Психологическая коррекция отношения к болезни в лечении соматоформных расстройств

Чижова, Алиса Игоревна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологическая коррекция отношения к болезни в лечении соматоформных расстройств

Автореферат

Автор научной работы: Чижова, Алиса Игоревна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2012
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психологическая коррекция отношения к болезни в лечении соматоформных расстройств"

На правах рукописи УДК 159.9:61+616.89

Чижова Алиса Игоревна

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ В ЛЕЧЕНИИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 9 [¡ЮЛ 2012

Санкт-Петербург 2012 г.

005046454

Работа выполнена на кафедре клинической психологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена»

Научный старший научный сотрудник,

руководитель: кандидат психологических наук Лассан Людмила Павловна

профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена

Официальные доктор психологических наук, профессор оппоненты: Горьковая Ирина Алексеевна

профессор кафедры психологической помощи Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена

доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна профессор кафедры педагогики и психологии СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова

Ведущая ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная

организация: педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Защита состоится 28 июня 2012 г. на заседании диссертационного совета Д 212.199.25 Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, Наб. р. Мойки, д.48, корп. 11, ауд. 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного педагогического университета имени А.И. Герцена, 191186, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, 48, корпус 5.

Автореферат разослан мая 2012 г.

Ученый секретарь Совета

кандидат психологических наук, доцент

Г.В. Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования продиктована широкой распространенностью соматоформных расстройств в практике врача, как общесоматического, так и психиатрического профиля. Распространенность соматоформных расстройств составляет от 10% до 40% больных общемедицинской сети, при этом менее половины направляются к врачу-психиатру или психотерапевту для дифференциальной диагностики и лечения (Александровский Ю. А., 1993, Гиндикин В.Я., 2000, Иванов C.B., 2002, 2004, Петрюк П. Т., Якущенко И. А., 2003, Смулевич А.Б., 2003, Akagi H., House А., 2001, Benjamin S., Barnes D., Berger S., et al., 1988, Bhui K., Hotipf M., 1997, Klinkman M.S., 1997, Speckens A.E., van Hemert A.M., Spinhoven P., et al., 1995).

Ряд авторов подчеркивает большую резистентность соматоформных расстройств к психотерапевтическим воздействиям, по сравнению с другими расстройствами невротического уровня (Абабков В. А., 1992, Божко С. А., 2009, Иванов C.B., 2004, Lidbeck J., 1997). С одной стороны, это обусловлено отсутствием единства в понимании этиологии и патогенеза соматоформных расстройств, их полиморфности, типичностью соматической коморбидности. С другой стороны, очевидным препятствием к обращению пациентов за психотерапевтической помощью и формированию конструктивной позиции в процессе психотерапии является доминирование в клинической картине расстройства соматических симптомов при относительно меньшей выраженности психического дискомфорта, что способствует недооценке психологических причин заболевания, склонности пациента к искаженной интерпретации его симптомов (Чугунов Д.Н., 2004, Cape J., McCulloch Y., 1999, Rief W„ Isaac M., 2007).

Следует отметить тенденцию повышения роли психотерапии и психопрофилактики в соматической медицине (Михайлов Б. В., Чугунов В. В., Сарвир И. Н., 2005, Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А., 2002). В основе принципов психокоррекции и психотерапии сегодня все чаще декларируется подход, апеллирующий к личности и гармонизации ей системы отношений. В процессе лечения важное место занимает отношение к болезни, определяющее мотивацию на лечение и приверженность ему. Несмотря на признание значимости отношения к болезни в системе отношений личности больных невротическими расстройствами (Ташлыков В.А., 1986), его коррекция не рассматривается в качестве самостоятельной задачи или этапа при оказании специализированной помощи больным.

заболевания, психологические закономерности формирования отношения к нему, его психологическое содержание, включая когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспекты, определяющие поведение пациента в процессе психотерапии. В свою очередь, неадекватное отношение к болезни как «комплекс вторичных психических симптомов заболевания» (Николаева В.В., 1987) усугубляет невротизацию личности, снижает мотивацию к психотерапии и поиску личностных причин заболевания (Соловьева С. Л., 2009).

В то же время оценка роли отношения к болезни, установление психологических механизмов формирования неадекватного отношения к болезни, определение его значения для формирования мотивации к психотерапии и ее эффективности, позволила бы значительно расширить возможности комплексного лечения данной группы заболеваний, что определило цель настоящего исследования. При этом важно учитывать выраженность соматизации, психо - социальные особенности личности и другие, значимые для человека, факторы, которые могут способствовать выздоровлению или декомпенсации.

Цель исследования - обоснование психологической коррекции отношения к болезни в процессе лечения в связи с динамикой клинико-психологических характеристик больных с соматоформными расстройствами.

Задачи исследования:

1. Определить особенности когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношения к болезни, систему когнитивных установок, личностных характеристик и симптоматический статус больных с различными формами соматоформных расстройств.

2. Сформулировать и обосновать направления психологической коррекции отношения к болезни.

3. Разработать и реализовать программу психологической коррекции отношения к болезни при лечении пациентов с соматоформными расстройствами.

4. Оценить эффективность применения программы психологической коррекции отношения к болезни в лечении соматоформных расстройств.

Объект исследования: отношение к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами.

Предмет исследования: структура отношения к болезни и ее динамика в процессе психологической коррекции при соматоформных расстройствах.

Гипотеза исследования: психологическая коррекция отношения к болезни у пациентов позволяет повысить эффективность терапии соматоформных расстройств, проводимой в условиях стационара.

Теоретико-методологические основы. Методологическим подходом к пониманию отношения к болезни являются положения теории отношений В.Н.Мясищева (1960), где личность рассматривается как система отношений, которая имеет три основных компонента - когнитивный, эмоциональный, поведенческий. Р.А. Лурия (1928) впервые подробно описал субъективную сторону заболевания и ввел понятие внутренней картины болезни, обосновал ее роль в течении заболевания.

Методическими основаниями для разработки программы психологической коррекции отношения к болезни явились концепции, сформировавшиеся в рамках когнитивно - поведенческого направления. Использовались представления о первой и второй сигнальной системах (И.П. Павлов), доминанте (А.А. Ухтомский), соотношении «знак-значение» (Л.С. Выготский), установке (Д.Н. Узнадзе) и современные разработки когнитивно-поведенческого направления в психотерапии: теория социального научения А.Бандуры, понятие дисфункциональных отношений А.Бека, понятие иррациональных установок А.Эллиса, исследования Г.Айзенка, понятие "локуса контроля" Дж. Ротгера.

Методы исследования: клинико-псшймюгический метод исследования использовался при анализе системы личностных отношений каждого пациента и включал в себя наблюдение и проведение полуструктурированного интервью. Экспериментально - психологические методики: опросник «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И. с соавт.,2005), методика БСЬ-ЭО-Я (Тарабрина Н. В. с соавт, 1997); Шкала дисфункциональных отношений Бека - Вайсмана (ШДО) (МЛ. Захарова, 2001); Гиссенский личностный опросник (Голынкина Е.А., с соавт., 1993); методика Уровень субъективного контроля (УСК) (Бажин с соавт., 1993); методика Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк с соавт., 1995); шкала депрессивности Бека (Тарабрина Н.В., 2001). Математико — статистический метод включал в себя: определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных; расчет элементарных статистик; проверку статистических гипотез на основе Т — критерия Стьюдента; исследования достоверности двух выборок с помощью Т - критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок; корреляционный анализ Пирсона. Положения, выносимые на защиту:

1. Отношение к болезни при соматоформных расстройствах характеризуется фиксацией на соматических симптомах, иррациональными идеями о заболевании, тяжести симптомов, его течении и причинах, возможных осложнениях.

2. Дезадаптивное отношение к болезни сопровождается тревожно-депрессивным настроением и сочетается со свойственными больным психосоциальной и личностной дезадаптацией, когнитивными искажениями и низким уровнем субъективного контроля.

3. Мишенями психологической коррекции являются: иррациональные суждения пациента, процесс осознания системы отношений и формирование интернальной позиции в отношении к болезни.

4. Разработанная программа психологической коррекции, направленная на формирование рационального отношения к заболеванию, понимание его причин и характера симптомов, позволяет повысить эффективность традиционного лечения соматоформных расстройств в условиях стационара.

Научная новизна исследования. Впервые обоснована и апробирована специализированная программа психологической коррекции отношения к болезни при соматоформных расстройствах. Описаны психологические аспекты формирования отношения к болезни и определены направления психокоррекционного воздействия, ставшие основой для формирования программы психологической коррекции. Уточнены клинико -психологические особенности клинической динамики соматоформных расстройств.

Определена структура отношения к болезни при соматоформных расстройствах, которая включает в себя иррациональные представления о симптомах заболевания и их причинах, преувеличение тяжести заболевания, пессимистические и катастрофические прогнозы в отношении развития заболевания и будущего в целом, перенос ответственности за заболевание и его лечение на окружающих или обстоятельства, что отражает когнитивный аспект. В поведенческом аспекте выявлены «ипохондрический» поиск помощи в сочетании с неверием в выздоровление и адекватность лечения, раздражительность и истощаемость, использование неадаптивных стереотипов взаимодействия в изменяющихся условиях. Эмоциональный аспект отношения к заболеванию проявляется в виде тревоги по поводу течения заболевания и возможного неблагоприятного его исхода, озабоченности физическим состоянием здоровья, неадекватных эмоциональных реакций в межличностном взаимодействии и депрессивном фоне настроения.

Оценена динамика отношения к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами при психологической коррекции. Содержание когнитивного аспекта отношения к болезни играет ведущую роль в его динамике. В когнитивном аспекте отношения к болезни изменения происходят в оценке ситуации заболевания, тяжести своего состояния, в поведенческих и эмоциональных реакциях при межличностном взаимодействии. Оценка состояния становится реалистичной; ожидания от лечения более объективными и позитивными; восприятие себя более адекватным, не зависящим от оценки окружающих. Отмечается большее принятие ответственности за себя и результаты лечения, способности контролировать свою жизнь. В поведенческом аспекте изменения выявлены в соблюдении прописанного врачом режима и схемы лечения, в связи с

пониманием целей лечения и роли собственного участия в нем; в использовании более гибких поведенческих реакций в межличностном взаимодействии, основанном на целеполагании. Редукция тревоги и нормализация настроения, связанная с более дифферецированной оценкой телесных ощущений и их адекватным восприятием, отражают динамику эмоционального аспекта отношения к болезни.

Доказана значимость психологической коррекции отношения к заболеванию в качестве самостоятельной задачи психологического сопровождения при лечении соматоформных расстройств. Проанализированы клинико - психологические факторы в клинической динамике соматоформных расстройств.

Теоретическая значимость работы. Проведенное исследование раскрывает когнитивные и личностные детерминанты отношения к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами. Показана значимость личностных особенностей и дезадаптивных способов реагирования на болезнь, одним из которых является формирование соматоцентрированного отношения к болезни. В результате теоретического и экспериментального клинико - психологического исследования сформулированы представления о формировании отношения к болезни при соматоформных расстройствах. Разработанные положения позволили обосновать направление и содержание мероприятий психологической коррекции отношения к болезни. Доказано, что рациональное отношение к клиническим проявлениям заболевания и интернальная позиция в отношении проводимых лечебных мероприятий является одним из условий эффективности лечения соматоформных расстройств.

