автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические механизмы "помешательства сомнений"

Автореферат диссертации по теме "Психологические механизмы "помешательства сомнений""

На правах рукописи

Островская Людмила Дмитриевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ «ПОМЕШАТЕЛЬСТВА СОМНЕНИЙ»

Специальность 19.00.04 — Медицинская психология (психологические науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва - 2006

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья Российской академии медицинских наук

Научный руководитель

кандидат психологических наук, доцент Ениколопов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты

доктор психологических наук, профессор Тхостов Александр Шамилевич

кандидат психологических наук, доцент Гаранян Надежда Георгиевна

Ведущая организация

Московский Государственный медико-стоматологический университет

Российской академии медицинских наук.

Защита состоится « ^ » 2006 г. в /f часов на заседании

диссертационного совета Д 501 001.15 в МГУ им. М.В. Ломоносова по адресу 125009, Москва, ул. Моховая, дом 11, корпус 5, аудитория ^/û

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ им. М.В. Ломоносова

Автореферат разослан UCJvn&^x 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Балашова Е.Ю.

№££/Ь

Общая характеристика работы

Актуальность работы.

В настоящее время приоритетной областью сотрудничества психиатрии и патопсихологии является изучение пограничных психических состояний. Данную группу расстройств отличает относительно неглубокий уровень симптоматики, а также особо тесная связь клинической картины с индивидуально-личностными особенностями больного. В силу этого, психологическое исследование, проводимое в клинике «малой» психиатрии, несет уже не только вспомогательные функции, но приобретает характер глубокого многоуровневого изучения личности больного и его эмоционального состояния.

Рост числа патопсихологических исследований, проводимых в клинике «малой» психиатрии, делает особенно насущной проблему создания целостного представления о природе пограничных психических расстройств. Наиболее перспективным направлением, призванным удовлетворить эту потребность, является синдромный подход, центральной задачей которого служит выявление нарушенных составляющих высших психических функций. Благодаря обширному инструментарию и разработанной методологической базе, вклад данного направления в изучение патогенетических механизмов указанных заболеваний может быть весьма существенным.

В данной работе метод синдромного анализа был применен к одному из ошосигельно малоизученных психопатологических феноменов - обсессивному расстройству с картиной «помешательства сомнений». Для пато-психологического исследования комплекс навязчивых сомнений представляет значительный интерес в связи с тем, что, данная группа феноменов обнаруживает определенное сходство, позволяющее предположить наличие в их основе общих психологических механизмов, хотя указанные состояния не составляют единого клинического синдрома и отличаются значительным полиморфизмом [Ильина H.A., Волель Б.А., 2002].

В последние годы расстройства обсессивного и тревожного круга являются

предметом пристального изучения в за >у6б£нйй4ШН1Лв*ЙА>1В то же время, все

БИБЛИОТЕКА |

С. Пет 09

ТЖ;

имеющиеся к настоящему моменту находки отличает известная фрагментарность, а нередко и противоречивость, поскольку они осуществлены в различных научных парадигмах и, как правило, являются результатом анализа отдельных психических процессов без учета их взаимосвязи, а также роли личности пациента и особенностей его мотивационной сферы. Многие вопросы, касающиеся психологических механизмов, лежащих в основе комплекса навязчивых сомнений и закономерностей развития сопровождающих данные состояния патологических изменений характера, представляющие интерес как в практическом, так и в теоретическом плане, реально не изучены, что в итоге обусловило выбор и актуальность темы диссертации.

Диссертационная работа является продолжением и развитием программы исследования нарушений психических процессов при расстройствах пограничного уровня, а также - разработки и апробации диагностических методик, ориентированных на данный контингент больных. Работа посвящена теоретическому и экспериментальному изучению психологических механизмов патогенеза помешательства сомнений.

В качестве основной метолодогической базы исследования выступают принципы синдромного анализа состояния высших психических функций, разработанные в отечественной патопсихологии (Выготский, 1960, Лурия 1969, 1973, Зейгарник, 1971)

Объектом исследования явилась когнитивная и мотивационно-личностная сфера психики больных при обсессивном расстройстве с картиной «помешательства сомнений^) и других вариантах обсессивных состояний (без навязчивых сомнений).

Предметом исследования явилось влияние психологических факторов на оформление психопатологической структуры помешательства сомнений.

Целью исследования было изучение психологических механизмов, лежащих в основе полиморфных проявлений помешательства сомнений.

Для достижения этой цели поставлены задачи:

• разработать и адаптировать стандартизированные психометрические методики исследования личности, а также оценить их диагностические возможности при использовании в клинике пограничных психических расстройств;

• проанализировать особенности протекания психических процессов у больных с помешательством сомнений на модели организации процесса запоминания и субъективного оценивания эффективности собственного функционирования;

• выявить основные патохарактерологические особенности, присуще пациентам с комплексом навязчивых сомнений

• изучить характер взаимосвязи между вариантом клинической картины помешательства сомнений и индивидуально-личностными особенностями больного.

В основу исследования была положена следующая гипотеза;

Независимо от типа преобладающей симптоматики, первичным нарушением при помешательстве сомнений является патология мотивационно-личностной сферы, а все многообразие проявлений данного расстройства является следствием нарастающих мотивационных изменений.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В основе полиморфных проявлений помешательства сомнений лежит единый патопсихологический синдром, ядро которого составляют нарушения мотивационно-личностной сферы.

2. Указанный синдром включает: а) искажение структуры и иерархии мотивов, следствием которого выступает возникновение у больного неадекватных установок, закрепление ригидных стереошаов в поведении и мышлении, а также трансформация акцентуированных личностных черт в стойкие патохарактерологические образования; б) тенденцию к сокращению смысловых единиц деятельности, по мере прогрессирования заболевания приводящую ко все более выраженному нарушению опосредованного характера деятельности пациента, вплоть до ее полной дезорганизации.

3. В качестве типичных составляющих в структуре данного синдрома выступают искажения мотивационно-личностной сферы и такие психологические особенности больных, как высокая тревожность и

недостаточная личностная зрелость. Специфичным для определенного варианга клинической симптоматики при помешательстве сомнений является преобладание у больного обсессивно-шизоидных, зависимых и демонстративных черт.

4. Сокращенная версия Опросника структуры характера и темперамента Клонтджера (ТС1-140) является надежным диагностическим инструментом, адекватным задаче исследования, проводимого на материале клиники пограничных психических расстройств.

Научная новизна исследования.

Автором впервые на репрезентативном клиническом ма1ериале проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование нарушений ряда психических процессов при обсессивных состояниях с картиной «помеишельства сомнений». Сравнительный анализ результатов обследования больных с помешательством сомнений с результатами испытуемых контрольных выборок (больные обсессивным расстройством без навязчивых сомнений и здоровые испытуемые) впервые дал возможность оценить относительный вклад когнитивных и мотивационных нарушений в оформление клинической картины «помешательства сомнений».

С применением методологии синдромного анализа показано, что нарушения высших психических функций и личности больных с помешательством сомнений выступают в качестве закономерных проявлений единого патопсихологического синдрома, ведущее место в котором занимают нарушения мотивационно-личностного компонента деятельности.

Впервые проведена оценка взаимосвязи между преобладающим типом симптоматики и наличием у больного с помешательством сомнений определенных паттернов личностных особенностей. Результаты проведенного психометрического тестирования показали, что пациентам с доминированием в картине болезни поведенческих расстройств свойственны шизоидные и обсессивные черты, а также выраженная тенденция аутизации и самоизоляции. Для пациентов с преобладанием идеаторных расстройств характерно сочетание черт зависимости и тревожности с более или менее выраженным истерическим радикалом, а также высокая социализированность.

