрочной работы, а также проведения глубинных и долгосрочных методов вмешательства в случае резистентности депрессивных расстройств к проводимой терапии

Нарушения личностно-средового взаимодействия, социальные конфликты, играющие существенную роль в психогенезе нервно-психических расстройств исследовались при помощи методики определения Уровня социальной фрустрированно-сти до и после проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и представлены в табл 5

Таблица 5

Достоверность изменения средних показателей Уровня социальной фрустри-рованности до и после краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

№ Шкалы До психотерапии После психотерапии Достоверность различий

1 Общий коэффициент уровня социальной фрустриро-ванности 3,07±0,42 2,84±0,54 р<0,01

2 Неудовлетворенность отношениями с родными 2,85±0 69 2,62±0,56 р<0,01

3 Неудовлетворенность отношениями с близкими 2,67±0,66 2,61±0,62 р>0,45

4 Неудовлетворенность социальным статусом 2,86±0,77 2,66±0,77 р<0,01

5 Неудовлетворенность экономическим положением 3,22±0,67 2,93±0,63 р<0,01

6 Неудовлетворенность своим здоровьем 3,82±0,53 3,13±0,74 р<0,01

Из табл 5 видно, что происходит статистически достоверное снижение показателей по всем шкалам опросника после проведения психотерапии, за исключением шкалы «Неудовлетворенность отношениями с близкими», где разница средних на основании Т-теста для связанных выборок не является статистически значимой (р>0,45) Средний балл по шкале «Общий коэффициент уровня социальной фрустри-рованности», составлявший 3,07±0,42 до психотерапии, снизился до 2,84±0,54 после ее окончания (р<0 01) При этом наибольшей редукции подверглись данные шкал «Неудовлетворенность своим здоровьем» и «Неудовлетворенность экономическим положением» (с 3,82±0,53 до начала психотерапии до 3,13±0,74 после ее окончания и с 3,22±0,67 до 2,93±0,63 соответственно (р<0,01)) На третьем месте по уровню редукции - данные шкалы «Неудовлетворенность отношениями с родными» Средний балл до начала психотерапии по этой шкале составлял 2,85±0,69, после окончания — 2,62±0,56 (р<0,01) На четвертом месте — «Неудовлетворенность социальным статусом» Средние баллы по этим шкалам снизились с 2,86±0,77 до 2,66±0,77 при (р<0,01)

Результаты исследования свидетельствуют, что после окончания групповой психотерапии в целом повышается уровень удовлетворенности респондентов отношениями с ближайшим окружением, своим социальным статусом и экономическим положением, здоровьем и местом в жизни в целом Появляются ресурсы для реализации личностью своих актуальных социальных потребностей, а так же решения проблемных и кризисных ситуаций. Однако отсутствие статистически значимых изменений в плотности распределения данных до и после проведения психотерапии (р>0,05) указывает на поверхностный характер изменений в области социального мировосприятия

пациентов к моменту окончания леченая, слабость когнитивных и эмоционально-волевых установок для интеграции полученного опыта в актуальную социальную действительность

Исследование внутреннею ядра личности, ее идентичности, внутренних и внешних границ, поведенческая реализация интрапсихических процессов исследовались с помощью Я-структурного теста (ISTА) до и после прохождения краткосрочной групповой личностно-ориснтированной (реконструктивной) психотерапии Ре-зутьтаты исследования представлены в табл 6

Таблица 6

Динамика показателей теста Аммона до и после краткосрочной групповой личностпо-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

