автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Методика интерперсональной групповой психотерапии для лечения невротических расстройств

Автореферат диссертации по теме "Методика интерперсональной групповой психотерапии для лечения невротических расстройств"

I

I

1

На правах рукописи

КОЛОТИЛЫЦИКОВА Екатерина Андреевна

Методика интерперсональной групповой психотерапии для лечения невротических расстройств

Специальность: 19.00.04 — Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор

Ананьев Виктор Алексеевич кандидат психологических наук, доцент Козина Наталия Викторовна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 11 ноября 2004 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 8 октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Юрий Яковлевич Тупицын

АЧ4 6 0

сР^/сПЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия в России, так же, как и за рубежом, возрастает необходимость в разработке и использовании краткосрочных, преимущественно групповых, методов психотерапии Это продиктовано рядом причин, во-первых, необходимостью обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных, нуждающихся в ней без повышения материальных затрат при сохранении степени эффективности лечебного воздействия. Так, согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается репппъ свои психологические проблемы (Ананьев В. А., 1998; Narrow et al., 1993; Kessler et al., 1994). В России это соотношение еще более высоко, поскольку глубокие изменения социально-политической структуры общества, начиная с конца 80-х гг. XX века способствуют росту психологического напряжения, приводят к нарушениям адаптации, что создает дополнительную почву для роста заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (Карвасарский Б. Д, 1990; Александровский Ю. А., 1993; Чуркин А. А., 1995; Соловьева С. Л., 2002; Козина Н. В., 2002).

Вторая причина экономического характера определяется тем, что в большинстве цивилизованных стран психотерапевтические услуги входят в добровольное, а иногда и обязательное медицинское страхование. Зарубежные исследователи отмечают рост расходов на здравоохранение. К 1993 г. они настолько выросли, что составили почти 14% валового национального дохода США (Weiss А , 1995; Rutan J. S., Stone W. N., 2001). В этих условиях долгосрочные формы психотерапии стали подвергаться критике, поскольку их использование чаще всего предполагает неопределенность временных рамок лечения. Система медицинского страхования, развивающаяся в последние годы и в нашей стране, неизбежно приводит к заинтересованности государственных и частных медицинских структур в наличии эффективных и в то же время экономичных методов психотерапевтической помощи. С учетом социально-экономического положения России подобная направленность дальнейшего развития отечественной психотерапии особенно актуальна.

И наконец, третья причина заключается в том, что изменилась сама структура нервно-психических заболеваний. На первый план сейчас выходит личностная патология, тревожные, тревожно-депрессивные расстройства, все чаще пациенты обращаются по поводу нарушений более общего и довольно расплывчатого характера (Rutan J. S., Stone W. N., 2001). При этом психическая патология чаще всего проявляется в нарушении качества отношений человека с окружающими. Фактически много-

численные виды психических расстройств отражают различные способы преодоления человеком тех или иных трудностей при установлении и поддержании устойчивых отношений с окружающими. Такая ситуация требует разработки методов психотерапии, которые учитывали бы в системе своих терапевтических мероприятий межличностные факторы, не исключая тем не менее из рассмотрения внутрипсихические. Однако большинство теорий и исследований сфокусированы на одном из полюсов этой оси, они не рассматривают влияние различных факторов в их взаимосвязи друг с другом.

Вместе с тем, число методов психотерапии, отвечающих вышеуказанным требованиям, невелико не только в нашей стране, но и в целом в мировой психотерапии. Это касается как их создания, так и определения механизмов лечебного действия и оценки эффективности.

Немногочисленные методы краткосрочной психотерапии, имеющиеся в западных странах, чаще применяются в виде индивидуальной психотерапии и явно недостаточны для решения указанных выше задач. Более того, в литературе даже нет общепринятого определения того, что составляет и может рассматриваться как краткосрочное лечение.

Так, одним из современных методов краткосрочной психотерапии, подтвердившим свою эффективность в психотерапевтической практике США и Западной Европы и получившим высокую оценку в исследованиях К Grawe и сотр. (1994), является интерперсональная терапия по G. L. Klerman, М M.Weissman (1986, 1994). Этот метод основывается на межличностном подходе, единицей наблюдения и терапевтического вмешательства для которого является первичная социальная группа, непосредственное окружение пациента, его общение с наиболее значимыми людьми из ближайшего окружения.

Однако этот метод разработан и применяется в индивидуальной форме, между тем общими факторами для различных течений психотерапии являются современная направленность на групповые метода работы, интенсификацию процесса лечения. Это обусловлено тем, что люди ориентированы на различные социальные структуры, формирование личности тесно связано с опытом пребывания в различных группах, в которых осуществляется взаимодействие друг с другом. Кроме того, возможности развития и изменения личности во многом определяются включением в те или иные группы.

Необходимость в применении групповых методов психотерапии, основным терапевтическим элементом которых являются межличностные факторы, возрастает с

повышением урбанизации и индустриализации, когда традиционная система социальной поддержки, характеризующая общество с начала цивилизации, постепенно угасает со снижением роли больших семей, близких соседей, количества друзей и знакомых В то же время, жизнь современного общества тесно связана с функционированием различных социальных групп, однако уровень развития общественных структур до сих пор не дает людям достаточных возможностей для установления и поддержания тесных отношений, и люди зачастую предпочитают менять партнеров, вместо того чтобы пытаться разрешить имеющиеся в их отношениях конфликты. Есть пределы, до которых общество может продолжать сокращать или разрушать прежние системы поддержки, — но люди по-прежнему будут все больше и больше нуждаться в привязаностях для обеспечения эмоциональной поддержки, для образования семей и рождения детей.

Цель исследования. Общей целью настоящей работы являлась разработка интерперсональной краткосрочной групповой психотерапии и внедрение ее в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в психотерапевтических отделениях для лечения больных невротическими расстройствами, а также изучение эффективности данного метода психотерапии.

Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:

1. Создание, определение механизмов лечебного действия метода краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

2 Разработка показаний и противопоказаний к применению краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

3 Определение общих целей и задач данного метода

4. Разработка и описание содержания психотерапевтических мероприятий в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

5 Проверка эффективности метода интерперсональной групповой психотерапии у больных с невротическими расстройствами.

Научная новизна. Впервые был разработан и апробирован метод групповой психотерапии, сочетающий в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, разработанной в Институте им. В. М Бехтерева Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты в переработке внутриличностных и/или межличностных проблем.

Впервые в отечественной практике в лечении больных невротическими расстройствами был применен метод психотерапии, направленный не на коррекцию в основном внутрилияностных психологических проблем и конфликтов, с пониманием глубоких психологических причин возникновения заболевания в этиопатогенетиче-ском плане, а имеющий своей целью осознание и изменения в сфере межличностного функционирования.

Показана эффективность использования краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, проявляющаяся в улучшении симптоматического состояния пациентов, повышении уровня социальной адаптации, формировании навыков самостоятельного разрешения проблемных ситуаций в отношениях с окружающими.

Практическая значимость. В работе наглядно продемонстрирована эффективность метода групповой психотерапии, основной терапевтической единицей которого явился анализ и проработка конфликтов в сфере межличностного функционирования больных неврозами. Полученные результаты позволяют определить важные, психотерапевтически значимые характеристики пациентов, направленное воздействие на которые может быть одной из главных общих целей психотерапевта в конкретной психотерапевтической группе.

Данные, представленные в работе позволяют уточнить показания и противопоказания к краткосрочной групповой психотерапии и, следовательно, оптимизировать отбор пациентов в психотерапевтические группы В конечном итоге полученные результаты должны способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтической помощи больным с невротическими расстройствами

Разработанный и апробированный метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии внедрен в практику работы отделения неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева, используется в обучающих программах Учебного центра. Результаты исследования также включены в методические рекомендации «Разработка методики интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств и оценка ее эффективности».

Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы при повышении квалификации психотерапевтов, медицинских психологов, специализирующихся в области групповой психотерапии больных нервно-психическими расстройствами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Метод краткосрочной интерперсоиальной групповой психотерапии может активно применяться в лечении больных с невротическими расстройствами

2. Первичная диагностика и предварительная подготовка пациентов, осуществляемая на диагностическом этапе, позволяет в дальнейшем повысить эффективность проводимой интервенции.

3. Структурированность терапевтических мероприятий с учетом ограничения временных рамок лечения, является определяющим фактором, обеспечивающим позитивные результаты вмешательства.

4 В ходе применения данного метода у пациентов отмечается значительное симптоматическое улучшение.

5. Конструктивное развитие психотерапевтического процесса обуславливает снижение степени выраженности межличностных проблем у пациентов, повышение уровня социального функционирования.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002), «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 184 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием формулы метода, содержания психотерапевтических мероприятий, оценки эффективности, заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 287 источников, в том числе 172 на русском и 116 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью разработки и определения эффективности метода краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии исследовано 80 пациентов отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева, из них 48 женщин и 32 мужчины Отбор испытуемых производился рандоми-зированно: по возрасту от 18 до 60 лет, по уровню образования — от среднего до высшего, в зависимости от получаемых лекарств и поддерживающих бесед с врачами, чтобы исключить их влияние на зависимую переменную.

Исследовано 10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 8 до 10 человек, пациентов отделения, которые отвечали разработанным критериям включения в группу, отбор производился на диагностическом этапе.

С целью проверки эффективности разработанного метода применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования.

Методы экспериментально-психологического исследования включали в себя— симптоматический опросник SCL-90;

— личностный опросник «Большая пятерка»;

— методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA;

— опросник «Межличностные отношения».

Экспериментально-психологические исследования проводились дважды — на диагностическом этапе до лечения и в последний день проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработан метод, который отличается от существующих сочетанием принципов и техник интерперсональной психотерапии и разработанной в Инс-rmyie им В М Бехтерева личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, динамической по своему характеру. Цель, задачи, методика проведения последней изначально требовали долговременного лечения. Использование при разработке нового метода техники интерперсональной психотерапии, направленной на улучшение межличностного контекста невротических нарушений одновременно приводит к положительной динамике внутргошчностного конфликта у больных неврозами, одного из важных механизмов, обеспечивающих эффективность лечения

Подобное сочетание не случайно, поскольку оно отражает современные тенденции развития групповой психотерапии учитывающие три основных компонента, тесно взаимосвязанных друг с другом: внутрипсихический, предполагающий изучение процесса психического развития человека, используемы« им защитных механизмов и способов разрешения внутриличностных конфликтов; межличностный, связанный с анализом стилей взаимодействия членов группы; и социологический — предполагает изучение общегрупповых процессов, социальной структуры группы

В. Н. Мясшцев (1960) на основе созданной им психологии отношений в Институте им. В. М. Бехтерева была разработана патогенетическая психотерапия, развившаяся затем в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию неврозов (Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А., Исурина Г. Л ) В своих работах В Н Мясищев подчеркивал важность влияния на личность микро- и макросоциальных факторов в качестве основы для формирования ее структуры, при этом приоритетным

признавалось влияние нуклеарной семьи (Карвасарский Б. Д., Мурзенко В А., 1974; Мягер В.К., Мишина Т. М., 1974).

Тем не менее, признавая важность учета в возникновении, развитии и поддержании невротического состояния межперсональных, социально-психологических переменных, до сих пор в основном в психотерапевтической работе, как индивидуальной, так и групповой, являлся акцент на осознание внутриличностных проблем с пониманием глубоких психологических причин возникновения заболевания в этиопа-тогенетическом плане, а также на расширение сферы самосознания. Интерперсональные изменения рассматривались лишь как способствующие временному, симптоматическому улучшению. Однако актуальный интерперсональный конфликт не только является одним из основных движущих факторов развития невротического расстройства, но и влияет на личность больного в целом, способствует формированию невротических конфликтов в различных сферах жизнедеятельности больного.

Исходя из этого положения мы предполагали, что улучшение межличностного контекста проблематики будет приводить и к положительной динамике интрапсихи-ческого конфликта у больных неврозами. В таком свете интерперсональная групповая психотерапия может быть соотнесена с теоретическим обоснованием развития неврозов, основанном на психологии отношений.

Предложенный краткосрочный вариант групповой психотерапии является самостоятельным видом лечения больных с невротическими расстройствами, а не укороченной версией долгосрочной терапии или тренинговой программой. Этот метод может быть принят на вооружение психотерапевтами, работающими с данным контингентом больных.

На основе проведенных исследований были разработаны показания и противопоказания к применению метода краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Показания по МКБ-10:

1) тревожно-фобические расстройства (агорафобия без панического расстройства и с паническим расстройством, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии));

2) другие тревожно-фобические расстройства (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство);

3) реакции на тяжелый стресс и нарушение адаптации (посттравматическое стрессовое расстройство, кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция);

4) диссоциативные (конверсионные) расстройства;

5) соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформные вегетативные дисфункции);

6) другие невротические расстройства (неврастения);

7) специфические расстройства личности (истерическое расстройство личности, шизоидное расстройство личности).

Противопоказания:

1) больные со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты;

2) с недостаточной мотивацией к изменениям;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые, возможно, не смогут посещать все занятия;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (например, те, которые постоянно отыгрывают свои эмоции во вне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью);

7) пациенты с острым психозом, тяжелой депрессией, имеющие суицидальные мысли или намерения, с наркотической зависимостью, органическими повреждениями ЦНС.

