автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Смысловая реальность болеющей личности: структурно-функциональный анализ

Автореферат диссертации по теме "Смысловая реальность болеющей личности: структурно-функциональный анализ"

г

На правах рукописи

РОГАЧЕВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

СМЫСЛОВАЯ РЕАЛЬНОСТЬ БОЛЕЮЩЕЙ ЛИЧНОСТИ: СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ (на материале болезней и нарушений системы кровообращения)

19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук

Томск - 2004

Работа выполнена на кафедре генетической и клинической психологии Томского государственного университета

Научный консультант: член-корреспондент РАО,

заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, профессор

Залевский Генрих Владиславович

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор

Клочко Виталий Евгеньевич

доктор психологических наук, профессор Прядеин Валерий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Макаров Виктор Викторович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 15 октября 2004 г. в_часов на заседании диссер

тационного совета Д 212.267.16 в Томском государственном университете по адре су: 634050, г.Томск, пр. Ленина, 36

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Томского госу дарственного университета

Автореферат разослан «»сентября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,^лгГ

кандидат психологических наук ¿р^^г-й^"Бохан Т.Г.

46в?6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность темы. Современное состояние медицинской психологии характеризуется интегративными процессами, вовлекающими в круг психологических вопросов другие сферы и аспекты научного знания, в том числе и медицину

В медицине наблюдается крах доминировавшей долгое время парадигмы, в которой тело и душа были противопоставлены друг другу. Мнение, что человеческое тело и его функции можно описать в категориях физики и химии, а идеал медицины заключается в превращении ее в инженерную науку по обслуживанию тела, существовало на протяжении нескольких веков. С этих позиций болезнь есть ни что иное, как поломки органической "машины", локализация которых всегда узко ограничивалась: от органов (Морганьи) через клетки (Вир-хов) вплоть до локальных морфологических изменений в тканях. В медицине преобладает односторонняя аналитическая ориентация, основная цель которой -локализация патологических процессов и выявление структуры болезни как ее анатомического и морфологического диагноза.

С другой стороны, широкий спектр заболеваний, даже на современном уровне развития медицины, невозможно объяснить в системе типичных понятий соматической нозологии. Естественнонаучная концепция болезни приводит к пренебрежению психологическими факторами в диагностике и терапии. Медики все чаще сталкиваются с расстройствами, в которых отсутствуют макроскопические морфологические изменения организма, называемые функциональными расстройствами, без органического генеза со стороны тела.

Медицинская психология предлагает технологии возврата болеющей личности ее истинного бытия как предпосылку улучшения состояния или выздоровления. Такие технологии предполагают создание новых отношений с миром через диалог, понимание, чувствование, осуществляемые в контексте личностного бытия.

Подлинное человеческое существование состоит в овладении определенными возможностями, в выборе самого себя, своей судьбы, зачастую и болезни, а также способов реагирования на нее. Ситуация соматических заболеваний как правило несет в себе смысл. Однако смысл многих из них до сих пор не ясен как для врача, так и для болеющего. Каковы же способы смыслогенеза, какую роль играет личность в созидании или выборе смысла болезни?

Ответ на этот вопрос выдвигает на передний план проблему осмысления человеком себя в ситуации болезни. Какую реальную смысловую нагрузку несет в себе болезнь? Какова структура этой смысловой реальности?

Степень разработанности проблемы представляется незавершенной. Р.А.Лурия, введя в психологический словарь понятие "внутренняя картина болезни", включал в данное определение всю массу ощущений, самочувствие, самонаблюдение, представления о болезни, причины болезни и пр. Аспекты внут-

ренней картины болезни изучены достаточно основательно Г.А.Ариной, Ю.Г.Зубаревым, Б.В.Иовлевым, Н.Я.Ивановым, Б.Д.Карвасарским,

A.В.Квасенко, О.В.Кербиковьш, М.В.Коркиной, Н.Д.Лакосиной, А.Е.Личко, Р.А.Лурия, В.В .Николаевой, Т.Н.Резниковой, Л.Л.Рохлиным, К.А.Скворцовым,

B.М.Смирновым, Е.Т.Соколовой, М.В.Струковской, В.А.Ташлыковьш, В.Д.Тополянским, А.Ш.Тхостовым, Г.К.Ушаковым и др. Эти исследователи решают вопрос осмысления болезни как составной части внутренней картины болезни.

Исследования значений болезни как существующих в социуме смыслов представлены в работах структуралистов. М.Фуко, К.Леви-Строс детально анализируют психологические механизмы присваивания личностью значений болезни. Данный подход ставит знак равенства между индивидуальным смыслом болезни и социальным значением болезни. Поэтому значения-смыслы болезни существуют до появления в мире болеющего человека, которому приходится приспосабливаться к уже имеющимся смыслам. Нам представляется односторонним как первый, так и второй подход.

Для прояснения механизмов смыслогенеза болезни значимо выявить методологические основания решения данной проблемы, используя разработки всех направлений гуманитарного дискурса, относящихся к числу фундаментальных мировоззренческих проблем.

Философский ракурс смыслогенеза и функционирования смыслов всегда оставался актуальным. Анализ онтологических оснований человеческого бытия представлен как в работах классических философов (Ж.О.Ламетри, Б.Паскаля, ИКанта, Г.Гегеля), так в постклассической философии (Э.Гуссерль, Э.Кассирер, СКьеркегор, М.Мерло-Понти, Ф.Ницше, Ж.П.Сартр, М.Фуко, М.Хайдеггер). Существенный вклад в разработку процессуальности смысла внесли отечественные философы Н.Бердяев, М.М.Бахтин, Г.Г.Шпет.

Категория "смысл" активно исследуется в психологии. Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, В.Н.Мясшцев, С.Л.Рубинштейн внесли собственный оригинальный вклад в решение вопроса о возникновении и функционировании смыслов как в индивидуальной психике личности, так и в коллективном психическом. Традиция решения одного из основных вопросов бытия в мире - существования смысла не прерывается в современных отечественных исследованиях. А.Г.Асмолов, Б.С.Братусь, Ф.Е.Василюк, В.КЛЗилюнас, М.Кальвиньо, Д.А.Леонтьев, А.А.Пелипенко, В.В.Столин придают существенное значение изучению данного вопроса в русле собственных исследований.

Анализ и решение смысловой тематики можно найти во многих зарубежных работах. Так, Д.Келли, В.Фрашсл, Дж.Франкл, Э.Фромм, Т.Шибутани, К.Ясперс, каждый в своем аспекте, раскрывали анализируемое понятие в своих трудах.

Подход решения проблемы смыслогенеза в процессе диалога между внешним и внутренним анализируется в зарубежных работах Л.Бинсвангера,

С-Грофа, АХуггенбюль-Крейга, ЖЛакана, РЛейнга, АЛоуэна, А-Маслоу, Р.Мея, ФЛерлза, ИЛлома.

Цель исследования: построить концепцию шыслогенеза в ситуации болезней и нарушений системы кровообращения и разработать рекомендации взаимодействия с такими пациентами для клинических психологов и психотерапевтов в комплексной терапии.

Реализация поставленной цели осуществлялась в ходе решения следующих задач:

1. Провести анализ методологических оснований решения проблемы смысла.

2. Исследовать основные подходы к смыслам болезни в разных психологических направлениях, в том числе в структурализме, классическом психоанализе, юнгианском психоанализе, гуманистическом подходе.

3. Раскрыть представленность психологического механизма смысл ообразо-вания на разных уровнях смысловой реальности и прояснить его основные функции.

4. Выявить, какова роль фрустрированных потребностей при болезнях и нарушениях системы кровообращения.

5. Проанализировать, как связаны психологические и клинические проявления болезней и расстройств системы кровообращения.

6. Прояснить роль невротических моделей поведения в процессе смыслооб-разования.

Объектом исследования явилась смысловая реальность болеющей личности.

Отметим, что понятие «реальность» все чаще используется в научной литературе. В работах последних лет можно найти категории «виртуальная реальность», «человеческая реальность», «культурная реальность», не говоря уже о «субъективной реальности». Данное исследование было ориентировано на аристотелевское понимание реальности как неисчислимого множества эволюцио-низирующих миров, т.е. обозначение конкретного аспекта универсума, континуума «Мир - Человек», составляющего актуальное бытие болеющей личности.

Предмет исследования: структурный и функциональный компоненты смысловой реальности болеющей личности.

Гипотеза исследования: смысл болезни по-разному структурирует смысловую реальность, выполняя функцию индикатора различных стратегий взаимодействия болеющей личности и Мира.

Методологическим основанием работы определен экзистенциальный подход к пониманию личности, для которого приоритетами выступают, во-первых, направленность на смысложизненную проблематику, в центре которой - уникальность человеческого бытия; во-вторых, анализ ценностей, включающих любовь, болезнь, тревогу, необходимый для обоснования новых поведенческих

ориентации человека; в-третьих, обращенность к внутренней, в первую очередь, эмоциональной сфере человека, исследования той ее части, которая находится на уровне индивидуального опыта и обоснования значимости чувственно-эмоционального начала для ориентации человека в мире.

Экзистенциальное основание данной работы позволяет использовать структурно-функциональный анализ, который рассматривает предмет как целостное образование, а в качестве основного средства расчленения целого выступает выявление различных функций, свойственных этому предмету.

Основным ограничением метода автор считает противопоставление понятию «структура» понятия «функция», трактовавшееся как противоречие между формой и содержанием. Но структура - это не слепок с застывшего объекта, а характеристика тех инвариантов его аспектов, которые выделяются лишь в процессе анализа его реальной динамики. Следовательно, структурная характеристика - это и динамическая характеристика. Невозможно констатировать лишь морфологический диагноз, не задумываясь о функциональных последствиях, о вариантах поведения пациента в ситуации болезни, не прогнозируя степень ограничений его жизнедеятельности и уровня недостаточности. Именно поэтому исследование структуры предполагает, что ее элементы определяются и с точки зрения их места в рамках исследуемого объекта, т.е. выполняемых функций.

Следует пояснить, что в отличие от многих исследователей, автор жестко не связывает понятия «структура» и «функция» только с вещественными субстанциями. Структура есть ставшее состояние, в отличие от актуальной динамики, изменений. С этих позиций можно говорить не только о структуре органа, организма, но и о структуре духовного мира, в частности о структуре смысловой реальности.

Экзистенциальная парадигма позволяет проанализировать структуры опыта человека в его реальной полноте непосредственных контактов с миром. Структурно-функциональный анализ дает возможность выявить механизмы генезиса смыслов через, с одной стороны, непосредственное «открытие мира» как способа, которым человек открывает себя как «бытие-в-мире», самоопределяется в бытии, производя себя как конкретную индивидуальность, с другой - через кон-ституирование мира.

Теоретическим основанием работы выступил структурно-уровневый подход, позволивший рассмотреть взаимодействие болеющей личности и Мира как своеобразную систему, выделив в ней различные уровни и обозначив ее как смысловую реальность.

Научная новизна исследования.

Теоретически новым является исследование данной проблемы в контексте экзистенциального подхода, методы которого позволяют выявить глубинные тенденции, происходящие в смысловой реальности болеющей личности. Так, обнаружено, что основной фрустрированной потребностью при болезнях и нарушениях кровообращения является потребность в персональной любви, что

приводит к личностным деформациям и, при определенных условиях "включает" либо саморазрушающие модели поведения, либо модели поведения, разрушающие внешний мир.

По-новому использован структурно-функциональный анализ, позволивший выявить, как на разных подсистемных уровнях смысловой реальности функционируют компоненты личности и мира, видоизменяющие режимы их совместного бытия.

Предложены теоретически новые статистически обоснованные результаты корреляционных зависимостей клинических и психологических показателей в патогенезе болезней и нарушений кровообращения. Данные результаты позволяют четко дифференцировать пациентов с одинаковыми клиническими диагнозами по социальным (наличие-отсутствие 1руппы инвалидности) и психологическим показателям (тип отношения к болезни, наличие-отсутствие невротических моделей поведения). По-новому представлена роль невротических моделей поведения, наличие которых приводит к неосознаваемым способам смыслогене-за.

Установленные в исследовании качественные различия в процессах смыс-логенеза позволяют по-новому взглянуть и на клинические картины болезней системы кровообращения, особенно у тех пациентов, чьи клинические диагнозы похожи, но традиционная терапия не приносит улучшения или стабилизации соматического состояния.

Теоретическая значимость состоит в концептуальном переосмыслении имеющихся подходов к смыслу болезни и выявлению основных стратегий взаимодействия болеющей личности и мира. В работе дан развернутый анализ методологических подходов к понятию «смысл», выделены критерии решения проблемы смысла в гуманитарном дискурсе.

Уточняется понятие «смысл» и вводится понятие «смысл болезни», определяемое как специфическое отношение между болеющей личностью и миром. В выполненном исследовании дается развернутый анализ приемов и методов различных школ и направлений как специфических технологий в обосновании проблемы осмысления болезни. Представленные в работе подходы исследуются не в традиционном аспекте, как точки зрения, требующие критического анализа, а с позиций развертывания определенных граней бытия, безотносительно к их первичности либо вторичности. Это дало возможность автору по-новому представить структуру и процессуальность смыслогенеза в ситуации болезни.

Выявлены теоретически обоснованные стратегии структурирования смысловой реальности при взаимодействии личности и мира в ситуации болезни.

Исходя из структурных компонентов смысловой реальности и ориентируясь на экзистенциальную парадигму, были глубже поняты этиология и патогенез заболевания, особенно если клиническая картина выражена не ярко. Это, в свою очередь, делает возможным принципиально пересмотреть стратегию и тактику психокоррекционной и психотерапевтической помощи, когда внимание

концентрируется не на психосоматическом симптоме, а на том, что лежит в его основании и активизирует осознанное смыслообразование клиента.

Практическая значимость результатов исследования. Предлагаемые в данном диссертационном исследовании положения и подходы могут быть использованы как методологическая основа для отбора и применения адекватных мер и методов первичной и вторичной профилактики заболеваний и расстройств системы кровообращения, направленные на осознанное выздоровление, либо осознанный выбор адекватных способов существования личности в болезни.

Предложенные результаты могут быть использованы для решения вопросов теории и практики феноменологии болезни в рамках подхода к решению вопросов функционирования системы "болезнь - пациент", по крайней мере, при болезнях и расстройствах системы кровообращения.

Проделанное исследование поможет практическим работникам здравоохранения, системы социального обеспечения и медико-социальной экспертизы адекватнее решать вопросы определения групп инвалидности и разработки программ индивидуальной реабилитации.

Практическое значение данного исследования состоит в возможности использования полученных результатов в процессе преподавания медицинской психологии студентам психологических факультетов, медицинских вузов, а также на факультете повышения квалификации врачей, переподготовки медицинских кадров, в том числе семейных врачей, психотерапевтов, специалистов системы социального обеспечения и медико-социальной экспертизы.

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации отражены в 39 публикациях, в том числе монографии и статьях в сборниках научных трудов общим объемом 29 печатных листов.

Теоретические положения данного исследования послужили обоснованием организации психологической службы медико-социальной экспертизы Министерства социальной защиты Свердловской области. Результаты исследования использованы для перестройки клинической и психологической работы с пациентами Регионального Центра радиационной медицины (областная больница №2 г.Екатеринбурга). Материалы представленного исследования явились основанием для создания и функционирования Центра лечения и реабилитации наркотически зависимых лиц.

Апробация результатов осуществлялась при теоретических обсуждениях данной проблематики на кафедре генетической и клинической психологии психологического факультета Томского государственного университета, на расширенных заседаниях Ученого Совета Института философии и права Уральского отделения Российской Академии Наук, ученого совета педиатрического факультета и центральной методической комиссии Уральской государственной медицинской академии, а также на методологическом семинаре, проводимом кафедрами философии и психологии УГМА.

Результаты исследования доложены на II научно-практической конферен-

ции "Проблемы социально-психологической реабилитации участников локальных конфликтов" (г. Пермь, 1997), на IV Конгрессе педиатров России (Москва, 1998), V Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 1998), Региональной научно-практической конференции "Психология на службе республики Башкортостан" (Стерлитамак,1998), Региональной научно-практической конференции "Практическая психология" (Екатеринбург, 1998), Международном семинаре-симпозиуме "Теория и практика решения проблемы профилактики наркомании" (Екатеринбург, 1999), Международной научной конференции "Актуальные вопросы наркоситуации в России" (Ростов на Дону, 1999), VI Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 1999), Международном симпозиуме "Хроническое радиационное воздействие: возможности биологической индикации" (Челябинск, 2000), IX Международной конференции "Эколого-физиологические механизмы адаптации" (Москва, 2000), Всероссийской научно-практической конференции "Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения" (Москва, 2000), II Уральской научно-практической конференции "Медицинская и биологическая кибернетика" (Екатеринбург, 2000), Межрегиональной научно-практической конференции "Психологическая и психотерапевтическая помощь в современных условиях" (Киров, 2000), Региональной научно-практической конференции "Психофизиологические аспекты адаптации и реабилитации" (Екатеринбург, 2000), I Международной конференции "Хронострукгура и хро-ноэкология репродуктивной функции" (Москва, 2000), VII Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 2000), Международной конференции "Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения" (Кемер, Турция, 2001), Международной конференции "Генетические последствия чрезвычайных радиологических ситуаций" (Москва, 2001), Конференции с международным участием "Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы" (Томск, 2001), I Всероссийском конгрессе "Здоровье и образование ребенка" (Пермь, 2002), Международной конференции "XXI век и наркотики: пути решения и проблемы" (Омск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте" (Томск, 2003), Российской научно-практической конференции "Молодое поколение в современном обществе: процессы социализации, адаптации и реабилитации" (Пермь, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Смысл есть отношение между Личностью и Миром, которое возникает в смысловой реальности. Смысловая реальность существует как своеобразный

феномен встречи личности с миром, представляя собой перекресток значений как безличного объективного бытия, содержащего социальную информацию о болезнях, и личностных переживаний и представлений о собственном заболевании как субъективного бытия. Смысл определяется событием и актуализируется потребностью, отражая как личностный опыт, так и систему значений и ценностей Мира. Смыслообразование происходит двумя способами: осознанно и неосознанно. При осознании смысл выступает таким отношением к реальности, при котором происходит наращение поверхностной и глубинной информации о болезни. Если же встреча личности с миром в ситуации болезни неконструктивна, то смысл болезни манифестирует через психогенные симптомы. Сущность неадекватности со-бытия личности и болезни проявляется во фрустрированно-сти базовых потребностей личности.

2. Структурирование смысловой реальности происходит с помощью разных стратегий взаимодействия мира и болеющей личности. Эти стратегии определяются функцией, которую выполняет смысл на конкретном уровне смысловой реальности. При смыслогенезе осуществляется взаимодействие трех уровней (телесного, индивидульно-личностного и социально-личностного) смысловой реальности, когда смысл функционирует как ориентирование в мире, регуляция и преобразование мира, являясь индикатором конкретной стратегии в зависимости от осознания либо неосознания ситуации болезни болеющей личностью.

3. Пациенты с заболеваниями и нарушениями системы кровообращения принципиально отличаются по психологическим механизмам поведения в болезни. При наличии фрустрированной потребности в персональной любви у пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, патогенез болезней кровообращения отягощается при неосознаваемом варианте смыслогенеза. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС, имеющие такой же клинический диагноз, демонстрируют саморазрушающую модель поведения, а аддиктивные личности с нарушениями системы кровообращения активно меняют мир с помощью химических веществ.

4. Наличие факта инвалидности как клинического и социального показателя тяжести состояния больного не позволяет объективно оценить ситуацию болезни. Определение 1 и II групп инвалидности есть определенное "разрешение" социума на удовлетворение фрустрированных потребностей, что замедляет процесс осознанного смыслогенеза, ухудшая соматическое состояние.

5. Невротические модели поведения в болезни способствуют деформированному решению личностных проблем, что осложняет осознанное осмысление ситуации болезни, приводя личность к конфликтному, либо к преградному смыслу.

6. Механизмы адаптации к болезни зависят от распакованности (осознания) либо запакованности (неосознанности) для личности ее смысла. Так, если человек, перенесший инфаркт миокарда осознает, что смыслом его болезни выступает манифестация фрустрированной ранее потребности в любви, то он де-

монстрирует гармоническое отношение к своей болезни, понимая при этом, что болезнь позволяет удовлетворять данную потребность. Деформация в дотребно-стной сфере приводит к дезадаптации в ситуации болезни, что проявляется в бессмысленности и ухудшении состояния.

Структура и объем диссертации. Данная работа состоит из введения, 7 глав, заключения и библиографии, содержащей 381 источник, в том числе 94 наименования на иностранных языках. Диссертация изложена на 384 страницах, иллюстрирована 4 схемами, 19 таблицами, 5 гистограммами, 2 диаграммами и 9 рисунками, 5 психокоррекционными примерами.

Материал и методы исследования.

В соответствии с выбранным методологическим основанием исследования использовались следующие методы: клинический метод, Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни, разработанная в Санюг-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева, ко-терапевтическая система Д.Келли, модифицированная В.М.Воробьевым, психоаналитическая методика ЛСонди.

Выборка исследования была сформирована в соответствии с гипотезой исследования. В выборку вошли три группы больных, имеющих клинически подтвержденные болезни и нарушения в системе кровообращения.

Первая группа состоит из пациентов, перенесших инфаркт миокарда, но не имеющих в анамнезе экстремальных событий. В данную выборку вошли 140 пациентов в возрасте 52,9 ± 0,7 лет, перенесшие острый крухшоочаговый инфаркт миокарда 2,8 ± 0,7 лет назад к моменту исследования.

Внутри данной группы были выделены две подгруппы в соответствии с диагнозом. В первую (основную) группу вошли 103 больных, перенесших инфаркт со сложными нарушениями ритма и проводимости в остром периоде. Во вторую группу (группу сравнения) вошли 37 пациентов, перенесших инфаркт миокарда без осложнений. Больные обеих групп были репрезентативны по полу, возрасту, давности инфаркта, наличию сопутствующих заболеваний, образовательному уровню и тяжести труда на момент заболевания.

Вторая группа включала пациентов с болезнями и нарушениями системы кровообращения, в том числе инфарктом миокарда, пережившим техногенную катастрофу. До ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС все испытуемые были здоровы, что подтверждено медицинскими документами. В выборку вошел 151 ликвидатор в возрасте от 35 до 50 лет, мужского пола. На момент исследования у 62 % были зарегистрированы системные нарушения кровообращения кардиологического характера, в том числе у каждого третьего -инфаркт миокарда, у 38 % - органические изменения сосудистой системы органов кровообращения. Все испытуемые на момент исследования имели I и П группы инвалидности.

Третья группа была сформирована из лиц, имеющих в анамнезе нарушения системы кровообращения и злоупотребляющих опиатами. Клиническая картина нарушений у данных пациентов походила на проявленность заболеваний кардиологического характера у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

В выборку вошли 132 опиатно зависимых молодых человека, средний возраст которых 20 ± 2,6 года, средний стаж употребления опиатов 5 ± 1,8 года.

На заключительном этапе собранные эмпирические данные были подвергнуты математической обработке с помощью пакета статистических программ Statistica - Windows 4.1, куда входит многофакторный анализ, а также пакета SPSS.

Для формирования корреляционных матриц номинативные шкалы были преобразованы в измерительные с помощью операции ранжирования. Проведение факторов через кластеры переменных осуществлялось по методу VARI-MAX normalized.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены его методологическое и теоретическое основания, проанализированы состояние научных исследований и степень разработанности выбранной темы, описан метод исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость исследования. Представлены формы внедрения результатов исследования в практическую деятельность.

В первой главе «Методологические основания проблемы смысловой реальности» дан анализ основных подходов к проблеме смысла. Для построения концепции исследования были проработаны методолого-теоретические основания решения проблемы смысла.

В исследовании было установлено, что в философском дискурсе выделены два критерия для решения проблемы смысла. Первый - это месторасположение смысла. Первоначально в истории философии смысл находится вне человека и является первичным по отношению к нему. Представителями подобного подхода, начатого древнегреческими философами, были структуралисты. С переносом акцентов на антропоцентризм, смысл перемещается «внутрь» человека, приобретая субъективистскую окраску. Философы Возрождения, Нового времени, французские материалисты ХУП века активно исследуют индивидуальное сознание личности. Немецкая классическая философия внесла существенный вклад в решение проблемы смысла, делая ударение на активность субъекта, в том числе и по отношению к осмыслению ситуаций. Гегель развел категорию «значение» и категорию «смысл», подчеркивая, что смысл является вторичным по отношению к значению и служит для освоения значений.

С.Кьеркегор отстаивал позицию, что смысл это выбор, причем человек может быть адекватным и неадекватным в своем выборе. Г.Г.Шпет первым указал

на то, что смысл существует на пересечении значения как проявленности объективного и индивидуального сознания. В диссертационном исследовании подчеркнуто, что трактовка смысла С.Кьеркегором и Г.Г-Шпетом раскрывает возможность субъект-объектного существования смыслов.

Экзистенциальные философы и близкие к ним феноменологи решали проблему смысла как своеобразную встречу человека с миром, как Со-бытие, т.е. совместное бытие. Решение вопроса двумировости как альтернативного видения Мира позволило представить смысл как многозначное явление, находящееся на перекрестке возможных миров в специфической реальности.

Второй критерий связан с методологическим обоснованием динамичности смыслов. Показано, что осмысление - это итог и результат познания в деятель-ностно-практическом контексте, когда смысл есть конструктивное либо неконструктивное осмысление мира человеком и, следовательно, ответственность личности за данный результат.

В исследовании раскрыты представления о природе смысла в западной психологии, которые рассматриваются автором как своеобразная шкала позиций, на одном конце которой В.Франкл с экзистенциальным обоснованием бессмысленности человеческого существования, на другом - К.Роджерс с четко обозначенными способами прояснения смыслов в процессе психотерапии.

Психоаналитики (З.Фрейд, К.Г.Юнг, Э.Фромм, С.Гроф) анализируют смыслы как своеобразную матрицу психогенных симптомов, т.е. как специфическое отношение личности к реальности, которое может быть воспроизведено как с потерями, так и с приращением субъективного сознания.

