Особенности личности и отношения к болезни у молодых лиц с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы

Брябрина, Татьяна Викторовна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Особенности личности и отношения к болезни у молодых лиц с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы

Автореферат

Автор научной работы: Брябрина, Татьяна Викторовна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2013
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Особенности личности и отношения к болезни у молодых лиц с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы"

На правах рукописи УДК 616.8 + 159.9:61

Брябрина Татьяна Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ И ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ У МОЛОДЫХ ЛИЦ С СОМАТОФОРМНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРНОЙ СИСТЕМЫ

19.00.04 — медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

2 2 АВГ 2013

Санкт-Петербург 2013

005532168

Работа выполнена на кафедре клинической психологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный университет» (национальный исследовательский университет).

кандидат медицинских наук, доцент, Беребин Михаил Алексеевич заведующий кафедрой клинической психологии Южно-Уральского государственного университета

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена

кандидат психологических наук, доцент Бочаров Виктор Викторович

руководитель лаборатории клинической психологии и психодиагностики Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится 19 сентября 2013 г. в 15-30 час. на заседании Совета Д 212.199.25 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, Наб. р. Мойки, д.48, корп. 11, ауд. 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного педагогического университета имени А.И.Герцена, 191186, г. Санкт-Петербург, Наб. р. Мойки, д.48, корпус 5.

Автореферат разослан июня 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат психологических наук, доцент

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В исследованиях по проблемам нервно-психических расстройств за последние годы отмечается сдвиг в сторону учащения и нарастания психовегетативных и функциональных нарушений, особенно среди подростков и лиц молодого возраста (Беребин М.А., 2006; Богданова М.В., 2010; Бройтигам В., 1999; Великанова Л.П., 2005;Гиндикин В.Я., 2000; Дмитриева Т.Б., 2009; Иванов C.B., 2002; Иванова A.A., 2008;Исаев Д.Н., 2005; Лебедев М.А., 1999; Любан-Плоцца Б.,1994; Михайлов Б.Н., 2001). В современных классификациях такие расстройства обозначаются как соматоформные расстройства, и, в частности, как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (далее СДВНС). Характерной чертой СДВНС считается существование широкого круга соматических жалоб, указывающих на нарушение функций органов или систем органов, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, однако при этом органическое поражение этих органов отсутствует.

В изучении СДВНС подчёркиваются полиэтиологичность и полиморфизм симптоматики, неясность механизмов патогенеза, тенденция к многолетнему хроническому течению, проблема соотношения с другими клиническими формами, значимая роль психо-социальных факторов (Березин Ф.Б., 1998; Великанова Л.П., 2005; Дереча В.А., 2007; Довженко Т.В., 2005; Иванов C.B., 2002; Исаев Д.Н., 2005; Кулаков С.А., 2005; Кухтевич И.И., 1994; Маколкин В.И., 1985; Маринчева Л.П., 2008; Михайлов Б.Н., 2001; Петрунько O.K., 2005; Сидоров П.И., 2006; Собенников B.C., 2005; Холмогорова А.Б., 2000; Creed F., 2010; Sykes R., 2006; Так L.M., 2010 и др.).

Данные о распространённости соматоформных расстройств весьма противоречивы (от 10% до 80%) и объясняются разными причинами (Александровский Ю.А., 2002; Вейн A.M., 2003; Гиндикин В.Я., 2000; Дереча В.А, 2005; Дмитриева Т.Б., 1999; Любан-Плоцца Б.,1994; Петрова H.H., 2004; Ромасенко Л.В. 2002; Смулевич А.Б., 2000), в частности, практикой их гипер- или гиподиагностики на фоне относительной нестрогости клинических описаний и диагностических критериев соматоформных расстройств, представленных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (Дмитриева Т.Б., 2009; Нуллер Ю.Л., 2005; Попов Ю.В., 2000).

Одна из проблем диагностики соматоформных расстройств касается их дифференциации от этиопатогенетически и клинически близких невротических расстройств (HP). Несмотря на то, что невротические и соматоформные расстройства приведены в одной рубрике международной классификации болезней (МКБ-10), они не являются идентичными заболеваниями. Близость проявлений клинической картины этих расстройств выражается в коморбидности и в вопросах о клинической квалификации СДВНС (Антропов Ю.В., 2002; Вейн A.M., 2003; Березанцев А.Ю., 2001; Иванов C.B., 2002; Карвасарский Б.Д., 1990; Петрунько А.К., 2005; Попов Ю.В., 2000; Смулевич А.Б., 2000; Холмогорова А.Б., 2000). Так, с точки зрения нозологической отнесенности СДВНС рассматривается и как вариант невротического (Карвасарский Б.Д., 1990; Ковалев В.В., 1995; Мясищев В.Н., 1995), и как вариант психосоматического

расстройства (Бройтигам В., 1999; Кулаков С.А., 2005; Любан-Плоцца Б., 1994; Сидоров П.И., 2006; Холмогорова А.Б., 2000). В последнем случае СДВНС рассматривают как донозологическое психосоматическое расстройство (Березин Ф.Б., 1998; Великанова Л.П., 2006; Иванова A.A., 2008), которое может выступать в качестве «предвестника» или начального, инициального состояния для развития психосоматозов (Александер Ф., 2002; Ананьев В.А., 1998; Исаев Д.Н, 2005; МариловВ.В., 2006). В то же время по своим клиническим проявлениям СДВНС может соответствовать как уровню патологии, так и предпатологии, и рассматриваться как предболезненное состояние (Семке В .Я., 1991 ; Рахимджанов А.Р., 1997).

В целом высокая распространённость в популяции соматоформных расстройств и сохраняющиеся проблемы их диагностики делают эту проблему актуальной и социально значимой. Развитие этого расстройства сопровождается снижением адаптации и трудоспособности, появлением неврозоподобных симптомов, либо маскирующих исходную соматоформную патологию, либо непротиворечиво включающихся в исходную клиническую картину расстройства (Бройтигам В., 1999; Гиндикин В.Я., 2000; Дереча В.А., 2005; Иванов C.B., 2002; Иванова A.A., 2008; Исаев Д.Н., 2005; Любан-Плоцца Б.,1994; Менделевич В.Д., 2002; Михайлов Б.Н., 2001; Неврозы, 2009; Петрова H.H., 2004; Чугунов Д.Н., 2004; Röhricht F., 2002; Sullivan M., 1993). Как следствие, достаточно часто наблюдается коморбидность собственно соматоформной и невротической симптоматики, требующая адекватной дифференциальной диагностики. Вместе с тем, СДВНС и невротические расстройства сохраняются и как обособленные расстройства (Дереча В.А., 2005; Иванов C.B., 2002; Менделевич В.Д., 2002). Поэтому важным является исследование начальных этапов развития таких расстройств, поскольку именно в этот период происходит дифференциация патогенетических механизмов, определяющих развитие «невротического» либо «соматоформного» вариантов заболевания, либо формирование «круговых» зависимостей между этими вариантами или их сочетаниями.

Указанные выше трудности и отсутствие единой концепции неврозо- и психосоматогенеза, отсутствие чётких критериев отграничения невротических и психосоматических расстройств делает вопросы дифференциальной диагностики СДВНС весьма актуальными. От своевременной и адекватной диагностики зависит эффективность лечения пациентов с соматоформными расстройствами, что важно как для финансовой политики здравоохранения, так и для самих пациентов.

Постановка проблемы:

Исследований, описывающих особенности клинико-психологического статуса пациентов с СДВНС явно не достаточно. Кроме того, в них редко выделяются отличительные проявления от пациентов с невротическими нарушениями. Наличие такого рода данных позволит решать как вопросы дифференциальной диагностики, так и вопросы клинической квалификации СДВНС.

Дифференциация психосоматических и невротических расстройств связана именно с отличиями в их патогенетических механизмах, прежде всего, в

психологических механизмах. В то же время, в отличие от невротических расстройств, представления о роли психоэмоциональных факторов в возникновении и развитии психосоматических (соматоформных) заболеваний менее единообразны. Кроме того, остаётся не раскрытым не только выбор механизмов соматизации или невротизации, но и то, какие личностные особенности обусловливают этот выбор. В современных исследованиях отмечается, что соматизации способствуют наличие тревоги, депрессии, наличие внутриличностных конфликтов, недостаточность психологической защиты (Березин Ф.Б., 1998; Березанцев А.Ю., 2001; Бройтигам В., 1999; Великанова Л.П., 2006; ВолманТ., 2003; Кулаков С.А., 2005; Любан-Плоцца Б., 1994; Холмогорова А.Б., 2000). Однако требуется уточнение данных о психологических факторах по отношению к СДВНС.

