автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Нарушения осознания психической болезни при шизофрении

Автореферат диссертации по теме "Нарушения осознания психической болезни при шизофрении"

Иржевская Виктория Петровна

НАРУШЕНИЯ ОСОЗНАНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

19.00.04 - Медицинская психология (психологические науки)

0034

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата психологических наук

Москва - 2009

003478533

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова

доктор психологических наук, профессор Тхостов Александр Шамилевич

доктор психологических наук Гульдан Виктор Викторович

доктор медицинских наук, профессор Сирота Наталья Александровна

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава Российской Федерации

Защита состоится 2009 г. в на заседании

диссертационного совета Д 501.001.15 при Московском государственном университете имени М.В. Ломоносова по адресу: г. Москва, 125009, улица Моховая, дом 11, строение 9, аудитория 7 ОоЬ.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ имени М.В. Ломоносова.

Автореферат разослан

2009 г.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Учёный секретарь диссертационного совета

г

Е.Ю. Балашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Адекватность суждений о собственной болезни традиционно является важным диагностическим и прогностическим критерием оценки состояния психически больных (Корсаков С.С., 1890; Зейгарник Б.В., 1971; и др.)- В современной патопсихологии правильное понимание пациентом природы собственного заболевания, его проявлений и последствий, т.е. согласованность представлений пациента о собственной болезни с объективной, медико-социальной реальностью психического заболевания, называют осознанием психической болезни (Amador X.F., David A.S., 1998).

Актуальность исследования феномена осознания психической болезни определяется практическими запросами клиники расстройств психотического спектра. По данным эпидемиологических исследований, от 30% до 97% пациентов с шизофренией не осознают собственной болезни, что неблагоприятно для прогноза течения болезни, затрудняет лечение пациентов и ограничивает возможности их социальной реабилитации (Carpetner W.T. et al., 1973; McEvoy J.P., 1998; WHO, 2001). Нарушение осознания психической болезни также выделяется в качестве патогномоничного дифференцирующего признака, отличающего шизофрению от других психических расстройств (David A.S., 1990).

Несмотря на широкое распространение и ключевое клиническое значение нарушений осознания психической болезни, специалисты сталкиваются со сложностями его концептуализации и эмпирической операционализации при построении практических исследований.

В отечественной патопсихологии и психиатрии существует традиция изучения феномена осознания психической болезни на основе понятия «критичность». Однако «это понятие остаётся недостаточно дифференцированным..., и до сих пор нет точного определения критичности» (Кожуховская И.И., 1972; с. 12). Попытки исследования осознания психической болезни также предпринимались на основе понятия «внутренняя картина болезни» (ВКБ) (Лурия P.A., 1977; Николаева В.В., 1987; Арина Г.А., 1990).

\Г0

ъ

Феноменологическое поле понятия «внутренняя картина болезни» и феномен осознания психической болезни несомненно тесно связаны, но не совпадают. Понятие внутренней картины болезни позволяет описать переживание болезни с субъективной точки зрения пациента и не предполагает в качестве отдельной задачи оценку соответствия внешнему стандарту представлений о болезни.

В данной работе представлен современный подход к проблемам операционализации и практического измерения феномена осознания психической болезни в эмпирическом исследовании. Этот подход является в равной мере актуальным для клинической психологии и медицины (психиатрии).

В качестве удобного операционального концепта в современной литературе по изучению осознания психической болезни используется понятие «инсайт». Традиционно, «инсайт» - это внезапное понимание, «схватывание» отношений и структуры проблемной ситуации, которое приводит к решению задачи (Келер В., 1930). Это понятие является одним из ключевых для гештальтпсихологии, широко используется в исследованиях научения и творческого мышления. В современной патопсихологии и психиатрии содержание понятия инсайт существенно отличается от традиционного определения.

В современных зарубежных исследованиях инсайт понимается как «формирование у пациента адекватных суждений о своей болезни, её проявлениях и последствиях, совпадающих с культурно-социальной реальностью сообщества, частью которого он является» (Amador X.F., Kronengold М., 1998; с. 16). В рамках данной работы, термины «осознание психической болезни» и «инсайт» используются как равнозначные и взаимозаменяемые. В то же время инсайт - это не новое название для явления осознания собственной болезни, а новое понятие, позволяющее эффективно операционализировать данное явление в эмпирических исследованиях.

Исследование инсайта как динамической, сложной системы представлений о собственной болезни, адекватных медико-социальной реальности

психического заболевания, может значительно расширить практическое понимание явления осознания психической болезни. Этот эмпирический конструкт широко применяется в клинической практике и является одним из важных критериев в диагностических руководствах МКБ-10 (WHO, 1993) и DSM-IV (АРА, 2000). Инсайт обладает обширной методической базой и большим количеством эмпирических наблюдений в рамках различных, часто противоречивых, теоретических концепций (Amador X.F., David A.S., 1998; Mintz A.R. et al., 2003).

Возможность психометрической оценки осознания психической болезни на основе понятия «инсайт» открывает новые перспективы для проведения эмпирических исследований. В диссертационном исследовании впервые апробирован русскоязычный вариант методики «Шкала нарушения осознания психического расстройства» (The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, Amador X.F. et al., 1993) для оценки уровня инсайта у пациентов с психотическими расстройствами, в частности, с шизофренией.

В современной научной литературе и клинической практике преобладают описания нарушений осознания психической болезни (инсайта) при шизофрении. Это обуславливает большой интерес к исследованию факторов и механизмов возникновения нарушений инсайта в рамках различных подходов в патопсихологии, таких как психодинамический, когнитивный и д.р. (Antonova, Е. et al., 2004; Moore О. et al., 1999). Поверхностное внимание исследователей к другим аспектам проблемы приводит к дефициту эмпирических данных об особенностях структуры и динамики осознания психической болезни, что затрудняет построение теоретической основы для понимания природы и роли данного феномена в клинической картине психических расстройств, в частности, шизофрении.

Исследования инсайта определили широкий круг возможных факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни, таких как нейробиологические, социокультурные и личностные (включая бессознательные процессы) (Alemán A., Agrawal N., Morgan K.D, 2006;

Antonova Е. et al., 2004; Carroll A. - et al., 1999; Kemp R., David A.S., 1996). 1 Вместе с тем, современное состояние проблемы осознания психической : болезни характеризуется разрозненностью и противоречивостью накопленных эмпирических данных в рамках отдельных научных направлений и теорий. Следовательно, существует актуальная задача соотнесения и теоретического • обобщения эмпирических данных, в том числе в рамках комплексного подхода к изучению осознания психической болезни.

Несмотря на актуальность проблемы нарушений инсайта, а также большое количество различных подходов к изучению их этиологии и патогенеза, до сих ' пор не обозначены методологические основы понятия инсайт. Междисциплинарный характер проблемы осознания психической болезни ; придает особую важность работе по устранению методологических ограничений понятия, осложняющих построение теоретической и практической деятельности в смежных областях патопсихологии, таких как психиатрия и неврология.

Методологической основой исследования являются современные представления об осознании психического заболевания (инсайте) как о динамической, мультифакторной системе адекватных представлений пациента о психической болезни (Amador X.F., 1991; David A.S., 1990). Работа основывается на общепсихологической теории деятельности А.Н. Леонтьева (1975) и принципах культурно-исторической концепции развития психики Л.С. Выготского (1931), позволяющих рассматривать осознание психической болезни как сложный, самоорганизующийся процесс, социальный по своему происхождению и опосредствованный по своему строению (Леонтьев А.Н., 1975; Рубинштейн С.Л., 1946; Выготский Л.С., 1931); на положении о единстве механизмов психического развития, действующих в норме и патологии (Выготский Л.С., 1931; Братусь B.C., 1974; Зейгарник Б.В., 1986; Николаева В.В., 1987); на теоретических принципах психологии телесности (Тхостов АЛЛ., 1991; Николаева В.В., 1996; Арина Г.А., 1991); на био-психо-социальной модели психических расстройств (Engel G.L., 1977; Кабанов М.М., 1998 ).

Цель исследования: изучить структуру и динамику нарушений осознания психической болезни (инсайта) при шизофрении и их связи с особенностями когнитивной и эмоциональной сфер, а также с актуализацией психологических защитных механизмов.

Объект исследования: осознание психической болезни у больных параноидной шизофренией (шифр МКБ-10: Р 20.0).

Предмет исследования: структура нарушений осознания психической болезни (инсайта) у пациентов на начальной и хронической стадиях параноидной шизофрении с приступообразным течением.

Теоретическая гипотеза: осознание психической болезни (инсайт) как система представлений о собственной болезни, совпадающих с медико-социальной реальностью психического заболевания, обладает сложной и динамической структурой. Нарушения осознания психической болезни у пациентов с шизофренией могут проявляться как нарушение становления отдельных элементов данной системы, в том числе, в связи с характерными для шизофрении расстройствами психической деятельности.

На основе теоретической гипотезы были сформулированы следующие эмпирические гипотезы:

1. Уровень инсайта у пациентов с шизофренией может демонстрировать положительную динамику с увеличением длительности течения заболевания.

2. Структура инсайта изменяется по мере течения шизофрении, в том числе, за счет нарушения или задержки становления его отдельных элементов. Характер связей между уровнем инсайта и исполнительными функциями, эмоциональным интеллектом, депрессивными симптомами, психологическими защитными механизмами отличается у пациентов на начальной и хронической стадиях параноидной шизофренйи.

Исходя из проблемы, цели, объекта, предмета и гипотез исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Провести теоретический анализ научных подходов к исследованию проблемы осознания психической болезни в патопсихологии и смежных науках.

2. Апробировать методику «Шкала нарушения осознания психического расстройства» для оценки уровня инсайта у пациентов с психическими расстройствами на выборке пациентов с параноидной шизофренией приступообразного течения.

3. Изучить структуру и динамику инсайта у больных параноидной шизофренией на начальной и хронической стадиях заболевания.

4. Исследовать характер связи между уровнем инсайта и свойствами когнитивной и эмоциональной сфер, а также актуализацией психологических защитных механизмов у больных шизофренией на начальной и хронической стадиях заболевания.

Характеристика выборки. В исследование были включены пациенты, находившиеся на стационарном лечении в психиатрической больнице №14 города Москвы. Согласие на участие в обследовании дали 62 пациента с подтвержденным диагнозом по рубрике МКБ-10 «параноидная шизофрения, приступообразное течение» (шифр Р20.0). В зависимости от длительности заболевания пациенты были разделены на две группы.

Тридцать пациентов были включены в группу с первичной госпитализацией. В другую группу вошли тридцать два пациента с повторными госпитализациями (не менее 3 госпитализаций по поводу обострения параноидной шизофрении за последние 5 лет). Первичные пациенты на момент обследования были информированы лечащим врачом о собственном психическом заболевании в достаточном объеме. Испытуемые характеризовались преимущественно бредово-галлюцинаторной

симптоматикой с элементами эмоционально-волевых и когнитивных нарушений. На момент исследования все испытуемые (N=62) находились на стационарном лечении. Их психическое состояние характеризовалось редуцированной психотической симптоматикой в. рамках становления

ремиссии, при отсутствии выраженного когнитивного дефекта. В группе пациентов с первичной госпитализацией средний возраст испытуемых составлял 29,7 лет (SD=10,26); средний уровень образования (кол-во лет) - 13,6 (SD=1,84); количество госпитализаций - 1 (SD=0,0). В группе пациентов с повторными госпитализациями средний возраст испытуемых составлял 38,7 лет (SD=10,00); средний уровень образования (кол-во лет) - 12,6 (SD=3,11); количество госпитализаций - 5,72 (SD=3,00). Методы исследования.