Следовательно, в западной психологии устоялось экзистенциально-феноменологически ориентированное представление о смысле как отношении, находящемся на пограничной полосе между онтологическим и гносеологическим планами личности, где и протекает интенсивная жизнь.

В отечественной психологии смысл для большинства ученых это результат человеческой деятельности и составная часть субъективного сознания. Л.С.Выготский связал смысловые образования личности и потребности, выделив тем самым регуляторную функцию смысла. Введенное Л.С.Выготским понятие «смысловое поле», позволило автору предположить существование специфической смысловой реальности, рассмотрение которой является объектом исследования.

А.Н.Леонтьев обратил внимание на соотношение понятий «значение» и «смысл», указав, что смысл есть отношение субъекта к содержанию, т.е. инте-риоризированное значение.

С.Л.Рубинштейн и В.Н.Мясшцев рассматривали смысл в контексте специфических способов существования личности, которые иерархизированы. Для данных авторов характерен субъект-объектный подход к смыслу, главной особенностью которого выступает единство значения и переживания в смысловой

структуре личности, а также ссылка на существование скрытых процессов при внешнем отсутствии осознавания личностью значимых для нее явлений.

Во второй главе «Теоретические подходы к представленности болезни болеющей личности» рассматриваются различные подходы к проблеме осмысления болезни в различных психологических направлениях. Опора на методологические основания решения проблемы смысла позволила исследовать смысловые нагрузки, которые может нести болезнь. В диссертации представлены четыре основных подхода к смыслу болезни.

Так, болезнь как регулятор отношений в системе «социум - человек» анализируется в работах структуралистов К.Леви-Строса и М.Фуко. Данные авторы, указывается в диссертации, выносят смысл болезни за пределы индивидуальной психики, предполагая, что его означает общество. Болезнь в архаичных культурах, где человеческое существование представлено социальным телом, которое не выделено из множества других тел, выступает своеобразным регулятором многих отношений и находится на пересечении различных, как явных, так и неявных потоков значения. Тем самым она приобретает определенную психическую силу, в которую должен верить болеющий. Поэтому болезнь, как показывает К.Леви-Строс, выступает в данной культуре как катастрофа для личности, ведь личность, начиная болеть, перестает быть такой же как все, т.е. здоровой.

М.Фуко анализирует динамику трансформаций, связанных со структурали-зацией медицинских знаний о больном человеке и его болезни, подчеркивая, что медицина сама конституирует своего пациента. По М.Фуко смысл болезни в констатации социумом факта, что поведение конкретного человека не соответствует общепринятым нормам. Изменение социальных норм с необходимостью приводит к изменению в подходах медицины к различным заболеваниям. Именно в процессе накопления этического опыта, считает М.Фуко, складывается человеческая субъективность, приводящая к возможности иметь индивидуальное право на жизнь, тело, здоровье и болезнь. Отсюда призыв М.Фуко к преодолению пропасти между социумом в форме знаний, техник, практик и институтов, формирующих смысл, и личностью, которая может относиться к себе и к своему опыту как к исследованию себя, в том числе и в ситуации болезни.

Болезнь может выступать как проявление конфликта между сознанием и подсознанием. Этот аспект работы посвящен психоаналитической традиции в определении смысловых нагрузок, которые несет в себе болезнь. Будучи пионерами в вопросе смыслообразования, психоаналитики фиксируют необычные физиологические реакции на эмоциональное напряжение, выступающее психологическим фактором продуцирования болезни. В работе говорится о том, что для З.Фрейда, как и для большинства психоаналитиков смысл заболевания заключается в противоречии между сознанием и подсознанием, разворачивающемся на подсознательном уровне.

Анализ других подходов в рамках психоанализа к возможностям осмысления болезни подтверждает сделанный З.Фрейдом вывод. Так, Ф.Александер бо-

лее тонко дифференцирует физиологические реакции и адаптивные изменения вегетативных функции, разделяя истерические конверсивные реакции и адаптивные изменения вегетативных функций, вызываемых одной причиной — эмоциональным напряжением. Главный вывод Ф.Александера состоит в том, что многие болезни не являются несчастьями, постигшими невинного человека, поскольку в действительности порождает их он сам - он является активным агентом их возникновения, а болезни отражают черты его личности.

В работе указывается на произошедшее разделение исследователей на группу, которая перешла к клиническим экспериментам, ориентируясь только на объективную картину болезни, отказав тем самым пациенту в возможностях осмысления болезни, и на группу, которая провозгласила «возврат к Фрейду» (ЛБинсвангер, Ж.Лакан, Р.Лейнг). Данные авторы описывают болезнь как способ и манеру бытия в мире конкретного человека, отражающие позицию личности, существующую в смысловом контексте.

Методологическое основание аксиологического подхода, подчеркивается в работе, концепции М.Хайдеггера и Ж.П.Сартра, было принято за основание исследований В.фон Вайцзекера, П.Кристиана, А.Митчерлиха и др. Смысл и предназначение болезни видится им в том, что именно в болезни выражается судьба человека, которая предопределена трансцендентно. Под тяжестью страданий в болезни некоторые люди, указывают эти исследователи, доходят до осознания глубокого смысла своего заболевания, обретая самих себя и достигая более высокого уровня моральных и духовных качеств.

Болезнь может быть следствием неудовлетворенности потребностей. Данный подход, как установлено в исследовании, поддерживается гуманистическим направлением. А.Маслоу, Ф.Перлз, Л.Сонди черпали теоретические представления из собственной психотерапевтической практики, суть которой - в непрерывном процессе осознавания пациентом своей индивидуальности через присвоение смысла. Смыслообразование, происходящее в процессе осознавания, приводит болеющую личность к изменениям, которые способствуют, с точки зрения данных исследователей, возрастанию способности опираться на себя, становясь интегративной личностью, более четко и полно отражая взаимосвязи Мира и Личности.

В данном подходе выделена психоаналитическая по форме, но экзистенциальная по содержанию концепция Л.Сонди, позволяющая охватить многие стороны человеческой жизни в ситуации болезни. Л.Сонди указывает, что фундаментальные потребности существуют у каждого человека, но есть личностные проявления, которые могут объяснить, почему люди по-разному удовлетворяют свои потребности. Фрустрирование базовых потребностей приводит личность к болезни, поэтому причина болезни для представителей гуманистического направления - в хронической неудовлетворенности базовых потребностей, а смысл - в манифестации клинической симптоматики.

Третья глава «Методология, метода и организация исследования» состоит

из предложенной автором концепции исследования, обоснования методов и выборки исследования. Дана хронология проведения исследования.

Проработав методологические и теоретические основания проблемы смысла автор построил концептуальную модель. Выделена специфическая сфера образования и функционирования смыслов, названная смысловой реальностью. Смысловая реальность есть превращенная форма континуума бытие-сознание, системообразующим фактором которой выступает смысл. Производство смыслов это узнавание и присвоение личностью содержательных компонентов ква-зи-смыслов как нераспакованных, т.е. неосознанных Миром и личностью смыслов.

Смыслогенез рассмотрен автором как процесс, в ходе которого осуществляется функционирование и взаимодействие трех уровней (схема 1). На каждом уровне представлены такие компоненты личности и Мира, которые могут активно участвовать в данном процессе.

Первый уровень смысловой реальности назван телесным и состоит из субъективно переживаемых ощущений и симптомов, потребностей и др., которые соотносятся личностью с теми значениями ощущений, симптомов, которые уже существуют в мире в виде эталонов, норм, символики и пр. Другими словами, будучи здоровым, человек в определенной степени знакомится с уже существующими образами болезни, имея в результате адекватную, либо неадекватную информацию о телесных расстройствах. Образующаяся таким образом информативная система болезни есть личностная концепция, располагающаяся в интервале «болезнь - здоровье». Человек может пользоваться теми значениями и эталонами, которые предложены миром, может искать смысловые репрезентации в себе, а может соотнести предлагаемые социумом значения со своими потребностями, проясняя смысл болезни для себя.

Второй уровень, обозначенный как «индивидуально-личностный», содержит потребности, занимающие в иерархии А.Маслоу срединное место и ориентированные на взаимодействие со значимыми людьми. Эти компоненты связаны со способами поведения в болезни, которые предлагаются окружением болеющей личности, представленностью здоровья как ценности или сформированным культом болезни, реакциями значимых фигур на ситуацию болезни.

В третий «социально-личностный» уровень включены: система ожиданий, связанных с болезнью, межличностные конфликты, высшие по А.Маслоу потребности. Со стороны мира в этот уровень вошли репрезентируемые группами нормы поведения, система социальных ценностей, мифология болезней, отношение людей к болеющей личности.

Подсистемы структуры смысловой реальности находятся между собой в отношениях соподчинения и образуют вертикальный контур, который придает системе определенную устойчивость. Горизонтальный контур создает предпосылки для относительной автономности и гибкости системы.

Схема 1.Структура смысловой реальности

Уровни Представленность человека Представленность мира

Ш. Социально-личностный уровень Присвоенные ценности, ожидания, межличностные конфликты, социальные потребности и пр. Разрыв смысла Групповая картина мира, групповые нормы поведения, социальные ценности, нравственные нормы, мифы болезни, другие люди и пр.

О Б < Ь1 >

П. Индивидуально-личностный уровень Личностные потребности, личностные цели, мотивы, личностный опыт, отношение к болезни, внутри-личностные конфликты и пр. Способы поведения (социально одобряемые и социально отвергаемые), опредмеченные потребности как необходимости, Другой (врач, психолог, значимые люди), значения болезни, ценность здоровья и пр.

Т И Е

I. Телесный уровень Ощущения, субъективные симптомы, переживания, потребности инр. Эталоны тела, значения симптомов, символика тела, эмоциональные нормы и пр.

Взаимодействие между личностью и миром в процессе смыслогенеза определяется событием в экзистенциальной его трактовке. Совместное бытие может приобретать разные формы, в том числе и форму болезни, и форму пролонгированной, хронической ситуации деформирующего личность воспитания, и форму экстремального, выходящего за пределы обычного человеческого опыта события. Событие может быть представлено суммой различных ситуаций, выступающих для личности как субъективно значимые.

Может возникнуть ситуация, при которой личность и мир перестают взаимодействовать (смерть, коматозные состояния, измененные состояния сознания). Тогда происходит разъединение мира и личности, что приводит к разрыву в смысловой реальности, к исчезновению смыслов.

Следовательно, под смыслом автор понимает отношение между личностью и миром, возникающее в смысловой реальности, которое определяется событием и актуализируется потребностью, проявляясь как в личностном опыте, определяя ее действия и переживания, так и в системе значений и ценностей мира, которые присваивает личность.

Смысловая реальность как система может находиться в равновесном и неравновесном состоянии. Устойчивое функционирование смысловой реальности осуществляется до определенной критической отметки, которую называют точкой бифуркации. В этой точке система переходит в неравновесное состояние, тогда ее направленность может кардинально измениться. Такой точкой выступает болезнь, а также выбранные системой новые способы адаптации, которые трансформируются в болезнь.

В схеме 2 предлагаются основные механизмы смыслогенеза в ситуации болезни. На телесном уровне главная функция смысла представлена через ориентировочно-сигнальную деятельность. Заболевший человек не может удовлетворять свои потребности привычным способом, ориентиром этого выступает эмоция, т.к. именно переживание репрезентирует человеку его состояние.

Переживание как один из компонентов механизма смыслогенеза на телесном уровне может быть осознано личностью, а может и не осознаваться. Отсюда - выделение в работе двух способов смыслогенеза - осознанного и неосознанного.

Первый приводит к бессмысленности, результатом которой является манифестация симптомов, ухудшение состояния и даже смерть. Второй способ связан с оцениванием своего поведения в болезни, построением стратегии выживания в новых условиях, что обусловливает выход на второй уровень смысловой реальности.

Схема 2. Концепция смыслогенеза в ситуации болезни

с с б ь 1 !< Р Уровень Функция Процесс Способ' Результат

Ш.Социаль- но-личност- ньтй Когнитивно-преобразующая Рефлексия Осознанный 1. Приращение смысла как инсайт. Результат - выздоровление; облегчение состояния. 2. Переосмысление. Результат -но рождение нового смысла.

П Индивидуально- ли'пюст- ный Регуляторная Достижение - нарушение адаптивности Осознанный 1. Позитивный смысл. Результат - конструктивная адаптация, принятие ответственности за здоровье. 2. Иллюзорный смысл

Неосознанный 1. Преградный (негативный) смысл. Результат - неконструктивная адаптация, дезадаптация. 2. Конфликтный смысл. Результат - сохранение жизни.

I. Телесный Ориентирово-чио-сигнальная Переживание Осознанный Позитивный смысл. Результат - оценка поведения в болезни.

Неосознанный 1 .Бессмысленность. Результат-манифестация симптомов, ухудшение самочувствия, смерть. 2.Первичныи смысл (как потенциал развития).

На втором уровне на передний план выходит регуляторная функция, которая, присутствуя на всех уровнях смысловой реальности, именно на этом уровне

становится катализатором психологического механизма достижения-нарушения приспособленности личности к требованиям, нормам и условиям мира и к своему состоянию. Результатом неосознаваемого способа смыслогенеза будет конфликтный или преградный смысл. Первый проявляется в самосохранительиом поведении, второй - в неэффективной, неконструктивной адаптированности к болезни. При осознании смысловой нагрузки болезни результатом выступает позитивный смысл, когда человек демонстрирует конструктивное приспособление к болезни.

Когнитивно-преобразующая функция смысла осуществляется с помощью рефлексии и может протекать только осознанно. Главный результат смыслогенеза на третьем уровне смысловой реальности - прирашение смысла, инсайт, переосмысление как изменение отношения к ранее сложившемуся смыслу. В исследовании выделен также и иллюзорный смысл, который может быть следствием рефлексии.

Таким образом, под смыслом болезни автором понимается отношение между болеющей личностью и миром как объективация личностного проживания ситуации болезни и субъективация значений, ценностей диады «здоровье - болезнь», существующих в данный момент в культуре.

Предложенная концепция была проверена на экспериментальном материале.

В четвертой главе «Инфаркт миокарда как манифестация дефицита любви» приводятся клинико-психологические аспекты этиопатогенеза инфаркта миокарда, разработанные в современной научной литературе, на основании которых и полученных результатов данного исследования представлена специфика смыслогенеза пациентов, переживших инфаркт миокарда.

При применении факторного анализа к результатам, полученным после обследования пациентов, переживших инфаркт миокарда, было задано 4 группы факторов, объединивших в матрице структуры переменных как клинические, так и психологические показатели.

Первый фактор дает общее представление о состоянии пациентов на момент исследования. Клинические данные показывают, что в острый постинфарктный период соматическое состояние пациентов улучшилось. Вероятно, это самый "удобный" момент для удовлетворения потребностей в заботе и любви со стороны значимого окружения.

Однако на момент исследования, как демонстрирует вторая группа переменных, каждый третий, перенесший инфаркт, диагностируется как имеющий 1П класс тяжести по Аронову, что сигналит о серьезных проблемах со здоровьем. Стенокардия на момент исследования не зафиксирована только у 5% больных, а 23% имели самую тяжелую IV группу, 40% - третью группу проявленности данного нарушения системы кровообращения, что говорит о поражении коронарных артерий и ограничении продвижения крови к сердцу.

Самые большие нагрузки в данном факторе имеют две психологические переменные, означающие потребности больных, перенесших инфаркт миокарда в целом по выборке. Это актуальная потребность в защитной реакции от опасностей, осуществляемая либо посредством <фефлекса обмирания» (24%), либо с помощью «двигательного шквала» (21%). Установлено, что больные с неослож-ненным инфарктом достоверно чаще демонстрируют вторую модель поведения, связанную с активными попытками спастись от опасности. Вторая потребность - вытесненная у большинства пациентов потребность в «прикреплении к старому объекту», чаще означающая сложности в отношениях со значимыми людьми и связанная с потребностью в любви.

Анализ факторных нагрузок, вошедших в первый фактор, помог автору сделать вывод о разнонаправленных способах психологической защиты в основной и контрольной группах. Тот способ, который связан с пассивностью и конфликтным смыслом, позволяет легче переносить тяжесть состояния, т.к. экономит энергию, необходимую для функционирования организма. Человек как бы смирился с фрустрированной потребностью в любви и в своих мечтах пытается пережить это чувство, чаще с потерянным объектом.

Паническая активность, осложненная страхами и предчувствием катастрофы, не позволяет личности удовлетворять свои актуальные потребности, в первую очередь в любви, отнимая энергию, что является непродуктивной моделью поведения в болезни. Поэтому сделан вывод о том, что основная группа больных, несмотря на отягощенность инфаркта миокарда, имеет более благоприятный сценарий патогенеза.

В первый фактор вошел показатель инвалидности, демонстрирующий динамику состоявши пациентов, перенесших инфаркт. Установлено, что самой противоречивой оказалась группа пациентов, имеющая II группу инвалидности. В данной группе самый большой процент (56%) невротических моделей поведения, тогда как у пациентов с первой группой невроз не выявлен, а у больных с П1 группой этот процент - 21%.

В работе дается анализ основных подходов к неврозу. Автор рассматривает невроз как неадекватное, но решение проблемы. Реальные контакты с миром, адекватное представление о себе зачастую требуют достаточно серьезных психических усилий, а иногда и мужества. Далеко не каждый человек способен на такие усилия, это причиняет ему боль. Решая эту проблему, личность выбирает из двух зол меньшее. Индивид, бессознательно перестраиваясь в неврозе, редуцирует, уменьшает наиболее сильные непосредственные мучительные переживания. Таким образом, невроз обеспечивает преимущества личности, способствующие облегчению ее положения. Первое преимущество заключается в том, что человек теряет интерес к существующим реальным проблемам и прибегает к фантазиям. Последние создают иллюзию того, что желания личности получили свою реализацию, несмотря на продолжающееся существование конфликтных сил. Второе преимущество позволяет невротику осуществить определенное

влияние на свою внутреннюю структуру, вступая в своего рода "договор" с собственными симптомами. Симптомы помогают избежать опасной ситуации, о которой первой предупреждает тревога. Человек сопротивляется попыткам уничтожить симптомы с помощью как терапии, так и психотерапии, испытывая чувство потери при их исчезновении.

Анализ значений болезни для выделенной когорты пациентов позволил установить связи между показателем наличия-отсутствия невротических моделей поведения и типом отношения к болезни, представленные в Таблице 1.

Таблица 1. Зависимость типа отношения к болезни от наличия-отсутствия инвалидности и наличия - отсутствия невроза (пациенты с инфарктом миокарда)

Отношение к болезни Невроз (в%) Невроза нет (в%) Остальные

Инвалиды II группы Без группы Инвалиды II группы Без группы

Гармоническое - 25 23 28,6 23,4

Сметанное 26,3 25 30,8 - 17,9

Диффузное 16 - - 28,6 55,4

Эргопатическое 26,3 - - 42,9 30,8

Сепзитивное 16 38 - - 46

Как видно из таблицы, у пациентов со II группой инвалидности, имеющих невротические модели поведения, отсутствует гармоническое отношение к своему заболеванию. Среди инвалидов со II группой, но без невротических проявлений, адекватно оценивающих свое состояние - 23%.

На первом месте в группе инвалидов, имеющих невротические модели поведения оказалось эргопатическое отношение к болезни как бегство в другие виды деятельности. Болезнь же постоянно напоминает, что Я - неполноценно. Поэтому чем чаще личность сталкивается с напоминаниями о болезни, тем выше внутреннее напряжение, спастись от которого можно через демонстрацию «прежнего Я» или посредством установления "хороших" отношений с другими людьми. Отсюда выявленная обратно пропорциональная зависимость между невротическими моделями поведения и напряжением (г = - 0,46, р< 0,05). Поэтому невротический конфликт в данной группе связан с предположениями, что любить будут "за что-то", за выполнение семейных обязанностей, профессиональную деятельность и пр.

Смешанный тип отношения к болезни в этой группе чаще содержит также эргопатический и анозогнозический компоненты. Развернутые клинические исследования не выявили в данной группе объективных опасностей повтора инфаркта миокарда. Однако в психологическом плане это самая неблагополучная группа, так как здесь были установлены своеобразные "ножницы" между клиническими показателями и психологическим состоянием этих больных.

В работе представлены результаты методики Д.Келли, математическая обработка результатов которой позволила построить смысловые поля конструкта «Я-реальное» и выявить разницу в данных полях различных когорт пациентов-инвалидов с невротическими моделями поведения. Так, смысловое поле конструкта «Я-реальное» у пациентов с неосложненным инфарктом ассиметрично и характеризуется противоречивостью позиций по отношению к себе и по отношению к другим. Выявлен низкий адаптационный потенциал. У пациентов с осложненным инфарктом наблюдаются также противоречивые характеристики, связанные с высоким уровнем конфликтности и высоким показателем эмоциональной напряженности, что выступает угрожающим фактором срыва адаптационных процессов. «Я-идеальное» смещено в сторону конструкта «Ребенок». Смысловое поле пациентов с осложненным инфарктом, переживших клиническую смерть указывает на разбалансированность личностной структуры.

Потому только наличие факта инвалидности не дает возможности объективно оценить ситуацию болеющего человека. Если инвалидность позволяет больному удовлетворить фрустрированные потребности, то при условии присвоения тяжелой первой и достаточно тяжелой второй группы его объективно отслеживаемое состояние будет улучшаться при наличии невротических моделей поведения.

В работе отслеживаются закономерности протекания болезни в группе больных, которым группа инвалидности не была определена, но имеющих невротические модели поведения. Здесь велик процент пациентов из основной группы (78%), на эту же группу приходится самое большое число жалоб на свое состояние, каждый второй предъявил претензии к своему самочувствию в по-слеинфарктный период и на момент исследования. Неудивительно, что на первом месте здесь оказалось сензитивное отношение к болезни (38%).

В смысловом поле конструкта «Я-реальное» у данной когорты пациентов характеристики расположены ассиметрично. В исследовании выявлена когнитивная простота характеристик, что продиагностировано, в соответствии с интерпретацией Дж.Келли как низкий социальный интеллект и низкая способность к осознаванию.

Структура актуальных потребностей пациентов с инфарктом миокарда в целом по выборке на первом месте содержит потребность в персональной любви, которая у большинства испытуемых вытеснена. Каждый третий больной демонстрирует стремление к избеганию, торможению, отчуждению и вытеснению, поэтому позиция, занимаемая "Я" в мире невротична, что подтверждает большой вес переменной "невроз". Невротические модели поведения выявлены у 40% в основной группе и у 65% в контрольной. Этим объясняется выявленный в исследовании факт, что наиболее часто встречающееся по всей выборке отношение к своему заболеванию - диффузное. Причем у пациентов из основной группы компоненты диффузного типа не противоречивы (сензитивный, ипохондрический, тревожный типы), а скорее взаимодополняют друг друга, прояс-

няя для исследователя модель поведения в болезни, связанную с уходом в себя, концентрацией на внутренних переживаниях по поводу перенесенного инфаркта.

В группе сравнения диффузный тип состоит как из интрапсихического и интерпсихического компонентов, что осложняет клиническое течение болезни.

В ходе исследования было выявлено, что актуальные потребности в этих группах различны. Так, на первом месте в группе инвалидов, имеющих невротическую модель поведения, находится потребность в персональной любви, которая должна быть удовлетворена без проявлений активности со стороны пациента. Следовательно, был установлен механизм использования болезни для углубления невротического конфликта. У инвалидов актуальным является состояние "хочу, чтобы любили, но силы для этого прилагать не буду". Невротическая модель поведения - это своеобразный способ психологической защиты, где болезнь выступает как благоприятное обстоятельство. Другими словами, болезнь позволяет человеку получить заботу и внимание значимых людей, а если личность здорова, либо успешно выздоравливает, забота и внимательный уход, с точки зрения значимых людей и медицинских работников, становятся не нужными. Потребность перестает удовлетворяться.

У пациентов без инвалидности и без невротических моделей поведения основной потребностью является инфляция как желание быть представленным в мире через множество социальных ролей. Была зафиксирована связь между типом отношения к болезни и соматическим состоянием в зависимости от осознанности либо неосознанности ситуации болезни.

В данной группе самый большой процент эргопатического отношения к болезни. Эргопатический тип тесно коррелирует с вытесненной потребностью в любви (г = 0,36, р< 0,05). Следовательно, для этой группы пациентов болезнь -еще одна помеха на пути удовлетворения данной потребности. Можно предположить, что они будут демонстрировать тот стиль и образ жизни, который был им свойственен до болезни. Как следствие - ухудшение состояния здоровья и предпосылки для повторного инфаркта.

Гармоническое отношение к своей болезни на втором месте у пациентов без группы инвалидности и без невроза. Эти пациенты составляют самую благоприятную в отношении клинического прогноза группу. Данная группа состоит из пациентов, для которых инфаркт выступает как ситуация, требующая перестройки прежней системы отношений. Это единственная выделенная группа, где болезнь не используется для удовлетворения своих потребностей. Смысловое поле конструкта «Я-реальное» сбалансировано, противоречивых характеристик не выявлено, что позволило сделать вывод о конструктивной адаптированное™ к болезни этих пациентов.

У каждого третьего пациента со П группой инвалидности и без невротических моделей поведения выявлен смешанный тип отношения к болезни, состоящий из ипохондрического, меланхолического и тревожного компонентов. В

работе отмечается, что в данной группе в структуре смешанного типа не встречается анозогнозий.

Второй фактор назван прогностическим относительно исхода заболевания. Обнаружены обратно пропорциональные связи между клиническими показателями, осложняющими течение болезни (наличие в анамнезе клинической смерти, фибрилляция желудочков, количество умерших с момента исследования до 1.04.2004 г., нарушения ритма, параксизмальные нарушения) и потребностью в демонстрации злости, раздражительности. Выявлена корреляционная зависимость наличия-отсутствия фибрилляции желудочков, которая является главным фактором риска клинической смерти с потребностью в пассивности. У 46% больных имеющих актуальную потребность в пассивности, фибрилляция желудочков на момент инфаркта зафиксирована не была, тогда как только 7% имеющих такую потребность, пережили клиническую смерть. Следовательно, удовлетворение потребности в покое, склонность к пассивности приводят к снижению риска повторения инфаркта в основной группе.

