автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Личность в условиях хронического соматического заболевания

Автореферат диссертации по теме "Личность в условиях хронического соматического заболевания"

и 0 : 8 2

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.В.ЛОМОНОСОВА

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИИ

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ВАЛЕНТИНА ВАСИЛЬЕВНА

ЛИЧНОСТЬ В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО СОМАТИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

19.00.04 - Медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук

Москва 1992

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова.

Официальные оппоненты: - заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор М.В.Коркина

- доктор психологических наук В.В.Гульдан

- доктор психологических наук, профессор В.И.Лебедев

Ведущее учреждение - Российский научный центр реабилитации и физиотерапии министерства здравоохранения РФ.

сов на заседании Специализированного Совета Д.053.05.48 в Московском государственном университете им. М.В.Ломоносова по адресу: 103009, Москва, Моховая (пр. Маркса), 18, кор. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ им. М.В.Ламоносова.

Защита состоится

н

Ц " Р&зтя 1992 г. в

! Ь ча-

1

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета Д.053.05.48 доктор психологических наук, профессор

С.Д.Смирнов

РОССИЙСКАЯ

СУДИОСТВКНИАЯ

Т£КЛ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

_ \

ьоутаквй ¡Актуальность исследования проблемы личности бального в медицине непреходяща; она будет оставаться до тех пор, пока супр-ствуют болезни и больные. Провозглашенное много веков назад вра-| чебнов кредо: "лечить не болезнь, а больного", до настоящего времени не воплопэно в практику здравоохранения. Более того, преобладание органодентрического подхода в современной отечественной медицине становится все более заметным. Узкая специализация врачей, усовершенствование и у сложна нив клинико-лабораторных методов исследования невольно сужают поле деятельности врача изучением больного органа. Растущая неудовлетворенность общества современным состоянием медицины - одно из следствий подобной ее ориентации.

Напряженность и динамизм социальных и экономических процессов в обпэстве, растущая неопределенность будущего в сочетании с недоверием к сложившейся системе здравоохранения становятся мощными факторами, способствующими увеличению функциональных расстройств здоровья, заболеваний психосоматической специфичности и хронизации ряда соматических заболеваний, в частности, за счет появления вторичных, психологических по своей природе наслоений (ипохондрия и др.). Все острее становится проблема психологической помощи больным с целью профилактики возможных нарушений здоровья, предупреждения преждевременной инвалидазации' и восстановления "личностного и социального статуса больных" ^Кабанов, 1982).

Таким образом, сама жизнь, практика современного здравоохранения ставит неотложные задачи психологического обеспечения профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной работы. Повышение качества этой работы вместе с тем будет способствовать сокращению экономических потери общества вследствие превдевременной инвалидизации лиц трудоспособного возраста, затрат на медицинское обслуживание, потерь на производстве в связи с простоями оборудования из-за болезни работников и т.д. Нельзя не учитывать и психологические потери общества, возникающие за счет роста числа нетрудоспособных, нуждающихся в опеке членов общества.

Решение практических вопросов невозможно без знания того, какие психологические - личностные, правде всего, - изменения возникают у человека в ситуации хронического заболевания. Какова их психологическая сущность; механизмы: их возникновения и -что особенно важно - каковы человеческие, личностные резервы, позволяющие успешно преодолевать сложные жизненные ситуации? Ответы хотя бы на часть из этих вопросов позволят не только подойти к решению практических задач медицины, но и значительно дополнить сущэ ствуицие представления о развитии личности здорового человека, о роли критических жизненных обстоятельств в ходе развития, о сущности и типологии психологических механизмов "овладения собственным поведением" (Л.С.Выготский), о роли ближайшего социального окружения в становлении зтих механизмов на разных этапах онтогенеза. Т.е. изучение личности больных с хроническими соматическими заболеваниями открывает новые перспективы в разработке теоретических проблем психологии личности.

Другой важной теоретической проблемой психологии, в кок-текст которой включается изучение личности больных хроническими соматическими заболеваниями, является психосоматическая проблема. Психотерапевтическая практика открывает поразительные успехи коррекции телесных расстройств за счет использования личностных ресурсов человека. Раскрытие психологической природы этих процессов позволит получить более полное представление об их сущности и тем самым углубит существующие в общей психология представления о психосоматическом развитии человека.

Актуальность работы диктуется и логикой развития самой медицинской психологии в нашей стране. Будучи длительное время изолированной от решения проблем обще соматической клиники, она в течение нескольких десятилетий сосредоточивала свое внимание на проблемах неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Вследствие этого клинические области в наибольшей степени "приближенные" к психической норме, оказались без психологического обеспечения.

Одной из центральных теоретических проблем современной клинической психологии является проблема симптомообразования. Среди механизмов, обеспечивающих этот процзсс, важную роль играют психологические - в самом истинном смысле этого слова. Действительно, человек, заболевая, не перестает быть личностью, активным субъектом жизнедеятельности. Именно это обстоятельст-

во и является источником формирования вторичных, психологических по геназу симптомов заболевания. Понимание природы этих фе» номенов, их содержания, динамики, характера их "вплетенности" в общую судьбу и жизнь человека - важнейшее условие научно обоснованной ориентации всей системы психологической помощи больным. Возникшие по механизмам формирования психологических новообразований, эти феномены не могут быть скорректированы никаким иным способом кроме психологического воздействия. Раскрытие психологической сущности личностных новообразований у хронически больных позволит диагносцировать компенсаторный потенциал человека, опора на который составляет основу эффективной психологической помощи.

Актуальность проблемы возрастает в особенности в связи о тем, что медико-психологический аспект теснейшим образом переплетается с поихолого-педагогичеоким. Среди больных-хроников высок процент детей различного возраста; все развитие их психики (становление личности, в частности) протекает в особых, осложненных болезнью условиях. Рекомендации родителям и педагогам в отношении этих детей важны для оптимальной организации всей их жизни, предупреждения формирования у них аномальных и пато-характерологических особенностей, патологических потребностей (алкоголизм, наркомания и др.), делинквентного поведения.

Целью исследования является изучение закономерностей изменения личности у больных хроническими соматическими заболеваниями, психологическая квалификация наблюдаемых при этом феноменов, их содержания, динамики и механизмов возникновения.

Предметом исследования является социальная ситуация развития человека в условиях различных по тяжести хронических соматических заболеваний, факторы, способствующие возникновению личностных аномалий, психологические механизмы эффективного преодоления критической жизненной ситуации хронической соматической болезни.

Теоретико-методологической основой исследования являются фундаментальные положения современной отечественной психологии: культурно-историческая концепция развития высших психических функций Л.С.Выготского, основные положения теории деятельности А.Н.Леонтьева и его учеников и последователей, а также теоре-

тические положения патопсихологии, разработанные Б.В.Зейгарник и ее школой..

Общая гипотеза исследования. Возникающая в условиях хронической соматической болезни новая по своему содержанию социальная ситуация развития в силу своей дефицитарности, экстремальности, субъективной и объективной тяжести может быть квалифицирована как кризисная. Она содержит в себе возможность провоцирования ситуационно обусловленного кризиса развития личности. Динамика развертывания кризиса, возможность его успешного преодоления, а также качество возникающих в этих условиях личностных новообразований зависят от характера преморбидно сформированных особенностей личностно-смысловой регуляции - особой деятельности, ориентированной на самопознание с целью овладения собственной личностью, ее гармонизации для обеспечения дальнейшего успешного саморазвития.

Общая гипотеза конкретизирована в системе эмпирических гипотез, изложение которых содержится в тексте диссертации.

Задачи исследования:

1. Теоретически обосновать психологический подход к анализу развития и изменения личности в условиях хронического соматического заболевания.

2. Изучить динамику эмоционального компонента ВКБ как основного показателя мотивационных перестроек личности в условиях болезни.

3. Установить характер основных проявлений влияния соматогенной вредности на психическую деятельность больных; выявить их связь с изменениями мотивационно-личностной сферы больных.

4. Выявить влияние утвердившихся в обществе стереотипов и представлений о тяжело больных на характер изменений их личности.

5. Исследовать влияние преморбидно сформированных особенностей мотивационной сферы личности на характер и направленность ее последующей динамики.

6. Изучить влияние различных способов личностно-смысловой регуляции на успешность преодоления критической ситуации болезни.

7. Исследовать некоторые возрастные особенности личностно-смысловой регуляции у детей, больных хроническими соматическими заболеваниями.

Научная новизна и теоретическое значение работы. На основе ой общения результатов многолетних эшшрических исследований и собственного опыта практической работы диссертанта впервые введена в контекст современной отечественной клинической психологии новая предметная область - психология личности больных хроническими соматическими заболеваниями. Вследствие этого значительно расширено проблемное поле клинической психологии.

Дано теоретико-методологическое обоснование психологического подхода к изучению личности соматически больных, базирующееся на теоретических положениях школы Выготского - Леонтьева - Зейгарник. Тем самым созданы научно-психологические основы для дальнейшего становления новой области клинической психологии - психосоматики, одним из важнейших разделов которой и является психология личности соматически больного-хроника.

Существенно новым является предложенное в работе содержательное наполнение понятия "социальная ситуация развития", рассматриваемая как возникающее в деятельности человека динамическое единство внешних, модифицированных в образе мира субъекта и получивших благодаря этому качество субъективной значимости и пристрастности условий развития и внутренних предпосылок деятельности.

Показано, что возникшая вследствие тяжелой хронической болезни дефицитарная социальная ситуация развития может привести к развертыванию ситуационно обусловленного кризиса развития, динамика которого зависит от особенностей сформированной в преморбиде иерархии мотивационной сферы и эффективности личнос-тно—смысловой регуляции деятельности.

Впервые дана психологическая квалификация наблюдаемых в условиях хронического соматического заболевания личностных изменений, основными из которых являются обцзе сужение личностной направленности и сокраирние временной перспективы. Показано, что основным маркером возникающих в условиях болезни изменений личности является качество и динамика эмоциональной составляющей внутренней картины болезни (ВКБ).

Доказано, что общэе падение энергетичзского потенциала деятельности, вызванное влиянием соматогенной вредности и приводящее к снижению операционального уровня ее выполнения, не является ведущим фактором изменения мотивационной сферы. Выяв-

А-Ш

лено, что улучшение общего соматического состояния больных не приводит к сглаживанию мотивационных изменений; они становятся более выраженными на этапе отдаленного катамнеза. Показано, что закреплению и фиксации мотивационных изменений способствует наличие в обществе устойчивых негативных социальных стереотипов в отношении больных-хроников.

Существенно дополнено представление о личностно-смысловой регуляции как особой форме внутренней активности субъекта, направленной на овладение собственной мотивационно-потребкостной сферой с далью ее гармонизации. Описаны индивидуально-типические способы опосредствования, применяемые больными для изменения собственного психического состояния и снижения тем самым общей травматичности жизненной ситуации в условиях болезни. Дана характеристика более и менее эффективных средств личностно-смысловой регуляции. Впервые описаны спонтанные способы преодоления критической ситуации болезни у детей с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями.

Дано обоснование принципов психологической диагностики и коррекции выявленных нарушений. Предложена модификация ряда психодиагностических методик, адекватных задачам изучения личности больных хроническими соматическими заболеваниями.

Практическое значение работы. Внедрение результатов исследования.

1. Разработанные и апробированные на практике принципы и методики выявления личностных изменений у больных различными соматическими заболеваниями применяются в работе врачей и медицинских психологов с больными (взрослыми и детьми) общесоматического профиля, используются как для диагностики актуального состояния больных, так и для прогноза личностных изменений. Последнее важно для построения стратегии психокорракционной и реабилитационной работы с пациентами.