Признание роли личности, внутриличностных конфликтов и механизмов психологической защиты в формировании и невротических, и психосоматических расстройств делает очевидной необходимость исследования этих переменных. В этой связи представляется целесообразным рассматривать психологические механизмы патогенеза психосоматического по своей природе расстройства с применением психодинамической концепции (Аммон Г., 2000). Следует отметить, что в отличие от традиционных психосоматозов классическая психодинамическая картина СДВНС раскрыта недостаточно. Несмотря на имеющиеся по данной теме клинико-психологические исследования (Барышева Н.М., 2009; Бескова Д.А., 2006; Бин Барек А.М.Х., 2005; Бортникова Е.Г., 2006; Гаранян Н.Г., 2007; Иванова A.A., 2008; Исаева Е.Р., 2010; Маринчева Л.П., 2008; Медведев В.Э., 2008; Неврозы, 2009; Сидоров K.P., 2006; Смулевич А.Б., 2000; Холмогорова А.Б., 2009; Conti S., 1989 и др.) сохраняется потребность в дальнейшем глубоком и многостороннем изучении личности при соматоформных расстройствах.

Важно подчеркнуть, что по своему поведению в ходе лечения и особенностям клинической симптоматики пациенты с соматоформными расстройствами описываются в клинической практике как самые проблематичные (широкий круг жалоб сомато-вегетативного и аффективного характера, тревожное поведение и фиксация на соматических ощущениях, отрицание психологических факторов, повторные обследования). В результате создаётся ситуация, при которой адекватным является психологическое вмешательство, необходимость которого для пациента неочевидна. В этом контексте ключевым явлением в изучении интрапсихических образований личности пациентов является их отношение к болезни, уточнение которого требуется при СДВНС. Остаётся мало изученным не только отношение к болезни при СДВНС, но и понимание специфики реагирования на болезнь за счёт личностных особенностей самих пациентов. Это затрудняет разработку психокоррекционных программ либо делает такие программы недостаточно эффективными. Следовательно, решение вопросов оказания своевременной и адекватной помощи таким пациентам требует организации ранней психологической диагностики с выделением психотерапевтических «мишеней» (Антропов Ю.Ф., 2002; Попов Ю.В., 2000; Смулевич А.Б., 2000).

Выше изложенное предопределило цель исследования: определение особенностей психического статуса, психологических особенностей личности и специфики отношения к болезни у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в сравнении с аналогичными характеристиками пациентов с невротическими расстройствами.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей психического статуса у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы в сравнении со статусом пациентов с невротическими расстройствами.

2. Определение особенностей личности (Я-структуры личности, внутриличностной конфликтности в психодинамическом их понимании) у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и их отличия от аналогичных характеристик личности пациентов с невротическими расстройствами; включая анализ полученных данных в соответствии с представлениями о «психосоматической личностной структуре».

3. Определение сравнительных характеристик типа эмоционального реагирования и особенностей функционирования механизмов психологической защиты у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами.

4. Выявление представлений о своём состоянии, здоровье, болезни и своей роли в лечении у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, характеристик их отношения к болезни, определяющих наблюдаемые в клинике особенности их поведения в лечебно-диагностическом процессе.

Объект: пациенты с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Предмет: особенности личности и отношение к болезни у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Гипотезы исследования:

1) Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы и невротические расстройства на начальном этапе развития характеризуются сходством психического статуса и различиями в особенностях личности пациентов (Я-структуры личности, внутриличностных конфликтов, психологических защит, типа эмоционального реагирования), которые и могут служить основанием для дифференциальной психодиагностики.

2) Особенности психического статуса и личности пациентов с СДВНС позволяют понять специфику их отношения к болезни.

Методологические и теоретические основы исследования: системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии, «биопсихосоциальная» модель психических заболеваний (Ананьев Б.Г., Ломов Б.Ф., Кабанов М.М., Нуллер Ю.Л., Вассерман Л.И.,

Александровский Ю.А., Engel G.L., Uexkull Th.von.); представления о структуре личности с позиции психодинамической концепции Г. Аммона и развитие её положений в российской психиатрии и медицинской психологии (Незнанов Н.Г., Аммон М., Кабанов М.М., Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В.); представления о

медико-биологических и психологических аспектах формирования донозологических состояний (Семке В.Я.), состояний предболезни (Семичов С.Б.), пограничных психических расстройств (Александровский Ю.А.), невротических и психовегетативных расстройств (Карвасарский Б.Д., Вейн A.M., Менделевич В.Д.), клинических форм соматоформных расстройств (Иванов C.B., Смулевич А.Б., Холмогорова А.Б.). Психологическая теория отношений В.Н. Мясищева и развитие её положений в медицинской психологии, в том числе концепция отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вассерман Л.И., Вкус А.Я., Беребин М.А.). Современные положения медицинской психодиагностики (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю.; Червинская K.P., Собчик Л.Н., Беребин М.А.)

Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования в качестве основных методов использовались: клинико-психологический метод (клиническая беседа) и экспериментально-психологические методы (стандартизованные опросники, проективный и психосемантический методы) и методы статистической обработки данных. Использовались компьютерная система «Ехрап-2» и пакет прикладных программ статистической обработки данных SPSS Statistics (версия 17.0).

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень невротичности и нервно-психические нарушения у пациентов с СДВНС выражены достоверно меньше, чем у пациентов с HP. При этом в психическом статусе пациентов сравниваемых групп доминирующими являются общепатологические нарушения (астенические, аффективные, нарушения сна).

2. Пациенты с СДВНС имеют более сохранную Я-структуру личности по сравнению с пациентами с HP, имеющими дефицитарную личностную структуру. Для пациентов с СДВНС характерны высокая подавляемая агрессивность, нарушения границ Я (большая выраженность внутреннего барьера и слабая дифференцированность эмоций, зависимость), нарушения самоотношения и умеренно выраженные внутриличностные конфликты. Для пациентов с HP характерны выраженные нарушения самоотношения (нарциссический дефицит), высокая внутриличностная конфликтность, высокое аффективное напряжение и импульсивность. Тревожность, нарушения границы Я и гиперсоциальные установки в адаптации к социуму у пациентов с HP выражены значительнее, чем у пациентов с СДВНС.

3. У пациентов с СДВНС степень напряженности психологических защит выражена в меньшей степени, чем у пациентов с HP. Для пациентов с СДВНС характерны механизмы психологической защиты «отрицания» и «рационализации», высокий уровень самоконтроля, в эмоциональном реагировании на ситуацию фрустрации характерно рассогласование между вербальными и невербальными реакциями. Для пациентов с HP характерны механизмы психологической защиты «проекция», «регрессия» и «компенсация» и нарушения самоконтроля. Эти различия в особенностях реагирования и психологической защиты в сочетании со специфическими нарушениями Я-функций позволяют аргументировано объяснять вероятность развития расстройства по пути «соматизации» либо по пути «невротизации».

4. Отношение к болезни у пациентов с СДВНС характеризуется неадекватностью, противоречивостью, «размытостью» представлений о ней; непринятием роли больного; соматоцентрированной концепцией болезни и некомплаенсным поведением в лечении. Специфические представления о своем состоянии, здоровье и болезни, своей роли в лечении объясняются личностными особенностями, определяющими доминирование соматоцентрического варианта их отношения к болезни и некомплаенсное поведение в целом.

Научная новизна исследования заключается в том, что уточнены данные о психологических особенностях при СДВНС у пациентов на начальном этапе развития этого расстройства, в сравнении с психологическими особенностями пациентов с НР. У пациентов сравниваемых групп выявлены различия в структуре личности, в особенностях внутриличностной и межличностной конфликтности, в эмоциональном реагировании, психологических защитных механизмах. Особенности структуры личности студентов, страдающих СДВНС, описаны с психодинамической позиции (на основании анализа результатов методики «Я-структурный тест» Г. Аммона). Развитие соматизации рассматривается в контексте выявленных особенностей личности как проявление одного из механизмов устранения актуальной внутриличностной конфликтности. Проведён подробный анализ особенностей отношения к болезни у пациентов с СДВНС.