№ Шкалы До психотерапии После психотерапии Достоверность различий

1 AI 37,89±13,58 39,04±11,47 р>0,5

2 А2 50,80±10,27 48,63±8,68 р>0,06

3 A3 61,44±11,33 55,09±10,65 р<0,01

4 С1 44,90±9,48 47,11±8,18 р>0,06

5 С2 66,43il2,05 61,29±10,98 р<0,01

6 СЗ 57,21±10,76 52,14±10,16 р<0,01

7 01 41,31±9,08 46,22±8,35 р<0,01

8 02 61,61±13,29 56,76±12,39 р<0,01

9 03 44,36±11,16 39,45±10,52 р<0,01

10 0'1 37,87±11,33 40,83±9,85 р<0,01

11 0'2 57,33±11,32 55,11±9,63 р>0,1

12 О'З 55,28±9,92 50,88±Ю,26 р<0,01

13 Н1 38,18±13,04 40,60±10,18 р>0,08

14 Н2 58,22±16,33 53,59±15,34 р<0,01

15 НЗ 43,06±12,21 39,40±9,79 р<0,01

16 Се1 42,94±11,47 44,56±9,08 р<0,03

17 Се2 52,65±10,72 52,42±9,12 р>0,85

18 СеЗ 51,42±9,68 49,45±8,10 р>0,07

Примечание А1—Агрессия конструктивная, А2 —Агрессия деструктивная, АЗ

— Агрессия дефицитарная, С1 — Страх конструктивный, С2 — Страх деструктивный, СЗ — Страх дефицитарный, 01 — Внешнее Я-отграничение конструктивное, 02 — Внешнее Я-отграничение деструктивное, 03 — Внешнее Я-отграничение дефицитарное, 0'1 — Внутреннее Я-отграничение конструктивное, 0'2 — Внутреннее Я-отграничение деструктивное, О'З — Внутреннее Я-отграничение дефицитарное, III — Нарциссизм конструктивный, Н2 — Нарциссизм деструктивный, НЗ

— Нарциссизм дефицитарный, Се1— Сексуальность конструктивная, Се2 — Сексуальность деструктивная, СеЗ — Сексуальность дефицитарная

Как видно из табл 6, после окончания краткосрочной групповой психотерапии происходит редукция по большинству шкал «деструктивности» и «дефицитарности»,

при росте показателей шкал «конструктивности» Разница средних до и после терапии на основании Т-теста для связанных выборок, коэффициента линейной корреляции Пирсона, критерия х2 по шкалам «Агрессия конструктивная», «Агрессия деструктивная», «Страх конструктивный», «Внутреннее Я-отграничение деструктивное», «Нарциссизм конструктивный», «Сексуальность деструктивная» и «Сексуальность дефицитарная» не является статистически значимой (р>0,05) При этом происходит достоверное снижение показателей по шкалам «Агрессия дефицитарная» (с 61,44±11,33 до 55,09±10,65 (р<0,01)), «Страх деструктивный» (с 66,43±12,05 до 61,29±10,98 (р<0,01)), «Страх дефицитарный» (с 57,21±10,76 до 52,14±10,16 (р<0,01)), «Деструктивное» и «Дефицитарное внешнее Я - отграничение» (с 61,61±13,29 до 56,76±12,39 (р<0,01), и с 44,36±11,16 до 39,45±10,52 (р<0,01) соответственно), «Дефицитарное внутреннее Я - отграничение» (с 55,28±9,92 до 50,88±10,26 (р<0,01)), «Нарциссизм деструктивный» и «Нарциссизм дефицитарный» (с 58,22±16,33 до 53,59±15,34 (р<0,01), и с 43,06±12,21 до 39,40±9,79 (р<0,01) соответственно). Повышаются средние показатели шкал «Внешнее Я-отграничение конструктивное» (с 44,36±11,16 до 39,45±10,52 (р<0,01)), «Внутреннее Я - отграничение конструктивное» (с 37,87±11,33 до 40,83±9,85 (р<0,01)), «Сексуальность конструктивная» (с 42,94±11,47 до 44,56±9,08 (р<0,03))

На основании непараметрического теста Вилкоксона различия в распределении плотности данных Я-струкхурного теста Аммона статистически достоверны при изменении параметров шкал «Агрессия конструктивная», «Агрессия дефицитарная», «Страх дефицитарный», «Конструктивное, деструктивное, дефицитарное внешнее Я-отграничение», «Конструктивное, деструктивное и дефицитарное внутреннее Я-отграничение», «Конструктивный, деструктивный, дефицитарный нарциссизм» и «Сексуальность конструктивная» (р<0,05)