2. Предложенный в работе анализ социальной ситуации развития в условиях болезни используется при работе с семьями больных соматическими заболеваниями детей с целью предупреждения формирования инвалидизирующего больных воспитательного стиля, сковывающего собственную активность бальных.

3. Выявленные в исследовании типы личностно-смысловой регуляции могут быть использованы для индивидуализации стратегии

психологической помощи больным с тяжелыми хроническими заболеваниями, а также при организации психопрофилактической работы с ними.

4. Результаты проведенного исследования стали основой для создания одного из основных курсов специализации на отделении клинической психологии факультета психологии - "Основы психосоматики". Разработанная автором программа курса, читаемого на факультете психологии уже в течение 10 лет, может быть использована также при создании аналогичных курсов в других вузах страны, а также в системе повышения квалификации специалистов-психологов.

5. Результаты и методики диссертационного исследования используются в учебном процессе на факультете психологии МГУ при чтении общего курса "Клиническая психология", а также при выполнении курсовых, дипломных и аспирантских работ. Под руководством диссертанта защищено свыше 60 дипломных работ и 10 кандидатских диссертаций.

6. Результаты исследования использованы диссертантом при разработке им программы экспериментального курса "Медицинская психология", читаемого в Московском медицинском колледже.

Реализация подкреплена актами о внедрении.

Апробация работы. Материалы исследования неоднократно докладывались на заседаниях кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ, на съездах Общества психологов (1977, 1983, 1989), на республиканских, региональных конференциях, проходивших в городах: Москве (1985, 1989), Пензе (1983), Каунаса (1989), Витебске (1990), Харькове (1990) и др.; на международных конференциях по проблемам сердечно-сосудистой патологии (Москва, 1985; Суздаль, 1989); на Всесоюзных школах по медицинской психологии (Пущино, 1983; Огниково, 1986); на первой межрегиональной конференции "Междисциплинарные исследования телесности человека" (Пущино, 1990); на научных конференциях МГУ "Ломоносовские чтения" (1977, 1983, 1987, 1992).

Материалы диссертации отражены в публикациях, в том числе монографиях: "Влияние хронической болезни на психику", IS87; "Психосоматическая проблема: психологический аспект-", план издания 1992 (в соавторстве. Автору принадлежит 5 печ.листов).

Положения, выносимые на защиту:

1. Существующее в современных клинико-психологических исследованиях представление о двухфакторном характере (личность и среда) детерминации личностных изменений у больных различными заболеваниями не отражает научных представлений современной отечественной психологии и нуждается в пересмотре. Изменение и развитие личности в условиях хронического соматического заболевания есть процесс, подчиняющийся общепсихологическим закономерностям, а значит возможно применение разработанного в общей и возрастной психологии подхода к его исследованию. В качестве интегрального понятия при этом может выступить понятие "социальная ситуация развития", введенное Л.С.Выготским для анализа развития психики в онтогенезе.

Само понятие "социальная ситуация развития" может быть конкретизировано и дополнено. В нашем понимании "социальная ситуация развития" есть возникающее в деятельности человека динамическое единство внешних, модифицированных в образе мира субъекта и получивших благодаря этому качество субъективной значимости и пристрастности условий развития, и внутренних предпосылок деятельности.

В структуре социальной ситуации развития среда (т.е. внешние условия) теряет качество'tieзличностности" и становится субъективно окрашенным социальным пространством, активным творцом которого выступает в известном смысле сам человек как субъект деятельности.

2. Социальная ситуация развития в условиях хронического соматического заболевания отличается экстремальностью, витальной значимостью и вследствие этого особой эмоциональной насыщенностью. Сужая одновременно социальное пространство деятельности и операциональные возможности субъекта, она может спровоцировать ситуационно-обусловленный кризис развития. Динамика последнего,

а также качество формирущихся при этом личностных новообразований зависят от особенностей сформированной в преморбиде иерархии мотивационной сферы личности и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности.

3. Основным показателем формирования личностных новообразований является динамика эмоциональной составляющей внутренней

картины болезни, которая позволяет констатировать появление ситуативного изменения ведущих мотивов и их постепенную фиксацию, упрочивание.

4. Одним из наиболее тяжелых психологических последствий изменения личности при хронических соматических заболеваниях является сокрапэние или утрата временной перспективы, что сужает общее пространство жизнедеятельности человека, фиксирует его болезненный опыт и повышает вероятность возникновения патологических личностных новообразований.

5, Личностно-смысловая регуляция - как особая форма внутренней деятельности, направленной на овладение своей мотивацион-но-потребностной сферой с целью ее гармонизации, представляет собой преморбидно сформированную индивидуально-типическую систему психологических средств (действий, способов опосредования), с помощью которых человек путем изменения своего психического состояния трансформирует тем самым всю социальную ситуацию развития, снижая ее травматический для личности характер.

.6. Психодиагностика и психокоррекция личности больных хроническими соматическими заболеваниями должна строиться с учетом особенностей целостной социальной ситуации развития.

Структура и объем диссертации. Работа содержит введение, 8 глав, заключение, выводы, библиографию и приложения. Основное содержание - 335 страниц машинописного текста; библиография -404 работы отечественных и зарубежных авторов.

Материал и методики исследования. Для проверки выдвинутых гипотез проведен цикл взаимосвязанных исследований, каждое из которых было направлено на подтверждение одной из эмпирических гипотез. Исследования проводились на различных нозологических группах больных, которых объединяло наличие тяжелого соматического заболевания с хроническим течением и возможными вследствие этого социальными ограничениями. Клинические группы больных . представлены следующим образом: I) больные хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии, находящиеся на лечении гемодиализов (50 чел.); 2) больные с циррозами печени неалкогольной природы (47 чел.); 3) больные ишемичзской болезнью серццз (ИБС) после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) - 47 чел., а также в'отдаленном катамнезе - 48 чел.; 4) больные, перенесшие инфаркт миокарда (в подостром периоде заболевания -

г>-1м з

107 чел.); 5) инвалиды о патологией опорно-двигательного аппарата (128 чел.); 6) дети и подростки с онкологическими заболеваниями (38 чел.); 7) подростки, перенесшие операцию по поводу врожденного порока сердца (ШС) в возрасте до 3-х лет (30 чел.).

Таким образом, всего было обследовано 495 больных.

Кроме того, были исследованы родители (чаще матери) подростков, оперированных по поводу ШС, а также различные группы здоровых испытуемых для получения сравнительных данных по методикам, модифицированным для решения задач данной работы (всего 200 чел.).

Все больные обследовались на базе различных клинических учреждений г. Москвы; всем больным было проведено детальное клини-чеокое обследование; больные консультировались ведущими специалистами соответствующего профиля.

Общим методическим принципом, которому мы следовали на всех этапах работы, являлся разработанный в отечественной патопсихологии принцип анализа истории жизни бальных в сочетании с динамическими комплексными исследованиями мотивационно-личностной сферы, осуществляемыми с помощью психодиагностических методик. Комплекс включал в себя на разных этапах работы многие хорошо известные в психологической литературе методики (например, методики исследования самооценки, TAT, методика незаконченных предложений Сакса и Сиднея, и другие); некоторые из них были нами модифицированы для решения задач данной работы. Ряд методических приемов был разработан специально в соавторстве с соискателями и дипломниками автора. Полученные данные подвергались качественному анализу и количественной обработке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

Глава I. Современное состояние проблемы. Главная цель этой части работы состояла в том, чтобы понять, какой круг феноменов наиболее часто оказывается в поле зрения исследователей-клиницистов и какова их наиболее принятая в литературе систематизация.

Болезнь является одним из частых и драматических событий человеческой жизни. Телесные недуги сопровождают человека от рождения до смерти. Без преувеличения можно сказать, что воя история человечества может быть предотавлена как история изучения

- и -

заболеваний и поиска средств борьбы с ними с целью продления полноценной человеческой жизни, повышения ее качества и удовлетворенности человека собственной жизнью. Наблюдения над • людьми, страдающими хроническими заболеваниями тела, возникли еще до появления научного медицинского знания. Они составляют неотъемлемую часть культуры каждого народа, находят отражение в сложившихся у различных народов представлениях о влиянии болезней тела на душевное состояние человека и, наоборот, о возможности возникновения телесных страданий вследствие "душевных возмущений" (Мудров, 1949).

Имеются'два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: соматогенный и психогенный. Соматогенное влияние определяется воздействием органических вредностей (интоксикация, гипоксия и др.) на психику больного. Психогенное воздей«* -ствие болезни на личность выражается в психологической реагаши на заболевание и его последствия, изменениях личности в ходе. болезни. Изучение этих изменений, как показывает анализ лите-. ратура, ведетоя в рамках психиатрического и клинико-психологи-ческого подходов.

Как правило, в современной психиатрической литературе (как, впрочем, и в психологической) отсутствует определение понятия "личность". Подавляющее большинство авторов используют -этот термин, вкладывая в него самое разное содержание, рассматривая при этом личность как некую совокупность индивидуально» типологических особенностей человека: стиля его поведения, эмоциональности, волевых характеристик. Например, в "Терминологическом словаре психиатра" (Гуськов, 1965) мы находим такое определение: "Личность - широкое оинтетическое понятие, включающее все многообразие индивидуальных особенностей данного человека, зависящее от сочетания психических и соматических качеств. Личность формируется и развивается под влиянием социальной среда и является ее продуктом" (с. 93). Одна, из последних фундаментальных монографий, изданных относительно не- . давно (1983) под редакцией А.В.Снежневского, не содержит сколько-нибудь развернутого описания того, что следует понимать под термином "личность", которым оперируют авторы. В ней отмечается лишь, что "индивидуальные проявления и развитие патологического

процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничеокого или астенического оклада (строя

Сложинпаяся традиция клинических описаний личностных особенностей пациентов приводит к тому, что вся совокупность психологических особенностей больных начинает рассматриваться как неопределенно "личностная".

Все более явно центральным звеном в анализе личностной проблематики больного становится изучение субъективной картины болезни. Субъективная (внутренняя) картина болезни (ВКБ) начинает выступать для исследователей в качестве увеличительного стекла, позволяющего заглянуть во внутренний мир больного.

Задача изучения субъективной стороны болезни была поставлена еще в прошлом веке в работах М.Я.Мудрова (1949); о важности ее изучения писал Р.А.Лурия (1944), продолжая развитие идей Гольдшейдера (1926) об "аутопластичеокой картине заболевания".

В последние годы появился ряд работ, освещавших медико-психологические аспекты ВКБ (Конечный, Боухал, 1982; Квасенко, Зубарев, 1980*, Карвасарский,"1980; Смирнов, Резникова, 1983; Lipowskl , "1983; Ташлыков, 1984; Николаева, 1987; Арина, ' Тхостов, 1991; Тхостов, 1991 и др.).

Наиболее часто в литературе обсуждаются такие вопросы как: . - типология личностных реакций на болезнь (Р.А.Лурия, 1944; Зайцев, 1975; Квасенко, Зубарев, 1980; Карвасарский, . 1980; Ташлыков, 1984; Цивильно, 1976; Коркина, Цивильно и со-авт., 1979, 1981, 1986; Тополянский, Струковская, 1986; Конечный, Боухал, 1982; Barker С соавт., 1946; Vondracek 1969;

Hulek 1969; D.Byrne 1982; Lipowski 1983; Leigh, Reiser 1985; и многие другие);

- факторы, влияющие на формирование личностных реакций: преморбидные особенности личности, пол, возраст, характер заболевания, ситуация лечения (Ганелина, Краевский, 1971; Зайцев, 1971; Ковалев, 1972; Бажин, 1985; Урсова, 1983; Feifel, strack, Tong Nagy 1987; Maeland, Havik, 1987 И многие другие);

Наиболее четкую и последовательную позицию мы находим в работах Ленинградского психоневрологического института им. Бехтерева, от теоретическую концепцию личности В,Н.Мя~

жизнедеятельности)" (с. 86).*

сищева

- динамика реакции та болезнь в процессе лечения 4Герази«е менко с ооавт.,1978; Коркина, Цивилько о ооавт., I98IÍ Llpow-

• ski, 1963; Ташлыков, 1984 и многие другие); .

