автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психокоррекционная работа с больными ишемической болезнью сердца с учетом параметров качества жизни

Автореферат диссертации по теме "Психокоррекционная работа с больными ишемической болезнью сердца с учетом параметров качества жизни"

На правах рукописи УДК 159.9:616.12-005.4-058-072.8:615.851

Кувшинова Наталия Юрьевна

Психокоррекционная работа с больными ншемической болезнью сердца с учетом параметров качества жизни

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 9 МАЙ 2011

Санкт-Петербург 2011

4846611

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психотерапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Наталья Игоревна Мельченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Сергей Александрович Кулаков

Ведущая организация:

Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук

Защита состоится 26 мая 2011 г. в 17 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.199.25 Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена по адресу: 191186, г.Санкт-Петербург, Набережная реки Мойки, д.48, корпус 11, аудитория 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена по адресу: 191186, г.Санкт-Петербург, Набережная реки Мойки, д.48, корпус 5.

кандидат психологических наук Евгения Михайловна Янковская

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ

диссертационного совета кандидат психологических наук

Г.В.Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время в медицине и клинической психологии в контексте оптимизации профилактики и лечения различных заболеваний и повышения качества жизни больных наиболее приемлемой считается холистическая модель, в рамках которой рассматриваются в системном единстве биологический, психологический, социальный и духовный уровни функционирования человека (Ташлыков В.А.,1986; Николаева В.В., 1988, 2009; Бройгигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Мельченко Н.И., 1999; Носачев Г.Н., 2003; Смулевич А.Б, Сыркин А.Л., 2005; Незнанов Н.Г., 1994, 2008; Карвасарский Б.Д., 2003, 2008 и др.). Наиболее ярко сущность холистического подхода прослеживается в работе с психосоматическими больными. Традиционно к психосоматическим заболеваниям принято относить ишемическую болезнь сердца (ИБС), которая на сегодняшний день продолжает удерживать первенство не только среди всех болезней сердечнососудистой системы, но и в структуре общей заболеваемости, смертности и инвалидизации населения многих экономически развитых стран и Российской Федерации, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения (Чазов Е.И., 2003; Фатенков В.Н, 2002, 2008; Погосова Г.В., 2007; Оганов Р.Г., 2004, 2007). По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в настоящее время 13 млн. трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них 2-3% ежегодно переносят инфаркт миокарда.

Многие авторы относят ИБС к «болезням цивилизации» (Бауман У., Перре М., 1998; Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003). Тенденция к непрерывному росту ишемической болезни, в том числе и среди лиц молодого возраста, связана с особенностями жизни современного человека, социальной нестабильностью, которые влекут за собой увеличение эмоционально-поведенческих факторов риска - таких как эмоциональное напряжение, стресс, депрессия (Мареев В.Ю., 1999; Сысоева Н.Ю., 2000; Смулевич А.Б., 2003; Погосова Г.В., 2004; Алехин А.Н., 2009; Погосова Г.В., Байчоров И.Х и др., 2010), малоподвижный образ жизни, курение (Гиндикин В.Я., 2000; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007).

В современном обществе с его высокими требованиями к личности важна не только проблема выживаемости на фоне проводимой терапии, но и поддержание оптимального качества жизни (КЖ) пациента. Многие параметры КЖ отражают характеристики социально-психологического здоровья индивида, предполагают системное исследование клинических, психологических и социальных факторов болезни (Шпак JI.B. и соавт., 1996; Крылов A.A. и соавт., 1999; Барбараш O.JI. и соавт., 2001; Провоторов В.М. и соавт., 2001; Сидоров П.И, Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006; Swenson J.R., Clinch J.J., 2000), что по существу отражает содержание интегрального междисциплинарного подхода к личности больного человека, отношение к нему как к единой биопсихосоциодуховной системе. Во многих исследованиях понятие «качество жизни» рассматривается аналогично понятиям «удовлетворенность жизнью» (Савченко Т.Н., Головина Г.М., 2006), «субъективное благополучие» (Петренко В.Ф., 2005), «счастье» (АргайлМ., 1990).

При наличии большого количества работ, посвященных изучению психологических особенностей и качества жизни больных ИБС, некоторые аспекты

данной проблемы остаются недостаточно разработанными. Так, снижение качества жизни при ИБС многие исследователи связывают преимущественно с особенностями клинического течения заболевания - с наличием инфаркта миокарда (ИМ), нарушениями сердечного ритма, нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности (Hardt J. et al., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Погосова Г.В., 2002-2008; Оганов Р.Г., 1998-2008; Strik J. et al., 2004; de Jonge P. et al., 2006; Dickens C.M, et al., 2006). Некоторые авторы подчеркивают, что врача интересуют преимущественно те параметры КЖ конкретного пациента, которые изменяются в связи с болезнью и ее лечением, в первую очередь - удовлетворенность пациентов физическим функционированием (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Hunt S.M., 1997; Drummond M.F., 1987; Troidl H., 1991; Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999). В структуре психологического блока КЖ основной акцент делается на тревожно-депрессивной симптоматике (Frasure-Smiht N. et all., 1995; Spizer R.L. et all., 1995; Mayou R.A., Gill D., 2000; Погосова Г.В., 2002-2008; Оганов Р.Г., 1998-2008; Strik J. et al., 2004; de Jonge P. et al., 2006; Dickens C.M. et al., 2006; Сидоров П.И. и соавт., 2006;). При этом роль личностных особенностей в оценке пациентами с указанной патологией качества жизни остается по сей день недостаточно изученной, несмотря на то, что изначально именно личностные характеристики выступают в виде фактора, обусловливающего возникновение дезадаптивных психических реакций и типов реагирования на заболевание. Малопонятна взаимосвязь между объяснительными стилями, характером интерперсональных отношений, типом внутренней картины болезни и удовлетворенностью жизнедеятельностью. В ряде крупных многоцентровых исследований, выполненных в последние годы (EUROASPTRE I, II, III; ATP-Angina Treatment Patterns; РЕЛИФ), показана недостаточная эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции факторов риска у больных ИБС с использованием информационных технологий. К настоящему времени в литературе имеются лишь косвенные указания на положительную динамику КЖ в случае реализации комплексных, включающих и психологический блок, программ лечения и реабилитации.

В связи с вышеобозначенными проблемами наша работа была направлена на определение роли психологических особенностей в общей картине КЖ больных ИБС и выяснение влияния психокоррекции на их удовлетворенность жизнедеятельностью.

Гипотеза исследования включает следующие положения:

1. Низкие показатели удовлетворенности КЖ больных ИБС связаны с высокими значениями тревоги, депрессии, дезадаптивными типами отношения к болезни, недостатком коммуникативной компетентности, пессимизмом, а также с такими личностными особенностями больных, как эмоциональная неустойчивость, фрустрированность, недостаток самоконтроля. Высокие значения КЖ сопряжены с такими психологическими особенностями, как общительность, уверенность в себе, нормогнозия, гармоничное эмоциональное состояние, оптимизм.

2. Психокоррекционная работа способствует повышению качества жизни больных ИБС.

Объект исследования: субъективное качество жизни больных ишемической болезнью сердца.

Предмет исследования: взаимосвязь психологических особенностей больных ИБС с параметрами качества жизни и динамика показателей качества жизни после реализации программы психокоррекции.

Цель работы: выявить психологические особенности, влияющие на качество жизни больных ишемической болезнью сердца, в связи с задачами организации психокоррекционной работы с данным контингентом больных и оценить влияние психокоррекции на качество жизни.

Задачи исследования:

1. определить особенности психологического статуса и структуру качества жизни больных ИБС с различными клиническими формами заболевания и в сравнении со здоровыми людьми; определить выраженность дезадаптивных проявлений;

2. выявить взаимосвязь между психологическими характеристиками больных ИБС и качеством их жизни;

3. построить математическую модель, позволяющую определить степень влияния отдельных психологических составляющих на удовлетворенность качеством жизни в различных клинических группах;

4. на основе данных экспериментально-психологического исследования определить «мишени» психокоррекционной работы и разработать программу психокоррекции для пациентов с ИБС; оценить ее влияние на динамику показателей качества жизни;

5. разработать блок практических рекомендаций по орга?тизации нсихокоррекционных мероприятий для пациентов с ИБС с целью оптимизации качества их жизни.

Для достижения цели и решения поставленных задач были использованы следующие методы:

• теоретический анализ проблемы;

• эмпирические - клиническая беседа (интервьюирование); анкетирование; психодиагностика [16-факторный личностный опросник Кеттслла Р.; интегративный тест тревожности (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.Г., 1997), шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS); методика диагностики типа отношения к болезни (Вассерман Л.И., Иовлев Б.И., и соавт., 1987); опросник оптимизма (Рудина Л.А., 2003), опросник изучения межличностных отношений]; для изучения качества жизни больных мы применили опросник Всемирной организации здравоохранения ВОЗ КЖ-100;

.статистические методы обработки данных - дескриптивная статистика, корреляционный анализ (гукритерий Спирмеиа), факторный анализ (Хи-квадрат), дискриминантный анализ (ХгУилкса); для межгруппового сравнения данных - U-критерий Манна-Уитни, Z-критерий Колмогорова-Смирнова; критерий Вилкоксона для связанных выборок (расчет производился с использованием пакета стандартных компьютерных программ MS Excel 2003 и прикладных программ SPSS 11,5, Statistika 6.0);

• психокоррекционные методы - индивидуальная и групповая формы работы в рамках интегративного подхода с применением техник рациональной, копштивно-

поведенческой, гештальт-психотерапии, психодрамы, нейролингвистического программирования, семейного консультирования.

Методологической основой диссертационного исследования явились: теоретические принципы биопсихосоциального подхода к здоровью и болезни, (Brautigam W., Перре М., Бауман У., Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д.); концепции психосоматической медицины и фундаментальные отечественные работы по психосоматике, психологии телесности, учение о внутренней картине болезни (Александер Ф., Rosenman R.H., Friedman М., Губачев Ю.М., Положенцев С.Д., Руднев Д.А., Николаева В.В, Кулаков С.А., Александров A.A., Ташлыков В.А., Симаненков В.И., Менделевич В.Д.); концепция отношений личности Мясищева В.Н.; концепции качества жизни в психологии и медицине (Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Новик A.A., Ионова Т.И.); работы по психологии и физиологии здоровья (Ананьев В.А., Никифоров Г.С., Крюков H.H.); работы о роли депрессии в происхождении и течении ИБС (Краснов В.Н., Погосова Г.В., Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, Frasure-Smith N.); концепция объяснительного стиля (Seligman М., Peterson С., Рудина JI.M., Гордеева Т.О.).

Научная новизна

Доказано, что КЖ обусловлено не только клиническими особенностями течения заболевания, но и личностными характеристиками самого больного, его актуальным психологическим состоянием, особенностями восприятия действительности. Выделены основные факторы психологической дезадаптации, связанные с низким уровнем КЖ больных ИБС, и психологические факторы, обеспечивающие адаптационный потенциал в ситуации болезни, соггряженные с высокими значениями удовлетворенности жизнедеятельностью.

В результате проведенного исследования спектра различных эмоционально-личностных характеристик при помощи дискриминантного анализа создана математическая модель диагностики удовлетворенности пациентами различных клинических групп качеством жизни. Были определены основные психологические составляющие в соответствии с их диагностической чувствительностью, оказывающие существенное влияние на распределение дискриминантной функции по уровням КЖ в различных клинических группах.

Для каждой группы в соответствии с клиническим статусом предложена методика расчета уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС, позволяющая с вероятностью 98,8-100% дифференцировать уровень качества жизни на основе ведущих психологических факторов с вычислением коэффициентов влияния, и в дальнейшем учитывать психологические составляющие, оказавшие наиболее существенное влияние на дискриминацию, при разработке программ психологического сопровождения.

Доказано наличие статистически значимой положительной динамики интегрального показателя КЖ в результате психокоррекции с максимальным положительным сдвигом по шкалам «Психологической сферы» и сферы «Социальные отношения» у пациентов с различным диагнозом и умеренным отрицательным сдвигом по шкале «Духовность» у больных с неосложненной формой ИБС с преобладанием напряженности в межличностном общении.

Составлена математическая модель, позволяющая прогнозировать эффективность влияния психокоррекции на качество жизни больных ИБС при различных психологических особенностях. Выделены психологические предикаторы «резистентности» больных ИБС к психокоррекции.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные дополняют и расширяют существующие сведения об особенностях КЖ больных ИБС и о влиянии психокоррекции на различные составляющие КЖ. Обоснована необходимость определять ведущие психологические характеристики, влияющие на удовлетворенность больными ИБС различными сторонами своей жизнедеятельности; осуществлять дифференцированный подход к организации психокоррекционной работы с больными ИБС с учетом параметров качества их жизни и психологических факторов влияния. Полученные результаты исследования вносят вклад в развитие одного из современных направлений психосоматической медицины - психокардиологии.

Практическая значимость. Подробный анализ психологической структуры КЖ больных ИБС в сопоставлении с объективными данными клинической картины заболевания позволяют детально установить, в каких областях жизни пациент испытывает выраженное неблагополучие в связи с болезнью, какие сферы требуют психокоррекционного вмешательства, а какие сферы являются сохранными. Выявленные психологические факторы, сопряженные с высоким и низким уровнями качества жизни больных ИБС, дают возможность объективизировать мишени психокоррекционной работы с целью оптимизации КЖ данного контингента пациентов в дополнение к медикаментозной терапии, а также определить психологические ресурсы, способствующие поддержанию психологического благополучия в ситуации болезни. Полученные данные о качестве жизни больных ИБС и о влиянии психокоррекции на качество жизни можно учитывать в ходе реализации диагностического и лечебного процессов в клинике ишемической болезни сердца и своевременно включить в работу с больными клинического психолога или врача-психотерапевта. Материалы по изучению психологической структуры качества жизни больных ИБС и разработанный блок психокоррекционных мероприятий могут быть использованы при реализации программ лечения, вторичной и третичной профилактики ССЗ в центрах оказания медицинских услуг (кардиодиспансер, отделения кардиологии областных и городских больниц, поликлиники, санатории, профилактории).

Положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных ИБС обусловлено не только спецификой и клиническими проявлениями самого заболевания (наличием/отсутствием инфаркта миокарда, функциональным классом стенокардии напряжения), но и психологическими характеристиками больного: его актуальным эмоциональным состоянием, личностными чертами, особенностями внутренней картины болезни, типом интерперсональных отношений, объяснительных стилей.

2. Ведущими психологическими особенностями больных ИБС, сопряженными с низким уровнем КЖ, являются: недостаток самоконтроля, низкое чувство долга, конформизм, такие характеристики межличностных отношений как экспрессия,

уступчивость, неуверенность, заботливость, социальное избегание; а также ситуативная и личностная тревожность, мягкость. Тенденция к снижению КЖ больных ИБС отмечается в случае преобладания доминантности, подозрительности, фрустрированности, радикализма, пессимистического стиля объяснения происходящих событий, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни, повышенной озабоченности влиянием болезни на социальный статус, доминирования в сфере межличностных взаимодействий конкурентности, холодности, автократичности. Тенденция к повышению КЖ имеется у пациентов с оптимистическим объяснительным стилем. С высокими значениями КЖ сопряжены экстравертированная направленность личности, эмоциональная уравновешенность, уверенность в себе, интеллектуальные способности, гармоничное эмоциональное состояние.

3. Результаты диагностики психологических характеристик и КЖ можно рассматривать как основание для разработки программы психокоррекции, цель которой - улучшение КЖ больных ИБС, нри этом основными мишенями психокоррекции должны являться те психологические составляющие, которые оказывают наиболее существенное влияние на КЖ пациентов в каждой клинической группе.

4. Критериями эффективности психокоррекции, включающей индивидуальную и групповую формы работы, тренинги и направленной на стабилизацию эмоционального состояния, гармонизацию внутренней картины болезни, оптимизацию системы межличностных отношений пациентов, построение конструктивной оптимистичной жизненной позиции, повышение приверженности терапии являются достоверное повышение интегрального показателя КЖ и значений составляющих его сфер - в первую очередь «Психологической сферы» и «Социальных отношений».

Достоверность результатов исследования обеспечена репрезентативностью выборки; содержательным анализом выявленных фактов, соотнесением полученных денных с аналогичными данными других исследований; применением современных средств математико-статистической обработки результатов.

Реализация и апробация работы

Материалы исследования представлены на III Всероссийской научно-практической конференции «Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2007); на II Всероссийском съезде врачей скорой помощи (Москва, 2007); на I Всероссийской научно-методической конференции «Роль гуманитарных наук в системе современного высшего образования» (Самара, 2008); на Всероссийской научной конференции с иностранным участием «Психология мышления: смысл в познании» (Москва, 2008); на Всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию СамГМУ (Самара, 2009); на II Международной научно-практической конференции «Здоровье здоровых» (Самара, 2009); на IV Международной научно-практической конференции «Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2009); на аспирантском семинаре психологического факультета Российского

государственного педагогического университете им. А.И.Герцена (Санкт-Петербург, 2011). Автор исследования явился победителем конкурса «Молодой ученый - 2010», проводимого Министерством образования и науки Самарской области.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения; пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, результаты собственных наблюдений, математическое преобразование данных, описание задач и этапов психокоррекции с оценкой эффективности; заключения с обсуждением полученных результатов; выводов; практических рекомендаций; 10 приложений; списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками. Библиографический список включает 312 источников, из них 97 иностранных.

ОСОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется проблема, излагаются гипотеза, объект, предмет, цель и задачи, раскрывается новизна, приводятся теоретическая и практическая значимость исследования, формулируются положения, выносимые на защиту, описывается сущность методов исследования, методологическая основа

Глава I «Психологические особенности и приоритетные направления психокоррекционной работы с больными ИБС в контексте проблемы изучения качества жизни» включает три основных параграфа.

В параграфе 1.1. «Качество жизни как проблема здравоохранения» представлены и обобщены различные точки зрения на изучение ЮК, изложен взгляд на проблему изучения КЖ с позиции междисциплинарного подхода, приведены основные определения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет КЖ как индивидуальное восприятие человеком своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает индивид, и в соответствии с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями [Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument],

В работах Testa M., Simonson D. (1996) это понятие включает основные группы определяющих здоровье критериев: физические, психические и социальные.

Принято выделять объективную сторону КЖ, которая отражает актуальное соматическое и психологическое состояние пациента, особенности его поведенческой активности, материальное и социальное положение, трудовой и семейный статус; и субъективную, где основное значение отводится степени удовлетворенности различными сторонами бытия и жизнедеятельности в связи с ситуацией болезни (Орлов В.А., Гиляревский С.Р.1992; Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999; Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Табулина С.Д., 2008).

Проблему изучения КЖ Вассерман Л.И. и соавторы (2008) предлагают рассматривать с позиций междисциплинарной концепции психической адаптации человека, поскольку нарушения здоровья неминуемо изменяют всю систему отношений человека, блокируют его актуальные потребности, снижают уровень общего жизненного благополучия. (Гельцер Б.И., Фрисман М.В., 2002; Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006).

9

На изменения КЖ при ИБС указывают многие исследователи (Код Я.И., Либис P.A., 1993; Либис P.A. и соавт., 1999; Clinch J.J., 2000; Линчанская Т.П., Герасимова Е.В., 2002; Беленков Ю.Н., Чазов Е.И., Ратова Л.Г., 2003; Крюков H.H., 2005; Качковский М.А., 2005; Сидоров П.И. и соавт., 2006; Swenson J.R.,), подчеркивая преимущественно снижение повседневной физической активности и уровня независимости больных ИБС.

В параграфе 1.2. «Значение психологических факторов в развитии и прогрессировании ИБС» рассмотрены классические и современные теории и результаты экспериментальных исследований, отражающих изменения психической деятельности при ИБС, подчеркнуто значение интегративной модели болезни для лечения и реабилитации; приведены характерные особенности личностных изменений при длительно текущих хронических заболеваниях (Бауман У., Перре М., 2003; Николаева В.В., 1988; 2009).

Возникающие при ИБС психологические изменения представляют собой интегральную совокупность многих составляющих и являются результатом внешних взаимодействий и внутренних условий (Коханов В.П., Краснов ВН., 2000). Смулевич А.Б. (2003; 2005) указывает, что важную роль в формировании аффективных расстройств при ИБС играет личностное предрасположение. В структуре личности пациентов с ИБС выделяют такие особенности, как высокий уровень внутренней напряженности, завистливость, неуверенность, тревожность, амбициозность, агрессивность, перфекционизм (Friedman M. et al., 1986, Levenkron J.C. et al., 1983; Положенцев С.Д., Руднев Д.А., 1990; Соловьева С.Л., 1996; 2006; Боева И.О., 2007); истерические и ипохондрические черты у больных со стенокардией напряжения; астено-депрессивный радикал и преобладание алекситимии - у пациентов с ИМ (Мелентьев И.А., 1994; Провоторов В.М. и соавт., 2001; Ананьев В.А., 2006). Все эти особенности отражаются на системе межличностных отношений больных.

