автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Клинико-психо-физиологические особенности различных вариантов тревожных расстройств в неврологической практике

Автореферат диссертации по теме "Клинико-психо-физиологические особенности различных вариантов тревожных расстройств в неврологической практике"

На правах рукописи

005010573

Будик Александр Михайлович

Клинико-психо-физиологические особенности различных вариантов тревожных расстройств в неврологической практике

19.00.04 - Медицинская психология 14.01.11 -Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о со т

Москва - 2012

005010573

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Корабельникова Елена Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна кандидат медицинских наук, доцент Добровольская Юлия Владимировна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 2012 года в К часов на

заседании диссертацийнно/о совета Д208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, ул. Долгоруковская д. 4,4-й этаж).

Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан/ 3 с2012 год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

У. X. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность темы. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство. 6-7% населения России страдают тревожными расстройствами. На основании современных исследований показатели заболеваемости варьируют от 25 до 64 на 1000 человек населения (Краснов В.Н., 2001). До трети пациентов, обращающихся к неврологу с головной болью, сообщают о симптомах тревоги (Ridsdale L. et al., 2007), около 17% пациентов с жалобами на боль в грудной клетке страдают паническим расстройством (Агасарян, Э.Г., 2010). Наиболее распространенные тревожные расстройства на приеме у невролога: паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство (Davies R.D. et al., 2001). До 25% от всех пролеченных в условиях неврологического стационара - пациенты с невротическими расстройствами. Тревожные расстройства часто протекают под маской неврологических, и их причина остается не распознанной. Это ведет к неадекватной терапии, рентным установкам, инвалидности (Хандурина Г. Н., 1997). Один из наиболее частых диагнозов на приеме у невролога: вегето-сосудистая дистония (ВСД). В настоящее время отмечается гипердиагностка данного состояния (Куроедов А. Ю., 2000). После консультации психиатра пациенту с ВСД выставляется диагноз «паническое расстройство», «агорафобия», «обсессивно-компульсивное расстройство» и др. Важно насколько быстро неврологом будет распознан истинный характер болезни. Это в решающей степени определяет течение заболевания, его исход, а нередко и весь дальнейший жизненный путь пациента. Приведенные данные указывают на то, что рассматриваемая проблема является не только психиатрической, но и неврологической. Данные факты указывают на необходимость формирования у неврологов навыков диагностики тревожных расстройств.

Тревожность является предметом исследования как зарубежных, так и отечественных ученых на протяжении многих лет. О возрастании внимания ученых к тревожности свидетельствуют многолетние исследования, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом (Н. В. Имедадзе, Е.В. Вяткин, А.М. Прихожан, Ю.Л. Ханин,

3. Фрейд, К. Хорни, Р. Мэй, и др.). Однако систематизированное, научное изучение феномена тревоги как психопатологического образования началось сравнительно недавно.

Наряду с использованием методов психологической диагностики исследователи обращаются к методикам нейрофизиологии, методикам оценки

параметров вегетативной нервной системы, биохимических показателей и др. Однако исследования психофизиологических соотношений при тревожных расстройствах касаются либо тревожных расстройств в целом, либо отдельных типов тревожных расстройств.

В настоящее время остаются не до конца ясными те механизмы и те предрасполагающие факторы, которые определяют «путь», по которому идет формирование тревожного расстройства, и от которых зависит формирование того или иного клинического синдрома. Недостаточно изученными остаются особенности функционирования психологической адаптации при тревожных расстройствах. Кроме того, в имеющихся научных публикациях немного исследований, рассматривающих зависимость особенностей проявления тревожных расстройств от индивидуально-типологических особенностей личности. Проведение настоящего исследования было определено также тем, что, несмотря на большой интерес к группе тревожных заболеваний, остается большое количество неутонченных и малоизученных феноменов, касающихся тревоги и ее значения, как адаптивного, так и дезадаптивного.

Рабочая гипотеза. Предполагалось изучить три основные группы факторов, участвующих в патогенезе тревожного расстройства: биологические (сопутствующая соматическая патология, биоэлектрическая активность мозга, церебральный метаболизм), субъектно-психологические (особенности характера, психологическая адаптация, особенности внимания, восприятия и переработки информации, особенности бессознательной сферы) и социально-психологические (патология воспитания, неблагоприятная обстановка в семье, неполная семья, стрессовые ситуации). Эти уровни, взаимно влияя друг на друга, способствуют формированию тревожного расстройства. Тревожные расстройства в свою очередь могут по-разному проявляться на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровнях, формируя нозологическую единицу: паническое расстройство развивается при реализации тревоги преимущественно на эмоциональном уровне, фобическое расстройство - на поведенческом, обсессивно-компульсивное - на когнитивном.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования - выявление механизмов и предпосылок формирования определенного типа тревожных расстройств.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-психологическую специфику различных типов тревожных расстройств

2. Оценить влияние тревожных расстройств на характер сновидений.

3. Определить особенности восприятия и переработки информации при тревожных расстройствах в целом и при различных вариантах тревожных расстройств.

4. Изучить особенности церебрального гомеостаза при тревожных расстройствах в целом и при различных типах тревожных расстройств.

5. Оценить роль психофизиологических соотношений в развитии каждого варианта тревожных расстройств.

6. Соотнести полученные данные с тремя уровнями функционирования (эмоциональным, когнитивным, поведенческим) и определить преимущественную заинтересованность того или иного уровня при различных типах тревожных расстройств

7. Проследить динамику клинико-психо-физиологических показателей при различных тревожных расстройствах на фоне терапии.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный комплексный и многоаспектный анализ различных типов тревожных расстройств, включающий в себя оценку анамнеза, клинической картины, всестороннюю оценку психологических особенностей, механизмов адаптации, исследование восприятия и переработки информации, анализ сновидений, а также электроэнцефалографическое исследование и исследование ПЭТ.