- зависимость между реакциями на болезнь и эффективностью восстановления здоровья (Шхвацабая, Аронов, Зайцев, 1978% Leigh,

Reiser,. 1985« и другие)^

Анализ литератур! позволяет констатировать, эмпиризм клина»! чеокого подхода. Феноменологический уровень анализа данных позволяет решить неотложную задачу, отоящую перед клиничеоким психотерапевтом или психиатром: квалифицировать.поихичеокое-состояние больного с целью его дальнейшей фармакологической или психотерапевтической коррекции. Повышение эффективности этой работы предполагает кроме того анализ психологического содержания клинических феноменов, знание механизмов их возникновения и закономерностей функционированиям - -

. Глава П. Теоретические основы психологии развития личнооти в условиях хроничеокого ооматичеокого заболевания». Глава содер» жит теоретическое обоснование психологического подхода к изучению личности больных хроничеокими ооматичеокими заболеваниями.

Любая хроническая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональные системы оказываются пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные условия. Болезнь является событием в жизни, . способным изменить ее до тех пор ровное течение, заставить человека по-новсму взглянуть на собственную жизнь, ее смысл,.себя самого; может вызвать чувство утраты, вины, а следовательно особую остроту переживания ценности и субъективной прелеоти.-жизни. Следовательно, болезнь - событие и страдание.. Если для врача болезнь выступает прежде всего в качестве страдания.тела, то для психолога она главным образом выступает в своем человеческом качестве: как событие жизни и как страдание....

В этом отношении самые разные хронические заболевания могут выступать для человека гак психологически однотипные, создавая одинаковые жизненные обстоятельства, типичные .ситуации.

Одним из фундаментальных методологических принципов, которому следует отечественная психология, является принцип анализа психики в ее развитии, становлении.. Не случайно поэтому такое большое внимание исследователи традиционно проявляют к

Ч-1Ш

проблемам рнтогенеза психики и ее патологии. Именно изучение процесса формирования психики и ее распада при различных заболеваниях позволяет не только констатировать наличный уровень -психического развития субъекта, но и проследить закономерности становления психологических новообразований, их постепенного усложнения и обогащения на различных этапах онтогенеза или, наоборот, в случае патологии рассмотреть механизмы и закономерности распада психики.

На важность подобного подхода указывали многие исследователи (Выготский, 1983; Рубинштейн, 1976«, Леонтьев, 1975*, Зей-гарник, 1969, 1986;.Анциферова, 1981; Абульханова-Славская, . 1981; Асмолов, 1990; Братусь, 1988; и многие другие). В частности, Д.Б.Эльконин, обсуждая проблемы диагностики, отмечает, что ее необходимо разрабатывать с точки зрениявне структуры личности, а ее развития... Ведь какою бы ни. была "идеальная" схема структуры личности, главное - имеются ли возможности развития личнооти и как оно идет" (Эльконин, 1989, с. 503). Требование к изучению того или иного психологического феномена в его развитии в полной мере относится и к исследованию личнооти в условиях хронической болезни.

Обраи&ясь к понятию "личность", ш вкладаваем в него содержание, утвердившееся в работах школы Выготского - Леонтьева. Согласно представлениям А.Н.Леонтьева, основу личнооти составляет иерархически организованная система мотивов. Поскольку соотнесение мотивов друг с другом возникает лишь на определенной ступени развития человеческого индивида, то и личностью человек становится относительно поздно.

Представления А.Н.Леонтьева о личности содержат указание на центральное звено анализа - это мотивационная сфера личности* Зто же звено выделяется в качестве основного, фактически, в любой концепция личности, что прекрасно показано.в ряде аналитических работ последнего времени (Асмолов, 1990; Братусь., 1987; Вилюнас, 1989; и др.). Кроме того, деятельноетный под-. ход к анализу личностных феноменов уже показал свою эвристич-нооть в многочисленных работах школы Б.В.Зейгарник (Зейгарник, 1969, 1980, 1986).

При рассмотрении динамики психического развития Л.С.Вы-, готский вводит понятие "социальная ситуация развития". Он об-

ращает особое внимание, на важность решения вопроса о роли сре-? да в развитии человека: "Одна из величайших помех для теорети-. ческого и практического изучения детского развития - неправильное решение проблемы среды и ее роли в динамике возраста, когда среда рассматривается как нечто внешнее по отношению к ребенку, как обстановка развития, как совокупность объективных, безотносительно к ребенку существующих а влияющих на него самим фактом своего существования условий. Нельзя переносить в учение о детском развитии то понимание среда, которое сложилось в биологии применительно к эволюции животных видов" (Выготский, 1984, т.4, о, 258).

. Л.С.Выготский, подчеркивает в качестве главного признака социальной ситуации развития "особое сочетание внутренних и внешних процессов развития", т.е.. рассматривает ее как единство, "сплав" особого рода, устанавливаемый в деятельности человека. Последняя и служит источником того, что нейтральные, "безличные" условия (социально-исторический образ жизни, социально-психологическая ситуация) приобретают эмоциональную окраску, пристрастность, "личностность". ',—

- Процесс подобного наделения нейтральных, элементов ситуации субъективной значимостью уже давно стал привлекать пристальное внимание психологов. К.Левин вводит дал описания этого круга -феноменов понятие "жизненное пространство", как реальность осоч бого рода, объединяющую субъекта с его потребностями и намерениями и его психологическое окружение ( Levln , 1935, 1936; Зейгарник, 1981), '

В.К.Вилюнао при анализе процессов онтогенетического раз- . вития мотивации (Вилюнас, 1990) использует понятие "мотивацион-ное поле"; автор'отмечает, что "жизненное пространство" может быть рассмотрено (в современной интерпретации) гак "субъективно переживаемый образ действительности"' (с. 248), а "совокупность взаимодействующих субъективно пристрастных отношений, собственно,, и является реальным носителем упомянутого мотива-ционного поля" .(Там же).

Близкое по'психологической сущности понятию "мотиЕадаон-ное поле" было введено в свое время также H.A.Бернштейном (1966) при анализе живого движения. Это понятие "моторное поле".

Представляя теоретически сконструированную типологию жиз-

ненншс миров« Ф.Е.Василюк также проводит мысль о единстве я -нерасторжимости связи человека с его олсжной внутренней орга» ни задней (сопряженностью, связанностью отдельных .".единиц жизни") и мира, "видимого сквозь призму его жизни и деятельности" (Василюк, 1984, о. 92)» ...

Наконец, в контексте обсуждаемой талы невозможно не остановиться на активно ведущихся в последние годы исследованиях по психологии образа (Смирнов, 1985.)., Ряд положений, убеди- .. тельно аргументированных в этих исследованиях, привлекают наше внимание. Прежде всего, мысль о том, что "любой образ есть, не что иное, как элемент образа мира" (Смирнов, 1985, с. 145); образ мира есть целостность, которая не составляет простую сушу образов отдельных явлений, "а о самого начала развивается и функционирует как некоторое целое" (Там же., с. 144). В генетическом плане образ мира имеет социальную деятельностную природу; он рождается в "ходе освоения и развития деятельности и общения" (Там же, е.. 149). Функциональное значение образа мира, как утверждается в даяясм исследования, состоит в тем, что он "предшествует актуальной стимуляции". "Образ мира генерирует познавательные гипотезы не только в ответ на познавательную задачу, а постоянно" (Там же, с. 145), благодаря чему непрерывно происходит движение от "субъекта на мир".

Исследования последних лет, открывают, таким образом, . возможность более полного раскрытия сущности понятия "социальная ситуация развития", включения его в контекст современных общепсихологических теоретических положений. Необходимо отметить, что для Л.С.Выготского (и его школы), социальная ситуация развития не есть простая совокупность отдельных элементов, характеризующих порознь внешние условия ситуации и внутренние -качества субъекта. Обращаясь к категориальному аппарату теории деятельности, можно было бы сказать, что это совокупность социальных отношений, устанавливаемых в деятельности субъекта и реализуемых в ней.. Не случайно Л.С.Выготский отмечает, что внешние элементы среды могут сами по себе не изменяться, но -социальная ситуация развития в то же время может коренным образом перестроиться за счет совершившихся внутренних изменений субъекта.

Следовательно, структура социальной ситуации развития задается актуальной деятельностью субъекта в данном социаль-

нал пространстве. Человек как творец жизни, собственного раз«! вития идет "навстречу миру" в своем познании этого мира». Он строит свой образ мира, элементы которого модифицируют для него наличную актуальную ситуацию. Благодаря присутствию в образе мира эмоционально-мотивадионных компонентов возникает возможность наделения внешних элементов ситуации личностными метами, пристрастностью, субъективностью (мотивационное поле, по.Вилют насу). Можно было бы отметить даже, что в процессе, деятельности, ориентированной на познание мира, субъектом в данной наличной ситуации строится собственная социальная ситуация развития; это творческий акт самоопределения себя в мире. В литературе мы находим понятие "процесс опредмечивания образа",, отражающее зависимость деятельности субъекта в наличной ситуации от его образа, мира (Дашдов, 1979; Смирнов, 1985). Т.е. образ мира опосредует производимую в деятельности, субъекта структурадию и категоризацию элементов социальной среды, о одной стороны, и собственного внутреннего мира, о другой.

Другой важной особенностью социальной ситуации развития является то, что она включает в себя как имеющиеся в данный момент модифицированные в образе мира человека элементы,, так и отсутствующие. Они открываются в ней за счет познавательной активности субъекта, в процессе которой актуализируются события, удаленные и во времени, и в пространстве от наличной ситуации. Субъективно окрашенный опыт прошлого, равно как и субъективная перопектива будущего влияют на структурадию ситуации, по-новому высвечивают для человека ее отдельные фрагменты, открывают ее возможную или желательную динамику..

Обратимся теперь к другому важному в контексте данной работы понятию - кризис развития. Развитие психики не есть стабильное и непрерывное движение, а представляет собой прерывистый процесс, чреватый кризисами (Выготский, 1983,; Божович, 1968; Запорожец, 1986; Леонтьев,'1975; и многие другие).

Распад уже сложившейся социальной ситуации развития и возникновение новой и составляет основное содержание кризисных периодов развития.

Идеи Л.С.Выготского, уже доказавшие свою эвристичность при анализа психического развития в онтогенезе могут быть применены и для понимания механизмов психического развития чело-

5-1А83

века» страдающего телесным недугом. Отметим в этой связи, что специальных психологических исследований, рассматривающих развитие психики (в частности личности) взрослого человека, крайне мало (Анциферова, 1981; Зейгарник, Братусь, 1980Братусь, 1988). В них, в частности, отмечается, что оно подчиняется тем яе закономерностям, что и развитие ребенка. Кризисы развития у взрослого человека также возможны, они предиествуют переходу на новую ступень развития или возможному возрастному обеднению и оскудению психики. Их содержание составляет также социальная ситуация развития. Главное в ней - накопление противоречий в уже оложишейся актуальной социальной ситуации развития (например, между возможностями и системой смысловых связей с миром, между внешними обстоятельствами и внутренними условиями развития и т.д.). В литературе отмечается (Зейгарник, Братусь, 1980), что кризисы взрослости имеют целый ряд особенностей по сравнению с кризисами развития у детей. Однако, общим итогом . кризисов развития и у взрослого человека является возникновение ряда психологических новообразований, не свойственных предшествующим этапам развития.