В исследовании применялись следующие методики: 1 ) Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) (Amador X.F. et al., 1993; русский перевод: Иржевская В. П. и др., 2008);

2) методика MSCEIT.V 2.0 (Mayer J.D., Salovey P., Caruso D.R., 2002), в адаптации Е.А. Сергиенко и И.И. Ветровой (Сергиенко Е.А., Ветрова И.И., 2008);

3) Опросник депрессивности Бека (Beck А.Т., 1961) в адаптации Н.В. Тарабриной (Тарабрина Н.В., 2001);

4) Висконсинский тест сортировки карточек (WCST) (Heaton R.K. et al., 1993);

5) методика «Индекс жизненного стиля» (Life style index (LSI), Plutchik R., Kellerman R., Coûte H., 1979) в русскоязычной адаптации (Вассерман Л.И. и др., 2005);

6) Шкала позитивных и негативных синдромов (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987; русский перевод Левинского М.В., Афтанас Л.И., 1992).

Анализ результатов проводился с использованием статистических методов: коэффициента корреляции Спирмена, U критерия Манна-Уитни для независимых выборок, показателя одномоментной надёжности альфа Кронбаха. Статистический анализ результатов осуществлялся с помощью компьютерной программы SPSS v. 14 for Windows (SPSS Inc., 2007).

Достоверность результатов работы обеспечивается применением научно обоснованных методов исследования, достаточным объемом выборки и адекватными методами интерпретации и статистической обработки данных.

Научная новизна:

1. Впервые научно обосновано и введено в категориальный аппарат отечественной клинической психологии понятие «инсайт» для эмпирического изучения феномена осознания психической болезни как системы адекватных представлений о собственной болезни, соответствующих медико-социальной реальности психического заболевания.

2. Эмпирически подтверждена сложность и динамичность феномена осознания психической болезни (инсайта) на примере пациентов с параноидной формой шизофрении приступообразного течения. Обнаружены отличия структуры и уровня выраженности отдельных элементов в системе осознания психической болезни (т.е. осознания наличия психического расстройства, его симптомов, необходимости лечения, эффекта медикаментов и социальных последствий).

3. Получены новые данные о связи между уровнем инсайта и свойствами когнитивной и эмоциональной сфер, а также актуализацией психологических защитных механизмов у больных с различной длительностью течения шизофрении. Показано, что связь инсайта с исполнительными функциями и эмоциональным интеллектом имеет стабильный характер, а связь инсайта с актуализацией психологических защитных механизмов и депрессивными симптомами проявляется в зависимости от длительности течения шизофрении.

4. На основании полученных эмпирических данных и положений теории деятельности А.Н. Леонтьева предложена теоретическая модель для обсуждения осознания психической болезни как динамической репрезентации внешней картины психической болезни. Репрезентация внешней картины психической болезни представляет собой сложную структуру, которая имеет определенные функции (формирование и поддержание образа Я пациента и его ВКБ; планирование и регуляция медико-социального поведения; и т.д.) и цель (адаптация пациента к жизни в условиях психической болезни). Инсайт обсуждается как результат

функционально обусловленного и целенаправленного психического процесса и выступает как сложное, динамическое образование, включающее в себя чувственную ткань, значение и личностный смысл психической болезни. 5. В рамках предложенной теоретической модели представлены общие закономерности становления осознания психической болезни (инсайта) у пациентов с параноидной формой шизофрении приступообразного течения. В структуре осознания наличия психического расстройства, необходимости лечения, эффекта медикаментов и социальных последствий доминирует значение при более позднем возникновении чувственной ткани и личностного смысла. В то же время, в структуре осознания симптомов заболевания на первый план выходит развитие чувственной ткани, опережающей развитие значения и личностного смысла.

Теоретическая значимость:

В данном исследовании реализован комплексный, междисциплинарный подход к анализу существующих теоретических и эмпирических данных по проблеме нарушений осознания психической болезни. Полученные результаты позволяют переосмыслить представление об осознании психической болезни как сугубо клиническом феномене, раскрывая его сложную организацию на психологическом уровне. Выявлены взаимосвязи уровня инсайта и широкого ряда психических функций и явлений, что указывает на системную природу нарушений осознания психической болезни и демонстрирует необходимость использования интегративного подхода к изучению их причин. Обсуждение данных в контексте теории деятельности А.Н. Леонтьева позволяет углубить общепсихологические представления об осознании психической болезни. Предложенная теоретическая модель осознания собственной болезни может быть использована в качестве концептуальной основы для построения эмпирических исследований в различных клинических популяциях.

Практическая значимость:

Впервые апробирован русскоязычный вариант методики «Шкала нарушения осознания психического расстройства» (The Scale to Assess

Unawareness of Mental Disorder; Amador X.F. el a!., 1993) для оценки уровня инсайта у пациентов с психическими расстройствами на выборке пациентов с параноидной шизофренией приступообразного течения. Продемонстрированы различные психометрические свойства методики и предложены рекомендации по её использованию в клинической практике.

Новый подход к изучению осознания психической болезни может иметь дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Получены новые данные, которые демонстрируют разнообразие вариантов структуры нарушений осознания психической болезни и дают возможность точнее квалифицировать проявления частичного осознания психической болезни в рамках системной концепции инсайта. Предложенные методические рекомендации по оценке уровня инсайта представляют ценность для практических целей диагностики и динамического наблюдения психиатрических пациентов в амбулаторных и стационарных условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Осознание психической болезни является сложной, динамической системой репрезентации медико-социальной реальности психического заболевания. Элементы данной системы обладают различными качественными и динамическими характеристиками, а также отличаются степенью выраженности на начальном и хроническом этапах заболевания у пациентов с шизофренией.

2. Нарушения осознания психической болезни выступают в качестве проявления как общей неравномерности, так и выраженной инертности элементов данной системы в процессе её становления.

3. Осознание психической болезни демонстрирует хотя и неравномерную, но в целом значимую положительную динамику с увеличением срока заболевания шизофренией.

4. Осознание психической болезни характеризуется множественными связями с исполнительными функциями, эмоциональным интеллектом, актуализацией психологических защитных механизмов и депрессивными

симптомами; характер выявленных- связей отличается в зависимости от длительности течения шизофрении. 1

Апробация результатов исследования. Апробация работы состоялась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова 1 апреля 2009 года (протокол № 593). Основные результаты работы были доложены на научных и научно-практических конференциях: Society for research in psychopathology/ 17th annual meeting, San Francisco, CA, September 26-29, 2002; Международной конференции молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 1-2 ноября 2007 года; Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия 21 века: Традиции и инновации», Суздаль, 5-8 сентября 2007 года. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, четыре из которых — в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработана методическая схема исследования осознания психической болезни, которая используется при проведении патопсихологической диагностики в Научном центре психического здоровья РАМН. Результаты исследования легли в основу научных публикаций, учебных и методических пособий для врачей и медицинских психологов, а также используются в курсе лекций «Клиническая психология» на факультете психологии МГУ имени М.В. Ломоносова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; четырех глав; заключения; выводов; списка литературы, включающего 153 наименования, из которых 81 на иностранных языках; и шести приложений. Текст диссертации изложен на 212 страницах, включает 7 таблиц и 27 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обосновывается актуальность проблемы нарушений осознания психической болезни для клинической психологии и психиатрии. Формулируются объект, предмет, цель, задачи и гипотезы исследования,

обозначается теоретико-методологическая основа работы; определяются новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В Главе 1 приводится теоретический анализ феномена осознания собственной психической болезни при психотических расстройствах, в частности, при шизофрении. Описано место конструкта «инсайт» в современной клинической психологии и психиатрии и обосновывается его научная ценность в качестве операционального понятия для эмпирического исследования осознания психической болезни.

В качестве методологической основы теоретического анализа использован принцип историзма (Ярошевский М.Г., 1996), позволяющий изучить систему исторических закономерностей и предпосылок для формирования современного понятия «инсайт» в клинической психологии и психиатрии. Руководствуясь целью работы и принципом историзма, выполнены следующие задачи: ..(1) уточнено содержание понятия «инсайт», используемого в клинической практике; (2) систематизированы данные эмпирических исследований; (3) проведен сравнительный анализ различных значений термина «инсайт» и их влияния на современное восприятие феномена осознания собственной болезни в клинической науке; (4) изучены исторические закономерности преобразования различных понятий и подходов к изучению осознания собственной болезни у пациентов с психическими расстройствами; (5) определено место понятия «инсайт» среди существующих концепций изучения «человека в болезни» в культурно-исторической психологии и теории деятельности А.Н. Леонтьева.

Обозначена необходимость введения конвенционального понятия для обозначения феномена осознания психической болезни в отечественной патопсихологии с целью дифференциации и уточнения его сущности, а также стимулирования и оптимизации исследовательских работ по данной теме (Кожуховская И.И., 1972). Продемонстрировано, что концепция инсайта развивается в соответствии с практическими запросами эмпирической науки и полностью отвечает целям оптимизации и стандартизации методологии

научных исследований. С помощью анализа современных значений термина «инсайт» определены источники влияния понятий из смежных наук на развитие понятия «инсайт» в клинической психологии.

Изучение инсайта в клинической психологии и психиатрии проводится на психопатологической модели, так как среди пациентов с психическими расстройствами распространено его нарушение. Соответственно, теории инсайта в современной исследовательской литературе представляют собой скорее теории о природе и механизмах нарушений инсайта. Одна из них отражает классический взгляд на отсутствие инсайта как на симптом, сопутствующий манифестации психоза (McEvoy J.P. et al., 1989; Cuesta M.J., Peralta V., 1994; Kemp R., David A.S., 1996; O'Leary D.S. et al., 2000; Smith Т.Е. et al., 2000; Rossell S.L. et al., 2003; Donohoe G. et al., 2004). В противоположность взгляду на нарушение инсайта как на симптом психического заболевания, психодинамический подход рассматривает снижение инсайта как адаптивный механизм саморегуляции эмоций посредством действия психологических защитных механизмов в широком понимании (Taylor S.E., Brown J.D., 1988; Mäher В.А., Spitzer M., 1996; Moore О. et al., 1999; Irzhevsky V. et al., 2002; Subotnik K.L. et al., 2005). Влиятельным подходом к изучению нарушения инсайта является нейробиологический подход, который можно условно разделить на два течения: анатомическое и функциональное. Нейроанатомический подход рассматривает нарушение инсайта как прямое следствие структурной мозговой патологии (Cornblatt В.А., Kelp J.G., 1994; Carter C.S. et al., 1997; Cohen R.M. et al., 1998; Laroi F. et al., 2000; Antonova E. et al., 2004; Shad M.U. et al., 2004). Функциональное направление рассматривает гипотезу о непосредственной роли когнитивных функций в развитии инсайта (Amador X.F. et al., 1991; McEvoy J.P. et al., 1996; Collins A.A. et al., 1997; Lysaker P.H. et al., 1998; Young D.A. et àl., 1998). Акцент на исследовании факторов возникновения нарушений осознания болезни приводит к игнорированию таких важных аспектов проблемы как внутренняя структура и динамика осознания психической болезни.

