автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств

Автореферат диссертации по теме "Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств"

На правах рукописи

ЧЕХЛАТЫЙ Евгений Иванович

СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ, ЛИЦ С ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И В СОЦИАЛЬНЫХ ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Специальности 19 00 04 — «Медицинская психология» 14 00 18 — «Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

111111......

00315827-1

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты доктор психологических наук, профессор академик РАО Шкловский Виктор Маркович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ, член-корр РАМН Александровский Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 18 октября 2007 г в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д 208 093 01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им ВМ Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, Автореферат разослан 10 сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

[Гупицын Юрий Яковлевич!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние десятилетия XX века изучению ко-пинг-поведения были посвящены многочисленные работы как отечественных (Таш-лыков В А, 1992, Исурина Г Л, 1994, Ялтонский В. M, 1995, Абабков В А, 2004, Кулаков С А, 2006), так и зарубежных авторов (Lazarus R S, Folkman S , 1984, 1988, Perrez M, Reicherts M, 1992, Weber H , 1992) Эти исследования были направлены на понимание роли, характера действия и влияния копинг-механизмов и копинг-ресурсов на адаптацию человека в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать также заболевания (Coyne J.S , Lazarus R, 1980, Folkman S , 1984, Moos R H, Billings A G, 1982, Сирота H A , 1994) Ряд исследований был направлен на количественные и качественные измерения механизмов совпадающего поведения (Heim Е , 1988) Вместе с тем, в существующей литературе отсутствуют монографические научные работы, в которых копинг-поведение изучалось бы одновременно в различных плоскостях (клинико-биологической, психологической и социальной)

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют работы, посвященные сравнительному изучению копинг-поведения в различных социальных (возрастных и профессиональных) группах здоровых людей, которые относятся к повышенному риску развития нервно-психических заболеваний Сравнительное исследование копинг-поведения у этих лиц актуально для лучшего понимания механизмов развития пограничных расстройств, роли в их генезе механизмов психосоциальной природы, разработки более дифференцированных и эффективных лечебных программ Содержание этих исследований позволит целенаправленно рассмотреть роль и значение оптимизации копинг-поведения при разработке и оценке эффективности психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий

Особую значимость имеет исследование копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами, поскольку преодоление самой болезни, внутри- и межличностных конфликтов, являющихся основным этиопатогенетическим фактором развития заболевания, должно учитывать копинг-механизмы и копинг-ресурсы при этой патологии (Александровский Ю А , 1997, Карвасарский Б Д, 2002; Шкловский В M, 2007) Изменение копинг-поведения является существенным терапевтически ориентированным фактором при невротических расстройствах, а также одним их общих факторов психотерапии в системе лечения и реабилитации других психических и психосоматических расстройств Мера адаптивности и неадаптивности совладеющих механизмов является одним из центральных звеньев при исследовании механизмов развития и лечения различных заболеваний психогенной природы Изучению этих вопросов до сих пор уделялось недостаточно внимания, им посвящены немногочисленные специальные работы Мало изучена динамика копинг-поведения в процессе терапии и ее изменения под воздействием различных видов лечения — психофарма-

котерапии, с одной стороны, и различных видов психотерапии — долговременной и краткосрочной, групповой и индивидуальной — с другой, а также их сочетаний

Исследования взаимосвязи копинг-поведения с психологическими и социальными плоскостями функционирования личности, в том числе с типами и направленностью фрустрационных реакций, интернальностью - экстернальностью, мотиваци-онными характеристиками, механизмами психологической защиты, тендерным, кросскультурным аспектами и качеством жизни в большей степени представлены в научных, в том числе диссертационных исследованиях, выполненных под руководством автора диссертации (Таукенова Л М, 1995, Юрасова Е Н, 1996, Насанович Н Н, 2002, Безчасный К В , 2004)

Среди отечественных разработок недостаточно внимания уделялось также изучению копинг-поведения у больных с тяжелыми, угрожающими жизни соматическими заболеваниями Значение этих исследований заключается, прежде всего, в том, что они позволяют в сравнительном плане выявить роль копинг-механизмов в экстремальных условиях жизнедеятельности и состояниях выраженного стресса Подобные исследования являются одним из важных составляющих разработки более эффективных лечебно-реабилитационных программ для данного контингента больных

В 1992 - 2006 гг нами были проведены и опубликованы многоплановые исследования указанных выше основных аспектов копинг-механизмов в соавторсте с Н В Веселовой (1992), В Н Баранецкой, Н Н Петровой (2000), М В Пинскер (2002) Е А Колотилыциковой, Е. Б Мизиновой (2004, 2005), О Н Волковой, Е Г Косовой (2005), С В Полтораком, М В Фурсовой (2005)

Многосторонний анализ и монографическое описание копинг-поведения является актуальной проблемой медицинской психологии и психотерапии, поскольку будет способствовать углублению представлений о механизмах развития невротических и пограничных с ними расстройств с учетом их распространенности и влияния на психическое здоровье общества

Целью исследования являлось изучение совпадающего (сорищ) поведения у больных с невротическими, преневротическими расстройствами, в группах повышенного риска, его роли в формировании их психологических механизмов и в оптимизации психотерапии и психопрофилактики

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач

1 Определить структуру копинг-поведения у больных неврозами и ее взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания

2. Изучить взаимосвязь особенностей совладающего поведения с внутрилично-стной и межличностной конфликтностью с целью понимания психологических механизмов неврозов

3 Рассмотреть соотношение копинг-поведения с психологическими личностными характеристиками больных неврозами, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов

4 Выявить взаимосвязь совпадающего поведения с социально-психологическими тендерными, кросскультурными характеристиками и качеством жизни больных неврозами

5 Выявить динамику совпадающего поведения под влиянием различных видов психотерапии краткосрочной и долговременной; психотерапии и психофармакотерапии

6 Установить в сравнительном плане характер совпадающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска с целью установления ею роли в механизмах развития невротических расстройств

7 Проанализировать особенности механизмов совпадающего поведения у больных с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки

8 Использовать результаты исследования совпадающего поведения для повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в социальных группах их риска

Научная новизна. Впервые исследована структура копинг-поведения больных с невротическими расстройствами в соотношении с клиникой, внутриличностной и межличностной конфликтностью, особенностями личности (копинг-ресурсами), качеством жизни, а также в тендерном и кросскультурном аспектах, то есть с учетом клинических, психологических и социально-психологических характеристик больных неврозами

Исследование динамики совпадающего поведения под влиянием различных форм психотерапии, в том числе долговременной и краткосрочной, психофармакотерапии и их сочетаний позволило, с одной стороны, получить данные о значении ко-пинг-стратегий в психологических механизмах неврозов, а с другой — дать сравнительную оценку методов психотерапии и психофармакотерапии с точки зрения их эффективности и рентабельности

Также впервые проведено многоплановое исследование копинг-механизмов больных неврозами при одновременном сравнительном изучении уровня невротично-сти, психологических и социально-психологических характеристик у лиц в здоровой популяции, с преневротическими расстройствами и в группах повышенного медико-социального риска возникновения нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые рабочие в условиях Крайнего Севера, участники локальных войн), что позволило установить значение совпадающего поведения в возникновении невротиче-

ских расстройств, в психосоциальных механизмах субклинических форм психической патологии и тем самым определить один из основных путей их психопрофилактики

Актуальное значение для реализации психопрофилактических и реабилитационных задач в современном понимании биопсихосоциального аспекта имеют данные о копинг-механизмах у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими .заболеваниями — хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки

Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению вопросов ранней диагностики, пониманию психологических механизмов невротических расстройств, их целенаправленной психотерапии и психопрофилактики

Знание динамики совладающего поведения в процессе лечения больных неврозами с применением различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией позволяет использовать в лечебной практике краткосрочные и одновременно эффективные и экономичные методы психотерапии

Сравнительный анализ клинических проявлений неврозов с преневротически-ми расстройствами и с нервно-психическими нарушениями в социальных группах повышенного риска позволяет своевременно выявлять эти нарушения и проводить адекватную психологическую коррекцию и психопрофилактику

Представленные в диссертации особенности совладающего поведения у больных с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки) могут быть использованы в системе реабилитации этих больных

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Поскольку внутриличностные конфликты играют важнейшую роль в качестве первичных механизмов неврозов, межличностные — вторичных, изучение совладающего поведения позволит углубить наши представления об особенностях психологических механизмов этих заболеваний

2 Реализация наиболее адаптивных механизмов совладающего поведения при неврозах во многом определяется психологическими личностными характеристиками больных, выступающими в качестве копинг-ресурсов

3 Степень адаптивности механизмов совладающего поведения зависит также от социально-психологических характеристик больных — тендерных, кросскультур-ных и качества их жизни

4. Характер изменений совладающего поведения у больных неврозами под влиянием различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией необходимо учитывать для оценки и внедрения психотерапевтических методов, клинически эффективных и экономически рентабельных

5. Одним из основных путей познания механизмов развития неврошческих расстройств является сравнительное исследование особенностей совпадающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими расстройствами, с высокой степенью риска возникновения психогенных нарушений, а также с угрожающими жизни соматическими заболеваниями

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседаниях Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» СПб НИПНИ им В М Бехтерева (2006), на 2-м и 3-м съездах Российской Психотерапевтической Ассоциации (г Смоленск, 1998, г Курск, 2003), на 17-м Всемирном конгрессе по психотерапии (Варшава, 1998), на Всероссийской конференции «Психотерапия и клиническая психология методы, обучение, организация» (г Иваново, 1999), на 12-м, 13-м и 14-м Конгрессах Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии (Берлин, 1999, г Мюнхен, 2001, г Краков, 2005), на XXX Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности (Санкт-Петербург, 2000), на XIII и XIV съездах психиатров России (Москва, 2000, 2005), на П1 Всероссийской конференции «Психология и психотерапия актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры» (Санкт-Петербург, 2001), на Научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006) и др

Результаты исследования используются в научной и лечебной работе учреждений психиатрического, психотерапевтического и соматического профиля в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В М Бехтерева, Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №2, Республиканском психотерапевтическом центре Чувашии, Городской клинической больнице им И И Мечникова (Санкт-Петербург), Волгоградском областном клиническом госпитале ветеранов войн

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра СПб НИПНИ им В М Бехтерева, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования, кафедре психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова, кафедре клинической психологии Российского государственного университета им А И Герцена, в Ярославском государственном педагогическом университете

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 35 научных работ, из них 11 статей в изданиях, внесенных в перечень, в которых должны публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях

Структура и объём диссертации. Объем диссертации 365 страниц текста компьютерного набора Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выво-

дов, списка использованной литературы и приложений Указатель литературы включает 353 источника, из них 213 на русском и 140 на иностранных языках Работа иллюстрирована 53 таблицами и ÍH рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования в период с 1995 г по 2005 г были изучены 789 больных, из них 730 — с невротическими расстройствами и 59 — с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями Контрольные группы в разных направлениях исследований составили 560 здоровых людей Также были изучены лица с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических нарушений Среди них 60 человек, которые впервые обратились на консультацию к психологу и психотерапевту без клинически очерченных невротических расстройств (лица с преневротическими расстройствами), 205 студентов вузов, 227 вахтовых специалистов, работающих на Крайнем Севере, и 120 участников локальных войн Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-психологический, экспериментально-психологический, социально-психологический и статистический С целью анализа материала все исследования представлены в трех блоках Первый блок Для изучения копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами было исследовано в отделении неврозов и психотерапии Института им В М Бехтерева — 390 человек (36% мужчин и 64% женщин), в отделении неврозов Городского психоневрологического диспансера г Твери — 100 человек (73% женщин и 27% мужчин), в отделении неврозов Республиканского психоневрологического диспансера г Нальчика — 100 человек (28% мужчин и 72% женщин) Больные были в возрасте от 20 до 50 лет (82% — от 20 до 40 лет) По основным клиническим формам они распределились следующим образом неврастения — 36%, истерический невроз — 55%, невроз навязчивых состояний — 9% Длительность заболевания у большинства больных — от 1 года до 5 лет Обследованные, составившие группы больных и здоровых, были сходными по полу, возрасту и образованию В задачи исследований первого блока входило определение структуры копинг-поведения у больных неврозами, изучение ее взаимосвязи с общим уровнем невротичности, внутри-личностной и межличностной конфликтностью, тендерными, кросскультурными характеристиками, качеством жизни, с личностными особенностями больных, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов, и психологическими защитными механизмами Для этого был использован набор методик, приведенных в табл 1

Во втором блоке были объединены исследования, посвященные сравнительному изучению динамики совладеющего поведения под влиянием различных видов психотерапии краткосрочной и долговременной, психотерапии и психофармакотерапии, и их сочетаний Для этого было исследовано 300 больных с невротическими рас-

стройствами, распределенных на группы пациентов, которым проводилось различное лечение индивидуальная и групповая, долговременная и краткосрочная психотерапия, психофармакотерапия и ее сочетания с психотерапией с целью изучения их сравнительной эффективности Общее число больных и использованные в данных исследованиях методы также приведены в табл. 1.

Материалом для третьего блока исследований были 300 здоровых людей, 60 человек с преневротическими расстройствами, 552 — отнесенных к социальным группам повышенного риска нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые специалисты и участники локальных войн) (табл 1) Серии исследований, составивших третий блок, позволили в сравнительном плане проанализировать характер и динамику совпадающего поведения у здоровых людей, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска (в .процессе обучения студентов, труда у вахтовиков в условиях Крайнего Севера, сотрудников МВД в условиях службы) с целью установления роли копинг-поведения в механизмах развития невротических расстройств Для этого же были проанализировано совпадающее поведение у 59 больных, с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями

Результаты всех направлений исследований позволили сопоставить данные каждого из них в разных плоскостях- характер копинг-поведения и его динамика у больных в процессе лечения (первый и второй блоки), копинг-поведение у больных, здоровых и в социальных группах повышенного риска (первый и второй, второй и третий блоки) — для решения патогенетических и терапевтических задач с целью повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в группах повышенного риска

В связи с тем, что в проведенных исследованиях использованы данные, полученные двумя основными методиками, используемыми для изучения копинг-поведения, — Э Хайма (Heim Б , 1988) и Р Лазаруса (Lazarus R S , Folkman S , 1988) — с целью сравнительной оценки результатов было изучено 30 больных неврозами Исследования по методике Р Лазаруса показали, что достоверно чаще больные неврозами, относительно нормативной выборки, применяли копинг-стратегию «Поиск социальной поддержки» (m=77,47) (t=3,4 при р<0,001) и «Принятие решения» (m=77,47) (t=3,9 при р<0,001) Эти данные находят подтверждение в исследовании копинг-механизмов по методике Э Хайма, где из представленных для выбора копинг-стратегий в поведенческой сфере больными неврозами чаще всего использовались «Обращение» (23%) и «Сотрудничество» (10%) Данные варианты копинга отражают такое поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении С точки зрения социальной адаптации важно использование активных проблемно-решающих стратегий для профилактики и сохранения психического здоровья Эти стратегии по методике Р

Лазаруса у больных неврозами имели невысокие значения («Планирование решения проблемы» — т=66,9, «Самоконтроль» — т-70,5 и «Положительная переоценка» — ш=59,0) Среди копинг-стратегий по методике Э Хайма в когнитивной сфере у больных неврозами также чаще встречалась «Растерянность» (29%), связанная с пассивностью и отказом от решения проблем из-за неверия в свои силы, что снижало успешность совладеющего поведения (р<0,05 сравнительно со здоровыми) Получены достоверные различия, по методике Р Лазаруса, между здоровой выборкой и больными неврозами по копингу «Дистанцирование» Выявилось, что больные неврозами значительно чаще, чем здоровые (р<0,005), прикладывали усилия для игнорирования ситуации или для уменьшения ее значимости Копинг-стратегия «Бегство-избегание» (1=4,2 при р<0,001) достоверно чаще применялась больными неврозами по сравнению с нормативной выборкой Эти данные соответствуют результатам, полученным по методике Э Хайма, где 35% больных выбирали неадаптивное поведение («Активное избегание» (15%) и «Отступление» (20%)) Несмотря на определенное концептуальное различие методик Р Лазаруса и Э Хайма, полученные с их помощью результаты близки При столкновении с травмирующими ситуациями больные неврозами избегают и игнорируют их, испытывают растерянность, обвиняют себя, подавляют свои эмоции посредством самоконтроля, склонны обращаться за помощью к другим людям

Таблица 1

Материал и методы исследования

Проведенные исследования Методики Число, л

1 2 3

Общее число исследованных 1961

в том числе

больных неврозами 730

лиц с преневротическими расстройствами и в социальных группах

повышенного риска 612

больных с другими заболеваниями 59

здоровых лиц (контрольная группа) 560

Первый блок Исследование копинг-поведения у больных с невротическими рас-

стройствами

1 Копинг-поведение Методика Хайма 300

2 Уровень невротичности Методика Хека и Хесс 300

3 Внутриличностные и межлич- Методики для определения выражен-

ностные конфликты ности внутриличностных и межлично-

стных конфликтов 300

1 2 3

4 Механизмы психологической Методика Хайма 40

защиты, личностные особенно- Методика Лазаруса 80

сти (копинг-ресурсы) и копинг- Индекс жизненного стиля 80

стратегии Методика Мехрабяна 80

Методика Айзенка 80

Методика «Большая пятерка» («Big 80

five») 40

Методика УСК 40

Методика Розенцвейга

5 Тендерный аспект Методика Лазаруса 80

6 Соотношение копинг- Методика Лазаруса 80

поведения и качества жизни Опросник ВОЗКЖ-ЮО 80

7 Кросскультурный аспект Методика Хайма 100

Индекс жизненного стиля 100

Методика Хека и Хесс 100

Методики для определения выражен-

ности внутриличностных и межлично-

стных конфликтов 100

8 Сравнительное исследование Методика Хайма 30

копинг-поведения по методикам Методика Лазаруса 30

Хайма и Лазаруса

Второй блок Динамика копинг-поведения у больных с невротическими расстрой-

ствами под влиянием психотерапии и психофармакотерапии

1 Динамика копинг-поведения Методика Хайма 50

под влиянием долговременной

индивидуальной и групповой

психотерапии

2 Динамика копинг-поведения Методика Хайма 50

под влиянием долговременной

групповой психотерапии

3 Динамика копинг-поведения Методика Хайма 80

под влиянием краткосрочной

групповой психотерапии

4 Сравнительное исследование Методика Хайма 130

динамики копинг-поведения под

влиянием долговременной и

краткосрочной групповой психо-

терапии

1 2 3

5 Динамика копинг-поведения Методика копинг-поведения Хайма 120

под влиянием психотерапии, Симптоматический опросник SCL-90 120

психофармакотерапии и их соче- Интегративный тест тревожности 120

тания Методика для исследования стадий

психотерапевтических изменений (URICA) 120

Третий блок Исследование копинг-поведение у здоровых людей, лиц с преневроти-

ческими расстройствами и в социальных группах повышенного риска

1 Копинг-поведение у здоровых Методика Хайма 400

Методика Лазаруса 160

Методика Хека и Хесс 400

Методики для определения выражен-

ности внутриличностных и межлично-

стных конфликтов 400

Индекс жизненного стиля 80

Опросник ВОЗКЖ-ЮО 80

2 Исследование копинг- Методика Хайма 60

поведения у лиц с преневротиче- Методика Хека и Хесс 60

скими расстройствами Методики для определения выраженности внутриличностных и межлично-

стных конфликтов 60

3 Динамика копинг-поведения у Методика Хайма 205

студентов вузов в процессе обу- Методика Хёка и Хесс 205

чения Методика для определения выраженности внутриличностных и межлично-

стных конфликтов 205

4 Динамика копинг-поведения у Методика Хайма 227

вахтовых специалистов в про- Шкала астении 227

цессе вахтового труда на Край- Методика изучения тревоги по Тейлор 227

нем Севере Шкала депрессии Бека 227

Опросник Александровича 227

Гиссенский опросник соматических 227

жалоб

5 Динамика копинг-поведения у Методика Хайма 120

участников локальных войн в Телеметрическая система мониторинга

процессе службы в особых усло- здоровья в норме и патологии (про-

виях граммно-аппаратный комплекс) 120

Таблицы Горбова 120

16-факторный личностный опросник Кеттелла 120

1 2 3

6 Копинг-поведение у больных с хронической сердечной недостаточностью Методика Хайма 30

7 Копинг-поведение у больных с трансплантацией почки Методика Хайма 29

Все полученные в работе результаты были обработаны статистическими методами по компьютерным программам МеЫэШ и 81а1Ш1са б 0 (Боровиков В, 2003) Оценка проводилась с помощью параметрического Т-критерия Стьюдента и непараметрических Хи-квадрат Пирсона, критерия и-Манна-Уитни Для выявления различий признаков, выраженных в процентном отношении, применялся точный критерий Фишера, для корреляционного анализа критерий г Пирсона Статистически значимыми считались результаты на ниже уровня р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Копинг-поведение у больных с невротическими расстройствами

В этом блоке исследований определялись особенности структуры копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами в их взаимосвязи со следующими характеристиками 1) клиническими (общий уровень невротичности, формы и синдромы неврозов), 2) клинико-пеихологическими (внутриличностная и межличностная конфликтность), личностные копинг-ресурсы — уровень фрустрационной толерантности, эмоциональная стабильность, интернальный контроль, сенситивность к отвержению, готовность к сотрудничеству и др, 3) социально-психологическими (гендерные и кросскультурные различия, качество жизни) Изучалось также соотношение между копинг-поведением и защитными психологическими механизмами

Характеристики копинг-поведения. Было исследовано 300 больных неврозами (36% мужчин и 64% женщин) Больные были в возрасте от 20 до 50 лет (82% — от 20 до 40 лет) По основным клиническим формам они распределились следующим образом неврастения — 36%, истерический невроз — 55%, невроз навязчивых состояний — 9% Длительность заболевания у большинства больных составляла от 1 года до 5 лет 300 здоровых людей составили контрольную группу. Обследованные в группах больных и здоровых был сходными по полу, возрасту и образованию

Были получены следующие результаты Среди вариантов эмоционального ко-пинга у больных неврозами отмечено преобладание (р<0,05) неадаптивных форм (48%), из которых чаще встречались «Подавление эмоций» (22%) и «Покорность» (16%), реже — «Самообвинение» (7%) и «Агрессивность» (3%) Из адаптивных типов — «Оптимизм» и «Протест» (17% и 8% соответственно). В 27% случаев у пациентов отмечалось относительно адаптивное копинг-поведение — «Эмоциональная разряд-

ка» (12%) и «Пассивная кооперация» (15%) Эмоциональные копинг-стратегии в группе здоровых людей чаще (р<0,05) были представлены адаптивными формами 42% здоровых при столкновении с трудностями использовали «Оптимизм» и 20% — «Протест», реже встречалось неадаптивное копинг-поведение у 10% отмечено «Подавление эмоций», у 12% — «Самообвинение» и у 4% — «Покорность» Из относительно адаптивных форм у здоровых испытуемых отмечены «Пассивная кооперация» в 10% случаев, «Эмоциональная разрядка» — в 2%

Больные чаще использовали (р<0,05) адаптивные формы когнитивных стратегий (53%), реже неадаптивные — 36% и относительно адаптивные — 11%) Из адаптивных форм чаще встречались «Проблемный анализ» в 25% случаев, «Установка собственной ценности» — 18% и «Сохранение самообладания» — 10% Такие формы когнитивных копинг-стратегий считаются успешными в преодолении трудностей, направлены на анализ возникших проблем и путей выхода из них, на повышение самоконтроля и самооценки, усиливающих уверенность в возможности совладания с ситуацией угрозы, психологическое благополучие индивида. Из неадаптивных форм у больных чаше встречалась «Растерянность» (29%) и реже — «Диссимуляция» (6%) Также редко пациенты выбирали относительно адаптивные формы когнитивных стратегий — «Относительность» (4%), «Придача смысла» (3%) и «Религиозность» (4%) В контрольной группе здоровых лиц адаптивные типы когнитивных стратегий встречались в 40% (связанные с самоуважением, более глубоким осознанием собственной ценности как личности, верой в себя при разрешении трудностей), а также неадаптивные — 26% Наибольшие различия между группами больных и здоровых получены по частоте встречавшихся у них относительно адаптивных вариантов когнитивных стратегий — у здоровых чаще встречались «Религиозность» и «Придача смысла», типы поведения, связанные с совершенствованием, проверкой стойкости духа и верой людей в их божественное предназначение.

У больных выявлен широкий набор поведенческих стратегий Ими чаще всего (р<0,05) использовались адаптивные формы (37%) Среди них «Обращение» (23%), «Сотрудничество» (10%), «Альтруизм» (4%) Эти копинг-стратегии относятся к способствующим успешной адаптации и выражаются в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций Почти с такой же частотой больными выбиралось неадаптивное поведение — «Активное избегание» (15%) и «Отступление» (20%), предполагающее отказ от решения проблем Остальные пациенты выбирали относительно адаптивные типы копинг-поведения, адаптивность которых зависит от значимости ситуации, — «Компенсацию» (15%), «Конструктивную активность» (2%) и «Отвлечение» (11%), то есть поведение, отражающее стремление к временному отходу от решения проблем При временных и незначимых трудностях такое поведение может считаться адаптивным, помогая успешно преодолевать трудности, но при длительных и значимых стрессовых воздействиях оно может расцениваться как дезадап-

тивное, способствующее поддержанию эмоционального напряжения, связанного с этими воздействиями В группе здоровых людей выявлена практически ткая же как и у больных частота использования адаптивных и неадаптивных поведенческих копинг-стратегий (37% и 35%, 35% и 37% соответственно) Но при этом здоровые характеризовались более редким (р<0,05) выбором таких неадаптивных копинг-страгегий, как «Отступление» и «Активное избегание» и более частым (р<0,05) адаптивных — «Обращение» и «Сотрудничество» Относительно адаптивные копинг-стратегии — «Отвлечение» и «Компесация» у здоровых встречались с такой же частотой, как и у больных, но если больные отвлекались от своих проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, то здоровые старались забыть о своих неприятностях, погружаясь в любимое дело, исполняя свои заветные желания

При сравнении копинг-поведения у больных с разными формами невротических расстройств отмечено, что в группе пациентов с неврастенией более выражены (р<0,05) адаптивные формы механизмов совладения (41,6%), чем в группе больных истерическим неврозом (36,4%), причем для первых были характерны «Сотрудничество» и «Обращение», для вторых — «Альтруизм» В группе больных неврозом навязчивых состояний отмечено преобладание неадаптивных поведенческих копинг-стратегий (35%), таких как «Отступление» и «Активное избегание» 20% и 15% соответственно), а также когнитивных — «Растерянность» (29%), и этим они достоверно отличались от здоровых людей по соответствующим формам копинг-поведения (р<0,05) Поведенческие же копинг-стратегии распределились у них таким образом — чаще всего использовались «Обращение (23%), «Сотрудничество» (10%) и «Альтруизм» (4%)

В целом больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения, такие как «Сотрудничество», «Оптимизм», «Обращение», это относится прежде всего к эмоциональным и поведенческим механизмам совладения Спектр использования различных копинг-стратегий (эмоциональных, когнитивных и поведенческих) у больных достаточно широк, что указывает на имеющиеся у них возможности к адаптации При этом у больных выявлено преобладание адаптивных когнитивных стратегий сравнительно со здоровыми людьми, что свидетельствует о готовности пациентов к изменению неустраивающего их положения больных людей (но лишь в плане когнитивных стратегий копинга при невозможности реализации данных установок из-за имеющихся эмоциональных и поведенческих невротических нарушений)

Характеристики уровня невротичности. У больных с невротическими расстройствами показатель общей невротичности был достоверно выше (р<0,01), чем в группе здоровых людей 93,12±3,12 и 51,34±4,26 Различия установлены также по симптоматическому (59,95±2,65 и 27,08±3,46) и по поведенческому показателю — 33,24±0,7 и 24,46±1,12 соответственно (р<0,01) В группе пациентов уровень невро-

тичности был выше (р<0,01) у женщин — 99,28±3,53, у мужчин — 62,17±5,46, причем различия по поведенческим нарушениям (34,4±0,7 и 31,17±1,48) были менее выражены (р<0,05), чем по симптоматическим (64,99±3,1 и 51,01±4,41) (р<0,01) Пациенты с истерическим неврозом характеризовались относительно более высокими показателями уровня неврошчности (98,96±4,2), чем больные неврастенией (86,1±5,12), различия достоверны (р<0,05) По опроснику жалоб наиболее частыми у всех больных являлись симптомы общеневротического характера1 истощение, усталость, раздражительность, фиксация на своих переживаниях, нарушение сна, невозможность сосредоточиться, головная боль, снижение настроения По опроснику поведения чаще встречались неуверенность, ранимость, чувство напряжения, недовольство собой, мнительность, безысходность У здоровых людей наиболее частыми были жалобы на головную боль и раздражительность Все жалобы в этой группе были менее выражены, чем в группе больных неврозами (р<0,05)

Характеристика внутриличностных и межличностных конфликтов. Отмечено достоверное преобладание (р<0,05) суммарного показателя выраженности внутриличностных конфликтов у больных по сравнению со здоровыми людьми Наиболее характерными для больных неврозами являлись конфликты между потребностью независимости, с одной стороны, и зависимости, помощи и опеке, — с другой (р<0,05), между нормами и тенденцией к агрессивному поведению (р<0,01) При анализе всех полученных данных, в том числе при включенном наблюдении, установлено, что для больных характерно не наличие одного или двух ведущих, наиболее выраженных конфликтов, а существование более широкого их спектра (в том числе и малоосозна-ваемых), обусловленное нарушением нескольких компонентов системы отношений, среди которых отношение к себе выступает в качестве наиболее патогенного, порождающего множество субъективно неразрешимых противоречий Анализ значимых конфликтов позволяет выделить вполне определенные, общие для больных, особенности личности, среди которых инфантильные и эгоцентрические черта являются осевыми и обуславливают эмоциональную, поведенческую и социальную дефицитар-ность личности больного неврозом

С учетом пола больных установлены достоверные различия между конфликтом, обусловленным противоречиями между нормами и тенденцией к агрессивному поведении, который больше характерен для женщин (р<0,05), между поступками и собственными нормами и между нормами и сексуальными потребностями, которые более типичны для мужчин (р<0,05)

Достоверные различия установлены по выраженности и содержанию внутри-личностных конфликтов у больных с основными формами неврозов Для больных неврастенией наиболее значимыми (р<0,05) были проблемы, связанные с противоречиями между потребностями и требованиями окружающей среды, поступками и собственными нормами, а также между большой потребностью проявить себя и отсутст-

вием позитивных усилий То есть наиболее актуальными для них являлись проблемы, связанные с повышенной нормативностью и нарушенной самооценкой при достижении значимых потребностей Больные истерическим неврозом в качестве более значимых для себя (р<0,05) выделили проблемы, обусловленные конфликтом между потребностями независимости и зависимости, подчиняться и доминировать, потребностью быстрых достижений и страхом неудачи, быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости Перечисленные проблемы, прежде всего, связаны с эгоцентрической структурой личности больных истерическим неврозом, определяющей и количество, и содержание их жизненных трудностей Это подтверждается тем, что показатель суммарной выраженности внутриличностных конфликтов у пациентов с истерическим неврозом был значительно выше (р<0,01), чем у пациентов с неврастенией

У больных также изучалось содержание и степень выраженности межличностных конфликтов Показатели субъективной значимости межличностных трудностей по четырем сферам (в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной) достоверно не отличались В сфере супружеских отношении показатель общей выраженности конфликтов в группе больных был достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе У женщин выявлены более высокие (р<0,05) показатели выраженности семейных проблем сравнительно с мужчинами Во взаимоотношениях с родственниками у больных отмечена большая выраженность межличностных конфликтов, чем у здоровых людей (р<0,05) И для тех, и для других было характерно преобладание значимости тех же трудностей, связанных с нарушением взаимоотношений с родителями, детьми и близкими родственниками, проживающими в одной квартире, а также обусловленные неудовлетворенной семей-но-бытовой ситуацией Для женщин, больных неврозами, более значимы конфликты с близкими людьми, для мужчин — неудовлетворенность бытовой ситуацией (р<0,05) Достоверных различий при сравнении показателей общей выраженности трудностей в сфере профессиональных отношений между группами больных и здоровых людей не выявлено В сфере социального функционирования наибольшие переживания больные испытывали из-за противоречия между своими общественно-политическими взглядами и актуальной общественной действительностью, у здоровых же лиц наибольшие трудности отмечены из-за различий в мировоззрении с близкими людьми (р<0,05)

Механизмы психологической защиты, личностные особенности (копинг-ресурсы) и копинг-стратегии. Материал исследования составили сведения о 80 больных неврозами, 50 женщин и 30 мужчин в возрасте от 19 до 49 лет при среднем возрасте 35 лет из различных социо-культурных слоев населения Контрольную группу составили 80 человек (50 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 19 до 49 лет По

ведущим характеристикам (половым, возрастным) и по образованию испытуемые контрольной группы соответствовали исследовавшейся группе больных

Анализ структуры психологической защиты у здоровых испытуемых и больных неврозами показал следующие различия Достоверно более высокие значения показателя защитного механизма «Регрессия» (р<0,001) у больных неврозами по сравнению со здоровыми людьми могут рассматриваться как возврат к более примитивным онтогенетическим формам психической активности и поведения Такой защитный механизм дает возможность личности при фрустрирующей ситуации в действии реализовать свои импульсы, что препятствует осознанию ситуации Слабость эмоционально-волевого контроля, чувство детской незащищенности побуждают личность с таким типом защиты самостоятельно провоцировать конфликтные ситуации «Регрессия» связана с инфантильной установкой на зависимое поведение, получение помощи и поддержки извне

Высокий показатель механизма психологической защиты (МПЗ) «Компенсации» (р<0,001) у больных неврозами по сравнению со здоровыми испытуемыми помогает им справляться с внутренним напряжением путем фантазирования или мечтаний, целью которых является исправление или восполнение чувства собственной недостаточности и нивелирование чувств, связанных с этим переживанием Такая защитная реакция характерна для инфантильных личностей с низкой самооценкой и может рассматриваться как форма защиты от комплекса неполноценности, при котором заимствованные от других ценности и установки применяются в действии, но не становятся частью самой личности