Соматическое заболевание (в особенности .о тяжелым хроническим течением) качественно изменяет всю социальную ситуацию развития человека: изменяет уровень его. психических возможностей, ведет к ограничению контактов о людьми, т.е. оно меняет объективное место, занимаемое человеком в жизни, а также - его "внутреннюю позицию" (Божович, 1968) по отношению к себе самому и жизни в целей. Рассмотрим более подробно, в чем могут состоять эти изменения.

Прежде всего следует подчеркнуть, что тяжелая соматическая болезнь может изменить сами биологические условия протекания деятельности. Вследствие с.оматогенной интоксикации или явлений гипоксии могут измениться операциональные и энергетические возможности осуществления деятельности. Само по себе биологическое изменение организма не нходат в содержание социальной ситуации развития, а является лишь предпосылкой протекания психической деятельности, однако, они отражаются на общей динамике деятельности, выносливости человека к нагрузкам (физическим и психическим), устойчивости энергетического потенциала деятельности, сохранности ее операционального состава (Зейгарник,

Братусь, 1980; Николаева, 1987) и т.д. Все эти собственно психологические последствия не могут не вызвать у человека желания понять, что изменилось в нем и стремления скорректировать сложившиеся жизненные стереотипы.

Взрослый человек вступает в новую жизненную ситуацию с ,. уже сложившимися особенностями психической организации: опреде-. ленным уровнем познавательных возможностей, мотивационной структуры личности, самооценкой и т.д. Вое эти качества могут быть изменены (ослаблены) вследствие болезни. Болезнь может изменить и перспективу человеческой жизни в целом. Всякое истинное развитие предполагает именно направленность в будущее, открытость перспективы движения. Изменения эскиза будущего - одна из наиболее существенных характеристик новой, складывающейся в условиях болезни социальной ситуации развития.

Новую, возникшую в условиях болезни социальную ситуацию развития "утяжеляет" наличие социальных последствий болезни, среди которых важнейшими являются изменения профессионального и семейного статуса человека.

И, наконец, новая социальная ситуация развития становится предметом активной внутренней "работы" самого больного-, вследствие которой, формируется новая "внутренняя позиция" человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые из-. менения в структуре личности. Новая социальная ситуация развития может стать источником формирования у человека как психологически позитивных для развития его личности новообразова- . ний (в виде, например, компенсаторных и приспособительных проявлений) , так и негативных черт с тенденцией к оскудению .и обеднению всего психического облика, сужению связей о миром и т.п.

Как нетрудно заметить, социальная ситуация развития в условиях болезни весьма противоречива по своему содержанию и может быть квалифицирована как кризисная. Однако, как показывают клинико-психологические наблюдения, несмотря на подобный ее объективный контур, кризиса психического развития может и не быть.

Поиок личностных механизмов, которые позволяют человеку успешно разрешить возникающие противоречия, подводит нас к необходимости рассмотрения проблемы саморегуляции.

Саморегуляция есть системный процесс, обеспечивающий

адекватную условиям изменчивость, пластичность жизнедеятельности субъекта ш любой ее уровне, В работах многах авторов содержится попытка вычленения собственно психологического аспекта саморегуляции. При этом выделяется уровень психической. саморегуляции (АбульхановаЧЗлавская, 1977), который способствует поддержанию оптимальной психической активности, необходимой для деятельности человека. Другой - операционально-технический - уровень .саморегуляции обеспечивает сознательную организацию и коррекцию действий субъекта.. (Конопкин, 1980). Личное тно-ыотивационный уровень саморегуляции (Братуоь., 1981, 1988) Василюк,-1964; З.ейгарник, 1981; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1969;. и многие другие) обеспечивает осознание мотивов собственной деятельности, управление мотивационно-потребноот-ной сферой; создает, возможность быть хозяином, творцом собственной жизни. Благодаря функционированию этого уровня саморегуляции "раскрываются внутренние резервы человека, дающие, ему свободу от обстоятельств, обеспечивающие даже в самых трудных условиях возможность самоактуализации" (Зейгарник и соавт., 1989, с. 122).

В качестве механизмов личностно-мотивационного уровня саморегуляции рассматриваются рефлексия и смысловое связывание (Там же). Рефлексия обеспечивает человеку возможность взгляда на себя "со стороны", она направлена на осознание смысла собственной жизни и деятельности. Она позволяет человеку охватить собственную жизнь в широкой временной перспективе, соотнести настоящее с прошлым и будущим, создавая тем самым "целостность, непрерывность жизни" (Зинченко, 1990), позволяя субъекту со- • хранить или восстановить внутреннюю гармонию, необходимым образом перестроить свой внутренний мир и не оказаться всецело во власти ситуации. ....

. Являясь частным механизмом личностно-мотивационного (или смыслового) уровня саморегуляции, рефлексия представляет собой мощный источник устойчивости, свобода и саморазвития личности (Зейгарник и соавт., 1979; Зинченко, 1990, 1991).

В этом заключено ее принципиальное отличие от неосознаваемых форм смысловой регуляции (психологических защит), функционирующих на уровне усвоенных психических автоматизмов. .... -

Для возникновения деятельности саморегуляции необходимо

наличие сформированного "органа саморегуляции" - особой деятельности, имеющей свою направленность, цели, средства и т.д. В основе ее, как мы полагаем, лежит потребность в саморазвитии, оамостроительотве, самоактуализации, духовней росте. Ыожно . предположить также, что такая потребность "находит свой предмет" (А .Н.Леонтьев) в специфически человеческой системе культурных ценностей (этических и эстетических, прежде всего). Именно они создают почву для эффективного омыслопорождения и обре» тения благодаря этому внутренней гармонии и осмысленности жизни в самых сложных (субъективно и объективно) положениях.

Неустойчивость'или узость мотивационной иерархии, несфор-мированность потребности в саморегуляции, недостаточность в . звене ценностного опосредования, неусвоенные в процессе онтогенетического развития средства рефлексии составляют предпосылки для возникновения личностных аномалий.

Отсутствие или недостаточная сформированноеть деятельности саморегуляции, дающей возможность произвольного управления собственными побуждениями, усиливают директивность актуальных потребностей субъекта Я связанных с неуспехом в их реализация эмоций, способствуют фиксации отрицательного эмоционального состояния, т.е. возникновению описанного в литературе "смыслового барьера" (Божович, 1968-, Славина, 1973). Последний стабилизирует и хронизирует эмоцию, упрочивает сопровождающие ее телесные сдвиги, т.е. таким образом, является источником возникновения стойких соматических изменений в организме. Невозможность осуществления эффективной саморегуляции может способствовать актуализации упрочившихся в прсплом опыте субъекта защитных автоматизмов, "включение" которых усиливает блокировку произвольных механизмов саморегуляции. Таким образом, создается замкнутый круг: неуспех в реализации актуальной деятельности - отрицательная эмоция - защитные автоштизмы - хрониза-ция эмоции - соматические сдвига в организме - усиление эмоции -упрочение соматических проявлений. Вероятность формирования подобного порочного круга повышается в критических жизненных ситуациях, требующих от субъекта повышенной активности в области саморегуляции» '

¿-М89

Глава Ш. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни. Основным, личностным феноменом, содержащем в себе в свернутом виде всю драму личностных трансформаций в условиях болезни является внутренняя картина болезни (ВКБ). ВКБ относится к числу немногих психических новообразований периода взрослости, создающих возможность проследить все. фазы формирования, проанализировать условия, влияющие на ее становление. ВКБ позволяет в значительной степени эксплицировать весь сложный процесс самопознания заболевшего, человека, вычленить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса.

Открывающийся через динамику формирования ВКБ процесс изменения мотивационной сферы личности может быть прослежен в ходе специально организованного исследования. Основным показателем, позволяющем зафиксировать мотивационную динамику является качество и динамика эмоционального состояния, его вклад в содержание ВКБ. Как отмечал А.Н.Леонтьев, "эмоции выполняют функцию внутренних сигналов ... они отражают отношения между мотивами (потребностями) и успехом или возможностью успешной реализации отвечающей им деятельности субъекта". (1975, с.196). Можно, следовательно, сказать, что появление (или смена) эмоциональной составляющей ВКБ есть всегда сигнал о возможной личностной перестройке.

Можно предположить также, что независимо от нозологической специфики, отношение к болезни имеет одни и те же этапы -становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности, ситуации лечения.

Мы предприняли (сошестно о дипломницей Г.А .Ариной и соискателем Т.Н.Муладжановой) попытку изучения динамики внутренней картины болезни у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.

Ситуация лечения гемодиализом имеет ряд особенностей. Больные, как правило, поступают на лечение в очень тяжелом состоянии.. Гемодиализ - только средство "оттянуть" летальный исход и подготовить больного к операции трансплантации почки, Гемодиализ очень сложйая процедура, в которой используется новейшая техника (аппарат "искусственная почка"). Жизнь человека начинает при этом зависеть от машины. Важно было просле-

дать отражение этих особенностей гемодиализа в субъективных переживаниях я преломление всей ВКБ в системе отношений больного.

Остановимся на рассмотрении динамики только эмоциональной составляющей в структуре ВКБ у больных ХПН в ситуации лечения гемодиализам.

1. ВКБ на этапе подготовки к лечению гемодиализом.

Эмоциональное состояние в этот период характеризуется напряженным ожиданием начала лечения* страхом перед ним. Для больных характерно чувство, вины в связи с заболеванием. В методике "Незаконченные предложения" больные 50$ предложений по теме "сознание вины" завершают фразой, отражающей в своем содержания. факт болезни. Болезнь рассматривают как препятствие . на пути достижения пр&жних жизненных целей. По данным методики "Незаконченные предложения" прежние жизненные цели отразились

в 19$ фраз, в 43$ формулировалась цель - стать здоровым. По теме "прошлое".21$ ответов касался прежнего здоровья. 25$ продолжений фраз по теме "страхи и ожидания" связаны с предстоящим течением гемодиализом.

Больные тяготятся пребыванием в стационаре, недовольны обстановкой. К общению с персоналом не стремятся, контакт с ним ограничивается только обсуждением результатов анализов.

2. ВКБ на этапе начала лечения гемодиализом.

Эмоциональная составляющая ВКБ представлена общим подъемом

настроения, иногда'доходящим до степени эйфории: отношение к болезни приобретает анозогнозическую окраску. Знак отношения к гемодиализу меняется на противоположный: даже неприятные ощущения интерпретируются как признаки возвращения к жизни. Меньше выпажено чувство вины за свое заболевание (33$ ответов в "Незаконченных предложениях" вместо 50$ на. подготовительном этапе); высказывания содержат надежду на выздоровление 175$ окончаний фраз по теме "будущее" связано с надеждой на выздоровление). Значительно уменьшается количество.окончаний фраз с ■пессимистической оценкой будущего (2$ против 15$ на- подготовительном этапе).

Наблюдается актуализация прежних жизненных целей. Больные начинают обсуждать перспективы возвращения к профессиональной деятельности.

3. ВКБ ш этапе хронического лечения гемодиализам.

В адаптации больных к хроническому гемодиализу можно выделить два периода, которые условно можно назвать периодом "общего недовольства" и "собственно-адаптацией". В первый период в эмоциональном состоянии преобладает агрессивность, раздражительность', изменяется отношение к обстановке в отделении, режиму, поведению медицинского персонала. Больные остро реагируют на малейшие замечания, высказывают различные претензии к действиям персонала.

В период "собственно адаптации" снова изменяется как эмо-* циональное содержание ВКБ, так и соотношение, удельный вес отдельных ее составляющих.

