Динамика познавательных процессов и эмоционально-личностных характеристик у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца

Ермакова, Лилия Алексеевна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Динамика познавательных процессов и эмоционально-личностных характеристик у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца

Автореферат

Автор научной работы: Ермакова, Лилия Алексеевна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2004
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Динамика познавательных процессов и эмоционально-личностных характеристик у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца"

На правах рукописи

Ермакова Лииша Алексеевна

ДИНАМИКА ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ 0 ЭMOLЩOHAJП>HO-JШЧHOCГHЫX ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ С ПРИОВРЕТЕННЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Специальность 19.00.04 - «Медицинская психологи»»

АВТОРЕФЕРАТ д иссертации да соискание ученой степени кандидата исямяопнссш наук

Сашгг-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре клинической психологии Южно-Уральского государственного университета.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - кандидат медицинских наук по специальности медицинская психология (19.00.04), доцент Михаил Алексеевич Беребин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Людвиг Иосифович Вассерман; доктор психологических наук, профессор Елена Юрьевна Коржова.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -

Санкт-Петербургский государственный университет, психологический факультет.

Защита диссертации состоится«_»__2004 г. в_часов на

заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций

(Д-208.093.0!) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М Бехтерева (192019, г. Сажт-Пегербург, ул. Босгфева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института

им. В.М. Бехтерева (г. Сангг-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

Автореферат разослан«__2004г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор ЮАТУвицИн

/6У fûs

2005-4

12720 ] ВВЕДЕНИЕ

1Ю данным ВОЗ, ревмдгидмом во всем мире страдает 1,41% населения, его распространенность составляет 5-10 чел. ira 1000 населения (Бокерия Л.А., 2000, 2001). Только в нашей стране около 25000 больных ежегодно нуждается в оперативном лечении и свыше 3000 больных его получает. Выживаемость больных в течение 10 лет при не оперированных много клапанных пороках составляет 8-15%. В то же время эти показатели после протезирования одного клапана составляют 80%, после двухклапанного - до 50-60% (Амосов Н.М., БендетЯА., 1983, Бокерия Л.А., 2001). Это приводит к увеличению численности лиц, перенесших операции по поводу коррекции приобретенных ревматических пороков серди». Сложность возникающих при этом соматопсихических отношений, влияющих на качество послеоперационной жизни, требует к себе пристального внимания (Кассирский Г.И., 1978; Поляков BJL, 1994; Бокерия JLA-, 2000, и др.).

Возрастающее в обществе внимание к душевному здоровью населения и связанное с ним развитие психологической реабилитационной помощи соматическим пациентам в полной мере относится и к проблеме психологического сопровождения больных с приобретенными ревматическими порогами сердца, перенесших операцию по поводу протезирования клапанов. Однако в практическом здравоохранении организационно-методическим и содержательным (психосоциальным) сторонам такой работы уделялось явно недостаточное внимание. Констатация такого положения обусловила выбор темы настоящего исследования и его актуальность.

Особенности психической сферы, разнообразные её нарушения и изменения, возникающие вследствие воздействия многих личностно-средовых патогенных факторов, оказывающих влияние на организм и личность больного до и после оперативного лечения приобретенных пороков сердца, изучались отечественными и зарубежными психиатрами, неврологами и психологами (Ковалев В.В., 1974, 1985, 1988; Керимов Н.Д.О., 1975, 1982; БендегЯА с соавт., 1980, 1985; Пеллегрини А., 1982; Лауринайшс Э.Ф., 1986; Бадаляя Л.О., 1987; БайзаковУ.Б., 198?; КремлеваО.В., 1989; Коржова Е.Ю., 1994,1995,2002; Амосов Н.М. с соавт., 1997; Бокерия JLA., 2000; Jenkins C.D. et аЕ, 1983; Jakubik А., 1985; MagnïG. et all, 1988). Г!о данным этих исследований больные, прооперированные по поводу приобретенных ревматических пороков сердца, относятся к категории пациентов, включенных в сложную, многомерную систему отношений. Динамика этой системы определяется личносто-средовыми факторами, а также факторами самого заболевания. Последние включают в себя собственно ревматический процесс и различные патогенные влияния на центральную нервную систему в процессе операции протезирования клапанов на открытом сердце (продолжительная травматическая операция на открытом сердце с иефизиологачными искусственными кровообращением, вентиляцией легких, охлаждением и церебротоксичным общим наркозом) (Бадалян JI.O., Малышев Ю.И., 1971 ; Шамуров Ю.С., 1993). К ним же относятся особенности клинической картины при различных типах пороков,

болышх, а

определяющие разные способы репрез*

БИБЛИОТЕКА

¿-SRSfrî

с^хи

также индивидуальные и социально-психологические особенности личности больного, формирующиеся под воздействием большого числа биопсихосоциальных факторов (Дебейки М. с соавт., 1998; Ионлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999; Д авыдова Г£. с соавт., 2001).

Операция по поводу протезирования сердечных клапанов, как единственное средство оказания эффективной помощи, улучшает функциональное состояние больного (Пеллегрини А. с соает., 1982; Амосов Н.А., 1983; Бокерия Л.А., 1989; Дебейки М. с соавт., 1998; Давыдова Г.В. с соавт., 2001; Jenkins C.D. et all., 1983). Однако социально-трудовая активность больных в послеоперационном периоде значительно снижается, количество не работающих пациентов возрастает. При этом отмечается отсутствие прямой связи социально-трудовой активности с улучшением физического статуса больных, но обнаруживается некоторая связь с типом порока (Дзяк ГВ., Суходольский A.M., 1990, 1992, 1993). Несмотря на то, что изучены особенности личности больных с приобретенными пороками сердца и взаимосвязь особенностей внутренней картины болезни и трудовой активности, признается недостаточно исследованной психическая сфера больных при различных типах пороков сердца (Кремлева О.В., 1985; БурлачукЛФ. с соавт., 1992,2002).

Основные симптомы изменений психической сферы больных до и после операции по поводу приобретенных пороков являются малоспецифичными и требуют тщательной дифференциальной психодиагностики (Скумин В Л., 1980; ЛауринаЙтис Э.Ф., 1986; Ковалев ВВ., 1988; ДеткГВ., Суходольский AM, 1990, 1992; Коржова Е.Ю., 1994, 1995, 2002). В то же время системное ревматическое заболевание, протекающее с поражением не только микрососудистдао русла, но и с обширными гсмцдинамическими нарушениями (а том числе и в сосудистой системе головного мозга) приводит в итоге к развитию энцефалопатии смешанного функционально-органического характера. Наиболее явным и закономерным проявлением такого рода эяцефалопатий счииаотся изменения познавательных процессов (Некрасова ELM., 1987; Шамуров Ю.С., 1992,1993). Очевидна взаимосвязь познавательной деятельности с рефлексивной сферой личности и, в частности, со сферой самосознания, включающей в себя систему самоотношедая и самооценки (Сталин В.В., 1983; Мясигцев В Л., 1995; Ананьев БГ., 2001). В свою очередь, патологически измененные познавательные процессы и система самооценки и самоогаошения препятствуют адекватному самовосприятию болеющего субъекта. Измененное самовосприятие у лиц с энцефалопатиями экзогешк^органического генеза в значительной степени влияет на систему отношений больного, его оценку качества жизни, прогноз сощгалыкктрудовоЙ активности в послеоперационном периоде. Однако в литературе по изучаемой проблеме недостаточное внимание уделяется исследованию психологических проявлений энцефалопатий ревматического генеза, а, в частности, познавательных процессов как наиболее характерных «маркеров» этой экзогенной патологии.

Поэтому основной целью настоящей работы является определение многомерных и многоуровневых характеристик познавательных процессов, системы самоогаошения и самооценки, личностных характеристик у

больных с разными типами приобретенных пороков сердца, исследованных в динамике хирургического лечения и послеоперационного восстановления.

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Провести анализ существующих подходов к изучению соматопсихических и кшшико-психологических соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца, разработать методологию и методическое обоснование применения конкретных клинико-психологических и экспериментально-психологических методов для исследования особенностей психологического статуса этих больных.

2. Изучить динамику познавательных процессов у больных с различными типами приобретенных пороков сердца на разных стадиях лечения и реабилитации и исследовать проявления когнитивного дефицита у лиц со вторичными нарушениями деятельности ЦНС морфофункционального и нейрососудистого генеза, сформировавшимися вследствие специфического системного процесса.

3. На материалах многомерного динамического клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования выявить психологические особенности личности больных с приобретенными ревматическими пороками сердца с целью определения психотерапевтических «мишеней» и содержания психокоррекционных мероприятий.

4. Изучить самооценочные характеристики отношения к себе как к субъекту болезни, динамику самоотношения у больных с различными типами ревматических пороков сердца и их репрезентйрованность в общей системе самосознания больного на разных стадиях лечебного процесса.

5. Изучить особенности формирования различных вариантов трудовых установок у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца и их взаимосвязь с характером самоотношения пациентов.

Гипотеза исследования

Снижение трудовой активности у некоторых групп прооперированных пациентов с различными типами ревматических пороков сердца происходит в результате воздействия сложного комплекса биологических, психологических и социальных факторов, вызывающих мозговую гипоксию, вторичные нарушения познавательных процессов, изменение общей психической активности, негативную перестройку системы самоотношения я самооценки личности больного.

Методологические и теоретические основы исследования

1. Системный подход и концепция методологического единства биологического и Психосоциального в формировании психической патологии человека (Ананьев БГ., 1968; Ломов Б.Ф., 1975; Кабанов ММ., 1983; Нуллер ЮЛ., 1992; Воробьев В.М., 1993; Вассерман Л.И. с соавт., 1994 и яр.).

2. Психологическая теория отношений В.Н. Мясищева (1960) и развитие её положений Б.В. Иовлевым и Э.Б. Карповой (1999).

3. Концепции самосознания В.В. Сталина (1983) и С.Р. Пантилеева (1991).

А. Концепция внутренней картины болезни Р.А. Лурия (1944) и ее развитие

в трудах А.Ш. Тхастова (1980,1990), ВБ. Николаевой с соавторами (1987,1995),

1990); концепция отношения к болезни, сформированная Л.И. Вассерманом с соавторами (1987,1990,2001).

Научная новизна я теоретическая значимость работы.

1. Впервые исследуется нозогенная специфичность познавательных процессов в структуре патопсихологической картины энцефалопатии экзогенно-органической природы у больных с различными типами ревматических пороков сердца.

2. Получены ранее не исследованные характеристики системы значимых отношений и самооценки у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца.

3. Впервые для исследования больных с приобретенными ревматическими пороками сердца в динамике этапов хирургического лечения и послеоперационного этапа разработана и использована оригинальная модификация методики САН (ДоскинВ.А. с соавт., 1973), применяемой при изучении самооценки функционального состояния пациентов в процессе лечения и реабилитации.

4. Для целей комплексного медико-психолого-социального исследования предлагаются многомерные модели биопсихосоциальных соотношений у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца, рассматриваемые по осям «сома», «психика» и «социум», ориентированных по нарастанию проявлений от нормы (состояния здоровья) к патологии (состоянию болезни) с учетом данных по типу порока, этапу лечения, характеру социально-трудовой активности в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы проявляется в разработке методически обоснованного подхода и соответствующего ему диагностического инструментария, апробирования в многолетней практике работы медицинского психолога в кзрдиохирургической клинике выводов, следующих из настоящего экспериментального исследования.

Основные положения исследования, выносимые на защиту

1. Развитие специфических особенностей индивидуального самосознания я социального функционирования больных с приобретенными пороками сердца обусловлено наличием комплекса отрицательных факторов (биологических, социально-психологических и индивидуально-личностных), создающих для каждого больного своеобразное трехмерное пространство, в котором в качестве осей для размещения диагностических данных выступают меняющиеся во времени различные клинические и психологические феномены, патогенные влияния основного заболевания и оперативного лечения, в частности:

1.1. появление дезадаптивных паттернов социально-трудовой активности у больных с приобретенными пороками сердца, развивающиеся вследствие сложных причинно-следственных связей нарушенных когнитивных процессов и специфических изменений сферы самосознания (в частности, измене»те самооценки и самоотношения);

1.2. дифференцируемые три формы ревматического порока, три этапа

лечения и три варианта социально-трудовой активности (как своеобразные «срезовые» пункты на осях многомерной модели клинико-психологической диагностики).

2. Когнитивные Нарушения, в основе которых лежат патоморфологические изменения мозгового субстрата вследствие системного ревматического процесса, длительного нарушения мозговой гемодинамики, а также гипоксии и других патогенных факторов искусственного кровообращения, являются особыми условиями для развития специфических изменений рефлексивной сферы, отрицательно влияющих на социально-трудовую активность прооперированных пациентов с приобретенными пороками сердца.

3. Вызванные патобиояогическими факторами когнитивные нарушения, индивидуальные • психологические особенности личности и системы ее самоотношения и самооценки, особенности болезни и ее лечения формируют качественно-своеобразную специфику социально-трудовой активности различных групп больных с ревматическими пороками, обследованных на разных Лапах лечения.

4. Между самооценкой и системой самоотношения, с одной стороны, и характером социально-трудовой активности больных с протезированными сердечными клапанами, с другой, существует непосредственная взаимосвязь, проявляющаяся определенной динамикой отношения к себе как к больному. При этом тип порока, особенности этапа лечения, структура значимых отношений личности и качественное своеобразие самооценки могут рассматриваться как факторы, опосредующие влияние специфической внутренней картины болезни на выработку социально-трудовых установок прооперированных больных.

Организация, материал а методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения кардиохирургии Челябинской областной клинической больницы Ш, поэтапно с 199? года по 2002 год. В динамике исследованы пациенты трудоспособного возраста (от 21 до 54 лет) с различными типами приобретенных пороков сердца (с аортальными пороками - 28 человек, с митральными пороками - 57, с комбинированными митрально-аортальными пороками - 21), получившие кардиохирургическое лечение в плановом порядке. Психодиагностические исследования проводились трёхкратно: первый (дооперационный) этап - за 1-2 дня до операции (106 больных), второй (ранний послеоперационный) этап - через 5-7 дней после операции (102 больных), третий (отдаленный послеоперационный) этап - через 6-12 месяцев после операции (54 пациента).

Группы испытуемых пациентов, обследованные в отдаленном послеоперационном периоде, дифференцировались по характеру их отношения к трудовой деятельности. № 54 пациентов работающие составили 18 человек, собирающиеся работать -15 человек, не желающие работать - 21 человек.

В соответствии с задачами был использован комплекс методик, применяемых в практике медико-психологических исследований (Доскин В.А. с соавтч 1973; Чайнова ЛД с соавт, 1983; Рубинштейн СЛ., 1998; Шмелев А.Г,

2002 и др.) и позволяющих изучить особенности познавательных процессов, динамику системы самоотношения и самооценки у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца в процессе хирургического лечения и социально-трудовой адаптации. В частности, использовались:

1. Клиническая беседа.

2. Методики для исследования познавательных процессов.

а) Мотивация участия в экспериментальном исследовании изучалась при помощи метода наблюдения.

б) Процессы памяти и внимания изучались посредством методик: корректурного теста Бурдона, цифровых таблиц Шульте - Горбова; заучивания 10 слов, запоминания слов в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции.

3. Исследование самооценки и самоотношения проводилось с помощью оригинальной и модифицированной методики Дембо-Рубинштейн.

4. Самооценка функционального состояния кардиохирургических больных определялась по результатам обследования по тесту дифференцированной самооценки «САН» («Самочувствие, Активность, Настроение») (Доскин В.А. с соавт., 1973), дополненного набором шкал для исследования смысловых образований личности (ЧайноваЛ.Д. с соавт, 1983). Результаты исследования были обработаны с помощью табличного редактора MS Excel и рейтинговых и факторно-аналитических процедур компьютерной программы «ЭКСПАН-2» (Шмелев А.Г., 2002).

5. Личностные особенности больных изучались с помощью 16-ти факторного опросника Р. Кетгелла (бланковый вариант по форма i «А» и «В») с последующей обработкой с помощью компьютерных программ 16-ЛФ и Tezale-3 (Шмелёв AT., 2002).