Практическая значимость работы. Разработана и обоснована программа психологической коррекции отношения к болезни, позволяющая повысить эффективность лечебно - диагностических и профилактических мероприятий при лечении соматоформных расстройств. Полученные результаты могут быть использованы при организации терапевтического процесса в условиях стационара, в разработке практических рекомендаций по психологической диагностике соматоформных расстройств и психологическому сопровождению лечебного процесса, в подготовке и переподготовке специалистов (клинических психологов, специальных психологов, психотерапевтов).

Достоверность результатов обеспечивается методологическим обоснованием исследования, адекватностью методик исследования для решения поставленных задач, корректным использованием методов анализа эмпирических данных, репрезентативностью выборки.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в организацию работы Городского психотерапевтического центра, консультативного кабинета психологической помощи при ГПБ №7 «Клиника неврозов», Центра эмоциональной коррекции.

Результаты исследования представлены на научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011 г.); XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011); конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт- Петербург, 2010, 2011 г.г.); конференции «Психиатрия и наркология в XXI веке» (Санкт- Петербург, 2011 г.); в юбилейном сборнике научных трудов (к 10-летию кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена) (Санкт-Петербург, 2010 г.). Материалы диссертации отражены в 9 публикациях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 212 стр. Содержит: введение, 3 главы, заключение, выводы, список литературы, два приложения. Включает 15 таблиц, 37 рисунков, 227 наименований в списке литературы (из них 73 - на иностранном языке).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, определяются предмет и объект исследования, формулируются цели, задачи и положения, выносимые на защиту, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В главе 1 «Отношение к болезни при соматоформных расстройствах» проводится анализ и обобщение наиболее значимых исследований в области изучения и понимания патогенеза соматоформных расстройств. Рассматриваются особенности их диагностики и лечения, клинико-психологические аспекты данной группы заболеваний. Также, рассматриваются психотерапевтические и психокоррекционные подходы к оказанию помощи больным с соматоформными расстройствами.

В параграфе 1.1 «Соматоформные расстройства (проблема дефиниций, этиологии, патогенеза)» обобщены подходы к определению соматоформных расстройств, результаты клинических и психологических исследований и концепции патогенеза данного вида расстройств.

Раскрыто содержание понятия соматоформного расстройства (Смулевич А.Б., 1992, Barsky A.J., 1992, Bhui К., Hotipf М., 1997, Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000), выделены общие признаки (Александровский Ю.А., 1993, Чугунов Д.Н. 2006, Lipowsky Z.J. 1989) и дифференциально - диагностические критерии (Собчик JI.H., 1986, Смулевич A.B., 1997, Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000, Петрюк П. Т., Якущенко И. А., 2003). Раскрыты роли различных факторов (физиологические, психологические, социальные, зтно-культуральные, наследственные) в формировании соматоформных расстройств (Губачев Ю.М., Стабровский

Е.М., 1981, Абабков В. А., 1992, Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995, Березин Ф.Б., 1998, Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1999, Узнадзе Д. Н., 2001, Иванов C.B., 2002, Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002, К.В.Сельченок, 2005).

Рассмотрены взаимосвязи и взаимодействия психического и соматического в норме и при патологии (Лурия P.A., 1944, Павлов И.П., 1951, Мясищев В.Н., 1960, Ташлыков В.А., 1997).

Представлены взгляды, отражающие системный подход к проблеме патогенеза соматоформных расстройств (Павлов И.П., 1927, У.Кеннон, 1927, Анохин, 1980, Г.Селье, 1982, Beck А.Т., Freeman А., 1990, Мясищев В.Н., 2004, Ковпак Д.В., 2007), особенности синдромогенеза соматоформных расстройств (Ротенберг B.C., Аршавский В. В., 1984, Ташлыков, В. А., 1997, Захаров А.И., 2000, Елфимова Е. В., Елфимов М. А., 2009)

В параграфе 1.2 «Психологические концепции соматоформных расстройств» рассмотрены несколько основных подходов к пониманию данного вида расстройств, которые представлены в рамках трех фундаментальных направлений психологии и психотерапии: психодинамическое, когнитивно - поведенческое, экзистенциально — гуманистическое.

Сторонники психодинамического направления приписывают ведущую роль механизмам психологической защиты, вытесненным эмоциям и конфликту частей личности, также обосновывается теория конверсии, теория личностной предрасположенности и личностного профиля (Фрейд 3., 1989, Александер Ф., 2002, Левченко Е.В., 2003, Мясищев В.Н., 2004, Сандомирский М.Е., 2005, Dunbar F., 1954,Taylor G. J., 2000).

В рамках когнитивно - поведенческого подхода соматоформные расстройства рассматриваются как результат неправильного научения и закрепления патологических условно-рефлекторных связей, подражания моделям поведения, а также закрепления когнитивных схем и паттернов реагирования в результате прошлого опыта (Кеннон У., 1927, Селье Г., 1960, Эллис А., 2002, Федоров А.П., 2002, Солсо Р., 2006, Слейтер Л., 2007, Ellis

A., 1962, Beck А.Т., 1964, Wölpe J., 1974, Bandura A., 1977).

Представители экзистенциально - гуманистического направления акцентируют внимание на значении ценностно-смысловой сферы личности, потенциале самоактуализации и развития личностных возможностей и их роли, как в развитии заболевания (за которым стоит духовный кризис), так и в процессе выздоровления (Роджерс К., 1994, Маслоу А. Г., 1999, Франкл

B.Э., 2000).

В параграфе 1.3. «Субъективное отражение болезни в психике человека» раскрыто понятие внутренней картины болезни в структуре самосознания личности, которое было введенно Р.А.Лурия. В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был рассмотрен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в

психике человека, а также история и предпосылки их формирования (Лурия P.A., 1928, Ташлыков В.А., 1986, Тхостов А.Ш., Арина Г.А., 1991, Ясперс К., 1997). Подробно освещены дефиниции, структура, влияющие на ее формирование факторы и особенности при различных видах психической патологии (Николаева В.В., 1976, Баканова И.В., Зейгарник Б.В., 1978, Николаева В.В., 1987, Ташлыков В.А., 1990, Карвасарский Б.Д., 1990, Резникова Т.Н., 1998, Ковпак Д.В., Третьяк Л.Л., 2009). Описывается понятие внутренней картины здоровья (Платонов К.И., 1957, Каган В. Е., 1988, Тхостов А. Ш., 1991).

Также, рассматривается важная категория субъективной стороны заболевания - отношение к болезни. Выделяются виды, признаки, факторы формирования и структура отношения к болезни (Губачев Ю. М., Каган В. Е., Якубзон А. М., 1990, Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1991, Мясищев В.Н., 2004).

В параграфе 1.4. «Отношение к болезни при соматоформных расстройствах» выявляется влияние отношения к болезни на формирование соматоформных расстройств и его роль в процессе лечения. Подчеркивается, что особую роль в отношении к болезни при соматоформных расстройствах играют функциональные нарушения и фиксация пациентов на их телесных ощущениях. Их восприятие пациентом и когнитивная переработка формирует особое понимание причин своего состояния и собственной роли в формировании заболевания, а также процессе выздоровления (Лурия P.A., 1928, Смирнов В .В., Резникова Т.Н., 1983, Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995). Система отношений, и в частности отношение к болезни, испытывает большое влияние со стороны особенностей личности пациента. Рассмотрены исследования невротических расстройств (истерический невроз, неврастения, ипохондрическое расстройство), протекающих на фоне соматизации, с точки зрения внутренней картины болезни и личностных особенностей (Николаева В.В., 1972, Крайнова H.H., Березовский А.Э., Бондарь Н.С., 2001, Ташлыков В.А., 1990, Чугунов, Д.Н., 2006).

Параграф 1.5. «Психологические подходы в терапии соматоформных расстройств» посвящен рассмотрению проблемы роли врача в процессе лечения. Также, он посвящен целям и задачам психотерапии при лечении соматоформных расстройств. В разных психологических школах по-разному рассматривается вопрос о психотерапии соматоформных расстройств. Традиционно рассматриваются три направления психотерапии и их методы: психодинамическое, экзистенциально — гуманистическое, когнитивно - поведенческое.

Методы лечения психодинамического направления имеют ряд общих принципов. Они скорее направлены на анализ и работу с причинами расстройства, чем его симптомами. Внутрипсихические процессы и бессознательные мотивы являются определяющими особенностями в квалификации психосоматических расстройств. Целью психодинамической

терапии является осознание значения в происхождении заболевания эмоций и влечений (Фрейд 3., 1989, Хорни К, 1995, Adler А., 1924, Klein М., 1948, Akagi Н., Taylor G.J., 1989, House А., 2001).

Экзистенциально - гуманистическое направление психотерапии базируется на положениях гуманистической психологии, в основе которой заложены представления о свободе выбора человека и его ответственности за свой выбор. Происхождение психосоматического симптома рассматривается как проявление неудовлетворенной, блокированной и неосознанной потребности. Целью терапии является достижение личностной зрелости, способности к самоподцержке, принятия на себя ответственности за события в своей жизни (Роджерс К., 1994, Маслоу А. Г., 1999, Франкл В.Э., 2000, Лебедева У.В., Незнанов Н.Г., Вассерман Л.И., 2008).

Когнитивно - поведенческая терапия представляет собой структурированный, проблемно-ориентированные метод, в котором пациент обучается распознавать и модифицировать дезадаптивные мысли и убеждения, паттерны поведения. Подчеркивается влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма, как в соматическом, так и в социальном контекстах (Павлов И.П., 1951, Карвасарский Б. Д., 1982, Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995, Лазарус А., 1998, Wölpe J., 1952, Bandura А., 1977, Lazarus R.S., Folkman S„ 1984, Lambert M.J., Anderson E.M., 1996). Рассматриваются принципы, методы, техники и эффективность данного вида психотерапии, понятие психокоррекции в данном направлении (Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., 1996, Караяни А. Г., Сыромятников И. В., 2006, Еричев, А. Н., 2007, Мамайчук И.И., 2010, Eysenk Н. J., 1952). К данному подходу в отечественной психотерапии относится патогенетическая психотерапия, разработанная В.Н. Мясищевым, в которой автор опирается на труды И.П.Павлова, Н.Е. Введенского, Л.А. Орбели, A.A. Ухтомского, K.M. Быкова, П.К. Анохина и других представителей отечественной физиологической и психологической школы. Патогенетическая психотерапия В.Н. Мясищева основана на перестройке отношений личности больного, осознания причин болезни и перестройки отношения больного к патогенным факторам заболевания (Мясищев В.Н., 1960, Лебединский М. С., Мясищев В. Н., 1966, Захарова М. Л., 2001).

Глава 2. «Организация и методы исследования отношения к болезни при соматоформных расстройствах» включает в себя четыре основных параграфа, в которых приведено описание исследуемых групп, характеристика и обоснование психодиагностических методов.

В параграфе 2.1. «Организация исследования» описаны этапы проведения исследования, обосновывается репрезентативность выборки и соотношение целей и задач психологической коррекции отношения болезни с целями традиционной терапии.

Исследование проводилось на базе СПб ГПБ № 7 им. академика И. П. Павлова («клиника неврозов») и представляло собой процесс индивидуального консультирования и групповой работы в рамках психологической коррекции. Групповые занятия проводились совместно с врачом психотерапевтом.

