Психологические факторы прогноза возвращения к труду больных ИБС после высокотехнологичного хирургического лечения

Круглова, Надежда Евгеньевна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические факторы прогноза возвращения к труду больных ИБС после высокотехнологичного хирургического лечения

Автореферат

Автор научной работы: Круглова, Надежда Евгеньевна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2013
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психологические факторы прогноза возвращения к труду больных ИБС после высокотехнологичного хирургического лечения"

На правах рукописи

Круглова Надежда Евгеньевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ВОЗВРАЩЕНИЯ К ТРУДУ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

19.00.04 — «Медицинская психология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 В МАЙ 2013

Санкт-Петербург 2013

005058163

Диссертация выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Научный руководитель:

доктор психологических наук профессор Щелкова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук профессор Вызова Валентина Михайловна, профессор кафедры общей психологии СПбГУ

доктор психологических наук доцент Исаева Елена Рудольфовна, профессор кафедры психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский государственный

педагогический университет им. А.И. Герцена»

Защита состоится » суОСОСлЯ^- 2013 г. в часов на заседании совета Д 212.232.22 при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, ауд.££ факультет психологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Университетская наб., д.7/9.

Автореферат разослан « іЛ » 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л Кандидат психологических наук, доцент ' ^

И.В. Грандилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Внедрение идей и методов медицинской психологии в клинику соматических заболеваний происходит интенсивно и связано с все большим пониманием важной роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний и в лечебном процессе. Широкое распространение получают современные направления клинической психологии - психология телесности (Николаева В.В., Арина Г.Г., 2001; Тхостов А.Ш., 2002; Василенко Т.Д., 2012) и психологическая диагностика, учитывающая сложные психосоматические и соматопсихические взаимовлияния (Вассерман Л.И., с соавт., 2003, 2011; Соловьева С.Л., 2003). Существенное внимание уделяется психологическим аспектам лечебного процесса, приверженности больных лечению и взаимоотношениями врача и пациента (Ташлыков В.А., 1984; Соколова Е.Т., 2011). Гуманистическая парадигма современной медицины и медицинской психологии позволяет воспринимать пациента как неповторимую индивидуальность, видеть в нем не только объект диагностики и терапии, но и субъект со сложным психологическим миром, индивидуально реагирующий на болезнь, лечение и условия микросоциальной среды (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2011). В свою очередь, особенности этого реагирования могут в существенной степени могут влиять на течение болезни, эффективность лечения и восстановления больных. Именно поэтому в последние десятилетия отчетливо выражено стремление к созданию междисциплинарной системы медицины, в которой органично объединялись бы знания, полученные в результате не только морфологических, физиологических, клинических, но также психологических и социальных исследований (Винокур В.А., 2008), а в современные подходы к оценке результатов лечения заложены три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: собственно соматическая, психологическая и социальная (Овчинников Б.В. с соавт., 2005).

Потребность в изучении психологического мира пациента в настоящее время резко возрастает также в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных. Реабилитация при этом выступает как сложный многоуровневый процесс, имеющий свои психосоциальные и физиологические основы и дающий возможность более полного восстановления индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Объединение медицинской, психологической и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, открывающей возможность более правильного понимания целей и задач профилактики и лечения (Кабанов М.М., 2001; Карвасарский Б.Д. - ред., 2006).

Отмеченные положения в полной мере относятся к медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), психологические основания которой и факторы, определяющие ее эффективность, остаются мало

изученными. Этим определяется актуальность изучения психологических предикторов социально-трудового восстановления больных ИБС после высокотехнологичного хирургического лечения.

Степень разработанности проблемы. В настоящее время значимость комплексной (в том числе психосоциальной) реабилитации больных ИБС, перенесших реваскуляризацшо миокарда, возрастает и определяется признанной ролью психологических факторов в патогенезе заболевания (Белялов Ф.И., 2002; Гафаров В.В. с соавт, 2005; Смулевич А.Б., Сыркин A.JL, 2005; Винокур В.А., 2008, Ades Ph.A., 2001), а также резким возрастанием заболеваемости ИБС в цивилизованных странах, где это заболевание становится одной из главных причин инвалидности лиц трудоспособного возраста (Шляхто Е.В., 2008; Wyszynski A, Schwartz M., 2004, Thomas G., 2005). Кроме того, лечебно-реабилитационный процесс при ИБС сопряжен со значительными экономическими затратами, и для его оптимизации необходим учет психологических факторов, так как само лечение, прежде всего, оперативное вмешательство, может выступать важным стрессогенным фактором и влиять на психоэмоциональное состояние больного, а значит, на ход лечебно-восстановительных мероприятий (Великанов A.A., Николаева О.Б., Демченко Е.А., 2007; Engblom Е., 1997; Steinwachs D.M., 2000; Taylor R.S., 2004).

Исследования сегодняшнего дня отражают эволюцию взглядов на роль психологических факторов в целостном понимании ИБС. Исследования, в которых психологические (психосоциальные) факторы рассматриваются как предикторы возникновения и течения ИБС, все больше уступают место исследованиям, в центр внимания которых поставлена проблема психологической адаптации личности к стрессогенным условиям существования в условиях хронического заболевания, резко меняющего жизненный уклад, социальный, семейный и личностный статус больного (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2011). Система психологической адаптации к болезни неразрывно связана с механизмами психической компенсации. Создаваемое в рамках биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптивных реакций организма и личности, а не только его адаптации к изменившимся в связи с болезнью условиям существования (Кабанов М.М., 2001; Исаева Е.Р., 2008; Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д. -ред., 2008).

В процессе приспособления личности к болезни немаловажную роль играет способность или неспособность больного сохранить свой социальный, прежде всего, трудовой, статус. Для лиц, страдающих ИБС, это имеет особое значение, так как многочисленные научные исследования и клинические наблюдения подчеркивают в преморбиде больных ИБС именно те личностные черты, которые определяют высокую работоспособность и мотивированность трудовой деятельности, особую значимость ее в системе жизненных ценностей. Таким образом, изучение психологических факторов трудоспособности и

продолжения трудовой деятельности больных ИБС имеет значение для понимания механизмов адаптации личности к болезни, определения основных направлений психокоррекционной и реабилитационной работы с больными.

Исходя из этого, представляется актуальным выявление психологических предикторов восстановления трудоспособности в процессе реабилитации лиц, страдающих ИБС и получающих различные виды оперативного лечения. Знание подобных предикторов может позволить более целенаправленно разрабатывать программы психосоциальной реабилитации и психологического сопровождения больных.

Цель исследования: выявление наиболее значимых психологических предикторов возвращения к трудовой деятельности больных ишемической болезнью сердца, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда.

Задачи исследования.

1. Сравнительный анализ клинических и психологических характеристик больных ИБС, получающих различные виды высокотехнологичного хирургического лечения: коронарное шунтирование (КШ) и стентирование коронарных артерий (СКА).

2. Выявление наиболее информативных для прогноза возвращения к трудовой деятельности социально-демографических и психосоциальных характеристик больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда (СКА И КШ).

3. Определение значения характеристик эмоционального состояния больных ИБС в период подготовки к различным видам хирургического вмешательства для прогноза трудоспособности, а также выявление динамики эмоционального состояния больных, утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Определение значения личностно-характерологических особенностей, стратегий совладающего поведения (копинга) и характеристик ценностно-мотивационной сферы (смысло-жизненных ориентаций, мотивации к лечению и труду) для прогноза трудоспособности больных ИБС после механической реваскуляризации миокарда.

5. Определение значения характеристик качества жизни больных ИБС до хирургической реваскуляризации для прогноза трудоспособности, а также выявление динамики качества жизни, связанного со здоровьем, у больных, утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.

6. Математико-статистическая оценка прогностической информативности отдельных психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных ИБС и сравнительный анализ наиболее значимых психологических факторов прогноза трудоспособности в группах больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий.

Объект исследования: психологические факторы прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца после перенесенного высокотехнологичного хирургического лечения.