Теоретическая значимость работы. Полученные данные обогащают представление о разных видах пограничных расстройств психического генеза. Эмпирически подтверждены представления о СДВНС как «донозологическом психосоматическом расстройстве» - клинически недифференцированном заболевании психосоматической природы, в клиническую картину которого включаются нарушения аффективного реагирования, элементы психовегетативного и астенического симптомокомплекса, определяющие возможность развития дезадаптации пациентов, страдающих данным расстройством. Показано, что при общем сходстве структуры нервно-психических нарушений при СДВНС и НР отличия касаются различной личностной организации, что и обусловливает действие разных патогенетических психологических механизмов. Результаты проведённого исследования уточняют особенности личности студентов болеющих СДВНС и НР: раскрывают психодинамические характеристики Я-структуры личности, описывают особенности характерных для таких пациентов внутриличностных и межличностных конфликтов, и способов защитно-приспособительного поведения. Выявленные особенности личности у пациентов с СДВНС позволяют понять особенности отношения к имеющемуся у них расстройству (болезни).

Практическая значимость исследования заключается в том, что полученные в ходе исследования психологические характеристики испытуемых рассматриваются в комплексе и могут использоваться для повышения эффективности и индивидуализации оказания медико-психологической помощи пациентам (с обоснованным выделением мишеней для последующей психологической коррекции). Результаты данного исследования могут быть положены в основу системы дифференциальной психодиагностики СДВНС и НР,

даже на ранних этапах развития болезни. Важное значение в консультативно-лечебном плане имеет полученная подробная характеристика отношения к болезни и здоровью.

Проведена апробация методик «Я-структурный тест» (ГБТА) и «Вербальный фрустрационный тест» на модели донозологических психосоматических и невротических расстройств, включая получение статистических данных на выборке здоровых и больных лиц юношеского возраста по методике 18ТА.

Теоретические положения диссертационного исследования и эмпирические результаты включены в дидактическое наполнение учебных дисциплин «Клиническая психология», «Психосоматика» и «Психологическая диагностика в клинике», «Клинический психологический практикум».

Достоверность и обоснованность результатов и выводов исследования обеспечивалась выбором методов, адекватных целям, предмету и задачам исследования; непротиворечивостью методологических позиций; комплексным использованием апробированных в отечественной медицинской психологии методов и методик исследования; сочетанием качественного и количественного анализа данных; применением методов математической статистики и подробным клинико-психологическим анализом выявленных фактов и закономерностей.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференции аспирантов и молодых преподавателей Южно-уральского государственного университета (г.Челябинск, 2009-2011 гг.), на Всероссийской научной конференции «Современная психодиагностика в период инноваций» (г. Челябинск, 2010 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Психика и тело: научно-практические аспекты взаимодействия психического, физического, физиологического у человека в норме, при донозологических состояниях и патологии» (г. Тюмень, 2010 г.).

По материалам исследования опубликовано 10 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, списка литературы (всего 244 источников, в том числе 26 на иностранном языке) и 8 приложений (представленных на 16 страницах). Иллюстративный материал представлен в 12 таблицах и 18 рисунках. Общий объем работы 247 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется проблема, излагаются гипотезы, объект, предмет, цели и задачи, определяются теоретико-методологические основы, методы исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, формулируются положения, выносимые на защиту.

Глава 1. «Аналитический обзор проблемы меяедисциплинарного исследования соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы» является результатом традиционного библиографического анализа и систематизации цитированных отечественных и зарубежных источников. Глава

посвящена анализу имеющихся теоретических взглядов на проблему соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и состоит из 5 параграфов.

В параграфе 1.1 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы: понятия, терминология и основные направления исследований» представлено многообразие терминов и понятий, используемых для определения и характеристики СДВНС. Психические нарушения с преобладанием соматических, вегетативных проявлений обозначались разными понятиями. В современных публикациях продолжают использоваться понятия «вегетативно-сосудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония», «психовегетативный синдром», «функциональные расстройства», «органные неврозы», «системные неврозы». Рассматривается история термина «соматизация» (Березанцев А.Ю., 2001; Исаев Д.Н., 2005; Иванов C.B., 2002; Петрунько O.K., 2005; Холмогорова А.Б., 2000), который в настоящее время чаще всего используется для понимания соматоформных расстройств.

В параграфе 1.2 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы в современных классификациях болезней» приводятся данные эпидемиологических исследований, описываются основные проявления расстройства, приводится сравнение представлений о СДВНС в современных классификациях болезней (МКБ-10 и DSM-IV). В работе отмечаются направления исследований по проблеме соматоформных расстройств за рубежом (Бройтигам В., 1999; Barsky A.J., 1983; Cameron O.G., 2001; Conti S., 1989; Kellner R„ 1994; Mai F., 2004; RiefW., 2005; Sykes R„ 2006). При этом можно подчеркнуть, что такая подгруппа как «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» включена только в перечень МКБ-10. Основные проявления СДВНС затрагивают в основном сердечно-сосудистую, дыхательную и желудочно-кишечную системы.

В параграфе 1.3 «Роль личности в генезе соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы» проводится анализ психологических личностных факторов, считающихся доминирующими в формировании расстройства. Отмечается многообразие подходов к изучению личности пациентов с психосоматическими расстройства, ориентированность на поиск общего и специфического в структуре личности (Александер Ф., 2002; Ананьев В.А., 2003; Антропов Ю.Ф., 2002; Березанцев А.Ю., 2001; Исаев Д.Н., 2005; Менделевич В.Д., 2002; Соловьёва С.Л., 2003). В связи с пониманием СДВНС как психосоматического расстройства проводится анализ психодинамических особенностей личности психосоматических пациентов, описывается структура личности психосоматического пациента в концепции Г. Аммона (Аммон Г., 2000; Незнанов Н.Г., 2006). Рассматриваются роль внутриличностных конфликтов, механизмов психологической защиты и фрустрации в генезе СДВНС (Вассерман Л.И., 2005; Грановская P.M., 2010; Журбин В.И., 1990; Карвасарский Б.Д., 1990; Киршбаум Э.И., 2000; Метла Е.В., 2002; Митина Л.М., 1998; Романова Е.С., 2002; Соколова Е.Т., 2007).

Параграф 1.4 «Отношение к болезни при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы» посвящен анализу роль личности больного в

формировании субъективного отношения к болезни при СДВНС. Описываются проблемы изучения субъективной стороны заболевания в отечественной и зарубежной психологии, проблема терминологии; рассматриваются отношение к болезни его структура и факторы, обусловливающие формирование этого отношения (Бовина И.Б., 2008; Вассерман Л.И., 1990; ИовлевБ.В. 1999; Коржова Е.Ю., 1994; Лурия А.Р., 1977; Николаева В.В., 1987; Нелюбина A.C., 2009; Тхостов А.Ш., 2002; Штрахова A.B., 2008; RiedlaA. 2009). Поведение больного зависит, прежде всего, от имеющейся у него субъективной концепции болезни. Отмечено два возможных варианта формирования когнитивного компонента отношения к болезни при функциональных нарушениях, обозначенные как «интроспективный» и «постдиагностически-ятрогенный». Проводится анализ факторов, обусловливающих формирование неадекватного отношения к болезни и закрепляющих такой вариант реагирования как ипохондризация. Приводятся данные об изучении отношения к болезни и здоровью у лиц молодого возраста.

В параграфе 1.5 «Многомерная характеристика соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы как объекта клинико-психологического исследования» проведён анализ СДВНС в различных системах оценки. Рассматриваются нарушения вегетативного функционирования, характеристика морфофункциональных связей в системе психо-вегетативных и соматических соотношений (Вейн A.M. 2003; Корабельникова Е.А., 2004; Куршев В.А., 1992; Дмитриева Т.Б., 2009). В качестве наиболее важных психогенных механизмов формирования соматоформных расстройств выделены стресс и тревога (Аракелов Г.Г., 2005; Березин Ф.Б., 1998; Дмитриева Т.Б., 2009; Исаева Е.Р., 2010; Менделевич В.Д., 2002). Анализ СДВНС как функционального психосоматического расстройства позволили выделить основные соотношения в изучении СДВНС: соотношение функционального и органического (Григорьева В.Н., 2000; Манвелов Л.С., 2000; МариловВ.В., 2006; Миртовская В.Н., 1991); соотношение психического и соматического, вычленение первичного звена в этих соотношениях (Александровсий Ю.А., 2000; Михайлов Б.В., 2002). В качестве наиболее актуальной сохраняется проблема механизма соматизации. Также отмечаются трудности квалификации СДВНС с позиций «нормы-патологии» и «здоровья-болезни». Описываются подходы и способы решения подобных соотношений. Рассматриваются понятия донозологических и предболезненных расстройств с оценкой их применимости к СДВНС (Семичов С.Б., 1987; Семке В.Я., 2001; Великанова Л.П., 2006; Ромасенко Л.В., 2002).

