автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств с учетом клинических и личностно-психологических характеристик

Автореферат диссертации по теме "Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств с учетом клинических и личностно-психологических характеристик"

На правах рукописи

КЛЕМЕНТЬЕВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ПСИХОТЕРАПИЯ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫХ РАССТРОЙСТВ С УЧЕТОМ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК

19.00 04 - «Медицинская психология» 14 00 1В - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва-2008

003168654

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Римма Рафаэльевна Набиуллина кандидат медицинских наук, доцент Дмитрий Борисович Цыганков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ларенцова Лиана Ивановна ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Калинин Владимир Вениаминович МНИЙ психиатрии г Москва

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный университет дружбы народов»

Защита состоится « /Зъ ш&г? 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу. 115419, г Москва, ул Донская, 43 Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10 а)

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Автореферат разослан «

2008 г.

УХ Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) в настоящее время достаточно актуальна Несмотря на проводимые исследования и разработку новых методов психофармакотерапии, лечение больных данной категории остается сложной задачей Кросскулыуральные исследования показали, что данным расстройством страдаю 3% популяции (Д С Джекобсон, 2005), так как оно может возникнуть в любом возрасте, но чаще в молодом Манифестация клинически выраженных проявлений ОКР приходится на возрастной интервал от 10 до 24 лет (Rasmssen S , Eisen J L, 1991) В данном возрасте заболевание может резко ограничить пациента в социальном плане -затруднить обучение, приобретение социальных связей и навыков, снизить или потерять возможность овладеть высококвалифицированными навыками и др Так, среди пациентов врачей общей практики частота ОКР составляет 11,9% (Sherboume CD, Jackson С A, Meredith L S ,1996), причем речь идет о тяжелых их формах Такая высокая распространенность этого вида психической патологии определяет актуальность оптимальной терапии Тяжелые формы ОКР могут протекать длительное время (до 20 лет) и быть резистентными к терапии При медикаментозном лечении улучшения удается достичь в 66% случаев, но уже на протяжении 3 последующих лет данный показатель снижается на 15% (Титанов АС, 1999) Важную роль в адаптации к стрессорам играют характерологические и фрустрационные особенности личности больного Именно личность определяет преимущественные формы эмоционального реагирования и тем самым повторяемость физиологических изменений в организме В этой связи все большее внимание ученых и практиков привлекает психологическое состояние больных с ОКР. Психотерапевтическая коррекция психологической защиты на различных уровнях способствует снижению дезадаптивной защитной деятельности пациента, восстановлению нарушенных

отношений личности, осознанию и разрешению конфликтов Анализ взаимосвязи личностных характеристик, особенностей ОКР и механизмов психологической защиты (МПЗ) необходим для дифференцированной и адекватной терапии таких больных, которая позволит значительно улучшить их психическое состояние, уменьшить клинические проявления заболевания, а также повысить эффективность лечебного воздействия биологического характера

II. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка психотерапевтических программ для больных с ОКР на основе изучения взаимосвязи психических нарушений с МПЗ и особенностями личности

III. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Выявить особенности ОКР у больных при различных нозологических формах

2 Исследовать МПЗ у лиц с ОКР при различных нозологических формах

3 Изучить корреляцию выраженности МПЗ, личностных особенностей с психическими расстройствами у данного контингента

4 Разработать дифференцированную психотерапию психических нарушений у больных с ОКР с учетом особенностей психопатологических нарушений, личностных особенностей и вариантов психологической защиты в комплексном лечении

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен сравнительный анализ МПЗ у больных с ОКР при различных нозологических формах и представлен сравнительный анализ особенностей защитных механизмов у лиц с ОКР при эндогенных и невротических расстройствах Разработана дифференцированная психотерапия с учетом вида нозологии, личностных особенностей и вариантов психологической защиты Рассмотрена взаимосвязь МПЗ с психическими

расстройствами и личностными особенностями у больных ОКР различных нозологических групп

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В результате проведенного исследования определена роль и изучена структура МПЗ в сравнении с таковыми у здоровых лиц и у больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах. Возможность применения полученных данных в терапевтических целях способствует редукции обсессивно-компульсивной симптоматики, позволяет значительно улучшить результаты терапии и ее стойкость, снизить дозировки психотропных препаратов, а также дает возможность смягчить течение ОКР

Разработанная дифференцированная психотерапия психических нарушений с учетом личностных особенностей и вариантов психологической защиты позволила улучшить качество жизни больных ОКР

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах имеют место дезадаптивные психологические защитные механизмы

2 Эффективность лечения ОКР достигается комплексным подходом к терапевтическим мероприятиям, включающим психотерапевтическую коррекцию

3 Включение коррекции МПЗ в интегративно-дифференцированную психотерапию у больных с ОКР улучшает эффект психотерапии и делает его более стойким.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы представлены на научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2005 г, 2006 г, 2008 г) Основные положения диссертации были доложены на заседаниях кафедры психиатрии, наркологии психотерапии МГМСУ

-6-

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 6 опубликованных работах, в том числе в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии» имени В M Бехтерева, рекомендованном ВАК ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения пограничных состояний и психосоматических заболеваний РКПБ и медицинского центра «Доктор» г Казани, учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (118 наименований, из них 72 отечественных и 46 иностранных авторов), а также приложений Цифровой материал представлен в 26 таблицах и проиллюстрирован 5 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе отделения пограничных состояний и психосоматических заболеваний РКПБ г. Казани Для участия в исследовании были отобраны 125 женщин в возрасте от 19 до 55 лет, проходивших лечение в связи с обсессивно-компульсивной симптоматикой Кроме того, при помощи опросника LSI было обследовано 60 здоровых женщин Критерием исключения были сопутствующие соматические заболевания, алкоголизм, наличие галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психические расстройства, развившиеся на фоне психопатий или психопатоподобных состояний различного генеза, признаки грубого органического поражения головного мозга.

Длительность заболевания - от 2 до 10 лет. Были выделены две группы. 1-я - 60 больных, страдающие ОКР в структуре заболеваний эндогенного

регистра (вялотекущая шизофрения по МКБ-9), 2-я - 65 с ОКР в структуре невротического расстройства (невроз навязчивости по МКБ-9) Были использованы клинико-психопатологический, клинико-психологический и статистический методы Клинико-психологическое исследование проводилось по многопрофильному личностному опроснику (СМОЛ), методикам «Индекс Жизненного Стиля» (Life style index), клиническому опроснику невротизации (Яхин К К, Менделевич Д М, 1978) Эффективность психотерапии оценивали по модифицированной клинической шкале с четырьмя градациями значительное улучшение состояния, улучшение, незначительное улучшение, отсутствие улучшения (Тукаев РД, 2003) Обработку первичных данных осуществляли с помощью компьютерного пакета статистических программ Statistika 5,0 for Windows набором соответствующих статистико-математических процедур, позволяющих выстроить систему доказательств основных положений диссертационной работы Использовали параметрические и непараметрические методы биометрии, включавшие в себя вычисление средних показателей (описательная статистика), критерия Стьюдента, корреляционного анализа по методу Пирсона, углового преобразования Фишера Для выявления скрытых корреляций между полученными данными, а также целостного отражения конечных результатов дополнительно применялся факторный анализ (Харман Г, 1972) с использованием программы Statistika 5,0, по методу главных компонент с применением вращения Vanmax Normalization

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клшшко-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование больных с ОКР. Анализ структуры преморбидных особенностей больных с ОКР позволил выделить три основных варианта. В преморбиде 27 (46 %) больных 1-й группы и 35 (54 %) из второй являлись тревожно-мнительными (различия недостоверны, р>0,05), соответственно 8 (13%) и

-814 (21%) - гармоничными, социально адаптированными (различия недостоверны, р>0,05), 25 (41%) и 16 (25 %) - шизоидными (различия достоверны, р<0,05).

Основные клинические формы ОКР. В наблюдениях по преобладающей клинической симптоматике были выделены 3 основных психопатологических варианта ОКР - навязчивые действия и мыслительные операции, второй -навязчивые размышления, третий - навязчивые опасения и страхи Для первого варианта - 22 (33,8%) из 1-й группы и 19 (31,7%) из 2-й - были наиболее характерны произвольно совершаемые действия и мыслительные операции для редукции тревоги и эмоционального напряжения Тревога может быть аморфной или связанной с абстрактными опасениями (возможностью неприятностей с самим пациентом или его родными) либо с конкретными событиями (может заболеть кто-то из родственников) Совершаемые навязчивые действия или мыслительные последовательности имеют статус защиты и служат для предотвращения мнимой опасности Сам пациент оценивает данную защиту как нелогичную, нелепую и пытается с ней бороться Однако эмоциональный дискомфорт не только не уменьшается, но и в ряде случаев значительно усиливается до тех пор, пока больной не совершит навязчивого действия. В МКБ-10 данные пациенты попадают в раздел как «Преимущественно навязчивые мысли и размышления», так и в «Преимущественно компульсивные действия» и «Смешанные обсессивные мысли и действия» Ко второму варианту были отнесены 16 (24,6%) больных 1-й группы и 26 (43,3%) из 2-й Их отличали навязчивости контрастного и нелепого содержания. Появление их в сознании больного сопровождалось интенсивным отрицательным переживанием Контрастные навязчивости («навязчивое чувство антипатии», «хульные мысли») возникали непроизвольно, их содержание резко контрастировало с истинными чувствами и поведением больных. Чувство страха у данных больных было тесно связано с

опасениями реализации данных представлений, а чувство вины - с ощущением собственной моральной неполноценности и уродства По МКБ-10 навязчивые размышления и образы относятся в основном к подвиду «Преимущественно навязчивые мысли и размышления», а также к «Смешанные обсессивные мысли и действия» Данная группа отличалась выраженностью в преморбиде вегетативных расстройств, в частности пароксизмальных, протекающих со страхом смерти Особенностью симптоматики, были явления психической и физической астении, являвшейся благоприятной почвой для развития обсессий, тревоги Третий вариант ОКР является по своей природе фобическим образованием (собственно фобиями) Для больных, у которых в картине болезни преобладали навязчивые опасения и страхи - 27 (41,5 %) в 1-й группе и 15 (25%) из 2-й свойственны такие черты характера, как обязательность, исполнительность, тревожно-беспокойное отношение к заданиям Наиболее типичными для них были боязливость, робость, склонность к преувеличению трудностей, часто возникающие сомнения и опасения В обыденной жизни поведение таких лиц сопровождалось излишними опасениями и даже элементами ритуальности В сознании больного существуют интенсивные тревожные опасения и осознание абсурдности своих опасений В отличие от сверхценных идей, при навязчивых страхах отсутствует полная уверенность в истинности патологических суждений, пациент воспринимает его как «нечто болезненное», стремится бороться со страхом При этих расстройствах пациент уверен в том, что содержание его страха бессмысленно, и в то же время допускает возможность, что тревога имеет смысл Больной в таких случаях не может прийти к одному мнению, что и поддерживает тревогу в сознании По МКБ-10 данные расстройства могут определяться критериями группы «Преимущественно навязчивые мысли или размышления», а также «Навязчивые мысли и действия», если имеют место попытки действий для защиты и блокирования тревоги путем ограждения себя от фобического

стимула. Кроме того, у больных ОКР 1-й группы все вышеописанные клинические формы отличались большей выраженностью и яркой клинической симптоматикой.

