автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Клинико-психологические особенности больных с основными клиническими формами атеросклероза

Автореферат диссертации по теме "Клинико-психологические особенности больных с основными клиническими формами атеросклероза"

ншгстерство атаюохрлшжи ?о5о? ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧН0-ИССЛЕД0Е4Т£5ЬС10Й ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.В.М.БЕХТЕРЕВА

Нэ правах рукапази

МОРОЗОВА Наталья Владимировна

УДК 616,8-009+616.12-002.2

КДМИКО-ГКЖОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ОСНОВНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ »ОШАМИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Специальности: 19.00.04 - Медицинская психология 14.00.13 - Карвныв Солаэни

АВТОРЕФЕРАТ

.диссертация на сопсканиэ учёной оапйнп кандидата матапнских наук

ЛЕНИНГРАД 1591

Работа выполнена в Нижегородском государственном кздашшоксм института им. С.М.Кирове.

Научные руководи г ели:

доктор медицинских наук Л.И.Вассырман доктор медицинских наук, профассор В.^.Трошш

Официальные оппоаанты: доктор ыадицянеккх наук, профессор В.К/л.Ц'ар доктор медицинсклх наук, профессор Б.С.Влленский

Ведущая. организация: Боонно-лодицилская академия им. С.М.Кирова.

Защита состоится "____,_____1591 г. э 14 час.

на заседании специализированного соната по защите цокторекзх дяоозртоцай (Д 084.13.01) при Леиишградеком цвучнэ-псследова-тйльоком психоневрологическом институтб им.В.М.Бехтерева (Ленинград, 193019, ул.Бвхторова, 3).

С дяисегтоцлей можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "____________1991 г.

Учегкй секгчтарь епэипалкэзройэняогс совета 1!.м.н.,профессор

В./..Таи лык ов

I ,п. ■; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуалькоеть талы. Сардечно-сосу.диатыа заболевания по праву ечлтаюуся одной из важнейших проблям современной медицины. В раде стран смертность от лнсульта и инфаркта миокарда сравнялись. Сохраняется высокой стойкая утрата трудоспособности поело острых катастроф в сосудистых бассейнах головы и сердца, такге висок уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Сосудистые заболевания чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста, сникая их раЗотоспосоСюсть, производительность труда, приводя к инвалидизации (Г.А.Акимов,1974-1988; Н.В.Берещагин, I977-1990; В.Д.Троиин, IS69-I990; p.Hosenman , 1980).

Все это. с одной стороны, определяет медико-социальную значимость проблемы, 8 о другой - формирует стратегию научного noir-кз.

В последние время широко изучаются вопросы ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, нлияние личностных особенностей на течение и прогноз сосудиотой патологии, роль психологических и повацанчеаких фанторов в восстановительном лечении,реабилитации, первичной и вторичной профилактике заболеваний (Е.Б. Шмидт• 1971—1985; М.М.Кабанов. 1983,- Л.И.Ваосерман.1985-1990; В.П.Зайцев, 1983-1989; Keytr к., 1988; Berg к. , 1989; Kirchtr Р. , 1990).

Систет. реабилитации и профилактика больних сердечно-сосудистыми заболеваниями наряду- а вклоченпад мер по борьба о факторами риска и програоеированиам заболевания предполагает обязательнее применение псахотврааевтичеоного воздействия с предварительный Бцяатенлам "мишеней" для этого воздействия, которым:^ б частности, могут Злть Преаорба®}ыа личностные особенности больных, различны? варианты личностного реагирования на болезнь и социальную деюдаптацио в связи с болазньо, а твнаа кдааачзсЕиэ

проявления соматической пзюлогки, поинок-гу ззгетр-л^ый "подтекст" &мошокальпнх реакций органически вплетается в съру&туру клинически проявлений болезни, осложняй ее вторично,аффективными расстройствами (В.В.Ииколаева, 1976-1987; Л.А .Палисова, 1984; Т.Д.Демиденко, 1979-1989).

В связи с этим и возникает необходимость проведения многомерных исследований клинико- ц медако-пггхологического плана для выделения контингента больных, которым наряду с традиционными видами лечения необходило психотерапевтическое воздействие в виде комплекса профилактических мероприятий.

В то жа время, сравнительная характеристика особенностей личности в зависимости от клинических форм сосудистой патологии атеросклероза, особенностей клинико-неврологичэского синдрома не получала отражения в неврологической литература, а в медико-психологической по охвачены все клинические формы исследуемой патология.

Данное исследование является фрагментом общесоюзной отраслевой программы С.ОЗ (02.02; 02.03; 05.02.01) по разработке научных основ профилактики сосудистых заболеваний головного мозга к периферической НчргяоЁ системы Никегородского медицинского института га.С.Ц.Кирова. Работа выполнена не нафадра нервных болезней (зап.- профессор В.Д.Трошин) Нижегородского медицинского институт« им. С.М.Кирова (ректор - профессор В.В.Шкарин).

Цель исследованля: разработать клинико-новрологичзские и психологически критерия рапной диагностики основных клинических Форм аторосклерозн (церебрального, коронарного, периферического) плч оптимизаций лачебно-двагноотичеоаого процесса в усло '-тях практического здравоохранения.

2пработа:

I. На основе копило?оного клинико-ииструмантального обсле-

'доезния уточнить частоту встречаемости а выраженности отдельны:-неврологических симптомов на рязкк-х стадеях церебрального хронического сосудистого процесса. Уточнить сравнительное значение неврологических симптомов для ранней .диагностики основных появлений атеросклероза.

2. Исследовать своеобразие личностных тенденций у большьс о основными клиническими формами атеросклероза.

3. Изучить варианты личностного реагирования на болезнь (систему отношения к болезни) у больных с основными клиническими проявлениями атеросклероза.