Глава 2 «Материалы и методы исследования» включает в себя описание организации исследования, характеристику исследуемых групп, описание методов и методик исследования.

Параграф 2.1 «Особенности организации исследования» раскрывает особенности организации исследования, обусловленные отдельными характеристиками контингента обследованных и спецификой оказания медико-психологической помощи при изучаемых нозологических формах психических расстройств. Исследование проводилось в период 2006-2011гг. и состояло из 4-х

этапов. Первый этап был направлен на изучение и анализ литературы по проблеме исследования, формулирование гипотезы, определение целей и задач исследования, круга психодиагностических «мишеней» и адекватных им психодиагностических методик. Второй этап был направлен на получение сведений об особенностях психического состояния, структуры личности, психологических защит и отношения к болезни у лиц с соматоформной вегетативной дисфункцией. Выводы, полученные в результате этого этапа исследования, показали малую дифференциальную информативность некоторых методик, и позволили уточнить необходимые дополнительные диагностические конструкты, «мишени» психологической диагностики. На третьем этапе исследования была сформирована дополнительная батарея психодиагностических методик, направленных на получение сведений об особенностях отношения к здоровью, к болезни, к лечению, для уточнения степени и качественных характеристик показателей внутри- и межличностной конфликтности. На завершающем этапе проводилась обработка и обобщение экспериментальных данных, описание и систематизация полученных результатов.

В параграфе 2.2. «Характеристика выборки» даётся описание клинико-психологических характеристик исследуемых групп. Вся исследовательская выборка представлена двумя группами пациентов. В основную исследовательскую группу вошли 120 пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией, в том числе 54 лиц мужского и 66 лиц женского пола. В группу сравнения были включены 50 пациентов с невротическими расстройствами, в том числе 18 лиц мужского и 32 - женского пола. Использовалось несколько критериев включения пациентов в программу исследования: впервые выявленное заболевание, длительность заболевания (не более года), дезадаптация психогенного характера и верифицированный клинический диагноз (Р4), отсутствие органической патологии ЦНС; амбулаторная форма лечения; возраст испытуемых (от 17 до 24 лет) и обучение в высшем учебном заведении. Клинический статус пациентов в соответствии с клиническими описаниями и диагностическими указаниями раздела ¥А «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» МКБ-10 определялся врачами-психотерапевтами Отделении медико-психологической и психотерапевтической помощи МУЗ Городской Клинической больницы № 2 («Студенческая») г. Челябинска, где проводилось исследование.

В параграфе 2.3 «Методы и методики исследования» описаны использованные экспериментально-психологические методики, параметры и показатели, учитываемые при анализе. В соответствии с целями и задачами исследования в качестве основных методов использовались: клинико-психологический метод (клиническая беседа) и экспериментально-психологические методы (стандартизованные опросники изучения психического статуса пациентов, индивидуально-психологических особенностей и структуры личности, проективный и психосемантический методы) и методы статистической обработки данных.

В исследовании использовались следующие психодиагностические методики: «Опросник невротических расстройств симптоматический», «Я-

структурный тест» Г. Аммона и «Методика оценки психического здоровья», методика «Индекс жизненного стиля», «Опросник для изучения внутриличностных конфликтов», «Опросник для исследования выраженности межличностных конфликтов», «Вербальный фрустрационный тест», «Опросник для диагностики типов отношения к болезни», «Опросник для диагностики отношения к здоровью», «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению», семантический дифференциал.

Параграф 2.4 «Методы математико-статистической обработки данных» описывает применяемые методы обработки данных, способы расчёта данных. Обработка данных проводилась посредством метода контент-анализа и с помощью математико-статистических методов: первичные статистики, распределение частот, ранговый анализ; критерий U-Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента, Х2-критерий Пирсона, критерий ср*-угловое преобразование Фишера; корреляционный анализ, эксплораторный факторный анализ, анализ экспертных оценок в компьютерной системе «Ехрап-2». Использовался пакет прикладных программ статистической обработки данных SPSS Statistics (версия 17.0).

Глава 3 «Результаты исследования и их анализ» посвящена описанию результатов проведённого исследования.

Параграф 3.1. «Клинико-психологическая характеристика уровня и структуры невротичности у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией и невротическими расстройствами» содержит результаты изучения особенностей психического состояния пациентов. Проведен анализ по структуре невротической симптоматике с точки зрения представленности и выраженности. Выявлено, что пациенты с СДВНС имеют достоверно (р<0,02) более низкий общий уровень невротичности, соответствующий критериям умеренного (в отличие от пациентов с HP, имеющих высокий уровень невротичности). Также они имеют достоверно более слабую выраженность следующих невротических нарушений: астенических (р<0,03), депрессивных (р<0,003), ананкастических (р<0,001), тревожно-фобических (р<0,002), дереализационных (р<0,03), сексуальных (р<0,02), аффективной лабильности (р<0,01) и напряжения (р<0,01), расстройств сна (р<0,01), нарушений социальных контактов (р<0,001). В структуре невротической симптоматики пациентов обеих групп наиболее выраженными и доминирующими являются астенические нарушения, аффективная лабильность и нарушения сна (однако соответствуют разному уровню). Исследована структура невротической симптоматики в зависимости от уровня невротичности, что позволило выделить отличительные проявления формирующихся психопатологических нарушений в двух группах.

В параграфе 3.2 «Сравнительная оценка уровня психического здоровья» показано, что пациенты с СДВНС обладают более высоким адаптационным потенциалом личности, чем пациенты с HP (45,9±6,0 против 34,84±7,05), имеют более адаптивные формы поведения, способны противостоять неблагоприятным обстоятельствам и отстаивать свои позиции. У пациентов с HP отмечается достоверно более высокий (р<0,01) уровень выраженности психопатологической симптоматики и большая выраженность искажений процесса дифференциации, в то время как при СДВНС отмечен более высокий (р<0,001) уровень личностного

функционирования, психической дифференциации и компенсации психопатологической стигматизации. Полученные данные также свидетельствует о низко выраженных тенденциях к развитию личности и отношений, незрелости личностной структуры у пациентов с НР. В то же время у пациентов с СДВНС, по сравнению с возрастной нормой отмечается снижение адаптационного потенциала.

В параграфе 3.3. «Особенности структуры личности у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией и невротическими расстройствами» проводится сравнительный анализ данных пациентов с СДВНС и НР и здоровых студентов по методике «Я-структурный тест» Г. Аммона. Проведённый анализ позволил определить выраженность нарушений личности у лиц молодого возраста с СДВНС в континууме «норма-патология» (полюсами континуума выступали с одной стороны показатели здоровых молодых лиц, с другой стороны, показатели лиц молодого возраста с невротическими нарушениями). Для проведения такого анализа потребовалось осуществить фрагмент исследования на группе здоровых студентов (137 человек). Уточнённые данные об особенностях нормативного развития Я-структуры личности в этом возрасте позволили провести глубокий качественный анализ полученных результатов на выборках пациентов.

Показатели по методике «Я-структурный» тест Аммона в выборке здоровых респондентов располагаются в пределах нормативного диапазона 40-60 Т-баллов и являются свидетельством гармоничного личностного функционирования. Тем не менее, по сравнению с данными общероссийских исследований психически здоровых лиц1, было выявлены различия по 11 из 18 шкал: по 6 шкалам показатели студенческой группы ниже и по 5 шкалам показатели выше. При этом полученные различия вполне объяснимы возрастными особенностями данной группы. Сравнительный анализ результатов в выборке пациентов с СДВНС и здоровых студентов показал минимум различий (рисунок 1).

□ сдвнс

■ Здоровые

Рисунок 1 - Показатели Я-функций у здоровых студентов и пациентов с СДВНС

' Очерки динамической психотерапии: транскультуральное исследование / под ред. ММ. Кабанова, Н.Г. Незнанова. - СПб.: Институт им. В.М. Бехтерева, 2003. - 438 с.