Продемонстрирована разобщенность, а также противоречивость существующих эмпирических данных. На основании обзора существующих эмпирических данных в рамках различных теоретических подходов, сформулирована актуальная задача соотнесения, обобщения и систематизации эмпирического знания в интегрированную, согласованную теорию осознания собственной психической болезни.

Глава 2 посвящена постановке проблемы, а также описанию материалов и методов исследования. В ней формулируется проблема исследования, обосновывается экспериментальная процедура и выбор методик. Описывается клиническая база исследования, приводятся характеристики групп испытуемых, выделяются критерии включения/исключения. Приводится детальное описание использованных методик и статистических методов обработки полученных данных.

Диссертационное исследование строится на оценке межгрупповых различий уровня осознания психической болезни и внутренних условий, обеспечивающих его развитие. В целях изучения динамики осознания психической болезни у пациентов на разных этапах течения психической болезни использовался сравнительный метод «поперечных срезов», который позволяет выявить обобщённые характеристики инсайта на разных этапах заболевания и на этой основе проследить динамику и определить структуру его развития.

Социально-демографические характеристики пациентов подверглись межгрупповому статистическому сравнению по критерию Манна-Уитни для независимых выборок. Результаты анализа позволяют заключить, что в группе хронических пациентов возраст испытуемых значимо выше, чем в группе пациентов с первичной госпитализацией (и=241,5; р<0,001). Очевидная зависимость возраста пациентов от основного критерия деления групп (количества госпитализаций) обосновывает данное различие как неизбежное. Групповые отличия по параметрам пола и образования не достигают уровня

значимости. Таким образом, обследованные пациенты относятся к однородной социально-демографической выборке.

В Главе 3 описаны результаты эмпирического исследования проблемы нарушений осознания психической болезни у пациентов с шизофренией, в том числе результаты апробации и исследования психометрических свойств методики «Шкала нарушения осознания психического расстройства» (ШНОПР) для оценки уровня инсайта. Методика является переводом англоязычной шкалы «The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder» (SUMD) (Amador X.F. et al., 1993), произведенным с разрешения авторов. В качестве объективного критерия при определении внешней валидности была избрана экспертная оценка снижения критичности к своему состоянию (инсайта) врачами-психиатрами с помощью клинической методики «Шкала позитивных и негативных синдромов» (PANSS) (Kay S.R. et al., 1987).

Оценка осознания психического расстройства проводится на основании данных интервью по 7 основным аспектам и 3 параметрам инсайта, посредством присуждения ответам пациентов от 1 до 5 баллов по интервальной шкале. Факт наличия психической болезни - лишь один аспект инсайта, наряду с социальными последствиями болезни, эффектом от приема медикаментов, необходимостью лечения и проявлением конкретных симптомов. Отражение аспектов медико-социальной реальности заболевания в сознании пациента дифференцируется по параметрам, т.е. характеристикам психического отражения. В качестве аспектов представлены следующие элементы медико-социальной реальности заболевания:

Наличие психического расстройства - характеризует обобщённое представление о наличии психической болезни у больного. Симптомы психического расстройства - соотносится с представлениями пациента об обусловленных болезнью ощущениях и состояниях. Необходимость лечения - отражает особенности представлений больного о необходимости медицинского лечения.

Эффект медикаментов - характеризует представления больного о динамике своего психического состояния в связи с медикаментозным лечением. Социальные последствия болезни - характеризует степень признания социальных последствий в связи с психическим заболеванием и адекватность перестройки преморбидной мотивационной структуры у больных шизофренией.

Название психического расстройства - описывает особенности формализации представления о болезни в названии заболевания.

Определение психического расстройства - характеризует целостность восприятия психического расстройства как группы разнообразных симптомов и патологических проявлений.

Вышеописанные аспекты оцениваются по параметрам системы осознания психической болезни:

«Осознание» - позволяет оценить степень признания факта наличия психической болезни, её проявлений и последствий.

«Понимание причин» - позволяет оценить осознание причинно-следственных связей между психической болезнью и изменениями условий жизнедеятельности пациента.

«Восприятие окружающих» - позволяет оценить осознание пациентом восприятия психической болезни окружающими, т.е. восприятие психической болезни в системе отношений общества, в общественном сознании.

В рамках апробации методики ШНОПР проведено исследование её базовых психометрических характеристик, таких как надёжность и валидность. Надёжность методики исследовалась с помощью проверки на внутреннюю согласованность с помощью коэффициента альфа Кронбаха(а) и критерия надёжности половинного расщепления Гутгмана (Guttmann Split-Half). Результаты анализа характеризуют методику ШНОПР как высоко надёжную: коэффициент Кронбаха а - 0,931; критерий надёжности Гутгмана - 0,894 с вычислением коэффициента эквивалентных форм Спирмена-Брауна (Equal-length Spearman-Brown) - 0,90. Высокий коэффициент Кронбаха можно также

интерпретировать как показатель высокой кйнструктной валидноСтй методики. Эти результаты свидетельствуют об однородности психологического • содержания теста, то есть различные аспекты и параметры методики описывают проявления одного и того же феномена - осознания психической болезни.

Исследование психометрических свойств шкалы ШНОПР, в частности путем её сравнения с клинической методикой позволяет сделать

следующие выводы:

1. Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) обладает психометрическими свойствами, характеризующими её как высоко надёжную и валидную методику оценки осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

2. Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) позволяет оценивать инсайт как многофакторный и, в то же время, целостный феномен, о чём свидетельствуют высокие показатели внутренней согласованности и конструктной валидности методики. Оцениваемые аспекты и параметры являются интегрированными частями осознания психической болезни, а не набором характеристик самосознания пациента.

3. Анализ согласованности результатов клинического и психометрического методов оценки осознания психической болезни указывает на высокую критериальную и содержательную валидность методики ШНОПР. При изучении осознания психической болезни оба метода используют одинаковые критерии оценки, однако психометрический метод позволяет более точно и полно характеризовать осознание психической болезни у пациентов с шизофренией за счёт теоретических особенностей подхода к оценке инсайта, отражённых в структуре методики ШНОПР.

Исследование структуры и динамики осознания психической болезни при шизофрении проводилось посредством анализа уровня и динамики средних показателей элементов инсайта по методике ШНОПР. Результаты позволяют выделить общую закономерность: динамика структуры инсайта выражается как

изменение показателей по параметрам инсайта, вне зависимости от аспектов заболевания. Другими словами, динамика структуры осознания психической болезни в большей степени определяется характером психического отражения («осознание», «понимание причин», «восприятие окружающих»), чем особенностями предмета отражения (факт наличия заболевания, необходимость лечения, социальные последствия и т.д.). Аспект «Наличие психического расстройства» демонстрирует специфический паттерн динамики и структуры параметров инсайта, единый для аспектов «Необходимость лечения», «Эффект медикаментов» и «Социальные последствия заболевания». Динамика и структура аспекта «Симптомы психического расстройства» не согласуется с этим паттерном.

Для межгруппового сравнения показателей по параметрам аспектов методики ШНОПР был использован непараметрический статистический метод - и критерий Манна-Уитни1, позволяющий оценить значимость различий двух независимых выборок. Полученные результаты по параметрам аспектов «Наличие психического расстройства» и «Симптомы психического расстройства» представлены на Рисунках 1 и 2.

4,47

ЛД5..

■ Осознание пациентом психического заболевания**

Понимание пациентом причин заболевания

Восприятие заболевания окружающими**

Первичные пациенты Хронические пациенты

** - значимое различие между группами по и критерию Манна-Уитни. Р< 0,001

Рис. 1. Средние значения аспекта «Наличие психического расстройства» по различным параметрам в группах первичных и хронических пациентов, в баллах.

Данный статистический критерий использовался при межгрупповом сравнении средних значений по всем аспектам методики ШНОПР__

Как следует - из вышеприведенных данных, усреднённые показатели осознания психического расстройства в группе первичных пациентов значительно выше показателей в группе хронических пациентов, что свидетельствует о большей степени нарушения инсайтау первичных пациентов по данному аспекту. Хронические пациенты демонстрируют значимо более высокое осознание наличия психического заболевания в сравнении с первичными пациентами по параметрам «осознание» (Мапп-Whitney U = 217,0; р< 0,001) и «восприятие окружающих» (Mann-Whitney U = 252,0; р< 0,001). Различие между группами по параметру «понимание причин» психического расстройства не доходит до уровня статистической значимости, указывая на выраженность нарушения инсайта по данному параметру в обеих группах.

■ Осознание пациентом симптомов заболевания

Понимание пациентом причин симптомов заболевания**

» Восприятие симптомов окружающими**

Первичные пациенты Хронические пациенты ** - значимое различие между группами по и критерию Манна-Уитни, Р< 0,01 Рис. 2. Средние значения аспекта «Симптомы психического расстройства» по различным параметрам в группах первичных и хронических пациентов, в баллах.

Усреднённые показатели осознания симптомов психического расстройства в группе первичных пациентов выше показателей в группе хронических пациентов, что свидетельствует о большей степени нарушения инсайта у первичных пациентов по аспекту «Симптомы психического расстройства». Хронические пациенты демонстрируют значимо более высокий инсайт в отношении симптомов психического заболевания, в сравнении с первичными пациентами, по параметрам «понимани^ причин» (Mann-Whitney U =320,5; р<

0,01) и «восприятие окружающих» (Mann-Whitney U=281,5; р< 0,003). Различие между группами по параметру «осознание» симптомов психического расстройства (Mann-Whitney U=369,0; р<0,082) не доходит до уровня статистической значимости за счёт того, что уровень осознания симптомов высокий в обеих группах как по отношению к показателям других параметров данного аспекта, так и в сравнении с показателями параметра «осознание» других аспектов.

Результаты исследования раскрывают особенности структуры и динамики инсайта как процесса становления системы осознания психической болезни. Подтверждается теоретическая гипотеза исследования о множественности и подвижности её элементов, которые способны демонстрировать неоднородную динамику в структуре инсайта.

Важным результатом исследования является обнаружение положительной динамики уровня инсайта по большинству параметров методики с увеличением длительности течения шизофрении. Полученные данные опровергают взгляд на осознание психической болезни как симптом шизофрении, подчиняющийся законам приступообразно-прогредиентного течения заболевания.

Исследование связи инсайта с особенностями когнитивной и эмоциональной сфер, а также с актуализацией психологических защитных механизмов, проводилось посредством корреляционного анализа данных методик исследования с использованием непараметрического статистического метода - коэффициента корреляции Спирмена (R). Получены следующие результаты:

1. У пациентов в обеих группах выявлена тенденция к снижению уровня осознания психической болезни со снижением качества когнитивного функционирования лобных и префронтапьных отделов мозга. По сравнению с группой хронических пациентов, у пациентов с первичной госпитализацией обнаружено большее количество корреляционных связей (-0,37<R>-0.54) между показателями параметра «понимание причин» методики ШНОПР и показателями «персеверативных ответов» и «персеверативных ошибок»

методики Висконсинский тест сортировки карточек, свидетельствующих о когнитивной ригидности, сложностях целеполагания, инертности когнитивных процессов. Тем не менее, можно констатировать стабильный характер связи нарушения «понимания причин» психического заболевания, его проявлений и последствий с нарушениями когнитивной гибкости, ригидности мышления.