Третий фактор объединил переменные, влияющие на формирование отношения к болезни, к которым были отнесены уровень образования, вид профессиональной деятельности, наличие вредных условий труда.

Четвертый фактор назван «манифестация потребности в любви», т.к. самую большую факторную нагрузку здесь имеет переменная, представленная вытесненной потребностью в любви. Данная переменная тесно коррелирует с клиническими переменными, отражающими наличие гипертонической болезни как на момент инфаркта, так и на момент исследования, нарушения ритма сердца.

В исследовании указывается, что потребность в любви выражена у пациентов с инфарктом через любовь-нужду как переживание себя без Другого, сигналя о внутренней конфликтности.

Установлено, что большинство пациентов, перенесших инфаркт миокарда, переживают свое состояние неосознанно, манифестируя ухудшение субъективно оцениваемого самочувствия и ощущения бессмысленности, связанной с фру-стрированной потребностью в любви.

Пациенты, у которых произошло осознание своих переживаний через оценку поведения в болезни, чаще используют болезнь для удовлетворения потребностей, в том числе и в любви и демонстрируют рентные установки.

Третья группа пациентов регулирует свое состояние, пытаясь приспособиться к новым условиям. В данной группе даже неосознаваемая приспособленность может привести к конфликтному смыслу, результатом которого является сохранение жизни.

Наличие невротических моделей поведения как способов удовлетворения потребности в любви, позволяет этим больным чувствовать себя достаточно хорошо соматически при условии определения группы инвалидности.

Небольшая группа пациентов, рефлексируя свое состояние, приходит к приращению смысла либо к переосмыслению ситуации, может быть ценой отказа от любви.

Пятая глава «Проявленность болезней ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС через саморазрушительное поведение» посвящена исследованию психологических и клинических последствий участия человека в экстремальном событии, представленных в отечественной и зарубежной научной литературе. Дается развернутая характеристика пост-травматического стрессового расстройства, которое возникает у большинства переживших подобное событие.

В структуре смертности и заболеваемости пациентов - участников ликвидации аварии на ЧАЭС, приведенной в исследовании, указывается, что второе место занимают болезни и нарушения системы кровообращения.

В клинических исследованиях установлено, отмечается в диссертации, что существенное значение в развитии патогенеза у данной когорты пациентов играют процессы преждевременного старения, приводящие к снижению сосудистой реактивности, множественным микроангиопатиям, гиаяинозу мелких сосудов, склерозированию паренхиматозных органов, отвечающих за иммунологический и биохимический гомеостаз, а также к ригидности к проводимой пси-хо-фармако- и физиотерапии. Данные клинические факторы привели к прогре-диентному снижению уровня соматического и психического здоровья участников травматического события.

В традиционных работах данные процессы связывали с радиационным облучением. Однако, как подчеркивается в диссертационной работе, современные результаты клинических исследований у данной группы пациентов не выявили лучевой болезни.

В результате исследования были установлены четкие клинико-психологяческие параллели и алгоритм осознаваемых и неосознаваемых психосоматических моделей саморазрушающего поведения пациентов, участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС.

Анализ внутренней картины болезни у ликвидаторов аварии показал, что первое место делят смешанный (22,7%) и диффузный (22,9%) типы отношения к болезни. Наиболее часто встречающиеся в диффузном типе интрапсихические компоненты (тревожный, ипохондрический, меланхолический) проявляются в реакциях по типу раздражительной слабости, подавленном угнетенном состоянии, уходом в болезнь, отказе от борьбы за выздоровление. Составные компоненты смешанного типа (сенситивный, эргопатический, тревожный) характеризуют наличие внутриличностного конфликта у данных больных, так как принадлежат к разным векторам адаптированности к ситуации болезни.

Второе место занимает гармонический тип (15,5%), характеризующий трезвое отношение к своему заболеванию.

На третьем месте - эргопатический тип (13%). Для большинства этой группы пациентов имеющаяся группа инвалидности выступает как своеобразный

"допуск" к серьезной материальной компенсации участия в ликвидации последствий аварии на Ч АЭС. С другой стороны - средний возраст и мужской пол ликвидаторов предполагает активность в разных видах деятельности. Поэтому ликвидаторы аварии на ЧАЭС оказываются перед дилеммой: либо демонстрировать клиническую симптоматику своего расстройства, на основании которого определена группа инвалидности (кстати, диагнозы, подобные тем, что поставлены ликвидаторам, в том числе и инфаркт миокарда, не всегда выступают основанием для инвалидности у других категорий пациентов), либо оставаться здоровыми мужчинами.

Остальные ликвидаторы демонстрируют противоречивые модели поведения, предопределенные вышеуказанной проблемой.

Был проведен сравнительный анализ группы пациентов, имеющих сосудистую патологию с группой, страдающих кардиологическими расстройствами, который обнаружил статистически подтвержденное различие (1 экс. = 2,522 при г кр. = 1,85) в иерархии типов отношения к болезни. Установлено, что среди ликвидаторов, имеющих органические сосудистые изменения каждый четвертый адекватно относится к своему заболеванию, тогда как у пациентов с кардиологическими расстройствами таких лишь 6,25%.

На первых местах в обеих группах поликомпонентные типы, прячем в группе с кардиологическими расстройствами преобладает диффузное отношение к болезни, состоящее из внешне ориентированных типов дезадаптации в структуре внутренней картины болезни (сенситивный, эргопатический). Это позволяет сделать вывод о доминировании интерпсихического типа, при котором в первую очередь нарушается социальное функционирование личности. У пациентов же с сосудисто-церебральной патологией преобладает интрапсихический тип с преимущественными нарушениями самовосприятия себя в болезни (ипохондрический, тревожный).

Было установлено, что в данной когорте пациентов также фрустрирована потребность в персональной любви, наибольший процент (98%) - у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. У 39% участников ликвидации последствий аварии эта потребность вытеснена, превращена в бессознательную цель, что сигнализирует о ситуации страдания, проявляющейся посредством страхов и тревоги. В работе констатируется, что большинство чернобыльцев характеризуется "скрытой чернобыльской радиоактивной паникой", включающей механизмы саморазрушения.

Другая выявленная актуальная потребность, названная Л.Соиди «потребностью в сужении Я», связана с защитным механизмом как особой формы, в рамках которой Я пытается защититься от всевозможных опасностей. В результате исследования установлено, что данный показатель встречается у кардиологических пациентов с инфарктом в 62%, а у пациентов с такими же расстройствами, без инфаркта в 49% случаев и свидетельствует о дизентеграции как полном от-

казе Я от защитных действий, диагностируемых как «сумеречное состояние, бессильное, потерявшееся Я».

Указываются особенности черт характера дезинтегрированного Я: 1) постоянный страх вины; 2) маска добродушия, готовности к самопожертвованию; 3) ангел на улице и черт дома; 4) неестественность; 5) "комплекс Обломова" 6) однобокое существование; 7) ношение персональной окаменевшей маски, почти сросшейся с лицом; 8) прекрасный специалист на работе, но невыносим как член семьи.

В обеих группах ликвидаторов выявлен большой процент наличия невротических моделей поведения. Так, у лиц с сосудистыми расстройствами это 67%, у пациентов с кардиопатологиями - 51%. Причем у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, этот процент 100%. Сущность невротических моделей поведения у данной категории больных связана с потребностью в связи с «прошлыми объектами», с амбивалентностью потребности в поиске новых объектов (г = 0,543).

Смысловое поле конструкта «Я-реальное» у ликвидаторов аварии с инфарктом миокарда характеризуется ассиметричностыо. Отмечена дистанциро-ванность этой группы от значимых людей при выполнении методики, проявившаяся в редком использовании часто употребляемых негативных характеристик относительно значимых людей. Все конструкты жестко связаны, сто сигналит о высоком уровне напряжения, конфликтности и дезадаптационных процессах.

Полученные данные по показателю опасных моделей поведения подтверждают наличие у участников ликвидации аварии на ЧАЭС саморазрушительного поведения. Наиболее часто встречаемая опасность во всей выборке - депрессия. Депрессивные состояния диагностированы у 87% пациентов с инфарктом, у 32% пациентов с кардиологическими расстройствами без инфаркта и у 53% с сосудистой патологией. Депрессивные личности демонстрируют форму страха, связанную с глубинным переживанием утраты безопасности. У 92% испытуемых, имеющих невротические модели поведения, выявлены суицидальные тенденции, эмоционально окрашенные вытесненным чувством вины.

Таким образом, в диссертационном исследовании делается вывод об активизации в данной группе второго уровня смысловой реальности, где процесс смыслогенеза чаще происходит неосознанно, приводя к дезадаптации как во внутреннем, так и во внешнем мире, проявляющейся через преградный смысл.

В шестой главе «Наркотическая зависимость как экзистенциальная смена миров» дана развернутая картина формирования отношения к психоактивным веществам как в разных культурах, так и в онтогенезе. Подчеркивается, что формирование аддиктивной модели поведения начинается в раннем детстве.

Указывается, что наиболее часто встречающееся противоречие между требованиями среды и индивидуально-личностными особенностями человека может быть решено с помощью экзистенциальной смены мира. Дан развернутый психологический анализ погружения личности аддикта в другой мир.

Приводятся отличия существования в смысловой реальности личностей с наркотической зависимостью. Так, при исследовании типов отношения к болезни (гистограмма 1), установлено, что если смешанный тип отношения к болезни представлен примерно одинаковыми процентами в разных выборках, то диффузное отношение встречается в последней выборке чаще. Стругаурные компоненты обоих типов носят конфликтный характер, представляя комплекс как ин-трапсихически ориентированных способов отношения к болезни (ипохондрический, меланхолический), так и интерпсихических типов (дисфорический). Впервые в структуре диффузного отношения встречается достаточно большой процент эгоцентрического, паранойяльного и дисфорического типов. Установлен факт минимального процента гармонического отношения к болезни.

Гистограмма 1. Распределение типов отношения к болезни у разных когорт

пациентов

с- А ¿с

1

% £

-г

^Пациенты с инфарктом

^Ликвидаторы аоэрии □ Аддикты

Тип отковонил к болезни

Где:

1 - Диффузный

2 - Смешанный

3 - Гармонический

4 - Сенситивный

5 - Анозогнозический

Сенситивный тип реагирования был выделен у 8% наркотически зависимых пациентов, что на порядок ниже, чем в других когортах пациентов. Этот показатель подтверждает предположение о том, что саморазрушительное поведение в адцикции проявляется в первую очередь через отказ от взаимодействия с данным миром. Поэтому чаще всего аддиктивную личность не интересует, какое впечатление она производит на окружающих, что про нее говорят другие, неблагожелательное отношение со стороны близких.

8 % лиц с аддиктивным поведением не признают себя больными и демонстрируют анозогнозическое отношение к болезни.

Структура типов отношения к болезни у опиатно зависимых позволяет сделать вывод о дезадаптации личности наркозависимого в мире, дисбалансе со средой, который приводит к невротическим моделям поведения (68%). Установлена обратно пропорциональная связь между стажем потребления наркотиков и наличием невротических моделей поведения.

Другими словами, все потребности и качества, которые приобретают невротики рассматриваемого типа, направлены на удовлетворение главной потреб-

ности - не быть включенными. Следствием такого поведения является одиночество, причины которого, как было показано выше, в чрезмерно размытом и неадекватном образе Я. Человек, не получивший шобви и тепла в детстве, не умеющий любить, как правило, рассматривает мир чуждым себе.

В работе подчеркиваются отличительные личностные особенности человека, злоупотребляющего опиатами, такие как склонность к рискованному поведению, самодостаточность, сообразительность, наличие воли, правда, асоциально ориентированной.

Указывается, что наркотически зависимые чаще используют осознанный вариант смыслообразования, включающий механизм рефлексии. Переосмысление как точка бифуркации, перевертывает картину мира такой личности и приводит к попыткам экзистенциальной смены Миров. Такой смысл был назван иллюзорным.

В седьмой главе «Психологическая коррекция пациентов с болезнями и нарушениями системы кровообращения» сформулированы основные задачи пси-хокоррекционной работы с выделенными в исследовании группами пациентов. Психокоррекционная работа проводилась в Гештальт-подходе цель которого -помощь человеку обрести новое, удовлетворяющее его равновесие с окружающим миром - уникальное для данной личности и ситуации - уникальным, подходящим для нее способом. Для осуществления данной цели, как показано в диссертационном исследовании на примерах, болеющему человеку помогали ясно осознавать как свои ощущения, эмоции, чувства, потребности, так и сигналы, воспринимаемые от других; понимать, кто именно может удовлетворить потребности и каким образом это возможно осуществить, развивали способности осознавать и формировали ответственность за свой выбор, В результате психо-коррекционной работы многие переосмыслили свою болезнь и свое место в мире.

Прошедшие через психокоррекционное воздействие люди перестают невротически заботиться о своих болезнях, переводя энергию на вероятньге способы развития своих сил, переживания чувства значимости, соответствия истинным потребностям и пр. и организуя диалог с миром в соответствии со своей идентичностью. Именно Гещтальт-подход подчеркивает экзистенциальную оригинальность каждого человека, позволяя каждому яснее увидеть, в чем он не похож на других и в чем смысл его существования в этом мире.

ВЫВОДЫ

1. В данном исследовании установлено, что проблема смысла анализируется по различным методологическим основаниям. Первый подход ставит знак равенства между категориями "значение" и "смысл", рассматривая последний как содержание, располагающееся в социуме и выполняющее принудительную функцию. Представители второго подхода под смыслом понимают в первую очередь субъективные представления, переживаемые личностью в процессе переработки значений. Исследователи, которые были отнесены к третьей группе, предполагают, что месторасположение смысла - на перекре-

стке между значениями и индивидуальным сознанием, поэтому смысл - это совместное бытие личности и мира.

2. На механизм структурирования смысловой реальности влияют следующие факторы: клинические (наличие осложнений, клинический диагноз и пр.), фрустрированность потребности в персональной любви, осознанность - неосознанность как варианты смыслогенеза, наличие-отсутствие невротических моделей поведения, наличие-отсутствие группы инвалидности и тип отношения к болезни. В зависимости от данных факторов меняется смысл болезни, определяющий стратегии формирования смысловой реальности болеющей личностью.

3. Стратегия взаимодействия с миром пациентов, переживших инфаркт миокарда, названа «движение к миру» как объективация. При неосознаваемом варианте смыслогенеза поведение в болезни можно охарактеризовать как неконструктивное приспособление, проявляющееся в противоречивости взаимодействия с миром. У большинства пациентов из этой группы, имеющих невротические модели поведения, установлено наличие бессмысленности. Преградный смысл, характерный для пациентов с неосложненным инфарктом миокарда и имеющих сензитивное отношение к болезни и неврозы, связан с попытками болеющей личности приспособиться к ситуации болезни через сохранение прежних отношений с миром, что ведет к дезадаптации и ухудшению соматического состояния.

4. Стратегия другой части пациентов, обозначенная как «движение от мира», субъективация, проявляется в обособленном, «закрытом» поведении, в постоянных переживаниях субъективных телесных и физических ощущений. Эти пациенты используют конфликтный смысл как попытку с помощью данной стратегии сохранить жизнь. Смысловая реальность этих пациентов субъективирована, вся жизнь происходит «внутри » личности, в мире ее фантазий и неудовлетворенных потребностей.

5. У пациентов без невротических моделей поведения и без группы инвалидности, имеющих гармоническое отношение к пережитому инфаркту миокарда актуализирована когнитивно-преобразующая функция смысла, способствующая перестройке системы отношений с миром. Эти пациенты осознанно выбрали пассивность и легкие виды деятельности, что помогает им поддерживать стабильное состояние.

6. Участие человека в экстремальной ситуации искажает как клинические, так и психологические механизмы реагирования на заболевания, приводя к деформациям смысла. В исследовании установлено, что осознанность, характерная для пациентов- ликвидаторов аварии на ЧАЭС с гармоническим типом, не приносит соматического облегчения. Практически все участники ликвидации последствий аварии демонстрируют стратегию «движения от мира», основанную на неосознаваемом преградном смысле, а отказ мира (в лице государственных структур) удовлетворить рентные потребности данных пациентов приводит к агрессивному поведению, ухудшая соматическое состояние.

7. Выявленный преградный смысл - основной индикатор дезадаптации участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Это отслеживается в бес-

смысленности, отказах взаимодействия с миром, в хронической тревоге, страхах, отсутствии интересов во внешней среде, что приводит к саморазрушительным моделям поведения, к таким, как депрессия, злоупотребление алкоголем, суицидальные попытки.

8. Определение группы инвалидности без учета наличия невротических моделей поведения и типа отношения к болезни провоцирует личность на использование ситуации болезни как индивидуальной выгоды за счет мира.

9. Стратегия аддиктов характеризуется «движением против мира» как отказом и от субъективации, так и объективации. Данная стратегия связана с иллюзорным смыслом и осознанностью, включает как процессы эмоционального переживания, окрашенные болью, так и рефлексию, что меняет картину мира аддиктов.

Ю.Выявленные стратегии взаимодействия болеющей личности и мира позволили четко поставить основные задачи и определить приоритеты психокоррек-ционной работы. При стратегии «движение против мира», свойственной практически всем аддиктам, вошедшим в выборку, главная задача - вернуть пациентов в реальный мир и научить новым способам взаимодействия с миром, заменяя иллюзорные смыслы адекватными позитивными смыслами. Стратегия «движение от мира», характерная для большинства ликвидаторов и некоторой части пациентов с инфарктом миокарда, предполагает, что психолог создаст условия, в которых клиент сможет осознать свои ограничения и поможет научиться вербализовать осознаваемые чувства и телесные ощущения, направляя их миру.

В стратегии «движения к миру», демонстрируемой большинством пациентов с инфарктом миокарда, основная проблема связана с неумением клиента выделить и адекватно удовлетворить свои потребности, в первую очередь потребность в персональной любви. Задача психокоррекционной работы - научить клиента структурировать свой мир, четко разделяя субъекты и объекты этого мира.

Основные положения диссертации отражены в научных публикациях:

Издания в центральной печати

1. Рогачева Т.В. Методологические основания решения вопроса о смысле болезни / Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. - М.: Московский медико-стоматологический университет, 2004. - С. 23-33.

2. Рогачева Т.В. Психологические механизмы смыслообразования в ситуации болезни // Вестник Российского Университета дружбы народов,- 2003,- № 1.- С.155-166.

3. Рогачева Т.В. Клинико - психологическая характеристика больных в отдаленном периоде после крупноочагового инфаркта миокарда, осложненного остановкой кровообращения / Т.В.Рогачева, М.В.Максимова, С.В.Попов, З.Д.Шварцман // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов.

Сборник научных трудов. Выпуск 7. - СПб.: Институт усовершенствования врачей-экспертов, 2001. — С.81-86. (в соавт., авт. - 1/2).

4. Рогачева Т.В. Психологическое обследование в обосновании направлений реабилитации больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости в остром периоде заболевания /М.В.Максимова, Т.В. Рогачева, З.Д.Шварцман, С.В.Попов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. Сборник научных трудов. Выпуск 7. СПб.: Институт усовершенствования врачей-экспертов, 2001. - С. 86-91.(в соавт., авт. -1/2).

Монография

5. Рогачева Т.В. Феноменология болезни: психологические механизмы динамики и процессуальности смысла. Екатеринбург: Из-во УрО РАН, 2002. 223 с.

Статьи

6. Рогачева Т.В. Значение раннего детства для жизненного самоопределения личности // Человек: индивидуалист или индивидуальность. Екатеринбург: Из-во УрГЮА, 1994,- С. 17-28.

7. Рогачева Т.В. Право на болезнь: утопия или реальность // Права человека: психолого-педагогические проблемы. Екатеринбург: Из-во УРГУ, 1996. -С.50-54.

8. Рогачева Т.В. Гештальт-подход как «третий путь» в психотерапии // Проблемы социально-психологической реабилитации участников локальных конфликтов. Сборник научных трудов. Пермь: Из-во «Звезда», 1997. - С. 18-25.

9. Рогачева Т.В. К вопросу о психологических последствиях патогенного воздействия факторов окружающей среды / Т.В.Рогачева, Г.В. Талалаева // Практические мероприятия по профилактике патогенного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения. Сборник научных статей. Екатеринбург: Из-во УГМА, 1998. - С. 11-17. (в соавт., авт. - 1/2).

10. Рогачева Т.В. Электропсихофизиологический феномен синдрома дезадаптации / Г.В.Талалаева, Т.В .Рогачева // Проблемы и гипотезы. Дайджест. Выпуск 2. Екатеринбург, 1999.- С.59-65. (в соавт., авт. - 1/2).

11. Рогачева Т.В. Обоснование дифференцированного подхода к реабилитации лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами // Психофизиологические аспекты адаптации и реабилитации. Сборник научных трудов. Екатеринбург: Из-во УГМА, 2000. С.60-65.

12. Рогачева Т.В. Некоторые психологические парадоксы: инвалидность как карт-бланш (на материале обследования больных инфарктом миокарда) // Сибирский психологический журнал. 2001. №14-15. - С.96-99.

13. Рогачева Т.В. Психологические аспекты формирования наркотической зависимости // Образование и наука. 2001. № 6. - С.107-116.

14. Рогачева Т.В. Прогнозирование вариантов развития сердечно-сосудистой патологии на основе психологического тестирования / Г.В.Талалаева,

Т.В.Рогачева, М.В.Максимова // Уральский кардиологический журнал. 2001. - № 3. - С.21-25. (в соав., авт. - 1/3).

15. Рогачева Т.В. Психологические механизмы отношения личности с ограничениями жизнедеятельности к социальной роли инвалида // Социальные процессы в современной Западной Сибири. Сборник научных статей. Горно-Алтайск, 2003.- С. 108-111.

16. Рогачева Т.В. Содержательные компоненты понятия «реабилитация» // Молодое поколение в современном обществе: процессы социализации, адаптации и реабилитации. Сборник научных статей. Пермь, 2003. - С.33-38.

17. Рогачева Т.В. Противоречие между фенотипическим и генотипическим как детерминанта болезни в контексте судьбоанализа Л.Сонди (часть 1) // Сибирский психологический журнал. 2003. - № 18.- С. 90-95.

18. Рогачева Т.В. Биоэтические основания феноменологии болезни // Некоторые проблемы биоэтики. Сборник научных трудов. Екатеринбург: Из-во УГМА, 2004.-С. 10-28.

19. Рогачева Т.В. О психологической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Личность: проблемы, факты, анализ. Сборник научных трудов. Екатеринбург: Из-во УГПУ, 2004. - С. 43-52.

Материалы научных конференций, научные доклады

20. Рогачева Т.В. Оценка личностного реагирования на употребление наркотиков //. Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркоситуации в России» (31 марта-3 апреля) - Ростов на Дону, 1998.-С.21-25.

21. Рогачева Т.В. Психологические причины формирования наркозависимости // Охрана психического здоровья детей и подростков. Материалы 1У конгресса педиатров России. Москва, 1998.- С.134.

22. Рогачева Т.В. Отношение к болезни ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС / Т.В.Рогачева, Г.В. Талалаева // Материалы У международной научной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф» (23- 26 мая), Минск, 1998. С. 159. (в соавт., авт. - 1/2).

23. Рогачева Т.В. К вопросу о роли психолога в профилактике наркоманий // Материалы международного научно-практического семинара-симпозиума «Теория и практика решения проблемы профилактики наркомании» (1-5 сентября), Екатеринбург, 1999. - С.26-30.

24. Рогачева Т.В. Применение методики Л.Сонди для выявления кризисных состояний // Материалы VI международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф» (26 - 29 мая), Минск, 1999. - С. 161.

25. Рогачева Т.В. Некоторые социально-психологические последствия участия в экстремальных ситуациях / Т.В.Рогачева, Г.В.Талалаева Г.В. // Материалы VI международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф» (26 - 29мая), Минск, 1999.- С. 192. (в соавт., авт. - 1/2).

26. Рогачева Т.В. Возможности психологической диагностики деформаций поведения у лиц, перенесших экстремальное событие // Материалы международного симпозиума «Хроническое радиационное воздействие: возможности биологической индикации» (14 - 16 марта), Челябинск, 2000.- С.155-156.

27.Рогачева Т.В. Клинико-генетические подходы к оценке вариативности ра-диационно-индуцированных деформаций поведения (к постановке проблемы) /С.Л.Андропова, ГЛЗ.Талалаева, Т.В.Рогачева // Материалы международного симпозиума «Хроническое радиационное воздействие: возможности биологической индикации» (14 - 16 марта), Челябинск, 2000. - С.68-69. (в соавт., авт. -1/3).

28. Рогачева Т.В. Психологический портрет личности наркомана // Материалы Ш Региональной научно-практической конференции «Урал-индустриальный» (12 -13 мая) Екатеринбург, 1999. - С.225-227.

29. Рогачева Т.В. Прогноз вероятности психотравмирующих моделей поведения у лиц, переживших РТББ // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Психологическая и терапевтическая помощь в современных условиях» (3-4 марта), Киров, 2000.- 144-148.

30. Рогачева Т.В. Деструктивные модели функционирования как одна из основ нарушения репродуктивной функции в условиях пролонгированного социально-психологического стресса / Т.В.Рогачева, Г.В.Талалаева // Материалы 1 Международной конференции «Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции» (1-3 февраля), Москва, 2000- С.184-185. (в соавт., авт. -1/2).

31. Рогачева Т.В. Электрофизиологические маркеры срыва адаптационных процессов у лиц, пострадавших от экологических и социальных бедствий / Г.В.Талалаева, Т.В.Рогачева // Материалы УП международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф» (30 мая - 2 июня), Минск, 2000. - С.209. (в соавт., авт. - 1/2).

32. Рогачева Т.В. Роль неосознанных паттернов поведения в реализации болезней адаптации у ликвидаторов аварии на ЧАЭС / Г.В.Талалаева, Т.В.Рогачева//Материалы международной конференции «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (23 - 28 августа), Турция. Кемер, 2001.- С.127-129. (в соавт., авт. - 1/2).