В качестве ведущих эмоциональных реакций больных ИБС, оказывающих негативное влияние на качество их жизни, выделяют депрессию и тревогу (Denollet J., 1997; Семке В.Я., 1999; Takeichi M. et al., 2001; Wulsin L.R. et al., 2003; Погосова Г.В., 2002; Чазов Е.И., 2003; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Карвасарский Б.Д., Незнанов Н.Г., 2008). Депрессия существенно осложняет течение ИБС и отягощает прогноз при ИМ, хронической сердечной недостаточности, значимо увеличивает стоимость лечения и вероятность летального исхода (Погосова Г.В., 2004; 2008; Strik J. et al., 2004; de Jonge P. et al., 2006; Dickens C.M. et al., 2006). Тревога и состояние хронического стресса нарушают возможности адаптации не только на психологическом, но и на физиологическом уровне (Шхвацабая И.Н., 1975; Губачев Ю.М., 1978; Соколов Е.И., 1987; Березин Ф.Б., 1998; Пшеничникова М.Г., 2000; Rutledge Т., Reis S.E. et al.,2001), усугубляя ишемическое повреждение сердца.

Согласно данным Александровского Ю.А. (1999), процесс развития стресса во многом является результатом когнитивной оценки и объяснения стрессовой ситуации и собственных возможностей по адаптации в ней. Пессимистический объяснительный стиль существенно снижает устойчивость к стрессу и рассматривается некоторыми авторами как фактор риска возникновения соматических заболеваний (Wesintainer M., 1975; Peterson С., Seligman M., Vaillant G., 1998); оптимистический стиль, напротив, связан с активным совладанием со

стрессом, и, что немаловажно в клинике ИБС, со снижением риска развития атеросклероза периферических и коронарных сосудов (Симаненков В.А., 2008). У оптимистов состояние здоровья и продолжительность жизни выше, чем у пессимистов (Гордеева Т.О.и соавт., 2009; Ениколопов С.Н., Перова Е.А., 2009). Соловьева C.JI. (2009) рассматривает оптимизм в структуре психологического феномена счастья.

В конце параграфа приведены сведения о внутренней картине болезни. Согласно имеющимся в литературе данным, для больных ИБС типичны два основных типа реагирования на заболевания - это гипогнозия и гипергнозия (Зайцев В.П., Белякова H.A., 1982; Дробижев М.Ю., 2000; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005).

Параграф 1.3. «Роль психологических мероприятий в общей системе реабилитации и профилактики больных ИБС» посвящен характеристике наиболее распространенных направлений психологической реабилитации больных ИБС; в нем подчеркнута важность осуществления психологической работы с пациентами на госпитальном этапе; отмечена точка зрения большинства авторов, согласно которой для больных ИБС предпочтительны комплексные программы реабилитации, включающие, наряду с восстановлением соматического состояния, коррекцию психологического статуса, использование методов социальной поддержки и обучения больных ИБС для повышения комплайенса (Шхвацабая И.Н., 1975; Губачев Ю.М., 1988; Зайцев В.П., 1988; Кондрашенко В.Т., Донской Д.И, 1997; Гройсман А.Л., 1997; Мсндслсвич В.Д., 2001; Сандомирский М.Е., 2001; Чазов Е.И. и соавт., 2007; Карвасарский Б.Д., 2003; 2008).

Глава II «Характеристика выборки и методов исследования» включает 2 основных параграфа, в которых приведены описание исследуемых групп, характеристика и обоснование психодиагностических методов.

Изучение качества жизни и психологического статуса было проведено у 127 больных ИБС в возрасте от 45 до 58 лет с длительностью заболевания от полугода до 5 лет, находившихся на плановом лечении в отделениях кардиологии и пропедевтической терапии Клиник Самарского государственного медицинского университета. Группы были сформированы по нозологическому критерию. Среди обследованных было 63 пациента без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе - с диагнозом ИБС стабильная стенокардия напряжения 2-го (группа 1А-31 человек) и 3-го (группа 1Б - 32 человека) функциональных классов (ССН 2-го и 3-го ф.кл.); и 64 человека, которые в прошлом перенесли инфаркт миокарда - с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ПИК), ССН 2-го (группы 2А - 34 человека) и 3-го (группа 25-30 человек) функциональных классов.

Первая контрольная группа была представлена 50 лицами аналогичного половозрастного состава, у которых при прохождении медицинского осмотра не было выявлено каких-либо отклонений со стороны органов и систем. Во вторую контрольную группу вошли 50 пациентов с ИБС, не принимавшие участие в психокоррекции, которые по полу, возрасту, клиническому и социальному статусу были идентичны лицам основной группы. Данная группа была сформирована для оценки эффективности влияния психокоррекционных мероприятий на КЖ больных.

Среди пациентов преобладали лица мужского пола (59,8%). У большинства исследуемых длительность заболевания составила от 1 года до 3 лет. В

официальном браке состояли 63,8% респондентов (81 человек), из них 18 человек заключили повторный брак. 57,5% больных, принявших участие в эксперименте, имели высшее образование, 32,3% - среднее. Большинство пациентов (83,5%) на момент проведения исследования работали; те, кто перенес ИМ, имели группу инвалидности.

Глава 3 «Результаты сравнительного исследования качества жизни и психологического статуса больных ИБС» включает описание результатов диагностики качества жизни и психологических особенностей больных ИБС (параграфы 3.1 - 3.7) с обсуждением.

Диагностика качества жизни позволила выделить три основных уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС: низкий (32,3 %), средний (52%) и выше среднего (15,7%). Результаты диагностики ЮК по сферам представлены в таблице 1.

В ходе эксперимента было установлено, что КЖ во всех клинических группах снижено. Обнаружены достоверные различия показателей между клиническими группами и с группой здоровых лиц (КГ). При детальном анализе выявлены максимально низкие значения удовлетворенности пациентов физической сферой и уровнем независимости, психологической сферой, социальными отношениями.

Таблица 1

Структура качества жизни больных ИБС и здоровых людей

(с применением Ц-критерия Манна-Уитни)_______

Сфера ОТ—^ Группа 1А и 1А-КГ' Группа 1Б и 1П-КГ Группа 2А и 2А-КГ Группа 2Б и 2Б-КГ Контрольная группа

Физическая I2.43il.54 224.0 10.02il.06" 18,0 11,18*1,26" 96,0 10.53*1,08** 63,0 15,76*1,77

Психологически I2.83-tl.4I 433,0 11.03*1,19" 199.0 11,89*1,27»* 340,0 11,15*0,86** 208,0 15,28*1,49

Ур. независим. 13,9*1,18" 57,0 11,08*1,29" 0,0 12,16±1,16" 18,0 11,63*1,02** 6,0 18,4*1,06

Соц. отношения 13,1*1,18* 385,5 10,37*1,39" 85,0 I2.42il.56** 312,0 11,64*1,42" 189,0 16,15*2,15

Окруж. среда 13,1*1,12** 312.5 12,7211,32" 342,0 \4.П±!,П 581,0 13,5*0,96 460,0 15,75* 1,84

Духовная |5,35±1,23 419,0 14,84±2,13 428,0 15.88*1,74 580,0 15,2*1,63 420,0 15,75* 1,84

Примечание: * - отличие от аналогичных показателей здоровых лиц при р<0,05 * * - отличие от аналогичных показателей здоровых лиц при р<0,01

В результате анализа субсфер опросника выявлено, преимущественно за счет каких составляющих снижены значения той или иной сферы. Так, пациенты с ИБС испытываю выраженный недостаток жизненной энергии, дефицит положительных и избыток отрицательных эмоций. Многие больные указывали на значительный физический и эмоциональный дискомфорт, связанный с приступами ишемии миокарда. Данная особенность преобладала в группах 1Б и 2Б, что объясняется большей частотой возникновения болевых приступов. В этих же группах пациенты достоверно чаще считали, что жизнь зависит о лечения и лекарств и качества оказания медицинской помощи.

Достаточно часто больные были неудовлетворены возможностью получать и оказывать практическую социальную поддержку. Проблемной оказалась и сфера личных отношений, однако максимально низкой в структуре сферы «Социальные отношения» оказалась удовлетворенность пациентов сексуальной активностью.

Поскольку в группах 1Б и 2Б показатели по большинству параметров КЖ оказались существенно ниже, чем в группах 1А и 2А, можно заключить, что удовлетворенность КЖ зависит от функционального класса стенокардии

напряжения - при увеличении количества ангинозных приступов удовлетворенность | различными параметрами КЖ однозначно снижается. Максимально низкие значения КЖ характерны для пациентов группы 1Б (ИБС ССН 3 ф.кл.). Так как объективно клиническое состояние пациентов группы 2Б (ИБС ПИК ССН 3 ф.кл.) является более серьезным (сопряжено с хронической сердечной недостаточностью, снижением фракции сердечного выброса и т.д.), полученные результаты подтверждают точку зрения, высказанную Jette А. (1994), Сидоровым П.И. и соавт. (2006) и др., согласно которой не всегда КЖ больного зависит лишь от тяжести диагноза.

В результате диагностики психологического статуса больных ИБС был выявлен ряд психологических особенностей, свойственный как всем пациентам, так и : представителям отдельных клинических групп. Различия психологических характеристик во многом отражают психосоматический аспект изменения личности в условиях ситуации хронического заболевания.

У всех больных ИБС определено наличие таких личностных особенностей, как высокий уровень фрустрированности (Q4), эмоциональная неуравновешенность (С), умеренная сдержанность в социальных контактах (F), склонность к доминантности (Е). У пациентов с ПИК (2А и 2Б) выявлены более высокие показатели по факторам О (чувство вины) и Q3 (самоконтроль); у пациентов без ИМ (1А и 1Б) - высокий уровень подозрительности (L). Для пациентов со 2-м ф.кл. стенокардии напряжения в большей мере свойственны нормативность поведения (G) и решительность (Н), чем для больных с 3-м ф.кл. стенокардии.

В группе 2Б оказались достоверно выше (р<0,01) по сравнению с группой здоровых лиц и с другими экспериментальными группами показатели консерватизма (Q1) дипломатичности в общении (N) и практической направленности (М). С прогрессированием функционального класса стенокардии напряжения у пациентов с ПИК сопряжено усиление конформистских тенденций, терпимости, повышение тенденции к принятию иной точки зрения, но при этом -снижение социальной активности.

9 8 7 б 5 4 3 2 1 О

Рис.1.

При анализе вторичных факторов установлено следующее. Для группы 1А характерно некоторое увеличение по сравнению с группой здоровых лиц показателей тревоги (5,8±1,2 и 4,5±1,1 соответственно) при достаточной адаптации I (6,9±1,3 в 1А; 6,5±1,2 в КГ), выраженная экстравертированная направленность

А В С Е F G H I LMNOQ1Q2Q3Q4

¡□Группа 1А О Группа 1Ь ИГруппа 2А Е Группа 2Б □ Контроль

График распределения факторных частот по методике Кстгелла

личности (7,7±1,3 в 1А; 6,3±1,4 в КГ), повышенные значения нонконформизма (7,4±1,2 в 1А; 5,7±1,4 в КГ). Максимальная степень невротизации и социальной дезадаптации свойственна пациентам группы 1Б, на что указывает достоверное повышение средних значений Ф1 (фактор тревожности 6,88±2,25; р<0,01) и снижение ФЗ (фактор адаптации 4,43±1,67; р<0,01) по сравнению с группой контроля. У пациентов группы 2А средние значения вторичных факторов были в пределах нормы, однако по сравнению с КГ были несколько повышены показатели тревожности (5,47±1,3) и снижены адаптации (5,21±1,19; р<0,05). В группе 2Б показатели тревожности не имели статистически достоверных различий с КГ, были умеренно снижены показатели адаптации (5,4±1,54; р<0,05) и увеличена групповая зависимость (3,53±1,71; р<0,01).

Результаты исследования эмоционального состояния показали, что уровень ситуативной тревоги преобладал в группе 1Б, депрессивные реакции - в группах 1Б, 2А, 2Б. Ситуативное эмоциональное состояние пациентов группы 1А характеризовалось незначительным преобладанием по сравнению со здоровыми лицами симптомов депрессивного спектра.

В структуре ситуативной тревоги у больных без ИМ доминировали реакции эмоционального дискомфорта (6,3±1,3 в 1А; 7,5±0,6 в 1Б); у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом - астенический компонент (5,9±1,6 в 2А; 6,53±2,14 в 2Б), в группе 2Б - дополнительно - реакции социальной защиты (б,0±1,58). У больных с 3-м ф.кл. стенокардии напряжения в структуре и ситуативной, и личностной тревоги преобладали реакции тревожной оценки перспективы (7,38±1,74 в 1Б; 6,45±0,6 в 2Б).

В структуре личностной тревоги во всех группах больных были достоверно повышены (р<0,01) значения астенического компонента (6,84±1,86 в 1 А; 6,72±2,05 в 1Б; 6,4 7± 1,94 в 2А; 7,73±1,36 в 2Б) по сравнению с группой контроля (4,9±1,2) и эмоционального дискомфорта (6,48±2,03 в 1А; 5,84±2,07 в 1Б; 6,35±1,84 в 2А; 6,93±1,8 в 2Б; 5,1±0,9вКГ).

У всех обследованных пациентов с ИБС были выявлены значимые различия уровня депрессии (7,94±3,71 в 1А; 11,34±4,91 в 1Б; 10,59±3,86 в 2А; 12,2±4,48 в 2Б) по сравнению с респондентами контрольной группы (5,9±1,6). Показатели, полученные по шкале Гамильтона, как правило, были повышены за счет малого депрессивного эпизода с преобладанием таких симптомов, как подавленное настроение, усталость, слабость, ощущение нехватки жизненной энергии, гиподинамия, чувство вины, раздражительность, бессонница, ангедония, чувство бесперспективности, снижение либидо, в некоторых случаях - тревожное возбуждение, суетливость, ипохондрические тенденции. Пациенты отмечали утрату интереса к деятельности, собственную несостоятельность и неэффективность в повседневных житейских и профессиональных делах. Количество депрессивных проявлений было напрямую связано с тяжестью клинической симптоматики.

Для большинства больных ИБС со 2-м ф.кл. стенокардии напряжения свойственны типы отношения к болезни с сохранением социально-психологической адаптации (гармоничный, эргопатический, анозогнозический); у больных с 3-м ф.кл. стенокардии напряжения преобладают дезадаптивные типы (тревожный, ипохондрический, неврастенический, эгоцентрический и паранойяльный).

Особенности диагностики межличностных отношений пациентов отражают стремление доминировать, властность, ориентацию на достижение высоких жизненных целей. В группах 1А, 1Б и 2 А были повышены значения автократичности (19,3±3,89 в 1А; 18,19±3,51 в 1Б; 19,76±3,14 в 2А) конкурентности (16,87±4,86 в 1А; 20,38±4,61 в 1Б; 19,53±3,1 в 2А), холодности (13,58±3,91 в 1 А; 13,53±3,89 в 1 Б; 15,47±2,81 в 2А) в противовес факторам заботливости, уступчивости, экспрессии. Показатели характеризуют высокий уровень недоверия по отношению к другим людям, желание «переделать» окружающих, усилить над ними контроль.

У пациентов группы 2Б по сравнению с другими экспериментальными группами и КГ были значимо выше показатели уступчивости (16,2±4,05), социального избегания (12,5±2,26 в 2Б; 11,3±0,9 в КГ), неуверенности (13,9±3,35 в 2Б; 12,0±1,7 в КГ), заботливости (15,5±3,67 в 2Б; 12,8±2,0 в КГ).

Пациенты группы 2Б отличались большим доверием по отношению к окружающим, эмоциональностью и вместе с тем, социальной робостью, пассивностью. Данный факт указывает на то, что при прогрессировании заболевания возрастает зависимость больных от близкого окружения и медицинского персонала, следовательно, пациентам приходится таким образом выстраивать систему интерперсональных отношений, чтобы избегать конфликтов. С другой стороны, болезнь способствует развитию неуверенности в себе, что также проявляется в межличностных отношениях.

Результаты изучения объяснительных стилей свидетельствуют о том, что для пациентов с ИБС характерен преимущественно пессимистический настрой. Большинство показателей соответствовали значению «умеренный пессимизм», либо «промежуточная ситуация». Показатели фактора персонализации у представителей всех экспериментальных групп (особенно в группах 1А и 2А) свидетельствуют о стремлении брать ответственность на себя за происходящие события.

Приверженность лечению. Максимально низкие значения приверженности лечению (выполнение менее 30% врачебных рекомендаций) были выявлены в группах 1А и 2А, то есть у пациентов со вторым функциональным классом стенокардии напряжения. Пациенты группы 2А отмечали, что сразу после перенесенного инфаркта они старались следовать всем рекомендациям, но по мере того, как их состояние улучшалось, увеличивалось количество нарушений. В группе 1Б приверженность лечению была выше, чем в группе 1А; аналогично в группе 2Б выше, чем в 2А. Так, 53,1 % пациентов группы 1Б имели средний уровень комплайентности (выполняли от 30 до 70% рекомендаций) и 21,9% - высокий (выполняли более 70% рекомендаций); в группе 2Б средний уровень комплайентности диагностирован у 50%, высокий - у 30%.

Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена позволил выявить большое количество взаимосвязей между параметрами КЖ и личностными особенностями (табл.2).

Установлено, что удовлетворенность КЖ пациентов с ИБС выше в случае большей представленности таких личностных черт как высокий уровень коммуникативной компетентности, эмоциональная устойчивость, ответственность, организованность, принятие общественных правил и норм, высокий уровень

стрессотолерантности, экспрессивность, эмоциональная яркость, хорошо развитые волевые качества; уверенность в себе, практическая направленность.

Низкая удовлетворенность КЖ и различными его сферами обусловлено такими личностными особенностями пациентов как доминантность, подозрительность, высокая эмоциональная чувствительность, мечтательность, чувство вины, радикальные наклонности, фрустрированность.

Таблица 2

Взаимосвязь между личностными особенностями (но методике Кеттелла) и качеством жизни _больных ИБС с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена_

-^фераКЖ Физическая Психическая Уровень Социальные Окружающая Духовность Общее КЖ

Личн. черГн--^ сфера сфера независимости отношения среда

А 0,462** 0,620** 0,436*» 0,758** 0,298** 0,768**

в -0,485** -0,562** -0,344* -0,470** -0,813** -0,547**

С 0,559* 0,742** 0.436** 0.774** 0,775** 0,857**

Е -0,608** -0,449** -0,350* -0,382*

Г 0,463** 0,673** 0,501** 0,568**

а 0,370* 0,575**

н 0,526** 0,374*

I -0,368* -0,468** -0,346* -0,408*

L -0,487

М -0,501 -0,469

N

О -0,450** -0,380* -0,522**

01 -0,571** -0,394* -0,650** -0,376*

02 -0,388

03 0,626** 0,402* 0,336*

04 -0,496** -0,398* -0.631** -0,699** -0,546'* -0,657"

Примечание: • - р£0,05; ** - pSO.Ol

Результаты корреляционного анализа подтверждают и дополняют предположение о том, что удовлетворенность жизнедеятельностью (субъективное качество жизни) определяется не только тяжестью клинической картины заболевания, но во многом - личностными особенностями больного.

Глава 4 «Определение комплекса ведущих психологических характеристик, сопряженных с качеством жизни» представлена описанием результатов факторного (параграфы 4.1- 4.3) и дискриминантного (параграфы 4.4 - 4.5) анализов.

Факторный анализ был проведен по методу главных компонент с вращением Varimax Normalization. В результате были выделены 6 основных факторов, объясняющих 66,7% дисперсии.

Фактор 1 (описывает 20,4% дисперсии) включил шкалы: самоконтроль (Q3; -0,805), экспрессия в межличностных отношениях (N0; 0,722), уступчивость (1К;0,683), неуверенность (HI; 0,669), низкое чувство долга (G; -0,630), социальное избегание (FG; 0,617), зависимость от группы (Q2; -0,590), заботливость (LM; 0,573). Недостаточный самоконтроль у данного контингента больных проявляется преимущественно в сфере межличностных отношений, также как и низкое чувство долга, дезорганизованность, безответственность. Исследовательский интерес представляет сочетание указанной личностной характеристики (G-) с конформизмом (Q2-), поскольку наиболее часто групповая зависимость сопряжена с высоким чувством долга, добросовестностью и моральной ответственностью перед членами группы, принятием общегрупповых норм и ценностей. Обращают на себя внимание и противоречивые тенденции особенностей межличностных отношений,

представленные в данном факторе как сочетание экспрессивности и заботливости со шкалой социального избегания, что, по сути, отражает противоположную направленность межличностного взаимодействия.

Исходя из содержания выделенных шкал, фактор 1 был назван «Компетентность в межличностных отношениях». Составляющие фактор шкалы свидетельствуют о недостаточной коммуникативной компетентности больных ИБС.

Фактор 2 (объясняет 12,9% дисперсии) включил преимущественно типы отношения к болезни: тревожный (0,702), меланхолический (0,702), неврастенический (0,684), апатический (0,663), ипохондрический (0,568). Отрицательный полюс фактора был представлен гармоничным (-0,742), эргопатическим (-0,686) и анозогнозическим (-0,518) типами отношения к заболеванию. Кроме этого, в фактор вошли показатель депрессии (0,523) и интегральный показатель ситуативной тревожности (0,498). Данный фактор получил название «Влияние осознания болезни на эмоциональное состояние».