2. У пациентов с параноидной шизофренией обнаружены статистически значимые связи показателей осознания психической болезни и эмоционального интеллекта по методике MCSEIT, однако характер выявленных связей отличается в зависимости от длительности заболевания. На хроническом этапе заболевания выявлены корреляции уровня инсайта по параметрам «осознание» и «восприятие окружающих» со способностью к пониманию и анализу эмоций. На начальном этапе заболевания преобладают корреляции между показателями способности к пониманию и анализу эмоций с параметром «восприятие окружающих», а также аспектами «Необходимость лечения» и «Социальные последствия» психического расстройства. Таким образом, снижение осознания психической болезни на начальном и хроническом этапах шизофрении связано со стабильными нарушениями эмоционального интеллекта. В частности, в качестве важного фактора развития осознания болезни выделяется способность к пониманию эмоций в языковой форме и анализу эмоционального опыта, в том числе содержащегося в понятиях.

3. Обнаружено, что связь психологических защитных механизмов и уровня инсайта неравномерно представлена на начальном и хроническом этапах течения шизофрении. В группе первичных пациентов обнаружены множественные корреляции уровня инсайта и активизации психологических защит по методике LSI, а в группе хронических пациентов выявлены единичные статистические связи между этими переменными. На начальном этапе шизофрении в группе пациентов обнаружено большое количество значимых корреляций между параметрами инсайта и механизмами

«замещение» и «отрицание». Участие психологических защитных механизмов в становлении осознания психической болезни в группе хронических пациентов можно охарактеризовать как минимальное. 4. Результаты корреляционного анализа данных Опросника депрессивности Бека и показателей методики ШНОПР обнаруживают прямую связь депрессивных симптомов и уровня инсайта только на начальном этапе заболевания. Точнее, связь депрессивных переживаний и уровня инсайта проявляется при осознании и осмыслении конкретных, социально-значимых объектов внешней реальности, связанных с болезнью, а именно, факта наличия хронической психической болезни, необходимости (стационарного) лечения, социальных последствий болезни. Результаты исследования подтверждают выдвинутую теоретическую гипотезу и частично подтверждают эмпирические гипотезы.

Глава 4 посвящена обобщению и обсуждению результатов исследования нарушений осознания психической болезни при шизофрении.

На основании полученных эмпирических данных и положений теории деятельности А.Н. Леонтьева предложена теоретическая модель для обсуждения осознания психической болезни как динамической репрезентации внешней картины психической болезни. Репрезентация внешней картины психической болезни представляет собой сложную структуру, которая имеет определенные функции (формирование и поддержание образа Я пациента и его ВКБ; планирование и регуляция медико-социального поведения; и т.д.) и цель (адаптация пациента к жизни в условиях психической болезни). Инсайт обсуждается как результат функционально обусловленного и целенаправленного психического процесса и выступает как сложное, динамическое образование, включающее в себя чувственную ткань, значение и личностный смысл психической болезни.

В рамках предложенной теоретической модели представлены общие закономерности становления осознания психической болезни (инсайта) у пациентов с параноидной формой шизофрении приступообразного течения. В

структуре осознания наличия психического расстройства, необходимости лечения, эффекта медикаментов и социальных последствий доминирует значение, при более позднем становлении,чувственной ткани и личностного смысла. В то же время, в структуре осознания симптомов заболевания на первый план выходит развитие чувственной.ткани, опережающей становление значения и личностного смысла.

В Заключении подводятся основные итоги работы, даётся оценка степени выполнения поставленных задач, обсуждается значимость полученных результатов.

Выводы

1. Осознание психической болезни (инсайт) как система адекватных представлений о медико-социальной реальности психического заболевания обладает сложной, многоуровневой структурой. Элементы системы осознания психической болезни обладают различными качественными характеристиками и разной степенью выраженности.

2. Нарушения становления системы осознания психической болезни характеризуются как общей неравномерностью этого процесса, так и выраженной инертностью отдельных элементов данной системы.

3. Осознание психической болезни демонстрирует неравномерную, но в целом значимую положительную корреляцию с длительностью течения шизофрении.

4. Связь между уровнем инсайта, исполнительными функциями и эмоциональным интеллектом имеет стабильный характер у больных на начальной и хронической стадиях заболевания:

а. На начальном и хроническом этапах заболевания нарушение формирования причинно-следственных связей в системе осознания психической болезни связано со специфическими4 расстройствами исполнительных когнитивных функций, проявляющимися как нарушения когнитивной гибкости, «переключаемости» и целенаправленности мышления.

Ь. На начальном и хроническом этапах заболевания нарушения осознания психической болезни коррелируют со снижением эмоционального интеллекта, в особенности со способностью к пониманию эмоций в языковой форме и использованию эмоционального опыта.

5. Связь между уровнем инсайта, актуализацией психологических защитных механизмов и депрессивными симптомами у больных на начальной и хронической стадиях заболевания носит различный характер:

a. На начальном этапе шизофрении нарушение осознания психической болезни коррелирует с преобладанием психологического защитного механизма «отрицание» и низкой представленностью механизма «замещение». На хроническом этапе шизофрении психологические защитные механизмы не обнаруживают выраженной связи с уровнем осознания психической болезни.

b. Корреляционная связь уровня инсайта и депрессивной симптоматики выражена на начальном этапе шизофрении и проявляется при осознании социально-значимых объектов внешней реальности болезни, а именно, факта наличия хронической психической болезни, необходимости стационарного лечения, и социальных последствий болезни. На хроническом этапе шизофрении связь уровня инсайта и депрессивных переживаний отсутствует.

6. Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) является высоко надёжной и валидной методикой оценки осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ (общий объем -4,72 п.л.; авторский вклад -2,38 п.л.)

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и

науки РФ для публикации основных результатов диссертационных

исследований:

1. Иржевская, В.П. Проблема инсайта в современной патопсихологии / В.П. Иржевская, Г.Е. Рупчев, А.Ш. Тхостов, М.А. Морозова // Вопросы психологии. - 2008. - №2. -С. 145-153. - 0,85 п.л. / 0,5 п.л.

2. Иржевская, В.П. Нарушение осознания психической болезни (инсайта): структура, динамика, механизмы / В.П. Иржевская, А.Ш. Тхостов, М.А. Морозова, С.П. Елшанский // Вестн. Университета (Государственный ун-т управления). - 2008. - № 12(50). - С. 64-70. - 0,9 п.л./ 0,6 п.л.

3. Иржевская, В.П. Связь нарушения осознания психической болезни и характеристик эмоционально-волевой сферы у пациентов с шизофренией / В.П. Иржевская, А.Ш. Тхостов, М.А. Морозова // Ученые записки ун-та им. П.Ф. Лесгафта. - 2009. - № 1(47). - С. 47-52. - 0,5 пл./ 0,3 п.л.

4. Irzhevsky, V. Is unawareness of psychotic disorder a neurocognitive or psychological defensiveness problem? / K. Subotnik, K. Nuechterlein, V. Irzhevsky, C. Kitchen, S. Woo, J. Mintz // Schizophrenia Research. - 2005. -V. 75. - P. 147-157. - 1,0 п.л./ 0,2 п.л.

Статьи и тезисы в других изданиях:

5. Иржевская, В.П. Качество когнитивного функционирования как фактор формирования осознания собственной болезни (инсайта) у больных шизофренией / В.П. Иржевская // Материалы международной конференции молодых ученых «Психология - наука будущего» / Под ред. А.Л. Журавлева, Е.А. Сергиенко. - М.: ИП РАН, 2007. - С. 175-177. - 0,15 п.л.

6. Иржевская, В.П. Исследование связи клинического статуса и осознания

собственной болезни (инсайта) у больных хронической шизофренией / В.П.

Иржевская, Г.Е. Рупчев // Сб. тезисов всероссийской школы молодых

27

ученых в области психического здоровья «Психиатрия 21 века: Традиции и инновации» / Под ред. Я.К. Кочеткова и др. - М.: Изд-во МНИИП Росздрава. - 2007. - С. 109-111.-0,1 п.л./0,05 п.л.

7. Иржевская, В.П. Предметно-исторический анализ понятия «инсайт» / В.П. Иржевская, Г.Е. Рупчев, М.А. Морозова, А.Ш. Тхостов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - № 4. - С. 4-11. - 1,1 п.л./ 0,5 п.л.

8. Irzhevsky, V. Neurocognitive correlates of unawareness of having a mental disorder in early coarse of schizophrenia / K. Subotnik, K. Nuechterlein, V. Irzhevsky, J. Mintz. // Theses of the 17th annual meeting of Society for Research in Psychopathology / Ed. by D. Gooding. - 2002. - P. 53. - 0,06 пл./ 0,01 п.л.

9. Irzhevsky, V. MMPI correlates of unawareness of illness in schizophrenia / V. Irzhevsky, K. Subotnik, J. Mintz, K. Nuechterlein // Theses of the 17th annual meeting of Society for Research in Psychopathology / Ed. by D. Gooding. - 2002. - P. 20. - 0,06 п.л./ 0,03 п.л.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Иржевская, Виктория Петровна, 2009 год

Введение.

Глава!. Теоретический анализ проблемы осознания психической »болезни при шизофрении.

1.1. Исторический анализ подходов к изучению осознания психической болезни.

1.2. История-изучения феномена осознания психической болезни в отечественной психологии.231.31 Современное состояние проблемы осознания психической болезни.

1.4. Современные значешштермина инсайт.

1.5. Теории и эмпирические исследования инсайта.

Глава,2. Постановка проблемы. Материал, и методы исследования.

2.1. Постановка проблемы.

2'.2'. Обоснование выбора,методик.

2.3. Характеристика выборки.

2.4. Критерии включения.

2.5. Критерии исключения.

2.6. Методики исследования:.

2.7. Метод статистической обработки данных.

Глава 3. Описание результатов эмпирического исследования осознания психической болезни при шизофрении.

3.1. Результаты исследования инсайта с помощью методики «Шкала оценки нарушения осознания, психического расстройства» (ШНОПР) у пациентов на начальной'И:хроническойстадиях шизофрении.

3.1.1. Общая характеристика и межгрупповое сравнение структуры инсайта у пациентов на начальной и хронической стадиях шизофрении.

3.1.1.1. Аспект «Наличие психического расстройства».

3.1.1.2. Аспект «Симптомы психического расстройства».

3.1.1.3. Аспект «Необходимость лечения».

3.1.1.4. Аспект «Эффект медикаментов».

3.1.1.5. Аспект «Социальные последствия заболевания».

3.1.1.6. Аспекты «Название психического расстройства» и «Определение психического расстройства».

3.1.2. Корреляционный анализ связи осознания психической болезни и социально-демографических характеристик у пациентов с параноидной шизофренией.

3.1.3. Исследование психометрических свойств методики «Шкала нарушения осознания психического расстройства» (ШНОПР).

3.2. Результаты исследования связи исполнительных когнитивных функций и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.109'

3.3. Результаты исследования связи эмоционального интеллекта и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

3.4. Результаты исследования связи психологических защитных механизмов и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией*.

3.5. Результаты исследования связи депрессивной симптоматики «и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

Глава 4. Обобщение и обсуждение результатов исследования нарушений осознания психической болезни при шизофрении.

4.1. Теоретическая модель для интерпретации результатов исследования в рамках теории деятельности А.Н. Леонтьева в. патопсихологии.

4.1.1. Обобщение и обсуждение результатов исследования уровня инсайта с помощью методики «Шкала оценки нарушения осознания психического расстройства» (ШНОПР).