Практическое значение работы состоит в том, что ее результаты позволяют:

- расширить представления о природе нарушений психических функций и личное ш больного при обсессивных состояниях с картиной «помешательства сомнений»;

- на модели комплекса навязчивых сомнений изучить аномальное протекание процесса принятия решения и причины возникновения тяжелых нарушений данного процесса;

- правильно подбирать адекватные психокоррекционные меюды и более точно прогнозировать ожидаемую эффективность психотерапевтических воздействий и возможности социальной реабилитации в зависимости от индивидуально-личностных особенностей больного с помешательством сомнений;

- сократить и оптимизировать процедуру диагностики индивидуально-личностных особенностей пациентов с расстройствами «пограничного» уровня;

- оценить психометрические возможности ряда диагностических методик [сокращенная версия опросника Клонинджера (TCI-140), Многомерная шкала перфекционизма Фроста (FMPS), Шкала психастении Деникер-Генри (ШП)] при работе с пациентами клиники пограничных психических расстройств.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на научных конференциях: Российского психологического общества «Психология и ее приложения» (Москва, 2002) и «Творческое наследие A.B. Брушлинского и O.K. Тихомирова и современная психология мышления» (Москва, 2003).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова 16 июня 2004 года. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах основного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы из 165 наименований и 12 приложений. Основной текст работы иллюстрирован 23 рисунками и 18 таблицами.

Основное содержание работы

Во введении обосновывается актуальность исследования, определяются его объект и предмет, формулируются цель, задачи, гипотезы, раскрывается научная новизна исследования, теоретическая и практическая значимость работы; сформулированы положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена аналитическому обзору литературы и постановке проблемы исследования.

Как следует из обзора публикаций, результаты тестирования отдельных психических функций выявляют у пациентов с помешательством сомнений (ПС) ряд отклонений, которые большинство авторов связывают с дефицитарностью когнитивных функций [Sher К. et al., 1984,1989; Zitterl W„ 2001 Tolin D.F., 2001], с влиянием аффективных состояний [Bower G.H., 1981; Butler G, Mathews A., 1983] либо со специфичным для психастенической патологии субъективным ощущением неполноты, недостаточной ясности собственных психических процессов [Ballerini A., Stanghellini G., 1989]. В то же время, ни в одном из проводившихся исследований [McNally R.J., Kohlbeck P.A., 1993; Brown HD, 1994; Constans J.I., 2001] не было зафиксировано столь грубых нарушений психических процессов, которые обуславливали бы практически полную несостоятельность, возникающую у подобных пациентов в остром состоянии. Примечателен также тот факт, что «спровоцировать» проявления навязчивых сомнений (промедление, перепроверку собственных действий) в лабораторных условиях до настоящего момента не удавалось.

Опираясь на предложенную S. Rachman (1993) гипотезу о приоритетной роли фактора личной ответственности больного в возникновении интрузивной симптоматики, нами было выдвинуто предположение о том, что в предыдущих опытах иррелевантным было само отношение больного к ситуации опыта. Следовательно, для изучения нарушений психической деятельности больных с ПС, экспериментальную процедуру необходимо планировать так, чтобы испытуемый был лично заинтересован в успешном результате.

Другим спорным моментом в изучении помешательства сомнений является выраженный полиморфизм его проявлений, при отсутствии однозначной нозологической принадлежности данной группы феноменов [Волель Б.А., 2002; Ильина H.A., Волель Б.А., 2002]. Несмотря на значительный объем данных по вопросу, психологической модели, объясняющей сосуществование разнородных проявлений ПС (компульсивных перепроверок, патологической нерешительности, навязчивых «застревания» на размышлениях по поводу определенной темы и др.) до настоящего момента создано не было. В связи с этим особенно важным для выявления механизмов патогенеза ПС представляется вопрос о его типичных и специфичных составляющих, прежде всего в плане индивидуально-личностных особенностей больных.

Поскольку помешательство сомнений не является единым заболеванием, а представляет собой некоторый конгломерат феноменов, наиболее адекватной методологией для изучения взаимосвязи между преобладающим типом симптоматики и психологическими особенностями больного представляется дименсиональный подход, в котором постулируется возможность существования не только однозначно детерминированных, но и вероятностных отношений, связывающих изучаемые признаки. Следуя логике данного подхода, поиск психологических факторов, обуславливающих различные проявления ПС, следует вести не по пути выявления жестких каузальных связей, но анализа корреляций между различными личностными чертами и клинико-психологическими состояниями, а также - тенденций накопления специфических признаков при разных вариантах развития данного расстройства.

В Главе 2 описываются характеристики испытуемых и методики, использованные в исследовании.

Основную выборку составили 72 больных с помешательством сомнений (мужчины и женщины, ср.возр. 32 2+11.5 лет), находившиеся на лечении п Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного центра психического здоровья РАМН (руководи 1ель -академик РАМН, профессор А.Б. Смулевич). Психиатрическое обследование пациентов проводилось м.н.с. Волель Б.А. с использованием критериев

систематики психических расстройств, принятых в НЦПЗ РАМН [Руководство по психиатрии, 1999].

В соответствии с вариантом протекания ПС, обследуемые пациенты были распределены на три клинических группы: 1-ю группу составили 25 больных (ср.возр. 29.4 лет) с навязчивостями «повторного контроля»; 2-ая группа включала 31 больного (ср.возр. 32 2 года) с преобладанием тревожных руминаций; 3-ю группу составили 16 пациентов (ср.возр. 34.1 года) с преобладанием навязчивых представлений, возникающих «по контрасту».

Распределение больных изученной выборки по нозологии было следующим-обсессивно-компульсивное расстройство - 11% от общей выборки, биполярное расстройство - 25%, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимия - 12%, шизофрения, псевдонсвротическая и псевдопсихопатическая форма - 44%, латентная шизофрения - 8%. Помимо указанных заболеваний, у большинства пациентов констатировалось наличие коморбидного расстройства личности- у больных группы 1 - шизоидного и ананкастного; у больных группы 2 - тревожного; у больных группы 3 - гипертимного, истерического или пограничного.

Для выявления психических нарушений, специфичных именно для комплекса ПС, в экспериментальном исследовании в качестве группы клинического контроля были взяты больные ЛЧ = 20) с обсессивным расстройством без навязчивых сомнений (обсессивно-компульсивное и тревожно-фобическое). Группу нормативного контроля составили здоровые испытуемые (Ы = 20), никогда не обращавшиеся за психиатрической помощью. Испытуемые контрольных выборок соответствовали больным с ПС по социодемографическим параметрам.

Психологическое обследование больных с ПС и больных группы клинического контроля проводилось на 2-10 сутки с момента стационирования Все обследованные больные принимали комбинированную лекарственную терапию, в которой основной акцент делался на сочетании терапии трициклическими антидепрессантами с малыми дозами нейролептиков. Сравнение указанных выборок было возможно в силу того, что их лечебные схемы были сопоставимы по основным группам применяемых препаратов и по дозировке. В целом лечебная схема пациентов обеих выборок была такова, что выраженное

действие препаратов на общее психическое функционирование больных не предполагалось.

В соответствии с основными задачами, исследование включало три блока методик:

I. Методики, нацеленные на изучение особенностей протекания психических процессов у больных с ПС, включали: клиническую беседу, краткое патопсихологическое исследование, модифицированную экспериментальную методику оценки продуктивности запоминания действий со стимулами [McNally R.J , Kohlbeck Р А , 1993], тесты на оценку слухо-речевой и зрительной памяти, входящие в группу традиционных нейропсихологических методик, разработанных в школе А.Р. Лурия (заучивание 10 слов и 5 фигур) (в этой части исследования принимали участие больные обеих клинических выборок).

II. Методики, направленные на оценку некоторых аспектов клинико-психологических состояний больных с ПС, включали: Шкалу психастении Деникера-Генри (ШП) [Deniker P., Ganry Н., 1992] и Опросник депрессивности Бэка (BDI) [Beck А. et al., 1961] (тестировались только больные с ПС).

III. Методики, направленные на изучение индивидуально-личностных особенностей больных с ПС, включали: сокращенный вариант Опросника структуры характера и темперамента Клонинжера (ТС1-140) [Cloninger C.R et al., 1994; Алмаев H.A., Островская Л.Д, 2005] и Многомерную шкалу перфекционизма Фроста (FMPS) [Frost R.O et al., 1990]. (тестировались только больные с ПС; для сравнительного анализа использованы нормативные данные, полученные на предварительном этапе в ходе апробации и адаптации методик)

Результаты по каждому блоку приведены в третьей, четвертой и пятой главах диссертации (там же даны более подробные описания методик).