33. Рогачева Т.В. Общие тенденции среди разновозрастных когорт пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы // Материалы научных докладов Региональной конференции с международным участием «Урал-индустриальный», Екатеринбург, 2001.- С.253-256.

34. Рогачева Т.В. Диспропорция между гено- и фенотипическими программами биосоциальной адаптации человека как основа развития хронической патологии / Т.В.Рогачева, Г.В.Талалаева // Материалы международной конференции «Генетические последствия чрезвычайных радиационных ситуаций», Москва: РАН, 2002. - 121-122. (в соавт., авт. - 1/2).

35. Рогачева Т.В. Психологический аспект формирования опиатной зависимости //Доклады международной конференции «XXI век и наркотики: пути решения и проблемы», Омск, 2002. - С. 13-20.

36. Рогачева Т.В. Вариативность адаптивных программ уральцев-жителей старопромышленных районов в зависимости от социально-экологических условий их жизнедеятельности / Т.В .Рогачева, Г.В.Талалаева // Материалы научных докладов на международной конференции «Экологические проблемы горных территорий» (18-20 июня), Екатеринбург: Академкнига,

2002. - С.281-285. (в соавт., авт. - 1/2).

37. Рогачева Т.В. Психологические механизмы формирования отношения к болезни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Материалы научных докладов на V Бакунинских чтениях. Екатеринбург, 2003. - С.283-289.

38. Рогачева Т.В. О некоторых мифах наркомании // Материалы международной конференции «XXI век и наркотики: пути решения проблемы», Омск,

2003.- С.33-38.

39. Рогачева Т.В. Анормальное поведение как аспект общего адаптационного синдрома / Т.В .Рогачева, Г.В.Талалаева // Материалы VIII междисциплинарной международной конференции по биологической психиатрии (17-19 мая), СПб, 2004.- С. 155-157. (в соавт., авт. -1/2).

РНБ Русский фонд

2007-4 16876

Тираж 100 экз. Отпечатано в КЦ «Позитив» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а

\ £

с

т

а

17 СЕН %

Содержание диссертации автор научной статьи: доктора психологических наук, Рогачева, Татьяна Владимировна, 2004 год

1. Введение 4

2. Глава 1. Методологические основания проблемы смысловой реальности

1.1. Смысл и онтология человеческого бытия 24

1.2. Исследования категории "смысл" в зарубежных психологических школах 47

1.3. Решение вопроса о смысле в отечественной психологии 60

3. Глава 2. Теоретические подходы к представленности болезни болеющей личности

2.1. Болезнь как регулятор отношений в системе "социум - человек" (структуралистский подход) 76

2.2. Болезнь - проявление конфликта между сознанием подсознанием (психоаналитический подход) 88

2.3. Трансцендентный опыт болезни аксиологический подход) 110

2.4. Болезнь как следствие неудовлетворенности потребностей (гуманистический подход) 126

4. Глава 3. Методология, методы и организация исследования

3.1. Концепция исследования 14 6

3.2. Обоснование выбора психологических методик и их интерпретация 173

3.3. Хронология и обоснование выборки исследования 188

5. Глава 4. Инфаркт миокарда как манифестация дефицита любви 4.1. Клинико-психологические аспекты исследования этиопатогенеза инфаркта миокарда 193

4.2. Специфика смыслогенеза пациентов, л перенесших инфаркт миокарда 219

6. Глава 5. Проявленность болезней ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС через саморазрушительное поведение

5.1. Клинико-психологические последствия техногенной катастрофы 259

5.2. Специфика смыслогенеза ликвидаторов аварии на ЧАЭС с нарушениями системы кровообращения 281

• 7.

Глава 6. Наркотическая зависимость как экзистенциальная смена Миров

6.1. Психологические механизмы формирования наркозависимости 306

6.2. Специфика смыслогенеза аддиктов с нарушениями системы кровообращения 326

8. Глава 7. Психологическая коррекция пациентов с болезнями и нарушениями системы кровообращения 349

Введение диссертации по психологии, на тему "Смысловая реальность болеющей личности: структурно-функциональный анализ"

Актуальность темы. Современное состояние медицинской психологии характеризуется интегративными процессами как попытками восстановить целостность человека. Анализ психологических механизмов формирования и функционирования болеющей личности все чаще предполагает решение "сверх-задачи" - возврат человеку его истинного человеческого бытия как предпосылку улучшения состояния или выздоровления. Решение такой задачи невозможно без вовлечения в круг психологических вопросов других сфер и аспектов научного знания, в том числе и медицинских. С другой стороны, все чаще слышатся опасения, связанные с развертыванием в мире антропологической катастрофы, когда "человеческое сознание аннигилирует и, попадая в ситуацию неопределенности, где все перемигиваются не то что двусмысленно, но многосмысленно, аннигилирует и человек.Не имеет значения, что у тебя в сознании, лишь бы знак подавал" [131, 119].

Интегративные процессы требуют перехода в другое измерение соматических заболеваний, где четко прослеживается иллюзорность разделения духа и сомы. Мы наблюдаем крах доминировавшей долгое время парадигмы, в которой тело и душа были противопоставлены друг другу. Мнение, что человеческое тело и его функции можно описать в категориях физики и химии, а идеал медицины заключается в превращении ее в инженерную науку по обслуживанию тела, существовало на протяжении нескольких веков. С этих позиций болезнь есть ни что иное, как поломки органической "машины", локализация которых всегда узко ограничивалась: от органов (Морганьи) через клетки (Вирхов) вплоть до локальных морфологических изменений в тканях. В медицине преобладает односторонняя аналитическая ориентация, основная цель которой - локализация патологических процессов и выявление структуры болезни как ее анатомического и морфологического диагноза.

Именно поэтому, несмотря на серьезную проработку вопросов психосоматической медицины в научных исследованиях, нозологические формы, несущие прямую или косвенную угрозу жизни, до сих пор рассматриваются представителями практического здравоохранения с естественнонаучных позиций, безотносительно к индивидуально-личностным особенностям пациентов. Например, оставаясь длительное время бессимптомными, в случае обнаружения расстройства системы кровообращения лечатся с помощью медикаментов и диеты.

Широкий спектр заболеваний, даже на современном уровне развития медицины, невозможно объяснить в системе типичных понятий соматической нозологии. Естественнонаучная концепция болезни приводит к пренебрежению психологическими факторами в диагностике и терапии. Медики все чаще сталкиваются с расстройствами, в которых отсутствуют макроскопические морфологические изменения организма. Мы все чаще слышим о так называемых функциональных расстройствах, без органического генеза со стороны тела. Другими словами, "болезни человека становятся все более-личными. При сердечной недостаточности . болезни затрагивают скорее всю самость в целом, а не отдельные механизмы тела" [140, 188].

Микробы, плохая пища и острые углы - все это способно нанести травму. Однако нередко создается впечатление, что пациент встречает болезнь с распростертыми объятиями" [143, 366]. Достаточно часто переживания человека становятся регуляторами процессов, приводящих личность к саморазрушению. Тогда на первый план выходит роль функции в формировании вариабельности поведения болеющей личности при одинаковом клиническом анализе.

Будучи одним из теоретических направлений, способствующих изменению традиционной механистической парадигмы, психосоматическая медицина занимается разработкой новой интегративной системы для установления теоретической "справедливости", когда в центре внимания медицины находится не орган, не ткань и пр., а сам человек со своей судьбой и выбором. "Практически, в большинстве случаев точное определение характера психосоматической атаки не имеет значения, но теоретически весьма важно идентифицировать специфические факторы, ответственные за соматическое заболевание" [143, 371]. Мы согласны с К.Меннингером, выделяющим роль психологических факторов в этиопатогенезе болезни, но нам кажется важным подчеркнуть, что значение «атаки» так же важно для квалифицированной помощи болеющей личности. Как раз взаимоотношение и взаимосвязи клинических и психологических факторов болезни - вот тот актуальный вопрос, в решение которого вкладываются и наши усилия.

На наш взгляд, это зона ответственности медицинской психологии, имеющей реальные возможности помочь медицине выйти из кризиса, в котором та находится. Мы превратились, по образному выражению Дж.Бодриара, в "хозяев этого мира, но предмет нашего господства и его цель куда-то исчезли" [292, 91]. Человек научился господствовать над многими силами природы, но не умеет в полной мере рейдировать себя. Поэтому постоянно находится в "зоне риска". Другими словами, четко структурированная, дифференцированная, поделенная на "наших и не наших" картина мира трансформируется в размытый образ без детерминированных границ между реальностью и всевозможными способами ее восприятия.

Новые отношения с таким миром возможны только как диалог, понимание, чувствование, осуществляемые в контексте личностного бытия.

Подлинное человеческое существование состоит в овладении определенными возможностями, в выборе самого себя, своей судьбы, зачастую и болезни, а также способов реагирования на нее. Так "из постепенно исчезающих социальных норм проступает обнаженное, перепуганное, агрессивное "эго", ищущее любви и помощи. В поисках самого себя и любящей общности оно'легко теряется в джунглях собственного Я. И каждый, кто блуждает в тумане собственного Я, более не способен замечать, что эта изолированность, эта "одиночная камера для эго", отражает приговор, вынесенный всем" [294,40].

Ситуация соматических заболеваний как правило несет в себе смысл. Однако смысл многих из них до сих пор не ясен как для врача, так и для больного.

Каковы же способы смыслогенеза, какую роль играет личность в созидании или выборе смысла болезни?

Теоретическое обоснование возможностей осмысления болезни опирается на существование как минимум двух подходов. Первый предполагает, что означение болезни происходит в социуме, поэтому болеющий человек может лишь выбрать смысл из тех значений, которые уже есть. Проблема индивидуального смысла болезни в данном подходе снимается, так как смысл остается нераспакованным, как бы выключенным из психической реальности личности. Второй подход рассматривает смысл как внутренний, присущий только индивидуальности феномен. Поэтому смысл находится "внутри" личности, а главная задача данного подхода - помочь человеку осознать этот смысл, другими словами, включить его во внутреннюю картину болезни. •

Мы считаем, что смыслы болезни существуют как бы на границе внутреннего и внешнего, где и протекает интенсивная жизнь, актуализируются потребности личности, осознание которых в ситуации болезни обеспечивает болеющему человеку понимание происходящего. Ведь сама болезнь в целом также есть своеобразная "встреча" внешних факторов и внутренней предрасположенности индивидуума к включению либо отторжению этих факторов. Эта встреча может происходить в специфической реальности, которую мы назвали смысловой.

Смысл может быть в состоянии свернутости, нераспакованности (В.В.Налимов), а может быть освоен личностью, т.е. распаковаться, развернуться и тем самым как помочь, так и усугубить для личности ситуацию болезни.

Каковы психологические механизмы функционирования этих смыслов? Ответ на этот вопрос выдвигают на передний план проблему осмысления человеком себя в ситуации болезни. Какую реальную смысловую нагрузку несет в себе болезнь? Какова структура этой смысловой реальности?

Состояние научных исследований и степень разработанности темы.

Научные исследования по данной проблеме четко отражают два вышеозначенных подхода. Роль личности в переживаниях по поводу болезни исследовалась такими знаменитыми врачами, как МЛ.Мудров, Г.А.Захарьин, С.П.Боткин, Н.И.Пирогов и др. Р.А.Лурия, введя в психологический словарь понятие "внутренняя картина болезни", включал в данное определение всю массу ощущений, самочувствие, самонаблюдение, представления о болезни, причины болезни и пр, т.е. "весь огромный внутренний мир больного человека, состоящий из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм" [122, 38]. Аспекты внутренней картины болезни изучены достаточно основательно Г.А.Ариной, Ю.Г.Зубаревым, Б.В.Иовлевым, Н.Я.Ивановым, Б.Д.Карвасарским, А.В.Квасенко, О.В.Кебриковым, Е.К.Краснушкиным, В.В.Ковалевым, М.В.Коркиной, Н.Д.Лакосиной, А.Е.Личко, Р.А.Лурия, В.В.Николаевой, Т.Н.Резниковой, Л.Л.Рохлиным, К.А.Скворцовым, В.М.Смирновым, Е.Т.Соколовой, М.В.Струковской, В.А.Ташлыковым, В.Д.Тополянским, А.Ш.Тхостовым, Г.К.Ушаковым, М.А.Цивилько. Но, несмотря на большое количество работ по изучению внутренней картины болезни и личностным установкам в болезни, многие детали этой картины остаются и сегодня недостаточно разработанными. Вопросы механизмов осмысления личностью своей болезни решаются представителями данного подхода, исходящими из положения, что смысл болезни функционирует во внутреннем мире личности, являясь составной частью внутренней картины болезни.

Исследования значений болезни как существующих в социуме смыслов представлены в работах структуралистов. М.Фуко, К.Леви-Строс детально анализируют психологические механизмы присваивания личностью значений болезни. Данный подход ставит знак равенства между индивидуальным смыслом болезни и социальным значением болезни. Поэтому значения-смыслы болезни существуют до появления в мире болеющего человека, которому приходится приспосабливаться к уже имеющимся смыслам. Нам представляется односторонним как первый, так и второй подход.

Для прояснения механизмов смыслогенеза болезни нам кажется значимым выявить методологические основания решения данной проблемы, используя разработки всех направлений гуманитарного дискурса, относящихся к числу фундаментальных мировоззренческих проблем.

Философский ракурс смыслогенеза и функционирования смыслов всегда оставался актуальным. Так, уже в древнегреческой философии этот вопрос решал Платон, стоики, Секст-Эмпирик. Аристотель, продолжая традиции платонизма, поднимает категорию "смысл" на новую высоту, на которой ее анализируют как классические философы (Ж.О.Ламетри, Ф.Бэкон, Р.Декарт, Б.Паскаль, И.Кант, Г.Гегель), так и философы постклассической философии (Э.Гуссерль, Э.Кассирер, С.Кьеркегор, М.Мерло-Понти, Ф.Ницше, Ж.П.Сартр, М.Фуко, М.Хайдеггер). Существенный вклад в разработку процессуальности смысла внесли отечественные философы Н.Бердяев, М.М.Бахтин, Г.Г.Шпет.

В психологии категория "смысл" особенно актуальна среди отечественных исследователей. Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, В.Н.Мясищев, С.Л.Рубинштейн внесли собственный оригинальный вклад в решение вопроса о возникновении и функционировании смыслов как в индивидуальной психике личности, так и в коллективном психическом Миров. Традиция решения одного из основных вопросов бытия в мире - существования смысла не прерывается и в современных отечественных исследованиях. А.Г.Асмолов, Б.С.Братусь, Ф.Е.Василюк, В.К.Вилюнас, М.Кальвиньо, Д.А.Леонтьев, А.А.Пелипенко, В.В.Столин придают существенное значение изучению данного вопроса в русле собственных исследований.

Анализ и решение смысловой тематики можно найти во многих зарубежных работах. Так, Д.Келли, В.Франкл, Дж.Франют, Э.Фромм, Т.Шибутани, КЯсперс, каждый в своем аспекте, раскрывали анализируемое нами понятие в своих трудах.

Методология и теоретические основания анализа категории "смысл", предложенные в данном диссертационном исследовании, позволяют, на наш взгляд, прояснить технологию решения данного вопроса в гуманитарном знании, что облегчит понимание и наметит пути решения проблемы смыслогенеза болезни.

Разработанность данной проблемы представляется незавершенной. Так, вопросы психосоматической медицины, ориентированной на изучение психологических компонентов этиологии и патогенеза различных нозологий, разработаны достаточно полно у авторов, чьи работы стали уже классическими - у З.Фрейда, К.Г.Юнга, В.Райха, О.Ранка, К.Хорни. Находящиеся в актуальном поле современной медицинской психологии исследователи -В.Бройтигам, К.Гроф, Б.Д.Карвасарский, П.Кристиан, Б.Любан-Плоцца,

B.Пельдингер, М.Рад, В.Я.Семке - уделяют достаточно внимания этим вопросам. Но чаще данные работы либо не затрагивают, либо не выделяют специально проблему рождения и динамики смыслов в ситуации болезни.

Социологический анализ протекания болезни и осмысления данной ситуации личностью освещен в работах Г.А.Вайзер, В.В.Гаврилюк, А.А.Габиани, И.А.Джидарьяна, Е.Р.Смирновой-Ярской, г.Ваитап, и.Веск,

C. СаБЮпасИз. Данные авторы решают проблему смысла болезни с помощью социологического инструментария, то есть не затрагивая глубинные уровни психики.

Нам кажется для психолога более продуктивным предлагаемый подход решения проблемы смыслогенеза в процессе диалога между внешним и внутренним, анализируемый в зарубежных работах Л.Бинсвангера, С.Грофа, А.Гуггенбюль-Крейга, Ж.Лакана, Р.Лейнга, А.Лоуэна, А.Маслоу, Р.Мея, Ф.Перлза, И.Ялома.

Мы решаем проблему смыслогенеза в ситуации болезни на материале заболеваний и расстройств системы кровообращения, занимающих первое место в структуре заболеваемости и смертности всех цивилизованных стран.

Вопросы взаимосвязи психологических и соматических факторов в этио-патогенезе заболеваний системы кровообращения раскрываются в работах Ю.А.Александровского, Д.М.Аронова, Ф.Б.Березина, Ю.М.Губачева, В.М.Дорничева, В.П.Зайцева, О.А.Ковалева, В.П.Казначеева, В.И.Метелицы, Ф.З.Меерсона, Л.Ф.Николаевой, Т.А.Немчина, Р.В.Рожанца, В.В.Храменашвили, И.К.Шхварцабая. Существует множество работ и за рубежом. Так, вопросы психосоматических механизмов этиопатогенеза системы кровообращения освещены в исследованиях R.H.Rosenman, M.Friedman, M.Feinleib, W.B.Kannel, V.E.V.Gebsattel, H.Leigh, M.F.Reiser, S.H.Croog, D.S.Shapiro, S.Levin, R.W.Trysburg, M.Zuckerman. Однако практически все эти исследования посвящены анализу психосоматических механизмов нозо-логий системы кровообращения. Вопрос же о психологических механизмах встречи болеющего человека и мира, о том, как переживает эту встречу человек и каковы основания выбора личностью моделей и способов взаимодействия с этим миром в болезни, раскрыт, на наш взгляд, недостаточно полно.

Данная тенденция прослеживается и в работах, посвященных конкретным болезням и расстройствам системы кровообращения. Так, инфаркт миокарда как полигенное заболевание с психологической компонентой представлен в отечественных исследованиях Е.К.Агеенковой, Е.В.Беловой, Н.В.Гуменюка, Е.Н.Джагинова, Д.В.Зяблова, А.П.Корнилова, Г.И.Косицкого, М.В. Максимовой, С.Ю.Мухтаренко, В.В.Николаевой, Н.А.Новиковой, А.К.Полуянскене, Ю.М.Репина, В.Г Старцева, Л.В.Смолко, а также в зарубежных - Rosenman R.H., Friedman М., Dunbar F., Blumenhai J., Byrne D., Breuer P., Bugental J.F., Hayne S.G., Kannel W.B., Price V., Singh A., Seiko D., Malhotra R., Zikmund V.

Актуальные вопросы лечения и реабилитации участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС анализируются Т.А.Боровковой, Н.А.Барановским, Н.П.Бавыкиной, А.К.Гуськовой, М.Е.Зеленовой, В.А.Клименко, Е.О.Лазебной, В.А.Моляко, П.Т.Петрюком, В.Б.Поздяком, К.И.Прощаевым, Г.М.Румянцевой, Г.В.Талалаевой, Н.В.Тарабриной, В.М.Шубиком, С.П.Успенским, А.Ф.Цыбом, О.В.Чинкиной, А.Г.Чудиновских, И.А.Якушенко. Данная проблема интересна и зарубежным исследователям. Работы S.C.Funk, B.K.Houston, J.D.Brown, K.L.McGill,

A.Rubonis, L.Bickman, M.Rime, M.Bonami посвящены влиянию определенных доз ионизирующего излучения на психологические особенности лиц, подвергшихся облучению. A.Abele, M.Argyle, A.Furnhem, J.Graham, J.Wilson подчеркивают экстремальный характер ситуации облучения, диагностируя происходящие с личностью процессы как PTSD (пост-травматическое стрессовое расстройство). В данных исследованиях обращается внимание, что заболевания и расстройства системы кровообращения у категории пациентов, участвовавших в ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС, имеют больший вес, чем онкологические нозологии.

Стоит отметить огромное количество работ, посвященных проблемам зависимостей, в том числе и наркотических. Так, комплексный анализ проблемы формирования аддиктивной модели поведения личности дается

B.С.Битенским, Г.В.Залевским, Е.Дэвидом, М.Д.Калингсом, М.Д.Колесовым, Ц.П.Короленко, А.Е.Личко. Проблему формирования ад-диктивных моделей поведения в филогенетическом аспекте исследуют A.Eliasz, C.J.Lumsden, а также Т.Маккена.

Современное состояние проблемы личностных изменений человека, злоупотребляющего наркотическими веществами, в том числе и опиатами, раскрывается в работах И.П.Анохиной, В.Г.Ветошкина, А.Г.Гофмана, Н.Н.Иванца, М.А.Вшшиковой, Ц.П.Короленко, Н.Г.Найденовой, В.Я.Семке, П.Д.Шабанова и многих других. Практически в каждой из этих работ отмечается наличие жалоб и объективных данных по поводу болей в области сердца у наркотически зависимых лиц. Но мы не встретили исследований, где была бы проанализирована связь нарушений системы кровообращения, проявляющихся болевой симптоматикой, и смысловой составляющей наркомании.

Выбранный нами подход и материал предполагает цель работы: построить концепцию смыслогенеза в ситуации болезней и нарушений системы кровообращения и разработать рекомендации взаимодействия с такими пациентами для клинических психологов и психотерапевтов.

Объект исследования: смысловая реальность болеющей личности.

Отметим, что понятие «реальность» все чаще используется в научной литературе. В работах последних лет можно найти категории «виртуальная реальность», «человеческая реальность», «культурная реальность», не говоря уже о «субъективной реальности». Мы в данном исследовании будем ориентироваться на аристотелевское понимание реальности как неисчислимого множества эволюционизирующих миров, т.е. обозначение конкретного аспекта универсума, континуума «Мир - Человек», составляющего актуальное бытие болеющей личности.

Предмет исследования: Структурный и функциональный компоненты смысловой реальности болеющей личности.

Гипотеза нашего исследования заключается в следующем: осознавание смысла болезни выступает основным психологическим механизмом овладения болеющей личностью собой и Миром.

Наша концепция смыслогенеза предполагает, что событие, представленное как в форме болезни, так и в форме ситуаций, которые могут привести к болезни, актуализирует конкретные потребности как личности, так и социума. Депривация потребностей "запускает" различные психологические механизмы, связанные либо с восстановлением прежнего состояния системы, либо с углублением нарушений, вызванных болезнью. Если эти механизмы осознаются, то личность получает смысл своего заболевания, что приводит либо к конструктивной адаптации, либо к выздоровлению. Стоит оговориться, что смысл может быть и иллюзорным, что, помимо улучшения, может стать причиной ухудшения самочувствия. Если же личность функционирует на неосознаваемом уровне, то смыслы носят конфликтную, преградную природу, вплоть до бессмысленности.

Проверка выдвинутой гипотезы осуществляется в ходе решения следующих задач:

1. Провести анализ методологических оснований решения проблемы смысловой реальности.

2. Исследовать, как может быть представлена болезнь болеющей личности с позиций разных психологических направлений.

3. Раскрыть психологический механизм и прояснить основные функции смыслогенеза на разных уровнях смысловой реальности.

4. Прояснить соотношение структуры (клинического диагноза) и функций (вариантов генеза функциональных диагнозов) в осмыслении пациентом своей болезни.

5. Выявить, какие потребности фрустрируются чаще при болезнях и нарушениях системы кровообращения для обоснования психокоррекци-онной работы с данными пациентами.

6. Обосновать возможности применения судьбоанализа Л.Сонди для решения проблемы смыслов заболеваний системы кровообращения.

Для проведения исследования необходимо определить ту парадигму, в рамках которой поставленные задачи реализуются наиболее успешно. Методологическим основанием работы мы выбрали понимание личности как субъекта решения экзистенциальных проблем.

Такое понимание личности определяет приоритеты исследования, которыми выступают, во-первых, направленность на смысложизненную проблематику, подчеркивающую уникальность человеческого бытия; во-вторых, анализ ценностей, в первую очередь любви, болезни, нужды, тревоги, веры и пр., необходимых для обоснования новых поведенческих ориен-таций человека; в-третьих, обращение к внутренней, в первую очередь эмоциональной сфере человека, исследование той ее части, которая находится на уровне индивидуального опыта и обоснование значимости чувственно-эмоционального начала для ориентации человека в мире.

Выдвигая на передний план уникальность человеческого бытия, именно экзистенциализм ставит в центр внимания проблему ответственности, решения и выбора. Следует отметить, что характеристика этих приоритетов активно разрабатывалась не только представителями экзистенциализма. Так, представитель неокантианства У.Бек писал: "У человека нет природы простого и однородного бытия, к изучению человека применим метод интроспекции, направленный на . непосредственное знание чувств, эмоций, мыслей, ощущений и открывающий ту часть человеческой жизни, которая находится в сфере индивидуального опыта" [294, 14].

Анализ личности как субъекта, раскрывающегося через отношение к Миру, включает не только рассудочно-рациональный момент (миропонимание), но и чувственно-эмоциональный (миропереживание). Главный вопрос экзистенциальной трактовки личности заключается в том, как человек переживает свое отношение к Миру и к себе. Поэтому духовность здесь - состояние внутреннего мира, то, что присуще ему одному, что отличает его от других, что является конституирующей особенностью. "Только для человека существование предшествует сущности; люди сами делают себя тем, чем они становятся", - этот самый известный тезис Ж.П.Сартра [207, 278] дает четкий ориентир в современном мире, указывающий, что каждый человек свободен по отношению к своей судьбе, следовательно, он может овладеть как внутренним, так и внешним миром, в том числе и в ситуации болезни.