Достоверность результатов исследования обеспечивается сочетанием качественного анализа и анализа полученных результатов с помощью статистических критериев Стьюдента, Вилкоксона, Манна-Уитни, Крускал-Уолиса, Фридмана и факторного анализа по «осям» сравнения, образующих «куб данных» (Иберла К., 1980; Калинин С.И., 2002; Сидоренко EJ3., 2002): ось «X» -«временные этапы хирургического лечения и психодиагностического исследования» («доопертрюнный», «ранний послеоперационный», «отдаленный послеоперационный»)-, ось «Y» - «топ порока» («аортальный», «митральный», «комбинированныйл>); ось «2» - «вариант социально-трудовой адаптации в отдаленном послеоперационном периоде» («работающие», «собирающиеся работать», «не желающие работать»).

Апробация работы происходила во время практической работы соискателя в Челябинской областной клинической больнице №1, с участием врачей кардиохирургов, сотрудников кафедр госпитальной хирургии, нервных болезней Челябинской государственной медицинской академия, обсуждена на совместном заседании кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академия

дополнительного образования. По материалам диссертации опубликовано 12 статей и тезисов, оформлено и внедрено 1 рационализаторское предложение.

Структура работы. Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, списка использованной литературы (217 отечественных и 44 зарубежных источников) и приложений на 8 страницах с 14 рисунками. Текст изложен на 190 страницах, иллюстрирован 53 таблицами. Во введении обосновывается актуальность целей и задач исследования. В главе 1 описаны особенности психической сферы у больных с приобретенными пороками сердца, основные личностно-средовые факторы, оказывающие патогенное влияние на биопсихосоциальный статус бальных, в частности, на познавательные процессы и на самооценку и систему самоотношения в целом. В главе 2 отражены организация, материал и методы исследования. В главе 3 представлен анализ результатов экспериментального исследования динамики познавательных процессов, самооценки и системы самоотношения на разных этапах лечения у пациентов с различными типами пороков и с различным характером трудовой активности в отдаленном послеоперационном периоде. Глава 4 посвящена обсуждению полученных результатов. Работа завершается выводами по результатам диссертационного исследования и заключением.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование познавательных процессов. С целью оценки влияния сложного комплекса патогенных факторов на когнитивную сферу больных с приобретенными пороками сердца проведено исследование познавательных процессов. Статистический и качественный анализ результатов показал, что психическая деятельность больных характеризуется снижением темпа, инертностью, трудностями переключения на новые способы работы, повышенной истощаемостыо, колебаниями умственной работоспособности, снижением продуктивности.

У пациентов с любыми типами пороков на всех этапах лечения имеется специфичность изменений мотивации к сотрудничеству в экспериментальном исследовании, страдают процессы внимания и памяти.

Особенности мотивации участия в исследовании проявляются в различной степени готовности к выполнению экспериментально-психологических заданий и в разной степени заинтересованности в их результатах. В частности, сужение круга мотивов, выраженная фиксация на собственных переживаниях, связанных с предстоящей операцией, трудности сосредоточения на заданиях, негативное отношение к психологическому обследованию, нежелание обследоваться, отсутствие интереса к результатам исследования отмечаются у 31,2 - 623% обследованных пациентов. На фоне предстоящего тяжелого объемного хирургического вмешательства эти особенности рассматриваются как форма приспособительной реакции в ситуации тяжелого стресса, влияющая в итоге на продуктивность проводимого исследования.

Выявленная у дооперационных пациентов специфичность отношения к участию в эксперименте и степень снижения мотивации к нему не определяются тяжестью порока. При субъективно наиболее легком аортальном пороке,

имеющем более короткую «историю развития» во времени, наблюдается снижение мотивации участия, адекватное предоперационной ситуации (сдержанность при обследовании, меньшая категоричность, редкие отказные реакции, интерес к результатам исследования). Митральные пороки, из-за длительности течения и большого числа осложнений при протезировании, субъективно более тяжелые по сравнению с аортальным, формируют наиболее низкую мотивацию, не адекватную ситуации обследования (дистанцированность с психологом, большое число отказных реакций и незавершенных заданий, отсутствие интереса к результатам исследования). Комбинированные аортально-митрапыте пороки, сочетающие в себе длительность развития заболевания митрального порока и стремительность нарастания декомпенсации при аортальном пороке, с высокой объективной и субъективной оценкой тяжести клинического статуса больных, сопровождаются высокой мотивацией к исследованию (активное сотрудничество с психологом, отсутствие отказных реакций, интерес к заданиям, положительное эмоциональное реагирование на успех). Осознание особой тяжести своего состояния, по сравнению с другими больными, формирует готовность сотрудничать с медицинским персоналом, с которым связываются надежды на сохранение жизни и восстановление здоровья. Это приводит к повышению мотивации участия в исследовании.

В раннем послеоперационном периоде, на фоне асте низании и послеоперационных болей, у пациентов всех групп снижается мотивация к психологическому обследованию, усиливается негативное отношение, возрастает число отказных реакций (с 31,2 до 43,4%). Больные с нежеланием соглашаются на обследование, часто прерывают задания, либо завершают их после настойчивых требований психолога, интереса к результатам не проявляют. Различия между группами больных с разными типами пороков практически нивелируются. Вместе с тем, категорический отказ от обследования наблюдался , только среди больных, прооперированных по поводу митрального порока (3,8% обследованной выборки).

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов всех групп отмечается расширение круга мотивов, интересов, что проявляется повышением 11 их активности, доброжелательностью и настроенностью на сотрудничество, заинтересованностью в результатах исследования, особенно в отношении влияния операции на их умственные способности. Появляются маркеры микросоциальных связей (испытуемые сравнивают себя с другими пациентами, интересуются их судьбой).

Результаты статистического анализа полученных данных показывают, что у больных до операции выражено страдают процессы памяти, что проявляется достоверным (р < 0,005) снижением объема непосредственного запоминания и воспроизведения относительно результатов контрольной группы здоровых испытуемых (см. табл. №1, с. 11).

Отчетливо выражено снижение продуктивности запоминания (низкие показатели «кривой запоминания»): до 50% обследоваш^гх больных не воспроизводят правильно все слова даже после их 10 предъявлений. (В контрольной группе полное воспроизведение заучиваемого ряда слов

№

достигается после их 4-го предъявления). Показатели, близкие к результатам испытуемых контрольной группы, получены лишь у 20% исследованных больных.

Таблица №1

Динамика кратковременной памяти у больны» с разными типамя пороков в

процессе лечения и реабилитации по результатам заучивания 10 слов)

Этап лечения Тип порока I тгалДоолераишвшый О этап Ранний послеоперационный ШхгапОтшлениый послеоперационный

Аортальные ПОООКИШО) ...... 4,7*1 ДО" 43403»**

Митральные «ююкЖвМ) 45*09»« деда»** 4,5 ±0^7«

Комбинированные мишМ 5,0*1,1. 4,7±1,1»~ 43 ±0£5***

В целом по группе деде*«

Группа сраввеню(хМ) 6.7*13 6.7±М

Достоверность с ре>ули»гаиифуппы читаем»:

• р< 0,05; ♦» р < 0.01; **• р < 0,005

Страдает у больных и запоминание в условиях гомогенной интерференции, что проявляется в виде нарастания невоспроизведенных словестных стимулов даже после пяти предъявлений (см. табл. №2).

Таблица №2

Динамика заучивания слов в условиях гомогенной интерференции (% воспроизведения)_ _ _ _________

Воспрокзве в % После 1-го После 2-го предъявления После Лч о После 4-го предъявлении Не | воспроизвели

Этап лечения

¡згю 2»% 41% 20% 10% в%

И эта» 30,7% 32,7% 17,8% 149%

Ш этап 26$% 42^% 14Д% 8,9% 74% 1

В меньшей мере эти нарушения проявляются при воспроизведении после гетерогенной интерференции.

Качественный анализ расстройств памяти показывает, что ведущими являются нарушения в виде потерь элементов (70,3%). Остальные ошибки представлены в структуре нарушений памяти следующим образом: конфабуляции (12,4%), контаминации (9,0%), нарушения последовательности воспроизведения элементов (3,3%), парафазии (3,4%).

В качестве объясняющего механизма искажения воспроизводимого материала выступают нарушения в виде повышенного влияния проективного торможения, характерного для страдания диэнцефальных отделов мозга, а также в виде снижения контроля над протекающими психическими процессами, что характерно для нарушения функций лобных долей мозга (Вассерман ЛИ. с соавт., 1997, Хомская Е.Д., 1997). О неполноценности функционирования диэнцефальных отделов у исследуемых больных свидетельствуют и нарушения процессов произвольного внимания.

В исследовании выявлены трудности концентрации, устойчивости и переключения внимания, что проявляется в достоверном (не ниже р^ 0,01) превышении времени выполнения корректурной пробы Бурдона и времени поиска чисел в таблицах Шульте-Горбова пациентами всех исследуемых групп над показателями группы сравнения (см. табл. №3, с. 12).

Отмеченные в исследовании нарушения процессов памяти и внимания, изменение мотивации к обследованию, общее снижение психической активности больных носят модально-неспецифический характер и могут объясняться вовлеченностью в патологический процесс глубинных структур мозга, а также свидетельствовать об определенной дезинтеграции деятельности корково-подкорковых структур мозга. Это соответствует диагностическим критериям экзогенного органического расстройства личности с легким когнитивным дефектом (рубрика К06.7 в МКБ-10).

Таблпца Ш

Динамика произвольного внимания у больных с разными типами пороков в ___ процессе лечения и реабилитации _

I этапДооперипноиныП ti лш Ранний послеоперационный libran Огаалеиный послеоперационный

Результаты поиска чисел по одноцветным таблицам Шульте (время в сек tta)

Аортальные пороки 51,06*9,1 ••• «1,53±12,7»»» 63,39*13,3»«»

Митральные пороки Н67±12,1*« 60/tt± 13,1»»» 56ДЫ2*««

Комбинированные порока 51ДЬН,В»« 5&66MV«* 54,77*11,0»»

В целом по группе 52,17±I0J»»» 57,05*1 M»»

Группа сравнения 423±7,2 423±7Д 42£t7,2

Результаты поиска чисел по двухцветным таблицам Горбова (время в сек ив)

Аортальные пороки 343,01*784»« 370^9ЭШЗ»»»

Митральные пороки 350,75*81,!»« 436,7 ±103,03«« 3S8i3®t87jOS*»»

Комбинированные пороки ЛМ±ьТ24«» 354,48*83,51 •»» 367,ftW3,14«««

В цепом по группе 371,46±Ю,53»»* 36203*S5¿4««

Группа сравнения 1Я90Ш& issamj» ■¡ХКШ>Ш

Продуктивность выпвлвеняя корректурной пробы Бурдоиа (кол ичетв» таков cfce)

Аортальные пороки 613,6*153,7» 634,4*159,1»

Митральные пороки 609,03±152¿» S86£±145¿- 635,83*159,1»

Комбинированные пороки Í3I,38±156,7» 620,Ó7±I5S¿» 640,72*161,1»

В целом по группе 609,59«49,9» 603Д1±148> 6?7,8I±15W5*

Группа сравнения 717,4±162Д 717,4±I6W 717/Ы623

Выявленные нарушения процессов памяти и внимания tía веет папах лечения и реабилитации, имеют тенденцию к ухудшению в послеоперационные периоды. Имеются определенные различия выполнения заданий больными с разными типами пороков. Наиболее отчетливые нарушения познавательных процессов обнаруживается у больных с митральными и аортальными пороками. У больных с аортальными пороками от этапа к этапу снижаются процессы внимания: увеличивается время поиска Чисел в таблицах, возрастает число случаев потери программ, возрастает число ошибок (р <0,01). В группе послеоперационных больных с митральными пороками снижается скорость коррекции, увеличивается число ошибок.

Динамика познавательных процессов у прооперированных пациентов с комбинированными пороками согласуется с общей картиной выявленных нарушений познавательных процессов у всех послеоперационных больных. Однако в этой группе характеристики произвольного внимания достоверно (р < 0,01) выше, чем у пациентов с аортальными и митральными пороками. Этот факт сочетается с более высокой мотивацией к участию в психологическом исследовании у больных с комбинированными пороками.

Специфика нарушений процессов памяти и внимания, в основе которых лежат определенные психоорганические механизмы, связанные с системным заболеванием и общими нарушениями гемодинамики, проявляющимися, в частности, в нарушениях кровоснабжения головного мозга, позволяют предполагать ведущую роль биологических факторов в процессе образования когнитивного дефицита у исследуемой группы больных. Выявленные нами психологические феномены мотивации участия в исследовании следует рассматривать как одно из проявлений множественной детерминации социально-психологического и индивидуально-личностного, в т.ч. и их детерминированностью биологическими факторами изучаемого соматического заболевания.

Исходное дооперационное снижение познавательных процессов, их ухудшение в раннем послеоперационном периоде, и нарастание в отдаленном послеоперационном периоде когнитивного дефицита, несмотря на хирургическую коррекцию гемодинамических нарушений, свидетельствует о тотальности нарушений интеллектуаггьно-мнестических процессов у больных с ревматическими пороками сердца. Это определяет системный характер нарушений психической деятельности, вызванный нейробиологическими факторами и выражающийся неспецифическими феноменами по типу дисциркуляторной энцефалопатии. Патологически измененные познавательные процессы составляют когнитивную психологическую основу трансформированного паттерна функционирования болеющей личности. Выявленные закономерные модально-неспецифические изменения в когнитивной сфере рассматриваются, прежде всего, как одно из звеньев патогенетических цепей при формировании изменений рефлексивное сферы у больных с энцефалопатей. Эта изменения, в свою очередь, оказывают негативное влияние на все уровни функционирования больных.

Исследование эмоционально-личностных характеристик. В соответствии с поставленной задачей проведенное исследование самооценки и самоотношения (системы значимых отношений) у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца в динамике лечения показало их неустойчивость на разных этапах лечения и постхирургического восстановления.

. Полученные результаты демонстрируют сложные и неоднозначные взаимоотношения в системе «тяжесть порока - тип порока - длительность заболевания - этап лечения». Оценка разной степени витальной угрозы при различных пороках приводит к специфической трансформации самосознания, к формированию различных личностных смыслов болезни. Субъективно-неблагоприятная прогностическая оценка перспектив себя как тяжелого больного с имплантированным клапаном в будущем приводит к неадекватной оценке качества жизни и жизненного пути в целом.

В группах больных с разными типами пороков динамика показателей самооценки и самоотношения различна. Можно говорить о специфичности этих изменений на разных этапах лечения, определяемой: 1) тяжестью клинической формы заболевания; 2) особенностями временного характера этой репрезентации, определяющими период субъективного переживания болезни; 3)

разными способами репрезентации болезни в самосознании больных. Специфичность формирования и развития аортального порока формирует внезапность осознания себя как больного, что проявляется в структуре самосггношения и самооценки этих больных. Длительное, инвалидизирующее развитие заболевания, с медленным, нарастающим характером сердечной недостаточности, сопровождающееся тяжелыми субъективными переживаниями при митральном и комбинированном митрально-аортальном пороке, оказывает пролонгированное влияние на самосознание больных, на формирование их самооценки и самоотношения. При этом установлено, что клинически более тяжелые комбинированные аортально-митральные пороки репрезентируются более сложными и противоречивыми образованиями в сфере самосознания пациентов.

Анализ частных самооценок по данным исследования пациентов всех групп методикой Дембо-Рубинштейн показал (см. табл. №4), что к моменту операции у больных сформированы низкие самооценки здоровья, оцениваемые пациентами ниже позиционной точки, характерной для здоровых испытуемых. При этом отмечена связь типа порока и величины оценивания по шкале «здоровье».