Репрезентативность выборки обеспечивалась при помощи рандомизации обследуемых, гомогенности экспериментальной и контрольной групп, верификации диагноза врачом психиатром. От всех обследуемых было получено информированное согласие об участии в данном диссертационном исследовании.

Исследование проходило в несколько этапов:

1. Предварительное исследование для выявления комплекса подходящих психодиагностических методик, психологических особенностей данного контингента больных.

2. Клинико — и экспериментально - психологическое исследование больных в момент поступления в клинику.

3. Психологическая коррекция в индивидуальной и групповой форме.

4. Клинико - и экспериментально - психологическое исследование больных на момент выписки из больницы (на 35-45 день с момента поступления).

В параграфе 2.2. «Общая характеристика обследованных» описаны исследуемые группы, критерии, по которым отбирались пациенты. В исследовании принимали участие пациенты «Клиники неврозов» с диагнозами: соматизированное расстройство (Р45.0) - 22 человека, ипохондрическое расстройство (Р45.1) - 25 человек, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (Р45.2) - 30 человек, устойчивое соматоформное болевое расстройство (Р45.3) — 36 человек. Среди них было 41 (36%) мужчина и 72 (64%) женщины. Среди обследуемых преобладали лица в возрасте от 20 до 45 лет, средний возраст составил 32,5+2,5 г.

Общее количество обследуемых составило 113 человек. Экспериментальную группу составили 63 человека, которые в процессе комбинированной психофармакологической и психотерапевтической помощи посещали психокоррекционные занятия (около 10 индивидуальных и 10 групповых). Контрольную группу составили 50 человек, не посещавших эти занятия, но также имеющих психофармакологическую и психотерапевтическую поддержку на отделениях. Экспериментально-психологическое исследование проводилось дважды, в первые дни поступления и перед выпиской в двух группах.

Параграф 2.3. «Общая характеристика методов исследования» посвящен описанию методов психологической диагностики, которые были использованы для реализации задач исследования.

2.3.1. Полуструктурированное интервью. Интервью представляло собой индивидуальную беседу на определенные темы. Оно проводилось также с целью изучения анамнеза жизни и заболевания, выявления структуры отношения к болезни, уровня комплаентности и формирования первичной мотивации к психотерапии, посредством установления доверительных взаимоотношений.

2.3.2. Методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ). Методика ТОБОЛ разработана для психологической диагностики типов отношения к болезни на базе НИПНИ им. В.М.Бехтерева Л.И.Вассерманом, Б.В.Иовлевым, Э.Б.Карповой, А.Я.Вуксом. В основу данной разработки легла типология отношений к болезни, предложенная А.ЕЛичко и Н.Я.Ивановым

2.3.3. Симптоматический опросник (Simptom Check List-90-Revised —SCL-90-R). Методика создана для оценки психологического симптоматического статуса для широкого круга обследуемых как от входящих в группу «нормы», так и различных типов пациентов: от соматических больных до пациентов с психиатрическими расстройствами.

2.3.4. Шкала дисфункциональных отношений. Шкала дисфункциональных отношений Бэка и Вайссмана используется для выявления дисфункциональных отношений или иррациональных установок. Опросник был переведен, адаптирован и стандартизирован на отечественной выборке М.Л. Захаровой в 2001 году. j

2.3.5. Метод диагностики уровня субъективного контроля (УСК). Методика разработана Дж. Ротгером, адаптирована Бажиным Е.Ф., Голынкиной Е.А. и Эткиндом А.М и оценивает уровень субъективного контроля (УСК) личности. Предназначена для выявления локализации контроля над важными событиями в жизни человека, может быть полезна в определении эффективности психотерапии.

2.3.6. Шкала депрессивности Бека (Beck Depression Inventory - BDI) разработана для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии.

2.3.7. Интегративный тест тревожности (ИТТ) - методика создана в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, служит для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики.

В параграфе 2.4. «Методы математико-статисти ческой обработки» описаны математические методы обработки данных. Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Для статистической обработки полученных данных были использованы следующие математические методы:

Построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса

данных;

Определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных;

Расчет элементарных статистик;

Проверка статистических гипотез на основе t -критерия Стьюдента для тех показателей, тип распределения которых соответствовал

требованиям нормальности;

Для исследования достоверности двух выборок был использован статистический анализ, где использовались Т-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок;

• Корреляционный анализ Пирсона;

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в психологии величину Р<0,05. Построения графических изображений и таблиц выполнены в программе MS Excel 2010 и MS Word 2010. Для обработки данных применялась программа Statistica 6.0.

Глава 3. «Психологическая коррекция отношения к болезни при соматоформных расстройствах» раскрывает понятие и основные принципы психологической коррекции.

В параграфе 3.1 «Теоретическое обоснование психологической коррекции отношения к болезни» описаны основные концепции и положения, которые составили методологическую основу психологической коррекции отношения к болезни, такие как социально-когнитивная модель научения А.Бандуры, принцип динамического стереотипа, открытого И.П. Павловым, учение о доминанте А.А. Ухтомского и отношение знак -значение раскрытого в теории JI.C. Выготского. Обосновывается применение методов и техник когнитивно - поведенческого направления.

В параграфе 3.2. «Эмпирическое обоснование психологической коррекции отношения к болезни» представлены результаты клинико -психологического исследования и подтверждающие их данные экспериментально - психологического исследования.

В параграфе 3.2.1. «Клинико - психологическое исследование механизмов формирования отношения к болезни» описаны механизмы формирования отношения к болезни, выделены факторы влияющие на его формирование на основании обобщения данных беседы. Отношение к болезни формируется на основании воспитания в семье, семейной традиции отношения к болезни, а также изменяется под влиянием мировоззрения значимых других в различные периоды жизни. Избирательность информации определяется важностью значимого лица в данном жизненном периоде. В индивидуально - личностном аспекте избирательное отношение к информации связано с наличием когнитивных искажений, усвоенных в процессе воспитания, которые определяют интенсивность переживания и

поведение личности.

В параграфе 3.2.2. «Клинико - психологическое исследование особенностей отношения к заболеванию» выделяется и подробно

описывается структура отношения к болезни и ее содержание у пациентов с соматоформными расстройствами (в составе трех компонентов: когнитивного, поведенческого, эмоционального). На отношение к болезни оказывают влияние личностные особенности реагирования на болезнь, особенности межличностного взаимодействия и установления причинности происходящих событий, наличие ошибочных суждений.

В параграфе 3.2.3. «Экспериментально - психологическое исследование индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами до лечения» отражены данные инструментального исследования, которые подтверждают результаты, полученные в ходе беседы и наблюдения.

Описаны ведущие типы отношения к болезни, выявленные при поступлении в стационар, - неврастенический и ипохондрический, в у 45% и 37% пациентов соответственно, при этом ипохондрический тип у 11% пациентов встречается как чистый. Практически в равных долях (от 15 до 17%) распределяются тревожный, сенситивный, эгоцентрический, дисфорический типы отношения к болезни.

Раскрыты статистически значимые различия между больными с соматоформными расстройствами и ■ здоровыми людьми по методике «Гиссенсикй личностный опросник» по шкале социального одобрения (24,90±3,71): преобладает представление о своей социальной непривлекательности, неуважении окружающих; по шкале доминантности (22,92±4,1): со склонностью к притязаниям на первенство и желанием настоять на своем (вероятно, они имеют компенсаторный характер); по шкале контроля (24,19±3,03): преобладание избыточного контроля, гиперответственности; по шкале настроения (32,10±4,52): более склонны депрессивным состояниям; по шкале открытости — замкнутости (21,67±3,88): проявляют недоверие, отстраненность от окружающих и замкнутость; по шкале социальные способности (19,37±3,46): нежелание продолжительного общения и низкую способность к самоотдаче.

Также, отражено, что локус контроля во всех областях взаимодействия при поступлении в стационар у больных находится в зоне экстернальности (средние значения по шкале общей интернальности - 4,14 балла). Как следствие, пациенты не связывают свои действия и поступки с происходящими событиями в их жизни, считая их результатом случайного стечения обстоятельств или действий окружающих людей.

Раскрыты результаты исследования больных с соматоформными расстройствами с помощью опросника ШДО, которые выявили наличие у данных больных повышенного суммарного балла - 146,1, что характеризует высокую степень выраженности дисфункциональных отношений.

Отражены данные о клиника - психологическом состоянии пациентов, полученные с помощью симптоматического опросника БСЬ-ЭСЖ, об уровне тревожности, измеренной с помощью методики «Интегративный тест

тревожности», и об уровне депрессивности посредством методики «Шкала депрессивносги Бека».

Результаты исследования клинико - психологических особенностей больных с соматоформными расстройствами при поступлении на лечение с использованием симптоматического опросника БСЬ-90. Данные пациенты имеют значительное (Р<0,001) преобладание показателей по всем шкалам опросника в сравнении с нормативной выборкой (Захарова М.Л., 2001). При исследовании полученного профиля больных была выявлена наиболее характерная невротическая симптоматика, выражающаяся в виде соматизированной симптоматики (1,58±0,54), межличностной сенситивности (1,11±0,36), депрессивной (1,5±0,56) и тревожной (1,65±0,4б) симптоматики, переживания общей тяжести заболевания (1,14±0,31) и симптоматического дистресса (1,86±0,47).

Описана личностная тревожность, средние значения которой составили 8,11 станайнов, что значительно превышает нормативные данные. Кроме того, высокие оценки ситуативной тревожности (средние значения -6,1 станайнов) выявлены у 88% больных, что в целом свидетельствует о наличии тревожного способа реагирования и переживания ситуации.

У обследованного контингента больных вначале лечения выявляется депрессия средней тяжести, поскольку оценки по шкале депрессивности Бека достаточно высоки и достаточно часто встречались в выборке (средние значения 24,1±3,9 балла, а показатели выше нормативных отмечались у 88% пациентов).

В параграфе 3.3. «Мишени психологической коррекции отношения к болезни» раскрываются выделенные клинико-психологические характеристики пациентов, детерминирующие отношение к болезни: тип отношения к болезни, личностные характеристики, дисфункциональные отношения, уровень субъективного контроля, - которые были использованы в качестве мишеней психокоррекции. Показано, что основным звеном в патогенезе соматоформных расстройств являются когнитивные процессы. Описывается конструктивное отношение к заболеванию и его структура.

В параграфе 3.4. «Программа психологической коррекции отношения к болезни» пошагово описана программа психологической коррекции (18 занятий), способы и формы ее проведения (групповая или индивидуальная работа); цели, задачи и применяемые методы на каждом занятии. Также, в этот раздел включены рекомендации по проведению каждого занятия.

В параграфе 3.5. «Оценка динамики клинико - психологических характеристик и индивидуально — психологических особенностей больных с соматоформными расстройствами в процессе психологической коррекции» приведены результаты клинико - и экспериментально — психологического исследования после лечения.

В параграфе 3.5.1. «Клинико - психологическое исследование динамики индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами» описаны изменения произошедшие в структуре отношения к болезни на когнитивном, эмоциональном и поведенческих уровнях.

При поступлении была выявлена соматоцентрированная концепция заболевания. Но при верификации и проработке заблуждений и информировании пациенты устанавливают и осознают связь между условиями жизни, переживаниями и болезненным состоянием, а в последствии меняют отношение к своему заболеванию на менее тревожное, противоречивое и более адаптивное.