4. Дня выявления наличия клинико-психологических аимитомо-комплексов церебрального атеросклрроза провести анализ взаимосвязи личностных особенностей с клинико-неврологическими призна вами, определяющими выраженность мозговых дисфункций.

5. Разработать научно-практические рекомендации по использованию информации о личностных особенностях больных атеросклср-> вом в целях проведения системы психркоррзкционних мероприятий

в комплексном лечении и реабилитации больных, а т^кжа профилактических мероприятиях на этапах диспансерного наблюдения.

Научная новизна. Впервые представлено комплексное исследование соотояния соматичесвого здоровья и личностши особенностей больных с основнши клиническими проявлениями атеросклероза, а тряжа на равных стадиях хронической сосудистой мозговой недостаточности. Впервые отражены взаимосвязи и взаимозависимости кяи-нпко~псерологических и аксперамантально-псйхологичвока-с херакта ристик больных. Впервые на основания критериев психологическая диагностики показано значение ¡шшико-осихологичсг^тг соотооше пий в формироЕлнин симптсмокомпдексов с Целью дяфЬеренггир: к,го подхода к лвчя£но-вооатэн?витрльчн?1 мероприятиям. Тзгка мз

основе !'ГОГО!.'.^р!'СЙ ПСИХОЛОГИЧЧСКОЙ ЧЯЯГнестаКЙ спрелелеро

ЁК0 психологической диагностики личность 2 отношения к болезни в ряду с клинико-неврологическими и пнмрукентально-лиохимичес-кими методами исследования сильных, в особенности при начальной стадии сосудистого процесса.

Практическая значимость. Исследование особенностей личности больных и отношения к болезни в кляникб атеросклероза привяс' сит в лечебно-диагностический процесс принципиально новую инфор' мащю для уточнения роли медико-психологических факторов в гене-зе основных клинических проявлений болезни, своеобразия течения заболевания и прогноза,выбора лечебной тактики, включающего ые-тодн пспхофарАако и психотерапии.

Данные о связи клинических вариантов заболевания с особенностями личности, оценка личностных факторов для диагностики эис циояального состояния больных с начальными проявлениями атеросклероза различной локализации необходимо использовать в програи мах психопрофилактики и выделения групп риска в целом в популяции для проведения целенаправленной психокоррекции.

Экспериментально-психологические тестовые методы "Тип отношения ?. болезни",сокраценный ыногофвкторнкй опросник личности могут быть использованы для эксаросс-днагностики психологического статуса больных с различными клиническими проявлениями атвро-склерозе.

Енедракко. Разработано информационное письмо для врачей "Клинико-психологическиа критерии основных форд атеросклероза утвержденное Горьковоким областным отделом здравоохранения (Горький,j98s), где представлен анализ и выявленные ре: гачия кди-в7ло-психологичесаих характеристик больных основными клиническими формами атеросклероза. Информационные письма разосланы В лечебно-профилактические учреждения г.Нижнего Новгорода и применяются врачами интернистами в их практической деятельности. Ма-

Сериалы работы используются в учебной процессе при подготовка студентов, аспирантов и клинических ординаторов на кафире нервных болезией и нейрохирургии Никагородского медицинского плсти-тута ш. С.М.Кирова.

В результате внедрения предлагаемой системы клипико-психо-логачаского обследования больных получены соци: льно-медицинский з экономический эффекты. Социально-медицинский эффект заключался в сокращении пребьЕания больного на койка на 2 дня. Среднегодовой экономический эффект от применения комплексного метода з условиях соматического стационара составил 9200 рублей на 100 леченных, 3000 руолей на IOC больных при диспансеризации.

Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано 10 научных статей, в том числа информационное письмо.

£1Р131Ш1_И-95ъем_£иссеЕ1Щии. Диссертация состоит из введения. обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, внводое, указателя литературы,прилсаений. Указатель литературы Еключавт 254 названий работ отечественных и 97 зарубежных авторов.

Основное содьртаниа работы изложено на гоз с. машинописного текста. Работа содеркит 37 таблиц и 45 рисунков.

ССДШАННЕ РАБОга

КЛННИЧЕСЖАЛ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЫШХ И ИЬГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал диссертационной работы составили 260 заблодениЛ,подразделенных на следующие труппы: атеросклероз со зуде2 головного мозга - 147, коронарный атеросклероз - 52, периферический атеросклероз - 61. В группа наблюдений атеросклероза сосудов головлого мозга у 84 чаловок Бкянявш' начальные :рсявЛзния недостаточности йровоснабяаийя мезга (ЕПНЕИ), !-5 геловбй - нгчёльная дисцир.чулпторная эицзфчлбГЫтия (НДЗ), у 38

человек - вырааеннвя дшщжулаторнаа йилсфлоtaxas ,(2?Э), cor-ласно классификации сосудасткх порахш?ш чозга (¿.В.Пг.Змх, 1971, 1985). В группу больных коронарные ауоросклсро^ом т-~лтгпи болз nue ипеыической болезнью сердца (ИБС;, из них у 24 человек отш чалоя церебральный атеросклероз, у 29 человек s янечкезо быяблс инфаркт миокарда. Клинические формы нарушения коронарного крове обрсаения выделялись с подюшьь йласслфикацги ИБС, разработанной сотруднакагли ЕКНЦ АМН СССР на основе предложений Комитета экспе тов ВОЗ (1983).

В группу больных периферическим атеросклерозом включены лица с атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК), у IG человек при этом определялся атеросклероз мозговых сосудов. При этом в работе использована классификация хронической сосудистой недостаточности копочностбй на фона облктерируюшего атерссклеро за артерий (А.В.Покровский, 1981).