В фактор 3 (11,2% дисперсии) вошли шкалы, характеризующие особенности межличностных отношений: конкурентность (ВС; 0,734), холодность (ЭЕ; 0,670), автократичность (РА; 0,490), уступчивость (1К; -0,467), заботливость (ЬМ; -0,436); дисфорический (0,543) и паранойяльный (0,408) типы отношения к болезни; такие личностные особенности как доминантность (Е; 0,670), фрустрированность (р4;

0.557), подозрительность (Ь; 0,548), радикализм (01; 0,456). Данный фактор отражает взаимосвязь типов отношения к болезни с личностными чертами и особенностями интерперсонального взаимодействия. В противоположность фактору

1, содержание шкал, входящих в фактор 3, указывает на то, что среди больных ИБС имеются лица, которые стремятся к независимости, склонны оказывать давление на окружающих и манипулировать ими, стремятся контролировать свое окружение, проявляют агрессию, склонны не доверять другим людям, часто провоцируют споры и конфликты, скрывают собственные чувства, склонны не принимать на себя обязательства в отношении других, предпочитают держать с окружающими «эмоциональную дистанцию».

Поскольку фактор включил преимущественно особенности поведения в ситуации межличностного общения, типы отношения к болезни с интерпсихической направленностью, личностные особенности, характеризующие социально-психологические свойства индивида, мы назвали данный фактор «Напряженность в межличностном общении».

Фактор 4 (9,2% дисперсии) включил такие личностные особенности как экспрессивность (И; 0,665), общительность (А; 0,638), эмоциональная уравновешенность (С; 0,625), смелость (Н; 0,622), уверенность в себе (О; -0,595), интеллектуальные способности (В; 0,512). Положительная нагрузка на данной фактор позволяет охарактеризовать респондентов как эмоционально устойчивых, уверенных в себе, открытых, общительных, проявляющих активность в установлении как межличностных, так и социальных контактов, решительных, социально смелых, склонных к оправданному риску, аналитически мыслящих. В целом, приведенные социально-психологические особенности описывают экстравертированную направленность личности, указывают на сохранность адаптационного потенциала, в связи с чем данный фактор получил названием «Социальная адаптированность».

Фактор 5 (7,9% дисперсии) включил эгоцентрический (0,553) и сензитивный типы отношения к болезни (0,553), дипломатичность в общении (Ы; 0,669). Анализируя содержание перечисленных шкал, можно предположить, что дипломатичность является важной составляющей интерперсонального поведения пациентов как в случае озабоченности возможным неблагоприятным впечатлением на других людей сведениями о болезни, так и в случае привлечения внимания окружающих к соматическому состоянию с целью демонстрации «исключительности» своего положения.

Поскольку фактор 5 указывает на желание пациентов выстроить нужную им модель общения в ситуации заболевания, отражает установку больных на формирование у окружающих «правильного» восприятия их болезни и желаемого отношения к ним, данный фактор получил название «Озабоченность влиянием болезни на социальный статус».

Фактор б (5,1% дисперсии) включил шкалы ситуативной (0,441) и личностной тревожности (0,628), мягкость (I; 0,639). Характеризуя данный фактор, мы можем заметить, что такие черты как чувствительность, ранимость, утонченность восприятия окружающего мира, склонность к рефлексии, мечтательность, художественный склад личности, добросердечность по отношению к окружающим обусловливают легкость возникновения беспокойства и тревоги, которые в свою очередь обостряют ранимость и впечатлительность. Данный фактор получил название «Тревожность».

Далее нами было проведено изучение сопряженности выделенных факторов с особенностями клинического статуса и уровнем качества жизни больных ИБС, их актуальным эмоциональным состоянием. Расчет был произведен с использованием методов дескриптивной статистики.

В результате было установлено следующее. Фактор 1 «Компетентность в межличностных отношениях» максимально выражен у пациентов группы 1Б, несколько меньше у больных группы 2Б (х2=38,935; р=0,000), то есть достоверно преобладает у больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения. Фактор в большей степени представлен у пациентов с ситуативной дезадаптацией по тревожному (83,3%) и по депрессивному (52%) типам. Данный фактор сопряжен с низкими и средними значениями интегрального показателя КЖ (^2=17,288; р=0,05), доминирует у больных с низкой удовлетворенностью «Физической», «Психической» сферами, «Социальными отношениями» и средними значениями удовлетворенности по сфере «Уровень независимости».

Фактор 2 «Влияние осознания болезни на эмоциональное состояние» в большей степени представлен в группе 2Б, чуть меньше - в группах 1Б и 1А (х,2=29,679; р=0,000). Фактор преобладает у пациентов с ситуативной дезадаптацией по тревожно-депрессивному (82,1%) и депрессивному типам (66%); у больных с гармоничным эмоциональным состоянием нагрузка на фактор очень низкая или отсутствует вовсе. Фактор несколько больше выражен у пациентов со средним и низким уровнем КЖ (сопряженность с уровнем КЖ недостоверна; х2=8,617; р=0,196), доминирует у пациентов с низким и средним уровнями удовлетворенности «Физической сферой», с низким и высоким уровнями удовлетворенности «Психической сферой», со средними и низкими показателями удовлетворенности по

сфере «Уровень независимости» и высокой удовлетворенностью по сфере «Социальные отношения».

Фактор 3 «Напряженность в межличностном общении» наиболее выражен в группе 1Б и несколько меньше у пациентов группы 2А (х2=42,611; р=0,000). Сопряженность фактора с КЖ недостоверна (х =10,684; р=0,099). Не удалось выявить значимую взаимосвязь фактора и с ситуативным эмоциональным состоянием. Фактор максимально выражен у больных с низким уровнем удовлетворенности физическим функционированием, у пациентов с низкими и средними значениями по шкале «Уровень независимости», преобладает у больных с низкой удовлетворенностью «Социальными отношениями».

Фактор 4 «Социальная адаптированность» максимально представлен у пациентов группы 1А (х2=17,046; р=0,05). Положительная нагрузка на данный фактор характерна преимущественно для лиц с гармоничным эмоциональным состоянием (67,3%). Фактор выражен у пациентов со средним и выше среднего уровнем КЖ (х2= 12,602; р=0,05), преобладает у лиц с высоким и средним уровнем удовлетворенности по «Физической» и «Психической» сферам, с высоким уровнем удовлетворенности «Социальными отношениями».

Фактор 5 «Озабоченность влиянием болезни на социальный статус» распределен приблизительно равномерно среди пациентов групп 1А, 1Б и 2Б (х2=25,409; р=0,03). Сопряженность с эмоциональным состоянием и уровнем КЖ, как и в случае фактора 3, оказалась недостоверной. Данный фактор умеренно преобладает у пациентов со средним и низким КЖ (х2-8,614; р=0,196). Фактор несколько больше выражен у тех респондентов, у кого диагностированы средний и низкий уровни удовлетворенности но «Физической» сфере, «Уровню независимости», а также у лиц со средним и высоким уровнем удовлетворенности по шкале «Социальные отношения».

Фактор 6 «Тревожность» максимально представлен у пациентов группы 2Б, несколько больше выражен у пациентов, перенесших ИМ; у пациентов без ИМ нагрузка на фактор преимущественно средняя (х2= 17,401; р=0,04). Фактор преобладает у 78,6% больных с тревожно-депрессивным состоянием и 50% больных с повышенным уровнем ситуативной тревоги. Фактор в большей мере представлен у больных со средним и низким уровнем КЖ (х2=25,162; р=0,000), его выраженность высока у пациентов с низкой удовлетворенностью «Физической» и «Психической» сферами, с низкой и средней удовлетворенностью «Уровнем независимости», со средней и низкой удовлетворенностью «Социальными отношениями».

В ходе исследования было изучено влияние оптимистического и пессимистического объяснительных стилей на КЖ. Установлена сопряженность факторов «Оптимизм» и «Пессимизм» с КЖ на уровне тенденции. Показатели пессимизма больше были представлены у пациентов с низким уровнем КЖ (х2=10,348; р=0,058), характеристики оптимистического объяснительного стиля - у больных с интегральным показателем КЖ выше среднего (х2=9,924; р=0,067).

Достоверное преобладание показателей оптимизма выявлено у пациентов без ИМ в анамнезе (группы 1А и 1Б; х2=31,879; р=0,000). Взаимосвязь данного фактора с эмоциональным статусом также оказалась достоверной - оптимистическое объяснение действительности было присуще респондентам с гармоничным эмоциональным состоянием (%2=20,399; р=0,05). Наряду с этим характеристики объяснительных стилей, отражающие пессимистические тенденции, статистически

значимой сопряженности с клинической группой и эмоциональным состоянием не обнаружили.

Таким образом, установлено, что у больных ИБС с высокими значениями КЖ сопряжен только фактор 4 «Социальная адаптированность», который преобладает в группе 1А, т.е. у пациентов с наименьшими клиническими проявлениями заболевания. С низким уровнем КЖ установлена достоверная сопряженность факторов 1 и 6. Оба фактора в большей мере представлены у больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения (группы 1Б и 2Б). Предположительно, увеличение частоты возникновения болевых приступов в области сердца (при 3-м ф.кл. стенокардии доходит до 10-12 в день, при 2-м - до 5-ти) отражается не только на снижении уровня физической активности, но также способствует дезорганизации межличностного поведения, нарастанию тревожной симптоматики, что неминуемо приводит к снижению качества жизни.

Математическое моделирование. В результате проведенного исследования психологических характеристик при помощи дискриминантного анализа была создана математическая модель диагностики удовлетворенности пациентами различных клинических групп качеством жизни (уровни удовлетворенности - ниже среднего, средний, выше среднего). Были определены основные психологические составляющие в соответствии с их диагностической чувствительностью, оказывающие существенное влияние на распределение дискриминантной функции в группах больных. Визуальное подтверждение распределения объектов по группам представляется в виде графика рассеивания канонических значений дискриминантных функций (рис.2).

Рис 2. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели описания качества жизни больных ИБС ССН 2 ф.кл. (группа IА - слева ) и ИБС ССН 3 ф.кл. (группа 1 Б - справа).

Центры группирования данных: 0 - низкая удовлетворенность КЖ; 1 - средняя; 2 - выше среднего.

Для каждой группы было составлено математическое уравнение с учетом ведущих коэффициентов влияния, позволяющее рассчитать диагностические типы с учетом различных психологических критериев и с вероятностью 98,8% - 100% дифференцировать степень удовлетворенности пациентов качеством жизни.

К примеру, в группе 1А максимальную степень влияния на дискриминацию оказывают следующие переменные: общий уровень эрго-напряженности (Q4) по результатам 16-факторного личностного опросника Кеттелла), F1 (физическая боль и дискомфорт), F11 (зависимость от лекарств), F14 (практическая социальная поддержка) - по опроснику ВОЗ КЖ-100; гармоничный (Г), анозогнозический (3), эргопатический (Р), тревожный (Т) и паранойяльный (П) типы отношения к болезни

- по опроснику ТОБ; ситуативные показатели компонента социальных защит (СЗс) и уровень астенического компонента личностной тревожности (АСТл) - по ИТТ; значения показателей конкурентности (ВС) и неуверенности (Н1) - по опроснику изучения межличностных отношений; а также фактор постоянства в интерпретации хороших событий (Ртв) и коэффициент надежды (НоВ) - по опроснику изучения особенностей объяснительных стилей. Формула расчета для группы 1А выглядит следующим образом:

Х,= 1,5х<34+6,5хК1-17, Зхр11+7,9хр14+6,1 *Г+8,6хР-19,1x3-3,1 хТ-24,8*П-1,8><СЗс-

-2,7хЛСТл+8,1*ВС+30,6хШ+31,1хРтО-Ю,1х НоВ

Х2=4х(}4+17,8хр1-18>7хр11+11хр14-0,5хг+3,3хр-7,19х3+

+0,5хТ+б,2хП-0,95хСЗс-3,5хАСТл-6,5хВС+2,2хН1+0,4хРтО+2,6х НоВ

Полученные значения XI (функция 1) следует отложить по оси абсцисс, Х2 (функция 2) - по оси ординат. Объект считается принадлежащим к той группе, расстояние до центра которой является наименьшим.

В группе 2А максимальное влияние на дискриминацию оказывали переменные: эмоциональная устойчивость (С), дипломатичность-прямолинейности (Я); Р5 (познавательные функции), Б9 (подвижность), Р11 (зависимость от лекарств), Р16 (физическая безопасность и защищенность); эмоциональный дискомфорт в структуре ситуативной тревожности (ЭДс), общий показатель личностной тревожности (ИТТл) и астенический компонент в структуре личностной тревожности (АСТл); коэффициент надежды (НоВ). Поскольку в группе 2А удовлетворенность КЖ была средней и выше среднего, для составления функции была применена только одна формула расчета:

Х=11,78хС+1,ЗЗхЫ+28,59хР5-7,98хР9+30,83хР11-2,73хР16--0,71хЭДс+8,67*ИТТл+22,27хАСТл-3,03хНоВ

Математическая модель является подтверждением того факта, что психологические характеристики могут выступать в качестве достоверных маркеров диагностики удовлетворенности больными ИБС качеством жизни. Определение ведущих психологических факторов влияния позволяет сократить количество тестов при проведении первичного психодиагностического исследования, а также учитывать психологические составляющие, оказавшие наиболее существенное влияние на дискриминацию, при разработке программ психологического сопровождения.

Аналогичные уравнения были составлены для групп 1Б и 2Б.

Глава 5 «Психокоррекционпая работа и оценка эффективности её влияния на качество жизни больных ИБС» включает характеристику задач и направлений психокоррекционной работы с больными ИБС в общем и в каждой группе в отдельности (параграф 5.1), план психокоррекционных занятий. В параграфе 5.2. приводится оценка эффективности проведенных мероприятий. Параграф 5.3. посвящен анализу случаев с отрицательной и ггулевой динамикой по шкалам КЖ после психокоррекции.

Ведущими «мишенями» психокоррекции явились наиболее проблемные сферы КЖ и выявленные психологические особенности, свидетельствующие о социально-

психологической дезадаптации пациента. Разработанная программа психологической работы была ориентирована на коррекцию эмоционального состояния больных ИБС, улучшение их общего самочувствия, повышение стрессоустойчивости, оптимизацию системы социальных отношений, формирование новых здоровых «экологичных» моделей поведения с отказом от вредных привычек, повышение приверженности лечению; построение конструктивной оптимистичной жизненной позиции.

Все респонденты, принявшие участие в исследовании, получили информацию по результатам психодиагностики. Работа осуществлялась преимущественно в групповой форме, включала групповые дискуссии, тренинги. При необходимости пациенты дополнительно приходили на индивидуальные консультации. В работе были задейстованы техники рациональной, когнитивно-поведенческой, гештальт-психотерапии, психодрамы, нейро-лингвистического программирования с дальнейшим обсуждением возникающих мыслей и чувств.

Целью обучающего блока явилось информирование больных о факторах риска и образе жизни при ИБС; активное вовлечение пациентов в «учебный» процесс с целью модификации их представлений о необходимости придерживаться здорового образа жизни с дальнейшим изменением поведения; создание мотивации сохранения и укрепления здоровья, формирование культуры здорового образа жизни как условия сохранения и поддержания психологического и соматического здоровья, а через него и предупреждение прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.

Лекционный курс был посвящен роли психологических аспектов в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний. Подробно были освещены вопросы психопрофилактики. Целью практических занятий явилось обучение пациентов возможности диагностировать у себя проявления поведенческих симптомов, способствующих развитию ИБС; формирование навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния факторов риска на здоровье.

Всех участников мы старались подвести к пониманию того, как формируются в каждом конкретном случае деструктивные поведенческие стереотипы, какие установки лежат в основе того или иного типа поведения, каким образом можно добиться нужного результата другими, более «гуманными» для организма средствами; к осознанию необходимости поддерживать оптимально возможный уровень здоровья при наличии уже имеющегося заболевания.

«Антистрессовый тренинг» включил обучение техникам психической саморегуляции, навыкам конструктивного совладания со стрессом, эмоциональным напряжением, тревогой (прогрессивная мышечная релаксация по Вольпе, аутогенная тренировка в модификации Клейнзорге-Клюмбиенса по комплексу «сердце», дыхательная гимнастика, позитивная визуализация). В рамках «Мотивационного тренинга» участникам предлагалось проанализировать логические уровни личности (Дилтс Р., 2003) - окружение, поведение, способности, убеждения и ценности, личностная идентичность, духовность - и оценить, какой вклад каждый из них вносит в состояние здоровья или болезни. Активно проводилась проработка иррациональных убеждений в отношении собственного состояния здоровья, вредных привычек, образа жизни. С целью обучения пациентов навыкам позитивного мышления был разработан тренинг «Позитивно мыслю -

позитивно живу». Проработка межличностных отношений, обучение конструктивному разрешению межличностных конфликтов, выявление и разрешение внутриличностных противоречий осуществлялись в рамках «Социально-психологического тренинга». В рамках групповых и индивидуальных занятий акцентировалось внимание на расширении системы жизненных смыслов пациентов с целью предотвращения социальной дезадаптации.

Оценка эффективности. Поскольку все пациенты, с которыми нам довелось работать, находились на плановом лечении и регулярно получали медикаментозную терапию, изменения показателей качества жизни мы рассматривали как критерий, отражающий эффективность психокоррекционной работы (табл.3).

Во избежание неадекватной оценки, повторная диагностика КЖ проводилась не сразу по окончании психокоррекционной работы, а спустя месяц. Динамика по шкалам была умеренной, вместе с тем различия были значимыми. Максимальный положительный сдвиг наблюдался по сфере «Социальные отношения» (р<0,01), «Психологической» (р<0,001) и «Физической» сферам (р<0,01). Оптимизировались показатели «Уровня независимости» (р<0,05) и несколько повысилась удовлетворенность сферой «Окружающая среда».

Таблица 3

Динамика показателей КЖ по сферам у бальных ИБС после психокоррекции (п=127)

__(с применением теста Вилкоксона)__

Минимум Максимум Среднее Стд.откпонение г Р

Физическая сфера -0,8 4,30 1,03 1,06 -8,123 <0,001

Психическая сфера -0,8 4,60 1,58 1,18 -9,205 <0,001

Ур. независимости -1,2 3,70 0,57 0,8 -7,044 <0,05

Соц. отношения -0,70 5,0 1,78 1,19 -9,531 <0,001

Окружающая среда -2 3 0,29 0,72 -4,614 <0,05

Духовность -5,0 4,0 -,01 1,67 -0,76 0,939

КЖ общее -0,8 4,0 0,87 0,83 -8,821 <0,001

В самоотчетах и отзывах о психокоррекционных занятиях, многие пациенты говорили о появлении «нового видения жизни, ситуаций, обстоятельств», о новом понимании проблем. Среди пациентов, не принимавших участие в психокоррекционных занятиях, повторная диагностика КЖ показала некоторое увеличение средних значений «Уровня независимости» и показателей шкалы «Удовлетворенность медицинской помощью», однако изменения не были достоверными.

После курса психокоррекции зарегистрированы значимое уменьшение тревоги и депрессии, сдвиг типов отношения к болезни в сторону гармонизации, изменение характера объяснительных стилей с увеличением параметров широты и постоянства в объяснении позитивных событий.

Умеренный сдвиг показателей КЖ после психокоррекции можно объяснить как возрастными особенностями участников (большинство старше 45 лет), так и тем фактом, что человеку с течением времени свойственно возвращаться к прежнему уровню субъективного благополучия после пережитых жизненных событий, выходящих за рамки «привычных ежедневных» (Петренко В.Ф., Митина О.Н., 2000).

Вместе с тем, по сфере «Духовность» в группах 1А и 1Б был диагностирован достоверный отрицательный сдвигу 37,8% больных (преимущественно у пациентов

23

без ИМ - в группах 1А и 1Б). Данный факт можно объяснить воздействием психотерапии на установки и убеждения пациента, от которых сложно отказаться сразу, глобально их изменить. Тот объем информации, эмоционального опыта и опыта общения, который пациенты получили на занятиях, требует определенного времени для переосмысления и усвоения. Проанализировав все случаи с отрицательным сдвигом по шкале «Духовность», мы пришли к выводу, что изменения показателей со знаком «минус» сопряжены с определенными психологическими характеристиками пациентов. С целью установления более точного психологического портрета тех пациентов, у кого был выявлен отрицательный сдвиг по шкале «Духовность» после психокоррекции, мы выделили их в отдельную подгруппу (п=48). Проведенный корреляционный анализ позволил выявить большое количество достоверных связей со шкалой доминантности (фактор Е по тесту Кеттелла). Так, отрицательная связь была установлена с различными сферами КЖ - физической (г5=-0,608; р<0,01), уровнем независимости (г3=-449; р<0,01), социальными отношениями (г,=0,350; р<0,05), окружающей средой (г5=0,382; р<0,05); положительная - с такими особенностями поведения в межличностных отношениях как автократичность (г5=0,675; р<0,01), конкурентность (г5=0,682; р<0,01), холодность (г5=0,488; р<0,01), общий индекс выраженности проблем (г5 =0,349; р<0,05); отрицательная взаимосвязь определена с показателями уступчивости (г5=-0,520; р<0,01) и заботливости (гч=0,453; р<0,01). С отрицательным сдвигом по данной шкале установлена достоверная сопряженность фактора 3 «Напряженность в межличностном общении» (^2=18,712; р<0,05), с положительной динамикой выявлена связь на уровне тенденции с фактором 2 «Влияние уровня осознания болезни на эмоциональное состояние» и фактором б «Тревожность».