Предмет исследования: социально-демографические, психосоциальные, индивидуально-личностные, эмоционально-мотивационные характеристики, а также особенности психологической адаптации больных ИБС и их роль в прогнозе восстановления трудоспособности; динамика эмоционального состояния и качества жизни больных, сохранивших и утративших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.

Гипотезы исследования

1. Психологические (психосоциальные и мотивационно-личностные) характеристики больных ИБС, выявляемые в период подготовки к механической реваскуляризации миокарда, отличаются в группах больных, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде (при отсутствии медицинских противопоказаний) и, таким образом, обладают прогностической информативностью в отношении возвращения больных к трудовой деятельности.

2. Среди наиболее значимых психологических факторов трудового прогноза можно выделить общие, а также специфические для больных ИБС, перенесших разные виды высокотехнологичного оперативного вмешательства -коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий.

3. Динамика основных параметров эмоционального состояния и качества жизни, связанного со здоровьем, отличается в группах больных ИБС, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после операции и кардиореабилитации).

Теоретическую и методологическую основу исследования составили представления о биопсихосоциальной природе человека, его здоровья и болезни и основанная на этих представлениях концепция психосоциальной реабилитации больных (Кабанов М.М., 2001), принцип комплексного подхода к исследованию человека (Ананьев Б.Г., 1980); гуманистическая парадигма современной медицины и медицинской психологии (Леонтьев Д.А., 2007; Вассерман Л.И. с соавт., 2011) и связанная с ней междисциплинарная многоуровневая концепция качества жизни (Новик A.A., Ионова Т.И., 2004; Вассерман Л.И. с соавт., 2007, 2011), концепция личности как системы значимых отношений (В.Н. Мясищев, 1960), основные положения психологии телесности (Тхостов А.Ш., 2002), современные представления психосоматической медицины о роли психологических факторов в течении и лечении ишемической болезни сердца (Зайцев В.П.,1998; Беленков Ю.Н. с соавт.,2004; Смулевич А.Б., Сыркин А. Л.,2005; Самушия М.А., 2006; Винокур В.А., 2008; McCrone S., 2001; Cottraux J., 2004;. Strine T.W., Chapman D.P., Kobau R. et al., 2005; Moser D.K., 2007).

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым комплексным клинико-психологическим и экспериментальным исследованием, направленным на выявление психосоциальных и индивидуально-личностных факторов прогноза возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение.

Новыми являются полученные в ходе исследования данные о благоприятных и неблагоприятных психологических факторах трудового прогноза, общих и специфических для больных ИБС, перенесших различные виды хирургического вмешательства, а также выделение с помощью дискриминантного анализа наиболее информативных психологических предикторов возвращения к труду больных ИБС через три месяца после операции, отдельно в группах больных, перенесших коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий.

Впервые в контексте трудового прогноза изучены клинико-психологические характеристики больных ИБС: субъективная модель болезни, поведение пациента в лечебном процессе, мотивы принятия решения об операции. Показано важное прогностическое значение характеристик образа жизни, межличностных отношений, особенностей и мотивов продолжения трудовой деятельности пациентов до настоящей госпитализации, а также личностно-типологических особенностей, характеристик эмоционально-мотивационной сферы, механизмов стрессогенеза (стратегий совладающего поведения и личностных копинг-ресурсов).

Впервые изучена и сопоставлена динамика эмоционального состояния и качества жизни больных ИБС, возвратившихся и не возвратившихся к трудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде (дифференцированно в группах больных, перенесших коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий).

Теоретическая и практическая значимость исследования.

На модели больных ишемической болезнью сердца показана роль психологических факторов в восстановительном лечении и социально-трудовой реабилитации пациентов после перенесенного высокотехнологичного хирургического лечения, что может способствовать развитию теории психосоматических и соматопсихических взаимоотношений, признанию роли медицинской психологии в изучении факторов эффективности лечения и реабилитации.

Выявленные психологические факторы прогноза продолжения трудовой деятельности больными ИБС после механической реваскуляризации миокарда могут способствовать более целенаправленному проведению психологической и социо-реабилитационной работы с данной категорией больных. В частности, выявленные отдельно в группах СКА и КШ психологические факторы неблагоприятного трудового прогноза могут служить «мишенями» психокоррекционной работы, в то время как благоприятные прогностические факторы (особенности личности, системы ценностей, копинга, межличностных

отношений и трудовых установок) могут составить основу для стимулировния социальной активности пациентов и коррекции дезадаптивных установок, связанных с «фиксацией на болезни» и «уходом в болезнь».

Результаты динамического исследования эмоционального состояния и качества жизни больных, возобновивших и не возобновивших трудовую деятельность после операции, могут быть использованы для оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.

В ходе диссертационного исследования сформирован комплекс методов психологической диагностики, отличающийся широтой охвата психологических характеристик больных ИБС и одновременно -компактностью, что является важным условием психологической работы с больными хроническими соматическими заболеваниями. Этот комплекс может быть рекомендован для практического использования в процессе психологического сопровождения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клинико-психологический метод, реализованный с помощью авторского структурированного интервью, и экспериментально-психологический метод, реализованный с помощью семи психодиагностических тестовых методик. Все методы применялись на этапе подготовки к хирургическому вмешательству; методы, направленные на исследование эмоционального состояния и качества жизни, связанного со здоровьем, применялись дважды: до операции СКА или КШ и через три месяца — по окончании курса кардиореабилитации.

Материал исследования. Исследование проведено в ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург). Всего исследовано 111 больных ИБС: 48 чел., перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий (СКА), 63 чел. - операцию коронарного шунтирования (КШ). В исследование были включены лица трудоспособного возраста, до начала подготовки к оперативному вмешательству сохранявшие трудоспособность и фактически работающие, а также не имеющие медицинских противопоказаний для продолжения трудовой деятельности через три месяца после операции.

Программа исследования включала выделение в каждой группе больных ИБС лиц, фактически работающих в отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после КШ или СКА), и сопоставление этих лиц по психологическим характеристикам с неработающими больными. При этом данные психологического исследования лиц, утративших работоспособность по медицинским показаниям, в сопоставлении не использовались (исключались).

Программа исследования включала также изучение динамики показателей эмоционального состояния и качества жизни, связанного со здоровьем, в группах больных (СКА и КШ), утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наибольшей прогностической информативностью в отношении возобновления трудовой деятельности больных ИБС, перенесших КШ, обладают психодиагностические показатели, отражающие направленность и качество социальных контактов в дооперационном периоде. Значимыми факторами благоприятного прогноза являются экстравертированная направленность личности и вынужденные ограничения социальных контактов в связи с заболеванием; факторами неблагоприятного прогноза выступают повышенная тревожность и сензитивность при реализации социальных контактов («Социальная защита»).

2. В группе больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА), наиболее значимыми факторами благоприятного трудового прогноза выступают «Эмоциональный дискомфорт» и «Физическая активность» в период подготовки к операции: пациенты, не испытывающие существенных ограничений в физической активности, но испытывающие напряженность и неудовлетворенность в связи с заболеванием чаще возобновляют трудовую деятельность после операции.

3. В группах больных ИБС, перенесших СКА и КШ, у пациентов с благоприятным трудовым прогнозом через три месяца после операции отмечается положительная динамика большинства показателей эмоционального состояния и качества жизни. У пациентов с неблагоприятным трудовым прогнозом положительная динамика отмечается лишь по отдельным показателям, отражающим, в частности, уменьшение ограничений жизнедеятельности, связанных с интенсивностью болевых ощущений в области сердца. У пациентов, не приступивших к работе после коронарного шунтирования, отмечается возрастание сензитивности и напряженности при осуществлении социальных контактов.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-петербургского государственного университета, на международной научно-практической конференции «Клиническая психология: теория, практика и обучение» (Санкт-Петербург, 30 сентября-1 октября 2010 г.), на конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 16 ноября 2010 г.), на международной молодежной научно-практической конференции «Психология XXI века» (СПбГУ, 20-22 апреля 2010 г.; СПбГУ, 26-28 апреля 2012 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, изложенных на 202 страницах компьютерного набора; содержит 65 таблиц, 20 рисунков, список литературы, включающий 193

источника, из них 131 - на русском и 62 - на иностранных языках, и приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Аналитический обзор литературы» рассматриваются основные клинические характеристики и психологические концепции возникновения ИБС, особенности эмоционально-личностной сферы больных и их роль в течении и лечении заболевания; особое внимание уделено депрессии как патогенному фактору и реакции личности на болезнь. Приводится краткая характеристика видов высокотехнологичного хирургического лечения: СКА и КШ; анализируются эмоционально-аффективные и поведенческие реакции больных при кардиологических операциях. Отдельно рассматриваются психосоциальные факторы восстановления трудоспособности больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда (СКА И КШ).