Результаты исследоваггия свидетельствуют, что после окончания психотерапии увеличивается способность к установлению межличностных контактов, теплых человеческих отношений Возрастает предметная активность и расширяется круг интересов Происходит выраженное повышение фрустрационной толерантности в ситуациях конфронтации, конфликта, дискуссий и соперничества Больные обнаруживают меньшую склонность жертвовать собственными интересами, целями и планами, повышается способность брать на себя ответственность и принимать решения Пациенты после окончания психотерапии более открыто проявляют свои эмоции, переживания, претензии и предпочтения. Фантазии и мечты приближаются к объективной реальности, значительно редуцируются ощущения пустоты и одиночества, покинутости и скуки, собственного бессилия Снижается неадекватная переоценка реальных угроз, трудностей и проблем Редуцируется чрезмерная выраженность телесных вегетативных компонентов эмоциональных реакций Уменьшается страх перед авторитетами, возникновением неожиданных трудностей. Формируется способность обращаться за помощью в трудных ситуациях и получать ее Больные лучше организовывают собственную активность, больше доверяют себе и окружающим Снижается потребность в эмоциональной переоценке или обесцениванию важных событий, предметов и отношений Пациенты легче сопереживают другим. Повышение среднего балла по шкале «Конструктивного внешнего Я-отграничения» отражает рост открытости и коммуни-

кабельности после завершения терапии, лучшую интегрированность внутреннего опыта, связанного с интерперсональной активностью Больные рациональнее распоряжаются своим временем и усилиями, выбирают более адекватную стратегию поведения в соответствии с актуальной ситуациеи и собственными жизненными планами Снижается реактивная неприязнь к чужой эмоциональной экспрессии, а так же собственная аффективная скованность и закрытость После окончания психотерапии больные отмечают повышение внутренней самостоятельности и независимости суждений, способности к равноправным партнерским отношениям взамен симбиотическому слиянию до начала лечения Это облегчает взаимодействия как в случае поддержания устойчивых контактов, так и в случае необходимости прерывания непродуктивных контактов

Рост «Внутреннего конструктивного Я-01граничения» свидетельствует о повышении способности различать внешнее и внутреннее, дифференцировать восприятия внутренних переживаний, телесных ощущений и собственной активности, большей психической концентрации, росту общей упорядоченности психической деятельности

На основании методики IST А был разработан тсст на исследование уровня психического здоровья — «Методика определения психического здоровья» (МОПЗ)(Тупицын 10 Я, Бочаров В В ,2001) Результаты этой методики представлены в табл 7

Таблица 7

Достоверность показателей «Методики определения психического здоровья» до и после проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированиой (реконструктивной) психотерапии

№ Шкалы До психотерапии После психотерапии Достоверность различий

1 Конструктивность 33,77±12,57 37,64±11,47 р<0,01

2 Деструктивность 65,14±11,33 60,93± 11,44 р<0,01

3 Дефицитарность 66,97± 11,54 60,51±10,95 р<0,01

4 Компенсация -20,19±11,28 -14,99±11,19 р<0,01

5 Реализация -20,00±11,80 -13,72±10,84 р<0,01

Из табл 7 видно, что после окончания психотерапии повышается суммарный балл по всем шкалам, характеризующим «конструктивную» личностную составляющую (с 33,77±12,57 до 37,64±11,47 (р<0,При этом статистически достоверно уменьшаются показатели шкал «Деструктивности» (с 65,14±11,33 до 60,93±11,44, р<0,01) и «Дефицитарности» (с 66,97±11,54 до 60,51±10,95, р<0,01) Наблюдается значимое увеличение показателей «Компенсация» (с -20,19±11,28 до -14,99±11,19, р<0,01) и «Реализация» (с -20,00±11,80 до -13,72±10,84, р<0,01) В процессе психотерапии не происходит статистически значимого изменения плотности распределения данных

шкал «Конструктивности», «Деструктивпости», «Дефицитарности», «Компенсации» и «Реализации» (на сновании проведения пепараметрическото теста Вилкоксона для зависимых выборок и определения критерия х2 уровень достоверности р>0,05)

Результаты исследования свидетельствуют, что после окончания краткосрочной групповой личпостно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в целом повысились конструктивные адаптационные личностные ресурсы в обследованной группе, выросла способность противостоять неблагоприятным обстоятельствам, отстаивать свои жизненные позиции, сохраняя при этом значимые интерперсональные отношения Уменьшение блоков «Деструктивности» и «Дефицитарности» (при росте средних показателей «Компенсации» и «Реализации»), отражает тенденцию к повышению общей личностной активности пациентов, снижению их психопатологической стигматизации Однако отсутствие статистически значимых различий в распределении плотности данных теста после окончания психотерапии свидетельствует о недостаточности терапевтических воздействий для стойких и глубинных преобразований Я-функций Несмотря на выраженное улучшение по всем шкалам методики, после окончания лечения данные большинства респондентов не достигли уровня нормы