Установлено, что у больных неврозами достоверно выше показатели МПЗ «Проекция» (р<0,001), чем у здоровых испытуемых Это может косвенно свидетельствовать о наличии у больных высокой критичности и требовательности к окружающему, что позволяет им оправдывать свои поступки и, исходящие из неприемлемых для сознания, желания, установки и мотивы, а также справляться с чувством неполноценности

У больных неврозами сравнительно с труппой здоровых лиц выше показатели МПЗ «Реактивное образование» (р<0,001) Это может указывать на то, что они отличаются гипертрофированной социабельностью, нормативностью, пунктуальностью, подавлением интересов и желаний, которые социально не одобряемы Сверхнормативность, высокое стремление соответствовать общепринятым стандартам поведения, педантичность снижают репертуар адаптационных процессов

Достоверно более высокие по сравнению с группой здоровых испытуемых значения показателя МПЗ «Замещение» (р<0,01) у больных неврозами свидетельствуют о том, что они чаще проявляют в поведении агрессивные тенденции, направленные на объекты, представляющие наименьшую угрозу Возможно, что высокая приверженность социальным нормам и неуверенность в своих силах не позволяет больным нев-

розами открыто проявлять агрессию на объекты, которые провоцируют ее возникновение, поэтому эмоциональное напряжение они разрешают на других лиц, более доступных

Результаты сопоставления МПЗ у больных неврозами и здоровых испытуемых свидетельствуют, что больные неврозами в качестве защиты достоверно чаще, чем здоровые, используют незрелые, примитивные механизмы «Реактивное образование», «Регрессию», «Проекцию», «Компенсацию» и «Замещение», которые препятствуют поступлению травмирующей информации в сознание

Анализ представленных защитных механизмов у больных неврозами, предпочитаемый ими «репертуар», степень напряженности позволяют прийти к заключению, что в основе их применения лежит чувство неполноценности, неуверенности, отсутствие самодостаточности

Между больными неврозами и здоровыми выявлены достоверные различия по показателям «Нейротизм» (р<0,001) и «Эмоциональная стабильность» (р<0,001) Больные в большей степени, чем здоровые, склонны к выраженному нейротизму, к быстрой смене настроения (лабильности), озабоченности, чувству виновности и беспокойству, рассеянности внимания, что способствует неустойчивости в стрессовых ситуациях и затрудняет адаптацию Выраженному нейротизму соответствует эмоциональная нестабильность, импульсивность, неровность в контактах с людьми, изменчивость интересов, неуверенность в себе, выраженная чувствительность, впечатлительность, склонность к раздражительности Такая личность характеризуется неадекватно сильными реакциями по отношению к вызывающим их стимулам, что создает трудности в сохранении организованного поведения, целенаправленности в обычных и стрессовых ситуациях

Анализ различий по показателю «Сенситивность к отвержению» (р<0,001) выявил, что больные неврозами достоверно более чувствительны к отвержению (страх быть отвергнутым другими людьми), чем здоровые испытуемые Возможно, страх возникает вследствие искажений в области социального восприятия, когда они неверно истолковывают мотивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реагируют на возникающие межличностные ситуации, сосредоточивают свое внимание не на разрешении реальных проблем, а на сохранении представления о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и в глазах окружающих

Достоверно более высокий показатель «Тенденция к аффилиации» (р<0,05) у больных неврозами свидетельствуют о высокой привязанности, общительности, стремлении сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться с ними «Тенденция к аффилиации» является существенным копинг-ресурсом, который выступает как инструмент ориентации в межличностных контактах и регулятор эмоциональной, дружественной, информационной, материальной и социальной поддержки путем построения эффективных взаимоотношений Однако достоверно более высокие значе-

ния этого копинг-ресурса у больных неврозами могут рассматриваться как непереносимость одиночества, потребность в стимуляции, контроле, подбадривании, утешении со стороны

По показателям «Готовность к сотрудничеству» (р<0,01) и «Эмпатия» (р<0,05) у больных неврозами и здоровых лиц выявлены достоверные различия Больные неврозами в большей степени, чем здоровые, готовы оказать сочувствие, сопереживание, помощь другим людям

На основе анализа полученных корреляционных связей, можно прийти к заключению, что «Нейротизм», «Сенситивность к отвержению» и низкие показатели «Экстраверсии», характерные для больных неврозами, запускают МПЗ «Регрессия», который в свою очередь провоцирует неконструктивные копинг-стратегии «Бегство-избегание» и «Дистанцирование» «Тенденция к аффилиации» и «Сенситивность к отвержению» коррелируют с МПЗ «Реактивное образование» «Нейротизм» (г=~0,40) и МПЗ «Проекция» (г=-0,45), «Реактивное образование» (г=-0,40), наиболее значимые для больных неврозами, отрицательно коррелируют с «Конфронтативным копингом» Это указывает на то, что больные неврозами не склонны прибегать к агрессивным формам разрешения конфликтных ситуаций Копинг-стратегия «Планирование решения проблемы» значимо коррелирует с МПЗ «Интеллектуализация» (г=0,46) , которая в свою очередь коррелирует с «Эмоциональной стабильностью» (г-0,40) Это является следствием того, что эмоционально стабильные личности используют МПЗ «Интеллектуализация», а при совладении со стрессовой ситуацией прибегают к проблемно-решающим стратегиям для ее преодоления Таким образом, обнаружена взаимосвязь между личностными особенностями, МПЗ и копинг-стратегиями Отмеченные личностные особенности могут рассматриваться в качестве ресурсов, во многом определяющих защитно-совладающее поведение как основную составляющую психологической адаптации у больных неврозами

В дополнение к описанным выше исследованиям на однородной группе больных с тревожно-фобическим синдромом невротической природы изучалась взаимосвязь степени развития копинг-ресурсов (уровень фрустрационной толерантности, степень групповой адаптации и интернальность - экстернальность) с адаптивными и неадаптивными формами совладания Исследовано 40 больных, среди которых было 12 мужчин и 28 женщин в возрасте от 20 до 45 лет Больные составляли группы в зависимости от выбора ими адекватных, относительно адекватных и неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий в ситуациях препятствия Большинство пациентов вне зависимости от выбора ими адаптивных или неадаптивных копинг-стратегий обнаружили довольно низкий уровень субъективного контроля, недостаточно успешную адаптацию среди своего окружения и неадекватность эмоционального реагирования в ответ на фрустрирующие обстоятельства Больные не способны в достаточной мере осознавать связи между своими действиями и события-

ми, происходящими в их жизни, и брать на себя ответственность за них При невысоком уровне субъективного контроля для больных характерен высокий уровень агрессии, направленный на свое окружение Агрессия выражалась в форме чрезмерных требований к окружающим, обвинения других людей в собственных неудачах, и имела неконструктивный характер Гораздо в меньшей степени пациенты склонны принимать на себя ответственность за исправление сложившихся негативных ситуаций, самостоятельно находить эффективные способы разрешения проблем Вместе с тем, пациенты, выбирающие адаптивные копинг-стратегии, отличались в тевденции более высокой степенью развития такого копинг-ресурса, как уровень интернального контроля (несмотря на общую невысокую степень умения контролирован, свою жизнь) Было выявлено достоверное различие по уровню субъективного контроля среди пациентов, выбирающих адаптивные и неадаптивные когнитивные копинг-стратегии Пациенты с адаптивным когнитивным копингом в большей степени демонстрировали принятие ответственности за важные события, происходящие в их жизни, а также осознавание связи между своими поступками и этими событиями Приближались к достоверным различия с адаптивными и неадаптивными поведенческими механизмами совладания по шкале субъективного контроля в отношении здоровья и болезни Пациенты, имеющие неадаптивные поведенческие копинг-стратегии, в большей степени принимали на себя ответственность за свое выздоровление и занимали более активную позицию в процессе психотерапии, чем пациенты с более адаптивными ко-пинг-стратегиями Достоверно значимой зависимости между степенью групповой адаптации у больных и выбором ими адаптивных или неадаптивных копинг-стратегий не установлено Однако можно говорить о тенденциях, характерных для групп с различными копинг-механизмами Пациенты, выбирающие неадаптивные эмоциональные копинг-стратегии, демонстрировали более успешную адаптацию в сочетании с наиболее высоким уровнем агрессии в отличие от двух других групп с адекватными и относительно адекватными копинг-стратегиями Это означает, что проявление конформности, чрезмерное подавление в себе ярко выраженных агрессивных тенденций, либо, напротив, их непосредственное выражение способствует эффективной адаптации пациентов В поведенческой сфере, для пациентов с относительно адаптивными копинг-стратегиями также характерны как более высокие показатели адаптации, так и выраженный уровень агрессии Степень выраженности реакций, направленных на внешнее окружение, и реакции самозащитного характера у больных с различными копинг-стратегиями препятствуют, как правило, развитию позитивных копинг-ресурсов, в частности уровня интернального контроля, адекватности эмоционального реагирования и способности находить эффективные решения во фрустрирующих ситуациях При этом указанные личностные особенности в большинстве случаев негативно влияют на успешную адаптацию Пациенты с адаптивными копинг-стратегиями обладают более развитым уровнем субъективного контроля,

они в большей степени способны к адекватному эмоциональному реагированию и способны находить удачные решения во фрустрирующих ситуациях Однако, в большинстве случаев это негативно отражается на их успешной адаптации в ближайшем окружении Успешная адаптация происходит скорее за счет большей конформности, пассивного принятия групповых норм и правил и подавления проявлений свойственной им агрессии (выбор эмоциональной копинг-стратеши «Подавление эмоций» со-ставляег 25%) Из этого следует, что независимо от выбора адекватных или неадекватных механизмов совладания, пациент, который обладает достаточно развитыми позитивными копинг-ресурсами, с большим трудом приспосабливается к своему окружению и принимает групповые нормы

Тендерный аспект копинг-поведения Исследовано 80 больных с невротическими расстройствами 48 женщин и 32 мужчин Получены следующие результаты У мужчин «Планирование решения проблемы» — 2,7±0,61 (целенаправленные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы), «Принятие решения» — 2,55±0,73 (признание собственной роли как ведущего фактора в решении проблемы), «Поиск социальной поддержки» — 2,39±0,55 (усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих), «Самоконтроль» — 2,36+0,58 (усилия по регулированию своих чувств и действий), «Положительная переоценка» — 2,26±0,9 (усилия по созданию положительной оценки собственного проблемно-решающего поведения), «Конфронтативный копинг» — 2,00±0,63 (усилия по изменению ситуации ■— предполагают определенную степень враждебности и готовности к риску), «Бегство-избегание» — 1,85±0,57 (мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные на избегание проблемы в отличие от дистанцирования), «Дистанцирование» — 1,81±0,60 (когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и, тем самым, уменьшение ее значимости)

У женщин, страдающих невротическими расстройствами, выраженность стратегий копинг-поведения распределялась следующим образом «Поиск социальной поддержки» — 2,65±0,83, «Принятие решения» — 2,52±0,84, «Планирование решения проблемы — 2,43±0,81; «Самоконтроль» — 2,05±0,63, «Бегство-избегание» — 2,04±0,85, «Конфронтативный копинг» — 2,00±0,75, «Положительная переоценка» — 1,96±0,8, «Дистанцирование» —1,75±0,65

В распределении предпочитаемых копинг-стратегий поведения у мужчин и женщин с невротическими расстройствами есть много общего Вместе с тем, мужчины отдают большие предпочтения «Планированию решения проблемы», чем «Поиску социальной поддержки», тогда как женщины, напротив, больше предпочитают стратегию «Поиск социальной поддержки», чем «Планирование решения проблемы» Мужчины более склонны использовать стратегию «Положительная переоценка», чем «Бегство-избегание», у женщин установлены обратные соотношения

Полученные данные могут быть использованы для лучшего понимания психологических механизмов неврозов в тендерном аспекте, а также для более целенаправленной и дифференцированной психотерапии и оценки ее эффективности у данного контингента больных

Соотношение копинг-поведения и качества жизни. Исследовано 80 больных с невротическими расстройствами женщин — 48 и мужчин — 32 Анализ взаимосвязей между уровнем качества жизни и предпочитаемыми копинг-стратегиями у больных обоих полов с невротическими расстройствами показал, что у мужчин высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Образ тела и внешность» соответствуют низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Планирование решения проблемы» (г5=-0,410, р<0,05), в субсфере «Личные отношения» — высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (г3=0,568, р<0,01), в субсфере «Практическая социальная под держка» — высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (г8=0,533; р<0,01)

Также было установлено, что у мужчин высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Духовность/религия/личные убеждения» соответствуют низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Дистанцирование» (г8=-0,354, р<0,05), в сфере «Социальные взаимоотношения» — высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (г8=0,500, р<0,01), в сфере «Окружающая среда» —высокие показатели по шкале «Низкая фрустрационная толерантность» (г3=0,373, р<0,05) и в «Духовной сфере» — низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Дистанцирование» (г5=-0,354, р<0,05)

У женщин с невротическими расстройствами высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Энергия и усталость» соответствуют низкие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Поиск социальной поддержки» (г8=-0,361, р<0,05), в субсфере «Самооценка» — высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (1у=0,329, р<0,05) и «Положительной переоценки» (г5=0,296, р<0,05) Высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Отрицательные эмоции» соответствуют низкие показатели «Самоконтроля» (г8=-0,357, р<0,05), в субсфере «Подвижность» — низкие показатели «Дистанцирования» (г8=-0,332; р<0,05), в субсфере «Зависимость от лекарств и лечения» высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (гя=0,313, р<0,05) Высоким уровням оценки качества жизни в субсфере «Подвижность» — низкие показатели «Принятия решения» (г5=-0,290, р<0,05), в субсфере «Личные отношения» — высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (г8=0,508, р<0,01) и «Планирования решения проблемы» (г8=0,341, р<0,05) Высокому уровню оценки качества жизни в субсфере «Окружающая среда дома» — высокий «Самоконтроль» (г5=0,289, р<0,05), «Поиск социальной поддержки» (г8=0,508, р<0,01), «Принятие решения» (г5=0,339, р<0,05), в субсфере «Окружающая среда вокруг» — высокие показатели «Поиска социальной поддержки» (г8=0,346,

р<0,05) Высокому уровню качества жизни в «Психологической сфере» соответствуют высокие показатели «Самоконтроля» (г3=0,340, р<0,05) и «Поиска социальной поддержки» (г5=0,299, р<0,05) Высокому уровню оценки «Общего качества жизни» соответствуют следующие характеристики высокие показатели предпочтения такой стратегии копинг-поведения, как «Самоконтроль» (г3=0,379; р<0,01) и«Поиск социальной поддержки» (г8=0,341, р<0,05)

Следовательно, мужчшам с невротическими расстройствами, высоко оценивающим свой образ тела и внешность, не свойственно использовать целенаправленные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы, пациенты, которые редко применяют когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и, тем самым, уменьшение ее значимости, довольны своим функционированием в духовной сфере Кроме того, исследованные больные, удовлетворенные своими личными отношениями и социальными взаимодействиями обладают при этом низкой фрустрационной толерантностью (стрессоустойчивосью)

У женщин, больных неврозом, высоко оценивающих свой энергетический потенциал, редко встречалась стратегия совпадающего поведения, предполагающая усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих Напротив, те из них, которые часто прибегали к «Поиску социальной поддержки», обладали высокой самооценкой и позитивно оценивали свои личные взаимоотношения, однако они же более зависимы от лекарств и лечения. Помимо этого, пациентки с невротическими расстройствами, мало использующие усилия по регулированию своих чувств и действий, более подвержены переживанию различных отрицательных эмоций В целом, те больные, у которых преобладало стремление к «Самоконтролю» и «Поиску социальной поддержки», более удовлетворены своим уровнем качества жизни

Кросскультурное исследование копинг-поведения. Исследовались копинг-стратегии у больных неврозами разных национальностей — кабардинцев и русских, проживающих в Кабардино-Балкарии, в сравнении со здоровой популяцией Было обследовано 100 больных неврозами и 100 здоровых жителей г Нальчика (соответственно 50 кабардинцев и 50 русских в каждой группе)

В выборе эмоциональных копинг-стратегий больными обеих национальностей недостоверными оказались различия в использовании ими адаптивных вариантов копинг-поведения (30% русских и 34% кабардинцев) В выборе отдельных форм относительно адаптивных стратегий преодоления трудностей получены достоверные различия пациенты русской национальности чаще, чем кабардинцы, использовали «Эмоциональная разрядка» (32% и 18% соответственно, р<0,05), а кабардинцы достоверно чаще (р<0,05) использовали «Пассивную кооперацию» По неадаптивным формам копинг-стратегий различий не установлено Сравнение эмоциональных стратегий

копинг-поведения больными неврозами и здоровыми лицами показало, что здоровые люди обеих национальностей, по сравнению с больными чаще (р<0,05) выбирали адаптивные формы поведения (46% русских и 54% кабардинцев) При этом русские, больные неврозами, чаще, чем здоровые, выражали «Протест» по поводу обстоятельств, а здоровые люди обеих национальностей чаще больных выбирали «Оптимизм» (р<0,05) Русские пациенты, по сравнению со здоровыми людьми, чаще использовали относительно адаптивные формы поведения (34% и 16% соответственно), чаще «Эмоциональную разрядку» Здоровые лица русской национальности чаще (р<0,05), чем больные, использовали неадаптивную копинг-стратегию «Подавление эмоций» (32% и 18% соответственно) Сравнение частоты выбора эмоциональных ко-пинг-стратегий здоровыми людьми разных национальностей показало, что из адаптивных вариантов копинг-поведения кабардинцы чаще (р<0,05), русских использовали «Протест», из относительно адаптивных «Пассивную кооперацию» Здоровые лица русской национальности достоверно чаще (р<0,05) использовали неадаптивные формы копинг-поведения, при этом в два раза чаще «Подавление эмоций»

Из когнитивных копинг-стратегий больные неврозами указали больше неадаптивных, чем адаптивных (56% русских 50% кабардинцев), причем достоверные различия установлены в выборе неадаптивных стратегий копинга между ними — русские чаще (р<0,05) испытывали «Растерянность» в трудных ситуациях, чем кабардинцы (34% и 12% соответственно), а кабардинцы чаще «Смирение» (р<0,05) с обстоятельствами Из адаптивных форм копинг-поведения у кабардинцев чаще, чем у русских (р<0,05), отмечалось «Сохранение самообладания» (14% и 4% соответственно), а русские больше (р<0,01) использовали «Проблемный анализ» (12% по сравнению с 2% кабардинцев) В выборе относительно адаптивных форм копинг-поведения больные обеих национальностей не различались Здоровые испытуемые, и русские, и кабардинцы, достоверно чаще (р<0,01), чем больные, использовали адаптивные когнитивные копинг-стратегии и реже (р<0,01) — неадаптивные При этом здоровые русские чаще (р<0,01), чем больные русской национальности, применяли «Сохраниение самообладания» в трудных ситуациях, и реже использовали «Установку собственной ценности», а здоровые кабардинцы чаще (р<0,01), чем больные, выбирали «Проблемный анализ» (24% и 2% соответственно) Здоровые русской национальности достоверно чаще (р<0,05), чем больные, пользовались относительно адаптивными формами копинг-поведения, при этом они чаще выбирали «Относительность» (16% по сравнению с 8% больных) Также установлено, что больные обеих национальностей чаще (р<0,05), по сравнению со здоровыми, использовали «Смирение», русские, больные неврозами, чаще (р<0,01), чем здоровые, испытывали «Растерянность» при столкновении с трудностями

В выборе поведенческих копинг-стратегий больные обеих национальностей различались по частоте применения ими адаптивных и неадаптивных поведенческих

стратегий Русские достоверно чаще (р<0,05) использовали адаптивные формы поведения (46%), по сравнению с кабардинцами (26%), а 40% кабардинцев чаще (р<0,05) пользовались неадаптивными формами поведения, по сравнению с русскими (24%) При этом русские, больные неврозами, чаще (р<0,05) кабардинцев выбирали «Обращение» (32% и 18% соответственно), а кабардинцы относительно чаще пользовались «Отступлением» (34% по сравнению с 22%) Больные обеих национальностей с одинаковой частотой использовали относительно адаптивные формы поведения, характеризующиеся стремлением к временному отходу от решения проблем (30% русских и 34% кабардинцев) При сравнении выбора стратегий совладания больными неврозами и здоровыми людьми разных национальностей установлено, что кабардинцы с невротическими расстройствами, по сравнению со здоровыми людьми, характеризовались более редким выбором адаптивных форм поведения (р<0,05) и относительно более частым — неадаптивных Они достоверно реже, чем здоровые использовали «Обращение» (18% и 30% соответственно) Вместе с тем, пациенты кабардинцы чаще прибегали к относительно адаптивным формам поведения и из них чаще (р<0,05), чем здоровые, использовали «Компенсацию» Русские, больные неврозами, по сравнению с контрольной группой, чаще выбирали «Отступление» (р<0,01) и достоверно реже (р<0,05) — «Активное избегание» По остальным формам копинг-поведения достоверных различий между русскими и кабардинцами не выявлено При изучении механизмов совладания здоровых людей обеих национальностей обнаружено, что они достоверно чаще (р<0,05) пользовались адаптивными поведенческими копинг-стратегиями. Различия установлены в выборе неадаптивного поведения — здоровые русской национальности чаще (р<0,05) прибегали к «Активному избеганию», а кабардинцы чаще выбирали «Отступление»

Данные, полученные в этой серии исследований, подтвердили тот факт, что больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения Наибольшие различия между больными разных национальностей установлены в поведенческих копинг-стратегиях Русские пациенты достоверно чаще использовали адаптивные формы поведения (такие как «Обращение»), а кабардинцы чаще, чем русские, прибегали к неадаптивным формам копинг-поведения («Отступление») Из эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий русские чаще, чем кабардинцы, указывали на относительно адаптивную — «Эмоциональную разрядку», неадаптивную — «Растерянность» и адаптивную — «Проблемный анализ» Кабардинцы же чаще прибегали к относительно адаптивной эмоциональной копинг-стратегии в виде «Пассивной кооперации», из когнитивных копинг-стратегий — адаптивной «Сохранение самообладания» и неадаптивной — «Смирение»

Проведенное кросскультурное исследование показало, что знание и учет особенностей копинг-поведения у больных неврозами разных национальностей способ-

ствуют не только лучшему пониманию больного и его поведения, но и может повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий

Динамика копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами под влиянием психотерапии и психофармакотерапии

В этом блоке исследований изучалось изменение копинг-поведения под влиянием 1) индивидуальной и групповой психотерапии, 2) долговременной групповой психотерапии, 3) краткосрочной психотерапии, 4) сравнивалась эффективность долговременной и краткосрочной психотерапии, 5) под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетания

Динамика копинг-поведения под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии. Исследовано 50 больных неврозами (30 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет), в лечении которых ведущим методом была индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Обследовано 5 психотерапевтических групп до и после лечения, которое проводилось в течение 2-х месяцев (40 занятий длительностью по 1,5 часа)

Среди эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест» Неадаптивные формы подверглись редукции (р<0,05), в наибольшей степени — «Подавление эмоций» и «Покорность» Отмечено увеличение частоты использования относительно адаптивных когнитивных копинг-стратегий (р<0,05) за счет уменьшения неадаптивных форм Среди поведенческих копинг-стратегий участилось использование адаптивных форм за счет снижения частоты неадаптивных Существенной динамики относительно адаптивных поведенческих копинг-стратегий за время лечения не было По всем копинг-механизмам (эмоциональным, когнитивным и поведенческим) после психотерапии больные неврозами не отличались от здоровых людей

Под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии у больных неврозами снизился (р<0,01) уровень невротичности, что отражает уменьшение степени выраженности клинических проявлений неврозов От 1-го ко 2-му исследованию снизились показатели выраженности как симптоматики, так и проявлений нарушенного поведения Однако, показатель общей невротичности у больных после лечения, по-прежнему, оставался достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе здоровых людей, что свидетельствовало лишь о частичной редукции клинических проявлений болезни под влиянием лечения Полученные данные соответствуют сущности лично-стно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, представляющей собой сложный и многоплановый процесс, при котором главным объектом воздействия является личность в целом, а не отдельные виды нарушений Изменения, происходящие в процессе психотерапии в системе отношений больного, через осознание взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни, особенностями личности и типом

конфликтной ситуации, уже вторично ведут к редукции невротической симптоматики, которая обычно в большей степени проявляется в разные сроки после лечения

Изучение содержания, степени выраженности и динамики внутриличностных конфликтов обнаружило их относительную стабильность у больных в процессе психотерапии, хотя после лечения суммарная выраженность личностных проблем у больных неврозами уменьшилась (р<0,05) и при втором измерении уже достоверно не отличалась от этого показателя у здоровых людей Исчезли различия и по выраженности отдельных конфликтов Можно говорить о снижении значимости внутрилично-стной проблематики у больных к концу лечения, но это откосилось только к внутри-личностным конфликтам, наиболее выраженным до лечения, и происходило это за счет уменьшения частоты выбора оценок конфликтов наибольшей значимости между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя (р<0,05), доверенными задачами и возможностями (р<0,05), потребностью в быстрых достижениях и отсутствием способности к длительным усилиям и настойчивости (р<0,05), потребностью достижений и страхом неудач, между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и эмоционально-сексуальными неудачами (р<0,05) Отмечено снижение значимости конфликта между потребностью независимости и зависимости — одного из центральных в структуре психологической проблематики у больных неврозами

Изучалась также выраженность межличностных конфликтов в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах В сфере супружеских отношений после лечения больные неврозами уже достоверно не отличались от здоровых людей (р>0,05) Общие показатели конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в сфере профессиональных и социальных отношений имели тенденцию к снижению, хотя различия и не достигали степени статистической достоверности

Таким образом, под влиянием психотерапии уровень невротичности у больных неврозами достоверно снизился, уменьшилась степень выраженности ряда особенно актуальных внутриличностных конфликтов, что в целом соответствует целям и задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а также уровень межличностной конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах

Динамика копинг-поведения под влиянием долговременной групповой психотерапии. Было изучено копинг-поведение у 50 больных неврозами (25 женщин и 25 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет) до и после психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель) Анализ динамики копинга у больных неврозами под влиянием психотерапии выявил более частый выбор ими к концу лечения адаптивных стратегий эмоционального (р<0,05), когнитивного и поведенческого копинга Среди когнитивных копинг-стратегий отмечено некоторое увеличение частоты использования

относительно адаптивного копинга в виде «Относительности» и «Придачи смысла» за счет уменьшения неадаптивного в виде «Растерянности». Из эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе долговременной групповой психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест», подверглись редукции следующие неадаптивные стратегии (р<0,05) — «Подавление эмоций» и «Покорность» Также отмечено уменьшение частоты выбора больными относительно адаптивной копинг-стратегии (р<0,05) в виде «Пассивной кооперации» Участилось использование таких адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05) как «Сотрудничество» и «Альтруизм» за счет снижения частоты использования неконструктивных Динамика относительно адаптивного копинга была следующей частота использования больными «Отвлечения» и «Компенсации» увеличилась, «Конструктивной активности» — уменьшилась Позитивные изменения показателей копинг-поведения больных неврозами в процессе долговременной психотерапии соответствовали клинической динамике невротических расстройств

Динамика копинг-поведения под влиянием краткосрочной групповой психотерапии. Изучена динамика копинг-поведения у 80 больных неврозами (48 женщин, 32 мужчины в возрасте от 18 до 55 лет) Краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия проводилась в течение 4 недель, 5 раз в неделю по 1,5 часа Среди эмоциональных копинг-стратегий отмечено значительное увеличение частоты использования адаптивных копингов (р<0,05) за счет снижения частоты относительно-адаптивных (р<0,05) и выраженной редукции неадаптивных Из них наибольшей динамике подверглись следующие эмоциональные копинг-стратегии «Оптимизм», «Протест», «Покорность», «Подавление эмоций» В числе когнитивных копинг-стратегий произошло статистически значимое увеличение частоты использования адаптивных копинг-механизмов (р<0,05) за счет увеличения относительно адаптивных (р<0,05) и уменьшения неадаптивных (р<0,05) Наибольшей динамике подверглись следующие когнитивные копинг-стратегии «Растерянность», «Придача смысла» «Относительность» Отмечено также достоверное увеличение частоты использования адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05) Больные стали чаще использовать адаптивные копинги «Альтруизм» и «Сотрудничество» за счет уменьшения относительно адаптивных, таких как «Конструктивная активность» и «Компенсация», а также редукции неадаптивных В целом, под действием краткосрочной групповой психотерапии формируются более адаптивные механизмы совладания, что указывает на значительную эффективность данного метода краткосрочной психотерапи

Сравнительное исследование динамики копинг-поведения под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии. Исследовано копинг-поведение у 130 больных неврозами У 50 больных (5 психотерапевтических групп по 10 человек) определялась динамика копинг-поведения до и после курса долговременной личност-но-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии (40 занятий по 1,5

часа в течение 8 недель) Для сравнения исследовано 80 больных (10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 8 до 10 человек) до и после проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии В табл 2 приведена сравнительная динамика основных копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной психотерапии

Таблица 2

Динамика частоты в процентах копинг-механизмов у больных неврозами до и после долговременной и краткосрочной групповой психотерапии

Копинг-механизмы Долговременная психотерапия Краткосрочная психотерапия Достоверность различий до и после лечения

До лечения После лечения До лечения После лечения

А Б В Г

1 2 3 4 5 6

Адаптивные копинг-механизмы

Когнитивная сфера 53 53 42,5 52,5 1=1,22, А>Б, НЗ, 1=0,11, В<Г, НЗ

Эмоциональная сфера 25 43 15 62,5 1=1,42, А>В, НЗ, 1=2,12, Б<Г, р<0,05

Поведенческая сфера 37 43 31,25 42,5 1=0,71, А>В, НЗ, 1=0,11, В>Г, НЗ

Относительно адаптивные копинг-механизмы

Когнитивная сфера 11 13 21,25 31,25 1=1,47, А<В, НЗ, 1=2,34, Б<Г, р<0,02

Эмоциональная сфера 27 22 23,75 17,5 1=0,52, А>В, НЗ, 1=0,71, Б>Г, НЗ

1 2 3 4 5 6

Поведенческая сфера 28 28 23,75 35 1=0,64, А>В, НЗ, 1=0,83, Б<Г, НЗ

Неадаптивные копинг-механизмы

Когнитивная сфера 36 34 36,25 16,25 1=0, А<В, НЗ, г=2,38, Б>Г, р<0,02

Эмоциональная сфера 48 35 61,25 20 1=1,45, А<В, НЗ, 1=1,9, Б<Г, НЗ

Поведенческая сфера 35 29 45 22,5 1=1,13, А<В, ГО, (=0,9, Б>Г, НЗ

Всего больных 50 80

Как видно из табл. 2, наибольшим позитивным изменениям в ходе долгосрочного лечения подвержены эмоциональные копинг-механизмы, в меньшей степени — когнитивные Краткосрочные формы групповой психотерапии приводят к положительной динамике, прежде всего, поведенческих копинг-стратегий, однако не менее значимой оказалась коррекция эмоциональных После проведенного лечения были получены следующие статистически достоверные различия у пациентов с невротическими расстройствами, прошедших краткосрочную групповую психотерапию, значительно чаще стали встречаться эмоциональные адаптивные копинг-стратегии (р<0,03), в этой группе больных после лечения в большей степени встречались когнитивные относительно-адаптивные копинг-механизмы (р<0,02), в то же время пациенты достоверно реже (р<0,02), чем пациенты, прошедшие курс долгосрочной психотерапии, стали использовать неадаптивные когнитивные копинг-стратегии Таким образом, у больных с невротическими расстройствами отмечена положительная динамика копинг-поведения как под влиянием долговременной, так и краткосрочной групповой психотерапии с формированием более адаптивных копинг-механизмов При этом следует подчеркнуть, что по ряду показателей краткосрочная психотерапия приводила к более выраженным позитивным изменениям копинг-поведения, чем долговременная

Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний. С целью сравнительного изучения влияния на динамику копинг-поведения одной лишь фармакотерапии и психотерапии в сочетании с фармакотерапией исследована однородная группа больных (120 человек) с паническим расстройством невротического уровня, из них 78 женщин и 42 мужчин от 18 до 60 лет У всех пациентов диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10 В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы пациенты первой группы (40 человек) получали только медикаментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной интерперсональной групповой психотерапией Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, антидепрессантов и анксиолитиков из класса бензодиазепинов

Для изучения влияния на динамику копинг-стратегий каждого из трех методов лечения использовались также дополнительные экспериментально-психологические методы исследования (на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре)

В первой группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию, отмечена лишь тенденция к позитивным изменениям эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий (табл 3)

Таблица 3

Динамика копинг-механизмов в процессе лечения (в числителе число больных, в знаменателе — %)

Копинг-стратегии I группа II группа III группа Достоверность различий после лечения

Вид адап- До После До После До После

тивности лече- лече- лече- лече- лече- лече-

ния ния ния ния ния ния

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Когнитивные копинг-стратегии Адаптивные (а) 17 42,5 16 40 19 47,5 25 62,5 20 50 23 57,5 1а<Па, р<0,005, 'С=1 97 1а<Ша, р<0,13, 1=1,52 Па>П1а, р<0,65, 17=0,46

Относительно адаптивные (б) 7 17,5 9 22,5 6 15 9 22,5 10 25 2 22,5 1б<Пб,р=1,^0 1б<Шб, р=1,1=0 Пб>Шб,р=1,

Неадаптивные (в) 16 40 11 37,5 15 37,5 6 15 10 25 8 20 1в<Нв, р<0,003, 1=2,43 1в<Шв,'р<0,09, 1=1,68 Ив>Шв, р<0,56, £=0,59

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Эмоцио нальные копинг-стратегии Адаптивные (а) 8 20 13 32,5 10 25 19 47,5 10 25 20 50 1а<На, р<0,17, М.37 1а<Ша, р<0,1, 1=1,64 Па>Ша, р<0,79, {=0,27.