При проведении психокоррекционной работы с пациентами были выявлены позитивные изменения в особенностях личностного реагирования на болезнь, межличностных контактах, локусе субъективного контроля, иррациональных установках, которые определили динамику отношения к болезни.

В параграфе 3.5.2. «Экспериментально - психологическое исследование динамики индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами в процессе психологической коррекции отношения к болезни» отражены данные экспериментального исследования после лечения пациентов. Сравнительный анализ проводился между двумя обследованиями в каждой группе для установления динамики, между контрольной и экспериментальной группами по результатам второго обследования для выявления различий в течении заболевания.

Изменение индивидуально - личностных характеристик отражает распределение типов отношения к болезни. Наиболее явные изменения в сторону снижения произошли в распределении неврастенического и ипохондрического типов отношения к болезни, как в экспериментальной, так и в контрольной группе, которые ранее присутствовали в 45% и 37% случаев соответственно. В экспериментальной группе в индивидуальных профилях пациентов происходит снижение проявлений всех типов отношения к болезни, выявляющих дезадаптацию. В то время как в контрольной группе уровень представленности типов отношения к болезни к концу лечения значимо возрастает (особенно значимо увеличивается проявление ипохондрического типа в 1,5 раза) (рис.1).

Тип отношения к болезни

1эксп ........... 2эксп —1конгр .............-2контр

/ У / У У У У У У У У у У У У У / / /V/

Рис.1. Профили типов отношения к болезни экспериментальной и контрольной групп по результатам двух обследований (методжа ТОБОЛ)

После проведенной психологической коррекции максимальное личностное изменение пациентов с соматоформными расстройствами (экспериментальная группа) произошло по шкале преобладающего настроения (ГЛО) в сторону снижения выраженности депрессивного фона настроения, самокритичности, повышенной рефлексии, по шкале доминантности в сторону снижения склонности к доминированию, повышению уступчивости и по шкале контроля в сторону его ослабления, ощущения большей раскованности, спонтанности и непринужденности.

Таблица 1

Результаты двух обследований по методике ГЛО в экспериментальной группе.

Среднее значение и станд.отклонение Среднее значение разности 1-кр Р

При поступлении При выписке

Социальное одобрение 24,90 3,71 25,37 3 -0,46 -1,21 н.р.

Доминантность 22,92 4,1 25,00 2,52 -2,07 -6,98 р<0,001

Контроль 24,19 3,03 23,29 2,41 0,9 4 р<0,001

Настроение 32,10 4,52 27,16 2,32 4,93 11,61 р<0,001

Открытость-замкнутость 21,67 3,88 20,30 3 1,36 5,99 р<0,001

Социальные способности 19,37 3,46 19,14 2,86 0,22 0,66 н.р.

Одновременно с этим наблюдается тенденция к уменьшению ощущения своей недоверчивости и чрезмерной закрытости (шкала «открытость- замкнутость»), В контрольной группе значимого изменения в личностных характеристиках не выявлено (табл.1).

В процессе психологической коррекции когнитивный аспект отношения к болезни (локус контроля и иррациональные установки) был одной из мишеней психологического воздействия.

При выписке в экспериментальной группе наблюдаются достоверно более высокие значения общей интернальности (5,02±0,95), интернальности в области достижений (4,75±0,71) (но в рамках экстернального типа УСК), а интернальность в области межличностных отношений (5,51±1,12) и в отношении к здоровью и болезни (5,76±1,04) имеет значения, характерные для группы «норма», что можно связывать с принятием ответственности, способности контролировать свою жизнь и адекватно оценивать причинно-следственные связи между событиями (методика УСК). В контрольной группе также происходит повышение показателей по тем же шкалам в рамках экстернальности. Однако, достоверно значимые различия между экспериментальной и контрольной группами имеются в интернальности в области здоровья и болезни, где пациенты экспериментальной группы имеют нормативные значения (5,76±1,04), а пациенты контрольной группы - низкий уровень субъективного контроля (4,18±1,02).

Одной из центральных задач психокоррекции было изменение дезадаптивной системы отношений пациентов. Решение этой задачи подтверждает исследование динамики дисфункциональных отношений, которое выявило после применения психокоррекции значительную редукцию степени выраженности дисфункциональных отношений в экспериментальной группе больных. После лечения средний балл в данной группе пациентов с соматоформными расстройствами составил 131,75±6,51, что соответствуют значениям, характерным для группы «нормы», что можно рассматривать как снижение уровня когнитивных искажений и нивелирование иррациональных установок. Наибольшей редукции подверглись имевшие до этого высокую степень выраженности установки сверхгенерализации, оценочного отношения, долженствования, прогнозирования негативного будущего. У пациентов контрольной группы уровень дисфункциональных отношений к выписке значимо не изменился. Исследование динамики дисфункциональных отношений после лечения в контрольной группе не выявило статистически достоверных изменений.

Исследование динамики симтоматического статуса в процессе психологической коррекции у больных с соматоформными расстройствами показало, что невротическая симптоматика подверглась значительной редукции по всем показателям. После проведенной терапии получены достоверные показатели снижения уровня соматизации, межличностной сенситивности, тревоги, депрессии, общей выраженности невротических

расстройств и симптоматического дистресса в экспериментальной группе по сравнению контрольной. Тогда как в контрольной группе часть проявлений снижается, но значимо меньше, в рамках невротического уровня (общая тяжесть заболевания, депрессивность, тревожность), а часть повышается -соматизация, межличностная сенситивность, симптоматический дистресс (рис.2).

Симптоматический опросник (SCL-90R)

* Шел < 2зксп віконтр Ш2коіпр

рНСі 2, Выраженность невротической симптоматики по результатам первого и второго обследований в контрольной и экспериментальной группах (методика 5СЬ-

90R)

В результате применения психологической коррекции отношения к болезни среднестатистические показатели ситуативной тревожности у пациентов экспериментальной группы снижаются с высокого до среднего уровня - с 6,1±1,52 до 4,71±0,75, а показатели личностной тревожности - с 7,94±0,87 до 5,89±1,13. У пациентов, проходивших лечение в стационаре без психокоррекции, значения ситуативной тревожности достоверно меньше при выписке (с 6,1±1,52 до 4,82±1,13), и также достоверно уменьшается значение личностной тревожности с 8,1±0,87 до 6,54±1,23.

По результатам методики «Шкала депрессивности Бека» при выписке уровень депрессивности снизился с «критического» до «умеренного» как в экспериментальной (16,24±2,93), так и в контрольной группе (16,34±3,19).

В параграфе 3.6 «Структура связей клинико - психологических характеристик пациентов с соматоформньши расстройствами и ее динамика в процессе психологической коррекции отношения к болезни»

приведены результаты корреляционного анализа в экспериментальной и контрольной группах при первом и при втором обследованиях, с целью более детального рассмотрения изменения структуры связей.

Анализ структуры связей показывает динамичные и статичные корреляционные связи. Выявлено большое количество связей между типами отношения к болезни и невротическими симптомами.

В экспериментальной группе выявлены устойчивые связи при первом и втором обследованиях. Например, соматизация (8СЬ-90Я) имеет прямую связь (0,33) со шкалой дисфункциональных отношений (ШДО), что отражает предположение о взаимовлиянии когнитивных аспектов, связанных с отношением к болезни, и соматоформной симптоматики.

Изменение в корреляционных связях можно охарактеризовать в большинстве случаев как разрыв связей, и в других случаях как незначительную трансформацию связей. Первый тип изменений иллюстрируют связи ситуативной тревожности (ИТТ), которая имеет прямые связи почти со всеми выявляемыми видами невротической симптоматики (8СЬ-90Я) при первом обследовании, а при повторном обследовании только с интернальностью в области семейных отношений (УСК) (- 0,35). Второй тип структурных изменений иллюстрируют связи соматизации (8СЬ-9011), которая при первом обследовании обратно связана с паранойяльными типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (- 0,417), а при втором также обратно связана с неврастеническим типом отношения к болезни (ТОБОЛ) (- 0,376). В большинстве случаев происходит разрыв связей, что отражает наличие эффекта воздействия.

В контрольной группе корреляционный анализ также выявил устойчивые взаимосвязи при первом и втором обследованиях. Примером такой устойчивой связи является прямая взаимосвязь враждебности (БСЬ-90Я) с дисфорическим типом отношения к болезни (ТОБОЛ), которая также является устойчивой и в экспериментальной группе, что может свидетельствовать о схожем содержании данных характеристик или о едином симптомокомплексе.

Динамика связей характеризуется процессом присоединения или увеличения количества связей, что более характерно для данной группы, процессом незначительной трансформации и также разрывом связей. Данные изменения связей носят неспецифический характер.

В заключении обобщены результаты проведенного исследования в связи с его гипотезой.

выводы

1. Отношение к болезни при соматоформном расстройстве имеет соматоцентрированный характер и связано с интенсивностью соматических проявлений заболевания. Ипохондрический и неврастенический типы отношения к болезни наиболее часто встречаются у больных с соматоформными расстройствами. Тенденция к преувеличению значимости симптомов, тяжести прогнозов их развития, неадекватные представления о заболевании и его последствиях составляют когнитивный аспект отношения к болезни. Тревожность, подавленное настроение и снижение активности -аффективный аспект неадекватного отношения к заболеванию. Поведенческий аспект такого отношения характеризуется «ипохондрической» поисковой активностью и астенизацией.

2. Клинико-психологическими характеристиками соматоформного расстройства являются:

2.1. неадекватное и дезадаптивное отношение к болезни, обусловленное когнитивными ошибками и иррациональными установками, которое становится самостоятельным фактором динамики заболевания и отрицательно влияет на эффективность лечения;

2.2. экстернальные установки больного в отношении заболевания и его лечения;

2.3. личностные особенности больных, способствующие нарушениям психической адаптации и психотравматизации;

3. Целью психологической коррекции является осознание пациентом механизмов формирования отношения к болезни, формирование адекватных отношений к заболеванию и лечению.

4. В результате реализации разработанной программы психологической коррекции установлено:

4.1.отношение к болезни приобретает более рациональный характер благодаря редукции иррациональных представлений, что сопровождается нормализацией эмоционального состояния;

4.2.формируется интернальная позиция личности в отношении болезни и здоровья;

4.3.повышается эффективность традиционной терапии соматоформных расстройств, что проявляется в позитивной динамике клинико-психологических характеристик состояния больных.

5. Психологическая коррекция отношения к заболеванию является необходимым элементом комплексной терапии соматоформных расстройств и одним из условий ее эффективности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНЫ В ПУБЛИКАЦИЯХ:

1. Чижова А. И. Роль личностных особенностей пациента в терапии соматоформных расстройств//Профилактическая и клиническая медицина — СПб, 2011.-№2 T.II (39).-С. 383-385. 0,15 пл.

2. Чижова А. И. Изменение симптоматического статуса больных с соматоформными расстройствами в процессе психологической коррекции отношения к болезни [Электронный ресурс]/ А.И. Чижова // Медицина и образование в Сибири. - Новосибирск, 2012. — №1. http://wwvy.ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=570 (дата обращения 12.04.12). 0,3 пл.

3. Чижова А. И. Клинике - психологические аспекты патогенеза соматоформных невротических расстройств //Вестник ЮжноУральского государственного университета. Серия «Психология». — Челябинск, 2012 (март).— Вып.1б, № 6(265) - С. 138 -144.0,5 пл.