Обследуемые больше находились на стационарном лечении в ангноневрологическоы и ангиохирургическом отделениях Нижегородской областной больницы им.H.A.Саквако, кардиологическом и кар-диохирургичеаком.отделениях клиничасной больницы Я 5 г.Нижнего Новгорода.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы исследования проводились в трех направлениях: клянпко-наврологичес-коы, эксаарцыенталъно-исЕХОлогическоц и нейрофизиологической.

КлЕПИго-невролсгическое обследование арозедено веш боль-ним, которио tükeg исследованы кардиологом и сосудистым хирургом №1 выявления клиника регионального атеросклероза.

Психологической исследование включало эксперимент j.-ibHo-аслхологачнсхие методы: ворианз М-шнесотского многопрофильного личностного опросника (MMFI), адаптированный в Институте им. В.М.Бехтерева; сокращенный многофакторпый опросчик личноота

¡(ЛОЛ), адаптированный в лаборатории клинической психологии ВКНЦ АМН СССР; опроскгк для определения типа отношения к болезни (ТОБ). разработанный в лаборатории клинической психологии НШ ям.В.М.Бехтерева (Л.й.Вассермак с соавт., 1987).

Для сопоставления клинико-неврологичаских данных с показателями экспериментально-психологических исследований на каждого пациента заполнялась формализованная карта для выявления начальных проявлений сосудистых заболеваний (В.Д.Трсшин с соавт., 1981), куда вносились результаты клинического осмотра с кодировкой данных, показатели экспериментально-психологических и нейрофизиологических методов исследования, а также дополнительные методы исследования. Все данные о больном кодировались е табличные формы, удобные для ввода и обработки с помощью ЗШ.

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием ЭВМ СМ-4 на база курса информатики и вычислительной техники Нижегородского медицинского института им.С.М.Кирова с использованием параметрических и непараметричиских критериев: критерия Стьюдента, корреляционного анализе., критерия Вил-коясона-Манна-Уитни, критерия ранговой корреляции Спзрмена, критерия хи-квадрат, кластерного анализа (Е.В.Гублер.1978; К.Энс-лейн, 1986).

Статистико-митематичеокиа сопоставления в группах больных церебральна лтеросклерозом в зависимости от клинической стадия заболевания, в группах больных коронарным атеросклерозом в зависимости от клинической стадии заболевания и наличий сопутствующего церебрального атэрссклеБозй и с группах большие периферическим атчреевлвройом виявшш идентичность иат!",тпчвских различий во есех группчх больных по шрйльнкм мквгатви?« СМОЛ я МЧИ, корсел.'шиончь-й анализ прэземоистряройчл вксокге значения коэ^лштое корцелямч V г «С,6 - 0,9) между щкаль-

иыми показателями соотвауствующгз: шкал <У.2Г. я па что ука-

зывает и В.П.Зайцев (1981). Все это позволило остановиться в изложении результатов работы на данных методики СМОЛ.

Изучение нейрофизиологических показателей больных исследуемых групп проводилось г.о двум направлениям: изучалась церебральная гемодинамика (реоэнцефалография в 4-х стандартных отведения» с применением функциональных проб, включающих сублингвальннй при ем нитроглицерина, а такке ортостатическую, с поворотами головы) и функциональное состояние головного мозга (электроэнцефалография в стандартных отведениях с применением фотостимуляции).

РЕЗУЛЬТАТУ ИС^ЛЕДОВАЕК!

Основными валобами больных церебральным атеросклерозом были головные боли, расстройства сна, утомляемость,нарушения памяти, головокрукание, шум э голове и ушах, пошатывание пра ходьбе (в порядке убывания). Проведенная статистическая обработке для выявления различий в клинических параме^ах больных церебральным атеросклерозом на разной стадии недостаточности кровоснабке-ния мозга с исполвзованяем папараметричвского критерия хи-квад-рат продемонстрировала достоверное (р ¿0,05) отличие рада признаков по степени ггражевности или по их качественной характеристик Неврологическая симптоматика чаще выявлялась у больш . яис-циркуляторной энцефалопатией. Вае "микросимптомы", которые выявлялись у боляннх при начальных проязла^лях недостаточности кровоснабжения мозга в единичг к случаях, преобладали в груме большое дисциркуляторной энцефалопатией, носили болер стсйг 'й характер и отличались большой вырахенностьс проме того, у больных дисциркуляторной энцефалопатией обнаруживались симптомы, которые но встречались у больных с на"чльными проявлениями недоста-точуос*и кровоснабжения мозга: снижение сухожильных рефлексов, яг всимчетрия по ввртикалоной оси. патологические знаки с копач-

- о -

ностей, негрубо выраженный акинатико-ригидный синдром, легкая аирамидаэя недостаточность и нарушения чувствительности, рефлексы орального автоматизма. По данным РЭГ изменения отмечались у 100* обследованных (91 «гая.) а заключались п снижении эластичности сосудистой стенки (95,7;?), снижении реактивности сосудистой станки (31,5£), затруднении венозного оттока (45,6^), снижении кровенаполнения сосудистого русла (43,55). Всо эти признаки встречались в группа Зольных дисциркулятзрной энцефалопатией. По данным ЭЭГ у 91,2% обследованных преобладали нагрубыя диффузные измэнания биоэлектрической активности мозга без очаговых изменений.