Относительно адаптивные (б) 14 35 13 32,5 10 25 10 25 10 25 12 30 1а<Па, р<0,49, 1=0,69 1а<Ша, р<0,85, 1=0,19 Па>1Па,р<0,62, 1=0,5

Неадаптивные (в) 18 45 14 35 20 50 11 27,5 20 50 8 20 1а<Па, р<0,44, 1=0,77 1а<Ша, р<0,13, 1=1,5 Па>Ша, р<0,46, 1=0,74

Поведенческие копинг-стратегии Адаптивные (а) 13 32,5 14 35 20 50 17 42,5 19 47,5 25 62,5 1а<Па, р<0,52, 1=0,64 1а<Ша, р<0,02, 1=2,42 Па>Ша, р<0,07, 1=1,79

Относительно адаптивные (б) 17 42,5 14 35 И 27,5 19 47,5 И 27,5 11 27,5 1а<Па, р<0,28, 1=1,09 1а<Ша, р<0,44, 1=0,77 Па>Ша, р<0,06, 1=1,85

Неадаптивные (в) 10 25 12 30 9 22,5 4 10 10 25 4 10 1а<Па, р<0,03, 1=2,24 1а<Ша, р<0,03, 1=2,24 Па>Ша, р=1,1=0

Наибольшие изменения у пациентов были отмечены по эмоциональных ко-пинг-механизмам (р>0,05) за счет увеличения адаптивных (20% и 32,5%), среди них «Оптимизм» (8,74% и 17,96%, р>0,05), «Протест» (11,26% и 15,38%, р>0,05) и редукции неадаптивных копинг-стратегий (45% и 35%) — «Подавление эмоций» (24,49% и 12,82%, р>0,05) и «Покорность» (15,93% и 12,82%, р>0,05) После курса медикаментозной терапии частота относительно адаптивных эмоциональных копинг-стратегий существенно не изменилась Частота адаптивных когнитивных копинг-механизмов после фармакотерапии незначительно уменьшилась (42% и 40%) — «Установка собственной ценности» (21,91% и 17,45%), «Проблемный анализ» (17,96%, 17,45% после лечения) и «Сохранение самообладания» (2,5% и 5 1%) По частоте использования неадаптивных механизмов совладания наблюдалось некоторое их уменьшение

(40% и 37,5%) «Растерянность» (22,06% и 19,78%), «Дисеимуляция» (по 12,82%), «Смирение» и «Игнорирование» (2,56% и 2,45% ) Динамика относительно адаптивных копинг-стратегий была более выражена (17,5% и 22,5%, р>0,05), среди них «Религиозность» (2,56% и 12,24%), «Относительность» и «Придача смысла» (5,13% и 14,94) Среди поведенческих копинг-механизмов после терапии частота выбора адаптивных форм практически не изменились (32,5% и 35%) «Обращение» (19,68% и 19,64%), «Сотрудничество» и «Альтруизм» (7,69% и 7,68%), относительно адаптивные копинг-механизмы уменьшились (42,5% и 35%) «Компенсация» (27,12% и 22 18%) и «Отвлечение» (7,69% и 2,56%) Частота же неадаптивных поведенческих копинг-стратегий увеличилась (25% и 30%) «Активное избегание» (14,76% и 20%) и «Отступление» (10% и 10%)

Во второй группе после лечения отмечалось значимое (р<0,01) увеличение частоты использования адаптивных эмоциональных копинг-механизмов (25% и 47,5%) за счет увеличения относительно адаптивных стратегий и редукции неадаптивных форм совладения (50% и 27,5%) Значительные изменения после окончания терапии наблюдались в когнитивных конинг-стратегиях (р<0,05) за счет увеличения адаптивных копинг-механизмов (47,5% и 62,5%), относительно адаптивных форм (15% и 22,5%) и снижения частоты встречаемости неадаптивных копинг-стратегий (37,5% и 15%) Значимо увеличилась частота использования такого адаптивного эмоционального копинг-механизма, как «Оптимизм» (15% и 35%), относительно адаптивного — «Эмоциональная разрядка» (12,5% и 17,96%) и редукции неадаптивных (50% и 27,5%), таких как «Покорность» (15,38% и 2,56%), «Подавление эмоций» (21 8% и 15,38%), «Агрессивность» (10,26% и 6,69%) Из адаптивных когнитивных копинг-механизмов после лечения превалировали «Установка собственной ценности» (33 33%) «Сохранение самообладания» (17,96%) и «Проблемный анализ» (11,21%) В структуре относительно адаптивных копинг-механизмов преобладали «Придача смысла» (12,25%), «Относительность» (7,69%) и «Религиозность» (2,56%). Из неадаптивных механизмов совладания пациенты выбирали «Растерянность» — у 15% В поведенческих копинг-стратегиях изменения после терапии статистически незначимы — частота встречаемости адаптивных форм поведения уменьшилась с 50% до 42,5%, неадаптивных копинг-механизмов — с 22,5% до 10%, а относительно адаптивные копинг-стратегии выбрали 47,5% больных после терапии по сравнению с 27,5% до лечения Из адаптивных поведенческих форм чаще встречались «Сотрудничество» (17,96%) И «Альтруизм» (15,38%), реже — «Обращение» (9,16%) В структуре относительно адаптивных форм поведения преобладали «Компенсация» (34,69%), реже «Отвлечение» (7,68%) и «Конструктивная активность» (5,13%) Такие неконструктивные поведенческие копинг-механизмы как «Активное избегание» и «Отступление» встречались после лечения с одинаковой частотой у 5% больных

В третьей группе в процессе краткосрочной групповой психотерапии у пациентов с паническим расстройством произошли значимые изменения в эмоциональных (р<0,001) и поведенческих (р<0,05) копинг-стратегиях Адаптивные эмоциональные копинг-механизмы использовались пациентами после терапии в 50% случаях (до лечения — только в 25%) С меньшей частотой больные выбирали относительно адаптивные копинг-стратегии (в 30% случаев) Наименьшее число пациентов во втором исследовании выбрали неадаптивные эмоциональные копинг-механизмы (20%) В процессе лечения произошло недостоверное (р<0,05) увеличение частоты использования больными адаптивных когнитивных копинг-стратегий (50% и 57,5%), за счет снижения частоты использования относительно адаптивных форм (25 и 22,5%) и редукции неадаптивных (25% и 20%) Наибольшей динамике подверглись следующие формы поведенческих копинг-стратегий число адаптивных форм увеличилось с 47,5% до 62,5% после лечения, а неадаптивные копинг-механизмы встречались у 10% больных после завершения групповой терапии по сравнению с 25% пациентов до начала лечения Относительно адаптивные механизмы выбрали 27,5% больных до лечения и столько же после завершения терапии Среди адаптивных поведенческих форм наиболее часто встречались «Сотрудничество» (29,16%) и «Альтруизм» (28,21%) Из относительно адаптивных форм у пациентов отмечены «Отвлечение» в 15,3% случаев и «Компенсация» (7,07%) Реже всего после лечения пациенты выбирали такие неадаптивные копинг-механизмы, как «Отступление» (6 15%) и «Активное избегание» (3,85%)

Таким образом, в третьей группе, пациенты которой проходили краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию с одновременным приемом лекарственных средств, отмечалось наиболее выраженное увеличение выбора адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-механизмов В то же время у больных второй группы отмечена положительная динамика адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий

С целью изучения сравнительного влияния на динамику копинг-поведения каждого их трех вариантов лечения использовались также дополнительные психологические методы исследования.

Симптоматический опросник 8СЬ-90 Исходные показатели у пациентов по симптоматическому опроснику 8СЬ-90 до лечения превышали нормативные у всех трех групп, особенно по шкалам «Тревожность», «Фобии» и «Индекс выраженности дистресса» Сравнительный анализ данных относительно улучшения в процессе различных видов терапии панического расстройства свидетельствует о наибольшей позитивной динамике симптомов у больных, получавших комплексное лечение, включавшее лекарственные препараты и краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию Наименьшая редукция симптомов отмечалась в группе пациентов, в лечении которых применялись только медикаментозные препараты В то же время

эффективность фармакотерапии была наиболее выраженной в тех случаях, в которых у пациентов изначально отмечался высокий уровень симптомов, входящих в структуру шкал «Тревожность» и «Фобии»

Интегративный тест тревожности Анализ результатов по этой методике показал, что наибольшая динамика в результате лечения наблюдалась в структуре ситуативной тревоги у пациентов всех групп Это может быть связано с непосредственно анксиолитическим действием препаратов, а также с возникновением чувства безопасности у пациентов, находящихся на стационарном лечении В то же время, максимальное снижение по всем шкалам, входящим в структуру личностной тревожности, наблюдалось у пациентов третьей группы (сочетанное применение фармакотерапии и краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии)

Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений (URICA) По этой методике было установлено, что большинство пациентов в процессе психотерапии начинают осознавать свои проблемы и у них формируется установка на их разрешение Возникает также устойчивая мотивация к активной работе, направленной на их преодоление и изменение своего поведения. На это указывает достоверное увеличение показателей стадий «Действия» у пациентов второй и третьей групп Показатели стадии «Сохранения», характеризующейся усилиями, направленными на предупреждение возвращения проблем и закрепление результатов, полученных в ходе лечения, также достоверно увеличились во второй и третьей грушах

Установлена сопряженность позитивных изменений копинг-стратешй под влиянием лечения и экспериментально-психологических показателей больных Причем, изменения копинг-стратегий соответствовали динамике этих показателей под влиянием разных видов психотерапии и ее сочетаний с фармакотерапией, что подтверждает значение копинг-стратегий в механизмах развития и лечения больных с невротическими расстройствами и может использоваться для сравнительной оценки эффективности отдельных методов психотерапии и их сочетаний с фармакотерапией

Копинг-поведение у здоровых людей, лиц с прсневротическнми расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств

В данном блоке исследований представлены характеристики копинг-поведения в следующих группах испытуемых 1) у здоровых людей в общей популяции, 2) у лиц с преневротическими расстройствами, 3) в социальных группах повышенного риска (студентов вуза, специалистов, работающих в условиях вахты на Крайнем Севере, участников локальных войн) Исследованы также больные с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность, лица, перенесшие трансплантацию почки)

Копинг-поведение у здоровых людей в общей популяции. Обследовано 400 здоровых лиц различных профессий в возрасте от 20 до 55 лет, среди которых было 60 % женщин и 40 % мужчин Учитывались также уровень образования испытуемых (высшее образование было у 70 % исследованных, среднее специальное — у 20 %), их социально-трудовое (работающие составили 95 %) и семейное положение (проживающих в семьях было 60 %)

Эмоциональные копинг-стратегии чаще были представлены адаптивным ко-пинг-поведением (62%) около половины из них при столкновении с трудностями использовали копинг-стратегию «Оптимизм» (42%), реже встречалось неадаптивное копинг-поведение «Самообвинение» (12%) и «Подавление эмоций» (10%) Из относительно адаптивных стратегий отмечена «Пассивная кооперация» (10%)» В этой группе также чаще встречались адаптивные когнитивные стратегии совладения (40%), связанные с самоуважением, более глубоким осознанием собственной ценности как личности, верой в себя при разрешении трудностей Здоровые люди чаще всего выбирали адаптивные формы поведенческих копинг-стратегий (56%) Из успешных стратегий преодоления следует отметить «Альтруизм», «Сотрудничество» и «Обращение» Отмечалось достоверно меньшее (18%, р<0,05) использование неадаптивных копинг-стратегий, включавших «Активное избегание» и «Отступление», в случае относительно адаптивных формах копинга старались забыть о своих неприятностях, погружаясь в любимое дело, исполняя свои заветные желания

У здоровых людей незначительно выражены как соматические, так и психические жалобы Среди соматических преобладали жалобы профессионального характера, а среди поведенческих — страх неудачи, зависимость от общественного мнения и др Однако по данным исследований здоровые в целом были вне границ невротических расстройств Более глубокое понимание причин социального функционирования и трудностей человека невозможно без рассмотрения его внутриличностных проблем, во многом определяющих стиль поведения, мотивирующих его поступки, служащих источником эмоционального напряжения В литературе много исследований посвящено невротическим личностным конфликтам — важному этиопатогенетическому звену неврозов Описанию же внутриличностных конфликтов у здоровых лиц уделялось гораздо меньше внимания Обращает на себя внимание представленность у испытуемых трех наиболее частых личностных конфликтов, расположенных в определенной последовательности по степени их выраженности конфликт между потребностями независимости и зависимости, между нормами и агрессивными тенденциями и между собственными потребностями и требованиями окружающей среды Здоровые лица отметили также конфликт между потребностью в достижениях и страхом неудачи

Среди межличностных конфликтов обращали на себя внимание в супружеской сфере такие, как недостаточность взаимопонимания, разница темпераментов и характеров супругов и разный подход к воспитанию детей, а также неудовлетворенность семейно-бытовой ситуацией и разногласия с матерью Помимо этого, здоровые лица

испытывали трудности с собственными детьми В сфере профессиональных отношений на первом месте стояли переживания из-за недостаточной оценки своей профессиональной значимости со стороны окружающих, проблема перегрузок на работе В шкалу социальной сферы, помимо утверждений о различных моральных, политических и иных установках, было включено также утверждение «Страх смерти», и именно оно стало значимым для здоровых лиц Второй по частоте источник социальных трудностей — переживания из-за разочарований в общественных и политических деятелях также был указан большинством испытуемых Политические события в нашей стране в последние десятилетия поставили эти проблемы рядом, так как жизнеспособность (выживание) напрямую связывается с деятельностью властных структур, следствием чего и явилась напряженность в обществе

Копинг-поведение у лиц с преневротическими расстройствами. В эту группу были включены испытуемые, которые обратились в психоневрологический диспансер к психотерапевту и клиническому психологу на консультацию в связи с субклиническими невротическими нарушениями, ни в одном случае не был установлен диагноз невротического расстройства в соответствии с МКБ-10 и данными отечественной литературы Обследовано 60 человек с преневротическими расстройствами и две контрольные группы 100 больных неврозами и 200 здоровых лиц различных профессий Возраст лиц с преневротическими нарушениями составлял от 20 до 50 лет По половой принадлежности — 73% женщин и 27% мужчин Женатые (замужние) составили большую часть обследованных По основным характеристикам все три группы существенно не отличались друг от друга

Сравнительный анализ показал, что в целом группе с преневротическими расстройствами по выбору эмоциональных копинг-стратегий установлены достоверные различия по сравнению со здоровыми (р<0,05) и с больными неврозами (р<0,01), по использованию когнитивных копинг-стратегий между группами различий не выявлено, при изучении поведенческих копинг-стратегий также выявлены значимые различия по сравнению со здоровыми (р<0,05) и с больными неврозами (р<0,01) У лиц с преневротическими расстройствами основными эмоциональными копинг-стратегиями были «Оптимизм» и «Подавление эмоций» Они достоверно отличались от здоровых по такой характеристике как «Отчаяние» (р<0,05), а от больных неврозами — «Оптимизм» и «Смирение» Больные были также в большей степени склонны к «Активному избеганию» Основным когнитивным копинг-механизмом был «Проблемный анализ» (консультативная группа — 26%, здоровые лица — 21%, больные неврозами — 14%) Эти различия не достигали степени достоверности. В ipyime с преневротическими нарушениями по сравнению со здоровыми были меньше представлены когнитивный копинг-механизм «Игнорирование» (р<0,05) и больше — «Придача смысла» (р<0,01) Что касается поведенческих копинг-стратегий, то в этой группе по сравнению со здоровыми больше выражен копинг «Компенсация» (р<0,05), а у больных неврозами отмечалось «Активное избегание» (р<0,01)

При исследовании уровня невротичности показатели опросника жалоб К Хёка и X Хесс свидетельствовали о наличии у группы с преневротическими расстройствами вдвое больше как соматических, так и психических жалоб, чем у здоровых лиц и вдвое меньше, чем у больных неврозами Среди соматических жалоб первые отмечали головные (83%) и сердечные (75%) боли, сердцебиения (65%), потливость (63%) Среди психических жалоб доминировали раздражительность (87%), забывчивость и повышенная отвлекаемость (65%), обостренная чувствительность и печаль (37%) Перечисленные жалобы характеризовались, во-первых, большей выраженностью их у группы с преневротическими расстройствами, чем у здоровых лиц, а во-вторых, наличием еще и таких жалоб, как апатия, нерешительность (70%), нарушения сна (67%), чувство неполноценности и неуравновешенности (65%), чувство вины (63%), страх перед внезапной смертью или неизлечимой болезнью (62%) По наличию жалоб достоверны различия при сравнении этой группы со здоровыми лицами (р<0,01) и с больными неврозами (р<0,01) Сравнивалась достоверность различий отдельных жалоб у обследованных трех групп Установлена большая представленность следующих жалоб у лиц, обращающихся за консультативной помощью по сравнению с жалобами здоровых людей нехватка воздуха при волнении (р<0,01) и при нагрузке (р<0,01), сердечно-сосудистые нарушения (р<0,01), головокружения, дрожание рук (р<0,05), боли в жевательных мышцах лица (р<0,01), позывы на мочеиспускание (р<0,05), чувство неполноценности и неуверенности в себе (р<0,01), одиночество, обостренное чувство печали (р<0,01) При сравнении достоверно различаемых жалоб между группой с преневротическими расстройствами и больными неврозами у последних отмечено большее число жалоб и в целом (по количеству), и по их выраженности У больных чаще, чем у лиц с преневротическими расстройствами, указывались нарушение сна (р<0,01), затруднения при письме и работе (р<0,05), страх покраснения (р<0,05), немотивированный страх (р<0,05), чувство отчуждения от людей и предметов (р<0,05) Среди соматических жалоб больные чаше отмечали вегетативные нарушения желудочно-кишечного тракта — слюнотечение, сухость во рту (р<0,05), отсутствие аппетита, чувство перенасыщенности желудка (р<0,05)

Сопоставление суммарных показаний по шкале личностных конфликтов выявило наличие достоверных различий между группой с преневротическими расстройствами и больными неврозами (р<0,01), достоверных различий при сравнении со здоровыми лицами не обнаружено Значительный интерес представили внутриличност-ные конфликты у разных групп Во всех группах испытуемых наиболее выраженными были конфликты между потребностями независимости и зависимости, между нормами и агрессивными тенденциями и между собственными потребностями и требованиями окружающей среды У лиц с преневротическими расстройствами отмечен также конфликт между потребностями подчинения и доминирования, а у здоровых лиц — конфликт между потребностью в достижениях и страхом неудачи По отдель-

ным конфликтам достоверных различий между этими двумя группами не установлено У больных неврозами установлена и большая интенсивность личностных конфликтов, и бблыпая их частота по сравнению с группой преневротических расстройств Помимо трех основных личностных конфликтов, перечисленных выше, у больных установлены кроме того конфликты между потребностью быстрых достижений и отсутствием способности к усилию и настойчивости и между уровнем притязаний и возможностями, между потребностью в достижениях и страхом неудачи, между уровнем притязаний и уровнем достижений, между поступками и собственными нормами (достоверное преобладание по сравнению с группой преневротических расстройств (р<0,05) Достоверно чаще больные отмечали наличие конфликта между уровнем поставленных задач и собственными возможностями (р<0,05) и конфликта между отсутствием позитивных усилий при выраженной потребности проявить себя (р<0,05)

Анализ источников трудностей межличностного генеза проводился на основании статистической обработки данных исследования по четырем шкалам трудности в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и в социальной сферах Суммарные показатели по четырем указанным сферам достоверно различались в группах, у лиц с преневротическими расстройствами и здоровых в супружеской жизни (р<0,01) и во взаимоотношениях с родственниками (р<0,05), при сравнении с больными неврозами — в профессиональной и социальной сферах (р<0,01) Между здоровыми лицами и больными неврозами выявлены достоверные различия по всем сферам жизни (р<0,01)

Результаты данной серии исследований позволяют считать, что группа с преневротическими расстройствами состоит из лиц, в большей степени, чем здоровые, обеспокоенных состоянием своего здоровья, ориентированных на оказание помощи, стремящихся к избавлению от душевного дискомфорта Здоровые лица в отличие от этой группы не достигают их уровня жалоб, соматического неблагополучия, а ко-пинг-поведение здоровых отличается большим оптимизмом, стремлением к сотрудничеству с окружающими и в то же время меньшими тенденциями к использованию компенсаторного поведения

Копинг-поведение у студентов вузов. Студенчество является особенно уязвимым в плане как соматического, так и нервно-психического здоровья Возраст, в котором находится большинство студентов, является кризисным, так как ставит перед индивидом наиболее сложные из возникающих в течение жизни задач развития Они заключаются в совладении с происходящими соматическими, психологическими, социальными изменениями, а также с реакцией социума на них и в адаптации к ним

Обследовано 205 студентов Ярославского университета и Ярославского государственного педагогического университета, приобретающих в ходе обучения специальность психолога и учителей по различным предметам В исследовании участвова-

ло 98 студентов I курса в возрасте 17-19 лет, из них 44 педагога (19 мужчин и 25 женщин) и 56 психологов (16 мужчин и 40 женщин) Старшекурсники представлены студентами IV и V курсов в возрасте от 21 года до 26 лет, среди них 75 педагогов (17 мужчин и 59 женщин) и 30 психологов (6 мужчин и 24 женщины) Контрольную группу составили 50 здоровых лиц близкого возраста и пола. Полученные результаты позволили прийти к следующему заключению

На 1-м курсе у студентов-педагогов наиболее часто отмечались следующие адаптивные копинг-стратегии эмоциональная — «Оптимизм» (58,1%), когнитивная — «Проблемный анализ» (31,3%), поведенческая — «Сотрудничество» (24%) У студентов-психологов наиболее часто выявлялась такая эмоциональная копинг-стратегия как «Оптимизм» (43,3%,) когнитивная— «Проблемный анализ» (21,1%) и поведенческая — «Обращение» (28%) В начале обучения имелись различия между студентами разных специальностей у психологов было меньше адаптивных когнитивных копинг-стратегий (р<0,01) и больше относительно адаптивных (р<0,01), чем у педагогов Кроме того, по сравнению с контрольной группой у педагогов было больше адаптивных когнитивных копинг-механизмов (р<0,05), а у психологов — меньше адаптивных и больше эмоциональных неадаптивных (р<0,01) К старшим курсам у педагогов уменьшалась доля адаптивных когнитивных форм копинг-стратегий (значимость различий с 1-м курсом р<0,05) У них также начинали преобладать относительно адаптивные («Отвлечение» (8% и 19,8%)), «Компенсация» (14% и 17,6%)) и неадаптивные («Отступление» (12% и 16,5%)) поведенческие механизмы совладения Доля адаптивных поведенческих механизмов в целом падала как по сравнению с 1-м курсом (р<0,05), так и по сравнению с контрольной группой (р<0,01) У психологов старших курсов увеличивалась адаптивная эмоциональная копинг-стратегия — «Оптимизм» (р<0,05) К концу обучения у них начинала резко преобладать адаптивная когнитивная копинг-стратегия «Проблемный анализ» (р<0,01), а также адаптивные поведенческие механизмы совладения основным становилось «Сотрудничество» (значимость различий с 1-м курсом р<0,01 Имелись значимые различия между психологами и педагогами старших курсов у психологов чаще была более представлена такая адаптивная эмоциональная копинг-стратегия как — «Оптимизм» (р<0,0) и адаптивная когнитивная, как «Проблемный анализ» (р<0,01) У них также было больше адаптивных (р<0,05) и меньше неадаптивных (р<0,05) поведенческих механизмов совладения Таким образом, в процессе обучения копинг-поведение у студентов обеих специальностей значительно изменилось У педагогов старших курсов начинали преобладать менее адаптивные и неадаптивные механизмы («Игнорирование», «Отвлечение», «Компенсация», «Отступление»), а доля адаптивных падала, появлялись значимые различия с контрольной группой У психологов, напротив, достоверно увеличивалась выраженность адаптивных механизмов («Оптимизм», «Проблемный анализ», «Сотрудничество»)

В начале обучения ни студенты-педагоги, ни студенты-психологи по уровню невротичности достоверно не отличались от контрольной группы Чаще они жаловались на легкую раздражительность, головные боли, истощение, усталость, обостренную чувствительность Но, находясь в пределах нормы, студенты-психологи достоверно отличались (р<0,05) от студентов-педагогов по уровню невротичности Выраженность жалоб в целом у психологов была выше, чем у педагогов (34,71±2,74 против 24,9±2,55, р<0,05) По мере обучения в вузе уровень невротичности изменялся У су-дентов-педагогов старших курсов он достоверно (р<0,01) возрастал по сравнению с первокурсниками и выходил за пределы нормы (р<0,05) У студентов же психологов старших курсов он уменьшался как по сравнению с первокурсниками (р<0,001), так и по сравнению с контрольной группой (р<0,05) К концу обучения педагоги-старшекурсники оказывались значительно более невротичными, чем психологи-старшекурсники (р<0,001) Жалобы студентов оставались в основном теми же самыми, но их выраженность была выше у педагогов, чем у психологов (33,83±2,14 против 20,11±2,33, р<0,001) Как видно, уровень невротичности у студентов психологов и педагогов был подвержен выраженной динамике В начале обучения он не отличался от нормы, а к старшим курсам появлялись значимые отличия от контрольной группы у педагогов в сторону нарастания показателей невротичности, у психологов — ее уменьшения

Значимых различий по внутриличностным конфликтам у педагогов и психологов на 1-м курсе не установлено, то есть и выраженность внутриличностных конфликтов, и частота их встречаемости у студентов разных специальностей в начале обучения были сходными Наиболее значимыми, и у психологов, и у педагогов являлись конфликты, особенно характерные для юношеского возраста, — между потребностями независимости и зависимости, между уровнем притязаний и уровнем достижений, между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями социального окружения, между нормами и агрессивными тенденциями Педагоги значимо отличались от контрольной группы большей выраженностью двух внутриличностных конфликтов, а психологи — четырех У педагогов это конфликты между потребностями доминирования и подчинения (значимость различий с нормой р<0,01) и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений (р<0,05) У психологов это конфликты между потребностями доминирования и подчинения (р<0,05), между уровнем притязаний и уровнем достижений (р<0,01), между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями социального окружения (р<0,05), между нормами и агрессивными тенденциями (р<0,01) У педагогов к концу обучения выраженность внутриличностных конфликтов оставалась без изменений значимых различий с 1-м курсом не было Сохранились отличия от нормы два конфликта являлись более выраженными, чем в контрольной группе (между стремлением к удовлетворению собственных потребностей и требованиями социаль-

ного окружения (р<0,05) и между собственными поступками и внутренними нормами (р<0,05)) У психологов выраженность внутриличностных конфликтов к концу обучения уменьшились четыре конфликта становились менее выраженными, чем на 1-м курсе (между уровнем поставленных задач и собственными возможностями (р<0,05), между уровнем притязаний и возможностями (р<0,05), между выраженной потребностью проявить себя и отсутствием позитивных усилий (р<0,05), между потребностью в достижении и страхом неудач (р<0,05)) Оставались достоверными различия с контрольной группой по конфликту — расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений (р<0,05) Появились значимые различия между студентами разных специальностей выраженность внутриличностных конфликтов в целом у педагогов в конце обучения была выше, чем у психологов (р<0,01) Представленность и выраженность внутриличностной конфликтности у студентов обеих специальностей отличались от контрольной группы В процессе обучения выраженность внутриличностной конфликтности у психологов снижалась, а у педагогов осталась на том же уровне Среди межличностных конфликтов у студентов обеих специальностей наиболее выраженными были конфликты во взаимоотношениях с родственниками Чаше всего встречались трудности во взаимоотношениях с родителями, в первую очередь — с матерью, а затем — с отцом Подобные проблемы сохранялись в течение всего времени обучения В литературе имеются данные о том, что психологическое отделение от семьи является одним из наиболее драматических кризисов юношеского возраста, но в то же время и является одной из важнейших «задач возраста», решение которой невозможно миновать или отложить без отрицательных последствий для дальнейшего развития личности Поэтому хотя студенчество и отличается от контрольной группы по ряду межличностных конфликтов, их показатели могут рассматриваться как возрастная норма В профессиональной сфере (учеба) наиболее частыми были жалобы на перегрузки, многоплановость работы и ее монотонность, они встречались значимо чаще, чем в контрольной группе (р<0,05) Среди трудностей, отражаемых шкалой социальной сферы, студенты довольно часто называли страх смерти, остальные проблемы встречались в незначительном числе случаев Но если страх смерти встречался с той же частотой, что и в контрольной группе, то выраженность некоторых других трудностей (различия в моральных установках с ближайшим окружением, разочарование в политических лидерах) у студентов была достоверно меньше (р<0,05) Можно полагать, что студенчество более равнодушно относится к этой стороне жизни В целом, относительно динамики межличностной конфликтности у студентов можно прийти к следующему заключению Межличностные конфликты в течение всего периода обучения у студентов обеих специальностей были выражены слабее, чем внутриличностные Наибольший вес среди межличностных конфликтов имели трудности во взаимоотношениях с родственниками, а наименее значимыми были конфликты в социальной сфере Трудности в учебно-профессиональной области

занимали промежуточное положение К концу обучения у психологов значимо снижалась конфликтность в учебно-профессиональной сфере (р<0,05), у педагогов — во взаимоотношениях с родственниками (р<0,05) Подобная динамика подтверждает предположение о большем влиянии на уровень невротичности внутриличностных конфликтов Межличностная конфликтность у студентов имела отличия от контрольной группы Более выраженными были трудности во взаимоотношениях с родственниками, учебный труд расценивался как чрезвычайно напряженный и интенсивный, общественно-политическая жизнь вызывала меньший интерес Указанные особенности характерны для юношеского возраста и отмечены у студентов обеих специальностей

Особенности динамики невротичности (она нарастала у студентов-педагогов, уменьшалась у студентов-психологов) и копинг-поведения (доля адаптивных механизмов падала у педагогов, возрастала у психологов) позволяют считать, что именно освоение более адаптивных механизмов совладания в процессе обучения являлось психогигиеническим и психопрофилактическим фактором, снижающим уровень невротичности

Конинг-поведение у вахтовых специалистов. Цель данной серии исследований состояла в изучении состояния и динамики клинико-психологических и соматических характеристик вахтовых специалистов в период экспедиционного труда в условиях Крайнего Севера Многолетние исследования свидетельствуют о том, что изменения, происходящие в организме человека на Севере, во многом обусловлены уровнем экстремальных внешних условий среды и комплексом психосоциальных условий жизнедеятельности

Объектом специального исследования явились 227 вахтовых специалистов, распределенных на 6 групп (исследования проводились после решения о зачислении на вахту) по возрасту, характеру работы, установке на работу, семейному положению, вахтовому опыту Из 227 человек 51 % (115 чел) имели среднее образование, 37% (85 чел) — средне-специальное, 5 % (12 чел ) — высшее, 4 % (9 чел ) — неполное среднее, 3 % (6 чел ) — незаконченное высшее Исследования проводились до и после первой вахты и после второй вахты

Наиболее существенная динамика копинг-поведения в стратегиях преодоления стрессовых ситуаций у вахтовых специалистов в ходе вахт обнаруживалась в поведенческих копинг-стратегиях Достоверное (р<0,05) уменьшение поведенческих адаптивных копинг-стратегий свидетельствовало о начале формирования механизмов дезадаптации при работе вахтовым методом в условиях Крайнего Севера При исследовании показателей основных психических состояний (астении, тревоги, депрессии) и уровней общеневротических нарушений у вахтовых специалистов выявлены расстройства субклинического характера, ограничивающиеся легкими и умеренно выраженными состояниями дезадаптации Установлена зависимость изучавшихся показа-

телей у вахтовых специалистов от их возрастных и социально-производсвенных характеристик (вид вахтового труда, мотивация на работу, семейное положение и обстановка в семье) Только с учетом этого положения может проводиться индивидуализированная и дифференцированная профилактическая и реабилитационная работа с данным контингентом специалистов

Копинг-поведение у участников локальных войн. Особую группу риска развития нервно-психических заболеваний составляют лица, чья служебная деятельность проходит в особых (экстремальных) условиях В настоящее время правоохранительная деятельность относится к числу профессий «повышенного риска», что объясняется одним из самых высоких уровней профессионального стресса Об этом свидетельствуют исследования, посвященные изучению психического здоровья сотрудников силовых ведомств

Настоящее исследование проводилось в Центре психологической диагностики ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а методическая работа и статистическая обработка материалов в отделении неврозов и психотерапии СПб НИПНИ им В М Бехтерева Объектом исследования были 120 сотрудников подразделений ГУВД г Санкт-Петербурга и Ленинградской области, выполнявшие служебные задачи по восстановлению и поддержанию конституционного порядка на территории некоторых регионов Российской Федерации Критериями включения в группу обследования являлись 1) добровольное согласие, 2) отсутствие в анамнезе и по медицинской документации сведений о ранениях, черепно-мозговых травмах, калечащих уве-чиях, повреждениях, заболеваниях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, в том числе и психосоматических расстройств Они были распределены на 6 групп по возрасту, по семейному положению, образовательному уровню, по стажу службы в МВД, по званию, количеству служебных командировок

Достоверное уменьшение поведенческих адаптивных (р<0,05) и когнитивных относительно-адаптивных копинг-стратегий (р<0,05) свидетельствовало о формировании у исследованных лиц механизмов дезадаптации При исследовании психических состояний (астении, тревоги) и уровней психофизиологических нарушений до и после служебной командировки выявлены повышенная психическая истощаемость, утомляемость, сниженная работоспособность, высокая тревожность, которые определяются трудными условиями выполнения профессионально-служебной деятельности в особых условиях Установлена зависимость изучавшихся показателей у сотрудников МВД от их социально-психологических и служебно-профессиональных характеристик

Сравнительные данные по частоте использования копинг-стратегий у здоровых людей, лиц с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств графически представлены на рис 1-3

100% 30% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

■

р; 1

Щ

■ - . ..