Показано, что для тревожных расстройств в целом характерны меньшая сила, но более широкий спектр корреляций, формируемых между тревогой и другими показателями. Этот факт может соотноситься с большей «диффузностью», экстенсивностью и меньшей целенаправленностью влияния тревоги на различные формы адаптивной деятельности.

Сформирован клинико-психо-физиологический профиль пациентов с различными типами тревожных расстройств. Показана роль различных факторов: социальных (особенности воспитания), личностных (эмоциональные и характерологические особенности), адаптивных (особенности функционирования психологических защит и копинг-стратегий), физиологических в выборе того пути, по которому идет формирование тревожного расстройства.

Принципиальной новизной работы является выявленная зависимость типа тревожных расстройств от того, на каком уровне преимущественно реализуется тревога: при паническом расстройстве (ПР) - на эмоциональном (в большей степени) и когнитивном, при фобическом расстройстве (ФР) - на поведенческом (в большей

степени) и эмоциональном, при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) - на когнитивном (в большей степени) и поведенческом уровнях.

Впервые показаны особенности восприятии слов у пациентов с тревожными расстройствами, что связывается с особенностью право- и левополушарной перцепции.

Проанализированы особенности сновидений у больных с тревожными расстройствами. Показан дефицит когнитивных стратегий совладания со стрессом и преобладание негативного способа выхода из «стрессовой ситуации» в сновидениях.

Показано особое место избыточной лимбико-ретикулярной активации мозга в формировании биоэлектрического паттерна у больных тревожными расстройствами. Показано повышение церебрального метаболизма, свидетельствующего об избыточной активации зон мозга (больше справа), обеспечивающих приспособительные реакции, что указывает на напряжение адаптивных процессов.

Практическая значимость работы. Разработана диагностическая программа, позволяющая более полно и разносторонне оценить индивидуально-психологические особенности пациентов с тревожными расстройствами в неврологической практике.

Оценка влияния различных патогенетических факторов на процесс формирования различных типов тревожных расстройств может быть полезна для решения профилактических и прогностических задач для данной категории пациентов.

Полученные данные дают дополнительные ориентиры для разработки дифференцированного подхода к терапии различных вариантов тревожных расстройств, позволяющего по-разному комбинировать основные методы психотерапевтической коррекции, направленные на когнитивное реструктурирование, бихевиоральную коррекцию и эмоционально-ориентированную работу с различными категориями пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с различными типами тревожных расстройств обладают высокой степенью сходства клинико-психо-физиологических характеристик, отражающие этиопатогенетическую и индивидуально-типологическую общность, а также диффузность, экстенсивность и меньшую целенаправленность влияния тревоги на различные формы активности.

2. Различные типы тревожных расстройств имеют специфический клинико-психо-физиологический профиль, определяемый комплексом социальных (особенности воспитания и обстановка в семье), психологических (эмоциональное

состояние, характер, особенности психологической адаптации), клинических (синдромологическая характеристика) и биологических (особенности церебрального гомеостаза) факторов.

3. Формирование того или иного типа тревожных расстройств зависит от того, на каком уровне реализуется тревога (эмоциональном, когнитивном или поведенческом). При паническом расстройстве тревога проявляет себя на эмоциональном и в меньшей степени на когнитивном, при фобическом расстройстве

— на поведенческом и в меньшей степени на эмоциональном, при обсессивно-компульсивном расстройстве - на когнитивном и в меньшей степени на поведенческом уровнях.

Внедрение. Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях с ординаторами и врачами-курсантами циклов последипломного образования, в лекционном материале и методических рекомендациях. Кроме того, результаты работы используются в практике Центра неврологии Клинико-диагностического центра "Медеи".

Личный вклад соискателя. Автор лично провел клинико-психофизиологическое обследование 101 пациента с тревожными расстройствами и 30 человек группы контроля; выполнил работу по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статической обработке материалов. При непосредственном участии автора проведена организация ПЭТ-исследования и обработки полученных данных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2009), научнопрактической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2009), на VII Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья лиц молодого возраста» (Брянск, 2010), на 15-ой мультидисциплинарной международной конференции по нейронаукам и биологической психиатрии “Stress and Behavior” (Санкт-Петербург, 2011), на 21-ой ежегодной конференции Европейского неврологического общества (Лиссабон, 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, педагогики и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 2011).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 215 машинописных страницах, иллюстрирована 32 рисунками, содержит 27 таблиц. Работа состоит из введения, трех глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 130 отечественных и 168 иностранных источников.

Во «Введении» обоснована актуальность предпринятого исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и практическая значимость работы. В главе 1 настоящей диссертации приведен обзор литературы, касающийся изучения нормальной и патологической тревоги, ее психологических, физиологических и клинических аспектов. В главе 2 дана общая характеристика пациентов и описаны методы исследования. В 3 главе представлены результаты клинико-психофизиологического обследования пациентов до терапии и после нее в сравнении с группой контроля. В 4 главе проанализированы полученные данные, сопоставлены с показателями, полученными в других исследованиях, соотнесены выявленные особенности с эмоциональным, поведенческим и когнитивным уровнем функционирования, обобщены результаты исследования, основной итог которого представлен в «Выводах».

Основное содержание работы. В исследование были включены пациенты, обратившиеся на прием к неврологу, у которых помимо основных жалоб был выявлен высокий уровень тревоги. Данная группа пациентов была проконсультирована у психиатра. 101 пациент (74 женщины и 27 мужчин), которым был поставлен диагноз: тревожное расстройство, составил основную группу исследования. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 в нее вошли: 63 пациента (41 женщина и 22 мужчины) с паническим расстройством (ПР), 24 пациента (22 женщины и 2 мужчины) с фобическим расстройством, 14 пациентов (11 женщин и 3 мужчины) с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Группу контроля составили 30 здоровых испытуемых (18 женщин и 12 мужчин).