При проведении психотерапии учитывались следующие положения'

— введение ограничения во времени как терапевтический фактор;

— ограничение терапевтических целей — работа с осознанными проблемами, решение которых не требует продолжительного времени, а не ориентация на структурные изменения личности;

— концентрация во времени на «здесь и сейчас»;

— директивный тип поведения психотерапевта;

— быстрая первичная диагностика;

— неотложное вмешательство;

— гибкость со стороны психотерапевта;

— эмоциональное отреагирование как важная часть психотерапевтического процесса;

—быстро устанавливаемые интерперсональные отношения как «терапевтический рычаг», ведущий к конструктивным изменениям;

—предгрупповая подготовка и правильный отбор пациентов, так как не все они могут извлечь пользу из краткосрочной формы групповой работы.

При подборе пациентов для участия в психотерапии учитывается:

1) Наличие проблематики в сфере межличностного взаимодействия, а именно отнесение к определенным проблемным зонам:

— «межличностные конфликты» куда входят разногласия между супругами, детьми, родителями, друзьями, сотрудниками и т.д

— «смена социальной роли» — новая работа, развод, уход из семьи, смена места жительства, экономические и другие перемены в семье я другие смены социальной роли;

— «межличностный дефицит» — проблемная зона одиноких и социально изолированных людей.

2) Достаточный уровень мотивации к психотерапии и личным изменениям Главным критерием отбора в психотерапевтическую группу, работа которой основана на межличностной динамике, является желание самого претендента. Пациент без достаточного уровня мотивации склонен в любой момент прервать психотерапию, а участие в труппе оказывается для него не эффективным.

3) Наличие психологического дискомфорта, тревожности.

4) Способность к самораяфытию, желание помогать другим участникам в группе, а также готовность к принятию ответственности за свои действия

Разработанный метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии ориентирован:

— на достижение симптоматического улучшения у пациентов;

— на улучшение эмоционального состояния пациентов;

— на улучшение их социального функционирования — увеличение уровня адекватной социальной адаптации;

— на понимание пациентами имеющихся у них проблем и повышение способности самостоятельного разрешения трудностей в будущем;

— на предоставление информации о закономерностях межличностных и групповых процессов как основе эффективного и гармоничного общения с другими людьми.

Целью предлагаемого метода психотерапии являются конструктивные изменения, прежде всего, в межличностной сфере. Данные изменения достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку интерперсональных проблем пациента (например, межличностных конфликтов) и коррекцию неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер. Это влечет за собой снижение интенсивности невротической симптоматики. Наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики, в частности за счет улучшения отношения к себе (повышения самооценки). Тем самым, получил подтверждение один из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии относительно связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики, межличностных и внутриличностных конфликтов.

Задачи психотерапии фокусируются, в основном, на двух составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), направленность на эмоциональный аспект (отношение к себе) менее выражена, чем при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, однако, показатели самоотношения пациентов также значительно улучшаются.

В познавательной (когнитивной) сфере пациент получает представление о мере своего участия в возникновении, повторении и продолжении своих конфликтных ситуаций, т. е. как он сам своим поведением и своим способом эмоционального реагирования, способствует этому. При этом, у него появляется возможность предотвратить повторение межличностных проблем, используя другое поведение Таким образом, задача психотерапевта состоит в достижении интерперсонального осознания для того, чтобы пациент приобрел возможность формирования более адекватных форм поведения.

Диагностический этап На этом этапе большое внимание уделяется выявлению межличностного контекста невротического расстройства, особенно событиям, которые, являясь психо-травмирующими, спровоцировали появление симптомов. Для больных неврозами из межличностных, характерны конфликты в семейной и профессиональной сферах, а также такие межперсональные проблемы как одиночество, изоляция, застенчивость, неумение завязывать и поддерживать близкие отношения, мнительность, трудности в отношениях с авторитетами, неуверенность в себе, зависимость от других и т.п. Зада-

ча психотерапевта, достигаемая с помощью экспериментально-психологического обследования, а также в ходе клинической беседы и наблюдения, получить наиболее полную картину характера социальных отношений и особенностей межличностных взаимодействий пациента и определить основные проблемные области. Во время беседы должна осуществляться диагностика личности, стиля межличностного общения претендента. Всесторонняя оценка помогает психотерапевту решить, насколько пациент соответствует характеру и целям организуемой краткосрочной интерперсональной группы, позволяет прогнозировать его поведение в группе, способность выстраивать и поддерживать отношения с другими участниками.

В процессе отбора рекомендуется помочь пациенту сформулировать 1-2 как можно более конкретные проблемы межличностного плана, которые он был бы готов обсудить уже в начале работы группы. Они должны быть связаны с основными проблемами, по поводу которых больной обратился за психотерапевтической помощью. Это помогает формировать реалистичные ожидания участников, которые в дальнейшем способствуют эффективной работе.

Во время предварительной беседы специально акцентируется внимание пациента на том, что на групповых занятиях много времени будет уделяться именно проработке межличностной проблематики. В задачу групповых психотерапевтов входит обязательное разъяснение пациентам, уже отобранным в группу, рабочего фокуса и целей краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии или группы, ограниченной во времени, особенно подчеркивается момент ответственности самих участников за использование возможностей, предоставляемых группой. Групповая ситуация представляется как некая социальная лаборатория, в которой постоянно происходит искреннее и открытое обсуждение отношений с другими участниками группы, что помогает лучше понять себя и свои отношения с социумом, очень важно увидеть межличностный контекст своих проблем. Подчеркивается, что говорить об отношениях с другими участниками нелегко, возникает тревога и напряжение, но избежать этого невозможно, так как именно такое взаимодействие является основой психотерапевтических изменений. С другой стороны, опьгг, приобретенный в группе, можно перенести в повседневные жизненные ситуации. Важно также разъяснить, что наибольшую пользу можно получить, открыто и искренне выражая свои чувства, возникающие в ходе общения — это является основным постулатом в работе краткосрочной интерперсональной группы. Психотерапевты должны предупредить участников о возможных неприятных сторонах работы в группе (например, обострение симптомов во второй фазе групповой психотерапии), а также предоставить информа-

цию о способах уменьшения или устранения психологического риска. Пациентам сообщается, что занятия в группе будут проходить 5 раз в неделю по 1,5 часа в течение 4 недель, обращается внимание на обязательность посещения групповых занятий Временной лимит увеличивает чувство личной ответственности за изменения и побуждает к отделению — независимости.

В результате, отобранные пациенты могут определить специфические проблемные области, в которых они ожидают изменений. Кроме того, они проявляют желание использовать влияние группы, взаимодействовать с другими ее участниками, помогают им. Это пациенты, умеренно зависимые от группы (не абсолютно независимые или равнодушные к ней) и не абсолютно зависимые от того, что скажут другие. В большинстве своем они имеют четко очерченные жалобы и эмоционально насыщенные, актуальные в настоящий момент проблемы, способны проявлять эмоциональные реакции во время оценочного интервью, имеют изначально высокий уровень мотивации, способность к интроспекции (самонаблюдению), реалистичные ожидания от процесса психотерапии и позитивные перспективы.

Содержание психотерапевтических мероприятий В развитии психотерапевтического процесса в группе достаточно четко очерчены его фазы: 1) фаза зависимого и поискового поведения; 2) фаза возникновения, обострения и разрешения внутригрупповых конфликтов; 3) фаза формирования групповой сплоченности; 4) фаза приобретения членами группы способности эффективно решать свои проблемы.

1. В первой фазе групповые психотерапевты активно участвуют в работе группы, руководят ею и поддерживают пациентов. Последние реагируют на это положительно, они чувствуют себя понятыми, у них снижается тревога, быстро формируется терапевтический союз между психотерапевтами и пациентами

Структурирование процесса на начальном этапе, способствующее быстрому формированию групповой сплоченности, созданию благоприятного эмоционального климата, позволило минимизировать число уходов пациентов из группы, повысить эффективность дальнейшей работы.

При этом содержательные моменты структурирования рассматриваются в двух основных аспектах:

— определение общих и индивидуальных целей (каждым конкретным участником) краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии; формирование терапевтически полезных групповых норм;

— применение специальных упражнений и заданий. Оно подразумевает, что ведение психотерапевтического процесса является направленным, и последовательность проведения технических приемов подчиняется определенным правилам.

2. Для второй фазы характерен высокий уровень напряжения в сочетании с высокой активностью пациентов, специфика которой заключается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевтам, а также в нарастании конфликтности между участниками группы. К этому времени, ориентированные исключительно на ведущих, они сталкиваются с ситуацией, когда ими уже не руководят, не говорят, что и как делать, о чем говорить. Недовольство членов группы таким развитием событий перерастает в агрессию против ведущих группу, которые «не выполняют» своей прямой обязанности —- не руководят работой группы. Именно такая резкая смена роли ведущих от активной, направляющей, несколько директивной позиции до пассивной, наблюдающей, провоцирует быстрый переход к выражению агрессивных чувств участниками группы по отношению к психотерапевтам. Конструктивным разрешением этой кризисной фазы считается открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью.

Через фазу конфронтации с психотерапевтами участники группы не только сплачиваются, но и приходят к пониманию и принятию личной ответственности за решение своих трудностей, к пониманию того, что их выздоровление зависит во многом от их собственной инициативы и активности и никто за них не будет решать их проблемы.

Помимо нарастания напряженности в отношениях с ведущими, обостряются конфликты и между участниками группы. Особое внимание ведущими уделяется обсуждению и анализу конфликтных интеракций между членами группового взаимодействия. Важным в этой фазе представляется проведение параллели между характером конфликтов в группе и в реальной жизни пациентов. Такой «чисто» эмоциональный феномен, как межличностный конфликт, вне анализа деятельностных взаимосвязей конфликтующих сторон понят бьггь не может. Поэтому необходимым для понимания механизмов возникновения внутригруппового конфликта становится изучение системы предметных взаимосвязей членов группы, основой которых служит социально обусловленное проблемно-целевое содержание их совместной деятельности.

3. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, формированием сплоченности, системы взаимопомощи и взаимоподдержки. В разработанном

методе психотерапии эта фаза имела свою специфику: короткая, она была больше интеллектуальной, чем эмоциональной. Воздействие на когнитивные составляющие самопознания и понимания процессов, происходящих в группе, через проработку конфликтов внутри группы, активизирует механизм трансформации норм применительно к новым условиям. Основными темами групповой дискуссии на данном этапе являются: 1) темы доверия — недоверия; 2) темы симпатии — антипатии участников группы, вскрытие их глубинных причин; 3) исследование рассогласований между представлениями относительно потребностей друг друга; 4) анализ ожиданий одного по отношению к другому.

Группа, благодаря конструктивному разрешению внутри- и межличностных конфликтов, модифицирует старые нормы, и, помогая возникновению новых, создают основу для преемственности в новой ситуации. В результате обеспечивается более конструктивное взаимодействие между участниками, уменьшается изоляция, снижается напряженность, и возникает почва для реализации индивидуальной активности каждого члена группы.

Таким образом, основной задачей этого этапа является выработка альтернативных, более адекватных способов взаимодействия через мобилизацию усилий членов группы на преодоление возникших трудностей.

4. Четвертая фаза — активно и целенаправленно работающая психотерапевтическая группа Выясняются причины конфликтов, пути их разрешения через выработку адекватных способов поведения. Как правило, рассматриваются проблемы отдельного участника группы, остальные члены принимают в ней активное участие В этой фазе психотерапевт применяет вспомогательные приемы и техники различных психотерапевтических школ и направлений. Наиболее часто используются элементы психодрамы, в частности разыгрывание ролевых ситуаций, элементы гештальт-терапии, поведенческой психотерапии все они направлены на выработку альтернативных решений определенных конфликтов, обучение более эффективным социальным навыкам, повышение осведомленности о потребностях и чувствах других людей В каждом конкретном случае подбор технических приемов производится индивидуально, в зависимости от характера проблем каждого пациента.

Ведущей формой работы группы является групповая дискуссия В основном используется интеракционная ее ориентация (особенно в первых трех фазах), направленная на анализ ситуаций и механизмов, связанных с функционированием группы, анализ группового взаимодействия. В четвертой фазе чаще применяется биографическая ориентация групповой дискуссии: занятие (чаще одно, иногда два) посвящено

проблемам отдельного пациента, а именно конфликтным ситуациям, возникающим в отношениях с окружающими людьми, анализируются особенности поведения участника группы в реальной жизни, в группе.

При краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии основные терапевтические интервенции проводятся на динамически-современном уровне группы, в противоположность генетически-регрессивному. Как правило, акцентируется внимание на легко поддающихся наблюдению преходящих выражениях осознаваемых потребностей и поведенческих паттернов, групповых ролей, симпатий и антипатий, а также на особенностях структуры группы Поведенческий уровень здесь представлен в основном реакциями на реальные, связанные с ситуацией в группе, факторы, в силу чего задействованными оказываются внешние аспекты личности. При этом практически не затрагиваются или используются по мере необходимости (исходя из особенностей работы с каждым конкретным пациентом) бессознательная мотивация, уровень интрапсихических конфликтов, осознание и коррекцию неадаптивных защитных механизмов.