н

О А^аптнимыс и относительно адаптиииые копи и г С1ТЧ<ТСГ"ИН СИ ш(Ы е копит*-стратегии

Рис. 1. Частота использования эмоциональных ко пи кг-стратегий во всех группах испытуемых по степени их адаптивное! и,

примечание к рис. ! - 3 Л — больные неврозами, II — липа с нреиевр(этическими расстройствами, III — студенты вузов, IV — вахтовые специалисты, V — участники локальных войн, VI — здоровые лица.

А; [а:? гни мыс. и ОТН осИ:\:т ьпо :: мИн ы^- коп и нг-стратегии

□ Пеалап-гивные копинг-<ггратсгии

Рис. 2. Частота использования когнитивных копинг-стратегий во всех группах Испытуемых по степени их адаптивности.

90% 30% 70% 60% 50%

20% 10% о%

и

I II III IV V VI

I - Адаптивные и огноси'^лыю адаптивные копниг-С1ратегии Г.: Неядаптивные коп ин^стратегии

Рис, 3. Частота использования поведенческих копинг-стратеги и во всех группах Испытуемых по степени их адаптивности.

На рис, I - 3 видно, что н эмоциональной сфере больные неврозами значительно реже применяли адаптивные К(шинг-стратегии; статистически достоверные различия были получены в отношении йсех групп обследованных кроме лиц с преневротически ми расстройствами. У лиц и нрелеаротическими расстройствами также реже встречались адаптивные эмоциональные копинг-механизмы, тогда как дезадап тивные стратегии они использовали чаще, чем студенты вузов (р<0,002), вахтовые специалисты (р<();00!), участники локальных войн (р<0,001) и здоровые люди (р<0.001). Вахтовые специалисты в меньшей степени применяли адаптивные эмоциональные механизмы совладеющего поведения по сравнению со здоровой популяцией {р<0,00Д участниками локальных войн (р<0,001) и студентами вузов (р<0,001).

Больные неврозами в отношении использования когнитивных копинг-стратегий статистически достоверно отличаются от здоровой популяции, от студентов вузов и вахтовых специалистов. У пациентов с невротическими расстройствами значительно реже, чем у здоровых (р<0,091) и студентов вузов (р<0,05) встречались адаптивные когнитивные конинг-механизмы, в го время кап дез адаптивные гораздо чаше (р<0,004 и р<0,03 соответственно). Липа с преневротическими расстройствами в когнитивной сфере достоверно реже (р<0,03) применяли относительно адаптивные механизмы совладающего поведения в отличие от здоровых людей. Студенты вузов значительно чаще использовали адаптивные конитнвкые шшшг-механнзмы по сравнению со здоровой популяцией (р<0,001) и вахтовыми специалистами (р<0,004). Когнитивное копииг-повсдсиие у участников локальных войн также отличалось большей адаптивностью в отличие от здоровых людей (р<0,001). Вероятно, это объясняется тем, что Специфика деятельности студентов вузов и участников локальных войн

предъявляет более высокие требования к развитию когнитивных функций, чем в среднем в популяции

Участники локальных войн и вахтовые специалисты достоверно чаще использовали адаптивные поведенческие копинг-механизмы в сравнении с остальными обследованными

Таким образом, кошнг-поведение в эмоциональной сфере больных неврозами и у лиц с преневротическими расстройствами в выраженной степени отличается в сторону большей дезадаптивности по сравнению с показателями, полученными в остальных исследованных группах, меньшие различия отмечались в отношении поведенческих копинг-стратегий

Копинг-поведение у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями. Копинг-поведение у больных с хронической сердечной недостаточностью Заболевание представляет собой кризисную ситуацию, связанную с реальной угрозой для жизни больного Актуальность изучения механизмов совлада-ния с целью формирования адекватного копинг-поведения у больных обусловлена необходимостью повышения эффективности лечения и реабилитации соматических заболеваний, в частности, хронической сердечно-сосудистой патологии В задачи исследования входило изучение характера копинг-поведения у больных с недостаточностью сердечной деятельности в зависимости от клинических особенностей больных В исследование были включены 30 мужчин в возрасте от 37 до 72 лет, страдающих хронической сердечной недостаточностью В соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЪГУНА) были выявлены II класс тяжести сердечной недостаточности у 8 больных, III класс — у 16 и IV класс — у 6 Причиной хронической сердечной недостаточности в большинстве случаев (24 больных) явились ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз Из них у 18 больных отмечался постинфарктный кардиосклероз, у 14 — артериальная гипертен-зия Из сопутствующих заболеваний у 4 обследованных был отмечен сахарный диабет II типа Пациенты получали стандартную комплексную терапию

Среди вариантов эмоционального копинга у больных с хронической сердечной недостаточностью чаще встречались «Оптимизм» (46%) и «Протест» (8%) Такие формы отражают эмоциональное состояние с активным неприятием трудностей и уверенностью в наличии выхода из любой, даже самой сложной, ситуации Среди вариантов неадаптивного эмоционального копинга у больных чаще встречались «Подавление эмоций» (23%) и «Покорность» (15%) — варианты поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, безнадежностью и покорностью Относительно адаптивные формы эмоциональных копинг-стратегий не были характерны для больных

Исследованные больные в большей мере использовали неадаптивные когнитивные копинг-стратегии (46%) и в меньшей — относительно адаптивные(31%) и

адаптивные(23%) Из неадаптивных форм чаще встречалась «Диссимуляция» (23%), копинг, отражающий пассивное поведение и связан с недооценкой трудностей, из адаптивных форм — «Сохранение самообладания» (20%) Такая форма когнитивной копинг-стратегии считается успешной, направлена на усиление самоконтроля, уверенности в возможности совладения с ситуацией угрозы и психологическое благополучие индивида В сочетании же эти типы копинг-поведения в ситуации тяжелой соматической болезни могут приводить к неадекватному восприятию тяжести заболевания, несоблюдению режима, пренебрежению лечением и формированию анозогнози-ческого отношения к болезни

У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью выявлен широкий выбор поведенческих стратегий — от адаптивных, до неадаптивных Из представленных для выбора типов копинг-поведения больными чаще всего использовались относительно адаптивные типы копинг-поведения, адаптивность которых зависит от значимости ситуации преодоления, — «Отвлечение» (27%), «Компенсация» (10%), «Конструктивная активность» (10%) Реже больными выбирались адаптивные формы (30%) Среди них «Альтруизм» (23%), «Обращение» (4%), «Сотрудничество» (3%) Почти с такой же частотой больными выбиралось дезадаптивное поведение — «Активное избегание» (21%) и «Отступление» (2%), предполагающее отказ от решения проблем

На первый взгляд кажется неожиданным то, что пациентам с тяжелой сердечной недосгаточностью свойствен достаточно высокий удельный вес адаптивных механизмов совладания Суммарный процент адаптивных и относительно адаптивных копинг-механизмов составил у них 64%, что позволяет в целом прогностически благоприятно оценить перспективу психической адаптации больных Среди когнитивных копинг-стратегий доминировали неадаптивные варианты Копинг-стратегии, которые принято рассматривать как адаптивные, сопряжены у данного контингента больных с дезадаптивными (пассивность и отход от решения проблем) Фатализм, пассивность, отсутствие активного противостояния болезни и стремления к сотрудничеству в ходе лечения являются неблагоприятными факторами в терапевтическом процессе Это не может не отражаться на эффективности, как медицинской, так и социально-психологической реабилитации этих пациентов

Копинг-поведение у больных с трансплантацией почки, то есть стрессовой ситуацией витальной угрозы, обусловленной соматическим заболеванием, исследовано у 29 больных (13 мужчин и 16 женщин). Им была произведена аллотрансплантация почки в связи с хронической почечной недостаточностью Все больные были в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст составил 37,1±12,6 года), они имели, как правило, среднее специальное или высшее образование В большинстве случаев отмечалась микросоциальная адаптация только 4 больных считали себя одинокими, остальные жили в семьях Длительность хронического заболевания почек от 1 года до 37 лет (в среднем 15,2 года) Все больные получали перед трансплантацией лечение методом

перманентного гемодиализа в различных диализных центрах Санкт-Петербурга в сроки от 1 года до 5 лет (в среднем 2,4±1,1 года) У 3 больных в анамнезе была трансплантация почки с последующим отторжением трансплантата Продолжительность работы трансплантата на момент обследования от 1 месяца до 10 лет (в среднем 3,6±1,2 года )

У подавляющего большинства пациентов выявлен эффективный механизм совладения в эмоциональной сфере «Оптимизм» (40%) Наряду с этим, у значительного числа больных установлено «Подавление эмоций» (16,7%), препятствующее конструктивному разрешению ситуации Когнитивная сфера характеризовалась преобладанием эффективных копинг-стратегий «Сохранение самообладания» (23,3%) и «Проблемный анализ» (13,3%), направленный на анализ трудностей и поиск путей выхода из них Относительно адаптивные механизмы совладения со стрессом представлены «Относительностью» (13,3%) — оценка трудностей в сравнении с другими и «Религиозностью» (6,7%)— стойкость в вере Неадаптивные когнитивные механизмы установлены примерно в равных соотношениях в виде пассивных вариантов копинга, связанных с отказом от преодоления трудностей «Игнорирование», «Смирение», «Дис-симуляция» Неадаптивный поведенческий механизм «Активное избегание» и относительно адаптивный эмоциональный механизм «Пассивная кооперация» встречались реже по мере увеличения продолжительности жизни с трансплантатом

Среди поведенческих копинг-стратегий преобладающим являлся относительно адаптивный механизм «Отвлечение» (36,6%) — временный отход от решения проблемы Одинаково часто встречался неадаптивный копинг «Отступление» (13,3%) и адаптивный — «Сотрудничество» (13,3%) У значительного числа больных имел место неадаптивный механизм совладения «Активное избегание» (10%) Наблюдалось сочетание адаптивных механизмов копинга Например, «Оптимизм» (эмоциональная ко-пинг-стратегия) сопряжен с «Сотрудничеством» (поведенческая) Также встречалось сочетание адаптивных механизмов, когнитивный копинг-механизм «Смирение» был сопряжен с эмоциональным — «Самообвинение» В то же время «Сохранение самообладания» (когнитивный механизм) сочетался с «Активным избеганием» (поведенческий копинг), так же как «Религиозность», «Смирение» сочетались с «Альтруизмом»

В целом, у перенесших трансплантацию почки, преобладали поведенческие ко-пинг-механизмы, сопряженные с пассивностью и, в той или иной степени, уходом от решения проблем Неадаптивный вариант копинга «Активное избегание» типичен для периода наибольшего психического напряжения, острой психотравмирующей ситуации, обусловленной неясностью перспектив и витальной угрозой Взаимосвязь вариантов копинга и копинг-ресурсов носит неоднозначный характер- наличие объективно позитивного копинг-ресурса может вести в конкретной ситуации к формированию неадаптивного механизма совладения Успешная трансплантация почки (длительное

функционирование трансплантата) выступает как копинг-ресурс, способствующий активизации адаптивных вариантов копинга

Определенное сходство совладеющих механизмов у больных с хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки объясняются, по-видимому, общностью доминирующего фактора — витальной угрозы, которая является определяющей в отношении формирования копинг-поведения больных

ВЫВОДЫ

1 При сравнительном анализе копинг-механизмов у больных неврозами, лиц с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических нарушений установлена сопряженность совладающего поведения с уровнем невротичности, внутриличностной и межличностной конфликтности, тендерными, кросскультурными аспектами, качеством жизни и личностными особенностями больных, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов

1 1 Больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения, что относится прежде всего к эмоциональным и поведенческим механизмам совладения Спектр использования различных копинг-стратегий (эмоциональных, когнитивных и поведенческих) у больных достаточно широк и указывает на имеющиеся у них возможности к адаптации При этом выявлено преобладание адаптивных когнитивных стратегий сравнительно со здоровыми людьми, что свидетельствует о готовности пациентов к изменению неустраивающего их положения больных людей (но лишь в плане когнитивных стратегий копинга при невозможности реализации данных установок из-за имеющихся эмоциональных и поведенческих невротических нарушений)

1 2 О значении совпадающих механизмов в происхождении неврозов свидетельствуют сравнительные результаты исследования больных и здоровых лиц, с одной стороны, и с преневротическими нарушениями — с другой По выбору адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий группа с преневротическими расстройствами занимает промежуточное положение, достоверно отличаясь как от здоровых, так и больных неврозами

1 3 Степень выраженности внешнеобвинительных реакций и реакций самозащитного характера у больных неврозами с различными копинг-стратегиями препятствуют развитию позитивных копинг-ресурсов, в частности уровня интернального контроля, адекватности эмоционального реагирования и способности находить эффективные решения во фрустрирующих ситуациях Пациенты с адаптивными копинг-стратегиями обладают более высоким уровнем субъективного контроля, они в большей степени способны к адекватному эмоциональному реагированию и способны находить удачные решения во фрустрирующих ситуациях Однако, в большинстве случаев это негативно отражается на их успешной адаптации в ближайшем окружении

Успешная адаптация происходит скорее за счет большей конформности, пассивного принятия групповых норм и правил и подавления проявлений свойственной им агрессии

14В распределении предпочитаемых копинг-стратегий поведения у мужчин и женщин с невротическими расстройствами есть много общего Вместе с тем, мужчины отдают большие предпочтения «Планированию решения проблемы», чем «Поиску социальной поддержки», тогда как у женщин отмечены противоположные тенденции Мужчины более склонны использовать механизм «Положительной переоценки», чем «Бегство-избегание», у женщин установлены обратные соотношения

15В серии кросскультурных исследований установлено, что наибольшие различия между больными разных национальностей установлены в поведенческих ко-пинг-стратегиях Русские достоверно чаще используют адаптивные формы поведения (такие как «Обращение»), а кабардинцы чаще, чем русские, прибегают к неадаптивным формам («Отступление») Из эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий русские чаще, чем кабардинцы, указывали на относительно адаптивную — «Эмоциональную разрядку», неадаптивную — «Растерянность» и адаптивную — «Проблемный анализ» Кабардинцы же чаще прибегали к относительно адаптивной эмоциональной копинг-стратегии в виде «Пассивной кооперации», из когнитивных копинг-стратегий — адаптивной «Сохранение самообладания» и неадаптивной — «Смирение»

1 6 При исследовании взаимосвязи между копинг-поведением и качеством жизни установлено, что мужчинам с невротическими расстройствами, высоко оценивающим свой образ тела и внешность, не свойственно использовать целенаправленные проблемно-фокусированные усилия по измененшо ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы, удовлетворенности своими личными отношениями и социальными взаимодействиями соответствует низкая фрустрационная толерантность У женщин, высоко оценивающих свой энергетический потенциал, редко встречается стратегия совпадающего поведения, предполагающая усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих Те из них, которые часто прибегают к поиску социальной поддержки, обладают высокой самооценкой и позитивно оценивают свои личные взаимоотношения, однако они же более зависимы от лекарств и лечения Пациентки, мало использующие усилия по регулированию своих чувств и действий, более подвержены переживанию различных отрицательных эмоций В целом, те больные, у которых преобладают стремление к самоконтролю и поиску социальной поддержки больше удовлетворены своим качеством жизни

1.7 Механизмы психологической защиты и механизмы совладения находятся во взаимосвязи, являясь значимыми составляющими психологической адаптации Установлено влияние определенных типов психологической защиты на формирование

определенных копннг-стратегий Механизм психологической защиты «Регрессия» оказывает влияние на формирование копинг-стратегий «Бегство-избегание» и «Дистанцирование», а «Интеллектуализация» способствует выбору копинг-стратегий «Планирование решения проблемы» В личностной структуре больных неврозами в качестве особенностей, ухудшающих адекватное восприятие заболевания и тем самым неблагоприятно влияющих на копинг-стратегии, установлены такие личностные характеристики, достоверно более высокие, чем у здоровых лиц, как «Нейротизм», «Сенситив-ность к отвержению» Эти личностные особенности, взаимодействуя с защитными механизмами, влияют на выбор копинг-стратегий

2 Изучение копинг-механизмов в динамике различных видов лечения — долговременной и краткосрочной психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний показало ценность изучения совладающего поведения для определения направленности психотерапевтических мероприятий, их выраженности, выбора форм психотерапии наиболее адекватных медико-социальной ситуации в стране

2 1 Установлена сопряженность позитивных изменений копинг-стратегий под влиянием лечения и экспериментально-психологических показателей больных Изменения копинг-стратегий соответствовали динамике этих показателей под влиянием разных видов психотерапии и ее сочетаний с фармакотерапией, что подтверждает также значение копинг-стратегий в механизмах развития и лечения больных с невротическими расстройствами и может использоваться для сравнительной оценки эффективности отдельных методов психотерапии и их сочетаний с фармакотерапией

2 2 Под влиянием психотерапии уровень невротичности у больных неврозами достоверно снизился, уменьшилась степень выраженности ряда особенно актуальных внутриличностных конфликтов, что соответствует задачам личностно-ориентирован-ной (реконструктивной) психотерапии, а также уровень межличностной конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах

2 3 Основным тенденциям в современной психотерапии по разработке одновременно эффективных и экономичных форм психотерапии соответствуют результаты применения разработанной краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии при неврозах, которая по ряду использованных юганико-психологических показателей оказалось даже эффективней, чем долговременная психотерапия и психофармакотерапия Это подтверждено как развитием в процессе лечения адаптивных видов копинг-поведения, так и сопряженностью с ним позитивной динамики показателей психического статуса больных, изменений стадий психотерапии в процессе лечения

3 Наиболее существенная динамика копинг-поведения в стратегиях преодоления стрессовых ситуаций у вахтовых специалистов и участников локальных войн обнаруживалась в поведенческих и когнитивных копинг-стратегиях Достоверное

уменьшение поведенческих адаптивных и когнитивных относительно адаптивных ко-пинг-стратегий свидетельствовало о начале формирования механизмов дезадаптации При исследовании показателей основных психических состояний (астении, тревоги, депрессии) и уровней общеневротических нарушений выявлены расстройства субклинического характера (повышенная психическая истощаемость, утомляемость, сниженная работоспособность, тревожность), которые определялись трудными условиями выполнения профессионально-служебной деятельности в особых условиях Установлена зависимость изучавшихся показателей от социально-психологических и служебно-профессиональных характеристик Только с учетом этих данных может проводиться индивидуализированная и дифференцированная профилактическая и реабилитационная работа с данным контингентом специалистов

3 1 На значение знания особенностей совладающего поведения для разработки дифференцированных и эффективных личностно-ориентированных психогигиенических и психопрофилактических программ указывают результаты исследования студентов — педагогов и психологов. Освоение более адаптивных копинг-механизмов в процессе обучения психологов, в программы которых были включены различные психологические интервенции, улучшало нервно-психическое состояние студентов-психологов Из этого следует необходимость введения в программы обучения студентов и других специальностей психологических и психотерапевтических мероприятий

3 2 Сравнительное исследование совладающего поведения у лиц с преневроти-ческими расстройствами, здоровых и в группах повышенного риска нервно-психических расстройств (студентов вузов, вахтовиков на Крайнем Севере, сотрудников МВД, участников локальных войн), показало, что направленность саногенетиче-ских механизмов совладающего поведения обусловлена всей совокупностью клинических, психологических и социальных характеристик испытуемых каждой исследованной группы

4 У перенесших трансплантацию почки в целом преобладали поведенческие копинг-механизмы, сопряженные с пассивностью и, в той или иной степени, уходом от решения проблем Неадаптивный вариант копинга «Активное избегание» типичен для периода наибольшего психического напряжения, острой психотравмирующей ситуации, обусловленной неясностью перспектив и витальной угрозой Взаимосвязь вариантов копинга и копинг-ресурсов носит неоднозначный характер наличие объективно позитивного личностного копинг-ресурса может вести в конкретной ситуации к формированию неадаптивного механизма совладения (пассивность, отход от решения проблем) Успешная трансплантация почки (длительное функционирование трансплантата) выступает как копинг-ресурс, способствующий активизации адаптивных вариантов копинга Определенное сходство совпадающих механизмов у больных с трансплантацией почки и хронической сердечной недостаточностью объясняются, по-видимому, общностью доминирующего фактора — витальной угрозы, которая явля-

ется определяющей в отношении формирования копинг-поведения больных Фатализм, пассивность, отсутствие активного противостояния болезни и стремления к сотрудничеству в ходе лечения являются неблагоприятными факторами в терапевтическом процессе Это не может не отражаться на эффективности, как медицинской, так и социально-психологической реабилитации этих пациентов

Работы, опубликованные по теме диссертации'

1 Особенности отношения к здоровью и лечению, личностные и межличностные конфликты и способы их разрешения (копинг-поведение) у больных неврозами // Интегративные аспекты современной психогерапии — СПб, 1992 — С 95 - 103 (Соавт Н В Веселова)

2 Динамика уровня невротичности и внутриличностных конфликтов у студентов-педагогов и студентов-психологов в процессе обучения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В М Бехтерева —1994 —№1 —С 113-115 (Соавт Е Н Юрасова) *

3 О значении концепций А Ф Лазурского и В Н Мясищева для исследования личности и психотерапии И Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В М. Бехтерева — 1994 — № 2 — С 49 -54 (Соавт Л М Кульгавин, С А Подсадный и др) *

4 Кросскультуральное исследование механизмов психологической защиты и копинг-поведения у больных неврозами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В М Бехтерева —1994 —№2 —С 97-99 (Соавт ЛМТаукенова) *

5 Психологические аспекты неврозов // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии СПб, 1994 — С 120 - 127 (Соавт Е Б Варшаловская, Г Л Исурина, Е В Кайдановская, Мелик-Парсаданов М Ю )

6 О дальнейшем совершенствовании и повышении эффективности психотерапевтической помощи населению // Психотерапия от теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации — СПб , 1995 — С 146 -152

7 Исследование копинг-поведения у больных малопрогредиентной шизофренией и неврозами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В М Бехтерева —1995 — №3 —С 98- 102 (Соавт Е Р , Исаева, Г Л, Исурина, Е В Кайдановская и др) *

8 Medical and psychological aspects of adaptation disturbances m the population of Russia in the penod of social-economic instability (a cross cultural study) // Psychotherapie

' Указанные работы, опубликованы в изданиях, внесенных в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005)

at the turn of the century from past to future - Warsaw, 1998 —P 41 (Et В D Karvas-sarsky, A V Vassilieva, N V Vesselyova)

9 Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии Пособие для врачей — СПб, 1998 — 24 с (Соавт В А Абабков, А В Васильева, Г JI Исурина и др)

10 Психофизиология эмоций и эмоциональный копинг при неврозах // Тезисы докладов XXX Всероссийского совещания по проблемам высшей нервной деятельности. — СПб, 2000 — Т 2 —С 388-391 (Соавт Б Д Карвасарский,Р К Назыров, Е М Поморова, В Б Слезин)

11 Медицинские и психологические аспекты дезадаптации населения России в период социально-экономической нестабильности // Психотерапия и клиническая психология методы, обучение, организация —СПб, Иваново, 2000 —С 174-179

12 Копинг-поведение больных, перенесших трансплантацию почки // Психотерапия и клиническая психология методы, обучение, организация — СПб, Иваново, 2000 — С 131-134 (Соавт В Н Баранецкая,Н Н Петрова)

13 Актуальные проблемы российской психотерапии // Материалы XIII съезда психиатров и наркологов России — М, 2000 — С 296 - 297 (Соавт Б Д Карвасарский, Р К Назыров, Ю Я Тупицын)

14 Особенности копинг-поведения у больных с хронической сердечной недостаточностью // Психическое здоровье Санкт-Петербург — 2000 / Материалы конференции, 20-21 апреля 2000 г — СПб, 2000 —С 150- 153 (Соавт И А Васильева, А Э Кутузова, Н Н Петрова).

15 Соотношение методов долговременной и краткосрочной психотерапии при неврозах Пособие для врачей — СПб, 2000 — 13 с (Соавт В А Абабков, Г И Исурина, Е В Кайдановская и др)

16 Psychophisiology of Emotions and Emotional Coping in Neuroses // Abstracts The 13-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry The Relevance of Groups for Illness, Health and Healing —München, 2001 (Et В D Karvas-sarsky, R К Nazyrov, Ye Pomorova, V Slosm)

17 Психофизиология эмоций и эмоциональный копинг при неврозах // Тезисы III Всероссийской конференции «Психология и психотерапия актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры» — СПб, 2001 — С 9-10 (Соавт Б Д Карвасарский, Р К Назыров, Е М Поморова, В Б Слезин)

18 Исследование копинг-поведения у вахтовых специалистов, работающих в условиях Крайнего Севера // Интегративная медицина новое содержание и перспективы развития — СПб, 2002 —С 67-68 (Соавт Н Н Насанович)

19 Сравнительный анализ уровня развития копинг-ресурсов у больных с тре-вожно-фобическими расстройствами // Интегративная медицина новое содержание и перспективы развития —СПб, 2002 —С 71-72 (Соавт М В Пинскер)

20 Характеристика копинг-ресурсов у больных неврозами с тревожно-фобическим синдромом и их влияние на механизмы совладания // Клиническая психология и практическое здравоохранение — Самара, 2002 — С 100-104 (Соавт Е В Кайдановская. М В Пинскер)

21 Сравнительные результаты исследования копинг-стратегий у больных неврозами по методикам Э Хайма и Р Лазаруса // Клиническая психология и практическое здравоохранение — Самара,2002 —С 118-120 (Соавт А В Рыжик)

22 Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика в процессе краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии // Вестник психотерапии — 2004 — № 12(17) —С 9-23 (Соавт Е А Колотилыцикова, Е Б Мизинова) *

23 Исследование качества жизни здоровых людей и стратегий совладания в гендерном аспекте//Вестник психотерапии —2005 —№13(18) —С 65 -75 (Соавт О Н Волкова, Е Г Коссова) *

24. Динамика копинг-стратегий у больных с паническим расстройством при различных видах терапии И Материалы XIV съезда психиатров России — М, 2005

— С 428 (Соавт С В Полторак, М В Фурсова)

25 Перспективы стационарной психотерапии II Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов — Оренбург, 2005 —С 119-134 (Соавт В А Абабков, Б Д Карвасарский, Р К На-зыров)

26 Исследование копинг-поведения у больных неврозами и его динамика под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии // Программа «Психосоматическая медицина». Сборник работ Выпуск второй «Депрессивные расстройства в общей медицинской практике / Под общей редакцией В й Мазурова — СПб, 2005

— С 25-26 (Соавт Е А Колотильщикова, Е Б. Мизинова).

27 The Future of Inpatient Psychoterapy in Russia // Dynamic Psychiatry — Jahgang 1 —Heft 210-211 — S 73-88 (Et V D Wied,V A Ababkov, В D Karva-sarsky, R К Naszyrov)

28 Coping behaviour m patients with neuroses and its dynamics m the course of short-term interpersonal group // Abstracts The 14-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry Trauma - attachment - personality different approaches, different paradigms — Cracow, 2005 (EtYe A Kolotil§6ikova, Ye В Mizmova).

29 Тендерные аспекты копинг-поведения у больных неврозами // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины / Сбор-

ник тезисов научной конференции с международным участием — СПб, 2006 — С 109- 110

30 Исследование копинг-механизмов у студентов вузов в связи с задачами первичной психогигиены и психопрфилактики // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В М Бехтерева —2006 — №2 —С 23-24*

31 Исследование особенностей личности пациентов с расстройствами височно-челюстного сустава (ВНЧС), осложненными тарафункциями жевательных мышц (Частьпервая) //Институт стоматологии — 2006 — № 2 — С 33-35 (Соавт В Н Трезубов, Б Д Карвасарский, Е А Булычева, Е А Колотилыцикова) *

32 Исследование особенностей личности пациентов с расстройствами височно-челюстного сустава (ВНЧС), осложненными парафункциями жевательных мышц (Часть вторая)//Институт стоматологии —2006 —№2 —С 30-31 (Соавт В Н Трезубов, Б Д Карвасарский, Е А Булычева, Е А Колотилыцикова) *

33 Динамика копинг-механизмов у больных с невротическими расстройствами под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии // Вестник психотерапии — 2006 — № 15 (20) — С 27 - 36 *

34 Характеристика копинг-ресурсов у больных неврозами с тревожно-фобическим синдромом и их влияние на механизмы совладания // Вестник психотерапии,—2006 — № 16(21) —С 20-31 *

35 Транскультуральные аспекты копинг-поведения у больных неврозами // Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» — СПб, 2007 — С 276

Чехлатый Е И Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневро-тическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств Автореф дисс д-ра мед наук 19 0004,1400 18 / Чехлатый Евгений Иванович, ГУ СПб НЙПНИ им В М Бехтерева Росздрава -СПб, 2007 - 58 с

Подписано в печать 03 06 2007. Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева Печать ризографическая Заказ № 103 Тираж 100 экз

Типография СПб НИПНИ им В М Бехтерева 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д 3, тел 365-20-80

Содержание диссертации автор научной статьи: доктора психологических наук, Чехлатый, Евгений Иванович, 2007 год

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Материалы исследований.

2.2. Методы исследований.

ГЛАВА 3. КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ.

3.1. Характеристика копинг-поведения.

3.2. Характеристика уровня невротичности.

3.3. Характеристика внутриличностных и межличностных конфликтов.vlv • и.-.и:. ф •• i

3.4. Копинг-стратегии, механизмы психологической защиты 102 и личностные особенности (копинг-ресурсы) у больных неврозами.

3.4.1. Копинг-стратегии у больных неврозами и 103 здоровых испытуемых.

3.4.2. Механизмы психологической защиты у больных 105 неврозами и здоровых испытуемых.

3.4.3. Взаимосвязь когшнг-механизмов и психологических 108 защитных механизмов у больных неврозами.

3.4.4. Изучение взаимосвязи степени развития копинг-ресурсов (личностных особенностей больных неврозами) с различными формами совладания.

3.5. Тендерный аспект копинг-поведения

3.6. Соотношение копинг-поведения и качества жизни.

3.7. Кросскультурные исследования копинг-поведения.

ГЛАВА 4.

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ.

4.1. Динамика копинг-поведепия под влиянием индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

4.2. Динамика копинг-поведения под влиянием долговременной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

4.3. Динамика копинг-поведения под влиянием краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

4.4. Сравнительное исследование динамики копинг-поведения под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии.

4.5. Динамика копинг-поведения под влиянием психотерапии, нсихофармакотерапии и их сочетаний.

ГЛАВА 5. КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЕ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ, ЛИЦ С ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ И В СОЦИАЛЬНЫХ ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.

5.1. Копинг-поведение у здоровых людей в общей популяции.

5.2. Копинг-поведение у лиц с преневротическими расстройствами.

5.3. Копинг-поведение у студентов вузов.

5.4. Копинг-поведение у вахтовых специалистов.

5.5. Копинг-поведение у участников локальных войн.

5.6. Копинг-поведение у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями.

5.6.1. Копинг-поведение у больных с хронической сердечной недостаточностью.

5.6.2. Копинг-поведение у больных с трансплантацией почки.

Введение диссертации по психологии, на тему "Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-психических расстройств"

Актуальность проблемы. В последние десятилетня XX века изучению копинг-поведения были посвящены многочисленные работы как отечественных (Ташлыков В. А., 1992; Исурнна Г. Л., 1995; Сирота H.A., Ялтонский В. М., 1994; Абабков В. А., Перре М., 2004; Кулаков С. А., 2007), так и зарубежных авторов (Lazarus R. S, Launier R., 1981, Folkman S., Lazarus R. S, 1988; Baumann U., Reicherts M., Ferrez M., 1993; Weber IL, 1992). Эти исследования были направлены на понимание роли, характера действия и влияния когшнг-механизмов и конипг-ресурсов I на адаптацию человека в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать также заболевания (Kanncr A. D., Coyne J. S., Schaefer С., Lazarus R. S., 1981; Billings A.G., Moos R. H., 1981; Folkman S., 1984; Курпатов В.И., 1994; Сирота H.A., 1994). Ряд исследовании был направлен на количественные и качественные измерения механизмов совладающего поведения (Heim Е., 1988). Вместе с тем, в существующей литературе отсутствуют монографические научные работы, в которых копинг-поведение изучалось бы одновременно в различных плоскостях (клинико-биологической, психологической и социальной).

В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют работы, посвященные сравнительному изучению копинг-новедения в различных социальных (возрастных и профессиональных) группах здоровых людей, которые относятся к повышенному риску развития нервно-психических заболеваний. Сравнительное исследование копинг-поведения у этих лиц актуально для лучшего понимания механизмов развития пограничных расстройств, роли в их генезе механизмов психосоциальной природы, разработки более дифференцированных и эффективных лечебных программ. Содержание этих исследований позволит целенаправленно рассмотреть роль и значение оптимизации коиинг-новедения при разработке и оценке эффективности психотерапевтических и гтеихокоррекционных мероприятий.

Особую значимость имеет исследование копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами, поскольку преодоление самой болезни, внутри- и межличностных конфликтов, являющихся основным этиопатогенетическим фактором развития заболевания, должно учитывать копинг-механизмы и копинг-ресурсы при этой патологии (Александровский 10. А., 1997; Карвасарский Б. Д., 2002;

Шкловский В. М., 2006). Изменение коиинг-поведепия является существенным терапевтически ориентированным фактором при невротических расстройствах, а также одним их общих факторов психотерапии в системе лечения и реабилитации других психических и психосоматических расстройств. Мера адаптивности и неадаптивности совпадающих механизмов является одним из центральных звеньев при исследовании механизмов развития и лечения различных заболеваний психогенной природы. Изучению этих вопросов до сих пор уделялось недостаточно внимания, им посвящены немногочисленные специальные работы. Мало изучена динамика копинг-поведения в процессе терапии и ее изменения иод воздействием различных видов лечения — нсихофармакотерапии, с одной стороны, и различных видов психотерапии — долговременной и краткосрочной, групповой и индивидуальной — с другой, а также их сочетаний.