[Томимо изучения различий-в клинических параметрах больных церебральным атеросклерозом на разных стадиях сэаудиетой мозговой недостаточности произведено изучение характера направленности и силы связи между клиническими признаками как в целом в группа болынг. царзбральным атеросклерозом, так и на разных: стадиях сосудистой мозговой недостаточности с использованном напараиаг-рического критерия ранговых корреляций Спирмена и критерия хи-квадрат. На стадии ППНКМ наибольшие связи в пределах г «0,45-0,61 выявлены между головной болью, нарушениями сна, уюмляа-мостьа и объективными кланичеокими признаками: вагатососудастыа изменения, тремор, полоиитзльный симптом Ромберга. 7 больных о ДЭ в пределах у »0,55-0,79 выявлены положительные связи мЗжцу из нарушения памяти, поывтыванае при хопьбе, головокру-каниа и объективней клиническими признаками: патологией 111,17, УН, ХИ ч.м.и.,рефлексами орального автоматизма, патологическими знаками с конечностей, эмоционально-волевыми наруценияпл. В группе больных церебральным атеросклерозом cpsmi к t:<h легких прязнгкоЕ наибольшее количество к силу связей ичээт дл:г1с.',?-;'ие головные бодй.нарулзнК! памяти, пасатьтагша яря ходьбе, гояоао-

кружение, июциояальва-волевыв 1юруавтш,®«тптива>-ес?ужсгыа ' изменения, трзмор, полола и а льний елмпюм Ромберта, слвгость иннервация III,1У,УН,XII ч.м.н..рзфлэкси орального автоматизма и патологические знаки с конечностей. Такая направленность взаимосвязей монет указывать, с одной стороны, на последовательность вовлечения в процесс заболеьанпя разных урзвнэй стволовых структур мозга, а с другой - на тяхесть патологического процесса,когда появляется четкие органические ехчптомы. Кроме этого, на основании установленных взаимэсачзей ио.'кно утварядзть, что такие аалобн как пошатывание при ходьбе, головокружение и расстройства памяти "несут" за собой болоа выракзнную органическую патологии мозговых структур, нежели расстройства сна, головные бол™ и утомляемость у больных церебральные атеросклерозом.

Анализ розулиэтов, полученных с помощью теста СМОЛ у больных церебральным атеросклерозом показал, что у больных НЯККМ обнаружились статистически значимые (р ¿, 0,05) различия по усредненным анальным показателям с больными НДЭ по 1-й, 3-й.7-й шкалам, показатели были выше у больных НДЭ, а у больных ВДЭ преобладали показатели по 6-Й шкале.

Проведан анализ взаимосвязи между пшалыш.ш показателями СМОЛ в группе больных церебральным атеросклерозом, который выявил наибольшее количество сильных связей у показателей шал "невротической граади" и тревоЕной мнительности, меньшее количество связей у показателей шкал ригидности аффекте, аутичаости и гипомании. Видимо, преобладающими личностными тенденциями больных церебральным атеросклерозов являются повышение уровня невро-чсзации, ипохондрии, дзпрассивные наслоения, налпчяа тревоги п,'1 соматическое неблагополучие, нарушение интерперсональ-нис контактов, аутичность с .ичстаяцкровзнием1 во взаимоотноше-зглях, чарзстрадая рчгидность, снижение фона настроснзя, «¡пупе-

кие бесперспективности шздорэатения. Полученные результаты согласуются с мнением Р.Г.Образцовой (1981), М.Г.Ревенко (1963), В.В.Бочарова (I9S5.I9BG).

Анализ взаимосвязи субъективных и объективна клинических признаков с шкальными показателями СМОЛ на разных стадиях хронической мозговой недостаточности показал, что при НИШ более взаимосвязаны показатели шкал невротизации и тревожной мнительности с галобами больных: головной болью, расстройствами сна, утомляемостью и тремором Ентянуткх пальцев рук. У больных КДЭ взаимосвязи головной боли усиливались с показателями шкал 1-й и 3-й, такке нарастали связи расстройств сна и утомляемости. У больных ВДЭ указанные связи гаали еие большую силу и появились новые связи между нарушениями памяти, потатыканием при ходьбе и шумом в голове с показателями шкал 6-й, 8-й, 1-й. Из объективных неврологических признаков наибольшие связи были выявлены мекду симптомами со сторонЬ глазных яблок, рефлексами орального автоматизма и патологлчесними знаками с конечностей с показателями шкал 1-й,6-й и 8-й. Данный анализ позволил шяви! > клиника-психологические соотношения внутри группы признаков церебрального атеросклероза и определить наиболее диагкоотически значимые приз наки данного заболевания.

Проведено такке изучение значимых отношений личности больных ЦвребрГ'льнт атеросклерозом в группе НПНШ я ДЭ. Различия енявлснн по 3-м шкалам опросника TOB: Причем у больных ДЭ преобладали показатели эргопатического типй, а у больных ИПНШ -агоЦен*ричесКого и паранойяльного *ипов (р Z 0.05), что указывало ча преобладание даэадап№нь,х компонентов ч^чкостиогс реагирования на ¿олезн* у больных с КПНКМ.

Айе.тлэ взак'/оспячи мэжду ш*аямш?."И показателями ТС В и СМОЛ в группе вольных церебральном атеросклерозом т<явил значимые

'корреляции мезду шкалами II блока ТОБ а аэкагетедямй '/-Я-, 8-й, 9-й шкал СМОЛ при г «0,59 - 0,82 арл р ¿. 0,01, ч?о подтверждало высокий уровень интрансихической дезадаптации у больных церебральным втерооклерозом.

Анализ корреляций шкальных показателей ТОБ и клинических признаков не выявил значимых связей чазду показателями шкал I (адаптивного) блока ТОБ и клиническими признакам^, тогда как наибольшее количество связей било шявлено месду шкальными показателями II (дезадаптивного) блока и клиническими признаками: головная боль, пошатывание при ходьбе,нарушения памяти, рефлексы орального автоматизма. Вероятно, в клиническую картину церебрального атеросклероза наяоолее 'деэвдаитияный характер привносят указанные симптомы.