Качественный анализ рассказов TAT позволяет выделить следующие характерные для больных особенности:

- повышение значимости настоящего момента, сведение событий прошлого и возможного будущего к настоящему, т.е. феномен

- смещения, времени; ....

- неопределенность и неразработанность представлений о будущем;

- доминирование теш болезни, смерти, ухода на пенсию в сюжетах рассказов;

- стремление к разрешению проблем за' счет помощи "со стороны", . а не собственной активности.

Сопоставляя эти данные с результатами исследования динамики ВКБ, можно констатировать появление общей для всех больных особенности - изменение жизненной перспективы. Сходство больных проявляется также в актуализации у них мотива сохранения жизни.

По данным наших наблюдений, на начальных этапах заболевания этот мотив является ситуационным, актуализируется только в периода резкого ухудаения состояния. При переходе к хроническому лечению происходит его стойкое выделение: сужается сфера интересов больных; они поглощены анализом своего состояния, раздражительны, конфликтны, труднодоступны. Все окружающее - поведение медперсонала, родственников, обстановка в отделении - начинает оцениваться с точки зрения того, помогает . это процессу лечения или нет. Наступление этого периода и следует считать началом стойкой перестройки мотивационной сферы личности по типу выдвижения в качестве ведущего - мотива "со-

хранения жизни".

В последующем меняется вся система отношений больных: значимыми становятся только те события, которые не противоре--чат ведущему смыслообразующему мотиву "сохранения жизни". Иными становятся критерии оценки деятельности врачей и медицинских сестер. Привычные формы деятельности при сохранении внешнего контура меняют внутреннее содержание, наполняясь новым, связанным о болезнью смыслом.' Так, даже работа, кроме возможности самореализации, достижения материального благосостояния, может стать способом отвлечения от болезни, физкультура - методом лечения. Человеческая деятельность из полимотивированной в норме становится весьма бедно мотивированной, что проявляется как в реальной жизни больного, так и в клинической картине личностных изменений.

Глава 1У. Изменения познавательной деятельности у больных с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями как усло--вие развития личности. Изменения личности в условиях хронического соматического заболевания на могут быть рассмотрены в отрыве от тех влияний, которые оказывает та или иная соматогенная вредность (интоксикация, гипоксия) на психическую деятельность человека. Изменяя условия функционирования мозга, соматогешия вредность создает дефицит познавательных возможностей человека, который не может оказаться вне поля зрения самого больного и его ближайшего социального окружения. Формируется позиция "малоценное тя" , ущербности в отношении больного к самому себе, возникает тот "социальный вывих", о котором писал в свое время Л.¿.Выготский (1983),

С целью объективации тех1психических изменений, которые вызывает воздействие соматогенной вредности, мы обратились к .. изучению изменений познавательной деятельности у больных с наиболее тяжелыми формами хронических соматических заболеваний -хронической почечной недостаточностью и хроническими заболеваниями печени. Обращение к тяжелым формам патологии продиктовано, прежде всего, тем, чтобы выяснить, существует ли специфическая связь между изменениями познавательной деятельности и личностными отклонениями.

Наш совместно с Т.Н.МуладаанЬвой (1981., 1983, 1987) были изучены некоторые показатели познавательной деятельности у

больных НХП, находящихся на лечении гемодиализом, а также было проведено исследование больных, страдающих различными формами -патологии печени: цирроз печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии;- экстрапеченочная форма портальной гипер-тензии.

Все исследованные больные обнаружили признаки истощаемос-ти психической деятельности, наблюдались колебания работоспособности. У больных отмечалась инертность психической деятельности, трудности переключения с одного способа работы на другой, снижение продуктивности воспроизведения. Кривая запоминания 10 слов имеет "платообразный" характер с медленным ростом и быстрым насыщением.

Объем непосредственной памяти .(Х^=В,375) и отсроченное воспроизведение 0Сото =7,818) в пределах нормы. Значительно страдает сам процесс заучивания, снижена его продуктивность СКд=8 ,375; Хщ^.667; Х£у=8,9Г?; Ху=6,Э5). Различия между больным в 'объеме "воспроизведения слов' уменьшаются с увеличением порядкового номера воспроизведения, о чем свидетельствует уменьшение величины стандартного отклонения ,37; £Г^=1,05}

•Те=0,916; С?[у=1,056; ¿Гу=0,714).' '

' Трудности Переключений особенно наглядно'демонстрируют результаты методики совмещения признаков: I груши результатов получена у больных, находящихся ш этапе подготовки к леченж гемодиализом и в начале его применения, когда уровень интоксикации достаточно высок; и П группа результатов - на этапе хронического применения гемодиализа с меньшей стсленыо интоксикации. Среднее время совмещении по I группе - ¡Ш,12 сек.

=52,69), по II группе - 163,ЬЗ сек. ( Т =23,29). Различия носят статистически значимый характер.' ' .

.Мышление больно отличается, как правило, невысоким уровнем обобщения. Суждений нередко строятся на непосредственном представлении о предметах и явлениях, установление юнкретннх связей мезду нкш заменяет оперирование общими пр;:&.шкаш.

Наряду с изменениями данашческой и операцией»: льяой стороны познавательной деятельности, характерными для лсех больных, у части больных можно отметить искажение процесса '.ообцения по типу использования так называемых "слабых признаков" (.Поляков, 1974), главны:.: образом, на фоно утомления. Согласно дан-

ным психологической литературы, появление ошибок подобного рода связано с нарушениями мотитационного аспекта деятельности (ЗеГа'арник, 1962, 1971, 1973, 1976; Поляков, 1974; Поляков и соавт., 1991).

Однако при всеЛ практической важности изучения изменений познавательной деятельности главным остается'другой вопрос: как влияют изменения познавательных возможностей человека на его личность? Какова роль "энергетического фактора" в генезе личностных изменений у соматически больных-хроников? Для ответа на этот вопрос было предпринято контрольное исследование.

Была взята клиническая группа больных с вираженными (также как и в основной группе) явлениями воздействия соматогенной вредности, но с возможностью проследить изменения психического состояния в процессе очевидного улучшения соматического статуса больных после радикального хирургического злешательства. Такой клинической группой явились больные с хроническим заболеванием ишеыической болезнью сердца (ИБС), которым по клиническим показаниям проведена операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Исследование было проведено нами совместно с димпломницами Е.И.Ионовоп и Г.А.Пелих.

Анализ результатов свидетельствует о том, что улучшение показателей познавательной деятельности при повторном исследовании перед выпиской присуще всем больным в одинаковой степени. Особенно ярко это проявилось в методике "Совмещение признаков".

Обнаружены статистически значимые различия в результатах времени, затрачиваемого на совмещение признаков (р = 0,05) и в дефиците времени ^р - 0,05) между больными при пёрвйм и втором обследовании, ото'свйдетольствует о том, что объем внимания больних в процессе реабилитации существенно расширяется. Менее выраженными становятся колебания работоспособности.

Обнаруживаются статистически значимые различия уровня . личностной тревожности между I я 2 обследованиями Ср = 0,05); при этом важно отметить, что личностная тревожность заметно выше при повторном исследовании.

Повышение личностной тревожности в послеоперационном периоде указывает на то, что наряду с существующим оеспокойством о состоянии своего здоровья, больные начнкают глубже осознавать социальные последствия операции. Снижение уровня субъективного контроля такке свидетельствует о тал, что чувство беспомощности

и потребность в опеке становятся более выраженными. Падает об-тя активность больных, нарастает ипохондрическая направленность.

Изменения мотивационной сферы личности, отмеченные у этих больных, не могут быть объяснены только снижением энергетики . психической деятельности: по мере увеличения длительности послеоперационного периода психические функции все более восстанавливаются. Восстановление динамического и энергетического компонентов деятельности происходит быстро, следовательно, изменения мотивационной сферы не могут быть обусловлены только энергетическими причинами. Причины личностных изменений следует искать в другом.

Глава У. Социо-ктаьтурные стереотипы отношения к тяжело . больным как условие изменения личности. В этой главе представлены результаты'исследования динамики мотивационных. изменений в отдаленном катамнезе, т.е. в тот период, когда больные уходят из стационара в "открытое общество". При этом важно было оценить и то; насколько общество.готово принять больных, оказать им подцержку. Мы предположили, что утверданшеся в нашем обществе социо-культурные стереотипы отношения к тяжело больным могут способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и бесперспективности жизни. Последнее становится важным условием формирования все более нарастающей психологической инвалидизации, повышающей вероятность возникновения личностных аномалий.

В любом обществе "технологически" заложена (Столин, 1983) роль больного, задающя системы норлативных свойбтв и связанных с ними оценок.-В каждой культуре существует стереотип восприятия больного, в частности, послеоперационного больного. Имеющаяся в обществе информация о человеке как о больном ИБС, перенесшем кардиохирургическое вмешательство (операцию АКШ), со-, здает систему определенных ожиданий по отношению к нему со стороны людей, вступающих с больным во взаимодействие,

Система ролевых' ожиданий не является пассивной структурой. Это как бы "сеть" линий, по которым направляется энергия и активность человека, которому предписывается роль больного. В первую очередь, активность и энергия человека направляется ближайшим ему окружением, а во-вторую - общественной системой

в целом. По этим "линиям" активность человека может осуществляться наиболее легко, не встречая сопротивления; наоборот, человек как бы "подталкивается" в определенную сторону. Если человек внутренне не согласен с предлагаемой ему социальным окружением ролью больного, задающей характер и направление, его психической активности, ему приходится преодолевать определен» ное "сопротивление" социальной среда. Это может затруднять, реадаптацию человека, особенно в тех случаях, когда он ослаблен -тяжелой болезнью и one ратей, не восстановил в достаточной степени свой физический потенциал.

Таким образом, важным фактором, оказывающим влияние на изменения в мотивационной структуре личности в связи с болезнью и на отражение этих изменений во внутренней картине болезни, .. являются социо-культурные стереотипы болезни, формирующие систему ожиданий общества по отношению к заболевшему человеку.

Для изучения социо-культурных стереотипов отношения к больным нами сошестно с дипломницей Дмитриевой была разработана анкета, а для исследования внутренней картины болезни в отда- .. ленном катамнезе был создан опросник. В диссертации описана процедура создания этих методик.

Был опрошен 51 человек, не страдающий ИБС и не именлий . -операций на сердце; в процессе разработки опросника было обследовано 17 больных ИБС, находившихся на стационарном лечении. .. Опросник был разослан. 134 больным. Получены ответы от 48 боль-., ных в возрасте от 34. до '57 лет, с длительностью послеоперационного периода, от 1,5' до 4 лет.

Анализ данных анкеты показал, что у населения отсутствует информация и целостное представление о больных ИБС, перенесших операцию АКШ. Результатом такого положения часто становится утяжеление картины состояния этих больных в представлениях ок-~ ружающцх. За щадящим и поддерживающим отношением к больным часто стоит в современных непростых экономических условиях скрытое негативное, отвергающее отношение, смешанное со страхом за состояние их здоровья и жалостью к ним. Более категоричные ответы. руководителей подтверждают такое положение вещей. Мужское население, не всегда признаваясь в этом, считает невозможным продолжать прежнюю трудовую деятельность после подобной болезни и операции. В качестве работы в лучшем случае допускается "хобби" или обособленное, индивидуальное профессиональное занятие.

Представление населения о том, какая именно помощь тре«? ■ буется этой категории больных адекватны их состоянию с меди-, цинской и психологической точки зрения, однако они нереалистичны в том смысле, что малоосуществимы при современном состоянии общества; Действенной помощи от общества больные, скорее всего, не получают. Реальная поддержка больным в описанной выше ситуа» ции может исходить в основном со стороны их семей, однако большая часть опрощенных не может четко сформулировать, в чем эта поддержка должна состоять, осознавая лишь, что семейная ситуация больных чревата кризисами и конфликтами. Таким образом,.в целом вырисовывается достаточно неблагоприятная в реабилитационном отношении картина.