Исследования взаимосвязи копипг-поведепия с психологическими и социальными плоскостями функционирования личности, в том числе с типами и направленностью фрустрацнонных реакций, интернальностыо - экстернальностыо, мотивационными характеристиками, механизмами психологической защиты, тендерным, кросскультурпым аспектами и качеством жизни в большей степени представлены в научных, в том числе диссертационных исследованиях, выполненных под руководством автора диссертации (Таукенова Л. М., 1995; Юрасова Е. Н., 1996; Насанович Н. П., 2002; Безчасный К. В., 2005).

Среди отечественных разработок недостаточно внимания уделялось также изучению копинг-поведения у больных с тяжелыми, угрожающими жизни соматическими заболеваниями. Значение этих исследований заключается, прежде всего, в том, что они позволяют в сравнительном плане выявить роль копинг-механизмов в I экстремальных условиях жизнедеятельности и состояниях выраженного стресса. Подобные исследования являются одним из важных составляющих разработки более эффективных лечебно-реабилитационных программ для данного контингента больных.

В 1992 - 2006 гг. нами были проведены и опубликованы многоплановые исследования указанных выше основных аспектов копинг-механизмов в соавторсте с Н. В. Веселовой (1992), В. И. Барапецкой, Н. Н. Петровой (2000), М. В. Пнпскер

2002) Е. А. Колотилыциковой (2004), Е. Б. Мизиновой (2004), О. Н. Волковой, Е. Г. Косово» (2005), С. В. Полтораком, М. В. Фурсовой (2005).

Многосторонний анализ и монографическое описание когшнг-поведепия является актуальной проблемой медицинской психологии и психотерапии, поскольку будет способствовать углублению представлений о механизмах развития невротических и пограничных с ними расстройств с учетом их распространенности и влияния на психическое здоровье общества.

Целью исследования являлось изучение совладающего (coping) поведения у больных с невротическими, преневротическими расстройствами, в группах повышенного риска, его роли в формировании их психологических механизмов и в оптимизации психотерапии и психопрофилактики.

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач.

1. Определить структуру копинг-поведения у больных неврозами и ее взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания.

2. Изучить взаимосвязь особенностей совладающего поведения с виутрилич-ностной и межличностной конфликтностью с целыо понимания психологических механизмов неврозов.

3. Рассмотреть соотношение конинг-поведения с психологическими личностными характеристиками больных неврозами, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов. i

4. Выявить взаимосвязь совладающего поведения с социально-психологическими тендерными, кросскультурными характеристиками и качеством жизни больных неврозами.

5. Выявить динамику совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной; психотерапии и психофармакотерапии.

6. Установить в сравнительном плане характер совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска с целыо установления его роли в механизмах развития невротических расстройств,.

7. Проанализировать особенности механизмов совладающего поведения у больных с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки.

8. Использовать результаты исследования совладающего поведения для повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в социальных группах их риска.

Научная новизна. Впервые исследована структура копииг-поведения больных с невротическими расстройствами в соотношении с клиникой, внутриличиост-1 ной и межличностной конфликтностью, особенностями личности (копинг-ресурсами), качеством жизни, а также в тендерном и кросскультурном аспектах, то есть с учетом клинических, психологических и социально-психологических характеристик больных неврозами.

Исследование динамики совладающего поведения под влиянием различных форм психотерапии, в том числе долговременной и краткосрочной, психофармако-тераиии и их сочетаний позволило, с одной стороны, получить данные о значении коиинг-стратегий в психологических механизмах неврозов, а с другой — дать сравнительную оценку методов психотерапии и психофармакотерапии с точки зрения их эффективности и рентабельности.

Также впервые проведено многоплановое исследование копинг-механизмов больных неврозами при одновременном сравнительном изучении уровня невро-тичности, психологических и социально-психологических характеристик у лиц в здоровой популяции, с преневротическими расстройствами и в группах повышенного медико-социального риска возникновения нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые рабочие в условиях Крайнего Севера, участники локальных войн), что позволило установить значение совладающего поведения в возникновении невротических расстройств, в психосоциальных механизмах субклинических форм психической патологии и тем самым определить один из основных путей их психопрофилактики.

Актуальное значение для реализации психопрофилактических и реабилитационных задач в современнохм понимании биопснхосоциального аспекта имеют данные о копинг-механизмах у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями — хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки.

Практическая значимость работы. Результаты исследования способствуют решению вопросов ранней диагностики, пониманию психологических механизмов невротических расстройств, их целенаправленной психотерапии и психопрофилактики. '

Знание динамики совладающего поведения в процессе лечения больных неврозами с применением различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией позволяет использовать в лечебной практике краткосрочные и одновременно эффективные и экономичные методы психотерапии.

Сравнительный анализ клинических проявлений неврозов с преневротиче-скими расстройствами и с нервно-психическими нарушениями в социальных группах повышенного риска позволяет своевременно выявлять эти нарушения и проводить адекватную психологическую коррекцию и психопрофилактику.

Представленные в диссертации особенности совладающего поведения у больных с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хронической сердечной недостаточностью и трансплантацией почки) могут быть использованы в системе реабилитации этих больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Поскольку внутриличностные конфликты играют важнейшую роль в качестве первичных механизмов неврозов, межличностные — вторичных, изучение совладающего поведения позволит углубить наши представления об особенностях психологических механизмов этих заболеваний.

2. Реализация наиболее адаптивных механизмов совладающего поведения при неврозах во многом определяется психологическими личностными характеристиками больных, выступающими в качестве копинг-ресурсов.

3. Степень адаптивности механизмов совладающего поведения зависит также от социально-психологических характеристик больных — тендерных, кросс-культурных и качества их жизни.

4. Характер изменений совладающего поведения у больных неврозами под влиянием различных видов психотерапии и ее сочетаний с психофармакотерапией необходимо учитывать для оценки и внедрения психотерапевтических методов, клинически эффективных и экономически рентабельных,

5. Одним из основных путей познания механизмов развития невротических расстройств является сравнительное исследование особенностей совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими расстройствами, с высокой степенью риска возникновения психогенных нарушений, а также с угрожающими жизни соматическими заболеваниями.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседаниях Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева (2006); на 2-м и 3-м съездах Российской Психотерапевтической Ассоциации (г. Смоленск, 1998, г, Курск, 2003); на 17-м Всемирном конгрессе но психотерапии (Варшава, 1998); на Всероссийской конференции «Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация» (г. Иваново, 1999); на 12-м, 13-м и 14-м Конгрессах Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии (Берлин, 1999, г. Мюнхен, 2001, г. Краков, 2005); на XXX Всероссийском совещании по проблемам высшей нервной деятельности (Санкт-Петербург, 2000); на XIII и XIV съездах психиатров России (Москва, 2000, 2005); на III Всероссийской конференции «Психология и психотерапия: актуальные проблемы клинической психологии и психотерапии в условиях современной культуры» (Санкт-Петербург, 2001); на Научной конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006) и др.

Результаты исследования используются в научной и лечебной работе учреждений психиатрического, психотерапевтического и соматического профиля: в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, Оренбургской областной клинической психиатрической больнице №2, Республиканском психотерапевтическом центре Чувашии, Городской клинической больнице им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург), Волгоградском областном клиническом госпитале ветеранов войн.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Учебного центра СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования, кафедре психотерапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, кафедре клинической психологии Российского государственного университета им. А.И. Герцена, в Ярославском государственном педагогическом университете.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. При сравнительном анализе копинг-механизмов у больных неврозами, лиц с преиевротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических нарушений установлена сопряженность совладеющего поведения с уровнем невротичности, внутриличностной и межличностной конфликтности, тендерными, кросскультурными аспектами, качеством жизни и личностными особенностями больных, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов.

1.1. Больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения, что относится прежде всего к эмоциональным и поведенческим механизмам совладения. Спектр использования различных копинг-стратегии (эмоциональных, когнитивных и поведенческих) у больных достаточно широк и указывает на имеющиеся у них возможности к адаптации. При этом выявлено преобладание адаптивных когнитивных стратегий сравнительно со здоровыми людьми, что свидетельствует о готовности пациентов к изменению не-устраивающего их положения больных людей (но лишь в плане когнитивных стратегий копинга при невозможности реализации данных установок из-за имеющихся эмоциональных и поведенческих невротических нарушений).

1.2. О значении совладеющих механизмов в происхождении неврозов свидетельствуют сравнительные результаты исследования больных и здоровых лиц, с одной стороны, и с преневротичсскими нарушениями — с другой. По выбору адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий группа с преиевротическими расстройствами занимает промежуточное положение, достоверно отличаясь как от здоровых, так и больных неврозами.

1.3. Степень выраженности внешнеобвинительных реакций и реакций само защитного характера у больных неврозами с различными копинг-стратегиями препятствуют развитию позитивных копинг-ресурсов, в частности уровня интерналь-ного контроля, адекватности эмоционального реагирования и способности находить эффективные решения во фрустрирующих ситуациях. Пациенты с адаптивными копинг-стратегиями обладают более высоким уровнем субъективного контроля, они в большей степени способны к адекватному эмоциональному реагированию и способны находить удачные решения во фрустрирующих ситуациях. Однако, в большинстве случаев это негативно отражается на их успешной адаптации в ближайшем окружении. Успешная адаптация происходит скорее за счет большей конформности, пассивного принятия групповых норм и правил и подавления проявлении свойственной им агрессии.

1.4. В распределении предпочитаемых копинг-стратегий поведения у мужчин и женщин с невротическими расстройствами есть много общего. Вместе с тем, мужчины отдают большие предпочтения «Планированию решения проблемы», чем «Поиску социальной поддержки», тогда как у женщин отмечены противоположные тенденции. Мужчины более склонны использовать механизм «Положительной переоценки», чем «Бегство-избегание»; у женщин установлены обратные соотношения.

1.5. В серии кросскультурных исследований установлено, что наибольшие различия между больными разных национальностей установлены в поведенческих 1 копинг-стратегиях. Русские достоверно чаще используют адаптивные формы поведения (такие как «Обращение»), а кабардинцы чаще, чем русские, прибегают к неадаптивным формам («Отступление»). Из эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий русские чаще, чем кабардинцы, указывали на относительно адаптивную

Эмоциональную разрядку», неадаптивную — «Растерянность» и адаптивную

Проблемный анализ». Кабардинцы же чаще прибегали к относительно адаптивной эмоциональной копинг-стратегии в виде «Пассивной кооперации», из когнитивных копинг-стратегий — адаптивной «Сохранение самообладания» и неадаптивной — «Смирение».

1.6. При исследовании взаимосвязи между копинг-новедением и качеством г жизни установлено, что мужчинам с невротическими расстройствами, высоко оценивающим свой образ тела и внешность, не свойственно использовать целенаправленные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы; удовлетворенности своими личными отношениями и социальными взаимодействиями соответствует низкая фрустраци-онная толерантность. У женщин, высоко оценивающих свой энергетический потенциал, редко встречается стратегия совладающего поведения, предполагающая усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих. Те из них, которые часто прибегают к поиску социальной поддержки, обладают высокой самооценкой и позитивно оценивают свои личные взаимоотношения, однако они же более зависимы от лекарств и лечения. Пациентки, мало использующие усилия по регулированию своих чувств и действий, более подвержены переживанию различных отрицательных эмоций. В целом, те больные, у которых преобладают стремление к самоконтролю и поиску социальной поддержки больше удовлетворены своим качеством жизни.

1.7. Механизмы психологической защиты и механизмы совладания находятся во взаимосвязи, являясь значимыми составляющими психологической адаптации. Установлено влияние определенных типов психологической защиты на формирование определенных копипг-стратегий. Механизм психологической защиты «Регрессия» оказывает влияние на формирование копинг-стратегий «Бегство-избегание» и «Дистанцирование», а «Интеллектуализация» способствует выбору копинг-стратегий «Планирование решения проблемы». В личностной структуре больных неврозами в качестве особенностей, ухудшающих адекватное восприятие заболевания и тем самым неблагоприятно влияющих на копинг-стратепш, установлены такие личностные характеристики, достоверно более высокие, чем у здоровых лиц, как «Нейротнзм», «Сенситивность к отвержению». Эти личностные особенности, взаимодействуя с защитными механизмами, влияют на выбор копинг-стратегий.

2. Изучение копинг-механизмов в динамике различных видов лечения — долговременной и. краткосрочной психотерапии, психофармакотерапии и их сочетаний показало ценность изучения совладающего поведения для определения направленности психотерапевтических мероприятий, их выраженности, выбора форм психотерапии наиболее адекватных медико-социальной ситуации в стране.

2.1. Установлена сопряженность позитивных изменений копинг-стратегий под влиянием лечения и экспериментально-психологических показателей больных. Изменения копинг-стратегий соответствовали динамике этих показателей под влиянием разных видов психотерапии и ее сочетаний с фармакотерапией, что подтверждает также значение копипг-стратегий в механизмах развития и лечения больных с невротическими расстройствами и может использоваться для сравниI тельной оценки эффективности отдельных методов психотерапии и их сочетаний с фармакотерапией.

2.2. Под влиянием психотерапии уровень невротичпости у больных неврозами достоверно снизился; уменьшилась степень выраженности ряда особенно актуальных внутриличностных конфликтов, что соответствует задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а также уровень межличностной конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах.

2.3. Основным тенденциям в современной психотерапии по разработке одновременно эффективных и экономичных форм психотерапии соответствуют резульI таты применения' разработанной краткосрочной групповой интерперсональной психотерапии при неврозах, которая по ряду использованных клинико-исихологических показателей оказалось даже эффективней, чем долговременная психотерапия и психофармакотераиия. Это подтверждено как развитием в процессе лечения адаптивных видов копинг-поведения, так и сонряжепностыо с ним позитивной динамики показателей психического статуса больных, изменений стадий психотерапии в процессе лечения.

3. Наиболее существенная динамика копинг-поведения в стратегиях преодоления стрессовых ситуаций у вахтовых специалистов и участников локальных войн обнаруживалась в поведенческих и когнитивных копинг-сгратегиях. Достоверное уменьшение поведенческих адаптивных и когнитивных относительно адаптивных копинг-стратегий свидетельствовало о начале формирования механизмов дезадаптации. При исследовании показателей основных психических состояний (астении, тревоги, депрессии) и уровней общеневротических нарушений выявлены расстройства субклинического характера (повышенная психическая истощаемость, утом- . ляемость, сниженная работоспособность, тревожность), которые определялись трудными условиями выполнения профессионально-служебной деятельности в особых условиях. Установлена зависимость изучавшихся показателей от социально-психологических и служебно-профессиональных характеристик. Только с учетом этих дацных может проводиться индивидуализированная и дифференцированная профилактическая и реабилитационная работа с данным контингентом специалистов.

3.1. На значение знания особенностей совладающего поведения для разработки дифференцированных и эффективных личностно-ориентировапиых психогигиенических и психопрофилактических программ указывают результаты исследования студентов — педагогов и психологов. Освоение более адаптивных копинг-механизмов в процессе обучения психологов, в программы которых были включены различные психологические интервенции, улучшало нервно-психическое состояние студентов-психологов. Из этого следует необходимость введения в ирограммы обучения студентов и других специальностей психологических и психотеI раневтнческих мероприятий.

3.2. Сравнительное исследование совладающего поведения у лиц с пренев-ротическими расстройствами, здоровых и в группах повышенного риска нервно-психических расстройств (студентов вузов, вахтовиков на Крайнем Севере, сотрудников МВД, участников локальных войн), показало, что направленность сано-генетических механизмов совладающего поведения обусловлена всей совокупностью клинических, психологических и социальных характеристик испытуемых каждой исследованной группы.

4. У перенесших трансплантацию почки в целом преобладали поведенческие копинг-механизмы, сопряженные с пассивностью и, в той или иной степени, уходом от решения проблем. Неадаптивный вариант коппнга «Активное избегание» типичен для периода наибольшего психического напряжения, острой психотрав-мирующей ситуации, обусловленной неясностью перспектив и витальной угрозой. Взаимосвязь вариантов копинга и копинг-ресурсов носит неоднозначный характер: наличие объективно позитивного личностного копинг-ресурса может вести в конкретной ситуации к формированию неадаптивного механизма совладания (пассивность, отход от решения проблем). Успешная трансплантация почки (длительное функционирование трансплантата) выступает как копинг-ресурс, способствующий активизации адаптивных вариантов копинга. Определенное сходство совладеющих механизмов'у больных с трансплантацией почки и хронической сердечной недосг таточностыо объясняются, по-видимому, общностью доминирующего фактора — витальной угрозы, которая является определяющей в отношении формирования копинг-поведення больных. Фатализм, пассивность, отсутствие активного противостояния болезни и стремления к сотрудничеству в ходе лечения являются неблагоприятными факторами в терапевтическом процессе. Это не может не отражаться на эффективности, как медицинской, так и социалыю-психологнческой реабилитации этих пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные исследования в последние десятилетия были направлены на понимание роли, характера действия и влияния копинг-механизмов и конинг-ресурсов на адаптацию человека в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать также заболевания. Вместе с тем, в литературе отсутствуют монографические научные работы, в которых копинг-поведение изучалось бы одновременно в различных плоскостях (клинико-бнологической, психологической и социальной). Отсутствуют работы, посвященные сравнительному изучению ко-пинг-поведения в различных социальных (возрастных и профессиональных) групI пах здоровых людей, которые относятся к повышенному риску развития нервно-психических заболеваний. Сравнительное исследование копинг-поведения у этих лиц актуально для лучшего понимания механизмов развития пограничных расстройств, роли в их генезе механизмов психосоциальной природы, разработки более дифференцированных и эффективных лечебных программ.

Особую значимость имеет исследование копинг-новедения у больных с невротическими расстройствами, поскольку преодоление самой болезни, внутри- и межличностных конфликтов, являющихся основным этиопатогенетическим фактором развития заболевания, должно учитывать копинг-механизмы и копипг-ресурсы при этой патологии. Мера адаптивности и неадаптивности совладающих механизмов является одним из центральных звеньев при исследовании механизмов развития и лечения невротических расстройств. Изучению этих вопросов до сих пор уделялось недостаточно внимания, им посвящены немногочисленные специальные работы. Мало изучена динамика конинг-поведения в процессе терапии и ее изменения под воздействием различных видов лечения — психофармакотерапии, с одной стороны, и различных видов психотерапии — долговременной и краткосрочной, групповой и индивидуальной — с другой, а также их сочетаний.

Исследования взаимосвязи копинг-поведения с психологическими и социальными плоскостями функционирования личности, в том числе с типами и направленностью фрустрационных реакций, интерналыюстыо - экстсрнальностыо, мотивационными характеристиками, механизмами психологической защиты, тендерным, кросскультурным аспектами и качеством жизни в большей степени нредставлены в научных, в том числе диссертационных исследованиях, выполненных под руководством автора диссертации.

В 1992 - 2006 гг. нами были проведены и опубликованы многоплановые исследования указанных выше основных аспектов копинг-механизмов в соавторсте с Н. В. Веселовой (1992), В. II. Баранецкой, Н. Н. Петровой (2000), М. В. Пинскер (2002) Е. А. Колотилыциковой, Е. Б.Мизиповой (2004, 2005), О. Н. Волковой, Е. Г. Косовой (2005), С.' В. Полтораком, М. В. Фурсовой (2005).

Целыо исследования являлось изучение совладающего (coping) поведения у больных с невротическими, преневротическими расстройствами, в группах повышенного риска, его роли в формировании их психологических механизмов и в оптимизации психотерапии и психопрофилактики.

Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:

1. Определить структуру конинг-поведения у больных неврозами и ее взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания.

2. Изучить взаимосвязь особенностей совладающего поведения с внутрилич-ностной и межличностной конфликтностью с целыо понимания психологических механизмов неврозов.

3. Рассмотреть соотношение копинг-поведения с психологическими личностными характеристиками больных неврозами, в том числе выступающими в качестве копинг-ресурсов.

4. Выявить взаимосвязь совладающего поведения с социально-психологическими тендерными, кросскультуриыми характеристиками и качеством жизни больных неврозами.

5. Выявить динамику совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной; психотерапии и психофарма-котсрапии. ''

6. Установить в сравнительном плане характер совладающего поведения у больных неврозами, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска с целью установления его роли в механизмах развития невротических расстройств.

7. Проанализировать особенности механизмов совладающего поведения у больных с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки.

8. Использовать результаты исследования совладающего поведения для повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в социальных группах их риска.

Для реализации цели и задач исследования в период с 1995 г. но 2005 г. всего было обследовано 1961 испытуемых: 789 больных, из них 730 — с невротическими расстройствами и 59 — с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями. Контрольные группы в разных направлениях исследований составили 560 здоровых людей. Также были изучены лица с преневротическими расстройствами и в социальных группах повышенного риска нервно-психических нарушений. Среди них 60 человек, которые впервые обратились па консультацию к психологу и психотерапевту без клинически очерченных невротических расстройств (лица с преневротическими расстройствами), 205 студентов вузов, 227 вахтовых специалистов, работающих на Крайнем Севере, и 120 участников локальных войн. Основными методами исследования были клинико-психопатологичсский, клинико-пспхологический, эксперименталыю-пснхологический, социально-психологический и статистический.

С целью анализа материала все исследования представлены в трех блоках.

Первый блок. Для изучения копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами было исследовано в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева — 390 человек (36% мужчин и 64% женщин), в отделении невI розов Городского психоневрологического диспансера г. Твери — 100 человек (73% женщин и 27% мужчин), в отделении неврозов Республиканского психоневрологического диспансера г. Нальчика — 100 человек (28% мужчин и 72% женщин). Больные были в возрасте от 20 до 50 лет (82% — от 20 до 40 лет). По основным клиническим формам они распределились следующим образом: неврастения — 36%, истерический невроз — 55%, невроз навязчивых состояний — 9%. Длительность заболевания у большинства больных — от 1 года до 5 лет. Обследованные, составившие группы больных и здоровых, были сходными по полу, возрасту и образованию. В задачи исследований первого блока входило определение структуры копинг-поведения у больных неврозами, изучение ее взаимосвязи с общим уровнем невротичности, внутрнличностной и межличностной конфликтностью, тендерными, кросскультурными характеристиками, качеством жизни, с личностными особенностями больных, в том числе выступающими в качестве когшнг-ресурсов, и психологическими защитными механизмами.

Во втором блоке были объединены исследования, посвященные сравнительному изучению динамики совладающего поведения под влиянием различных видов психотерапии: краткосрочной и долговременной, психотерапии и исихофармакоте-рапии, и их сочетаний. Для этого было исследовано 300 больных с невротическими расстройствами, распределенных на группы пациентов, которым проводилось разI личное лечение: индивидуальная и групповая, долговременная и краткосрочная психотерапия, психофармакотерапия и ее сочетания с психотерапией с целью изучения их сравнительной эффективности.

Материалом для третьего блока исследований были 300 здоровых людей, 60 человек с преневротическими расстройствами, 552 — отнесенных к социальным группам повышенного риска нервно-психических нарушений (студенты вузов, вахтовые специалисты и участники локальных войн). Серии исследований, составивших третий блок, позволили в сравнительном плане проанализировать характер и дииамику совладающего поведения у здоровых людей, лиц с преневротическими состояниями и в группах повышенного риска (в процессе обучения студентов, труда у вахтовиков в условиях Крайнего Севера, сотрудников МВД в условиях службы) с целью установления роли копинг-поведения в механизмах развития невротических расстройств. Для этого же были проанализировано совладающее поведение у 59 больных, с угрожающими жизни, соматическими заболеваниями.

Результаты всех направлений исследований позволили сопоставить данные каждого из них в разных плоскостях: характер копинг-поведения и его динамика у больных в процессе лечения (первый и второй блоки); копинг-поведение у боль-пых, здоровых и в социальных группах повышенного риска (первый и второй, второй и третий блоки) — для решения патогенетических и терапевтических задач с целью повышения эффективности и рентабельности психотерапевтических и психопрофилактических методов при невротических, преневротических расстройствах и в группах повышенного риска.

С помощью экспериментально-психологических методов исследован 1961 человек. Для этого были использованы: 1) Методика Хайма, 2) Методика Хёка и Хесс, 3) Методики для определения выраженности внутриличностных и межличностных конфликтов, 4) Методика Лазаруса, 5) Индекс жизненного стиля, 6) Методика Мехрабяна, 7) Методика Айзенка, 8) Методика «Большая пятерка», 9) Методика УСК, 10) Методика Розенцвейга, 11) Опросник ВОЗКЖ-ЮО, 12) Симптоматический опросник 5СЬ-90, 13) Интегративный тест тревожности, 14) Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений, 15) Шкала астении, 16) Методика изучения тревоги по Тейлор, 17) Телеметрическая система мониторинга здоровья в норме и патологии (программно-аппаратный комплекс), 18) Таблицы Горбова, 19) 16-факторный личностный опросник Кеттелла, 20) Симптоматический опросник Александровича, 21) Гиссенский опросник соматических жалоб.

Все полученные в работе результаты были обработаны статистическими методами по компьютерным программам МеЫБ1а1 и 81аИ8Иса 6.0 (Боровиков В., 2003).

В первом блоке исследований определялись особенности структуры копинг-поведення у больных с невротическими расстройствами в их взаимосвязи со следующими характеристиками: 1) клиническими (общий уровень певротичности, формы и синдромы неврозов); 2) клинико-психологическими (внутриличностиая и межличностная конфликтность); личностные копинг-ресурсы — уровень фрустра-ционной толерантности, эмоциональная стабильность, интернальный контроль, сенснтивность к отвержению, готовность к сотрудничеству и др.; 3) социально-психологическими (гепдериые и кросскультурные различия, качество жизни). Изучалось также соотношение между копииг-поведением и защитными психологическими механизмами.

Было исследовано 300 больных неврозами (36% мужчин и 64% женщин). Больные были в возрасте от 20 до 50 лет (82% — от 20 до 40 лет). По основным клинпческщ! формам они распределились следующим образом: неврастения —

36%, истерический невроз — 55%, невроз навязчивых состояний — 9%. Длительность заболевания у большинства больных составляла от 1 года до 5 лет. 300 здоровых людей составили контрольную группу. Обследованные в группах больных и здоровых был сходными по полу, возрасту и образованию.

Были получены следующие результаты. Среди вариантов эмоционального копинга у больных неврозами отмечено преобладание (р<0,05) неадаптивных фор, из которых чаще встречались «Подавление эмоций» и «Покорность», реже — «Самообвинение» и «Агрессивность». Из адаптивных типов — «Оптимизм» и «Протест», относительно адаптивных «Эмоциональная разрядка» и «Пассивная кооперация». Эмоциональные копинг-стратегии в группе здоровых людей чаще (р<0,05) были представлены адаптивными формами: здоровые при столкновении с трудностями использовали «Оптимизм» и «Протест»; реже встречалось неадаптивное ко-шшг-новедение: «Подавление эмоций», «Самообвинение» и «Покорность». Из относительно адаптивных форм у здоровых испытуемых отмечены: «Пассивная кооперация» и «Эмоциональная разрядка».

Больные чаще использовали (р<0,05) адаптивные формы когнитивных стратегий, реже неадаптивпые и относительно адаптивные. Из адаптивных форм чаще встречались: «Проблемный анализ», «Установка собственной ценности» и «Сохранение самообладания». Такие формы когнитивных копинг-стратегий считаются I успешными в преодолении трудностей, направлены на анализ возникших проблем и путей выхода из них, на повышение самоконтроля и самооценки, усиливающих уверенность в возможности совладания с ситуацией угрозы, психологическое благополучие индивида. Из нсадаптивных форм у больных чаще встречалась «Растерянность» и реже — «Диссимуляция». Также редко пациенты выбирали относительно адаптивные формы когнитивных стратегий — «Относительность», «Придача смысла» и «Религиозность». В контрольной группе здоровых лиц чаще встречались адаптивные тины когнитивных стратегий (связанные с самоуважением, более глубоким осознанием собственной ценности как личности, верой в себя при разрешении трудностей), и реже — неадаптивные. Наибольшие различия между группами больных и здоровых получены но частоте встречавшихся у них относительно адаптивных вариантов когнитивных стратегий — у здоровых чаще встречались «Религиозность» и «Придача смысла», типы поведения, связанные с совершенствованием, проверкой стойкости духа и верой людей в их божественное предназначение.

У больных выявлен широкий набор поведенческих стратегий. Ими чаще всего (р<0,05) использовались адаптивные формы. Среди них «Обращение», «Сотрудничество», «Альтруизм». Эти копинг-стратегии относятся к способствующим успешной адаптации и выражаются в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций. Почти с такой же частотой больными выбиралось неадантив-ное поведение — «Активное избегание» и «Отступление», предполагающее отказ от решения проблем. Остальные пациенты выбирали относительно адаптивные типы коиинг-поведения, адаптивность которых зависит от значимости ситуации, — «Компенсацию», «Конструктивную активность» и «Отвлечение», то есть поведение, отражающее стремление к временному отходу от решения проблем. При временных и незначимых трудностях такое поведение может считаться адаптивным, помогая успешно преодолевать трудности, но при длительных и значимых стрессовых воздействиях оно может расцениваться как дезадаптивное, способствующее поддержанию эмоционального напряжения, связанного с этими воздействиями. В группе здоровых людей выявлена практически такая же как и у больных частота использования адаптивных и неадаптивпых поведенческих копинг-стратегий. Но при этом здоровые характеризовались более редким (р<0,05) выбором таких неадаптивных копинг-стратегий, как «Отступление» и «Активное избегание» и более частым (р<0,05) адаптивных — «Обращение» и «Сотрудничество». Относительно адаптивные копинг-стратегии — «Отвлечение» и «Комнесация» у здоровых встречались с такой же частотой, как и у больных, но если больные отвлекались от своих проблем с помощью алкоголя, лекарственных средств, то здоровые старались забыть о своих неприятностях, погружаясь в любимое дело, исполняя свои заветные желания.

При сравнении копинг-поведения у больных с разными формами невротических расстройств отмечено, что в группе пациентов с неврастенией более выражены (р<0,05) адаптивные формы механизмов совладания, чем в группе больных истерическим неврозом, причем для первых были характерны «Сотрудничество» и «Обращение», для вторых — «Альтруизм». В группе больных неврозом навязчивых состояний отмечено преобладание неадаптивных поведенческих копинг-стратегий, таких как «Отступление» и «Активное избегание», а также когнитивных — «Растерянность», и этим они достоверно отличались от здоровых людей по соответствующим формам копинг-поведения (р<0,05). Поведенческие же копингI стратегии распределились у них таким образом — чаще всего использовались «Обращение, «Сотрудничество» и «Альтруизм».

В целом больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения, такие как «Сотрудничество», «Оптимизм», «Обращение», это относится прежде всего к эмоциональным и поведенческим механизмам совладения. Спектр использования различных копинг-стратегий (эмоциональных, когнитивных и поведенческих) у больных достаточно широк, что указывает на имеющиеся у них возможности к адаптации. При этом у больных выявлено преобладание адаптивных когнитивных стратегий сравнительно со здоровыми людьми, что свидетельствует о готовности пациентов к изменению неустраи-вающего их положения больных людей (но лишь в плане когнитивных стратегий копинга при невозможности реализации данных установок из-за имеющихся эмоциональных и поведенческих невротических нарушений).

Исследовались механизмы психологической защиты, личностные особенности (копинг-ресурсы) и копинг-стратегин у 80 больных неврозами, 50 женщин и 30 мужчин в возрасте от 19 до 49 лет при среднем возрасте 35 лет из различных со-цио-культурных слоев населения. Контрольную группу составили 80 человек (50 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 19 до 49 лет. По ведущим характеристикам (поI ловым, возрастным) и по образованию испытуемые контрольной группы соответствовали исследовавшейся группе больных.

На основе анализа полученных корреляционных связей, можно прийти к заключению, что «Нейротизм», «Сенситивпость к отвержению» и низкие показатели «Экстраверсии», характерные для больных неврозами, запускают МПЗ «Регрессия», который в свою очередь провоцирует неконструктивные копинг-стратегии «Бегство-нзбегание» и «Дистанцирование». «Тенденция к аффилиации» и «Сенситивпость к отвержению» коррелируют с МПЗ «Реактивное образование». «Нейротизм» и МПЗ «Проекция», «Реактивное образование», наиболее значимые для больных неврозами, отрицательно коррелируют с «Конфронтативным копингом». Это указывает на то, что больные неврозами не склонны прибегать к агрессивным формам разрешения конфликтных ситуаций. Копинг-стратегия «Планирование решения проблемы» значимо коррелирует с МПЗ «Интеллектуализация», которая в свою очередь коррелирует с «Эмоциональной стабильностью». Это является следствием того, что эмоционально стабильные личности используют МПЗ «Интеллектуализация», а при совладании со стрессовой ситуацией прибегают к проблемнорешающим стратегиям для ее преодоления. Таким образом, обнаружена взаимосвязь между личностными особенностями, МПЗ и копинг-стратегиями. Отмеченные личностные особенности могут рассматриваться в качестве ресурсов, во многом определяющих защитно-совладающее поведение как основную составляющую психологической адаптации у больных неврозами.