Были выявлены различия в клинико-пспхологяческих соотношениях у больных с начальными проявлениями недостаточности крою-снвбяения мозга на фоне церебрального атеросклероза в зависимости от пола. Пак, нзнщикк отличались белее ранним началом развития заболевания (на 4-м десятилетии кизни). 3 клинической картина преобладала диффузные головные боли, постоянного характера, возникающие ежедневно, расстройства сна были в виде поверхностного сна, наблпдался такке шум в голове и чошэ встречались дополнительные ¡кал о бы на соматическое здоровье. У мужчин начало развития заболевания приходилось на 5-е десятилетие кизни. Головные боли были непостоянными, екенодельными, нарушения сна чаще в виде трудности збскг.рния.

У яанщн преобладали шкальные показатели СМОЛ по 1-й,2-й, 6-й.8-Я и 9-й шкалам чр [, 0,01), что указывало на преобладание уровня невротизЕЦии, тревоги, повышение фиксированное^ на соматическом неблагополучии, стремление виработки кесткпх правил поведения и снискания помоги со стороны окрукащих, формнроьа-

н:ю ригидности установок, преобладание онтямлзмп и активности по сравнения с мужчинами.

Система отношения к болезни характеризовалась преобладанием гармоничного типа отношения к болезни у Хенщин (р 0,001) и эргопатическогс и анозогнозичаокого типов отношения л болезни у мухчин. Содержательный анализ утверждений мужчин и яенпзш, показал, что радикалом в большинстве случаев является патологическая эмотивность, возможно связанная с полимсрфпостью клини-ческоЗ картины заболевания на начальных его стадах и заинтересованностью срединных структур мозга с вовлечении» э процесс лимбического комплексе.

Показатели церебральной гемодинамики в группа большое о начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга имеют достоверные отличия в зависимости от пола больпых.Показатели пульсового кровенаполнения, скоростей кровенаполнения венозного и капиллярного русел у мукчян были ниае показателей женшчя.

В работе били такяе рассмотрены клешко-психолог^чезкие соотнсиания в зависимости от ведущего клинического сг. штома у больных церебральным атеросклерозом. Анализ был проведен в 45 субъективна и объективных клинических признаках. Выявленные различия касались только шести признаков: нарушений сна, утомляемости, шума в голове,головных болей, перуавний памяти и пошатывания при ходьбе. У всех больных с наличием данных симптомов в клинической картина заболевания система отношения я болезни отличалась преобладанием показателей шкал II блсра.характеризующихся янтрапсихической направленность« лезадаативяых компонентов личностного реагирования на болезнь.'Беляше с наличием рпсстхюйств пая г..ели пряобладэпщле шкальные гояаячте-XI С .'ОЛ по 1-й и 3-й пиалам (р ¿0,001), 6-й, 7-2, В-й твлт

Чр I 0.05). Больные с наличием утомляемости в клинической картине заболевания имели преобладающие показатели по 1-й,3-й,7-й шкалам (р ¿ 0,001), 2-й,4-й, 8-й шкалам (р 1_ 0,05). Больнне с наличием шуыа в голове отличались преобладающими показаталями шкальных оценок по 1-й,6-й (р £ 0.001), 3-й,8-й,9-й (р I 0,05). Больные с наличием головной боли характеризовались преобладанием шкальных показателей 1-й (р £ 0,001), 3-й,8-й,9-й шкал (р ^ 0,05). Преобладающими были показатели шкальных опенок 1-й, 2-й,3-й,7-й шкал (р / 0,05) у больных с наличием нарушений памяти. У больные с пошатыванием при ходьбе преобладали показатели 6-й шкалы I р I 0,01).

К группе больных церабральнш атеросклерозом была привнесена процедура иерархической классификации в пространстве шкальных показателей базисных шкал СМОЛ. В качестве меры близости использовалось .евклидово расстояние в восьмимерном пространстве признаков: .использовалась стратегия дальнего соседа, т.е. за расстояние ыевду двумя группами объектов принималось расстояние между двумя самши дальними объектами. При этом,кластерный' анализ показал, что группа из 147 объектов делится на два кластера: 1-й кластер с максимальными показателями шкал С.10Л и II кластер о минимальными показателями шкал СМОЛ ( р ¿_ 0,001). При этом различия выявлены в клинических признаках. Для большее .относящихся к I кластеру (64 чел.), характерны более вырпкенные клинические признаки, такие как: диффузные головные боли, системное головокружение, пошатывание при ходьбе, постоянный шум в голове, расстройотва памяти, утомляемости и :>!ар\цешй сие. Система отношения к болезни характеризовалась прессою цтеием значений шкальных показателей ТОБ, относящихся ко И блоьу: тревохво-депрвосивного, неврастеничного, ¡деланноли^е скотЧ! И ппятйческсго, я также иквльних пскРзятелей III деэаягиивксго

блока: паранойяльного и дисфоркческого, что указывало на выряженную дезадаптации в системе отнесения к болезни среди лиц, относящихся при исследовании к I кластеру. Данный анализ позволил дифференцированно подойти к описанию клинико-психологлчзокях параметров с выделением двух синдромов в группе больных церебральным зтеросклерозом.

Кз 52 больных коронарным атеросклерозом у 24 чел. (46,2,?) выявлялись симптомы церебрального атеросклероза. Ведущей жалобой этой группы больных была жалоба на боли в сердце. Из дополнительных жалоб чаща встречались палобы, связанные с наличием атеросклероза сосудов головного мозга: головные боли, голово-крукени*, утс'ййниоьь* л расстройства сна. Достоверно чаще в этой группе больных встречались эмоциональные нарушения и рефлексы орального автоматизма, симптомы вегетативно-сосудистых дисфункций, тремора вытянутеа. пальцев рук,положительного симптома Рсмборга,слабости черепной иннервации, что указывало на

вовлечении в патологический процесс различных уровней цеитрпль-

>

ней нервной системы.