Таблица №4

Анализ частных самоояеиок у пациентов с ППС в динамике лечения

Параметр самооценки (в шкальных ошяка х±о при I де» Здоровье Ум Характер Счастье

Группа/Этап Пер вый Вто рой ткй Пер выв Вто рой Тнй Пер ВЫЙ 11 Тре тий Пере Втор ой Тм тай

Всего по фушл 03* <М» еде* 0,11 0,14 <м&. ода* 044 ОМь <Ц6 0,16 0,67± 046 <мда* 0,16 оде 0,15 0,67± 046 "олз* 0,17

Питчи« аортальными Пороками 0,4» 040 о^т •л вт <мз «45 0,0 аде* 0,16 еда* аде 0£7± 0,16 0,71± 0,17 оде* 045 0Ц4 0,714 0,17

Пациенты с митральными порою»« оде 0£7± 0,11 0ДТ± 0,13 оде* 045 еда 0,63± 044 оде* 046 0,б& 0,15 0,664 0,К 0,62± 0,14 0*8* 007 0,Ш <М7

Пациенты с комбинирован ■ыми пороками 0,37± <ДО 059* 0,13 йМк 0Д6 оде* 049 045 да* <Ц5 0,684 046 0£8± 0,16 0,7Э* 0,18 <МШ 0,15 0,72* 046 0,794 049

Наиболее низкая самооценка здоровья при более тяжелой, комбинированной форме порока, а более высокая - при аортальном пороке. Это позволяет предположить, что в формировании самооценки здоровья больных с приобретенными пороками участвуют и биологические факторы (большая тяжесть клинически* проявлений при комбинированной патологии, более длительное воздействие текущего заболевания в виде нарастающего ухудшения физического состояния при митральных пороках, более короткое - при аортальных), и психологические факторы {больший временной период развития заболевания и сознания себя в качестве больного приводит к большему падению самооценки здоровья). Остальные частные самооценки (по шкалам «ум», «характер», «счастье») до операции соответствуют показателям здоровых испытуемых.

В раннем послеоперационном периоде у больных с комбинированными к митральными пороками достоверное (р<0,005) возрастание самооценки

здоровья соответствует объективному улучшению физического статуса после реконструкции клапанов сердца. Самооценка здоровья у пациентов с аортальными пороками, на фоне объективного улучшения газодинамических показателей, не меняется, что связано с некоторой инертностью адаптационных психологических механизмов, «не успевающих» реагировать на кардинальную смену физического состояния больных.

Несмотря на фактическое восстановление трудоспособности, по данным клинической беседы, большинство пациентов (66,7%) в отдаленном послеоперационном периоде не приступают к работе. Нарастание показателя самооценки по шкале «счастье» отмечается у больных всех групп, а у пациентов с комбинированными пороками она перерастает в завышенную. Это свидетельствует о субъективном внутреннем комфорте пациентов и позволяет больным сверхценно относиться к самому факту сохранения жизни.

Анализ самоотношения как системы значимых отношений. Отдельным фрагментом исследования явилось изучение макро- и микросоциальных отношений, контекстно связанных с ситуацией болезни и прогнозом социально-трудовой активности в послеоперационном периоде у разных категорий больных. Изучалась динамика самооценки, отраженная в приведенных значениях по оригинальным шкалам, введенным в программу настоящего исследования и соответствующим общим принципам методики Дембо-Рубинштейн (шкалы отношения к своему здоровью, к семье, к детям, к работе, к соседям по палате и к знакомым).

Исследование показало, что высоко значимыми на всех этапах лечения и восстановления для всех больных являются отношения к детям и к семье (см. таблицу №5, с. 16),

Установлена связь степени клинической тяжести порока и уровня субъективной значимости работы. Особенно высока до операции значимость работы для пациентов с комбинированными пороками. Работа рассматривается больными как желаемая, идеальная, но мало достижимая, и поэтому особенно ценная цель, выступающая «гарантом» преодоления тяжелой операции и ее последствий. Ока на этом этапе имеет большую субъективную ценность, чем даже дети. У пациентов с аортальными пороками ранее высокая субъективная ценность работы сразу после операции достоверно снижается (р< 0,01) и практически не восстанавливается в отдаленном периоде. В клинико-психологической картине этому соответствует пролонгирование принятия роли тяжело больного даже в тот период, когда объективных предпосылок этому уже не существует.

Высокая значимость отношений к соседям по палате, выявленная в дооперационном периоде у пациентов всех групп, свидетельствует о легкости их консолидирования в сообщество больных и о необходимости этой консолидации, вызванной потребностью ощущать себя не одинокими в своей болезни и ситуации хирургического лечения. Во многом это объясняется тем фактом, что при клинически более тяжелых формах порока у пациентов формируется высокая потребность в постоянном постороннем уходе и возрастает значимость

отношений с соседями по палате (»як правило, помогающими осуществлять этот уход).

Таблица №5

Первый лап Второй этап Третий этап

Сфера отношений (в ткжльяьп оце пка х±о при % тат-1)

Больные с аортальными пороками

О. капай 0^54*0,188 О^ к летим одами О. клетям 0,968*0,206

О.КССМК 0391*0,186 О. к семье 0378*0,175 О. к семье 0^88*0,176

О. к работе 0(832*0,174 О. к соседям по палате. 0,714*0,17) О. к соседям по «алате 0,715*0,176

О. к знакомым 0,796«»,181 О. к знакомым 0,680*0,144 О. к знакомым 0,667*0,159

О. к соседям по палате 0,786*0,177 О. к работе 0331*0,129 О. к работе 0^Ш0.1Э4

Вольные с ииттшльными пороками

О. клетям 0,961*0,202 О. клетям 0,942*0,199 О. к д етям 0,91 ШООЗ

О. к работе 0393*0,212 О. к семье. 0370*0,168 О. к работе 0332*0,169

О. к семье 0,84340,176 О. к работе 0,867*0,181 О. к семье 0317*0,167

О. к соседям по ■мате 0,787*0,185 О. к соседям по 01 палате 0,7Т7±0,186 О. к знакомым 0,743*0,161

О. к знакомым 0,75*0,15 О. к знакомым 0,760*0,173 О. к сессиям по палате 0^642*0,138

Больные с комбииированнымв пороками

О. к семье 0,951*0,191 О. к семье 0,953*0,187 О. к семье 1,0*0,182

О. к работе 0,937*0,225 О. кдетям 0,888*0,167 О. к работе 0333*0,178

О. клетям ододон О. ксоседям по палате 0367*0,193 О. к дпям 033340,176

О. к знакомым 0337*0,165 О. к работе 0,861*0,175 О. к знакомым 0,730*0,172

О. к соседям по палате 0,793*0,176 О. к знакомым 0334*0д02 О. к соседям по палате 0,690*0,141

Исследование показало, что отношение к здоровью определяется и клиническими особенностями заболевания, и спецификой его (здоровья) субъективного отражения в самосознании больного, а также особенностями репрезентации болезни в самосознании пациентов. В разные периоды самопознания себя как больного у пациентов формируются различные по размерности субъективные «шкалы» и семантические поля оценивания своего здоровья. Так, пациенты с митральными и комбинированными пороками, несмотря на очевидную разницу в тяжести болезни, до операции оценивают состояние своего здоровья достоверно лучше (р < 0,05), чем пациента с аортальной патологией (см. табл. №6).

Таблица №6

Тип порока Преаыйтгая ВТОРОЙ )Г1Я Третей этап

Аортальные 8413*0.11 одео*о,ш 0317*0,114

Миткальные «¿62*0,10» 0382*0,111 0375*036

Комбинированные 6^461*0,185 0420*0,102 0323*0,105

Выявленные различия самооценки и системы значимых отношений в динамике лечения у больных с разными типами пороков свидетельствуют о том, что длительность течения заболевания и его клиническая тяжесть психодиагностически проявляются большой вариабельностью самооценочных феноменов. Так, выраженная нестабильность системы самоотношения отмечена

у больных с комбинированными пороками, г её наибольшая стабильность - у пациентов с аортальными пороками.

Характеристика самооценки функционального состояния (СФС). Исследование СФС больных с приобретенными пороками сердца, проведенное методикой «САН», показало согласованность изменений самооценки Активности и Настроения на всех этапах: она снижается в раннем послеоперационном периоде и возрастает до фоновых значений в отдаленном послеоперационном. Самооценка Самочувствия возрастает (р<0,01) в раннем послеоперационном периоде и возвращается к исходному уровню в отдаленном периоде. Изменения СФС, происходящие на фоне объективных данных об эффективности оперативного лечения и нормализации гемодинамики, связаны не столько с факторами соматического состояния, сколько с результатом субъективного преломления в психике всего комплекса послеоперационных изменений сомы и психики и имеют сугубо психологическое объяснение.

Исследование показало специфичность динамики СФС при различных пороках сердца, проявляющуюся в разной оценке Активности после операции (в раннем послеоперационном периоде у больных с митральными пороками она снижается, а у больных с аортальным и комбинированными пороками — возрастает).

Проведенное факторно-аналитическое исследование данных СФС показало её изменчивость на различных этапах лечения. Факторно-аналитические модели существенно различаются составом дескрипторов, образующих факторы её структуры.

В дооперационнам периоде самоописание больными своего состояния как болезненного, астенизированного, адинамичного, с ощущениями физического страдания, дискомфорта, со сниженным эмоциональным фоном (настроением) согласуется с напряженным ожиданием оперативного вмешательства, необходимостью сбережении сил и эмоций на преодоление операции и её последствий. В факторной структуре СФС этому соответствует появление факторов «Дискомфортности» (9,2% дисперсии всего набора дескрипторов, описывающих СФС) и «Гипотимичности» (7,9%), свидетельствующих об эмоотонально-напряженном состоянии, адекватном ситуации ожидания хирургического лечения. Вместе с тем отмечаются самооценочные характеристики, свидетельствующие о положительной настроенности больных на оперативное лечение, уверенности в будущем и ожидании полного выздоровления. Основу этой структуры составляют факторы «Эргичности» (13,4%), «Уверенности в будущем» (9,9%), «Активности» и «Бодрости» (7,8%). Они отражают состояние зргопатической готовности и способности к выполнению какой-либо работы, желание и настроенность больных на успех операции, на выздоровление и возвращение к трудовой деятельности и активной жизни.

Оперативное лечение приводит к формированию СФС, характеризующейся адинамичностью, расслабленностью, пассивностью, связанной с преодолением тяжелой травмирующей ситуации и физической боли после операционного вмешательства. Факторная структура СФС сразу после операции представлена

факторами «Комфортности» (16,0%) и «Эйфоричности» (11,6%), отражающими снижение психической напряженности, позитивную оценку преодоления операции, осознание факта сохранения жизни. Кроме того, в факторно-аналитической модели СФС присутствуют факторы «Пассивности» (10,5%) и «Усталости» (93%), отражающие вынужденную бездеятельность, малоподвижность, безучастность, отсутствие сил как проявление нарастающей астенизации. Факторы «Анэргичности» (9,0%) и «Осознанности» (6,3%) отражают отношение к себе, как к больной, не работоспособной личности, считающей, что пассивность и бездеятельность необходимы для сохранения здоровья, и понимающей, что выполнять в полном объеме физическую или интеллектуальную работу сейчас невозможно. Таким образом, главным смыслообразукицим мотивом дальнейшего существования становится полноценное выздоровление.

В отдаленном послеоперационном периоде в СФС появляются характеристики неудовлетворенности, неоправданности надежд, потери жизненной перспективы, свидетельствующие о расхождении реального статуса больного с ожидаемыми результатами лечения. Это приводит к увеличению в факторной структуре СФС веса факторов «Анэргичности» (14,0%) и «Пассивности» (13,6%), отражающих свойственное кардиохирургическим больным отрицательное и не всегда адекватное их отношение к необходимости выполнения физических нагрузок.

В целом все факторно-аналитические модели СФС представлены различными комбинациями биполярных мета-конструктов (глобальных факторов): «Эргичность - Анергичностъ», «Активность - Пассивность», «Гипотимичносгь - Эйфоричность», «Комфортность - Дискомфортность». Глубокие изменения СФС у пациентов, находящихся на разных этапах лечения, проявляются сменой сочетаний наиболее весомых глобальных факторов и (или) включением в эти модели разных полюсов (в виде моно- или биполярных факторов). Так, на первом этапе СФС описывается сочетанием факторов «Эргичность», «Активность», «Гипотимичносгь», «Дискомфортность». На втором этапе исследования отмечается преобладание их полюсоа-оппозитов -«Анэргичность», «Пассивность», «Эйфоричность», «Комфортность». На третьем этапе происходит дальнейшее изменение СФС, свидетельствующее о редукции самооценки функционального состояния, восприятия его близко к дооперационному, но как более пассивному состоянию - «Анэргичность», «Пассивность», «Гипотимичносгь», «Дискомфортность».

В исследовании выявлена специфика СФС у больных, отличающихся характером социально-трудовой активности в отдаленном послеоперационном периоде. Она проявляется своебразием дескрипторов, образующих факторы самооценочной структуры.

У работающих пациентов положительная эмоциональная насыщенность оценки своей потенциальной трудоспособности, готовность реализовать её в будущем и беспокойство о своем здоровье, боязнь осложнений и редадива заболевания отражается в неоднозначно оцениваемом сочетании факторов СФС «Эргичность» (24,5% дисперсии всего набора дескрипторов, описывающих

СФС), «Дискомфортность» (12,6%), «Усталость» (12,3%), «Перспективность» (123).

У пациентов, не работающих, но высказывающих желание работать, состояние благодушия и инертности сочетается с опасением за свое здоровье и недостатком .потенции для самореализации и инертностью, что свидетельствует скорее о декларировании желания работать, чем о реальной трудовой направленности личности. В факторна-аналитической модели СФС это проявляется факторами «Пассивной эйфоричности» (16,9%), «Анэргичности» (15,5%), «Бессознательности» (10,6%), «Дискомфортности» (10,0%).

У пациентов, не желающих работать, СФС характеризуют положительная эмоциональная окраска, непротиворечивость, последовательность, отстраненность и стеничность, достаточная осознанность и когнитивная ясность принятого решения и его перспектив, что отражается в факторах «Пассивность» (15,4%), «Эйфоричность» (15,3%), «Перспективность» (9,3%), «Бодрость» (9,0%) и «Осознанность» (7,9%).

Самооценки личностных характеристик Проведенное трехэтапное исследование самооценки личностных характеристик (СЛХ) больных приобретенными пороками сердца показало их связь с периодом лечения и характером социально-трудовой активности в послеоперационном периоде (см. табл. №7 и табл. 8, с. 20).

Таблицам?

Общая иптегративяая личностная характеристика пациента с приобретшими

1 лап (юолераииоииый) Вес' хар-ш 2 этап (ранний послеоперац.) бес ' ирга 3 тлю (ошыеа. посдоопераа) Вес хар- Ю1

нссмелЪй ад 1 наяцай № яааамиай 0.95

угнетенный т 1 тровочмсляшвй МГ троюиыслиинй иг

бетролотный ш" учеиЫй Ш"' разшпый М1

тепмя <ГЙГ осамаклышЯ ш умений Ш

ХЛЮПИК ы 11И«111М1Ш и вядуиый Ш

несамостоятельный 457 )ИС!Шв 6Ж~ вдумчмый «¿1

ирпмпилектомцныа в& гаумкаа ш еамаателны! ш

к!и}-рпшыЛ 45 практичный ПВГ~ враклпный ШГ"

уяылыв их........ стоящие ш смеглнаый НИ"1

Выявленные на дооперационном этане особенности СЛХ отражаются низкими значениями по факторам, характеризующим актуальную и потенциальную энергию, силу, выносливость, жизнелюбие, оптимизм. Это позволяет предполагать низкий уровень эмоционально-волевой регуляции поведения пациентов. В целом выявленные личностные особенности пациентов свидетельствуют о наличии пассивно-депрессивных тенденций в самооценке, в частности в негативной оценке своей роли «сердечного больного» и собственной неактивной позиции, сформировавшейся вследствие ограничений, которые вносит в их жизнь болезнь и предстоящая операция на сердце.

В раннем послеоперационном периоде для пациентов характерен рационально-интеллектуальный вариант СЛХ, проявляющийся в высокой интеллектуальной приспособляемости больных (собранности, сообразительности, последовательности при формировании планов на будущее),

практичности, реализме по отношению к действительности (принятии своего нового статуса «бального»), ответственности и организованности (относительно своего здоровья).

В отдаленном послеоперационном периоде у больных сохраняется в целом рационально-интеллектуальный вариант самооценивания личности. Нарастает реалистичность в оценке своей позиции и ситуации, в переработке психотравмирующих обстоятельств заболевания и связанных с ним лечебными мероприятиями. Забота о здоровье становится основной жизненной ценностью. Вся дальнейшая жизнь строится, исходя из этой «рентной» позиции больного.

Сравнительный анализ ятеграгнвных личностных характеристик, полученный по результатам ретроспективного обследования по методике 16-РР больных с различным отношением к труду, выявил два варианта личностных характеристик пациентов с приобретнными пороками сердца: пассивно-депрессииный и рационально-интеллектуальный (см. табл. №8).