В дополнение к описанным выше исследованиям на однородной группе больных с тревожпо-фобическим синдромом невротической природы изучалась взаимосвязь степени развития копинг-ресурсов (уровень фрустрационной толерантности, степень групповой адаптации и интернальность - экстернальность) с адаптивными и неадаптивными формами совладания. Исследовано 40 больных, среди которых было 12 мужчин и 28 женщин в возрасте от 20 до 45 лет. Больные составляли группы в зависимости от выбора ими адекватных, относительно адекватных и неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий в ситуациях препятствия. Большинство пациентов вне зависимости от выбора ими адаптивных или неадаптнвпых копинг-стратегий обнаружили довольно низкий уровень субъективного контроля, недостаточно успешную адаптацию среди своего окружения и неадекватность эмоционального реагирования в ответ на фрустрнрующие обстоятельства. Больные не способны в достаточной мере осознавать связи между своими действиями и событиями, происходящими в их жизни, и брать на себя ответственность за них. При невысоком уровне субъективного контроля для больных характерен высокий уровень агрессии, направленный на свое окружение. Агрессия выражалась в форме чрезмерных требований к окружающим, обвинения других людей в собственных неудачах, и имела неконструктивный характер. Гораздо в меньшей степени пациенты склонны принимать на себя ответственность за исправление сложившихся негативных ситуаций, самостоятельно находить эффективные способы разрешения проблем. Вместе с тем, пациенты, выбирающие адаптивные копинг-стратегии, отличались в тенденции более высокой степенью развития такого копинг-ресурса, как уровень интернального контроля (несмотря на общую невысокую степень умения контролировать свою жизнь). Было выявлено достоверное различие но уровню субъективного контроля среди пациентов, выбирающих адаптивные и неадаптивные когнитивные копинг-стратегии. Пациенты с адаптивным когнитивным конингом в большей степени демонстрировали принятие ответственности за важные события, происходящие в их жизни, а также I осознавание связи между своими поступками и этими событиями. Приближались к достоверным различия с адаптивными и неадантивными поведенческими механизмами совладания по шкале субъективного контроля в отношении здоровья и болезни. Пациенты, имеющие неадаптивпые поведенческие копинг-стратегии, в большей степени принимали на себя ответственность за свое выздоровление и занимали более активную позицию в процессе психотерапии, чем пациенты с более адаптивными копинг-стратегиями. Достоверно значимой зависимости между степенью групповой адаптации у больных и выбором ими адаптивных или неадаптивпых ко-пинг-стратегий не установлено. Однако можно говорить о тенденциях, характерных для групп с 'различными копинг-механизмами. Пациенты, выбирающие неадаптивные эмоциональные копинг-стратегии, демонстрировали более успешную адаптацию в сочетании с наиболее высоким уровнем агрессии в отличие от двух других групп с адекватными и относительно адекватными копинг-стратегиями. Это означает, что проявление конформности, чрезмерное подавление в себе ярко выраженных агрессивных тенденций, либо, напротив, их непосредственное выражение способствует эффективной адаптации пациентов. В поведенческой сфере, для пациентов с относительно адаптивными копинг-стратегиями также характерны как более высокие показатели адаптации, так и выраженный уровень агрессии. Степень выраженности реакций, направленных на внешнее окружение, и реакции самозащитного характера у больных с различными копинг-стратегиями препятствуют, как правило, развитию позитивных конинг-ресурсов, в частности уровня интернально-го контроля, адекватности эмоционального реагирования и способности находить эффективные решения во фрустрирующих сшуациях. При этом указанные личностные особенности в большинстве случаев негативно влияют па успешную адаптацию. Пациенты с адаптивными копинг-стратегиями обладают более развитым уровнем субъективного контроля, они в большей степени способны к адекватному эмоциональному реагированию и способны находить удачные решения во фрустрирующих ситуациях. Однако, в большинстве случаев это негативно отражается на их успешной адаптации в ближайшем окружении. Успешная адаптация происходит скорее за счет большей конформности, пассивного принятия групповых норм и правил и подавления проявлений свойственной им агрессии ('/4 составила эмоциональная копииг-стратегия «Подавление эмоций»). Из этого следует, что независимо от выбора адекватных или неадекватных механизмов совладения, пациент, который обладает достаточно развитыми позитивными копинг-ресурсами, с большим трудом приспосабливается к своему окружению и принимает групповые нормы.

Исследован тендерный аспект коиипг-поведения у 80 больных с невротическими расстройствами: 48 женщин и 32 мужчин. В распределении предпочитаемых конинг-стратегий поведения у мужчин и женщин с невротическими расстройствами есть много общего. Вместе с тем, мужчины отдают большие предпочтения «Планированию решения проблемы», чем «Поиску социальной поддержки», тогда как женщины, напротив, больше предпочитают стратегию «Поиск социальной поддержки», чем «Планирование решения проблемы». Мужчины более склонны использовать стратегию «Положительная переоценка», чем «Бсгство-нзбегание»; у женщин установлены обратные соотношения.

Полученные данные могут быть использованы для лучшего понимания психологических механизмов неврозов в гепдериом аспекте, а также для более целенаправленной и дифференцированной психотерапии и оценки ее эффективности у данного контингента больных. I

Соотношение коппнг-новедения и качества жизни исследовано у 80 больных с невротическими расстройствами: женщин — 48 и мужчин — 32. Анализ взаимосвязей между уровнем качества жизни и предпочитаемыми конинг-стратегиями у больных обоих полов с невротическими расстройствами показал, мужчинам, высоко оценивающим свой образ тела и внешность, не свойственно использовать целенаправленные проблемно-фокусированные копинг-усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы; пациенты, которые редко применяют когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и, тем самым, уменьшение ее значимости, довольны своим функционированием в духовI ной сфере. Кроме того, исследованные больные, удовлетворенные своими личными отношениями и социальными взаимодействиями обладают при этом низкой фруст-рационной толерантностью (стрсссоустойчивосыо).

У женщин, больных неврозом, высоко оценивающих свой энергетический потенциал, редко встречалась стратегия совладеющего поведения, предполагающая усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих. Напротив, тс из них, которые часто прибегали к «Поиску социальной поддержки», обладали высокой самооценкой и позитивно оценивали свои личные взаимоотношения, однако они же более зависимы от лекарств и лечения. Помимо этого, пациентки с невротическими расстройствами, мало использующие усилия по регулированию своих чувств и действий, более подвержены переживанию различных отрицательных эмоций. В целом, те больные, у которых преобладало стремление к «Самоконтролю» и «Поиску социальной поддержки», более удовлетворены своим уровнем качества жизни.

Для сравнительной оценки кросскультурных исследований конинг-поведения исследовались копинг-стратегии у больных неврозами разных национальностей — кабардинцев и русских, проживающих в Кабардино-Балкарии, в сравнении со здоровой популяцией. Было обследовано 100 больных неврозами и 100 здоровых жителей г. Нальчика (соответственно 50 кабардинцев и 50 русских в каждой группе). ,

Данные, полученные в этой серии исследований, подтвердили тот факт, что больные неврозами достоверно реже, чем здоровые люди, используют адаптивные формы копинг-поведения. Наибольшие различия между больными разных национальностей установлены в поведенческих коппнг-стратегиях. Русские пациенты достоверно чаще использовали адаптивные формы поведения (такие как «Обращение»), а кабардинцы чаще, чем русские, прибегали к неадаптивным формам копинг-поведения («Отступление»). Из эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий русские чаще, чем кабардинцы, указывали на относительно адаптивную

Эмоциональную разрядку», неадантивную — «Растерянность» и адаптивную

Проблемный анализ». Кабардинцы же чаще прибегали к относительно адапк тивиой эмоциональной копинг-стратегии в виде «Пассивной кооперации», из когнитивных копииг-стратегий — адаптивной «Сохранение самообладания» и неадаи-тивной — «Смирение».

Проведенное кросскультурное исследование показало, что знание и учет особенностей копинг-поведения у больных неврозами разных национальностей способствуют не только лучшему пониманию больного и его поведения, но и может повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. »

Во втором блоке исследовании изучалось изменение копинг-поведения иод влиянием: 1) индивидуальной и групповой психотерапии; 2) долговременной групповой психотерапии; 3) краткосрочной психотерапии; 4) сравнивалась эффективность долговременной и краткосрочной психотерапии; 5) иод влиянием психотерапии, нсихофармакотерапни и их сочетания.

Динамика копинг-поведения под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии исследовалась у 50 больных неврозами (30 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 55 лет), в лечении которых ведущим методом была индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

Обследовано 5 психотерапевтических групп до и после лечения, которое проводи лось в течение 2-х месяцев (40 занятий длительностью по 1,5 часа).

Среди эмоциональных конинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест». Неадаптивпые формы подверглись редукции (р<0,05), в наибольшей степени — «Подавление эмоций» и «Покорность». Отмечено увеличение частоты использования относительно адаптивных когнитивных конинг-стратегий (р<0,05) за счет уменьшения неадаптивных форм. Среди поведенческих конинг-стратегий участилось использование адаптивных форм за счет снижения частоты неадаптивных. Существенной динамики относительно адаптивных пове-дснчсских копинг-стратегий за время лечения не было. По всем копинг-механизмам (эмоциональным, когнитивным и поведенческим) после психотерапии больные неврозами не отличались от здоровых людей.

Под влиянием индивидуальной и групповой психотерапии у больных неврозами снизился (р<0,01) уровень невротичности, что отражает уменьшение степени выраженности клинических проявлений неврозов. От 1-го ко 2-му исследованию снизились показатели выраженности как симптоматики, так и проявлений нарушенного поведения. Однако, показатель общей невротичности у больных после лечения, по-прежнему, оставался достоверно выше (р<0,01), чем в контрольной группе здоровых людей, что свидетельствовало лишь о частичной редукции клинических проявлений болезни под влиянием лечения. Полученные данные соответствуют сущности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, представляющей собой сложный и многоплановый процесс, при котором главным объектом воздействия является личность в целом, а не отдельные виды нарушений. Изменения, происходящие в процессе психотерапии в системе отношений больного, через осознание взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни, особенностями личности и типом конфликтной ситуации, уже вторично ведут к редукции невротической симптоматики, которая обычно в большей степени проявляется в разные сроки после лечения.

Изучение содержания, степени выраженности и динамики впутриличност-ных конфликтов обнаружило их относительную стабильность у больных в процессе психотерапии, хотя после лечения суммарная выраженность личностных проблем у больных неврозами уменьшилась (р<0,05) и при втором измерении уже достоверно не отличалась от этого показателя у здоровых людей. Исчезли различия и по выраженности отдельных конфликтов. Можно говорить о снижении значимости внутриличпостной проблематики у больных к концу лечения, но это откосилось только к внутрнличностным конфликтам, наиболее выраженным до лечения, и происходило это за счет уменьшения частоты выбора оценок конфликтов наибольшей значимости: между отсутствием позитивных усилий при большой потребности проявить себя (р<0,05); доверенными задачами и возможностями (р<0,05); потребностью в быстрых достижениях и отсутствием способности к длительным усилиям и настойчивости (р<0,05); потребностью достижений и страхом неудач; между сильной потребностью быть полноценным мужчиной (женщиной) и эмоционально-сексуальными неудачами (р<0,05). Отмечено снижение значимости конфликта между потребностью независимости и зависимости — одного из центральных в структуре психологической проблематики у больных неврозами.

Изучалась также выраженность межличностных конфликтов в супружеской жизни, во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах. В сфере супружеских отношений после лечения больные неврозами уже I достоверно не отличались от здоровых людей (р>0,05). Общие показатели конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в сфере профессиональных и социальных отношений имели тенденцию к снижению, хотя различия и не достигали степени статистической достоверности.

Таким образом, под влиянием психотерапии уровень невротичности у больных неврозами достоверно снизился; уменьшилась степень выраженности ряда особенно актуальных внутриличностных конфликтов, что в целом соответствует целям и задачам личностио-ориентнрованнои (реконструктивной) психотерапии, а также уровень межличностной конфликтности во взаимоотношениях с родственниками, в профессиональной и социальной сферах.

Динамика копинг-поведения под влиянием долговременной групповой психотерапии изучена у 50 больных неврозами (25 женщин и 25 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет) до и после психотерапии (40 занятий по 1,5 часа в течение 8 недель). Анализ динамики конинга у больных неврозами под влиянием психотерапии выявил более частый выбор ими к концу лечения адаптивных стратегий эмоционального (р<0,05), когнитивного и поведенческого копинга. Среди когнитивных копинг-стратегий отмечено некоторое увеличение частоты использования относительно адаптивного копинга в виде «Относительности» и «Придачи смысла» за счет уменьшения неадаптнвного в виде «Растерянности». Из эмоциональных копинг-стратегий выраженное развитие у больных в процессе долговременной групповой психотерапии получили адаптивные типы копинга (р<0,05), в том числе «Оптимизм» и «Протест»; подверглись редукции следующие неадаптивные стратегии (р<0,05) — «Подавление эмоций» и «Покорность». Также отмечено уменьшение частоты выбора больными относительно адаптивной кошшг-стратегпи (р<0,05) в виде «Пассивной кооперации». Участилось использование таких адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05) как «Сотрудничество» и «Альтруизм» за счет снижения частоты использования неконструктивных. Динамика относительно адаптивного копинга была следующей: частота использования больными «Отвлечения» и «Компенсации» увеличилась, «Конструктивной активности» — уменьшилась.

Позитивные изменения показателей копинг-поведеиия больных неврозами в процессе долговременной психотерапии соответствовали клинической динамике невротических расстройств.

Динамика копинг-поведения под влиянием краткосрочной групповой психотерапии изучена у 80 больных неврозами (48 женщин, 32 мужчины в возрасте от 18 до 55 лет). Краткосрочная интерперсональная групповая психотерапия проводилась в течение 4 недель, 5 раз в неделю по 1,5 часа. Среди эмоциональных копинг-стратегий отмечено значительное увеличение частоты использования адаптивных кошшгов (р'<0,05) за счет снижения частоты относительно-адаптивных (р<0,05) и выраженной редукции неадантивных. Из них наибольшей динамике подверглись следующие эмоциональные копинг-стратегии: «Оптимизм», «Протест», «Покорность», «Подавление эмоций». В числе когнитивных копинг-стратегий произошло статистически значимое увеличение частоты использования адаптивных копинг-механизмов (р<0,05) за счет увеличения относительно адаптивных (р<0,05) и уменьшения неадаптивных (р<0,05). Наибольшей динамике подверглись следующие когнитивные копинг-стратегии: «Растерянность», «Придача смысла» «Относительность». Отмечено также достоверное увеличение частоты использования адаптивных поведенческих копинг-стратегий (р<0,05). Больные стали чаще использо-* вать адаптивные копинги «Альтруизм» и «Сотрудничество» за счет уменьшения относительно адаптивных, таких как «Конструктивная активность» и «Компенсация», а также редукции неадантивных.

В целом, под действием краткосрочной групповой психотерапии формируются более адаптивные механизмы совладения, что указывает на значительную эффективность данного метода краткосрочной психотерапи.

В целях изучения сравнительной динамики копинг-иоведення под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии исследовано у 130 больных неврозами. У 50 больных (5 психотерапевтических групп по 10 человек) определялась динамика конинг-поведения до и после курса долговременной личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии. Для сравнения исследовано 80 больных (10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 8 до 10 человек) до и после проведения краткосрочной интерперсональной групповой психотерапии.

Наибольшим позитивным изменениям в ходе долгосрочного лечения подвержены эмоциональные копинг-механизмы, в меньшей степени — когнитивные. Краткосрочные формы групповой психотерапии приводят к положительной динамике, прежде всего, поведенческих копинг-стратегий, однако не менее значимой оказалась коррекция эмоциональных. После проведенного лечения были получены следующие статистически достоверные различия: у пациентов с невротическими расстройствами, прошедших краткосрочную групповую психотерапию, значительно чаще стали встречаться эмоциональные адаптивные копинг-стратегии (р<0,03), в этой группе больных после лечения в большей степени встречались когнитивные относительно-адаптивные копинг-механизмы (р<0,02), в то же время пациенты достоверно реже (р<0,02), чем пациенты, прошедшие курс долгосрочной психотерапии, стали использовать неадаптивные когнитивные конинг-стратегии. Таким образом, у больных с невротическими расстройствами отмечена положительная динамика копинг-поведения как иод влиянием долговременной, так и краткосрочной групповой психотерапии с формированием более адаптивных конипг-мсхапизмов. При Ьтом следует подчеркнуть, что по ряду показателей краткосрочная психотерапия приводила к более выраженным позитивным изменениям ко-пииг-повсдения, чем долговременная.

Для изучения влияния на динамику копинг-иоведепия одной лишь фармакотерапии и психотерапии в сочетании с фармакотерапией исследована однородная группа больных (120 человек) с паническим расстройством невротического уровня, из них 78 женщин и 42 мужчин от 18 до 60 лет. У всех пациентов диагностировано паническое расстройство, согласно критериям МКБ-10. В зависимости от лечения все исследуемые были разделены на 3 группы: пациенты первой группы (40 человек) получали только медикаментозную терапию, у пациентов второй группы (40 человек) применялось комплексное лечение, включающее фармакологические средства и индивидуальную личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, при лечении пациентов третьей группы (40 человек) медикаментозная терапия сочеталась с краткосрочной интерперсоналыюй групповой психотерапией. Медикаментозная терапия включала различные варианты сочетаний нейролептиков, антидепрессантов и анксиолитиков из класса бензодиазепннов.

С целью изучения сравнительного влияния на динамику копииг-стратегий каждого из трех методов лечения использовались также дополнительные экспери-менталыю-исихологические методы исследования (на диагностическом этапе до лечения и в последний день пребывания пациента в стационаре).

В первой группе пациентов, получавших только медикаментозную терапию, отмечена лишь тенденция к позитивным изменениям эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий.

Наибольшие изменения у пациентов были отмечены но эмоциональных ко-пинг-механизмам (р>0,05) за счет увеличения адаптивных, среди них «Оптимизм» р>0,05), «Протест» (р>0,05) и редукции неадаптивных копинг-стратегий — «Подавление эмоций» (р>0,05) и «Покорность» (р>0,05). После курса медикаментозной терапии частота относительно адаптивных эмоциональных копинг-стратегий существенно не изменилась. Частота адаптивных когнитивных конинг-механизмов по-еле фармакотерапии незначительно уменьшилась — «Установка собственной ценности», «Проблемный анализ» и «Сохранение самообладания». По частоте использования неадаптивных механизмов совладания наблюдалось некоторое их уменьшение: «Растерянность, «Диссимуляция», «Смирение» и «Игнорирование». Динамика относительно адаптивных копинг-стратегий была более выражена (р>0,05), среди них «Религиозность», «Относительность» и «Придача смысла». Среди поведенческих кошшг-мехапизмов после терапии частота выбора адаптивных форм практически не изменились: «Обращение», «Сотрудничество» и «Альтруизм», относительно адаптивные когшнг-механизмы уменьшились: «Компенсация» и «Отвлечение». Частота же неадаптивпых поведенческих копинг-стратегий увеличилась: «Активное избегание» и «Отступление».

Во второй группе после лечения отмечалось значимое (р<0,01) увеличение частоты использования адаптивных эмоциональных конинг-механизмов за счет увеличения относительно адаптивных стратегий и редукции неадаптивных форм совладания. Значительные изменения после окончания терапии наблюдались в когнитивных конинг-стратегиях (р<0,05) за счет увеличения адаптивных копинг-механизмов, относительно адаптивных форм и снижения частоты встречаемости неадаптивных копинг-стратегий. Значимо увеличилась частота использования такого адаптивного эмоционального копинг-механизма, как «Оптимизм», относи! тельно адаптивного — «Эмоциональная разрядка» и редукции неадаптивных, таких как «Покорность», «Подавление эмоций», «Агрессивность». Из адаптивных когнитивных конинг-механизмов после лечения превалировали «Установка собственной ценности». «Сохранение самообладания» и «Проблемный анализ». В структуре относительно адаптивных копинг-механизмов преобладали «Придача смысла», «Относительность» и «Религиозность». Из неадаптивных механизмов совладания пациенты выбирали «Растерянность». В поведенческих копинг-стратегиях изменения после терапии статистически незначимы — частота встречаемости адаптивные и неадаптивные, а относительно адаптивные конингстратегии выбрали почти половина больных по сравнению с !Л до лечения. Из I адаптивных' поведенческих форм чаще встречались «Сотрудничество» и «Альтруизм», реже — «Обращение». В структуре относительно адаптивных форм поведения преобладали «Компенсация», реже «Отвлечение» и «Конструктивная активность». Такие неадаптивные поведенческие копинг-механизмы как «Активное избегание» и «Отступление» встречались после лечения с одинаковой частотой.

В третьей группе в процессе краткосрочной групповой психотерапии у пациентов с паническим расстройством произошли значимые изменения в эмоциональных (р<0,001) и поведенческих (р<0,05) копинг-стратегиях. Адаптивные эмоциональные копинг-механизмы использовались пациентами после терапии в полоI вине случаев (до лечения — только !Л). С меньшей частотой больные выбирали относительно адаптивные копинг-стратегии. Наименьшее число пациентов во втором исследовании выбрали неадаптивные эмоциональные копинг-механнзмы. В процессе лечения произошло недостоверное (р<0,05) увеличение частоты использования больными адаптивных когнитивных копииг-стратегий, за счет снижения частоты использования относительно адаптивных форм и редукции неадаптивных. Наибольшей динамике подверглись следующие формы поведенческих копипг-стратегий: число адаптивных форм увеличилосьпосле лечения, а неадаптивные ко-пинг-механизмы встречались значительно реже. Относительно адаптивные механизмы выбрали одинаковое количество после завершения терапии. Среди адаптивных поведенческих форм наиболее часто встречались «Сотрудничество» и «Альтруизм». Из относительно адаптивных форм у пациентов отмечены «Отвлечение» и «Компенсация». Реже всего после лечения пациенты выбирали такие неадаптивные копинг-механизмы, как «Отступление» и «Активное избегание».

Таким образом, в третьей группе, пациенты которой проходили краткосрочную групповую интерперсональную психотерапию с одновременным приемом лекарственных средств, отмечалось наиболее выраженное увеличение выбора адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-механизмов. У больных второй группы отмечена положительная динамика адаптивных эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий. I

В третьем блоке исследований представлены характеристики конинг-иоведения в следующих группах испытуемых: 1) у здоровых людей в общей нопуляции; 2) у лиц с преневротнческими расстройствами; 3) в социальных группах повышенного риска (студентов вуза; специалистов, работающих в условиях вахты на Крайнем Севере; участников локальных войн). Исследованы также больные с угрожающими жизни соматическими заболеваниями (хроническая сердечная недостаточность; лица, перенесшие трансплантацию почки).

Копинг-поведение исследовалось у 400 здоровых лиц различных профессии в возрасте от 20 до 55 лет, среди которых было 60 % женщин и 40 % мужчин,. Учитывались также уровень образования испытуемых (высшее образование было у 70 % исследованных, среднее специальное — у 20 %), их социально-трудовое (работающие составили 95 %) и семейное положение (проживающих в семьях было 60 %)•

Эмоциональные копинг-стратепш чаще были представлены адаптивным ко-пинг-поведением: около половины из них при столкновении с трудностями использовали копинг-стратегию «Оптимизм»; реже встречалось неадаптивное копинг-поведение: «Самообвинение» и «Подавление эмоций». Из относительно адаптивных стратегий отмечена «Пассивная кооперация». В этой группе также чаще встречались адаптивные когнитивные стратегии совладапия, связанные с самоуважениI ем, более глубоким осознанием собственной ценности как личности, верой в себя при разрешении трудностей. Здоровые люди чаще всего выбирали адаптивные формы поведенческих конинг-стратегий. Из успешных стратегий преодоления следует отметить: «Альтруизм», «Сотрудничество» и «Обращение». Отмечалось достоверно меньшее (р<0,05) использование неадаптивных коиинг-стратегий, включавших «Активное избегание» и «Отступление»; в случае относительно адаптивных формах копинга старались забыть о своих неприятностях, погружаясь в любимое дело, исполняя свои заветные желания.

В группу лиц с преневротнческими расстройствами были включены испытуемые, которые обратились в психоневрологический диспансер к психотерапевту и клиническому психологу на консультацию в связи с субклиническими невротическими нарушениями; ни в одном случае не был установлен диагноз невротического расстройства в соответствии с МКБ-10 и данными отечественной литературы. Обследовано 60 человек с преневротнческими расстройствами и две контрольные группы: 100 больных неврозами и 200 здоровых лиц различных профессий.

Возраст лиц с препевротическими нарушениями составлял от 20 до 50 лет. По половой принадлежности — 73% женщин и 27% мужчин. Женатые (замужние) составили большую часть обследованных. По основным характеристикам все три группы существенно не отличались друг от друга.

Сравнительный анализ показал, что в целом группе с препевротическими расстройствами по выбору эмоциональных копинг-стратсгий установлены достоверные различия по сравнению со здоровыми (р<0,05) и с больными неврозами (р<0,01); по использованию когнитивных копинг-стратегий между группами различий не выявлено; при изучении поведенческих копинг-стратегий также выявлены значимые различия по сравнению со здоровыми (р<0,05) и с больными неврозами (р<0,01). У лиц с препевротическими расстройствами основными эмоциональными копипг-стратегиями были «Оптимизм» и «Подавление эмоций». Они достоверно отличались от здоровых по такой характеристике как «Отчаяние» (р<0,05), а от больных неврозами — «Оптимизм» и «Смирение». Больные были также в большей степени склонны к «Активному избеганию». Основным когнитивным конинг-механизмом был «Проблемный анализ». Различия между группами не достигали степени достоверности. В группе с препевротическими нарушениями по сравнению со здоровыми были меньше представлены когнитивный конинг-механизм «Игнорирование» (р<0,05) и больше — «Придача смысла» (р<0,01). Что касается поведенческих копинг-стратегнй, то в этой группе по сравнению со здоровыми больше выражен копинг «Компенсация» (р<0,05), а у больных неврозами отмечалось «Активное избегание» (р<0,01).

Результаты данной серии исследований позволяют считать, что группа с препевротическими расстройствами состоит из лиц, в большей степени, чем здоровые, обеспокоенных состоянием своего здоровья, ориентированных на оказание помощи, стремящихся к избавлению от душевного дискомфорта. Здоровые лица в отличие от этой группы не достигают их уровня жалоб, соматического неблагополучия, а копинг-поведение здоровых отличается большим оптимизмом, стремлением к сотрудничеству с окружающими и в то же время меньшими тенденциями к использованию компенсаторного поведения.

Студенчество является особенно уязвимым в плане как соматического, так и нервно-психического здоровья. Возраст, в котором находится большинство студентов, является кризисным, так как ставит перед индивидом наиболее сложные из возникающих в течение жизни задач развития. Они заключаются в совладании с происходящими соматическими, психологическими, социальными изменениями, а также с реакцией социума на них и в адаптации к ним.

Обследовано 205 студентов, приобретающих в ходе обучения специальность психолога и учителей по различным предметам. В исследовании участвовало 98 студентов I курса в возрасте 17-19 лет, из них 44 педагога (19 мужчин и 25 женщин) и 56 психологов (16 мужчин и 40 женщин). Старшекурсники представлены студентами IV и V курсов в возрасте от 21 года до 26 лет, среди них 75 педагогов (17 мужчин и 59 женщин) и 30 психологов (6 мужчин н 24 женщины). Контрольную грунну'составили 50 здоровых лиц близкого возраста и иола. Полученные результаты позволили прийти к следующему заключению.

На 1-м курсе у студентов-педагогов наиболее часто отмечались следующие адаптивные конинг-стратегии: эмоциональная — «Оптимизм», когннтивпая — «Проблемный анализ», поведенческая — «Сотрудничество». У студентов-психологов наиболее часто выявлялась такая эмоциональная копинг-стратегия как «Оптимизм», когнитивная— «Проблемный анализ» и поведенческая — «Обращение». В начале обучения имелись различия между студентами разных специальностей: у психологов было меньше адаптивных когнитивных конинг-стратегий (р<0,01) и больше относительно адаптивных (р<0,01), чем у педагогов. Кроме того, I по сравнению с контрольной группой у педагогов было больше адаптивных когнитивных копипг-мехапизмов (р<0,05), а у психологов — меньше адаптивных и больше эмоциональных неадаптивных (р<0,01). К старшим курсам у педагогов уменьшалась доля адаптивных когнитивных форм копинг-стратегий (значимость различий с 1-м курсом р<0,05). У них также начинали преобладать относительно адаптивные («Отвлечение», «Компенсация») и неадаптивный («Отступление») и поведенческие механизмы совладания. Доля адаптивных поведенческих механизмов в целом падала как по сравнению с 1-м курсом (р<0,05), так и по сравнению с контрольной группой (р<0,01). У психологов старших курсов увеличивалась адаптивная эмоциональная копинг-стратегия — «Оптимизм» (р<0,05). К концу обучения у них начинала резко преобладать адаптивная когнитивная копинг-стратегия «Проблемный анализ» (р<0,01), а также адаптивные поведенческие механизмы совладания: основным становилось «Сотрудничество» (значимость различий с 1-м курсом р<0,01. Имелись значимые различия между психологами и педагогами старших курсов: у психологов чаще была более представлена такая адаптивная эмоциональная копииг-стратегия как — «Оптимизм» (р<0,0) и адаптивная когнитивная, как «Проблемный анализ» (р<0,01). У них также было больше адаптивных (р<0,05) и меньше неадаптивных (р<0,05) поведенческих механизмов совладания. Таким образом, в процессе обучения копинг-поведенне у студентов обеих специI альиостей значительно изменилось. У педагогов старших курсов начинали преобладать менее адаптивные и неадаптивные механизмы («Игнорирование», «Отвлечение», «Компенсация», «Отступление»), а доля адаптивных падала, появлялись значимые различия с контрольной группой. У психологов, напротив, достоверно увеличивалась выраженность адаптивных механизмов («Оптимизм», «Проблемный анализ», «Сотрудничество»).

Особенности динамики певротичпости (она нарастала у студентов-педагогов, уменьшалась у студентов-психологов) и копинг-поведения (доля адаптивных механизмов падала у педагогов, возрастала у психологов) позволяют считать, что именно освоение более адаптивных механизмов совладания в процессе обучения являлось психогигиеническим и психопрофилактическим фактором, снижающим уровень невротпчности.

Объектом специального исследования явились также 227 вахтовых специалистов, распределенных на 6 групп (исследования проводились после решения о зачислении на вахту): по возрасту, характеру работы, установке на работу, семейному положению, вахтовому опыту. Исследования проводились до и после первой вахты и после второй вахты.

Наиболее существенная динамика копинг-поведения в стратегиях преодоления стрессовых ситуаций у вахтовых специалистов в ходе вахт обнаруживалась в поведенческих копинг-стратегиях. Достоверное (р<0,05) уменьшение поведенческих адаптивных копинг-стратегий свидетельствовало о начале формирования механизмов дезадаптации при работе вахтовым методом в условиях Крайнего Севера. При исследовании показателей основных психических состояний (астении, тревоги, депрессии) и уровней общеневротических нарушений у вахтовых специалистов выявлены расстройства субклинического характера, ограничивающиеся легкими и умеренно выраженными состояниями дезадаптации. Установлена зависимость изучавшихся показателей у вахтовых специалистов от их возрастных и социально-производсвенных характеристик (вид вахтового труда, мотивация па работу, семейное положение и обстановка в семье). Только с учетом этого положения может проводиться индивидуализированная и дифференцированная профилактическая и реабилитационная работа с данным контингентом специалистов.

Проведено изучение копинг-поведения у участников локальных войн. Объектом исследования были 120 сотрудников подразделений ГУВД г. Сашсг-Петербурга и Ленинградской области, выполнявшие служебные задачи по восстановлению и поддержанию конституционного порядка на территории некоторых регионов Российской Федерации. Критериями включения в группу обследования являлись: 1) добровольное согласие, 2) отсутствие в анамнезе и по медицинской документации сведений о ранениях, черепно-мозговых травмах, калечащих увечиях, повреждениях, заболеваниях опорно-двигательного аппарата и внутренних орга нов, в том числе и психосоматических расстройств. Они были распределены на 6 групп: по возрасту, по семейному положению, образовательному уровню, по стажу службы в МВД, по званию, количеству служебных командировок.

Достоверное уменьшение поведенческих адаптивных (р<0,05) и когнитивных относнтелыю-адаптивных копипг-стратегий (р<0,05) свидетельствовало о формировании у исследованных лиц механизмов дезадаптации. При исследовании психических состояний (астении, тревоги) и уровней психофизиологических нарушений до и после служебной командировки выявлены повышенная психическая истощаемость, утомляемость, сниженная работоспособность, высокая тревожность, которые определяются трудными условиями выполнения профессионально-служебной деятельности в особых условиях. Установлена зависимость изучавшихся показателей у сотрудников МВД от их социально-психологических и служебно-профессиональных характеристик.

Сравнительному исследованию была подвергнута частота использования ко-пинг-стратегий здоровых людьми, лицами с преиевротическими расстройствами и социальными группами повышенного риска нервно-психических расстройств.

В эмоциональной сфере больные неврозами значительно реже применяли адаптивные копинг-стратегии; статистически достоверные различия были получены в отношении всех групп обследованных кроме лиц с преневротическнми расстройствами. У лиц с преневротическнми расстройствами также реже встречались адаптивные эмоциональные конинг-механпзмы, тогда как дезадантивные стратегии они использовали чаще, чем студенты вузов (р<0,002), вахтовые специалисты (р<0,001), участники локальных войн (р<0,001) и здоровые люди (р<0,001). Вахтовые специалисты в меньшей степени применяли адаптивные эмоциональные механизмы совладеющего поведения по сравнению со здоровой популяцией (р<0,001), участниками локальных войн (р<0,001) и студентами вузов (р<0,001).

Больные неврозами в отношении использования когнитивных конинг-стратегий статистически достоверно отличаются от здоровой популяции, от студентов вузоЬ и вахтовых специалистов. У пациентов с невротическими расстройствами значительно реже, чем у здоровых (р<0,001) и студентов вузов (р<0,05) встречались адаптивные когннтивные копинг-механизмы, в то время как дезадап-тивные гораздо чаще (р<0,004 и р<0,03 соответственно). Лица с преиевротически-мн расстройствами в когиитнвной сфере достоверно реже (р<0,03) применяли относительно адаптивные механизмы совладеющего поведения в отличие от здоровых людей. Студенты вузов значительно чаще использовали адептивные конитив-ные копинг-механизмы по сравнению со здоровой популяцией (р<0,001) и вехто-выми специалистами (р<0,004). Когнитивное копннг-поведение у участников локальных войн также отличалось большей адаптивностью в отличие от здоровых I людей (р<0,001). Вероятно, это объясняется тем, что специфика деятельности студентов вузов и участников локальных войн предъявляет более высокие требования к развитию когнитивных функций, чем в среднем в популяции.

Участники локальных войн и вахтовые специалисты достоверно чаще использовали адаптивные поведенческие копинг-механизмы в сравнении с остальными обследованными.