У пациентов с СДВНС имеются более низкие показатели по конструктивным функциям внешнего Я-отграничения (р<0,05) и сексуальности (р<0,006), по дефицитарным тревоге (р<0,001) и внутреннему Я-отграничению (р<0,05), деструктивным проявлениям нарциссизма (р<0,035) и сексуальности (р<0,001). У здоровых респондентов молодого возраста по сравнению с пациентами с НР показатели всех Я-функций имеют достоверно (р<0,01) более высокий уровень конструктивности, а показатели по дефицитарным и деструктивным проявлениям Я-функций достоверно более низкие (по шкалам деструктивной тревоги, дефицитарным агрессии, внешнему и внутреннему отграничению, нарциссизму). Полученный результат является доказательством сохранности личностной организации у здоровых студентов и нарушением личностной организации и адаптированности у невротических пациентов.

Сравнительный анализ Я-структуры личности пациентов с СДВНС и НР позволил выявить достоверно значимые различия по 14 из 18 шкал или Я-функций (рисунок 2). У пациентов с СДВНС все полученные показатели не выходят за пределы нормативного диапазона 40-60 Т-баллов, при этом показатели конструктивного проявления Я-функций агрессии, тревоги, внешнего и внутреннего Я-отграничения, нарциссизма у пациентов с СДВНС выше, чем у пациентов с НР (р<0,001). Соответственно, показатели деструктивной и дефицитарной агрессии, тревоги, внешнего Я-отграничения, нарциссизма и дефицитарного внутреннего Я-отграничения - ниже. Показатели по шкале деструктивного внутреннего Я-отграничения и по Я-функции сексуальности у пациентов двух групп значимо не отличаются.

А1 - конструктивная агрессия, А2 - деструктивная агрессия, АЗ - дефицитарная агрессия; С1 -конструктивная тревога, С2 - деструктивная тревога, СЗ - дефицитарная тревога; внешнее Я-отграничение 01 - конструктивное, 02 - деструктивное, 03 - дефицитарное; внутреннее Я-отграничение 0//1 - конструктивное, 0//3 - дефицитарное; Н1 - конструктивный нарциссизм, Н2 - деструктивный нарциссизм, НЗ - дефицитарный нарциссизм

Рисунок 2 - Показатели Я-функций у пациентов с СДВНС и НР

Наиболее важными представляются установленные различия по уровню агрессивности и по структуре агрессивного поведения, а также большая

выраженность нарушений Я-функций при НР. В обеих группах пациентов выявлены нарушения функций Я-отграничения, что свидетельствует о трудностях в межличностном взаимодействии и нарушении процессов внутренней дифференциации. Пациенты с СДВНС занимают «промежуточное» положение по конструктивным проявлениям всех личностных функций: значения показателей конструктивных Я-функций ниже, чем у здоровых сверстников, но выше, чем у пациентов с НР.

Параграф 3.4 «Сравнение выраженности внутриличностных и межличностных конфликтов» посвящён качественно-количественному анализу внутриличностных конфликтов и конфликтов в сфере межличностных отношений у пациентов с СДВНС и НР. Выявлено, что интенсивность конфликтов и их широта в группе пациентов с НР выше. У пациентов с СДВНС достоверно менее выражены общая внутриличностная конфликтность (р<0,015), конфликт между потребностями в независимости и зависимости (р<0,018), конфликт между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к настойчивости (р<0,018), конфликт между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и наличием эмоционально-сексуальных неудач (р<0,001). В структуре внутриличностной конфликтности у пациентов с СДВНС чаще встречаются конфликты по типу расхождений между: уровнем притязаний и достижений, собственными потребностями и требованиями окружающей среды, агрессивными тенденциями и нормами. Характеристика интрапсихической конфликтности у пациентов с СДВНС описывается как доминирование личностно-средовых конфликтов, неврастенических и обсессивно-психастенических типов невротического конфликта по В.Н. Мясищеву (1960). Характерным для молодых пациентов обеих групп является внутриличностный конфликт между уровнем притязаний и достижений.

В сфере межличностных отношений у пациентов с СДВНС все общие показатели (разные сферы) соответствуют низкому уровню конфликтности, в сравнении с пациентами с НР, у которых все общие показатели межличностной конфликтности являются умеренно-высокими, В партнерских отношениях у пациентов с НР достоверно более выражены затруднения вследствие нарушений сексуальных отношений (р<0,034). Во взаимоотношениях с родственниками (прежде всего родителями) показана умеренно повышенная конфликтность в обеих группах. Достоверных различий по разным источникам конфликтности в отношениях с родственниками не выявлено, что указывает на одинаковую выраженность и частоту встречаемости проблем в семьях пациентов. Конфликтность в учебной сфере у пациентов с СДВНС является менее выраженной, чем у пациентов с НР (р<0,019). В социальной сфере у пациентов с СДВНС по сравнению с пациентами с НР достоверно выше удовлетворенность уровнем своей общественной активности (р<0,002) и менее выражена конфликтность по поводу политико-мировоззренческих взглядов и политических убеждений (р<0,032).

Таким образом, установлено, что у пациентов обеих групп показатель внутриличностной конфликтности является самым высоким (р<0,001), при этом трудности функционирования пациентов в социальной сфере имеют схожую

направленность с характерными для них внутриличностными конфликтами. В сфере межличностных отношений у пациентов обеих групп на первом месте находится конфликтность в учебной сфере, на втором - в семье, на третьем - в социальной сфере, и на последнем - конфликтность в партнерской сфере.

В параграфе 3.5 «Сравнительный анализ интенсивности функционирования механизмов психологической защиты» представлены сходства и различия механизмов психологической защиты у пациентов с СДВНС и НР. Выявлено, что пациенты двух групп различаются по пяти из восьми механизмам психологической защиты (не ниже р<0,05): пациенты с СДВНС имеют по шкалам «регрессии», «проекции» и «компенсации» более низкие значения по сравнению с пациентами с НР, а по шкалам «отрицание» и «интеллектуализация» более высокие значения (см. рисунок 3). Установлено, что механизм защиты по типу компенсации достоверно отличает обе группы пациентов он «нормы», при этом при СДВНС выраженность его меньше, чем при НР. Для пациентов с СДВНС более характерно активное использование механизмов защиты по типу отрицания и по типу рационализации, имеется низкая выраженность психологической защищенности по типу проекции. Для пациентов с НР характерно активное использование механизмов психологической защиты «регрессия», «проекция», «компенсация»

Отрицание

9.... - 8 .;

Рисунок 3 - Профиль МПЗ у пациентов молодого возраста с СДВНС и НР

В параграфе 3.6 «Исследование особенностей фрустрационного реагирования» показано, что для пациентов с СДВНС характерна более выраженная рассогласованность между невербальными (эмоциональными) и вербальными реакциями, низкая способность к дифференциации собственных эмоциональных переживаний, умеренные экстрапунитивные реакции, вербальная агрессия гиперкомпенсаторного характера. Ведущими типами фрустрационного реагирования у пациентов обеих групп является экстрапунитивный и импунитивный стиль реагирования.

В параграфе 3.7 «Взаимосвязь личностных характеристик по данным корреляционного анализа» показана взаимосвязанность психологических

показателей у пациентов с СДВНС, позволяющая обоснованно и доказательно описать их «психосоматическую личностную структуру». Установлено, что выраженность деструктивных и дефицитарных Я-функций связана с выраженностью механизмов психологической защиты и с выраженностью внутриличностных и межличностных конфликтов. Обобщенно выявленные закономерности отражены в корреляционной плеяде интегральных показателей на рисунке 4. Полученные результаты рассматриваются как дополнительные аргументы в пользу оценки СДВНС как психосоматического расстройства, позволяют выделить конкретные зоны предиспозициональных нарушений и обосновано рассмотреть особенности личности как механизмы соматизации. В частности, позволяют объяснить доминирующую конфликтность в учебной сфере наличием таких характеристик как низкая способность самовыражения, неумение использовать переживания в коммуникации, не способность отстаивать свои интересы.

кгрреяяг*«я

.......---- стрщ^твПаЛв» *ГК?р<ВГ*и*«»

Рисунок 4 - Корреляционная плеяда взаимосвязи интегральных показателей

Параграф 3.8 «Особенности отношения к болезни у лиц молодого возраста с соматоформной вегетативной дисфункцией» раскрывает результаты исследования отношения к болезни и здоровью, а также к лечению.