Анализ шкальных показателей СМОЛ проводился в завис: достя Ol клинической картины заболевших. Так, в группах больных, разделенных по отношении к функциональным классам, были выявлены различия по 3-й и 7-Я шкалам с преобладанием показателей у лиц,относящихся к III функциональному классу ИБО, что не протя-ворзчило данпш других авторов (В.П.Зайцев, 1983,1365; Р.В.Й5-аанец, 1986). 3 группах больных, разделенных по признаку наличия инфаркта миокарда в анамнезе, не было выявлено различий в психологических характеристиках больных, способах адаптации к забславани'о. Больные имела нерезко выраженные невротичееяйе проявления, беспокоились о 'оу.атлчаском яэблегополучлп при на-.чич:са приступа стенокардии. 3 целом отношение к зпб^лунапию

- IS -

оставалось относительно гармоничным я только при неуспеха в лечении больные переключались на профессиональные вицы работ. В целом эти результаты на противоречат данаш литературы (В.П. Зайцев, 1984,1986; В.Ф.Виноградов, 1986), где авторы указывают на изменение психологического статуса больных, перенесших инфаркт миокарда. Скорее всего полученные нами розультяты,свидетельствуют о парадоксальной направленности реакций личности у большее после инфаркта миокарда: снижение уровня выраженности отрицательны! эмоциональных пере гаданий, тревоги и страхов за счет десенсибилизации восприятия болезни и проявлению установок личности, в целом описываемых в литература как коронарный или ' поведенческий тип "А".

Больные коронорнш атеросклерозом при наличии сопутствующего атеросклероза церзбральнш сосудов характеризовалась преобладанием гревогио-депрессшзных наслоений (показатели 2-й я 7-й шкал).

'Система отношения к болезни больных коронарада атеросклерозом о сопутствующим атеросклерозом церебральных сосудов характеризовалась преобладанием суммарных блоковых оценок шкал III блока и значительным преобладанием суммарных блоковых оценок окал I блока у больных коронарным атеросклерозом без сопутствующего церебрального атеросклерозе.

Из 61 чел. с облатврируодим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) у 26,2% били виявлшш салптомй атеросклероза мозгоЕ1К сосудов. При втом у всех больных встречалась гзлоба на боли в акрояоадых мышцах при ходьбе, а из дополнительных жалоб Ч5ше встретишь жп^Иы на головнып боли, голо покроен л а, йоветвпакас при хогьбе. шум в голэвз :i р'-с с v рой с? за памяти. Из объект л енот неврологических cv£tr.ic:,'.0E у больных ОААНК г сопут-стб}тцйм атеросклерозом, мозговых Сосудов прэобладапи слабость

аонверганщш и зрачковой фстор^кции, слабость иннервации XII ч.ы.н..тремор вытянутых лальпов рук, положительный симптом Ром-берга, положительный р.Марянеско-РадоЕИчи. Более часто,чем в других группах больных определялись расстройства чувствительности в виде парестезий в стопах, зон гипестезий и гиперестезия,гп-перпатий в зона иннервации 1У,У поясничных корешков п периферических нерЕов r'^-.vy. Такие были выракенными вегетативно-сосудистые изменения в стопах. На основании описанных клинических признаков были выделены неврологические синдромы: корешковый синдром (42,4£), невритический синдром {42,1%), симпаталгяческий синдром (Ю.51?}. Получачнып падуям-в*« пп-мярутяс?, с мнение:; Л.В.Покровского (1979,1985,1987).

Проведенный анализ различий шкальных показателей СМОЛ у больных ОМНК без атеросклероза мозговых сосудов и с сопутствуют атеросклерозом сосудов головного мозга выявил различия по 1-3, 6-С шкалам с преобладанием этих показателей во 2-й группе больных. Проведенный енализ взышосг зи шкальных показаталей СМОЛ в обеих подгруппах больных определил меньшее koj честно этих связей в 1-й подгруппе больных. Эти взаимосвязи касалась I-fl.2-fl.3-a а 7-й шкал на уровне г =0,6 - 0,8 при р L 0,05. Тогда как, во 2-й подгруппа больных при г «0,6 - 0,9 при р 0,05 большее количество связей выявлено >*9зду шкалами левой поломаны профиля л правой половины, что указывало на преобладание во 2-" группе больных психастенических черт. •

Системы значимых отношений личности больного иААНК после-* довальсь с применением опросника TOB такае в аналогичных подгруппах больных. При этом был выявлен вязкий уровень адаптивных процессов в обеих подгруппах при незначительном преобладании сумг">рннх блоковых оценок I блока в 1-Й подгруппе сълггшх п II я III блоков е. '2-й подгруппа больных. Различия по тппзм етнсач-

ния к болезни выявлены в 1-й блоке: эргояэтический тип был чаще в 1-й подгруппе больных (р I 0,001)., а анозогно.зический - во 2-й группе больных (р / 0,05).

Нестоящая работа 'включала исследование клинкко-психологи-ческих характеристик больных атеросклерозом с разной региональ-ностыо патологического процесса. Направленность жалоб у больных церебральным атеросклерозом связана с патологией сосудистой системы мозга, у больных коронарным атеросклерозом с недостаточностью коронарного кровообращения, у больных облитерирующим атеросклерозом артерий никних конечностей со слабостью артериального русла нижних конечностей. В группах больных коронарным и периферическим атеросклерозом дополнительные жалобы на головные бола, головокрукение, шум в голове, пошатывание при ходьбе,нарушения памяти, расстройства сна были сходными.

По нэлпчию вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя) больные распределились следующим образом: церебральный атеросклероз (53,Ю, коронарный атеросклероз (76,9!?), периферический атеросклероз (85,3$). Прекратили прием алкоголя и табакокурение после развития заболевания 34,больных церебральным атерооклерозом, 23,1% больных коронараым атеросклерозом и 16,41? больных периферическим атеросклерозом.