Статистический анализ межгрупповых различий проводился с применением критерия Манна-Уитни (различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05). Для выделения комплексов личностных черт, специфичных для определенных групп больных с ПС, использовался метод кластерного анализа. Для оценки взаимосвязи между параметрами психометрических методик использовался метод ранговой корреляции Спирмена (в качестве значимых

принимались значения R>0,2; р<0,05). Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica StatSoft Inc. (1984-2001) Release 6.

В Главе 3 приведены результаты исследования особенностей протекания психических процессов у больных с ПС и испытуемых контрольных выборок.

С целью оценки возможного вклада первичных когнитивных нарушений в оформление картины ПС, с больными ПС и с пациентами группы клинического контроля проводилось краткое патопсихологическое обследование и тестирование слухоречевой и зрительной памяти. Результаты обследования позволили выделить две группы симптомов, наиболее часто встречающихся в клинических выборках: а) признаки неустойчивости умственной работоспособности (неравномерность прироста продуктивности запоминания, отдельные ошибки неспецифического плана, колебания темпа психической деятельности); б) признаки инертности связей прошлого опыта (стремление делать запаздывающие уточнения и дополнения по предыдущему вопросу; единичные ошибки, связанные с трудностями переключения с одного типа действия со стимулом на другой). В подавляющем большинстве случаев описанная симптоматика носила стертый характер; существенных расхождений между больными клинических выборок ни по одному из оцениваемых параметров получено не было.

Процедура проведения эксперимента была схожей с ранее применявшейся R. McNally (1993), однако методика была модифицирована таким образом, чтобы ситуация опыта стала для больного личностно значимой, с целью чего в инструкции испытуемому сообщалось, что результаты выполнения заданий будут учитываться при назначении курса лечения. В первой фазе эксперимента испытуемым предъявлялся набор из 60 визуальных стимулов, с каждым из которых испытуемого просили произвести одно из действий' обвести изображение по контуру, обвести изображение взглядом (мысленное действие) или просто рассмотреть. После интерференции испытуемым предлагалась последовательность, где ранее встречавшиеся стимулы в произвольном порядке чередовались с таким же количеством незнакомых. Поскольку число предъявленных в опыте стимулов было таково, что ясно запомнить их все было невозможно, при последующем узнавании стимулов среди ранее не предъявлявшихся испытуемым в каждом

случае нужно было решить, насколько отчетливым кажется им воспоминание и, соответственно, сколь высока вероятность ответить верно.

Анализ результатов опыта показал, что продуктивность выполнения заданий, равно как и степень уверенности в собственном ответе, у больных с ПС была достоверно ниже не только показателей здоровых испытуемых (р<0,001), но и - пациентов группы клинического контроля (р<0,05). Однако, как следует из данных обследования, у больных с ПС не было выявлено достаточно существенных нарушений мнестической деятельности, которые обуславливали бы фактическую несостоятельность пациентов при выполнении экспериментальных заданий. Этот факт позволяет предположить, что проявления ПС обусловлены действием иных факторов, помимо когнитивных нарушений.

В ходе апробации экспериментальной методики было установлено, что у здоровых испытуемых отдельные операции (сопоставление стимула с образами памяти, оценка яркости воспоминания, прогнозирование вероятности верною ответа) структурируются в целенаправленное поведение по достижению максимально возможной результативности. Схожая модель поведения имела место и у пациентов группы клинического контроля, хотя в данной выборке результативность была ниже нормативной, и констатировались те же, что и у больных с ПС, признаки дефицита динамического компонента психической деятельности, а также усиление тревожных реакций на ситуацию тестирования.

В свою очередь, у больных с ПС отмечалась тенденция к значительному упрощению структуры деятельности: весь процесс принятия решения сводился у них к стгичению наличного уровня яркости воспоминания с этятонным. Аначиз данных самоотчетов больных с ПС позволяет предположить, что подобная стратегия связана с присущими подобным пациентам стойкими убеждениями относительно недостаточности собственных когнитивных способностей, вследствие чего само упоминание в инструкции о необходимости что либо «оценить», «решить» «дать точный ответ» создает у пациента готовность к выполнению деятельности, в которой он заведомо ожидает от себя невысоких результатов.

В эксперименте действие подобной установки проявлялось в том, что у

больных с ПС складывалась неверная смысловая иерархия действий, необходимых для достижения наилучшего результата. Выполняя задания, пациенты стремились прежде всего преодолеть мешавшее им чувство неуверенности, при этом наибольшее субъективное значение приобретало соответствие воспоминания о стимуле тому уровню яркости, который удовлетворял бы больного. Такие v

операции, как угадывание стимула или прогнозирование вероятности правильного ответа, применявшиеся контрольными испытуемыми, пациентам с навязчивыми сомнениями были практически недоступны, поскольку они не позволяли снять чувство неуверенности. Наиболее наглядно описанная закономерность проявлялась у больных с компульсивными перепроверками (1-ая клиническая группа), у которых убежденность в своей неспособности точно определить первоисточник воспоминания отражалась в значительной неравномерности продуктивности при выполнении заданий разного типа Хотя признаков собственно дефицита функции проверки реальности у данных больных выявлено не было, к своим воспоминаниям о стимулах, с которыми производилось реальное или мысленное действие, пациенты относились особенно строго, в результате чего количество верных (и в целом позитивных) ответов в этих заданиях было значительно ниже, чем в тех, где не был задействован мониторинг реальности.

Таким образом, результаты проведенного обследования подтверждают гипотезу о том, что основным фактором, обуславливающим возникновение полиморфных проявлений комплекса ПС, является искажение самой структуры психической деятельности больных.

Приведенные в Главе 4 результаты тестирования больных с ПС с помощью клинических шкал отражают присутствие у большинства пациентов субъективно отмечаемых признаков наличия депрессии и психастении. У пациентов с тревожными руминациями (2-ая клиническая группа) указанные симптомы были выражены несколько слабее по сравнению с остальными больными выборки, что не противоречит клиническим данным [Ильина H.A., Волель Б.А., 2002].

В Главе 5 отражены результаты исследования индивидуально-личностных особенностей больных с ПС.

В качестве основной методики, нацеленной на выявление типичных для

больных с ПС комплексов личностных черт, был избран Опросник структуры характера и темперамента Клонинжера (TCI). Согласно модели автора опросника, независимость трех основных осей темперамента (Поиск нового, Избегание опасности и Зависимость от подкрепления) позволяет квалифицировать тип личности одновременно в терминах двух или более личностных кластеров, выделяемых в диагностической классификации болезней DSM-IV («шизотипальный» - А, «драматический» - В и «тревожный» - С). Выраженные девиации профиля по одной или более шкалам темперамента, а также значимое снижение оценок по шкале Самостоятельность ассоциируются с увеличением риска развития дисгармоничной личностной структуры Для упрощения процедуры тестирования на предварительном этапе нами совместно с Н.А Алмаевым была разработана и апробирована сокращенная версия теста (TCI-140).

Для проверки предположения о тесной связи феномена ПС и паттернов невротического перфекционизма, в исследование была включена также Многомерная шкала перфекционизма Фроста (FMPS), оценивающая основные измерения данного конструкта. FMPS также прошла предварительную апробацию на нормативной выборе.

Результаты психометрического тестирования показали, что общими для всех больных с ПС, независимо от типа симптоматики, являются следующие особенности.

1) Выраженная тревожность, преобладание тенденций пассивного избегания в поведении, отражающиеся в значимом (р<0,001) повышении относительно нормы оценок по шкале Избегание опасности опросника TCI-140 и по шкале Тревога по поводу ошибок и сомнения опросника FMPS Указанные параметры достоверно (р<0,05) позитивно коррелировали друг с другом, а также с оценками по обеим клиническим шкалам (Опроснику депрессивности Бэка и Шкале психастении).

2) Низкий уровень зрелости и интегрированности личности пациента, отражающийся в значимом (р<0,0001) снижении относительно нормы оценок по шкале Самостоятельность опросника ТС1-140 Тот факт, что показатели по данной шкале обнаруживают достоверную (р<0,05) негативную связь со всеми

параметрами, упомянутыми в п. I, служит дополнительным доказательством в пользу того, что снижение оценок по шкале Самостоятельность при диагностике может использоваться в качестве маркера наличия расстройства личности либо иной патологии пограничного уровня.