Результаты проведенного анализа личностных особенностей больных ИБС после перенесенной ими операции АКШ в отдаленном. катамнезе показали, что личностные цели больных ("жить полноценной жизнью", "вести активный образ жизни") лишь провозглашаются, но не обладают реальной побудительной силой. Кризис личности, спровоцированный болезнью и операцией связан с необходимостью осознания произошедших внутренних изменений и преобразования личностной структуры. Этот кризис больными, как -правило, самостоятельно не преодолевается, о чем свидетельствуют результаты исследования отдаленного (1,5-4 года) послеоперационного катамнеза. При этом инвалидность создает вынужденную изоляцию больных. В условиях инвалидности человек, оторванный от привычных связей с миром, самими обстоятельствами своей жизни принуждается обратиться к своим внутренним проблемам, лишается возможности избежать столкновения с ними. Анализ-материала показывает, что у изучаемого контингента больных процесс внутренней перестройки протекает тяжело. Хотя происходит пересмотр ценностных ориентаций, которыми человек руковод-. ствовался до болезни, имеет место анализ жизненного пути, предшествующего болезни, эти процессы не приводят больных к выходу из кризисной ситуации, к созданию реалистической системы планов на будущее. Продолжительное состояние личностного кризиса, из которого больные не находят выхода, ведет к наслоению на центральное ядро кризисной ситуации - неспособность нахождения жизненной перспективы - новых личностных проблем. Больные ИБС, перенесшие операцию аорто-коронарного шунтирования, несомненно,

нуждаются в интенсивной психологической помощи по преодолению кризисной послеоперационной ситуации, причем эта помощь должна оказываться им на ранних этапах послеоперационного восстановления, до наслоения вторичных личностных конфликтов, и включать. коррекцию существующих у больных личностных установок, направленных на поддержание неизменности высокой самооценки. Крсяле того, психологическая помощь больному должна быть направлена на развитие у него способности к осознанию своего физического и эмоционального состояния; укрепление личностных возможностей преодоления тяжелой жизненной ситуации. ,

Глава У1. Влияние личностного преморбида на характер изме-. нений личности в условиях болезни. Трудно найти в настоящее время психиатрическое или клинико-психологическое исследование, в котором,, хотя бы вскользь, не затрагивался вопрос о влиянии преморбида личности да ее изменения в условиях болезни. Однако,, в подавляющем большинстве работ речь идет о квалификации премор-бидных особенностей в психопатологических категориях. Для решения задач данной работы, как мы полагали, следовало бы отойти от сложившегося стереотипа и предпринять попытку поихологичес-.. кой квалификации. Кроме того, ваяно было найти такую группу тяжело больных-хроников, которых можно было бы сравнить с уже описанными нами больными по тяжести социальной ситуации разви-. тия, наличию отягощающего влияния биологической вредности и об-. щей экстремальности жизненных обстоятельств.

В качестве такой контрольной группы была взята клиническая, группа инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата различного генеза, развивавшихся и воспитывавшихся в перше года жизни в разных условиях (дома, в семье или в доме ребенка, интернате). Изучение личностного облика этих двух групп, как мы предположили, открывает возможность сравнения их по параметру сфо]мированности-несформированноети мотивадионной сферы и тем самым позволит показать, что содержание и характер изменений мотивационной сферы личности в условиях болезни зависят от ка-. чества сфорлированных в преморбиде особенностей (содержание ведущих мотивов, их иерархической структур!). Подтверждение этой эмпирической гипотезы - одна из важных задач данного этапа ис-.. следования. Работа проводилась сошестно с соискателем Т.И.Петраковой.

Была изучена группа инвалидов с нарушениями фунвдий опорно-двигательного аппарата вследствие детского церебрального паралича и полиомиелита« Обследование проводилось в специально сформированных отделениях и домах-интернатах, уклад жизни ко- . торых отличается высокой регламентированностью в выборе видов труда» занятий, общении, что не может не отражаться на особенностях развития личности.

. При проведении данного исследования использовался большой комплекс психодиагностических методик. Ведущее место среда них занимали изучение истории жизни .и истории болезни, наблюдения за пациентами в различных ситуациях жизни в интернате» беседа-интервью с вратами с целью выяснения их мнения, оценок и т.д. в отношении больных. Был применен также комплекс патопсихологических методик, по результатам их выполнения были исключены из данной группы испытуемых все лица со значительными дефектами психической деятельности.

Анализ результатов психодиагностики и сопоставление биографий инвалидов, воспитывавшихся ранее в семье о теми, кто вырос в интернатах, выявляет ряд существенных отличий. Лица, воспитанные в семье, как правило, обнаруживают больше личностных возможностей для адаптации в интернате:, они характеризуются активной социальной позицией, ориентацией на продуктивную деятельность. Сформированные в семье установки, направленность актуализируются и в новых условиях, становятся психологической опорой успешной адаптации к новым условиям. Наблюдавшиеся при этом индивидуальные различия только подчеркивают эту основную тенденцию«

Инвалида, воспитывавшиеся с раннего детства в интернатах, характеризуются примитивным, ограниченным социальным опытом; -остаются личностно незрелыми, без сформированной системы мотивов; у них преобладают игровые интересы, пассгвное подчинение ситуации, забота о соматическом комфорте.

При этом важно отметить, что длительное пребывание в интернате, в условиях ограниченной активности нивелирует в значительной степени эти различия. Так проведенное сравнение двух групп больных - вновь поступинпих и проживающих свыше 6 лет -обнаружило, что при длительном пребывании в. интернате происходит постепенное изменение характеристики будущего, сужение

жизненной перспективы, общее оскудение мотивационной сферы, . формируется пассивное безинициативное отношение к жизни. В работе приводятся примеры биографий, позволяющие иллюстрировать эти изменения.

Таким образом, у больных с патологией опорно-двигательно-. го аппарата обнаружены те же личностные феномены, что и у больных с иными формами соматической патологии; снижение активности, обеднение мотивации, оскудение эскиза будущего. Выраженность этих изменений зависит как от степени сформированности соответствующих особенностей в преморбиде, так и от длительности пребывания в регламентированных условиях интерната. Все это убеждает в неспецифичности личностных изменений, "отвязанности" их от непосредственного воздействия соматогенной вредности, отнесенности к актуальной жизненной ситуаций. Воздействие послед- . ней опосредствовано преморбидно сформированной системой мотивов.

Глава УП. Механизмы смысловой регуляции деятельности в контексте жизненного пути больных (на материале больных, перенесших инфаркт миокарда). В этой главе отражено исследование тех механизмов, которые в одних случаях позволяют человеку без серьезных потерь справиться, со сложной жизненной ситуацией, в других же - не "срабатывают", вследствие чего формируется дефицита рная, ущербная личность. Мы предположили, что основу подобных процессов составляет качество и эффективность сложившихся в преморбиде механизмов личноетно-смысловой регуляции. Проверке этой гипотезы было посвящено диссертационное исследование нашей аспирантки Т.Н.Розовой. Механизмы смысловой регуляции, как отмечалось выше, обеспечивают осознание и активное преобразование жизненной проблемы, возможность взгляда "со стороны" и тем самым - преодоления трудностей.

Основной задачей, которая решалась на этом этапе работы . являлось вычленение различных способов личностно-сшсловой регуляции и изучение их влияния на успешность преодоления критической ситуации, сложившейся в условиях опасной для жизни болезни.

В качестве объекта исследования взята группа больных, перенесших инфаркт миокарда. Высокая степень витальной угрозы, тяжесть соматического состояния, общая дефицитарность ситуации объединяла этих больных с пациентами других клинических групп,

уже описанных выше,

В то же время острое внезапное начало болезни, возможность психологического обследования больных уже спустя 2-3 недели после острого приступа болезни (в связи с улучшением'со-, матического состояния), выраженная положительная динамика состояния открывали возможность проникновения в еще сравнительно сохранные "тайники" личности пациентов, т.е. позволяли подойти к раскрытию типичных для того или иного больного механизмов преодоления (совладения), сформировавшихся до болезни и еще не успевших кардинально измениться. Обследование проводилось на 10-20 день после начала заболевания, в подостром периоде инфаркта миокарда.

Анализ результатов позволил разделить всех больных на 4 группы, отличающихся по способам психологического преодоления ситуации болезни. Испытуемым первой группы была доступна рефлексия по поводу самих себя, своей жизни в целом, позиция наблюдателя, дававшая широкие возможности для анализа ситуации, нахождения в ней наряду с отрицательными моментами стимулов для дальнейшего личностного роста. Испытуемые были способны в то же время придать происходящему произвольный, приемлемый для сохранения психологического комфорта нетраширующий смысл за счет механизма смыслового связывания.

Способность относиться к проблемам, как к незаслуживаю-щим серьезного внимания, для этих больных - одно из средств совладения со стрессовыми ситуациями в жизни. Другое средство, "работавшее" в критических ситуациях, - отношение к самому себе как к ценности, но в то же время как к одному из многих людей. Подход к жизненным проблемам, самим себе у больных I группы может быть назван философским, основу которого составляет их общее мировоззрение.

Для второй группы характерно несовпадение внешнего рисунка поведения и ряда характеристик их внутреннего мира. Так, стремление к лидерству, уверенное поведение сочетались с неустойчивой самооценкой,.неотреагированными отрицательными эмоциями. Важнейшей ценностью для этих больных была воля, она же выступала в этой группе как основной механизм смысловой регуляции. В тех критических ситуациях, когда необходимо было усилить уже существующие смыслы, механизм волевой регуляции был действен-

нш и эффективным. Когда же для разрешения кризиса требовалось переосмысление случившегося, волевые усилия оказывались неэффективными.

Можно предположить, что функции рефлексии во второй группе недостаточны, так как не позволяли отстраниться от ситуации, выйти за ее пределы. Испытуемых отличала высокая степень включенности в неприятные события, захдаченность ими, неспособность увидеть случившееся "извне", а, следовательно, придать ему личностный смысл, не наносящий урон самооценке.

Эти особенности смысловой регуляции определили функционирование более частных (наряду с волевыми механизмами смысловой регуляции) средств преодоления - сравнения себя с другими и обесценивания. Больные 2-ой группы болезненно воспринимали не- ' гативные оценки, их самооценка нестабильна, зависима от обстоятельств. Неустойчивость самооценки и одновременно установка на то, чтобы быть первым, лучшим, формировали в этой группе отношение к себе как к жертве. Поэтому сравнение себя с другими и обесценивание других можно рассматривать как средства повышения собственной самооценки за счет обнаружения недостатков у других людей. Подход к проблемам, возникающим в жизни, к самим себе во П группе можно назвать волевым.

Отношение к критическим ситуациям в 3-ей группе являлось рациональным. У этих больных доминировали такие механизмы смысловой регуляции как рационализация, изоляция от чувств, . которые позволяли упорядочить, разложить на элементы любую ситуацию, найти ей место в системе причин и следствий, абстрагируясь от чувств. Если у больных 2-ой группы преобладали аффективные составляющие смысловой регуляции, то в данной группе -когнитивные, рассудочные компоненты. Это нашло отражение, в частности, в подконтрольности эмоций созданию, стабильности эмоционального состояния больных. Очевидно, что у этих больных могут возникнуть серьезные трудности при необходимости построения собственной картины события в отсутствие однозначно заданной структуры ситуации. Однако при обеспечении информацией в уже построенной "системе координат" больные этой группы обладают высоким потенциалом преодоления.