Данные, полученные при помощи клинико-психопатологического метода, были дополнены результатами обследования с помощью клинического опросника для оценки уровня невротизации Выявлены высокодостоверные различия в степени нарушений Самые выраженные нарушения определялись по шкалам тревоги, депрессии, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных расстройств у больных, страдающих ОКР в рамках эндогенного регистра (1-я группа), обсессии, тревога и вегетативные расстройства - у больных с ОКР в рамках невротического регистра (2-я группа)

Таблица 1

Результаты тестирования больных 1 и 2-й групп по опроснику невротизации

Показатели 1-я группа 2-я группа Р

Тревога -8,91 -5,43 0,000005

Депрессия -8,56 -3,76 0,000066

Астения -6,87 -1,36 0,000002

Истерия -8,29 -3,01 0,000003

Обсессии -8,90 -7,13 0,007377

Вегетативные расстройства -12,36 -6,88 0,000340

Усредненные показатели по шкалам не дают отчетливого представления о внутренней структуре психических расстройств, выявляя лишь общие тенденции Для ответа на этот вопрос был проведен факторный анализ показателей шкал опросника у лиц 1-й группы (табл 2).

Первый фактор охарактеризован как обсессивно-тревожный фактор, клинической картине которого свойственны проявления навязчивостей на фоне выраженной тревоги По нему можно судить о роли тревоги в формировании обсессий у больных эндогенного регистра Второй фактор отличается высокой факторной нагрузкой по шкалам астении и вегетативных расстройств,

проявляясь выраженными вегетативными симптомами, побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- и брадикардией, ощущением нехватки воздуха, сухостью во рту, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией, головокружениями и ощущением дурноты на фоне астении

Таблица 2.

Шкалы опросника Первый фактор (38%) Второй фактор (34%)

Тревога 0,87* -0,23

Невротическая депрессия 0,65 0,03

Астения 0,29 0,87*

Истерический тип реагирования 0,18 -0,48

Обсесс-фоб нарушения 0,85* 0,07

Вегетативные нарушения 0,01 0,89*

♦Значимые факторные нагрузки

Факторный анализ структуры ОКР у больных невротического регистра представлен в табл 3 Первый фактор характеризуется высокими нагрузками (0,89,0,77 и 0,89) по шкалам тревоги, депрессии и обсессивно-фобических нарушений Клиническая картина этого фактора складывается из проявлений депрессии, протекающей с тревогой и обсессивно-фобическими расстройствами Второй фактор - астено-вегетативный, совпадает с таковым для больных ОКР эндогенного регистра. Таким образом, факторный анализ позволяет раскрыть структурные особенности ОКР у больных различных нозологических форм Неожиданной находкой была более сложная структура первого фактора у больных невротического регистра, акцентирующая большую значимость депрессивных расстройств на фоне тревоги и обсессий, по сравнению с таковыми у больных эндогенного регистра Идентичность второго фактора показывает облигатность астении и вегетативных нарушений для ОКР независимо от вида нозологии. Результаты факторного анализа объясняют до 80% дисперсии симптомов у этих больных

ТаблицаЗ.

Факторный анализ структуры ОКР по данным сдрссни1ш1еврспизацииубашмх2-йгрут1ы.

Шкалы опросника Первый фактор (41%) Второй фактор (39 %)

Тревога 0,89* -0,23

Невротическая депрессия 0,87* 0,03

Астения 0,29 0,87*

Истерический тип реагирования 0,18 -0,48

Обсессивно-фобические нарушения 0,85* 0,07

Вегетативные нарушения 0,01 0,89*

♦Значимые факторные нагрузки

Исследование МПЗ у больных ОКР в структуре невротического и эндогенного регистров. Изучение характеристики МПЗ у больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах, сравнение их выраженности в группах и со здоровыми лицами, позволило выявить какую роль играют МПЗ у больных ОКР При исследовании МПЗ было установлено, что общий уровень напряженности (суммарная оценка по всем шкалам) у больных с ОКР обеих групп достоверно выше (р < 0,05), чем в популяции здоровых лиц (Табл 4).

Таблица 4.

Выраженность психологических защит у больных 1 группы в сравнении с лицами контрольной группы__

пзм 1 группа Здоровые

М ш М т

Отрицание 8,35* 0,38 5,88* 0,31

Подавление 4,81 0,38 4,21 0,29

Регрессия 9,49* 0,43 4,79* 0,38

Компенсация 6,13* 0,38 3,12* 0,26

Проекция 6,0 0,41 6,21 0,38

Замещение 6,35* 0,59 3,88* 0,32

Интеллектуализация 6,22 0,44 7,20 0,29

Реактивное образование 5,39* 0,39 3,9* 0,30

Общий уровень напряженности 58,74* 39,19*

*- различия между группами достоверны р<0,05

Таблица 5

Выраженность психологических защит у больных 2 группы в сравнении с лицами контрольной группы__

пзм 2 группа Здоровые

М ш М ш

Отрицание 6,67 0,39 5,88 0,31

Подавление 4,41 0,40 4,21 0,29

Регрессия 9,85* 0,39 4,79 0,38

Компенсация 6,99* 0,39 3,12 0,26

Проекция 6,82 0,24 6,21 0,38

Замещение 6,83* 0,36 3,88 0,32

Интеллектуализация 6,82 0,32 7,20 0,29

Реактивное образование 5,72* 0,32 3,9 0,30

Общий уровень напряженности 54,11* 39,19*

"■-различия между группами достоверны р<0,05

Преобладание (р<0,05) у больных ОКР обеих групп по сравнению со здоровыми имелось по шкалам реактивного образования, компенсации, замещения Превалирование отрицания было обнаружено у больных ОКР в рамках эндогенного расстройства (Табл.5)

Таблица 6

Выраженность психологических защит у больных 1 группы в сравнении со 2 группой.

пзм 1 группа 2 грз гчппа

М т М т

Отрицание 8,35* 0,38 6,67 0,39

Подавление 4,81 0,38 4,41 0,40

Регрессия 9,49 0,43 9,85 0,39

Компенсация 6,13* 0,38 6,99 0,39

Проекция 6,0* 0,41 6,82 0,24

Замещение 6,35 0,59 6,83 0,36

Интеллектуализация 6,22 0,44 6,82 0,32

Реактивное образование 5,39 0,39 5,72 0,32

*- различия между 1 и 2 группами достоверны Р<0,05

При сравнении МПЗ у больных ОКР невротического и эндогенного регистров

были выявлены статистически достоверные различия (р<0,05) по шкалам отрицания, компенсации, проекции (Табл 6) У пациентов, страдающих ОКР в рамках эндогенного заболевания, преобладал защитный механизм отрицания, невротического - компенсация и проекция (р<0,05) При изучении взаимосвязи выраженности МПЗ, личностных особенностей с психическими расстройствами у больных было выявлено следующее Психологическая защита у больных ОКР эндогенного регистра коррелировала со значениями шкал опросника невротизации тревоги (г=-0,73; р<0,05), обсессии (г=-0,51, р<0,05), вегетативными расстройствами (г=©,59, р<0,05) У больных ОКР невротического регистра имела место корреляция между защитным механизмом компенсация и уровнем депрессии (г=-0,69, р<0,05) и тревоги (г=-0,78, р<0,05) Анализ корреляции между шкалами опросника CMOJI и LSI у больных невротического регистра показал наличие связи между реактивным образованием и пессимистичностью (г=0,56, р<0,05), отрицанием и эмоциональной лабильностью и (t=0,59, р<0,05) интеллектуализацией и импульсивностью (г=0,75, р<0,05) замещением и тревожностью (г=0,70, р<0,05) интеллектуализацией и тревожностью (г=0,71, р<0,05) интеллектуализацией и индивидуалистичностью (г=0,69, р<0,05) У больных ОКР в рамках эндогенного расстройства определялась взаимосвязь между отрицанием и импульсивностью (г=0,57, р<0,05), отрицанием и ригидностью (г=0,59, р<0,05), регрессией и ригидностью(г=0,52, р<0,05), интеллектуализацией и ригидностью (г=0,50, р<0,05), проекцией и оптимистичностью(г=0,69, р<0,05), компенсацией и импульсивностью (г=0,69, р<0,05) Таким образом, у больных ОКР различной нозологической принадлежности выявлены разные корреляции между чертами характера, психическими нарушениями и МПЗ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БОЛЬНЫХ ОКР Характеристика психотерапевтической программы. Для проведения собственного исследования было сформировано шесть групп 1-я психотерапевтическая группа (1ПТ), 2-я психотерапевтическая группа (2ПТ) и 1-я контрольная группа (1КГ) - больные ОКР в структуре эндогенного расстройства, 3-я психотерапевтическая группа (ЗПТ), 4-я психотерапевтическая группа (4ПТ) и 2-я контрольная группа (2КГ)- больные ОКР в структуре невротического расстройства. 1ПТ (23 чел.) - больные, которые на фоне психофармакологической терапии получали симптоматическую (ориентированную непосредственно на устранение или ослабление симптоматики заболевания, улучшение общего состояния) терапию 2ПТ (22 чел) - больные, которым проводилась психофармакологическая терапия и интегративная дифференцированная психотерапия (с учетом личностных особенностей и с использованием психотерапевтической коррекции неадаптивных МПЗ) В 1КГ входили 15 больных, которым назначалась только психофармакотерапия ЗПТ (25 чел.) - больные на фоне психофармакологической терапии получали симптоматическую психотерапию, 4ПТ (25 чел.) - больные, лечение которых включало психофармакологическую терапию и интегративную дифференцированную психотерапию Во 2КГ входили 15 больных, которым назначалась только психофармакологическая терапия