Таким образом, копинг-поведепие в эмоциональной сфере больных неврозами и у лиц с преневротическнми расстройствеми в выраженной степени отличается в сторону большей дезадаптивности по сравнению с покезетелями, полученными в остельных исследованных группах, меньшие различия отмечались в отношении поведенческих копинг-стратегий.

Для получения данных о копинг-поведении у больных с тяжелыми, угрожающими жизни, соматическими заболеваниями были исследованы больные с хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки. Заболевание представляет собой кризисную ситуацию, связанную с реальной угрозой для жизни больного. Актуальность изучения механизмов совладапия с целыо формирования адекватного копинг-поведения у больных обусловлена необходимостью повышения эффективности лечения и реабилитации соматических заболеваний, t

В задачи исследования входило изучение характера копинг-поведения у больных с недостаточностью сердечной деятельности в зависимости от клинических особенностей больных. В исследование были включены 30 мужчин в возрасте от 37 до 72 лет, страдающих хронической сердечной недостаточностью (II класс тяжести сердечной недостаточности у 8 больных, III класс — у 16 и IV класс — у 6). Причиной хронической сердечной недостаточности в большинстве случаев (24 больных) явились ишемическая болезнь сердца и атеросклеротический кардиосклероз. Из них у 18 больных отмечался постинфарктный кардиосклероз, у 14 — артериальная гипертензия. Из сопутствующих заболеваний у 4 обследованных был отмечен сахарный диабет II типа. Пациенты получали стандартную комплексную терапию.

Среди вариантов эмоционального копинга у больных с хронической сердечной недостаточностью чаще встречались «Оптимизм» и «Протест». Такие формы отражают эмоциональное состояние с активным неприятием трудностей и уверенностью в наличии выхода из любой, даже самой сложной, ситуации. Среди вариантов неадантивного эмоционального копинга у больных чаще встречались «Подавление эмоций» и «Покорность» — варианты поведения, характеризующиеся подавленным эмоциональным состоянием, безнадежностью и покорностью. Относительно адаптивные формы эмоциональных копинг-стратегий не были характерны для больных. г

Исследованные больные в большей мере использовали неадаптивные когнитивные копинг-стратегии и в меньшей — относительно адаптивные и адаптивные. Из неадаптивных форм чаще встречалась «Диссимуляция», конинг, отражающий пассивное поведение и связан с недооценкой трудностей; из адаптивных форм — «Сохранение самообладания». Такая форма когнитивной копинг-стратегии считается успешной, направлена на усиление самоконтроля, уверенности в возможности совладания с ситуацией угрозы и психологическое благополучие индивида. В сочетании же эти типы коиипг-новеденпя в ситуации тяжелой соматической болезни могут приводить к неадекватному восприятию тяжести заболевания, несоблюдению режима, пренебрежению лечением и формированию аиозогнозического отношения к болезни.

У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью выявлен широкий выбор поведенческих стратегий — от адаптивных, до неадаптнвных. Из представленных для выбора типов копинг-поведения больными чаще всего использовались относительно адаптивные типы копинг-поведения, адаптивность которых зависит от значимости ситуации преодоления, — «Отвлечение», «Компенсация», «Конструктивная активность». Реже больными выбирались адаптивные формы. Среди них «Альтруизм», «Обращение», «Сотрудничество». Почти с такой же частотой больными выбиралось дезадаитивное поведение — «Активное избегание» и «Отступление», предполагающее отказ от решения проблем.

На первый взгляд кажется неожиданным то, 1гго пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью свойствен достаточно высокий удельный вес адаптивных механизмов совладания. Суммарный процент адаптивных и относительно адаптивных копннг-механизмов составил Уз, что позволяет в целом прогностически благоприятно оценить перспективу психической адаптации больных. Среди когнитивных копинг-стратегий доминировали неадаптивные варианты. Копинг-стратегин, которые принято рассматривать как адаптивные, сопряжены у данного контингента больных с дезадаптивными (пассивность и отход от решения проблем). Фатализм, пассивность'; отсутствие активного противостояния болезни и стремления к сотрудничеству в ходе лечения являются неблагоприятными факторами в терапевтическом процессе. Это не может не отражаться на эффективности, как медицинской, так и социально-психологической реабилитации этих пациентов.

Копинг-поведение у больных с трансплантацией почки, то есть стрессовой ситуацией витальной угрозы, обусловленной соматическим заболеванием, исследовано у 29 больных (13 мужчин и 16 женщин). Им была произведена аллотранс-плантация почки в связи с хронической почечной недостаточностью. Все больные получали перед трансплантацией лечение методом перманентного гемодиализа в ч различных диализных центрах Санкт-Петербурга в сроки от 1 года до 5 лет (в среднем 2,4+1,1 года). У 3 больных в анамнезе была трансплантация почки с последующим отторжением трансплантата. Продолжительность работы трансплантата на момент обследования от 1 месяца до 10 лет (в среднем 3,6+1,2 года ).

У подавляющего большинства пациентов выявлен эффективный механизм совладания в эмоциональной сфере «Оптимизм». Наряду с этим, у значительного числа больных установлено «Подавление эмоций», препятствующее конструктивному разрешению ситуации. Когнитивная сфера характеризовалась преобладанием эффективных копинг-стратегий: «Сохранение самообладания» и «Проблемный анализ», направленный на анализ трудностей и поиск путей выхода из них. Относительно адаптивные механизмы совладания со стрессом представлены «ОтносиI тельностыо» — оценка трудностей в сравнении с другими и «Религиозностью» — стойкость в вере. Неадаптивные когнитивные механизмы установлены примерно в равных соотношениях в виде пассивных вариантов копинга, связанных с отказом от преодоления трудностей: «Игнорирование», «Смирение», «Диссимуляция». Неадаптивный поведенческий механизм «Активное избегание» и относительно адаптивный эмоциональный механизм «Пассивная кооперация» встречались реже но мере увеличения продолжительности жизни с трансплантатом.

Среди поведенческих копинг-стратегий преобладающим являлся относительно адаптивный механизм «Отвлечение» — временный отход от решения проблемы. Одинаково часто встречался неадаптивный копинг «Отступление» и адаптивный — «Сотрудничество». У значительного числа больных имел место неадаптивный механизм совладания «Активное избегание». Наблюдалось сочетание адаптивных механизмов копинга. Например, «Оптимизм» (эмоциональная копинг-стратегия) сопряжен с «Сотрудничеством» (поведенческая). Также встречалось сочетание адаптивных механизмов: когнитивный копинг-механизм «Смирение» был сопряжен с эмоциональным — «Самообвинение». В то же время «Сохранение самообладания» (когнитивный механизм) сочетался с «Активным избеганием» (поведенческий копинг), так же как «Религиозность», «Смирение» сочетались с «Альтруизмом».

В целом, у перенесших трансплантацию почки, преобладали поведенческие копинг-механизмы, сопряженные с пассивностью и, в той или иной степени, уходом от решения проблем. Неадаптивный вариант копинга «Активное избегание» типичен для периода наибольшего психического напряжения, острой психотрав-мирующей ситуации, обусловленной неясностью перспектив и витальной угрозой. Взаимосвязь вариантов копинга и копинг-ресурсов носит неоднозначный характер: наличие объективно позитивного копинг-ресурса может вести в конкретной ситуации к формированию неадаптивного механизма совладания. Успешная трансплантация почки (длительное функционирование трансплантата) выступает как копинг-ресурс, способствующий активизации адаптивных вариантов копинга.

Определенное сходство совладающих механизмов у больных с хронической сердечной недостаточностью и с трансплантацией почки объясняются, по-видимому, общностью доминирующего фактора — витальной угрозы, которая является определяющей в отношении формирования копинг-поведения больных.

Установлена сопряженность позитивных изменений копинг-стратегий под влиянием лечения и клинических и экспериментально-психологических показателей больных. Причем, изменения копинг-стратегий соответствовали динамике этих показателей под влиянием разных видов психотерапии и ее сочетаний с фармакотерапией, что подтверждает значение копинг-стратегий в механизмах развития и лечения больных с невротическими расстройствами и может использоваться для сравнительной оценки эффективности отдельных методов психотерапии и их сочетаний с фармакотерапией.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктора психологических наук, Чехлатый, Евгений Иванович, Санкт-Петербург

1. Абабков В. А. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии / В.А.Абабков, М.Перре. СПб.: Речь, 2004. - 166 с.

2. Абабков В. А. Систематическое исследование семейного стресса и ко-нинга / В.А.Абабков, М.Перре, Б.Планшерел // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1999. - № 2. - С. 4-8.

3. Александров А. А. Современная психотерапия / А.А.Александров. -СПб.: Академический проект, 1997.-335 с.

4. Александров Е.О. ПТСР у ветеранов локальных войн (клипико-динамическнй и терапевтический аспекты): автореф. дисс.канд. мед. наук / Е.О.Александров Новосибирск, 2001г. - 22 с.

5. Александровский 10. А. Пограничные психические расстройства / Ю.А.Александровский. М.: Медицина, 2000. - 496 с.

6. Александровский 10. А. Пограничные психические расстройства. Руководство для врачей / Ю.А.Александровский. Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 1997.-576 с.

7. Александровский 10. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация (пограничные нервно-психические расстройства) / Ю.А.Александровский. М.: Наука, 1976. - 272 с.

8. Александровский 10. А. Психогении в экстремальных условиях / Ю.А.Александровский, О.С.Лобастов, Б.П.Щукин. М.: Медицина, 1991. - 96 с.

9. Александровский Ю.А. Доболезненные формы эмоциональной напряженности (дефиниция, диагностика, пути предупреждения и коррекции) / Ю.А.Александровский, Л.Н.Собчик // Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии. — Л.: Медицина, 1986. С.22-28.

10. Ананьев В. А. Психологическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов: автореф. дис. . д-ра психол. наук / В.А.Ананьев; НИП-НИ им.В.М.Бехтерева. СПб, 1998. - 46 с.

11. И.Анохин П. К. Общие принципы формирования защитных приспособлений организма / П.К.Анохин. Вестник АМН СССР. - 1962. - Т. 17, №2. - С. 16-28.

12. Анцыфсрова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: нереосмыс-ливание, преобразование ситуаций и психологическая защита / Л.И. Анцыферова // Психологический жури. 1994. - Т. 15, № 1. - С. 3-19.

13. Анцыфсрова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита / Л.И.Анцыферова // Психологический журнал. 1994.-№ 1.-С. 3-18.

14. Бамдас Б. С. Астенические состояния / Б.С.Бамдас. М.: Медгиз, 1961.203 с.

15. Барабаш В.И. Психическое напряжение / В.И.Барабаш. Военно-медицинский журнал. - 1967. -№ 1. - С.24-29.

16. Бараш Б.А. Психопрофилактическая помощь студентам вузов / Б.А.Бараш // Психогигиена и психопрофилактика: Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. -Л., 1983. Т.103. С.39-45.

17. Бассин Ф.Б. О «силе Я» и «психологической защите» /Ф.Б.Бассип // Вопросы философии. 1969. - №2. - С. 118-125.

18. Бассин Ф.Б. Сознание, «бессознательное» и болезнь (о современном подходе к психосоматической проблеме) / Ф.Б.Бассин // Вопросы философии. 1971. -№ 9. - С.90-102.

19. Башмаков М. 10. Панические атаки в цикле соп-бодрствование (клипико-психофизиологическое исследование): автореф. дне. . канд. мед. паук / М.Ю.Башмаков; Моск.мед.акад.им.И.М.Сеченова. М., 1995. - 23 с.

20. Безчасный К.В. Психологические и сомато-вегетативные характеристики у сотрудников мвд, выполненяющих боевые задачи в особых условиях: авто-реф.дис. . канд. мед. наук / К.В.Безчаспый; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. СПб., 2005.-24 с.

21. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б.Березин. Л.: Наука, 1988. - 270 с.

22. Бибрих P.P. Мотивационные аспекты адаптации студентов к учебному процессу в вузе / Р.Р.Бибрих // Психолого-педагогические аспекты адаптации студентов к учебному процессу в вузе. Кишинев, 1990. - С. 17-28.

23. Блейхер В.М. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов / В.М.Блейхер, И.В.Крук, С.Н.Боков. Ростов- на -Дону: Феникс, 1996.-448 с.

24. Бобнев М. И. Социальные нормы и регуляция поведения / М.И.Бобнев. -М., 1975.- 172 с.

25. Большаков В. Ю. Психотренинг: Социодинамика. Игры. Упражнения / В.Ю.Большаков. СПб., 1996. - 252 с.

26. Будовский М.П. Варианты субклинического реагирования, возникающие в напряженных условиях деятельности и их психопрофилактика: автореф. дис. .канд. мед. наук / М.П.Будовский; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1977.-22 с.

27. Будыка E.B. Медико-психологический анализ здоровья студентов: ав-торф. дис. . канд .психол. наук / Е.В.Будыка; МГУ им.М.В.Ломоносова. М., 1992.-21 с.

28. Бурлачук Л.Ф. Исследование личности в клинической психологии / Л.Ф.Бурлачук. Киев: Вища школа, 1979. - 176 с.

29. Быстрицкий A.C. Дифференциальная диагностика и лечение панических расстройств / А.С.Быстрицкий, Н.Г.Пезнапов, Э.Э.Звартау // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2006. -№ 3. - С.4-7.

30. Варес АЛО. Исследование эмоционального стресса у студентов и способы его коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ю.Варес; НИПНИ им.В.М.Бехтерева.- Л., 1981.- 14 с.

31. Васильева И.А. Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к лечению гемодиализом: автореф. дис. .канд. нсихол. наук / И.А.Васильева; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. СПб., 1992. - 20 с.

32. Василюк Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций / Ф.Е.Василюк // Психологический журнал. 1995. - Т.16,№ 3. -С.90-101.i i,

33. Василюк Ф.Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций / Ф.Е.Василюк. М.: Изд-во Моск.ун-та, 1984. - 200 с.

34. Вассерман Л.И. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение / Л.И.Вассерман, О.Ю.Щелкова. СПБ.: Фил.ф-т СпбГУ; М.: Изд.центр «Академия», 2003. - 736 с.

35. Вассерман Л.И. Отношение к болезни, алкогольная агнозия и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом / Л.И.Вассерман, О.Ф.Ерышев, Е.Б.Клубова // Обозрение психиатрии и медицинской психологин им. В.М.Бехтерева. 1993. -№ 2. - С. 13-21.

36. Веселова ILM. Особенности психологических конфликтов и коиинг-поведения у лиц, обращающихся за психологической консультативной помощью и больных неврозами : автореф. дис. . канд. психол. наук / Н.М.Веселова; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Спб., 1994. - 24 с.

37. Волкова О.Н. Исследование качества жизни и стратегий совладапия в гендерном аспекте / О.Н.Волкова, Е.Г.Коссова, Е.И.Чехлатый // Вестник психотерапии. 2005. - № 13(18). - С.65-75.

38. Воловик В.М. Некоторые особенности нервно-психической патологии у студентов и проблемы психопрофилактики в вузах / В.М.Воловик// Психогигиена и психопрофилактика : Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. JL, 1983. -Т.103. - С.49-53.

39. Воложин А.И. Адаптация и компенсация универсальный механизм приспособления / А.И.Воложин, Ю.К.Субботин. - М.: Медицина, 1987. — 176 с.

40. Воробьев В.М. Психологическая адаптация как проблема медицинской психологии и психиатрии / В.М.Воробьев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1993. - № 2. - С.33-39.

41. Воробьева О. В. Психологические и биологические соотношения в патогенезе вегетативных кризов: автореф.дис. . канд. мед. наук / О.В.Воробьева; Моск.мед.акад.им.И.М.Сеченова.-М.,1991.-28 с.

42. Вяткина В.А. Динамика пограничных форм нервно-психических расстройств у участников войны в Афганистане: автореф. дис. .канд. мед. паук / В.А.Вяткина; Моск.НИИ психиатрии. М., 1991. - 19 е.

43. Галин JI.A. О работе медицинского психолога в вузе / Л.А.Галин // Психогигиена и психопрофилактика : Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1983.-Т.103.-С.46-48.

44. Ганжа Н.П. Психотерапия и психопрофилактика пограничных состояний в экстремальных условиях / Н.П.Ганжа // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции / под ред. В.Я.Семке, Л.П. Яцкова. Владивосток, 1997. -С.170-171.

45. Ганнушкин П.Б. Избранные труды / П.Б.Ганнушкин М.: Медицина, 1964.-292 е.

46. Гаркави JI.X. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова. Ростов- на -Дону, 1990. - 199 с.

47. Гельгорн Э. Эмоции и эмоциональные расстройства. Нейрофизиологическое исследование / Э.Гельгорн, Дж.Луфбрроу : пер.с англ. М.: Мир, 1966. - 609 с.

48. Гильяшева И. II. Вопросники как метод исследования личности / И.Н.Гильяшева // Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983. - Гл.З. -С.62-81.

49. Гительмахер Р.Б. Конфликт: социально-психологический аспект / Р.Б.Гительмахер. Иваново: ИГУ, 1995. - 157 с.

50. Гласс Дж. Статистические методы в педагогике и психологии / Дж.Гласс, Дж.Стенли : пер.с англ. М., 1976. - 213 с.

51. Гозман Л. Я. Психология эмоциональных отношений / ЛЛ.Гозман. М.: Изд.МГУ, 1987.-119 с.

52. Голота A.C. Гигиеническая донозологическая диагностика психического здоровья воениослужащих:автореф. дне. .канд. мед. наук // А.С.Голота; ВМедА. — СПБ, 2000.-22 с.

53. Голуб И.В. Адаптивные возможности системы кровообращения человека при экстремальных нагрузках: автореф. дис. .канд. мед. наук / И.В.Голуб; ВМедА.-СПБ, 1997.-23 с.

54. Голынкина Е. А. Динамика социально-психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапи: автореф. дис. .каид. пси-хол. наук / Е.А.Голынкина; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. СПб., 1991.-20 с.

55. Горбов Ф.Д. О состояниях напряжения и утомления в условиях изоляции от внешних раздражителей / Ф.Д.Горбов, В.И.Мясников, В.И.Ядзовский // Журнал высшей нервной деятельности. 1963. -Т.13. -№ 4. - С. 585-592.

56. Гришина II. В. Психология конфликта / Н.В.Гришина. СПб.: Питер, 2000.-464 с.

57. Групповая психотерапия / под ред Б.Д.Карвасарского и С.Ледера. М.: Медицина, 1990.-384 с.

58. Губин В.А. Медицинские и социально-психологические основы адаптации военнослужащих к профессиональной деятельности / В.А.Губин, В.М.Лыткин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 1993. - № 3. -с.34-46.

59. Данилов А. Б. Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств: автореф. дис. .канд. мед. наук/ А.Б.Данилов.-М., 1994.-24 с.

60. Делеу М.В. Некоторые особенности проявления личностных свойств студентов-первокурсников в условиях адаптации к вузу / М.В.Делеу. Кишинев, 1990. - С.29-41.

61. Дмитриева И.В. Исследование инициальных проявлений пограничных нервно-психических расстройств / И.В.Дмитриева, В.И.Морозов, Г.В.Патласова и др. // Четвертый Всеросс. съезд невропатологов и психиатров: Тезисы докл. М., 1980. - Т. 1. - С. 197-200.

62. Долматова И.М. Совершенствование профилактики профессиональной деформации у сотрудников пенитенциарной системы: автореф. дис. .канд .психолнаук / И.М.Долматова; СПб. Ун-т МВД РФ. СПб., 2001. - 18 с.

63. Дюкова Г. М. Клинический полиморфизм вегетативных кризов (панических атак) / Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, Я.А.Строжакова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1992. - № 5. - С. 37-42.

64. Иовлев Б. В. Психология отношений. Концепция В. II. Мясищева и медицинская психология / Б.В.Иовлев, Э.Б.Карпова. СПб.: СЕНСОР, 1999. - 75 с.

65. Иовлев Б.В. Неврозы и проблема психологических механизмов эмоционального стресса / Б.В.Иовлев // Актуальные вопросы медицинской психологии: Сб.науч.трудов НИШ 1И им.В.М.Бехтерева. Л., 1974. Т.72. - С.41 -53.

66. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: пособие для врачей и психологов / СПб.НИПНИ им.В.М.Бехтерева; сост.: Г.В.Бурковский и др. СПб., 1998. - 57 с.

67. Исурина Г.Л. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия и основные тенденции ее развития / ГЛ.Исурина //Психотерапия: от теории к практике: Материалы 1 съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. — СПб., 1995.7 С. 81-87.

68. ИсуринаТЛ. Механизмы психологической коррекции личности в процессе групповой психотерапии в свете концепции отношений / ГЛ.Исурина // Групповая психотерапия / под ред.Б.Д.Карвасарского, СЛедера. М.: Медицина, 1990. -Гл.5.-С. 89-121.

69. Кабанов М.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике / М.М.Кабанов, А.Е.Личко, В.М.Смирнов. Л.: Медицина, 1983. - 312 с.

70. Казаковцев Б. А. Организация психотерапевтической помощи в условиях социально-экономических перемен в России / Б.А.Казаковцев, Б.Д.Карваеарский. — Российский психиатрических журнал. 1999. - №5. - С. 59-61.

71. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации / В.П.Казначеев. Новосибирск, 1980.-240 с.I

72. Калинин В. В. Симптоматика панического расстройства, алекситимия и эффективность терапии альиразоламом / В.В.Калинин, М.А.Засорина, В.М.Волошин, И.В.Козлова // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. -№ 3. -С. 100-106.

73. Калинин В. В. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний / В.В.Калинин, М.А.Максимова // Социальная иIклиническая психиатрия. 1993.-№2.-С. 128-142.

74. Канен В.В. Адаптация человека в экстремальных условиях среды / В.В.Канен, Д.С.Слуцкер, Л.М.Шафран. Рига: Звайгенс, 1980. - 184 с.

75. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. 2-е изд-е, нерераб. и доп. / Б.Д.Карвасарский. — М.: Медицина, 1990. - 576 с.

76. Квашнина С. И. Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья лиц, работающих по вахтово-экспедиционному методу на Крайнем Севере: автореф. дне. . канд. мед. наук/С.И.Квашнина.-М., 1995.-21 с.

77. Кекелидзе З.И. Психология чрезвычайных ситуаций / З.И.Кекелидзе // Социальный стресс и психическое здоровье. М., 2001. - С. 121-162.

78. Клиническая психология / под ред. М. Перре, У. Бауманна. СПб.: Питер, 2002. '

79. Коваленко И.Ю. Предболезненные нервно-психические расстройства у лиц молодого возраста в начальный период военной службы (клиника, диагностика, психокоррекция): автореф. дис. .канд. мед. наук / И.Ю.Коваленко; ВМедА. -СПб., 1998.-22 с.

80. Колотилыцикова Е. А. Методика иптерперсональной групповой психотерапии для лечения невротических расстройств: автореф. дис. . канд. психол. наук / Е.А.Колотилыцикова; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. СПб., 2004.-25 с.

81. Колотнлыцпкова Е.А. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика в процессе краткосрочной иптерперсональной групповой психотерапии / Е.А.Колотилыцикова, Е.Б.Мизинова, Е.И.Чехлатый // Вестник психотерапии. -2004. -№ 12(17).-С.9-23.

82. Комаровцев В.Н. Клипико-патофизиологические закономерности нарушения здоровья в условиях воздействия экстремальных факторов окружающей среды: автореф. дис. .канд.мед.наук / В.Н.Комаровцев; ВМедА. СПБ, 2000. - 25 с.

83. Копннг-иоведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: пособие для врачей / МЗ РФ, НИПНИ им. Бехтерева; авторы-сост.: Б.Д.Карвасарский и др. СПб., 1999. - 22 с.■>

84. Короленко Ц.П. Некоторые вопросы донозологпческнх проявлений и состояний повышенного риска в психиатрии / Ц.П.Короленко // Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии: Сб.науч.трудов НИПНИ нм.В.М.Бехтерева. — Л., 1986. Т. 115. — С.32-38.

85. Короленко Ц.П. Психическое здоровье: критерии нормы и патологии / Ц.П.Короленко, А.Л.Галин. // Бюлл. СО АМН СССР 1982. - № 5. - С.83.

86. Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях / Ц.П.Короленко. Л.: Медицина, 1978г. -272 с.

87. Короткова Н.В. Психологические и медико-социальные особенности ветеранов локальных войн: автореф. дне. .канд.мед.наук / Н.В.Короткова; ВМедА. -СПб., 2000.-23 с.

88. Костюкова Л.В. Психологическое реагирование на действие экстремальных факторов при нервно-психическом напряжении: автореф. дис. .канд. психол. наук / Л.В.Костюкова; СпбГУ. СПб., 1997. - 22 с.

89. Котенев И.О. Психологические последствия воздействия чрезвычайных обстоятельств па личный состав ОВД: автореф. дис. .канд.психол.наук / И.О.Котенев; Академия МВД РФ. М., 1994. - 24 с.

90. Кратохвил С. Групповая психотерапия / С.Кратохвил. Прага, 1978397 с.

91. Кривощеков С. Г. Обзор медико-биологических проблем при вахтовой организации труда в России и за рубежом / С.Г.Кривощеков, // Кадры газовой промышленности 1998. -№ 5.-С. 3-12.

92. Кривощеков С. Г. Хронофизиологичсские и биоэнергетические аспекты адаптации человека к вахтовому труду / С.Г.Кривощеков. // Тезисы 15-го съезда Всесоюзного физиологического общества.-Кишинев, 1987-Т.1 -С. 15.

93. Крылов К.Е. Клиника посттравматических стрессовых расстройств у военных срочной службы, участвовавших в боевых действиях: автореф. дис. .канд. мед. наук / К.Е.Крылов; ВМедА. СПб., 2000. - 25 с.

94. Кулаков С.А. Практикум по психотерапии психосоматических расстройств / С.А.Кулаков. — СПб.: Речь, 2007. — 294 е.

95. Курпатов В.И. Профилактика, лечение и реабилитация психогенно обусловленных расстройств у плавсостава Военно-Морского флота: автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.И.Курпатов; ВМедА. — СПб., 1994.-41 с.

96. Лаврова И.Г. Динамические сдвиги в состоянии здоровья студентов и некоторые факторы их определения / И.Г.Лаврова, Л.А.Рыбакова, Э.Э.Саркисянц, И.М.Трошина // Состояние здоровья и работоспособность студентов вузов. М., 1974. - С.80-92.

97. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования / Р.Лазарус // Эмоциональный стресс — физиологические и психологические реакции /под ред. Л.Леви. Л.: Медицина, 1970.-С. 178-209.

98. Лаутербах В. О возможности эмпирической проверки комплексных теорий о конфликтах, неврозах и их терапии на примере теории отношений

99. B.Н.Мяснщева / В.Лаутербах // Транскультуральные исследования в психотерапии: Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1989. - Т. 124. - С.43-54.

100. Лебедев В. И. Личность в экстремальных условиях / В.И.Лебедев. -М.: Политиздат, 1989. 304 с.

101. Левитов II. Д. Психическое состояние беспокойства и тревоги /1..Д.Левитов // Вопросы психологии. 1979 -№ 1 - С. 131 - 138.

102. Левитов Н.Д. Фрустрация как один из видов психических состояний / Н.Д.Левитов // Вопросы психологии. 1967. 6. - С. 118-129.

103. Левкович В.И. Социально-психологический подход к изучению супружеских конфликтов / В.И.Левкович, О.Э Зуськова // Психологический журнал. -1985. -№ 3. С.126-137.

104. Литвинцев C.B. Клинико-нсихологический анализ девиантного поведения военнослужащих с психогенными расстройствами в Афганской войне /

105. C.В.Литвинцев, Е.В.Снедков,А.Б.Довгополюк // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. СПБ, 1995. - С. 59-62.

106. Малкова Л. Д., 1978. Малкова Л. Д. Астенический синдром при неврозах (клинический,, биохимический и нейрофизиологический аспекты патогенеза): автореф. дис . канд. мед. паук / Л.Д.Малкова; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1978.- 17 с.

107. Малкова Л.Д. Изучение невротических астений в аспекте эмоционального стресса / Л.Д.Малкова // Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства: Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1977. -Т.82. - С. 72-76.

108. Медведев В. И. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов / В.И.Медведев. JI., 1982.-218 с.

109. Медведев В.И. Психологические реакции человека в экстремальных условиях / В.И.Медведев // Адаптация человека к экстремальным условиям среды. М.: 11аука, 1979. - С. 625-672.

110. Медико-биологические аспекты вахтовой и эксиедпциопно-вахтовой организации труда: Научные труды координационного совета по программе «Вахта» СО АМН СССР. Новосибирск, 1983.- 399 с.

111. Меерсон Ф. 3. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З.Меерсоп. М.: Наука, 1981.-278 с.

112. Метод активного выявления нервно-психической патологии среди сотрудников ОВД с использованием дифференцированного комплексного обследования: метод.реком. / МВД СССР. М., 1988. - 49 с.

113. Мизииова Е. Б. Краткосрочная групповая личпостно-ориентнрованная (реконструктивная) психотерапия при невротических расстройствах: автореф. дис. . канд. психол. наук / Е.Б.Мизинова; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. СПб., 2004. -25 с.

114. Михайлова М.И. Психогигиеническая служба для студентов: итоги и проблемы / М.И.Михайлова, Л.И.Кистинева // Реабилитация нервно-психических больных. Томск, 1984. - С.32-35.

115. Мишина Т.М. К исследованию психологического конфликта при неврозах / Т.М.Мшшша // Неврозы и пограничные состояния: Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1972. - Т.63. - С.35-38.

116. Мягер В.К. Актуальные проблемы психогигиены и психопрофилактики / В.К.Мягер // Психогигиена и психопрофилактика:Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1983. - Т. 103. - С.5-8.

117. Мягер В.К. Психопрофилактика невротических расстройств у студентов вузов / В.К.Мягер, Б.А.Бараш // Психологическая служба в высшей школе. -Новосибирск, 1981. С.88-95.

118. Мясищев В. II. Личность и неврозы / В.Н.Мясищев. Л.: ИздЛГУ, .1960.-426 с.

119. Мясищев В. II. Психология отношени: избранные психологические труды / под ред.А.А.Болдырева / В.Н.Мясищев. М., Воронеж, 1995. - 356 с.

120. Мясищев В.П. К вопросу о нервном механизме астенических состоянии / В.Н.Мясищев, Е.Е.Плотиикова // Певропсихиатрнческие работы, посвященные XXX юбилею Р. Я. Голант. Л., 1940. - С. 485-497.

121. Мясищев В.Н. Личность и психосоматические нарушения / В.Н.Мясищев, Т.А.Немчин // Труды III Всесоюзного съезда общества психологов СССР. М., 1968. - Т. 3. - С. 372-373.

122. Назыров Р.К. Отношение к болезни и лечению, интра- и шггерперсо-пальная конфликтность и копинг-поведепие у больных неврозами): автореф. дис. . канд. мед. наук/ Р.К.Назыров; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Сиб., 1993.-20 с.

123. Нейровисцеральные пароксизмы (клиника, диагностика и лечение): метод, реком / Н.К.Боголепов и др. М., 1976. - 26 с.

124. Немчин Т. А. Психологические основы изучения состояний страха при системных неврозах / Т.А.Немчин // Неврозы и соматические растройства: Материалы Всесоюз.науч.конф.-Л., 1966.-С. 19-22.

125. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения / Т.А.Немчин -Л.: Изд.ЛГУ, 1983.- 167 с.

126. Нечипорснко B.B. Особенности формирования аддиктивных расстройств в условиях боевой обстановки / В.В.Нечипоренко, С.В.Литвинцев, Е.В.Снедков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. -1995.-№ 1.-С. 5-13.

127. Новик A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицинеI

128. А.А.Новик, Т.И.Ионова. СПб.: Нева, 2002.

129. Опросник уровня субъективного контроля личности (УCK) / Е.Ф. Бажин Е.А. и др. -М., 1993. 14 с. - (Психодиагностическая серия, вып. 6).

130. Основные типы дезадаптации у бывших воинов-интернационалистов. Психодиагностика и психотерапия : метод.реком. / НИПНИ им.В.М.Бехтерева; ав-торы-сост.: Д.А.Алексеева, Б.Д.Карвасарский, В.А.Ташлыков, А.М.Якубзон. Л., 1990.- 18 с.

131. Очерки динамической психиатрии. Транскультуралыюе исследование / под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. СПб.: Инст1ггут им. В.М.Бехтерева, 2003.-438 с.

132. Панические атаки: Руководство для врачей / А.М.Вейн, Г.М.Дюкова, О.В.Воробьева, А.Б.Данилов. М.: Эйдос Медиа, 2004. - 408 с.

133. Перре М. (Perrez М.) Новый подход к анализу семейных процессов в стрессогепных условиях / М.Перре, В.А.Абабков // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. -№ 2. - С. 5-12.

134. Петрова Е. П. Предикторы эффективности терапии панического расстройства тианептином и альнразоламом: аитореф. дис. . канд. мед. наук / Е.П.Петрова. СПб., 1994. - 20 с.

135. Пинскер М.В. Сравнительный анализ уровня развития копинг-ресурсов у больных с тревожно-фобическими расстройствами / М.В.Пинскер // Ин-тегративная медицина: повое содержание и перспективы развития. СПб, 2002. -С. 71 -72.

136. Пограничная психиатрия / под ред. Ю.А.Александровского. М.: РЛС, 2006.-1280 с.

137. Пограничные нервно- психические нарушения у ветеранов войны в Афганистане (посттравматические стрессовые нарушения): метод.реком. / Моск.НИИ психиатрии МЗ РФ; сост.: Б.Д.Цыганков и др. М., 1992 г. - 16 с.

138. Положий Б. С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества/Б.С.Положий // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1993.-№4.-С. 6-11.

139. Положий Б.С. Некоторые причины развития пограничных нервно-психических расстройств у студентов / Б.С.Положий // Реабилитация нервно-психических больных. Томск, 1981. - С. 115-117.

140. Полторак С. В. Сравнительная эффективность различных видов лечения психогенных депрессий: авторсф. дис . канд. мед. наук / С.В.Полторак; НИП-11И им.В.М.Бехтерева. — СПб, 1999.-22 с.