4.1.2. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи исполнительных когнитивных функций и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

4.1.3. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи эмоционального интеллекта и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

4.1.4. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи психологических защитных механизмов и уровня осознания психическои болезни у пациентов с шизофренией.

4.1.5. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи депрессивной симптоматики и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

Введение диссертации по психологии, на тему "Нарушения осознания психической болезни при шизофрении"

Актуальность исследования. Адекватность суждений о собственной болезни традиционно является важным диагностическим и прогностическим критерием оценки состояния психически больных (Б.В. Зейгарник, 1962; И.И. Кожуховская, 1972; В.В. Николаева, 1972)[19], [27], [43]. В современной патопсихологии правильное понимание пациентом природы собственного заболевания, его проявлений и последствий, т.е. согласованность представлений пациента о собственной болезни с объективными медицинскими и социальными представлениями о психическом заболевании, называют осознанием психической болезни [76].

Актуальность исследования феномена осознания психической болезни определяется практическими запросами клиники расстройств психотического спектра. По статистическим данным эпидемиологических исследований, от 30 до 97% пациентов с шизофренией не осознают собственной болезни, что неблагоприятно для прогноза течения болезни, затрудняет лечение пациентов и ограничивает возможности их социальной реабилитации [118], [129], [146]. Нарушение осознания психической болезни также выделяется в качестве патогномоничного дифференцирующего признака, отличающего шизофрению от других психических расстройств [59], [92].

Несмотря на широкое распространение и ключевое клиническое значение нарушений осознания психической болезни, специалисты сталкиваются со сложностями его концептуализации и эмпирической операционализации при построении практических исследований.

В отечественной патопсихологии и психиатрии существует традиция изучения феномена осознания психической болезни на основе преимущественно клинического понятия «критичность». Однако, как отмечает в своих работах И.И. Кожуховская, патопсихологические исследования часто наталкиваются на методологическую неразработанность и недифференцированность понятия «критичность» [26], [27]. Она подчеркивает необходимость учета различных показателей, характеризующих возникновение критичности на определенных стадиях заболевания, а также «волнообразный» характер восстановления критичности к болезненным переживаниям [26, с. 1668].

На сегодняшний день, отечественная патопсихология располагает обширным опытом исследования осознания собственной болезни на основе понятия «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни» (ВКБ) [37], [42]. Многочисленные работы А. Гольдшейдера, P.A. Лурия, В.В. Николаевой, Г.А. Ариной, А.Ш. Тхостова и др! создали прочную теоретическую платформу для патопсихологического исследования субъективного отражения разных аспектов болезни в психике человека, при соматических и психических расстройствах [3], [12], [37], [42], [66]. Субъективное качество данного феномена не позволяет говорить о каком-либо стандарте формирования ВКБ, который можно использовать в качестве референтного критерия при обследовании пациентов. В то же время, В.В. Николаева^ (1987) подчеркивает важность рассмотрения вопроса об адекватности- или. объективности субъективной картины болезни [42]. Современное состояние проблемы ВКБ также характеризуется необходимостью разработки' такого критерия для исследования существующих расхождений между субъективными представлениями больных и объективными характеристиками их заболевания.

В данной работе представлен один из современных подходов к проблемам операционализации и практического измерения феномена осознания психической болезни в эмпирическом исследовании, что является в равной мере актуальным для клинической психологии и медицины (психиатрии). Этот подход предлагает стандартизированный критерий адекватности субъективных представлений больных, который состоит в оценке их соответствия медицинским и социально-культурным стандартам представлений о болезни.

В качестве удобного операционального концепта в современной литературе по изучению осознания психической болезни используется понятие «инсайт». Традиционно, «инсайт» — это внезапное понимание, «схватывание» отношений и структуры проблемной ситуации, которое приводит к решению задачи [24], [68]. Это понятие является одним из ключевых для гештальтпсихологии, широко используется в исследованиях научения и творческого мышления. В современной патопсихологии и психиатрии содержание понятия инсайт существенно отличается от традиционного определения.

В современных зарубежных клинических исследованиях инсайт понимается как «формирование у пациента адекватных суждений о своей болезни, ее проявлениях и последствиях, совпадающих с культурно-социальной реальностью сообщества, частью которого он является» [77; с. 16]. В рамках данной работы, термины «осознание психической болезни» и «инсайт» используются как равнозначные и взаимозаменяемые. В то же время, инсайт — это не новое название для явления осознания собственной болезни, а новое понятие, позволяющее операционализировать данное > явление в эмпирических исследованиях.

Исследование инсайта как динамической, сложной системы представлений о собственной болезни, адекватных медицинским и социальным представлениям о психическом заболевании, может значительно расширить возможности эмпирической оценки явления осознания психической болезни. Этот эмпирический конструкт широко применяется в клинической практике и является одним из важных критериев в диагностических руководствах МКБ-10 [145] и DSM-IV [96]. Понятие «инсайт» сегодня часто используется при построении диагностических методик, применяется в большом количестве эмпирических наблюдений в рамках различных, часто противоречивых, теоретических концепций [76], [131].

Возможность психометрической (количественной) оценки осознания психической болезни на основе понятия «инсайт» открывает новые перспективы для проведения эмпирических исследований. В диссертационной работе впервые апробирован русскоязычный вариант Шкалы нарушения осознания психического расстройства (The Scale to Assess Unawareness of

Mental Disorder, [75]) для оценки уровня, инсайта у пациентов с психотическими расстройствами, в частности, с шизофренией.

Шизофрения является традиционным объектом исследования для отечественной и зарубежной патопсихологии. В работах Б.В. Зейгарник, Ю.Ф. Полякова, В.П. Критской, Т.К. Мелешко, В.В. Николаевой, М.М. Коченова, И.И. Кожуховской и др. подробно освещаются особенности познавательной деятельности, личностно-мотивационной сферы, произвольной регуляции и критичности, характерные для данного психического расстройства [17], [18], [26], [30], [53], [54].

В современной научной литературе и клинической практике при изучении шизофрении особое внимание уделяется описаниям нарушений осознания психической болезни (инсайта). Большой интерес привлекают факторы и механизмы возникновения нарушений инсайта в рамках различных 1 подходов в патопсихологии: таких, как психодинамический, когнитивный и т.д. [67], [88]. К сожалению, пока современное состояние проблемы характеризуется дефицитом эмпирических данных об особенностях структуры и динамики1 осознания психической болезни, что затрудняет построение теоретической основы для понимания природы и роли данного феномена в клинической картине психических расстройств, в частности, шизофрении.

Исследования- инсайта определили широкий круг возможных факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни (нейробиологических, социокультурных и личностных) [72], [78], [85], [94], [112]. Вместе с тем, современное состояние проблемы осознания психической болезни характеризуется разрозненностью и противоречивостью накопленных эмпирических данных в рамках отдельных научных направлений и теорий. Следовательно, существует актуальная задача их обобщения и теоретического осмысления в рамках комплексного, клинико-психологического подхода к изучению осознания психической болезни.

Несмотря на актуальность проблемы нарушений инсайта, а также большое количество различных подходов к изучению его этиологии и патогенеза, до сих пор четко не определены методологические основы понятия «инсайт». Междисциплинарный характер проблемы осознания психической болезни придает особую важность работе по устранению методологических ограничений понятия, столь значимого для патопсихологии, психиатрии и неврологии.

Цель исследования: изучить структуру и динамику нарушений осознания психической болезни (инсайта) при шизофрении и их связи с особенностями когнитивной и эмоциональной сфер, а также с актуализацией психологических защитных механизмов»

Объект исследования: осознание психической болезни у больных параноидной шизофренией приступообразного течения (шифр МЕСБ-10: Р 20.0).

Предмет исследования: структура нарушений осознания психической болезни (инсайта) у пациентов на начальной и хронической стадиях параноидной шизофрении с приступообразным течением.

Теоретическая гипотеза: осознание психической болезни (инсайт) как система представлений о собственной болезни, совпадающих с медико-социальной реальностью психического заболевания, обладает сложной и динамичной структурой. Нарушения осознания психической болезни у пациентов с шизофренией могут проявляться как нарушение становления отдельных элементов данной системы, в том числе, в связи с характерными для шизофрении расстройствами психической деятельности.

На основе теоретической гипотезы были сформулированы следующие эмпирические гипотезы:

1. Уровень инсайта у пациентов с шизофренией может демонстрировать положительную динамику с увеличением длительности течения заболевания. Характер связей между уровнем инсайта и исполнительными функциями, эмоциональным интеллектом, депрессивными симптомами, психологическими защитными механизмами отличается у пациентов на начальной и хронической стадиях параноидной шизофрении.

2. Структура инсайта изменяется с течением; шизофрении, в том числе, за счет нарушенияшли задержки.становленияегоотдельных элементов. Исходя из проблемы, цели, объекта, предмета и гипотез исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Провести теоретический* анализ научных подходов к исследованию проблемы осознания психической? болезни в патопсихологии и смежных науках. ,

2. Апробировать методику Шкала нарушения осознания психического расстройства для психометрической оценки уровня? инсайта на выборке пациентов»с параноидной'Шизофренией! приступообразноготечения;

3. Изучить структуру и динамику инсайта; у больных параноидной; шизофренией на начальной и хронической стадиях заболевания.

4. Исследовать характер связи между уровнем инсайта и свойствами когнитивной; (исполнительные функции) и- эмоциональной (эмоциональный интеллект и аффективные нарушения) сфер, а также актуализацией психологических защитных механизмов . у больных шизофренией на начальной и хронической стадиях заболевания. Методологической; основой исследования являются: общепсихологическая теориядеятельности А.Н; Леонтьева (1975) и принципы культурно-исторической; концепции: Л.С. Выготского (1931): (положения об интериоризации опыта и о законах формирования понятий); позволяющие рассматривать осознание психической . болезни как сложный, самоорганизующийся процесс, социальный по своему происхождению и опосредствованный; по своему строению (А.Н. Леонтьев, 1975; С.Л. Рубинштейн, 1946; Л.С. Выготский, 1931); положение о единстве природы механизмов психического развития^ действующие в норме и патологии (Л.С. Выготский, 1931; Б.С. Братусь, 1974; Б.В. Зейгарник, 1986; В.В1 Николаева, 2007); теоретические принципы психологии телесности (Г.А. Арина, А.Ш. Тхостов^ 1991; B.B. Николаева, 20Ö3); био-психо-социальная модель психических расстройств (G.L. Engel,; 1977; М.М. Кабанов, 1998 ). Работа основывается на современных представлениях об осознании психического заболевания (инсайте) как о динамичной, мультифакторной системе адекватных представлений пациента о психической болезни (X.F. Amador, 1991; A.S. David, 1990).

Научная новизна:

1. Научно обосновано и введено в категориальный аппарат отечественной« клинической психологии понятие «инсайт» для эмпирической оценки феномена осознания психической1 болезни как системы представлений о собственной болезни, адекватных медико-социальной реальности психического заболевания:

2. Эмпирически подтверждена сложность и динамичность феномена осознания психической* болезни (инсайта) на примере пациентов с параноидной формой шизофрении приступообразного течения. Обнаружены отличия структуры и уровня выраженности отдельных элементов в системе осознания психической болезни (т.е. осознания самого факта психического расстройства, его симптомов, необходимости лечения, эффекта медикаментозной терапии и социальных последствий болезни).