Больные ОКР психотерапевтических групп по своим основным биологическим и социально-демографическим параметрам не отличались от лиц контрольной группы (р>0,05)

Эффективность психотерапевтической программы определялась по результатам сравнения шести групп 1ПТ,ЗПТ - с симптоматической психотерапией, 2ПТ,4ПТ - с проработкой неадаптивных МПЗ и двух контрольных групп Все больные, участвовавшие в исследовании, получали

клинически обоснованную психофармакотерапию, которая была сопоставима в группах сравнения Психотерапевтическая работа осуществлялась в специально оборудованном кабинете 2 раза в неделю с длительностью занятий от 50 до 80 минут Психотерапия основывалась на принципах индивидуального интегративного недирективного подхода Активизация ресурсов пациента и обучение умению саморегуляции проводились на всех этапах психотерапевтического лечения. В рамках рациональной психотерапии разъяснялись смысл и значение исследования, результаты данных тестирования, механизмов развития ОКР, важность фармакологического лечения Этапы психотерапии. Психотерапевтическая программа включала четыре этапа В задачи первого этапа входило установление психотерапевтического контакта с использованием техник нейролингвистического программирования с учетом характерологических особенностей больных ОКР

На втором этапе создавалась мотивация и активизировались ресурсы личности с изменением системы представлений пациентов, формированием ответственности, предотвращением изоляции Использовались техники краткосрочной позитивной психотерапии и нейролингвистического программирования Форма проведения - работа в груше из 9 - 12 человек в течение 3-5 недель На третьем этапе психотерапия была ориентированна на психологическую составляющую заболевания, потенцирование эффекта терапии, коррекцию деформированных коммуникативных структур больного, расширение ролевых навыков, социализация больного Использовались рациональная психотерапия и техники эриксоновской гипнотерапии Групповая гипнотерапия осуществлялась 2 раза в неделю, длительность занятий - 50 минут

В задачи четвертого этапа входили коррекция внутренней картины болезни, психотерапевтическая работа со «вторичными выгодами» заболевания, выработка адекватного отношения к комплексному поддерживающему

лечению, коррекция сопутствующих нервно-психических нарушений Для этого были использованы рациональная психотерапия, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, самогипноз, групповая динамическая психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия

Программа психотерапевтического воздействия в 1ПТ, ЗПТ группах включала использование рациональной психотерапии, эриксоновского гипноза, техники визуализации, терапевтической метафоры, нейролингвистического программирования, техники краткосрочной позитивной психотерапии Во 2ПТ, 4ПТ группах, кроме перечисленного выше, проводилась психотерапевтическая работа с МПЗ, которая заключалась в коррекции актуализированной патологической защиты через выявление, опознание и наработку приемов по их преодолению в условиях групповой динамической психотерапии, а также в реорганизации патологических защит через неспецифическую активацию всей системы психической защиты личности путем обучения адаптивным копинг-механизмам в условиях ролевого тренинга

Результаты психотерапевтического лечения в динамике.

Психотерапевтическая работа как индивидуально, так и в группе проводилась в течение 3-8 недель 2 раза в неделю О результатах судили после окончания психотерапевтического лечения и через 12 месяцев после завершения лечения.

В 1ПТ группе (23 чел ) эффект был расценен как значительное улучшение состояния у 2 (8,69%) больных, улучшение состояния у 9 (39,13%), незначительное улучшение - у 12 (56,52%) Не было зарегистрировано ни одного случая отсутствия улучшения состояния

В 3 ПТ группе (25 чел) имело место значительное улучшение состояния у 4 (16%) больных, улучшение состояния - у 10 (40%), незначительное улучшение - у 11 (44%) Случаев отсутствия улучшения состояния также не было

Во 2ПТ группе (22 чел), в которой психотерапия включала работу с МПЗ,

результаты были следующими значительное улучшение состояния у 2 (9,09%), улучшение состояния - у 14 (63,63%), незначительное улучшение - у 5 (22,72%) Случаев отсутствия улучшения состояния не наблюдалось

В 4ПТ группе (25 чел), в которой также была использована работа с МПЗ, значительное улучшение состояния было достигнуто у 4 (16%) больных, улучшение состояния - у 16 (64%), незначительное улучшение - у 5 (20%) Случаев отсутствия улучшения состояния не было

Для психотерапии больных ОКР независимо от их нозологической группы доли значительного улучшения состояния, улучшения и незначительного улучшения для психотерапевтической программы без проработки психологической зашиты составили соответственно 12,5%, 39,59% и 47,91%, для программы, включающей проработку МПЗ - соответственно 12,76%, 65,96% и 21,28%

Результаты психотерапевтического лечения у больных ОКР эндогенного регистра в зависимости от психотерапевтической программы были следующими В группе больных ОКР эндогенного регистра в зависимости от психотерапевтической программы (без коррекции и с коррекцией психологической защиты) были выявлены достоверно лучшие результаты при наличии в психотерапевтической программе работы с МПЗ (при анализе суммарной величины значительного улучшения и улучшения состояния в сравнении с контрольной группой - 8,69%+39,13% и 0%+20% (р<0,05) Следовательно, в комплексном лечении больных ОКР при использовании психофармако- и психотерапии результаты достоверно выше В группе больных ОКР невротического регистра в зависимости от психотерапевтической программы (без коррекции и с коррекцией МПЗ) были выявлены также достоверно лучшие результаты при суммарном анализе значительного улучшения и улучшения состояния в группах сравнения (16%+40% и 0%+33,33%, р<0,05) при наличии в психотерапевтической программе работы с

мпз

Различия между психотерапевтическими группами и контролем были достоверны (р < 0,01)

Катамнестическое исследование через 12 месяцев показало сохранение эффекта терапии только у 10 (40%) из 25 человек со значительным улучшением и улучшением состояния в 1ПТ и в ЗГГГ группах (р<0,05) Во 2 ПТ и 4ПТ группах эффект терапии сохранился у 23 (63,89%) из 36 человек со значительным улучшением и улучшением состояния, различия также были достоверны (р<0,05)

В контрольных группах положительные исходы лечения присутствовали соответственно в 0% и 13,33% случаев в 1ГС и 2ГС группах, что достоверно хуже, чем у больных после психотерапевтической коррекции (1,2,3,4 ПТ)

При анализе эффективности психотерапии с учетом клинических форм оказалось, что при навязчивых действиях и мыслительных операциях, а также в группе с навязчивыми размышлениями эффективность психотерапии с проработкой МПЗ выше, чем без таковой При работе с третьей клинической формой (навязчивые страхи и опасения) достоверных различий в эффективности психотерапии не выявлено

По результатам непосредственно после лечения, по итогам катамнестического исследования, а также между психотерапевтическими группами и контролем различия были достоверны

Таким образом, установлена высокая эффективность дифференцированной интегративной психотерапевтической методики На фоне психотерапии больных ОКР необходима коррекция неадаптивных форм МПЗ Включение в программу комплексной терапии больных ОКР, психотерапевтической работы с ПЗМ делает психотерапию более эффективной и стойкой (по результатам катамнестического исследования)- приводит к стойкому улучшению состояния, снижению выраженности симптомов, и

большей адаптарованности больных с ОКР.

ВЫВОДЫ

1 Определены особенности ОКР при невротических и эндогенных расстройствах.

1.1 Выделены клинические формы обсессивно-компульсивных расстройств «навязчивые действия и мыслительные операции», «навязчивые размышления», «навязчивые опасения и страхи».

12 В результате анализа преморбидных черт характера пациенты были отнесены к трем группам- тревожно-мнительные (с ОКР в структуре эндогенного заболевания - 46%, с невротическим расстройством - 54 %), гармоничные или социально адаптированные (в группе с эндогенными расстройствами - 13%, с невротическими расстройствами - 21%), шизоидные (25% в группе с невротическими расстройствами, в группе с эндогенным регистром-41 %)

2 Сравнительная характеристика МПЗ у больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах, показала наличие дезадаптивного сочетания МПЗ и повышение общего уровня напряженности у больных с ОКР обеих групп, а также достоверно большую частоту представленности отрицания у больных ОКР в рамках эндогенного регистра и компенсации и проекции у пациентов с невротическими расстройствами

2.1 Достоверное преобладание у больных ОКР обеих групп по сравнению со здоровыми лицами имелось по шкапам реактивного образования, компенсации, замещения Превалирование отрицания обнаружилось у больных ОКР в рамках эндогенного расстройства

З.У больных ОКР различных нозологических групп были выявлены различные корреляции между психическими расстройствами, чертами характера и МПЗ.

