Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы

Гомбалевская, Мария Сергеевна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы

Автореферат

Автор научной работы: Гомбалевская, Мария Сергеевна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2012
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕН]

005015483

Гомбалевская Мария Сергеевна

Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы

19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 2 [.1А? Ш

Санкт Петербург 2012

005015483

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии Негосударственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Смоленский гуманитарный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Косенкова Тамара Васильевна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор психологических наук, профессор Мамайчук Ирина Ивановна Санкт-Петербургский государственный университет

доктор психологических наук, профессор Казанская Валентина Георгиевна Ленинградский государственный университет им. A.C. Пушкина

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

Защита состоится 03 2012 г. В /-> 30 на заседании совета Д.212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-

Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, ауд. 227, факультет психологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.

Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Санкт-Петербург, Университетская наб., д.7/9.

Автореферат разослан « » С'Х 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат психологических наук, доцент И.В. Грандилевская

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время перинатальная гипоксия рассматривается в качестве одного из ведущих патогенетических факторов повреждения ЦНС плода и новорожденного, следствием действия которого является различной степени выраженности нарушение церебральной гемодинамики, приводящее к структурным изменениям вещества головного мозга в виде селективного некроза нейронов, фокального и мультифокального ишемического церебрального некроза, внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, что в постнатальном онтогенезе может проявляться у ребенка как неврологическими расстройствами, так и нарушениями формирования высших психических функций (JI.T. Журба, 2008; Е.Б. Глезерман, 2008, В.М. Студеникин, О.И. Маслова, Л.Г. Хачатрян 2008; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2009; Г.С. Голосная, 2009; J.J.Volpe, 2001; D. Lobner, S. Golner, 2003; K.B. Nelson,2003; J. Aicardi, 2006).

Гипоксическне поражения головного мозга, в основном, протекают волнообразно, манифестируя в критические периоды становления нервной системы ребенка. Одним из таких периодов является возраст 6-7-ми лет, характеризующийся активным становлением и интенсивным развитием аналитико-синтетической деятельности больших полушарий, формированием целенаправленности действий, возрастанием роли второй сигнальной системы, что лежит в основе успешной социализации, адаптации ребенка в обществе (Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, 1994, 2000; В.И. Панов, 2001; Н.Ю. Кожушко, 2006; И.И. Мамайчук, 2006; Ю.И. Барашнев, Н.И. Бубнова, З.Х. Сорокина, 2007; И.А. Скворцов, 2009).

Однако в условиях нарушенного онтогенеза отдаленные последствия перинатального гипоксического поражения ЦНС у детей могут проявляться неврологическими расстройствами (вплоть до церебральных параличей -20%), а у 80% детей наблюдается исход в различную степень выраженности нарушений моторики, эмоциональной сферы, когнитивных функций и поведения, что в дальнейшем может стать одной из ведущих причин школьной неуспеваемости, а также изменений адаптационных механизмов, лежащих в основе правонарушений и антисоциального поведения ребенка (Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, 1994, 2000; И.М. Сутулина, О.Н. Сергеева, 2001; И.И. Мамайчук, 2006; Е.В. Шниткова, Е.М. Бурцев 2008; Т.В. Самсонова, 2009; J. Aicardi, 2006).

При этом имеющиеся в доступной литературе исследования, посвящены, в основном, раннему возрасту, а работ, связанных с изучением влияния перинатального гипоксического поражения ЦНС на психическое развитие детей старшего дошкольного возраста, недостаточно. Следовательно, актуальность данной работы определяется не только потребностью углубленного изучения особенностей когнитивных функций, эмоциональных и поведенческих проявлений у детей старшего дошкольного возраста, перенесших перинатальную хроническую гипоксию, но и необходимостью описания и систематизации вариантов расстройств ВПФ, лежащих в основе нарушений обучения и социализации ребенка, а также раннего выявление детей л \

группы риска по формированию отклонений в развитии высших психических функций.

Цель исследования: на основании изучения особенностей когнитивной сферы, эмоциональных и поведенческих проявлений у детей 6-7-ми лет с наличием хронического гипоксического поражения ЦНС в анамнезе описать типологию и систематизировать возможные варианты нарушения высших психических функций.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить когнитивные функции у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

2. Исследовать особенности поведения у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

3. Оценить эмоциональное состояние детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

4. Выявить, описать и систематизировать различные варианты нарушений ВПФ у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС и проанализировать мозговые механизмы, лежащие в основе этих нарушений.

5. На основании анализа полученных данных экспериментально-психологического исследования предложить скрининговую программу экспресс-диагностики для выявления детей, группы высокого риска по формированию отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Объект исследования - дети в возрасте 6-7-ми лет с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Предмет исследования - особенности когнитивных функций, эмоциональные и поведенческие проявления у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Гипотезы исследования:

1. Дети с наличием в анамнезе хронического гипоксического поражения ЦНС в старшем дошкольном возрасте будут характеризоваться отсроченными последствиями в виде различных нарушений когнитивных функций, эмоциональной сферы и поведения.

2. Расстройства ВПФ у детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в возрасте 6-7-ми лет носят сложный системный характер и проявляются нарушениями восприятия (зрительного, слухового, пространственного), произвольных форм внимания, модально-специфической памяти, всех форм устной речи, вербально-логических операций и конструктивных форм мышления, а также неустойчивостью эмоционального состояния, импульсивностью и непоследовательностью поведенческих реакций.

3. Системность и сложность вариантов нарушений ВПФ у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатальной гипоксии могут свидетельствовать о том, что в основе этих изменений лежит диффузный характер поражения вещества головного мозга, что сопровождается нарушением структурно-функциональной организации корково-подкорковых структур, лежащих в основе функциональных систем, определяющих хроногенез формирования высших психических функций в процессе индивидуального развития.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: концептуальные основы отечественной детской нейропсихологии (Выготский Л.С., Лурия А.Р., А.Н. Леонтьев, Симерницкая Э.Г., Семенович A.B., Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Глозман Ж.М.), представления о роли биологического и социального в развитии ребенка, о двустороннем взаимовлиянии морфогенеза мозга с формированием психики (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев, A.B. Запорожец, Д.Б. Эльконин, П.Я. Гальперин, Ж.Пиаже, Rourke G.P.), теория системной динамической локализации ВПФ (А.Р. Лурия, Ю.В. Микадзе, Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте, Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова), положение об общих и специфических закономерностях онтогенеза и дизонтогенеза (Г.Е.Сухарева, В.В. Ковалев, В.В. Лебединский, Л.С. Выготский, Д.Б. Эльконин, Ж. Пиаже, И.И. Мамайчук), подходы к изучению влияния гипоксических поражений ЦНС на психическое развитие ребенка (Е.И. Капранова, Г.С. Голосная, А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, Т.В. Самсонова, Ю.И. Барашнев).

Для подтверждения выдвинутой гипотезы и реализации поставленных задач использовались следующие методы исследования: клинико -психологический метод (предполагает наблюдение за поведением пациента; анализ истории жизни - сбор анамнеза; получение информации об индивидуально-типологических особенностях личности и психологических состояниях - беседа); психодиагностический метод (включает комплекс психодиагностических и нейропсихологических методик, направленных на изучение познавательной деятельности, эмоциональных и поведенческих проявлений в детском возрасте); инструментальные методы (анализ данных ЭЭГ); математике - статистический метод (обработка данных с помощью ПК с использованием пакета программ Excel 2007 фирмы Microsoft, Statistika 6.0. фирмы StatSoft).