Смысловая регуляция испытуемых 4-й группы отличалась слабой разработанностью рефлексивных компонентов. Личностный

смысл событий, в силу бедности мотивационной сферы задавался ситуативно, случайными факторами. В значительной мере подобная картина была связана также с низким уровнем образования, алкоголизацией больных. Средствами смысловой регуляции здесь были бессознательные защитные механизмы (вытеснение, агрессия, уход), которые формировали безынициативное отношение к собственной жизни, уход от возникающих противоречий или их игнорирование.

Функционирование бессознательных защитных механизмов обуславливало невозможность справиться с критической ситуацией, пассивность при ее разрешении. Можно предположить даже, что многие ситуации, реально угрожавшие чувству самоценности, самоуважения, а иногда и жизни, не воспринимались как критические, требующие специальных усилий по их преодолению за счет вытеснения противоречий.

В 4-й группе можно говорить о низкой степени включенности испытуемых в ход собственной, жизни, о несформированности средств управления ею. Неопосредствованность поведения, импульсивность, ощущение монотонности, безысходности в отношении своей жизни или, напротив, ощущение абсолютной беспроблемнос-ти - конкретные отражения свойственных этим испытуемым средств смысловой регуляции.

Знание индивидуальных особенностей преморбидно сформированной системы средств, личноетно-смысловой регуляции может . стать надежной опорой для выбора адекватной стратегии психо-коррекционной работы с больными.

В тексте диссертации содержатся рекомендации по психологической коррекции больных с учетом индивидуальных особенностей личн ос тно-смысло вой регуляции. .

Глава УШ. Личность ребенка в условиях тяжелого хронического соматического заболевания. Данная глава работы посвящена, рассмотрению особенностей личности ребенка в условиях тяжелого соматического заболевания. Хроническое тяжелое соматическое заболевание, создавая особую дефицитарную социальную ситуацию развития, активизирует шесте с тем собственную познавательную активность ребенка (подростка), направленную на преодоление преград, созданных болезнью в реализации жизненно важных потребностей. Психические средства совладания с болезнью зависят от

возраста (Зольного ребенка, его ведущей деятельности. Не обладая достаточным жизненным опытом, ребенок обнаруживает стремление -полунить помощь от близких взрослых. Последние, устанавливая определенное воспитательное отношение к ребенку, могут как способствовать прзодолению психологических преград, вызванных болезнью, так и препятствовать этому процессу - даже в случае благополучного восстановления соматического здоровья.

Для эмпирического доказательства данной гипотезы нами проведено (совместно с дипломницами Андриановой и Трофимчук). психологическое исследование двух клинических, групп детей и подростков: дети - больные онкологическими заболеваниями, находящиеся . в онкологическом стационаре, и подростки, перенесшие операцию по поводу врожденного порока сердца (ВПС) в возрасте до 3-х лет. Контрольную группу составили здоровые дети.

Выбор данных клинических груш продиктован, прежде всего, тем,, что в обоих случаях речь идет о тяжелом угрожающем жизни заболеваний. Однако,, в первом случае (онкология) болезнь актуа-. льна ш момент исследования, в другом'же (ВПС) - болезнь..в прошлом, но вся жизнь больных детей, отношение родителей к ним освещены ее присутствием, опасением за состояние детей. Серьезная болезнь в прошлом шлагает отпечаток на всю социальную ситуацию их развития, искажая ее естественную динамику.

В тексте диссертации представлен психодиагностический материал, позволяющий констатировать, что наиболее остро переживаются детьми 6-6 лет в условиях больницы ограничение движений и ограничение учебной деятельности.

Моторная активность является важной формой самовыражения . для ребенка, она оказывает влияние не только на телесное развитие, но становится необходимым условием развития образа мира. Болезнь осознается, в первую очередь, как ограничение игры,.той основной деятельности, в которой реализуется двигательная потребность ребенка.

У 6-8 летнего ребенка длительное пребывание в больнице связано с пропусками школы или откладыванием поступления в школу. Это нарушает шины ребенка, фрустрирует познавательную потребность и потребность в определенных социальных отношениях, выражающихся в положении школьника. У части детей болезнь и осознается через ограничение учебной деятельности.

Отношение ребенка к болезни и к себе в условиях болезни в значительной степени ситуативно, ограничено больничной реальностью; представление о болезни у него связано с пребыванием в больнице. Выздоровление, отсутствие болезни ассоциируется только с выпиской из. больницы.

Ситуация болезни приводит к изменению психологического ми-ра.-ребенка. Для.развития ребенка в норме характерно постепенное ослабление тесной связи между ним и взрослым. Ситуация болезни создает объективную зависимость от родителей. Кроме того, ограничивая те виды деятельности, в которых происходит развитие самостоятельности ребенка (учебную и игровую деятельность), болезнь приводит к сильной субъективной зависимости ребенка от родителей. Наряду с привязанностью к родителям, которая носит защитный характер, у детей наблюдается стремление к компенсации дефекта; у маленького ребенка нет развернутого жизненного плана, главным измерением времени для него является настоящее,, его отношение к себе наполнено непосредственно-чувственным содержанием. Поэтому деятельность преодоления направлена в первую очередь да освобождение от больничной, реальности.

У подростков по сравнению с младпими детьми в меньшей степени осознание болезни связано с внешними атрибутами больничной реальности. В отличие от маленького ребенка, для которого из всех измерений времени самым важным, а то и единственным является шстоящее, для подростка характерно осознание своей непрерывности, преемственности от времени. Время переживается как живое, связанное с конкретными значимыми событиями, главным измерением его становится будущее. Поэтому наиболее траширующим для больного подростка является вырывание из привычной жизни, из его прошлого и будущего.

Дети чувствуют себя отвергнутыми сверстниками, а свои прошлые дружеские связи считают потерянными.

На первый план выступает ограничение общения, и соответственно, тех форм деятельности, в которых оно. реализуется. Если для маленького ребенка ограничение двигательной активности является ограничением игры, затрудняет осуществление стремления ребенка к учению, то для подростка моторная активность имеет другой смысл. Так, большинство детей переживают, что из-

за болезни они не могут заниматься спортом.

Как ограничение возможности общения воспринимаются и изменения внешности, вызванные болезнью (выпадение волос, прибавка в весе и т.д.).

У всех подростков можно отметить сильную привязанность к родителям. Это проявляется в единстве оценок себя глазами родителей и самооценок. Такая привязанность является, с одной стороны, замещением общения со сверстниками: родители становятся теми "значимыми другими", на которых переносится потребность ребенка в общении. С другой стороны, эта привязанность объясняется тем, что ребенок ощущает себя пассивным объектом внешних воздействий, он стремится переложить ответственноедь за свое состояние на родителей, самоустраниться от решения собственных проблем.

Таким образом, можно выделить группу подростков, для которых болезнь, изменив социальную ситуацию развития, стала преградой для реализации ведущих смыслообразующих мотивов (общения» учебной деятельности). Сосредоточение на этой преграде^ субъективная невозможность ее преодоления приводит к падению эмоционально-ценностного отношения к себе, аутизация..

В другой группе подростков болезнь также воспринимается как преграда, как ограничение нормальной жизни. Но признается временный характер преграды. -

При этом у подростков нет просто мотива выживания, который у взрослых больных становится ведущим смыслообразующим мотивом и побуждает деятельность по сохранению здоровья. Ребенок хочет не просто выжить, будущее для него имеет вполне определенное конкретное содержание. Вызванное болезнью, изменение социальной роли может повлиять на представление о будущем,, но оно не лишает ребенка веры в возможность полноценного будущего.

Если для предыдущей группы обследованных детей привязанность к родителям является подтверждением зависимости от них, переложением на них ответственности за решение своих проблем, . то у подростков в этой группе она является способом поддержания ценностного отношения к себе. Необходимость определить свое . место в жизни, являясь важным компонентом социальной ситуации развития, создает у подростка направленность в будущее. Болезнь нарушает психологическое будущее, целостность жизни. Но препят-

отвия, созданные болезнью, служат стимулом для компенсаторного развитая.

Для третьей группы подростков характерно совершенно особое отношение к болезни. К этой груше относятся четверо ребят, с диагнозом остеогенная саркома нижней конечности. Они обследовались ш послеоперационном этапе лечения после ампутации ноги.

Из анамнеза этих детей видно, что дети высказывали большое количество жалоб на сильные боли в области пораженной конеяноо-ти. Определение болезни в сознании этих ребят связано с болью»

Исчезновение боли или хотя бы изменение ее характера после операции приводит к тому, что болезнь, которая являлась преградой для самореализации ребенка, считается преодоленной, преграда оказывается позади, и это вызывает резкое повышение самооценки ребенка. Болезнь не отрицается вообще, но она оценивается как событие прошлого. При этом телесный недостаток игнорируется.

Для поддержания такой высокой самооценки ребенок предпочитает такие условия, такие формы деятельности, в которых этот телесный недостаток был бы незаметен. Это отчетливо проявляется в фантазиях детей (например, в рисунках). В фантастической реальности телесного недостатка просто нет.

Поведение окружающих, способствующее осознанию настоящей тяжести заболевания, приводит к реакциям протеста, агрессии. При этом дети не хотят говорить о своем будущем. Если для детей предыдущей группы будущее имеет вполне конкретное содержание, то у этих подростков представление о будущем расплывчато. Дети ограничиваются общими фразами: "Поеду домой", "скоро выпишут".

В зависимости от доминирующего способа преодоления выявлено различное отношение к помощи, которое проявляется.главным образом в отношениях с. родителями. У первой группы подростков привязанность к родителям носит защитный характер, дети, пытаются самоустраниться от решения собственных проблем. Во второй группе отношения с родителями служат реализации мотива общения.

В третьей группе, где преодоление идет по пути сокрытия реальности, дети вообще не ищут помощи и отвергают поведение -родителей,, направленное на осознание шстоящей тяжести болезни.

В заключение этой главы приводятся результаты исследования 30 подростков, прооперированных в возрасте до 3-х лет по поводу врожденного порока сердца. Отдаленный катамнез показывает, что

личностное развитие у части подростков отличается от нормы, несмотря на их соматическое благополучие.

.. Анализ истории жизни этих пациентов показывает, что функции организатора деятельности, больных и главного "контролера" выполнял близкий взрослый (вплоть до периода взрослости самих больных). Он же строил всю'программу будущей жизни больного. Неразрывная симбиотическая связь со взрослым (матерью) служила препятствием к формированию собственных целей! намерений, ориентации на независимую взрослую жизнь. Следствием этого явилось . формирование неустойчивой и ограниченной по содержанию.жизненной направленности, задержка в усвоении приемов произвольного опосредствования, неразвитости рефлексии. Т.е. собственная деятельность саморегуляции оказалась недостаточно или совсем несформи-рованной. Вследствие этого удовлетворительное (или даже хорошее) соматическое состояние не становилось достаточным условием для преодоления инвалидного стиля жизни. Психическая декоменсация вследствие неразвитости механизмов психологической саморегуляции явилась одним из итогов подобного жизненного стереотипа.

В Заключении рассматриваются общие итоги исследования, обсуждаются его наиболее существенные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Существующее в современных клинико-психологических исследованиях представление о двухфакторном характере (личность

и среда) детерминации личностных изменений у больных'различными заболеваниями не отражает тучных представлений современной отечественной психологии и нуждается в пересмотре. В качестве интегрального понятия, позволяющего преодолеть двухфакторную схему анализа, может выступить понятие "социальная ситуация развития", введенное Л.С.Выготским для понимания развития психики в онтогенезе.