Критерием отбора в основную группу было наличие тревожного расстройства и согласие испытуемых на участие в исследовании. Критериями исключения являлось обострение соматической патологии, наличие эндогенного

психиатрического заболевания, прием психотропных препаратов в течение последних 3 месяцев перед исследованием, высокий, клинически значимый уровень депрессии. Исследование пациентов проводилось дважды: до и после проведенного курса терапии. Пациенты, включенные в исследование, проходили лечение у невролога в городском вегетологическом диспансере при ГКБ №33, в КДЦ «Медеи». ПЭТ - исследование проводилось на базе отделения позитронно-эмисионной томографии, ЦКБ УДП РФ, (г. Москва), анализ ПЭТ - данных - в Институте мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург).

Необходимость комплексного подхода к изучению тревожных расстройств определила структуру программы исследования, включающей в себя клинические, психологические методы и методы функциональной диагностики.

I. Клинико - анамнестическое обследование включало изучение анамнеза

пациента с анализом наследственной предрасположенности, семейного окружения и внутрисемейных отношений в родительской семье, особенностей воспитания, психогенных ситуаций детского, подросткового и юношеского периодов, изучение преморбидных особенностей личности, а также традиционный неврологический осмотр. При анализе анамнеза особое внимание было уделено выявлению нарушений воспитания в родительской семье, под которыми условно рассматривались нарушения воспитания на эмоциональном, когнитивном, поведенческом уровнях в воспитывающей семье. Нарушение воспитания на эмоциональном уровне имело следующие корреляты: избыточная эмоциональность или эмоциональное отвержение, сдержанность, амбивалентность. Корреляты нарушения воспитания на когнитивном уровне: односторонность оценки

(положительная или отрицательная), противоречивость когнитивных установок. Корреляты нарушения воспитания на поведенческом уровне: гипер- или гипоопека, сверхконтроль или бесконтрольность, гипернормативность или асоциальность.

II. Психологическое исследование.

Для оценки уровня тревоги использовались Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина (Ханин Ю.Л., 1976) и опросник Гамильтона (Hamilton М., 1959), для определения уровня депрессии - шкала депрессии Бека (Beck А.Т.,1961), агрессии - опросник Басса-Дарки для оценки уровня агрессии (Рогов Е.И., 1995, Дерманова И.Б., 2002), для оценки уровня алекситимии -Торонтская шкала алекситимии (Taylor G. J. ,1984; Sifneos Р.Е., Martin J.B., 1986). Исследование психологической адаптации проводилось с помощью методики LSI (индекс жизненного стиля)(К. Plutchik, Н. Kellerman, Н. Conte, 1979) и методики

исследования особенностей копинг- поведения Е. Heim (1988). Тест-опросник Леонгарда позволил исследовать акцентуированные свойства характера.

С целью исследования сновидений использован метод экспертного исследования сновидений (Корабельникова Е. А., 1997, 2004). Сновидения рассматривались как модель стрессовой ситуации, а пути выхода из нее - как способ адаптации. Нами предложено условно рассматривать 3 уровня выхода из кульминации (стресса) в сновидениях: поведенческий, когнитивный и аффективный. На каждом уровне выделены три способа выхода из стресса: активно-негативный и активно-позитивный, нейтральный.

С помощью экспериментально-психологической компьютерной методики (ЭПКМ) (в модификации Коростелевой И.С.) изучались особенности восприятия и переработки информации (Минабутдинов Ш.Р., 1996). Методика основана на прочтении испытуемым мелькающих на экране монитора слов из «поведенческого», «эмоционального», «когнитивного» словарей (наша модификация метода). Регистрировался временной показатель - порог осознания - когда испытуемый начинал правильно читать мелькающие на экране слова не менее трех раз подряд, и количественные показатели: общее число ошибок, количество пропущенных (перцепционных ошибок), искаженных (семантических ошибок) слов «поведенческого», «эмоционального», «когнитивного» характера.

III. Исследование церебрального гомеостаза включало проведение ЭЭГ и ПЭТ. В качестве основных оцениваемых параметров электроэнцефалограммы взяты спектральная мощность: альфа-ритма (8 - 13 Гц), низко- (14 - 20 Гц) и высокочастотного (21 - 32 Гц) бета-ритма, тета-ритма (4-7 Гц), дельта-ритма (1-3 Гц), межполушарная и внутриполушарная когерентность в каждом из частотных диапазонов. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) относится к методам ядерной медицины и для получения изображений использует радиофармпрепараты (РФП). В нашем исследовании использовалась 18 F-фтордезоксиглюкоза (|8Р-ФДГ). Эта технология позволяет количественно оценивать ряд физиологических и биохимических процессов, дополняет диагностический процесс информацией об изменении метаболизма в зонах интереса. Исследование ПЭТ проводилось в состоянии спокойного бодрствования дважды до и после лечения. В нем приняли участие 10 пациентов в возрасте от 21 до 57 лет (4 мужчин, 6 женщин) из основной группы и 8 здоровых испытуемых.

IV. Для определения вида статистического анализа проверялась нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп при условии нормальности их распределения проводилось с использованием критерия Стьюдента (t). При асимметричном распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (rs). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р<0,05. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS Statistic 17,0». Результаты исследования.

Клинико-психологические особенности. Клинико-психологические особенности тревожных расстройств в целом. Группа пациентов с тревожными расстройствами в целом характеризовалась в сравнении с группой контроля достоверно более частыми конфликтными ситуациями в родительской семье (46,53% и 6,67%, р<0,05), преобладанием нарушений воспитания на эмоциональном уровне (56,44% и 30%, р< 0,05).