Научная новизна исследования

В работе впервые у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС на основе многомерного психодиагностического исследования:

• проведен комплексный анализ состояния когнитивных функций, эмоциональных и поведенческих проявлений в их соотношении с нормой;

враждебности, а поведение характеризуется снижением саморегуляции, импульсивностью действий и поступков;

• выявлены нарушения: зрительного, слухового, пространственного восприятия (сужение поля восприятия, невозможность объединять отдельные впечатления в целостные образы, наличие цветовой, предметной и слуховой агнозии, амузии и аритмии, трудности в понимании предлогов и слов, обозначающих пространственное взаиморасположение объектов); произвольного внимания (быстрая истощаемость, повышенная переключаемость, нарушение концентрации); модально-специфической памяти (сужение объема, снижение продуктивности, слабое развитие процесса сохранения поступающей информации); всех форм устной речи (недостаточность автоматизированной, дезавтоматизированной, связной речи); вербально-логического и конструктивного мышления (затруднения в конструировании пространственно-временных связей и выявлении логических отношений, снижение операций пространственного анализа и синтеза, обобщения и абстрагирования);

• описаны, проанализированы и систематизированы варианты нарушений ВПФ и выделены синдромы, отражающие дисфункциональность корково-подкорковых структур в процессе индивидуального морфо-функцио- и хроногенеза мозга: синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления; синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти; синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти; синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы; синдром нарушения развития устной речи и вербально-логического мышления;

• проанализированы мозговые механизмы развития нарушений высших психических функций у данного контингента детей.

Положения, выносимые на защиту:

Дети с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС в старшем дошкольном возрасте характеризуются нарушениями в эмоционально-поведенческой сфере, которые проявляются неустойчивостью эмоционального состояния с преобладанием реакций упрямства, возбудимости, агрессивности, враждебности в сфере межличностных контактов.

объема, снижение продуктивности, слабое развитие процесса сохранения поступающей информации); речи (недостаточность автоматизированной, дезавтоматизированной, спонтанной, повторной и связной речи); мышления (затруднения в конструировании пространственно-временных связей и выявлении логических отношений, снижение операций пространственного анализа и синтеза, обобщения и абстрагирования)

Нарушения ВПФ у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС формируют варианты комплексов симптомов (синдромы), наиболее часто из которых встречаются следующие сочетания: синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления; синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти; синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти; синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы; синдром нарушения развития устной речи и вербально-логического мышления.

Наличие сложного сочетания нарушений ВПФ у детей с последствиями хронической внутриутробной гипоксии может свидетельствовать о диффузном характере поражения морфофункциональных систем мозга.

Теоретическая значимость исследования: на основании комплексного психодиагностического подхода к обследованию детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС выявлены сложные нарушения когнитивных функций, эмоций и поведения, проведен их анализ и систематизация, на основании чего выделены и описаны комплексы симптомов (синдромы), отражающих дисфункциональность поражения корково-подкорковых структур в процессе индивидуального морфофункциогенеза мозга и встречающихся у всех обследованных детей данной категории. Полученные в ходе настоящего исследования эмпирические данные позволяют расширить клинико-психологические представления об особенностях психического развития ребенка с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Практическая значимость работы определяется: значением клинико-психологического исследования - психологического анализа особенностей развития ребенка . с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС в соотношении с нормой; адекватностью психодиагностики: сочетанием психодиагностических и нейропсихологических методик для выделения критериев дисфункциональное™ в условиях амбулаторного наблюдения и в процессе экспериментально-психологического обследования. Полученные экспериментальные данные могут применяться в практической деятельности детского невролога и клинического психолога и служить основой для разработки коррекционных мероприятий, направленных на снижение школьной неуспеваемости и профилактику дезадаптации к обучению в школе; материалы исследования могут быть использованы для разработки учебных курсов по специальной психологии и нейропсихологии детского возраста.

Достоверность и обоснованность результатов исследования и выводов обеспечиваются: наличием теоретико-методологических оснований исследования; качественным анализом данных предыдущих исследований по изучаемой теме и последующим выделением научной проблемы; применением методов, адекватных цели, предмету и задачам исследования; использованием целенаправленных психодиагностических методик, апробированных для сравнительного исследования; адекватным выбором стандартизированных методов математической статистики для обработки полученных данных.

Апробация и внедрение результатов исследования

Работа обсуждалась на заседаниях кафедры медицинской психологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Т.В. Косенкова), общей и социальной психологии (зав. кафедрой, д.пс.н., проф. В.В. Гриценко) факультета психологии и права СГУ (2008, 2009, 2010 гг.). Теоретические и экспериментальные результаты были доложены на всероссийской научно-практической конференции «Проблемы модернизации социального образования современной России», (Калуга, 2006 г.), первой международной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2007 г.), всероссийских научно-практических конференциях «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы», (Смоленск, 2006-2009 гг.), российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.) международных научно-практических семинарах «Коррекционная педагогика - педагогика для особых детей» (Смоленск 20092010 гг.), Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний (Санкт-Петербург, 2011 г.); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 в ВАК - рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав (одной главы литературного обзора; экспериментальной части, включающей описание материалов и методов исследования; одной главы с результатами собственного исследования и его обсуждением), заключения, выводов, списка литературы, практических рекомендаций и 7 приложений.

Основное содержание диссертации изложено на 292 страницах и включает в себя 28 таблиц, 33 рисунка, 3 схемы. Список литературы содержит 282 источника, из них 78 на иностранных языках.

Основное содержание работы

Во «Введении» отмечается актуальность избранной темы, определены объект, предмет, цель, задачи и гипотеза исследования, обозначена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Особенности высших психических функций у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС», состоящей из 6 параграфов, представлен

обзор теоретических работ, посвященных изучению особенностей ВПФ у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы.

В разделе 1.1. «Морфофункциогенез головного мозга ребенка» рассматриваются основные этапы и закономерности развития головного мозга и ЦНС в онтогенезе (Дж. Шаде, Д.Форд, 2001; Ю.В. Микадзе, 2008; И.А Скворцов, 2009; Rourke G.P., 1985; N. Gogtay, J. Gledd, 2004 и др.).

В разделе 1.2. «Формирование высших психических функций в онтогенезе. Вклад биологических и социальных факторов в становление высших психических функций» проанализированы исследования российских и зарубежных авторов по проблеме соотношения между ВПФ и созреванием мозга, показано, что для нормального нервно-психического развития ребенка и его успешной социализации необходимо гармоничное сочетание внутренних факторов, обеспечивающих морфогенез мозга и внешних, связанных с социальной ситуацией развития ребенка (JI.C. Выготский, 1983; П.Я. Гальперин, A.B. Запорожец, 1986; Ж. Пиаже, 1994; Ж.М. Глозман, 2009; И.А. Скворцов, 2009 и др.).