Анализ различий оредних шкальных показателей СМОЛ представлен в табл.1.

Результаты данного исследования показали значительную выраженность и высокую частоту встречаемости тревозсаых перекпваний у лиц с церебральным атеросклерозом. Преобладание сомэтически неблагоприятных субъективных симптомов у »тих больных способствует ра?вктию ипохондрик с депрессивны,ги наслоениями, писсгли^-ткпеского взгляда не выздоровление, исключение из групп больчнх коронарным и периферическим £теро<тлегозом больных с сопугст-

Таблица I

Средние шкальные показатели СМОЛ больных церабральнш, коронарным, периферическим атеросклерозом

Подгруппы | Цереб- |Коронар- I Парифо- ( Доотовер-

ральный нкй зта- ' ричоский <ность раз-

атеро- 'роскло- I а те со- 1 лнчий

Шкалы ' СИЛ0Р°3 I Р°3 I склероз ' средних

_____I__—__1_____

- лки 52,4+0,7 50,1+1,2 55,3+1,2 ВС р 0.01 АС р=0,05

Г - достоверности 49,6+0,8 44,9+1,2 46,2+1,1 АВ р / 0,001 АС р ¿_ 0»05

К-коррекции 51,1+0,7 48,9+1,1 53,2+0,9 ВС р ¿1 0,01

I- ипохондрии 60,6+0,8. 53,8+1,3 53,1+1,0 АВ.ЛС р/ 0,001

2- депрессии 57,0+1,0 49,4+1,4 47,2+1.3 АВ.АС pZ0,00I

3- эмоциональной лабильности 62,4+1,0 54,0+1,8 53,1+1,5 ЛВ.АС р/0,001

4- психопатии 47,9+1,0 47,1+1,3 44,6+1,2 АС р / 0.0С

6- ригидности 54,5+0,8' 50*1+1,8 50,3+1,3 АВ р 1 0,05 ' АС р / 0,01

7- психастении 55,9+1,0 45,3+1,7 49.0+1,2 АВ.АС р^Э.001

8- шизоидиости 55,3+0,9 49,1+1,6 48,6+1,2 А",АС р#.001

9- Г1ШСМ2НИЯ 48,0+0.8 43,7+1,2 44,7+1,4 А1;,АС р$,С01

»утаим церебральным атеросклерозом привело к нарастанию статистической значимости выявленных различий, что указывает па наслоение определенных личностных тенденций больных ОААНК н ИБС при присоединения атеросклероза мозгсеых сосудов.

Система отношения к болезни больных с разной регяоколь -носко атвросялеротического процесса такие имела оарздолзнккг различая. Так, гуммарныэ блоковые оценки для щкал I блока были, вита у больных коронарным атеросклерозом (65,0), У больных церебральным атеросклероз*.:« они составили 50,5, а у больяис Порг-

'фарическиа атеросклерозом 33,7. Эта результаты ..одтвервдали преобладание адаптивных процессов в группе больных коронарным атеросклерозов по сравнению с другими локализациями атеросклероти-ческох'о процесса. Суммарные блоковые оценки II блока распределились следующий образом: церебральный атеросклероз 67,7, периферический атеросклероз 49,6, коронарный атеросклероз 38,2, Для III блока эти оценки представлены следующим с'разом: церебральный атеросклероз 49,0, коронарный атеросклероз 43,5, периферический атеросклероз 41,3. По типам отношения к болезни гармоничный тип отношения к болезни чаще представлен ь группе больных коро.лрным атеросклерозом, меньше - церабральнш атеросклерозом и парц.$ериче',ким атеросклерозом (р / 0,001). Тогда как,неврастенический тип (р i 0,001), меланхолический тип (р i 0,01), паранойяльный (р L 0,05) тип, дие$орлчаский тип (р L 0,01) чаде встреча, сь у Зольных церебральным атеросклерозом.

Таким образом, больные церебральным атеросклерозом имеют паттерн othoi аний к болезни,связанный с изменениам эмоционально-а$фрк?ивной сферы, морбвдных свойств личности, что определяется, по-видимому, полиыорфностьо клинических проявлений заболевания, особенно характерных для начального этапа сосудистой мозговой недостаточности. Также нельзя не учитывать вовлечения в патологический процесс эмоциональных зон мазо-дизнце^альних структур иоэга. То есть, особенности отношения к болезни в данном случае опреналяптск как биологическими (органическое поранение мозга как результат хронической сосудистой няемяи), так и психологическими механизмами: личностный смысл болезни и азмеяенлэ социального функционирования, которое развертывается во времени на (фонэ клинических фавомеяой. Уровень двзадапташкх компоизя-тов больных периферически втерзййлерозом сходен с такйгял у вольных церебральным атеросклерозомf кечестйенио отличаясь са-

'туапиовно обусловленным нарастзниач тревоги и переорлентацпэй ценности "здоровье" на "уход в работу". Больные коронарным атеросклерозом наименее личностно дезадаптированы в связи с заболеванием. Коронарный атеросклероз создает реальную угрозу жизни больного, а наблюдается в общем парадоксальная направленность реакции личности на болезнь, т.е.происходит как йы десенсибилизация восприятия болезни, проявляющаяся актишой установкой личности, которая описается в литературе нак поведенческий "коронарный" или тип "А".