Вторая глава «Материал и методы исследования» посвящена организации исследования: представлены основные этапы исследования, критерии отбора испытуемых, их социально-демографическая и клиническая характеристика. Распределение изученных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Демографические характеристики изученных больных ИБС

Демографические Больные ИБС — Больные ИБС - Всего

характеристики СКА (п=48) КШ (п=63) (П =111)

Чел. % Чел. % Чел. %

Пол: Мужчины 39 81,3 55 87,3 94 84,7

Женщины 9 18,8 8 12,7 17 15,3

Средний возраст (лет) 56,83±1,30 57,68±1,18 57,32±0,87

Среди изученных больных ИБС преобладали мужчины старшего трудоспособного возраста; группы больных (СКА и КШ) сопоставимы по демографическим характеристикам: статистически значимых различий по полу и возрасту выявлено не было. Анализ социальных факторов показал, что в обеих группах (СКА и КШ) преобладали лица со средним и законченным высшим образованием, проживающие в собственной семье и имеющие детей.

Медико-биологические характеристики изученных больных: в анализ материалов диссертации включены 12 показателей (длительность ИБС, наличие и класс стенокардии, процент поражения коронарных артерий, наличие гипертонической болезни и ее клинические характеристики, наличие осложнений в анамнезе - инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения и др.). Статистически значимых различий по этим показателям между группами не выявлено, хотя, по оценке врача-кардиолога, больные, составившие группу КШ, характеризовались в целом большей тяжестью патологического процесса по сравнению с группой СКА.

В главе описаны применяемые методы психологического исследования, а также методы математико-статистической обработки данных.

Клинико-психологический метод представлен авторским

структурированным интервью, включающим два основных блока: социально-демографические и психологические (психосоциальные) характеристики больных. Интервью содержало вопросы, касающиеся таких значимых сфер функционирования личности, как семья, трудовая деятельность, взаимоотношения с окружающими, основные привычки и увлечения, а также вопросы, касающиеся отношения к болезни и предстоящему хирургическому лечению.

Экспериментально-психологический метод представлен семью психодиагностическими (тестовыми) методиками: «Методика определения доминирующего состояния» (ДС) (Куликов Л.В., 2003), «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2005), «Способы совладающего поведения» (ССП) (Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А., 2010), «Большая пятерка» (BIG V) (Первин О., Джон Л., 2001; Яничев Д.П., 2006), «Тест жизнестойкости» (ЖС) (Леонтьев Д.А., Рассказова Е.И., 2006), «Тест смысложизненных ориентации» (СЖО) (Леонтьев Д.А., 2006), «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) (Ware J. et al., 1993; Вассерман Л.И, Щелкова О.Ю., 2003).

Всего проанализировано 140 показателей, отраженных в Информационной карте: 66 социально-демографических, медико-биологических и клинико-исихологических характеристик больных, а также 49 экспериментальных показателей, полученных в период подготовки больных ИБС к оперативному лечению, и 25 - в динамике: до и через три месяца после операции.

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (для количественных признаков) в независимых выборках и в зависимых выборках (в динамике) с использованием Т-критерия Уилкоксона, а также критерия %2 (для номинативных признаков); для изучения прогностической информативности отдельных психодиагностических показателей использовался дискриминатный анализ. Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 20.0 и Excel ХР.

В третьей главе «Результаты психологического исследования больных ИБС, получающих различные виды высокотехнологичного хирургического лечения» представлены результаты сравнительного клинико-и экспериментально-психологического исследования пациентов, перенесших СКА и КШ. Отражены и проанализированы различия между группами по психодиагностическим показателям и показателям, характеризующим образ жизни, социальные отношения, характер трудовой деятельности и отношение к ней, а также отношение пациентов к болезни и лечению, мотивы принятия решения об операции.

До операции. Различий между группами СКА и КШ по характеру семейных отношений не выявлено. Изучение возрастного соотношения супругов показало, что в группе больных КШ супруг(а) чаще оказывается моложе пациента, чем в группе СКА (74,5% и 50,0%, соответственно (р<0,05), что имело отношение к принятию решения об операции, так как одними из ведущих мотивов такого решения оказались мотивы, связанные с желанием сохранить трудоспособность (и экономический статус), а также оптимизировать сексуальную активность. Также не выявлено различий между группами по характеру отношений с микросоциальным окружением и по отношению к труду.

Одним из проявлений отношения к болезни и лечению выступает поведение больных ИБС на догоспитальном этапе. Ретроспективная оценка поведения с помощью структурированного интервью позволила выявить, что больные группы СКА чаще, чем больные группы КШ до настоящей госпитализации не лечились (37,51% и 19,0%, соответственно) (0,05<р<0,1).

В период настоящей госпитализации (перед операций) математический анализ частоты встречаемости отдельных особенностей поведения в лечебном процессе, отношения к болезни (нормо- гипо- или гипернозогнозическое) не выявил различий между группами больных СКА и КШ. Также не выявлено различий между группами по преобладанию субъективной (биологической или психологической) модели болезни и модели ожидаемых результатов лечения.

При изучении эмоционального состояния больных в период подготовки к операции выявлено, что у исследованных пациентов двух групп показатели всех шкал опросника «Доминирующее состояние» (ДС) находятся в пределах средне-нормативного диапазона (Т=50±10). Статистически значимых различий по показателям ДС между группами СКА и КШ не выявлено. С помощью методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) были получены данные, отражающие общий уровень и выраженность различных компонентов ситуативной и личностной тревожности. Выявлено, что в обеих группах (СКА и КШ) уровень тревожности находится в пределах нормативных значений (от 4 до 7 станайнов) и статистически значимо не различается.

С помощью методики «Способы совладающего поведения» (ССП) выявлено статистически значимое преобладание частоты использования стратегии «Поиск социальной поддержки» в группе КШ (М=54,32±1,06) по сравнению с группой СКА (М=50,60±1,43) (р<0,05), что отражает большую социальную направленность личности пациентов этой группы. При изучении личностных ресурсов совладающего поведения с помощью личностного опросника «Большая пятерка» (BIG V), «Теста жизнестойкости» (ТЖС) и теста «Смысло-жизненные ориентации» (СЖО) статистически значимых различий между группами СКА и КШ не выявлено. В обеих группах получены высокие показатели стрессоустойчивости, выявлено наличие четких и осмысленных жизненных целей и интернальность личности (принятие ответственности за свою жизнь на себя.

Исследование качества жизни больных ИБС до операции с помощью методики БР-36 выявило низкую степень удовлетворенности пациентов своим физическим состоянием в период подготовки к операции. В обеих группах больных ИБС наименьшие показатели имеет шкала «Роль физических проблем», что отражает существенное влияние самочувствия на их жизненное функционирование и качество жизни, ограничивая возможности профессиональной деятельности, межличностного общения, проведения досуга и др. В группе СКА (М=67,50±3,08) показатель шкалы «Физическая активность» выше, чем в группе КШ (М=57,78±2,69) (р<0,05), что соответствует объективной тяжести соматического состояния больных двух групп.

Таким образом, существенных отличий характеристик эмоционального состояния, качества жизни, психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик в период подготовки к операции между группами больных СКА и КШ не выявлено.