3 1 Психологическая защита у больных ОКР эндогенного регистра коррелировала со значениями шкал опросника невротизации (тревога, обсессии,

вегетативные расстройства) У больных ОКР невротического регистра выявлена корреляция между защитным механизмом компенсация и уровнем депрессии и тревоги

3.2 Анализ корреляций между шкалами опросника СМОЛ и LSI у больных невротического регистра показал наличие связи между реактивным образованием и пессимистичностью, отрицанием и эмоциональной лабильностью, интеллектуализацией и импульсивностью, замещением и тревожностью, интеллектуализацией и тревожностью, интеллектуализацией и индивидуалистичностью У больных ОКР в рамках эндогенного расстройства установлена взаимосвязь между отрицанием и импульсивностью, отрицанием и ригидностью, регрессией и ригидностью, интеллектуализацией и ригидностью, проекцией и оптимистичносгью, компенсацией и импульсивностью

4 Использование в комплексной терапии больных ОКР интегративного дифференцированного психотерапевтического подхода с коррекцией МПЗ позволяет увеличить эффективность психотерапии у пациентов с ОКР эндогенного и невротического регистров

5 Интегративный дифференцированный психотерапевтический подход с коррекцией МПЗ позволяет сделать эффект психотерапии у пациентов с ОКР эндогенного и невротического регистров более стойким

6 При анализе работы с клинической формой «Навязчивые страхи и опасения» достоверных различий в эффективности психотерапевтической коррекции с проработкой МПЗ и без нее достоверных различий выявлено не было, что делает нецелесообразным коррекцию МПЗ у больных данной группы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных ОКР необходимо проводить психологическую диагностику защитных механизмов с помощью опросника LSI

2 Психотерапевтическую коррекцию у больных ОКР следует осуществлять с учетом личностных особенностей, в том числе МПЗ

-223 Интегративная дифференцированная психотерапия первым этапом, должна включать установление психотерапевтического контакта исходя из характерологических особенностей больных и постановку целей Весьма результативно применение техник нейролингвистического программирования и рациональной психотерапии

4 На втором этапе психотерапевтической коррекции следует использовать технику краткосрочной позитивной психотерапии, эффективную при создании мотивации и активизации ресурсов личности с изменением системы представлений, ценностей, а также с формированием ответственности

5 Использование техники эриксоновской гипнотерапии на третьем этапе позволяет воздействовать на психологическую составляющую заболевания, потенцировать эффект фармакологической терапии

6 На четвертом этапе психотерапии рекомендуются коррекция внутренней картины болезни, психотерапевтическая работа с МПЗ и «вторичными выгодами» заболевания, выработка адекватного отношения к комплексному поддерживающему лечению, коррекция сопутствующих нервно-психических нарушений, поддержка самостоятельности и инициативы больного с помощью рациональной психотерапии, нейролингвистического программирования, гештальт-терапии, самогипноза, групповой динамической психотерапии

СПИСОК

РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Исследование личностных особенностей пациентов с обсессивно-фобическим синдромом /Матер научно-практ конф молодых ученых КГМА - Казань, 2005 -С 194

2 Редукция тревоги у больных с обсессивно-фобическим синдромом под влиянием психотерапии /Матер научно-практ конф. молодых ученых КГМА -Казань, 2005 - С 196

3 Выраженность механизмов психологической защиты у больных с обсессивно-

фобическими нарушениями. /Матер научно-практ конф молодых ученых КГМА - Казань, 2006 - С 174

4 Психотерапевтическая коррекция дезадалтивных психологических защитных механизмов в лечении больных обсессивно-компульсивными расстройствами И С Клементьева, Б Д Цыганков, Р.Р. Набиуллина. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2008 - №2 - С 14-18

5 Взаимосвязь личностных особенностей и психологических защит у больных с обсессивно-компульсивным расстройством /Матер научно-практ конф молодых ученых КГМА - Казань, 2008 - С.189

6 Взаимосвязь психических нарушений с психологическими защитами у больных с обсессивно-компульсивным расстройством /Матер научно-практ конф молодых ученых КГМА - Казань, 2008 -С 191

Заказ № 285. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата медицинских наук, Клементьева, Ирина Сергеевна, 2008 год

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. J.Общее изучение вопроса. 1.2.Диагностика и терапия ОКР 1.3. Применение психотерапевтических методов влечении ОКР. 1.4. Механизмы психологической защиты и их роль в психотерапии ОКР.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ СТРУКТУРА. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования. 2.2. Дизайн исследования 2.3. Характеристика методов.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ОКР

3.1. Преморбидные особенности характера больных ОКР с результатами психологического тестирования опросником СМОЛ. 3.2 Основные психопатологические варианты ОКР 3.3. Результаты психологического личностного тестирования больных ОКР опросником невротизации. 3.4 Результаты кластерного анализа результатов опросника невротизации

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ БОЛЬНЫХ ОКР

4.1. Психологические защитные механизмы у больных с обсессивно-компулъсивными расстройствами в сравнении со здоровыми

4.2. Психологические защитные механизмы у больных с обсессивно-компулъсивными расстройствами в рамках невротического и эндогенного регистров

4.3.Корреляционные связи между шкалами опросника невротизации и теста

4.3.Корреляционные связи между шкалами опросника СМОЛ и теста LSI

4.4.Факторный анализ показателей шкал опросника невротизации, теста СМОЛ и методики LSI, для больных ОКР

ГЛАВА 5. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

БОЛЬНЫХ ОКР.

6.1. Обоснование использования выбранных методов психотерапии.

6.1.1 Эриксоновская гипнотерапия.

6.1.3. Нейролингвистическое программирование.

6.2. Психотерапевтическая работа с дезадаптивными МПЗ б.ЗХарактеристика психотерапевтических групп и психотерапевтической программы. бЛРезультаты психотерапевтического лечения в динамике

Введение диссертации по психологии, на тему "Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств с учетом клинических и личностно-психологических характеристик"

Проблема обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) в настоящее время достаточно актуальна. Несмотря на проводимые исследования и разработку новых методов психофармакотерапии, лечение больных данной категории остается сложной задачей. Кросскультуральные исследования показали, что данным расстройством страдаю 3% популяции (Д.С. Джекобсон, 2005), так как оно может возникнуть в любом возрасте, но чаще в молодом. Манифестация клинически выраженных проявлений ОКР приходится на возрастной интервал от 10 до 24 лет (Rasmssen S., Eisen J.L., 1991). В данном возрасте заболевание может резко ограничить, пациента в социальном плане - затруднить обучение, приобретение социальных связей и навыков, снизить или потерять возможность овладеть высококвалифицированными навыками и др.

Так, среди пациентов врачей общей практики частота ОКР составляет 11,9% (Sherbourne C.D., Jackson С. A., Meredith L. S.,1996), причем речь идет о тяжелых их формах. Такая высокая распространенность этого вида психической патологии определяет актуальность оптимальной терапии. Тяжелые формы ОКР могут протекать длительное время (до 20 лет) и быть резистентными к терапии. При медикаментозном лечении улучшения удается достичь в 66% случаев, но уже на протяжении 3 последующих лет данный показатель снижается на 15% (Тиганов А.С., 1999). Важную роль в адаптации к стрессорам играют характерологические и фрустрационные особенности личности больного. Именно личность определяет преимущественные формы эмоционального реагирования и тем самым повторяемость физиологических изменений в организме. В этой связи все большее внимание ученых и практиков привлекает психологическое состояние больных с ОКР. Психотерапевтическая коррекция психологической защиты на различных уровнях способствует снижению дезадаптивной защитной деятельности пациента, восстановлению нарушенных отношений личности, осознанию и разрешению конфликтов. Анализ взаимосвязи личностных характеристик, особенностей ОКР и механизмов психологической защиты (МПЗ) необходим для дифференцированной и адекватной терапии таких больных, которая позволит значительно улучшить их психическое состояние, уменьшить клинические проявления заболевания, а также повысить эффективность лечебного воздействия биологического характера.

II. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка психотерапевтических программ для больных с ОКР на основе изучения взаимосвязи психических нарушений с МПЗ и особенностями личности.

III. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности ОКР у больных при различных нозологических формах.

2. Исследовать МПЗ у лиц с ОКР при различных нозологических формах.

3. Изучить корреляцию выраженности МПЗ, личностных особенностей с психическими расстройствами у данного контингента.

4. Разработать дифференцированную психотерапию психических нарушений у больных с ОКР с учетом особенностей психопатологических нарушений, личностных особенностей и вариантов психологической защиты в комплексном лечении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен сравнительный анализ МПЗ у больных с ОКР при различных нозологических формах и представлен сравнительный анализ особенностей защитных механизмов у лиц с ОКР при эндогенных и невротических расстройствах. Разработана дифференцированная психотерапия с учетом вида нозологии, личностных особенностей и вариантов психологической защиты. Рассмотрена взаимосвязь МПЗ с психическими расстройствами и личностными особенностями у больных

ОКР различных нозологических групп.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенного исследования определена роль и изучена структура МПЗ в сравнении с таковыми у здоровых лиц и у больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах. Возможность применения полученных данных в терапевтических целях способствует редукции обсессивно-компульсивной симптоматики, позволяет значительно улучшить результаты терапии и ее стойкость, снизить дозировки психотропных препаратов, а также дает возможность смягчить течение ОКР.

Разработанная дифференцированная психотерапия психических нарушений с учетом личностных особенностей и вариантов психологической защиты позволила улучшить качество жизни больных ОКР.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах имеют место дезадаптивные психологические защитные механизмы.

2. Эффективность лечения ОКР достигается комплексным подходом к терапевтическим мероприятиям, включающим психотерапевтическую коррекцию.

3 .Включение коррекции МПЗ в интегративно-дифференцированную психотерапию у больных с ОКР улучшает эффект психотерапии и делает его более стойким.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы представлены на научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (2005 г., 2006 г., 2008 г.). Основные положения диссертации были доложены на заседаниях кафедры психиатрии, наркологии психотерапии МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 6 опубликованных работах, в том числе в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии» имени В.М. Бехтерева, рекомендованном ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинского центра «Доктор» г. Казани, учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (118 наименований, из них 72 отечественных и 46 иностранных авторов), а также приложений. Цифровой материал представлен в 26 таблицах и проиллюстрирован 5 рисунками

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1.Определены особенности ОКР при невротических и эндогенных расстройствах.

1.1.Выделены клинические формы обсессивно-компульсивных расстройств: «навязчивые действия и мыслительные операции», «навязчивые размышления», «навязчивые опасения и страхи».

1.2.В результате анализа преморбидных черт характера пациенты были отнесены к трем группам: тревожно-мнительные (с ОКР в структуре эндогенного заболевания - 46%, с невротическим расстройством — 54 %), гармоничные или социально адаптированные (в группе с эндогенными расстройствами - 13%, с невротическими расстройствами - 21%), шизоидные (25% в группе с невротическими расстройствами, в группе с эндогенным регистром - 41 %)

2. Сравнительная характеристика МПЗ у больных ОКР при невротических и эндогенных расстройствах, показала наличие дезадаптивного сочетания МПЗ и повышение общего уровня напряженности у больных с ОКР обеих групп, а также достоверно большую частоту представленности отрицания у больных ОКР в рамках эндогенного регистра и компенсации и проекции у пациентов с невротическими расстройствами.