В клинической картине группе тревожных расстройств выявлены цефалгический, астенический синдромы, дорсопатия, инсомния, вегетативные расстройства в гастроинтестинальной, кардиальной, респираторной, мочеполовой системах, симптомы вегетативной лабильности, сопутствующая соматическая патология вне стадии обострения по сравнению со здоровыми. Показаны достоверно больший уровень тревожности и тревоги и большая выраженность депрессивных проявлений. Показатель алекситимии в группе тревожных расстройств составлял 66,84±12,26 балла, что было выше (р<0,01), чем в группе контроля (55,10±10,48 балла). Выявлен более высокий, чем в группе контроля (7,16±2,75 балла), уровень враждебности у больных тревожными расстройствами (10,31±2 балла, р<0,01), уровень агрессии статистически значимо от здоровых не отличался. Среди типов агрессии статистически достоверное отличие от группы здоровых показаны для раздражения, чувства вины и чувства обиды. Клиническая группа характеризовалась более выраженными показателями акцентуаций характера застревающего, эмотивного, педантичного, тревожного, циклотимного, возбудимого, дистимного и экзальтированного типов. Больные тревожными расстройствами характеризовались более активным использованием механизмов защиты: регрессия, проекция, смещение. Анализ копинг-механизмов показал достоверный недостаток в группе

тревожных пациентов адаптивных копинг-стратегий и преобладание относительно адаптивных механизмов на эмоциональном уровне, в то время как по представленности различных вариантов копинг-механизмов на когнитивном и поведенческом уровнях пациенты не отличались от здоровых.

Таким образом, анамнез пациентов с тревожными расстройствами и характер воспитания указывают на наличие особенностей, которые могут определять дальнейшее развитие заболевания. Эти особенности относятся к родительской семье пациентов, дисфункциональность которой может лежать в основе развития тревожных расстройств (Воликова С.В., Холмогорова А.Б., 2001). Наличие в клинической картине большого числа сопутствующих симптомов со стороны вегетативной нервной системы говорит об ее активации (Вейн А.М. и соав., 1991). Эмоциональные нарушения проявлялись нарастанием тревожно-депрессивного радикала и алекситимии. Активация механизмов агрессии (раздражение, чувство вины и обида) соотносится с точкой зрения Э. Фромма (1947), рассматривающего их как ведущие звенья в патогенезе тревожных расстройств. Преобладание акцентуаций, для которых характерно доминирование эмотивных (экзальтированный, эмотивный, циклотимный, возбудимый, дистимный, тревожный типы), ригидных (застревающий, педантичный) черт является косвенным доказательством их особой роли в патогенезе тревожных нарушений. Данные особенности личности могут, с одной стороны, выступать как предиспозиционные, с другой - формироваться вторично на фоне невротического развития личности. Более напряженная работа психологической защиты в целом, и в частности, механизмов проекции и регрессии, смещения соотносятся с данными ранее проведенных исследований (Корабельникова Е.А., 2004). Если механизмы защиты не выполняют своей гомеостатической функции, а направлены на ослабление субъективного дискомфорта, то формируется т.н. патологическая адаптация. На фоне усиливающейся дезаптации пациенты часто прибегают к относительно адаптивным копинг - стратегиям, направленным на уход, временное отстранение от разрешения проблемы, на желание взять «тайм-аут». Указанные особенности пациентов с тревожными расстройствами показывают о «поломках» в системах регуляции жизнедеятельности индивида.

Клинико-психологические особенности различных типов тревожных расстройств. Средняя длительность заболевания: ПР - 14,2 мес., ФР - 24,7 мес., ОКР - 29 мес. В группе ПР чаще (р<0,05), чем в группе контроля в анамнезе встречалась неполная родительская семья (44,44% и 6,67% соответственно), алкоголизация у

родственников (38,1% и 6,67% соответственно), в группе ФР - конфликтные ситуации в семье (41% и 6,67%, р<0,05), алкоголизация у родственников (45,67% и 6,67%, р<0,05) и насилие в детстве (41,67% и 3,33%)(р<0,01), причем по последнему показателю группа ФР оказалась единственной из трех клинических групп, отличающихся достоверно от группы контроля. Для группы ОКР отличие от группы контроля было характерно наличие в анамнезе неполной родительской семьи (64,29% и 6,67%) и конфликтных ситуаций в родительской семье в отличие от здоровых испытуемых (50% и 6,67% соответственно, р<0,05).

Анализ особенностей воспитания у пациентов различных клинических групп показал достоверное преобладание нарушений воспитания на эмоциональном уровне в группе ПР, на когнитивном - в группе ОКР, на поведенческом - в группе ФР. Клиническая картина всех трех групп характеризовалась наличием цефалгического синдрома, боли в различных отделах спины, кардиальных и респираторных вегетативных нарушений. В клинической картине ПР и ФР имелись астенический синдром, гастроинтестинальные, мочеполовые вегетативные нарушения, симптомы вегетативной лабильности, сопутствующая патология в виде хронических соматических заболеваний в стадии ремиссии.

Все нозологические группы отличались от группы контроля достоверно более высоким уровнем личностной тревожности и ситуативной тревоги, тревоги по Гамильтону, депрессии, алекситимии. Уровень алексигимии выше 59,3 баллов, характерный для здоровых, достоверно чаще выявлялся только в группе ПР. Если брать за основу определение алекситимии как «недостатка слов для выражения эмоций», а также характеристики этого состояния (затруднение в вербализации собственных эмоций и эмоций других людей, в различении эмоций и телесных ощущений), то данный факт можно рассматривать как подтверждение нарушений эмоционального уровня при паническом расстройстве.

Во всех трех клинических группах выявлены составляющие агрессии: чувство вины, раздражительность и обида. В группе ПР выявлена так же подозрительность (р<0,01). Этот факт можно рассматривать как подтверждение нарушений когнитивного уровня при ПР, т.к. подозрительность является составляющим враждебности, а враждебность - когнитивной модальностью агрессии.