3) У большинства больных с ПС отмечалось также сочетание склонности к V

завышению требований к результатам собственной деятельности с низкими оценками своих возможностей, характерное для невротического перфекционизма, что отражалось в наличии пиков по шкалам, сопряженным с дезадаптивными аспектами перфекционизма, и снижения оценок по «позитивно направленным» шкалам, при высоких суммарных показателях по опроснику РМРв.

Для аргументированного подтверждения гипотезы о присутствии внутри общего личностного профиля нескольких вариантов конфигурации, матрицы оценок по основным шкалам опросников были подвергнуты кластеризации. Обобщая полученные данные, можно очертить три основных собирательных комплекса личностных черт, характерных для больных с ПС (в качестве основного критерия разделения рассматривались результаты теста ТО-140).

Пациентов 1-го типа отличает сочетание черт «тревожного» и «шизотипального» кластеров, что ассоциируется с такими особенностями, как эмоциональное оскудение, стереотипность и конретность мышления, стремление к само-изоляции от всех явлений жизни, требующих гибкого приспособления (категорический отказ от контакта с пугающими ситуациями, избегание нагрузок, ограничение межличностного общения), сфах новизны, ченденция к чрезмерному «мелочному» контролю за происходящим. Для этой категории пациентов характерна фиксированность на собственном болезненном состоянии, крайне низкие оценки эффективности своего функционирования и своих возможностей.

У больных 2-го типа при преобладании «тревожного» кластера присутствуют признаки «драматического» кластера, что проявляется накоплением черт пассивной зависимости, потребностью в постоянном руководстве извне, в одобрении своих действий окружающими. Больные нередко занимают позицию «взрослых детей», откровенно демонстрируя собственную неуверенность и ущербность, что позволяет им уклоняться от самостоятельного принятия решений.

Больных 3-го типа характеризует преобладающее влияние «драматического» кластера, при наличии черт «тревожного», что обуславливает сосуществование таких свойств, как возбудимость, повышенная потребность во внимании и восхищении окружающих - со склонностью к «застреванию», страхами, неуверенностью в себе. Поведение больных отличается значительной противоречивостью: активность и жажда новых впечатлений в периоды подъема при столкновении с трудностями может сменяться острой тревожно-депрессивной реакцией.

В Главе 6 обсуждаются полученные результаты.

Результаты проведенного обследования и данные клинических наблюдений позволяют утверждать, что влияние таких факторов, как дефицитарность отдельных когнитивных функций, недостаточность динамического компонента психической деятельности и др., наблюдаемые в рамках помешательства сомнений, выступают лишь в качестве первичной основы для развития отклонений в психическом функционировании, составляющих картину данного расстройства. Комплексное экспериментально-психологическое исследование позволяет проследить системную взаимосвязь в нарушениях психической деятельности подобных больных.

В силу того, что в процедуре проведения опыта специально делался акцент на создании у испытуемых личной заинтересованности в успешных результатах, деятельность больных с ПС в эксперименте в достаточной мере отражала особенности их функционирования в повседневной жизни. Как следует из результатов опыта, стремление больных с ПС преодолеть субъективное ощущение недостаточной четкости следов памяти приводило к тому, что контроль за степенью ясности воспоминаний фактически становился основной целью деятельности пациентов, при этом упускалась из виду собственно задача выполнения теста - достижение как можно более высокого результата. Таким образом, в силу выраженной инертности, у больных с ПС не наступало полного овладения способами компенсации первичных дефектов, которое сняло бы необходимость сознательного контроля за их протеканием. Следствием этого являлось сокращение смысловых единиц деятельности и нарушения ее

опосредованного характера в целом.

Клинические наблюдения и данные историй болезни свидетельствуют, что указанный механизм является общим для всех клинических типов протекания помешательства сомнений, хотя внешние его проявления могут значительно варьировать При преобладании в комплексе ПС компульсивных перепроверок указанные отклонения проявляются в том, что у больного постепенно происходит перенесение мотива, а с ним - и смысла из широкой деятельности на отдельную гипертрофированно разросшуюся операцию (проверку бытовых приборов, гигиеническую процедуру). При преобладании идеаторных расстройств болезненный процесс вызывает по су га те же изменения: многократно повторяемый скрупулезный анализ всех аспектов беспокоящий больного проблемы фактически сам становятся целью его умственной работы.

Из приведенных данных можно заключить, что грубые нарушения процесса принятия решения, являющиеся одним из центральных проявлений ПС, имеют качественно отличный характер от аномалий данного процесса в норме и фактически выступают в виде эпифеномена на фоне глобальных нарушений психической деятельности больного.

При изучении психологических факторов, обуславливающих различные проявления ПС, мы не задавались целью обнаружить однозначную связь между преобладающим типом симптоматики и психологическими особенностями больного. В то же время, анализ данных, полученных по психометрическим методикам позволяет заключить, что наряду с общими для всех больных с ПС индивидуально-личностными особенностями (дисгармоничностью и незрелостью личности; присутствием паттернов невротического перфекционизма; преобладанием избегающих тенденций в поведении), доминирование в картине болезни различной симптоматики ассоциируется с накоплением определенных патохарактерологических признаков. Так, у больных с навязчивыми перепроверками (группа 1) преобладают шизоидные и обсессивные черты, а также снижение потребности в тесном межличностном общении. Для пациентов с тревожными руминациями (группа 2) типично сочетание зависимости и тревожности с более или менее выраженным истерическим радикалом, а также

высокая социализированность. Для больных с навязчнвостями, возникающими «по контрасту» {группа 5) также свойственно накопление шизоидных черт, однако профили некоторых больных группы отражают наличие базовых симптомов пограничного личностного расстройства. Приведенные данные подтверждаются результатами клинических исследований [Волель Б.А., 2002, Ильина H.A., Волель Б.А., 2002].

Указанная закономерность свидетельствует о том, что в выборке больных с ПС связь между склонностью к манифестации одного из вариантов симптоматики и преобладанием определенных паттернов личностных черт носит не жестко детерминированный, а вероятностный характер.

Следует, однако, отметить, что независимо от особенностей преморбидного личностного склада, единой для всех больных с ПС является тенденция к фиксации дезадаптивных паггернов поведения, возникающая в результате влияния нарушений мотивационной-личностной сферы, Наблюдения за подобными пациентами обнаруживают следующий парадокс: больные, остро переживающие некоторые внешние проявления своего расстройства (навязчивую тягу к совершению перепроверок, нерешительность, выраженную медлительность при выполнении важного дела) и воспринимающие их как нечто чуждое и мешающее, проявляют значительное упорство в своем стремлении сохранить неэффективные, но ставшие привычными стереотипы поведения и мышления, которые воспринимаются ими как неотъемлемая часть собственной личности. Подобная тенденция свидетельствует не только о выраженной ригидности подобных пациентов, но также о том, что избранные модели поведения исходно формировались именно как попытка адаптации и преодоления трудностей, испытываемых подобными пациентами (описанных выше нарушений психической деятельности больных; таких клинических проявлений, как аффективная неустойчивости, фобии, высокая тревога и возникающие вследствие ее невротических и психосоматических симптомы).

Результаты данного исследования могут успешно использоваться при выборе мишеней для психотерапевтического воздействия, а также позволяют с достаточной точностью прогнозировать ожидаемую эффективность психо-

коррекционных и реабилитационных мероприятий. Так, наиболее показана психотерапия пациентам, отнесенным ко 2-му и 3-му личностному типу (см. Главу 5), которых отличают контактность и высокая внушаемость, однако, для них велика вероятность образования чрезмерной зависимости от терапевта. Основной акцент в терапии подобных больных необходимо делать на коррекции искаженных паттернов взаимоотношений с окружающими и инфантильных установок в общении. В свою очередь, для пациентов, отнесенных к 1-му типу психотерапевтические воздействия могут быть эффективны только на начальном этапе развития заболевания, поскольку по мере прогрессирования заболевания, больные становятся все более резистентными к терапии и недоступными контакту Основной задачей при психо-коррекционной работе с подобными пациентами следует считать преодоление тенденций аутизации..