В разделе 1.3. «Понятие психической нормы. Критические периоды развития» раскрывается сущность понятия «норма» с точки зрения различных подходов (Д.Б. Карвасарский, 2000; П.Б. Ганнушкин, 2001; Дж. Тодц, А.К. Богарт, 2001; Б.С. Братусь, 2004; и др.). А также представлена психологическая характеристика детей старшего дошкольного возраста. (Д.Б.Эльконин, 1989; Ж. Пиаже, 1994; Г.С. Абрамова, 1999; Е.М. Мастюкова, 2002: И.А. Скворцов, 2009; S.D. Krashen, 2001; D.O. Hebb, 2004 и др.).

В разделе 1.4. «Варианты отклоняющегося развития» охарактеризованы различные классификации типов нарушения развития ВПФ (Г.Е.Сухарева, 1959; Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 2005; В.В. Лебединский, 2006; и др.).

В разделе 1.5. «Влияние гипоксических поражений головного мозга на морфо- и функциогенез центральной нервной системы» описаны факторы, причины и механизмы развития перинатальной гипоксии, а также структурные изменения вещества головного мозга при гипоксическом поражении ЦНС (Г.С. Голосная, 2009; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2009; Т.В. Самсонова, 2009; J.J. Volpe, 2001 и др.).

В разделе 1.6. «Синдромный анализ как основная процедура оценки состояния высших психических функций. Понятие симптом, синдром, фактор» рассматривается процедура синдромного анализа, а также раскрывается сущность таких понятий как «симптом», «синдром», «фактор» (А.Р. Лурия, 1973; Ю.В. Микадзе, 1999; Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте, 2008 и др.).

В главе 2 «Материалы и методы исследования» представлена общая характеристика объекта исследования, описаны используемые методы и методики, а также отражена методология исследования.

В разделах 2.1. «Организация экспериментально-психологического исследования» и 2.2. «Клинико-психологическая характеристика обследованных детей» приведено описание рандомизации выборки испытуемых.

Экспериментальное исследование проводилось на базе детских учреждений здравоохранения и дошкольного образования г. Смоленска. На первом этапе в исследовании были включены 120 детей (59 мальчиков и 61 девочка) в возрасте 6-7-ми лет с отягощенным анте-, пери- и постнатальным анамнезом (по данным амбулаторных карт), посещающих муниципальные дошкольные образовательные учреждения для детей с нормальным развитием г. Смоленска и их родители.

Целью настоящего исследования было изучение влияния, прежде всего, биологических факторов (последствий перенесенной хронической внутриутробной гипоксии) на развитие ВПФ ребенка, поэтому для минимизации влияния социальных факторов родителям было предложено заполнить анкету, направленную на изучение социального окружение ребенка и взаимоотношений внутри семьи. После анализа анкет из исследования были исключены дети из неполных семей, а также семей с низким материальным достатком и имеющих «удовлетворительные и отрицательные внутрисемейные взаимоотношения». Следовательно, в конце первого этапа рандомизации в исследовании остались 74 ребенка (39 мальчиков и 35 девочек) с отягощенным анамнезом, воспитывающиеся в полных семьях, со средним уровнем дохода и «положительным» типом внутрисемейных отношений.

На втором этапе рандомизации после тщательного клинико-инструментального обследования с привлечением педиатра, невролога, специалистов ПМПК и инструментальной службы (ЭЭГ) из 74 детей были отобраны 40 респондентов (23 мальчика и 17 девочек), перенесших перинатальную гипоксию, однако, диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС» у них был снят в возрасте одного года в связи с отсутствием неврологической симптоматики, и, которые в возрасте 6-7-ми лет были признаны здоровыми (поданным амбулаторных карт, заключению ПМПК). В группу сравнения вошли 34 ребенка (16 мальчиков и 18 девочек), воспитывающихся в полных семьях, со средним уровнем дохода и «положительным» типом внутрисемейных отношений, которые были признаны в роддоме и в возрасте 6-7-ми лет здоровыми (по данным амбулаторных карт, заключению ПМПК).

На 3 этапе рандомизации 40 детей основной группы и 34 ребенка группы сравнения были обследованы с помощью метода Тулуз-Пьерона (в модификации Л.А. Ясюковой). При этом только у 30 пациентов (75%) основной группы было выявлено наличие отдаленных последствий перинатальной гипоксии в виде малой мозговой дисфункции (ММД), а у 10 детей (25%) отдаленные последствия перинатального гипоксического поражения ЦНС в виде ММД отсутствовали, на основании чего они были исключены из исследования. Таким образом, окончательно в экспериментальное исследование были включены только 30 детей основной группы с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС в виде ММД (19 мальчиков, 11 девочек). Среди 34 респондентов группы сравнения с помощью метода Тулуз-Пьерона было выявлено наличие отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения в виде малой мозговой

дисфункции у 8 (23,5%) обследованных, которые также были исключены из исследования. Таким образом, окончательно в экспериментальное исследование были допущены только 26 (13 мальчиков 13 девочек) детей группы сравнения.

Психодиагностическое обследование каждого ребенка проводилось в 3 встречи, преимущественно в утренние часы в специально оборудованном кабинете. Время каждой встречи длилось от 40 минут до 1 часа.

Родители детей, принявших участие в экспериментальном исследовании, обследовались индивидуально. Процедура обследования осуществлялась в комфортных условиях (специально оборудованном кабинете) в утреннее время суток, в течение двух встреч. Время каждой встречи длилось от 40 минут до 1 часа.

В разделе 2.3. «Методы исследования» описываются методы и методики исследования.

Для изучения психологических особенностей детей, перенесших перинатальную гипоксию, использовались следующие методы исследования: методы выявления последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС (сбор анамнеза, метод Тулуз-Пьерона в модификации JI.A. Ясюковой, 2000); методы изучения познавательной деятельности ребенка (методы изучения восприятия цвета и формы: предметные и сюжетные картинки для оценки сформированное™ представлений о цвете, форме (С.Д. Забрамная, О.В. Боровик, 2008); методы изучения восприятия пространства и величины: предметные и сюжетные картинки для оценки сформированное™ представлений о величине, пространственных отношениях (Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 2007); методы изучения зрительного восприятия: «Узнавание перечеркнутых изображений», «Узнавание недорисованных изображений», «Узнавание наложенных изображений» (фигуры Поппельрейтора), «Понимание сюжетной картинки» (Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 2007); методы изучения слухового восприятия: предъявление на слух звуковых стимулов, звуковые ритмы (A.B. Семенович, 2002); методы изучения внимания: «Запомни и расставь точки», «Проставь значки» (P.C. Немов, 2001), «Найди 10 отличий» (С.Д. Забрамная, О.В. Боровик, 2008); методы изучения модально-специфической памяти: «Заучивание 10 слов», «Предъявление зрительных стимулов» (A.B. Семенович, 2002); методы изучения мышления: «Складывание разрезных картинок», «Кубики КООСа», «Простые невербальные Аналогии», «Исключение лишнего», «Установление последовательности событий по серии сюжетных картинок» (Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 2007); методы изучения речи: предметные картинки для оценки сформированное™ логико-грамматческих конструкций, звукопроизношения, просодической стороны речи, слоговой структуры слова, фонематических процессов (И.А. Панфилова, 2008); методы изучения эмоционально-личностной сферы: опросник «Оценочная шкала эмоционально - личностных проявлений ребенка» (JI.A. Головей, Е.Ф. Рыбалко, 2002); проективный тест «Рисунок человека» (в модификации JI.A. Венгер, 2003); методы изучения поведения: метод Тулуз-Пьерона (в модификации JI.A. Ясюковой, 2000), методика,

направленная на изучение поведенческих проявлений ребенка (опросник I. Бхуапзоп в модификации Ю.Д. Кропотова, 2002). Всего - 30 методов и методик исследования.