Для пациентов, приступивших к работе, в ретроспективных самооценках себя и до операции, и в отдаленном послеоперационном периоде характерен пассивно-депрессивный вариант СЛХ. Он носит явно негативный оттенок и свидетельствует об эмоциональной напряженности, беспокойстве и дискомфорте, о переживании больными чувства недовольства собой. Только непосредственно в послеоперационном периоде у пациентов этой группы формируется рационально-интеллектуальная самооценка.

Стабильный характер рационально-интеллектуального варианта самооценки личности выявлен у пациентов, декларирующих трудовые установки, но не работающих в момент обследования, а также у пациентов, не желающих работать.

Тяблвод Л18

Нягареттоаые личностные яярахтершгтки белым* с приобретенными решпнаммш пороками серят в дооперзционяом период« (по материалам рстрошдтдшой самооценка)

Все» мс грукм «ктипа в* ПИ» НМИИН рябоодошм ь«...... мр. » Пшюты, Ш&фШИМКС В« " адр- н. ЖСЯММКНС иввишь . ТЙ— «ф-КХ

КПЮЫ» ТАГ" ■ссмвдыЦ 'Ш твдинотй Ш ЦШИЯЙ Ш

упитаны* М1 ' угчтяныЯ МЗ хрештмпюжЛ «шип» Ш......

Яирочцимй ..... икаамишй 4*1 1 ярашиюмшыЯ М9 трешиисютвВ и ■"

там «ущюоинЛе» а ясгяуныЯ М....... «орийшпы* «.я

им* •д Оарааиаы* 'Ш ' утля Ш' " мыщяяа* ш

2Г..... И>| 1ИЧ1| 15! ' осш<и11ЯШД ш зммсмаишяы ЯЯ.....

■ы* ш труслпы* 1Я мплш* Ш "" у*лыв ОЯ '"

Обращает на себя внимание выявленная связь особенностей СЛХ и СФС с характером трудовой активности в отдаленном послеоперационном периоде, свидетельствующая об определяющей роли самооценки в формировании трудовых намерений. У пациентов с декларируемыми трудовыми установками, но не работающих на момент обследования, рационально-интеллектуальный вариант самоописания личности сочетается со специфической СФС, отражающейся в факторах «Пассивной эйфоричности», «Дискомфортности», «Удовлетворенности», «Анэргичности», «Бессознательности», Рационально-

го

интеллектуальная самооценка пациентов, не желающих работать в отдаленном послеоперационном периоде, сочетается с доминированием в СФС факторов «Пассивности», «Эйфоричности», «Перспективности», «Бодрости», «Осознанности» («Демобилизации»).

Пассивно-депрессивная самооценка личности у работающих больных сопровождается доминированием в СФС фактора «Эргичносш». На фоне его сочетанности с фактором «Дискомфортности» отмечается достаточная социально-трудовая реализация пациентов. Эти данные могут служить основанием для послеоперационного прогноза характера социально-трудовой активности. У пациентов с рационально-интеллектуальным типом СЛХ на фоне негативного характера социально-трудовой активности отмечается отсутствие фактора «Эргичности» в самооценке своего функционального состояния.

В раннем послеоперационном периоде рациональное восприятие себя и своего психологического статуса характерно для всех пациентов.

В целом проведенное исследование показало, что специфичность и неоднородность изменения познавательных процессов, самооценки и самоотношения у больных с разными типами пороков сердца на разных этапах лечения обусловлена взаимозависимостью биологических факторов (форма порока и длительность заболевания) и психологических факторов (осознание тяжести и прогноза болезни). Эта факторы уже на дооперационном этапе участвуют в формировании различных паттернов социально-трудовой активности в катамнезе. Выявленные предпосылки развития специфических негативных проявлений социально-трудовой активности могут рассматриваться в качестве «мишеней» прогностической психодиагностики и психотерапетической коррекции.

ВЫВОДЫ

1. Изучение психологических и соматопсихических соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца требует организации многомерного исследования в рамках биопсихосоциальной парадигмы. Особенности этих соотношений определяются биологическими факторами самого заболевания, индивидуальными характеристиками личности больного, спецификой системы его отношений в макро- и микросоциальных сферах, формирующихся на разных этапах болезни. Эти особенности, преломляясь в самосознании больного, придают индивидуально-специфический, личностный смысл всей ситуации болезни, находя свое отражение в многокомпонентной и многоуровневой системе отношения личности к болезни.

кровообращением). Нарушения динамики познавательных процессов в виде повышенной истощаемости, колебаний умственной работоспособности, снижения общей психической активности, ухудшения процессов внимания и памяти, выявленные на всех этапах исследования у пациентов всех групп, свидетельствуют о дезинтеграции деятельности корково-подкорковых структур, возникающей вследствие общемозговых патоморфологичееких изменений по типу дисциркуляториых энцефалопатий, а также о комплексном характере нарушений когнитивных процессов и о нарастании интеллектуально-мнестического дефицита на всем протяжении болезни.

3. У больных с различными типами приобретенных пороков отмечаются различия в характеристиках мотивации участия в психологическом обследовании: у обследованных на дооперационном этапе больных с митральными пороками она существенно снижена, у больных с комбинированной клапанной патологией она неадекватно завышена и остается адекватной у пациентов с аортальными пороками. Общее снижение уровня мотивационного обеспечения отношения к исследованию в раннем послеоперационно периоде свидетельствует о существенном изменении иерархии отношений болеющей личности и доминировании факторов, определяющих необходимость совладения, прежде всего, с последствиями травматичной операции. Восстановление достаточно высокой мотивации к работе с психологическим инструментарием, наблюдаемое в отдаленный послеоперационный период, указывает на достаточно успешное преодоление последствий соматического заболевания, и оперативного лечения, в частности, а также на формирование комплайенсного типа поведения.

4. Установленные особенности динамики мотивации свидетельствуют в пользу непрямого (специфического) отражения биологических факторов в самосознании пациентов, а именно влияния особенностей формирования и течения порока на факт принятия «роли больного», на осознания тяжести и прогноза оперативного лечения и качества жизни в послеоперационном периоде. Эти психологические образования могут расцениваться как варианты совладения с болезнью и рассматриваться как одна из психологических составляющих в многоуровневой структуре внутренней картины болезни.

5. Выявленные выраженные изменения в самосознании пациентов затрагивают самооценку функционального состояния, частные самооценки и самооценку личности в целом. В процессе лечения наиболее избирательно подвержены изменениям самооценки здоровья, счастья, самочувствия, а также характеристики отношения к работе, к здоровью, к соседям по палате. Различия в иерархиях значений частных самооценок и значимости отношений у больных с разными типами пороков могут объясняться многоуровневой моделью системы самоотношения болеющей личности. Факторно-аналитическое представление такой системы самооценки функционального состояния содержит биполярные факторы «Эргичность-Анергичность», «Активность-Пассивность», «Гипотимичность-Эйфоричность», «Комфортность-Дискомфортность». В разные периоды хирургического лечения наблюдается смещение самооценки по полюсам этих факторов, объясняемое закономерной сменой функцяоналымх

состояний под воздействием комплекса биологических и психологических факторов заболевания и его лечения.

6. Психологические характеристики больных, представленные в виде психосемантических пространств личностных черт, свидетельствуют о наличии смешанных оценочных паттернов пассивно-депрессивного и рационально-интеллектуального типа в системе самовосприятия (самооценки выраженности личностных черт) пациентов с приобретенными пороками сердца. Для больных с различными типами пороков сердца на разных этапах лечения характерны специфические изменения самовосприятия и паттернов самоощущения (самооценки функционирования). Эти изменения логично объясняются изменениями в системе частных самооценок и динамикой самооценки функциональных состояний.

7. Самооценка и самоотношение, как существенные компоненты самосознания личности в ситуации болезни и хирургического лечения, определяют особенности отношения больных с ревматическими пороками сердца к болезни, к труду и социальной ситуации в целом. Проведенное исследование доказательно свидетельствует о связи формирования трудовых установок и типа последующей социально-трудовой активности с особенностями самооценки функционального состояния пациентов, обследованных на резных этапах лечения. Позитивные трудовые установки (эргичность) формируются у пациентов с неустойчивой самооценкой пассивно-депрессивного характера уже на дооперационном этапе. В катамнезе это приводит к осознанию необходимости регуляции самовосприятия и снятия чувства недовольства собой посредством активной трудовой деятельности. Негативные и декларативные трудовые установки проявляются у пациентов на фоне рационатьно-интеллектуэяьиого варианта самооценивания и в послеоперационном периоде не сопровождаются социально-трудовой активностью, соответствующей их восстановленному соматическому состоянию.

8. Нарушения познавательных процессов у больных с ревматическими пороками сердца, сохраняющиеся на всех этапах послеоперационного лечения, требуют дополнения стандартной схемы лечения этих больных препаратами, активизирующими обменные процессы в головном мозге, улучшающими мозговую гемодинамику и общую психическую активность. Взаимосвязанность измененных познавательных процессов, специфических изменений самооценки и системы самоотношения, и характера социально-трудовой активности у больных с приобретенными пороками сердца делает необходимой организацию психотерапевтического и психокоррекционного сопровождения на всех этапах лечения этой группы пациентов. При этом психотерапия имеет своей целью формирование адекватного отношения к трудовой деятельности, соответствующей реальностям соматического и психологического статуса этих больных. Центральной «мишенью» психотерапии является система самоотношения и самооценки личности, закономерности изменений которой выявлены в ходе проведенного исследования. ■

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние памяти больных с приобретенными пороками сердца перед операцией протезирования клапанов и в послеоперационном периоде // Тез. научно-практ. конф., посвященной 50-летию областной клинической больницы №1. - Челябинск, 1988 - С.73 - 74. (В соавторстве с Шамуровым Ю.С., Свиридовой Л.П., Махнановой И.Э.).

2. Состояние динамического компонента психической деятельности у больных до и после операции клапанного протезирования в условиях искусственного кровообращения // Психологическая служба в различных областях общественной практики: проблемы, состояние, перспективы: Тез. научно-практ. конф. психологов Урала. - Челябинск. 1989. - С. 81 - 82. (В соавторстве с Шамуровым Ю.С.).

3. Психологические исследования в неврологической клинике // Психологическая служба в различных областях общественной практики: проблемы, состояние, перспективы: Тез. Научно-практ. Конф. Психологов Урала. - Челябинск, 1989. - С. 82 - 83. (В соавторстве с Шамуровым Ю.С, Шапиро ДМ.).

4. Особенности мотивационяого аспекта познавательной деятельности у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца // Материалы конф. По итогам научных исследований в ПХ пятилетке. -Челябинск, 1990. - С. 39 - 41. (В соавторстве с Шамуровым Ю.С).

5. Внутренняя картина болезни у лиц, перенесших операцию протезирования сердечных клапанов в условиях искусственного кровообращения // Клиническая медицина -1992.-№1.-С. 34 - 37. (В соавторстве с Шамуровым Ю.С).

6. Психологический аспект реабилитации больных после реконструктивных клапанных операций в условиях искусственного кровообращения. // Сб. «Актуальные вопросы практической и теоретической медицины», к 50-летию ЧГМА, Челябинск,1997. (В соавторстве с Шамуровым Ю.С., ЛЛСвиридовой, ТБМиныоовской).

7. Психосемантические методы в исследований внутренней картины болезни // Сб. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования, - Челябинск, 2001 г. - С. 77 - 78. (В соавторстве с Беребииым М.А.)

8. Деформация системы отношений у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца // сб. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования, - Челябинск, 2002, вып. 4. -с.172 -174. (В соавторстве с Шамуровым Ю.С, Беребиным М.А.)

9. Динамика самооценки у кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца. // Психология в меняющемся мире: "Материалы докладов региональной научно-практической конференции (23-24 апреля 2002 года). -Челябинск: изд-во ЮУрГУ, 2002. - С.7 - 8.

10. Психосемантическое пространство личностных черт кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца. П Современные проблемы психиатрии. (МЗ РФ, ЧГМА, УШАДО, ЧОКПНБ № 1) - Челябинск, 2002. -180с. - С .65 - 68. (В соавторстве Москалевой Ю.С.).

11. Проявление характеристик самооценки в факторной структуре внутренней картины болезни. //Теоретическая, экспериментальная и прикладная психология: Сборник научных трудов / Под ред. НА. Батурина. - Челябинск Изд-во ЮУрГУ, 2003.-Т. 5.-С.17-21.

12. Особенности познавательных процессов у кардиохирургаческих больных с приобретенными пороками сердца // Ежегодник Российского Психологического общества: Материалы Ш Всероссийского съезда психологов 25-28 июня 2003 г. (в 8 т.) - Изд-во СПб. Государственного университета. - т3. - С.269 - 273.

13.«Способ медикаментозной коррекции (пирацетамом) высших психических функций пациентов при реконструктивных операциях на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения». Рационализаторское предложение № 8/32 от 27 сентября 1991г., принятое и признанное Челябинским государственным медицинским институтом, (в соавторстве с Шамуровым Ю.С., Свиридовой Л.П).

Ермакова Лилия Алексеевна

ДИНАМИКА ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛИЧНОСШЫХ ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Специальность 19.00.04 - «Медицинская психология» )

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Издательство Южно-Уральского государственного университета

ИД № 00200 от 28.09.99. Подписано в печать 20,09.2004. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,39. Уч. - изд. л. 1,45.

_Тираж 70 экз. Заказ 285/344'

УОП Издательства. 454080, г. Челябинск, пр. им. В.И. Ленина, 76.

IM 8 6 24

РНБ Русский фонд

2005-4 12720

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Ермакова, Лилия Алексеевна, 2004 год

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1-ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ\

1.1. Особенности психической сферы больных с ревматическими пороками сердца в динамике реконструкции сердечных клапанов

1.2. Характеристика личностно-средовых соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца после клапанного протезирования

1.3. Соотношение сферы самосознания болеющей личности и внутренней картины болезни■

1.4. Когнитивная сфера больных с ревматическими пороками сердца

1.5. Система самоотношения и самооценка у больных ревматическими пороками сердца

1.6 Особенности личностно-средового взаимодействия у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца, перенесших операцию клапанного протезирования

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Исследование специфики познавательной деятельности

3.1.1. Мотивация участия в экспериментальном исследовании

3.1.2. Исследование процессов внимания

3.1.3 Исследование процессов памяти

3.2. Исследование самооценки и системы самоотношения

3.2.1. Исследование частных самооценок

3.2.2. Исследование самоотношения как системы значимых отношений

3.2.3. Исследование психосемантических пространств самооценки функционального состояния

3.2.4. Исследование репрезентации характеристик личности11 о

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Характеристика познавательных процессов

4.2. Характеристика частных самооценок

4.3.Характеристика самоотношения (в системе значимых отношений личности)

4.4. Характеристика самооценки функционального состояния

4.5. Факторная структура самооценки функционального состояния

4.6. Характеристика самооценочных личностных особенностей

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по психологии, на тему "Динамика познавательных процессов и эмоционально-личностных характеристик у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца"

Актуальность исследования. Изучение изменений личности больных после оперативного вмешательства по поводу приобретенных пороков сердца на сегодняшний день является важной проблемой не только кардиохирургии, но и медицинской психологии.

Проблема психических изменений после операций на сердце по поводу приобретённых пороков сердца (ППС) редко обсуждается в современной научной литературе и остаётся в силу этого недостаточно изученной. С одной стороны, это порождает массу дискуссий на тему о психологических механизмах изменений личности таких больных. С другой стороны, пациенты с такими заболеваниями не получают адекватной психологической поддержки в реабилитационный период, что существенно осложняет адаптацию индивидуума к новым условиям и реальностям их жизни, а следовательно снижает качество их жизни.

Сложность изучения проблемы психической трансформации личности и особенностей реагирования на болезнь у пациентов, перенесших протезирование сердечных клапанов, объясняется многофакторностью самого процесса хирургического вмешательства. Как до оперативного вмешательства, так и после хирургической коррекции пороков сердца, огромное значение для понимания происходящих изменений имеют факторы, связанные с ревматической этиологией пороков сердца, последствиями недостаточности кровообращения и нарушений в системе гомеостаза.