После операции. В дальнейшем было изучено эмоциональное состояние и качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде (через три месяца после операции СКА или КШ).

Показатели всех шкал методики ДС, полученные в отдаленном послеоперационном периоде, увеличились по сравнению с периодом «до операции» и стали соответствовать повышенному уровню, что свидетельствует об общем улучшении эмоционального состояния больных. В то же время, по данным ИТТ, больные перенесшие КШ, в послеоперационном периоде проявляют большую тревожность в отношении будущего (М=4,18±1,27) по сравнению с больными из группы СКА (М=3,35±1,27) (р<0,05).

Анализ показателей КЖ до и после высокотехнологичного хирургического вмешательства также выявил повышение показателей по всем шкалам БИ-Зб в обеих группах, что свидетельствует об улучшении самочувствия и социального функционирования личности при преобладании положительной динамики в группе СКА по сравнению с группой КШ. Это преобладание отражено в результатах исследования КЖЗ через три месяца после операции, представленных в таблице 2.

Таблица 2 - Показатели качества жизни больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) и шунтирование коронарных артерий (КШ) (после операции)

Шкалы «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» ($Р-36) Больные ИБС -СКА (п = 48) Больные ИБС -КШ (п = 62) Достоверность различий

М ± m М ± m

Общее здоровье (01 () 77,94 ± 1,80 67,90 ± 2,28 р < 0,001

Физическая активность (РР) 87,81 ± 1,18 80,40 ± 1,69 р<0,01

Роль физических проблем (ЯР) 58,85 ±4,18 42,34 ±4,13 р < 0,01

Боль (ВР) 91,17 ± 1,96 84,27 ± 1,87 р < 0,05

Жизненная активность (УТ) 66,35 ± 1,34 62,21 ± 1,97 0,05< р<0,1

Как видно из таблицы 2, в послеоперационном периоде выявлено преобладание таких показателей КЖЗ в группе СКА по сравнению с группой КШ, как «Общее состояние здоровья», «Физическая активность», «Роль физических проблем», «Боль», «Жизненная активность».

В четвертой главе « Результаты изучения психологических факторов прогноза возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение» приведены результаты исследования психологических характеристик больных ИБС, потенциально значимых для возобновления трудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде. В главе также приводятся результаты динамического исследования эмоционального состояния и качества жизни в группах больных, возобновивших и не возобновивших трудовую деятельность через три месяца после операции СКА и КШ.

В параграфе 4.1 «Значение психосоциальных характеристик больных ИБС для прогноза возвращения к трудовой деятельности» представлены результаты клинико-психологического (построенного на анализе данных структурированного интервью) изучения прогностического значения психосоциальных характеристик больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда (СКА и КШ). Проведено сравнение характеристик межличностного общения, образа жизни, трудовой деятельности до операции, отношения к болезни и лечению в группах больных с благоприятным и неблагоприятным трудовым прогнозом, то есть в группах больных, приступивших и не приступивших к работе через три месяца после операции.

Прогностические психосоциальные факторы в группе больных, перенесших СКА

В таблице 3 представлены прогностически благоприятные и неблагоприятные психосоциальные характеристики больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА).

Таблица 3 - Психосоциальные характеристики работающих и неработающих больных ИБС в группе СКА

Психосоциальные характеристики Работающие больные (СКА) Неработающие больные (СКА) Достоверность различий

Чел. % Чел. %

Высшее образование 19 57,6 3 20,0 р<0,05

Отношения с друзьями о Эмоционально теплые о Эмоционально нейтральные 25 8 75,8 24,2 15 0 100,0 0,0 р<0,05 р<0,05

Трудовая дея-ть до операции связана с эмоциональным напряжением 23 69,7 6 4 0,0 0,05< р<0,1

Трудовая дея-ть до операции связана с интеллектуальным напряжением 22 66,7 4 26,7 р<0,01

Трудовая дея-ть до операции связана с ответственными решениями 23 69,7 6 40,0 0,05< р<0,1

Мотив решения об операции: о Сохранение трудоспособности. 20 60,6 5 33,3 0,05< р<0,1

Мотивы продолжения трудовой д-ти

о Экономические 12 36,4 10 66,7 0,05< р<0,1

Оптимистическая оценка прогноза трудоспособности 30 90,9 9 60,0 р<0,05

Правильное терапевтическое поведение до госпитализации 19 57,6 4 26,7 0,05< р<0,1

Как показывает таблица 3, благоприятными прогностическими признаками в отношении продолжения трудовой деятельности после операции СКА обладают: высшее образование, эмоционально нейтральные отношения с друзьями, правильное терапевтическое поведение в догоспитальном периоде. Было установлено, что трудовая деятельность пациентов, приступивших к работе три месяца после операции чаще, чем у пациентов, не возобновивших трудовую деятельность, была связана с эмоциональным и интеллектуальным напряжением, а также принятием ответственных решений. Ведущими мотивами возобновления работы у пациентов первой группы явилось желание сохранить трудоспособность и экономическое положение семьи.

Прогностические психосоциальные факторы в группе больных, перенесших КШ

Изучение психосоциальных характеристик больных ИБС, работающих и неработающих после операции КШ, выявило ряд статистически значимых и близких к ним различий, которые представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Психосоциальные характеристики работающих и неработающих больных ИБС в группе КШ

Психосоциальные характеристики Работающие больные (КШ) Неработающие больные (КШ) Достоверность различий

Чел. % Чел. %

Трудовая деятельность до операции связана с эмоциональным напряжением 25 71,4 10 35,7 р<0,05

Трудовая деятельность до операции связана с интеллектуал, напряжением 22 62,9 8 28,6 0,05< р<0,1

Мотивы продолжения трудовой д-ти: о Интересная работа о Возможность самореализации 24 16 68,6 45,7 9 7 32,1 25,0 р<0,01 0,05< р<0,1

Оценка прогноза трудоспособности о Оптимистическая 34 97,1 15 53,6 р<0,001

Модель болезни: представление о причинах - Физические нагрузки 4 11,4 9 32,1 0,05< р<0,1

Реакция личности на болезнь: о Фиксация на болезни 2 5,7 7 25,0 0,05< р<0,1

Мотивы принятия решения об операции: о Следование рекомендациям врача о Сохранение сексуальной активности 30 19 85,7 54,3 18 9 64,3 32,1 р<0,05 0,05< р<0,1

В исследовании показано также, что благоприятным прогностическим значением в отношении продолжения трудовой деятельности обладает

проживание в городе (не в пригороде) (91,4% - в группе работающих и 64,3% -в группе неработающих) (р<0,05), меньший возраст супруги (а) по сравнению с возрастом пациента (83,9% и 62,5%, соответственно) (0,05<р<0,1). Выявлено неблагоприятное прогностическое значение отрицательного отношения к работе (0,0% и 14,3%) (0,05<р<0,1) и безразличного отношения к возможности возобновления трудовой деятельности после операции (0,0% и 32,1%) (р<0,001). Невысокий уровень дохода (до 15 тыс. рублей) (17,1% и 39,3%) (0,05<р<0,1) и отсутствие каких-либо увлечений (17,1% и 42,9%) (0,05<р<0,1) также чаще встречались в группе неработающих после КШ больных, что косвенно характеризует уровень их трудовой квалификации и активность личности.

В параграфе 4.2. «Прогностическое значение характеристик эмоционального состояния в период подготовки к операции» приводятся результаты сравнительного анализа показателей доминирующего эмоционального состояния, ситуативной и личностной тревожности в группах больных ИБС, работающих и не работающих в отдаленном периоде после перенесенного высокотехнологичного хирургического лечения (СКА и КШ).

Выявлено, что изученные в предоперационном периоде характеристики доминирующего эмоционального состояния (показатели методики ДС) не обладают прогностическим значением в отношении восстановления трудоспособности больных ИБС (не различаются в группах работающих и неработающих больных как после СКА, так и после КШ). Выявлено, что определенный уровень личностной тревожности, приближающийся к верхней границе нормативных значений (7 станайнов), но не превосходящий ее, может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор в отношении продолжения трудовой деятельности больных ИБС, перенесших СКА (М=6,39±0,30 - в группе работающих и М=5,27±0,34 - в группе неработающих пациентов) (0,05<р<0,1).