141. Полторак C.B. Дифференциальная диагностика и комплексная терапия панических расстройств / С.В.Полторак, М.В.Фурсова // Вестник психотерапии. -2005. -№ 13(18).-С.35-44.

142. Полянская A.M. Психологический анализ шпраиндивидуальных конфликтов у больных неврозами на различных стадиях психотерапии: автореф. дис. . канд. психол. наук / А.М.Полянская; РГПУ им.А.И.Герцена. СПб, 2001. - 26 с.

143. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В.Попов, В.Д.Вид. СПб., 2002. - 402 с.

144. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): метод, реком. / НИПНИ им.В.М.Бехтерева; Центр разработки методов компьютерной психодиагностики; авторы-сост.: А.П.Бизюк, Л.И.Вассерман, Б.В.Иовлев. СПб., 1997. - 23 с.

145. Психологическая служба в вузе. Казань, 1981.- 240 с.

146. Психология: Словарь / под общ. ред. A.B. Петровского, М.Г. Ярошев-ского. 2-е изд. - М.: Политиздат, 1990. - 494 с.

147. Психотерапевтическая энциклопедия / под. ред. Б. Д. Карвасарского. -2-е изд.,доп. и нерераб. СПб.: Питер, 2000. - 1024 с. - ( Золотой фонд психотерапии).

148. Психофизиологические основы профилактики перенапряжения / Ю.В.Мойкип, А.И.Киколов, Тхоржевский и др. М.: Медицина, 1987. - 256 с.

149. Розенблат В.В. Проблема утомления / В.В.Розенблат. М.: Медгиз, 1961.-220 с.

150. Ротов A.B. Стратегии адаптивного поведения при вахтовой организации труда / А.В.Ротов, О.Г.Берстнева, Т.С.Орехова // Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции. Томск, 1994. - Вып.З. - С.32-33.

151. Ротов A.B. Физиологическая реакция сердечно-сосудистой системы у вахтовых рабочих-нефтяников / А.В.Ротов и др. // Актуальные проблемы физиологии труда и профилактической эргономики: Тезисы докладов IX Всесоюзной конференции. М., 1990.-Т.2.-С. 103-105.

152. Ротов A.B. Физиологические проявления «ожидания работы» при периодической адаптации к вахтовым условиям труда / А.В.Ротов // Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции. Томск, 1992 - Вып.2 - С. 32.

153. Руководство по психиатрии: в 2 т./ под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999.-Том 1.-712 е.; Том2.-784 с.

154. Рыбников В.Ю. Психологическое прогнозирование надёжности деятельности специалистов экстремального профиля: автореф. дис. .д-ра психол. наук / В.Ю.Рыбников; СПб Ун-т МВД РФ. СПб, 2000. - 47 с.

155. Рыжик A.B. Сравнительные результаты исследования копипг-стратегий у больных неврозами по методикам Э. Хайма и Р. Лазаруса / А.В.Рыжик, Е.И.Чехлатый // Клиническая психология и практическое здравоохранение. Самара, 2002.-С. 118-120.

156. Савельева М.И. Ревматоидный полиартрит: психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И.Савельева. Ярославль, 1995. - 20 с.

157. Селезнев С.Б. Психическое здоровье работников газовой промышленности (эпидмиологический, клинико-динамический и реабилитационный аспекты): автореф. дис. . докт. мед. наук / С.Б.Селезнев; Томск, 2002. - 46 с.

158. Семичов С.Б. Понятие «психической нормы» в свете транскульту-ральных исследований / С.Б.Семичев // Тезисы к YI Всесоюзн.съезду общества психологов СССР. М., 1983. - 4.1. - С.30-32.

159. Семичов С.Б. Предболезпенные психические расстройства. Л., 1987. -184 с.

160. Силкин H.H. Профессиональная подготовка сотрудников ОВД к служебной деятельности в условиях повышенного риска: автореф.дис. .д-ра пси-хол.наук / Н.Н.Сил кип; СПб Ун-т МВД РФ, 2002. 42 с.

161. Синячкин М.С. Проблема психофизиологической специфичности панических атак / М.С.Синячкин, А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, Г.М.Дюкова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1996. -№ 3. - С. 113-119.

162. Сирота H.A. Копинг- поведение в подростковом возрасте: автореф. дис. .д-ра мед. наук / П.А.Сирота; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. СПб, 1994.-51 с.

163. Сирота H.A. Копинг-поведеиие и профилактика психосоциальных расстройств у подростков / П.А.Сирота, В.М.Ялтонский // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 1994. -№ 1. - С. 63-74.

164. Сирота H.A., Ялтонский В.М. Преодоление эмоционального стресса подростками. Модель исследования // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева, 1993.-№ 1. — С.53-60.

165. Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): автореф. дис. .д-ра мед. наук / Е.В.Снедков; ВМедА. СПб., 1997. - 48 с.

166. Соколова Е. Д. Клинические аспекты нарушений психической адаптации / К.Д.Соколова, В.Ф.Калачев, А.А.Долынкова // Психическая адаптация человека в условиях Севера. Владивосток, 1980 - С. 77-96.

167. Стрельников A.A. Патогенез посттравматичсских расстройств у ветеранов вооружённых локальных конфликтов: автореф. дне. .д-ра мед. наук / А.А.Стрельников; ВМедА. СПб., 1998. - 49 с.

168. Тарабрина Н.В. Посттравматические стрессовые расстройства: психологические и клинические особенности, вопросы терапии/ Н.В.Тарабрина, Е.Д.Соколова, Е.О.Лазебная. М., 1996г. - 176 стр.

169. Ташлыков В. А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами: пособие для врачей / В.А.Ташлыков. СПб.: Изд.СПбМАПО, 1992.-23 стр.

170. Ташлыков В.А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) < и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии /

171. B.А.Ташлыков // Медико-психологические аспекты охраны психического здоровья. -Томск, 1990. -С.90-91.

172. Творогова Н.Д. Психологическая поддержка в вузе / Н.Д.Творогова // Психологический журнал. 1994. -№ 5. - С. 102-116.

173. Тихонов А.И. Формирование готовности к риску в предбоевой и служебной подготовке сотрудников МВД / А.И.Тихонов // Вестник Юридического Института МВД России. М.- Казань, 1998. - С.263-268.

174. Трегубов И.Б. Гиссенский опросник соматических жалоб и его значение при исследовании психосоматических расстройств и их лечения/ И.Б.Трегубов,

175. C.М.Бабин // Интегративные аспекты современной психотерапии: Сб.пауч.трудов НИПНИ им.В.М.Бсхтерева.-СПб., 1992.-Т.131.-С. 110-114. I

176. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства / Г.К.Ушаков. М.: Медицина, 1987. - 302 с.

177. Философские проблемы теории адаптации / под ред. Г.И.Царегородцева. М.: Мысль, 1975. - 277 с.

178. Флорес Буэно, Фредди Франс. Сравнительные исследования психологических стратегий совладения в норме и патологии (на моделях нервно-психических и психосоматических заболеваний):автореф. дис. .канд. психол. наук / Ф.Флорес Буэно; СПбГУ, 2000. -21с.

179. Фурсова М.В. Сравнительная эффективность методов лечения панического расстройства: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В.Фурсова; НИПНИ нм.В.М.Бехтерева. СПб., 2005. - 16 с.

180. Хёк К. Динамика и механизмы процесса групповой психотерапии при неврозах / К.Хёк // Групповая психотерапия при неврозах и психозах: Сб.науч.трудов НИПНИ нм.В.М.Бехтерева. Л., 1975. -Т.76. - С. 46-54.

181. Цыганков Б.Д. Психические расстройства у жертв насилия и их медико-психологическая коррекция / Б.Д.Цыганков, А.И.Тюнева, А.И.Былим. М.: Медицина, 2006. - 172 с.

182. Чехлатый Е.И. Особенности копинг-поведения у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е.И.Чехлатый, Н.Н.Петрова, И.А.Васильева // Психическое здоровье. Санкт-Петербург 2000. - СПб.: Изд. СПБГТУ, 2000. - С. 150-153.

183. Шкловский В.М. Психотерапевтическая энциклопедия: 3-е изд.,дон. и иерераб. / В.М.Шкловский и др.; под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб.: Питер, 2006.

184. Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качество жизни» в психиатрии / А.Б.Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. -№ 1. -С. 100-104.

185. Щелкова О.Ю. Значение личностных и социально-психологических характеристик больных шизофренией для эффективности восстановительного лече- . ния в клинике: автореф. дне. . канд. психол. наук / О.Ю.Щелкова; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. Л., 1988. - 24 с.

186. Экспериментально-психологическая методика изучения фрустрацион-ных реакций: метод, рекомендации / Ленингр. науч.-исслед. психопеврол. ин-т им. В.М. Бехтерева; сост.: Н.В.Тарабрина; под ред. Б.Д.Карвасарского. Л., 1984. - 23 с.

187. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека / Ю.М.Губачев, Б.В.Иовлев, Б.Д.Карвасарский и др. Л.: Медицина, 1976. - 224 с.

188. Ялтонский В.М. Копинг-иоведение здоровых и больных наркоманией: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.М. Ялтонский; НИПНИ им.В.М.Бехтерева. -СПб., 1995.-45 с.

189. Яницкий М.С. Основные психологические механизмы адаптации студентов к учебной деятельности: автореф. дис. . канд. психол. наук / М.С.Яницкий. -Иркутск, 1995.-24 с.

190. Яценко Т.С. Методы активной социально-психологической подготовки студентов к общению в практике педвуза / Т.СЛцепко // Психологическая служба в высшей школе. Новосибирск, 1981. - С. 96-107.

191. Aleksandrowicz J.W. Kwestionariusze objawowe «S»I«0» narzedzia sluzace do diagnozy I opisu zaburzen nervvicowych / J.W.Aleksandrowicz et al. // Psy-choterapia. - Krakow, 1981. - S. 11 -27.

192. Alloy L. B. Judgement of contingency in depressed or non-depressed students: Sadder but wiser? / L.B.Alloy, L.Y.Abramson // Journal of Experimental Psychology. 1979. - Vol. 108.-P. 441-485.

193. Alloy L. B. Learned helplessness, depression, and the illusion of control. / L.B.Alloy, L.Y.Abramson. // Journal of Personality and Social Psychology. 1982. -Vol. 42.-P. 1114-112.

194. Amirkhan J.I I. A factor analytically derived measure of coping: The Coping Strategy Indicator / J.H.Amirkhan // Journal of Personality and Social Psychology. -1990. Vol. 59. - P. 1066-1074.

195. Andrews G. Stressful events and anxiety / G.Andrews // Handbook of Anxiety / Ed. by R.Noyes, M.Roth, G.D.Burrows. Amsterdam-New York-Oxford: Elsevier, 1988.-P. 163-174.

196. Antonovsky A. Health, stress, and coping. / A.Antonovsky. San Francisco: Jossey Bass, 1979.- 179 p.

197. Appley M.H. Psychological Stress / M.N.Appley, R.Trumball. -N.Y.: Meredith Publ., 1967- 358 p.

198. Aronson T. A. Phenomenology of Panic Attacks: Descriptive Study of Panic Disorders Patient Self-Reports / T.A.Aronson, C.I.Boque // Clin. Psychiatry. 1998. - V 49, № l.-P. 8—13.

199. Bandura A. Principle of behaviour modifications / A.Bandura. New York, 1969.-269 p.

200. Barlow D.H. Behavioral treatment of panic disorder / D.H.Barlow, M.G.Craske, J.A.Cerny, J.S.Klosko // Behav.Ther. 1989. - № 20 - P. 261—282.

201. Bauer G.P. Brief therapy: Short-term psychodynamic intervention. Northvale / G.P.Bauer, J.C.Kobos. -NJ: Jason Aronson, 1987. 196 p.

202. Beck A.T. Cognitive therapy and emotional disorders / A.T.Beck. New York, 1976.-293 p.

203. Becker P. Seelische Gesundheit und Verhaltenskontrolle / P.Becker. Gottingen: Ilogrefe, 1995. - 174 s.

204. Beitelheim B. The Informed Heart / B.Beltenlheim. New York: Avon, 1971.- 122 p.

205. Billings A.G. Coping, stress, and resources among adults with unipolar depression / A.G,Billings, R.H.Moos // Journal of Personality and Social Psychology. -1984. Vol. 46. -P.877-891.

206. Billings A.G. The role of coping responses and social resources in attenuating the stress of life events / A.G.Billings, R.H.Moos //Journal of Behavioral Medicine. -1981. -N 4. P. 139-157.

207. Birbaumer N. Biologische Psychologie / N.Birbaumer, R.E.Schmidt. 3 Aufl. -. Berlin: Springer, 1996. - 690 s.

208. Bolomolec E. Mechanizmu radzenia sobic (coping mechanisms) /

209. E.Bolomolec, Y.Namystovvska, M.Zardeska-Miescicka // Psychiatria Polska. -1981. -T.15. -№3. S.309-313.

210. Booth -Kevvley S. Psychological predictors of heart disease: A quantitative review / S.Booth-Kevvley, H.S.Freidman // Psychological Bulletin. 1987. - Vol. 101. -P. 343-362.

211. Brahler E.Der Giessener Beschwerdebogen (GBB): Handbuch / E.Brahler, J.Skheer (Hrsg.). -.Bern; Stuttgart; Wien, 1983. -717 s

212. Carpenter B.N. Issues and advances in coping research / B.N,Carpenter // Personal coping: Theory, research, and application / Ed.by B.N.Carpenter. Westport, CT: Praeger, 1992.-P. 1-13.

213. Carver C.S. Assessing coping strategies: A theoretically based approach / . Carver C S., Scheier M. F., J.K.Weintraub // Journal of Personality and Social Psychology. 1989. - Vol. 56, N 2. - P.267-283.

214. Carver C S., Scheier M. F., Weintraub J. K. Assessing coping strategies: A theoretically based approach // Journal of Personality and Social Psychology, 1989. Vol. 56. N2. P. 267-283.

215. Cattell R. B. 16-PF, Forms A, B, C. / Institute for personality and Ability Testing / R.B.Cattel. Champaign, 1954. - 118 p.

216. Cattell R.B. Handbook of the Sexteen Personality Factor Questionnaire (16 PF) / R.B,Cattle, II.W.Eber, M.M.Tatsuoka. Illinois, 1970. - 302 p.

217. Cohen S., 1992. Cohen S. Stress, social support, and disorder / S.Cohen // The meaning and measurement of social support / H.O.Veiel, U.Baumann (Eds.). -Washington DC: Hemisphere, 1992.-P 109-124.

218. Comprehensive textbook of psychiatry / Ed. by A.Freedman, H.Y.Kaplan, P.J.Sadoch. V.2. - Baltimore: Wilkins, 1988. - 523 p.

219. Debus G. Biopsychologie von Stress und emotionalen Reaktionen / G.Deus, G.Erdmann, K.W.Kallus ( Hrsg.). Gottingen: Hogrefe, 1995. - 297 s.

220. Derogatis L.R. SCL-90-R: Administration, scoring and procedures. Mannual-II for the Revised version / L.R.Derogatis et al. // Clinical Psychometric Research. 1983. V.29.-P.337-342.

221. Devins G. M. Facilitating Coping with Chronic Physical Illness / G.M/Devins, Y.M/Bilink // Handbook of coping. Theory, research, applications / Ed.by M.Zeidner, N.Endler// New York: Wiley & Sons, Inc., 1996. P. 640-696.

222. Die Stressreaktion: Physiologie und Verhalten / K.R.Schere, II.G.Wallbott,

223. F.J.Tolkmit, G.Bergmann. Gottingen: Hogrefe, 1985.- 197 s.

224. Diler R.S. Phenomenology of panic disorder in youth / R.S.Diler et al. // Depress. And Anxiety. 2004. - V.20, N.l. -p.39-43.

225. Duke M. A new measure and sociallearning model for interpersonal distance / M.Duke, S.Novicky // J. Experim. Res. Personality. 1972. - Vol.6. - P. 119-132.

226. Emotional Problems of the Student. .N.-Y., 1966. - 131 p.

227. Endler N. S. A Coping Inventory for Stressful Situations (CISS): Manual / N.S.Endler, J.D.Parker. Toronto: Multi-Health Systems, 1990. - 337 p.

228. Endler N.S. A. Assessment of multidimensional coping: Task, emotion, and avoidance strategies / N.S.Endler, J.D.Parker // Psychological Assessment. 1994. - N 6. -P. 50-60.

229. Endler N.S. A. Multidimensional assessment of coping: A critical evaluation / N.S.Endler, J.D.Parker // Journal of Personality and Social Psychology. -1990. Vol. 58.-P. 844-854.

230. Endler N.S. Interactional psychology and personality / N.S.Endler,i

231. D.Magnussoh. Washington, D. C.: Hemisphere, 1976. - 299 p.

232. Endler N.S. Multidimensional assessment of coping / N.S.Endler, J.D.Parker // J. of Person and Social Psychology. 1990. - Vol.58., N.5 - P.844-854.

233. Endler N.S. Stress and personality / N.S.Endler, J Edwards // Handbook of stress / Ed.by L.Goldberg, S.Breznitz. New York; London: Collier Macmillan Publ., 1982.-P. 36-48.

234. Eriksen C W. Some implications for TAT interpretation arising from need and perception experiments / C.W.Eriksen //Journal of Personality. 1951. - Vol. 19. -P. 282-288.

235. Erikson E. Childhood and Sotiety / E.Erikson. New York: Norton, 1963.

236. Erikson E.I I. Introduction / E.H.Erikson // Emotional Problems of the Student N.Y., 1966. - P.9-22.

237. Eysenck H. J. Principles and methods of personality. Discription, classification and diagnosis / H.J.Eysenk // Brit. J. Psychol. 1964. - V.55, Part 3. - P.284-294.

238. Feifel II. Coping with conflict situations: Middle-aged and elderly men / H.Feifel, S.Strack // Psychology and Aging. 1989. - Vol. 4, N 1 P. 26-33.

239. Fenichel O. The psychoanalytic theory of neurosis / O.Fenichel. New York: Norton, 1945.- 128 p.

240. Festinger L. A theory of cognitive dissonance / L.Festinger. NY: Peterson and Co., 1957.-289 p.

241. Filipp S. H. Kritische Lebensereignisse / S.H.Filipps (Hrsg.). -2 Aufl -. Weinheim: Beltz Psychologic Verlags Union, 1990. 226 s.

242. Fisher S. Stress and strategy / S.Fisher. London: Erlbaum, 1986. - 175 p.

243. Fisher S. Stress and the perception of control / S.Fisher. London: Erlbaum, 1984.- 189 p.

244. Fogiel M. The psychology problem solver / M.Fogiel. New York: REA, 1980.-292 p./

245. Folkman S. An analysis of coping in a middle-age-community sample / S.Folkman, R.S.Lazarus //Journal of Health and Social Behavior. 1980. - Vol. 21. - P. 219-239.

246. Folkman S. Coping as a mediator of emotion / S.Folkman, R.S.Lazarus // Journal of Personality and Social Psychology. 1988. - Vol. 54. - P. 466-475.

247. Folkman S. Dynamics of a stressful encounter: Cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes / S.Folkman, R.S.Lazarus, et al. // Journal of Personality and Social Psychology. 1986. - Vol. 50. - P. 992-1003.

248. Folkman S. Manual for the Ways of Coping Questionnaire / S.Folkman, R.S.Lazarus Palo Alto, CA: Consult. Psychol. Press, 1988.-261 p.

249. Folkman S. Personal Control and Stress and Coping Processes: A Theoretical Analysis / S.Folkman // J. of Person, and Soc. Psychology. 1984. - Vol.46., N.4 -P.839-852.

250. Freeeman M. The Treament of Panic Disorder with Agoraphobia under Managed Behavioral Health Care / M.Freeman // Handbook of Medical Psychotherapy / Ed. by K Anchor. Toronto: Hogrefe & Huber Publ., 1991. - P.55-80.

251. Freud A. Das Ich und Die Abwehrmechanismen / FA.Freud. Wien, 1936.

252. Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defence / A.Freud. London: Hogarth Press, 1937.-97 p.

253. Freud S. Psychoanalyses and the war neuroses / S.Freud. London, 1921.59 p.

254. Freud S. Standart edition of the complete psychological works / S.Freud -London.: Hogarth Press, 1953-1964,-V.l-24.

255. Frijda N. H. The emotions / N.II.Frijda. Cambridge and New York: Cambridge Univers. Press, 1986 -287 p.

256. Galagher D. Extraversión, neurotism and apprassal of stressful academic events / D.Galagher // Pers. and Indiv. Diff. 1990. - Vol.11., N.10 - P. 1053-1057.

257. Gilbert P. Depression: The evolution of powerlessness / P.Gilbert. Hove: L. Erlbaum Associates Ltd., 1992. - 339 p.

258. Gillett E. The secret of successful defence / E.Gillet // J.Am.Psychoanal.Ass. 1994.-V.42,N1.-P. 109-141.

259. Goldberg D. A. Focal group psychotherapy / D.A.Goldberg, W.R.Schuyer,

260. D.Brandfield, P.Savino // International of Group Psychotherapy. 1983. - Vol. 33. - P. 413-431. ,

261. Gruen R. J. Centrality and individual differences in the meaning of daily hassles / R.J.Gruen, S.Folkman, R.S.Lazarus //Journal of Personality. 1988. - Vol. 56. - P. 743-762.

262. Grzegolovvska H. Proba reinterpretacji zjawiska mechanizmow obrovvnych na podstavvie teerii aktywacji / H.J.Grzegolovvska // Prseglad Psych. 1976. -N.3. -S.323-339.

263. Haan N. Coping and defending. Process of self-environment organization / N.Haan. New York: Academic Press, 1977. - 199 p.

264. Haan N. Coping and defense mechanisms related to personality inventories / N.Haan // Journal of Consulting Psychology. 1965. - Vol. 29. - P. 373-378.

265. Handbook of Medical Psychotherapy: Cost-Effective Strategies in Mental Health / Ed. by K.N.Anchor. Toronto et al.: Hogrefe & Huber Publ., 1991. -402 p.

266. Handbook of stress. Theoretical and clinical Aspects / Ed. by L.Goldberger, S.Breznitz. 2nd ed. - New York: The Free Press, 1993 - 982 p.

267. Heim E. Coping als Interventionsstrategie bei psychosozialer Belastung durch Somatische Kranheiten / E.Heim // Psychotherapie in der Medizin / M.Ceyer,

268. E.Brahler, M.Kabanov (Hrsg.). Opladen: Westdeutscher Verl., 1991. - S. 60-75.

269. Heim E. Coping und Adaptivitat: Gibt es Geeignetes oder Ungeeignetes Coping? / E. Heim // Psychoter. Psychosom. Med. Psychol. 1988. -N. 1. - S. 8-17.

270. Hock K. Der Verhaltensfragebogen (VFB) ein ergänzendes Siebtestverfahren der Neurosendiagnostik fur Arzte und Psychologen / K.Hock, H.Hess — Berlin, 1976. -46 s.i

271. Hodgkinson P., Steward M. Coping with catastrophe / P.IIodgkinson, M.Steward. L.-N.Y., 1991. - 230 p.

272. Holger U. Aggression, defence and coping factors in humans / U.Holger // 10th Bien. World Meet. Int. Soc. Res. And Aggress.(Siena) // Aggress Behavior. 1993. -V. 19.-N,1.-P. 35-36.

273. Holland J. G. The analysis of behavior / J.G/Holland, B.E.Skinner. New York: McGraw Hill, 1961.-252 p.

274. Horney K. The Neurotic Personality of Our Time. / K.Horney // W.W. Norton & Company, N.Y: Norton & Co., 1936.

275. Juni S. Theoretical foundations of reaction formation as a defense mechanism / S.Juni // Genetic Psychology Monographs. 1981. - V. 104. - P.l 123-1149.

276. Kanner A.D. Comparison of two modes of stress measurement: daily hassels and uplifts versus major life events / A.D.Kanner, J.S.Coyne, C.Schaefer, R.S.Lazarus // Journal of Behavioral Medicine. 1981.-N.4.-P. 1-39.

277. Kassielke E. Abwehrmechanismen / E.Kassielke // Wörterbuch der Psychologie.,- Leipzig, 1981. S.l 1-12.

278. Katz J. Coping with Chronic Pain / J.Katz, P.Ritvo, M.J.Irvin, M.Jackson // Handbook of coping. Theory, research, applications / Ed.by M.Zeidner, N.Endler. New York: Wiley & Sons, Inc., 1996. - P. 252 - 278.

279. Keefe F.J. The contribution of neuropsychology to psychiatry / F.J.Keefe // Am. J. Psychiatry. 1995. - V.152, № 3. - P.6-15.

280. Klerman G.L. Interpersonal psychotherapy: Efficacy and adaptations / G.L.Klerman, M.M.Weissman // Handbook of affective disorders. New York: Guilford, 1992. -P.397-428.

281. Klinische Psychologie Psychotherapie / U.Baumann, M.Perrez (Herausg.). - 2, vollstanding uberarbeitete Auflage. - Bern: Hans Huber, 1998. - 530 s.

282. Kobasa S. C. Stressful life events, personality and health: An inquiry into hardiness / S.C.Kobasa // Journal of Personality and Social Psychology. 1979. - Vol. 37. - P. 1-11.

283. Kohn P.M. Hassles, health, and personality / P.M.Kohn, K.Lafreniere, M.Gurevich // Journal of Personality and Social Psychology. 1991. - Vol. 61. - P. 478482.

284. Krohne H. W. Coping and stress. Dispositions, strategies, and the problem of measurement / H.W.Krohne // Dynamics of stress / Ed.by M.II.Appley, R.Trumbull. -New York: Plenum Press, 1986. P. 209-234.

285. Krohne H.W. Personality as a mediator between objective events and their subjective representation / H.W.Krohne // Psychological Inquiry. 1990. -N.l. - P. 2629.

286. Laux L. Bewältigung von Emotionen / L.Laux, H.Weber // Psychologie der Emotion / K.R.Schcrer (Hrsg.). Gottingen: Hogrefe, 1990. - S. 560-629.

287. Laux L. Presentation of self in coping with anger and anxiety: An intentional approach / L.Laux, H.Weber //Anxiety research. 1991. -N.3. - P. 233-255.

288. Lazarus R. S. Transpersonal theory and research on emotion and coping / R.S.Lazarus, S.Folkman // Europ. J. Personality 1987.-V. 1. - P. 141-169.

289. Lazarus R.S. Coping theory and research: Past, present, and future / R.S.Lazarus // Psychosomatic Medicine. 1993. - Vol. 55. - P. 234-247.

290. Lazarus R.S. Emotion and adaptation / R.S.Lazarus. New York; Oxford:

291. Oxford University Press, 1991. 357 p.i

292. Lazarus R.S. Knowledge and appraisal in the cognition-emotion relationship / R.S.Lazarus, C.A.Smith // Cognition and Emotion. 1988. - N.2. - P. 281-300.

293. Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process / R.S.Lazarus. -New York: McGraw-Hill, 1966. 302 p.

294. Lazarus R.S. Stressbezogene Transaktionen zwischen Person und Umwelt. / R.S.Lazarus, R.Launier // Stress: Theorien, Untersuchungen, Massnahmen / R.Nitsch (Hrsg.). Bern: Iluber, 1981. - S. 213-259.

295. Maddi S.R. Issues and interventions in stress mastery / S.R.Maddi // In: H. S. Friedman (Ed.). Personality and disease / Ed. by H.S.Freidman. New York: Wiley, 1990.-P. 121-154.

296. Massive psychic trauma / Ed. by H.Krystal. New York: In-tern.Univers.Press, 1976. - 369 p.

297. Mattlin J. Situational determinants of coping and coping effectiveness / J.Mattin et al. // J. Health and Soc. Behav. 1990. - Vol.31. N.l. -P.103-122.

298. McCrae R.R. Situational determinants of coping responses: Loss, threat, and challenge / R.R.McCrae // Journal of Personality and Social Psychology. 1984. - Vol. 46. - P.919-928.

299. Mechanik D., 1962. Mechanik D. Students under stress / D.Mechanik. New York: Free Press, 1962.

300. Menin D.S. Emotion regulation therapy: An integrative approach to treatment-resistant anxiety disorders / D.S.Menin // J.Contemp. Psychother. 2006. - V.36, N.2.-P. 95- 105.

301. Middleton W. Psychological distress and bereavement / W.Middleton et al. // Journ.Nerv.Ment.Disease. 1997. - V. 185, N.7. - P.447 - 453.

302. Monat A Anticipatory stress and coping reactions under various conditions of uncertainty / A.Monat, J.R.Averill, R.S.Lazarus // Journal of Personality and Social Psychology. 1972. - Vol. 24 - P. 237-253.

303. Murphy L.B. The widening world of childhood: Paths to ward mastery / L.B/Murphy. N.Y.: Basic Boocks, 1962.

304. Nakano K. Coping Strategies and psychological symptoms in Japanise samples / K.Nakano // J. Clin. Psychol. 1991. - Vol.47., N.3. - P.346-350.

305. Nitsch J.R. Zur Gegenstandsbestimmung der Stressforschung / J.R.Nitsch // Stress. Theorien, Untersuchungen, Massnahmen / J.R.Nitsch (Hrsg.). Bern: Hans Huber, 1981.-S.29-51.

306. Norman D. A. The psychology of everyday things / D.A.Norman New York: Basic Books, 1988. - 266 p.

307. ParkerJ. D. Coping and Defence: A Historical Overview / J.D.Parker, N.S.Endler // Handbook of coping: theory, research, application / Ed. by M.Zeidner, N.S.Endler. New York: Wiley and Sons, 1996. - P. 3-23.

308. Pearlin L.I. The social contexts of stress / L.I.Pearlin // Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects / Ed. by L.Goldberger, S.Breznitz. New York: The Free Press, 1982.-P. 367-379.

309. Perrez M. Die Erfassung von Belastungserleben und Belastungsverarbeitung in der Familie: Self-Moitoring als neuer Ansatz / M.Perrez, R.Berger, P.Wilhelm // Psychologie in Erziehung und Unterricht. 1998. -N.l. - S. 19-35.

310. Perrez M. Stress, Coping, and Health. A Situation-Behavior Approach. Theory, Methods, Applications / M.Perrez, M.Reicherts. -. Seattle-TorontoBern-Gottingen: Hogrefe&IIuber Publ., 1992.-233 p.

311. Perrez M. The impact of situation and process on stress and coping / M.Perrez, M.Reicherts // Stress, Coping, and Health. Seattle et al.: Hogrefe & Huber Publ., 1992.-P.57-68.

312. Perspectives in internactional psychology / L.A.Pervin, M.Lewis. New York: Plenum Press, 1978 - 317 p.

313. Petrosky M. The relationship among locus of control, coping styles and psychological symptom reporting / M.Petrosky, J.Brikimer // J. Clin. Psychol. 1991. -Vol.47, N.3.-P.336-345.

314. Plutchik R. A strictural theory of ego defences and emotions / R.Plutchik, II.Kellerman, Il.Coute //. Emotions in personality and psychopathology / Ed. by E.Isard -New York, 1979. P.229-257.

315. Pongratz L.S. Psychologie menschlicher Konflikten / L.S.Pongratz. -München, 1961.

316. Prochaska J. O. In Search of How People Change: Applications to Addictive Behaviors / J.O.Prochaska, C.C.DiClemente, J.C.Norcross // American Psychologist. -1992. Vol. 47, N.9. - P. 1102-1114.

317. Prochaska J.O. Changing for good / J.O.Prochaska, J.Norcross, C.C.DiClemente. New York: William Morrow&Co., 1994. - 185 p.

318. Rapport D. The Structure of Psychoanalitical Theory / D.Rapport //Psychology: a study of a science. 1959. - V.3.N.4. - P. 120-15 8.

319. Rogers C. A theory of therapy, personality and intrpersonal relationships, as developed in the client-centered framework / C.Rogers, //Psychology: a study of a science. 1959. - V.3. - P. 184-256.

320. Rosenzweig S. The picture-association method and its application in a study of reactions to frustration / S.Rosenzweig // J.Personality. 1945. - V.14, JST« 5. - P.3-23.

321. Ryan-Wengcr N.M. Development and psychometric properties of the Schoolager's Coping Strategies Inventory / N.M.Ryan-Wender // Nursing Research. -1990.-Vol. 39. P.344-349.

322. Sarnoff Y. Psychoanalitic theory and social altudes / Sarnoff // Publ.Opin.Quart. 1960. - V.24. - P.251 -279.

323. Schwarzer R. Stress, Angst und Handlungsregulation / R.Schwarzer. Stuttgart: Kohlhammer, 1993. - 319 s.

324. Schwenkmezger P. Argerausdruck und Blutdruckverhalten: Ergebnisse einerkombinierten experimentellen und feldexperimentellen Untersuchung / P.Schwenkmezger, P.Hank // Zeitschrift fur Gesundheitspsychologie. 1995. - N.3. - S. 39-58.

325. Selye H. History and present status of the stress concept /H.Selye // Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects / Ed. by L.Goldbcrger, S.Breznitz. New York: The Free Press, 1986. - P. 7-17.

326. Terry D.J. Coping resources and situational appraisals as predicators of coping behavior / D.J.Terry // Pers. and Indiv. Diff. 1991. - Vol.12., N.10. - P.1031-1047.

327. Thoits P.A. Stress, coping, and social support process: Where are we ? What next ? / P.A.Thoits // J.of Health and Soc.Behav. 1995. - Extra issue. - P.53 - 79.

328. Vaillant G. Adaptation to life / G.E.Valliant. Boston: Little, Brown, 1977.117 p.

329. Vaillant G. Ego mechanisms of defence and personality psychopathology / G.E.Valliant // J. Abnorm.Psychol. 1994. - V.103, N.l. - P.44-50.

330. Vollrath M. Stressbewaltigung und Persönlichkeit / M.Vollrath // Swiss Journal of Psychology. 1997. - Vol.56. - P. 3-19.

331. White R.B. Elements of psychopathology / R.B.White, R.M.Gilliland. New York: Grune&.Stratton, 1975. - 212 p.