В главе 3. «Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы» описываются особенности развития эмоциональной сферы, рассматриваются поведенческие аспекты, раскрываются особенности когнитивных функций детей старшего дошкольного возраста, перенесших перинатальную гипоксию.

В разделе 3.1. «Влияние неблагоприятных анте -, пери- и постнатальных факторов на формировании перинатального поражения центральной нервной системы» описываются особенности медико-биологического анамнеза обследованных детей с целью выявления наиболее значимых факторов, воздействующих на ребенка и способствующих формированию нарушений функциональной активности головного мозга. Показано, что практически у всех матерей детей основной группы (96,7%) отмечалось наличие неблагоприятных факторов, воздействующих на развивающийся мозг ребенка во время беременности, наиболее значимыми из которых были: гестозы беременности, медицинские аборты, анемия легкой или средней степени тяжести и угроза прерывания беременности в первом и втором триместрах.

При анализе характера родов было установлено, что 93,4% детей основной группы родились в результате патологических родов (66,7% - стремительных, 26,7% - затяжных), что чаще всего сопровождалось гипоксией или асфиксией плода и могло способствовать нарушению морфо- и функциогенеза мозга ребенка.

Следовательно, дети основной группы испытывали наибольшее количество неблагоприятных воздействий во время беременности и родов, что могло способствовать различным нарушениям структурно-функционального созревания корково-подкорковых структур и непосредственно или отсрочено приводить к отклонениям в развитии ВПФ.

В разделе 3.2. «Когнитивная сфера у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС» раскрываются особенности восприятия (зрительного, слухового), внимания, памяти (слухоречевой, зрительной), мышления и речи детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.

В параграфе 3.2.1. отражены особенности зрительного и слухового восприятия у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Как показали проведенные исследования, в основной группе имели место нарушения цветового восприятия в виде неспособности ребенка правильно называть, различать отдельные цвета, как основные, так и дополнительные и их оттенки; трудности соотнесения цвета с определенным предметом и наоборот; невозможности называть предметы определенного цвета, что может указывать на наличие у таких детей признаков зрительной цветовой агнозии (табл.1).

Таблица 1. Среднегрупповые значения показателей, характеризующих особенности восприятия цвета, формы, пространства, величины и времени обследованных детей (М±<г)

Показатели Основная группа Группа сравнения

п=30 п=26

(М±а) (М±сг)

Цветовое восприятие

Черно-белое зрение 1.700±0.466* 2.000±0.000

Цветное зрение 0.666±0.160* 3.961±0.196

Дополнительные цвета 0.766±0.258* 4.884±0.325

Оттенки 0.533±0.130* 0.961±0.196

Восприятие формы

Плоскостные фигуры 1.200±0.286* 5.692±0.617

Пространственные фигуры 0.366±0.049* 2.230±0.908

Представления о времени

Времена года:

Называет 1.300±0.415* 3.923±0.271

Порядок 0.000±0.000Л 0.923±0.027

Признаки 0.833±0.061* 3.769±0.710

Дни недели:

Называет 0.000±0.000л 6.961 ±0.196

Порядок 0.000±0.000л 1.000±0.000

Месяцы:

Называет 0.000±0.000л 10.538±3.036

Порядок 0.000±0.000л 0.962±0.047

Части суток

Порядок 0.000±0.000л 0.653±0.048

Признаки 0.266±0.058* 2.961±0.399

Особенности восприятия пространства и величины

Координатные представления (право-лево, левее-правее, с какой стороны от тела, впереди-сзади, вверх-вниз) 0.966±0.076* 4.384±0.198

Овладение предлогами и понятиями (над-под, вышениже, ближе-дальше, спереди от, сзади от, в-на, за-между) 1.100±0.060* 5.96Ш.296

Величина (одинаково, больше-меньше, тоньше-толще, шире-уже, длиннее-короче, выше-ниже) 1.933±0.194* 6.000±0.000

* - Рьг <0,05 (Непараметрический критерий Манна-Уитни);

Л - результаты всех респондентов основной группы по данным параметрам составили 0 баллов.

Респонденты основной группы испытывали затруднения в выделении признака формы, назывании и различении основных геометрические фигур (как плоскостных, так и пространственных), также у них не сформированы временные (не ориентировались в понятиях времена года, дни недели, части суток, месяцы, не могли определить их порядок, установить последовательность, выделить отличительные признаки), пространственные

представления и представления о величине (размере) в целом: не дифференцировали понятия право-лево, левее-правее, с какой стороны от тела, впереди-сзади, вверх-вниз, испытывали трудности в понимании предлогов и слов, обозначающих пространственное взаиморасположение объектов (над-под, спереди от-сзади от, сверху-снизу, за-между), а также затруднялись при сравнении одинаковых по форме и разных по величине зрительно воспринимаемых объектов (табл.1).

При выполнении специальных зрительных задач у респондентов основной группы отмечались нарушения зрительного восприятия в форме предметной агнозии, что проявлялось сужением поля восприятия, неспособностью дифференцировать схожие по начертанию объекты, невозможностью объединить отдельные впечатления в целостные образы (табл.2).

Таблица 2. Среднегрупповые значения показателей, характеризующих особенности зрительного и слухового восприятия детей старшего дошкольного возраста (М± а)

Показатели Основная группа Группа сравнения

п=30 п=26

Зрительное восприятие (М±<7) (М±<т)

Узнавание перечеркнутых изображений Узнает изображение 1.600±0.103* 4.807±1.132

Узнавание недорисованных изображений Узнает изображение 0.766±0.037* 4.500±0.860

Узнавание наложенных изображений Узнает изображение 0.266±0.028* 8.192±1.132

Понимание сюжетной картинки Способность воспринимать всю изображенную ситуацию 0.166±0.002* 0.769±0.045

Понимание смысла картины 0.000±0.000Л 0.653±0.030

Слуховое восприятие

Восприятие природных и бытовых шумов Узнает предъявленные стимулы 1.633±0.133* 5.230±1.159

Восприятие ритмов Способность определять правильное количество ударов 0.216±0.005* 0.942±0.086

Способность определять силу ударов 0.083±0.002* 0.900±0.060

Воспроизведение ритмов Способность правильно воспроизводить предъявляемые стимулы 0.200±0.019* 0.942±0.086

* - Р1-2 <0,05 (Непараметрический критерий Манна-Уитни)

Л - результаты всех респондентов основной группы по данному параметру составили 0 баллов.

У детей основной группы были выявлены нарушения слухового восприятия в виде неспособности определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов, путании предъявляемых стимулов с близкими по звучанию, невозможности правильно оценить и воспроизвести относительно простые ритмические структуры, предъявляемые на слух, неспособности

определить на слух количество звуков и силу удара, что могло свидетельствовать о наличии у них признаков как слуховой агнозии, так амузии и аритмии, т.е. гностических слуховых расстройств (табл.2).

В параграфе 3.2.2. раскрываются особенности внимания, слухоречевой и зрительной памяти у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

У респондентов основной группы выявлено нарушение как произвольных форм внимания в самых различных видах психической деятельности, так и усиление патологических непроизвольных формы внимания в виде быстрой истощаемости, резкого сужения объема внимания и нарушения его концентрации (табл.3).