Сопоставление результатов исследования с данными клинических наблюдений [Волель Б.А., 2002, Ильина H.A., Волель Б.А., 2002] подтвердило, что модифицированная и адаптированная автором совместно с H.A. Алмаевым сокращенная версия Опросника структуры характера и темперамента Клонинджера (TCI-140) является информативной и достаточно надежной методикой, отвечающей основным задачам исследования, проводимого на материале пограничной психопатологии.

Выводы

1. Нарушения психической деятельности и патологические изменения личности, возникающие в рамках симптомокомплекса навязчивых сомнений, могут рассматриваться в качестве проявлений единого патопсихологического синдрома. Основу синдрома составляют нарушения мотивационно-личностной сферы, включающие: а) искажение структуры и иерархии мотивов, следствием чего выступает формирование у больного неадекватных представлений о собственных способностях, закрепление ригидных стереотипов в поведении и мышлении, а также трансформация акцентуированных личностных черт в стойкие патохарактерологические образования; б) тенденцию к сокращению смысловых единиц деятельности, по мере развития заболевания приводящую ко все более выраженному нарушению опосредованного характера деятельности пациента (вплоть до ее полной дезорганизации в остром состоянии).

2. Для всех больных с помешательством сомнений характерны следующие личностные особенности: а) повышенная тревожность и преобладание тенденций пассивного избегания в поведении (психологические черты, присущие патологии тревожного круга и депрессивным состояниям); б) низкий уровень зрелости и интегрированности личности пациента (признаки расстройства личности) У большинства пациентов отмечается также сочетание склонности к завышению требований к результатам собственной деятельности с низкими оценками своих возможностей (паттерны, типичные для невротического перфекционизма)

3. В качестве специфичных, то есть сопряженных с доминированием определенной клинической симптоматики, у больных с помешательством сомнений можно выделить три комплекса черт.

• Пациентов, отнесенных к 1-му варианту психологического профиля, отличают такие свойства, как педантичность, крайняя бедность поведенческого репертуара, эмоциональное оскудение, снижение потребности в межличностном общении, низкая оценка эффективности своего функционирования. Вследствие выраженной ригидности и низкой социализированности, доходящей до аутистических проявлений, для подобных

лиц наиболее высока вероятность вторичной социальной дезадаптации вследствие болезни.

• Больных со 2-ым вариантом характеризуют черты пассивной зависимости, стремление открыто демонстрировать собственную несостоятельность и уклоняться от самостоятельного принятия решений, чрезмерная значимость оценок и ожиданий других лиц. Однако, благодаря высокой социализированности адаптивные возможности пациентов с данным типом личности значительно выше.

• Пациентов с 3-им вариантом отличает сосуществование психической лабильности и демонстративности - с неуверенностью и склонностью застревать на негативных переживаниях, следствием чего выступает значительная неустойчивость поведения больных, в котором периоды избыточной активности сменяются тревогой и подавленностью. Указанные особенности отягощаются инфантильностью и несформированностью механизмов саморегуляции, что, однако, отчасти компенсируется за счет высокой социализированности больных.

4. Связь между клиническим типом развития помешательства сомнений и преобладанием определенных паттернов личностных черт носит не жестко детерминированный, а вероятностный характер и проявляется накоплением у пациентов данной нозологии определенных патохарактерологических особенностей. Больным с навязчивыми перепроверками более свойственны шизоидные и обсессивные черты; для пациентов в тревожными руминациями типично сочетание черт зависимости с более или менее выраженной демонстративностью; больных с навязчивостями, возникающими «по контрасту», характеризует накопление шизоидных черт, в ряде случаев сочетающееся с наличием демонстративности и эмоциональной неустойчивости.

5. Применение в исследовании сокращенной версии Опросника структуры характера и темперамента Клонинджера (ТС1-140) показало ее адекватность задаче исследования индивидуально-личностных особенностей больных с пограничными психическими расстройствами.

Список публикаций:

1. Апробация Опросника темперамента и характера Р. Клонинжера на русскоязычной выборке. // Психологический журнал. 2005. Том 26. № 6. с. 87-96. (соавт.: Алмаев H.A.)

2. Нарушения мышления и процесса принятия решений при синдроме навязчивых сомнений ГНС). // Творческое наследие A.B. Брушлинского и O.K. Тихомирова и современная психология мышления (к 70-летию со дня рождения). Тезисы докладов научной конференции (Институт психологии РАН 22-23 мая 2003 г.) под ред. В.В. Знакова, Т.В. Корниловой, стр. 105-107, Москва, 2003.

3. "Опросник структуры характера и темперамента" Р. Клонинжера: Апробация и эмпирическая валидизация сокращенной версии (TCI-140). // Вестник Московского Университета. Сер. 14. Психология. № 3. 2005. с. 76-85. (соавт.: Алмаев H.A.)

4. Психологические механизмы феномена навязчивых сомнений (НС). // Вестник Московского Университета. Сер. 14. Психология. № 1. 2002. с. 98-99.

5. Психологические механизмы «помешательства сомнений». // Журнал практического психолога, № 1.2004. с. 51-69. (соавт.: Волель Б.А.)

6. Психопатологические механизмы феномена навязчивых сомнений. // Ежегодник Российского психологического общества: Психология и ее приложения. Тезисы докладов. Том 9. Вып 1. с. 99-101. Москва, 2002.

№ - 1^55

Принято к исполнению 15/12/2005 Заказ № 1382

Исполнено 16/12/2005 Тираж: 100 экз.

Обвей 1,25 п л.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Островская, Людмила Дмитриевна, 2006 год

Введение.

Глава 1. Основные подходы к исследованию помешательства сомнений (ПС).

1.1. Феноменология навязчивых сомнений.

1.1.1. Помешательство сомнений с преобладанием навязчивостей повторного контроля (НПК).

1.1.2. Помешательство сомнений с преобладанием тревожных руминаций («умственной жвачки»).

1.1.3. Помешательство сомнений с преобладанием навязчивых явлений, возникающих «по контрасту».

1.2. Основные нарушения психических процессов, возникающие в структуре помешательства сомнений, и подходы к их изучению.

1.2.1. Нарушение мнестической функции.

1.2.2. Нарушения оценки данных прошлого опыта.

1.2.3. Влияние искаженных установок и когнитивных схем.

1.2.4. Аффективно-обусловленные искажения процесса обработки информации.

1.2.5. Аномалии процесса принятия решения (ППР).

1.2.6. Патохарактерологические особенности пациентов, страдающих навязчивостями.

1.3. Постановка проблемы исследования.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методический этап исследования.

2.2. Общая характеристика материала исследования.

2.3. Методики основного исследования. Принципы оценки и интерпретации результатов.

2.4. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты исследования когнитивной сферы и процесс принятия решения у больных с помешательством сомнений и в контрольных выборках испытуемых.

3.1. Результаты проведения экспериментальной методики на запоминание визуальных стимулов и действий с ними.

3.1.1. Сравнение результатов больных с ПС, пациентов группы клинического контроля и здоровых испытуемых.

3.1.2. Сравнение результатов больных помешательством сомнений с преобладанием в картине болезни различной симптоматики.

3.2. Результаты исследования зрительной и слухоречевой памяти в выборке больных с ПС и в группе клинического контроля.

3.2.1. Анализ результатов проведения методики на заучивание 10-ти слов.

3.2.2. Анализ результатов проведения методики на заучивание 5-ти фигур.

Глава 4. Результаты тестирования больных с помешательством сомнений с помощью клинических шкал.

4.1. Результаты тестирования с помощью Опросника депрессивности Бэка (BDI).

4.2. Результаты тестирования с помощью Шкалы психастении Деникера-Генри (ШП).

Глава 5. Результаты исследования индивидуально-личностных особенностей больных с помешательством сомнений.

5.1. Результаты тестирования с помощью сокращенной версии Опросника структуры характера и темперамента Клонинжера (TCI-140).

5.2. Результаты тестирования с помощью Многомерной Шкалы Перфекционизма Фроста (FMPS).

5.3. Анализ распределения оценок по опросникам внутри выборки больных с ПС. Сопоставление клинической систематики ПС и распределения больных по психологическим параметрам.

5.3.1. Анализ девиаций профиля Опросника структуры характера и темперамента (TCI-140) внутри выборки больных с ПС.