Ранговые корреляции Спирмена между Я-структурным тестом и медико-социологическим опросником позволили выявить взаимозависимость между некоторыми социальными факторами и уровнем изменения Я-функций При уровне достоверности р<0 05 прослеживается статистически значимое влияние семейного положения на уровень редукции «Деструктивного внешнего Я-отграничения», образования — на динамику конструктивных «Внешнего и Внутреннего Я-отграничения», «Конструктивных нарциссизма и сексуальности» и, соответственно, на интегративную характеристику «Общая конструктивость» Наличие или отсутствие детей, воспитывающихся в семьях респондентов сказывается на динамике «Деструктивного внутреннего Я-отграничения» и «Деструктивной сексуальности». Наличие повышенных физических нагрузок на работе влияет на «Деструктивное внешнее Я-отсраничение», «Дефицитарный нарциссизм» и показатель «Реализации» Монотонный характер работы достоверно коррелирует с динамикой дефицитарных шкал «А1рессивности», «Внутреннего Я-отграничения», «Нарциссизма», «Сексуальности» и деструктивыми шкалами «Внешнего -Я-отграничения», «Нарциссизма» и «Сексуальности», интегра-тивной характеристикой «Деструктивности» Наличие профессиональных вредностей, проживание в сложных экологических условиях и профессиональный риск сказывается на «Деструктивном внешнем Я-отграничении» Профессиональный риск коррелирует так же с уровнем «Конструктивной сексуальности».

Уровень социальной фрустрировашюсти находится в прямой и статистически значимой корреляционной связи практически со всеми шкалами Я-структурного теста, за исключением шкал «Агрессия конструктивная и деструктивная» и «Сексуальность деструктивная и дефицитарная»

Из результатов исследования гендерных различий следует, что как до, так и после курса краткосрочной групповой психотерапии отмечаются различия в редукции психопатологической симптоматики у лиц мужского и женского пола При этом у женщин ярче выражены такие проявления, как постоянное чувство личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах, самоосуждение, неловкость и

выраженный дискомфорт при межличностном взаимодействии, недостаточность мотивации и потеря жизненной энергии, а также чувства безнадежности, бесполезности и другие соматические и когнитивные характеристики депрессии Невротическая симптоматика у женщин отличалась большим разнообразием, а также интенсивностью проявлений как до, так и после завершения курса психотерапии Более высокие показатели «Деструктивного страха» у лиц женского пола свидетельствовали о боль-шеи выраженности у них склонности к беспокойству и волнения по незначительным поводам, трудностей в организации собственной активности, нерешительности, робости, выраженности вегетативных стигм тревоги (головокружение, потливость и т д) как до, так и после окончания лечения Также у женщин значительно превалировали показатели личностной тревожности практически по всем шкалам, за исключением «Астенического компонента» Проведенное исследование свидетельствует, что у мужчин и у женщин наблюдалось уменьшение невротической симптоматики в процессе психотерапии Однако, ввиду большей выраженности симптоматики у женщин до лечения, ее редукция в процессе терапии не была столь значительной, как у мужчин

Прогностическое значение изучавшихся характеристик больных определялось на основании учета динамики показателей психологических исследований в начале групповой психотерапии и после ее завершения и дискриминантного анализа Дис-криминантный анализ позволил выделить переменные, подвергшиеся в процессе терапии наибольшим изменениям и ранжировать их по показателю толерантности Чем больше Б-удаленис, тем больший вклад вносит переменная в различение группы до и посте лечения