Во всех трех клинических группах отмечено наличие акцентуаций педантичного, тревожного, циклотимного и возбудимого типов. Группа ПР характеризовалась статистически значимым преобладанием акцентуаций застревающего и дистимного типов, группа ФР - акцентуацией эмотивного типа.

Сравнительный анализ частоты встречаемости акцентуаций (при суммарном балле по тесту Леонгарда больше 12 баллов) в клинических группах, показал, что акцентуация циклотимного типа достоверно (р<0,01) чаще встречалась в группе ПР (80,3% ) в сравнении с группой контроля (44,4%). В результате соотнесения акцентуаций с тремя рассматриваемыми уровнями, можно предполагать, что пациенты с ПР отличаются особенностями на поведенческом и эмоциональном уровне, для пациентов же с ФР характерны особенности на эмоциональным уровне. Вместе с тем акцентуации характера могут быть рассмотрены не только как индивидуально-типологическая особенность, предрасполагающая к развитию тревожных расстройств, но и являться т. н. «нажитой акцентуацией» на фоне имеющихся тревожных расстройств, отчасти как способ «характерологической адаптации», что сближает их с механизмами психологической защиты. Подобная точка зрения отражена в работе W. Reich (1949).

Закономерно предположить, что перманентно высокий уровень тревоги будет способствовать перестройке работы механизмов адаптации, направленной на смягчение эмоционального дискомфорта. Стремление больных к использованию МПЗ трактуется P.P. Набиуллиной (2008) как искажение когнитивной, эмоциональной и поведенческой составляющих реальности. В нашем исследовании каждая из трех клинических групп характеризовалась преобладанием в сравнении с группой контроля механизмов: регрессия, проекция, смещение. В группе ФР интенсивнее чем в двух других группах использовался механизм «формирование реакции» (изменение поведения таким образом, что негативный аффект преобразуется в позитивный и наоборот), в группе ОКР - более часто использовался механизм регрессии (возврат к менее зрелым формам поведения и реагирования). Данные факты, предположительно, отражают неблагополучие на поведенческом уровне функционирования пациентов с ФР и ОКР.

Результаты исследования копинг-стратегий показали, что все три группы характеризовались недостатком адаптивных и преобладанием относительно адаптивных копинг-стратегий на эмоциональном уровне. Лишь в группе ПР чаще использовались адаптивные (которые, возможно имеют компенсаторный характер, т.е. такие пациенты поведенчески были более активными, хотя подобные изменения могут трактоваться как ипохондрические тенденции, выражающиеся в постоянном поиске и установлении причины своей болезни (Чахава К. О., 2004)) и реже -относительно адаптивные копинг-стратегии в сравнении с группой контроля (таблица 1).

Таблица 1

Доли представленности копинг-стратегий (%)._______________

Поведенческий уровень Когнитивный уровень Эмоциональный уровень

Адапти вные 1 1 Относи тельно япяптия Неадап тивные Адапти вные Относи тельно яЛЯПТИП. Неадап тивные Адапти вные Относи тельно адаптив Неадап тивные

ПР п=63 50,79* 26,98* 19,05 17,46 49,21 31,75 30,16** 57,14* 9,52

ФР п=24 45,83 29,17 25,00 16,67 66,67 16,67 20,83** 62,50** 8,33

ОКРп=14 35,71 42,86 21,43 14,29 50,00 42,86 21,43** 71,43** 7,14

Контроль п=30 33,33 46,67 20,00 26,67 53,33 16,67 73,33 23,33 0,00

* - достоверность отличия от группы контроля (р< 0,05)

** - достоверность отличия от группы контроля (р< 0,01)

Исследование сновидений больных с тревожными расстройствами показало, что пациенты клинической группы, в сравнении с группой контроля (61,11%) (р<0,01) достоверно реже выходили из кульминации позитивным (19,05%), и чаще -негативным способом (61,9% и 11,11% соответственно). Сравнительный анализ сновидений у пациентов всех клинических групп показал следующее: выход из кульминации сновидения на поведенческом уровне чаще был характерен для ФР (р<0,01) и ОКР (р<0,05), он достоверно реже происходил на когнитивном уровне во всех трех клинических группах, на эмоциональном же уровне наиболее часто выход осуществлялся в группе ПР (р<0,05). У пациентов всех клинических групп достоверно преобладал негативный способ выхода из кульминации сновидения в сравнении с группой контроля, тогда как позитивный отмечался достоверно реже, что указывает на особенности функционирования механизмов адаптации у данных пациентов.

Исследование с использованием экспериментально-психологической компьютерной методики (ЭПКМ) анализа восприятия и переработки информации (в модификации Коростелевой И.С.) показало увеличение времени распознавания (р<0,01): в группе тревожных расстройств в целом ( 68,89 мс), при ПР (69,22 мс), при ФР (74,65 мс) по сравнению с группой контроля (41,50 мс). В клинических группах по сравнению со здоровыми чаще совершались перцепционные ошибки, и реже -семантические. В группе ПР ошибки чаще совершались при распознавании слов из «эмоционального» словаря, в группе ОКР - «когнитивного». Факт нарушения узнавания слов из определенного словаря, можно трактовать как признак

"дефектности" перцептивного поля определенной модальности у таких пациентов. Т.о., вероятно, что в становлении каждого из видов тревожных расстройств имеют значение специфические нарушения восприятия, в частности нарушение дифференцировки стимулов различной модальности. Обращает на себя внимание особенность распознавания слов и структура ошибок: количество перцепционных -больше в группе тревожных пациентов в целом и в каждой из групп. Подобные изменения могут быть связаны с влиянием уровня тревоги на процесс распознавания уровня тревоги (дефицит правополушарной перцепции и компенсаторное включение левого полушария, обеспечивающего побуквенное распознание слов) и/или алекситимии (используется конкретное, утилитарное, логическое мышление для распознавания слова, а не абстрактно-логическое в силу неспособности к фантазированию).