2.1.Достоверное преобладание у больных ОКР обеих групп по сравнению со здоровыми лицами имелось по шкалам реактивного образования, компенсации, замещения. Превалирование отрицания обнаружилось у больных ОКР в рамках эндогенного расстройства

3.У больных ОКР различных нозологических групп были выявлены различные корреляции между психическими расстройствами, чертами характера и МПЗ.

3.1.Психологическая защита у больных ОКР эндогенного регистра коррелировала со значениями шкал опросника невротизации (тревога, обсессии, вегетативные расстройства). У больных ОКР невротического регистра выявлена корреляция между защитным механизмом компенсация и уровнем депрессии и тревоги.

3.2 Анализ корреляций между шкалами опросника СМОЛ и LSI у больных невротического регистра показал наличие связи между реактивным образованием и пессимистичностью, отрицанием и эмоциональной лабильностью, интеллектуализацией и импульсивностью, замещением и тревожностью, интеллектуализацией и тревожностью, интеллектуализацией и индивидуалистичностью. У больных ОКР в рамках эндогенного расстройства установлена взаимосвязь между отрицанием и импульсивностью, отрицанием и ригидностью, регрессией и ригидностью, интеллектуализацией и ригидностью, проекцией и оптимистичностью, компенсацией и импульсивностью.

4.Использование в комплексной терапии больных ОКР интегративного дифференцированного психотерапевтического подхода с коррекцией МПЗ позволяет увеличить эффективность психотерапии у пациентов с ОКР эндогенного и невротического регистров.

5. Интегративный дифференцированный психотерапевтический подход с коррекцией МПЗ позволяет сделать эффект психотерапии у пациентов с ОКР эндогенного и невротического регистров более стойким.

6. При анализе работы с клинической формой «Навязчивые страхи и опасения» достоверных различий в эффективности психотерапевтической коррекции с проработкой МПЗ и без нее достоверных различий выявлено не было, что делает нецелесообразным коррекцию МПЗ у больных данной группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема ОКР в настоящее время является достаточно актуальной, так как лечение больных с обсессивно-компулъсивными расстройствами остается сложной и трудоемкой задачей, несмотря на разработку новых методов психофармакотерапии. Психотерапевтическая коррекция. МПЗ на различных уровнях способствует снижению дезадаптивной защитной деятельности пациента, восстановлению нарушенных отношений личности, осознанию и разрешению конфликтов. Анализ взаимосвязи личностных характеристик, особенностей ОКР и МПЗ необходим для дифференцированной и адекватной терапии больных, что позволит значительно улучшить их психическое состояние, уменьшить клинические проявления заболевания, а также повысить эффективность лечебного воздействия биологического характера.

Целью исследования являлась. Разработка психотерапевтических программ для больных с ОКР на основе изучения взаимосвязи психических нарушений с МПЗ и особенностями личности. Для достижения поставленной цели были использованы клинико-психопатологический, клинико-психологический и статистический методы. Клинико-психологическое исследование проводилось по многопрофильному личностному опроснику (СМОЛ), методикам «Индекс жизненного стиля», клиническому опроснику невротизации (Яхин К.К., Менделевич Д.М., 1978). Эффективность психотерапии оценивали по клинической' шкале с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение, незначительное улучшение, отсутствие улучшения (Тукаев Р1Д.).

Обработку первичных данных осуществляли- с помощью компьютерного пакета статистических программ Statistika 5,0 for Windows набором соответствующих статистико-математических процедур, позволяющих выстроить систему доказательств основных положений диссертационной работы.

Реализация доказательств положений, выносимых на защиту, привела к определенным выводам.

Анализ структуры преморбидных особенностей больных ОКР позволил выделить три основных варианта. В преморбиде часть пациентов -27 (46 %) человек первой группы и 35 (54 %) во второй группе - являлись тревожно мнительными, 8 (13%) из первой - и 14 (21%) из второй группы -как гармоничными, социально адаптированными, 25 (41%) из первой и 16 (25%) из второй группы - шизоидными. В наблюдениях по преобладающей клинической симптоматике были выделены основные психопатологические варианты ОКР навязчивые действия и мыслительные операции, навязчивые размышления, навязчивые опасения и страхи. Для первого варианта - 22 (33,8%) из первой группы и 19 (31,7%) из второй - были характерны произвольно совершаемые пациентами действия и мыслительные операции для редукции тревоги и эмоционального напряжения. Тревога была аморфной или связанной с абстрактными опасениями по поводу возможных неприятностей с пациентом или его родными или с конкретными событиями, в частности вероятной болезнью кого-либо из родственников. Совершаемые навязчивые действия или мыслительные последовательности, имеют статус защиты и служат для предотвращения мнимой опасности. Сам пациент оценивает данную защиту как нелогичную, нелепую, и пытается ей противостоять. Однако эмоциональный дискомфорт не только не уменьшается, но в ряде случаев значительно усиливается до совершения больным навязчивого действия.

По МКБ-10 данные пациенты попадают как в раздел « Преимущественно навязчивые мысли и размышления», так и в «Преимущественно компульсивные действия» и «Смешанные обсессивные мысли и действия». Больных с навязчивыми размышлениями и образами было 16 (24,6 %) человек в первой группе и 26 (43,3 %) из второй. К этой группе были отнесены лица с навязчивостью контрастного и нелепого содержания. Появление их в сознании больного сопровождалось интенсивным отрицательным переживанием. Контрастные навязчивости — навязчивое чувство антипатии, хульные мысли — возникали непроизвольно, и их содержание резко контрастировало с истинными чувствами и поведением больных. Чувство страха было тесно связано с боязнью реализации данных представлений, а чувство вины - с ощущением собственной моральной неполноценности и уродства. По МКБ-10 навязчивые размышления и образы соответствуют в основном к разделу «Преимущественно навязчивые мысли и размышления», а также подвиду «Смешанные обсессивные мысли и действия». Данная группа отличалась выраженностью в преморбиде вегетативных расстройств, в частности пароксизмальных, протекающих со страхом смерти. . Особенностью симптоматики были явления психической и физической астении, которая являлась благоприятной почвой для развития обсессий, тревоги. Навязчивые опасения и страхи являются по своей природе фобическими образованиями (собственно фобиями). Больные, у которых в картине болезни преобладали навязчивые опасения и страхи - 27 (41,5%) человек первой группы и 15 (25%) из второй группы - были отнесены к третьей группе. Они отличались * такими чертами характера, как обязательность, исполнительность, тревожно-беспокойное отношение к заданиям. Наиболее типичными для них были боязливость, робость, склонность к преувеличению трудностей, часто возникающие сомнения и опасения. В обыденной жизни поведение таких лиц сопровождалось излишними опасениями и даже элементами ритуальности. В сознании больного присутствовали интенсивные тревожные страхи и твердое понимание их абсурдности. В отличие от сверхценных идей, при навязчивых страхах отсутствует полная уверенность в истинности патологических суждений, пациент воспринимает их как «нечто болезненное», стремиться с ними бороться. При этих расстройствах пациент уверен в том, что содержание его страха бессмысленно, и в то же время допускает возможность, что тревога имеет смысл. В таких случаях больной не может прийти к одному мнению, что пролонгирует тревогу. По МКБ-10 данные расстройства могут определяться критериями группы «Преимущественно навязчивые мысли или размышления», а также «Навязчивые мысли и действия» если предпринимаются попытки действий для защиты и блокирования тревоги путем ограждения себя от фобического стимула.

Кроме того, у больных первой группы все вышеописанные клинические формы отличались большей выраженностью симптоматики. Данные, полученные при помощи клинико-психопатологического метода, были дополнены результатами использования клинического опросника для выяснения уровня невротизации. Выявлены высокодостоверные различия в степени нарушений. Самые выраженные ДК (меньше -1,28)> обнаружились по шкалам тревоги, депрессии, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных расстройств у больных, страдающих ОКР в рамках эндогенного регистра, обсессии, тревога и вегетативные расстройства — у больных с ОКР в рамках невротического регистра. Для четкого представления о внутренней структуре психических расстройств был проведен факторный анализ показателей шкал опросника у лиц первой группы. Первый фактор охарактеризован как обсессивно-тревожный, для клинической картины которого типичны проявления навязчивостей на фоне выраженной тревоги, и показана роль тревоги в формировании обсессий у больных эндогенного регистра. Второму фактору свойственна высокая факторная нагрузка по шкалам астении и вегетативных расстройств с выраженными вегетативными симптомами: побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом, тахи- и брадикардией, ощущением нехватки воздуха, сухостью во рту, усиленной перистальтикой кишечника, полиурией, головокружениями и ощущением дурноты на фоне астении.

Первый фактор характеризуется высокими нагрузками (0,89;0,77 и 0,89) по шкалам тревоги, депрессии и обсессивно-фобических нарушений. В клинике этот фактор проявляется депрессией, протекающей с тревогой и обсессивно-фобическими расстройствами. Второй фактор астеновегетативный и совпадает с таковым для больных ОКР эндогенного регистра. Таким образом, результаты факторного анализа позволяют раскрыть структурные особенности ОКР у больных различных нозологических принадлежностей. Неожиданной находкой была более сложная структура первого фактора у больных невротического регистра, акцентирующая большую значимость депрессивных расстройств на фоне тревоги и обсессий по сравнению с больными эндогенного регистра. Идентичность второго фактора показывает облигатность астении и вегетативных нарушений для- ОКР независимо от нозологической формы. Полученные в результате факторного анализа данные объясняют до 80 % дисперсии симптомов у этих больных.

Изучение характеристики МПЗ у больных ОКР при* невротических и эндогенных расстройствах, сравнение их выраженности по группам и со здоровыми лицами позволило выявить роль МПЗ у больных с ОКР.

При исследовании МПЗ было установлено, что общий уровень напряженности (суммарная оценка по всем шкалам) у больных с ОКР обеих групп достоверно выше, чем в популяции здоровых (58,74% у больных эндогенного регистра, 54,11% - невротического и 39,19% здоровых; р < 0,05).