Специфическое влияние кардиохирургического вмешательства на личность и осознание больным своего нового состояния реализуется на фоне индивидуальных особенностей человека, определяющихся многими биопсихосоциальными факторами (наследственные детерминанты, особенности протекания перинатального периода, характерологические особенности личности, интеллекта, состояние его эмоциональной, когнитивной и мотивационно-поведенческой сферы, специфика его самосознания, включая «Я-концепцию», гетерогенные и гетерохронные факторы микроклиматического, микро- и макросоциального окружения больного, обусловленные его образом жизни, уровнем образования, характером социально-психологической адаптации и направленности личности и т.п.)

Изучение психической сферы больных с приобретенными пороками сердца, Перенесших реконструктивные клапанные операции, проводится давно (Оганесян Л.А., 1963; Амосов Н.М. с соавт., 1969, 1983; Ковалев В.В., 1974, 1985,

1988; Бадалян Л.О., 1975; СкуминВ.А., 1980, 1982). Выявлено много фактов, свидетельствующих о закономерных глобальных изменениях их личности. Хроническое заболевание единичного, жизненно важного органа, его хирургическое лечение, несущее угрозу жизни, риск инвалидизации вызывают нервно-психические (астенические, неврозоподобные и невротические) расстройства (КовалевВ.В., 1974; ЩербинаМ.В., 1979; СкуминВ.А., 1982), снижают физическую и психическую активность, меняют психологическое время личности (Коржова Е.Ю., 1994) приводят к сужению круга интересов (Банщиков В.М. с соавт., 1967; Цивилько М.А., 1977), к развитию тревожных,

• ипохондрических, эгоцентрических черт личности, изменяют социально-трудовую активность больных (Кремлева О.В. с соавт., 1985; ДзякГ.В. с соавт., 1990).

Однако в современной литературе обнаруживается дефицит междисциплинарных исследований системного характера, отражающих психологические и клинико-психологические соотношения в системе «болезнь -организм - личность» у больных с ревматическими пороками сердца в динамике реконструкции сердечных клапанов.

Психологические исследования, посвященные данной проблематике, часто носят преимущественно описательно-констатирующий характер и не до конца раскрывают природу изменений личности и социального статуса таких больных.

Ревматические пороки сердца являются одной из наиболее часто встречающихся форм патологии сердечно-сосудистой системы (до 80% от общего числа приобретенных пороков сердца), возникая преимущественно в молодом, трудоспособном возрасте (Цукерман Г.И. с соавт., 1977; БокерияЛ.А. с соавт.; 1999). При ревматизме чаще других (примерно в 2/3 случаев), формируются пороки митрального клапана. Изолированные пороки митрального клапана возникают в 45,7% случаев, изолированные пороки аортального клапана - в 13,6% случаев. Имеются данные о тендерных особенностях клинических форм пороков. Так, изолированный стеноз устья аорты в 2,4 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Стенозы митрального клапана в 4 раза чаще встречаются у женщин. Недостаточность аортального клапана в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Комбинированные митрально- аортальные пороки сердца с преобладанием митрального стеноза и недостаточностью аортального клапана одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин и составляют 30% всех комбинированных пороков (Рыбкин И.Н., 1959; Фомин В.В., 2000).

Имеются существенные отличия в развитии заболевания при пороках разных клапанов. При митральных пороках сердечная недостаточность нарастает постепенно, последовательно от 1-й стадии к 3-й стадии. Такие больные периодически лечатся в стационаре. При этом временные периоды состояний компенсации постепенно становятся все короче, а явления недостаточности прогрессируют, приобретая характер самостоятельных тяжелых поражений, ограничивающих все лечебные мероприятия. В то же время аортальные пороки остаются долго компенсированными, создавая впечатление обманчивого благополучия, которое обычно заканчивается декомпенсацией и внезапной смертью (Давыдова Г.Б. с соавт., 2001).

По данным ВОЗ, ревматизмом во всем мире страдает 1,41% населения, при этом распространенность пороков сердца составляет 5-10 человек на 1000 населения, что составляет 20-25% всех случаев от числа кардиологических заболеваний (Комаров Ф.И., 1999).

Несмотря на широкое использование новых поколений антибактериальных препаратов для снижения частоты инфекционных заболеваний, играющих патогенную роль в развитии ППС, ежегодно в нашей стране около 25000 больных нуждается в операциях по поводу клапанной патологии (Бокерия Л.А., 2000). Благодаря успехам кардиохирургии, частота хирургической коррекции пороков сердца растет. Свыше 3000 больных с ППС ежегодно получает оперативное лечение, которое часто оказывается единственным способом радикальной и эффективной помощи (Амосов Н.М. с соавт.,1983; Бокерия Л.А., 2000, 2001; Фомин В.В., 2000). В связи с этим во всём мире наблюдается неуклонный рост числа людей, перенесших операции по поводу коррекции ППС.

Совершенствование кардиохирургической техники и улучшение качества искусственных клапанов сердца привели к тому, что операции по поводу пороков сердца значительно улучшают функциональное состояние пациентов и качество жизни, создавая благоприятные условия для восстановления их трудоспособности. В связи с созданием аппаратов искусственного кровообращения и развитием криохирургии, появилась возможность проведения операций по реконструкции сердечных клапанов на «открытом», «охлажденном» сердце (Пеллегрини А. с соавт., 1982; Керимов Н.Д.О., 1975; Байзаков У.Б., 1987; Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Aberg Т. et all, 1978; Jenkins C.D. et. all, 1983).

Статистика свидетельствует, что десятилетняя выживаемость при одноклапанном протезировании достигает 80%, при многоклапанных коррекциях - до 50-60%. При естественном (без операции) течении многоклапанных пороков за этот период времени в живых остается всего 8-15% больных (Кассирский Г.И., 1978; Поляков В.П., 1994).

Однако трудовая активность больных в отдаленные послеоперационные сроки резко снижается по сравнению с дооперационной. (Кассирский Г.И., 1978; ДзякГ.В. с соавт, 1990, 1992, 1993 и др.). По данным Е.Ю. Коржовой (1994, с. 102), до 66,96% больных перед операцией занимались трудовой деятельностью, а после оперативного лечения собираются продолжать работу 41,96%. Учитывая, что в преморбиде больные с приобретенными ревматическими пороками по своим социально-демографическим характеристикам (социальной адаптации в семейной, производственной сфере), не отличаются от больных с другими нозологиями и от здоровых, можно предположить, что особую роль в процессе восстановления трудовой активности в послеоперационном периоде начинают играть изменения в психической сфере больных.

Основные симптомы изменений психической сферы больного до и после операции по поводу приобретенных пороков сердца являются малоспецифичными и требуют тщательной дифференциальной психодиагностики (СкуминВ.А., 1980, 1982; Лауринайтис Э.Ф., 1986; Ковалев В.В., 1988; ДзякГ.В. с соавт., 1990, 1992, 1993; КоржоваЕ.Ю., 1994). Вместе с тем, соответствующих психодиагностических технологий и исследований в этой области в современной литературе представлено недостаточно, по-видимому, прежде всего из-за дефицита психологической реабилитации в общей системе послеоперационного ведения этих пациентов, вызваннного отсутствием психологической службы в кардиохирургических стационарах и диспансерах.

Необходимость разработки методологии применения современных методов психодиагностики для изучения происходящих изменений психической сферы и оценки эффективности изменений в личностно-поведенческой сфере больных ревматическими пороками сердца после оперативного лечения, продиктовала логику и содержание данного исследования.

Объект исследования

Больные с различными типами приобретенных ревматических пороков сердца (аортальными, митральными, комбинированными митрально-аортальными), проходящие лечение по поводу протезирования сердечных клапанов.

Предмет исследования

1. Особенности познавательных процессов и самооценки функциональных состояний у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца.

2. Характеристики системы самоотношения и самооценки как составляющие целостной системы отношений болеющей личности у пациентов с приобретенными пороками сердца.

Цель исследования

Определить многомерные и многоуровневые характеристики познавательных процессов, системы самоотношения и самооценки, личностных особенностей у больных с разными типами приобретенных пороков сердца, исследованных в динамике хирургического лечения и послеоперационного восстановления.

Гипотеза исследования

Снижение трудовой активности у некоторых групп прооперированных пациентов с различными типами ревматических пороков сердца происходит в результате воздействия сложного комплекса биологических, психологических и социальных факторов, вызывающих мозговую гипоксию, вторичные нарушения познавательных процессов, изменение общей психической активности, негативную перестройку системы самоотношения и самооценки личности больного.

Задачи исследования

В соответствии с поставленной целью задачами исследования явились:

1. Провести анализ существующих подходов к изучению соматопсихических и клинико-психологических соотношений у больных с приобретенными ревматическими пороками сердца, разработать методологию и методическое обоснование применения конкретных клинико-психологических и экспериментально-психологических методов для исследования особенностей психологического статуса этих больных.

4. Изучить самооценочные характеристики отношения к себе как к субъекту болезни, динамику самоотношения у больных с различными типами ревматических пороков сердца и их репрезентированность в общей системе самосознания больного на разных стадиях лечебного процесса.

Методологические и теоретические основы исследования

1. Системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии человека (Ананьев Б.Г., 1968; Ломов Б.Ф., 1975; Кабанов М.М., 1983; Нуллер Ю.Л., 1992; Воробьев В.М. 1993; Вассерман Л.И. с соавт., 1994 и др.).

2. Психологическая теория отношений В.Н. Мясищева (1960) и развитие её положений Б.В. Иовлевым и Э.Б. Карповой (1999).

3. Концепции самосознания B.B. Столина (1983) и С.Р. Пантилеева (1991).

4. Концепция внутренней картины болезни P.A. Лурия (1944) и ее развитие в трудах А.Ш. Тхостова (1980, 1990), В.В. Николаевой с соавторами (1987, 1995), 1990); концепция отношения к болезни, сформированная Л.И. Вассерманом с соавторами (1987, 1990, 2001).

Достоверность результатов исследования обеспечивается сочетанием качественного анализа и анализа полученных результатов с помощью статистических критериев Стъюдента, Вилкоксона, Манна-Уитни, Крускал-Уолиса, Фридмана и факторного анализа по «осям» сравнения, образующих «куб данных» (ИберлаК., 1980; Калинин С.И., 2002; Сидоренко Е.В., 2002): ось «X»'-«временные этапы хирургического лечения и психодиагностического исследования» («дооперационный», «ранний послеоперационный», «отдаленный послеоперационный»); ось «Y» - «тип порока» («аортальный», «митральный», «комбинированный»); ось «Z» - «вариант социально-трудовой адаптации в отдаленном послеоперационном периоде» («работающие», «собирающиеся работать», «не желающие работать»).

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

3. Впервые для исследования больных с приобретенными ревматическими пороками сердца в динамике этапов хирургического лечения и послеоперационного этапа разработана и использована оригинальная модификация методики САН (Доскин В.А. с соавт., 1973), применяемой при изучении самооценки функционального состояния пациентов в процессе лечения и реабилитации.

4. Для целей комплексного медико-психолого-социального исследования предлагаются многомерные модели биопсихосоциальных соотношений у

10 кардиохирургических больных с приобретенными пороками сердца, рассматриваемые по осям «сома», «психика» и «социум», ориентированных по нарастанию проявлений от нормы (состояния здоровья) к патологии (состоянию болезни) с учетом данных по типу порока, этапу лечения, характеру социально-трудовой активности в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы проявляется в разработке методически обоснованного подхода и соответствующего ему диагностического инструментария, апробирования в многолетней практике работы медицинского психолога в кардиохирургической клинике выводов, следующих из настоящего экспериментального исследования.

Основные положения исследования, выносимые на защиту

1. Развитие специфических особенностей индивидуального самосознания и социального функционирования больных с приобретенными пороками сердца обусловлено наличием комплекса отрицательных факторов (биологических, социально-психологических и индивидуально-личностных), создающих для каждого больного своеобразное трехмерное пространство, в котором в качестве осей для размещения диагностических данных выступают меняющиеся во времени различные клинические и психологические феномены, патогенные влияния основного заболевания и оперативного лечения, в частности:

1.1. появление дезадаптивных паттернов социально-трудовой активности у больных с приобретенными пороками сердца, развивающиеся вследствие сложных причинно-следственных связей нарушенных когнитивных процессов и специфических изменений сферы самосознания (в частности, изменение самооценки и самоотношения);

1.2. дифференцируемые три формы ревматического порока, три этапа лечения и три варианта социально-трудовой активности (как своеобразные «срезовые» пункты на осях многомерной модели клинико-психологической диагностики).

2. Когнитивные нарушения, в основе которых лежат патоморфологические изменения мозгового субстрата вследствие системного ревматического процесса, длительного нарушения мозговой гемодинамики, а также гипоксии и других патогенных факторов искусственного кровообращения, являются особыми условиями для развития специфических изменений рефлексивной сферы, отрицательно влияющих на социально-трудовую активность прооперированных пациентов с приобретенными пороками сердца.

3. Вызванные патобиологическими факторами когнитивные нарушения, индивидуальные психологические особенности личности и системы ее самоотношения и самооценки, особенности болезни и ее лечения формируют качественно-своеобразную специфику социально-трудовой активности различных групп больных с ревматическими пороками, обследованных на разных этапах лечения.

Апробация работы происходила во время практической работы соискателя в Челябинской областной клинической больнице №1, с участием врачей кардиохирургов, сотрудников кафедр госпитальной хирургии, нервных болезней Челябинской государственной медицинской академии, обсуждена на совместном заседании кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. По материалам диссертации опубликовано 12 статей и тезисов, оформлено и внедрено 1 рационализаторское предложение.

База исследования

Исследование проводилось на базе Челябинской областной клинической больницы №1, в отделении кардиохирургии (г. Челябинск).

Этапы исследования

Исследование проводилось поэтапно в 1997 - 2002 гг.

Научно—поисковый этап включал изучение и анализ психологической и клинической литературы по проблемам исследования особенностей психологического статуса больных с приобретенными ревматическими * пороками сердца в динамике хирургического лечения.

Постановочный этап позволил сформулировать проблему исследования, осуществить выбор экспериментальных методик, адекватных цели и, соответственно, провести изучение литературы по экспериментальному применению методов исследования познавательной деятельности, семантического дифференциала, исследования самооценки и исследования личности.

Третий этап - обработка и обобщение экспериментальных данных.

На описательном этапе проводилась систематизация полученных теоретических и экспериментальных данных.

Структура и объём работы

Работа состоит из введения, 4 глав, выводов и заключения, списка использованной литературы, представленных на 190 страницах, и приложений на 8 страницах.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

2. Исследование когнитивной сферы у больных с различными типами приобретенных пороков сердца свидетельствует о наличии у них модально-неспецифических нарушений памяти и внимания. Эти нарушения отражают вовлеченность глубинных структур мозга в поэтапный процесс развития патобиологических изменений, вызванных сочетанным действием нескольких биологических факторов заболевания и его оперативным лечением (системным ревматическим процессом в его многообразных проявлениях, вторичными полиэтиологическими нарушениями общей и мозговой гемодинамики, патогенными многофакторными воздействиями при операции с искусственным кровообращением). Нарушения динамики познавательных процессов в виде повышенной истощаемости, колебания умственной работоспособности, снижении общей психической активности, ухудшения процессов внимания и памяти, выявленные на всех этапах исследования у пациентов всех групп, свидетельствуют о дезинтеграции деятельности корково-подкорковых структур, возникающей вследствие общемозговых патоморфологических изменений по типу дисциркуляторных энцефалопатий, а также о комплексном характере нарушений когнитивных процессов и нарастании интеллектуально-мнестического дефицита на всем протяжении болезни.

3. У больных с различными типами приобретенных пороков отмечаются различия в характеристиках мотивации участия в психологическом обследовании: у обследованных на дооперационном этапе больных с митральными пороками она существенно снижена, у больных с комбинированной клапанной патологией она неадекватно завышена и остается адекватной у пациентов с аортальными пороками. Общее снижение уровня мотивационного обеспечения отношения к исследованию в раннем послеоперационно периоде свидетельствует о существенном изменении иерархии отношений болеющей личности и доминировании факторов, определяющих необходимость совладания, прежде всего, с последствиями травматичной операции. Восстановление достаточно высокой мотивации к работе с психологическим инструментарием, наблюдаемое в отдаленный послеоперационный период, указывает на достаточно успешное преодоление последствий соматического заболевания, и оперативного лечения, в частности, а также на формирование комплайенсного типа поведения.