Электрофизиологические особенности больных тревожными расстройствами. При исследовании ЭЭГ выявлено в целом для группы тревожных расстройств уменьшение в сравнении со здоровыми (0,71± 0,56 мкВ2/с2) спектральной мощности высокочастотного бета-ритма слева в затылочном отведении (01) (0,3± 0,27 мкВ2/с2, р<0,05) увеличение мощности тета-ритма в левом лобном отведении (СЗ) (0,75 мк ± 0,73 В2/с2 и 1,08± 0,19 мкВ2/с2 соответственно, р<0,05) и усиление межполушарной когерентности бета-ритма (высоко- и низкочастотного) в парах отведений РЗР4, СЗС4, РЗР4 (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика когерентности ритмов ЭЭГ в группе тревожных расстройств и группе контроля.

Ритм Пара отведений Тревожные расстройства п=61 Контроль п=16

низкочастотный бета-ритм БЗР4 0,33±0,14* ОДНО,06

низкочастотный бета-ритм СЗС4 0,41±0,16* 0,28±0,11

низкочастотный бета-ритм РЗР4 0,37±0,14* 0,27±0,10

высокоочастотный бета-ритм РЗР4 0,24±0,10** 0,17±0,02

высокоочастотный бета-ритм СЗС4 0,28±0,12* 0,20±0,08

* - достоверность отличия от группы контроля (р< 0,05)

** - достоверность отличия от группы контроля (р< 0,01)

Таким образом, среди ЭЭГ - особенностей, отличающих больных с тревожными расстройствами от здоровых, оказалось повышение мощности тета -ритма в левом полушарии, что является признаком септо-гиппокампальной,

лимбической активации. Наличие этого показателя может рассматриваться как показатель изменившегося характера интегративной деятельности мозга в условиях высокой тревожности.

Достоверное преобладание когерентности бета-ритма в передних отделах мозга можно рассматривать как проявление избыточной восходящей мозговой активации в виде прямых ретикуло - кортикальных влияний на кору больших полушарий. По данным разных авторов (Вознесенская Т. Г. ,1997; Корабельникова Е.А., 2004) бета-активность коррелирует с уровнем тревожности, что соотносится с полученными нами данными.

Клинические группы имели присущий им ЭЭГ - паттерн. Для группы ПР было характерно увеличение межполушарной когерентности бета-ритма (высоко- и низкочастотного) в паре отведений СЗС4. Больным ФР было свойственно увеличение межполушарной когерентности бета-ритма (высоко- и низкочастотного) в паре отведений F3F4, СЗС4, РЗР4, и ослабление когерентности высокочастотного бета-ритма в паре F3C3 и дельта-ритма в отведениях С4-Р4, что можно рассматривать как снижение внутриполушарной активации. Группа ОКР характеризовалась, усилением тета-ритма в отведениях СЗ, С4, F3, F4, а также усилением внутриполушарной когерентности альфа-ритма в паре F3C3. Фронтальный тета-ритм наблюдается при когнитивной активности, требующей внимания и включения кратковременной памяти (Lazarev, V.V., 1998: Smith, М.Е., 1999), при мысленном счете (Sasaki, К., 1996; Smith, М.Е., 1999: Wang L.Q. 2004), при функционировании рабочей памяти (Jensen, О., 2002; Krause, С.М., 2000; Onton, J., 2005). Вместе с этим имеются свидетельства активности альфа-ритма, которая регистрируется в процессе реализации различных видов когнитивной деятельности (Basar Е., 1998; Klimesch W., 1996). Исходя из этих предпосылок, можно расценивать усиление тета-ритма в лобных и центральных отведениях и увеличение внутриполушарной когерентности в области альфа ритма в группе ОКР как показатель реализации повышенной, патологической тревоги на когнитивном уровне.

Полученные данные свидетельствуют об избыточном возбуждении структур мозга что, может быть косвенным признаком снижения адаптивных способностей головного мозга к стрессовому воздействию, ригидности эмоциональных процессов и эмоциональной активации.

Показатели метаболизма головного мозга на основании данных позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Исследование метаболизма глюкозы у пациентов с

тревожными расстройствами по сравнению со здоровыми испытуемыми показало его повышение в следующих областях: справа в задней лобно-медиальной коре (поле Бродмана (ПБ) 8), в части дорзолатеральной префронтальной коры (ПБ 9), в передней префронтальной коре (ПБ 10),, в pars triangularis нижней лобной извилины (ПБ 45), в дорзолатеральной лобной коре (ПБ 46), в нижней префронтальной извилине (ПБ 47), с двух сторон в вентральной части передней цингулярной коры (ПБ 24), в 25-м поле Бродмана (Subgenual cortex), в дорсальной передней цингулярной области (ПБ 32). В целом, данные области отвечают за предуготованность к действию, сенсорную обработку и ответы на визуальную стимуляцию, восприятие боли, самооценку и осознание собственных эмоций, интроспективное мышление, рабочую и проспективную память, волевой контроль внимания, селективное внимание, способность интерпретировать собственное поведение и поступки, когнитивный контроль памяти, семантическую обработку слов, неспособность перестать испытывать беспокойство.

Тревожные расстройства характеризуются активацией церебральных структур, которая имеет негативное влияние на адаптивные функции мозга. Патологическая тревога нарушает процессы функционирования памяти, внимания, мышления, когнитивной оценки происходящего и др., за счет влияния на зоны, обеспечивающие эти функции, что предъявляет повышенные требования к данным участкам мозга в условиях тревожного расстройства.

Анализ ЭЭГ и ПЭТ данных обращает внимание на избыточную активацию структур мозга тревожного пациента и неспособность к ее подавлению, что становится основным признаком, характеризующим физиологические процессы в мозге данного индивида.