Приводимый ниже список функций групповых психотерапевтов интерперсональной направленности включает как те, что нацелены, в первую очередь, на сохранение группы, так и те, что носят терапевтический характер-

1) Составление группы с учетом выделенных показаний и противопоказаний

2) Оперативная первичная диагностика в сочетании с предварительной подготовительной работой с пациентами на диагностическом этапе.

3) Структурирование сессий в первой фазе работы краткосрочной интерперсональной группы.

4) Эмпатическое принятие каждого члена группы и забота о нем в сочетании с верой в то, что пациент обладает необходимым для изменений потенциалом, поскольку главные психотерапевтические элементы связаны с возможностью в безопасной обстановке произвести тестирование реальности и получить поддержку от других участников и группы в целом — принимающей и структурирующей среды.

5) Поощрение открытого выражения чувств; поддержание атмосферы терпимости и принятия чувств, поведения в сочетании с исследованием межличностных отношений. Психотерапевты побуждают к участию в этой деятельности всех членов группы.

6) Контроль за уровнем напряженности и тревоги пациентов, всегда сопровождающих ответственность в межличностных отношениях, осуществляемый в прием-

лемых границах. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы уравновешивать конфронтации, возникающие в группе, и осуществлять поддерживающее руководство.

7) Компетентное использование специфических технических приемов и методов в каждой фазе развития краткосрочной интерперсональной группы, что, в свою очередь, облегчает возникновение различных психологических процессов, способствующих достижению конкретных задач и, в конечном итоге, общей цели — конструктивным изменениям в сфере межличностного взаимодействия. Преимущество данного подхода заключается в том, что психотерапевт предлагает пациенту широкий набор средств для повышения качества его жизни, а также для оказания ему помощи (уменьшения остроты симптомов, поддержки в трудных ситуациях).

8) Гибкость в ролевом поведении психотерапевта: как уже указывалось, в первой фазе это роль активного лидера-руководителя, психотерапевт направляет психотерапевтический процесс, объясняет, шггерпретирует, т.е. открыто проявляет свою власть, во второй фазе это скорее позиция аналитика — поведение чаще индифферентное, пассивное, ведущий ничего не советует, никого не осуждает, не выражает своей оценки событий в группе. Создается впечатление, что психотерапевт пускает все на самотек, но это не так: он ждет, когда к нему обратится группа за советом и разъяснением поведения и поступков членов группы Во второй, в большей степени в третьей фазе возможна также роль комментатора — через более или менее равномерные интервалы времени психотерапевт обобщает все, что произошло в это время в группе, при этом комментарии носят следующий характер:

— наблюдения за действиями группы, но без своего отношения к этим действиям;

— перечисление и классификация действий членов группы с использованием адекватного понятийного аппарата;

— гипотезы, в которых предполагается, что может произойти в группе в ближайшее время исходя из создавшейся на данный момент ситуации.

И наконец, в третьей и четвертой фазе ведущий должен принять на себя роль истинного члена группы: он ведет себя как один из участников группы, сам выполняет все, что должны делать остальные, в том числе непосредственно участвует в проведении общегрупповых заданий, поясняет свои чувства и переживания, однако должны быть определенные ограничения — не следует допускать, чтобы группа интересовалась проблемами психотерапевта и начала обсуждать его как личность. Такое четкое определение роли психотерапевта в каждой фазе является несколько условным, иногда в течение одной сессии происходит последовательная смена сразу не-

скольких позиций, в условиях, когда групповые занятия проводят двое ведущих, адекватное сложившимся обстоятельствам, возможно более гибкое ролевое поведение.

Оценка эффективности метода

Ниже приводятся изменения показателей использовавшихся экспериментально-психологических методик до и после краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Симптоматический опросник 8СЬ-90. Достоверными оказались изменения по всем 12 шкалам опросника. Максимальное улучшение определяется по шкалам «Тревожность» (р<0,001), «Фобии» (р<0,002), «Депрессия» (р<0,004), «Соматизация» (р<0,008) и «Индексу выраженности дистресса» РОБ! (р<0,001). Жалобы, входящие в структуру вышеперечисленных шкал, являлись доминирующими у пациентов, прошедших краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию. Представляется весьма существенным, что наибольшие позитивные изменения были выявлены именно по этим шкалам, что и послужило основанием для разработки метода и определения показаний для его применения. Меньшим изменениям подверглись показатели по шкалам «Паранойяльность» (р<0,005), «Обсессивностъ - компульсивность» (р<0,02), «Психотизм» (р<0,08) Основой для построения вышеперечисленных шкал являлись пункты, отражающие преимущественно спектр психотических реакций, не имеющих непосредственного отношения к невротической симптоматике Поэтому, отсутствие выраженных изменений по данным параметрам не противоречит целям и задачам разработанного метода психотерапии.

Личностный опросник «Большая пятерка». Достоверными оказались различия по трем шкалам — «Готовность к согласию, сотрудничеству» (р<0,04), «Эмоциональная стабильность» (р<0,03) и «Личностные ресурсы» (р<0,02). После проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии пациенты оценивают себя как менее раздражительных и менее тревожных Особо значимыми, учитывая цели и задачи данной психотерапии, представляется улучшение результатов по шкале «Готовность к согласию, сотрудничеству». В структуру этой шкалы входят такие характеристики, как дружелюбие, готовность оказать помощь, поддержку окружающим; пациенты начинают оценивать себя, как людей более творческих, креативных (шкала «Личностные ресурсы»). Изменения по шкалам «Экстраверсия» (р<0,47) и «Самосознание, организованность» (р<0,25) оказались недостоверными. Вероятно, это объясняется тем, что шкала «Экстраверсия» относится к биологически обусловленной подструктуре темперамента, она наиболее устойчива и менее других подвержена изме-

нениям. Помимо этого, изменение глубинных личностных образований не входило в задачи краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Опросник «Межличностные отношения». Достоверными оказались различия по шкалам «Холодность» (р<0,04), «Социальное избегание» (р<0,02), «Неуверенность» (р<0,04), «Уступчивость» (р<0,02), а также общий индекс выраженное ги проблем в межличностной сфере (р<0,002) Значимому изменению подверпшеь оценки по шкале «Социальное избегание». Пациенты, прошедшие краткосрочную интерперсональную групповую психотерапию, испытывали меньше трудностей в присоединении к группе и сближению с окружающими, научились открыто выражать свои чувства и эмоции, у них уменьшилась межличностная тревожность. Особый интерес представляет снижение показателей по шкале «Неуверенность», что свидетельствует о меньшей выраженности проблем, связанных с неуверенным поведением, неумением проявлять негативные чувства. У пациентов актуализируются такие интерперсональные качества, как уверенность и решительность. Изменения по шкалам «Автократич-ность» (р<0,17), «Конкурентность» (р<0,12), «Заботливость» (р<0,22) и «Экспрессия» (р<0,91) оказались недостоверными. Уже на диагностическом этапе показатели по вышеперечисленным шкалам были в рамках адаптивных, т.е не являлись сферами, содержащими главную проблематику, поэтому их изменение в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии не предполагалось.

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA Стадия «Предразмышления», для которой характерно отсутствие понимания пациентами психологических причин своего состояния и сопротивление разрешению имеющихся проблем, в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии не подверглась ожидаемой коррекции. Тем не менее, снижение показателей по этой шкале оказалось наиболее значимым — на 8,375 стандартизированных баллов В то же время, отмечалось увеличение (на 8,375 Т-баллов) показателей стадии «Размышления» (р<0,006). Это позволяет предположить, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинают задумываться над своими проблемами и у пих появляются серьезные намерения их разрешить. У пациентов формируется устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения, на что указывает достоверное увеличение показателей стадий «Действия» (р<0,003) — на 5 Т-баллов и «Сохранения» (р<0,003) — на 7,75 стандартизированных баллов.

Одновременно с предложенным методом пациенты могут проходить курс индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с ак-

центом на биографический материал. Метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии не только не исключает сочетанного воздействия различных терапевтических форм (включая психофармакотерапию), но наоборот, может органично вписываться в систему комплексных психотерапевтических программ, направленных на оптимизацию лечения больных нервно-психическими заболеваниями. Индивидуальные сессии и фармакологическое лечение таким образом могут дополнять эффект групповых занятий, вызывая изменения как во внутренних психологических процессах индивида, так и в процессах, связанных с его функционированием в обществе В конечном итоге такой подход позволяет выделять и учитывать в работе основные терапевтические элементы — индивидуальные шпрапсихические контексты, межличностные и контексты группы как целого. Психотерапевт, проводящий групповую психотерапию, в таких обстоятельствах может уделить большее внимание интерперсональному элементу, планируя интервенции для кого-либо из членов группы или всей группы в целом, полагаясь на то что индивидуальный психотерапевт, в свою очередь сосредотачивает воздействие на внутрипсихическом компоненте

Таким образом, метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии направлен на проработку текущей межличностной проблематики с осознанием причин межличностных конфликтов и формированием навыков конструктивного решения подобных проблем в будущем, при этом через изменения в межличностном функционировании осуществляется выход на сферу внутриличностных конфликтов Во многом благодаря быстрой первичной диагностике и предварительной подготовке пациентов с разъяснением целей, задач и принципов проводимой психотерапии становится возможной направленная фокусировка лечебного воздействия на наиболее болезненные стороны пациентов, а именно на нарушения межличностного общения.

Несмотря на то, что основной целью предлагаемого метода являются конструктивные изменения в межличностной сфере, выбираются и дополнительные, временные цели и задачи (исходя из особенностей развития каждой конкретной группы), оказывающие терапевтические воздействия и, следовательно, способствующие улучшению отношений, облегчению жизни в ее физическом и эмоциональном аспектах и усилению чувства удовлетворения повседневной жизнью. Акцент делается на повышение чувствительности пациента к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с социумом, на развитие способности использовать обратную связь, увеличение гибкости и эффективности общения, осознания влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с другими людьми.

Разрабатывая предлагаемый метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, мы исходили из того положения, что условием здоровья пациента является «социостазис» — сбалансированная и адекватно функционирующая сеть отношений в личной, профессиональной и социальной сферах жизни индивида, в то же время какие-либо нарушения в любой из этих областей могут отрицательно сказаться на остальных. В этой связи интерперсональная психотерапия нацелена на устранение основных причин, создающих эти трудности, при этом важной отличительной характеристикой ее является оценка способности пациентов быть частью сети взаимоотношений, взаимодействовать с нею.

Преимущество интерперсонального группового подхода заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, он начинает иначе воспринимать себя и других, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки, создаются специальные условия для изменения образа действий в отношениях с другими.

Обобщая, можно отметить следующие положения: во-первых, основная парадигма краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии основана на концепции психодинамической психотерапии о том, что улучшение межличностного контекста проблематики приводит и к положительной динамике интрапсихического конфликта у больных неврозами — идее, которая может быть включена во многие психотерапевтические подходы. Во-вторых, используются понятия и гипотезы, поддающиеся экспериментальной проверке. В-третьих, этот метод позволяет пациентам экспериментировать с различными видами поведения, принятия решения и своими реалистическими или фантазийными устремлениями, он предлагает осмысленную среду для разрешения актуальных проблем и межличностных конфликтов

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод краткосрочной иентерперсональной групповой психотерапии, основным содержанием которого является направленность на коррекцию межличностной проблематики больных неврозами.

2. Определены показания и противопоказания к прохождению краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии для больных невротическими расстройствами, учитывающие особенности краткосрочных групп, основной терапевтической единицей которых являются проблемы межличностного плана.

3. При проведении предложенного метода значительное внимание уделяется предгрупповой подготовке и первичной диагностике пациентов, осуществляемой на

диагностическом этапе, что способствует дальнейшей эффективности проводимой интервенции.

3 1 Оценка характера социальных отношений и особенностей межличностных взаимодействий больных позволяет определить основные проблемные области, соответствующие целям и задачам проводимой групповой психотерапии.

3.2 Предварительная беседа с разъяснением фокуса терапевтических воздействий, особенностей предложенного метода способствует формулированию конкретных индивидуальных целей групповой психотерапии, что является необходимым элементом успешной дальнейшей работы.

4 В развитии психотерапевтического процесса в краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии достаточно четко очерчены его фазы, имеющие свою специфику и особенности.

4 1 В первой фазе необходимым представляется активное влияние психотерапевта на внутригрупповые процессы, структурирование работы группы, приводящее к формированию сплоченности, благоприятного эмоционального климата, снижению уровня напряженности и тревоги участников группы, что в свою очередь способствует формированию более адекватных общих и индивидуальных целей проводимой психотерапии, терапевтически полезных норм группы, уменьшает число пациентов, оставляющих группу до ее завершения

4 2 Во второй фазе резкая смена ролевых позиций психотерапевта от активной, направляющей, характерной для первой фазы, до пассивной, отстраненной во второй, провоцирует появление высокого уровня агрессии у пациентов, в результате чего становится возможным выявление и проработка конфликтов членов группы с ведущими, а также участников группы между собой.