4. Чижова А. И. Личностные особенности больных с соматоформными расстройствами // Материалы XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия»,/ Под ред. Яковлевой Н.В., Каревой М.Б., Хитровой Н.В. — Рязань: РязГМУ, 2011. — С. 538 -542.0,23 п.л.

5. Ковпак Д. В., Чижова А. И. Психологические аспекты отношения к болезни в процессе терапии соматоформных расстройств // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием/ Под общ. ред. проф. Н. Г. Незнанова и Б. Д. Карвасарского. — СПб.: СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2011. — С. 255 - 258. 0,11/0,05 пл.

6. Чижова А. И. Психологические аспекты в терапии соматоформных расстройств // Сборник материалов конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике», 2010 - выпуск X / Под общ. ред. В. И. Мазурова. - СПб.: СПб МАПО —2010-С.174 -177. 0,17 п.л.

7. Чижова А. И. Клинико - психологические аспекты изучения отношения к болезни при соматоформных расстройствах // Психиатрия и наркология в XXI веке: сб. научных статей,/ Под ред. А.Г. Софронова. СПб: Медпресса, 2011.-С. 175 -177. 0,12пл.

8. Лассан Л. П., Чижова А. И. Клинико- психологическое характеристики и тип отношения к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами// Сборник научных статей «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике», 2011 — выпуск XI / Под общей редакцией член-корр. РАМН В. И. Мазурова — СПб.: Альта Астра, 2011-С. 72-74. 0,11/0,05 пл.

Подписано в печать 17.05.2012 г. Формат 60x84 1\16 Печать офсетная. Бумага офсетная. Объём: 1,5 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 230

Типография РГПУ им. А. И. Герцена 191186, Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, 48

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Чижова, Алиса Игоревна, 2012 год

Введение

Глава 1. Отношение к болезни при соматоформных расстройствах

1.1. Соматоформные расстройства (проблема дефиниций, этиологии и 12 патогенеза)

1.2. Психологические концепции соматоформных расстройств

1.3. Субъективное отражение болезни в психике человека

1.4. Отношение к болезни при соматоформных расстройствах

1.5. Психологические подходы в терапии соматоформных расстройств

Глава 2. Организация и методы исследования отношения к болезни 63 при соматоформных расстройствах

2.1. Организация исследования

2.2. Общая характеристика обследованных

2.3. Общая характеристика методов исследования

2.4. Методы математико-статистической обработки

Глава 3. Психологическая коррекция отношения к болезни при соматоформных расстройствах

3.1 Теоретическое обоснование психологической коррекции отношения 80 к болезни

3.2. Эмпирическое обоснование психологической коррекции отношения 87 к болезни

3.2.1. Клинико - психологическое исследование механизмов 88 формирования отношения к болезни

3.2.2. Клинико - психологическое исследование особенностей 90 отношения к заболеванию

3.2.3. Экспериментально - психологическое исследование 94 индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами до лечения

3.3. Мишени психологической коррекции отношения к болезни

3.4. Программа психологической коррекции отношения к болезни

3.5. Оценка динамики клинико - психологических характеристик и индивидуально - психологических особенностей больных с соматоформными расстройствами в процессе психологической коррекции

3.5.1. Клинико - психологическое исследование динамики 120 индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами

3.5.2. Экспериментально - психологическое исследование динамики 123 индивидуально - психологических особенностей пациентов с соматоформными расстройствами в процессе психологической коррекции отношения к болезни

3.6 Структура связей клинико - психологических характеристик пациентов с соматоформными расстройствами и ее динамика в процессе психологической коррекции отношения к болезни

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологическая коррекция отношения к болезни в лечении соматоформных расстройств"

Следует отметить тенденцию повышения роли психотерапии и психопрофилактики в соматической медицине (Михайлов Б. В., Чугунов В. В., Сарвир И. Н., 2005, Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А., 2002). В основе принципов психокоррекции и психотерапии сегодня все чаще 4 декларируется подход, апеллирующий к личности и гармонизации её системы отношений. В процессе лечения важное место занимает отношение к болезни, определяющее мотивацию на лечение и приверженность ему. Несмотря на признание значимости отношения к болезни в системе отношений личности больных невротическими расстройствами (Ташлыков В.А., 1986), его коррекция не рассматривается в качестве самостоятельной задачи или этапа при оказании специализированной помощи больным.

В большинстве психотерапевтических подходов делается акцент на коррекции эмоционального состояния, личностных реакций на психотравмирующую ситуацию, системы взаимоотношений с окружающими, дезадаптивных поведенческих паттернов. При этом не учитываются особенности (по сути, вторичной) личностной реакции на симптомы заболевания, психологические закономерности формирования отношения к нему, его психологическое содержание, включая когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспекты, определяющие поведение пациента в процессе психотерапии. В свою очередь, неадекватное отношение к болезни как «комплекс вторичных психических симптомов заболевания» (Николаева В.В., 1987) усугубляет невротизацию личности, снижает мотивацию к психотерапии и поиску личностных причин заболевания (Соловьева С. Л., 2009).

В то же время оценка роли отношения к болезни, установление психологических механизмов формирования неадекватного отношения к болезни, определение его значения для формирования мотивации к психотерапии и ее эффективности, позволила бы значительно расширить возможности комплексного лечения данной группы заболеваний, что определило цель настоящего исследования. При этом важно учитывать выраженность соматизации, психосоциальные особенности личности и другие, значимые для человека, факторы, которые могут способствовать выздоровлению или декомпенсации.

Целью данного исследования является обоснование психологической коррекции отношения к болезни в процессе лечения в связи с динамикой клинико-психологических характеристик больных с соматоформными расстройствами.

Задачи исследования были сформулированы в соответствии с целыо исследования:

2. Сформулировать и обосновать направления психологической коррекции отношения к болезни.

Объект исследования: отношение к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами.

Теоретико-методологические основы

Методологическим подходом к пониманию отношения к болезни являются положения теории отношений В.Н.Мясищева (1960), где личность б рассматривается как система отношений, которая имеет три основных компонента - когнитивный, эмоциональный, поведенческий. P.A. Лурия (1928) впервые подробно описал субъективную сторону заболевания и ввел понятие внутренней картины болезни, обосновал ее роль в течении заболевания.

Методическими основаниями для разработки программы психологической коррекции отношения к болезни явились концепции, сформировавшиеся в рамках когнитивно - поведенческого направления. Использовались представления о первой и второй сигнальной системах (И.П.Павлов), доминанте (А.А.Ухтомский), соотношении «знак-значение» (Л.С.Выготский), установке (Д.Н.Узнадзе) и современные разработки когнитивно-поведенческого направления в психотерапии: теория социального научения А.Бандуры, понятие дисфункциональных отношений А.Бека, понятие иррациональных установок А.Эллиса, исследования Г.Айзенка, понятие "локуса контроля" Дж. Роттера.

Организация и методы

Исследование проводилось на базе СПб ГПБ № 7 им. академика И. Г1. Павлова («клиника неврозов»). Обследовались 113 больных с различными формами соматоформных расстройств (соматизированное расстройство (F45.0), ипохондрическое расстройство (F45.1), соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.2), устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.3)). Среди них 41 пациент (36% выборки) - мужчины и 72 пациента (64%) - женщины. Среди обследуемых преобладали лица в возрасте от 20 до 45 лет, средний возраст составил 32,5+2,5 года.

Клинико-психологический метод исследования использовался при анализе системы личностных отношений каждого пациента и включал в себя наблюдение и проведение полуструктурированного интервью. Экспериментально - психологические методы исследования: методика «Шкала дисфункциональных отношений Бека - Вайсмана» (ШДО) (М.Л. Захарова, 2001); методика «Симптоматический опросник SCL-90-R» 7

Тарабрина Н. В. с соавт, 1997); методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И., с соавт., 1987); «Гиссенский личностный опросник» (Голынкина Е.А., с соавт., 1993); методика «Уровень субъективного контроля» (УСК) (Бажин с соавт., 1993); методика «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк с соавт., 1995); методика «Шкала депрессивности Бека» (Тарабрина Н.В., 2001). Математико -статистический метод включал в себя: определение типов распределений данных, построение гистограмм разброса данных; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); проверку статистических гипотез на основе Т - критерия Стыодента; исследования достоверности двух выборок с помощью Т - критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок; корреляционный анализ Пирсона, для определения силы и направления корреляционной связи между двумя признаками, измеренными в выборке обследуемых.

Положении, выносимые на защиту:

4. Разработанная программа психологической коррекции, направленная на формирование рационального отношения к заболеванию, понимание его причин и характера симптомов, позволяет повысить эффективность 8 традиционного лечения соматоформных расстройств в условиях стационара.

Теоретическая значимость работы

Проведенное исследование раскрывает когнитивные и личностные детерминанты отношения к заболеванию у больных с соматоформными расстройствами. Показана значимость личностных особенностей и дезадаптивных способов реагирования на болезнь, одним из которых является формирование соматоцентрированного отношения к болезни. В результате теоретического и экспериментального клинико психологического исследования сформулированы представления о формировании отношения к болезни при соматоформных расстройствах. Разработанные положения позволили обосновать направление и содержание мероприятий психологической коррекции отношения к болезни. Доказано, что рациональное отношение к клиническим проявлениям заболевания и интернальная позиция в отношении проводимых лечебных мероприятий является одним из условий эффективности лечения соматоформных расстройств.

Практическая значимость работы

Разработана и обоснована программа психологической коррекции отношения к болезни, позволяющая повысить эффективность лечебно -диагностических и профилактических мероприятий при лечении соматоформных расстройств. Полученные результаты могут быть использованы при организации терапевтического процесса в условиях стационара, в разработке практических рекомендаций по психологической диагностике соматоформных расстройств и психологическому сопровождению лечебного процесса, в подготовке и переподготовке специалистов (клинических психологов, специальных психологов, психотерапевтов).

Научная новизна

Впервые обоснована и апробирована специализированная программа психологической коррекции отношения к болезни при соматоформных расстройствах. Описаны психологические аспекты формирования отношения к болезни и определены направления психокоррекционного воздействия, ставшие основой для формирования программы психологической коррекции. Уточнены клинико - психологические особенности клинической динамики соматоформных расстройств.

Оценена динамика отношения к болезни у пациентов с соматоформными расстройствами при психологической коррекции.

Содержание когнитивного аспекта отношения к болезни играет ведущую роль в его динамике. В когнитивном аспекте отношения к болезни изменения происходят в оценке ситуации заболевания, тяжести своего состояния, в поведенческих и эмоциональных реакциях при межличностном взаимодействии. Оценка состояния становится реалистичной; ожидания от ю лечения более объективными и позитивными; восприятие себя более адекватным, не зависящим от оценки окружающих. Отмечается большее принятие ответственности за себя и результаты лечения, способности контролировать свою жизнь. В поведенческом аспекте изменения выявлены в соблюдении прописанного врачом режима и схемы лечения, в связи с пониманием целей лечения и роли собственного участия в нем; в использовании более гибких поведенческих реакций в межличностном взаимодействии, основанном на целеполагании. Редукция тревоги и нормализация настроения, связанная с более дифферецированной оценкой телесных ощущений и их адекватным восприятием, отражают динамику эмоционального аспекта отношения к болезни.