При сравнении МПЗ у пациентов больных ОКР невротического и эндогенного регистров обнаружились статистически достоверные различия (р<0,05) по шкалам отрицания, компенсации, проекции. У пациентов с ОКР в рамках эндогенного заболевания достоверно преобладает защитный механизм отрицания, у пациентов с невротическими расстройствами. — компенсация и проекция (р<0,05) .

Достоверное преобладание у больных ОКР обеих групп по сравнению со здоровыми имели место по шкалам реактивного образования, компенсации, замещения. Превалирование отрицания обнаружилось у больных ОКР в рамках эндогенного расстройства

Изучена взаимосвязь выраженности МПЗ, личностных особенностей с психическими расстройствами.

МПЗ у больных ОКР эндогенного регистра коррелировали со значениями ДК шкал опросника невротизации: тревоги (г=-0,73; р<0,05), обсессии (г=-0,51; р<0,05), вегетативными расстройствами (г=0,59; Р<0,05). У больных ОКР невротического регистра выявлена корреляция между защитным механизмом компенсация, уровнем депрессии (г=-0,69; р<0,05) и тревоги (г=-0,78; р<0,05).

Анализ корреляций между шкалами опросника CMOJI и LSI у больных невротического регистра показал взаимосвязь между реактивным образованием и пессимистичностью (г=0,5б; р<0,05), отрицанием и эмоциональной лабильностью и (г=0,59; р<0,05), между интеллектуализацией и импульсивностью (г=0,75; р<0,05), между замещением и тревожностью (г=0,70; р<0,05), интеллектуализацией и тревожностью (г=0,71; р<0,05), интеллектуализацией и индивидуалистичностью (г=0,69, р<0,05),

У больных ОКР в рамках эндогенного расстройства определялась корреляция между отрицанием и импульсивностью (г=0,57; р<0,05), отрицанием и ригидностью (г=0,59; р<0,05), регрессией и ригидностью (г=0,52; р<0,05), интеллектуализацией и ригидностью (г=0,50; р<0,05), проекцией и оптимистичностью(г=0,69, р<0,05);компенсацией и импульсивностью (г=0,69, р<0,05),

Таким образом, у больных ОКР различных нозологических форм присутствовали различные корреляции между чертами характера и МПЗ.

Для проведения собственного исследования было сформировано шесть групп: 1-я (23 чел.) - больные с ОКР в структуре эндогенного расстройства на фоне фармакологической терапии, проходившие интегративную дифференцированную психотерапию (с учетом личностных особенностей, включавшую психотерапевтическую коррекцию неадаптивных МПЗ), 2-я (22) - больные, получавшие фармакологическую терапию и симптоматическую психотерапевтическую коррекцию, ориентированную непосредственно на устранение или ослабление симптоматики заболевания, улучшение общего состояния. В 1-ю контрольную группу входили 15 больных, которым назначалась только фармакологическая терапия; в 3-ю (25 чел.) — больные с ОКР в структуре невротического расстройства на фоне фармакологической терапии, получавшие интегративную дифференцированную психотерапию (с учетом личностных особенностей и с психотерапевтической коррекцией неадаптивных МПЗ), в 4-ю (25) - больные, у которых использовалась фармакологическая терапия и симптоматическая психотерапевтическая коррекция (ориентированная непосредственно на устранение или ослабление симптоматики заболевания, улучшение общего состояния). Во 2-ю контрольную группу входили 15 больных, которым также назначалась только фармакологическая терапия.

Больные ОКР психотерапевтических групп по своим основным биологическим и социально-демографическим параметрам не отличались от лиц контрольной группы (р>0,05).

Эффективность психотерапевтической программы определялась по результатам сравнения шести групп: 1 ,3-й - с симптоматической психотерапией, 2 ,4-й - с проработкой неадаптивных МПЗ и двух контрольных. Пациенты, участвовавшие в исследовании, получали психофармакотерапию. Психотерапевтическая работа осуществлялась в специально оборудованном кабинете 2 раза в неделю с длительностью занятий от 50 до 80 минут и основывалась на принципах индивидуального интегративного недирективного подхода. Активизация ресурсов пациента, обучение умению саморегуляции, проводились на всех этапах психотерапии. В рамках рациональной психотерапии разъяснялись смысл и значение исследования, результаты тестирования, механизмов развития ОКР, важность фармакологического лечения.

В задачи первого этапа входило установление психотерапевтического контакта путем нейролингвистического программирования и с учетом характерологических особенностей больных ОКР. На втором этапе создавалась мотивация и активизировались ресурсы личности с изменением системы представлений пациентов, формированием ответственности. Использовались техники краткосрочной позитивной психотерапии. Форма проведения — работа в группе из 9 - 12 человек в течение 3-5 недель. На третьем этапе психотерапии определяющими были воздействие на психологическую составляющую заболевания, потенцирование эффекта терапии. Использовались рациональная, психотерапия и техники эриксоновской гипнотерапии. Групповая гипнотерапия проводилась 2 раза в неделю с длительностью занятий до 50 минут. В задачи четвертого этапа входили коррекция внутренней картины болезни, психотерапевтическая работа с вторичными выгодами заболевания; выработка адекватного отношения к комплексному поддерживающему лечению, коррекция сопутствующих нервно-психических нарушений.

Программа психотерапевтического воздействия в 1ПТ,ЗПТ группах включала использование рациональной психотерапии, эриксоновского гипноза, техники визуализации, терапевтической метафоры, нейролингвистического программирования, техники краткосрочной позитивной психотерапии. Во 2ПТ,4ПТ группах, кроме перечисленного выше, проводилась психотерапевтическая работа с МПЗ (выявление, опознание и наработка приемов по их преодолению в условиях групповой динамической психотерапии), причем как индивидуально, так и в группе в течение 3-8 недель 2 раза в неделю.- Результаты оценивались после психотерапевтического лечения. Различия между психотерапевтическими группами и контролем были достоверны (р < 0,01).

Редукция клинических психопатологических симптомов сопровождалась положительной динамикой психодиагностических тестов. Результаты оценивались после окончания психотерапевтического лечения и через 12 месяцев после завершения лечения.

В 1ПТ группе (23 чел.) эффект расценен как значительное улучшение состояния у 2 (8,69%) больных, улучшение состояния у 9' (39,13%), незначительное улучшение состояния у 12 (56,52%). Не было зарегистрировано ни одного случая отсутствие улучшения состояния.

В 3 ПТ группе (25 чел.) имело место значительное улучшение состояния у 4 (16%) больных, улучшение состояния у 10 (40%), незначительное улучшение состояния у 11 (44%). Случаев отсутствие улучшения состояния не было.

Во 2ПТ группе (22 чел.), в которой психотерапия включала работу с МПЗ, результаты были следующими: значительное улучшение состояния у 2(9,09%), улучшение состояния у 14 (63,63%), незначительное улучшение у 5 (22,72%). Случаев отсутствие улучшения состояния также не наблюдалось.

В 4ПТ группе (25 чел.), в которой также было использована работа с МПЗ, значительное улучшение состояния было достигнуто у 4 (16%) больных, улучшение состояния - у 16 (64%), незначительное улучшение состояния - у 5 (20%). Случаев отсутствие улучшения состояния не было.

Результаты психотерапии больных ОКР без проработки МПЗ независимо от нозологической формы показали значительное улучшение состояния, улучшение и незначительное улучшение соответственно у 12,5%, 39,59% и 47,91% при проработке МПЗ - соответственно у 12,76%, 65,96% и 21,28%.

В группе больных ОКР эндогенного регистра в зависимости от психотерапевтической программы (без коррекции МПЗ и с таковой) были выявлены достоверно лучшие результаты при наличии работы с МПЗ. При анализе суммарной доли лиц со значительным улучшением и улучшением состояния в сравнении с контрольной группой таковых оказалось соответственно 8,69%+39,13% и 0%+20% (р<0,05), т.е. результаты использования в лечении больных ОКР фармако- и психотерапии были достоверно эффективнее. В группе больных ОКР невротического регистра в зависимости от психотерапевтической программы (без коррекции МПЗ и с таковой) были также выявлены при суммарном анализе достоверно лучшие результаты при наличии работы с МПЗ: лиц со значительным улучшением и улучшения состояния в группах сравнения оказалось соответственно 16%+40% и 0% +33,33% (р<0,05).

Катамнестическое исследование через 12 месяцев показало устойчивость эффекта терапии только у 10- (40%) из 25 человек со значительным улучшением и улучшением состояния в 1ПТ и в ЗПТ группах (р<0,05). Во 2 ПТ и 4ПТ группах сохранение эффекта терапии имело место у 23 (63,89%) из 36 человек со значительным улучшением и улучшением состояния (р<0,05).

В контрольных группах 1ГС и 2ГС результаты лечения сохранялись соответственно в 0% и 13,33% случаев, что достоверно хуже, чем в группах с использованием психотерапевтической коррекции (1, 2, 3, 4 ПТ).

Результаты непосредственно после лечения (р<0,05) по итогам катамнестического исследования (р<0,05), а также между психотерапевтическими группами и группами сравнения достоверны (р< 0,01).

Показатели опросника невротизации при значительном улучшении состояния приблизились к показателям здоровых лиц по всем шкалам, при улучшении состояния достоверно снизились также практически по всем шкалам, кроме астении. Показатели вегетативных нарушений нормализовались и приблизились к таковым здоровых лиц.

Таким образом, исследования эффективности комплексного лечения больных ОКР обнаружили высокую эффективность дифференцированной интегративной психотерапевтической- методики и показали необходимость коррекции неадаптивных форм МПЗ. Включение в программу комплексной терапии больных ОКР, психотерапевтической работы с МПЗ положительно влияет на результаты и: приводит к стойкому улучшению состояния, снижению выраженности симптомов и к большей адаптированности больных с ОКР.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата медицинских наук, Клементьева, Ирина Сергеевна, Москва

1. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей / Ю.А. Александровский.—М.: Медицина, 1993.—400 с.

2. Андрющенко, А.В. Анализ синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств / А.В. Андрющенко // Социальная и клиническая психиатрия.—1995.—№ 2.—С. 33—40.

3. Андрющенко, А.В.Проблема синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств: дис. . канд. мед. наук / А.В. Андрющенко.—М., 1994.—193 с.