В группе больных, перенесших КШ, у не работающих в последствии пациентов отмечается более высокий общий уровень ситуативной тревожности, чем у работающих (М=3,77±0,43 и М=5,14±0,41, соответственно) (р<0,05), а также большая неуверенность и пессимизм в оценке будущего, чем у пациентов, вернувшихся к трудовой деятельности (М=5,17±0,40 и М=6,46±0,46, соответственно) (р<0,05). Эти показатели методики ИТТ могут рассматриваться как прогностически неблагоприятные. Установлено неблагоприятное прогностическое значение в отношении трудоспособности высокой личностной тревожности (М=5,06±0,37 - в группе работающих и М=5,96±0,37 - в группе неработающих) (0,05<р<0,1), сопровождающейся склонностью к формированию навязчивых страхов и опасений («Фобический компонент личностной тревожности» (М=4,06±0,38 и М=5,18±0,43) (0,05<р<0,1).

В параграфе 4.3. «Прогностическое значение особенностей личности» приведены результаты сопоставления личностно-характерологических особенностей больных ИБС, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде.

В группе больных, перенесших СКА, выявлено, что благоприятным прогностическим значением в отношении возвращения к трудовой деятельности обладает определенный уровень индивидуализма (отсутствие выраженной доверчивости, открытости и доброжелательности): показатель шкалы «Сотрудничество, кооперация» оказался выше в группе неработающих пациентов (М=32,82±1,85 и М=35,93±1,72) (0,05<р<0,1).

В группе больных ИБС, перенесших КШ, работающих и неработающих через 3 месяца после операции, было выявлено, что пациенты, работающие после операции КШ (группа благоприятного прогноза), более активны, общительны, энергичны, эмоциональны и деятельны, чем пациенты, не приступившие к работе после курса кардиореабилитации: в группе благоприятного прогноза повышено значение шкалы «Экстраверсия» по сравнению с группой неблагоприятного прогноза (М=28,23±1,85 и М=24,32±1,05) (р<0,01).

В параграфе 4.4. «Прогностическое значение стратегий и личностных ресурсов совладающего поведения». В каждой из клинических групп (СКА и КШ) были сопоставлены показатели механизмов стрессогенеза у больных, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде.

Стратегии совладающего поведения Выявлено, что в группе СКА благоприятным прогностическим значением обладает копинг-стратегия «Принятие ответственности» (встречается чаще в группе больных, приступивших к труду: М=50,42±1,67 и М=45,07±2,77) (0,05<р<0,1), предполагающая аналитический подход к проблеме и поиск истоков актуальных трудностей в собственных чертах, недостатках и ошибках, признание своей роль в возникновении проблем и их преодолении.

В группе больных, перенесших КШ, неблагоприятным прогностическим значением обладают (встречается чаще в группе больных, не приступивших к труду) копинг-стратегии «Дистанцирование» (М=51,54±1,70 и М=56,61±1,52) (р<0,05) и «Самоконтроль» (М=50,11±2,06 и М=54,74±1,58) (0,05<р<0,1).

Личностные ресурсы совладающего поведения По результатам «Теста жизнестойкости», в отношении возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, перенесших СКА и КШ, прогностическое значение имеет показатель шкалы «Принятие риска» (чем выше показатель, тем благоприятнее прогноз): людям, способным вернуться к работе после высокотехнологичного хирургического вмешательства на сердце свойственна готовность идти своим путем, несмотря на трудности и неизвестность.

В параграфе 4.5. «Прогностическое значение особенностей цеиностно-мотивационной сферы» отражены результаты изучения смысло-жизненных ориентации больных ИБС с различным трудовым статусом в отдаленном послеоперационном периоде. Установлено, что работающие после операции КШ пациенты имеют более высокие оценки в тесте СЖО по шкалам «Цели в жизни» (М=35,29±0,91 и М=32,61±1,17) (0,05<р<0,1) и «Процесс жизни» (М=31,97±1,02 и М=29,00±1,33) (0,05<р<0,1), то есть характеризуются большей целеустремленностью и воспринимают свою жизнь как интересный,

эмоционально насыщенный и наполненный смыслом процесс, чем не работающие пациенты.

В параграфе 4.6. «Прогностическое значение характеристик качества жизни до операции» отражены результаты сравнительного исследования больных ИБС работающих и неработающих в отдаленном послеоперационном периоде по показателям КЖЗ. В группе СКА выявлено прогностически благоприятное значение более высокого уровня физической активности до операции (показатель шкалы «Физическая активность» выше в группе больных, приступивших к работе, чем в группе не работающих больных (М=71,06±3,37 и М=59,67±6,22) (0,05<р<0,1). В группе КШ ограничение социальной активности в дооперационном периоде, обусловленное соматическим состоянием, обладает благоприятным прогностическим значением в отношении возвращения к трудовой деятельности (в группе благоприятного прогноза показатель шкалы «Социальная активность» ниже, чем в группе неблагоприятного прогноза (М=40,17±2,34 и М=49,21±2,76) (р<0,05 ).

В параграфе 4.7. «Динамика психологических характеристик больных ИБС, перенесших СКА, с благоприятным и с неблагоприятным трудовым прогнозом», а также в параграфе 4.8. «Динамика психологических характеристик больных ИБС, перенесших КШ с благоприятным и неблагоприятным трудовым прогнозом» представлены результаты изучения динамики доминирующего эмоционального состояния, ситуативной и личностной тревожности, а также основных параметров качества жизни, связанного со здоровьем, в группах больных, приступивших и не приступивших к трудовой деятельности, спустя 3 месяца после операции. Выявлено, что в группах неработающих больных (после СКА и КШ) отмечается тенденция к улучшению самочувствия и эмоционального состояния. В группах работающих больных эта тенденция проявилась значительно ярче. Так, например, в группе работающих больных СКА высоко значимые различия получены по всем шести шкалам теста ДС при сравнении эмоционального состояния до операции и по окончании курса кардиореабилитации. Эти результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5- Показатели доминирующего эмоционального состояния больных ИБС (СКА), приступивших к работе в отдаленном послеоперационном периоде

Шкалы «Методики определения доминирующего состояния» (ДС) Больные СКА до операции (п = 33) Больные СКА через 3 мес. после операции (п= 33) Достоверность различий

М±ш М ± m

Активное - пассивное отношение к жизненной ситуации (АК) 43,67 ± 2,60 60,24 ± 1,25 р < 0,001

Тонус высокий - низкий (Т) 50,39 ±2,39 60,61±2,97 р< 0,001

Спокойствие - тревога (СТ) 49,48 ± 2,22 57,24 ±2,26 р < 0,001

Устойчивость - неустойчивость эмоционального тона (УС) 50,30 ±2,12 57,88 ±1,23 р < 0,001

Удовлетворенность -неудовлетворенность жизнью (УД) 55,70 ±2,22 62,76 ± 1,18 р < 0,001

Положительный - отрицательный образ себя (ПО) 50,85 ± 2,24 56,91 ± 1,26 р < 0,001

По результатам исследования КЖЗ у больных ИБС, перенесших КШ и работающих после операции выявлена положительная динамика практически по всем показателям теста БР-Зб: повысилась общая оценка состояния здоровья (М=63,89±2,93 - до операции и М=76,97±2,43 - после операции) (р<0,001), а также физической активности (М=60,57±3,74 и М=90,76±3,95) (р<0,001), психологического состояния (М=65,29±2,49 и М=72,57±1,16) (р<0,01), уменьшилось влияние физического (М=36,43±6,18 и М=61,43±4,01) (р<0,05) и эмоционального состояния (М=50,86±4,56 и М=72,66±3,17) (р<0,05) пациентов на их повседневную деятельность; снижение интенсивности болевых ощущений (М=48,26±3,63 и М=87,89±2,30) (р<0,001) способствовало повышению жизненной активности (М=65,26±2,49 и М=72,57±1,16) (р<0,05).