Таблица 3. Среднегрупповые значения показателей, характеризующих особенности внимания, слухоречевой и зрительной памяти респондентов основной группы и группы сравнения (М±ст)

Показатели Основная группа Группа сравнения

п=30 п=26

(М±<т) (М±сг)

Внимание

Объем внимания 3.000±0.870* 7.923±2.09б

Устойчивость и концентрация 2.666±0.802* 8.230±1.422

Распределение и переключение 0.000±0.000л 2.038±0.280

Слухоречевая память

Объем слухоречевой памяти 0.900±0.120* 2.653±0.689

Продуктивность мнестической функции 0.633±0.049* 4.530±0.651

Прочность слухоречевой памяти 0.533±0.030* 6.345±0.707

Зрительная память

Объем зрительной памяти 0.633±0.049* 1.615±0.185

Продуктивность мнестической функции 0.400±0.020* 2.576±0.856

Прочность следов зрительной памяти 0.466 ±0.027* 2.230±0.587

* - Р1.2 <0,05 (Непараметрический критерий Манна-Уитни);

л - результаты всех респондентов основной группы по данному параметру составили 0 баллов.

У детей основной группы выявлены нарушения модально-специфической (слухоречевой и зрительной) памяти в виде сужения ее объема, снижения продуктивности мнестической функции, слабого развития процесса сохранения поступающей информации, наличия ошибок при воспроизведении слухоречевого (персеверации, замены, литеральные и вербальные парафазии) и зрительного (параграфии, топографические, метрические и координатные ошибки) материала, что может быть обусловлено низким уровнем регулятивного процесса, сужением объема внимания, непроизвольной переключаемостью и отсутствием контроля за качеством выполнения деятельности (табл.3).

В параграфе 3.2.3. описаны особенности речевого развития детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

У респондентов основной группы отмечались речевые нарушения в виде

трудностей в понимании преддожно-падежных конструкции, наличия полиморфных нарушений звукопроизношения, недостаточной сформированное™ фонематических процессов, автоматизированной, дезавтоматизированной, связной речи, затруднений перспективы конструирования пространственно-временных связей и выявления логических отношений (рис.1).

Следовательно, у детей основной группы страдают все формы устной речи, что сказывается на специфике их мышления, и, как следствие, на формировании категориальной структуры сознания.

Параметры, характергаующиеречевоеразвитие детей

3 Основнаягпулла

-Груши сравнения

Рис.1. Особенности речевого развития детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС: по оси х - параметры, характеризующие речевое развитие; по оси у - среднегрупповые значения исследуемых

параметров

В параграфе 3.2.4. отражены особенности мышления детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС. У детей основной группы страдает оптико-пространственный анализ и синтез, нарушаются наглядно-образные, конструктивные формы мышления (рис. 2).

Кубики КООСа

Установление аналогий Исключение лишнего Мелодики

Установление последовательности событий

1—10еиошиагпута

-Группа сравнения

Рис.2. Результаты исследования по методикам «Складывание разрезных картинок», «Кубики КООСа», «Последовательность событий», «Аналогии» «Исключение лишнего» в основной группе и группе сравнения: по оси х -методики, направленные на изучение особенностей мышления; по оси у -среднегрупповые значения результатов выполнения методик респондентами основной группы и группы сравнения

Кроме того, у детей страдают вербально-логические операции, основанные на понимании «квазипространственных» отношений, нарушается сама структура интеллектуальной деятельности, так как они испытывают трудности на стадиях предварительной ориентировки, контроля и анализа результатов деятельности (рис.2).

В разделе 3.3. «Особенности эмоциональной сферы и поведения у детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС» отражены эмоциональные проявления и поведенческие аспекты детей с наличием хронического гипоксического поражения ЦНС в анамнезе. Для детей основной группы характерны изменения на уровне аффективной регуляции в виде снижения полевой реактивности, экспансии и эмоционального контроля, что указывает на дезадаптацию регуляции эмоциональной сферы. При этом у 67% обследуемых эмоциональное состояние отличаются неустойчивостью, кратковременным преобладанием повышенного и пониженного фона настроения с преобладанием таких эмоциональных реакций как упрямство, возбудимость, обидчивость и враждебность р<0,05 (Непараметрический критерий Манна-Уитни).

Кроме того, в их поведении отмечается импульсивность, снижение активного внимания, саморегуляции, непоследовательность поступков, неумение подчиняться правилам, что позволяет предположить, что дети могут стать источником несдержанности и конфликтов в межличностных отношениях

как со сверстниками, так и со взрослыми (рис. 3).

Невнимательность без гипераиивности Оппознционныерасстройсгва Импульсивность'гиперакгивносгь Невнимательность

О 5 10 15 20 25 30

«Группа сравнения Показатели , характер ®у

■ Основная груша юшне поведеннедетей

Рис.3 Особенности поведения детей старшего дошкольного возраста с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС по оси х - показатели, характеризующие поведение детей; по оси у - процент встречаемости исследуемых показателей среди респондентов основной группы и группы

сравнения

В разделе 3.4. «Взаимосвязь основных показателей, характеризующих состояние эмоционально-поведенческой и когнитивной сфер детей старшего дошкольного возраста, перенесших перинатальное гипоксическое поражение ЦНС» на основании процедуры корреляционного анализа выделены и описаны специфические комплексы симптомов (синдромы), отражающие дисфункциональность ВПФ, в основе которых лежит диффузный характер поражения морфофункциональных систем мозга в процессе его хроногенеза: синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы, который

20,86

19,83 ■ 21,06

4.38

характеризуется упрямством, повышенной возбудимостью, нетерпеливостью, враждебностью и жестокостью в межличностном общении со сверстниками; синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления, для которого характерны трудности в пространственной ориентировке, понимании предлогов и слов, обозначающих пространственное взаиморасположение объектов, снижение операций пространственного анализа и синтеза; синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти, который проявляется в виде невозможности объединить отдельные впечатления в целостные образы, неспособности дифференцировать схожие по начертанию объекты, слабого развития процесса сохранения поступающей информации; синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти, для которого характерны неспособность ребенка правильно оценивать и воспроизводить относительно простые ритмические структуры, предъявляемые на слух, определять на слух количество звуков и силу удара, сужение объема слухоречевой памяти, снижение продуктивности мнестической функции; синдром нарушения устной речи и вербально-логического мышления, для которого характерны нарушение автоматизированной, дезавтоматизированной, повторной и связной речи, снижение операций анализа и синтеза, обобщения и абстрагирования, трудности конструирования пространственно- временных связей и выявления логических отношений.

Количественный анализ результатов исследования позволил выделить у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС 3 типа сочетания синдромов нарушения ВПФ и определить частоту встречаемости этих сочетаний (рис.4).