4.3. Основным содержанием третьей фазы краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии является формирование истинной внутригрупповой сплоченности (для ее достижения был предложен ряд общегрупповых заданий и упражнений), без развития которой невозможным становится самораскрытие пациентов, что составляет основу терапевтических изменений в группе.

4 4. В четвертой фазе обсуждаются и прорабатываются на отдельном занятии проблемы каждого пациента, с этой целью используются различные вспомогательные приемы и техники, применяется биографическая ориентация, возможен переход на уровень внутриличностных конфликтов, в той мере, в какой они способствуют появлению межличностной проблематики.

5. Выделены функции группового психотерапевта интерперсоналыюй направленности, в том числе определена специфика оптимального ролевого поведения ведущего в каждой фазе психотерапевтического процесса.

6. Результаты исследования эффективности краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии свидетельствуют о достоверном снижении уровня выраженности симптоматики у пациентов. Максимальное улучшение наблюдалось по шкалам «Тревожность», «Фобии», «Депрессия», «Соматизация» и «Индексу выраженности дистресса» РОБТ.

7 Изменение личностных характеристик пациентов, определяемых с помощью опросника «Большая пятерка», наблюдалось по трем шкалам — «Готовность к согласию, сотрудничеству», «Эмоциональная стабильность» и «Личностные ресурсы» Значимых различий в показателях шкал «Экстраверсия» и «Самосознание, организованность» до и после психотерапии не отмечалось, из чего можно сделать вывод о том, что изменения, достигаемые в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, не затрагивают глубинных личностных структур

8 В ходе применения предложенного метода снижается степень выраженности межличностных проблем у пациентов, изменяется сама структура интерперсонального поведения в сторону более уверенного, менее социального дистанцированного, повышается уровень социального функционирования

9 У большинства пациентов в процессе лечения формируется активная психотерапевтическая позиция, когда они начинают задумываться над своими проблемами, у них появляются серьезные намерения их разрешить, формируется устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Интерперсональная психотерапия Клермана — Вейссман и ее адаптация для лечения невротических расстройств // Интегративная медицина Новое содержание и перспективы развития: Материалы межрегиональной научно-практической конференции 28 мая 2002 года (Санкт-Петербург). — СПб., 2002. — С. 51-52

2 К разработке психологических основ краткосрочной психотерапии Клермапа — Вейссман для лечения невротических расстройств. Материалы научно-практической конференции «Клиническая психология и практическое здравоохранение» 12-13 сентября 2002 года (Самара). — Самара, 2002. — С. 53-55.

3 Психофармакотерапия и групповая психотерапия расстройств адаптации с тревожно-депрессивным синдромом // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии: Материалы П1 съезда Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции 20-23 октября 2003года (Курск). — Курск, 2003. — С. 60-62. (В соавт. с C.B. Полтораком, М. В. Фурсовой).

4. Теоретическое обоснование и практическое применение комплексных профессиональных стратегий в психотерапии // Пособие для врачей. — СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2003.— 40с. (В соавт. с Б Д. Карвасарским, В. А. Абабковым, Т. А. Караваевой и др.).

5. Динамика механизмов психологической защиты и копинг-поведения в процессе групповой психотерапии при неврозах // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы научно-практической конференции молодых ученых (Бехтеревские чтения) 28 февраля - 1 марта 2002 года (Санкт-Петербург). — СПб., 2004. — С. 147-152. (В соавт. с Е. Б. Мизиновой).

Подписано в печать 5.10.2004. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Печать ризографическая. Заказ № Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

р 19 157

РНБ Русский фонд

2005-4 14160

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Колотильщикова, Екатерина Андреевна, 2004 год

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.гг^.'ГТ.

ГЛАВА 2 ФОРМУЛА МЕТОДА.

ГЛАВА 3. СОДЕРЖАНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ.

3.1. Диагностический этап.

3.2. Первая фаза.

3.3. Вторая фаза.

3.4. Третья фаза.

3.5. Четвертая фаза.

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1. Симптоматический опросник SCL - 90 (Simptoms Check list - 90).

4.2. Личностный опросник «Большая пятерка» (Big five).

4.3. Опросник «Межличностные отношения».^.

4.4. Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Методика интерперсональной групповой психотерапии для лечения невротических расстройств"

Актуальность темы. В последние десятилетия в России, так же, как и за рубежом, возрастает необходимость в разработке и использовании краткосрочных, преимущественно групповых, методов психотерапии. Это продиктовано рядом причин, во-первых, необходимостью обеспечения психотерапевтической помощью возрастающего числа больных, нуждающихся в ней без повышения материальных затрат при сохранении степени эффективности лечебного воздействия. Так, согласно общенациональным обзорам, 22 миллиона человек взрослого населения США, т. е. каждый восьмой, в течение года так или иначе пытается решить свои психологические проблемы (Ананьев В. А., 1998). В России это соотношение еще более высоко, поскольку глубокие изменения социально-политической структуры общества, начиная с конца 80-х гг. XX века способствуют росту психологического напряжения, приводят к нарушениям адаптации, что создает дополнительную почву для роста заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 1993; Соловьева С. Л., 2002; Козина Н. В., 2002).

Вторая причина экономического характера определяется тем, что в большинстве цивилизованных стран психотерапевтические услуги входят в добровольное, а иногда и обязательное медицинское страхование. Зарубежные исследователи отмечают рост расходов на здравоохранение. К 1993 г. они настолько выросли, что составили почти 14% валового национального дохода США (Rutan J. S., Stone W. N., 2001). В этих условиях долгосрочные формы психотерапии стали подвергаться критике, поскольку их использование чаще всего предполагает неопределенность временных рамок лечения. Система медицинского страхования, развивающаяся в последние годы и в нашей стране, неизбежно приводит к заинтересованности государственных и частных медицинских структур в наличии эффективных и в то же время экономичных методов психотерапевтической помощи. С учетом социально-экономического положения России подобная направленность дальнейшего развития отечественной психотерапии особенно актуальна.

И наконец, третья причина заключается в том, что изменилась сама структура нервно-психических заболеваний. На первый план сейчас выходит личностная патология, тревожные, тревожно-депрессивные расстройства, все чаще пациенты обращаются по поводу нарушений более общего и довольно расплывчатого характера (Rutan J. S., Stone W. N., 2001). При этом психическая патология чаще всего проявляется в нарушении качества отношений человека с окружающими. Фактически многочисленные виды психических расстройств отражают различные способы преодоления человеком тех или иных трудностей при установлении и поддержании устойчивых отношений с окружающими. Такая ситуация требует разработки методов психотерапии, которые учитывали бы в системе своих терапевтических мероприятий межличностные факторы, не исключая тем не менее из рассмотрения внутрипсихические. Однако большинство теорий и исследований сфокусированы на одном из полюсов этой оси, они не рассматривают влияние различных факторов в их взаимосвязи друг с другом.

Вместе с тем, число методов психотерапии, отвечающих вышеуказанным требованиям, невелико не только в нашей стране, но и в целом в мировой психотерапии. Это касается как их создания, так и определения механизмов лечебного действия и оценки эффективности.

Немногочисленные методы краткосрочной психотерапии, имеющиеся в западных странах, чаще применяются в виде индивидуальной психотерапии и явно недостаточны для решения указанных выше задач. Более того, в литературе даже нет общепринятого определения того, что составляет и может рассматриваться как краткосрочное лечение.

Так, одним из современных методов краткосрочной психотерапии, подтвердившим свою эффективность в психотерапевтической практике США и Западной Европы и получившим высокую оценку в исследованиях К. Grawe и сотр. (1994), является интерперсональная терапия по G. L. Klerman, М.М. Weissman (1986, 1994). Этот метод основывается на межличностном подходе, единицей наблюдения и терапевтического вмешательства для которого является первичная социальная группа, непосредственное окружение пациента, его общение с наиболее значимыми людьми из ближайшего окружения.

Однако этот метод разработан и применяется в индивидуальной форме, между тем общими факторами для различных течений психотерапии являются современная направленность на групповые методы работы, интенсификацию процесса лечения. Это обусловлено тем, что люди ориентированы на социальные группы, формирование личности тесно связано с опытом пребывания в различных группах, в которых мы взаимодействуем друг с другом. Кроме того, возможности развития и изменения личности во многом определяются включением в те или иные группы. Как утверждает G. S. Sullivan (1953) болезни возникают в силу общения с какими-либо людьми, аналогичным образом с этим связано и выздоровление.

Необходимость в применении групповых методов психотерапии, основным терапевтическим элементом которых являются межличностные факторы, возрастает с повышением урбанизации и индустриализации, когда традиционная система социальной поддержки, характеризующая общество с начала цивилизации, постепенно угасает со снижением роли больших семей, близких соседей, количества друзей и знакомых. В то же время, жизнь современного общества тесно связана с функционированием различных социальных групп, однако уровень развития общественных структур до сих пор не дает людям достаточных возможностей для установления и поддержания тесных отношений, и люди зачастую предпочитают менять партнеров, вместо того чтобы пытаться разрешить имеющиеся в их отношениях конфликты. Есть пределы, до которых общество может продолжать сокращать или разрушать прежние системы поддержки, — но люди по-прежнему будут все больше и больше нуждаться в привязаностях для обеспечения эмоциональной поддержки, для образования семей и рождения детей.

Цель исследования. Общей целью настоящей работы являлась разработка интерперсональной краткосрочной групповой психотерапии и внедрение ее в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в психотерапевтических отделениях для лечения больных нервно-психическими расстройствами, а также изучение эффективности данного метода психотерапии.

Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:

1. Создание, определение механизмов лечебного действия метода краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

2. Разработка показаний и противопоказаний к применению краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

3. Определение общих целей и задач данного метода.

4. Разработка и описание содержания психотерапевтических мероприятий в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

5. Проверка эффективности метода интерперсональной групповой психотерапии у больных с невротическими расстройствами.

Научная новизна. Впервые был разработан и апробирован метод групповой психотерапии, сочетающий в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, разработанной в Институте им. В. М. Бехтерева. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты в переработке внутриличностных и/или межличностных проблем.

Впервые в отечественной практике в лечении больных невротическими расстройствами был применен метод психотерапии, направленный не на коррекцию в основном внутриличностных психологических проблем и конфликтов, с пониманием глубоких психологических причин возникновения заболевания в этиопатогенетическом плане, а имеющий своей целью осознание и изменения в сфере межличностного функционирования.

Показана эффективность использования краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, проявляющаяся в улучшении симптоматического состояния пациентов, повышении уровня социальной адаптации, формировании навыков самостоятельного разрешения проблемных ситуаций в отношениях с окружающими.

Практическая значимость. В работе наглядно продемонстрирована эффективность метода групповой психотерапии, основной терапевтической единицей которого явился анализ и проработка конфликтов в сфере межличностного функционирования больных неврозами. Полученные результаты позволяют определить важные, психотерапевтически значимые характеристики пациентов, направленное воздействие на которые может быть одной из главных общих целей психотерапевта в конкретной психотерапевтической группе.

Данные, представленные в работе позволяют уточнить показания и противопоказания к краткосрочной групповой психотерапии и, следовательно, оптимизировать отбор пациентов в психотерапевтические группы. В конечном итоге полученные результаты должны способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтической помощи больным с невротическими расстройствами.

Разработанный и апробированный метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии внедрен в практику работы отделения неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева, используется в обучающих программах его Учебного центра. Результаты исследования также включены в методические рекомендации «Разработка методики интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств и оценки ее эффективности».

Представленные в работе материалы и выводы могут быть эффективно использованы при повышении квалификации психотерапевтов, медицинских психологов, специализирующихся в области групповой психотерапии больных нервно-психическими расстройствами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии может активно применятся в лечении больных с невротическими расстройствами.

2. Первичная диагностика и предварительная подготовка пациентов, осуществляемая на диагностическом этапе, позволяет в дальнейшем повысить эффективность проводимой интервенции.

3. Структурированность терапевтических мероприятий с учетом ограничения временных рамок лечения, является определяющим фактором, обеспечивающим позитивные результаты вмешательства.

4. В ходе применения данного метода у пациентов отмечается значительное симптоматическое улучшение.

5. Конструктивное развитие психотерапевтического процесса обуславливает снижение степени выраженности межличностных проблем у пациентов, повышение уровня социального функционирования.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 научных работах, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002), «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002).

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

6. Результаты исследования эффективности краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии свидетельствуют о достоверном снижении уровня выраженности симптоматики у пациентов. Максимальное улучшение наблюдалось по шкалам «Тревожность», «Фобии», «Депрессия», «Соматизация» и «Индекс выраженности дистресса» PDSI.

7. Изменение личностных характеристик пациентов, определяемых с помощью опросника «Большая пятерка», наблюдалось по трем шкалам — «Готовность к согласию, сотрудничеству», «Эмоциональная стабильность» и «Личностные ресурсы». Значимых различий в показателях шкал «Экстраверсия» и «Самосознание, организованность» до и после психотерапии не отмечалось, из чего можно сделать вывод о том, что изменения, достигаемые в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии, не затрагивают глубинных личностных структур.