3. Получены новые данные о связи между уровнем инсайта и свойствами когнитивной (исполнительные функции) и эмоциональной (эмоциональный интеллект и аффективные нарушения) сфер, а также актуализацией психологических защитных механизмов у больных с различной длительностью течения шизофрении. Показано, что связь инсайта с исполнительными функциями и эмоциональным интеллектом имеет стабильный характер, а связь инсайта с актуализацией психологических защитных механизмов и депрессивными симптомами проявляется в зависимости от длительности течения шизофрении.

4. На основании полученных эмпирических данных и положений теории деятельности А.Н. Леонтьева предложена для обсуждения теоретическая модель осознания психической болезни. Согласно данной модели, инсайт является динамической репрезентацией внешней картины психической болезни. Репрезентация внешней картины психической болезни представляет собой сложную структуру, которая имеет определенные функции формирование и поддержание образа Я пациента и его В КБ; планирование и регуляция медико-социального поведения; и т.д.) и цель (адаптация пациента к жизни в условиях психической болезни). Таким образом, инсайт обсуждается как результат функционально обусловленного и целенаправленного психического процесса и выступает как сложное, динамичное образование, включающее в себя чувственную ткань, значение и личностный смысл психической болезни. 5. В рамках предложенной теоретической модели интерпретируются общие закономерности становления осознания психической болезни (инсайта) у пациентов с параноидной формой шизофрении приступообразного течения. В структуре осознания факта психического расстройства, необходимости лечения, эффекта медикаментов и социальных последствий доминирует значение, при более позднем возникновении чувственной ткани и личностного смысла. В то же время, в структуре осознания отдельных \> симптомов заболевания становление чувственной ткани опережает возникновение значения и личностного смысла.

Теоретическая значимость: В данном исследовании реализован комплексный, междисциплинарный подход к анализу существующих теоретических и эмпирических данных по ■ проблеме нарушений осознания психической болезни. Полученные результаты позволяют расширить представление об осознании психической болезни, как клиническом феномене, раскрывая его сложную организацию на психологическом уровне. В работе опровергается взгляд на нарушения осознания психической болезни исключительно как на симптом шизофрении, который подчиняется законам приступообразного течения заболевания. Выявлены взаимосвязи уровня инсайта и широкого ряда психических функций и явлений, что указывает на системную природу нарушений осознания психической болезни и демонстрирует необходимость использования интегративного подхода к изучению их причин. Обсуждение данных в контексте теории деятельности А.Н. Леонтьева позволяет углубить общепсихологические представления об осознании психической болезни. Предложенная теоретическая модель осознания собственной болезни может быть использована в качестве концептуальной основы для построения практических исследований в различных клинических популяциях.

Практическая значимость:

Впервые апробирован русскоязычный вариант методики «Шкала нарушения осознания психического расстройства» (The Scale to Assess Unawareness of Mental-Disorder; [75]) для оценки уровня инсайта у пациентов с параноидной шизофренией приступообразного течения. Продемонстрированы психометрические свойства методики и предложены рекомендации по ее использованию в клинической практике.

Новый подход к изучению осознания психической, болезни может иметь дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Получены новые данные, которые позволяют квалифицировать проявления частичного осознания психической болезни в рамках системной концепции инсайта. -Предложенные методические рекомендации по оценке уровня инсайта представляют ценность для практических целей диагностики и динамического -наблюдения психиатрических пациентов/ в амбулаторных и стационарных условиях.

Апробация результатов исследования:

Апробация работы состоялась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова 1 апреля 2009 года (протокол № 593). Основные результаты работы были доложены на научных и научно-практических конференциях: Society for iL research in psychopathology/ 17 annual meeting, San Francisco, CA, September 26-29, 2002; Международной конференции молодых ученых «Психология — наука будущего», Москва, 1-2 ноября 2007 года; Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия 21 века: Традиции и инновации», Суздаль, 5-8 сентября 2007 года. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, четыре из которых - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Выводы

Осознание психической болезни (инсайт) как система ^ адекватных субъективных представлений о медико-социальных характеристиках психического заболевания обладает сложной; многоуровневой структурой. Элементы системы осознания психической болезни* обладают различными качественными характеристиками и разной степенью выраженности.

Нарушения системы осознания психической болезни являются проявлением как общей неравномерности, так и выраженной задержки становления отдельных элементов данной системы. Осознание психической болезни демонстрирует неравномерную, но в целом значимую положительную корреляцию с длительностью течения шизофрении.

Связь между уровнем инсайта, исполнительными функциями и эмоциональным интеллектом* имеет стабильный характер у больных на начальной и хронической стадиях заболевания: a. Нарушение формирования причинно-следственных связей в системе осознания психической болезни связано со специфическими расстройствами исполнительных когнитивных функций; проявляющимися как нарушение когнитивной гибкости, «переключаемости» и целенаправленности мышления. b. Нарушение осознания психической болезни коррелирует с нарушениями эмоционального интеллекта, в особенности со способностью к пониманию эмоций в языковой форме и использованию эмоционального опыта.

Связь между уровнем инсайта, актуализацией психологических защитных механизмов и депрессивными симптомами у больных на начальной и хронической стадиях заболевания носит различный характер: a. На начальном этапе шизофрении, нарушение осознания психической болезни коррелирует с преобладанием психологического защитного механизма «отрицание» и низкой активизацией механизма «замещение». На хроническом этапе шизофрении, психологические защитные механизмы не обнаруживают устойчивой связи с уровнем осознания психической болезни. b. Корреляционная связь уровня инсайта и депрессивной симптоматики выражена на начальном этапе шизофрении и проявляется при осознании социально-значимых объектов внешней реальности болезни, а именно, факта наличия хронической психической болезни, необходимости (стационарного) лечения, и социальных последствий болезни. На хроническом этапе шизофрении связь уровня инсайта и депрессивных переживаний отсутствует.

6. Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) является надежной и валидной методикой оценки осознания психической болезни у пациентов с шизофренией.

Заключение

Внутренний мир человека представляет собой сложную систему ощущений, переживаний и суждений, находящихся в постоянном взаимодействии, с внешней действительностью. Сознание является высшей формой психического отражения существующей действительности, однако активность и опосредствованность сознания обуславливает субъективность психического отражения реальности [32]. Чувственная ткань сознания, отвечающая за непосредственную связь сознания с реальностью, придает чувственным образам характер объективности, которые затем приобретают , субъективное значение и личностный смысл. Ведущая роль социально опосредствованных потребностей и мотивов в сознании человека подчеркивает бесконечное множество дифференцированных форм отражения объективной действительности. Среди факторов < определяющих индивидуальные особенности психического отражения также важны структурные характеристики и функциональные возможности центральной нервной системы, так как «психика есть функция мозга» [34; 11]. Следовательно, несовпадения субъективного восприятия внешней реальности у разных людей являются закономерными.

Однако, некоторые тяжелые психические заболевания (т.к. шизофрения и другие расстройства психотического спектра) характеризуются нарушениями связи сознания с реальностью, которые не укладывается в рамки индивидуальных отличий в норме. Жизнь в условиях хронического психического заболевания оказывает комплексное биопсихосоциальное воздействие на внутренний мир больного, так как нарушаются основные функции сознания: познавательная, коммуникативная и регулятивная [60]. При шизофрении, расстройство познавательных функций, уплощение эмоциональной сферы и нарушение мотивационно-волевой сферы приводят к постепенному распаду личностной структуры и I полной инвалидизации больных [30]. Глобальный характер нарушения психической деятельности включает в себя также способность больных к осознанию психической болезни, т.е. к адекватному восприятию внешней реальности собственного психического расстройства и его последствий.

Проведенное исследование позволяет заключить, что изучение осознания психической болезни с привлечением понятия «инсайт» является1 обоснованным и эффективным, так как позволяет целостно и дифференцированно оценивать уровень и структуру осознания болезни при психических расстройствах с помощью надежных и валидных психометрических инструментов. На основании полученных данных предложена теоретическая модель инсайта как системной, динамической^ репрезентации внешней картины болезни. Эта модель может расширить теоретическое понимание феномена осознания психической болезни, а также необходима для научной интерпретации и обобщения результатов эмпирических исследований. В рамках предложенной модели, инсайт выступает в сознании как сложное, динамичное образование, включающее в себя чувственную ткань, значение и личностный смысл психической болезни.

Проведена успешная апробация русскоязычного варианта методики оценки уровня инсайта у пациентов с психическими расстройствами на выборке пациентов с параноидной шизофренией: с приступообразным течением. Отсутствие ограничений по повторному использованию методики, таких как эффект «научения», позволяет использовать данную методику в динамическом наблюдении больных.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Иржевская, Виктория Петровна, Москва

1. Андреева, Е. А. Ментальная репрезентация: динамика и структура / Е. А. Андреева, В. И. Белопольский, И. В. Блинников. - М.: ИП РАН, 1998. - 320 с.

2. Анохин, П. К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса / П. К. Анохин. М.: Медицина, 1968. - 548 с.

3. Блейхер, В. М. Толковый словарь психиатрических терминов. / В. М. Блейхер, И. В Крук. М.: Феникс, 1995. - 640 с.

4. Братусь, Б. С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме / Б. С. Братусь. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1974. - 95 с.

5. Вассермаи, Л. И. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов / Л. И. Вассерман, О. Ф. Ерышев, Е. Б. Клубова, И. Г. Беспалько, Т. А. Аристова. СПб.: Изд-во СПбНИПИ им. В.М. Бехтерева, 2005. - 50 с.

6. Выготский, Л. С. Нарушение понятий при шизофрении / Л. С. Выготский // Избр. психол. исслед. М.: Изд-во АПН РСФСР, 1956. - С. 481-496.

7. Выготский, Л. С. Собрание сочинений: в 6 т. Т. 5. Основы дефектологии / Л.С. Выготский . М.: Педагогика, 1984. - 656 с.

8. Гадамер, X. Г. История понятий как философия / X. Г. Гадамер // Актуальность прекрасного. — М.: Искусство, 1991. — С. 26-60.

9. Гальперин, П. Я. Психология мышления и учение о поэтапном формировании умственных действий / П. Я. Гальперин // Исследования мышления в советской психологии / Под ред. Е. В. Шороховой. М.: Наука, 1976. - 446 с.

10. Гальперин, П. Я. К учению об интериоризации / П. Я. Гальперин

11. Вопр. психол. 1966. - № 6. - С. 25-32.164

12. Гольдшейдер,, А. Боевые вопросы врачевания; перевод с нем. / А. Гольдшейдер. Л.: ГИЗ; 1929. - 95 с.

13. Груле, Г. Клиническая? психиатрия / Г. Груле, Р. Юнг, В. Майер-Гросс, Т. Мюллер; перевод с нем. М.: Медицина, 1967. — 832 с.

14. Дружинина, В. Н. Когнитивная психология / В. Н. Дружинина, Д. В. Ушакова. М.: ПЭР-СЭ, 2002. - 480 с.

15. Ждан, А. Н. История психологии от античности до наших дней: учеб. пособие для вузов / А. Н. Ждан. Изд. 7-е, перераб. и доп. - М.: Академ, проект, 2007. - 576 с.

16. Зейгарннк, Б. В. Личность и патология деятельности / Б. В. Зейгарник. М.: ' Изд-во Моск. ун-та, 1971. - 480 с.

17. Зейгарник, Б. В. Патология мышления / Б. В. Зейгарник. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. -380 с.

18. Зейгарник, Б. В. Патопсихология / Б. В. Зейгарник. М.: Изд-во Моск. унта, 1986.-286 с.