ВЫВОДЫ

1. Ирзвиу^зстз^тщое пора^нае атеросклерозом церебрального, коронарного и периферического сосудистых бассейнов проявляется специфической клинико-наврологической симптоматикой. У больных церебральным атеросклерозом в неврологической клинике преобладают цереброваскулчрные расстройства, у больннг коронарным и периферическим атеросклерозом чаще встречаются сегментарно-пери-фаряческие ипемлческие дисфункции. 1

2. При церебральном атеросклероза неврологичесгэя симптома^ тика тесно связана со стадией сосудистой мозговой недостаточности. На начальной стадии недостаточности кровоснабжения мозга преобладает субъективный симптомокомплекс в вида жалоб, характерных для астано-невротического синдрома. Объоктивная неврологическая симптоматика характеризуется "мерцанием" симптомов вегетативно-сосудистого порядка. На стадии выракзняой дисоиркуля-торчой энцефалопатии субъективный симптомокомплекс отражает, ра-гноиальность, постоянство и выраженность жалоб. Объективная неврологическая симптоматика проявляется торпадностыб вегетативно-сосудистых изменений к формированием симптомокомплаисов, харэк-* тарных для органического поражения структур мозга.

3. Болыша церебральным атеросклерозом, по данным экспериментально-психологического исследовании, характеризуются более выраженным изменением эмоционально-аффективной сферы, проявляющимся эмоциональнш напряжением, тревогой, ригидность» установок а трудностями в интерпероональных отношениях.

4. Данные экспериментально-психологического исследования гюказывают преобладание явлений тревожного ряда.невротических

и ипохондрических проявлений у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и начальной дисциркуля-торной энцефалопатией, а у больных на выраженной стадии недостаточности мозгового кровообращения изменения эмоционально-аффективной сферы проявляются ригидностью аффекта и трудностями интераерсональных отношений.

5. В клинике церебрального атеросклероза на начальной стадии недостаточности кровоснабнения .мозга выявлены положительные соотношанш между показателями 1,3,7 шкал СМОЛ и клиническими признаками: головная боль, расстройства сна, утомляемость, симптомы вегетативно-сосудистой .дисфункции. На выраженной стадии сосудиатой мозговой недостаточности положительные соотношения определялись между клиническими признаками: длительные диффузные головные боли, пошатывание при ходьбе, расстройства памяти, рефлексы орального автоматизма, патологические знаки с конечностей и показателями 6-й и 8-Й шкал СМОЛ.

6. При нарастании сосудистой региональной недостаточности в клинике коронарного и периферического атеросклероза усиливается выраженность тревоги й эмоционального напряжения. Присоединений хронической цереброваскулярной недостаточности характерл-рувтся нарастанием ипохондрических тенденций, трудностал инте]>-персональн?!*'. отношений и ригидным стереотипом поведения больных.

Ре тональность поражения атеросклерозом характеризуется

'различными варианта««! личностного реагирования на болезнь. Наиболее спстомио и содержательно отношение к болезни проявляется у больных церебральным атеросклерозом, что проявляется преобладанием дезздаптивных компонентов личностного смысла болезни я социального функционирования больного.Адаптированы и гермониччп в системпом отношении к заболевании больные коронарным атеросклерозом.

8. Варианты личностного реагирования на болезнь определяется клинической стадией заболевания и выраженность-) сосудистой мозговой недостаточности. Нарастание цереброваокулярной недостаточности характеризуется торпидностьв адаптивных процессов и неприятием болезни, что являя?™, результате:; вараязппой патологической змотивности с искажениам нормативной значимости ценности "здоровье" и переориентацией ее на профессиональную актив ность. Усугубление цереброваокулярной недостаточности в случае иные региональных поражений атеросклерозом приводич к нарастания патологической змотивности и большой виоакапностьп дезядап-тинных компонентов личностного реагирования на болезнь.

9. Закономерности изменения психологической адат пщи боль-н:я атеросклерозом в изменившихся социо-биологлческих условиях

в связи с болезныэ должны учитываться при построении реабилитационных программ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об исследовании клинического полиморфизма церебрального атеросклероза методом вычислительной диагностики. Совместно с В.Д.Трошиным, Е.П.Семеновой, В.П.Громовым я др.- В кн.: Тезисы докладов I съазда Белорусского общеатзя rapoHTrwon г» горя-ятров. Минск, 1983. - С.181.

2. Частота некоторы клинических признаков сосудистых чя-* болеваниг мозга з произвольной Еыборке из популятпи // Гут'огш^г,

деп.во НШШИМЗ СССР. - 1983, « Д-6835.

3. Анализ атруктурных связей между клиническими признаками сосудистых заболеваний головного мозга и церебральным атеросклерозом // Рукопись деп.во ШШМИ 1ЛЭ СССР. - 1951, S Д-8137.

4. Особенности личности больного в клиника сосудистых заболеваний // Структурно-функциональные и системные механизмы деятельности мозга: Сб.науч.тр. - Горький, 1987,- С.44-48.

5. Кяинико-психологическиа критерии основных форм атароокле роза / Под рад.В.Д.Трошина /. Информационное письмо.Горький, 1989, 12 с.

6. Психологические особенности больных атеросклерозом // Совершенствование подготовки военных врачей а медицинского обео-иачения войск и сил флота. - Горький, 1990,- C.2II-2I2.

7. Особенности личности и показатели церебральной гамодина-I. дни у больных .о различивши стадиями церобро-ваокулярной патологи. Совместно о А.ВДаптевым. // Восстановительные процессы в нервной систе.ла и их коррекция. - Горький, 1990.- С.130-134.

8. Особенности личности больных атеросклерозом артерий ник-asx. коначноотей. Совместно с Е.Д.Пятовой // Рукопись деп.во ШИШИ МЗ СССР. - 1990, № Д-19332.

9. Клинико-психологичеакиа особенности больных церебральны« атеросклерозом // Тез.докладов Ленинградского научного общастза невропатологов. Ленинград, Х1-ХД, 1990. С.8-9.

10. Особенности отношения к болезни у больных церебральным атеросклерозом // Психологическая диагностика отношения к болез-нл при нарвно-псяхичесХой и соматической патологии. Л., 1990. -СЛ00-103.