4. Установленные особенности динамики мотивации свидетельствуют в пользу непрямого (специфического) отражения биологических факторов в самосознании пациентов, а именно влияния особенностей формирования и течения порока на факт принятия «роли больного», на осознания тяжести и прогноза оперативного лечения и качества жизни в послеоперационном периоде. Эти психологические образования могут расцениваться как варианты совладания с болезнью и рассматриваться как одна из психологических составляющих в многоуровневой структуре внутренней картины болезни.

6. Психологические характеристики больных, представленные в виде психосемантических пространств личностных черт, свидетельствуют о наличии смешанных оценочных паттернов пассивно-депрессивного и рационально-интеллектуального типа в системе самовосприятия (самооценки выраженности личностных черт) пациентов с приобретенными пороками сердца. Дня больных с различными типами пороков сердца на разных этапах лечения характерны специфические изменения самовосприятия и паттернов самоощущения (самооценки функционирования). Эти изменения логично объясняются изменениями в системе частных самооценок и динамикой самооценки функциональных состояний.

7. Самооценка и самоотношение, как существенные компоненты самосознания личности в ситуации болезни и хирургического лечения, определяют особенности отношения больных с ревматическими пороками сердца к болезни, к труду и социальной ситуации в целом. Проведенное исследование доказательно свидетельствует о связи формирования трудовых установок и типа последующей социально-трудовой активности с особенностями самооценки функционального состояния пациентов, обследованных на разных этапах лечения. Позитивные трудовые установки (эргичность) формируются у пациентов с неустойчивой самооценкой пассивно-депрессивного характера уже на дооперационном этапе. В катамнезе это приводит к осознанию необходимости регуляции самовосприятия и снятия чувства недовольства собой посредством активной трудовой деятельности. Негативные и декларативные трудовые установки проявляются у пациентов на фоне рационально-интеллектуального варианта самооценивания и в послеоперационном периоде не сопровождаются социально-трудовой активностью, соответствующей их восстановленному соматическому состоянию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема исследования особенностей изменения психической сферы у больных с приобретенными пороками сердца, перенесших операцию клапанного протезирования, является сложной и не до конца изученной. Возникающие в условиях тяжелого заболевания личностные изменения, затрагивают самосознание и приводят к низкой социально-трудовой активности больных. Причины таких изменений лежат в многомерном органном (телесном), индивидуально-психологическом и социально-психологическом координатном пространстве, в котором функционирует болеющая личность. Проведенный анализ литературы показал важность учета воздействия на психическую сферу всего комплекса личностно-средовых факторов и привел к выводу о необходимости более подробного изучения системы отношений у больных с этой нозологией, в частности, исследования самоотношения и самооценки. Кроме того, результаты анализа проблемы личности обусловили необходимость исследования состояния познавательных процессов, определяющих когнитивные условия функционирования пациентов и, вторично, особенности субъективного осмысления заболевания, являющегося важной составляющей внутренней картины болезни.

При проведении исследования особое внимание уделялось динамике изменений изучаемых показателей. С этой целью были выделены наиболее важные, на наш взгляд, периоды (моменты) в течении заболевания, определяющие наибольшие изменения как в системе самоотношений, так и познавательной деятельности. Это период подготовки к операции, характеризующийся высокой эмоциональной напряженностью в связи с ожиданием тяжелого и опасного хирургического лечения; ранний послеоперационный период, характеризующийся сложными амбитендентными соматическими переживаниями (с одной стороны, улучшение физического статуса вследствие коррекции гемодинамических нарушений, и, с другой стороны, переживание послеоперационной травмы); и отдаленный послеоперационный период, требующий от пациентов определенной социальной активности.

Особенности клинических проявлений заболевания при изучаемых типах пороков (аортальном, митральном и комбинированном митрально-аортальном), отличающиеся временем развития, частотой и тяжестью осложнений и различными способами репрезентаций болезни в самосознании больного, привели к необходимости изучения нозологической специфичности нарушений познавательной деятельности, а также самооценки и самоотношения в исследуемых группах больных.

Имеющиеся данные о связи типа отношения к болезни и социально-трудовой активности больных с приобретенными пороками после клапанной коррекции инициировали поиск причинно-следственной зависимости особенностей самооценки и самоотношения с характером трудовых установок. Такое многомерное исследование потребовало определенного методического обеспечения, позволяющего изучить различные уровни самосознания больных, отражающие его соматическую, индивидуально-психологическую и социально-психологическую составляющую, а также изучить особенности познавательной деятельности. Этим объясняется использование большого набора стандартных и модифицированных методик, направленных на исследование процессов памяти, внимания, мышления и различных уровней самооценки и самоотношения (частных самооценок, самооценки функционального состояния, самооценки личностных черт, системы значимых отношений).

Полученные результаты показали обоснованность такого подхода к изучению психической сферы больных, прооперированных по поводу приобретенных пороков сердца. Данные, полученные в ходе исследования, подтвердили предположение о специфическом влиянии нозологических форм заболевания и хирургического лечения на познавательную деятельность и на самооценку и систему самоотношений больных.

Выявлена взаимосвязь самооценки функционального состояния и самооценочных личностных черт с характером социально-трудовой активности больных в отдалённые послеоперационные сроки.

Изложенные выше закономерности представляются значимыми с точки зрения их практической ценности. Они позволяют организовать психодиагностические исследования адекватно задачам предоперационного и послеоперационного лечения и разработать реабилитационные программы с учетом особенностей пациентов с различными пороками сердца, перенесших тяжелое хирургическое лечение. Такие мероприятия позволяют обеспечить более высокую эффективность оказания комплексной медико-психологической помощи этой категории больных.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Ермакова, Лилия Алексеевна, Санкт-Петербург

1. Абабков В.А. Психотерапевтическая энциклопедия / Абабков В.А., Александров А. А., Ананьев В. А. и др. // Под ред. Б.Д. Карвасарскош СПб: Питер, 2000. - 1019 с.

2. Абульханова-Славская К.А. Стратегия жизни / Абульханова-Славская К.А. // М.: Мысль.-1991.-С. 299.

3. Агте Б.С. Сосудистая мозговая недостаточность у больных вялотекущим церебральным ревматизмом / Агте Б.С. // Актуальные вопросы неврологии и психологии. -Донецк.-1966.-С. 8-11.

4. Акимов Г.А. Клинические признаки повреждения и восстановления мозга при циркуляторной гипоксии / Акимов Г.А. // Механизмы повреждения и восстановления целостности мозга: Тез. Докл. 4-го выездного заседания научн. Совета. Иркутск. - 1987. -С.7-8.

5. Амосов Н.М. Хирургия пороков сердца (Лекции для терапевтов и педиатров). / Амосов Н.М., Бендет Я.А. II Киев: Здоровья. 1969. - С.3;29-30; 131.

6. Амосов Н.М. Терапевтические аспекты кардиохирургии. / Амосов Н.М., Бендет Я.А. //-Киев: Здоровья, 1983. -С.272-273; 275-276; с. 293.

7. Амосов Н.М. Книга о счастье и несчастьях: (Дневник с воспоминаниями и отступлениями). / Амосов Н.М. // М.: Молодая гвардия. 1986 - С. 285.

8. Амосов Н.М. Психовегетативные нарушения у больных с нейроциркуляторной дистонией и синдромом пролабирования митрального клапана / Амосов Н.М., Голик Л.А. и др. // Врачебное дело. Научно-практический журнал - Киев: «Здоровья» - 1997. - С. 111113.

9. Ананьев Б.Г.Психология и проблемы человекознания. Избранные психологические труды. / Ананьев Б.Г. // под ред. А.А.Бодалева. М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996. - 384 с.

10. Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекознания. / Ананьев Б.Г. // СПб.: Питер.-2001.-С. 384,122,192.

11. Ананьев Б.Г. Психология чувственного познания. / Ананьев Б.Г. // М.: Наука. 2001. -С. 277.

12. Андрущенко Т.Ю. Психологические условия формирования самооценки в младшем школьном возрасте: Автореф. / Андрущенко Т.Ю. // Дис. .канд. Психол. Наук. 1979. - С. 21.

13. Аронов ДМ. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно -сосудистыми заболеваниями на современном этапе / Аронов Д.М. // Кардиология 1998. -т.38,№8.-С. 69-80.

14. Артемьева Е.Ю. Основы психологии субъективной семантики. / Артемьева Е.Ю. // Посмертное издание под редакцией ИБ.Ханиной. М.: Наука; Смысл, 1999. -350 с.

15. Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности. / Под ред. И.А.Полишука, А.Е.Видренко. Киев: Здоровья, 1980.-123с.

16. Бадапян JI.О. Реоэнцефалография у больных с приобретенными пороками сердца / Бадалян Л.О., Мапышев Ю.И. // Кардиология 1971.- №2. - С. 131 -133.

17. Бадалян Л.О. Неврологические синдромы при болезнях сердца / Бадалян Л.О. // М.: Медицина-1975.-С.336,109.

18. Байзаков У.Б. Хирургическое лечение пороков митрального клапана у детей и подростков в условиях искусственного кровообращения: Автореферат дисс. Докт. мед. Наук. / Байзаков У.Б. // М. 1987. - С.22.

19. Бамдас Б.С. Астенические состояния / Бамдас Б.С. // М.Медгиз. 1961. - с.203.

20. Банщиков В.М. Медицинская психология. / Банщиков В.М., Гуськов B.C., Мягков И. Ф. // М. -1967. С.239.

21. Батурин H.A. Влияние неуспеха и неудачи на функциональное состояние человека / Батурин H.A.//Вопросы психологии.- 1984.-№5.-С. 131-137.

22. Батурин H.A. Оценочная функция психики. / Батурин H.A. // М.: Изд-во института психологии РАН. 1997. - С. 306.

23. Белобрыкина O.A. Влияние социального окружения на развитие самооценки старших школьников. / Белобрыкина O.A. // Вопросы психологии. 2001. -№4 -с. 31-38.

24. Бендет Я.А. Психологические аспекты реабилитации больных после хирургического лечения пороков сердца / Бендет Я.А., Морозов С.М., Скумин В.А. // Кардиология. 1980. -№6.-С. 45-51.

25. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология мозга. / Бердичевский М.Я. // М.: Медицина 1989. - С. 223.

26. Беребин М.А. Факторы риска нарушений психической адаптации и ее распространенность у педагогов общеобразовательных школ. / Беребин М.А. // Дисс. канд. Мед. Наук. СПб., НРШ психиатрии им. В.М.Бехтерева- 1996. С. 186.

27. Березин Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности. / Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д. // М.: Фолиум 1994. - С. 175.

28. Берне Р. Развитие Я концепции и воспитание. / Р.Бернс. // М.: Прогресс. - 1986. -С. 420.

29. Бодалев A.A. Личность и общение: Избранные труды. / Бодалев A.A. // М.: Педагогика- 1983. С. 272.

30. Бокерия Л.А. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году / Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева. РАМН.- 1999 С. 57.

31. Бокерия Л.А. К 110 летию со дня рождения А.Н.Бакулева Операция на сердце: историческое будущее / Бокерия Л.А. // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. -Москва - Изд-во "Медицина". - 2000. - № 6. - С. 4-8.

32. Бокерия J1.А. Научному центру сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева -45 лет / Бокерия Л.А. // Медицинская помощь. - Москва. - Изд-во "Медицина". - 2001. -№5.-С. 4-9.

33. Бороздина Л.Ф. Увеличение индекса тревожности при расхождении уровней самооценки и притязаний / Бороздина Л.Ф., Залученова Е.А. // Вопросы психологии. 1993. -№ 1.-С. 104—113.

34. Бурлачук Л.Ф. Индивидуально-психологические особенности больных сердечнососудистыми заболеваниями в процессе их социальной адаптации / Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. // Психологический журнал 1992. - № 3 - С. 112-120.

35. Бурлачук Л.Ф. К теории психологической ситуации / Бурлачук Л.Ф., Михайлова Н.Б. // Психологический журнал 2002. - том 23, № 1. -С. 5-17.

36. Вассерман Л.И. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации. / Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. // Л.: Ленинградск. Н.-и. психоневрологич. Ин-т им. В.М. Бехтерева. 1987. - С. 25.

37. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях. / Вассерман Л.И. // Л.: Ленингр. н.-и. психоневр. ин-т,-1990,-С. 171.

38. Вассерман Л.И. О системном подходе к оценке психической адаптации. / Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков А.Г. // Обозр. Психиатр. И мед. Психол. Им. В.М.Бехтерева -1994.-№3.-С. 16-25.

39. Вассерман Л.И. Нейропсихологические исследования больных эпилепсией: обзор результатов многомерной диагностики нарушений высших психических функций / Вассерман Л.И. // Нейропсихология сегодня. М. -1995 - С.113-122.

40. Вассерман Л.И. Методы нейропсихологической диагностики. / Вассерман Л.И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. // С.-Пб.: изд-во «Стройлеспечать». —1997. С. 308.

41. Веккер Л.М. Психические процессы: В 3-х т. / Веккер Л.М. // Л.: Изд-во ЛГУ. 19741981. - т.З. Субъект. Переживание. Действие. Сознание (1981) - С. 334.

42. Визгина A.B. Проявление личностных особенностей в самоописаниях мужчин и женщин. / Визгина A.B., Пантилеев С.Р. // Вопросы психологии №3. - 2001. - С. 91 -100.

43. Волков В.Т. Внутренняя картина болезни у лиц, Перенесших протезирование сердечных клапанов / Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В., Тетенев Ф.Ф. // Личность пациента и болезнь. Томск: Сиб. Мед. Инсг - т. -1995. - С . 174.

44. Воробьев В.М. О профилактике и терапии нарушений психической адаптации. / Воробьев В.М., Коновалова Н.Л. // Обозр. Психиатр. И мед. Психол. Им. 1993. - № 1. -С. 78-80.

45. Галкина Т.В. Особенности оценки и самооценки в ситуации прогнозирования достигаемых результатов/Галкина Т.В.//Вопросы психологии.-1985.-№6.-С. 131-138.

46. Гиляровский В.А. Взаимоотношение соматического и психического в клинике соматогений / Гиляровский В.А. // Проблемы кортико-висцеральной патологии. М. - 1949 -С. 201-206.

47. Головаха Е.И. Психологическое время личности. / Головаха Е.И., Кроник А.А. // Киев: Наук. Думка. -1984. С. 207.

48. Головокружение // под ред. М.Р. Дикса, Дж.Д. Худа; Перев. с англ. -М.: Медицина, 1987.-478 с.

49. Голодец Р.Г. Нервно-психические нарушения в клинике сердечно-сосудистых заболеваний. / Голодец Р.Г., Лукомский М.И. // Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тез. Докл. Всесоюзного симпозиума. Суздаль. - 1988. - С. 26-27.

50. Гольдблат Е.С. О состоянии сосудистого тонуса при активном ревматизме / Гольдблат Е.С. // Сб. научных работ факультет. Терапевт. Клиники Саратовского мед. Инта. Саратов. - 1962. - С. 105-108.

51. Гольдштейн Дж. // Кардиология в таблицах и схемах // Гольдштейн Дж. в сб. под редакцией М.Фрида и СГрайнс. Пер. с англ. М.: Практика 1996. -С. 340-419.

52. Горбачева В.А. К вопросу формирования оценки и самооценки у детей / Горбачева В.А. // Известия АПН РСФСР. 1948. - Вып. 18. - С. 3-26.

53. Губачев Ю.М. Личностная обусловленность эмоциогенных реакций аппарата кровообращения. / Губачев Ю.М. // Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тез. Докл. Всесоюзного симпозиума. Суздаль. - 1988. - С. 30.

54. Губский Л.В. Клинико-электроэнцефалографические сопоставления при гепатопортальной энцефалопатии: Автореф. Канд. Дис. / Губский Л.В. // М. 1978. - С. 21.

55. Гульянов Н.А. О связи самопринятия и осознания Я-образа в ситуации неуспеха. / Гульянов Н.А. // Вестник Московского университета, сер. 14 2001. - №3. - С. 68-75.

56. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине: Этиология. / Давыдовский И.В. // М.: Медгиз. 1962. - С. 116.