11%

ы т Шь 44% ■ Сочетание 5 синдромов О Сочетание 4 синдромов

43* - лз ^ Ш Сочетание 3 синдромов

Рис.4. Частота встречаемости сочетания специфических синдромов нарушения ВПФ у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС Первая группа (44% детей) характеризовалась наличием сочетания всех пяти синдромов нарушения ВПФ (синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы, синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления, синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти, синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти, синдром нарушения устной речи и вербально-логического мышления). Вторая группа (43%) характеризовалась сочетанием четырех синдромов, но при этом в этой группе выделены две подгруппы: первая подгруппа характеризовалась сочетанием 1, 2, 3, 4 (синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы,

синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления, синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти, синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти), а вторая - 2, 3, 4, 5 (синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления, синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти, синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти, синдром нарушения устной речи и вербально-логического мышления) синдромов. Третья группа (13% респондентов) характеризовалась сочетанием только трех синдромов - 2, 3, 4 (синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления, синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти, синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти).

При этом у всех обследованных детей основной группы всегда встречалось наличие 2, 3, 4 синдромов (синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления; синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти; синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти), которые проявляются трудностями в пространственной ориентировке, снижением процессов пространственного анализа и синтеза; нарушениями интегрального восприятия целостных зрительных комплексов, неспособностью правильно оценивать и воспроизводить относительно простые ритмические структуры, предъявляемые на слух; сужением объема памяти, снижением продуктивности мнестической функции, слабым развитием процесса сохранения поступающей информации.

Обсуждение результатов исследования

При обсуждении результатов исследования подчеркивается важность изучения специфики психического развития детей с последствиями перинатального гипоксического поражение ЦНС. Проводился углубленный анализ состояния когнитивных функций, эмоциональных и поведенческих проявлений детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения мозга в их соотношении с нормой развития. Показано, что расстройства ВПФ у детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в возрасте 6-7-ми лет носят сложный системный характер и проявляются нарушениями зрительного, слухового, пространственного восприятия, произвольных формы внимания в самых различных видах психической деятельности, модально-специфической памяти (как зрительной, так и слухоречевой), всех форм устной речи, вербально-логических операций и конструктивных форм мышления, а также неустойчивостью эмоционального состояния с преобладанием реакций упрямства, возбудимости, агрессивности, враждебности в сфере межличностных контактов, непоследовательностью поведенческих реакций.

На основании систематизации данных о нарушениях когнитивных функций, эмоциональной сферы и поведения у детей 6-7-ми лет с наличием

перинатальной гипоксии в анамнезе выделены и описаны комплексы симптомов (синдромы), отражающих дисфункциональность ВПФ, ведущее место среди которых занимают: синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления; синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти; синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти; синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы; синдром нарушения развития устной речи и вербально-логического мышления.

На основании нейропсихологического анализа проведено соотнесение синдромов нарушения ВПФ у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС и структур головного мозга. В результате чего определены участки корково-подкорковых структур, задействованные в реализации выявленных нарушений ВПФ: наружное коленчатое тело, первичные и вторичные поля затылочной коры (17, 18, 19 поля), височная область, в частности вторичные поля слуховой системы (42-го и 22-го) как левого, так и правого полушария; зоны ТРО, третичные зоны коры теменно-затылочных отделов левого полушария (37-е, 39-е, 40-е поля), конвекситальные отделы лобной коры, а также нижние отделы неспецифических структур (уровня продолговатого и среднего мозга). Полученные результаты могут свидетельствовать о диффузном характере поражения головного мозга в процессе его морфо-функцио- и хроногенеза и согласуются с данными Е.Д. Хомской, Н. Я. Батовой, 1992, 1995; Л.С. Цветковой, 2001; Ю.В. Микадзе, Н.К. Корсаковой, 1994, 2000; Ю.В. Микадзе, 1999, 2007). При этом, можно сделать предположение, что наиболее чувствительными к воздействию гипоксии являются затылочно-теменная, лобная и височная области коры головного мозга.

На основании анализа данных экспериментально-психологического исследования разработана схема, отражающая мозговые механизмы развития нарушений высших психических функций и предложена скрининговая программа экспресс-диагностики для выявления детей, группы риска по развитию последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС, а также школьной неуспеваемости и социальной дезадаптации.

Таким образом, результаты, полученные в настоящем исследовании, позволяют расширить представления современной клинической психологии об особенностях психического развития детей, перенесших перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, систематизировать данные о нарушениях высших психических функций и на основании этого выделить сочетания синдромов, наиболее часто встречающихся у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС и отражающих дисфункциональность корково-подкорковых структур в процессе индивидуального морфо-функцио- и хроногенеза мозга, что дает возможность выделить не только факторы риска формирования нарушений ВПФ, но и группы риска детей, а также разработать наиболее эффективные коррекционно-развивающие программы по преодолению отклонений в развитии психической деятельности у детей с наличием в анамнезе хронического гипоксического

поражения ЦНС, и тем самым подготовить их к успешной социализации и усвоению школьного программного материала.

В заключении приведено краткое обобщение полученных эмпирических данных.

Практические рекомендации направлены на необходимость комплексного сопровождения детей группы риска специалистами (педиатр, невролог) с обязательным привлечением психолога на всем протяжении детства с целью предупреждения формирования стойких нарушений высших психических функций и поведения у детей с наличием в анамнезе хронического гипоксического поражения ЦНС.

ВЫВОДЫ

1. У детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе выявлены эмоциональные (неустойчивость настроения, реакции упрямства, возбудимости, нетерпеливости, обидчивости, враждебности, вербальной и физической агрессии) и поведенческие (снижение саморегуляции, активного внимания, импульсивность, непоследовательность действий и поступков) нарушения.

2. У детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС наблюдались нарушения восприятия: зрительного (неспособность ребенка правильно называть, различать отдельные цвета, трудность соотнесения цвета с определенным предметом, невозможность называть предметы определенного цвета), пространственного (несформированность координатных представлений, трудность в понимании предлогов и слов, обозначающих пространственное взаиморасположение объектов, неспособность сравнивать одинаковые по форме и разные по величине объекты), слухового (трудность в распознавании звуковых стимулов, наличие персевераций, искажений, распад ритмических структур).

3. Внимание детей, перенесших перинатальную гипоксию, отличалось нарушениями как произвольных, так и усилением патологических непроизвольных форм в различных видах психической активности.

4. Модально-специфическая память (слухоречевая и зрительная) детей, перенесших перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, характеризовалась сужением объема, замедлением процесса запоминания, снижением продуктивности мнестической функции, слабым развитием процесса сохранения поступающей информации, наличием персевераций, замен, литеральных и вербальных парафазии, параграфий, топографических, метрических, координатных ошибок.

5. Речевое развитие детей старшего дошкольного возраста с наличием хронической внутриутробной гипоксии в анамнезе характеризовалось недостаточной сформированностью слоговой структуры слова, фонематических процессов, автоматизированной, дезавтоматизированной, связной речи, затруднениями перспективы конструирования пространственно-временных связей и выявления логических отношений.

6. Мышление детей б-7-ми летнего возраста, перенесших перинатальную гипоксию, отличалось недостаточным уровнем сформированное™ операций

обобщения и абстрагирования, пространственного анализа и синтеза, нарушениями в развитии вербально-логических операций.

7. Выделены комплексы симптомов, систематизированные в синдромы, отражающие дисфункциональность ВПФ: синдром нарушения эмоционально-поведенческой сферы, синдром нарушения устной речи и вербально-логического мышления, и, наиболее часто встречавшиеся -синдром нарушения восприятия пространства и конструктивного мышления, синдром нарушения зрительного восприятия и модально-специфической зрительной памяти, синдром нарушения слухового восприятия и модально-специфической слухоречевой памяти.