Ранжирование переменных по их дискриминантным возможностям

№ Шкала Б-удаление Достоверность различий

1 Удовлетворенность своим здоровьем 26,88 р<0,001

2 Т-деструктивность 8,57 р<0,003

3 Враждебность 8,31 р<0,004

4 Индекс проявления симптоматики 7,92 р<0,005

5 Внешнее Я-отграничение деструктивное 7,49 р<0,006

6 Общий симптоматический индекс 6,15 р<0,014

7 Межличностная тревожность 5,83 р<0,016

8 Общая личностная тревожности 5,54 р<0,019

9 Шкала депрессии Бека 4,34 р<0,038

10 Соматизация 4,15 р<0,043

11 Общий коэффициент уровня социальной фрустрированности 3,86 р<0,05

После окончания краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии наибольшим изменениям подверглись средние показатели шкалы «Удовлетворенность своим здоровьем» На втором месте — редукция показателя «Т-деструкгивность» Далее — «Враждебность», «Индекс проявления симпто-

матики», «Внешнее Я-отграничеше деструктивное» и «Общий симптоматический индекс» Наименьшая динамика средних отмечена по шкалам «Соматизация» и «Общий коэффициент уровня социальной фрустрированности» Результаты исследования свидетельствуют, что в процессе психотерапии в первую очередь достоверно (р<0,001) возрастает уровень удовлетворенности пациентов своим здоровьем Это повышает адаптационные возможности больных, увеличивает их мобильность и трудовую активность, помогает более реалистично и конструктивно оценивать ближайшие и отдаленные перспективы профессионального и личного плана, снижая уровень социальной фрустрированности больных этим фактором Достоверная редукция показателя «Т-деструктивность» (р<0,003) свидетельствует об объективном уменьшении психопатологической стигматизации пациентов к моменту окончания лечения, что, в свою очередь, закономерно отражается на уровне враждебности (агрессии), которая также снижается после проведения лечения (р<0,004) Значительный вклад в различие выборок до и после терапии вносят «Индекс проявления симптоматики» (р<0,005) и «Общий симптоматический индекс» (р<0,014), отражающие интенсивность и разнообразие невротической симптоматики соответственно При этом, чем острее и разнообразнее была выражена невротическая симптоматика до лечения, тем нагляднее происходила ее редукция к моменту окончания терапии Достоверное снижение показателя «Внешнее Я-оттраничение деструктивное» (р<0,006) — свидетельство улучшения «внешней» регуляции отношений личности, то есть взаимодействия с окружающей группой и событиями внешнего мира В поведении участников группы это проявилось в отказе от избегания контактов, попытках конструктивно вступать в диалог и вести дискуссию, снижении гиперконтроля проявлений собственных чувств и переживаний, более терпимом отношении к чужой эмоциональной экспрессии Пациенты более открыто делились собственными проблемами, принимая непосредственное участие и в обсуждении проблем других членов группы Получение адекватной «обратной связи» способствовало более точной ориентации в сложной интерперсональной действительности, снижению ощущения эмоциональной пустоты и повышало общую предметную активность Жесткое эмоциональное дистанцирование, неумение гибко регулировать межличностные отношения, аффективная скованность и закрытость, эмоциональная шпровертированность, безучастность к трудностям, проблемам и потребностям других людей, безынициативность, неуверенность в ситуациях, требующих навыков межличностного общения, а также неспособность принимать помощь и пассивная жизненная позиция большинства пациентов на момент начала терапии значительно уменьшились после прохождения курса краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) терапии, сменившись на более конструктивные способы межличностного взаимодействия, принятие собственных эмоциональных проявлений и признание значимости чувств других Различия средних показателей шкал «Межличностная тревожность», «Общая личностная тревожность», «Шкала депрессии Бека», «Соматизация» и «Общий коэффициент уровня социальной фрустрированности» также статистически достоверны, но их вклад в различение выборок до и после проведения психотерапии значительно уступает описанным выше параметрам При этом средние показатели шкал «Соматизация» и «Общий коэффициент уровня социальной фрустрированности» подверглись наименьшей редук-

ции, обусловливая большую терапевтическую резистентность указанных параметров к проводимому лечению

ВЫВОДЫ

1 Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является эффективным методом лечения больных с невротическими расстройствами Чем острее симптоматика, тем в большей степени наблюдается ее редукция к периоду окончания лечения Затяжные хронизированные расстройства более резистентны к психотерапии данного вида