Методологическое основание требует определения метода исследования. Основным методом данной работы выступает структурно-функциональный анализ, который позволяет рассматривать предмет как целостное образование, а в качестве основного средства расчленения целого выступает выявление различных функций, свойственных этому предмету.

Стоит вспомнить историю структурно-функционального анализа в СССР, активно использованного методологами науки, философами, системотехниками в 60-70-е г.г. XX в. Дискуссия, развернувшаяся тогда, главной целью определяла доказательство приоритета марксизма в системном подходе. Отсюда ограничения данного метода и длительное «послевкусие» в научном дискурсе.

Основным ограничением мы считаем противопоставление понятию «структура» понятие «функция», трактовавшееся как противоречие между формой и содержанием. По образному выражению М.Хайдеггера, «структура есть нить, состоящая из волокон. Волокна могут располагаться сами по себе, нить может быть расплетена, однако, только для того, чтобы сделать более убедительным их единство» [332, 81]. Поэтому структура -это не слепок с застывшего объекта, а характеристика тех инвариантов его аспектов, которые выделяются лишь в процессе анализа его реальной динамики. Следовательно, структурная характеристика - это и динамическая характеристика. Невозможно констатировать лишь морфологический диагноз, не задумываясь о функциональных последствиях, о вариантах поведения пациента в ситуации болезни, не прогнозируя степень ограничений его жизнедеятельности и уровня недостаточности. Именно поэтому исследование структуры предполагает, что ее элементы определяются и с точки зрения их места в рамках исследуемого объекта, т.е. по выполняемым функциям.

Следует пояснить, что в отличие от многих исследователей, мы не связываем жестко понятия «структура» и «функция» только с вещественными субстанциями. Мы понимаем структуру как ставшее состояние, в отличие от динамики, изменений. С этих позиций можно говорить не только о структуре органа, организма, но и о структуре духовного мира, в частности о структуре смысловой реальности.

Экзистенциальная парадигма с помощью данного метода позволяет проанализировать структуры опыта человека в его реальной полноте непосредственных контактов с миром. Структурно-функциональный анализ дает возможность выявить механизмы генезиса смыслов через, с одной стороны, непосредственное «открытие мира» как способа, которым человек открывает себя как «бытие-в-мире», самоопределяется в бытии, производя себя как конкретную индивидуальность, с другой - через конституирование мира.

Теоретическим основанием нашего исследования выступает структур-но-уровневый подход, суть которого заключается в том, что "во-первых, психика рассматривается как некая целостность, единство, "система", "структура", "поле";. во-вторых, психика включается в качестве подструктуры в более широкие системы взаимодействия человека и среды" [191, 187]. Основными понятиями данного подхода выступают: во-первых, категория "уровни", которая в психологии рассматривается как "взаимное влияние, взаимодействие, взаимоотношение, изменение, "зародыши" высшего в низшем, и наоборот, перестройка низшего под влиянием высшего, трансфе-рентность функций по уровневой структуре" [191, 194], во-вторых, категория "структура", рассматриваемая как "целостность, константность" [191, 201]. М.С.Роговин указывает, что "если рассхматривать структуру с точки зрения целостности, то можно сказать, что она есть объединение на основе определенных отношений элементов, если же брать за исходное сами элементы, то в структуре можно выделить отдельные функциональные независимые отношения или их типы" [191, 201].

В этом плане заслуживает быть отмеченным, что в психиатрии до сих пор пользуются нозологической системой, предложенной Э.Крепелином. Суть ее в том, что в упорядоченное множество диагностических ячеек "рассортировываются" пациенты. "Принципы, на которых первоначально строилась эта классификация, и которые определяли размерность ее диагностического поля, были давно отброшены,- замечает Д.Келли, - однако, почти без исключения системой Э.Крепелина пользуются конкретно" [91,40].

В экзистенциальном же анализе психологический диагноз ставится не на основании соответствия индивидуальных особенностей личности какой-то классификационной системе, а на базе структурных особенностей существования личности и мира. Другими словами, психоаналитически ориентированная экзистенциальная парадигма, включающая в себя совокупность модифицированных идей З.Фрейда, "фундаментальной онтологии" М.Хайдеггера, концепций Ж.ПСартра и судьбоанализа Л.Сонди, позволяет подойти к болеющему человеку как тотальности, имеющей возможность" осмыслить свою болезнь, тем самым овладев собой и миром.

В соответствии с выбранным методологическим основанием исследования использовались следующие методы: клинический метод [192], Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни, разработанная в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева [145], ко-терапевтическая система Д.Келли, модифицированная В.М.Воробьевым [37], психоаналитическая методика Л.Сонди [222].

Научная новизна и теоретическая значимость исследования состоит в концептуальном переосмыслении имеющихся подходов к смыслогенезу в ситуации болезни и выявлению его основных механизмов формирования и функционирования. В выполненном исследовании дан развернутый анализ приемов и методов различных школ и направлений как специфических технологий в обосновании проблемы осмысления болезни. Представленные в работе подходы исследуются не в традиционном аспекте, как точки зрения, требующие критического анализа, а с позиций развертывания определенных граней бытия, безотносительно к их первичности либо вторичности. Это дало возможность автору по-новому представить структуру и процессуаль-ность смыслогенеза в ситуации болезни.

Теоретически новым является исследование данной проблемы в контексте экзистенциального подхода, методы которого позволяют выявить глубинные тенденции, происходящие с болеющей личностью в с*мысловой реальности. Так, обнаружено, что основной фрустрированной потребностью при болезнях и нарушениях кровообращения является потребность в персональной любви, что приводит к личностным деформациям и, при определенных условиях "включает" либо саморазрушающие модели поведения, либо модели поведения, разрушающие внешний мир.

Обосновано, что судьбоанализ Л.Сонди представляет собой эффективную технологию выявления и диагностики экзистенциальных возможностей болеющей личности, компоненты которых играют существенную роль в смыслообразовании. Результаты, полученные с помощью методики Л.Сонди, позволяют глубже понять этиологию и патогенез заболевания, особенно если клиническая картина выражена не ярко. Это, в свою очередь, делает возможным принципиально пересмотреть стратегию и тактику пси-хокоррекционной и психотерапевтической помощи, когда внимание концентрируется не на психосоматическом симптоме, а на том, что лежит в его основании и активизирует смыслообразование.

Предложены новые статистически обоснованные результаты корреляционных зависимостей клинических и психологических показателей в патогенезе болезней и нарушений кровообращения. Установленные в исследовании качественные различия в процессах смыслообразования позволяют по-новому взглянуть и на клинические картины болезней системы кровообращения, особенно у тех пациентов, чьи клинические диагнозы похожи, но традиционная терапия не приносит улучшения или стабилизации соматического состояния.

Продемонстрирована роль невротических моделей поведения в процессе смыслообразования.

Практическая значимость. Предлагаемые в данном диссертационном исследовании положения и подходы могут быть использованы как методологическая основа для отбора и применения врачами, клиническими психологами, психотерапевтами адекватных мер и методов первичной и вторичной профилактики заболеваний и расстройств системы кровообращения, направленных на осознанное выздоровление, либо осознанный выбор адекватных способов существования личности в болезни.

Предложенные результаты могут быть использованы для применения теории феноменологии болезни в рамках подхода к решению вопросов функционирования системы "болезнь - пациент".

Проделанное исследование поможет практическим работникам здравоохранения, системы социального обеспечения и медико-социальной экспертизы адекватнее решать вопросы определения групп инвалидности и разработки программ индивидуальной реабилитации.

Практическое значение данного исследования состоит в возможности использования полученных результатов в процессе преподавания медицинской психологии студентам психологических факультетов, студентам медицинских вузов, а также на факультетах усовершенствования врачей, переподготовки медицинских кадров, в том числе и семейных врачей, психотерапевтов, специалистов системы социальной защиты и медико-социальной экспертизы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Смысл есть отношение между Личностью и Миром, которое возникает в смысловой реальности. Смысловая реальность существует как своеобразный феномен встречи личности с миром, представляя собой перекресток значений как безличного объективного бытия, содержащего социальную информацию о болезнях, и личностных переживаний и представлений о собственном заболевании как субъективного бытия. Смысл актуализируется событием и отражает как личностный опыт, так и систему значений и ценностей Мира. Смыслообразование происходит двумя способами: осознанно и неосознаваемо. При осознании смысл выступает таким отношением к реальности, при котором происходит наращение поверхностной и глубинной информации о болезни. Если же встреча личности с миром в ситуации болезни неконструктивна, то смысл болезни манифестирует через психогенные симптомы. Сущность неадекватности со-бытия личности и болезни проявляется во фрустрированности базовых потребностей личности.

2. Больные, страдающие заболеваниями и нарушениями системы кровообращения, имеющие примерно одинаковую клиническую картину заболевания, принципиально отличаются по психологическим механизмам поведения в болезни. При наличии фрустрированной потребности в персональной любви у пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, отягощается патогенез болезней кровообращения. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС, имеющие такой же клинический диагноз, демонстрируют саморазрушающую модель поведения, а аддиктивные личности активно меняют мир с помощью химических веществ.

3. Наличие факта инвалидности как клинического и социального показателя тяжести состояния больного не позволяет объективно оценить ситуацию болезни. Определение I и II групп инвалидности есть определенное "разрешение" социума на удовлетворение фрустрированных потребностей, что замедляет процесс осознанного смыслообразования.

4. Смыслообразование зависит от наличия либо отсутствия "ножниц", между психологическими и клиническими показателями. Такое противоречие сигналит о неосознаваемых процессах осмысления болезни.

5. Невротические модели поведения в болезни способствуют, пусть дефор4 мированно, решению личностных проблем, облегчая соматическое состояния. На психологическом уровне невротические модели поведения осложняют осознанное осмысление ситуации болезни, приводя личность к конфликтному, либо к преградному смыслу.

6. Механизмы адаптации к болезни зависят от распакованности (осознанности) либо запакованности (неосознанности) для личности ее смысла. Так, если человек, перенесший инфаркт миокарда осознает, что смыслом его болезни выступает манифестация фрустрированной ранее потребности в любви, то он демонстрирует гармоническое отношение к своей болезни, понимая при этом, что болезнь позволяет удовлетворять данную потребность. Здесь можно говорить об адаптивных возможностях болезни как конструктивном самосохранительном поведении.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику осуществлялись при теоретических обсуждениях данной проблематики на кафедре генетической и клинической психологии психологического факультета Томского государственного университета, на расширенных заседаниях Ученого Совета Института философии и права Уральского отделения Российской Академии Наук, ученого совета педиатрического факультета и центральной методической комиссии Уральской государственной медицинской академии, а также на методологическом семинаре, проводимом кафедрами философии и психологии УГМА.

Результаты исследования доложены на I научно-практической конференции "Проблемы социально-психологической реабилитации участников локальных конфликтов" (г. Пермь, 1997), на ГУ Конгрессе педиатров России (Москва, 1998), У Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 1998), Региональной научно-практической конференции "Психология на службе республики Башкортостан" (Стерлитамак,1998), Региональной научно-практической конференции "Практическая психология" (Екатеринбург, 1998), Международном семинаре-симпозиуме "Теория и практика решения проблемы профилактики наркомании" (Екатеринбург, 1999), Международной научной конференции "Актуальные вопросы наркоситуации в России" (Ростов на Дону, 1999), У1 Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 1999), Международном симпозиуме "Хроническое радиационное воздействие: возможности биологической индикации" (Челябинск, 2000), IX Международной конференции "Эколого-физиологические механизмы адаптации" (Москва, 2000), Всероссийской научно-практической конференции "Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения" (Москва, 2000), II Уральской научно-практической конференции "Медицинская и биологическая кибернетика" (Екатеринбург, 2000),

Межрегиональной научно-практической конференции "Психологическая и психотерапевтическая помощь в современных условиях" (Киров, 2000), Региональной научно-практической конференции "Психофизиологические аспекты адаптации и реабилитации" (Екатеринбург, 2000), 1 Международной конференции "Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции" (Москва, 2000), УП Международной конференции "Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф" (Минск, 2000), Международной конференции "Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения" (Кемер, Турция, 2001), Международной конференции "Генетические последствия чрезвычайных радиологических ситуаций" (Москва, 2001), Конференции с международным участием "Психическое здоровье в XXI веке: оценка и прогнозы" (Томск, 2001), 1 Всероссийском конгрессе "Здоровье и образование ребенка" (Пермь, 2002), Международной конференции "XXI век и наркотики: пути решения и проблемы" (Омск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте" (Томск, 2003), Российской научно-практической конференции "Молодое поколение в современном обществе: процессы социализации, адаптации и реабилитации" (Пермь, 2003).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе монография, из них 4 в центральной печати.

Структура работы. Данная работа состоит из введения, 7 глав, заключения и библиографии, содержащей 381 источник, в том числе 94 наименования на иностранных языках. Диссертация изложена на 1384 страницах, иллюстрирована 3 схемами, 19 таблицами и 5 гистограммами, 2 диаграммами и 9 рисунками.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Основные выводы о взаимовлиянии болезни и адаптации предполагают наличие механизмов приспособления на двух уровнях. Первый уровень связан с индивидными свойствами человека, которые "преимущественно могут быть объяснены в контексте гомеостатических моделей адаптации, особенно когда речь идет о филогенетически наиболее древних уровнях организации индивида" [11, 458]. Однако нельзя отрицать возможность существования индивидных неадаптивных проявлений, которые являются адаптационными на уровне популяции, например генетическую предрасположенность к определенному паттерну поведения.

Как считает В.П.Казначеев [85, 34], на личностном уровне сосуществуют два типа регуляции поведения: адаптивный и неадаптивный, принципом разделения которых служит соотношение цели и результата активности. Причем индивидуально неадаптивное поведение может рассматриваться как адаптивное на социальном, то есть личностном уровне.

У.Флик также объясняет здоровье с позиций уровней адаптации, предпо-. лагая следующий "алгоритм формирования патологии: хроническая психическая травма хроническое психическое напряжение дезадаптация патологические нарушения" [319, 22]. Такой подход опирается на предположение, что "психика - наиболее совершенный и наиболее ранимый аппарат приспособления человека к социальной и экологической среде. При действии на организм чрезвычайных раздражителей, в условиях острого и особенно хронического напряжения данный вид адаптации может нарушаться в первую очередь. В результате существования психосоматических взаимоотношений это приводит к изменениям на более низких уровнях структурно-функциональной организации" [214, 101].

Как связаны телесный и личностный уровни в процессе адаптации? Попытки выявления механизмов их взаимодействия дают противоречивые результаты. Так, А.Элиац выдвинул гипотезу о существовании связи уровня реактивности индивида со стилем саморегуляции, то есть характерным для данного индивида способом регуляции своих взаимоотношений со средой [314, 32-41]. Согласно этой гипотезе, для индивидов, которым свойственна низкая потребность в стимуляции и высокая реактивность, характерен пассивный стиль саморегуляции - поведение, направленное на устранение рассогласований между субъектом и средой. Простое же приспособление к среде как низкая реактивность требует гораздо большей проявленности активности человека.

Данная гипотеза проверена Я.Стреляу в эксперименте на 130 мальчиках 15-17 лет. Данный автор определял стиль саморегуляции в трех ситуациях: "1. Приспособление своих целей к реальному положению вещей.

2. Приспособление своих действий к тому, чтобы в новой ситуации существовала возможность достижения целей.

3. Активные действия в ситуации, затрудняющей осуществление целей. Показателем активного стиля саморегуляции считался высокий результат, показанный во всех трех ситуациях, тогда как низкий результат рассматривался как показатель пассивного стиля саморегуляции" [226, 136].

В.А. Петровский обозначил данный феномен "постулатом сообразности". Смысл данного постулата состоит в утверждении, что при анализе тех или иных стремлений человека, "можно как бы взойти к той цели, которая, в конечном счете, движет поведением, каким бы противоречивым и неразумным не представлялись при "поверхностном" наблюдении основанные на ней побуждения и стремления людей" [168, 18]. Другими словами, при подобном подходе адаптивность представляет собой тенденцию субъекта к реализации и воспроизведении в деятельности уже имеющихся стремлений, направленных на осуществление тех действий, целесообразность которых была подтверждена предшествующим опытом. Неадаптивность как расхождение в свою очередь представляет противоречие между преследуемой субъектом целью и результатом его активности.

Таким образом, понятие неадаптивности имеет достаточно размытые критерии. Неадаптированность может раскрываться как характеристика лич-, ности и как характеристика личностной организации. Данное понятие может выступать синонимом дезадаптации, может иметь отношение к стилям саморегуляции и пр. С нашей точки зрения, во всех случаях необходимо говорить о различных вариантах адаптации, представляющих собой как бы шкалу, на одном конце которой - конструктивное самосохранительное поведение, на другой неконструктивное, саморазрушительное поведение.

Эта позиция активно разработана Ф.З.Меерсоном, который указывал, что фенотипическая адаптация есть ни что иное, как " развивающийся в ходе индивидуальной жизни процесс, в результате которого организм приобретает отсутствовавшую ранее устойчивость к определенному фактору среды и таким образом получает возможность жить в условиях, ранее не совместимых с жизнью, решать задачи, ранее не разрешимые" [137, 10]. Понятно, что в фенотипе отсутствует сформированный механизм, готовый на приспособление к любому фактору среды, например, к радиоактивному излучению. Ситуация осложняется тем, что у человека отсутствует физиологический аппарат, с помощью которого он может ощущать данный фактор. Зрение, слух, вкус, тактильные ощущения, запах, движение здесь бессильны.

Ф.З. Меерсон вводит понятие "цена адаптации", выделяя несколько стадий адаптивного процесса. Первая стадия названа срочной адаптацией и характеризуется мобилизацией предсуществующих адаптационных механизмов как гиперфункцией или началом формирования функциональной системы, ответственной за адаптацию. На этой стадии происходят "расточительные и лишь иногда удачные ориентировочные движения,., выраженное увеличение распада структур, резкое увеличение траты стрессорных гормонов и нейроме-диаторов и пр."[137, 87]. "Очевидно, - подчеркивает Ф.З.Меерсон, - что эта совокупность сдвигов по своему значению для организма не ограничивается простым расходом энергии, а сопровождается разрушением и последующей реконструкцией структур, которые составляют суть понятия о "цене адаптации" и вместе с тем главную предпосылку превращения адаптации в бо-лезнь"."[137, 88].

Вторая стадия называется "переход срочной адаптации в долговременную" и представляет собой увеличение мощности всех систем, принимающих участие в адаптации. Главный механизм этой стадии связан с "активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках системы, специфически ответственной за адаптацию" [137, 89]. Ф.З.Меерсон указывает, что на данной стадии "стресс-реакция может превращаться из звена адаптации в звено патогенеза и возникают многочисленные стрессорные заболевания - от язвенных повреждений желудка, гипертонии и тяжелых повреждений сердца до возникновения иммунодефицитных состояний и активации бластоматоз-ного роста" [137, 90].

Третья стадия характеризуется наличием системного структурного следа, отсутствием стресс-реакции и совершенным приспособлением. Она названа стадией сформировавшейся долговременной адаптации.

Четвертая стадия истощения не является, по Ф.З.Меерсону, обязательной. На данной стадии "большая нагрузка на системы, доминирующие в процессе адаптации, приводит к чрезмерной гипертрофии их клеток, а в дальнейшем к угнетению синтеза РНК и белка, нарушению обновления структур и изнашиванию с развитием органного и системного склероза" [137, 91].

Основой индивидуальной адаптации к новому фактору, таким образом, служит комплекс структурных изменений, который назван Ф.З.Меерсоном системным структурным следом. Ключевым звеном механизма, обеспечивающего данный процесс, является "существующая в клетках взаимозависимость между функцией и генетическим аппаратом. Через эту взаимосвязь функциональная нагрузка, вызванная действием факторов среды, а также прямое влияние гормонов и медиаторов, приводят к увеличению синтеза нуклеиновых кислот и белков и как следствие, к формированию структурного следа в системах, специфически ответственных за адаптацию организма" [137, 12]. К таким системам традиционно относят мембранные структуры клеток, ответственные за передачу информации, ионный транспорт, энергообеспечение. Однако именно радиационное облучение даже менее 1Гр, то есть в диапазоне так называемых "малых доз", приводит к стойким сдвигам в синаптической передаче информации. При этом активно выделяющиеся глю-кокортикоиды воздействуют в первую очередь на полисинаптические, а не на олигосинаптические реакции. "Кроме того, - как указывают медики, проводившие клинические исследования ликвидаторов, - у участников аварии диагностируются стойкие сдвиги в гормональном гомеостазе, изменяющие адаптивные реакции организма, соотношение процессов торможения и возбуждения в коре больших полушарий" [17, 20].

Ф.З.Меерсон также отмечает, что в процессе индивидуальной долговременной адаптации формируемые системные структурные следы "по своему биологическому значению обращены в будущее. Они защищают человека от предстоящих встреч с опасными факторами среды, от повреждений при таких встречах "[138, 9]. Однако " в большинстве случаев арсенал адаптационных реакций, сформировавшихся в ходе индивидуальной адаптации, . реализуется негармонично" [137, 9]. Этот процесс напрямую связан, по нашему мнению, с индивидуально-личностными особенностями человека.

Американский исследователь Дж. Вильсон также предположил, что форма реагирования человека на травмирующее событие, а также успешность дальнейшей адаптации к повседневной жизни, зависят не только от самого события, но и от психологических характеристик личности пострадавшего. Этим автором был предложен личностно-средовой подход к объяснению посттравматического стрессового синдрома [374, 196-211]. Составными компонентами такого подхода являются следующие:

1. Характеристики личности пострадавшего, включая мотивы, черты характера, убеждения, ценностные ориентации, сформированность эмоциональной сферы и т.п.

2. Средовые и ситуационные факторы, состоящие из: а) характера травмы (степени воздействия на человека, степени опасности для жизни, субъективной значимости потерь, продолжительности воздействия стрессогенного фактора, степени выраженности морального конфликта и т.п.); б) структуры травмы (простой или сложной под воздействием двух и более стрессоров, природы травмы); в) характеристики травматического опыта (индивидуального - группового); г) характеристики посттравматического социального окружения (уровня социальной, экономической, психологической поддержки и человеческого понимания, наличия - отсутствия в обществе определенных традиций, отношения в обществе как к событию так и к участникам события, наличие перспектив у переживших травматическую ситуацию в плане профессиональной карьеры, образования и т.п.).

Д.Вильсон считает, что вышеназванные компоненты тесно взаимодействуют между собой. Это и определяет индивидуальную субъективную реакцию человека на травмирующую ситуацию. Например, «реакцией человека с устойчивыми моральными убеждениями в ситуации острого морального конфликта может быть сильный аффективный дистресс, когнитивное искажение своей роли в ситуации, появление чувства вины за случившееся, в результате чего сразу же или через некоторое время после события у него могут возникнуть проявления РТЗЭ или другие нарушения», - пишет Д.Вильсон [374,202].

3. Индивидуальные субъективные реакции человека на травму (имеются в виду первоначальные реакции, возникшие в процессе воздействия стрессо-генных факторов): а) эмоциональные реакции (устойчивая, сбалансированная реакция или аффективный дистресс, реакция аффективного "оцепенения"); б) изменения когнитивного стиля, то есть способности оценивать события, анализировать ситуацию ("блокировка" переживаний и мыслей о случившемся, искажение ситуации в сознании, неточная оценка события, "диссоциация" как отмежевывание от происходящего, переживание навязчивых мыслей и воспоминаний о пережитом опыте); в) изменения в мотивационной сфере (появление новых мотивов или "коррекция", изменение имеющейся мотивационной иерархии); г) изменения на нейрофизиологическом уровне (состояние повышенной эмоциональной возбудимости, депрессивные реакции или состояние покоя, уравновешенности); д) усилия, предпринимаемые личностью для приспособления к изменившимся требованиям ситуации (определение новых целей и стратегии нового поведения).

Факторы этого компонента определяют составные элементы четвертого пункта, названного Д.Вильсоном адаптационным.

4. Посттравматическая адаптация, которая может быть выражена: а) в острой форме (как патологическая так и нормальная); б) в хронической форме (включая изменения в постморбидной личности); в) в соотнесении с возрастом человека и обстоятельствами его жизни.

При этом Д.Вильсон подчеркивает, что "несмотря на то, что травмирующая ситуация может в большей или меньшей степени воздействовать на какой-то один уровень, это воздействие может привести к нарушению или полному разрушению равновесия между всеми уровнями функционирования индивидуума, в результате чего у человека могут наблюдаться проявления различных патологических разрушений" [374, 210].

М.Аргайль, А.Фарнхем и Д.Грехем обращают внимание на характеристики проблемной психологаческой ситуации, в которую попадает человек. Ими выделяются следующие признаки события, названного проблемной психической ситуацией: «1) наличие препятствия к осуществлению целенаправленной деятельности личности; 2) ощущение блокады потребностей, сопровождаемое переживанием осознаваемых трудностей на пути к цели; 3) негативные эмоциональные переживания, связанные с ситуацией; 4) незнание путей, способов решения проблемы, изменения ситуации или выхода из нее; 5) потребность в принятии любого решения" [290, 56].

Г.В.Залевский анализирует основные варианты поведения, которые можно наблюдать у человека, попавшего в сложную ситуацию. Данный автор вводит понятие психической ригидности, понимая под ней "форму адаптации, но более низкого уровня" [75, 40], другими словами, "трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью и разной степенью осознавания и принятия этой необходимости" [75, 226]. Следовательно человек, попавший в новые условия, может быть либо ригиден, либо флексибилен, причем "чем выше негативные напряжения, тем выше психическая ригидность и сильнее проявления фиксированных форм поведения" [76, 39]. Причем зачастую "человек сам себя ограничивает, поскольку он на разных уровнях сознания руководствуется . "разрешающей и не разрешающей" принимать решения информацией" [76, 41].