В п.п. 3.8.1 «Сравнительный анализ типологии отношения к болезни» проводится анализ результатов по методике ТОБОЛ. Выявлено, что в группе пациентов с СДВНС преобладают адаптивные «чистые» и «противоречивые смешанные» типы ОкБ (р<0,05). Формирование отношения к болезни при СДВНС происходит преимущественно по эргопатическому и анозогнозическому типам, а при НР - по эргопатическому и сензитивному типам. Показана большая связь самочувствия у пациентов с СДВНС с дискомфортом и болью, а у НР - с эмоциональными факторами.

В п.п. 3.8.2 «Особенности отношения к лечению, прогнозу и врачам» приводятся результаты качественного содержательного сравнительного анализа по темам методики ТОБОЛ и сравнительного анализа установок на лечение. Выявлены высокая значимость взаимоотношений «врач-больной» и противоречивое отношение к лечению, включающее избегание лечения и

согласие на любое лечение одновременно. Оценка своего будущего и прогноза не связывается с болезнью и ее последствиями, отрицается влияние и на учебу. При этом благополучие в будущем оказывается связанным с достижениями в учебно-социальных сферах. Анализ установок на лечение показывает, что у пациентов с HP достоверно более выражена установка на достижение инсайта и на изменение поведения, чем у пациентов с СДВНС (р<0,004 и р<0,001). Наиболее выраженной у пациентов с СДВНС является установка на достижение симптоматического улучшения.

В п.п. 3.8.3 «Анализ репрезентаций отношения к болезни у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией» описаны результаты анализа репрезентаций отношения к болезни у пациентов с СДВНС по данным свободного описания. Общее определение болезни как явления включает в себя представления связи нарушений здоровья с физиологическими и психологическими нарушениями. В целом болезнь рассматривается как препятствие и угроза в жизни, в отличие от оценки своего собственного состояния. При этом своё состояние пациенты семантически определяют как «расстройство», «недомогание» и «болезнь».

В п.п. 3.8.4 «Характеристика отношения к здоровью у пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией» показано, что на эмоциональном уровне отношение к здоровью характеризуется умением наслаждаться здоровьем, радоваться ему, определенным уровнем дискомфорта и тревожности при его ухудшении. Здоровье понимается пациентами с СДВНС как благополучие в физической и психической сферах. Отмечается знание основных факторов оказывающих негативное влияние на здоровье, но малая информированность о способах заботы о здоровье. Отмечена недостаточная сформированность мотивации на укрепление и сохранение здоровья, доминирование экстернальных причинных факторов, низкая оценка собственной активности и влияния на здоровье, не связанность здоровья с успешностью в жизни. Выявленная характеристика отношения к здоровью у пациентов с СДВНС не соответствует критериям адекватного отношения (Никифоров Г.С., 2006).

В п.п. 3.8.5. «Анализ значимости системы ценностей» по данным исследования показано, что для молодых пациентов обеих групп наиболее значимыми ценностями являются их «социальный статус», «характер» и «кругозор». Ценность здоровья, несмотря на наличие у них верифицированного расстройства здоровья, напротив, воспринимается как наименее значимая (см. рисунок 5).

В п.п. 3.8.6 «Категоризация своего состояния пациентами с соматоформной вегетативной дисфункцией в континууме «здоровье - болезнь» проведена оценка психосемантических репрезентаций субъективных представлений о собственном актуальном состоянии у пациентов с СДВНС на основании результатов обследования по методике семантический дифференциал.

14 -

12 -

Ю - 9

О---

Рисунок 5 - Частота встречаемости значимости ценностей у пациентов с СДВНС и НР

Полученные рейтинговые оценки категорий «Болезнь», «Здоровье» и «Моё актуальное состояние» свидетельствуют об оценке своего актуального состояния как «промежуточного» между оценкой состояния здоровых и больных (рисунок 6). При этом близость к полюсу «здоровье» или «болезнь» оценивается по разным критериям. Собственное состояние пациентами с СДВНС на начальном этапе заболевания оценивается как преимущественно болезненное по таким характеристикам как возбуждение и напряжение, тревожность, раздражительность; и как соответствующее здоровью по таким характеристикам как активность и настроение. В оценке собственного самочувствия важное значение имеет привычность и комфортность состояния.

і 11 ■

характер благополучие социа.

□ НР Ш СДВНС

кругозор нравств

Здоровье

Бз-Е» 33?

Болезнь

'V -V-

СЗ-АС=154 Б&ас = 183

Актуальное состояние

Рисунок 6 - Оценка своего состояния в семантическом пространстве представлений о здоровье и болезни у пациентов СДВНС

Полученная факторная модель семантического пространства также отражает «промежуточное» положение актуального состояния между состояниями здоровья и болезни и описывается по четырем факторам: «эргичность» (41,3% общей дисперсии), «сенестопатическая интероцепция» (13,7%), «апатия» (12,9%) и «аффективное напряжение» (9,8%).

В главе 4 «Обобщение и обсунедение результатов исследования» приводится обсуждение, анализ и интерпретация полученных результатов исследования в соответствии с рассмотренными в диссертации положениями учений (отечественных и зарубежных) о психосоматических и невротических расстройствах. В заключении делаются выводы по полученным результатам, подводятся основные итоги, выделяются основные психокоррекционные «мишени» для молодых пациентов с СДВНС.

ВЫВОДЫ

1. Психический статус пациентов при СДВНС характеризуется умеренной невротичностью в отличие от более высокого уровня невротичности у пациентов с НР. При этом доминирующими нервно-психическими нарушениями у пациентов обеих групп являются общепсихопатологические нарушения в форме астенических и аффективных расстройств, а также нарушения сна. Психический статус также характеризуется у пациентов с СДВНС более высоким уровнем психического здоровья, чем у пациентов с НР. Выявленные отличия статуса пациентов с СДВНС и пациентов с НР обусловливаются преимущественно различиями в психологических особенностях личности, а не спецификой клинической картины этих нарушений.

2. Анализ результатов психодиагностического обследования самооценки психического и соматического состояния, особенностей Я-функций, уровней психического здоровья и личностной конфликтности пациентов с СДВНС свидетельствует о том, что характеристики их клинико-психологического статуса отличаются от характеристик состояний здоровья и болезни, что позволяет оценить их статус как «пограничное состояние», «предболезнь», «донозологическое» психосоматическое расстройство.

3. Для пациентов с СДВНС характерны нарушения личностных функций на «пограничном» (относительно норм методики) уровне на фоне более высоких значений конструктивных личностных функций. При этом для них свойственны подавляемые агрессивные тенденции, высокая тревожность, нарушение границ Я и нарушения процессов внутренней дифференциации, потребность в симбиотических отношениях, зависимость, гиперсоциальная направленность личности, недостаточность положительного самоотношения (нарциссизма) и нарушение «телесного уровня функционирования личности» (в терминах психодинамической концепции Г. Аммона). Такие особенности личности у пациентов с СДВНС сочетаются с более низким уровнем внутриличностной конфликтности (отражающим формирование конфликта по психастеническому и неврастеническому типу), с доминированием ценностей, направленных на социальную самореализацию, поддержание социального статуса. В то же время для пациентов с НР характерен более высокий (как относительно норм методики, так и результатов пациентов с СДВНС) уровень нарушения личностных функций, проявляющийся высокими значениями исключительно деструктивных и дефицитарных функций. При этом для них свойственны более значительные нарушения Я: высокая тревожность, дефицитарные нарушения границ Я, нарциссический дефицит и неспособность отстаивать себя, несформированная сексуальность (в терминах психодинамической концепции Г. Аммона). Нарушения Я-структуры личности в виде её незрелости и преобладания дефицитарно-деструктивного характера функций сочетается у них с высокой внутриличностной и межличностной конфликтностью.

4. Реагирование на актуальную ситуацию и болезнь у пациентов с СДВНС определяется доминированием психологических защит по типу «отрицания» и «интеллектуализации», наличием умеренных экстрапунитивных и импунитивных

фрустрационных реакций, рассогласованием вербальных и эмоциональных реакций, гиперкомпенсацией и подавлением агрессивных реакций на фоне высокого самоконтроля. Такой тип реагирования в сочетании с выявленными особенностями личности определяет приоритет развития расстройства по пути «соматизации», а соотнесённость полученных в исследовании данных с положениями известных психодинамических моделей заболеваний обосновывает вывод о психосоматической природе соматоформной вегетативной дисфункции. У пациентов с ИР установлен иной тип реагирования, отличающийся доминированием незрелых психологических защит по типу «проекции», «регрессии» и «компенсации», эффективностью и большей степенью психоэмоционального напряжения, реализующихся в непосредственном поведении на фоне низкого контроля над ним. Нарушение Я-структуры личности в сочетании с таким типом реагирования аргументировано объясняет специфику формирования у них невротического варианта расстройства.