5.3.2. Сравнение результатов больных с ПС различных клинических групп по основным параметрам Многомерной шкалы перфекционизма Фроста (FMPS).

5.4. Анализ корреляций между показателями по основным параметрам психометрических методик в выборке больных с ПС.

Глава 6. Обсуждение результатов.

6.1. Особенности когнитивных процессов больных с ПС и пациентов группы клинического контроля.

6.2. Стратегия поведения в эксперименте и специфика процесса принятия решения у больных с ПС и у испытуемых контрольных выборок.

6.3. Индивидуально-личностные особенности больных с ПС.

6.3.1. Психологические особенности, типичные для больных с обсессивным расстройством с картиной «помешательства сомнений».

6.3.2. Паттерны личностных черт, специфичные для определенных групп больных с ПС; их связь с преобладанием определенного типа клинической симптоматики.

6.3.3. Диагностические возможности опросника TCI-140 при тестировании больных с пограничной психопатологией.

6.4. Изменения мотивационной сферы у пациентов с навязчивыми сомнениями.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологические механизмы "помешательства сомнений""

Актуальность исследования За последние десятилетия отечественной патопсихологией был накоплен значительный объем знаний о нарушениях психической деятельности при таких тяжелых заболеваниях, как шизофрения, эпилепсия и др. Наряду с этим, в настоящее время приоритетным является изучение природы пограничных психических состояний. Данную группу расстройств отличает относительно неглубокий уровень симптоматики, а также особо тесная связь клинической картины с индивидуально-личностными особенностями больного. В силу этого, психологическое исследование, проводимое в клинике «малой» психиатрии, несет уже не только вспомогательные функции (уточнение диагноза, оценка эффективности лечения), но приобретает характер глубокого многоуровневого изучения личности больного и его эмоционального состояния [1].

Рост числа подобных исследований у нас в стране и за рубежом делает особенно насущной проблему создания целостного представления о природе пограничных психических расстройств. Наиболее перспективным направлением, призванным удовлетворить эту потребность, является синдромный подход, при котором в качестве основной задачи анализа выступает выявление общих психологических механизмов, обуславливающих возникновение и закономерное сочетание подчас совершенно разрозненных симптомов нарушений психических функций. Благодаря обширному инструментарию и разработанной методологической базе, вклад данного направления в изучение путей патогенеза невротических расстройств может быть весьма существенным.

В данной работе метод синдромного анализа был применен к одному из относительно малоизученных психопатологических феноменов - обсессивному расстройству с картиной «помешательства сомнений»1 (ПС). Комплекс навязчивых сомнений включает целый ряд разнородных феноменов (неуверенность в выполнении рутинных действий и достоверности происшедшего, болезненная нерешительность, мучительные опасения о возможной ошибке, болезненная нерешительность, навязчивое стремление возвращаться к обсуждению одной и той же темы и др.) и может сопровождаться не только идеаторными, но и поведенческими нарушениями, а также патологическими изменениями личности [5,14].

Для пато-психологического исследования помешательство сомнений представляет значительный интерес в связи с тем, что данная группа феноменов обнаруживает определенное сходство, позволяющее предположить наличие в их основе общих психологических механизмов, хотя указанные состояния не составляют единого клинического синдрома.

Принимая во внимание тот факт, что помешательство сомнений, возникая у лиц активного трудоспособного возраста, в дальнейшем обнаруживает тенденцию к рецидивирующему течению и нередко способствует вторичной социальной дезадаптации больных, изучение этих состояний представляется весьма важным также с точки зрения их правильного распознавания и выбора адекватных лечебных, психо-коррекционных и реабилитационных подходов.

Актуальность исследования для общей психологии связана возможностью рассматривать комплекс навязчивых сомнений в качестве модели для изучения аномального протекания процесса принятия решений и вычленения основных факторов, влияющих на данный процесс.

Целью исследования было изучение психологических механизмов, лежащих в основе полиморфных проявлений помешательства сомнений.

Термин «помешательство (мания) сомнений» впервые был предложен Ье£гапс1 с1и БаиИе (1875) [101] для описания синдрома, которому в современной классификации (МКБ-10) соответствует диагноз обсессивно-компульсивного расстройства; в данной работе используется для обозначения более широкого круга обсессивных нарушений.

Объектом исследования явилась когнитивная и мотивационно-Ф личностная сфера психики больных при обсессивном расстройстве с картиной помешательства сомнений» и других вариантах обсессивных состояний (без навязчивых сомнений).

Предметом исследования явилось влияние психологических факторов на оформление психопатологической структуры комплекса помешательства сомнений.

В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:

Ф 1) разработка и адаптация стандартизированных психометрических методик исследования личности, а также оценка их диагностических возможностей при использовании в клинике пограничных психических расстройств;

2) изучение особенностей протекания психических процессов у больных с помешательством сомнений на модели организации процесса запоминания и субъективного оценивания эффективности собственного функционирования;

3) сравнительный анализ когнитивных нарушений у больных обсессивным расстройством с картиной «помешательства сомнений» и пациентов с иными вариантами обсессивной патологии (без навязчивых сомнений);

• 4) выявление основных патохарактерологических особенностей, присущих больным с помешательством сомнений;

5) изучение взаимосвязи между вариантом клинической картины помешательства сомнений и индивидуально-личностными особенностями больного.

В основу исследования были положены следующие гипотезы:

1) Нарушения психической деятельности и патологические изменения 0 характера больных, возникающие в рамках различных клинических вариантов помешательства сомнений, могут иметь в своей основе общие психологические механизмы.

2) Патогенез комплекса навязчивых сомнений может быть обусловлен не столько первичными расстройствами познавательных процессов, сколько изменениями в мотивационной сфере больных.

3) Связь между клиническим вариантом развития помешательства сомнений и личностным складом пациента может носить непрямой характер и выражаться накоплением у больных данной нозологии определенных патохарактерологических черт.

Научная новизна работы заключается в том, что автором впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование нарушений ряда психических процессов при обсессивных состояниях с картиной «помешательства сомнений».

Сравнительный анализ результатов обследования больных с помешательством сомнений с результатами испытуемых контрольных выборок (больные обсессивным расстройством без навязчивых сомнений и здоровые испытуемые) впервые дал возможность оценить относительный вклад когнитивных и мотивационных нарушений в оформление клинической картины «помешательства сомнений».

С применением методологии синдромного анализа показано, что нарушения высших психических функций и личности больных с помешательством сомнений выступают в качестве закономерных проявлений единого патопсихологического синдрома, ведущее место в котором занимают нарушения мотивационно-личностного компонента деятельности.

Впервые проведена оценка взаимосвязи между преобладающим типом симптоматики и наличием у больного с помешательством сомнений определенных паттернов личностных особенностей. Результаты проведенного психометрического тестирования показали, что пациентам с доминированием в картине болезни поведенческих расстройств (навязчивостей повторного контроля) свойственны шизоидные и обсессивные черты, а также выраженная тенденция аутизации и самоизоляции. Для пациентов с преобладанием идеаторных расстройств (тревожных руминаций, навязчивых сомнений, возникающих «по контрасту») характерно сочетание черт зависимости и тревожности с более или менее выраженным истерическим радикалом, а также высокая социализированность.

Практическое значение диссертационной работы состоит в том, что в ней впервые детально прописана структура патопсихологического синдрома, характерного для помешательства сомнений.

Полученные результаты могут быть использованы как для выбора адекватных лечебных и психокоррекционных методов, так и для более точного прогнозирования ожидаемой эффективности психотерапевтических воздействий и перспектив социальной реабилитации пациента в зависимости от его индивидуально-личностных особенностей. На основе результатов данного исследования разработан комплекс рекомендаций, применяемых в клинической практике при работе с данной категорией больных.