л» . , ппЯ г 1

Рис. 3. Каноническая дискриминантная функция. Слева - отсутствие отрицательной динамики по сфере «Духовность» (п=79) после психокоррекции (максимальное скопление данных вокруг значения функции = 1,405), справа - наличие отрицательной динамики (п=48) после психокоррекции (максимальное скопление данных вокруг значения функции =-2,362).

Далее при помощи дискриминантного анализа нами была создана математическая модель, позволяющая на основании данных первичной психодиагностики с вероятностью 98,8% прогнозировать положительный или отрицательный сдвиг по данной шкале после психокоррекции при соответствующих значениях переменных.

В определенной мере доминантность отражает содержательную характеристику коронарного типа А, способствует социальным достижениям. Вместе с тем люди с сильно развитой доминантностью не склонны доверять другим и достаточно

ригидны, а иногда и враждебны, когда речь идет о принятии иной точки зрения, вследствие чего склонны игнорировать медицинские рекомендации, особенно если они противоречат личным установкам и убеждениям. Тот объем информации, эмоционального опыта и опыта общения, который пациенты получили на психокоррекционных занятиях, требует времени для переосмысления и усвоения.

В заключении обобщены результаты проведенного исследования, сделан вывод о подтверждении гипотезы.

ВЫВОДЫ

1. Результаты психодиагностики позволили установить сходства в особенностях психологического статуса пациентов с различными клиническими формами ишемической болезни сердца. Так, для большинства больных характерны сниженная эмоциональная устойчивость, подозрительность, фрустрированность, склонность к доминантности, повышенная личностная тревожность с преобладанием реакций тревожной оценки перспективы и эмоционального дискомфорта, симптомы депрессивного спектра, дисгармоничные типы отношения к болезни. Межличностные отношения больных ИБС характеризуются напряженностью, преобладанием у большинства пациентов автократичности и конкурентности. В структуре объяснительных стилей отмечается наличие пессимистических тенденций.

2. Различия в психологических особенностях больных взаимосвязаны с особенностями клинического статуса пациентов. По результатам факторного анализа установлено, что для больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения (больше в группе 1Б) характерна недостаточная компетентность в межличностных отношениях; фактор «Напряженность в межличностном общении» максимально выражен в группе 1Б, несколько меньше у пациентов группы 2А; фактор «Влияние уровня осознания болезни на эмоциональное состояние» в большей степени представлен у пациентов группы 2Б, чуть меньше - в группе 1Б; фактор «Социальная адаптированность» максимально представлен у пациентов группы 1А; фактор «Озабоченность влиянием болезни на социальный статус» распределен приблизительно равномерно среди пациентов групп 1А, ¡Б и 2Б; положительная нагрузка на фактор «Тревожность» преобладает в группе 2Б.

3. Качество жизни пациентов с ИБС существенно отличается от КЖ здоровых людей. У пациентов с ишемической болезнью сердца выявлено значительное снижение удовлетворенности различными сторонами жизнедеятельности, кроме сферы «Духовность». Наиболее низкие показатели КЖ среди больных ИБС зафиксированы по «Физической сфере» и «Уровню независимости». Значимые различия с группой здоровых определены также по «Психологической сфере», сфере «Социальные отношения», «Окружающая среда».

4. КЖ взаимосвязано с особенностями клинического течения заболевания: суммарный показатель удовлетворенности жизнедеятельностью ниже у пациентов, перенесших инфаркт миокарда по сравнению с теми, у кого инфаркта не было; средние значения интегрального показателя КЖ больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения достоверно ниже, чем у пациентов со 2-м

функциональным классом стенокардии. Вместе с тем наиболее низкие значения КЖ по «Физической сфере», «Психологической сфере», «Уровню независимости» и «Социальным отношениям» были зафиксированы в группе пациентов с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения без инфаркта миокарда, где факторы психологической дезадаптации проявлялись в максимальной степени.

5. Субъективная оценка КЖ пациентов с ИБС определяется не только тяжестью соматического состояния, но и комплексом психологических особенностей -личностными чертами, актуальным эмоциональным состоянием пациентов, характером межличностных взаимодействий. Низкая удовлетворенность жизнедеятельностью у больных ИБС сопряжена с дефицитом коммуникативной компетенции, тревожно-депрессивным состоянием, высокой эмоциональной чувствительностью, радикальными наклонностями, на уровне тенденции - с пессимизмом. КЖ достоверно выше у пациентов с гармоничным эмоциональным состоянием, с преобладание таких личностных особенностей, как эмоциональная уравновешенность, высокий уровень коммуникативной компетентности, жизнерадостность, ответственность, организованность, стрессоустойчивость, достаточный самоконтроль, уверенность в себе, практическая направленность. Высокий уровень КЖ максимально сопряжен с фактором «Социальная адаптированность», на уровне тенденции - с фактором «Оптимизм».

6. Определение при помощи дискриминантного анализа ведущих психологических факторов, влияющих на удовлетворенность качеством жизни в каждой группе в соответствии с клинической формой ИБС, является основанием для выделения психокоррекционных «мишеней» с последующей организацией дифференцированного подхода к психокоррекции больных ИБС. Психокоррекционная работа, реализуемая с учетом ведущих психологических факторов влияния, позволяет добиться достоверного повышения удовлетворенности по сфере «Социальные отношения», «Психологической сфере», В результате психокоррекции также оптимизировались показатели «Физической сферы», «Уровня независимости» и несколько повысилась удовлетворенность сферой «Окружающая среда».

7. Умеренная отрицательная динамика по шкале «Духовность» после психокоррекции выявлена у пациентов с преобладанием повышенной напряженности в межличностных отношениях. С превалированием в структуре личности доминантности (фактор Е+ по Кеттеллу) сопряжен отрицательный и нулевой сдвиг по шкале «Духовность» и отсутствие динамики по сфере «Окружающая среда». Установлена достоверная взаимосвязь положительной динамики по шкале «Духовность» с преобладанием дисгармоничных типов отношения к болезни и тревожности (фактор 2 «Влияние уровня осознания болезни на эмоциональное состояние» и фактор 6 «Тревожность»). Построенная при помощи дискриминантного анализа математическая модель позволяет прогнозировать эффективность влияния психокоррекционных мероприятий на КЖ при различных психологических особенностях больных и вносить коррективы уже в саму работу на этапе ее планирования.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• В случае использования показателей качества жизни как критерия эффективности терапевтических мероприятий следует учитывать особенности психологического статуса пациента, сопряженные с высоким и низким уровнями удовлетворенности жизнедеятельностью.

• С целью повышения качества жизни больных ИБС в программы лечения и вторичной профилактики следует включать психологические мероприятия, позволяющие заметно повысить удовлетворенность пациентов «Социальными отношениями» и «Психологической сферой», что опосредованно повышает удовлетворенность «Физической сферой» и «Уровнем независимости».

• Необходимо реализовывать дифференцированный подход к организации психокоррекционной работы с указанным контингентом больных, учитывая ведущие психологические факторы влияния на удовлетворенность КЖ в различных клинических группах,

• Психологическая работа с больными ИБС должна быть направлена на снижение уровня тревоги, депрессии, гармонизацию внутренней картины болезни, коррекцию пессимистического объяснительного стиля, являющегося фактором, поддерживающим депрессивное состояние, коррекцию межличностных отношений с формированием возможности построения отношений, основанных на доверии и взаимопонимании. Наиболее проблемные стороны КЖ требуют подробного анализа и разъяснения возможностей решения.

• При проведении психокоррекционных мероприятий следует учитывать «резистентность» к психокоррекции у лиц с выраженной доминантностью.

Основное содержание и результаты исследования отражены в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов н изданий ВАК России:

1. Кувшинова НЛО. Оценка качества жизни больных ишемической болезнью сердца во взаимосвязи с эмоционально-личностными характеристиками // Известия Самарского научного центра РАН. - Т.П. №3(2), 2010. Педагогика и Психология. - С.397- 401. (0,5 п.л.).

2. Носачев Г.Н., Краснов А.Н., Смирнова Д.А., Слоева Е.А., Кувшинова Н.Ю. Методика предельных смыслов в изучении языковой картины мира пациентов с невротической депрессией // Известия Самарского научного центра РАН. -Т.12. №3 (2), 2010. Педагогика и Психология. - С.412^16. (0,5/0,1 п.л.).

3. Кувшинова Н.Ю. Психокоррекционная работа с больными ишемической болезнью сердца: влияние на качество жизни Н Вестник Ленинградского государственного университета им. А.С.Пушкина. - №2, 2010. - С.62-70. (0,55 пл.).

4. Кувшинова Н.Ю. Психологические факторы, влияющие на удовлетворенность качеством жизни больных ишемической болезнью сердца // Мир психологии. - ЛаЗ (63), 2010. - С.221 -231. (0,8 п.л.).

5. Кувшинова Н.Ю., Мостовая Л.И. Здоровьесберегающие технологии в клинике ишемической болезни сердца и их влияние на качество жизни больных (психологический аспект) // Известия Самарского научного центра РАИ. -Т. 12. №5 (2), 2010. Педагогика и Психология. - С.444-449. (0,5/0,25 пл.).

6. Мельченко Н.И., Краснов А.Н., Кувшинова Н.Ю. Типы психологического реагирования больных ишемической болезнью сердца в зависимости от клинической картины и качества жизни // Известия Самарского научного центра РАН. - Т. 13. №2, 2011 (март). Педагогика и Психология. - С. 117-121.(0,6/0,2 пл.).

а также в следующих публикациях автора:

7. Кувшинова Н.Ю. Приоритетные направления психокоррекционной работы с больными ИБС // От исследований к стандартам лечения: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 7-9 октября 2003 г. - Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2003. -Т.2, К°3. - С. 179. (0,075 пл.).

8. Кувшинова Н.Ю. Коррекция дезадапгивных проявлений у больных ишемической болезнью сердца // Медико-психологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. - Волгоград: Изд-во Волгоградского института экономики, социологии и права, 2003. - С.65-67. (0,15 пл.).

9. Кувшинова Н.Ю. Влияние психокоррекции на состояние клинического и психологического статуса больных ИБС И Неделя здорового сердца: Материалы VII межрегионального кардиологического форума. - Нижегородская государственная медицинская академия, 13-16 мая 2003 г. - Нижний Новгород, 2003.-С. 27-28.(0,1 п.л.)

10. Кувшинова Н.Ю. Влияние различных форм психокоррекционного вмешательства на состояние клинического и психологического статуса больных ИБС // Материалы 1 съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации. - Пермская государственная медицинская академия, 26-28 марта, 2003 г. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2003. - С.135. (0,07 п.л.).

11. Сухобрус Е.А., Кувшинова Н.Ю. Значение методов психологической реабилитации в системе повышения качества жизни больных хроническими заболеваниями // Проблемы качества жизни в здравоохранении: Материалы 111 конференции с международным участием. -Турция, Кеиер, 18-23 октября 2005 г. - Москва, 2005. - С.35. (0,1/0,05 п.л.)

12. Кувшинова Н.Ю., Кистенева Е.Е. Характеристика психологического статуса пациентов с различными формами ишемической болезни сердца и особенности психокоррекционной работы с ними // Психология XXI века: Материалы международной межвузовской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых специалистов. Санкт-Петербургский государственный университет, 19-21 апреля 2007 г./ Под ред. В.Б.Чеснокова. -Санкт-Петербург: Изд-во СПб государственного университета, 2007.-С.146-148. (0,15/0,075 п.л.).

13. Кувшинова НЛО. Особенности психических состояний и их взаимосвязь с качеством жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Психология XXI века: Материалы международной межвузовской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых специалистов. Санкт-Петербургский государственный университет, 19-21 апреля 2007 г./ Под ред. В.Б.Чеснокова. - Санкт-Петербург: Изд-во СПб государственного университета, 2007. - С. 148-149. (0,15 п.л.).

14. Давыдкин И.Л., Кувшинова Н.Ю., Борзенкова Г.А. Значение психокоррекции в структуре общей реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями II Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: Материалы Третьей Международной научно-практической конференции. Казанский государственный университет, 22-23 ноября 2007 г. / Под ред. С.В.Петрушина. - Казань: ЗАО «Новое знание», 2007. - С.429-434. (0,4/0,13 пл.).

15. Смирнова Д.А., Краснов A.H., Слоева Е.А., Кувшинова Н.Ю., Осипова Т.Н. Исследование изменений в смысловой сфере пациентов с невротическими депрессиями с помощью методики предельных смыслов (значение для диагностики) // Социальная психиатрия будущего: Материалы третьего национального конгресса по социальной психиатрии, посвященной 150-летию со дня рождения В.П.Сербского. - Москва, 27-28 ноября 2008 г. - Москва, 2008. -С.125. (0,1/0,02 П.Л.).

16. Кувшинова Н.Ю. К вопросу о личностных особенностях больных ИБС // Личность в современных исследованиях: Материалы VIII международной научно-практической конференции. - Рязань: ООО «Копи Принт», 2008.-С.36-38. (0,1 пл.).

17. Кувшинова Н.Ю. Некоторые аспекты психологической работы в клинике сердечно-сосудистых заболеваний // Личность в современных исследованиях: Материалы VIII международной научно-практичсской конференции. -Рязань: ООО «Копи Принт», 2008. - С. 38-42. (0,18 пл.)

18. Кувшинова Н.Ю. Когнитивно-поведенческий подход в работе с больными ишемической болезнью сердца // Современная психология мышления: смысл в познании: Материалы Всероссийской научной конференции / Огв.редакторы Ю.П.Зинченко, А.Е.Войскунский, Т.В.Корнилова. - Московский государственный университет, 17-18 октября 2008 г.- Москва: Изд-во «Смысл», 2008. - С.277-279. (0,12 п.л.).

19. Кувшинова НЛО. Динамика некоторых психологических характеристик у больных инфарктом миокарда // Психология психических состояний: теория и практика: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. / Под ред. С.В.Петрушина. - Казанский государственный университет, 13-15 ноября 2008 г.- Казань: «Отечество», 2008. - Часть 1. -С. 496. (0,1 пл.).

20. Кувшинова Н.Ю., Сухобрус Е.А., Алещенко С.Ф. Роль психологической подготовки в создании системы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди студентов вузов г.Самара // Роль гуманитарных наук в системе современного высшего образования: Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. В.Ф.Новодрановой. - Самарский государственный медицинский университет, 28-31 мая 2008 г. - Самара: ООО «МатриКС», 2008. - С.153-158. (0,35/0,17 пл.).

21. Кувшинова Н.Ю., Алешенко С.Ф., Сухобрус Е.А., Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у студентов Самарской области, проводимая в контексте национального проекта «Здоровье» // Образование в России: психологические, педагогические, медицинские, экологические аспекты: Материалы ХИ Всероссийской научно-практической конференции. - Калуга: КГПУ им. К.Э.Циолковского, 2008. - Том 1. - С.208-210. (0,15/0,05 пл.).

22. Мельченко Н.И., Кувшинова Н.Ю. Объяснительные стили в контексте психологической работы с больными ишемической болезнью сердца // Здоровье здоровых: Материалы 2-й Международной научно-практической конференции. Самара, 20-21 мая 2009 г. - Экран муниципального здравоохранения. - №16, 2009.- С. 45-46.(0,2/0,1 п.л.).

23. Кувшинова Н.Ю., Дьячков В.А. Особенности психологического статуса и качества жизни больных ИБС пожилого возраста // Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования: Материалы Всероссийской научно-методической конференции, посвященной 90-летию СамГМУ / Под ред. Г.П.Котсльникова. - Самарский государственный медицинский университет, 18-21 мая 2009 г. - Самара: «Самарский научный центр РАН», - 2009. - С.49-52. (0,45/0,25 пл.).

24. Кувшинова Н.Ю. Основные характеристики объяснительных стилей больных ишемической болезнью сердца И Психология - наука будущего: Материалы III международной конференции молодых ученых / Под.ред. А.Л.Журавлева, Е.А.Сергиенко. - Москва: ИП РАН, 2009. - С. 295-298. (0,25 п.л.).

25. Мостовая Л.И., Кувшинова Н.Ю., Смирнова ДА. Депрессия в контексте смысловой сферы пациентов с ишемической болезнью сердца // Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: Материалы IV Международной научно-практической конференции / Под ред. С.В.Петрушина. - Казанский государственный университет, 12-14 ноября 2009 г. - Казань: «Отечество», 2009. - С.246-249. (0,3/0,1 пл.).

26. Новокшенов B.C., Березии A.B., Сухобрус Е.А., Кувшикова Н.Ю. Психологическое сопровождения лечебног процесса как способ оптимизации комплайенса // Инновации и информационные технологи в диагностической лечебно-профилактической и учебной работе клиник: Материалы научно-практической конференции Центрально

федерального округа России с международным участием. Тверь, 10-11 ноября 2009 г. - Тверь: ООО «Издательство «Триада»,2009,- С.276-277. (0,2/0,05 пл.).

27. Кувшинова Н.Ю. Когда померкли краски жизни... Как победить депрессию // Личный врач: научно-популярный журнал. Рубрика «Беседы с психологом». -№1,2010. -С.40-42. (0,3 п.л.)-

28. Кувшинова Н.Ю. Психокоррекция как способ оптимизации качества жизни больных ИБС // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы конференции, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медицины ИПО / Под ред. Г.П.Котсльникова. -Самарский государственный медицинский университет, 9-10 июня 2010 г. - Самара: Изд-во «ООО «ЦПР», 2010. -£157-159.(0,2 пл.).

29. Кувшинова Н.Ю. Роль психокоррекции в оптимизации качества жизни больных ишемической болезнью сердца // Ананьевские чтения 2010. Современные прикладные направления и проблемы психологии: Материалы научной конференции / Отв.рсдактор Л.А.Цветкова. Санкт-Петербург, 19-21 октября 2010 г. - Санкт-Петербург: Изд-во СПб университета, 2010. - Часть II. - С.101-103. (0,15 пл.).

30. Кувшинова Н.Ю. Жизнь: каторга или праздник. Об оптимизме и пессимизме // Личный врач: научно-популярный журнал. Рубрика «Беседы с психологом». - №3,2010. - С.56-57. (0,2 пл.).

31. Кувшинова Н.Ю., Мостовая Л.И. Качество жизни больных ИБС пожилого возраста: психологический аспект // Старение человека и качество жизни. Роль семейного врача: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 27 ноября 2010 г. - Российский семейный врач: медицинский научно-практический журнал:. - Т. 14. - №3,2010. - С.37-38. (0,2/0,1 пл.).

32. Мостовая Л.И., Кувшинова Н.Ю., Смирнова Д.А., Филиппов A.A. Особенности смысложизненных ориентации и качества жизни больных ИБС пожилого возраста // Старение человека и качество жизни. Роль семейного врача: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 27 ноября 2010 г. - Российский семейный врач: медицинский научно-практический журнал. - Т.14. - №3. (0,3/0,075 пл.).

Подписано в печать 14.04.2011 г Формат 60x84 1\16 Печать офсетная Бумага офсетная. Объём 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 68.

Типография РГПУ им. А. И. Герцена 191186, Санкт- Петербург, наб. р. Мойки,48

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Кувшинова, Наталия Юрьевна, 2011 год

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Психологические особенности и приоритетные направления психокоррекционной работы с больными ИБС в контексте проблемы» изучения качества жизни.

1.1. Качество жизни как проблема здравоохранения.

1.1.1. Общие вопросы изучения и оценки качества жизни больных.

1.1.2. Качество жизни при ишемической болезни сердца.

1.2. Значение психологических факторов в развитии и прогрессировании ИБС.^.

1.2.1. Личность и психосоматические соотношения.

1.2.2. Основные характеристики психической деятельности при ИБС.

1.2.3. Ведущие эмоциональные реакции при ИБС.

1.2.4. Значение объяснительныхстилей в оценке ситуации болезни.

1.2.5. Особенности восприятия болезни при ИБС.

1.3 Роль психологических мероприятий в общей системе реабилитации и профилактики больных ИБС.

1.3.1 Основные вопросы психологической реабилитации больных ИБС 38 (психотерапевтический и психокоррекционый аспекты).

1.3.2 Обучение как часть медико-психолого-педагогической работы в клинике ИБС.

ГЛАВА 2. Характеристика выборки и методов исследования.

2.1 Общая характеристика исследуемых групп.

2.2 Характеристика методов исследования.

2.2.1 Методы психодиагностики.