8. В ходе применения предложенного метода снижается степень выраженности межличностных проблем у пациентов, изменяется сама структура интерперсонального поведения в сторону более уверенного, менее социального дистанцированного, повышается уровень социального функционирования.

9. У большинства пациентов в процессе лечения формируется активная психотерапевтическая позиция, когда они начинают задумываться над своими проблемами, у них появляются серьезные намерения их разрешить, формируется устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии направлен на проработку текущей межличностной проблематики с осознанием причин межличностных конфликтов и формированием навыков конструктивного решения подобных проблем в будущем, при этом через изменения в межличностном функционировании осуществляется выход на сферу внутриличностных конфликтов. Во многом благодаря быстрой первичной диагностике и предварительной подготовке пациентов с разъяснением целей, задач и принципов проводимой психотерапии становится возможной направленная фокусировка лечебного воздействия на наиболее болезненные стороны пациентов, а именно на нарушения межличностного общения.

Несмотря на то, что основной целью предлагаемого метода являются конструктивные изменения в межличностной сфере, выбираются и дополнительные, временные цели и задачи (исходя из особенностей развития каждой конкретной группы), оказывающие терапевтические воздействия и, следовательно, способствующие улучшению отношений, облегчению жизни в ее физическом и эмоциональном аспектах и усилению чувства удовлетворения повседневной жизнью. Акцент делается на повышение чувствительности пациента к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с социумом, на развитие способности использовать обратную связь, увеличение гибкости и эффективности общения, осознания влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с другими людьми.

Разрабатывая предлагаемый метод интерперсональной групповой психотерапии, мы исходили из того положения, что условием здоровья пациента является «социоста-зис» — сбалансированная и адекватно функционирующая сеть отношений в личной, профессиональной и социальной сферах жизни индивида, в то же время какие-либо нарушения в любой из этих областей могут отрицательно сказаться на остальных. В этой связи интерперсональная психотерапия нацелена на устранение основных причин, создающих эти трудности, при этом важной отличительной характеристикой ее является оценка способности пациентов быть частью сети взаимоотношений, взаимодействовать с нею.

Преимущество интерперсонального группового подхода заключается в том, что пациент выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, он начинает иначе воспринимать себя и других, возникает возможность для формирования более адекватной самооценки, создаются специальные условия для изменения образа действий в отношениях с другими.

В процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии используется эмоциональное взаимодействие в малых (оптимально 8-9 человек), тщательно сформированных группах с целью улучшения различных функций (личностных, межличностных, социально-психологических) специально подобранных для этого пациентов. Каждый член группы предварительно диагностируется: выявляются, прежде всего, его межличностные проблемы. Необходимым условием является высокий уровень мотивации на прохождение групповой психотерапии для изменения патологического способа функционирования, приводящего к затруднениям социальной адаптации.

Далее представляется важным выделение характерных черт предлагаемого метода, исходя из содержания психотерапевтических мероприятий, принимая во внимание достаточно четкое определение фазности процесса:

1. В первой фазе групповые психотерапевты активно участвуют в работе группы, руководят ею и поддерживают пациентов. Последние реагируют на это положительно, они чувствуют себя понятыми, у них снижается тревога, быстро формируется терапевтический союз между психотерапевтами и пациентами.

Структурирование процесса на начальном этапе, способствующее быстрому формированию групповой сплоченности, созданию благоприятного эмоционального климата, позволило минимизировать число уходов пациентов из группы, повысить эффективность дальнейшей работы.

При этом содержательные моменты структурирования видятся в двух основных аспектах: определение общих и индивидуальных целей (каждым конкретным участником) краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии; формирование терапевтически полезных групповых норм; применение специальных упражнений и заданий. Оно подразумевает, что ведение психотерапевтического процесса является направленным, и последовательность проведения технических приемов подчиняется определенным правилам.

2. Для второй фазы характерен высокий уровень напряжения в сочетании с высокой активностью пациентов, специфика которой заключается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевтам, а также в нарастании конфликтности между участниками группы. К этому времени, ориентированные исключительно на ведущих, они сталкиваются с ситуацией, когда ими уже не руководят, не говорят, что и как делать, о чем говорить. Недовольство членов группы таким развитием событий перерастает в агрессию против ведущих группу, которые «не выполняют» своей прямой обязанности — не руководят работой группы. Именно такая резкая смена роли ведущих от активной, направляющей, несколько директивной позиции до пассивной, наблюдающей, провоцирует быстрый переход к выражению агрессивных чувств участниками группы по отношению к психотерапевтам. Конструктивным разрешением этой кризисной фазы считается открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью.

Через фазу конфронтации с психотерапевтами участники группы не только сплачиваются, но и приходят к пониманию и принятию личной ответственности за свою жизнь, к пониманию того, что их выздоровление зависит во многом от их собственной инициативы и активности и никто за них не будет решать их проблемы.

Помимо нарастания напряженности в отношениях с ведущими, обостряются конфликты и между участниками группы. Особое внимание ведущими уделяется обсуждению и анализу конфликтных интеракций между членами группового взаимодействия. Важным в этой фазе представляется проведение параллели между характером конфликтов в группе и в реальной жизни пациентов. Такой «чисто» эмоциональный феномен, как межличностный конфликт, вне анализа деятельностных взаимосвязей конфликтующих сторон понят быть не может. Поэтому необходимым для понимания механизмов возникновения внутригруппового конфликта становится изучение системы предметных взаимосвязей членов группы, основой которых служит социально обусловленное проблемно-целевое содержание их совместной деятельности.

3. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, формированием сплоченности, системы взаимопомощи и взаимоподдержки. В разработанном методе психотерапии эта фаза имела свою специфику: короткая, она была больше интел лектуальной, нежели эмоциональной. Воздействуя на когнитивные составляющие самопознания и понимания процессов, происходящих в группе, через проработку конфликтов внутри группы, мы активизируем механизм трансформации норм применительно к новым условиям. Основными темами групповой дискуссии на данном этапе являются: 1) темы доверия — недоверия; 2) темы симпатии — антипатии участников группы, вскрытие их глубинных причин; 3) исследование рассогласований между представлениями относительно потребностей друг друга; 4) анализ ожиданий одного по отношению к другому.

Группа, в созданных условиях, выигрывает от конфликтов, которые, модифицируя старые нормы, и, помогая возникновению новых, создают основу для преемственности в новой ситуации. В результате обеспечивается более конструктивное взаимодействие между участниками, уменьшается изоляция, снижается напряженность и возникает почва для реализации индивидуальной активности каждого члена группы.

Таким образом, основной задачей этого этапа является выработка альтернативных, более адекватных способов взаимодействия через мобилизацию усилий членов группы на преодоление возникших трудностей.

4. Четвертая фаза является «рабочей» фазой активно и целенаправленно работающей психотерапевтической группы. В этой фазе проводится работа, направленная на выяснение причин конфликтов, путей их разрешения через выработку адекватных способов поведения. Как правило, рассматриваются проблемы отдельного участника группы, остальные члены группы принимают активное участие в работе. В этой фазе психотерапевт применяет вспомогательные приемы и техники различных психотерапевтических школ и направлений. Например, наиболее часто используются элементы психодрамы, в частности разыгрывание ролевых ситуаций, элементы гештальт-терапии, поведенческой психотерапии, все они направлены на выработку альтернативных решений определенных конфликтов, обучение более эффективным социальным навыкам, повышение осведомленности о потребностях и чувствах других людей. В каждом конкретном случае подбор технических приемов производится индивидуально, в зависимости от характера проблем каждого пациента.

Основной формой работы является групповая дискуссия. В основном используется интеракционная ориентация групповой дискуссии (особенно на первых трех этапах), направленная на анализ ситуаций и механизмов, связанных с функционированием группы, анализ группового взаимодействия. На четвертом этапе чаще применяется биографическая ориентация групповой дискуссии: отдельное занятие (чаще одно, иногда два) посвящено проблемам отдельного пациента, а именно конфликтным ситуациям, возникающим в отношениях с окружающими людьми, анализируются особенности поведения участника группы в реальной жизни, в группе.

При краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии основные терапевтические интервенции проводятся на динамически-современном уровне группы, в противоположность генетически-регрессивному. Как правило, мы имеем дело и акцентируем внимание на легко поддающихся наблюдению преходящих выражениях осознаваемых потребностей и поведенческих паттернов, групповых ролей, симпатий и антипатий, а также на особенностях структуры группы. Поведенческий уровень здесь представлен в основном реакциями на реальные, связанные с ситуацией в группе, факторы, в силу чего задействованными оказываются внешние аспекты личности. При этом мы практически не затрагиваем или задействуем по мере необходимости (исходя из особенностей работы с каждым конкретным пациентом) бессознательную мотивацию, уровень интрапсихических конфликтов, осознание и коррекцию неадаптивных защитных механизмов.

Приводимый ниже список функций групповых психотерапевтов интерперсональной направленности (возможно, неполный) включает как те, что нацелены в первую очередь на сохранение группы, так и те, что носят терапевтический характер:

1) Составление группы с учетом выделенных показаний и противопоказаний.

2) Оперативная первичная диагностика в сочетании с предварительной подготовительной работой с пациентами на диагностическом этапе.

3) Структурирование сессий в первой фазе работы краткосрочной интерперсональной группы.

4) Эмпатическое принятие каждого члена группы и забота о нем в сочетании с верой в то, что пациент обладает необходимым для изменений потенциалом, поскольку главные психотерапевтические элементы связаны с возможностью в безопасной обстановке произвести тестирование реальности и получить поддержку от других участников и группы в целом — принимающей и структурирующей среды.

5) Поощрение открытого выражения чувств; поддержание атмосферы терпимости и принятия чувств, поведения в сочетании с исследованием межличностных отношений. Психотерапевты побуждают к участию в этой деятельности всех членов группы.

6) Контроль за уровнем напряженности и тревоги пациентов, всегда сопровождающих ответственность в межличностных отношениях, осуществляемый в приемлемых границах. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы уравновешивать конфронтации, возникающие в группе, и осуществлять поддерживающее руководство.

7) Компетентное использование специфических технических приемов и методов в каждой фазе развития краткосрочной интерперсональной группы, что, в свою очередь, облегчает возникновение различных психологических процессов, способствующих достижению конкретных задач и, в конечном итоге, общей цели — конструктивным изменениям в сфере межличностного взаимодействия. Преимущество данного подхода заключается в том, что психотерапевт предлагает пациенту широкий набор средств для повышения качества его жизни, а также для оказания ему помощи (уменьшения остроты симптомов, поддержки в трудных ситуациях).

8) Гибкость в ролевом поведении психотерапевта: как уже указывалось, на первом этапе это роль активного лидера-руководителя, психотерапевт направляет психотерапевтический процесс, объясняет, растолковывает, т.е. открыто проявляет свою власть; во второй фазе это скорее позиция аналитика — поведение чаще индифферентное, пассивное, ведущий ничего не советует, никого не осуждает, не выражает своей оценки событий в группе. Создается впечатление, что психотерапевт пускает все на самотек, но это не так: он ждет, когда к нему обратится группа за советом и разъяснением поведения и поступков членов группы. На втором, в большей степени на третьем этапе возможна также роль комментатора — через более или менее равномерные интервалы времени психотерапевт обобщает все, что произошло в это время в группе, при этом комментарии носят следующий характер: наблюдения за действиями группы, но без своего отношения к этим действиям; перечисление и классификация действий членов группы с использованием адекватного понятийного аппарата; гипотезы, в которых предполагается, что может произойти в группе в ближайшее время, исходя из создавшейся на данный момент ситуации.

И наконец, в третьей — четвертой фазе ведущий должен принять на себя роль истинного члена группы: он ведет себя как один из участников группы, сам делает все, что должны делать остальные, в том числе непосредственно участвует в проведении общегрупповых заданий, поясняет свои чувства и переживания, однако должны быть определенные ограничения — не следует допускать, чтобы группа интересовалась проблемами психотерапевта и начала обсуждать его как личность. Такое четкое определение роли психотерапевта на каждом этапе является несколько условным, иногда в течение одной сессии происходит последовательная смена сразу нескольких позиций; в условиях, когда групповые занятия проводят двое ведущих, адекватное сложившимся обстоятельствам, гибкое ролевое поведение более возможно.

С целью проверки эффективности разработанного метода использовались экспериментально-психологическое исследование, проводимое дважды: на диагностическом этапе до лечения и в последний день проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Ниже приводятся изменения показателей использовавшихся экспериментально-психологических методик до и после краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Симптоматический опросник SCL-90. Достоверными оказались изменения по всем 12 шкалам опросника. Максимальное улучшение определялось по шкалам «Тревожность» (р<0,001), «Фобии» (р<0,002), «Депрессия» (р<0,004), «Соматизация» (р<0,008) и «Индекс выраженности дистресса» PDSI (р<0,001). Жалобы, входящие в структуру вышеперечисленных шкал, являлись доминирующими у пациентов, прошедших краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию. Представляется весьма существенным, что наибольшие позитивные изменения были выявлены именно по этим шкалам, что и послужило основанием для разработки метода и определения показаний для его применения. Наименьшим изменениям подверглись показатели по шкалам «Паранойяльность» (р<0,005), «Обсессивность - компульсивность» (р<0,02), «Психотизм» (р<0,08) и «Враждебность» (р<0,05). Основой для построения вышеперечисленных шкал являлись пункты, отражающие преимущественно спектр психотических реакций, не имеющих непосредственного отношения к невротической симптоматике. Поэтому, отсутствие выраженных изменений по данным параметрам не противоречит целям и задачам разработанного метода психотерапии.