ГЛАВА ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ ПРИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. Отношение к болезни при еоматоформном расстройстве имеет соматоцентрированный характер и связано с интенсивностью соматических проявлений заболевания. Ипохондрический и неврастенический типы отношения к болезни наиболее часто встречаются у больных с соматоформными расстройствами. Тенденция к преувеличению значимости симптомов, тяжести прогнозов их развития, неадекватные представления о заболевании и его последствиях составляют когнитивный аспект отношения к болезни. Тревожность, подавленное настроение и снижение активности - аффективный аспект неадекватного отношения к заболеванию. Поведенческий аспект такого отношения характеризуется «ипохондрической» поисковой активностью и астенизацией.

2. Клинико-психологическими характеристиками соматоформного расстройства являются:

2.2. экстернальные установки больного в отношении заболевания и его лечения;

2.3. личностные особенности больных, способствующие нарушениям психической адаптации и психотравматизации;

4. В результате реализации разработанной программы психологической коррекции установлено:

4.1 .отношение к болезни приобретает более рациональный характер благодаря редукции иррациональных представлений, что сопровождается нормализацией эмоционального состояния;

4.2.формируется интернальная позиция личности в отношении болезни и здоровья;

5. Психологическая коррекция отношения к заболеванию является необходимым элементом комплексной терапии соматоформных расс тройств и одним из условий ее эффективности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основная цель настоящей работы состояла в разработке программы психологической коррекции отношения к болезни на основе определения клинико - и индивидуально - психологических характеристик больных для повышения эффективности лечения пациентов с соматоформными расстройствами.

На сбор и формирование научного материала повлияли как особенности, связанные с самим заболеванием, так и внешние, не связанные с заболеванием условия. К особенностям соматоформных расстройств можно отнести полиморфность симптоматики, ее переживание пациентом и интерпретация и, связанное с ними, неадекватное отношение к своему заболеванию. К внешним условиям можно отнести особенности госпитализации в стационар пограничных состояний. В силу отсутствия должной информированности населения по вопросам пограничной психиатрии и предвзятому отношению к психиатрическому лечению в обществе, пациенты обращаются за специализированной помощью на этапе развернутой невротической симптоматики. Зачастую на прием к психиатру или психотерапевту пациенты с соматоформным расстройством попадают, пройдя консультации или курс терапии у непрофильных специалистов -кардиологов, невропатологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и врачей прочих специальностей. Расстройство к этому времени принимает хроническое течение, часто сопровождается депрессивной и тревожной симптоматикой.

Предшествовавшее лечению обследование выявило следующие особенности: при исследовании клинико - психологических особенностей больных с соматоформными расстройствами с использованием симптоматического опросника 8СЬ -90 было выявлено, что данные пациенты имеют значительное (Р<0,001) преобладание показателей по всем шкалам опросника в сравнении с нормативной выборкой (Захарова М.Л., 2001). При исследовании полученного симптоматического профиля больных была

159 выявлена наиболее характерная невротическая симптоматика, выражающаяся в виде соматизироваипой симптоматики (1,58±0,54), межличностной сепситивности (1,11±0,36), депрессивной (1,5±0,56) и тревожной (1,65±0,46) симптоматики, переживания общей тяжести заболевания (1,14±0,31) и симптоматического дистресса (1,86±0,47).

Для определения степени выраженности уровня тревожности использовалась методика ИТТ. Средние значение личностной тревожности составили 8,11 станайнов, что значительно превышает нормативные данные. Кроме того, высокие оценки ситуативной тревожности (средние значения -6,1 станайнов) выявлены у 88% больных, что в целом свидетельствует о наличии тревожного способа реагирования и переживания ситуации.

У обследованного контингента больных вначале лечения выявляется депрессия средней тяжести, поскольку оценки по шкале депрессивности Бека достаточно высоки и достаточно часто встречались в выборке (средние значения 24,1 балла, а показатели выше нормативных отмечались у 88% пациентов).

При исследовании индивидуально - психологических особенностей выявлены ведущие типы отношения к болезни - неврастенический и ипохондрический, в у 45% и 37% пациентов соответственно, при этом ипохондрический тип у 11% пациентов встречается как чистый. Практически в равных долях (от 15 до 17%) распределяются тревожный, сенситивный, эгоцентрический, дисфорический типы отношения к болезни.

Статистически значимые различия имеются между больными с соматоформными расстройствами и здоровыми людьми по шкале социального одобрения: преобладает представление о своей социальной непривлекательности, неуважении окружающих; по шкале доминантности: со склонностью к притязаниям на первенство и желанием настоять на своем вероятно, они имеют компенсаторный характер); по шкале контроля: преобладание избыточного контроля, гиперответственности; по шкале настроения: более склонны депрессивным состояниям; по шкале открытости

160 замкнутости: проявляют недоверие, отстраненность от окружающих и замкнутость; по шкале социальные способности: нежелание продолжительного общения и низкую способность к самоотдаче.

Когнитивные аспекты характеризуют пациентов с соматоформными расстройствами следующим образом. Установлено, что локус контроля во всех областях взаимодействия у больных находится в зоне экстернальности (средние значения по шкале общей интернальности - 4,14 балла). Как следствие, пациенты не связывают свои действия и поступки с происходящими событиями в их жизни, считая их результатом случайного стечения обстоятельств или действий окружающих людей.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Чижова, Алиса Игоревна, Санкт-Петербург

1. Абабков В. А. Особенности современного патоморфоза неврозов и его значение для развития интегративного подхода в психотерапии // Интегративные аспекты современной психотерапии. — СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1992. С. 81-85.

2. Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журнал. Т. 14. 1994. №4. С. 3-19.

3. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. / пер. с англ. С. Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. — 352 с.

4. Александров А.А. Интегративная психотерапия. СПб: Питер. - 2009. -352 с.

5. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. — С. 225-237.

6. Андерсен Дж. Когнитивная психология, 5-е изд.: Пер. с англ. СПб.: Питер, 2002.-496 с.

7. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы. — М., 1980, —197 с.

8. Антохин Е.Ю. Опыт применения шкалы SCL-90-R в психодиагностике невротических расстройств позднего возраста //Психиатрия и психофармакотерапия, т.7, №2, 2005. С.89-91.

9. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд A.M. Опросник уровня субъективного контроля (УСК).- М.: Смысл. 1993.- 16с.

10. Баканова И.В., Зейгарник Б.В., Николаева В.В., Шефтелевич О.С. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности./ Бессознательное. Природа, функции и методы исследования. Тбилиси, 1978. - Т.2. С.458-463.

11. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапии депрессии, СПб: Питер, 2003. 304 с.

12. Бек Дж.С. Когнитивная терапия: полное руководство/ пер.с англ.- М., ООО «И.Д.Вильямс», 2006,- 400с.

13. Березин Ф.Б., Безносюк Е. В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний, /Российский медицинский журнал, 1998. №2. - С.43-49.

14. Березовский А.Э., Крайнова H.H., Бондарь Н.С. Самосознание психически больных, / Материалы к спецкурсу. Самара, 2001 - 32 с.

15. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): Методические рекомендации. СПб, 1997.

16. Божко С. А. Нелекарственные методы в медицинской реабилитации больных с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами, //автореф. дисс. д.мед.н. М. 2009, - 23 с.

17. Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М. Психосоматическая медицина. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — 376 с.

18. Брязгунов И.П. Между здоровьем и болезнью. Функциональные заболевания в детском возрасте. М. 1995. - с. 224.

19. Быков К. М., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная патология. Л.: Медгиз, 1960.-575 с.

20. Вассерман Л. И., Горьковая И. А., Ромицына Е. Е. Родители глазами подростка: психологическая диагностика в медико-педагогической практике. — СПб.: «Речь», 2004. — 256 с.

21. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и нервно-психических расстройствах: Метод, рекомендации. СПб, 1991. - 23 с.

22. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: методические рекомендации. Л., 1987. - 27 с.

23. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей, СПб: НИПНИ им. Бехтерева, 2005. 25с.

24. Выготский Л. С. Мышление и речь, изд.5 «Лабиринт», М., 1999. -352с.

25. Гарбузов В. И. Практическая психотерапия, или как вернуть ребенку и подростку уверенность в себе, истинное достоинство и здоровье. — СПб.: АО «Сфера», 1994.-160 с.

26. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. — Ки1в: Сфера, 1997. — Т. 2. — 435 с.

27. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. М., 1997 439с.

28. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М., 2000.

29. Гольдшейдер А. Боевые вопросы врачевания / А. Гольдшейдер: пер. с нем. Л.: ГИЗ, 1929.-95 с.

30. Губачев Ю. М., Каган В. Е., Якубзон А. М. Половой диморфизм переживания болезни при невротических кардиоалгофобиях // Психол. журн. 1990. Т. 11.№ 5. - С. 61-66.

31. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л: Медицина 1981, 216с.

32. Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий. М.: Издательство Института психотерапии, 2007. - 221 с.

33. Дубницкая Э.Б. Небредовая ипохондрия при пограничных состояниях (соматоформные расстройства) и вялотекущей шизофрении (клинико-гснетические аспекты) //В сб.: "Ипохондрия и соматоформные расстройства", под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992 с. 25 - 33.

34. Елфимова Е. В., Елфимов М. А. Личность и болезнь: "внутренняя картина болезни", качество жизни и приверженность лечению // Заместитель главного врача, № 11 2009. - 144 с.

35. Еричев А. Н. Роль психообразовательных программ в системе реабилитации больных шизофренией /Социальная и клиническая психиатрия. 2007. N3 - С.43 - 48.

36. Захаров А.И. Происхождение детских неврозов и психотерапия. — М.: ЭКСМО Пресс, 2000. — 448с.

37. Захарова М. Л. Исследование дисфункциональных отношений у больных неврозами и их динамики в процессе психотерапии //автореф. диссер. к. м. н., СПб., 2001. - 24 с.

38. Иванов C.B. Органные неврозы: аспекты психосоматических соотношений и клинической гетерогенности. // Клиническая и социальная психиатрия. № 1. - 2002.

39. Иванов C.B. Соматоморфные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия //автореф. дис. на соиск.ст. д-ра мед. наук. — М., 2004. — 28 с.

40. Иржевская В. П., Рупчев Г. Е., Морозова М. А., Тхостов А. Ш.

41. Предметно-исторический анализ категории «осознание психической172болезни» (инсайт) в психиатрии// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. - 4. - С. 4 - 11.

42. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. СПб.: Речь, 2005. - 400с.

43. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996.- 454 с.

44. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. 311 с.

45. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический потенциал индивида // Психогенные и психосоматические расстройства: Тезисы научной конференции 24-25. XI. Тарту, 1988. - Т. 1. С. 201-204.

46. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья и соматические заболевания у детей // Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов Всесоюзной конференции (Москва, 17-18. XIII. 1986). М., 1986. - С. 74 - 75.

47. Калмыкова Е.С, Кэхеле X. Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние// Журнал практической психологии и психоанализа, №1 -2000.

48. Караяни А. Г., Сыромятников И. В. Психотерапия и психокоррекция как методы психологической помощи // Прикладная военная психология.

49. СПб.: Питер, 2006. — С. 153 164. — 480 с.

50. Карвасарский Б. Д., Ледер С. Групповая психотерапия. — М.: Медицина, 1990.-384 с.

51. Карвасарский Б. Д. Психотерапия М.: Медицина, 1985. - 302 с.

52. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.— Л.: Медицина, 1982. — 272 с.

53. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. 2-е изд., СПб: Питер, 2002. 1024 с.

54. Карвасарский. Б.Д. Неврозы. М., 1990. - 576 с.

55. Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. — Л.: Медицина, 1980. — 184 с.

56. Кеннон У. Физиология эмоций. JI., 1927. 139 с.

57. Ковпак Д.В. Как избавиться от тревоги и страха. Практическое руководство психотерапевта. СПб.: Наука и техника, 2007. - 240 с.

58. Ковпак Д.В. Клинико-психологические характеристики больных агорафобией и социофобией в процессе интегративной когнитивно-поведенческой психотерапии //автореф. дисс. к. м. н. СПб., 2005. - 24 с.

59. Ковпак Д.В., Третьяк J1.J1. Депрессия. Диагностика и методы лечения. -СПб.: Наука и техника, 2009. 320с.

60. Конечный Р., Боухал М. пер. с чешек. Г. Шевченко. Прага: Авиценум, 1983.- 405 с.

61. Кулаков С.А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2005. - 288с.

62. Лазарус А. О техническом эклектизме // Эволюция психотерапии -М.:Класс, 1998 Т.2.

63. Лебедева М.О. Соматоформные расстройства (аспекты конституционального предрасположения) В сб.: "Ипохондрия и соматоформные расстройства", под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992.

64. Лебединский М.С., Мясищев В.Н. Введение в медицинскую психологию. Л.: Медицина, 1966. - 162 с.

65. Левченко Е.В. История и теория психологи отношений М.: Алетейя, 2003,312с.

66. Лефрансуа Г. Формирование поведения человека. М., 2003. - 278 с.

67. Лобзин B.C., Решетников М.М. Аутогенная тренировка, М.: Медицина, 1986.-С. 151.

68. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. -М: Медгиз, 1944.-83 с.

69. Лурия P.A. Врач и психогенез. Казань: Красный печатник, 1928 - 18с.

70. Макаров М. Л. Основы теории дискурса. М.: ИТДГК «Гнозис», 2003.-280 с.

71. Мамайчук И. И., Смирнова М. И. Психологическая помощь детям и подросткам с расстройствами поведения. СПб: Речь, 2010. - 224 с.

72. Мамайчук И.И. Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии.- СПб: Речь, 2010. 400 с.

73. Маслоу А. Г. Мотивация и личность. — СПб.: Евразия, 1999. — 478 с.

74. Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации основа процветания России». Том 4: Всероссийский научно-практический конгресс «Здоровье нации и образование». - М., 2009. - 180 с.

75. Менделевич В. Д. Клиническая (медицинская) психология. М.: МЕДпресс, 2001. - 592 стр.

76. Менделевич В.Д., Соловьева C.J1. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: МЕДпресс - информ, 2002. - 608 с.

77. Михайлов Б. В., Чугунов В. В., Сарвир И. Н. Роль и место психотерапии в формировании качества жизни больных с невротическими и психотическими расстройствами// Журнал психиатрии и медицинской психологии.-№1 (15), 2005.-С. 10-14.

78. Михайлов Б. В., Сарвир И. П., Чугунов В. В., Мирошниченко Н. В. Генеалогия, механизмы формирования, клиника и основные принципы терапии соматоформных расстройств // Медицинские исследования. ■— 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 36 38.

79. Михайлов Б. В., Сердюк А. П., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б.В. Михайлова. —Харьков: Прапор, 2002. 108 с.

80. МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней), М.: Медицина, Московский центр ВОЗ, 2003. 924 е.

81. Мясищев В.Н. Психология отношений: Избранные психологические труды (под ред. Бодалева А. А) М.: Модэк МПСИ, 2004. - 398 с.

82. Мясищев В.Н. Современные представления о неврозах. М: Знание, 1956.-32 с.

83. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.: Изд-во Лен.Унив-та, 1960, -426 с.

84. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М, 1987. -168 с.

85. Николаева В.В. Внутренняя картина болезни при некоторых психических заболеваниях // Проблемы патопсихологии. Тез. докл. конференции. М., 1972. - С. 25-45.

86. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни //Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. Л, 1976. - С. 98 - 99.

87. Основы психосоматической медицины, разработки к семинарским занятиям для студентов 6 курса лечебного и спортивного факультетов/ Под ред. У.В. Лебедевой, Н.Г. Незнанова, Л.И. Вассермана. СПб: Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2008.

88. Павлов И.П. Полное собрание сочинений/ 2-е изд., М.- Л., 1951. Т. 4. -445 с.

89. Павлов И.П., Лекции о работе больших полушарий голоного мозга, М.: Гиз, 1927.-357 с.

90. Павловские среды, т. 1, М. Л., 1949. - 345 с.

91. Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии, СПб.:Питер, 2006. -736 с.

92. Петровский А.В. Вопросы теории и истории психологии. М., - 1984, -276 с.

93. Петрюк П. Т., Якущенко И. А. Психосоматические расстройства: вопросы дефиниции и классификации // Вестник Ассоциации психиатров Украины. — 2003. — № з4. с. 133-140.

94. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор (вопросы теории и практики психотерапии на основе учения И.П.Павлова). 2-е Изд. М: Медгиз - 1957.

95. Подкорытов B.C., Серикова О.И. Соматоформные расстройства //Medicus Amicus: медицинская газета. 2006. - N1. - С. 8.

96. Простомолотов В.Ф. Комплексная психотерапия соматоформных расстройств. М.: Триада-Фарм, 2002. - 304 с.

97. Психология личности: словарь-справочник / под ред. Горностай П., Титаренко Т. К., 2001, - 547 с.

98. Психосоматика. Взаимосвязь психики и здоровья. //Сост. К.В.Сельченок. Минск: Харвест, 2005. - 640с.

99. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей. //Под ред. Акад. РАМН П.И. Сидорова. М.:Медпресс - информ, 2006.

100. Резникова Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения //автореф. дис. канд.мед.наук. СПб. 1998. - 24 с.

101. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека.// Перевод М.М.Исениной, под ред. д.п.н. Е.И.Исениной. М.: "Прогресс", 1994. -479 с.

102. Ротенберг B.C., Аршавский В. В. Поисковая активность и адаптация. -М.: Наука, 1984. 193с.

103. Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство. М: Класс, 2005. - 592с.

104. Селье Г. Концепция стресса, как мы ее представляем в 1976 году // Новое о гормонах и механизме их действия. Киев: Наукова думка, 1977.

105. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: Медгиз, 1960. -255с.

106. Селье Г. Стресс без дисстресса. М., 1982.

107. Слейтер Л. Открыть ящик Скиннера, М.: ACT Москва, Хранитель, 2007. 320 с.

108. Смирнов В.В., Резникова Т.Н. Основные принципы и методы психологического исследования ВКБ.// В кн.: Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983. - С. 38 - 68.

109. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003. - 345с.

110. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т.2.

111. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.О., Морковкина И.В. Соматофрмные расстройства (современные методологические подходы к построению модели). В сб.: "Ипохондрия и соматоформные расстройства", под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992, с. 8-17.

112. Смулевич А.Б., Иванов C.B. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида). //Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - т. 2. - № 3. - С. 112-114.

113. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И., Дробижев М.Ю., Иванов C.B. Органные неврозы как психосоматическая проблема. // Журн. неврол. и психиатр. 2000. - Т. 100. - № 12. - С. 4 - 12.

114. Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. — М.: Медпресс-информ, 2001. — 208 с.

115. Собчик Л.Н. Психодиагностические аспекты изучения легких форм реактивных депрессий. //В кн.: Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Л.: Медицина, 1986.

116. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. M.:SvR-Аргус, 1995. - 352 с.

117. Соловьева С.Л. Психотерапия. Новейший справочник практического психолога. М.: ACT, 2009. - 704 с.

118. Соломонова C.B. Сравнительная эффективность методов лечения тревожно- фобических невротических расстройств //автореф. дис. к. м. н., СПб: МАПО, 2010.-24с.

119. Солсо Р. Когнитивная психология, 6-е изд. — СПб.: Питер, 2006. —■ 589 с.

120. Социальная работа электронный ресурс. Психологическая коррекция отклоняющегося поведения личности. URL: http://soc-work.ru/article/697-(дата обращения 10.05.2011).

121. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. — СПб: Питер, 2001. — 272 с.

122. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для терапии и прогноза, //автореф. дис. д-ра мед. наук., Л: НИПНИ им. Бехтерева, 1986 25 с.

123. Ташлыков В. А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии. -Томск: Изд-во ТГУ, 1990. 36 с.

124. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984. - 190с.

125. Ташлыков В.А. Стили невротического поведения (на основе типологии внутренней картины болезни).// В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990. С. 44-49.

126. Ташлыков В. А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами: пособие для врачей /В. А. Ташлыков. СПб: МАПО, 1997. - 24 с.

127. Тхостов A. ULI. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни //автореф. дисс. к.п.н. М, 1991. - 24 с.

128. Тхостов А.Ш. Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

129. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. // В кн.: Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Под ред. Вассемана Л.И. СПб 1991, С.32 - 38.

130. Тхостов А.Ш. Болезнь как семиотическая система// Вестник Московского университета. Серия 14, Психология, 1993. -N 1.- С. 3-16.

131. Узнадзе Д. Н. Психология установки. — СПб.: Питер, 2001. 416 с.

132. Учение A.A. Ухтомского о доминанте и современная нейрофизиология: Сб. научных трудов. JT.: Наука, 1990. - 310 с.

133. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. — СПб:Питер, 2002.—334 с.

134. Франкл В.Э. Основы логотерапии. Психотерапия и религия СПб: Речь, 2000. - 286с.

135. Фрейд 3., Брейер Й. Исследования истерии (1895). /пер. С. В. Панкова. СПб: ВЕИП, 2005. 454с.

136. Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. М.: Наука, 1989. - 263 с.

137. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели // Московский психотерапевтический журнал. — 1996. №3. С. 112 - 140.

138. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Концепция алекситимии // Журнал социальной и клинической психиатрии. — 2003.—№ 1. — С. 128—145.

139. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Эмоциональные расстройства и современная культура (на примере соматоформпых, депрессивных и тревожных расстройств) // Московский психотерапевтический журнал. -1999.-№2. С. 61 -90.

140. Холмогорова А.Б., Воликова C.B. Эмоциональные коммуникации в семьях больных соматоформными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Т. 10. - №4. - С.5 - 9.

141. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Групповая психотерапия неврозов с соматическими масками. Часть I: Теоретические основания подхода. //МПЖ, 1994. N 2,- С. 29 - 50.

142. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Соматизация: история понятия, культуральные и семейные аспекты, объяснительные ипсихотерапевтические модели // Консультативная психология и психотерапия. 2000. №2. - С. 5-50.

143. Хорни К. Наши внутренние конфликты. /Психоанализ и культура. М: Юрист, 1995.-С. 7- 162.

144. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Самоанализ / Пер. с англ. В. В. Старовойтова, Общ. ред. и послесл. Г. В. Бурменской. -М: Прогресс, 1993.-480 с.

145. Хьелл JI., Зиглер Д. Теории личности основные положения, исследования и применение /Пер. С. Меленевской и Д. Викторовой.- СПб.: Питер Пресс, 1997. 608 с.