Результаты диссертационной работы послужили частью более широкой программы по адаптации и эмпирической валидизации ряда диагностических методик [сокращенная версия опросника Клониндэюера (TCI-140)2, Многомерная шкала перфещионизма Фроста (MPS), Шкала психастении Деникер-Генри (ШП)], которые успешно применяются при работе с пациентами клиники пограничных психических расстройств.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на научных конференциях: Российского психологического общества «Психология и ее приложения» (Москва, 2002) и Института

Сокращенная версия опросника Клонинджера (TCI-140) была разработана и адаптирована для русскоязычной выборки совместно с Н.А. Алмаевым. Методика позволяет значительно сократить процедуру тестирования без снижения надежности полученных результатов. психологии РАН «Творческое наследие А.В.Брушлинского и O.K. Тихомирова и современная психология мышления» (Москва, 2003)

Работа апробирована на заседании кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова 16 июня 2004 года.

Основной материал диссертации опубликован в 6 работах, среди которых 3 статьи, 2 тезисов докладов и 1 аннотация.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах основного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы из 165 наименований и 12 приложений. Основной текст работы иллюстрирован 23 рисунками и 18 таблицами.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Заключение

Основной задачей данного исследования являлось выявление психологических механизмов, оформляющих патогенез полиморфных проявлений помешательства сомнений (ПС). Решение этой задачи несколько осложнялось тем фактом, что при общности внешних проявлений указанное расстройство не является единым оформленным синдромом и может возникать в рамках целого ряда заболеваний, на основе различного по структуре личностного предрасположения.

За последние десятилетия зарубежными исследователями был предпринят ряд попыток клинического и экспериментального изучения некоторых составляющих феномена ПС, однако существенных различий между результатами пациентов и здоровых испытуемых, равно как и однозначных данных о связи навязчивых сомнений с дефицитом определенных когнитивных функций, получено не было. Основываясь на результатах предыдущих исследований, нами было выдвинуто предположение, согласно которому иррелевантными в данных опытах были не сами задания, а отношение больного к ситуации тестирования. В соответствии с этой гипотезой, процедура проведения эксперимента была изменена таким образом, чтобы создать у больных личную заинтересованность и чувство ответственности за результат. Для оценки влияния собственно комплекса навязчивых сомнений, в качестве клинического контроля были взяты пациенты, страдающие иными вариантами обсессивной патологии (без ПС) с эквивалентным уровнем тяжести симптоматики, и получавшие те же медикаментозные препараты, а также здоровые испытуемые, идентичные выборкам больных по социодемографическим параметрам.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование подтверждает гипотезу о том, что основным фактором, обуславливающим возникновение таких явлений, как навязчивости повторного контроля, неуверенность в достоверности собственных ощущений, неотвязные руминативные размышления и др., являются не первичные нарушения когнитивных функций, но искажение самой структуры психической деятельности больных. Клинические наблюдения и данные историй болезни свидетельствуют, что выявляемые в ходе опыта мотивационные нарушения в виде сокращения смысловых единиц деятельности и нарушения ее опосредованности у больных с ПС носят всеобъемлющий характер. При преобладании в комплексе помешательства сомнений компульсивных перепроверок указанные отклонения проявляются в том, что у больного постепенно происходит перенесение мотива, а с ним - и смысла из широкой деятельности на отдельную гипертрофированно разросшуюся операцию (проверку бытовых приборов, гигиеническую процедуру). При преобладании идеаторных расстройств болезненный процесс вызывает по сути те же изменения: многократно повторяемый скрупулезный анализ всех аспектов беспокоящий больного проблемы фактически сам становятся целью его умственной работы.

Одним из центральных проявлений комплекса навязчивых сомнений являются грубые нарушения процесса принятия решений. Исследования аномального протекания данного процесса в норме показывают, что в подобных случаях для субъекта, принимающего решение, характерна тенденция к использованию все менее эффективных приемов интеграции информации, либо - подсознательное желание уйти от решения. В свою очередь, результаты данного исследования позволяют утверждать, что при помешательстве сомнений искажения процесса принятия решения имеют качественно отличный характер и фактически выступают в виде эпифеномена на фоне глобальных нарушений психической деятельности больного.

Влияние тревоги также играет немаловажную роль, но если у здорового человека это состояние может полностью дезорганизовать процесс принятия решения только в ситуации сильного стресса, то для больных с ПС, в результате действия генерализованого тревожного аффекта, непреодолимой становится практически любая ситуация выбора и принятия решения.

В настоящее время изучение личности обсессивных пациентов проводится преимущественно в рамках психодинамического направления (подробный анализ последнего не входил в задачи нашего исследования) и психометрических исследований. Само по себе применение специализированных личностных опросников в клинике пограничных расстройств представляется весьма перспективным направлением, поскольку допускает возможность стандартизации и статистической оценки данных. Наряду с этим, применение в исследовании исключительно анкетных методик не дает возможности проследить пути формирования тех патологических черт характера, которые развиваются у большинства подобных больных. С целью преодоления указанного ограничения в данной работе основные закономерности, полученные в результате психометрического исследования, в совокупности с клиническими и экспериментально-психологическими данными, рассматривались с позиций деятельностного подхода.

Для изучения индивидуально-личностных особенностей больных с ПС на предварительном этапе исследования нами была проведена апробация двух опросников: сокращенной версии Опросника структуры характера и темперамента Клонинджера (ТС1-140)Х и Многомерной шкалы перфещионизма Фроста (РМРБ). Разработка психодиагностического инструмента, соответствующего требованиям исследования, проводимого в клинике «малой» психиатрии, выступала в качестве самостоятельной

Разработка и адаптация сокращенной версии TCI проводилась совместно с H.A. Алмаевым [2,27]. методической задачи данной работы. Основной же задачей этой части исследования являлось разграничение паттернов личностных черт, типичных для всех больных с ПС, и специфичных, то есть ассоциирующихся с принадлежностью к определенному клиническому типу.

Результаты проведенного психометрического тестирования показали, что общим для всех больных с ПС, независимо от типа симптоматики, является: а) присутствие характеристик, типичных для расстройств тревожного круга и для депрессивных состояний (выраженная тревожность и невротизация, преобладание избегающих тенденций в поведении); б) признаки наличия у большинства пациентов выборки базовых симптомов патологии личности. У значительной части пациентов выборки констатировалось также присутствие черт невротического перфекционизма. В то же время, на этом сходство индивидуально-личностных особенностей пациентов с помешательством сомнений исчерпывается.

Обобщая данные, полученные по опросникам, можно очертить три основных собирательных комплекса личностных черт, характерных для данного контингента больных (в качестве основного критерия разделения рассматривались результаты теста ТС1-140).

Пациентов 1-го типа отличают такие патохарактерологические особенности, как болезненная педантичность, тенденция к чрезмерному «мелочному» контролю за происходящим, эмоциональное оскудение, а также стремление к само-изоляции от всех явлений жизни, требующих гибкого приспособления (категорический отказ от контакта с пугающими ситуациями, избегание нагрузок, ограничение межличностного общения). Для подобных пациентов характерна фиксированность на собственном болезненном состоянии, крайне низкие оценки эффективности своего функционирования и своеобразное недоверие к себе. Возможности адаптации подобных лиц к среде значительно ограничены вследствие выраженной ригидности, а также крайне низкой социализированное™, в ряде случаев доходящей до аутистических проявлений.

Психологический прогноз для данной категории больных наиболее неблагоприятен, поскольку в патогенезе указанных особенностей главенствующую роль играет снижение энергетического потенциала вследствие болезни. Согласно клиническим данным, у пациентов с подобным типом профиля заболевание в дальнейшем обнаруживает тенденцию к утяжелению симптоматики; у большинства больных выявляются признаки вялотекущей шизофрении, а также коморбидного шизоидного, ананкастного и пограничного расстройств личности [14].

У больных 2-го типа на первое место выступают черты пассивной зависимости. В семье и на работе они нередко занимают позицию «взрослых детей», откровенно демонстрируя собственную неуверенность и ущербность, что позволяет им уклоняться от самостоятельного принятия решений. У данной группы пациентов чрезмерно выражена потребность не только в руководстве извне, но и в одобрении их действий со стороны окружающих, которое позволяет больным справляться с мучительными сомнениями в правильности своих поступков. Для подобных лиц также характерна психическая инертность и бедность поведенческого репертуара, однако это отчасти компенсируется тенденцией гиперсоциализации. В периоды ремиссии пациенты обнаруживают высокую коммуникативность, однако в общении они всегда занимают подчиненную позицию. За счет высокой социализированное™ больные с подобным типом профиля, очевидно, будут достаточно хорошо адаптированы.