Личностный опросник «Большая пятерка». Достоверными оказались различия по трем шкалам — «Готовность к согласию, сотрудничеству» (р<0,04), «Эмоциональная стабильность» (р<0,03) и «Личностные ресурсы» (р<0,02). После проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии пациенты оценивали себя как менее раздражительных и менее тревожных. Особо значимыми, учитывая цели и задачи данной психотерапии, представляется улучшение результатов по шкале «Готовность к согласию, сотрудничеству». В структуру этой шкалы входят такие характеристики, как дружелюбие, готовность оказать помощь, поддержку окружающим; пациенты начинают оценивать себя, как людей более творческих, креативных (шкала «Личностные ресурсы»). Изменения по шкалам «Экстраверсия» (р<0,47) и «Самосознание, организованность» (р<0,25) оказались недостоверными. Вероятно, это объясняется тем, что шкала «Экстраверсия» относится к биологически обусловленной подструктуре темперамента, она наиболее устойчива и менее других подвержена изменениям. Помимо этого, изменение глубинных личностных образований не входило в задачи краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Опросник «Межличностные отношения». Достоверными оказались различия по шкалам «Холодность» (р<0,04), «Социальное избегание» (р<0,02), «Неуверенность» (р<0,04), «Уступчивость» (р<0,02), а также общий индекс выраженности проблем в межличностной сфере (р<0,002). Наибольшему изменению подверглись оценки по шкале «Социальное избегание». Пациенты, прошедшие краткосрочную интерперсональную групповую психотерапию, испытывали меньше трудностей в присоединении к группе и сближению с окружающими, научились открыто выражать свои чувства и эмоции, у них уменьшилась межличностная тревожность. Особый интерес представляет снижение показателей по шкале «Неуверенность», что свидетельствует о меньшей выраженности проблем, связанных с неуверенным поведением, неумением проявлять негативные чувства. У пациентов актуализируются такие интерперсональные качества, как уверенность и решительность. Изменения по шкалам «Автократичность» (р<0,17), «Конкурентность» (р<0,12), «Заботливость» (р<0,22) и «Экспрессия» (р<0,91) оказались недостоверными. Уже на диагностическом этапе показатели по вышеперечисленным шкалам были в рамках адаптивных, т.е. не являлись сферами, содержащими главную проблематику, поэтому их изменение в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии не предполагалось.

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA.

Стадия «Предразмышления» (р<0,001), для которой характерно отсутствие понимания пациентами психологических причин своего состояния и сопротивление разрешению имеющихся проблем, в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии не подверглась ожидаемой коррекции. Тем не менее, снижение показателей по этой шкале оказалось наиболее значимым — на 8,375 стандартизированных баллов. В то же время, отмечалось увеличение (на 8,375 Т-баллов) показателей стадии «Размышления» (р<0,006). Это позволяет предположить, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинают задумываться над своими проблемами и у них появляются серьезные намерения их разрешить. У пациентов формируется устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения, на что указывает достоверное увеличение показателей стадий «Действия» (р<0,003) — на 5 Т-баллов и «Сохранения» (р<0,003) — на 7,75 стандартизированных баллов.

В условиях специализированного отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева исторически сложились условия проведения групповой психотерапии, при которых пациенты одновременно проходят курс индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с акцентом на биографический материал. Метод краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии не только не исключает сочетанного воздействия различных терапевтических форм (включая психофармакотерапию), но наоборот, может органично вписываться в систему комплексных психотерапевтических программ, направленных на оптимизацию лечения больных нервно-психическими заболеваниями. Индивидуальные сессии и фармакологическое лечение дополняют эффект групповых занятий, вызывая изменения как во внутренних психологических процессах индивида, так и в процессах, связанных с его функционированием в обществе. В конечном итоге такой подход позволяет выделять и учитывать в работе основные терапевтические элементы — индивидуальные интрапсихические контексты, межличностные и контексты группы как целого. Психотерапевт, проводящий групповую психотерапию, в таких обстоятельствах может уделить большее внимание интерперсональному элементу, планируя интервенции для кого-либо из членов группы или всей группы в целом, полагаясь на то что индивидуальный психотерапевт, в свою очередь сосредотачивает воздействие на внутрипсихическом компоненте.

Обобщая все вышесказанное, можно отметить следующие положения: во-первых, основная парадигма краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии основана на концепции психодинамической психотерапии о том, что улучшение межличностного контекста проблематики приводит и к положительной динамике интрапсихиче-ского конфликта у больных неврозами — идее, которая может быть включена во многие психотерапевтические подходы. Во-вторых, используются понятия и гипотезы, поддающиеся экспериментальной проверке. В-третьих, этот метод позволяет пациентам экспериментировать с различными видами поведения, принятия решения и своими реалистическими или фантазийными устремлениями, он предлагает осмысленную среду для разрешения актуальных проблем и межличностных конфликтов.

Вместе с тем, существенным ограничением краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии является то, что она представляет собой в первую очередь метод работы, а не теорию развития индивида или психопатологии. Следовательно, планируя ход психотерапевтических интервенций (их содержание и фокус, психологические процессы и их цели), психотерапевт может исходить из предпочтительных для себя теорий личности и психотерапии, метод предоставляет широкие возможности для реализации интегративного подхода, являющегося приоритетным в современной психотерапевтической практике. Так, определяя перспективы дальнейшего развития отчественной психотерапии в XXI веке А. В. Васильева пишет: «Дальнейшее развитие психотерапии как самостоятельной специальности требует использования знаний и опыта из других наук и интеграции в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и приемов» (Васильева А. В., 2004). Как уже неоднократно указывалось, нами за основу была взята методика интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман (индивидуальный вариант), которая разработана авторами для лечения больных с депрессией, а также основные положения личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии, однако подобное сочетание в дальнейшем может быть дополнено использованием других методов и технических приемов, направленных на достижение конкретных локальных задач. Более того, данный метод не является единственной формой психотерапии больных неврозами, он может использоваться в качестве главной групповой психотерапевтической оси, дополняемой другими видами психотерапевтической работы — как вербальными, так и невербальными.

Как было показано, исследования подтвердили ряд предположений, касающихся эффективности различных компонентов метода, например, в отношении улучшения симптоматического состояния пациентов, снижении степени выраженности проблем в межличностной сфере. Но многие другие компоненты, тем не менее, нуждаются в дальнейшей эмпирической проверке. Например, представляется важным учет таких критериев оценки исследований психотерапевтических методов, как изменения в способностях (в частности измерение параметров социального интеллекта с использованием современных методов исследования, разработанных отечественными учеными (Куницина В. Н. и др., 2001). Исследования качества социального функционирования пациентов, их способности самостоятельного разрешения проблемных ситуаций, должны включать, помимо экспериментально-психологических, данные объективного анамнеза и катамнеза фиксирующие изменения в использовании свободного времени, изменения в профессиональной и сексуальной областях и пр. Все это является предметом дальнейших разработок и исследований; получив такую информацию, мы наверняка узнаем больше о достоинствах и недостатках, механизмах лечебного действия краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Колотильщикова, Екатерина Андреевна, Санкт-Петербург

1. Абабков В. А. Патоморфоз неврозов: Дисс. на соис. учен. степ. докт. мед. наук. — СПб., 1992.

2. Абабков В. А. Становление психотерапии как науки // Психотерапия и клиническая психология: теория, практика и организация. — Иваново, 2000. — С. 7—10.

3. Айви А Е., Айви М. Б., Саймон-Даунинг Л. Психологическое консультирование и психотерапия. Методы, теории и техники: практическое руководство. — М., 2000.

4. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. — М.: Прогресс- Культура, 1995.

5. Александров А. А. Современная психотерапия. — СПб.: Академический проект, 1997.

6. Александров А.А., Бараш Б.А., Исурина Г.Л. и др. Личностно-ориентированная интегративная психотерапия: Методические рекомендации. — СПб., 1992.

7. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей. — М., Ростов-на-Дону, 1997.

8. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. — СПб., Питер, 2002.

9. Ананьев В. А. Введение в психологию здоровья. — СПб., 1998.

10. Ю.Ананьев В. А. Психологическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов: Автореф. дисс. на соис. учен. степ. докт. психол. наук. — СПб., 1998.

11. П.Андреева Г. М. Социальная психология. — М.: Аспект Пресс, 2000.

12. Андреева Г. М., Богомолов Н. Н., Петровская J1. А. Зарубежная социальная психология в XX столетии. — М., 2001.

13. Анцупов А. Я., Шипилов А. И. Конфликтология. — М., 1999. Н.Аронсон Э., Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. — СПб., 2002.

14. Ахола Т., Фурман Б. Краткосрочная позитивная психотерапия (терапия, сфокусированная на решении). — СПб.: Институт тренинга, 1996.

15. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры. — М.: Лист-Нью, 1997.

16. Блазер А., Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход. Пер с нем. —М.: Класс, 1998.

17. Блантер Г. Психодрама. — Пермь, 1993.

18. Бобнев М. И. Социальные нормы и регуляция поведения. — М., 1975.

19. Бодалев А. А. Восприятие и понимание человека человеком. — Л.: ЛГУ,1982.

20. Бодалев А. А. Психология общения. — М., Воронеж, 1996.

21. Большаков В. Ю. Психотренинг: Социодинамика. Игры. Упражнения. — СПб., 1994.

22. Бурлачук Л. Ф. Психодиагностика: Учебник для вузов. — СПб.: Питер,2003.

23. Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. — М., 1999.

24. Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. — СПб.: Питер, 2001.

25. Вайнер И. Основы психотерапии. — СПб.: Питер, 2002.

26. Вайсс Д. Как работает психотерапия. — М.: Класс, 1998.

27. Васильева А. В. Становление отечественной психотерапии в качестве самостоятельной медицинской дисциплины во второй половине XX века: Дисс. на со-ис. учен. степ. канд. мед. наук. — СПб., 2004.

28. Вачков И. В. Основы технологии группового тренинга. Психотехники. — М., 2001.

29. Вельвовский И. 3., ЛипгартН. К., Багалей Е. М., Сухоруков В.И. Психотерапия в клинической практике. — Киев, 1984.

30. Вид В. Д., Воловик В. М., Гончарская Т.В., Днепровская С. В. Методы групповой психотерапии психически больных: Методические рекомендации МЗ РСФСР. —Л., 1982.

31. Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта. — М.: Класс,1998.

32. Возрастные аспекты групповой психотерапии. — Л.: Медицина, 1988.

33. Выготский Л. С. Психология. — М., 2000.

34. Гаек П., Бакаларж Э. Упражнения психотерапии. — Л.: Селен, 1990.

35. Гарфилд С. Практика краткосрочной психотерапии. — СПб., 2002.

36. Гласс Дж., Стенли Дж. Статистические методы в педагогике и психологии. — М., 1976.

37. Гозман Л. Я. Психология эмоциональных отношении. — М.: МГУ, 1987.

38. Голынкина Е. А. Динамика социально-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии: Автор, дисс. канд. псих, наук. —СПб., 1991.

39. Гительмахер Р. Б. Конфликт: социально-психологический аспект. — Иваново: ИГУ, 1995.

40. Гришина Н. В. Психология конфликта. — СПб.: Питер, 2000.

41. Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — Л., 1975.

42. Дерманова И.Б., Сидоренко Е. В. Психологический практикум. Межличностные отношения: Методические рекомендации. — СПб.: Речь, 2002.

43. Джерелневская М. А. Установки коммуникативного поведения. — М.,2000.

44. Дмитриев А. В. Конфликтология. —М., 2000.

45. Зачепицкий Р. А. Психологические аспекты психотерапии больных неврозами // Актуальные вопросы медицинской психологии. — Л., 1974. — С. 54—70.

46. Захаров В. П., Хрящева Н. Ю. Социально-психологический тренинг. — Л.,1989.

47. Изард К. Психология эмоций. — СПб., 1999.

48. Иовлев Б. В., Карпова Э. Б. Психология отношений. Концепция В. Н. Мя-сищева и медицинская психология. — СПб., 1999.

49. Исурина Г. Л. Механизмы психологической коррекции личности в процессе групповой психотерапии в свете концепции отношений // Групповая психотерапия. — М., 1990. —С. 89—121.

50. Исурина Г. Л. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия и основные тенденции ее развития // Психотерапия: от теории к практике. — СПб., 1995. —С. 81—87.

51. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983.

52. Кайдановская Е. В. Исследование психологических характеристик больных неврозами в процессе патогенетической психотерапии (в связи с задачами изучения ее эффективности): Автор, дисс. канд. псих. наук. — Л., 1987.

53. Калина Н. Ф. Основы психотерапии. — К.: Ваклер, 1997.

54. Калина Н. Ф. Основы психоанализа. — К.: Ваклер, 2001.