8. Наличие сложного сочетания нарушений высших психических функций у детей с хронической внутриутробной гипоксией в анамнезе может свидетельствовать о диффузном характере поражения мозга ребенка на протяжении как пре-, так и постнатального развития и затрагивающем как корковые, так и подкорковые структуры.

Основное содержание работы отражено в следующих публикациях:

1. Гомбалевская М.С. Влияние перинатального поражения ЦНС и социальных факторов на формирование синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей/ М.С. Гомбалевская//Вестник Тамбовского университета. Сер. Гуманитарные науки. - Тамбов, 2010. - №10 (90). - с. 92-95.

2. Костюкова М.С. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей/М.С Костюкова, Т.В. Косенкова, В.В. Маринич, И.Н. ЕлисееваУЛУ Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сборник материалов/ Под ред. В.Г. Сапожникова. - Тула. - 2007. - с.130-131

3. Костюкова М.С. Влияние последствий перинатального поражения ЦНС и социальной дезадаптации на формирование синдрома дефицита внимания и гиперактивности/М.С. Костюкова// Сборник трудов IV Российской научно-практической конференции: «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты)»/ Под ред. Т.В. Косенковой, Ю.Л. Мизерницкого, Н.Е. Мажара. - Смоленск. - 2008. - с. 250-256.

4. Костюкова М.С. Особенности формирования синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС/ М.С. Костюкова, Т.В. Косенкова, В.В. Маринич/Материалы круглого стола молодежи и студентов Калужской и Смоленской области: «Здоровье молодежи - здоровье будущего». -Калуга. - 2008. - с. 36-44.

5. Гомбалевская М.С. Метод недирективной игровой терапии в коррекции синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей дошкольного возраста в условиях учреждения временного пребывания/ М.С. Гомбалевская//Материалы II международного научно-практического

семинара: «Коррекционная педагогика - особая педагогика для особых детей». - Смоленск. - 2009. - с. 19-24.

6. Гомбалевская М.С. Особенности когнитивных функций детей 6-7-ми лет с последствиями перинатального поражения ЦНС/ М.С. Гомбалевская/УМатериалы международной научно-практической конференции: «Детство, отрочество и юность в контексте научного знания»/ Под ред. A.C. Берберян, И. Г. Дорошиной, С.В. Сидорова. -Пенза - Шадринск - Ереван. - 2011- с. 53-56.

7. Гомбалевская М.С. Эмоциональное состояние и личностные особенности у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС/М.С. Гомбалевская// Материалы III Российского форума «Педиатрия Санкт -Петербурга: опыт, инновации, достижения, 22 - 23 сентября, 2011г.». -СПб.-2011.-с. 32-37.

8. Гомбалевская М.С. Влияние последствий перинатального поражения ЦНС на формирование высших психических функций у детей/ М.С. Гомбалевская, И.Н. Елисеева, Е.А. Федорова, Т.В. Косенкова// Материалы III Российского форума «Педиатрия Санкт - Петербурга: опыт, инновации, достижения, 22 - 23 сентября, 2011г.». - СПб. - 2011. -с. 38-41.

9. Гомбалевская М.С. Влияние последствий перинатального поражения ЦНС на формирование агрессивного поведения в детском возрасте/ М.С. Гомбалевская, И.Н. Елисеева, К.Е. Попинова, О.Ю. Островская, Т.В. Косенкова// Материалы III Российского форума «Педиатрия Санкт -Петербурга: опыт, инновации, достижения, 22 - 23 сентября, 2011г.». -СПб.-2011.-с. 41-64.

10. Гомбалевская М.С. Формирование структурно-функциональной организации мозга в онтогенезе/ М.С. Гомбалевская, О.Ю. Островская, И.Н. Елисеева, Е.А. Федорова, Т.В. Косенкова// Материалы III Российского форума «Педиатрия Санкт - Петербурга: опыт, инновации, достижения, 22 - 23 сентября, 2011г.». - СПб. - 2011. - с. 120 - 125.

Подписано в печать 09.02.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 2492.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Гомбалевская, Мария Сергеевна, Санкт-Петербург

61 12-19/231

НОУ ВПО «СМОЛЕНСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

Гомбалевская Мария Сергеевна

Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной

системы

19.00.04 - Медицинская психология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Т.В.Косенкова

Санкт-Петербург 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................6

Глава 1. Особенности высших психических функций у детей старшего дошкольного возраста с отдаленными последствиями гипоксического перинатального поражения ЦНС.......................................................17

1.1. Морфофункциогенез головного мозга ребенка..............................17

1.2. Формирование высших психических функций в онтогенезе. Вклад биологических и социальных факторов в становление высших психических функций......................................................................................25

1.3. Понятие психической нормы. Критические периоды развития.........34

1.4. Варианты отклоняющегося развития..........................................47

1.5. Влияние гипоксических поражений головного мозга на морфо- и функциогенез центральной нервной системы.......................................56

1.6. Синдромный анализ как основная процедура оценки состояния высших психических функций. Понятие симптом, синдром, фактор.....................75

Глава 2. Материалы и методы исследования.........................................83

2.1. Организация экспериментально-психологического исследования.......83

2.2. Клинико-психологическая характеристика обследованных детей........84

2.3. Методы исследования.................................................................................93

2.3.1. Психологические методы и методики исследования...........................95

2.3.2. Инструментальные методы исследования...........................................125

2.3.3. Статистические методы исследования.................................................125

Глава 3. Психологические особенности детей с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной

системы.....................................................................................127

3.1. Влияние неблагоприятных анте- и постнатальных факторов на формирование перинатального поражения центральной нервной системы.....................................................................................127

3.2. Когнитивная сфера у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС......................................................132

3.2.1. Влияние последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС на зрительное и слуховое восприятие детей старшего дошкольного возраста.................................................................................................................132

3.2.2. Особенности внимания, слухоречевой и зрительной памяти у детей последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС................157

3.2.3. Особенности развития речи и счета у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС...........................................169

3.2.4. Особенности мышления детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС......................................................................175

3.3. Особенности эмоциональной сферы и поведения у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС................182

3.4. Взаимосвязь основных показателей, характеризующих состояние эмоционально-поведенческой и когнитивной сфер детей старшего дошкольного возраста, перенесших перинатальное гипоксическое поражение

ЦНС ......................................................................................................................191

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ................................205

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................................230

ВЫВОДЫ.............................................................................................................235

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................237

ЛИТЕРАТУРА.....................................................................................................239

Приложение А. Особенности медико-биологического анамнеза ребенка... 265

Приложение Б. Стратегическая модель Оудсхоорн........................................266

Приложение В. Метод Тулуз-Пьерона.............................................................271

Приложение Г. Индивидуальная карта первичного психологического

обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста.............276

Приложение Д. Бланк методики «Простые невербальные аналогии»..........286

Приложение Е. Опросник «Оценочная шкала эмоционально-личностных проявлений» (Л.А. Головей, Е.Ф. Рыбалко).....................................................288

Приложение Ж. Опросник J. Swanson...............................................................290

Список сокращений

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота;

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния;

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения;

ВПФ - высшие психические функции;

ДЦП - детский церебральный паралич;

ЗПР - задержка психоречевого развития;

КПР - коэффициент психоречевого развития;

ММД - минимальная мозговая дисфункция;

НПР - нервно-психическое развитие;

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция;

СГМ - сосуды герминативного матрикса;

СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности;

ФС - функциональная система;

ЦНС - центральная нервная система;

ЭЭГ - электроэнцефалограмма.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время перинатальная гипоксия рассматривается в качестве одного из основных патогенетических факторов повреждения мозга плода и новорожденного, составляя 60-80% всей неврологической патологии [4, 10, 25,54, 93, 98,139, 185].