19. Зейгарник, Б. В. Нарушения саморегуляции познавательной деятель ности у больных шизофренией / Б. В. Зейгарник, А. Б. Холмогорова // Журнал невропат, и психиатр. 1985. -№ 12.-С. 1813-1818.

20. Кабанов, М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия /165

21. МГ М. Кабанов. СПб: Изд-во СПбНИИ им. В.М.Бехтерева, 1998. - 256 с.

22. Кандинский, В^ X. К вопросу о вменяемости / В. X. Кандинский. М.: б:и., 1890.-240 с.

23. Келер, В. Исследование интеллекта человекоподобных обезьян / В. Келер; под ред. Л. С. Выготского;-перевод с нем. Л. В. Занкова и« И. М. Соловьева. -М.: Изд-во Комунистической Академии, 1930. 216 с.

24. Кернберг, О: Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии / О. Ф. Кернберг. М.: Класс, 2000. - 460 с.

25. Кожуховская, И. И. О необходимости дифференцировать понятие «критичность» / И. И. Кожуховская // Журнал невропат, и психиатр, им. С.С. Корсакова.- 1972. -№ 11.-С. 1666-1669.

26. Кожуховская, И. И. Нарушение критичности в структуре деятельности / И.И. Кожуховская, Б. В. Зейгарник // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14, Психология. 1978. - №1. - С. 57-63.

27. Корнилова, Т. В. Введение в психологический эксперимент: Учебник / Т. В. Корнилова. — 2-е изд. М.: ЧеРо; Изд-во Моск. ун-та, 1997. - 256 с.

28. Леонтьев, А. А. Деятельный ум (Деятельность. Знак. Личность) / А. А. Леонтьев. М.: Смысл, 2001. - 384 с.

29. Леонтьев, А. Н. Деятельность. Сознание. Личность / А. Н. Леонтьев. М.: Политиздат, 1975. - 304 с.

30. Леонтьев, А. Н. Избранные психологические произведения: в 2 т. Т. 1 / А. Н. Леонтьев; под ред. В. В. Давыдова, В. П. Зинченко, А. А. Леонтьева, А. В. Петровского. — М.: Педагогика, 1983. 392 с.

31. Леонтьев, А. Н1 Лекции по общей психологии / А. Н. Леонтьев; под ред.

32. Д.А. Леонтьева, Е. Е. Соколовой. М.: Смысл, 2001. - 512 с.166

33. Леонтьев, А. Н; Образ мира / А. Н. Леонтьев.// Избр. психол. произв.: в 2 т. Том 2'. М.: Педагогика, 1983: - С. 251-261.

34. Лукомский, И. Hi Алкоголизм и алкогольные психозы / И: И. Лукомский. — М.: Медицина, 1963.-452 с.

35. Лурия, Р: А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания / Р: А. Лурия. М.: Медицина, 1977. - 331 с.38; Лурия, А. Р. Нейропсихологический анализ решения задач / Лурия, А. Р., Цветкова, Л. С. М.: Просвещение, 1966. - 290 с.

36. Михайлова, И. И*. Самостигматизация психически больных: описание и типология / И. И. Михайлова // Психиатр. 2004. - №2'. - С. 23-30.

37. Морозова, Mi А. Актуальные проблемы в развитии концепции психического дефекта при шизофрении / М. А. Морозова, А. Г. Бениашвили // Психиатр, и психофармакол. 2008. - Т. 10. - №2. - С. 4-12.

38. Николаева, В. В. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование / В. В. Николаева. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. - 167 с.

39. Николаева, В. В; Внутренняя картина болезни при некоторых психических заболеваниях / В. В. Николаева // Проблемы патопсихологии. Тез. докл. конференции. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1972. - С. 25-45.

40. Павлов, И; П. Избранные труды / И. П. Павлов; под общ. ред. М. Усиевича. М.: УЧПЕДГИЗ, 1950. - 264 с.

41. Петренко, В. Ф. Введение в экспериментальную психосемантику: исследование форм репрезентации в обыденном сознании / В. Ф. Петренко. -Мл Наука, 1983. 175 с.

42. Петровский, А. В. Основы теоретической психологии / А. В. Петровский,

43. М. Г. Ярошевский. М.: Класс, 1998. - 528 с.167

44. Петухов, В. В. Образ мира и психологическое изучение мышления / Bl Bi Петухов // Вестн. Моск. ун-та. Gep. 14, Психология. 1984. - № 4. - С. 13-20.

45. Пиаже, Ж. Избранные психологические труды" / Ж. Пиаже. М.: Просвещение, 1969. — 659 с.

46. Плотичер, А. И) Реактивные депрессии, их диагностика и лечение / А. И. Плотичер. -X.: Харьков. НИИНП., 1974. 87 с.

47. Политов, В. В. Клинические проявления анозогнозии у больных алкоголизмом: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.'45 / Политов Валерий Витальевич. М., 1981. - 24 с.

48. Рубинштейн, С. JI. О мышлении' и. путях его исследования / С. Л. Рубинштейн. -М.: Изд-во Акад. наук СССР, 1958.-205 с.

49. Рубинштейн, С. JI. Основы общей психологии / С. JI. Рубинштейн; сост. А.В*: Брушлинский, К. А. Абульханова-Славская. 4-е изд. — СПб.: Питер, 2000. — 720'с.

50. Рубинштейн, С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и' опыт применения их в клинике / С. Я. Рубинштейн. М.: Медицина, 1970. - 214 с.

51. Рубинштейн, С. Я. Экспертиза и восстановление трудоспособности после военных травм мозгаг / С. Я. Рубинштейн // Неврология военного времени / под ред. Н. И. Гращенкова. М.: Изд-во АН СССР; 1949. - 112 с.

52. Сербский, В. П; Судебная психопатология. Лекции, читанныя в Императорском Московском университете. В 2 ч. Ч. 1. Законодательство о душевнобольных / В. П. Сербский. М.: у А. А. Карцева, 1895. - 224 с.

53. Сергиенко, Е. А. Эмоциональный интеллект: модель, структура теста (MSCEIT V2.0), русскоязычная адаптация / Е. А. Сергиенко, И. И. Ветрова. -М.:ИПРАН^ 2008.-35 с.

54. Смирнов, С. Д: Мир образов и образ мира / С. Д. Смирнов // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14, Психология. 1981. - № 2. - С. 15-29.

55. Смулевич, А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А. Б. Смулевич. М.: МИА, 2007. - 432 с.

56. Снежневский, А. В. Шизофрения; Клиникашшатогенез / А. В. Снежневский.- М.: Медицина, 1969. 464 с.

57. Тарабрина, II. В. Опросник депрессивности Бека / II. В. Тарабрина // Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб:: Питер, 200211. С.182-189.

58. Теллов, Б. М. Избранные труды:; В 2 т. Т. 1 / Б. М. Теплов. М.: Педагогика, 1985.-328 с.

59. Терминологический словарь психиатра / Под ред. В. С. Гуськова. — М1: Медицина, 1965. 220 с.

60. Тиганов, А. С. Руководство по психиатрии: в; 2 т. Т. 1. Эндогенные психические: заболевания / А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская; под ред. А. С. Тиганова. -М.: Медицина, 1999. 712 с. ^

61. Тхостов, А. Ш. Психология телесности / А. Ш. Тхостов. М.: Смысл, 2002. -313 с.

62. Фрейд, 3. Введение в психоанализ: Лекции / 3; Фрейд; пер. с, нем. Г. В-Барышниковой; лит. ред. Е.Е. Соколовой; Т.В. Родионовой. — М.: Наука, 1989.-455 с.

63. Фролов, И. Т. Философский словарь / И. Т. Фролов. 4-е изд. - М.: Политиздат, 1981. —445 с.69; Энтин;« Б. М1 Практическое руководство по лечению алкоголизма / Г. М. Энтин; М;: Медицина; 19721 - 231: с.

64. Ярои1евский, М. Г. История психологии от античности до середины 20 века / М. Г. Ярошевский. М.: Класс, 1996. - 416 с.„

65. Ясперс, К. Общая психопатология / К. Ясперс; пер. с нем. Л. О. Акопяна. — М.: Практика, 1997. 1053 с.

66. Aleman, A. Insight in psychosis and neuropsychological function / A. Aleman, N. Agrawal, K. D. Morgan // Brit. J. of Psychiatry. 2006. - V. 189. - P. 204-212.

67. Amador, X. F. Awareness of illness in schizophrenia / X. F. Amador, D. H. Strauss, S. A. Yale, J. M. Gorman // Schizophr. Bull. 1991. - V. 17. - P. 113— 132.

68. Amador, X. F. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffective and mood disorders IX. F. Amador, M. M. Flaum, N. C. Andreasen, D. H. Strauss, S.A. Yale, S. C. Clark, J. M: Gorman // Arch, of Gen. Psychiatry. 1994. - V. 51. -P. 826-836.

69. Amador, X. F. The assessment of insight in psychosis / X. F. Amador, D. H. Strauss, S. A. Yale, M. M. Flaum, J. Endicott, J. M. Gorman // Am. J. of Psychiatry. 1993. - V. 150. - P. 873-879.

70. Amador, X. F. Insight and Psychosis / X. F. Amador, A. S. David. NY: Oxford Univ. Press, 1998. - 366 p.

71. Amador, X. F. The description and meaning of insight in psychosis / X. F. Amador, H. Kronengold // Insight and Psychosis / X. F. Amador, A. S. David (Eds.). NY: Oxford Univ. Press, 1998. - P. 15-32.

72. Antonova, E. The relationship between brain structure and neurocognition in schizophrenia: a selective review / E. Antonova, T. Sharma, R. Morris, V. Kumari // Schizophr. Research. 2004. - V. 70(2-3). - P. 117-145.

73. Beck A. T. An Inventory for Measuring Depression / A. T. Beck, C. H. Ward, M. Mendelson, J. Mock, J. Erbaugh // Arch, of Gen. Psychiatry. 1961. - V. 4. - P. 561-571.

74. Berrios, G. E. The notion of a unitary psychosis: a conceptual history / G.E. Berrios, D. Beer // History of Psychiatry. 1994. - V. 5(17). - P. 13-36.

75. Berrios, G. E. Historiography of mental symptoms and diseases / G.E. Berrios // History of Psychiatry. 1994. - V. 5. - P. 175-190.

76. Birchwood, M. A self-report insight scale for psychosis: reliability, validity andsensitivity to change / M. Birchwood, J. Smith, V. Drury, J. Healy, F. Macmillan,

77. M. Slade // Acta Psychiatr. Scandinavia. 1994. - V. 89. - P. 62-67.17083 . Brune, M. "Theory of mind" in schizophrenia: A review of literature / M. Brune //

78. Collins, A. A. Insight, neurocognitive function and' symptom clusters in chronic schizophrenia / A. A. Collins, G. J. Remington, K. Coulter, K. Birkett // Schizophr. .Research.-1997.-V. 27.-P. 37-44.

79. Cornblatt, B. A. Impaired attention, genetics and the pathophysiology of schizophrenia / B. A. Cornblatt, J. G. Keilp // Schizophr. Bull. 1994. - V. 20(1). -P. 31-46.

80. Cuesta, M. J. Lack of insight in schizophrenia / M. J. Cuesta, V. Peralta // Schizophr. Bull. 1994. - V. 20(2). - P. 359-366.