57. Дебейки М. Новая жизнь сердца: пер. с англ. / Дебейки М., Готго А младший // Под ред. чл. - корр. РАМН проф. P.C. Акчурина- М.: ГЭОТАР Медицина. -1998. - С. 343.

58. Дзяк Г.В. Психологические особенности личности и трудовая установка больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца / Дзяк Г.В., Суходольский A.M. // Ревматология. 1990. - № 1. - С. 24-28.

59. Дзяк Г.В. Отношение к болезни и трудовая реабилитация больных ревматизмом, оперированных по поводу пороков сердца / Дзяк Г.В., Суходольский А.М. // Врачебное дело Киев. - Изд-во "Здоровья". - 1990. - № 1. - С. 81 -83.

60. Дзяк Г.В. Роль психологических особенностей личности в прогнозе трудоспособности больных ревматизмом после операций на сердце / Дзяк Г.В., Суходольский А.М. // Психологический журнал. 1992. - том 13,- №5. - С. 100-103.

61. Дзяк Г.В. Прогноз трудоспособности больных с ревматическими пороками после операции на сердце / Дзяк Г.В., Суходольский А.М. // Врачебное дело. Киев. - Изд-во "Здоровья". -1993. - № 4. - С. 56-59.

62. Доскин В. А. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния / Доскин В. А., Лаврентьева Н. А., Мирошников М. П., Шарай В. Б. // Вопросы психологии. -1973.-№6-С. 140-145.

63. Жукаускене И.Ю. Реабилитация больных после многоклапанной коррекции ревматических пороков сердца: Автореф. дисс.канд. Мед. Наук. / Жукаускене И.Ю. // Вильнюс.-1981.-С. 18.

64. Забродин Ю.М. О некоторых направлениях развития отечественной психофизики / Забродин Ю.М. // Психологический журнал. -1982. -№ 2. Т. 3. - С. 55-69.

65. Зайцев В.П. Значение психологических особенностей больных ишемической болезнью сердца при направлении на операцию аортокоронарного шунтирования. / Зайцев В .П., Айвазян Т. А., Погосова Г.В., Акчурин P.C. и др. // Кардиология. 1997. - №8. - С. 29.

66. Зайцев В.П. Психологические предикторы эффективности реабилитации больных после операции аоргокоронарного шунтирования. / Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., Акчурин Р.С., Грачева Н.И. // Кардиология. 1998. - №4 - С. 30.

67. Запускалов С. В. новые подходы к динамической оценке психическою здоровья: * Обозрение психиатрии и медицинской психологии. / Запускалов С. В., Положий Б. С. //

68. СПб.: Психоневрологический НИИ им. В.М.Бехтерева. 1991. - №2. - С. 8 -12.

69. Захарова А. В. Структурно-динамическая модель самооценки / Захарова А. В. // Вопросы психологии. № 1.-1989. - С. 5 -14.

70. Зейгарник Б.В. Патопсихология / Зейгарник Б.В. // М.: Изд-во МГУ. -1986. С. 286.

71. Зеленин В.Ф. Больной с пороком сердца / Зеленин В.Ф. // М.: Медгиз. 1952. -С. 244.

72. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней. / Зенков Л.Р., Ронкин М.А.// М.: Медицина. 1991. - С. 636.

73. Иберла К. Факторный анализ. / Иберла К. // М.: Статистика 1980,- С. 398.

74. Ильина О.Э. Социально-психологическая дезадаптация личности пациентов, V страдающих мочекаменной болезнью: Автореф. Дис . Канд. Психол. Наук /Ильина О.Э.1. Ярославль. 2000. - С. 23.

75. Иовлев Б.В. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. / Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. // СПб: «Сенсор»,- 1999. С. 76.

76. Исурина Г.Л. Групповые методы психотерапии и психокоррекции // в кн.: Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. - 312с., с.231-254.

77. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. / Кабанов М.М. // Л. Медицина. -1978.-232с.

78. Кабанов М.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. / Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М.// Л. 1983. - С. 311.

79. Калинин С.И. Компьютерная обработка данных для психологов / Калинин С.И. // Под науч. Ред. А.Л.Тулупьева. СПб.: «Речь», 2002. -134 с.

80. Карвасарский Б.Д. Неврозы (руководство для врачей) / Карвасарский Б.Д. // М. -Медицина 1980. - С. 448.

81. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. / Карвасарский Б.Д. // М.: Медицина, 1985. 304с.

82. Каримов И. Состояние мозговой и периферической гемодинамики при ревматизме. / Каримов И. // Ташкент. 1987. - С. 80.

83. Кассирский Г.И. Реабилитация больных после операций на сердце и сосудах / Кассирскии Г.И. // Терапевтический архив. 1978. - № 4. - С. 66-71.

84. Керимов Н.Д.О. Физическая работоспособность и трудовая реабилитация больных после протезирования митрального и аортального клапана: Автореферат дис.канд. Мед. Наук. / Керимов Н.Д.О. // М. 1975. - С. 21.

85. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. / Киященко Н.К. // М.: изд-во МГУ. 1973. - С. 103.

86. Киященко Н.К. Мозг и память / Киященко Н.К., Московичуте Л.И., Симерницкая Э.Г. и др. // М.: МГУ -1975. С. 80.

87. Клиническая психология / под. ред. У. Бауманн, М. Пере. СПб.: изд-во «Питер», 2001.-648 с.

88. Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца. / Ковалев В.В. // М.: Медицина. 1974.-е. 192, с.4-32.

89. Ковалев В.В. Психосоматические взаимоотношения у больных сердечнососудистыми заболеваниями / Ковалев В.В. // Психиатрические и психологические аспекты сердечно сосудистой патологии: Тез. Докл. Международного симпозиума. Москва. -1985.-С. 51-52.

90. Ковалев В.В. Взаимоотношения личности и болезни при сердечно-сосудистой патологии / Ковалев В.В. // Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тез. Докл. Всесоюзного симпозиума. Суздаль. - 1988. - С. 43-44.

91. Кон И.С. Открытие «Я». / Кон И.С. // М.: Политиздат. 1978. - С. 367.

92. Коржова Е.Ю. Человек болеющий: личность и социальная адаптация. / Коржова Е.Ю. // С-Петербург. -1994. С. 188.

93. Коржова Е.Ю. Психологические портреты больных с приобретенными пороками сердца: Внутренняя картина жизненного пути: Методическое пособие / Коржова Е.Ю. // Акад. Акмеол. Наук. С-Петербург. - 1995. -105 с.

94. Коржова Е.Ю. Психологическое познание судьбы человека / Коржова Е.Ю. // Спб.: изд-во РГПУ им. А.И.Герцена. изд-во «Союз». - 2002. - С. 334.

95. Коршунов Н.И. Ревматоидный артрит: отношение пациентов к болезни / Коршунов Н.И., Аксельрод Р.Г., Капустина Л.В. // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л-д. - 1990.—С.89-94.

96. Косыгина А.М. К вопросу о состоянии микроциркуляции у больных ревматизмом / Косыгина А.М. // Клиническая медицина -1975. № 7. - С. 90-93.

97. Краткий психологический словарь // под ред. А.В.Петрова, М.Г.Ярошевского. -Ростов-наДону: «Феникс», 1999. С. 318-319.

98. Кремлева О.В. Динамика психических нарушений после протезирования клапанов сердца: Автореф. Дисс.канд. мед. Наук. / Кремлева О.В. // Новосибирск. -1989. — С. 20.

99. Лакосина Н.Д. Медицинская психология. / Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. // 2-е изд. -М.: Медицина. 1984. - С. 272.

100. Лауринайтис Э.Ф. Ютинико-психологическая характеристика кардиохирургических больных в пред- и послеоперационном периодах: Автореф. Дис. канд. мед. наук. / Лауринайтис Э.Ф. //Л. -1986. С. 25.

101. Лебедева О.И. Взаимоотношения между центральной и мозговой гемодинамикой при сердечной недостаточности и изменение их под влиянием лекарственной терапии: Автореф. Дис. канд. мед. Наук. / Лебедева О.И. // Свердловск. 1987. - С. 19.

102. Леонова А.Б. Психодиагностика функциональных состояний человека. / Леонова А.Б. // М.: Изд-во Моск. Ун-та. 1984. - С. 198.

103. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. / Леонтьев А.Н. // М.: Политиздат. -1975.-С. 304.

104. Лил кипа А.И. Самооценка школьника и его память. / Липкина А.И. Вопросы психологии. //1981. №3. - С. 79-89.

105. Липкина А.И. К вопросу о методах выявления самооценки как личностного параметра умственной деятельности / Липкина А.И. // Проблемы диагностики умственного развития учащихся. М.: Просвещение. - 1975. - С. 31 - 155.

106. Личко А.Е. Медико-психологическое обследование соматических больных. / Личко А.Е., Иванов Н.Я. // Ж. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1980. - №8. -С. 1195-1198. '

107. Ломов Б.Ф. О системном подходе в психологии / Ломов Б.Ф. // Вопросы психологии -№2-1975.-С. 31-45.

108. Ломов Б.Ф. Проблема биологического и социального в психологии / Ломов Б.Ф. // Биологическое и социальное в развитии человека. М. - 1977. - С. 34-65.

109. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания / Лурия P.A. // Хрестоматия по патопсихологии М.: МГУ. - 1981. - С. 49-59.

110. Магун B.C. К вопросу о справедливости распределения оценок и самооценок у студентов / Магун B.C. // Актуальные проблемы теории и практики нравственного воспитания студентов. Л. -1978. - С. 107 -110.

111. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца / Маколкин В.И. // 2 изд., пер. и доп. -М.: Медицина. 1986. — 256 с. (Библиотека практического врача. Сердечно - сосудистые заболевания.).-С. 189-190; 197-200.

112. Мартынов А.И. Пролапс митрального клапана Нарушение ритма и психологический статус./ Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова ОД. и др. // Кардиология. Т.38, №2. -1998.-С. 74-79.

113. Марченко С.П. Качество жизни пациентов с искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки: в сб. Сердечно-сосудистые заболевания. / Марченко С.П., Шихвердиев

114. H.H. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. ноябрь-декабрь 2001. - т.2, №6. -С. 26.

115. Матвеева С.А. М. Я. Мудров выдающийся основоположник отечественной медицины (225 лет со дня рождения) / Матвеева С.А., Иванов М.А., Пшенина З.В. // Клиническая медицина. - 2002. - том 80, № 15. - С. 72-74.

116. Мельников В.М. Введение в экспериментальную психологию личности / Мельников

117. B.М., Ямпольский J1.T. // М.: Просвещение. -1985. 319 с.

118. Мерлин B.C. Очерки теории темперамента. / Мерлин B.C. // Пермь. -1973. С. 292.

119. Мороз О.М. Опыт исследования информативности самооценки в связи с некоторыми личностными особенностями / Мороз О.М. // Тезисы научных сообщений советских психологов к XXI Международному психологическому конгрессу. М. — 1976. — С. 185 — 195.

120. Муладжанова Т.Н. Особенности познавательной деятельности больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии / Муладжанова Т.Н., Николаева В.В. // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1981. - Вып. 12. - С. 1850-1854.

121. Муладжанова Т.Н. Психологический анализ изменений личности у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом: Автореф. Дис. .Канд. Психол. Наук. / Муладжанова Т.Н. // М. 1983. -С. 14.

122. Муравьева К.В. О ролевом компоненте Я-концепции / Муравьева К.В., Шильштейн К.С. // Вестник Московского университета. Сер. 14. - Психология. -2000. №1. - С. 29-35.

123. Мясгацев В.FL Психология отношений: избранные психологические труды. / Мясшцев В.Н. // Москва Воронеж. - 1995. - С. 356.

124. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. / Николаева В.В. // М.: Изд-во Моск. Ун-та. -1987. 167 с.

125. Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. / Соколова Е.Т. Николаева В.В., // M.: SvR Аргус. - 1995.1. C. 207-357.

126. Нуллер Ю.Л. Смена парадигмы в психиатрии / Нуллер Ю.Л. // Обозр. психиатр, и мед. психол. Им. 1992.-№ 1 -С. 8-13.

127. Общая психодиагностика / под ред. A.A. Бодалева, В.В. Сталина. М.: Изд-во Моск. ун-та,-1987.-303 с.

128. Оганесян Л.А. О психологическом профиле сердечного больного. / Оганесян Л.А. // Ереван, Изд-во Академии наук Армянской ССР. 1963. - С. 224, с.7-11 ; 31 -39; 161.

129. Ольшанский Д.В. Об особенностях когнитивной самооценки при локальных поражениях мозга / Ольшанский Д.В. // Вопросы психологии. 1981. - № 6. - С. 101 -106.

130. Осипов В.П. Основы искусственного кровообращения. / Осипов В.П. // М.: Медицина -1976. 377 с.

131. Пантелеев С.Р. Самоотношение как эмоционально-оценочная система: сб. Психология самоотношения / Пантелеев С.Р. // М.: Изд-во Моск. У нив. 1991. - С. 208-242.

132. Пеллегрини А. Результаты протезирования клапанов сердца / Пеллегрини А., Поронезе Б. и др. // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 58-63.

133. Петренко В. Ф. Экспериментальная психосемантика: исследование индивидуального сознания / Петренко В. Ф. // Вопросы психологии. № 5. - 1982. - С. 23 - 35.

134. Петренко В.Ф. Психосемантика сознания. / Петренко В. Ф. // М.: Изд-во Моск. У нив. -1988.-207 с.

135. Платонов К.К. Личностный подход в понимании психосоматических взаимодействий. / Платонов К.К. //В кн.: Роль психического фактора в происхождении, лечении и течении соматических болезней. М. — 1972. - С. 47-55.

136. Платонов К.К. Система психологии и теория отражения / Платонов К.К. // М.: Наука. -1982,-309 с.

137. Погосова Г.В. Эффективность психологической реабилитации больных, Перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. / Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. // Кардиология. 1999. - №7. - С. 34-38

138. Поляков В.П. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца. / Поляков В.П. // в сб. : Кардиологическая практика, том 2 Самара. - 1994. - С. 150-156.

139. Попов Н.И. Состояние мозгового кровообращения при кардиоцеребральном ревматизме по данным реоэнцефалограммы / Попов Н.И. // Электроника и химия в кардиологии: сб. статей Воронеж. - 1975. - Вып.8. - С. 113-116.

140. Реан A.A. К проблеме социальной адаптации личности / Реан A.A. // Вестник СПбГУ. -Сер. 6.-1995. Вып. 3.

141. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. / Роджерс К. // М.: Прогресс. -1994. 479 с.

142. Рохлин Л.Я. Сознание болезни и его значение в клинической практике / Рохлин Л.Я. // Клиническая медицина. 1957. - № 9 - С. 11 -20.

143. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии М., 1946. / Рубинштейн С.Л. // в сб.: Психология личности, тексты под ред. Ю.Б. Гиппенрейтер, A.A. Пузырея, М.: Изд-во Моск. Ун-та.-1982.-С. 127-131.

144. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике (практическое руководство) / Рубинштейн С.Я. // С-Пб. ЛЕНАТО - 1998. -166 с.

145. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика / Рудестам К. // М.: «Прогресс». 1993. - 367 с.

146. Рыбкин ИН. Пороки митрального клапана / Рыбкин И.Н. // М.: Медгиз. 1959. -160 с.

147. Сарджвеладзе Н.И. Личность и ее взаимоотношение с социальной средой. / Сарджвеладзе Н.И. // Тбилиси. 1989. - цитир по: Психология самосознания. Хрестоматия. - Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М». - 2000. - С. 174-207.

148. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства / СемичовСБ. // Л.: «Медицина». 1987. -184 с.

149. Сидоренко Г.И. Психофизиологические аспекты кардиохирургических исследований / Сидоренко Г.И., Борисова Г.С., Агеенкова Е.К. // Минск: «Беларусь». 1982. - 142 с.

150. Сидоренко Г.И. Модификация клинической классификации сердечной недостаточности с количественной оценкой функциональных нарушений / Сидоренко Г.И., Фролов A.B. // Клиническая медицина 2002, том 42. - № 2 - С. 13-18.

151. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии / Сидоренко Е.В. // СПб.: ООО «Речь». 2002 - 350 с.

152. Скворцов К.А. Очерки по психотерапии соматического больного. / Скворцов К.А. // М. Ин-т психиатрии Минздрава СССР. - 1958. - 88 с.