4. Архангельский, А.Е. Общая психопаталогия / А.Е. Архангельский.—СПб., 1994.—С. 275

5. Асатиани, Н.М. Психотерапия невроза навязчивых состояний / Н.М. Асатиани // Руководство по психотерапии.—Ташкент: Медицина Уз. ССР, 1985.—С. 411—422.

6. Басин, Ф.В. Проблема психологической защиты / Ф.В. Басин, М.К. Бурлакова, В.Н. Волков // Психологический журнал.—1998.—№ 3.—С. 79—86.

7. Бек, А. Когнитивная терапия депрессий / А. Бек // Московский психотерапевтический журнал.—1996.— №3.—С.—7-12.

8. Бек, А. Техники когнитивной терапии / А.Бак // Московский психотерапевтический журнал.—1996.—№ 3.—С.—16-18

9. Бехтерев, В.М. Гипноз, внушение, телепатия / В.М. Бехтерев—М.: Мысль, 1994.—364 с.

10. Блейхер, В.М. Толковый словарь психиатрических терминов / В.М. Блейхер, И.В. Крук .—Воронеж, 1995.— 350 с.

11. Бортник, T.JI. Вопросы реадаптации в связи с психотерапией больных синдромом навязчивости / T.JI. Бортник // Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями.—Минск., 1965.—120 с

12. Бурно, A.M. Дифференциальная терапия обсессивно-компульсивных расстройств / A.M. Бурно // Московский психотерапевтический журнал.—2001.—№ 4.—С. 110— 131.

13. Бурно, А.М Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств при малопроградиентной шизофрении / A.M. Бурно.—М.: НПА, 1996.—С. -169.

14. Бурно, М.Е. К вопросу о клинической (медицинской) психотерапии / М.Е. Бурно // Московский психотерапевтический журнал.—1993.—№ 22.—С. 213-— 220.

15. Бурно, М.Е. Клиническая психотерапия / М.Е. Бурно.— М., 2000.—С.-218.

16. Бурно, М.Е. Психотерапия «сомневающейся» ипохондрии / М.Е. Бурно // Московский психотерапевтический журнал.—1994.—№21.—С. 108—128.

17. Бэндлер, Ричард Рефрейминг / Ричард Бэндлер, Джон Гриндер—Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.—256 с.

18. Бэндлер, Ричард Структура магии / Ричард Бэндлер, Джон Гриндер—Москва, 1994—С. -296.

19. Бэндлер, Ричард Трансформеэшн / Ричард Бэндлер, Джон Гриндер.—СПб.,1995.—С. 198.

20. Вассерман, Л.И. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов / Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова, И.Г. Беспалько, Т.А. Аристова и др..—СПб., 1998.—48 с.

21. Великанова, Л.П. Современные психотерапевтические подходы к лечению невроза навязчивых состояний / Л.П. Великанова // Материалы научных исследований по основным направлениям вуза.—Астрахань, 1996.—Т. 5.— С. 128—131.

22. Вид, В. Д. Психотерапия шизофрении/ В. Д. Вид.— СПб.:«Питер», 2001.—428 с.

23. Ганнушкин П.Б. Психастенический характер / П.Б. Ганнушкин // Современная психиатрия.—1997.—№ 12.— С. 433—441.

24. Ганнушкин, П.Б. Избранные труды по психиатрии / П.Б. Ганнушкин.—Ростов н/Д: «Феникс», 1998.—С. -367.

25. Гаранян, Н.Г. Практические аспекты когнитивной психотерапии / Н.Г. Гаранян // Московский психотерапевтический журнал.—1996.—№ 3.—С. 28-31 .

26. Голанд, А.А. Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств / А.А. Голанд, Я.Г. Голанд, М.С. Суслова // Весник последипломного мед. образования. Спец выпуск.—М., 1998.—С. 39—40.

27. Гриндер, Джон Формирование транса: Пер. с англ / Гриндер Джон, Бэндлер Ричард.—М.: Изд-во "КААС", 1994.—270 с.

28. Дороженок, И.Ю. Обсессии контрастного содержания: дис. . канд. мед. наук / И.Ю. Дороженок.—М., 1999.—С. 209.

29. Ефремова, М.Д Аффективные и обсессивно-фобические расстройства. Клиника, терапия, нейрофизиология, эпидемиология: науч.-практ. конф. / М.Д. Ефремова, Н.А. Ильина // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.—1997.—№ 4.— С. 77—78.

30. Ефремова, М.Д. Обсессивно-фобические расстройства с явлениями мизофобии при вялотекущей шизофрении М.Д. Ефремова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С Корсокова.—2001.—№2.—С. 12—17.

31. Иванов, Н.В. Об активирующей психотерапии при неврозе навязчивых состояний / Н.В. Иванов // Вопросы психопаталогии и психотерапии.—Москва, 1963—С. 260—274.

32. Ильина, Н.А. Клинические аспекты «помешательства сомнений» / Н.А. Ильина, Б.А. Волель // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С Корсокова.—2002.—Т. 102.—№ 1.—С. 30—36.

33. Канарейкин, К. Ф. Этиология, клиника, лечение неврозов и неврозоподобных состояний / К.С. Канарейкин //

34. Клиническая медицина.—1989.—Т. 67.—№ 6.—С 136— 142.

35. Киршбаум, Э. И. Психологическая защита / Э. И. Киршбаум, И. И. Еремеева.—М.: Смысл, 2000.—181 с.

36. Колюцкая, Е.В. Обсессивно-фобические расстройства при шизофрении и нарушениях шизофренического спектора: автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.В. Колюцкая.—М., 2001,—26 с.

37. Колюцкая, Е.В. Типология обсессивно-фобических расстройств при шизофрении / Е.В. Колюцкая // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С Корсокова.—2002.—№2.—С. 27—33.

38. Кондрашенко, В.Т. Общая психотерапия / В.Т. Кондрашенко, Д.И. Донской.—Минск, 1993.—С. —456.

39. Кочарян, Г.С. К вопросу о навязчивостях при неврозах / Г.С. Кочарян // Укр. вюник психоневрологи.—1995.—№3.—С. 275—276.

40. Липгарт, Н.К. Вопросы дифференцированной терапии невроза навязчивых состояний / Н.К. Липгарт // Вопросы психотерапии.—М., 1966.—С.-204.

41. Льюис, А. Магия нейролингвистического программирования без тайн / А. Льюис, Р. Фрэнк.—СПб.: «21 век», 1995.—С. -327.

42. Марута, Н.А. Техники нейролингвистического программирования в психотерапии фобических расстройств невротического генеза / Н.А. Марута, Н.Н. Богородистая // Украинский вестник психоневрологии.— 1995.—№ 2.—С.128—131.

43. Международная классификация болезней.—СПб.: «Адис», 1994.

44. Набиуллина, P.P. Психотерапевтические аспекты работы со «вторичными выгодами» психосоматических заболеваний / P.P. Набиуллина, // Казань, 2001.—С. 26.

45. Набиуллина, P.P. Механизмы психологической защиты и совладания (определение, структура, функции, виды, психотерапевтическая коррекция): Учебное пособие / P.P. Набиуллина, И.В. Тухтарова.—Казань, 2003.—98 с.

46. Никольская, Н. М. Психологические защиты у детей / Н. М. Никольская, Р. М. Грановская.—СПб.: Речь, 2001.— 507 с.

47. Озерецковский, Д.С. Навязчивые состояния / Д.С. Озерецковский.—М.: Медгиз,1950.—С. -173.

48. Панков, Д.В. Психотерапия невроза навязчивых состояний / Д.В. Панков // Вопросы клиники и психотерапии алкоголизма и неврозов.—М., 1974.—С. -115.

49. Полищук, Ю.И. Психотерапия в сочетании с фармакологическим воздействием у больных малопроградиентной шизофренией: Методические рекомендации / Ю.И. Полищук, В.Б. Гурвич, Т.В. Зозуля.—М., 1990.—С. -169.

50. Перес, Р. Ловелле Психотерапевтическое лечение фобических расстройств и посттравматического стресса / Р. Ловелле Перес // Журнал прикладной психологии.-— 2000.—№ 1.—С. 18—26.

51. Перес, Р. Ловелле Психотерапевтическое лечение фобических расстройств и посттравматического стресса : Структура внутреннего поля деятельности / Р. Ловелле Перес // Журнал прикладной психологии.—2000.—№ 4.— С. 23—29.

52. Рожков, С.А. Госпитализация больных с неврозами и неврозоподобными состояниями: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Рожков.—Томск.—1996.—23 с.

53. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского.—М: Медицина, 1983.—Т. 1.—480 с.

54. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова.— М.: Медицина, 1988.—Т 1—640 с.

55. Свядощ, A.M. Неврозы. Руководство для врачей / A.M. Свядощ.—СПб: Питер, 1997.—С. -398.

56. Смулевич, А. Б. Обсессивно-фобические расстройства с паническими атаками и явлениями стойкой агорафобии (клиника, прогноз, терапия) / А.Б. Смулевич, Е.В. Колюцкая, С.В. Иванов // Соц. и клинич. психиатрия.1998.—№ 4.—С. 40.

57. Смулевич, А.Б. Пграничные состояния и вялотекущая шизофрения, учебное пособие / А.Б. Смулевич, М.М. Буркин.—Петрозаводск, 1987. С. - 93.

58. Соколова, Т. Н. Особенности психотерапии при пограничных состояниях с синдромом навязчивости по контрасту / Т.Н. Соколова // Вопросы психотерапии.—М., 1977.—С.-78.

59. Телле, Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Р. Телле.—Минск: «Высшая школа», 1999.—496 с. Терапия обсессивно-компульсивных расстройств.// Автореферат 2000 г

60. Тиганов, А.С. Депрессия и коморбидные расстройства / А.С. Тиганов, А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. Тхостов и др..—М.: Рос. АМН. Науч. центр психич. здоровья, 1998.—308 с.

61. Тхостов, А.Ш. Психологические аспекты контрастных обсессий / А.Ш. Тхостов, И.А. Бевз, И.Ю. Довженюк // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.— 2001.—№8.—С. 12—18.

62. Франкл, В. Человек в поисках смысла / В. Франки.—М.: «Прогресс», 1990.—367 с.