81. David, A. S. Insight and psychotic illness: Gross sectional and longitudinal associations / A. S. David // Brit. J. of Psychiatry. 1995: - V. 167. - P. 621-628.

82. David, A; S. Insight and psychosis / A. S. David»// Brit. J. of Psychiatry. 1990. -V. 156.-P. 798-808.

83. David,, A. S. The clinical importance of insight / A. S. David II Insight and1 Psychosis / X. F. Amador, A. S. David (Eds.). NY: Oxford Univ. Press, 1998. -P. 332-352:

84. Debowska, G. Insight in paranoid schizophrenia—its relationship to* psychopathology and' premorbid adjustment / G. Debowska, A. Grzywa, K. Kucharska-Pietura // Comp. Psychiatry. 1998. - V. 39(5). - P: 255-260.

85. Demakis, G. J; A meta-analytic review of the sensitivity of the Wisconsin Gard' Sorting Test to frontal and lateralized frontal brain damage / G. J. Demakis // Neuropsychology. 2003. - V. 17(2). - P. 255-264.

86. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) / American Psychiatric Association. — 4th ed: — Washington, DC: Am. Psychiatr. Press, Inc., 2000: 943 p.

87. Donohoe, G. Evidence that health attributions and symptom severity predict insight in schizophrenia / G. Donohoe, C. O. Donnell, N. Owens, E. O'Callaghan // J: of Nerv. and-Ment. Disease. 2004. - V. 192(9). - P. 635-637.

88. Drake, R. J. The evolution of insight, paranoia and depression' during early schizophrenia / R. J. Drake, A. Pickles, R. P: Bentall, P. Kinderman // Psychol. , Med. 2004. - V. 34(2). - P. 285-292.

89. Engel, G. L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine / G.E. Engel // Science. 1977. -V. 196(4286). - P. 129-136.

90. Flashman, L. A. Smaller brain size associated with unawareness of illness in patients with schizophrenia / L. A. Flashman, T. W. McAllister, N. C. Andreasen, A. J. Saykin // Am: J. of Psychiatry. 2000. - V. 157. - P. 1167-1169.

91. Freudenreich, O. Insight into current symptoms of schizophrenia. Association with frontal cortical function and affect / O. Freudenreich, T. Deckersbach, D.C. Goff// Acta Psychiatr. Scandinavica. 2004. - V. 110(1). - P. 14-20.

92. Grant, D. A. A behavioral analysis of degree' of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Wiegl-type card sorting problem. / D. A. Grant, E.A. Berg // J. of Experimental Psychol. V. 38. - P. 404-411.

93. Green, M. F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? / M. F. Green // Am. J. of Psychiatry. 1996. - V. 153. - P. 321330.

94. Hamilton, M. Development of a rating scale for primary depressive illness / Mi Hamilton// Brit; JR of Social and^Clim Psychol. 1967. -V. 6. -P: 278^296.

95. Kay,,S; R. The positive and-negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia / S. R. Kay, A. Fiszbein, L. A.Opler 11 Schizophr. Bull. 1987.-V. 13(2).-P. 261-276. •

96. Keefe, R. S. The neurobiology of disturbances of the self: Autonoetic agnosia in schizophrenia / R. S. Keefe // Insight and Psychosis / ed. by X. F. Amador, A. S. David.-NY: Oxford Univ. Press, 1998. P. 142-172.

97. Kemp, R. Psychological predictors of insight and compliance in psychotic patients / R. Kemp, A. David // Brit. J. of Psychiatry. 1996; - V. 169(4). - P: 444-450.

98. Kinsbourne, M. Representations in consciousness and the; neuropsychology of insight / M. Kinsbourne // Insight and Psychosis / ed. by X. F. Amador, A. S. David. NY: Oxford Univ. Press, 1998. - P. 174-192.

99. Lazarus, R. S. Coping theory and research: Past, present, and future / R. S. Lazarus // Psychosom. Med. 1993. - V. 55. - P. 234-247.

100. Lysaker, P. HI Work rehabilitation and improvements in insight, in schizophrenia / P. H. Lysaker, M. Bell // J. of Nerv. and Ment. Disease. 1995.v: 183(2). -p: 103-106.

101. Maher, B. A. Delusions / B.A. Maher, M. Spitzer // Comprehensive Handbook of Psychopathology / ed. by P. B. Sutker, H. E. Adams. 2nd ed. - NY: Plenum Press, 1993.-P. 35-60.

102. Markova, I. S. The assessment of insight in clinical psychiatry: a new scale / I.S. Markova, G. E. Berrios // Acta Psychiatr. Scandinavia. 1992. - V. 86. - P. 159-164.

103. Mayer, J. D. Models of Emotional Intelligence / J. D. Mayer, P. Salovey, D. R. Caruso // Handbook of Intelligence / ed. by R. Stenberg. NY: Cambridge Univ. Press. - 2000. - P. 396-420.

104. Mayer, J. D. Mayer-Salovey-Garuso Emotional Intelligence. Intelligence Test (MSCEIT) User's Manual'/ J. D. Mayer, P. Salovey, D. R. Caruso. Toronto: MHS, 2002.-250 p.

105. Mayer, J. D. What is emotional intelligence? / J. D. Mayer, P. Salovey // Emotional,development and emotional intelligence: educational implications / ed. by PI Salovey, D. Sluyter. NY: Perseus Books Gr., 1997. - P. 3-31.

106. Mayer, J. D. Emotional intelligence meets traditional standards for intelligence / J. D. Mayer, P. Salovey, D. R. Caruso // Intelligence. 1999. - V. 27. - P. 267298.

107. McEvoy, J. P. Common sense; insight and-neuropsychological test performance in schizophrenia patients / J. P. McEvoy, M. Hartman, D. Gottlieb, S. Godwin // Schizophr. Bull. 1996. - V. 22(4). - P. 635-641.

108. McEvoy, J. P. Insight and the clinical outcome of schizophrenic patients / J. P. McEvoy, S. Freter, G. Everett, 1. L. Geller // J. of Nerv. and Ment. Disease. 1989. -V. 177.-P. 48-51.

109. McEvoy, J. P. Insight into schizophrenia: Its relationship to acute psychopathology / J. P. McEvoy, L. J. Apperson, P: S. Appelbaum, P. Ortlip // J. of Nerv. and Ment. Disease. 1989: - V. 177. - P. 43-47.

110. McEvoy, J. P. The relationship between insight in psychosis and compliance with medications / J. P. McEvoy // Insight and Psychosis / ed. by X. F. Amador, A.S. David. NY: Oxford Univ. Press, 1998. - P. 289-306.

111. McGlashan, T. H. Postpsychotic depression in schizophrenia / T. H. McGlashan, W. T. Carpenter // Arch. Gen. Psychiatry. 1976. - V. 33. - P. 231239.

112. Mintz, A. R. Insight in schizophrenia: a meta-analysis / A. R. Mintz, K. S. Dobson, D. M. Romney // Schizophr. Research. 2003. - V. 61(1). - P. 75-88.

113. Moller, P. The initial prodrome in schizophrenia: searching for naturalistic core dimensions of experience and behavior / P. Moller, R. Husby // Schizophr. Bull. -2000. V. 26(1). - P. 217-232.

114. Moore, O. Unawareness of illness and its relationship with,depression and self-deception / O. Moore, E. Cassidy, A. Carr, E. O'Callaghan // Europ. Psychiatry. -1999: V. 14(5). - P. 264-269.

115. O'Leary, D. S. Cognitive correlates of the negative, disorganized1 and psychotic symptom dimensions of schizophrenia / D. S. O'Leary, M. Flaum, Mi L. Kesler, L.A. Flashmam // J. of Neuropsychiatry and Glim Neurosciences. — 2000: V. 12(1).-P. 4-15.

116. Parnas, J. Schizophrenic autism: Clinical phenomenology and' pathogenetic implications / J; Parnas, P. Bo vet, D. Zahavi // World Psychiatry. 2002: - V. 1(3). -P. 131-136.

117. Penn; D. B. Cognition and^ social, functioning in schizophrenia / D: L. Penn, W. Spaulding, D. Reed, M: Sullivam// Psychiatry. 1997. - V. 60(4). - Pi 327-340.

118. Peralta, V. Psychometric properties of the positive and negative syndrome scale (PANSS) in schizophrenia / V. Peralta, Mi Ji Cuesta // Psychiatry. 1994: - V. 53. -P. 31-40:

119. Plutchik, R. Astructural theory of ego defenses and emotions / R1 Plutchik, R. Kellerman, H. Coute // Emotions in personality and psychopathotogy / ed. by C.E. Isard. NY: Plenum Press, 1979. -P:229-257.

120. Rossell, S. L. Insight: its relationship with»cognitive function, brain volume and symptoms in schizophrenia. / S. L. Rossell, J. Coakes, J. Shapleske, P. W. R. Woodruff// Psychol: Med. 2003. - V. 33(1). - P. 111-119.

121. Shad, M. U. Insight and prefrontal cortex in first-episode schizophrenia / M. U. Shad, S. Muddasani, K. Prasad, J. A. Sweeney // Neuroimage. 2004. - V. 22(3). -P. 1315-1320.

122. Smith, T. E. Insight, symptoms and neurocognitive functioning in schizophrenia and schizoaffective disorder / T. E. Smith, J. W. Hull, L. M. Israel, D. F. Willson// Schizophr. Bull. 2000. -V. 26(1). - P. 193-200.

123. SPSS Statistics for Research and Analysis, v. 14.0 for Windows: Manual.i Chicago: SPSS Inc., 2007. 459 p.i <f 176i

124. Taylor, S. E. Illusion and well-being: a social psychological perspective on mentaf health / S. E. Taylor, J. D. Brown // Psychol. Bull. 1988: -V. 103(2). - P. 193-210.

125. The ICD-10 classification of mental' and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1993. - 270 p.

126. The world-health report 2001: new hope, new understanding. Geneva: WHO; 2001.-206 p.

127. Thompson, K. Ni Reduced awareness of illness in first-episode psychosis / K.N. Thompson, P. D. McGorry, S. M. Harrigan // Compreh. Psychiatry. 2001. - V. 42(6). — P: 498-503.

128. Van Os, J. Psychopathological syndromes in the functional i psychoses: associations with course and outcome / J. Van Os, T. A. Fahy, Pi Jones, I. Harvey, P: Sham // Psychol: Med. 1996. - V. 26. - P. 161-176.

129. Voruganti, L. N. Neurocognitive correlates of positive and negative syndromes in schizophrenia / L. N. Voruganti, R. J. Heslegrave, A. G. Awad // Can. J. of Psychiatry. 1997. - V. 42(10). - P. 1066-1071.

130. Wechsler, D. Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised / D. Wechsler.- NY: Harcourt Brace, 1981. 352 p.

131. Weinstein, E.A. Denial of illness: symbolic and physiological aspects / E.A. Weinstein, L.R. Kahn. Springfield, 111.: Thomas, 1955. - 187 p.

132. Young, D. A. Further parameters of insight and neuropsychological deficit in schizophrenia and other chronic mental disease / D. A. Young; K. K. Zakzanis, C. Bailey, R. Davila // J. of Nerv. and Ment. Disease. 1998. - V. 186(1). - P. 44-50.

133. Young; D. A. Unawareness of illness and neuropsychological performance in chronic schizophrenia / D. A. Young, R. Davila, H. Scher // Schizophr. Research. -1993.-V. 10.-P. 117-124.