5. Психосемантические характеристики самооценки актуального состояния у пациентов с СДВНС достоверно близки к их оценкам состояния здоровых людей. В то же время их отношение к болезни и здоровью противоречиво: отмечается сниженная ценность здоровья и низкая оценка собственной роли в его поддержании, недооценка своего состояния как болезни и непринятие роли больного на фоне признания ими факта наличия у них заболевания. При этом, у таких пациентов обнаруживается неполное понимание психогенной природы их заболевания. Отношение к болезни формируется по эргопатическому и анозогнозическому типам, включающим в себя, с одной стороны, декларацию желания выздороветь, выяснить и устранить причины ухудшения своего здоровья, и, с другой стороны, - признаки некомплаенсного поведения с декларацией установки на устранение, прежде всего, соматических симптомов. Выявленные особенности отношения к своему состоянию у пациентов с СДВНС объясняются активностью психологических защит, препятствующих осознанию либо трансформирующих представления об истинных психологических причинах их заболевания, а наличие специфической внутриличностной конфликтности поддерживает психосоматический путь развития заболевания.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:

1. Брябрина, Т.В. Невротические расстройства у лиц с соматоформной вегетативной дисфункцией / Т.В. Брябрина // Вестник Южно-Уральского государственного университета, Серия «Психология». - Челябинск, 2010. - Вып.9. - № 17 (193). - С. 18-22. (0,31 п.л.).

2. Брябрина, Т.В. Особенности фрустрационного реагирования у лиц молодого возраста с соматоформной вегетативной дисфункцией / Т.В. Брябрина // Вестник Южно-Уральского государственного университета, Серия «Психология». - Челябинск, 2011. - Вып.14. - № 29 (246). - С. 69-76. (0,44 п.л.).

3. Брябрина, Т.В. К вопросу о диагностике и оценке психических нарушений при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения //

Теоретическая, экспериментальная и прикладная психология: сб. научных трудов / Под ред. Н.А. Батурина. - Челябинск: изд-во ЮУрГУ, 2004. - Т.4. - С. 187-190. (0,19 п.л.).

4. Брябрина, Т.В. Актуальность создания психодиагностической модели для исследования лиц юношеско-подросткового возраста с вегето-сосудистой дистонией, последствиями закрытой черепно-мозговой травмы и органическим расстройством личности / Т.В. Брябрина А.Ю. Рязанова // Вестник института психологии и педагогики: выпуск 4 / Под общей ред. С.А. Репина. - Челябинск: Изд-во ИИУМЦ Образование, 2005. - С. 131-134. (0,19/0,09 пл.).

5. Беребин, М.А. Нейропсихологический анализ в структуре комплексного психологического исследования соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы / М.А. Беребин, Т.В. Брябрина // Место нейропсихологии в XXI веке: Тематический сборник научных трудов / Отв. ред. М.А. Беребин. -Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2005. - С. 40-44. (0,25/0,13 пл.).

6. Брябрина, Т.В. Особенности исследования отношения к болезни у лиц молодого возраста с соматоформной вегетативной дисфункцией с помощью методики ТОБОЛ / Т.В. Брябрина // Интеграция медицины и психологии в XXI веке. / Под ред. С.И. Блохиной, Е.Т. Соколовой, Л.Т. Баранской. -Екатеринбург: СВ-96, 2007. - С. 214-220. (0,44 пл.).

7. Брябрина, Т.В. Особенности отношения к здоровью и болезни при соматоформной вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста / Т.В. Брябрина // Вестник Южно-Уральского государственного университета, Серия «Психология». - Челябинск, 2009. - Вып.5. - № 18 (151). - С. 80-85. (0,38 пл.).

8. Брябрина, Т.В. Характеристика дискриминативной способности методики MMPI при решении задач дифференциальной диагностики соматоформных расстройств / Т.В. Брябрина, А.М. Беребин // Вестник Южно-Уральского государственного университета, Серия «Психология». - Челябинск, 2009. -Вып.7. -№ 42 (175). - С. 42-51. (0,63/0,32 пл.).

9. Брябрина, Т.В. Применение «Я-структурного теста» в клинике психосоматических расстройств донозологического уровня / Т.В. Брябрина // Психика и тело: научно-практические аспекты взаимодействия психического, физического, физиологического у человека в норме, при донозологических состояниях и патологии. Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. Тюмень, 6-17 апреля 2010г. - Тюмень: ВЕКТОР БУК, 2010. -С. 47-50 (0,24 пл.).

10. Bryabrina, T.V. The problem compliance behavior of the young persons with vegetative somatoform dysfunction / T.V. Bryabrina // Traditions and Innovations in Psychiatry: WPA Régional Meeting Materials, 10-12 June, 2010, St Petersburg, Russia. — St. Pbg.: The V.M Bekhterev Inst., 2010. — C. 300-301. (0,13 пл.).

Подписано в печать 25.06.2013 г. Формат 60х84'/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Объём 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 239 ц Издательство РГПУ им. А.И. Герцена, 191186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48

Типография РГПУ, 191186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Брябрина, Татьяна Викторовна, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В последние десятилетия на фоне роста заболеваемости нервно-психическими расстройствами во всем мире и в Российской Федерации увеличивается число исследований, посвящённых проблеме соотношения психического и соматического в генезе различных патологических состояний. Соматоформные расстройства являются таким классом психических нарушений, в клинической картине которых доминируют различные соматические нарушения функционального уровня.

Актуальность изучения соматоформных расстройств диктуется не только высоким уровнем их распространённости в популяции, но и недостаточной разработанностью проблемы в целом. По разным данным, пациенты с соматоформными расстройствами составляют от 10% до 80% всех больных, обращающихся в общесоматические учреждения. Такой разброс распространённости объясняется разными причинами (Александровский Ю.А., 2002; ВейнА.М., 2003; Гиндикин В.Я., 2000; ДеречаВ.А, 2005; Дмитриева Т.Б., 1999; Карвасарский Б.Д., 1990; Любан-Плоцца Б.,1994; Петрова H.H., 2004; Ромасенко JI.B. 2002; Смулевич А.Б., 2000; Холмогорова А.Б., 2000). Следует отметить, что класс соматоформных расстройств представляет собой достаточно разнообразную группу с выделением нескольких подгрупп самого расстройства с нечёткой их дифференциацией и полиморфным описанием клинической картины (Нуллер Ю.Л., 2005; Попов Ю.В., 2000).

Специфика этого заболевания вызывает затруднения в своевременной диагностике и лечении пациентов, характеризуется наличием гипер- или гиподиагностики на фоне относительной нестрогости клинических описаний и диагностических критериев этих расстройств, представленных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Часто пациенты с соматоформными расстройствами проходят долгий путь всевозможных обследований у различных специалистов и могут получать неадекватное этиопатогенезу расстройства лечение (Березанцев А.Ю., 2001; Великанова Л.П.,

(соматоформных) заболеваний менее единообразны. Кроме того, остаётся не раскрытым не только выбор механизмов соматизации или невротизации, но и то, какие личностные особенности обусловливают этот выбор. В современных исследованиях отмечается, что соматизации способствуют наличие тревоги, депрессии, внутриличностных конфликтов, недостаточность психической переработки и психологической защиты (Березин Ф.Б., 1998; Березанцев А.Ю., 2001; Бройтигам В., 1999; Волман Т., 2003; Кулаков С.А., 2005; Любан-Плоцца Б., 1994; Холмогорова А.Б., 2000). Однако требуется уточнение данных о психологических факторах по отношению к СДВНС.