Ведущим звеном в патогенезе перинатальных гипоксических поражений ЦНС является нарушение церебральной гемодинамики, которое приводит к структурным изменениям вещества головного мозга в виде селективного некроза нейронов, фокального и мультифокального ишемического церебрального некроза, внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции [21-23, 25, 46, 64, 70].

Незрелый, развивающийся мозг ребенка очень чувствителен к действию гипоксии, которая вызывает не только очаговые повреждения мозговой ткани, но и задерживает развитие сосудистой системы и нарушает дифференцировку клеток. Устойчивость отдельных участков коры головного мозга и подкорковых структур к воздействию гипоксии в различные периоды внутриутробного развития ребенка неодинакова. Поэтому, возникая в перинатальном периоде, гипоксические поражения ЦНС протекают волнообразно, манифестируя в критические периоды постнатального онтогенеза, одним из которых является возраст 6-7-ми лет [12, 20, 21-25, 37, 65, 66, 88,131, 135, 148, 166, 213, 256].

В условиях нормального онтогенеза в период дошкольного детства усиливается регулирующее влияние коры головного мозга на подкорку, следствием чего становится активное становление и интенсивное развитие аналитико-синтетической деятельности больших полушарий, формирование целенаправленности действий, возрастание роли второй сигнальной системы, что лежит в основе успешной социализации, адаптации ребенка в обществе [20, 95, 96,120, 118, 121, 163,164].

Однако воздействие неблагоприятных повреждающих факторов (гипоксии) на ранних этапах онтогенеза становится препятствием для

своевременного и полноценного формирования психической деятельности ребенка. При этом отдаленные последствия гипоксии мозга могут проявляться не только в виде различной степени выраженности неврологических расстройств, но и нарушениями формирования высших психических функций [22, 24, 41, 68, 78, 93, 117, 118, 158, 175, 185, 205, 270, 271].

Так, у 20% детей, перенесших перинатальную гипоксию, к 7-9-му месяцу жизни диагностируется явное неврологическое расстройство вплоть до церебральных параличей, а у 80% детей наблюдается исход в виде различных резидуальных явлений (задержка психоречевого развития, двигательные нарушения, гипервозбудимость) [22-24, 40, 52, 60, 88, 197, 201].

Примерно в 21% случаев у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС диагностируется синдром минимальной мозговой дисфункции (ММД), основными проявлениями которой являются повышенная умственная утомляемость и связанные с нею выраженные колебания внимания, нарушения процесса запоминания и воспроизведения. В ряде случаев наблюдаются такие поведенческие проявления как повышенная возбудимость, импульсивность, расторможенность, недостаток самоконтроля, отсутствие критичности [41, 68, 78, 93, 117, 158, 185, 205, 270, 271].

В возрасте 3-5-ти лет последствия перинатального гипоксического поражения ЦНС, по данным немногочисленных исследований, проявляются в виде нарушений развития моторики (38%), отклонений в эмоциональной сфере (58%), затруднений в формировании речи (32,8%), отклонений в артикуляции (36,2%), в 48% случаев диагностируется синдром дефицита внимания с гиперактивностью, которому сопутствуют неврозоподобные расстройства [151, 152,153, 175, 176, 189].

Все эти проявления в дальнейшем могут стать одной из важнейших причин школьной неуспеваемости, а также различных изменений

адаптационных механизмов, лежащих в основе правонарушений и антисоциального поведения ребенка [86, 108, 117, 133].

При этом имеющиеся в доступной литературе исследования посвящены, в основном, детям раннего и младшего дошкольного возраста, а работ, связанных с изучением влияния последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС на психическое развитие детей старшего дошкольного возраста, на который приходится наиболее важный критический период детства, когда наиболее ярко проявляются, усугубляются и закрепляются негативные функциональные сдвиги, лежащие в основе трудностей обучения в школе, школьной дезадаптации и неуспеваемости, недостаточно.

Поэтому актуальность данной работы определяется не только потребностью углубленного изучения особенностей когнитивных функций, эмоциональных и поведенческих проявлений у детей старшего дошкольного возраста, перенесших перинатальную хроническую гипоксию, но и необходимостью описания и систематизации вариантов расстройств ВПФ, лежащих в основе нарушений обучения и социализации ребенка, а также раннего выявление детей группы риска по формированию отклонений в развитии высших психических функций.

Объект исследования - дети в возрасте 6-7-ми лет с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС.

Цель исследования: на основании изучения особенностей когнитивной сферы, эмоциональных и поведенческих проявлений у детей 67-ми лет с наличием хронического гипоксического поражения ЦНС в анамнезе описать типологию и систематизировать возможные варианты нарушения высших психических функций.

В соответствии с целью исследования решались следующие задачи:

Гипотезы исследования:

логических операций и конструктивных форм мышления, а также неустойчивостью эмоционального состояния, импульсивностью и непоследовательностью поведенческих реакций.

Методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования в качестве основных методов использовались: клинико-психологический метод (предполагает наблюдение за поведением пациента, анализ истории жизни (сбор анамнеза), получение информации об индивидуально-психологических особенностях личности и психологических состояниях - беседа); психодиагностический метод (включает комплекс психологических и нейропсихологических методик, направленных на изучение познавательной деятельности, эмоциональных и поведенческих проявлений в детском возрасте); инструментальные методы (предполагают анализ данных ЭЭГ); математико-статистический метод (обработка данных с помощью ПК с использованием пакета программ Excel 2007 фирмы Microsoft, Statistika 6.0. фирмы StatSoft).

Положения, выносимые на защиту:

возбудимости, агрессивности, враждебности в сфере межличностных контактов.

Когнитивные функции у детей старшего дошкольного возраста с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС характеризуются определенными типами нарушений: восприятия -зрительного и слухового (сужение поля восприятия, невозможность объединять отдельные впечатления в целостные образы, наличие цветовой, предметной и слуховой агнозии, амузии и аритмии); пространственных представлений (несформированность координатных представлений, трудности в понимании предлогов и слов, обозначающих пространственное взаиморасположение объектов); внимания (быстрая истощаемость, повышенная переключаемость, нарушение его концентрации); памяти -слухоречевой, зрительной (сужение объема, снижение продуктивности, слабое развитие процесса сохранения поступающей информации); речи (недостаточность автоматизированной, дезавтоматизированной, спонтанной, повторной и связной речи); мышления (затруднения в конструировании пространственно-временных связей и выявлении логических отношений, снижение операций пространственного анализа и синтеза, обобщения и абстрагирования).

Научная новизна исследования

• показано, что эмоциональное состояние детей отличается неустойчивостью, склонностью к вербальной и физической агрессии, преобладанием реакций упрямства, возбудимости, обидчивости и враждебности, а поведение характеризуется снижением саморегуляции, импульсивностью действий и поступков;