Исследование соотношения уровня тревоги с различными клиникопсихологическими и психофизиологическими характеристиками проводилось с использованием корреляционного анализа. Корреляционный анализ в группе тревожных расстройств в целом показал более низкий уровень, но более широкий спектр корреляций, в отличие от группы контроля, где количество корреляций было незначительным, а сила - большей. Этот факт может соотноситься с большей «диффузностью» и меньшей целенаправленностью влияния тревоги на различные формы активности, препятствуя формированию адаптивного целенаправленного поведения и эмоционального реагирования, а также когнитивной оценки, что ведет к клинически выраженным нарушениям. Наиболее значимые погрупповые корреляционные связи выявлены в группе ФР для ситуативной тревоги: корреляции

с фактами насилия в детстве (0,764) и физических травм (0,756), а так же инсомнией (0,730) имеют отношение к поведенческой сфере данной категории пациентов.

Динамика клинико-психо-физиологических показателей в процессе лечения тревожных расстройств. Проводимая комплексная схема лечения включала: анксиолитические средства, препараты, улучшающие обменные и энергетические процессы головного мозга, средства, направленные на улучшение гомеостаза (гипотензивные, спазмолитические, общеукрепляющие и др.), анальгетики, мероприятия бытовой и медико-социальной реабилитации (массаж, ЛФК, физиотерапия), психотерапию. На фоне проводимой терапии получено улучшение клинической картины, показателей, характеризующих эмоциональную сферу, получены свидетельства улучшения внимания и изменения физиологических показателей. Достоверной динамики не выявлено для личностной тревожности, алекситимии, активности МПЗ, что позволяет рассматривать их как более ригидные базовые личностные характеристики больных тревожными расстройствами. Оценка динамики регионального уровня метаболизма глюкозы на фоне лечения выявила его значимое повышение слева в полях Бродмана 36 и 46 (референтная зона - мозжечок), в областях, задействованных в обеспечении различных аспектов памяти, внимания, настроения, эмоций и т.д. (по результатам анализа нейровизуализационных исследований).

Клинико-психо-физиологическая характеристика клинических групп.

Анализ полученных данных позволяет проследить взаимосвязь типа тревожных расстройств с уровнем проявления (реализации) тревожности. Программа исследования структурирована таким образом, что предложенные методы исследования имели выход на значимые уровни - эмоциональный, когнитивный и поведенческий, что позволило получить и суммировать данные, имеющие отношение к каждому из уровней в изучаемых клинических группах. В связи с этим, результаты применения каждого метода дают основание для выявления преимущественного проявления нарушения (сбоя или дисбаланса) на том или ином уровне, что продемонстрировано в таблице 3.

Таблица 3

Соотнесение особенностей каждой из клинических групп с уровнями: эмоциональным, поведенческим, когнитивным.________

ПР ФР ОКР

Э П К Э п К Э П к

1 насилие в детстве

2 эмоциональный поведенческий когнитивный

3 враждеб ность

4 алекситимия >59,3

5 формирование реакции регрессия

6 адаптивные копинги

7 дистимный, циклотимный застрева ющий эмоти вный

8 эмоциональный когнитивный

9 эмоциональный поведенческий

10 Усиление тета-ритма в лобных отделах и внутриполушарной когерентности альфа-ритма в РЗСЗ.

И Корреляция тревоги с насилием и травмами в детстве

Пояснения к таблице 3 Факторы:

1. Данные анамнеза

2. Особенности воспитания: уровни нарушения

3. Проявление агрессии

4. Эмоциональное состояние

5. Психологическая адаптация (МПЗ)

6. Психологическая адаптация (копинг-стратегии)

7. Акцентуации характера (типы)

8. Восприятие и переработка информации: нарушение восприятия слов (словари)

9. Сновидения: уровень выхода из кульминации

10. Церебральный гомеостаз

11. Корреляция уровня тревоги с другими показателями Уровни:

Э - эмоциональный К - когнитивный П - поведенческий

Совокупность приведенных данных дает основание предполагать особую важность для формирования панического расстройства нарушений (и соответственно способа реализации тревоги) на эмоциональном (в большей степени) и когнитивном, фобического расстройства - на поведенческом (в большей степени) и эмоциональном, обсессивно-компульсивного расстройства - на когнитивном (в большей степени) и поведенческом уровнях (рис. 1).

Обсессивно-компульсивнов

расстройство

Рис. 1 Вклад в формирование видов тревожных расстройств нарушений на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

Таким образом, получены данные, подтверждающие высказанную нами гипотезу о том, что формирование того или иного варианта тревожных расстройств зависит от преимущественной реализации тревоги на одном из трех уровней: эмоциональном, когнитивном или поведенческом, что определяется исходной психофизиологической незрелостью данного звена в структуре психических процессов.

Результаты проведенного исследования дополняют имеющиеся представления о механизмах формирования тревожных расстройств как в целом (особенности проявления патологической тревоги и ее влияние на жизнедеятельность человека, характер изменения церебрального гомеостаза, участвующего в формировании патологических нейродинамических систем, т. е. «порочных кругов», закрепляющих и утяжеляющих тревожное состояние), так и различных вариантов тревожных расстройств в частности (важность того, каким образом тревога реализуется на трех базовых уровнях функционирования психики для формирования той или иной клинической картины тревожного расстройства). Показана роль различных факторов: социальных (особенности воспитания), личностных (эмоциональные и характерологические особенности), адаптивных (особенности функционирования психологических защит и копинг-стратегий), физиологических в выборе того пути, по которому идет формирование тревожного расстройства.

Полученные данные обращают внимание на необходимость «отслеживания» симптомов тревоги на приеме у невролога, медицинскому психологу дают дополнительные ориентиры для разработки дифференцированного подхода к терапии различных вариантов тревожных расстройств, позволяющего по-разному комбинировать основные методы психотерапевтической коррекции, направленные на когнитивное реструктурирование, бихевиоральную коррекцию и эмоциональноориентированную работу с различными категориями пациентов.