Ориентируясь на вышеприведенные точки зрения разных исследователей процесса адаптации можно предположить, что только интегрированный подход к пониманию механизма возникновения РТЗО-синдрома у конкретного человека позволяет учитывать взаимосвязанные и взаимообусловленные уровни функционирования психики. Мы предполагаем, что у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС под воздействием в первую очередь радиационного фактора, составляющего сущностную основу данной экстремальной ситуации, могут формироваться саморазрушительные тенденции, проявляющиеся как на органическом, так и на личностном уровнях. «

Проблемы приспособления к новым условиям существования, связанные в первую очередь с неопределенностью социального статуса и страхом возможных отдаленных последствий радиационного облучения, осложнились у данной категории пациентов глобальными переменами в обществе. Даже обычные люди, не участвовавшие ни в каких экстремальных событиях, ощущают экзистенциальную заброшенность в реформаторский период. "Только один из каждых десяти считает, что он - в "фаворитах" новой жизни и вполне к ней приспособлен. Никак не могут адаптироваться к нынешним условиям не менее пяти-шести человек из каждых десяти, и оставшиеся трое-четверо находятся в том неопределенном состоянии, когда сами не знают, приспособились ли они за десять лет к этой жизни или нет. Таким образом, есть основания утверждать, что до 90% простых людей в стране не чувствуют еще себя не только "хозяевами жизни", но даже и участниками, рассчитывающими на маломальский успех", - так характеризует общее состояние населения России М.Плюснин [171, 56-57].

Другой проблемой ликвидаторов аварии на ЧАЭС является хроническая депривация базовых потребностей, что осложняет процесс адаптации к новым условиям. Образно выражаясь, открыв дверь в запретную комнату, причем без собственного желания и без предварительной подготовки, человек выпустил оттуда множество монстров, которые требуют внимания и личной ответственности. Оказавшись один на один с экзистенциональным ужасом существования, человек попал в ситуацию "пробуксовки", когда, выражаясь словами Б.Паскаля, "Я в ужасном и полном неведении. Я не знаю, что такое мое тело, что такое мои чувства, что такое моя душа, что такое та часть моего Я, которая думает то, что я говорю, которая размышляет обо всем и о самой себе и все-таки знает себя не больше, чем все остальное.Я как тень, которая продолжает только момент и никогда не возвращается. Все, что я осознаю, это только то, что я должен скоро умереть; но чего я больше всего не знаю, это смерть, которой я не умею избежать" [161, 32].

5.2. Специфика смыслогенеза ликвидаторов аварии на ЧАЭС с нарушениями системы кровообращения

В работе А.Б.Смулевича указывалось^ что психосоматические расстройства у людей при патологии системы кровообращения традиционно рассматривались лишь в пределах двух патогенетических возможностей: либо в качестве факторов, повышающих риск развития кардиологической патологии, либо следующей за ней и распространенной церебро-васкулярной дисфункции. Однако в настоящее время, как подчеркнул А.Б.Смулевич, признано, что «на фоне хронического стресса, при последствиях экологических катастроф и социальных катаклизмов эти две ипостаси психосоматических взаимоотношений в клинике внутренних болезней тесно переплетаются и создают небывалый до этого новый рисунок патогенеза, клиники и эпидемиологии сердечно-сосудистой патологии» [216, 110].

Анализ общей структуры заболеваемости ликвидаторов аварии на ЧАЭС, стоящих на учете в Региональном центре радиационной медицины при областной больнице №2 г.Екатеринбурга, подтверждает выводы А.Б.Смулевича. Так, в период с 1992г. по 1996 г. "наиболее динамичными оказались заболевания органов кровообращения, их уровень по отношению к 1992 году возрос на 119,6%, тогда как темп изменения удельных весов других классов болезней в структуре общей заболеваемости был значительно ниже и колебался от -18,2% до + 39,9%. Таким образом, патологические состояния, в которых главенствующую роль играют нарушения деятельности системы кровообращения, занимают в структуре причин инвалидности ликвидаторов безусловно значимое место, а именно 73%" [229, 220].

Существенное значение в развитии патогенеза заболеваний ликвидаторов аварии на ЧАЭС "начинают играть процессы преждевременного патологического старения и снижение сосудистой реактивности" [229, 8]. В итоге, несмотря на прекращение действия негативных факторов, в первую очередь радиационного облучения, продолжается прогредиентное снижение уровня как соматического, так и психического здоровья участников травматического события. Так у ликвидаторов аварии на ЧАЭС сердечно-сосудистая патология приобретает своеобразные черты: "развивается на 7-10 лет раньше своего "возрастного" эквивалента, сопровождается множественными микроангиопа-тиями, гиалинозом мелких сосудов, психопатологическим развитием личности, склерозированием паренхиматозных органов, отвечающих за иммунологический и биохимический гомеостаз, а также ригидностью к проводимой психо-, фармако- и физиотерапии" [229, 117]. Кроме того, была установлена статистически достоверная разница между интегральным выражением алгоритмов реакций у здоровых людей и у ликвидаторов аварии. Так, у здоровых лиц номограмма, совокупно отражающая баланс нервно-рефлекторной регуляции "имеет форму параболы с вершиной, обращенной кверху, и по своему виду напоминает синусоиду. Эта синусоида по общебиологическим законам описывает адекватно протекающий процесс адаптации и указывает на фаз-ность реакции биологической системы в зависимости от интенсивности приложенного раздражителя: активной реакции на малые дозы облучения, привыкание к действию раздражителя при средних нагрузках и снижении реактивности при продолжающемся увеличении интенсивности воздействия. У ликвидаторов последствий аварии по сравнению с нормой кривая оказалась расположена в зеркальном отображении и мела прямо противоположную направленность своих ветвей: ее ветви устремляются вверх как в диапазоне малых значений оси абсциссы, так и при их увеличении" [229, 176]. На наш взгляд, вышесказанное свидетельствует о включившихся механизмах саморазрушительного поведения на органическом уровне.

Можно предполагать, что клинические данные указывают на лучевую болезнь. Однако Г.В.Талалаевой было установлено, что практически все пациенты, вошедшие в выборку, получили дозу облучения ниже значений, вызывающих лучевую болезнь. Кроме того, на момент исследования костномозговой синдром (как проявленность лучевой болезни) не был диагностирован ни у одного из пациентов Областного Центра радиационной медицины [229, 45].

Заключение

В данном исследовании установлено, что проблема смысла анализируется в трех принципиально различных вариантах, в которых нас интересует в первую очередь технология решения вопроса. Первый подход ставит знак равенства между категориями "значение" и "смысл", рассматривая последний как содержание, располагающееся в социуме и выполняющее принудительную функцию. Так, структурализм рассматривает болезнь как определенную психическую переменную, способную диктовать человеку свои правила. Больной человек оказывается, с одной стороны, "своим среди чужих", так как он не желает нарушать правила и выделяться из общепринятых моделей поведения. С другой стороны, он - "чужой среди своих", потому что несет в себе угрозу социуму. Так заболевший становится маргиналом, "узником перехода" (М.Фуко), нарушая сложившуюся систему отношений "социум - человек". Отождествление значения и смысла приводят к представлению, что здоровый человек это определенным образом выдрессированное природное тело. Поэтому каждая личность вынуждена помещать свою жизнь в контекст коллективных мифов о болезни, отказывая себе тем самым в индивидуальности. Такой человек находится в ситуации безличного бытия, где подлинные смыслы не распакованы.

Наше исследование выявило существование тождества между значением и смыслом болезни как среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, так и среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Отсутствие рефлексии приводит первых к различным осложнениям в патогенезе, у вторых включает механизмы саморазрушительного поведения, деформируя смысловую реальность.

Аддикты же, действуя свободно, в данном контексте без ориентиров на ограничения социума, против диктата внешней среды в принципе отказываются от набора социализированных значений наркоманий. Здесь можно говорить об отсутствии взаимопересечения значений как социальной мифологии и объяснений своего состояния со стороны личности. Поэтому смысл в этом мире исчезает, а аддикт пытается выстроить определенную логику и ищет смыслы в другом Мире. Так личность переходит в другое измерение, где удовлетворяются любые потребности. Единственной ниточкой, связывающей аддикта с реальностью, являются телесные болевые ощущения в области сердца, означающие, что личность еще имеет определенные отношения с этой реальностью. Эти отношения - есть любовь как "главная выбирающая сила в жизни" [293, 298].

Четкое выделение в смысловой структуре опыта значения требует выявления личностной окраски, значения этого значения. Так, логика научного поиска приводит к анализу личностного смысла как оценочного отношения и переживания.

Представители второго подхода под смыслом понимают в первую очередь субъективные представления, переживаемые личностью в процессе переработки значений. Психоаналитическое направление, впервые в истории психологии обращая внимание на психогенную природу многих заболеваний, предполагает, что в прояснении смысла болезни немаловажную роль играет бессознательный компонент психики. Смысл с позиций классического психоанализа формируется через превращение адекватного ситуации реагирования в постоянную и в этом смысле ригидную модель поведения. Такую модель человек использует вне зависимости от конкретной ситуации, в силу чего она превращается в невротическую. Мы определили, что невротические модели поведения в смысловой структуре болезней и расстройств системы кровообращения занимают одно из основных мест, деформируя отношение к заболеванию и всю динамику смысла. В группе пациентов с инфарктами миокарда было выявлено отсутствие гармонического отношения к болезни у лиц, имеющих невротические проявления. С другой стороны, наибольший процент гармонического типа был выявлен у больных, не имеющих невротических моделей поведения.

Также установлено, что наличие невроза приводит к изменениям и соматического состояния- Если наличие инвалидности позволяет человеку удовлетворить фрустрированную потребность в любви, заботе и внимании со стороны значимых лиц, то объективная клиническая картина заболевания будет ухудшаться в ситуации адекватного поведения пациента и улучшаться при наличии невротических моделей поведения.

Данная закономерность четко прослеживается на выборке ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС. "Чернобыльцы" демонстрируют противоречивую картину использования факта инвалидности, усугубляя саморазрушительные тенденции. А невротические паттерны поведения аддиктов приводят их к революционным попыткам поменять мир. Если это удается, процент невротических моделей поведения у страдающих опийной наркоманией лиц уменьшается.

Неофрейдизм в лице Л.Бинсвангера, Р.Лейнга и др., сближаясь с экзистенциализмом, рассматривает смысл болезни как сигнал отказа человека от свободной возможности быть - самим - собой в мире, что сужает горизонты мировосприятия, сводя поведение человека к единственному модусу. Так болезнь становится "укрытием" от всех экзистенций мира, где царят чуждые личности силы, перед которыми она беззащитна. Именно такая стратегия была выявлена у большинства участников ликвидации аварии на ЧАЭС.

Сторонники аксиологического направления особую роль отводят судьбе как проявленности трансцендентного опыта личности. Болезнь - это страдание, а страдание ведет и к переосмыслению мира, достижению более высокого уровня моральных и духовных ценностей. Здесь на первый план выходит болеющая личность, которая обязана осознать смысл своего заболевания, расшифровать это "послание свыше". Только после этого в дело вступает врач. Переосмысление мира и себя в нем демонстрируют наркозависимые пациенты.

Представители аксиологического подхода поднимают и актуальную проблему допустимых границ вмешательства во внутренний мир больного че

376 ловека, навязывания внешних представлений о смысле его болезни. Данные авторы указывают на огромную роль "внутреннего целителя" в каждом человеке, активизация которого и приводит к выздоровлению.

Исследователи, которых мы отнесли к третьей группе, предполагают, что месторасположение смысла - на перекрестке между значениями и индивидуальным сознанием. Здесь смысл - это совместное бытие личности и мира, на границе-контакт. Мир предлагает наборы значений, которые уже содержат «программу» болезни (описания симптоматики нозологии есть в любом медицинском справочнике), которая может меняться, множа смыслы (этиопатогенез может быть подвергнут изменениям вплоть до принципиального пересмотра). Мир преподносит эту программу человеку в форме интроекта. Следовательно, любое значение болезни может быть присвоено личностью, стать смыслом. Однако, смысл это результат обживания мира личностью, это укоренненость в почве бытия. Поэтому смыслы проявлены только тогда, когда личность желает, чтобы они существовали.

Для личности болезнь представлена через телесные ощущения, переживания, оценки, знания о болезни, другими словами, через внутреннюю картину болезни. Если мир и личность взаимодействуют адекватно, то смысл как встреча человека с миром есть результат познания и осознания себя в деятельностно-практическом контексте, т.е. через потребностную сферу личности.

Психологи третьего направления ратуют за целостность личности, подчеркивая, что у современного человека имеется множество незавершенных Гештальтов, то есть неудовлетворенных потребностей, разрушен гомеостаз как тонкий механизм саморегуляции и самоконтроля организма. Поэтому смысл болезни может быть заключен в искажениях форм жизни, это "хроническая фигура", не склонная к отступлению на задний план.

Мы отнесли к данному направлению и психоаналитика Л.Сонди, технология решения проблемы смысла у которого, с нашей точки зрения, ближе

Гештальт-психологии Ф.Перлза и гуманистически-ориентированной психо

377 логии А.Маслоу, нежели психоанализу З.Фрейда. Л.Сонди рассматривает потребностную сферу личности как часть судьбы, делая при этом акцент на возможность свободы выбора.

Выбор может существовать на нескольких уровнях. Так, по образному выражению М.Хайдеггера, познание это "возможность предварительного разумения бытия" [332, 120], которое лежит на поверхности. О такой возможности личность может не знать и / или не отдавать себе отчета в этом. Таким образом возможность может быть не реализованной, тогда смысл принимает форму потенции.

Осознавание предполагает движение к, осмысление болезни на глубинном уровне, через телесные ощущения, через знаки, другими словами, через осмысление информации, в том числе интроецированной, через собственный опыт существования в мире. Это движение может быть конструктивным и неконструктивным, а смысл выступает как сущность, воспроизведенная с потерями или наращениями для субъекта. Адекватность определяется тем местом, которое занимает болезнь в жизни человека. Если осмысление болезни выражается в самоактуализации, как ее трактует А.Маслоу, то есть через обживание и осознание своей болезни как движении к себе, через распаковывание смыслов, то динамика может рассматриваться как конструктивная.

Подобный механизм зафиксирован в нашем исследовании у пациентов, имеющих гармоническое отношение к своей болезни. Поэтому осознанные смыслы могут выступать средством для решения вопроса о выздоровлении, либо улучшении состояния. Чем осознаннее для личности болезнь, тем проще и полнее пара "психолог - пациент" может двигаться к ремиссии, либо к здоровью.

Второй вариант связан, по нашему мнению, с саморазрушительными тенденциями, проявляющимися в движении "от себя", названном Хайдегге-ром заброшенностью Я. Мир для такого человека представляется как брошенное на произвол судьбы бытие, где теряется и личность. Смысл в этом

378 ключе можно рассматривать как распад, когда мир не приемлет тебя, а Я не устраивает содержание того, что предлагается миром. Именно эту тенденцию демонстрируют ликвидаторы последствий катастрофы на ЧАЭ.С.

Некоторые решаются на бунт против мира. Тогда смысл является своеобразным резервом готового к употреблению в других структурах, других мирах иначе осознанного смысла.

Таким образом, прояснение смысла болезни, который, находясь на границе внутреннего и внешнего, где протекает особенно интенсивная жизнь и выявляются актуальные потребности личности, позволяет превратить сокровенное в откровенное, тем самым обеспечивая болеющей личности осознание происходящего. Овладение смыслом приводит к возможности адекватного решения задачи, что соответствует в конечном счете полноте и гибкости использования смыслов в качестве исходных предпосылок и средств движения к выздоровлению.

В данной работе доказано, что существуют статистически значимые взаимосвязи между психологическими и клиническими показателями в патогенезе болезней и нарушений системы кровообращения.

На механизм структурирования смысловой реальности влияют следующие факторы: клинические (наличие осложнений, клинический диагноз и пр.), фрустрированность потребности в персональной любви, осознанность - неосознанность как варианты смыслогенеза, наличие-отсутствие невротических моделей поведения, наличие-отсутствие группы инвалидности и тип отношения к болезни.

В зависимости от данных факторов меняется смысл болезни, определяющий стратегии формирования смысловой реальности болеющей личностью.

Так, пациенты с осложненным инфарктом чаще, чем с неосложненным, осознают ситуацию болезни, но при этом, в зависимости от наличияотсутствия невротических моделей поведения и типа отношения к болезни, демонстрируют разные стратегии поведения. У пациентов без неврозов и

379 без группы инвалидности с гармоническим отношением к заболеванию актуализирована когнитивно-преобразующая функция смысла, способствующая перестройке системы отношений с миром. Эти пациенты выбрали осознанную пассивность и более легкие виды деятельности, что помогает им поддерживать стабильное состояние.

Пациенты с осложненным инфарктом, пережившие клиническую смерть, не имеющие невротических моделей поведения, также в качестве основного процесса смыслогенеза выбрали рефлексию, переосмыслив свою систему взаимоотношений с миром в пост-инфарктный период. Показателями осознанности являются стабильное, без ухудшений состояние здоровья и отсутствие в данной группе смертей на период до 1.01.2004 г.

Стратегию взаимодействия этой группы пациентов с миром можно назвать «движением к миру», когда структура смысловой реальности не деформирована, каждый участник взаимодействия принимает часть своей ответственности за ситуацию болезни.

Пациенты, пережившие осложненный инфаркт миокарда с невротическими моделями поведения, осознают ситуацию болезни, демонстрируя позитивный смысл, но используют ее как выгоду, как возможность получить заботу, внимание, любовь значимого окружения. Поэтому состояние здоровья — один из способов этих пациентов регулировать отношения с миром.

Наличие невротических моделей поведения прямо связано с рентными установками пациентов, осознающих ситуацию болезни. Рассмотрение болезни как выгоды провоцируется миром, который в лице медико-социальной экспертизы определяет группу инвалидности, как бы разрешая болеющей личности решать за счет мира все имеющиеся проблемы, «чувствовать себя плохо», удовлетворяя потребность в любви. Структура смысловой реальности таких пациентов также может быть названа «движением к Миру», но отличается от стратегии группы пациентов без неврозов дефор-мированностью в сторону мира и процессами объективирования. То есть определение группы инвалидности без учета, наличия невротических моде

380 лей поведения и типа отношения к болезни провоцирует личность на использование ситуации болезни как индивидуальной выгоды за счет мира.

В исследовании выявлено, что пациентам, имеющим неосознаваемый вариант смыслогенеза, присуща другая стратегия. Их поведение в болезни можно охарактеризовать как неконструктивное приспособление, проявляющееся в противоречивости взаимодействия с миром. У большинства пациентов из этой группы, имеющих невротические модели поведения, установлено наличие бессмысленности. Эти пациенты демонстрируют, с одной стороны, активность, «стремление остаться прежними», с другой — бездеятельность, безответственность, постоянные жалобы на соматическое состояние, что реально ухудшает здоровье.

Преградный смысл, характерный для пациентов с неосложненным инфарктом миокарда и имеющих сензитивное отношение к болезни и неврозы, связан с попытками болеющей личности приспособиться к ситуации болезни через сохранение прежних отношений с миром, что ведет к дезадаптации и ухудшению соматического состояния.

Стратегию другой части пациентов можно обозначить как «движение от Мира», сущность которой в обособленном, «закрытом» поведении, в постоянных переживаниях субъективных телесных и физических ощущений. Эти пациенты используют конфликтный смысл как попытку с помощью данной стратегии сохранить жизнь. Смысловая реальность этих пациентов субъективирована, вся жизнь происходит «внутри » личности, в мире ее фантазий и неудовлетворенных потребностей.

Участие человека в экстремальной ситуации искажает как клинические, так и психологические механизмы реагирования на заболевания, приводя к деформациям смысла. Участие в ликвидации последствий техногенной катастрофы на Чернобыльской АЭС практически здоровых мужчин привело через 10-15 лет к неспецифическим проявлениям патологии в первую очередь системы кровообращения.

Процессы адаптации к РТ80, развившемуся у большинства ликвидаторов, связаны с саморазрушительным поведением. В центре - все та же фру-стрированная потребность в индивидуальной любви. У всех ликвидаторов, имеющих гармоническое отношение к своему заболеванию, как было установлено в исследовании, данная потребность удовлетворена.

Разделение участников ликвидации последствий аварии по критерию клинического диагноза позволило установить связь психологических и клинических показателей в данной группе. Так, кардиологические расстройства чаще носят функциональный характер, т.е. имеют психосоматическую природу. Сосудистая патология проявляется через морфологические изменения, т.е. носит соматопсихологический характер. Поэтому каждый четвертый пациент с соматической патологией имеет гармоническое отношение к болезни, тогда как среди пациентов с кардиологической патологией их только 6%. Именно эти пациенты с гармоническим типом осознают ситуацию болезни.

В исследовании установлено, что осознанность не приносит соматического облегчения пациентам с гармоническим типом, т.к. эти люди демонстрируют стратегию «движения от Мира», основанную на преградном смысле, а отказ мира (в лице государственных структур) удовлетворить рентные потребности данных пациентов приводит к агрессивному поведению, ухудшая соматическое состояние.

Большинство пациентов - «чернобыльцев» характеризуются высоким уровнем неконструктивной адаптации, как личностной реакции на неосознаваемое состояние, связанное с прошлым травматическим опытом.

Выявленный преградный смысл - основной индикатор дезадаптации участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Это отслеживается в бессмысленности, отказах взаимодействия с миром, в хронической тревоге, страхах, отсутствии интересов во внешней среде, что приводит к саморазрушительным моделям поведения, к таким, как депрессия, злоупотребление алкоголем, суицидальные попытки.

382

Суть стратегии взаимодействия с миром ликвидаторов «движение от мира» в деформациях смысловой реальности в сторону личности, в субъек-тивации.

Осмысление болезни и себя в ней у наркотически зависимых чаще, чем у других пациентов, включенных в выборку, проходит осознанно, включая процессы эмоционального переживания, окрашенные болью, и рефлексию. Рефлексия направлена на переосмысление себя в мире через отказ от овладения как собственным реальным внутренним миром, так и внешним миром. Смысловая реальность у данных пациентов представляет собой иллюзорное непротиворечивое бытие, где нет реальных проблем.

Стратегию аддиктов в созданном ими мире можно назвать «движением против Мира» как отказом и от субъективации, так и объективации, меняющую картину мира и связанную с иллюзорным смыслом.

Выявленные стратегии взаимодействия болеющей личности и мира позволили четко поставить основные задачи и определить приоритеты психо-коррекционной работы. При стратегии «движение против мира», свойственной практически всем аддиктам, вошедшим в выборку, главная задача -вернуть пациентов в реальный мир и научить новым способам взаимодействия с миром, заменяя иллюзорные смыслы адекватными позитивными смыслами.

Стратегия «движение от Мира», характерная для большинства ликвидаторов и некоторой части пациентов с инфарктом миокарда, предполагает, что психолог создаст условия, в которых клиент сможет осознать свои ограничения и поможет научиться вербализовать осознаваемые чувства и телесные ощущения, направляя их миру.

В стратегии «движения к Миру», демонстрируемой большинством пациентов с инфарктом миокарда, основная проблема связана с неумением клиента выделить и адекватно удовлетворить свои потребности, в первую очередь потребность в персональной любви. Задача психокоррекционной работы — научить клиента структурировать свой мир, четко разделяя субъекты и объекты этого мира.

Таким образом, четко выполнена основная цель психокоррекционной работы в выбранном нами Гештальт-подходе - помочь человеку научиться различать себя и мир, завершая собственные Гештальты, тем самым осознавая свою уникальность. В результате выполнения поставленной задачи клиенты переосмыслили ситуацию болезни, 'адекватно структурировав смысловую реальность как актуальное бытие своей болезни и включив в нее части прошлого опыта.

Обосновано, что судьбоанализ Л.Сонди представляет собой эффективную технологию выявления и диагностики экзистенциальных возможностей болеющей личности, компоненты которых выступают как смысл заболевания. Результаты, полученные с помощью теста Л.Сонди, позволяют понять этиологию и генез заболевания, особенно если для него нет ярко выраженных патологических причин или клинического диагноза. Это, в свою очередь, делает возможным использование новых психокоррекционных методов, в которых внимание концентрируется не на психосоматическом симптоме, а на том, что лежит в его основании, т.е. на потребности. Таким образом, тест Л.Сонди позволяет получить целостное представление о побудительной сфере человека, ее связях, многообразии проявлений, разноплановости структуры личности, творящей свою судьбу. Другими словами, результаты диагностики, в отличие от интерпретаций других психологических методик, применяемые в психокоррекционной работе, помогают находить индивидуальные возможности гармонизации больного человека с его окружающей средой.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктора психологических наук, Рогачева, Татьяна Владимировна, Томск

1. Агафонов А.Ю. Человек как смысловая модель мира / А. Ю.Агафонов. - Самара: БАХРАХ, 2000. - 336 с.

2. Агеенкова Е.К. Психосоматические взаимоотношения при гипертонической болезни/ ЕХАгеенкова // Психопатология, психология эмоций и патология сердца. Тез.докл.Всесоюзного симпозиума. Москва. М.,1988. - С. 7-8.

3. Александер Ф. Психосоматическая медицина / Ф. Александер. Воронеж: БАХРАХ. - 1992.- 212 с.

4. Александер Ф. Человек и его душа / Ф. Александер, С.Шелтон. М.: Прогресс-Культура, 1995.- 608 с.

5. Александрова В.Ю. Психологические аспекты профилактики сердечнососудистых заболеваний / В.Ю .Александрова, Е.А.Суслова, А.А.Александров // Психологический журнал.- 1985.-№1.- С. 122-130.

6. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация / Ю. А. Александровскнй. М.: Наука,1976. - 272 с.

7. Альтенвегер А. Судьбоанализ Леопольда Зонди / А. Альтенвегер // Психология судьбы.-1994.- №1.- С.22-56.

8. Аничков H.H. Современное состояние вопроса об экспериментальном атеросклерозе / Н.Н.Аничков // Вестник АМН СССР.- 1956. №2.- С. 10-16.

9. Анцыферова Л.И. Методологические принципы и проблемы психологии/Л.И. Анцыферова // Психологический журнал. 1982. - №2. - С.3-17.

10. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза / Д. М. Аронов. М.: Триада-Х,-2000.-411с.

11. Асмолов А.Г. Культурно-историческая психология и конструирование миров / А. Г. Асмолов. М.-Воронеж: 1996. - 768 с.