Исследование динамики КЖ у неработающих после операции КШ пациентов также свидетельствует о существенном улучшении физического состояния (М=54,26±3,95 - до операции и М=75,19±2,62 - после операции) (р<0,001), связанного, главным образом, с уменьшением интенсивности болевого синдрома (М=45,39±4,78 и М=79,59±2,90) (р<0,001). Однако общее самочувствие больных, согласно результатам настоящего исследования, во многом схоже по тяжести с предоперационным.

Сравнительный статистический анализ результатов исследования работающих и неработающих пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (в группах СКА и КШ) выявил значимые различия, практически, по всем шкалам методик БР-Зб, ДС, ИТТ (качество жизни и эмоциональное состояние), как у больных, перенесших СКА, так и у больных, перенесших КШ. Для иллюстрации в таблицах 6 и 7 приводятся результаты, показывающие различия основных параметров качества жизни в группах работающих и неработающих больных двух групп (СКА и КШ) в отдаленном послеоперационном периоде.

Таблица 6-Показатели качества жизни работающих и неработающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА), через три месяца после операции

Шкалы «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (5Р-36) Работающие больные СКА (п = 33) Неработающие больные СКА (п = 15) Достоверность различий

М±ш М ± m

Общее здоровье (вН) 82,03 ± 1,98 68,93 ± 2,62 р < 0,001

Физическая активность (РР) 90,76 ± 2,95 81,33 ±2,46 р < 0,001

Роль физических проблем (ЯР) 72,73 ± 2,95 28,33 ± 6,84 р < 0,001

Роль эмоциональных проблем (ЯЕ) 71,79 ±4,12 50,47 ± 5,34 р < 0,05

Боль (ВР) 94,85 ± 1,67 83,07 ±4,51 р < 0,05

Жизненная активность (УТ) 68,18 ± 1,67 62,33 ± 1,88 р < 0,05

Психическое здоровье (МН) 70,42 ± 1,57 64,80 ±2,11 р < 0,05

Таблица 7- Показатели качества жизни работающих и неработающих больных ИБС, перенесших шунтирование коронарных артерий (КШ), через 3 месяца после операции

Шкалы «Краткого общего опросника оценки статуса здоровья» (5Р-36) Работающие больные ИБС -КШ (п = 35) Неработающие больные ИБС - КШ (п = 27) Достоверность различий

М ± m М±ш

Общее здоровье (ОН) 76,97 ± 2,43 56,15 ±2,92 р<0,001

Физическая активность (РР) 84,43 ± 1,97 75,19 ±2,62 р<0,01

Роль физических проблем (ЯР) 61,43 ±4,01 17,59 ±4,78 р<0,001

Роль эмоциональных проблем (ЯЕ) 72,66 ±3,17 42,52 ± 3,79 р<0,001

Боль (ВР) 87,89 ±2,30 79,59 ± 2,90 р<0,05

Жизненная активность (УТ) 69,00 ± 2,33 53,41 ±2,52 р<0,001

Психическое здоровье (МН) 72,57 ± 1,16 63,78 ±2,31 р<0,001

В параграфе 4.9. «Оценка информативности отдельных психологических характеристик для прогноза трудоспособности больных ИБС в послеоперационном периоде» обобщены и представлены в табличной форме выделенные в диссертационном исследовании благоприятные и неблагоприятные прогностические признаки: всего около 40 психосоциальных, клинико-психологических и индивидуально-психологических характеристик, информативных в отношении возвращения к трудовой деятельности больных ИБС после высокотехнологичного хирургического лечения. Применение процедуры дискриминантного анализа позволило выявить наиболее существенные для прогнозирования трудоспособности психодиагностические признаки, и, отталкиваясь от них, построить формальное правило, позволяющее прогнозировать потенциальную трудоспособность новых больных.

В таблице 8 приведены результаты классификации пациентов, перенесших СКА, по критерию предсказанной принадлежности к группе «работающих» и к группе «неработающих» в отдаленном послеоперационном периоде. В таблице 9 - то же для группы КШ.

Таблица 8- Результаты классификации больных группы СКА на «работающих» и «неработающих» в отдаленном послеоперационном периоде

Статистические Предсказанная принадлежность к Итого

характеристики и группе

группы больных Работающие Неработающие

Частота Раб. 30 3 33

Нераб. 6 9 15

% Раб. 90,9 9,1 100,0

Нераб. 40,0 60,0 100,0

Таблица 9 - Результаты классификации больных группы КШ на «работающих» и «неработающих» в отдаленном послеоперационном периоде

Статистические Предсказанная принадлежность к Итого

характеристики и группе

группы больных Работающие Неработающие

Частота Раб. 26 9 35

(чел.) Нераб. 8 20 28

% Раб. 74,3 25,7 100,0

Нераб. 28,6 71,4 100,0

Как видно из таблиц 8 и 9, в группах СКА и КШ большой процент исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно (75% в группе СКА и 73% в группе КШ), что является основным показателем хорошего качества произведенной классификации.

В дальнейшем отдельно для групп СКА и КШ были получены дискриминантные функции («решающее правило»), позволяющие по значениям дискриминантных переменных еще до операции прогнозировать попадание каждого нового больного ИБС, ожидающего подобную операцию на сердце, к классу работающих или неработающих пациентов. Оказалось, что количество психологических тестов, необходимых для прогнозирования последующей работоспособности пациента, в группе СКА можно сократить до двух: «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) и «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF 36), что имеет существенное практическое значение, так как длительное психологическое исследование затруднено в связи с физическим состоянием пациентов. При этом самой весомой является шкала «Эмоциональный дискомфорт» (личностная тревожность, (ИТТ)), а далее по значимости следует «Физическая активность» (SF 36).

Таким образом, изучение прогностической информативности психологических характеристик больных ИБС позволило выявить наиболее существенные психологические характеристики пациентов, вернувшихся на работу после операции СКА. В содержательном плане это означает, что больные ИБС, не испытывающие существенных ограничений в связи со своим самочувствием до операции, но переживающие значительный эмоциональный дискомфорт, чаще возобновляют трудовую деятельность после операции СКА.

Согласно полученным данным, в прогнозе трудоспособности больных ИБС, перенесших операцию КШ, самой информативной является шкала «Экстраверсия» (BIG V), далее по значимости следуют шкала «Социальная активность» (SF-36) и «Социальная защита» (ситуативная тревожность, ИТТ).

Таким образом, прогностическим значением в отношении возобновления трудовой деятельности обладают психологические признаки, отражающие направленность и качество социальных контактов пациентов. Испытуемые экстраверты, ограниченные в общении в связи с заболеванием, не воспринимающие окружающую среду как источник неуверенности в себе, склонны возобновлять работу после операции КШ.

В заключении работы приводится обобщение полученных результатов проведенного исследования, формулируются практические рекомендации по психологической помощи больным ИБС в периоды до и после механической реваскуляризации миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Среди психосоциальных характеристик больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда, благоприятным прогностическим значением в отношении возвращения к трудовой деятельности обладает характер работы до операции, связанный с повышенным эмоциональным напряжением и с интеллектуальным напряжением. В группе КШ мотивы продолжения трудовой деятельности, связанные с самореализацией и интересным характером работы, имеют благоприятное прогностическое значение. В группе СКА исключительно экономические мотивы продолжения трудовой деятельности имеют неблагоприятное значение.

2. Отношение больных ИБС к болезни, лечению и предстоящей операции имеет прогностическое значение для возобновления трудовой деятельности после операции: в группе СКА благоприятным значением обладают приверженность лечению больного на догоспитальном этапе и мотив принятия решения об операции «желание сохранить трудоспособность»; в группе КШ — адекватное (нормогнозическое) отношение к болезни, мотивы принятия решения об операции, связанные с желанием сохранить трудоспособность и оптимизировать сексуальную активность; неблагоприятным значением в группе КШ обладает гипернозогнозическое отношение к болезни («фиксация на болезни»).