2 По результатам тендерных исследований отмечаются различия в характере невротической симптоматики и се динамики у лиц мужского и женского пола Невротическая симптоматика у женщин отличается большим разнообразием, а также интенсивностью проявлений до и после завершения психотерапии У женщин, по сравнению с мужчинами, значительно превалировали показатели личностной тревожности практически по всем шкалам («Тревожная оценка перспективы», «Социальные реакции защиты» и др ), за исключением шкалы «Астенический компонент»

3 Несмотря на наличие в целом положительной динамики показателей личностной тревожносш, позитивные изменения, сравнительно с ситуационной тревожностью, значительно менее выражены и практически ни по одной из ее характеристик не достигают уровня нормы Высокая плотность показателей шкал астенического и фобического компонентов личностной тревожности при наличии их отрицательной динамики к моменту завершения психотерапии, свидетельствует о том, что у большинства больных остаются тревога и страх, связанные с неготовностью пациентов вернуться в привычную среду и самостоятельно решать свои проблемы

4 Личностная тревожность отражает не всегда осознаваемые переживания больного, связанные с неполной удовлетворенностью самореализацией личности в системе значимых для нее отношений, поэтому для ее устранения требуется длительная психотерапевтическая работа, направленная на осознание пациентом психологических механизмов невротического расстройства и коррекцию его неадаптивных установок В условиях временных ограничений направление больных с высокими показателями личностной тревожности на краткосрочную групповую психотерапию нецелесообразно

5 При краткосрочной групповой психотерапии часто отсутствует понимание пациентами психологических причин своего заболевания и реальной мотивации к решению имеющихся проблем Не происходит значимого снижения непродуктивных установок на лечение Динамика показателей стадии психотерапии свидетельствует о том, что для достижения глубинных личностных изменений, коррекции отношения пациентов к болезни, принятия на себя ответственности за свое здоровье и место в социальной среде, краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия менее эффективна, чем долгосрочные ее формы

6 Выявлена взаимозависимость между остротой и полиморфностью невротической симптоматики, тендерными особенностями, социальными характеристиками и уровнем изменения основных психических функций больных, что следует учитывать при прогнозировании эффективности психотерапии

7. Проведенное исследование позволяет указать прогностически наиболее благоприятные клинические (острое течение, продолжительность заболевания до 3 лет, по-лиморфность симптоматики, ее интенсивность, преобладание депрессивного радикала), психологические (низкий уровень личностной тревожности, установка на групповую психотерапию, адекватность самооценки и межличностного взаимодействия) и социальные (гендерная принадлежность, уровень образования, семейное положение, уровень социального функционирования) характеристики больных, при которых краткосрочная групповая психотерапия экономически более целесообразна

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения эффективности психотерапевтических воздействий необходимо проведение клинико-психологической диагностики перед включением пациентов в группу краткосрочной психотерапии.

2 Необходимыми условиями для направления пациента на краткосрочную групповую психотерапию являются, наличие положительной установки на групповую психотерапию, низкий уровень личностной тревожности, отсутствие выраженной личностной деформации

3 Поскольку основной целью краткосрочной групповой психотерапии является проработка фокального конфликта в ситуации «здесь-и-сейчас», для достижения позитивных глубинных личностных изменений, коррекции стойкого неадаптивного поведения у больных показаны долгосрочные формы психотерапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации'

1 Хмылова Т Н Влияние краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии на динамику депрессивных расстройств у больных невротического регистра / Т Н Хмылова // Вестник психотерапии — 2008 — № 22 (27) — С 127 -128

2 Хмылова Т Н Влияние краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии на уровень социальной фрустрированности у больных невротического регистра / Т Н Хмылова // Психосоматические и соматопсихиче-ские нарушения при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях Сборник работ — СПб Изд НИПНИ им В М Бехтерева, 2008 — С 38-41 — (Программа «Психосоматическая медицина» Вып 7)

3. Хмылова Т Н Влияние краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии на динамику тревожных расстройств / Т Н Хмылова // Саратовский медицинский журнал — 2008 — № 2 — С 133 - 135 *

" Указанная работа опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатский диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ№ 1—2007)

Подписано в печать 16 05.2008 Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В М Бехтерева Печать ризографическая Заказ № 19/08 Тираж 100 экз

Типография СПб НИПНИ им В М Бехтерева 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева д 3, тел 365-20-80