146. Чугунов Д.Н. Сравнительный анализ клинического и экспериментально-психологического подходов к оценке уровня депрессии у больных с соматоформными депрессиями, //Обозрение психиатрии и медицинской психологии // НИПНИ им. Бехтерева- Том 01, N 4, 2004.

147. Чугунов Д.Н. Психологические механизмы формирования концепции болезни и качества жизни при соматоформных депрессиях, //автореф. дисс. к.пс.н.- СПб, 2006.-24 с.

148. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 3-е изд. - СПб.: Питер, 2002. - 656с.

149. Элиот А. Всеобщие законы человеческого поведения. Почему человек ведет себя так, а не иначе. М., 1992.

150. Эллис А. Гуманистическая психотерапия: Рационально-эмоциональный подход / Пер. с англ. СПб.: Сова; М.: ЭКСМО - Пресс, 2002. - 272с.

151. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. JI.O. Акопян. М.: Практика, 1997.- 1053с.

152. Adler A. The Practice and Theory of Individual Psychology. Tr. by P.Radin. - London, 1924. - 360p.

153. Akagi H., House A. Epidemiology of conversion hysteria. In contemporary approaches to the study of hysteria, 2001, Oxford: Oxford University Press, pp. 73-86.

154. Bandura A. Principles of behavior modification. New York: Holt, 1969. -P. 1 17-128.

155. Bandura A. Social Learning Theory. New-Jersey 1977.

156. Barsky A.J. Amplification, somatization, and the somatoform disorders. // Psychosomatics. 1992. V. 33. - P. 28 - 34.

157. Bartlett F. Remembering. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1932.-P. 38-46.

158. Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F., Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979. 251 p.

159. Beck A.T., Freeman A. Cognitive Therapy of Personality Disorders, 1990, NY, Guilford Press.

160. Beck A.T. Cognitive therapy and the emotional disorders. 1976, American book, New-York, 1976.

161. Beck A.T. Cognitive approaches to panic disorders: theory and therapy, 1987, In S.Rachman & J.Maser (Eds.), Panic: psychological perspectives, (pp. 91-109). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

162. Beck A.T. Thinking and depression: II. Theory and therapy. 1964, Archives of General Psychiatry, 10, 561-571.

163. Beck A.T. Wright F.W., Newman C.F., Liese B, Cognitive therapy of substance abuse, 1993, NY, Guilford Press.

164. Beck J. Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford, 1995. - P. 124-127.

165. Beckman D., Brahler E., Richter H.-E. Der Giessen-test (GT). Handbuch. — Bern; Stuttgart; Wien: Verlag Hans Huber. — 1983. — 133 S.

166. Benjamin S., Barnes D., Berger S., et al. The relationship of chronic pain, mental illness and organic disorders., 1988, Pain, pp.121-131.

167. Bergin A.E., Garfield S.L. (Eds.) Handbook of psychotherapy and behavioral change. 4th ed., N.Y. Wiley, 1994.

168. Bhui K., Hotipf M. Somatization disorder, British journal of hospital medicin, 1997, pp. 145-149.

169. Cape J., McCulloch Y. Patients' reasons for not presenting emotional problems in general practice consultations., Br J Gen Pract, 1999; 49: 875-879.

170. Cape J. Psychological treatment of emotional problems by general practitioners. ,Br J Med Psychol, 1996; 69: 85-99.

171. Clarke D.E. Vulnerability to stress as a function of age, sex, locus of control, Hardiness and Type A personality // Social Behavior and Personality. 1995. -Vol. 23.—N 3. P. 285-286.

172. Craig T.K.J., Boardman A.P. Somatization in primary care settings and psychological illness// Oxford, — Blackwell, -1994, P. 73-103.

173. Dowd, E. T. (1997). The use of hypnosis in cognitive-developmental therapy. In Practicing Cognitive Therapy: A Guide to interventions, ed. R. Leahy, pp. 21-37. Northvale, NJ: Jason Aronson.

174. Duddu V., Isaac M.K., Chaturvedi S.K. Somatization, somatosensory amplification, attribution styles and illness behaviour: a review.W Int.Rev.Psychiatry. 2006 Feb; 18(1): p.25-33.

175. Dunbar F. Emotions and Bodily Changes., New York, Columbia University Press, 1954.

176. Dunbar F.N. Psychosomatic diagnosis// N. Y. — London, — 1948.

177. Elliott R. Five dimensions of therapy process // Psychotherapy Research. 1991. V.l. P. 92-103.

178. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy, 1962, NY, Lyle Stuart, p. 387.

179. Ellis A. Is Psychoanalysis Harmful? In: The Albert Ellis reader: a guide to well-being using rational emotive behavior therapy / edited by Albert Ellis and Shawn Blau. A Citadel Press Book. Secaucus, N.J. 1998. Pp. 316-325.

180. Eysenck H. J., MartinJ. Theoretical Foundations of Behaviour Therapy. N. Y.: Plenum Press, 1987.

181. Eysenk H. J. The effects of psychotherapy: an evaluation // J. of Consult. Psychology. 1952. V. 16. P. 319 324.

182. Fink P., Sorensen L., Engberg M., Holm M., MunkJorgensen P. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics. 1999. V 40. - N 4. - P 330-338.

183. Frostholm L, Fink P, Christensen KS, Toft T, Oernboel E, Olesen F, Weinman J. The patient's illness perceptions and the use of primary health care.// Psychosom Med. 2005 Nov-Dec; 67(6): p. 997-1005.

184. Hager W. When does a study of different therapies allow comparisons of their relative efficiency// Psychoter. Psychosom. Med. Psychol., — 2000,—1. Feb. 50(2), —P. 51-61.

185. Head H. Cited in F. Bartlett, Thinking. New York: Basic Books, 1958. - P. 47-51.

186. Henry W.P. Structural Analysis of Social Behavior as a Common Metric for Programmatic Psychopathology and Psychotherapy Research // J. of Consulting and Clin. Psychology. 1996. V. 64. № 6. P. 1263-1275.

187. Kaechele H., Strauss B.M. Approaches and Methods in Psychotherapy Research or Do we need Empirically Validated/Supported Treatments. Montevideo: 1998.

188. Kellner R. Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. // Psychother. Psychosom. 1994. V. 61. - P. 4 - 24.

189. Kielcholz P. Masked Depression.- Bern, Hans Huber.- 1973.

190. Kirmayer L.J. Robbins J.M., Paris J., Somatoform disorders: personality and the social matrix of somatic distress.// J.Abnormal Psychol. 1994 Feb; 103(1): p. 125-36.

191. Klein M. Contributions to Psycho-Analysis. London 1948.

192. Klein M. Envy and Gratitude. London 1957.

193. Klinkman M.S. Competing demands in psychosocial care: a model for the identification and treatment of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiat 1997; 19: 98-111.

194. Lambert M.J., Anderson E.M. Assessment for the time-limited psychotherapies. Ann Rev Psychiatry 1996; 15: 23-47.

195. Lambert M J. Spontaneous remission in adult neurotic disorders.,Psychol Bull 1976; 83: 107-119.

196. Lazarus R.S., Folkman S. Coping and adaptation.// W.D.Gentry (Ed.). The handbook of behavioural medicine N.Y., 1984.-P. 282-325.,

197. Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process. New York: McGraw-Hill, 1966.-29 p.,

198. Lidbeck J. Group therapy for somatization disorders in general practice: effectiveness of a short cognitive-behavioural treatment model. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 14-24.

199. Lipowski Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. // Am. J. Psychiatry.- 1988.-V. 145.-P. 11-21.

200. Lipowsky Z.J. Somatisation: its definition and Concept. American Journal of Psychiatry, 1989, 147:7 p.521-527.

201. Miller G. A., Galanter E., Pribram K. H. Plans and the structure of behavior. -New York: Holt, Rinehart and Winston, 1960. P. 78-81.

202. Neisser U. Cognitive psychology. New York, Appleton-Century-Crofts, 1967.-P. 70-89.

203. Neisser U. Cognition and reality: Principles and implications of cognitive psychology. San Francisco: Freeman, 1976. - P. 56-62.

204. Perrez M., Plancherel B., Ababkov V. Nouvelle approche pour letude du stress dans les interactions familiales/ In: J.-P.Pourtois et H.Desmet/ ParisMontreal: L'Harmattan, 2000 p.217-254.

205. Piaget J., Inhelder B. The child's conception of space. London: Routledge & Kegan Paul, 1956. - P. 58-99.

206. Piaget J., Inhelder B. Memory and intelligence. New York: Basic Books, 1973.-P. 174-213.

207. Rachman S. J., Wilson G. T. The Effects of Psychological Therapy. L.: Pergamon Press, 1980.

208. Rief W., Isaac M. Are somatoform disorders 'mental disorders'? A contribution to the current debate.W Curr.Opin.Psychiatry. 2007 Mar; 20(2): 143-6

209. Rief W, Nanke A, Emmerich J, Bender A, Zech T. Causal illness attributions in somatoform disorders: associations with comorbidity and illness behavior.// J Psychosom Res. 2004 Oct; 57(4): p. 367-71.

210. Rotter J.B., Chance J., Phares E.J. (Eds.) Applications of a social learning theory of personality. NY: Holt, Rinehart& Winston, 1972

211. Royal college of physicians & Royal college of psychiatrists, The psychological care of medical patients, 1995, Council report CR35, London: Royal college of psychiatrists

212. Schwartz R.M. Biofeedback: a practitioner's guide \\ New-York, The Guilford Press 1995. - pp.313-399.

213. Schwartz R.M. Cognitive-behavior modification: A conceptual review. /Clinical Psychology Review, 1982, 2,/267—29.,

214. Smith M.L., Glass G. V., Miller T. I. The Benefits of Psychotherapy. Baltimore: The Johns Hopkins Univ. Press, 1980.

215. Smith, T.W., Allred K.D. Rationality revised. In P.C. Kendall (Ed.), /Advances in cognitive-behavioral research and therapy, Vol. 5, New York: Academic Press, 1986. pp. 63—87

216. Speckens A.E., van Hemert A.M., Spinhoven R, Hawton, K. E., Bolk, J. H., Rooijroans, H. G. M. Cognitive-behavioural therapy for medically unexplained symptoms: a randomised controlled trial. BMJ 1995; 311: 1328-1332

217. Taylor G. J. Recent developments in alexithymia theory and research. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 2000, v. 45(2) p. 134—142

218. Taylor G.J. Psychosomatic Medicine and Contemporary Psychoanalysis. Madison. Connecticut, 1989.

219. Tolman E. C. Operational bihaviorism and current trends in psychology. -California: Proc. 25th Anniv. Los Angeles Univ., 1936. P. 67-81.

220. Von Hiller W. Somatization, conversion, dissociation: strategies for behavior therapy.// Psychosom.Med.Psychother. 2005 51(1): p. 4-22.

221. Wittmann W., Matt G. E. Meta-Analyse ab Ingtegration von Forschungsergebnissen am beispiel deutschsprachiger Arbeiten zur Effektivität von Psychotherapie // Psychologische Rundschau. 1986. V 37. P. 20-40., 34.

222. Wolfe B. E. Phobias, panic and psychotherapy integration // Journal of integrative and eclectic psychotherapy. 1989. - Vol. 8(3). - P. 264-276.

223. Wölpe J. Experimental neuroses as learned behavior // British J. Psychol. 1952, 43, p. 243-268,

224. Wölpe J. Praxis der Verhaltentherapie, Bern, 1974