2.2.2 Обоснование психодиагностического комплекса.

ГЛАВА 3. Результаты сравнительного исследования качества жизни и психологического статуса больных ИБС.

3.1 Общая характеристика социально-психологических проблем больных ИБС.

3.2 Качество жизни больных ИБС.

3.3 Личностные особенности больных ИБС.

3.4 Структура внутренней картины болезни у пациентов с ИБС.

3.5 Особенности эмоционального состояния больных ИБС.78'

3.5.1 Показатели ситуативной и личностной тревоги.

3.5.2 Выраженность депрессивного состояния.

3.5.3 Роль эмоционального состояния в общей картине качества жизни больных ИБС.

З.б.Характеристика объяснительных стилей больных ИБС.

3.7 Особенности межличностных отношений.больных ИБС.91- '

ГЛАВА 4. Определение комплекса ведущих, психологических* характеристик,.сопряженных с качеством жизни.і ^

4.1 Факторный анализ данных исследования:.

4.2 Сопоставление основных факторов с клиническим статусом; качеством, 102 жизни-и ситуативным эмоциональным состоянием больных ИБС.

4.3 Взаимосвязь объяснительных, стилей с клиническим статусом; качеством жизни и* ситуативным эмоциональным состоянием больных

ИБС:.

4.4 Дискриминантный анализ результатов и математическая модель расчета уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС.

ГЛАВА 5. Психокоррекционная работа и оценка эффективности" её влияния на качество жизни больных ИБС.

5.1'. Общая« характеристика психокоррекционной программы: задачи, этапы, направления работы.

5.2. Оценка эффективности психокоррекционных мероприятий.

5.3. Анализ случаев с отрицательной и нулевой динамикой по; сферам КЖ после психокоррекции. Математическая модель прогноза: эффективности психокоррекционных мероприятий.^ ^

Введение диссертации по психологии, на тему "Психокоррекционная работа с больными ишемической болезнью сердца с учетом параметров качества жизни"

Актуальность. В настоящее время в медицине и клинической психологии в контексте оптимизации профилактики, и лечения различных заболеваний и повышения качества жизни больных наиболее приемлемой считается холистическая модель, в рамках которой рассматриваются в системном единстве биологический, психологический, социальный и духовный уровни функционирования человека (Ташлыков В.А.,1986; Николаева В.В., 1988, 2009; Бройтигам В1., Кристиан П., Рад М., 1999; Мельченко Н.И., 1999; Носачев Г.Н., 2003; Смулевич А.Б, Сыркин А.Л., 2005; Незнанов Н.Г., 1994, 2008; Карвасарский Б.Д., 2003, 2008). Наиболее ярко сущность холистического подхода отражается в работе с психосоматическими больными. Традиционно к психосоматическим заболеваниям принято относить ишемическую болезнь сердца (ИБС), которая на сегодняшний день продолжает удерживать первенство не только среди всех болезней сердечно-сосудистой системы, но и в структуре общей заболеваемости, смертности и инвалидизации населения многих экономически развитых стран и Российской Федерации, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения (Чазов Е.И., 2003; Погосова Г.В., 2007; Оганов Р.Г., 2004, 2007; Фатен-ков В.Н, 2008). По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в настоящее время 13 млн. трудоспособного населения РФ страдает ИБС, из них 2-3% ежегодно переносят инфаркт миокарда.

Многие авторы относят ИБС к «болезням цивилизации» (Бауман У., Перре М., 1998; Хитров Н.К., Салтыков А.Б., 2003). Тенденция к непрерывному росту ишемической болезни, в том числе и среди лиц молодого возраста, связана с особенностями жизни современного человека, социальной нестабильностью, которые влекут за собой увеличение эмоционально-поведенческих факторов риска ИБС - таких как эмоциональное напряжение, стресс, депрессия (Мареев В.Ю:, 1999; Сысоева Н.Ю., 2000; Смулевич А.Б., 2003; Алехин А.Ц., 2009; Погосова Г.В., 2004; Погосова Г.В., Байчоров И.Х и др., 2010), малоподвижный образ жизни, курение (Гиндикин В.Я., 2000; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007).

В современном обществе с его высокими требованиями к личности важна не только проблема выживаемости на фоне проводимой терапии, но и поддержание оптимального качества жизни (КЖ) пациента. Многие параметры КЖ отражают характеристики социально-психологического здоровья индивида, предполагают системное исследование клинических, психологических и социальных факторов болезни (Шпак JI.B. и соавт., 1996; Крылов А.А. и соавт., 1999; Барба-раш O.JI. и соавт., 2001; Провоторов В.М. и соавт., 2001; Сидоров П.И, Соловьев А.Г., Новикова И.А., 2006; Swenson J.R., Clinch J.J., 2000), что по существу отражает содержание интегрального междисциплинарного подхода к личности больного человека, отношение к нему как к единой биопсихосоциодуховной системе. Во многих исследованиях понятие «качество жизни» рассматривается аналогично понятиям «удовлетворенность жизнью» (Савченко Т.Н., Головина Г.М., 2006), «субъективное благополучие» (Петренко В.Ф., 2005), «счастье» (Аргайл М., 1990).

При наличии большого количества работ, посвященных изучению психологических особенностей и качества жизни больных ИБС, некоторые аспекты данной проблемы остаются недостаточно разработанными. Так, снижение качества жизни у больных ИБС многие исследователи связывают преимущественно с особенностями клинического течения заболевания — с наличием инфаркта миокарда (ИМ), нарушениями сердечного ритма, нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности (Hardt J. et al., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2005; Погосова Г.В., 2002-2008; Оганов Р.Г., 1998-2008; Strik J. et al., 2004; de Jonge P. et al., 2006; Dickens C.M. et al., 2006). Некоторые авторы подчеркивают, что врача интересуют преимущественно те параметры КЖ конкретного пациента, которые изменяются в связи с болезнью и ее лечением, в первую очередь — удовлетворенность пациентов физическим функционированием (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Hunt S.M., 1997; Drummond M.F., 1987; Troidl H., 1991; Новик A. A., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999). В структуре психологического блока КЖ основной акцент делается на тревожно-депрессивной симптоматике (Frasure-Smiht N. et all., 1995; Spizer R.L. et all., 1995; Mayou R.A., Gill D:, 2000; Погосова Г.В., 2002-2008; Оганов Р.Г., 1998-2008; Strik J. et al., 2004; de Jonge P. et al., 2006; Dickens C.M. et al., 2006; Сидоров П.И. и соавт., 2006;). При этом роль личностных особенностей в оценке пациентами с указанной патологией качества жизни остается по сей день недостаточно изученной, несмотря на то, что изначально именно личностные характеристики выступают в виде фактора, обусловливающего возникновение де-задаптивных психических реакций и типов реагирования на заболевание. Малопонятна взаимосвязь между объяснительными стилями, характером интерперсональных отношений, типом внутренней картины болезни и удовлетворенностью жизнедеятельностью. В« ряде крупных многоцентровых исследований,, выполненных в последние годы (EUROASPTRE I, П, III; ATR-Angina Treatment1 Patterns; РЕЛИФ), показана недостаточная«эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции факторов риска у больных ИБС с использованием информационных технологий. К настоящему времени в литературе имеются лишь косвенные указания на положительную динамику КЖ в случае реализации комплексных, включающих и психологический блок, программ реабилитации.

В связи с вышеобозначенными проблемами наша работа была направлена на определение роли психологических особенностей в общей картине КЖ больных ИБС и выяснение влияния психокоррекции на удовлетворенность жизнедеятельностью.

Гипотеза исследования включает следующие положения:

1. Низкие показатели удовлетворенности КЖ больных ИБС связаны с высокими значениями тревоги, депрессии; дезадаптивными типами отношения к болезни, недостатком коммуникативной компетентности, пессимизмом, а> также с такими личностными особенностями, больных, как эмоциональная неустойчивость, фрустрированность, недостаток самоконтроля. Высокие значения КЖ сопряжены с такими психологическими особенностями, как общительность, уверенность в себе, нормогнозия, гармоничное эмоциональное состояние, оптимизм.

2. Психокоррекционная работа способствует повышению качества жизни больных, в частности оптимизирует удовлетворенность психической сферой, социальными отношениями.

Объект исследования: субъективное качество жизни больных ишемиче-ской болезнью сердца.

Предмет исследования: взаимосвязь психологических особенностей больных ИБС с параметрами качества жизни и динамика показателей качества жизни после реализации программы психокоррекции.

Цель работы: выявить психологические особенности, влияющие на качество жизни больных ишемической болезнью сердца, в связи с задачами организации комплексной психокоррекционной работы с данным контингентом больных и оценить влияние психокоррекции на качество жизни.

Задачи исследования:

1. определить особенности психологического статуса и.структуру качества жизни больных ИБС с различными клиническими/формами заболеваниями в сравнении со здоровыми людьми; определить выраженность дезадаптивных проявлений;

2. выявить взаимосвязь между психологическими характеристиками больных ИБС и качеством их жизни;

3. построить математическую модель, позволяющую определить степень влияния отдельных психологических составляющих на удовлетворенность качеством жизни в различных клинических группах;

4. на основе данных экспериментально-психологического исследования определить «мишени» психокоррекционной работы и. разработать программу психокоррекции для пациентов с ИБС; оценить ее влияние на динамику показателей качества жизни;

5. разработать блок практических рекомендаций по организации психокоррекционных. мероприятий для пациентов с ИБС с целью оптимизации качества их жизни.

Для достижения цели и решения поставленных задач были использованы следующие методы: теоретический анализ проблемы; эмпирические — клиническая беседа (интервьюирование); анкетирование; психодиагностика [16-факторный личностный опросник Кеттелла. Б.; интегративный тест тревожности (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.Г., 1997), шкала Гамильтона для-оценки депрессии (ШЖ8); методика диагностики типа отношения» к болезни (Вассерман Л.И., Иовлев Б.И.; и соавт., 1987); опросник оптимизма- (Рудина Л.А., 2003), опросник изучения межличностных отношений]; для изучения качества жизни больных мы применили опросник Всемирной организации здравоохранения ВОЗ ЮК-100; статистические методы обработки данных - дескриптивная статистика, корреляционный анализ (^-критерий Спирмена), факторный анализ (Хи-квадрат), дискриминантный анализ (I-Уилкса); для межгруппового сравнения данных - U-критерий Манна-Уитни, Z-критерий Колмогорова-Смирнова; критерий Вилкоксона для связанных выборок (расчет производился с использованием пакета стандартных компьютерных программ MS Excel 2003 и прикладных программ SPSS 11,5, Statistika 6.0); ncuxoKoppemfuoHHbie методы — индивидуальная и групповая формы работы в рамках интегративного подхода с применением техник рациональной, когнитивно-поведенческой, гештальт-психотерапии, психодрамы, нейролингвистического программирования, семейного консультирования.

Методологической основой диссертационного исследования явились: теоретические принципы биопсихосоциального подхода к здоровью и болезни, (Brautigam W., Перре М., Бауман У., Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д.); концепции психосоматической медицины и фундаментальные отечественные работы по психосоматике, психологии телесности, учение о внутренней картине болезни (Александер Ф., Rosenman R.H., Friedman М., Губачев Ю.М., Положенцев С.Д., Руднев Д.А., Николаева В.В, Менделевич В.Д., Малкина-Пых И.Г., Кулаков С.А., Александров A.A., Ташлыков В.А., Симаненков В.И.); концепция отношений личности Мясищева В.Н.; концепции качества жизни в психологии и медицине (Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Новик A.A., Ионова Т.И.); работы по психологии и физиологии здоровья (Ананьев В.А., Никифоров Г.С., Крюков H.H.); работы о роли депрессии в происхождении и течении ИБС (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Краснов В.Н., Погосова Г.В., Frasure-Smith N.); концепция объяснительного стиля (Seligman М., Peterson С., Рудина Л.М., Гордеева Т.О.).

Научная новизна

Доказано, что КЖ обусловлено не только клиническими особенностями течения заболевания, но и личностными характеристиками самого больного, его актуальным психологическим состоянием, особенностями восприятия действительности. Выделены основные факторы психологической дезадаптации, связанные с низким уровнем КЖ больных ИБС, и психологические факторы, обеспечивающие адаптационный потенциал в ситуации болезни, сопряженные с высокими значениями удовлетворенности жизнедеятельностью.

В результате проведенного исследования спектра различных эмоционально-личностных характеристик при помощи дискриминантного анализа нами была создана математическая модель диагностики удовлетворенности пациентами различных клинических групп качеством жизни. Были определены основные психологические составляющие в соответствии с их диагностической чувствительностью, оказывающие существенное влияние на распределение дискрими-нантной функции в различных клинических группах.

Для каждой группы в соответствии с клиническим статусом предложена методика расчета уровня удовлетворенности жизнедеятельностью больных ИБС, позволяющая с вероятностью 98,8-100% дифференцировать уровень качества жизни на основе ведущих психологических факторов с вычислением коэффициентов влияния, и в дальнейшем учитывать психологические составляющие, оказавшие наиболее существенное влияние на дискриминацию, при разработке про-,, грамм психологического сопровождения.

Доказано наличие статистически значимой положительной динамики интегрального показателя ЮК в результате психокоррекции с максимальным положительным сдвигом по шкалам «Психологической сферы» и сферы «Социальные отношения» у пациентов с различным диагнозом и умеренным отрицательным сдвигом по шкале «Духовность» у больных с неосложненной формой ИБС с преобладанием напряженности в межличностном общении.

Составлена математическая модель, позволяющая прогнозировать эффективность влияния психокоррекции на качество жизни больных ИБС при различных психологических особенностях. Выделены психологические предикаторы «резистентности» больных ИБС к психокоррекции.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные дополняют и расширяют существующие сведения об особенностях КЖ больных ИБС и о влиянии психокоррекции на различные составляющие КЖ. Обоснована необходимость определять ведущие психологические характеристики, влияющие на удовлетворенность больными ИБС различными сторонами своей жизнедеятельности; осуществлять дифференцированный подход к организации психокоррек-ционной работы с больными ИБС с учетом параметров качества их жизни и психологических факторов влияния. Полученные результаты исследования вносят вклад в развитие одного из современных направлений психосоматической медицины - психокардиологии.

Практическая значимость. Подробный анализ психологической структуры КЖ больных ИБС в сопоставлении с объективными данными клинической картины заболевания позволяют детально установить, в каких областях жизни пациент испытывает выраженное неблагополучие в связи с болезнью, какие сферы требуют психокоррекционного вмешательства, а какие сферы являются сохранными. Выявленные психологические факторы, сопряженные с высоким и низким уровнями качества жизни больных ИБС, дают возможность объективизировать мишени психокоррекционной работы с целью оптимизации КЖ данного контингента пациентов в дополнение к медикаментозной терапии, а также определить психологические ресурсы, способствующие поддержанию психологического благополучия в ситуации болезни. Полученные данные о качестве жизни больных ИБС и о влиянии психокоррекции на качество жизни можно учитывать в ходе реализации диагностического и лечебного процессов в клинике ишемиче-ской болезни сердца и своевременно включить в работу с больными клинического психолога или врача-психотерапевта. Материалы по изучению психологической структуры качества жизни больных ИБС и разработанный блок психокор-рекционных мероприятий могут быть использованы при реализации программ лечения, вторичной и третичной профилактики ССЗ в центрах оказания медицинских услуг (областной кардиодиспансер, отделения кардиологии областных и городских больниц, поликлиники, санатории, профилактории). 1

Положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных ИБС обусловлено не только спецификой и клиническими проявлениями самого заболевания (наличием/отсутствием инфаркта миокарда, функциональным классом стенокардии напряжения), но и психологическими характеристиками больного: его актуальным эмоциональным состоянием, личностными чертами, особенностями внутренней картины болезни, типом интерперсональных отношений, объяснительных стилей.

2. Ведущими психологическими характеристиками больных ИБС, сопряженными с низким уровнем КЖ, являются: недостаток самоконтроля, низкое чувство долга, конформизм, такие характеристики межличностных отношений как экспрессия, уступчивость, неуверенность, заботливость, социальное избегание; а также ситуативная и личностная тревожность, мягкость. Тенденция к снижению КЖ больных ИБС отмечается в случае преобладания доминантности, подозрительности, фрустрированности, радикализма, пессимистического стиля объяснения происходящих событий, дисфорического и паранойяльного типов отношения к болезни, повышенной озабоченности влиянием болезни на социальный статус, доминирования в сфере межличностных взаимодействий конкурентности, холодности, автократичности. Тенденция к повышению КЖ имеется у пациентов с оптимистическим объяснительным стилем. С высокими значениями КЖ сопряжены экстравертированная направленность личности, эмоциональная уравновешенность, уверенность в себе, интеллектуальные способности, гармоничное эмоциональное состояние.

3. Результаты диагностики психологических характеристик и КЖ можно рассматривать как основание для разработки программы психокоррекции, цель которой - улучшение КЖ больных ИБС, при этом основными мишенями психокоррекции должны являться те психологические составляющие, которые оказывают наиболее существенное влияние на КЖ пациентов в каждой клинической группе.

4. Критериями эффективности психокоррекции, включающей индивидуальную и групповую формы работы, тренинги и направленной на стабилизацию эмоционального состояния, гармонизацию внутренней картины болезни, оптимизацию системы межличностных отношений пациентов, построение конструктивной оптимистичной жизненной позиции, повышение приверженности терапии являются достоверное повышение интегрального показателя КЖ и значений составляющих его сфер - в первую очередь «Психологической сферы» и «Социальных отношений».

Достоверность результатов исследования обеспечена репрезентативностью выборки; содержательным анализом выявленных фактов, соотнесением полученных денных с аналогичными данными других исследований; применением современных средств математико-статистической обработки результатов.

Реализация и апробация работы

Материалы исследования представлены на Ш Всероссийской научно-практической конференции «Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2007); на П Всероссийском съезде врачей скорой помощи (Москва, 2007); на I Всероссийской научно-методической конференции «Роль гуманитарных наук в системе современного высшего образования» (Самара, 2008); на Всероссийской научной конференции с иностранным участием «Психология мышления: смысл в познании» (Москва, 2008); на Всероссийской научно-методической конференции «Психолого-педагогические аспекты совершенствования качества медицинского и фармацевтического образования», посвященной 90-летию СамГМУ (Самара, 2009); на II Международной научно-практической конференции «Здоровье здоровых» (Самара, 2009); на IV Международной научно-практической конференции «Вызовы эпохе в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики» (Казань, 2009); на аспирантском семинаре психологического факультета Российского государственного педагогического университете им. А.И.Герцена (Санкт-Петербург, 2011). Автор исследования явился победителем конкурса «Молодой ученый -2010», проводимого Министерством образования и науки Самарской области.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения; пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, результаты собственных наблюдений, математическое преобразование данных, описание задач и этапов психокоррекции с оценкой эффективности; заключения; выводов; практических рекомендаций; 10 приложений; списка литературы.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. Результаты психодиагностики позволили установить сходства в особенностях психологического статуса пациентов с различными клиническими формами ишемической болезни сердца. Для большинства больных характерны сниженная эмоциональная устойчивость, подозрительность, фрустрированность, склонность к доминантности, повышенная личностная тревожность с преобладанием реакций тревожной оценки перспективы и эмоционального дискомфорта, симптомы депрессивного спектра, дисгармоничные типы отношения к болезни. Межличностные отношения больных ИБС характеризуются напряженностью, преобладанием у большинства пациентов автократичности и конкурентности. В структуре объяснительных стилей отмечается наличие пессимистических тенденций.

2. Различия в психологических особенностях больных взаимосвязаны с особенностями клинического статуса пациентов. По результатам факторного анализа установлено, что для больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения (больше в группе 1Б) характерна недостаточная компетентность в межличностных отношениях; фактор «Напряженность в межличностном общении» максимально выражен в группе 1Б, несколько меньше у пациентов группы 2А; фактор «Влияние уровня осознания болезни' на эмоциональное состояние» в большей степени представлен у пациентов группы 2Б, чуть меньше - в группе 1Б; фактор «Социальная адаптированность» максимально представлен у пациентов группы 1А; фактор «Озабоченность влиянием болезни на социальный статус» распределен' приблизительно равномерно среди пациентов групп 1А, 1Б и 2Б; положительная нагрузка на фактор «Тревожность» преобладает в группе 2Б.

3. Качество жизни пациентов с ИБС существенно отличается от КЖ здоровых людей. У пациентов с ишемической болезнью сердца выявлено значительное снижение удовлетворенности различными сферами жизни, кроме сферы «Духовность». Наиболее низкие показатели КЖ среди больных ИБС зафиксированы- по «Физической сфере» и «Уровню независимости». Значимые различия с группой здоровых определены также по «Психологической сфере», сферам «Социальные отношения», «Окружающая среда».

4. КЖ взаимосвязано с особенностями клинического течения заболевания: суммарный показатель удовлетворенности жизнедеятельностью ниже у пациентов, перенесших инфаркт миокарда по сравнению с теми, у кого инфаркта

154 не было; средние значения интегрального показателя КЖ больных с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения достоверно ниже, чем у пациентов со 2-м функциональным классом стенокардии. Вместе с тем наиболее низкие значения КЖ по «Физической сфере», «Психологической' сфере», «Уровню независимости» и «Социальным отношениям» были зафиксированы в s группе пациентов с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения без инфаркта миокарда, где факторы психологической дезадаптации проявлялись в максимальной степени.