55. Калмыкова Е., Кехеле X. Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние // Психологический журнал. — Т. 2., 2000.

56. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. — СПб., 1997.

57. Канатаев Ю. А. Психология конфликта. — М.: ВАХЗ, 1992.

58. Карвасарский Б. Д. Групповая психотерапия: значение и перспективы использования в комплексном лечении больных неврозами // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — Л., 1975. — С. 19—26.

59. Карвасарский Б. Д., Мурзенко В. А. Групповая психотерапия при неврозах // Актуальные вопросы медицинской психологии. — Л., 1974. — С. 70—77.

60. Карвасарский Б. Д. Неврозы. — М.: Медицина, 1980.

61. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. — Л.: Медицина, 1982.

62. Карвасарский Б. Д., Ледер С. Групповая психотерапия. — М.: Медицина,1990.

63. Келам А., Эббер И. Причины конфликтных ситуаций в семье (по материалам Таллиннской семейной консультации) // Человек после развода. — Вильнюс, 1985. —С. 56—66.

64. Кемпински А. Психопатология неврозов. — Варшава, 1975.

65. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства (стратегии психотерапии). — М.: Класс, 2000.

66. Кехеле X., Казанская А. Психотерапевтические исследования (тематическое ядро). Предисловие. — Иностранная психология. — № 7. — 1996. — С. 5—8.

67. Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. — М., 1993.

68. Клиническая психология: Учебник. Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2002.

69. Клиническая психология. Под ред. М. Перре, У. Бауманна. — СПб.: Питер,2002.

70. Кляйн М. Зависть и благодарность. — СПб.: БСК., 1997.

71. Козина Н. В. Исследование эмпатии и ее влияние на формирование «синдрома эмоционального сгорания» умедицинских работников: Автореф. дисс. на соис. учен. степ. канд. психол. наук. — СПб., 1998.

72. Козина Н. В. и соавт. Клиническая психология. Учебник. — СПб.: Питер,2002.

73. Колер Кр. Коммуникативная психотерапия при неврозах // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — Л., 1975. — С. 62—70.

74. Кон И. С. Дружба. — М., 1987.

75. Кондратенко В.Т., Донской Д. И. Общая психотерапия: Учебное пособие. — Мн.: Выш. шк., 1997.

76. Комер Р. Основы психопатологии. — М., 2003.

77. Кочарян А.С., Кочарян Г.С., Киричук А.В. и др. Психопрофилактика семейных конфликтов: Методическое пособие. — Анапа, 1986.

78. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. — М.: Академический проект, 1999.

79. Кратохвил С. Групповая психотерапия. — Прага, 1978.

80. Кратохвил С. Опыт организации групповой психотерапии больных неврозами в терапевтическом коллективе в условиях совместной деятельности // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — JL, 1975. — С. 54—62.

81. Куницына В. Н., Казарнова Н. В., Поголыпа В. М. Межличностное общение. Учебник для вузов. — СПб., 2001.

82. Куттер П. Современный психоанализ. — СПб.: Б.С.К., 1997.

83. Лабунская В. А. Экспрессия человека: общение и межличностное познание. — Ростов-на-Дону, 1999.

84. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. — СПб.: Речь,2001.

85. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. — М., 1995.

86. Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки // Психотерапия: от теории к практике. — СПб., 1995. — С.28—42.

87. Леонтьев А. А. Общение как объект психологического исследования. // Методологические проблемы социальной психологии. —М.: Наука, 1975.

88. Леонтьев А. А. Психология общения. — Тарту, 1974.

89. Левкович В.И., Зуськова О.Э. Социально-психологический подход к изучению супружеских конфликтов // Психологический журнал. — 1985. — №3. — С. 126-137.

90. Ликсон Ч. Конфликт. — СПб.: Питер, 1997.

91. Линчевский Э. Э. Контакты и конфликты. —М.: Экономика, 2000.

92. Липгарт Н. К., Сухоруков В. И., Миллер А. М. и др. Психотерапевтическая коррекция уровня социально-психологической адаптации больных неврозами в процессе групповой психотерапии: Методические рекомендации. — Харьков, 1984.

93. Липницкий А. В. Урегулирование межличностных конфликтов: случаи, подходы, технологии, практика // Журнал практического психолога. — 1999. — № 7—8.

94. Ломов Б. Ф. Вопросы общей, педагогической и инженерной психологии. — М., 1991.

95. Ломов Б. Ф. Системность в психологии. — М., 1996.

96. Лэндрет Г. Л. Игровая терапия: искусство отношений. Пер. с англ. — М.,1994.

97. Майерс Д. Социальная психология. — СПб., 1997.

98. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Академический проект, 2000.

99. Макшанов С.И., Хрящева Н. Ю. Психогимнастика в тренинге. — СПб.,1993.

100. Марасанов Г. И. Методы моделирования и анализа ситуаций в социально-психологическом тренинге. —Киров, 1995.

101. Мафсон JL, Моро Д., Вейссман М., Клерман Д. Подросток и депрессия. Межличностная психотерапия. — М., 2003.

102. Межличностное общение: Хрестоматия. — СПб., 2001.

103. Менделевич В. Д., Соловьева С. JI. Неврозология и психосоматическая медицина. — М., 2002.

104. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. Пер. с нем. — М.,2001.

105. Мишина Т.М. Психологическое исследование супружеских отношений при неврозах // Семейная терапия при нервных и психических заболеваниях. — J1., 1987. —С. 13—20.

106. Мишина Т.М. Исследование семьи в клинике и коррекция семейных отношений // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике — JL: Медицина, 1983. — С. 255—281.

107. Морено Дж. J1. Социометрия. Экспериментальный метод и наука об обществе.— М., 1958.

108. Мурзенко В. А. Групповая психотерапия при неврозах // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — Л., 1975. — С. 77—83.

109. Мягер В.К., Мишина Т.М. Семейная психотерапия // Руководство по психотерапии. — Ташкент: Медицина, 1979.

110. Мягер В. К., Мишина Т. М. Социально-психологические аспекты семейной психотерапии при неврозах // Актуальные вопросы медицинской психологии. — Л., 1974. — С. 77—82.

111. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л., 1960.

112. Мясищев В. Н. Психология отношений. —М., Воронеж, 1995.

113. Навайтис Г.А Опыт психологического консультирования супружеских конфликтов // Психологический журнал. — 1983. — Т.4, № 3 . — С.70—72.

114. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер,2000.

115. Носачев Г. Н. Направления, виды, методы и техники психотерапии. — Т. 1, 2. — Самара, 1998.

116. Обозов Н. Н. Межличностные отношения. — Л.: ЛГУ, 1979.

117. Осипова А.А. Общая психокоррекция. —М., 2000.

118. Пезешкиан Н. 33 и одна форма партнерства. — М.: Медицина, 1998.

119. Петровская Л. А. Компетентность в общении. — М., 1989.

120. Петровская Л. А. Теоретические и методические проблемы социально-психологического тренинга. —М., 1982.

121. Петровская Л.А. О понятийной схеме социально-психологического анализа конфликта // Теоретические и методологические проблемы социальной психологии. — М.: МГУ, 1977.

122. Полянская А. М. Психологический анализ интраиндивидуальных конфликтов у больных неврозами на различных стадиях психотерапии: Автор, дисс. канд. псих. наук. — СПб, 2001.

123. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. — Самара: БАХРАХ, 1998.

124. Проблема общения в психологии. Под ред. Б. Ф. Ломова. —М., 1981.

125. Психоанализ в развитии. Сборник переводов. Ред.-сост. А. П. Поршенко, И. Ю. Романов. — Екатеринбург: Деловая книга, 1998.

126. Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики, коррекции и супер-визии. Под ред. Н. И. Мельченко и Г. В. Акопова. — Самара: Издательство СамГПУ, 1999.

127. Психология и психоанализ характера. Хрестоматия. Под ред. Д. Я. Райго-родского. — Самара: БАХРАХ, 1997.

128. Психотерапия. Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000.

129. Психотерапия — что это? Современные представления. Под ред. Дж. К. Зейга и В. М. Мьюниона. Пер. с англ. — М.: Класс, 2000.

130. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 1998.

131. Резников Е. Н. Межличностное восприятие и понимание. Межличностные отношения // Современная психология. — М., 1999. — С. 508—523.

132. Решетников М. М. Что такое психоанализ? — СПб., 1998.

133. Робер М.-А., Тилъман Ф. Психология индивида и группы. — М.: Прогресс, 1998.

134. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. — М., 1994.

135. Роджерс К. Клиент центрированная психотерапия. — М., 2002.

136. Рубинштейн C.JL Основы общей психологии. — СПб.: Питер, 2000.

137. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика. — М., 1990.

138. Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. — СПб, 2002.

139. Салливан Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии. — СПб., 1999.

140. Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. — М., 1995.

141. Соловьева С. JI. Психологическая психотерапия: прикладные аспекты // психотерапия и клиническая психология: теория, практика, организация. — Иваново, 2000. —С. 157—159.

142. Соловьева С. JI. Психологическая коррекция агрессивных тенденций больных гипертонической болезнью. Пособие для врачей. — СПб., 2001.

143. Социальная психология в трудах отечественных психологов. — СПб.: Питер, 2000.

144. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Д. Клинический психоанализ (интерсубъективный подход). — М.: Когито-Центр, 1999.

145. Столин В.Б. Семья как объект психологической диагностики и неврачебной психотерапии // Семья и формирование личности. — М., 1981. — С. 26—37.

146. Столин В.В. Психологические основы семейной терапии // Вопросы психологии. — 1992. — № 4. — С. 104—115.

147. Сысенко В.А. Супружеские конфликты. — М.: Финансы и статистика,1983.

148. Ташлыков В. А., Кратохвил С. групповая психотерапия при неврозах: стили руководства психотерапевтическими группами (сравнительное исследование в СССР и ЧССР) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. —№11. —С. 1712—1716.

149. Таукенова Jl. М. Кросскультуралыше исследования личностных и межличностных конфликтов, копинг-поведения и механизмов психологической защиты у больных неврозами: Автор, дисс. канд. мед. наук. — СПб, 1995.

150. Тер-Багдасарян Л. П. Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии (в связи с задачами оценки ее эффективности и прогноза): Автор, дисс. канд. мед. наук. — Л., 1990.

151. Тутушкин М. К. Общение и межличностные отношения // Практическая психология. — СПб., 1997. —С. 159—172.

152. Уткин Э. А. Конфликтология. — М.: Экмос, 1998.

153. Федоров А. П. Методы поведенческой психотерапии. — Л., 1987.

154. Федоров А. П., Эйдемиллер Э. Г. Групповая психотерапия при неврозах: Учебное пособие для врачей-слушателей. Л., 1988.

155. Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. — М.: ЭКСМО-Пресс, 1999.

156. Фрейд 3. Введение в психоанализ. Лекции. — М., 1989.

157. Фрейджер Р., Фейдимен Дж. Личность. Теории, эксперименты, упражнения.—СПб., 2001.

158. Фромм Э. Бегство от свободы. Человек для себя. — Минск, 1998.

159. Фромм Э. Психоанализ и логика. — М.: Республика, 1993.

160. Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. — СПб., 2001.

161. Харчев А.Г. Брак и семья в СССР. — М.: Политиздат, 1979.

162. Хек К. Динамика и механизмы процесса групповой психотерапии при неврозах // Групповая психотерапия при неврозах и психозах. — Д., 1975. — С. 46— 54.

163. Хьелл Д., Зиглер Д. Теории личности. — СПб.: Питер Пресс, 1997.

164. Шибутани Т. Социальная психология. — Ростов-на-Дону, 1998.

165. Эволюция психотерапии. Т. 1-4. —М., 1998.

166. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 1999.

167. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер,2000.

168. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. — М.: Класс, 1999.

169. Ярошевский М. Г. История психологии. — М., 1985.

170. Alexander F. The Neurotic Character. —New York, 1930.

171. Alexander F., French M. Psychoanalytic Therapy: Principles and Application — New York: Ronald Press, 1946.

172. Allport G. W. Pattern and growth in personality. — New York, 1961.

173. Anthony E. J. The history of group psychotherapy // Comprehensive group psychotherapy. — Baltimore: Williams, Wilkins, 1971, p. 4—31.

174. Apel К. O. Communication and the foundations of the humanities. — Copenhagen, 1972, Vol.15, № 1.

175. Atwood G. E., Stolorow R. D. Structures of subjectivity: explorations in psychoanalytic phenomenology. —New York: Analytic Press, 1984.

176. Bach G. R. Intensive group psychotherapy. — New York: Roland Press, 1954.

177. Balint M. Thrills and Regressions. — London: The Hogarth Press, 1959.

178. Bauer G. P., Kobos J. C. Brief therapy: Short-term psychodynamic intervention. Northvale. —NY: Jason Aronson, 1987.

179. Bandura A. Principle of behaviour modifications. — New York, 1969.

180. Beck А. Т., Rush A. J., Shaw B. F., Emery G. Cognitive therapy of depression. — New York: Guilford, 1979.

181. Becker R. E., Heimberg R. G., Bellack F. S. Social skills training treatment for depression. — New York: Pergamon, 1987.