Тот факт, что у большинства больных с подобным складом личности обсессивные феномены развиваются в структуре депрессивного симптомокомплекса, позволяет говорить о ситуативно-обусловленном характере наблюдаемой тревожной симптоматики и избегающих тенденций в поведении. По выходе из острого состояния у подобных лиц можно ожидать некоторого ослабления указанных тенденций. Согласно клиническим данным, у этой категории пациентов помешательство сомнений манифестирует в рамках относительно менее тяжелых заболеваний (преимущественно - в структуре неглубоких аффективных расстройств) и сопровождается признаками коморбидного тревожного личностного расстройства. В ремиссии (после нескольких первых аффективных фаз) навязчивые сомнения редуцируются до уровня конституциональной мнительности [5,14].

Больных 3-го типа характеризует сосуществование таких черт, как психическая лабильность, возбудимость, повышенная потребность во внимании и восхищении окружающих - со страхами и неуверенностью в себе. Подобная тенденция отражает наличие внутреннего конфликта, связанного с попыткой удовлетворить разнонаправленные потребности в стимуляции и безопасности. Следствием подобного противоборства выступает перманентное чувство дисфории и неудовлетворенности жизнью. Поведение больных отличается значительной противоречивостью: высокая активность и жажда новых впечатлений в периоды подъема при столкновении с трудностями может сменяться острой тревожно-депрессивной реакцией. Повышенная аффективность подобных лиц сочетает в себе импульсивные вспышки с ранимостью и склонностью застревать на размышлениях о неприятных для больного событиях. Благодаря высокой чувствительности к нюансам социального взаимодействия, возможности адаптации у этих больных достаточно высоки. Однако, вследствие инфантильности и несформированности механизмов саморегуляции у них нередко наблюдается эмоциональная неустойчивость и истерические черты (косвенное манипулирование окружающими, конверсионная симптоматика).

Согласно клиническим данным, у большинства подобных пациентов регистрируется личностная патология истеро-гипертимного круга с соучастием черт тревожной мнительности; помешательство сомуений также манифестирует преимущественно в рамках аффективного расстройства [5].

Для больных с данным типом личности также высока вероятность смягчения дезадаптивных избегающих тенденций по выходе из острого депрессивного состояния.

Следует, однако, отметить, что единой для всех больных с ПС является тенденция к фиксации дезадаптивных паттернов поведения, возникающая в результате влияния нарушений мотивационной-личностной сферы. При анализе данных историй болезни становится очевидным, что практически в каждом конкретном случае трансформация акцентуированных личностных черт в стойкие патохарактерологические образования являлась следствием неудачной попытки компенсации описанных выше нарушений в психическом функционировании больного, а также некоторых клинических проявлений (аффективной неустойчивости, фобий, высокой тревоги и возникающих вследствие ее невротических и психосоматических симптомов).*

Наблюдения за подобными пациентами обнаруживают следующий парадокс: больные, остро переживающие некоторые внешние проявления своего расстройства (например, навязчивую тягу к совершению перепроверок, нерешительность, выраженную медлительность при выполнении важного дела) и воспринимающие их как нечто чуждое и мешающее, проявляют значительное упорство в своем стремлении сохранить неэффективные, но ставшие привычными стереотипы поведения и мышления, которые воспринимаются ими как неотъемлемая часть собственной личности.

Так, возникновение у больного страха перед определенным объектом или ситуацией приводит не просто к избеганию всего, что связано с предметом страха, но становятся своего рода жизненной стратегией. Поскольку неадекватность поведения подобного человека постепенно становится очевидной окружающим, больной стремятся предельно ограничить общение с внешним миром, постепенно все более замыкаясь в собственных болезненных переживаниях, что нередко сопровождается изменением отношения к происходящему, вплоть до формирования сверхценного отношения к охранительным ритуалам и утраты критичности к своему состоянию.

Подобная тенденция, на наш взгляд, свидетельствует не только о выраженной ригидности подобных пациентов, но также о том, что избранные модели поведения исходно формировались именно как попытка адаптации и преодоления трудностей, испытываемых подобными больными.

При изучении психологических факторов, лежащих в основе полиморфных проявлений помешательства сомнений, мы не задавались целью обнаружить однозначную связь между принадлежностью больного к клиническому типу и структурой личностного профиля. Наряду с этим, полученные результаты позволяют констатировать присутствие вполне отчетливых тенденций накопления в клинических группах определенных характерологических признаков. Так, у больных с навязчивыми перепроверками (группа 1) преобладают шизоидные и обсессивные черты, а также снижение потребности в тесном межличностном общении. Для пациентов с тревожными руминациями (группа 2) типично сочетание зависимости и тревожности с более или менее выраженным истерическим радикалом, а также высокая социализированность. Для больных с навязчивостями, возникающими «по контрасту» (группа 3) также свойственно накопление шизоидных черт, однако профили некоторых больных группы отражают наличие базовых симптомов пограничного личностного расстройства.

Указанная закономерность подтверждает наше предположение о том, что в выборке больных с ПС связь между склонностью к манифестации одного из вариантов симптоматики и преобладанием определенных паттернов личностных черт носит не жестко детерминированный, а вероятностный характер.

Следует отметить, что результаты проведенного психометрического обследования могут успешно использоваться при выборе наиболее адекватных мишеней для психотерапевтического воздействия, а также позволяют с достаточной точностью прогнозировать ожидаемую эффективность психо-коррекционных и реабилитационных мероприятий. Так, наиболее показано психотерапевтическое воздействие пациентам, отнесенным ко 2-му и 3-му типу (преимущественно: больные второй клинической группы и часть третьей). Эту категорию пациентов отличают контактность и стремление к сотрудничеству, а также - высокая внушаемость. Необходимо, впрочем, учитывать, что у подобных больных имеет место устойчивая склонность к формированию пассивной зависимости от окружающих и перекладыванию на них ответственности за собственную судьбу. Следовательно, даже при успешном течении терапии, для этих больных всегда существует риск образования чрезмерной зависимости от терапевта. Основной акцент в терапии подобных больных необходимо делать на коррекции искаженных паттернов взаимоотношений с окружающими и инфантильных установок в общении. В силу того, что у данного контингента больных помешательство сомнений развивается в структуре депрессивных фаз, для них также характерно присутствие описанных А. Бэком дисфункциональных когнитивных схем и искаженных установок [49]. Методы рационалистически-ориентированной психотерапии пациентов с подобным складом личности успешно применяются за рубежом [1,55,57,61,125,139].

Для пациентов, отнесенных к 1-му типу (большинство больных первой клинической группы и несколько больных третьей группы) психотерапевтические воздействия могут быть эффективны только на начальном этапе развития заболевания, поскольку подобным пациентам свойственно формирование устойчивых поведенческих стереотипов и нарастание ригидности. По мере прогрессирования помешательства сомнений, больные становятся все более резистентными к терапии (в том числе - и к фармакотерапии) и недоступными контакту, что ассоциируется с усилением замкнутости и настороженности. С утяжелением обсессивной симптоматики у пациентов отмечается также снижение критичности и все большее погружение в собственные болезненные переживания. Основной задачей при психо-коррекционной работе с подобными пациентами следует считать преодоление тенденций аутизации. В то же время, возможности психотерапевтического воздействия при работе с этими больными существенно ограничены, на что указывают также другие исследователи [125,139].

В заключение хотелось бы отметить, что результаты диссертационной работы послужили также частью более широкого исследования по эмпирической валидизации ряда диагностических методик {Многомерная шкала перфекционнзма Фроста (MPS), Шкала психастении Деникер-Генри (ШП)~) и модифицированной экспериментальной методики по запомининию действий со стимулами, которые успешно применяются при работе с психически больными.

Автором совместно с H.A. Алмаевым была разработана и адаптирована сокращенная версия Опросника структуры характера и темперамента Клонинджера (TCI-140), позволяющая значительно сократить процедуру диагностики без снижения достоверности и надежности получаемых данных. Сопоставление результатов проведенного психометрического исследования с данными клинических наблюдений подтвердило, что тест TCI-140 является информативной и достаточно надежной методикой, отвечающей основным задачам исследования, проводимого на материале пограничной психопатологии.