153. Скворцова Е.К. Нервно-психические нарушения при ревматизме. / Скворцова Е.К. // М.: Медгиз. 1958. - 130 с.

154. Скумин В.А. Психотерапия и психопрофилактика в системе реабилитации больных спротезами клапанов сердца: Автореф. Дис.Канд. Мед. Наук. / Скумин В.А. // Харьков. 1980.-16 с.

155. Скумин В.А. Непсихотические нарушения психики у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции (обзор) / Скумин В.А. // Журнал невропатологии и психиатрии. -1982. Вып. 11. - С. 1730-1735.

156. Снежневский A.B. Общая психопатология: Курс лекций. / Снежневский A.B. // Валдай: Б.и. -1970. -190 с.

157. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. / Соколова Е.Т. // М.: Изд-во Моск. Ун-та -1989. 214 с.

158. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. / Соколова Е.Т. Николаева В.В., // М.: SvR Аргус. — 1995. -359 с.

159. Социальная психиатрия: фундаментальные и прикладные исследования / Под общ. Ред. М.М.Кабанова-Л.: Ленингр. н.-и. психоневр. ин-т., 1990. С. 88.-144 с.

160. Спиваковская A.C. Профилактика детских неврозов. / Спиваковская A.C. // М.: изд-во МГУ.-1988.-198 с.

161. Спиркин А.Г. Сознание и самосознание. / Спиркин А.Г. // М.: Политиздат. 1972. -303 с.

162. Сталин В.В. Самосознание личности. / Столин В.В. // М. 1983. - 284 с.

163. Сумароков A.B. Клиническая кардиология. / Сумароков A.B., Моисеев В.С, // М.: Универсум Паблишинг. -1995. 239 с.

164. Суходольский Г.В. Отношение к болезни и его влияние на трудовую направленность больных ревматизмом, оперированных по поводу пороков сердца / Суходольский Г.В. // Днепропетровский мед. Ин-т. Днепропетровск. - 1988. - С. 12.

165. Tauinы ков В.А. Клинико-психологическое исследование «внутренней картины болезни» при неврозах в процессе их психотерапии / Ташпыков В.А. // Журнал невропатологии и психиатрии. 1981. - № 11. - С. 1704-1708.

166. Ташпыков В.А. Психология лечебного процесса. / Ташлыков В.А. // Л.: «Медицина». -1984.-192 с.

167. Ташлыков В.А. Роль личностных факторов в формировании невротических сердечно-сосудистых расстройств. Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума / Ташлыков В.А. // Суздаль. 1988. - С. 84.

168. Ташлыков В.А. Стили невротического поведения (на основе типологии внутренней картины болезни) сб. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. / Ташлыков В.А. // Ленинград. - 1990. - С. 44-49.

169. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами: пособие для врачей. / Ташлыков В.А. // СПб. 1992. — С. 24.

170. Тен В.И. Стили личностно-средового взаимодействия и скрытая коронарная недостаточность Психопатология, психология эмоций и патология сердца: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума / Тен В.И., Фетисова Н.П. и др. // Суздаль. - 1988. -С. 84-85.

171. Тхостов А.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях: Автореф. Дис. Канд. Наук. / Тхостов А.Ш. // М. 1980. -С. 19.

172. Тхостов А. Ш. Влияние кризисной жизненной ситуации на структуру самооценки / Тхостов А. Ш., Степанович Д. А. // Вопросы психологии. № 2. - 1987. - С. 128 — 133.

173. Тхостов А.Ш. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. / Тхостов А.Ш., Арина Г.А. // в сб. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Ленинград. -1990. - С. 32-38.

174. Федорова Т.Л. Методика семантического дифференциала и возможности ее применения в клинике. / Федорова Т. Л. //В кн.: Психологические методы исследования личности в клинике. Л. - 1978. - С. 80-92.

175. Филатов А.Т. Психопрофилактика и психотерапия в кардиохирургии. / Филатов А.Т., Скумин В.А. // Киев: «Здоровья». -1985. 72 с.

176. Фомин B.B. Варианты клинического течения пролапса митрального клапана / Фомин В.В. // Клиническая медицина. Москва: Изд - во "Медицина". - 2000. - № 2. - С. 57-61.

177. Хомская Е.Д. Нейропсихология. / Хомская Е.Д. // М.: Изд-во МГУ. 1997. - С. 288., 246 с.

178. Ходжаев А.И. Состояние мнесгической функции у больных ишемической болезнью сердца / Ходжаев А.И, Алиева Г.Е. // Журн. Невропатологии и психиатрии. 1986. - Вып. 3. -С. 369-371.

179. Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. / Целибеев Б.А. // М.: Медицина. 1972. - 280 с.

180. Цивилько М. А. Динамика психических нарушений у больных хронической почечной недостаточностью при оперативном лечении с помощью гемодиализа и пересадки почки: Автореф. Дисс. .Докт. мед. наук. / Цивилько М.А. // M. 1977. - 33 с.

181. Цукерман Г.И. Реконструктивные операции на митральном клапане / Цукерман Г.И., Скопин И.И., Макушин A.A. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия — М.: Медицина. 1997. - №5 - С. 42.

182. Чайнова Л. Д. Исследование смысловых образований в структуре функционального состояния / Чайнова Л.Д., Батов В.И., Ермолаева М.В. // Психологический журнал. — № 6 — 1982.-С. 66-72.

183. Червинская K.P. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний. / Червинская K.P., Щелкова О.Ю // М.: Академия. СПб.: Ювента - 2002. - С. 624.

184. Чеснокова И.И. Проблема самосознания в психологии. / Чеснокова И.И. // М.: Наука -1977.-144 с.

185. Шамуров Ю.С. Внутренняя картина болезни у лиц, Перенесших операцию протезирования сердечных клапанов в условиях искусственного кровообращения / Шамуров Ю.С., Ермакова J1.A. // Клиническая медицина. 1992. - № 1. - С. 34-37.

186. Шамуров Ю.С. Состояние нервной системы у ревмокардиохирургических больных до и после реконструктивных операций / Шамуров Ю.С. // Тез. Докл. I съезда ревматологов России. Оренбург. -1993. - С. 60-61.

187. Шамуров Ю.С. Состояние нервной системы у больных с приобретенными пороками сердца до и после реконструктивных клапанных операции в условиях искусственного кровообращения: Авгореф. Дисс. .Докт. мед. наук. / Шамуров Ю.С. // С-Петербург. 1993. -32 с.

188. Шевченко Ю.А. Клинико-психологические аспекты кардиохирургии. / Шевченко Ю.А., Шихвердиев H.H., Оточкин A.B., Сон О.Г. // Кардиология. №3-4. - 1994. - С. 39.

189. Шмелёв А. Г. Традиционная психометрика и экспериментальная психосемантика: объектная и субъектная парадигмы анализа данных / Шмелёв А. Г. // Вопросы психологии. -№5,-1982.-С. 36-46.

190. Шмелев А.Г. Психодиагностика личностных черт. / Шмелев А.Г. // СПб.: Речь. 2002. 480 с.

191. Шпак Л.В. Особенности гемодинамики, психоэмоционального состояния и реакции личности на болезнь при хронических брадиаритмиях до и после кардиостимуляции. / Шпак Л.В., Нефедов В.И. // Кардиология. 1999. - № 1. - С. 59.

192. Штрахова A.B. Внутренняя картина болезни и механизмы психологической защиты у больных рецидивирующими формами язвенной болезни Авгореф. Дис.канд. Психол. Наук. / Штрахова A.B. //1997. 20 с.

193. Шхвацабая И.К. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. / Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П // М.: Медицина. 1978. - 320 с.

194. Щербина М.В. Эффективность психической реабилитации больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца: Авгореф. Дисс. .канд. мед. Наук. / Щербина М.В. // М. -1979. 24 с.

195. Экспериментальная психология./Под ред.П. Фресса, Ж.Пиаже.- Вып.5. М.: Прогресс, 1975.-284 с.

196. Эткинд А. М. Опыт теоретической интерпретации семантического дифференциала / Эткинд А. М. // Вопросы психологии. 1978. - № 1. - С. 16 - 27.

197. Якубик А. Изменение образа болезни у больных, оперированных на открытом сердце. Системный подход. / Якубик А. // Психиатрические и психологические аспекты сердечно сосудистой патологии: Тез. Докл. Международного симпозиума. Москва. - 1985 -С. 114.

198. Aberg Т. The use of psychometric testing as a quality criterion in open-hesrt surgery / Aberg Т., Kihlgren M. // First Int. Symp. Hamburg. - 1978. - P. 107-111.

199. Aberg T. Cerebral damage during open-heart surgery. Clinical, psychometric. Biochemical and CT data / Aberg Т., Ronquist G., Tyden H. Et al. // Scand. J. thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. Vol. 21, №2.-P. 159-163.

200. Aquilar M.J. Neuropalhologic complications of cardiac surgery / Aquilar M.J., Gerbode F., Hill J.D., Francisko S. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. - Vol. 61, № 5. - P. 676-685.

201. Allen B.P., Potkay C.R-The relationship between AGT (adjective generating technique), self-description and significant life events: a longitudinal study. Journal of personality. - 1977. - v. 45. -P. 207-220.

202. Bass R.M. Cerebral damage during open heart surgery / Bass R.M., Longmore D.B. // Nature. -1969. Vol. 222. - № 5188. - P. 30-33.

203. Breuer A.C. Neurologic complications of open heart surgeiyn (computer -assisted analysis of 531 patients) / Breuer A.C., Furland A.J., Hanson M.R. et al. // Cleveland Clin. Quart. 1985. -Vol.48.

204. Dellipiani A.W. Psychic conditions in case of heart diseases / Dellipiani A. W. // Brit. Heart J. -1976. Vol. 38. - P. 752-757.

205. Diggory J.C. Self-evaluations: concepts and studies. / Diggory J.C. // N.Y. Wiley. - 1966. -P. 477.

206. Egerton B.N. Psychological disturbances associated / Egerton B.N., KayJ.H. // Brit. J. Psychiat. 1964. - Vol. 110. - № 466. - P. 433-439.

207. Flemming B. The role of personality traits for psychic disturbances after open heart surgery / Flemming B, Meffert H.I. // First Int. Symp. Hamburg. - 1978. - P. 169-180.

208. Ford S.V. The somatizing disorders: illness as a way of life. 3 ud print. / Ford S. V. // New York. - etc.: Elsevier Biomedical. - 1984. - P. 265.

209. Frank K.A. Long-term eifecrs of open-heart surgery on intellectual functioning / Frank K.A., Heller S.S, Kornfeld D.S., Malm I.R // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972. - Vol. 64. - № 5. - P. 811-815.

210. Freud A. The ego and the mechanisms of defence / Freud A. // The writings of Anna Freud. -7th print.-New York: Int Univ. Press.- 1977(1 print 1937).-v.2.-195 p.

211. Furland A.J. Central nervous system complications of open heart surgery / Furland A.J., Brever A.C. // Stroke. J. Cerebral Circ. 1984. - Vol. 15, № 5. - P. 912-915.

212. Gilberstadt H. Intellectual and personality changes following open-heart surgery / Gilberstadt H, Sako Y // Arch. Cen. Psychiat. 1967/ -Vol. 16, № 2. - P. 210-214.

213. Götze P. Psychopathological syndromes and neurological disturbances before and after open-heart surgery / Gotze P., Dahme В. // First Int. Symp. Hamburg, 1978. - P. 48-66.

214. Hudson W. The physiological aspects of extracorporeal circulation / Hudson W. // Brit. J. Anaesth. 1959. - Vol. 31. - 31. - P. 378-392.

215. Jakubik A. Mental disorders in patients after cardiosurgical operations / Jakubik A. // Acta med. Pol.-1972.-Vol. 13,№ l.-P. 103-111.

216. Jakubik A. Change of the image of illness in patients undergoing open-heart surgery a system approach / Jakubik A. // Психиатрические и психологические аспекты сердечнососудистой патологии: Тезисы докладов Международного симпозиума. -М. 1985. - 114 с.

217. Jenkins C.D. Psychical, psychological, social and economic outcomes after cardiac valve surgery / Jenkins C.D., Stenton B.A., Savagean J.A. et al. // Arch. Int. Med. 1983. - Vol. 143. -P. 2107-2113.

218. Johnson R. The cardiac environment / Johnson R. // Psychological arroach to the rehabilitation of coronary patients / Ed by U.Stokmeier Derlin etc. 1976. - P. 62-70.

219. Kimball C.P. Psychological responses to the experience of open-heart surgery / Kimball C.P. ♦ // Amer. J. Psychiat. 1969. - Vol. 126. - P. 348-359.

220. Kimball C.P. Diagnosing psychosomatic situations. Clinical diagnosis of mental disorders. A handbook/ Kimball C.P. // Ed by B.B.Wolman. New York - London. - 1978. - P. 677-708.

221. Kornfeld D.S. Psychiatric complications of open-heart surgery / Kornfeld D.S., Limberg S., Malm J.R. // New Engl. J. Med. 1965. - Vol. 273, № 6. - P. 287-292.

222. Lazarus R.S. Psychological stress and coping in adaptation and illness Lazarus R.S. // Int. J. Psychiat. Med. 1974. -v.5 - P. 321-333.

223. Lipowski Z. J. Psychological reactions to physical illness / Lipowski Z. J. // Can. Med. Assoc. J. 1983.-v. 128.-P. 1069-1072.

224. Magni G., Borgherini G. Psychosocial aspects of heart surgery / Magni G., Borgherini G. // ft Психопатология эмоции и патология сердца: Тезисы доклада Всесоюзного симпозиума1. Суздаль-1988.-С. 52-53.

225. Matarazzo R.G. Medical factors relevant to psychosocial reactions in mitral valve disease / Matarazzo R.G., Bristow D., Reaume R. // J. Nerv. Ment Dis. 1963. - v. 137, P. 380-388.

226. Meyendorf R Die psychischen Störungen bei organischen Herzenkrankungen und Verlaufe der Herzchirurgie / Meyendorf R // Internist. -1981. Bd. 22, № 1. - S. 24-31.

227. Osgood C.E. Studies on the generality of affective meaning systems. / Osgood C.E. // American Psychologist. 1962.-v. 17.-P. 10-28.

228. Rogers C. The significance of self-regardingattitudes and receptions. / Rogers C. // In: Feeling and Emotion: the Mooseheart Symposium. N.Y. 1950. - P. 374-382.

229. Rosenberg M. Society and adolescent self-image. / Rosenberg M. // Princton, N.Y. 1965. -446 p.

230. Sachdev N.S. Relationship between postcardiotomy delirium, clinical neurological changes and EEG abnormalities / Sachdev N.S., Carter C.C., Swank P.L. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967.- Vol. 54.-P. 557-563.

231. Salinger R. Bipolar affective disorder following coronary bypass surgery / Salinger R., Bond J. // J. Clin Psychiat. 1981. - Vol. 42, № 9. - P. 354-355.

232. Savageau J.A. Neuropsychological dysfunction following elective cardiac operation / Savageau J.A., Stenton B.A., Jenkins C.D., Klein M.D. // Thorac. Cardiovasc. Surger. -1982. Vol. 84, №3,-P. 585-594.

233. Shaw P.J. Early intellectual dysfunction following coronary bypass surgery / Shaw P.J. // Quart. J. Med. 1986. - Vol. 58, № 225. - P. 59-69.

234. Shontz F.C. The personal meaning of illness / Shontz F.C. // Adv. Psychosom. Med. — v.8 / Ed. By ZJ. Lipowski. Basel, 1972. - P. 63-85.

235. Slogoff S. Etiologic factors in neuropsychiatric complications assoziated with cardiopulmonary bypass / Slogoff S., Girgis K.L., Keats A.S. // Anesth. Analg. —1982. — Vol. 61, № 11.-P. 903-911.

236. Szmuilowicz J. Mitral valve prolapse syndrome and psychological disturbance / Szmuilowicz J., Flannery J.G. // Psychosomatics. 1980. - Vol. 21, № 5. - P. 419^21.

237. Wylie R.C. The self-concept: a review of methodological consideration and measuring instruments. / Wylie R.C. // Lincoln. 1974. - P. 433.

238. Wells L.E. Self-esteem. Its conceptualization and measurement. / Wells L.E., Marwelle G. // London.-1976.-P. 290.