3. Среди характеристик эмоционального состояния больных ИБС в дооперационном периоде для прогноза трудоспособности наибольшим значением обладают показатели тревожности, особенно в группе КШ, в которой повышенный общий уровень личностной тревожности и ее выраженный фобический компонент имеют неблагоприятное значение; неблагоприятным значением обладает также общий повышенный уровень ситуативной тревожности, тревожная оценка перспективы и тревожность при реализации социальных контактов в период подготовки к операции.

4. В обеих группах больных (СКА и КШ) у пациентов с благоприятным трудовым прогнозом отмечается положительная динамика эмоционального состояния в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с периодом подготовки к операции. При неблагоприятном прогнозе в группе КШ отмечается возрастание напряженности и сензитивности при социальном взаимодействии.

5. Среди личностно-характерологических черт больных ИБС наибольшим прогностическим значением для возобновления трудовой деятельности после операции обладают черты, отражающие направленность и качество социальных контактов. В группе СКА благоприятное значение имеет индивидуализм (невыраженное стремление к сотрудничеству и кооперации); в группе КШ -экстраверсия.

6. Прогностическим значением в отношении трудоспособности больных ИБС обладают стратегии и ресурсы стресс-преодолевающего поведения. В группе СКА благоприятным значением обладает использование копинг-стратегии «принятие ответственности». В группе КШ - личностные копинг-ресурсы: наличие целей в жизни и восприятие ее как эмоционально насыщенной и наполненной смыслом; неблагоприятное значение имеет использование стратегий «дистанцирование» и «самоконтроль». В обеих группах благоприятным значением обладает оптимистическая субъективная оценка трудовой перспективы; в группе КШ отрицательное и безразличное отношение к возобновлению трудовой деятельности имеют неблагоприятное прогностическое значение.

7. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ), показало, что благоприятным прогностическим признаком возвращения к труду в группе СКА обладает высокий уровень физической активности до операции, в группе КШ - существенное ограничение социальной активности в дооперационном периоде, обусловленное физическим состоянием больных.

В обеих группах (СКА и КШ) у пациентов, возобновивших трудовую деятельность, отмечается положительная динамика всех изученных параметров КЖЗ; у пациентов, не приступивших к работе, положительная динамика отмечена только по параметрам КЖЗ, отражающим уменьшение ограничений, связанных с интенсивностью болевых ощущений в области сердца.

8. По результатам дискриминантного анализа, среди всех изученных психодиагностических показателей наибольшей информативностью в отношении благоприятного прогноза трудоспособности в группе СКА обладают показатели «Эмоциональный дискомфорт» (личностная тревожность, методика ИТТ) и «Физическая активность» (методика БР-Зб), в группе КШ -показатель «Экстраверсия» (методика ВЮУ): чем выше показатели, тем благоприятнее прогноз. В отношении неблагоприятного прогноза в группе КШ наибольшей информативностью обладают показатели «Социальная защита» (ситуативная тревожность, методика ИТТ) и «Социальная активность» (8Р-36): чем выше показатели, тем менее вероятно, что пациенты возобновят трудовую деятельность в отдаленном послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика в соматической клинике: определение факторов прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2010. - Серия 12. - Вып. 3. -С. 179-190.

2. Круглова Н.Е. Психодиагностика в определении факторов прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - Серия «Психология». - 2010. - Вып. 10. - № 27 (203). - С. 97-99.

3. Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю. Психологические факторы прогноза трудоспособности мужчин, страдающих ишемической болезнью сердца // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. - Том II (39).-№2.-С. 351-352.

4. Великанов A.A., Демченко Е.А. Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю. Психологические факторы в прогнозе социально-трудовой реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2012. - Серия 12. - Вып. 3. - С. 3-19.

5. Иовлев Б.В., Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю. Психологические характеристики больных ишемической болезнью сердца, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение // Клиническая психология: теория, практика и обучение / Материалы международной научно-практической конференции (Санкт—Петербург, 30 сентября - 1 октября 2010 г.). - СПб.: «СЕНСОР», 2010. - С. 65-67.

6. Круглова Н.Е. Психологические характеристики в прогнозе трудоспособности больных ИБС. // Психология XXI века: Сборник материалов международной научно-практической конференции молодых ученых, СПбГУ, 22-24 апреля 2010 г.—СПб, 2010. - С. 28-30.

7. Круглова Н.Е. Тревожность как фактор трудоспособности лиц, перенесших коронарное шунтирование. // Психология XXI века: Сборник материалов международной научно-практической конференции молодых ученых, СПбГУ, 26-28 апреля 2010 г. - СПб, 2012,- С. 145-147.

8. Круглова Н.Е, Щелкова О.Ю. Психосоциальные факторы прогноза трудоспособности больных ишемической болезнью сердца //Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике: Материалы конференции. - СПб.: Изд-во СПбМАПО. - 2010. - Вып. X. - С. 88-92. (Программа «Психосоматическая медицина»)

Подписано в печать 11.04.2013г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 3050.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Круглова, Надежда Евгеньевна, Санкт-Петербург

Министерство образования и науки Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный университет

04201356986

На правах рукописи

Круглова Надежда Евгеньевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ВОЗВРАЩЕНИЯ К ТРУДУ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

19.00.04 - «Медицинская психология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель -

доктор психологических наук, профессор

Щелкова Ольга Юрьевна

Санкт-Петербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................4

ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы.....................................15

1.1. Клинико-психологические аспекты изучения ишемической болезни сердца....................................................................15

1.1.1. Клинические характеристики ИБС...................................15

1.1.2. Психосоматические концепции ИБС..................................18

1.1.3. Особенности эмоционально-личностной сферы больных

ЖС..........................................................................26

1.1.4. Депрессия как патогенный фактор и реакция личности

на ИБС.....................................................................31

1.2. Психологические аспекты оперативного лечения

ишемической болезни сердца......................................33

1.2.1. Высокотехнологичные методы лечения ИБС.......................33

1.2.2. Эмоционально-аффективные и поведенческие

реакции больных при кардиологических операциях..............38

1.2.3. Депрессии в периоды до и после высокотехнологичных операций на сердце.......................................................41

1.2.4. Психосоциальные факторы восстановления трудоспособности после кардиологических операций............46

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.......................................49

2.1. Материал исследования....................................................49

2.1.1. Социально-демографическая характеристика.......................49

2.1.2. Клиническая характеристика............................................50

2.2. Методы исследования.......................................................52

2.2.1. Клинико-психологический метод......................................52

2.2.2. Экспериментально-психологический метод.........................53

2.2.3. Методы математико-статистической обработки данных.........67

ГЛАВА 3. Результаты психологического исследования больных ИБС, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение....................68

3.1. Результаты клинико-психологического исследования...............68

3.2. Результаты экспериментально-психологического исследования..................................................................73

3.2.1. Эмоциональное состояние в период подготовки к

операции......................................................................73

3.2.2. Личностные характеристики.............................................76

3.2.3. Стратегии и личностные ресурсы совладающего

поведения.....................................................................77

3.2.4. Характеристики ценностно-мотивационной сферы.................81

3.2.5. Основные параметры качества жизни до операции.................82

3.2.6. Эмоциональное состояние и качество жизни в

отдаленном послеоперационном периоде.............................84

ГЛАВА 4. Результаты изучения психологических факторов прогноза возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение......................................91

4.1. Значение психосоциальных характеристик больных

ИБС для прогноза возвращения к трудовой деятельности.....91

4.2. Прогностическое значение характеристик

эмоционального состояния в период подготовки к операции....98

4.3. Прогностическое значение особенностей личности..................106

4.4. Прогностическое значение стратегий и личностных

ресурсов совладающего поведения.................................109

4.5. Прогностическое значение особенностей ценностно-мотивационной сферы......................................................117

4.6. Прогностическое значение характеристик качества жизни

до операции....................................................................120

4.7. Динамика психологических характеристик больных ИБС, перенесших СКА, с благоприятным и с неблагоприятным трудовым прогнозом.....................................................123

4.8. Динамика психологических характеристик больных ИБС, перенесших КШ с благоприятным и неблагоприятным трудовым

прогнозом ..................................................................135

4.9. Оценка информативности отдельных психологических характеристик для прогноза трудоспособности больных ИБС в послеоперационном периоде..............................................147

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................160

ВЫВОДЫ..................................................................................168

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................171

ПРИЛОЖЕНИЕ А.........................................................................188

ПРИЛОЖЕНИЕ Б.........................................................................197

ПРИЛОЖЕНИЕ В.........................................................................200

ВВЕДЕНИЕ

В связи с этим последние десятилетия ознаменованы стремлением к созданию междисциплинарной системы медицины, в которой органично объединялись бы знания, полученные в результате не только морфологических, физиологических, клинических, но также психологических и социальных исследований (Винокур В.А., 2008). Именно поэтому в современные подходы к оценке результатов лечения заложены три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: собственно соматическая, психологическая и социальная.