2. Понятие "социальная ситуация развития" может быть конкретизировано и дополнено: "социальная ситуация развития" есть возникающее в деятельности человека динамическое единство шеш-1шх, модифицированных в образе мира субъекта и получивших благодаря этому качество субъективной значимости и пристрастности условий развития, и внутренних предпосылок деятельности. В структуре социальной ситуации развития среда (т.е. внешние ус-

ловия) теряет качество "безличностности" и становится субъективно окрашенным социальным пространством, активным творцом которого выступает сам человек как субъект деятельности.

3. Социальная ситуация развития в условиях хронического соматического заболевания отличается экстремальностью, витальной значимостью и вследствие этого особой эмоциональной насыщенностью. Сужая одновременно социальное пространство деятельности и операциональные возможности субъекта, она может спровоцировать ситуационно-обусловленный кризис развития.

4. Динамика кризиса находит отражение в структуре формирующейся внутренней картины болезни (ВКБ) - основного психологического новообразования в.условиях болезни. Изменение эмоциональной составляющей ВКБ позволяет констатировать появление ситуативного изменения ведущих мотивов и их постепенную фиксацию.

5. Наиболее значительными при тяжелых хронических соматических заболеваниях являются изменения мотивационной сферы личности, выражающиеся (независимо от нозологии) в выделении нового ведущего мотива (сохранения здоровья, жизни), изменении вследствие этого всей иерархии мотивационной сферы, а также сокращении или полной утрате временной перспективы. Все это сужает общее пространство жизнедеятельности человека, фиксирует его болезненный опыт и повышает вероятность аномального развития личности.

6. Падение энергетического потенциала деятельности, снижение ее операционального уровня вследствие влияния соматогенной вредности (интоксикации, гипоксии) не является ведущим фактором в изменений мотивационной сферы личности. Последнее становится даже более выраженным в отдаленном катамнезе на фоне общей нормализации соматического состояния и восстановления когнитивных возможностей больных,

7. Существующие в обществе устойчивые негативные социальные стереотипы в отношении хронически больных (пассивное сочувствие без готовности оказать реальную помощь больному) и неоформленность соответствующих организационных структур социальной помощи способствуют закреплению возникших изменений, формированию у больных пассивных рентных установок.

8.. Успешное психологическое преодоление критической ситуации болезни с сохранением тенденции к саморазвитию возможно при

эффективной "работе" механизмов личностно-сшсловой регуляции». - особой формы внутренней деятельности, направленной на овладев ние своей мотивационно-потребностной сферой о..целью ее гармонизации. Личностно-смысловая регуляция осуществляется посредством преморбидно сформированной индивидуально-типической системы психологических средетв (действий, способов опосредствования), с помощью которых человек путем изменения своего психического . состояния трансформирует тем самым всю социальную ситуацию развития, снижая ее транлатический для личности характер.

. 9. Наиболее эффективными механизмами личностно-смысловой . регуляции являются: рефлексия, смысловое связывание, рационализация, изоляция от чувств; менее эффективными являются: волевая регуляция, болезненное сравнение себя с.другими, а также бессознательные защитные механизмы (вытеснение, отрицание).

10. Недостаточность жизненного опыта, несформированность механизмов личностно-сшсловой регуляции у детей ограничивает их возможности психологического преодоления тяжелой ситуации болезни. Доминирующие формы преодоления при этом зависят от возраста. В подростковом возрасте наиболее часто используются следующие способы преодоления: отстранение от мира, аутизация; напряженная устремленность в будущее вопреки тяжелой болезни; фантазии как способ ухода от тяжелой реальности. Одной из главных причин социальной дезадаптации при этом является наличие симбио-тического или симбиотически-авгоритарного стиля родительского отношения к больному ребенку или подростку.

11. Психодиагностика личности больного хроническим соматическим заболеванием должна включать в качестве важного звена анализ целостной социальной ситуации развития пациента..

12. Основной задачей психокоррекционной работы с больными . является раскрытие положительных сторон жизненной перспективы и формирование (или укрепление) эффективных механизмов личностно-смысловой регуляции в сочетании с воздействием на всю социальную ситуацию развития в целом.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I, Монографии

1. Влияние хронической болезни ш психику. М», 1967, 166 с.

2. Психосоматическая проблема: психологический аспект. М.-План -издания - П квартал 1992 г. (15 печ.листов. Коллект. монография. Автору принадлежит 5 печ.листов),

П. Статьи и тезисы

3. Психологический анализ жалоб больных в сопоставлении с -объективными клиническими и экспериментально-психологическими данными (о так называемой внутренней, картине болезни). //Сб. "Вопросы"экспериментальной патопсихологии". М., 1965,

с. 87-87.

4. Изучение внутренней картины болезни как один из путей исследования личности больных. //Сб. "Психологические методы исследования в клинике". Л., 1967, с. 38-39.

5. Внутренняя картина болезни при некоторых психических заболеваниях. //Материалы конференции по патопсихологии. М., 1972, с. 25.-37.

6. Психологические проблемы рассмотрения внутренней картины болезни. //Сб. "Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии". Л., 1976, с. 98-09.

7. Психологические проблемы в медицине. //Вестник МГУ. Серия 14. Психология. 1977, № 3, с. 31-38 (Соавт. Б.В.Зейгарник).

8 „ Об изучении субъективной 'стороны заболевания при органических поражениях ц.н.с., //Тезисы докладов научно-практической конференции невропатологов и психиатров РСФСР. Курск, 1977, с. 41-12.

9. О психологическом изучении соматически больных. //"Проблемы изменения и восстановления психической деятельности". Тезисы докладов Всесоюзного съезда общества психологов СССР. 1977,. с. 119. .

10. О с уде б но-психоло гиче ской экспертизе соматически больных. //Материалы научно-практической конференции по судебно-психологической экспертизе. М., 1978, с. 75-80 (Соавт. МА1.Коченов).

11. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых

и неосознаваемых мотивов деятельности.. //Сб. "Бес создатель г?, кое» его природа, функции и метода исследования". Т. 2. Тбилиси, 1978, с. 431-436 (Соавт. И.В.Баканова, Б.В.Зейгарник, О.С.И1ефтелевич). '

12. Место психологии в медицине. //"Очерки по психологии аномального развития личности". М., i960, с. 13-23 (Соавт, Б.В.Зейгарник).

13. Роль отношения к болезни в структуре шрушений личности.. //Материалы Всесоюзного съезда невропатологов я психиатров. M., 1961, с. 587 (Соавт. Б.В.Зейгарник, И.И.Кожуховская).

14. О психологическом'изумении больных с хроническими заболеваниями кожи. //Тезисы докладов Всесоюзного съезда общества психологов. М., 198I, с. 215 (Соавт. С,Х.Сафонова, Л.А.Си-дельникова). ' . ..

15. Нарушения, познавательной деятельности у больных с хроническими заболеваниями почек. //Еурн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1981, а 12, с. 1850-1854 (Соавт. Т.Н.Муладжанова). '

16. Психологические исследования соматически больных,. //Тезисы научных сообщений советских психологов к ХХП международному психологическому конгрессу. M., 1981, ч. П, с. 437^438.

17. Место психологии в медицине. //Психологический бюллетень. Т. 1У, №3, Гавана, 1982, на испанок.яз., с. I—10 (Соавт. Б.В.Зейгар>ник).

18. Методологические проблемы генезиса коронарного поведения. //Сб. "Философские и социальные аспекты взаимодействия современной биологии и медицины". M., IS82, с. 98-100 (Соавт. Е.А .Суслова).

19. О психологическом изучении изменений личности у больных хроническими соматическими заболеваниями. //"Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза". Тезисы республ. научной конференции. Каунас, 1963, с, 200-201.

20. Клинико-психологяческие исследования больных ишемической болезнью серлда. //"Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза". Тезисы республ. научной конференция. Каунас, 1963, о. 207-209 (Соавт. Ю.Ф.Поляков и др.).

21. Внутренняя картина болезни у больных, с косметическими дефектами кожи. //"Проблемы психофизиологии". Тезисы научных сообщений к Всесоюзному съезду общества психологов, ч. П, М., 1983, с. 240.

22. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердаа. //Тезисы докладов съезда кардиологов Узбекской ССР. Ташкент, 1983, с. 123-126 (Соавт. Ю.Ф.Поляков, Э.Г.Си-мершцкая, -А.И.Ходаев).

23. Нарушения личности. //Психологический словарь. М., 1983, ' с. 178.

24. Внутренняя картина болезни. //Психологический словарь. М. 1983, с. 50.

25. Медшщнская психология и охрана психического здоровья. //Психологический журнал. 1964, т. 5, № 2, с. 157-161 (Соавт. Е.Д.Хомская). . ...

26. Об одном из теоретических подходов к. изучению психологи-. ческих факторов риска. //Сб. "Методологические, социальное гигиенические и клинические аспекты профилактики заболеваний в условиях развитого социалистического общества". Ч.П, М., 1984, с. 371-374.

27. Особенности внутренней картины болезни у больных псориазом и нейродермитом. /Дурн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1964, т. 84, К 12, с. 1856-1859 (Соавт. Г.Ф.Рыбина, В.Ю.Елецкий).

28. Психологические проблемы в изучении сердечно-сосудистых заболеваний. //"Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии". Тезисы докл. международного симпозиума. М., 1965, с. 72-73.

29. 0 роли трудовой установки в реабилитации больных ракш молочной железы. /Дурн, "Вопросы онкологии", 1985, т. 31, №1, с. 97-101 (Соавт. Б.М.Шубин, Н.Г.Кощуг).

30. Опыт психологического изучения внутренней картины болезни. при хронических соматических заболеваниях. //Сб. "НеДропси-хологические нарушения при туберкулезе". Деп. ВНИИ мед. и медикотехнической информации. Щ-10676, 1965. I печ.лист (Соавт. Г.А.Арина).

31. Способ определения сосудисто-мозговых расстройств при ишемической болезни сердоа. //Госкомитет СССР по делам изо-

бретений и открытий. Авторское свидетельство № 1156649, 1983 (Соавт. Ю.Ф.Поляков, Э.Г.Симерницкая и др.).

32. Изменение временной ориентации личности в ситуации хронического стресса, вызванного тяжелым заболеванием. .//Сб.. "Роль стрессов в возникновений и течений нервных я психических заболеваний". Киев, 1986, с. 14-17 (Соавт. Т.Н.Му-ладканова).

33. К вопросу о развитии личности в условиях дефекта внешности //Сб. "Психология аномальных различий", т. I, Вильнюс, 1986, с. 48-60.

34. Медицинская психология в соматической клинике. //Тезисы. докл.. Всесоюзной научно-практической конф. "Социальные и психологические проблема активизации человеческого фактора в народном хозяйстве". М., 1987, ч. 1« с. 57-68.

35. Особенности личностной регуляции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. //"Психопатология, психология эмоций и патология сердаа". Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума. М., 1968, с. 67-68 (Соавт. Ю.Ф.Поляков, И.А.Сатарова). '

36. К проблеме смысловой регуляции деятельности при алкоголизме у больных, перенесших инфаркт миокарда. //Сб. "Вопросы. профилактики, диагностики и лечения вредных привычек у лиц молодого возраста". Чернигов, 1988, с. 47-60 (Соавт. ИЛ.Сапарова, Т.Н.Розова).

37. Особенности психического развития детей, перенесших операцию по поводу, врожденного порока сердца в возрасте до 3-х лет. //"Психологическое обеспечение психического я физического здоровья человека". Тезисы докладов Всесоюзного

съезда общества психологов. М., 1969, с. 126-127 (Соавт. ТЛ.Горячева, О.Н.Трофямчук, М.ПЛернова).

38. Нарушения психики у больных ИБС, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования. //Актуальные проблемы пограничной психиатрии. М.-Витебск, 1969, ч. I, о. 91-93 (Соавт. Е.И.Ионова).