12. Асмолов А.Г. Основные принципы психологического анализа в теории деятельности/

13. A. Г. Асмолов // Вопросы психологии. 1982. - № 2. - С. 14-27.

14. Ассаджоли Р. Психосинтез: теория и практика / Р. Ассаджоли.- М: REFL-book, 1994. -314 с.

15. Атеросклероз : Пер. с англ./ Под ред. Э.В.Ньюмена.- М: Медицина, 1975. 276 с.

16. Ахиезер A.C. Проблема переходов в социокультурных процессах и феномена осмысления-переосмысления ситуации / А. С. Ахиезер // Мир психологии. 2000.- №1 (21). С.217-229.

17. Байярд Р.Т. Ваш беспокойный подросток / Р.Т.Байярд, Д.Байярд.-М.:Просвещение, 1991. -224 с.

18. Барановский H.A. Проблемы социально-психологической реабилитации ликвидаторов последствий Чернобыльской катастрофы / Н.А.Барановский,

19. B.А.Клименко // Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф. Материалы У1 международной конференции. Минск, 1999. С. 20.

20. Барулин B.C. Российский человек в XX веке: потери и обретения себя / В. С. Барулин. СПб: Алетейя,2000. - 431 с.

21. Бахтин М.М. Архитектоника поступка / М. М. Бахтин // Социологические исследования. 1986. - № 2. - С. 156-169.

22. Бахтин М.М. Эстетика словесного творчества / М. М. Бахтин. М:Искусство,1979. -423 с.

23. Беккер В. Дилемма человеческой экзистенции / В. Беюсер // Разум и экзистенция. -СПб: Русский христианский гуманитарный институт, 1999. С.361-372.

24. Бердяев Н. О самоубийстве / Н. А. Бердяев.- М.:Из-во Московского университета, 1992.- 23с.

25. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б.Березин. Л.: Наука,1988.- 230 с.

26. Бинсвангер JI. Бытие в мире / Л. Бинсвангер. СПб: Ювента,1999. - С.300.

27. Бодалев A.A. О смысле жизни человека, его акме и взаимосвязи между ними // A.A. Бодалев // Мир психологии. 2001. - №2(26). - С.54-58.

28. Братусь Б.С. К изучению смысловой сферы личности / Б. С. Братусь // Вестник МГУ. -серия 14. -1981. №2. - С.46-56.

29. Братусь Б.С. Смысловая вертикаль сознания личности / Б. С. Братусь // Вопросы философии. 2000. И. - С.81-89.

30. Браун Дж. Психосоматический подход / Д. Браун // Психосоматика Минск:Харвест, 1999. С.42-69.

31. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В.Бройтигам, П.Кристиан, М Рад.-М: Ботар Медицина,1999.-376 с.

32. Бурлачук Л.Ф.Словарь-справочник по психодиагностике / Л.Ф.Бурлачук, С.М.Морозов. СПб: Питер,1999.- 528 с.

33. Быховская И.М. Homo Somatikos: аксиология человеческого тела / И.М. Быховская.-М: Эдиториал УРСС,2000. 208с.

34. Вайзер Г.А. Смысл жизни и "двойной кризис" в жизни человека / Г.А. Вайзер // Психологический журнал. 1998.- №5,- С.3-14.

35. Василюк Ф.Е. Психология переживания / Ф. Е. Василюк. М: Из-во Московского университета, 1984. - 189с.

36. Вейн A.M. Неврозы в эксперименте и в клинике / А.М.Вейн, М.Г.Айрапетянц.- М: Медицина, 1982. 272 с.

37. Ветошкин В.Г. Применение нового пептидного препарата "Дельтаран" при лечении наркотической зависимости / В. Г. Ветошкин // Теория и практика решения проблемы профилактики наркомании. Екатеринбург, 1999. - С. 19-31.

38. Вилюнас В.К. Психология эмоциональных явлений / В. К. Вилюнас. М: Из-во Московского университета, 1976. - 143 с.

39. Воробьев В.М. Келли-98. Ко-терапевтическая компьютерная система/ В.М.Воробьев -СПб: Иматон, 1998. 158с.

40. Выготский JI.C. Мышление и речь / Лев Семенович Выготский // Соб.соч.: В 6 т. М: Педагогика, 1982. - Т.2. - С. 5-360.

41. Выготский Л.С. Детская психология / Лев Семенович Выготский// Соб. Соч.: В 6 т. -М: Педагогика, 1982. Т.4. - С.3-429.

42. Выготский Л.С. . Проблемы умственной отсталости / Лев Семенович Выготский// Соб. Соч.: В 6 т. М: Педагогика, 1982. - Т.5. - С.243-260.

43. Габиани A.A. Кто такие наркоманы? / А. А. Габиани // Социологические исследования,-1992. №2,- С.78-83.

44. Гаврилюк В.В. Динамика ценностных ориентаций в период социальной трансформации / В.В Гаврилюк, Н.А.Трикоз// Социологические исследования.- 2002,-№1.-С.96-105.

45. Гегель Г. Предисловие ко второму изданию / Георг Вильгельм Фридрих Гегель // Наука логики. Энциклопедия философских наук. М.: Мысль, 1971. - Т.1. -С.56-72.

46. Гегель Г. Энциклопедия философских наук: В 3 т. / Георг Вильгельм Фридрих Гегель,- М.:Мысль,1975.- Т.2. 695с.

47. Гилмор Р. Прикладная теория катастроф/ Р. Гилмор.- М.:Мир,1984.- 277 с.

48. Гиляровский В.А. Узловые моменты в проблеме неврозов / В. А.Гиляровский //Избранные труды.- М.,1973.- С.275-290.

49. Гингер С. Что такое Гештальт? / С. Гингер. СПб., 1996. - 43с.

50. Гиренок Ф. Археография событий / Ф. Гиренок // Событие и смысл. М.: РАН, 1999. -С.67-87.

51. Грановская P.M. Элементы практической психологии / Р. М. Грановская. СПб.: Свет, 1997.-608 с.

52. Грин Н. Биология: В Зт. / Н.Грин, У.Стаут, Д.Тейлор // Биология. М.: Мир,1990. -Т.2. - 325с.

53. Гроф С. Запределамимозга/ С. Гроф.- М.:Центр"Соцветие",1992. 335 с.

54. Гроф С. Духовный кризис: понимание эволюционного кризиса / С.Гроф, К.Гроф// Духовный кризис. М.: МТМ.1995. - С.13-39.

55. Губачев Ю.М. Психогенные расстройства кровообращения / Ю.М.Г}бачев, В.М.Дорничев, О .А.Ковалев. СПб.: Политтехника,1993.- 248 с.

56. Гуггенбюль- Крейг А. Власть архетипа в психотерапии и медицине / А. Гуггенбюль-Крейг. СПб.: Б.С.К.,1997.- 117 с.

57. Гулина М.А. Терапевтическая и консультативная психология / М.А. Гулина. СПб.: Речь, 2001.-352 с.

58. Гуменюк Н.В. Исследование механизмов психической адаптации к эмоциональному напряжению у лиц с вазоспастическим вариантом ишемической болезни сердца / Н.В .Гуменюк. СПб., 1994. - 68 с.

59. Гуссерль Э. Кризис европейских наук и трансцендентальная феноменология / Э. Гуссерль // Вопросы философии. 1992. - №7. - С.137-176.

60. Гуськова А.К. Гематологические эффекты у подвергшихся облучению при аварии на Чернобыльской АЭС / А.К.Гуськова, А.Е.Баранов // Медицинская радиология 1991.-№8.- С.31-37.

61. Давыдов А.П. Механизм смыслообразования как предмет философского анализа / А.П.Давыдов // Мир психологии. 2001. - №2(26. - С.35-45.)

62. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине / И. В. Давыдовский.- М.: Медицина,1962. -112 с.

63. Даль В.И. Толковый словарь живого великого русского языка : В 4 т./ Владимир Иванович Даль.- М.: Русский язык, 1982.- Т.4. С.371.

64. Девятнадцатый Международный конгресс общества исследования стресса и тревожности (STAR) // Психологический журнал.- 1999.- №2.- С. 132-134.

65. Джагинов Е.А. Разработка и валидизация методов изучения межличностных отношений у больных, перенесших инфаркт миокарда: Дис.канд.психол.н. Е.А.Джагинов. -М.,1987.-138 с.

66. Джидарьян И.А. Представления о счастье в российском менталитете / И.А.Джидарьян.- СПб.:Алетейа, 2001. 242 с.

67. Дикая Л.Г. Отношение человека к неблагоприятным жизненным событиям и факторы его формирования/ Л.Г.Дикая, А.В.Махнач //Психологический журнал. -1996.- №3.-С.137-148.

68. Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации (Материалы ООН).- М.,1996.- 83 с.

69. Достоевский Ф.М. Братья Карамазовы / Федор Михайлович Достоевский //Собр соч.: В 15 т.- Л.: Наука, 1974,- Т.9. 266 с.

70. Дробижев М.Ю. Опыт применения тианептина при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца /М.Ю.Дробижев, О.И. Лебедева,

71. A.В.Добровольский // Кардиология.- 1995.- №8.- С.69-78.

72. Дружинин В.Н. Варианты жизни: очерки экзистенциальной психологии /

73. B.Н.Дружинин. М., СПб.: Иматон, 2000. - 135 с.

74. Жане П. Неврозы / П. Жане. М.,1911.- 408 с.

75. Завалишина Д.Н. Принцип иерархии в психологии / Д. Н. Завалишина // Принцип системности в психологических исследованиях. М.: Наука, 1990. - С.25-33.

76. Завалишина Д.Н. Детерминация и развитие психики / Д.Н.Завалишина, В.А.Барабанщиков // Принцип системности в психологических исследованиях. М.: Наука, 1990.-С.З-9.

77. Зайцев В.П. Школа для больных, перенесших инфаркт миокарда и их родственников /

78. B.П.Зайцев, Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов // Кардиология. 1985.- №2.- С.19-22.

79. Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии / Г.В. Залевский. -Томск: Томский государственный университет, 1993.- 272 с.

80. Залевский Г.В. Фиксированные формы поведения на уровне индивидуальных и групповых систем / Г. В. Залевский // Сибирский психологический журнал. 2000. — №12,- С.36-42.

81. Зимбардо Ф. Застенчивость / Ф. Зимбардо.- М.: Педагогика,1991. 208 с.

82. Зинченко В.П. Психологическая теория деятельности / В.П. Зинченко// Вопросы философии. 2001. - №2. - С.66-88.

83. Зинченко В.П. Человек развивающийся. Очерки Российской психологии / В.П.Зин-ченко, Е.Б.Моргунов. М.:Тривола, 1994. - 304 с.

84. Иванников В.А. Потребности как жизненные задачи / В.А.Иванников // Вестник МГУ. Серия 14. 1997. - №1. - С. 14-27

85. Изард К.Э. Психология эмоций / К. Э. Изард СПб.: Питер, 1999. - 464 с.

86. Ильин В.Н. Сумерки человека и агония мира / В. Н. Ильин // Человек. 1994.- №3.1. C. 48-62.

87. К анализу некоторых форм психологических защитных реакций у больных ишемической болезнью сердца / Л.В.Бондарева, З.Я.Ковалева, В.А.Перевозчикова, Л.Н.Капитонова // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1980. - С.36-39.

88. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации / В. П. Казначеев.- Новосибирск: Наука, 1980.-190с.

89. Калшед Д. Внутренний мир травмы / Д. Калшед. -М.:Академический проект,2001. -368 с.

90. Кальвиньо М. Психосемантические различия личностных смыслов / М.Кальвиньо, В.В.Столин //Вестник МГУ. Серия Психология. - 1983. - №3. - С.13-22.

91. Кант И. Основы метафизики нравственности / Иммануил Кант // Соб.соч. в 6 т. —М.: Наука, 1965. Т.4. - 4.1. - С. 219-310.

92. Карвасарский Б.Д. Неврозы / Б. Д. Карвасарский.- М.: Медицина, 1990. 576 с.

93. Квинси Т. Исповедь англичанина, употребляющего опиум / Т. Квинси // Опиум. М.: Рандеву-АМ, 1999. С. 15-116.

94. Келли Д. Психология личности. Теория личностных конструктов / Д.Келли.-СПб.: Речь,2000.- 249 с.

95. Кемпински А. Страх / А. Кемпински // Психические состояния. СПб.: Питер,2000. - С.229-235.

96. Киселев М.Ю. Страх и ' стигма: о социально-психологических механизмах стигматизации больных СПИДом и жертв радиационных катастроф/ М.Ю.Киселев/ЯТсихологический журнал.- 1999.-№4.- С.40-47.

97. Козелецкий Ю. Психологическая теория решений / Ю. Козелецкий.- М.: Прогресс,1979. 504 с.

98. Колесов Д.В. Эволюция психики и природа наркотизма/ Д. В. Колесов.-М.:Педагогика,1991. 312с.

99. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития / Ц. П. Короленко // Обозрение психиатрии и медицинскойпсиходогии. -1991. №1. - С.8-15.

100. Короленко Ц.П. Семь путей к катастрофе. Деструктивные формы поведения в современном мире / Ц П.Короленко, Т.А Донских. Новосибирск: Наука, 1990 - 119с.

101. Корнилов А.П. О типологии эмоциональных реакций больных, перенесших инфаркт миокарда / А.П.Корнилов // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. М.,1990.- С.127-128.

102. ЮО.Косицкий Г.И. Нервное напряжение, эмоции, неврозы и сердечно-сосудистая система / Г. И. Косицкий //Превентивная кардиология.- М.: Медицина, 1977. С.167-213.

103. Кули Д. Сердце / Д. Кули. М.: Крон-Пресс, 1998. - 520 с.

104. Кьеркегор С. Наслаждение и долг/ С. Кьеркегор. Киев:А1г Land, 1994. - 504 с.

105. ЮЗ.Кьеркегор С. Страх и трепет/ С. Кьеркегор. М.: Республика, 1993. - 282 с.

106. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе / Ж. Лакан. М.: Гнозис,1995.100с.

107. Ю5.Ламетри Ж.О. Человек машина / Ж. О. Ламетри. - Минск:Харвест,1998. - 704 с.

108. Юб.Ландсберг А. Встреча с тем, что мы называем смертью / А.Ландсберг, Ч.Файе//Жизнь земная и последующая.- М.: Политиздат, 1991. С.181-200.

109. Ю7.Леви-Строс К. Структурная антропология / К. Леви-Строс.- М.: Наука, 1983. 601с.

110. Ю8.Левин К. Теория поля в социальных науках/ К. Левин.-СПб.:Речь,2000.- 368 с.

111. Легальные и нелегальные наркотики: В 2 ч. СПб.: Иматон, 1996. - 4.1. - 69 с.

112. ПО.Лейнг Р. Разделенное Я / Р. Лейнг. -Киев: Гос. библиотека Украины для юношества, 1995.-320 с.111 .ЛеонтьевAJELДеятельность.Сознание.Дичность/А.Н Леонтьев^

113. М.-.Политиздат,1977. 304 с.

114. Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики / А.Н.Леонтьев. -М.: Из-во Московского гос. университета, 1981. 584 с.

115. З.Леонтьев А.Н. Учение о среде в педологических работах Л.С.Выготского (критическое исследование) / А. Н. Леонтьев// Вопросы психологии. 1999. - №1. -С.108-124.

116. Леонтьев А.Н. Философия психологии / А. Н. Леонтьев. М .: МГУ, 1994. - 285 с.

117. Леонтьев Д.А. Психология смысла / Д.А. Леонтьев. М.: Смысл, 1999. - 487 с.

118. Леонтьев Д.А. Выбор как деятельность: личностные детерминанты и возможности формирования / Д.А.Леонтьев, Н.В.Пилипко // Вопросы психологии. -1995. №1. -С.97-110.

119. Личко А.Е. Подростковая наркология/ А.Е.Личко, В.С.Битенский.- М.: Медицина, 1991. 3 04 с.

120. Ломов Б.Ф. Системность в психологии / Б. Ф. Ломов. М,-Воронеж: Из-во "Институт практической психологии", 1996. -384 с.

121. Лотман Ю.М. Внутри мыслящих миров / Ю. М. Лотман. М.: Языки русской культуры, 1999. - 464 с.

122. Лоуэн А. Предательство тела / А. Лоуэн. Екатеринбург: Деловая книга, 1999. - 328 с.

123. Лоуэн А. Секс, любовь и сердце / А. Лоуэн.- М.: Институт Общегуманитарных исследований, 2000. -224с.

124. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания / Р. А. Лурия. -М.: Медицина, 1977. 112 с.

125. Льюис К.С. Любовь. Страдание. Надежда / К. С. Льюис.- М.: Республика, 1992. -432с.

126. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б.Любан-Плоцца,В. Пельдингер, Ф. Крэгер. СПб.: НИИ им.В.М.Бехтерева,1994. - 248с.

127. Магомед-Эминов М.Ш. Трансформация личности/ М.Ш.Магомед-Эминов.- М.: ПАРФ,1998. 496с.

128. Магун B.C. Потребности и психология социальной деятельности личности / В. С. Магун. Д.: Наука, 1983. - 171с.

129. Мазур Е.С. Проблема смысловой регуляции в свете идей JT.C Выготского / Е.С.Мазур // Вестник МГУ, Серия 14. 1983 - №1,- С.31-39.

130. Маккена Т. Пища богов. Поиск первоначального древа познания / Т.Маккена М.: Из-во Трансперсонального института, 1995. - 379с.

131. МакДуггал Д. Тысячелетний эрос / Д. МакДугалл. СПб.: ВЕИП, Б.С.К., 1999 - 72 с.

132. Малая медицинская энциклопедия // Под ред. В.И.Покровского.- М Научное из-во БРЭ,1993.- 496 с.131 .Мамардашвили М.К. Как я понимаю философию / М. К. Мамардашвили. М.: Прогресс, 1992. - 300 с.

133. Мамардашвили М.К. Сознание как философская проблема / М.К. Мамардашвили // Вопросы философии. 1990. - №10. - С.3-18

134. Мангейм К. Идеология и утопия / К. Мангейм // Утопия и утопическое мышление -М.,1991.- 113с.

135. Манн Т. Достоевский но в меру / Томас Манн // Собр.соч.: В 10 т. - М.: Гос из-во Художественной литературы, 1961. - Т.Ю.- С 327-345.

136. Маслоу А. Дальние пределы психики/ А. Маслоу,- СПб.: Евразия,1997. 430с.

137. Медведев Г.У. Чернобыльская тетрадь / Г. У. Медведев // Новый мир. 1989.- №6.-С.3-6.

138. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: концепция долговременной адаптации / Ф. 3. Меерсон. -М.: Дело,1993. 138с.

139. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика/ Ф. 3. Меерсон. М.: Наука,1981. -278 с.

140. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. Женева: ВОЗ, 1995. - 698 с.

141. Мей Р. Любовь и воля / Р. Мей.- М.: Смысл,1997. -295 с.

142. Мей Р. Сила и невинность / Р. Мей. М.:Смысл, 2001. - 319 с.

143. Мей Р. Смысл тревоги / Р. Мей. -М: Класс, 2001. 384 с.

144. НЗ.Меннингер К. Война с самим собой / К. Меннннгер. -М.: ЭКСМО-ПрессДООО. 480с.

145. Мерло-Понти М. Феноменология восприятия / М. Мерло-Понти. СПб.: Ювента-Наука, 1999.-606 с.

146. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни // Под ред.

147. A.Е.Личко. -Л.: НИИ им. В.М.Бехтерева,1987. 27с.

148. Моляко В.А. Особенности проявления паники в условиях экологического бедствия /

149. B. А. Моляко // Психологический журнал. 1992,- №2. - С.66-73.

150. Мухтаренко С.Ю. Клинико-экспериментальное изучение механизмов психической адаптации у больных, перенесших инфаркт миокарда : Дис. кандпсихол.н./

151. C.Ю.Мухтаренко. Л.,1991. -182с.

152. Мясищев В Н. Психология отношений/ В. Н. Мясищев. -М.-Воронеж. Ин-т практической психологии, 1995, 356 с.

153. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией / Н.Г.Найденова // Вопросы наркологии.- 1994. №3. - С.27-32.

154. Налимов В.В. Вселенная смыслов / ВВ. Налимов // Общественные науки и современность. 1995. - №3.- С.122-134.

155. Налимов В.В. Спонтанность сознания: вероятностная; теория смыслов и смысловая архитектоника личности / В. В. Налимов. М : Прометей, 1989. - 287 с.

156. Неговский В.А. Клиническая смерть глазами реаниматора / В.А.Неговский // Человек.- 1991.-№2.-С.32-55.

157. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения / Т.А. Немчин. Л.: Из-во Ленинградского университета, 19 83. - 161 с.

158. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику / В. В. Николаева. М.: МГУ,1987. - 167с.

159. Николаева Л.Ф. Реабилитация больных с ишемической болезнью сердца / Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов. -М.: Медицина, 1988. 286с.

160. Ницше Ф. Сумерки кумиров или Как философствуют молотом/ Ф. Ницше//Стихотворения. Философская проза. СПб.: Наука, 1993. - С.536-626.

161. Ницше Ф. Так говорил Заратустра / Ф. Ницше.- М.:Интербук,1990. 301 с.

162. Новикова Н.А. Феназепам и нарушения ритма у больных с ишемической болезнью сердца / Н.А.Новикова, А.А.Сыркин //Психические расстройства и сердечнососудистая патология. -М.: Медицина, 1994. С. 122-125.

163. Норма в медицинской практике.- М.: МЕДпресс, 2000. 144с.

164. Паскаль Б. Мысли/ Б. Паскаль. СПб.: Из-во журнала "Пантеон литературы", 1888. -260 с.

165. Пейсахов Н.М. Закономерности динамики психических явлений / H. М. Пейсахов. -Казань: Из-во Казанского государственного университета, 1984. 235 с.

166. Перлз Ф. Внутри и вне помойного ведра/ Ф. Перлз. -Екатеринбург: Из-во Уральского гос. университета, 1994. 101 с.

167. Перлз Ф. Гештальт-подход и Свидетель терапии / Ф. Перлз. Воронеж:НПО "МОДЭК",1996. - 240 с.165 .Петренко В.Ф. Введение в экспериментальную психосемантику / В. Ф.Петренко. — М.-.МГУ, 1983.-177 с.

168. Петров И.Г. Смысл как рефлективное отношение человеческого бытия / И.Г.Петров // Мир психологии. 2001. - №2. - С.26-35.

169. Петровский В.А. К психологической активности личности / В. А. Петровский // Вопросы психологии. 1975. - №3. - С.31-37.

170. Петровский В.А. Психология неадаптивной активности / В. А.Петровский. М.: ТОО "Горбунок", 1992. - 224 с.

171. Питирим. Тело, душа и совесть / Питирим // Единство церкви. М.:Православный Свято-Тихоновский Богословский институт, 1996. -С.4-28.

172. Плюснин Ю.М. Российская провинция: постоянство в переменах / Ю.М. Плюснин // Человек. 2001. - №6. - С.56-68.

173. Подорога В.А. Феноменология тела / В. А Подорога. M.: Ad Marginem,1995. - 339 с.

174. Полуянскене А.К. Психологическая реабилитация в условиях поликлиники в системе вторичной профилактики больных, перенесших инфаркт миокарда: Дис. канд. мед.н. Каунас, 1986. - 172 с.

175. Польстер И. Обитаемый человек / И. Польстер. М.: Класс,1999. - 240 с.

176. Пригожин И. Порядок из хаоса / И.Пригожин, И.Стенгерс. -M.: Прогресс, 1986. 401с.

177. Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия. / К.П.Кискер, Г.Фрайбергер, Г.К.Розе, Э.Вульф. М.:Алетейа, 1999. - 504 с.

178. Психогении в экстремальных >словиях / Ю.А.Александровский, О.С.Лобастов, Л.И.Спивак, Б.П.Щукин. М.: Медицина, 1991. - 96 с.

179. Психологический тип личности как фактор риска в патогенезе ишемической болезни сердца / Е.И.Соколов, А.П Заев, В M Фомина, О.Ф.Алексеева, Т.П.Хованская, Г.Н.Щукина//Кардиология. -1991. -.№8. С 102-105.

180. Психология и лечение зависимого поведения // Под ред. С.Даулина. М.: Класс, 2000. -314 с.

181. Райс Ф. Психология подросткового и юношеского возраста / Ф. Райе. СПб.: Питер,2000. - 656 с.

182. Райх В. Функция оргазма / В. Райх. СПб.: Университетская книга, 1997. - 303 с.

183. Риман Ф. Основные формы страха/ Ф. Риман,- М.: Алетейа,1999. -336с.

184. Рогачева Т.В. Значение раннего детства для жизненного самоопределения личности / Т.В. Рогачева // Человек: индивидуалист и индивидуальность. Екатеринбург: Уральская юридическая академия, 1995. - С.90-99.

185. Рогачева Т.В. Психологические механизмы смыслообразования в ситуации болезни/ Т. В. Рогачева // Вестник Российского Университета дружбы народов. 2003.- № 1. -С. 155-167.

186. Рогачева Т.В. Феноменология болезни: психологические механизмы динамики и процессуальное™ смысла / Т. В. Рогачева. Екатеринбург: Из-во Уральского отделения Академии Наук,2002. - 223 с.

187. Роговин М.С. Развитие структурно-уровневого подхода в психологии / М.С. Роговин// Системные исследования. М.Наука, 1974. - С. 187-230.

188. Роговин М.С. Теоретические основы психологического и психопатологического исследования / М.С.Роговин, Г.В.Залевский. Томск:Из-во Томского университета, 1988.-233 с.

189. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии/ К. Роджерс. М.:Эксмо, 2002. -976 с.

190. Рожанец Р.В. Психологические проблемы профилактической кардиологии/ Р.В.Рожанец, О.С.Копина//Психологический журнал.- 1986. -№1. С.42-5 К

191. Ромэн Ж. Кнок, или торжество медицины / Ж. Ромэн. Л.:Академ1а,1926. - 160 с.

192. Ротенберг B.C. Поисковая активность и адаптация / В.С.Ротенберг, В.В.Аршавский.-М.: Наука, 1984. 192с.

193. Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание / С Л. Р) опнштейн // Бытие и познание. Человек и Мир. СПб.: Питер, 2003. - С.44-281. - М.:19 8. Рубинштейн C.JI. Основы общей психологии / СЛ. Рубинштейн. СПб.: Питер, 2002.720 с.

194. Рубинштейн С.Л. Принцип творческой самодеятельности/ С.Л. Рубинштейн// Вопросы психологии. 1986. - №4. - С. 101-109

195. Рубинштейн С.Л. Проблемы общей психологии / С. Л. Рубинштейн. М.:Педагогика, 1976.-564 с.

196. Рубинштейн С.Л. Человек и мир / С. Л. Рубинштейн // Бытие и Сознание. Человек и мир. СПб.: Питер, 2003. - С.282-427.

197. Ружников Ю.Н. О некоторых особенностях эпидемиологии наркоманий в Свердловской области / Ю Н.Ружников, С И Богданов // Теория и практика решения проблемы профилактики наркомании. Екатеринбург, 1999. - С.1 -12.

198. Сайко Э.В. Смысл как отношение к действительности и его определение как социокультурной реальности/ Э.В.Сашсо // Мир психологии. 2001. - №2(26). - С.3-12.

199. Салецл Р. (Из)вращения любви/ Р. Салецл. -М.: Художественный журнал,1999. 205с.

200. Сартр Ж.П. Бытие и ничто / Ж. П Сартр. М : Республика,2000. - 639с.

201. Сартр Ж.П. Экзистенциализм это гуманизм / Ж. П. Сартр // Сумерки богов. - М.: Политиздат,1989. - С.319-344.

202. Свядощ A.M. Неврозы/ А. М. Свядощ СПб Питер, 1998. - 448 с.

203. Семке В.Я. К проблематике систематики пограничных состояний/ В Я. Семке//Журнал невропатологии и психиатрии. -1987.- №11.- С.1673-1679.

204. Семке В.Я. Психогении современного общества / В.Я. Семке. -Томск: Томский государственный университет, 2003. 408 с

205. Семке В.Я. Умейте властвовать собой, или Беседы о здоровой и больной личности/ В. Я. Семке.- Новосибирск: Наука, 1991. 237 с.

206. Системные механизмы поведения // Под ред. К.В Судакова, М.Баича. -М.: Медицина, 1990. 240 с.

207. Смирнова-Ярская Е.Р. Социальное конструирование инвалидности/ Е. Р. Смирнова-Ярская // Социологические исследования 1999. - №4. - С.38-46.

208. Смолко Л.В. Уровень тревоги и инфаркт миокарда / Л.В.Смолко, Д.В.Зяблов, И.Н.Бейдер; Крымский медицинскии институт // Физиология и патология органов дыхания и кровообращения. Симферополь, 1987. - С.91-94.

209. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинскои практике/ А. Б.Смулевич. М.: Берег, 2000. - 160с.

210. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности / Л.Н. Собчик. -М.: Ин-т прикладной психологии,2000. 512с.

211. Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда.- М.: Медицина,1983. 270с.

212. Соколов В.П. Психосоматические взаимоошошения при хроническом эмоциональном напряжении/В.П.Соколов, Л.Е.Пашш.- Новосибирск: Наука,1981. 179с.

213. Соколов Е.И. Эмоции и патология сердца / Е.И Соколов, Е.В.Белова.- М.: Наука, 1983.-302с.

214. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях/ Е.Т.Соколова, В В.Николаева.- М.: Ин-т гуманитарных исследований,1995. 223с.

215. Сонди JI. Учебник по экспериментальной диагностике побуждений/ Л. Сонди.-Кишинев,1995. 364с.

216. Сосновский Б. А. Мотивационно-смысловые образования в психологической структуре личности / Б. А. Сосновский. Дис. .д.психол.н. М.,1991. - 382 с.

217. Столин В.В. Самосознание личности/ В. В. Столин. М.: Из-во Московского университета, 1983. - 286 с.

218. Столин В.В. Личностный смысл: строение и форма существования в сознании / В.В.Столин, М.Кальвиньо // Вестник МГУ. Серия Психология. 1982 - №3. - С.38-47.

219. Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии / Я. Стреляу.- М.: Прогрессе, 1982.-231с.

220. Стресс и ионизирующее излучение у ликвидаторов радиационных аварий /

221. B.М.Шубик, А.В.Веселкова, Т.М.Королева, Л.С.Косицкая, МЯ.Левин, Т.В.Пономарева // Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф: материалы VI Международной конференции. Минск, 1999. - С.227.

222. Сухоруков A.C. Жизнетворчество личности в динамике ее смысловой системы/А.С.Сухоруков. Дис. канд.пснхол.н. - М.,1996. - 151 с.

223. Талалаева Г.В. Адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС жителей Среднего Урала / .В.Талалаева.-Дис.д.мед.н.- Екатеринбург, 1999. - 330с

224. Тернер В. Символ и ритуал/ В. Тернер. М.: Наука, 1983. - 277с.

225. Тополянский В. Д. Психосоматические расстройства / В.Д.Тополянский, М.В.Струковская.- М.: Медицина, 1986. 384с.

226. Тургенев И.С. Новь / И.С. Тургенев. М., 1959 .-311с.

227. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни / А.Ш.Тхостов.-Дис. д. психолог, наук. М., 1991.-361 с.

228. Тхостов А.Ш. Семантика телесности и мифология болезни / А.Ш.Тхостов//Телесность человека: междисциплинарные исследования. М.: Из-во Московского университета,1993. - С.100-111.

229. Уайнер Дж. Экология человека / Д. Уайнер // Биология человека.- М.: Мир,1979.1. C.472-596.

230. Урсова Л.Г. Психиатрия/ Л. Г. Урсова.-М.: Медицина, 1989. 495 с.

231. Фельдпггейн Д.И. Психология становления личности/ Д. И. Фельдштейн.-М.: Международная педагогическая академия, 1994. 200с.

232. Франк С.Л. Сочинения / С. Л. Франк. М.: Правда, 1990. - 607с.

233. Франкл В. Человек в поисках смысла / В. Франкл. М.: Прогресс, 1990. - 368с.

234. Франки Дж. Неизведанное Я / Д. Франкл. -М.: Прогресс, 1998. 246с.

235. Франселла Ф. Новый метод исследования личности / Ф.Франселла, Д. Баннистер,-М.'.Прогресс, 1987. 232 с.

236. Фрезер Дж.Дж. Золотая ветвь/ Д. Д. Фрезер.- М.: ООО "Фирма" Издательство ACT,1998. 784с.

237. Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции / 3 Фрейд. М.: Наука,1989. - 456с.

238. Фрейд 3. Неудовлетворенность культурой / 3. Фрейд // По ту сторону наслазкдения.-СПб.: Алетейа, 1998.-С.136-243.

239. Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия / 3. Фрейд // Психология бессознательного. М.:Просвещение,1990 - С 382-424.

240. Фрейд 3. Психопатология обыденной жизни / 3. Фрейд // Психология бессознательного.- М.: Просвещение, 1990 С.202-309.

241. Фрейд 3. Психология сексуальности / 3. Фрейд. -Минск: Прамеб, 1993. 160с.

242. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности I Э. Фромм. -М.: Республика, 1994,- 447 с.

243. Фромм Э. Забытый язык: смысл снов, сказок и мифов / Э. Фромм // Тайны сознания и бессознательного. Минск: Харвест, 1998. - С.364-397.

244. Фромм Э. Психоанализ и этика/ Э. Фромм. М.:АСТ-ЛТД,1993.- 568 с.

245. Фромм Э. Человеческая ситуация / Э. Фромм М.: Смысл,1994. - 239с.

246. Фуко М. Воля к истине: по ту сторону знания, власти и сексуальности / М. Фуко.- М.: Касталь,1996.- 448с.

247. Фуко М. Забота о себе. Тело/ М. Фуко // Психосоматика. Минск: Харвест, 1999. -С.212-257.

248. Фуко М. История безумия в классическую эпоху / М. Фуко.- СПб.: Университетская книга,1997. 576с.

249. Фуко М. Надзирать и наказывать. Рождение тюрьмы / М. Фуко.- М.: Аё Маг§шет,1999. 479с.

250. Фуко М. Рождение клиники / М. Фуко.- М.: Смысл,1998. 310с.

251. Хайдеггер М. Разговор на проселочной дороге / М. Хайдеггер. -М.: Высшая школа, 1991.- 190 с.

252. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными / И. Харди.-Будапешт: АН Венгрии,1988.-338с.

253. Хекхаузен X. Мотивация и деятельность: В 2 т. / Хайнц Хекхаузен.- М.: Педагогика, 1986. Т.2. - 392с.

254. Хелл Д. Ландшафт депрессии / Д. Хелл.- М.: Алетейа,1999. 280с.

255. Хорни К. Наши внутренние конфликты / К. Хорни.- СПб.: Лань, 1997. 240с.

256. Хорни К. .Я-идеальное / К. Хорни // Психология самосознания. Самара: БАХРАХ, 2000. - С.423-441.

257. Чайнова Л.Д. Исследование смысловых образований в структуре функциональных состояний / Л.Д.Чайнова, В.ИБатов, М.В.Ермолаева // Психологический журнал. -1982. №6. - С.66-72.

258. Чинкина О.В. Влияние некоторых особенностей самооценки пострадавших на динамику и полноту восстановления после перенесенной острой лучевой болезни / О. В. Чинкина // Материалы Всесоюзной научной конференции. М.,1990. С.51-60.

259. Чудиновских А.Г. О расстройствах астенического круга у пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС/ А Г.Чудновских. Автореферат дисс. к.медн. СПб., 1995. - 24с.

260. Чудновский В.Э. К проблеме адекватности смысла жизни / В.Э. Чудновский // Мир психологии. 1999. - №2. - С.74-80.

261. Чудновский В.Э. Нравственная устойчивость личности / В. Э. Чудновский. -М.:Политиздат,1981. 212с.

262. Чудновский В.Э Смысл жизни как психологическая реальность / В.Э. Чудновский // Психолого-педагогические и философские аспекты проблемы смысла жизни. М.: ПИ РАО, 1997. - С. 14-21.

263. Шапиро Д. Невротические стили / Д. Шапиро М.: Институт общегуманитарных исследований,!998. - 197с.

264. Шпет Г.Г. Явление и смысл / Г. Г. Шпет Томск: Из-во Томского университета,1996. - 308 с.

265. Шхвацабая И.К. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца/ И.К.Шхвацабая, Д.М.Аронов, В П Зайцев М. Медицина, 1978. - 211с.

266. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний / И.К. Шхвацабая, В.И.Метелица, Г. Андерс, 3. Бетиг. М.: Медицина, 1977 - 408с.

267. Эпштейн М. Поступок и происшествие. К теории судьбы / М. Э. Эпштейн//Вопросы философии. 2000.- № 9.- С.65-77.

268. Эриксон Э. Детство и общество / Э Эрпксон. СПб : Ленато Аст, 1996. - 592 с.281 .Юнг К.Г. Персона / К. Г. Юнг // Психология самосознания.- Самара: БАХРАХД000.-С.534-566.

269. Юнг К.Г. Структура психики и процесс инднвидуации / К. Г. Юнг. -М.: Наука,1996. -269 с.

270. ЮнгК.Г. Функция и анализ снов / К. Г. Юнг // Тайны сознания и бессознательного. -Минск : Харвест,1998. С.398-418

271. Юнгер Э. О боли / Э. Юнгер // Рабочий Господство и Гештальт.- М.: Наука,2000. -С.471-527.

272. Ютгнер Ф. Судьбоанализ в выводах / Ф. Юттиер. Екатеринбург, 2002. - 262 с.

273. Ялом И. Психотерапевтические истории / И.Ялом. М.: ЭКСМО, 2002. - 960 с.

274. Ясперс К. Общая психопатология / К. Ясперс. М.:Практика, 1997. - 1056 с.

275. Abele А. Die Erinnerung an positive und negative Lebensereignisse: Untersuchungenzur stimmungsinduzierenden Wirkung und zur Gestaltung der Texte / A.Abele // Zeitschr. Experim. Angew. Psychol. -1990. v.377. - № 2. - p. 181-207.

276. Amiel-Lebigre F. Evaluation de Г impact evenementiel' etude comparee / F.Amiel-Lebigre// Rew. Psychol. Appl.- 1990.- V.40 № 3,- P. 313-319.

277. Argyle M. Social situations / M Argyle, A. Fumhem, J. Graham. Cambridge, 1981. - 224p.

278. Atkinson J.W. An Introduction to Motivation/ J.W. Atkinson.- Princeton., 1964.-502 p.

279. Baudrillard J. El crimen perfecto /J. Baudiillaid.- Barcelona, 1997. 112 p.

280. Bauman Z. The Individualized Society/ Z. Bauman. London, Polity, 2001. - 390 p.

281. Beck U. Ecological Enlightenment Essays on the Politics of Risk Society / U.Beck. -Atlantic Highlands: Humanities, 1995 -412 p

282. Becker E. The denial of death / E Beckei. -N.Y The Free press, 1985. 137 p.

283. Beecher V. Relationship of significance of -wound to pain experienceed /V. Beecher // J. of the Amer. Med. Assoc.- 1956.- V.161.- P. 1609-1613.

284. Berlyne D.E. Studies in the New Expenmental Aesthetics/ D.E. Berlyne. N.Y., 1974. 212p.

285. Black R.B. Painful lessons: opioids, iatiogenic dependence and professional standards / R.B.Black // Med. J. Aust., 1995. № 6 (163). - P.502-503.

286. Boland S.M Postperformance attnbutions and task persistence among type A and В individuals: a clarification/ S.M/ Boland, M. Strube // J. Pers. and Psychol.- 1986.-.№2.-P.413-420.

287. Brehm J.W. Ateractiweness of old alternate e, when a new, attractive alternative is introduced / J.W. Brehm, E. Rosen // J. Pers and Soc. Psjchol. 1966. - №3. - P. 261-267.

288. Brown J.D. The cost of good fortune: When positive life events produce negative health consequences/ J.D.Brown, K.L. McGill // J. Person. Soc. Psychol. 1989. - № 6.- v. 57. - P. 1103-1110.

289. Bugental J.F. The search for authenticity / J F.Bugental. N.Y., 1965. - 21 lp.

290. Byrne D. The type a behavioral pattern as a precuisor to stressful life-events: A confluence of coronary risks/ D. Byrne, R.N. Rosenman // Biit. J. Med. Psychol.- 1986.- №59.- P.34-42.

291. Campbell J.D. Cognitive and emotional îeactions to daily events:The effects of self- esteem and self-complexity. Special Issue. Peisonality and daily experience/ J.D.Campbell, B. Chew, L.S. Scratchley// J. Person.-1991,- V 59,- P.473-505.

292. Cannon W.B. Bodily Changes in Pain, Hundei, Fear and Rage/ W.B. Cannon.- N.Y.,1920. -568 p.

293. Castoriadis C. La Montée de F insignifiance/ C. Castoriadis. Paris: Seuil, 1996.- 420 p.

294. Claxk L.FRemembering old flames: How die past affects assessments of the presents/ L.F.Clark, J.E. Collins//Person Soc Psychol Bull.- 1993.-V. 19.-P.399-408.

295. Cohen S. Social support, type A behavior and coionary artery disease / S.Cohen, K.A. Matthews// Psychosom. Med.- 1987.- V.49.- P 325-330.

296. Croog S.H. Denial among male heart patients. An empirical study /S.H. Croog, D.S. Shapiro, S. Levin// Psychosom. Med. -1971.- №33,- P.385-397.

297. Denial and overcompensation in male patients with M I// R.W.Trysburd et al. Psychother. Psychosom. -1987.- V.47.- №1,- P.22-28.

298. Dunbar F. Psychiatry in the medical specialties / F. Dunbar . N.Y., 1959.- 535p.

299. Ehreriberg A. La fatique d'entre soi. Depiession et société / A. Ehrenberg. Paris:Odile Jacob, 1998.-212 p.

300. Eliasz A. Temperament a asobowcsc /A Eliasz Wroslaw-Warszawa-Krakov,1974. - 112p.

301. Erikson K.T. A new species of trouble: e\ploiation in disaster, trauma and community / K.T.Erikson.-N.Y.,1994.- 212p.

302. Eysenck H. Mind watching: why we behave the way we do /H. Eysenck, K.M. Eysenck. -N.Y.,1989. 480 p.

303. Fals-Steward W. The relationship of patients' cognitive status and therapist ratings of psychological distress among psychoactive substance users in longterm residental treatment/ W. Fals-Steward // J Subst Abuse., 1995. № 7. - P.205-222.

304. Fedorov D.D. Information Resonance - Wave Theiapy in Patients with Borderline NeuroMental Disorders/C.H. Fedorov // Proceedings International Conference on the Mental Consequences of the Chernobyl Disater. Kiev, 1995,- P.230-231.

305. Flick U. Qualitative Inquiries into Social Representation of Health // J. of Health psychology/U. Flick.- 2000.- №3.- v.5 P. 12-32.

306. Foley R. Another unique species Patterns and human evolutionary ecology / R. Foley.-N.Y.,1990. 368 p.

307. Foucault M. L' usage des plaisus / M Foucault. Pans, 1981.- 171p.

308. Foucault M. Hermeneutique de Sujet / M Foucault // Concordia, revue internationale de philsophie. 1984. - №6. -S.99-116.

309. French T.M. The Reintegrative Piocess in a Psychoanalytic Treatment / T.M.French // The Integrity of Behavior. Chicago, 1958.- P. 13-60

310. Friendman L.S. Sourse book of substance abuse and addiction /L.S. Friendman. Boston, 1996.-318 p.

311. Funk S.C. A critical analysis of the Haidiness Scales's validity and utility / S.C.Funk, B.K. Houston// J. Person. Soc. Psychol.- 1987 №3 -v 53 - P.572-578.

312. Furnhan A. Type A behavioi pattern and attributions of responsibility / A,Furnhan, A.Hillance, C.R.Brewin// Motiv. And Emot. -1985.- №9.- P.39-51.

313. Gebsattel V.E.V. Prolegomena einer medizinischen Anthropologie / V.E.V. Gebsattel. -Berlin-Heidelberg-N.Y., 1954,- 31? s

314. Glass D.C. Psychological and psysiological lesponses of individuals displaying type A behavior /D.C.L. Glass. L. Act Med Scand ,1982.- 660 p.

315. Greniewski H. Sutuacja decuzyjna / H.Gieniewski, E. Ivofler // Strategia gier. Warszava, 1969.- C.ll-51.

316. Hartmaim H. Ego-psychology and the pioblem of adaptation / H.Hartmann. -N.Y.: International Univercity Press, 1971. 201 p

317. Hayne S.G. The relationship of psychosocial factor to coronary heart decease in the Framingham Study /S.G. Hayne, M. Feinleib, W.B. Kannel// Amer.J. Epidemiol.- 1980.-v.3. P.37-58.

318. Heidegger M. Holzwege / M. Heidegger. Fiankfurt a. M., 1963. - 301 s.

319. Heidegger M. Was heibt denken ? / M. Heidegger, Tubingem, 1961. -112 s.

320. Hendin H. The Age of Sensation /H. Hendin N.Y.,1978 - 487 p.

321. Human helplessness: theory and applications // Ed. J.Caiber, M.Seligman. L.,1980. 402 p.

322. Husserl E. Ideen zu einer reinei Phänomenologie und phänomenologischen Philosophie / E. Husserl. Tubingen: Max Niemeyer Veilag, 1980. -112 s.

323. Komarenko D.I. Premorbid Conditions in Peisons Exposed to Ionizing Radiation after Chernobyl NPP Accident /D.I. Komarenko// Pioceedings International Conference of the Mental Consequences of the Chernobyl Disatei. Kiev, 1995.- P.255.

324. Kroker A. Body Invaders: Sexuality and Postmodern Condition / A. Kroker, M. Kroker. -L.,1988.- 277 p.

325. Lacan J. A Selection / J.Lacan. N.Y., 1977,- 402p

326. Lacan J. Le seminaire, livre V1H: Le transfert / J.Lacan.- Paris,1991.- 343 p.

327. Lacan J. On Feminine Sexuality. The Limits of Love and Knowledge / J.Lacan.- N.Y., 1998.-118p.

328. Lacan J. The Four Fundamental Concepts of Psycho-Analysis / J.Lacan.- Harmondworth, 1979.-112p.

329. Ladewig D. Les toxicomanies en Europe / D Ladewig // Bull. Soc. Med. Luxemburg, 1972.-V. 109.-№l.-P.61-64.

330. Leigh H. The patient: biological, psychological and social dimensions of medical practice/H.Leigh, M.F. Reiser. -N.Y.- London, 1985. 367p.

331. Logstrup K.E. The Ethical Demand / K E Logstrup. Notre Dame :University of Notre Dame Press, 1997. - 211 p.

332. Matteny A.P. Accidental injuries/ A P. Matteny // Handbook of pediatric psychology. -N.Y.,1989. -213 p.

333. Merleay-Ponty M. Le visible et l'invisible / M Meileay-Ponty.- Paris, 1964.- 41 lp.

334. Miller Th.G. The Foundation of Human Behavior. Dynamic Psychology in Nursing / Th.G.Miller.- N.Y., 1956,- 632 p.

335. Miller S. Controllability and human stiess Method evidence and theory. Behavior Research and Therapy / S.Miller.- 1979.- V.17.- P.217-304.

336. Mitscherlich A. Krankheit als Konflikt / A.Mitscheilich.- Frankfuft,1971.- 261s.

337. Mitscherlich A. Zur psychoanalytischen Auffassimg psychosomatischer Krankheitsentstehung/A. Mitscherl ich A. // J.Psvche.- 1953/54- №7.- S.651-751.

338. Noyes R. Attitude change following Neai-Death experiences/ R.Noyes // Psychiatry.- 1980.-v.43.- №3.- P.221-240.354.0rtega y Gasset J. Obras completas / J.Oitega y Gasset. Paris,1991.- 202p.

339. Perls F. The Gestalt Approach / F.Peils N.Y.,1973.-236p.

340. Potter-Efron R.T. Shame, Blame and Diunkard- clinical observation / R.T Potter-Efron. -N.Y.: Haworth Press, 1989. 387 p.

341. Rank O. Will therapy: an analysis of the theiapeutic piocess in terms of relationship / O.Rank. N.Y.,1956.- 212p.

342. Rime M. Overt and covert personality tiaits associated with coronary heart disease / M.Rime, M. Bonami// J.Med.Psycholog. 1979 - №52,- P.77-84.

343. Rogers C.R. Counseling andpsycholeiapy / C.R Rogeis.- Boston,1942 682 p.

344. Rogers C.R. The therapeutic lelalionslnp and it's impact /C.R. Rogers.- Madison, 1967.-299p.

345. Rosenman R.H. Neurogenetic factois m pathogenesis of coronary heart disease / R.H.Rosenman, M. Friedman// Med Clin N.Amer. 1974. -V.58.-P.269-279.

346. Ross L. The Person and Situation IL Ross, R E Ni^bett N.Y., 1991. - 430p.

347. Rubonis A. Psychological impaiiment in w akc of disaster: The disaster psychopathology relationship / A.Rubonis, L. Bickman // Psychol. Bui 1991,- №3.- V.109.-P.21-30.

348. Salladay S.A. In the event of death / S.A Salladay// Omega.- 1982-83.- №l.-v,13.- P.l-28.

349. Scherwitz L. Type A behavior, self-involuement and cardiovascular response / L.Scherwitz, K. Berton, H. Leventhal. N.Y.,1978.- 609 p

350. Seligman M. Helplessness. On Depiession. Development and Death /M. Seligman. -M.- San Francisco, 1975.- 273 p.

351. Silver R.L. Searching for meaning in misfoituue Making sense of incest / R.L Silver., C. Boon, M.H. Stones // J. of Social Issues/ 1993. - №39 - v 2. -P.81-102.

352. Singh A. Sex life and psyhiatnc pioblems after myocardial infarction / A.Singh, R. Malhotra // J.Assoc. Physicihs India 1970 - v. 18. - P 503-507.

353. Szondi L. Lehrbuch der experimentellen Tnebdiagnostik / L.Szondi.- Bern, 1972. 312 s.

354. Szondi L. Schicksalsanalyse / L Szondi.- Stultgait,1965.- 364 s.

355. Uexküll Th. Psychosomatische Medizin / Th.Uexkull . München: Urban and Schwarzenberg, 1990. -312s

356. Weizsäcker V. Der Gestaltkreis ( Theoiie dei Einheit von Wahrnehmen und Bewegen) / V. Weizsäcker.- Leipzig, 1940.- 168p.

357. Weizsäcker V. Der Gestaltkreis, 2 Aufl. /V Weizsäcker.- Stuttgart, 1947.- 312p.

358. Wilson J. Trauma, transformation and healing/ J.Wilson. N.Y.,1989. - 216p.

359. Wilcox R.B. Ischaemic heart disease, behavioi type A equals American type behavior?/ R.B.Wilcox // Int. J.Cardiol. -1985 V.8.- P 471-473.

360. Wortman C. Attributions of blame and coping in the "real world". Severe accident victims react to their Lot. /C. Wortman, R Bulman // J. of peisonality and Soc. Psycholody.- 1977. -v.35.- P.351-363.

361. Yalom I.D. Momma and the meaning of life tales of psychotherapy/ I.D.Yalom.- N.Y.: Basic books, 1999.-288 p.

362. Zaleski Z. Sensation seeking and nsk-ta! um behaviof / Z.Zaleski // Person. And Individ. Differ.-1984.- №5.- P. 601-608

363. Zikmund V. Ability of coronary heait diseased patients to cope with stressfall situations in various spheres of the premorbid life / V Zikmund, D. Seiko, P. Breuer// Act. Nerv. Super.-1985.- 83 p.

364. Zuckerman M. Sensation seeking and risk taking /M Zuckermanil Emotions in personality and psychopathology.- N.Y.- London, 1979 P 163-197.

365. Zuroff D.C. Dependency, self-criticism and social interaction / D.C.Zuroff // Br. J. Clin.Psychol.,1995. -№34. P.543-553.