Следует отметить, что потребность в изучении психологического мира пациента резко возросла в последние десятилетия в связи с широким распространением принципов и методов психотерапии и реабилитации больных при различных заболеваниях (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2012). И хотя личность каждого человека является уникальной, существуют и общие закономерности ее функционирования,

позволяющие врачу применять в лечебно-реабилитационных целях дифференцированную систему психологических воздействий в конкретных случаях (Овчинников Б.В. с соавт., 2005).

Отмеченные общие положения в полной мере относятся к ишемической болезни сердца (ИБС), в этиопатогенезе которой существенное место занимают психосоматические и соматопсихические соотношения и взаимовлияния. Это обусловливает повышенный интерес психологов к проблеме ИБС, который на начальных этапах концентрировался на выделении различных психологических факторов, связанных с развитием ИБС. К таким факторам, в частности, относятся: специфический эмоциональный конфликт (Александер Ф., 2002), паттерн индивидуально-психологических характеристик, составляющих «коронарный тип» личности (Dunbar F., 1948) и поведенческий тип А (Friedman М., Rosenman R., 1959), алекситимический радикал в структуре личности (Sifneos P.E., 1972) и другие психологические особенности. Всего в психосоматической литературе представлено около 20 теоретических концепций и направлений, выделяющих те или иные этиологически значимые факторы ИБС, связанные с психологией (Исаев Д.Н., 2002; Карвасарский Б.Д., 2002; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002). Наибольший интерес представляют интеграционные концепции, рассматривающие единство: биологическая

предрасположенность (диспозиция) - личность - социальная ситуация (Бройтигам В. с соавт., 1999).

Исследования сегодняшнего дня отражают эволюцию взглядов на роль психологических факторов в целостном понимании ИБС. Традиционно ориентированные исследования, в которых психологические (психосоциальные) факторы рассматриваются как предикторы возникновения и течения ИБС, все больше уступают место исследованиям, в центр внимания которых поставлена проблема психологической адаптации личности к стрессогенным условиям существования в условиях хронического заболевания, резко меняющего жизненный уклад, социальный, семейный и

личностный статус больного (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2012). Система психологической адаптации к болезни неразрывно связана с механизмами психической компенсации. Создаваемое в рамках биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптивных реакций организма и личности, а не только его адаптации к изменившимся в связи с болезнью условиям существования (Коцюбинский А.П., 2001).

Основными адаптационно-компенсаторными психологическими образованиями выступают «внутренняя картина болезни», стратегии и ресурсы стресс-преодолевающего поведения, субъективная составляющая качества жизни больных, понимаемая как способность человека сделать хроническое заболевание частью своей жизни (Вассерман Л.И. с соавт., 2005). Ситуация хирургического лечения включает в себя субъективное восприятие действий врачей и другого медицинского персонала, прогноз исхода оперативного вмешательства и последующей трудоспособности, а также ряд других факторов, получающих у больного вторичное психосемантическое значение. Лечение, лишенное адекватного «мифа», в значительной степени утрачивает свою субъективную эффективность. Неадекватные имплицитные концепции предстоящего лечения могут порождать соответствующие телесные сенсации и, наоборот, реальные интрацептивные ощущения в процессе и результате лечения могут быть неверно означены пациентами (Тхостов А.Ш., 2002).

В процессе приспособления личности к болезни немаловажную роль играет способность или неспособность больного сохранить свой социальный, прежде всего, трудовой, статус. Для лиц, страдающих ИБС, это имеет особое значение, так как многочисленные научные исследования и клинические наблюдения подчеркивают в преморбиде больных ИБС именно те личностные черты, которые определяют высокую работоспособность и мотивированность трудовой деятельности, особую значимость ее в системе жизненных ценностей («Сизифов тип»). Таким образом, изучение

психологических факторов трудоспособности и продолжения трудовой деятельности больных ИБС имеет значение для понимания механизмов адаптации личности к болезни, определения основных направлений психокоррекционной и социо-реабилитационной работы с больными.

Изучение этих факторов может иметь также существенное социально-экономическое значение, так как заболеваемость ИБС в цивилизованных странах резко возрастает и это заболевание становится одной из главных причин инвалидности лиц трудоспособного возраста, что связывается с увеличением информационных перегрузок и динамизма жизни, являющихся основой для развития пролонгированного эмоционального стресса. Лечение и реабилитация больных ИБС также сопряжено со значительными экономическими затратами и для его оптимизации необходим учет психологических факторов, так как само лечение, прежде всего, оперативное вмешательство, может выступать важным стрессогенным фактором и влиять на психоэмоциональное состояние больного, а значит - на ход лечебно-восстановительных мероприятий.

Исходя из этого, представляется актуальным проведение исследования, направленного на выявление психологических (психосоциальных) предикторов восстановления работоспособности и возвращения к трудовой деятельности лиц, страдающих ИБС и получающих различные виды высокотехнологичного оперативного лечения, а также последующее реабилитационно-восстановительное лечение.

Среди психологических факторов, которые, предположительно, могут выступать предикторами трудоспособности больных ИБС, можно выделить следующие: эмоциональное состояние, доминирующий фон основных переживаний; фрустрационная толерантность (стрессоустойчивость) и стратегии стресс-преодолевающего поведения; личностные особенности, которые можно рассматривать как психологические ресурсы преодоления стресса болезни; особенности ценностно-мотивационной сферы, включая мотивацию к трудовой деятельности; качество жизни больных.

Следует отметить, что названные психологические конструкты не раз становились предметом психологических, в том числе прогностических, исследований больных ИБС. Например, исследования последнего времени показывают, что оценка качества жизни, представляющего интегральный ответ на воздействие заболевания, позволяет более точно предвидеть развитие событий в послеоперационном периоде у кардиологических больных (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002). В частности, в исследовании J.S. Rumsfeld at al. (1999) установлено, что показатели физического функционирования по опроснику качества жизни SF-36 в дооперационном периоде являются независимыми прогностическими факторами летальности после операции аортокоронарного шунтирования (КШ). Авторы приходят к заключению, что учет результатов оценки качества жизни больных ИБС при планировании КШ дает ценную дополнительную информацию для принятия обоснованного решения о показаниях к проведению операции.

Однако в аспекте трудового прогноза больных ИБС, подвергающихся высокотехнологичному хирургическому лечению, ни показатели качества жизни, ни характеристики эмоционально-личностной сферы ранее не рассматривались. В выявлении их роли в прогнозе трудоспособности обозначенной категории больных можно видеть новизну настоящего исследования.

Задачи исследования.

2. Выявление наиболее информативных для прогноза возвращения к трудовой деятельности социально-демографических и психосоциальных

характеристик больных ИБС, перенесших механическую реваскуляризацию миокарда (СКА И КШ).

Объект исследования: психологические факторы прогноза возвращения к трудовой деятельности больных ишемической болезнью сердца после перенесенного высокотехнологичного хирургического лечения.

состояния и качества жизни больных, сохранивших и утративших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде.

Гипотезы исследования

2. Среди наиболее значимых психологических факторов трудового прогноза можно выделить общие, а также специфические для