63. Фрейд, А. Психология «Я» и защитные механизмы / А. Фрейд—М., 1993.—С.-312.

64. Хэзлем, М.Т. Психиатрия / М.Т. ХэзлемМ.: «Издательство АСТ»,1998.—624 с.

65. Цивилько, М.А. Обсессивно-фобические расстройства при нервной анорексии и булемии / М.А. Цивилько, М.В. Коркина и др. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С Корсокова.—1997.—№ 3.—С. 16—19.

66. Чабан, О.С. Обсессии и фобии в 1960-м и 1994-м годах (вариации синдромогенеза) / О.С. Чабан // Украинский вестник психоневрологии.—1995.—№ 2.—С. 340—341.

67. Чуркин, А.А. Распространенность аффективных и тревожных расстройств среди не работающих / А.А. Чуркин, JI.H. Касимова // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии.—2000.—Вып. 2.— С. 108—113.

68. Шюркуте, А. Психопатология аффективных расстройств и их значение при навязчивых и импульсивных влечениях / А. Шюркуте // Аффективные и шизоаффективные психозы: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, 7-8 апр. 1998 г.—М., 1998.—С. 178—184.

69. Ясперс, К. Общая психопаталогия / К. Ясперс.—Москва: Практика, 1997.—С. 673.

70. AuBuchon, P.G. Obsessive-compulsive patients with co-morbid personality disorder: associated problems and response to acomprehensive behavior therapy / P.G. AuBuchon, VJ. Malatesta // J Clin Psychiatry—1994.—Vol. 55.—P. 448— 453.

71. Baer, 1. Behavior therapy for obsessive-compulsive disorder in the office-based practice / I. Baer // J Clin Psychiatry.— 1993.—№ 54, Suppl.—P. 10—15.

72. Baer, L. Getting Control / L. Baer.—Boston, Mass: Little, Brown, 1991.— p. 23-36.

73. Bandura, A. Principles of Behavior Modification / A. Bandura.—New-York: Holt, 1991.

74. Basogltu, M. Predictors of improvement in obsessive-compulsive disorder./ M. Basogltu, T. Lax, Y. Kasvikis et al. // Journal of Anxiety Disorders.—1988.—№ 2.—P. 299—317.

75. Beck, A.T. Cognitive therapy and the emotional disorders. / A.T. Beck.—A meridianbook.—1993,—356 p.

76. Beck, A.T. Anxiety disorders and phobias / Beck et al..— New-York: Basic Books, 1985.

77. Beech, H.R. Behavioral of Obsessional States / H.R. Beech, M. Vaugh.—New-York, NY: Wiley; 1978.

78. Bulletin of the Menninger clinic / New York, London.— 1998.—Vol. 62, № 4.—suppl.

79. Cox, B.J. Clomipramine, fluoxetine, and behavior therapy in thetreatment of obsessive-compulsive disorder: a metaanalysis / В.J. Cox et al. // J BehavTher Exp Psychiatry.— 1993.—Vol. 24, № 2.—P. 149—153.

80. Dar, R. Behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder / R. Dar, J.H. Greist // Psychiatric Clinics of North America.— 1992.—Vol. 15, № 4.—P. 885—894.

81. Deese, J. The Psychology of Learning / J. Deese, S.H. Hulse.—New-York: McGraw-Hill, Book Co, 1967.

82. Elkin, 1. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program / I. Elkin, M.T. Shea, J.T. Watkins et al. // ArchGen Psychiatry—1989.— Vol. 46.—P. 971—982.

83. Emmelkamp, P.M. Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders. Theory, Research and Practice/. P.M. Emmelkamp.—New-York: Plenum Press, 1982.—358 p.

84. Emmelkamp, P.M. Technical advances in behavioral psychotherapy ofobsessive-compulsive disorder / P.M. Emmelkamp // Bechav Res Ther—1993.—Vol. 60, № 2—P. 57—61.

85. Emmelkamp, P. M. Homebased treatment of obsessive-compulsive patients; intcrscssion interval and therapistinvolvement / P.M. Emmelkamp, C.V. Heuvell, M. Ruphan en al. // Bechav Res Ther.—1989.—Vol. 27.—P. 89—93.

86. Faa, E.S. Behavior therapy with obsessive-compulsives: from therapy to treatment / E.S. Faa, G.S. Steketee, В.J. Ozarow // Psychological and Pharmacological Treatment.—1985.—Vol.49.—P. 129.

87. Fals-Steward, W. Behavioral group therapy with obsessive-compulsives. / W. Fals-Steward, S. Lucente // International Journal of Group Psychotherapy.—1994.—Vol. 44, № 1.—P. 35—51.

88. Foa, E.B. Success and failure in the behavioral treatment of obsessive compulsives / E.B. Foa, J.B. Grayson, G.S. Steketee GS et al. // J Consult Clin Psychol.—1983.—Vol. SI.—P. 287—297.

89. Greist, J.H. Obsessive Compulsive Disorder: A Guide. Madison, Wis. / J.H. Greist // Information Centers; 1992

90. Greist, J.H. The comparative effectiveness of treatments for obsessive-compulsive disorder / J.H. Greist // Bull Menninger Clin.—1998.—Vol. 62,—№4.—P. 122—124.

91. Greist, J.H. Treating the anxiety: therapeutic options in obsessive-compulsive disorder / J.H. Greist // J Clin Psychiatry—1990.—Vol. 51, suppl.—P. 29—34.

92. Greist, J.H. Treatment of obsessive-compulsive disorder: psychothera-pies, drugs, and other somatic therapy./ J.H. Greist // J Clin Psychiatry.—1990.—Vol. 51, suppl.—P. 44—50.

93. Hohagen, F. Combination of behaviour therapy with fluoxamine in comparison with behaviour therapy and placebo. Results of a multicentre study / F. Hohagen, G.

94. Winkelmann, H. Rasche-Ruchle, I. Hand, A. Konig et al. // Br J Psychiatry.—1998.—Vol. 35.—P 71—78.

95. Hoogduin, CAL A decision model in the treatmentof obsessive compulsive disorder / CFL Hoogduin, I.H. Duivenvoorden // Behav Res Ther—1988.—Vol. 22.—P. 455—459.

96. Insel, T.R. Neurobiology of obsessive-compulsive disorder / T.R. Insel, J.T. Winslow // Psychiatr Clin North Am.— 1992.—Vol. 15.—P. 813-824.

97. Jensen, H.H. Conditioned emotional responding under diazepam: a psychophysiological study of state dependent learning / H.Y. Jensen, B. Hutchings, J.C. Paulsen // Psychopharmacology (Berl).—1989.—Vol. 98.—P. 392— 397.

98. Julien, RAW. Riviere B, Note ID. Traitement comportemental et cogni-tif dcs obsessions ct compulsions: rcsultats ct discussion / RAW Julien, B. Riviere, I.D. Note // Seance du Lundi.—1980.—Vol. 27.—October.—P. 1123—1133.

99. Kaplan, H.I. Synopsis of psychiatry / H.I. Kaplan, B.J. Sadock.—New-York, 1994.

100. Kobak, K.A. Behavioral versus pharmacological treatments of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis / K.A. Kobak, J.H. Greist et al. // Psychopharmacology Berl.—1998; Vol. 136, №3.—P. 205—216.

101. Ladouceur, R. Cognitive-behavioral treatment of obsessions / R. Ladouceur et al. // Be-hav. Modif.—1995.—Vol. 19, № 2.—P. 247—257.

102. Marks, 1.М. Fears, phobias, and rituals / I.M. Marks.—New York: Oxford University Press, 1987.

103. Marks, I.M. Clomipramine, self exposure and therapist-aided exposure for obsessive-compulsive rituals / I.M. Marks, P.1.lliott, M. Basoglufet al. // Br J Psychiatry.—1988—Vol. 152.—P. 522-534.

104. Marks, I.M. Treatment of chronic obsessive-compulsive neurosis in vivo exposure: a 2-year follow-up and issues in treatment / I.M. Marks, R. Hodgson, S. Rachmait // Br J Psychiatry.—1975.—Vol. 127.—P. 349—364.

105. Obsessive-compulsive disorder update: diagnosis and treatment : Ser. of workshops, conducted between May a, Sept., 1998.—New York; London: Menninger, 1998.—P. 86.

106. Plutchik, R.A. Structural theory of ego defernses and emotions / R. Plutchik, H. Kellerman, H. Conte // In: E.Isard. Emotions in personality and psychopathology.—New York, 1979.—P. 229—257.

107. Rabavilas, A.D. Duration of flooding sessions in the treatment of ohsessive-compuisive patient / A.D. Rabavilas, J.C. Boulougouris, C. Stefanis // Behav Res Ther.—1976.—Vol. 14.—P. 349-355.

108. Rachman J. and Hodgson, R. (1980). Obsessions and compulsions. Prentice Hall, F.nglewood Cliffs, NJ.

109. Rachman, S.J. Obsessions and Compulsions / S.J Rachman, RJ.Hodgson // Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall Inc, 1980.

110. Rapoport, J. The neurobiology of OCD / J. Rapoport // Neuropsychopharmacoiogy.— 1991.—№ 5.—P. 1—10.

111. Rasmussen, S.A. The Epidemiology and Differential Diagnosis of Obsessive Compulsive Disorder / S.A. Rasmussen, J.L Eisen //. J Clin Psychiatry.—1994.—Vol. 55.—P. 10.

112. Rinehart and Winston, 1969.

113. Salkovskis, P. M. Behaviour therapy and obsessional ruminations: can failure be turned into success?. / P.M,

114. Salkovskis, D.Westbrook // Delmvior Research and Therapy.—Vol. 27.—P. 149—160.

115. Shaffer, M. Life after stress / M. Shaffer.— Chicago: Contemporary Books, 1983.— p. 16-21.

116. Sher, K. Memory deficits in compulsive checkers: replication and extension in a clinical sample / K. Sher, R. Frost, M. Kushner et al. // Behav Res Ther.—1989.—Vol 27—P. 65—69.

117. Simpson, H.B. Cognitive-behavioral / H.B Simpson, K.S. Borfinkle, M.R. Liebowitz

118. Therapy as an adjunct to serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: an open trial // J Clin Psychiatry.—1999.—Vol. 60, № 9.—P. 584-590.