Признание роли личности, внутриличностных конфликтов и механизмов защиты в формировании и невротических, и психосоматических расстройств делает очевидной необходимость исследования этих переменных. Представляется целесообразным рассматривать психологические механизмы патогенеза психосоматического по своей природе расстройства с применением психодинамической концепции. При этом следует отметить, что, в отличие от традиционных психосоматозов, классическая психодинамическая картина СДВНС раскрыта недостаточно (Александер Ф., 2002; Аммон Г., 2000; Ващенко Ю.А., 1999; Волман Т., 2003; ДеречаВ.А., 2007; Кулаков С.А., 2005; Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003). Несмотря на имеющиеся по данной теме клинико-психологические исследования (Барышева Н.М., 2009; Бескова Д.А., 2006; Бин Барек А.М.Х., 2005; Бортникова Е.Г., 2006; Гаранян Н.Г., 2007; Иванова A.A., 2008; Исаева Е.Р., 2010; Маринчева Л.П., 2008; Медведев В.Э., 2008; Неврозы, 2009; Сидоров K.P., 2006; Смулевич А.Б., 2000-а; Холмогорова А.Б., 2009; Conti S., 1989 и др.) сохраняется потребность в дальнейшем глубоком и многостороннем изучении личности при соматоформных расстройствах.

Важно подчеркнуть, что по своему поведению в ходе лечения и особенностям клинической симптоматики пациенты с такими расстройствами описываются в клинической практике как самые проблематичные. Они предъявляют широкий круг жалоб сомато-вегетативного и аффективного характера, но психологические факторы при этом, как правило, не акцентируются. В то же время характерным

для соматоформных пациентов считается тревожное поведение и фиксация на соматических ощущениях (Смулевич А.Б., 2000; Холмогорова А.Б., 2000). В результате создаётся ситуация, при которой адекватным является психологическое вмешательство, необходимость которого для пациента неочевидна, а медикаментозное лечение имеет временный или незначительный эффект. Следовательно, решение вопросов оказания своевременной и адекватной помощи таким пациентам требует организации ранней психологической диагностики с выделением психотерапевтических «мишеней» (Антропов Ю.Ф., 2002; Попов Ю.В., 2000; Смулевич А.Б., 2000).

Кроме того, характер субъективного восприятия пациентом своего соматического расстройства, проявляющегося дисфункцией органов и систем, определяет внутренние особенности развития самого расстройства. В этом контексте ключевым явлением в изучении интрапсихических образований личности пациентов с СДВНС является их отношение к болезни. При этом особенности формирования отношения к болезни на начальном этапе СДВНС, а также понимание специфики реагирования на болезнь за счет личностных особенностей таких пациентов остаются недостаточно изученными, что затрудняет разработку психокоррекционных программ либо делает такие программы недостаточно эффективными.

Задачи исследования:

2. Определение особенностей личности (Я-структуры личности, внутриличностной конфликтности в психодинамическом их понимании) у

пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и их отличия от аналогичных характеристик личности пациентов с невротическими расстройствами; включая анализ полученных данных в соответствии с представлениями о «психосоматической личностной структуре».

Объект: пациенты с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы

Гипотезы исследования:

1) СДВНС и HP на начальном этапе развития характеризуются сходством психического статуса и различиями в особенностях личности пациентов (Я-структуры личности, внутриличностных конфликтов, психологических защит, типа эмоционального реагирования), которые и могут служить основанием для дифференциальной психодиагностики.

Методологические и теоретические основы исследования:

1. Системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии, «биопсихосоциальная» модель заболеваний (Ананьев Б.Г., Нуллер Ю.Л., Ломов Б.Ф., Engel G.L., Uexkull Th.von., Кабанов М.М., Вассерман Л.И.).

2. Представления о структуре личности с позиции психодинамической концепции Г. Аммона и развитие её положений в российской психиатрии и медицинской психологии (Аммон М., Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В.).

3. Представления о медико-биологических и психологических аспектах формирования донозологических состояний (Семке В.Я.), состояний предболезни (Семичов С.Б.), пограничных психических расстройств (Александровский Ю.А.), невротических и психовегетативных расстройств (Вейн A.M., Карвасарский Б.Д., Менделевич В.Д.) клинических форм соматоформных расстройств (Иванов C.B., Смулевич А.Б., Холмогорова А.Б.).

4. Психологическая теория отношений В.Н. Мясищева и развитие её положений в медицинской психологии, в том числе концепция отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вассерман Л.И., Вкус А.Я., Беребин М.А.).

5. Современные положения медицинской психодиагностики (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., Червинская К.Р., Беребин М.А.).

Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования в качестве основных методов использовались: клинико-психологический метод (клиническая беседа), экспериментально-психологические методы (стандартизованные опросники изучения психического состояния пациентов, психологических особенностей и структуры личности, проективный и психосемантический методы) и методы статистической обработки данных.

В исследовании использовались следующие психодиагностические методики: «Опросник невротических расстройств симптоматический», «Я-структурный тест» Г. Аммона и основанная на нем «Методика оценки психического здоровья»; методика «Индекс жизненного стиля», «Опросник для изучения внутриличностных конфликтов», «Опросник для исследования выраженности межличностных конфликтов»; «Вербальный фрустрационный тест» «Опросник для диагностики типов отношения к болезни», «Опросник для диагностики

отношения к здоровью», «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению», семантический дифференциал.

Методы обработки данных включали контент-анализ и математико-статистические методы: первичные статистики, распределение частот, ранговый анализ; критерий U-Манна-Уитни, t-критерий Стыодента, X -критерий Пирсона, критерий ф*-угловое преобразование Фишера; корреляционный анализ; эксплораторный факторный анализ и анализ экспертных оценок в компьютерной системе «Ехрап-2». Использовался пакет прикладных программ статистической обработки данных SPSS Statistics (версия 17.0).

Научная новизна исследования заключается в том, что уточнены данные о психологических особенностях при СДВНС у пациентов на начальном этапе развития этого расстройства, в сравнении с психологическими особенностями пациентов с HP. У пациентов сравниваемых групп выявлены различия в структуре личности, в особенностях внутриличностной и межличностной конфликтности, в эмоциональном реагировании, психологических защитных механизмах. Особенности структуры личности студентов, страдающих СДВНС, описаны с психодинамической позиции (на основании анализа результатов методики «Я-структурный тест» Г. Аммона). Развитие соматизации рассматривается в контексте выявленных особенностей личности как проявление одного из механизмов устранения актуальной внутриличностной конфликтности. Проведён подробный анализ особенностей отношения к болезни у пациентов с СДВНС.

Проведена апробация методик «Я-структурный тест» (18ТА) и «Вербальный фрустрационный тест» на модели донозологических психосоматических и

невротических расстройств, включая получение статистических данных на выборке здоровых и больных лиц юношеского возраста по методике 18ТА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень невротичности и нервно-психические нарушения у пациентов с СДВНС выражены достоверно меньше, чем у пациентов с НР. При этом в психическом статусе пациентов сравниваемых групп доминирующими являются общепсихопатологические нарушения (астенические, аффективные, нарушения сна).

2. Пациенты с СДВНС имеют более сохранную Я-структуру личности по сравнению с пациентами с НР, имеющими дефицитарную личностную структуру. Для пациентов с СДВНС характерны высокая подавляемая агрессивность, нарушения границ Я (большая выраженность внутреннего барьера и слабая дифференцированность эмоций, зависимость), нарушения самоотношения и умеренно выраженные внутриличностные конфликты. Для пациентов с НР характерны выраженные нарушения самоотношения (нарциссический дефицит), высокая внутриличностная конфликтность, высокое аффективное напряжение и импульсивность. Тревожность, нарушения границы Я и гиперсоциальные установки в адаптации к социуму у пациентов с НР выражены значительнее, чем у пациентов с СДВНС.

3. У пациентов с СДВНС степень напряженности психологических защит выражена в меньшей степени, чем у пациентов с НР. Для пациентов с СДВНС характерны механизмы психологической защиты «отрицания» и «рационализации», высокий уровень самоконтроля, в эмоциональном реагировании на ситуацию фрустрации характерно рассогласование между вербальными и невербальными реакциями. Для пациентов с НР характерны механизмы психологической защиты «проекция», «регрессия» и «компенсация» и

получение сведений об особенностях отношения к здоровью, к болезни, к лечению, для уточнения степени и качественных характеристик показателей внутри- и межличностной конфликтности. На четвертом, завершающем этапе проводилась обработка и обобщение экспериментальных данных, описание, систематизация, анализ и обсуждение полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 10 статей.

картину многих неврологических, соматических и психических (прежде всего невротических) заболеваний [1,90, 113, 116, 125, 137, 147, 169, 194]. При этом сам синдром условно подразделяется на многообразные системные в морфофункциональном плане дистонии (вегетокардиальные, вегетогастральные и т.д.). Психовегетативный синдром рассматривается в структуре синдрома вегетативной дистонии как перманентно-пароксизмальные нарушения, обусловленные дисфункцией неспецифических систем мозга [57,