Выводы

1. Пациенты с различными типами тревожных расстройств обладают сходством клинико-психо-физиологических характеристик, отражающих

этиопатогенетическую и индивидуально-типологическую общность. Патологическая тревога характеризуется диффузностью, экстенсивностью и меньшей целенаправленностью влияния на различные формы активности, препятствуя когнитивной оценке, формированию адаптивного

целенаправленного поведения и эмоционального реагирования. Это ведет к клинически выраженным нарушениям психики и поведения.

2. Выявлена клинико-психологическая специфика, характерная:

а) для ПР: воспитание в условиях обостренных эмоциональных реакций, подозрительность, эмоциональная неустойчивость, застреваемость, высокая алекситимия, активация адаптивных копинг-стратегий.

б) для ФР : воспитание в условиях поведенческого контроля и телесных наказаний, опыт насилия и физических травм, эмотивность, выработка социально одобряемого поведения.

в) для ОКР: воспитание в рамках жестких когнитивных установок, наличие конфликтных ситуаций в родительской семье, относительное соматическое и вегетативное благополучие, склонность к регрессии.

3. Группа тревожных расстройств характеризовалась преимущественно негативным выходом из кульминации сновидения в целом с преобладанием эмоционального способа в группе ПР, поведенческого - в группе ФР.

4. Для группы тревожных расстройств характерно увеличение времени распознавания слов, а также увеличение числа перцептивных и снижение числа семантических ошибок восприятия слов, что может объясняться дефицитом право- и активацией левополушарного типа перцепции. В становлении каждого из видов тревожных расстройств имеют значение специфические нарушения восприятия, в частности нарушение дифференцировки стимулов различной модальности: для ПР - эмоциональной, для ОКР - когнитивной.

5. Для пациентов с тревожными расстройствами характерна избыточная активация структур мозга (hyperarousal) и нарушение способности к ее подавлению. Электроэнцефалографические данные говорят о неспецифической лимбической мозговой активации, что может свидетельствовать о снижении адаптивных способностей головного мозга к стрессовому воздействию, а так же о ригидности эмоциональных процессов и эмоциональной активации. Выявленные изменения в группе ОКР указывают на реализацию патологической тревожности на когнитивном уровне. При

тревожных расстройствах отмечается усиление церебрального метаболизма, свидетельствующего об избыточной активации зон мозга, обеспечивающих приспособительные реакции, что указывает на напряжение адаптивных процессов, и нарушение процесса гашения физиологических импульсов в заинтересованных структурах.

6. Формирование того или иного типа тревожных расстройств зависит от того, на каком уровне реализуется тревога: эмоциональном, когнитивном или поведенческом. При паническом расстройстве тревога проявляет себя на эмоциональном и в меньшей степени на когнитивном, при фобическом расстройстве - на поведенческом и в меньшей степени на эмоциональном, при обсессивно-компульсивном расстройстве - на когнитивном и в меньшей степени на поведенческом уровнях.

7. На фоне терапии получено достоверное улучшение состояния пациентов с различными типами тревожных расстройств, что подтверждено клинически и психометрически. Достоверной динамики не выявлено для личностной тревожности, алекситимии, активности МПЗ, что позволяет рассматривать их как более ригидные базовые личностные характеристики больных тревожными расстройствами.

Практические рекомендации.

1. Обследуя пациентов с различными вариантами психовегетативных расстройств, неврологу следует использовать диагностические тесты (Спилбергера-Ханина, Гамильтона) для выяснения уровня тревоги.

2. В терапию основного заболевания у таких пациентов необходимо включать средства, снижающие тревогу: медикаментозные средства, психотерапию.

3. Разработанный нами алгоритм обследования пациентов с тревожными расстройствами может быть использован в работе клинического психолога и психотерапевта.

4. Результаты проведенного исследования подводят теоретическую базу и дают дополнительные ориентиры для разработки дифференцированного подхода к терапии различных вариантов тревожных расстройств, позволяющего по-разному комбинировать основные методы психотерапевтической коррекции, направленные на когнитивное реструктурирование, бихевиоральную коррекцию и эмоциональноориентированную работу с различными категориями пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Будик А.М., Корабельникова Е.А Тревога как клинико-

психофизиологический феномен/ Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2009. - № 4. - С. 73-75.

2. Корабельникова Е. А., Будик А. М. Клинико-патогенетические и

терапевтические аспекты тревожных расстройств/ Лечащий врач. - 2009. - № 9. - С. 36-42.

3. Будик А.М.. Корабельникова Е.А. Клинико-психологические

особенности различных вариантов тревожных расстройств / Материалы Научнопрактической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней-2009», Лечение вегетативных расстройств. - Москва, 2009. - С. 15-16.

4. Корабельникова Е.А, Будик А.М. Клинико-психо-физиологические

особенности различных типов тревожных расстройств / Материалы VII Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья лиц молодого возраста». - Брянск. - 2010. - с. 347- 350.

5. Budik A., Korabelnikova Е. Features of perception and information processing in anxiety disorders (Особенности восприятия и переработки информации при тревожных расстройствах)/ 15th Multidisciplinary International Conference on Neuroscience and Biological Psychiatry “Stress and Behavior”. - Санкт-Петербург -2011.-с. 34- 35.

6. Korabelnikova E., Budik A., Kataeva G. Features of regional cerebral glucose

metabolism in anxiety disorders: a PET investigation (Особенности церебрального

метаболизма при тревожных расстройствах)/ Journal of Neurology, May 2011. - V.258.

- sup. 1. - p. S171.

7. Корабельникова E.A., Будик A.M. Тревожные расстройства: клиникопсихологические особенности/ Психическое здоровье. - 2011. - №12. - С. 47 - 54.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1067. Тираж 100 экз.