182. Bednar R. L., Kaul T. J. Experiential group research: Can the canon fire? — In: Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.). — New York: Wiley, 1994.

183. Bion W. Experience in groups. — New York: Basic Books, 1961.

184. Blatner A. Role dynamics. In Foundations of psychodrama: History, theory, and practice. — New York: Springer, 1988.

185. Bloom B. L. Focused single-session therapy: Initial development and evaluation. Forms of brief therapy. —New York: Guilford, 1981.

186. Borgers S. Uses and effects of modeling by the therapist in group therapy // Journal for Specialists in Group Work, 1983, Vol. 8, P. 39—133.

187. Braaten L. The different patterns of group climate: Critical incidents in high and low cohesion sessions of group psychotherapy // International Journal of Group Psychotherapy, 1990, Vol. 40, P. 93—477.

188. Brenner C. Psychoanalytic Techniques and Psychic Conflict. — New York: International Universities Press, 1976.

189. Brown G. W. Early loss of parent and depression in adult life. — In: Handbook of life stress, cognition and health. — Chichester: Wiley, 1988.

190. Brown G. W., Harris Т. O. Social origins of depression: A study of psychiatric disorder in women. — London: Tavistock, 1978.

191. Budman S. H. Treating time effectively. — New York: Guilford Press, 1994.

192. Budman S. H., Bennet M. J., Wisneski M. An adult development model of group psychotherapy // In: Forms of brief therapy. — New York: Guilford Press, 1981.

193. Budman S. H., Cooley S., Demby A., Koppenaal G., Koslof J., Powers Т. A model of time-effective group psychotherapy for patients with personal disorders: The clinical model // International of Group Psychotherapy, 1996, Vol. 46, P. 329—355.

194. Budman S. H., Demby A., Soldz S., Merry J. Time-limited group psychotherapy for patients with personal disorders: Outcomes and dropouts // International of Group Psychotherapy, 1996, Vol. 46, P. 357—377.

195. Budman S. H., Gurmann A. S. Theory and practice of brief therapy. — New York: Guilford Press, 1988.

196. Buss D.M., Gomes M., Higgins D., Lauterbach K. Tactics of manipulation // Journal of Personality and Social Psychology, 1987, Vol. 52. P. 1219-1229.

197. Cattell R. B. Personality: A systematic theoretical and factual study. — New York, 1950.

198. Corey G. Manual for theory and practice of counseling and psychotherapy. — Monterey, 1977.

199. Corey G., Corey M. Groups: process and practice. — Monterey, 1987.

200. Corsini R. J. Handbook of innovative psychotherapies. — New York: Wiley,1981.

201. Cozby P. C. Self-Disclosure: a literature review // Psychologycal Bulletin, 1973, Vol.79(2), P.73—91.

202. Crouch E. С., Bloch S., Wanlass J. Therapeutic factors: Interpersonal and interpersonal mechanisms. — In: Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical synthesis. —New York: Wiley, 1994.

203. Davanloo H. Basic principles and technique in Short-term dynamic psychotherapy. —New York, 1978.

204. Davanloo H. Short-term dynamic psychotherapy. — New York: Jason Aronson, 1980.

205. Dickoffn H., Lakin M. Patients views of group psychotherapy: Retrospection and interpretations // International Journal of Group Psychotherapy, 1963, Vol. 13, P. 61— 73.

206. Egan G. The Skilled Helper: A Systematic Approach to Effective Helping. — Monterey, 1985.

207. Elkin I. The NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: Where we began and where we are. — In: Handbook of psychotherapy and behavior change. — New York: Wiley, 1994.

208. Fairbairn W. D. A Revised psychopathology of the Psychoses and Psychoneuroses. —New York: Wiley, 1952.

209. Federn P. Ego Psychology and the Psychoses. — New York: Basic Books,1925.

210. Ferenczi S. Introjection and Transference. — London, 1924.

211. Foulkes S. H. Some basic concept in group psychotherapy. — In: International handbook of group psychotherapy. — London, 1966.

212. Friedman W.H. The anatomy of psychotherapy. — New York: Analytic Press,1989.

213. Jourard S., Lasakow P. Some factors in self-disclosure // Journal of Abnormal Social Psychology, 1950, Vol. 56, P. 91—98.

214. Garfield S. L., Bergin A. E. Handbook of psychotherapy and behavior change. — New York: Wiley, 1986.

215. Garfield S. L. Psychotherapy: An eclectic approach. — New York: Wiley,1980.

216. Garfield S. L. Eclecticism and integration in psychotherapy // Behavior Therapy, 1982, H. 13, P. 610-623.

217. Garfield S. L. The practice of brief psychotherapy. — New York: Pergamon Press, 1989.

218. Garfield S. L., Kurtz R. A study of eclectic views // Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1977, Vol. 45, P. 78-83.

219. Greenacre Ph. Penic Awe and its Relation to Penic Envy // Drives. Affects and Behavior. — New York, 1953.

220. Goldberg A. Self psychology since Kohut // Psychoanal. Q., 1998, Vol. 67, P. 240—255.

221. Goldberg D. A., Schuyler W. R., Branfield D., Savino P. Focal group psychotherapy // International of Group Psychotherapy, 1983, Vol. 33, P. 413—431.

222. Goodyear R. K. Pereived effects of therapist self-dislosure of attraction to clients // Professional Psychology, 1996, Vol. 27, P. 613—616.

223. Grawe K. R., Donati F., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel von der Kon-fession zur Profeession. — Aufl. Hogrefe, 1994.

224. Guntrip H. Personality Structure and Human Interaction. — London, 1969.

225. Husserl E. Erfahrung und Urteil. — Hamburg, 1954.

226. Huston Т. L, Levmger G. Interpersonal attraction and relationships // Annual Rev. Psychology. New York, 1978. - P. 115-156.

227. Imber S. D., Lewis P. M., Loiselle R. H. Use and abuses of the brief intervention group // International of Group Psychotherapy, 1979, Vol. 29, P. 39—49.

228. Kernberg, O. Object-relations theory and clinical psychoanalysis. — New York: Jason Aronson, 1976.

229. Kipper D. A. On the definition of psychodrama: Another view // Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry, 1987, H. 40, P. 164 -168.

230. Klein M. The Psycho-Analysis of Children. — London: Hogarth Press, 1932.

231. Klein M. Contributions to Psycho-Analysis. — London: Hogarth Press, 1948.

232. Klein R. Group psychotherapy: Some factors. — New York, 1985.g 236. Klerman G. L., Budman S., Berwick D., Weissman M. M., Damico-White J.,

233. Demby A., Feldstein M. Efficacy of a brief psychosocial intervention for symptoms of stress and distress among patients in primary care // Medical Care, 1987, H. 25, p. 1078— 1088.

234. Klerman G. L., DiMascio A., Weissman M. M., Prusoff В., Paykel E. S. Treatment of depression by drugs and psychotherapy // American Journal of Psychiatry, 1974, H. 131, P. 186—194.

235. Klerman G. L., Weissman M. M. Interpersonal psychotherapy: Efficacy and adaptations / Handbook of affective disorders. — New York: Guilford, 1992.

236. Klerman G. L., Weissman M. M., Markowitz J., Click I., Wilner P. J., Mason В., Shear M. K. Medication and psychotherapy / Handbook of psychotherapy and behavior change. — New York: Wiley, 1994.

237. Klerman G. L., Weissman M. M., Rounsaville В., Chevron E. Interpersonal psychotherapy of depression. —New York: Basic Books, 1984.

238. Kohut H. The Analysis of the Self. A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. — New York, 1971.

239. Kohut H. The Restoration of the Self. — New York, 1977.

240. Kohut H., Wolf E.S. The disorders of the self and their treatment: an outline // Journal Psychoanalysis, 1978, Vol. 59, P. 413—^26.

241. Levine B. Group psychotherapy: make and development. — New York, 1979.

242. Lieberman M., Yalom I. D., Miles M. D. Encounter groups: first facts. — New York: Basic Books, 1973.

243. Luborsky L., Singer В., Luborsky L. Comparative studies of psychotherapy // Archives of General Psychiatry, 1975, Vol. 32, P. 995—1008.

244. MacKenzie K. R. Introduction to tune-limited group psychotherapy. — Washington, 1990.

245. MacKenzie K. R. Time-limited group psychotherapy and technique. — In: Group psychotherapy in clinical practice. — Washington, 1993.

246. MacKenzie K. R. Time-managed group psychotherapy: effective clinical applications. — Washington, 1997.

247. Malan D. H. The frontier of brief psychotherapy. An example of the convergence of research and clinical practice. — New York: Plenum, 1976.

248. Mann J. Tune-limited psychotherapy. —New York: Plenum, 1973.

249. McLean P. Remediation of skills and performance deficits in depression. Clinical steps and research findings. — In: Depression. Behavioral and directive intervention strategies.—New York: Garland, 1981, p. 179—204.

250. Neumann J.V., Morgenshtern О. The Theory of Games and Economic Behavior.— Princeton: Princeton University Press, 1947.

251. Norman D. A. The psychology of everyday things. — New York: Basic Books,1988.

252. Orlinsky D. E., Howard К. I. The relation of process to outcome in psychotherapy. — In: Handbook of psychotherapy and behavior change: an empirical analysis. — New York: Wiley, 1986.

253. Ornstein P.H., Ornstein A. Some distinguishing features of Heinz Kohut's self psychology // Psychoanal. Dialogues, 1995, Vol. 5, P. 385—392.

254. Paykel E. S. Stress and life events. — In: Risk factors for youth suicide. — New York: Hemisphere, 1991.

255. Paykel E. S., Cooper Z. Life events and social stress. — In: Handbook of affective disorders. —New York: Guilford, 1992.

256. Piper W. E., Debbane E. G., Bienvenue J. P., Garant J. A comparative study of four forms of psychotherapy // International of Group Psychotherapy, 1984, Vol. 52, P. 268—279.

257. Piper W. E., Joyce A. S. Consideration of factors influencing the utilization of time-limited, short-term group therapy // International of Group Psychotherapy, 1996, Vol. 46(3), P. 311—328.

258. Poey K. Guidelines for the practice of brief, dynamic, group therapy // International of Group Psychotherapy, 1985, Vol. 35, P. 331—354.

259. Rank O. The trauma of birth. — New York: Harcourt Brace, 1929.

260. Reik T. Of Love and Lust. — New York, 1957.

261. Roth D., Ross D. Short-term cognitive-behavioral group therapy creating disorders. — Unpublished manuscript, 1987.

262. Roth D., Ross D. Long-term cognitive-interpersonal group therapy for eating disorders // International Journal of Group Psychotherapy, 1988, H. 38(A), P. 491 510.

263. Scheidlinger S. Psychoanalytic group dynamics: Basic readings. — New York: International Universities Press, 1980.

264. Scheidlinger S. Focus on group psychotherapy: Clinical essays. — New York: International Universities Press, 1982.

265. Scheidlinger S. On interpretation in group psychotherapy: The need for refinement // International Journal of Group Psychotherapy, 1987, H.37, P. 339—352.

266. Shapiro D. A., Shapiro D. Comparative therapy outcome research: Methodological implications of meta-analysis // Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1983, Vol. 51, P. 42—53.

267. Sifheos P. E. Short term dynamic psychotherapy evaluation and technique. — New York: Plenum Press, 1987.

268. Spitz R. A Genetic Field Theory of Ego Formation. — New York, 1959.

269. Stierlin H. Psychoanalysis and family therapy. — New York: Aronson, 1977.

270. Stockton R., Morran D. K. Consideration of factors in group psychotherapy — New York, 1989.

271. Stolorow R. D., Brandchaft В., Atwood G. E. The interpersonal world of the Infant. — New York: Basic Books, 1987.

272. Strupp H. H. The science and art of psychotherapy. — Chicago: Encyclopaedia Britannica, 1987, P. 221—248.

273. Strupp H. H., Binder J. L. Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamic psychotherapy. —New York: Basic Books, 1984.

274. Sullivan H.S. The interpersonal theory of psychiatry. — New York: Norton,1953.

275. Sullivan H. S. Clinical studies in psychiatry. —New York: Norton, 1973.

276. Thomas K. W., Kelmenn R. H. Conflict mode instrument. — New York, 1990.

277. Thompson C. Psychoanalysis: Evolution & Development. — Grove, 1957.

278. Waxer P. H. Short-term group psychotherapy: Some principles and techniques // International of Group Psychotherapy, 1977, Vol. 27, P. 33—42.

279. Weissman M. M., Bruce M. L., Leaf P. J., Florio L. P., Holzer C. Affective disorders // Psychiatric disorders in America: The epidemiologic catchment area study. -New York: Free Press, 1991.

280. Wessler R. L., Hankin S. Cognitive appraisal therapy // Cognitive-behavioral approaches to psychotherapy. — New York: Hemisphere, 1988.

281. Wessler R. L., Hankin S. Rational-emotive and other cognitively oriented therapies. — New York: Plenum, 1997.

282. Winnikott D.W. Collected Papers. — London, 1965.

283. Winter D. A. Group Therapy as a Means of Facilitating Reconstruing in Depressives // Group Analysis, vol. 22,1989.

284. Wittgenstein L. Philosophical investigations. — New York, 1968.