5. Субъективная оценка КЖ пациентов с ИБС определяется* не только тяжестью соматического состояния, но и комплексом психологических факторов — личностными особенностями, актуальным эмоциональным состоянием, характером межличностных отношений. Низкая удовлетворенность жизнедеятельностью у больных ИБС сопряжена с дефицитом коммуникативной компетенции, тревожно-депрессивным состоянием, высокой эмоциональной чувствительностью, радикальными наклонностями, на уровне тенденции — с пессимизмом. КЖ достоверно выше у пациентов с гармоничным эмоциональным состоянием, с преобладание таких личностных особенностей, как эмоциональная уравновешенность, высокий уровень коммуникативной компетентности, жизнерадостность, ответственность, организованность, стрессоустойчивость, достаточный самоконтроль, уверенность в себе, практическая направленность. Высокий уровень КЖ максимально сопряжен с фактором «Социальная адаптированность», на уровне тенденции — с фактором «Оптимизм». " ~ • '

6. Определение при помощи дискриминантного анализа ведущих психологических факторов, влияющих на удовлетворенность качеством жизни в каждой группе в соответствии с клинической формой ИБС, является основанием для выделения психокоррекционных «мишеней» с последующей организацией дифференцированного подхода к психокоррекции больных ИБС. Психокоррекционная работа, реализуемая с учетом ведущих психологических факторов влияния, позволяет добиться достоверного повышения удовлетворенности по сфере «Социальные отношения», «Психологической сфере», В результате психокоррекции также оптимизировались показатели «Физической сферы», «Уровня независимости» и несколько повысилась удовлетворенность сферой «Окружающая среда».

7. Умеренная отрицательная динамика, по шкале «Духовность» после психокоррекции выявлена у пациентов с преобладанием повышенной

155 напряженности в межличностных отношениях. С превалированием в структуре личности доминантности (фактор Е+ по Кетгеллу) сопряжен отрицательный и нулевой сдвиг по шкале «Духовность» и отсутствие динамики по сфере «Окружающая среда». Установлена достоверная взаимосвязь положительной динамики по шкале «Духовность» с преобладанием дисгармоничных типов отношения к болезни и тревожности (фактор 2 «Влияние уровня осознания болезни на эмоциональное состояние» и фактор 6 «Тревожность»). Построенная при помощи дискриминантного анализа математическая модель позволяет прогнозировать эффективность влияния психокоррекции на КЖ при различных психологических особенностях больных.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• В случае использования показателей качества жизни как критерия эффективности терапевтических мероприятий следует учитывать особенности психологического статуса пациента, сопряженные с высоким и низким уровнями удовлетворенности жизнедеятельностью.

• С целью повышения качества жизни больных ИБС в программы лечения и вторичной профилактики следует включать психологические мероприятия, позволяющие заметно повысить удовлетворенность пациентов «Социальными отношениями» и «Психологической сферой», что опосредованно повышает удовлетворенность «Физической сферой» и «Уровнем независимости».

• Необходимо реализовывать дифференцированный подход к организации психокоррекционной работы с указанным контингентом больных, учитывая ведущие психологические факторы влияния на удовлетворенность КЖ в различных клинических группах.

• Психологическая работа с больными ИБС должна быть направлена на снижение уровня тревоги, депрессии, гармонизацию внутренней картины болезни, коррекцию пессимистического объяснительного стиля, являющегося фактором, поддерживающим депрессивное состояние, коррекцию межличностных отношений с формированием возможности построения отношений, основанных на доверии и взаимопонимании. Наиболее проблемные стороны КЖ требуют подробного анализа и разъяснения возможностей решения.

• При проведении психокоррекционных мероприятий следует учитывать «резистентность» к психокоррекции у лиц с выраженной доминантностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы живем в век социальных и экономических кризисов, прогрессивно развивающихся информационных и биотехнологий, которые с одной стороны колоссально расширяют возможности человека, с другой — диктуют настоятельную необходимость адаптироваться в постоянно меняющемся мире. Стрессогенный стиль жизнедеятельности рано или поздно приводит не только к нарушению адаптационных механизмов личности, негативно отражаясь на соматическом здоровье человека, но и к потере смысла бытия, провоцируя развитие кризисов душевных и духовных. Все это способствует возрастанию количеством неврозов, пограничных состояний и психосоматических расстройств. Подтверждает этот факт и увеличение распространенности «болезней цивилизации», среди которых главенствующая роль принадлежит ИБС.

В клинике ИБС большое значение придается оценке качества жизни пациентов, как характеристике, отражающей уровень общего благополучия индивида и удовлетворенность различными сторонами жизнедеятельности в связи с ситуацией болезни и лечения. Со стороны медицинского персонала, к сожалению, в большинстве случаев основное внимание уделяется таким параметрам КЖ, как физическая работоспособность и уровень независимости, при этом психологические аспекты нередко остаются в стороне. Осуществляемое долгое время в рамках технократического подхода отношение к пациенту как к механизму, в котором что-то сломалось и требует починки, способствовало тому, что медицина упускала из поля своего зрения« потребности человека в автономии, принадлежности, благополучии.

Наше исследование было направлено на изучение субъективной составляющей качества жизни (удовлетворенности жизнью) и особенностей психологического статуса больных ИБС с различными клиническими проявлениями заболевания, а также влиянию психокоррекции на различные составляющие КЖ.

Всего было обследовано 177 человек с диагнозом ИБС, у всех было изучено КЖ при помощи опросника ВОЗ КЖ-100, из них 127 приняли участие психокоррекции, 50 вошли в контрольную группу 2 для оценки эффективности психо-коррекционных мероприятий. В основу разделения пациентов на группы был положен нозологический критерий: 1. ИБС стабильная стенокардия напряжения второго (группа 1А - 31 человек) и третьего (группа 1Б — 32 человека) ф.кл. и 2. ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения второго (группа 2А — 34 человека) и третьего (группа 2Б — 30 человек) ф.кл., хроническая сердечная недостаточность I — ПА стадии. Контрольная группа 1 была представлена 50 здоровыми людьми того же половозрастного состава. В результате исследования было установлено, что КЖ пациентов во всех клинических группах снижено. Обнаружены достоверные различия показателей (р<0,01) по всем сферам с группой здоровых, кроме сферы «Духовность». Выявлено, что для всех пациентов с ИБС характерны низкая удовлетворенность физическим функционированием, психологической сферой, социальными отношениями, уровнем независимости. По сфере «Окружающая среда» оказалась сниженной удовлетворенность возможностями для отдыха и развлечений,

Определены значимые различия по сферам и субсферам опросника между группами больных с различным диагнозом, и установлено, что удовлетворенность КЖ зависит как от функционального класса стенокардии напряжения, так и от наличия/отсутствия инфаркта миокарда. Наиболее низкие показатели КЖ по указанным выше сферам были выявлены у пациентов с 3-м ф.кл. стенокардии напряжения и преобладали в группе 1Б у больных без ИМ в анамнезе, несмотря на объективно более благоприятную клиническую картину, чем в группе 2Б.

В результате диагностики психологического статуса больных ИБС, был выявлен ряд психологических особенностей, свойственный как всем пациентам, так и ¡представителям отдельных клинических групп. Можно предположить, что различия психологических характеристик отражают психосоматический аспект изменения личности при хроническом заболевании.

У всех больных ИБС были определены такие личностные особенности как высокий уровень фрустрированности, эмоциональная неустойчивость, склонность к доминантности. Пациентам, перенесшим ИМ, свойственны высокая нормативность поведения, высокий уровень самоконтроля, чувство вины; у пациентов группы 1Б выявлен максимально высокий уровень подозрительности. В группе 2Б оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой и с группами 1А, 1Б и 2А показатели практической направленности, дипломатичности в общении, конформизма на фоне снижения социальной активности: Наиболее благоприятные показатели КЖ были выявлены у пациентов без тревожных и депрессивных реакций, на основании чего мы; сделали вывод, что гармоничное эмоциональное состояние является ресурсным фактором в ситуацииг хронического заболевания и влияет на субъективную удовлетворенность жизнью: Результаты, полученные при з изучении объяснительных стилей, указывают на то, что для пациентов с ИБС характерен пессимистический настрой с преобладанием показателей пессимизма у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Что касается межличностных отношений, они во многом отражают типичные для личности больных с ССЗ стремление к доминантности, властность, ориентацию на достижение высоких жизненных целей. У большинства пациентов были повышены значения автократичности, конкурентности, холодности. В группе больных с ПИК ССН 3 ф.кл., напротив, преобладали показатели уступчивости и экспрессии, оказались повышенными значения неуверенности и заботливости. Возможно, это связано с тем фактом, что при прогрессировании заболевания возрастает зависимость человека от близкого окружения и медицинского персонала. • - / В проведенном исследовании было выявлено, что приверженность лёче-. нию связана с определенными психологическими характеристиками больных. Взаимосвязь приверженности терапии с эмоциональной устойчивостью, нормативностью поведения, самоконтролем и гармоничным типом отношения к болезни вполне объяснима - сочетание данных личностных особенностей характеризует зрелую личность, ответственно, относящуюся к событиям своей жизни, в том числе и связанным с ситуацией болезни. Персонализация по хорошим событиям является одной из составляющих.оптимистического объяснительного стиля, свидетельствует о стремлении приписывать ответственность себе за происходящие хорошие события. Положительную корреляцию с тревожным типом отношения к болезни можно объяснить тем, что присущее лицам с тревожным ТОБ беспокойство о своем состоянии, переживания о последствиях болезни, возможных осложнениях заставляет их следовать предписанным рекомендациям, что в определенной мере компенсирует тревожные переживания. Отрицательная взаимосвязь с уровнем депрессии; также объяснима. Симптомами депрессии-являются, гиподинамия, снижение интереса к происходящему, неверие в успех, негативное видение будущего, апатия/ Такие составляющие пессимистического объяснительного стиля; как широта (РуВ) и постоянство (РшВ) в объяснении негативных событий дополняют депрессивный спектр. В совокупности все эти симптомы приводят к тому, что пациент может игнорировать медицинские рекомендации. Склонность к.самолечению и отрицательное отношение к режиму, предписанному врачом, является одной из самых распространенных ошибок пациентов^ сопровождающейся высоким риском развития осложнений;

Корреляционныйшнализ с использованием коэффициента: ранговой корреляции Спирмена позволил выявить большое количество взаимосвязей!между параметрами КЖ и личностными особенностями, актуальным эмоциональным состоянием, характером объяснительных стилей, межличностных отношений пациентов с ИБС.

При помощи факторного анализа были выявлены 6 основных факторов, объясняющих 66,7% общей дисперсии, после чего проведено исследование влияния особенностей клинического статуса и КЖ пациентов с ИБС на распределение их факторных оценок. Фактор 1 «Компетентность в межличностных отношениях» максимально выражен у пациентов группы 1Б (с отрицательным знаком), сопряжен, с низкими и средними значениями интегрального показателя КЖ. Фактор 2 «Влияние уровня осознания болезни на эмоциональное состояние» преобладал у пациентов группы 2Б, выражен у пациентов со средним и низким уровнем КЖ. Фактор 3 «Напряженность в межличностном общении» преобладал у пациентов во всех клинических группах, сопряжен с низким уровне КЖ. Фактор 4 «Социальная адаптированностъ» максимально представлен у пациентов группы ДА, выражен у пациентов со средним и выше среднего уровнем КЖ. ■ ■ 1 ■ Фактор 5 «Озабоченность влиянием болезни на социальный статус» оказался распределенным приблизительно равномерно среди .всех групп, преобладает у пациентов со средним и низким КЖ. Фактор 6 «Тревожность» максимально представлен у пациентов группы 2Б,. сопряжен преимущественно со; среднйм, и низким уровнями КЖ. В ;ходе исследования бьшо также определено, что фактор 4 в большей мере • . . . . '

149 преобладает в подгруппе пациентов с гармоничным эмоциональным состоянием (отсутствие тревоги и депрессии). Ситуативная дезадаптация по тревожно-депрессивному и по депрессивному типам способствует снижению удовлетворенности психической, (физической сферами, уровнем независимости, сферой социальных отношений; что отражается и на интегральном показателе КЖ. Установлено достоверное преобладание фактора «Оптимизм» у пациентов с гармоничным, эмоциональным состоянием; фактор «Пессимизм» с эмоциональным состоянием оказался не связан. Сопряженность факторов «Оптимизм» с высоким, а «Пессимизм» с низким уровнем КЖ выявлена на уровне тенденции.

Переменные, полученные при помощи факторного анализа — психологические особенности, сопряженные с низким уровнем КЖ, можно также рассматривать как мишени психокоррекционной работы. Психологические особенности, сопряженные с высоким уровнем КЖ можно рассматривать как ресурсы при совладании с болезнью - это общительность, решительность, жизнерадостность,интеллектуальные способности, оптимизм.

С помощью дискримгтантногоанализа быласоздана математическаямо-дель диагностики удовлетворенности качеством жизни у пациентов различных клинических групп (уровни удовлетворенности — низкий; средний, выше среднего); Были определены основные психологические составляющие в соответствии с; их диагностической чувствительностью; оказывающие существенное влияние на распределение дискриминантной функции в различных клинических группах. Для каждой группы было составлено математическое уравнение с учетом ведущих коэффициентов влияния, позволяющее рассчитать диагностические типы.с учетом различных психологических критериев и с вероятностью 98,8100% дифференцировать степень удовлетворенности пациентов качеством, их жизни на основании психологических параметров.

Наличие корреляций между: параметрами качества жизни и психологическими характеристиками больных ИБС, сопряженность психологических факторов с; уровнями КЖ, а также построение дискриминантной модели, при помощи которой можно прогнозировать; уровень КЖ пациентов на основе психологических составляющих подтверждает первую часть нашей гипотезы — субъективная сторона КЖ больных ИБС во многом обусловлена их психологическими особенностями.

Без грамотного психологического сопровождения невозможна адекватная модификация образа жизни пациента, предполагающая устранение факторов риска - отказ от курения, соблюдение низкохолестериновой диеты, необходимые физические тренировки, эффективные способы совладания со стрессом, контроль артериального давления и многое другое.

Результаты диагностики психологического статуса и ЕЖ больных ИБС были положены в основу разработки программы психокоррекционной работы, которая была реализована в течение 3-х недель во время пребывания больных в стационаре на плановом лечении. Ведущими «мишенями» психокоррекции в каждой клинической группе явились наиболее проблемные сферы КЖ и выявленные психологические особенности, свидетельствующие о социально-психологической дезадаптации,

Переменные, полученные при помощи дискриминантного анализа — психологические факторы, оказывающие максимальное влияние на уровень удовлетворенности КЖ можно рекомендовать к рассмотрению как основные «мишени» психокоррекции при работе с пациентами с разными формами ИБС в условиях ограничения возможностей проведения детального диагностического обследования пациента.

Основной целью проводимой психокорекционной работы явилось улучшение качества жизни больных ИБС посредством оптимизации их психологического статуса, социальных взаимоотношений, гармонизации структуры ВКБ, повышения приверженности пациентов медикаментозным и немедикаментозным способам лечения и профилактическим мероприятиям (повышение комплайентно-сти). В ходе психологической работы были применены техники рациональной, когнитивно-поведенческой, гештальт-психотерапии, психодрамы с дальнейшим обсуждением возникающих мыслей и чувств. Предложенная программа психологической коррекции соответствовала выявленным психологическим особенностям пациентов с ИБС и являлась обоснованной с медико-психологических позиций. Пациенты приняли участие в четырех тренингах — анистрессовом, социально-психологическом, мотивационном, тренинге позитивного мышления.

Повторная диагностика КЖ была проведена через месяц после психокоррекции, в результате было диагностировано достоверное (р<0,05; 0,01) повышение интегрального показателя КЖ больных ИБС во всех группах. Анализ эффективности психокоррекционной программы показал наличие статистически значимой положительной динамики по всем сферам КЖ, кроме сферы «Духовность», максимальный положительный сдвиг данных был зафиксирован по «Психологической сфере» и сфере «Социальных отношений».

Данный факт подтверждает вторую часть нашей гипотезы — воздействие на психологические «мишени», выявленные в ходе психодиагностики, способствует улучшению психосоциальной составляющей КЖ, а через нее — повышению удовлетворенности физической сферой, уровнем независимости, окружающей средой. После курса психокоррекции было зарегистрировано значимое уменьшение уровня тревоги и депрессии, произошел сдвиг типов отношения к болезни в сторону гармонизации, изменился характер объяснительных стилей с увеличением параметров широты, постоянства и персонализации в объяснении позитивных событий.

При помощи дискриминантного анализа нами была создана математическая модель, позволяющая на основании данных первичной психодиагностики с вероятностью 98,8% прогнозировать положительный или отрицательный сдвиг по соответствующим шкалам после психокоррекции при соответствующих значениях переменных.

Так, «резистентность» к психокоррекции по сферам «Духовность», «Уровень независимости» возрастает в случае преобладания в структуре личностных черт доминатности (фактор Е по Кеттеллу). По сфере «Уровень независимости» динамика показателей также связана с показателями «консерватизма-радикализма» и «конформизма-нонконформизма». Выраженная эмоциональная неустойчивость и высокая фрустрированность могут препятствовать повышению удовлетворенности по сфере «Окружающая среда».

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о важной роли личностных особенностей, эмоционального состояния, характера интерперсональных отношений, моделей атрибуции в субъективной оценке пациентами уровня своего жизненного благополучия. Построенная при помощи дискриминантного анализа математическая модель является подтверждением того факта, что психологические характеристики могут выступать в качестве маркеров диагностики удовлетворенности больными ИБС качеством жизни. Определение ведущих психологических факторов влияния позволяет сократить количество тестов при проведении первичного психодиагностического исследования, а также учитывать наиболее значимые психологические составляющие при разработке программ психологического сопровождения.

Изучение социально-психологической структуры КЖ больных ИБС позволило детально установить, в каких областях жизни пациент испытывает выраженное неблагополучие в связи с болезнью, а какие сферы являются сохранными, а также определить на какие сферы преимущественно влияет медикаментозная терапия, а какие сферы требуют психокоррекционной работы, как одной из важных составляющих комплексной реабилитации. Построенная при помощи дискриминантного анализа математическая модель дает возможность прогнозировать эффективность психокоррекции при различных психологических особенностях пациентов, и также указывает на необходимость уделять большее внимание во время занятий ведущим психологическим факторам влияния.

Внедрение программы психокоррекции в реабилитационный процесс позволяет сделать его более эффективным, положительно влияет на физическое функционирование больных, уровень независимости. Включение психологического блока в профилактические программы в дополнение к информационным технологиям способствует формированию более осознанного отношения пациентов к рекомендациям врача, повышению терапевтической мотивации, созданию положительной установки на лечение, а также свидетельствует об общем позитивном воздействии психокоррекции на качество жизни больных ИБС с максимальным положительным сдвигом данных психологической сферы и сферы социальных отношений. Ориентация на психосоциальную составляющую КЖ больных при реализации психокоррекционных программ позволяет добиться оптимизации показателей качества жизни и психического здоровья, которыми, по мнению А.Маслоу, являются полнота, богатство развития личности, ее потенций и стремление к гуманистическим ценностям — наличие и развитие таких качеств как принятие других, автономность, спонтанность, интенциональность, альтруизм, креативность.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Кувшинова, Наталия Юрьевна, Самара

1. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: «Речь», 2004. - 166 с.

2. Айвазян С.А. Межстрановый анализ интегральных категорий качества жизни населения (эконометрический подход). — М.: «ЦЭМИРАН», 2001.

3. Александер Ф. Психосоматическая медицина. — М.: «ЭКСМО-Пресс», 2002. -352 с.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. — М.: «Медицина», 1999. 576 с.

5. Алехин А.Н. Медицинская психология: поле практики и задачи научной дисциплины Электронный ресурс. // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн, 2010. -№ 2 / http:// medpsy.ru (дата обращения 28.11.10).

6. Амон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: «Речь», 2000. — 238 с.

7. Ананьев В.А. Психология здоровья. СПб.: «Речь», 2006. — 384 с.

8. Андреас С., Герлинг К., Фолкнер Ч., Халбом Т., МакДональд Р., Шмидт Д., Смит С. Миссия НЛП: новейшие американские психотехнологии / Пер. с англ. -М.; СПб.: «Институт общегуанитарных исследований» 2000. — 352 с.

9. Аникин В.В., Гасилин B.C. Клинико-функциональные критерии трудоспособности и особенности профессиональной реабилитации больных со стенокардией '// Кардиология, 1990. №4. - С. 64- 68.

10. Аргайл М. Психология счастья. -М.: «Прогресс», 1990.

11. Аронов Д.М. Профилактика атеросклероза у лиц с факторами риска и у больных ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал, 2000. -Т. 8.-№7.-С. 351-358.

12. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В., и др. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология, 2006. №2. - С.86-99.

13. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология, 2002. №5. — С.92-95.

14. Базылевич Т.Ф., Кукес В.Г., Альперович Б.Р. и др. Проблема опосредования ишемической болезни сердца особенностями целостной индивидуальности // Психологический журнал, 1991. № 3. - С. 45-56.

15. Баубинине A.B., Гоштаутас A.A., Грибаускас П. и др. Некоторые особенности лиц с поведенческим риском ишемической болезни сердца // Кардиология,1571984. —№ 2. С.76-79.

16. Бауман У., Перре М. Клиническая психология. — СПб: «Питер», 2003.

17. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери; Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб:: «Питер», 2003. - 304 с. ' •

18. Беленков Ю;Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология, 1993. — №2. — С.85-88.

19. Белялов Ф.И., Мальцева Л.Е., Яіудина Р.Н. Связь тревоги и депрессии с качеством жизни у пациентов с нестабильной стенокардией // Психические расстройства в общей медицине, 2010. № 4. - С.21-23.

20. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л., 1988.

21. Билецкая М.П. Краткосрочная «ромбовидная» векторная психотерапия (при психосоматических заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей). СПб.: «СПбГПМА», 2006. -40 с.

22. Боева О.И. Структура личностных характеристик и психопатологические расстройства невротического уровня у больных ишемйческой болезнью сердца // Психические расстройства в общей медицине, 2007 — Т.2. №1. - С. 28-36.

23. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина:; Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, A.B. Бруенка. М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1999.-376 с. .

24. Бурлачук Л.Ф. Исследование личности в клинической психологии. — Киев, 1979.

25. Бурсиков A.B., Ушакова С.Е., Мишина И.Е., Бирцева Л.Н., Петрова О.В. Качество жизни больных с начальной стадией гипертонической болезни // Клиническая медицина, 2004. №7. - С. 20 - 22.

26. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. // Под: ред. В.ЕЖомота. М.; СПб.;Киев, 2002. - 608 с.

27. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А., Лынник С.Д., Флерова И.Л. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах// Психологическая реабилитация и качество жизни. — СПб;2001.

28. Вассерман ЛИ., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. СПб.: НИПИ им.1. B.М.Бехтерева, 2005.

29. Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Табулина С.Д. Психологическая структура качества жизни больных эпилепсией: Пособие для врачей и медицинских психологов. СПб.: НИПИ им. В.М.Бехтерева, 2008.

30. Васюк Ю.А., Довженко Т.В„ Школьник Е.Л. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний // Consilium medicum, 2007. Том 2. - №1.

31. Виноградов В.Ф. Характерологические особенности личности, преморбид-ное и актуальное состояние психики у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология, 1986. -№12.-С.60-62.

32. Власова A.B., Лямина Н.П. Качество жизни и факторы его определяющие у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся после инфаркта миокарда // Сердечная недостаточность. — 2002. №5. - С. 226-228.

33. Волков B.C., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология, 1993. -№3. С.15-21.

34. Гаврилова Е.А. Роль поведенческого типа А и психического стресса в развитии ишемической болезни сердца, возможности психопрофилактики и психотерапии заболевания // Кардиология, 1999. № 9. -С.72-78.

35. Гаврилова Т.В. Принципы и методы исследования качества жизни населения // Технологии качества жизни, 2004. №4. — С. 1-11.

36. Галявич A.C., Давыдов C.B. Качество жизни и приверженность к лечению больных гипертонической болезнью // Казанский мед. журнал, 2001. -№3. —1. C. 198-202.

37. Гарганеева Н.П. Паническое расстройство в клинической картине ишемической болезни сердца//Клиническая медицина, 2002. -№8. -С.29-33.

38. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия. -М.: «Медицина», 1987. 239 с.

39. Гельцер Б.И., Фрисман М.В. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных // Кардиология. 2002. -№9. — С.4-9.

40. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения // Сердечная недостаточность, 2000. №2. - С. 74-80 .

41. Гиляревский G.P., Орлов В:А. Оценка качества жизни больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы // Кардиология, 1992:-№6.-0.49-53.

42. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. М;, 1992. .

43. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства.-М.: «Триада-Х», 2000. 256 с.

44. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология, 1982. — №2.-С. 100-103.

45. Гордеева Т.О., Осин E.H., ЇИевяхова В.Ю. Диагностика оптимизма как стиля объяснения успехов и неудач: опросник СТОУН. М.: «Смысл», 2009. - 152 с.

46. Гордеева Т.О. Оптимистическое мышление личности как составляющая личностного потенциала // Психологическая диагностик, 2007. -№1. — G.32-65iS !'

47. Гоштаутас А., Шинкарева Л., Густайнене Л. и др. Эффективность мероприятий по ранней психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Кардиология, 2004. №7. -С.35-39.

48. Гройсман А.Л. Медицинская психология: Лекции для врачей-слушателей курсов последипломного образования. -М.: Магистр, 1997.-360 с. '

49. Губачев Ю.М. Психосоматические соотношения при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Л., 1978.

50. Гульдинг М., Гульдинг Л. Психотерапия нового решения: Теория и практика / Пер. с англ. В.М.Сариной. М.: Независимая фирма«Класс», 1997. -288 с.

51. Диагностика здоровья. Психологический практикум / Под ред. Проф. Г.С.Нйкифорова: СПб.: Речь, 2007. - 950 с.

52. Елисеев Ю.Ю. Психосоматические заболевания. Справочник. М., 2003.

53. Ермилов Л.П., Кулешова Э.В., Гуменюк Н.В., Карпова Э.Б. Клинико-психологическое обоснование психокоррекционных мероприятий у больных хроническими формами ИБС: Методические рекомендации. Л., 1990.

54. Есин Ф.П., Есина Е.Л., Ослопов В.Н. и др. Депрессивно-тревожное расстройство как предвестник коронарной смерти // Казанский медицинский журнал, 2005. -№1—С.60-62.

55. Ефремушкин Г.Г., Бобровская Л.А. Психотерапевтические аспекты санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда // Кардиология, 1999. -№5.-С. 13-16.

56. Зайцев В.П., Лебедев В.В. Формирование личностных изменений после инфаркта миокарда // Кардиология, 1986. №12. - С.60-62.

57. Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Кремнев Ю.А., Антошина Ю.А. Применение программы медицинской и психологической поддержки у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Кардиология, 2002. — №1. С.76-79.

58. Зяблов Ю.И., Коломин В.Ю., Курлович Л.В., Разумов Б.А. Я-концепция постинфарктного больного как фактор симптоматики ишемической болезни сердца // Кардиология, 1998. №3. - С.30-32.

59. Иванов C.B., Сыркин А.Л., Самушия М.А. и др. Расстройства личности в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования // Журнал неврологии и психиатрии, 2004. -№12. С. 10-17.

60. Ильин Е.П. «Мотивация и мотивы». СПБ: «Питер», 2000. — 512 с.

61. Инновационная психотерапия / Под ред. Д.Джоунса. — СПб: «Питер», 2001. -384 с.

62. Иовлев Б.В., Карпова^ Э:Б. Психология отношений. Концепция В;Н:Мясищева и медицинская психология. — СПб: «Сенсор»^ 1999: 76 с.

63. Исаев Д.Н.,Психосоматические расстройства у детей. СПб.: Питер, 2000.

64. Калашникова В.В. Роль психотерапии в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста // Автореферат дис. . канд.мед наук. 19.00.04 — ед.психология; 14.00Ю6 — Кардиология: Самара;,2003

65. Калюжин В:В.-, Тепляков: А.Т., Камаев Д.Ю. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда//Кардиология, 2001. -№4. — с.58. '

66. Капустина A.II. Многофакторная личностная методика Кеттелла: Учебно-методическое пособие. СПб: «Речь», 2006. - 104 с.

67. Клиническая психология;// Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб.: Питер; 2003.

68. Карницкий A.B., Рожко B.C. Инфаркт миокарда и посттравматические стрессовые расстройства // Психосфера. 1999. - №3. — С.9-11.

69. Качковский М.А. Крюков H.H. Лечение депрессии у больных инфарктом миокарда тианептином // Кардиология, 2006. — №5. — С. 21-26.

70. Келлерман П.Ф. Психодрама крупным планом: Анализ терапевтических механизмов / Пер. с англ. И.А. Лаврентьевой. — М.: «Класс», 1998. 240 с.

71. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике / Под ред. Н.Г.Незнанова, Б.Д.Карвасарского. СПб.: «Питер», 2008. - 582 с.

72. Ковшова О.С. Артериальная гипертония подростков: психосоматический подход к диагностике и лечению. Самара, 2001. — 114 с.

73. Козлов В.В. Свободное дыхание. Методические указания: -М.: Изд-во Московского трансперсонального центра, 1993.-110 с.

74. Когут A.E., Рохчин В.Е. Региональный мониторинг: качество жизни населения. СПб.: ИСЭПН РАН, 1994.

75. Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия: Учебное пособие. .— 2-е изд., доп. и перераб. Минск, 1997. - 464 с:

76. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: «Авиценум», 1983.

77. Кори Дж., Кори М., Колланэн П., Рассел Дж. Техники групповой психотерапии. СПб.: «Питер», 2001. - 320 с.

78. Коржова Е.Ю. Личность как инструмент взаимосвязи внутрипсихической организации и внешнего мира человека Электронный ресурс. / http://www.portal-slovo.ru/pedagogy/38081 (дата обращения 16.09.2010 г.).

79. Коржова Е.Ю. Психология жизненных ориентаций человека. — СПб: РХГА,2006.-384 с.

80. Коржова Е.Ю. Психологические портреты больных с приобретенными пороками сердца. Внутренняя картина жизненного пути: Методическое пособие / Под ред. Л.Ф.Бурлачука. СПб: ААН, 1995. - 106 с.

81. Коржова Е.Ю. Человек болеющий: Личность и социальная адаптация. Психодиагностическое исследование больных с приобретенными пороками сердца: Монография /Под ред. Л.Ф.Бурлачука, Л.И.Вассермана. -СПб:ААН, 1994. -190 с.

82. Коц Я.И., Либис P.A. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология, 1993. — №5. С. 66-72.

83. Краснов В.Н. Депрессии и коморбидные расстройства. — 1997. С.80-97.

84. Кром И.Л., Ливишиц Л.Я., Ребров П. и др. Характеристика качества жизни больных ишемической болезнью сердца при проведении медико-социальной экспертизы // Материалы Международной конференции по качеству жизни в медицине. СПб., 2002. - С. 171-172.

85. Крюков H.H., Ларина Т.А., Осипов Ю.А. Образовательные школы диагностики и лечения артериальной гипертензии: Монография. — Самара: ООО «Содружество Плюс»; ГОУВПО «СамГМУ», 2004. 194 с.

86. Крюков H.H., Романчук П.И. Инновационные технологии в лечении артериальной гипертонии. Самара: Минздравсоцразвития Самарской области, ГОУВПО «СамГМУ», ООО «ВолгаБизнес», 2007. - 448 с.

87. Кулаков С.А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2003. - 288 с.

88. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология: Учебник для студентов медицинских вузов. 3-е изд. - М.: «МЕДпресс-информ»,2007.-416 с.

89. Ламбич И.С., Стожинич С.П. Стенокардия — М.: «Медицина», 1990. 430 с.

90. Лапин Г.Ф., Анналова H.A. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессии / Журнал неврологии и психиатрии, 1997. -№3. С.71-75.

91. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М., «Политиздат», 1975.

92. Либис P.A., Коц Я.И., Агеев Ф.Т, Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий163успешной терапишбольных хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал, 1999; —№ 26:-С. 18-26:

93. Линчанская Т.П., Герасимова Е.В. Психологические особенности и качество жизни у больных коронарной; болезнью сердца // Материалы Международной конференции качества жизни:в медицине. СПб; 2002: - G. 185-186?

94. Лойшен Ш. Психологический тренинг, умений. Школа Вирджинии; Сатир. -СПб.: «Питер», 2001. 160 с.103: МакдермотЯ., Яго В^Введение в НЛП: М;: «Эксмо», 2003. - 480с:

95. Мамтавришвили М.О. Клинические и психологические критерии; прогноза эффективности аутогенной; тренировки при ИБС и гипертонической болезни: Автореферат, дис. . канд.мед.наук.-Л., 1983.

96. Маркович Д.Ж. Глобальные проблемы и качество жизни // Социологические исследования; 1998. №4. - С. 129-132.

97. Маслоу А. Мотивация и личность. М., 1998.

98. Мелентьев И.А. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе реабилитации*в зависимости от особенностей терапевтического контакта с врачом // Журнал неврологии и психиатрии, 2008. — №9. С.69-72. ' '

99. Менделевич В1Д. Клиническая; и медицинская психология. М;: «Медт пресс», 2001.-592 с.109: Менегетти А. Психосоматика. М:: ННБФ «Онтопсихолошя», 2003. —328 с.

100. Мерлин B.C. Очерк интегрального исследования индивидуальности. — М.: «Педагогика», 1986.

101. Мясищев В:Н; Личность и неврозы. Л., 1960.

102. Наранхо К. Гештальтгтерапия: Отношение и практика атеоретического эмпиризма/Перев; с англ. Воронеж: 1ШО <<МОДЭК», 1995. - 304 с; :

103. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова H.H¡,.Варшавский; С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность, 2000: — №4. — С.148-152.

104. Незнанов Н.Г., Соловьева С.Л. Психологическая коррекция агрессивных со-. стояний у больных гипертоничексой болезнью и ишемической; болезнью сердца:. В кн.: Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. — СПб, 1994. — С.193-199.

105. Николаева В.В: Влияние хронической болезни на психику. М.: Изд-во1641. МГУ, 1987. 167 с.

106. Николаева Л.Ф., Зайцев В.П. Школа для больных инфарктом миокарда. — М., 1989.

107. Новик A.A., Ионова Т.И. Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «ЭЛБИ», 1999. - 140 с.

108. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: «Нева», М.: «Олма-Пресс», 2002. — 315 с.

109. Носачев Г.Н., Гусарова Г.И., Павлов В.В. Психология и этика общения с пациентом. Самара: «Перспектива», 2003.

110. Оганов Р.Г. Материалы симпозиума «Депрессии в кардиологии: больше, чем фактор риска» Российского национального конгресса кардиологов. М., 2003. -С.1-4.

111. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от теории к практике // Кардиология, 1999. №2. - С.4-10.

112. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации // Кардиология, 2000. №6. - С.4-8.

113. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я.Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология, 2007. -№1. - С.4-7.

114. Оганов Р.Г., Погосова Г.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология, 2007. -№12. С.4- 9.

115. Пезешкеан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: «Медицина», 1996. - 464 с.

116. Перова Е.А., Ениколопов С.Н. Оптимизм как одна из составляющих субъективного благополучия // Вопросы психологи, 2009. №1. - С.51-57.

117. Петренко В.Ф. Основы психосемантики. — 2-е изд., доп. СПб.: «Питер», 2005.-480 с.

118. Петренко В.Ф., Митина О.Н. Кросскультурное исследование стереотипов женского поведения (в России и США) // Вопросы психологии, 2000. №1. -С.68-86.

119. Петрова М.М., Айвазян Т.А., Фандюхин С.А. Качество жизни у мужчин, пе165ренесших инфаркт миокарда // Кардиология, 2000. —№2. — С.65-66.

120. Петрова H.H., Коновалова A.B. Психотерапия в лечении психосоматических расстройств // Обозрение медицинской психологии и психотерапии, 2003. — №3. С.25-27.

121. Петровский В.А. Личность в психологии: парадигма субъектности. Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996. - С.440-451.

122. Печерина Е.А. Оценка качества жизни у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения: Дис. на соискание ученой степени канд.мед.наук. М., 2001.

123. Плотников В.В., Завьялов A.B., Северьянова Л.А., Плотников Д.В. Акцентуация биопсиходинамических характеристик индивидуальности как фактор риска ишемической болезни сердца // Психологический журнал, 2002. — Том 23. -№3. -С. 63-77.

124. Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения // Психиатрия и психофармакология, 2002. — Т.4. — №5.

125. Погосова Г.В. Депрессия у кардиологических больных: современное состояние проблемы и подходы к лечению // Кардиология, 2004. -№ 4. С.88-92.

126. Погосова Г.В. Операция аорто-коронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных // Кардиология, 1998. — № 1- С. 81-88.

127. Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Эффективность психологической рабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования II Кардиология, 1999. №7. - С.34-37.

128. Погосова Г.В., Калинина А.М., Спивак Е.Ю., Назаркина В.А. Эффективность образовательной профилактической технологии у больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях // Кардиология, 2008. №7. - С.4-9.

129. Погосова Н.В., Байчоров И.Х., Юферева Ю.М., Колтунов И.Е. Качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: современное состояние проблемы // Кардиология, 2010. №4. - С.66-78.

130. Покрас М.Л. Терапия поведением. Самара: «Бахрах», 1997.

131. Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ишемической болезни сердца (тип А). JI: «Наука», 1990. - 171 с.

132. Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Психосоматические аспекты прогрессирова-ния ишемической болезни сердца // Кардиология, 1993. — №3. — С. 5-9.

133. Польстер И., Польстер М. Интегрированная гештальт-терапия: Контуры теории и практикик / Пер. с англ. А.Я.Логвинской. — М.: «Независимая фирма «Класс», 2004. 272 с.

134. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизни // Клиническая медицина, 1989. № 9. - С. 3-8.

135. Потешных Е. Тип личности как независимый предикатор долгосрочного прогноза смертности больных ишемической болезнью сердца Электронный ресурс. /http://www.rmi.ru / rmj/14/ п4/ card.htm (дата обращения: 25.04.2007)

136. Прайд В. Увеличение продолжительности жизни: социальные изменения, прогнозы // В кн.: Новые технологии и продолжение эволюции человека? Трансгуманистический проект будущего. -М.: Издательство ЛКИ, 2008 — С:85-111.

137. Провоторов В. М., Будневский А.Я., Кравченко А.Я., Грекова Т.И. Психосоматические соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алексити-мией // Кардиология, 2001. №2. -С. 24-28.

138. Провоторов В.М., Кравченко А.Я., Будневский A.B., Грекова Т.И. Традиционные факторы риска ИБС в контексте проблемы алекситимии // Рос. мед. журнал, 1998. № 6. - С. 45-49.

139. Прохоров А.О. Смысловая регуляция психических состояний. М:: «ИП РАН», 2009. - 352 с.

140. Психодиагностика и психокоррекция / Под ред. А.А.Александрова. СПб.: «Питер», 2008. - 384 с.

141. Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики, коррекции, супервизии. Руководство / Под редакцией Н.И.Мельченко. Самара, 1999. — 189 с.

142. Психологические проблемы в клинике ССЗ: Немедикаментозные методы вмешательства при ИБС / Под ред. И.К.Шхвацабая. Обзорная информация. Серия терапия. Вып.1. — М., 1986.

143. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для167врачей / Под ред. В.И.Симаненкова. СПб.: «СпецЛит», 2008. — 335 с.

144. Психотерапия: учебник (2-е изд.) / Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб: «Питер», 2002. - 672 с.

145. Рудина Л.М. Индивидуально-психологические особенности адаптивности женщин к состоянию беременности / Дис. канд. психол. наук. 19.00.01 - психология личности. - М.: 2003.

146. Саенко Ю.В. Техники и приемы регуляции эмоций // Вопросы психологии, 2010. -№3. С.83-93.

147. Савченко Т.Н., Головина Г.М. Субъективное качество жизни: подходы, методы оценки, прикладные исследования. М.: Изд-во «ИП РАН», 2006. - 170 с.

148. Свияш А., Свияш Ю. Улыбнись пока не поздно!: позитивная психология для повседневной жизни. — М.: «ACT: Астрель»; Владимир: «ВКТ», 2009. 350 с.

149. Селвин Э.П., Браунвальд Е. Ишемическая болезнь // В кн. Внутренние болезни. -М.: «Медицина», 1997. Книга 5. - С.270-286.

150. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. — СПб., 2002.

151. Сидоренко Е.В. Мотивационный тренинг. СПб.: «Речь», 2007. -240с.

152. Сидоренко Е.В. Тренинг влияния и противостояния влиянию. СПб.: «Речь», 2006. - 256 с.

153. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. -М.: «МЕДпресс-информ», 2006. 568 с.

154. Скоромец A.A., Радченко В.Г., Федорец В.Н. Значение поведенческих особенностей в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца // Журнал неврологии и психиатрии, 2003. — №6. С. 47-49. i

155. Скурихина О.Н., Миллер О.Н. Уровень тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии, 2009. №55. - С. 14-18

156. Смулевич А.Б. Депрессии при психических и соматических заболеваниях. -М., 2003.-432 с.

157. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев A.A. и др. Психосоматические ре168акции, коморбидные ишемической болезни сердца: психогенно провоцированные инфаркты и ишемии1 миокарда// Журнал неврологии и психиатрии,.2004:.— №3. — С. 1-3-20

158. СоловьеваС.Л. Психологическая концепция счастья и оптимизм // Вестник СПб госуниверситета; Серия 12. 2009: - №1. — С.67-74.

159. Социальная психология / Под ред. С.Московичи. 7-е изд. СПб.: «Питер», 2007.-592 с.

160. Степура О.Б., Пак Л.С., Акатова Е.В. и др. Качество жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (по материалам XVI,. XVII, XVIII и XIX конгрессов Европейского общества кардиологов) 7/ Кардиология,~ 1998; — №10. -С.62-65.

161. Сумин А.Н;, Хайретдинов О.П., Сумина Л.Ю. и др. Влияние психотерапии на состояние больных с острым коронарным синдромом // Клиническая медицина: -2000. №6. С. 16-20.

162. Сыркин А.Л., Вейн A.M., Ибатов А.Д., Сыркина Е.А., Ибатова О.В: Качество жизни у больных стенокардией // В сб. материалов Российского национального конгресса кардиологов «От исследования к стандартам лечения». — М., 2003. — С.307-308.

163. Сыркин А.Л., Печерина Е.А., Дриницина C.B. Валидизация методик оценки качества жизни больных стабильной стенокардией // Клиническая медицина; 2001. Т.79. №11.- С.22-25.

164. Ташлыков Ei:A. Психология лечебного процесса; — Л., 1984.

165. Тодоров A.C. Качество, жизни; Критический анализ буржуазных концепций; Пер. с болгарского / Под ред. С.И.Попова. — М.: «Прогресс», 1980.

166. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни. — Л., 1990.-С. 32-38.

167. Фатенков В.Н. Внутренние болезни. Часть II. Заболевания сердечнососудистой системы: Учебное пособие. — М., Самара: ГП «Перспектива», Сам-ГМУ, 2002. 544 с.

168. Федорец В.Н., Радченко В.Г., Скоромец A.A. Психосоматические аспекты лечения больных ИБС с поведенческим типом А // Клиническая медицина; 2004. -№5. — С. 54-56

169. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. -М.: Медицина, 1990-320с

170. Франкл В. Человек в поисках смысла: Сборник: Пер. с англ. И нем. / Общ.ред. Л.Я.Гозмана и Д.А.Леонтьева. -М.: «Прогресс», 1990. — 386 с.

171. Хадгезова А.Б. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, в процессе реабилитации: Автореф. дис. . канд.мед.наук. — М., 1995.

172. Хадгезова А.Б., Айвазян Г.А., Померанцев В.П. и др. Динамика психологического статуса и качества жизни больных инфарктом миокарда в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода // Кардиология, 1997. —№1. — С.37-40.

173. Харди И. Врач. Сестра. Больной. Психология работы с больными. — Будапешт, 1981.

174. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Болезни цивилизации и нозологический принцип медицины с позиции общей патологии // Клиническая медицина, 2003. — №1. -С.5-12.

175. Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г. Геронтопсихосоматика и возрастная психотерапия. -М.: «Академия», 2003.-370 с.

176. Хомуло П.С. Эмоциональное напряжение и атеросклероз. М., 1982.

177. Хьел Л., Зиглер Д. Теории личности. — СПБ!: «Питер», 1997. — 608 с.

178. Чула E.G. опыт работы психотерапевтического кабинета поликлиники по реабилитации* больных ишемической болезнью сердца5 // Здравоохранение Российской Федерации, 1988. №11- С.29-31.

179. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Руководство для врачей,и научных работников: под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. М;:«Ан-тидор», 2002: -440с.

180. Школа здоровья: Артериальная гипертония. Руководство для врачей / под ред. академика Р:Г;Оганова.:-Ма «ГЭОТАР-Медиа», 20081 -192с. v ' 208; Шхвацабая И.К. Ишемическая болезнь сердца; —М;: «Медицина», 1975.

181. Щхвацабая И;К., Аронов Д.М., Зайцев ВШ. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. -М., 1978. 399 с.

182. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В. Семейная психотерапия. Л.: «Медицина», 1989, - 192 с.- , ; . : :

183. Экология, здоровье, качество жизни: (очерки системного^ анализа) / Н.А.Агаджанян, Г.П.Ступаков, И.Б.Ушаков и др. -М.;Астрахань: «AFMA», 1996;

184. Эллис А. Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд. / Пер. с англ. Т.Саушкиной. СПб.:«Речь», 2002. .- 352 с:

185. Эпидемиология и факторы, риска ишемической болезни сердца. Под- ред. А.Н:Климова; Л.: «Медицина», 1989. - 176 с.

186. Юрданов B.C. Метод аутогенной тренировки при лечении больных инфарктом миокарда// Тер.архив, 1980. №5. - С.78-83.

187. Albanese M., Plewka M., Fusco C. et al. Use of medical resous and quality of life of patients with chronic heart failure: a prospective surveg in a large Italium com-mynity hospital // Eur. J. Heart Failure. 1999.- Vol.4 - P. 411-417.

188. Asadi-Lari M., Tamburini M., Gray D. Patients needs, satisfaction, and health-releted quality of life: Towords a comprehensive model // Healht Qual Life Outcomes, 2004.-Vol. 2.-P.32.

189. Battacharryya M.R., Perkins-Porras L., Whitehead D.L., Steptoe A. Psychological and clinical predictors of return to work after acute coronary syndrome // Eur.Heart J., 2007. Vol. 64. - P.587-594.

190. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J.S. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure//Clin Pharmacol Ther, 1990. Vol 48. -P.192-198.

191. Blumenthal J.A., Wei J. Psychobehavioral Treatment in cardiac rehabilitation. Cardiol. Clin., 1993. — № 2. P. 119-126.

192. Broadhead, W.E., Blazer, D.G., George, L.K., Tse, C.K. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey / W.E. Broad-head, D.G. Blazer, L.K. George, C.K. Tse // JAMA/ 1990. 264. - P. 2524-2528.

193. Bruce M.L. Psychosocial risk factors for depressive disorders in late life. Bi-ol.Psychiatr., 2002. Vol. 52. P. 175-184.

194. Byrne D.C., Whyte H.M. State and trait anxiety correlates of illness behavior in survivors of myocardial infaction // International Journal of Psychiatry in Medicine, 1984.-Vol. 13.-P. 1-9.

195. Cattell R.B. The inheritance of personality and ability. — New York: Academic Press, 1982.

196. Cline C., Welenheimer R., Erhard L. et al. Iraelsson FI Health-related quality of life in eldery patients with heart failure //Scand.Cardiovasc. J—1999.-Vol.5.—P. 278285.

197. Cochrane G.M. Compliance and outcomes in patiennts with asthma: // Drugs. — 1996. Vol. 52 (Suppl.6). P. 12-9.

198. Cohen R.A., Moser D.J., Clark M.M. et al. Neurocognitive functioning and improvement in quality of life following participation in cardiac rehabilitation//Amer. J. Cardiol., 1999. Vol. 83 (9). - P. 1374-1382.

199. Cohen S., Wills T.A. Stress, social support, and the buffering hypothesis // Psychol. Bull. 1985. - Vol.98. -P.375- 384.

200. Cole P.A., Pomerleau C.S., Harris J.K. The effekts of nonconcurent and concurent relaxation training on cardiovascular reactivity to a psychological stressor.172

201. J.Behav.Med., 1992. Vol. 4. P. 407-414.

202. Cook L., Smith D., Truman G. Using functional independence measure profilesas an index of outcome in the rehabilitation of brain-injuried patients // Arch. Phys. Med. Rehab. 1994. - Vol. 75. -P.390 -393.

203. Dempster M., Donnelly M. A comparative analysis of the SF-12 and the SF-36 among ischemic heart disease patients // J. Health Psychol., 2001. — Vol.6. — P. 167175.

204. Dickens C.M., McGowan L., Percival C. et al. Contribution of depression and anxiety to impaired health-related quality of life following first myocardial infarction // Br.J.Psychiatry, 2006. P. 189

205. Ebrahim S., Nouri F., Barer D. Measuring disability after stroke // J. Of Epidemiol. End Comm. Health. 1985. - Vol.39. -P.86-89.

206. Elliot D. The effects of music and muscle relaxation on patient anxiety in a coronary care unit. Heart Lung, 1994. Vol 1. - P. 27-35.

207. Fletcher AE, Hunt BM, Bulpitt CJ. Evaluation of quality of life in clinical trials of cardiovascular disease // J. chron. dis. 1987. - Vol 40. - P. 557-566.

208. Fraguas J.R., Romadan Z.B., Pereira A.N., Wajngaraten M. Dapression with iiri-tability in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the cardiologist's role // Gen.Hosp.Psychiat, 2000. -Vol.22 (5). -P.365-374.

209. Frasure-Smith N., Lesperance F., Juneau M., et al., Gender, Depression, and One-Year Prognosis after Myocardial Infarction // Psychosom.Med. 1999. -Vol 61 (1). -P.26-37.

210. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M., Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction// Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 999 - 1005.

211. Friedman H.S., Hall J.A., Harris M.J. Type A behavior, nonverbal expressive style, and health. Journal of Personality and Social Psychology Vol. 48. - P. 12991315.

212. Fukunishi I., Kaji N., Hirabayashi N., Matsumoto T. et all. Alexythymic characteristics of HIV-positive patients // Psychol. Rep. 1999. - Vol.85. - №3. Pt.l. -P.963-970.

213. Gallaher G.E., Besevick A.D. Telic state, type A and blood pressure. Progr. Reversal Theory. — Amsterdam, 1988.

214. Granger C., Kelly-Hayes M., Johnston M. Et al. Quality and outcome measures for medical rehabilitation / In: R. Braddom (ed). Physical Medicine and Rehabilitation. W.B. Sauder Company. - 1996.- -P 239-253.

215. Gravely-Witte S., De Gucbt V., Heiser W. et al. The impact of angina and cardiac history on health-related quality of life and depression in coronary heart disease patients // Cronic illness, 2007. №3 (1). - P.66-76. 1

216. Grossman A. H. Death depression and heart disease in late life. CNS disorders in primary care. 1997. - № 1. - P. 5-7.

217. Goble A.J., Worcerster M.C. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Victoria, 1999.

218. Goble A. J., Worcerster M.C. Maintenance of behaviour change in patients with coronary artery disease. Ann. Acad. Med., Singapore, 1992. — Vol.4. -P.274-277.

219. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // Br. J.Soc.ClinJPsychol. 1967. - Vol.6. -P.278-296.

220. Hansfeld S., Roberts R., Foot S. Assessing the validity of the SF-36 General Health Surveg // Qual Life Res. 1997. - Vol.3. - P. 217-224.

221. Hardt J., Buchwald D., Wilks D. et al. Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome an international study // J.Psychosom. Res. 2001. -Vol.51. -№ 2. -P. 431-434.

222. Herrmann-Lingen C. Anxiety and depression in cardiology patients: how to diagnose, how to treat? // Herz, 2001 Aug.* Vol.26(5). - P. 326-34.

223. Hofer S., Lim L., Guyatt G. The MacNew Heart Disease health-relation quality of life instrument // Healht Qual Life Outcomes, 2004. Vol.8. - P. 2-3.

224. Howard, K. I., Lueger, R. J. Maling, M. S., Martinovich, Z. A phase model of psychotherapy outcome: Causal mediation of change. Paper presented at the 23rd Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, Berkeley, CA, 1992.

225. Hunt S.M. The problem of quality of life // Quality of Life Research. 1997. -Vol.6.-P.205-210.

226. Jaarama T., Halfens R., Huijer A. et al. Quality of life in older patients with systolic and diastolic heart failure // Eur. J.Heart Failure. 1999. - Vol.2. - P.151-160.

227. Jenkins C.D. Concepts of coronary-prone behavior // Activ Nerv.sup. 1982. — Supp.3. — P.43-57.

228. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S. et al. Evaluation of treatment for conges174tive heart failure in patients aged 60 years and older using generic measures of health status (SF-36 and COOP charts) //Age Ageing 1997.-Vol.26 (1). -P.7-13,

229. Jette A. Physical disablement consepts for physical therapy research and practice // Physical therapy. 1994. - Vol.74, №5. - P.380-386.

230. Katz S. The science of quality of life //J. chron. dis. -1987. -Vol. 40. -P.459-63. 260: Kaplan B.H., Cassel J.C., Gore S. Social support and health // Med: Care. 1977. Voi.15.-p.47-58. .

231. Kloner R.A., Mullin'S.H!, Shook T. et al. Erectile dysfunction in the cardiac patient: how common and should we treat? // J.Urol., 2003. Aug; 170(Pt. 2). - P.46-50.

232. Kornblith A.B., Anderson J., Cella D;F., et all. Quality of life assessment of Hodgkin's disease survivors: a model for cooperative clinical trial// Oncology. — 1990. Vol.4(5). -P.93-101.

233. Koszycki D., Lafontaine S., Frasure-Smith N., Swenson R., Lesperance P. An open-label trial of interpersonal psychotherapy in depressed patients with coronary disease// Psychosomatics. 2004* Jul-Aug. - Vol, 45(4). - P.319-24.

234. Krantz D., Helmers K., Bairey C.N. et al. Cardiovascular reactivity and mental; stress-induced5 myocardial ischemia in patients with coronary artery disease // Psychosomatic medicine, 1991. -Vol.53. -P. 1-12.

235. Krauth G. Objective measurement of quality of life // Experientia. — 1985. Vol: 41.-P. 919-926.

236. Lane D., Carrol D:, Ring C. et all. // Psychosom: Med.,2001\ Vol.63(2). -P.221-230.

237. Levencron J.C., Cohen J:D:, Muellr H.S., Fisher E.B. Modifying the type a coronary-prone behaviour pattern //J.Consult.Clin.Psy chol, 1983.-Vol.51. P. 15(2-204.

238. Luban-Plozza B., Poldinger W. Psychosomatic disorders in general practice: Theory and experience//Basle: Roche, 1985. 292 p.

239. Manuck S.B., Kaplan J.R., Mafthews K.A. Behavioral antecedens of coronary heart disease ad atherosclerosis. Artheriosclerosis 1986.-Vol 6.-P.2-5.

240. Marmot M.G. Stress, social and cultural variations in heart disease // J. Psychosom. Res., 1983.-Vol.27. P:377-384.

241. Mayou R.A., Gill D., Thompson D.R. et al. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosom. Med., 2000. Vol.60. -P.627-636.

242. Medalie J.H. Stress, social support, coping and adjustment // J.Family Practice, 1985. Vol. 20. - P. 533-535.

243. Mitsibounas D.N., Tsouna-Hadjis E.D., Rotas V.R., Sideris D.A. Effects of group psychological intervenshion on coronary risk factors // Psyhoter.Psyhosom., 1992. -Vol.2.-P.97-102.

244. Musselman DL, Evans DL, Nunes E.V., Frank K.A., Kornfeld D.S. Psychological treatment for the type A behaviour pattern and for coronary heart disease A metaanalysis of the literature // Psychosom.Med. 1987. -Vol. 48. P. 159 -173.

245. Nemeroff CB. Arch Gen Psychiatry, 1998. Vol.55. - P.580-592.

246. Nouri F. , Lincoln N. An extended activities of daily living scale for stroke patients // Clinical Rehabil. 1987. - № 1. - P. 301 - 305.

247. Orlinsky, D. E., Howard, K. I. Process and outcome in psychotherapy. Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. - 1986 (3). - P.311-384.

248. Paykel, E.S., Brugha, T., Fryers, T. Size and burden of depressive disorders in Europe / E.S. Paykel, T. Brugha, T. Fryers // Europ. Neuropsychopharmacology. — 2005. Vol.15, Iss. 4. — P.421-423.

249. Peterson C., Seligman M.E.P., Vaillant G.E. Pessimistic explanatory style is a risk factor for physical illness: A thirty-five-year longitudinal study // J.of Personality and Social psychology, 1988. Vol. 55. -P.23-27.

250. Potts S.G., Bass C.M. Psychological morbility in patients with chest pain and normal or near-normal coronary artheries long-term follow-up study. Psychol.Med., 1995. -Vol.25.-P.339-341.

251. Rehm L.P., O'Hara M.W. Understanding depression. In I.H.Frieze, D.Bar-Tall, J.S.Carroll (Eds.). New approaches to social problems. San-Francisco: Jossey Bass. — P.209-264.

252. Rhodewalt F. Self-involement, self-attribution and the type A coronary prone behavior pattern // J. Pers.Soc. Psychol. 1984. - Vol.47. - P.663-670.

253. Rosenman R.H., Chesney M.A. The relationship of type A behavior pattern to coronary heart disease // Act.nerv.sup, 1980. Vol.22. - P.l-45.

254. Ruberman W., Weinblatt E., Goldberg J., Chaudnary B.S. Psychosocial influences176on mortality after myocardial infarction // New Engl. J.Med. 1984. - Vol.311. - P. 552-559.

255. Schweikert B., Hunger M., Meisinger C. et al. Quality of life several years after myocardial infarction: comparing the MONICA/KORA registry to the general population // Eur Heart J.,2009. Vol. - P.436-443.

256. Shah S., Vanclay F., Cooper B., Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation // J. Clin. Epidemiol. 1989. - Vol. 42 (8). - P. 703-709.

257. Steptoe A. Psychological factors in cardiovascular disorders. — London, 1981.

258. Strik J.J.M.H., Lousberga R., Cheriexb E.C., Honiga A. One year cumulative incidence of depression following myocardial infarction and impact on cardiac outcome.- Journal of Psychosomatic Research . 2004. - Vol.56. - P. 59-66.

259. Strube M.J. Attributional style and the type A coronary-prone behavior pattern // J. Pers. Soc. Psychol, 1985. Vol. 49. -P.500-509.

260. Study protocol for the World Healht Organization project to develop a Quality of Life assessement instrument // Quality of Life Research, 1993. -№2. -P.153-158.

261. Surwit R.S., Williams R.B., Shapiro D. Behavioral approaches to cardiovascular disease. New York: Academic Press, 1982.

262. Swenson J.R., Clinch J.J Assesment of quality of life in patients with cardiac disease: role of psychosomatic medcine // J. Psychosom. Res. 2000. - Vol. 48. — №4-5. -P. 405-415.

263. Taylor S.H. Drug therapy and quality of life in angina pectoris // American Heart Journal, 1987. Vol. 114. - №1, Pt 2. - P.234-240.

264. Taylor G.J. Recent developments in alexithymia theory and research // Can. J.Psychiatry. 2000. - Vol.45. № 2. - P. 134-142.

265. Takeichi M., Sato T., Takefu M. Studies on then psychosomatic functioning of ill-health according to Eastern and Western medicine 6. Psychosomatic characteristics of anxiety and depression // Am.J.Clin.Med. 2001. - Vol.29. - №2. - P.247-264.

266. Tennant C.C., Langeluddecke P.M. Psychological correlates of coronary heart disease//Psychosom. Med, 1985. Vol.15. -P.581-588.

267. Tennant C. Work stress and coronary hearth disease // J.Cardiovasc. Risk. 2000.- Vol.7. №4. - P.273-276.

268. Testa M.A., Simonson D.S. Assesment of quality of life outcomes // N.Engl.J.Med. 1996. -№334. -P.835-840.

269. Thoresen C.E., Powell L.H. Type A bechavior new perspectives on theory, assessment, and intervenshion. J.Consult.Clin.Psychol, 1992. Vol.40. -P.595-604.

270. Tinetti M. Performance-oriented assesment of mobiliti problems in eldery patients // J.Am. Geriatr. Soc.,1986. Vol.34. - P.l 19-126.

271. Todaro J.F., Shen B.J., Niaura R. Et al. Effect of negative emotions on frequency of coronary heart disease (The Normative Aging Study). Am. J. Cardiol., 2003. Vol.8 92. -P.901-906.

272. Tramill J., Kleinhammer-Tramill PI, Jeaunie D.S. et. Al. The relationship between, the type A behaviour pattern, fear of death, and manifest anxietu // Bull. Psychosom. Soc.,1984. Vol.22. - P.42-44.

273. Ustun B.T., Sartorius N. Eds. Mental illness in General Health Practice: An Inter-netinal Study/ Chichester: John Wiley and Sons, 1995.

274. Van Schijnel M., De Mey H., Naring G. Effect of behavioral control and type A behaviour on cardiovascular responses //Psychophysiology, 1984. — Vol.21, P.501-509.

275. Verrier R.L., Mittleman M'.A. The impact of emotions on the heart. Prog Brain Res., 2000. 122. - P. 369-380.

276. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation. Oxford University Press, 1992.

277. Weidner G. Self-handi capping following learned helplessness treatment and type A coronary-prone behavior pattern // J. Psychosom. Res. — 1980. — Vol.24. — P:319-325.

278. Wenger N.K., Mattson MtE., Furberg C.D., Elinson J. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies // Amer. J. Cardiol., 1984. — Vol.4. -P.908-913.

279. Westin L., Nilstun T., Carlsson R., Erhardt L. Patients with ischemic heart disease: quality of life predicts long-term mortality. Scand Cardiovasc. J., 2005. Vol 39. -P. 50-54.

280. Wiklund J., Herlitz J., Hjalmarson A. Quality of life five years'after myocardial infarction // European heart Journal, 1989. — Vol.10. №5. - P. 465.